MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
COMISSÃO GERAL DE GESTÃO DE CONCURSOS E EXAMES - CGGCE
FICHA DE INSCRIÇÃO
PROCESSO SELETIVO ____________
DADOS PESSOAIS
Nome do Candidato:
Endereço:
Número:
Bairro:
UF:
CEP:
Sexo:
Data nascimento
UF:
Nacionalidade:
Identidade:
CPF:
Nome do pai:
Nome da mãe:
Email:
Telefone:
Complemento:
Cidade:
Estado Civíl:
Cidade:
UF:
Orgão expedidor:
DADOS ESCOLARES E SÓCIO ECONÔMICOS
O candidato é auto declarado: ( )Negro ( )Pardo ( )Indígena ( )Branco
O candidato estudou em ensino fundamental ou médio em:
( )Escola Pública Integralmente
( )Escola Pública Parcialmente
( )Escola Particular Integralmente
( )Escola Particular Parcialmente
Qual a renda bruta familiar per capita do candidato
( )renda bruta familiar per capita maior que 1,5 salários mínimos
( )renda bruta familiar per capita menor ou igual a 1,5 salários mínimos
O candidato deseja optar pelas vagas reservadas da cota destinada a escolas públicas:
L 1 – Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, com renda familiar bruta per capta igual ou inferior a 1,5 salários
mínimo e que tenha cursado integralmente o ensino médio em escola pública (Lei Nº 12.711/2012).
L 2 – Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, que independente da renda familiar (art. 14, Portaria Normativa
N° 18/2012) e que tenham cursado integralmente o ensino médio em escola pública (Lei Nº 12.711/2012).
RESERVA DE VAGAS: ( ) Não desejo solicitar reserva de vagas (Ampla Concorrência)
( ) Desejo solicitar alguma reserva de vaga
SELECIONE ABAIXO AS RESERVAS DE VAGA QUE DESEJA CONCORRER:
( ) L1 – PPI menor ou igual a 1,5 SM
( ) L2 – PPI Independente de Renda
CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA REALIZAÇÃO DA PROVA:
( ) Ledor
( ) Transcrição de respostas
( ) Libras
( ) Prova ampliada
( ) Locomoção
( ) Outras deficiencias:
Descrição do CAMPUS-IFAM:
Descrição do Curso :
Níveis de Ensino: ( ) Técnico de Nível Médio na Forma INTEGRADA:
( ) Técnico de Nível Médio na Forma
SUBSEQUENTE :
( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE EAD: ( ) Técnico na Modalidade PROEJA:
( ) Curso de GRADUAÇÃO:
Local de Prova:
Polo:
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA
COMPROVANTE DO CANDIDATO
DO AMAZONAS
Nome do Candidato:____________________________________________ Data de Nascimento______/_____/_____
Descrição do Curso:_____________________________________________CAMPUS:__________________________
( ) Técnico de Nível Médio na Forma INTEGRADA
( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE
( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE EDA
( ) Técnico na modalidade PROEJA
( ) Curso de GRADUAÇÃO