SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS.
COMISSÃO GERAL DE GESTÃO DE CONCURSOS E EXAMES
FICHA DE INSCRIÇÃO
PROCESSO SELETIVO 2014/2º
DADOS PESSOAIS
Nome do Candidato:
Endereço:
Número:
Bairro:
Cidade:
Sexo: ( ) Feminino (
Naturalidade:
Nacionalidade:
Identidade:
CPF:
Nome do pai:
Nome da mãe:
Telefone:
Complemento:
UF:
) Masculino
CEP:
Data Nascimento:
/
Estado Civíl:
UF:
UF:
/
Orgão expedidor:
E-mail:
ESCOLHA A FORMA DE INSCRIÇÃO:
( ) Ampla Concorrência
( ) Reserva de Cotas - (Destinado somente aos candidatos que estudaram em escolas públicas)
DADOS ESCOLARES E SÓCIO ECONÔMICOS - (Reservado aos candidatos cotistas)
O candidato é auto declarado: ( )Negro ( )Pardo ( )Indígena ( )Branco
O candidato estudou o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em:
( )Escola Pública Integralmente
( )Escola Pública Parcialmente
( )Escola Particular Integralmente
( )Escola Particular Parcialmente
Qual a renda bruta familiar per capita do candidato
( )renda bruta familiar per capita maior que 1,5 salários mínimos
( )renda bruta familiar per capita menor ou igual a 1,5 salários mínimos
SELECIONE ABAIXO A RESERVA DE VAGA QUE DESEJA CONCORRER:
( ) L1 – PPI menor ou igual a 1,5 SM - (Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, com renda familiar bruta per
capta igual ou inferior a 1,5 salários mínimo e que tenha cursado integralmente o ensino médio em escola pública (Lei Nº
12.711/2012).
( ) L2 – PPI Independente de Renda - (Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, que independente da renda
familiar (art. 14, Portaria Normativa N° 18/2012) e que tenham cursado integralmente o ensino médio em escola pública (Lei
Nº 12.711/2012).
( ) PcD - Pessoa com Deficiência conforme o Decreto Federal no 3.298/1999 em seus Artigos 3º e 4º, este último com a redação
dada pelo Decreto Nº 5.296/2004.
CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA REALIZAÇÃO DA PROVA:
( ) Ledor
( ) Transcrição de Respostas
( ) Libras
( ) Prova Ampliada
( ) Locomoção
( ) Outras deficiencias:
Nome do CAMPUS-IFAM:
Nome do Curso:
Níveis de Ensino:
( ) Técnico de Nível Médio na Forma INTEGRADA
( ) Técnico na Modalidade EJA-PROEJA
( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE
( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE EAD
( ) Curso de GRADUAÇÃO
IDIOMA: ( ) Inglês
( ) Espanhol
Local de Prova:
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS - IFAM
COMPROVANTE DO CANDIDATO
Nome do Candidato:________________________________________________________ Data de Nascimento_____/____/_______
Tipo de Inscrição:
Ampla Concorrência: (
)
COTA L1 (
)
COTA L2 (
)
COTA PcD (
)
Descrição do Curso:_________________________________________________________CAMPUS:___________________________
(
(
(
) Técnico de Nível Médio na Forma INTEGRADA
) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE
) Curso de GRADUAÇÃO
( ) Técnico na Modalidade EJA-PROEJA
( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE EAD
IDIOMA: ( ) Inglês
( ) Espanhol