Índice
Expediente
2
Normas para publicação
3
Editorial
4
Artigo Original
5
Detecção do Epstein-Barr vírus em lesões invasivas
e pré-invasivas do colo uterino
Nelly Beatriz Modós Santos; Fabiola Elizabeth Villanova; Julisa Chamorro Lascasas Ribalta; José Focchi;
Audrey Yumi Otsuka; Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva; Priscila Maria Andrade
11
Correlação citológica e histológica dos achados
colposcópicos anormais
Maria do Carmo Eserian; Ilzo Vianna Junior; Marcia Moreira Holcman; Fausto Farah Baracat; Reginaldo
Guedes Coelho Lopes
18
Perfil epidemiológico das mulheres com carcinoma
de colo uterino invasor na grande Florianópolis
Cyntia Carvalho Magaton; Edison Natal Fedrizzi; Thiago Mamôru Sakae
Artigo de Revisão
24
Imiquimode tópico para tratamento da doença de Paget
da vulva
Neila Maria de Góis Speck; Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Relato de Caso
26
Uso de fitomedicamentos no trato genital inferior
30
Adenocarcinoma mal diferenciado de células claras
do colo uterino
Adriana Bittencourt Campaner, Sonia Rolim Lima
Ana Katherine da Silveira Gonçalves; Munya G. Freire; Paulo César Giraldo; Maria José Penna Maisonnette
de Attayde Silva; José Eleutério Junior
Desfrute os benefícios de ser
um associado da ABG
33
Agenda de eventos
35
Ficha de inscrição
36
REVISTA BRASILEIRA DE GENITOSCOPIA
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Associação Brasileira de Genitoscopia (ABG)
A Revista da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE GENITOSCOPIA
é uma publicação trimestral dirigida aos associados da
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE GENITOSCOPIA e tem como objetivo ser
o elemento de comunicação entre os profissionais que, direta ou indiretamente, prestam
seus serviços à comunidade médica nesta área de atuação, contribuindo para o
aprimoramento profissional e desenvolvimento da colposcopia.
A Revista da ABG, respeitando a liberdade intelectual dos autores, publica,
integralmente, os originais que lhe são entregues.
Não é permitida a reprodução de textos, total ou parcial, sem permissão
expressa da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE GENITOSCOPIA.
EDITORES
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Normas para
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1. A Revista Brasileira de Genitoscopia é periódico
trimestral de Divulgação Científica editado pela ABG.
Tem o propósito de publicar contribuições que versem
sobre temas relevantes no campo da genitoscopia
(patologia do trato genital inferior e colposcopia) e
áreas correlatas e é aberta a contribuições nacionais
e internacionais.
2. O manuscrito enviado para publicação deve ser
redigido em português e se enquadrar em uma
dessas três categorias: artigo original, artigo de
revisão e descrição de caso clínico.
3. Os trabalhos podem ser encaminhados em formato
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todos os autores à secretaria da ABG (Alameda Santos,
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deve ficar explícita a concordância com as normas
editoriais, com o processo de revisão, transferência
de copyright para à ABG e inexistência de conflitos de
interesses entre os autores. Trabalhos originais devem
encaminhar cópia da aprovação do Comitê de Ética da
Instituição onde foi realizado o mesmo.
4. Na seleção dos manuscritos para publicação,
avaliam-se a originalidade, a relevância do tema
e a qualidade da metodologia científica utilizada,
além da adequação às normas editoriais adotadas
pela revista. Todos os manuscritos submetidos à
revista serão revisados por pareceristas anônimos e
o sigilo é garantido em todo o processo de revisão. O
material referente ao artigo recusado não é devolvido.
O artigo aceito será enviado para os autores para
que sejam efetuadas as modificações e para que
os mesmos tomem conhecimento das alterações a
serem introduzidas no processo de edição.
5. O número de autores de cada manuscrito fica limitado
a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais)
deverão ter os responsáveis especificados. Trabalhos
do tipo colaborativo e estudos multicêntricos deverão
ter como autores os investigadores responsáveis
pelos protocolos aplicados (no máximo cinco). Os
demais colaboradores poderão ser citados na seção
de agradecimentos ou como “Informações Adicionais
sobre Autoria”, no fim do artigo. Todos os autores
deverão aprovar a versão final a ser publicada.
6. O trabalho deverá conter obrigatoriamente página
de rosto a qual incluirá titulo (com tradução para o
inglês), nome completo dos autores com respectivos
títulos acadêmicos, local onde o trabalho foi desenvolvido e nome, endereço e e-mail do autor para o
qual a correspondência deverá ser enviada. Resumo
do trabalho em português, sem exceder limite de
250 palavras; para artigos originais deve ser redigido
resumo estruturado dividido em seções identificadas:
objetivos, métodos, resultados e conclusões. O
resumo de casos clínicos não deve ser estruturado
e será limitado a 100 palavras. Palavras-chave ou
unitermos logo abaixo do resumo, em número de
3 a 5 (deverão ser baseados no DeCS - Descritores
em Ciências da Saúde - disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br). Em outra página
incluir abstract consistente com versão do resumo
em português, seguido de Keywords.
7. Na categoria de Artigo Original deve constar: resumo,
abstract, introdução, casuística e métodos (obrigatório
incluir número de aprovação do projeto pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da instituição), resultados,
discussão, conclusão e referências bibliográficas. Na
categoria de Artigo de Revisão, deve fazer parte:
resumo, abstract, introdução do Tema, revisão da
literatura, discussão, comentários finais e referências
bibliográficas; e na categoria Relato de Caso deve
constar: resumo, abstract, introdução (com breve revisão
da literatura), descrição do caso clínico, discussão,
comentários Finais e referências bibliográficas.
8. Tabelas, gráficos, figuras e fotografias deverão ser
referidos em números arábicos (exemplos: Fig.5,
Gráfico 10), constando sempre o respectivo titulo.
Somente serão aceitas ilustrações que permitam
boa reprodução.
9. Não se deve utilizar nomes comerciais de drogas,
apenas o nome genérico.
10.As referências bibliográficas devem ser citadas no
texto de acordo com o sistema numérico (número
arábico), de acordo com a ordem de aparecimento
no texto, utilizando-se o sistema Vancouver (http://
www.library.uwa.edu.au/guides/citingsources/
vancouver.html). Apenas artigos publicados devem
ser incluídos. Até 3 autores listar todos; para 4 ou
mais autores, listar os primeiros 3 seguido de “et
al.”. O número máximo de referências fica limitado
a 30. Um total de 70% das referências devem ser
de periódicos nacionais ou internacionais atuais
(publicados há no máximo, dez anos).
Exemplos de referências bibliográficas:
• Ostor AG, Duncan A, Quinn M, et al. Adenocarcinoma
in situ of the uterine cervix: an experience with 100
cases. Gynecol Oncol 2000;79:207-10.
• Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens IA. The myometrial junctional zone spiral arteries in normal
and abnormal pregnancies. Am J Obstet Gynecol
2002;187:1416-23.
• Hay R. Atlas of human tumor cell lines. San Diego:
Academic Press; 1994.
• DiSaia PJ, Creasman WT. The adnexal mass and
early ovarian cancer. In: DiSaia PJ, Creasman WT,
editors. Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St.
Louis: Mosby-Year Book;1997. p. 253-61.
• Kim M. Amenorrhea: primary and secondary. In:
Zuspan FP, Quilligan ED, eds. Handbook of Obstetrics,
Gynecology, and Primary Care. St. Louis: Mosby;
1998:3-10.
• Breast Cancer Information Core (BIC) databases
(http://www.nhgri.nih.gov/Intramural_research/
Lab_transfer/Bic/).
Editorial
Prêmio Nobel de Medicina/2008: infecção
pelo HPV e oncogênese cervical
A
pós inúmeros trabalhos no quais já vinha estudando as influências da infecção pelo HPV na
gênese do câncer de várias topografias, Herald zur Hausen publicou diversos estudos definindo
esse papel fundamental em relação ao colo uterino1. Na verdade, venceu uma série de dogmas
da época ao sustentar a afirmação de que “o papilomavírus humano (HPV) causa o câncer do colo
de útero”, o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres e em algumas regiões, mesmo do
Brasil, posto na primeira posição.
Afirmou, também, que as células do tumor quando infectadas por determinados tipos de HPV, poderiam
demonstrar a integração do DNA viral ao genoma celular. Dessa forma, poderiam ser detectados pela
busca de material genético do vírus nas células cancerígenas.
As descobertas de zur Hausen levaram à demonstração de novas propriedades do HPV, o que fez com
que os médicos pudessem entender melhor os mecanismos da oncogênese cervical e a forma como o
vírus poderia participar neste tipo de câncer.
Newton Sergio de Carvalho
Professor adjunto do Departamento de
Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná – UFPR
Cerca de 20 anos após esses estudos, a vacina contra o câncer do colo uterino vem se posicionar como
outro marco na história da Medicina. Seguramente, quando ela alcançar principalmente a população
mais pobre do planeta, ou seja, aquela que raramente ou nunca tem oportunidade de realizar um
rastreamento, através do teste de Papanicolaou, teremos sucesso na redução de tal moléstia.
zur Hausen, prêmio
Nobel de Medicina
em 2008
Referências bibliográficas
1.
zur Hausen H. Viruses in human cancers. Science. 1991;254(5035):1167-73.
Artigo Original
Detecção do Epstein-Barr vírus em
lesões invasivas e pré-invasivas
do colo uterino
Epstein-Barr virus detection in invasive and pre-invasive lesions
of the uterine cervix
Nelly Beatriz Modós Santos1
Fabiola Elizabeth Villanova2
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta3
José Focchi4
Audrey Yumi Otsuka5
Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva3
Priscila Maria Andrade5
Resumo
Objetivo: Pesquisar se o DNA do vírus Epstein-Barr
(EBV) pode ser encontrado em lesões cervicais préinvasivas e invasivas. Métodos: A presença do DNA
do EBV foi estudada através da técnica de PCR. Foram
avaliadas 80 mulheres, dentre essas 66 tinham neoplasia
intra-epitelial escamosa cervical (NIC) de alto grau e 14
tinham carcinoma invasivo da cérvice uterina. O grupo
controle incluiu 89 pacientes normais dos pontos de
vista citológico, colposcópico e molecular. Resultados:
As reações de PCR demonstraram presença de DNA viral
de EBV em 8,99% no colo normal, 21,21% na neoplasia
intra-epitelial de alto grau e 64,29% no carcinoma invasivo. As diferenças foram estatisticamente significativas
entre os grupos de colo normal e NIC de alto grau versus
o carcinoma invasivo. Conclusões: Esses achados sugerem associação do DNA viral do EBV com as lesões
neoplásicas do colo uterino.
Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero. Vírus
Epstein-Barr. Infecções por papilomavírus. Abstract
1
Mestra do Setor de Colposcopia do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – Unifesp-EPM
2
Mestre em Ciências do Laboratório de Urologia – LIM55 da Universidade de São Paulo – USP
3
PhD do Laboratório Molecular de Ginecologia da Unifesp-EPM
4
Professor Doutor do Laboratório Molecular de Ginecologia da Unifesp-EPM
5
PhD do Laboratório de Urologia – LIM55 da Universidade de São Paulo – USP
Objective: In the present study, our aim was to investigate
whether Espstein-Barr virus DNA (EBV-DNA) could be found in
association with invasive and pre-invasive cervical cancer lesions.
Methods: DNA was extracted from cervical scrapings followed by
nested PCR-based amplification. A total of 80 patients were studied,
66 women had high grade cervical intraepithelial neoplasia and 14
women had invasive cervical cancer. In the control group there were
89 women with a normal Pap smear and colposcopy as well as a
negative HPV DNA test. Results: PCR results showed presence
of EBV-DNA in 8.99% of normal cervix, 21.21% of high-grade
intraepithelial neoplasia, and in 64.29% in invasive cervical cancer.
The differences were statistically significant for normal cervix and highgrade neoplasia versus invasive cancer. Conclusions: The presence
of EVD-DNA is significantly associated with cervical cancer.
Keywords: Uterine cervical neoplasms. Herpesvirus 4, Human.
Papillomavirus infections.
Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/Ludwig 99/03366-6
5
Revista Brasileira de Genitoscopia
Introdução
O câncer cervical, ao contrário da maioria dos outros
carcinomas, cujos múltiplos determinantes comportamentais, biológicos e ambientais podem contribuir de
maneira concomitante para a carcinogênese, está comprovadamente associado a um único agente etiológico
central, a infecção por Papilomavírus Humano (HPV)1,2.
Embora haja muitos artigos que comprovem a
importância do HPV no surgimento do câncer cervical,
a natureza monoclonal desse câncer deveria fazer com
que o desenvolvimento desse tipo de tumor fosse um
acontecimento raro3. Com base nessas informações,
parece evidente que a infecção por HPV, isoladamente,
não é suficiente para a conversão maligna4.
O vínculo etiológico entre Herpesvirus simples-2 (HSV-2)
e câncer cervical têm sido aventado há pelo menos duas
décadas; entretanto, essa conotação não pôde ser claramente confirmada5.
Em 1958, Denis Burkitt, um cirurgião inglês que
trabalhava na África Equatorial, chamou a atenção para
um câncer infantil muito comum naquela região, agora
conhecido como o linfoma que leva seu nome. Já naquela
época, a distribuição climática e geográfica do tumor
levou o pesquisador a sugerir a presença de um provável
agente etiológico viral6.
Essa hipótese interessou aos pesquisadores Tony
Epstein e Yvonne Barr, os quais, ao examinarem células
de linfoma de Burkitt, evidenciaram claramente, com a
ajuda da microscopia eletrônica, partículas similares ao
herpesvírus em seu interior. Esse vírus, entretanto, demonstrou ser biológica e antigenicamente diferente de
outros herpesvírus. Identificou-se então, o vírus de EBV
como o primeiro candidato a causar um tumor maligno
humano7.
Os eventos de replicação viral restritos ao epitélio
são, provavelmente, pouco imunogênicos, de maneira
similar ao que acontece com o HPV7.
Quando o EBV se replica, aproximadamente 90 de
seus genes são expressos. Em contrapartida, quando
infecta células B estima-se que pouco mais de 11 genes
são ativados durante o processo8.
Os lymphocryptovirus possuem um grupo de genes
que codificam seis proteínas nucleares (EBNAs) e três
proteínas integrais de membrana (LMPs), as quais são
importantes na determinação das infecções latentes
dos linfócitos B, bem como no mecanismo de transformação celular.
As proteínas virais codificadas pelo genoma são
denominadas: EBNA-1, responsável pela manutenção
do estado epissomal dentro da célula9; EBNA-2, que
parece ser essencial para a transformação dos linfócitos B, estimulando outros dois genes LMP-1 e 210;
EBNA-3A e 3B, que estão envolvidos na regulação da
transcrição dos genes celulares e virais11; EBNA- LP,
gene que codifica um polipeptídio que forma complexos
6
com a proteína p53, conseqüentemente perturbando o
controle da proliferação celular, à semelhança do que
ocorre com outros vírus DNA causadores de tumor12;
e, finalmente, a EBNA-3C, que por seu turno parece
modular a expressão de EBNA-213,14.
Sob o ponto de vista da carcinogênese, o LMP-1
parece exercer importante papel, já que a sua expressão
aparentemente bloqueia a apoptose celular, em parte
devido à indução da expressão de BCL-215, um gene conhecidamente antiapoptótico, considerado um oncogene
em determinadas situações 16,17.
O gene LMP-2, por sua vez, codifica duas proteínas:
LMP-2A, responsável pela manutenção da infecção
latente por EBV18, e a LMP-2B que funcionaria como
auxiliar de LMP-213.
Estudos in vitro indicam a possibilidade de infecção
direta das células epiteliais pelo EBV; todavia, o receptor
que intermediaria esse processo ainda não foi identificado17. Young et al.19 sugeriram a existência de uma
molécula de superfície de 200 kDa nas células epiteliais
antigenicamente sensibilizadas ao antígeno CD21 dos
linfócitos B, que poderia funcionar como um receptor para
EBV. Sixbey et al.20 também investigaram a existência de
um receptor nas células epiteliais e sugeriram que este
se expressaria somente nas células menos diferenciadas
do epitélio estratificado.
Do ponto de vista da carcinogênese cervical,
Sixbey e Lemon21 demonstraram que células epiteliais da ectocérvice poderiam ser infectadas pelo EBV.
Seguindo-se a esse estudo, numerosos outros autores também mostraram que existiria uma associação
entre a replicação viral, diferenciação epitelial e um
refúgio viral na cérvice uterina humana. Tseng et al.22,
por exemplo, mostraram que seqüências do EBV são
detectadas em 73,3% dos raros carcinomas de colo tipo
linfo-epitelioma, o que sugere que o EBV poderia estar
envolvido no surgimento deste tipo de câncer cervical.
Kim et al.23 demonstraram o fragmento Bam H1 “W” do
EBV em 61% dos casos de câncer cervical, presente em
40% das NICs e 0% dos colos normais. Sasagawa et al.24,
por seu turno, concluíram que o genoma do EBV estava
presente em 55% dos carcinomas cervicais e 26% das
cérvices normais. Se Thoe et al.25, de modo semelhante, detectaram o DNA do EBV em 63% de biópsias de
carcinoma cervical.
Entretanto, ao estudar a literatura mundial, observase que existem opiniões contrárias à participação do EBV
nos processos que levariam ao câncer de colo uterino.
De fato, vários autores são da opinião que o EBV não faz
parte do processo26.
Pelo fato do HPV e EBV serem os vírus mais freqüentemente associados a tumores humanos específicos e,
em vista das contradições atualmente existentes na literatura, no presente trabalho testou-se a hipótese de uma
eventual associação do EBV à neoplasia cervical, através
Detecção do Epstein-Barr vírus em lesões invasivas e pré-invasivas do colo uterino
Revista Brasileira de Genitoscopia
de sua detecção nas lesões precursoras bem como nos
tumores invasivos.
Material e métodos
Foram avaliadas pacientes atendidas no Setor de
Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Disciplina de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM).
O grupo de estudo foi constituído por 80 pacientes,
sendo 66 NIC de alto grau (NIC II ou NIC III) e 14 com
carcinoma invasivo de colo uterino, das quais, quatro
eram adenocarcinomas e dez carcinomas espinocelulares.
A idade das pacientes oscilou entre 21 e 55 anos, com
média de 38 anos.
Como grupo controle, estudaram-se 89 pacientes
constituintes do banco de DNA do Laboratório de Ginecologia Biomolecular da Disciplina de Ginecologia
da Unifesp-EPM; encontrou-se normalidade dos pontos
de vista citológico, colposcópico e molecular quanto à
presença de HPV e/ou NIC e/ou câncer de colo uterino. O
presente estudo foi previamente aprovado pela Comissão
de Ética em Pesquisa da Unifesp (CEP número 982-00),
sendo que todas as pacientes foram devidamente informadas quanto ao motivo da coleta e assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Obtenção do DNA
Para obtenção do DNA a ser estudado, colheram-se
amostras cérvico-vaginais com escova “cytobrush”. O DNA
foi extraído por meio do kit “DNAzol” (Invitrogen), de acordo
com as instruções preconizadas pelo fabricante.
Utilizou-se, para a detecção de DNA de EBV, a abordagem denominada “Nested-PCR”. Tal técnica é capaz de
detectar a presença de um determinado ácido nucléico,
mesmo que em quantidades ínfimas. Essa técnica nada
mais é do que a reação de polimerase em cadeia (PCR)
realizada em duas etapas, o que permite amplificação em
milhões de vezes de um determinado trecho de DNA.
As reações de PCR realizadas em duas etapas obedeceram aos seguintes parâmetros. Na primeira etapa,
100 ng de DNA foram utilizados em 50 µl de volume final
de reação contendo: 20 mM de tris HCl pH 8.4, 50 mM
KCL, 0,4 mM de dNTP, 0,4 pmol/µl dos oligonucleotídeos
externos (5´gat tca ggc gtg gct ctt gg´3; 5´gag gag
gaa gac aag agt gg 3´) e 2 U de Taq DNA polimerase
recombinante.
Na segunda etapa, procedeu-se de maneira semelhante
com utilização de 1,5 µl do primeiro produto de PCR em
uma segunda reação na presença dos oligonucleotídeos
internos (5´cac tgc cgt aca atc caa ca 3´ e 5´tgt tct
ggc tgc ctt ctt ct 3´). Os oligonucleotídeos iniciadores
utilizados neste estudo foram baseados na seqüência do
gene EBNA-3B, proteína latente do EBV com número de
acesso ao GenBank M34440.
SANTOS NBM et al.
As amplificações foram feitas em Termociclador
Gene Amp® PCR System 9700 da Applied Biosystem, sob
as mesmas condições: desnaturação a 94°C por cinco
minutos, seguida de 30 ciclos de 94°C por 30 segundos,
55°C por 30 segundos, 72°C por 45 segundos, finalizando
a 72°C por cinco minutos.
A análise dos produtos de PCR foi realizada em gel
de agarose/brometo de etídeo a 1,5%, com posterior
observação sob luz ultravioleta.
Os fragmentos resultantes da segunda etapa apresentavam um tamanho de 150 pb, conforme o esperado
(Figura 1).
Seqüenciamento
Para a confirmação de que o fragmento amplificado
se tratava realmente de DNA do EBV, realizamos seqüenciamento automático do fragmento gerado pela reação
de PCR, utilizando-se o kit Big dye da Applied Biosystem,
conforme preconizado pelo fabricante (Figura 2).
Os resultados do seqüenciamento foram submetidos
à análise do tipo BLAST, confirmando tratar-se do gene
EBNA-3B.
Método estatístico
Para avaliar a possível contingência entre presença
e ausência de EBV nos três grupos previamente definidos, usamos o teste de decomposição aditiva do Quiquadrado (χ²). Para verificarmos a possível associação
entre presença ou ausência de EBV e grupo de NIC de
alto grau, também usamos o teste do χ². Em ambos
os casos, obedeceram-se as restrições de Cochram e,
quando presentes no caso da associação, usou-se o
teste exato de Fischer.
O nível de rejeição para a hipótese de nulidade préfixada sempre em um valor menor ou igual a 0,05 (5%).
Quando a estatística calculada apresentou significância,
usamos um asterisco (*) para caracterizá-la.
Figura 1. Gel de agarose/brometo de etídio 1,5% mostrando
a amplificação do DNA genômico do EBV correspondente
ao gene EBNA-3B (1 a 5). Em 6 observa-se o controle negativo da reação, em M a presença dos marcadores de tamanho
das bandas.
7
Revista Brasileira de Genitoscopia
Resultados
No grupo controle (n=89), o DNA-EBV foi encontrado
em oito mulheres. No grupo de mulheres com lesão de
alto grau (n=66), a presença de DNA-EBV ocorreu em 14
casos e no grupo com câncer invasivo (n=14) em nove
casos (Tabela 1). Observando-se os resultados da Tabela 1,
verifica-se que o percentual de presença do vírus no grupo
câncer (64,29%) foi significativamente maior do que nos
grupos normal e lesão de alto grau, cujas porcentagens
foram respectivamente 8,99 e 21,21%.
Quando comparamos a freqüência de EBV no grupo de
lesões de alto grau (21,21%) com o grupo normal (8,99%),
verificamos que não houve significância estatística; porém,
observando-se o valor de estatística calculada (3,78) em
relação ao valor de estatística crítica (3,84), nota-se que
eles estão muito próximos, o que sugere forte tendência
de significância dos percentuais apresentados.
Discussão
Estudos epidemiológicos têm estabelecido com
clareza que o HPV não só precede, mas está diretamente
envolvido no surgimento das lesões neoplásicas cervicais,
sendo encontrado virtualmente em todos os casos.
Inúmeras são as evidências experimentais e epidemiológicas que colocam o HPV como elemento essencial
nos processos que ocasionam as neoplasias cervicais
uterinas, sobretudo por conta de suas ações sobre a
proteína p53.
Entretanto, talvez outros fatores possam contribuir,
de alguma forma, ao longo desse processo. De fato, no
presente trabalho demonstrou-se a presença de DNA de
Epstein-Barr Vírus em amostras citológicas de carcinoma
invasivo do colo uterino em porcentagem significativaTabela 1. Incidência do vírus Epstein-Barr
Grupo
Normal
NIC de alto grau
Câncer
Total
*p≤0,05
Presença
Ausência
Total
8
14
9*
31
81
52
5
138
89
66
14
169
Percentual
de presença
8,99
21,21
64,29
18,34
mente maior do que aquelas obtidas de mulheres com
NIC de alto grau ou em amostras de mulheres controles,
sem lesão.
Esses resultados estão de acordo com os de outros
autores23-25 e trazem à tona a eventual possibilidade de
esse vírus estar envolvido na gênese do câncer cervical. É
oportuno destacar que o EBNA-LP, gene do EBV, codifica
um polipeptídio que, assim como o gene E6 do HPV, forma
complexos com a proteína p53, perturbando conseqüentemente o controle da proliferação celular12.
O fato de termos encontrado DNA viral em menor
freqüência em amostras de lesões precursoras constitui
também uma evidência nesse sentido.
Dessa forma, a possibilidade de um encontro casual
torna-se remota em especial se considerarmos a baixíssima
incidência em amostras cérvico-vaginais normais.
Outra possibilidade que devemos considerar é o fato
de não termos pesquisado a presença viral in situ, ou seja,
na célula tumoral propriamente dita. Essa eventualidade é especialmente importante de ser considerada em
decorrência da alta prevalência de infecções prévias por
esse vírus na população mundial.
Dessa forma, existiria a possibilidade de detectarmos
partículas virais em leucócitos locais e não na célula
tumoral, como advogam Shoji et al.26.
Essa falha, entretanto, talvez possa ser minimizada
de duas formas. Em primeiro lugar, os nossos achados
demonstram claramente que a presença viral praticamente
inexiste em células obtidas de mulheres sem câncer de
colo, ainda que se saiba da grande quantidade de leucócitos normalmente presentes em amostras citológicas
cérvico-vaginais.
Vale lembrar, ainda, que nossa metodologia incluiu a
utilização de Nested PCR em todos os casos pesquisados,
fato que aumenta ainda mais a sensibilidade do método
adotado neste estudo (PCR) que, em sua concepção, já
é conhecido por sua extrema sensibilidade.
Dessa forma, os resultados negativos obtidos por
outros autores podem ser explicados por técnicas moleculares não tão sensíveis como a utilizada neste trabalho.
No tocante aos estudos com hibridização in situ, boa
parte dos pesquisadores fez uso de material em blocos
Figura 2. Eletroferograma da seqüência do gene EBNA-3B amplificado no presente estudo
8
Detecção do Epstein-Barr vírus em lesões invasivas e pré-invasivas do colo uterino
Revista Brasileira de Genitoscopia
de parafina, não havendo o cuidado quanto ao processamento do material nela incluído como os cuidados com
a formalização especialmente quanto ao tempo e ao pH
das soluções fixadoras. De fato, erros variáveis na técnica
podem interferir muito nos resultados esperados.
Devemos referir, ainda, que todos os testes foram
realizados de modo duplo-cego. Dessa forma, ao chegar
no laboratório, não sabíamos quais amostras haviam sido
obtidas de pacientes com neoplasia maligna ou não.
Em segundo lugar, achamos conveniente lembrar
que, de acordo com alguns autores, que estudaram EBV
em neoplasias malignas epiteliais, o vírus se localiza
nas células tumorais propriamente ditas e não em
leucócitos locais27.
Devemos, também, tecer considerações em relação
aos “primers” utilizados em nosso estudo. As seqüências
iniciadoras adotadas nesse trabalho foram desenhadas
com base no gene EBNA-3B com número de acesso
M34440.
As bandas resultantes da amplificação foram submetidas a seqüenciamento automatizado de DNA, que
confirmou tratar-se de um fragmento do gene EBNA-3B,
pertencente ao genoma viral do EBV. Nesse sentido,
achamos conveniente o desenho dos “primers” ter sido
baseado nessa seqüência, pois esse gene encontra-se
ativo nas etapas precoces da carcinogênese, em especial
durante a imortalização celular.
Com relação à freqüência de EBV em lesões de alto
grau não ter se mostrado estatisticamente significante
quando comparada às amostras normais, acredita-se que
um pequeno aumento na casuística de lesões cervicais
intra-epiteliais seria o suficiente para demonstrar essa
significância. Paralelamente aos achados moleculares,
algumas evidências epidemiológicas favorecem a hipótese
do EBV na carcinogênese cervical. De fato, a idade da
mulher na qual predomina a lesão tipo NIC III é de 30
anos, faixa etária muito próxima ao surgimento do carcinoma naso-faríngeo28. Da mesma forma, é interessante
notar que em caucasianos a mononucleose infecciosa
é uma doença que acomete jovens entre 15 e 25 anos,
idade que coincide com o início da atividade sexual.
Conclusões
Tendo como base as evidências moleculares demonstradas neste estudo, além daquelas obtidas por outros
autores, acreditamos ser válido supor que a presença de
EBV em neoplasias cervicais uterinas não parece achado
meramente casual. A nosso ver, deveria constituir tema
de estudos mais aprofundados, dentre eles a eventual
utilização do EBV como marcador de risco para evolução nos casos de NIC, bem como para uma melhoria
no entendimento dos mecanismos de carcinogênese
desencadeados pelo EBV na cérvice uterina.
Endereço para correspondência
Nelly Beatriz Modós Santos
Avenida Jacutinga, 242, apto. 82
CEP 04115-030 – São Paulo (SP)
E-mail: [email protected]
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Detecção do Epstein-Barr vírus em lesões invasivas e pré-invasivas do colo uterino
Artigo Original
Correlação citológica
e histológica dos achados
colposcópicos anormais
Cytology and histology correlation
of abnormal colposcopic findings
Maria do Carmo Eserian1
Ilzo Vianna Junior2
Marcia Moreira Holcman3
Fausto Farah Baracat4
Reginaldo Guedes Coelho Lopes5
Médica residente do terceiro ano de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor
Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO
2
Médico responsável pelo Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HSPE-FMO
3
Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade
de São Paulo – USP.
4
Médico responsável pelo Departamento de Ginecologia do HSPE-FMO
5
Médico responsável pelo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HSPE-FMO
1
Resumo
Objetivo: Correlacionar os achados colposcópicos
com os resultados citológicos e histológicos das pacientes atendidas no Setor de Patologia do Trato Genital
Inferior (PTGI) do Hospital do Servidor Público Estadual
(HSPE), avaliando o grau de concordância dos mesmos.
Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo, transversal
e descritivo que avaliou 3.192 pacientes submetidas a
exame colposcópico. Selecionaram-se 638 pacientes que
apresentavam achados colposcópicos anormais no colo
uterino, segundo a Federação Internacional de Patologia
Cervical/ Barcelona 2002: epitélio acetobranco (EAB) tênue e denso, mosaico (MO) fino e grosseiro, pontilhado
(PO) fino e grosseiro, iodo negativo e vasos atípicos.
Correlacionou-se com seus respectivos resultados citológicos e histológicos, avaliando o grau de concordância
entre eles. Resultados: O EAB denso foi o achado que
esteve mais relacionado à malignidade, enquanto o
iodo negativo não apresentou qualquer relação. A citologia ASC-H apresentou 58% de correspondência com
histologia alterada, sendo 50% de alto grau. A taxa de
falso-positivo da colposcopia foi de 85,3%. Conclusões:
A tríade formada por citologia, colposcopia e histologia
ainda é o principal tripé para o rastreamento e diagnóstico
das lesões precursoras do carcinoma de colo uterino. A
citologia é o principal método de rastreamento, sendo
complementada por colposcopia e histologia. Existem
poucos estudos na literatura que correlacionam cada
tipo de achado colposcópico anormal com a histologia
e citologia. A importância desse estudo é orientar o colposcopista na escolha dos achados colposcópicos mais
importantes para a biópsia, mantendo a sensibilidade e
aumentando a especificidade do exame.
Palavras-chave: Colposcopia. Esfregaço vaginal.
Histologia.
Abstract
Objective: To correlate the colposcopic findings to the cytologic
and histologic results of patients assisted at the Lower Genital Tract
Pathology Sector of Hospital do Servidor Público Estadual, assessing
the degree of agreement among them. Methods: A retrospective,
transversal and descriptive study was conducted, assessing 3,192
11
Revista Brasileira de Genitoscopia
patients under colposcopic examination. It has been selected 638
patients who had abnormal colposcopic findings in the uterine cervix,
according to the International Federation of Cervical Pathology/
Barcelona, 2002: flat and dense acetowhite epithelium (EAB),
fine and coarse mosaic (MO), fine and coarse punctuation (PO),
iodine negative and atypical vessels. The colposcopic findings were
correlated to the cytological and histological results, being the degree
of agreement between them evaluted. Results: The dense EAB was
the finding more related to malignancy, while the iodine negative
did not have any relation. The cytology ASC-H showed 58% of
correspondence with abnormal histology, being 50% of high grade.
False positive rate for colposcopy was 85.3%. Conclusions: The triad
cytology, colposcopy and histology still forms the main tripod for the
screening and diagnosis of precursor lesions of cervical carcinoma.
The cytology is the main method of screening and is complemented by
colposcopy. There are very few studies in the literature that correlate
each colposcopic finding with abnormal cytology and histology. The
importance of this study is to guide the choice of the most important
colposcopic findings for biopsy, while retaining the sensitivity and
increasing the specificity of this test.
Keywords: Colposcopy. Vaginal smears. Histology.
Introdução
O câncer do colo uterino constitui uma das enfermidades
de maior incidência e mortalidade no sexo feminino em
quase todo o mundo. No entanto, é de evolução lenta e
apresenta fases pré-invasivas caracterizadas pelas neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) que se diagnosticadas
precocemente podem ser totalmente curadas. Portanto,
o rastreamento eficaz é fundamental e permite reduzir
sua incidência1,2 e mortalidade.
O colo uterino é alvo importante do Papilomavírus
Humano (HPV) por conter epitélio metaplásico com
células mitoticamente ativas3. A patologia associada ao
HPV adquiriu importância no campo da oncologia pela
detecção de alguns tipos virais em lesões intra-epiteliais
escamosas e carcinoma cervical1, sendo a infecção pelo
HPV considerada atualmente o principal fator de risco
para o desenvolvimento de tais lesões4. Alguns estudos
mostram que há certo tropismo de determinado tipo de
HPV para o epitélio escamoso ou glandular5,6.
Barron e Richart em 1968 mostraram que, na ausência de tratamento, o tempo médio entre a detecção
da displasia leve (HPV, NIC 1) e o desenvolvimento de
carcinoma in situ é de 58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC 2) esse tempo é de 38 meses
e, nas displasias graves (NIC 3), de 12 meses. Em geral,
estima-se que a maioria (60-70%) das lesões de baixo grau
regrida espontaneamente, cerca de 20 a 30% tornam-se
persistentes e de 10 a 20% progridem para lesões de alto
grau, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não
tratadas evoluem para câncer invasivo em um período
médio de dez anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de
Câncer dos Estados Unidos calcula que somente 10% dos
casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasivo
12
no primeiro ano, enquanto de 30 a 70% terão evoluído
em dez ou 12 anos, caso não seja oferecido tratamento2.
Diante desses dados, pode-se concluir que o HPV inicia
a lesão, que não evolui necessariamente para o câncer,
pois deve haver outros fatores para que se estabeleça a
neoplasia HPV-induzida3.
As estratégias de prevenção do câncer do colo uterino
consistem no diagnóstico precoce das lesões pré-invasivas,
uma vez que a sua progressão é lenta e totalmente passível de tratamento. Esse diagnóstico é realizado por meio
de técnicas de rastreamento populacional com exames
citológicos, colposcópicos e histológicos, o que permite
reduzir em cerca de 60 a 90% os índices de carcinoma
cervical em três anos1. A associação entre esses métodos
é uma das mais eficientes condutas na detecção precoce
de lesões intra-epiteliais, o que possibilita uma atuação
terapêutica menos invasiva e evita a progressão para o
carcinoma invasivo.
A citologia oncótica é o exame de rastreamento de
melhor custo benefício para identificação de casos que
necessitam encaminhamento para colposcopia e eventual
biópsia dirigida7-10. A avaliação colposcópica, por sua
vez, permite identificar anormalidades epiteliais cervicais e orientar a biópsia das áreas com alterações mais
significativas, aumentando a acurácia do diagnóstico11,12.
Entretanto, é considerado um exame subjetivo, muito
dependente da avaliação do observador. Além disso, apesar da alta sensibilidade, apresenta baixa especificidade
para detectar lesões intra-epiteliais13,14.
Apesar da correlação entre os diagnósticos citopatológico, colposcópico e histopatológico estar estabelecida,
vários trabalhos apontam controvérsias entre os resultados destas avaliações na dependência dos critérios e
classificações utilizados15-18.
O uso da colposcopia para diferenciar lesões de baixo
grau e de alto grau sem a histologia está sendo discutida
por vários autores. Em 2002, a Federação Internacional de
Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC) aprovou a nova
classificação no 11º Congresso Mundial em Barcelona,
Espanha19. Essa classificação indica quais achados condizem com achados benignos, lesão de baixo grau, lesão
de alto grau e carcinoma invasivo. Os achados sugestivos
de lesão de baixo grau são: EAB tênue que aparece lentamente e desaparece rapidamente, PO fino, MO fino, iodo
negativo freqüentemente com captação parcial. As lesões
sugestivas de alto grau são: EAB denso, PO grosseiro,
MO grosseiro, vasos atípicos e iodo negativo; por outro
lado, as lesões relacionadas ao carcinoma invasivo são:
superfície irregular erosiva ou ulcerada, EAB denso, PO
grosseiro, MO grosseiro e vasos atípicos.
O número de trabalhos na literatura que avaliam a
importância dos achados colposcópicos e os relaciona à
citologia e à histologia é escasso. Dessa forma, objetivouse neste estudo correlacionar os achados colposcópicos
aos resultados citológicos e histológicos das pacientes
Correlação citológica e histológica dos achados colposcópicos anormais
Revista Brasileira de Genitoscopia
atendidas no setor PTGI do HSPE no ano de 2006, avaliando o grau de concordância dos mesmos.
Métodos
Realizou-se estudo retrospectivo, transversal e descritivo que avaliou 3.192 pacientes submetidas à exame
colposcópico no setor de PTGI do HSPE, no período de
janeiro a dezembro de 2006. As indicações do exame
colposcópico foram: exame citológico anterior ou atual
anormal, alterações no exame de genitália externa ou
especular, história de infecção pelo HPV, outras doenças
sexualmente transmissíveis e acompanhamento de rotina
das pacientes da oncologia pélvica.
Selecionou-se 638 pacientes que apresentaram achados
colposcópicos anormais no colo uterino, descritos segundo
a Terminologia Colposcópica da IFCPC 200219: EAB tênue
e denso, MO fino e grosseiro, PO fino e grosseiro, iodo
negativo e vasos atípicos. Esses achados foram correlacionados aos seus respectivos resultados citológicos e
histológicos, avaliando-se o grau de concordância entre
eles. A histologia foi considerada o padrão ouro para
o diagnóstico definitivo. Calculou-se a sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e negativo
(VPN) da citologia.
Os resultados citológicos foram divididos com base
na classificação de Bethesda 200120 em: negativos para
malignidade (citologia normal, alterações citológicas
regenerativas ou reativas, inflamatórias e metaplásicas),
indeterminado (alterações celulares de significado indeterminado, subdividido em células escamosas atípicas de
significado indeterminado [ASC-US], células escamosas
atípicas de significado indeterminado, não se podendo
descartar lesão intra-epitelial de alto grau [ASC-H] e atipias
em células glandulares [AGC]), lesão de baixo grau (NIC
1), lesão de alto grau (NIC 2, NIC 3 e Carcinoma in situ) e
citologias positivas para lesões escamosas ou glandulares
(adenocarcinoma in situ, carcinoma invasivo).
A histologia, por sua vez, foi classificada como negativa, lesão de baixo grau (NIC 1), lesão de alto grau (NIC
2, NIC 3 e carcinoma in situ) e carcinoma invasivo.
Os testes estatísticos do Qui-quadrado e Exato de
Fisher foram realizados para avaliar a associação entre
os resultados dos achados colposcópicos com a citologia
e histologia. Foram considerados significativos os testes
com valores de p<0,05.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do HSPE, nº 042/08.
Resultados
Avaliou-se 638 colposcopias alteradas, resultando em
697 achados colposcópicos. O EAB tênue foi o achado
colposcópico mais incidente, em 391 casos (56,1%), seguido do MO fino em 109 (15,6%), EAB grosseiro em 78
(11,2%), iodo negativo em 56 (8%), PO fino em 49 (7%), PO
grosseiro em sete (1%), MO grosseiro em quatro (0,6%)
e vasos atípicos em três (0,4%).
ESERIAN MC et al.
A Tabela 1 mostra os achados colposcópicos por exame
realizado, ou seja, nas 638 colposcopias. Observa-se que
o EAB isolado continua sendo o achado mais incidente
(66%) e que as alterações, na maioria das vezes (91,6%)
aparecem isoladamente. Obtivemos achados agrupados
em apenas 54 exames (8,5%), sendo o mais freqüente o
EAB+PO, em 3,3%.
Entre os achados citológicos houve 466 citologias
normais ou inflamatórias (73%), 87 citologias de baixo
grau (13,6%), 50 ASC-US (7,8%), 12 ASC-H (1,9%), 12 alto
grau (1,9%), oito AGC (1,3%) e três citologias sugestivas
de carcinoma invasivo (0,5%).
Quanto aos resultados anatomopatológicos, houve
normalidade em 544 casos (85,3%), baixo grau em 66
(10,4%), alto grau em 26 (4%) e carcinoma invasivo em
dois (0,3%). A taxa de falso-positivo da colposcopia foi
de 85,3% (544 histologias normais e 638 exames colposcópicos).
A Tabela 2 ilustra a relação da citologia com a histologia. O ASC-H foi relacionado com histologia alterada
em 58% dos casos, ou seja, mais que nos casos de citologia de baixo grau (54%) e até mesmo alto grau (50%).
Duas das citologias classificadas como carcinoma foram
confirmadas pela histologia.
Considerando anatomopatológico alterado como lesão
de baixo grau, lesão de alto grau e carcinoma invasivo e
citologia alterada como ASC-US, ASC-H, AGC, lesão de
baixo grau, lesão de alto grau e sugestiva de carcinoma
invasivo, avaliamos a sensibilidade, especificidade, VPP
e VPN da citologia oncótica, considerando a histologia
como exame padrão ouro. Obteve-se sensibilidade de
78,7%, especificidade de 82%, VPP de 43% e VPN de 95,7%.
A citologia superestimou a histologia em 15,8% (101/638)
e subestimou a mesma em 6,4% (41/638).
A Tabela 3 relaciona cada achado colposcópico com a
citologia oncótica. Os vasos atípicos foram relacionados
Tabela 1. Achados colposcópicos por exame
Achados colposcópicos
EAB
MO
Iodo negativo
PO
EAB+MO
EAB+PO
EAB+iodo negativo
EAB+VA
MO+PO
PO+iodo negativo
EAB+MO+PO
EAB+MO+PO+VA
Total
Número de casos
421
85
53
25
19
21
2
2
5
1
3
1
638
%
66,0
13,4
8,3
3,9
2,9
3,3
0,3
0,3
0,8
0,1
0,5
0,1
100
VA=vasos atípicos
13
Revista Brasileira de Genitoscopia
com citologia alterada em 100% dos casos, seguido do
PO grosseiro em 57,2% e EAB denso em 51,3%.
A relação de cada achado colposcópico com a histologia pode ser observada na Tabela 4. Para o cálculo
do Qui-quadrado, considerou-se apenas duas categorias
de histologia: alterada (lesão de baixo grau, alto grau
e carcinoma invasivo), e não-alterada. O achado iodo
negativo não correspondeu à histologia positiva em
nenhum dos 56 casos.
A Tabela 5 relaciona os achados colposcópicos em
cada exame com histologia alterada e de padrão alto
grau/carcinoma invasivo. O EAB denso foi isoladamente o
Tabela 2. Relação entre a citologia e a histologia
Citologia
Normal
ASC-US
ASC-H
AGC
Baixo grau
Alto grau
Carcinoma
Total
Normal
446
40
5
7
40
6
544
Histologia
Baixo grau Alto grau
17
3
9
1
1
6
1
37
10
1
5
1
66
26
Carcinoma
2
2
Total
466
50
12
8
87
12
3
638
Tabela 3. Relação dos achados colposcópicos com a citologia
(n=697)
Achados colposcópicos Citologia alterada
MO fino
16/109 (14,6%)
MO grosseiro
2/4 (50,0%)
EAB tênue
107/391 (27,4%)
EAB denso
40/78 (51,3%)
PO fino
14/49 (28,6%)
PO grosseiro
4/7 (57,2%)
Vasos atípicos
3/3 (100%)
Iodo negativo
2/56 (3,6%)
Citologia não alterada
*p
93/109 (85,4%)
0,003
2/4 (50,0%)
0,003
284/391 (72,6%)
0,0001
38/78 (48,7%)
0,0001
35/49 (71,4%)
0,36
3/7 (42,8%)
0,36
54/56 (96,4%) <0,0001
*para o cálculo do p, somamos os achados positivos de
cada categoria
Tabela 4. Relação dos achados colposcópicos com a histologia (n=697)
Achados colposcópicos
MO fino
MO grosseiro
EAB tênue
EAB denso
PO fino
PO grosseiro
Vasos atípicos
Iodo negativo
14
Histologia
p
Normal Baixo grau Alto grau Carcinoma
100
8
1
0,098
3
1
0,098
341
38
11
1
<0,0001
48
17
12
1
<0,0001
40
6
3
0,004
3
1
2
1
0,004
2
1
0,36
56
-
que mais se relacionou com lesão de alto grau/carcinoma
invasivo e, entre os achados colposcópicos agrupados,
foram o EAB denso com PO grosseiro. Foi excluída da
comparação uma paciente com todos os achados colposcópicos com características clínicas macroscópicas
de carcinoma invasivo.
O MO fino isolado foi o que menos se relacionou
à malignidade (1,2%). Os vasos atípicos apareceram
sempre associados com outros achados, não havendo
possibilidade de avaliar seu significado isoladamente. O
MO e PO grosseiros isolados apareceram apenas em uma
paciente e, portanto, foi difícil avaliar sua importância. O
primeiro não apresentou histologia alterada e o segundo,
lesão de baixo grau.
Discussão
A citologia pelo método de Papanicolaou apresenta
sensibilidade e especificidade altas quando utilizada em
populações como método de triagem9. Neste estudo o
valor da sensibilidade da citologia oncótica foi de 78% e
da especificidade de 81%, já a correlação histológica foi
de 85%. Diversos autores observaram que a sensibilidade
da citologia oncótica convencional varia de 50 a 95%, com
correlação histológica entre 70 a 85%21.
O uso do tripé diagnóstico clássico é essencial para
que haja uma conduta adequada e de melhor relação
custo-benefício21. Em relação à citologia classificada
como indeterminada, podemos perceber que o ASC-H
é o que mais se relaciona à malignidade, apresentando
58% de exames histológicos alterados, sendo 50% de
alto grau. ASC-US apresentou 20% de casos alterados,
sendo 2% de alto grau enquanto o AGC apresentouse em 12,5% alterado e nenhuma lesão de alto grau.
A citologia com lesão de baixo grau apresentou 54%
de histologia alterada sendo 11,5% de alto grau; a
Tabela 5. Relação dos achados colposcópicos com histologia
alterada e de alto grau/carcinoma
Histologia
Achados colposcópicos
MO fino
MO grosseiro
EAB tênue
EAB denso
PO fino
PO grosseiro
Vasos atípicos
Iodo negativo
EAB denso+MO fino
MO fino+PO fino
EAB tênue+PO fino
EAB denso+PO grosseiro
Alterada/Total (%)
7/84 (8,3)
0/1
47/357 (13,2)
26/64 (40,6)
5/24 (20,8)
1/1 (100)
1/3 (33,3)
1/4 (25,0)
3/14 (21,4)
2/4 (50,0)
Alto grau –
carcinoma invasivo/total/(%)
1/84 (1,2)
0/1
11/ 357 (3,0)
10/ 64 (15,6)
2/24 (8,3)
1/14 (7,1)
2/4 (50,0)
Correlação citológica e histológica dos achados colposcópicos anormais
Revista Brasileira de Genitoscopia
citologia com lesão de alto grau, por sua vez, teve
histologia alterada em 50%, sendo 42% de alto grau.
Em relação ao AGC, é importante lembrar que apesar
de os resultados não terem apresentado lesão de alto
grau, é imprescindível dar continuidade à investigação,
pois as lesões dentro do canal cervical nem sempre
são visíveis ao exame colposcópico.
A correlação entre a citologia oncótica e a colposcopia é mostrada também por outros estudos. No
Hospital Universitário de Santa Maria no ano de 2002,
foram avaliados 1008 prontuários de pacientes com
citologia oncótica alterada. Desses, 92% eram negativos
para malignidade, 6% células escamosas anormais (15
lesões intra-epiteliais de baixo grau e 14 lesões intraepiteliais de alto grau) e 2% amostra insatisfatória.
Em 92% (54/59) foi realizado exame colposcópico e
observou-se concordância entre os achados colposcópicos e citológicos em 50/54 casos (92%). Em 6% (3/54),
o resultado citológico estava superestimado, sendo que
no exame colposcópico não foi evidenciada alteração
e em 2% a colposcopia foi insatisfatória, sendo que
a citologia identificou adenocarcinoma, diagnóstico
confirmado pela histologia de peça cirúrgica. O exame
histológico foi realizado em 82% das pacientes. Houve
concordância em 69% (33/48) entre citologia e histologia;
em 10% (5/48) dos casos a citologia foi superestimada
e em 21% (10/48), subestimada1. Em nosso trabalho, a
concordância citohistológica foi de 77,7%, sendo que
a citologia superestimou a histologia em 15,8% (101/
638) e a subestimou em 6,4% (41/638).
Já Asturizaga e David, em estudo prospectivo que
comparou a colposcopia com a citologia e histologia
em 115 pacientes, encontraram concordância citocolposcópica de 83,5% e citohistológica de 79,2 %22.
Outros autores encontraram taxas de concordância
citohistológica de 65,1%23 e 75,8%24. Superestimativa
diagnóstica da citologia foi relatada em 7% e subestimativa em 17,2%24. Martinez et al.25 encontraram taxas
inferiores de concordância citohistológica nas lesões de
alto grau em comparação às lesões de baixo grau (42%
versus 71%). Neste estudo, encontramos concordância
citohistológica de 74% entre as lesões de baixo grau
(49/66) e de 89% entre as lesões de alto grau (25/28).
Entre colposcopia e citologia oncótica, Martinez et al.25
encontraram concordância de 72% para as lesões de
baixo grau e de 40% para as lesões de alto grau.
Quanto às alterações colposcópicas, estudo com 1.232
colposcopias, entre 1998 e 2004 em Israel, avaliou 359
biópsias e seus respectivos achados. O EAB foi o mais
recorente, em 74,9% (269), seguido de vasos atípicos em
12% (43) e MO em 6,1% (22)26. Em relação a este trabalho,
ESERIAN MC et al.
também encontramos o EAB como o achado mais recorrente (67,3%), seguido do MO (16,2%). Os vasos atípicos
são o achado menos recorrente (0,4%).
Confirmando os resultados encontrados em nosso
estudo, Hammes et al27, constatou que o EAB tênue é
o achado colposcópico mais incidente e o que também
mais se relaciona à lesão de alto grau. Semelhante
ao achado do nosso trabalho, iodo negativo também
não foi relacionado a qualquer lesão. Esse é fato discrepante à classificação da IFCPC, que o considera uma
lesão de alto grau. Segundo De Palo28, o iodo negativo
tem associação com a malignidade em menos de 1%
dos casos.
No presente trabalho, concluímos que os achados
associados geralmente não aumentam o VPP para as
lesões de alto grau; apenas a associação EAB+PO apresentou VPP de 14,3%, tendo EAB denso +PO grosseiro
VPP de 50%.
A metanálise encontrou valor de sensibilidade da
colposcopia entre 87 e 99%, mas apresenta baixa especificidade (30,3%), resultando em grande número de
falso-positivos27. A taxa de falso-positivo neste trabalho
foi de 85,3%.
Conclusões
Podemos concluir que a tríade citologia, colposcopia
e histologia ainda é o principal tripé para o rastreamento
e diagnóstico das lesões precursoras do carcinoma de
colo uterino. A citologia é o principal método de rastreamento, sendo complementada pela colposcopia,
exame que fornece muitos resultados falso-positivos. A
citologia ASC-H está muito relacionada à malignidade,
necessitando de complementação cuidadosa da investigação. O EAB denso foi o achado colposcópico mais
relacionado às lesões de alto grau e o iodo negativo
não teve qualquer correlação.
Existem poucos estudos na literatura que correlacionam cada achado colposcópico anormal com a histologia e citologia. A importância desse estudo é orientar
o colposcopista a escolher os achados colposcópicos
mais importantes para a biópsia, manter a sensibilidade
e aumentar a especificidade do exame.
Endereço para correspondência
Maria do Carmo Eserian
Rua Cardoso de Almeida, 1149, apto. 101 – Perdizes
CEP 05013-001 – São Paulo (SP)
E-mail: [email protected]
15
Revista Brasileira de Genitoscopia
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Correlação citológica e histológica dos achados colposcópicos anormais
Artigo Original
Perfil epidemiológico das mulheres
com carcinoma de colo uterino
invasor na grande Florianópolis
Epidemiologic profile of women with invasive
uterine cervical neoplasms in Florianópolis
Cyntia Carvalho Magaton1
Edison Natal Fedrizzi2
Thiago Mamôru Sakae3
Resumo
Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico das mulheres com carcinoma de colo uterino invasor admitidas
no Hospital Universitário da cidade de Florianópolis,
Santa Catarina. Métodos: Realizou-se um estudo observacional de delineamento transversal com mulheres da
grande Florianópolis com o diagnóstico histopatológico
de câncer de colo uterino invasor no período de janeiro
de 2003 a dezembro de 2007. Foram avaliados fatores
de risco e co-fatores destas mulheres, tipo histológico,
estadiamento e tratamento instituído. Resultados: Foram
incluídas 53 mulheres com média etária de 45,13 anos.
Quanto aos fatores de risco, 88,7% eram de etnia branca,
73,9% tiveram início das relações sexuais com idade superior a 15 anos e a paridade média foi de três gestações
completas. Quanto aos co-fatores de risco, 43,5% eram
tabagistas, 78,6% faziam o uso de anticoncepcional oral
e 18,5% faziam uso de terapia hormonal. A maioria (83%)
era portadora de carcinoma espinocelular (CEC) e 50%
apresentaram o estadiamento tumoral entre IIb a IVb,
segundo a classificação da Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). O tipo de tratamento
mais utilizado foi a cirurgia (58%). O hábito de fumar
esteve mais associado ao CEC (RP=1,14; IC 95%: 0,931,4; p=0,230). A etnia branca apresentou prevalência 13%
menor de CEC (RP=0,87; IC 95%: 0,78-0,97; p=0,445) e as
pacientes que apresentaram paridade de três ou mais
filhos tiveram prevalência 30% maior de CEC (RP=1,28; IC
95%: 0,99-1,67; p=0,034). Conclusões: A paridade média
de três filhos foi o único co-fator associado ao carcinoma
de colo uterino. Metade dos casos foi diagnosticada em
estádios inoperáveis (IIb a IVb).
Palavras-chave: Câncer do colo do útero. Perfil de
saúde. Fatores de risco.
Abstract
1
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL)
Professor de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
3
Professor de Epidemiologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL)
2
Objective: To examine the epidemiological profile of women
with uterine cervix carcinoma admitted in the University Hospital
in the city of Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. Methods:
An observational study with cross design was done. Women with
histopathologic diagnosis of invasive cancer of the uterine cervix from
January 2003 to December 2007 were evaluated. Histological type
17
Revista Brasileira de Genitoscopia
and medical records, including epidemiological information about
cofactors and risk factors were analyzed. Results: We included
53 patients with mean age of 45.13 years old. Regarding risk
factors, 88.7% were of white ethnicity, 73.9% had their first sexual
intercourse over 15 years-old and the mean parity was three full-term
pregnancies. About risk cofactors, 43.5% were smokers, 78.6% were
using oral hormonal contraceptive and 18.5% were using hormone
therapy. Squamous cell carcinoma (SCC) was the most prevalent
(83%) type of tumor. 50% of patients had tumor staging between
IIb and IVb, according to the classification of the International
Federation of Gynecology and Obstetrics. Surgery was the most
frequent therapy in these cases (58%). The smoking habit was more
associated with SCC (PR=0.87, CI 95% 0.78-0.97). The white
ethnic group presented a 13% lower prevalence of squamous cell
carcinoma (PR=0.87, CI 95%: 0.78-0.97) and the patients who
had a parity of three or more children had a greater prevalence of
30% of squamous cell carcinoma (PR=1.28, CI 95% 0.99-1.67).
Conclusions: The average parity of only three children was the
cofactor associated with cervical carcinoma; half of the cases were
diagnosed in advanced staging (IIb to IVb).
Keywords: Uterine cervical neoplasms. Health profile. Risk
factors.
Introdução
O carcinoma de colo uterino (CCU) representa grande problema mundial de saúde pública, com incidência
anual de aproximadamente 500 mil casos novos e 230
mil mortes. Sua ocorrência apresenta maior risco na faixa
dos 45 aos 49 anos, atingindo, dessa forma, mulheres
economicamente ativas1.
No Brasil, este câncer é a segunda neoplasia maligna mais comum no sexo feminino e a quarta causa de
morte em mulheres. O número de casos novos de CCU
esperados para o Brasil para o ano de 2008 é de 18.680,
com taxa bruta de incidência de 19,18 casos novos por
100 mil mulheres. Para o estado de Santa Catarina e a
sua capital, Florianópolis, a mesma taxa para o referido
ano é 16,38 e 19,18 respectivamente1. Entretanto, esse
resultado pode apresentar fatores confundidores em
virtude da baixa notificação da doença, principalmente
nas regiões norte e nordeste. A maior parte dos casos de CCU ocorre nos países
em desenvolvimento, sendo esses responsáveis por
80% dos casos novos e 85% das mortes, evidenciando,
assim, grande impacto na mortalidade2-5. Por outro lado,
tem-se observado, nos últimos 50 anos, uma redução
da incidência e mortalidade por esse câncer em países
desenvolvidos em decorrência da eficácia dos programas
de rastreamento das populações3,6,7.
Atualmente, os estudos epidemiológicos têm mostrado
que, apesar do CCU ser doença que pode ser prevenida
e de bom prognóstico, a persistência de altas taxas de
incidência e mortalidade está associada à falta de recursos
dos serviços de saúde pública, corroborando assim para
as falhas dos programas de prevenção e de diagnóstico
18
precoce para o tratamento adequado3,8. Em virtude disso,
de 70 a 80% das mulheres nestes países apresentam a
doença em fase avançada no momento do diagnóstico
com diminuição da sobrevida livre da doença9,10.
Geralmente, este câncer tem evolução lenta e é precedido por lesões pré-invasivas com período de evolução
para o carcinoma invasor em aproximadamente 10 a 20
anos depois11.
Está bem estabelecido que a infecção pelo HPV é
o fator causal do CCU (DNA do HPV presente em mais
de 99% dos casos)12,13. Os tipos virais mais relacionados
são: HPV 16 (53% dos casos), HPV 18 (15%), HPV 45 (9%),
HPV 31 (6%) e HPV 33 (3%). Os principais tipos histológicos de CCU são os carcinomas espinocelulares (CEC),
geralmente associados ao HPV 16, e que representam
entre 80 e 90% dos casos. Os adenocarcinomas, geralmente associados ao HPV 18, representam os 10 a 20%
restantes. Os principais estudos em relação às vacinas
anti-HPV tem levado em consideração a frequência dos
tipos de HPV envolvidos no câncer10,14.
Porém, sabe-se que somente a infecção pelo HPV não
é o suficiente para o desenvolvimento do carcinoma de
colo uterino. São necessários diversos outros fatores e/
ou co-fatores que, em conjunto, irão modular a evolução
para a forma invasora12,13,15,16.
Alguns desses fatores estão associados ao fumo,
esteróides sexuais, estado imunológico, história reprodutiva e comportamento sexual (início da atividade
sexual e número de parceiros), estando eles relacionados
ao risco de contaminação pelo HPV ou ação direta na
carcinogênese por ação imunológica17-20.
Atualmente tenta-se diagnosticar mais precocemente
a doença, aumentando a sensibilidade, associando o
exame citopatológico convencional à detecção do DNA
viral21-23.
O conhecimento do perfil epidemiológico das mulheres com CCU poderá estabelecer metas de assistência,
orientação, rastreamento e tratamentos mais adequados
para os grupos de maior risco, havendo possibilidade de
se estabelecer um programa de prevenção com acompanhamento periódico e diferenciado, uma vez que quanto
mais precoce for a intervenção, maior a chance de sobrevida e menor o custo do tratamento.
Este trabalho teve por objetivo analisar o perfil epidemiológico das mulheres com CCU invasor em Florianópolis
no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2007.
Casuística e métodos
Realizou-se um estudo observacional de delineamento
transversal com análise de banco de dados secundários.
A amostra consistiu em mulheres com carcinoma de colo
uterino invasor de Florianópolis atendidas no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina
(HU/UFSC) no período de janeiro de 2003 a dezembro de
2007. Houve um total de 53 casos, levando-se em consi-
Perfil epidemiológico das mulheres com carcinoma de colo uterino invasor na grande Florianópolis
Revista Brasileira de Genitoscopia
deração as estimativas do Instituto Nacional do Câncer
(INCA) de 40 casos novos de CCU por 100 mil mulheres
em Florianópolis1.
Foram incluídas todas as mulheres com o diagnóstico
histopatológico definitivo de CCU invasor avaliadas e
tratadas no HU/UFSC neste período.
Foram excluídos do estudo os casos com diagnóstico
incompleto, ou seja, sem exames histopatológicos (apenas
citológico) e com CCU de acometimento endometrial cujo
sítio primário da lesão não foi claramente definido.
Foi utilizado um protocolo de pesquisa constituído por
roteiro de informações estruturadas relevantes ao tema do
trabalho, de caráter aberto e múltipla escolha, idealizado
e preenchido pelos autores do estudo. O protocolo foi
preenchido com base na análise dos prontuários e dos
laudos histopatológicos de cada caso.
As variáveis utilizadas foram idade, etnia, início das
relações sexuais, paridade, tabagismo, uso de anticoncepcional oral (ACO), terapia hormonal (TH), tipo histológico
(epidermóide, adenocarcinoma e outros), estadiamento
Tabela 1. Distribuição das variáveis comportamentais e fator de risco das mulheres com CCU atendidas no HU/UFSC,
2003-2007
Variáveis
Fumo
Não
Sim
Total
Etnia
Branca
Não branca
Total
Primeira relação sexual
<15anos
>15 anos
Total
Uso de anticoncepcional oral
Não
Sim
Total
Uso de terapia hormonal
Não
Sim
Total
Paridade
0
1-2
3-4
5-6
>7
Total
MAGATON CC et al.
n
%
26
20
46
56,5
43,5
100
47
6
53
88,7
11,3
100
6
17
23
26,1
73,9
100
6
22
28
21,4
78,6
100
22
5
27
81,5
18,5
100
1
20
15
4
12
52
1,9
38,5
28,8
7,7
23
100
clínico (baseado na Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia23) e tratamento (cirurgia, radioterapia,
quimioterapia e associações).
Os dados foram estudados utilizando o programa
Epidata versão 3.1 e a análise estatística foi realizada
com o programa Epi Info 2002 versão 3.2.2.
As variáveis qualitativas foram descritas por proporções e razões e as quantitativas, por medidas de tendência
central e dispersão. Foram testadas associações através
dos testes de qui-quadrado ou exato de Fisher para as
variáveis qualitativas e análise de variância para as quantitativas, quando apropriadas. O nível de significância
adotado foi α<0,05.
O projeto em pesquisa foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa em seres humanos da UNISUL
(nº. 07.375.4.01).
Resultados
A idade das pacientes no momento do diagnóstico
variou entre 24 e 80 anos, com média etária de 45,13
anos. A faixa etária dos 35 aos 56 anos representou 64,1%
das pacientes.
Os resultados foram analisados de acordo com o
número de prontuários que continham as informações
desejadas. Quanto à presença de fatores de risco, o hábito de fumar foi avaliado em 46 prontuários que tinham
essa informação, sendo que 20 (20/46) mulheres (43,5%)
referiam atual ou prévio tabagismo (Tabela 1).
Em relação ao uso de anticoncepcional, 78,6% (22/28)
faziam uso atual ou tiveram uso prévio dessa medicação
(Tabela 1).
Investigando o uso ou não de terapia hormonal,
observamos que 81,5% (22/27) não faziam o uso atual ou
prévio de algum tipo de hormônio (Tabela 1).
A grande maioria das mulheres, 88,7% (47/53), era de
etnia branca. Foram encontradas diferenças de etnia de
acordo com o tipo histológico, porém, sem significância
estatística. A etnia branca apresentou prevalência 13%
menor de CEC em comparação ao grupo de etnia não
branca (RP=0,87; IC 95% 0,78-0,97; p=0,445).
Analisando a paridade, 38,5% (20/52) das mulheres
tiveram uma ou duas gestações completas. O número
médio de gravidezes foi de três gestações a termo para
cada mulher, sendo que houve variância de mínimo de
zero (nulíparas) ao máximo de 12 gestações (Tabela 1).
A grande maioria das mulheres, 73,9% (17/23), iniciou a atividade sexual com idade superior a 15 anos
(Tabela 1).
Analisando os tipos histológicos encontrados, 83%
(44/53) foram de carcinoma espinocelular, seguido pelo
adenocarcinoma em 11%.
O fumo esteve mais associado ao adenocarcinoma
(80%) do que ao CEC (51,3%), apesar de não ser encontrada diferença estatisticamente significativa (RP=1,14;
IC 95% 0,93-1,4; p=0,230).
19
Revista Brasileira de Genitoscopia
6
18%
5
4
17%
13%
17%
13%
10%
3
2
3%
1
3%
3%
0
Ia1
Ia2
Ib1
Ib2
lla
llb
llla
3%
lllb
lVa
lVb
Gráfico 1. Distribuição quanto ao estadiamento tumoral nas pacientes com CCU atendidas no HU/UFSC, 2003-2007.
O grupo das mulheres que faziam uso de ACO mostrou
prevalência 25% maior de adenocarcinoma, porém esse
achado não foi significativo (RP=0,75; IC 95% 0,58-0,97;
p=0,235), da mesma forma que a associação entre o uso
de terapia hormonal e tipo histológico (RP=0,93; IC 95%
0,51–1,69; p=0,61).
A análise da distribuição do tipo histológico de
acordo com a paridade apresentou diferenças estatisticamente significativas comparando-se a média de
filhos de acordo com os tipos histológicos (p=0,044). A
paridade alta (>3 filhos) apresentou prevalência quase
30% maior de CEC quando comparada às mulheres de
paridade inferior a três filhos (RP=1,28; IC 95% 0,99-1,67;
p=0,034) conforme Tabela 2.
Os tipos histológicos, idade e paridade não estiveram
associados ao estadiamento tumoral de forma estatisticamente significativa.
Quanto ao estadiamento no momento do diagnóstico, apenas 30 prontuários possuíam essa informação,
com 15 casos (50%) nos estadios Ia a IIa e 15 (50%) nos
estadios IIb a IVb (Gráfico 1).
As abordagens terapêuticas foram bastante diversificadas, sendo que nove casos (17%) não continham essa
informação. A cirurgia foi a modalidade terapêutica mais
utilizada, correspondendo a 58%, seguida pela quimioterapia em seis casos (11%). O tratamento combinado
(cirurgia+radioterapia+quimioterapia) foi realizado em
apenas um caso (2%) conforme Gráfico 2.
Discussão
Segundo o Ministério da Saúde, o câncer de colo
uterino torna-se evidente na faixa etária dos 20 aos 29
anos, e o risco aumenta rapidamente, até atingir seu pico
na faixa etária entre dos 45 aos 49 anos1. Observamos
neste estudo um aumento gradativo no número de casos
a partir dos 24 anos, sendo que 64,1% estavam na faixa
dos 35 aos 56 anos.
A freqüência dos carcinomas espinocelulares do colo
uterino no mundo inteiro representa de 80 a 90% dos
casos e os adenocarcinomas, os 10 a 20% restantes2. Esse
20
Sem inform ação
Cirurgia
Cirurgia+RT+QT
RT+QT
QT
RT
RT: radioterapia; QT: quimioterapia.
Gráfico 2. Distribuição quanto ao tipo de conduta terapêutica aplicada nas pacientes com CCU atendidas no HU/
UFSC, 2003-2007.
Tabela 2. Distribuição do tipo histológico segundo paridade
nas pacientes com CCU atendidas no HU/UFSC, 2003-2007
Tipo histológico
Carcinoma espinocelular
Adenocarcinoma
Diferença
Paridade média
4,23
1,83
2,39
Variância
7,75
1,76
-
p=0,044
número foi exatamente o encontrado neste estudo, sendo
83% do tipo histológico CEC e 11% adenocarcinoma.
Muitos estudos mostram que o uso de ACO e principalmente o tempo de exposição a ele estão associados
ao CCU, principalmente o adenocarcinoma24. No entanto,
observamos em nosso estudo que as mulheres que faziam
uso de ACO tiveram prevalência menor de CEC (28,6%)
comparadas aos 71,4% que não faziam o uso (RP=0,75;
p=0,235). Porém, em se tratando de adenocarcinoma,
todas as seis mulheres que tiveram este diagnóstico
não usavam ACO.
Estudos epidemiológicos mostram que mulheres em
regime de TH possuem risco maior que o dobro (RR=2,1)
para adenocarcinoma comparada ao CEC25. Em nossa
avaliação, apenas 18,5% das mulheres faziam uso de
Perfil epidemiológico das mulheres com carcinoma de colo uterino invasor na grande Florianópolis
Revista Brasileira de Genitoscopia
terapia hormonal e, ao ser analisada a associação entre
terapia hormonal e tipo histológico, não foi encontrada
diferença estatisticamente significativa.
Quanto ao hábito de fumar, os mecanismos pelos
quais o tabaco levaria à indução de efeito sobre o epitélio cervical ainda são desconhecidos. Entretanto, foi
constatada a presença de nicotina no muco cervical de
fumantes, e essa substância poderia ocasionar dano
ao DNA celular deste epitélio e induzir ao aumento
na proliferação celular na zona de transformação17. Os
efeitos imunossupressores do cigarro podem contribuir
para a persistência da infecção pelo HPV, uma vez que o
fumo diminui o número e a função das células de Langerhans, responsáveis pela imunidade celular local19.
Em meta-análise, comparando os fatores de risco para
adenocarcinomas e CEC, observou-se que o hábito de
fumar estaria associado ao aumento do risco para CEC15.
Esse fato não foi observado em nosso estudo, pois 56,5%
das mulheres não tinha este hábito. Por outro lado, obtivemos resultado semelhante quando ao correlacionar
com o tipo histológico, sendo o CEC mais associado às
fumantes (51,3%) que às não-fumantes.
Em estudo realizado com 251 mulheres com CCU no
México, observou-se que a alta paridade, ou o alto número
de gestações (definidos pelos autores como mais de 12
gestações ou partos), estiveram relacionados a uma maior
incidência desse câncer26. De acordo com outros estudos,
mulheres com número maior de gestações completas,
teriam risco aumentado de desenvolver câncer cervical20.
Neste estudo, ao analisar a paridade, observou-se que a
paridade de três ou mais filhos apresentou prevalência de
aproximadamente 30% maior de CEC quando comparada
às mulheres de paridade baixa.
Na Índia, foi realizado um estudo que demonstrou
que o início precoce das relações sexuais aumenta a
incidência de CCU27. Murta et al28, estudando um grupo
de 615 mulheres, observaram que, dos casos que apresentavam sinais citológicos de infecção pelo HPV, 70%
tiveram início precoce da atividade sexual, demonstrando
relação de risco entre precocidade da coitarca e a infecção
pelo HPV. Em nosso estudo, no entanto, a grande maioria
das mulheres com CCU (73,9%) iniciou a atividade sexual
com idade superior a 15 anos.
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, mais
da metade das mulheres apresentam o diagnóstico de
câncer cervical em fase avançada29. Observa-se o mesmo
resultado, com 50% dos casos com estadiamento maior
ou igual a IIb e, conseqüentemente, inoperáveis no momento do diagnóstico.
O tratamento cirúrgico do CCU está diretamente
relacionado ao diagnóstico precoce da doença. Estudo
realizado pela Liga Paranaense de Combate ao Câncer,
de Curitiba divulgou que em 65,8% dos casos de CCU o
tratamento estabelecido foi a cirurgia e em 13,2% a terapia
combinada30. No presente estudo também foi a cirurgia
o tratamento mais frequentemente utilizado (58% dos
casos), sendo a terapia combinada em apenas 2%.
Em conclusão, não foi observado nenhum co-fator
associado aos casos de carcinoma invasivo de colo uterino, exceto a paridade média de três filhos. O carcinoma
espinocelular, como esperado, foi o mais prevalente, e
metade dos casos foi diagnosticada em estádios inoperáveis (IIb a IVb).
Inúmeras estratégias devem ser instituídas em nosso
meio para que se possa modificar a alta incidência de CCU,
doença que pode ser completamente prevenida. Melhorar
a cobertura do rastreamento citológico, incrementar sua
sensibilidade e propiciar infra-estrutura adequada para
manejo dos casos alterados à colpocitologia são ações
possíveis de serem realizadas no momento. Espera-se, para
um futuro não muito distante, que as vacinas anti-HPV
possam reduzir esses números de maneira significativa,
com eficácia maior e custo menor.
Endereço para correspondência
Edison Natal Fedrizzi
Centro de Pesquisa Clínica Projeto HPV
Hospital Universitário/UFSC, Campus Universitário – Trindade
CEP 88040-970 – Florianópolis (SC)
E-mail: [email protected]
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22
Perfil epidemiológico das mulheres com carcinoma de colo uterino invasor na grande Florianópolis
Artigo de Revisão
Imiquimode tópico para
tratamento da doença
de Paget da vulva
Topical imiquimod for the treatment
of vulvar Paget’s disease
Neila Maria de Góis Speck1
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta2
Resumo
A doença de Paget é neoplasia cutânea incomum que
se manifesta por placas eritematosas na região anogenital.
Existem várias formas de tratamento, porém com diferentes
taxas de sucesso. É comum a recidiva, a qual ocorre em
30% dos casos, independente das margens cirúrgicas. Isto
decorre da retrodisseminação das células de Paget pelos
vasos linfáticos e ao longo da camada basal. O imiquimode
é droga imunomoduladora, habitualmente usada para o
tratamento de condilomas anogenitais. O mesmo induz
a resposta imune inata e adquirida; aumenta a produção
local de interleucina, interferons e fator de necrose tumoral.
Relatos da literatura demonstram que seu uso na doença
de Paget anogenital é efetivo na eliminação da lesão e
diminuição das taxas de recidiva.
Palavras-chave: Doença de Paget Extramamária.
Doenças da vulva. Adjuvantes Imunológicos.
Abstract
Paget´s disease is an uncommon cutaneous neoplasia that presents
as erythematous plaques in the anogenital region. Several modalities
of treatment are available, each with variable effectiveness. Recurrence
occurs in 30% of the cases, irrespective of surgical margins. It is caused
by the Paget´s cells dissemination through lymphatic vessels and within
the skin basal layer. Imiquimod is an immunomodulatory drug, usually
used for treating anogenital condylomas. It stimulates the innate
and cellular immune responses and increases the local production of
cytokines such as interferon, interleukin, and tumor necrosis factor.
Literature reports show that its use in Paget´s disease is effective in
the complete healing with minor recurrence rates.
Keywords: Paget’s disease, Extramammary. Vulvar diseases.
Adjuvants, Immunologic.
Uso de imunomodulador tópico em doença de
Paget da vulva
Doutora em medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, médica
contratada chefe do ambulatório de colposcopia da UNIFESP
2
Professora livre-docente do departamento de ginecologia da UNIFESP, chefe do núcleo de
prevenção em doenças ginecológicas da UNIFESP
1
A doença de Paget é neoplasia cutânea incomum que
se manifesta por placas eritematosas na região anogenital. Ocorre mais frequentemente em mulheres brancas,
menopausadas e acima dos 70 anos.
Caracteriza-se histopatologicamente por proliferação
de células apócrinas (células de Paget), localizadas na
camada basal do epitélio, podendo atingir toda a sua
espessura. Em 15 a 20% dos casos apresenta adenocarcinoma subjacente, da própria doença, ou da glândula de
23
Revista Brasileira de Genitoscopia
Bartholin, ou sudorípara ou de origem extra-vulvar como
útero, trato urinário, gastrointestinal e mama1.
As formas de tratamento desta doença são: eletrodisssecção e curetagem, cirurgia a laser, excisão ampla com
margens de segurança, ácido aminolevulínico e terapia
fotodinâmica, radioterapia ou quimioterapia tópica.
No entanto, é comum a recidiva, a qual ocorre em 30%
dos casos, independente das margens pós-excisão. Isto
decorre da retrodisseminação das células de Paget pelos
vasos linfáticos e ao longo da camada basal. Em geral a
borda livre da lesão é equivocada1-2.
O imiquimode a 5% tem sido usado no tratamento da
doença de Paget anogenital: representa droga imunomoduladora, a qual induz a resposta imune inata e a adquirida.
Aumenta a produção local de interleucina, interferons e
fator de necrose tumoral. O sache contém 250 mg de creme
e 50 mg do princípio ativo3-8.
É aprovado pelo FDA e ANVISA para o tratamento
da ceratose actínica, carcinoma basocelular superficial e
condilomas. Outras afecções nas quais tem sido usado,
sem aprovação, são: o carcinoma de células escamosas
in situ, o melanoma in situ ou lentigo maligno, e a doença
de Paget extra-mamária4,7.
O seu uso em doença de Paget foi descrito por: Zampogna et al. em dois casos de lesão perineal e perianal3;
Qian et al. em um caso de lesão em pênis5; Berman, Perez,
Zell em um caso de doença de Paget recidivante em pênis4;
Cohen et al. um caso de doença de Paget supra-púbico em
homen8; Sanchez-Carpintero, Martinez, Mihm em duas
mulheres com hemangioendotelioma em face e doença
de Paget mamário6. Todos os casos relatados tiveram
erradicação clínica e histológica das lesões.
Louis-Sylvestre, et al apresentam análise retrospectiva
de 52 pacientes tratadas cirurgicamente de doença de
Paget da vulva. Os autores mostraram que quando estas
mulheres foram tratadas por excisão ampla, apresentaram
recidiva em 23%; quando por vaporização a laser de CO2,
67% e excisão conservadora com vaporização das margens,
33%. Concluíram que o tratamento conservador preserva
a anatomia, porém as recidivas são elevadas2.
Assim nos parece que o imiquimode é droga de boa
eficácia para casos recidivantes, principalmente quando é
desejável a conservação da anatomia vulvar. No tratamento
com imiquimode da doença de Paget, os diversos trabalhos
recomendam o uso de um sachê inteiro, três vezes por semana
sobre a área afetada, até a cura clínica que pode variar de
quatro a 16 semanas (por no máximo 16 semanas).
Efeitos colaterais são comuns, como eritema local,
edema, ulceração, formação de crosta, ocasionalmente
alteração da pigmentação da pele e sintomas sistêmicos
que simulam gripe (flue like syndrome). Isto decorre de
liberação de citocinas pró-inflamatórias.
Algumas orientações são necessárias para a usuária
do imiquimode:
• aplicar o creme sobre a lesão na hora de deitar e lavar
a área pela manhã
• explicar sobre os efeitos colaterais, conseqüentes da
resposta inflamatória
• usar protetor solar na área tratada (caso exposta ao sol)
• retornar após duas semanas do início do tratamento
Orientações a serem seguidas pelo profissional
responsável:
• iniciar a terapia apropriada para lesão específica
• se outro curso de tratamento for necessário, dar
intervalo de quatro semanas
• biopsiar a lesão se houver suspeita de invasão
• se a resposta inflamatória for exacerbada, diminuir
a freqüência da aplicação
• não ocluir a área tratada7
Conclusão
A presente revisão teve como objetivo analisar dados
de literatura, para a aplicação do imiquimode em doença
de Paget anogenital, por se tratar de doença de difícil
controle, com altas taxas de recidiva.
Acreditamos que seu uso seja satisfatório para casos
que apresentam recidiva.
Endereço para correspondência
Neila Maria de Góis Speck
Rua Barão do Triunfo, 550 Cjto 115
CEP 04602-002 – São Paulo (SP)
E-mail: [email protected]
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Imiquimode tópico para tratamento da doença de Paget da vulva
Artigo de Revisão
Uso de fitomedicamentos
no trato genital inferior
Use of phytotherapic drugs
in the lower genital tract
Adriana Bittencourt Campaner1
Sonia Rolim Lima2
Resumo
Alguns fitomedicamentos, como isoflavonas, camomila, Podophyllum, Echinacea e Thuya occidentalis, podem ser
utilizados para o tratamento de várias doenças. Este artigo
de revisão comenta sobre esses compostos, suas funções
e ações, e como podem ser utilizados para o tratamento
de doenças relacionadas ao trato genital inferior.
Palavras-chave: Doenças urogenitais femininas.
Medicamentos fitoterápicos. Isoflavonas. Podophyllum.
Thuya occidentalis.
Abstract
Some phytotherapic drugs, as isoflavones, chamomile, Podophyllum,
Echinacea, and Thuya occidentalis, can be used in the treatment
of several diseases. This review article comments about these
compounds, their functions and actions, and how they can be used
for the treatment of lower genital tract diseases.
Keywords: Female urogenital diseases. Phytotherapic drugs.
Isoflavones. Podophyllum. Thuya occidentalis.
Introdução
Professora-assistente Doutora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Setor de Patologia do Trato
Genital Inferior e Colposcopia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
2
Professora-assistente Doutora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
1
O ecossistema vaginal é dinâmico, podendo sofrer
alterações em quantidade e composição, que dependem
de fatores intrínsecos da mulher, tais como idade, fase do
ciclo menstrual, gravidez, tipo de método contraceptivo,
atividade sexual, hábitos de higiene, estado emocional,
uso de drogas, entre outros1. Além disso, pode haver
desequilíbrio da flora bacteriana local devido a mudança
de hábitos, uso de medicamentos, mudanças hormonais,
bem como modificações no trofismo local ocasionadas
pelo hipoestrogenismo após a menopausa.
Desta forma, diferentes tipos de doenças podem
acometer o trato genital inferior, como processos alérgicos, inflamatórios, infecciosos (origens viral, bacteriana
e micótica), pré-neoplásicos e neoplásicos. Existem
diversos medicamentos já consagrados para o tratamento das várias condições que afetam o trato genital
inferior; no entanto, há também opções entre elas os
fitomedicamentos. O objetivo desta revisão foi apresentar
alguns fitomedicamentos que podem ser utilizados no
tratamento de doenças ou anormalidades locais no trato
genital inferior.
25
Revista Brasileira de Genitoscopia
Isoflavonas: Glycine max, Cimicifuga racemosa,
Trifolium pratense
Os fitoestrogênios são substâncias encontradas em
diversos vegetais e apresentam estrutura química e atividades biológicas semelhantes aos estrogênios, agindo
como agonistas ou antagonistas do estrogênio, conforme
o local de atuação2.
Entre os fitoestrogênios, as isoflavonas possuem a
capacidade de se ligar aos receptores de estrogênio alfa
e beta, com uma afinidade seis vezes maior pelo último.
Essas substâncias competem por esses receptores, agindo
como antiestrogênios, caso as concentrações séricas de
estrogênios estiverem elevadas (inibição competitiva),
mas agem como estrogênios se essas concentrações
séricas estiverem baixas3.
Em relação ao trato genital inferior, alguns estudos
têm sido realizados utilizando essas substâncias na
tentativa de melhorar o trofismo do epitélio vaginal e
aumentar a lubrificação, podendo, assim, ser utilizada
em casos de sintomas geniturinários relacionados ao
hipoestrogenismo. No entanto, os trabalhos encontrados
são discordantes: alguns reconhecem o efeito benéfico
(melhora dos sintomas e dos índices de cariopicnose
e maturação celular do epitélio vaginal)4-10 enquanto
outros não o encontraram11-16. Dentre os fitoestrogênios,
destacam-se a Glycine max, a Cimicifuga racemosa e o Trifolium pratense.
Camomila
Erva da família das Compostas, a camomila apresenta
tipos variados de plantas17 com efeitos antiespasmódicos, antibacterianos, antiinflamatórios, anti-sépticos,
sedativos e antipiréticos17,18.
Esses efeitos medicamentosos são decorrentes de
alguns princípios ativos que compõem o óleo essencial
encontrado notadamente nos capítulos florais: o azuleno,
o camazuleno, o óxido de bisabolol B, alfa-bisabolol, óxido de bisaboleno e óxido de bisabolol A, alfa-farneseno,
óxido de cariofileno, dentre outros18.
Estudos mostram efeito antibacteriano e tricomonicida em relação a microorganismos habituais e agressivos
isolados de material de conteúdo vaginal e oral, como
Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Streptococcus grupo
B, Streptococcus salivarius, Bacillus megatherium, Leptospira icterohaemorrhagiae, Staphyloccus epidermidis, Streptococcus faecalis,
Trichomonas vaginales19. Também apresentou efeito inibitório
dose dependente contra herpes simples vírus tipo 220.
Em relação ao trato genital, essa substância pode
ser utilizada na forma de infusões (banhos de assento),
compressas e na forma de pomada. Existe, em nosso
meio, pomada com a seguinte composição: cada grama de pomada contém extrato de flor de camomila
padronizado 4 mg, correspondendo a 0,2 mg de óleo de
camomila, contendo 0,004 mg de camazuleno e 0,07 mg
de levomenol.
26
Suas principais indicações são: condições irritativas
da pele, abrasões, arranhões, lacerações, fissuras, irritações consecutivas à radioterapia e aos raios ultravioleta,
eczemas, manifestações inflamatórias da vulva e vagina,
prurido, abscessos, furúnculos e dermatite das fraldas.
Podophyllum
O gênero Podophyllum conta com cerca de dez espécies
perenes. A podofilina é uma mistura de resinas obtida a
partir do rizoma seco e das raízes das plantas Podophyllum
peltatum (mandrágora americana, limão-bravo) e Podophyllum
emodi. É uma mistura complexa de vários componentes
que são antimitóticos, sendo que o principal componente
bioativo é a podofilotoxina. A podofilina inibe a mitose
celular e produz vasoespasmo da região21.
Tem efeitos antineoplásico e antiviral, induz as
interleucinas 1 e 2, aumenta a proliferação dos macrófagos, suprime a resposta imune e inibe o metabolismo
mitocondrial17,22.
Em relação ao trato genital inferior, essa substância
tem sido utilizada no tratamento de verrugas desencadeadas pelo papilomavírus humano (HPV). O uso é tópico,
em forma de creme ou pomada22. Causa irritação local
e, se absorvida em quantidades significativas, pode ser
tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Por este
motivo, não deve ser usada em locais que possibilitem
grande absorção, como colo e vagina, devendo ser aplicada pelo médico e ter o local de aplicação lavado em
quatro a seis horas após a aplicação. Freqüentemente,
necessita de várias aplicações. Como é teratogênica,
está contra-indicada durante a gestação e também em
crianças17.
Echinacea
A Echinacea é planta arbustiva, com nove espécies
diferentes, das quais três – Echinacea angustifolia, Echinacea purpurea e Echinacea pallida – são geralmente as mais
utilizadas23.
Apresenta amplo espectro no seu mecanismo, devido
à diversidade de compostos ativos. Entre suas ações estão
a estimulação do sistema imune e a promoção da cura
em geral; apresenta ainda propriedades antiviral, antibacteriana e antimicótica, anti-séptica, antiinflamatória,
imunoestimulante, depurativa, antioxidante, regeneradora
de tecidos e fortificante23. O composto lipossolúvel 1,8pentadecadieno apresenta atividade antitumoral direta17.
O extrato de Echinacea pode reduzir o crescimento de
Trichomonas vaginalis e diminuir a recidiva por infecções
por Candida albicans24.
No trato genital inferior, pode ser utilizada como
antiinflamatório e agente de cicatrização para abscessos,
queimaduras, úlceras, eczemas ou outras afecções cutâneas
vulvares e vaginais; imunoestimulante inespecífico para
tratamento de suporte das infecções locais e neoplasias;
prevenção de recidiva de infecções por Candida albicans e
herpes simples.
Uso de fitomedicamentos no trato genital inferior
Revista Brasileira de Genitoscopia
Deve ser utilizada por via oral (cápsulas, tintura
e chás), por período não superior a oito semanas. Os
efeitos colaterais não são freqüentes e incluem paladar
desagradável, diarréia, elevação da temperatura corporal,
acentuação de reações alérgicas, erupções cutâneas e
aumento dos leucócitos17.
Não deve ser utilizada em desordens auto-imunes,
tuberculose, infecção por vírus da imunodeficiência
humana (HIV) ou outras doenças sistêmicas graves e
nem durante a gestação e em lactentes (segurança não
estabelecida)17. Deve haver precaução com doentes que
apresentam asma ou alergia a plantas da família da
margarida (Asteraceae).
Thuya occidentalis
A Thuya é um gênero de conífera pertencente à família Cupressaceae e contém cinco espécies. A mais conhecida e utilizada é a Thuya occidentalis. Os componentes
ativos são obtidos de suas folhas e brotos novos. Contém
o óleo volátil tujona, tanino, glicosídeos flavonóides e a
resina tujina. As ações da tuia parecem estar relacionadas
ao seu óleo volátil. Exibe alguma atividade mitogênica,
inibe os antígenos do HIV-1 e a transcriptase deste vírus,
tem ação bactericida e fungicida. Também é indutora de
subgrupo de células T e de várias citocinesinas in vitro e
tem poder imunoestimulante constatado em estudos
em animais17.
No trato genital inferior, devido ao efeito imunoestimulante, tem sido utilizada para o tratamento de verrugas,
papilomas, condilomas, excrescências de diversos tipos
– principalmente aquelas relacionadas ao papilomavírus
humano; apresenta índices de cura consideráveis, porém
não existem estudos científicos que suportem essas observações. Também pode ser utilizada como anti-séptico
genital pelo poder bactericida e fungicida.
Pode ser empregada na forma oral (glóbulos, tintura
mãe), banhos de assento, pomada tópica externa, gel ou
óvulo de uso vaginal. As reações colaterais que podem
ocorrer são: asma, convulsões, estímulo do sistema nervoso central, estimulação uterina (podendo resultar em
aborto), flatulência, irritação gástrica e outras queixas
gastrointestinais. Está contra-indicada durante a gravidez, em pacientes com distúrbios convulsivos, úlceras
gastrointestinais e gastrite17.
Conclusões
Existem opções alternativas, como os fitomedicamentos, que podem ser utilizadas no manejo de doenças.
Este artigo de revisão mostrou as ações e funções dos
principais fitomedicamentos no trato genital inferior.
Endereço para correspondência
Adriana Bittencourt Campaner
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade
de Ciências Médicasda Santa Casa de São Paulo
Rua Cesário Mota Jr, 112 – Vila Buarque
E-mail: [email protected]
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Uso de fitomedicamentos no trato genital inferior
Relato de Caso
Adenocarcinoma mal diferenciado
de células claras do colo uterino
Poorly differentiated clear cell carcinoma
of the uterine cervix
Ana Katherine da Silveira Gonçalves1
Munya G. Freire2
paulo César Giraldo3
Maria José Penna Maisonnette de Attayde Silva4
José Eleutério Junior5
Resumo
O carcinoma de células claras é um tumor de baixa
incidência e, atualmente, é raramente observado. Os
autores relatam o tratamento cirúrgico e os aspectos
patológicos do carcinoma de células claras do colo uterino (estágio IB) em mulher de 21 anos de idade, sem
exposição prévia ao dietilestilbestrol intra-útero e com
citologia oncológica negativa.
Palavras-chaves: Adenocarcinoma de células claras.
Colo do útero. Esfregaço vaginal.
Abstract
The clear cell cervical carcinoma incidence has decreased
and rarely occurs nowadays. The authors report the surgical and
pathological aspects of cervical clear cell carcinoma (stage IB) found
in a 21-year-old woman, without previous intrauterine exposure
to diethylstilbestrol with a negative Pap smears.
Keywords: Adenocarcinoma, Clear Cell. Cervix uteri. Vaginal smears.
Introdução
Professora adjunta, Doutora do Departamento de Tocoginecologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
2
Professora substituta do Departamento de Anatomia Patológica da UFRN
3
Professor livre-docente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Responsável pelo Ambulatório de Infecções
Genitais, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(DTG/FCM/UNICAMP). Membro da Comissão Nacional Assessora de
Doenças Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde do Brasil
4
Professora substituta, Mestre do Departamento de Tocoginecologia da UFRN
5
Professor adjunto, Doutor, Coordenador do Serviço de Patologia do Trato Genital Inferior da
Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará (UFC)
1
O adenocarcinoma de células claras (ACC) é tumor
muito raro encontrado em mulheres jovens cuja mãe
foi exposta ao dietilestilbestrol (DES). Devido à baixa
prevalência, seus estudos são limitados e sua etiologia,
patogenia e prognóstico permanecem obscuros1,2. O ACC
não relacionado à exposição intra-uterina ao DES pode
ocorrer devido a modificações genéticas e outros fatores
de risco exógenos que possam interferir no processo
de diferenciação das células de reserva pluripotenciais
do colo uterino3-5.
Esses tumores apresentam comportamento agressivo
e mau prognóstico. O crescimento é predominantemente
endofítico com freqüente infiltração do corpo uterino,
envolvendo ovários e linfonodos regionais1,2.
Descrição do caso
MLF, 21 anos, sexo feminino, GIPIA0, fez uso de
anticoncepcional hormonal oral durante cinco anos,
sem antecedentes de exposição ao DES durante vida
intra-uterina. Parceiro único, nega tabagismo, nega
etilismo e refere perda ponderal de três quilogramas no
29
Revista Brasileira de Genitoscopia
transcorrer da doença. Procurou atendimento com queixa
de sangramento transvaginal há cerca de quatro meses,
de caráter intermitente associado à sinusiorragia. No
momento da consulta, portava citologia oncótica com
resultado inflamatório. Ao exame especular observouse: colo hiperemiado e sangrante apresentando lesão
vegetante e friável, abrangendo todo o lábio anterior
do colo. Realizou-se biópsia com pinça de saca bocado
que identificou carcinoma de células claras, sem evidência de estruturas glandulares na amostra. Diante
desse diagnóstico, a paciente foi encaminhada para
tratamento cirúrgico, tendo sido realizada histerecto-
mia total ampliada, com exérese de terço superior da
vagina, linfonodos regionais e paramétrios (Figura 1).
O diagnóstico anatomopatológico foi de adenocarcinoma de células claras (Figura 2) de 3cm em colo
uterino, infiltrando até terço médio do miométrio, com
margens cirúrgicas livres, não tendo sido identificada
invasão vascular, mas tendo apresentado dois linfonodos com hiperplasia reativa em cada paramétrio.
A paciente foi encaminhada para tratamento complementar,
que se constituiu de radioterapia com braquiterapia de
fundo vaginal e quimioterapia com cisplatina. A conduta
complementar mais radical é justificada por tratar-se
de uma paciente jovem com tumor bastante agressivo
e com risco de recidiva. Após 28 meses de diagnóstico,
a paciente encontra-se sem doença residual.
Discussão
A ínfima prevalência desse tipo de tumor tem limitado
os estudos realizados, o que faz com que sua etiologia
e patogênese permaneçam obscuras. Entretanto, o
ACC parece advir da ascensão de células pluripotentes
de reserva do colo uterino que, devido à diferenciação
defeituosa, permanecem em estágio intermediário de
desenvolvimento2,3.
O ACC apresenta comportamento agressivo e prognóstico reservado. O crescimento é predominantemente
endofítico, com infiltração freqüente do corpo uterino,
comprometimento linfonodal e metástase ovariana2,3.
Figura 1. Ampliação fotográfica da visão macroscópica
da porção do colo uterino com diagnóstico de ACC após
exérese da peça cirúrgica
Comentários finais
Este caso ilustra a possibilidade de o profissional
de saúde se defrontar com raros tipos de tumores malignos, sem que tenha havido exposição prévia a fatores
de risco sabidamente relacionados à doença, como no
caso específico do DES4.
Apesar de o exame de Papanicolaou ser ainda o
principal método de rastreamento e diagnóstico precoce do câncer do colo uterino1, é importante lembrar
que há a possibilidade de neoplasia no colo uterino
em pacientes com citologia oncótica negativa. E, em
todo caso que exista suspeita clínica de câncer cervical,
torna-se imperioso o prosseguimento da investigação
diagnóstica, pois essa abordagem possibilita o tratamento adequado das pacientes.
Endereço para correspondência
Figura 2. Fotografia de corte histológico de ACC, evidenciando células claras, preenchido por material amorfo em
sua luz, revestido por epitélio atípico pseudo-estratificado e
permeado por estroma de tecido conjuntivo
30
Ana Katherine da Silveira Gonçalves
Rua Major Laurentino de Morais, 1.218, apto. 1.301 – Barro Vermelho
CEP 59020-390 – Natal (RN)
E-mail: [email protected]
Adenocarcinoma mal diferenciado de células claras do colo uterino
Revista Brasileira de Genitoscopia
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Cópia ou modelo de laudo usado para colposcopia (roteiro de laudo disponível na home page - http://www.colposcopia.org.br/laudo.php)
3. O pedido mínimo é de 100 selos e a centena custa R$ 16,00 (200 selos= R$ 32,00 e assim em diante). Acima de 300 selos não é cobrada taxa de correio.
4. Os médicos com SELO DE QUALIDADE serão assim identificados na BUSCA DE MÉDICOS em Genitoscopia (Diagnóstico e tratamento da Doença Genital por HPV)
disponível na home page para público leigo
BUSCA DE MÉDICOS QUALIFICADOS EM PTGI e COLPOSCOPIA
Campanha de valorização dos médicos qualifcados pela ABG junto aos meios de mídia –
disponibilize seus dados na busca de médicos qualifcados
1. Acessar a home page www.colposcopia.org.br , clicar no menu lateral sócio
2. Se você não tem senha, clique em Crie sua senha de acesso ao conteúdo restrito
3. Depois de criar sua senha, clique em Cadastro de profissionais para “Busca de médicos”
4. Os seguintes campos estão disponíveis para consulta: nome do médico, endereço, telefone e tipo de
atendimento (apenas diagnóstico ou consulta, diagnóstico e tratamento). Esta divisão permite que profissionais que trabalhem exclusivamente em laboratórios de diagnóstico
também possam divulgar seus serviços. No item diagnóstico existem os seguintes campos: colposcopia, vulvoscopia, peniscopia, anuscopia de magnificação, coleta de citologia, captura híbrida/PCR, biópsia). O selo de qualidade também aparece em destaque para os médicos que o possuem.
Revista Brasileira de Genitoscopia
Agenda de eventos
2009 – Congressos / Jornadas / Reciclagens
Abril
25
Julho
2a5
Simpósio de infecções e imunizações
Capítulo Bahia
Local: Salvador/BA ABM - Ondina
Fone/FAX: (71) 3235-9491
E-mail: [email protected]
Maio
14 a 16
28 a 30
CERVICOLP 2009
Capítulo São Paulo
Local: São Paulo/SP
Fone/FAX: (11) 3283-4121
E-mail: [email protected]
Home page: www.colposcopiasp.org.br
Junho
06
Agosto
27 a 29
I Simpósio de Genitoscopia do DF
Capítulo DF
Local: Brasília/DF
Informações: Secretaria da UGON (61) 3325-4424
Reciclagem para prova de título de qualificação em Genitoscopia
Capítulo Bahia
Local: Salvador/BA ABM - Ondina
Fone/FAX: (71) 3235-9491
E-mail: [email protected]
XII Simpósio Brasileiro de Genitoscopia – PTGI e Colposcopia - Prova de qualificação
em Genitoscopia
Capítulo Maranhão
Local: São Luís do Maranhão – MA
Informações: Secretaria da ABG
Capítulo Maranhão
Fone/Fax: (98) 3232-0286
E-mail: [email protected]
Home page: www.colposcopia.org.br
IV congresso baiano de Patologia cervical uterina
e Colposcopia
Capítulo Bahia
Local: Salvador/BA Hotel Othon
Fone/FAX: (71) 3235-9491
E-mail: [email protected]
2010 – Congressos / Jornadas / Reciclagens
Setembro
3a5
XIV Congresso Brasileiro de Genitoscopia
Local: Gramado/RS Hotel Serrano
Informações: [email protected]
Home page: www.colposcopia.org.br
2011 – Congressos / Jornadas / Reciclagens
XIV World Congress of Cervical Pathology & Colposcopy
Local: Rio de Janeiro/RJ
Ficha Cadastral
PROPOSTA
(
) NOVO SÓCIO
(
) ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO
(
) INSCRIÇÃO NO I CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA
(
) SELO DE QUALIDADE EM GENITOSCOPIA
POR QUAL CAPÍTULO (ESTADO) DESEJA SE FILIAR ?
NOME
ENDEREÇO RES.
CIDADE
UF
CEP
ESPECIALIDADE
CRM
TÍTULO - QUALIFICAÇÃO - ANO
Número
TEGO - ANO
Número
ENDEREÇO COM.
CIDADE
UF
E-MAIL
TEL. COM.
(
)
CEP
FAX
(
)
TEL. RES.
(
)
Onde deseja receber sua
correspondência:
TEL. CEL.
(
)
Endereço Comercial
Endereço Residencial
Enviar aos cuidados de Gleisa Munari no
TEL/FAX (11) 5571-3025
ou para o endereço:
Alameda Santos, 1343 - cj 612
São Paulo - SP - CEP 01419-001