Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Edição 1999, volume 3
· número 1, abril 99
· número 2, junho 99
· número 3, agosto 99
· número 4, outubro 99
· número 5, dezembro 99
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 3 nº 1 - 1999)
EDITORIAL
Um jornal para todos os profissionais do diabetes, Fadlo Fraige Filho
3
A mortalidade no diabetes mellitus – dados coletados de uma região em desenvolvimento
do globo, A. Hamid Zargar, A. Iqbal Wani, S. Rashid Masoodi, B. Ahmad Laway, M. Iftikhar Bashir
4
Elevada prevalência de tolerância anormal à glicose e de distúrbios metabólicos em parentes
de primeiro grau de pacientes com DMNID. Um estudo em uma comunidade do Mediterrâneo,
a Catalúnia, A.Costa, M. Rios, R. Casamitjana, R. Gomis, I. Conget
11
Uma lipoproteína de banda média aterogênica: fator de risco para doença arterial coronariana
no diabetes mellitus com hiperlipidemia, Mikihiko Kawano, Maski Shinomiya, Tetsuto Kanzaki,
Nobubiro Morisaki, Kohji Shirai, Yasushi Saito, Sho Yoshida
18
Efeito da acarbose no metabolismo pós-prandial dos lípides no diabetes mellitus do tipo 2,
Seijiro Kado, Takehiko Murakami, Akira Aoki, Terumasa Nagase, Yoshiya Katsura,
Masayuki Noritake, Takeshi Matsuoka, Naokazu Nagata
24
Neuropatias periféricas, hipertensão, úlceras de pé e amputações entre pacientes da Arábia
Saudita com diabetes do tipo 2, J.V. Nielsen
29
Consulta de enfermagem à pessoa com diabetes mellitus, S. A. Alves Grossi
36
Considerações metodologicas da biomecanica para a avaliação da distribuição da pressão
plantar, A. C. Amadio, I. de Camargo Neves Sacco
42
Obesidade e prevenção da doença arterial coronariana na prática clínica, P. F. Leite
50
Estudo clínico das alterações bucais de pacientes diabéticos insulino-dependentes - proposta
de protocolo de tratamento odontológico, M.H.C.G. Magalhães, L.A Horno Netto,
J. Fogaça Cristante, F. Fraige Filho, A. M. Gebara Carboni
56
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes
e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação
continuada sobre o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do
diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical
Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federação Nacional de Assistência ao Diabético e Atlântica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicação de Elsevier Science, edita revisões e artigos originais
nas áreas da epidemiologia, biologia, nutrição e prática clínica. O objetivo do jornal é favorecer a discussão
interdisciplinar e internacional em todas as questões relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice é o jornal oficial da Federação Internacional do Diabetes (Western Pacific Region).
Diabetes Clínica
Diabetes Research and Clinical Practice
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Diabetes
Clínica
EDITORIAL
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 1 (1999)
Um jornal para todos os profissionais do diabetes
Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Estamos muito satisfeitos com a criação e o lançamento desta revista unicamente voltada para o Diabetes. Ela é a única publicação em seu gênero
com uma abordagem clínica, visto que o que se tem hoje para publicação são
apenas trabalhos e pesquisas de ponta, importantes, porém muito distante da
prática médica diária em nosso país, onde a grande maioria dos diabéticos é
tratada por profissionais não especializados e ainda temos como agravante a
piora das condições de atendimento do sistema público de saúde.
Esta sempre foi uma preocupação da FENAD (Federação Nacional de Associações de Diabéticos), que através de suas Associações promove atualização e reciclagem para os multiprofissionais que atuam na área do Diabetes.
Assim, resolvemos então, alavancar a presente revista que sai da esfera
médica para abranger o universo dos multiprofissionais, tais como os dentistas, biomédicos, farmacêuticos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, professores de educação física, fisioterapeutas e educadores, propiciando inclusive que cada um destes profissionais tenha a oportunidade de conhecer a
prática dos outros para melhor atuar do ponto de vista global do atendimento
ao seu paciente. Que esteja informado e capacitado não só para orientar o
paciente nas outras áreas, mas também para encaminhá-lo aos demais especialistas.
Entendemos que abordando temas básicos e objetivos, poderemos levar
um interesse imediato à prática desses profissionais.
Estaremos abertos à participação dos profissionais do Diabetes e recebendo trabalhos de todo o Brasil e de todos os multiprofissionais citados. Sua
colaboração será muito bem recebida e analisada para constar de nossas próximas edições.
Além da prática, daremos ênfase ao setor de educação, onde tanto tem
sido feito através das 300 Associações de diabéticos do Brasil que hoje se
congregam na FENAD.
Queremos que esta revista possa ser um meio de divulgação de conhecimentos e reciclagem também dos aproximadamente 4000 multiprofissionais
que atuam direta ou indiretamente nas Associações, Núcleos, Centros e Ligas de Diabetes.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 1 (1999) 4-10
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
A mortalidade no diabetes mellitus – dados coletados de uma
região em desenvolvimento do globo
Abdul Hamid Zargar*, Arshad Iqbal Wani, Shariq Rashid Masoodi,
Bashir Ahmad Laway, Mir Iftikhar Bashir
Department of Endocrinology, Sher-i-Kashmi Institute of Medical Sciences, P.O.Box 1098, Soura, Srinagar 190 001, Kashmi, India
Resumo
Este estudo retrospectivo apresenta as tendências da mortalidade em pacientes diabéticos de uma região em desenvolvimento do globo. Os
dados foram coletados através de uma triagem dos registros hospitalares de todos os pacientes diabéticos que faleceram durante o período de
uma década no Instituto de Ciências Médicas, um centro médico em Kashmir Valley, Índia. Dos 133.374 pacientes admitidos no Centro, de
janeiro de 1987 a dezembro de 1996, 9.627 pacientes faleceram, sendo que nos registros de 269 (151 homens e 118 mulheres) foi mencionado
o diabetes mellitus. A média de idade ± S.D. à época do óbito foi de 51,61 ± 13,77 anos para homens e 51,50 ± 15,50 para mulheres. As causas
que contribuíram para o óbito foram as infecções (33,83 %), a insuficiência renal crônica (30,85 %), a doença arterial coronariana (16,36 %), a
doença cerebrovascular (13,75 %), a hipoglicemia (7,81 %), a cetoacidose diabética (6,69 %) e o coma hiperosmolar (2,23 %). Em 7,43% dos
pacientes a causa do óbito não pode ser determinada. Em 60,22 % dos casos, o óbito foi atribuído a uma causa única, em 26,39 %, a duas causas
e 5,95 %, a três ou mais causas. A maioria destes pacientes diabéticos (59,11 %) faleceu na primeira semana de hospitalização. Concluímos que
a tendência da mortalidade no diabetes mellitus difere nas regiões em desenvolvimento, quando comparada a regiões desenvolvidas, refletindo
uma política de saúde deficiente com relação ao cuidado geral como também ao cuidado do diabético em especial. Ao contrário do Ocidente,
onde as principais causas do óbito em pacientes diabéticos são a doença arterial coronariana e a doença cerebrovascular, as infecções e a
insuficiência renal crônica continuam a liderar as causas de óbito em pacientes com diabetes mellitus em regiões em desenvolvimento como a
nossa. © 1999 Elsevier Science Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Diabetes mellitus, morbidade, mortalidade
© Diabetes Research and Clinical Practice
*Autor correspondente. Fax: +91-194-423470
Diabetes Research and Clinical Practice 43 (1999) 67–74
0168-8227:99:$
A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 4-10
1. Introdução
Segundo o Banco Mundial, o fardo da doença nos
países desenvolvidos difere do fardo nos países em desenvolvimento [1]. Na Índia, as doenças informadas afetam 50,5 % da população, comparado a 9,7 % em um
país desenvolvido como os Estados Unidos; por outro
lado, as doenças não informadas predominam nos países desenvolvidos [2]. As estatísticas que são publicadas
em muitos países sobre a causa subjacente do óbito proporcionam uma fonte de dados pouco dispendiosa e permitem que as tendências e mudanças importantes nas
causas de óbito (e, por conseqüência, a morbidade de
várias doenças) sejam seguidas no próprio país e em
outros países. No entanto, a confiabilidade destas estatísticas foram questionadas [3].
O diabetes mellitus é um transtorno clínico comum
que causa uma significativa morbidade e mortalidade.
Não é fácil obter os dados sobre as causas do óbito em
pacientes diabéticos devido a heterogeneidade do diabetes, a uma possível classificação errônea da doença, e
ao registro insuficiente do diabetes nas certidões de óbito. Os estudos sobre a mortalidade em indivíduos com
diabetes mellitus em países ocidentais e no Japão mostram que as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais causas de óbito [4]. Um estudo multinacional da Organização Mundial de Saúde sobre doenças vasculares em pacientes diabéticos (com idades
entre 35-54 anos, dados compilados de dez países durante 10 anos) indica que em comparação com os países
europeus, as taxas de mortalidade eram menores para os
asiáticos com diabetes, e.g. idade ajustada Europa vs.
Ásia 10,4 vs. 7,1 por população (mil) [5].
O estudo sobre a mortalidade no diabetes envolve muitas dificuldades. Estão disponíveis na literatura estudos
de curto e longo prazo de diversos autores. A maioria
dos dados epidemiológicos refere-se a países com sistemas de saúde mais avançados. No nosso país são escassos os dados bem coletados. Neste estudo, avaliamos o
padrão das causas de óbito em indivíduos diabéticos,
utilizando tanto as causas subjacentes como as causas
que contribuíram para o óbito, em um centro de tratamento terciário em Kashmir Valley (Índia). Os dados se
baseiam nos óbitos ocorridos em hospitais e não em óbitos ocorridos na comunidade.
2. Materiais e métodos
Os dados para este estudo foram obtidos na divisão
de registros do Instituto de Ciências Médicas, Soura,
Srinagar, Kashmir, Índia – um centro de tratamento mé-
5
dico terciário com 650 leitos e equipado com o que há
de mais moderno em equipamentos médicos. Na Índia,
o sistema de saúde tem três níveis, a saber, o nível primário, o nível secundário e o nível terciário. Dentro do
cenário indiano, o atendimento médico primário é feito
pelos “Centros Primários de Saúde”, através de profissionais habilitados em várias técnicas e guias municipais
de saúde. O atendimento secundário é feito em hospitais
municipais e centros comunitários que servem como o
primeiro ponto de referência. O atendimento terciário,
tratando-se de um nível mais especializado, é feito por
instituições estaduais e federais. Os dados de uma década (1987-1996) foram analisados segundo o total de admissões e óbitos neste centro. Presume-se que alguns
óbitos ocorrem no atendimento secundário ou na comunidade carente, entretanto, os dados podem subestimar
as causas do óbito. Durante o período do estudo, o número total de óbitos em pacientes diabéticos foi estimado usando-se o número real de óbitos em que o diabetes
foi registrado como causa subjacente ou coadjuvante para
o óbito. Foram recuperados todos os atestados de óbito
que mencionaram o diabetes como um fator subjacente
ou coadjuvante. Após a confirmação do óbito, o médico
residente de plantão preenche o atestado de óbito que
posteriormente é examinado por um dos membros da
equipe médica do departamento competente. Todos os
óbitos são revisados regularmente pelo “comitê de revisão de mortalidade” para legitimar os dados. Os dados
foram analisados segundo a idade do paciente, sexo, tipo
de diabetes, departamento em que o paciente foi admitido antes do óbito, duração do período de internação,
qualquer complicação relacionada ao diabetes mencionada no atestado de óbito e qualquer enfermidade simultânea. Mereceu atenção especial a menção de infecção e o tipo de infecção, insuficiência renal, doença cardiovascular e cerebrovascular, cetoacidose diabética, hipoglicemia e coma hiperosmolar e cetótico. A análise
comparativa dos dados obtidos foi realizada por sexo,
tipo de diabetes, idade do paciente diabético, um ou mais
causas que contribuíram para o falecimento, e duração
da internação hospitalar.
2.1.
Análise estatística
O programa SPSS (Statistical Programme for the Social Sciences, versão 6,0 para PC Windows) foi usado
para a análise dos dados. Além da estatística descritiva,
o teste c2 foi utilizado para determinar a associação entre variáveis absolutas e o teste-t para estabelecer comparações entre variáveis contínuas. O dois valores de P
foram determinados e um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
6
A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 4-10
3. Resultados
Durante uma década, de janeiro de 1987 a dezembro
de 1996, 133.374 pacientes foram admitidos no Instituto de Ciências Médicas, Srinagar, Kashmir. Neste período 9.627 pacientes (7,22 %) faleceram, sendo que em
269 (2,79 %) constava o registro de diabetes mellitus.
Estes 269 óbitos relacionados com o diabetes constituíram o material fundamental para este estudo. A Fig. 1
representa a distribuição destes pacientes por idade e
sexo. A média de idade destes pacientes foi de 51,61 ±
13,77 anos em homens e 51,50 ± 15,50 em mulheres. A
tabela 1 mostra a distribuição por sexo e idade em relação ao tipo de diabetes. Sem dúvida os pacientes com
diabetes mellitus não-insulino-dependente (DMNID) tinham mais idade do que os pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). As mulheres com
DMNID morriam mais cedo do que os homens, embora
a diferença não seja estatisticamente significativa. Dos
269 pacientes, 106 (39,40 %) foram admitidos no Setor
de Endocrinologia, enquanto 163 (60,59 %) foram admitidos em outros setores como Nefrologia (55, 20,45
%), Medicina Interna (32, 11,89 %), Neurologia (24, 8,92
%), Cardiologia (21, 7,81 %), Gastroenterologia (13, 4,83
%) e outros departamentos (18, 6,69 %).
A Tabela 2 apresenta os detalhes dos transtornos aos
quais o óbito foi atribuído nestes pacientes diabéticos.
As principais causas do óbito foram: infecções em 91
(33,83 %), insuficiência renal crônica em 83 (30,85 %),
doença arterial coronariana em 44 (16,36 %), doença
cerebrovascular em 37 (13,75 %), hipoglicemia em 21
(7,81 %) e cetoacidose diabética em 18 (6,69 %).
Outras causas encontradas neste estudo foram a insuficiência renal aguda em 15 (5,58 %), malignidade em 12 (4,46 %), coma hiperosmolar e doença
hepática crônica em 6 pacientes (2,23 %)respectivamente, hemorragia gastrointestinal em 5 (1,86 %),
síndrome da angústia respiratória em quatro (1,49
%), tromboembolismo pulmonar em 3 (1,11 %) e
doença cardíaca reumática, taquicardia atrial paroxística, coagulação intravascular disseminada e insuficiência hepática aguda em um paciente (0,37 %).
Em 20 pacientes (7,43 %) os registros não esclareceram a causa do óbito. A tabela 3 apresenta os detalhes dos pacientes com uma , duas, três ou mais causas de óbito. Na maioria dos pacientes, o óbito foi
atribuído a uma única causa. A infecção, combinada
com outras causas, foi a causa de mortalidade encontrada com maior frequência em nossa população
diabética. Entretanto, a insuficiência renal crônica,
como causa única, foi o desencadeador mais importante do óbito. As várias infecções encontradas incluíam a septicemia em 37 (40,66 %), pneumonia
em 26 (28,57 %), infecção do trato urinário em quatro, tuberculose pulmonar em quatro (4,40 %) e outras infecções em 20 (21,98 %).
Um número significativo (29,7 %) de óbitos em decorrência do diabetes ocorreu em pacientes jovens (≤ 39
anos) ou de meia-idade (40-49 anos). As causas mais
comuns do óbito nos jovens foram as infecções (47,22
%), cetoacidose diabética (13,89 %) e hipoglicemia
(13,89 %). A causa única mais frequente em pacientes
60
Número de pacientes
50
40
30
20
Homens
10
Mulheres
0
< 20
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
≥ 80
Idade (anos)
Fig. 1. Frequência nos 269 pacientes em diversa faixas etárias em relação ao sexo
A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 4-10
7
Tabela 1.
Distribuição por sexo e idade dos 269 pacientes em relação ao tipo do diabetes
Faixa etária (anos)
DMID*
Homens
DMNID**
Mulheres
Total
< 30
30–39
40–49
50-59
≥ 60
14
5
7
3
–
10
4
2
1
–
24
9
9
4
–
1
2
18
36
65
1
4
12
42
42
2
6
30
78
107
Todos os grupos
29
17
46
122
101
223
Homens
Mulheres
Total
* χ2 = 1.65, d.f. =3, P > 0.6.
** χ2 = 5.34, d.f. =4, P > 0.2.
na faixa etária dos 40-49 anos foi a insuficiência renal crônica (42,86 %).
A análise dos dados das principais causas de mortalidade não revelou uma diferença etária significativa entre homens e mulheres quanto a infecções, insuficiência renal crônica, doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular. A Tabela 4 apresenta
detalhes sobre o número e a idade dos pacientes com
as causas principais de mortalidade analisadas em
separado ou combinadas.
Dos 269 pacientes, 159 (59,11 %) faleceram na primeira semana (105 nas primeiras 48 horas), 55 (20,45
%) na segunda semana, 20 (7,43 %) na terceira semana
e 19 (7,06 %) mais de 3 semanas após a hospitalização.
Em 16 pacientes (5,95 %) não foi possível avaliar a partir dos registros a duração da hospitalização.
4. Discussão
A doença microvascular e macrovascular causa uma
considerável mortalidade e morbidade entre os pacientes com DMNID e DMID. É difícil predizer a expectativa de vida nos pacientes diabéticos, uma vez que existem muitas variáveis tais como o tipo e gravidade do
diabetes, idade no início da doença e estilo de vida. A
avaliação dos dados a partir dos atestados de óbitos é
uma forma relativamente simples de determinar as tendências de mortalidade quanto a uma doença em particular. As análises de várias séries indicam que o diabetes não é registrado nos atestados de óbito em mais de
40-50 % dos casos [6]. A determinação da causa do óbito é um processo complexo onde vários estágios podem
explicar a razão da omissão do diabetes no atestado de
óbito. Primeiramente, depende se o diabetes foi diagnosticado (que depende do estado geral de saúde e da
análise), segundo, se o médico que preencheu o atestado
de óbito conhece a história clínica do doente, terceiro, do diagnóstico e por último, do papel que o diabetes exerceu no óbito. Sendo o atestado de óbito
uma fonte de informação, é evidente que existe uma
dicotomia entre as causas subjacente e causas coadjuvantes do óbito [7]. Geralmente a causa imediata
do óbito é considerada com mais freqüência em vez
da causa subjacente, daí o motivo desta causa ser
mais classificada do que a verdadeira causa da doença. Apesar do atestado de óbito subestimar o papel do diabetes [6, 8, 9], ele continua sendo um instrumento epidemiológico de fácil acesso para entender as tendências da mortalidade no diabetes mellitus em diferentes comunidades. Nos países em desenvolvimento onde não é comum a manutenção dos
registros, esta é a única fonte disponível.
A média da expectativa de vida do homem indiano é
de 60 anos enquanto a da mulher indiana é de 61 anos
[10]. Em nosso estudo, a média de idade para o óbito de
um homem diabético foi de 51,61 ± 13,77 anos e o da
mulher diabética foi de 51.50 ± 15.50 anos. Isto sugere
que a expectativa de vida de um diabético é significativamente reduzida em nossa comunidade. O número mais
alto de óbitos em nossos pacientes ocorreu na faixa etária de 60-69 anos e 50-59 nos homens e mulheres, respectivamente. Em um estudo americano, a taxa de óbito
mais alta ocorreu na faixa etária de 65-74 anos, enquanto em um estudo francês ocorreu na faixa etária de 75
anos [11, 12]. Em um estudo indiano, a idade dos diabéticos à época do óbito foi de 55-61 anos [13]. Neste hospital, na última década, a taxa de óbito foi de 7,22 por
100 admissões e os óbitos por diabetes representaram
2,79 % de todos os óbitos. Dados extraídos do continente africano mostraram que o diabetes constitui 2,5 % a
10 % de todos os óbitos nos hospitais [2]. Em um estudo
ocidental, o diabetes foi responsável por 2 % de todos os
óbitos [14].
8
A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 4-10
Um número significativo dos nossos pacientes
(15,24 %)era de jovens (≤ 39 anos)e a maioria (80,5
%) era DMID. Para pacientes com DMID, o tratamento com insulina transformou uma doença fatal
em uma doença que permite um tratamento promissor. Embora hoje em dia relativamente poucos pacientes com DMID morram em razão das conseqüências metabólicas do diabetes como a cetoacidose diabética e a hipoglicemia, um número significativo
destes pacientes continua a padecer de morbidade e
morte prematura especialmente nas áreas subdesenvolvidas.
Em nosso estudo, 91 (33,83 %) pacientes apresentaram infecções, 83 (30,85 %) insuficiência renal crônica,
44 (16,36 %) doença arterial coronariana, 37 (13,75)doença cerebrovascular, 21 (7,81 %) hipoglicemia, 18 (6,69
%) cetoacidose diabética, 12 (4,46 %) neoplasia, seis
(2,23 %) doença hepática crônica. Em um estudo, as
principais causas de óbito em diabéticos foram as infecções (25,8 %), a doença cardiovascular (18,5 %), a doença cerebrovascular (11,3 %), a uremia (8.6 %) e a cetoacidose diabética (1,3 %) [15]. Outro estudo também
revelou um alto percentual de óbitos por diabetes atribuídos a infecções [16]. Em um estudo japônes, os óbitos por infecções aumentaram em pacientes do sexo masculino, com idade relativamente alta, história anterior
de doença cerebrovascular, índice de massa corporal relativamente alto e níveis plasmáticos de glicose em jejum altos [17].
Em nossas séries, a insuficiência renal crônica foi
a “causa única” mais frequente do óbito. Um total de
42 % de nossos pacientes de meia idade (40-49 anos)
sucumbiu prematuramente devido a esta complicação. Isto reflete provavelmente um controle glicêmico insuficiente. O estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou de forma inequivoca que um excelente controle glicêmico diminui significativamente a incidência da doença renal em
DMID [18]. Os idosos mexicano-americanos apresentam um risco maior de morrer devido a DMNID e
insuficiência renal do que os idosos não-hispânicos,
o que sugere que algumas raças podem estar geneticamente predispostas a desenvolver doença renal no
diabetes [19]. A excreção de albumina humana tem
sido considerada um preditor de mortalidade a curto
prazo do que era anteriormente considerada [20]. O
desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética tem sido associada ao fumo [21]. Pacientes diabéticos submetidos a diálise apresentam índices de sobrevida mais baixos do que os não-diabéticos [22].
Na maioria dos países desenvolvidos, as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares constituem os transtornos mais comuns que contribuem para o óbito relacionado ao diabetes. Na nossa população de pacientes,
estes transtornos foram muito menos comuns do que as
infecções e a insuficiência renal crônica. Um estudo sugeriu que o diabetes aumentou de nove a dez vezes o
óbito por doença cardíaca isquêmica em mulheres e de
Tabela 2.
Causas do óbito em 269 pacientesa
Nº total
Infecções
Insuficiência renal crônica
Doença arterial coronariana
Doença cerebrovascular
Hipoglicemia
Cetoacidose diabética
Insuficiência renal aguda
Neoplasia
Coma hiperosmolar
Doença hepática crônica
Hemorragia gastrointestinal
Síndrome da angústia respiratória no adulto
Tromboembolismo pulmonar
Doença cardíaca reumática
Taquicardia atrial paroxística
Coagulação intravascular disseminada
Coma hepático
Causa não determinada
Todas as causas
a
91 (33.83)
83 (30.85)
44 (16.36)
37 (13.75)
21 (7.81)
18 (6.69)
15 (5.58)
12 (4.46)
6 (2.23)
6 (2.23)
5 (1.86)
4 (1.49)
3 (1.11)
1 (0.37)
1 (0.37)
1 (0.37)
1 (0.37)
20 (7.43)
269 (100)
Abrange pacientes com mais de uma causa de óbito
Nº de DMID (%)
16 (34.78)
13 (28.26)
1 (2.17)
2 (4.35)
8 (17.39)
12 (26.09)
0
1 (2.17)
0
0
1 (2.17)
1 (2.17)
0
0
0
0
0
5 (10.87)
46 (100)
DMIND (%)
75 (33.63)
70 (31.39)
43 (19.28)
35 (15.69)
13 (5.83)
6 (2.69)
15 (6.73)
11( 4.93)
6 (2.69)
6 (2.69)
4 (1.79)
3 (1.34)
3 (1.34)
1 (0.45)
1 (0.45)
1 (0.45)
1 (0.45)
15 (6.73)
223 (100)
Valor de P
> 0.09
> 0.09
<0.01
<0.05
< 0.01
< 0.001
–
>0.25
–
–
>0.9
–
–
–
–
–
–
>0.25
A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 4-10
9
Tabela 3
Proporção de pacientes com uma ou mais causas de óbito
Causa única
Duas causas
Três ou mais causas
Causa indeterminada
Total (n = 269) nº (%)
DMID (n = 46) nº (%)
DMNID (n = 223) nº (%)
Valor de P
162 (60.22)
71 (26.39)
16 (5.95)
20 (7.43)
27 (58.69)
13 (28.26)
1 (2.17)
5 (10.87)
135 (60.54)
58 (26.01)
15 (6.73)
15 (6.73)
> 0.7
> 0.7
>0.2
>0.2
dois a três vezes nos homens [23]. Em pacientes diabéticos, a doença arterial coronariana e a doença
cerebrovascular foram consideradas as duas causas
mais importantes de óbito em países desenvolvidos.
[14, 24]. Em um estudo japônes sobre a mortalidade
em diabéticos, os óbitos por causas cardiovasculares
tenderam a aumentar em pacientes do sexo masculino, com idade relativamente mais alta, doença arterial isquêmica anterior e proteinúria persistente [17].
Estudos na Inglaterra e País de Gales indicam que os
pacientes diabéticos não estão experimentando a
mesma queda na mortalidade cardiovascular como a
experimentada pela população em geral [25].
A cetoacidose diabética é a primeira causa de mortalidade em crianças diabéticas com uma mortalidade geral de 7 % [26]. Em uma série, a cetoacidose
diabética causou 1,3 % dos óbitos diabéticos [15]. O
óbito decorrente de hipoglicemia foi observado com
mais frequência em pacientes com DMID e o coma
hiperosmolar observado em pacientes com DMNID.
A hipoglicemia foi considerada a causa principal ou
coadjuvante de óbito em mais de 4 % dos pacientes
com diabetes [27].
O tratamento intensivo com insulina foi associado a
um aumento de 2 a 3 vezes nos casos de hipoglicemia
grave em indivíduos com DMID [18]. O coma hiperosmolar diabético apresentou uma taxa de mortalidade 50
% superior nos pacientes com idade mais avançada (>50
anos) [26].
As outras importantes causas de mortalidade em nossos 269 pacientes diabéticos foram neoplasias, doença
hepática crônica e hemorragia gastrointestinal. Um pequeno número de pacientes morreu devido a síndrome
da angústia respiratória no adulto, tromboembolismo
pulmonar, doença arterial reumática e coagulação intravascular disseminada. Aparentemente estes transtornos
não parecem ter relação com o diabetes mellitus. Em
um estudo sobre as principais causas do óbito relacionado ao diabetes, as neoplasias com 12 %, a doença hepática com 5,4 % e a hemorragia gastrointestinal com 0,7
% foram consideradas as principais causas de óbito independentemente do diabetes subjacente [15].
Este estudo sugere que nesta comunidade as infecções e a insuficiência renal crônica contribuíram significativamente para a mortalidade nos indíviduos com
DMNID bem como nos indivíduos com DMID. Isto contradiz grande parte da literatura ocidental onde as principais causas da mortalidade diabética são atribuídas às
doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. A presença de infecções na população diabética é um reflexo da
alta prevalência deste transtorno nestas regiões [2]. O
fato da doença renal crônica ter sido considerada a principal causa de mortalidade sugere um controle glicêmico insatisfatório como resultado do atraso econômico,
pouco conhecimento da doença, não disponibilidade de
cuidado especializado para a maioria dos pacientes dia-
Tabela 4
Comparação da idade dos pacientes com uma ou mais causas de morte a
Idade em anos (média ± S.D.)
Infecções
Insuficiência renal crônica
Doença arterial coronariana
Doença cerebrovascular
Hipoglicemia
Cetoacidose diabética
a
P*
1 causa
2 causas
≥ 3 causas
Total
49.69 ± 15.85(35)
53.25± 12.12(55)
58.83 ± 9.26(23)
54.24 ± 8.55(15)
38.00 ± 20.33(8)
35.63 ± 20.96(8)
49.32 ± 17.43(43)
54.36 ± 10.69(22)
58.73 ± 10.61(17)
56.21 ± 13.41(14)
48.91 ± 17.60(11)
31.14 ± 20.13(7)
56.42 ± 6.78(13)
60.15 ± 5.32(6)
62.50 ± 5.0(4)
60.11 ± 7.94(8)
50.00 ± 0(2)
53.63 ± 3.18(3)
50.41 ± 15.74(91)
54.05 ± 11.44(83)
59.12 ± 9.42(44)
56.20 ± 10.48(37)
44.86 ± 18.16(21)
36.88 ± 19.73(18)
Números entre parênteses indicam número de pacientes.
* One-way ANOVA.
> 0.3
> 0.3
> 0.7
> 0.4
> 0.4
> 0.2
10
A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 4-10
béticos.
Existe uma determinação nestas regiões para a melhoria da documentação dos dados relacionados as causas da mortalidade devido ao diabetes. São necessários
mais estudos sobre a mortalidade no diabetes, especialmente nas regiões em desenvolvimento. Estudos bem
conduzidos sobre a mortalidade podem mostrar a relativa contribuição do diabetes para a mortalidade da
população geral e proporcionar descrições importantes sobre as alterações nas causas e na freqüência da
mortalidade do diabetes. Este tipo de análise pode
sugerir medidas que podem reduzir as perdas precoces e desnecessárias de vidas devido ao diabetes, bem
como medidas para a melhoria no tratamento do diabetes a longo prazo.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 1 (1999) 11-16
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Elevada prevalência de tolerância anormal à glicose e de
distúrbios metabólicos em parentes de primeiro grau de pacientes
com DMNID. Um estudo em uma comunidade do
Mediterrâneo, a Catalúnia.
A. Costaa, M. Riosb, R. Casamitjanac, R. Gomisa, I. Congeta *
a
Endocrinology and Diabetes Unit, Hospital Cli´nic i Universitari de Barcelona, Villarroel 170, 08036Barcelona, Spain
b
Biostatistics Department, Faculty of Biology, Universitat de Barcelona, Villarroel 170, 08036 Barcelona, Spain
c
Hormonology Unit, Hospital Cli´nic i Universitari de Barcelona, Villarroel 170, 08036 Barcelona, Spain
Resumo
Nosso estudo teve por objetivo analisar as características clínicas e metabólicas dos parentes de primeiro grau de pacientes com diabetes nãoinsulino dependente (DMNID) na Catalúnia. Duzentos e cinco sujeitos (39,8 ± 14,2 anos de idade, 61 % mulheres) foram incluídos no estudo.
Um teste de tolerância oral à glicose (OGTT) foi feito, obtendo-se a glicemia e insulinemia basais, para se calcular, %B (HOMA função das
células ß) e %S (HOMA sensibilidade à insulina). Tolerância anormal à glicose foi observada em 30,7 % dos sujeitos, ou como tolerância
prejudicada à glicose (IGT) (20,5 %) ou como DMNID (10,2 %). A glicemia depois do OGTT (120 minutos) foi determinada independentemente pela glicemia em jejum e idade (R2 = 0,50; P < 0,001). Como esperado, sujeitos com tolerância normal à glicose (NGT) eram mais jovens
de forma significante do que os sujeitos IGT e DMNID. Os parentes com IGT e DMNID têm mais características da síndrome-X quando
comparados aos NGT. Da mesma forma, parentes NGT eram menos sensíveis à insulina e seus níveis basais de insulina eram mais elevados
quando comparados a um grupo controle sem história familiar de DMNID
(log %S, 3,6 ± 0,4 versus 3,9 ± 0,4; P = 0,000; insulina-log 2,4 ± 0,4 versus 2,1 ± 0,6 um/l; P < 0,02). Em comparação com a população geral,
de qualquer grupo etário, DMNID e IGT eram mais comuns naqueles sujeitos com história familiar de DMNID. Curiosamente, as taxas de
tolerância anormal à glicose nos grupos com idade entre 55 e 64 anos e > 64 anos da população geral foram semelhantes àquelas observadas em
parentes duas décadas mais jovens. Nosso estudo não somente confirma uma alta prevalência de tolerância prejudicada à glicose (IGT e
DMNID) em sujeitos com história familiar de DMNID, mas também que estas anormalidades podem ser detectadas precocemente. Globalmente, estas informações corroboram o fato de que atenção especial e programas de detecção precoce devem ser dirigidos a parentes de pacientes
com DMNID. © 1998 Elsevier Science Ireland Ltda. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: DMNID, tolerância à glicose, parentes de primeiro grau
© Diabetes Research and Clinical Practice
Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 191–196
Autor correspondente. Tel.: +34 3 2275411; fax: +34 3 4516638; e-mail: [email protected]
0168-8227:98:$
12
A. Costa et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 11-16
1. Introdução
Uma história familiar de diabetes mellitus não-insulino dependente (DMNID) está associada a um risco aumentado de vir a ter diabetes [1]. Foi relatado que parentes de primeiro grau de pacientes com DMNID têm,
durante a vida, 40 % de risco de desenvolver diabetes
[2]. Existem evidências de que em tal grupo de sujeitos
é possível identificar distúrbios metabólicos precoces
antes mesmo de tornar-se clinicamente significativa a
tolerância anormal à glicose [1, 3, 4]. Anormalidades da
sensibilidade à insulina e secreção da insulina já foram
descritas e provavelmente ambas são necessárias para o
desenvolvimento do estado de tolerância prejudicada à
glicose (IGT) [5-7]. Além disso, foi demonstrado recentemente que características da síndrome-X ocorrem mais
freqüentemente em parentes de primeiro grau de pacientes com DMNID do que em indivíduos sem história
familiar de diabetes [8].
Em todas as pessoas em que o diabetes se manifesta
provavelmente passam por um estágio de IGT e esta
condição confere um risco não negligível em termos de
moléstia cardiovascular [9, 10], além de estar relacionada a uma alta taxa de progressão para o diabetes. Sob
esta ótica, a eficácia de algumas medidas terapêuticas
em sujeitos com IGT foi avaliada [11-13]. Considerando que o IGT é particularmente freqüente em parentes
de primeiro grau de pacientes com DMNID, esta população merece atenção especial.
O propósito de nosso estudo foi o de analisar as
características clínicas e metabólicas de parentes de
primeiro grau de pacientes com DMNID numa comunidade ao sul da Europa (Catalúnia, Espanha) para
estimar a prevalência de anormalidades associadas ao
diabetes e condições relacionadas nesse grupo de sujeitos.
2. Pacientes e métodos
Depois da aprovação pelo comitê de ética médica local, 205 parentes em primeiro grau de pacientes com
DMNID, não diabéticos, de 80 famílias foram incluídos
em nosso estudo. Nenhum deles sabia previamente qual
era seu estado de tolerância à glicose. Os parentes estavam relacionados aos membros da família com diabetes
da seguinte forma: 144 eram filhos, cinco eram irmãos e
56 eram, ambos, filhos e irmãos. Consentimento informado foi obtido de todos os participantes.
Depois de jejum de 12 horas, foram colhidas pela
manhã três amostras basais de sangue (dez, cinco e zero
minutos) para dosar insulina e glicose. Depois disso
foi realizado um teste de tolerância com 75 g de glicose por via oral (OGTT). O teste foi precedido por pelo
menos 3 dias de dieta sem restrições (mais de 150 g de
carbohidratos diários) e atividade física usual. Nenhum
dos sujeitos incluídos no estudo estava tomando qualquer droga que afetasse o metabolismo dos carbohidratos. As amostras basais foram usadas para calcular
a sensibilidade à insulina (%S) e função das células ß
(%B) usando o método de avaliação pelo modelo de
homeostase solucionado por computador (HOMA) previamente descrito [14]. A glicemia aos 120 minutos no
OGTT foi usada para classificar os sujeitos em: tolerância normal à glicose (NGT); IGT; ou diabetes (DM)
conforme os critérios da OMS. Medidas antropométricas: altura, peso, índice de massa corporal (IMC), e
pressão arterial sistólica/diastólica (triplicata) foram registradas pela mesma pessoa treinada usando os mesmos instrumentos em todos participantes. Ao mesmo
tempo, 40 sujeitos que não tinham história familiar de
DMNID, com antecedentes étnicos semelhantes e com
NGT depois do OGTT foram usados como controles
para os parentes com NGT.
A glicose plasmática foi medida pelo método da glicose oxidase. A insulina foi determinada por IRMA
(Medgenix Diagnostics, Fleurus, Bélgica) com um coeficiente de variação dentro e entre ensaios de 5,2 e 6,9
%, respectivamente. Nenhuma reação cruzada com a próinsulina foi detectada.
Dados sobre a prevalência de DMNID (conhecida ou
não) e de IGT na população geral adulta da Catalúnia
foram obtidos do Departamento de Saúde do Governo
Regional da Catalúnia. Este estudo populacional com
base no OGTT foi feito numa amostra ao acaso de 3.839
sujeitos com idade entre 30 e 89 anos [15].
2.1
Métodos estatísticos
Os dados são apresentados como média ± DP e proporções. Para normalizar as variáveis não distribuídas
normalmente elas foram todas transformadas em log.
Um ANOVA com co-variáveis foi usada para estudar a
possível influência das co-variáveis. O teste-t de Student ou a análise de variância e teste de Scheffe foram
usados para comparar diferentes grupos de sujeitos.
Uma análise de regressão múltipla progressiva foi usada foi usada para identificar as variáveis diretamente
relacionadas à tolerância à glicose (glicemia aos 120
minutos). Comparações entre proporções foram feitas
pelo teste exato de Fisher e teste do c2. As estatísticas
foram feitas com o programa SPSS, versão 6.1.3 para
Windows. Para todas análises estatísticas, significância foi definida como P < 0,05.
13
A. Costa et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 11-16
Tabela 1
Parâmetros clínicos e metabólicos de parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID
Faixa de idade
<35
89 (43%)
Idade (anos)
26.9 ± 5.6
25.2 ± 4.5
IMC (kg/m2)
PA sistólica (mmHg)
108.1 ± 10.2
PA diastólica (mmHg)
73.6 ± 8.5
Glicemia em jejum (mmol/l) 5.1 ± 0.7
Insulina em jejum (um/l)
11.4 ± 4.6
%B
150.8 ± 51.2
%S
39.2 ± 13.6
FIR 1 (mmol· mU/l 2 )
0.09 ± 0.04
35–44
42 (20%)
39.1 ± 2.8
25.1 ± 3.2
113.5 ± 11.2
76.8 ± 8.7
5.5 ± 1.0
13.6 ± 9.8
146.1 ± 63.6
36.3 ± 17.3
0.12 ± 0.10
45–54
36 (18%)
49.6 ± 2.8
27.4 ± 4.2
121.8 ± 15.6
81.8 ± 11.8
5.7 ± 0.7
15.8 ± 12.6
130.7 ± 64.4
37.0 ± 18.6
0.14 ± 0.11
55–64
26 (13%)
65–74
12 (6%)
59.3 ± 3.2
30.1 ± 4.7
128.5 ± 17.0
84.3 ± 7.8
5.8 ± 0.9
16.8 ± 11.8
141.6 ± 66.9
29.8 ± 14.2
0.16 ± 0.12
67.8 ± 1.9
30.4 ± 4.6
139.2 ± 2.8
83.3 ± 10.0
5.9 ± 0.9
12.3 ± 5.6
129.6 ± 1.0
32.5 ± 12.6
0.11 ± 0.05
Total sample
205(100%)
39.8 ± 14.2
26.5 ± 4.6
116.1 ± 16.3
77.6 ± 9.9
5.4 ± 0.9
13.4 ± 8.8
143.9 ± 59.5
36.6 ± 15.7
0.12 ± 0.08
Dados expressos como média ± DP
Tabela 2
Características clínicas e metabólicas de NGT, IGT e parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID
n
NGT
IGT
DMNID
valores de P
142
42
21
NGT vs.
IGT
NGT vs.
DM
IGT vs.
DM
0.001
NS
0.003
NS
0.001
0.001
0.001
NS
0.001
0.001
NS
NS
0.008
0.001
0.001
NS
0.001
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0.001
NS
0.001
NS
Idade (anos)
37.1 ± 13.5
Sexo (M/H)
64.0% / 36.0%
IMC (kg/m2)
25.7 ± 4.4
PA sistólica (mmHg)
113.4 ± 16.0
PA diastólica (mmHg)
75.5 ± 9.9
Glicemia em jejum (mmol/l) 5.1 ± 0.6
Log insulina (mU/l)
2.4 ± 0.4
Log %B
4.9 ± 0.3
Log %S
3.6 ± 0.4
43.8 ± 14.0
59.0% / 41.0%
28.8 ± 4.9
120.0 ± 14.1
82.5 ± 8.2
5.9 ± 0.7
2.7 ± 0.5
4.9 ± 0.4
3.2 ± 0.5
50.0 ± 12.3
8.0% / 62.0%
28.2 ± 4.6
127.1 ± 16.5
83.0 ± 8.6
6.5 ± 1.2
2.5 ± 0.6
4.5 ± 0.6
3.4 ± 0.5
Dados expressos como média ± DP
P < 0,05 foi considerado com estatisticamente significante.
3. Resultados
A Tabela 1 mostra as características antropométricas,
clínicas e metabólicas dos parentes em primeiro grau de
pacientes com DMNID, globalmente e divididas por faixa de idade. O Índice de Massa Corporal (IMC), pressão arterial sistólica e diastólica, e glicemia basal tenderam a aumentar com a idade. Em média, os sujeitos acima de 45 anos tinham um IMC > 27 kg/m2 e uma glicemia basal > 5,7 mmol/l.
De acordo com os critérios da OMS, parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID foram classificados como NGT, IGT ou DMNID depois do OGTT (Tabela 2). Sessenta e três de 205 sujeitos (30,7 %) tiveram
uma tolerância anormal à glicose, ou como IGT (20,5
%) ou como DMNID (10,2 %). Sujeitos NGT eram mais
jovens de forma significante do que sujeitos IGT e DMNID. O IMC foi maior em ambos grupos patológicos,
mas só alcança significância nos sujeitos IGT. Em ambos casos (IGT e DMNID) o IMC média estava acima
de 28 kg/m2. Quando à pressão arterial, os valores da
diastólica estavam mais altos nos sujeitos com tolerância anormal à glicose quando comparados aos valores
dos NGT. Nenhuma diferença entre os sexos foi encontrada em qualquer das categorias de tolerância à glicose.
A glicemia basal foi mais elevada não somente nos sujeitos DMNID mas também nos sujeitos IGT quando
comparado ao grupo NGT. Quarenta por cento dos sujeitos DMNID recém diagnosticados tinham uma glicemia em jejum < 6,6 mmol/l, em 40 % ela estava entre
6,6 e 7,7 mmol/l e somente 20 % deles tinham uma glicemia basal acima de 7,8 mmol/l, sendo que nenhum
deles era sintomático. Para normalizar esses valores, a
insulina em jejum, %B e %S foram transformadas em
log. Os níveis médios da insulina em jejum foram menores no grupo NGT, intermediários no grupo DMNID,
14
A. Costa et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 11-16
Tabela 3
Comparação das características clínicas e metabólicas de parentes
NGT versus controles NGT
n
parentes-NGT
142
Idade (anos)
37.1 ± 13.5
Sexo (M/H)
64% / 36
IMC (kg/m2)
25.7 ± 4.4
PA sistólica
113.4 ± 16.0
(mmHg)
PA diastólica
72.4 ± 6.5
(mmHg)
Glicemia basal
5.1 ± 0.6
(mmol/l)
Log insulina
2.4 ± 0.4
(mU/l)
log %B
4.9 ± 0.3
log %S
3.9 ± 0.4
controles-NGT
40
P
35.3 ± 10.0
50% / 50%
24.4 ± 3.7
115.0 ± 12.4
NS
NS
NS
NS
75.5 ± 9.9
NS
5.0 ± 0.7
NS
2.1 ± 0.6
0.02
4.8 ± 0.3
3.6 ± 0.4
0.006
0.000
Dados expressos como média ± DP
e os mais elevados no grupo IGT; sendo que os valores
somente tiveram diferença significante entre os sujeitos
NGT e IGT. Apesar da gravidade maior da tolerância
anormal à glicose, o menor %B foi estatisticamente significante nos sujeitos com DMNID comparado aos sujeitos NGT e IGT. Os parentes com IGT foram mais resistentes à insulina do que os sujeitos NGT quando avaliados pelo %S, e este achado ainda estava presente após
correção para o IMC. Quando a sensibilidade à insulina
foi avaliada pelo %S, ela somente representou 69 e 87
% do estado NGT em sujeitos IGT e DMNID, respectivamente.
Parentes NGT foram comparados ao grupo controle
(Tabela 3). Diferenças não foram encontradas em termos de idade, distribuição quanto ao sexo e IMC, pressão arterial sistólica e diastólica. A insulina em jejum e a
função das células ß (log-transformada), foram mais altas em parentes NGT do que nos controles. A sensibilidade à insulina expressa como log do %S demonstrou
uma redução significante deste parâmetro em parentes
NGT comparada aos controles NGT.
A comparação entre os parentes em primeiro grau e a
população geral em termos de prevalência de IGT e
DMNID é mostrada na Tabela 4. DMNID e IGT aumentaram com a idade em ambos grupos. Em qualquer grupo de idade, DMNID e IGT foram mais prevalentes naqueles sujeitos com história familiar de DMNID. Curiosamente, os percentuais de DMNID e IGT obtidos em
parentes nos grupos de idade < 35 e 35-44 anos não foram diferentes de forma significante daqueles obtidos
nos grupos de idade 55-64 e > 64 da população geral.
A análise de regressão linear múltipla progressiva
demonstrou que idade e glicemia em jejum determinaram independentemente o valor da glicemia de 2 horas
no OGTT (R2 = 0,50; P < 0,001).
4. Discussão
Neste estudo, demonstramos que os parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID têm uma maior
prevalência de tolerância anormal à glicose do que a
população geral. Além disso, o distúrbio pode ser identificado mais cedo no primeiro grupo de sujeitos e alguns distúrbios metabólicos também são detectados
mesmo nos parentes com NGT.
Em nosso estudo, mais de 30 % de parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID têm uma tolerância anormal à glicose, antes desconhecida, ou como IGT
ou como DMNID. Esta taxa é mais alta do que aquela
observada na população geral da Catalúnia (≈ 20 %) e
de Aragon (≈ 14 %), sendo a última uma comunidade
Tabela 4
Prevalência de IGT e DMNID na população geral e em parentes em primeiro grau
População geral
Parentes
Idade
DMNID
conhecido
DMNID
desconhecido
IGT
Normal
DMNID
desconhecido
IGT
Normal
< 35
35–44
45–54
55–64
> 64
—
1.33
3.92
8.58
15.70
—
1.30
3.15
4.27
7.90
—
6.71
9.56
10.65
17.04
—
90.66
83.37
76.50
59.36
3.44
10.80
15.20
12.00
—
13.79
18.90
24.20
40.00
—
82.75
70.30
60.60
48.00
—
Todos dados estão expressos como porcentagens.
Parentes mais velhos do que 64 anos (6 % do total da amostra) não são mostrados na tabela.
Valores da população geral foram padronizados para idade e sexo de acordo com a população catalã (censo de 1991).
A. Costa et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 11-16
espanhola autônoma próxima à Catalúnia (em termos
geográficos, étnicos e de estilo de vida) [15, 16]. Devese notar que este é um achado interessante se considerarmos que mais do que 60 % dos sujeitos incluídos neste estudo tinham menos de 45 anos. Como era de se esperar, a presença de IGT e DMNID aumentou com a
idade no grupo de parentes, e também na população geral. No entanto, é de especial interesse notar que ambas
condições patológicas são identificadas 30 anos antes
naqueles sujeitos com história familiar de DMNID do
que na população geral. Neste contexto, foi recentemente
demonstrado que anormalidades metabólicas já podem
ser detectadas em filhos muito jovens de pacientes com
diabetes de tipo 2 [17].
Quando sujeitos com tolerância normal à glicose foram analisados, eles mostraram ter um IMC mais alto,
pressão arterial diastólica e resistência à insulina mais
elevados do que o grupo NGT, características estas reconhecidas como associadas à síndrome-X [8, 18]. O
estágio IGT estava relacionado a níveis altos de insulina
e baixa sensibilidade à insulina; e aqueles sujeitos com
DMNID mostraram um dano particular da função das
células ß além de resistência à ação do hormônio. Analisando globalmente e apesar de: (i) as limitações da metodologia empregue para avaliar a função das células ß e
sensibilidade à insulina; e (ii) o desenho do nosso estudo, nossos dados sugerem que ocorre uma exaustão progressiva das células ß incapaz de compensar a resistência à insulina, que pode explicar, pelo menos parcialmente, a transição de IGT para DMNID.
O grupo de parentes IGT merece atenção especial.
Surpreendentemente, apesar da idade relativamente jovem e IMC normal, sua sensibilidade à insulina foi mais
baixa de forma significante do que a observada nos controles NGT. Contrastando, a insulina basal e a capacidade secretora de insulina foram mais altas nos parentes
NGT. Este achado poderia indicar que a resistência à
insulina vem primeiro na seqüência de eventos que levam às anormalidades da tolerância à glicose, como previamente relatado em outros estudos [1, 3, 19].
Como era de se esperar, a concentração basal da glicose foi diferente de forma significante em sujeitos diabéticos quando comparada aos grupos NGT e IGT. No
entanto, somente 20 % dos sujeitos com diabetes recém
diagnosticado (OGTT) tinham uma glicemia basal acima de 7,8 mmol/l (em 38 % a glicemia basal foi > 7,0
mmol/l). Conforme informações recentemente relatadas,
estes dados sugerem às comunidades científicas a reconsiderar os critérios diagnósticos para anormalidades
da tolerância à glicose [20-22].
Encerrando, nosso estudo lidou com a identificação
de fatores que determinam a concentração plasmática
15
da glicose depois de 2 horas no OGTT. Idade e glicemia
basal foram os determinantes independentes da tolerância oral à glicose. A utilidade desta informação deveria
ser considerada para que se avalie primeiro parentes de
pacientes com DMNID minimizando assim o número
de OGTTs [23, 24].
Resumindo, este estudo confirmou a alta prevalência
de tolerância anormal à glicose e outras alterações clínicas e metabólicas relacionadas em parentes em primeiro
grau de pacientes com DMNID numa área do Mediterrâneo. Além disso, nós demonstramos que IGT e DMNID podem ser detectados em idades precoces, embora
este não seja o caso na população geral. Globalmente,
nossos dados sugerem que pessoas com história familiar de DMNID mereça especial atenção em programas
dirigidos à detecção precoce e prevenção do processo
mórbido.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 1 (1999) 18-23
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Uma lipoproteína de banda média aterogênica:
fator de risco para doença arterial coronariana no
diabetes mellitus com hiperlipidemia
Mikihiko Kawano*, Maski Shinomiya, Tetsuto Kanzaki, Nobubiro Morisaki,
Kohji Shirai, Yasushi Saito, Sho Yoshida
Segundo Departamento de Medicina Interna, Escola de Medicina, Universidade de Chiba, Japão
Resumo
Na eletroforese de lipoproteínas séricas em disco de gel de poliacrilamida (GPA), a(s) banda(s) que migram entre pré-ß- e ß-lipoproteínas
foi(ram) mais freqüentemente observada(s) em hiperlipidêmicos com diabetes mellitus (73 %), do que naqueles sem diabetes mellitus (37 %)
(p < 0,01). Estas bandas foram vistas em três posições entre preb- e ß-lipoproteínas. Uma incidência maior de doença arterial coronariana
(DAC) foi observada em pacientes com banda média como um ombro de ß-lipoproteínas (44 %), do que naqueles sem banda média (11 %) (p
< 0,05) após o balanceamento de outros fatores de risco. Estes resultados sugerem que a banda média como um ombro de ß-lipoproteínas pode
ser um fator de risco para DAC em diabetes mellitus com hiperlipidemia. © 1998 Elsevier Science Ireland Ltda. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Lipoproteína banda média, lipoproteína aterogênica, doença arterial coronariana, diabetes mellitus.
© Diabetes Research and Clinical Practice
Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 45–48
* Correspondência para o autor. 1-847 Amanumacho, Omiya-shi, Saitama 330-8503, Japão. Tel.: +81 46 6472111; Fax: +81 48 6485188
0168-8227:98:$19.00
M. Kawano et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 18-23
1. Introdução
É geralmente aceito que pacientes com diabetes mellitus freqüentemente têm aterosclerose avançada, especialmente doença arterial coronariana (DAC) [1-3].
Considera-se que isso é decorrente de alguns fatores
de risco conhecidos originados de condições diabéticas. As lipoproteínas séricas são usualmente classificadas em quatro grupos de acordo com suas mobilidades eletroforéticas: quilomicrons, preb-, ß- e α-lipoproteínas.
No diabetes mellitus, um aumento de preb ou/e ßlipoproteínas e uma diminuição de α-lipoproteínas, são
freqüentemente observados. Estas mudanças constituem um risco para aterosclerose. Tem sido demonstrado
pela eletroforese sobre disco de gel de poliacrilamida
que algumas lipoproteínas, tais como a lipoproteína de
baixa densidade oxidada (LDL) e a lipoproteína (a)
{Lp(a)}, migram entre preb- e ß-lipoproteínas e são
chamadas de lipoproteína(s) banda média (Lp-banda
média) [4]. A Lp-banda média já tem sido referida como
um fator de risco para aterosclerose independente de
hiperlipidemia [4, 5].
Para esclarecer o papel da Lp-banda média como
um fator de risco para DAC em diabetes mellitus, analisamos a freqüência da existência da Lp-banda média
e examinamos a significância clínica da Lp-banda média em diabetes mellitus com hiperlipidemia.
2. Indivíduos e métodos
19
2.2 Eletroforese de disco GAP de lipoproteínas séricas
e detecção de Lp-banda média
O sangue foi coletado em um tubo EDTA-2Na após
jejum de 12 horas. A eletroforese de lipoproteínas séricas GAP foi realizada de acordo com o método de Narayan et al. [7]. Resumidamente, 100 ml de sérico foram adicionados a 50 µl de 0,1 % de Sudan Black em
água e incubado por 3 horas em temperatura ambiente.
O tubo usado para eletroforese foi de 100 mm de comprimento e 5 mm de diâmetro interno. O gel era composto de 1 % de gel superior de acrilamida e 3 % de gel
inferior de acrilamida. A eletroforese foi realizada por
60 min com 3 mA/tubo e foi considerada completa
quando a banda de α-lipoproteínas alcançou 10 mm do
final do tubo. O padrão da eletroforese foi analisado
por densitometria.
2.3. Medição de lipídios, lipoproteínas, hemoglobina
glicosilada e Lp (a)
O colesterol total sérico (CT) e triglicerídeos (TG)
foram medidos pelo método enzimático usando kits comerciais (Nippon Shoji, Osaka, Japão). Os níveis de
colesterol LDL e HDL (LDL-C e HDL-C) foram medidos após ultracentrifugação [8]. A hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi determinada pelo método HPLC
(Auto Alc [HA-8111A], Kyoto Daiichi Kagaku, Kyoto, Japão). A Lp(a) foi medida usando Tint ELIZATM
Lp(a) (Biopool, Suécia).
2.1. Indivíduos
2.4. Diagnóstico da doença arterial coronariana
Oito indivíduos hiperlipidêmicos foram diagnosticados, de acordo com o critério atual da Organização Mundial de Saúde, para diabetes e tolerância reduzida à glicose [6]. Pacientes que apresentaram glicose sangüínea
pós-carga de 11,1 mmol/l ou mais foram considerados
como tendo diabetes mellitus. Os pacientes não receberam agentes hipolipidêmicos nem anti-oxidantes, ou tinham cessado o uso deles por 1-2 meses antes desta experiência por causa da pesquisa clínica sob consentimento informado. Porém, excluímos seis de 42 pacientes
diabéticos em exame M3-banda média porque tinham
apolipoproteina E2 isoforme ou hiperlipidemia acentuada. Dez dos diabéticos negativos para M3-banda média e oito dos diabéticos M3-positivos foram tratados
apenas com dieta, cinco dos M3-negativos e seis dos
M3-positivos foram tratados com agentes anti-diabéticos orais, três dos M3-negativos e quatro dos M3-positivos foram tratados com insulina.
O diagnóstico da DAC foi baseado na presença de uma
ou mais das seguintes doenças e sintomas: episódio de
infarto do miocárdio; angina pectoris; alteração isquêmica (≥ 1 mm de depressão de ST-T em ponto 80 a mseg da
junção ST) no ECG em repouso; teste de tolerância duplo
Master positivo; e > 50 % de estenose da artéria coronariana no angiograma coronário.
2.5. Análise estatística
Os dados relativos às lipoproteínas séricas são expressos como média ± S.D. O teste-t não pareado foi usado
para comparar as lipoproteínas dos dois grupos e o teste
χ² foi usado para comparar a incidência de Lp-banda
média entre os dois grupos. O valor P de < 0,05 foi considerado significativo.
22
M. Kawano et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 18-23
3. Resultados e discussão
A banda entre preb- e ß-lipoproteínas foi chamada de
“lipoproteína banda média (Lp-banda média)” como relatado por Mead et al. [4] e Kameda et al. [5]. A fig. 1
mostra o padrão de Lp-banda média na eletroforese sobre disco GAP. Encontramos três tipos de bandas média: M1-banda média como um ombro do pico preßlipoproteínas; M2-banda média como uma banda no meio
de preb- e ß-lipoproteínas; e M3-banda média como um
ombro de pico de ß-lipoproteínas. Inicialmente, detectamos a Lp-banda média em pacientes diabéticos com
hiperlipidemia sem a subdivisão em 3 tipos. A Tabela 1
mostra as características e incidência de Lp-banda média em pacientes hiperlipidêmicos com diabetes mellitus. A incidência de Lp-banda média em pacientes com
disco GAP
Banda média
α
(HDL)
β
(LDL)
(–)
pre β
(VLDL)
banda média
M1
1.0
Rf
0.5
0.25
0
banda média
(+)
M2
1.0
Rf
0.5
0.25
0
banda média
M3
1.0
Rf
0.5
0.25
0
Figura 1
Eletroforese em disco de gel de poliacrilamida (GAP). Foram
observados três tipos de banda média: (-), negativo para banda média;
M1, uma banda como um ombro do pico de preß-lipoproteínas; M2,
uma banda entre preb- e ß-lipoproteínas; M3, uma banda como um
ombro do pico ß-lipoproteínas. A seta mostra o pico de Lp-banda média.
Tabela 1
Características dos indivíduos e incidência de lipoproteína banda
média
Diabetes Mellitus
Caso (M:F)
CT (mg/dl)
TG (mg/dl)
LDL-C (mg/dl)
HDL-C (mg/dl)
Lp(a) (mg/dl)
HbA1c (%)
Incidência de
Lp-banda média (%)
NS
sem
com
38 (16:22)
275 (41)
165 (84)
173 (54)
51 (17)
24,5 (10,2)
5,1 (0,3)
42 (20:22)
276 (38)
180 (12)
198 (33)
42 (14)
29,6 (12,8)
8.5 (1,9)
NS
NS
NS
NS
NS
-
37
73
< 0,001
Média (S.D.); NS: não significativa
diabetes mellitus foi de 73 % e sem diabetes mellitus foi
de 37 % (P < 0,001), quando o tipo e a severidade da
hiperlipidemia foram comparáveis entre os dois grupos.
Adicionalmente, sexo, idade, tabagismo e índice de massa corporal foram também comparáveis entre os dois
grupos.
Visto que já relatamos uma subclasse aterogênica de
LDL, chamada de lipoproteína ß de migração lenta (ßLDL lenta) [9], presumimos que M3-banda média, um
banda média como um ombro do pico de ß-lipoproteínas, deve ser mais aterogênica do que M1- e M2-banda
média. Por isso, examinamos a incidência de DAC em
36 pacientes diabéticos hiperlipidêmicos com Lp-banda
média. A incidência de DAC em pacientes diabéticos
hiperlipidêmicos com M3-banda média (44 %) foi maior do que naqueles sem M3-banda média (11 %) (P <
0,05) mesmo quando sexo, idade, lipídios séricos e condições diabéticas foram comparáveis (Tabela 2). Além
disso, hipertensão, tabagismo e índice de massa corporal também foram comparáveis entre estes dois grupos.
Um dos pacientes positivo para M3-banda média tinha
claudicação intermitente e nenhum tinha história de acidente vascular cerebral. As incidências de DAC nos pacientes diabéticos com M1-banda média (seis casos) e
M2-banda média (seis casos) foram de 17 e 17 % respectivamente, apesar dos dados não terem sido mostrados por causa do pequeno número e níveis não comparáveis de lipídios séricos.
As propriedades da Lp-banda média ainda não estão
completamente entendidas. Porém, são candidatos a
constituintes de Lp-banda média as lipoproteínas de densidade intermediária (LDI, 1,006 < d < 1,019) e lipoproteínas remanescentes, produtos de degradação de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) e/ou quilomicrons [3], pois o processo de degradação do VLDL
M. Kawano et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 18-23
Tabela 2
Incidência de doença arterial coronariana em pacientes diabéticos
hiperlipidêmicos com ou sem M3-banda média
M3-banda média
Caso (M:F)
Idade (anos)
CT (mg/dl)
TG (mg/dl)
LDL-C (mg/dl)
HDL-C (mg/dl)
Lp(a) (mg/dl)
HbA1c (%)
Incidência de DAC
(%)
NS
sem
com
18 (7:11)
55.7 (13.9)
240 (36)
203 (94)
151 (37)
43 (11)
28.8 (15,6)
9,0 (2,1)
18 (7:11)
57.3 (16.0)
242 (50)
208 (69)
159 (49)
42 (2.1)
30,2 (16,8)
9,0 (1,6)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
11
44
< 0,05
Média (S.D.); NS: não significativa
parece estar prejudicado no diabetes mellitus [10]. As
LDI são consideradas aterogênicas porque hiperlipidêmicos tipo III freqüentemente têm doenças ateroscleróticas e as próprias LDI propriamente geram células espumosas in vitro [11]. Lp(a), uma das Lp-banda média,
é também uma lipoproteína aterogênica, porém em nosso estudo não apresentou diferença significativa nos grupos M3-banda média positivo e negativo. Tashiro et al.
[12] relataram que a Lp-banda média é um fator de risco
independente para DAC em pacientes japoneses com
hipercolesterolemia familiar, e que o efeito da Lp-banda
média pode ser independente do efeito da Lp(a). Nosso
estudo também sugere que a M3-banda média não é totalmente explicada pelo Lp(a). A origem da M3-banda
média e o mecanismo pelo qual M3-banda média foi
relacionado com DAC ainda não estão claros. Porém,
estes resultados sugerem que a M3-banda média pode
ser um fator de risco para DAC no diabetes mellitus
mesmo na presença de hiperlipidemia. Muitos pesquisadores têm relatado que as bandas médias eram aterogênicas, apesar de muitos deles não classificarem as bandas médias na eletroforese de disco GAP. As incidências de DAC em pacientes diabéticos com M1- e M2-banda média eram um pouco maiores comparadas àqueles
sem banda média no nosso estudo, mas não pudemos
23
achar diferença significativa entre eles. Porém, acreditase que M1- e M2-banda média podem ser também lipoproteínas aterogênicas e a sua aterogenicidade pode ser
mais fraca do que a da M3-banda média. É necessário
estudar mais propriedades da M3-banda média e talvez
seja necessário um estudo prospectivo. Além disso, gostaríamos de recomendar o exame de eletroforese, que é
fácil de ser realizado e útil para detectar a presença de
M3-banda média, uma lipoproteína banda média aterogênica.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 1 (1999) 24-29
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Efeito da acarbose no metabolismo pós-prandial dos lípides no
diabetes mellitus de tipo 2
Seijiro Kado ª*, Takehiko Murakami b, Akira Aoki b, Terumasa Nagase b, Yoshiya Katsura ª,
Masayuki Noritake ª, Takeshi Matsuoka ª, Naokazu Nagata b
b
ª Quinto Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina de Tokyo, Chuo 3-20-1, Ami, Inashiki, Ibaraki 300-0332, Japão
Terceiro Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina da Defesa Nacional, Namiki 3-2, Tokorozawa, Saitama 359-0042 Japão
Resumo
O efeito da acarbose, um inibidor da α-glucosidase, na glicose pós-prandial e no metabolismo dos lípides foi investigado em pacientes com
diabetes mellitus do tipo 2. Vinte pacientes (10 homens e 10 mulheres) com diabetes mellitus do tipo 2 foram estudados. Uma refeição de teste
foi tomada com e sem 100 mg de acarbose. Os níveis de glicose plasmática, de insulina imunoreativa sérica, de lípides, de apolipoproteínas, e
de RLP-colesterol (remnant like particles ou lipoproteinas remanescentes) foram investigadas. A acarbose inibiu o aumento pós-prandial tanto
da glicose plasmática quanto da insulina imunoreativa sérica. A acarbose também suprimiu significativamente o aumento de triglicerídeos
séricos aos 60, 90 e 120 min (P < 0,05 a P < 0,01) e do RLP-colesterol aos 60, e 120 min (P < 0,05). A acarbose inibiu o declínio pós-prandial
da apolipoproteina C-11 e reduziu o nível pós-prandial da apolipoproteina C-III sérica. Esses resultados sugerem que a acarbose pode melhorar
a hiperlipidemia pós-prandial assim como a hiperglicemia pós-prandial em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2. © 1998 Elsevier Science
Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Acarbose, diabetes mellitus, hiperlipidemia pós-prandial.
© 1998 Diabetes Research and Clinical Practice
Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 49–55
Autor correspondente. Tel.: +81 298 871161; fax: +81298 883463; e-mail: [email protected]
0168-8227:98:$19.00
S. Kado et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 24-29
1. Introdução
Anomalias do metabolismo dos lípides são comuns
em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e essas
anomalias parecem ser um dos fatores mais importantes
na patogênese da arteriosclerose [1]. A deficiência relativa de insulina e a atividade reduzida da lipase da lipoproteína (LPL) levam a um aumento de lipoproteinas,
incluindo quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), RLP (remnant-like particles ou lipoproteinas remanescentes) e lipoproteínas de baixa densidade (LDL) em pacientes com diabetes mellitus do tipo
2. Sabe-se que a hipercolesterolemia, a hipertrigliceridemia e a redução da lipoproteina colesterol-HDL sérica de alta densidade em jejum são fatores de risco para a
arteriosclerose. Recentemente, foi registrado que a hiperlipidemia pós-prandial também é um fator de risco
para doenças das artérias coronárias [2, 3]. Por esse
motivo, a melhora da hiperlipidemia pós-prandial pode
ser importante para prevenir a progressão das alterações
arteroscleróticas.
A acarbose é um inibidor da α-glucosidase que retarda a digestão de amidos e é usado para reduzir a glicose
plasmáticas pós-prandial e os níveis de insulina dos pacientes diabéticos [4]. Como os carboidratos são precursores altamente lipogênicos [5], o retardo de sua digestão afeta provavelmente também o metabolismo dos lípides.
Neste estudo, investigamos as alterações do lípides
séricos em pacientes diabéticos aos quais foi administrada uma única dose de acarbose com a finalidade de
determinar se a droga pode suprimir a hiperlipemia pósprandial assim como a hiperglicemia pós-prandial.
2. Indivíduos e métodos
Vinte pacientes (10 homens e 10 mulheres) com diabetes mellitus do tipo 2, admitidos em nossa enfermaria,
foram estudados. O peso corporal tinha se mantido estável em todos os indivíduos, por três meses no mínimo
antes do estudo e nenhum dos pacientes estava sendo
tratado com insulina. Nove pacientes foram mantidos
somente em dieta e 11 estavam recebendo sulfoniluréias. O consentimento consciente foi obtido de todos os
participantes.
No dia posterior à admissão, estes pacientes receberam uma refeição teste (Okuno C, Okuno, Tokyo) para o
desjejum após tomar 100 mg de acarbose. Foram colhidas amostras de sangue antes e aos 30, 60, 90, 120 e 180
minutos após a refeição.
No dia seguinte, os pacientes receberam a mesma re-
25
feição teste sem a acarbose (refeição teste de controle) e
amostras de sangue foram obtidas nos mesmos espaços
de tempo da véspera.
Os pacientes permaneceram em jejum durante a noite
precedente às refeições teste.
Determinou-se, em cada uma das amostras de sangue, a glicose plasmática e os níveis séricos da insulina
imunoreativa (IRI), do colesterol total, dos triglicerídeos, do HDL-colesterol, das RLP-colesterol, das apolipoproteínas (apo) A-I, apo B, apo C-II, apo C-III e apo
E.
A refeição teste continha um conteúdo energético de
300 kcal e sua composição era de 21,2 % de proteína,
22,5 % gordura e 49,6 % de carboidratos. O conteúdo
de colesterol da refeição teste foi de 75 mg, e a composição dos ácidos graxos foi de 42,4 % saturados, e 27,0
% de ácidos graxos mono-insaturados e 30,6 % poliinsaturados. Os carboidratos da refeição teste eram constituídas de arroz e milho.
A glicose plasmática foi medida pelo método hexocinase, e a IRI sérico foi quantificada por rádio-imunoensaio (Phadeseph Insulin, Pharmacia, Uppsala, Suécia).
Os níveis séricos do colesterol total e dos triglicerídeos
foi determinado pelo método calorimétrico enzimático (
Kits de diagnóstico Determiner TC555 e TG555, Kyowa Medex, Tokyo). O colesterol sérico HDL foi determinado por um ensaio de inibição seletiva (HDL-C Auto
“Daiichi” Daiichi Pure Chemicals, Tokyo, Japão). O apo
sérico A-I, apo-B, apo C-II, apo C-III e apo E foram
determinados por imuno-ensaios turbinométricos (Apo
A-I Auto2, ‘Daiichi’, apo-B Auto2 ‘Daiichi’, apo C-II
Auto ‘Daiichi’, apo C-III Auto ‘Daiichi’ e apo E Auto
‘Daiichi’, ‘Daiichi Pure Chemicals , Tokyo, Japão).
As RLP-colesterol foram avaliadas de acordo com o
método desenvolvido por Nakajima et al. [6] utilizandose um kit comercial (RLP-Cholesterol ‘JIMRO’ Immunoresearch Laboratories, Takasaki, Japão). Finalmente, 5µl
de plasma foi adicionado a 300µl de uma suspensão mista
de gel com imunoafinidade contendo anticorpos anti-apo
B-100 e anti-apo A-I monoclonal. A mistura foi agitada
suavemente por 60 min. à temperatura ambiente. Então o
tubo de ensaio ficou em repouso por 10 min, após os quais
30 µl do material sobrenadante foi usado para o ensaio
colorimétrico de colesterol.
2.1
Análise estatística
Os resultados são apresentados como a média ± desvio
padrão (S.E), com as alterações percentuais sendo apresentadas como relativas aos dados obtidos ao min. 0 da
refeição teste. Diferenças entre min. 0 e dos outros pontos
da refeição teste foram estimadas por análise de variantes
26
S. Kado et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 24-29
Tabela 1
Valores do estudo dos parâmetros aos 0 min no teste de refeição
Valores aos 0 min no teste de refeição
Com acarbose
Glicose plasmática (mg/ml)
IRI sérica (µU/ml)
Colesterol total sérico (mg/dl)
Triglicerídeos séricos (mg/dl)
Colesterol HDL sérico (mg/dl)
RLP-colesterol séricas (mg/dl)
Apo A-I sérico (mg/dl)
Apo B sérico (mg/dl)
Apo C-II sérico (mg/dl)
Apo C-III sérico (mg/dl)
Apo E sérico (mg/dl)
155.8 ± 7.7
8.56 ± 0.72
194.6 ± 8.63
114.3 ± 10.8
48.0 ± 3.1
2.96 ± 0.23
120.0 ± 6.1
106.3 ± 6.5
4.63 ± 0.36
10.3 ± 0.70
4.89 ± 0.25
Valor P
Sem acarbose
159.5 ± 9.6
8.55 ± 0.91
194.4 ± 9.53
97.8 ± 6.41
47.5 ± 3.2
2.87 ± 0.32
115.9 ± 5.8
105.1 ± 6.6
4.74 ± 0.40
9.57 ± 0.65
4.86 ± 0.29
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0.02
NS
NS
0.008
NS
Os valores são apresentados como valores médios ± S.E. Os valores P são calculados por t-teste pareado. NS = não significativo.
utilizando-se o teste de Scheffe. As diferenças entre as
refeições testes controle e as refeições testes com acarbose foram estimadas por teste-t pareado e P < 0,05 foi tomado como indicador do significado estatístico.
3. Resultados
A idade média dos indivíduos foi de 56,9 ± 2,0 anos e
a duração média do diabetes mellitus foi de 9,7 ± 1,9 anos.
O índice médio da massa corpórea foi de 24,2 ± 4,9 e a
hemoglobina A1C média de 10,7 ± 0,6 %. Oito dos indivíduos sofriam de retinopatia simples, e não havia retinopatia preproliferativa ou proliferativa. Foi detectada microalbuminúria em seis pacientes, e 16 pacientes sofriam de
distúrbios moderados de sensibilidade nas extremidades
inferiores bilaterais.
Os valores dos parâmetros do estudo aos 0 min. de
cada refeição teste são apresentados na Tabela 1.
Um aumento significativo da glicose plasmática foi
observada aos 30, 60, 90 e 120 min após tanto a refeição
teste controle quanto a refeição teste com acarbose. O
nível de glicose sérica foi significativamente suprimido
pela acarbose aos 30, 60, 90 e 120 min (Fig 1A). A IRI
sérica aumentou significativamente aos 30, 60, 90, 120
e 180 min. após ambas as refeições teste. Uma inibição
significativa do aumento da IRI sérica pela acarbose foi
observada aos 60 e 90 min. (Fig.1B).
Embora os triglicerídeos séricos tenham aumentado
significativamente aos 60, 90 e 120 min após as refeições testes de controle, não houve alterações significativas comparando com os valores aos 0 min. quando a
refeição teste foi oferecida com acarbose. Foram observadas diferenças significativas nos triglicerídeos entre a
refeição teste com e sem acarbose aos 60, 90 e 120
min.(Fig. 2A).
As RLP-colesterol séricas aumentaram significativamente aos 60 min. após a refeições testes controle, mas
não foram observados aumentos significativos após a
refeição teste com acarbose. Comparando-se as modificações a cada ponto entre as refeições com e sem acarbose, observam-se diferenças significativas aos 60 e 120
min (Fig 2B).
O nível sérico do apo C-II foi significativamente inferior ao do nível em jejum aos 30, 60, 90, 120 e 180 min
após a refeição teste controle (Fig 3A). A acarbose inibiu
o decréscimo pós-prandial do apo C-II aos 30 min. O nível sérico do apo C-III não se alterou após a refeição teste
controle, mas a acarbose reduziu o nível sérico de apo CIII aos 60, 90, 120 e 180 min. comparado ao min.0. (Fig
3B). O nível de apo C-III aos 60 e 90 min. após a refeição
tomada com acarbose foi significativamente inferior quando comparado com a refeição teste controle.
Os níveis séricos do apo B, apo E e apo A-I também
foram investigados, mas não foram encontradas diferenças entre os valores obtidos com ou sem acarbose (os
dados não são apresentados).
Não foram observadas diferenças nos resultados entre os sexos e não houve diferença significativa entre os
pacientes em dieta e aqueles tomando sulfoniluréias.
4. Discussão
Zilversmit [7] e Havel [8] sugeriram que a hiperlipidemia pós-prandial pode ser um fator de risco mais intimamente ligado à arteriosclerose das coronárias e dos
vasos periféricos.
S. Kado et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 24-29
(A)
(B)
400
**
**
80
**
**
300
*
IRI sérico (%)
Glicose plasmática (%)
100
27
60
**
40
**
200
100
20
0
0
0
30
60
90
120
150
180
0
30
60
Time (min)
90
120
150
180
Tempo (min)
Fig 1. Níveis de glicose plasmática (A) e IRI sérica (B) após a refeição teste com e sem acarbose. Os dados são apresentados ± S.E. (n = 20). *P
< 0,01 vs. com acarbose. Círculos fechados indicam valores obtidos com acarbose e círculos abertos indicam aqueles obtidos sem acarbose
(A)
15
Triglicerídeos séricos (%)
Lipoproteínas pós-prandiais ricas em triglicerídeos
captados por macrófagos mais facilmente do que VLDL
de jejum [9]. Também foi relatado que os quilomicrons
e o metabolismo VLDL pós-prandial é anormal em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, além dos distúrbios do metabolismo pós-prandial da glicose [10]. Conseqüentemente, levantamos a hipótese que a acarbose,
que reduz a glicose sangüínea pós-prandial, suprimindo
sua absorção no intestino delgado, pode também me-
10
lhorar o quilomicron pós-prandial e o metabolismo
VLDL em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2.
Leonhardt et al. [11] relataram que a administração prolongada reduziu o colesterol total sérico e os triglicerídeos em pacientes diabéticos.
Tendo como finalidade avaliar a ação redutora de lípides da acarbose, investigamos o efeito agudo da acarbose sobre o metabolismo de lípides e glicose.
Utilizamos as RLP-colesterol como marcador do ní-
(B)
50
RLP-colesterol séricas (%)
40
**
*
5
**
**
0
-5
30
*
20
*
10
0
-10
-20
-10
-30
0
30
60
90
120
Tempo (min)
150
180
0
30
60
90
120
150
180
Tempo (min)
Fig 2. Níveis de triglicerídeos séricos (A) e RLP-colesterol séricas (B) após a refeição teste com e sem acarbose. Os dados são apresentados ± S.E. (n
= 20). *P < 0.05 vs. com acarbose. Círculos fechados indicam valores obtidos com acarbose e círculos abertos indicam aqueles obtidos sem acarbose.
S. Kado et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 24-29
(A)
10
(B)
5
Apo C-III sérico (%)
28
0
Apo C-II sérico (%)
5
0
*
-5
-10
-15
*
**
-5
-10
-15
0
30
60
90
120
150
180
Tempo (min)
0
30
60
90
120
150
180
Tempo (min)
Fig 3. Apo C-II sérica (A) e apo C-III sérica (B) após a refeição teste com e sem acarbose. Os dados são apresentados ± S.E. (n = 20). *P < 0.05
e **P < 0.01vs. com acarbose. Círculos fechados indicam valores obtidos com acarbose e círculos abertos indicam aqueles obtidos sem acarbose.
vel sérico de tipos de lipoproteínas. De acordo com Campos et al.[12] e Nakajima et al [6], os principais componentes das RLP são lipoproteínas sem a apo A-I nem a
apo B-100. Assim sendo, as RLP representam principalmente lipoproteínas contendo somente apo E e apo B48.
O colesterol nessa fração de lipoproteína foi definido
como RLP-C. Tanaka et al. também determinaram a
concentração plasmática das RLP-colesterol e sugeriram
o papel patológico das RLP-colesterol na arteriosclerose.
O presente estudo confirma que a acarbose melhora a
hiperglicemia pós-prandial e reduz a resposta à insulina
pós-prandial, e estas observações são consistentes com
as de diversos estudos prévios mostrando que a acarbose melhora o metabolismo anormal da glicose pós-prandial [14, 15].
Também observamos que a acarbose inibe o aumento
pós-prandial dos triglicerídeos e das RLP-colesterol.
Yoshino et al. [16] relataram que as RLP-colesterol tendem a decrescer em indivíduos diabéticos em jejum após
a administração de acarbose (150 mg por dia) durante
três meses. Como a acarbose não interfere com a absorção intestinal dos lípides, o mecanismo mais provável
para a ação hipotrigliceridêmica é um ritmo hepático mais
lento na captação de precursores da lipogênese. Permanece também a possibilidade que a supressão da lipogênese intestinal pela acarbose produza estas modificações.
Carboidratos dietéticos são os precursores chave da
lipogênese e a insulina tem um papel central no metabolismo pós-prandial dos lípides. Os indivíduos participan-
do deste estudo foram considerados como estando sob a
condição tanto de hiperinsulinemia crônica quanto de
hiperglicemia crônica. Como a insulina estimula a secreção do fígado de VLDL durante a hiperinsulinemia,
uma redução da insulina sérica pode ter levado a uma
redução dos triglicerídeos e das RLP-colesterol após a
administração de acarbose. Zavaroni e Reaven observaram que a acarbose reduzia os níveis séricos da IRI e
dos triglicerídeos em ratos e que existia uma correlação
significativa entre a secreção sérica de IRI e de triglicerídeos [17]. Embora não observássemos uma relação significativa entre as modificações da IRI e as dos triglicerídeos ou das RLP-colesterol, permanece a possibilidade que a melhora à resposta da insulina afete os níveis
dos triglicerídeos e das RLP-colesterol.
Picard e Dehaies relataram que a ingestão de acarbose era acompanhada de maior atividade LPL miocárdica
e uma atividade LPL ligeiramente maior no músculo
vastus lateralis dos ratos [18]. Murase e Itakura sugeriram que a diminuição da LPL e da atividade hepática da
lipase dos triglicerídeos pode contribuir para a clearance retardada das RLP [19]. Por outro lado, acredita-se
que as alterações da LPL induzidas pela ingestão de alimentos, contribuem para a elevação pós-prandial dos
níveis da insulina, já que a insulina exerce ações na LPL
que são quantitativamente paralelas àquelas da ingestão
de alimentos [20]. O nível sérico do apo C-II diminuiu
significativamente na refeição teste controle. Essas alterações parecem incomuns quando comparadas com as
de um indivíduo saudável normal, mas é possível que as
S. Kado et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 24-29
alterações pós-prandiais do apo C-II sérico em pacientes mal controlados com diabetes mellitus do tipo 2 sejam diferentes daquelas de um indivíduo normal saudável. Em nosso estudo, a acarbose inibiu o declínio pósprandial do apo C-II.
Embora o nível de apo C-III ao 0 min. na refeição
teste com acarbose foi significativamente inferior do que
o teste com acarbose, o nível de apo C-III diminuiu significativamente na refeição teste com acarbose enquanto que o nível de apo C-III não se alterou na refeição
teste com acarbose. Assim sendo, aparentemente a acarbose afeta a influência nos níveis de apo C-III nas refeições testes. A apo C-II é registrada como sendo um cofator da LPL [21], enquanto que apo C-III inibe esse
enzima [22] e a captação hepática de lipoproteínas ricas
em triglicerídeos [23]. Desta forma, nossos resultados
indicam que a modulação da atividade da LPL por essas
apolipoproteínas pode participar do efeito da acarbose
na diminuição dos triglicerídeos e das RLP-colesterol.
No futuro, será necessário investigar se as alterações pósprandiais das apolipoproteínas influenciam a atividade
LPL pós-prandial em pacientes diabéticos.
Em conclusão, investigamos os efeitos da acarbose
no metabolismo pós-prandial dos lípides e observamos
que a droga melhora o aumento agudo pós-prandial dos
triglicerídeos e lipoproteínas RLP na fase aguda. Também notamos que a alteração dos níveis de apolipoproteínas pela acarbose pode contribuir para a regulação
pós-prandial da atividade LPL. Embora mais estudos
sejam necessários para elucidar seu mecanismo, nossas
observações sugerem que a acarbose pode ter um efeito
benéfico na prevenção da aterogênese do diabetes mellitus do tipo 2, melhorando o metabolismo tanto dos
lípides quanto da glicose pós-prandial.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 1 (1999) 30-35
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Neuropatias periféricas, hipertensão, úlceras de pé e amputações
entre pacientes da Arábia Saudita com diabetes do tipo 2
Jorge Vesti Nielsen*
Departamento de Medicina, Blekingesjukhuset, Karlshamn, Suécia
Resumo
Trezentos setenta e cinco pacientes da Arábia Saudita, acometidos de diabetes do tipo 2 foram examinados consecutivamente para que fossem
investigadas neuropatias periféricas, úlceras de pé, amputações e hipertensão. Todos os pacientes estando na faixa etária entre 46 e 69 anos (n
= 212) foram comparados com um grupo sueco correspondente, tratado pelo mesmo médico usando a mesma abordagem e definições. A
sensibilidade à vibração foi testada usando-se um diapasão. Para a sensibilidade à picada de agulha, utilizou-se uma agulha na parte plantar e
dorsal do pé. A neuropatia distal foi definida como sendo a ausência total de sensibilidade à vibração e/ou a picada de agulha numa extremidade. Sofrendo de diabetes durante 10 anos ou mais, a prevalência de neuropatias entre os 375 pacientes da Arábia Saudita foi de 38 % (95 %
intervalo de confiança 30-45); hipertensão 19 % (13-25) úlceras atuais e anteriores 4,7% (1,3-8), amputações abaixo do tornozelo 3,4 % (0,56). No grupo selecionado com idade entre 46 e 69 anos, a prevalência de hipertensão (17 %), úlceras (2,3 %) e amputações (1%) foi significativamente menor entre os pacientes da Arábia Saudita do que entre os pacientes suecos. As freqüências registradas aqui são as primeiras
registradas na Península Arábica. Os pacientes da Arábia Saudita com diabetes do tipo 2 têm a mesma prevalência de neuropatias distais do que
outros grupos étnicos. A baixa prevalência de hipertensão é condizente com aquelas registradas em expatriados e grupos de árabes nativos com
diabetes do tipo 2. A pequena ocorrência de úlceras e amputações pode ser explicada pelo estilo diferente de calçados. © 1998 Elsevier Science,
Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave : Arábia Saudita, Diabetes mellitus, Neuropatia periférica, Úlcera de pé, Amputação, Hipertensão.
© Diabetes Research and Clinical Practice
Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 63–69
*Endereço : Rädhusgatan 19, 37436 Karlshamm, Suécia. Tel: +46 454 88316 Fax: +46 454 88316
0168-8227:98:$19.00
J. Vesti Nielsen / Diabetes Clínica 01 (1999) 30-35
1. Introdução
Podem existir diferenças étnicas no padrão das complicações clínicas do diabetes. McGill et al. verificaram
que um grupo de pacientes diabéticos árabes corriam
um risco menor de desenvolver uma hipertensão e um
risco substancialmente maior de desenvolver uma proteinúria do que os correspondentes anglo-celtas [1], mas
a escassez de dados da Península Arábica não permitiu
uma estimativa da prevalência de outras complicações
do diabetes na população nativa.
Este trabalho relata dados sobre a prevalência de hipertensão, neuropatias, úlceras e amputações numa população da Arábia Saudita (AS) acometida de diabetes
tipo 2. A intenção foi avaliar a prevalência em geral e
seu crescimento com a duração do diabetes.
Estimativas confiáveis de neuropatias são relativamente escassas e as definições variam na literatura disponível. Por isso, o grupo de pacientes da AS é comparado
com um grupo constituído de pacientes suecos com diabetes tipo 2.
2. Materiais e métodos
2.1
A população do estudo
No período de junho de 1995 a fevereiro de 1996, um
histórico médico padrão, um exame físico e uma investigação predeterminada, foram registrados para cada
paciente que se apresentava, em decorrência da publicidade, a uma clínica de diabetes recém aberta num hospital particular de Riyadh. Desses pacientes, 375 eram
nativos da AS com diabetes tipo 2 classificados por motivos clínicos no que diz respeito a excesso de peso, hereditariedade e resposta prolongada à exercício, dieta e/
ou tratamento oral. Todos eram pacientes externos, sem
encaminhamento, todos desconhecidos do hospital. A
maioria dos pacientes eram residentes na cidade de Riyadh, capital da Arábia Saudita que, com uma população
de 2,5 milhões, está localizada na parte central leste do
país. Todos os pacientes foram examinados pelo autor.
Os relatórios dos 375 pacientes da AS foram analisados.
Como a intenção era comparar dois grupos étnicos
todos os pacientes foram selecionados obedecendo ao
critério etário de 46 a 69 anos de idade e comparados
com um grupo sueco similar. Duzentos e doze pacientes
estavam dentro dessa faixa etária e foram incluídos.
Os pacientes suecos foram os primeiros diabéticos do
tipo 2 examinados consecutivamente na clínica e obedeciam ao critério de idade estabelecido. Eles não tinham
procurado a clínica inicialmente para tratar de compli-
31
cações relativas à diabetes, como, por exemplo, úlceras
de pé ou doenças cardiovasculares. A maioria foi encaminhado pelo seu clínico geral (CG) devido a um episódio de controle glicêmico deficiente e, por vontade própria, optaram por continuar seu contato com a equipe de
diabetes da clínica. Os pacientes suecos foram tratados
no período de novembro de 1996 a maio de 1997 e 79
pacientes estavam dentro do critério estabelecido.
2.2
Histórico e exames
Os sintomas subjetivos de neuropatias da parte inferior da perna consistem de sensação de queimação no pé
ou na parte inferior da perna, parestesia ou hiperestesia.
A sensibilidade à vibração foi examinada usando-se
um diapasão (120 Hz) na proeminência óssea do tornozelo.
Analisou-se a sensibilidade à picada de agulha, utilizando-se uma agulha na parte dorsal e plantar do pé.
Os pulsos dorsais do pé foram examinados por apalpação e registrados neste trabalho somente quando estes
eram simetricamente ausentes.
As úlceras foram classificados como curadas ou nãocuradas. Úlceras precedendo a amputações não estão
registradas neste trabalho.
Somente foram consideradas as amputações, realizadas no passado, abaixo do tornozelo.
2.3
Definições
Neuropatias detectáveis: ausência total de sensibilidade à vibração e/ou picada de agulha em uma ou ambas as extremidades, registradas com ou sem sintomas
subjetivos.
Hipertensão: As definições de WHO foram usadas:
Pressão arterial sistólica (PA) 160 mmHg ou mais e a
pressão arterial diastólica 95 mmHg ou mais, ou sob tratamento anti-hipertensivo.
2.4
Estatística
A idade média é apresentada com desvio padrão. A
duração média é apresentada trimestralmente. Valores médios (por exemplo pressão arterial) são dados
com intervalos de confiança de 95 % entre parênteses
(média ± 2 S.E.M). Uma variação é utilizada para
valores pequenos. Para as comparações são usados
testes-t não pareados. O teste de Fischer é usado quando apropriado.
A maioria dos valores da tabela são dicotômicos. Os
intervalos de confiança foram calculados usando-se uma
distribuição binômica. [2].
32
J. Vesti Nielsen / Diabetes Clínica 01 (1999) 30-35
Tabela 1
Prevalência de sintomas e sinais de neuropatias em geral e em relação à duração do diabetes ente 375 pacientes da Arábia Saudita, acometidos
de diabetes do tipo 2.
Duração média (anos)
Idade média (anos)
Ausência de sensibilidade à vibração
Ausência à picada de agulha
Neuropatias detectáveis a
Sintomas subjetivos
Sintomas subjetivos e neuropatias detectáveis
Ausência de pulso dorsal do pé
Todas as úlceras b
Amputações
Amputações + úlceras c
Hipertensão
Os grupos
0 - 9 anos (n=227)
> 9 anos (n = 148)
Geral (n = 375)
3.5 (1–6)
46 (10.4)
15=7% (3–10)
6=2.6% (0.5–5)
18=8% (4–11)
20=8.8% (5–12)
8=3.5% (1–6)
4=1.7% (0.08–3)
2=0.8% (0–2)
0
2=0.8% (0–2)
20=9% (5–12)
15 (11–16)
56 (10.4)
50=34% (26–41)
24=16% (10–22)
56=38% (30–45)
59=40% (32–48)
36=24% (17–31)
171=1.5% (6–17)
7=4.7% (1.3–8)
5=3.4% (0.5–6)
10=7% (3–11)
28=19% (13–25)
8 (2–6)
50 (11.3)
65=17% (14–21)
30=8% (5–11)
74=20% (16–24)
79=21% (17–25)
44=12% (8–15)
21=5.6% (3.3–8)
9=2.4% (0.8–4)
5=1.3% (0.2–2)
12=3% (1.4–5)
48=12% (9–16)
Os pacientes foram separados em dois grupos de acordo com o tempo de duração do diabetes: grupo 1, 0-9 anos, com duração de 9 a nos ou
menos; grupo 2, > 9 anos com duração de 10 anos ou mais.
a
Ausência total de sensibilidade à picada de agulha e/ou vibração, em uma das extremidades ou em ambas.
b
Úlceras curadas e não curadas
c
Aqui registramos o número de pacientes, e não o número de úlceras. Um paciente amputado com úlceras atuais e/ou anteriores continua sendo
contado como 1.
3. Resultados
4. Discussão
A freqüência das neuropatias, hipertensão, úlceras e
amputações aumentam com o tempo de duração do diabetes nos 375 pacientes da AS. (Tabela 1). No momento
do diagnóstico, um dos pacientes tinha parestesia e dois
sinais objetivos de neuropatias. A pressão arterial sistólica média em pacientes em tratamento anti-hipertensivo (n = 48) foi de 19 (Cl. 135-144); diastólica 88 (Cl.
85-91). A pressão arterial dos pacientes restantes foi :
sistólica: 122 (Cl. 121-124) e diastólica 80 (Cl. 78-81).
Tendências insignificantes são encontradas (Tabela 2)
nos níveis de colesterol HBA 1c5 e de triglicerídeos. A
duração do diabetes e a idade são menores no grupo dos
não-neuropatas, e a proporção de fumantes é maior.
A prevalência de hipertensão é menor entre os pacientes da AS quando comparado com os suecos. (Tabela
3). A pressão arterial média dos pacientes da AS é significativamente mais baixa, tanto para os pacientes hipertensos quanto os não-hipertensos. O HBA1c é mais alto.
O restante dos fatores de risco não diferem. Comparações entre os grupos da Tabela 4 mostram uma incidência significativamente menor de úlceras e amputações
entre os pacientes da AS. A hipertensão parece estar associada com diferentes riscos de úlceras e amputações
nos dois grupos étnicos (Tabela 5), visto que 31 % dos
pacientes suecos hipertensos tinham tido uma ocorrência em contraste com 6 % entre os pacientes de AS.
A sensibilidade à vibração se correlaciona bem com
o exame eletroneurográfico e com a presença de neuropatia periférica [3, 4].
Trinta e oito porcento dos 375 pacientes da AS com
uma duração de diabetes maior do que 9 anos apresentaram disfunções nervosas. Isto é comparável com os dados de outras populações com diabetes tipo 2; do México , 40 % e do Reino Unido 36 % [4, 5].
A pequena diferença nos valores de HBA1c entre os
dois grupos com ou sem neuropatias confirmam que a
duração é o fator de risco mais importante para as neuropatias.
Os 2,6 % de prevalência de úlceras diferem dos 5,3 %
no Reino Unido [6] e dos 10 % em Sri Lanka [7]. A
idade média e a duração do diabetes nos pacientes da
AS com úlceras e amputações é maior do que em outros
lugares [6-8]. A prevalência de hipertensão, 12 %, é baixa. No Reino Unido, num estudo prospectivo, 40 % sofriam de hipertensão no momento do diagnóstico [9].
A pequena prevalência de hipertensão entre os pacientes da AS com diabetes do tipo 2, tomada em conjunto com a pequena prevalência entre residentes da Austrália, árabes expatriados, assim como árabes do Kuwait,
sendo ambos os grupos com diabetes do tipo 2, sugerem
que existe uma diferença étnica, principalmente nesta
complicação do diabetes tipo 2 [1, 10]. As diferenças
J. Vesti Nielsen / Diabetes Clínica 01 (1999) 30-35
33
Tabela 2
Idade média, duração e características clínicas para uma população de pacientes da Arábia Saudita sofrendo de diabetes do tipo 2 com ou sem
complicações.
Neuropatias
Idade
Duração
PA Sistêmica
PA Diastólica
HBA1c
Colesterol
HDL
TG
BMI
Hipertensão
Tabagismo
Não (n = 301)
Sim (n = 74)
47 (10.4)
6.6 (2–10)
124 (122–126)
80 (79–81)
8.6 (8.3–8.9)
5.7 (5.5–5.9)
1.3 (1.1–1.4)
2.8 (2.4–3.1)
27.5 (27–28)
36=12% (8–16)
48=16%(12–20)
59 (9.9)
13.5 (10–17)
125 (121–129)
78.5 (75–81)
9.2 (8.4–10)
5.9 (5.6–6.3)
1.4 (1–1.8)
2.4 (1.8–2.9)
26 (25–27)
12=16%(8–25)
4=5%(0–10)
Pa
Úlcerasb (n = 9)
Amputaçãob (n = 5)
<0.001
<0.001
0.6
0.1
0.1
0.1
0.3
0.1
0.1
0.4
<0.02
59 (55–65)
17 (9–23)
114 (100–130)
73 (0–80)
11 (6.1–13.8)
5.9 (4.4–7.8)
1.1 (0.9–1.59)
3.1 (0.7–7.4)
25.2 (23.8–27)
1=11% (0–32)
1=11% (0–32)
69 (58–80)
21 (17–30)
109 (90–125)
67 (60–70)
12.5 (11–13)
5.6 (5.4–5.9)
faltante
faltante
27.4 (25.4–31)
3=60%(17–100)
2=40% (0–83)
a
P valores calculados para as duas primeiras colunas
Úlceras e amputações são apresentadas com a variação entre parênteses. Com exceção da idade (S.D) e duração (trimestres) todos os outros
parênteses apresentam intervalos de confiança.
b
étnicas, entretanto, não podem ser sempre facilmente
dissociadas dos fatore ambientais; expatriados árabes de
primeira geração podem, por exemplo, continuar a aderir a sua cultura alimentar original.
Existe uma forte associação entre a pressão arterial
sistólica e danos na extremidade dos órgãos. Os níveis
mais baixos de pressão arterial podem ter um peso importante na ocorrência de doenças cardiovasculares nos
árabes da AS.
O grupo de 212 pacientes da AS foi selecionado com
limites de idade entre 46 e 69 anos. A percepção de vibrações diminui em pessoas com mais de 70 anos [13].
Por isso este limite superior de faixa etária foi escolhido
a fim de excluir um pequeno grupo com grande freqüência de complicações que podem ser relacionadas com a
idade. A população da Arábia Saudita é jovem devido
ao rápido crescimento da população, um fato que se reflete na idade média da população diabética. É pouco
provável que se encontre uma população sueca com diabetes tipo 2 com idade totalmente igual. O limite mais
Tabela 3
Características básicas pacientes com diabetes do tipo 2 do grupo da Arábia Saudita e da Suécia
O grupo
Duração média (anos)
Idade média (anos)
Mulheres
Hipertensão
Fumantes de cigarros
Pacientes com tratamento anti-hipertensivo
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Pressão arterial diastólica (mmHg)
Pacientes sem tratamento anti-hipertensivo
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Pressão arterial diastólica (mmHg)
HBA lc (%)
Colesterol (mmol/1)
HDL (mmol/1)
Triglicerídeos (mmol/1)
IMC (kg/m2)
A faixa etária dos pacientes era de 46 a 69 anos
P
Da Árabia Saudita (n = 212)
Sueco (n = 79)
9.8 (4–15)
55 (6.1)
81=38% (32–45)
35=17% (12–22)
15=7% (4–11)
11.5 (6.5–16)
58 (6.9)
28=35% (25–46)
32=40% (30–51)
9=11% (4–18)
NS
<0.001
NS
140 (135–145)
88 (84–92)
153 (147–160)
86 (83–89)
<0.001
NS
125 (123–127)
79 (78–81)
8.8 (8.4–9.2)
5.8 (5.6–6)
1.2 (1.1–1.3)
2.6 (2.2–3)
26.8 (26–28)
154 (147–160)
86 (84–89)
7.4 (7–7.7)
6.0 (5.7–6.3)
1.3 (1.2–1.5)
2.2 (1.8–2.5)
28.5 (27.3–29.6)
<0.001
<0.001
<0.001
NS
NS
NS
NS
34
J. Vesti Nielsen / Diabetes Clínica 01 (1999) 30-35
Tabela 4
Prevalência de sintomas e sinais de neuropatias periféricas no grupo da Arábia Saudita comparado com o grupo de pacientes suecos com
diabetes tipo 2.
Grupos
Ausência da sensação de vibração
Ausência à picada de agulha
Neuropatias detectáveisa
Sintomas subjetivos
Sintomas subjetivos e neuropatias detectáveis
Ausência de pulso dorsal do pé
Úlceras
Amputações
Úlceras + amputaçõesb
P
Da Árabia Saudita (n = 212)
Sueco (n = 79)
50 = 24% (18–29)
24 = 11% (7–16)
56 = 26% (20–32)
60 = 28% (22–34)
33 = 16% (11–20)
18 = 8.5% (1.7–12)
5 = 2.3% (0.3–4)
2 = 1% (0–2)
6 = 2.8% (0.6–5)
12 = 15% (7–23)
9 = 11% (4–18)
15 = 19% (10–28)
19 = 24% (15–33)
7 = 9% (3–15)
7 = 9% (3–15)
9 = 11% (4–18)
5 = 6.3% (1–12)
10 = 12.5% (5.3–20)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.01
0.05
<0.01
Os pacientes em ambos os grupos estavam na faixa etária de 46 a 69 anos. Todas as percentagens são apresentadas com intervalos de confiança
de 95 % entre parênteses
a
Ausência de sensação de picada de agulha e/ou vibração em uma extremidade ou ambas
b
O número de úlceras e amputações se refere ao número de pacientes, e não ao número de úlceras e amputações em si. Um paciente amputado
com úlceras atuais ou anteriores continua sendo contado como 1.
baixo da faixa etária torna possível a comparação entre
os dois grupos étnicos.
Mesmo entre os pacientes da AS selecionados na faixa etária entre 46 e 69 anos, o nível da pressão arterial
sistólica, a prevalência de hipertensão, úlceras e amputações é significativamente abaixo daquela encontrado
no grupo sueco, cujas prevalências se harmonizam com
dados da Europa e Sri Lanka [6-8]. As prevalência diferentes de úlceras e amputações poderiam depender
de fatores étnicos, mas fatores tais como sub-nutrição,
acesso a tratamento, costumes e moda (estilo de calçado) podem ser importantes. A hipertensão é um fator
de risco em potencial para úlceras e amputações [14],
mas se a hipertensão fosse o principal fator de risco
diferindo para úlceras e amputações entre os pacientes
da AS e os suecos, poderíamos esperar aproximadamente a mesma proporção de pacientes acometidos de
problemas no pé entre os pacientes hipertensos de ambos os grupos.
Isto não é o caso. A incidência entre pacientes hipertensos da AS é menor. Níveis de pressão arterial mais
baixa entre os pacientes hipertensos podem ter contribuído para a diferença, mas explicações mais simples
não devem ser descartadas.
O calçado apertado contribui, em pacientes diabéticos, para úlceras nos pés, e deformações dos pés tais
como artelho em martelo e hallux valgus. O calçado padrão da Arábia Saudita é uma sandália larga, dando amplo espaço ao pé e aos artelhos. As deformidades de pés
eram totalmente ausentes nos pacientes da AS, um fato
que sugere que o estilo de calçados da Arábia Saudita é
uma determinante importante na baixa incidência de úlceras de pé nessa população.
O grupo sueco selecionado na clínica pode ser considerado como representativo da população diabética
geral, uma vez que a taxa de complicações é comparável com dados baseados nos estudos da população da
Europa.
O tratamento do diabetes na Arábia Saudita é gratuito
assim como na Suécia para os cidadãos dos respectivos
países. Entretanto, os pacientes das clínicas privadas de
diabetes da Arábia Saudita estavam dispostos a pagar uma
remuneração, embora modesta, por um serviço que normalmente é gratuito. Neste aspecto, não são representativos da população diabética em geral: uma consciência
elevada fora do comum dos riscos do diabetes para a saúde pode ter encaminhado os pacientes à clínica particular.
A consciência elevada pode induzir ao desejo do autotratamento (dieta e exercício que são partes integrantes
do tratamento do diabetes), o efeito sendo presumivelmente benéfico para o controle glicêmico. Por esse motivo, pode haver uma incidência menor de complicações
microvasculares do que na população diabética em geral.
Úlceras de pé, entretanto, são obviamente complicações penosas que o paciente não pode ignorar. Como os
pacientes sabiam que havia um quiropodista e tratamento especializado dos pés disponíveis, pode ter havido um
acúmulo de pacientes com problemas nos pés na coorte
estudada. Assim sendo, pode ser possível que os dados
apresentados aqui superestimam a verdadeira prevalência das úlceras e amputações da população geral de pacientes da Arábia Saudita com diabetes tipo 2.
J. Vesti Nielsen / Diabetes Clínica 01 (1999) 30-35
35
Tabela 5
Distribuição de úlceras e amputações entre pacientes da Arábia Saudita e da Suécia com diabetes do tipo 2 e tratamento anti-hipertensivo
Os grupos
Úlceras e amputações
a
P
Da Árabia Saudita (n = 35)
Sueco (n = 32)
2 = 6% (0–13)
10 = 31% (15–47)
< 0.05
Número de pacientes com tratamento anti-hipertensivo.
5. Conclusão
A incidência de neuropatias distais em todo o grupo
da AS iguala a prevalência entre os diabéticos de outras
partes do mundo. A pequena incidência de úlceras e
amputações entre os pacientes da Arábia Saudita não
pode ser explicada satisfatoriamente pela diferença nos
lipídeos HBA 1c5 ou na pressão arterial. O estilo dos calçados pode ser a causa.
A prevalência de hipertensão é baixa entre os pacientes da AS e os níveis de pressão arterial são baixos, sendo um possível fator étnico que pode afetar positivamente
a mobilidade vascular nos indivíduos árabes com diabetes, fato desconhecido até o momento. Estas descobertas podem ter conseqüências na nossa compreensão da
natureza heterogêna do diabetes do tipo 2.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 1 (1999) 36-39
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Consulta de enfermagem à pessoa com diabetes mellitus
Sonia Aurora Alves Grossi*
Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da USP
1. Introdução
O diabetes mellitus é considerado uma das principais
doenças crônicas da atualidade devido à sua alta prevalência e elevadas taxas de morbidade e mortalidade quaisquer que sejam os países ou raças considerados [1].
No Brasil, a ocorrência de diabetes na população urbana é de 7,6 % e sua prevalência está associada a história familiar, idade e obesidade. É similar à encontrada
nos Estados Unidos, Itália e Israel, entre outros países, e
parece estar aumentando nas últimas décadas em todos
eles. As razões para estes aumentos podem ser explicadas pela melhoria dos critérios de diagnóstico ou pela
maior longevidade da população, mas a incidência de
mortalidade também mudou e parece estar crescendo. A
doença está entre as dez maiores causas de mortalidade
no Brasil e, no período de 1974 a 1975, representou 10,
8 % do total de mortes entre pessoas de 15 a 74 anos, no
Estado de São Paulo [2].
A doença caracteriza-se como uma síndrome heterogênea, extremamente complexa cuja manifestação primária é a hiperglicemia crônica conseqüente à produção
pancreática diminuída de insulina ou sua ação anômala
ao nível de membrana celular [3].
O diabetes mellitus classifica-se em quatro subgrupos, ou seja: diabetes mellitus insulino-dependente
(DMID) ou do tipo 1; diabetes mellitus não insulinodependente (DMNID) ou do tipo 2; outros tipos de diabetes associados à certas condições ou síndromes e o
diabetes gestacional [4, 5]. O diabetes mellitus relacionado à má nutrição, embora raro, tem duas formas bem
descritas especialmente nos países em desenvolvimento
e tropicais ou seja, a fibrocalculose pancreática e a deficiência de proteína pancreática [4].
O DMID, hoje denominado diabetes do tipo 1, é a
forma mais comum entre crianças e adultos jovens e caracteriza-se pela perda da capacidade do pâncreas em
produzir insulina por destruição completa das células
beta das ilhotas de Langerhans [6, 4, 7, 5]. A destruição
autoimune das células beta é a causa mais comum de
DMID, o que pode ser evidenciado pela presença de
anticorpos antiilhotas (ICA), anticorpos contra a enzima descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e anticorpos contra a própria insulina (IAA). Os fatores responsáveis por esta destruição são pouco conhecidos e embora as viroses e agentes químicos estejam sendo considerados como agentes desencadeantes iniciais da reação
autoimune, agentes específicos são raramente identificados como causa do DMID [4]. Nas pessoas acometidas deste tipo de diabetes, o tratamento insulínico é essencial durante toda a vida pois previne a cetoacidose
[4, 7].
O DMNID, hoje denominado diabetes do tipo 2, caracteriza-se pela diminuição na secreção e ação da insulina à nível celular. Ocorre geralmente em adultos com
antecedentes familiares e obesos sendo que, nestes, a
resistência à insulina à nível tecidual é bastante favore-
*Endereço : Prof. Dra. Sonia Aurora Alves Grossi, Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da USP, Av. Dr Enéias de Carvalho Aguiar, 419 - 054013000 São Paulo SP, Tel: (011) 3066-7544, E-mail: [email protected]
S.A. Alves Grossi / Diabetes Clínica 01 (1999) 36-39
cida [3, 5]. O tratamento insulínico não é necessário para
a manutenção da vida ou prevenção da cetoacidose nestas pessoas, ainda que, muitas necessitem dele para obter controle adequado da glicemia. A presença de cetoacidose, raramente acontece espontaneamente, a menos
que existam doenças graves associadas como infecções
severas, trombose mesentérica, entre outras. O DMNID
é também caracterizado por um período assintomático
prolongado, o que pode retardar o diagnóstico e o tratamento em um grande número de pessoas [4].
A partir da instalação da doença, desenvolvem- se
importantes distúrbios no metabolismo dos hidratos de
carbono, lipídeos e proteínas que favorecem o aparecimento das complicações agudas e crônicas [8]. Cerca de
33 % dos pacientes com diabetes são hospitalizados durante os primeiros anos da doença por complicações
agudas , passíveis de serem prevenidas com bom controle glicêmico. As condições de hiperglicemia, hipoglicemia e cetoacidose diabética representam 24 % das intercorrências, em pacientes diabéticos, nos serviços de
emergência e podem se apresentar de forma extremamente grave levando à morte [9]. As complicações crônicas, passíveis de desenvolvimento ao longo do tempo
da doença tais como, a macroangiopatia, a microangiopatia e as neuropatias periférica e autonômica, constituem-se um sério problema de saúde pública pois, são altamente incapacitantes para a realização das atividades
diárias e produtivas, comprometem a qualidade de vida
e o tratamento das mesmas é extremamente oneroso para
o sistema de saúde [10, 11]. Na maioria das vezes, estas
complicações estão mais relacionadas ao inadequado
controle metabólico do que aos efeitos da doença propriamente dita.
Evidências à partir de observações clínicas, epidemiológicas e bioquímicas indicam que a manutenção de
parâmetros glicêmicos e da pressão arterial próximos à
normalidade podem reduzir a incidência e a severidade
das complicações neuropáticas, macro e microvasculares [12-15]. Um dos estudos mais significativos para testar a proposição de que as complicações do diabetes
mellitus são relacionadas à elevação crônica da glicose
no sangue foi o “The Diabetes Control and Complications Trial”(DCCT). A divulgação dos resultados deste
trabalho representou um marco para o repensar sobre a
terapêutica em diabetes a nível mundial [12, 16, 17].
As recomendações do DCCT como a automonitorização da glicemia capilar três a quatro vezes ao dia,
múltiplas doses de insulina, alterações nos padrões dietéticos a partir de reeducação alimentar e realização
de atividades físicas programadas no sentido de manter os níveis glicêmicos, implicam em mudanças importantes no comportamento dos pacientes [18]. Ape-
37
sar do entusiasmo, entre os profissionais de saúde, pela
redução nos riscos de desenvolvimento e progressão
das complicações crônicas do diabetes que o rígido
controle proporciona, não se pode deixar de considerar
que, é a pessoa com diabetes e seu cuidador que direcionam a terapêutica a longo prazo e, que os eventos de
descompensação aguda ou crônica são geralmente resultantes da falta de adesão ao autocontrole, déficit de
conhecimento relacionado à doença e comportamentos inapropriados de autocuidado.
2. Proposta de intervenção de enfermagem
Ao longo dos últimos anos temos atuado como enfermeira e integrante da equipe de diabetes da Liga de Controle do Diabetes Mellitus do Ambulatório do HCFMUSP. A equipe é composta de médicos, enfermeira,
nutricionista e psicóloga e o campo serve como local de
atuação extra-curricular de alunos da Faculdade de Medicina da USP e da Escola de Enfermagem da USP.
A clientela atendida no serviço constitui-se de portadores de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2. A atuação de
enfermagem junto à esta clientela tem suas características
determinadas pelos objetivos acadêmicos do serviço, é
influenciada pelos padrões de trabalho de outros profissionais e estrutura-se na perspectiva da pessoa com diabetes. Tem como metas, oferecer suporte ao paciente e ao
cuidador, na obtenção do controle metabólico visando a
prevenção de complicações agudas e crônicas e no desenvolvimento de habilidades para o autocuidado auxiliando
na modificação desejada do estilo de vida. A atuação de
enfermagem junto aos pacientes com diabetes do tipo 1 é
realizado com todos os pacientes inscritos no serviço e
feito de forma individualizada e grupal, envolvendo também os familiares dos pacientes. O atendimento dos pacientes com diabetes do tipo 2 é individualizado, feito por
meio de seleção dos que mais necessitam da atuação de
enfermagem e tem como objetivo principal a educação
em diabetes.
A experiência acumulada durante nosso tempo de atuação junto à esta clientela permite-nos afirmar que, além
dos distúrbios bio-fisiológicos provocados pela cronicidade do diabetes, os pacientes apresentam alterações
importantes de comportamento que refletem o modo de
enfrentamento pessoal às limitações impostas pelo processo da doença e de sua terapêutica. Compreender e
aceitar tais comportamentos tem sido condição essencial para o estabelecimento do vínculo necessário para a
adesão ao autocontrole.
O diabetes mellitus causa estresse considerável entre
os pacientes e seus cuidadores pois, a constatação da
38
S.A. Alves Grossi / Diabetes Clínica 01 (1999) 36-39
presença de uma doença, até então incurável, desintegra
a noção de bem-estar e da auto-imagem favorecendo a
perda da auto-estima [19]. Os esforços para a realização
dos numerosos cuidados prescritos e para as alterações
no estilo de vida visando o controle metabólico nem sempre são bem sucedidos pois, como se sabe, o diabetes
comporta-se de forma imprevisível, os recursos de tratamento não são perfeitos, os esquemas terapêuticos são
de difícil compreensão e implementação além do que as
respostas ao tratamento são individuais e influenciáveis
por inúmeros fatores.
As dificuldades na obtenção de adequado controle
metabólico, geram nos pacientes e seus cuidadores um
processo de sofrimento intenso que podem ser observados através de comportamentos de negação, depressão,
raiva, acomodação, culpa, dependência, impotência e
desesperança [19]. Diante disto, o papel do enfermeiro
não deve ficar limitado somente na avaliação do déficit
de conhecimento sobre a doença, das condições para o
controle e treinamento e sim ampliado no sentido de
adotar estratégias de mudança de comportamento visando o melhor controle possível de ser conseguido. Frente
aos desafios e variáveis que afetam o tratamento do diabetes é preciso concentrar esforços na construção do
desejo de mudança, e isto só será possível a partir da
compreensão sobre a susceptibilidade e severidade das
complicações e dos benefícios advindos da prevenção
das mesmas [9, 18].
Não se pode negligenciar que, sendo o diabetes mellitus uma doença crônica que requer toda uma vida de
comportamentos especiais de autocuidado, dar liberdade ao paciente e cuidador de fazer opções no autocontrole é condição essencial para mudança efetiva de comportamento [19]. Neste sentido, o traçar de planos específicos e conjuntos, assume características de contrato
entre todos, o que possibilita a cobrança do que foi acordado, o reforço da relação terapêutica e o compromisso
familiar.
É preciso considerar ainda que mudanças de comportamento tão significativas quanto as que se esperam do
paciente diabético, não podem ser impostas e somente
se fazem ao longo do tempo com a compreensão da necessidade de mudança. Sensibilizar os diabéticos para
compreender essa necessidade de alterações pessoais no
estilo de vida é papel fundamental dos profissionais envolvidos com diabetes. Considerar e aceitar mudanças
gradativas, dando reforço positivo aos comportamentos
de autocuidado realizados, ao invés de focalizar somente os que foram negligenciados, são atitudes que se deve
ter para ajudar nas adaptações desejadas do estilo de vida
[19, 18]. Por estes motivos, adotar uma postura de decidir junto com o paciente quais medidas são mais perti-
nentes e passíveis de execução, por meio de um processo colaborativo e não essencialmente prescritivo, encoraja-os a assumirem a responsabilidade de seu próprio
controle e acredita-se, que somente assim a adesão se
concretize [9, 18].
Finalmente, é preciso ressaltar ainda que, o enfermeiro
deve sempre ter prontidão para atender o seu paciente
transmitindo-lhe segurança para a realização do autocontrole. Se o paciente ou cuidador sentirem que a proposta de atendimento não apresenta envolvimento do
profissional com o que eles têm realizado, ou seja, que
não existe parceria e responsabilidades compartilhadas
no sentido de identificar soluções para os obstáculos inerentes ao controle domiciliar, aos efeitos adversos e
ambigüidades do controle metabólico, torna-se extremamente difícil a mudança de comportamento.
3. Considerações finais
Investir no adequado controle metabólico em pacientes diabéticos no sentido de prevenir e impedir a progressão das complicações inerentes à doença tem muitas implicações na prática clínica, nos programas educacionais, na condução do autocontrole, na qualidade
de vida e no custo do tratamento e, a maioria dos serviços de atenção ao diabético não dispõem de recursos
financeiros e profissionais capacitados para dar suporte a estes pacientes. Assim sendo, o desenvolvimento
de centros regionais para o controle e pesquisa em diabetes, a expansão do número de especialistas através
de escolas, maior esforço profissional na educação em
diabetes, planejamento de recursos financeiros e melhor relacionamento entre especialistas e entre especialistas e cuidadores são estratégias que deveriam nortear o desenvolvimento de políticas gerais para a implementação de um programa efetivo de autocontrole
da doença em nosso país.
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mellitus. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1993:873-915.
INFORMATIVO
III Encontro Nacional de
Associação de Diabéticos
A FENAD estará realizando em 09 de outubro de 1999, das 08h00 às 11h30, em Aracaju - Sergipe,
o III Encontro Nacional de Associações de Diabéticos.
Teremos quatro horas de atividades dirigidas às Associações, núcleos, ligas e centros de diabéticos,
onde os trabalhos estarão dirigidos não só às diretorias e conselhos dessas instituições, como também
aos profissionais que direta ou indiretamente atuam com elas.
Serão discutidos temas tais como:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Políticas de Diabetes
Padronização de normas e condutas
2ª Campanha Nacional Gratuita de Prevenção, Educação e Detecção em Diabetes
Comitê Técnico Científico de Assessoramento e às ações de educação e controle do
Diabetes Mellitus - Ministério da Saúde
RENAME
IDF
Revisão de estatuto/regimento
Atualização
Debates e estudos
Ficam portanto convidados todos os que tenham participação e/ou interesse em trabalhos com
diabéticos em Associações, ligas, núcleos ou centro de Diabetes.
Informamos que a FENAD passa a ser membro efetivo da IDF (International Diabetes Federation),
que é o órgão máximo em Diabetes no mundo e é quem normatiza todas as ações da Associação de
diabéticos.
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Considerações metodológicas da biomecânica para a avaliação da
distribuição da pressão plantar
Alberto Carlos Amadio, Isabel de Camargo Neves Sacco
Laboratório de Biomecânica, Escola de Educação Física da Universidade de São Paulo
1. Introdução
Biomecânica é uma disciplina, entre as ciências derivadas das ciências naturais, que se ocupa com análises
físicas de sistemas biológicos, conseqüentemente, análises físicas de movimentos do corpo humano. A biomecânica se insere no contexto das ciências derivadas, cujo
objetivo é estudar o movimento. Esta reivindicação científica apoia-se em dois fatos fundamentais: (a) a biomecânica apresenta claramente definido seu objeto de
estudo, definindo assim sua estrutura de base do conhecimento; e (b) seus resultados de investigações são obtidos através do uso de métodos científicos próprios, envolvendo todas as etapas do trabalho científico. Naturalmente estes aspectos são amplamente dinâmicos e não
devem sofrer soluções de continuidade em função do
tempo, admitindo avanços científicos que colaborem para
o crescimento da própria biomecânica. O atual desenvolvimento da biomecânica é expresso pelos novos procedimentos e técnicas de investigação, onde se reconhece a tendência crescente de se combinar várias disciplinas científicas na análise do movimento. Nos últimos
anos o progresso das técnicas de medição, coleta, armazenamento e processamento de dados contribuiu enormemente para a análise do movimento humano.
Em princípio deve-se considerar que a estrutura funcional de um sistema biológico passou por um processo
organizacional evolutivo de otimização, que se diferen-
cia sensivelmente do caminho de aperfeiçoamento técnico do movimento. Para entender melhor a complexidade do movimento humano e explicar suas causas, é
necessário que outros aspectos desta complexa análise
sejam também considerados. Para a investigação do
movimento humano em biomecânica torna-se necessário, pela complexidade estrutural do mesmo, a aplicação simultânea de métodos de mensuração nas diversas
áreas do conhecimento da ciência, denominado “Complexa Investigação” do movimento. Este procedimento
deve envolver todos os métodos de pesquisa em biomecânica, determinados de acordo com as variáveis a serem observadas na análise do movimento. Todo estudo
biomecânico depende da determinação de grandezas
mecânicas (qualitativas ou quantitativas), as quais podem ser interpretadas como propriedades do corpo humano em análise comportamental ou mesmo entendidas
no processo de desenvolvimento como passível de alterações. Dessa forma, as técnicas de medição de grandezas físicas aplicadas ao corpo humano são essenciais para
o estudo tanto na biomecânica externa quanto na biomecânica interna. Invariavelmente no desenvolvimento de
um processo de medição incorremos em erros metodológicos que necessitam ser controlados. Por isso, padronizar procedimentos de medida em biomecânica tornase uma tarefa difícil, pois o processo de coleta, armazenamento e digitação de dados depende muito dos avan-
Endereço : Prof. Dr. Alberto Carlos Amadio, Laboratório de Biomecânica, Escola de Educação Física da Universidade de São Paulo, Av. Prof. Mello Moraes,
65, Cidade Universitária, 05508-900 - São Paulo, Brasil, Tel/Fax. (011) 818-3184, E-mail: [email protected]
A.C. Amadio / Diabetes Clínica 01 (1999) 42-49
ços tecnológicos e de mudanças que têm ocorrido, o que
impede que sejam traçadas técnicas definitivas. Os métodos utilizados pela biomecânica para abordar as diversas formas de movimento são: cinemetria, dinamometria, antropometria e eletromiografia [1, 2, 3]. Utilizando-se destes métodos e procedimentos o movimento pode
ser descrito e modelado matematicamente, permitindo a
maior compreensão dos mecanismos internos reguladores e executores do movimento do corpo humano, como
descrito na fig. 1.
Para a determinação de parâmetros cinéticos internos
à estrutura biológica do corpo humano ou de seus segmentos há necessidade do desenvolvimento de um modelo mecânico para esta estrutura, com o objetivo de
determinar, por exemplo, forças internas a esta estrutura
(como é o caso das forças musculares) em situação dinâmica ou estática é altamente complexo, face à complexa natureza do fenômeno a ser modelado [4]. O modelo utilizado para a descrição deste fenômeno seria por
demais complexo e, é então simplificado, podendo desta forma comprometer a exatidão ou resolução de parâmetros da Mecânica [5]. Quando se considera a determinação experimental de forças internas, as propostas
existentes dependem de procedimentos invasivos, que
consistem em implantar transdutores de força na estru-
43
tura anatômica de interesse e realizar as medidas “in
vivo”, segundo Komi [6, 7]. Outra alternativa consiste
na estimativa de forças internas, através de modelos físico-matemáticos, utilizando como dados de entrada as
medidas de forças externas (mensuradas experimentalmente) e variáveis cinemáticas e antropométricas. Denoth [8] afirma que apenas uma estrutura ideal ou simplificada pode ser descrita por um modelo mecânico, físico, biológico ou matemático. Assim a estimativa das
forças internas exige a idealização do corpo humano, de
maneira a tornar possível a estimativa das variáveis relevantes a partir de uma série de variáveis diretamente
mensuráveis.
O desenvolvimento de modelos para a análise do movimento, particularmente da sobrecarga articular nos movimentos, requerem uma adaptação do sistema anatômico através de investigações comparativas com dependência às suas funções em relação ao segmento analisado.
Com base nesta relação determina-se o momento da força
muscular e também calcula-se a força articular sendo que,
o conceito genérico suporta base teórica para que se determine que o “momento da força externa” é compensado
através do “momento das forças internas”. Assim podemos usar a sistematização das equações de análise do
movimento, representadas pelo princípio da dinâmica in-
Cinemetria
Dinamometria
Antropometria
EMG
Posição e orientação
dos
segmentos corporais
Forças externas e
distribuição de pressão
Parâmetros para
o modelo corporal
Atividade muscular
Modelo
Modelo
Forças de gravitação
Energia mecânica
Inércia
Momentos líquidos
e forças internas
Fig 1. Áreas para complexa análise biomecânica do movimento humano, adaptado de [17].
44
A.C. Amadio / Diabetes Clínica 01 (1999) 42-49
versa, determinando a conservação mecânica de movimento. A força articular transferida da articulação distal
para a proximal será, portanto, determinada por:
Força articular = Σ forças externas + Σ forças musculares + Σ força de ligamentos
Uma completa resolução metodológica de modelo
para determinação de forças internas até hoje não existe,
pois não há conhecimento sobre o princípio do recrutamento da força muscular humana e a função como ela se
distribui. Portanto, pelo princípio da minimização de
forças e tensões, procura-se testar as funções não lineares na resolução dos parâmetros de sobrecarga para o
segmento inferior, de acordo com Glitsch [9]. Logo o
problema central ainda reside na ausência de procedimentos para uma validação externa do modelo de cálculo. Apesar dessas limitações, um modelo de cálculo demonstra claros conceitos de possível aplicação clínicaortopédica e mesmo na prática esportiva.
2. Caracterização da distribuição da pressão
plantar na locomoção humana
Sob características biomecânicas a fase de apoio durante qualquer movimento de locomoção caracteriza um
fenômeno complexo, pois muitas variáveis dinâmicas
influenciam esta fase do movimento, ou seja, forças internas e forças externas [2]. A força muscular resultante
conta com a ação de outras forças como força de frenagem, força de alongamento e impulso de aceleração.
A marcha humana pode ser definida segundo parâmetros biomecânicos tais como forças internas e forças
externas e dentre estas podemos destacar a Força Reação do Solo em suas componentes ortogonais e a distribuição da pressão plantar durante a fase de apoio. Estas
variáveis podem ser quantificadas através de procedimentos e equipamentos da Biomecânica. Os primeiros
estudos sobre dados dinâmicos da fase de apoio da marcha humana, ou seja, contato do pé com o solo, estão
descritos nos trabalhos de Marey durante o último quarto do século XIX. Lord [10] afirma que estudos sobre
medidas de distribuição de pressão entre a superfície do
pé e o solo já foram desenvolvidas antes da passagem do
século. Logo deduzimos que tais trabalhos caracterizamse pelo importante marco referencial nos estudos sobre
medições dinâmicas de forças entre a superfície plantar
e o solo, assim como medidas de distribuição de pressão, estudos estes que deram origem a tantas investigações subsequentes, nesta importante e significativa área
da pesquisa.
O primeiro artefato criado para localizar pontos acentuados de altas pressões foi o Harris mat criado por Harris
e Beath [11] o qual funcionava de forma semelhante ao
pedígrafo usado em exames ortopédicos: o sujeito apoia
o pé sobre uma superfície com uma tinta especial que
marca o papel com a impressão da superfície plantar.
Müller [12] apresenta um relato sobre a natureza dos
principais procedimentos para medição de pressão plantar em biomecânica: procedimentos de registro da impressão, ópticos, acústicos, pneumáticos, hidráulicos, indutivos, piezoelétricos, capacitivos e resistivos. Assim
podemos observar o quanto diversificado tem sido o desenvolvimento tecnológico quanto a sistemas, princípios, componentes e dispositivos utilizados para medição
da distribuição da pressão plantar. Realizou ainda o autor, medidas sincronizadas em diferentes situações, procurando determinar a precisão de medidas ao utilizar o
sistema F-Scan para medição de distribuição de pressão
plantar comparado com as medidas da Plataforma de
Força Kistler. Demonstra o autor uma comparação de
valores entre os sistemas para a determinação da força
vertical de reação do solo. Embora a relativa diferença
do valor da medida tenha sido grande (@10 %), pode-se
verificar todavia uma concordância principal da forma
das curvas para todos os testes. Foi investigado o efeito
de uma posterior aferição com a ajuda de um fator de
correção dinâmica.
Outro sistema que pode ser utilizado para a avaliação
das pressões exercidas na planta dos pés é o Podoscópio
onde o pé pode ser fotografado ou filmado em situação
estática ou dinâmica onde detecta-se diferenças nos contatos da superfície plantar durante o apoio. Este artefato
permite a classificação do tipo de pé: plano, cavo, neutro, hiperpronado. O pé é apoiado sob uma superfície
em “grade” onde é observado por diversos ângulos e em
seguida fotografado.
Viladot [13], em seus estudos sobre distribuição da
pressão na superfície plantar durante a fase de apoio na
marcha, concluiu que apesar de toda região anterior do
pé ter contato com o solo durante a fase de apoio, a cabeça do 1o metatarso e o hálux são mais solicitados funcionalmente; e Shokes [14] afirma que a força registrada sob a cabeça do 1o metatarso é de aproximadamente
30 % do peso corporal, enquanto que na 2a cabeça, os
valores caem para 10 %.
Observamos os estudos desenvolvidos por Nicol e
Hennig [15] onde, através de transdutores de força em
forma de um tapete de borracha, com saída analógica
direta, sem dúvida alguma foi um dos estudos referenciais para a observada evolução tecnológica dos sistemas
hoje disponíveis. Ainda Cavanagh e Michiyoshi [16] também utilizando componentes transdutores, desenvolve-
A.C. Amadio / Diabetes Clínica 01 (1999) 42-49
ram estudos importantes para o desenvolvimento de sistemas de medição da pressão plantar. Sendo que através
dos resultados obtidos os autores salientam que durante
o caminhar com sapatos, grandes picos de pressão não
foram encontrados na região dos dedos, em contraste,
com os achados durante o movimento de caminhar descalço. Através da fig. 2, os autores demonstram para a
fase de apoio do andar, como a pressão na superfície
plantar se distribui durante as etapas (seqüência temporal: 80 - 630 ms) deste movimento.
Necessário se faz esclarecer sobre o estágio de desenvolvimento tecnológico dos sistemas comercialmente
produzidos para investigação da distribuição de pressão
na superfície plantar. Já há mais de uma década estes
sistemas tem sido produzidos e com marcante desenvolvimento eletrônico e de processamento gráfico computacional. Desta forma as áreas de aplicação tem demonstrado um crescimento cada vez mais abrangente e significativo, com ações nas áreas de saúde (reabilitação e
prevenção), esporte (características de regulação de equilíbrio e mecanismos de biofeedback) e tecnologia de
calçados (propriedades mecânicas do solado e resposta
dinâmica de materiais) [17].
Entre os sistemas hoje disponíveis comercialmente
podemos relacionar: F-Scan System (Tekscan Inc.),
EMED, Mikro EMED, Pedar (Novel GmbH), Paromed
(Parotec System), ORMES System (Springer), COSINOS
EDV System, Scram-Mel-Card System, Pedcad System,
HALM System, entre outros. Naturalmente cada um destes sistemas para quantificar a distribuição da pressão
plantar baseia-se em distintos tipos de sensores que apresentam diferentes resoluções no princípio da transdução
do sinal e conseqüentemente na confiança da medida.
Desta forma, a manipulação experimental com o sistema apresenta amplas possibilidades em acordo com o
protocolo da investigação e os propósitos da pesquisa,
entretanto sempre numa abordagem individual procurando uma descrição das respostas dinâmicas na relação
do corpo com o meio. Entre os sistemas mais divulgados no Brasil, destaca-se o sistema F-Scan da Tekscan
Inc, o qual consiste de uma palmilha flexível com aproximadamente 0.1 mm de espessura contendo 960 pontos de medição (4 sensores por cm2), que caracterizam
os transdutores de pressão, que possui uma freqüência
de amostragem máxima de 165 Hz. Essa palmilha está
conectada a um sistema que alinha as áreas equivalentes
dos sensores e de um “interface” dedicado computadorizado. Através do auxílio de um software específico
pode-se gerenciar e manipular as informações captadas
pelos sensores obtendo-se desta forma o output da análise gráfica e numérica do procedimento, ou mesmo, armazenamento ou análise on line das deformações ocor-
45
Figura 2: Representação gráfica da distribuição da pressão entre pé e
calçado - superfície de apoio, adaptado de [16].
ridas em situação estática ou dinâmica durante a marcha
ou em outro movimento qualquer.
O sensor foi desenvolvido para circuitos impressos
flexível e baseia-se numa combinação de tinta condutora, dielétrica e resistiva. O sensor é caracterizado por
uma grade de linhas e colunas formadas por deposição
de tinta condutora à base de prata. A resistência de cada
célula sensora é inversamente proporcional à pressão
aplicada na superfície. Assim, pela varredura da grade e
medição da resistência em cada ponto da interseção, a
distribuição de pressão na superfície do sensor pode ser
determinada.
3. Análise da distribuição de pressão plantar na
locomoção de diabéticos
A literatura especializada considera que após um período de 10 a 15 anos de diagnóstico da diabetes 50 %
dos indivíduos apresentarão a neuropatia diabética caracterizada inicialmente por uma diminuição da sensibilidade nervosa periférica que evolui, na maioria dos
46
A.C. Amadio / Diabetes Clínica 01 (1999) 42-49
casos, para ulcerações resultando freqüentemente na
parcial ou total amputação do segmento lesado. Desta
forma, a indicação de exames para avaliação da força de
reação do solo e distribuição de pressão plantar, acompanhados de testes neurológicos e vasculares parecem
ser os mais indicados para a identificação de indivíduos
com risco evolutivo da neuropatia. A discussão sobre a
gênese dessa patologia não está esgotada, existindo ainda hoje verdadeiras lacunas nas publicações científicas
sobre o assunto. Entretanto, a combinação de fatores
metabólicos, neuro-fisiológicos e mecânicos parece ser
a responsável pelo quadro característico da lesão.
A investigação da força de reação do solo na fase de
apoio dos movimentos de locomoção, bem como da distribuição de pressão dinâmica na superfície plantar, traz
importantes conhecimentos sobre a forma e características da sobrecarga mecânica sobre o aparelho locomotor
humano e seu comportamento para movimentos selecionados. Por isso informações referentes a estas variáveis podem ainda revelar sobre a estrutura e função do
pé, o controle postural, ou ainda sobre o controle do movimento. Em estudos com diabéticos, a medição dinâmica da força de reação e da pressão na superfície plantar tem demonstrado ser extraordinária ferramenta para
a prevenção, diagnóstico e controle da terapia de portadores de “pés diabéticos”. A condição neuropática que
rege a zona de ulceração do pé do indivíduo faz com que
sua sensibilidade à dor seja praticamente neutralizada,
crescendo, por outro lado, a possibilidade de exposição
desta região a força externas de alta intensidade. Assim,
a primeira característica fundamental do sistema para
análise da distribuição de pressão é permitir a exata localização destes “picos de pressão”, cuja determinação
permite uma individualizada e especializada intervenção técnico-ortopédica, que objetivará a redução destes
“picos” localizados na superfície plantar [18].
A distribuição de pressão na superfície plantar pode
revelar informações tanto sobre a estrutura e função do
pé, em condições saudáveis ou patológicas, assim como
sobre controle postural de todo o corpo. Padrões de distribuição de pressão na superfície do pé são portanto de
relevância para diferentes grupos profissionais incluindo médicos ortopedistas, clínicos, engenheiros de reabilitação, desenhistas de prótese, fabricantes de calçados,
fisioterapeutas e demais profissionais que se envolvem
com pesquisa em biomecânica, em acordo com Arcan e
Brull [19] e Lord [10].
De qualquer forma, parece estar claro que as deformidades nos pés dos diabéticos estão relacionadas a pontos identificados onde se produzem altas pressões e, naturalmente a constante exposição a essas altas pressões
acaba por lesionar o tecido, provocando úlceras. Devido
a neuropatia sensorial os diabéticos perdem a propriocepção e sensibilidade à dor, não se apercebendo das
altas pressões, das lesões e assim a patologia evolui [20].
Duckworth et al. [21], discutem da importância da podobarografia que permitirá a localização dos pontos sujeitos a altas pressões e assim procurando formas para
evitar a formação de lesões através de tratamentos que
diminuam a pressão nesses pontos identificados. A identificação de indivíduos portadores de neuropatias diabéticas tem demonstrado alta incidência do quadro clínico
caracterizado pelo “pé diabético”.
Lang-Stevenson et al. [22], quantificaram a pressão
plantar através de procedimento óptico durante a marcha
à pé descalço com diabéticos com lesões nos pés, concluindo que as ulcerações coincidiam com as zonas de mais
alta pressão. Da mesma forma, Duckworth et al. [21],
demonstraram que as áreas de alta pressão, utilizando procedimento podobarográfico óptico, eram mais comuns nos
pés de indivíduos diabéticos neuropatas. Observaram altas relações entre as áreas de lesões e os pontos de alta
pressão, induzindo desta forma que áreas de pressão similares a essas, que normalmente são encontradas em diabéticos neuropatas que não apresentam história anterior
de ulcerações devem ser áreas de futuras lesões.
Pollard e Le Quesne [23] desenvolveram um estudo
com diabéticos que apresentavam ulcerações nas superfícies plantares dos pés. Após a cura total dessas lesões
mediram as forças que agiam nas respectivas superfícies
plantares desses pacientes caminhando descalços e com
diferentes tipos de calçados. A força foi mensurada utilizando-se de transdutores que eram colados na sola do
calçado. Os autores demonstraram que os pontos de ulcerações coincidem com os pontos de maior incidência
da força vertical bem como da força horizontal máxima,
válido tanto para o caminhar descalço como com diferentes tipos de calçados.
Muito tem-se estudado na tentativa de se explicar a
causa do aparecimento de picos de pressão em indivíduos diabéticos. Stockes et al. [24] demonstraram que muito
embora surgissem picos de pressão em indivíduos diabéticos, eles também apresentavam maior massa (obesidade) o que iria contribuir para o aumento de pressão. Já
Boulton et al. [25] estudando a marcha de indivíduos
neuropatas e portadores de úlceras plantares, constatou
que a presença de picos de pressão poderia ser devido
ao tempo de neuropatia, uma vez que as úlceras já estavam instaladas, muito embora estes mesmos indivíduos
diabéticos também apresentavam maior massa corporal.
Porém, Boulton et al. [26] observou que mesmo em indivíduos com grande massa corporal, as pressões plantares não são anormais e podem apresentar resultados
completamente normais.
A.C. Amadio / Diabetes Clínica 01 (1999) 42-49
47
Tabela 1
Valores médios dos picos de pressão plantar (kPa) por regiões anatômicas para os pés direito e esquerdo
para os 3 grupos experimentais: GC, GD, GDN.
Picos de pressão plantar (kPa)
Áreas
Hálux
Grupos
Dir
GC
GD
GDN
80,3 ± 5,3
74,2 ± 8
66,6 ± 9,6
Esq
83,8 ± 6,4
73,2 ± 7,6
85 ± 12,3
Metatarso Medial
Metatarso Lateral
Calcanhar
Dir
Dir
Dir
147,8 ± 8,7
143,3 ± 7,8
127,3 ± 9,5
Esq
164 ± 9,6
169,4 ± 10,1
165,8 ± 19,1
142 ± 8,5
151 ± 9,3
144,9 ± 14,7
Esq
128,1 ± 5,9
141,7 ± 8,1
127,3 ± 10,2
233,3 ± 7,8
222,4 ± 12,2
218,1 ± 12,4
Esq
248,2 ± 12,9
235,3 ± 9,9
267,7 ± 21,8
Tabela 2
Valores medianos para os testes de cronaxia sensitiva (ms) para os 3 grupos amostrais GC, GD, GDN nas 4 áreas consideradas nos pés direito
e esquerdo.
Medianas para a Cronaxia Sensitiva (ms)
Áreas
Metatarso Medial
Metatarso lateral
Meio - pé
Calcanhar
Grupos
Dir
Esq
Dir
Esq
Dir
Esq
Dir
Esq
GC
GD
GDN
0,33
0,43
0,57
0,38
0,38
0,48
0,28
0,30
0,62
0,35
0,33
0,52
0,33
0,28
0,50
0,25
0,33
0,60
0,30
0,43
0,50
0,33
0,53
5,95
Tabela 3
Valores medianos para teste de tolerância à dor (mA) para os três grupos amostrais GC, GD, GDN para as 4 áreas consideradas nos pés direito
e esquerdo.
Medianas para o Teste de Tolerância à dor (mA)
Áreas
Metatarso Medial
Metatarso lateral
Meio - pé
Grupos
Dir
Esq
Dir
Esq
Dir
Esq
Dir
Esq
GC
GD
GDN
10,75
9,75
13,25
11
10,75
13,50
12
10,50
10,75
13
11,75
12,25
12,50
10,50
12,25
11,75
11,25
12,75
14,25
11,25
28,75
14,25
11,75
19
A partir destes estudos, a principal consideração a ser
feita é que a própria neuropatia diabética causa deformações na estrutura do pé como a atrofia dos fat pads
(coxins gordurosos) nas cabeças metatarsianas ou calcanhar, e este pode ser o fator principal, e não a massa
corporal, relacionado aos picos de pressão plantar em
diabéticos durante a marcha. Isto pode ser porque uma
alteração estrutural ou funcional pode diminuir a área
de contato e consequentemente os picos de pressão podem não estar relacionados com a razão força/área, ou
seja, não relacionado à massa corporal e sua distribuição pela área de contato do pé. Assim, a estrutura do pé
passa a ser um provável determinante da elevação na
Calcanhar
pressão plantar, e juntamente com outros fatores permissivos torna maior a probabilidade de desenvolver úlceras plantares.
Duckworth et al. [21] constataram que durante a marcha dos sujeitos analisados, os picos de pressão estavam
localizados nas cabeças dos primeiro e segundo metatarso, fato este também detectado por Cavanagh et al.
[24] onde em 90 % dos seus sujeitos também apresentaram picos nas duas primeiras cabeças dos metatarsos e
hálux. Coincidentes também foram os achados de Veves
et al. [27], os quais detectaram maior incidência de úlceras e picos de pressão na cabeça do terceiro metatarso, e com menor incidência na segunda e no hálux. Des-
48
A.C. Amadio / Diabetes Clínica 01 (1999) 42-49
Tabela 4
Valores médios das variáveis da Força Reação do Solo vertical, em função do peso corporal, para os pés direito e esquerdo para os 3 grupos
experimentais: GC, GD, GDN.
Força reação do solo (relativa ao peso corporal)
FRS
Grupo
F vertical máxima 1
Dir
Esq
F vertical máxima 2
Dir
Esq
F vertical mínima
Dir
Esq
Crescimento F vertical (%)
Dir
Esq
GC
GD
GDN
1,16±0,03
1,08±0,03
1,07±0,06
1,06±0,03
0,98±0,03
0,94±0,04
0,73±0,03
0,73±0,02
0,75±0,05
29,18±3,26
24,12±2,75
20,56±3,44
1,12±0,03
1,10±0,3
1,12±0,05
1,08±0,02
1,02±0,03
1,01±0,07
ta forma, isto pode nos indicar uma predominância de
regiões anteriores para a apresentação de picos plantares de pressão durante a marcha, o que pode ser justificado pela maior magnitude de força nestas regiões durante a fase de propulsão na marcha. Duckworth et al.
[21] determinaram ainda os limiares para pressão plantar anormal durante a marcha, qual seja: 1,75 kg/cm 2
para testes estáticos e 10 kg/cm2 para testes dinâmicos, e
ainda acreditam estar subestimando alguns indivíduos
com valores de pressão plantar anormais. Já Veves et al.
[27] destacam como padrão anormal o limiar de 12,3
kg/cm2 em testes dinâmicos.
Foram estudados em nosso laboratório pacientes diabéticos encaminhados do Serviço de Ambulatório do
Hospital Universitário- USP, bem como da Associação
Nacional de Assistência ao Diabético - ANAD, a fim de
analisar a distribuição da pressão plantar com determi-
Figura 3
Imagem da distribuição de pressão plantar em perspectiva
tridimensional no pé esquerdo para o sujeito J.C.S. do grupo GDN,
obtida pelo Sistema F-Scan.
0,65±0,02
0,75±0,02
0,68±0,05
39,14±2,79
25,65±2,65
31,37±4,68
nação simultânea da força reação do solo durante a marcha, associados à avaliação da cronaxia sensitiva e limiar de tolerância de dor. Para tanto, constituímos 3 grupos amostrais comparativos e interpretamos suas dependências para o comportamento da marcha. Os grupos
constituídos foram: GC - grupo controle (n = 20); GD grupo diabéticos ausentes de complicações crônicas decorrentes da diabetes (n = 20); GDN - grupo diabéticos
portadores da neuropatia diabética (n = 10). Para os procedimentos adotados utilizamos mapas de referência
anatômica para a determinação da distribuição da pressão plantar, do limiar de tolerância à dor e sensibilidade,
conforme Tabelas 1, 2 e 3.
A Tabela 4 demostra os valores médios para a força
reação do solo relativo ao peso corporal considerandose os parâmetros significativos na caracterização deste
padrão dinâmico na marcha voluntária para os grupos
constituídos.
Figura 4
Imagem representando a relação Pressão por tempo por áreas
anatomicamente selecionadas para o pé esquerdo para o sujeito J.C.S.
do grupo GDN, obtida pelo Sistema F-Scan.
A.C. Amadio / Diabetes Clínica 01 (1999) 42-49
Através da fig. 3 podemos observar a distribuição de
pressão plantar em perspectiva tridimensional para o pé
esquerdo do sujeito J.C.S. do grupo diabético neuropata
(GDN) caracterizando assim importante auxilio diagnóstico na avaliação qualitativa da neuropatia diabética.
Ainda na fig. 4, representamos a relação Pressão em função do tempo por áreas anatomicamente definidas para
o pé esquerdo do mesmo sujeito.
Dessa forma, como representado nos dados demostrados, podemos concluir que parâmetros biomecânicos dinâmicos na marcha de pacientes diabéticos, podem ser importantes ferramentas para o diagnóstico precoce de futuras alterações ortopédicas e tegumentares
da superfície plantar o que pouparia enormemente o tratamento e recuperação destes pacientes acometidos pela
neuropatia diabética.
101112131415161718-
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Diabetes
Clínica
a
Diabetes Clínica 1 (1999) 50-55
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Obesidade e prevenção da doença arterial coronariana
na prática clínica
Paulo Fernando Leite*
1 Introdução
Obesidade representa importante fator de risco no
aumento da morbidade em diversas condições clínicas,
como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoartrites, colecistopatias, câncer, disfunções respiratórias, distúrbios dermatológicos, complicações pós-operatórias e probabilidade aumentada para acidentes, além
do que os obesos apresentariam maior prevalência de
psicopatologias e problemas psicossociais [1].
O evoluir do conhecimento sobre a obesidade-epidemiologia, fisiopatologia, conseqüências – nos ensina que
ela é uma doença crônica, com inúmeras causas, de crescimento em proporções epidêmicas e que, de acordo com
o grau e sua distribuição ela é indubitavelmente um importante fator de risco cardiovascular [2].
Dentre as causas de mortalidade, na população obesa, destacam-se a doença cardiovascular, particularmente
a etiologia aterosclerótica (doença arterial coronariana).
Vários estudos epidemiológicos indicam que o aumento
do risco cardiovascular decorre da associação entre a
obesidade e a hipertensão arterial, alterações no metabolismo lipídico e glicídico. A distribuição de gordura
parece ser mais importante que o aumento de peso. A
predominância de depósito gordurosos na região intraabdominal visceral, habitualmente encontrado no sexo
masculino, está associada à síndrome de resistência à
insulina que, por sua vez induz alterações metabólicas
(dislipidemia, diabetes mellitus), que favorecem o aparecimento de hipertensão arterial, condições determinantes e agravantes do processo aterosclerótico.[3]
O último relatório de Task Force, recentemente publicado no European Heart Journal [4], listou várias
características de estilo de vida, bioquímica ou fisiológica e pessoais associados com um risco elevado para
futuros eventos cardiovasculares causados pela doença
arterial coronariana (DAC) (Tabela 1).
É interessante salientar que neste relatório a obesidade foi reconhecida como uma característica independente
de fator de risco para a DAC. O estudo Framingham,
famoso por seu escopo e longa duração, demonstrou que
o risco de DAC aumenta com a obesidade por si só.
O Task Force Report classificou a obesidade usando
o índice de massa corpórea (IMC) conforme a Tabela 2:
Segundo estes dados os pacientes que estão com sobrepeso apresentam um índice de massa corpórea de >
25 kg.m-2 e são obesos quando o IMC é maior > 30 kg.m2
. Um IMC superior a 30 corresponde a um peso relativo
de cerca de 120 % acima do nível desejável. Estes pacientes apresentam maior risco cardiovascular comparados a população não obesa com IMC entre 19 e 25 kg.m2
. Neste relatório a circunferência abdominal foi também um índice clínico útil para classificar a obesidade e
útil para monitorara a redução de peso. Uma circunfe-
*Médico Cardiologista Tel: (031) 241 6101, Fax: (031) 344 1414, e-mail: [email protected]
P. Fernando Leite / Diabetes Clínica 01 (1999) 50-55
Tabela 1
Fatores de Risco Cardiovascular-TASK FORCE - 1998
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estilo de Vida
dietas ricas em calorias e gordura saturada ou colesterol
tabagismo
consumo excessivo de álcool
inatividade física
Bioquímicas nutricional ou fisiológica
hipertensão arterial
níveis plasmáticos elevados de colesterol total e/ou LDL-colesterol
baixos níveis plasmáticos de HDL-colesterol
hiperglicemia/diabetes
obesidade
fatores trombogênicos
Características pessoais (não-modificáveis)
Idade
Sexo
história familiar de DAC ou doença vascular aterosclerótica em
idades precoces (<55 anos em homens e < 65 anos em
mulheres) - história pessoal de DAC ou outra doença vascular
aterosclerótica
rência de ≥ 94 cm em homem e ≥ 80 cm em mulher é
uma indicação para perda de peso e ≥ 102 cm em homem e ≥ 88 cm em mulher requer tratamento agressivo
com suporte profissional para o emagrecimento.
Há evidências que a distribuição, assim como a quantidade excessiva de gordura corpórea, apresenta riscos à
saúde. Depósitos de gordura localizados principalmente
na região abdominal, determinam uma alta relação da
circunferência cintura/quadril (> 0,85). Este é um padrão de distribuição de gordura essencialmente masculino (as mulheres tendem a depositar gordura ao redor
dos quadris e coxas). Em homens, uma relação de circunferência cintura/quadril > 0,85 está associada com
um bem documentado aumento de risco de diabetes tipo
2, assim como de hipertensão e outras doenças cardiovasculares. Quando o mesmo padrão ocorre nas mulheres, ele é associado ao aumento de risco de carcinomas
de mama e endométrio [3, 5].
Tabela 2
Categorias de Peso definido pelo Índice de Massa Corpórea (IMC)
Índice de Massa
Corpórea (kg.m-2)
Classificação
WHO
Categoria
< 18,5
18,5 – 24,9
25,0 – 24,9
30,0 – 39,9
> 40,0
(mórbida)
Abaixo do peso
Peso Normal
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Magro
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obesidade Grave
WHO = World Health Organization Expert Committee
51
Tabela 3
Cintura Abdominal e Nível de Ação Anti-obesidade
Homem
Mulher
Não-obeso
Nível 1 de Ação
(Zona de Alerta)
Nível 2 de Ação
(Necessidade de
Trat. Profissional)
< 94 cm
< 80 cm
94 – 101 cm
80 – 87 cm
≥ 102 cm
≥ 88 cm
Fonte: Task Force Report, 1998
2 Prevalência e causas
A prevalência da obesidade aumentou substancialmente nas últimas décadas, e há indicações de que essa
tendência continuará. Estima-se que um terço dos Americanos está com excesso de peso e que têm um maior
risco de desenvolver patologias, concomitantes, como
diabetes do tipo 2, doença cardiovascular, doença da
vesícula biliar, hipertensão arterial e certas formas de
câncer. [6]
O Censo Nacional de Saúde e Avaliação Nutricional
(National Health and Nutrition Examination SurveyNHANES) de 1998-1999 considera atualmente novos
valores de IMC para à obesidade: > 27,8 kg/m2 para homem e > 27,3 kg/m2. Considerando estes valores verificou-se que mais de um em cada três norte-americanos é
obeso. A última década assistiu a um crescimento da
ordem de 30 % no número de obesos nos países desenvolvidos. [7]
O excesso de gordura corpórea ocorre quando o total
de ingestão de energia (na forma de alimentos) excede o
seu dispêndio (na forma de metabolismo em repouso e
atividades físicas adicionais). Tanto a ingestão excessiva como o baixo dispêndio podem ser o fator causador,
em muitos casos parecendo que ambos atuam conjuntamente.[4]
Segundo o Task Force Report 1998 a atual prevalência aumentada da obesidade se deve principalmente ao
elevado consumo de dietas ricas em gorduras ou alimentos de densidade energética elevada. Sabe-se que em
casos de pouca ou nenhuma atividade física regular (muito baixa intensidade), as dietas ricas em gordura promovem a obesidade. Bessesen [8] acredita que: “o fator mais
importante no crescimento da incidência da obesidade
talvez seja o consumo de uma dieta rica em gordura. A
prevalência da obesidade, nos Estados Unidos, vem aumentando, ao mesmo tempo em que aumento o conteúdo médio de gordura da dieta. Dados recentes sugerem
que os indivíduos obesos tenham uma preferência aumentada por alimentos ricos em gordura e que, com a
perda de peso, possam adquirir uma preferência por ali-
52
P. Fernando Leite / Diabetes Clínica 01 (1999) 50-55
mentos com alta densidade calórica. Uma dieta rica em
gordura também produz obesidade em animais experimentais. Foi sugerido que a natureza da predisposição
genética em relação à obesidade possa ser a tendência
dos adipócitos em reter gordura, ou aumentar em número, principalmente impostas pela dieta rica em gordura
dos países industrializados. Mesmo em países com dietas tradicionalmente “saudáveis”, como os países do sul
da Europa, as pessoas estão comendo mais gordura do
que no passado.
Segundo Tataranni [4] a obesidade resulta de um desequilíbrio crônico entre a captação e o gasto de energia. Entretanto os mecanismos biológicos subjacentes
às possíveis alterações no equilíbrio de energia ainda
estão precariamente definidos. Progressos para compreender o controle de peso corporal nos seres humanos
são representados pela descoberta de:
a. fatores de risco metabólicos do aumento de peso corporal (isto é, baixo gasto de energia em repouso, baixo nível de atividade física, elevada taxa de oxidação
de carboidratos para lipídeos);
b. o papel do sistema nervoso autônomo no controle do
metabolismo da energia e da distribuição dos nutrientes, e
c. leptina, um hormônio anteriormente desconhecido
produzido pelos adipócitos que parece estar bastante
envolvido no complexo controle neuro-hormonal do
equilíbrio de energia.
O aumento do apetite também pode desempenhar um
papel no desenvolvimento da obesidade, embora este
fator, provavelmente, só explique parte do problema. A
compreensão da neurobiologia do apetite é uma área que
vem se expandindo rapidamente. Diversos neurotransmissores, incluindo a noradrenalina, a serotonina e os
peptídeos neuropeptídeo-Y e colecistoquinina, agem
dentro de núcleos cerebrais específicos e desempenham
papéis importantes, regulando não somente a ingestão
alimentar total, mas também a preferência por gordura,
carboidrato ou proteína. As vias nervosas que regulam a
ingestão alimentar estão presentes no hipotálamo, tronco cerebral e sistema nervoso periférico.[8]
3 Redução de peso e prevenção cardiovascular
Há uma substancial quantidade de dados demonstrando que a perda de peso em pacientes obesos esteja associada à redução da pressão arterial, a uma melhora significativa no perfil lipídico, e diminuição da mortalidade cardiovascular.
O Task Force Report reconhece que reduzir o excesso de gordura corporal não é uma tarefa fácil. O sucesso
para o emagrecimento requer motivação, paciência do
médico e do paciente, para resultados a médio e longo
prazos e modificações no estilo de vida (exercícios e dieta, principalmente). Uma redução de peso de 0,5 a 1,0
kg por semana foi considerada uma velocidade ideal de
perda de peso. No tratamento inicial da obesidade o relatório recomenda prática regular de exercícios adaptados a cada obeso e uma dieta hipocalórica, principalmente com redução de gordura saturada. Estas medidas
não-farmacológicas reduziriam o risco cardiovascular da
obesidade principalmente por provocar repercussões favoráveis do ponto de vista anti-aterogênico, como aumento da lipase lipoprotéica, diminuição dos triglicerídeos, aumento da subfração 2 do HDL-colesterol, diminuição do LDL-colesterol, aumento da sensibilidade à
ação da insulina e perda de peso.
4 Medicamentos anti-obesidade e prevenção
cardiovascular
O interesse no uso de medicações no tratamento e
controle da obesidade tem sido encorajado tanto pelo
conhecimento crescente dos aspectos biológicos da doença como pela constatação de que os esforços usando
somente a abordagem não farmacológica não têm conseguido frear a epidemia de ganho de peso em países
desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos. Esses dois fatores têm provocado uma revalorização do tratamento farmacológico, dando legitimidade às pesquisas dos medicamentos como terapêutica adjunta à dieta,
atividade física e tratamento comportamental [9].
Na atualidade existe uma série de novas drogas antiobesidade (ver Tabela 4). É curioso observar que o relatório Task Force 1998 sobre Prevenção Cardiovascular
na Prática Clínica não incluiu a farmacoterapia para obesidade entre os medicamentos para prevenção cardiovascular. Este relatório cita vários fármacos que podem
e devem ser usados na prevenção primária e secundária
das doenças cardiovasculares. Entre as classes de fármacos citados incluem-se: antiagregantes plaquetários
(aspirina, ticlopidina, etc), hipolipemiantes (estatinas,
fibratos, ácido nicotínico, etc), antioxidantes, antidiabéticos e antihipertensivos [10].
Segundo Halpern, em editorial recentemente publicado [2], a síndrome metabólica associada a obesidade
pode ser representada por um iceberg, na qual a parte
clinicamente importante para a maioria dos médicos é
representada pelo Diabetes Mellitus, a hipertensão arterial, a dislipidemia e as doenças vasculares e a parte escondida, maior, porém menos objeto de atenção dos colegas é a obesidade e suas conseqüências – a resistência
P. Fernando Leite / Diabetes Clínica 01 (1999) 50-55
à insulina e a hiperinsulinemia. Esquecendo-se da parte
oculta – embora bem visível clinicamente – que é a obesidade, tratam com inúmeras drogas a hiperglicemia, a
dislipidemia, a hipertensão arterial, etc e colocam-se frontalmente contrários ao tratamento farmacológico – por
vezes imprescindíveis – do paciente obeso. Sabe-se que
a perda ponderal leva a uma diminuição acentuada da
glicemia, dos triglicérides, do colesterol e da hipertensão arterial e, consequentemente, do risco cardiovascular. Este fato é marcante uma vez que a primeira tentativa no tratamento a ser instituída em um indivíduo com
estas desordens é a perda de peso. Apenas dando um
exemplo: um indivíduo hipertenso obeso tem 70 a 80 %
de chance de se tornar normotenso com uma perda de
10 % do seu peso.
5 Sibutramina
O modo de ação da sibutramina é claramente diferente das outras drogas usadas no tratamento anti-obesidade. A sibutramina é um inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina. Estes dois neurotransmissores
permanecem por mais tempo na fenda sináptica e assim
produzem os efeitos terapêuticos da acentuação da saciedade e da preservação da taxa metabólica basal. A perda de peso é gradual através da elevação dos níveis de
saciedade. É indicada para o tratamento da obesidade,
incluindo a perda de peso e a manutenção da perda de
peso, e deve ser usado em conjunto com uma dieta de
calorias reduzidas.[11]. A sibutramina é recomendada
para pacientes obesos com IMC inicial ≥ 30 kg/m2, ou ≥
27 kg/m2 (para alguns ≥ 25 kg/m2) na presença de outros
fatores de risco (por exemplo, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia).
Os estudos já publicados indicam que a sibutramina
não apenas é eficiente para evitar o retorno de peso que
freqüentemente ocorre ao término de uma dieta restrita,
mas também produz uma perda de peso adicional significativa, que é, então, mantida. Em pacientes com diabetes tipo 2, a perda de peso induzida pela sibutramina foi
acompanhada por melhor controle metabólico, e as reduções na glicose plasmática em jejum foram proporcionais ao grau de perda de peso [11]. Uma meta-análise
recente dos estudos realizados com pacientes obesos
modestamente hiperglicêmicos mostrou que mais pacientes tratados com sibutramina do que com placebo conseguiram perda de peso significante e que a melhora nas
concentrações plasmática de glicose em jejum foi maior
no grupo que recebeu o medicamento ativo [7]. Griffiths et al [12] relataram um estudo de 100 pacientes com
diabetes do tipo 2 estabelecido, com um IMC basal mé-
53
Tabela 4
Drogas Usadas no Tratamento da Obesidade
1 APROVADAS PELO FDA
- Sibutramina
- Fentermina
- Mazindol
- Dietipropiona
2 DROGAS EMERGENTES
- Orlistat
- Leptina
- b-3 agonista
3 NÃO-APROVADAS
- Fluoxetina
- Sertralina
- Efedrina-caféina
4 AGENTES NÃO MAIS UTILIZADAOS (RETIRADOS)
- Fenfluramina
- Dexfenfluramina
Fonte: Poston II et al. 1998
dio de 31 kg/m2, glicose plasmática em jejum média de
aproximadamente 10 mmoles/l e hemoglobina glicosilada (HbA1) de 9,5 %. Prescreveu-se aos pacientes uma
dieta deficiente de 500 kcal/dia, além de placebo ou sibutramina a 15 mg/dia. Assim como a maioria dos estudos que tentam reduzir o peso em pacientes com diabetes do tipo 2 estabelecido, a perda de peso conseguida
foi muito menor do que a observada em indivíduos recém diagnosticados ou não diabéticos. O grupo tratado
com sibutramina perdeu significativamente mais peso
em cada ponto de 2-12 semanas, com uma perda de peso
média final 2,4 kg abaixo do baseline, em comparação
com uma diminuição média de apenas 0,1 kg no grupo
de placebo. Embora não grande, esse grau de perda de
peso estava associado a uma alteração no perfil de HbA1
no decorrer do estudo. Quinze dos 45 pacientes tratados
com sibutramina tiveram uma queda > 1 % da HbA1, em
comparação com apenas 2 de 41 pacientes tratados com
placebo em 12 semanas. A HbA1 média caiu 0,4 %, e
isso não foi significativamente diferente do grupo controle tratado com placebo, em que a HbA1 não se alterou. As alteração na HbA1 são consistentes com a melhora na sensibilidade à insulina que é esperada com esse
grau de perda de peso.
É importante salientar que a sibutramina deverá ser
um fármaco anti-obesidade de grande eficácia, principalmente na prevenção primária da doença arterial coronária, uma vez que não o recomendamos em pacientes
com história de doença coronariana estabelecida, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias graves, acidente
vascular cerebral e hipertensão arterial não controlada.
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P. Fernando Leite / Diabetes Clínica 01 (1999) 50-55
O tratamento com sibutramina foi associado a um aumento de pressão arterial em alguns pacientes durante
estudos clínicos. Ocorrem aumentos médios da pressão
sistólica ou diastólica de até 4 mmHg durante o tratamento com a sibutramina. Portanto, pacientes hipertensos tratados em uso da sibutramina deverão ser monitorados durante o tratamento. Palpitações, que levaram à
interrupção da terapia medicamentosa, foram experimentadas por 0,3 % dos pacientes tratados com sibutramina,
ao passo que a taquicardia levou à suspensão de 0,4 %
dos indivíduos tratados com sibutramina. Nos estudos
clínicos a freqüência cardíaca média aumentou em aproximadamente 6 batimentos por minuto, durante o tratamento [11, 13].
6 Orlistat
Como já foi mencionado o consume excessivo de lipídios á amplamente considerado como causa de obesidade. A inibição da digestão dos triglicerídeos pela lipase pode ser uma forma de intervenção farmacológica. O
orlistat oferece uma abordagem totalmente nova sobre o
controle farmacológico da obesidade. É um agente que
atua localmente, dentro do trato gastrintestinal, inibindo
parcialmente a atividade da lipase, a enzima responsável pela distribuição e absorção da gordura da dieta.
Quando administrado juntamente com alimentos que
contem gordura, orlistat inibe parcialmente a hidrólise
dos triglicerídeos, reduzindo assim a absorção subsequente de monoglicerídeos e ácidos graxos livres [19].
Um experimento de um ano para avaliar a eficácia do
orlistat mostrou que o medicamento, quando usado com
uma dieta saudável com baixo teor de gorduras e moderada restrição de energia, é vantajoso para controlar a
obesidade a longo prazo [14]. A perda de peso foi significativamente maior no grupo tratado com orlistat do que
no grupo placebo, com uma redução específica dos níveis séricos de colesterol total e LDL-colesterol. O controle da glicose também pode ser melhorado em diabéticos obesos, mas este efeito provavelmente resulta essencialmente da maior perda de peso induzida pelo orlistat [15]. Estudos indicam uma absorção sistêmica
extremamente pequena, não se acumulando no plasma
após tratamento de curto prazo. Em estudo no qual o
orlistat foi administrado por longos períodos, nenhuma
absorção sistêmica foi observada.
Os estudos clínicos a longo prazo tem demonstrado
que orlistat, o primeiro inibidor gastrintestinal da lipase:
- Produz uma perda de peso significativa;
- Mantém a perda de peso;
- Ajuda a evitar a recuperação de peso,
- melhora as condições de co-morbidade como a
diminuição da tolerância à glicose (efeito antidiabético)
e redução da hiperlipidemia (efeito hipolipemiante).
Os eventos adversos gastrintestinais de orlistat diminuem em função do tempo, sugerindo que os indivíduos
aprendem a reduzir a ingestão de gorduras. Portanto,
orlistat age diretamente na prevenção da absorção de
gordura e indiretamente através da adoção de uma dieta
de baixas gorduras [15].
Nos ensaios já publicados a terapia com orlistat resultou na redução efetiva de peso, associada com a melhora dos fatores de risco obesidade-relacionados comparado com placebo, incluindo a redução do colesterol
total, colesterol LDL, triglicerídeos, da relação de colesterol LDL/HDL, lipoproteína (a), pressão sangüínea
diastólica, circunferência da cintura, glicose e insulina
em jejum. Orlistat 120 mg três vezes ao dia foi a dose
mais eficaz. Em um estudo verificou-se que os eventos
adversos gastrintestinais associados com a terapia de
orlistat podem contribuir com a educação dos pacientes
em relação à nutrição e à ingestão de gorduras incentivando-os a adotar uma dieta de baixas gorduras.
Orlistat aparenta ser um agente anti-obesidade bem
tolerado e pode ser empregado no tratamento clínico a
longo prazo de pacientes obesos com DMNID. A redução do risco cardiovascular é uma meta importante no
tratamento de pacientes diabéticos obesos. Mesmo a
perda moderada de peso pode causar melhoras clinicamente significativas dos fatores de risco. É importante
salientar que orlistat é uma droga segura para pacientes cardiopatas, pois sua principal ação é a redução de
peso, com conseqüente controle dos níveis pressóricos,
da glicemia e dos lípides, além de não apresentar qualquer efeito conhecido até o momento sobre o sistema
vascular. Ao contrário de outros fármacos anti-obesidade orlistat poderá ser uma grande promessa na prevenção primária e secundária de doença cardiovasculares,
principalmente a doença arterial coronária.
7 Conclusão
As doenças cardiovasculares constituem a maior causa de mortalidade no Brasil. A adoção de medidas estratégias que reduzem de maneira eficiente os fatores de
risco relacionados com a doença cardiovascular é fundamental, incluindo-se, nesse contexto, a própria obesidade.
Estamos aguardando evidências epidemiológicas que
comprovem que a redução de peso isoladamente diminui a ocorrência de eventos cardiovasculares [6]. São
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necessários ensaios de longo prazo, prospectivos e randomizados para esclarecer os benefícios e risco diferenciais, associados à redução de peso, das diferentes classes de fármacos anti-obesidade, sobre as evoluções cardiovasculares. Na farmacoterapia moderna para o tratamento da obesidade a sibutramina e orlistat poderão vir
futuramente nos surpreender quanto às suas eficácias
antiaterogênicas na população obesa. Portanto, junto as
medidas não farmacológicas (dieta, exercícios e terapia
comportamental) estes fármacos poderão ser de grande
valor na prevenção primária e secundária da doença arterial coronária.
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AT L Â N T I C A
e
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i
t
o
r
Diabetes
Clínica
a
Diabetes Clínica 1 (1999) 56-60
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Estudo clínico das alterações bucais de pacientes diabéticos
insulino-dependentes - proposta de protocolo de tratamento
odontológico
Marina H.C.G. Magalhães*, Luis Augusto Horno Netto**, Juliana Fogaça Cristante**,
Fadlo Fraige Filho***, Ana Míriam Gebara Carboni****
* Profa. Dra. da Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP e Vice Coordenadora do CAPE; ** alunos de graduação da FOUSP;
*** Professor titular de Endocrinologia Fac. Medicina ABC – Presidente A.N.A.D. – Associação Nacional de Assistência ao Diabético ;
**** Mestranda em patologia bucal FOUSP, cirurgiã dentista da A.N.A.D. e C.A.P.E. – Centro de Atendimento a Pacientes Especiais FOUSP
Apoio financeiro para o projeto – Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da FOUSP
Resumo
A proposta deste estudo foi verificar as alterações bucais de 28 pacientes diabéticos insulino-dependentes. Os resultados demonstraram que a
hiposalivação foi a alteração mais encontrada (85,7 %), seguida por periodontite (60,7 %), gengivite (46,4 %), queilite angular (45,8 %), hálito
cetônico (39,2 %), candidíase eritematosa (17,8 %), hiperplasia gengival (17,8 %) e aumento de parótida (3,5 %). Foram discutidas as condutas
odontológicas apropriadas para cada alteração.
Palavras-Chave: Diabete insulino-dependente, manifestações bucais, tratamento odontológico.
Endereço : Profa. Dra. Marina H.C.G. Magalhães, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Disciplina de Patologia Bucal, Av. Professor Lineu
Prestes, 2227, Cidade Universitária- São Paulo SP – CEP: 05508- 900, Tel: ( 011) 818- 7859 / 818- 7902/ 818- 7894
M.H.C.G. Magalhães et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 56-60
57
1. Introdução
3. Resultados
Descrito há aproximadamente 3 mil anos no Egito,
ainda hoje o diabetes é um grande problema de saúde
mundial, atingindo nos EUA aproximadamente 13 milhões de pessoas e no Brasil alcançando um índice de
prevalência de 7,6 % [1].
As alterações metabólicas da diabete, principalmente
do diabete mellitus insulino-dependente, levam a várias
complicações sistêmicas das quais destacamos em ordem de frequência a microangiopatia, neuropatia, nefropatia, macroangiopatia e retardo na cicatrização tecidual. Recentemente as doenças periodontais foram declaradas como a sexta maior complicação do diabete [1].
Devido a todas as alterações sistêmicas e bucais, o
tratamento odontológico do paciente diabético deve receber uma atenção especial onde dois enfoques sempre
devem ser considerados. O primeiro diz respeito ao estado geral do paciente no momento da consulta odontológica, principalmente quanto à sua glicemia. O segundo refere-se às complicações odontológicas diretamente
relacionadas à doença primária. Os dois aspectos sempre caminham juntos e não devem ser menosprezados
pelo cirurgião dentista em nenhum momento do tratamento [2, 3, 4].
Frente a crescente demanda de pacientes portadores
de diabetes insulino-dependente, que tem procurado o
CAPE à procura de assistência odontológica, nos propusemos a estudar as principais alterações bucais dessa
população e estabelecer protocolos terapêuticos para cada
situação clínica.
Dos 28 pacientes examinados, 16 eram homens e12
mulheres. A idade média foi de 39,5 anos tendo o paciente mais novo 6 anos de idade e o mais velho 77 anos.
Todos os pacientes eram diabéticos insulino-dependentes e os níveis de glicemia em jejum na semana do exame clínico de 24 pacientes, estão dispostos na Tabela 1.
Dentre os 28 pacientes examinados, 26 exibiam pelo
menos uma alteração bucal. As alterações bucais encontradas foram: periodontite, gengivite, diminuição do fluxo salivar, hálito cetônico, candidíase eritematosa, queilite angular, hiperplasia gengival e parotidite crônica
(Tabela 2).
A diminuição do fluxo salivar foi a alteração mais
frequente, sendo encontrada em 24 dos 28 pacientes examinados. Conferia à mucosa um aspecto ressecado e levava à queixa de leve desconforto.
A periodontite caracterizava- se por reabsorção óssea
vertical acompanhada de supuração e mobilidade dental.
2. Material e Método
Foram analisados 28 pacientes atendidos no CAPE,
portadores de diabetes insulino-dependente, que estavam
em tratamento odontológico. Os pacientes foram examinados por dois cirurgiões dentistas auxiliados por dois
alunos da Faculdade de Odontologia da USP. Na primeira consulta foi realizada a anamnese abordando história médica e odontológica pregressa seguida do exame clínico extra e intra-bucal.
O exame clínico extra bucal consistiu de palpação para
pesquisa de linfonodos e alterações das glândulas salivares maiores. O exame clínico intra-bucal, foi realizado com o auxílio de espelho, explorador e sonda periodontal. Os exames complementares de citologia esfoliativa e biópsia foram executados quando necessários. As
radiografias periapicais e panorâmicas auxiliaram principalmente no diagnóstico de periodontite.
Tabela 1
Idade e taxa glicêmica dos pacientes no momento do exame bucal;
Pacientes
Idade
Glicemia mg/dl
M.L.P
F.S.R
C.E.P.A
H.M
C.P.S
M.P.M
C.S
A F.A.B
F.M.S
K.A.L
E.A.F
C.M.B
J.R.O.Y
M.L.S
E.T.F.S
C.S.S
J.C.A.L
O,L.S
L.R.C
E.M.A
A.E.F.C
C.N.S
J.G.F
V.H.F.C
E.H
R.A.S
M.J.M.N.P
A.M.P.S
22
17
12
7
16
41
43
36
6
16
44
36
40
53
34
74
51
56
54
52
54
66
68
18
38
38
77
48
140 *
Sem dado
95
101
78
180 *
335 *
342,2 *
79
357*
330 *
123 *
Sem dado
110
221 *
168 *
50
208 *
150 *
Sem dado
300 *
250 *
280 *
130 *
128 *
150 *
175 *
Sem dado
(*)Valores acima do índice nomal (70- 110 mg/dl).
58
M.H.C.G. Magalhães et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 56-60
Tabela 2
Alterações bucais encontradas nos pacientes diabéticos.
Alteração bucal
Nº de pacientes
com a alteração
% de pacientes
com a alteração
Método de diagnóstico
Diminuição fluxo salivar
Periodontite
Gengivite
Queilite angular
Hálito cetônico
Candidíase eritematosa
Hiperplasia gengival
Parotidite crônica
24
17
13
12
11
5
5
1
85,71%
60,71%
46,42%
45,85%
39,28%
17,85%
17,85%
3,57%
Exame clínico
Exame radiográfico e sondagem
Exame clínico
Exame clínico
Exame clínico
Citologia esfoliativa
Biópsia
Exame clínico - palpação
Clinicamente a gengivite se caracterizava por edemaciamento e sangramento ao toque das papilas gengivais.
A hiperplasia gengival foi encontrada em 5 pacientes e
em todos eles ocorriam áreas de gengivite e periodontite
associadas a hiperplasia. Ocorreu geralmente de forma
localizada em um ou mais dentes, sendo que em um caso
apenas, houve o acometimento total do rebordo.
A queilite angular, encontrada em 12 pacientes, caracterizava- se por lesão ulcerada bilateral em comissura labial, causando discreta sintomatologia dolorosa.
A candidíase intra-bucal encontrada em 5 pacientes,
foi do tipo eritematosa. Destes pacientes, 3 exibiam queilite angular concomitantemente. Esses diagnósticos foram confirmados através da citologia esfoliativa, que
evidenciou as hifas de Candida nos espécimes corados
pelo PAS.
Dos 27 pacientes,10 apresentavam hálito cetônico, no
momento do exame clínico.
Parotidite foi encontrada em uma paciente e caracterizada por aumento de volume e endurecimento assintomático e bilateral da parótida, detectado por palpação.
4. Discussão
A alta incidência de alterações bucais evidenciada em
nossos resultados demonstra claramente a necessidade
do acompanhamento odontológico rigoroso para a manutenção da saúde geral do paciente diabético insulinodependente.
A diminuição do fluxo salivar foi a alteração bucal
mais freqüentemente encontrada neste estudo. Inicialmente acreditava-se que a xerostomia, freqüentemente
encontrada em pacientes diabéticos, era apenas uma conseqüência da desidratação causada pela poliúria. Atualmente sabe-se que ocorrem alterações histológicas na
glândula, afetando forma e função de células acinares e
biológicas, diminuindo a atividade de várias enzimas das
glândulas salivares. As duas complicações clássicas da
diabetes, a microangiopatia e a neuropatia, também contribuem para as alterações salivares [5]. A anamnese e o
exame clínico dos pacientes nos permitiu concluir que a
diminuição do fluxo salivar geralmente causa leve desconforto não sendo portanto necessária a prescrição de
saliva artificial. A principal referência do paciente com
diminuição do fluxo salivar é sua associação com aumento da glicemia, sendo este um sinal “de aviso” importante para o paciente e também para o dentista. A
diminuição do fluxo salivar aumenta a predisposição à
candidíase, à cárie dental e à doença periodontal.
As periodontopatias aparecem nesse estudo como as
alterações de maior interesse ao cirurgião dentista, não
só pela alta frequência, mas por serem responsáveis,
muitas vezes, pelo controle metabólico do paciente diabético. Recentemente a doença periodontal foi declarada a sexta maior complicação do diabetes devido à sua
alta incidência e severidade. Autores demonstraram que
o paciente diabético é mais susceptível à doença periodontal, principalmente quando não compensados [4, 6,
7].
Várias teorias tentam relacionar o diabetes à doença
periodontal. Distúrbio da atividade quimiotática dos neutrófilos, produção de colágeno gengival diminuida, aumento da atividade da colagenase, microflora patogênica favorecida pelo aumento da glicose no fluido gengival, são as teorias mais aceitas e discutidas atualmente
[1, 8, 9, 10].
O manejo do paciente diabético insulino-dependente
com periodontite vai ser orientado pela sua taxa glicêmica no momento da intervenção. De acordo com a taxa
de glicose no sangue os pacientes diabéticos são divididos em risco pequeno - taxa de glicose sangüínea em
jejum inferior a 200 mg/dl, moderado - taxa inferior a
250 mg/dl, sem história recente de hipoglicemia ou ce-
M.H.C.G. Magalhães et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 56-60
toacidose, e elevado - taxa superior a 250 mg/dl, episódios freqüentes de hipoglicemia e cetoacidose. Pacientes com risco elevado não devem ser submetidos a raspasses cruentas ou cirurgias periodontais, devido ao alto
risco de desenvolver quadros de hipoglicemia e de hiperglicemia, que podem culminar em choque e coma [11,
12, 13].
O tratamento inicial nesses casos, deve abranger irrigações e profilaxia, complementada por orientação de
higiene bucal e bochechos com gluconato de clorexedine 0,12 %, 2 vezes ao dia, por pelo menos 10 dias. A
utilização da irrigação de iodeto de sódio a 2 % com
água oxigenada 10 volumes (1:1) tem levado ao alívio
imediato da sintomatologia dolorosa e favorecido a resolução do processo infeccioso.
O tratamento inicial para a periodontite aliado ao estabelecimento de nova dosagem de glicose e controle de
dieta deve levar a taxa de glicemia do paciente à níveis
inferiores. A partir daí podemos iniciar o tratamento mais
efetivo com remoção de tártaro, placa, restos necróticos
através de raspagem coronário radicular e cirurgia periodontal pertinente. Nesta fase o controle clínico do paciente deve ser semanal.
Quando não forem alcançadas taxas glicêmicas adequadas, o cirurgião dentista deve optar pela intervenção
em ambiente hospitalar. Com o paciente monitorado,
possíveis episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia
poderão ser rapidamente percebidos e prontamente controlados. A remoção do foco infeccioso, no caso a periodontite, irá diminuir a glicemia do paciente e também a
necessidade de insulina exógena. Nesse momento paciente e médico devem ser informados para que não ocorram quadros de hipoglicemia por manutenção da dose
de insulina previamente prescrita.
A gengivite foi a terceira manifestação mais incidente nos pacientes diabéticos deste estudo. Está presente
até mesmo em pacientes diabéticos compensados mas à
medida que o controle metabólico diminui pode culminar na periodontite [1, 6]. O tratamento empregado nesses paciente consistiu em remoção do cálculo gengival,
orientação de higiene bucal e bochechos diários de gluconato de clorexedine a 0,12 %.
A hiperplasia gengival manifestou-se clinicamente
como um aumento de volume localizado ou generalizado da gengiva marginal. É uma resposta tecidual exacerbada relacionada ao pobre controle metabólico e condições precárias de higiene bucal [14]. O tratamento da
hiperplasia gengival é cirúrgico e deve ser realizado para
permitir a higienização correta dos dentes. Quando o
paciente é de risco elevado esta também deve ser realizada em ambiente hospitalar. O paciente pode se submeter à cirurgia ambulatorial quando apresentar uma taxa
59
glicêmica inferior a 140 mg/dl, além de um ótimo controle metabólico. É recomendada a antibioticoterapia
profilática e em certos casos a cobertura antibiótica por
pelo menos 7 dias, a fim de se prevenir a septicemia
[15].
A queilite angular, geralmente causada pela Candida
albicans, foi encontrada em 12 pacientes estudados, sendo que em 3 estava associada à perda de dimensão vertical. O tratamento baseou- se no uso tópico de solução
de nistatina uma vez ao dia por 10 dias. Quando necessário foi recuperada a dimensão vertical com tratamento
protético.
A candidíase na forma clínica eritematosa foi encontrada em 17 pacientes examinados. Em todos os casos o
diagnóstico clínico de candidíase foi confirmado pela
citologia esfoliativa. Um dos fatores de predisposição à
candidíase oral no paciente diabético é a diminuição do
fluxo salivar, uma vez que a saliva possui IgA e componentes secretórios livres que inibem a adesão da cândida
às células epiteliais. Além disso, a habilidade oxidativa
do neutrófilo com potencial de debelar a cândida, está
suprimida pelas altas concentrações de glicose. O nível
de glicose sangüíneo deve ser examinado em caso de
candidíase oral e a supressão de função dos neutrófilos
deve ser levado em consideração no tratamento [16]. Para
o tratamento da candidíase utilizamos como primeira
opção bochechos de nistatina, 5 ml de solução, 2 vezes
ao dia por 7 dias, quando é realizada nova avaliação.
O hálito cetônico, observado em 39,28 % dos pacientes, surge em decorrência da hiperglicemia elevada e
desaparecerá a medida que a taxa de glicemia estiver
retornando a normalidade. É um sinal importante pois
revela ao cirurgião dentista o descontrole metabólico de
seu paciente. A deficiência de insulina acarreta aumento
na desintegração das gorduras ocasionando a formação
de cetonas. Com a deficiência grave de insulina os corpos cetônicos podem se acumular acarretando cetoacidose [12]. Nesta situação a respiração destes pacientes
apresenta-se exagerada e o hálito tem um odor de frutas
caracterizando o hálito cetônico.
Dentre as intercorrências durante o atendimento odontológico do paciente diabético destacamos a hipoglicemia e a hiperglicemia. A hipoglicemia necessita intervenção rápida e efetiva. Caracteriza-se pela queda da
quantidade de açúcar no sangue à níveis que variam de
40 a 60 mg/dl. Por ser a glicose a principal fonte de energia para o cérebro e tecidos nervosos, os sinais e sintomas podem incluir confusão mental, letargia, taquicardia, náuseas, palidez, fome, suores, tremores, tonturas,
visão dupla, dor de cabeça. Se não for tratada imediatamente, evolui para hipotensão arterial, hipotermia, seguido de perda de consciência, convulsões, coma hipo-
60
M.H.C.G. Magalhães et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 56-60
glicêmico e até mesmo a morte. Caso ocorra um quadro
de hipoglicemia durante o atendimento odontológico,
este deve ser interrompido e deve-se administrar carboidratos por via oral, ou glicose/glucagon por via endovenosa. Se não houver resposta, o paciente deve ser transportado imediatamente para um serviço hospitalar de
emergência. Em caso da dúvida de se estar frente a um
caso de hipoglicemia ou hiperglicemia elevada, o dentista deve agir como se estivesse frente a um quadro de
hipoglicemia [2, 14, 17].
O risco de hiperglicemia elevada é definido como o
aumento de glicose no sangue a níveis superiores a 200
mg/dl. Os sinais e sintomas podem incluir uma respiração rápida e profunda, pele quente e molhada, hálito
cetônico, além do indivíduo apresentar-se desorientado.
Agravando-se, o quadro pode evoluir para hipotensão
arterial e perda de consciência, o que evidencia o coma
diabético (este é associado a níveis entre 300 a 600 mg/
dl). Caso ocorra um quadro de hiperglicemia elevada, o
paciente deve ser transportado para um hospital [14].
O stress, freqüentemente associado às consultas odontológicas, provoca uma descarga adrenérgica que além
de reduzir a fabricação e ação de insulina, produz aumento de glicose liberada pelo fígado e quebra de gordura. Dessa forma podemos dizer que a adrenalina resultante de um estado emocional de stress é hiperglicemiante. Por esta razão é importante para o paciente diabético o condicionamento psicológico e um vínculo adequado com o cirurgião dentista, para que se garanta a
tranqüilidade durante os procedimentos odontológicos
necessários [11, 6].
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes
e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação
continuada sobre o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do
diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical
Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federação Nacional de Assistência ao Diabético e Atlântica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicação de Elsevier Science, edita revisões e artigos originais
nas áreas da epidemiologia, biologia, nutrição e prática clínica. O objetivo do jornal é favorecer a discussão
interdisciplinar e internacional em todas as questões relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice é o jornal oficial da Federação Internacional do Diabetes (Western Pacific Region).
Diabetes Clínica
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Editor científico : Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
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Redação
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manufacturer. Portuguese translation has been cared by Atlântica Editora, and is strictly for personal use.
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 3 nº 2 - 1999)
EDITORIAL
Notícias, cartas e novos produtos, Fadlo Fraige Filho
63
Quarto Congresso brasileiro multiprofissional em Diabetes (3 e 4 de julho de 1999)
64
Notícias do Diabetes no Mundo
67
Produtos e novidades
74
Os programas de educação em diabetes, L. M. Pagnozzi
75
O pé diabético : práticas e medidas preventivas, D. Malerbi
82
Benefícios imediatos e tardios da atividade física para os pacientes diabéticos,
C. Cancelliéri
85
Irá a acarbose melhorar as anormalidades metabólicas do diabetes mellitus insulino-resistente
tipo 2 ? R. Scott, C.J. Lintott, P. Zimmet, L. Campbell, K. Bowen, T. Welborn
90
Melhor controle glicêmico e redução das complicações diabéticas no diabetes de tipo 2:
comparação com o DCCT, L.M. Molyneaux, M.I. Constantino, M. McGill, R. Zilkens, D.K. Yue
97
Acúmulo de gordura pré-peritoneal estimada através de ultra-sonografia em pacientes com
diabetes mellitus não-insulino dependente, Kazumi Tayama, Toshihiko Inukai,
Yohnosuke Shimomura
103
Eventos e reuniões
112
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Notícias, cartas e novos produtos
Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Titular de Endocrinologia da Faculdade de
Medicina ABC
Presidente da FENAD e da ANAD
Foi com grande entusiasmo que notamos a aceitação do lançamento do
Diabetes Clínica, cuja proposta de atuação é inédita. Afinal, os médicos e
multiprofissionais que militam no dia a dia com os diabéticos poderão ter
uma referência de aproveitamento prático e atualizado no manuseio e tratamento do diabetes.
A partir deste número estaremos introduzindo novas seções que irão dar um
cunho mais adequado dentro de nossa proposta inicial de fazermos um jornal
descontraído, rápido e com melhor comunicação possível.
Assim, criei a seção “Notícias do Diabetes no Mundo” onde faremos resumos de publicações prévias e notícias recentes que sejam de interesse de
nossos leitores. Isto, acredito, trará uma informação bem rápida e atualizada
do que acontece no mundo do Diabetes, visto que publicações clássicas na
maioria das vezes são de conhecimento posterior.
Outra seção criada é a de “Produtos e Novidades”, onde serão inseridos
tudo o que há de interesse para o diabético, assim novos equipamentos e produtos, bem como revisão e atualização dos já existentes. Procuramos enfocar
os aspectos técnicos e suas aplicações e indicações.
Outra seção será a “Cartas ao Editor Científico”, onde estaremos recebendo e publicando sugestões dos leitores. Esta seção visa a maior integração com os leitores, bem como o aprimoramento deste jornal, visto haver
ampla liberdade de criação por parte dos leitores.
Na certeza de nossa proposta e do que fazemos, desejo a todos um ótimo
aproveitamento neste segundo número.
Cartas ao Editor Científico
Todas as sugestões, propostas, críticas devem ser enviados diretamente à redação de Diabetes Clínica, usando o meio o mais conveniente
(correio, fax, ou e-mail):
Jean-Louis Peytavin – Atlântica Editora
Rua general Glicério, 71/304, CEP 22245-120 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax : (021) 557 73 04 – E-mail : [email protected]
As cartas serão transmitidas ao Prof. Fadlo Fraige Filho para respostas. Cartas e respostas (ou resumos) serão publicadas no jornal,
na edição seguinte à recepção, com o nome, função e cidade do
remetente. Todas as sugestões referentes a tratamentos, educação,
organização e vida das associações assim como propostas de artigos são bem-vindas.
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Diabetes Clínica 01 (1999)
QUARTO CONGRESSO BRASILEIRO MULTIPROFISSIONAL EM DIABETES
O maior evento em Diabetes para
multiprofissionais do Brasil
O
Congresso é aberto a todos os especialistas do
diabetes : Médicos, Dentistas, Biomédicos, Farmacêuticos, Enfermeiros, Nutricionistas, Professores de
Educação Física, Fisioterapeutas, Educadores, Profissionais de Saúde.
A equipe e especialistas que compõe a Comissão Científica do Congresso vem trabalhando desde o ano passado na elaboração de um Congresso com abordagem
absolutamente moderna onde a interação entre palestrantes e público seja completa com total participação
nos workshops e nas mesas de debates.
Vários especialistas de cada área específica estarão reunidos para apresentar cada tema possibilitando integração de conhecimentos para o entendimento
da necessidade da abordagem multiprofissional no
atendimento ao paciente diabético. Só um paciente
assistido em regime de atendimento global e que receba educação continuada logrará êxito total no controle do Diabetes.
Teremos 17 Simpósios, sendo cada um composto de
3 ou 4 palestras e mesas debatedoras multiprofissionais.
Apresentaremos demonstrações práticas dos mais
modernos equipamentos, tais como : bomba de insulina, aparelho de hemoglobina glicosilada, novas canetas
aplicadoras de insulina, demonstração de softwares para
controle de Diabetes, monitores e o que de mais moderno há no mercado para o tratamento do Diabetes.
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referencial para a atualização dos profissionais presentes. Todos os grandes laboratórios Farmacêuticos que
atuam na área estarão presentes, assim como as empresas de alimentos específicos.
Data : 3 e 4 de julho de 1999
Conheça alguns participantes : Novo Nordisk, Merck,
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Trading, Medical Service, Finn, Amor aos Pedaços, Halter, Vepê, Sorbee, Diabetes Express, Livraria Baliero, Dia
a Dia, Lowçúcar, Barrene, Agita São Paulo.
Recebemos apoios que muito nos honraram pela confiança em nós depositada. Veja alguns: FENAD, IDF
(International Diabetes Federation), Secretaria de Estado da Saúde, Secretaria Municipal de Saúde, Conselho
Regional de Bio Medicina, SBD (Sociedade Brasileira
de Diabetes), ABIAD (Associação Brasileira das Indústrias de Alimentos Dietéticos, ABESO (Associação Brasileira de Estudos sobre Obesidade), todos os Conselhos da área da saúde Regionais e federais, e os Sindicatos de classe, Lions, Rotarys, todos os parceiros de Agita São Paulo e todos os amigos em todo o Brasil que
fizeram divulgação em hospitais, faculdades, assim como
todas as Secretarias de saúde do país, que foram nossas
multiplicadoras em informação.
Os simpósios somente poderão ser freqüentados pelas pessoas regularmente inscritas. A exposição estará
franqueada ao público.
No Domingo das 9h às 18h, o laboratório Servier estará promovendo o DESG (Diabetes Education Study
Group), que é um curso de técnica de sensibilização onde
o profissional conhecerá como é “ser diabético”. Serão
100 vagas com inscrição prévia gratuita para os pré-inscritos no Congresso. Será uma atividade paralela e concomitante ao Congresso. Assim como o Fórum e Tribuna Livre para sugestões do Congresso ao Ano 2000 e a
reunião FENAD.
Local : Colégio Madre Cabrini
Rua Madre Cabrini, 36 - São Paulo
Metrô : estação Vila Mariana
Inscrições : ANAD
tel (011) 5726559
fax (011) 549 6704
Diabetes Clínica 01 (1999)
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SIMPÓSIOS
SÁBADO 9H00 – 12H00
01 - CONCEITUAÇÃO BÁSICA
Diabetes Mellitus - Epidemiologia
Impacto Sócio Econômico
Classificação OMS - ADA - 1997
Diabetes Mellitus - Etiopatogenia
Critérios de Diagnóstico Clínico e Laboratório Avaliação Crítica
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SÁBADO 13H30 – 18H00
02 - NUTRIÇÃO
Conduta Atual no Tratamento Nutricional do
Diabetes Tipo 1 e 2
Índice Glicêmico dos Alimentos
A Dieta para Diabéticos em Situações
Especiais: viagens, festas, etc.
Como obter Aderência à Dieta
Prescrição de Produtos Dietéticos
Aderência do Diabético tipo 2 à dieta
Experiência da Clínica Joslin em
Educação Nutricional
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SÁBADO 13H30 – 18H00
03 - EDUCAÇÃO EM DIABETES MELLITUS
A Importância da Educação em Diabetes Mellitus
0 Papel do Educador
Atuação das Associações de Diabéticos
Programas Educacionais em Diabetes Mellitus
Plano de Educação e Controle do
Diabetes Mellitus – PECDM
Programa de Educação Lilly-Roche
Programa Educacional Novo Nordisk
Roche : Programa Educacional Latino-Americano em
Diabetes Mellitus tipo 2
Servier : DESG (Diabetes Education Study Group)
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SÁBADO 13H30 – 18H00
04 - ASPECTOS PRÁTICOS DA TERAPÊUTICA
MEDICAMENTOSA
Medicamentos Antidiabéticos Orais: Uso Clínico
Insulinoterapias
Associação Insulina-Antidiabéticos Orais
Avanços no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 –
A importância do controle da hiperglicemia pósprandial – Acarbose
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05 - ATIVIDADE FÍSICA PARA O DIABÉTICO
Fisiologia do Exercício
Atividade Física - Benefícios e Riscos
Atividade Física na Criança
Procedimentos e Prescrição da Atividade Física
Aspectos Nutricionais da Atividade Física
Condicionamento Físico nos Coronarianos
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SÁBADO 13H30 – 18H00
06 - COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS E
DERMATOLÓGICAS
Etiopatogenia
Diagnóstico - Meios
Tratamento
Aspectos práticos das Complicações
macroangiopáticas
Diabetes e Arteriosclerose
Doença Coronariana
Doença Vascular Periférica
Acidente Vascular Cerebral
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SÁBADO 13H30 – 18H00
07 - DIABETES NA CRIANÇA
Terapêutica Insulínica
Complicações Agudas
Alimentação na Criança Diabética
Crescimento e Desenvolvimento
Impacto Psico-Social
Educação: Monitorização e Controle - Exercícios
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DOMINGO 8H30 – 12H00
08 - ALTERAÇÕES DOS PÉS EM DIABÉTICOS:
DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO
Clínica e Tratamento das Alterações Neuropáticas
Fisiopatologia e Diagnóstico do Pé em Risco
Cuidados e Classificação das Lesões
Prevenção: Autocuidado – Podologia
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DOMINGO 8H30 – 12H00
09 - DIABETES E GRAVIDEZ
Gravidez na Diabética
Diabetes Gestacional: Diagnóstico e Conduta
Nutrição em Diabetes Mellitus na Gravidez
Recém Nascido de Mãe diabética
Cuidados de Enfermagem: da Admissão à Alta
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66
Diabetes Clínica 01 (1999)
DOMINGO 8H30 – 12H00
10 - NEFROPATIA
Etiopatogenia - Diagnóstico
Tratamento Medicamentoso
Nutrição no Nefropata
Insuficiência Renal: Diálises
Transplantes Rim-Pâncreas: Indicações - Seguimento
Tratamento do Diabetes em Transplantes Renais
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DOMINGO 8H30 – 12H00
11 - ODONTOLOGIA EM DIABETES
Etiopatogenia
Diagnóstico das Complicações Agudas e Crônicas
Tratamento e Prevenção
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DOMINGO 8H30 – 12H00
12 – DIABETES E OBESIDADE
Fisiopatologia da Obesidade no Diabético
Hiperlipemias - Tratamento
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DOMINGO 8H30 – 12H00
14 - LABORATÓRIO EM DIABETES
Avaliação Técnica Laboratorial
Diagnóstico Clínico Laboratorial da hipoglicemias no
adulto
Marcadores Genéticos e Imunológicos
Aconselhamento Genético : Experiência na ANAD
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DOMINGO 13H30 – 15H00
18 - NEUROPATIA DIABÉTICA
Fisiopatologia
Diagnóstico Clínico e Neurofisiológico
Testes Sensoriais Quantitativos
Neuropatia Autonômica
Tratamento
Reabilitação
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DOMINGO 13H30 – 18H00
17 - 0 DIABÉTICO E HOSPITALIZAÇÃO
Controle Clínico Pré, Intra e Pós-Operatório
Alteração Metabólica do Paciente Cirúrgico
Diabetes e Infecção
Do Ponto de Vista Nutricional
Controle de Enfermagem
Atendimento Psicológico ao paciente Internado
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DOMINGO 13H30 – 18H00
16 -SEXUALIDADE E DIABETES
Planejamento Familiar
Disfunção Erétil
Relacionamento Conjugal
Climatério - Menopausa na Diabética
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DOMINGO 8H30 – 12H00
13 – IMPLICACÕES PSICO-EMOCIONAIS EM
PACIENTES DIABÉTICOS
Aspectos psicológicos no Paciente Diabético –
Infância, Adolescência,
Fase adulta, Terceira Idade, Família
Estresse X Diabetes X Atividade Física
Depressão
Atuação do Psicólogo na Equipe Multiprofissional
Abordagem Psicomusical no Autocontrole Experiência na ANAD
Auto Conhecimento e Consciência Corporal –
Experiência na ANAD
○
DOMINGO 8H30 – 12H00
15 – AUTOMONITORIZAÇÃO
Insulinoterapia: Técnica e Equipamentos
Automonitorização: Aderência - Correlação
Terapêutica
Bomba de Insulina: Fundamento, Indicação e Uso
A Importância da Hemoglobina Glicosilada e da
Micro Albuminúria
Técnicas de Automonitorização:
Demonstração Prática de glicosímetros, Novas
canetas, Hemoglobina Glicosilada, Bombas de
Insulina, programas de Automonitorização
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19 – Reunião FENAD
20 – Fórum e Tribuna Livre para Sugestões ao
Congresso Ano 2000
Diabetes Clínica 01 (1999)
67
Notícias do Diabetes no Mundo
Junho de 1999
Testado novo tratamento para diabéticos
Pesquisadores da Universidade de Miami revelaram que um novo medicamento combinado ao transplante de células responsáveis pela produção de
insulina poderá permitir que diabéticos dispensem as injeções e exames de
sangue aos quais se submetem diariamente. A droga anti-CD154, que previne a rejeição de tecido doado, foi injetada em sete macacos, logo depois de
os animais serem submetidos ao transplante de células responsáveis pela
produção de insulina no pâncreas, também conhecidas como ilhotas pancreáticas ou células b. A função celular apresentou melhoras à medida que os
macacos recebiam as doses do anti-CD154. A droga foi administrada um dia
antes do transplante, no dia da operação e outras quatro vezes nos 28 dias
seguintes. A partir daí, eles receberam o anti-CD154 mensalmente. Três dos
macacos estão há um ano sem receber insulina ou o medicamento e passam
bem. A medicação dos outros animais será retirada quando completarem um
ano do tratamento. De acordo com Norma S. Kenyon, que participou do
estudo, os resultados da experiência representam o maior avanço que ela já
constatou em 20 anos. “Pode representar uma possível cura, mas nós não
queremos enganar as pessoas dizendo que temos uma resposta final para o
problema”, ressaltou. Para a equipe de Miami, o ponto mais importante de
sua experiência foi conseguir prevenir a rejeição com segurança usando somente uma droga e não um coquetel. Além disso, os animais cresceram normalmente e não desenvolveram infecções ou outras complicações. De acordo com o laboratório Biogen, de Massachusetts, testes em humanos já receberam a aprovação do comitê de ética da FDA e devem ser iniciados logo.
Maio de 1999
Osteoporose em diabéticos começa após adolescência
Pesquisadores da Universidade de Buffalo, ao determinar quando começa
a perda de massa óssea que resulta na osteoporose em 19 % de mulheres
diabéticas, descobriram que a média de densidade óssea começa a cair em
algum tempo após a adolescência.
O estudo com 15 adolescentes sofrendo de diabetes tipo 1 descobriu que
medidas de densidade de osso mineral estavam ainda dentro dos limites normais, porém mais baixas do que os controles por faixa etária quando ajusta-
68
Diabetes Clínica 01 (1999)
do pelo índice de massa corporal (IMC).
“Osteoporose é bem descrita em mulheres adultas sofrendo de diabetes
há longo tempo, porém não há muita informação sobre quando ela começa”, disse Teresa Quattrin, professor associado de pediatria da Universidade
de Buffalo e pesquisador chefe neste estudo.
“A habilidade para avaliar vários indicadores do metabolismo ósseo –
formação óssea e reabsorção óssea – é totalmente nova, desta forma não
temos um histórico natural de osteoporose no diabetes tipo 1,” ela disse.
“Precisamos acompanhar mulheres jovens prospectivamente para que possamos determinar o mecanismo e talvez interceder para parar a perda óssea. Nosso estudo é apenas um começo”.
Os adolescentes no estudo estavam todos na faixa etária entre 13 e 19
anos e eram tratadas para o diabetes por pelo menos cinco anos. Eles foram
comparados com adolescentes da mesma idade que não tinham diabetes. A
densidade óssea mineral e as medidas de conteúdo ósseo mineral foram retiradas da coluna vertebral, cabeça do fêmur, pulso e massa total através da
absorciometria de energia dual, um dos mais precisos e avançados métodos
de determinação do status ósseo.
Resultados mostraram que a densidade óssea mineral em adolescentes
diabéticos foi mais baixa do que os padrões, porém ainda dentro dos limites
normais. Quando ajustado para o IMC, o qual era mais alto em adolescentes
diabéticos do que os padrões, houve diferenças estatisticamente significativas na densidade óssea mineral na coluna vertebral e para o corpo total.
Enquanto o controle da glicose foi menos que ótimo em mais da metade
dos pacientes, este não foi um indicador de densidade óssea mineral mais
baixa. Além disso, a densidade óssea mineral não foi influenciada por níveis
de insulina mais altos.
Abril de 1999
FDA recomenda Avandia® para o diabetes tipo 2
O Comitê do Conselho de Drogas Endocrinológicas e Metabólicas do
FDA dos Estados Unidos apoiou com unanimidade o uso de Avandia da
SmithKline Beecham (maleato de rosiglitazona). O Conselho recomenda a
aprovação de Avandia para o tratamento do diabetes tipo 2, tanto em monoterapia quanto em combinação com a metformina.
Avandia é uma tiazolidinediona (TZD) de nova geração, classe de agentes
anti-diabéticos orais que agem diretamente sobre a resistência à insulina.
“Avandia representa um significativo avanço no tratamento do diabetes e
é altamente eficaz em reduzir de forma segura e significativa o açúcar no
sangue”, disse Douglas A. Greene, chefe de endocrinologia e metabolismo,
Centro Médico da Universidade de Michigan, Ann Arbor.
A recomendação foi baseada em estudos clínicos envolvendo mais de
5.500 pessoas com diabetes tipo 2 que demonstraram que Avandia reduz
significativamente a glicemia.
Além disso, os pacientes mantiveram uma redução de até 1,5 % na taxa de
Hemoglobina A1c (HbA1C) com uma dose de 8 mg, demonstrando uma melhoria estatisticamente significativa no controle glicêmico.
Avandia age sobre a resistência à insulina : O problema fundamental
no diabetes tipo 2 não é a falta de insulina, porém a insuficiência do organis-
Diabetes Clínica 01 (1999)
69
mo em responder de forma apropriada à sua própria insulina. Este problema
é conhecido como resistência à insulina. Ao contrário dos medicamentos
tradicionais para diabetes tipo 2, a maior parte deles aumentando a produção
de insulina no pâncreas ou reduzindo a produção de glicose através do fígado, Avandia sensibiliza o organismo a usar sua própria insulina natural, desta forma melhorando o controle de açúcar no sangue.
Avandia recebeu recentemente aprovação para ser comercializado no
México como monoterapia e em alguns regimes combinados para o tratamento do diabetes tipo 2.
Avandia foi bem tolerado em estudos clínicos, sendo que os efeitos colaterais mais comumente relatados incluíram infecções do trato respiratório
superior e cefaléias. Dados de todos os estudos clínicos com Avandia também mostraram que não houve casos de icterícia ou insuficiência hepática
relacionados à droga.
Abril de 1999
Diovan® reduz microalbuminuria em
pacientes com diabetes tipo 2
Um novo estudo conduzido no Canadá indica que o bloqueador do receptor de angiotensina II Diovan (valsartan), administrado uma vez ao dia, reduz a microalbuminúria comparada a placebo em pacientes com diabetes
tipo 2 normotensos e hipertensos sendo bem tolerado nessa população.
A microalbuminúria (proteína na urina) é reconhecida como um indicador de progressão subseqüente da nefropatia, doença renal comum entre diabéticos. Em seus estágios iniciais, a nefropatia é caracterizada pela microalbuminúria que, caso não seja tratada, pode causar sérias complicações tais
como insuficiência renal.
“A nefropatia é uma séria preocupação da saúde para pacientes com
diabetes. De fato, sem intervenções específicas, até 30 por cento dos pacientes com diabetes tipo 2 chegarão a sofrer de nefropatia avançada”, disse Norman Muirhead, Diretor de Diálise, Departamento de Nefrologia,
Centro de Ciências de Saúde de Londres. “Os resultados deste estudo demonstram a capacidade de Diovan em reduzir a microalbuminúria, indicador chave da progressão da doença. Estas descobertas são muito encorajadoras e poderiam ter implicações importantes no tratamento futuro da
nefropatia diabética”.
Este estudo piloto, multi-cêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado
foi conduzido em quatro cidades canadenses. Um total de 122 pacientes
normotensos e hipertensos com diabetes tipo 2 e nefropatia tratados foram
randomizados para determinar o efeito de Diovan na excreção urinária de
albumina, o qual é o nível de proteína presente na urina.
Pacientes foram tratados com 80 mg ou 160 mg de Diovan, administrado
uma vez ao dia por um período de 12 meses. Os dois grupos controlados
receberam placebo ou o inibidor da ECA captopril, 25 mg três vezes ao dia.
Tanto nos grupos de Diovan quanto no grupo captopril, uma redução na taxa
de excreção urinária de albumina foi observada ao final do estudo, comparada a um aumento no grupo placebo. A diferença de tratamento foi estatisticamente significativa para Diovan 80 mg (P = 0,018) e captopril (P = 0,019)
comparado a placebo.
70
Diabetes Clínica 01 (1999)
Diovan, produzido pela Novartis, é uma das mais novas drogas da classe dos bloqueadores dos receptores de angiotensina II, atualmente indicados para o tratamento da hipertensão. Acredita-se que devido ao seu mecanismo de ação, Diovan pode promover benefícios além da redução da pressão arterial.
Pressupõe-se que a ativação do sistema da renina-angiotensina (SRA) seja
um fator de desenvolvimento e progressão da nefropatia. Atualmente, os
inibidores da ECA são um tratamento reconhecido para a nefropatia em pacientes com diabetes tipo 2. Entretanto, Diovan poderia promover um bloqueio mais completo do SRA do que os inibidores da ECA.
Abril de 1999
Regranex® aprovado nos EUA para úlceras em pés diabéticos
A Comissão Européia concedeu autorização para comercializar o Regranex da Janssen-Cilag, primeira medicação tópica prescrita indicada para promover a granulação e desta forma a cura de úlceras diabéticas neuropáticas e
crônicas.
Esta decisão é valida em todos os 15 Estados Membros da União Européia. As úlceras em pés diabéticos são um dos tipos de ferimento mais
difíceis de curar.
Regranex é o primeiro medicamento estimulando ativamente o organismo
para desenvolver novo tecido para curar estes ferimentos. O componente ativo
do Regranex é a becaplermina, um fator de crescimento derivado de plaqueta
sangüínea que imita uma proteína humana natural. O fator de crescimento
estimula a migração de células ao local da úlcera, ajudando o organismo do
paciente a desenvolver novo tecido para curar estes ferimentos abertos. A becaplermina é produzida pela tecnologia de recombinação em células de levedura e não é derivada do sangue.
Estudos clínicos demonstraram que a aplicação tópica de Regranex, uma
vez ao dia, acompanhada de cuidados com o ferimento, curou mais úlceras
diabéticas do que placebo acompanhado do mesmo cuidado. Práticas de cuidados com os ferimentos, incluindo debridamento inicial (remoção do tecido morto), trocas diárias de curativo e tratamento de infecção são necessárias para atingir os melhores resultados com Regranex.
Referências :
Neel JV, Weder AB, Julius S. Type II
diabetes, essential hypertension, and
obesity as “syndromes of impaired
genetic homeostasis”: the “thrifty
genotype” hypothesis enters the 21st
century. Perspect Biol Med,1998,
42:44-74,
Neel JV. Diabetes mellitus: a “thrifty”
genotype rendered detrimental by
“progress”? Am. J. Hum. Genet, 1962,
14:353-362.
Quando o diabetes era uma ajuda para sobreviver :
a hipótese de Neel hoje
A hipótese do “genótipo econômico” de Neel explica a persistência de genes para obesidade e diabetes tipo 2 em seres humanos por suas vantagens
históricas: quando o suprimento de alimentos é escasso e instável, os indivíduos portadores desse genótipo foram mais capazes de conservar energia e oporse à inanição. Na sociedade ocidentalizada atual, esta vantagem está perdida,
porém a tendência a estas “doenças da civilização” permanece. O “genótipo
econômico” é universal e pode ser explicado pela regulação assimétrica de
apetite resultando numa forte defesa contra a perda de peso e uma muito fraca
contra o ganho de peso. Essa hipótese foi publicada pela primeira vez por Neel
em 1962 para explicar a prevalência do diabetes nas populações isoladas das
Diabetes Clínica 01 (1999)
71
ilhas do Pacífico, principalmente em Samoa. Nessas comunidades, a obesidade e o diabetes surgiram exatamente com a modernização que permitiu a emigração ou o abandono das práticas antigas da pesca, caracterizada por atividade física intensa e dieta frugal.
Para a maior parte da história do homem, era melhor ser moderadamente
obeso do que esbelto e efeitos potenciais tardios danosos da obesidade eram
irrelevantes quando a vida era breve. Consequentemente, é improvável que
qualquer cura milagrosa venha a ser descoberta para a obesidade e a educação alimentar precoce permanece como o caminho mais promissor.
O diabetes, entretanto, não é universal, e sua freqüência é muito diferente
entre as populações. Não há qualquer vantagem evolutiva, nem por sobrevivência nem por fecundação, em ser diabético. O diabetes é uma síndrome e
não uma doença e pode ser causada por genes muito diferentes mesmo dentro da mesma população. É mais freqüente em comunidades isoladas e menos freqüente na Europa com sua história de muitas migrações e conquistas,
fazendo os diabetogenes (recessivos) se espalharem mais, reduzindo porém,
as chances de sua homozigosidade. Desta forma, a obesidade pode provocar
o diabetes apenas em indivíduos predispostos geneticamente e como um
fenômeno epigenético.
Março de 1999
Rezulina®: casos de insuficiência hepática
A controversa droga de diabetes Rezulina (troglitazona) deveria permanecer no mercado, segundo os peritos do FDA, após analisar os mais recentes
dados nos benefícios e efeitos colaterais, incluindo casos de insuficiência hepática, vistos em 28 pacientes.
A Rezulina, produzida pela divisão Warner-Lambert da Parke-Davis, causou pelo menos 40 casos de severa doença hepática – algumas tão graves
que os pacientes tiveram que se submeter a transplantes do fígado.
A Rezulina, a primeira de uma nova classe de medicamentos que ajuda o
corpo a responder melhor à insulina, é atualmente indicada para o tratamento do diabetes tipo 2. Cerca de 1,4 milhão de pessoas já tomaram a droga
desde que foi lançado em 1997. A Parke-Davis estima que o risco é maior
para um em 45.000 pacientes. O número de acidentes relacionados com o
fígado caiu desde o último ano, quando a empresa preveniu médicos e outros
profissionais de saúde que a droga poderia causar dano ao fígado. Os pacientes agora devem fazer testes regulares de enzimas hepáticas.
A Rezulina oferece benefícios importantes para o tratamento do diabetes
tipo 2. A Rezulina é usada principalmente em combinação com outras classes de remédios para o diabetes tipo 2, com apenas 15% de seu uso em
monoterapia.
Fevereiro de 1999
Viagra® e a impotência relacionada ao diabetes
Viagra (sildenafil) da Pfizer, é um tratamento eficaz e bem tolerado para a
disfunção erétil em homens com diabetes, de acordo com um artigo do The
Journal of the American Medical Association (JAMA).
Marc Rendell, M.D., do Creighton Diabetes Center, em Omaha, e cole-
72
Diabetes Clínica 01 (1999)
gas, estudaram a eficácia e segurança do citrato de sildenafil oral versus
placebo em 268 homens com disfunção erétil e diabetes tipo 1 (insulinodependente) ou tipo 2 (não insulino-dependente). O estudo foi conduzido
nas residências dos pacientes em 19 centros clínicos nos Estados Unidos de
maio a novembro de 1996.
Os pesquisadores descobriram que após 12 semanas de tratamento, 56 %
dos pacientes no grupo de sildenafil relataram ereções melhores comparado
a 10 % dos pacientes com placebo. A proporção de homens com pelo menos
uma tentativa satisfatória de relação sexual foi de 61 % para o grupo de
sildenafil versus 22 % para o grupo de placebo.
“O tratamento com sildenafil melhorou significativamente a função erétil
através de todas as três variáveis de eficácia, independente da idade do
paciente, a duração da disfunção erétil e duração do diabetes”, segundo os
autores.
De acordo com os autores, a disfunção erétil é uma complicação comum
em diabéticos. A disfunção erétil dos diabéticos é freqüentemente associada
com nefropatia diabética e doença vascular periférica. Em diabéticos, ela
ocorre mais cedo do que na população geral e muitos estudos demonstraram
que a disfunção erétil afeta de 35 % a 75 % dos diabéticos.
Março de1999
Chromax® eficaz para o tratamento do
diabetes induzido por esteróides
Resultados de um estudo clínico mostraram que o Chromax (picolinato
de cromo, Ambi Inc.) reduz ou elimina os sintomas de diabetes em 41 de 44
pacientes com diabetes induzido por esteróides.
O estudo foi conduzido por Alexander Ravina, MD, do Departamento de
Diabetes do Linn Clinic em Haifa, Israel e foi relatado no British Journal Diabetic Medicine
No estudo, os pacientes tomando Chromax puderam reduzir ou interromper sua medicação diabética, tal como insulina. Estes pacientes desenvolveram diabetes após tratamento com esteróides.
Foram dados aos pacientes suplementos de Chromax, começando com
600 microgramas diariamente, gradualmente reduzindo para 200 a 400 microgramas diários dentro de uma semana. Nenhum dos pacientes tratados
apresentou efeitos colaterais.
“Os resultados deste estudo mostram a eficácia e segurança do picolinato de cromo em pacientes com diabetes induzido por esteróides”, disse Dr.
Ravina. Estes pacientes não responderam à terapia tradicional. Agora precisamos conduzir estudos adicionais para avaliar o papel do picolinato de
cromo no controle deste sério problema”.
O diabetes induzido por esteróide pode ocorrer em indivíduos após curto
ou longo tempo de administração de esteróides, como visto em pacientes
com asma, alergias ou artrites
O picolinato de cromo é uma das fontes biodisponíveis de cromo mineral
essencial. O cromo é necessário para o metabolismo normal de gorduras,
carbohidratos e proteínas. Sob certas condições e com a idade, muitas pessoas podem perder excessivas quantidades deste mineral essencial e podem
beneficiar do uso de suplementos do cromo.
Diabetes Clínica 01 (1999)
Maio de 1999
73
Proteína pode levar à cura do diabetes tipo 1
Pesquisadores das Universidades de Calgary, Canadá, Ajou, Coréia do
Sul e Yale, Estados Unidos, descobriram uma forma de bloquear uma proteína responsável por eliminar as células que produzem insulina, segundo artigo publicado por Science.
A proteína responsável pela doença é a GAD, ou acido glutâmico decarboxylase. Em testes feitos com ratos diabéticos, o bloqueio da GAD preveniu danos que normalmente são causados pelo mal.
O diabetes tipo 1, ou juvenil, é uma doença auto-immune, provocada pelo
ataque do sistema de defesa contra as células ß, responsáveis pela produção
de insulina. Os pesquisadores bloqueram o GAD nas células ß de ratos. Dessa forma, os animais não produziram as células de defesa, conhecidas como
linfócitos T, que normalmente são responsáveis pelo ataque das células ß.
De acordo com os pesquisadores, essa descoberta poderia ser a base para um
tratamento da doença.
74
Diabetes Clínica 01 (1999)
Produtos e novidades
Bayer: Glucometer Elite
Teste : Glicemia em sangue total
Tamanho da amostra : 5 ml
Volume da câmara de reação: 3 ml
Alcance de medição : 20 – 600 mg/dl
(1,1 – 33,3 mmol/l)
Tempo de medição : 30 segundos
Memória: armazena os últimos 20
resultados de teste
Baterias: Baterias de lítio de 3 volts (DL
ou CR2032)
Duração das baterias : aproximadamente
1000 testes (em média, 1 ano de uso)
Temperatura operacional : 10o – 40o C
Umidade : 20 – 80 %
Dimensões : 83,8 x 55 x 14,5 mm
Peso aproximado : 50 g
O Glucometer Elite, que a Bayer lançou no mercado brasileiro em maio
de 1999, é um analisador de glicemia que agiliza o controle da glicemia no
dia a dia. A principal inovação do Glucometer Elite é a tecnologia Sip-in,
desenvolvida por Bayer, que facilita a aspiração e análise da gotícula de
sangue e permite ler o resultado em 30 segundos.
Os analisadores de glicemia convencionais necessitam da aplicação do sangue na tira reagente diferente do Glucometer Elite, no qual o usuário primeiramente insere o sensor e, simplesmente, toca a extremidade com a gota de
sangue. Um capilar aspira automaticamente uma gotícula de sangue (3 ml)
para a câmara de medição, e em 30 segundos o resultado aparece no visor.
Do tamanho de um cartão de crédito, com capacidade para armazenar 20
resultados na memória, além de não possuir nenhuma tecla, o Glucometer
Elite tem um intervalo de medição entre 20 e 600 mg/dl. Ele liga automaticamente quando se coloca o sensor no medidor.
Bayer lançou a primeira versão do Glucometer Elite em 1992 em vários
países. Ele é agora um dos instrumentos de medição de glicemia mais usados no mundo. A versão atual, disponível hoje no Brasil, apresenta um tempo de medição reduzido de 60 para 30 segundos e várias alterações para
otimizar a memória, o tamanho do instrumento e a qualidade dos resultados.
O glucometer Elite e os sensores são fabricados pela empresa japonesa KDK
Corporation.
Serviço de Atendimento ao Cliente:
Tel (011) 5694 5165
Fax (011) 5694 5954
www.bayer.com.br
Glucowatch: uma nova geração de glicosímetros
Glucowatch é um relógio equipado com autosensor que avalia constantemente a glicemia, com técnica não-invasiva. Este glicosímetro desenvolvido
pela americana Cygnus e fabricado no Japão pela Yamagouchi, teve seu
protocolo clínico apresentado ao FDA em junho para avaliação em regime
de urgência por ser considerado um produto revolucionário.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 75–79
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Os programas de educação em diabetes
Leda Marcia Pagnozzi*
Levando em consideração que a Educação em Diabetes é uma atividade muito importante para o controle
dos pacientes diabéticos, a Asta Medica – Boehringer
Mannheim possui atualmente dois programas educacionais, sendo :
1. Ciclo de palestras
Utilizamos um processo dinâmico e continuo de
aprendizado onde o diabético e eus familiares reúnem
os conhecimentos de que precisam. As palestras são realizadas para grupos onde podemos promover troca de
conhecimentos e experiências entre os participantes.
Fazer parte de um grupo facilita a maturação do diabético e seus familiares ajudando a aceitar o diabetes e
favorece uma atitude ativa.
As unidades temáticas utilizadas no ciclo de palestras são :
- Noções gerais sobre o diabetes
- Complicações agudas e crônicas
- Cuidados com os pés
- Automonitorização
1.1.
Noções gerais sobre o diabetes
O que é diabetes
Tipos de diabetes
Causas do aparecimento
Ação da insulina
Ação do glucagon
Hipoglicemia
Hiperglicemia
A educação em diabetes
1.2.
Complicações agudas e crônicas
Complicações agudas:
Tipos
Causas
Sintomas
Conseqüências
Prevenção
Complicações crônicas:
Como se manifestam
Controle periódico
Prevenção
Cuidados com os pés:
Importância na prevenção das complicações
1.3 . Automonitorização
O que é automonitorização
Vantagens da sua utilização
Glicosúria (glicose na urina)
Importância do seu controle
Aparecimento
Técnicas utilizadas para seu controle
Interpretação de resultados
* Educadora em diabetes, especialista de produtos, Laboratórios Roche, tel (11) 819 4916
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L. M. Pagnozzi / Diabetes Clínica 01 (1999) 75–79
Cetonúria (cetonas na urina)
Importância do seu controle
Aparecimento
Técnicas utilizadas para seu controle
Interpretação de resultados
Glicemia (glicose no sangue)
Importância do seu controle
Aparecimento
Técnicas utilizadas para seu controle
Interpretação de resultados
As palestras como já foi mencionado são destinados
aos pacientes diabéticos e seus familiares e têm a duração de duas horas cada uma. O local para a realização
das mesmas são principalmente Associações e Centros
de orientação ao paciente diabético.
2. PEDNID-LA – Programa latino-americano de
educação de pacientes com diabetes não-insulino
dependente
O Brasil participa junto com outros países da América Latina do programa PEDNID-LA que tem como objetivo avaliar de forma prospectiva durante 12 meses as
mudanças clínicas, bioquímicas e terapêuticas e seu correlato econômico obtidos em um grupo de pessoas com
diabetes não-insulino dependente (DIND) que não se
tratam com insulina, depois de participar em um programa grupal estruturado.
O programa tem como coordenador geral Dr. Juan José
Gagliardino e seus colaboradores do CENEXA (Centro
de Endocrinologia experimental e Aplicada et centro Bernardo A. Houssay de La Plata, Argentina) e como coordenador do programa no Brasil Dr. Antônio Roberto Chacra da Escola paulista de Medicina, São Paulo.
2.1
O programa pretende:
- Melhorar a qualidade do controle metabólico e o
grau de adesão dos pacientes ao tratamento.
- Diminuir os custos diretos relacionados com o
diabetes
- Promover a participação ativa no controle e tratamento de seu diabetes
- Oferecer auto controle (clínico e monitorização da
glicosúria), plano de alimentação, programa de
atividade física e redução do peso corporal.
O programa se desenvolve em forma de aulas grupais
com a participação de até 8 pacientes por grupo, sendo
convidado os familiares diretos para participarem das
aulas.
O programa consta de 4 aulas de 90 a 120 minutos de
duração com parte teórica e atividade prática sendo realizadas consecutivamente uma vez por semana durante
um mês nas Unidades Operativas. O Brasil está participando com cinco unidades operativas tendo de 15 a 20
pacientes cada uma.
2.2
As unidades operativas são :
- Salvador: CEDEBA – Centro de referência para
diabetes e endocrinologia do Estado da Bahia
- Fortaleza : Centro integrado de Diabetes e hipertensão
- Rio de Janeiro : IEDE – Instituto estadual de
Diabetes e endocrinologia
- São Paulo : Centro de diabetes – Escola Paulista de
Medicina
- São Paulo : Hospital das Clínicas – primeira Clínica
Médica.
2.3
Programação das aulas
Primeira aula :
O que é diabetes
Sintomas
Tipos de diabetes
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Limiar renal;
Orientação de alimentação hipocalórica
Prática : teste de glicosúria, interpretação de
resultados
Segunda aula:
Atuação da insulina
Grupos de alimentos
Alimentos / calorias
Prática : Identificação dos alimentos em relação aos
grupos, elaboração de um plane alimentar
Terceira aula :
Cuidados com os pés
Importância na prevenção das complicações
Prática : Exame das pernas e pés para identificação
de locais de risco, Exercícios para os pés.
Quarta aula :
Complicações crônicas
Controles periódicos
Importância da atividade física
Prática : orientação para exercícios físicos
L. M. Pagnozzi / Diabetes Clínica 01 (1999) 75–79
2.4 Material Educativo
Jogo de 25 lâminas coloridas (70x100 cm)
Fichas estruturadas para o desenvolvimento das aulas
Jogo de 60 fotos coloridas de alimentos
Fichas com perguntas
Agendas de controle de registro de cariáveis clínicas e bioquímicas
Manual para o paciente : “Convivendo com o
diabetes”
Questionário para avaliação dos conhecimentos dos
participantes
2.5
Características e seleção das amostras
Pacientes DNID
Obesos com IMC > 27
Não cetonúricos
Não requerem insulina para seu controle metabólico
Ambos sexos
Mulheres não grávidas
Idade 65 anos
Sem complicações crônicas
Sem incapacidade para executar as técnicas de autocontrole
Que não tenham participado em cursos de educação.
2.6
77
Mudanças que se esperam obter
Efeitos imediatos:
Incremento dos conhecimentos sobre o diabetes
(número de respostas corretas)
Melhora ou desaparecimento dos sintomas clássicos
(polidipsia, polifagia, poliúria, prurido, astenia).
Diminuição do peso corporal
Maior número de determinações e registro regular
de resultados de glicosúrias.
Diminuição da dose diária de hipoglicemiantes
orais
Prática regular de atividades físicas
Diminuição ou abandono do consumo diário de
cigarros.
Efeitos mediatos:
Diminuição de porcentagem de HbA1c, níveis de
colesterol total e triglicérides, pressão arterial,
ocorrência de hipoglicemia (que requerem atenção
ou assistência), número de internações relacionadas
com o Diabetes, custos de atenção e tratamento.
Registro de variáveis
Programa latino americano de Educação de pacientes com diabetes não-insulino dependentes (PEDNID-LA) – Brasil
| Local
|
| Tel.
Endereço
| Paciente
| data do curso
| Endereço
|
Bairro
|
Cidade
|
UF
| CEP
| Tel.
| Data de Nascimento
| Idade atual
| Sexo
|
|
|
Altura (m)
| Quadril (cm)
IMC (kg/m2)
cintura (cm)
| Proporção C/Q
| Há quanto tempo é diabético ?
|
Data do Diagnóstico do diabetes
| Associação médica
| Associado número
| Nome do Médico
| Tel.
|
Endereço
78
L. M. Pagnozzi / Diabetes Clínica 01 (1999) 75–79
Questionário
Início
Final
Respostas corretas
Sintomas (sim/não)
0 inicial
1° mês
4° mês
8° mês
12° mês
Polidipsia
Poliúria
Polifagia
Prurido
Astenia
Última
anterior
0 inicial
1° mês
4° mês
8° mês
12° mês
Data
Peso (kg)
Pressão arterial
Glicemia
HbA1c
Frutosamina
Colesterol
HDL
Triglicérides
Glicosúria (* última semana)
Anterior
1a sem
2a sem
3a sem
4a sem
Total
4o mês
8o mês
12o mês
*
*
*
Positiva
Monitorização glicemia (sim/não)
Anterior
4o mês
8o mês
12o mês
Atividade física
Qual ?
Freqüência
duração
Anterior
1o mês
( )não ( )sim
( )não
( )sim
4o mês
8o mês
12o mês
( )não ( )sim
( )não ( )sim
( )não ( )sim
L. M. Pagnozzi / Diabetes Clínica 01 (1999) 75–79
79
Fumante
1o mês
Anterior
( )não
( )sim
( )não
( )sim
4o mês
8o mês
12o mês
( )não ( )sim
( )não ( )sim
( )não
8o mês
12o mês
( )sim
Há quanto tempo ?
Cigarros / dia
observações
Hipoglicemia
Ano anterior
Graves
Ano pós-curso
no
Graves no
Leves no
Leves no
Medicação
1o mês
0
nome
no
nome
4o mês
no
nome
no
nome
no
nome
Hipoglic. oral
Hipertensão
Hipolipem.
Internações
ANO ANTERIOR
causa
ANO PÓS-CURSO
Dias
causa
Dias
Consultas médicas
ANO ANTERIOR
4o mês
8o mês
12o mês
causas
Controles
ANO ANTERIOR
Fundo de olho
Urina 24 hs.
E.C.G.
Nome do pesquisador
ANO PÓS-CURSO
no
AT L Â N T I C A
e
d
i
t
o
r
Diabetes
Clínica
a
Diabetes Clínica 03 (1999) 82–84
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
O pé diabético : práticas e medidas preventivas
Domingos Malerbi*
O “pé diabético” é uma complicação do diabetes que
se origina de problemas em diversas áreas susceptíveis
da doença, quais sejam os nervos, a pele, os vasos e o
sistema músculo-esquelético-ligamentar dos pés.
O conceito de pé diabético tem mudado ultimamente. Ele compreende hoje todas as situações de risco para
o pé do paciente diabético passíveis de tratamento preventivo, diferentemente de que ocorria algum tempo
atrás, quando o termo “pé diabético” era sinônimo de
uma infecção grave do pé, resultado final de uma seqüência de eventos que geralmente terminavam com a
perda do pé.
Os problemas com os nervos dos pés capazes de gerar o pé diabético, constituintes da neuropatia diabética,
são de três naturezas:
- redução da sensibilidade
- redução da umidade da pele
- alterações da marcha e do equilíbrio
A redução de sensibilidade, conseqüência da lesão
nos nervos que conduzem para o cérebro os estímulos
de tato, pressão, dor e temperatura provenientes da pele,
fazem com que o indivíduo perceba menos (ou não perceba em absoluto) muito aquilo que possa machucarlhe o pé : pontas de pregos ou pedrinhas no interior dos
sapatos, superfícies quentes demais pelo sol com praias
ou bordas de piscinas, calçados apertados demais ou mal
adaptados, temperatura excessiva provenientes de bolsas térmicas ou aquecedores, unhas encravadas, etc.
A redução da umidade da pele é conseqüência da lesão nos nervos que comandam as glândulas cutâneas
produtores de suor. A pele torna-se mais seca e quebradiça, havendo uma propensão para a formação de calos
e calosidades. Estas anormalidades da pele facilitam a
formação de fissuras e rachaduras por onde podem entrar infecções.
As alterações da marcha e do equilíbrio são resultantes da lesão nos nervos que conduzem a propriocepção
– noção de posição dos pés em relação ao resto do corpo. Isto resulta em um modo de pisar que favorece o
atrito e a pressão excessiva em certas áreas do pé, forcando-as de encontro ao solo ou ao calçado e favorecendo a formação de calos e feridas nas plantas dos pés
* Rua Dr. João Clímaco Pereira, 82, Itaim-Bibi 04532-070 São Paulo, Tel: (011) 820 6240, Fax (011) 829 7918.
D. Malerbi / Diabetes Clínica 01 (1999) 82–84
(úlceras neuropáticas). Junto com a redução da propriocepção ocorre também, geralmente, uma certa atrofia
nos pequenos músculos internos do pé – chamados de
músculos intrínsecos do pé – que são inervados pelos
mesmos tipos de fibras nervosas que conduzem a propriocepção. Com isto ocorre uma mudança do formato
dos pés, originando protuberâncias ósseas, que acentuam os problemas de pressão e atrito excessivos durante
a marcha. As articulações tornam-se também mais rígidas, prejudicando o amortecimento natural por elas exercido na transmissão do peso do corpo para os pés durante a marcha.
Estas anormalidades nas funções dos nervos dos pés
e a resultante propensão para o desenvolvimento do pé
diabético podem ser avaliadas através de exames com
instrumentos relativamente simples, tais como os filamentos de nylon, capazes de avaliar a redução na sensibilidade protetora dos pés, o biotensiômetro, capaz de
avaliar a propriocepção, o goniômetro, usado para avaliar a mobilidade das articulações, o pedobarógrafo, que
mostra pontos anormais de pressão na planta dos pés, o
podoscópio, que dá imagem do apoio dos pés, etc. Porem, a parte mais importante da avaliação é o exame
clínico dos pés propriamente dito. Através dele pode-se
detectar não só a presença da neuropatia e pontos anormais de pressão e atrito como também a condição da
pele e das unhas, a presença de micoses (que podem se
infectar), a mobilidade articular, as alterações do formato do pé que podem condicionar uma pressão excessiva em certas regiões, a presença de processos inflamatórios, etc.
Outro item importante a ser examinado é o calçado
utilizado pelo paciente, uma vez que a grande maioria
dos traumatismos aos pés que podem iniciar o processo
do pé diabético provém de calçados de tamanho inadequado, excessivamente baixos ou pontudos, feitos com
material inadequado ou com saltos muito altos. Além
disso, os pontos de maior atrito e pressão acabam também sendo refletidos no revestimento interior do calçado, cujo exame pode facilitar a compreensão dos problemas.
De forma não menos importante que a neuropatia e
suas conseqüências na formação do pé diabético, há que
se considerar também a contribuição dos fatores circulatórios, causados pela doença dos vasos, e reunidos sob
a denominação de angiopatia (ou vasculopatia) diabética. Através da angiopatia ocorre uma redução do fluxo
sangüíneo para todos os orgãos do corpo, e em particular para os pés dada sua posição distal ao coração. A
falta de circulação nos pés (isquemia) manifesta-se através de sensações como câimbras, pés frios, dores ao
deitar, etc, e de anormalidades ao exame clínico como
83
palidez ou arroxeamento da pele, queda de pelos, manchas vermelhas, etc. A isquemia, além de poder por si
só comprometer a nutrição dos tecidos a ponto de gerar
feridas (úlceras isquêmicas), influi negativamente na
cicatrização de feridas de qualquer outra natureza surgidas nos pés, particularmente aquelas associadas à presença da neuropatia. A redução da circulação nos pés é
outro fator a ser avaliado, pelo exame clínico ou por instrumentos tais como o doppler, quando se focaliza o risco de desenvolver o pé diabético.
As alterações descritas acima, quer ligadas aos nervos, à pele, aos vasos ou ao sistema de estrutura (osso,
músculos, ligamentos e articulações) do pé estão na origem da seqüência de eventos que podem levar às graves
infecções e até a perda dos membros inferiores nos pacientes diabéticos. Um pequeno calo ulcerado, uma simples unha encravada, uma bolha causada por sapata apertado, uma “frieira”, podem servir de porta de entrada a
infecções mais profundas que caminham até os ossos
causando fraturas e reabsorções, situação conhecida
come “pé de Charcot”, associada a grandes deformidades do pé. Uma situação de isquemia, detectada através
do aspecto clínico ou pela presença de uma pequena úlcera isquêmica, pode gerar um quadro de gangrena, se
não devidamente avaliada e tratada. Estes são alguns
exemplos de como é possível, através de exames especializados e orientação preventiva, evitar as amputações
tão freqüentemente associadas no passado ao “pé diabético”. Toda a parte preventiva começa com o esforço
para manter uma boa compensação das taxas de glicemia e a identificação dos pacientes sob risco, através
dos exames de sensibilidade, de estrutura e de circulação do pé a que nos referimos acima.
Uma vez definido o risco para desenvolver o pé diabético, deve-se adotar uma série de medidas preventivas, cujo elenco inclui :
-
palmilhas de acomodação e calçados adequados
fisioterapia e reabilitação muscular e articular
cuidados por podólogos e pedicuros profissionais
hidratação adequada da pele com produtos específicos
- tratamento médico da neuropatia e da vasculopatia
- tratamento médico das úlceras isquêmicas e neuropâticas
- educação e informação do paciente sobre o diabetes.
Para finalizar, acrescentamos a seguir, a título explicativo, uma série de cuidados que todos os pacientes
diabéticos – particularmente aqueles com diminuição da
sensibilidade nos pés – devem adotar na sua rotina de
cuidados com a saúde.
84
D. Malerbi / Diabetes Clínica 01 (1999) 82–84
CUIDADOS GERAIS PARA PÉS INSENSÍVEIS
1. Examine seus pés diariamente:
- Verifique se há rachaduras, bolhas, arranhões,
calos, infecções, unhas encravadas ou mudanças
na cor da pele. Se você não conseguir examinar
os próprios pés, peça ajuda a um familiar ou use
um espelho.
- Com o dorso da mão, sinta se há áreas com
temperatura elevada nas solas do pés.
2. Vista sempre meias limpas (preferencialmente de
lã ou algodão) – troque-as diariamente e descarteas quando furarem. Certifique-se de que a costura
da meia não está volumosa. Se estiver, troque-a
por uma com costura menos saliente.
3.
4.
Calce apenas sapatos que não lhe apertem, preferencialmente de couro. Não use sapatos apertados,
bicudos ou que causem pontos de pressão nos pés.
Uma forma de manter seus sapatos sempre secos é
não usar o mesmo par em dias seguidos. Verifique
se seus sapatos não estão precisando ser consertados na sola ou no salto. Antes de calçá-los verifique outra irregularidade que possa irritar sua pele.
Não use sapatos sem meias.
Use sempre sapatos e sandálias folgados.
5. Ao comprar sapatos, verifique se a largura e comprimento proporcionam suficiente espaço para os
pés, evitando assim pontos de pressão. O interior
do sapato deve ser macio, sem dobras ou qualquer
saliência. A sola deve ser flexível, porém espessa
suficiente para, ao andar, proteger e dar apoio.
6. Sapatos novos devem ser usados gradualmente. Não
use um sapato novo por mais do que duas horas
nos primeiros cinco dias. Examine seus pés após
cada uso. Senão notar qualquer alteração, gradualmente aumente o tempo de uso.
7.
Não use instrumentos pontiagudos, nem produtos
químicos para remover os próprios calos.
8.
Não ande descalço, nem em casa, nem fora.
9. Evite calor ou frio excessivo. Se estiver com os pés
frios, calce meias quentes. Nunca use bolsas ou
compressas de água quente para aquecer os pés.
Proteja seus pés de queimaduras pela exposição ao
sol.
10. Evite vestir algo apertado nas suas pernas que possa reduzir o suprimento de sangue para os seus pés.
11. Lave os seus pés diariamente, com água morna e
sabão neutro. Teste a temperatura da água com as
mãos. Evite o contato dos pés mergulhados em água
por muito tempo, pois isto pode macerar a pele.
Enxugue seus pés cuidadosamente com uma toalha macia, especialmente entre os dedos.
12. Após lavar os pés, aplique um hidratante a base de
lanolina para evitar rachaduras (não passe creme
entre os dedos).
13. Corte as unhas de forma reta (horizontalmente).
Unhas encravadas e calos devem receber tratamento
profissional.
14. Faça exercícios diariamente para estimular a circulação sangüínea.
15. Faça um exame podológico anualmente.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 85–88
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Benefícios imediatos e tardios da atividade física
para os pacientes diabéticos
Claudio Cancelliéri
Psic. Prof. Claudio Cancelliéri, Coordenador de atividades físicas para diabéticos da UNIEF
A atividade física é uma das quatro grandezas –juntamente com as variantes medicamentosa, dietética e
psicológica – importantes no tratamento do Diabetes.
Ela surge como fator essencial na preservação e no
tratamento do Diabetes tipo 2 e importante coadjuvante
no tratamento do Diabetes tipo 1.
Apesar do texto enfocar a atividade física para diabéticos tipo 1, com raras alterações abrange os diabéticos
tipo 2.
1. Benefícios
Podemos, didaticamente, dividir os benefícios da atividade física para o portador de diabetes em imediatos e
tardios.
Como imediatos, entendemos as alterações produzidas no momento do exercício e nos dias subsequentes.
Os benefícios tardios se referem as vantagens que necessitam de algumas semanas para serem estabelecidas.
As alterações imediatas são:
· diminuição da taxa glicêmica
· aumento da ação da INSL ou do hipoglicemiante oral
· aumento da sensibilidade celular à INSL.
Essas alterações se devem basicamente à elevação do
metabolismo tendo como conseqüência a maior e melhor utilização do INSL – e à maior utilização de glicose pelos músculos, que continua durante a recuperação.
Porém, esses benefícios têm pouca duração, variando
entre dois ou três dias após a atividade física.
Podemos citar como benefícios tardios da atividade
física:
Alterações metabólicas:
· incremento das funções cardio-respiratórias.
· Redução dos fatores de risco de doença arterial
coronariana.
· Diminuição do peso e da massa gorda corporal.
· Incremento da força e da “endurance”.
Alterações psicológicas:
· decréscimo da ansiedade e da depressão
· melhora do bem-estar.
Como conseqüências destas alterações temos:
· melhora da performance no trabalho, no esporte e
no lazer.
· Dieta menos restritiva.
· Diminuição da morbidade e da mortalidade.
· Menos necessidade do medicamento.
· Diminuição dos sintomas do diabetes (poliúria,
polidipsia, polifagia e glicosúria).
É de suma importância salientar que alterações na
dieta e no medicamento são de responsabilidade de médicos e nutricionistas.
A taxa de mortalidade e de morbidade e os sintomas
do diabetes se devem ao bom controle glicêmico e não
exclusivamente à atividade física. Com isso quero deixar clara que a atividade física não cura mais auxilia
muito no bom controle glicêmico.
O DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial) mostrou que o bom controle glicêmico proporciona
86
C. Cancelliéri / Diabetes Clínica 01 (1999) 85–88
diminuição dos riscos da seguinte ordem:
· doença dos olhos – 76 %
· doenças renais – 50 %
· doenças dos nervos – 60 %
· doenças cardiovasculares – 35 %
Dessas complicações associadas ao diabetes, a atividade física é de especial importância para as doenças
cardiovasculares.
Mas a atividade física tem suas limitações. Alguns
riscos são: hipoglicemias, hiperglicemias, cetose, isquemia e arritmia cardíacas, exacerbação das hemorragias
na retinopatia diabética. Porém são prontamente reduzidos se os procedimentos descritos abaixo forem seguidos.
Com relação aos benefícios tardios, cabe salientar que
só são possíveis mediante atividade rotineira, no mínimo 2 vezes por semana. As atividades de final de semana não proporcionam tais alterações e aumentam os riscos descritos acima.
2. Fisiologia do exercício no diabetes
Para melhor entender sobre os benefícios e sobre a
prescrição da atividade física para diabéticos, faz-se necessário uma explanação – apesar de sucinto – sobre os
constructos metabólicos que atuam durante e após atividade física.
Os sistemas de fonte de energia que mais interessam
são a glicólise aeróbica e o sistema aeróbico. Estes sistemas utilizam basicamente glicose e gordura, respectivamente, mas é necessária a presença de oxigênio para
o metabolismo. Assim sendo, exercícios de intensidade
muito baixa ou muito alta são inertes ou perigosos na
prática de exercícios.
A tabela 1 - baseada me pesquisa realizada no Instituto do Exercício e do Trabalho de Oslo - demonstra
resumidamente as conseqüências da variação da intensidade.
Está claro nesta tabela que, se houver baixa intensidade, nenhuma ou pouca alteração na glicemia será alTabela 1
Tabela 2
Hormônio
Efeito
No exercício
Cortisol
Eleva a utilização de
AGL e conserva a
glicose no sangue
No exercício intenso
existe aumento na
produção deste
hormônio
Adrenalina
Aumenta a glicose e
a liberação de ácidos
graxos
Aumenta no exercício
intenso
Glucagon
Promove a liberação
de glicose pelo fígado
e aumento do
metabolismo da
gordura
Aumenta com o
aumento do exercício
cançada ; se houver alta intensidade ocorrerá hiperglicemia. Apesar de utilizar como fonte de energia apenas
glicose no exercício intenso, a depleção de glicogênio
pelo fígado se encarrega de elevar a glicose sangüínea,
esta que não será utilizada pelo músculo.
Este processo (principalmente em diabetes tipo 1) se
deve a alterações hormonais. A tabela 2 mostra as alterações ocorridas nesse sistema durante a atividade.
Do ponto de vista energético, a glicose é consumida
predominantemente nos primeiros 15 a 20 minutos de
exercício, sendo ultrapassado logo após pelo metabolismo das gorduras.
Portanto para que haja benefícios, um mínimo de 20
minutos de atividade de intensidade moderada se faz
necessário. Este tema será abordado novamente abaixo.
Após atividade física, com o objetivo de recuperarse, o organismo continua a utilizar a glicose sangüínea,
sendo utilizada predominantemente na síntese da glicogênio.
O hormônio insulina detém especial atenção pois,
apesar de ter sua produção diminuída, a insulina exógena e/ou os hipoglicemiantes orais podem proporcionar
hipoglicemia durante ou após o exercício, motivo pelo
qual a prescrição adequada e a dosagem glicêmica antes
do exercício possuem especial importância.
3. Procedimento
CF max
%
VO²max
%
duração
efeito sobre
glicemia
35
65
65-80
95
100
20
50
50-70
90
100
3h
45 min
1-2h
15 min
sprint intenso
s/alteração significativa
diminuição significativa
hipoglicemia
eleva
aumento de até 200%
Antes de iniciar qualquer programa de exercícios, é
importante que o diabético procure orientação médico-nutricional. Alguns pesquisadores desaconselham
que se inicie atividade física se houver mal controle
glicêmico.
Assim sendo, o diabético deve ser orientado a realizar
C. Cancelliéri / Diabetes Clínica 01 (1999) 85–88
exames para averiguação de qualquer dano renal, cardiovascular, dos nervos e dos olhos, o que pode limitar ou
nortear a prescrição da atividade física. Apesar destes riscos serem aumentados nos diabéticos tipo 1, essa orientação também é válida para os diabéticos tipo 2.
O próximo passo é uma avaliação física e funcional
- esta sendo realizada por professor de Educação Física,
fisiologista ou médico especializado. Base para a prescrição da atividade, esta avaliação permite descobrir o
nível de aptidão física, a FC máxima e acompanhamento do desenvolvimento do diabético, entre outras.
A prescrição da atividade física mais adequada é o
passo que se segue, esta de responsabilidade do professor de Educação Física e com a segurança indispensável
do glicossímetro, das fitas para medição de cetona e de
um esfigmomanômetro.
Das três variáveis da atividade física – freqüência,
intensidade e duração - a intensidade, duração ou a
própria realização do exercício dependem da taxa glicêmica e da presença ou ausência de cetona.
Variação da glicemia indica variação na intensidade
ou duração do exercício. Presença de cetona e glicemia
superior a 250 mg/dl desaconselham a prática de exercícios, pois indica utilização de gordura como fonte de
energia. Nesta situação a atividade física ocasionará elevação da glicemia, pois o organismo não utilizará essa
fonte energética mas ela estará sendo produzida por glicogênese ou gliconeogênese.
O mesmo ocorre com glicemias baixas. Praticar exercícios nesta condições é correr risco sério de hipoglicemia.
A medição glicêmica deve ser realizada imediatamente antes a realização dos exercícios e, nas primeiras aulas, antes e após os exercícios. Este procedimento proporciona :
· Compreender como o organismo responde a determinada atividade.
· Evitar hipoglicemias
· Auxiliar na determinação do lanche apropriado préexercício.
87
bos os tipos de diabetes, mais especificamente para o
diabetes tipo 1. Exercícios diários e no mesmo horário
proporcionam melhor controle das variáveis que afetam
o controle glicêmico.
A segunda variável – intensidade – é de extrema
importância para prescrição da atividade física para o
diabético. Se pouco intenso, nenhum ou muitos poucos
benefícios serão alcançados; ao mesmo tempo, se a atividade física se torna extenuante, a hiperglicemia é inevitável, assim como o aumento dos riscos de complicações cardíacas.
Para a determinação da intensidade dos exercícios devemos levar em conta:
· Idade
· Aptidão física – nível de “condicionamento”.
· Complicações clínicas.
· Freqüência cardíaca máxima.
· Entre outras.
O ideal é a realização de um eletrocardiograma de
esforço, este realizado por fisiologista ou médico especializado. Como a utilização deste não é imprescindível, podem ser utilizados modelos para determinação
indireta da intensidade de trabalho.
Acredito ser de maior valia para nós a utilização da
freqüência cardíaca de reserva como variável para a intensidade, pois individualiza a prescrição da atividade.
Para tal necessitamos:
· Freqüência cardíaca máxima (FC max.), utilizandose a formula 220- idade (para homens) ou 226 –
idade (para mulheres).
· Freqüência cardíaca de repouso (FC rep.), esta
conseguida medindo-se os batimentos cardíacos
logo ao acordar - antes mesmo de se levantar – ou
após deitar por aproximadamente 20 minutos.
Observar que, nestes dois modos, a pessoa deve
estar tranqüila. Pois o contrário acarretará aumento
da freqüência cardíaca.
4. A atividade física
Com as medidas acima, aplica-se a fórmula:
Como foi exposto acima, são três as variáveis na prescrição da atividade física: freqüência , intensidade e duração, todas de fundamental importância.
Para a prescrição de primeira das valências – freqüência - devemos nos basear não só no tempo necessário
para a pronta recuperação do organismo, mas também
no controle da taxa glicêmica. A partir disto, podemos
prescrever o mínimo de três dias por semana para am-
FC rep. + 35% (FC max. – FC rep.)
Esta é a intensidade inicial para o portador de diabetes, para o idoso ou para as pessoas com baixa aptidão.
A intensidade aumenta conquanto se eleva a porcentagem, podendo chegar ao máximo de 70 % para atletas
ou pessoas bem condicionadas.
88
C. Cancelliéri / Diabetes Clínica 01 (1999) 85–88
Outra variável é a duração do exercício, que está intimamente ligado com a intensidade.
O exercício é mais rigoroso quanto mais se eleva a
intensidade ou a duração.
A prescrição de no mínimo três dias por semana ou
diariamente.
Além dos exercícios aeróbicos, a implantação de fortalecimento muscular é essencialmente útil para diabéticos.
O trabalho de resistência muscular localizada – entre
40 e 60% de carga máxima – promove aumento da massa muscular, o que auxilia no aumento da taxa metabólica basal e, como conseqüência, diminuição da necessidade de medicamento (esta apenas com acompanhamento médico).
Com relação às modalidades mais adequadas, podemos citar: natação, hidroginástica, caminhada, dança,
ciclismo, entre muitos outros. O importante é escolher
uma atividade que possa ser realizada de maneira relativamente estável.
Esportes de contato ou de grupo como karatê, futebol, basquete, entre outros, favorecem o aumento da intensidade a níveis perigosos para pessoas descondicionadas, por serem atividades que proporcionam envolvimento em “competições” com adversários.
A palavra chave para os diabéticos é lazer, enquanto
esta enfoca o aspecto lúdico da atividade.
5. Questões comuns referentes à prática de
exercícios físicos
Dentre as dúvidas mais comuns com relação a atividade física estão:
· Musculação e diabetes.
· Aulas de educação física.
· Esporte competitivo.
Com relação a musculação, esta deve ser feito apenas em complemento de uma atividade física predominantemente aeróbica, sob pena de exacerbação do metabolismo protéico.
As aulas de Educação Física devem ser estimuladas,
mas com total conhecimento do professor sobre o andamento do diabetes do aluno.
O esporte competitivo, a priore muito importante, não
apenas por seu componente orgânico mas também pelo
psicológico - deve ser realizado com acompanhamento
rigoroso, pois os sistemas energéticos anaeróbicos (i.é,
de intensidade máxima ou submáxima) são comuns.
6. Resumo
Para que o diabético possa usufruir dos benefícios da
atividade física, recomendamos:
· Orientação médico-nutricional
· Avaliação física e funcional
· Monitoração da taxa glicêmica antes e após a
atividade física por pelo menos duas semanas, para
ambos os tipos de diabetes e após, antes da atividade física para os diabéticos tipo 1 e esporadicamente para os diabéticos tipo 2.
· Acompanhamento rigoroso, de acordo com orientações médicas, se houver complicações secundárias
associadas.
· Freqüência: 3 vezes por semana ou diariamente.
· Intensidade: 35 a 60 % da freqüência cardíaca de
reserva.
· Duração: mínima de 15 minutos na zona alvo (% da
FC reserva).
· Introdução de fortalecimento muscular como parte
integrante do programa de exercícios, com carga de
trabalho entre 40 e 60% da carga máxima.
· O programa proposto por nós segue a seqüência
abaixo:
- Aquecimento – 5 a 10 minutos
- Fortalecimento muscular – 15 a 20 minutos
- Aeróbio – 15 a 30 minutos.
- Esfriamento – 5 a 10 minutos.
Referências
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 90–95
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Irá a acarbose melhorar as anormalidades metabólicas do
diabetes mellitus insulino-resistente tipo 2 ?
R. Scott a*, C.J. Lintott a, P. Zimmet b, L. Campbell c, K. Bowen d, T. Welborn e
a
Lipid and Diabetes Research Group, Hagley Building, Christchurch Hospital, Christchurch, New Zealand
b International Diabetes Institute, 260 Kooyong Road, Caulfield, VIC 3162, Australia
c Diabetes Centre, St Vincent ’s Hospital, 372 Victoria Street, Darlinghurst, NSW 2010, Australia
d The Diabetes Education Centre, Royal Newcastle Hospital, Box 664J, Newcastle, NSW 2300, Australia
e Department of Endocrinology and Diabetes, Sir Charles Gardner Hospital, Verdun Street, Nedlands, WA 6009, Australia
Resumo
Indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (n = 105; idade 36-71 anos) somente com terapia dietética, e com um bom controle glicêmico (média
HbA1c @ 7,0 %) foram randomizados para receber acarbose (100 mg 3 vezes ao dia) ou placebo por 16 semanas, e foram monitoradas
mudanças nos parâmetros clínicos e metabólicos indicativos de Síndrome X. Foram feitas medições de níveis de glicose, hemoglobina glicosilada (HbA1c), insulina, pró-insulina, fibrinogênio e lípides em jejum 4 vezes por semana, e as respostas de glicose, insulina, pró-insulina e
triglicerídeos a um desjejum padronizado de 1,6 MJ foram determinadas nas horas 0, 1 e 2 após a refeição. A análise foi com base na intenção
de tratamento. Os níveis de glicose (P < 0,0001), triglicerídeos (P = 0,03) e HbA1c (P = 0,003) em jejum foram reduzidos com acarbose após 16
semanas de tratamento. A diferença da mudança média de HbA1c da semana 0 para semana 16 foi de 0,4 % (P = 0,003) entre os dois grupos. As
respostas da insulina (P = 0,06), pró-insulina (P = 0,07) e glicose (P < 0,0001) à refeição padrão foram reduzidas. Estes dados mostram que a
acarbose reduz os de níveis de glicose e triglicerídeos em jejum, diminui a HbA1c e limita a resposta glicêmica e da insulina ao alimento em
indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 com Síndrome X. Agentes farmacológicos que melhoram o meio metabólico e reduzem a resistência à
insulina têm potencial para limitar a evolução da aterogênese associada com diabetes mellitus tipo 2. © 1999 Elsevier Science Ireland Ltd.
Todos os direitos reservados.
Palavras Chave: Diabetes mellitus tipo 2, acarbose, síndrome X
® 1999 Elsevier Science
Diabetes Research and Clinical Practice 43 (1999) 179-185
Correspondência para o autor: tel.: +64-3-3640449; fax: +64-3-3640457.
PII: S0168-8227 (99) 00009-1
R. Scott et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 90–95
1. Introdução
A resistência à insulina está associada com uma série
de condições clínicas e metabólicas incluindo obesidade central, hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão, hiperuricemia e obesidade [1-3].
Estes múltiplos fatores possivelmente contribuem para
o aumento de eventos cardiovasculares observados em
pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A mortalidade
total é aumentada em 2-3 vezes, comparada com pacientes não-diabéticos pareados quanto à idade/sexo [4,
5]. A redução da mortalidade e morbidade da doença
cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2 é uma
importante meta de saúde.
A melhora do controle da glicemia reduz o risco de
neuropatia e complicações microvasculares. Porém, para
doença macrovascular, a importância do controle glicêmico em relação a outras anormalidades metabólicas
associadas de indivíduos com diabetes tipo 2 insulinoresistente continua indefinida, assim como a possibilidade da hiperinsulinemia ser aterogênica por si só. Foi
observado que a acarbose melhorou o controle metabólico em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 [6-11].
A acarbose atua por inibição competitiva das a-glicosidases, um grupo importante de enzimas intestinais envolvidas na digestão de carboidratos. Isto permite que os
carboidratos passem indigeridos ao íleo, retardando deste modo a absorção de carboidratos, atenuando o aumento pós-prandial do nível da glicose plasmática e reduzindo a hiperinsulinemia pós-prandial [12, 13]. A acarbose
também melhora a sensibilidade à insulina [14, 15].
Em estudos clínicos envolvendo pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a acarbose diminui os níveis da
hemoglobina glicosilada (HbA1 ou HbA1c), os níveis
de glicose plasmática em jejum e os níveis de insulina
pós-prandial [16, 17]. O aumento da sensibilidade à insulina melhora a concentração e a composição das lipoproteínas, e de outras associações metabólicas da Síndrome X.
91
O propósito do atual estudo foi o de pesquisar o efeito da acarbose nos parâmetros metabólicos da resistência à insulina em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
2. Pacientes e métodos
Este estudo duplo-cego, placebo-controlado, foi realizado em cinco centros na Austrália e na Nova Zelândia. A duração do estudo foi de 16 semanas com um
período de pré-randomização de 6 semanas. Indivíduos
com idade < 70 anos com diabetes tipo 2 e com duração
do diabetes entre 3-60 meses foram selecionados, caso
estivessem de acordo com o critério de inclusão. Os pacientes deveriam ter um índice de massa corporal (IMC)
entre 25 e 35 kg/m², um nível de glicose plasmática em
jejum < 10,0 mmol/l, HbA1c > 6 % mas não excedendo
11 %, e triglicerídeos em jejum de 1,0-4,0 mmol/l, na
visita de randomização (semana 0).
Os pacientes compareceram 6 semanas antes da randomização para revisão médica. Se alguma medicação
hipoglicêmica oral estivesse sendo usada, foi retirada
nesta visita. Todos os pacientes receberam orientação
de dieta de acordo com as recomendações correntes para
diabetes tipo 2. Os pacientes retornaram à clínica 2 semanas depois para nova avaliação médica e dietética.
Na semana 0 havia 105 pacientes que se adequavam aos
critérios de inclusão e foram randomizados para receber acarbose (n = 53) ou placebo (n = 52). A Tabela 1
mostra os dados demográficos basais da população randomizada. Todos os pacientes randomizados procederam a um teste de desjejum padronizado (1,6 MJ) antes
da introdução do placebo ou acarbose. Amostras de sangue em jejum foram coletadas para determinações de
glicose plasmática, insulina, pró-insulina, colesterol,
colesterol HDL e triglicerídeos, fibrinogênio e HbA1c.
Após a 1ª e 2ª hora do início do desjejum, amostras
de sangue adicionais eram coletados para a medição da
glicose, insulina, pró-insulina e triglicerídeos. A HbA1c
Tabela 1
Dados comparativos dos pacientes no início do estudo (semana 0)a
Número de pacientes
Idade (anos)
Peso (kg)
IMC (kg/m²)
Cintura/quadril
Duração do diabetes (meses)
Sexo masculino (%)
a
Acarbose
Placebo
P
53
56 (9)
91 (13)
31 (3)
0.93 (0.08)
21 (15)
62
52
57 (8)
84 (12)
29 (3)
0.92 (0.08)
26 (17)
65
0.62 (teste-t)
0.01 (Wilcoxon)
0.008 (teste-t)
0.45 (teste-t)
0.14 (Wilcoxon)
0.90 (χ²)
Os resultados são a média (D.P.) exceto para distribuição do sexo.
92
R. Scott et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 90–95
foi medida usando o método DCA2000 (Bayer AG, Alemanha). A insulina foi analisada pela tecnologia de imunoensaio enzimático de micro-partículas (Laboratórios
Abbott, IL, EUA) [18]. A pró-insulina foi determinada
pela análise imunoradiométrica de dois pontos. A análise mostrou 100 % de reatividade/cruzada com pró-insulina 31,32 e pró-insulina 64,65, mas não houve reatividade-cruzada com insulina ou peptídeo-C em altas concentrações [19].
Inicialmente prescreveu-se acarbose aos pacientes, 50
mg, três vezes ao dia (t.i.d.) ou placebo idêntico. Eles
retornaram à clínica 2 semanas depois para registrar
quaisquer eventos adversos. Nesta visita, a dose de acarbose era aumentada para 100 mg t.i.d. Se os pacientes
apresentassem eventos adversos, a dose era reduzida para
50 mg t.i.d. Os pacientes retornavam nas semanas 4, 8,
12 e 16 para revisão médica e dietética. Coletas de sangue em jejum e após refeição eram repetidas em todas
essas ocasiões. Todos os pacientes tratados com placebo ou acarbose retornavam os comprimidos para contagem a cada visita e levavam suprimentos adicionais.
A eficácia foi analisada pela medição dos parâmetros
clínicos e bioquímicos da Síndrome X a cada visita. As
medições clínicas eram peso corporal, IMC, relação cintura/quadril e pressão arterial (sistólica e diastólica). Os
parâmetros bioquímicos eram HbA1c, glicose em jejum,
insulina e pró-insulina, fibrinogênio, níveis de colesterol,
triglicerídeo e HDL-colesterol, e níveis pós-refeição (1 e
2h) de triglicerídeos, glicose, insulina e pró-insulina. A
resistência à insulina foi quantificada usando o modelo
HOMA. A segurança e tolerabilidade foram analisadas
através da avaliação de eventos adversos, desistências,
dados laboratoriais clínicos e sinais vitais.
3. Procedimentos estatísticos
A análise de intenção de tratamento (IT) foi realizada para todos os dados de segurança e eficácia dos pacientes randomizados (n = 105) que receberam pelo menos uma dose da droga ou do placebo. O princípio “último valor transportado” foi aplicado no caso de perda de
dados durante a fase de tratamento ativo.
A mudança do nível de HbA1c do início do tratamento para a semana 16 foi avaliada usando a análise de covariância (ANCOVA) com tratamento e centro como
fatores, e o nível basal da HbA1c como co-variável. O
tratamento pela interação do centro foi incluído no modelo inicial, parecendo não ser significante, e por isso
excluído do modelo final. Todas as variáveis foram analisadas nas cinco visitas de avaliação (semanas 0, 4, 8,
12 e 16) usando análise de variância de medições repe-
tidas (ANOVA) com tratamento e centro como fatores.
A área sob a curva (ASC) (0, 1 e 2 h) foi calculada para
as variáveis após teste-refeição da glicose, insulina, próinsulina e triglicerídeos, ajustando para o valor basal
antes da análise estatística (ANOVA com medições repetidas). Os valores da insulina, da pró-insulina e do triglicerídeo foram transformados em logaritmos para análise estatística. Foram realizados testes-t de duas amostras para determinar diferenças de grupo entre tratamentos, a cada visita ou como especificado na Tabela 1.
A partir dos resultados de relatórios anteriores, estimou-se que o tratamento com a acarbose poderia reduzir a HbA1c entre 0,65 e 1,7 %. Considerando-se uma
diferença média de 0,89 % (± 1,07), foi calculado que
um total de 48 pacientes (24 por grupo) poderia ser necessário para obter por significância com potência de
80 % e α = 0,05.
4. Resultados
Os grupos tratados com acarbose e placebo foram semelhantes na avaliação basal, quanto às faixas etárias,
distribuição por sexo, duração da diabetes e relação cintura/quadril. O IMC foi maior no grupo acarbose do que
no grupo placebo (Tabela 1), e correspondentemente, os
valores basais da insulina, pró-insulina e a determinação
da resistência à insulina pelo modelo HOMA eram mais
altos no grupo acarbose, porém não de modo significante. Durante a semana 16 do estudo, não houve diferenças
em qualquer dos parâmetros clínicos medidos entre os
grupos. A variável de eficácia primária foi uma mudança
do nível basal da HbA1c para a semana 16.
A análise de intenção de tratamento confirmou a significância estatística da acarbose sobre o placebo quanto à redução da HbA1c em 16 semanas (P = 0,003). A
mudança na HbA1c no grupo acarbose foi 0,39 % maior
do que no grupo placebo. Isto resultou de uma queda da
HbA1c de 0,14 % no grupo acarbose, paralelamente a
um aumento da HbA1c de 0,25 % no grupo placebo. Havia 83 pacientes que preenchiam o critério para análise
segundo o protocolo, pois completaram o estudo obedecendo à adesão ao tratamento e a outros critérios do protocolo; 41 pacientes no grupo acarbose e 41 no grupo
placebo. A análise da alteração do nível basal da HbA1c
demonstrou uma diferença estatística significante (P =
0,001) de – 0,5 % entre os grupos acarbose e placebo
(IC 95%: de – 0,82 até – 0,22 %). Isto ocorreu devido a
uma redução média de HbA1c de 0,2 % no grupo acarbose, e um aumento médio de 0,3 % no grupo placebo
entre as duas avaliações.
A Tabela 2 mostra a mudança nos parâmetros bioquí-
R. Scott et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 90–95
93
Tabela 2
Valores de jejum da semana 0 até a 16ª
Semana de tratamento
HbA1c (%)
GJ (mmol/l)
Insulina (pmol/l)c
Pró-insulina (pmol/l)c
Colesterol (mmol/l)
Triglicerídeos (mmol/l)c
Colesterol HDL (mmol/l)
Fibrinogênio
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
ANOVA (P)
0b
4
8
12
16
7.00 ± 0.87
6.89 ± 0.85
8.32 ± 1.78
7.71 ± 1.46
70.0 ± 1.79
56.8 ± 1.66
19.9 ± 2.01
18.1 ± 2.39
5.80 ± 1.37
5.86 ± 1.21
1.83 ± 1.73
2.08 ± 1.53
1.05 ± 0.26
0.99 ± 0.31
3.51 ± 2.16
3.24 ± 0.78
6.94 ± 0.80
6.93 ± 0.92
7.95 ± 1.64
7.74 ± 1.96
68.3 ± 1.79
55.7 ± 1.75
17.7 ± 2.06
16.6 ± 2.07
5.68 ± 1.18
5.94 ± 1.03
1.76 ± 1.51
2.17 ± 1.57
1.01 ± 0.28
1.00 ± 0.32
3.25 ± 0.57
3.12 ± 0.65
6.86 ± 0.74
7.05 ± 1.07
7.77 ± 1.42
8.01 ± 1.80
73.4 ± 1.83
56.0 ± 1.77
18.7 ± 2.14
18.4 ± 2.37
5.87 ± 1.26
6.06 ± 1.18
1.81 ± 1.76
2.08 ± 1.79
1.00 ± 0.28
1.03 ± 0.34
3.23 ± 0.60
3.15 ± 0.71
6.90 ± 0.76
7.06 ± 1.21
7.77 ± 1.63
8.25 ± 2.09
72.3 ± 2.00
56.0 ± 1.70
18.1 ± 2.05
18.2 ± 2.06
5.85 ± 1.28
5.96 ± 1.15
1.70 ± 1.65
2.11 ± 1.70
1.02 ± 0.26
1.01 ± 0.32
3.27 ± 0.51
3.12 ± 0.69
6.86 ± 0.79
7.14 ± 1.19
7.86 ± 1.83
8.61 ± 2.32
74.3 ± 1.91
56.5 ± 1.71
19.2 ± 2.09
16.6 ± 2.46
5.76 ± 1.17
6.14 ± 1.17
1.68 ± 1.71
2.23 ± 1.60
1.05 ± 0.25
1.05 ± 0.32
3.23 ± 0.54
3.10 ± 0.72
0.003
0.0001
0.89
0.96
0.25
0.03
0.16
0.99
a HbA , hemoglobina glicosilada; GJ, glicemia em jejum; A, grupo tratado com acarbose; P, grupo tratado com placebo. Valores de P são
1c
relatados para análise de variância com medidas repetidas.
b Diferenças não significativas (P < 0,05) entre os grupos para qualquer parâmetro na semana 0.
c Média geométrica
micos e hormonais em jejum nas 16 semanas de estudo.
Em relação ao tempo, os níveis de glicose plasmática
em jejum aumentaram no grupo placebo e caíram no
grupo tratado com acarbose (P < 0,0001). Da mesma
forma, a ASC para a glicose foi significativamente maior (P < 0,0001) no grupo placebo comparado com o grupo acarbose (Fig. 1). Foram observadas diferenças significantes para os níveis de triglicerídeos em jejum (logarítmicos) mas não para níveis de colesterol em jejum,
HDL colesterol, fibrinogênio, insulina ou pró-insulina
(Tabela 2). Não houve diferenças ao longo do tempo
nas avaliações de resistência à insulina. A ASC logarítmica para triglicerídeos após os testes de refeição não
foi significativamente diferente no grupo placebo comparado com o grupo acarbose ajustando para as diferenças basais. A ASC da insulina pós-prandial e da próinsulina quase alcançaram significância (P = 0,06 e 0,07,
respectivamente) com variação reduzida da insulina e
da pró-insulina nos pacientes tratados com acarbose.
Noventa e seis por cento (51/53) dos pacientes que
receberam acarbose relataram algum grau de eventos
adversos, em comparação com 94 % (49/52) dos pacientes no grupo placebo. Em ambos os grupos, estes eventos ficaram restritos ao sistema gastrointestinal e não
foram limitantes do tratamento. A flatulência foi o evento
adverso mais comum tanto no grupo acarbose como no
grupo placebo. Noventa e dois por cento (49/53) dos
pacientes tratados com acarbose relataram flatulência
em comparação a 37 % (19/52) dos pacientes que receberam placebo. Oito por cento (4/53) dos pacientes que
receberam acarbose desistiram de participar do estudo e
8 % dos pacientes do grupo placebo (4/52) também desistiram, indicando como motivo eventos adversos.
5. Discussão
O principal objetivo do estudo foi determinar se a
acarbose melhorou o perfil metabólico dos pacientes
obesos com diabetes mellitus tipo 2. Todos os pacientes
selecionados demonstraram algumas ou todas as características da Síndrome X. Os principais componentes
desta síndrome metabólica são intolerância à glicose,
obesidade andróide, hipertensão, dislipidemia, hiperinsulinemia e resistência à insulina. A despeito da randomização, houve diferenças entre os níveis basais dos dois
grupos. O grupo acarbose incluiu apenas caucasianos,
enquanto que o grupo placebo incluiu cinco pessoas asiáticas e de outros grupos étnicos. O IMC também foi
diferente entre os grupos, apesar da distribuição por sexo
ter sido semelhante. Como uma conseqüência deste
maior peso corporal no grupo acarbose, os níveis de insulina mostraram uma tendência para diferença estatística entre os grupos, que foi considerada nas análises
pelo ajuste para as diferenças basais.
A acarbose melhorou o controle metabólico, como
94
R. Scott et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 90–95
refletido pelos níveis de HbA1c, e de glicose em jejum e
pós-prandial. Na semana 16 o nível de glicose em jejum
foi de 0,4 mmol/l mais baixo do que o nível basal no
grupo tratado com acarbose, enquanto que no grupo placebo os níveis foram de 0,9 mmol/l mais altos do que o
nível basal. As respostas à glicose após refeição foram
reduzidas em 37 % comparando a semana 16 com o nível basal do grupo acarbose, e não mostraram mudança
no grupo placebo. Estas melhoras nos parâmetros glicêmicos são consistentes com os resultados de estudos clínicos anteriores com acarbose [6-11]. A magnitude da
melhora na HbA1c no estudo atual, porém, foi menor do
que o esperado. Isto pode ter sido devido ao bom controle do grupo de estudo como um todo (média HbA1c =
7,0 %), a duração de relativamente curta 16 semanas do
estudo e ao fato de ter havido mais indivíduos obesos e
resistentes à insulina no grupo acarbose. Além disso,
mudanças pós-prandiais podem ser menos importantes
do que níveis basais de glicose quanto à HbA1c. O último relatório da Associação de Diabetes Alemã [11], que
tomou como base dados dos mais recentes estudos duplo-cegos biometricamente planejados, encontrou melhora média em HbA1c de aproximadamente um ponto
percentual em pacientes sob tratamento com acarbose.
Glicose
Proinsulina
(P<0,0001)
25
(P=0,07)
90
80
70
mmol / l.h
mmol / l.h
20
15
10
60
50
40
30
20
5
10
0
0
4
8
12
0
16
0
semana
4
400
mmol / l.h
mmol / l.h
500
3
200
1
100
4
8
semana
16
12
16
(P=0,06)
300
2
0
12
Insulina
600
(P=0,25)
5
0
8
semana
Triglicérides
6
4
0
Acarbose (n = 53)
Placebo (n = 52)
0
4
8
12
16
semana
Fig. 1. Médias das ASCs com IC 95 % (0-2h) para níveis de glicose, insulina, pró-insulina e triglicerídeos durante os testes de tolerância à
refeição nas semanas 0, 4, 8, 12 e 16; grupos de intenção de tratamento acarbose vs. placebo. Níveis significantes relatados são ANOVA
(medidas repetidas) para ASC, ajustados quanto aos valores basais.
R. Scott et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 90–95
As respostas à insulina pós-prandial para os grupos
acarbose e placebo são diferentes. No grupo acarbose a
ASC da insulina pós-prandial diminuiu e, em contraste,
aumentou no grupo placebo. As mesmas tendências foram observadas para pró-insulina. Pode ser necessário um
número maior de indivíduos para essas diferenças tornarem-se significantes. Com a redução nos níveis de glicose e nas respostas à insulina, a produção de VLDL pode
ser reduzida resultando em uma diminuição das concentrações de triglicerídeos. Apesar de terem sido observados níveis de triglicerídeos em jejum mais baixos com
acarbose, não foram encontradas diferenças significativas para mudanças pós-refeição. O nível basal do colesterol e do HDL-colesterol não foram estatisticamente diferentes entre os grupos na avaliação basal e não foram
influenciados pela terapia de acarbose. Seria de esperar
que uma redução dos níveis de triglicerídeos em jejum
poderia mudar a composição do LDL, proporcionando
um perfil lipídico mais favorável com aterogenicidade
reduzida. A concentração plasmática de triglicerídeos é
um fator determinante importante para a formação de
pequenas partículas de LDL densas “tipo B” [20,21].
Acredita-se que o potencial aterogênico destas partículas
é elevado por sua capacidade de sofrer oxidação mais prontamente do que partículas LDL “tipo A” maiores.
Concluindo, os pacientes que receberam acarbose
mostraram reduções nos níveis de HbA1c, glicose em jejum e triglicerídeos, e concentrações de glicose e insulina
pós- refeição. Estes fatores hormonais e bioquímicos são
considerados importantes para o aumento de eventos cardiovasculares observados nos indivíduos com diabetes
mellitus tipo 2. Os resultados do presente estudo indicam
que a acarbose foi capaz de melhorar muitos dos fatores
metabólicos centrais da Síndrome X no diabetes mellitus
tipo 2, a saber, hiperglicemia, dislipidemia e hiperinsulinemia, apesar de não ter sido observada mudança na sensibilidade à insulina. Estes efeitos são provavelmente uma
conseqüência de ações primárias da acarbose no metabolismo intestinal dos carboidratos, apesar de outros efeitos
específicos do medicamento não poderem ser excluídos.
Novos estudos a longo-prazo são necessários para estabelecer se os efeitos glicêmicos, lipídicos e metabólicos
secretórios de insulina da acarbose são sustentados e se o
agente desempenha um papel farmacológico na redução
de taxas de eventos cardiovasculares em indivíduos com
diabetes mellitus tipo 2.
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (1999) 97–102
Melhor controle glicêmico e redução das complicações diabéticas
no diabetes de tipo 2: comparação com o DCCT
L.M. Molyneaux *, M.I. Constantino, M. McGill, R. Zilkens, D.K. Yue
Diabetes Center of Royal Prince Alfred Hospital and Department of Medicine of The Uni6ersity of Sydney, 2nd Floor,
QE 11Building, 59Missenden Road, Camperdown, NSW 2050, Australia
Resumo
Objetivo: Construir curvas dose-resposta relacionando o desenvolvimento das complicações diabéticas (retinopatia e microalbuminúria) com
a exposição glicêmica média num coorte de pacientes de tipo 2 seguidos por um período de vários anos. Isto permite uma comparação com
dados semelhantes em sujeitos com tipo 1 relatados pelo “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) e fornece a base racional para se
decidir que níveis de controle glicêmico devem ser atingidos para aconselhar pacientes individuais e na formulação das diretrizes para conduzir
serviços de saúde. Desenho da pesquisa e métodos: Esta foi uma análise de dados colhidos prospectivamente em nosso banco de dados
computadorizados de pacientes com tipo 2 que foram atendidos e acompanhados no Serviço de Avaliação das Complicações de nosso Centro
de Diabetes. O desenvolvimento inicial da retinopatia e da microalbuminúria foi analisado com respeito à HbA1c média durante o período de
acompanhamento. Procedimentos estatísticos idênticos aos empregues no DCCT foram usados para construir a curva dose-resposta. Resultados: Foi encontrada uma relação proporcional entre o desenvolvimento de retinopatia com o aumento da hiperglicemia. Para cada 10 % de
diminuição da HbA1c, houve uma redução de 24 % (intervalo de confiança (CI): 16-32) do risco relativo, cerca de 2/3 do que foi relatado para
pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). A relação entre albuminúria e HbA1c foi mais linear e menos inclinada com
redução de 9 % do risco relativo (CI: -2 – 19 %) para cada 10 % de queda da HbA1c, cerca de 1/3 do que foi relatado para pacientes com DMID.
Não pôde ser encontrado o limiar da HbA1c para o risco relativo de desenvolver complicações. Entretanto, mais casos de complicações são
prevenidos pelo mesmo grau de melhora do controle glicêmico a níveis mais altos da HbA1c. Conclusões: O desenvolvimento da retinopatia
diabética nos sujeitos com tipo 2 também está relacionado à magnitude da hiperglicemia embora o grau de dependência seja menor do que
aquele do tipo 1. O controle glicêmico tem menor influência na microalbuminúria do tipo 2. Em termos de risco relativo, não pôde se achado
o limiar de “HbA1c segura” mas em termos absolutos mais casos de complicações diabéticas podem ser prevenidos pela melhora do controle
glicêmico dos pacientes muito hiperglicêmicos. © 1998 Elsevier Science Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Redução de risco; DCCT, retinopatia, microalbuminúria, diabetes do tipo 2
© 1998 Elsevier Science
Diabetes Research and Clinical Practice 42 (1998) 77–83
* Autor correspondente. Tel.: +61 2 95159715, fax: +61 2 95159780, e-mail: [email protected]
PII: S0168-8227(98)00095-3
98
L.M. Molyneaux et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 97–102
1. Introdução
Os benefícios de se atingir a quase normoglicemia
em sujeitos com tipo 1 foram estabelecidos sem equívoco pelos achados do DCCT [1, 2]. O que foi debatido na
literatura é se existe um limiar abaixo do qual melhora
adicional do controle da glicemia não resulta numa redução substancial das complicações diabéticas [3, 4].
Esta é uma importante questão porque a quase normoglicemia no diabetes de tipo 1 somente pode ser alcançada às custas do aumento de hipoglicemia. Portanto,
levando em consideração a relação risco/benefício, é
importante não só no aconselhamento de um paciente
individual se ele/ela deveria submeter-se a tratamento
intensivo com insulina, mas também na decisão de quanto dos recursos para saúde pública devem ser gastos no
suporte desta filosofia de tratamento. Neste contexto,
informações sobre a forma e inclinação da curva doseresposta relacionando o desenvolvimento de complicações diabéticas ao controle glicêmico é crucial. Enquanto
o DCCT forneceu excelentes dados a esse respeito, uma
abordagem semelhante para a análise para o diabetes
tipo 2 é muito mais rara, embora nós sabemos que existe bastante evidência de que hiperglicemia está associada a mais complicações [5-9]. Portanto, estudamos dados de nosso banco de dados computadorizados para
examinar a relação entre o desenvolvimento inicial das
complicações diabéticas e controle glicêmico ao longo
do tempo para pacientes de tipo 2 que compareceram
em mais de uma ocasião ao nosso Serviço de Avaliação
de Complicações. Empregando procedimentos estatísticos idênticos aos usados no DCCT [1-3], nosso objetivo foi o de comparar nossos dados com aqueles do DCCT
para avaliar se melhora do controle da glicemia em pacientes de tipo 2 irá resultar no mesmo grau de redução
do risco de complicações diabéticas [10].
2. Materiais e métodos
2.1
Avaliação das complicações
No sistema de cuidados ao diabético oferecido pelo
nosso Centro de Diabetes, pacientes são encaminhados
por médicos de cuidados primários, especificamente para
avaliação das complicações do diabetes [11]. Isto inclui
avaliação da acuidade visual, exame da retina por fundoscopia direta através de pupilas dilatadas, colheita de
uma amostra de urina matinal para avaliação de microalbuminúria [12] e também exame da sensibilidade, reflexos e pulsos dos membros inferiores. Sangue é colhido para dosagem da HbA1c, bioquímica de rotina e determinação dos lípides. O exame de fundo de olho foi
conduzido por um médico. A validade dos achados retinianos feitos pelo médico foi verificada por um oftalmologista. Os resultados mostraram uma sensibilidade
de 100 %, especificidade de 80% e um valor preditivo
positivo de 93 %, para a detecção de qualquer grau de
retinopatia. A concordância entre os dois também foi
medida e houve excelente acordo (κ = 0,85; P < 0,0001).
Todos outros procedimentos foram feitos de acordo com
um protocolo padronizado o qual não variou substancialmente durante o período de tempo coberto por este
estudo e resultados de cada visita foram colocados num
banco de dados computadorizados desenhado para o
estudo [13]. Os pacientes são reencaminhados pelo médico de cuidados primários para outra avaliação de complicações, conforme um Protocolo De Cuidados Divididos a intervalos que variam entre 1 e 4 anos dependendo
da gravidade e duração do diabetes [13].
Com o propósito de cálculo estatístico, retinopatia em
nossos pacientes foi definida como o desenvolvimento
de qualquer retinopatia diabética no exame do fundo de
olho. Isto é comparável à classificação do DCCT “início mantido de retinopatia” em seu coorte primário [3].
Microalbuminúria em nossos pacientes foi definida como
concentração urinária de albumina maior do que 30 mg/
l, semelhante à definição do DCCT que era maior do
que 40 mg/dia. A HbA1c foi medida pelo HbA1c BIORAD, CA, USA; CV < 2 %) e a média das medidas
seriadas da HbA1c foi usada para estimar a exposição
glicêmica cumulativa. A albumina foi medida com o uso
de um kit de radioimunoensaio disponível comercialmente pelo Diagnostic Product (UK).
2.2.
Pacientes
Novecentos e sessenta e três sujeitos tipo 2 (definido
pelos critérios da OMS) [14] que não tinham retinopatia
na visita inicial e que tinham feito visitas subsequentes
para Avaliação de Complicações formou o coorte para
esta análise. Na visita inicial a média das idades era de
57,5 anos (variação interquartil (VI) 50,0 – 64,6) e a
duração média do diabetes 3,8 anos (variação VI 0,8 –
8,8). O percentuais de tratamento com dieta, agente oral
e insulina eram 27 %, 63 % e 10 %, respectivamente, e
sua HbA1c média era 7,8 % (variação VI 6,7 – 9,5, normal 4,0 – 6,0). Eles fizeram uma média de 3,5 visitas
(variação 2 – 6) durante um período de 28 meses (variação VI 16,4 – 45,1). Um grupo de 399 pacientes que
tinham concentração normal de albumina na urina na
primeira visita foi analisado para o desenvolvimento de
microalbuminúria. Em nosso Centro de Diabetes, 60 %
dos pacientes compareceram à Avaliação da Complicações dentro do período de estudo de 4 anos. Compara-
L.M. Molyneaux et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 97–102
99
40
Taxa por 100 paciente-anos
35
30
25
20
35%
15
10
35%
5
24%
0
24%
-5
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
HbA1C (%)
Fig. 1. Risco absoluto de retinopatia para sujeitos de tipo 2 e tipo 1. –––– Dados do tipo 2*; - - - - - Dados do tipo 1 (DCCT)**. *Modelo de
regressão de Poisson: α = 8,63, β =2,62 (coeficiente de ln HbA1c). **Modelo de regressão de Poisson: α =11,68, β = 4,13 (coeficiente de ln
HbA1c), β1 = 0,5*0,15 (coeficiente para grupo de tratamento).
ção dos pacientes que retornaram contra aqueles que não
retornaram não revelou diferença significante na clínica
e complicações exceto que o primeiro grupo teve uma
proporção mais alta de tratamento com agentes hipoglicêmicos orais na visita inicial (63 % versus 55 %).
2.3. Métodos estatísticos
A relação entre a exposição à glicose ao longo do
tempo e nova retinopatia ou microalbuminúria foi avaliada com o uso da HbA1c seriada. Para permitir a comparação dos dados com os de pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (DMID), foram usados os
procedimentos estatísticos empregues pelo DCCT [3].
Os gradientes de risco para retinopatia e microalbuminúria em nossos sujeitos com diabetes mellitus não-insulino-dependente (DMNID) foram estimados a partir
de um modelo de regressão de Poisson com o uso de log
natural (ln) da média da HbA1c seriada. Uma relação
linear entre ln (HbA1c) versus retinopatia e ln (HbA1c)
versus microalbuminúria nos permitiu calcular a redução do risco de complicações para qualquer redução de
10 % da HbA1c. Esta redução permaneceu constante ao
longo de todas variações da HbA1c, ([(0,9β - 1)*100],
onde β é o coeficiente para ln (HbA1c). A relação entre
ln (HbA1c) e o risco absoluto por 100 paciente-anos para
o desenvolvimento de retinopatia ou microalbuminúria
foi calculado a partir do modelo de regressão de Poisson. O risco absoluto de um evento por 100 pacienteanos foi apresentado nas unidades originais [exp(ln100)+
α + (β *ln HbA1c); onde α = intercepto e β = coeficiente de
ln(HbA1c). Os intervalos de confiança foram calculados
para os modelos de regressão de Poisson, (ainda que
não por fazer as Figuras 1 e 2 muito complexas para
serem representadas graficamente). O DCCT usou um
ln (0,5) anos, uma vez que seus pacientes foram avaliados a cada 6 meses. Nosso coorte com pacientes do tipo
2 foi avaliado em diferentes períodos de tempo, portanto nossa definição para cada sujeito é a diferença de tempo ln em anos a partir da primeira visita.
O DCCT [3] não encontrou limiar significante para
os gradientes de risco da HbA1c ≤ 8,0 % e maior do
que 8,0 % para retinopatia e microalbuminúria. Nós
também analisamos nossos dados usando HbA1c menor ou igual a 8,0 % e maior do que 8,0 % como ponto
de corte para permitir comparação com o DCCT. O
modelo de Poisson foi definido com um limiar variável [≤ ln 8,0 % = 0 e se > 8,0 % = (ln HbA1c média –
log 8,0 %)]. O limiar (≤ 8,0 % e > 8,0 %) foi testado
com o uso de um teste Wald.
100
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Taxa por 100 paciente-anos
12
10
9%
8
9%
6
25%
4
2
25%
0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
HbA1C (%)
Fig.2. Risco absoluto de microalbuminúria para sujeitos de tipo 2 e tipo 1. –––– Dados do tipo 2*; - - - - - Dados do tipo 1 (DCCT)**. *Modelo
de regressão de Poisson: α = 4,68, β =0,92 (coeficiente de ln HbA1c). **Modelo de regressão de Poisson: α =9,18, β = 2,79 (coeficiente de ln
HbA1c), β 1 = 0,5*0,15 (coeficiente para grupo de tratamento).
A análise estatística foi feita com o uso dos programas
SAS e NCSS (Number Crunching Statistical System).
Dados contínuos foram analisados com o uso do teste-U
Mann-Whitney e expressos como mediana e CI. Dados
categóricos foram analisados usando o teste qui quadrado e expresso como uma proporção com 95 % CI. Significância estatística foi aceita abaixo do nível 0,05.
3. Resultados
A incidência anual de retinopatia e microalbuminúria no coorte tipo 2 foi 5,7 % (CI: 4,0 – 7,2) e 8,3 % (CI:
5,7 – 10,9), respectivamente. Houve uma relação linear
encontrada entre ln (HbA1c) versus retinopatia e ln
(HbA1c) versus microalbuminúria, a qual foi semelhante ao do DCCT. A percentagem de redução no risco de
retinopatia e microalbuminúria para uma redução de 10
% da HbA1c é mostrada na Tabela 1. Valores correspondentes para a DCCT [3] também são mostrados para
comparação. Houve uma diminuição significante do risco de retinopatia para uma redução de 10 % da HbA1c
(χ² = 25,6; P< 0,0001), entretanto, a redução de risco
correspondente encontrada para microalbuminúria em
nossa população DMNID não alcançou significância es-
tatística (χ² = 2,6; P < 0,1).
A relação entre o risco absoluto (risco por 100 paciente-anos) de desenvolver retinopatia ou microalbuminúria diabética e a HbA1c média são mostradas nas Figuras 1 e 2, respectivamente. Dados semelhantes publicados pelo DCCT em pacientes do tipo 1 estão novamente incluídos para comparação. Como pode ser visto
na figura 1, os resultados de nossos pacientes de tipo 2
mostram uma curva suave relacionada ao desenvolvimento da retinopatia diabética com o aumento da hiperglicemia. A Fig. 1 mostra também que para cada 10 %
de diminuição da HbA1c (p.ex., de 11,0 % para 9,9 %),
houve uma diminuição de 24 % (CI: 16-32) de redução
do risco relativo no desenvolvimento de retinopatia e
isto pode ser comparado ao do DCCT (início mantido
da retinopatia) que foi de 35 % (CI: 29-41). Em termos
absolutos, nestes sujeitos de tipo 2, uma redução da
HbA1c de 11,0 % para 9,9 % reduziu o risco em três
casos por 100 paciente-anos, enquanto para os mesmos
10 % de redução, o DCCT encontrou uma diminuição
de 6,5 casos por 100 paciente-anos. Diminuindo a HbA1c
de 8,0 % para 7,2 % reduziu o risco em pacientes de
tipo 2 em um caso por 100 paciente-anos e no DCCT,
0,8 casos por 100 paciente-anos. O risco absoluto de
redução do risco absoluto para retinopatia é maior quanto
L.M. Molyneaux et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 97–102
Tabela 1
Reduções no risco de retinopatia e microalbuminúria para uma
redução de 10% da HbA1c em Diabetes tipo 2 e pacientes DCCT
Complicação
Retinopatia (NIDDM)
Retinopatia (DCCT)a
Microalbuminúria
(NIDDM)
Microalbuminúria
(DCCT)a
% redução de risco
95% CI
24
35
9
(16–32)*
(29–41)*
(–2–19)
25
(19–32)*
Modelo de regressão de Poisson *P<0,0001.
a Modelo ajustado para tratamento intensivo vs. convencional.
mais alta a HbA1c e o redução do risco relativo é cerca
de 2/3 daquele relatado para os pacientes do tipo 1.
A Figura 2 mostra que a relação entre microalbuminúria e HbA1c para os pacientes do tipo 2 foi mais linear
e menos inclinada com uma redução do risco relativo de
9 % (CI: 2-19) para cada 10 % de queda da HbA1c, enquanto o DCCT encontrou uma redução do risco de 25
% (CI: 19-32). Considerado em termos absolutos, nestes sujeitos do tipo 2, uma redução da HbA1c de 11 %
para 9,9 % reduziu o risco do desenvolvimento de microalbuminúria em 0,8 casos por 100 paciente-anos,
enquanto que para a mesma redução, o DCCT encontrou uma redução de 2,1 casos por 100 paciente-anos.
Diminuição da HbA1c de 8,0 % para 7,2 % reduziu o
risco em 0,6 casos por 100 paciente-anos e no caso do
DCCT 0,9 casos por 100 paciente-anos. Em nossos pacientes de tipo 2 não houve diferença significante nos
gradientes de risco para HbA1c menor ou igual a 8,0 % e
maior que 8,0 % com respeito à retinopatia (χ² = 0,6; P
< 0,4) ou microalbuminúria (χ² = 0,5; P < 0,5). Achados
semelhantes foram encontrados pelo DCCT.
4. Conclusões
Estes dados mostram que o desenvolvimento de retinopatia em sujeitos com tipo 2 esta relacionado à magnitude da hiperglicemia, embora o grau de dependência
seja menor do que no tipo 1 [1-3, 15-17]. No caso da
microalbuminúria, a relação é mais fraca, presumivelmente refletindo que muitos outros fatores podem influenciar a excreção de albumina nos sujeitos com tipo 2
[18, 19]. A relação das complicações em pacientes diabéticos com tipo 2 com hiperglicemia e outros fatores
de risco foi estudada por outros [20, 21]. Como nosso
objetivo foi o de comparar nossos dados do tipo 2 com
dados do tipo 1 do DCCT, nós não apresentamos os re-
101
sultados ajustando as variáveis confundidoras tais como
a pressão arterial e níveis de lipídeos. Para ambas complicações examinadas, em termos de risco relativo, nenhum limiar para HbA1c “segura” pode ser encontrada.
Em termos absolutos, entretanto, grau semelhante de
melhora do controle da glicemia preveniria mais casos
de retinopatia em sujeitos que são muito hiperglicêmicos. Klein et al. [5] e Ohkubo et al. [6] também têm
amplos dados sobre o desenvolvimento de retinopatia e
microalbuminúria em sujeitos do tipo 2. Os dados de
Klein et al. foram baseados na observação de um grande coorte de pacientes. Os dados de Ohkubo et al. foram prospectivos, intervencionais e forneceram grande
quantidade de informações muito necessárias nesta área.
No entanto, por ter usado os mesmos procedimentos
estatísticos e apresentação do que o DCCT, nossos resultados propiciam aos clínicos e planejadores de saúde
pública uma comparação mais direta entre os sujeitos
de tipo 1 e 2 para ajudá-los no aconselhamento de pacientes individuais e na distribuição dos recursos para saúde pública [10]. Como nós não tiramos fotografias da
retina para permitir graduação, nós limitamos nossa análise ao desenvolvimento de retinopatia nova, mas não
em sua deterioração, tal como a progressão mantida de
três níveis incluída no DCCT. Nossos dados são somente observacionais por natureza enquanto aqueles do
DCCT foram derivados de um ensaio randomizado intervencional. No entanto, nossos dados dão informações
sobre a magnitude da relação entre as complicações diabéticas e controle da glicemia num grupo de pacientes
razoavelmente representativo do paciente “médio” com
tipo 2 [13]. O conhecimento disto é importante. Em pacientes com diabetes de tipo 2, especialmente aqueles
com obesidade e resistência grave à insulina, o melhor
controle do diabetes é freqüentemente conseguido com
posologia mais elevada de agentes farmacológicos com
ganho excessivo de peso. Para se tomar decisões racionais, clínicos e pacientes precisam saber o quanto eles
ganham em termos de redução das complicações. Nós
ficamos impressionados de observar que mesmo ao longo de um período relativamente curto de tempo, pior
controle metabólico mostrou estar definitivamente associado com maior aparecimento de retinopatia. Isto
indica a necessidade do controle da hiperglicemia dos
pacientes de tipo 2, sem demora.
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (1999) 103–111
Acúmulo de gordura pré-peritoneal estimada
através de ultra-sonografia em pacientes com
diabetes mellitus não-insulino dependente
Kazumi Tayama a *, Toshihiko Inukai a, Yohnosuke Shimomura b
a Department
of Medicine, Koshigaya Hospital, Dokkyo University School of Medicine 2- 1- 50 Minami-Koshigaya, Koshigaya, 343- 8555, Japan
b Department of Medicine, Gunma Prefectural Medical College, Maebashi, 371- 0052, Japan
Resumo
A gordura pré-peritoneal é um indicador de acúmulo de gordura visceral, que está estreitamente relacionada a arteriosclerose e doença arterial
coronariana em pacientes obesos. Avaliamos a relação do acúmulo de gordura peritoneal e as várias características clínicas em 90 pacientes
com diabetes mellitus não-insulino dependente (DMNID). O acúmulo de gordura pré-peritoneal e subcutânea foi medido através de ultrasonografia. Tanto em homens diabéticos quanto em mulheres diabéticas, os níveis de gordura pré-peritoneal foram significativamente maiores
do que em indivíduos saudáveis pareados por idade. Determinamos também a pressão arterial, a glicose plasmática em jejum, a hemoglobina
glicosilada A1, lípides séricos, insulina imunoreativa em jejum (IIJ), peptídeo C urinário diário (CPR), leptina sérica, excreção urinária de
albumina e índice de massa corporal (IMC). Destes parâmetros, IMC, IIJ, leptina e CPR urinária diária foram correlacionadas de forma positiva
com o acúmulo de gordura pré-peritoneal. Os pacientes submetidos apenas a terapia a base de dieta apresentaram níveis de gordura préperitoneal significativamente maiores do que os que receberam insulina. No sexo feminino, os pacientes com aumento na gordura pré-peritoneal apresentaram uma maior prevalência de hipertensão do que aqueles com diminuição da gordura. Os pacientes macroalbuminúricos tinham
menos gordura pré-peritoneal do que os pacientes microalbuminúricos e normalbuminúricos. Pacientes com retinopatia proliferativa apresentaram menos gordura pré-peritoneal do que aqueles que não apresentaram retinopatia. Os níveis de gordura pré-peritoneal foram relacionados
de forma positiva com a velocidade de condução do nervo motor ou sensório. Conclusões: Estes achados sugerem que nos pacientes DMNID,
o aumento no acúmulo de gordura pré-peritoneal está estreitamente associado a obesidade, hipertensão e hiperinsulinemia, e modula negativamente a microangiopatia diabética incluindo a nefropatia, retinopatia e neuropatia. ©1999 Elsevier Science Ireland Ltd. Todos os direitos
reservados.
Palavras Chave: Gordura visceral; insulina, leptina, DMNID
© 1999 Elsevier Science
Diabetes Research and Clinical Practice 43 (1999) 49–58
Autor correspondente. Tel.: +81-489-651111; fax: +81-489-651127
PII: S0168-8227 (98) 00118-1
104
K. Tayama et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 103–111
1. Introdução
2. Materiais e métodos
A síndrome X é um estado de doença que inclui a
hiperinsulinemia, tolerância a glicose prejudicada, hipertensão, níveis aumentados de triglicerídeos plasmáticos e diminuição do colesterol de lipoproteína de altadensidade (HDL), todos eles estão associados ao aumento do risco de doença arterial coronariana [1]. A obesidade também contribui para o desenvolvimento da doença arterial coronariana [2, 3].
Em humanos, a gordura visceral desempenha um papel significativamente maior do que a gordura subcutânea no desenvolvimento da arteriosclerose [4]. Embora
os níveis de gordura visceral possam ser determinados
de forma precisa pela tomografia computadorizada (TC),
este método é caro, envolve exposição a radiação, e está
disponível somente em um número limitado de instituições. Suzuki et al. [5] estabeleceram que a determinação dos níveis de gordura pré-peritoneal através de ultra-sonografia pode substituir a medição através da TC
da gordura visceral. Esta abordagem pode ser realizada
de forma fácil e rápida, e portanto, é de maior utilidade
clínica. Estudos iniciais, entretanto, avaliaram o papel
da gordura pré-peritoneal somente em pacientes com
hiperlipidemia e intolerância a glicose, mas não em pacientes com diabetes mellitus.
Embora a significância clínica do acúmulo de gordura
visceral na obesidade tenha sido estabelecida [4], o papel
do acúmulo de gordura pré-peritoneal em pacientes diabéticos ainda tem que ser esclarecido. Levantamos a hipótese de que a gordura pré-peritoneal estaria mais estreitamente envolvida no desenvolvimento da macroangiopatia diabética, do que na microangiopatia diabética.
O objetivo do presente estudo portanto foi investigar a
relação entre o acúmulo de gordura pré-peritoneal e a
patogênese do diabetes mellitus não-insulino dependente
(DMNID) e suas complicações associadas.
O estudo incluiu 90 pacientes japoneses com DMNID (44 homens, 46 mulheres, média de idade: 54,4 ±
8,4 anos) e 258 indivíduos saudáveis pareados por idade
(Tabela 1). A duração média do DMNID foi de 6,7 ± 4,8
anos, e a média do índice de massa corporal (IMC) foi
de 24,2 ± 4,7 kg/m2.
Os níveis de gordura pré-peritoneal e subcutânea foram
determinados através de ultra-sonografia [5] utilizando-se
instrumentos Toshiba SSA-270A (Tóquio, Japão). Com o
paciente em posição supina, o raio linear (37,5 MHz) foi
mantido em posição perpendicular a pele sobre a parte superior média do abdome, e a varredura longitudinal foi realizada do processo xifóide até o umbigo ao longo da linha
branca. Os pacientes foram solicitados a inspirar, manter o
ar preso para manter a superfície do fígado em posição paralela a pele. A espessura das camadas de gordura subcutânea e pré-peritoneal foram medidas diretamente na tela
usando-se compassos eletrônicos. A espessura máxima da
gordura pré-peritoneal e a espessura mínima da gordura
subcutânea foram usadas como marcadores representativos. Cada valor foi calculado como a média das duas medidas. A fim de evitar a influência da condição respiratória
ou tensão da parede abdominal, todos os indivíduos foram
examinados em repouso e com relaxamento no abdome.
Pacientes DMNID foram classificados em quatro grupos
baseados no sexo e espessura da gordura pré-peritoneal
calculada pela média ± 2 D.V. como a seguir: grupo A (n =
27) incluiu homens com gordura pré-peritoneal ≤ 8,1 mm;
grupo B (n = 17) incluiu homens com gordura peritoneal ≥
8,1 mm; grupo C (n = 23) incluiu pacientes do sexo feminino com gordura pré-peritoneal £ 8,4 mm; e grupo D (n =
23) incluiu pacientes do sexo feminino com gordura préperitoneal > 8,4 mm.
Também determinamos os níveis da glicose plasmática em jejum (GPJ), reatividade do peptídeo-C (RPC)
Tabela 1
Perfil dos pacientes DMNID e indivíduos controles saudáveis
N.º
Idade (anos)
IMC (kg/m2)
DM-Du (anos)
HbA1c
Gordura P (mm)
Gordura S (mm)
Homens
DMNID
Controles
44
123
51.6 ± 12.3
52.4 ± 4.2
25.8 ± 5.6
24.6 ± 1.3
6.0 ± 4.5
—
10.0 ± 2.6
—
11.1 ± 5.0*
7.3 ± 0.4*
10.4 ± 3.9
10.1 ± 0.5
Mulheres
DMNID
Controles
46
126
56.5 ± 5.4
55.3 ± 1.8
22.9 ± 3.8
23.8 ± 1.5
7.2 ± 5.0
—
10.9 ± 1.5
—
8.5 ± 3.4**
7.6 ± 0.4
12.2 ± 3.5**
14.4 ± 0.5
IMC, índice de massa corporal, DM-Du, duração do diabetes; HbA1c, A1c hemoglobina glicosilada. Gordura-P, gordura pré-peritoneal, Gordura
S, gordura subcutânea.
*P < 0.01
**P < 0.05 vs. controles saudáveis do mesmo sexo
K. Tayama et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 103–111
Homa-I = GPJ (mmolA) x IIRJ (µU/ml)/22,5
As concentrações de leptina sérica foram medidas
através do radioimunoensaio usando um kit comercial
(kit de Leptina Humana RIA; Research, St. Charles, MO,
USA) como descrito anteriormente [7].
Para determinar a presença da retinopatia diabética,
os pacientes foram examinados pelo oftalmologista e
classificados dentro de três grupos a saber: retinopatia
não diabética (n = 44), retinopatia diabética simples (n
= 8), e retinopatia diabética proliferativa (n = 38). A eliminação da albumina urinária foi determinada pelo imunoensaio enzimático [8] e expresso como a relação do
nível da albumina urinária (mg) para o nível de creatinina urinária (gCr). A nefropatia diabética foi definida
como eliminação da albumina urinária > 30 mg/gCr. Os
pacientes foram classificados em três grupos de acordo
com a eliminação da albumina urinária como segue:
normo-albuminúria (n = 45) foi definida como eliminação da albumina urinária < 30 mg/gCr, micro-albuminúria (n = 21) como eliminação da albumina urinária
entre 30 e 200 mg/gCr, e macro-albuminúria (n = 24)
como eliminação de albumina > 200 mg/gCr. Para avaliar a presença da neuropatia diabética foram feitas medições da velocidade de condução do neurônio motor
no nervo mediano e a velocidade de condução do nervo
sensório no nervo sural. O coeficiente da variação do
intervalo de R-R (CVR-R) no eletrocardiograma foi usado como um indicador da função do nervo autônomo.
Todos os dados foram expressos como a média ± D.P..
As diferenças entre os grupos nos valores da média ou a
prevalência da doença foram avaliadas pelo teste-t não
pareado de Student ou c²-teste, respectivamente. As correlações foram determinadas pela análise de regressão
linear múltipla. O nível de P < 0,05 foi aceito como significância estatística.
acúmulo significativamente maior de gordura pré-peritoneal do que os indivíduos do controle. Inversamente,
o acúmulo da gordura subcutânea foi significativamente menor nos pacientes DMNID do sexo feminino do
que em indivíduos pareados por controle.
Então comparamos as características clínicas dos diferentes grupos de pacientes (Tabela 2). Os pacientes do
grupo B (homens com acúmulo elevado de gordura préperitoneal) eram significativamente mais jovens do que
os pacientes do grupo A (homens com acúmulo normal
de gordura pré-peritoneal). Não houve diferença significativa entre as idade do grupo D (mulheres com acúmulo elevado de gordura pré-peritoneal) e grupo C (mulheres com acúmulo normal de gordura pré-peritoneal).
O IMC e o acúmulo de gordura subcutânea foram significativamente elevados nos grupos B e D comparados
com os grupos A e C, respectivamente.
Também avaliamos a relação entre os níveis de gordura pré-peritoneal e o tratamento anti-diabético administrado. Entre ambos os pacientes masculinos e femininos, a proporção daqueles que eram tratados com terapia alimentar ou com agentes hipoglicêmicos orais foi
maior entre os pacientes com acúmulo elevado de gordura pré-peritoneal (grupos B e D) do que entre aqueles
com acúmulo normal de gordura pré-peritoneal (grupos
A e C). Além disso, o acúmulo de gordura pré-peritoneal foi significativamente maior nos pacientes masculinos e femininos tratados somente com dieta em comparação com os pacientes tratados com agentes hipoglicê-
40
gordura-P (mm)
urinário diário, níveis séricos da hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), insulina imuno-reativa em jejum (IIRJ),
colesterol total, triglicerídeos e HDL-colesterol dos pacientes. Como um indicador para resistência à insulina,
usamos o índice para o acesso ao modelo de homeostase (HOMA-I) proposto por Matthews et al. [6]. O cálculo do HOMA-I foi feito através da seguinte fórmula:
105
30
P<0,05
P<0,05
P<0,05 P<0,05
P<0,05
20
10
0
Feminino
Masculino
Dieta
AOH
Insulina
3. Resultados
Primeiro comparamos o acúmulo da gordura nos pacientes DMNID e controles de saúde pareados quanto à
idade e IMC (Tabela 1). Ambos os pacientes DMNID
do sexo masculino e do sexo feminino apresentaram um
Fig. 1: Comparação do acúmulo da gordura pré-peritoneal (gorduraP) entre pacientes DMNID do sexo masculino e feminino tratados
somente com dieta, agentes orais hipoglicêmicos (AOH) ou insulina.
Todos os dados são apresentados como a média ± D.P.
106
K. Tayama et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 103–111
Tabela 2
Características clínicas dos pacientes DMNID classificados conforme o sexo e o acúmulo de gordura pré-peritoneala
Masculino
Grupo A
No.
Idade (anos)
IMC (kg/m2)
Du-DM (anos)
Gord-S (mm)
Terapia (D/AHO/I)
GPJ (mg/ml)
HbA1c
IIRJ (µU/ml)
PC-U (µg/dia)
HOMA-I
Leptina (ng/ml)
CT (mg/ml)
TG (mg/ml)
HDL-C (mg/ml)
Prevalência de HT
Prevalência de PDR
Prevalência de MaAU
VCNM
VCNS
CVR R
27
60.5 ± 10.3
20.3 ± 2.4
6.7 ± 4.3
7.2 ± 1.8
1/9/7
206.8 ± 71.8
12.0 ± 3.2
6.6 ± 3.6
17.8 ± 13.7
3.4 ± 1.1
3.2 ± 2.1
215.7 ± 26.0
147.9 ± 47.6
50.7 ± 24.8
7/27 (26)
115/27 (56)
112/27 (44)
42.9 ± 1.7
37.0 ± 3.5
1.68 ± 0.82
Feminino
Grupo B
17
44.0 ± 13.7*
30.5 ± 6.0**
5.4 ± 4.3
13.1 ± 4.4 *
3/10/4*
175.6 ± 49.9
8.3 ± 1.4*
7.4 ± 4.1
42.4 ± 24.5
3.2 ± 0.9
65 ± 4.0
183.4 ± 34.9
175.0 ± 86.0
42.7 ± 6.0
4/17 (24)
2/17 (12)*
0/17 (0)*
54.3 ± 1.7***
49.4 ± 3.7 **
3.18 ± 1.03
Grupo C
23
54.8 ± 4.5
20.8 ± 2.6
8.1 ± 4.9
10.8 ± 3.2
0/6/17
269.5 ± 66.8
11.2 ± 1.2
3.0 ± 1.6
23.3 ± 21.7
2.0 ± 0.6
3.6 ± 1.8
214.2 ± 48.3
116.8 ± 41.1
59.8 ± 19.5
6/23 (26)
14/23 (61)
9/23 (39)
48.7 ± 6.4
41.8 ± 3.3
1.54 ± 0.68
Grupo D
23
60.6 ± 6.5
28.1 ± 2.3***
5.0 ± 4.4
15.6 ± 2.7*
3/13/7*
199.4 ± 35.8*
10.1 ± 1.8
9.2 ± 4.9**
66.5 ± 17.6**
4.5 ± 0.8**
9.0 ± 5.6**
222.6 ± 43.9
183.6 ± 68.5*
57.0 ± 19.2
11/23 (48)*
7/23 (39)
3/23 (13)*
56.8 ± 0.8**
49.0 ± 7.3*
2.26 ± 0.95
a IMC:
índice de massa corporal; Du-DM: duração do diabetes; Gord-S: gordura subcutânea; D: somente dieta; AHO: agentes hipoglicêmicos
orais; I: insulina; GPJ: glicose plasmática de jejum; HbA1c: hemoglobina glicosilada A1c; IIRJ: insulina imunoreativa de jejum; PC-U: peptídeoC urinário; HOMA-I: índice para avaliação do modelo de homeostase: CT: colesterol total; TG: triglicerídeos; HDL-C: colesterol de lipoproteína
de alta densidade; HT: hipertensão; RBP: retinopatia diabética proliferativa; MaALU: microalbuminúria; VCNM: velocidade de condução do
nervo motor; VCNS: velocidade de condução do nervo sensorial; CVR-R: o coeficiente do intervalo de tempo da variância de R-R; grupo A:
pacientes diabéticos do sexo masculino com acúmulo de gordura pré-peritoneal £ 8,1 mm; grupo B: pacientes diabéticos do sexo masculino
com acúmulo de gordura pré-peritoneal > 8,1 mm: grupo C: pacientes diabéticos do sexo feminino com acúmulo do gordura pré-peritoneal £
8,4 mm; grupo D: pacientes diabéticos do sexo feminino com acúmulo de gordura pré-peritoneal > 8,4 mm.
* P < 0,05
**P < 0,01
*** P < 0,001 vs. grupo A ou grupo C do mesmo sexo de acordo com o teste-t de não impedimento ou teste-c2 de Student.
micos orais ou insulina (Fig. 1). Nos pacientes do sexo
masculino, o aumento do acúmulo de gordura pré-peritoneal em pacientes com agentes hipoglicêmicos orais
comparados com aqueles tratados com insulina também
foi estatisticamente significativo. Não houve diferença
significativa do IMC entre os pacientes do sexo masculino e os do sexo feminino que receberam diferentes esquemas de tratamento (dados não apresentados).
O controle da glicose sangüínea foi menor nos pacientes do grupo A ou grupo C comparado com os pacientes do grupo B ou grupo D, respectivamente. IIRJ, RPC
urinário diário, HOMA-I e níveis lipídicos séricos foram significativamente maiores no grupo D do que no
grupo C. Com relação aos lipídios, os níveis de triglicerídeos séricos, foram significativamente mais altos em
pacientes no grupo B do que no grupo C. Nos pacientes
do sexo feminino, a prevalência de hipertensão foi sig-
nificativamente mais alta no grupo D do que no grupo
C, enquanto nos pacientes do sexo masculino e feminino, a prevalência da retinopatia diabética progressiva ou
macro-albuminúria foi muito mais alta nos grupos A e
C do que nos grupos B e D. Finalmente, as funções neurológicas periféricas, incluindo neurônio motor e velocidade de condução do nervo sensorial e CVR-R foram
significativamente piores nos grupos A e C comparados
com os grupos B e D.
Em ambos os pacientes masculinos e femininos, os
níveis de leptina sérica apresentaram uma correlação
positiva significativa com IMC e o acúmulo de gordura
pré-peritoneal (Fig. 2). O acúmulo de gordura pré-peritoneal também estava correlacionado de forma significativa com os níveis de IIRJ e com RPC urinário diário
(P < 0,01) (Fig. 3). Entre vários marcadores, as maiores
associações determinadas pela gordura pré-peritoneal
leptina sérica (ng/ml)
K. Tayama et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 103–111
30
20
N = 43
R = 0,807
P < 0,001
10
ças não foram estatisticamente significativas. Finalmente, com relação à neuropatia diabética, o acúmulo de
gordura pré-peritoneal nos pacientes do sexo masculino e do sexo feminino mostraram uma correlação negativa significativa com a velocidade de condução do
nervo sensório e neuromotor (Fig. 5), assim como em
CVR-R (dados não apresentados).
0
10
30
20
40
50
IMC (kg/m²)
eptina sérica (ng/ml)
107
30
20
N = 43
R = 0,21
P < 0,001
10
0
0
5
10
15
20
25
gordura-P (mm)
4. Discussão
O objetivo principal deste estudo foi elucidar a relação da gordura pré-peritoneal, que foi escolhido como
um marcador do acúmulo de gordura visceral, com a
patogênese do DMNID. Demonstramos que os níveis
de gordura pré-peritoneal foram significativamente mais
altos nos pacientes diabéticos comparados com idade,
sexo, IMC pareados em indivíduos saudáveis. Os pacientes tratados com agentes hipoglicêmicos orais tiveram um maior acúmulo da gordura pré-peritoneal comparados com pacientes tratados somente com terapia de
dieta ou com insulina. Além disso, a extensão do acúmulo de gordura pré-peritoneal mostrou correlações
positivas significativas com IMC, leptina sérica, IIR em
Fig. 2. Correlações entre os níveis de leptina sérica e o índice de
massa corporal (IMC) (painel inferior) ou acúmulo de gordura préperitoneal (gordura-P) (painel inferior) em pacientes do sexo
masculino ( ) e feminino ( ) com DMNID.
IIRJ (uUml)
20
N = 56
R = 0,545
P < 0,01
10
0
0
5
10
15
20
25
gordura-P (mm)
120
PRC-U (ug/dia)
foram a leptina sérica (R = 0,821), o IIR de jejum (R =
0,545) e os níveis de RPC urinário diário (R = 0,544).
Também pesquisamos a relação entre o acúmulo de
gordura pré-peritoneal e a severidade da triopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética. Com relação à retinopatia diabética, o acúmulo de gordura préperitoneal em pacientes do sexo masculino foi de forma significativa mais baixo naqueles com retinopatia
progressiva do que naqueles sem retinopatia e retinopatia simples (Fig. 4). Em pacientes do sexo feminino,
diferenças significativas no acúmulo de gordura préperitoneal somente existiram entre aqueles com retinopatia progressiva e aqueles sem retinopatia. O acúmulo de gordura pré-peritoneal também variou entre
pacientes com graus diferentes de nefropatia diabética. Assim, o acúmulo de gordura pré-peritoneal foi significativamente menor nos pacientes do sexo masculino com microalbuminúria ou macroalbuminúria do que
em pacientes com normoalbuminúria (Fig. 4). Os níveis de gordura pré-peritoneal apresentaram uma tendência mais baixa nos pacientes do sexo feminino com
microalbuminúria comparados com aquelas com microalbuminúria ou normoalbuminúria, mas as diferen-
30
100
80
60
N = 64
R = 0,544
P < 0,05
40
20
0
0
5
10
15
20
25
gordura-P (mm)
Masculino
Feminino
Fig. 3. Correlação entre o acúmulo de gordura pré-peritoneal
(gordura-P) e insulina imunoreativa sérica em jejum (IIRJ) (painel
superior) ou peptídeo-C urinário diário (PRC-U) (painel inferior)
em pacientes do sexo masculino ( ) e feminino ( ) com DMNID.
108
K. Tayama et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 103–111
30
P<0,05
P<0,05
20
10
0
Masculino Feminino
NND
RDS
RDP
30
gordura-P (mm)
P<0,01
P<0,01
20
10
0
Masculino Feminino
AUN
MiAU
os volumes de gordura subcutânea e visceral de todo o
corpo. Estudos prévios sugeriram que o índice de gordura da parede abdominal (uma relação de gordura subcutânea/pré-peritoneal) pode ser um bom indicador de
acúmulo de gordura visceral (5), comparável à relação
S/V TC-derivado (9). Os índices de gordura da parede
abdominal calculados a partir dos nossos dados, entretanto, variaram substancialmente e não se correlacionaram com qualquer dos marcadores diabéticos. Este resultado contrastava com os achados baseados nos níveis
de gordura pré-peritoneal isolados. Consequentemente,
os valores absolutos do acúmulo da gordura pré-peritoneal podem ser marcadores mais úteis no acúmulo de
gordura visceral do que o índice da parede abdominal.
Em consonância com relatórios anteriores [10-11],
encontramos que a gordura pré-peritoneal, leptina sérica e IMC estavam intimamente correlacionados entre si
nos pacientes DMNID. Os níveis de leptina sérica nos
pacientes do sexo feminino foram significativamente
mais altos do que nos pacientes do sexo masculino. Além
disso, os níveis de gordura subcutânea eram substancialmente mais altos nos pacientes do sexo feminino do
que nos pacientes do sexo masculino enquanto os níveis
de gordura pré-peritoneal eram muito mais baixos nos
MaAU
Fig. 4: Comparações do acúmulo de gordura pré-peritoneal (gorduraP) entre pacientes DMNID do sexo masculino e feminino com vários
graus de retinopatia diabética (painel superior) ou nefropatia (painel
inferior). Todos os dados mostram a média ± D.P. NND: nefropatia
não diabética; RDS: retinopatia diabética simples; RDP: retinopatia
diabética proliferativa; AUN: albuminúria normal; MiAU:
microalbuminúria; MaAU: macroalbuminúria.
70
VCNM (m/sec)
gordura-P (mm)
P<0,05
60
50
N = 73
R = 0,551
P < 0,01
40
30
0
5
10
15
20
25
gordura-P (mm)
70
VCNS (m/sec)
jejum e RPC urinário diário. Em contraste, a gordura
pré-peritoneal foi negativamente correlacionada à idade
do paciente assim como aos marcadores para o metabolismo glicólico, tais como a glicose plasmática em jejum e HbA1c. Finalmente, o desenvolvimento e/ou progressão da retinopatia, nefropatia ou neuropatia diabética foi associada ao acúmulo substancialmente reduzido
da gordura pré-peritoneal.
O acúmulo de gordura pré-peritoneal e subcutâneo
medido através de ultra-sonografia tem apresentado uma
correlação positiva com a área da gordura visceral (V) e
a área da gordura subcutânea (S), respectivamente, medido através de TC (5). Por isso nós hipoteticamente
achamos que o acúmulo de gordura pré-peritoneal e subcutâneo conforme determinado por este método apropriado, não-invasivo, podem ser bons marcadores para
60
50
N = 61
R = 0,713
P < 0,001
40
30
0
5
10
15
20
25
gordura-P (mm)
Fig. 5. Correlações entre o acúmulo de gordura pré-peritoneal
(gordura-P) e velocidade de condução do nervo motor (VCNM)
(painel superior) ou velocidade de condução do nervo sensorial
(VCNS) (painel inferior) em pacientes do sexo masculino ( ) e
feminino ( ) com DMNID.
K. Tayama et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 103–111
pacientes do sexo feminino do que no masculino. Estes
achados sugerem que os níveis elevados de leptina nos
pacientes do sexo feminino são principalmente devidos
ao aumento no acúmulo de gordura subcutânea do que
no acúmulo de gordura pré-peritoneal. Estudos anteriores demonstraram que a hiperinsulinemia induz a liberação de leptina dos tecidos adiposos [12-14]. Devido
ao aumento no acúmulo de gordura pré-peritoneal estar
intimamente associado à resistência a insulina ou hiperinsulinemia [15-16], um aumento no acúmulo de gordura pré-peritoneal em DMNID pode contribuir, pelos
menos em parte, para a ativação da secreção da leptina.
Também pesquisamos a relação entre o esquema de
tratamento do diabético e o acúmulo de gordura préperitoneal. Os pacientes tratados somente com dieta ou
com agentes hipoglicêmicos orais (principalmente sulfoniluréia) apresentaram um acúmulo acentuadamente
aumentado de gordura pré-peritoneal comparado com
os pacientes tratados com insulina. Uma vez que os pacientes tratados com hipoglicêmicos orais também apresentaram um IMC elevado comparado aos pacientes tratados com insulina, o aumento do acúmulo de gordura
pré-peritoneal observado naqueles pacientes pode resultar em um efeito farmacológico da sulfoniluréia no acúmulo de gordura. Esta hipótese é sustentada pelos achados de que a sulfoniluréia, a glibenclamida, aumenta a
leptina circadiana e as concentrações de insulina [17], e
podem contribuir para o ganho de peso nos pacientes.
Em contrapartida, Groop et al. [18] enfatizaram que os
pacientes com diabetes tipo 2 não demonstraram mudança no peso corporal durante a terapia com sulfoniluréia, apesar da massa corporal magra e a dependência
de energia diminuírem significativamente. Esta observação sugere que a proporção da gordura visceral, incluindo gordura pré-peritoneal em todo o corpo pode
aumentar durante o tratamento com sulfoniluréia. No
estudo atual, os pacientes que receberam terapia com
insulina tenderam a apresentar níveis baixos de gordura
pré-peritoneal, possivelmente resultando na redução do
IMC devido a deficiência de insulina. Consequentemente, os pacientes tratados com agentes hipoglicêmicos
orais podem apresentar em grande risco de arteriosclerose comparado aos pacientes tratados com insulina.
O acúmulo de gordura visceral tem demonstrado induzir a macroangiopatia, incluindo arteriosclerose [49]. Porém, a relação entre o acúmulo de gordura visceral e as microangiopatias diabéticas permanece obscura. No atual estudo, os pacientes com triopatia diabética
progressiva (nefropatia, retinopatia e neuropatia) apresentaram valores menores de gordura pré-peritoneal do
que os pacientes sem estas complicações. Estas observações sugerem que o acúmulo de gordura pré-perito-
109
neal é um modulador negativo para microangiopatias
diabéticas. Também achamos que o metabolismo da glicose como indicado pela glicose plasmática em jejum e
o glicosilado HbA1c era relativamente insatisfatório em
pacientes com triopatia diabética do que em pacientes
sem estas complicações. Um bom controle da concentração de glicose sangüínea tem demonstrado retardar
ou prevenir muitas das complicações a longo prazo do
diabetes [19]. Os resultados atuais sugerem que o metabolismo da glicose, porém não o acúmulo da gordura
pré-peritoneal, está intimamente associado ao desenvolvimento da microangiopatia diabética. Estudos anteriores indicaram que a gordura visceral, e não a gordura
subcutânea, reduz a disposição da glicose mediada pela
insulina [20]. Em pacientes com microangiopatia, porém, o metabolismo reduzido da glicose é devido principalmente à deficiência de insulina mais do que à falta
de sensibilidade à insulina induzida pelo acúmulo de
gordura visceral. Finalmente, estudos epidemiológicos
prospectivos estabeleceram a obesidade visceral como
um fator de risco independente para o desenvolvimento
de DMNID [21]. Estas observações sugerem que a microangiopatia e a macroangiopatia não se desenvolveram necessariamente de forma concomitante.
No atual estudo, também demonstramos que nos pacientes DMNID, o acúmulo de gordura pré-peritoneal
se correlaciona de forma positiva a IIR sérica e RPC
urinário. O acúmulo de gordura pré-peritoneal tem sido
considerado como a causa ou o resultado para a hiperinsulinemia [22] agravando a sensibilidade à insulina
[23]. Além disso, a hiperinsulinemia estimula o aumento da glicose dentro dos tecidos e acelera o acúmulo de
gordura através da ativação lipogênica [16, 20]. Até
agora, a questão se a gordura pré-peritoneal ou a gordura subcutânea têm um papel primário na estimulação da secreção de insulina ainda não foi esclarecida.
No atual estudo, as duas gorduras demonstraram uma
correlação semelhante ao TRT e RPC urinário. Consequentemente, podemos distinguir entre o efeito da gordura pré-peritoneal e a gordura subcutânea na estimulação da insulina.
Achamos que as pacientes do sexo feminino do grupo de maior de gordura pré-peritoneal mostrou HOMAI significativamente mais alto do que o grupo com menos gordura, o que sugere que o aumento do acúmulo
de gordura pré-peritoneal está intimamente relacionado à resistência à insulina. Nossa observação é compatível com os relatórios anteriores de que a gordura visceral está envolvida na resistência à insulina [4, 9].
Ainda mais, considera-se que a gordura da parte superior do corpo está intimamente associada à arteriosclerose no quarteto mortal [2]. O atual estudo identificou
110
K. Tayama et al. / Diabetes Clínica 01 (1999) 103–111
vários pacientes diabéticos com acúmulo de gordura
pré-peritoneal acentuadamente elevado que foram tratados com hipoglicêmicos oral, apresentaram hiperinsulinemia ou não experimentaram triopatia diabética.
Entretanto, sendo o estudo cruzado e não longitudinal,
não foi possível determinar se o acúmulo de gordura
pré-peritoneal acelerou o desenvolvimento e/ou a progressão da arteriosclerose.
O acúmulo de gordura intra-abdominal por si só pode
ser importante na patogênese da hipertensão em pacientes obesos [24]. O atual estudo mostrou a alta prevalência significativa da hipertensão apresentada nos pacientes do sexo feminino diabéticos com mais acúmulo de
gordura pré-peritoneal do que naqueles com menos acúmulo de gordura pré-peritoneal, o que pode com certeza
sustentar suas teorias [24]. Conforme definição de Reaven [1], a Síndrome X inclui a hipertensão, a resistência
à insulina, a tolerância prejudicada a glicose e metabolismo lipídico deficiente, mas não a obesidade. A patogênese do acúmulo excessivo de gordura pré-peritoneal
é semelhante ao da Síndrome X; porém, estas diferenças entre os dois processos parecem existir quanto a presença ou não da obesidade.
O estudo atual não detectou correlações significativas entre o acúmulo de gordura pré-peritoneal e triglicerídeos séricos, colesterol total e HDL-colesterol. Em
contraste, Fujioka et al. [25] relatou que em indivíduos
obesos, o metabolismo da gordura visceral foi mais severamente prejudicado do que o metabolismo da gordura subcutânea. A discrepância entre os dois estudos pode
resultar das diferenças dos indivíduos estudados. Por
exemplo, o atual estudo incluiu alguns pacientes DMNID obesos. Porém, no atual estudo a maioria dos pacientes recebeu medicamentos para diminuir os lípides
para que seus níveis lipídicos séricos em condições basais não pudessem ser determinados corretamente. Um
estudo anterior demonstrou que a síntese da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) está aumentada
no fígado de ratos obesos com lesões VHM [26]. Consequentemente, é possível que pacientes diabéticos obesos possam apresentar não somente acúmulo de gordura excessivo pré-peritoneal mas também fígado gorduroso rico em VLDL.
Em resumo, os resultados atuais sugerem que o acúmulo de gordura pré-peritoneal é importante nas macroangiopatias, mas não nas microangiopatias dos pacientes DMNID, e demonstrou que a medição da gordura
pré-peritoneal através da ultra-sonografia é extremamente útil e conveniente para a estimativa do acúmulo de
gordura visceral. Mas precisamos especificar que a veracidade da técnica é relativamente limitada, comparada a outra técnica de medição de gordura visceral que
usou TC abdominal, porque a técnica atual utiliza a
medição de somente uma pequena área de gordura préperitoneal, que é muito sensível para o status respiratório e tensão da parede abdominal. Recentemente, um
polimorfismo receptor b-adrenérgico foi usado como um
marcador genérico para obesidade da gordura visceral e
síndrome da resistência à insulina [27]. Quando a natureza do acúmulo de gordura pré-peritoneal em pacientes diabéticos puder ser pesquisada através de métodos
biológicos moleculares semelhantes [28] ou novos modelos animais como camundongos C57BL/6J [29], sua
significância clínica na patogênese do diabetes poderá
ser esclarecida.
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112
Diabetes Clínica 01 (1999)
Calendário de Eventos -1999
AGOSTO
25/8 a 28/8
The 4th International Diabetes Federation Western Pacific Congress
Sidney, Autrália.
Contato: Secretaria do Congresso,
PO Box 231, St. Pauls, NSW 31,
Austrália, fax: +61 2 9382 3069
SETEMBRO
01/9 a 04/9
III Congresso Mineiro de Diabetes e
Metabolismo
II Teoria e Prática em Educação em
Diabetes
I Teoria e Prática de Pé diabético
I Simpósio de Diabetes e Gravidez
VII Simpósio Auto Pinto Viégas para
Diabético
Centro de Convenções da Associação
Médica de Minas Gerais,
Belo Horizonte, MG.
Contato: DOC/ AMMG/ ÍCARO,
tel.: (031) 222-7266 / fax: (031) 222-7288
8/9 a 11/9
Regulación del Peso Corporal y
Obesidad
Pamplona, Espanha
tel: 948425600, fax: 948425649
e-mail: [email protected]
9/9 a 11/9
IV Latin American Congress, 4th
Argentinian Congress
6th Rioplatense Meeting on Obesity and
Eating Disorders
Buenos Aires, Argentina
http://rri.sari.ac.uk/iotf/conferences/
28/9 a 02/10
35 th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
Contact: Professeur Pierre Lefebvre
Department of Medicine
CHU Sart Tilman
B-4000 Liege 1 - Belgium
fax: +32 4 366 7068
OUTUBRO
08/10 a 14/10
XII Congresso Brasileiro de Diabetes
VIII Encontro Nacional de Educação
em Diabetes
III Encontro Nacional de Associações
de Diabéticos
I Curso Brasileiro de Diabetes para
Diabéticos e Familiares
R. Guilhermino Rezende, 275- B. São
José - Aracaju – SE
tel/fax (079) 224-1013
e-mail: [email protected]
NOVEMBRO
13/11 a 15/11
1o Encontro Brasileiro de Diabetes
organização: APAD (Associação Paranaense Assistência ao Diabético)
tel.: (041) 244-7711
Presidente: Maria Cecília M da Rocha
Carneiro
14/11 (Dia Mundial e Nacional do
Diabetes)
Segunda Campanha Nacional Gratuita
de prevenção, Educação e Detecção em
Diabetes
Informações: ANAD
tel: (011) 549-6704 e 572-6559
14/11 a 18/11
1999 NAASO Annual Meeting
Charleston Place, Charleston, SC.
Contato: Office of CME, Medical
University of South Carolina, 810 MUSC
Complex,
Suite 802, Charleston, SC 29425.
DEZEMBRO
10/10 a 12/10
5th Meeting for the Implementation of
the St Vincent Declaration
“Health for All in Diabetes”
Istanbul, Turkey
Contact: The St Vincent Declaration ,
Regional office for Europe
Scherfigsvej 8, 2100 Copenhagen 0,
Denmark
tel: +45 39 17 1325 / fax: +45 39 17 1864
e-mail: [email protected]
5/12 a 8/12
V Congresso Nacional da Sociedade
Brasileira de Alimentação e Nutrição SBAN
Centro de Convenções Rebouças,
São Paulo, SP
tel.: (011) 871-0728 / fax: (011) 871-2421
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 3 nº 3 - 1999)
Editorial
Ações para melhorar a atenção aos portadores de diabetes, Fadlo Fraige Filho
115
Notícias do diabetes no mundo
116
Produtos e novidades
126
Complicações agudas do diabetes: cetoacidose e coma hyperosmolar, O. Valente
128
Perfil dos associados da Associação Nacional de Assistência do Diabético, F. Fraige Filho,
K. Falkas, J. Behar, C. Mecarelli, F. Simomura, F. Chavez
134
Avaliações das associações das insulinas N e R Humanas + Lispro (H) na terapia de
diabéticos tipo 1, R. F. Oliveira
140
Aspectos psicológicos do diabetes, R. Manchon dos Santos
146
Manejo da alimentação do diabético em situações especiais, C. E. Viggiano
150
Metformina: Efeitos sobre os fatores de risco cardiovascular em pacientes com
diabetes mellitus não-insulino dependente, P.J. Palumbo
155
Orlistat, controle de peso e redução de fatores de risco cardiovascular, P. F. Leite
167
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios
associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o conhecimento
científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federação Nacional de Assistência ao Diabético e Atlântica Editora.
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as questões relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice é o jornal oficial da Federação Internacional do
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Diabetes Clínica
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Ações para melhorar a atenção aos portadores de diabetes
Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Titular de Endocrinologia
Faculdade de Medicina ABC
Presidente da FENAD e da ANAD
O sucesso de uma idéia pioneira – 4o Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes - promovido pela ANAD com apoio da FENAD, reuniu
872 profissionais que em apenas dois dias receberam ensinamentos de 112
palestrantes e debatedores, em 92 horas/aula. Isto só foi possível pela concomitância e ampla abordagem do programa. Realmente foi uma grande rodada na instrução, preparo e atualização em Diabetes. Entendo que este fato é
fundamental na melhoria do atendimento global ao paciente diabético, tão
carente neste país. O apoio decisivo de todas as Associações, Sociedades,
Secretarias de Estado e Municípios e da indústria farmacêutica, é que tornou
possível o Evento, que ultrapassou as expectativas.
Agora vamos a outro setor - público, para o qual está dirigida a 2a Campanha Nacional Gratuita em Diabetes, de Detecção, Orientação, Educação e Prevenção das Complicações. A estratégia já está pronta, e no fechamento desta
edição, já contamos com cerca de 200 parceiros para o Evento. Acredito que
até 14 de novembro - Dia Mundial e Nacional do Diabetes - estaremos com o
dobro de parcerias. A todos que quiserem participar nas suas Instituições,
mantenham contato para enviarmos o planejamento e estratégia.
O diagnóstico precoce, a orientação inicial, a educação dos que já sabem
ser diabéticos, são as principais armas para a prevenção das complicações.
Nesta edição selecionamos notícias recentes e um trabalho de interesse
básico na prática diária. Trouxemos do 59o Congresso da American Diabetes
Association em San Diego, California (Junho de 99) as novidades em produtos para diabéticos.
Cartas ao Editor Científico
Todas as sugestões, propostas, críticas devem ser enviados diretamente à redação de Diabetes Clínica, usando o meio o mais conveniente
(correio, fax, ou e-mail):
Jean-Louis Peytavin – Atlântica Editora
Rua General Glicério, 71/304, CEP 22245-120 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax : (21) 557 73 04 – E-mail : [email protected]
As cartas serão transmitidas ao Prof. Fadlo Fraige Filho para respostas. Cartas e respostas (ou resumos) serão publicadas no jornal,
na edição seguinte à recepção, com o nome, função e cidade do
remetente. Todas as sugestões referentes a tratamentos, educação,
organização e vida das associações assim como propostas de artigos são bem-vindas.
116
Diabetes Clínica 01 (1999)
Notícias do Diabetes no Mundo
Nicole Johnson, exemplo de bom controle diabético
Nicole Johnson, Miss América 99, é diabética e usuária de Humalog com
bomba de insulina. Ela está fazendo nos Estados Unidos uma campanha
patrocinada pela Eli Lilly de conscientização sobre a necessidade do bom
controle do Diabetes, para a prevenção das complicações crônicas, mostrando um corpo saudável e levando uma vida normal.
Ela esteve no Meeting da American Diabetes Association, em San Diego (Junho de 1999), no estande da Eli-Lilly, onde concedeu inúmeras entrevistas.
Freddy Goldbert Eliaschewitz
Coordenador do programa
Brasileiro de Transplante de ilhotas
Instituto de Química da FAPESP
Chefe do Serviço
de Endocrinologia
do Hospital Heliópolis
O Diabetes na virada do milênio
A questão do Diabetes torna-se um dos grandes desafios científicos, médicos e econômicos no início deste novo milênio. Um dos pontos prioritários
da estratégia para enfrentar esta pandemia é a diminuição do número de
casos mediante medidas preventivas aplicadas às populações suscetíveis. No
caso do diabetes tipo 1 envolvem tentativas de indução de imunotolerância
pela vacinação com DNA, RCT (receptores de célula T) ou pela administração profilática de insulina, por via parenteral, oral ou inalada. Admite-se que
o desencadeamento da resposta auto-imune, nas populações geneticamente
predispostas, depende também de fatores ambientais, entre estes, está em
evidência a exposição precoce ao leite bovino. Por outro lado, a demonstração que a presença de descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) nas ilhotas
é condição essencial para a agressão auto-imune, abre a perspectiva de uma
terapia gênica dirigida a prevenção.
No diabetes tipo 2, existe uma forte associação com a obesidade. Isso
torna essencial o desenvolvimento de tratamentos mais eficientes desta condição para uma abordagem preventiva. A compreensão dos efeitos neuroendócrinos da leptina, o desenvolvimento de antagonistas de neuropeptídeo
Y e finalmente, a descoberta que a inativação (knock-out) de um único gene
impede o desenvolvimento da obesidade e do diabetes tipo 2 em modelos
experimentais, representam avanços promissores neste sentido. Além disso,
Diabetes Clínica 01 (1999)
117
continuação
apareceu, este ano, a primeira evidência clínica e experimental que o diabetes tipo 2 pode ser prevenido com o uso de medicação. Um inibidor da alfaglicosidase intestinal, a acarbose, se revelou eficiente em evitar a progressão
de pacientes com intolerância à glicose para o diabetes tipo 2. A demonstração inequívoca que o bom controle da glicemia impede ou retarda o aparecimento das complicações crônicas no diabetes tipo 1 (estudo DCCT) e no
diabetes tipo 2 (estudos de Okamoto e UKPDS), reforça a importância de
um tratamento mais eficiente. Neste sentido, têm-se investido na introdução
de novas insulinas como a Lispro, já em uso, a insulina aspartato, em desenvolvimento, e mesmo novas formas de administração, com a inalada, atualmente em fase III, e a hexil-insulina oral, em fase II.
Em relação ao diabetes tipo 2, que representa um mercado bilionário para
a indústria farmacêutica, o desenvolvimento de novos secretagogos da insulina, como a glimepiride e a repaglinida, ao lado de drogas capazes de aumentar a sensibilidade de tecidos periféricos à insulina como os ativadores
de receptores PPRP-y, estão disponíveis há dois anos. Estão em desenvolvimento análogos da Amilina e do peptídeo “glucagon-like P-1”. Este último,
chamado exendine-4, tem o atrativo adicional de ser capaz de inibir a apoptose das células β e de estimular a neogênese e a replicação destas células.
Quanto ao tratamento das complicações crônicas em si, a compreensão
do papel dos produtos avançados da glicosilação e a inibição de sua ação
pela aminoguanidina, o papel do fator de crescimento NGF e do peptídeo C,
no tratamento da neuropatia diabética trazem esperança de diminuir as seqüelas desta síndrome.
Finalmente, perseguindo o objetivo mais ambicioso, ou seja, a cura do
diabetes, o desenvolvimento do implante de células modificadas para produzir insulina, mas resistentes ao ataque auto-imune, como as células de “parsintermedia” da hipófise, e o transplante de ilhotas modificadas geneticamente ou imunoisoladas, representam a promessa mais concreta para a cura do
diabetes na virada do milênio.
San Diego,
Junho de 1999
FDA aprova Actos™ para diabetes tipo 2
A FDA aprovou um novo tratamento oral para diabetes tipo 2, Actos™
(hidrocloreto de pioglitazona) fabricado pela Takeda e Eli Lilly. Actos™ é a
nova aquisição para a classe de agentes sensibilizantes de insulina na diabetes
conhecidos como tiazolidinedionas (TZDs) e é administrado sempre uma vez
ao dia independente dos horários das refeições. Quando associado à dieta e à
exercícios, Actos™ tem quatro indicações terapêuticas: a monoterapia e a combinação com as sulfoniluréias, as metforminas ou à insulina para um melhor
controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2. Actos™ produz alterações importantes da glicemia de jejum após apenas duas a quatro semanas de
tratamento e reduz os níveis médios de hemoglobina glicosilada (HbA1c).
A aprovação da FDA foi baseada numa revisão de seis estudos americanos de duplo cego, placebo-controlado que envolveram mais de 4500 pacientes diabéticos tipo 2. Actos™ foi estudado como monoterapia e em combinação com insulina, metformina ou sulfoniluréias. Em cada um dos ensaios houve redução estatisticamente significativa dos níveis séricos de glicose.
Os pacientes com diabetes tipo 2 freqüentemente apresentam níveis ele-
118
continuação
Julho de 1999
Diabetes Clínica 01 (1999)
vados de triglicerídeos e baixos níveis de HDL. Estas duas alterações aumentam os riscos de doença cardíaca especialmente em pacientes com diabetes. O uso de Actos™ quando comparado ao uso de placebo, reduziu significativamente os níveis médios de triglicerídeos e elevou os níveis médios
de HDL, tanto na forma de monoterapia como em associação com as sulfoniluréias, metformina ou com a insulina.
Actos™ age reduzindo a resistência do organismo à insulina, o que significa que o organismo utiliza com maior eficácia a sua própria insulina. A
maioria dos efeitos colaterais observados durante os ensaios clínicos foram leves. Os mais freqüentes foram sintomas de infeção do trato respiratório superior, cefaléia, sinusite, dores musculares, dor de garganta e alterações odontológicas. O número de pacientes que utilizaram Actos™ e
que abandonaram o tratamento devido aos efeitos colaterais foi similar ou
inferior ao dos que utilizavam placebo. Houve ganho de peso, da mesma
forma que se observa com outros componentes desta classe de drogas. Além
disso, foram relatados edema de leve à moderado e anemia durante o tratamento. Os pacientes que fazem uso de Actos™ associado à insulina ou a
sulfoniluréias podem estar em risco de hipoglicemia, e pode ser necessário
reduzir a dose de insulina ou de sulfoniluréia. A piora do diabetes ocorreu
ocasionalmente durante a realização dos ensaios clínicos. O que ocorreu
em menor freqüência com o uso de Actos™ do que com placebo. Não
foram relatados casos de icterícia ou falência hepática relacionados ao uso
de Actos™ em ensaios clínicos controlados com o uso de placebo nos
Estados Unidos. Entretanto se observa toxicidade hepática com outras drogas da classe das TZD, recomenda-se monitorar os níveis de enzimas hepáticas dos pacientes antes do início do tratamento, a cada dois meses durante o primeiro ano de tratamento e a partir de então periodicamente.
GlucoWatch, dispositivo-relógio para checar sem dor os
níveis de açúcar no sangue
Um dispositivo experimental que irá auxiliar às pessoas com diabetes à
verificar os níveis de glicose de forma indolor, demonstrou ser tão eficiente
quanto as técnicas habituais que exigem picar o dedo para obter amostras de
sangue.
“Esta nova técnica permite aos usuários checar os níveis de glicose a
cada vinte minutos ao longo do dia.- sem fazer nada uma vez tendo sido
colocado e sem sentir nada além de uma sensação de formigamento,” relatou Satish K. Garg, M.D, diretor do programa de diabetes para adultos do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado em Denver. O
novo dispositivo chamado GlucoWatch baseia-se em uma técnica chamada
ionoforese reversa, que extrai fluido intersticial da pele. O fluido é absorvido por um pequeno adesivo, chamado de auto sensor, abaixo do monitor. O
nível de glicose no fluido é medido eletroquimicamente. O processo requer
a aplicação de uma pequena corrente elétrica à pele usando uma bateria AAA
sempre que for necessário medir a glicose. Os dispositivos atuais de automonitoração exigem que o paciente pique o dedo com uma lanceta para
retirar uma gota de sangue e colocar o sangue numa fita de reação que então
é inserida num glicosímetro. O estudo realizado no Colorado envolveu 39
Diabetes Clínica 01 (1999)
continuação
San Diego,
Junho de 1999
119
indivíduos com diabetes (média de idade 31anos) que apresentavam diabetes em média há 18 anos. Portanto todos tinham vasta experiência com automonitorização de glicose. Cada um deles utilizou dois dos dispositivos no
antebraço. Os dispositivos devem ser posicionados com o sensor na metade
interna do braço, a pelo menos três polegadas do cotovelo ou do punho, para
evitar o excesso de pelos ou a movimentação. Na primeira parte do estudo
eles permaneceram na clínica por 12 horas. Após as três primeiras horas os
participantes também checaram os níveis de glicose duas vezes a cada hora
utilizando outros analisadores de glicemia. Os resultados demonstraram que
ele forneceu valores praticamente idênticos aos obtidos utilizando os dois
monitores de glicose no sangue. O produto ainda necessita de aprovação
pela Food and Drug Administration e não estará disponível comercialmente
por um ano ou mais. O GlucoWatch deverá ser vendido por US$ 300,00 e os
auto-sensores descartáveis (trocados diariamente) por cerca de US$ 4,00.
Aumento dramático da incidência de diabetes tipo adulto em
crianças e adolescentes
Os médicos temem desastre no futuro: Doença cardíaca precoce, derrames, e outras complicações decorrentes do aumento da incidência de obesidade e do comportamento sedentário na juventude. Estudos realizados nos
Estados Unidos, Canadá e Japão mostram que a forma de diabetes que
normalmente ocorre em adultos vem acometendo um número cada vez maior de crianças e adolescentes, o que poderia ser um presságio de um futuro
desastre. “Até há poucos anos o diabetes tipo 2 praticamente não ocorria
em pessoas jovens, e o seu aparecimento é alarmante,” explica Robin S.
Goland, vice-diretor do Centro de Diabetes Naomi Berrie do Columbia Presbiterian Center em Nova York. “Devido ao danos a longo prazo aos vasos
sangüíneos provocados pelas altas taxas de glicose no sangue em todo o
organismo, se não realizarmos o diagnóstico adequado e instituirmos precocemente o tratamento, vamos nos defrontar com as complicações devastadoras da diabetes muito precocemente, e dentre elas podemos citar: ataques cardíacos, derrames, cegueira e amputações em pessoas de 30 anos.”
Todos os relatos, realmente, enfatizam que a obesidade na infância e adolescência tem papel fundamental no desenvolvimento precoce da doença.
Os relatos se apoiam em estudos feitos em Nova-York (19 crianças com
diabetes tipo 2), San Diego (58 jovens diabéticos tipo 2, dos quais 83% eram
obesos) e Toronto (Canadá).
San Diego,
Junho de 1999
Diabetes e depressão se agravam reciprocamente
As pessoas que tem diabetes e também são deprimidas sofrem muito mais
do que as que têm apenas diabetes, com uma qualidade de vida pior, custos
médicos bem mais elevados e mais complicações do diabetes tais como doenças cardíacas.
1 + 1 são muito mais que 2 quando se somam diabetes e depressão. Devido à interação psicológica e comportamental entre o diabetes e a depressão,
ambos passam a ser de controle mais difícil, aumentando os riscos de doen-
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Diabetes Clínica 01 (1999)
continuação
ça cardiovascular, retinopatia diabética levando à cegueira, neuropatia, e a
outras complicações. Entretanto, como a depressão pode ocorrer em até 20
por cento das pessoas com diabetes, o tratamento pode melhorar a situação,
criando um ciclo de feedback positivo.
A depressão tem uma importância singular no diabetes devido aos relatos
de sua associação à baixa aderência ao tratamento do diabetes, controle inadequado dos níveis de açúcar no sangue, e aumento do risco de complicações da doença micro e macrovascular. Os pacientes deprimidos tem maior
dificuldade em controlar os níveis de glicose no sangue mesmo quando se
considera o fato de que eles dificilmente tomam conta adequadamente de si
mesmas. Também o impacto hormonal da depressão que afeta os níveis de
cortisol possivelmente aumenta a resistência à insulina e potencializam os
efeitos aterogênicos do diabetes.
A depressão tende à ser um problema recorrente em pacientes com diabetes, atingindo uma média de um episódio por ano. Entretanto, no diabetes,
diferentemente da depressão associada à outras doenças como câncer e ataques cardíacos, o tratamento específico da depressão altera a evolução da
doença subjacente.
San Diego,
Junho de 1999
Os riscos de morte existem mesmo com níveis sub-diabéticos
de glicemia
Os riscos potenciais da hiperglicemia surgem muito antes que o indivíduo
desenvolva o diabetes. “Há um aumento progressivo do risco de morte a
medida que a intolerância a glicose aumenta, e este risco independe dos
fatores de risco preestabelecidos para doença cardiovascular,” relata Frederick L Brancati, professor associado de medicina e epidemiologia da Universidade Johns Hopkins. “É extremamente importante que os médicos identifiquem indivíduos com níveis anormais de glicose, especialmente aqueles
em quem o diabetes não foi detectado.”
O estudo baseado em dados do segundo Levantamento Nacional de Saúde e Nutrição (NHANESII) e seu estudo sobre mortalidade, ambos conduzidos pelo Centro Nacional de Estatísticas na Saúde. No levantamento 9.250
adultos (idade entre 30 e 74 anos) submeteram-se a exames de saúde detalhados entre 1976 e 1980. Os participantes foram acompanhados até 1992
para avaliar o seu desenvolvimento e avaliar causas específicas de mortalidade. O estudo enfocava adultos selecionados de forma aleatória através do
teste de intolerância oral à glicose. Os indivíduos apresentam intolerância à
glicose quando o resultado de um teste de duas horas é igual ou maior do que
140 mg/dl, mas abaixo de 200 mg/dl. A maioria dos testes de tolerância à
glicose foram normais, mas 496 apresentavam intolerância à glicose, 196
tinham diabetes não diagnosticado, e 262 tinham diabetes previamente diagnosticado.
Em comparação com aqueles cujos níveis de glicose eram normais, os epidemiologistas encontraram uma taxa de mortalidade em média 42% maior em
pessoas com intolerância à glicose, até 177% a mais de risco em pacientes
com diabetes não diagnosticado e de até 211% a mais de risco em pacientes
com diabetes diagnosticado. Um padrão semelhante de risco foi encontrado
em relação à mortalidade por doença cardiovascular. Este risco aumentado
122
continuação
San Diego,
Junho de 1999
Diabetes Clínica 01 (1999)
persiste depois que se tomou em consideração uma grande diversidade de outros fatores de risco de morte prematura, como obesidade, hipertensão, nível
de colesterol elevado e o fumo. O Dr. Brancati explica que o maior risco entre
os diagnosticados provavelmente relaciona-se ao fato de que muitas pessoas
não tem o diabetes diagnosticado até que ele já exista por muito anos ou quando se torna grave. “Aos 75 anos, cerca de 35% dos americanos, já faleceram.
Mas estas porcentagens aumentam quando a tolerância à glicose está prejudicada – chegando a 42% dos pacientes com IGT, 52% daqueles em quem o
diabetes não foi diagnosticado e 77% daqueles cujo diabetes já foi diagnosticado”. Estes dados sugerem que o aumento do risco de morte devido a uma
deficiência na tolerância da glicose merece atenção médica independente de
outros fatores de risco de mortalidade associados ao diabetes, como obesidade, hipertensão e níveis anormais de lípides.
Diabetes e aspirina
“Menos de um em cada cinco adultos americanos com diabetes entre
1988 e 1994 fazia uso regular de aspirina”, confirma Deborah B. Rolka,
especialista em estatística da divisão de diabetes do Centro de Controle e
Prevenção de Doenças (CDC) em Atlanta. Durante aquele período conclusivas evidências médicas haviam sido apresentadas corroborando a validade
este tratamento barato e eficaz. Para reduzir a incidência de doença cardiovascular, a Associação recomenda que a aspirina em dosa diárias de 81 a 325
mg seja utilizada para proteção secundária de indivíduos que já apresentem
evidencia de doença e para a prevenção primária entre aqueles que apresentem fatores de risco para doença cardíaca. O levantamento da CDC indicou
que 98% dos adultos americanos com diabetes ou apresenta doença cardiovascular ou um ou mais fatores de risco e portanto, seriam elegíveis para o
tratamento com aspirina, se não existirem contra-indicações como alergia à
aspirina, tendência a sangramentos, sangramento gastrointestinal recente e
doença hepática clinicamente ativa.
Terapia genética para diabetes tipo 1 e 2
Diabetes Reviews 1999;7(2):124-138
Gil Leibowitz e Fred Levine
Resumo
A terapia genética para o diabetes pode ser dividida em quatro abordagens
principais: 1) expansão de células ou precursores celulares; 2) engenharia de
glicose responsiva à secreção de insulina; 3) alteração periférica da resistência
da insulina no diabetes tipo 2; e 4) modulação imune para impedir a destruição
autoimune de células pancreáticas durante os estágios precoces do diabetes
tipo 1 e para proteger os enxertos de ilhotas contra um ataque imunológico. A
fisiopatologia do diabetes tipo 1 e tipo 2 indica que algumas propostas de
terapia genética podem ser aplicadas às duas variantes da doença, enquanto
outras serão específicas para cada uma destas variantes. Por exemplo, a deficiência de insulina, um fator importante nas duas variantes, pode ser abordada
pela inserção in vivo ou in vitro de genes que estimulem o crescimento de
Diabetes Clínica 01 (1999)
continuação
123
células pancreáticas ou precursoras. Está sendo descoberto um número cada
vez maior de genes envolvidos no processo de crescimento e diferenciação
celular. A indução da diferenciação em precursoras endócrinas precoces é uma
abordagem atraente à expansão celular, embora complexa. Uma alternativa é o
manejo de glicose responsiva à secreção de insulina na ausência de células.
Grandes progressos tem ocorrido nesta direção; mas, na ausência de aparato
secretor de insulina intacto, é difícil obter uma estreita ligação entre a estimulação da glicose e a secreção de insulina. No diabetes tipo 2, a resistência da
insulina aumenta a demanda secretória de células deficientes. Os recentes desenvolvimentos da compreensão da regulação do peso corporal, adiposidade e
resistência insulínica, bem como a interação entre resistência da insulina, hiperglicemia e disfunção celular, abrem uma nova perspectiva para estratégias
terapêuticas genéticas visando reduzir a resistência da insulina e proteger as
células pancreáticas. Finalmente, a terapia genética pode ser útil para a prevenção primária da destruição autoimune das células pancreáticas no diabetes
tipo 1 e para a prevenção da rejeição imune, auto imunidade recorrente, e
apoptose de ilhotas transplantadas.
O papel das anormalidades dos receptores na patogênese e
complicações crônicas do diabetes tipo 2
Clin Invest Med 1999;22(3):85-105
Wei Xiong, Jean Gray
Resumo
O diabetes mellitus tipo 2 é uma desordem poligênica com alterações
bioquímicas complicadas. Vários pesquisadores têm examinado a implicação de anormalidades dos receptores na patogênese da desordem. Os autores revisaram o papel potencial de alguns receptores importantes, como o
receptor de insulina, receptor B3 adrenérgico, receptor de leptina e receptor
gama ativado por proliferador de peroxisoma, na patogênese do diabetes
humano tipo 2. Enfatizam a importância de um controle glicêmico eficaz
através da investigação de evidências que sugerem a associação de complicações crônicas do diabetes tipo 2 com anormalidades dos receptores para
os produtos finais da glicação avançada, transformando o fator de crescimento B e fator de crescimento derivado de plaquetas. O conhecimento
molecular das anormalidades dos receptores e alterações na sinalização de
caminhos pós-receptor pode não apenas esclarecer a patogênese do diabetes
humano tipo 2, e o desenvolvimento de complicações crônicas como também possibilitar a compreensão de regimes de drogas mais eficazes que têm
estes receptores como alvo.
124
Diabetes Clínica 01 (1999)
O DIABETES NA IMPRENSA
• “Para quem passa mais de 30 horas semanais defronte à televisão,
dobram os riscos de diabetes tipo 2, segundo uma pesquisa da Universidade de Harvard” Veja, 21 de julho de 1999.
• “O consumo moderado de álcool é tão benéfico para os diabéticos
quanto para as outras pessoas. De uma a duas doses diárias de vinho
diminuem em 80% a possibilidade de morte por doenças cardíacas”
Veja, 28 de julho de 1999.
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Diabetes Clínica 01 (1999)
Produtos e novidades
ArtAssist para melhorar a circulação
ArtAssist aplica uma forma singular de terapia de compressão progressiva por impulso, aumentando o fluxo arterial em cerca de 2,5 a 3 vezes. É um
dispositivo de compressão pneumática externa desenvolvido por cirurgiões
vasculares com o exclusivo propósito de aumentar o fluxo sangüíneo arterial. O aparelho aplica pressões de impulso para o pé, tornozelo e panturrilha.
ArtAssist é portátil e apropriado para uso em residência, clínica ou hospital.
ArtAssist é uma terapia coadjuvante para pacientes com doença isquêmica
dos membros inferiores que não são bons candidatos a cirurgia. Estes incluem úlcera de pé diabético com insuficiência circulatória, claudicação intermitente, dor de repouso por isquemia ou úlceras em pacientes sem condições cirúrgicas.
Medi-Jector: livre de agulhas
A liberação de um êmbolo comprimido por molas de impacto força a
dose de insulina através de um pequeno buraco em uma seringa livre de
agulhas. Em apenas uma fração de segundos uma pequena coluna de insulina penetra na pele, e se dispersa no tecido subcutâneo. Medi-Jector pode ser
utilizado com todos os tipos de insulina, e com este novo sistema de administração é fácil de misturar insulinas, aumentar de meia unidade, visualizar
a insulina dentro da seringa livre de agulha. Medi-Jector garante a injeção
completa em todos os tipos de pele e não há necessidade de limpeza ou
manutenção.
DRx: HbA1c em alguns minutos
DRx é um sistema de auto-monitoração descartável (uso único), portátil e
rápido. Informa entre 5 e 10 minutos, resultados comparáveis aos realizados
em laboratório, de: creatinina (urinária) e HCG (sangue), e em futuro próximo, microalbumina/creatinina, HbAlc e lípides. O custo nos Estados Unidos
é de US$ 10 a 14 por unidade.
Diabetes Clínica 01 (1999)
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AtLast
AtLast é um novo sistema de dosagem da glicose sangüínea que permite
o seu uso em partes menos sensíveis do corpo do que as polpas digitais. Pode
ser usado no braço, antebraço e coxa, onde existe menor número de terminações nervosas do que nos dedos. A microtecnologia integrada ajuda a garantir resultados acurados de amostras sangüíneas de até 2 µl apenas. As fitas de
teste reduzem o risco de leituras incorretas devido a amostras inadequadas
de sangue. Sistema de calibragem única diminui o potencial de erro evitando
o uso de fitas com validade vencida.
Os novos produtos desta página, apresentados por empresas e laboratórios
em congressos, não são todos comercializados até a o fechamento desta
edição. Mais informações na ANAD, tel 11 549 67 04
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 128–132
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Complicações agudas do diabetes:
cetoacidose e coma hiperosmolar
Orsine Valente
Prof. Adjunto de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo, Prof. Adjunto de Endocrinologia da faculdade ABC
(Apresentação feita no 4º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes, ANAD, São Paulo, Julho de 1999)
1. CETOACIDOSE DIABÉTICA
A cetoacidose diabética é a principal complicação
aguda que acomete predominantemente no Diabetes Mellitus tipo 1. O principal distúrbio hormonal causador da
cetoacidose diabética é a deficiência de insulina associada ao aumento de glucagon [7].
Os principais fatores desencadeantes da cetoacidose
são: infecção, parada da aplicação de insulina, stress cirúrgico e emocional, uso de drogas hiperglicemiantes
como por exemplo os corticosteróides e as endocrinopatias de hiperfunção.
1.1. Fisiopatologia e quadro clínico
Quando existe diminuição da insulina com o concomitante aumento dos hormônios hiperglicemiantes
Orsine Valente
Rua Itapeva, 518 / 12
01332-000, São Paulo-SP
tel 11 5051 1904
ocorre ativação da lipase no tecido adiposo que atua
sobre os triglicerídeos degradando-os em ácidos graxos e glicerol. Dos ácidos graxos que vão ao fígado
em grande quantidade, uma pequena parte é transformada em triglicerídeos e a maior parte reage com a
carnitina-acil-transferase, sofre beta-oxidação e resulta na formação de grande quantidade de acetilCoA
[4]. O ciclo de Krebs não conseguindo utilizar o excesso de acetilCoA, este é desviado para a formação
de dois ácidos fortes B-OH butirico e o acidoacético
que por decarboxilação no pulmão e na bexiga forma
a cetona.
Ao mesmo tempo que ocorre a lipólise ocorre também
a proteólise no músculo ocorrendo a quebra de protéina
em aminoácidos que vão ao fígado resultando em uréia e
glicose. Este processo é chamado de neoglicogenese.
No organismo a diminuição de insulina provoca menor captação de glicose pelos tecidos que associada a
produção hepática excessiva de glicose resulta em hiperglicemia. A hiperglicemia provoca poliúria com conseqüente polidipsia.
À medida que se acentua a acidose metabólica o paciente começa a hiperventilar ocorrendo alcalose respiratória e hálito cetônico. A repercussão da acidose metabólica a nível cerebral provoca torpor, obnubilação e
pode chegar ao coma.
No aparelho gastrointestinal a acidose metabólica
provoca o aparecimento de náuseas, vômitos e dor abdominal. Estando vomitando e não podendo manter a
polidipsia, o paciente desidrata.
O. Valente / Diabetes Clínica 01 (1999) 128–132
1.2. Diagnóstico
Os exames mais importantes são:
· Glicemia – Em geral varia de 300-600 mg %. Embora as cifras possam ser maiores a boa função renal da
criança e do adulto jovem facilita a eliminação urinária
de glicose.
· Corpos cetônicos – A dosagem no sangue é de difícil
execução porém a pesquisa na urina é feita na maioria
das vezes usando fitas reativas.
· Gasometria – Acidose metabólica (pH ¯, HCO3 ¯) com
alcalose respiratória (PCO2 ¯)
· Eletrólitos – o Na+ apesar da desidratação tende a ser
baixo no inicio do quadro. Isto ocorre porque a glicose
na ausência da insulina torna-se osmoticamente efetiva
no liquido extracelular, desde que não pode penetrar na
célula, induzindo movimento de água da célula para o
compartimento extracelular e consequentemente diluindo a concentração de sódio.
· K+ – está freqüentemente aumentado no início da cetoacidose, devido à troca a nível tecidual de H+ que está
em excesso entrando na célula e saindo K+ do espaço
intracelular.
· A acidose diabética sempre se acompanha de déficit
total de Na, K, Cl, P, Ca e Mg. Este déficit aguarda relação com a duração e a intensidade de poliúria eu precede o coma e com as perdas extrarenais (vômitos, diarréia, perspiração, hiperpnéia).
· Uréia – pode esta aumentada por desidratação e pelo
aumento de catabolismo protéico.
· Acido úrico – Em geral encontra-se aumentado devido à inibição da excreção renal. Esta inibição é provocada pelos corpos cetônicos que são excretados pelo
mesmo mecanismo tubular que o ácido úrico, inibindo
competitivamente o transporte deste.
· Hemograma – Pode ocorrer leucocitose importante
sem indicar a presença de infecção. Isto pode ocorrer só
pela acidose metabólica.
· Urina I – Presença de glicosúria maciça e cetonúria
poderá ser identificada.
129
1.3. Tratamento
Os objetivos do tratamento [2, 5] (Tabela I) de emergência de cetoacidose diabética são:
1 – Reposição volêmica
2 – Correção dos distúrbios metabólicos
3 – Correção dos distúrbios eletrolíticos
4 – Detectar os fatores precipitantes
1.3.1- Hidratação
O primeiro passo no tratamento da cetoacidose diabética é o estabelecimento de uma via para infusão endovenosa. Uma veia periférica satisfaz na maioria das
vezes, porém em certas circunstâncias pode ser necessária uma veia central.
A hidratação será feita com SF 0,9 % 20 ml/kg/peso
na 1a hora e 2a hora e 10 ml/kg/peso nas horas subsequentes. A hidratação deve ser adequada a cada paciente individualmente observado os parâmetros cardiorespiratórios e renais.
Durante a hidratação rápida os cetoácidos são eliminados. O déficit de HCO3 é substituído por Cl- devido à
grande quantidade no soro fisiológico para corrigir a
desidratação. Neste caso na maioria dos pacientes quando a cetoacidose vai desaparecendo durante a reposição
de insulina eles mostram uma hipercloremia com HCO3baixo e ânion gap normal. Isto é uma condição benigna
que reverte sozinha em 12 e 24 h quando a administração de solução salina vai diminuindo.
1.3.2 – Insulina
Será usada a insulina regular (ação rápida), em pequenas doses horárias via intramuscular ou endovenosa
quando pudermos contar com bomba de infusão. A dose
utilizada em pacientes com peso maior que 60 kg é 10 a
20 unidades na 1a hora e 5 a 10 unidades de hora em
hora até a glicemia chegar a níveis de 250 mg/% quando
então deve-se iniciar soro glicosado a 5 % e só insulinizar 2 a 3 horas após, de acordo com a glicemia capilar e
agora por via subcutânea. Com a administração da insulina e a introdução do soro glicosado a 5% estaremos
evitando a hipoglicemia e a rápida queda da osmolalidade sérica e com isto o edema cerebral.
Em pacientes com peso inferior a 60 kg, a dose inicial é de 0,25 unidades/kg/peso e a dose horária é de 0,10
unidades/kg/peso.
1.3.3 – KCl 19,1%
Na cetoacidose diabética o K+ se apresenta elevado
na fase inicial na maioria das vezes e isto se deve à saída
de K+ intracelular na troca com H+.
130
O. Valente / Diabetes Clínica 01 (1999) 128–132
Tabela I
Tratamento da cetoacidose diabética
1·
·
·
·
Hidratação
1a hora – solução salina isotônica – 20 ml/kg/peso
2a hora – solução salina isotônica – 10 a 20 ml/kg/peso
3a hora – solução salina isotônica – 5 a 10 ml/kg/peso
4a hora – solução salina isotônica – 5 a 10 ml/kg/peso
Obs.: A hidratação deve ser adequada a cada paciente
individualmente observado os parâmetros cardiorespiratórios
e renais.
2 – Insulina regular
Administração de insulina IM em pequenas doses
Pacientes com peso > 60 kg
·
Dose inicial 10 a 20 U
·
Dose horária 5 a 10 U
Pacientes com peso < 60 kg
·
Dose inicial 0,25 U/kg/peso
·
Dose horária 0,10 U/kg/peso
A insulina IM será dada até a glicemia estar em torno de 250
mg% quando será ligado um SG 5% - 500 ml.
O objetivo nesta fase é manter a glicemia de jejum ao redor de
250 mg% e negativar a cetonúria. Portanto manter o soro
glicosado 5% e a insulinoterapia subcutânea de 2 em 2 horas
conforme a glicemia capilar.
cipalmente quando se faz muito rápido pode levar a algumas complicações:
Hipoglicemia – pode ocorrer com a alcalinização já
que o término da acidose o K+ retorna para o meio intracelular.
Acidose paradoxal no liquor – Isto ocorre quando a
acidose diabética é corrigida com altas doses de HCO3. Com a redução de estimulo dos quimioreceptores responsáveis pelo mecanismo de ventilação pulmonar há
retenção de CO2 que se difunde rapidamente do plasma para o liquido cefalorraquidiano o que não ocorre
com o bicarbonato levando a alteração do nível de consciência.
Desvio da curva de dissociação da hemoglobina – A
infusão rápida de HCO3- leva a desvio da curva para
esquerda levando ao aumento da afinidade da Hg pelo
O2 com diminuição da oxigenação tecidual.
Antibioticoterapia – deve ser usado quando o fator desencadeante for uma infecção.
3 – KCl 19,1%
·
15 a 20 mEq/h diluídos em SF 0,9% - 500 ml.
·
A partir da 3a hora de tratamento se o K+ inicial estiver
alto, estando o paciente com diurese.
·
Imediatamente se o K+ inicial for normal ou diminuído.
1.4. Complicações
4 – Na HCO3·
Se pH 7,0 e HCO3- 5 mEq/l
·
1 a 2 mEq/kg – infundir em 2h
·
repetir se o pH e HCO3- não aumentarem
Infecção – Processos infecciosos são os maiores responsáveis pelos quadros de cetoacidose. Desidratação, má
perfusão periférica e acidose são condições que facilitam o aparecimento de infecção.
As principais complicações da cetoacidose diabética
são:
5 – Antibioticoterapia s/n
À medida que a acidose metabólica vai desaparecendo o K+ tende a diminuir no plasma e deve ser reposto
ainda quando a dosagem se apresenta normal com KCl
19,1% na dose de 10 a 20 mEq/hora diluídos em 500 ml
de SF 0,9%.
1.3.4 – Bicarbonato de sódio
Na grande maioria das vezes não há necessidade de
ser usar HCO3- já que a hidratação e a insulinização tendem a acabar com a acidose metabólica. No entanto se a
acidose for muito intensa com pH < 7,0 e HCO3- < 5
mEq/l deve-se utilizar na dose de 1 a 2 mEq/kg e infundir em 2h. Repetir se o pH e o HCO3- não aumentarem.
É importante ressaltar que a infusão de HCO3- prin-
Persistência da cetose – Em pacientes com várias descompensações anteriores, se o fígado é gorduroso, pode
ocorrer persistência da cetose através da degradação dos
triglicerídeos hepáticos em ácidos graxos. Isto faz com
que a cetogênose continue por horas mesmo após os níveis de ácidos graxos no plasma terem retornado ao normal. Nestes casos, quando a glicemias cai antes da reversão da acidose, deve-se infundir glicose e insulina.
Choque – As causas mais prováveis na cetoacidose são
a desidratação e a acidose intensa. Se após hidratação a
tensão arterial não normalizar pensar em septicemia ou
IAM silencioso.
Edema cerebral – Ocorre geralmente em crianças ou
adultos jovens, aparecendo algumas horas depois de iniciado o tratamento da acidose, na ausência de qualquer
O. Valente / Diabetes Clínica 01 (1999) 128–132
outra complicação capaz de justificar o quadro. Após a
melhora clínica o paciente entra de novo em coma podendo apresentar manifestações neurológicas.
Em um estudo realizado par Hale et al. foi tentado
identificar alguma característica que poderia ser usado
para predizer o desenvolvimento do edema cerebral em
crianças com cetoacidose em relação a controles. Pacientes que desenvolveram edema cerebral tinham menores valores de sódio e menores osmolalidades do que os
controles. O sódio plasmático e a osmolalidade declinaram progressivamente após a terapia inicial nos pacientes com edema cerebral, enquanto permaneceu estável
nos controles. Este dados sugerem que crianças que desenvolvem edema cerebral durante o tratamento da cetoacidose diabética podem ter uma osmolalidade plasmática relativamente normal e subseqüentemente desenvolver progressiva hiponatremia e uma tendência de
declínio do sódio plasmático antes do desenvolvimento
do edema cerebral.
Trabalho recente estudou a função da acidose, osmolalidade plasmática e sinais orgânicos na patogênese do
edema cerebral em ratos diabéticos. O edema cerebral
que ocorreu após o tratamento foi associado com diminuído conteúdo de sódio cerebral e nenhuma mudança
dos osmois orgânicos cerebrais na cetoacidose diabética. Animais tratados com solução isotônica tinham significantemente menos edema cerebral e mais alto conteúdo de sódio de que aqueles tratados com fluído hipotônico. Neste estudo, o inchaço cerebral após tratamento da cetoacidose foi primeiramente devido a uma rápida redução da glicemia e da osmolalidade e não foi causado pelo movimento da sódio para dentro do cérebro.
Acidose não pareceu ter uma função importante na patogênese do edema cerebral após tratamento da cetoacidose diabética.
Estes estudos mostram que a hidratação com solução
isotônica e velocidade de queda menor da glicemia podem impedir o edema cerebral [6].
2. COMA HIPEROSMOLAR
Ocorre geralmente em adultos particularmente nos
mais idosos sendo que muitas vezes o paciente não sabe
que é diabético. O coma hiperosmolar e caracteriza por
uma desidratação grave, ausência de cetonúria, níveis
glicêmicos sempre elevados, freqüentes sinais e sintomas neurológicos e alto índice de mortalidade.
Os fatores precipitantes mais freqüentes são a infecção, drogas hiperglicemiantes, AVC, alimentação parenteral, diálise hipertônica e pancreatite.
131
2.1 Quadro clínico
Além das poliúria, polidipsia e desidratação intensa
predomina nas manifestações clínicas a alteração do nível de consciência com sinais neurológicos de disfunção do SNC, como confusão mental, estupor, convulsões focais, rigidez da nuca, nistagmo, hemiplegia e sinal de Babinski. O quadro de AVC pode levar ao coma
hiperosmolar e o coma hiperosmolar algumas vezes pode
causar hemiplegia. Se o quadro neurológico reverter rapidamente com a terapêutica pode-se concluir que se
trata de um evento secundário ao quadro metabólico.
2.2 Fisiopatologia
O coma hiperosmolar é semelhante ao cetoacidótico
exceto por alguns aspectos como a ausência de acidose
e cetose, níveis glicêmicos muitos altos e alteração do
nível de consciência [1].
A ausência de acidose e cetose ocorre devido ao nível
de insulina que é incapaz de evitar a descompensação diabética, mas suficiente para inibir a lipólise e evitar a cetose e a acidose. A hiperglicemia resulta de uma produção aumentada de glicose pelo fígado e uma menor utilização tecidual, como ocorre na cetoacidose diabética. O
que realmente leva a glicemia a um nível extremamente
alto é a menor capacidade de eliminação da glicose pelo
rim que se concentras em um espaço extracelular já contraído pela grande desidratação. A ausência de acidose
contribui para a continua elevação da glicemia já que estes pacientes não apresentam as manifestações emergênciais de uma cetoacidose que os levaria ao hospital precocemente com vômitos e respiração acidótica.
A alteração do nível de consciência se deve essencialmente à grave desidratação, podendo os pacientes apresentar um déficit hídrico de 10 litros ou mais.
2.3 Diagnóstico
Glicemia – em geral variando de 800 a 1200 mg/dl
Cetonúria – ausentes ou em mínimas quantidades
Gasometria – ausência de acidose metabólica a não ser
em casos de acidose láctica concomitante.
Na normal, ↓ ou ↑.
K+ normal, ↓ ou ↑.
Uréia e creatinina – estão freqüentemente aumentadas
pela desidratação
Osmolalidade plasmática 350 > mOsm/l
Estes pacientes sempre se acompanham de déficit total
de Na, K, Cl, P, Ca et Mg. Este déficit guarda relação
com a duração e a intensidade da poliúria.
132
O. Valente / Diabetes Clínica 01 (1999) 128–132
2.4 Tratamento
O tratamento segue os mesmos fundamentos da cetoacidose diabética, merecendo comentário especial a hidratação destes pacientes que deve ser iniciada com solução salina 0,9%. Esta solução substituirá o déficit hídrico, corrigirá a depleção de volume mais rapidamente
do que a solução hipotônica a 0,45%, diminuirá a osmolalidade plasmática (desde que é ainda hiposmótico para
o paciente) e reduzirá a concentração de glicose no plasma por diluição e por aumentar a perda urinária quando
a perfusão renal é aumentada.
Após 3 litros de SF 0,9% com Na > 155 mEq/l estando o paciente hemodinamicamente estável e a glicemia
em torno de 250 a 300 mg% será introduzido SF 0,45%
com 40 mEq de K+ adicionado a cada litro, esta solução
contém 117 mEq de cátion e eqüivale a aproximadamente ¾ da concentração salina isotônica evitando com
isto o edema cerebral.
A hidratação deve ser adequada a cada paciente individualmente observado os parâmetros cardiorespiratórios e renais.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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Diabetes Review, 1994, 2:115-125
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diabetic keotacidosis, New England J Med, 1983;309:159-169.
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children with diabetic ketoacidosis and new onset type 1
diabetes. Acta pediatr, 1997;86:626-631.
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1989;5:271-284.
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Guidelines. Clinical Pediatrics, 1996;35:261-266.
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of diabetic ketoacidosis. Kidney Int, 1997;51:1237-1244.
Unger RH. Role of glucagon in the pathogenesis of diabetes:
the status of the controversy. Metabolism, 1878;27:1691-1709.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 134–139
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Perfil dos associados da Associação Nacional
de Assistência ao Diabético
F. Fraige Filho** , K. Falkas, J. Behar, C. Mecarelli, F. Simomura, F. Chavez *
Associação Nacional de Assistência ao Diabético - São Paulo - SP
Resumo
Objetivo: Sendo o diabetes mellitus um dos mais importantes problemas de saúde da atualidade, realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o perfil dos diabéticos que fazem acompanhamento em um centro de atendimento multiprofissional. Métodos : Foram estudados 86
associados através de um questionário aplicado entre 15 de junho e 30 de agosto de 1998 na Associação Nacional de Assistência ao Diabético
(ANAD). Resultados : A análise dos resultados mostrou alta prevalência de associados com idade entre 60 e 80 anos (62,8%), com diagnóstico
de diabetes tipo 2 (91%) e peso acima do ideal (62%). Identificou-se alta incidência de associados que fazem dieta (83%), porém apenas 53%
afirmaram praticar atividade física. Os associados que relataram menos tempo de diabetes apresentaram mais complicações secundárias.
Conclusões : Entre outros aspectos, concluiu-se que a adequada preparação dos profissionais de saúde para orientar os pacientes, e o incentivo
para que as pessoas busquem essa orientação, torna-se cada vez mais importante visto a importância de se prolongar e melhorar a qualidade de
vida do diabético.
* Nutricionistas da ANAD
** Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC
F. Fraige et al / Diabetes Clínica 01 (1999) 134–139
135
1. Objetivos
Avaliar o perfil de diabéticos que fazem acompanhamento em um centro de atendimento multiprofissional
através da análise do estado nutricional dos associados;
verificação da prevalência do diabetes tipo 1 e 2; identificação da faixa etária, o nível de escolaridade e a prática
de atividade física; análise da freqüência do uso de hipoglicemiantes orais e insulina; verificação da prevalência
de complicações associadas ao diabetes; relação da existência de complicações com o tempo de diagnóstico de
diabetes; observação da porcentagem de associados que
fazem dieta e se obteve orientação profissional.
2. Métodos
A pesquisa foi realizada na Associação Nacional de
Assistência ao Diabético (ANAD) situada na rua Eça de
Queiroz 198, Vila Mariana.
A coleta de dados ocorreu entre 15 de junho a 30 de
agosto de 1998, através de um questionário elaborado
pelos autores da pesquisa, que foi aplicado a 86 associados da ANAD.
A aplicação do questionário foi realizada sob forma
de entrevista, nos dias em que os associados compareceram à Associação.
Foram estudadas as seguintes variáveis: escolaridade, tipo de diabetes, ocorrência de familiares diabéticos, uso de hipoglicemiantes e/ou insulina, média glicêmica de 3 meses antecedentes à pesquisa, existência de
complicações decorrente do diabetes. Ainda, se segue
dieta, em caso afirmativo, com orientação de qual profissional, a pratica de atividade física e a freqüência. Foi
considerado como atividade física qualquer exercício
com freqüência mínima de três vezes por semana e com
duração mínima de 30 minutos. Durante a entrevista também foram tomadas as medidas relativas ao peso e altura para o cálculo do Índice de Massa Corpórea (peso/
altura2).
Tabela 1
Distribuição dos pacientes diabéticos segundo a faixa etária.
ANAD, 1998.
Faixa Etária (anos)
nº
%
< 20
> 20 ≤ 40
> 41≤ 60
> 61 ≤80
> 81
Total
1
5
24
54
2
86
1,2%
5,8%
27,9%
62,8%
2,3%
100%
47%
53%
Feminino
Masculino
Fig. 1. Prevalência de diabetes segundo o sexo. ANAD, 1998.
O estado nutricional foi classificado segundo o IMC,
de acordo com os critérios10:
Subnutrição 3º grau < 16, subnutrição 2º grau 16 16,99, subnutrição 1º grau 17 - 18,49, eutrófico: 18,5 24,99, sobrepeso 2º grau 25 - 29,99, sobrepeso 1º grau
30 - 39,99, sobrepeso 3º grau ≥ 40.
3. Resultados e Discussão
Neste capítulo serão apresentados e discutidos os resultados obtidos após a entrevista com 86 diabéticos
associados à ANAD.
Pode-se observar, na tabela 1, que 62,8% da população estudada estão na faixa etária entre 60 a 80 anos.
Várias teorias têm sido propostas para explicar a hiperglicemia que ocorre com a idade, como, por exemplo, a diminuição da síntese de insulina, mudança nos
receptores de insulina ou na composição do corpo9.
A tolerância à glicose diminui com a idade, a secreção
de insulina não se reduz com o envelhecimento, enquanto a resistência ao hormônio devido a um defeito pósreceptor na ação da insulina constitui um achado comum
nas populações idosas. Certas variáveis relacionadas à
idade, como dieta inadequada, aumento da adiposidade
com diminuição da massa corporal magra e inatividade
física, podem contribuir para este estado de resistência à
insulina, apesar de o processo de envelhecimento em si
também desempenhar um papel significativo9.
No gráfico 1, observa-se que não houve diferença significativa entre a prevalência da doença nos diferentes
sexos.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, a doença acomete igualmente homens e mulheres e aumenta
de modo considerável com a idade 6.
Nota-se no gráfico 2, que a maioria dos entrevistados
(49%), em relação ao nível de escolaridade, apresentam
o 1º grau completo.
Este fato pode implicar na dificuldade de compreensão dos aspectos relacionados ao diabetes, o que pode
136
F. Fraige et al / Diabetes Clínica 01 (1999) 134–139
9%
16%
49%
35%
2º grau
Superior
Fig. 2. Distribuição de associados diabéticos segundo nível de
escolaridade. ANAD, 1998.
comprometer a aderência ao tratamento, dessa forma
influenciando o controle glicêmico.
Quanto a hereditariedade, observa-se no gráfico 3 que
a maioria dos entrevistados tem casos de diabetes na
família (65%).
Apesar da forte evidencia de fundo genético, são atualmente conhecidos menos de 10% dos fatores de riscos
genéticos para diabetes tipo 1, em comparação com 65%
para diabetes tipo 2, isto parece ser devido à grande heterogeneidade clínica e genética do diabetes tipo 1 14.
Os dados obtidos comprovam a susceptibilidade à
doença, em indivíduos que têm familiares diabéticos,
porém, 35% não referiram caso de diabetes na família,
de seu conhecimento. É importante destacar que no Brasil estima-se que existam mais de 5 milhões de diabéticos, dos quais metade desconhece o diagnóstico 6.
Neste estudo constatou-se que, 9% apresentam diabetes tipo 1 e 91% apresentam diabetes tipo 2.
Segundo Consenso Brasileiro de Conceitos e Condutas para Diabetes Mellitus (1997), o diabetes tipo 1 corresponde a cerca de 5% do total de casos de diabetes
mellitus.
Dentre a população estudada, 62% apresentou peso
acima do ideal.
Como pode ser visto no gráfico 5, este resultado con-
35%
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus tipo 1
Fig. 4. Incidência de diabetes tipo 1 e tipo 2 entre os entrevistados.
ANAD, 1998.
corda com a literatura que tem mostrado que a incidência de diabetes é mais alta em pessoas que apresentam o
peso acima do desejável 9.
Apenas 53% dos entrevistados praticam atividade física (vide gráfico 6), sendo este um dos fatores que podem estar influenciando na alta incidência de peso acima do ideal.
Recomenda-se a prática regular de atividade física,
desde que o paciente esteja devidamente compensado,
por melhorar a ação da insulina, facilitar o controle de
peso, entre outros.
Dos associados entrevistados, 83% fazem dieta e 17%
não fazem conforme pode ser visto no gráfico 7. Entre
os que fazem dieta, 39% teve orientação de nutricionista, 38% de endocrinologista e 14% de ambos os profissionais, 1% teve orientação de cardiologista e 8,0% fazem dieta sem orientação (gráfico 8).
Pode-se constatar, através da entrevista com os associados que para alguns a dieta consistia apenas na eli-
50
Pessoas
(%)
1ºgrau
91%
37%
43%
14%
1%
5%
0
Subnutrido do 1º grau
65%
Eutrófico
Sobrepeso 1º grau
Não tem familiares diabéticos
Tem familiares diabéticos
Fig 3. Prevalência da hereditariedade do Diabetes entre os
entrevistados. ANAD, 1998.
Sobrepeso 2º grau
Sobrepeso 3º grau
Fig. 5. Distribuição de associados segundo o estado nutricional.
ANAD, 1998.
F. Fraige et al / Diabetes Clínica 01 (1999) 134–139
14%
47%
137
8%
1%
39%
53%
38%
Pratica atividade física
Nutricionista
Endocrinologista
Nutricionista e Endocrinologista
Cardiologista
Sem orientação profissional
Não pratica atividade física
Fig. 6. Percentual de entrevistados que praticam ou não atividade
física. ANAD, 1998.
minação do açúcar, enquanto que para outros, a orientação recebida consistia em eliminar o açúcar, e os carboidratos complexos como o arroz, pães, batatas e massas, pequena parcela da população estudada obteve orientação adequada quanto a quantidade e qualidade dos
alimentos a serem consumidos.
Apenas uma minoria dos pacientes diabéticos seguem
as dietas recomendadas. Em grande parte a falta de adesão decorre de uma inadequada compreensão por parte
do paciente. É de suma importância incorporar o nutricionista à equipe de saúde. Não se pode simplesmente
distribuir panfletos, instruções escritas e esquemas de
refeição e, com isso, esperar que mesmo, os pacientes
motivados sigam os esquemas necessários. É preciso uma
orientação detalhada do nutricionista para adequar a dieta às necessidades especiais de cada paciente. O tratamento dietético é uma forma de tratamento a longo prazo, de modo que é importante ter um acompanhamento
adequado9.
Entre a população estudada, 83% apresenta complicações decorrentes do diabetes, sendo 31% dormência
dos membros inferiores, 29% hipertensão arterial, 27%
problemas de visão, 7% cardiopatia, 4% impotência sexual e 2% insuficiência renal (gráfico 9).
Fig. 8. Percentual dos associados segundo o profissional que orientou
a dieta. ANAD, 1998.
O diabetes pode levar ao desenvolvimento de lesões
nos vasos sangüíneos em geral e, em especial dos rins,
retina, coração e dos membros inferiores, que podem
causar retinopatia, problema circulatório, neuropatia,
nefropatia e cardiopatia. O bom controle da doença pode
evitar algumas complicações, diminuir outras e melhorar aquelas que já apareceram.
Ao comparar o tempo que a pessoa tem a doença com
a presença de complicações, os resultados mostraram
que quanto menos tempo de diagnóstico da doença,
maior a incidência de complicações (gráfico 10).
Este resultado poderia suscitar as seguintes hipóteses: Detecção tardia do diabetes; alimentação inadequada; sedentarismo e falta de acompanhamento de uma
equipe multiprofissional. O que demonstra a necessida-
7% 4% 2%
31%
27%
29%
17%
83%
Faz dieta
Não faz dieta
Fig. 7. Percentual de associados em relação a conduta dietética.
ANAD, 1998.
Dormência dos Membros Inferiores
Hipertensão Arterial
Visão
Cardiopatias
Impotência Sexual
Insuficiência Renal
Fig. 9. Complicações mais comuns entre os entrevistados. ANAD,
1998.
138
F. Fraige et al / Diabetes Clínica 01 (1999) 134–139
70%
67%
60%
60%
50%
40%
37%
36%
33%
30%
33%
27%
26%
26%
21%
17%
16%
16%
12%
10%
20%
19% 19%
20%
7%
11%
11%
9%
9%
7%
8%
7%
20%
15%
7%
4%
0%
Dormência
dos Membros
Inferiores
Menos de 1 ano
Hipertensão
Arterial
2 a 5 anos
Visão
6 a 10 anos
Cardiopatia
11 a 15 anos
Impotência
Sexual
Insuficiência
Renal
16 a 20
Mais de 21 anos
Fig. 10. Incidência de complicações secundárias em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes mellitus. ANAD, 1998.
de de realizar um trabalho reforçado em prevenção. A
ANAD promove campanhas anuais de detecção, prevenção e orientação sobre o diabetes, porém falta uma ação
globalizada que envolve vários setores da sociedade
como governo, indústrias, serviços de saúde, de educação e veículos de propaganda.
Os resultados apresentados no gráfico 11 mostram
que, 54% fazem uso apenas de hipoglicemiante, 20% só
utilizam insulina, 10% fazem uso de ambos e 16% não
fazem uso de insulina e tampouco de hipoglicemiante.
A porcentagem de indivíduos que utiliza hipoglicemiante é maior que a porcentagem de indivíduos que utiliza insulina, visto que prevalece o diabetes tipo 2 entre
os associados.
Observa-se que pequena porcentagem (16%) trata o
diabetes sem uso de medicamentos. Como já foi dito
anteriormente, a dieta e a prática de atividade física são
fundamentais na prevenção e tratamento do diabetes.
O exercício é um componente integral no tratamento
de diabetes tipo 112. É um fator no controle de peso e já
foi observado que diminui os níveis de glicose sangüínea a ponto de reduzir ou eliminar a necessidade de agentes hipoglicêmicos orais ou insulina 13. Caso houvesse
54%
60%
40%
20%
33%
16%
10%
20%
0%
67%
Faz uso de Hipoglicemiante
Faz uso de Insulina
Não utlizam Medicamento
Faz uso de Ambos
Fig. 11. Porcentagem de associados que utilizam hipoglicemiantes
e/ou insulina.
Normoglicemia
Hiperglicemia
Fig. 12. Distribuição de associados segundo a glicemia. ANAD, 1998.
F. Fraige et al / Diabetes Clínica 01 (1999) 134–139
uma conscientização maior do paciente em relação aos
cuidados preventivos sobre a doença e suas complicações, o uso de medicamentos poderia ser reduzido.
Na maioria dos casos, os associados comparecem à
Entidade um vez por mês para o exame de glicemia. Os
pacientes passam pelos profissionais, recebem orientação quanto a dieta e a medicação, mas nem sempre voltam para um acompanhamento adequado do tratamento, o que poderia explicar a grande porcentagem de pacientes hiperglicêmicos entre a população estudada
(67%), conforme pode ser visto no gráfico 12.
139
os profissionais da área de saúde estejam preparados para
orientar a população, pois de nada adianta ter uma população consciente que procure orientação e não a receba adequadamente.
Devido ao fato da grande parte da população possuir
hábitos alimentares inadequados, não praticar com regularidade atividade física, a expectativa do aumento da
incidência de diabetes é cada vez maior.
Frente a este cenário, a adequada preparação dos profissionais de saúde para orientar os pacientes, e o incentivo para que as pessoas busquem essa orientação, torna-se cada vez mais importante para se obter êxito em
prolongar e melhorar a qualidade de vida do diabético.
4. Conclusão
Através dos resultados obtidos pode-se constatar que
a prevalência de diabetes é maior na faixa etária de 60 a
80 anos (62,8%) em ambos os sexos, sendo a grande
maioria do tipo 2 (91%).
Foi observado na amostra pesquisada, que 83% dos
associados da ANAD fazem dieta, mas apenas 39% tiveram orientação do nutricionista.
Em relação ao IMC verificou-se uma alta incidência
de peso acima do ideal entre os associados (62%).
Pode-se constatar também que 47% dos associados
não praticavam atividade física e em relação nível glicêmico analisado, 67% encontravam-se acima dos limites
de normalidade.
Com relação as complicações, elas estiveram presentes em 83% dos casos, sendo que 31% apresentaram
dormência nos membros, 29% HAS e 27% problemas
de visão.
Finalmente, observou-se que a relação entre a incidência de complicações secundárias e o tempo de diagnóstico do diabetes mellitus mostrou-se surpreendente,
pois quanto menor o tempo de diagnóstico maior a incidência de complicações secundárias.
Apesar da ciência ainda não ter alcançado a cura do
diabetes, já se dispõe de conhecimento suficiente para a
prevenção das complicações decorrentes dessa doença.
No entanto, nota-se que pela falta de conscientização no sentido de se fazer exames de detecção e prevenção, aproximadamente metade da população diabética
sequer sabe que possui a doença, enquanto que da outra
metade, a grande maioria não toma os devidos cuidados, tais como: a prática de atividade física, alimentação adequada, consultas periódicas com profissionais de
saúde, etc.
É importante que haja uma iniciativa por parte do
Estado e dos meios de comunicação para divulgar a necessidade do acompanhamento profissional para os casos de diabetes. Mas, primeiramente, é fundamental, que
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 140–145
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Avaliações das associações das insulinas N e R humanas +
Lispro(H) na terapia de diabéticos tipo 1
Rogério F. Oliveira*
Clínica de Endocrinologia da Lagoa
Resumo
Duzentos e dois pacientes (81M) com diabetes mellitus tipo 1 foram avaliados no período de 30 de abril de 1997 a 30 de novembro de 1998 e
divididos em três grupos: grupo A [n = 122] formado pelos que usavam insulinas N e R (44M), com idade de 32 ± 8,4 anos, IMC = 25,2 ± 3,6
kg/m2 e duração do diabetes 10 ± 7,4 anos, com 5,4 ± 4,2 hipoglicemias por semana, 456 durante o período - 85% com alarma e 15% sem
percepção, necessitando de ajuda; os valores das glicosiladas, determinadas a cada 3 meses, foram de 7 ± 1,7% nos 82 pacientes que usaram o
mesmo kit de HbA1c (valor de referência 4,4 – 6,4%), e 4,3 ± 1,2 das frutosaminas (1,87 – 2,87 ng/dl). Grupo B [n = 62] constituído pelos que
usavam insulinas N, R e H (30 M), com idade de 24 ± 7,9 anos, IMC = 24,6 ± 3,2 kg/m2 e 14,6 ± 8,4 anos de diabetes, com 4,2 ± 3 hipoglicemias
por semana, 228 durante o período, sendo que 4,6% sem alarma; os valores das glicosiladas foram de 6,3% ± 1,4 de HbA1c nos 42 pacientes
que usaram o mesmo kit e 3,4ng/dl ± 0,9 de frutosamina. Já os 18 do grupo C (7M) usavam insulinas R e H e foram para esse grupo por
apresentarem comas hipoglicêmicos, 38 ± 10,2 anos de idade, 25,5 ± 3,4 kg/m2, 32 ± 12,3 anos de diabetes, 3 ± 2 hipoglicemias/semana, 190
durante o período, agora todas com alarma, HbA1c de 5,8% ± 0,8 e frutosamina 2,7 ng/dl ± 0,5. A análise de variância usando o teste de
comparações múltiplas de Tukey, foi aplicada para identificar quais as diferenças entre os grupos, e o teste de qui-quadrado foi utilizado para
verificar se existe correlação entre a presença de alarma na hipoglicemia e o grupo. Foram feitas as seguintes observações: a) existe associação
significativa (p < 0,0001) entre a presença de alarma na hipoglicemia e o grupo; b) a proporção de alarma no grupo C é significativamente maior
que no A e no B; c) a proporção de alarma no grupo B é também significativamente maior que no grupo A. Concluímos que a lispro ajuda a
perceber as hipoglicemias e, no grupo C, os 18 pacientes que não percebiam suas hipoglicemias passaram a fazê-lo. Em nossa experiência, a
lispro, associada à N e à R, ou apenas à R, ajuda no tratamento dos diabéticos tipo 1, como o teste de comparações múltiplas mostra: as
hemoglobinas glicosiladas e as frutosaminas são mais baixas nos grupos B e C, aqueles que usaram a lispro.
Palavras-chave: DMID; insulina lispro; hipoglicemias sem alarma.
*Rogério F. Oliveira
Clínica de Endocrinologia da Lagoa
Rua Maria Angélica, 15, Jardim Botânico
22470-200 Rio de Janeiro RJ
tel: 21 535 4903
141
R. Oliveira / Diabetes Clínica 01 (1999) 140–145
1. Introdução
O tratamento do DM1 torna-se difícil, pois, para se
conseguir o controle desejado com as proteínas glicosiladas no máximo acima 10% dos valores de referência
dos kits (7,0% para a hemoglobina glicosilada e 3,1 ng/
dl para a frutosamina), são necessárias doses múltiplas
de insulina, norteadas pelas determinações das glicemias capilares, como demonstrou a pesquisa multicêntrica
do DCCT [1, 2, 3] confirmou os esforços isolados de
diversos terapeutas, como Joslin [4] White [5], Clement
[6] , Arduíno [7] e Oliveira [8], entre outros. Para se
conseguir esse resultado, são freqüentes as hipoglicemias, algumas sem alarma, o que dificulta ainda mais
alcançar a meta do controle do DM1.
No Brasil, o último censo, realizado em 1991, mostrou que 7,8% da população de 165 milhões de habitantes são diabéticos, o que equivale a cerca de 7 milhões
de pessoas [9], e este número é crescente. Também vem
aumentando a quantidade de recursos no campo da Medicina, para beneficiar os portadores da doença, inovações essas, que, apoiadas por programas de educação,
estão possibilitando a melhoria do tratamento do diabetes [10]; a insulina foi descoberta por Banting e Best em
1921; de 1930 a 1940, começaram as formulações de
insulinas prolongadas; de 1970 a 1980, surgiram as insulinas humanas por tecnologia do DNA; de 1980 a 1990,
apareceram os análogos, com a primeira insulina de ação
ultra-rápida. O presente trabalho mostra o controle do
diabético tipo 1 com a associação de insulinas N, R
Humanas e lispro (H).
2. Materiais e Métodos
Duzentos e dois DM1 (81M) da Clínica de Endocrinologia da Lagoa foram avaliados de 30/4/97 a 30/11/
98 (período de 19 meses). As características dos 3 grupos são mostradas na tabela 1.
As determinações das hemoglobinas glicosiladas analisadas foram determinadas pelo ensaio de captura iônica [11]. Infelizmente, as diferenças dos valores de referência pelas diversas técnicas usadas pelos diferentes
laboratórios e mesmo pelo mesmo laboratório torna difícil a comparação em trabalhos retrospectivos; por isso,
não podemos comparar os resultados de 60 de nossos
pacientes. A Frutosamina fica mais fácil de fazer testes
comparativos, pois a maioria dos laboratórios usam a
referência de 1,87 - 2,87 ng/dl [12].
A análise estatística foi realizada pelos seguintes
testes:
Tabela 1.
Características dos 3 grupos
A) N+R
n
122
f
44
s
78
idade (anos)
32±8.4
IMC (kg/m²)
25.2±3.6
duração/anos
10.0±7.4
doses de insulina (U/kg/dia)
fixas
0.5(N)
variáveis
0.5(R)
nºautomoni/dia
4
HbA1c
7.7±1.7
(4.4-6.4%)
n=82
frutosamina
4.3±1.2
(1.87-2.87ng/dl)
hipoglicemias por paciente
semana
5.4±4.2
período
380
c/alarma
85%
s/alarma
15%
B) N+R+H
C) R+H
62
30
32
24±7.9
24.6±3.2
14.6±8.4
18
7
11
38±10.2
25.5±3.6
32.0±12.3
0.6(N+R)
0.4(H)
6
6.3±1.4
n=42
3.4±0.9
0.6(R)
0.4(H)
8
5.8±0.8
n=18
2.7±0.5
4.2±3.0
304
95.4%
4.6%
3.0±2.0
228
100%
0
• análise de variância para verificar se existe diferença
significativa nas variáveis entre os três grupos (A, B e
C). O teste de comparações múltiplas de Tukey foi
aplicado para identificar quais os grupos que diferem
entre si;
• teste de χ2, utilizado para verificar se existe correlação entre a presença de alarma na hipoglicemia e o
grupo.
O critério de determinação de significância foi o nível de 5%, ou seja, se o valor de p do teste estatístico for
menor ou igual 0,05, existe diferença significativa.
3. Resultados
3.1 Objetivo 1
Verificar se existe diferença significativa na idade,
IMC, duração, HbA1c, frutosamina e hipoglicemia entre os três grupos.
A tabela 2 fornece a média, desvio padrão e o nível
de significância da Análise de variância para cada variável, segundo o grupo.
142
R. Oliveira / Diabetes Clínica 01 (1999) 140–145
Tabela 2.
Variável
Grupo
n
Idade
A
B
C
122
62
18
IMC
A
B
C
Duração
D.P.
Valor de p
32
24
38
8,4
7,9
10,2
< 0,0001
122
62
18
25,2
24,6
25,5
3,6
3,2
3,6
0,45
A
B
C
122
62
18
10,0
14,6
32,0
7,4
8,4
12,3
< 0,0001
HbAlc
A
B
C
82
42
18
7,7
6,3
5,8
1,7
1,4
0,8
< 0,0001
Fruto
A
B
C
122
62
18
4,3
3,4
2,7
1,2
0,9
0,5
< 0,0001
Hipoglicemia
A
B
C
122
62
18
5,4
4,2
3,0
4,2
3,0
2,0
0,012
Conclusão : Observou-se que:
1. Existe diferença significativa na Idade entre os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparações múltiplas, observou-se que a idade média do Grupo C é
significativamente maior que a dos Grupo A e B; e a
idade média do Grupo A é significativamente maior
que a do Grupo B.
Média
4. Existe diferença significativa na HbA1c entre os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparações múltiplas, observou-se que o nível médio da HBalc do Grupo A é significativamente maior que o dos Grupo B e
C; porém o nível médio da HBalc do Grupo B não
difere significativamente do do Grupo C.
A ≠ B, A ≠ C,
B =C
A ≠ B ≠ C
2. Não existe diferença significativa no nível médio do
IMC entre os grupos (p = 0,45).
A = B = C
3. Existe diferença significativa na duração entre os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparações múltiplas, observou-se que a duração média do Grupo C é
significativamente maior que a dos Grupos A e B; a
duração média do Grupo B é significativamente maior que a do Grupo A.
A ≠ B ≠ C
5. Existe diferença significativa na Frutosamina entre os
grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparações múltiplas, observou-se que o nível médio da Frutosamina
do Grupo A é significativamente maior que o dos Grupos B e C; porém, o nível médio da Frutosamina do
Grupo B não difere significativamente do do Grupo C.
A ≠ B, A ≠ C,
B =C
6. Existe diferença significativa na Hipoglicemia entre
os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparações
múltiplas, observou-se que o nível médio da Hipoglicemia do Grupo A é significativamente maior que o
do Grupo C; porém o nível médio da Hipoglicemia
do Grupo B não difere significativamente do dos Grupos A e C.
A = B, A ≠ C,
B = C
143
R. Oliveira / Diabetes Clínica 01 (1999) 140–145
Duração média segundo o grupo
3.2 Objetivo 2
45
Conclusão : Observou-se que existe associação significativa (p < 0,0001) entre a presença de alarma na hipoglicemia e o grupo. Isto é, observou-se que a proporção de alarma no grupo C é significativamente maior do
que nos Grupos A e B; e que a proporção de alarma no
Grupo B é significativamente maior que no Grupo A.
Os gráficos a seguir ilustram as diferenças observadas nas variáveis:
40
média + 1DP (anos)
Verificar se existe diferença na proporção de Alarma
entre os três grupos.
35
30
25
20
15
10
5
0
N+R
HbAlc média segundo o grupo
média + 1DP (%)
média +1DP (anos)
Idade média segundo o grupo
N+R
N+R+H
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N+R
R+H
Grupo
p < 0,0001
R+H
Frutosamina média segundo o grupo
30
7
25
média + 1DP (%)
média + 1DP (kg/m²)
N+R+H
Grupo
p < 0,0001
IMC médio segundo o grupo
20
15
10
5
6
5
4
3
2
1
0
0
N+R
p = 0,45
R+H
Grupo
p < 0,0001
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N+R+H
N+R+H
Grupo
R+H
N+R
p < 0,0001
N+R+H
Grupo
R+H
144
R. Oliveira / Diabetes Clínica 01 (1999) 140–145
média + 1 DP
Hipoglicemia /semana segundo o grupo
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N+R
N+R+H
R+H
Grupo
p = 0,012
Hipoglicemia com alarma no período
segundo o grupo
100
90
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
N+R
N+R+H
R+H
Grupo
p < 0,0001
com alarma
sem alarma
4.Discussão
O bom controle dos diabéticos é importante, a fim de
proporcionar-lhes bem-estar, permitir-lhes vida sem limitações, fazendo, portanto, o que desejam e a que se
sintam capazes, e diminuir seus gastos com a doença ao
longo da vida. Trabalho publicado no “Decision Resources”[13] mostrou que o custo direto por ano do diabetes
só é igualado ao gasto com a hipertensão arterial, o que
é ilustrado a seguir :
Hipertensão
Diabetes
Alzheimer
Esquizofrenia
Incontinência urinária
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Insuficiência cardíaca congestiva
Osteoporose
Pós-infarto do miocárdio
HIV
$$$$
$$$$
$$$
$$
$
$
$
$
$
$
No caso do diabetes, os gastos da terapêutica inicial
(cerca de US$ 220 mensais com dieta balanceada, insulinas humanas, fitas para determinações das glicemias 4
vezes ao dia) [13], aumentam muito com as complicações agudas e crônicas.
O bom controle dos diabéticos ficou mais fácil com
as determinações das glicemias capilares. Em nosso
meio, as primeiras fitas para tal finalidade surgiram
em 1976 (Dextrostix). Pouco depois, a monitorização
laboratorial tornou simples averiguar a qualidade do
controle da doença e possibilitou as determinações das
hemoglobinas glicosiladas (que mostra a média das glicemias nos últimos 60 dias anteriores à coleta da amostra do sangue) e das frutosaminas (indicadoras da média das glicemias nos 21 dias anteriores à coleta) [12].
Consideram-se bem controlados os pacientes que mostrem valores menores que 10% acima do valor máximo de referência. Isso significa que as flutuações diárias das glicemias não significam bom ou mau controle; servem apenas para nortear o paciente em relação
ao ajuste das doses das insulinas no período de 24 horas. Ou seja, a automonitorização é a chave para a correta insulinização
Daí a necessidade de várias determianções de glicemias capilares no correr do dia e na dependência das
circunstâncias, pois o diabético não pode esquecer que,
nos dias de grande tensão ou de doenças outras, mesmo
que se sinta inapetente, deve determinar sua glicemia
pelo menos 6 vezes ao dia e tomar insulina de ação rápida para contrabalançar o excesso de hormônios catabolizantes liberados nessas condições estressantes, que o
tornam tendente à hiperglicemia: se tais hormônios não
forem neutralizados por doses extras de insulina, podem desencadear um quadro de cetoacidose.
Trabalhos de Anderson [13] e de Heinemann [14]
mostram que as excursões das glicemias pós-prandiais
são muito menores com o uso da insulina lispro, quando
comparada com o uso da insulina Regular humana, com
significancia estatística de p < 0,001 e que ocorreu elevação maior sérica com a lispro que alcança 2,0 ng/ml e
com pico em 60 minutos, começando a se elevar em 10-
R. Oliveira / Diabetes Clínica 01 (1999) 140–145
20 minutos, enquanto a R começa a se elevar em 20-30
minutos, com um pico de 1,4 ng/ml em 90 minutos.
Em nossa experiência com diabéticos tipo 1, a insulina lispro, quando associada com outras insulinas, ajuda
a melhorar o controle da doença, embora torne quase
obrigatória a auto-monitorização mais frequente, o que
dá maior liberdade ao paciente.
Em trabalho apresentado por Rejane Oliveira et al.
[15] que estudaram 40 pacientes tipo 1 durante a IX
Colônia de Férias DIA A DIA, avaliando as necessidades diárias de insulina e com uma alimentação individualizada e a programa variado de atividade física, dos
pacientes, 9 utilizaram menos de 0,5 U/kg/dia, 11 ficaram entre 0,5-0,7 U/kg/dia, 13 entre 0,7-1,0 U/kg/dia e
7 com mais de 1,0 U/kg/dia. Destes últimos, 5 apresentaram HbA1c 40% acima do valor máximo da referência. Uma das conclusões do trabalho: aqueles que utilizaram mais de 1 U/kg/dia eram os cronicamente mal
controlados.
Em relação às hipoglicemias, Brunelle et al. [16] demonstraram que o uso da lispro, quando comparado ao
uso da insulina humana Regular, indicou uma redução
de 30% dos episódios de hipoglicemias severas.
Em nossa experiência, em casos de hipoglicemias
severas sem alarma, necessitando de ajuda e felizmente
raros, o uso somente de insulina R permitia que eles
passassem a perceber suas hipoglicemias, mesmo durante o sono (experiência apresentada em 3 congressos
nacionais e um internacional) [17]. No presente trabalho, com nosso Grupo C de 18 pacientes constatou-se
que as hipoglicemias severas, que tinham se transformado em transtorno para suas vidas, desapareceram totalmente com o uso de insulinas R e H, permitindo-lhes
exercer novamente suas atividades sem medo dessas
ocorrências. Um desses pacientes, músico profissional,
estava ameaçado de perder o emprego, pois, em pleno
trabalho orquestral, apagava, o que o deixava em situação insustentável e de desastrosas consequências. O diabetes do autor deste apresentava este quadro. O acréscimo da lispro à R permitiu maior flexibilidade e adaptação às necessidades de cada momento.
Costumamos pautear as insulinas basais fixas de N
+ R em 0,5 U/kg/dia (2/3 da dose antes do desjejum e
1/3 antes do jantar - 50% de cada uma), sendo os acréscimos feitos com a insulina lispro de acordo com os
resultados das glicemias capilares e em torno de 0.4
U/kg/dia.
Como foi verificado em nossa análise estatística, as
hipoglicemias ocorreram nos grupos que usaram a insulina lispro, mas houve queda significativa das hipoglicemias sem alarma, as quais desapareceram no grupo
C, utilizando-se apenas a R + a lispro; além disso, a
145
monitorização laboratorial pelas determinações das
HbA1c e das frutosaminas realizadas a cada 3 meses
indicou que os valores destas glicosiladas mostraram-se
significantemente menores nos grupos que usaram a insulina lispro.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 146–148
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Aspectos psicológicos do diabetes
Rosana Manchon dos Santos*
O diabetes juvenil é uma doença crônica de inquestionável necessidade de controle e dificuldade em consegui-lo. Dificuldade está, relacionada a complexidade e
rigidez do tratamento e a interferência de inúmeros fatores biopsicossociais.
O indivíduo com alguma doença crônica e sua família costumam reagir ao diagnóstico utilizando-se de algumas atitudes defensivas contra sua realidade até poder aceitá-la. Primeiramente, negando a situação. O
mecanismo de negação é uma forma saudável de lidar
com a situação dolorosa, desagradável e chocante. A
maioria dos pacientes e seus familiares não se servem
da negação por muito tempo, aos poucos vão podendo
conversar sobre a situação e suas dificuldades e, de repente, demonstrarem capacidade de encarar o fato realisticamente.
Quando não é mais possível manter a negação, muitas vezes ela é substituída por sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. Então surge a pergunta :
Porque eu ? Percebe-se, neste momento, a importância
de aprendermos a ouvir nossos clientes e até suportamos alguma raiva irracional e o alívio decorrente de têla externado. Quando reagimos pessoalmente a esta raiva, retribuindo com uma raiva ainda maior, alimentamos o comportamento hostil do nosso cliente.
O próximo estágio é a barganha, que na verdade é
uma tentativa de adiamento. Estabelece uma meta autoimposta e inclui uma promessa implícita de que o dia-
* Psicóloga clínica, rua Itapeva, 500 cj 10C Bela Vista 01332-000
São Paulo SP tel: (11) 289 1491
bético não pedirá um outro adiamento, caso o primeiro
seja concedido. É a fase da busca por chás milagrosos,
médicos que possam dar um diagnóstico diferente, benzedeiras, etc.
A revolta e a raiva darão lugar a um sentimento de
perdas passadas, perdas eminentes, culpa ou vergonhas
irreais que freqüentemente acompanham a depressão.
Assim que o indivíduo tiver o tempo necessário e recebido ajuda profissional e familiar para superar as fases anteriores descritas, podendo lidar de forma realística com sua doença, conseguirá começar aceitá-la aderindo ao tratamento de forma gradual e efetiva.
A doença não obedece uma linha simples de causa e
efeito, ela é conseqüência de ações e reações do paciente em seu meio ambiente, o seu passado, presente e futuro. Holisticamente falando, devemos perceber o todo
do paciente, levando-se em consideração como sente,
enfrenta e interpreta sua doença. O diabetes será vivenciado de diferentes formas dependendo da faixa etária
na qual se instalou, podendo serem citados alguns elementos fantasiosos e inconscientes, produtos da dinâmica de cada paciente, sua história pessoal, do diabetes
e seu tratamento.
No momento do diagnóstico do diabetes as limitações e a disciplina impostas são muito bem aceitas pela
maioria das crianças, pois estas sentem-se o centro das
atenções, principalmente no meio familiar. Com o passar do tempo, a medida que percebem tais limitações
com irreversíveis e duradouras, surge a sensação de serem diferentes das outras crianças e conseqüentemente o sentimento de inferioridade por ter uma doença
crônica.
R. Santos / Diabetes Clínica 01 (1999) 146–148
Sentido-se bem fisicamente, a criança não é capaz de
compreender a série de cuidados aos quais se vê cercada, desse modo pode vivenciar sua doença e o seu tratamento como uma agressão ou punição. Com o objetivo
de aliviar sua culpa procuram uma formulação mítica
para a doença, isto é, as crianças se percebem castigadas com o diabetes por serem más, briguentas com os
irmãos ou por terem comido demasiada quantidade de
doces e açúcar.
A angústia de morte encontra-se muito presente no
dia a dia da criança diabética. Muitas vezes, a resistência da criança em fazer testes diários reside na dificuldade em lidar com os resultados insatisfatórios
para um bom controle, vivenciado o medo das complicações agudas e crônicas e conseqüentemente o
medo da morte. Não podemos nos esquecer que a criança tenta presentear a família e os profissionais que
a assiste com um bom resultado nos testes, gerando
em torno destes grande expectativa, decepções, frustrações e incapacidade.
Grande parte dos problemas psicológicos e sociais
da criança diabética podem ser minimizados a medida
em que esta puder compreender os aspectos fundamentais da sua doença, ou seja, através da Educação em Diabetes a criança torne-se capaz de desmitificar e banir
tabus relacionados ao diabetes e seu tratamento.
A fase mais crítica do ponto de vista psicológico costuma ser a adolescência, etapa das grandes transformações físicas e emocionais, caracterizada por conflitos
contraditórios de dependência e independência, autoestima, insegurança e medo. Com a intensificação de
tais conflitos, o adolescente torna-se inacessível aos adultos e especialmente aos pais. A depreciação dos valores
paternos deriva da necessidade de busca de identidade e
senso da importância própria. Esse tipo de conduta leva
o adolescente a rebeldia, negando a diabetes como uma
doença que requer cuidados constantes e traduzindo-o
como mais uma das restrições impostas pelos pais. Na
adolescência, a incidência de problemas de comportamento é muito alta e a autodestrutividade é especialmente predominante no jovem diabético, pois além dos
conflitos inerentes a adolescência somam-se cuidados e
limites que uma doença crônica impõe.
O trabalho educativo com grupo de adolescentes diabéticos é uma importante e adequada forma de propiciar troca de experiência, descobertas de novas soluções
conjuntas, desenvolver um comportamento positivo com
relação ao diabetes, facilitar a adaptação. O fenômeno
grupal adquire uma importância fundamental, uma vez
que o jovem transfere ao grupo parte da dependência
que anteriormente mantinha com a estrutura familiar e
principalmente os pais.
147
Com o diagnóstico do diabetes a família e especialmente os pais passam por um período de desequilíbrio e
perturbação. De repente os pais estão diante de mudanças as quais são obrigados a adaptarem-se, desenvolvendo funções antes não desempenhadas e sentindo-se
pressionados a agir de forma adequada e eficiente.
A doença do filho põe a prova a função parental idealizada, protetora e poderosa, sendo esta doença a prova
de que são maus pais. A doença é vivida pelos pais como
um ataque ao próprio narcisismo. Impõe a morte da criança idealizada e a elaboração desse luto. Sentimentos
de defesa, culpa e rebaixamento da auto-estima fazem
parte das reações dos pais à doença infantil. Os pais tendem a lidar com esses sentimentos, muitas vezes, com
atitude de rejeição, martírio e inabilidade para manter a
disciplina necessária ao desenvolvimento da criança.
Podendo acreditar que as injeções diárias e a restrição
alimentar são insuportáveis para a criança cercando-se
de cuidados extremos, de forma a trata-la de forma especial, dando-lhe um sentido irrealista da própria doença. Desta forma, os pais também não lidam de modo
real e eficiente com o diabetes do filho.
A extrema dedicação ao filho diabético gera um clima de inveja e ciúmes nos demais irmãos que passam a
sentirem-se rejeitados e excluídos. Neste sentido, a criança diabética pode ser hostilizada pelos irmãos que se
utilizam do fato de poder comer doces como forma de
vingança pelo amor dos pais que sentem estarem perdendo para o irmão diabético.
Sabe-se que tanto no momento do diagnóstico, quanto no decorrer do tratamento, os sentimentos dos pais
frente ao diabetes, irão desempenhar importante papel
nas reações da criança com relação ao seu diabetes.
Isto quer dizer que as atitudes familiares irão influenciar de maneira direta e decisiva o comportamento de
aceitação ou não aceitação do diabetes pela criança. A
família vive intensos ajustes emocionais, situação que
ativa sentimentos de ambivalência gerando angústia e
culpabilidade, resultando nos pais uma atitude freqüente de excessiva permissividade para com a criança que,
eventualmente explorando estas atitudes, poderá passar a manipular os adultos.
Os pais que mostram-se demasiadamente preocupados com o bem estar do filho, fechando-o em casa, impedindo-o de exercer as atividades normais para sua idade, representam também expressão indireta de sentimento de culpa e ansiedade, podendo acarretar um prejuízo
no desenvolvimento natural da criança, gerando ansiedade e medo e contribuindo para a formação de uma
personalidade passivo-dependente. Podendo também
adotar um controle perfeccionista, os pais poderão gerar na criança atitudes obsessivo-compulsivas ou de re-
148
R. Santos / Diabetes Clínica 01 (1999) 146–148
beldia contra os planos terapêuticos.
Existem ainda famílias que rejeitam a doença a ponto de recusarem-se a contar que seu filho é diabético.
Tal postura gera o descuido com o filho diabético, o desinteresse pelo tratamento e conseqüentemente cria um
ambiente onde a criança sente-se rejeitada, inferiorizada vindo a causar rebeldia e fracasso no tratamento.
Parece que tanto para a criança quanto para os pais,
faz mais sentido ver que o diabetes não desequilibrou a
estrutura familiar, mas ao contrário pode permitir que a
família se adaptasse e se transformasse gradativamente.
Os pais precisam mostrar-se compreensivos, ajudando
a criança resolver os problemas que vão surgindo e logo
que possível ir transferindo para criança parte da responsabilidade de seu tratamento, promovendo assim sua
independência e senso de responsabilidade.
Neste sentido, a aceitação da doença vai de encontro
à adaptação, ao assumir-se dentro de uma realidade na
qual o diabético está inserido a partir de seu diagnóstico. Neste momento surge a questão de como nós, profissionais de saúde, poderíamos facilitar este processo
de aceitação. Creio que o primeiro passo está relacionado a própria atuação da equipe multiprofissional, uma
vez que esta equipe atua como agente intermediário entre o diabético e as alterações de seu corpo e de sua psique. Por tanto, a equipe multiprofissional não deve se
apresentar como um grupo estaticamente dividido por
áreas, mas pela interação de seus saberes, proporcionando formas criativas e integradas de trabalho, facilitando crescimento mútuo da equipe e permitindo uma
assistência eficaz ao diabético o que irá contribuir para
uma melhor aceitação.
Para que o ser humano possa viver plenamente sua
condição humana ele deve estruturar-se como uma unidade biopsicossocial em constante evolução, isto é, corpo, mente e mundo externo convivendo harmoniosamente, propiciando o que chamamos de saúde mental que é
a capacidade inerente ao ser humano de viver dentro
dos limites impostos pelo seu corpo físico, em sociedade, produzindo e sentindo-se feliz.
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Fernandez, São Paulo, Martins Fontes, 1988.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 150–154
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Manejo da alimentação do diabético em situações especiais
Celeste Elvira Viggiano*
A pessoa diabética suficientemente instruída e conscientizada da importância do tratamento com um todo
para lhe proporcionar qualidade de vida, não terá grandes dificuldades em seguir sua prescrição dietética no
dia a dia. Porém, em algumas situações sociais pode
sentir dificuldades em conjugar seu padrão dietético ao
desfrute de uma vida social normal.
É importante, deste modo, que seja orientada quanto ao
seu comportamento alimentar nestas situações especiais.
1. Viagens
1.1 Terrestres
Ônibus – Deverá viajar preferencialmente em horários
que permitam realizar as principais refeições em casa, ou
já no seu destino. Caso não seja possível, deverá levar um
lanche contendo carboidratos complexos (pão, biscoitos,
etc), proteínas (carnes, queijos, iogurte ou leite) e fibras
(verduras, legumes e frutas frescas ou secas). Também
um suprimento extra de alimentos não altamente perecíveis e carboidratos de rápida absorção para serem usados
caso haja uma eventualidade que atrase a chegada. Como
balas, refrigerante não dietético e tablete de glicose.
Automóvel – Se a pessoa diabética é o motorista, deverá
efetuar paradas nos seus horários de refeições, planejando o percurso de forma a ter condições para isto. Na
caso do carona, valem as recomendações de lanches já
referidas.
Trem – As mesmas recomendações, exceto que em algumas viagens ferroviárias há restaurante no trem, o que
proporciona maior flexibilidade de horário. Neste caso
é só ater-se ao cardápio. Havendo a chance do cardápio
não ser viável, é melhor prevenir-se levando também um
lanche, como já visto antes.
1.2 Aéreas
* Nutricionista clínica, Salute
Consultoria e Assessoria
Nutricional, Pós-graduanda da
Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência:
Rua Desemb. Lauro de Souza
Alves, 7
05771-480 São Paulo SP,
fax: 11 3901 2771,
e-mail: [email protected]
Todas as empresas aéreas nacionais e internacionais
fornecem refeições durante o vôo, desde que solicitadas
antecipadamente na compra da passagem. Porém é importante certificar-se na apresentação ao balcão de embarque, se a dieta está confirmada.
Não há necessidade de lanches suplementares,
pois normalmente nos vôos há alimentos excedentes ao
que será consumido pelos passageiros. De qualquer forma é seguro manter carboidratos de rápida absorção na
bagagem de mão.
C. Viggiano / Diabetes Clínica 01 (1999) 150–154
1.3 Marítimas
Barcos – Não são recomendáveis, já que alguns imprevistos podem ser desastrosos para os diabéticos.
Navios – As viagens transatlânticas trazem conforto que
permitem ao diabético viajar sem temores, pois além de
fornecer refeições, mantém atendimento médico.
2. Estadia em hotéis
Ao hospedar-se em um hotel, pensão ou mesmo nas
viagens de navio, a pessoa diabética deve procurar o responsável pelo restaurante e esclarecer sua situação, solicitando algumas alterações no cardápio, quando necessário. De qualquer forma, é recomendável certificarse a cada refeição, se o cardápio é compatível com sua
dieta, já com alguma antecedência, para que haja tempo
hábil para preparação de outros pratos.
Um problema bastante freqüente, é o que se refere
aos jovens que viajam com sua turma, hospedando-se
em sítios, casas de praia ou acampamentos. É costume
entre os jovens omitir refeições ou substituir almoço e
jantar por lanches. Prática esta que pode por em risco o
bom controle metabólico do jovem diabético. Portanto
deve ser orientado a escolher previamente os gêneros
alimentícios que levará para a viagem, de forma a serem
de preparo rápido e simples, já que ele próprio deverá
preparar suas refeições, independente de horário dos
companheiros.
3. Festas
3.1 Infantis
Hoje dispomos de muitos recursos, que permitem à
criança diabética ter uma festa de aniversário, sem doces com açúcar (sacarose). Isto e, o bolo de aniversário
e os doces podem ser preparados com adoçantes, obtendo-se aparência e paladar excelentes, além dos refrigerantes dietéticos disponíveis. E não haverá problema algum se os convidados consumirem e beberem produtos
dietéticos.
Já quando a criança diabética é a convidada, pode
surgir o problema de não se dispor de alimentos que ela
possa ingerir, o que pode ser raro, pois é hábito em nosso meio, servir em festas preparações salgadas como
sanduíches, salgadinhos, pipoca, etc. Não é necessário
que a criança se abstenha de comer algum alimento por
seu alto teor de gordura, já que isto deverá ocorrer espo-
151
radicamente. Seria recomendável que os pais levassem
alguns refrigerantes dietéticos para o consumo da criança.
Devemos considerar que um grande problema em
festas infantis, é o fato de que as crianças ficam agitadas
e envolvidas em brincadeiras e correrias, esquecendose de comer. O que pode ser prevenido se a criança fizer
um lanche antes de sair de casa e os pais estarem atentos
à qualquer alteração de comportamento e também lembrando-a de se alimentar durante a festa.
A criança deve ser conscientizada de que mesmo em
festas deve manter sua disciplina alimentar. No início
do processo educativo ou quando a criança é resistente,
poderão ocorrer dificuldades na aceitação. A atitude dos
pais frente a esta situação deve ser a mais tranqüila possível, sem recriminações, e sim aproveitando-se para
demonstrar à criança, o quanto aquela atitude poderá
lhe ser prejudicial, através do exame de sangue ou urina
domiciliar que provavelmente estará alterado após esse
episódio.
3.2 Juvenis
Na festas de adolescentes é muito comum servirem refrigerantes e bebidas alcoólicas e poucos alimentos. O jovem está muito mais interessado em dançar,
conversar e namorar do que se alimentar, o que se constitui de para hipoglicemia, pois junto à omissão de alimentos vem o exercício físico (dança) e o uso de álcool.
Deve, portanto, ser orientado a alimentar-se antes
de sair de casa, levando consigo carboidratos de absorção rápida e excluir o álcool. Se esta exclusão for permeada por resistência, pois o álcool pode ser uma forma
de auto-afirmação do jovem, que então seja orientado a
ingerir algum alimento quando beber. Estas recomendações são válidas também para quando for à bares e
discotecas.
3.3 Adultos
Da mesma forma que o jovem, o adulto pode se deparar com situações, onde não poderá se alimentar adequadamente, ou possa ocorrer atraso no horário da refeição. Seja um coquetel ou almoço/jantar em casa de
amigos.
É conveniente que o diabético sempre se alimente em
casa antes de sair, reduzindo sua alimentação a 1/3 ou
1/2 do habitual para não correr riscos e participar normalmente da festa.
Para os insulino-dependentes, o risco de hipoglicemia é uma constante, assim, mesmo que sejam alimentos não indicados, o melhor é comê-los (dando-se pre-
152
C. Viggiano / Diabetes Clínica 01 (1999) 150–154
ferência aos salgados), do que precipitar hipoglicemia.
Devemos lembrar que as festas são encontros sociais
importantes para o indivíduo inserir-se no meio, além
do lazer e prazer que proporcionam. Festa não significa
somente comida e bebida. E pensamentos contrários a
este, fazem com que muitos diabéticos se sintam privados da vida social e discriminados pela sociedade.
4. Restaurantes e lanchonetes
Assim como as festas e viagens, sair para comer é
um evento social e uma forma de lazer, principalmente
nas grandes cidades. Como nas demais situações já apresentadas, o diabético não deve se privar disto também.
Porém, alguns cuidados devem ser tomados:
- Não atrasar o horário de refeição em função do passeio;
- Procurar os estabelecimentos que ofereçam um cardápio bastante variado, ou;
- Optar também pelo serviço self-service ou por peso
que oferece mais opções.
- Informar-se com o garçom, o tamanho das porções e
os ingredientes dos pratos;
- Solicitar se necessário a retirada de molhos gordurosos e a redução do sal da preparação;
- Lembrar-se das equivalências alimentares, para não
fugir a dieta prescrita;
- Lembrar-se que o couvert também fornece calorias,
proteínas, carboidratos e gorduras;
- Lembrar-se que os sanduíches freqüentemente fornecem mais calorias e gorduras que as refeições normais, com menor oferta de fibras e outros nutrientes.
Isto também vale para pizzas e pasteis.
Uma situação muito comum, é a do indivíduo que sai
para compras, esquecendo-se de seus horários de refeições, ficando várias horas andando. Mesmo nesta situação, é importante seguir a prescrição dietética e as equivalências alimentares. Também aí, procurar as opções
que melhor se adaptem as suas necessidades.
social satisfatória, deve estar antes de tudo muito bem
treinada em diabetes; conhecendo a ação do medicamento que utiliza, o valor nutritivo e calórico dos alimentos, e as trocas alimentares que deve proceder;
- Esclarecer à todos com os quais convive, de que é
diabético, e como poderão ajudá-lo durante uma descompensação de doença (hiperglicemia ou hipoglicemia);
- Ter sempre a mão carboidratos de rápida absorção.
- Ter sempre consigo o “cartão de identificação do diabético” com os nomes e telefones das pessoas que
devem ser avisadas em uma emergência (parentes, médico);
- Os insulino-dependentes devem portar, principalmente
em viagens, uma carta de seu médico, declarando que
é diabético e atestando sua necessidade do uso de insulina. Algumas vezes portar seringas e agulhas pode
gerar uma situação desagradável para o diabético.
6. Em doenças
6.1 Infecções
Muitas vezes a pessoa diabética, como qualquer outra, apresenta uma doença infecciosa, que orientada pelo
seu médico poderá ser tratada em casa. Assim a dieta
deve ser adaptada à esta situação.
Na presença de infecção haverá alteração glicêmica,
o que requer ajuste na dose de insulina ou medicação
oral e da dieta. Se a doença não impede ingesta oral
normal, deve-se manter a prescrição dietética normal,
considerando que este indivíduo provavelmente diminuiu sua atividade física, o que pode requerer ajuste no
valor energético da dieta. Aumentar o fracionamento das
refeições pode otimizar a ação do medicamento para
controle do diabetes e melhorar a ingesta alimentar, já
que é comum inapetência nos quadros infecciosos. É
importante aumentar a ingesta hídrica para melhorar a
hidratação.
Se houver dificuldade de deglutição, deverá ser modificada a consistência da dieta para líquida e/ou pastosa, porém sem alterar sua composição nutricional, de
forma a oferecer alimentos de melhor aceitação.
6.2 Diarréias
5. Pontos importantes
- Para que a pessoa diabética tenha total independência quanto a sua dieta e desfrute do lazer de uma vida
No caso de diarréia, manter a alimentação normal,
reduzindo alimentos irritantes e estimulantes da mucosa intestinal e aumentar consideravelmente a ingestão
C. Viggiano / Diabetes Clínica 01 (1999) 150–154
hídrica, e reposição de eletrólitos através de sucos de
frutas, água de coco e sal de cozinha (cloreto de sódio),
exceto quando houver prescrição de eletrólitos via medicamentosa. Na presença de vômitos não haverá indicação para tratamento domiciliar.
É importante lembrar que deverá haver monitorização freqüente da glicemia durante todo o período de
doença.
7. Complicações agudas
7.1 Hiperglicemia
Quando houver indicação médica para o tratamento
de hiperglicemia no domicílio, os diabéticos insulinodependentes e não insulino-dependentes deverão receber as seguintes recomendações:
- Manter a dieta habitual, pois é freqüente a noção de
que a redução da alimentação acarretará melhora da
descompensação diabética. Mas, devemos considerar que muitas vezes o descontrole metabólico pode
estar ocorrendo devido a transgressão dietética, que
teve início em uma festa ou viagem e que a polifagia
também contribui e dificulta o seguimento da dieta.
Portanto, é fundamental que na história clínica sejam
identificados os fatores causais da hiperglicemia;
- Aumentar a ingestão de líquidos, principalmente de
água, para prevenir a desidratação;
- A reposição do potássio perdido pela diurese poderá
se dar pela ingestão de caldo de carne, sucos de frutas, como melão e laranja e água de coco;
- Selecionar os alimentos e prepará-los de forma que
facilitem a digestão. O fracionamento deverá também
ser mantido, sobretudo se náusea estiver presente.
7.2 Hipoglicemia
A hipoglicemia é mais freqüente nos diabéticos tratados com insulina, porém, pode também acontecer em
uso de hipoglicemiantes orais.
É uma complicação aguda que na maioria das vezes pode
ser tratada pelo próprio diabético e pelas pessoas que o
cercam. Para isto, é de fundamental importância saber como
tratar e sobretudo como prevenir sua ocorrência.
Dependendo do nível glicêmico, as recomendações
serão diferenciadas:
Hipoglicemia leve: O indivíduo mantém a consciência
e apresenta sintomas leves como fome, náuseas, cefa-
153
léia, fraqueza. Deverá ser tratado com carboidratos complexos (pães, biscoitos salgados, arroz, batata, etc). As
após 10 a 15 minutos os sintomas persistirem ou acentuarem-se, suplementar com carboidratos simples (açúcar, mel, água com açúcar, balas, refrigerante comum,
suco de frutas, tablete de glicose ou geleia de frutas).
Hipoglicemia intensa: mantém ainda a consciência, mas
os sintomas são mais intensos: sudorese, taquicardia,
tremor, confusão, distúrbio de comportamento (apatia,
irritação, agressividade) e visão turva. Neste caso, a ação
deve ser imediata, oferecendo ao indivíduo carboidratos
simples, preferencialmente líquidos, pois a evolução rápida dos sintomas pode torná-lo inconsciente. Se apresentar dificuldade para levar o alimento à boca, deve ser
auxiliado ou então, massagear açúcar ou mel nas gengivas e mucosa oral, até que apresente melhora. Em seguida, deve ser ministrado carboidrato complexo ou realizada uma refeição para que não haja reincidência do
episódio.
OBS: Se o diabético não puder deglutir, não deverá
ser alimentado, pois poderá ocorrer aspiração do alimento. Neste caso ainda é válida a massagem de carboidrato
simples nas gengivas.
Hipoglicemia severa: Estando os níveis glicêmicos muito
baixos, ocorrerá perda de consciência. Neste caso, as
pessoas que cercam o diabético devem ser orientadas a
massagear as gengivas e mucosa oral com açúcar ou mel
e procurar atendimento médico imediatamente.
- Alertamos que se a hipoglicemia não for adequada e
prontamente corrigida poderá progredir, causando danos neurológicos com possíveis seqüelas e evoluir até
o coma e morte.
- Se a hipoglicemia ocorrer durante o pico máximo de
ação da insulina ou em conseqüência de erros na dosagem ou no tipo de insulina, além dos alimentos mencionados, utilizar também alimentos protéicos (leite,
queijo, iogurte, ovos, carnes) pois as proteínas podem fornecer glicose de forma mais lenta, evitando
que o nível glicêmico atinja valores muito baixos novamente. Recomenda-se, pela mesma razão, incluir
diariamente proteínas na última refeição, para prevenir hipoglicemias noturnas.
Para evitar hipoglicemias
- Fracionar a alimentação de acordo com o tempo de
ação da insulina hipoglicemiante;
- Não atrasar horários de refeições;
154
C. Viggiano / Diabetes Clínica 01 (1999) 150–154
- Não diminuir as porções de alimentos sem ajustar a
medicação e intensidade dos exercícios físicos;
5.
- Ajustar a alimentação à prática de exercícios físicos e
atividades ocupacionais, especialmente àquelas não
habituais:
6.
- Evitar bebidas alcoólicas;
7.
- Estar mais atento para sinais e sintomas de hipoglicemia se tiver alterações renais ou hepáticas.
8.
9.
Referências
10.
3.
4.
11.
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13.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 155–166
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Metformina: Efeitos sobre os fatores de risco cardiovascular em
pacientes com diabetes mellitus não-insulino dependente
P.J. Palumbo*
Resumo
O diabetes mellitus não-insulino dependente (DMNID)afeta aproximadamente 12 milhões de pessoas nos Estados Unidos. O DMNID coexiste
freqüentemente com outras condições, como a obesidade, a dislipidemia, a doença vascular aterosclerótica, e a hipertensão, que contribuem
para a morbidade e a mortalidade. Embora o principal objetivo clínico no tratamento do DMNID seja controlar a hiperglicemia, o objetivo a
longo prazo é prevenir as complicações microvasculares e macrovasculares. A doença cardiovascular é a principal causa de óbito em pacientes
DMNID. Embora a hiperglicemia possa ser controlada de forma adequada, os fatores de risco para doença arterial coronariana pode permanecer inalterados. O tratamento com metformina controla a hiperglicemia e pode apresentar efeitos positivos nos fatores de risco cardiovascular.
Quando usada isoladamente ou em combinação com sulfoniluréias, a metformina tende a estabilizar ou diminuir o peso, mantém ou reduz os
níveis de insulina, apresenta efeitos benéficos nos perfis plasmáticos dos lipídios, e pode também apresentar efeitos favoráveis na pressão
arterial e no sistema fibrinolítico. ©1998 Elsevier Science Inc. Todos os direitos reservados.
© 1998 Elsevier Science Inc.
Journal of Diabetes and Its Complications 1998; 12:110–119
* Dr. P. J. Palumbo, Mayo Clinic, 13400 East Shea Blvd., Scottsdale, AZ
85259. Tel: +602-301-7217; Fax: +602-301-8918.
PII S1056-8727(97)00053-6
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1. Introdução
A prevalência total do diabetes nos Estados Unidos
está estimada entre 2 % e 5 % da população (aproximadamente 12 milhões de pessoas). O diabetes mellitus
insulino-dependente (DMID, ou diabetes tipo 1) é menos freqüente, afetando 5 %-10 % da população diabética, e geralmente se desenvolve no início da adolescência [1, 2]. O diabetes mellitus não-insulino dependente
(DMNID, ou diabetes tipo 2) é a forma mais comum de
diabetes, e 70 %-90 % dos pacientes são obesos ou apresentam sobrepeso. Em determinadas populações geneticamente isoladas, especialmente nos índios Pima, parece existir uma predisposição genética em relação a
obesidade, e a incidência do DMNID em indivíduos
obesos pode alcançar 60 %-80 %. Embora a obesidade
não seja provavelmente um fator causador per se mas
sim um fator agravante, a patogênese do DMNID envolve muito possivelmente determinantes genéticos que são
comuns à obesidade bem como a outros distúrbios freqüentemente associados com o DMNID, como a aterosclerose, a hiperlipidemia e a hipertensão [3].
Predisposição genética
Obesidade
Idade
Vida sedentária
Resistência
à insulina
Hiperinsulinemia
↑ Glicose
↑ Mobilização FFA
↓ Secreção célula ß
DMNID
↑ FFA
↑ Colesterol VLDL
↓ Colesterol HDL
Dislipidemia
↑ Proliferação muscular suave
↑ Atividade do receptor LDL
↑ Síntese de lipídeos
↑ Atividade adrenergica
↑ Retenção de sódio
↑ Retenção de cálcio
Arteriosclerose
Hipertensão
Fig. 1. Síndrome da resistência à insulina (Síndrome “X”). Fatores
genéticos e outros fatores como a obesidade e o estilo de vida
sedentário contribuem para o desenvolvimento da resistência à
insulina. A resistência à insulina e a hiperglicemia levam à
hiperinsulinemia compensatória, e podem eventualmente resultar no
desenvolvimento do diabetes mellitus não-insulino dependente,
dislipidemia, aterosclerose e hipertensão. Abreviaturas: AGL, ácidos
graxos livres, HDL, lipoproteína de alta densidade; LDL, lipoproteína
de baixa densidade; VLDL, lipoproteína de muita baixo densidade.
O DMNID caracteriza-se por uma tríade de anormalidades metabólicas que inclui produção excessiva de
glicose hepática, insulina pancreática deficiente, e resistência periférica à ação da insulina [4]. A maioria dos
pacientes DMNID apresenta resistência e deficiência de
insulina. Embora os níveis de insulina em jejum sejam
freqüentemente normais e elevados, a maioria dos pacientes com hiperglicemia em jejum apresenta níveis de
insulina abaixo do ideal em resposta a administração
oral de glicose. Desta tríade de anormalidades, a resistência à insulina é um achado comum nos outros distúrbios (aterosclerose, hiperlipidemia e hipertensão) tipicamente associado à DMNID. Vários pesquisadores sugeriram que esta falha pode ser considerada a condição
indispensável para este conjunto de distúrbios, que eles
denominam de “síndrome X” [5, 6]. Por sua vez, a resistência a insulina promove um estado de hiperinsulinemia compensatória que leva a outras seqüelas desfavoráveis (Fig. 1). Uma vez que a hiperglicemia se desenvolve no paciente DMNID insulino-resistente, ocorre aumento da mobilização dos ácidos graxos, diminuição do metabolismo da glicose, a secreção de insulina é
prejudicada e a resistência a insulina torna-se mais acentuada [3]. Se bem que esta teoria unificada seja atraente,
ela não foi anda comprovada. Edelman e Henry [7] citam uma pesquisa que sugere que a secreção deficiente
de insulina é o defeito predominante em pacientes DMNID não obesos. Além disso, Shamoon [8] formulou a
hipótese de que tanto a resistência a insulina quanto a
deficiência na secreção de insulina devem ocorrer para
o desenvolvimento do DMNID.
Embora o DMNID e o DMID se diferenciem consideravelmente no tocante às suas origens patogênicas, os
objetivos do tratamento são quase os mesmos para ambas as formas de diabetes. A normalização dos níveis de
glicose é o objetivo principal. Há uma concordância geral
de que a maioria, se não dizer todas as complicações
adversas a longo prazo do diabetes são o resultado do
controle inadequado da hiperglicemia e das anormalidades metabólicas decorrentes da hiperglicemia crônica [3, 7, 9]. A terapia deve também ser direcionada no
sentido de minimizar o risco de hipoglicemia, de reduzir o peso corporal, e de controlar a hipertensão e a dislipidemia.
1.1 Opções terapêuticas no DMNID.
No paciente diabético obeso ou com sobrepeso, adota-se geralmente, como terapia de primeira linha, a modificação na dieta e um programa de exercícios, com o
objetivo de reduzir o peso a níveis ideais. Em alguns
pacientes, isto é altamente eficaz e resulta na normali-
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zação dos níveis de glicose, no controle da hipertensão, na correção das dislipidemias, na redução do risco para complicações neuropáticas e complicações
micro e macrovasculares. Entretanto, para a maioria
dos pacientes, o controle metabólico é inadequado ou
os pacientes são incapazes ou relutantes em aceitar as
mudanças indispensáveis no seu estilo de vida. Para
estes pacientes, é necessária a intervenção farmacoterapêutica. As drogas antidiabéticas orais são prescritas
com maior freqüência e incluem sulfoniluréias, biguanidas, inibidores da absorção de carboidrato e tiazolenodionas. As sulfoniluréias têm sido frequente e extensivamente usadas no tratamento do DMNID nos
Estados Unidos [9]. A metformina é a única biguanida
aprovada para o tratamento da DMNID nos Estados
Unidos [10-12]. O inibidor da absorção de carboidrato, a acarbose, foi recentemente liberado para o tratamento da DMNID [13]. A troglitazona, uma tiazolenodiona, foi recentemente aprovada e liberada para tratamento de pacientes com DMNID em tratamento com
insulina, para melhorar o controle glicêmico [13, 14].
A terapia com insulina continua a ser usada para controlar a hiperglicemia naqueles pacientes nos quais a
modificação nos hábitos alimentares e o programa de
exercícios, ou os agentes hipoglicêmicos, tenham se
mostrado inadequados. Nos Estados Unidos, aproximadamente 25% de todos os pacientes com DMNID
são tratados com insulina [7].
2. Complicações cardiovasculares associadas ao
DMNID
A associação entre o diabetes e o risco aumentado de
doença arterial coronariana (DAC)e a aterosclerose arterial coronariana é bem conhecida [15, 16]. As taxas de
mortalidade associadas a DAC são duas a três vezes mais
alta em pacientes com DMNID [15-18]. Os pacientes
com diabetes também apresentam valores mais altos de
lípides e uma maior incidência de obesidade e hipertensão do que pacientes sem diabetes [15, 19, 20].
Os pacientes diabéticos apresentam um risco mais alto
de desenvolver doença vascular periférica (DVP), com
aproximadamente 8 % dos pacientes apresentando evidência clínica de DVP à época do diagnóstico do diabetes, e incidência cumulativa de DVP subsequente estimada em 15 % 10 anos e 45 % 20 anos após o diagnóstico [21]. Entretanto, são encontradas anormalidades
semelhantes e significativas nos lipídios em pacientes
com DVP, independentemente de eles terem ou não diabetes [19]. Além disso, embora o diabetes seja um fator
de risco significativo para o desenvolvimento e progres-
157
são do DVP, a hipertensão, o fumo, e uma história de
DAC em pacientes com diabetes são fatores de risco independentes no prognóstico da progressão versus não
progressão da DVP [22].
Jarret [17] ponderou que o DMNID não está relacionado casualmente à DAC e a aterosclerose. Ao contrário, Jarret propôs que o DMNID se desenvolve em indivíduos que já possuem características que aumentam a
tendência para DMNID. Reaven [5] propôs que a resistência à insulina seja responsável tanto pelo DMNID e
DAC como pelos outros distúrbios associados a “síndrome X”. A resistência à insulina promove a hiperinsulinemia compensatória, levando a uma cascata de alterações metabólicas indesejáveis. Se a hiperinsulinemia ou a resistência à insulina per se estão casualmente
associadas à doença aterosclerótica macrovascular permanece uma questão controversa. Até agora não há evidência de que as terapias que promovem ou mantêm a
hiperinsulinemia como um meio de controlar a hiperglicemia aceleram a aterogênese e a doença macrovascular. Se bem que o controle da hiperglicemia em pacientes com DMNID continue sendo o principal objetivo
terapêutico, o controle da dislipidemia e da hipertensão
é igualmente importante.
Os mecanismos pelos quais a resistência à insulina
e a hiperinsulinemia agravam os fatores de risco cardiovascular permanecem desconhecidos e foram recentemente tema de várias revisões [3, 5, 23]. Os pacientes com hipertensão tratada ou não são resistentes a
insulina, hiperglicêmicos e hiperinsulinêmicos, tendo
sido observada uma correlação direta entre pressão arterial e concentração de insulina [5]. Os possíveis locais de ação da insulina incluem os rins e as glândulas
supra-renais. Os níveis plasmáticos elevados de insulina parecem promover a reabsorção de sódio no túbulo
renal e aumentar a reabsorção de volume nos túbulos
proximais. A hiperinsulinemia também aumenta significativamente as concentrações plasmáticas de catecolaminas, aumentando a atividade simpática. A hipertensão essencial e o DMNID com características associadas de obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e
aterosclerose acelerada podem ser originados de uma
única lesão, que afeta as concentrações intracelulares
de cálcio [23]. O cálcio intracelular aumentado e a diminuição do magnésio livre podem de forma independente causar o aumento da vasoconstrição e da contratilidade no músculo cardíaco e no músculo liso periférico, resistência à insulina no músculo liso e gordura
periférica, e hipersecreção de insulina pelas células beta
do pâncreas. Níveis aumentados de insulina podem também atuar de forma isolada ou em conjunto com outros fatores de crescimento, tais como fatores de cres-
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cimento tipo insulina (IGF-1) , para induzir a proliferação do músculo liso nas paredes arteriais, iniciando
ou agravando a doença macrovascular [3]. A hipertensão pode desenvolver-se se houver envolvimento de
arteríolas menores.
A hiperinsulinemia também estimula a hiperlipidemia e desequilíbrios significativos no perfil sérico dos
lipídios. Os níveis de ácidos graxos livres aumentam em
resposta à diminuição da atividade antilipolítica associada à resistência à insulina. Como resultado, a produção
hepática de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDLs) aumenta e síntese de lipoproteína de alta densidade diminui. Ocorre a redução do clearance de VLDLs
como resultado da resistência a insulina, contribuindo
para a condição dislipidêmica [3, 5].
A diminuição da fibrinólise e o aumento da agregação plaquetária estão fortemente envolvidos como fatores responsáveis de doença cardiovascular associada ao
DMNID.
A deposição de fibrina nas artérias contribui para o
desenvolvimento progressivo da placa aterosclerótica
e da formação do trombo, levando ao desenvolvimento
da doença arterial coronariana (DAC) e a aumento do
risco de infarto do miocárdio. A fibrina é um importante constituinte da placa aterosclerótica e pode contribuir para o crescimento da placa através da estimulação da proliferação da célula endotelial e pelo aumento de ligações e acúmulo de lipoproteínas de baixa
densidade (LDL) [24].
Estudos recentes em pacientes com DAC mostraram
que uma falha no sistema fibrinolítico pode estar envolvida na patogênese da DAC. Este defeito é caracterizado por hipofibrinólise devida ao aumento significativo
dos níveis plasmáticos do inibidor-1 do ativador do plasminogênio (PAI-1), e pode haver também diminuição
na atividade de ativador do plasminogênio (t-PA) e nos
depósitos de t-PA mobilizável [25-28]. Os níveis de PAI1 estão associados de forma positiva a níveis séricos de
triglicerídeos [25, 28, 29]. Estudos mostraram que os
níveis de PAI-1 estão aumentados também em pacientes
obesos não-diabéticos resistentes à insulina e em pacientes DMNID [24]. Além disso, foi demonstrado que a
síntese do PAI-1 é estimulada nas células de hepatoma
humano após a indução de um estado insulino-resistente [30]. A síntese de PAI-1 pelas células endoteliais não
parece ser influenciada diretamente pela hiperinsulinemia, mas pode ser induzida nas células endoteliais da
veia umbilical em cultura pelas VLDLs dos indivíduos
hipertrigliceridêmicos [31]. Assim, permanece por definir a associação da hiperinsulinemia, resistência a insulina, e dislipidemia com o risco de DAC em pacientes
DMNID.
3. Efeitos da metformina nos fatores de risco
cardiovascular
Além de suas propriedades antihiperglicêmicas, a
metformina pode ter prováveis efeitos benéficos nos fatores de risco cardiovascular freqüentemente encontrados no DMNID. Daqui por diante, esta revisão enfocará
estes prováveis efeitos da metformina.
3.1 Dislipidemia.
A melhora do controle glicêmico, independentemente do modo de tratamento, está associada à melhora dos
níveis de lipídios. A metformina apresenta efeitos na
redução de lipídios independentes de seu efeito antihiperglicêmico (Tabela 1) [10, 32-44]. Muito deste efeito
provavelmente é devido à diminuição das concentrações
plasmáticas de triglicerídeos como resultado da diminuição da síntese hepática de VLDLs [12]. Em um estudo anterior, a metformina reduziu em uma média de 40
% os níveis séricos de triglicerídeos (TG) em pacientes
com hipertrigliceridemia tipo IV [45]. Alterações não
significativas na glicose plasmática foram observadas
nestes pacientes não diabéticos, e os níveis de insulina
não foram reduzidos exceto nos pacientes com hiperglicemia em jejum.
Em um estudo similar, uma redução nos níveis de TG
igual ou superior a 30 % foi obtida em 18 dos 30 pacientes com hipertrigliceridemia estável (tipos IIB e IV) tratados com metformina [46]. O efeito redutor de TG não
foi correlacionado à diminuição de insulinemia, e sim
provavelmente à secreção reduzida de lipoproteína.
Vários outros estudos confirmaram que o tratamento
com metformina pode reduzir significativamente os níveis de TG em 20 % - 45 % dos valores basais tanto em
pacientes não diabéticos [32, 34] como em pacientes
DMNID [37, 39, 41, 42, 44]. A extensão da redução é
geralmente maior em pacientes que são claramente hipertrigliceridêmicos; pode também estar relacionada ao
peso. Em um estudo de 35 pacientes DMNID que foram
controlados de forma inadequada apenas através de dieta, a metformina não reduziu de forma significativa os
níveis séricos de TG após 3 meses de tratamento no grupo como um todo [40]. Entretanto, a resposta do TG
sérico variou com o índice inicial de massa corporal
(IMC), com significativas diminuições nos níveis séricos de TG sendo observadas nos pacientes mais obesos.
Reduções significativas nos níveis de colesterol total
sérico, colesterol LDL, e colesterol VLDL, podem ser
observadas com terapia com metformina em pacientes
DMNID e não diabéticos. Uma revisão recente [11] resumiu os efeitos da metformina nos lipídios plasmáti-
Tabela 1.
Efeitos da metformina nos lipídios plasmáticos
Alteração percentual em relação ao período basala
População do estudo
Nº de referência
TG
Colesterol
total
Colesterol
LDL
VLDL
TG
Colesterol
VLDL
Colesterol
HDL
1,7 g/dia por 12 sem.
1,7 g/dia por 6 sem.
– 27*
– 24*
– 18*
– 15*
—
– 20*
—
—
—
—
+ 28*
NS
2,55 g/dia por 6 meses.
2 g/dia por 9 sem.
– 56*
– 14
– 4*
– 9*
—
– 12*
—
– 13
—
– 15
—
+4
até 2,55 g/dia por 29 sem.
até 3 g/dia por 4 sem.
2,5 g/dia por 3 meses
até 2,55 g/dia + SU por 8+sem.
até 2,55 g/dia por 12 sem.
até 3 g/dia por 3 meses
até 2,5 g/dia +SU por 4 meses
até 1,7 g/dia + SU por 3 meses
até 2,55 g/dia por 4 meses
até 2,5 g/dia por 4 meses
–8
– 21c
– 23*
– 21*
– 10*
–1
– 22*
– 29*
– 12
—
– 5*
– 13c
– 8*
– 5c
– 9*
– 6*
– 6*
– 4*
– 14*
—
– 8*
– 15c
–4
+2
– 10*
– 9*
– 9*
–2
—
NS
—
—
– 27*
– 24*
—
—
—
– 25*
—
—
—
—
– 36*
– 30*
—
—
—
– 41*
—
—
+3
– 2c
+ 23*
+2
–1
–3
–3
+ 13*
—
—
Alterações significativas (p ≤ 0,05) são indicadas por um asterisco; todos os outros números indicam alterações não significativas ou significância não
determinada
b
Calculadas a partir de valores informados.
c
Significância estatística não determinada
d
Alteração percentual relativa a 12 semanas de tratamento com placebo.
Abreviaturas: HDL, lipoproteína de alta densidade; LDL, lipoproteína de baixa densidade; mes, meses; NS, alterações não significativas; SU, sulfoniluréia;
TG, triglicerídeos; VLDL, lipoproteína de muito baixa densidade; sem., semanas; mês, meses; DMNID, diabetes mellitus não-insulino dependente.
↑ = aumento significativo (p ≤ 0,05); ↓ = diminuição significativa (p ≤ 0,05; − = não determinada).
a
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Hipertensos não diabéticos
32
33
Hiperlipidemia não diabética
34b
35b
DMNID
10b
36b
37b
38b
39bd
40b
41b
42b
43b
44
Esquema de
tratamento
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cos em pacientes magros e com sobrepeso com DMNID, e mencionou estudos clínicos relatando reduções
modestas porém significativas do colesterol total em até
17 % em comparação com valores basais, e reduções de
9 % - 24 % no colesterol LDL em comparação com valores basais. Estes resultados, corroborados pelos dados
de outros estudos, encontram-se resumidos na Tabela 1
[10, 32-44]. Estudos cruzados comparando a metformina com a sulfoniluréia, gliburida, mostraram que a metformina pode melhorar os perfis do colesterol LDL e
total, enquanto que melhoras semelhantes não foram
comprovadas com terapia a base de gliburida [36,40].
Além disso, se a metformina é retirada da terapia combinada com sulfoniluréia em pacientes DMNID, os níveis séricos de colesterol LDL e total aumentam; este
efeito é revertido pela reintrodução da terapia com metformina [40].
Níveis baixos de colesterol HDL, tipicamente associados a obesidade, a hipertensão, a aterosclerose e ao
DMNID controlado de forma insatisfatória são considerados fatores de risco significativos para a DAC. No
paciente com sobrepeso ou no diabético obeso, as medidas para o controle do peso que reduzem o peso corporal em no mínimo 10 % podem resultar em uma diminuição significativa nos níveis plasmáticos de TG e em
um concomitante aumento nos níveis do colesterol HDL.
Entretanto, o tratamento do DMNID com sulfoniluréias
pode reduzir os níveis do colesterol HDL, levantando a
preocupação que o tratamento com estes agentes pode
na verdade aumentar o risco de DAC em uma população já predisposta a desenvolver doença cardiovascular
[47-49]. A maioria dos estudos com metformina sugere
que este não é o caso com essa droga. Vários estudos
demonstraram que a metformina pode na verdade aumentar os níveis do colesterol HDL até 15 %-20 % em
pacientes com DMNID, mas este aumento é pequeno
em termos de valores absolutos (Tabela 1) [10, 32-44]
3.2 Obesidade
O peso é um importante fator de risco para a DAC.
Embora ainda existam controvérsias se o risco é secundário para níveis elevados de colesterol e hipertensão,
os dados do Framingham Heart Study sugerem que é,
de fato, um fator de risco primário independente para
DAC. Uma vez que a grande maioria dos pacientes
DMNID apresentam sobrepeso, o controle do ganho de
peso pode reduzir de forma significativa o risco de DAC.
Vários estudos mostraram que os pacientes com DMNID tratados com sulfoniluréias tendem a ganhar peso
[40, 50-54]. Em um estudo, os pacientes diabéticos obesos tratados com clorpropamida por 12 meses ganha-
ram uma média de 5,3 kg [53]. Em contrapartida, a estabilização do peso ou a sua perda foi observada com frequência com o tratamento com metformina. Enquanto
alguns pesquisadores relataram pouco ou nenhum efeito da metformina no peso [39, 50, 55] outros relataram
perda de peso com o tratamento com metformina. Uma
ligeira diminuição no peso médio de 2,3 kg foi relatada
em 254 pacientes hiperlipidêmicos tratados por 6 meses
com metformina [34] e uma perda de peso média de 1,2
kg foi relatada em 77 pacientes diabéticos obesos tratados durante 12 meses com metformina [53]. Mais recentemente, dois estudos relataram perda de peso de
aproximadamente 3,2 a 4,1 kg em pacientes com DMNID após tratamento com metformina por períodos de
16-29 semanas [10, 43]. Em um estudo cruzado, randomizado, duplo-cego, 20 pacientes diabéticos idosos ganharam um média de 1,6 kg após tratamento com tolbutamida por 3 meses, mas perderam um média de 2 kg
quando tratados com metformina por 3 meses [52]
Os mecanismos através dos quais ocorre a redução
de peso com o tratamento com metformina não são conhecidos. A metformina pode produzir redução de peso
através da melhora na utilização de carboidratos no trato gastrointestinal, efeitos colaterais gastrointestinais
com doses mais altas, malabsorção de carboidratos, e/
ou através de anorexia associada [11, 12].
3.3 Hipertensão
A hipertensão é um importante fator de risco para a
doença arterial coronariana. Estudos em pacientes hipertensos não obesos, não diabéticos, tratados com metformina, demonstrou uma redução significativa nas pressões arteriais sistólica e diastólica, de 40 mm Hg e 24
mm Hg, respectivamente. A pressão arterial permaneceu melhorada de forma significativa 2 meses após a
interrupção da administração da droga, mas apresentou
uma tendência de retorno aos níveis anteriores ao tratamento [33, 56, 57]. Efeitos similares na pressão arterial
foram relatados em um grande estudo a longo prazo com
pacientes não diabéticos hiperlipidêmicos tratados com
metformina [34]. Neste estudo, as pressões arterial sistólica e diastólica diminuíram em 11,3 % e 13,3 %, respectivamente, em 254 pacientes que receberam metformina por um período de 6 meses [34]. Chan et al. mostraram um efeito benéfico da metformina em pacientes
normotensos com DMNID não complicado que receberam gliburida ou metformina durante 4 semanas antes
do cruzamento para tratamento alternativo por um período adicional de 4 semanas [36]. Resultados mostraram
que as duas drogas diminuíram a pressão arterial em
comparação com os valores basais. Entretanto, a pres-
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Ativador de plaminogênio tipo-tecido (t-PA)
Uroquinase (U-PA)
Inibidor 1 do ativador de plasminogênio (PAI-1)
Inibidor 2 do ativador de plasminogênio (PAI-2)
plasmina
Plasminogênio
α-2-Antiplasma
fibrina
Produtos da degradação
de fibrinogênio (FDPs)
Fig. 2. Principais componentes do sistema fibrinolítico. Níveis
plasmáticos aumentados de PAI-1 com ou sem diminuição dos níveis
plasmáticos de t-PA estão envolvidos na patogênese da doença arterial
coronariana.
são arterial diastólica após a terapia com metformina
foi significativamente mais baixa do que os valores basais ou valores observados após o tratamento com sulfoniluréia. Além disso, a resistência vascular periférica
foi significativamente maior com o tratamento com gliburida em comparação com os valores basais ou valores
obtidos após o tratamento com metformina. Embora a
metformina possa ser benéfica no controle da hipertensão, deve-se observar que os efeitos da metformina na
pressão arterial, relatados em estudos clínicos, não são
inteiramente consistentes. Nagi e Yudkin [39] e Dornan
et al. [55] não relataram o efeito da metformina na pressão arterial de pacientes com DMNID tratados com
metformina.
3.4 Agregação Plaquetária
A agregação plaquetária desempenha um papel importante no desenvolvimento da trombose coronariana.
No começo de 1980, Tremoli e colaboradores [58] observaram que a metformina poderia reverter completamente a hiperagregação plaquetária, iniciada com o ácido araquidônico ou colágeno, em coelhos hipercolesterolêmicos. Desde então, vários pesquisadores procuraram determinar se a metformina apresenta efeitos similares na agregação plaquetária na doença humana. Em
um estudo com 24 pacientes não diabéticos com hiperlipidemia, o tratamento com metformina não apresentou efeito apreciável na contagem plaquetária ou na função da agregação plaquetária induzida in vitro pelo difosfato de adenosina (ADP), adrenalina, ou coláge-
no[35]. Entretanto, Gin et al. observaram em pacientes
com DMNID que o tratamento com metformina diminuiu de forma significativa a agregação plaquetária induzida pelo ADP in vitro, e este efeito pareceu ser independente de outros fatores metabólicos, tais como níveis sangüíneos de glicose, colesterol total, TG total e
fibrinogênio [59].
Collier et al. estudaram os fatores da agregação plaquetária em 24 pacientes com DMNID, recentemente
diagnosticados, após 3-6 semanas apenas com controle
na dieta, e posteriormente então após 6 meses de terapia
com metformina ou com sulfoniluréia, gliclazida [60].
Reduções significativas na densidade plaquetária, na
beta-tromboglobulina intraplaquetária e na b-TG plasmática foram observadas tanto com o controle alimentar quanto com o tratamento. Os autores concluíram que
a melhora no controle glicêmico por si só foi responsável pela maioria, se não por todos, os efeitos benéficos
dos vários parâmetros estudados. Entretanto, um estudo
cruzado mais recente em pacientes DMNID tratados com
placebo ou metformina por período alternados de 12
semanas não demonstrou quaisquer alterações significativas nos níveis de fibrinogênio, agregação plaquetária espontânea, agregação induzida pelo ADP, ou marcadores plasmáticos de agregação in vivo, como b-TG e
níveis plaquetários de fator 4 [39]. Assim, parece improvável que a metformina tenha um efeito direto na
correção das anomalias da agregação plaquetária associadas ao DMNID.
3.5 Atividade fibrinolítica
O sistema fibrinolítico envolve uma interação complexa de enzimas levando à conversão de plasminogênio em plasmina, que por sua vez atua para degradar a
fibrina (Fig. 2). O inibidor 1 do ativador de plasminogênio (PAI-1)é sintetizado nas células vasculares endoteliais e não hepatócitos, e armazenado nas plaquetas. Ele
age em conjunto com o ativador de plasminogênio tipotecido (t-PA) para regular a ativação do plasminogênio.
No DMNID, a resistência a insulina é acompanhada por
níveis aumentados de PAI-1, levando a uma redução da
fibrinólise. Foi mostrado que a síntese de PAI-1 aumenta nas células de hepatoma humano dessensibilizadas
pela insulina após estimulação com baixos níveis de insulina [30]. Além disso, ao adicionar concentrações farmacológicas de metformina a culturas de células, a síntese de PAI-1 foi reduzida aproximadamente aos níveis
basais.
Em estudos clínicos, os efeitos da metformina no sistema fibrinolítico são menos evidentes. Em um estudo
com 11 homens não diabéticos e não obesos, com hi-
P. Palumbo / Diabetes Clínica 01 (1999) 155–166
pertensão não tratada, os níveis de PAI-1 foram duas
vezes maior nos pacientes hipertensos do que nos pacientes controle normotensos. O tratamento com metformina por 6 semanas não apresentou efeito nos níveis de
PAI-1 ou t-PA [57]. Outro estudo, dos mesmos pesquisadores, com nove pacientes hipertensos não diabéticos,
demonstrou um aumento significativo na atividade t-PA
após o tratamento com metformina [33]. Neste estudo,
a metformina não apresentou efeito apreciável nos níveis de fibrinogênio, e, embora os níveis de PAI-1 tenham diminuído em 18 %, a alteração não foi significativa. Todas as variáveis fibrinolíticas retornaram aos níveis anteriores ao tratamento no prazo de 2 meses após
a suspensão da terapia com metformina.
Em contrapartida, uma redução significativa nos níveis de PAI-1 foi relatada em pacientes obesos não diabéticos tratados com metformina, acompanhada por
um aumento geral na atividade fibrinolítica [61]. Reduções consistentes e duradouras no PAI-1 e a melhora na função vascular periférica foram também relatadas em séries de pacientes com doença arterial tratados com dose baixa (1 g/dia) de metformina [62]. Da
mesma forma, em um estudo com 38 pacientes DMNID, o tratamento com metformina por 6 semanas resultou em uma redução acentuada nas concentrações
de PAI-1 no período basal e após a oclusão venosa [63].
Os níveis de fibrinogênio não foram afetados, e aumentos significativos na atividade t-PA foram observados somente em amostras de pós-oclusão venosa
medidas após 3 semanas de tratamento. Um apoio adi-
163
cional ao efeito da metformina nos níveis de PAI-1 vem
de um estudo cruzado randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em 27 pacientes com DMNID. Os
pacientes receberam placebo ou até 2550 mg/dia de
metformina por 12 semanas antes do cruzamento para
o esquema alternativo de tratamento. Os resultados
deste estudo mostraram uma diminuição significativa
nas concentrações de PAI-1 com metformina em comparação com os valores basais ou valores obtidos após
12 semanas de tratamento com placebo. Os níveis plasmáticos de fibrinogênio não foram afetados pelo tratamento com metformina. A atividade de t-PA não foi
acompanhada neste estudo [39].
As diferenças na redução induzida pela metformina
nos níveis de PAI-1 observadas em pacientes com ou
sem diabetes podem refletir diferenças nos níveis basais de PAI-1, a gravidade da resistência à insulina, o
grau de hiperinsulinemia, ou o IMC. Foi relatada uma
correlação significativa entre a redução de PAI-1 e a
redução no IMC [39]. Da mesma forma, o nível médio
basal de PAI-1 (26,5 U/ml) foi maior neste estudo do
que os valores basais nos dois estudos [33, 57] com
pacientes hipertensos não obesos (18,4 e 18,5 U/ml,
respectivamente). Embora a terapia com metformina
tenha reduzido significativamente o nível médio de PAI1 para 19,6 U/ml, este permaneceu ainda substancialmente acima da faixa normal. Embora estudos adicionais sejam necessários para determinar melhor o efeito das biguanidas nos sistema fibrinolítico, parece que
o tratamento a longo prazo dos pacientes DMNID com
Tabela 2
Efeitos vasculares qualitativos da metformina em modelos animais e em culturas de células
Estudos Animais
↑ perfusão microvascular e vasomotricidade durante choque hemorrágico em hamsters normais
↑ dilatação microvascular e vasomotricidade em asas de morcegos diabéticos
↑ metabolismo do colesterol VLDL pelas paredes arteriais em coelhos alimentados com colesterol
↑ vasomotricidade arteriolar em hamster diabéticos
↓ absorção de colesterol VLDL pelas células arteriais em coelhos alimentados com colesterol
↓ no tamanho dos infartos do miocárdio em ratos após ligadura coronariana esquerda
↓ edema periférico após embolização experimental em ratos
↓ permeabilidade capilar em hamsters diabéticos
↓ neovascularização induzida artificialmente em córneas de coelhos
↓ formação de trombos nas arteríolas de ratos após lesão a laser
↓ desenvolvimento ateromatoso em coelhos alimentados com colesterol
Estudos in vitro em linhas de células humanas
↓ crescimento de células arteriais da musculatura lisa e fibroblastos humanos
↓ proliferação de células endoteliais hipóxicas humanas
↓ síntese de PAI-1 associada a DAC pelas células humanas de hepatoma desensibilizadas pela insulina
(Abreviaturas: DAC, doença arterial coronariana, PAI-1, inibidor 1 do ativador de plasminogênio, VLDL, lipoproteína de muito baixa densidade)
164
P. Palumbo / Diabetes Clínica 01 (1999) 155–166
Tabela 3
Efeitos da metformina no ECG e doença vascular periférica em 254 pacientes hiperlipidêmicos
Número de pacientes
ECGa
Código 0 Minnesota
Código 4 Minnesota
Código 5 Minnesota
Achados oscilopletismográficos de membro inferiorb
Normal
Anormal
aχ²=
bχ²=
Basal
Após 3 meses
Após 6 meses
115 (45.3)
102 (40.2)
37 (14.6)
142 (55.9)
77 (30.3)
35 (13.8)
188 (74.0)
31 (12.2)
35 (13.8)
173 (68.1)
81 (31.9)
185 (72.8)
69 (27.2)
231 (90.1)
23 (9.1)
55,45 (2 graus de liberdade); p < 0,0001
42,06 (2 graus de liberdade); p < 0,0001
metformina não agrava a coagulopatia associada ao
DMNID e pode reduzir o risco de trombose através
deste efeito nos níveis de PAI-1.
3.6 Efeitos vasculares.
Em estudos com animais e estudos conduzidos em
culturas de células humanas, a metformina mostrou vários efeitos potencialmente benéficos direcionados para
a reversão ou inibição do desenvolvimento dos eventos adversos no sistema vascular (Tabela 2) [62]. Em
hamsters da Síria, a metformina é eficaz na promoção
da vasomotricidade e de perfusão microvascular em
arteríolas terminais após choque hemorrágico induzido [64, 65]. Além disso, a adesão de leucócitos às paredes das vênulas, conhecida por prejudicar a hemodinâmica e a função microvascular, foi também reduzida
pela administração da metformina. Embora a droga
aumentasse a pressão arterial média nestes animais, a
vasomotricidade persistente foi observada mesmo
quando a pressão arterial foi unida mais reduzida, sugerindo um efeito direto da metformina na estimulação do músculo liso [64].
Em um grande estudo clínico, 254 pacientes com hiperlipidemia foram tratados por até 6 meses com metformina. Aproximadamente dois terços dos pacientes
com sinais oscilográficos ou pletismográficos de doença vascular periférica apresentaram evidência de uma
melhor circulação periférica e de capacidade de marcha
ao final do estudo (Tabela 3) [34]. Da mesma forma, 35
dos 42 pacientes com angina pectoris foram capazes de
descontinuar o uso de nitroglicerina ao final do estudo,
e foram observadas anormalidades do ECG (Minnesota
Código 4 ou 5) em apenas 66 (26 %) dos pacientes versus 139 (54,7 %) pacientes no início do estudo [34].
Posteriormente, dois estudos controlados por placebo
foram conduzidos em indivíduos não diabéticos com
doença vascular periférica, e a administração de metformina foi associada a uma melhora de 20-30 % no fluxo
arterial para as artérias periféricas após um período padrão de isquemia [66].
Os pacientes com DMNID são freqüentemente obesos ou com sobrepeso e hipertensos, além de serem resistentes à insulina e dislipidêmicos. Essa constelação
dos desequilíbrios metabólicos contribui para um aumento de quase três vezes no risco de DAC nesta população. Embora a ingestão reduzida de calorias, a perda
de peso, e os programas de exercício possam ser eficazes na correção destes desequilíbrios, a intervenção farmacêutica é freqüentemente necessária para controlar a
hiperglicemia. A metformina é um dos agentes orais atualmente disponíveis para o tratamento do DMNID. Acredita-se que a metformina atue na redução da produção
hepática da glicose e da resistência à insulina nos tecidos periféricos. Quando utilizada isoladamente ou em
combinação com sulfonilúreias, a metformina tende a
promover a perda de peso, apresenta efeitos benéficos
no perfil plasmático de lipídios, e pode apresentar efeitos favoráveis na pressão arterial. Seu efeito no sistema
fibrinolítico e na agregação plaquetária não é conclusivo. Assim sendo, a metformina parece ser um agente
eficaz que pode ser usado para alcançar o objetivo primário de controlar a hiperglicemia nos pacientes DMNID, com efeitos potenciais adicionais na obesidade,
dislipidemia, e hipertensão. É justificada uma avaliação
adicional do efeito da metformina nos fatores de risco
cardiovasculares, como hipertensão e fibrinólise diminuída, em estudos controlados mais amplos. Se estes
efeitos benéficos da metformina nos fatores de risco
cardiovascular, incluindo a hiperglicemia, estão associados a diminuição da morbidade e mortalidade cardiovascular, ainda está para ser determinado.
P. Palumbo / Diabetes Clínica 01 (1999) 155–166
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 167–169
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Orlistat: controle de peso e redução
de fatores de risco cardiovascular
Paulo Fernando Leite*
A obesidade é responsável por inúmeras alterações
metabólicas que contribuem para a patogênese do diabetes melito e das doenças cardiovasculares e está associada a um risco maior de morbidade e mortalidade. O
excesso de gordura abdominal (obesidade central) parece atuar no aumento do colesterol e triglicérides no plasma, elevação de colesterol e baixa densidade (LDL-C) e
diminuição nos níveis de HDL-C.
As intervenções não farmacológicas convencionais
baseadas em dieta e exercícios possuem sucesso limitado a longo prazo na manutenção da perda de peso. Entretanto, na atualidade, parece que a intervenção farmacológica associada à dieta melhora significativamente a
eficácia do controle de peso a longo prazo.
Embora a perda de peso seja um desfecho importante
do tratamento da obesidade, a principal preocupação no
manejo clínico desta doença é a redução do risco de
morbidade e mortalidade através do controle dos fatores de risco cardiovascular e metabólicos subjacentes,
como hipertensão arterial, dislipidemia aterogênica e
resistência à insulina.
A publicação dos resultados do ensaio de Davidson
et al. (Tabela 1) sobre o controle do peso e redução dos
fatores de risco em indivíduos obesos tratados com orlistat durante dois anos, responde a várias questões sobre a eficácia de um agente antiobesidade em reduzir o
risco cardiovascular da população obesa, além de significativamente controlar o peso.
* Médico Cardiologista, Clínica Cardiológica/Belo Horizonte, rua
Grão Pará, 454, 30150-340 Belo Horizonte Tel: (31) 241 6101, email: [email protected]
O orlistat, um agente com absorção mínima (< 1%)
que inibe a atividade das lipases pancreática e gástrica,
bloqueia a absorção, pelo trato gastrointestinal, de aproximadamente 30 % da gordura ingerida. Dos atuais fármacos anti-obesidade parece ser o mais eficaz agente
no tratamento da obesidade e na prevenção cardiovascular da população obesa.
No estudo de Davidson quais foram os efeitos do orlistat nos níveis de insulina em jejum?
Os níveis de insulina em jejum diminuíram durante o
primeiro ano nos indivíduos tratados com orlistat, e esta
redução foi mantida durante os dois anos do estudo. Por
outro lado, no grupo placebo, os níveis de insulina em jejum aumentaram progressivamente a partir da 24ª semana
de tratamento no primeiro ano e, após 52 semanas, excediam o nível de randomização. A redução mantida dos níveis
de insulina no grupo do orlistat pareceu estar relacionada à
maior perda de peso geral nesses indivíduos do que a um
efeito independente da droga. O orlistat melhora de forma
eficiente a constelação de fatores de risco metabólicos, que
incluem a síndrome de resistência à insulina.
Qual é o significado clínico da redução dos níveis de
insulina na população obesa?
Os resultados do estudo de Davidson são de grande
importância uma vez que pacientes obesos, diabéticos
ou não, com resistência à insulina, correm maior risco
de desenvolvimento precoce de doença arterial coronariana. A redução da hiperinsulinemia na população dia-
168
P. Leite / Diabetes Clínica 01 (1999) 167–169
bética obesa através do orlistat poderá contribuir à redução da arteriosclerose coronariana nessa população.
Orlistat apresenta algum efeito farmacológico liporredutor?
Parece que sim. A melhora dos níveis de LDL-C e colesterol total no estudo de Davidson et al. foi independente da maior perda de peso atingida nos indivíduos tratados com orlistat, como indicado pelas análises de covariância, parecendo assim refletir um efeito farmacológico liporredutor do orlistat. A inibição da lipase pelo orlistat previne a absorção de aproximadamente 30 % da
energia sob a forma de gordura. Uma redução da gordura
efetiva absorvida desta magnitude, assumindo-se que a
maior parte desta gordura é gordura saturada, contribuiria para a melhora dos níveis de LDL-C e colesterol total.
Nos dois anos de estudo, como ocorreu a melhora do
perfil lipídico nos obesos tratados com Orlistat ?
Durante o período inicial de quatro semanas com placebo, a pressão arterial e os níveis séricos de lípides
melhoraram apenas com a dieta. Isto é compatível com
o impacto independente estabelecido da restrição de
energia nas medidas metabólicas e cardiovasculares,
mesmo antes da perda de peso significativa. Após a randomização, os indivíduos tratados com orlistat mantiveram a melhora dos níveis séricos de lípides. Os níveis
de colesterol total no grupo placebo aumentaram progressivamente da randomização à 32ª semana de tratamento apesar da perda de peso contínua.
O peso perdido em pacientes tratados com o orlistat é
adequadamente mantido, no ano subsequente?
Neste estudo o peso foi perdido e adequadamente
mantido no primeiro ano enquanto os indivíduos estavam tomando orlistat e fazendo dieta com controle de
energia. No segundo ano, quando o modelo do estudo
deu enfoque à prevenção da recuperação do peso em
vez de à indução de mais perda de peso, os indivíduos
tratados com orlistat mantiveram cerca de dois terços da
perda de peso, enquanto aqueles que tomaram inicialmente orlistat e depois trocaram para o placebo no segundo ano recuperaram a maior parte do peso perdido.
Como o esperado, houve algum ganho de peso no grupo
tratado com orlistat no segundo ano quando a dieta foi
mudada para uma dieta de manutenção de peso. A maior perda de peso mantida nos indivíduos tratados com
orlistat contrasta com a recuperação gradual do peso nos
indivíduos que receberam o placebo no segundo ano.
Tabela 1.
Objetivo e Metodologia do Ensaio Controlado Randomizado sobre
o Controle de Peso em Indivíduos Obesos Tratados com orlistat
(Xenicalä)
Objetivo: Testar a hipótese de que o orlistat associado à dieta é
mais eficiente do que o placebo associado à dieta para a perda e
manutenção do peso em dois anos.
Modelo: Estudo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo,
realizado de outubro de 1992 a outubro de 1995.
Local e Participantes: Adultos obesos com índice de massa corporal
(peso em quilogramas divido pelo quadrado da altura em metros)
30-43 kg/m2, avaliados em 18 centros de pesquisa dos EUA.
Intervenção: Os indivíduos receberam placebo associado a uma dieta
com controle de energia durante um período inicial de quatro semanas.
No primeiro dia do estudo, a dieta foi mantida e os indivíduos foram
randomizados para receberem placebo três vezes ao dia ou orlistat,
120 mg três vezes ao dia, por 52 semanas. Após este período, os
indivíduos começaram a fazer uma dieta de manutenção de peso e o
grupo placebo (n = 133) continuou a receber o placebo três vezes ao
dia (n = 138),orlistat 60 mg (n = 152) ou orlistat 120 mg (n = 153)
três vezes ao dia, por mais 52 semanas.
Principais Medidas de Avaliação: Alteração do peso corporal e
alterações da pressão arterial e dos níveis séricos de lipídios,
glicose e insulina.
Fonte: Davidson et al, 1999.
Quais foram os resultados obtidos no controle de peso
em indivíduos obesos tratados com orlistat durante dois
anos?
Durante o primeiro ano, os indivíduos tratados com
orlistat perderam mais peso (média = 8,76 ± 0,37 kg) do
que os tratados com placebo (5,81 ± 0,67 kg) (P < 0,001).
Os indivíduos tratados com orlistat 120 mg três vezes
ao dia, durante os dois anos, recuperaram menos peso
no segundo ano (3,2 ± 0,45 kg; 35,2 % de recuperação)
do que os que receberam orlistat 60 mg (4,26 ± 0,57 kg;
51,3 % de recuperação) ou placebo (5,63 ± 0,42 kg);
63,4 % de recuperação) no segundo ano (P < 0,001).
Este estudo demonstra que a inibição parcial da absorção de gordura em indivíduos obesos pode produzir perda
de peso mantida.
Quais foram os efeitos de orlistat comparado ao placebo
na pressão arterial dos indivíduos obesos?
Houve uma pequena redução, porém significativa, da
pressão arterial sistólica entre a randomização e a 52ª
semana de tratamento no grupo que recebeu 120 mg de
orlistat contra o grupo placebo (119,4 ± 0,5 a 118,6 ±
0,6 mmHg versus 118,6 ± 0,9 a 119,6 ± 1,3 mm Hg; P =
0,002). A pressão diastólica também diminuiu mais no
P. Leite / Diabetes Clínica 01 (1999) 167–169
169
grupo que recebeu 120 mg de orlistat em comparação
ao grupo placebo (76,9 ± 0,4 a 75,9 ± 0,4 mm Hg versus
76,1 ± 0,6 a 77,4 ± 0,9 mm Hg; P = 0,009). Estes resultados não são importantes, uma vez que não se demonstrou elevação da pressão arterial durante uso prolongado de orlistat.
um número duas vezes maior de indivíduos no grupo
do orlistat: flatulência com diarréia (40,1 %), pontos
de gordura nas fezes (32,7 %), urgência fecal (29,7 %),
gordura nas fezes (19,8 %), evacuações esteatorréicas
(14,31 %), incontinência fecal (11,8 %) e aumento da
freqüência de evacuações (11 %).
Neste estudo observou-se se o uso prolongado de orlistat
afetou os níveis de vitaminas lipossolúveis?
Conclusão
Embora os níveis de vitamina D e E tenham diminuído mais no grupo do orlistat do que no grupo placebo,
as alterações foram pequenas. Todos os valores médios
de vitaminas e betacaroteno permaneceram dentro das
faixas de referências. Os indivíduos que necessitaram
de suplementação vitamínica atingiram valores normais
no final do estudo. Foi necessária a suplementação em
14,1 % dos indivíduos tratados com 120 mg de Orlistat
por dois anos contra 6,5 % dos que receberam placebo.
De que maneira ocorreram os sintomas gastrointestinais (GI) indesejáveis no estudo?
Com base na ação farmacológica do orlistat , a incidência de efeitos GI, em geral no início do tratamento,
foi maior no grupo do Orlistat. É provável que a maioria desses efeitos tenha ocorrido em indivíduos incapazes de manter uma ingesta de gordura moderada na
dieta. Os sintomas GI diminuíram com o tempo e o
abandono do estudo em virtude de efeitos adversos foi
semelhante em todos os grupos de tratamento no segundo ano. Setenta e nove por cento dos pacientes apresentaram pelo menos um evento GI no grupo do orlistat em comparação a 59 % dos indivíduos no grupo
placebo. A maioria dos indivíduos tratados com orlistat apresentou um ou dois desses eventos GI, que ocorreram tipicamente no início do tratamento, foram de
leve a moderada intensidade e em geral regrediram espontaneamente. Ocorreram sete tipos de eventos GI
com uma taxa de incidência de pelo menos 5 % e em
O ensaio controlado randomizado de Davidson et al.
foi, até o momento, a maior intervenção controlada com
placebo e duplo-cego em indivíduos obesos destinada a
avaliar a farmacoterapia adjuvante para a perda e prevenção da recuperação de peso em um período de dois
anos. O tratamento com orlistat e dieta durante dois anos
promoveu uma perda de peso significativa, diminuiu a
recuperação do peso e melhorou os níveis de lípides e
insulina em jejum. É importante salientar que a obesidade é o principal fator que prejudica o tratamento efetivo na maioria dos diabéticos tipo 2 e nos portadores da
síndrome de resistência à insulina. Vários achados apoiam e ampliam o ensaio europeu com orlistat publicado
por Sjöstroöm et al.
Orlistat traz aos médicos uma nova opção terapêutica para o tratamento de pacientes obesos. Estamos aguardando evidências epidemiológicas que comprovem que
a redução de peso isoladamente diminui a ocorrência de
eventos cardiovasculares.
Referências
1.
2.
3.
Davidson MH, Haupman J, DiGirolano M et al: Weight/Control
and Risk Factor Reduction in Obese Subject Treated for 2 years
with Orlistat: A Randomized Controlled Trial, JAMA 1999; 281:
235-242.
Leite PF, Obesidade e prevenção da doença arterial coronariana
na prática clínica; Diabetes Clínica, 3: 50-55, 1999.
Sjöstroöm L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised
placebo-controlled trial of Orlistat for weight loss and prevention
of weight regain in obese patients. Lancet, 1998; 352: 167-173.
170
Diabetes Clínica 01 (1999)
Calendário de Eventos
XIIo Congresso Brasileiro de Diabetes :
Sejam bem-vindos a Aracaju !
Dr. Raimundo Sotero de Menezes
Filho
Presidente do XIIo Congresso
Brasileiro de Diabetes
8 a 12 de outubro de 1999,
Aracaju, Sergipe
Mais informações:
(79) 224 1013
A realização do Congresso do Diabetes em Aracaju é a concretização de
um longo projeto e uma imensa motivação para todos os profissionais de
nosso estado. O Sergipe é pequeno, mas temos uma proximidade e uma
afinidade muito grande com nossos vizinhos do Nordeste, e poderemos proporcionar a todos um Congresso inesquecível.
Nossa filosofia é reunir a melhor informação científica aliada a momentos de lazer, no Ginásio Esportiva Constâncio Vieira, que será transformado
em um grande labirinto percorrido pelos participantes.
Os principais pontos a serem discutidos no Congresso serão as complicações comuns relacionadas ao diabetes, come diabesidade, neuropatia, retinopatia, dislipidemia, síndrome plurimetabólica, atividade física para diabéticos, o pé diabético, o diabetes na gravidez e na terceira idade, assim
como o controle intensivo do diabetes tipo 1. Também discutiremos os recentes avanços em medicações, insulinoterapia por bomba e recursos terapêuticos especiais.
Além do Congresso, estarão se realizando o Io Curso Brasileiro de
Diabetes para Diabéticos e Familiares, o III o Encontro Nacional de Associações de Diabéticos e o VIII o Encontro Nacional de Educação em
Diabetes. Todos os participantes (diabéticos, familiares, estudantes, cientistas, profissionais) formam uma corrente única com um só objetivo:
melhorar a qualidade de vida do diabético. É por isso que a educação é
fundamental e que as associações têm um papel primordial. Elas ajudam
a criar uma “consciência diabética”, promovendo campanhas de detecção, orientando o paciente ou oferecendo apoio psicológico. É importante que associações do Brasil inteiro possam trocar experiências e informações. Por isso, estamos abrindo espaço para eventos paralelos que,
juntamente com a parte científica, possam cobrir todas as áreas relacionadas ao diabetes.
Estamos dando o melhor de nós para que possam usufruir o que a
cidade e o Congresso podem oferecer, sem contar com o clima, a tranqüilidade e com a hospitalidade do povo sergipano. Sejam bem-vindos a
Aracaju !
Diabetes Clínica 01 (1999)
IIIo Congresso Mineiro de Diabetes
e Metabolismo
Presidente:
Dra. Maria Regina Calsolari
1 a 4 de setembro de 1999
Belo Horizonte, Minas Gerais
Mais informações :
(31) 222 7266
IIIo Congresso Mineiro de Diabetes e Metabolismo
Minas Gerais realiza o seu Congresso Estadual de Diabetes pela terceira
vez. O alvo do encontro é a difusão dos conhecimentos na área de diabetes
tanto para os especialistas como clínicos e profissionais de saúde envolvidos
com o assunto, além dos diabéticos. Nossa intenção é proporcionar além
desses conhecimentos uma integração maior entre estas pessoas para que os
diabéticos possam ter um atendimento cada vez mais adequado, qualificado
e humanizado.
A freqüência do diabetes a cada dia que passa tem aumentado assustadoramente. Presume-se que para 2010 haja cerca de 240 milhões de diabéticos
em todo mundo. A maior parte dos diabéticos da América Latina está no
Brasil. Em nosso país temos cerca de 8 a 10 milhões de diabéticos, a metade
desconhece a sua condição e 24% dos que sabem não fazem qualquer tipo de
tratamento.
Todas estás situações permitem o aparecimento de complicações tardias que levam os diabéticos a uma piora gradativa das qualidade da vida e
morte precoce. O mais importante é que estas complicações podem ser
evitadas ou retardadas através de um diagnóstico precoce e controle adequado da moléstia.
Em todo o Estado temos cerca de 200 endocrinologistas que em hipótese
alguma darão conta de atender todos os diabéticos que aqui vivem. Daí a
urgência e necessidade de transferir os conhecimentos dos especialistas para
os clínicos e outros profissionais de saúde.
Só assim, em conjunto, poderemos ter pacientes diagnosticados, bem informados, motivados a terem um bom controle e com alegria de viver. É o
que esperamos que aconteça !
SETEMBRO
01/9 a 04/9
III Congresso Mineiro de Diabetes e Metabolismo
II Teoria e Prática em Educação em Diabetes
I Teoria e Prática de Pé diabético
I Simpósio de Diabetes e Gravidez
VII Simpósio Auto Pinto Viégas para Diabético
Centro de Convenções da Associação Médica de Minas Gerais,
Belo Horizonte, MG.
Contato: DOC/ AMMG/ ÍCARO,
tel.: (31) 222-7266 / fax: (31) 222-7288
8/9 a 11/9
Regulación del Peso Corporal y Obesidad
Pamplona, Espanha
tel: 948425600, fax: 948425649
e-mail: [email protected]
171
9/9 a 11/9
IV Latin American Congress, 4th Argentinian Congress
6th Rioplatense Meeting on Obesity and Eating Disorders
Buenos Aires, Argentina
http://rri.sari.ac.uk/iotf/conferences/
28/9 a 02/10
35 th Annual Meeting of the European Association for the
Study of Diabetes
Contact: Professeur Pierre Lefebvre
Department of Medicine
CHU Sart Tilman
B-4000 Liege 1 - Belgium
fax: +32 4 366 7068
172
Diabetes Clínica 01 (1999)
OUTUBRO
08/10 a 14/10
XII Congresso Brasileiro de Diabetes
VIII Encontro Nacional de Educação em Diabetes
III Encontro Nacional de Associações de Diabéticos
I Curso Brasileiro de Diabetes para Diabéticos e Familiares
homepage:
http://infonet.com.br/xiidiab/ineex.htm
Tel/Fax 55.79.224 1013
Secretaria Executiva : Interlink - Cons.& Eventos - Rua Teixeira
Leal, 107-A, Graça
CEP: 401150-050, Salvador, BA,
tel.: 71. 336 5644, fax 71.336 5633
http://e-net.com.br/interlink/
Agência de turismo Point - email : [email protected]
10/10 a 12/10
5th Meeting for the Implementation of the St Vincent
Declaration “Health for All in Diabetes”
Istanbul, Turkey
Contact: The St Vincent Declaration , Regional office for Europe
Scherfigsvej 8, 2100 Copenhagen 0, Denmark
tel: +45 39 17 1325 / fax: +45 39 17 1864
e-mail: [email protected]
31/10 a 4/11
5th International Symposium os Insulin-like Growth Factors
Local: Brighton, UK
Informações: Jeff Holly, University Division of Surgery, Level 7,
Bristol, Royal Infirmary, Marlborough Street, Bristol BS 871w,
UK, fax: 0117 925-2736, e-mail: [email protected]
NOVEMBRO
12/11 a 14/11
XII Curso Nacional de Atualização em Endocrinologia e
Metabologia - Prova para Título de Especialista em
Endocrinologia e Metabologia
Local: Campina Grande, Paraíba
Informações: Dra. Aline da Mota Rocha, tel.: (83) 341-5577, fax:
(83) 341-5738
12 a 14 de novembro de 1999
Diabetes in Rio III
ADCERJ (Associação dos Diabéticos Conscientes do Estado do RJ)
Presidente: Dr. Rogério F Oliveira
Principais temas: Diabetes, obesidade, terceira idade
14 de Novembro, Dia Internacional do Diabetes:
- 08:00h – 12:00hs: Triagem de glicemia
- 14:00h – 18:00hs: Complemento sócio esportivo com
integração, diabéticos, obesos e pessos de terceira idade das
associações et times organizados pelos diretores do local do
evento, comn futebol de salão, vôlei, corrida e dança de salão.
Informações: GRA, Rua Maria Angélica, 15, Jardim Botânica –
22470-200 Rio de janeiro RJ
Tel/Fax: (21) 535-4902
e-mail: [email protected]
Inscrições: Informed – Informações e eventos
Rua Goethe, 55, Botafogo – 22281-020 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax: (21) 266-0105 / 266-7583
e-mail: [email protected]
13/11 a 15/11
1o Encontro Brasileiro de Diabetes
organização: APAD (Associação Paranaense Assistência ao
Diabético)
tel.: (41) 244-7711
Presidente: Maria Cecília M da Rocha Carneiro
14/11 (Dia Mundial e Nacional do Diabetes)
Segunda Campanha Nacional Gratuita de prevenção,
Educação e Detecção em Diabetes
Informações: ANAD
tel: (11) 549-6704 e 572-6559
14/11 a 18/11
1999 NAASO Annual Meeting
Charleston Place, Charleston, SC.
Contato: Office of CME, Medical University of South Carolina,
810 MUSC Complex,
Suite 802, Charleston, SC 29425.
email : [email protected]
20 e 21/11
III Simpósio Diabéticos: Gente Mais Doce
Local: Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, RJ
Informações: Tel.: (21) 9161-5433, fax: (21) 567-3057, e-mail:
[email protected]
DEZEMBRO
5/12 a 8/12
V Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação
e Nutrição - SBAN
Centro de Convenções Rebouças,
São Paulo, SP
tel.: (11) 871-0728 / fax: (11) 871-2421
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 3 nº 4 - 1999)
EDITORIAL
Dia mundial do Diabetes, Fadlo Fraige Filho
Campanha mundial do diabetes
......................................................................................................................................................
175
........................................................................................................................................................................................
177
.......................................................................................................................................................
178
...................................................................................................................................................................................
190
NOTÍCIAS DO DIABETES NO MUNDO
O DIABETES NA IMPRENSA
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS
........................................................................................................................
PRODUTOS E NOVIDADES
Humapen, Drew Comfort, Personal Lasette, Prothotics, Microlet Vaculance, Flax, SpectrX
191
............................
203
CONGRESSO DE ARACAJU
Resumos de trabalhos ..................................................................................................................................................................................................................
206
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Diabetes e infecções, V. Amato Neto
............................................................................................................................................................................
220
Transplante simultâneo de pâncreas e rim: resultados preliminares em 7 casos, F. Fraige Filho, A. T.
Santomauro, J. Gama-Rodrigues, P. Engler P. Jr, R. A. Faduhl, D. L. Waitzberg, M. de Lourdes T. da
Silva, P. L. Bertevello, M. Sapucahy, A. C. Radesca, A. Abrão, I. Ney B. Paes, A. P. Pantoja, A. C. Elias,
A. Leme da Rocha. ..........................................................................................................................................................................................................................
223
Amamentação ao seio, amamentação com leite de vaca e o diabetes mellitus tipo 1: examinando as
evidências, S. Godoy Agostinho Gimeno, J. M. Pacheco de Souza ................................................................................................
232
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
............................................................................................................................................................................
241
...............................................................................................................................................................................
243
CALENDÁRIO DE EVENTOS
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios
associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o conhecimento
científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federação Nacional de Assistência ao Diabético e Atlântica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicação de Elsevier Science, edita revisões e artigos originais nas áreas da epidemiologia, biologia, nutrição e prática clínica. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar e internacional em todas
as questões relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice é o jornal oficial da Federação Internacional do
Diabetes (Western Pacific Region).
Diabetes Clínica
Editor científico : Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Coordenação de Educação e Formação
Continuada : Educadora Lilian Fanny
de Castilho
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de Medicina de Lyon (França)
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Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Dia mundial do Diabetes
Fadlo Fraige Filho
ste evento foi instituído pela primeira vez em 1991 pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) para chamar a atenção do mundo para a
magnitude do problema do diabetes : a crescente prevalência, a gravidade de suas complicações, a falta de ações e programas de assistência aos
portadores da doença, o despreparo de uma parte dos profissionais da saúde
responsáveis pelo atendimento. Somada a esta situação, as características
evolutivas da forma mais comum que é o tipo 2, permitindo uma evolução de
sete até dez anos sem diagnóstico, sendo este feito numa grande parte por
ocasião das manifestações das complicações tardias degenerativas que por
vezes já irreversíveis. Do total estimado de portadores, 50% desconhece seu
diagnóstico.
Assim se justifica as campanhas de detecção populacional, acrescida de
ações de orientação e encaminhamentos dos recém diagnosticados, bem como
ações educativas para os já diagnosticados.
Neste ano, sob coordenação mundial da OMS e da International Diabetes
Federation (IDF), estaremos coordenando através da FENAD, ações a serem
desenvolvidas em todo o Brasil, acrescidos às já citadas, a medida da pressão arterial, avaliação do fundo de olho (nos locais possíveis), inquérito dos
pacientes diabéticos, quanto ao seu tratamento, avaliação da circunferência
abdominal, avaliação dos pés. Estas avaliações constituem um projeto completo de ações para o Dia Mundial, feitos sob nossa orientação e distribuído
a todos os parceiros que até o fechamento desta edição são de cerca de 400
Secretarias de Saúde municipais, além dos 286 associações, Ligas, Núcleos
ligados à Fenad.
Em 1999, o OMS e a IDF escolheram como tema o custo do diabetes.
Como doença crônica, o diabetes requer contínuas medicações, seringas,
materiais descartáveis, tiras diagnósticas de sangue e urina, adoçantes artificiais, alimentos especiais.
As consultas freqüentes e hospitalizações, hemodiálises e cirurgias, amputações, laser terapia em pacientes não controlados que não receberam orientação e educação, oneram os orçamentos tanto familiar quanto do sistema
de saúde, razão pela qual os portadores não eram aceitos individualmente
nos planos de saúde até pouco tempo. Problema resolvido com a lei recente,
porém com altos custos de manutenção em relação aos demais. Acrescente a
E
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Titular de Endocrinologia
Faculdade de Medicina ABC
Presidente da FENAD e da ANAD
176
Diabetes Clínica 03 (1999)
isto os custos indiretos como : Faltas ao trabalho, auxílio doença, aposentadoria e mortalidade precoce. Nos
Estados Unidos, estes custos giram em torno de 97 bilhões de dólares anuais. No Brasil, infelizmente, não dispomos destes valores de forma global.
A intenção de referenciar o custo da doença é para
alertar as autoridades governamentais e companhias particulares de saúde, para que desenvolvam ações preven-
tivas, de custo infinitamente menor do que os tratamentos das complicações. A campanha do Dia Mundial,
constitui-se numa das mais importantes ações de diagnóstico precoce, orientação, conscientização e, assim,
prevenindo as complicações graves.
Por incrível que pareça, existem profissionais e autoridades de saúde que não entendem esta verdade tão
simples.
Cartas ao Editor Científico
Todas as sugestões, propostas, críticas devem ser enviados diretamente à redação de Diabetes Clínica, usando o meio o mais conveniente
(correio, fax, ou e-mail):
Jean-Louis Peytavin – Atlântica Editora
Rua General Glicério, 71/304, CEP 22245-120 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax : (21) 557 73 04 – E-mail : [email protected]
As cartas serão transmitidas ao Prof. Fadlo Fraige Filho para respostas. Cartas e respostas (ou resumos) serão publicadas no jornal,
na edição seguinte à recepção, com o nome, função e cidade do
remetente. Todas as sugestões referentes a tratamentos, educação,
organização e vida das associações assim como propostas de artigos são bem-vindas.
Diabetes Clínica 03 (1999)
177
14 de novembro: Dia Mundial do Diabetes
2ª Campanha nacional gratuita em diabetes, de detecção, orientação,
educação e prevenção das complicações
sta é a 2ª campanha de âmbito nacional que a FENAD realiza. Será um
evento maior do que o do ano anterior, tendo em vista a adesão de
Secretarias de Saúde e Associações de todo o Brasil. É uma campanha
educativa e preventiva, já que busca descobrir os diabéticos que desconhecem
sua condição e orientá-los, e também aos já sabidamente diabéticos orientar e
educar para prevenir as complicações decorrentes do mau controle.
A detecção é voltada para o público dos grupos de risco: familiares de diabéticos, obesos, terceira idade, hipertensos, coronariopatas, hiperlipêmicos, mulheres que tiveram diabetes gestacional e/ou filhos com quatro quilos ou mais.
Os diagnosticados receberão orientação, participação em curso de educação em diabetes e sugestão de encaminhamento para tratamento. Para os já
sabidamente diabéticos haverá cursos educativos para orientação e prevenção das complicações decorrentes de diabetes.
Tendo em vista as patologias associadas, a abrangência da Campanha
neste ano será maior, pois serão realizados: aferição de pressão arterial,
medição de circunferência abdominal, mapeamento da retina,avaliações dos
pés e audiometria.
Estas são ações propostas pela FENAD e cada local fará a adequação de
acordo com a sua realidade e possibilidades. Estas ações representam complementação das ações de detecção, pois já se incluem nas medidas preventivas para as complicações futuras.
A meta é atingir 500.000 pessoas em todo o país, buscando o apoio e a
participação de todos os segmentos da sociedade, enfatizando a participação
da imprensa falada, escrita e televisiva para divulgação, não só da Campanha como da importância da detecção e tratamento da doença, e principalmente para conhecer os cinqüenta por cento de diabéticos que o são e desconhecem sua condição, além de alertar a população em geral dos riscos que
correm no desenvolvimento da doença sem o tratamento adequado.
A FENAD preparou o projeto e a estratégia de Campanha como um modelo de base das ações a ser desenvolvidas para que se consiga uma homogeneidade de atuação.
As informações sobre a CamAo final da Campanha a FENAD
panha podem ser obtidas na
sede da ANAD/FENAD:
estará recebendo os resultados para reRua Eça de Queiroz, 198
alizar a tabulação dos dados, divulgar
Vila Mariana, São Paulo
os números finais e encaminhá-los à
Telefones: (11) 572-6559,
IDF e à OMS, que é a grande promo549-6704, 549-6432,
tora do Dia Mundial do Diabetes e da
5084-8322, 5084-8323
qual contamos com o apoio.
E
Realização Mundial: IDF (International Diabetes Federation) OMS (Organização Mundial de Saúde),
Realização Nacional: FENAD (Federação Nacional de Associações de Diabéticos),
Coordenação em São Paulo:
ANAD (Associação Nacional de Assistência ao Diabético)
Participação: Associações de diabéticos, Secretarias de Saúde, Grupos, núcleos, ligas, centros e serviços de Diabetes, Laboratórios de análises clínicas e outros parceiros.
140 milhões diabéticos no mundo – Previsão: 300 milhões em 2025
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Diabetes Clínica 03 (1999)
Notícias do Diabetes no Mundo
Comunicado FENAD
Dr. Fadlo Fraige Filho
Setembro de 1999
Entidades de diabetes esclarecem dúvidas sobre o Aspartame
A Federação Nacional das Associações de Diabetes (Fenad), Associação
Nacional de Assistência ao Diabético (Anad) e Federação Paulista das Associações de Diabetes (Fepad) esclarecem aos diabéticos e consumidores de
Aspartame em geral que as notícias que vêm circulando na Internet sobre o
edulcorante não tem o menor fundamento e, principalmente, base científica.
O artigo, assinado pela “suposta” Dra. Nancy Markle e que vem sendo
propagado em diversos países, traz alegações falsas quando aponta que o
uso do Aspartame pode causar doenças, entre elas esclerose múltipla. Mais
ainda quando diz que o edulcorante é mortal para os diabéticos, por conter
metanol, e que o ácido aspártico e a fenilalanina são neurotóxicos. Outra
alegação, no artigo, dá conta que em temperaturas acima de 30 graus o
Aspartame é altamente tóxico. Tudo sem fundamentação científica. Vale
ressaltar também que “Nancy Markle’ não tem registro profissional reconhecido e nenhuma publicação que tenha acrescentado algo á literatura
médica mundial.
Como médico e presidente de três entidades representativas de diabetes no
País, esclareço que, antes de sua aprovação pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), Food and Drug Administration (FDA) e pelos órgãos reguladores de mais de 100 países, o Aspartame foi exaustivamente testado. Com
os diabéticos também foram conduzidos diversos estudos para se determinar
os prováveis efeitos sobre a glicemia e insulina de seu sangue. O edulcorante
não apresentou nenhum efeito adverso à saúde.
Em todo o mundo, inúmeros trabalhos científicos foram realizados em universidades de renome, Universidade de Heidelberg (Departamento de Pediatria), na Alemanha; Harvard Medical School (Centro de Estudos da Nutrologia e Hospital da Criança), em Boston, Massachusetts, nos EUA; Johns
Hopkins School of Medicine (Departamento de Obstetrícia e Ginecologia).
em Baltimore, Maryland, nos EUA; Universidade da Pensilvânia (Departamento de Nutrição) nos EUA; Free University Hospital (Divisão de Pediatria Neurológica), em Amsterdã, Holanda; entre outras - e mais de 200 pesquisas controladas em animais e humanos comprovam a segurança do Aspartame, inclusive se consumido por mulheres grávidas e em fase de amamentação e por crianças (literatura técnica à disposição dos profissionais de
Saúde pelo fabricante).
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Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
O Aspartame é diferente de outros edulcorantes por que é metabolizado pelas enzimas do aparelho digestivo em três componentes naturalmente encontrados na dieta - os aminoácidos ácido aspártico e a fenilalanina e o metil
éster, que forma uma pequena quantidade de metanol, em nada diferente do
encontrado em frutas e legumes. Estes três componentes são utilizados exatamente como quando derivados de outras fontes de alimentação, tais como
carne, leite, frutas e vegetais. Portanto, o Aspartame é uma fonte insignifiante destes três componentes comuns na dieta. A dieta normal contribui com
níveis muito superiores destes três componentes se comparada ao Aspartame contido em produtos. Assim, tanto o diabético quanto a população em
geral podem consumi-lo, sem preocupação.
Os portadores de fenilcetonúria, rara doença genética, são os únicos que não
devem usar o Aspartame, assim como qualquer alimento que contenha o
aminoácido fenilalanina. Os portadores da doença têm inibida a capacidade
do organismo de metabolizar o aminoácido. Todos os produtos que contém
Aspartame levam no rótulo esta informação.
Antes da aprovação de um aditivo alimentar, os órgãos reguladores determinam uma Ingestão Diária Aceitável (IDA), expressa em miligramas (mg) do
aditivo/por quilo de peso corpóreo. A IDA representa o nível de um aditivo
alimentar que pode ser consumido com segurança diariamente durante toda
a vida. Com base em dados toxicológicos, a Organização Mundial de Saúde
(OMS), incluindo o Brasil, estabeleceu uma IDA de 40 mg/kg/dia para o
Aspartame. Uma pessoa de 70 quilos, por exemplo, poderia consumir diariamente até 73 saquinhos de adoçante ou metade da quantidade de um frasco
de 75 ml de adoçante ou 47 latas de refrigerante de 350 ml. E pouco provável
que uma pessoa consiga consumir quantidade tão grande de Aspartame em
apenas um dia para atingir a IDA. O artigo que vem circulando na Internet
me parece mais de fundo económico em detrimento de um edulcorante para
promoção de outro.
Setembro de 1999
New York Times
A importância do diabetes reconhecida pelos cardiologistas
dos Estados Unidos
Numa nova estratégia para atacar o “predador número 1” dos Estados Unidos, a Associação Americana do Coração (AHA) afirmou pela primeira
vez que o diabetes constitui um importante fator de risco de doenças cardíacas, situando-o no mesmo nível que a pressão arterial e o fumo. O anúncio é feito num momento em que surgem novas provas a respeito da relação entre as duas doenças. O envelhecimento da população, o crescimento
da obesidade e o aumento no número de minorias que estão em maior risco
nos Estados Unidos já começam a provocar um aumento no diabetes tipo
2. Isso sugere que os sucessos obtidos até agora no tratamento da doença
cardíaca poderão ser revertidos se não for tomada alguma providência.
“Este é o motivo predominante pelo qual a Associação Americana do Coração está dando atenção a essa área”, disse o médico Robert H. Eckel,
presidente do Comitê de nutrição da associação.
A declaração da Associação do Coração, considerando o diabetes um importante fator de risco modificável, é uma das três adições feitas pelo organismo desde 1992, - as outras duas são a obesidade e a vida sedentária. As
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continuação
adições anteriores ocorreram nos anos 60, quando a pressão alta e o colesterol foram incluídos.
As autoridades sanitárias esperam que a indicação do diabetes como fator de
risco concentrará as atenções dos pacientes e médicos na prevenção ou tratamento agressivo da doença e de suas complicações.
Setembro de 1999
Diabetes 1999; 48:1881-1884
Defeito em gene ajuda os cientistas a entender o diabetes
Espera-se que a descoberta de um defeito no gene associado à resistência à
insulina ajude os cientistas a entender as causas do diabetes tipo 2 e possa
levar à descoberta de novas drogas para seu tratamento. A resistência à
insulina ocorre quando o corpo se torna menos sensível ao hormônio da
insulina produzido pelo pâncreas. Para superar este problema, o pâncreas
produz mais insulina, mas mesmo assim isto não resolve e o efeito da insulina no processamento do açúcar diminui, resultando em níveis mais altos
de açúcar no sangue e consequentemente no diabetes tipo 2, a forma mais
comum do diabetes.
Encontrar a causa da resistência à insulina pode levar tempo para preveni-la
ou encontrar novas maneiras de tratar o diabetes e suas complicações, incluindo a doença arterial e a insuficiência renal.
Uma equipe de pesquisadores italianos e americanos observou uma ligação entre um defeito de um gene e a resistência à insulina. Eles observaram que os pacientes resistentes à insulina produzem concentrações muito
altas de uma proteína chamada PC-1. Estudos anteriores mostraram que a
PC-1 pode bloquear a insulina tornando-a “a principal suspeita na resistência à insulina”.
A equipe de pesquisa, liderada pelo Dr. Antonio Pizzuti, da unidade de
endocrinologia do Instituto Scientifico Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza, Milão, Itália, estudou o gene que produz a PC-1 e observou que
uma simples mutação no gene é três vezes mais comum nos pacientes resistentes à insulina e duas vezes mais comum em diabéticos do que em
pessoas que não apresentem estas condições. Os pesquisadores observaram que o gene da mutação da PC-1 é o primeiro a estar associado à forma
mais comum da resistência à insulina. Entretanto, é provável que mais de
um gene esteja envolvido na causa do diabetes. “Além disso, a resistência
à insulina e o conseqüente desenvolvimento do diabetes são atenuados
pelo exercício, perda de peso e níveis hormonais. Estes fatores relacionados ao estilo de vida podem afetar a expressão do gene”, explicam os
pesquisadores.
A PC-1 parece estar associada à resistência à insulina de duas formas – através de sua forma normal em quantidades excessivas e também quando é
apresentada em sua forma variante. Ele sugere que a descoberta do gene
mutante pode ajudar os pesquisadores a desenvolver novas formas de tratar a
resistência à insulina. A equipe de pesquisadores sugere também que testar
os indivíduos para o gene mutante pode ajudar a identificar os indivíduos
sob risco de desenvolver resistência à insulina, “uma condição que predispõe ao diabetes tipo 2 e à doença arterial coronariana”.
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Agosto de 1999
JAMA, 1999; 282:730-734
Diabetes Clínica 03 (1999)
Nível baixo de glicemia coloca em risco motoristas diabéticos
Com freqüência os diabéticos insulino-dependentes dirigem quando o nível
de açúcar no sangue está baixo, mesmo quando estão cientes que apresentam sintomas de hipoglicemia. Os sintomas incluem tontura, dificuldade de
concentração, falta de coordenação, sudorese e tremor, podendo interferir na
capacidade de direção. Relatos de diabéticos tipo 1 mostram que aproximadamente 40% deles dirigiriam mesmo se o nível de açúcar no sangue estivesse baixo. De acordo com um grupo de pesquisadores liderados pelo Dr.
William L. Clarke, do Centro de Ciências Médicas da Universidade de Virgínia em Charlottesville, os dados “sugerem que as pessoas com diabetes
tipo 1 não podem julgar corretamente quando a glicemia está muito baixa
para permitir uma direção segura”.
Ao passo que não há evidências de que os diabéticos sejam mais propensos
a sofrer acidentes de carro do que outras pessoas, testes de direção simulados demonstraram que a capacidade de dirigir diminui quando a glicemia
cai abaixo de um determinado nível. Para entender os tipos de decisões que
os diabéticos tomam na direção, os pesquisadores usaram computadores
portáteis para testar um grupo de 65 adultos com diabetes tipo 1. Dois anos
depois eles testaram outros 93 diabéticos.
Além de perguntar aos participantes se eles apresentaram sintomas de hipoglicemia, os computadores testaram as habilidades matemáticas básicas e os
tempos de reação. O computador também pediu aos participantes para que
estimassem seus níveis de açúcar no sangue e determinassem se eles dirigiriam com estes níveis. Depois, os participantes mediram seus níveis sangüíneos e mais um vez o computador pediu se eles poderiam dirigir. Quando os
indivíduos estimaram que os níveis de açúcar no sangue estavam um pouco
baixos, eles disseram que dirigiriam em 40 a 45% dos casos, observou o
grupo de Clarke. Na verdade, em 18 a 38% dos casos, os participantes disseram que dirigiriam mesmo quando estimassem que seus níveis de glicemia
caíram a níveis que os pesquisadores consideram “perigosamente baixos”.
Mesmo depois de medir o açúcar no sangue, 60% dos participantes do estudo disseram que dirigiriam quando os níveis de açúcar no sangue estivessem
suficientemente baixos para afetar sua capacidade de direção. A interpretação destes dados não significa que os indivíduos com diabetes tipo 1 devam
ser proibidos de dirigir ou que seus privilégios devam ser restringidos. Entretanto, os diabéticos são encorajados a serem “cautelosos”. Além de portarem sempre o medidor instantâneo de glicose, no caso de que o açúcar no
sangue diminua, os diabéticos devem “planejar suas viagens de forma a
assegurar que não atrasem o horário de suas refeições.”
Agosto de 1999
The Lancet 1999; 354:610-611, 617621, 622-625
Questionado os critérios da ADA para o diagnóstico do
diabetes
As regras da American Diabetes Association (ADA) para o diagnóstico do
diabetes parecem subestimar o número de pessoas com risco de doença cardíaca e óbito relacionado ao diabetes, de acordo com dois estudos. As regras
revisadas da ADA pretendem simplificar o diagnóstico do diabetes, confiando primeiramente em um teste que mede os níveis de açúcar no sangue. Os
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continuação
critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) também inclui este teste,
embora com um limite um pouco mais alto. O organismo internacional recomenda também um outro teste chamado teste de tolerância à glicose oral.
Em comparação com as regras da OMS, os critérios da ADA não são tão
eficazes no reconhecimento dos idosos com risco aumentado para complicações cardíacas do diabetes, relataram Dr. Jaakko Tuomilehto e colegas do
National Public Health Institute em Helsinque, Finlândia. Em um estudo
com mais de 25.000 homens e mulheres com 30 anos ou mais, as regras da
ADA esquecem os 30% de indivíduos que são classificados como diabéticos
pelos padrões da OMS. “As recomendações da ADA para o teste da glicose
alta não são satisfatórias” diz Tuomilehto. Ele acrescenta que as regras da
ADA não consideram a complicação mais grave, o óbito, como base para
identificar as pessoas com anormalidades na glicose e que portanto necessitam de cuidado médico. “Em minha opinião, a ADA deve reconsiderar suas
recomendações e critérios de diagnóstico do diabetes”, conclui Tuomilehto.
No segundo estudo que compara os dois grupos de critérios, Dr. Joshua I.
Barzilay da Kaiser Permanente, Tucker, Geórgia, e colegas, relatam que as
regras da ADA subestimam a doença cardíaca associada ao diabetes. No
estudo com 4.515 homens e mulheres com 65 anos ou mais, as regras da
WHO classificaram como diabéticas o dobro de pessoas em comparação
com os critérios da ADA. Entretanto, Barzilay e colegas suspeitaram que as
regras da ADA não mencionam muitos casos de doença cardíaca relacionada ao diabetes, uma vez que os indivíduos classificados como normais pelos
critérios da ADA são mais propensos a sofrer um ataque cardíaco ou AVC do
que aqueles considerados normais pelas regras da OMS.
Os resultados chamam a atenção para a aplicação dos critérios da ADA no
diagnóstico do diabetes nos pacientes idosos. “O açúcar é uma indicação
da doença, mas não é uma medida exata de doença cardiovascular,” explica
Barzilay. Ele enfatiza a necessidade de se diagnosticar melhor a doença cardíaca relacionada ao diabetes, na medida que ela é a complicação mais comum do diabetes no idoso.
Agosto de 1999
Archives of Disease in Childhood,
1999; 81:143-146
Bebês que nascem no verão podem apresentar um maior
risco de diabetes
Pesquisadores suecos reportaram que as crianças nascidas entre julho e agosto
parecem apresentar um maior risco para o diabetes tipo 1 na infância que os
nascidos no outono. De acordo com uma equipe de pesquisadores liderada
pelo Dr. Ulf Samuelsson, da Universidade de Linkoping na Suécia, os achados fortalecem a teoria de que os fatores ambientais como a exposição às
infecções virais no começo da infância, desempenham um papel no desenvolvimento do diabetes.
Os pesquisadores coletaram dados do nascimento e da saúde de 1.248 crianças do sudeste da Suécia, diagnosticadas com diabetes tipo 1 antes dos
16 anos de idade. Compararam então esta informação com os dados de
todas as outras crianças nascidas na mesma região entre 1962 e 1992. Eles
detectaram uma “pequena porém significativa diferença” nos padrões sazonais de nascimento que foram mais pronunciados nos meninos. “Em
outubro nasceu um número de crianças diabéticas menor que o espera-
184
Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
do”, assinalaram os autores, enquanto no mês de agosto nasceu um número maior do que o esperado. Estes padrões foram mais acentuados nas
crianças que desenvolveram o diabetes tipo 1 durante a adolescência. De
que forma a época do nascimento pode afetar o risco de diabetes? Os investigadores especulam que as mães grávidas podem ser mais vulneráveis
a certos tipos de vírus em diferentes épocas do ano. A infecção viral durante a gravidez pode ter um efeito no sistema imunológico do feto, tornando
as crianças mais vulneráveis ao diabetes tipo 1. Atualmente os pesquisadores estão acompanhando 24.000 crianças, da gravidez aos 5 anos de idade,
para avaliar os efeitos das “infecções, da nutrição inicial e de outros fatores ambientais” no risco de diabetes.
Agosto de 1999
Journal of the American College of
Cardiology, 1999; 34:476-485
The New England Journal of
Medicine, 1999; 341:319-327
A coagulação afeta os resultados
da angioplastia em diabéticos
Agosto de 1999
Diabetes Care, 1999; 22:1245-1251
A vitamina E demonstra ser
uma promessa no tratamento do diabetes tipo 1
Um aumento no risco de coágulos sangüíneos pode explicar os resultados
relativamente insatisfatórios dos pacientes diabéticos após a angioplastia. O
achado “enfatiza a necessidade de novas estratégias desenhadas para prevenir (o coágulo) neste ambiente” relata Dr. Eric Van Belle e colegas na
Universidade de Lille, França. Na angioplastia com balão, os cirurgiões usam
pequenos balões infláveis para reabrir um vaso com estreitamento. Por razões que permanecem não esclarecidas, os pacientes diabéticos submetidos
à angioplastia parecem estar propensos a um índice mais alto de ataque cardíaco pós-operatório em comparação com pacientes não diabéticos. Investigando este aspecto, a equipe francesa usou a angiografia por imagem detalhada para acompanhar durante seis meses os resultados cardiovasculares de
377 pacientes diabéticos que se recuperavam de angioplastia com balão. Eles
encontraram um índice de 13% de bloqueio total da artéria durante este período de tempo – mais do dobro do índice de 3% a 6% observado na população em geral. Estes resultados insatisfatórios podem ser devido ao fato de
que os diabéticos são relativamente “pró-trombóticos” – ou seja, propensos
à formação de coágulo. Quase dois terços (62%) dos indivíduos experimentaram restenose. O alto índice de restenose pode estar associado a um aumento no risco de crescimento de tecido fibroso dentro das artérias de diabéticos. Várias tratamentos provaram sua eficácia na redução da incidência de
bloqueio de vaso após cirurgia. Estes incluem o uso da droga abciximab
(ReoPro) ou o uso do stent – implantação cirúrgica de minúsculas “molas”
no interior das artérias.
De acordo com Dr. George L. King do Joslin Diabetes Center em Boston e
colegas, altas doses de suplementos de vitamina E podem ser úteis no tratamento do diabetes tipo 1. Ele relatou que o “tratamento oral com vitamina E
parece ser eficaz na normalização de anormalidades na retina (fluxo sangüíneo) e na melhoria de sua função.”
Neste estudo clínico, os pacientes receberam altas doses de vitamina E du-
Diabetes Clínica 03 (1999)
185
continuação
rante 4 meses. Os pesquisadores observaram que ao final do período de estudo, o fluxo de sangue na retina elevou-se a um índice quase normal melhorando também a função renal.
Entretanto, King acrescenta que devido ao “pequeno número de pacientes e
do (período relativamente pequeno de estudo) os resultados não são conclusivos.” Ele enfatiza a necessidade da realização de estudos mais amplos a
título de acompanhamento. Dr. Sushil K. Jain da Faculdade de Medicina da
Universidade do Estado de Louisana em Shreveport, observa que a dosagem
de vitamina E administrada no estudo foi 60 vezes maior que a dose diária
permitida, e atualmente pouco se sabe sobre os possíveis problemas que
podem surgir com o consumo de um nível tão elevado de vitamina E. Devido
à falta de entendimento sobre estes resultados, Jain adverte que “é prematura a recomendação para o uso indiscriminado de altas dose de vitamina E
em pacientes diabéticos.”
Julho de 1999
Revolução em bomba injetora de medicamento
Cientistas desenvolveram uma pequena bomba impulsionada por bolhas que
pode liberar para os pacientes, doses regulares, cuidadosamente calibradas
de medicamentos durante longos períodos de tempo. O dispositivo pode representar um importante avanço no tratamento de pacientes com diabetes ou
dor crônica. As atuais bombas injetoras de medicamentos, implantáveis ou
portáteis, funcionam basicamente com um sistema de pequenas válvulas
mecânicas. Segundo seu co-inventor, o Dr. Andrea Prosperetti, engenheiro e
físico da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, Maryland, a nova “bomba a bolha” é “bem diferente da bomba com uma válvula que tem que ser
aberta e fechada muitas vezes”. Ele explicou que “sem partes móveis, a
possibilidade de falha da bomba é mínima.”
O pequeno aparelho consiste de dois tubos conectados por uma “abertura”
em formato de cone. Cada extremidade é conectada a uma fonte de energia, e quando o aparelho é preenchido com solução salina, o circuito elétrico é concluído. Conforme a corrente elétrica percorre a bomba, ela gera
um calor suficiente para formar uma bolha na extremidade estreita da abertura. Conforme a bolha se expande para a extremidade mais larga da abertura em forma de cone, o líquido é impelido conforme ele empurra para
frente. Em outras palavras, “você bombeia o medicamento em direção da
expansão da bolha”. Este processo se repete enquanto a fonte permanece
ligada, permitindo a liberação da droga durante o tempo em que o dispositivo está em uso.
De acordo com Prosperetti, sem partes móveis, a bomba representa um avanço
no desenvolvimento de dispositivos injetores de substâncias de longa duração. E sendo pequena – aproximadamente o tamanho de um prendedor de
papel (um clip) – a bomba mostra-se perfeita para uma variedade de tarefas
especializadas, incluindo a injeção da substância para o paciente. Estas bombas podem inclusive ser preparadas para ficarem permanentemente embutidas nos corpos dos pacientes.
Os pesquisadores patentearam a nova tecnologia, que foi desenvolvida com
permissão do Serviço de Pesquisa Científica da Força Aérea Americana e da
Agência de Projetos Avançados de Pesquisa de Defesa.
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Diabetes Clínica 03 (1999)
Julho de 1999
Journal of Clinical Investigation,
1999; 104:189-194
Vacina de DNA reduz diabetes em ratos
Agosto de 1999
Symlin apresenta resultados positivos
em estudo do diabetes tipo 2
Uma vacina experimental de DNA parece reduzir em 50% o diabetes tipo 1
em ratos. Ao contrário de muitas vacinas que contém um vírus morto ou
enfraquecido, esta vacina contém um círculo de DNA que produz um fragmento de insulina, o hormônio que controla o açúcar no sangue e que é
deficiente em pessoas com diabetes tipo 1.
Pesquisadores no Scripps Research Institute em La Jolla, Califórnia, estudaram um tipo especial de rato que desenvolveu uma doença parecida com o
diabetes quando infectados com um vírus conhecido como vírus da coriomeningite linfocitária (LCMV). Os ratos são geneticamente programados
para carregar uma proteína do LCMV em suas células que produzem insulina – imitando o processo que acontece no diabetes tipo 1. A aplicação da
vacina de DNA reduziu em 50% a incidência do diabetes nos ratos, reporta
Dr. Bryan Coon. A vacina parece modificar o processo autoimunológico nos
ratos, prevenindo assim o desenvolvimento do diabetes. De acordo com o
relatório, tal estratégia pode ajudar a prevenir a enfermidade em indivíduos
pré-diabéticos. Entretanto, não está claro se tal vacina seria segura em humanos ou eficaz na prevenção do diabetes.
A Amylin Pharmaceuticals, Inc. anuncia que sua principal medicamento contra o diabetes, o Symlin (acetato de pramlintida), produziu uma redução estatisticamente significativa do principal parâmetro de controle da glicose em
um estudo de um ano em indivíduos com diabetes tipo 2 que fazem uso da
insulina. Além disso, os participantes do estudo que receberam Symlin experimentaram uma redução estatisticamente significativa do peso corporal.
Na análise de intenção de tratamento, os pacientes que receberam Symlin
além do tratamento habitual do diabetes, alcançaram em seis meses uma
melhora estatisticamente significativa na hemoglobina glicosilada (HbA1c),
em comparação com os do grupo controle, submetidos apenas ao tratamento
habitual do diabetes. Aqueles que receberam uma dose de 120 microgramas
duas vezes ao dia (BID) alcançaram em seis meses uma redução de 0,7% no
parâmetro primário da HbA1c, em comparação com a redução de 0,3% no
grupo controle (p = 0,003). Após um ano de tratamento, a redução na HbA1c
foi de 0,7%, em comparação com uma redução de 0,1% para o grupo controle (p = 0,001).
O grupo de dosagem mais baixa, Symlin 90 microgramas 2 vezes ao dia, não
alcançou significância estatística no parâmetro primário (p = 0,057). No geral, as observações nos grupos do Symlin 120 e 90 microgramas 2 vezes ao
dia são compatíveis com os resultados previamente relatados do estudo.
Indivíduos com diabetes tipo 2 cujos esquemas de tratamento do diabetes
compreendem a insulina com ou sem agentes hipoglicêmicos orais foram
admitidos em mais de 75 centros de pesquisa nos EUA Pelo menos 90% dos
admitidos no estudo usavam diariamente múltiplas injeções de insulina. Os
participantes continuaram seus habituais esquemas de tratamento do diabetes e foram randomizados para receber Symlin 120 microgramas 2 vezes ao
dia, Symlin 90 microgramas 2 vezes ao dia ou placebo. A HbA1c, um pa-
Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
Diabetes, 1999; 48:1454–1458
Trevor J. Orchard et al.
187
drão clínico aceito, foi determinada para avaliar o controle de glicose durante um ano de estudo. O parâmetro primário foi alteração na HbA1c do período basal para 6 meses para os grupos de Symlin em comparação com o
grupo controle.
Symlin é um novo medicamento de investigação na Fase 3 de desenvolvimento para uso no diabetes tipo 1 e tipo 2 insulino dependentes. As autoridades responsáveis pela regulamentação não determinaram ainda a segurança
ou a eficácia do Symlin.
Anticorpos para LDL oxidado predispõe à doença arterial
coronariana no diabetes tipo 1
A patogênese do risco cardiovascular excessivo no diabetes tipo 1 não está
clara. O colesterol LDL é um predisponente débil, e sua concentração é
quase sempre normal no diabetes tipo 1. Desta forma examinamos se os
marcadores da oxidação do LDL como por exemplo anticorpos para o LDL
oxidado (Ab-OxLDL) e os complexos imunológicos que contém LDL, em
vez da concentração de LDL, foram predisponentes de doença arterial coronariana (DAC) no diabetes tipo 1. Este estudo caso-controle em série de
um estudo de coorte epidemiológico inclui 49 casos de infarto do miocárdio (IM), angina ou morte por DAC e 49 indivíduos controles pareados por
idade, sexo e duração. A Ab-OxLDL foi medida por imunoensaio de enzima e o conteúdo em apolipoproteina B (ApoB) dos complexos imunológicos (ApoB-IC) precipitado pelo polietilenoglicol pela imunoeletroforese
em amostras basais armazenadas. A Ab-OxLDL foi inversa e a ApoB-IC
diretamente relacionada à DAC subsequente. Em análises multi-variadas a
Ab-OxLDL continuou sendo um predisponente significativo independente
junto com os predisponentes previamente reconhecidos, hipertensão e escore de depressão de Beck. Concluindo, a oxidação da LDL e a resposta
imunológica que ela evoca podem desempenhar um papel no prognóstico
do desenvolvimento de DAC no diabetes tipo 1 e explicam pelo menos
alguns dos riscos aumentados de DAC no diabetes tipo 1.
Diabetes, 1999; 48:1353–1358
Kevin G. Becker
Genética comparativa do diabetes tipo 1 e doença auto-imune
- Loci comuns, vias comuns?
A análise do genoma no diabetes tipo 1 resultou em vários loci de diferentes
níveis de significância estatística. Em nenhum caso ficou provado que determinado gene é a fonte de uma ligação genética com um locus determinado.
Uma análise comparativa da posição dos loci para o diabetes tipo 1 com os
loci preferidos de outras doenças auto-imunes / inflamatórias apresenta uma
superposição considerável. Isto sustenta a hipótese de que a suscetibilidade
genética subjacente do diabetes tipo 1 pode ser compartilhada com outras
doenças auto-imunes clinicamente distintas como o lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla e doença de Crohn.
188
Diabetes, 1999; 48:1389–1394
Outi Vaarala et al.
Diabetes Clínica 03 (1999)
A alimentação à base de fórmula de leite de vaca induz à
imunização primária para insulina em crianças com risco
genético para o diabetes tipo 1
Os auto-anticorpos da insulina (IAAs) sempre aparecem como o primeiro sinal de autoimunidade das células de ilhotas em crianças pré-diabéticas. Como
o leite de vaca contém insulina bovina, acompanhamos o desenvolvimento de
anticorpos em crianças alimentadas com fórmulas de leite de vaca. Foram
analisadas por ensaio imunoenzimático os anticorpos de ligação à insulina
bovina e à insulina humana, e por radio-imunoensaio o IAA em 200 crianças
pequenas portadoras de HLA-DQB1*0302 mas sem alelos protetores, que
participaram de um estudo de coorte na população finlandesa. Com base em
informação registrada prospectivamente, as primeiras cem crianças admitidas
no estudo que foram alimentadas com fórmula de leite de vaca antes de 12
semanas e as primeiras cem crianças admitidas no estudo que foram exclusivamente alimentadas com leite materno durante mais tempo do que as primeiras 12 semanas de vida foram selecionadas para o presente estudo. Além disso, foi realizado um estudo de natalidade em 11 crianças que desenvolveram
pelo menos dois auto-anticorpos associados ao diabetes, 98 crianças com diabetes tipo 1 recentemente diagnosticadas, e 92 crianças saudáveis. Achamos
que a quantidade de anticorpos de IgG ligados à insulina bovina foi maior aos
3 meses de idade em crianças que foram expostas à fórmula de leite de vaca
que em crianças que foram alimentadas exclusivamente com leite materno
naquela idade (média 0,521 vs. 0,190; P < 0.0001). Os anticorpos ligados à
insulina bovina reagiram com a insulina humana. Nenhuma das crianças apresentaram resultados positivos para IAA. Os níveis de anticorpos ligados à insulina bovina decaíram nos dois grupos de 12 e 18 meses de idade, enquanto
que nas 11 crianças com pelo menos dois anticorpos associados ao diabetes os
níveis aumentaram durante o período de acompanhamento (P < 0,0001). Os
anticorpos IgG são correlacionados com anticorpos IgG2 ligados à insulina
bovina (r = 0,43, P = 0,004) e IAA (r = 0,27, P = 0,02) em crianças diabéticas,
mas não em crianças saudáveis. A alimentação com leite de vaca é um fator
ambiental desencadeante de imunidade para a insulina na infância o que pode
explicar a ligação epidemiológica entre o risco de diabetes tipo 1 e exposição
prematura às fórmulas a base de leite de vaca. Em alguns indivíduos a resposta
imunológica à insulina pode mais tarde ser desviada para imunidade autoagressiva contra as células, conforme indicado por nossos achados em crianças com auto-anticorpos associados ao diabetes. (Ver também neste número de
Diabetes Clínica o artigo “Amamentação ao seio, amamentação com leite de
vaca e o diabetes mellitus tipo 1: examinando as evidências.”)
Clinical Science, 1999, 96: 589-595
Peter J, Stubbs et al.
Concentração de hormônio circulante do estresse e insulina
nas síndromes coronarianas agudas: identificação da
resistência à insulina na admissão
Examinamos as concentrações plasmáticas do hormônio do estresse e da insulina em pacientes hospitalizados com síndromes coronarianas agudas. Foram
retiradas amostras de sangue venoso antes do tratamento anti-trombótico em
148 pacientes com infarto do miocárdio (IM); foram também submetidos a
estudo 76 pacientes com angina pectoris instável (AI), junto com 27 pacientes
Diabetes Clínica 03 (1999)
189
continuação
com dor no peito de origem não cardíaca (DNC). Houve aumentos progressivos significativos nas concentrações de catecolaminas, cortisol, glicose e insulina de pacientes com DNC a AI a IM. A hiperglicemia (glicose > 8 mmol/l)
estava presente em mais de 50% dos pacientes com IM. Os níveis plasmáticos
de cortisol e insulina foram ambos correlacionados significativa e positivamente com a concentração de glicose na admissão. Somente a concentração
de cortisol foi relacionada com os níveis de pico da enzima cardíaca. Na admissão as concentrações de glicose e insulina em 141 pacientes com IM e AI
foram relacionadas à resistência à insulina, conforme avaliação a partir das
concentrações subsequentes de insulina e glicose determinadas em jejum e
durante um teste de tolerância a glicose. O produto insulina de admissão x
glicose (dividido por 25; o índice de resistência-insulina de admissão, ou IARI)
foi correlacionado de forma significativa com os índices de resistência à insulina e foi significativamente maior (aproximadamente o dobro) no grupo do
IM (7,81 ± 0,76) e no grupo de AI (6,88 ± 1,19) que no grupo controle DNC
(3,59 ± 0,06; Kuskul-Wallis: P = 0,0001), sugerindo que os níveis de insulina
nos dois primeiros grupos foram aproximadamente duas vezes mais altos que
o indicado para os níveis de glicose. 20% dos pacientes era de origem étnica
do subcontinente indiano; os níveis de admissão de insulina e glicose neste
subgrupo foram mais altos que os dos não-asiáticos em todos os grupos com
dor no peito. O cortisol foi o único hormônio do estresse que estava elevado
em proporção à extensão do infarto e é provavelmente uma causa parcial da
elevação na glicose sangüínea. Os níveis altos de insulina foram relacionados
à prevalência da resistência à insulina e isto foi particularmente importante no
subgrupo asiático que apresentava IM e AI. No entanto, parece possível identificar os pacientes com síndrome coronariana aguda que são insulino-resistentes em determinado período (na admissão), quando estratégias terapêuticas
alternativas podem ser ainda instituídas no início.
Digestive Diseases and Science,
1999, 44:6
Kenneth L. Koch
Disfunção neuromuscular gástrica na gastropatia diabética no
diabetes mellitus – Revisão dos sintomas, fisiopatologia e
tratamento
A gastropatia diabética é um termo que abrange várias disfunções neuromusculares do estômago, incluindo anormalidades da contratilidade gástrica, tônus e atividade mioelétrica em pacientes com diabetes. Estas anormalidades
variam de taquigastrias a hipomotilidade antral e gastroparesia clinicamente
evidente. As gastropatias diabéticas podem ser produzidas intensamente durante a hiperglicemia. Sintomas de gastropatia diabética crônica incluem náusea crônica, desconforto epigástrico indefinido, plenitude pós-prandial, saciedade prematura e vômito. Como estes sintomas não são específicos, outros
distúrbios como obstrução mecânica do trato gastrointestinal, refluxo gastroesofágico, colecistite, pancreatite, isquemia do mesentério e efeitos dos medicamentos devem ser considerados. As anormalidades neuromusculares do estômago podem ser avaliadas de forma não invasiva com testes de esvaziamento gástrico, eletrogastrografia e ultra-som. Agentes gastrocinéticos como metoclopramida, cisapride, domperidona e eritromicina aumentam as contrações
fúndica e antral e/ou erradicam disritmias gástricas. O controle alimentar e o
controle da glicose são também importantes no manejo da gastropatia diabética. Como a fisiopatologia da gastropatia diabética tem sido melhor compreendida, tratamentos mais específicos e aperfeiçoados devem ser desenvolvidos.
190
Diabetes Clínica 03 (1999)
O diabetes na imprensa
Reuters,
setembro de 1999
Banho de imersão é bom para diabéticos
“Um estudo piloto indica que um banho de 30 minutos, três vezes por semana, pode reduzir os níveis de açúcar no sangue em 13%. O tratamento funciona tão bem que um dos oito voluntários estudados teve de reduzir em 18%
sua dose de insulina diária para evitar que o nível de açúcar não caísse demais. O estudo, publicado no New England Journal of Medicina, foi feito
por Philip Hooper, do McKee Medical Center, Loveland, Colorado. Hooper
fez a pesquisa porque acreditou que o banho quente poderia ter sobre o diabetes o mesmo efeito positivo que os exercícios.”
Isto É,
8 setembro de 1999
A causa da diabetes
“Pesquisadores da Universidade de Yale (EUA) anunciaram ter descoberto a
causa da diabetes tipo 1, caracterizada pela dependência diária de injeções de
insulina. Em ratos preparados especialmente para desenvolver o distúrbio, os
cientistas localizaram uma proteína que estimula o ataque do sistema de defesa
às células do pâncreas responsáveis pela fabricação da insulina.”
Isto É,
agosto de 1999
Grandes esperanças para os diabéticos
“Médicos britânicos descobriram como cultivar em laboratório células modificadas geneticamente para regular o fluxo da insulina. Procuram, agora,
transplantar as células para o organismo dos diabéticos. Os cientistas da
Universidade de Aberdeen, Escócia, acham que dentro de cinco anos podem
iniciar testes em seres humanos.”
Diabetes Clínica 03 (1999)
191
Avanços terapêuticos e tecnológicos
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Rosiglitazona uma ou duas vezes ao dia melhora o controle
glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2
George Grunberger et al.
A rosiglitazona (RSG), uma potente tiazolidinediona, é uma monoterapia
eficaz para pacientes com diabetes tipo 2. Após um período inicial de 4 semanas com placebo, 959 pacientes previamente tratados apenas com dieta (25%)
ou com agentes antidiabéticos orais (75%) foram randomizados para receber
placebo (PBO) ou doses diárias de 4 mg ou 8 mg de RSG administradas uma
vez ao dia (1 vez ao dia) ou dividida (2 vezes ao dia). No período basal, a
média da glicose plasmática em jejum (GPJ) e os níveis médios de peptídeo C
para a população de estudo foi de 227,3 mg/dl e 0,93 nmol/l, respectivamente.
A HbA1c e a GPJ diminuíram significativamente sem elevações nos níveis de
insulina sérica em todos os grupo da RSG. Os esquemas de 4 mg 1 vez ao dia
e 2 mg 2 vezes ao dia foram terapeuticamente equivalentes com relação à
redução da HbA1c. A RSG melhorou o controle glicêmico em pacientes que
utilizavam medicamentos pela primeira vez e em pacientes tratados anteriormente. Em pacientes que recebiam medicamentos pela primeira vez, todas as
doses de RSG produziram diminuições médias clinicamente importantes na
HbA1c. Os ácidos graxos livres diminuíram em todos os grupos da RSG exceto no grupo de 4 mg 1 vez ao dia. As pequenas alterações na relação colesterol
total/HDL não sugeriram aumento do risco cardiovascular. A proporção dos
pacientes que apresentaram eventos adversos (EA) foram comparáveis entre
os grupos da RSG e do PBO. A proporção de pacientes retirados do estudo
devido a um EA foi maior no grupo PBO (10,8%) que em qualquer grupo da
RSG (≤ 6,2%). Não houve evidência de toxicidade hepática em qualquer grupo de tratamento. A RSG em doses diárias totais de 4 mg e 8 mg, administradas uma vez ao dia ou divididas, foi bem tolerada e proporcionou melhora
significativa o controle glicêmico em pacientes com DT2.
Grupo de Tratamento
HbA1c basal
(%)
Basal
Diferença do PBO
PBO (n=173)
RSG 4 mg 1 x dia (n=180)
RSG 2 mg 2 x dia (n=186)
RSG 8 mg 1 x dia (n=181)
RSG 4 mg 2 x dia (n=187)
8,9 ± 1,52
8,9 ± 1,59
8,9 ± 1,54
8,9 ± 1,52
9,0 ± 1,52
0,8 ± 1,10†
0,0 ± 1,40
-0,1 ± 1,42
-0,3 ± 1,24†
-0,7 ± 1,37†
-0,8††
-0,9††
-1,1††
-1,5††
*média±DP; †P < 0,001 vs basal; ††P < 0.0001 vs pbo
192
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Diabetes Clínica 03 (1999)
Rosiglitazona não aumenta o risco de hipoglicemia induzida
pelo álcool em diabéticos tipo 2 tratados com dieta
Kathleen T. Culkin et al.
A rosiglitazona, um potente sensibilizador de insulina a base de tiazolidinediona, é um eficaz agente redutor de glicose que se supõe, não induz à hipoglicemia. Para determinar se a Rosiglitazona aumentou o risco hipoglicêmico do
consumo moderado de álcool, os diabéticos tipo 2 previamente tratados com
dieta e exercício foram randomizados para receber 8 mg de RSG (n = 11) ou
placebo (n = 12) uma vez ao dia por 8 semanas. Em duas ocasiões distintas
durante a última semana, os indivíduos ingeriram aleatoriamente etanol (E)
0,6g/kg de peso corporal ou um controle não-etanol (NE) com uma refeição
noturna padrão. A glicose plasmática foi determinada no intervalo de 14h após
o início da prova E/NE. As concentrações de glicose foram analisadas pelo
teste ANOVA, pontos estimados (PtEst) e intervalos de confiança de 90% (IC)
obtidos para a proporção dos valores E:NE. A ausência de efeito foi definida
prospectivamente caso o IC de 90% estivesse compreendido dentro de uma
faixa de equivalência de 30%. Não houve episódios de hipoglicemia. Não houve
reduções clinicamente expressivas na glicose plasmática associadas ao etanol
na 4a. ou na 14a hora. Os perfis da concentração de glicose plasmática-tempo
no intervalo da 14h foram semelhantes entre os esquemas. Não foram observadas alterações clinicamente expressivas nas proporções de cortisol urinário
noturno: creatinina, outra indicação de hipoglicemia antes ou após as provas
de etanol vs não etanol. Estes resultados demonstram que a Rosiglitazona não
aumenta o risco de hipoglicemia associado ao consumo moderado ocasional
de etanol com uma refeição.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Tratamento com rosiglitazona não está associado à
toxicidade hepática
Alan Salzman et al.
A rosiglitazona (RSG),uma potente tiazolidinediona (TZD), reduz a resistência à insulina e melhora o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2. A troglitazona, a primeira TZD a ser comercializada, foi associada
à níveis elevados de enzimas hepáticas, dano hepático e óbito em virtude de
insuficiência hepática. No total, 3455 pacientes foram tratados com RSG,
isolada ou em combinação com outros agentes antidiabéticos, em estudos
controlados por placebo ou ativos duplo-cego. Foi permitida a admissão nos
estudos clínicos, de pacientes com valores de ALT ou AST superior a 2,5 x o
limite mais alto da faixa de referência (ULRR). Testes sobre a função hepática foram monitorados (TFHs) a cada 4 semanas nos primeiros três meses,
a cada 6 semanas nos três meses seguintes e trimestralmente daí em diante.
A proporção dos pacientes tratados com RSG com ALT > 3x ULRR foi
semelhante à proporção dos pacientes tratados com placebo ou com comparadores ativos. Dos 6 pacientes em tratamento com RSG, com ALT > 3x
ULRR, 4 apresentaram TFHs normais no período basal. Em todos os 6 pacientes, o valor de ALT voltou ao normal com a continuidade do tratamento
com RSG, exceto em 1 deles cujo ATL foi > 3x ULRR, não apresentando
agravamento durante o estudo. Os pacientes que concluíram os estudos duplo-cego eram escolhidos para receber tratamento com RSG em estudos aber-
Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
tos de longa duração. Mais de 4500 pacientes foram tratados com RSG em
estudos duplo-cego abertos: mais de 2700 por no mínimo 6 meses e mais de
1000 por no mínimo 12 meses. Durante o tratamento aberto, outros 7 pacientes desenvolveram ALT > 3x ULRR: 4 melhoraram ou normalizaram com
a continuidade do tratamento, 2 não dispunham de dados, e 1 apresentou
ALT > 3x ULRR antes do tratamento com RSG sem que houvesse agravamento durante o estudo. No geral, enquanto 5 pacientes com valores elevados de ALT no período basal apresentaram elevações > 3x ULRR, mais de
250 pacientes com elevações dos valores ALT basais não apresentaram ALT
> 3x ULRR no tratamento com RSG. Dados de mais de 4500 pacientes
indicam que a rosiglitazona não é hepatotóxica.
N
n (%)
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
193
Todas as RSG
Placebo
SU ou MET
3455
6 (0,17%)
561
1 (0,18%)
828
4 (0,48%)
Rosiglitazona melhora a glicose plasmática em jejum e pósprandial no diabetes tipo 2
Philip Raskin et al.
A rosiglitazona (RSG),uma tiazolidinediona potente, reduz a resistência
à insulina e melhora o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2.
Comparamos os efeitos de 3 doses de RSG (2, 4 e 6 mg duas vezes ao dia [2
x dia] na glicose plasmática em jejum (GPJ) e pós-prandial (GPP) em 303
pacientes com diabetes tipo 2. Após um período inicial de 2 semanas com
placebo, eles foram admitidos para um dos 4 tratamentos. No período basal
e após um tratamento de 8 semanas, um subgrupo de 99 pacientes (~25/
grupo de tratamento) foram avaliados quanto aos níveis de GPP após uma
refeição padrão. A RSG reduziu significativamente a GJ e a área sob a curva
concentração GPP-tempo (AUC). A RSG 4 mg 2 x dia e 6 mg 2 x dia produziram efeitos similares. Reduções na AUC da glicose pós-prandial sem um
correspondente aumento na AUC da insulina pós-prandial sugere uma melhor retenção de glicose periférica devido à ação de sensibilização à insulina
da RSG. Nos grupos da RSG, os ácidos graxos livres diminuíram significativamente e a proporção de colesterol total/HDL não mudou. A proporção de
pacientes com pelo menos 1 evento adverso foi semelhantes nos 4 grupos de
tratamento. Nenhum paciente apresentou um nível de ALT > 3 x o limite
máximo da faixa de referência. Em pacientes com diabetes tipo 2, a monoterapia com RSG é segura e bem tolerada em doses de até 6 mg duas vezes ao
dia. Uma dose de 4 mg duas vezes ao dia parece melhorar a GPJ e a GPP.
GPJ basal (mg/dl)
DGPJ mg/dl
DAUC-glicose (mg*min/dl)
DAUC-Insulina (pmol*min/l)
Placebo
RSG
2mg 2x dia
RSG
4mg 2x dia
RSG
6mg 2x dia
229,0 ± 63,3
+19,2
+2811
-15,181
229,2 ± 70,1
-36,3*
-8,633*
-2,038
229,7 ± 67,4
-42,5*
-10,624*
-4,670
226,3 ± 60,3
-45,9*
-10,498*
-8,394
Os dados são apresentados como médias: *P < 0,0004 comparado com período basal & placebo
194
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Diabetes Clínica 03 (1999)
Desenvolvimento de um teste para o diabetes, rápido, não
invasivo, utilizando-se o espectroscópio de fluorescência
Richard Bergenstal et al.
Descrevemos um novo instrumento portátil destinado para medir de forma não-invasiva a fluorescência das lentes óticas. O instrumento é usado
para detectar resíduos glicosilados avançados elevados (AGEs) no cristalino do paciente. Resíduos glicosilados avançados elevados são um sintoma
significativo do diabetes. O cristalino do olho é estimulado com laser azul
(473 nm) e a fluorescência e as intensidades difusas são medidas. Estas
medidas requerem apenas 20 segundos e são usadas como registros para
um modelo de rastreamento matemático, que gera uma resposta. A resposta é usada para determinar se o indivíduo examinado tem uma pequena ou
grande probabilidade de sofrer de diabetes. O instrumento usa luz de baixa
intensidade e sem risco para a visão para medir as mudanças na fluorescência e as propriedades difusas da lente relacionadas à glicosilação das
proteínas na lente do olho. Estes resíduos da glicosilação desenvolvidos
com maior rapidez em pacientes com níveis elevados de glicose, podem
ser usados para distinguir os pacientes com diabetes. São apresentados os
resultados dos estudos clínicos usando instrumentação pré-produção em
uma população de 800 pacientes. É difícil o rastreamento do diabetes na
medida que isto requer em geral um longo período de jejum e um coleta
invasiva de sangue. Avaliando os produtos da fluorescência que se acumulam no cristalino, é possível rastrear um paciente com diabetes com sensibilidade e especificidade similares às abordagens de rastreamento já existentes. Não sendo necessária a coleta invasiva de sangue, muitos aspectos
sobre o controle da doença perdem importância. Como com qualquer método de rastreamento, são necessários testes de acompanhamento para a
confirmação do diagnóstico definitivo.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Farmacodinâmica e dose resposta
da nateglinida no diabetes tipo 2
Yulia Hirschberg et al.
A nateglinida (A-4166) é um novo regulador da glicose usado nas refeições, derivado de um aminoácido de ação rápida em desenvolvimento para o
diabetes tipo 2. Perfis diários de glicose e de insulina são prognósticos úteis
a curto prazo da resposta a longo prazo ao tratamento. Para explorar amplamente os efeitos da nateglinida (NAT) durante 24 horas, este estudo duplocego, cruzado, comparou os perfis glicêmicos diários após vários esquemas
de dosagem. Os diabéticos tipo 2 (n = 10) receberam NAT (30, 60, 120 mg)
de forma randomizada ou placebo 10 min antes das refeições, 3 vezes ao dia,
cada um deles durante 7 dias. Um quinto tratamento se baseava em 120 mg
4 vezes ao dia, sendo a quarta dose administrada antes da ceia. No 7º dia, a
glicose plasmática e a insulina foram medidas com freqüência durante 24 h.
O desjejum, o almoço, o jantar e a ceia foram servidos às 8:00, 12:00, 17:00
e 22:00 hrs. A administração da NAT produziu uma liberação rápida e curta
de insulina e neutralizou as variações de glicose durante a refeição. As diminuições significativas na glicose relacionadas à dose e os aumentos na insulina foram observados em vários momentos nas 24 horas. As doses de 60 e
Diabetes Clínica 03 (1999)
195
continuação
120 mg de NAT foram igualmente eficazes na redução dos níveis médios de
glicose. A média da alteração integrada (± erro padrão) do período basal
(AUC-R) sobre os períodos de tempo estudados é apresentada abaixo (0h =
dose no desjejum). Em comparação ao placebo, foram observados AUCs
mais baixos de glicose e AUCs elevados de insulina na maioria dos intervalos. A quarta dose de 120 mg de NAT antes da ceia reduziu ainda mais a
exposição de glicose durante as 24 horas. Concluindo, a administração de
NAT antes de cada refeição foi segura e bem tolerada (não houve relato de
hipoglicemia) e proporcionou de forma eficaz as variações de glicose durante a refeição.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
A segurança da repaglinida administrada em combinação
com insulina NPH em pacientes com diabetes tipo 2. Estudo
multicêntrico, randomizado, semi-cego, grupo paralelo
Johan G. Eriksson et al.
A repaglinida (REP) é o primeiro tratamento regular da glicose prandial
com propriedades de liberação de insulina de ação curta e rápida para o
tratamento do diabetes tipo 2. Este estudo comparou a segurança e a eficácia da REP em combinação com a insulina NPH (NPH) versus placebo
(PBO) com a NPH ou REP isolada. Na inclusão os pacientes eram controlados de forma inadequada com sulfoniluréia (SU) ou SU-metformina definida pela glicose sangüínea em jejum (FBG) > 8,0 mM. Um total de 96
pacientes participou no período inicial de 3 semanas com REP, 13 saíram
no período inicial e 56 completaram o estudo. Foram randomizados 86
pacientes, duração média do diabetes de 11,9 ± 4 anos, HbA1c 9,4 ± 5% e
glicose sangüínea em jejum (GSJ) 13,1 ± 9 mM. As retiradas após randomização REP/NPH (n = 4), PBO/NPH (n = 11) e REP (n = 12) foram em
sua maioria devido à ineficácia do tratamento. Na randomização, os pacientes dos grupo REP/NPH (n=27) e PBO/NPH (n = 28) foram titulados
com NPH durante um período máximo de 20 dias (8 UI – 28 IU ao deitar)
de acordo com a GSJ. Isto foi acompanhado por um período de manutenção de 11-14 semanas. Em todos os três grupos, a dose de 4 mg de REP/
PBO foi administrada no período pré-prandial em cada refeição principal.
Durante o período de estudo, o número de pacientes (n) que relatou eventos adversos (e) foi de REP/NPH (n = 12, e = 17), PBO/NPH (n = 12, e =
18) e REP (n = 8, e = 15). Após a randomização um total de 3 eventos
adversos sérios foi relatado em que a relação com a droga de estudo foi
considerada improvável em 2 eventos e, em um evento, impossível de ser
determinada. Os episódios hipoglicêmicos foram relatados somente nos
grupos REP/NPH e PBO/NPH. No grupo PBO/NPH 1 episódio hipoglicêmico severo ocorreu, sem necessidade de injeção de glicose. Os outros
episódios (ep) foram todos leves, REP/NPH (n = 7, ep = 19) e PBO/NPH
(n = 3, ep = 7). Em conclusão, este estudo demonstra que a REP administrada em combinação com a NPH não apresenta diferença significativa no
número e intensidade dos eventos adversos em comparação com a PBO/
NPH e a REP isolada. Um número clinica e significativamente maior de
episódios hipoglicêmicos leves no grupo REP/NPH foi relatado o que é
esperado conforme o controle glicêmico neste grupo foi significativamente melhor comparado aos outros grupos.
196
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Diabetes Clínica 03 (1999)
Eficácia e segurança da repaglinida utilizada como um
regulador flexível da glicose prandial em pacientes com
diabetes tipo 2: estudo multicêntrico, duplo-cego,
randomizado, controlado por placebo.
Kirstine Brown Frandsen et al.
Uma das desvantagens para os pacientes com diabetes tipo 2 é a falta de
flexibilidade dos atuais tratamentos. Os pacientes devem aderir aos padrões rígidos de alimentação impostos pelo tratamento, caso contrário o
risco de hipoglicemia pode aumentar. A repaglinida (REP) é o primeiro
regulador da glicose prandial a ser desenvolvido, apresenta um rápido início e ação de curta duração. O presente estudo foi realizado para avaliar a
eficácia e a segurança das duas doses mais baixas (0,5 e 1,0 mg) de REP
comparadas ao placebo quando utilizadas em pacientes diabéticos tipo 2
tratados com dieta que receberam permissão para uma alimentação mais
flexível. 408 pacientes (média de idade de 57,4 ± 9 anos, IMC 30,3 ± 5 kg/
m2, duração do diabetes de 3,0 ± 5 anos, HbA1c de 7,7 ± 1,7%) foram
randomizados para este período de tratamento de 16 semanas. Os pacientes foram tratados com placebo (n = 138) ou ajustados para REP 0,5 ou 1,0
mg (n = 270) conforme seus níveis de glicose sangüínea; 97 e 219 pacientes respectivamente completaram o estudo. O tratamento com REP reduziu a HbA1c de 7,8% para 6,6% (DHbA1c – 1,2%; ponto p < 0,001) comparado com uma redução no placebo de 7,6 para 7,4% ((DHbA1c -0,2%).
Dada a oportunidade de uma alimentação flexível, 25% dos pacientes escolhem 2 refeições (pulando uma refeição) e 6% escolhe 4 refeições como
o número mais freqüente de refeições. A redução na HbA1c não foi afetada pelo número de refeições. A REP foi igualmente eficaz na redução da
HbA1c, quando analisada de acordo com o IMC (< 25, 25-30 e > 30 kg/
m2) e idade (< 65, ≥ 65 anos). O evento adverso mais comum foi a hipoglicemia, relatada por 17% no grupo da REP e 2% no grupo do placebo.
Quase todos os episódios foram considerados mínimos e contornados pelo
paciente; somente 3 pacientes (1%) apresentaram um episódio que necessitou da ajuda de terceiros. Nenhum destes episódios exigiu hospitalização
ou injeções de glucagon. Em conclusão, o estudo demonstra que a repaglinida, o primeiro regulador eficaz da glicose prandial, melhora o controle
metabólico e permite que os pacientes tenham um estilo de vida mais flexível independentemente da idade, IMC e padrão alimentar, sem aumento
do risco de hipoglicemia séria.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Eficácia da repaglinida administrada em combinação com
insulina NPH ao deitar em pacientes com diabetes tipo 2.
Estudo multicêntrico, randomizado, semi-cego, grupo
paralelo
Mona Landin-Olsson et al.
A repaglinida (REP) é o primeiro regulador de glicose prandial com
propriedades de liberação de insulina de ação curta e rápida. Este estudo
foi desenhado para comparar a segurança e eficácia da REP administrada
em combinação com a insulina NPH (NPH), placebo (PBO) com NPH ou
REP isoladamente em pacientes controlados de forma insatisfatória com
Diabetes Clínica 03 (1999)
197
continuação
sulfoniluréia (SU) ou SU-metformina (SU-MET). Um total de 96 pacientes com diabetes tipo 2 participaram, dos quais 13 deixaram o tratamento
no período inicial e 56 completaram o estudo. Foram randomizados oitenta e três pacientes com uma duração média do diabetes de 11,9 ± 6,4 anos,
HbA1c 9,4 ± 1,5% e glicose plasmática em jejum (GPJ) 13,1 ± 2,9 mM.
Inicialmente, todos os pacientes foram tratados com REP por 3 semanas
no período inicial. A randomização foi seguida de uma titulação de até 20
dias de NPH com um posterior período de manutenção de 11-14 semanas
nos grupos de insulina e um período de tratamento de 14 semanas no grupo da REP. Os pacientes foram tratados com REP/NPH (n = 27), PBO/
NPH (n = 28) ou apenas REP. A dose (REP/PBO) foi de 4 mg administrada
na fase pré-prandial em cada refeição principal em todos os três grupos
durante todo o período de tratamento. A NPH foi titulada de acordo com a
glicose sangüínea em jejum (GSJ) (8 UI para 28 UI, administrada ao deitar). Durante o período inicial houve 2 retiradas do total de 13, devido ao
tratamento eficaz (GSJ < 8,0 mM). As retiradas após a randomização REP/
NPH (n = 4), PBO/NPH (n = 11) e REP (n = 12) foram em sua maioria
devidas ao tratamento ineficaz. A mudança na HbA1c a partir da randomização para a última consulta mostrou um melhor controle glicêmico no
grupo REP/NPH. A mudança média a partir do período basal na HbA1c
(última observada realizada) na diferença REP/NPH-PBO/NPH foi de:
média – 1,68 (0,32), 95% IC (2,33:-1,3), valor de p < 0,001* e REP/NPHREP foi de: média –1,90 (0,32), 95% IC (2,55:-1,25), valor de p < 0,001*.
Nos perfis de glicose sangüínea no 8º ponto, os valores da GSJ (mM) na
última visita foram a média REP/NPH (DV) 7,49 (1,91), PBO/NPH 9,67
(2,43) e REP 12,5 (3,08) confirmando o efeito observado na HbA1c. Em
conclusão este estudo demonstra que a REP administrada em combinação
com a NPH (conceito do bolus basal) melhorou significativamente o controle glicêmico nos pacientes tipo 2 com diabetes que são controlados de
forma inadequada com SU ou SU-MET.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Comparação da regulação da glicose na refeição pela
nateglinida e repaglinida em indivíduos sadios
Jyoti Kalbag et al.
A nateglinida (A-4166) é um novo regulador da glicose durante a refeição, de curta ação, derivado de aminoácido, em desenvolvimento para o
diabetes tipo 2. A repaglinida (RPG) é um novo agente hipoglicêmico oral
da classe da meglitinida que proporciona uma secreção maior e mais rápida que as sulfoniluréias. Este estudo comparou a glicemia durante as refeições em 14 indivíduos sadios após doses únicas orais de placebo, RPG
(0,5 ou 2 mg) ou nateglinida (NAT) 120 mg 10 min antes de uma refeição
de 800 kcal. As doses foram administradas aleatoriamente em intervalos
de 48 horas. A glicose plasmática e a insulina foram medidas com freqüência durante 8 horas após a dose. As respostas integradas da glicose e insulina (AUC) nos vários intervalos após a dose, com base na mudança dos
valores anteriores à dose, são apresentadas a seguir. A NAT neutralizou de
forma mais eficaz a elevação de glicose durante a refeição (0-2 horas). Ao
passo que a glicose após a NAT retornou ao nível pré-dose em 4 horas, a
198
Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
administração de 2 mg de RPG resultou em um efeito hipoglicêmico sustentado com a glicose alcançando níveis próximos ao nadir em 6 horas
após a dose, sem o retorno aos níveis anteriores à dose até 8 horas após a
dose. Todos os tratamentos ativos estimulam a secreção da insulina em
comparação com o placebo. Embora a exposição à insulina durante 0-1
hora após a dose tenha sido similar à da NAT e RPG 2 mg, o pico de
insulina pós-refeição ocorreu mais cedo após a NAT que após a RGT (0,78
vs 0,92 hora). A partir da 1,5 hora, os níveis de insulina após a NAT foram
similares ao placebo. Em contraste, a RPG 2 mg foi associada a uma elevação persistente da insulina 4 horas após a dose apesar das concentrações
médias de glicose < 70 mg/dl (3,9 mmol). Estes resultados sugerem que
120 mg NAT foi mais eficaz que 2 mg ou 0,5 mg de RPG na redução da
glicemia nas refeições. A NAT apresenta uma duração de ação mais rápida
e mais curta nas células bêta que a RPG, resultando em uma secreção de
insulina mais fisiológica, uma menor exposição à insulina, e uma menor
probabilidade de hipoglicemia.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Estudo dose-resposta de repaglinida, secretagogo de insulina
não-sulfoniluréia, em pacientes diabéticos tipo 2
David R. Owens et al.
A repaglinida é um derivado do ácido carbamoimetilbenzóico (CMBA).
Objetivo: Examinar a farmacodinâmica e farmacocinética da repaglinida
em pacientes tratados apenas com dieta. Desenho: Estudo dose-resposta,
duplo-cego, cruzado, controlado por placebo. Após um jejum noturno de
10 horas, foram administradas doses únicas de placebo ou repaglinida (0,5,
1, 2 e 4 mg) em 16 diabéticos tipo 2 tratados com dieta [média de idade
(DP): 58,3 ± 9,0 anos; IMC 28, 2 ± 2,6 kg/m2; HbA1c 8,7 ± 1,7%] 15 min
antes de uma refeição padrão (500 kcal). Quatro horas depois foi fornecida
uma segunda refeição teste. Resultados: Após a primeira refeição a média
máxima das concentrações de glicose plasmática foi de 14,5, 13,3, 12,9,
13,1 e 12,0 mmol/l após placebo ou repaglinida (0,5, 1, 2 e 4 mg), respectivamente. Em 4 horas a repaglinida reduziu a média das concentrações de
glicose em 1,4-2,6 mmol/l em relação à dose linear em comparação com o
placebo. A área sob a curva de concentração plasmática-tempo (AUC) da
hora 0 à 4 h foi menor para a glicose e maior para insulina e peptídeo-C
após a administração de repaglinida do que para o placebo (P = 0,0001 em
todos os casos, ANOVA). A secreção de insulina (0-4h) em todas as doses
de repaglinida foi maior do que com o placebo (P = 0,0001) e ficou demonstrada uma relação dose-resposta log-linear. Com 4 mg de repaglinida
houve um aumento de 150% na secreção de insulina em 30 min comparado ao placebo. Após a segunda refeição os efeitos farmacodinamicos da
repaglinida não ficaram evidentes, o que é compatível com o achado farmacocinético que estabelece que os níveis plasmáticos de repaglinida não
são significativos 4h após a administração. Não foram observadas anormalidades laboratoriais significativas. Conclusão: a repaglinida aumentou significativamente a secreção de insulina na forma dose dependente em pacientes com diabetes tipo 2. Este efeito insulinotrópico restringiu-se apenas
à primeira refeição.
Diabetes Clínica 03 (1999)
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
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Estudo clínico duplo-cego da acarbose
em pacientes mais idosos com diabetes tipo 2
Carlos Arauz-Pacheco et al.
O objetivo foi determinar a eficácia e tolerabilidade da dose baixa de
acarbose (A) em pacientes idosos com diabetes tipo 2. Duração: 6 meses.
Parâmetro principal: HbA1c em 6 meses. A dose inicial de acarbose foi de
25 mg 4 x dia e aumentada para a dose máxima de 50 mg 2 x dia, os
pacientes que não toleraram a dose máxima continuaram no estudo de 25
mg 2 x dia, em caso de tolerância. Foi randomizado um total de 41 pacientes com idade superior a 60 anos (média de idade: 68 ± 6) com diabetes
tipo 2 controlado de forma insatisfatória com sulfoniluréia ou metformina.
Utilizou-se o teste t pareado para avaliar o efeito do tratamento na HbA1c
e no IMC. O teste de Fisher foi utilizado para a análise das proporções.
Um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Vinte pacientes receberam A e 21 receberam P. Pré-tratamento HbA1c:
Grupo A: 9,3 ± 1,3, Grupo P: 8,7 ± 1,3. Resultados do estudo: 7 pacientes
descontinuaram o estudo da droga devido aos eventos adversos de intensidade moderada antes do final da fase duplo-cega (3 no grupo A e 4 no
grupo P). Três pacientes não participaram do acompanhamento (1 no grupo P e 2 no grupo A), 31 pacientes completaram o estudo (15 no grupo A e
16 no grupo P). A HbA1c diminuiu no grupo A (alteração média –0,8 ±
0,2, p = 0,003). No grupo P não foram observadas alterações significativas
na HbA1c (alteração média –0,3 ± 0,2, p = 0,15, ns). Treze dos 16 pacientes do grupo da acarbose e 7 dos 15 pacientes do grupo placebo apresentaram reduções de pelo menos 0,5% (p = 0,07) na HbA1c. O IMC diminuiu
no grupo A (de 29,4 ± 7,5 para 28,6 ± 7,1, p = 0,015), isto representa uma
redução de 2,3 kg no peso. No grupo P não foram observadas alterações
significativas no peso (IMC: 33,2 ± 4,9 no período basal vs 32,9 ± 4,9 em
6 meses, p < 0,1 ns). Os eventos adversos observados durante o estudo
foram em geral de intensidade leve a moderada. Concluindo, A em doses
baixas (25 a 50 mg 3 x dia) foi eficaz na redução da hiperglicemia do
diabetes tipo 2 em um grupo de indivíduos com mais idade. A acarbose foi
em geral bem tolerada e a descontinuação devido aos eventos adversos foi
similar ao placebo. Neste estudo foi observada uma redução moderada no
peso associada à acarbose.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Farmacocinética e farmacodinâmica de uma insulina
análoga, a Insulina Aspart, em voluntários sadios
Philip D. Home et al.
A insulina sérica e os perfis de glicose da nova insulina humana análoga
de ação rápida, a insulina Aspart, foram comparados aos níveis de insulina
humana não modificada em 25 homens sadios após dose única por via
subcutânea. Tanto a insulina Aspart como a insulina humana, 0,1/kg do
peso corporal foram injetadas por via subcutânea e acompanhadas determinando-se dos perfis de concentrações de insulina circulante, glicose sangüínea e peptídeo C durante 8 horas. O primeiro parâmetro do estudo, o
tempo médio na residência para insulina, foi significativamente mais bai-
200
Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
xo para a insulina Aspart que para a insulina humana regular [149 (26)
((DP) médio) versus 217 (30) minutos, respectivamente: p < 0,001]. O
pico da concentração de insulina sérica foi duas vezes mais alto para a
insulina Aspart que para a insulina humana regular [41 (11) versus 18 (4)
um/l; p < 0.001] e o tempo para a concentração de insulina sérica foi significativamente menor [52 (23) versus 145 (93) minutos: p < 0,001]. Foi
encontrada uma queda significativamente maior na concentração da glicose plasmática com a insulina Aspart que com a insulina humana [2,1 (0,6)
versus 1,4 (0,4) mmol/l: p < 0.001]. O tempo para uma concentração mínima de glicose plasmática foi significativamente menor com a insulina Aspart que com a insulina humana [94 (45) versus 226 (120) minutos]. Após
3 horas, a concentração de glicose plasmática foi mais alta com a insulina
Aspart que com a insulina humana, indicando uma duração de ação mais
curta com a insulina análoga. Os resultados deste estudo em voluntários
sadios mostram que após uma injeção subcutânea, a insulina análoga, a
insulina Aspart, apresenta uma absorção significativamente mais rápida na
circulação, alcança duas vezes mais a concentração no sangue em menos
que a metade do tempo, e retorna mais rapidamente ao basal que a insulina
humana. Isto resulta em um início de ação mais rápido comparado à insulina humana regular.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Comparação de pequenas doses pré-prandiais de insulina
Lispro com a insulina humana regular no diabetes tipo 2
Waldemar Bruns et al.
Uma resposta insatisfatória da insulina na primeira fase prandial é uma
característica do diabetes mellitus tipo 2 precoce. Comparamos os efeitos metabólicos da administração de pequenas doses (4U) de insulina
Lispro (LP) ou insulina humana regular (HR) ou nenhum tratamento (NT)
antes de um desjejum em pacientes com diabetes tipo 2 precoce. O período de acompanhamento foi de 180 min. após o início do desjejum. Neste período, os níveis sangüíneos de glicose (GS), ácidos graxos livre
(AGL), peptídeo C-plasmático (P-C), insulina sérica (Ins) e pró-insulina
(PI) foram determinados em intervalos de 30 min. Vinte e nove pacientes
diabéticos participaram (12 mulheres e 17 homens, média de idade de
58,4 ± 1,7 anos, duração do diabetes 30,8 ± 5,0 meses. IMC 28,3 ± 0,6
kg/m2. HbA1c 7,0 ± 0,14%). Os valores de GS foram significativamente
menores 60-180 min após a administração da LP ou HR em comparação
com o NT e significativamente menor 60-150 mm após a LP do que após
a HR. A área sob a curva (AUC) para GS 0-180 min foi significativamente menor (p < 0,001) após 4U de LP em comparação com a HR, a LP e a
HR foram mais eficazes que o NT (p < 0.001) (GS AUC:LP:1533 ± 47,2;
HR: 1631 ± 50,7; NT: 1787 ± 61,5 (mmol/l)* 180 min). A administração
da LP e da HR levou à uma diminuição no AGL-AUC (LP;64,5 ± 7,0;
HR:73,7 ± 6.6; NT:81,2 ± 7,5 (mmol/l)* 180 min LP-NT: p < 0,001). Os
valores de IP e P-C AUC foram significativamente mais baixos nas duas
insulinas do que após o NT (AUC :IP 6565 ± 642,2; HR 6299 ± 599,8;
NT 7165 ± 681,3 (pmol/l)* 180 min, p < 0.05; AUC P-C: LP 775 ± 53,6;
HR 808 ± 48,3; NT 886 ± 55,3 ng/ml) 180 min, p < 0.001). Concluindo,
Diabetes Clínica 03 (1999)
201
continuação
pequenas doses pré-prandiais de insulina reduzem os níveis pós-prandiais de pró-insulina e peptídeo-C em pacientes com diabetes tipo 2. Quatro U de insulina Lispro antes do desjejum apresenta um maior efeito
metabólico que a mesma dose de insulina regular humana em pacientes
com diabetes tipo 2 precoce.
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Satisfação com o tratamento e bem-estar psicológico dos
pacientes com diabetes tipo 1, tratados com a nova insulina
de longa ação, a glargina
Clare Bradley et al.
A insulina glargina, uma nova insulina de longa ação, proporciona liberação mínima constante de insulina e destina-se a uma única administração ao
dia. A satisfação com o tratamento (Questionário sobre a satisfação com o
tratamento do diabetes (QSTD) e o bem-estar psicológico (Questionário sobre o bem-estar (Q-BE) foram avaliados em um estudo aberto, multicêntrico, randomizado, controlado, conduzido nos EUA que comparou os efeitos
da insulina glargina e da insulina basal humana NPH. Os questionários individuais foram aplicados no período basal, e pelo menos uma vez na 8a, 20a
ou 28a semana para os 474 participantes (235 homens e 239 mulheres; média de idade 38,6 ± anos; duração média do diabetes 17,5 ± 10,8 anos; GHb
média no período basal 7,7 ± 1,2%). Os escores basais do QSTD (média
28,8 ± 5,5; escore máximo possível = 36) e do Q-BE (média 51,6 ± 9,0;
escore máximo possível = 66) foram mais altos nesta população. Enquanto a
Satisfação com o Tratamento melhorou nos dois grupos de tratamento, a
melhora foi mais acentuada com a insulina glargina em todos os períodos de
tempo e no resultado final (última avaliação durante o tratamento). A diferença foi significativa na 20a semana (mudança do período basal +1,66 vs.
+0,76 pontos; p = 0,0460). A freqüência observada de hiperglicemia e hipoglicemia melhorou acentuadamente nos pacientes que receberam insulina
glargina. A diferença foi estatisticamente significativa para a Freqüência observada de Hiperglicemia na 8a semana (p = 0,01621). Houve também uma
tendência estatisticamente não-significativa para os melhores resultados no
bem-estar em pacientes tratados com insulina glargina. Nestes pacientes, os
escores médios do Q-BE foi, na maioria das vezes, mais altos em comparação com o período basal embora no grupo NPH eles diminuíram a partir do
período basal. A análise das sub-escalas do Q-BE mostra que os efeitos observados no Bem-estar Geral são atribuídos principalmente aos efeitos nos
escores da sub-escala da Depressão e do Bem-estar positivo. Os resultados
psicológicos observados neste estudo incluem pequenos efeitos no Bemestar geral o que pode refletir uma combinação do tratamento e dos efeitos
do estudo. Foram observados efeitos mais substanciais na Satisfação com o
Tratamento; houve uma tendência, que alcançou significância estatística em
alguns períodos, para melhora com insulina glargina, junto com uma diminuição na Freqüência Observada de Hiperglicemia e Hipoglicemia comparada à NPH.
202
San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)
Diabetes Clínica 03 (1999)
A insulina humana análoga (Insulina Aspart, Iasp) é
comparável à insulina humana no diabetes tipo 2
Philip Raskin et al.
Estudamos a segurança e a eficácia da Iasp (insulina de ação rápida com
um início mais rápido e uma duração de ação menor que a Insulina Humana)
em um estudo clínico aberto de seis meses, multicêntrico, randomizado, em
indivíduos com diabetes tipo 2 que necessitam de insulina. Todos os pacientes eram portadores de diabetes desde pelo menos 2 anos, e foram tratados
com IH no mínimo por 12 meses. No período basal não houve diferenças
significativas entre os grupos quanto à idade, duração do diabetes ou controle glicêmico (HbA1c = 8,1% ± 0,13% para Iasp e 7,9% ± 0,12% para IH).
Após a randomização, todos os pacientes receberam injeções basais de insulina NPH antes de deitar, junto com bolus de Iasp (n = 91) ou IH (n = 91)
relacionado à alimentação. (Em menos de 5% dos pacientes admitidos, foi
necessário adicionar no desjejum uma dose extra de insulina NPH ao esquema anterior antes da randomização). A primeira avaliação da eficácia foi o
nível de HbA1c após 6 meses de tratamento. O aumento médio da glicose
sangüínea prandial (GS) após três refeições e a variabilidade de um perfil de
GS de 8 pontos foram avaliações secundárias da eficácia. Após 6 meses de
tratamento, os níveis de HbA1c foram os mesmos nos dois grupos (7,7% ±
0,1% para Iasp e 7,8% ± 0,1% para IH, p = 0,368). A Iasp foi também comparável à IH conforme determinada pelos perfis do ponto-8, aumentos e variabilidade na GS prandial, e dose de insulina diária. Não foi observada diferença estatisticamente significativa no risco de episódios hipoglicêmicos para
os dois tratamentos. Quanto aos eventos adversos, a Iasp foi tão bem tolerada quanto a IH, com uma freqüência ligeiramente maior de eventos adversos
sem gravidade. A maioria dos eventos adversos foram leves e não foram
relacionados com o tratamento. Conclusões: A Iasp é comparável à IH no
tocante ao controle glicêmico e ao risco de hipoglicemia em indivíduos diabéticos tipo 2 tratados com insulina. Como a Iasp pode ser administrada
imediatamente antes das refeições, ela proporcionará uma maior flexibilidade de tratamento para os pacientes tipo 2.
Diabetes Clínica 03 (1999)
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Produtos e novidades
Monitorização contínua da glicose com SpectrX
SpectrX é um novo glicosímetro com monitorização contínua. Ele mede
o nível de glicose pela tecnologia ISF (Skin Interstitial Fluid ou Fluído intersticial da pele). Este glicosímetro pode ser adherido em qualquer lugar do
corpo. Ele vem com um painel destacável par leitura. As vantagens são:
monitorização contínua, sem lancete nem necessidade de medida sangüínea, o que eliminam fitas, agulhas, etc. O aparelho está em fase de estudos
clínicos.
Prothotics lança palmilhas terapêuticas com Vygel
Estas palmilhas terapêuticas foram desenvolvidas especialmente para os
portadores de diabetes, artrite e outros enfermidades que resultam em pés
sensíveis. As palmilhas são do tamanho do pé ou ¾ e são constituídas com
uma combinação de plastazote e polyurethane. Elas oferecem uma grande
capacidade de absorção devida ao calcanhar em Vygel.
Microlet Vasculance
Complemento do Glucometer Elite da Bayer, Microlet Vaculance é uma
lanceta a vácuo que permite escolher outros lugares do que a ponta do dedo
para colher amostras de sangue. Microlet pode ser usado em qualquer lugar
do corpo.
204
Diabetes Clínica 03 (1999)
Nova linha de calçados Drew
Com 123 anos de experiência na produção de calçados, Drew acaba de
lançar sua nova linha com 151 combinações diferentes de tamanho e largura
(para adultos). Os calçados Drew, especialmente desenvolvidos para pés sensíveis (diabetes, artrite), estão a venda para pronto entrega e sob encomenda.
Personal Lasette: amostras de sangue sem dor
Personal Lasette substitui a lanceta clássica. Ela produz um facho de laser
absorvido pela água da pele. A única sensação percebida é uma sensação de
pressão no momento da vaporização. São disponíveis dez níveis de potência.
- Selecione o nível de potência
- Abra a porta do laser
- Ligue o aparelho para carregar o laser
- Coloque o seu dedo
- Aperte o botão para disparar o laser
Dakota Flax Gold: complemento alimentar anti-diabética e
anti-colesterol
Flax é uma semente cultivada nos Estados Unidos (Dakota) que tem vários efeitos positivos sobre as doenças crônicas. Composta de fibras solúveis,
ela realiza uma redução do índice glicêmico, diminuindo assim a glicemia
pós-prandial e as flutuações glicêmicas. Ela é também útil par reduzir as
taxas de colesterol LDL e os triglicerídeos. Flax deve ser consumido todos
os dias com suco de frutas ou alimentos.
Humapen: uma caneta fácil de usar
A Eli Lilly do Brasil está lançando a HumaPen durante o XIIo Congresso
Brasileiro de Diabetes. A HumaPen é uma caneta aplicadora de insulinas
Lilly e utiliza refil de 3 ml de Humalog / Humulin. A caneta apresenta um
desenho anatômico facilitando a empuhadura durante a aplicação e o sistema de seleção de dose permite a sua correção sem perda de insulina. HumaPen é um produto que possibilita a pessoa usuária de insulina ter conforto,
segurança e praticidade nas aplicações subcutâneas. Comprovadamente, a
caneta aplicadora é um acessório importante no tratamento do diabetes, pois
além da praticidade garante a aplicação correta das unidades prescritas.
Os novos produtos desta página, apresentados por empresas e laboratórios em
congressos, não são todos comercializados até o fechamento desta edição. Mais
informações na ANAD, tel (11) 549 6704
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Diabetes Clínica 03 (1999)
XII Congresso Brasileiro de Diabetes
8 a 12 de outubro de 1999
Aracaju, Sergipe
Resumos de Trabalhos
Prof. Dr. Laercio Joel Franco
Prof. Titular de Medecina Preventiva
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Rua Botucatu 740
04023-038 São Paulo SP
tel: 11 571 6934 e 576 4540
fax: 11 545 5159
e-mail: [email protected]
Genética e ambiente no diabetes mellitus
Prof. Dr. Alcides M. Temporal
Professor Livre Docente em
Endocrinologia da Faculdade
de Medicina UFPE
Rua Viscondessa do Livramento, 233
52010-060 Recife PE
Tel: (81) 423 2811,
Fax: (81) 423 1730
Diabetes na terceira idade
O DM é um distúrbio heterogêneo nas suas duas formas predominantes
(DM1 e DM2). Nos últimos anos, ocorreu um grande progresso na compreensão da fisiopatogenia do DM1, sua associação com antígenos leucocitários (HLA) e outros marcadores genéticos no cromossomo 6.
O DM2 tem uma forte base genética, evidenciada pela concordância próxima de 100% em gêmeos monozigóticos e pela presença de anormalidades
na tolerância à glicose em mais de 30% dos filhos de pais com DM2. Apesar
das marcantes evidências para um componente genético, os fatores herdados que levariam a uma insulino-resistência permanecem não identificados.
Existe um grande desafio para se conseguir identificar os principais genes
que contribuem para a patogênese do DM2. A abordagem bioquímica tradicional tem fornecido importantes contribuições para a identificação de defeitos em quinases intracelulares, bem como de estímulos anormais pela insulina para o transporte de glicose. Entretanto, a dificuldade nesta abordagem é que existe uma cadeia de distúrbios metabólicos da glicose e lipopróteinas, que o defeito primário é camuflado pelas anormalidades secundárias.
Estudos epidemiológicos com populações migrantes mostram duas importantes facetas do DM. Primeiro, a importância de fatores ambientais na
etiologia do DM2 e sua contribuição para uma melhor compreensão de que
certos aspectos do meio podem ser diabetogênicos. Segundo, estes estudos
têm mostrado que certas populações apresentam uma maior susceptibilidade ao DM2, que parece ter uma base genética, e portanto, fornecem uma
base potencial para uma melhor compreensão dos aspectos genéticos do DM2.
O diabetes tipo 2 é uma doença cuja incidência é cada vez maior à medida
que as pessoas se tornam mais velhas. As estatísticas mundiais mostram que
o número de indivíduos maiores de 65 anos está aumentando assim com a
expectativa de duração da vida. Isto significa que haverá um número crescente de diabéticos entre pessoas de faixas etárias mais altas. O diagnostico
e o tratamento destes pacientes apresentam características especiais que serão analisadas e discutidas neste Simpósio.
Diabetes Clínica 03 (1999)
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Dr. Domingos A. Malerbi
Médico diabetologista
Doutor em Endocrinologia
Faculdade de Medicina da USP
Rua Dr. João Clímaco Pereira,
82 - 04532-070 São Paulo SP
Tel: (11)820-6240, Fax (11)829-7918
Diabetes Autoimune Latente do Adulto (LADA)
Prof. Dr. Alfredo Halpern
R. Romilda Margarida Gabriel, 91
04530-090 São Paulo SP
E-mail: [email protected]
O tratamento do obeso diabético
Prof. Dr. Nelson Rassi
Chefe do Serviço de Clínica Médica
do Hospital Geral de Goiânia
Alberto Rassi
Consultório- Av. Ismerino de Carvalho
(antiga Z) nº 535 - Setor Aeroporto
Obesidade mórbida e diabetes mellitus tipo 2: efeito da perda
de peso no controle glicêmico
O diabetes tipo 1 clássico pode raramente apresentar-se em indivíduos
adultos, inclusive na 3a idade. No entanto, a maioria dos casos de diabetes
auto-imune em adultos começa com quadro clínico às vezes indistinguível
daquele do diabetes tipo 2. São indivíduos que possuem marcadores circulantes de auto-imunidade contra as células beta, geralmente anti-GAD, e
que exibem instabilidade metabólica pouco tempo após o diagnóstico, tornando-se insulino-dependentes. As primeiras caracterizações desses casos
foram publicadas no início dos anos 90, depois que as técnicas de determinação dos anticorpos anti-ilhotas tornaram-se rotineiras. Sua correta classificação quando do diagnóstico é difícil em termos puramente clínicos. Há
uma tendência atual para incluí-los num sub-tipo do diabetes tipo 1 imunoinduzido, o assim chamado “Diabetes tipo 1 lentamente progressivo”, ou
“Diabetes auto-imune latente do adulto” (LADA), sendo que até 10% dos
pacientes inicialmente diagnosticados como tipo 2 podem pertencer a esta
categoria. Os pacientes com LADA exibem algumas características clínicas
diferenciais em relação ao tipo 2, tais como idade e peso menores, menor
expressão de características da síndrome plurimetabólica, níveis de peptídeo-C mais baixos, associação com outras doenças auto-imunes, etc. Seu
reconhecimento é importante para a definição do melhor tratamento, assim
como para a compreensão daquilo que chamamos de “heterogeneidade” do
diabetes tipo 2.
Quando um diabético é obeso deve-se enfatizar a perda de peso. Com esta
há, quase que invariavelmente, uma nítida melhora nos níveis glicêmicos,
nos níveis tensionais (se há hipertensão associada), no perfil lipídico (com
diminuição dos triglicérides e do LDL colesterol e elevação do HDL colesterol) e dos fatores de coagulação e de fibrinólise alteradas nos obesos e nos
diabéticos (particularmente a perda de peso leva à uma diminuição dos níveis de PAI e de fibrinogênio).
Todos estes eventos nos dão a certeza de que o primeiro objetivo no tratamento médico dos diabéticos obesos é a perda de peso (e frise-se que perda
de peso de 5% a 10% já causa acentuada melhora do quadro metabólico).
Este deve ser buscado de todas as maneiras: se o tratamento de base com
planejamento alimentar e incentivo à atividade física falha, devemos utilizar
os medicamentos anti-obesidade. Se mesmo assim os resultados não forem
obtidos e a obesidade for grave (ex.: IMC > 35kg/m2) devemos pensar seriamente na possibilidade de cirurgia bariátrica.
A relação entre obesidade e diabetes mellitus tipo 2 é cientificamente comprovada através dos estudos clínicos e epidemiológicos. Nas últimas décadas a prevalência e incidência de ambos têm aumentado. O National Health Interview Sur-
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vey (NHIS) mostrou um aumento de 17% na prevalência e de 48% na incidência
de diabetes tipo 2 nos últimos 14 anos e o National Health and Nutrition Examination NHANES de 1988-1994 mostra que mais de 30% da população americana sofre de excesso de peso, sendo 22% clinicamente obesa (IMC > 30 kg/m2).
O Nurses Health Study (Annals Intern Med 1995) mostra uma correlação fortemente positiva entre IMC e risco de diabetes tipo 2, indicando que após IMC de
24,9 pequenos aumentos de peso representam grandes riscos ao desenvolvimento de diabetes. No Brasil a Pesquisa Padrão de Vida realizada entre 1996-1997,
mostra que 31,5% da população masculina, 26,6% da feminina possuem sobrepeso, enquanto 7% dos homens e 12,2 % das mulheres brasileiras são obesas.
Calcula-se que o número de obesos mórbidos em nosso pais seja superior a
500.000 pessoas, sendo mais prevalente na população de baixa renda. O Hospital Geral de Goiânia Alberto Rassi serve como unidade de referência ao Programa de Prevenção e Controle de Obesidade (PPCO). Apresentamos os dados dos
70 primeiros pacientes com obesidade mórbida que ingressaram no programa.
A prevalência de diabetes tipo 2 foi de 25,7% e de hipertensão arterial de 64,3%,
números bem acima dos encontrados na população de peso normal e obesos não
mórbidos. Modestas reduções de peso (5% a 10%) trazem benefícios significativos no controle das comorbidades, entretanto estas conclusões são baseadas
em dados de curto prazo (6 a 12 meses). O estudo orlistat x placebo, 2 anos,
mostra que reduções do peso inferior a 8% ao final do segundo ano de tratamento estavam relacionadas a recidiva das comorbidades. Os dados em relação a
obesidade mórbida são escassos. O estudo SOS (tratamento cirúrgico x controles n- 600 2x) mostra que redução de 23% do peso no primeiro ano trouxe
benefícios no controle do diabetes, hipertensão e outros fatores de risco. No final
do sexto ano, com a redução do peso em torno de 19%, o bom controle glicêmico persistia, porem os níveis pressóricos voltaram ao basal com a necessidade do
retorno ao tratamento antihipertensivo.
Profa Dra. Leila Maria Batista Araújo
Profa Adjunto da Universidade
Federal da Bahia
Chefe do Ambulatório de Obesidade
do Hospital Universitário Professor
Edgard Santos
Av Reitor Miguel Calmon, 1210 / 615
40110-100 Salvador BA
Tel: (71) 247 84 92
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Intolerância à glicose e diabetes mellitus
em obesos mórbidos
A obesidade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento
de diabetes tipo 2. A freqüência de diabetes mellitus e da intolerância à glicose em obesos mórbidos varia de 25 a 60% de ambas condições respectivamente e é maior do que em indivíduos pré-obesos ou com obesidade leve.
Diversos fatores genéticos e ambientais contribuem para o aparecimento
destes distúrbios: a idade mais avançada, o grau maior de obesidade, o tipo
de distribuição andróide de gordura, a maior duração da obesidade, ganho
adicional de peso em indivíduos já obesos, história familiar de diabetes mellitus, dieta rica em gordura e pobre em fibras, o sedentarismo e a diminuição da termogênese induzida pela alimentação.
A hipótese do “thrifty gene” sugere que exista genes responsáveis pela concomitância dessas condições. A patogênese dos distúrbios do metabolismo
glicídico está relacionada à resistência à insulina, cujos mecanismos não estão
inteiramente esclarecidos. A nível celular, vários trabalhos sugerem diminuição do número e afinidade dos receptores de insulina em diversos tecidos e
comprometimento da função de proteínas envolvidas na via de sinalização
intracelular da insulina, como diminuição do número e da função de fosforilação dos receptores de insulina. A atividade da tirosina quinase do receptor de
Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
211
insulina está diminuída em obesos e diminui mais ainda no aparecimento do
diabetes, alterando os transportadores de glicose para a célula e a atividade de
enzimas responsáveis pela estocagem e/ou pela oxidação de gordura. O fator
de necrose tumoral (TNFa) sintetizado pelo adipócito estimula a lipólise e
aumenta os ácidos graxos não esterificados (NEFA) que contribuem para a
resistência à insulina no fígado e no músculo esquelético.
O grau de resistência à insulina e a capacidade de resposta da célula beta
pancreática são variáveis e a interação destes fatores com outros genéticos e
ambientais determinam os distúrbios do metabolismo do hidratos de carbono e a associação com as co-morbidades da síndrome metabólica.
O objetivo maior do tratamento do diabetes à glicose em obesos mórbidos
é reduzir o peso e aumentar a atividade física, com conseqüente melhora da
tolerância à glicose. Drogas que auxiliam na perda de peso, como aquelas de
ação catecolaminérgicas ou serotoninérgicas, e/ou de droga que age diminuindo a absorção de gordura, o orlistat, podem ser utilizadas. Quando não se
consegue um controle glicêmico satisfatório, outras drogas como a metformina, as tiazolidinedionas, a acarbose ou miglitol, sulfonilureias, repaglinida ou insulina podem ser associadas. A cirurgia bariátrica é uma opção a ser
considerada nestes pacientes.
Referências
Albu J, Pi-Sunyer FX. Obesity and diabetes. In Bray GA, Bouchard C, James WPT.
Handbook of obesity. Marcel Dekker, INC, New York, 1998, pg. 697-707.
Lev-Ran A. Thrifty genotype: how applicable is to obesity and type 2 diabetes? Diabetes
Review, 7,1-2, 1999
Wannamethee SG, Shaper AG. Weight change and duration of overweight and obesity in
the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care, 22, 1266-72, 1999.
Scheen AJ, Lefébre PJ. Management of the obese diabetic patient. Diabetes Review, 7, 7793, 1999.
Dr. Marco Antonio Vivolo
Médico Endocrinologista da UNIFESP
Trv. Ubirassanga, 41 - 04614-050
São Paulo, SP
Tel: (11) 241-7088 ou 011 9978-1166
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Exercício para diabético
Profa Dra. Sandra Roberta Gouvêa
Ferreira
Profa Adjunta Livre-Docente
do Departamento de Medicina
Preventiva
Universidade Federal de São Paulo,
Escola Paulista de Medicina
Tratamento da Micro e Macroproteinúria
A atividade física é parte integrante do dia a dia de qualquer pessoa, e é
fundamental para o diabético. A abordagem desse tema foi dividida em três
tópicos: primeiramente temos uma introdução às bases da fisiologia aplicada
ao exercício, fundamental para compreensão dos mecanismos envolvidos tanto na prevenção da doença quanto no aparecimento das complicações agudas
do diabetes. Em seguida, a apresentação de um trabalho de intervenção de
muito sucesso realizado no estado que deu nome a ele, o programa “Agita São
Paulo”, que tem por objetivo orientar a população sedentária, com alto risco
de desenvolver diabetes tipo 2. E finalmente uma explanação geral de particularidades sobre o exercício para o indivíduo diabético de qualquer idade.
O tratamento da nefropatia diabética (ND) se baseia no controle glicêmico, restrição dietética de proteína, controle da pressão arterial (PA) e
uso dos inibidores da ECA. O papel do controle glicêmico foi demonstrado especialmente em estudos de prevenção primária de complicações diabéticas (DCCT em pacientes com diabetes tipo 1 e UKPDS com diabetes
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tipo 2). Estudos de prevenção secundária visaram retardar a evolução da
microalbuminúria para fase clínica da ND. O DCCT e UKPDS compararam os efeitos do tratamento convencional e intensivo do diabetes. No DCCT
observou-se que menor número de indivíduos normoalbuminúricos em terapia insulínica intensiva evoluiu para microalbuminúria após 10 anos de
seguimento, em comparação com a convencional. Considerando os microalbuminúricos, a proporção daqueles que evoluíram para ND clínica foi
58% menor nos indivíduos intensivamente tratados. O UKPDS revelou
que, também no diabetes tipo 2, esquemas intensivos resultam em redução
significante no risco de complicações microvasculares, entre elas a insuficiência renal crônica (IRC).
Há evidências na literatura dos benefícios da redução de proteína da dieta
de pacientes albuminúricos em retardar a progressão da ND. Dietas de 0,6 g/
kg/dia obtém estabilização da taxa de filtração glomerular (TFG), enquanto
há queda progressiva naqueles indivíduos mantidos em dieta normoprotéica.
A hiperfiltração, implicada na gênese da esclerose glomerular, pode ocorrer
em pacientes diabéticos sem ND clínica. Considerando que a ingestão protéica pode elevar a TFG, justifica-se a restrição de proteínas na dieta destes
indivíduos. A comparação de dietas com diferentes conteúdos protéicos sugeriu que a normoprotéica às custas exclusivamente de carne de frango e
peixe se associa a benefícios comparáveis aos da dieta hipoprotéica, reduzindo a TFG dos indivíduos hiperfiltrantes.
A medida mais eficaz no tratamento da ND é o controle da PA. A
terapia anti-hipertensiva reduz a queda da TFG e a albuminúria. Questionou-se benefício adicional de certos agentes e comprovou-se que os
inibidores da ECA têm vantagens sobre os demais, particularmente no
diabetes tipo 1. Pacientes diabéticos tipo 1 macroproteinúricos em fase
inicial de IRC que receberam esquema anti-hipertensivo incluindo captopril menos freqüentemente evoluíram para morte ou diálise, quando
comparados àqueles em uso de outros agentes. Também em fase mais
precoce de ND (microalbuminúria), mesmo sem hipertensão, há benefícios dos inibidores da ECA. Metanálise comparando os efeitos de agentes anti-hipertensivos mostrou que para mesma redução da PA os inibidores da ECA se associam a maiores quedas na proteinúria e menores
quedas na TFG. Os resultados no diabetes tipo 2 são menos consistentes.
Apesar dos benefícios sugeridos em um estudo, dados do subestudo de
Hipertensão do UKPDS não comprovaram tal sugestão. Este último mostrou que indivíduos sob controle mais rigoroso da PA tiveram menos eventos micro e macrovasculares, mas comparando-se os 2 agentes, captopril
e atenolol, ambos foram eficazes em controlar a PA e minimizar complicações, não se detectando diferenças entre eles.
Prof. Dr. Alberto José Santos Ramos
Professor do Departamento de
Medicina Interna da Universidade
Federal da Paraíba
Rua Sandra Borbirema, 61
58102-375 Campina Grande PB
Tel: (83) 3415577 Fax: (83) 3415738
E-mail: [email protected]
Dermopatias no diabético
Cerca de 30% das pessoas portadoras de diabetes desenvolvem alterações
cutâneas relacionadas com esta patologia. A pele íntegra é extremamente importante na manutenção da saúde. Pessoas com diabetes, principalmente se
mal controladas e com complicações apresentam falhas nesta barreira. Algumas dermatopatias que vamos apresentar são específicas dos diabéticos mas, a
maioria delas são observadas também em não diabéticos. Nos diabéticos po-
Diabetes Clínica 03 (1999)
continuação
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rém são mais prevalentes e mais severas. Vamos discutir o quadro clínico,
patogênese, tratamento e as complicações das patologias abaixo relacionadas.
É importante salientar o papel das alterações cutâneas favorecendo infecções e
seu papel nas amputações, principalmente de membros inferiores.
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DO DIABETES
Infecções cutâneas
1. Candidíase
2. Dermatofitoses
3. Ficomicoses
4. Eritrasma
5. Infecções bacterianas
6. Otite externa maligna
Lesões neurológicas
1. Articulação de Charcot
2. Desidrose
3. Úlceras neuropáticas
Doenças metabólicas
1. Porfiria cutânea tardia
2. Pele amarela
3. Xantomatose
4. Hemocromatose
5. Lipodistrofia
6. Síndrome do glucagonoma
Prof. Dr. Bernardo Léo Wajchenberg
Professor-pesquisador
de endocrinologia
Serviço de Endocrinologia
Hospital das Clínicas
da Universidade de São Paulo
Tel: (11) 211 9592
Fax: (11) 816 0040
Condições cutâneas fortemente
relacionadas com diabetes
1. Dermopatia diabética
2. Bolha diabética
3. Rubeosis
4. Vitiligo
5. Acantosis nigricans
6. Prurido
Desordens do colágeno
1. Necrobiose lipoídica
2. Granuloma anular
3. Escleredema diabético
4. Pele cérea
Condições associadas ao tratamento
1. Relacionadas à insulina
a. Alergia
b. Lipodistrofia
2. Hipoglicemiantes orais
a. Reações de hipersensibilidade
b. Reações disulfiram-like
Insulinoterapia
Entre os novos desenvolvimentos para o tratamento do diabetes estão o uso
de análogos da insulina, de ação ultra-rápida como a insulina Lispro e o aerosol de insulina, e aqueles de ação lenta, como a insulina-albumina e a glargina.
Em relação à insulina inalada, insulina regular em pó, é absorvida a nível
pulmonar, de absorção mais rápida do que a mesma administrada por via subcutânea. A insulina Lispro, quando comparada com a insulina regular, ambas
por via subcutânea, tem um início de ação mais rápido, efeito hipoglicemiante
com um pico mais precoce e duração menor. Nestas condições, a insulina
Lispro exige uma insulina basal provida adequadamente (por exemplo: NPH
nas 3 refeições principais e ao deitar). Assim, a Lispro melhora o perfil glicêmico nas 24 horas e a hemoglobina glicosilada, em comparação com a insulina regular, injetada 30 minutos antes das refeições, sem aumento de frequência de hipoglicemias, com 1 ou 2 doses de insulina NPH ou ultra-lenta. A
insulina de ação lenta, glargina, é a que mais se aproxima da secreção de
insulina basal pancreática, sem pico evidente e com efeito continuo por 24
horas, administrada uma vez nas 24 horas e com início de ação 1-2 horas após
a sua injeção subcutânea, com significativa redução das hipoglicemias noturnas em comparação com a NPH dada do mesmo horário noturno.
Indica-se a insulina no diabético adulto magro com deficiência absoluta de
insulina e no obeso resistente à insulina com dificuldade de controle diabético
metabólico e na falência secundária aos hipoglicemiantes orais, em associação a estes últimos, provendo insulina de ação intermediária ao deitar.
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Diabetes Clínica 03 (1999)
Profa Dra Ingeborg Christa Laun
Profa Titular de Endocrinologia de
Metabolismo e Profa. Titular de
Clínica Propedêutica Médica do
Curso de Medicina da Universidade
Severino Sombra
Vassouras – Rio de Janeiro
Chefe do Setor de Endocrinologia e
Metabolismo
do Hospital dos Servidores do Estado
– MS – RJ
Av. N.S. Copacabana, 978, sala 501
220600 - Rio de Janeiro RJ
Tel (21) 521 9762 e (21) 295-7612
E-mail: [email protected],
[email protected]
Da concepção ao parto
Prof. Dr. Edgar Niclewicz d’Ávila
R. Manoel Eufrásio, 983
80540-010 Curitiba PR
Tel: (41) 352 4930
[email protected]
Diabetes e infecções
Antes do advento da insulina, uma ocorrência eventual de diabetes gestacional representava risco de vida para mãe e filho. Os conhecimentos atuais
sobre controle metabólico não só permitem que a diabética chegue à idade
adulta sem, ou com mínimas, complicações micro e macrovasculares, tenha
um estreito controle metabólico periconcepcional, evitando, assim, as malformações congênitas – hoje a principal causa de morte fetal em centros
especializados – e, acompanhada pela equipe multidisciplinar, uma gestação tranqüila e filhos sadios. Gravidez programada e cuidadoso controle
metabólico são as palavras de ordem.
A elevada prevalência de diabetes gestacional faz com que, nos dias de
hoje, a gestação diabética represente uma das principais causa de “gestação
de risco”, exigindo atenção da equipe de saúde para os fatores de risco e o
rastreamento desta situação. Rastreamento universal ? Rastreamento das portadores de fatores de risco ? De uma forma, ou de outra, é preciso rastrear.
Como tratar as complicações pré-existentes durante a gravidez ? Como
prevenir e tratar complicações inerentes à gravidez, mais freqüentes na diabética ? Como obter o controle metabólico nos diversos períodos da gestação ? Como tratar o diabetes gestacional ? Qual a importância da determinação de marcadores imunológicos no diabetes gestacional ? Como e quando
deve ocorrer o parto e quais os paramêtros obstétricos mais importantes para
decidir o momento ideal do mesmo ? Quais os cuidados com o recém-nascido ? Como cuidar de mãe e filho no periparto e no puerpério ? Quais os
métodos anticoncepcionais mais indicados ?
Seguramente os especialistas participantes do Simpósio, pela sua vivência
e por suas pesquisas clínicas, responderão a todos estes questionamentos.
É hoje aceito que pacientes diabéticos, principalmente mau controlados,
são mais propensos a desenvolverem infecções, o que se constituiu em um
fator precipitante de cetoacidose e coma hiperosmolar, além do risco de vida
se tornar muito maior. Vários defeitos celulares e humorais são responsabilizados por esta maior prevalência. Assim, alterações da leucotaxia, fagocitose e “killing”, diminuição da atividade linfocitica além do aumento do conteúdo de glicose, alterações vasculares, neurológicas e manipulações urológicas, contribuem neste processo. Alguns dados epidemiológicos devem ser
aqui lembrados:
- 25% dos óbitos em cetoacidose diabética se devem a infecções.
- A despeito do tratamento clínico cirúrgico adequado, o índice de mortalidade é alto.
- Infecções mistas, com germens aeróbicos e anaeróbicos são comuns em
diabéticos.
Entre as infecções que mais comumente afetam a população diabética
estão: infecções do trato urinário, tuberculose, otite externa maligna, mucormicose rinocerebral, pneumonias, infecções dos tecidos moles, infecções
dos pés e outras tantas.
No Congresso do Diabetes estaremos discutindo exaustivamente formas
de prevenção e tratamento adequado desta situação peculiar entre os diabéticos.
Diabetes Clínica 03 (1999)
Dr. Domingos A. Malerbi
Médico diabetologista Doutor em
Endocrinologia Fac. Medicina da USP
Rua Dr. João Clímaco Pereira, 82 04532-070 São Paulo SP
Tel: (11)820-6240, Fax (11)829-7918
O pé diabético
Dra. Geísa Macedo
Rua Santo Elias, 64 / 1702
52020-090 Recife PE
[email protected]
Hipoglicemia em diabetes
215
As lesões dos pés em pacientes diabéticos constituem-se em entidades das
mais importantes, dentro do universo das complicações crônicas do diabetes.
Por um lado, porque trata-se de assunto complexo, onde ocorre a interação de
vários mecanismos patogênicos, que envolvem a neuropatia – com suas consequências micro-circulatórias, somáticas e autonômicas – a macro-angiopatia, as alterações da glicação dos tecidos, as alterações biomecânicas, etc. Por
outro lado, porque, apesar de sua complexidade científica, representam o exemplo mais incisivo de como se pode prevenir em diabetes através do emprego de
recursos simples aliados à boa educação do paciente. Por último, porque, infelizmente, concretizam dia após dia ante os profissionais que lidam com pacientes diabéticos os resultados devastadores – tanto para o doente quanto para a
“economia da saúde” – da falta de prevenção e educação.
Hipoglicemia pode ser definida como qualquer nível de glicose abaixo de
50mg/dl. Esta definição não satisfaz, porque nos diabéticos tipo 1, vários
episódios de hipoglicemia sem sintomas acontecem com glicemia abaixo de
50mg/dl, particularmente durante o sono, e também porque alguns pacientes
apresentam convulsões ou sintomas neurológicos severos, com glicemias
acima de 50mg/dl. É interessante utilizar uma classificação clínica da hipoglicemia: 1) assintomática, ou hipoglicemia bioquímica (necessita medir a
glicemia). 2) Leve a moderada: há sintomas mas o paciente pode se auto
tratar. 3) Severa: sinais e sintomas graves como afasia, convulsões e coma, e
o paciente necessita de assistência de terceiros. É a percepção dos sintomas
neurogênicos, especificamente os colinérgicos, que dão o “aviso” da hipoglicemia (sudorese, fome e parestesias). Eles usualmente precedem os sintomas neuroglicopenicos (fraqueza, dificuldade de se concentrar, mudança de
comportamento, amnésia, visão turva, cefaléia). A hipoglicemia assintomática é frequente, particularmente à noite. A hipoglicemia noturna tem relação direta com a glicemia na hora de dormir (bedtime); se ela estiver menor
que 108mg/dl, a probabilidade de hipoglicemia noturna é de 80% em media.
O tratamento intensivo aumenta em 3 vezes o risco de hipoglicemia. As
causas de hipoglicemia em diabéticos são: 1)excesso de insulina (dose, hora
de aplicação, tipo inadequado). 2) deficiência na ingestão ou absorção de
alimentos. 3)exercícios. 4) uso de bebidas alcoólicas. 5) interação de drogas.
6) insuficiência renal. Os mecanismos de contrarregulação de hipoglicemia
são feitos inicialmente pelo glucagon seguido pela epinefrina, cortisol e GH.
O controle intensivo da glicemia, hipoglicemias freqüentes e diabetes de
longa duração, podem diminuir ou abolir os sintomas de aviso de hipoglicemia. Fatores de risco para hipoglicemia são: a) episódio anterior de hipoglicemia. b) mecanismo de contrarregulação comprometido. c) irregularidade
na alimentação. d) Perda de peso. e) ausência de resíduo de peptídeo C. f)
HBA1C< 8%. g) tratamento intensivo com insulina h) doses altas de insulina. i) uso de b-bloqueador. j) diabetes de longa duração. k) uso de inibidores
da ECA. Sendo de tratamento simples, a hipoglicemia é um fator limitante
no bom controle do diabetes, tornando-se um desafio conseguir adequar os
níveis de HBA1C sem aumentar o número de hipoglicemias.
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Diabetes Clínica 03 (1999)
Anita Guiomar Franco Teixeira
Profa Adjunta (aposentada)
de Endocrinologia da UFBa
Psicoterapeuta em Psicologia
Humanista e Transpessoal
fundadora da SBEM-Regional BA/SE
Tel: (71) 334 6880
Implementando contratos de parceria
Profa Dra. Denise Giacomo da Motta
Curso de Nutrição
Universidade Metodista de Piracicaba
UNIMEP Piracicaba, SP
Rua Prudente de Moraes, 1341, ap 32.
13400-301, Piracicaba, SP
Tel/Fax: (19) 434-0903
E-mail: [email protected]
Adesão ao tratamento de mulheres com diabetes tipo 2:
Fatores que a predispõem, possibilitam e reforçam
Todo contrato de parceria oferece um aprendizado de mão dupla, o profissional tanto ensina quanto aprende com o paciente. E quando estamos em
sintonia com ele, o que é ensinado, é exatamente o que precisamos reaprender. Se exercitamos o desabrochar da responsabilidade em nosso paciente,
precisamos já sermos tão responsáveis quanto queremos que ele seja. E o
que é preciso desaprender ? Que o paciente é um diabético.
Todo paciente portador de uma doença crônica e incurável apresenta medo,
tédio, tristeza e/ou depressão. Ele precisa ser tratado nas cinco áreas de saúde: física, emocional, mental, profissional-financeira e espiritual.
De início, pergunto-lhe sobre sua religiosidade. Comungo os ensinamentos
de Jung que escreveu: “Todos aqueles meus pacientes que se diziam de pouca
crença ou mesmo ateus, ao se curaram, voltaram a ter religiosidade”. (Ele
chamou a atenção de que estava referindo-se à religiosidade e não ao pertencer
a esta ou aquela igreja). Esta abordagem nos facilitará falar sobre o significado
de cura e bem estar, da situação profissional, de seu trabalho e de sua situação
financeira atual. Procuramos conhecer seus pensamentos e sentimentos sobre
a doença e o adoecer, e de como se sentiu ao ouvir “que tinha diabetes” ou que
“era diabético”. E, como são seus relacionamentos ? Consigo mesmo, com
familiares, em casa, no trabalho, com amigos ? Como se percebe entre pessoas
saudáveis ? E quando está com alguém com diabetes ?
Aprender e reaprendrer a ser entusiasta, a celebrar a vida e o viver, a ter
relacionamentos eficazes, a desenvolver projetos com metas alcançáveis e a
sair de situações estressantes, de preocupações e problemas, são pontos primordiais e comuns tanto do médico quanto da pessoa, seu paciente.
Ensinando e aprendendo a mudar de hábito e de atitude, o médico se
percebe em uma constante auto-avaliação. Como cobrar do paciente aquilo
que não praticamos ? Como sugerir exercícios, esporte, movimento e dança,
lazer, viagens, ter um hoby, quando somos workalcoholic e trabalhadoressedentários ?
O contrato de parceria deve ser efetuado com paciente adulto e economicamente independente. O contrato é baseado na confiança e responsabilidade
mútuas; só assim poderemos orientar e educar o paciente, para que se torne
co-participante de seu tratamento e de nossos conceitos de cura. Mudanças de
hábitos e de atitude decorrem desta parceria e facilitam atingirmos a meta de
‘um bom controle do diabetes’. Pois, ao sentir-se considerado como pessoa, a
chamado ‘paciente’ responde às prescrições com responsabilidade.
O homem não se esgota em si mesmo...Sempre há a perspectiva de vislumbrar novos horizontes.
Ao olharmos a pessoa com diabetes, podemos enxergar apenas a doença,
ou então a pessoa total, com seus sentimentos, seus comportamentos e suas
condições de vida. O modelo PRECEDE, proposto por Green & Kreuter
(1991) contempla essa visão holística. Aplicando esse modelo em pesquisa
qualitativa para direcionar programa de educação nutricional a mulheres com
diabetes tipo 2, identificamos como fatores que predispõem positivamente à
Diabetes Clínica 03 (1999)
217
adesão ao tratamento a atitude de busca de orientação, o desejo de melhorar
e alguns conhecimentos já existentes. Dentre os fatores que predispõem negativamente à adesão, identificamos a falta de conhecimentos sobre os determinantes biopsicossociais da doença, a falta de apoio emocional para lidar com as reações de ansiedade, negação, depressão e medo, as orientações
médicas inadequadas, restritivas e opressivas sobre alimentação, a renúncia
ao prazer. Como fatores que limitam a possibilidade de adesão, identificamos as dificuldades financeiras, a baixa escolaridade, as responsabilidades
domésticas e as condições físicas das mulheres do estudo. Finalmente, dentre os fatores que reforçam a adesão, identificamos o apoio familiar e social,
a experiência de acolhimento e vínculo com o serviço, o estímulo à autoestima e à autonomia. Problemas familiares e sociais geradores de alto grau
de tensão foram os limitantes mais observados. Os fatores positivos observados foram objeto de reforço. Os negativos, de ação transformadora (quando possível). Concluímos que o modelo PRECEDE pode contribuir para o
planejamento de ações educativas que correspondam com eficácia às necessidades da clientela, dentro de uma abordagem biopsicossocial.
Sementes de flax no tratamento do diabetes
Michael L. Bennett, Pharm.D.
Optimal Research, 2420 Grand Ave,
Suite D1
Vista, CA 92083 EUA
Tel: (760)597-0428,
fax: (760)597-0430
email: [email protected]
Para confirmar vários estudos já efetuados sobre os efeitos positivos do
Flax em diabéticos, Michael Bennett estudou o efeito das sementes de Flax
(Heintzman Farms, South Dakota) em um grupo de 14 diabéticos. Os pacientes foram instruídos a ingerir todos os dias cinco colheres de semente de
Flax moída, durante 90 dias. A dose diária foi repartida de modo a ser consumida com água ou suco de frutas antes as refeições. A idade dos pacientes
era 26-80 anos e todos foram instruídos continuar com os remédios habituais bem como suas respectivas dietas.
Amostras de sangue foram colhidas no início e após 90 dias para análise.
O teste principal foi o da hemoglobina glicosilada (HbA1c), que reflete os
níveis da glicose em um período de 30-60 dias. Este teste avalia a quantidade
de hemoglobina ligada ao açúcar do sangue. A reação é irreversível e depende da taxa da glicemia. Desde sua descoberta, o teste HbA1c tornou-se um
teste básico para o controle glicêmico e é usado no mundo inteiro.
O resultado desse estudo mostrou uma surpreendente redução media de
15% dos níveis de HbA1c. Vários fármacos hoje disponíveis não têm tanto
efeito: alguns medicamentos promovidos para tratar o diabetes tipo 2 podem
diminuir HbA1c em 1,5% e têm efeitos tóxicos no fígado. O uso do Flax
pode ser preferido porque ele não é associado a problemas de fígado.
Os testes mostraram também um aumento de 25% da Apolipoproteina
A1, diminuição de 9% do fibrinogênio, diminuição de 10% do colesterol
total, e 13% do colesterol LDL. O uso das sementes de Flax diminui significativamente os fatores de risco cardiovascular encontrados comumente em
pacientes diabéticos.
A semente de Flax contém vários componentes nutricionais e é recomendada para os pacientes diabéticos e cardiopatas.
218
Daniel Benchimol
Endocrinologista, Centro Integrado
de Diabetes do Rio de Janeiro
Rua Francisco Sá, 23/807 -22080-010
Rio de Janeiro RJ
Tel/fax: (21) 521-5021
E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica 03 (1999)
O DCCT e a criança: possível?
Tendo em vista as importantes repercussões do DCCT na abordagem do
diabetes tipo 1, fica o questionamento sobre as diferenças possíveis do controle estrito (CE) na infância, visto que neste estudo não foram incluídas
crianças. Destacam-se dois aspectos fundamentais na infância que seriam:
1) o difícil manejo numa faixa etária com menos maturidade para a adoção
das medidas de auto controle; 2) as conseqüências neurológicas, uma vez
que na infância existe uma maior suscetibilidade à injúria cerebral. O CE, a
despeito da diminuição das complicações microangiopáticas, aumenta substancialmente a freqüência de comas hipoglicêmicos. Apesar dos dados documentados no DCCT de que isto não acarretaria em danos da função cognitiva, publicações mais recentes têm demonstrado o contrário.
O conceito de que a faixa etária pré-puberal estaria protegida das complicações crônicas do DM tem sido colocado em dúvida; também parece não
haver proteção contra as conseqüências da hiperglicemia a longo prazo nesta época da vida. Ou seja, o CE na infância, que deveria ter a sua máxima
indicação por lidar com o grupo de maior expectativa de vida, teria os senões
da difícil implantação e risco de lesão cerebral. Entretanto, novas tecnologias têm tornado o controle metabólico mais seguro, abrindo uma perspectiva
de que os benefícios amplamente reconhecidos não sejam postos em risco.
Alguns estudos utilizando programas intensificados de educação, insulinas com uma farmacocinética mais apropriada e o auxílio da micro eletrônica já têm demonstrado uma modificação no risco de hipoglicemia, a despeito da manutenção do grau de controle metabólico. Finalizando, ao observar
o nível insatisfatório de controle glicêmico em grupos não selecionados de
diabéticos tipo 1, concluimos que há muito o que avançar na direção segura
do controle estrito na infância.
Diabetes Clínica 03 (1999)
Prof. Dr. Procopio do Valle
Fundador e 1o Presidente da
Sociedade Brasileira de Diabetes
(1970)
Ex-Professor Titular de
Endocrinologia da UFF
E-mail: [email protected]
219
A informática: Novos horizontes !
Os computadores nos permitiram olhar o mundo como um incrível microscópio. Com ele vamos além das moléculas, dos átomos e das partículas. Enxergamos os números e as letras que formam tudo o que existe A
existência sempre se reduz, em essência, à informação.
Os modems e a Internet devem ser vistos mais como janelas do que
telas. Os micros vistos como “janelas” ocorreram muito cedo. A Internet
veio mais tarde, desenvolvendo-se a partir dos navegadores como o Netscape e o Explorer. A evolução criou a transferência do antigo texto (escrito em Word 2.0) para programas mais atuais, preservados pela reprodução
e assim se transfere e transforma. A tela permite que o texto permaneça
vivo, anos depois de ter sido escrito.
A informática abriu numerosas portas para o estudo individual e coletivo. E é neste particular que desejamos fazer ênfase. Além de permitir o
contato com as maiores bibliotecas do mundo, obter cópias escritas ou
fotografias, facilitou os trabalhos em grupos feitos por pessoas reunidas
pela Internet como se estivessem juntas numa sala. Em breve, a imagem
acoplada ao navegador vai colocar estudiosos em lugares os mais diversos
do globo num diálogo “vis-a-vis”, de extrema utilidade.
Banda larga traz novo conteúdo para a Web. Mais rico em imagens e
interativo, ele combina recursos da TV e a Internet em alta velocidade. O
acesso à Internet em Banda Larga oferecida por serviços como o Ajato da
TVA e o Virtua - em teste pela Globo Cabo - abre as portas da Web para
um novo tipo de conteúdo, mais rico em imagens, som e, também, mais
interativo. É possível, por exemplo, receber streaming (transmissão direta
em tempo real) de filmes e programas de TV, com qualidade digital, participar ou fazer cursos à distância. Pode-se destacar a importância destas
conquistas em projetos em grupos ou nos Congressos. A TV e a Internet
vão se cruzar e criar uma nova mídia. A intenção da TV On Line é oferecer opções tanto para usuários da Banda Larga, em velocidades alta e
altíssima, como estreita.
No Brasil cresce o emprego da Internet como meio de comunicação
científica ou educacional. A título de ilustração vamos citar três Home
Pages de bom nível:
• Dr. Walmir Ferreira Coutinho: Obesidade
http://www.emagrecimento.com.br
• Lieselote Ornellas, Zila Franco, Procopio do Valle: A Dieta do
Diabético Dietas Coloridas
http://sites.uol.com.br/diabetes_alimen/
• Procopio do Valle: Retinopatia diabética
http://sites.uol.com.br/jprvlota
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 220–222
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes e infecções
Vicente Amato Neto*
Palestra proferida no 4o Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes,
ANAD, Junho de 1999, São Paulo
É indiscutível a maior suscetibilidade de diabéticos a
infecções e cogitações de várias ordens procuram explicar essa condição. Sejam quais foram as causas, em tais
pacientes o risco de surgirem comprometimentos infecciosos afigura-se, sem dúvida, digno de especial atenção, convindo destacar que o perigo aumento quando há
descompensação.
No decurso do diabetes ocorre diminuição da quimiotaxia e da fagocitose a cargo dos neutrófilos. Sucede
também redução da imunidade celular, relacionada com
linfócitos T e dependente da atividade de linfócitos e
macrófagos.
Os neutrófilos não atuam como nos indivíduos normais e, ainda mais, participam de forma pior se existe
descompensação.
Quanta à função dos macrófagos, têm lugar diversas
opiniões, mas patógenos de longa persistência intracelular, considerando o que passa nesses componentes do
sistema imunitário, acometem não excepcionalmente
diabéticos e o Mycobacterium tuberculosis, causador da
tuberculose, é exemplo disso.
A vasculatura sofre alterações, advindo obstruções
arteriais, inclusive de pequenos ramos. Podem, então,
aparecer úlceras na pele, nas quais tornam-se viáveis
contaminações e infeccões.
Neuropatia por vezes faz parte do diabetes de longa
duração, dele derivando problemas de diferente ordens,
*Professor-Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Clínica de Imunizações Vicente Amato Neto, Alameda Monteiro da Silva,
429, São Paulo, tel.: 11 881 81 44, fax: 11 881 81 58.
ilustrados por prejuízo a propósito do esvaziamento da
bexiga com conseqüente infecção no trato urinário e, também, por diarréia crônica de difícil controle ou vômitos
aptos a promover pneumonias aspirativas, decorrentes de
anormalidade na motilidade do aparelho digestivo.
Outro detalhe tem nexo com as injeções de insulina,
eventualmente realizadas sem prévia e adequada limpeza da pele. Torna-se possível, portanto, instalação de infecção no local e, a partir dela, desencadeamento de lesões a distância.
Infecção e descompensação andam juntas, exercendo prejuízos recíprocos. É necessário enfrentá-las bem
e paralelamente. Na vigência de acometimento infeccioso grave conduta correta corresponde a trocar, por insulina, medicamento usado pela via oral, com retorno
cuidadoso quando melhoras reveladas clínica e laboratorialmente surgirem, a fim de evitar hipoglicemia.
No contexto do binômio diabetes-infecção são conhecidas muitas situações valendo a pena rememorar pelo
menos algumas das mais comentadas.
Infecção no trato urinário
É mais comum em diabéticos do que nos indivíduos
que não têm essa doença. Um tipo específico merece
referência: refiro-me à cistite efisematosa, motivada por
germes que produzem gás e praticamente só diagnosticada nos que sofrem de diabetes. Outrossim, constitui
apanágio de diabetes uma forma grave de pielonefrite
aguda, denominada necrose de papila.
Infecção nesse setor coaduna-se com tratamento mais
difícil através do emprego de antimicrobianos e descompensação cria obstáculo ainda maior.
V. Amato Neto / Diabetes Clínica 03 (1999) 220–222
Infecção pulmonar
Tuberculose e pneumonias bacterianas destacam-se
e, mais uma vez, lembro a influência de descompensação. Pneumonia por Legionella é igualmente expressiva
no que tange ao diabetes, se risco for levado em conta.
Septicemia
Freqüentemente começa em foco cutâneo e estafilococo participa como o principal agente causal.
Fibrose cística
A associação com diabetes, em adultos, não e incomum e chega a atingir a porcentagem de 15%. Vinculase às progressivas obturação e perda da função pancreática presentes na maioria dos enfermos com a cotada
fibrose, sendo que a união das duas patologias dificulta
suplementarmente a defesa contra infecções.
Fasciíte necrosante
Corresponde a intenso, além de incomum, dano infeccioso pertinente a tecidos moles subcutâneos, situado particularmente nas fascias superficial e profunda.
Em geral manifesta-se agudamente e pode afetar qualquer parte do corpo, se bem que atinge mormente as
extremidades, participando as pernas como sítios proeminentes. Outras aéreas preferidas são a parede abdominal, as partes perianais ou inguinais e feridas originadas de intervenções cirúrgicas.
O início conecta-se com traumatismos, exemplificadas por laceração, abrasão, queimadura e picada de inseto, como ainda com laparotomia efetuada em função
de ferimento penetrante abdominal ou viscera perfurada. Influem outrossim outros procedimentos cirúrgicos
(hemorroidectomia, vasectomia), havendo além disso
relação com abscesso perianal, úlcera de decúbito e perfuração intestinal, gerada por diverticulite, neoplasia em
retossigmóide ou corpo estranho, representado eventualmente por osso de ave.
Streptococcus sp., enterobactérias e microorganismos
anaeróbios compõem flora polimicrobiana que habitualmente é responsável por essa grave infecção.
Gangrena de Fournier
Trata-se de modalidade de fasciíte necrosante, localizada em genitais masculinos. Escherichia coli, bactéria
do gênero Klebsiella, enterococos e germes anaeróbios
que estão entre Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium
e Streptococcus figuram como agentes etiológicos.
Celulite necrosante sinérgica
Tem também nexo com a fasciíte necrosante na qual há
proeminente envolvimento de pele, subcutâneo, músculo e
221
fascia. Situação rotulada como gangrena de Fournier, com
extensão para a parede abdominal, correspondem à celulite mencionada. Extremidades inferiores ou regiões próximas ao períneo são os territórios mais comumente lesados.
É indispensável frisar que o diabetes figura como
destacado fator predisponente.
No determinismo sob o ponto de vista infeccioso atua
associação de bactérias. Entre elas cito anaeróbias, como
Bacteroides e Streptococcus, além de outras facultativas, dos gêneros Enterobacter, Escherichia, Klebsiella
ou Proteus.
O tratamento requer, paralelamente ao emprego de
antimicrobianos, de maneira idêntica à adotada para tentar debelar a fasciíte necrosante, drenagem cirúrgica,
debridamento radical e até amputação.
Artrite bacteriana
O diabetes é condição facilitadora, em adultos, desse
acometimento séptico. São causadores apenas para referir os mais implicados: Staphylococcus aureus, 70%;
Streptococcus sp., 17%; bacilos Gram-negativos, 8%.
Candidiase
Diabetes gera propensão, sendo de vários tipos a micose: vaginite, bálano-postite e forma crônica mucocutânea, entre outras. Mulheres diabéticas têm expressiva
propensão a corrimento genital por Candida e a doença
endócrina em questão favorece muito o surgimento de
candidiase, da mesma maneira que a antibioticoterapia
de largo espectro, a imunodepressão, o uso de glicocorticóide e o relacionamento sexual oral.
Candidiase de repetição, antes da menarca ou depois
da menopausa, devem levar à cogitação do diagnóstico
de diabetes, desde que não esteja em curso utilização de
estrogênios exógenos.
Mucormicose
A participação do diabetes no desencadeamento dessa
afecção, sobretudo quando rinocerebral, é ponderável e a
cetoacidose representa circunstância colaborativa.
Criptococose
Indícios levam a supor que diabetes facilita a instalação dessa enfermidade; não obstante, a relação não parece endossável sem restrições.
Infecção crônica do pé
Início é cabível depois de traumatismo, mesmo mínimo. Manipulação atinente a unha encravada, esporão e
calosidade também possibilita desencadeamento.
Distúrbios de graus variados instalados no pé atormentam comumente diabéticos e agregam anormalida-
222
V. Amato Neto / Diabetes Clínica 03 (1999) 220–222
des de múltiplos tipos. À insuficiência vascular arterial
e à neuropatia periférica somam-se linfangite, celulite,
úlceras, gangrena e osteomielite, só para citar alguns
dos processos perceptíveis.
A infecção habitualmente tem como componentes
vários microorganismos associados, aeróbios e anaeróbios. Bacteroides fragilis, outros Bacteroides, enterobactérias, Peptostrepcococcus, Staphylococcus aureus,
Streptococcus do grupo B e fungos constituem exemplos. Do local, em certas oportunidades tem origem processo infeccioso generalizado.
Para estabelecer o diagnóstico etiológico convirá cultivar tecido retirado profundamente. Exame bacterioscópico pelo método de Gram e cultivo de material con-
seguido por curetagem de base de úlcera ou de secreção
purulenta são alternativas. Os resultados servirão para
delinear bom tratamento, estipulado sensatamente, com
antimicrobianos coerentes com conhecimento de que
atuam geralmente germes congregados, enquanto informes laboratoriais não estão disponíveis ou, então, se não
puderam ser providenciados.
O conjunto de agressões que em certos doentes situam-se no pé só deixa a amputação como alternativa e
essa medida, adotada em virtude da impossibilidade de
confiar na utilidade de outros recursos, não raramente é
motivo de grande decepção.
Benefícios preventivos são proporcionáveis por imunizações, conforme explicitado no quadro abaixo.
Vacinas recomendáveis para diabéticos
Em muitas doenças crônicas, como
por exemplo no diabetes, pode estar
presente deficiência de imunidade.
As alterações imunológicas por
vezes comportem a resposta às vacinas e imunoglobulinas. Entretanto,
elas também favorecem a aquisição de
enfermidades graves. Dessa maneira,
é preciso avaliar os riscos e benefícios das imunizações ativa et passiva em
tais pessoas. Salientamos que os imunógenos atualmente disponíveis não
são contra-indicados quando pacientes encontram-se acometidos de diabetes.
As vacinas contra tétano e difteria,
usadas rotineiramente na população
adulta, devem ter seus usos rigorosamente atualizados nos diabéticos, uma
vez que ferimentos, sobretudo nas extremidades, decorrentes de comprometimento vascular ou de neuropatia,
são freqüentes, podendo servir de porta de entrada para o bacilo causador
do tétano.
Por outro lado, as vacinas que previnem doença motivada por pneumococo ou a gripe, não usadas costumeiramente por todos os adultos, podem
ser recomendadas para os que sofrem
de diabetes. Isto porque eles têm freqüência maior de infecção por pneumococo e o processo infeccioso, por
seu turno, é apto a promover a indesejável descompensação do diabetes.
Desta maneira, torna-se necessária não
só a vacina referente à doença devido ao
pneumococo, mas igualmente a contra a
gripe, já que o quadro gripal facilita a instalação de processos bacterianos respiratórios.
Outra vacina que deve ser considerada quanto aos adultos é a preventiva
da hepatite B, atualmente com indicação de uso universal. Habitualmente
são administradas três doses, por via
intramuscular, na região do músculo
deltóide. Afigura-se conveniente que
diabéticos vacinados com este imunizante sejam submetidos a exame sorológico para determinação quantitativa
de anticorpos referentes ao antígeno de
superfície do vírus B (anti-HBs). Esta
medida proporciona maior segurança
em relação à eficácia da vacinação, porquanto identifica os níveis de anticorpos protetores e àqueles com quantidades inadequadas convirá aplicar uma
quarta dose.
Além destas vacinas costumeiramente consideradas para os adultos, lembramos que todos eles, e os diabéticos em
particular, que não tiveram a doença na
infância ou não foram previamente vacinados, deverão ter seus esquemas vacinais atualizados a propósito do sarampo,
da caxumba, da rubéola, da varicela e da
hepatite A.
Quanto às crianças diabéticas é imperioso cumprir o esquema rotineiro obri-
gatoriamente adotado e que, na atualidade, em nosso meio, compreende
as vacinas capazes de prevenir as seguintes moléstias: tuberculose (BCG),
hepatite B, difteria, coqueluche, tétano, poliomielite, infecção por Haemophilus influenzae tipo b, sarampo, caxumba e rubéola. Além destas, é recomendável, para crianças diabéticas,
a partir dos dois anos de idade, vacinar contra doença atribuída ao pneumococo. Embora não estejam incluidas no calendário usualmente proposto, as vacinas concernentes à varicela
e à hepatite A igualmente requerem
cogitação ao serem consideradas estas crianças.
A vacinação clássica concernente
à difteria, à coqueluche e ao tétano,
com a tradicional DTP, entre as demais hoje usadas é responsável por
razoável quantidade de efeitos adversos, em geral motivados por constituintes pertusis. Presentemente, porém,
podem ser utilizadas vacinas acelulares, nas quais estão componentes antigênicos da Bordetella pertusis e não
o bacilo inteiro. Com o emprego delas sucedem mais raramente manifestações colaterais indesejáveis, fazendo que, por medida de segurança,
mereçam preferência.
(Orientação elaborada por Marta
Helisa Lopes e Vicente Amato Neto)
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 223–231
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Transplante simultâneo de pâncreas e rim:
resultados preliminares em 7 casos
Fadlo Fraige Filho, Ana Tereza Santomauro, Joaquim Gama-Rodrigues, Paulo Engler P. Junior, Ricardo
A. Faduhl, Dan L. Waitzberg, Maria de Lourdes T. da Silva, Pedro L. Bertevello, Manuela Sapucahy,
Armando C. Radesca, Ademir Abrão, Ivaldo Ney B. Paes, Ana Paula Pantoja, Ana Claúdia Elias, Anita
Leme da Rocha*
1. Introdução
Há evidências de que o controle rigoroso dos níveis
glicêmicos influenciem favoravelmente as progressões
da nefropatia diabética, retinopatia e polineuropatia. O
tratamento com insulina exógena, por mais meticuloso
que seja, não consegue atingir o estado euglicêmico [1,
17, 23, 50]. O Transplante de Pâncreas (TxP) sendo, até
o presente momento, o único tratamento que possibilita
atingir esta meta, oferece maiores possibilidades de controlar as complicações secundárias e melhorar sensivelmente a qualidade de vida do paciente diabético insulino-dependente.
Desde 1966, mais de 12000 transplantes de pâncreas estão referidos na literatura (1997). Os índices de
sobrevida do enxerto após 5 anos atingem 80% [42].
No Brasil, Pinotti et al. (1969) publicaram diversos experimentos clínicos em cães e Teixeira (1969) o primeiro Transplante de pâncreas clínico no mesmo ano.
Duro Garcia et al. realizaram 9 TxP, sendo 8 simultâneos e 1 isolado, a partir de 1987. Finalmente Gama
Rodrigues et al., em 1996, iniciaram um novo programa, objeto deste trabalho.
Nos últimos trinta e três anos ocorreram notáveis avanços relacionados ao controle da rejeição, melhoria da
técnica operatória e cuidados pós-operatórios envolvendo a profilaxia de infecções por bactérias, vírus e fungos. No contexto do transplante pancreático, foi marcante o impacto do esquema quádruplo de imunossupressão seqüencial com anticorpos linfocíticos, esteróides, azatioprina, ciclosporina neoral, além de outras drogas como o micofenolato-mofetil e tacrolimus [11, 43].
A baixa oferta de órgãos de cadáver em todo o mundo priorizava o transplante de órgãos essenciais para a
vida.
Neste aspecto, a retirada do fígado inviabilizava a utilização do pâncreas devido à particularidade de seu pedículo arterial. Esta questão foi resolvida com a interposição de enxerto vascular, em geral a artéria ilíaca do
doador, que transforma a artéria mesentérica superior e
a artéria esplênica em tronco arterial único e mais calibroso, o que facilita a anastomose com os vasos ilíacos
* Os autores agradecem à Diretoria da Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo - Hospital São Joaquim, particularmente ao seu
presidente Dr. Antônio Ermírio de Moraes, ao diretor clínico João Carlos Salvestrim, ao Serviço de Anestesia SEMESP, ao corpo de enfermagem do Centro
Cirúrgico e das unidades de internação, na pessoa da enfermeira chefe Sueli Ciosak, ao Laboratório de Análises Clínicas, chefiado pelo Dr. João Carlos Beringelli
e à MED-IMAGEM, Drs. Carlos Costa, Frederico Mendes e Guilherme de Souza Mourão, cujo apoio mostrou-se imprescindível à viabilização do programa
cujos primeiros resultados aparecem descritos neste trabalho.
224
F. Fraige Filho et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 223-231
do receptor [8, 32, 53]. Pode-se também utilizar como
alternativa o tronco bráquio-cefálico do doador para
unificar os troncos arteriais [7].
A utilização de curto segmento de duodeno em monobloco com o pâncreas a ser transplantado em muito
facilitou a drenagem da secreção exócrina do pâncreas.
O duodeno do doador pode ser anastomosado à bexiga
[33, 34, 43] ou à alça do intestino delgado [35, 46].
A indicação principal do transplante pancreático se
faz simultaneamente com o transplante renal em diabéticos tipo 1, os dependentes de insulina, em fase de diálise ou pré-diálise, que apresentam variados graus de
retinopatia ou neuropatia. Neste procedimento a imunossupressão necessária para o controle do transplante
renal deve ser apenas intensificada para o pâncreas [11,
16, 34, 37].
A realização simultânea do transplante duplo aumenta
a morbidade pós-operatória, porém pouco influi na mortalidade [37]. O benefício torna-se bastante evidente
quando se verifica a tendência de estabilizar a retinopatia diabética [31] e melhorar as complicações decorrentes da neuropatia [1, 47, 51]. Além disso, o transplante
duplo propicia melhor qualidade de vida devido ao controle fisiológico da glicemia, libertação da diálise e suspensão da restrição dietética do paciente diabético e urêmico [39].
O Transplante isolado de células pancreáticas (transplante de ilhotas), embora seja bastante promissor, alcançou independência da insulina em pequeno número
de pacientes diabéticos, por períodos curtos, sob regime
de imunossupressão [19].
O Transplante pancreático bem sucedido é o único
tratamento capaz de levar o paciente diabético insulinodependente a um estado euglicêmico com normalização da hemoglobina glicosilada [37]. Todavia não é um
procedimento essencial para a vida humana, portanto as
indicações e seleção dos pacientes devem ser muito criteriosas [30].
O presente trabalho tem por objetivo apresentar os
resultados preliminares dos sete primeiros pacientes submetidos ao Transplante Simultâneo Pâncreas-Rim (TxSPR) pela equipe destes autores.
2. Casuística e métodos
No período de janeiro de 1996 a junho de 1999, seis
pacientes portadores de Diabetes mellitus tipo 1 com
insuficiência renal avançada foram submetidos ao Transplante Simultâneo Pâncreas-Rim (TxSPR), no Hospital
São Joaquim da Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Fig. 1. Fotografia do Enxerto Pancreático ao término da Cirurgia
de Mesa, pronto para o Implante do Enxerto
Quatro eram do sexo feminino e três do sexo masculino. A idade média foi de 34,7 anos, variando de 21 a
47. O tempo médio de doença era de 21 anos (11 a 31).
Quatro dos pacientes apresentavam insuficiência renal em fase pré-diálítica e três já se encontravam sob
suporte dialítico.
Todos eram portadores de algum grau de retinopatia
e 4 apresentavam neuropatia autônoma e/ou periférica.
Na avaliação laboratorial pré-operatória os pacientes com
os seguintes valores médios: creatinina = 5,15mg% (2,3
a 9,1), glicemia = 201,42mg% (130 a 310) e clearance
de creatinina = 16,82ml/min (0 a 39,8). O consumo
médio de insulina no pré- Tx era de 29,28 unidades/dia
(16 a 50).
O tempo médio de evolução após o TxSPR destes 7
casos é de 16 meses,o primeiro já com 3 anos e 5 meses
e o último, apenas com um mês,com mortalidade nula e
sobrevida dos enxertos pancreático e renal de 100% e
85,71% respectivamente.
Os doadores foram selecionados após a constatação
de morte cerebral e doação dos órgãos pelos familiares.
Amostras de linfonodos ingüinais dos doadores foram retiradas para realização do crossmatch pré-transplante sob tratamento com Ditiotreitol e soro anti-globulina. Os transplantes foram realizados dentro do mesmo grupo sangüíneo pelo sistema ABO/Rh e crossmatch negativo.
Em todos os casos o pâncreas foi retirado em conjunto com os outros órgãos. Os doadores foram monitorados para manutenção de condições hemodinâmicas estáveis com a mínima quantidade de drogas vasopressoras, adequação da volemia e acidose metabólica, avaliação laboratorial completa das funções hepática, pancreática e renal e rigoroso rastreamento sorológico para
F. Fraige Filho et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 223–231
moléstias transmissíveis. A idade média foi de 30,28 anos
(19 a 47). Não apresentavam passado de alcoolismo,
pancreatite ou cirurgia abdominal prévia do abdome
superior.
2.1 Extração do pâncreas e técnica cirúrgica de mesa
Realizou-se laparotomia ampla do doador, seguida da
inspecção da cavidade abdominal e do órgão.
Após a dissecção e canulações para perfusão praticadas pela equipe responsável pela retirada do fígado, realizou-se a dissecção e reparo das artérias mesentérica
superior e artéria esplênica. Tomou-se o cuidado de clampear a artéria mesentérica superior e a artéria esplênica
após a perfusão pela aorta com 1 litro de solução UW
(solução de preservação da Universidade de Winsconsin) a 4oC para evitar edema do órgão [8].
O pâncreas foi removido juntamente com o baço,
no sentido da cauda para a cabeça em conjunto com o
duodeno. Seccionou-se a veia porta a cerca de 1 cm da
bifurcação espleno-mesentérica, após a ligadura da artéria gastro-duodenal e da artéria esplênica a 1 cm do
tronco celíaco. A artéria mesentérica superior foi seccionada cranialmente ao nível da aorta, e o tronco artério-venoso mesentérico grampeado e seccionado ao
nível da borda inferior do pâncreas. O duodeno foi seccionado com grampeador linear cortante (TLC-55) logo
abaixo do piloro e ao nível do ângulo de Treitz, após
descontaminação por infusão pela sonda naso-gástrica
de solução contendo: Neomicina, Anfotericina e Iodopovidine.
Após a retirada do órgão, este foi reperfundido com
um litro de solução UW pelas artérias mesentérica superior e esplênica. Infundiu-se novamente a solução descon-taminante.
Na cirurgia de mesa, preparou-se o órgão imerso em
solução de preservação a 4oC. Realizou-se a retirada do
baço, com múltiplas ligaduras de seu pedículo e a seguir removeu-se o excesso de tecido gorduroso praticando-se ligaduras ao redor de todo o pâncreas. Ressecou-se o excesso de duodeno, deixando-se apenas cerca
de 6 a 8 cm de extensão. Nesta manobra o colédoco foi
cateterizado, para se identificar a papila duodenal e evitar sua lesão; o colédoco foi ligado junto ao pâncreas.
As extremidades do duodeno foram seccionadas e
ocluídas com emprego de grampeador linear cortante,
seguido de dupla sutura invaginante com fio monofilamentar inabsorvível 4-0. O local do grampeamento do
pedículo da artéria e veia mesentérica superior foi reforçado com sutura contínua com o mesmo fio. O coto da
veia porta foi dissecado, deixando-o preparado para anastomose com o vaso do receptor. Finalmente realizou-se
225
a interposição do enxerto vascular em Y entre a artéria
mesentérica superior e a artéria esplênica transformando a irrigação arterial do pâncreas em tronco único. O
órgão foi novamente colocado em solução de preservação gelada à 4oC, até o momento do implante (Fig. 1).
Durante o ato cirúrgico os pacientes foram monitorizados hemodinamicamente com cateter central para aferição da pressão venosa central que foi mantida entre 12
e 15 mm Hg com infusão de cristalóides e Albumina
Humana.
Dopamina, Furosemide e Manitol foram utilizados
sistematicamente para aumentar a perfusão renal e reduzir o edema dos dois órgãos após a reperfusão.
A glicemia foi controlada em intervalos de 15 ou 30
minutos e a Insulina foi administrada por infusão contínua visando manter níveis glicêmicos entre 100 e 140
mg/dl.
O tempo de isquemia do pâncreas transplantado (entre o clampeamento da aorta do doador e o início das
anastomoses vasculares (isquemia fria) do pâncreas foi,
em média, de 13,16 h (7 a 17,7) e, do rim, de 10,39 h
(3,5 a 15,8).
2.2 Técnica cirúrgica da implantação do pâncreas e rim /
Imunossupressão / Antimicrobianos
Foi realizado acesso extra-peritoneal aos vasos ilíacos através de dupla incisão ingüinal bilateral. Implantou-se o rim na fossa ilíaca esquerda, realizando-se seqüencialmente as anastomoses da veia renal com fio
monofilamentar inabsorvível 4-0, anastomose da artéria renal com o mesmo fio 5-0, e após a reperfusão do
órgão, anastomose do ureter à bexiga, com fio absorvível 3-0, pela técnica de Politano. O pâncreas foi implantado na fossa ilíaca direita, utilizando-se o mesmo
acesso anteriormente mencionado. Realizou-se inicialmente anastomose da veia porta à veia ilíaca do receptor e, a seguir, o tronco arterial, constituído pelo
enxerto vascular em Y, à artéria ilíaca do receptor. Após
a reperfusão do órgão e revisão da hemostasia, em 6
casos, efetuou-se derivação vesical da secreção exócrina pancreática utilizando-se o coto do duodeno do
doador e a bexiga do receptor com sutura contínua em
dois planos com fio absorvível 3-0 (Figura 2). O acesso à bexiga foi feito após abertura do peritôneo parietal e colocação do pâncreas dentro da cavidade peritoneal na fossa ilíaca direita.
No outro caso (paciente nº 6) a drenagem foi entérica, realizando-se anastomose latero-lateral do duodeno
do doador com o jejuno do receptor, também em dois
planos e com o mesmo fio. Em todos os casos, as lojas
foram drenadas com drenos de aspiração contínua.
226
F. Fraige Filho et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 223-231
Imediatamente após a obtenção de resultados compatíveis dos testes imunológicos entre doador e receptor, no pré-operatório, iniciou-se a indução da Imunossupressão Quádrupla Seqüencial e a introdução dos
Agentes Antimicrobianos. Aplicou-se Metil-Prednisolona, 500 a 1000 mg IV, Azatioprina 5 mg/kg, ou Micofenolato-mofetil 2g. No intra-operatório administrou-se
OKT3 (5 mg/dia), por 15 dias,em seis casos e ATG (1,5
mg/kg/dia) em um paciente, por 10 dias, por ter apresentado choque anafilático na 2ª dose de OKT3. O corticóide foi reduzido progressivamente, no período de trinta
dias, de 200mg/dia para 30 mg/dia. A Azatioprina foi
mantida em 5 mg/kg/d durante 5 dias, passando para 1 a
2 mg/kg/d conforme a leucometria e o MicofenolatoMofetil, 3g/dia por 6 meses.
Entre o 4º e o 11º PO, introduziu-se a Ciclosporina
neoral, na dose média de 9mg/kg/d (6,5 a 13.5) com a
creatinina ≤ 2,5 mg%, visando a concentração sérica de
300 a 500 hg/ml (pico de vale).
Por ser o pâncreas o mais imunogênico dos órgãos
sólidos, foi introduzido o Micofenolato-Mofetil tão logo
disponível no mercado brasileiro, substituindo a Azatioprina nos cinco primeiros casos, dada sua maior potência imunossupressora, o menor efeito mielossupressor e a isenção de toxicidades renal e hepática, reduzindo sobremaneira os episódios de rejeição celular aguda
além de sua atuação no combate à rejeição crônica e de
seu caráter não diabetogênico.
O diagnóstico de Rejeição Celular Aguda baseou-se
em critérios clínicos, laboratoriais, de imagem (US com
Doppler Duplex) e evidências histológicas. Os critérios
clínicos consitiram na constatação de elevação da temperatura (média de 1,34o C), adinamia, fraqueza muscular, diminuição de apetite, desconforto abdominal com
aumento e dor no enxerto à palpação, sinais notados em
100% dos casos.
Em 85% das crises, observou-se ascenção média dos
níveis pressóricos de 45,5 mm Hg e ganho médio de
peso de 1,2 kg. Em 71% dos casos, a elevação da creatinina foi sentinela da rejeição, aumentando 2,7mg% em
média. A redução da amilasúria não ocorreu na instalação da rejeição, mas, sim, após 2 a 3 dias.
Mediante estes sinais o paciente foi submetido ao
Ultrassom com Doppler-Duplex para quantificar a resistência vascular dos enxertos. Se o índice de resistividade (RI) do pâncreas ou rim fosse > 0,8 ou índice de
pulsatilidade (PI) renal fosse > 1,6, realizava-se uma
biópsia percutânea dirigida por US ou uma citologia
aspirativa do órgão suspeito. Conforme a gravidade da
rejeição, iniciava-se pulso de Metilprednisolona (500 a
1.000/ IV, 3 a 5 d) mesmo antes da obtenção dos resultados histológicos.
Os agentes antimicrobianos empregados em paralelo
à indução imunossupressora desde o pré-operatório imediato foram: Vancomicina 1g (dose única), Clindamicina 1200 mg/d, Ceftazidime 2 g/d e Fluconazole 200 mg/
d, mantidos durante todo o período de uso dos AC mono
ou policlonais; Sulfametoxazol-trimetropim 800 mg/d/
30d, Ganciclovir 2,5 – 5 mg/kg/d/14d seguido por Aciclovir 800 mg/d por 6 a 12 meses, e, na derivação entérica, acrescentou-se Metronidazol 1,5 g/d/14d.
Depois do término dos AC Monoclonais linfocíticos
introduziu-se uma Quinolona ou Nitrofurantoina, uso
profilático para vias urinárias.
3. Resultados
O tempo cirúrgico médio de implantação de ambos
os órgãos foi de 5h e 42 min; realizou-se drenagem da
secreção exócrina pancreática na bexiga em 6 pacientes
e, no delgado, em 1 caso. Os drenos foram removidos
entre o 5º e 7º PO e a sonda vesical foi retirada no 10º
PO.
O enxerto arterial utilizado para reconstituir em tronco único as artérias mesentérica superior e esplênica foi
proveniente da artéria ilíaca em 5 casos e do tronco bráquio-cefálico em 1 caso. Um paciente apresentou anomalia anatômica, em que a artéria esplênica desembocava diretamente na artéria mesentérica superior, portanto não necessitou de interposição arterial.
Ocorreu trombose da artéria do enxerto renal no 4º caso
(16º PO). Este paciente foi submetido, imediatamente, à
trombectomia da artéria renal, havendo restabelecimento
da revascularização renal, que não foi efetiva para normalização da função do órgão. Realizou-se a transplantectomia no 42º dia, remanescendo o enxerto pancreático; em fevereiro de 98, dezesseis meses do transplante
duplo, o paciente recebeu novo enxerto renal.
O 2º paciente apresentou no 19º PO trombose venosa
profunda de membro inferior direito (ilíaca externa e
femural) resolvida com heparina e dicumarínicos.
O 6º caso foi reoperado ( 3º P0 ) por apresentar hematoma peri-renal, diagnosticado por abaulamento com dor
na fossa ilíaca esquerda e queda das taxas de hemoglobina.
Todos cursaram com acidose metabólica de graus
variados, necessitando de 2 a 20g de bicarbonato de sódio/dia (3 a 20 meses).
Dos 7 pacientes, 5 apresentaram episódios de rejeição celular aguda (incidência de 71,42%), confirmados
por evidências histológicas. A rejeição ocorreu por 2
vezes no 5º e 6º pacientes, totalizando 7 episódios; três
destes foram resistentes à Metil-Prednisolona e o resga-
227
F. Fraige Filho et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 223–231
Tabela 1
Dias PO Diagnóstico de Rejeição
Aguda e Imunossupressão de Resgate [29]
Imunossupressor
Paciente
Rejeição
M-P
OKT3
ALG
A
B
C
E
20º PO
17º PO
17º PO
24º PO
93º PO
14º PO
29º PO
NR
R
NR
R
NR
R
R
R
–
R
–
–
–
–
–
–
–
–
R
–
–
F
Fig. 2: Fotografia do Enxerto Pancreático, após a Reperfusão.
te foi realizado através do Anticorpo monoclonal OKT3
(5mg/dia - 5 a 10d) em 2 casos ou do Anticorpo policlonal ALG (13,5mg/kg/d/10d) em 1 caso, com Reversão
da Rejeição e Recuperação funcional total dos enxertos.
O esquema imunossupresor utilizado no resgate e sua
resposta estão referidos na Tabela 1.
Nos 6 pacientes nos quais se realizou a anastomose
do duodeno à bexiga, as taxas de amilasúria não contribuiram para o diagnóstico precoce do fenômeno de rejeição aguda do pâncreas.
No pós-operatório imediato, quatro pacientes tornaram-se euglicêmicos ab initio. Três pacientes necessitaram de suplementação de insulina exógena, respectivamente até o 9º, 22º e 53º PO; o sétimo caso utilizou insulina, em média 7ui/d, do 23ª ao 36o PO; atualmente todos permanecem euglicêmicos, Hb glicosilada média de
5,78% (4,1 a 6,0).
Os pacientes tiveram permanência hospitalar média
de 42,5 d ( 35 a 50).
O esquema de imunossupressão atual é tríplice, consistindo de Ciclosporina neoral 4,40 mg/kg/d, mantendo concentração sérica média no pico de vale de 307 hg/
ml e Prednisona 7 mg/d, para os 7 pacientes. Seis deles
fazem uso de Micofenolato-Mofetil 2,0 g/d, e o paciente nº6 retornou à Azatioprina 1,9 mg/kg/d por problemas de ordem econômica. O caso nº5 fez uso de Tacrolimus, 0,13mg/kg, de março a junho de 99 (4 meses),por
elevação da creatinina ( de 1,8mg para 2,8mg ) com biópsia do enxerto renal mostrando toxicidade por Cya e
a do enxerto pancreático evidenciando rejeição crônica.
A suspensão do FK506 foi necessária pelos efeitos colaterais desta droga , como vômitos e diarréia com emagrecimento importante.
M-P = Metil-Prednisolona
OKT3 = Anticorpo monoclonal
ALG = Globulina anti-linfocítica policlonal
R = reversão ; NR = não reversão
4. Discussão
Desde o início da década de 80, após introdução da
Ciclosporina, as Globulinas anti–linfocitárias e, mais
recentemente, o Tacrolimus e o Micofenolato-mofetil
somados aos avanços da técnica cirúrgica e dos métodos diagnósticos (Doppler - Duplex e biópsia) aumentaram a sobrevida do Transplante Pâncreas–Rim, assemelhando-se atualmente às cifras dos transplantes dos demais órgãos, atingindo 80% em 5 anos.
Os dois órgãos, pâncreas e rim, exercem entre si um
efeito protetor mútuo neste procedimento; a instalação
da Glomeruloesclerose diabética é evitada pela função
pancreática normal e o enxerto renal funciona como sentinela da rejeição, conferindo também um efeito imunomodulador.
A Rejeição Celular Aguda constitui a principal causa
de perda do enxerto pancreático, ocorrendo em mais de
80% dos casos. Sua deteccção precoce aumenta substancialmente a sobrevida dos enxertos com a introdução
pronta dos agentes imunosupressores para o seu resgate.
É necessária, portanto, vigilância acirrada pelo staff
transplantador, discernindo e valorizando sinais que possam ser indicadores da instalação de um eventual episódio de rejeição: palpação alterada do enxerto comprometido, aumento de temperatura, peso, pressão arterial
e ascenção da creatinina.
Mediante qualquer “suspeita” deve realizar-se um
ultrassom com Doppler Duplex e, se os índices de resistividade e/ou pulsatilidade se mostrarem alterados, procede-se a uma biópsia imediatamente, posto que inexiste um indicador seguro que, isoladamente, permita o
diagnóstico preciso e rápido da imunoativação [29].
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Nos 7 transplantados duplos, aqui relatados, a elevação da creatinina ditou o diagnóstico da rejeição e manobras terapêuticas em 71% dos episódios, com reversão de 100%, isto é, recuperação total dos enxertos.
A introdução dos AC monoclonais anti-CD3 e AC
policlonais, as Globulinas antitimocítica e antilinfocítica, na indução imunossupressora seqüencial profilática
e no resgate das rejeições esteróide-resistentes aumentaram sobremaneira a reversão destes episódios mas propiciaram infecções por agentes oportunistas e maior incidência de doenças linfoproliferativas a longo prazo.
Nos 7 casos aqui relados as infecções não representaram situações de risco e foram debeladas sem maiores
dificuldades.
Nesta casuística a incidência de CMV foi de 71,4%;
o diagnóstico da infecção citomegálica foi feito através
da seroconversão do IgM, quadruplicação do título de
IgG pré-existente, positivação da antigenemia ou, ainda, PCR qualitativo positivo para CMV. O tratamento
curativo utilizado foi igual ao profilático (Ganciclovir2,5 a 5 mg/kg/d/14d) seguido de Aciclovir 800 mg/d por
3 a 12meses) com cura clínica e laboratorial em 100%.
O caso nº 5 cursou com 2 episódios de rejeição. O
segundo episódio, cuja instalação ocorreu no 93º PO foi
diagnosticado por hipertermia, aumento do enxerto renal com dor à palpação, leucopenia, seroconversão de
IgM para citomegalia e biópsia demonstrando imunoativação. Pode-se inferir uma provável indução de imunoativação do CMV sobre o enxerto neste caso. Aqui e
em todos os cursos terapêuticos anti-rejeição foi introduzido o antiviral Ganciclovir (14d ) seguido do Aciclovir, (por 3 a 12 meses).
Todos cursaram com infecção urinária por Gram negativo e/ou Candida, debeladas com Quinolonas, Nitrofurantoina e/ou Fluconazole por 2 a 6 meses.
A drenagem exócrina do pâncreas para a bexiga preconizada pela grande maioria dos centros transplantadores norte-americanos se embasa na facilidade de diagnóstico da rejeição através das dosagens de amilase
urinária e na abordagem segura do pâncreas para biópsia pelo acesso uroscópico transduodenal.
Na experiência em relato, a amilasúria não foi indicadora de rejeição, sua queda deu-se no decorrer do episódio (rejeição já instalada, sob tratamento específico)
e quanto às biópsias dos enxertos suspeitos, estas foram
percutâneas, dirigidas por Ultrasson Doppler duplex a
cores que, por individualizar com nitidez os vasos, propiciaram a biópsia percutânea convencional e/ou citologia aspirativa mais segura e sem intercorrências.
A drenagem pancreática entérica (jejunal), adotada
pelos grandes centros europeus de transplante e por alguns dos norte americanos, evitaria os efeitos deletérios
da drenagem vesical, como depleção hidrossalina, acarretando acidose metabólica grave, desidratação e hipotensão, além das complicações urológicas como a hematúria e lesão vesical pela ação das enzimas pancreáticas.
A drenagem venosa do enxerto pancreático no Sistema Porta ao invés da sistêmica, nos vasos ilíacos, utilizada rotineiramente, evita a hiperinsulinemia e a dislipidemia pela 1º passagem no fígado, que é o encarregado da captação e degradação.
A evolução clínica do caso com derivação entérica
(6º paciente) não necessitou de reinternação nos 2 anos
e 5 meses de evolução. 0s 5 pacientes restantes (drenagem vesical) reinternaram de 1 a 4 vezes no 1º ano por
depleção hidrossalina e acidose metabólica grave.
Os efeitos hipertensígenos, dislipêmicos e diabetogênicos dos Esteróides e Ciclosporina foram contornados
com o manuseio correto e dose adequada destas drogas.
No paciente no 7, a dose de Predinisona foi reduzida
para 20 mg/d a partir do 30o PO em virtude da ação
hiperglicemiante do corticóide.
Com o advento da Ciclosporina neoral resolveu-se
os problemas de absorção desta droga, visando-se no
Tx duplo, concentrações séricas (pico de vale) 50%
maiores às preconizadas em um Tx renal isolado.
Houve dificuldade para se atingir o nível sérico desejado em apenas 1 caso que apresentava gastroparesia
diabética severa. Foi feito estudo farmacocinético da
Ciclosporina neste paciente e, baseados nos tempos/valores da Cmáx, dividiu-se a dose total diária em 4 e, a
seguir, em 3 tomadas ao invés de 2 durante seis meses;
com a recuperação da neuropatia autônoma e normalização do esvaziamento gástrico, voltou-se à posologia
convencional do neoral (cada 12 h).
Até o momento não existem relatos científicos demonstrando vantagens do Tacrolimus sobre o Neoral no
transplante combinado pâncreas- rim.
Cerca de 90% dos transplantes de pâncreas realizados internacionalmente são simultâneos aos de rim (TxSPR) [16]. Esta constitui a melhor opção porque a sobrevivência do enxerto pancreático aumenta se comparada
às demais categorias, TxPAR ou TxPI, quando analisada num período de 5 anos de evolução [3, 24, 27].
O TxSPR pode ser realizado com segurança em pacientes diabéticos em fase pré-dialítica, com nefropatia
avançada caracterizada por proteinúria significativa e/
ou diminuição do clearance de creatinina (≤40 ml/min).
O Transplante Isolado de Pâncreas (TxPI) constitui
terapêutica definitiva para os pacientes portadores de
diabetes tipo 1 hiper-lábil, em que o controle metabólico não é factível com episódios frequentes de perda súbita de consciência por hipoglicemia grave. Com o estado euglicêmico no pós transplante, os pacientes recupe-
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ram totalmente a percepção da hipoglicemia.
Os resultados são melhores quando doador e receptor apresentam elevado grau de semelhança antigênica,
com dois ou menos antígenos incompatíveis no sistema
HLA-A,B,DR [16, 38, 41, 45].
No Brasil ainda não se realiza a classificação antigênica dos doadores.
Neste estudo, 4 pacientes tornaram-se euglicêmicos
imediatamente após a realização do TxSPR, todavia, em
3 outros houve retardo para a recuperação integral da
função endócrina do pancreas (9 a 53 dias), permanecendo sob administração de insulina exógena. [12]
A insulina, ainda que administrada meticulosamente, mostrou-se incapaz de igualar-se à insulina produzida pelo tecido insular funcionante transplantado, até
porque a obtenção de metabolismo glicídico otimizado
depende da integração com outros hormônios produzidos pelas ilhotas pancreática, de modo que possa obterse a desejada normalização das diversas alterações bioquímicas e metabólicas que ocorrem no Diabetes Mellitus. A alternativa do desenvolvimento de sistema implantável computadorizado fornecedor de insulina, mediante sensor para a taxa glicêmica, é promissora, porém se esbarra na dificuldade mencionada de substituir
completamente a função metabólica das ilhotas [14, 19].
229
No presente estudo todos os enxertos pancreáticos
evoluiram sem complicações, entretanto ocorreu trombose da artéria renal em um paciente que levou à perda
do rim transplantado.
O TxSPR está plenamente justificado porque a sobrevida de 5 anos é equivalente à do tranplante de rim
isolado, além de estabilizar ou melhorar as complicações secundárias do diabetes e qualidade de vida dos
pacientes.
Os resultados atuais obtidos com o transplante do
pâncreas total ou de ilhotas, serão melhorados em futuro próximo com a introdução de imunossupressores mais específicos e de menor toxicidade. O desenvolvimento da tolerância imunológica, meta e objeto
de estudos que buscam o bloqueio da cascata imunológica logo após sua emergência, resultará num estado de anergia, dispensando ou minorando a imunossupressão.
5. Conclusões
A complexidade do TxSPR impõe coesão de equipe
médica multidisciplinar e infraestrutura hospitalar de alto
nível como pré-condição para seu sucesso.
230
F. Fraige Filho et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 223-231
O TxSPR consegue liberar o diabético da administração exógena de insulina, evitar a progressão da nefropatia e suporte dialítico, reverter as neuropatias periférica e autônoma, estabilizar a retinopatia, melhorar o
metabolismo lipídico e as lesões cardiovasculares além
de eliminar as restrições alimentares e de ingesta hídrica. Posto de outra forma, o sucesso do TxSPR implica
na reintegração social do paciente.
Evidente que o sucesso do TxSPR é diminuido à
medida em que se permite o agravamento das seqüelas
associadas ao seu postergamento1. Com efeito, os ganhos substanciais e imediatos em termos de qualidade de
vida para os pacientes deveriam balizar as controvérsias
com relação ao timing para a realização do procedimento (estado nutricional e complicações secundárias).
Os resultados preliminares dos Transplantes Combinados Pâncreas/Rim aqui relatados coadunam-se aos
evidenciados na literatura. Logrou-se a normalização da
Hemoglobina glicosilada e da Função renal com boa
evolução clínica.
1 Adotou-se
como função renal limite um clearance de 40 ml/min,
equivalente a valores de creatinina ≥ 2,8 mg%.
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Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 232–240
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Amamentação ao seio, amamentação com leite de vaca
e o diabetes mellitus tipo 1: examinando as evidências
Suely Godoy Agostinho Gimeno1, José Maria Pacheco de Souza2
Resumo
A etiologia do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) envolve tanto herança genética como a exposição a fatores ambientais. Evidências de estudos
epidemiológicos e experimentais sugerem que a dieta pode ser importante na etiopatogenia dessa doença. Em 1984, Borch-Johnsen e colaboradores sugeriram, com base nos resultados de um estudo caso-controle, que o leite materno seria um fator de proteção para o DM1; esse efeito
se daria devido às propriedades antiinfecciosas desse tipo de leite, ou pelo fato de que a amamentação ao seio evitaria que as crianças pudessem
ser precocemente expostas a outros agentes etiológicos contidos nos substitutos do leite materno. Esses mesmos achados foram posteriormente
encontrados em diversos estudos, mas o papel do leite materno no aparecimento do DM1 ainda permanece controverso. Em 1992, Karjalainen
e colaboradores, ao compararem os soros de indivíduos com e sem DM1, observaram, entre os diabéticos, altas concentrações de anticorpos
anti-albumina bovina. Os autores postularam a hipótese de que a albumina bovina poderia atuar como desencadeadora do processo destrutivo
das células β do pâncreas e, conseqüentemente, do diabetes. Resultados conflitantes foram observados nas publicações que se sucederam a
essa. Neste artigo, resumem-se e discutem-se os achados de diferentes pesquisadores que investigaram a importância desses fatores dietéticos
para o aparecimento do DM1.
Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 1, leite de vaca, amamentação, epidemiologia do diabetes mellitus, fatores dietéticos
Agradecemos ao Prof. José da Rocha Carvalheiro e aos autores por autorizar a reprodução deste artigo já publicado em Rev. Bras. Epidemiol.,
vol1, no 1, 1998.
(1) Profa. Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP/EPM, Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Medicina Preventiva,
Rua Botucatu, 740; 04023-900, São Paulo - SP, Fax: (011) 844.8814 E-mail: [email protected]
(2) Prof. Titular do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo,
Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715; 01246-904, São Paulo - SP
234
S. Gimeno et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 232–240
1. Introdução
2. As hipóteses
O diabetes mellitus tipo 1 ou dependente de insulina
(DM1) ocorre em indivíduos geneticamente susceptíveis, como conseqüência direta de um processo autoimune, que leva à destruição das células β das ilhotas de
Langerhans no pâncreas. É um processo crônico, com
um período médio provável de latência de 10 anos [1].
O pico de incidência da doença ocorre na faixa etária de
10 a 14 anos. Indivíduos com risco de desenvolver essa
doença podem ser identificados pela presença, no soro,
de auto-anticorpos anti-células das ilhotas, anti-insulina, anti-ácido glutâmico dexcarboxilase, anti-tirosina
fosfatase e por uma diminuição da capacidade de produzir insulina [1, 2].
Genes do sistema HLA, localizados no cromossoma
6, especialmente os DQA, DQB e DRB, conferem aos
indivíduos proteção ou predisposição ao DM1. Mesmo
com essa base genética, 80 a 90% dos casos de DM1
representam o único caso da família, sugerindo que fatores ambientais podem estar implicados na etiopatogenia desse tipo de diabetes [2-5].
Drash e colaboradores [6] comentam que diferentes
fatores ambientais podem estar envolvidos na iniciação
e manutenção do processo autoimune, entre eles, as viroses, especialmente aquelas relacionadas ao vírus Coxsackie B, ao citomegalovirus, ao da varicela, ao da rubéola e ao do sarampo [7-15]. As relações entre o DM1
e 1) algumas toxinas, como por exemplo as nitrosaminas, 2) o estresse emocional e 3) diferentes componentes da dieta, como o leite materno (LM), o leite de vaca
(LV), o leite de soja, as carnes defumadas, a água com
alto teor de nitrato (efeito tóxico), a idade da introdução
de alimentos sólidos na dieta infantil e o consumo de
café e de açúcar pela mãe durante a gestação, também
têm sido investigadas [16-25].
Uma dificuldade para interpretar, como causais, as
associações encontradas entre o DM1 e os diferentes
fatores de risco é que a destruição das células β pancreáticas pode ter sido iniciada muitos anos antes do
aparecimento clínico da doença, incluindo o período
intra-uterino; essas associações podem refletir a presença de certos fatores precipitantes da doença e não,
necessariamente, a de promotores da destruição das
células β [3, 26].
Focalizam-se, neste artigo, as evidências que apontam o leite materno e o leite de vaca, respectivamente,
como fator de proteção e de risco para o DM1. Utilizaram-se as publicações sobre o tema, identificadas a partir de 1980, com a utilização das base de dados Medline
e Lilacs, cuja localização e obtenção de cópia, integral
ou sob a forma de abstract, foi possível.
A autoimunidade do DM1 pode ser desencadeada
por um processo conhecido como mimetismo molecular. Em tal processo, um antígeno externo, por exemplo um vírus, provocaria uma resposta imune normal
em qualquer parte do corpo. Se este antígeno tiver conformação similar ou for quimicamente semelhante a
um componente das células β, o antígeno poderia também estimular um ataque contra as células pancreáticas [27].
Mayer e colaboradores [28] e Bognetti e colaboradores [29] comentaram que o aleitamento ao seio poderia
ser capaz de modificar a história natural do DM1, protegendo a criança contra doenças viróticas, evitando ou
retardando o aparecimento da doença. Além disso, o LM
compensaria a deficiência na produção de imunoglobulinas e protegeria a criança contra infecções do trato
gastrointestinal [30]. Por outro lado, a amamentação
exclusivamente ao seio durante o período em que o trato
gastrointestinal ainda é imaturo, evitaria, como conseqüência, a introdução precoce de outros alimentos na
dieta infantil, tais como o LV, que poderiam ter ação
diabetogênica.
A semelhança observada entre uma dada seqüência
de amino-ácidos da albumina bovina (AB) e a proteína
p69, encontrada na superfície das células β pancreáticas, cuja presença é mediada pelo gama-interferon, sugere que o LV poderia ser um desencadeador do DMDI
[20]. Segundo Karjalainen e colaboradores [31], o sistema imune identificaria na AB uma seqüência de 17
amino-ácidos diferente daquela observada na mesma
proteína em humanos, produzindo anticorpos contra
ela. Esses anticorpos seriam capazes de reagir com a
proteína p69, cuja expressão na superfície celular ocorreria a partir de sucessivos eventos infecciosos e não
relacionados, que levariam à produção de gama-interferon. O longo período de latência da doença seria explicado, segundo os autores, pela natureza temporária
de tais episódios.
3. As evidências
Em 1984, Elliot & Martin [32] relataram que a substituição, no momento do desmame, da proteína do leite
de vaca (LV) por proteína semi-sintética levou a importante redução na incidência de DM1 em animais de laboratório. Posteriormente, em 1987, Daneman e colaboradores [33], confirmaram os achados de Elliot &
Martin [32]. Martin e colaboradores [20], em 1991, observaram que ratos diabéticos tinham titulação aumen-
S. Gimeno et al. / Diabetes Clínica 03 (1999) 232–240
tada de anticorpos anti-AB quando comparados com os
animais controles, confirmando os achados anteriores
de Beppu e colaboradores [34].
Scott e colaboradores [35], ao examinarem os resultados de experimentos com animais, comentaram que,
apesar de diversos estudos terem confirmado a associação entre o LV e o DM1, esses achados não foram consistentes e, em alguns casos, como o de Hoofar e colaboradores [36], os pesquisadores encontraram evidências de que outras proteínas, tais como a da soja, também poderiam desencadear o diabetes em animais geneticamente susceptíveis.
Estudos ecológicos realizados em diferentes partes
do mundo têm também sugerido que o LV pode ser um
fator de risco para o DM1 [24, 37-39]. Dahl-Jorgensen
e colaboradores [37] mostraram que 94% da variação
geográfica observada na incidência do DM1 poderia ser
explicada por diferenças no consumo de leite nos países
estudados. Muntoni e colaboradores [40] não conseguiram reproduzir os achados de Dahl-Jorgensen e colaboradores [37], especialmente para a região da Sardenha,
na Itália, onde a incidência esperada para o DM1, com
base no consumo de leite, foi notadamente inferior a
observada.
Os resultados de estudos ecológicos têm que ser interpretados com cautela; as informações utilizadas referem-se a grupos e não a indivíduos. No caso especial do
consumo de LV, os dados são relativos a indivíduos em
diferentes faixas etárias e não refletem, necessariamente, a dieta na infância. De qualquer forma, estudos ecológicos são úteis como geradores de hipóteses.
Em humanos, a principal evidência de que o LV pode
ser diabetogênico é retrospectiva e indireta, baseada em
diversos estudos caso-controle sobre o aleitamento ao
seio e o DM1 [35].
A partir das observações feitas por Borch-Johnsen e
colaboradores [17], em 1984, de que crianças com DM1
tinham sido amamentadas por um período de tempo
menor que aquelas sem a doença, outros estudos foram
conduzidos com o objetivo de conhecer a relação entre
o DM1 e a duração do aleitamento ao seio e a idade da
introdução do LV na alimentação infantil (quadro 1),
com resultados nem sempre coincidentes. Recentemente, três estudos caso-controle foram apresentados, sob a
forma de abstract, no 16th International Diabetes Federation Congress [54-56], confirmando os achados anteriores de Borch-Johnsen e colaboradores [17].
Berdanier [57] afirma que, dadas as dificuldades para
a implementação de estudos epidemiológicos prospectivos, as investigações tipo caso-controle têm sido bastante úteis. Esses estudos são uma boa opção para investigações sobre a etiologia de doenças com baixa in-
235
cidência, tais como o DM1 [58, 59]; suas limitações incluem a possibilidade de introdução de vícios 1) na seleção dos indivíduos (casos e controles), 2) na lembrança de eventos distantes que, em algumas situações não
pode ser validada e 3) pela ação de confusão exercida
por outros fatores [60]. Tais vieses podem afetar a validade, a magnitude e a direção das associações encontradas. Norris & Scott [61] afirmaram que as associações
observadas na maioria dos estudos sobre o DM1 e o LV,
por serem de pequena magnitude [odds ratio (OR) < 2,0],
podem ser resultantes de vieses.
Sempre que possível, estudos caso-controle deveriam incluir, como casos, apenas indivíduos com diagnóstico recente da doença; porém, em áreas onde a incidência da doença é moderada ou baixa, pode ser impraticável o desenvolvimento de investigações que incluam
exclusivamente casos novos da doença. Além disso,
quando a exposição a um determinado fator não está
relacionada com a duração da doença, casos prevalentes
podem ser utilizados [58].
Como pode ser observado na Tabela, resultados não
coincidentes foram observados entre as pesquisas que
utilizaram casos prevalentes de DM1 [17, 18, 22, 41,
42, 47, 49, 52, 53]. Situação semelhante foi também
observada em relação àqueles que utilizaram casos com
diagnóstico recente da doença [25, 26, 28, 42-46, 48,
50, 51]. Norris & Scott [61], após meta-análise dos estudos publicados sobre a relação entre o DM1 e o LV,
observaram que a significância estatística da associação
entre essas variáveis desapareceu quando foram agrupados os resultados dos estudos que utilizaram casos
prevalentes (OR: 1,36; IC 95%: 0,93-1,98), feitos em
áreas com prevalência de aleitamento ao seio inferior a
85% (OR: 1,41; IC 95%: 0,90-2,20) ou com baixa incidência de DM1 (OR: 1,72; IC 95%: 0,88-3,37) sugerindo, segundo esses autores, possibilidade de viés nos resultados desses estudos.
Na Tabela 1, observa-se que a maioria dos estudos
utilizaram, como controles, indivíduos vindos da população geral; Gerstein [61], após meta-análise que incluiu
treze artigos, afirmou que, apesar das vantagens da utilização desse procedimento, os ORs encontrados nesses
estudos podem estar subestimados pois certamente foram incluídos, como controles, indivíduos sem predisposição genética para o DM1.
Variável porcentagem de participação de casos (62 a
100%) e de controles (55 a 100%) foi também constatada, dificultando a interpretação dos resultados (quadro
1). Nos estudos feitos por Mayer e colaboradores [28] e
Verge e colaboradores [51] observaram-se as menores
porcentagens de participação de casos e controles. As
associações entre o DM1 e o LM e o LV encontradas em
236
S. Gimeno et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 232–240
ambos os trabalhos, apesar de terem o mesmo sentido,
mostram-se contraditórias em relação à significância
estatística (p<0,05). Norris & Scott [61) observaram que
o possível efeito protetor do LM (duração do aleitamento materno < 3 meses vs ≥ 3 meses) foi mantido quando
foram reunidas aquelas pesquisas com porcentagem de
participação, de casos e controles, maior que 75% (OR:
1,27; IC 95%: 1,06-1,52); situação semelhante foi observada para o LV (exposição ao LV antes dos 3 meses
vs a partir dos 3 meses de idade: OR: 1,32; IC 95%:
1,08-1,60), sugerindo que a associação entre o DM e
esses fatores pode ser causal.
Nos três estudos onde a validade ou reprodutibilidade do instrumento utilizado para a coleta dos dados foi
verificada [17, 18, 53], o efeito protetor para o DM1 do
LM e de risco do LV foram confirmados. Contudo, as
pesquisas que utilizaram registros existentes [22, 47] não
encontraram associação entre as práticas alimentares na
infância e o DM1; esse fato não invalida os demais achados, dado que esses registros não foram sistematicamente
coletados e, dessa forma, podem também ser questionados quanto à sua validade.
Boa reprodutibilidade das informações referentes à
alimentação da criança, nos primeiros dias de vida, têm
sido encontrada por diferentes pesquisadores [63, 64].
Esse fato sugere que, apesar das dificuldades para a
determinação, com precisão, do período crítico de risco, é pouco provável a existência de viés nos resultados, para os primeiros dias de vida, encontrados nas
diferentes pesquisas. Além disso, Kostraba e colaboradores [18] afirmaram que é pouco provável a ocorrência de viés diferencial de memória entre as mães das
crianças diabéticas, pois, raramente, são inquiridas
sobre as práticas alimentares e, dessa forma, não associam o aparecimento da doença com esse fato. Destaca-se ainda que, na presença desse tipo de viés em
ambos os grupos (casos e controles), os ORs obtidos
estariam subestimados, tendendo à unidade, fortalecendo, dessa forma, as hipóteses de existência de efeito
protetor do LM e de risco do LV.
Em dez estudos [18, 25, 28, 43-46, 49-51, 53], encontrou-se referência ao controle, na análise dos dados,
do possível efeito de confusão exercido por outras variáveis (Tabela 1). Destaca-se que, em sete deles [18, 25,
46, 49-51, 53], os ORs ajustados, para o LM ou LV, foram estatisticamente significantes (p<0,05), sugerindo
que essas associações podem ser causais.
As observações de que crianças com diagnóstico recente do DM1 têm níveis aumentados de anticorpos antiAB têm sido utilizadas como evidência do elo causal
entre o LV e o DM1. Segundo Rennie e colaboradores
[65] e Drash e colaboradores [6], a presença de anticor-
pos anti-AB é bem tolerada pelo homem, porém, em
crianças predispostas ao diabetes, o mecanismo aparentemente fracassa, desencadeando o processo autoimune. Karjalainen e colaboradores [31], Savilahti e colaboradores [66, 67], Cheung e colaboradores [68], Miyazaki e colaboradores [69] e Pardini e colaboradores [70]
encontraram, no soro de indivíduos diabéticos, maiores
concentrações de anticorpos anti-AB, quando comparados com àqueles sem a doença. Porém, Atkinson e colaboradores [71] e Lorini e colaboradores [72, 73] não
conseguiram reproduzir esses achados. Essas inconsistências podem ser reflexo das diferenças nas técnicas
utilizadas nos testes para mensuração dos anticorpos e
das características dos indivíduos estudados (idade e tempo de diagnóstico, especialmente). A redução da resposta imune contra a AB, observada algum tempo após
do diagnóstico do DM1, fortalece, segundo Sheard [74],
a existência de relação causal entre o diabetes e o consumo do LV.
A albumina é a proteína plasmática mais abundante;
é encontrada no sangue de todos os mamíferos e uma
pequena parte, aproximadamente 1% do total de proteínas, está presente no leite. Fórmulas baseadas em LV
são freqüentemente consumidas por ocasião do desmame ao seio. Concentrações de AB (como porcentagem
do total de proteínas) iguais ou superiores àquelas encontradas no LV foram observadas por Monte e colaboradores [75] em três produtos lácteos infantis; como
advertem os pesquisadores, se a AB é um desencadeador do DM1, sua presença em alguns produtos é particularmente perigosa, dado que, em geral, são consumidas em uma fase da vida em que o sistema digestivo
ainda está imaturo.
Apesar das evidências existentes até o momento,
não se pode afirmar que o desmame precoce e a conseqüente introdução do LV na alimentação infantil
sejam causa de DM1; a importância desses fatores e
da reatividade à AB para o desenvolvimento do DM1
permanece controversa. À luz do conhecimento atual, acredita-se ser indicado, como forma de prevenir
o aparecimento do DM1, a amamentação exclusiva
ao seio por pelo menos três meses, evitando-se a introdução precoce, na alimentação infantil, do leite de
vaca e de seus derivados.
O desenvolvimento de estudos epidemiológicos prospectivos, tais como o que está sendo coordenado por
Äkerblom e colaboradores [30], talvez possa, nos próximos anos, esclarecer alguns aspectos sobre a relação
desses fatores de risco e o DM1. Além disso, é também
necessário o desenvolvimento de investigações que examinem a relação entre o diabetes e a exposição precoce
aos outros substitutos do LM, tais como a soja e o trigo.
S. Gimeno et al. / Diabetes Clínica 03 (1999) 232–240
237
Tabela 1 - Estudos caso-controle que investigaram a existência de associação entre o DM1 e a duração do aleitamento ao seio e a idade da
introdução de LV na alimentação infantil.
Resultados
LM**
LV***
Autores (ref)
Casos (% de
participação)
Controles (%
participação)
Histórico alimentar
Ajuste (confusão)
Borch-Johnsen e
col., 1984 (17)
266 (82),
prevalentes, < 18
anos no diagnóstico
(1967-1982)
230 (?) irmãos
Questionário
(validade verificada)
–
Negativa*
–
Nigro e col., 1985
(22)
396 (?), prevalentes
(clínicas médicas)
6702 (?),
populacional,
emparelhados por
sexo, idade e região
Registros existentes
–
Positiva
–
Fort e col., 1986
(41)
95 (?), prevalentes,
com idade média de
14,8 anos
95 (?) amigos,
emparelhados por
sexo e idade
Questionário
(pais)
–
Negativa
–
Mayer e col., 1988
(28)
268 (62), incidentes,
< 18 anos no
diagnóstico
(1984-1985)
479 (74),
consultórios e
populacional,
emparelhados por
sexo e idade
Questionário ou
entrevistas
Ano do nascimento,
idade e escolaridade
da mãe, raça, sexo e
renda familiar
Negativa
–
Glatthaar e col.,
1988 (42)
194 (99), incidentes
e prevalentes, idade
de 5 a 18 anos
733 (?)
companheiros de
classe, emparelhados
por sexo e idade
Entrevista
–
Negativa*
–
Dahlquist e col.,
1989-91 (43, 44)
339 (84), incidentes,
< 14 anos no
diagnóstico
(1985-1988)
528 (?),
populacional,
emparelhados por
idade, sexo e cidade
Questionário
Escolaridade da mãe
Negativa
–
Siemiatycki e col.,
1989 (45)
161 (100),
incidentes, < 18
anos no diagnóstico
(1983-1986)
321 (?) amigos,
emparelhados por
sexo e idade
Questionário
(telefone)
Escolaridade da mãe
Negativa
–
Virtanen e col.,
1991 (46)
103 (85), incidentes,
< 7 anos no
diagnóstico
(1988-1989)
103 (?),
populacional,
emparelhados por
sexo e idade
Questionário
(principalmente
mães)
Escolaridade da mãe
Negativa*
Positiva
Kostraba e col.,
1992 (18)
211 (73),
prevalentes; <17
anos no diagnóstico
(1965-1989)
211 (?)
emparelhados por
raça, idade, ordem
de nascimento e
vizinhança
Questionário (mãe)
(validade verificada)
Idade da mãe,
duração do
aleitamento ao seio
Negativa/Positiva
(negros)
Negativa*/Negativa
(brancos)
Virtanen e col.,
1992 (25)
426 (85), incidentes,
7 a 14 anos no
diagnóstico
(1988-1989)
426 (?)
populacional,
emparelhados por
sexo e idade
Questionário
(principalmente
mães)
Escolaridade e idade
da mãe, peso ao
nascer e ordem de
nascimento
Negativa*
Positiva*
Kyvik e col., 1992
(47)
76 homens (64),
prevalentes,
nascidos 1959-1964
154 (?) homens,
emparelhados por
idade
Registros existentes
–
Positiva
–
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238
S. Gimeno et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 232–240
Tabela 1 continuação
Resultados
LM**
LV***
Autores (ref)
Casos (% de
participação)
Controles (%
participação)
Histórico alimentar
Ajuste (confusão)
Metcalfe & Baum,
1992 (48)
1009 (63),
incidentes, < 15
anos no diagnóstico
em 1988
3754 (?) crianças
nascidas em 1980
Censo (controles) e
questionário (pais)
–
Negativa*
–
Kostraba e col.,
1993 (49)
164 (68),
prevalentes, < 18
anos no diagnóstico
(1978-1988)
145 (?),
populacional,
emparelhados por
idade, sexo e raça
Questionário
(próprio ou pais)
Ordem de
nascimento, renda e
raça
Negativa
Positiva*
Virtanen e col.,
1994 (50)
697 (88), incidentes,
com idade <= 14
anos
(1986-1989)
501 (82) irmãos e da
população
emparelhados por
sexo e idade
Questionário
Peso ao nascer,
prematuridade,
ordem de
nascimento
Negativa
Positiva*
Verge e col., 1994
(51)
217 (92), incidentes,
com idade < 14 anos
258 (55), população,
emparelhados por
sexo e idade
Questionário (pais)
Idade da mãe
Negativa*
Positiva*
Soltèsz e col., 1994
(26)
130 (80) incidentes
em 1990, com idade
< 14 anos
175 (79)
emparelhados por
sexo, idade e
vizinhança
Questionário (pais)
–
Negativa
Positiva
Mijac e col., 1995
(52)
40 (?) prevalentes,
< 18 anos anos no
diagnóstico
40 (?) crianças
atendidas em
diferentes hospitais
Questionário (pais)
–
Positiva
Negativa
Gimeno & Souza,
1997 (53)
346 (91),
prevalentes, com
idade < 18 anos
346 (100) vizinhos
emparelhados por
sexo e idade
Entrevista (mãe)
(reprodutibilidade
verificada)
Antecedentes
familiares de DMDI,
ordem de
nascimento,
escolaridade da
mãe, idade do
diagnóstico, história
materna de rubéola
Negativa*
Positiva*
* Associação estatisticamente significante (p < 0,05)
** Associação positiva: quanto > duração do aleitamento, > a probabilidade de DM1; associação negativa: quanto < duração do aleitamento,
> a probabilidade de DM1
*** Associação positiva: quanto mais nova a criança ao receber LV, > a probabilidade de DM1; associação negativa: quanto mais nova a
criança ao receber LV, < a probabilidade de DM1
LM - leite materno , LV - leite de vaca
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Diabetes Clínica 03 (1999)
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Notícias das Associações
Curitiba, 13-15 de Novembro de 1999:
1o Encontro Brasileiro de Diabéticos
A APAD (Associação Paranaense do Diabético Juvenil) organiza do 13
ao 15 de Novembro o 1o Encontro Brasileiro de Diabéticos na sede da Associação Médica do Paraná. O paciente e seus familiares poderão assistir a
várias palestras : história do diabetes, importância do bom controle (resultados dos estudos DCCT e UKPDS), perspectivas futuras no tratamento do
DM e conhecer melhor as novidades para o tratamento das complicações ou
das patologias associadas. No dia 15, uma grande caminhada está prevista,
com 700 pessoas, que irá angariar fundos para o desenvolvimento da pesquisa pela cura do diabetes e melhoria da qualidade de vida dos diabéticos carentes do país.
Informações: Associação Paranaense do Diabético Juvenil, Av. Iguaçu, 4263
– 80240-031 Curitiba PR, www.apad.org.br, Tel: (41) 244 7711 e 332 3525
São Paulo :
novas leis em tramitação para os portadores de diabetes
José Resende, deputado estadual (PL) de São Paulo, é um defensor ativo
dos portadores de diabetes na Assembléia legislativa. O seu objetivo é obter
a aprovação do projeto de lei 169/99, de autoria do Deputado José Pimentel,
que concede isenção do Imposto de Importação e do Imposto sobre Produtos
Industrializados incidentes sobre equipamentos e medicamentos destinados
ao tratamento de diabetes. Também os diabéticos poderão beneficiar-se do
projeto de lei 1050/99, de autoria do Deputado Domiciano Cabral, concedendo prerrogativa aos portadores de diabetes. A propositura desta lei é o
fornecimento gratuito e regular de equipamento e remédios, como insulina,
antidiabéticos orais, tiras reagentes, seringas, adoçantes, lancetas e tratamentos das complicações.
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Diabetes Clínica 03 (1999)
Liga de diabetes e hipertensão
de Itatiba
Presidente : Antonio José de Souza
Rua Antonio Galvão de Sá, 285
13250-000 Itatiba SP
Itatiba :
Merenda escolar diferenciada para os diabéticos
Associação de diabetes de Sorocaba
Presidente : Claudemir José Justi
Rua Profa. Maria de Almeida, 528
18060-130 Sorocaba, SP
Tel: (15) 224 4004
Sorocaba:
trabalho constante e contínuo da Associação de diabetes
Antonio José de Souza lembra os inúmeros sucessos já obtidos em Itatiba, apesar das dificuldades, nos quais ele destaca “os grandes aliados que
sustentam o trabalho da associação : o poder judiciário, que nos fornece
através do Jecrim, seringas, fitas, etc, e a câmara municipal de Itatiba que
aprovou a lei que obriga o fornecimento de merenda diferenciada aos alunos da rede pública municipal.” Segundo esta lei, promulgada em Abril de
1998, “todas as escolas e creches municipais ficam obrigadas a manter, em
sua merenda escolar, alimentação diferenciada e adequada para os diabéticos.” Podemos notar também que o SUS de Itatiba formou um grupo de
jovens diabéticos que recebe insulina humana por parte do poder público.
Claudemir José Justi, presidente da Associação de diabetes de Sorocaba
entregou à Fenad seu relatório anual de ações e atividades, mostrando a importância da ação da comunidade de Sorocaba para prevenir e detectar a
doença. Dentre as atividades de 1998, destacamos o esforço da associação
para integrar os adoçantes na cesta básica e a promoção do controle de qualidade dos remédios usados pelos portadores de diabetes tipo 2.
Diabetes Clínica 03 (1999)
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Calendário de Eventos
OUTUBRO DE 1999
NOVEMBRO DE 1999
1 e 2 de Outubro
1o Diet Light Expo
12 a 14 de novembro
Diabetes in Rio III
Clube Monte Libano
Av. Borges de Medeiros, 701, Leblon – Rio de Janeiro
Tel: (21) 239-2399 – 512-8833
ADCERJ (Associação dos Diabéticos Conscientes do Estado do RJ)
Presidente: Dr. Rogério F Oliveira
Principais temas: Diabetes, obesidade, terceira idade
14 de Novembro, Dia Internacional do Diabetes:
- 08:00h – 12:00hs: Triagem de glicemia
- 14:00h – 18:00hs: Complemento sócio esportivo com
integração, diabéticos, obesos e pessoas de terceira idade das
associações e times organizados pelas associações.
Informações: GRA, Rua Maria Angélica, 15, Jardim Botânica –
22470-200 Rio de janeiro RJ
Tel/Fax: (21) 535-4902
e-mail: [email protected]
Inscrições: Informed – Informações e eventos
Rua Goethe, 55, Botafogo – 22281-020 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax: (21) 266-0105 / 266-7583
e-mail: [email protected]
10 a 12 de Outubro
5th Meeting for the Implementation of the St Vincent
Declaration “Health for All in Diabetes”
Istanbul, Turkey
Informações: The St Vincent Declaration
Regional office for Europe
Scherfigsvej 8, 2100 Copenhagen 0, Denmark
Tel: +45 39 17 1325, fax: +45 39 17 1864
E-mail: [email protected]
23 de Outubro
1o Simpósio Interativo sobre Tratamento da Obesidade
São Paulo - Centro de Eventos Hotel Maksoud Plaza
Informações:
São Paulo (11) 852-2298, fax (11) 280-4332
E-mail: [email protected]
Rio Grande do Sul (51) 330-8905 (Sílvia Néglia)
E-mail: [email protected]
31/10 a 4 de Novembro
5th International Symposium os Insulin-like Growth
Factors
Brighton, UK
Informações: Jeff Holly, University Division of Surgery, Level 7,
Bristol, Royal Infirmary, Marlborough Street, Bristol BS 871w, UK
fax: +44 117 925-2736,
e-mail: [email protected]
12 a 14 de Novembro
XII Curso Nacional de Atualização em Endocrinologia e
Metabologia - Prova para Título de Especialista em
Endocrinologia e Metabologia
Campina Grande, Paraíba
Informações: Dra. Aline da Mota Rocha
Tel.: (83) 341-5577, fax: (83) 341-5738
13 a 15 de Novembro
1o Encontro Brasileiro de Diabetes
Organização: APAD (Associação Paranaense
Assistência ao Diabético)
Presidente: Maria Cecília M da Rocha Carneiro
Tel.: (41) 244-7711
244
Diabetes Clínica 03 (1999)
14 de Novembro (Dia Mundial e Nacional do Diabetes)
Segunda Campanha Nacional Gratuita de prevenção,
Educação e Detecção em Diabetes
SETEMBRO DE 2000
Informações: ANAD
Tel: (11) 549-6704 e 572-6559
17 a 21 de Setembro
36th Annual Meeting of the European Association for the
Study of Diabetes
14 a 18 de Novembro
1999 NAASO Annual Meeting
Jerusalem
Informações: Secretariat POB 50006, Tel Aviv 61500 Israel
Tel: +972 3 514-0000 Fax +972 3 517 5674
E-mail: [email protected]
Charleston Place, Charleston, SC.
Contato: Office of CME, Medical University of South Carolina,
810 MUSC Complex,
Suite 802, Charleston, SC 29425.
email : [email protected]
20 e 21 de Novembro
III Simpósio Diabéticos: Gente Mais Doce
Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, RJ
Informações: Tel.: (21) 9161-5433, fax: (21) 567-3057
e-mail: [email protected]
DEZEMBRO DE 1999
5 a 8 de Dezembro
V Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de
Alimentação e Nutrição - SBAN
Centro de Convenções Rebouças, São Paulo, SP
Tel.: (11) 871-0728, fax: (11) 871-2421
NOVEMBRO DE 2000
5 a 10 de Novembro
17th International Diabetes Federation Congress
Cidade do México, México
Informações: Keith Richardson, Congress Secretariat, Congress
World, Blenheim House, 120 Church Street, brighton BN1 1WH,
United Kingdom
18 a 23 de Novembro
24o Congresso Brasileiro de Endocrinologia
e Metabologia
Rio Centro
Informações JZ Congressos
Tel: (21) 286-2846, fax: (21) 539-1299
E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 3 nº 5 - 1999)
EDITORIAL
O sucesso no Dia mundial do Diabetes, Fadlo Fraige Filho
..................................................................
247
.......................................................................................
248
..........................................................................................................
258
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS
Artigos sobre rosiglitazona, pioglitazona, nateglinida, repaglinida, insulina glargina ..............................
260
PRODUTOS E NOVIDADES
Glucagen Hypokit (Novo Nordisk), Innovo (Novo Nordisk), DermaTemp Infrared Scanner (Smith
Nephew), Pedography for Diabetic feet, Nycocard HbA1c (Nycomed) ...............................................
276
O ASPARTAME EM DEBATE : DÚVIDAS E ESCLARECIMENTOS ............................................
278
RESUMOS DE CONGRESSOS
Entre outros: Fisiologia do exercício, Marcelo de Castro Cesar
Neuropatia diabética: diagnóstico clínico e eletroneuromiográfico, Paula Marzorati Kuntz Puglia
O diabetes e a doença vascular periférica, Bonno van Bellen
Diabetes Mellitus, prevalência e grupos de risco na população de servidores da secretaria especial de
editoração e publicações do Senado Federal, Maria Silva Sucupira et al ................................................
280
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Caracterização do padrão de herança genético do diabetes mellitus tipo 2 (tardio): estudo realizado em
119 famílias na Associação Nacional de Assitência ao Diabético, (ANAD) em São Paulo,
D. Camerlingo, L.L. Fonseca, L.B. Gallinaro, M.P. Milazzoto, R. Monezzi, F. Fraige Filho, H.B.
Rosário .......................................................................................................................................................
292
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
297
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO
O DIABETES NA IMPRENSA
............................................................................................................................................................................
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edição brasileira)
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios
associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o conhecimento
científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federação Nacional de Assistência ao Diabético e Atlântica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicação de Elsevier Science, edita revisões e artigos originais nas áreas da epidemiologia, biologia, nutrição e prática clínica. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar e internacional em todas
as questões relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice é o jornal oficial da Federação Internacional do
Diabetes (Western Pacific Region).
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho
Coordenação de Educação e Formação
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
O sucesso no Dia Mundial do Diabetes
Fadlo Fraige Filho
P
ara chamar a atenção das autoridades governamentais e de saúde, dos profissionais de saúde, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou o Dia Mundial do Diabetes, em conjunto com a Federação Internacional do Diabetes (IDF). Em todo 14 de novembro
são solicitadas ações para a melhora da atenção aos diabéticos no mundo todo.
A nossa parte fizemos, e bem. No dia 14 último tivemos a felicidade de coordenar a segunda campanha de
detecção, orientação, educação e prevenção das complicações do diabetes no Brasil, que foi a maior ocorrida em conjunto nesse país, e possivelmente pelas dimensões do Brasil, uma das maiores de todos os países.
Iniciamos nosso trabalho em fevereiro de 1999 na busca de incentivo e participação de parcerias, comunidades, municípios, associações, ligas, centros, clubes de
serviços, todos envolvidos com diabetes.
Informamos os motivos e objetivos da campanha bem
como nossa estratégia, apoiando-se na experiência de
15 anos de campanhas populacionais feitas pela ANAD.
Chegamos de modo completo a 400 cidades de 18
estados da Federação, tendo sido feitos cerca de 450.000
exames de detecção, ações educativas, orientações,
usando-se de diferentes formas, como aulas, palestras,
conferências, entrevistas na mídia em geral, tudo para
detectarmos no grupo de risco que é portador da doença e não sabe, o que infelizmente atinge a vergonhosa
cifra de 50 %.
Também uma oportunidade para alertarmos os já
sabidamente diabéticos e motivar o bom controle da
doença.
Em São Paulo a campanha se desenvolveu no Colégio Madre Cabrini no dia 14 de novembro, e do dia 16
ao dia 19 em 40 postos da Secretária de Saúde do Estado. No colégio oferecemos 10.000 testes de detecção,
mesas de multiprofissionais para orientação e encaminhamentos, medidas de pressão arterial., exames especializados dos pés, exames de fundo de olho, exames
bucais e audiometria. Tivemos 400 profissionais à disposição das 10.000 pessoas que por lá passaram. Aqui
ficam nossos agradecimentos à UNISA Biomedicina,
às escolas de enfermagem da UNIFESP, Maria Gorete,
Beneficência Portuguesa, Odontologia da USP e Oftalmologia da UNIFESP.
Os dividendos pós-campanha são enormes, pois o
assunto ficará como informação na população em geral,
que certamente estará mais ciente do diabetes e como
controlá-lo.
Estaremos nos próximos dois meses trabalhando nos
números das ações desenvolvidas
para podermos compilar os dados e o impacto destas ações
nesse imenso “continente”. Ao Laboratório
Roche e seus representantes na área de diabetes, nosso respeito e
reconhecimento não só
pelo patrocínio da
campanha aqui em
São Paulo mas
também para as
despesas de coordenação no
Brasil.
Dr. Fadlo Fraige Filho
Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina ABC
Presidente da FENAD e da ANAD
248
Diabetes Clínica 03 (1999)
Informes do Diabetes no Mundo
American Journal of Clinical
Nutrition, 70 4,466-473, Outubro de
1999, James W Anderson et al.
Efeitos do psílio nas respostas da glicose e lípides séricos em
homens com diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia
Fibras solúveis em água diminuem as concentrações de glicose pós-prandial e colesterol sérico. Este estudo examinou os efeitos da administração de
psílio (plantago) em homens com diabetes tipo 2. O objetivo foi avaliar a
segurança e eficácia do fibra da casca de psílio usada como suplemento de
uma dieta tradicional para o diabetes no tratamento de homens com diabetes
tipo 2 e hipercolesterolemia leve a moderada. Após uma fase de estabilização à dieta de 2 semanas, 34 homens com diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia leve a moderada foram escolhidos aleatoriamente para receber 5,1 g de
psílio ou placebo de celulose duas vezes ao dia durante 8 semanas. Os índices lipídicos e glicêmicos foram avaliados duas vezes por semana em ambulatório e em balanço metabólico nas semanas 0 e 8. O grupo do psílio apresentou melhoras significativas nos valores de lípides e glicose em comparação com o grupo placebo. As concentrações séricas de colesterol LDL e
colesterol total foram 8,9% (P < 0,05) e 13,0 (p = 0,07) menores, respectivamente no grupo do psílio que no grupo placebo. As concentrações de glicose
pós-prandial após almoço e durante todo o dia foram 11,0% (P < 0,05) e
19,2% (P < 0,01) mais baixas no grupo do psílio que no grupo placebo. Os
dois produtos foram bem tolerados, sem que houvesse eventos adversos sérios relacionados ao tratamento reportado em qualquer grupo. A adição do
psílio a um dieta tradicional para pessoas com diabetes é segura, bem tolerada, e melhora o controle glicêmico e o controle lipídico em homens com
diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia.
Diabetic Medicine, 16, 755-761,
outubro de 1999,
B. Willms e D. Ruge
Comparação da acarbose e metformina em pacientes com
diabetes mellitus tipo 2 mal controlados com dieta e
sulfoniluréias: estudo randomizado, controlado por placebo
Objetivos: Comparar a eficácia e segurança da acarbose e metformina
quando adicionadas ao tratamento com sulfoniluréia em pacientes diabéticos mal controlados apenas com sulfoniluréias.
Métodos: Um estudo de 12 semanas, centro único, controlado por placebo, com 89 pacientes randomizados para receber acarbose (100 mg), me-
Diabetes Clínica 03 (1999)
249
continuação
tformina (850 mg/dia) ou placebo em adição ao tratamento com sulfoniluréia. O estudo foi duplo-cego com relação ao acarbose/placebo e simples
cego para metformina/acarbose e metformina/placebo. Os pacientes iniciaram um esquema rigoroso de dieta 1 semana antes de receber a primeira
dose de acarbose, metformina ou placebo. Este esquema foi ajustado individualmente para o padrão metabólico e necessidades de energia.
Resultados: O parâmetro principal, a HbA1c, diminuiu em todos os três
grupos após 12 semanas. A diminuição foi maior nos dois grupos que receberam tratamento ativo comparado com placebo (acarbose – 2,3 ± 0,32%;
metformina – 2,5 ± 0,16%; placebo –1,3 ± 0,34%). Não houve diferença
significativa entre a acarbose e metformina ( P = 0,65). As diferenças entre
os tratamentos ativos e placebo foram estatisticamente significativas (acarbose P < 0,01; metformina P ≤ 0.004). Foram observadas reduções no peso
corporal durante o período de tratamento em todos os três grupos e foram
maiores no grupo da acarbose (redução média do peso: acarbose 3,5 kg;
metformina 1,0 kg; placebo 1,4 kg). Não houve diferenças significativas na
incidência de efeitos colaterais gastrointestinais entre os três grupos e todos
os esquemas de tratamento foram em geral bem tolerados.
Conclusão: Os resultados do estudo demonstraram a equivalência da acarbose e metformina na melhora do controle glicêmico em pacientes controlados de forma insatisfatória com dieta e sulfoniluréias.
Experimental Eye Research, 69, 5,
533-538, Novembro de 1999
Stefania Banditelli et al.
Um novo método contra a catarata diabética através dos
inibidores da aldose redutase
A inibição da aldose redutase é uma das estratégicas terapêuticas proposta para prevenir ou melhorar as complicações diabéticas a longo prazo
incluindo a retinopatia e a catarata diabética. Os ratos foram alimentados
com uma dieta rica em galactose e o inibidor da aldose redutase Tolrestat
foi usado topicamente através de instilação ocular. Os níveis de atividade
de aldose redutase, galactitol e o início da catarata foram avaliados durante
e após o tratamento com o inibidor.
A aplicação tópica de 1-3% de Tolrestat (10 ml) quatro vezes ao dia resultou,
após 9 dias, em uma redução significativa da atividade da enzima. Logo após a
interrupção do tratamento com o medicamento, a atividade da enzima foi reduzida e a catarata induzida pela galactose foi prevenida. Nossos resultados podem
representar a base para os planos terapêuticos para prevenir a catarata diabética
através de tratamentos cíclicos a longo prazo com inibidores da aldose redutase,
com redução nas doses do medicamento e dos efeitos adversos.
International Journal of Obesity and
related metabolic disorders, 23, 10,
1047-1056, outubro de 1999,
D.M. Ezell et al.
Oxidação do substrato e disponibilidade durante exercício
agudo em mulheres sedentárias não-obesas, obesas e pósobesas
Objetivo: Este estudo comparou os índices de oxidação da gordura durante o exercício com bicicleta ergométrica (E) típicos de oxidação gordurosa progressiva em mulheres saudáveis, porém sedentárias, com diferentes histórias de obesidade.
250
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
Desenho: Cinco mulheres não obesas (NO) (média de idade = 25±3 anos,
média de gordura corporal=25,0±2,8, cinco obesas (O) (26±3 anos,
44,4±1,7%) e cinco pós-obesas (PO) (22±1 anos, 32,2±3,0%) fizeram exercício na bicicleta por 60 min no pico de 60-65% VO2. Para identificar os
efeitos específicos da E, um estudo controle consistindo de 60 min de repouso sentado (R) foi também realizado. Os estudos E e R foram contrabalanceados um mês a parte da fase folicular e conduzidos após um dieta eucalórica,
normalizada de 3 dias.
Medições: A absorciometria de raio-x de dupla energia (DEXA) foi usada
para determinar a composição corporal, e todas tinham um peso estável pelo
menos seis semanas antes do estudo. Durante ambos os estudos as medições
de VO2 foram feitas para determinar a oxidação do substrato e consumo de
energia. As amostras de sangue foram colhidas para análise de hormônio e
metabólito antes, e a cada 15 min durante o exercício ou repouso.
Resultados: Todos os três grupos mostraram uma troca semelhante e progressiva com relação à oxidação da gordura, com o progresso do exercício.
Não foi observada nenhuma diferença entre os grupos para o consumo de
energia E ou oxidação da gordura. O glicerol (P < 0,0001) e ácidos graxos
livres (P < 0,0001) aumentaram de forma semelhante em todos os três grupos, mas o grupo PO manteve o nível de ácido graxo livre mais elevado
durante o exercício (efeito do grupo; P < 0,01). E e R diminuíram (P <
0,001 para ambos) os níveis de insulina nos grupos, com níveis mais baixos
observados no grupo PO e mais altos no grupo O. A adrenalina (P < 0,0001)
e noradrenalina (P < 0,001) plasmáticas aumentaram de maneira semelhante durante E em todos os três grupos. Os níveis de hormônio de crescimento
plasmático (GH) eleveram (P < 0,05) durante E, com um aumento pronunciado observado no grupo PO.
Conclusão: Concluímos que o exercício de intensidade relativamente igual
fez surgir índices de oxidação de gordura semelhantes entre mulheres NO, O e
PO, a despeito de diferenças do grupo na disponibilidade do ácido graxo livre.
Os níveis persistentemente mais baixos de insulina e de GH plasmáticos mais
altos de mulheres PO podem ter agravado a disponibilidade do ácido graxo livre.
International Journal of Obesity and
related metabolic disorders, 23, 10,
1016-1024, outubro de 1999,
D.L. Hansen et al.
O efeito da sibutramina no consumo de energia e apetite
durante o tratamento crônico sem restrição dietética
Objetivo: Avaliar a contribuição de um efeito termogênico de perda de
peso induzido por um tratamento de oito semanas com sibutramina (15 mg/
dia) vs. placebo em indivíduos obesos.
Desenho: Trinta e dois (7 homens e 25 mulheres) indivíduos saudáveis obesos com índice de massa corporal (IMC) 33,9±0,5 kg/m² completaram o estudo.
Medições: O consumo de energia (EE) foi medido através de calorimetria indireta durante uma permanência de 32h em um câmara de respiração
antes e após 8 semanas de tratamento. Foram completadas escalas analógicas visuais para a avaliação de sensação de apetite. Não foi feita nenhuma
restrição dietética.
Resultados: A sibutramina causou uma perda significativa de peso em
comparação com placebo (-2,4 kg vs.+0,3 kg, P < 0,001). Apesar da perda
maior de peso após 8 semanas, o EE de 24 horas não diminuiu mais no grupo
sibutramina do que no grupo placebo (-2,6% vs. –2,5%, P=ns).
Diabetes Clínica 03 (1999)
251
contimuação
Quando as mudanças no EE de 24 horas foram ajustadas para mudanças
no peso corporal, o EE de 24 horas diminuiu significativamente menos no
grupo sibutramina do que no grupo placebo (0,8% vs. 3,8%, P < 0,02). A
sibutramina diminuiu significativamente o apetite e o consumo antecipado
de comida, e aumentou os escores de saciedade.
Conclusões: O efeito da redução de peso da sibutramina em humanos
causado por um mecanismo duplo: redução de consumo de energia através
do aumento da saciedade e diminuição do apetite e prevenção do declínio no
EE que segue a perda de peso.
European Journal of Clinical
Investigation, 29, 758-769,
Novembro de 1999,
G. Paolisso et al.
A idade avançada e a resistência à insulina: novos fatos sobre
uma história antiga
The Lancet, 354: 1604-07,
Novembro de 1999
Peter M. Jehle et al.
Boa técnica de mistura de insulina melhora o controle
glicêmico
A relação entre a idade avançada e a resistência à insulina é amplamente
conhecida, mas a(s) causa(s) de tal(is) associação(ões) não é(são) bem
entendida(s). As mudanças relacionadas com a idade nas características antropométricas e fatores ambientais (mudanças nos hábitos alimentares e declínio da atividade física) têm sido concluídas por hipótese como estando
entre as principais causas. Mais recentemente, o papel do fator de crescimento plasmático I semelhante à insulina (IGF-I), concentrações de sulfato
de dehidroepiandrosterona (DHEAS) e fator de necrose tumoral (TNF-α)
assim como o grau de stress oxidativo têm sido também avaliados. No que
diz respeito às mudanças antropométricas, uma diminuição na massa livre
de gordura e um aumento relativo ou absoluto na massa de gordura são resultados comuns nos pacientes idosos. Tais mudanças são combinadas com
um declínio na concentração do plasma DHEAS e IGI-I e uma elevação nas
concentrações do plasma TNF-α e stress oxidativo, que, por sua vez, podem
interagir com as mudanças antropométricas determinando a piora na percepção da glicose mediada pela insulina. Finalmente, os fatores ambientais
relacionados com a idade (mudanças na qualidade alimentar e declínio no
grau de atividade física) podem ser fatores comuns permitindo fatores antropométricos e de reconstrução relacionados com a idade para acelerar seu
impacto negativo na ação da insulina.
Peter Jehle e colaboradores do Hospital Universitário, Ulm, Alemanha, relatam que é comum a resuspensão inadequada de insulina nas canetas de insulina. Eles também concluíram que os pacientes que melhoram suas técnicas
para misturar a insulina antes da injeção têm menores episódios hipoglicêmicos.
As canetas de insulina são agora os aparelhos mais usados para aplicar
insulina. Uma das insulinas mais usadas, a protamina de Hagendorn Neutra
(NPH), está na solução de duas fases e precisa ser resuspensa, tanto sacudindo, girando ou inclinando a caneta antes de usá-la. Os pesquisadores colecionaram cartuchos da caneta dos pacientes, mediram a proporção da insulina
NPH, e pediram aos pacientes que preenchessem os questionários sobre sua
252
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
técnica de injeção. Uma amostra aleatória dos pacientes foi re-avaliada após
ensino adicional sobre a resuspensão de insulina. Os pesquisadores também
usaram um aparelho mecânico para inclinar um cartucho contendo NPH
para avaliar a mistura da insulina NPH.
Os pesquisadores concluíramque somente 38 (35%) dos 109 cartuchos
tinham valores próximos ao valor ideal (+/- 20%). Muitos poucos pacientes
(9%) inclinaram e giraram suas canetas mais de dez vezes. Vinte ciclos de
inclinar a caneta através de aparelhos mecânicos foram necessários antes de
haver completa resuspensão da insulina NPH - um número substancialmente mais alto do que mostrado em protocolos padrão para o uso da caneta.
Dos 44 pacientes que foram avaliados após o ensino adicional, os erros de
suspensão diminuíram em 35 pacientes. Apesar de não ter tido mudança nas
concentrações da hemoglobina glicosilada nos 35 pacientes com suspensão
de insulina NPH melhorada, estes pacientes tiveram episódios hipoglicêmicos significativamente menores do que no período anterior.
As inconsistências da dosagem de insulina podem ser prejudiciais à saúde. A hipoglicemia é uma barreira para atingir o bom controle da glicemia
em alguns pacientes, e pode ser especialmente perigosa em pacientes idosos
e em pacientes que não têm conhecimento de suas hipoglicemias. A recomendação é que os pacientes usando as canetas de insulina com preparações
NPH, inclinem a caneta pelo menos 20 vezes, já que a mistura inadequada
pode impedir o controle do diabetes.
Diabetes Care 22:1245-1251,
Setembro de 1999
Sven-Erik Bursell et al.
Alta dose de suplementação de vitamina E normaliza o fluxo
sangüíneo retiniano e a depuração de creatinina em
pacientes com diabetes tipo 1
Objetivo: Determinar a eficácia do tratamento com vitamina E na normalização do fluxo sangüíneo retiniano e função renal em pacientes com < 10
anos de diabetes tipo 1.
Desenho do estudo e métodos: Um estudo cruzado, randomizado, duplocego, controlado por placebo de 8 meses avaliou 36 pacientes diabéticos
tipo 1 e 9 indivíduos não diabéticos. Os indivíduos foram selecionados aleatoriamente tanto para 1.800 IU de vitamina E/dia quanto para placebo por 4
meses e acompanhados, após o tratamento cruzado, por mais 4 meses. O
fluxo sangüíneo retiniano foi medido usando a angiografia videoscópica com
fluoresceína e a função renal foi avaliada usando a depuração de creatinina
normalizada a partir de coletas de urina programadas.
Resultados: Após o tratamento com vitamina E, os níveis séricos de vitamina E foram significativamente elevados (P < 0,01) em ambos os pacientes
diabéticos tipo 1 e controles. A HbA1c não foi afetada pelo tratamento com
vitamina E. O fluxo sangüíneo retiniano dos pacientes diabéticos (29,1±7,5
pixel2/s) foi significativamente reduzido (P = 0,030) em comparação com o
dos indivíduos não-diabéticos (35,2±7,2 pixel2/s). Após o tratamento com
vitamina E, o fluxo sangüíneo retiniano dos pacientes diabéticos (34,5±7,8
pixel2/s) foi significativamente elevado (P < 0,001) e foi comparável com o
dos indivíduos não-diabéticos. Adicionalmente, o tratamento com vitamina
E normalizou significativamente (P = 0,039) a depuração da creatinina inicialmente elevada nos pacientes diabéticos.
Conclusões: O tratamento oral com vitamina E parece ser eficaz na nor-
254
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
malização das anormalidades hemodinâmicas retinianas e na melhora da
função renal dos pacientes diabéticos tipo 1 de doença de curta duração sem
induzir uma mudança significativa no controle glicêmico. Isto sugere que a
suplementação de vitamina E pode proporcionar um benefício adicional na
redução dos riscos para desenvolver a retinopatia ou nefropatia diabética.
Diabetes Care, 22:1296-1301,
Setembro de 1999
Dan Ziegler et al
Tratamento de polineuropatia diabética sintomática com o
ácido alfa-lipóico antioxidante - um estudo controlado
randomizado multicêntrico de 7 meses (Estudo ALADIN III)
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança do ácido alfa-lipóico administrado via I.V., seguido de tratamento oral em pacientes diabéticos tipo 2 com
polineuropatia sintomática.
Desenho do estudo e Métodos: Em um estudo multicêntrico, randomizado,
duplo-cego, controlado por placebo (Ácido Alfa-Lipóico em Neuropatia Diabética (ALADIN) Estudo III), 509 pacientes foram selecionados aleatoriamente
para tratamento seqüencial com 600 mg de ácido lipóico uma vez ao dia I.V., por
3 semanas, seguido por 600 mg de ácido lipóico três vezes ao dia via oral, por 6
meses (A-A; n = 167); 600 mg de ácido lipóico uma vez ao dia I.V. por 3 semanas, seguido por placebo três vezes ao dia via oral, por 6 meses (A-P; n = 174);
e placebo uma vez ao dia I.V., por 3 semanas, seguido por placebo três vezes ao
dia via oral, por 6 meses (P-P; n = 168). As medidas dos resultados incluíram o
Escore Total do Sintoma (TSS) para sintomas neuropáticos (dor, queimação,
parestesia, e dormência) nos pés, e o Escore de Impedimento Neuropático (NIS).
A análise dos dados foi baseada na intenção de tratamento.
Resultados: Não foi observada nenhuma diferença significativa entre os
grupos para as variações demográficas e para os parâmetros da função do
nervo a nível basal. O TSS nos pés diminuiu do início para o dia 19 (mediano [limite]) de 3,7 (-12,6 para 5,0) pontos no grupo usando ácido lipóico IV
e de -3,0 (-12,3 para 8,0) pontos no grupo placebo (P = 0,447), mas a área
sob a curva na base diária foi significativamente menor no grupo ativo em
comparação com o grupo placebo (85,6 [0-219] vs. 95,9 [5,5-220]); P =
0,033). Após 7 meses, as mudanças no TSS inicial não foram significativamente diferentes entre os três grupos estudados, que poderiam ter sido devidas ao aumento da variabilidade no TSS durante o estudo. O NIS diminuiu
após 19 dias em -4,34 ± 0,35 pontos (média ± SEM) no A-A e A-P e -3,49 ±
0,58 pontos no P-P (P=0,02 para -ácido lipóico versus placebo) e após 7
meses de -5,82 ± 0,73 pontos no A-A, -5,76 ± 0,69 pontos no A-P, e -4,37 ±
0,83 pontos no P-P (P=0.09 para A-A vs. P-P). Os índices de eventos adversos não foram diferentes entre os grupos durante todo o estudo.
Conclusões: Estes resultados indicam que um tratamento de 3 semanas
com ácido lipóico I.V., seguido por um tratamento oral por 6 meses, não teve
efeito nos sintomas neuropáticos diferentes do placebo para um grau clinicamente significativo, possivelmente devido ao aumento da variabilidade no
escore do sintoma durante o estudo. Porém, este tratamento foi associado
com um efeito favorável no déficit neuropático sem causar reações adversas
significativas. Os estudos a longo prazo que focalizam os déficits neuropáticos ao invés de sintomas como o critério primário de eficácia são necessários para ver se o tratamento oral com ácido lipóico por vários anos pode
diminuir ou reverter a progressão da neuropatia diabética.
Diabetes Clínica 03 (1999)
Diabetes Care 22: 1266-1272,
Setembro de 1999
S. Goya Wannamethee et al.
255
Mudança no peso e duração do excesso de peso e obesidade
na incidência do diabetes tipo 2
Objetivo: Examinar a relação entre a mudança no peso e a duração do
excesso de peso e obesidade e a incidência do diabetes tipo 2 em um coorte
de homens ingleses de meia-idade.
Desenho do Estudo e Métodos: Conduzimos um estudo prospectivo de
doença cardiovascular em homens com idade entre 40-59 anos na ocasião da
seleção (1978-1980), extraídos de uma clínica geral em 24 cidades Britânicas, que completaram um questionário via correio 5 anos depois (Q5) e para
os quais os dados do IMC no ano 1 (Q1) e Q5 estavam disponíveis (n =
7.100). Homens com diabetes no Q1 e Q5 e homens com hiperglicemia no
Q1 foram excluídos do estudo (n = 184). A principal medição de resultado
foi o diabetes tipo 2 (diagnosticado pelo médico) durante um período médio
de acompanhamento de 12 anos começando no Q5 (1983-1985).
Resultados: Nos 6.916 homens sem história ou evidência de diabetes,
houve 237 casos incidentes de diabetes tipo 2 durante o período médio de
acompanhamento de 12 anos, um índice de 3,2/1.000 pessoa-ano. O ganho
substancial de peso (> 10%) foi associado com um aumento significativo no
risco de diabetes tipo 2 em comparação com aqueles homens com peso estável (risco relativo (RR) 1,61 (IC 95% 1,01-2,56) após ajuste para idade, IMC
inicial, e outros fatores de risco. Excluindo os homens que desenvolveram
diabetes dentro dos 4 anos após o período de mudança de peso, aumentou o
risco adicional (1,81 [1,09-3,00]). Após o ajuste e a exclusão de homens que
desenvolveram diabetes precoce no período de acompanhamento, a perda de
peso (≥ 4%) foi associada com uma redução no risco de diabetes tipo 2, em
comparação com aquele do grupo estável, que alcançou significância marginal (0,65 [0,42-1,03], P = 0,07). Um teste para tendência que ajustou a mudança de peso como uma covariante contínua mostrou o risco do diabetes
aumentar significativamente da perda de peso máxima para o ganho de peso
máximo (P = 0,0009). O risco mais baixo associado com a perda de peso foi
observado nos indivíduos obesos (≥ 28 kg/m2) e nos indivíduos não obesos e
nos homens com níveis de glicose sangüínea sem jejum normal (<6,1 mmol/l)
e alta (≥ 6,1 mmol/l). Apesar de não ser estatisticamente significativo, isto é
consistente com um benefício de perda de peso. O risco de diabetes tipo 2
aumentou progressivamente e significativamente com níveis elevados de IMC
inicial e também com a duração do excesso de peso e obesidade (P < 0,0001)
Conclusões: Este estudo confirma a importância crítica do excesso de
peso e obesidade, e particularmente de longa duração, no desenvolvimento
do diabetes tipo 2. Os dados apoiam as recomendações da saúde pública
atual para reduzir o risco de diabetes tipo 2 prevenindo o ganho de peso em
homens de meia idade que não estão com excesso de peso e encorajando a
perda de peso nos homens com excesso de peso e obesos.
Br J Ophthalmol 1999: 1042-1045,
Setembro de 1999,
Line Kessel et al.
Visão para cores de diabético versus não-diabético após a
cirurgia de catarata
Objetivos: Examinar se as anormalidades da visão para cores encontradas
em pacientes fáquicos com diabetes mellitus são preservadas após a remoção das lentes através da cirurgia de catarata.
256
contimuação
Diabetes Clínica 03 (1999)
Métodos: 21 pacientes diabéticos (16 tipo 1 e cinco tipo 2) e 19 indivíduos não-diabéticos com idade, acuidade visual pós-operatória, e distribuição por sexo, comparáveis, todos afáquicos ou pseudofáquicos após a cirurgia de catarata, tiveram sua visão monocular para cores examinada usando o
teste de Farnsworth-Munsell 100 hue. A situação do exame de fundo de olho
dos pacientes diabéticos variou de não retinopatia para retinopatia diabética
proliferativa tratada por fotocoagulação. Os pacientes com edema macular
foram especificamente excluídos do estudo.
Resultados: Os pontos de erro de ambos os pacientes diabéticos (média
146 (DP 94)) e não-diabéticos (83 (79)) não desviaram significativamente
do limite normal relacionados com a idade. A margem de erro no grupo
diabético foi significativamente maior do que no grupo não diabético (p =
0,02) mas a amplitude de diferença foi pequena em comparação com os
estudos anteriores dos pacientes fáquicos. A margem de erro no grupo diabético não foi correlacionado com o grau de retinopatia (p > 0,2).
Conclusão: Após a cirurgia de catarata existe somente uma pequena diferença entre os escores de visão para cores de pacientes diabéticos e nãodiabéticos. Isto indica que o amarelado acelerado das lentes nos diabéticos é
a causa predominante da anomalia da visão para cores encontrada em pacientes diabéticos fáquicos.
258
Diabetes Clínica 03 (1999)
O Diabetes na Imprensa
O Estado de São Paulo, 09/10/99
Estudo revela que técnicas de relaxamento auxiliam a baixar
nível de açúcar
Depois de ensinar técnicas de relaxamento aos pacientes que dependem
do consumo de insulina, cientistas da Faculdade de medicina de Ohio, nos
Estados Unidos, concluíram que os que sofriam de depressão, ansiedade e
estresse tinham mais dificuldade em reduzir o nível de açúcar no sangue. Os
médicos examinaram 18 adultos com esse tipo de diabetes. Metade dos pacientes recebeu cuidado médico, enquanto a outra metade aprendeu uma
terapia de relaxamento conhecida como biofeedback, técnica que ajuda a
pessoa a aliviar a dor, mudando o foco de atenção. Após examinar os pacientes, quatro semanas depois do término do tratamento, os cientistas descobriram que aqueles que não sofriam de depressão e ansiedade conseguiram
reduzir os níveis de açúcar com técnicas de relaxamento. Entre os que praticaram métodos de relaxamento, aqueles que não sofriam de depressão diminuíram o nível de açúcar na sangue em 9%, enquanto os que não eram ansiosos tiveram redução de 12%. As pessoas que não praticaram técnicas de
relaxamento não tiveram alterações no nível de glicose.
Folha de São Paulo, 17/10/99
Diabetes mal tratado facilita infecção oral
O diabetes não diagnosticado ou mal controlado afeta a saúde oral e o
tratamento dentário, levando ao desenvolvimento de infecções periodontais
(gengivais e alvéolos dentários), assinala estudo publicado no “Journal of
periodontology” deste mês.
Veja, 08/10/99,
cartas dos leitores
Adeus a seringa
A reportagem “Adeus a seringa” (29 de setembro) contém incorreções
capazes de induzir pacientes diabéticos a ações perigosas para sua saúde. A
insulina não apresenta “efeitos colaterais como diarréia e problemas hepáticos”. Justamente porque é inegável o incômodo de injeções, quando o médi-
Diabetes Clínica 03 (1999)
259
contimuação
co receita a insulina é porque as outras formas de tratamento não foram
suficientes para o controle: as injeções são necessárias ainda que em complementação a outras práticas e medicamentos. A eventual redução de doses
de insulina (por vários fatores, temporários ou permanentes) não significa a
eliminação de injeções, mas sim menor volume injetado. Receitada pelo
médico, a insulina deve ser usada como prescrita para permitir ao diabético
uma vida normal, com o adequado controle da glicemia, evitando as sérias
complicações resultantes de um controle mal feito. Há muitos anos são disponíveis no Brasil medicamentos orais que promovem a melhor absorção da
insulina endógena, secretada pelo próprio pâncreas do usuário, na maioria
diabéticos do tipo 2 (...).
Roberto Melo Carvalho, Diretor-presidente da Biobrás S/A
Veja, 24/11/99
A mancha do diabetes
Uma forma simples de fazer o diagnóstico precoce de diabetes em crianças, segundo médicos da Universidade do Texas, é observar se elas apresentam uma mancha clara que vai escurecendo e ficando áspera aos poucos.
Essa mancha costuma aparecer principalmente no pescoço.
Folha de São Paulo, 28/11/99
Substituto da insulina
Estudos iniciais indicam que o elemento metálico vanádio, em pequenas
doses, pode tratar o diabetes como substituto da insulina, relatam pesquisadores do instituto Weizmann de Israel, no Journal of biological Chemistry.
Veja, 01/12/99
O fim da picada e os “remédios inteligentes”
Em reportagem, a Veja apresenta a nova geracão de equipamentos que
promete facilitar a vida do paciente diabético - tais como o Glucowatch, a
seringua sem agulha, ou a bomba de infusão. “Os equipamentos e a variedade de alimentos dietéticos hoje existentes melhoraram sensivelmente a
qualidade de vida do diabético”, constata Fadlo Fraige Filho, chefe do departamento de endocrinologia do Hospital Beneficência Portuguesa, et presidente da ANAD. Para não falar dos medicamentos que chegarão em breve
ao mercado brasileiro. “São remédios inteligentes”, diz Fraige. Eles são assim considerados porque levam o organismo do diabético a trabalhar como o
de uma pessoa saudável.Ou seja, reduzem a necessidade da aplicação de
doses de insulina.
260
Diabetes Clínica 03 (1999)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
American Society of Nephrology,
32nd Annual Meeting and Scientific
Exposition,
Miami, Novembro de 1999
Pimagedina tem potencial na prevenção de complicações
diabéticas
A Alteon Inc. anuncia os primeiros dados da Fase III do Estudo multicêntrico, duplo-cego, ACTION I, que examinou a capacidade da pimagedina
em preservar a função renal em pacientes com diabetes tipo 1 e nefropatia
diabética iminente. A fase III do estudo envolveu 690 pacientes de 56 clínicas da América do Norte. Os pacientes receberam inibidores de ECA, placebo ou pimagedina em doses baixas ou altas (300 mg ou 600 mg 2 x dia,
titulada para função renal).
Alteon reportou em novembro de 1998 que o tratamento com pimagedina
resultou em uma redução estatística e clinicamente significativa da excreção
da proteína urinária. Entretanto, os resultados também mostraram que enquanto a pimagedina reduziu o risco de duplicar a creatinina sérica, o principal parâmetro do estudo, os resultados não alcançaram significância estatística para este parâmetro. A pimagedina também reduziu a uma extensão
estatisticamente significativa, os triglicerídeos e o colesterol LDL bem como
a progressão da retinopatia.
A pimagedina reduziu o nível de proteína urinária total de uma maneira
alta e estatisticamente significativa (dose baixa p < 0,001, dose alta p = 0,001,
associada p < 0,001) em pacientes submetidos a tratamento médico ótimo.
Foi alcançada significância estatística com uma dose baixa em cada visita
do 6º ao 36º mês. A pimagedina também retardou a progressão da doença
renal diabética, especialmente em pacientes com nefropatia pouco avançada
e naqueles que demonstraram uma redução na proteína urinária total.
A progressão da retinopatia, medida como um aumento de 3 ou mais
pontos na escala do Estudo sobre o Tratamento Precoce da Retinopatia Diabética (ETDRS), foi observada em 16% dos pacientes que receberam placebo, comparado a 11% em pacientes com baixa dose (proporção 0,58, p =
0,112), 8% em pacientes sob alta dose (proporção 0,46, p = 0,044), e 10% no
grupo de tratamento associado (proporção 0,53, p = 0,030). A redução para
os grupos placebo, dose baixa, dose alta e tratamento associado para colesterol total foi de 5,2, 21,3 (p < 0,001), 18,3 (p = 0,008), e 19,8 (p < 0,001) 22,9
(p = 0.002) respectivamente. Contudo, a pimagedina retardou a progressão
da retinopatia e diminuiu os níveis lipídicos em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 tratados de forma satisfatória.
Eventos adversos relevantes relacionados com a pimagedina incluíam sín-
Diabetes Clínica 03 (1999)
261
contimuação
drome transitória parecida com a gripe, anemia e indução de auto-anticorpos. Os autores concluem que a pimagedina foi bem tolerada no tratamento
com dose baixa com um perfil de segurança comparável ao braço placebo.
Setembro de 1999
DIAB II, um novo sensibilizador de insulina
A Biotech Holdings Ltd., anunciou os resultados dos estudos clínicos com
DIAB II da Biotech, recentemente concluídos no Brasil. O DIAB II, uma
droga oral para o diabetes, é um sensibilizador receptor de insulina, uma
nova classe de medicações para o controle do nível constantemente alto de
açúcar no sangue. O DIAB II atua melhorando a capacidade do paciente
utilizar insulina endógena e injetada.
O desenho do estudo foi examinado pela Biotech e pela Biobrás. O estudo
avaliou o efeito nos pacientes diabéticos tipo 2 com a substituição das medicações atualmente em uso para o diabetes com o DIAB II. Admitidos no
estudo, os pacientes continuaram sua atividade normal e seus padrões de
alimentação enquanto os esquemas de medicação dos pacientes foram trocados para o DIAB II duas vezes ao dia.
Os parâmetros determinados incluem insulina plasmática, colesterol HDL
e LDL, triglicerídeos e hemoglobina glicosilada (HbA1c). O monitoramento da toxicidade e o acompanhamento do peso, pressão arterial, temperatura
e freqüência arterial foram realizados durante múltiplas visitas durante um
período de oito semanas.
Durante o tratamento com DIAB II, nenhuma toxicidade hepática ou a
algum órgão foi detectada em testes de laboratório e não houve qualquer
relato de evento clínico adverso. A insulina plasmática, a relação HDL/LDL
e os triglicerídeos foram muito bem controlados com o tratamento com o
DIAB II assim como com a medicação que os pacientes estão acostumados.
A mais importante medida, a HbA1c, mostrou níveis reduzidos durante o
curso do estudo, para uma média de 5,85%, indicando um excelente controle diabético. Observou-se que, na média, os pacientes também experimentaram perda de peso no decorrer do tratamento.
Dossiê Pioglitazone
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
Gerald Reaven, Stanford, EUA
A resistência à insulina: hiperglicemia, dislipidemia e doença
arterial coronariana no diabetes tipo 2
Os resultados do Estudo Prospectivo sobre o Diabetes no Reino Unido
(UKPDS) enfatizaram a dificuldade da prevenção da doença macrovascular
com programas de tratamento cujo propósito era principalmente a redução
das concentrações de glicose plasmática e/ou pressão arterial em pacientes
com diabetes tipo 2. Um explicação para este achado é que nem o grau do
controle glicêmico, nem a queda alcançada na pressão arterial, foram suficientes para reduzir a aterogênese acelerada associada ao diabetes tipo 2. De
forma alternativa, é possível que outros fatores além da hiperglicemia e hipertensão contribuam para o risco de doença macrovascular no diabetes tipo
2. Por exemplo, anormalidades no metabolismo da lipoproteína são comuns
em pacientes com diabetes tipo 2 e contribuem para o aumento na prevalência da doença arterial coronariana nestes indivíduos. Entretanto, a dislipide-
262
contimuação
Diabetes Clínica 03 (1999)
mia em pacientes com diabetes tipo 2 não é caracterizada pela hipercolesterolemia, mas em vez disso por:
1) um perfil aterogênico da lipoproteína que consiste de altas concentrações
de triglicerídeos e baixa concentrações de HDL;
2) partículas de LDL menores e mais densas;
3) aumento da lipemia pós-prandial.
Nenhuma destas anormalidades foi levantada no UKPDS. O perfil aterogênico da lipoproteína descrito acima não está limitado a pacientes com
diabetes tipo 2, mas é o achado característico em indivíduos não diabéticos, resistentes à insulina (Síndrome X). Além disso, existe evidência que
células mononucleares isoladas de indivíduos resistentes à insulina, se ligam com mais avidez ao endotélio em cultura, associada com aumentos
nas concentrações plasmáticas das moléculas de aderência celular – alterações envolvidas nos estágios iniciais na aterogênese. Com relação a estes
achados, e devido ao fato de que a grande maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 são resistentes à insulina, independentemente do grau da hiperglicemia, uma abordagem completamente diferente da prevenção da
doença macrovascular seria enfocar os esforços para aliviar a resistência à
insulina em pacientes com diabetes tipo 2. O surgimento dos compostos a
base de tiazolidinediona que exercem seus efeitos na redução da glicose
plasmática melhorando a sensibilidade à insulina, torna agora possível avaliar este tratamento alternativo.
A provável utilidade destes novos sensibilizadores de insulina será sustentada pela apresentação de dados que mostram a relação entre a resistência à insulina e:
1) um perfil altamente aterogênico da lipoproteína;
2) ligação intensificada da célula mononuclear ao endotélio;
3) aumento da oxidação do LDL;
4) maiores concentrações circulantes de moléculas de adesão celular.
Com base nesta informação, é possível que o tratamento da resistência à
insulina possibilite uma abordagem eficaz para a redução da doença microvascular e macrovascular em pacientes com diabetes tipo 2 e possa mudar
nossas estratégias de tratamento no futuro.
Dossiê Pioglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
David Matthews, Oxford, RU
O que exigimos de uma nova medicação para o tratamento do
diabetes?
O atual manejo do diabetes tipo 2 enfoca o estrito controle glicêmico
através do uso de agentes antidiabéticos orais das classes da sulfoniluréia e
biguanida, isoladamente ou em associação. Resultados recentes do estudo
UKPDS indicam que esta abordagem certamente beneficia a doença microvascular, e provavelmente reduz as complicações macrovasculares. As sulfoniluréias aumentam a função da célula β, mas grande parte do atual tratamento falha em atacar a resistência à insulina, uma anormalidade fundamental associada ao desenvolvimento do diabetes tipo 2.
O tratamento convencional com compostos a base de sulfoniluréia au-
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
263
menta os níveis de insulina plasmática estimulando a liberação de insulina
do pâncreas. Isto aumenta o estresse da célula bêta, e a função destas células
diminui inexoravelmente. A hiperinsulinemia ocorre nos estágios iniciais da
doença e pode estar associada ao aumento no risco aterogênico. As biguanidas, como por exemplo a metformina, são agentes eficazes para reduzir a
glicose plasmática, mas estão associadas a significativos problemas de tolerabilidade e são contra-indicadas para alguns pacientes diabéticos.
Uma nova abordagem para o manejo do diabetes tipo 2 foi anunciada
com a descoberta das tiazolidinedionas, uma classe de agentes sensibilizadores de insulina. A base molecular de ação das tiazolidinedionas é via ativação do receptor nuclear de PPAR-g, e subsequente alteração na expressão
dos genes envolvidos no metabolismo dos lípides e hidratos de carbono.
À luz de nossas limitações com os atuais agentes antidiabéticos orais na
prática diária, torna-se agora vital a necessidade de novos agentes. O perfil
da medicação ideal deveria incluir:
• segurança no uso;
• controle glicêmico durável;
• boa tolerabilidade e esquema de dosagem de fácil administração;
• ampla variedade de uso em um amplo espectro de pacientes diabéticos
tipo 2;
• uso no tratamento isolado ou com associação;
• nenhuma hipoglicemia.
Porém o mais importante, a marca de um agente de sucesso seria a existência de benefícios significativos a longo prazo na redução das complicações teciduais e melhora na longevidade e qualidade de vida.
Dossiê Pioglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
Burkhard Göke, Berna, Suíça
Estratégias práticas de manejo
Quando o diabetes tipo 2 é diagnosticado, são consideradas primeiramente e antes de qualquer coisa, medidas relacionadas ao tratamento não-medicamentoso. Isto significa treinamento intensivo cujo objetivo principal é realizar uma mudança nos hábitos alimentares e no estilo de vida. Entretanto,
a experiência mostra que estas medidas não são suficientes para alcançar um
bom controle metabólico na maioria dos pacientes.
As medidas relacionadas ao tratamento farmacológico compreendem várias classes de substâncias que se baseiam em uma variedade de modos de
ação. Se o paciente ainda apresenta secreção de insulina, o tratamento com
medicamentos antidiabéticos orais é indicado. São eles os inibidores da alfaglicosidase, as sulfoniluréias e a biguanida metformina.
As sulfoniluréias aumentam a secreção de insulina pelo pâncreas e por
conseguinte aumentam a disponibilidade do hormônio. Isto leva a uma diminuição pronunciada do açúcar no sangue. Entretanto, os níveis de insulina
que já estão altos, especialmente na fase inicial da doença, aumentam ainda
mais. A ocorrência de episódios hipoglicêmicos, especialmente com as antigas sulfoniluréias, apresenta outros efeitos prejudiciais. Estes podem seguir
um curso com poucos sintomas apresentando porém conseqüências clínicas
desastrosas para a função cerebral principalmente em pacientes idosos. Espera-se que cerca de 10% dos pacientes por ano apresentem uma não-reposta secundária, ou seja, falta de eficácia do tratamento.
264
contimuação
Diabetes Clínica 03 (1999)
A biguanida metformina atua primeiramente inibindo a gliconeogênese
hepática. Além disso, estão em discussão os efeitos sobre a resistência periférica à insulina. Entretanto, a falta de uniformidade em estudos clínicos e a
incerteza sobre seu mecanismo de ação torna difícil qualquer avaliação. Pensase que a inibição da glicogênese hepática dura tanto quanto a atividade da
medicação. A boa eficácia da metformina, em comparação com outros antidiabéticos orais e a insulina, foi recentemente confirmada no estudo UKPDS.
Sintomas de intolerância gastrointestinal e a rara, porém freqüentemente séria,
acidose láctica deveriam ser mencionados como efeitos colaterais potenciais. Existem várias contra-indicações para a metformina, como por exemplo, idade avançada, disfunção hepática, insuficiência circulatória e disfunção renal, bem como, cirurgia e testes com meios de contraste. Estas limitam
muito o uso desta medicação.
Os inibidores de alfa-glicosidade retardam a absorção entérica dos dissacarídeos e assim reduzem principalmente os níveis elevados de glicose pósprandial. Reclamações gastrointestinais como diarréia e flatulência, entretanto, limitam seu uso e dificultam a adesão do paciente.
A resistência à insulina, bem como a deficiência obrigatória da secreção
de insulina, podem ser detectadas na maioria dos casos de diabetes tipo 2.
Esta resistência sempre existiu durante anos antes do diagnóstico e pode até
ser observada em diabéticos que recebem insulina. Uma desvantagem dos
medicamentos antidiabéticos disponíveis agora é que eles influenciam a resistência à insulina somente como um efeito secundário da redução dos níveis elevados de glicose. Um modo de ação direto fisiopatologicamente orientado está agora disponível com a nova classe das glitazonas.
As glitazonas, como a pioglitazona, diminuem não somente o açúcar no
sangue como também a insulina e os níveis de peptídeo C uma vez que elas
aumentam a eficácia da insulina endógena e exógena. Isto demonstra sua
ação principal como sensibilizadores de insulina e abre amplas possibilidades tanto na monoterapia como no tratamento associado a outros antidiabéticos orais e insulina. O tratamento inicial com glitazona, faz sentido
devido à importância fisiopatológica da resistência à insulina mesmo na
fase pré-diabética. Os pacientes que não apresentam um controle satisfatório com sulfoniluréias ou metformina são também candidatos adequados.
A necessidade de doses crescentes de insulina é uma clara indicação de
resistência à insulina em pacientes que recebem insulina. Neste caso, um
melhor controle metabólico com redução da necessidade de insulina e uma
menor freqüência de aplicação pode ser alcançada com o tratamento com
glitazona.
A pioglitazona é um membro da nova classe das glitazonas que apresentam várias características especiais. Estudos clínicos mostram que,
apesar da diminuição nos níveis de glicose em jejum e pós-prandial,
ocorre uma melhora acentuada no perfil dislipidêmico durante o tratamento com pioglitazona: ácidos graxos livres e triglicerídeos diminuem, enquanto o colesterol HDL aumenta e o colesterol LDL permanece
inalterado. Tanto quanto a redução do açúcar no sangue, isto promete
um efeito benéfico adicional no perfil de risco aterogênico. A pioglitazona pode ser administrada um vez ao dia independentemente dos horários das refeições. Da mesma forma, a idade avançada e a função
renal comprometida não requerem qualquer redução na dose. Não existem interações conhecidas até agora.
Diabetes Clínica 03 (1999)
Dossiê Pioglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
A.L.Mathisen et al.
265
O efeito da pioglitazona no controle da glicose e o perfil
lipídico em pacientes com diabetes tipo 2
Objetivos: Estudar o efeito da pioglitazona (PIO), uma nova tiazolidinediona, no controle da glicose e perfil lipídico em pacientes com diabetes tipo 2.
Materiais e Métodos: Estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por
placebo. Os pacientes foram admitidos para um período de rastreamento
de 1 semana seguido por 5 semanas com dose única de placebo. Os pacientes foram então randomizados para PIO 30 mg (n = 101) ou placebo (n =
96) por 16 semanas. Foram reportados os valores basais, média mínima ao
quadrado da alteração a partir do período basal (basal D) e média mínima
ao quadrado da alteração do placebo (placebo D). Os respondedores foram
definidos como diminuição > 0,6% na HbA1c ou diminuição de > 30 mg/
dl na glicose plasmática em jejum (GPJ).
Resultados:
HbA1c (%)
GPJ (mg/dl)
Triglicerídeos
(TG) (mg/dl)
Colesterol-HDL
(mg/dl)
Tratamento
Basal
D basal
P
PIO
P
PIO
P
PIO
P
PIO
10.28
10. 54
270.1
272.6
335.1
400.4
39.3
37.7
0.76*
-0.60
7.7
49.8*
-18.5
103.8*
0.3
5.3*
D placebo
1.37**
-57.5**
-85.2**
5.0**
* p ≤ 0.05 vs basal (teste pareado t); ** p ≤ 0.05 vs basal (teste de Dunnett)
PIO reduz significativamente a HbA1c e a GPJ. Além disso um número
maior de pacientes que receberam PIO foram classificados como respondedores quanto a HbA1c (48% vs. 11%) e GPJ (61% vs. 23%). Além disso os
níveis de GP em jejum estavam reduzidos de forma significativa enquanto os
níveis de colesterol HDL estavam significativamente aumentados em resposta a PIO. Os níveis de colesterol total e colesterol LDL não diferiam de
forma significativa do placebo.
Conclusões: A monoterapia com PIO melhora o controle glicêmico e o
perfil lipídico em pacientes com diabetes tipo 2
Dossiê Pioglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
J.M. Kortboyer et al.
Pioglitazona causa poucas interações medicamentosas
Objetivo: A pioglitazona (PIO) é um agente antihiperglicêmico eficaz para
o tratamento do diabetes tipo 2. É altamente ligada à albumina. Estudos in
vitro não mostraram inibição da isoenzima citocromo P450 pela PIO. O objetivo deste estudo foi investigar a influência da PIO na farmacodinâmica e
farmacocinética das medicações comumente prescritas para o tratamento do
diabetes tipo 2 e as complicações associadas a elas.
Materiais e Métodos: A PIO (dose única e doses repetidas de 45 mg/dia)
foi co-administrada com varfarina, fenoprocumona, glipizida, metformina
ou digoxina em voluntários saudáveis.
Resultados: A PIO não causou alterações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas significativas na medicação co-administrada. Além disso, a co-ad-
266
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
ministração de PIO com qualquer destas medicações foi segura e bem tolerada. A PIO passa por extenso metabolismo hepático pela hidroxilação dos
grupos metileno alifático, predominantemente via enzimas citocromo P450
CYP3A4, CYP2C8/9 e CYP1A1/2. A varfarina-R e seu enantiômero ativo
varfarina-S são metabolizadas pela CYP1A1/2 e CYP2C9, respectivamente.
Os perfis farmacocinéticos da varfarina-R e da varfarina-S não foram afetados pelas doses repetidas da PIO. Isto sugere que a medicação não inibe nem
induz estas enzimas P450. A exposição de voluntários sadios à PIO não faz
efeito na relação 6-beta-hidrocortisol urinário/cortisol (um marcador geralmente aceito da CYP3A4), sugerindo que a CYP3A4 não é induzida.
Conclusão: Estes dados sugerem que a PIO não produz efeito na farmacocinética e farmacodinâmica da varfarina, fenoprocumona, glipizida, metformina ou digoxina, e não parece induzir ou inibir o sistema isoenzima
P450. A PIO apresenta apenas um pequeníssimo potencial para interações
medicamentosas em pacientes com diabetes tipo 2.
Comentário: A pioglitazona não induz a isoenzima CYP-3A4, que é responsável por metabolizar 40% das substâncias atualmente disponíveis. É
depurada predominantemente pelo fígado, o que significa que não precisa
ajuste de dose no caso de insuficiência renal, porque não terá qualquer efeito
sobre os rins, mesmo em pacientes com idade mais avançada.
Em várias medidas de farmacocinética, a pioglitazona não apresentou mais
efeitos que o placebo quando testada com várias outras substâncias. A princípio, os pesquisadores não observaram interações medicamentosas com os
pacientes porque não seria ético desenhar estudos clínicos com tal resultado.
Portanto, as alegações de que a pioglitazona não causa interações medicamentosas são baseadas nas concentrações urinárias de uma substância conhecida como betahidrocortisol e hidroxicortisol, e que são consideradas
como marcadores substitutos para a indução da insoenzima CYP3A4.
Estima-se que mais de 150 substâncias comumente disponíveis, incluindo a pioglitazona, são metabolizadas pela CYP3A4. Houve relatos também
que certas substâncias como o antifúngico cetoconazol inibiria o metabolismo pela pioglitazona pela CYP 3A4 e isto, poderia apresentar interações
potencialmente perigosas. Poderia também anular o benefício da pioglitazona e levar a concentrações potencialmente perigosas da pioglitazona no fluxo sangüíneo do paciente.
As TZDs são os primeiros agentes orais que tratam o diabetes promovendo a captação de glicose no tecido adiposo e muscular. A resistência à insulina é causada quando a gordura e as células musculares são incapazes de
absorver glicose no fluxo sangüíneo, mesmo com ajuda da insulina. As glitazonas sintetizam a gordura e as células musculares através da ligação a um
determinado receptor celular, conhecido como PPAR-gama, que “ensina a
célula a depender do genes para promover a ação da insulina.”
Dossiê Rosiglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
M. Rendell et al.
A rosiglitazona melhora o controle glicêmico sem afetar
adversamente a função cardíaca no diabetes tipo 2
Objetivo: A rosiglitazona (RSG) é uma tiazolidinediona potente que reduz a resistência à insulina e melhora o controle glicêmico em pacientes
com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Em estudos com animais, todas as
tiazolidinedionas produziram hipertrofia cardíaca. As doses de RSG maior
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
267
que 100 vezes a dose terapêutica humana produziram aumentos reversíveis
no peso cardíaco em ratos e em cachorros sem efeitos histopatológicos significativos. Este estudo pesquisou o efeito do tratamento a longo prazo sem
que fosse usada a dose terapêutica máxima de RSG na estrutura cardíaca e
função em pacientes sem DMT2 e também avaliou mudanças no controle
glicêmico. Materiais e Métodos: Duzentos e três pacientes foram selecionados aleatoriamente para receber gliburida (GLB) (dose média 10,5 mg/dia)
ou RSG 4 mg/dia por 52 semanas. As mudanças no índice de massa ventricular esquerda (IMVE), fração de ejeção (FE), volume diastólico final ventricular esquerdo (VDFVE) foram avaliados através do ecocardiograma
Modo-M. O controle glicêmico foi avaliado através da HbA1c e glicose plasmática em jejum (GPJ). Resultados: a RSG e GLB apresentaram pequenos
efeitos, clinicamente insignificantes, no IMVE. Nenhum paciente mudou de
IMVE baixo ou normal no nível basal para IMVE alto no tratamento. A FE
não mudou nos dois grupos de tratamento. Ambos os grupos apresentam
aumentos clinicamente insignificantes no VDFVE. A RSG reduziu significativamente a pressão arterial (2,3 mmHg; P = 0,0016) quando avaliada na
monitorização ambulatorial de 24 horas. A mudança média do valor basal na
HbA1c foi de -0,9 ± 1,4 em ambos os grupos GLB e RSG. A mudança do
valor basal na GPJ na semana 52 foi de -3,11 mmol/l no grupo GLB em
comparação com -3,61 mmol/l no grupo RSG. Conclusão: O tratamento
com RSG 4 mg por 52 semanas melhorou o controle glicêmico e não afetou
adversamente a estrutura ou a função cardíaca nos pacientes com DMT2.
IMVE
Gliburida
RSG 4 mg bd
HbA1c (%)
Gliburida
RSG 4 mg bd
Valor Basal (N)
28ª Semana (N)
52ª Semana (N)
75±19,0 (97)
75±20,2 (104)
76±17,2 (71)
78±17,9 (72)
78±16,5 (63)
79±17,9 (58)
9,5±1,59 (99)
9,1±1,68 (104)
8,1±1,46 (77)
8,2±1,60 (74)
8,4±1,46 (68)
8,0±1,73 (61)
Todas os valores representam a média ± D.P.
Dossiê Rosiglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
R. Gomis et al.
Baixa dose de rosiglitazona melhora o controle glicêmico
quando associada às sulfoniluréias no diabetes tipo 2
Objetivos: Investigar a eficácia das baixas doses de rosiglitazona (RSG) quando adicionada ao tratamento com sulfoniluréia (SU) no diabetes tipo 2 (DT2).
Materiais e métodos: Estudo duplo-cego, randomizado, de seis meses, de
574 pacientes com DT2 que receberam RSG (2 ou 4 mg divididas em 2
doses) ou placebo (PBO), em associação à SU. Todos os pacientes tinham
recebido glicazida, glibenclamida ou glipizida por > 6 meses.
Resultados: A RSG produziu reduções clínica e estatisticamente significativas na HbA1 e GPJ, com os maiores efeitos na titulação de 4 mg/d. As melhoras na HbA1c foram as mesmas, independentemente do uso de SU. Foram observadas diminuições na FFA (c. 15%) e aumentos no HDL (c.10%)
e LDL (C.5%) com a RSG 4 mg/d. A incidência de eventos adversos foi
similar em todos os 3 grupos, sem que houvesse hipoglicemia ou hepatoxicidade significativas.
268
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
HbA1c (%)
Média basal
Média D a partir do
período basal ± DP
Diferença da SU
isolada % com redução
GPJ (mmol/l)
Média basal
Média D a partir do
período basal ± DP
Diferença da SU isolada
% com redução> 1,7 mmol/l
SU Isolada
(n=192)
SU + RSG 2
mg/d (n=199)
SU +RSG 4
mg/d (n=183)
9.2
9.2
9.2
+0.2 ± 1.11
NA
19%
-0.5 * ± 1.05
-0.6*
39% +
-0.9* ± 1.10
-1.0*
60% +
11.5
11.3
1.4
0.3 ± 2.7
NA
21%
–0.9* ± 2.7
–1.3*
38% +
–2.1* ± 2.6
2.4*
56% +
*P < 0,0001; B P < 0,0001 para comparação com SU isolada
Conclusões
• Rosiglitazona 4 mg/dia foi eficaz na redução da HbA1c, na glicose
plasmática em jejum e na frutosamina em pacientes com diabetes
tipo 2 que já estavam recebendo sulfoniluréia como suporte.
• Foram observadas diminuições significativas na FFA (c.15%) em
pacientes recebendo RSG 4 mg/dia + SU; níveis elevados de FFA
estão envolvidos na patogênese do diabetes tipo 2 (Paolisso 1998).
• A incidência de sintomas de hipoglicemia foi muito baixa em todos
os grupos de tratamento.
• Nenhum evento adverso relatado ou avaliação laboratorial no grupo de
dosagem de RSG indicou toxicidade hepatocelular. A RSG associada a
SU foi segura e bem tolerada em pacientes com diabetes tipo 2.
• Quando associada ao tratamento com SU, a RSG 4 mg/dia foi
aproximadamente duas vezes mais eficaz que a RSG 2 mg/dia. Houve
uma pequena diferença no perfil de segurança benigno das duas doses.
O estudo sustenta a utilidade clínica e investigação adicional de doses
mais altas de RSG em associação com SU.
• A adição de RSG ao tratamento com SU oferece melhoras significativas
no controle glicêmico sem aumentar a incidência de hipoglicemia.
Dossiê Rosiglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
M. Kreider
Rosiglitazona é eficaz e bem tolerada em pacientes com mais
de 65 anos e com diabetes tipo 2
Objetivos: Examinar as evidências da eficácia e segurança da rosiglitazona (RSG) em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)
com idade > 65 anos
Materiais e Métodos: Dados coletados de dois estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo da RSG como monoterapia para o DMT2.
Resultados: Em dois estudos de 26 semanas, a RSG 4 mg/d e 8 mg/d
produziram efeitos de tratamento similares na glicose plasmática em jejum
(GPJ) e na HbA1c em pacientes com idade < 65 anos e naqueles ≥ 65 anos,
com diminuições de até 4,4 mmol/l na GPJ e até 1,6 pontos percentuais na
HbA1c em pacientes que receberam 8 mg/d. Dos 2.526 pacientes que receberam a monoterapia com RSG em estudos duplo-cegos, 33% tinham > 65
anos. Entre estes pacientes, a incidência de eventos adversos (EA) foi simi-
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
269
lar à reportada em pacientes < 65 anos. Ocorreu edema em 3,5% dos pacientes < 65 anos e 7,5% dos pacientes > 65 anos no grupo da RSG isolada e em
até 1,7% dos pacientes do grupo PBO. Ocorreu anemia em 1,7% e 2,5% dos
pacientes < 65 anos e > 65 anos, respectivamente, no grupo de RGA isolada
e em até 1% dos pacientes no grupo PBO. Ocorreu hipoglicemia em < 1%
dos pacientes na monoterapia com RSG, independentemente da idade.
Incidência de Eventos Adversos
RSG Monoterapia
Placebo
Evento Adverso
< 65
(n=1694)
> 65
(n=832)
< 65
(n=494)
> 65
(n=197)
Infecção respiratória superior
Dano
Infecção do trato urinário
Dor nas costas
Hiperglicemia
Cefaléia
Edema dependente
Fadiga
Dor
Artralgia
Infecção Viral
Anormalidade Visual
Sinusite
11,1%
7,7%
3,2%
3,7%
3,7%
6,7%
1,5%
3,5%
2,7%
3,0%
3,9%
2,4%
4,4%
7,6%
7,5%
4,9%
4,7v
4,4%
4,2%
4,1%
3,8%
3,5%
3,2%
1,9%
1,4%
1,0%
9,4%
4,7%
2,7%
3,2%
5,4%
5,0%
0,7%
4,7%
4,0%
3,7%
3,7%
3,2%
5,4%
7,1%
3,6%
3,6%
5,1%
6,1%
5,1%
0,5%
5,6%
5,1%
4,6%
4,6%
4,1%
2,5%
Conclusões:
•
A rosiglitazona foi segura e bem tolerada em pacientes idosos,
com uma incidência semelhante de eventos adversos observada em
pacientes com < 65 anos de idade e naqueles com ≥ 65 anos de idade.
•
A maioria dos eventos adversos relatados em ambos os grupos
foram classificados como “leves” ou “moderados” e raramente levou à
descontinuação do medicamento do estudo.
•
A monoterapia com rosiglitazona resultou em melhoras
semelhantes no controle glicêmico em ambos os grupos de idade.
Os perfis de segurança e eficácia da rosiglitazona torna-o uma opção de
tratamento atrativo para pacientes idosos com diabetes tipo 2.
Dossiê Rosiglitazona
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
H. Cranner et al.
Rosiglitazona é eficaz em pacientes obesos e não obesos com
diabetes tipo 2
Objetivos: Avaliar a eficácia da rosiglitazona (RSG) em pacientes obesos e
não obesos com diabetes tipo 2 (DT2). Materiais e Métodos: Os dados foram
agrupados de estudos duplo-cegos, multicêntricos, da RSG, usada como monoterapia no DT2, nos quais um total de 1985 pacientes previamente tratados
com dieta e exercício ou tratamento com hipoglicêmico oral apresentavam
glicose plasmática em jejum (GPJ) e índice de massa corporal (IMC) avaliáveis. Nestes estudos, os pacientes foram randomizados para receber: RSG 4
mg, 8 mg, ou glibenclamida (1 estudo); RSG 4 mg, 8 mg, ou placebo (2 estudos). A mudança do valor basal na GPJ após 6 meses de tratamento foi anali-
270
contimuação
Diabetes Clínica 03 (1999)
sada de acordo com a categoria do IMC (obeso: ≥ 27 kg/m2; não obeso: < 27
kg/m2). Resultados: Estão tabulados abaixo.
Placebo
Rosigilitazona 4 mg/d
Rosiglitazona 8 mg/d
Glibenclamida
Não obeso (IMC ≥ 27 kg/m2)
Não obeso (IMC < 27 kg/m2)
N
Média ± D.P.
N
Média ± D.P.
227
532
515
124
+0,76 ± 0,20
-2,04 ± 0,12
-2,86 ± 0,13
-2,51 ± 0,22
103
195
210
79
+0,67 ± 0,33
-1,34 ± 0,19
-2,46 ± 0,18
-2,52 ± 0,26
Conclusões:
• Apesar da tendência da resistência à insulina ser maior em pacientes obesos, a rosiglitazona (4 mg/dia ou 8 mg/dia) é eficaz na melhora do controle
glicêmico em pacientes obesos e não obesos com diabetes tipo 2.
• A rosiglitazona diminui a glicose plasmática em jejum e as concentrações de insulina sérica, indicando aumento na sensibilidade à insulina
nos tecidos periféricos. A diminuição na insulina sérica é mais pronunciada nos pacientes com IMC ≥ 27 kg/m2.
• A monoterapia com rosiglitazona reduz as concentrações de ácido graxos livres nos paciente obesos e não obesos.
Beth Dunning, Membro associado
principal, Farmacologia do Diabetes,
Novartis, Summit, EUA
Nateglinida melhora o controle da glicose durante a refeição,
graças à recuperação da secreção precoce de insulina
As variações excessivas de glicose no período de refeição constituem um
fator de risco independente para as complicações macrovasculares do diabetes devido, pelo menos em parte, à secreção excessiva reativa (pós-refeição) da insulina. As variações excessivas de glicose são também contribuição importante
para a exposição glicêmica total e as complicações microvasculares associadas.
A causa subjacente da variação excessiva de glicose no período de refeição em
todas as formas de diabetes tipo 2 é a redução da liberação precoce de insulina
(alteração da cinética da secreção de insulina). As alterações da cinética da secreção de insulina são manifestadas como uma ausência de liberação precoce de
insulina durante os testes intravenosos de tolerância à glicose, liberação de insulina postergada e prolongada durante os testes orais de tolerância à glicose ou
refeições, liberação de insulina anticipatória alterada (fase cefálica) em pacientes obesos. Desde que se sabe que bloqueando a liberação precoce de insulina
em indivíduos saudáveis irá alterar a tolerância à glicose e, ao contrário, repondo
a liberação precoce de insulina com insulina exógena em pacientes com diabetes irá melhorar a tolerância à glicose, um agente oral que repõe ou restaura a
cinética normal da secreção de insulina deverá proporcionar o controle glicêmico ótimo no momento da refeição enquanto minimiza a exposição total de insulina e as comorbidades associadas com insulina. O derivado de D-fenilalanina,
nateglinida, é um agente insulinotrópico de início rápido/curta duração que estimula preferencialmente a liberação precoce de insulina de modo sensível à glicose, remanescente de outros aminoácidos.
Os efeitos da nateglinida foram comparados com aqueles do agente de ação
rápida, a repaglinida, em um modelo primata não-humano de diabetes leve. Um
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
271
esquema de super alimentação crônico, consistindo de acesso ad-libitum a uma
dieta de alta-gordura e suplementos diários de alimentos altamente saborosos de
alta caloria, em macacos Cynomolgus masculinos adultos, produziu um modelo
com as características do diabetes tipo 2. Comparações pareadas antes e após ~1
ano de super alimentação demonstrou que estes macacos tinham obesidade abdominal, elevações de glicose em jejum e insulina, tolerância à glicose prejudicada (TGP), sensibilidade à insulina reduzida, liberação precoce de insulina e
liberação de insulina reativa exagerada. A administração oral de doses equipotentes de nateglinida e repaglinida trouxe diferentes perfis acentuados em macacos Cynomolgus. Quando administrados por via oral a macacos levemente diabéticos em estado de jejum, observou-se aumentos máximos de insulina similares nos animais tratados com nateglinida e repaglinida. Porém, após a administração de nateglinida, os níveis de insulina próximos aos máximos ocorreram
dentro de 10 minutos e os níveis retornaram ao nível basal dentro de 1 hora,
enquanto após a administração com repaglinida os níveis máximos de insulina
não ocorreram até 70 minutos pós-dose e foi observada hiperinsulinemia essencialmente no estado estacionário por 3 horas. Ao manter seus diferentes perfis de
insulina, os efeitos da repaglinida de reduzir a glicose foram substancialmente
diferentes. Picos de glicose semelhantes ocorreram nos 60 e 90 minutos após a
administração oral da nateglinida e repaglinida, respectivamente. Porém, os níveis de glicose voltaram ao nível basal dentro de 3,5 horas da administração da
nateglinida, a hipoglicemia no estado-estacionário após a administração de repaglinida não foi resolvida dentro do período de amostra de 3,5 horas. Assim, a
nateglinida, mas não a repaglinida, mostrou ser um agente insulinotrópico verdadeiramente de início rápido/curta duração. A relação farmacocinética/farmacodinâmica para a nateglinida e repaglinida em macacos levemente diabéticos
ilustra as propriedades cinéticas e dependente da glicose da nateglinida. Os níveis de pico da droga foram atingidos ~20 e ~30 minutos após a administração
da nateglinida e repaglinida, respectivamente. Os níveis de insulina aumentaram
imediatamente após o aparecimento dos níveis mensuráveis da nateglinida, o
pico da insulina e os níveis da droga ocorreram simultaneamente, e os níveis de
insulina caíram rapidamente com relação ao nível basal antes do desaparecimento da droga, presumidamente como um resultado da hipoglicemia resultante. Em contraste, os aumentos de insulina deixaram para trás os níveis plasmáticos da repaglinida, os níveis de pico da insulina foram alcançados 20 minutos
após os níveis de pico da droga, e a hiperinsulinemia foi sustentada por > 2 horas
após a eliminação da repaglinida circulante, apesar da hipoglicemia. Daí, apesar
da farmacocinética semelhante, a farmacodinâmica da nateglinida é mais rápida
e transitória e mais sensível à glicose do que da repaglinida.
Quando administrado aos macacos TGP 10 minutos antes de uma refeição
líquida, a nateglinida estimulou somente a liberação de insulina precoce (versus
controles tratados com placebo) enquanto que a repaglinida aumentou a resposta da insulina a uma refeição por todo o período de observação pós-refeição de
3,5 horas. Apesar da nateglinida ter produzido hiperinsulinemia mínima, foi mais
eficaz do que a repaglinida na supressão das variações de glicose no período de
refeição. A nateglinida reduziu acentuadamente a geração das variações enquanto que a repaglinida afetou somente a eliminação da glicose (i.e. a nateglinida
reduziu os níveis de pico de glicose enquanto que a repaglinida não). O efeito
líquido da nateglinida foi reduzir o aumento AUC da glicose em ~80% enquanto
que só modestamente reduz o aumento da a área sob a curva de (AUC) insulina
(com relação aos controles tratados com placebo). Em contraste, a repaglinida
reduziu o aumento da AUC da glicose em ~50% enquanto que dobrou o aumen-
274
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
to AUC da insulina. Portanto, em virtude desta farmacodinâmica única, a nateglinida é mais eficaz no controle das variações da glicose no período da refeição,
mas minimiza a exposição total à insulina.
Um estudo de farmacologia clínica semelhante comparou os efeitos de
doses equipotentes de nateglinida e repaglinida nas respostas à insulina e à
glicose após uma refeição sólida em voluntários sadios. Como prognosticado pelos resultados em primatas não-humanos, a nateglinida aumentou os
níveis de insulina mais prontamente e por um tempo mais curto do que a
repaglinida, mas foi mais eficaz do que a repaglinida na redução das variações de glicose no período de refeição com menos hipoglicemia reativa.
Concluímos que a nateglinida é o regulador mais eficaz de glicose no período de refeição. Em vista de sua cinética singular e dependência da glicose,
predizemos que a nateglinida irá minimizar a hipoglicemia hiperinsulinemia
reativas e comorbidades associadas, e assim assegurar uma posição única no
arsenal terapêutico para o tratamento do diabetes tipo 2.
EASD (European Association
for the Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
K. B. Frandsen et al.
Estudo sobre a eficácia e segurança da repaglinida, um
regulador flexível da glicose prandial, em pacientes com
diabetes tipo 2
Objetivos: A eficácia e a segurança da repaglinida (REP), o moderno regulador da glicose prandial, foram comparadas com o placebo em pacientes
diabéticos tipo 2 que nunca receberam OHA e que foram considerados como
controlados de forma insatisfatória com dieta e que adotaram um esquema
flexível de refeições. Materiais e métodos: O estudo apresentou um desenho
duplo-cego, multicêntrico, randomizado, controlado por placebo. Foram randomizados pacientes (média de idade de 57,4 ± 9 anos, IMC 30,3 ± 5 kg/m2,
duração do diabetes de 3,0 ± 5 anos, HbA1c 7,7 ± 1,7%) para placebo (n =
138) ou REP 0,5 mg (n = 270) nos horários das refeições. Após 4 semanas de
tratamento, a dose de REP foi aumentada para 1,0 mg nos horários das refeições caso os níveis de glicose sangüínea em jejum estivessem acima de 7,8
mmol/l. Resultados: Após um total de 16 semanas, o tratamento com REP
reduziu a HbA1c de 7,8% a 6,6% (DHbA1c – 1,14%; p < 0,001) em comparação com a redução de 7,6% a 7,4% com placebo DHbA1c – 0.15%; NS). A
diminuição na HbA1c não foi afetada pelo padrão da refeição (2,3 ou 4 refeições diárias) escolhida pelos pacientes. A REP foi igualmente eficaz na redução da HbA1c quando a análise foi feita em função do IMC (< 25, 25-30 e
> 30 kg/m2) e idade (<65, ≥ 65 anos). Não houve alteração significativa no
peso corporal em pacientes tratados com REP (média 83,4 kg no período
basal e 83,7 kg após 16 semanas). Houve relato de hipoglicemia mínima em
17% no grupo da REP e em 3% no grupo do placebo, e não houve relação
com o padrão da refeição. Conclusões: A dosagem de REP nas refeições é
eficaz na melhora do controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2
que não alcançaram um controle satisfatório apenas com dieta. Com esta
estratégia, os pacientes podem alcançar uma flexibilidade no padrão da refeição sem comprometer o controle glicêmico ou aumentar o risco de hipoglicemia severa.
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
275
Conclusões
• A repaglinida melhorou de forma acentuada a glicose plasmática em
jejum e a HbA1c em pacientes controlados de forma insatisfatória com
dieta.
• Muitos pacientes com controle glicêmico insatisfatório ou limítrofe alcançaram um bom controle com repaglinida.
• A resposta ao tratamento com repaglinida foi similar em indivíduos
magros e obesos, e foi independente de idade > 65 anos.
• Não houve ganho de peso significativo no grupo da repaglinida.
• A incidência da hipoglicemia foi baixa, sem que houvesse episódios
que necessitasse de glicose intravenosa ou glucagon.
• A melhora na HbA1c e no risco de hipoglicemia não esteve relacionado
com a escolha do padrão de refeição.
• A regulação da glicose prandial com repaglinida permite aos pacientes
personalizar seus hábitos alimentares de 2 para 4 refeições, mantendo
ainda assim o controle.
• A repaglinida apresenta ampla utilidade no diabetes tipo 2.
276
Diabetes Clínica 03 (1999)
Produtos e novidades
Pedar – Programa de medição das alterações de pressão no
pé diabético
A pedografia é uma técnica de reconhecimento precoce da alteração dos
padrões de pressão no paciente diabético. O sistema Pedar permite registrar
a pressão no pé neuropático, mostrando claramente a diferença para o pé
saudável. Este novo sistema de medição, desenvolvido pela Novel, mostra
que durante o processo diabético a parte anterior do pé apresenta uma carga
aumentada e mais longa do que os pés saudáveis.
Unistik 2 – Coletor de amostras
Coletor de amostras simples e fácil de manusear. A agulha é protegida até
ser utilizada. Recolhe automaticamente, reduzindo muito qualquer risco de
ferimento ou problemas de manejo. Como o Unistick 2 é descartável, não há
porque se preocupar com infecções – uma preocupação vital especialmente
no tratamento de pacientes imunocomprometidos. Seu tamanho discreto o
torna prático para uso em ambulatórios.
NycoCard HbA1c – Hemoglobina glicosilada em alguns
minutos
Medir a hemoglobina glicosilada é importante para determinar a qualidade do controle metabólico em pessoas com diabetes. Utilizando o NycoCard® HbA1c, isto pode ser realizado diretamente pelo paciente, usando
apenas 5 µl de sangue.
Baseado na afinidade de ligação – ligação do ácido de boro à configuração cis-diol da glicose, Nycocard mede a hemoglobina glicosilada total, reportando um valor de HbA1c padronizado. Procedimentos: 1. Adicionar 5 µl
de sangue ao tubo de teste com reagente. Misture bem. Incubar por no mínimo 2 minutos e máximo de 3 minutos. 2. Misturar de novo. Aplicar 25 µl da
mistura de reação ao dispositivo de teste. 3. Adicionar 25 µl de solução. 4.
Ler o resultado de teste em 5 minutos.
Diabetes Clínica 03 (1999)
277
Innovo - Primeiro dosador de insulina do mundo
Aplicar insulina pode ser uma tarefa difícil, especialmente para novos
pacientes. Innovo é um moderno sistema de aplicação de insulina que ajuda
os pacientes a superar suas preocupações. Innovo é fácil de transportar e
discreto de usar. O tamanho de seu mostrador facilita a leitura da dose. A
troca do refil é simples. O sistema inclui um dosador de insulina Innovo,
cartuchos de Penfill 3 ml e agulhas NovoFine de 6 e 8 mm.
DermaTemp - Scanner infravermelho
DermaTemp (Smith Nephew Inc.) é um scanner infravermelho termográfico portátil de alta precisão desenhado para detectar as súbitas variações de
temperatura relacionadas com as variações de perfusão subjacente. O instrumento mede instantaneamente a temperatura em qualquer superfície do corpo humano sem contato com o tecido.
A temperatura é um indicador precoce de problemas nos pés de pacientes
diabéticos e foi incorporada aos protocolos de rotina do pé diabético. Usar o
DermaTemp para monitorar a temperatura no exame do pé diabético pode
determinar imediatamente a geografia térmica da área em envolvida, identificar pontos quentes e localizar áreas frias.
Glucosensor – Monitoramento contínuo de glicose
A Minimed Inc. está lançando no mercado um novo sistema de monitoramento contínuo de glicose, o Glucosensor, já aprovado pela FDA para o uso
diagnóstico. Glucosensor deve ser utilizado pelo paciente durante três dias e é
colocado dentro do tecido subcutâneo. Ele registra as médias de glicose a intervalos de 5 minutos. Equipado com um monitor ao estilo de um bip, o Glucosensor destina-se ao uso profissional. O sensor é um pequeno eletrodo com
menos de um milímetro de espessura. Fica dentro de uma pequena agulha e,
uma vez inserido na pela, o sensor continua dentro do tecido subcutâneo enquanto a agulha é removida e descartada. O sensor é preso a um pequeno disco
plástico, afixado à pele com uma fita. Um cabo conecta o sensor ao monitor,
que registra e arquiva os valores da glicose. O sensor envia um sinal contínuo
ao monitor, que estoca um valor médio da glicose a cada 5 minutos. Em um
período de três dias, podem ser registrados 864 valores de glicose, que são
passados automaticamente a um computador para serem analisados. O Glucosensor estará disponível no Brasil em Junho de 2000 (somente para médicos).
Novo Advantage da Roche Diagnostics
A Roche Diagnostics está disponibilizando o seu novo sistema de dosagem da glicose sanguínea, o novo Advantage, cujas características visam
facilitar o dia-a-dia do paciente diabético. Prático de usar, Novo Advantage
liga automaticamente ao colocar a tira teste, permite maior intervalo de medição (10 a 600 mg/dl), funciona com 2 pilhas comuns (AAA) e contém
memória para 100 resultados com data e hora. A tira reagente não sofre
interferência de 120 substâncias e permite a colocação de uma segunda gota
de amostra na mesma tira. Os resultados obtidos no Novo Advantage podem
ser transferidos para o software Camit Pro.
278
Diabetes Clínica 03 (1999)
O aspartame em debate:
dúvidas e esclarecimentos
(Fórum de discussão Aspartame, The
Imperial Hall, São Paulo, 29 de
outubro de 1999)
No início deste ano foram veiculadas nos Estados Unidos, através de mensagem eletrônica, informações alarmantes que atribuam ao aspartame a ocorrência de inúmeras doenças. Entre elas a esclerose múltipla e o lúpus sistêmico. Embora estas informações tenham sido prontamente rebatidas pelo
FDA, a notícia correu o mundo chegando ao consumidor brasileiro
Em vista da dimensão que o assunto alcançou e, havendo dúvidas por parte
dos consumidores com relação ao uso do aspartame, a Diretoria de Alimentos e Toxicologia da Agência Nacional de Vigilância Sanitária promoveu um
encontro de especialistas das áreas de toxicologia, bioquímica, endocrinologia e neurologia, para discutir aspectos à segurança de uso do aspartame.
A partir das discussões, foi elaborado o presente documento, que visa esclarecer as dúvidas existentes com relação ao aspartame, permitindo desta forma que o consumidor faça a sua opção de consumo com informações adequadas sobre a segurança do produto.
• O aspartame é seguro?
Sim, existe consenso entre inúmeros comitês internacionais sobre a segurança do aspartame.
• O que acontece com o aspartame no nosso organismo?
Ele é metabolizado no trato gastrointestinal, liberando dois aminoácidos, o
ácido aspártico e a fenilalanina, e o metanol.
• O ácido aspártico liberado pelo aspartame representa risco à
saúde?
Não. Doses de aspartame acima da dose diária recomendada resultam em
aumento pequeno de ácido aspártico no sangue, bem abaixo de doses consideradas como prejudiciais à saúde. Alimentos em geral podem conter ácido
aspártico. Por exemplo, um hambúrguer de 100 g pode conter até 40 vezes a
quantidade de ácido aspártico presente em uma lata de refrigerante (350 ml
adicionado de aspartame).
• A fenilalanina liberada pelo aspartame representa risco à saúde?
Não. Após uma dose única de aspartame equivalente a 20 latas de refrigerante com este adoçante, o nível de fenilalanina no sangue permanece dentro da
faixa normal, bem abaixo de níveis que possam causar toxicidade. Mesmo
Diabetes Clínica 03 (1999)
279
para indivíduos com capacidade reduzida de metabolizar a fenilalanina (portadores heterozigotos de fenilcetonúria), uma dose semelhante não eleva os
níveis plasmáticos de fenilalanina a valores que possam ser considerados
um risco à saúde.
• O metanol liberado pelo aspartame representa risco à saúde?
Não. A quantidade de metanol proveniente do aspartame contido em uma
lata de refrigerante (350 ml) eqüivale à quantidade liberada pelo mesmo
volume de suco de laranja e de maçã, sendo de 4 a 6 vezes inferior àquela
presente no suco de tomate e de uva.
• Quem não deve consumir o aspartame?
Os portadores de uma deficiência rara, fenilcetonúria, não metabolizam o
aminoácido fenilalanina, devendo evitar o consumo de aspartame. Esses indivíduos também, são incapazes de metabolizar a fenilalanina de qualquer
alimento, devendo ser submetidos a uma dieta rigorosa. A legislação brasileira obriga que os alimentos que contém aspartame tragam no rótulo a seguinte advertência em destaque e negrito: CONTÉM FENILALANINA.
• O aspartame pode ser consumido por grávidas e crianças?
Sim. O metabolismo do aspartame já foi estudado nestes grupos da população, não havendo até o presente evidências científicas de que gestantes e
crianças metabolizem o aspartame diferentemente de um adulto normal.
• Existe alguma relação entre o consumo de aspartame e esclerose
múltipla, Lúpus sistêmico, mal de Alzheimer ou aparecimento de
tumor cerebral?
Não. Esclerose múltipla é uma doença causada por muitos fatores, não existindo qualquer associação entre sua ocorrência e o consumo de aspartame.
Também não existem evidências científicas associando o aspartame com lúpus sistêmico, mal de Alzheimer e ocorrência de tumor cerebral.
• O aspartame prejudica o diabético?
Não. Estimativas de ingestão de aspartame por diabéticos indicam um consumo considerado seguro pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Foram realizadas pesquisas para verificar o efeito do aspartame no organismo humano?
Sim. Há inúmeras dados na literatura sobre ensaios clínicos realizados em
indivíduos normais, diabéticos e indivíduos com problemas no metabolismo
da fenilalanina, não tendo sido evidenciados danos à saúde.
• Qual a quantidade de adoçante a base de aspartame que pode ser
ingerida diariamente?
A quantidade máxima de aspartame que um adulto com 60 kg pode ingerir
diariamente, com segurança. É de 2400 mg, o que eqüivale, aproximadamente, ao consumo de 48 envelopes de 1g de um adoçante dietético com 5%
de aspartame. Ou a 4 litros de refrigerante adoçado apenas com aspartame.
No caso de uma criança com 30 kg, as quantidades máximas correspondem
a 24 envelopes do mesmo adoçante ou a 2 litros de refrigerante.
280
Diabetes Clínica 03 (1999)
Resumos de Congressos
EASD (European Association for the
Study of Diabetes),
35th Annual Meeting,
Bruxelas, 28 de setembro de 1999,
David Matthews, Oxford, RU
Insuficiência da Célula β atinge quase todos os diabéticos
tipo 2
Os médicos devem evitar dizer a seus pacientes recentemente diagnosticados com diabetes tipo 2, que eles “têm apenas diabetes leve” e que podem
ser tratados com comprimidos. Ao contrário, devem mostrar que o paciente
pode não apresentar a forma mais severa da doença, o diabetes mellitus insulino-dependente, porém está sob risco considerável de complicações diabéticas. David Matthews, presidente do Centro para o Diabetes, Endocrinologia e Metabolismo de Oxford disse que os médicos prestam um desserviço
a seus pacientes ao minimizar os riscos associados ao diabetes tipo 2.
Dr. Matthews também participou do grupo do Estudo Prospectivo sobre o
Diabetes no Reino Unido (UKPDS). Este estudo referência que contou com
mais de 6.000 pacientes com diabetes tipo 2 começou a recrutar pacientes
nos final da década de 70 mantendo um rigoroso acompanhamento por um
período de 10 anos.
Os resultados foram liberados somente no último ano, e estão ainda em
discussão por especialistas em diabetes. Além disso, as implicações do estudo para os médicos de família permanecem sob observação: “O que nós
temos que reconhecer no tratamento do diabetes tipo 2 é que há uma insuficiência insidiosa das células β, e reconhecendo isto, nós podemos ter em
mente quando os pacientes terão que ser novamente examinados. Nós temos
que fazer um acompanhamento longitudinal dos pacientes porque eles, inexoravelmente, vão piorar,” disse David Matthews
A deterioração da célula β é virtualmente inevitável. No estudo UKPDS,
todos os pacientes alcançaram níveis aceitáveis de glicose plasmática na randomização, mas seus níveis de GPJ regrediram gradualmente durante o andamento do estudo. Os níveis de glicose nos indivíduos que estavam recebendo glibeclamida aumentaram para 165-170 mg/dl; os que receberam clorpropramida aumentaram para 150 mg/dl, e os que receberam insulina apresentaram o menor aumento - até 144 md/dl.
Independentemente do grupo de tratamento para o qual eles foram randomizados, os resultados mostram que os pacientes apresentaram uma piora.
Originalmente, os pesquisadores acreditavam que esta deterioração era devido a um problema no tratamento, mas aos poucos eles compreenderam
que isto foi, na verdade, devido à insuficiência da célula β.
Mesmo sob circunstâncias mais favoráveis, os pacientes com a doença
Diabetes Clínica 03 (1999)
281
contimuação
podem esperar uma perda do controle glicêmico e, portanto, todos os pacientes requerem acompanhamento contínuo, provavelmente permanente, para
se conscientizarem de qualquer complicação que possa surgir.
“Você deve dizer aos pacientes que suas células β se deteriorarão na proporção de cerca de 4% por ano. E você não pode culpar as sulfoniluréias. Isto
faz parte do processo patológico que é o diabetes. Este não é um agente farmacológico que falhou. Algo acontece com o paciente, e isto precisa de monitoramento longitudinal.” David Matthews explicou que esta deterioração está
relacionada à insuficiência da função da célula β e não à sensibilidade a insulina, observando que os pacientes randomizados para receber glibenclamida
falharam de forma significativamente mais rápida que os randomizados para
clorpropramida. E aqueles pacientes cuja HbA1c é menor que 6,6% terão uma
perda da função da célula β mais lenta que aqueles cuja HbA1c é maior que
8,1%. Ultimamente, disse ele, 70% dos pacientes com idade inferior a 45 anos
necessitarão de outros agentes adicionados às sulfoniluréias, enquanto os de
idade superior a 45 anos (cerca de 55%) não necessitarão da adição de outros
agentes. Os pacientes cujas GSJ são maiores que 10 mmol/l, falharão mais
rápido que aqueles cujas GSJ são menores que 7,8 mmol/l.
David Matthews aconselhou que os médicos iniciem um tratamento agressivo tão logo a deterioração da célula β torne-se visível – não apenas quando
a função já tiver se esgotado. Mesmo uma diferença percentual de um ponto
entre os níveis de HbA1c – usando 8% como ponto considerado “controle
adequado” em vez de 7% – significaria possivelmente iniciar cinco anos
mais tarde o tratamento com agentes orais adicionais, com o risco concomitante de seqüela, como complicações microvasculares, que existe ao ignorar
a HbA1c. “Se você disser que eles têm uma doença leve e tudo o que eles
precisam é ingerir um comprimido, na próxima consulta que eles forem, a
taxa de açúcar no sangue estará maior, eles vão achar que o problema é
deles. E é claro que eles não falharam, o que falhou foram as células β.”
EASD (European Association for the
Study of Diabetes),
35th Annual Meeting, Brussels,
28 de setembro de 1999.
Luís M. Ruilope
Que papel desempenha o tratamento com associação de
antihipertensivo na proteção de pacientes diabéticos?
*O texto completo das diretrizes da
Organização Mundial da Saúde,
“Manual da Sociedade Internacional
de Hipertensão para o Manejo da Hipertensão”, encontra-se no Jornal
Electrônico da Hipertensão, no site
da Atlântica Editora, no seguinte endereço na Internet:
www.atlanticaeditora.com.br/eJH
(Cortesia de Boehringer Ingelheim
Linha Cardiovascular)
O rigoroso controle da pressão arterial (PA) é obrigatório em pacientes com
diabetes mellitus. Neste sentido, as diretrizes recentemente publicadas (JNCVI e OMS-ISH*) estabeleceram um novo limite e objetivo a ser considerado
para a PA em qualquer paciente diabético. De acordo com estas diretrizes, a
PA sistólica tem que ser mantida dentro de certos valores e abaixo de 130
mmHg enquanto que a PA diastólica tem que permanecer abaixo de 85 mmHg
nestes pacientes. Por outro lado, a publicação dos resultados dos estudos HOT
e UKPDS nos ensinou que para alcançar o controle adequado da PA, a monoterapia não é suficiente em mais de dois terços dos pacientes. Nestes dois
estudos o controle da PA sistólica em diabéticos estava ainda, sem dúvida,
acima do objetivo alvo, indicando que a proporção de pacientes que necessitavam do tratamento com associação era ainda maior. Estes achados indicam
que a utilização de associações fixas em pacientes diabéticos deveria ser amplamente estendida. Duas são as razões principais para estender seu uso: o
efeito sinérgico das associações proporciona um melhor controle da PA e a
melhor adesão do paciente ao tratamento antihipertensivo deve-se à boa tolerabilidade destas associações e reduções no número de comprimidos necessá-
282
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
rios com as associações fixas. Os inibidores de ECA são recomendados como
o tratamento antihipertensivo de primeira escolha em pacientes diabéticos,
especialmente quando a microalbuminúria está presente. Dados recentes mostraram que a associação de uma medicação deste tipo com o bloqueador do
canal de cálcio (BCC) verapamil é tão eficaz quanto uma associação com
diurético inibidor de ECA. Além disso, esta associação de um BCC e um
inibidor de ECA permite um melhor controle glicêmico mantendo um grau
similar ou até maior de proteção renal. Tal combinação deve ser usada no
começo do tratamento de pacientes diabéticos com aumento da PA.
EASD (European Association for the
Study of Diabetes), 35th Annual
Meeting, Bruxelas, 28 de setembro de
1999, Tina Fischer, Soren E.
Skovlund, Coordenador de qualidade
de vida Novo Nordisk, Bagsvaerd,
Copenhagen, Dinamarca
Dificuldades do dia a dia e o desgaste psicológico no diabetes
tipo 1 e tipo 2
Atualmente os aspectos psicológicos e a qualidade de vida desempenham
um papel cada vez mais importante na pesquisa do diabetes e em seu manejo. Fatores psicológicos são conhecidos por influenciar de forma significativa a qualidade de vida, os comportamentos relacionados à saúde, a regulação da glicose sangüínea e os efeitos na saúde em um prazo mais longo em
pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2.
Psicologia no diabetes
O diabetes é uma doença crônica, que requer atenção constante e autocuidado. Mais de 95% do real cuidado com a doença é proporcionado pelo
paciente no dia a dia. Isto exige muito do paciente e pode ser a causa do
significativo desgaste psicológico.
Os diabéticos tipo 1 e tipo 2 experimentam desgaste emocional a curto
prazo e diariamente se preocupam com a hipoglicemia e a hiperglicemia.
Além disso, eles podem também experimentar a longo prazo ansiedade ou
depressão, causadas pelo receio de complicações e pela responsabilidade de
controlar os efeitos da doença a curto e a longo prazo. O estresse, a ansiedade ou a depressão podem afetar não somente a qualidade de vida e recuperação física dos pacientes diabéticos – como também a motivação e a capacidade de seguir os esquemas de tratamento.
A condição psicológica é o determinante principal do auto-cuidado e controle metabólico e assim pode afetar o risco de complicações a longo prazo
e assim diminuir a qualidade de vida do indivíduo a longo prazo.
A introdução de novos esquemas de tratamento, incluindo os novos dispositivos e os melhores sistemas de educação, pode melhorar de forma significativa a qualidade de vida e a satisfação com o tratamento, bem como melhorar
os comportamentos relacionados à saúde, para diminuir o fardo da doença.
As medidas relacionadas à qualidade de vida estão relacionadas ao:
• Conhecimento e percepção sobre a condição;
• Atitudes e convicções sobre a condição;
• Manejo e auto-cuidado;
• Satisfação com o manejo e tratamento;
• Lidando e agindo psicologicamente com a condição.
As medidas relacionadas com a qualidade de vida são usadas para refletir
o impacto geral da doença nos indivíduos, e revelar o impacto do manejo e
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
283
tratamento sobre suas experiências da doença. Se as principais consequências da doença como a hipo e a hiperglicemia devem ser evitadas – então as
limitações relacionadas ao estilo de vida são uma realidade para os pacientes com diabetes tipo 1 e 2. Recentes avanços na regulação da insulina, através de injeção e controle farmacêutico da liberação de insulina e os modernos dosadores têm um provável impacto benéfico sobre as medidas a curto e
a longo prazo do impacto psicológico e qualidade de vida.
A literatura sobre o impacto do diabetes sobre a qualidade de vida e o
desgaste psicológico é extensa e diversa. Uma revisão foi realizada em 187
artigos. Setenta e dois deles abordavam a qualidade de vida no diabetes tipo
1 e 53 no diabetes tipo 2 e foram examinados quanto aos efeitos do manejo
do diabetes nas medidas relacionadas à qualidade de vida.
Além disso, foram examinados 17 artigos sobre o desenvolvimento dos questionários para a qualidade de vida no diabetes, seis artigos revisados, além de
outros 40. O primeiro resultado desta revisão foi examinar a correlação entre
medidas de controle da glicose e medidas relacionadas à qualidade de vida.
Resultados
• Existe uma variação considerável da qualidade de vida entre os estudos e
diferenças potencialmente importantes entre os indivíduos com diabetes
tipo 1 e tipo 2. A variação pode em parte refletir diferenças metodológicas
entre estudos bem como diferenças na população de pacientes.
• Essencialmente todas as quatro combinações de alta e baixa qualidade de
vida, com boa ou insatisfatória regulação da glicose sangüínea são observadas em pacientes diabéticos. Isto ressalta a complexa interação que existe
entre estes parâmetros.
• Resultados do estudo UKPDS mostraram que um esquema de tratamento
intensivo, eficaz na prevenção das complicações a longo prazo em diabéticos tipo 2, não diminuiu a qualidade de vida dos pacientes em comparação com aqueles que receberam tratamento tradicional. No mesmo estudo, a presença de complicações esteve significativamente relacionada à
qualidade de vida insatisfatória. Por isso, também no diabetes tipo 2, existem fortes evidências para sugerir que os esquemas de tratamento intensivo podem melhorar a qualidade de vida a longo prazo sem comprometer a
qualidade de vida a curto prazo.
• Resultados recentes do Estudo Hvidore Grupo de Crianças/Adolescentes
com diabetes tipo 1, mostraram uma relação significativa entre baixa
HbA1c e qualidade de vida três anos depois, embora haja variação significativa. Estudos adicionais devem determinar o impacto a longo prazo da
manutenção de baixa HbA1c na qualidade de vida.
• Devido à natureza dos sintomas e as medidas a longo prazo do controle glicêmico, especialmente nos pacientes tipo 2, não parece haver uma relação direta entre melhora no controle glicêmico (a longo prazo) e qualidade de vida.
• Vários fatores parecem intervir no controle glicêmico e na qualidade de
vida, incluindo:
- Sintomas de hiperglicemia
- Sintomas de hipoglicemia
- Tipo de tratamento
- Satisfação com o tratamento
- Presença de complicações
- Características psicossociais
284
contimuação
Diabetes Clínica 03 (1999)
• A intensidade dos sintomas da doença podem levar a diferenças no comportamento inicial e final. Alguns pacientes podem trocar a liberdade
inicial pelo bem estar imediato sem compreender as complicações posteriores.
• Existe uma relação complexa entre controle glicêmico e qualidade de vida,
o que justifica investigação adicional.
Desgaste a longo prazo e dificuldades do dia a dia
• A depressão prevalece três vezes mais em pacientes diabéticos que na
população em geral. No diabetes, a depressão está também ligada à obesidade, inatividade física, fumo, auto-cuidado insatisfatório, e aumento na
ocorrência de incidência cardiovascular.
• No diabetes tipo 1 e tipo 2 as mulheres apresentam escores de ansiedade,
depressão e preocupação mais altos que os homens.
• Certos efeitos psicológicos a curto prazo e dificuldades a longo prazo são
diferentes nos diabéticos tipo 1 e tipo 2. Entender estas diferenças pode
no futuro melhorar o cuidado do diabetes.
• Esquemas médicos complexos e/ou inconvenientes representam uma fonte diária de estresse e pode prejudicar o auto-cuidado. O auto-cuidado é
também afetado de forma negativa pela auto-eficácia insatisfatória. Em
contraste, dispositivos convenientes e atraentes, capacidade de adesão e
bem estar estão associados com a melhora no auto-cuidado e no controle
glicêmico.
• Os sistemas de liberação de insulina melhoram o conforto do paciente e a
flexibilidade do estilo de vida, e portanto proporcionam uma influência
positiva para a qualidade de vida do paciente.
• A sensação de controle oferecida pelos dispositivos de aplicação de injeções é a principal contribuição para o sucesso de canetas e novos dosadores de insulina, uma vez que elas reduzem a incapacidade – motivo principal de desgaste psicológico no diabetes.
• Ao iniciar os novos tratamentos, as melhoras sintomáticas são muito
importantes. Os tratamentos que melhoram os aspectos não sintomáticos da doença têm pouco efeito na qualidade de vida. Melhoras sintomáticas, como eventos hiper e hipoglicêmicos, podem melhorar as estimativas subjetivas da qualidade de vida. Novas abordagens são necessárias para motivar os pacientes a aderir a comportamentos que reduzem o
risco a longo prazo, mesmo se eles não proporcionarem um benefício
imediato ao paciente.
• Os diabéticos tipo 1 estão preocupados principalmente com o potencial
impacto do diabetes em suas carreiras e na capacidade de planejar sua
rotina diária. Em comparação, os diabéticos tipo 2 estão mais preocupados com o cansaço e em não poderem participar da vida social e frequentarem restaurantes. Alguns estudos indicam que os diabéticos tipo 1 estão
mais preocupados em encontrar formas de lidar com sua doença para ajustála a seu atual estilo de vida, ao passo que os diabéticos tipo 2 tendem a
reduzir as atividades de forma a ajustá-la às exigências comportamentais
da doença. Estas diferenças podem ser, em parte ou totalmente explicadas, pelas diferenças de idade para estes grupos.
• O desgaste psicológico é muito similar no diabetes tipo 1 e 2 mas as dificuldades diárias são diferentes.
286
Diabetes Clínica 03 (1999)
Diferenças do Diabetes Tipo 1 e tipo 2 nos problemas diários e no desgaste psicológico
Inconvenientes diários e desgaste psicológico nos diabéticos tipo 1
1-Conhecimento
e cognição
2- Atitudes &
Benefícios
3-Manejo e
Auto-cuidado
4-Satisfação com o
Tratamento
5-Desgaste
psicológico
Dificuldades no trabalho
Cansaço
Concentração
Desejo de flexibilidade
e liberdade Trabalhos &
Tarefas que pensam não
poder executar
Evitar refeições fixas
Adequar o tratamento
às atividades Liberdade
nas atividades de lazer
Evitar muitas injeções
Evitar hipoglicemia
Evitar a síndrome da
hiperglicemia Evitar
monitorização da GS
Medo de complicações
tardias Depressão/
Ansiedade. Instabilidade
emocional Distúrbios
sociais Irritabilidade
Transtornos diários e desgaste psicológico em diabéticos tipo 2
Conhecimento e
cognição
Atitudes & Benefícios
Manejo e Auto-cuidado
Satisfação com o
tratamento
Desgaste psicológico
Cansaço
Evitar o estigma da
doença
Recusa em aderir ao
estilo
Mitos sobre a insulina
Evitar complexidade
Restrições na vida social
Não poder se alimentar
sempre que sentir
vontade
Evitar técnicas de
aplicações das injeções
Preocupação com a
morbidade
Receio de complicações
Depressão. Instabilidade
emocional
Distúrbios sociais.
Hostilidade.
Irritabilidade
Conclusões
As dificuldades diárias e os transtornos relacionados ao auto-cuidado do diabetes contribuem de forma significativa para o desgaste psicológico, que independe da ansiedade e depressão a longo prazo, relacionados à
cronicidade da doença.
Dificuldades diárias
Através de melhores esquemas de tratamento, como dispositivos para aplicação da injeção e sistemas de
controle da saúde, os pacientes podem ser motivados a melhorar o auto-cuidado e o controle metabólico sem
contudo sacrificar o bem estar. Tais intervenções podem beneficiar o paciente no tocante às complicações e
portanto levar a uma melhor qualidade de vida.
Ansiedade e desgaste a longo prazo
Embora a maioria dos pacientes diabéticos conviva muito bem com a doença, e não demonstre estar intensamente desgastada por ela, estudos mostram um aumento substancial no desgaste psicológico e na prevalência do
sintoma psiquiátrico neste grupo de paciente. Os pacientes relatam sensação de derrota em virtude da demanda
de conviver com o diabetes, um sentimento de incapacidade, pensando que o “diabetes pode controlar minha
vida”, e impotência com relação às chances de prevenir complicações sérias.
Além de oferecer os melhores dispositivos para a aplicação da injeção e esquemas de tratamento para reduzir
os transtornos diários, intervenções educativas baseadas em princípios de “capacitação” deveriam ser desenvolvidas para auxiliar os pacientes a criar melhoras constantes na qualidade de vida.
Diabetes Clínica 03 (1999)
4º Congresso Brasileiro
Multiprofissional, FENAD, SP,
julho de 1999
Dr. Marcelo de Castro Cesar
Especialista em Medicina do Esporte
e mestre em Reabilitação pela
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
sócio-proprietário da Academia
Performance em Piracicaba
Rua Independência, 1916
13416-225 Piracicaba SP
287
Fisiologia do exercício
1. Bioenergética
O trifosfato de adenosina (ATP) e um composto que armazena a energia
dos alimentos ingeridos e a libera para todos os processos das células que
necessitam de energia, inclusive a energia mecânica necessária para contração muscular e realização de trabalho. A alta energia livre da hidrólise da
ligação terminal de fosfato do ATP é utilizada para mudanças na conformação das moléculas de actina e miosina musculares, ocasionando a contração
muscular [1].
A concentração intramuscular de ATP e rapidamente depletada durante a
contração muscular, como mostrado na seguinte equação:
ATP —>
ADP + Pi + Energia
A regeneração imediata de ATP é necessária para a contração muscular
continuar, o que ocorre por três mecanismos [2]:
sistema ATP-CP ou anaeróbio aláctico;
metabolismo anaeróbio ou sistema do ácido láctico;
metabolismo aeróbio ou oxidativo.
2. Sistema ATP-CP
A creatina, uma amina nitrogenada, e uma importante fonte de energia química para a contração muscular, pois ela pode se sobrepor á fosforilação, com
formação de creatina fosfato (CP), e reversivelmente, com a doação do grupo
fosfato para a adenosina difosfato, formando trifosfato de adenosina. Esta reação é uma fonte rápida de fosfato de alta energia para atividades físicas de
alta intensidade e curta duração [3]. Como os estoques intramusculares de
ATP e CP são limitados, podendo suportar exercícios de intensidade muito
alta por poucos segundos, e a concentração dos estoques de CP diminui progressivamente durante o exercício, é necessário o catabolismo dos alimentos
ingeridos para manutenção da concentração de ATP intramuscular [1].
3. Metabolismo Anaeróbio
A molécula de glicose proveniente dos carboidratos sofre uma série de
reações químicas num processo chamado de glicólise. que resulta em um
ganho de duas moléculas de ATP e forma duas moléculas de ácido pirúvico
por mol de glicose. A glicólise não depende de oxigênio para ocorrer, sendo
que quando a quantidade de oxigênio é insuficiente o ácido pirúvico é convertido em ácido láctico [4].
4. Metabolismo Aeróbio
Por outro lado, na presença de oxigênio o ácido pirúvico penetra na mitocôndria do músculo e é convertido em uma forma de ácido acético, o acetilCoA, sendo desintegrado e oxidado no Ciclo de Krebs e na Cadeia Respiratória, liberando energia para ressíntese de um total de 36 ATP por mol de
glicose [4].
Por não dependerem de oxigênio, a creatina fosfato e a glicólise predominam no início das atividades físicas, na chamada fase de “déficit” de oxigênio, pois mesmo nos exercícios aeróbios o consumo de oxigênio aumenta
gradualmente até atingir a necessidade energética e se estabilizar, na chamada “fase estável” [2].
288
contimuação
Diabetes Clínica 03 (1999)
Nos exercícios de altíssima intensidade e curta duração (poucos segundos) a
fonte predominante de ATP é a creatina fosfato, sendo que a depleção dos estoques de CP o fator determinante da exaustão. Em um exercício de alta intensidade e moderada duração (poucos minutos) a fonte predominante passa a ser o
metabolismo anaeróbio, de forma que a acidose láctica inibe as enzimas da glicólise impedindo a manutenção do exercício. Nos exercícios de intensidade até
moderada e de longa duração, o metabolismo aeróbio é a fonte energética predominante para a ressíntese do ATP utilizado no mecanismo da contração muscular, sendo a depleção dos estoques de glicogênio a principal causa de fadiga [4].
5. Utilização dos substratos energéticos no exercício
O metabolismo aeróbio utiliza como substrato energético não apenas carboidratos, mas também gorduras, proteínas e acido láctico. que na presença
de oxigênio é reconvertido em ácido pirúvico e oxidado nos músculos esqueléticos e cardíaco [4].
As gorduras são responsáveis pela liberação da maior quantidade de energia em repouso e nos exercícios de longa duração, pois nestes casos o metabolismo predominante é o aeróbio. Glicerol e ácidos graxos são liberados
pela hidrólise dos triglicerídeos em uma reação denominada lipólise, e esses
ácidos graxos penetram nas mitocôndrias sendo transformados em acetilCoA num processo chamado oxidação beta. O acetil-CoA proveniente do
catabolismo dos ácidos graxos entra no Ciclo de Krebs combinando-se com
o ácido oxalacético. que depende do ácido pirúvico para se formar, de modo
que a desintegração dos ácidos graxos parece depender de um nível prévio e
continuo de catabolismo de glicose, caso contrário o acetil-CoA e convertido em corpos cetônicos [4].
O ácido láctico inibe a lipólise [5], de modo que os carboidratos são os
substratos energéticos predominantes no inicio das atividades físicas e nos
exercícios de alta intensidade. Nos exercícios de intensidade leve ou moderada, à medida que o exercício se prolonga, os estoques de glicogênio muscular e hepático diminuem, o ácido láctico formado na fase de “déficit” de
oxigênio é reconvertido em ácido pirúvico e oxidado, e a participação de
gorduras como substrato energético aumenta progressivamente. A fadiga do
exercício de duração prolongada não ocorre por depleção dos estoques de
gordura, e sim dos estoques de carboidratos, pois, conforme explicado anteriormente, os ácidos graxos dependem da glicose para serem oxidados
As proteínas têm menor importância como substratos energéticos. a não ser
na depleção dos estoques de carboidratos. como no jejum prolongado ou nas
atividades de muito longa duração. Além de serem oxidados os aminoácidos
das proteínas, assim como o glicerol dos lípides e o ácido láctico, também são
utilizados como substratos energéticos após serem convertidos em glicogênio
e glicose no fígado, num processo denominado gliconeogênese [6].
Finalizando, e importante ressaltar que as fontes de ATP, assim como a
utilização dos substratos energéticos, são processos contínuos e que interagem
em repouso e no exercício, não ocorrendo uma interrupção abrupta de uma
fonte de ATP ou de um substrato energético para o inicio de outro, e sim uma
contribuição relativa de acordo com a intensidade e duração do exercício [2].
6. Consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio
Estes dois índices constituem-se nos principais indicadores da limitação
funcional cardiorrespiratória, sendo determinados por testes de esforço com
medida direta do consumo de oxigênio O consumo máximo de oxigênio e o
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
289
limiar anaeróbio aumentam com o treinamento físico e são utilizados para
quantificar a aptidão física cardiorrespiratória desde pacientes com severa
limitação funcional [1, 7] até atletas de elite [1, 8].
O consumo máximo de oxigénio (VO2 max) corresponde ao maior volume de oxigênio por unidade de tempo que um indivíduo pode consumir respirando ar atmosférico durante o exercício [9], tendo sido considerado o
principal padrão de referência da aptidão cardiorrespiratória [2].
O limiar anaeróbio constitui a intensidade máxima de esforço sem acúmulo de ácido láctico, constituindo um importante indicador do exercício
aeróbio, podendo ser determinado de forma direta, mas invasiva, por amostras de lactato sanguíneo. Entretanto, Wasserman & McIlroy [10] desenvolveram um técnica não invasiva de determinação do limiar anaeróbio por
medida das trocas gasosas durante um teste de esforço de cargas crescentes.
A ventilação pulmonar aumenta proporcionalmente ao aumento do consumo de oxygênio no exercício até moderado. No exercício intenso ocorre
um aumento exponencial da ventilação pulmonar (hiperventilação) em resposta a uma produção excessiva de CO2 resultante do tamponamento do
ácido láctico formado pela aceleração do metabolismo anaeróbio. Este ácido láctico é tamponado pelo bicarbonato de sódio, na seguinte reação:
H+La-+ Na+HC03- —>Na+La- + H2O + CO2
ácido láctico + bicarbonato de sódio —> lactato de sódio + água + “CO2 não metabólico”
O consumo de oxigênio da intensidade de exercício imediatamente abaixo da hiperventilação foi chamado de limiar anaeróbio, pois amostras seriadas de sangue revelaram aumento concomitante na concentração plasmática
de lactato [10].
O limiar anaeróbio, além de um importante indicador da aptidão cardiorrespiratória, representa uma intensidade prática e segura de exercício que
pode ser utilizada no treinamento aeróbio com baixa incidência de lesões e
prejuízos funcionais [2].
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290
Diabetes Clínica 03 (1999)
4º Congresso Brasileiro
Multiprofissional, FENAD, SP,
julho de 1999
Dra Paula Marzorati Kuntz Puglia
Rua Capote Valente, 985 – 05409-002
São Paulo SP
E-mail: [email protected]
Neuropatia diabética: diagnóstico clínico e
eletroneuromiográfico
4º Congresso Brasileiro
Multiprofissional, FENAD, SP,
julho de 1999
Dr. Bonno van Bellen
Chefe do Serviço de Cirurgia
Vascular e Angiologia
do Hospital da Beneficência
Portuguesa de São Paulo
Rua Maestro Cardim 925
01323-001 São Paulo SP
Tel: (11) 283-3955
E-mail: [email protected]
O diabetes e a doença vascular periférica
O Diabetes Mellitus é a causa mais freqüente de neuropatia no mundo
ocidental, e a neuropatia é uma complicação sem dúvida tão freqüente que,
até metade do século passado, imaginava-se que a causa do diabetes era a
neuropatia. O diagnóstico de neuropatia periférica (NP) em paciente diabético é ainda um desafio para o médico, de qualquer especialidade. A dificuldade encontra-se geralmente nos casos limítrofes, porém pode também estar
no âmbito do diagnóstico diferencial. Da falta de critérios satisfatórios para
estabelecer o diagnóstico vem a disparidade nos dados sobre prevalência de
NP em diabéticos: de 5 até 100% em alguns estudos. O critério mais aceito
atualmente é o proposto por Dyck et al., segundo o qual devem estar alterados pelo menos 2 dos seguintes parâmetros: sintomas, sinais, eletroneuromiografia (ENMG), testes autonômicos ou teste quantitativo de sensibilidade, desde que um deles seja a ENMG ou o teste autonômico. Deve-se lembrar que as neuropatias diabéticas são um grupo de patologias heterogêneo,
e comumente são classificadas em 1) simétricas (polineuropatia sensitivomotora e suas variantes e neuropatia motora proximal simétrica de membros
inferiores), e 2) focais ou multifocais (de nervos cranianos - mais comumente o III e o VI -, de membros - p.ex. Síndrome do túnel do carpo -, neuropatia
motora proximal assimétrica de membros inferiores, e radiculopatia diabética). Deve-se sempre avaliar o paciente com suspeita de NP objetivando encaixá-lo em uma das classificações propostas, pois daí advém dados importantes, como evolução, prognóstico, possibilidade e tipo de tratamento a ser
instituído. A polineuropatia sensitiva (ou sensitivo-motora) é a forma mais
freqüente de neuropatia diabética, e tem tipicamente predomínio sensitivo,
distal e em membros inferiores. Os sintomas (parestesias, hipoestesia, dor
neuropática) e sinais (alterações de reflexos e detecção de alterações sensitivas) devem ser avaliados nos quatro membros, considerando a distribuição
habitual de cada tipo de neuropatia. A ENMG é método objetivo, reprodutível, e semi-quantitativo, lembrando-se que não existem alterações ENMG
patognomônicas do diabetes mellitus. Geralmente existe correlação satisfatória entre a intensidade dos sintomas e o nível de acometimento ENMG,
porém existem exceções. Diagnósticos diferenciais sempre devem ser considerados, levando-se em conta que existem numerosas causas possíveis para
NP, e que esta pode não ser responsável pelos sintomas apresentados, e sim,
por exemplo, uma compressão radicular por hérnia discal.
A doença oclusiva aterosclerótica compromete o sistema arterial em determinadas regiões preferenciais, muitas vezes bem definidas: o sistema arterial
dos membros inferiores, o sistema coronariano, os sistema carotídeo e o sistema visceral. Quanto ao membros inferiores, os setores mais freqüentemente
comprometidos são o aorto-ilíaco e o fêmoro-poplíteo. No paciente diabético,
há preferência adicional pela instalação da doença no setor infra-poplíteo, ou
seja, nas artérias tibiais e na artéria peroneira. Tal peculiaridade se associa ao
freqüente comprometimento de outras artéria musculares de distribuição, cujo
representante mais importante é a artéria femoral profunda. Esta distribuição
Diabetes Clínica 03 (1999)
contimuação
291
peculiar do comprometimento arterial empresta à doença aterosclerótica do
diabético uma conotação particularmente grave. Ademais, a história natural da
doença aterosclerótica é mais acelerada no diabético, ou seja, ela se instala
mais precocemente e se desenvolve mais rapidamente.
Em contrapartida a este aspecto mais grave da mencionada macro-angiopatia, a chamada micro-angiopatia diabética, que por muito tempo foi tida
como um agravante da doença aterosclerótica no diabético, parece não desempenhar a importância fisiopatológica que a ela vinha sendo emprestada.
Manifesta-se por um espessamento da membrana basal capilar arterial. Tal
espessamento, no entanto, não interfere com a troca de oxigênio e parece
interferir pouco com a troca de moléculas maiores.
Esta desmistificação da micro-angiopatia, aliado ao fato de que com o
desenvolver das técnicas operatórias tem-se conseguido realizar restaurações arteriais para vasos cada vez menores, tem feito com que os cirurgiões
vasculares tenham realizado tentativas de salvação de membro que até há
alguns anos não eram suspeitadas. Desta forma um número cada vez menor
de pacientes são submetidos a amputações primárias de membro inferior.
É importante salientar que, dentro do esforço para salvar membros, os
demais fatores que determinam o chamado “pé diabético”, quais sejam, a
neuropatia e suas conseqüências e a facilidade de instalação de processos
infecciosos, não podem ser negligenciados já que desempenham papel fundamental no processo degenerativo e, por isso, limitante, da tentativa de restauração vascular.
É por isto de fundamental importância que o paciente diabético seja encarado como portador de uma afecção multidisciplinar, em que o profissional
sob cuja responsabilidade ele está, esteja capacitado para identificar o processo fisiopatológico como um todo sempre pronto para interagir com as
demais especialidades que se fazem necessárias.
Diabetes
Clínica
Diabetes Clínica 03 (1999) 292–296
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Caracterização do padrão de herança genética do diabetes mellitus
tipo 2 (tardio): Estudo realizado em 119 famílias na Associação
Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD) em São Paulo
R. M. J. Oliveira1, M. P. Milazzoto1, L. B. Gallinaro1, L. L. Fonseca1, D. Camerlingo1, F. N. S. Borges1,
F. Fraige Filho2, H. B. Rosário3
(1) Biólogos Geneticistas – Universidade Presbiteriana Mackenzie
(2) Professor titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina ABC e Presidente da Associação Nacional de Assistência ao Diabético
(3) Professor Titular das disciplinas de Genética e Evolução da Universidade Presbiteriana Mackenzie
Resumo
Esta pesquisa relata principalmente o estudo do provável padrão de herança genética do Diabetes mellitus tipo 2 em pacientes previamente
diagnosticados, assim como, estatísticas que determinam o perfil do paciente diabético em relação à idade de manifestação da doença, sexo e
origem dos pacientes.
1. Introdução
O diabetes é uma alteração metabólica generalizada
e crônica, que atualmente acomete de 7 a 8 % da população adulta mundial, decorrente de uma lesão das células β das ilhotas de Langerhans, responsáveis pela produção do hormônio insulina.
Tal lesão pode advir de diversos fatores como o estresse, o fator alimentar, o fator químico (através de drogas como o Aloxano e a Estreptozotocina) e até fatores
fisiológicos como a gravidez e estados de hipertensão;
dentre os fatores que desencadeiam o processo diabético estão ainda os fatores genéticos, que desempenham
um papel complexo e ainda não totalmente compreendido (Bate & Colman, 1996), sendo que tal complexidade e certa incompreensão chamou a atenção deste gru-
po de estudos, servindo como um estímulo para a realização deste trabalho.
Aprofundando-se no estudo genético do diabetes
mellitus, já é possível se calcular o risco de gerações
futuras desenvolverem a doença, isto em famílias com
histórico anterior da enfermidade, sendo que, além disto, é conhecido que indivíduos que possuam antecedentes maternais de diabetes mellitus possuem um risco maior de desenvolverem a doença; porém, este mecanismo ainda não está completamente compreendido, constituindo-se, dessa forma, um amplo alvo de
pesquisas.
Com o advento da Biologia Molecular foram encontradas inúmeras mutações genéticas que podem estar
relacionadas ao diabetes mellitus, sendo que as principais foram detectadas no gene receptor do glucagon
R.M.Oliveira et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 292–296
(GRG) (Hansen et al, 1996; Jaksch et al, 1995; Odawara et al, 1996), no gene do receptor β-3 adrenérgico
(β3AR) (Sigal et al, 1996), no gene da enzima metilenotetrahidrofolato redutase (Brulhart et al, 1997), no gene
da glicogênio sintase (Barbetti et al, 1996; Gambino et
al, 1996) no gene da glicoquinase hepática (Chiu &
McCarthy, 1996) e no gene do receptor da sulfonilurea
(SUR) (Inoue et al, 1996). Além destas mutações que
podem estar relacionadas ao diabetes mellitus já se descobriu que mutações no gene GIP, o gene do receptor do
polipetídeo inibitório gástrico, que estimula a secreção
de insulina, não está relacionada a doença (Kubota et al,
1996). Ainda na área molecular, estão sendo descobertos novos mecanismos que podem estar relacionados ao
diabetes mellitus. Alguns trabalhos já identificaram expansões de repetições trinucleotídicas (Aoki et al, 1996;
Orho et al, 1996; Wu et al, 1996), polimorfismos no gene
HK2, gene da exoquinase II que catalisa a fosforilação
da glicose (Ardehali et al, 1996) e nos genes da enzima
angiotensina convertase e do angiotensinogênio (Ohno
et al, 1996), além de microsatélites marcadores (Iwasaki et al, 1996). Mais recentemente se desenvolveram
técnicas para o estudo de mutações do DNA mitocondrial, no qual já foram achadas várias mutações que podem estar envolvidas com o desencadeamento do processo diabético (Chuang et al, 1995; Gebhart et al, 1996;
Hirai et al, 1996; Oshima et al, 1996).
2. Objetivos
- Estudo do provável padrão de herança genética do
diabetes mellitus tipo 2;
- Análise do perfil do paciente diabético tipo 2 da
ANAD, Associação Nacional de Assistência ao Diabético : determinação da idade de manifestação da
doença, sexo e origem.
293
estatísticos, expressos em gráficos, que visavam traçar
um perfil do paciente diabético tipo 2.
Além disso, foram elaborados heredogramas segundo Lima, C.P., 1996, de onde foram extraídas as respectivas informações para análise do tipo de herança. Foram excluídos os laudos que caracterizavam o diabetes
mellitus tipo 1 (juvenil), segundo a literatura.
O resultado desta análise foi retornado ao paciente em
forma de um relatório contendo um aconselhamento genético baseado nas probabilidades de riscos dos descendentes manifestarem o diabetes mellitus tipo 2, bem como
a sugestão de encaminhamento ao serviço médico.
Para o cálculo da média de manifestação da doença
foi utilizado o método de média aritmética, seguindo a
fórmula:
Σ idade
n
n = número total de pacientes
S= somatória
4. Resultados
Do total de 132 entrevistas aplicadas aos associados
da ANAD, 119 famílias (genealogias) com um total de
1261 indivíduos e média de 4 indivíduos por família, apresentaram características do diabetes mellitus tipo 2 (Lima,
1996). Destas, foram elaborados laudos que continham
heredogramas que provavelmente caracterizavam o padrão de herança autossômica recessiva da patologia.
As características obtidas em relação ao sexo, idade
de manifestação e origem, foram expressas sob a forma
de gráficos.
O gráfico (Fig.1) de distribuição do sexo em pacientes diabéticos, demonstrou uma incidência de 53 % em
mulheres e 47 % em homens.
3. Material e método
O grupo realizou uma pesquisa na Associação Nacional de Assistência ao Diabético – ANAD, com atendimentos semanais, no período de maio a agosto de 1998.
Foram elaborados questionários que foram respondidos pelos associados. Os questionários foram aplicados
através de entrevistas, nas quais foram solicitadas informações sobre a origem, idade de manifestação da doença, sexo, uso de medicamentos e/ou insulina e dieta, tanto
nos pacientes diabéticos como em seus familiares, sendo que, a partir destas informações foram obtidos dados
Distribuição do sexo
em pacientes diabéticos
53%
Masculino
47%
Feminino
Fig. 1: Representação percentual da incidência da Diabetes mellitus tipo 2
294
R.M.Oliveira et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 292–296
Idades (anos)
Agrupamento das médias das idades
de pacientes diabéticos
100
80
60
40
20
0
39,3
35-45
51,5
46-55
70,5
60,4
56-65
66-75
78,4
76...
Distribuição dos pacientes
diabéticos por origem
outros (6%)
Alemão (3%)
Espanhol (9%)
Italiano (18%)
Português (19%)
Libanês (3%)
Faixas etárias
Fig.2: Representação da incidência do Diabetes mellitus tipo 2 segundo as
médias obtidas por faixa etária
Agrupamento em faixa etária
de indivíduos diabéticos
66-75 (9%)
76... (3%)
35-45 (26%)
56-65 (28%)
46-55 (34%)
Fig.3: Representação percentual da incidência do Diabetes mellitus tipo 2
por faixa etária
Os gráficos que expressam os resultados referentes
ao agrupamento das médias das idades e da faixa etária
de indivíduos diabéticos, cuja idade não era menor que
trinta e cinco anos, foram relacionados, indicando maior incidência de idade de manifestação do diabetes tipo
2 em indivíduos na faixa etária de 46-55 anos (34%)
tendo como média 51,5 anos.
A menor incidência, correspondente a 3%, foi representada por indivíduos que manifestaram a doença com
mais de 76 anos com média de 78,4 anos.
Entre os dois extremos, encontramos 28% dos diabéticos na faixa etária de 56-65 anos, com média de 60,4
anos; 26% entre 35-45 anos com média de 39,3 anos, e
apenas 9% incluíram-se na faixa etária de 66-75 anos,
com média de 70,5 anos. (Fig.2 e 3)
O gráfico de distribuição dos pacientes diabéticos por
origem (Fig.4), mostrou que 42% dos pacientes entrevistados, apresentaram origem brasileira, 19% apresentaram origem portuguesa, 18% origem italiana, 9% de
origem espanhola, 3% de origem alemã, 3% de origem
Brasileiro (42%)
Fig.4: Representação percentual da incidência do Diabetes mellitus tipo 2
por origem dos entrevistados
libanesa, e finalmente, 6% dos pacientes de outras origens. Entre eles encontram-se: poloneses, chilenos, árabes, ingleses, sírios e japoneses.
5. Discussão
Entre as entrevistas realizadas, foram excluídos deste trabalho os casos em que o paciente apresentava o
diabetes mellitus tipo 1 ou juvenil, caracterizada pela
manifestação da doença antes da idade adulta
(NDDG,1979).
Embora a literatura descreva o diabetes tardio a partir
da idade adulta (20 anos ou mais), os diabéticos entrevistados possuiam idades iguais ou superiores a 35 anos.
Os 119 casos apresentados foram caracterizados como
provável herança autossômica recessiva, já que, segundo a literatura, os dois sexos foram aproximadamente
afetados, sendo que os indivíduos afetados geralmente
são filhos de pais normais; dentre os irmãos do paciente, os indivíduos normais e afetados distribuem-se na
proporção de 3:1.
Não foram descartados entre estes casos analisados a
provável presença de mutações do DNA mitocondrial,
que podem desencadear o processo diabético como já
foi observado em várias pesquisas recentes (Chuang et
al, 1995; Gebhart et al, 1996; Hirai et al, 1996; Oshima
et al, 1996).
Alguns laudos apresentaram interpretação ambígua,
pois a observação dos heredogramas, além de caracterizarem uma provável herança autossômica recessiva, também apresentaram indícios de herança mitocondrial que
é caracterizada por indivíduos que apresentam a mãe
afetada, uma vez que a mitocôndria é herdada apenas
por esta via. Apesar disso, a ocorrência desses casos é
rara pois apenas 1% aproximadamente dos casos de
R.M.Oliveira et al / Diabetes Clínica 03 (1999) 292–296
MIDD apresenta ligação com disfunções mitocondriais
(Maassen, 1996).
O diagnóstico correto deve ser feito a partir de exame
clínico e laboratorial, pois nesse caso ocorre a manifestação de diversos outros sintomas não característicos do
MIDD associada a herança autossômica recessiva. Dentre eles a presença de miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose lática e episódios de (acesso/ataque)
strokelike (MELAS) já foram descritos (Onishi, 1998).
Associado a este, exames de sangue são utilizados para
a pesquisa de mutações pontuais no DNA mitocondrial
caracterizadas como polimorfismos no caso da utilização de técnicas moleculares como RFLPs.
Na abordagem das relações dos parâmetros sexo, origem e idade de manifestação em indivíduos diabéticos,
observou-se, no primeiro caso, que não há discrepância
entre a incidência entre homens e mulheres diabéticos,
sendo este mais um indício de se tratar de uma herança
autossômica, já que esta significa a existência dos mesmos em cromossomos autossômicos.
Em relação a origem, os dados observados mostraram a mesma incidência da literatura: um maior número de diabéticos tipo 2 de origem ocidental, principalmente ítalo-ibérico, em relação a indivíduos de origem
oriental.
Uma das prováveis explicações, pode estar relacionada ao fato de que nos países ocidentais, a maioria das
calorias são obtidas a partir de alimentos gordurosos, fato
este que pode contribuir para a ocorrência da doença.
Quanto aos intervalos de idade de manifestação, o
fato de ter sido encontrado uma maior incidência de indivíduos diabéticos entre 46–55 anos é compatível a premissas aventadas pela literatura, que coloca o diabetes
mellitus tipo 2 como um distúrbio complexo da idade
adulta, quando geralmente há a manifestação da sintomatologia característica da patologia. Este fato incorre
na procura de um serviço clínico que procederá o diagnóstico.
6. Conclusão
A partir da análise dos dados coletados, podemos inferir que o provável padrão de herança genética do diabetes mellitus tipo 2 seja mesmo o de uma herança autossômica recessiva, corroborando o descrito anteriormente pela literatura.
Os pacientes estudados acometidos por esta doença
apresentaram-se igualmente distribuídos entre ambos os
sexos, com idades de manifestação superior à 35 anos e,
em sua maioria, de origem ocidental, principalmente ítalo-ibérico.
295
Agradecimentos
À todos os funcionários da Associação Nacional de
Assistência ao Diabético (ANAD), sua Diretora executiva, Sra. Lilian Fanny de Castilho, pela paciência, apoio
e atenção dedicada a este grupo no período de realização deste trabalho.
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297
Notícias das Associações
Palestra de atualização e reciclagem em diabetes
As últimas palestras de atualização e reciclagem em diabetes (patrocínio
Bayer – Glucobay) foram realizadas na Associação de Diabéticos de Jaú (11
de Setembro) e na Associação de Diabéticos de Itabuna (19 de Novembro).
O próximo encontro deste programa estará promovido pela Associação de
diabéticos de Vitória da Conquista, em Março de 2000
Programa (Palestrante: Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho)
- Epidemiologia
- Nova classificação e novos conceitos diagnósticos
- Aspectos críticos do tratamento
Distribuição estadual de insulina
De acordo com informações enviadas pelo Ministério da Saúde (Diretoria
de Programas Estratégicos – Coordenação de Planejamento e Programação
de Medicamentos – COPMED), a distribuição de insulina é realizada em
escala nacional, por estado e tipo de insulina. Ela é feita direitamente nas
CMB (Coordenadoria de Medicamentos Básicos) estaduais. Para qualquer
informação, as associações podem entrar em contato com a CMB de seu
estado, nos endereços seguintes.
CMB do Acre
CMB do Alagoas
Coordenador: Dr. Marcos José Absalão Brito Silva
Administradora : Dra. Fátima
Rua Travessa Avenida Getúlio Vargas S/N – Vila Ivonete
69914-000 Rio Branco AC
Tel.: (68) 220 3868 / 220 1387 / 985 0079 Fax: (68) 224 0809
Coordenador: Dra. Francisco René Leite Gondim
Av. da Paz, 978 - Jaraguá
57025-050 Maceió AL
Tel.: (82) 326 5057 / 326 4084 / 326 2044 Fax: (82) 221 9579
Almoxarifado da CMB – SE (local de recebimento de medicamentos)
Rua Goiás, 830 - Farol
57055-050 Maceió AL
Tel.: (82) 351 6149
298
Diabetes Clínica 03 (1999)
CMB do Amazonas
CMB do Amapá
CMB do Amazonas
Coordenador: Dr. Cristionor Argemiro de Souza Kzam
Av. Pedro Teixeira, S/N - D. Pedro I
69040-000 Manaus AM
Tel.: (92) 656 3381 Fax: (92) 656 8134
Coordenador: Dr. Mário Monteiro Chaves
Rodovia BR 156 Km 0 número 353
68900-000 Macapá AP
Tel.: (96) 212 06116 Fax: (96) 212 6187
E-mail: [email protected]
CMB da Bahia
Coordenador: Dra. Juliane Passos Avena
4a avenida Plataforma 06 Lado B - Centro Administrativo
41746-900 Salvador BA
Tel/Fax: (71) 370 4191
Almoxarifado da CMB – BA (local de recebimento de medicamentos)
Anildo Teixeira Montes Júnior Farmacêutico
Av. Luiz Viana Filho, S/N - Complexo do Alcen Mussurunga
41510-190 Salvador BA
Tel.: (71) 394 1513 / 370 4191 Fax: (71) 377 7460 / 7161
CMB do Ceará
Coordenador: Dra. Isabel Cristina Cavalcante Carlos
Av. Perimetral Guilherme Wlassen, 7605 - Perimetral Messejana
60841-030 Fortaleza CE
Tel.: (85) 259 1111 Ramal 256 271 2373 Fax: (85) 274 2264
CMB do Distrito Federal
CMB do Espírito Santo
CMB de Goías
CMB de Maranhão
Coordenador:Dra. Ana Márcia Yunes Salles Galdardi
Setor Cemitério Sul, Área Especial, Anexo a Funerária
70390-150 Brasília DF
Tel.: (61) 245 1277; 233 8097
Ministério da Saúde
Serviço de distribuição de medicamento – SEDIME
Resp.: Carlos Gonzaga de Souza
SGCV Quadra 2 – Lote 22
Próximo ao Carrefour Sul
71215-100 Brasília DF
Tel/Fax: (61) 233 1658 / 233 1574
Coordenador: Dra. Rúbia Karine
Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 2025 - Bento Ferreira
29052-120 Vitória ES
Tel.: (27) 381 2397 / 381 2326 / 972 7735 (Dra Rosane Magesti) Fax: (27)
324 1820 / 381 2426
Coordenador: Luiza Gomes de Paula
Rua 26, número 10 - Santo Antonio
74140-020 Goiânia GO
Tel.: (62) 249 0439 / 285 3899 Fax: (62) 282 2583
Coordenador:’Dra. Mary Jane Limeira de Oliveira
Av dos Franceses, S/N - Vila Palmeira
65036-280 São Luiz MA
Tel.: (98) 243 1522 / 246 5567 Fax: (98) 246 6238 / 9204 / 6415 / 5567
Diabetes Clínica 03 (1999)
CMB de Mato Grosso
CMB de Mato Grosso do Sul
CMB de Minas Gerais
CMB do Pará
CMB da Paraíba
CMB de Pernambuco
CMB do Piauí
CMB do Paraná
Departamento Geral de
Insumos Básicos do
Rio de Janeiro
CMB do Rio Grande do Norte
299
Coordenador: Dr. Faustino Gomes da Silva
Av. Jurumirim, 3366 - Carumbé
78050-300 Cuiabá MT
Tel.: (65) 653 2209
Coordenador: Dr. João Bosco Rasslan Câmara
Parque dos Poderes, Bl. 07
79031-905 Campo Grande MS
Tel.: (67) 726 4071 Fax: (67) 726 4078 / 726 4076
Coordenador: Dr. Carlos Alberto Pereira Gomes
Rua Tupinambás, 351 - Centro
30120-070 Belo Horizonte MG
Tel.: (31) 248 6352 / 248 6123 Fax: (31) 248 6245 / 371 9446
Almoxarifado da CMB – MG (local de recebimento de medicamentos)
Resp: Rosa Maria da Conceição e Silva
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira
30150-010 Belo Horizonte MG
Tel.: (31) 332 5988 / 248 6352 Fax: (31) 371 9446
Divisão de medicamentos e materiais técnicos Pará
Diretor: Dr. Paulo Sérgio Ferreira Soares
Av. José Bonifácio, 1836 - bairro Guamâ
66063-010 Belém PA
Tel.: (91) 249 2224; 249 0882; Fax: (91) 249 4456
Coordenador: Dr. Francisco Medeiros
Rua Capitão José Pessoa, S/N - Jaguaribe
58040-900 João Pessoa PB
Tel.: (83) 241 2046 Fax: (83) 222 0187
Coordenador: Dra. Élida Maria de Alencar V. Arruda
Av. Noret, 6485 - Casa Amarela
52081-000 Recife PE
Tel.: (81) 412 6195 Fax: (81) 268 6644 / 268 6088
Coordenador: Dr. Alcides Barbosa
Rua 19 de Novembro, 1865 - Primavera
64002-570 Teresina PI
Tel.: (86) 222 1935
Coordenador: Dra. Lore Lamb
Av. prefeito Lothário Meissener, 102 - Jardim Botânico
80210-170 Curitiba PR
Tel.: (41) 262 9311 Fax: (41) 264 5029
Coordenador: Gilmar Martins Pacheco
Rua Dr. Luiz Palmier, 762 - Barreto
24110-310 Niterói RJ
Tel.: (21) 628 9002 R. 223/224 Fax: R, 202/203
Coordenador: Dr. Rui Freire Amaral
Rua Nilo Bezerra Ramalho, 1691 - Tirol
59015- 300 Natal RN
Tel.: (84) 221 2974; 221 3910; 221 2886; Fax: (84) 221 2974; 211 1246
300
Diabetes Clínica 03 (1999)
CMB de Rondônia
CMB de Roraima
CMB do Rio Grande do Sul
CMB de Santa Catarina
CMB de Sergipe
Coordenador: Dra. Ângela Maria de Medeiros Santos
Rua 03, S/N - Meu Pedacinho de Chão
78914-270 Porto Velho RO
Tel/Fax: (69) 222 3225 / 983 6289
Coordenador: Hildete Carneiro Gomes
Av. Mário Homem de melo, 4491 - Caimbé
69312-000 Boa Vista RR
Tel.: (95) 625 4336 Fax: (95) 625 5888
Coordenador: Silvia Czermaimsgi
Av. Ipiranga, 6113 - Bairro Partenon
90610-010 Porto Alegre RS
Tel.: (51) 336 3710; 339 3654; Fax: (51) 336 1112
Coordenador: Dr. Flávio Betti da Cruz
Av. Rio Branco, 152 Térreo Centro
88015-200 Florianópolis SC
Tel.: (48) 251 7800; 225 1411; Fax: (48) 221 2301; 251 7803
Coordenador: Dr. Antonio Carvalho da Paixão
Dra. Sonia Maria Dantas Franca Seabra
Praça General Valadão, 32
49000-000 Aracaju SE
Tel.: (79) 222 53 15; 213 1073; 213 1074; 211-9565; Fax: (79) 221 1369;
224-1172
Almoxarifado da CMB – SE (local de recebimento de medicamentos)
Rua Porto da Folha, 345
49055-540 Aracaju SE
Tel.: (79) 224 7601
Resp.: Hilton Dias Barreto Filho
CMB de São Paulo
Coordenador: Dr. Harue Ohashi
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 188 / 409
05403-000 São Paulo SP
Tel.: (11)3061 0406; 3061 5700 ramal 8678; 8679 Fax: (11) 852 5136;
853 4987
Almoxarifado da CMB – SP (local de recebimento de medicamentos)
Rua Andres, 1800
07043-902 Guarulhos SP
Tel.: (11) 6423 6116 / 6423 6163 / 6423 6000
Resp.: Madson César Gadelha de Nóbrega
CMB de Tocantins
Coordenador: Dra. Maria Coelho Burlamak
AANE 40, QI 12, LT.06
77000-000 Palmas TO
Tel.: (63) 218 1769; 218 1749; Fax: (63) 218 1790; 218 1791