Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(4): 380-385.
Teixeirense PT, et al. Análise Temporal dos Resultados Imediatos com a Aplicação da Punção Transradial na Intervenção Coronária
Percutânea. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(4): 380-385.
Artigo Original
Análise Temporal dos Resultados Imediatos com a
Aplicação da Punção Transradial na Intervenção
Coronária Percutânea
Pablo Tomé Teixeirense1, Luiz Antonio Gubolino1, Antoninha Marta L. A. Bragalha1,
João Felipe Barros de Toledo1, Jane Franceschine1, Oliana Colombo1, Eliel Barreto César1,
Gerson Zoppi1, Marcelo Soares Ferreira1
RESUMO
SUMMARY
Fundamentos: A via de acesso transradial é uma técnica
segura e eficaz para a realização de intervenções coronárias
percutâneas, com baixos índices de complicações, proporcionando conforto e praticidade ao paciente. Objetivo: Efetivamos análise comparativa dos perfis clínico e angiográfico
e dos resultados no período de 2000 a 2004, nos pacientes
submetidos a ICP por meio da punção transradial. Método:
Avaliamos os resultados intra-hospitalares de 472 intervenções
coronárias percutâneas realizadas através do acesso percutâneo radial, nos últimos cinco anos, em nossa instituição.
Resultados: Obtivemos sucesso angiográfico em 98,2% dos
casos tratados pela via radial. Houve aumento progressivo
e gradual da utilização da via de acesso radial, com 29,1%
de casos tratados em 2000, chegando a 72,6% de casos
tratados em 2004 (aumento de 2,5 vezes, p<0,001) e diminuição na mesma proporção dos casos tratados através da via
de acesso femoral. Conclusão: A via de acesso radial é
segura e eficaz, com altos índices de sucesso. Contudo,
exige longa curva de aprendizado.
Percutaneous Coronary Intervention: Temporal
Analysis of Immediate Results Using the
Transradial Artery Approach
Background: The transradial artery approach is a safe,
effective technique for percutaneous coronary interventions.
Complication rate is low, and patients enjoy comfort and
convenience. Objective: A comparative analysis of clinical
and angiographic profiles, as well as results shown by
patients submitted to PCI through transradial approach in
the 2000-2004 period. Method: Immediate in-hospital results
of 472 PCI were evaluated using the radial artery approach
in the last five years at the same catheterization laboratory
site. Results: Angiographic success was obtained in 98.2%
of patients treated though radial approach. There was a
progressive, gradual increase in the use of this artery, with
29.1% of all cases treated in 2000, and 72.6% of cases
treated in 2004 (2.5-fold increase) with equivalent decrease
of cases through femoral approach. Conclusion: The transradial access is safe and effective, with high success rates.
However, it demands a long learning curve.
DESCRITORES: Angiografia. Cateterismo periférico, métodos.
Contenedores. Cateterismo cardíaco, métodos. Artéria radial.
DESCRIPTORS: Angiography. Catheterization, peripheral,
methods. Stents. Heart catheterization, methods. Radial artery.
A
ção da técnica de punção arterial forneceu simplicidade e segurança na sua utilização, difundindo rapidamente a sua aplicação na realização de exames diagnósticos e terapêuticos.
utilização da artéria radial como via de acesso
para estudos diagnósticos coronarianos foi descrita por Lucien Campeau, em 19891. A técnica
inicialmente baseava-se na dissecção da artéria radial
dois centímetros proximais ao processo estilóide do
rádio, com o uso de cateteres de Sones para a realização do estudo. A miniaturização de cateteres e introdu-
1
Instituto do Coração do Hospital dos Fornecedores de Cana de
Piracicaba (INCORPI), Piracicaba, SP.
Correspondência: Pablo Tomé Teixeirense. Av. Antônia Pizzinato
Sturion, 1200 - Casa 25 - Jd. Petrópolis - Piracicaba, SP. CEP 13420-640.
E-mail: [email protected]
Recebido em: 02/05/2006 • Aceito em: 26/11/2006
A segurança para sua utilização está fundamentada no fato da dupla irrigação arterial da mão através
das artérias radial e ulnar, o que evita complicações
isquêmicas relacionadas à possível perda de pulso,
devido à dissecção braquial, preconizada por Sones.
Kiemeneij et al.2,3 publicaram a primeira série de casos
em que esta via de acesso foi empregada para efetivação
de angioplastia coronária, em 100 pacientes consecutivos, demonstrando a sua eficácia e segurança.
No Brasil, vários centros também adotaram a punção
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transradial como via de acesso arterial de escolha, na
realização de cinecoronariografia e da intervenção coronária percutânea4-8.
Nosso objetivo é descrever a experiência consecutiva e os resultados imediatos com a utilização da
técnica transradial como via de acesso arterial preferencial para a aplicação da intervenção coronária percutânea em um serviço de cardiologia intervencionista.
MÉTODO
Os pacientes que utilizaram esta técnica foram selecionados mediante a aplicação do teste de Allen. Após
localizar o pulso radial e ulnar do paciente, realizouse firme compressão local das artérias e solicitou-se ao
paciente que abrisse e fechasse a mão repetidas vezes.
Logo após, liberou-se o pulso ulnar e observou-se se
havia perfusão da mão em até dez segundos. Nos casos
em que o teste foi negativo, outra via de acesso arterial
foi recomendada para a realização do procedimento.
A opção preferencial foi a punção da artéria radial
direita. Nos casos em que a mesma não foi viável, a
artéria radial esquerda foi então avaliada funcionalmente, da mesma maneira descrita acima.
A preparação do punho requereu a hiperextensão
supina. A artéria radial foi puncionada com agulha de
punção específica ou com agulha com cateter de polietileno do tipo Jelco® tamanho 20 ou 22, com cuidado em acessar o vaso na primeira tentativa e de preferência canulando completamente a artéria para evitar
espasmo, perfuração ou dissecção. Na impossibilidade de canular a artéria, retiramos o cateter e a puncionamos novamente meio centímetro proximal ou distal
ao local da primeira punção (Figura 1).
Após a punção arterial, um fio-guia de 0,021 polegadas foi utilizado. Uma pequena incisão com lâmina
de bisturi nº 11 foi efetivada. Sobre este fio-guia um
introdutor 5 ou 6 French foi inserido. Uma solução
com 5000 UI de sulfato de heparina e 10 mg de
A
B
C
D
Figura 1 - Punção de artéria radial direita com introdutor hemostático 5F. A: Após injeção de 1 ml de Lidocaína a 2%, realizamos punção
da artéria utilizando agulha com cateter de polietileno do tipo Jelco® 20 ou 22, com ângulo de entrada na pele entre 45 a 60 graus. B: Após
canular o vaso com o cateter, injetamos solução de 5000UI de heparina não-fracionada e 10mg de mononitrato de isossorbida. C: Após passagem
de fio-guia 0,021”, inserimos bainha do introdutor 5F pela artéria. D: Introdutor posicionado na artéria radial e cateter diagnóstico “multipurpose”
5F pronto para realização do procedimento.
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mononitrato de isossorbida foi injetada por meio da
extensão do introdutor.
A intervenção coronária percutânea foi então executada de acordo com a técnica conhecida.
No final do procedimento, a hemostasia foi feita
com a compressão manual local, dentro da sala de
procedimento, finalizando com a utilização de curativo
compressivo com compressas de gaze e esparadrapo
por cerca de 30 minutos. Após este período, aliviamos
a compressão e liberamos o paciente com um pequeno curativo local durante 24 horas, não havendo também necessidade de uso de dispositivos hemostáticos.
A deambulação foi liberada imediatamente após o procedimento. Um controle da circulação funcional da
mão foi verificado uma hora depois. A alta hospitalar
foi prescrita, em média, vinte e quatro horas após o
procedimento, desde que não houvesse complicações,
com a avaliação dos pulsos na mão puncionada.
Análise Estatística
As variáveis categóricas foram expressas em freqüência e respectiva porcentagem, comparadas com o teste
do qui-quadrado. As variáveis contínuas foram expressas
como média e desvio-padrão, comparadas com o teste
t de Student ou teste exato de Fisher. Foram considerados estatisticamente significativos os resultados com
valor de p<0,05. Utilizou-se o programa SPSS, versão
12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
RESULTADOS
De janeiro de 2000 a dezembro de 2004, foram
realizadas 472 intervenções coronárias percutâneas,
elegendo a punção da artéria radial como abordagem
inicial. A maioria dos pacientes era do sexo masculino
(64,4%). Os dados demográficos estão explicitados na
Tabela 1.
TABELA 1
Dados demográficos em relação ao total de
procedimentos realizados entre 2000 e 2004
Dados Demográficos
Total
(n)
Pacientes (n)
472
Sexo masculino
352
Sexo feminino
120
IAM prévio
094
Idade (média)
60,6 ± 11,07
Cirurgia de revascularização
039
060
Angioplastia prévia
HAS
174
Tabagismo
082
Diabetes
094
Dislipidemia
165
Porcentagem
(%)
100%
66,4%
33,6%
20,0%
8,3%
12,7%
36,9%
17,5%
20,0%
35,0%
Em relação à apresentação clínica, a maioria dos
enfermos se apresentou com quadro de angina instável
(69,1%). Praticamente a metade dos pacientes apresentava doença de um território arterial (50,7%), enquanto que coronariopatia biarterial se apresentou em trinta e um por cento dos pacientes.
As características angiográficas das obstruções coronárias tratadas foram as seguintes, de acordo com a
classificação da American Heart Association (AHA) e
American College of Cardiology (ACC): 38% das lesões
classificadas como A ou B1 e 62% das lesões classificadas com B2 ou C.
A maioria do stents possuía diâmetro entre 3,0 e
3,5 milímetros (68,6%) e extensão entre 10 e 20 milímetros (74,2%). A pré-dilatação das lesões foi realizada em 58% dos pacientes tratados através da via de
acesso transradial e a taxa de sucesso angiográfico do
procedimento foi de 98,2%. A ocorrência de óbito
intra-hospitalar, IAM pós-procedimento, assim como a
taxa de cirurgia de urgência foi de 0,2%. A média de
dias de internação foi de 2,1 dias.
A via radial direita não foi obtida ou houve necessidade de mudança de via de acesso em decorrência
de tortuosidade grave do tronco braquiocefálico em
8% dos pacientes tratados (38/510). Nestes casos, procedeu-se à mudança da via de acesso para a artéria
femoral. Proporcionalmente, o primeiro ano do levantamento (2000) foi o de maior mudança de via de acesso
(8/50); com o aumento do volume de casos e da
experiência dos operadores este percentual decresceu.
Em 2004, houve quatro insucessos de punção radial,
em 142 tentativas consecutivas. A avaliação da perda
de pulso por ocasião da alta hospitalar revelou 4% de
pacientes com perda assintomática do pulso radial.
Houve três casos de formação de pseudo-aneurismas
após o procedimento, dos quais dois foram tratados
pela compressão prolongada (três sessões de vinte
minutos), com trombose total do pseudo-aneurisma.
Em um caso houve necessidade de resolução cirúrgica.
DISCUSSÃO
A utilização da artéria radial como via de acesso
para intervenções coronárias percutâneas permite uma
abordagem menos agressiva e mais confortável para o
paciente, como vem sendo demonstrado em vários
trabalhos científicos publicados9-11. Apesar de a técnica
não ser uma novidade, com mais de 10 anos de
experiência e de relatos bibliográficos constantes, não
chega a ser a escolha padrão na grande maioria dos
centros intervencionistas, tanto no Brasil, como em
vários outros países, notadamente nos Estados Unidos,
onde a técnica de acesso vascular femoral permanece
como estratégia preferencial.
Por outro lado, tanto o diagnóstico quanto o tratamento realizado por esta via de acesso vascular requerem curva de aprendizado mais longa do que a aborda-
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paciente e que, praticamente, aboliu as complicações
hemorrágicas maiores relacionadas à via de acesso
vascular. Além disso, quando comparada à técnica de
implante de stent via femoral, a primeira técnica exibe
menores índices de complicações vasculares (relacionados à administração de inibidores da glicoproteína
IIb/IIIa, trombolíticos, heparina) e diminuição no tempo
total do procedimento. Concluem o artigo citando que
a técnica transradial é menos invasiva e traumática,
sendo atraente para o cardiologista intervencionista e
para seu paciente, bem como fazem a análise de aspectos técnicos específicos em cada fase do procedimento12.
gem femoral, já que a punção desta artéria pouco
calibrosa exige uma série de cuidados e pequenas
nuances técnicas diferentes de quando se aborda a
artéria femoral. Outro detalhe importante a ser considerado é o de evitar a manipulação excessiva de cateteres e guias metálicas, evitando-se, assim, o espasmo
arterial e o trauma excessivo ao vaso, o que pode
impedir a realização do exame.
Este artigo mostra como intervenção radial pode
ser eficaz e segura, com índices de sucesso equivalentes a outros sítios vasculares de acesso (Tabela 2). Em
um primeiro momento, buscamos abordar pacientes
com artérias mais calibrosas e com pulso amplo, facilitando a punção do vaso e sua manipulação e fomos
ampliando nossas indicações à medida que nos familiarizamos com as particularidades da técnica.
Diaz de la Llera et al.13 relataram a segurança e
eficácia do acesso percutâneo radial para o tratamento
do infarto agudo do miocárdio (IAM) em comparação
com a técnica femoral. Entre maio de 2001 e junho de
2003, 162 pacientes consecutivos com IAM de menos
de 12 horas de evolução foram incluídos neste estudo
observacional. A técnica de punção radial foi realizada em 103 enfermos e a abordagem femoral nos demais.
As taxas de sucesso do procedimento, incidência de
eventos cardíacos maiores e de complicações no sítio
de acesso vascular foram comparadas nos dois grupos.
Obtivemos um crescimento contínuo e gradual da
utilização da abordagem transradial. No ano 2000,
tratamos 29,1% de todos os pacientes de nossa instituição através da punção da artéria radial, aumentando
esta porcentagem em 2001, quando chegamos à marca
de 43,9% de casos realizados. No ano de 2002, mantivemos este índice estacionado (44,4%) e, em 2003,
voltamos a aumentar a nossa casuística com a técnica
radial, já superando o número de intervenções realizadas
através da técnica de punção femoral (52,3%). E, em
2004, obtivemos a marca de 72,6% de pacientes tratados pela via de acesso radial, fazendo com que esta
estratégia se tornasse a primeira opção para o tratamento percutâneo da doença arterial coronária em
nosso serviço, como já era para as intervenções diagnósticas coronarianas desde 2002 (Figura 2).
Vários grupos vêm corroborando esta tendência
nos últimos anos. Burzotta et al.12 publicaram artigo de
revisão, no qual discutem as principais vantagens quando se adota a técnica de implante de stent direto
através da técnica transradial. Citam o fato de ser a
única técnica que permite a deambulação imediata do
Figura 2 - Crescimento do número de intervenções coronarianas
através da via de acesso radial, entre os anos de 2000 a 2004.
TABELA 2
Evolução anual da utilização da técnica de acesso transradial e características
clínicas e angiográficas dos pacientes (2000-2004)
Total de casos tratados (n=1035)
Acesso transradial (%)
VE normal (%)
Angina estável (%)
Angina instável (%)
Lesões A/B1 (%)
Lesões B2/C(%)
Mudança de via de acesso (%)
Stent direto (%)
Sucesso angiográfico (%)
2000
2001
2002
2003
2004
p
175
29,1
54,8
25,4
74,6
46
54
16
16,7
98,2
273
43,9
54,8
19,9
78,3
38,9
61,1
8,33
52,7
98,8
225
44,4
57,3
28,1
70,9
33,2
66,8
9,43
38,5
96,7
172
52,3
44,8
41,8
55,9
38,4
61,6
6,52
50
98,8
190
72,6
57,9
27,5
65,9
33,2
66,8
2,81
49,3
98,4
<0,0001
NS
NS
NS
NS
NS
<0,0001
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Os resultados evidenciaram que o tempo de fluoroscopia, sucesso do procedimento e incidência de eventos
cardíacos adversos maiores não diferiram entre os grupos
tratados. As complicações vasculares estiveram presentes apenas no grupo femoral (0 vs. 5 pacientes,
p=0,007). Os autores concluem o estudo sugerindo
que a técnica de acesso transradial deve ser utilizada
nos pacientes com diagnóstico de IAM, principalmente
naqueles com alto risco de complicações hemorrágicas.
Teixeirense et al.14 compararam os resultados hospitalares do implante direto de stents utilizando as vias
de acesso radial e femoral. Setenta e seis pacientes
receberam os stents através da técnica radial, enquanto 130 pacientes foram tratados através da punção da
artéria femoral. Houve sucesso em relação ao implante das próteses em todos os pacientes tratados, com
necessidade de pré-dilatação em 2,6% dos casos
abordados pela primeira técnica e de 2,3% dos pacientes
tratados com a segunda (p=0,899). Não ocorreram
complicações cardiovasculares maiores durante a estadia
hospitalar. Os autores concluíram que a via de acesso
radial é tão segura e eficaz para implante de stents de
maneira direta quanto a técnica de acesso femoral.
Ijsselmuiden et al.15 publicaram uma série de 125
pacientes submetidos ao implante de stent direto pela
via radial com a utilização de cateteres guia 5F. Os
pacientes pertenceram a uma série consecutiva com
quadro clínico de angina estável e instável e que foram
submetidos ao implante direto de stent, entre novembro de 2000 e março de 2001 e 20,4% das lesões
foram classificadas como B2/C, na classificação da
AHA/ACC. Os resultados mostraram que a punção da
artéria radial foi tentada em 92,7% dos pacientes e
efetivamente conseguida em 91% dos casos. O sucesso
do implante direto de stent foi conseguido em 88,7%
das lesões e o sucesso total do procedimento (com
pré-dilatação), em 99,3%. Eventos cardíacos adversos
maiores ocorreram em 1,6% dos casos e a taxa intrahospitalar de sucesso do implante direto de stent foi
de 96,7%. Não ocorreram complicações vasculares
no sítio de acesso vascular e 89% dos pacientes permaneceram livres de eventos isquêmicos no acompanhamento de seis meses pós-procedimento.
Outros autores também vêm relatando o sucesso
na utilização desta via de acesso vascular nos territórios renal e carotídeo, expandindo a experiência em
outros territórios vasculares16,17.
Como limitações do nosso estudo citamos o fato
do mesmo ser retrospectivo e a prévia seleção de
pacientes para punção da artéria radial, já que iniciamos nossa experiência com pacientes que exibiam
pulsos amplos, artérias calibrosas e casos tecnicamente
mais simples. Estas características foram mudando conforme foi crescendo nossa experiência e habilidade
em lidar com situações clínicas mais complexas utilizando o acesso transradial com a mesma desenvoltura
em que utilizamos o acesso femoral. Isto está explícito
no índice de mudança de via de acesso (radial para
femoral), seja por insucesso na punção da artéria ou
por impossibilidade de acessar a artéria coronária (espasmo da artéria radial, artéria subclávia tortuosa e calcificada, seleção inadequada de cateteres). Este índice
caiu de 16,0%, em 2000, para 2,81%, em 2004, revelando o impacto da aquisição de elementos técnicos
específicos desta via de acesso.
CONCLUSÃO
A artéria radial se constitui em excelente via de
acesso vascular para intervenções coronárias percutâneas, exibindo resultados consistentes e diminuição
de complicações vasculares maiores relacionadas ao
local de acesso vascular quando se compara com a
via de acesso femoral. Obviamente, o procedimento é
tecnicamente exigente e requer longa curva de aprendizado, além de estabelecer a adoção de variantes
técnicas diferentes de quando se aborda a via femoral
como acesso vascular para a realização de angioplastias.
Nossos dados evidenciam que, após um período relativamente longo de aprendizado, pode-se enfrentar as
situações diárias do universo das intervenções coronárias
percutâneas com eficácia, segurança e a versatilidade
quando se utiliza esta técnica.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Prof. Dr. Luiz Alberto
Piva e Mattos Jr. e ao Dr. Pedro Beraldo de Andrade,
pela contribuição na revisão e pelos relevantes comentários para a confecção deste manuscrito.
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