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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE DIFERENTES MARCADORES
ANTROPOMÉTRICOS COM VARIÁVEIS ESPIROMÉTRICAS E DE
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM OBESOS MÓRBIDOS
CASSIANE COSTA SILVA
NATAL – RN
2013
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE DIFERENTES MARCADORES
ANTROPOMÉTRICOS COM VARIÁVEIS ESPIROMÉTRICAS E DE
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM OBESOS MÓRBIDOS
CASSIANE COSTA SILVA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte Programa
de
Pós-Graduação
em
Fisioterapia, para a obtenção do título de
Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª Dra. Selma Sousa
Bruno
NATAL – RN
2013
2
3
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
iii
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE DIFERENTES MARCADORES
ANTROPOMÉTRICOS COM VARIÁVEIS ESPIROMÉTRICAS E DE
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM OBESOS MÓRBIDOS
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Selma Souza Bruno - Presidente - UFRN
Profa. Dra. Shirley Lima Campos – UFPE
Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira- UFRN
Aprovada em 27/03/2013
iv
5
Dedicatória
“Ao Rei consagro o que compus” – Salmo 45:1.
À Deus, por ser o autor da minha vida e direciona-lá
dentro da Sua boa, perfeita e agradável vontade;
Àqueles que amo incondicionalmente, minha família.
v
6
Agradecimentos
À Deus por ser o meu rei, meu pai e meu amigo. Por me permitir sonhar e mais
uma vez experimentar a realização de um desses sonhos. Obrigada pelo Seu
direcionamento e por sua provisão em minha vida e durante todo esse mestrado. “Tu
és o Autor da vida e eu a Tua canção, Tu és o oleiro e eu barro em Tuas mãos, Tu
és o instrumentista e eu soprada por Ti, Tu és o artista e eu me rendo a Ti”.
Aos meus pais que SEMPRE me incentivaram, me apoiaram e curiosamente
confiam em mim em todas as minhas atitudes. Obrigada porque desde cedo não
pouparam esforços para me educar e me ensinar o caminho que eu deveria andar.
Amo vocês e agradeço a Deus pelo privilégio de tê-los como pais.
Aos meus irmãos, Cristiane, Claudiane (Cacau), Júnior (Celso) e César, amo
vocês. Certamente a vida teria outro sabor se faltasse um de vocês ao meu lado, e
certamente, eu não queria que fosse diferente. Agradeço a vocês pelo amor
recíproco, pela paciência e pelo apoio que sempre encontrei em vocês “...sua alegria
é minha alegria, suas lágrimas choro também, não importa o que venha na vida,
somos irmãos...”.
A Adolpho, pois sempre foi meu maior incentivador, acredita em mim como
ninguém mais. Sou grata por sua presença e seu apoio em mais uma etapa de
minha vida. Obrigada, meu lindo! Amo você!
A tia Rossana, Fábio Cardoso e Ícaro, pois tão amavelmente continuam
compartilhando sua família, seu lar, sua atenção e seu amor comigo.
À minha orientadora, Selma Bruno, por sua paciência, pela confiança em mim,
por cada palavra de incentivo, por sua competência e capacidade, por seu apoio e
pelo encorajamento a cada etapa dessa obra. Muito obrigada!
A professora Gardênia M. H. Ferreira por contribuir na concretização desse
trabalho. Obrigada pelas orientações e incentivo direcionados a este estudo, bem
como o carinho e apoio direcionados a mim.
Ao professor Wouber pelas considerações tão oportunas na concretização
deste trabalho.
A professora Shirley Campos pela disponibilidade e aceitação em contribuir
conosco.
vi
7
À minha companheira de mestrado, colega de apartamento e amiga de todas
as horas, Manuele Jardim. Obrigada por cada momento, por cada palavra
compartilhada, por cada brincadeira realizada, pelas poucas lágrimas e inúmeras
alegrias. Sua amizade será eterna em minha vida.
A Necienne Porto pela parceria e amizade, pela carga dividida e alegrias
multiplicadas. A cada dia confirmo que Deus tem um propósito em cada pessoa que
coloca em nossa vida. Agradeço-o por ser você a minha dupla de mestrado.
Aos meus amigos da Paraíba, Carolina Raysa, Rhayssa Raquel, Elis, Murillo,
Manuele e Necienne. Certamente cada um de vocês me ajudou de forma particular
durante essa caminhada. Agradeço por cada momento em sala de aula e fora desta,
pelas viagens que se tornaram menos cansativas, pelas alegrias e incentivos.
A Nicole Oliver porque apesar de nos conhecermos de João Pessoa, foi em
Natal que pude dividir com você momentos agradáveis, caronas oportunas, alegrias
e histórias. Obrigada por ser tão receptiva a mim e por ser uma ótima companheira
nesse mestrado.
A Pâmela, Jaymson, Patrícia, Alexandre e famílias. Muito obrigada porque
durante esse mestrado, a amizade de cada um de vocês, foi fundamental para que
eu permanecesse em busca desse sonho e hoje pudesse estar realizando-o. Sou
grata por cada lágrima amparada pelo amor de vocês, por cada palavra de apoio,
por cada saída, ligação e preocupação. Obrigada pelo carinho e amor de você.
Aos meus amigos, Selma Maria, Rebecca Fokkelman, Géssica Price, Natália
Herculano, Fábio Martins, Nelson Felipe, Dayana Cristina e Síntia Kelly, que apesar
da distância carrego em meu coração. Obrigada pela confiança em mim e pelo apoio
de cada um de vocês.
Aos meus amigos de Mari, especialmente a Raysa, Marcella, Maécio e Dr.
Narda. Obrigada pelas palavras de apoio, preocupações, carinho e por acreditarem
em mim na conclusão do meu mestrado e na realização dos meus sonhos.
Aos meus professores do mestrado. Aprender ao lado de pessoas como vocês
fez com que a busca pelo conhecimento se torneasse mais intensa e satisfatória.
À todos os participantes desta pesquisa, bem como a cada integrante da
equipe do SCODE/UFRN.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste
sonho. Obrigada!
vii
8
Sumário
Dedicatória
v
Agradecimentos
vi
Lista de abreviaturas
ix
Lista de tabelas
x
Lista de figuras
Xi
Resumo
xii
Abstract
xiii
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 14
2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 20
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 21
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 21
3 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................ 22
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ............................................................. 23
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ................................................... 23
3.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA ................................................................. 24
3.3.1 Variáveis Antropométricas........................................................................... 24
3.3.2 Teste de Função Pulmonar – Espirometria Convencional .......................... 25
3.3.3 Teste de Força Muscular Respiratória Dinâmica - Ventilação Voluntária 26
Máxima .................................................................................................................
3.3.4 Teste de Força Muscular Respiratória Estática – Pressões Respiratórias 27
Máximas ...............................................................................................................
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................ 29
4 RESULTADOS .................................................................................................. 31
Artigo: Ventilação voluntária máxima e pressões respiratórias estáticas em 33
pré-operatório de cirurgia bariátrica .....................................................................
5 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................ 56
REFERÊNCIAS
59
APÊNDICE
viii
9
Lista de abreviaturas
CC – Circunferência da cintura
CP – Circunferência do Pescoço
CPT – Capacidade Pulmonar Total
CQ – Circunferência do Quadril
CVF – Capacidade Vital Forçada
DP – Desvio Padrão
HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes
IC – Intervalo de Confiança
IMC – Índice de Massa Corporal
PEM – Pressão Expiratória Máxima
PIM – Pressão Inspiratória Máxima
SCODE – Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Relacionadas
SEE – Erro Padrão de Estimativa
TFP – Teste de Função Pulmonar
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
VEF1 – Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VR – Volume Residual
VRE – Volume de Reserva Expiratória
VVM – Ventilação Voluntária Máxima
ix
10
Lista de tabelas
Tabela 1. Distribuição das características antropométricas entre obesos mórbidos de
ambos os gêneros.
Tabela 2. Correlação e regressão linear univariada entre variáveis antropométricas e
respiratórias.
Tabela 3. Valores de Pressões Inspiratórias Máximas Estáticas obtidas e preditas
por diferentes equações.
Tabela 4. Valores de Pressões Expiratórias Máximas Estáticas obtidas e preditas
por diferentes equações.
Tabela 5. Coeficiente de regressão linear e modelo de predição entre VVM e
variáveis antropométricas e respiratórias (n=163).
x
11
Lista de figuras
Figura 1. Regressão linear múltipla entre PIM observada e valores preditos por
diferentes equações.
Figura 2. Regressão linear múltipla entre PEM observada e valores preditos por
diferentes equações.
Figura 3. Regressão linear e modelo de predição da Ventilação Voluntária Máxima.
xi
12
Dissertação: Associação entre diferentes marcadores antropométricos com
variáveis espirométricas e de força muscular respiratória em obesos mórbidos - 2013
Aluna: Cassiane Costa Silva
Orientadora: Prof.ª Dra. Selma Sousa Bruno
Resumo
Introdução: A obesidade é uma epidemia global em alarmante ascensão.
Caracterizada pelo excesso de gordura corporal subcutânea, de caráter multifatorial,
está relacionada ao surgimento de diversas co-morbidades, entre elas, várias
alterações respiratórias, estas se tornam mais intensas quanto maior o grau de
obesidade. Não há consenso na relação entre os marcadores de adiposidade geral
ou específicos e suas repercussões sobre a função ventilatória, especialmente em
relação à sobrecarga muscular respiratória. Objetivo: Analisar a relação entre
marcadores antropométricos e variáveis espirométricas e de força muscular
respiratória em indivíduos com obesidade mórbida. Métodos: Estudo transversal
entre setembro de 2007 e outubro de 2012. Participaram da pesquisa 163 obesos
mórbidos (37.1±9.8 anos e IMC=49.0±5.88 Kg/m2) sem alterações espirométricas.
Foram observadas as associações entre Índice de Massa Corporal-IMC,
adiposidade localizada (Circunferências de Pescoço-CP, Cintura-CC e Quadril-CQ),
percentual de gordura corporal através do Índice de Adiposidade Corporal-IAC,
volumes e capacidades pulmonares (CVF, VEF1 e VRE) e pressões respiratória
estática (PIM e PEM) e dinâmica (VVM). Resultados: O VRE foi o volume mais
afetado pela obesidade (apenas 41%predito) e mostrou associação negativa nas
relações com todos os marcadores de adiposidade (IMC: r=-0.52; IAC: r=-0.21; CC:
r=-0.44; CP: r=-0.25 e CQ: r=-0.28). Há relação inversa entre o percentual de
gordura corporal (IAC) com a CVF (r=-0.59), o VEF1(r=-0.56) e o VVM (r=-0.43). As
pressões respiratórias são justificadas principalmente pela adiposidade ao redor do
pescoço e o IAC. Nossos dados de força muscular respiratória foram melhores
associados aos valores de referências sugeridos pelas equações de Harik-Klan et al
(1998) para PIM (R²=0.72) e com a equação proposta por Neder et al (1999) para
PEM (R²=0.52). Em um modelo de regressão linear, as variáveis de adiposidade não
justificam a VVM, já o VEF1 explica 62% da variância da VVM em obesos mórbidos.
Conclusão: O percentual da adiposidade corporal e a circunferência do pescoço
estão associados com a força muscular e capacidade de gerar fluxo respiratório de
obesos mórbidos. Sugerimos a equação elaborada por Harik-Klan et al (1998) para
obtenção de valores preditos de PIM e a equação proposta por Neder et al (1999)
para valores de normalidade da PEM em sujeitos com obesidade mórbida. Foi
possível fornecer uma equação de referência específica para VVM em obesos
mórbidos.
PALAVRAS-CHAVES: Obesidade, Músculos respiratórios, Força
Espirometria, Adiposidade, Antropometria, Pressões Respiratórias.
xii
muscular,
13
Abstract
Background: obesity is a global epidemic rising worldwide It is characterized by
subcutaneous body fat excess, with multifactorial causes and related to rise several
comorbidities, between them, respiratory alterations, which became more
pronounced according the level of obesity. There is no consensus between general
or specific adiposity markers and it repercussion on ventilatory function especially
when considering the respiratory muscle impact. Aim: to analyze the relationship
among antrophometric markers, spirometric variables and respiratory muscle
strength in individual morbidly obese. Design and Method: Cross-sectional study
(september, 2007 and october, 2012). We enrroled morbid obese (37.1±9.8years and
BMI=49.0±5.88Kg/m2), without spirometric alterations. We observed the association
between BMI - body mass index, local adiposity (neck–NC; waist-WC and hip–HC
circumferences), perceptual of fat given by Body Adiposity Index-BAI, volume and
pulmonary capacities (FVC, FEV1 e ERV) and maximal static respiratory pressures
(MIP and MEP) and dynamic (Maximal Voluntary Ventilatory, MVV). Results: ERV
was the most affected volume by obesity (only 41%predicted) and had showed the
negative association with all adiposity markers (BMI: r=-0.52; BAI: r=-0.21; WC: r=0.44; NC: r=-0.25 e HC: r=-0.28). There is inverse association between BAI with FVC
(r=-0.59), o FEV1 (r=-0.56) e o MVV (r=-0.43). Respiratory pressures were mainly
justified by fat around neck and BAI. Our findings of respiratory muscle strength were
best associated to reference values suggested by equation's Harik-Klan et al
equation (1998) for para MIP (R²=0.72) and to equation proposed by Neder et al
(1999) for MEP (R²=0.52). In a liner regression model, the variable of adiposity not
justify MVV. However, FEV1 explicate 62% of MVV variance in morbid obese VVM.
Conclusion: the perceptual of body adiposity and neck circumference were
associated with respiratory muscle strength and capacity to generate respiratory flow
in morbidly obese patients. We suggest the equation elaborated by Harik-Klan et al
(1998) to obtain predicted values of MIP and equation proposed by Neder et al
(1999) for normality value of PEM in the same subjects. As MVV was possible to
establish a specific reference equation for obese morbid.
KEY-WORDS: Obesity, Respiratory Muscles,
Adiposity, Anthropometry, Respiratory Pressure.
xiii
Muscle
Strength,
Spirometry,
14
1 INTRODUÇÃO
15
A obesidade é uma epidemia global em alarmante ascensão. Afeta países
industrializados e em desenvolvimento e pessoas de todas as faixas etárias e níveis
sócio-econômicos, resultando em um grave problema de saúde (1). A Organização
Mundial de Saúde alerta que aproximadamente um bilhão e meio de adultos, acima
de vinte anos, encontram-se acima do peso corporal ideal, destes, cerca de
quinhentos milhões são obesos. A cada ano, aproximadamente dois milhões e
oitocentos mil adultos morrem no mundo por fatores associados ao sobrepeso e à
obesidade (2).
De etiologia complexa e de caráter multifatorial, a obesidade está
relacionada à associação de fatores genéticos e ambientais, incluindo o
comportamento alimentar, o estilo de vida e fatores emocionais (3). A obesidade é
um ciclo que causa e é causada por um desequilíbrio energético entre a quantidade
de calorias consumidas e gastas pelo corpo. Resultando assim, em um balanço
energético positivo e conseqüente acúmulo de adiposidade corporal. É uma doença
crônica caracterizada pelo excesso de gordura corporal subcutânea, evidenciada
pela hipertrofia e hiperplasia de células do tecido adiposo (1,4).
Quanto à classificação da obesidade, o Índice de Massa Corporal (IMC)
tem sido referido como a medida clínica mundialmente empregada na identificação e
classificação de indivíduos obesos. O IMC é a razão obtida entre o peso e o
quadrado da altura (Kg/m²) e reflete a quantidade de massa corporal (3). No entanto,
o IMC apresenta algumas limitações clínicas, possuindo um baixo poder
discriminatório na diferenciação da massa corporal, quer seja tecido adiposo,
geralmente observado em pessoas com sobrepeso e obesidade ou a massa magra,
como nos atletas. Havendo em alguns casos diagnósticos errados sobre a
quantidade de gordura corporal encontrada, sendo representada por um valor de
IMC elevado, pois há negligencia na interpretação da quantidade aumentada de
massa magra. Também existem pontos de corte do IMC em relação ao sexo, faixa
etária e grupos étnicos, indicando que o IMC provavelmente não seja um índice
universal (5-7).
Têm surgido novas medidas de uso clínico e epidemiológico que auxiliam
esta diferenciação entre a quantidade de massa corporal e o acúmulo de tecido
adiposo. O Índice de Adiposidade Corporal (IAC) que recentemente foi proposto
como um novo parâmetro para medir a adiposidade corporal utiliza em sua fórmula
marcadores antropométricos como a altura e a circunferência do quadril. É sugerido
16
com uma alternativa clínica para a obtenção do percentual de gordura corporal em
função do seu alto poder de correlação com a adiposidade subcutânea obtida por
um método bastante preciso o DEXA - absortometria radiológica de dupla energia.
Desta forma, o percentual de gordura corporal pode ser estimado diretamente
através de um método confiável, simples e não oneroso, podendo ser aplicável na
prática clínica, não necessitando de análises eletrônicas ou mecânicas (8).
Quando analisamos a obesidade, além da quantificação da massa
corporal, é importante considerar a distribuição desta gordura, existindo medidas
específicas, entre elas a circunferência do pescoço (CP) e a circunferência da
cintura (CC). Cada um destes marcadores se relaciona a quantidade de tecido
adiposo localizada nestas regiões apresentando aplicações clínicas específicas. O
aumento da CP é associado a redução da endurance muscular respiratória (9), bem
como é um preditor de doença arterial coronariana (10). O aumento substancial do
perímetro abdominal está relacionado ao risco de complicações cardiovasculares
(11).
A
obesidade
está
diretamente
relacionada
ao
surgimento
de
comorbidades, sendo estas diretamente proporcionais ao aumento da quantidade
excedente de peso corporal, entre elas a diabetes mellitus tipo 2, apnéia obstrutiva
do sono, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, doenças coronarianas e
alterações respiratórias, bem como predisposição a um maior risco para síndromes
metabólicas (4,12).
O indivíduo obeso pode apresentar diversas alterações respiratórias, as
quais se tornam mais intensas quanto maior for o grau de obesidade, sendo comum
um aumento na carga respiratória, evidenciada pelo maior consumo de oxigênio e
maior produção de dióxido de carbono, mesmo em repouso, associado à
anormalidade na relação ventilação-perfusão (13-15). Os músculos respiratórios dos
obesos trabalham continuamente contra uma baixa complacência da parede torácica
e elevada resistência das vias aéreas (16). A obesidade repercute diretamente no
desempenho dos músculos respiratórios devido o efeito mecânico do excesso de
gordura abdominal e torácica que eleva a pressão intra-abdominal, diminui a descida
do diafragma e provavelmente impõe uma carga elástica adicional aos músculos
inspiratórios para vencer o trabalho elástico e resistivo (14,17-18). Ocorre mudança
de fibras musculares no diafragma de obesos, havendo predomínio do tipo II em
comparação a indivíduos eutróficos (19). Por outro lado, estudos recentes têm
17
apontado que sujeitos obesos têm risco aumentado de desenvolver fraqueza
muscular respiratória tanto no repouso quanto na atividade (14,20-21). Um excesso
de alongamento do diafragma colocaria os músculos respiratórios em desvantagem
mecânica levando a ineficiência e fraqueza muscular (22).
A avaliação da força muscular respiratória estática pode ser realizada por
mensuração da pressão inspiratória máxima (PIM) e expiratória máxima (PEM), elas
inferem a força dos músculos respiratórios contra uma via aérea ocluída.
A
avaliação muscular respiratória dinâmica infere a endurance muscular respiratória e
reflete a máxima capacidade dos músculos respiratórios para gerarem fluxos, neste
caso, a ventilação voluntária máxima (VVM), sendo o máximo volume de ar que
pode ser mobilizado em um minuto, quantificando a capacidade do indivíduo em
sustentar um alto nível de ventilação (23-25).
Em relação a força muscular respiratória de indivíduos obesos os estudos
ainda são inconclusivos. Havendo divergência entre os resultados de PIM e PEM
relacionados à obesidade. Ribeiro Costa et al, (26) ao realizarem um estudo com
103 mulheres sedentárias, sendo 57 obesas e 46 eutróficas, objetivando a
comparação entre medidas antropométricas e de força muscular respiratória,
encontrou que mulheres obesas apresentaram valores mais elevados das pressões
respiratórias máximas comparadas ao grupo de eutróficas. Forti et al, (27)
demonstraram que indivíduos com obesidade mórbida apresentaram aumento
significativo da PIM em comparação com o grupo de eutróficas, entretanto, a PEM
não demonstrou alterações entre os grupos. Magnani e Cataneo (28) observaram 99
indivíduos obesos e compararam à valores preditos para faixa de normalidade de
PIM e PEM, sendo observado que não houve diferença significativa entre os valores
observados e preditos. Parreira et al, (29) realizou um estudo comparativo entre 30
obesos que seriam submetidos a cirurgia bariátrica e um grupo controle formado por
30 sujeitos eutróficos e foi observado que não houve diferença significativa nos
valores de PIM e PEM entre os grupos nas avaliações pré operatórias.
Um estudo comparativo entre 20 mulheres obesas (IMC - 35 a 49,99
Kg/m²) e 20 mulheres eutróficas (IMC - 18,5 a 24,99 Kg/m²), todas com idade entre
20-35 anos, observou a função pulmonar de todos os participantes. Foi evidenciado
que a obesidade provavelmente provoca alterações significativas na função
respiratória, supostamente devido a compressão dos pulmões, repercutindo em
prejuízo na mecânica ventilatória, evidenciada pela diminuição da VVM no grupo de
18
obesas comparados ao grupo de normopesos, porém sem estabelecimento de
doenças pulmonares (30).
Figura 01: Efeito da obesidade nos volumes pulmonares (SOOD, 2009).
O impacto da obesidade nas capacidades pulmonares parece ser bem
relacionado a diminuição da capacidade residual funcional-CRF mesmo nos estágios
iniciais da obesidade, esse declínio é mantido por um aumento da capacidade
inspiratória, deste modo a diminuição da CRF é mais pronunciada que o declínio do
VRE (14,31-32). O efeito da obesidade nos volumes extremos, como a capacidade
pulmonar total-CPT e o volume residual-VR acarreta discretas alterações. A CPT
pode apresentar-se levemente reduzida, mas geralmente ela é mantida acima do
limite inferior de normalidade, mesmo em situações de obesidade mórbida. Do
mesmo modo, o VR é usualmente preservado, desta forma a relação VR/CPT
mantém-se normal ou com valores acima do normal (16,33).
Outro fator que possivelmente altera o funcionamento respiratório é o tipo
de distribuição da gordura corporal, sendo a adiposidade central, caracterizada pelo
acumulo de gordura na região da cintura, a que mais interfere no sistema
respiratório. Provavelmente devido ao impacto mecânico direto no diafragma e caixa
torácica, dificultando a expansão pulmonar completa, repercutindo nos volumes e
capacidades pulmonares. A adiposidade subcutânea na parede torácica também é
responsável pela diminuição das funções pulmonares (34-35). Desta forma, supõese que não apenas a quantidade de gordura corporal afete a mecânica respiratória,
19
mas também sua distribuição, tornando algumas medidas antropométricas como
essenciais nesta avaliação (35).
Jones e Nzekwu (32) realizaram um estudo retrospectivo baseado no
teste de função pulmonar de 373 pacientes com diversas faixas de IMC, foi
demonstrado que o aumento deste marcador antropométrico acarreta repercussões
em todos os volumes pulmonares, destacando-se uma diminuição exponencial nos
valores de CRF e VRE com o aumento o IMC. Este efeito foi demonstrado
principalmente em indivíduos normopesos ou com obesidade leve, entretanto o
poder discriminativo do IMC em relação aos volumes pulmonares parece diminuir na
obesidade mórbida. Balcom et al (36) demonstraram que medidas de adiposidade
abdominal como a circunferência da cintura e altura abdominal são melhores
preditores de disfunção pulmonar do que marcadores de adiposidade geral como o
IMC ou o peso corporal. Sugerindo que as medidas relacionadas à quantidade de
gordural corporal são mais relacionadas ao comprometimento pulmonar.
Desta forma, o IMC parece ser um bom indicador de adiposidade
corporal, importante na classificação da obesidade, no entanto, seu poder de
discriminação sobre os efeitos na função respiratória parece ser menor quando se
considera níveis mais elevados de obesidade, não sendo precisa a relação dos
marcadores de adiposidade geral sobre as repercussões da obesidade nas variáveis
pulmonares. Outro aspecto a ser considerado é que as circunferências corporais
como a da cintura e do pescoço parece ser importantes na mensuração da
compressão interna do tórax, abdome e pescoço, efeitos que podem contribuir mais
negativamente na função, força e endurance respiratórias do que as medidas
isoladas de IMC. Outro aspecto inconclusivo, até o momento, é a associação entre a
obesidade e a força muscular respiratória estática e dinâmica, não existindo padrões
estabelecidos para esta relação. Assim, o conhecimento de variáveis espirométricas
e da força muscular respiratória de indivíduos com obesidade mórbida, bem como
sua real associação com variáveis antropométricas, surge com elevada importância
clínica, devido a falta de estudos nesta população, dificultando assim a elaboração
de estratégias de prevenção e tratamento das alterações respiratórias.
20
2 OBJETIVOS
21
2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a relação entre marcadores antropométricos e variáveis
espirométricas e de força muscular respiratória em indivíduos com obesidade
mórbida.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Determinar
o
comportamento
das
variáveis
antropométricas
e
respiratórias de indivíduos obesos e sua associação com o gênero;
 Correlacionar as medidas da função pulmonar (CVF, VEF1 e VRE),
força muscular respiratória (PIM, PEM e VVM) e marcadores antropométricos (altura,
peso corporal, IMC, IAC, CP, CC, CQ e RCQ) de indivíduos obesos mórbidos;
 Comparar os valores observados de PIM e PEM de indivíduos obesos
mórbidos com valores preditos para indivíduos saudáveis propostos por Black e
Hyatt (37), Harik-Klan et al, (38), Neder et al, (39) e Costa et al, (40);
 Comparar os valores observados da VVM em indivíduos obesos
mórbidos com valores preditos por Neder et al, (39);
 Correlacionar o IMC e o IAC entre si e determinar seu comportamento
em indivíduos com obesidade mórbida.
22
3 MATERIAIS E MÉTODO
23
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Estudo de caráter transversal, retrospectivo (no período de setembro de
2007 a abril de 2011) e prospectivo (no período entre maio de 2011 a outubro de
2012) de uma coorte em andamento. Todos os sujeitos participaram do preparo
cirúrgico do Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Relacionadas - SCODE no
Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (HUOL – UFRN), município de Natal – RN.
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Os critérios de inclusão adotados na fase retrospectiva do estudo foram ter
participado da avaliação fisioterapêutica pré-operatória entre setembro de 2007 a
abril de 2011 no SCODE – UFRN, com faixa etária de 18 a 60 anos, não apresentar
prontuários incompletos ou preenchidos inadequadamente, não fumantes ou
fumantes com CVF>80% do valor predito e apresentar IMC≥40 Kg/m² caracterizando
um quadro clínico de obesidade mórbida.
Na fase prospectiva, realizada entre maio de 2011 e outubro de 2012, foi
considerado como critérios de inclusão ter participado da avaliação fisioterapêutica
pré-operatória no SCODE – UFRN, estar na faixa etária entre 18 e 60 anos,
indivíduos não fumantes ou fumantes com a CVF<80% do valor predito e IMC≥40
Kg/m². Sendo excluídos do estudo os participantes que não conseguissem realizar
os testes de força muscular respiratória ou o teste de função pulmonar espirometria.
Os dados da pesquisa foram coletados entre março e novembro de 2012,
através do acesso aos prontuários dos pacientes, cumprindo o sigilo e a
confidencialidade dos sujeitos envolvidos, respeitando sua dignidade e autonomia,
bem como, protegendo sua vulnerabilidade, conforme a Resolução 196/96. Para a
obtenção dos dados de interesse da pesquisa e visto que não existia mais o contato
com todos os sujeitos envolvidos, houve a isenção do Termo de Consentimento
Livre e esclarecido (TCLE) individual, no entanto, foi solicitada permissão ao
responsável pelo setor de fisioterapia do SCODE-HUOL-UFRN, guardião legal
desses documentos, de forma clara por meio de um TCLE específico (Apêndice A),
24
o qual deixou claro o conhecimento e finalidade da pesquisa, bem como a
autorização para o uso dos dados desses sujeitos. A pesquisa foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN através do parecer 76775/12 (Apêndice B).
3. 3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
A extração dos dados para a fase retrospectiva do estudo obedeceu a um
levantamento de dados da ficha de avaliação fisioterapêutica individual, a qual
também foi aplicada e preenchida com os indivíduos que foram avaliados na fase
prospectiva do estudo (Apêndice C).
A avaliação abordou aspectos relacionados a identificação do paciente,
mensuração das variáveis antropométricas, prova de função respiratória e teste de
força muscular respiratória estática e dinâmica. Em todo o estudo foi almejado a
manutenção da validade interna, desta forma, todas as avaliações foram realizadas
por profissionais experientes, fisioterapeutas, os quais foram treinados de uma
maneira padronizada com os equipamentos utilizados durante o protocolo. As
variáveis respiratórias, antropométricas e os instrumentos utilizados foram os
mesmos nas fases retrospectiva e prospectiva da pesquisa.
3.3.1 Variáveis Antropométricas
Para medida dos indicadores de adiposidade geral e específica foram
utilizados os seguintes marcadores:
Índice de Massa Corporal (IMC): Foi obtido através da razão entre o
peso e quadrado da altura (Kg/m²). Permite uma classificação entre o baixo do peso
(<18.50 Kg/m²), peso normal (18.50 - 24.99 Kg/m²), sobrepeso (25.00 – 29,9 Kg/m²),
obesidade grau I (30,00 – 34,99 Kg/m²), obesidade grau II (35,00 – 39,99 Kg/m²),
obesidade grau III, ou mórbida (≥40.00 Kg/m²). As variáveis foram aferidas
utilizando-se uma balança mecânica com capacidade de 300kg com régua
antropométrica de 0.5cm de precisão (Balmak® Classe III). Estando o indivíduo em
bipedestação, com calcanhares unidos, panturrilhas, nádegas, dorso e região
occipital em contato com a régua antropométrica.
25
Índice de Adiposidade Corporal (IAC): É uma medida direta da
quantidade de gordura corporal, diretamente relacionada a quantidade de
adiposidade. É baseada nas medidas da circunferência do quadril e da estatura,
para tal, Bergman et al, (8) propuseram o cálculo: IAC = ((circunferência do
quadril)/((altura)1.5)–18).
Circunferência do pescoço (CP): Realizada com o indivíduo na posição
ereta, através da medição do perímetro ao nível da cartilagem crico-tireoidea. O
ponto de corte adotado foi ≥43 cm (9).
Circunferência da cintura (CC): Obtida através da medição do perímetro
da cintura entre o ponto médio da última costela flutuante e a crista ilíaca, adotandose um ponto de corte para homens ≥94cm e para mulheres ≥80cm (41).
Circunferência do Quadril (CQ): Obtida através do perímetro do quadril
sendo mensurado na altura do trocânter maior do fêmur. Para todas as medições foi
utilizada uma fita métrica flexível.
3.3.2 Teste de Função Pulmonar – Espirometria Convencional
O teste de função pulmonar (TFP), espirometria, foi realizado com o
paciente em posição sentada, com o tronco apoiado em uma cadeira confortável,
formando um ângulo aproximado de 90° com as coxas, estando com a cabeça em
posição neutra e utilizando um clipe nasal para ocluir o nariz. O paciente fazia uso
de roupas confortáveis para não interferir nos esforços respiratórios. Foi utilizado um
bocal de papelão descartável e o paciente foi instruído a estabilizá-lo entre os
dentes, e fechar os lábios vedando ao redor do bocal, evitando o vazamento de ar
durante a respiração.
Antes de iniciar o teste de função pulmonar, espirometria, os pacientes
foram questionados sobre a presença de alterações respiratórias nas últimas três
semanas, tais como gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, bem como não estar
fazendo uso de medicação broncodilatadora de curta duração, quatro horas antes ou
de longa duração, 12 horas antes do teste. Os participantes foram orientados a não
realizar refeições completas uma hora antes do inicio do teste, não tomar chá ou
café seis horas antes do teste, não fumar e não ingerir álcool duas horas antes e
evitar roupas apertadas durante o teste. Adotou-se os critérios de reprodutibilidade,
aceitabilidade e os procedimentos técnicos segundo a ATS/ERS (23).
26
Foram realizados no máximo 8 testes, e considerado os três melhores
valores, adotando-se uma variabilidade de 10% entre as provas. As variáveis de
interesse utilizadas no estudo foram o Volume Corrente (VC), Capacidade Vital
Forçada (CVF), o Volume Expiratório Forçado no 1° segundo (VEF1), a relação
CVF/VEF1 e o Volume de Reserva Expiratório (VRE). Foram utilizados para análise,
os valores preditos através de equações de referência sugeridos por Pereira (24).
Apenas o VRE foi obtido pelos valores recomendados por Barreto (42). O
equipamento utilizado foi o DATOSPIR® 120 (Siblemed®, Barcelona, Espanha).
3.3.3 Teste de Força Muscular Respiratória Dinâmica - Ventilação Voluntária Máxima
A VVM é a maior quantidade de ar que pode ser ventilada por dez a
quinze segundos com um esforço voluntário máximo. É um índice da força muscular
respiratória que reflete a função global do sistema respiratório. Para obtenção, o
paciente foi posicionado na mesma postura descrita anteriormente para a
espirometria convencional, sendo utilizado o mesmo equipamento DATOSPIR® 120
(Siblemed®, Barcelona, Espanha).
O paciente foi instruído a respirar o mais rápido e profundo quanto
possível durante o teste, sendo explicado que ele deveria manter um padrão
respiratório que simulasse a respiração em uma corrida árdua, de modo que ele
alcançasse e mantivesse um esforço máximo.
A manobra foi realizada em um
período de 15 segundos, durante este período, o paciente foi estimulado com
incentivo verbal em uma cadência, “enche e solta, enche e solta”, estimulando a
permanência em um ritmo constante, regular e máximo (24,39).
A aceitabilidade do teste foi estabelecida quando era observado no
traçado volume-tempo um padrão ventilatório regular em volume e frequência
respiratória, com um basal endo-expiratório razoavelmente constante. Sua
reprodutibilidade foi comprovada quando o maior e o segundo maior valor diferiam
menos que 10% e o melhor teste para análise foi aquele que demonstrou o maior
valor de VVM. A manobra foi repetida, anotando-se as aceitáveis, até que sua
reprodutibilidade fosse alcançada (24).
Para análise dos dados e estabelecimento de valores preditos foi utilizada
a equação de referência sugerida por Neder et al, (39), proposta para indivíduos
saudáveis da população brasileira: VVM = 37,5(VEF1) + 15,8.
27
3.3.4 Teste de Força Muscular Respiratória Estática – Pressões Respiratórias
Máximas
Para avaliação das pressões respiratórias estáticas máximas, o paciente
permaneceu na mesma posição descrita para a espirometria convencional, sendo
utilizado um bocal de plástico rígido, no qual o indivíduo fechava os lábios em volta
deste, evitando vazamento de ar durante a respiração, neste bocal existia um
pequeno orifício de fuga, com o objetivo de dissipar as pressões geradas pela
musculatura da face e orofaringe, no entanto, não possuía magnitude o suficiente
para alterar as pressões produzidas pelos músculos respiratórios (25,37). Nesta
avaliação foi utilizado um Manovacuômetro digital, MicroRPM® (MICRO medical®,
Rocjester Kent, UK).
O avaliador explicou e demonstrou todo o procedimento ao individuo
previamente e realizava as devidas correções caso existisse vazamento ou fosse
necessário ajustar a manobra. Também foram utilizadas palavras de incentivo
durante todo o teste, solicitando ao indivíduo que realizasse durante toda a manobra
o máximo de esforço respiratório.
Para obtenção da PIM foi solicitado ao paciente realizar uma expiração
máxima, próxima ao VR, em seguida conectar-se imediatamente ao bocal do
aparelho e executar um esforço inspiratório máximo, próximo à CPT. A pressão
gerada foi expressa na unidade cmH2O precedida do sinal negativo. Foi padronizado
um intervalo de descanso entre as manobras de no mínimo um minuto.
Para obtenção da PEM foi solicitado que o paciente realizasse uma
inspiração máxima, próxima à CPT seguido de um esforço expiratório máximo
próximo ao VR, o qual deveria ser mantido por um período de um a três segundos. A
pressão gerada foi expressa na unidade cmH2O.
Foram realizadas no máximo cinco manobras (contanto que o valor mais
elevado não fosse o último, neste caso a manobra era repetida até produzir um valor
menos elevado, desta forma, o total de manobras poderia ultrapassar as cinco),
sendo três manobras aceitáveis (sem vazamento e com duração de pelo menos dois
segundos), anotando-se o valor mais elevado alcançado após o primeiro segundo
em cada teste, e entre as manobras aceitáveis deveria existir pelo menos uma
reprodutível, com valores que não diferissem entre si em 10% do valor mais elevado
(25,39).
28
Uma análise específica foi realizada utilizando os valores obtidos de PIM
e PEM em indivíduos obesos mórbidos, sendo observada a correlação com valores
preditos por equações de referência usualmente empregados na prática clínica:
 Equações proposta por Black e Hyatt (37), essa equação foi
desenvolvida avaliando-se 120 adultos jovens, 60 homens de 20 a 80 anos, e 60
mulheres de 20 a 86 anos. Esses autores elaboraram as seguintes equações de
regressão em função da idade, expressa em anos, de acordo com o gênero:
HOMENS: PIM (cmH2O) = 143 – 0.55(idade)
PEM (cmH2O) = 268 – 1.03 (idade)
MULHERES: PIM (cmH2O) = 104 – 0.51(idade)
PEM (cmH2O) = 170 – 0.53(idade)
 Equações desenvolvidas por Harik-Khan et al, (38) em um subgrupo de
267 indivíduos caucasianos saudáveis de Baltimore - Washington, sendo 139
homens e 128 mulheres e faixa etária entre 20 e 90 anos. Foi observado que para
obtenção da PIM no gênero masculino, apenas a idade apresenta-se como um
preditor negativo, no entanto, para o gênero feminino, além da idade, a altura
também possui poder preditivo negativo, enquanto que a variável peso demonstrou
possuir poder preditivo positivo em ambos gêneros. Permitindo, desta forma, a
construção das seguintes equações de referência para PIM, específicas pelo
gênero, para indivíduos saudáveis:
HOMENS: PIM (cmH2O) = 126 - 1.028(idade) + 0.343(peso)
MULHERES: PIM (cmH2O) = 171 – 0.694(idade) + 0.861(peso) – 0.743(altura)
 No Brasil, Neder et al, (39) realizaram um estudo com 100 brasileiros,
não fumantes e mediram a PIM e PEM em 50 homens e 50 mulheres saudáveis,
com idades entres 20 e 80 anos, no estado de São Paulo. Os autores
desenvolveram por meio da análise de regressão múltipla as primeiras equações de
referências para cálculo da PIM e PEM de acordo com o gênero e a idade nesta
população:
HOMENS: PIM (cmH2O) = 155.3 – 0.80(idade)
PEM (cmH2O) = 165.3 – 0.81(idade)
29
MULHERES: PIM (cmH2O) =110.4 – 0.49(idade)
PEM (cmH2O) = 115.6 – 0.61(idade)
 Costa et al, (40), realizaram um estudo com 120 indivíduos saudáveis
de São Carlos – São Paulo, 60 homens e 60 mulheres, com idade entre 20 a 80
anos, também com um amostra da população brasileira, residentes em São Carlos
– SP. Foram elaboradas novas equações de referência para PIM e PEM nesta
população, apenas a idade demonstrou ter poder preditivo para estas variáveis,
sendo inclusa no modelo de regressão elaborado, a qual propôs equações
específicas por gênero:
HOMENS: PIM (cmH2O) = - 1.24 x idade + 232.37
PEM (cmH2O) = - 1.26 x idade + 183.31
MULHERES: PIM (cmH2O) = - 0.46 x idade + 74.25
PEM (cmH2O) = - 0.68 x idade + 119.35
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A normalidade dos dados foi verificada pelo Teste de KolmogorovSmirnov, o qual demonstrou que todas as variáveis analisadas estavam dentro da
normalidade. Assim, a estatística descritiva foi conduzida por meio de medidas de
tendência central (média) e medidas de dispersão (desvio padrão - DP e Intervalo de
Confiabilidade - IC).
Para testar a hipótese de diferença entre gêneros foi conduzido o Teste t
de Student para amostras independentes nas variáveis antropométricas (idade,
peso, altura, IMC, IAC, CP, CC e CQ) e variáveis respiratórias (CVF, VEF1, VVM,
PIM e PEM).
Com a finalidade de conhecer a relação entre as variáveis pulmonares e
antropométricas de indivíduos obesos, bem como a relação existente entre os
valores obtidos e preditos pelas equações de referência para a PIM, PEM e VVM foi
utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson.
As relações que apresentaram correlação estatisticamente significativa
foram colocadas em modelos de Regressões lineares para que pudéssemos
30
conhecer as variáveis que demonstraram poder preditivos para PIM, PEM e VVM,
deste modo também observamos aspectos relacionados a homocedasticidade,
autocorrelação, multicolinearidade e linearidade entre as variáveis independentes.
Foi utilizado o programa Statistic 9.0. Atribuindo-se para o estudo nível de
significância de 5%.
31
4 RESULTADOS
32
Neste capítulo os resultados parciais e discussões serão apresentados
em formato de artigo. Inicialmente foi elaborado um artigo intitulado: Ventilação
voluntária máxima e pressões respiratórias estáticas em pré-operatório de cirurgia
bariátrica, cuja submissão será realizada ao periódico “International Journal of
Obesity”. Neste sentido, a versão apresentada nesta dissertação em português será
posteriormente traduzida e adaptada às normas de publicação do citado periódico.
Em segundo momento será elaborado outro artigo com os resultados e
discussão sobre a função espirométrica considerando o percentual de adiposidade e
de massa corporal.
33
IMPACTO DA VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA E PRESSÕES
RESPIRATÓRIAS ESTÁTICAS MÁXIMAS NA OBESIDADE MÓRBIDA
Cassiane Costa Silva¹; Necienne de Paula Carneiro Porto¹; Álvaro Campos
Cavalcanti Maciel²; Ferreira³; Selma Souza Bruno².
¹ Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do
Norte – Brasil;
² Docente do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia – Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Endereço: Rua Antônio Lopes Chaves, n° 626 – Casa 15, Bairro Nova
Parnamirim, Natal - Rio Grande do Norte – Brasil. Emai: [email protected], telefone: 084
3342 2011.
Resumo
Objetivo: O estudo objetiva comparar os valores obtidos e preditos de ventilação
voluntária máxima (VVM), pressão inspiratória máxima (PIM) e pressão expiratória
máxima (PEM) de obesos mórbidos e testar a hipótese que diferentes marcadores
antropométricos influênciam a capacidade de gerar fluxo e força muscular
respiratória. Desenho: Estudo transversal. Sujeitos: 163 obesos mórbidos (idade:
37.1±9.8anos, IMC: 49.0±5.88Kg/m²) sem alteração ventilatória (%CVF=87.7,
%VEF1=89.5). Métodos: Variáveis de força muscular respiratória: estáticas (PIM e
PEM) e dinâmica (VVM), espirométricas: capacidade vitel forçada (CVF) e volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e antropométricas: peso corporal,
altura, circunferências do Pescoço (CP), Cintura (CC) e Quadril (CQ), índice de
massa corporal (IMC) e índice de adiposidade corporal (IAC). Resultados:
Diferentemente do IMC, apenas o percentual de gordura corporal obtido através do
IAC demonstrou associação negativa com as pressões respiratórias (PIM: r=-0.24,
R2=0.10; PEM: r=-0.28, R2=0.12) e endurance muscular respiratórias (VVM: r=-0.43,
R2=0.15). Houve relação positiva entre as PIM, PEM e VVM com a circunferência do
pescoço e o peso corporal. A equação sugerida por Harik-Klan et al (1998)
demonstrou maior poder de correlação (r=0.85, R2=0.72) com os valores observados
de PIM. A equação proposta por Neder et al (1999) demonstrou maior aplicabilidade
(r=0.68 e R2=0.46) para obtenção de valores de referência para PEM em indivíduos
com obesidade mórbida. Através de uma análise de regressão linear múltipla, o
VEF1 demonstrou ser a variável que melhor prediz a VVM em sujeitos obesos
mórbidos (r=0.78, R2=0.62, SEE=13.53). Conclusão: Foi observada relação
significativa entre os marcadores antropométricos, IAC e CP, sobre PIM, PEM e
VVM melhor do que o IMC. Para obtenção de valores de normalidade de PIM e PEM
sugerimos, respectivamente, as equação propostas por Harik-Klan e Neder et al. Foi
possível fornecer uma equação de referência para obtenção de valores de
normalidade de VVM específica para sujeitos obesos mórbidos.
PALAVRAS-CHAVES: Obesidade mórbida, Músculos respiratórios, Força muscular,
Antropometria, Adiposidade, Valores de referência.
34
INTRODUÇÃO
Os músculos respiratórios dos obesos devem trabalhar continuamente
contra uma baixa complacência da parede torácica e elevada resistência das vias
aéreas (1).
A obesidade repercute diretamente no desempenho dos músculos
respiratórios devido o efeito mecânico do excesso de gordura abdominal e torácica
que eleva a pressão intra-abdominal, diminui a descida do diafragma e
provavelmente impõe uma carga elástica adicional aos músculos inspiratórios para
vencer o trabalho elástico e resistivo tanto no repouso quanto na atividade (2-4).
Nesta situação é de se esperar que tais músculos gerem pressões respiratórias
estáticas aumentadas devido uma resposta adaptativa à sobrecarga. De fato, parece
haver mudança do tipo das fibras musculares em obesos, havendo predomínio do
tipo II em comparação a indivíduos eutróficos (5).
Estudos recentes têm apontado que sujeitos obesos têm risco aumentado
de desenvolver fraqueza muscular respiratória tanto no repouso quanto na atividade
(4, 6-7). Um excesso de alongamento do diafragma colocaria os músculos
respiratórios em desvantagem mecânica levando a ineficiência e fraqueza muscular
(8). Uma das importantes medidas do equilíbrio entre a capacidade de gerar fluxo
respiratório, volumes pulmonares e força muscular respiratória isolada, é a medida
de endurance. Nos obesos, dada as justificativas fisiológicas, esta medida pode
refletir importantes ajustes no desequilíbrio de tais forças e especialmente nos
pacientes em pós operatório, que podem apresentar valores nos limites inferiores de
normalidade ou reduzidos e assim comprometer o transcurso de pós operatório,
onde clinicamente, dada a imposição desta fase, a função respiratória está no limite
e evidencia precocemente sobrecarga ventilatória adicional.
A avaliação das pressões respiratórias máximas têm diversas aplicações
clínicas (9-15). Atualmente, devido a crescente incidência da obesidade, vários
estudos têm sido realizados avaliando as pressões respiratórias estáticas e dinâmica
em populações obesas. No entanto, os resultados são bastante inconclusivos. Parte
dos estudos têm apontado aumento da força muscular respiratória (16-17) e outros
apresentam valores normais ou diminuídos (18-20) quando comparados a indivíduos
eutróficos ou aos valores preditos, obtidos a partir de equações de referência
elaboradas para indivíduos eutróficos (21-24). Portanto, tem sido questionado o
poder que estas equações têm de predizer os valores de referência para indivíduos
35
obesos mórbidos visto que a sua construção pode não alcançar os diferentes
marcadores de adiposidade peculiares desta população.
Neder et al, (23) estabeleceram uma equação de predição para a
endurance muscular respiratória de eutróficos, e apontaram apenas o VEF1 como
variável preditora, já as variáveis antropométricas não demonstraram significância
neste modelo de predição. Em relação às pressões respiratórias estáticas,
recentemente Forti et al, (17) observaram que as equações propostas por Harik-Klan
et al, (22) são as mais aplicáveis para avaliação da pressão inspiratória máxima
(PIM) em mulheres obesas, no entanto o estudo não deixa claro quais equações
seriam mais úteis no gênero masculino ou na obtenção da pressão expiratória
máxima (PEM) e ventilação voluntária máxima (VVM).
Desta forma, nosso objetivo primário é comparar os valores de VVM, PIM
e PEM obtidos em obesos mórbidos com os valores preditos por equações de
referência elaboradas para indivíduos eutróficos e saudáveis e como objetivo
secundário investigar o impacto de diferentes marcadores antropométricos na
endurance e nas pressões musculares respiratórias de obesos mórbidos.
Hipotetizamos que marcadores antropométricos exercem diferentes efeitos sobre o
sistema muscular respiratório de obesos mórbidos sem alteração espirométrica,
dado que o peso excessivo pode ter consequências adversas no sistema respiratório
de pacientes severamente obesos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos
Foi realizado um estudo transversal em uma coorte em andamento entre
setembro de 2007 e outubro de 2012. Todos os sujeitos participaram do preparo
cirúrgico do Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Relacionadas - SCODE no
Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (HUOL – UFRN), município de Natal – RN. Foram incluídos na pesquisa 234
pacientes que participaram da avaliação fisioterapêutica pré-operatória, destes,
foram excluídos 14 indivíduos com prontuários incompletos ou preenchidos
inadequadamente, 02 fumantes com CVF<80% do valor predito e 55 indivíduos com
IMC<40 Kg/m², permanecendo um total de 163 indivíduos obesos mórbidos. Os
36
preceitos éticos foram respeitados e o estudo foi aprovado através do parecer
76775/12 fornecido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN.
Para manutenção da validade interna do estudo, a extração dos dados
nas avaliações antropométrica e respiratória em ambas as fases, retrospectiva e
prospectiva, foram realizadas por profissionais experientes, fisioterapeutas, os quais
foram treinados de uma maneira padronizada com os equipamentos utilizados. Os
dados do estudo retrospectivo foram extraídos dos prontuários. Todos os pacientes
foram avaliados quanto as variáveis respiratórias e antropométricas através de uma
ficha de avaliação padronizada. Os instrumentos utilizados foram os mesmos nas
fases retrospectiva e prospectiva da pesquisa.
Variáveis Antropométricas
Foram mensurados o peso (Kg) e a altura (m), estando o indivíduo em
bipedestação, com calcanhares unidos, panturrilhas, nádegas, dorso e região
occipital em contato com a régua antropométrica. Foi utilizada uma balança
mecânica com capacidade de 300kg com régua antropométrica de 0.5cm de
precisão
(Balmak® Classe III). As medidas de adiposidade localizada foram
tomadas através das circunferências de pescoço (CP), cintura (CC) e quadril (CQ),
fazendo uso de uma fita métrica flexível conforme padronização previamente
descrita (25-26). Derivaram destas medidas, o cálculo de massa corporal, Índice de
Massa Corporal – IMC (Kg/m²) e percentual de adiposidade, Índice de Adiposidade
Corporal – IAC, ((circunferência do quadril)/((altura)1.5)–18), (27-29).
Teste de Função Pulmonar – Espirometria Convencional
Todos os pacientes tinham como rotina pré-operatória a avaliação de
risco respiratório através do teste de função pulmonar (TFP). Além disso, o TFP
serviu para classificar os obesos quanto aos distúrbios ventilatórios. Os pacientes
foram
avaliados
na
posição
sentada,
sendo
adotados
os
critérios
de
reprodutibilidade, aceitabilidade e os procedimentos técnicos segundo a ATS/ERS
(30).
Foram realizados no máximo 8 testes, fazendo uma análise visual das
curvas e considerado os três melhores valores, adotando-se uma variabilidade de
10% entre as provas. As variáveis de interesse utilizadas no estudo foram a
Capacidade Vital Forçada (CVF), o Volume Expiratório Forçado no 1° segundo
37
(VEF1), a relação CVF/VEF1 e o Volume de Reserva Expiratório (VRE). Foram
utilizados para análise, os valores preditos através de equações de referência
sugeridos por Pereira (31). Apenas o VRE foi obtido pelos valores recomendados
por Barreto (32). O equipamento utilizado foi o DATOSPIR® 120 (Siblemed®,
Barcelona, Espanha).
Teste de Força Muscular Respiratória Dinâmica - Ventilação Voluntária Máxima
Para esta medida, também utilizou-se o DATOSPIR® 120 (Siblemed®,
Barcelona, Espanha). A Ventilação Voluntária Máxima (VVM) infere a endurance
dos músculos respiratórios e reflete a máxima capacidade do indivíduo em gerar a
maior quantidade de fluxo de ar em uma frequência e volume respiratórios máximos.
Foi feita demonstração da técnica e os sujeitos foram instruídos a respirar o mais
rápido e profundo quanto possível durante o teste. A manobra foi realizada em um
período de 15 segundos, durante este período, o paciente foi estimulado
verbalmente a manter o padrão ventilatório exigido (23,31). A reprodutibilidade e
aceitabilidade seguiram os critérios de Pereira (31). Para análise dos valores
preditos foi utilizada a equação de referência sugerida por Neder et al, (23) proposta
para indivíduos saudáveis da população brasileira: VVM = 37,5(VEF1) + 15,8.
Teste de Força Muscular Respiratória Estática – Pressões Respiratórias
Máximas
Para avaliação das pressões respiratórias estáticas máximas, o paciente
permaneceu na mesma posição descrita para a espirometria convencional, sendo
utilizado um bocal de plástico rígido, no qual o indivíduo fechava os lábios em volta
deste, evitando vazamento de ar durante a respiração, neste bocal existia um
pequeno orifício de fuga de ar (21,33). Nesta avaliação foi utilizado um
Manovacuômetro digital, MicroRPM® (MICRO medical®, Rocjester Kent, UK). Para
obtenção da PIM foi solicitado ao paciente realizar uma expiração máxima, próxima
ao volume residual em seguida conectar-se imediatamente ao bocal do aparelho e
executar um esforço inspiratório máximo, próximo à capacidade pulmonar total. Para
obtenção da PEM foi solicitado que o paciente realizasse uma inspiração máxima,
próxima à capacidade pulmonar total, seguido de um esforço expiratório máximo
próximo ao volume residual, o qual deveria ser mantido por um período de um a três
segundos. As pressões geradas foram expressas na unidade cmH 2O e foi
38
padronizado um intervalo de descanso entre as manobras de no mínimo trinta
segundos. O avaliador explicou e demonstrou todo o procedimento ao individuo
previamente e realizava as devidas correções caso necessitasse. Foram utilizadas
palavras de incentivo durante todo o teste. Os critérios de reprodutibilidade e
aceitabilidade foram recomendados previamente (33). Para analise dos valores de
PIM e PEM em obesos mórbidos, em diferentes equações de predição, foram
utilizadas equações de referência usualmente empregada na prática clínica:
Equações proposta por Black e Hyatt (21):
HOMENS: PIM = 143 – 0.55(idade); PEM = 268 – 1.03(idade).
MULHERES: PIM = 104 – 0.51(idade); PEM = 170 – 0.53(idade).
Equações proposta por Harik-Khan et al, (22):
HOMENS: PIM = 126 - 1.028(idade) + 0.343(peso).
MULHERES: PIM = 171 – 0.694(idade) + 0.861(peso) – 0.743(altura).
Equações proposta por Neder et al, (23):
HOMENS: PIM = 155.3 – 0.80(idade); PEM = 165.3 – 0.81(idade).
MULHERES: PIM =110.4 – 0.49(idade), PEM = 115.6 – 0.61(idade).
Equações proposta por Costa et al, (24):
HOMENS: PIM = - 1.24(idade) + 232.37; PEM = - 1.26(idade) + 183.31.
MULHERES: PIM = - 0.46(idade) + 74.25; PEM = - 0.68(idade) + 119.35.
Análise Estatística
A normalidade dos dados foi verificada pelo Teste de KolmogorovSmirnov, o qual demonstrou que todas as variáveis analisadas estavam dentro da
normalidade. Assim, a estatística descritiva foi conduzida por meio de medidas de
tendência central (média) e medidas de dispersão (desvio padrão - DP e Intervalo de
Confiabilidade - IC).
Para testar a hipótese de diferença entre gêneros foi conduzido o Teste t
de Student para amostras independentes nas variáveis antropométricas (idade,
peso, altura, IMC, IAC, CP, CC e CQ) e variáveis respiratórias (CVF, VEF1, VVM,
PIM e PEM).
39
Com a finalidade de conhecer a relação entre as variáveis pulmonares e
antropométricas de indivíduos obesos, bem como a relação existente entre os
valores obtidos e preditos pelas equações de referência para a PIM, PEM e VVM foi
utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson.
As relações que apresentaram correlação estatisticamente significativa
foram colocadas em modelos de Regressões lineares para que pudéssemos
conhecer as variáveis que demonstraram poder preditivos para PIM, PEM e VVM,
deste modo também observamos aspectos relacionados a homocedasticidade,
autocorrelação, multicolinearidade e linearidade entre as variáveis independentes.
Foi utilizado o programa Statistic 9.0. Atribuindo-se para o estudo nível de
significância de 5%.
RESULTADOS
A amostra deste estudo foi composta por 163 obesos mórbidos, com
idade média de 37.1±9.8 anos, sendo a maioria do gênero feminino (75%). A análise
descritiva das variáveis antropométricas dos sujeitos do estudo e específica por
gênero está apresentada na Tabela 1. Todos os participantes apresentaram função
respiratória dentro da normalidade, segundo valores espirométricos (%CVF=87.7)
bem como, não foi identificada obstrução de vias aéreas (%VEF1=89.5) com uma
relação CVF/VEF1= 97.1% do valor predito.
Quando analisadas as pressões respiratórias máximas e endurance
muscular em relação aos marcadores antropométricos algumas relações foram
importantes, o IAC apresentou correlações negativas e significativas com a PIM (r=0.24; R2=0.10), PEM (r=-0,28; R2=0.12) e VVM (r=-0.43; R2=0.15), provavelmente
devido a sua forte relação com o percentual de gordura corporal, o que não ocorreu
nas relações entre o IMC com as variáveis de força e endurance muscular
respiratória, não havendo significância estatística em qualquer uma das relações.
Também houve correlação significativa entre a circunferência do pescoço e as
variáveis de pressões e endurance respiratórias, PIM (r=0.18; R 2=0.03), PEM
(r=0.32; R2=0.08) e VVM (r=0.26; R2=0.04), bem como nas relações com o peso
corporal, observado como medida isolada, PIM (r=0.23; R2=0.05), PEM (R=0.33;
R2=0.07) e VVM (R=0.36; R2=0.09). As variáveis idade e altura também
40
demonstraram valores de correlação e regressão significativos com a PIM, PEM e
VVM, conforme tabela 2.
Em relação a capacidade de gerar força muscular respiratória na
obesidade mórbida, foi observado PIM média de 125.4±21.5cmH2O nos homens e
100.8±21.9cmH20 nas mulheres e PEM de 145.0±43.0cmH2O nos homens e
107.5±21.0cmH20 nas mulheres, ambas as medidas foram significativamente
maiores no gênero masculino. Quando analisamos a capacidade dinâmica de gerar
pressão respiratória, a qual infere a endurance desta musculatura através da VVM,
os obesos apresentaram uma média de 111.1±21.8 L/mim, com uma capacidade de
gerar fluxo dentro da normalidade (94.5% do predito) e foi homogenia em relação ao
gênero (p=0.15).
Foi realizada uma análise comparativa entre os valores obtidos de PIM e
PEM com aqueles previstos pelas equações propostas (Tabelas 3 e 4),
demonstrando diferença estatística entre todos os valores de PIM e PEM obtidos e
preditos em relação ao gênero, notando-se que os homens apresentaram valores
absolutos maiores que as mulheres. Os valores preditos por Harik-Klan et al, (22)
para PIM superestimaram os valores obtidos, entretanto os demais valores preditos
subestimaram a PIM. Em relação a PEM, observou-se superestimação dos valores
propostos por Black e Hyatt (21), os demais valores sugeridos subestimam a PEM.
No entanto, não houve homogeneidade entre os valores de PIM e PEM obtidos e
preditos (p<0.05).
A PIM obtida se correlacionou fortemente (r=0.85 e R²=0.72) com os
valores preditos pela equação de Harik-Klan et al, (22) em todos os sujeitos da
pesquisa, interessantemente os valores de correlação e predição não se alteraram
nas relações específicas por gênero, desta forma, essa equação de referência
mostrou ser a mais aplicável para a população estudada. A PIM também teve
correlação significativa e moderada com os valores preditos por Neder et al, (23) e
Black e Hyatt (21) apresentando coeficientes de correlação respectivos de r=0.72 e
r=0.65. No entanto, os valores propostos por Costa et al, (24) não demonstraram
significância estatística, p=0.33 (Figura 1).
A PEM apresentou correlação positiva e moderada com todos os valores
propostos pelas equações utilizadas neste estudo, no entanto, sua força estatística
foi maior na relação com os valores sugeridos por Neder et al, (23), apresentado
r=0.68 e R²=0.46. Foi demonstrado um poder de correlação demasiadamente forte
41
quando a análise foi realizada por gênero (r=0.98 r R 2=0.96 nos homens e r=0.91 e
R2=0.83 nas mulheres). Portanto, essa foi a equação que melhor se aplicou para
obtenção dos valores preditos de PEM para os obesos mórbidos do presente estudo
(Figura 2).
Com relação a endurance muscular respiratória, os obesos mórbidos
apresentaram valores de VVM médios de 111.17±21.8 L/min. A equação sugerida
por Neder et al, (23) demonstrou um valor médio de 117.0±25.5 L/min, deste modo,
esses valores superestimaram os valores obtidos (p<0.05). Foi demonstrada fraca
correlação (r=0.36; R²=0.13) entre os valores obtidos e preditos pela equação de
referência, a qual utilizou o VEF1 como variável de predição, sendo essa equação
usualmente empregada na prática clínica direcionada à indivíduos eutróficos.
Uma análise de regressão linear múltipla (Tabela 5) foi conduzida entre a
VVM, variável dependente, e as possíveis variáveis de predição (Idade, Peso, Altura,
IAC, CP, CVF e VEF1) adotando-se aquelas que apresentaram coeficiente
significativo na análise de correlação com a VVM. Após a regressão múltipla foi
observado que apenas o VEF1 demonstrou relação significativa (p=0.01). Portanto,
colocou-se o VEF1 como variável independente para possível elaboração de uma
equação de referência para o VVM em obesos mórbidos. A partir de uma análise de
regressão linear a seguinte equação foi proposta: VVM=32.85+28.68(VEF 1),
SEE=13.53, R²=0.62, p<0.001 (Figura 3).
DISCUSSÃO
Investigamos a relação entre força e capacidade dinâmica de gerar fluxos
pulmonares e diferentes marcadores antropométricos e de adiposidade corporal em
indivíduos obesos mórbidos. Observamos que o percentual de adiposidade geral
(IAC) e a gordura corporal localizada ao redor do pescoço eram superiores ao IMC
para identificar variações nas pressões respiratórias estáticas e endurance muscular
respiratória em obesos severos. Sendo o IAC e a CP mais importantes que outras
variáveis antropométricas para justificar diminuição da força pulmonar. Isto reforça
os achados conhecidos em indivíduos obesos que sugerem a influencia do tipo de
distribuição da gordura corporal e o excesso de adiposidade localizada sobre os
volumes e capacidades pulmonares comprometendo os resultados dos testes de
função pulmonar (19, 26, 34-37).
42
O IAC e a CP podem inferir, respectivamente, o percentual de gordura
corporal e volume de gordura ao redor do pescoço. Assim, nossos achados sugerem
que o percentual de adiposidade corporal relaciona-se inversamente com a força e
endurance respiratória e que o aumento do diâmetro externo do pescoço poderia
contribuir para uma maior sobrecarga dos músculos respiratórios em obesos com
obesidade severa.
Previamente, um estudo do nosso grupo (26), mostrou que o padrão de
adiposidade abdominal ou periférico não afeta a função da endurance muscular
respiratória, entretanto, obesos mórbidos com um ponto de corte de 43cm na
circunferência do pescoço têm maior capacidade de gerar fluxo inspiratório.
Entretanto, as estratificações de obesidade e de adiposidade localizada não são
apontados em estudos prévios (16, 17, 19).
Nossos achados confirmam a hipótese inicial que o percentual de
adiposidade está associado negativamente com a diminuição da força e endurance
muscular respiratória. Um fator que provavelmente influencia esses resultados é a
capacidade de síntese de glicogênio de músculos esqueléticos de obesos que pode
estar associada com a diminuição da endurance dos músculos esqueléticos, no
entanto, esse efeito não é conhecido nos músculos respiratórios (38). Além disso, a
infiltração de gordura nos músculos respiratórios e não respiratórios de obesos é
bem documentada (39). Nessa situação, a área de secção da célula muscular é
diminuída devido o preenchimento causado por células gordurosas, sendo este um
mecanismo que poderia justificar a diminuição da eficiência, força e endurance
muscular respiratória de acordo com a quantidade de gordura corporal em obesos
mórbidos.
Quando analisamos a contribuição dos marcadores antropométricos para
explicação da variância das pressões respiratórias estáticas e da capacidade
dinâmica de gerar fluxos pulmonares, encontramos que as PIM, PEM e VVM de
obesos mórbidos foram melhores justificadas através do IAC que apresentou
coeficiente de correlação e poder preditivo superior às demais medidas. O peso
corporal e CP também demonstraram significância em suas relações e contribuem
parcialmente para a explicação da PIM, PEM e VVM. A altura e a idade também
demonstraram poder preditivo significativo em relação as variáveis de pressão e
endurance muscular respiratória, o que não ocorreu com o IMC, sugerindo que este
marcador antropométrico não possui relação com a capacidade de gerar pressões
43
máximas ou endurance muscular respiratória. Apesar da baixa capacidade de
predizer o aparecimento destas variáveis respiratórias, ressaltamos que previamente
Balcom et al, (36) em um estudo de maior amostra (2.153 indivíduos) e menor grau
de obesidade (média de IMC = 27.6Kg/m 2 nas mulheres e 28.3Kg/m2 nos homens)
demonstraram valores de R2, através de modelos de regressões lineares, menores
que os nossos, entretanto,
a variável que mais explicou o VEF1 foi a altura
abdominal e a circunferência da cintura. Em nosso estudo, além de utilizarmos
obesidade mórbida, outras variáveis explicaram a força estática e dinâmica dos
músculos respiratórios.
Observamos que as equações clinicamente utilizadas para predizer valores
de referência para PIM e PEM não utilizam medidas de adiposidade corporal geral
ou específicas, visto que tais equações foram elaboradas para indivíduos eutróficos.
As equações mais utilizadas para predizer valores de normalidade para PIM e PEM
(21-24) levam em consideração a idade como variável independente que melhor
justifica os resultados destas pressões respiratórias máximas. Em contrapartida,
Harik-Klan et al, (22) demonstrou que além da idade, o peso e altura parecem ser
importantes para justificar essas diferenças. Em relação à VVM, Neder et al, (23),
estabeleceram a única equação empregada para obtenção de valores de referência,
sendo utilizado o VEF1 como variável de predição para justificar a endurance
muscular respiratória em eutróficos de ambos os gêneros.
No nosso estudo, foi observada uma forte relação entre a PIM obtida e os
valores preditos por Harik-Klan et al, (22). Valores que permaneceram quase sem
alterações quando foi observada a relação específica por gênero. Um fator de
interesse nestas relações é devido esta ser a única equação proposta que utiliza o
peso corporal em sua fórmula. Estes autores só publicaram em seu estudo
equações de predição para a PIM, no entanto, sugerimos que os valores
recomendados por eles sejam utilizados em pacientes com obesidade mórbida.
Corroborando os resultados de Forti et al, (17) que indicam esta mesma equação de
referência para obtenção da PIM de mulheres obesas, após uma comparação entre
mulheres obesas e eutróficas e dos valores obtidos e preditos por diversas
equações de referência.
Também foi observada correlação significativa moderada entre a PIM
obtida e os valores preditos por Neder et al, (23). Este estudo também foi realizado
em uma população de indivíduos brasileiros. Sua equação é comumente utilizada
44
em pesquisas científicas e na prática clínica. Os valores recomendados pelas
equações de Black e Hyatt (21) também apresentaram correlação significativa com a
PIM. No entanto, sugerimos que a equação de referência elaborada por Costa et al,
(24) não seja aplicável em indivíduos obesos mórbidos, com base nos nossos
dados, visto que demonstrou uma relação extremamente fraca com a PIM
observada em nosso estudo e não foi significativa.
Em relação a PEM obtida, houve correlação significativa com todos os
valores preditos pelas equações utilizadas no estudo, porém, tomando como base
os resultados encontrados, recomendamos a utilização da equação proposta por
Neder et al, (23), a qual apresentou moderada correlação com a PEM observada. E
quando analisada especificamente por gênero, foi observado coeficiente de
correlação extremamente forte entre os valores sugeridos e observados nos obesos
mórbidos do presente estudo. Os valores propostos por Costa et al, (24) e Black e
Hyatt (21) apresentaram coeficientes de correlação semelhantes e significativos.
Um achado interessante deste estudo é que apesar do forte poder de
correlação e predição entre os valores sugeridos pela equação proposta por HarikKlan et al, (22) para PIM e Neder et al, (23) para PEM, os valores observados de
PIM encontram-se abaixo dos valores de referência para a faixa de normalidade
sugerida por Hari-Klan et al, (22), paralelamente, os valores de PEM observados
encontram-se acima dos valores recomendados por Neder et al, (23). Desta forma,
sugere-se que os indivíduos obesos mórbidos do presente estudo apresentaram
valores de PIM inferiores a faixa de referência para normalidade e PEM acima dos
valores preditos. Correspondendo com os achados de Forti et al, (17) que
demonstraram ser está a equação mais confiável para predição da PIM em mulheres
obesas mórbidas, porém, também foi observado valores de PIM reduzidos em
relação ao predito.
A VVM é um índice indireto da força muscular respiratória dinâmica que
infere a função global do sistema respiratório, refletindo a endurance desta
musculatura. Um dos pontos fortes na avaliação desta função em pacientes
severamente obesos, centra-se especialmente nos candidatos a cirurgia de andar
superior do abdome.
Nesta situação, mesmo que os valores de endurance
respiratória estejam dentro dos limites de normalidade, o transcurso da narcose
anestésica e o tempo em decúbito dorsal podem reduzir os volumes pulmonares,
45
piorar as propriedades elásticas da caixa torácica e assim diminuir a capacidade de
sustentação da contração dos músculos respiratórios.
De forma geral, há relação com a idade e com o VEF 1 na expressão da
VVM. No entanto, a equação de referência para indivíduos saudáveis (23)
superestima os valores observados nos indivíduos obesos mórbidos do presente
estudo. Houve uma relação significativa entre o VVM e o VEF1 nos obesos mórbidos
(r=0.79), desta forma, foi sugerido uma equação de predição para valores de VVM
nesta população específica, VVM = 32.85 + 28.68(VEF 1); r=0.78; R²=0.62; R²
ajustado = 0.61; SEE=13,53; p<0.01. Um dos elementos que poderia servir como
viés deste estudo seria a presença de um VEF1 reduzido. Tal evento pode ocorrer
em pacientes obstrutivos, nos fumantes de longa data ou obesos severos (40-43).
Reforçamos que apesar de avaliarmos obesos mórbidos (IMC entre 40 a 63Kg/m2)
não foram incluídos no estudo indivíduos fumantes ou aqueles obesos com valores
fora da faixa de normalidade no TFP, sendo admitidos no estudos apenas àqueles
com VEF1 acima de 80% do predito.
CONCLUSÃO
Em resumo mostramos um efeito do percentual da adiposidade corporal e
circunferência do pescoço na força muscular e capacidade de gerar fluxo
respiratório. Sugerimos a equação elaborada por Harik-Klan para obtenção de
valores preditos de PIM e a equação proposta por Neder para valores de
normalidade da PEM em sujeitos com obesidade mórbida. Também foi possível
fornecer uma equação de referência para VVM específica para obesos mórbidos.
Nossos achados podem ajudar na interpretação das disfunções musculares
respiratórias em pacientes com obesidade mórbida.
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49
Tabela 1. Distribuição das características antropométricas entre obesos mórbidos de
ambos os gêneros.
163sujeitos
41 homens
122 mulheres
p valor*
média±DP
média±DP
média±DP
(IC)
(IC)
(IC)
Idade (anos)
37.1±9.8
34.8±9.9
37.9±9.7
0.08
(35.5-38.6)
(31.6-37.9)
(36.1-39.7)
Peso (Kg)
129.2±22.3
151.2±22.0
121.6±16.8
<0.001
(125.7-132.7)
144.1-158.2
(118.5-124.7)
Altura (m)
1.62±0.08
1.71±0.06
1.58±0.06
0.01
(1.60-1.63)
(1.69-1.73)
(1.57-1.59)
IMC (Kg/m²)
49.0±5.88
51.0±5.9
48.3±5.7
<0.001
(48.0-49.9)
(49.1-52.9)
(47.2-49.2)
IAC (%)
51.4±9.4
45.2±7.0
53.5±9.2
<0.001
(49.9-52.9)
(43.0-47.5)
(51.8-55.1)
CP (cm)
43,6±4,5
48.7±3.9
41.8±3.2
<0.001
42,9-44.3
(47.4-49.9)
(41.3-42.4)
CC (cm)
136.9±15.1
147.6±15.6
133.3±13.1
<0.001
(134.5-139.2)
(142.7-152.5)
(130.9-135.7)
CQ (cm)
142.3±16.0
142.0±14.8
142.4±16.4
0.89
(139.8-144.7)
(137.3-146.7)
(139.4-145.3)
*Comparação entre os gêneros masculino e feminino. IC – Índice de Confiabilidade; IMC Índice de Massa Corporal; IAC - Índice de Adiposidade Corporal; CP - Circunferência do
Pescoço; CC – Circunferência da Cintura, CQ – Circunferência do Quadril.
50
Tabela 2. Correlação e regressão linear univariada entre variáveis antropométricas e
respiratórias.
Variável Dependente
PEM
VVM
r
R2
r
R2
r
R2
-0.27*
0.08**
-0.20*
0.03*
-0.51*
0.24**
Idade
0.23*
0.05**
0.33*
0.07*
0.36*
0.09**
Peso
0.33*
0.11**
0.41*
0.14*
0.63*
0.30**
Altura
IMC
-0.01
0.01
0.08
0.01
-0.08
0.01
-0.24*
0.10**
-0.28*
0.12*
-0.43*
0.15**
IAC
0.18*
0.03*
0.32*
0.08*
0.26*
0.04*
CP
0.21*
CC
0.03
0.01
0.01
0.08
0.01
CQ
-0.11
0.02
-0.05
0.02
-0.00
0.01
0.32*
0.17**
0.37*
0.18*
0.76*
0.57**
CVF
0.36*
0.18**
0.38*
0.19*
0.79*
0.62**
VEF1
*p<0.05; **p<0.01 IMC - Índice de Massa Corporal; IAC - Índice de Adiposidade Corporal;
CP - Circunferência do Pescoço; CC – Circunferência da Cintura; CQ – Circunferência do
Quadril; CVF – Capacidade Vital Forçada; VEF1 – Volume Expiratório Forçado no 1°
segundo; PIM – Pressão Inspiratória Máxima; PEM – Pressão Expiratória Máxima; VVM –
Ventilação Voluntária Máxima.
Variável
independente
PIM
51
Tabela 3. Valores de Pressões Inspiratórias Máximas Estáticas obtidas e preditas
por diferentes equações.
PIM obtida
PIM Black
PIM Harik
(cmH2O)
(cmH2O)
(cmH2O)
Todos
106.7±24.1
94.8±18.5#
135.2±17.6#
Homens
125.4±21.5**
124.5±5.5** 142.6±13.7* #
Mulheres
100.8±21.9
85.3±8.4#
132.8±18.1#
*p<0.05; ** p<0.01 – diferença entre gêneros;
#
p<0.05 – diferença entre os valores obtidos e preditos.
PIM Neder
(cmH2O)
101.1±17.4#
128.5±8.0**
92.3±7.9#
PIM Costa
(cmH2O)
91.5±59.6#
190.6±12.5** #
59.9±22.0#
Tabela 4. Valores de Pressões Expiratórias Máximas Estáticas obtidas e preditas
por diferentes equações.
PEM obtida
PEM Black
(cmH2O)
(cmH2O)
Todos
116.7±32.2
170.6±36.9#
Homens
145.0±43.0**
232.1±10.7** #
Mulheres
107.5±21.0
150.6±11.3#
*p<0.05; ** p<0.01 – diferença entre gêneros;
#
p<0.05 – diferença entre os valores obtidos e preditos.
PEM Neder
(cmH2O)
103.4±21.0#
137.2±8.4**
92.5±8.3#
PEM Costa
(cmH2O)
104.8±22.3#
139.6±13.3**
93.4±8.9#
52
Figura 1. Regressão linear múltipla entre PIM observada e valores preditos por
diferentes equações.
280
260
240
220
200
PIM preditas
180
160
140
120
100
80
60
40
20
40
60
80
100
120
140
160
180
%PiBlack
%PiHarik
%PiNeder
%PiDirceu
PIM
PIM:%PiBlack: r=0.65; R²=0.43; SEE=18.31; p<0.01. PIM:%PiHarik: r=0.85; R²=0.72;
SEE=12.78; p<0.01. PIM:%PiNeder: r=0.72; R²=0.52; SEE=16.77; p<0.01.
PIM:%PiCosta: r=0.08; R²=0.0001; SEE=24.19; p=0.33.
53
Figura 2. Regressão linear múltipla entre PEM observada e valores preditos por
diferentes equações.
260
240
220
200
PEM preditas
180
160
140
120
100
80
60
40
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
%PeNeder
%PeBlack
%PeDirceu
PEM
PEM:%PeBlack: r=0.66; R²=0.43; SEE=24.26; p<0.01. PEM:%PeNeder: r=0.68;
R²=0.46; SEE=23.58; p<0.01. PEM:%PeCosta: r=0.66; R²=0.43; SEE=24.24; p<0.01.
54
Tabela 5. Coeficiente de regressão linear e modelo de predição entre VVM e
variáveis antropométricas e respiratórias (n=163).
Relações
r
R2
SEE
Β
Equação proposta
VVM / Idade
-0.51*
0.24*
19.18
-0.13
-VVM / Peso
0.36*
0.09*
21.17
-0.06
-VVM / Altura
0.63*
0.30*
18.58
49.96
-VVM / IAC
-0.43*
0.15*
20.20
-0.04
-VVM / CP
0.26*
0.04*
21.46
-0.49
-VVM / CVF
0.76*
0.57*
14.10
4.25
-VVM / VEF1
0.79*
0.62*
13,53
28.68**
32.85 + 28.68(VEF1)
*p<0.05; **p<0.001 – Ventilação Voluntária Máxima; CP – Circunferência do Pescoço; CVF –
Capacidade Vital Forçada; VEF1 – Volume Expiratório Forçado no 1° segundo; IAC – Índice
de Adiposidade Corporal.
55
Figura 3. Regressão linear e modelo de predição da Ventilação Voluntária Máxima.
180
160
140
VVM
120
100
80
60
40
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
VEF1
Variável independente para o modelo de predição - VEF1: r = 0.78; R² = 0.62; R²
ajustado = 0.61; SEE = 13,53; p < 0.01; VVM = 32.85 + 28.68(VEF1).
56
5 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
57
Ao compararmos os objetivos e hipóteses traçadas com os resultados
encontrados no grupo de obesos mórbidos que participaram da pesquisa, podemos
observar que medidas de adiposidade geral, como o índice de adiposidade corporal,
e específicas, como a circunferência do pescoço, se relacionam com a função, força
e endurance muscular respiratória de indivíduos com obesidade mórbida melhor que
o índice de massa corporal, como fora anteriormente proposto em diversos estudos
clínicos e epidemiológicos. Também foi possível conhecer melhor a relação
existente entre a obesidade e o seu perfil de adiposidade corporal com a capacidade
dinâmica de gerar fluxo ventilatório e força muscular respiratória estática. Desta
forma, sugerimos a aplicação clínica e científica dos valores sugeridos pelas
equações elaboradas por Harik-klan et al, (38) e Neder et al, (39) na obtenção de
valores de normalidade para pressões inspiratória e expiratória máximas,
respectivamente, devido a alta correlação entre os valores observados e preditos
pelas equações citadas. Além disso, foi possível elaborar uma equação de predição
para ventilação voluntária máxima específica para indivíduos com obesidade
mórbida, a qual utilizou o VEF1 como variável independente.
Diante desses achados, apoiamos a suposição de que a função, força e
endurance muscular respiratória possuem relação com marcadores de adiposidade
corporal geral e específicos. Ressaltamos que algumas medidas que usualmente
não são abordadas em pesquisas científicas, como o IAC e a CP, demonstraram
claramente associação com as variáveis respiratórias, devido seu alto poder de
relação com a quantidade de gordura corporal. Assim, ressaltamos a importância de
uma avaliação respiratória completa, que aborde medidas de adiposidade geral e
especifícas, bem como as variáveis de função pulmonar, pressões respiratória
estática e medidas de endurance muscular respiratória durante o período de préoperatório de cirurgia bariátrica devido as possíveis influências que ambas as
medidas citadas possuem. Com isso a elaboração de estratégias de prevenção e
tratamento de alterações respiratórias no período pré-cirúrgico, assim como o
acompanhamento no período de pós-operatório poderiam ser direcionados, evitando
maiores complicações e minimizando comprometimentos respiratórios.
Por fim sugerimos que a CP e o IAC, variáveis pouco estudadas até o
momento, podem apresentar relevância na avaliação de obesos mórbidos,
independente da presença de doença pulmonar pré-existente. Recomendamos
58
diante dos resultados encontrados a utilização indivíduos obesos mórbidos da
equação de referência para VVM fornecida no presente estudo.
59
REFERÊNCIAS DA DISSERTAÇÃO
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2011. Disponível em: <https://apps.who.int/nut/obs.htm>. Acesso em: 17/01/2013.
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62
APENDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicito por meio deste, à Profa Dra. Selma Sousa Bruno, responsável pelo setor
de fisioterapia do Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Relacionadas - SCODE do
Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(HUOL – UFRN), o consentimento para realização da pesquisa “Avaliação da Força
Muscular Respiratória Estática e Dinâmica em Indivíduos com Obesidade Mórbida”.
Essa pesquisa procura analisar a força muscular respiratória de indivíduos
obesos e comparar valores obtidos com os valores preditos nos teste de força muscular
estática e dinâmica. A coleta de dados será realizada através de um levantamento
retrospectivo, baseada na ficha de avaliação fisioterapêutica individual dos pacientes,
realizada como parte integrante no preparo cirúrgico do SCODE entre o período de janeiro
de 2007 e junho de 2012. Visto que não existe mais o contato com todos os sujeitos
envolvidos, solicito-lhe a isenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
individual e autorização para a utilização dos dados contidos nestes prontuários, no entanto,
será cumprido o sigilo e confidencialidade dos sujeitos envolvidos, respeitando sua
dignidade e autonomia, protegendo sua vulnerabilidade, conforme Resolução 196/96.
Foi conduzida uma avaliação clínica padronizada, abrangendo um breve
questionário sobre a identificação do paciente, estado civil, nível de escolaridade, profissão
atual, antecedentes patológicos e familiares, hábitos de vida, condições relacionadas ao
sono, presença de quadro álgico, regularidade do ciclo menstrual, uso de medicações e
sobre a existência de cirurgias anteriores.
Também foi conduzida uma avaliação mais
detalhada observando variáveis antropométricas, prova de função respiratória, espirometria,
e teste de força muscular respiratória estática (Pressão Inspiratória Máxima - Pimáx e
Pressão Expiratória Máxima – Pemáx) e dinâmica (Ventilação Voluntária Máxima).
Após a coleta dos dados será conduzida a análise destes, através da
comparação dos valores obtidos da Pimáx e Pemax e comparação com os valores preditos
pelas equações de referência propostas por Black e Hyatt (1969); Harin-klan, et al., (1998);
63
Neder, et al, (1999) e Dirceu Costa, et al., (2010), bem como a comparação dos valores
encontrados na VVM com os valores proposto pela equação de referência sugerida por
Neder, et al., (1999).
Também será observada a associação entre Pimax, Pemax, VVM, sexo, idade,
altura, peso corporal, Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura (CC),
Circunferência do Quadril (CQ) e Circunferência do Pescoço (CP). As relações que
apresentarem correlação estatisticamente significativa serão colocadas em um modelo de
Regressão Linear para estabelecer as variáveis de predição que serão utilizadas na
elaboração de equações de referência para Pimax, Pemax e VVM.
Você ficará com uma cópia deste Termo e qualquer dúvida que você tiver a
respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente à Cassiane Costa Silva através do
telefone (84) 9951 0286 / (83) 8701 4582.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, no endereço Av. Nilo
Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59012-3000, Natal – RN ou pelo telefone (84) 3342 5003 ou
pelo email: [email protected].
Eu, Profa Dra. Selma Sousa Bruno, declaro que compreendi os objetivos desta
pesquisa, como ela será realizada e qual a finalidade deste estudo e autorizo o uso dos
dados contidos nos prontuários fisioterapêuticos.
Assinatura: ______________________________________________________________
_________________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Cassiane Costa Silva
Telefone: (084) 9951 0286 / (083) 8701 4582
Email: [email protected]
64
APÊNDICE B
65
66
67
APÊNDICE C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PRÈ-OPERATÓRIO
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____
Idade:______anos
Endereço: _____________________________________________________________________
Sexo: □ M
□F
Estado Civil: □ Casado
□ Solteiro
□ Divorciado □ Viúvo
□ Outros
Escolaridade:□ Analfabeto □ 1°grau
□ 2°grau
□ 3°grau
□ Completo
□ Incompleto
Profissão: _________________________
Data da avaliação: __/__/____
Antecedentes
Patológicos
Familiares
□ HAS
□ HAS
□ DM
□ DM
□ D.Cardiovasculares □ D.Cardiovasculares
□ Dislipidemia
□ Dislipidemia
□ Resist. à Insulina
□ Resist. à Insulina
□ DPOC
□ DPOC
□ Asma
□ Asma
□ Asma na infância
□ Câncer
□ Câncer
□ AVE
□ Labilidade
Emocional
□ Dificuldade de
concentração
□ AVE
Hábitos de Vida
□ Etilista
□ Sedentário
□ Fumante
□ Ex-fumante
Anos de fumo: ___.
Cigarros/dia: ____.
D. Osteoarticulares
□ Escoliose
□ Artrite
□ Artrose
□ Lupus Eritematoso
□ Outras
___________
Sono
□ Insônia
□ Sonolência
matutina
□ Roncos
□ Despertar com
Sufocação
Quadro Álgico
□ ausência de dor
□ dor
Local?
__________
Piora com o q?
______________
Ciclo Menstrual: □ Regular
□ Irregular
□ Ausente
Medicação: □ Sim □ Não
Qual/ Tempo de Uso? _____________________________
MMII : □ Varizes
□ Microvarizes
□ Edemas
□ Erisipela ___________________
Cirurgias Anteriores?□ Sim □ Não
Qual? ___________________________________
68
Peso (Kg):
Altura (m):
IMC (Kg/m²):
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Circunferência Cintura (cm):
Graus da Obesidade:
□ I (30-34,9)
□ II (35-39,9)
Circunferência Quadril (cm):
□ III (40-44,9) ou Mórbida
IAC:
WHR:
FUNÇÃO PULMONAR
CVF
TI
CVF%
TE
VEF1
TT
VEF1%
VVM
VEF1/CVF
VRE
PFE
Pimáx
FEF25-75%
Pemáx
VC
Snip
Circunferência
Pescoço (cm):