LIVRO DO APRENDIZ
Educação Permanente em
Saúde no Estado de Sergipe
Saberes e tecnologias
para implantação de uma política
MATERIAL DIDÁTICO-PEDAGÓGICO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE DA
FUNDAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE E SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Saberes e tecnologias
para implantação de uma política
Livro do Aprendiz
Autores
Cláudia Menezes Santos
Flavia Priscila Souza Tenório
Francis Deon Kich
1ª Edição
Editora
Fundação Estadual de Saúde- FUNESA
Aracaju-SE
2011
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Copyrigth 2011- 1ª Edição- Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe e Fundação Estadual
de Saúde/FUNESA
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte e a autoria e que não seja para venda ou para fim comercial.
Tiragem: 3.000
Impresso no Brasil
EDITORA FUNESA
Elaboração, distribuição e Informações:
Av. Mamede Paes Mendonça, nº 629, Centro
CEP: 409010-620, Aracaju – SE
Tels.: (79) 3205-6425
E-mail: [email protected]
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Catalogação Claudia Stocker – CRB-5 1202
F981e
Funesa – Fundação Estadual de Saúde
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe - Saberes e Tecnologias
para Implantação de uma Política. Livro do Aprendiz 2 /Fundação Estadual de Saúde - Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe. – Aracaju: FUNESA, 2011.
Material Didático-Pedagógico de Educação Permanente da FUNESA - Claudia Menezes Santos (autora), Flávia Priscila Souza Tenório (autora), Francis Deon Kich (autor).
112p. 28 cm
ISBN: 978-85-64617-04-9
1. Educação Profissional
2. Educação em Saúde
3. Política em Saúde Pública
4. SUS – Sistema Único de Saúde de Sergipe
I. Funesa II.Título III. Assunto
CDU 614.2(813.7)
Governador
Marcelo Déda Chagas
Vice-Governador
Jackson Barreto de Lima
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Secretário de Estado da Saúde
Antônio Carlos Guimarães Sousa Pinto
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
GOVERNO DO ESTADO DE SERGIPE
Secretário Adjunto
Jorge Viana da Silva
Diretor Financeiro
André Santos Andrade
Diretora de Contratualização
Marina Manzano Capeloza Leite
FUNDAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE
Diretora – Presidente
Cláudia Menezes Santos
Diretora Operacional
Katiene da Costa Fontes
Diretor Administrativo e Financeiro
Carlos André Roriz da Silva Cruz
Coordenação de Educação Permanente
Andréia Maria Borges Iung
Assessora Pedagógica
Ingrid Vieira Guimarães Ferreri
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
Vice-Presidência de Ensino, Informação e Comunicação
Maria do Carmo Leal
Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Antônio Ivo de Carvalho
Vice-Diretor da Escola de Governo em Saúde
Marcelo Rasga Moreira
ELABORAÇÃO DO MATERIAL DIDÁTICO
Assessoria Técnica - ENSP/Fiocruz
José Inácio Jardim Motta
Pablo Dias Fortes
Autoria
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Cláudia Menezes Santos
Flávia Priscila Souza Tenório
Francis Deon Kich
Revisão Técnica
Daniele de Araújo Travassos
Daniele Carvalho Castro
Francis Deon Kich
Margarite Maria Delmondes Freitas
Revisão Ortográfica
Edvar Freire Caetano
Validadores
Juliana Santos Teles
Patrícia Oliveira de Andrade
Suely Matos Santos
Vandriana Nóbrega Azevedo de Morais
Imagens Publicidade & Produções Ltda.
Impressão
Centauro Soluções em Impressos Ltda.
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Projeto Gráfico
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Esta publicação é uma produção da Secretaria de Estado da Saúde e Fundação Estadual de Saúde de Sergipe, com o apoio
da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP.
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
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Agradecimentos
Agradecimento especial à Escola Nacional de Saúde Pública pela cooperação técnica
e apoio institucional para a produção do Material Didático-Pedagógico da FUNESA.
Agradecemos aos consultores José Inácio Jardim Motta e Pablo Dias Fortes pela
orientação e intervenções ao longo da elaboração dos textos e desenvolvimento da proposta pedagógica dos livros.
Por fim, agradecemos ao coletivo de trabalhadores da Secretaria de Estado da Saúde
que construíram as Políticas de Atenção à Saúde das várias redes assistenciais utilizadas
como as bases desta coleção.
Este é o material didático e pedagógico proposto para ser utilizado nas capacitações
para os trabalhadores do Sistema Único de Saúde – SUS em Sergipe, bem como dos docentes e facilitadores nos cursos e atividades afins. Também se propõe a ser um instrumento
orientador na implantação das ações de Educação Permanente nos serviços de saúde.
Como estratégia didática o livro Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe está organizado em três capítulos, onde são problematizados os conceitos norteadores,
a partir das vivências e conhecimentos prévios dos alunos, possibilitando a experimentação e colocando-os em análise de sua própria prática, com o objetivo de orientar as etapas
do conhecimento e de facilitar o processo de ensino e aprendizagem.
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Apresentação
O primeiro capítulo apresenta um dispositivo pedagógico denominado situaçãoproblema, exibindo um cenário da prática do trabalho em saúde, a fim de introduzir as
questões que irão nortear o livro. Em seguida, será discutido o conceito de educação permanente em saúde e a Política de Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe,
articulando este tema com as várias categorias como o sujeito, o trabalho em saúde, a
educação e a gestão.
No segundo capítulo, o material discute sobre as tecnologias e ferramentas para executar uma ação de Educação Permanente em Saúde. Os autores buscaram explorar a relação trabalho e educação, enfatizando questões relacionadas à aprendizagem significativa,
pedagogias, metodologias e avaliações, em suas concepções e possíveis formas de serem
utilizadas nos processos de qualificação e formação dos trabalhadores do SUS.
O terceiro capítulo explora outra situação-problema que propõe provocar reflexão
sobre as diversas formas de saberes e culturas. Na sequência, discorre sobre os temas do
conhecimento científico, senso comum e saber popular, destacando a Educação Popular
em Saúde, em suas concepções e modos de fazer.
Espera-se que esse processo de qualificação auxilie os trabalhadores no desenvolvimento de suas ações no cotidiano do SUS, desde o planejamento até a avaliação das ações
de Educação Permanente em Saúde, possibilitando a esses sujeitos ampliar a competência
técnica para o desenvolvimento de novas práticas, para um melhor atendimento às necessidades de saúde dos cidadãos, fortalecendo, assim, o SUS no Estado de Sergipe.
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Competências
Da formação do trabalhador
• Conhecer a Educação Permanente em Saúde como política que irá orientar a formação e a qualificação dos trabalhadores, apoiando os processos de mudança e a
implantação da Reforma Sanitária e Gerencial do SUS no Estado de Sergipe;
• Atuar em equipe multidisciplinar de forma integrada e participativa, articulando
os fundamentos da Educação Permanente em Saúde e as relações entre educação e
trabalho;
• Desenvolver, junto às equipes de saúde, ações de Educação Permanente, no ambiente de trabalho e nos espaços sociais, buscando estimular a autonomia dos sujeitos;
• Desenvolver, em equipe, ações de planejamento participativo e avaliação das ações
de Educação Permanente nos serviços e na gestão em saúde;
• Conhecer os conceitos e ferramentas para a prática da Educação Popular em Saúde a
fim de desenvolver ações junto aos movimentos sociais e controle social;
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• Ser um agente fomentador da participação popular;
• Compreender a articulação entre os fundamentos da educação permanente, a formação na saúde, e a área da educação profissional;
• Conhecer as pedagogias, metodologias, didática, planejamento, execução e avaliação, na implantação da Política Estadual de Educação Permanente em Saúde.
Competências
Da formação dos docentes e facilitadores
• Conhecer a Educação Permanente em Saúde como política que irá orientar a formação
e a qualificação dos trabalhadores, apoiando os processos de mudança e a implantação
da Reforma Sanitária e Gerencial do SUS no Estado de Sergipe;
• Compreender a articulação entre os fundamentos da educação permanente, a formação na saúde e a área da educação profissional;
• Conhecer as pedagogias, metodologias, didática, planejamento, execução e avaliação,
utilizadas na implantação da política estadual de Educação Permanente em Saúde.
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
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“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz,
de tal forma que, num dado momento, a
tua fala seja a tua prática.”
Paulo Freire
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Sumário
Situação-problema: A Metamorfose Ambulante................................................................15
Capítulo 1 - Educação Permanente em Saúde................................................................17
1.1 Aspectos históricos.........................................................................................................22
1.2 A Política Estadual de Educação Permanente em Saúde.........................................24
1.3 Educação Permanente como Espaço de Gestão.........................................................27
1.4 Reflexões sobre a Polissemia........................................................................................29
1.5 Alteridade, Educação e Saúde.....................................................................................32
1.6 Caixa de Ferramentas e Bricolagem............................................................................33
Capítulo 2 - Organizando as Etapas de Produção da Educação Permanente em
Saúde ............................................................................................................................35
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2.1 Identificando e significando as necessidades de aprendizagem dos trabalhadores
da saúde................................................................................................................................36
2.2 Desenvolvendo ações de Educação Permanente em Saúde....................................59
2.3 Avaliando ações de Educação Permanente em Saúde.............................................77
Situação-problema: Entre o Soro e a Reza.......................................................................80
Capítulo 3 - A Respeito do Conhecimento e dos Saberes...............................................83
3.1 Saber Científico e Senso Comum................................................................................84
3.2 Sobre os Conhecimentos Informal, Popular e Formal.............................................88
Referências.....................................................................................................................94
Anexos..........................................................................................................................101
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Situação-problema:
A Metamorfose Ambulante
Na cidade de Piranjópolis, a equipe do PSF, reunida na avaliação mensal, discutia um problema levantado pela enfermeira Natália e pelos Agentes Comunitários de Saúde – ACS. Os dados indicavam um alto índice de gravidez na adolescência. Nesta Unidade existiam duas equipes de saúde.
A médica, Dra. Alícia, recém-chegada na equipe, aos poucos foi criando vínculo com a comunidade e reconhecia a situação. Apesar de prescrever os métodos e orientar todas as mulheres
que iam ao seu consultório, lembrava-se que quase não atendia adolescentes, e as que procuravam o
consultório, geralmente já estavam grávidas.
A enfermeira, Natália, queixava-se: - tentei várias vezes reunir a comunidade para a realização de palestras, sem sucesso, pois os encontros não têm tido muito ibope.
Parecia que a equipe precisava adotar uma nova forma para lidar com aquela situação, mas,
por onde começar?
A dentista Adriana sugeriu: - por que não começamos pedindo que os agentes tragam casos do
território para pensarmos juntos algumas estratégias a partir dessas situações?
Alícia gostou da ideia e se prontificou a organizar uma aula para a equipe sobre gravidez na
adolescência e métodos contraceptivos para atualizar os conhecimentos de todos.
A ACS Juliana propôs: - podíamos aproveitar a aula da Dra. Alícia e as situações que vamos
selecionar para levantar as maiores dificuldades percebidas na prática com relação àqueles casos e
outros semelhantes, já pensando, em seguida, em como faríamos para atuar na prática.
A equipe ficou satisfeita, mas Natália chamou atenção de todos: - o problema que temos é mais
complicado, tenho percebido que a escola da comunidade tem pouca capacidade de atrair os jovens e
que as adolescentes não tinham grandes expectativas quanto ao trabalho no futuro.
Adriana ponderou que precisariam mesmo ter que se articular com outras redes existentes na
comunidade se quisessem interferir de forma mais efetiva sobre a situação.
Alícia lembrou: - já é tão difícil conseguir uma articulação entre nós mesmos, até para fazer a
reunião da equipe, imagine ter que fazer isso junto a outras redes. Quem vai ficar responsável por isso?
15
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Mesmo sem achar de imediato uma solução para o problema, aquela forma de se organizar e
discutir as dificuldades entre eles parecia deixar o trabalho mais interessante.
Alícia se despede de todos: - meus pacientes chegaram, preciso retornar para o consultório.
A enfermeira Natália pede para que, de forma rápida, alguém fizesse uma avaliação do encontro da equipe.
A ACS Juliana, bem humorada começa a cantarolar: “eu prefiro ser essa metamorfose ambulante, do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo.....” e de imediato, antes que todos se
dispersassem já solicita: - quem vai ajudar os agentes a organizarem as situações para a próxima
reunião?
ATIVIDADE 1
Discutam a situação-problema em pequenos grupos e façam as anotações dos pontos mais relevantes para posterior apresentação em plenária.
1. Como você percebe a relação entre educação e trabalho na situação
apresentada?
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2. Como você percebe essa relação entre educação e trabalho no cotidiano em sua
realidade?
Capítulo
1
Educação Permanente
em Saúde
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
18
A partir da discussão em grupo feita sobre a situação-problema pode-se evidenciar
no cotidiano das equipes a oportunidade para refletir sobre as práticas realizadas, motivadas pelos problemas identificados no cotidiano dos serviços. Essas reflexões podem se
debruçar sobre questões relacionadas à gestão, ao processo de trabalho e à produção de
conhecimento.
Na medida em que as sociedades foram ficando complexas o processo educativo
passou a ser realizado em espaços formais, nas escolas ou instituições de ensino. O conhecimento foi se tornando cada vez maior e houve a necessidade de se fazer o registro e a
transmissão escrita. Assim os saberes de uma geração são selecionados e hierarquizados a
fim de serem transmitidos para as gerações seguintes.
No caso da formação profissional, a exemplo da saúde, etapas importantes são cumpridas nas instituições de ensino, não se encerrando, no entanto, após a conclusão dos
cursos, mas estendendo-se para outros espaços, a exemplo do local de trabalho.
O processo de ensino e aprendizagem acontece através de vários meios, dentre os
quais podemos citar as experiências, as nossas próprias e as que podemos compartilhar com
os outros, construindo com estes os sentidos das nossas práticas, e os signifi- Saberes da prática são os
cados dos conhecimentos que as constituem. Dessa forma compreendemos saberes desenvolvidos na
execução do trabalho em si. O
a formação profissional não apenas como o acúmulo técnico de conheci- trabalhador desenvolve toda
mentos, mas como um processo que se dá constantemente em cenários dife- uma habilidade prática na execução da ação, às vezes muito
renciados, onde são socializados saberes científicos, valores éticos, saberes diferente das orientações adda prática, enfim todo um conjunto de elementos que conformam o modo vindas de estudos científicos
e manuais.
de ser e o saber-fazer dos profissionais.
Rovère (1994) define a Educação Permanente em Saúde (EPS) como
“a educação no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho”.
A educação permanente em saúde é um processo de aprendizagem
que possibilita a construção de conhecimentos a partir de situações do trabalho, onde há a possibilidade de negociar as soluções para os problemas
existentes, através do compartilhamento dos significados e sentidos dos
objetos.
Ao tomar como foco da aprendizagem o processo de trabalho, as
ações de educação permanente trazem para a discussão coletiva também
o contexto no qual se inserem as práticas de saúde.
Ao enunciar coletivamente os problemas identificados no cotidiano
do trabalho, e propor novos pactos de organização produtiva, os processos de educação permanente propiciam a revisão das práticas de saúde, a
socialização de saberes e apontam para mudança das próprias instituições
de saúde.
Por isso, essa forma de educação é identificada como uma estratégia para transformação dos processos de trabalho, mudanças e implantação de novos modelos assistenciais. Nesse sentido podemos usar como
Rovère faz parte de uma
equipe de autores de publicações da OPAS – Organização
Panamericana de Saúde que
desenvolveu um arcabouço
teórico voltado para a Educação Permanente em Saúde.
Aqui o significado diz respeito à compreensão comum dos
objetos, a que as palavras ou
os conceitos se referem. Sentido diz respeito ao para que das
práticas, seu sentido finalístico
que envolverá percepções
pessoais e coletivas sobre o
trabalho.
Modelo assistencial, ou modelos tecnoassistenciais correspondem à forma como se
organizam os recursos para
atendimento à saúde da população, incluindo ações de prevenção, promoção e cura. O
modelo descreve concepções
de saúde e doença, de saberes e práticas, as tecnologias
utilizadas, a organização dos
serviços, e traz uma definição
de quem são seus usuários e
trabalhadores (MERHY, 2006).
Por seu caráter transformador, a educação permanente é identificada como estratégia importante para a formação de profissionais para
o Sistema Único de Saúde, o que exige posturas inovadoras com relação
às formas de intervenção no processo saúde-doença-cuidado.
A formação dos profissionais de saúde é ponto fundamental para a
reforma sanitária e implementação do SUS. Além da qualificação técnica
é necessário que estes profissionais tenham acesso a saberes capazes de
auxiliá-los no acolhimento das necessidades de saúde da população, possibilitando a interação trabalhador usuário em uma relação pautada pela
responsabilização mútua e construção de autonomia.
Os processos pedagógicos não devem se pautar unicamente na
aquisição de conhecimentos de cunho científico, mas devem permitir a
contextualização das práticas desses profissionais com a realidade, garantindo a reflexão sobre a dimensão ética do trabalho em saúde.
Para os profissionais que se encontram formados e inseridos nos
serviços do SUS, há a necessidade de qualificações constantes, provocadas pelos diversos desafios surgidos no cotidiano do trabalho.
Os modelos assistenciais pautados pela integralidade, devem
adotar formas ampliadas de captação das necessidades de saúde,
criando possibilidades para atender não somente aquilo que está programado, ou que é identificado como relevante pelos saberes tradicionais como a epidemiologia. Os modelos de saúde integral devem
dotar seus profissionais da capacidade ampliada de apreensão da realidade a partir de fontes diversas como a escuta aos usuários, o olhar
sobre o território, as demandas do controle social e o planejamento
participativo (MATTOS, 2010).
Metáfora é uma figura de
linguagem, que procura significar uma coisa a partir da
qualidade definidora de outra.
Segundo Aristóteles metáfora
“é a palavra usada com o sentido alterado”. Ex: uma raposa
política, uma flor de pessoa,
um mar de lama no palácio
(JAPIASSÚ; MARCONDES,
2006).
Responsabilização pode ser
definida como a capacidade
do profissional de saúde tomar
para si o cuidado com o usuário, estabelecendo compromisso com os atos necessários
para a continuidade do cuidado, assumindo a evolução,
a realização dos exames, as
interconsultas até o momento
da alta, onde devem ser realizados os encaminhamentos
adequados, com as devidas
orientações aos usuários e
seus familiares.
Nesta discussão, Autonomia
tem uma forte relação com a
compreensão do sujeito, indivíduo ciente de si e do seu entorno,
capaz de tomar decisões e dar
rumo à própria vida.
As necessidade de saúde expressam carências, sofrimentos e desejos do indivíduo. As
necessidades de saúde são
singulares, refletindo a subjetividade humana. Pessoas diferentes acometidas da mesma
doença, podem dar significados completamente diferentes
aos fatos: para alguns a doença pode representar sofrimento ou preocupação, enquanto
que para outros o mesmo
agravo pode ter o significado
de um evento banal.
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
metáfora da educação permanente a “Metamorfose Ambulante” (Anexo
3), música de Raul Seixas, cantarolada na situação–problema.
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Além da captação das necessidades de saúde, os profissionais devem buscar compreender e significá-las e serem capazes de acionar saberes para que possam intervir sobre elas. Esse processo além de contínuo, é marcado pela rotina e repetição de situações
que podem ser padronizadas, mas também é repleto de necessidades novas e singulares,
demandando a inovação dos saberes e das práticas profissionais.
Por sua dimensão coletiva a educação permanente se desdobra em aspectos didático-pedagógicos e políticos.
Do ponto de vista pedagógico, o fato de se debruçar sobre problemas do cotidiano
do processo de trabalho indica a necessidade de revisão das práticas pedagógicas, substituindo métodos didáticos baseados exclusivamente na transmissão de conhecimentos,
por métodos que permitam a problematização e o diálogo sobre os objetos de aprendizagem.
Do ponto de vista político, essa forma de realizar a educação dos profissionais de
saúde, além de possibilitar a qualificação propriamente dita, torna-se um importante
espaço de negociação coletiva e democracia participativa em nível institucional.
20
Ao se constituir em espaços de pactuação coletiva, seja sobre novos saberes e práticas, seja acerca das normas e formas de organização produtiva, a educação permanente
pode ser definida como espaço de gestão.
Nesse sentido, é importante estratégia para implantação e inovação de projetos e
de mudança institucional, mas é também uma forma de humanizar e inovar as concepções de gestão do trabalho, garantindo a participação dos trabalhadores na definição de
problemas e na identificação de soluções.
Imagine se a Dra. Alícia ou a enfermeira Natália resolvessem enfrentar a gravidez na adolescência, que é um problema complexo, isoladamente? Da forma como a
equipe procedeu, permitiu que houvesse o diálogo e a participação de todos. O problema não chega a ser resolvido, mas o envolvimento da equipe deixou o trabalho mais
interessante.
Como política de saúde estratégica para a implantação do SUS, a
educação permanente deve ser articulada sobre várias frentes, incidindo
sobre a formação dos profissionais nas instituições de ensino; sobre a qualificação dos trabalhadores nos serviços de saúde; capacitando gestores,
dotando-os de novos modos de organizar a gestão dos serviços de saúde
e as redes assistenciais; e, por fim, articulando o controle social, para que
esse segmento também possa ser qualificado na sua atuação junto ao delineamento e acompanhamento das políticas de saúde.
Em 2004 a educação permanente em saúde assume um
caráter de política governamental. A Portaria 198/ GM/
MS, de 13 de fevereiro de
2004, institui a Política Nacional de Educação Permanente
em Saúde como estratégia do
SUS para formação e desenvolvimento de trabalhadores
para o setor (BRASIL, 2004).
Esse caráter transversal da política de educação permanente em saúde foi definido por
Ceccim & Feuerwerker (2003) como um quadrilátero sobre o qual a educação permanente
deveria se desenvolver:
p.43).
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
o quadrilátero da formação se constitui de elementos que interagem e se
articulam na produção de novos saberes e práticas. Dentre eles, a formação se apresenta como produtora de subjetividade, de habilidades técnicas e de pensamento para o adequado conhecimento do SUS; as práticas
de atenção à saúde como construtoras de novas práticas de saúde, tendo
em vista os desafios da integralidade, da humanização e da inclusão dos
usuários no planejamento terapêutico; a gestão no desafio da busca de
assegurar redes de atenção às necessidades em saúde da população e
considerar a satisfação dos usuários; e o controle social com a presença dos
movimentos sociais no apoio às lutas pela saúde e à construção do atendimento às necessidades sociais (CECCIM; FEUERWERKER, 2004,
Para a efetiva implantação da Política de Educação Permanente é importante perceber as relações entre educação e trabalho, refletindo sobre o nosso modelo de formação e as várias possibilidades de uso da educação nos serviços de saúde nas relações com
os membros da nossa equipe de trabalho, nos espaços de gestão, e junto aos movimentos
e controle social.
A educação permanente não nega a importância do conhecimento científico, mas
busca articular esse tipo de saber ao conhecimento na ação e a outros aspectos que possam potencializar a ação pedagógica na perspectiva da melhoria dos serviços de saúde.
Como ação educativa, a educação permanente deve ser diferenciada de outros
processos educacionais que comumente observamos acontecer na área da saúde. Uma
dessas diferenças diz respeito à educação continuada, cujo foco é a aquisição de novos conhecimentos técnicos como forma de atualização e acompanhamento dos avanços
científicos das áreas.
A educação continuada está relacionada a processos de formação com foco nos
indivíduos e não em coletivos. Em sua abordagem, não se contextualiza a realidade dos
serviços, ou o trabalho em equipe. É pautada na aprendizagem individualizada e direcionada para categorias profissionais. O método mais utilizado nessa forma de capacitação é a transmissão de conhecimentos.
Adotar a educação permanente como eixo para a educação na
saúde não implica negar por completo a atualização científica, mas busca subordinar essa finalidade ao contexto das instituições de saúde e às
necessidades dos serviços.
A Educação na Saúde consiste em um conjunto de estratégias de uma política de
saúde voltadas para o desenvolvimento de ações de formação profissional, qualificação
dos trabalhadores e educação
do controle social, com o objetivo de transformar práticas
de saúde e de formação para
a implantação do SUS (CECCIM; FERLA, 2009).
Na situação-problema a equipe motivada por um problema detectado na atenção prestada volta o olhar para a própria realidade, procurando compreendê-la melhor. Busca apoio em conhecimentos e na
construção de soluções usando os saberes complementares dos membros da equipe. Esta
construção poderá ainda ser ampliada, envolvendo outros atores. A equipe da nossa situ-
21
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
22
ação-problema mesmo que não tenha clareza teórica está realizando uma ação prática de
educação permanente.
Em síntese:
Vamos agora resgatar brevemente o que foi discutido neste tópico sobre a diferença
entre Educação Continuada e Educação Permanente em Saúde. Lembrando que são propostas utilizadas em diferentes momentos para necessidades diferenciadas de qualificação.
EDUCAÇÃO CONTINUADA
EDUCAÇÃO PERMANENTE
Âmbito
individual
Âmbito coletivo
Atualizações
técnicas
Formação integral e
contínua
Tema de capacitação
elaborado previamente
O tema surge da necessidade de resolver um problema
identificado no cotidiano do trabalho, na gestão e no
controle social
O objeto central da aprendizagem são os
temas técnicos e científicos
O objeto central da aprendizagem é o processo
de trabalho
Capacitações
pontuais
Educação em serviço articulada a
mudanças de práticas
1.1 Aspectos históricos
É interessante perceber o contexto histórico em que a proposta de educação permanente surge na década de 80. Nessa época, no Brasil e em contextos semelhantes de outros
países da América Latina, era o momento em que se iniciava o processo de democratização
política no país, sendo, nessa década, aprovada a nova Constituição e as Leis do SUS.
A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, foi um marco histórico na
consagração dos princípios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitária. O capítulo
dedicado à saúde na Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, retratou o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo da década de 1970 e da própria década
de 1980, criando o Sistema Único de Saúde (SUS) e determinando que “a saúde é direito de
todos e dever do Estado” (art. 196). A Lei nº. 8.080, promulgada em 1990 para regulamentar
o capítulo da saúde, previsto na Constituição Federal, firma como atribuição do SUS, em
seus três entes federados, “a ordenação da formação dos seus recursos humanos, bem como
o desenvolvimento científico e tecnológico em saúde” (art. 6º, incisos III e X).
Paralelamente, o mundo, especialmente o Brasil, passava por transformações econômicas. Na saúde, o modelo adotado pelo Instituto Nacional de Assistência Médica e
Previdência Social – INAMPS, com ênfase na contratação de hospitais e incentivo ao crescimento do setor privado da saúde, demonstrava indicadores de saúde não satisfatórios
A formação do pessoal da saúde para o desenvolvimento do modelo centrado no
hospital tinha o foco na educação continuada, pois era necessária a rápida assimilação de
novos conhecimentos científicos para a incorporação tecnológica e a sustentação da expansão do complexo médico industrial.
Nesse mesmo período, surgiram movimentos que se organizavam em torno da Reforma Sanitária Brasileira, propondo novo modelo assistencial, voltados para a medicina
comunitária, para a descentralização da saúde, atenção básica e organização de sistema de
saúde.
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
no país, além de resultar em desigualdade no acesso e assistência à saúde de baixa qualidade. O modelo que incentivava o complexo médico industrial era questionado, pois
representava altos custos para o país com péssimos resultados sanitários. Somava-se a isso
o baixo financiamento para as ações de Saúde Pública que na época eram desenvolvidas
pelo Ministério da Saúde.
Com a aprovação do SUS inicia-se um conjunto de mudanças na área da saúde que
perdura até os dias atuais. Vinte anos após a implantação do SUS, o movimento sanitário
atualizado com o quadro de gestores, trabalhadores, usuários, intelectuais e demais quadros que militam em torno da saúde, continua lutando pela implementação do Sistema
Único de Saúde e suas diretrizes.
Nesse contexto de mudanças a formação e a qualificação dos profissionais da área da saúde foram também questionadas. A participação
social reivindicava nas Conferências de Saúde a qualificação dos profissionais voltados para o novo modelo, onde as ações fossem mais integrais, utilizando-se de recursos mais próximos da comunidade e com
racionalidade na escolha das tecnologias incorporadas.
Lei 8.142 de 28 de dezembro
de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na
gestão do Sistema Único de
Saúde - SUS e sobre as transferências intergovernamentais
de recursos financeiros na
área da saúde.
Exigia-se um perfil profissional comprometido com a qualidade da assistência, humanização do cuidado, que compreendesse o contexto da realidade dos usuários e mantivesse através dos serviços de saúde relações de solidariedade com a população.
É nesse contexto que surge a Educação Permanente em Saúde (EPS) como uma prática de educação voltada para os profissionais de saúde capaz de apoiar os processos de
mudança e um novo perfil profissional.
Nas mesmas décadas de 80 e 90, um grupo de consultores da Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS teve o papel de organizar o corpo teórico e conceitual da educação
permanente em saúde. Essa construção se deu a partir de experiências inovadoras que
naquela época estavam surgindo nos sistemas de saúde da América Latina.
O texto que segue foi retirado de uma revista latino-americana dedicada a temas da
educação médica e também foi publicado na série da OPAS destinada ao desenvolvimento dos recursos humanos na área da saúde. Fala do processo de trabalho e da educação
permanente do pessoal de saúde como uma reorientação e tendência na América Latina
na década de 90:
23
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
a Organização Panamericana de Saúde tem assinalado como uma linha
prioritária a busca de formas de trabalho diferentes na educação e na
capacitação do pessoal de saúde que se desempenha no setor. (...) Em
coerência com isso a educação do pessoal de saúde já não se visualiza
como uma atividade privada das aulas e dos claustros das instituições
docentes, que é pré-decidida, que obedece a padrões e esquemas de
conduta individualistas e que têm suas ações em torno de um eixo (ou
vários eixos) que responde a demandas acadêmicas e tradicionais “de excelência” mais que às necessidades de buscar alternativas e soluções aos
problemas reais e concretos que se dão no trabalho habitual (HADDAD;
ROSCHKE; DAVINI, 1990, p. 136).
Nos dias atuais a Política de Educação Permanente conta com financiamento regular
do Ministério da Saúde, que anualmente pactua recursos a serem investidos nessa área
para os estados e regiões de saúde.
Como várias diretrizes e propostas inovadoras na área da saúde, a educação permanente vem sendo uma prática desafiadora, capaz de mexer com os corações e mentes.
Busca-se na prática da implantação dos projetos voltados para a educação permanente
dos profissionais de saúde, a compreensão ampliada da suas potencialidades, e garantir a
experimentação das suas verdadeiras finalidades.
24
1.2 A Política Estadual de Educação Permanente em Saúde
A Política de Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe tem como papel
central apoiar a implantação da Reforma Sanitária e promover a qualificação dos quadros
profissionais do SUS e do controle social.
Na Política de EPS os processos de qualificação profissional deverão vir articulados às
propostas de mudanças organizacionais e à implementação do modelo de atenção e cuidado.
Em linhas gerais a educação permanente em saúde deverá tomar como base as políticas específicas de cada área de atenção à saúde, traçadas a partir do diagnóstico da situação
de saúde e da organização e funcionamento das redes assistenciais.
As políticas definem para as áreas de atenção à saúde o conjunto de padrões que deverão estruturar as redes assistenciais: os padrões de ambiência, padrão de equipe, padrão de
ofertas e padrão de processo de trabalho.
O padrão de ambiência irá definir uma estrutura física que possa dar identidade às
unidades assistenciais de uma determinada rede, compreendendo que o espaço físico onde
se desenvolvem as ações de saúde devem ser locais que proporcionem atenção acolhedora,
humana e resolutiva.
O padrão de equipe irá definir para cada unidade assistencial a equipe mínima e buscar garantir a contratação e a permanência desses profissionais, a fim de que as equipes não
trabalhem desfalcadas.
Por fim, o padrão de processo de trabalho diz respeito ao modo de
organizar o trabalho das equipes em cada rede assistencial. O modelo
assistencial adotado, junto com as tecnologias de cuidado, são determinantes para a implantação desse padrão e requerem ações de educação
permanente para serem compartilhadas e pactuadas junto às equipes.
Diante da implantação das Políticas de Atenção à Saúde, a EPS deverá cumprir o papel de promover e facilitar aprendizagens, mas também
de ser um espaço onde se realizem negociações e pactuações coletivas no
sentido de trazer para o espaço público os diversos interesses dos atores
que fazem o SUS em Sergipe, e que se articulam em torno da implantação
dessas políticas.
Rede Interfederativa de Saúde é o conjunto de estabelecimentos de saúde articulados
em redes, que se complementam na tarefa de garantir atenção integral e universal à saúde dos cidadãos no Estado.
Esse tema será aprofundado
no livro “A Reforma Sanitária
e Gerencial do SUS no Estado de Sergipe” desta coleção.
É todo o conjunto de ofertas
disponíveis aos cidadãos brasileiros no SUS em Sergipe e
que devem ser garantidas pela
somatória das capacidades
produtivas do Estado, Municípios e União.
Merhy (2002) define tecnologia como um conjunto de
saberes que podem ser organizados em um modo de saber
fazer. As tecnologias em saúde podem ter uma dimensão
não material como o vínculo e
a responsabilização, como podem estar materializadas em
uma norma, um protocolo, ou
uma máquina (MERHY, 2002)
A educação permanente deverá ser um eixo orientador e estar presente nas ações específicas de capacitação profissional, mas também atravessar outras ações de educação na saúde como a educação profissional
e a pós-graduação. Deve ainda ser usada como referência nas ações de
apoio institucional realizadas pelos gestores, de modo a não haver um distanciamento entre
a prática educativa e as práticas de gestão cotidiana.
Dentre as diversas ações estratégicas para a implantação da Política Estadual de Educação Permanente em Saúde, iremos destacar duas das quais podem ser consideradas estruturantes para essa política:
√√ A produção de materiais didático-pedagógicos;
√√ A criação e funcionamento da Fundação Estadual de Saúde – FUNESA.
O material didático-pedagógico
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
O padrão de ofertas diz respeito às ofertas que cada unidade assistencial deve ter disponível para o acesso direto à população, bem como às
ofertas que poderão ser buscadas em outros pontos da rede assistencial
interfederativa, que fazem parte do sistema de saúde. O padrão de oferta
de cada serviço irá compor o padrão de integralidade do SUS em Sergipe.
25
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Compreendendo a necessidade de qualificação de grande contingente de profissionais de saúde, partindo do princípio de que todos têm direito à educação, bem como assumindo a necessidade de desenvolver as políticas de forma integrada, a SES propõe ações
de Educação Permanente que alcancem o conjunto de trabalhadores em todas as redes
assistenciais. Entende que a Educação Permanente desenvolvida pelo Estado corresponde
ao papel complementar deste ente em relação à capacidade gestora dos municípios.
Em uma proposta de alcance universal e integral, a EPS deverá se desenvolver em
larga escala e necessita de um veículo que traga as ideias, os saberes, as tecnologias, os
valores, enfim, tudo o que pode ser objeto de aprendizagem, discussão e pactuação na
conformação do SUS em Sergipe.
Os materiais didáticos produzidos em conjunto pela FUNESA e Secretaria Estadual
de Saúde têm o papel de manter o alinhamento conceitual e pedagógico entre ações que
serão desenvolvidas nas situações mais diversas no que diz respeito aos objetos, aos locais,
aos educandos e educadores.
Também serão publicados livros voltados para as políticas de atenção à saúde e para
as práticas de cuidado, através dos protocolos assistenciais.
26
Fundação Estadual de Saúde - FUNESA
A Fundação Estadual de Saúde – FUNESA é uma das fundações estatais públicas de direito privado criadas pela Secretaria de Estado da Saúde
que fará parte da sua estrutura de governo na administração indireta.
As fundações estatais de
direito privado compõem a
dimensão gerencial da proposta de Reforma Sanitária
do SUS em Sergipe e serão
também abordadas no livro
“Reforma Sanitária e Gerencial do SUS no Estado de
Sergipe”, desta coleção.
A FUNESA é uma fundação pública, de patrimônio e recursos públicos.
O fato de ser de direito privado dá a essa modalidade institucional a possibilidade de contratação de pessoal pelo regime CLT e a definição de um regulamento próprio de
compras fundamentado na Lei das Licitações 8.666/93.
Os recursos de manutenção da FUNESA serão provenientes da SES através do Contrato Estatal de Serviços. O contrato tem a função de definir as ações, os objetivos, as metas
e os parâmetros de qualidade que a FUNESA se compromete a cumprir para atender as
demandas da SES e estabelece o limite financeiro para as ações.
O contrato também é um instrumento de regulação pelo qual a SES define quais as
políticas que serão alvo de investimento e foco de trabalho da FUNESA, explicitando as
obrigações da diretoria executiva, que terá como principal papel fazer a gestão da fundação para que ela atinja suas metas e compromissos.
A Funesa terá por finalidade prestar serviços de saúde de atenção
básica, de promoção, prevenção e proteção à saúde coletiva e individual, formação profissional e Educação Permanente na área de saúde pública, devendo manter a Escola Técnica de Saúde do SUS em Sergipe - ETSUS/SE.
A Funesa teve sua criação
autorizada através da Lei
Estadual nº 6.348 de 02 de
janeiro de 2008.
Diante do exposto no texto e da sua vivência elabore um conceito de educação permanente em saúde.
1.3 Educação Permanente como Espaço de Gestão
É importante que a educação permanente seja compreendida de forma diferente do
modelo escolar. Que as ações reflexivas sobre o processo de trabalho e as práticas possam
ocorrer no cotidiano do trabalho, nos espaços reservados para reunião de equipe e mesmo
nos Colegiados de Gestão.
Os Colegiados de Gestão são espaços onde um coletivo representativo dos trabalhadores de uma unidade de produção ou de um serviço
deverão se encontrar com a finalidade de compartilhar dificuldades, experiências, firmar pactos de funcionamento, planejamento e negociações.
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
ATIVIDADE 2
As unidades de produção
agrupam processos com características comuns, envolvidos com um mesmo tipo
de trabalho, e com um determinado produto ou objetivo
identificável.
Os colegiados se constituem em espaços de gestão compartilhada, importantes para
que as práticas de gestão e cuidado estejam integradas, funcionando também como um
dispositivo de responsabilização da equipe sobre as decisões a serem encaminhadas nas
unidades de produção e serviços.
A participação dos trabalhadores na gestão através desses espaços é importante para
que se tenha a visão ampliada do processo de trabalho, bem como para que se possa exercer a prática de democracia institucional e gestão participativa.
As ações de educação permanente se potencializam ao virem acompanhadas por um
processo de mudança institucional. O processo de reflexão e revisão das práticas profissionais deverá vir acompanhado de um outro processo de revisão de rituais, regras e projetos
institucionais (DAVINI, 2009).
Os processos de mudança institucionais são processos difíceis, pois requerem mu-
27
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
dança nos “corações e mentes” dos atores e nas regras do jogo. Ao definir
um projeto o ator-gestor irá disparar um “jogo” onde alguns atores estarão a favor e outros contra as propostas de mudança.
Jogo aqui faz referência à
incerteza da produção social
que é disputado por vários
atores na tentativa de efetivar
seus projetos (MATUS, 1993).
Dessa forma, os processos de mudança institucional vêm acompanhados de tensões constitutivas da micropolítica do processo de trabalho. No caso de instituições como as secretarias municipais e estaduais de saúde, a política que acontece fora das
instituições também pode interferir na correlação de forças e interferir na micropolítica.
A micropolítica do trabalho em saúde corresponde ao conjunto de forças que irão
surgir no cotidiano do trabalho, e que representam desejos e interesses dos atores envolvidos na sua produção. Cada ator irá tencionar os serviços e os modelos de atenção e
cuidado para uma certa direcionalidade. A fim de enfrentar essa micropolítica, o gestor
deve trabalhar com espaços de publicização onde os interesses particulares possam ser expostos e redirecionados, por aquilo que deve ser o principal objeto dos serviços de saúde,
que é atender a necessidade de saúde dos usuários (MERHY, 1997).
Na Política de Educação Permanente da Secretaria de Estado da Saúde, a educação
permanente é compreendida como um espaço de gestão, local onde as reflexões sobre as
práticas vêm acompanhadas de proposta de intervenção, de mudanças nos processos de
trabalho, instituídas a partir de projetos de implantação do modelo assistencial.
28
Dessa forma o espaço de educação permanente requer conhecimento do projeto e de
suas tecnologias e também a capacidade de mediação frente aos diversos interesses que se
fazem presentes e que disputam os sentidos do trabalho em saúde.
Os espaços de educação permanente são ainda espaços de interlocução, de debate
em torno de projetos de mudança, de mobilização de coletivos para a ação, de negociação
e pactuação coletiva.
Nestes momentos, cria-se uma base de interlocução em torno do projeto, dando divulgação e conhecimento da proposta. As propostas são inseridas em um processo de
aprendizagem, ampliando-se a capacidade dos atores para colocá-las em prática. Por fim,
busca-se ampliar a governabilidade do gestor, conquistando diversos atores, conformando vetores de força aproximados no sentido da afirmação dos projetos de mudança.
O Condutor (gestor) dirige um processo para alcançar objetivos que escolhe e altera segundo as circunstâncias (seu Projeto), superando os obstáculos de maneira não-passiva, mas ativamente resistente (governabilidade
do sistema). E, para vencer essa resistência com sua força limitada, o condutor deve demonstrar capacidade de governo (MATUS, 1993, p.59).
A educação permanente como espaço de gestão, tem como potência o fortalecimento
do Triângulo de Governo de Matus (1993). São ações capazes de interferir nos projetos,
pois adota como método o diálogo, possibilitando a construção coletiva. Fortalece a capacidade de governo, na medida em que são espaços de aprendizagem de técnicas, métodos
e tecnologias diversas que ajudam o gestor na condução do projeto, e alteram a governabilidade, ampliando a base de compreensão e sustentação.
A exemplo do que propõe esse autor, podemos citar as Comissões
de Integração Ensino Serviço, que em nível estadual e de suas regiões
de saúde se constituem em espaços interinstituicionais e interfederativos, responsáveis pela articulação loco-regional dos atores envolvidos
com a política de educação permanente em saúde, bem como com a
pactuação, monitoramento e avaliação da política nesses âmbitos.
No Estado de Sergipe a Comissão de Integração Ensino Serviço
está inserida no Colegiado Interfederativo Estadual, que é o espaço de
pactuação sobre a organização e o funcionamento do SUS em Sergipe.
Os espaços de gestão e pactuação, sejam eles de alcance estadual,
regional ou local, são fundamentais para alinhar as ações de EPS às necessidades de aprendizagem dos serviços, assim como seus métodos e
resultados.
A supervisão (apoio) institucional pode ser um importante dispositivo para a instauração de processos de educação permanente. Através
das suas análises, do olhar externo, pode trazer informações importantes para a reflexão interna da equipe e revisão dos seus procederes.
O apoio institucional pode ainda assumir um papel de apoio técnico pedagógico disponibilizando ferramentas e ofertando saberes,
apoiando as equipes nos processos de autoanálise e na busca de novas
aprendizagens.
As Comissões de Integração Ensino Serviço foram
definidas pela Portaria GM/
MS, N° 1.996, de 20 de agosto de 2007, como instâncias
intersetoriais e interinstitucionais permanentes que participam da formulação, condução
e desenvolvimento da Política
de Educação Permanente em
Saúde previstas no Artigo 14
da Lei 8080/90 e na NOB/RH
- SUS. Essa condução deverá
ocorrer em conjunto com os
Colegiados Interfederativos
Regionais e Estadual.
É o espaço de gestão interfederativo, formado pelos gestores representantes de cada região de saúde, pelo gestor da
capital do Estado e pelo gestor
estadual. Tem por atribuição
ser um espaço de pactuação
e consenso onde são definidas questões referentes ao
financiamento, organização e
funcionamento das redes interfederativas de atenção e do
sistema estadual de saúde.
Além do Colegiado Interfederativo Estadual, o Estado
de Sergipe dispõe dos Colegiados Interfederativos Regionais onde têm assento todos
os gestores das regiões de
saúde.
Esse tema também é abordado no livro “Reforma Sanitária e Gerencial do SUS
no Estado de Sergipe”, desta
coleção.
1.4 Reflexões sobre a Polissemia
Ao longo da existência humana sempre esteve presente uma necessidade de compreensão sobre nossa própria existência. Um número considerável de sistemas de conhecimentos já foi experimentado com a finalidade de compreender a origem da vida, de
onde viemos e para onde vamos, o que acontece com o corpo depois da morte, se existimos
antes mesmo de nascer, por que as pessoas adoecem ou por que nos apaixonamos.
As origens destes sistemas de conhecimentos não foram as mesmas em todas os
momentos da história humana. Em um momento a verdade sobre as coisas era dada pela
religião. Com o desenvolvimento do método científico, passa-se a trabalhar com a ideia de
verdades científicas. As dúvidas sobre a realidade, as perguntas sobre a existência propulsionam ainda hoje a busca do conhecimento sobre a humanidade.
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
Segundo Rovère (1994) é importante para a gestão da EPS que as
ações sejam definidas e acompanhadas de forma compartilhada por
trabalhadores, gestores e usuários. Rovère cita ainda a importância de
que as ações de educação permanente sejam desenvolvidas em ambientes que estejam dispostos a desenvolver gestão compartilhada e
participativa.
29
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Interessante é que a conclusão que se tira é de que este processo não se conclui, ou
seja, por mais que tenhamos explicações sobre a existência humana, sempre existirão novas interpretações, novas leituras, novas concepções sobre a realidade humana. Distintas
formas de olhar para o mundo vão paulatinamente substituindo aquelas que, de um modo
ou de outro, passam a não ser mais verdadeiras. Isto fala das crises do conhecimento ou
crise epistemológica que se apresenta como um estado de desconstrução das verdades que
deram sustentação aos modos de pensar conceitos como saúde, democracia, identidade,
corpo, ética.
Se pegarmos cada um destes conceitos e lançarmos para um momento histórico diferente, teremos diferentes explicações e compreensões para cada um deles nas diferentes
épocas. Mas não é preciso ir tão distante para perceber que cada um destes termos possui
a capacidade de representar distintos significados, não somente em diferentes épocas, mas
em uma mesma época, e em uma mesma sociedade.
Trabalhemos então com o conceito de mulher em nossa sociedade. Ser mulher no
município de Aracaju pode ser diferente do que ser mulher no município de Porto Alegre.
Ser mulher branca trabalhadora rural, pode ser diferente de ser mulher negra e trabalhadora médica no HUSE. Todas partilham do sentido de ser mulher, porém possuem distintas características que as diferenciam entre si. No entanto estamos falando da mesma
coisa, de ser mulher. Ser mulher é tudo isso, e o que mais for necessário.
30
Distintos significados serão sempre utilizados para as definições de uma mesma coisa. E
esta capacidade de atribuir distintos significados a um mesmo objeto pode ter um lado positivo ou um lado negativo. O lado positivo poderia ser expresso pela possibilidade de criação do
novo, pela possibilidade de invenção de novos significados para um mesmo termo.
Imagine você se o conceito de identidade continuasse sendo sinônimo de mesmo, de
idêntico? O que seria das mulheres se houvesse uma única forma de ser mulher? O que
seria dos negros se houvesse uma única forma de ser negro? O que seria dos homossexuais
se para ser homossexual fosse necessário ter trejeitos femininos? As diferenças são necessárias e a criatividade é uma característica essencialmente humana.
Porém também faz parte da condição humana a necessidade de comunicação, da
partilha de significados. Ou seja, temos um conceito sobre o significado do que seja livro, e
isto faz parte da rede de significados que são partilhados para que possa ser colocada em
prática uma característica humana muito importante, a comunicação. Comunicação como
capacidade de tornar comum o significado.
Como sabemos o que é educação ou saúde? Sequer pensamos quando escutamos
estas palavras, pois já estão construídas historicamente. Trata-se de uma ideia que já foi
apresentada e cujo nome é apenas um atalho para lembrarmos do que estamos falando.
Muitas vezes, em nosso cotidiano de trabalho em saúde, nos deparamos com formas distintas de compreender uma mesma coisa, um mesmo objeto, um mesmo conceito.
Existe um conceito hegemônico, mas o próprio conceito de saúde tem vários significados
que não são necessariamente consensuais. Podemos dizer que saúde seja apenas ausência
Outro exemplo é educação. Educada pode ser aquela pessoa recatada, silenciosa,
que pede licença ao entrar em um espaço, que fala em baixo tom de voz, que não coloca
volume alto para não incomodar os vizinhos. Ou educada pode ser aquela pessoa que passou por instituições de ensino, que pôde estudar e passar pelo ensino médio e ingressar à
universidade. Aqui também estaremos falando de pessoa educada.
Falamos de um mesmo conceito (saúde e educação) mas vimos que existem distintos
significados para definição de cada um deles. Podemos dizer que os conceitos possuem a
capacidade de expressar distintos significados mas sem modificar a sua construção morfológica. A depender do contexto em que esta palavra for utilizada ela terá um significado
distinto. A isso chamamos de polissemia, ou seja, os distintos significados que podemos
estar utilizando para um mesmo conceito.
Trabalhar a ideia de polissemia é importante pois sugere que o significado daquilo
que eu estou falando, ou do que busco transmitir para o meu colega, pode ser distinto daquilo que ele esteja compreendendo ou diferente do objetivo que eu tinha para transmitir.
A comunicação, neste sentido, é algo de extrema importância pois permite que duas ou
mais pessoas consigam compreender o mesmo sentido de uma palavra em função de que
este sentido já é comum.
Assim, em determinados momentos é importante verificar se ao dizermos as mesmas palavras estamos falando das mesmas coisas, ou se essas palavras estão significando
coisas diferentes.
Por outro lado, através do conceito de polissemia podemos perceber que o fato de
termos uma dada compreensão de um objeto, e outros compreenderem de forma diferente,
não significa necessariamente que um dos sentidos esteja errado. Alguns significados de um
conceito podem se adequar mais a determinados contextos que outros. Em outros momentos é possível construir consensos sobre a compreensão que possuímos dos objetos.
O importante é que se busque compreender o outro. Para Morin (2000), a compreensão humana deve ser uma das finalidades da educação do futuro. A compreensão que se
busca pode ser objetiva, ou seja, se chegar a um consenso sobre o que cada um tenta dizer,
sobre os significados que cada conceito tenta representar.
Mas o maior desafio é a compreensão humana, a compreensão do outro, que inclui
um processo de empatia e abertura intersubjetiva, permitindo que a experiência de um
sujeito possa ser comunicada, compartilhada por outros. Para Morin, ensinar a compreensão entre as pessoas é uma condição necessária para a garantia da solidariedade moral e
intelectual da humanidade (MORIN, 2000).
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
de doença e não perceber que existem outros fatores que estão influenciando meu estado
de saúde, como a poça de água que deixo no meu quintal onde o mosquito da dengue se
reproduz. São novos significados que são atribuídos para o conceito de saúde.
31
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
1.5 Alteridade, Educação e Saúde
A antropologia toma como objeto de estudo as diferentes culturas, buscando compreender como as pessoas constroem suas formas de sentir, pensar e agir a partir de códigos sociais, normas sociais que trarão o que é esperado pelas pessoas que fazem parte
daquele grupo social.
32
Segundo Japiassú & Marcondes (2006, p.7), “alteridade do ponto de vista lógico é a
negação estrita da identidade e afirmação da diferença”. Na vida social existem formas de reconhecer e lidar com a diferença. A experiência
da alteridade pode se dar de forma etnocêntrica, ou baseada no relativismo.
Etnocentrismo é pensar a cultura do outro tomando como referência a minha própria
cultura. Tal postura termina por julgar determinado comportamento a partir dos códigos
que regem o meu grupo social. Existe aí uma adjetivação ao diferente como não evoluído,
contaminado, ruim, sempre pior se comparado ao que faz parte do meu sistema cultural.
O relativismo, por outro lado, é um conceito/exercício que se ocupa das agruras do etnocentrismo.
Relativizar implica refazer o percurso cultural daquele que consideramos como “outro” para chegar à sua lógica, aos seus códigos de forma compreensível. Seria uma forma
de colocar-se no lugar do outro. Aquilo que para mim é estranho, é colocado em um outro lugar que não o da estranheza. Passa a ocupar o lugar do possível, do lógico. Assim
chegaremos em um ponto de produção de um lugar que acolhe a diferença, o que implica
pensá-la conservando o caráter de humano, como algo que poderia ser o eu.
Alteridade pode contribuir com o nosso trabalho em saúde na medida em que aquilo
que está fora do protocolo, aquilo que se apresenta de forma não regular, possa ser acolhido como possibilidade do humano. A acolhida da diferença mediada por um exercício
de alteridade fortalece princípios como integralidade e equidade, incluindo o exótico sem
que este perca suas características.
O preconceito, a discriminação, o etnocentrismo freiam o processo de promoção à
saúde. Fere-se o princípio da integralidade ao olhar o usuário com as lentes dos próprios
códigos culturais. O princípio da equidade é ferido na medida em que práticas etnocêntricas terminam por afastar a população por conta de atitudes discriminatórias.
Educação
Educação
Permanente
Permanente
em Saúde
emno
Saúde
Estado de Sergipe
Valemos-nos desse conceito para o nosso trabalho na medida em que, embora sejamos todos diferentes, é possível e necessária a coexistência. Para que exista um “eu” ou
um “nós” é necessário que exista um “outro” como espelho.
33
1.6 Caixa de Ferramentas e Bricolagem
Por todos os pressupostos teóricos apresentados ao abordar o conceito da educação
permanente em saúde, percebe-se que colocá-la em prática exigirá um conjunto de saberes
próprios. As referências teóricas apresentam uma diversidade de conceitos e tecnologias,
que podem ser combinadas e recombinadas desde que mantenham uma coerência interna
tanto do ponto de vista conceitual quanto ideológico.
Com relação a essa composição onde buscamos articular e recompor pedagogias,
métodos, técnicas e tecnologias diversas aos nossos objetivos na educação permanente em
saúde, nos utilizamos do conceito de caixa de ferramentas de Merhy (1997).
A caixa de ferramenta é o conjunto de saberes, tecnologias que o trabalhador opera e
é capaz de agenciar no ato do trabalho vivo. Na caixa de ferramentas temos os conceitos-ferramentas que ajudam a compreender a realidade e também a operá-la.
As tecnologias, por sua vez, especialmente as leve-duras e as leves (MERHY, 2002) podem ter seus componentes (saberes, técnicas, organização) dispostos em novos arranjos na
construção de outras tecnologias mais adequadas aos objetivos e necessidades da ação.
Outro conceito interessante é o da bricolagem (LÉVI-STRAUSS, 2002). Os objetos costumam ter um uso pré-estabelecido. A bricolagem surge na medida em que não dispondo
de um objeto, substituímos por outro que passa a desempenhar uma função inusitada.
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
O conceito de bricologem centra a responsabilidade no indivíduo, em ser criativo, a partir de sua interação com o meio. A bricolagem é, portanto, entendida como um mecanismo
que o homem mobiliza para adaptar-se às diferentes situações, construindo e reconstruindo.
Esse conceito é interessante na medida em que não desejamos ou não conseguimos
colocar em prática uma determinada pedagogia na íntegra, mas aproveitamos seus elementos para reconstruir novas propostas pedagógicas. Ou seja, podemos beber de várias
fontes e delas ir retirando conceitos, tecnologias e ferramentas que podem ser recombinadas e recompostas na construção de nossas propostas pedagógicas.
ATIVIDADE 3
Dinâmica dos Lugares:
Em grupo, sigam as orientações do facilitador para a realização da dinâmica.
34
Capítulo
2
Organizando as Etapas de Produção
da Educação Permanente em Saúde
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
ATIVIDADE 4
Dividam-se em subgrupos para realização de leitura, levantando os pontos relevantes
para posterior apresentação em plenária.
2.1 Identificando e significando as necessidades de aprendizagem
dos trabalhadores da saúde
Assim como diversas intervenções tecnológicas que realizamos na
área da saúde, a educação permanente pode lançar mão de saberes estruturados e não estruturados na organização de um processo produtivo
para chegar às suas finalidades.
Tecnologia ou saber tecnológico é um modo de saber fazer. É quando
articulamos diversos saberes a um processo produtivo. Segundo Merhy
(1999), na nossa atuação para produzir saúde lançamos mão de diferentes tipos de tecnologias que fazem parte do nosso processo de trabalho
(MERHY, 1999).
36
Entendemos como saberes
estruturados aqueles baseados nas ciências como a
clínica médica, a psicologia, a
sociologia. Saberes não estruturados são aqueles não
sistematizados, oriundos de
uma relação com a prática que
irá depender da forma como
se dá a interação entre os sujeitos, por ex: saberes relacionados a produção de vínculo e
acolhimento (MERHY, 1999).
Para a realização das ações de educação permanente apresentaremos saberes e tecnologias que deverão ser articulados em diferentes momentos para a identificação e significação das necessidades de educação permanente, para a construção e intervenção dos
planos de ação e no seu monitoramento e avaliação.
Na maioria das vezes a identificação das necessidades de aprendizagem é realizada de
uma maneira flexível e desestruturada, onde os atores vão se baseando nas suas percepções e
às vezes fundamentando-se em informações sobre os serviços e o contexto. Essas percepções
podem ser processadas em rodas de conversas nos serviços de saúde, ou entre gestores nos
espaços de gestão. Na maioria das vezes é dessa forma que se realiza a identificação e significação das necessidades de aprendizagem que deverão ser alvo das ações de EP.
Esse modo assistemático, sem etapas rígidas e não estruturado pode ser valioso desde
que se preservem alguns pressupostos importantes no momento de definir que necessidades
priorizar:
• que o problema implique em uma ação coletiva;
• que se possa ter mais de uma proposta de ação, levando o espaço da EP a funcionar
como um espaço de gestão e construção de pactos;
• que se possa por meio dessa ação favorecer a mudança das práticas e a revisão dos
processos de trabalho;
• que haja possibilidade de articular revisão das práticas, com propostas de mudança
institucional, onde se possa atuar sobre regras e rituais institucionais.
O processo de identificação das necessidades de aprendizagem e a definição do Plano
de Educação Permanente podem ser definidos de forma ascendente ou descendente. Ascendente quando são definidos coletivamente, a partir da necessidade de aprendizagem, partindo da análise e escolhas das equipes de saúde ou dos problemas identificados na prática
do trabalho; descendente, quando o plano é processado no nível central da gestão, onde os
temas são previamente definidos, tomando da mesma forma, como referências, a realidade
de saúde e a prática do trabalho.
Nas instituições onde o modelo de gestão prevê espaços de interlocução entre trabalhadores, gestores e usuários pode-se combinar as formas ascendente e descendente, compartilhando entre os atores a compreensão e a decisão sobre a ação.
Busca-se desenvolver ações de EPS que respondam a problemas dos serviços de saúde. Esses problemas podem ser percebidos como dificuldades e desconfortos das equipes ou
estar relacionados com os resultados dos serviços de saúde refletindo-se no quadro sanitário
e na satisfação/ insatisfação dos usuários diante da assistência prestada. Podem ainda estar
relacionados à percepção das necessidades de mudança e a projetos de implantação de novos modelos assistenciais capazes de mobilizar desejos e interesses dos atores.
É importante fazer uma análise do contexto de saúde mais amplo do município, do
Estado ou do país. Muitos problemas identificados no cotidiano dos serviços de saúde mantêm relação com o entorno onde incidem consequências do modelo econômico adotado ou
das políticas de saúde.
Autores como Haddad afirmam que muitas ações desencadeadas no âmbito educacional têm pouco impacto por terem sido desenvolvidas não considerando a realidade social de
um determinado local (HADDAD, 1994).
São aspectos importantes a serem considerados na análise do contexto: a compreensão
do modelo econômico, a forma de organização do sistema de saúde, as políticas de saúde, os
dados epidemiológicos, as relações (sociais e de poder) estabelecidas na área, a forma como
se dá a gestão do sistema e dos serviços, a situação de formação e as formas de inserção e
vínculo dos trabalhadores na área da saúde.
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
• necessidades que sejam significativas para o pessoal que deverá participar das atividades, pois é preciso que haja uma identificação entre os sujeitos e os temas a serem
trabalhados, e que esses sejam capazes de motivar a participação do público-alvo;
37
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
38
Desenhado o contexto e identificados os problemas de maior relevância para gestores,
usuários e trabalhadores, busca-se identificar quais dificuldades são de natureza educacional, ou seja, identificar dentre os problemas aqueles que são passíveis de serem modificados
através de uma ação pedagógica.
Nem todo problema poderá ser resolvido por meio de uma ação pedagógica. Por vezes, o problema está no nível de gestão, na organização e mesmo na estrutura disponíveis
nos serviços.
Também é importante perceber que nem sempre o pedagógico na saúde está condicionado às ações próprias do modelo escolar como as aulas, por exemplo. Um dos principais
fundamentos da educação permanente em saúde é que se possa aprender com o trabalho,
valorizando os conhecimentos adquiridos na prática. Desse modo, a realização de um planejamento estratégico-situacional pode ser muito pedagógica no sentido de favorecer a um
maior conhecimento da realidade e promover a socialização desta compreensão entre os
atores que constroem o plano.
Esse sentido amplo da educação permanente como uma lógica transversal capaz de articular a formação, a gestão, o cuidado e o controle social, na ideia de um quadrilátero (CECCIM; FEUERWERKER, 2004) permite perceber a dinâmica das mudanças que, ocorrendo
nos serviços, podem interferir na formação, que, partindo do cuidado, podem interrogar a
gestão, e vice-versa. É o controle social, como a alteridade dentro do sistema de educação e
saúde promovendo interrogações e demandando mudanças.
É importante que a gestão esteja envolvida nas ações de educação permanente, pois
nossas práticas fazem parte de um conjunto de regras e rituais institucionais. Muitas vezes
as mudanças das práticas estão atreladas às mudanças em outro nível nas instituições, e a
EP não é uma ação isolada, ela requer articulação das equipes de trabalho, dos serviços e das
instituições.
Na operacionalização dos planos de EP vamos usar ferramentas e tecnologias da gestão, do cuidado e da educação. Considerando algumas ferramentas que serão aqui apresentadas, reforçamos a necessidade de envolver a gestão nas discussões de EP, pois muitas
vezes as equipes necessitam de apoio institucional para utilização dessas ferramentas.
Uma forma de identificar as necessidades de aprendizagem é utilizando saberes e ferramentas que ajudem na leitura da realidade, identificando os problemas, desconfortos e dificuldades dos serviços. Escolhemos algumas ferramentas e saberes com os quais temos mais
“intimidade” pelo uso que fazemos em nossos processos de gestão, cuidado e formação:
• o PES – Planejamento Estratégico Situacional;
• o fluxograma analisador;
• os casos para estudo;
• a descrição do Saber Tecnológico.
Neste tópico iremos utilizar os conceitos e, de modo bastante simplificado, os momentos
do método do Planejamento Estratégico-Situacional – PES, desenvolvido por Carlos Matus.
No Planejamento Estratégico-Situacional (PES) o ato de planejar precede e preside a
ação, ou seja, o planejamento não vem apenas antes, mas articula-se com a gestão, no momento de execução do plano. Pode-se pensar no planejamento não apenas como um método, mas
como uma forma de pensar estrategicamente (MATUS, 1993).
O PES foi originalmente desenvolvido para governos. A utilização desse tipo de planejamento no nível local requer uma simplificação do método, pois busca trabalhar com uma
visão dos vários atores envolvidos com a situação. Neste texto utilizamos como referência
para uso o PES no nível local (ARTMANN, 2000).
A situação é referenciada ao ator, porém é policêntrica sendo determinada a partir
de vários centros de ação. O importante é que mesmo utilizando uma simplificação do
método, não se perca de vista a possibilidade de ter uma visão ampliada do problema,
inserindo sua explicação em um contexto mais amplo, e buscando desenhar ações que
considerem a viabilidade de intervenção na realidade (MATUS, 1993).
Matus compara a produção social a um jogo, onde os vários atores interferem nos
fatos, acumulações e regras sociais. Os fatos são os acontecimentos, as jogadas produzidas
pelos jogadores; as acumulações, as habilidades pessoais, e as próprias acumulações produzidas no ato de jogar; as regras são as leis e convenções sociais que condicionam o jogo,
são produzidas pelo homem e não são imutáveis. Este mesmo autor chama atenção para a
grande acumulação que é necessária para se mudar as regas sociais que muitas vezes são
desiguais, favorecendo alguns atores em detrimento de outros.
O ator é o sujeito da ação, é aquele que declara o problema e assina o plano, deve
preencher três critérios: ter base organizativa; ter um projeto definido; controlar variáveis
importantes para a situação.
O problema é algo que provoca um resultado insatisfatório, algo que pode ser mo-
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Planejamento Estratégico-Situacional na identificação das necessidades de aprendizagem e educação permanente
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
dificado por meio da ação. A intenção não é de se eliminar totalmente o problema, mas
substituir por outros com aspectos positivos, resultado da ação implementada.
O Planejamento Estratégico-Situacional (PES) tem um método desenhado em momentos. A ideia dos momentos é de se contrapor à rigidez de etapas estanques. O PES
prevê quatro momentos:
1. Momento explicativo – é o momento da identificação, explicação e seleção dos problemas;
2. Momento normativo – momento em que o ator define onde se deseja chegar, desenhando o plano de ação;
3. Momento estratégico – é o momento de avaliar as forças e o acúmulo de poder em
relação ao Plano. O ator tem poder suficiente para colocar o Plano em ação? Quais
recursos serão necessários? Quem detém os recursos, e como esses atores deverão
se posicionar frente ao plano? Como lidar com esses atores: fazendo enfrentamento,
convencendo-os, negociando etapas do Plano? Esse é o momento de definir as estratégias para colocar o Plano em ação;
4. Momento tático-operacional – quando será executado o Plano. No momento da ação,
o Plano exige acompanhamento e pensamento estratégico.
40
O Momento Explicativo
√√ Seleção de problemas
Esse é o momento em que se selecionam e analisam os problemas considerados importantes. Geralmente esse primeiro momento é feito por meio de uma “tempestade de
ideias”. Depois do levantamento dos problemas, estes deverão passar por uma primeira
seleção que deverá servir para analisar a relevância, observando aspectos estratégicos,
custo econômico das soluções, custo do enfrentamento do problema ou sua postergação,
eficácia da intervenção, entre outros.
√√ Descrição de problemas
Após a seleção dos problemas passa-se à sua descrição. Os descritores devem ser
claros, diferenciando os problemas de outros e das suas causas e consequências. Os descritores representam os “sintomas” dos problemas e podem ser qualitativo ou quantitativo.
√√ Explicação dos problemas
Após a descrição dos problemas passa-se para o momento explicativo, onde as causas
são levantadas e organizadas em uma rede simplificada onde ficam hierarquizadas de acordo com as causas mais imediatas, intermediárias e causas de “fundo”. A hierarquização das
causas e descritores do problema forma uma rede explicativa. Nessa explicação podem-se
identificar as determinações entre as causas, e das causas com o problema central.
As causas de fundo, intermediárias e imediatas e as consequências (descritores) do
Árvore de problemas
Consequência
Consequência
Consequência
(Descritor 01)
(Descritor 02)
(Descritor 03)
PROBLEMA
CAUSAS
CAUSAS
CAUSAS
(Nó Crítico 01)
(Nó Crítico 02)
(Nó Crítico 03)
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problema também podem ser processados na forma de uma “Árvore de problemas”, conforme apresentado na figura abaixo:
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CAUSAS
CAUSAS
CAUSAS
CAUSAS
Fonte: (Silva Bueno; Rollo, [S.D])
√√ Seleção dos nós críticos
Após determinada a rede causal o ator já deve fazer uma primeira demarcação estratégica, identificando os problemas que estão dentro do seu campo de governabilidade
e aqueles que estão fora. Os que estão no seu campo de governabilidade envolvem causas e soluções cujos recursos estão sob o controle do ator. Quando o ator não domina os
recursos significativos para a intervenção sobre o problema, este se encontra fora da sua
governabilidade.
Dentre as causas dos problemas, os nós-críticos são aquelas que serão o ponto de
enfrentamento sobre as quais serão elaboradas as propostas de ação.
Na seleção dos nós-críticos devem ser observados os seguintes critérios:
1. A intervenção sobre esta causa trará um impacto representativo sobre os descritores do problema, no sentido de modificá-los positivamente?
2. A causa constitui-se num centro prático de ação, ou seja, há possibilidade de intervenção direta sobre este nó causal (mesmo que não seja pelo ator que explica)?
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
3. É oportuno, politicamente, intervir?
Quando todas as três questões são respondidas afirmativamente, o nó deve ser selecionado como crítico, ou seja, como ponto de enfrentamento.
Após a seleção do nó crítico pode ser necessário que este seja descrito através de aspectos qualitativos e indicadores.
Nesse momento em que o problema foi compreendido é possível identificar as relações dos problemas com a educação e detectar entre as causas aquelas que podem sofrer
modificação positiva por meio de uma ação pedagógica.
Voltando à nossa situação-problema a equipe não chegou a uma explicação definitiva do problema, mas buscou estratégias para compreendê-lo com mais profundidade.
Pois só é possível fazer uma boa descrição e explicação do problema quando se detém
bastante conhecimento sobre ele.
O Momento Normativo
42
No momento normativo se define as ações que deverão impactar sobre os descritores do problema, será traçado um plano de atuação. Nesse momento poderão ser identificadas as modalidades de ações de educação permanente que se poderá desenvolver,
seu público-alvo e os objetivos que deverá atingir.
Para o momento normativo deve ser traçada uma situação objetivo, onde o problema seja substituído por uma situação positiva. A situação objetivo pode ser descrita,
substituindo os descritores do problema por vetores de resultado, que representem os
indicadores da nova situação que se deseja atingir.
No momento normativo, definem-se as operações, que são formadas por um conjunto
de ações, e envolvem diversos recursos de natureza econômica, política, cognitiva e administrativa. As operações deverão ainda chegar a produtos e resultados. Os produtos correspondem a metas bem concretas e os resultados ao impacto produzido pelas operações.
Para cada operação/ação deverão ser definidos os responsáveis e o tempo para sua
execução.
Na nossa situação-problema o plano elaborado foi no sentido de conhecer melhor
o problema. A equipe considerou que essa ação deveria ser a primeira a ser realizada, e
dividiu as tarefas entre eles.
O Momento Normativo pode ter como síntese a seguinte planilha:
Objetivo
Operações
Ações
Recursos
Necessários
Produtos
Resultados
Responsável
Prazo
É o momento de construção da viabilidade do Plano. Momento em que se definem
os recursos e os atores estratégicos e qual a melhor estratégia para lidar com os atores que
controlam recursos significativos para o plano.
A análise do recurso consiste na análise da viabilidade do plano, que pode ser de
natureza financeira, política, organizacional e cognitiva. É preciso definir quais os recursos
que o ator controla e os que ele não controla.
Para os recursos que são importantes para o plano e que estão sob o controle de outros
atores, deve-se analisar qual a posição dos atores e o valor que cada um confere à ação.
Para os atores cuja motivação é positiva deve ser assinalada (+); para os que têm motivação negativa deve ser assinalada (-), para os atores de motivação indiferente deve ser
assinalado (0).
Os valores que os atores dão para o plano devem ser sinalizados como Alto (A), Médio (M) e Baixo (B).
O resultado dessa análise poderá identificar um ator que, por exemplo, tenha uma
posição negativa frente à ação, mas que em compensação dê um valor baixo para ela, o
que pode resultar em uma situação menos conflitante do que se essa ação tivesse um valor
muito alto para esse ator.
Identificada a posição e o valor que cada ator detém sobre as ações do plano passa-se a construir um conjunto de estratégias para modificar a posição do ator positivamente
com relação ao plano.
Estas ações estratégicas podem ser da seguinte natureza:
Imposição: quando o convencimento se dá pela autoridade. Estratégia possível quando
existe uma relação de hierarquia entre os atores.
Persuasão: quando há o convencimento, sem que para isso haja necessidade de fazer concessões com relação ao Projeto.
Negociação cooperativa: quando é necessário negociar, e os interesses são diferentes, mas
não conflitantes. O resultado da negociação é positiva para os envolvidos.
Negociação conflitiva: tipo de negociação onde os interesses são conflitantes, e a perda de
um dos atores corresponde ao ganho do outro.
Confrontação: onde os atores irão para o confronto com medição de forças.
Ao pensar no plano devem-se considerar os limites financeiros, de pessoal, organizacional, político e de disponibilidade de agenda.
No caso da nossa situação-problema, caso a equipe detecte que não tem recursos
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O Momento Estratégico
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
suficientes para intervirem sozinhos sobre o problema da gravidez na adolescência, poderá traçar estratégias de envolvimento de outros atores, como a escola, o controle social, a
Secretaria de Saúde.
O Momento Tático-operacional
É o momento de execução e gestão do Plano. Faz parte da gestão do Plano o monitoramento e a avaliação. Com relação à avaliação das ações de educação permanente será
um tema desenvolvido em um tópico adiante neste texto. Com relação à gestão do Plano,
nesse momento também é importante ter uma visão estratégica dedicando à agenda do
dirigente o que é central e delegando aos demais níveis as ações de rotina.
Deve-se ainda realizar a petição e prestação de contas do andamento do plano, definindo responsáveis pelo gerenciamento das operações.
É importante avaliar qual operação é mais importante no contexto como um todo do
plano da instituição e que deverá merecer uma centralidade na execução. Às vezes os profissionais da Educação na Saúde têm uma tendência a querer atender à totalidade das demandas que são recebidas, porém isso nem sempre orienta a ação para o foco estratégico.
44
Você sabia?
Esta anedota normativa e humorística ocorreu realmente, pelo menos
segundo a versão de um jornalista desportivo brasileiro.
Em 1958, durante o Campeonato Mundial de Futebol na Suécia, o técnico Feola desenvolve uma sessão de trabalho teórico com a equipe do Brasil. Em
algumas horas deverão enfrentar a Inglaterra, um sério oponente às aspirações
da equipe de Pelé, Vavá e Garrincha. O Técnico Feola planeja a partida com a
seriedade exigida pelas circunstâncias. É uma longa sessão em que o técnico
explica aos jogadores, com toda precisão, o que devem fazer para confundir os
ingleses. Assim desenvolve no Quadro os primeiros quinze minutos do jogo,
depois os quinze minutos seguintes e assim até o término, com vitória do Brasil. A ideia é brilhante, mas há algo que não convence os jogadores. Após um
silêncio prolongado, Garrincha diz: “Posso falar, Professor Feola?”. “Pode”,
responde o técnico. Garrincha então pergunta: “O Senhor já acertou tudo isso
com os ingleses?” (MATUS, 1993, p.35).
88 Sugestões de Leitura
Para aprofundar os conhecimentos sobre o Planejamento Estratégico para
nível local, sugerimos a leitura do texto: Planejamento estratégico situacional
Autora: Elizabeth Artmann.
Disponível em: http://www.coepbrasil.org.br/portal/publico/
apresentar Conteudo Mestre.
aspx?TIPO_ID=1
ATIVIDADE 5
Dividam-se em pequenos grupos para leitura do Anexo 1 “Cenário da Saúde no Estado de Sergipe”,
em seguida, respondam às questões abaixo para posterior apresentação em plenária.
1.Como seu município se organiza para atender às necessidades de saúde da
população?
2.Como podemos identificar problemas do trabalho que possam se beneficiar das ações de educação permanente em saúde?
3.Dentro do contexto do município identifique necessidades de saúde que possam ser beneficiadas por uma ação de educação permanente em saúde, descrevendo-as, levantando suas causas e identificando o nó crítico para a intervenção sobre a necessidade.
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no nível local: um instrumento a favor da visão multissetorial. Cadernos da Oficina Social 3:
Desenvolvimento Local, p. 98-119. Rio de Janeiro, 2000.
ATIVIDADE 6
Construção de representações do trabalho:
Dividam-se em subgrupos, pensem em uma imagem que represente o seu
processo de trabalho e elaborem uma escultura somente com os materiais
disponibilizados pelo facilitador.
Analisando o Processo de trabalho
Voltando à nossa situação-problema, podemos nos perguntar se existe diferença
entre o trabalho da Dra. Alícia, quando está aplicando um protocolo para prescrição de
métodos contraceptivos, e quando está discutindo sobre o problema da gravidez na adolescência junto à equipe.
Podemos nos questionar se há formas de transformar nosso trabalho em algo mais
interessante, envolvente, em que trabalhadores e usuários sintam-se mais satisfeitos e
comprometidos.
A análise do processo de trabalho pode ser uma fonte de identificação de problemas
e das relações entre os atores. Considerando que a educação permanente deverá atuar nas
relações entre trabalho e educação, é importante conhecermos mais sobre o trabalho humano, seus significados e as especificidades correspondentes na área da saúde.
O trabalho tem valor material e simbólico para o homem. Alterar os processos de trabalho pode tornar os processos produtivos mais resolutivos, mais eficientes, mas também
em processos mais criativos, significativos e satisfatórios.
45
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
O espaço do processo de trabalho como já sinalizamos no início do livro pode ser
espaço de transformação e instituição de novas formas de agir. As ações de educação permanente tanto podem resultar na transformação do trabalho, como podem ser uma necessidade identificada a partir da análise que se faça sobre os processos produtivos.
Como estamos inseridos em nosso processo de trabalho, é difícil observá-lo e analisá-lo do “lado de fora”. Podemos comparar o nosso espaço de trabalho como um aquário
que para compreendê-lo melhor teríamos que sair dele e observá-lo de fora. Com essa
ação tentaríamos “estranhar” aquilo que é comum e corriqueiro e que para nós tornou-se
hábito.
46
Para fazer esse movimento é importante conhecer alguns conceitos
sobre trabalho e o seu processo produtivo na saúde. Existem as chamadas
“Ferramentas Analisadoras”, cuja função é auxiliar equipes no momento
de olhar e analisar o processo de trabalho.
Ferramentas aqui diz respeito
a conceitos, construções teóricas, saberes, que podem ser
utilizadas para intervenção na
prática (MERHY, 1997).
O Trabalho em Saúde
O trabalho pode ser definido como uma ação intencional do homem sobre a natureza, na busca de produção de bens e produtos que podem ser materiais e simbólicos e que
atendam às necessidades (MERHY, 1999).
Nessa ação interessada do homem sobre a natureza podemos identificar como elementos essencias ao trabalho humano: o projeto, que antecede a ação; as matérias primas;
os saberes e as técnicas que a inteligência humana domina para agir sobre os objetos; as
ferramentas utilizadas na operacionalização do trabalho; o modo produtivo, que é o jeito
de fazer e organizar as etapas do processo de trabalho; e um produto, que corresponde ao
resultado final da ação do homem.
Da mesma forma que os produtos têm uma dimensão material e simbólica, o trabalho também tem uma dimensão produtiva e outra subjetiva. A dimensão produtiva diz
respeito à capacidade de produzir coisas úteis, correspondendo à forma operacional de
execução. Já a dimensão subjetiva diz respeito à forma como o homem se relaciona com o
seu trabalho, com os demais trabalhadores e outros sujeitos envolvidos em sua produção
(MERHY; FEUERWERKER, 2009).
O processo de trabalho pode ser analisado do ponto de vista da forma de organização das etapas produtivas, ou do ponto de vista do conteúdo e sua dinâmica.
Os processos decisórios, onde se manifestam as relações entre os atores, seus interesses e desejos fazem parte do conteúdo que dá vida, movimento e sentido ao trabalho concreto. Também faz parte da dinâmica dos processos produtivos o modo como os sujeitos
articulam seus conhecimentos, na possibilidade de serem mais ou menos criativos, de se
colocarem ou não como sujeitos nos processos produtivos.
Na saúde, o processo de trabalho é atravessado por lógicas internas e externas. Dentro das condições externas podem-se citar as políticas de saúde, os modelos assistenciais,
os modelos de gestão adotados pelas instituições. Do ponto de vista interno ele ficará na
dependência dos sujeitos que o produz, da forma como se organizam, da inteligência e do
saber fazer que detêm e acumulam sobre o objeto.
O objeto do trabalho em saúde, que são as necessidades de saúde coletivas e individuais, tem grande poder de instituição de mudanças sobre os processos de trabalho na
área. Uma vez que estas necessidades são singulares, e construídas históricas e socialmente, estão sempre se renovando, apresentando-se como desafios para os saberes e práticas
dos trabalhadores da saúde.
O Trabalho humano tende a ter um certo grau de autonomia, diferente do trabalho
animal como o de uma abelha, por exemplo. O modo de produzir casas de uma abelha é
determinado geneticamente, e todas as abelhas de uma determinada espécie constroem
colmeias iguais por várias gerações.
Já o homem, possui a capacidade de criar novos modelos de casas.
A ação do homem é influenciada pelo seu tempo, contexto social e cultural, o homem é por isso um ser histórico.
Determinados tipos de trabalho permitem mais liberdade do que
outros. O trabalho do artesão, ainda que obedecendo a uma certa organização produtiva é mais criativo, menos capturado do que o trabalho
de um operário da linha de produção de automóveis que deverá seguir
uma série de padrões e procedimentos.
Taylor era um estudioso do trabalho. Atuando no campo da admi-
Frederick Winslow Taylor
(1856-1915) nasceu na Filadélfia nos Estados Unidos, foi
o fundador da Administração
Científica. Além da organização do chão da fábrica, com a
administração científica houve
uma repartição do trabalho.
A administração fica com o
planejamento e com a supervisão, enquanto que o trabalhador fica somente com a
responsabilidade de execução
do trabalho. A gerência pensa
enquanto o trabalhador executa. (CHIAVENATO, 2003).
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da Educação
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Permanente
de Sergipe
em Saúde
Esse produto por sua vez terá uma função específica, o que lhe atribuirá um “valor
de uso” determinado pelo tipo de necessidade que satisfaz, e “um valor de troca”, que
também está atrelado ao valor simbólico. Ambos valores são construídos socialmente.
47
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
nistração percebeu o quanto o trabalho humano tende a ser de difícil captura. Diante das
suas observações desenvolveu a administração científica onde o trabalho da fábrica foi dividido em chão da fábrica e nos níveis de organização e gestão, estabelecendo a separação
entre o planejamento, o pensar e a execução (CHIAVENATO, 2003).
Taylor também estudou modos de tornar o processo produtivo mais eficiente. O trabalho foi estudado em seus movimentos e criou-se a linha de produção, dividindo o trabalho em etapas, de modo a poder controlar os tempos e os movimentos de cada etapa.
Ao organizar o processo produtivo em uma linha de produção, cada trabalhador
ficou responsável por um pedaço da produção, de modo que se perdia a visão do processo
como um todo. Por estarem restritos a um pedaço do processo produtivo, o trabalho às
vezes consistia na reprodução por inúmeras vezes de um único movimento durante toda
a carga horária de trabalho.
A essa forma de organizar o trabalho, dividindo o pensar da execução, organizando-o em etapas, com controle dos tempos e dividindo cada etapa entre os trabalhadores em
uma linha de produção, chamou-se de forma de produção Taylorista. E apesar de ser um
fenômeno estudado no campo da administração científica, o mesmo impactou na forma de
trabalhar em quase todas as áreas da produção humana, incluindo a saúde.
48
Nesse modo de organização do trabalho, há a captura da iniciativa e da criatividade
do homem pelo modo de produção. A divisão do trabalho em etapas estanques provoca a
alienação do trabalhador do seu trabalho, pois a visão que detém é restrita à etapa que desenvolve, perdendo a dimensão do todo. Nessa forma de produção aposta-se no controle
extremo do processo de trabalho como forma de garantir eficiência máxima e lucratividade à empresa.
Foi demonstrado que mesmo nas indústrias, onde prevalece o trabalho operário e
manual existe a possibilidade de modificações do trabalho pelo trabalhador. Logo percebemos a existência de uma tensão, pois mesmo sendo criativo é possível capturar o trabalho humano, e ainda sendo capturado é possível que seja reinventado, modificado, pela
ação e criatividade humana.
Essa possibilidade de adaptação, de haver um espaço onde se possa fazer investimento, demonstrar sua capacidade e ter reconhecimento é extremamente importante para a motivação, sendo um componente de proteção, satisfação e de saúde mental do trabalhador.
Voltando para a natureza e a constituição dos diferentes tipos de trabalho, pode-se
buscar uma comparação entre o trabalho em uma fábrica onde são produzidos medicamentos anticoncepcionais e o trabalho de educação em saúde que os ACS realizam com as
adolescentes no território. Nesses dois tipos de trabalho existem semelhanças e diferenças.
Os elementos presentes tanto na produção de medicamentos como no trabalho de
educação em saúde realizado pela equipe da unidade de saúde são semelhantes (matéria
prima, saberes, ferramentas, organização produtiva), mas o conteúdo e a dinâmica de cada
etapa revelam as diferenças.
A relação que se estabelece entre trabalhador e usuário é diferente da relação entre
operário e os insumos para a produção de medicamentos.
A matéria prima dos medicamentos pode ser totalmente tomada pelo trabalhador
como objeto. Já os usuários, em parte, são tomados como objeto dos serviços de saúde, mas
não podem ser totalmente contidos nessa relação, pois no ato de produção da saúde eles
também são sujeitos.
Merhy (1997) define essa relação ente trabalhador e usuário como relação intercessora, uma relação entre sujeitos, onde há um espaço relacional passível de trocas, intersubjetividades, e circulação de afetos.
Dado à natureza humana e relacional que prevalece no trabalho em saúde, pode-se dizer que esse trabalho é marcado pelo trabalho vivo em ato. Na situação-problema a
equipe se reúne para refletir e repensar as práticas, na busca pela solução dos problemas
identificados. Os trabalhadores pensam, pesquisam, analisam e buscam construir novas
práticas. Isso pode ser considerado um trabalho vivo em ato, pois não está cristalizado e
acabado. O trabalho vivo é o trabalho em si no ato da produção. O trabalho morto consumiu o trabalho vivo e encontra-se acabado, pronto para ser utilizado como um produto,
como os medicamentos produzidos pela fábrica (MERHY, 1997).
As Tecnologias do Trabalho em Saúde
Tecnologia para o senso comum equivale a máquinas modernas. No trabalho em
saúde não lidamos apenas com máquinas, nos utilizamos delas para intervir em determinadas situações, mas em outras usamos conhecimento estruturados, como a clínica e o
exame físico do paciente. Observando o trabalho em saúde pode-se perceber tecnologias
de diversas naturezas.
As tecnologias do trabalho podem ser definidas em saúde como a interrelação com
as tecnologias leves, leves-duras e duras (MERHY, 2002).
As tecnologias leves são as tecnologias para atuar no campo relacional, como no
acolhimento, vínculo e na gestão de processos. Olhando para a nossa situação-problema a
capacidade de conduzir a reunião de forma produtiva, capaz de motivar os participantes,
pode ser considerada uma tecnologia leve.
As tecnologias leve-duras serão, por exemplo, acionadas quando os agentes de saúde estiverem conversando com as adolescentes no território, lançando mão de seus saberes
bem estruturados sobre métodos contraceptivos, e ao mesmo tempo buscando fazer uma
escuta e compreensão das necessidades trazidas pelas adolescentes, para a construção de
Organizando
Educação
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de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
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em Saúde
Merhy (1997), traz como principal diferença para o trabalho em saúde o fato de que
seu produto final não é um produto acabado, que poderá ser consumido distante do momento de produção. O produto do trabalho em saúde resultante da interação entre trabalhador e usuário é produzido e consumido em ato.
49
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
vínculo e a troca de conhecimentos no processo educativo.
A tecnologia dura, por exemplo, no caso de uma gravidez na adolescência, pode ser
o ultrassom utilizado no acompanhamento do pré-natal (MERHY, 2002).
A todo tempo estamos combinando o trabalho vivo com o trabalho morto. O trabalho em ato se faz a partir de um trabalho pré-existente, que foi consolidado. Nós usamos
os saberes estruturados da clínica e da epidemiologia nos nossos atos de saúde, ao mesmo
tempo que acolhemos e escutamos.
O nosso trabalho é feito ao mesmo tempo de rotinas e singularidades, do caso que se
repete por várias vezes e do diferente e inusitado.
O interessante é perceber que nas interrelações do trabalho vivo/trabalho morto e
nas composições tecnológicas que dispomos e podemos combinar tecnologias leves, leve-duras e duras podem afetar o resultado e o sentido do trabalho em saúde.
Uma das coisas que se pode deduzir é que o trabalho em saúde, por sua característica relacional, por ser produzido e consumido em ato, é marcado pelo trabalho vivo, pois
esse espaço relacional é de difícil captura por métodos de controle do trabalho.
50
Por ter uma dimensão que é de difícil captura podemos dizer que o trabalho em saúde também dispõe de um alto grau de autonomia.
Apesar do alto grau de autonomia e da possibilidade de presidir o trabalho em saúde como um ato vivo aberto às necessidades dos usuários, a depender da forma como seja
concebido, gerido, organizado e desenvolvido, o trabalho vivo pode ser capturado pelo
trabalho morto.
Se o sistema de saúde passa a dar valor extremo aos atos de produção de consulta
e exames, se concentra sua valorização em procedimentos que envolvam exclusivamente
tecnologias duras, pode-se estar favorecendo uma dimensão do trabalho em saúde que
é focado nos procedimentos, onde domina o trabalho morto, em detrimento do cuidado
onde presidiria o trabalho vivo.
Compreender as diversas formas de tecnologia permite que fiquemos atentos para formas de saberes menos estruturados e tão necessários na prática do dia a dia. A formação dos
profissionais de saúde traz forte peso nos saberes estruturados, porém no trabalho em saúde
sentimos a necessidade de conhecer formas de acolher, produzir vínculo e autonomia, o que
aponta para a necessidade de dominarmos tecnologias do campo relacional, e de perceber
que essas tecnologias existentes têm uma importância fundamental no nosso trabalho.
Para o trabalho em saúde as tecnologias leves têm uma importância fundamental,
pois elas estariam sendo utilizadas em situações em que o processo produtivo não está
amarrado, demandando a capacidade de reconstrução e criação em ato.
Por meio das tecnologias leves pode-se interrogar o trabalho em saúde, abrindo brechas para construção de novos procederes, ou novas formas de atuar. É partindo do pró-
O Trabalho em Equipe
Organizando
Educação
as Etapas
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de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
prio processo de trabalho que é possível iniciar transformações, não precisando que as
forças transformadoras venham sempre de fora para dentro. Pode-se e deve-se apostar
nessa capacidade que tem o trabalho vivo de se expressar.
51
O trabalho em equipe tem assumido importância significativa
dentro de modelos assistenciais onde se aposta na capacidade de desenvolver o cuidado integral.
A possibilidade de vincular uma equipe de saúde aos usuários
para acompanhamento longitudinal é fator de qualificação do cuidado
e produção de vínculo.
O olhar de vários profissionais pode ser um fator de auxílio na
clínica ampliada que, além dos aspectos biológicos, dê relevância ao
contexto e à singularidade dos sujeitos.
No cuidado desenvolvido por equipes que compartilham os casos e as situações em comum, pode-se construir um olhar integral sobre
os sujeitos e articular projetos terapêuticos singulares.
Na situação-problema aparecem as dificuldades e a potência do
trabalho em equipe. Vários saberes se cruzam e articulam em uma lógica interdisciplinar, que aumenta a compreensão do objeto e constrói
possibilidades de novas intervenções.
Acompanhamento ao longo do
tempo.
Diz respeito a uma prática clínica que considera os aspectos sociais e psíquicos relacionados com a saúde e doença.
Busca-se fazer uma contraposição à clínica degradada,
com foco na queixa-conduta,
onde prevalece o procedimento sobre a atenção integral
(CAMPOS, 2003).
O Projeto Terapêutico Singular é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas
articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado
da discussão coletiva de uma
equipe interdisciplinar.
Geralmente é dedicado a situações mais complexas (BRASIL, 2009).
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
A Micropolítica do Trabalho em Saúde
Como visto no texto anterior o trabalho em saúde, por ser produzido em ato, e realizado em um espaço relacional, permite que os trabalhadores gozem de um certo grau
de autonomia. É possível capturar etapas dos processos produtivos, mas não de forma
completa em seu conteúdo e dinâmica.
Por essas características, ainda que organizados sobre um modo de produção que
separe o planejamento da execução, a ação da reflexão, mesmo que os processos analíticos
e decisórios sejam centralizados, a autonomia que marca o trabalho em saúde se expressa
de modo que todos os atores governam e disputam a direcionalidade do sentido do trabalho em saúde.
Os gestores e governantes podem ter uma capacidade de controle maior do que acontece no cenário da produção da saúde, na medida em que controlam políticas, normas e
financiamentos. Porém, eles não governam sozinhos, pois dividem a direcionalidade com
os demais atores envolvidos na ação.
Os interesses e desejos dos diferentes atores que se manifestam no trabalho vivo e
nos microespaços decisórios no cotidiano geram tensões e produzem coletivos organizados e sujeitos protagonistas, constituindo, assim, a micropolítica do trabalho em saúde
(MERHY, 1997).
52
Como forma de lidar com a micropolítica do trabalho em saúde, propõe-se a construção de espaços coletivos e públicos, onde os diversos interesses e desejos dos diferentes
autores possam se manifestar, e estarem em disputas, sendo redirecionados ao sentido
principal dos serviços de saúde, que é de atender às necessidades de saúde dos usuários.
Os espaços coletivos de gestão e decisão são espaços com funções diversas (CAMPOS, 2000), de natureza política, analítica, pedagógica e gerencial. São espaços de natureza
política e gerencial porque permitem a disputa pela direcionalidade do trabalho em saúde, o compartilhamento do poder nas instituições bem como das decisões gerenciais. São
espaços analíticos e pedagógicos pois permitem o compartilhamento das experiências, a
análise situacional, a emergência da visão de mundo dos sujeitos, bem como a compreensão da necessidade e a aquisição de novas tecnologias para o trabalho.
Esses espaços coletivos de gestão podem assumir a forma da educação permanente,
espaços de análise e apoio institucional, de colegiados de gestão. Espaços duradouros, ou
pontuais que possam se construir sob a forma de gestão participativa.
É produzindo e manejando tensões, mas também compartilhando sentidos, e mobilizando coletivos em torno de projetos, onde possam expressar dificuldades, desejos, e
investir de forma criatividade, que podemos construir um sentido de comprometimento
com a vida e satisfação dos usuários, além do sentimento de realização dos trabalhadores
envolvidos com a produção na saúde.
Observem as figuras do Anexo 2, socializando com o grupo as percepções
que resultarem da observação das imagens.
Algumas Ferramentas Analisadoras do Trabalho em Saúde
As ferramentas analisadoras auxiliam o olhar para interrogar o
processo de trabalho. Permitem a observação de tensões, conflitos, ruídos que estão presentes na micropolítica do trabalho em saúde.
São ferramentas que podem ser comandadas pelo trabalho vivo
e podem auxiliar na reconstrução dos processos de trabalho e mudança
das práticas.
Podem envolver na construção da análise do ambiente de trabalho diversos atores e ser processadas de modo coletivo, tendo potencial
autopedagógico, favorecendo os processos reflexivos da equipe.
Ruídos são gerados como
o resultado de pactos não
cumpridos, de insatisfações
e questionamento sobre o
processo de trabalho e seus
resultados, que não são tornados públicos, e por isso não
são devidamente trabalhados
em um espaço de gestão. Os
ruídos ressoam nos “corredores” dos serviços de saúde e
das organizações (MERHY et
al, 1997).
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
ATIVIDADE 7
53
O Fluxograma Analisador
O fluxograma analisador (MERHY et al, 1997) é uma ferramenta que possibilita a
descrição do processo de trabalho, destacando a entrada, as etapas do processo de trabalho, os momentos de decisão e as saídas. O fluxograma é formado por figuras geométricas,
representando cada uma dessas etapas. O círculo representa a entrada e a saída; o losango,
os momentos de decisão; e o quadrado, as etapas do processo de trabalho.
Significa o início ou o fim da cadeia produtiva,
ou seja, entrada ou saída de algum serviço.
Significa etapa – o momento importante da cadeia produtiva no qual ocorre consumo de recursos e produção de produtos bem definidos.
É o momento de decisão, que sempre oferece
dois caminhos, etapas diferentes.
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
A montagem de um fluxograma analisador busca reconstruir o caminho do usuário
dentro do serviço de saúde, por isso pode-se dizer que ele é usuário centrado, pois toma
a trajetória do usuário dentro dos serviços como seu foco de análise. Na construção de
um fluxograma pode-se tomar um caso que seja representativo da rotina do serviço. A
rota percorrida pelo usuário é representada no fluxograma analisador, que no momento
de construção pode contemplar informações dos pacientes, dos gestores, e trabalhadores,
enfim dos atores que estejam participando do momento da elaboração.
Construído o fluxograma pode-se levantar pontos a serem questionados e ruídos
a serem problematizados junto à equipe de saúde. Neste momento de análise vários aspectos do trabalho podem ser observados, como os modelos assistenciais colocados em
prática, trabalho em equipe, tecnologias utilizadas pela equipe, acesso, vínculo, cuidado
continuado, integralidade, produção de autonomia.
O fluxograma ajuda a perceber como se dá o cuidado prestado na prática dos serviços, contribuindo para colocar em análise as diretrizes do modelo assistencial anunciado,
mas nem sempre efetivado.
Além do processo em si ser pedagógico para o coletivo, a análise pode levantar problemas a serem trabalhados em vários campos de saberes como o planejamento e apontar
demandas de capacitação e formação profissional.
54
Na construção do fluxograma analisador sugerimos que a equipe solicite apoio institucional, uma vez que é importante ter alguém que conheça a aplicação da ferramenta e
ao mesmo tempo possa ofertar um olhar externo ao processo de trabalho da equipe.
Casos para Estudo
Na nossa situação-problema a escolha dos casos que serão levantados pelos trabalhadores pode ser realizada, inicialmente, de forma aleatória; depois eles podem fazer
uma segunda seleção, mais refinada, escolhendo os casos cujas características possam contribuir com os objetivos da reunião e ir aprofundando o estudo sobre o caso de acordo com
as necessidades de aprendizagem da equipe.
O mais importante na escolha dos casos é definir bem os critérios, os quais possam ajudar a alcançar os objetivos traçados. Os casos para estudo podem ter formas de aplicações
diversas, o que irá depender dos objetivos que orientam a análise e o estudo.
Podem ser utilizados como uma forma de compreender melhor as necessidades de
saúde e o contexto em que essas necessidades se expressam; contribuir na análise do processo de trabalho, permitindo a reflexão e revisão das intervenções realizadas; enfim, podem servir a processos analíticos e pedagógicos.
Um exemplo da utilização dos casos para a análise dos serviços de saúde é o estudo do “Evento Sentinela”, que se constitui em um evento de saúde evitável, por exemplo:
morte de criança no território da equipe do PSF por desnutrição e diarreia. A morte é
evitável porque dispomos de tecnologia para combater esses agravos e porque a área tem
Na ocorrência do evento-sentinela, deverá ser disparada uma série de investigações
para analisar o que nesta situação favoreceu a ocorrência de casos dessa natureza.
No dia a dia dos serviços não precisamos esperar que ocorram eventos sentinelas,
para parar e observar a qualidade do nosso trabalho.
Podemos ao contrário buscar analisar casos que sejam comuns, que reflitam a rotina dos serviços. Esse tipo de caso, se bem caracterizado, poderá ser bastante esclarecedor
sobre a responsabilidade dos profissionais envolvidos, sobre as etapas do processo de
trabalho desenvolvido, das tecnologias utilizadas e da articulação do trabalho da equipe
para a efetivação do cuidado.
Para a identificação de problemas e ruídos os casos tanto podem ser articulados ao
fluxograma analisador como também a outras ferramentas de análise do processo produtivo como veremos a seguir.
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
cobertura de equipe de saúde o que favoreceria o acompanhamento do caso e a detecção
de situações graves.
Descrição do Saber Tecnológico
Conforme já citado anteriormente, tecnologia ou saber tecnológico é um modo de
saber fazer. Consiste em articular um conjunto complexo de saberes e profissionais em torno de uma organização produtiva. Também já foi dito que as tecnologias em saúde podem
ser do tipo leve, leve-dura e dura.
Como vimos, para auxiliar na análise do processo de trabalho devemos buscar ferramentas que contribuam para explicitar o que fazemos de forma rotineira, a fim de que
possamos visualizar o nosso saber-fazer e a partir daí levantar questionamentos e problemas vivenciados no dia a dia.
Na descrição do saber tecnológico propomos a descrição das etapas e dos conteúdos
do processo de trabalho, através de algumas questões que podem ser organizadas em uma
planilha, de modo a representar as tecnologias que utilizamos para a sua execução.
Como tecnologia o processo de trabalho em saúde pode ser descrito na perspectiva
da organização produtiva: Quem faz? O que faz? O que precisa para fazer?
Etapas do Processo Produtivo
O que faz?
Descrição do conjunto de atividades realizadas.
Quem faz?
Identificar os profissionais responsáveis.
O que precisa para fazer?
Recursos necessários à ação como saberes, ferramentas, insumos materiais.
55
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
O trabalho pode ainda ser descrito a partir do seu conteúdo. Tomando-se as necessidades de saúde individuais e coletivas, o trabalhador/equipe deverá identificar essas necessidades, compreender e significá-las, e posteriormente intervir. Após a intervenção, de um
modo geral, deverá ocorrer o monitoramento da ação.
De acordo com seus conteúdos, poderíamos definir as etapas do processo de trabalho nos seguintes momentos: identificação, compreensão e significação, intervenção e monitoramento.
Etapas do Processo Produtivo
Identificação:
Momento de detecção e reconhecimento das necessidades de saúde individual ou coletiva.
Essa identificação pode se dar no acolhimento na Unidade Básica de Saúde – UBS ou no
território. Poderá ser resultado de busca ativa de casos, através de campanhas de captação e
diagnóstico precoce, por exemplo: campanha da mancha para identificação de hanseníase. Poderá ser resultado da análise das informações de saúde, por exemplo: alto índice de adolescentes
grávidas, detectadas pelo SIAB1. Poderá ainda ser o resultado de uma demanda do Conselho
de Saúde.
Compreensão e Significação:
56
Refere-se à compreensão dos sentidos e significação das necessidades apresentadas,
definição de um diagnóstico, compreensão do contexto social e psíquico do caso, bem como
delimitação de riscos e vulnerabilidades, e por fim elaboração do projeto terapêutico ou plano
de intervenção.
Intervenção:
Consiste em colocar em ação as várias tecnologias disponíveis em saúde: visitas domiciliares, ações coletivas no território, atendimento individual nos serviços de saúde, ações
programáticas, ações coletivas nos serviços de saúde, vigilância em saúde, análise de informação em saúde, reunião de equipe, discussão de caso, planejamento, participação social
e articulação intersetorial. Essas ações deverão ocorrer em um plano articulado e projeto
terapêutico integrado.
Monitoramento:
É o acompanhamento da ação ao longo do tempo, com observação dos resultados da
intervenção. No caso do cuidado continuado muitas vezes o monitoramento faz parte da
intervenção. Algumas necessidades de saúde como a hipertensão arterial, por exemplo, exigem cuidado continuado e as ações como as consultas individuais, as ações coletivas que
se realizam ao longo do tempo, em uma linha de cuidado. Assim, estarão ao mesmo tempo
produzindo uma intervenção e realizando um monitoramento.
No Estado de Sergipe, utiliza-se
a nomenclatura Clínica de Saúde
da Família. Uma descrição mais
detalhada poderá ser encontrado
no Livro “Atenção Básica no Estado de Sergipe” desta coleção.
1 SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica: é o sistema de informação utilizado pelas equipes do Programa Saúde da Família, onde são registrados os cadastros das famílias, os
dados de acompanhamento das gestantes, hipertensos, diabéticos e pacientes portadores de Hanseníase e Tuberculose. Também compõe o SIAB o Cartão da Criança e o registro das
ações dos Agentes Comunitários de Saúde, médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem.
A compreensão e a significação envolvem os nossos saberes, que podem ser estruturados e não estruturados, e como vimos muitas vezes são desenvolvidos no ato do cuidado em um trabalho vivo.
As nossas concepções do processo saúde-doença e de cuidado são determinantes
para fazermos a abordagem da necessidade de saúde para olharmos o objeto e definirmos
com quais tecnologias iremos intervir. É nesse momento que se define, a partir da compreensão do profissional ou da equipe, qual a intervenção que será realizada. É o momento
das equipes agenciarem as suas caixas de ferramentas.
Essa descrição das etapas do processo de trabalho possibilita a tomada de consciência do seu conteúdo. É uma ferramenta importante para a organização dos processos de
trabalho das equipes e dos serviços e contribui para a desalienação do trabalhador.
Nas ações de educação permanente do Centro de Educação Permanente da Saúde de
Aracaju, realizadas no período de 2002 a 2006, lançou-se mão de uma planilha para descrição
dos saberes tecnológicos que permitia sistematizar e revelar a organização do processo de
trabalho da equipe e das tecnologias utilizadas na sua operacionalização (SANTOS, 2006).
A planilha traz na horizontal uma sequência que organiza o saber-fazer nos momentos de identificação, significação, intervenção e monitoramento de uma ação produtiva em saúde.
Na vertical traz a sequência da descrição operacional da ação: Quem faz? O que faz?
O que precisa para fazer?
Quanto às formas de aplicação, a planilha pode ser utilizada como um instrumento
para: complementar os estudos de casos; sistematizar e organizar das etapas produtivas
do processo de trabalho; clarear a definição de papéis e promover a percepção de saberes
necessários ao desenvolvimento da atuação dos profissionais.
Descrevendo os saberes tecnológicos
Caso: A equipe do PSF de Piranjópolis está preocupada com os altos índices de gravidez na adolescência. Apesar de disponibilizar o programa de planejamento familiar, a
ação preventiva junto às adolescentes da área não está surtindo o efeito desejado. De posse de dados do SIAB a equipe definiu um plano de intervenção articulado que consistia
em várias ações: levantamento do perfil social epidemiológico das adolescentes grávidas;
organizar casos para estudo a fim de ampliar a compreensão da equipe sobre o contexto
de saúde; convidar adolescentes para grupo de pré-natal, pautado na escuta, motivação e
expectativas das adolescentes; organizar ações junto à escola.
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
Sobre a análise dos conteúdos do processo produtivo percebemos que a etapa de
compreensão e significação é transversal a todo o processo, pois desde o momento da
identificação até o momento do monitoramento estamos buscando escutar, compreender
e dar significado às necessidades apresentadas pelos usuários.
57
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Planilha do saber tecnológico
Abaixo uma exemplificação da descrição do Saber Tecnológico desenvolvido pela
equipe no caso acima apresentado, para a ação do ACS:
ETAPAS DO
PROCESSO
PRODUTIVO
O que faz?
Identificação
Significação
Intervenção
Monitoramento
- Registra os casos
identificados nas
visitas domiciliares e
no território.
- Discussão e análise
da situação de saúde
e informações sobre
as adolescentes
grávidas no território;
- Levantamento do
perfil epidemiológico
dos casos existentes
no território;
- Manutenção do
registro dos casos
identificados no
território;
- Avaliação e análise
da situação de saúde
orientadas pelos
dados levantados
junto aos sistemas
de informação em
saúde;
- Avaliação a partir
das informações
levantadas nas
ações individuais e
coletivas realizadas
na UBS e no
território;
- Avaliação das
entrevistas coletadas
junto às adolescentes
grávidas.
- Analisa e reconhece
os dados no SIAB
e demais sistemas
de informação em
saúde;
- Estudo e discussão
dos casos junto à
equipe.
- Entrevista com
adolescentes
grávidas sob
cuidados;
- Organização de
casos para estudo;
- Discute os casos na
reunião da equipe.
- Manutenção do
registro dos casos no
território;
- Ações educativas
no território e
unidade de saúde.
58
Quem faz?
O que precisa
para fazer?
(Ferramentas,
Saberes,
Insumos físicos e
materiais).
- ACS Juntamente
com a enfermeira e
demais membros da
equipe.
- ACS e equipe.
- ACS e equipe.
- Conhecimento do
território;
- Material e planilha
para registro dos
casos identificados;
- Acesso e
compreensão das
informações de
saúde;
- Espaço para
discussão dos casos
junto à equipe.
- Compreensão dos
dados levantados
e das informações
em saúde disponível
para análise;
- Espaço para
discussão dos casos
em equipe.
- Questionários
que organizem o
levantamento do
perfil epidemiológico
e para as entrevistas
com as adolescentes
gestantes;
- Conhecimentos
sobre educação em
saúde;
- Conhecimento
sobre Planejamento
Familiar;
- Conhecimento do
território.
- ACS e equipe.
- Conhecimento do
território;
- Compreensão dos
dados levantados e
das informações em
saúde disponíveis
para análise;
- Espaço para
discussão dos casos
em equipe.
Comentários: a Planilha foi descrita com foco na ação do Agente Comunitário de Saúde. A
descrição do processo de trabalho dos demais profissionais que participam da ação permite contemplar a amplitude e a diversidade de tecnologias mobilizadas.
Sugerimos a leitura do texto “Refletindo sobre o ato de cuidar da saúde” que traz de forma
didática e prática a experiência de análise do processo de trabalho em saúde com o uso do fluxograma
analisador.
Autores: Aluísio Gomes da Silva Júnior; Emerson Elias Merhy, Luís Cláudio de Carvalho.
Disponível: http://www.uff.br/cedoc/arquivos/9.pdf
ATIVIDADE 8
Nos subgrupos retomem o problema identificado e processado na atividade 5.
2.2. Desenvolvendo ações de Educação Permanente em Saúde
Definidas as necessidades de aprendizagem, a próxima etapa é a construção de uma
ação pedagógica. Na atividade 5 foi proposto um exercício que explorasse um planejamento inicial para o desenvolvimento de uma ação pedagógica. Apresentamos outras questões
que poderão ser acrescentadas ao roteiro inicialmente elaborado e que vão surgindo a
medida que se avança no desenvolvimento da ação:
• Qual o objetivo da ação?
• Quais os interesses desse público?
• Que necessidades essas pessoas trazem para o processo de ensino-aprendizagem?
• O que já sabem sobre o assunto e sobre outros que estejam correlacionados?
• Como motivar a participação de todos?
• Existe algo inerente ao seu objeto (matéria) que tende à organização progressiva do
seu conteúdo?
• Que mudanças na instituição serão foco da ação educativa?
• Que pactos serão necessários para o fechamento da proposta?
• Como esses possíveis pactos serão recebidos pelo pessoal do serviço, ou da gestão?
• Que consequências os novos pactos trarão para gestão e trabalhadores?
• Como a mediação pedagógica pode auxiliar na produção da pactuação coletiva?
• Qual o perfil dos facilitadores capazes de assumir tal mediação e interlocução?
• Como fazer a preparação desses facilitadores?
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Educação
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em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
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em Saúde
88 Sugestões de Leitura
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
“Ninguém educa ninguém, ninguém se educa a si mesmo, os homens se educam
mediatizados pelo mundo” (Paulo Freire).
Trabalho e educação
60
Considerando que todo trabalho é mediado por tecnologias, e dependendo de como
estas são manejadas, podemos produzir trabalhos mais criativos, humanizados, centrados
nas relações, ou trabalhos mais presos a uma lógica estanque e, por isso mesmo, mortificada, danificando a produção do cuidado ofertado.
Kuenzer (2002), entende o homem como um único ser na natureza que pensa sobre
sua ação e planeja a execução para determinados fins. Portanto, segundo a autora, é inadmissível que:
o operário, que nada mais é do que força de trabalho, empregue todo
seu tempo disponível a serviço da produção ampliada do capital, não
dispondo de qualquer tempo para educação, para o desenvolvimento
intelectual, para preencher funções sociais, para o convívio social, para
o livre exercício das forças físicas e espirituais (KUENZER, 2002, p.47).
Assim, caberá ao aluno-trabalhador uma nova codificação da atividade laboral, que tende a exigir um trabalhador diferenciado, que não se encaixa no perfil do operário especializado, que se limita a conhecer e repetir os procedimentos restritos e rotineiros de um determinado posto de trabalho, favorecendo uma nova configuração do trabalhador comprometido
e convocando-o irremediavelmente para o centro dos processos de trabalho, os quais devem
servir de conteúdo para qualificação.
A educação é, nesse sentido, o deslocamento e a transformação dos parâmetros do pensamento, a modificação dos valores recebidos e todo trabalho que se faz para pensar de outra
maneira, para fazer outra coisa, e se tornar diferente do que se é (FOUCAULT, 1980). Por isso,
é preciso considerar os níveis de singularização e construções coletivas que impliquem em
invenções de mundo, estimulando o protagonismo e, acima de tudo, a criatividade.
Para projetos de mudanças na área da saúde há que se reconhecer a força transformadora dos processos de trabalho que devem ser tomados, como um dos principais focos
de intervenção.
A educação permanente em saúde, conforme já discutido no início do texto, nasce de
uma corrente de pensamento que modifica concepções tanto da educação como do trabalho. Passa-se a valorizar o adulto como sujeito da educação (tradicionalmente centrada na
criança) e todo um conjunto de práticas e tecnologias desenvolvidas no trabalho como um
espaço privilegiado de aprendizagem e de produção de conhecimento (DAVINI, 2009).
Os conhecimentos que se originam na ação passam a ser valorizados, esses podem
ser verificáveis e acumuláveis com níveis crescentes de consciência quando associados a
uma ação reflexiva (SHÖN, 1994, apud, DAVINI, 2009).
A Ferramenta para fazê-lo é a observação consciente, verbalizada, do
processo de reflexão cuja prática é fundamental. Ela permite questionar
nosso conhecimento prático e refazer a própria ação que conduz a essa
situação não esperada. A reflexão abre caminhos para a experimentação
de outras ações para encarar o fenômeno observado: imaginam-se alternativas e inventam-se provas que conduzem à soluções de problemas e
testam a própria percepção (DAVINI, 2009, p. 50).
O fato de tomar o ambiente do trabalho como local de aprendizagem, e o saber como
ação importante para a educação permanente diferenciada do modo e do local onde esta
poderá ocorrer, amplia as possibilidades de realização da educação para além das salas de
aula ou do ambiente de capacitação.
A educação permanente se aproxima no campo da educação de referenciais teóricos e práticas voltadas para a educação de adultos. Passa a valorizar metodologias que
permitam articular a teoria à prática, considerando a realidade e seus desafios como eixos
orientadores do processo de aprendizagem.
A Aprendizagem Significativa
O grande desafio de uma proposta de ensino é desenvolver reflexões e questionamentos do tipo: como lidar com as necessidades de aprendizagem dos alunos-trabalhadores? O que deve ser ensinado? Que saberes serão significativos para sua aprendizagem?
Quais são os interesses, frente aos conflitos sociais que se vivenciam?
As situações didáticas são pontos fundamentais para desencadear o processo de
aprendizagem. O docente, ao criar condições para que o aluno possa sentir – pensar – agir,
promove a integração dos conteúdos, dos alunos entre si, e a relação professor – alunos.
Organizando
Educação
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de Produção
em Saúde
da Educação
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Permanente
de Sergipe
em Saúde
Essa capacidade do trabalhador reinventar o próprio trabalho traz novas perspectivas e enfoques para o campo da educação na saúde. Ou seja, pode-se aproveitar essa força
do trabalho vivo, como orientador de todo o conjunto de tecnologias e diretrizes, nas propostas de implantação de novos modelos assistenciais.
61
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
62
É preciso que a ação educativa esteja pautada na vivência dos aprendizes, oportunizando a elaboração de novos conceitos, a resolução de problemas e a tomada de decisões,
tanto individual como coletivamente. Assim, dizemos que esse processo tem como resultados as aprendizagens significativas desses alunos.
A proposta de trabalho, a partir da vivência do aluno, tanto oportuniza a sua participação nas atividades, como facilita sua aprendizagem. Ele consegue relacionar o que “já
sabe” com a situação didática que lhe está sendo proposta para a construção de um novo
conhecimento (LOMONICO, 2003).
A aprendizagem significativa busca relacionar de maneira substantiva os novos conhecimentos aos conhecimentos prévios do aprendiz.
Nesse tipo de aprendizagem busca-se trabalhar com conceitos e experiências que
possam utilizar como base um “ancoradouro”, representados pelos saberes e experiências
que o aprendiz já sedimentou em sua estrutura cognitiva (AUSUBEL, 1963, 1968, 1978
apud MOREIRA, 1999).
Ausubel diferencia essa forma de educação com a aprendizagem mecânica (ou automática), na qual as novas informações são apreendidas sem interagir com conceitos e
experiências prévias dos educandos. “Isto é, a nova informação é armazenada de maneira
arbitrária e literal, não interagindo com aquela já existente na estrutura cognitiva e pouco
ou nada contribuindo para a sua elaboração ou diferenciação.” (AUSUBEL apud MOREIRA, 1999, p. 13 a 14).
Ausubel chama atenção para a aprendizagem por recepção e por descoberta. Na
aprendizagem por recepção o conteúdo é apresentado na sua forma final; já na aprendizagem por descoberta o conteúdo principal deverá ser descoberto pelo aprendiz. Para que
a aprendizagem seja significativa tanto em um, como no outro caso, é necessário que haja
uma relação entre os novos conhecimentos apresentados, ou descobertos, com os conhecimentos prévios dos aprendizes (AUSUBEL apud MOREIRA, 1999).
Paulo Freire (1971/1997)
ATIVIDADE 9
Assista ao clip do “Pink Floyd – Another Brick in the Wall” para posterior discussão.
A educação como prática de liberdade e transformação
Paulo Freire, educador brasileiro, trabalhou com a educação de
adultos, desenvolvendo uma pedagogia com concepção crítica da educação e um método de alfabetização de grande potência.
Em 1968 Freire escreveu a obra ‘Pedagogia do Oprimido’, onde propunha uma prática pedagógica capaz de trazer à consciência das classes
oprimidas a sua situação no mundo, desmistificando, ou desconstruindo
o saber ingênuo sobre os mecanismos de dominação de uma classe sobre
foi um dos mais importantes
pensadores brasileiros. Trabalhou na área da Educação
Popular, voltando-se para a
escolarização e a formação da
consciência. Influenciou o movimento da Pedagogia Crítica.
O livro Pedagogia do Oprimido
foi uma das suas principais
obras, tendo sido escrito em
1968.
Na concepção crítica da
educação importa questionar os pressupostos entre os
arranjos sociais e os educacionais. A Educação é questionada como uma forma de
manutenção de uma estrutura
social (status quo), ao mesmo
tempo em que se coloca para
a educação o sentido da transformação social (SILVA, 2007).
Freire trabalhava com o conceito da aprendizagem significativa, onde todo o processo pedagógico era construído em torno do ambiente cultural do educando.
Freire também fez críticas à educação bancária, e a define como uma educação baseada no depósito do conhecimento do professor sobre o aluno. Nessa educação o conhecimento não é contextualizado com as experiências dos educandos, e tampouco traduz
a realidade como um todo, mas apenas fragmentos, não podendo dessa forma se tornar
significativo.
A crítica de Freire a essa concepção de educação é o fato dela ser baseada exclusivamente na memorização, cujo papel é de manter os homens alienados, distante do verdadeiro saber e dos significados das coisas. O aluno é um ser passivo que apenas recebe os
conhecimentos, o professor é ativo e detém todo o conhecimento.
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
a outra. Ao mesmo tempo promovia uma aprendizagem que favorecesse a colaboração, a
união e organização como uma base para movimentos sociais e de libertação das classes
oprimidas.
63
Na educação bancária a relação educando/educador e saber se estabelecem da seguinte forma (FREIRE, 2004, p.59):
1. o educador é o que educa; os educandos, os que são educados;
2. o educador é o que sabe; os educandos os que não sabem;
3. o educador é o que pensa; os educandos, os pensados;
4. o educador é o que diz a palavra; os educandos os que a escutam
docilmente;
5. o educador é o que disciplina; os educandos os disciplinados;
6. o educador é o que opta e prescreve a sua opção; os educandos,
os que seguem a prescrição;
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
7. o educador é o que atua; os educandos os que têm a ilusão de que
atuam, na atuação do educador;
8. o educador escolhe o conteúdo programático; os educandos, jamais ouvidos nesta escolha, se acomodam a ele;
9.
educador identifica a autoridade do saber com sua autoridade
funcional, que opõe antagonicamente à liberdade dos educandos;
estes devem adaptar-se às determinações daquele;
10. o educador, finalmente, é o sujeito do processo; os educandos,
meros objetos.
A Educação Problematizadora
Para superação da concepção bancária Freire propõe a educação problematizadora. O saber é o resultado de uma ação ativa que se inicia com o olhar do homem sobre o
mundo, ao mesmo tempo admirando e estranhando o desconhecido, seguido de questionamentos e da construção de significados, que não se realiza de forma isolada, mas juntamente com outros olhares. Nessa concepção pedagógica o homem é um ser em relação
com o mundo, capaz de contemplar, e também de “investigar”, interrogando e refletindo
sobre sua realidade e os objetos que o cercam.
64
Esse processo de conhecer o mundo do homem não é um processo solitário. Ele o faz
com outros, em uma relação de diálogo. O diálogo é colocado por Freire como a essência
da educação como prática de liberdade.
Esse diálogo, cujo propósito é pedagógico, é diferenciado do debate ou da simples
troca de informações entre duas pessoas. Consiste em permitir que as pessoas possam
colocar seus conhecimentos e experiências, ao mesmo tempo em que interrogam sobre o
objeto. Nesse encontro a aprendizagem vai se dando como um processo construído a partir dos saberes e questionamentos do grupo, como algo que foi construído em comunhão.
Os novos conhecimentos a serem socializados pelo docente, ou adquiridos a partir
da pesquisa dos alunos, devem ser inseridos de modo a estar articulados aos saberes e
experiências do grupo. O docente também aprende nessa experiência com o grupo, pois
diante das diversas visões de mundo que serão colocados pelos alunos, que são referenciadas a uma dada realidade e diante dos novos questionamentos que surgem, o docente
tem a oportunidade de reconstruir seu próprio saber.
Para que o diálogo se estabeleça é necessário que haja uma relação de reconhecimento do outro, da sua humanidade, do direito a pronunciar a palavra, da sua condição de
sujeito portador de saber, de ser e de pensar de forma diferente.
É importante a compreensão de que somos seres históricos, logo existe passado, presente e futuro. Com a temporalidade vem a mudança, logo a vida está associada à mudanças e os homens podem interferir na realidade. A partir da reflexão, do pronunciamento
da nossa palavra é possível melhorar o homem e o mundo. Assim a educação é compreen-
A palavra do diálogo é práxis, resulta da articulação da ação com a reflexão, da prática com a teoria, da experiência com o conhecimento.
Teoria - Prática
Prática - Teoria
Prática - Teoria
Teoria - Prática
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
dida como uma prática de transformação do mundo e uma prática de libertação.
O Currículo na Concepção problematizadora da educação proposta por Freire era
construído a partir dos temas geradores. Esses temas eram identificados no momento de
interação entre os educandos e educadores, mediante questionamentos ao contexto de
vida e às “situações-limites”, que representavam uma barreira ao bem estar e crescimento
de uma dada comunidade.
Esses temas geradores eram organizados a partir dos temas mais gerais aos mais
particulares.
Vários dos princípios pedagógicos apresentados por Freire em sua Pedagogia podem ser trazidos para o momento de construção de uma experiência da educação permanente. Ainda na situação-problema é possível perceber vários desses princípios sendo vivenciados no processo de problematização do trabalho da equipe da UBS sobre situações
concretas da prática.
ATIVIDADE 10
Em grupo, sigam as orientações do facilitador e construam com o material disponibilizado uma escultura que represente seu conceito de educação.
65
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Aprender com o índio
“Há muitos anos nos Estados Unidos, Virgínia e Maryland assinaram um tratado de paz
com os índios das seis nações. Ora, como as promessas e o símbolo da educação sempre foram muito
adequados a momentos solenes como aqueles, logo depois os seus governantes mandaram cartas
aos índios para que enviassem alguns de seus jovens às escolas dos brancos. Os chefes responderam agradecendo e recusando. A carta acabou conhecida porque alguns anos mais tarde Benjamin
Franklin adotou o costume de divulgá-la aqui e ali. Eis o trecho que nos interessa:
66
Nós estamos convencidos, portanto, que os senhores desejam o bem para nós e agradecemos
de todo o coração.
Mas aqueles que são sábios reconhecem que diferentes nações têm concepções diferentes das
coisas e, sendo assim, os senhores não ficarão ofendidos ao saber que a vossa ideia de educação não
é a mesma que a nossa.
...Muitos de nossos bravos guerreiros foram formados nas escolas do norte e aprenderam toda
a vossa ciência. Mas, quando eles voltaram para nós, eles eram maus corredores, ignorantes da vida
da floresta e incapazes de suportarem o frio e a fome. Não sabiam como caçar um veado, matar o
inimigo e construir uma cabana, e falavam nossa língua muito mal. Eles eram, portanto totalmente
inúteis. Não serviam como guerreiros, como caçadores ou como conselheiros.
Ficamos extremamente agradecidos pela vossa oferta e, embora não possamos aceitá-la, para mostrar a nossa gratidão oferecemos aos nobres senhores da Virgínia que nos enviem alguns dos seus jovens,
que lhes ensinaremos tudo o que sabemos e faremos, deles, homens” (BRANDÃO, 2007, p.8-9).
ATIVIDADE 11
Em grupo, leiam a história “Aprender com o índio”, façam registro individual das questões abaixo para posterior apresentação em plenária.
Pedagogias problematizadoras
A educação pode ser definida como um processo de socialização que permite ao
homem passar seus conhecimentos teóricos e práticos sobre a vida em geral, incluindo
saberes, técnicas, valores, credos, ideologias e códigos de forma a garantir por meio dela a
subsistência do grupo social e a sobrevivência de um modo de vida e cultura por meio das
trocas entre as gerações.
Pode-se dizer que é um meio pelo qual se busca formar um ideal de homem para
uma determinada sociedade.
Na história “Aprender com o índio” percebem-se resultados diferentes que podem
ser produzidos em um processo educativo. Na medida em que o índio é educado pelo
homem branco vai perdendo a sua identidade cultural, dessa forma a educação pode também servir como um instrumento de dominação de uma cultura sobre a outra, ou de um
grupo social sobre o outro. Assim, a educação não só forma os homens, mas é um importante meio onde se dá a reprodução das relações sociais, das relações de poder, ajudando
a manter ou a transformar a cultura e formas de organização social vigentes.
O que motiva as pessoas a participarem de um processo pedagógico?
Essa pergunta é central para quem irá realizar um processo pedagógico, pois, esta
ação só se faz com o outro e com a sua participação. Não existe uma resposta única para
essa pergunta. Vários estudiosos do campo da educação falam desse tema, sem, entretanto, fechar a questão.
Como vimos no texto anterior, para Paulo Freire a concepção problematizadora da
educação era um caminho de transformação dos homens na sua relação com o mundo e
uma transformação do próprio mundo. John Dewey foi um filósofo da educação americano e suas ideias também tiveram forte influência em todo o mundo. Apesar de seu foco
de trabalho estar voltado para a criança, existe um ponto em comum entre Paulo Freire e a
pedagogia proposta por Dewey que residia na valorização do problema como um dispositivo pedagógico e mobilizador dos sujeitos em um processo educativo.
Dentre os princípios da pedagogia proposta por Dewey estava a socialização dos
alunos, que deveriam ser educados em meio a valores e atividades que propiciassem a
colaboração entre o grupo. A partir de atividades que tinham um objetivo comum, as
crianças poderiam desenvolver um senso de solidariedade e respeito, além de desenvolver a noção de responsabilidade social. O convívio desde cedo em uma forma coletiva,
com interesses compartilhados era considerado como uma forma de garantir a construção
de sociedades democráticas.
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
“A educação, em seu sentido mais amplo, é o principal instrumento de continuidade da vida humana” (DEWEY).
67
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
68
Dewey definia a educação como a reconstrução da experiência: a aprendizagem
se iniciava partindo da experiência do aluno, e por meio de uma atividade prática que
articulasse a experiência com uma ação significativa para a vida em sociedade. Os conhecimentos eram então agregados, possibilitando a compreensão das explicações e da lógica
dos fatos.
Apesar da ênfase dada à atividade, essa concepção pedagógica não focava a educação como uma aquisição única e exclusiva de habilidades motoras, mas compreendia-se
que a educação humana era um produto da socialização, que envolvia a aquisição de valores intelectuais, morais e estéticos.
Dewey colocava ainda como um valor para a educação o crescimento humano, no
sentido da evolução e da maturidade :
aprendemos mais para sermos mais, numa viagem de rota constantemente reinventada, sem ponto final de destino. Educação justifica-se,
unicamente, como um instrumento para gerar uma vida mais rica e mais
bela, não em um tempo futuro, mas nos instantes plenos e absolutos em
que a experiência educativa acontece (DEWEY, apud, PENAFORTE,
2001, p.77).
Para que o processo de reconstrução da experiência se desse com uma incorporação
da matéria de forma ativa, os alunos deveriam partir de questões e tentar resolvê-las no
processo de aprendizagem.
Foi essa ideia em particular - de que o método experimental pode ser aplicado a vários tipos de problema – que Dewey estabeleceu como uma abordagem revolucionária para a educação: a ideia de que pensar é resolver
problemas, questões. Para Dewey, investigar, pensar e resolver problemas
eram o mesmo (TUNER, 1997, p. 83, apud, MOREIRA, 2002, p.96).
Percebe-se que as concepções de Dewey e Paulo Freire têm muitas semelhanças e diferenças, o interessante é que ambos falam de problema como um princípio pedagógico.
Em ambos pode-se perceber o problema como um elemento motivador capaz de mobilizar os sujeitos, seja questionando sua condição de vida, como vimos na pedagogia libertadora de Freire, seja pensando sobre questões práticas do dia a dia como propõe Dewey.
Em ambos há um destaque para o questionamento, a interrogação como um meio
de aproximação dos aprendizes aos objetos, relacionando o ato de aprender com um ato
investigativo, envolvendo várias funções mentais.
A problematização é posteriormente resgatada na formação profissional, inclusive
na área da saúde, sob várias formas de articulação desses princípios pedagógicos até então apresentados com uma lógica curricular proposta. Iremos apresentar nessa linha a
Metodologia da Problematização, o PBL – A Aprendizagem Baseada em Problemas e a
Pedagogia do Fator de Exposição.
Reúnam-se em grupo para discussão e registrem em uma folha para posterior apresentação em plenária.
1.Considerando os conceitos trazidos pelo livro e os princípios pedagógicos até então apresentados, como vocês desenvolveriam uma
ação de educação permanente para os demais membros da equipe?
2.Formulem um processo avaliativo para ação proposta.
Metodologia da Problematização
A metodologia da problematização propõe a construção do processo pedagógico a
partir de problemas. Os problemas para serem significativos não devem ser elaborados
pelos professores ou pelos próprios alunos, mas problemas reais percebidos a partir da
observação direta da realidade (BORDENAVE; PEREIRA, 1982 apud BERBEL, 1999).
Essa metodologia é uma aplicação dos vários princípios pedagógicos já discutidos
nesse texto, tendo como referência a pedagogia de Paulo Freire. Essa proposta tem como
compromisso a transformação social.
As etapas desse método são descritas na seguinte sequência (BERBEL, 1999):
Observação da totalidade problemática: o método inicia-se no momento da observação da realidade e de sua totalidade problemática. Problematização ocorre a partir de
um olhar sobre essa realidade realizando um recorte e formulando um problema diante
do que causa inquietação, instigação ou do que seja considerado inadequado. Ressalta-se
que desde o momento de interação com a realidade, e no diálogo entre docentes e alunos,
já se observam transformações e processos de aprendizagem.
A forma de ver a realidade e identificar os pontos problemáticos também depende
do grupo, de suas diferentes visões de mundo e valores.
Levantamento dos pontos chave: nessa etapa os alunos passam a analisar o problema, buscando compreendê-lo e levantando o conhecimento existente do grupo sobre ele
mesmo. A partir dessa análise busca-se distinguir o que é relevante do que é mais superficial e contingente do problema. Os pontos relevantes são considerados os pontos chaves
do problema.
Teorização: esse momento é construído com a busca de informações dos alunos sobre o problema que possam explicar o porquê, o como, o onde. Essa busca deverá ser
orientada pelo professor, e poderá contar com várias fontes desde a pesquisa à referência
bibliográfica, até o levantamento de informações junto à comunidade e de dados e registros dos serviços.
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
ATIVIDADE 12
69
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Elaboração das hipóteses de solução: nesse momento são propostas formas de intervenção sobre a realidade tendo em vista a transformação, com aquisição de novos padrões
capazes de levar a superação do problema, de exercitar o compromisso com a ação e fortalecendo a articulação entre teoria e prática. Esse momento irá olhar a teoria analisando a
viabilidade e oportunidade de utilização dos vários saberes em contexto real.
Retorno à realidade para aplicação das hipóteses de solução: os alunos retornam
para aplicar as hipóteses de solução. Nesse momento o aluno terá a oportunidade de confrontar a teoria e hipóteses formuladas à prática. Será o momento de intervenção sobre a
realidade, que pode ser realizada de várias formas, desde dando retorno dos estudos e
dados à população, até a possibilidade de manejar e exercitar determinadas habilidades.
Nesse momento ocorre o fechamento do arco, completando a articulação da teoria à prática, da reflexão à ação.
Apesar de ser representado pelo arco, esse processo também não implica um voltar
sempre para o mesmo ponto, pois ao reiniciar o arco espera-se que a realidade e a própria
visão dos alunos tenham se transformado minimamente, de modo que o novo arco se iniciará em um ponto diferente.
As etapas desse método foram organizadas em um esquema representativo, proposto por Marguerez e utilizado por Bordenave e Pereira (1982) que formam o arco da
problematização:
70
Arco de Marguerez
Teorização
Pontos-Chave
Hipóteses de solução
Observação da realidade
Aplicação à realidade
Realidade
FONTE: BORDENAVE; PEREIRA, 1982 apud BERBEL, 1999.
Nos anos 60, a Universidade de McMaster, em Hamilton, no Canadá promovem
uma reforma na educação médica, propondo um novo currículo, onde a aprendizagem se
inicia e se estrutura em torno da resolução de problemas.
A ideia de adotar a problematização na educação não era nessa época inédita, uma
vez que este princípio já havia sido defendido por Freire e Dewey. A inovação estava no
fato de que em McMaster esse princípio foi o ponto central da articulação e organização
curricular. Essa experiência se propagou para várias universidades no mundo, tendo experiências dessa natureza também no Brasil.
As situações-problema colocadas para o aluno devem ser semelhantes às encontradas na “vida real”.
Na PBL o Currículo deve ser organizado de acordo com os seguintes princípios pedagógicos:
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
PBL – Aprendizagem Baseada em Problemas
• a aprendizagem será acumulativa e nunca se esgota em uma única abordagem, devendo haver várias reentradas no currículo para um mesmo tema;
• a aprendizagem é integrada, ou seja, os conteúdos são apresentados à medida que se
apresenta o problema;
• a aprendizagem é progressiva de modo que as habilidades vão se transformando ao
longo do tempo;
• a aprendizagem deverá ser consistente de modo a articular os objetivos da aprendizagem à avaliação.
O problema apropriado para esse tipo de aprendizagem se diferencia dos exercícios
e atividades comuns utilizadas nas escolas, pois para que o problema seja pedagogicamente relevante, ele não dispõe de uma solução pronta, que possa ser copiada de um livro,
ou facilmente encontrar respostas na estrutura cognitiva do aprendiz.
O problema deverá ser complexo e demandar estudos e pesquisa para ser respondido, sendo passível de mais de uma solução ao final. Espera-se que ao longo do processo de
aprendizagem haja uma modificação de um ponto ao outro do problema, sem ser previamente definido quais as estratégias para se passar de um ponto ao outro.
Para o desenvolvimento da aprendizagem baseada em problemas foram definidos
vários procedimentos, dentre eles “os sete passos da aprendizagem baseada em problemas” (COELHO, 2006).
1. Escolhe-se um coordenador e um secretário para cada sessão do grupo. O coordenador lê o problema e verifica se todos compreenderam;
2. O grupo deve expressar a sua compreensão sobre o problema. Ainda que algumas
respostas sejam inadequadas o coordenador não deve fazer nenhum tipo de trans-
71
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
72
missão de conhecimentos nesse momento, deixando prevalecer as dúvidas;
3. R
ealiza-se uma “chuva de ideias” para que o grupo apresente seus conhecimentos
prévios sobre o problema;
4. O grupo irá tentar compreender os aspectos relativos ao problema, para isso anota
os pontos-chave do que foi discutido, daquilo que se sabe sobre o problema, do que
é desconhecido e do que está pouco claro;
5. O
grupo deverá sistematizar seus objetivos de aprendizagem e as tarefas que deverão colocar em prática até o próximo encontro. O registro dessas definições é realizado pela secretária do grupo;
6. Os alunos irão fazer uma pesquisa para buscar as informações relativas aos objetivos
levantados no item 5. Pode-se dividir as tarefas entre os membros do grupo, ou todos
do grupo ficarão responsáveis por todas as tarefas. O educador deverá ficar responsável por orientar aos alunos as referências para a pesquisa;
7. O grupo se reúne para ler os objetivos e cada aprendiz irá apresentar os resultados
das suas pesquisas. A cada aula o aluno deverá apresentar para o educador uma lista
das suas anotações. O aluno será avaliado pela entrega das pesquisas, participação
nas discussões do grupo, pela qualidade das pesquisas e pela participação no grupo
como coordenador ou secretário.
Ao final o secretário deverá entregar uma síntese das investigações e conclusões que
deverão ser entregues a cada um dos alunos. O ciclo continua com a apresentação de um
outro problema interessante.
Vale ressaltar alguns desafios relativos aos alunos, docentes e ao próprio método. Do
ponto de vista dos alunos, existe a dificuldade destes se colocarem no papel de investigadores, uma vez que muitos estão acostumados às respostas prontas.
Do ponto de vista do professor este deverá também lidar para uma situação em que
não poderá ir para uma aula fechada, dando abertura para o inusitado e questionamentos.
É importante que seja construído um banco de problemas relevantes e que se desenvolva
a capacidade de gerenciar grupos.
Algumas críticas foram dirigidas a esse tipo de atividade, pelo fato dos problemas
não serem “reais” mas parecidos com a realidade, correndo-se o risco de se dar maior ênfase à capacidade de resolver problemas e desenvolver as habilidades mentais sem levar
a maiores questionamentos sobre as formas de vida na sociedade, e com baixa dedicação
a reflexões sobre o compromisso social do profissional. Por outro lado, o fato de serem
casos “preparados” ajuda a manter o controle do conteúdo considerado relevante para a
formação profissional.
formação dos profissionais de saúde
Esta proposta será apresentada como experiências vivenciadas, na tentativa de
transformar a formação dos profissionais de saúde e na busca de aproximar a educação
das demandas sociais.
A pedagogia do fator de exposição (SANTOS, 2006) tem origem na proposta de
transformação da educação médica, construída pela CINAEM – Comissão Interinstitucional de Avaliação do Ensino Médico, em um processo coletivo que envolveu atores das
instituições de ensino superior, dirigentes, docentes e alunos.
A CINAEM tinha como foco a transformação da educação na perspectiva da formação de profissionais de saúde adequados às demandas sociais.
A Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico foi formada
por 12 (doze) entidades, sendo onze delas de representação médica, envolvendo associações, conselhos regionais, sindicato, movimento estudantil e o Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS.
Na proposta curricular da CINAEM, as necessidades de saúde eram o centro da formação profissional. O processo pedagógico iniciava-se a partir da exposição do estudante
às necessidades de saúde acolhidas nos serviços onde se dessem a interação entre trabalhador de saúde/estudante/usuário.
A ideia de partir de situações vivenciadas na prática resgata o princípio pedagógico
do problema como fonte disparadora da aprendizagem, provocando uma série de busca
de conhecimentos, operações mentais e aquisição de habilidades para construção de uma
intervenção. Por outro lado a referência à realidade reflete a preocupação em desenvolver
o compromisso social, apostando na capacidade do profissional em provocar mudanças e
transformação social através da sua prática.
O movimento que se iniciava a partir da exposição às necessidades de saúde, seguida de um processo de teorização e retorno a essa realidade, com nova É um conceito que se fundacapacidade de intervenção sobre a mesma, corresponde à práxis.
menta na crítica das formas de
As necessidades de saúde, por sua vez, trazem várias consequências
ao serem adotadas como eixo central das questões pedagógicas. Primeiro
traz os usuários portadores das necessidades para o centro da formação.
Como as necessidades são produzidas social e culturalmente, estas passarão por mudanças acompanhando o contexto social, o que significa que o currículo deveria ser capaz de incorporar as novas demandas sociais adotando uma certa dinâmica e abertura.
Por fim a escolha pelas necessidades como um eixo integrador da
formação médica possibilitava a interdisciplinaridade na construção
do currículo.
conhecer isento e distanciado
da realidade. Aponta para a
complexidade do real e à necessidade de considerar as
relações entre os seus diferentes e contraditórios aspectos.
A interdisciplinaridade questiona a segmentação dos
diversos campos de conhecimento, produzidos por uma
abordagem que não leva em
conta a inter-relação e a influência entre eles – questiona a
visão compartimentada (disciplinar) da realidade.
(BRASIL, 1998, p.29-30)
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
Pedagogia do fator de exposição: experiências em busca da transformação da
73
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
É importante destacar que todo o trabalho produzido pela CINAEM
tinha como foco a transformação do ensino médico e dos demais profissionais da área da saúde. A CINAEM construiu uma proposta curricular
integralmente desenhada a partir da exposição dos alunos às necessidades
de saúde e aos desdobramentos pedagógicos que desta interação inicial
resultasse.
Esta proposta não chegou a ser integralmente implantada, mas a experiência da CINAEM deixa um legado teórico e de construção coletiva
bastante significativo para os militantes que atuam na área da Formação
na Saúde.
O Centro de Educação Permanente em Saúde de Aracaju, no período de 2002 a 2006 adotou a “Pedagogia do Fator de Exposição” como
orientação pedagógica das ações de educação permanente desenvolvidas
durante aquele período (SANTOS, 2006).
A Pedagogia do Fator de Exposição teve como protagonistas criativos mais atuantes
os membros da equipe técnica
da Comissão Insterinstitucional Nacional de Avaliação do
Ensino Médico (CINAEM) do
período de 1994 a 2001. Mas
a denominação e o batismo
foram feitos por Heider Aurélio
Pinto e Cláudia Menezes Santos, que também protagonizaram o Projeto CINAEM, mas
só em 2004 nas formulações
e sistematizações das versões
de propostas de curso de especialização em saúde coletiva da Secretaria Municipal de
Saúde de Aracaju é que a denominação aparece e batiza a
formulação teórica da CINAEM (SANTOS, 2006, p.143).
Esta opção deveu-se ao fato de que a política de educação permanente tinha como
proposta desenvolver processos pedagógicos que trouxessem para o espaço de reflexão
a vivência dos trabalhadores e suas práticas nos serviços de saúde. É significativo trazer
para o espaço pedagógico a realidade como objeto de problematização, e construir propostas de intervenção como um dos resultados da ação pedagógica.
74
Essa mesma orientação pedagógica também é adotada pela Política Estadual de
Educação Permanente em Saúde do Estado de Sergipe. Nesse contexto, em torno das necessidades de saúde, surgem outros objetos que fazem parte da exposição cotidiana do
trabalhador ao processo de trabalho, como a gestão, a organização das redes assistenciais
e dos serviços, as tecnologias para o cuidado e o controle social.
Os fatores de exposição representam objetos conhecidos sobre os quais existem saberes estruturados e também objetos pouco conhecidos, que representavam desafios para o
campo da saúde coletiva. Objetos passíveis de investigação, questionamentos, compreensão, significação e intervenção.
Na prática do trabalho, os desafios se relacionam com objetos e fatores de exposição,
sobre os quais temos que desenvolver uma compreensão, um saber e uma capacidade de
intervenção, para depois tornarmos a refletir sobre os mesmos objetos no monitoramento
e avaliação das intervenções realizadas.
O conhecimento sobre esses objetos não se dá de forma isolada, é produzido por
meio de diálogo e processamento dos problemas existentes nos espaços de gestão como
colegiados de gestão.
Nessa proposta as relações entre educando/educador e saber poderiam ser assim
resumidas: o educando como sujeito ativo no processo de aprendizagem; o educador
como facilitador e orientador deste processo; os saberes como insumos a serem adquiridos, construídos e consumidos ao longo do processo; a relação entre educando e educador
mediada pelo diálogo e apoiada na aprendizagem ativa. A autonomia dos sujeitos é um
O meio pelo qual a interação entre objeto e sujeito é trazido para o processo pedagógico lança mão de várias ferramentas, já apresentadas nesse texto, tanto pertencentes ao
campo da gestão e do trabalho como ao campo pedagógico. Assim utilizamos os fluxogramas analisadores, os casos para estudo, a análise do saberes tecnológicos, as situações-problema, a problematização, exercícios, atividades, dinâmicas, enfim, tudo que, respeitando
os princípios pedagógicos aqui apresentados, possa nos apoiar no desenvolvimento das
ações a fim de propiciar o encontro entre a educação e o trabalho. A pedagogia do fator de exposição permite acoplar a disposição permanente de
compreensão, significação e intervenção dos sujeitos sobre os objetos que se apresentam
na gestão e no cuidado do SUS em Sergipe.
Quadro síntese
METODOLOGIAS
PROBLEMATIZAÇÃO
OBJETO
Trabalha com os problemas
reais, identificados no
cotidiano dos serviços.
Inicialmente não determina
um objeto ou delimita o
campo da problematização.
PAPEL DO ALUNO
Tem papel ativo, devendo
contribuir com os
conhecimentos prévios e
questionamentos desde o
levantamento dos problemas
até a construção da proposta
de intervenção na realidade.
PAPEL DO
DOCENTE
Delimitar o espaço da
problematização; apoiar
os alunos na construção
do arco, que vai do
levantamento de problemas
à construção da intervenção.
Tem papel fundamental na
definição dos pontos chaves
e teorização.
RELAÇÃO ALUNO/
CONHECIMENTO
Relação de construção de
conhecimentos, partindo
dos próprios saberes
e da capacidade de
questionamento e visão
crítica. Ação pedagógica com
alto compromisso sobre a
realidade social.
PBL
Constrói um
problema “parecido”
com o real ou fictício.
Participa de todas as etapas
do método, levantando
problemas, necessidades de
aprendizagem, realizando
pesquisas, construindo novos
conhecimentos, propondo
soluções para os problemas.
Orientador do grupo de
problematização. Mediador
dos grupos, orientador da
pesquisa de referências, apoio
aos grupos nos momentos de
teorização e construção da
solução para os casos.
Construção do conhecimento,
forte ênfase no momento de
teorização. Busca ativa de
conhecimentos.
PEDAGOGIA
DO FATOR DE
EXPOSIÇÃO
Trabalha com um objeto
central, definido inicialmente
como as necessidades de
saúde, mas que se amplia
aos objetos de exposição na
realidade e que implicam na
aquisição de conhecimentos
para intervenção.
Papel ativo, na busca
dos saberes, busca
a compreensão e
significação dos objetos
de aprendizagem e a
construção das propostas
de intervenção.
Orientador do processo de
aprendizagem, facilitador,
condutor da teorização sobre
os objetos.
Construção de conhecimentos
com ênfase para a produção
de autonomia dos alunos para
a intervenção social, política
e técnica.
Desenvolvimento da
capacidade de ação sobre
um contexto, atrelando a
aprendizagem às demandas
sociais.
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
dos resultados esperados, mas também o compromisso diante dos usuários e a crença na
capacidade de transformação da realidade.
75
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
DEFINIÇÃO
CURRICULAR
Nessa proposta não há
uma delimitação muito
precisa da proposta
curricular.
APLICAÇÕES
Na formação,
utilizado em
disciplinas na
Universidade,
em propostas de
currículo, ações
de educação
popular e educação
permanente.
Definição curricular delimitada.
Temas pré-definidos e casos
preparados e pré-processados.
Na formação
de médicos e
profissionais de
saúde.
Delimitação prévia dos
objetos, com espaços
para as necessidades
de aprendizagem
apresentadas pelos
alunos.
Experiência
de utilização
na Educação
Permanente do
município de Aracaju
(2002 a 2006) e
na Secretaria de
Estado da Saúde do
Estado de Sergipe
experiência em curso
(2007 a 2010).
ATIVIDADE 13
Em subgrupos troquem as ações elaboradas na atividade 12 entre si. Realizem uma análise crítica da ação proposta pelo outro grupo, contribuindo
com a proposta traçada.
76
1.Um grupo irá propor mudanças nas atividades elaboradas pelo outro
grupo.
2.Apresentação do resultado do trabalho dos grupos.
ATIVIDADE 14
Em grupo discutam as questões abaixo e registrem as anotações para posterior apresentação em plenária.
1. Pra você, o que é avaliação?
2. Qual o objetivo da avaliação na proposta planejada?
Você sabia?
A avaliação sempre foi uma atividade de controle que tinha o propósito de
incluir alguns sujeitos e excluir outros. Aliás, essa denominação é recente, foi por
muito tempo uma prática que recebia o nome de exame. A primeira notícia que temos
de exame nos é trazida por Weber quando se refere ao uso pela burocracia chinesa, nos
idos 1200 A.C., para selecionar entre os sujeitos do sexo masculino, os que poderiam
ingressar nos serviço público, através de exames públicos aberto a todos, para que esses fizessem a arte da burocracia. Nesse período o exame se constituía, não como uma
ação educativa, mas como um instrumento de controle social (ESTEBAN, 2003).
A avaliação que iremos enfocar nesse texto se refere ao processo de ensino e aprendizagem. Avaliação dos alunos, que se transforma em um dos elementos associados à
avaliação docente e de processo.
Primeiro vamos diferenciar avaliação de exame. O exame não é a única forma de
avaliar, é a mais comumente praticada no modelo escolar. Foucault (1977) nos mostra que
exame é um ato que prioriza as relações de poder ao invés do saber. Segundo ele, o exame
é algo pontual, que reflete bem as técnicas utilizadas na hierarquia: vigiar e sancionar.
Historicamente a prática da avaliação foi exercida para controlar, para escalonar, para
classificar como certo ou errado (DEMO, 2002).
É preciso desmistificar essa ideia de norma desvio, entendendo que existem conhecimentos variados construídos a partir de diferentes óticas, multiplicidade de culturas, de
pensamentos, de discursos, e que é preciso valorizar o saber informal considerando que a
partir daí pode-se tecer novos conhecimentos.
A avaliação constitui parte fundamental e integrante do processo de ensino e aprendizagem, e é preciso que esta se apresente articulada aos seus respectivos objetivos, conteúdos e métodos. A definição mais comum que encontramos hoje de avaliação é que ela
significa um julgamento de valor, a partir de um determinado processo, tendo em vista
uma tomada de decisão.
Assim, o ato de avaliar é um meio de julgar uma prática e estratificá-la. Essa é uma
prática referente à chamada avaliação classificatória, a qual não é capaz de auxiliar na
perspectiva do progresso do aluno, diferente da avaliação diagnóstica, com o caráter dialógico do processo.
Para que a avaliação assuma o seu papel dialético, deverá estar articulada com uma
pedagogia que esteja preocupada com a transformação social. Trata-se da avaliação formativa, a qual deixa de significar simplesmente julgamento, e passa a ser sinônimo de mecanismo capaz de revelar em que fase do processo de aprendizagem o aluno se encontra,
o que o aluno já sabe, a trajetória percorrida e o que ainda não sabe, suas necessidades e
Organizando
Educação
as Etapas
Permanente
de Produção
em Saúde
da Educação
no Estado
Permanente
de Sergipe
em Saúde
2.3 Avaliando ações de Educação Permanente em Saúde
77
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
78
possibilidades de avanço para superar as dificuldades.
Estamos falando de uma substituição de paradigma tradicional da avaliação – que
enfatiza a quantidade, a exatidão das informações, pela busca de uma avaliação participativa, democrática, integradora e emancipatória.
Philipe Perrenoud (1992) chama a atenção para a necessidade de uma relação de
extrema confiança e cumplicidade, nesse tipo de avaliação, cabendo ao docente desafiar o
aprendiz a superar suas dificuldades e continuar progredindo na construção dos conhecimentos.
Podemos ainda abordar uma outra forma de avaliar. É aquela baseada em competências, que corresponde a:
um conjunto de padrões válidos em diferentes ambientes produtivos,
fornecendo parâmetros de referência e de comparação para avaliar o que
o trabalhador é ou deve vir a ser capaz de fazer. Espera-se que a elaboração e a validação dessas normas sejam pactuadas entre os diversos sujeitos sociais interessados nas competências dos trabalhadores (RAMOS,
2006, p.35).
Esse tipo de avaliação baseia-se no desempenho e para tanto é necessário selecionar
e mesclar os métodos a serem utilizados. É importante compreender que a avaliação por
competências se estrutura nos conhecimentos e habilidades, entendendo que os elementos
subjetivos estão relacionados às estruturas mentais e às capacidades de enfrentar desafios,
por meio de mobilização de conhecimentos em diversas situações e contextos.
Diante do exposto, destacamos que a avaliação deve ser conscientemente vinculada
à concepção de mundo, de sociedade e de ensino que queremos, permeando toda a prática
pedagógica e as decisões metodológicas. Sendo assim, a avaliação não deve determinar o
fim do processo de aprendizagem, mas a escolha de um caminho para o melhor desenvolvimento de processos pedagógicos.
A seguir algumas questões orientadoras para refletir sobre o planejamento de uma
avaliação:
Para que avaliar? Quem avaliar – o aluno individualmente ou o grupo? Quando avaliar? Como avaliar? Que experiências de aprendizagem consigo identificar no grupo em
que desejo instituir um processo avaliativo?
Para Perrenoud (1999), esse processo de avaliação deve ser constantemente reinventado. O docente deve ter meios de construir seu sistema de observação, interpretação,
seleção de procedimentos e de intervenção baseado nas suas vivências, objetivos e nas
concepções didático-pedagógicas que permeiam a ação educativa.
Nos processos formais os instrumentos avaliativos mais utilizados são: provas dissertativas e objetivas, trabalhos escritos, como produção de textos, questionários, relatórios e pesquisas. Numa avaliação formativa são enfatizados principalmente os instrumen-
A entrevista possibilita aproximar o docente do discente, e compreender não só a
trajetória de aprendizagem do aluno, mas também conhecê-lo como sujeito, com necessidades, interesses, expectativas e limitações.
A observação permite investigar as características individuais e grupais dos alunos,
ajudando a identificar os fatores que facilitam e que dificultam o desenvolvimento do
trabalho, tais como: as condições prévias para o processo de ensino e aprendizagem, as
características sócio-culturais dos discentes, a linguagem e as experiências.
E por fim, o Portfólio, que se constitui um instrumento muito rico, que em alguns
casos extrapola seu propósito avaliativo e passa a ser um orientador do trabalho pedagógico. Segundo o dicionário Michaelis (2010), portfólio significa, “uma pasta para guardar
amostras, álbuns, folhetos, etc”.
Em um processo pedagógico o portfólio é uma estratégia, uma espécie de diário do
aluno, onde são colecionados trabalhos realizados no decorrer da formação do indivíduo,
permitindo construir, entre outras coisas, o perfil do discente, seu ritmo e crescimento,
temas que mais lhe interessam e também as dificuldades que ele costuma encontrar. Os
dados e impressões devem ser registrados diariamente no portfólio, pois essas anotações
fornecem uma imagem em movimento contínuo, identificando o percurso caminhado.
Além disso, a ordem cronológica da produção mostra o ritmo e o sentido do desenvolvimento, enquanto as provas constituem a expressão de um momento.
Portanto, o portfólio reúne não só os produtos finais, mas também a evidência do
processo continuado de reflexão e tomada de decisão ao longo de todo o percurso. Este
conjunto de elementos evidencia o processo de autorreflexão e implica participação do
estudante na seleção de conteúdos, na identificação dos critérios para avaliação.
Os registros que poderão estar contido no portfólio podem ser: entrevistas, gráficos, tabela de dados, desenhos, frases, fotos, vídeos, relatórios, análise de casos, depoimentos, pesquisas, registros narrativos de aulas, observações, situações de aprendizagem.
O portfólio constitui-se de um instrumento de avaliação diferenciado dos demais
normalmente utilizados, permite que os alunos participem da tomada de decisão, de suas
próprias ideias, que eles façam escolhas e não apenas cumpra as prescrições do docente.
Porém, para que esse instrumento seja efetivo, é importante que os docentes e discentes
trabalhem em conjunto de forma a definir os critérios prioritários a usar como base da avaliação. Esse processo possibilita a prática de uma avaliação comprometida com a formação
do cidadão, em busca da construção da autonomia dos sujeitos.
Nesse sentido a autoavaliação é um componente importante para utilização desse
instrumento, entendendo que os alunos devem estar preparados para se avaliarem, com
propósitos claros e coerentes com os indivíduos que se deseja formar.
Organizando
Educação
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tos: a entrevista, a observação, e o portfólio.
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ATIVIDADE 15
Reunidos em subgrupos, discutam e registrem as anotações, respondendo
às questões abaixo para posterior apresentação em plenária.
1.Qual a avaliação que buscamos construir no que foi planejado?
2.Você mudaria alguma coisa em sua ação pedagógica? O quê? Avalie sua proposta e se for
preciso refaça-a, recorrendo aos elementos trabalhados.
Situação-problema:
Entre o Soro e a Reza
Naquele povoado de Goela, no interior de Piranjópolis, dona Maria, casada com o seu Edgar
e mãe de Jislaine, uma recém-nascida de oito meses, não sabia mais o que fazer tendo em vista que
a menina estava há dois dias com diarreia. A pequena estava chorosa, irritada, vomitava bastante, o
que deixou dona Maria em desespero.
80
O agente de saúde foi até a casa de dona Maria para ver o que estava acontecendo com a menina. Ele falou:
₋₋ Acho melhor que a gente leve essa menina para Unidade de Saúde da Família. Lá a enfermeira
Rita pode cuidar melhor dela. Ela está precisando tomar soro caseiro também.
₋₋ Que é isso, meu filho? Já tive doze e Deus levou três. Sempre levei eles para a rezadeira lá
do riacho, e sempre funcionou. Isso é mau olhado da ex-mulher do Edgar! Chegue, chegue!
Vamos levar pra lá, vamos!
Com um olhar sobranceiro o ACS falou:
₋₋ Dona Raimunda! Isso não existe, isso é besteira, a menina precisa é de soro e de cuidados
médicos.
Dona Raimunda respondeu:
₋₋ Olhe meu filho, eu sou mãe de nove e sei do que eles precisam.
Dona Raimunda e o Agente Comunitário de Saúde ficaram tentando convencer um ao outro
que seu remédio era melhor. Maria ficou parada olhando a conversa dos dois e para a pequena Jislaine sem saber o que fazer.
E agora, Maria?
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Depois de ver a situação da neta, dona Raimunda, avó de Jislaine, disse para o agente de saúde:
ATIVIDADE 16
Em grupo, façam a leitura da situação-problema, discutindo os pontos
relevantes.
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Capítulo
3
A Respeito do Conhecimento e
dos Saberes
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
84
“Tempo rei, ó, tempo rei, ó, tempo rei
Transformai as velhas formas do viver
Ensinai-me, ó, pai, o que eu ainda não sei
Mãe Senhora do Perpétuo, socorrei.”
Gilberto Gil
3.1 Saber Científico e Senso Comum
Nosso cotidiano de trabalho é o local onde colocamos em prática os saberes que
aprendemos em nossos cursos técnicos, em nossas faculdades, nas capacitações e nos espaços de educação permanente. Nesse local temos a oportunidade de fazer uma reflexão
sobre como colocar teoria em prática, bem como, por meio da experiência prática produzir
novas teorias.
Existe um campo de estudos dentro da filosofia que se chama epistemologia. Este
campo está preocupado em saber “o que é o conhecimento”. Quando falamos em orientação epistemológica estamos nos referindo a um conjunto de teorias, que se inter-relacionam e têm uma coerência no modo de pensar a realidade, podendo ser complementares.
Vamos agora fazer algumas diferenciações entre conhecimento cientifico e conhecimento de senso comum. O conhecimento de senso comum é uma forma de saber que se
constrói a partir da percepção direta das pessoas, como elas interpretam a realidade que
as estão envolvendo. O saber de senso comum não é construído a partir de um método
de investigação, que seja baseado em regras ou fundamentação teórico-científica. As representações a respeito da realidade são construídas a partir da experiência imediata que,
muitas vezes são tomadas como “verdades” últimas sobre determinado assunto.
Um bom exemplo são as “verdades” sobre sexualidade, as quais vêm tomando
diferentes significados. Até pouco tempo atrás, e mesmo atualmente em algumas sociedades, era impensável conceber que a sexualidade pudesse ser uma fonte de prazer para as
mulheres. Hoje já sabemos que tomar a atividade sexual como prazerosa pode representar
inclusive uma fonte de saúde física e mental.
Podemos fazer uma pequena retrospectiva para entender quando é que o conhecimento científico mais moderno surge. Vamos lembrar do tempo em que
Assista ao filme “Giordano
estávamos no 2° grau, das aulas de história quando o professor falava de Bruno”, sob direção de GiuIluminismo. O Iluminismo foi um movimento filosófico com dimensões liano Montaldo, e observe as
ideias que levaram este hisartísticas, literárias e políticas, que ocorreu em países como França, Ingla- tórico pensador à morte. Meterra e Alemanha, no século XVIII. O conjunto de ideias do Iluminismo diante sua história, discuta se
é possível e como podemos
defendiam o racionalismo crítico e as liberdades individuais e religiosas, transpor os conflitos ocorridos
e criticavam a fé, os dogmas religiosos e o abuso de poder (JAPIASSÚ; naquela época para a atualidade.
MARCONDES, 2006).
Antes mesmo do Iluminismo, as ideias do Renascimento, um movimento cultural
que ocorreu do século XIV ao século XVI já contestava uma forma de explicação do mundo
baseada apenas na fé e em dogmas religiosos. Os renascentistas defendiam uma ciência
que fosse baseada na racionalidade e na experimentação prática, a verdade deveria ser
Essas ideias por sua vez se contrapunham a toda uma forma de conhecer e de conceber a verdade que dominou o mundo durante a Idade
Média, (Século V ao Século XV), período no qual a igreja teve o monopólio da explicação das coisas do mundo, e que procurava através da
filosofia comprovar a fé e os dogmas católicos.
“Concepção filosófica que não
admite a existência de nada
que seja exterior à natureza, reduzindo a realidade ao mundo
natural e à experiência deste. O
naturalismo, recusa, portanto,
qualquer elemento sobrenatural ou princípio transcendente.
Mesmo a moral deveria basear-se nos princípios que regem a
natureza, tomados como fundamentos das regras e preceitos
de conduta” (Japiassú; Marcondes, p.181, 2006).
A Ciência moderna além do pensamento racional e da experimentação tem ainda outra marca importante, não produz conhecimentos
apenas para compreender o mundo e produzir teorias. A ciência mo- O Pensamento humanista
derna visa, através de seus métodos e pensamento a produzir conheci- surgiu com o renascimento,
acreditavam na dignidade do
mentos para intervir sobre o mundo, para controlar e dominar a nature- espírito humano e apostavam
za. É uma ciência produtora de objetos tecnológicos, de tecnologias que na razão e espírito crítico.
condensam diversos saberes e inteligência que modificam a relação do
homem com o mundo, que permitem a intervenção sobre o mundo e a própria construção
de conhecimentos (CHAUÍ, 2004).
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fruto do desenvolvimento do pensamento racional e comprovado pela
prática. O Renascimento defendia ainda o naturalismo e o humanismo
(VICENTINO, 1997).
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O conhecimento científico se baseia em procedimentos racionais que seguirão um
método que, no caso, é o método científico, e terá como objetivo chegar a leis universais,
ou teorias gerais sobre os fenômenos, que sejam passiveis de verificação e controle. Assim
o conhecimento científico se distingue do conhecimento de senso comum na medida em
que segue um método que permite chegar às verdades sobre as coisas. Ao mesmo tempo
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
86
as verdades passam a ser passíveis de falseabilidade, isto é, a ideia de que as leis universais, ou regras gerais alcançadas pelo método científico ou, o conhecimento cientifico ainda podem ser invalidadas (POPPER, 1993).
O conhecimento de senso comum, por sua vez, são modos de pensar construídos a
partir das experiências que as pessoas vivenciam no seu dia a dia. Conforme encontramos
em Japiasú & Marcondes (2006), o senso comum é um conjunto de opiniões e valores característicos daquilo que é correntemente aceito em um meio social determinado. “O senso
comum consiste em uma série de crenças admitidas no seio de uma sociedade determinada e que seus membros presumem serem partilhados por todo ser racional” (PERELMAN,
apud JAPIASSÚ; MARCONDES, 2006, p. 250).
Ao mesmo tempo a expressão “é científico” é muito utilizada quando alguém quer
legitimar uma determinada ideia. Esta intenção de considerar a ciência como único saber
verdadeiro sobre a realidade chamamos de cientificismo, ou seja:
ideologia daqueles que, por deterem o monopólio do saber objetivo e
racional, julgam-se detentores do verdadeiro conhecimento da realidade,
e acreditam na possibilidade de uma racionalização completa do saber.
Trata-se sobretudo de uma atitude prática segundo a qual “fora da ciência não há salvação” (...) Essa atitude está fundada em certas normas
latentes que se expressam em três “artigos de fé”: 1) a ciência é o único
saber verdadeiro; logo o melhor dos sabedores; 2) a ciência é capaz de
responder a todas as questões teóricas e de resolver todos os problemas
práticos, desde que bem formulados, quer dizer, positiva e racionalmente; 3) não somente é legítimo mas sumamente desejável que seja confiado
aos cientistas e aos técnicos o cuidado exclusivo de dirigirem todos os negócios humanos e sociais: como somente eles sabem o que é verdadeiro,
somente eles podem dizer o que é bom e justo nos planos ético, político,
econômico, educacional etc. (JAPIASSÚ; MARCONDES, 2006, p. 45-46).
Possivelmente era este o recado que o agente de saúde queria transmitir quando disse que a menina precisava de “soro”. Dizer que a pequena Jislaine precisa de “soro” pode
parecer que não precisa de mais nada, o que confronta com as crenças de dona Raimunda
de que a falta de saúde seja resultado do mau-olhado lançado pela ex-mulher do seu Edgar. Esta afirmação parece emprestar maior caráter de verdade aos argumentos.
Paradoxalmente a ciência, por mais que seja fruto de um processo de construção de
conhecimento baseado em métodos, que segue os mesmos procedimentos, replicáveis em
qualquer outro lugar, não pode ser considerada a única forma de produção de saber.
Existem outras formas de produção de saber, e em nossa sociedade se atribuiu um
valor tão miraculoso ao conhecimento científico quanto o que era atribuído aos dogmas
religiosos antes do advento da ciência.
Não estamos advogando contra os saberes científicos e estruturados, mas reconhecemos que existem outras formas de saberes que não só podem, mas que devem existir
Os saberes populares podem ajudar e muito no cuidado em saúde na medida em que
possuem uma história e estão inseridos em uma rede de significados. São construídos através de evidências experimentadas ao longo da vida das pessoas e ultrapassam os tempos,
são importantes e podem ser úteis na medida em que os saberes nunca são acabados e sua
expressão pode produzir protagonismo social.
O que as comunidades têm a falar sobre si, e sobre os seus processos de produção de
conhecimento em saúde e doença é muito importante para o trabalho que nos propomos
a realizar.
Tomamos a saúde como um campo híbrido, onde sua produção não estará restrita
apenas aos conhecimentos especializados, mas também religada aos conhecimentos “macroscópicos”. Estamos falando dos conhecimentos de natureza analítica e sistêmica. O conhecimento de natureza analítica é aquele conhecimento microscópico, especializado, o
qual pode ser separado em disciplinas. A imagem do cientista com um microscópio, ou
com uma lupa tentando descobrir minúcias sobre a saúde, corre sério risco de permanecer
nos detalhes do conhecimento a ponto de se desligar do sistema no qual este detalhe é
produzido. O conhecimento sistêmico estará baseado nas relações que os conhecimentos
especializados estabelecem de forma ampla, permitindo a produção de sínteses e de compreensão da suas relações sistêmicas (RONAY, 2001).
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lado a lado quando a questão é produção de saúde. Um destes exemplos são os saberes de
medicina popular, as rezadeiras, chazeiros, benzedeiras, raizeiros e os saberes dos povos
indígenas sobre ervas medicinais.
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A qualidade integradora do trabalho em saúde dependerá da capacidade de relação
dos múltiplos saberes que temos à disposição. Assim, será de fundamental importância
que possamos fazer articulações entre saberes construídos a partir de disciplinas como sociologia, medicina, psicologia, biologia, antropologia, enfermagem e educação na medida
em que todos estes campos oferecem contribuições ao campo da saúde como um todo.
ATIVIDADE 17
Reunidos assistam ao filme “O Ponto de Mutação”, e realizem pausas para
a discussão dos pontos que mais chamaram sua atenção, ao longo da exibição do filme.
3.2 Sobre os Conhecimentos Informal, Popular e Formal
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Neste tópico falaremos um pouco sobre os distintos sistemas disponíveis ao acesso
à saúde utilizados pelas pessoas quando necessitam de cuidados em saúde. As principais
ideias sobre os três sistemas que apresentaremos, foram encontradas na obra “Cultura,
Saúde e Doença”, escrito pelo médico e antropólogo Cecil Helman (2003).
Na maioria das sociedades, as pessoas acometidas de alguma forma de enfermidade,
geralmente buscam a resolução de seus problemas por conta própria, ou buscam ajuda de
outras pessoas. Podemos dizer que esta busca vai desde o autotratamento no seio familiar,
consultas a vizinhos, curandeiros e médicos. Embora sejam múltiplas as possibilidades
dessa busca, para o sujeito importa menos a origem de sua sanidade, e mais que esta seja
alcançada.
Helman (2003) nos diz que estudos antropológicos vêm demonstrando que o setor
saúde não pode ser estudado sem levar em consideração as outras formas de organização
social, como a econômica, a política, e a religiosa.
O fato é que a saúde está atrelada a estes sistemas e partilha seus códigos, valores
e crenças. Podemos dizer que existem dois aspectos inter-relacionados neste setor cultural, o qual envolve “conceitos básicos, teorias, práticas normativas e modos de percepção
compartilhado”; e o aspecto social, o qual envolve “a organização da assistência em certos papéis específicos (como o de paciente e de médico) e regras que regem as relações
entre estes papéis em ambientes especializados (como em hospitais ou em consultórios
médicos).”(HELMAN, 2003, p. 71)
Os sistemas culturais e sociais irão se desdobrar em subsistemas menores que compreenderão práticas distintas da medicina ocidental como a quiropraxia, herbarismo, cura
espiritual etc. Cada sistema possui seu modo próprio de compreender, explicar e tratar as
doenças, assim como os modos de relação entre curandeiro e paciente, os códigos e normas de admissão e condutas esperadas por parte de cada profissional.
O primeiro deles é o local onde são reconhecidas e iniciadas as atividades de cuidado à saúde, ou seja, na família. Este é o domínio leigo em que se lançam mão de conhecimentos não profissionalizados, tampouco especializados, que incluem todas as formas
de tratamentos que não envolvem pagamentos, nem consulta. Este setor é composto por
pessoas que possuem vínculo com sujeitos como: familiares, vizinhos, amigos, ou pelo
pertencimento a grupos. Geralmente a concepção de saúde e doença é partilhada entre as
pessoas que fazem parte desta rede, tanto as que curam quanto as que são curadas, o que
torna os equívocos relativamente raros.
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Ao tratar da saúde como um objeto complexo é necessário levar em consideração
os aspectos sociais em conjunto aos aspectos culturais dos tipos de assistência à saúde,
utilizados pelas pessoas de forma individualizada. Podemos dizer que as populações dispõem de três setores de assistência que se encontram relacionados e sobrepostos: o setor
informal, o setor popular e o setor profissional.
89
No setor popular é bastante notória a figura do curandeiro, que é aquela pessoa
que realiza práticas de cura a exemplo dos herboristas, raizeiros, espiritualistas, magos,
sacerdotes, assim como a rezadeira do riacho que a dona Raimunda havia sugerido. É
um setor intermediário, em relação ao informal e o profissional, e suas práticas estão
baseadas em saberes sagrados e seculares, ou os dois ao mesmo tempo associados. Por
ser geralmente de foco holístico, envolve todos os aspectos da vida dos sujeitos, a saúde
corporal, mental e também a sobrenatural ou espiritual, e a ideia de saúde será composta
pelo equilíbrio entre estas dimensões.
Uma das vantagens das práticas contidas neste setor é o fato de que os curandeiros, por fazerem parte das comunidades que atuam, conhecem os códigos locais, que
correspondem à cultura na qual o paciente está inserido.
Esses códigos e as regras dizem respeito àquilo que é esperado e o que é proibido
para a cultura local. A apropriação dos códigos permite uma maior aproximação e compreensão dos valores e significados que são legítimos para a comunidade. Resultado
disto são modos mais amplos e familiares de explicação da falta de saúde, bem como a
relação com os aspectos naturais e sobrenaturais preenchidos de significado para quem
busca saúde.
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Embora as explicações dadas por curandeiros e médicos sejam diferentes, elas
possuem aspectos comuns. Uma delas é o dualismo entre mente e corpo, e corpo e espírito. Tanto curandeiros populares como médicos buscam olhar para dentro do corpo do
sujeito a fim de diagnosticar os motivos da falta de saúde.
90
Por outro lado, o cenário terapêutico é diferente, atuando o médico em espaços assépticos e isolados de outras pessoas, exceto estudantes de medicina e parentes próximos
do paciente, enquanto a cura pela espiritualidade poderá ser realizada em um templo,
onde é possível a presença de outras pessoas, como familiares e a comunidade.
Eymard Mourão Vasconcelos nos ensina que saúde e práticas religiosas sempre estiveram ligadas entre si. O pensamento cartesiano produziu um afastamento destas duas
dimensões na medida em que a saúde, apenas localizada na dimensão do corpo, passa
a restringir a espiritualidade, dimensão extra corporal das práticas de saúde. Muito embora haja uma crescente produção bibliográfica, a partir da segunda metade do século
XX, que retoma o vínculo entre corporalidade e espiritualidade, estas discussões têm sido
abordadas de forma bastante modesta como ferramentas de trabalho. A fragilização da
pessoa que está em um momento de crise trazido pela doença, provoca sentimentos como
dependência, insuficiência, raiva, inveja, autopiedade, medo, desespero assim como são
acirradas as fantasias em função da doença. Todos estes sentimentos fazem parte de uma
rede de significados que está inserida em um contexto histórico que revela as formas encontradas pelos sujeitos de lidar com a realidade (VASCONCELOS, 2004).
O autor complementa que o profissional de saúde está no olho do furacão na medida em que pode absorver todos estes elementos sobre a vida dos sujeitos. Assim, este
Por fim, podemos falar do setor profissional, que corresponde aos serviços de saúde, sejam ele públicos ou privados, composto por equipamentos e profissionais com formação técnica reconhecida, na sua maioria, com base nas ciências biomédicas. A medicina
científica, na maior parte dos países ocidentais, é a base de formação para os profissionais,
muito embora sistemas médicos tradicionais também estão compondo os sistemas de assistência à saúde, como é o caso de algumas escolas médicas na Índia.
Um fato importante é que a medicina científica ocidental representa uma pequena
parte dos atendimentos em saúde na maior parte dos países do mundo, como demonstrado nas estatísticas da OMS correspondente ao ano de 1980 (HELMAN, 2003, p. 82).
Questões como remuneração, maiores condições de infraestrutura para a prática médica,
que são mais facilmente encontrados nas grandes cidades, podem ser consideradas como
atrativos para que os profissionais de medicina busquem os grandes centros. Para a população que vive no interior, esta realidade representa uma maior busca de serviços de saúde
informais e populares.
Pode-se dizer que os profissionais médicos fazem parte do único grupo de profissionais que trabalha com a cura e que têm sua prática assegurada pela lei. Além de gozarem
de um status social, estes profissionais possuem uma licença para exame e prescrição de
tratamentos e medicamentos que não são permitidos a outros setores e categorias profissionais.
A eles são dados poderes de controle rigoroso de dietas e comportamentos, assim
como de emissão de diagnóstico dos pacientes. É importante lembrar que tais diagnósticos têm uma grande ressonância sobre a vida das pessoas, podendo entrar em conflito
com a perspectiva das mesmas, na medida em que tais rótulos possuem impactos sociais
(normal-patológico) e econômicos (tratamentos onerosos, planos de saúde, estilo de vida).
É importante buscar um equilíbrio quanto à visão que se tem em relação aos profissionais que operam nestes setores de assistência à saúde, especificamente sobre os curandeiros. É sugerido que não se tenha uma visão romantizada, pois assim como acontece
com toda e qualquer área, podem haver bons e maus profissionais.
Nos dizeres de Lucas e Barret, (apud HELMAN, 2003) visão arcádica significa interpretar os curandeiros populares como vivendo em harmonia e paz entre si, evitando uma
visão bárbara, que os encara como primitivos, atrasados, desprovidos de saberes, subdesenvolvidos e incompetentes, visão que deve ser evitada.
Quando o agente de saúde diz para a dona Raimunda que aquilo que ela havia sugerido “não existe”, e que ir para a rezadeira era “besteira”, ele deslegitima o modo como
dona Raimunda lida com aquelas questões.
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profissional ocupa um lugar extremamente delicado, pois para o usuário ele pode significar a possibilidade de saúde e, consequentemente, de vida. Ao mesmo tempo o contrário também pode representar mais desorganização e sofrimento se o profissional estiver
protegido, não o permitindo absorver a realidade significativa destes usuários (VASCONCELOS, 2004).
91
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
92
Da mesma forma, devemos evitar ver os profissionais de nível superior como donos
da verdade, e que este saber seja único, mas reconhecendo que seu saber é resultado de um
acúmulo de experiências que contribuem para a saúde.
A integração entre os três setores, informal, popular e formal, coloca uma horizontalidade entre o valor que atribuímos aos vários saberes existentes. Aos usuários do
Sistema Único de Saúde, os principais atores desta discussão, parece interessar menos
a origem epistemológica em que se baseia o serviço que lhe está sendo prestado, do que
se este serviço responde a suas demandas, as quais são complexas, passando pelo corpo,
pela psique e pelo espírito. Acolher as demandas sem julgamento de valor, respeitando as
crenças de forma relativista, potencializa a produção de saúde e autonomia por parte dos
sujeitos.
Mas, enfim, questiona-se: como desenvolver uma forma de trabalho que integre estas dimensões? Uma ferramenta apontada por Vasconcelos (2004), diz respeito aos sentidos da chamada “tomada de consciência”. A tomada de consciência exprime a compreensão que as pessoas possuem sobre os seus direitos e deveres, assim como os caminhos a
percorrer para que estes sejam levados a cabo, sobretudo por parte daquelas pessoas que
não têm acesso a eles.
Este processo, conforme demonstrado pelo autor, é produtor de uma ampla capacidade de respeito e reconhecimento do outro na sua máxima condição de cidadão. Porém,
pode ser acompanhado de um mínimo de acolhimento em sua totalidade, o que corresponderia aos aspectos espirituais, inconscientes, simbólicos, subjetivos, os quais não podem ser protocoláveis.
É sugerido o desenvolvimento de uma forma de trabalho que integre a tomada
de consciência, mas que deve ser acompanhada de uma tomada de “inconsciência”. A
inconsciência se refere aos aspectos que fogem à lógica racional de trabalho, que não se
encontram nos saberes estruturados.
A tomada de inconsciência dá importância a aspectos que habitam o território do
desconhecido e, para podermos tirar um melhor proveito, é necessário que prestemos
atenção àquilo que acontece na ordem da exceção, na ordem do acaso, e busquemos em
valores como respeito à diferença a abertura ao novo, a ideia de impermanência.
Podemos observar que na história da pequena Jislaine, tanto o agente comunitário
de saúde quanto a dona Raimunda tomaram seus saberes como verdades absolutas, o que
revelou um determinado grau de intolerância de ambas as partes.
Desta forma, um trabalho de Educação Popular toma por base os aspectos formais
e informais da produção de saúde, na medida em que os últimos utilizam o idioma dos
grupos populares com os quais quer trabalhar.
Uma alternativa pode ser a conjugação de saberes onde o aprendizado mais importante entre técnicos e a população é aquele que se estabeleça entre os diferentes modos de
conhecer e de dar sentido à existência (VASCONCELOS, 2004).
Dividam- se em cinco grupos, façam a discussão de acordo as orientações abaixo, registrando para posterior apresentação em plenária.
Considerações finais
Agora que já falamos bastante sobre modos de pensar e agir, resta o desafio de colocar este momento de formação teórica em prática.
Buscamos com este texto apresentar propostas teóricas e práticas que somem recursos para que cada participante desse encontro possa, de forma coletiva, com seus colegas,
iniciar ou em alguns casos dar continuidade ao processo de educação permanente em
saúde, dando destaque ao aspecto contínuo.
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ATIVIDADE 18
Esperamos que essas discussões tenham contribuído para ampliação das caixas de
ferramentas de cada aprendiz, e que estes voltem para os seus espaços de trabalho não
apenas com maior acúmulo de conhecimento, mas, sobretudo, com desejo de crescimento
e transformação social.
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ATIVIDADE 19
Reunidos em subgrupo, retomem a situação-problema, dando continuidade à história de acordo com as orientações do facilitador.
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Anexos
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Anexo 1
Informações Sociais e de Saúde do Estado de Sergipe
As informações abaixo possibilitam uma visão geral do cenário do Estado de Sergipe, tanto do âmbito social como de Saúde.
1. INTRODUÇÃO:
O Estado de Sergipe, de acordo com os dados do IBGE do ano de 2009, apresenta
um território de 21.910,348 km, possui 75 municípios, e tem uma população estimada de
2.019.679 pessoas.
A taxa de analfabetismo das pessoas de 15 anos ou mais de idade em 2009 foi de
16,9%, enquanto a taxa de analfabetismo funcional das pessoas de 15 anos ou mais de
idade foi de 26,5%.
De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD, 2008, Sergipe possuía no ano de 2008, 77,4% dos domicílios particulares permanentes cadastrados
a uma Unidade do Programa de Saúde da Família.
102
O Censo Demográfico 2000 e Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF 2002/2003,
identificaram no Estado de Sergipe a incidência de pobreza de 47,80%.
2. SISTEMA DE SAÚDE E REDES INTERFEDERATIVAS:
Do ponto de vista Sanitário, o Estado de Sergipe pode ser considerado uma macrorregião de saúde, dividido em sete regiões de saúde conforme apresenta o quadro abaixo:
Quadro 01: regiões de saúde do estado de Sergipe
ESTIMATIVA 2010
731.394
303.300
227.257
230.544
240.792
155.172
147.818
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde - SE, 2010.
Busca-se desta forma construir um sistema que seja o resultado da integração e cooperação solidária entre os entes federados: Estado, municípios e União, e não a soma das
partes.
Para a consolidação da atenção à saúde integral os entes federados estão organizando a rede interfederativa de saúde, que é o conjunto de estabelecimentos de saúde articulados em redes, que se complementam na tarefa de garantir atenção integral e universal à
saúde dos cidadãos no Estado.
Educação Permanente
ANEXOS
em Saúde no Estado de Sergipe
O SUS no Estado de Sergipe está organizado de modo a se constituir como um Sistema de Saúde que seja a somatória das capacidades de gerência, gestão, normatização,
produção e financiamento dos entes federados para viabilizar a execução do planejamento
elaborado conjuntamente, a fim de garantir acesso universal e atenção integral à população prevalente no território estadual.
Para regular o acesso universal, integral e equânime o Sistema Estadual de Saúde
conta com o SIGAU – Sistema Interfederativo de Garantia de Acesso que já vem funcionando com três centrais de regulação: central de serviços ambulatoriais especializados,
central de tratamento fora do domicílio e central dos serviços de transplantes. As centrais
de urgência e emergência e central de serviços hospitalares se encontram em fase de implantação.
O sistema estadual de saúde tem como porta de entrada os serviços que atendem
demanda espontânea: clínicas de saúde da família; unidades de urgência e emergência,
incluindo o SAMU; centros de atenção psicossocial (CAPS); e os centros de testagem e
aconselhamento para DST/AIDS.
Os gestores do SUS dispõem no Estado de um espaço de pactuação e consenso onde
são definidas questões referentes ao financiamento, organização e funcionamento das
redes interfederativas de atenção e do Sistema Estadual de Saúde. O Colegiado Interfederativo Estadual – CIE se constitui no espaço de gestão interfederativo, formado pelos
gestores representantes de cada região de saúde, pelo gestor da capital do Estado e pelo
gestor estadual. Os Colegiados Interfederativos Regionais – CIRs são formados por todos
os gestores da região de saúde e pelo gestor estadual.
É papel do Estado como gestor de sistema estadual: ser indutor de políticas, produtor complementar de ações e serviços de saúde e coordenador de sistema estadual.
A rede interfederativa de saúde no Estado de Sergipe é composta por cinco tipos de
estabelecimentos de saúde: clínicas de saúde da família; CAPS (Centros de Atenção Psicossocial); centros ambulatoriais especializados, hospitais e unidades de urgência e emergência.
Para um panorama geral destas redes podemos apresentar as seguintes
informações:
Atenção Básica: possui cobertura em todo o Estado de Sergipe. A rede de
103
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
atenção básica adotou para a organização das suas ações a estratégia do Programa Saúde da Família (PSF).
Os dados apresentam a seguinte situação para a atenção básica no Estado de Sergipe:
- Número de Equipes PSF: 574
- Número de Equipes de Saúde Bucal: 363
- Número de Agentes comunitários de saúde: 3.883
- Número de Famílias Cadastradas: 549.556
- Cobertura do PSF no território de Sergipe: 87,24%
Fonte: SIAB, competência setembro/2010 – Secretaria de Estado da Saúde - SE
Atenção Psicossocial: trabalha com a concepção do cuidado em liberdade e em modalidades assistenciais que resultem na desospitalização e reabilitação psicossocial dos
pacientes. No ano de 2009 o Estado de Sergipe contava com a seguinte rede de atenção
psicossocial:
104
- 18 Residências terapêuticas (RT) distribuídas da seguinte forma: Aracaju (4 RT),
Nossa Senhora de Socorro (8 RT), Nossa Senhora da Glória (3 RT), Itabaiana (1 RT) e Lagarto (1 RT).
- Contava com 1 Clínica para internação psiquiátrica em Aracaju e 1 Serviço para
Atendimento de Urgência e Emergência em Saúde Mental também localizado em Aracaju.
- Contava ainda com 30 Centros de Atenção Psicossocial distribuídos nas sete regiões
de saúde: Aracaju (3 CAPS III, 1 CAPS I, 1 CAPS AD (álcool e outras drogas) e 1 CAPS
infantil); Itabaiana (1 CAPS I e 1 CAPS AD); São Cristóvão (1 CAPS I e 1 CAPS II); Nossa
Senhora de Socorro (1 CAPS AD e 02 CAPS II); Itabaianinha, Itaporanga D’ajuda, Japoatã,
Aquidabã, Barra dos Coqueiros, Estância, Canindé de São Francisco, Lagarto, Maruim,
Nossa Senhora das Dores, Nossa Senhora da Glória, Poço verde, Propriá, Riachão do Dantas, Salgado, Simão Dias e Tobias Barreto (1 CASPS I em cada um destes municípios).
Atenção ambulatorial especializada: a atenção especializada conta com serviços especializados de gestão estadual localizados no município de Aracaju: o Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher (CAISM); o Centro de Acolhimento e Diagnóstico por Imagem
(CADI); e o CASE.
Além desses equipamentos o Estado conta ainda com uma rede de Centros
de Especialidades Regionais (CER) com capacidade de realização de atendimento especializado à população, e Centro de Reabilitação, localizados nos município de Itabaiana e
Propriá.
Para complementar a capacidade de ofertar exames e consultas especializadas em
nível ambulatorial, o Estado conta com uma rede de clínicas e laboratórios contratados.
Atenção Hospitalar: conforme levantamento de dados do Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Saúde (CNES), em dezembro de 2009 a rede hospitalar do Estado de
Sergipe é constituída por 58 hospitais e 3.596 leitos, sendo 19 hospitais e 2.103 leitos na
capital e 39 hospitais e 1.493 leitos no interior, distribuídos geograficamente em 40 municípios. Quanto à natureza jurídica, 31 privados, sendo 10 com fins lucrativos e 21 privados
sem fins lucrativos; 27 públicos, sendo 09 estaduais, 17 municipais e 1 federal. Trinta e
quatro (34) unidades hospitalares estão sob gestão estadual e 15 unidades sob gestão municipal. Estes dados são constantemente atualizados com frequentes modificações em seus
números.
A rede hospitalar passa por investimentos com reformas, ampliações,
construções e investimentos em adensamento tecnológico que estão resultando na organização de uma rede descentralizada formada por hospitais locais,
hospitais regionais e hospitais especializados onde estão incluídos o HUSE,
e as maternidades de baixa e alta complexidade.
SAMU: adotou organização geocêntrica das bases descentralizadas, para garantir
resposta às emergências em todo o território estadual. Sua estrutura conta com viaturas
e bases descentralizadas de atendimento para tempo-resposta máximo de 30 minutos em
qualquer ponto do Estado. Atua com 36 bases descentralizadas no Estado de Sergipe.
3. ALGUNS INDICADORES SOCIAIS E DE SAÚDE DO ESTADO DE SERGIPE:
PNAD - Acesso e Utilização dos Serviços, Condições de Saúde e Fatores de Risco e Proteção à Saúde 2008.
População residente que autoavaliou seu estado de saúde como muito bom ou bom
73,7 %
População residente que realizou consulta médica nos 12 meses anteriores à data da entrevista
70,3 %
População residente que consultou dentista nos 12 meses anteriores à data da entrevista
37,1%
População residente que declarou ter alguma doença crônica
26,0 %
População residente com cobertura de plano de saúde
16,4 %
População residente que sofreu alguma internação hospitalar nos 12 meses anteriores
à data da entrevista
6,7 %
Mulheres de 40 anos ou mais de idade que fizeram exame clínico das mamas realizado
por médico ou enfermeiro nos 12 meses anteriores à data da entrevista
28,7 %
Mulheres de 50 a 69 anos de idade que fizeram exame de mamografia nos 2 anos
anteriores à data da entrevista
46,9 %
Educação Permanente
ANEXOS
em Saúde no Estado de Sergipe
Estimativas da Secretaria Estadual de Saúde apontam para a necessidade de ampliar
em até 75% a oferta de exames e consultas especializadas em algumas áreas. Por isso é
que existe um plano de investimento para ampliar a oferta através das seguintes ações:
dotar todas as regiões de saúde de Centros de Especialidades Regionais e Centros de Reabilitação, ampliar a capacidade produtiva nas especialidades clínicas e o adensamento
tecnológico nos serviços próprios do Estado localizados na capital do Estado, construção
e implantação de Centros de Especialidades Odontológicas e Farmácias Populares nas
regiões de saúde.
105
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
106
Mulheres de 25 a 59 anos de idade que fizeram exame preventivo para câncer do
colo do útero nos 3 anos anteriores à data da entrevista
77,9 %
População residente, que sempre ou quase sempre dirigia ou andava como
passageiro de automóvel 24,2 %
Pessoas que dirigiam ou andavam como passageiros no banco da frente de automóvel
ou van, que sempre ou quase sempre usavam cinto de segurança no banco da frente
56,8 %
Domicílios particulares permanentes cadastrados no programa Unidade de Saúde da Família
77,4 %
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - Acesso e Utilização dos Serviços, Condições de Saúde e Fatores de Risco
e Proteção à Saúde 2008.
Mapa de Pobreza e Desigualdade - Municípios Brasileiros 2003
Incidência da Pobreza47,80 %
Limite inferior da Incidência da Pobreza
45,05 %
Limite superior da Incidência da Pobreza
50,55 %
Incidência da Pobreza Subjetiva51,46 %
Limite inferior da Incidência da Pobreza Subjetiva
48,80 %
Limite superior da Incidência da Pobreza Subjetiva
54,13 %
Índice de Gini0,50 %
Limite Inferior do Índice de Gini
0,47 %
Limite Superior do Índice de Gini
0,52 %
Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2000 e Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF 2002/2003.
NOTA: a estimativa do consumo para a geração destes indicadores foi obtida utilizando o método da estimativa de pequenas
áreas dos autores Elbers, Lanjouw e Lanjouw (2002).
Indicadores Sócio-demográficos e de Saúde em Sergipe
Percentual de nascidos vivos, cujas mães têm idade entre 15 e 19 anos, 2006
21,1 %
Percentual de nascidos vivos, cujas mães realizaram 7 ou mais consultas pré-natal, 2006
45,7 %
Taxa de Fecundidade Total, 20052,15 TFT
Taxa de Fecundidade Total, mulheres com até 3 anos de estudo, 2005
3,10 TFT
Taxa de Fecundidade Total, mulheres com 8 anos ou mais de estudo, 2005
1,34 TFT
Diferença entre o número de filhos de mulheres com até 3 anos de estudo e as de 8 anos ou mais,
segundo as Unidades da Federação, 2005 - Diferenças no número de filhos
1,76 TFT
Anos de vida perdidos por causas violentas 2005 – Mulheres
0,64 Anos
Anos de vida perdidos por causas violentas 2005 - Homens
3,50 Ano
Figuras
Vasos ou faces ?
Educação Permanente
ANEXOS
em Saúde no Estado de Sergipe
Anexo 2
Onde é o teto e onde é o chão?
107
Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Focalize seu olhar no pontinho preto no centro do círculo... Agora movimente-se para
frente e para trás... (ainda olhando para o pontinho)
108
Imagens disponíveis em: http://www.imol.com.br/ilusao_otica.htm.
Acesso em: 11 ago 2010
Metamorfose Ambulante
Raul Seixas
Prefiro ser essa metamorfose ambulante
Eu prefiro ser essa metamorfose ambulante
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Eu quero dizer agora o oposto do que eu disse antes
Educação Permanente
ANEXOS
em Saúde no Estado de Sergipe
Anexo 3
Eu prefiro ser essa metamorfose ambulante
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Sobre o que é o amor
Sobre o que eu nem sei quem sou
Se hoje eu sou estrela amanhã já se apagou
Se hoje eu te odeio amanhã lhe tenho amor
Lhe tenho amor
Lhe tenho horror
Lhe faço amor
Eu sou um ator
É chato chegar a um objetivo num instante
Eu quero viver essa metamorfose ambulante
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Sobre o que é o amor
Sobre o que eu nem sei quem sou
Hoje eu sou estrela amanhã já se apagou
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Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Se hoje eu te odeio amanhã lhe tenho amor
Lhe tenho amor
Lhe tenho horror
Lhe faço amor
Eu sou um ator
Eu vou lhes dizer aquilo tudo que eu lhes disse antes
Prefiro ser essa metamorfose ambulante
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
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Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
Do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo
LIVROS DA COLEÇÃO
LIVROS DA COLEÇÃO
Volume 1 – A Reforma Sanitária e Gerencial do SUS no Estado de Sergipe
Volume 2 – Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Volume 3 – Atenção Hospitalar no Estado de Sergipe
Volume 4 – Manual Técnico Operacional da Central SAMU 192 Sergipe
Volume 5 – Atenção Básica no Estado de Sergipe
Volume 6 – Vigilância Epidemiológica no Estado de Sergipe
Volume 7 – Atenção à Saúde Bucal no Estado de Sergipe
Volume 8 – Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Educação Permanente em
Saúde no Estado de Sergipe
Saberes e tecnologias
para implantação de uma política