Antonio Carlos Cedin
RECORRÊNCIA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA ATRESIA COANAL CONGÊNITA
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
São Paulo
2010
Antonio Carlos Cedin
RECORRÊNCIA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA ATRESIA COANAL CONGÊNITA
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
Orientador:
Profª. Drª. Shirley S. N. Pignatari
Co-orientador:
Prof. Dr. Oswaldo Laércio M. Cruz
São Paulo
2010
Cedin, Antonio Carlos
Recorrência no tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita /
Antonio Carlos Cedin. – São Paulo, 2010.
xiii, 53f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Título em inglês: Recurrence in choanal atresia surgery
1. Atresia das Coanas/cirurgia 2. Endoscopia 3. Retalhos cirúrgicos.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OTORRINOLARINGOLOGIA
E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Paulo Augusto de Lima Pontes, Professor Titular da Disciplina de
Otorrinolaringologia, do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça
e Pescoço, da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
Prof. Dr. Luc Louis Maurice Weckx, Professor Titular da Disciplina de
Otorrinolaringologia Pediátrica, do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia
de Cabeça e Pescoço, da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina.
iii
Antonio Carlos Cedin
RECORRÊNCIA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA
COANAL CONGÊNITA
Presidente da banca:
Profª. Drª. Shirley S. N. Pignatari
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Aldo E. Cassol Stamm
Prof. Dr. José Eduardo Dolci
Prof. Dr. Luis Ubirajara Senes
Prof. Dr. Marcos Mocellin
iv
Dedicatória
À minha esposa Leila e aos meus filhos Renato e Paula pelo estímulo e apoio.
Aos meus pais Pedro e Norma ( in Memorian ) pela minha formação e exemplo.
v
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Paulo Augusto de Lima Pontes, pelo exemplo.
Ao Prof. Luc Lui Maurice Wecks, pela oportunidade de realizar este trabalho na
Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica.
Ao Dr. Ivan Cardoso Fairbanks Barbosa, pelo incentivo e apoio profissional.
A Profª. Drª. Shirley N. N. Pignatari pela orientação neste estudo.
Ao Prof Dr. Oswaldo Laércio M. Cruz pela fraterna amizade e coorientação.
À Drª. Fátima Regina de Abreu Alves pela inestimável participação na elaboração da
revisão sistemática deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Álvaro Atallah diretor do Centro Cochrane Brasil pela cooperação.
À Regis Andriolo pesquisador associado do Centro Cochrane Brasil pela sua
assistência.
Aos nossos residentes e fellows pela colaboração.
Aos nossos pacientes, sujeitos deste estudo e seus familiares.
vi
Sumário
Dedicatória................................................................................................................................v Agradecimentos ....................................................................................................................... vi Lista de figuras ...................................................................................................................... viii Lista de tabelas........................................................................................................................ ix Lista de Quadros ......................................................................................................................x Resumo ................................................................................................................................... xi 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 1 1.1 Objetivo ............................................................................................................................ 8 2.REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................... 9 3. MÉTODO .......................................................................................................................... 15 3.1 Atresia unilateral............................................................................................................. 17 3.2 Atresia bilateral............................................................................................................... 18 3.3 Identificação e inclusão dos estudos.............................................................................. 19 3.4 Análise estatística .......................................................................................................... 25 4. RESULTADOS ................................................................................................................. 26 5. DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 32 6. CONCLUSÃO ................................................................................................................... 43 7. REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 45 Anexos Abstract Bibliografia consultada vii
Lista de figuras
Figura 1. Incisão em mucosas, septal contralateral e da parede faríngea da atresia. .......... 17 Figura 2. Rotação e fixação com cola dos retalhos. .............................................................. 17 Figura 3. Incisão da mucosa da parede faríngea da atresia. ................................................ 18 Figura 4. Rotação e fixação dos retalhos. ............................................................................. 18 Figura 5. Cirurgia da Atresia Coanal Unilateral. A) pré-operatório. B) pós-operatório .......... 27 Figura 6. Cirurgia da Atresia Coanal Bilateral. A) Pré-operatório - Recém-nascido. B) Pósoperatório - 1 ano. C) Pós-operatório - 10 anos. ................................................................... 28 viii
Lista de tabelas
Tabela 1. Correção endoscópica da atresia coanal congênita com rotação de retalhos ...... 29 Tabela 2. Cirurgias Com/Sem Retalho .................................................................................. 30 Tabela 3. Chance de falhas nas cirurgias ............................................................................. 31 Tabela 4. Moldes/Procedimentos associados/Intercorrências .............................................. 36 ix
Lista de Quadros
Quadro 1. Revisão da Literatura............................................................................................ 20 Quadro 2. Continuação da Revisão da Literatura ................................................................. 22 Quadro 3. Codificação para Leitura das Planilhas ................................................................ 24 x
Resumo
Desde o primeiro relato de tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita em
meados do século XIX, diferentes acessos e técnicas foram descritos. Entretanto,
ainda não há consenso na literatura a respeito da técnica ideal para o tratamento
desta mal formação. A principal complicação do tratamento desta mal formação é a
reestenose. As estatísticas dos índices de reestenose variam na literatura de 9% a
36%, com uma média de 4 a 6 reoperações por paciente. Os principais
procedimentos cirúrgicos usam os acessos transnasais
(endoscópico ou
microscópico) e transpalatinos. Apesar disto, a escolha entre os dois acessos e
também o uso de procedimentos auxiliares como, moldes, dilatações e mitomicina C
permanecem controversos. Previamente, descrevemos uma técnica transnasal
endoscópica para a correção da atresia coanal congênita que utiliza retalhos de
mucosa de septo nasal e da parede faríngea da atresia que dispensa uso de moldes
ou tampões no pós operatório. Nesta técnica, utilizamos cola de fibrina para a
fixação dos retalhos que protegem as áreas ósseas cruentas. Assim, a reparação
tecidual local é mais rápida e a possibilidade de reestenose é menor. Outros autores
também publicaram resultados satisfatórios do tratamento da atresia coanal com
diferentes técnicas de confecção de retalhos por via transnasal endoscópica.
Entretanto, ainda não há consenso na literatura sobre as vantagens do uso de
retalhos na cirurgia da atresia coanal para a prevenção de recorrências. Devido à
controvérsias na literatura, quanto à melhor opção de tratamento destes casos, é
preciso buscar evidência que oriente a tomada de decisão pela cirurgia que ofereça
o menor índice de recorrência no tratamento da atresia coanal congênita. Com este
objetivo, estudamos os resultados de uma série de 21 pacientes operados pela
nossa técnica, para o tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita,
acompanhados por 6 mêses à 10 anos. Estes resultados foram analizados com os
de outros autores selecionados por revisão sistemática da literatura. Foi realizado
estudo destes dados com o objetivo de determinar a significância dos retalhos na
diminuição do índice de recorrências. A análise estatística dos dados mostrou que a
possibilidade de reestenose das técnicas com retalhos foi de 9,25% portanto, bem
inferior aos 30,02% daquelas que não os utilizam. A taxa de sucesso de 90,75%,
com uso de retalhos, também supera os 69,98% calculados para as técnicas que
xi
dispensam sua utilização. A chance de reestenose com a proteção dos retalhos é
23,7% do risco das técnicas sem retalhos, considerando o intervalo de confiança de
95%(IC95% [0,1370;04120]) e p<0,001. Estes resultados devem ser interpretados
ressalvando-se as limitações de qualidade metodológica dos estudos disponíveis na
literatura atual para a inclusão de seus dados nesta análise. Entretanto, apesar
destes serem os únicos com que no momento podemos contar, eles corroboram os
resultados isolados dos diferentes autores que utilizam retalhos para a correção
cirúrgica da atresia coanal congênita os quais mostram que suas cirurgias
proporcionam menores índices de reestenose.
xii
1. INTRODUÇÃO
Introdução |2
A atresia coanal congênita é uma anomalia rara, caracterizada pela obstrução
unilateral ou bilateral da abertura posterior da cavidade nasal. O termo obliteração
coanal é mais descritivo devido às características do terço posterior do vômer que se
alarga e se encontra medialmente com o processo pterigóideo (Harner et al., 1981).
Os limites da placa atrésica são a superfície inferior do corpo do esfenóide
superiormente, as lâminas pterigóides mediais lateralmente, o vômer medialmente e
a porção horizontal do osso palatino inferiormente (Shirkhoda, Bigger, 1982).
A primeira referência na literatura a esta malformação é de Johamm Roederer
em 1755 (Flake, Fergunson, 1964). Sua ocorrência está estimada em 1:5000 a
1:8000 nascidos vivos, sendo duas vezes mais prevalente no sexo feminino e o lado
direito, o mais acometido (Maniglia, Goodwin, 1981; Hengerer, Strome, 1982). As
atresias unilaterais são encontradas com maior freqüência, representando cerca de
60 a 70% dos casos. Não há apenas uma membrana obliterando a coana, mas
também a medialização das apófises pterigóides e da parede lateral do nariz
(Tadmor et al., 1984). Os primeiros estudos relatam prevalência de 90% de placas
atrésicas ósseas e 10% de constituição membranosa (Pirsig, 1986). Estudos
recentes evidenciaram que 70% das atresias são mistas (ósseo-membranosas),
enquanto apenas 30% são de natureza puramente óssea (Brown et al., 1996). A
embriogênese da atresia coanal não está ainda totalmente esclarecida, apesar de
várias hipóteses terem sido descritas. Das teorias existentes, a falta de reabsorção
da membrana buco-faríngea, a permanência da membrana naso-bucal de
Hochstetter e a teoria na qual há uma alteração na orientação das células
mesodérmicas que irão constituir a cavidade nasal são as mais aceitas. Outras citam
como causa a fusão dos processos palatinos, não somente com o septo, mas
também com a base do osso esfenóide, resultando no aspecto em delta visualizado
nas tomografias axiais da estrutura óssea dessa mal formação (Evans, Maclachlan,
1971; Hengerer, Strome, 1982; Gras et al., 1991). Novas teorias relacionam
distúrbios do metabolismo da vitamina A com a ocorrência da atresia de coanas. O
ácido retinóico é metabolizado a partir da vitamina A pela retinoaldeido
desidrogenase e é indispensável para a ontogênese de diversos tecidos.
Experimentos em cobaias evidenciaram que a supressão da síntese de ácido
retinóico pela falta de retinoaldeido desidrogenase 3, causaram malformações
Introdução |3
restritas à área ocular e nasal similares às conseqüentes à deficiência de vitamina A
e das decorrentes da mutação dos receptores de àcido retinóico (Dupé et al., 2003).
Estudos recentes relacionam ocorrência de atresia coanal em crianças não
sindrômicas nascidas de mães com hipertireoidismo tratados com thionamida.
Aparentemente, tanto o elevado nível de tireotropina destas pacientes causando
alteração na expressão do FGF e fatores angiogênicos como também a própria
medicação levariam à esta mal formação (Greenberg, 1987; Barbero et al., 2004,
2008; Foulds et al., 2005).
As atresias coanais podem estar associadas a outras mal formações entre 41
a 72% dos casos. Atresias bilaterais, frequentemente são acompanhadas por
desordens do desenvolvimento das estruturas maxilo-faciais. Elas podem estar
descritas como partes de mal formações em síndromes de Down, Treacher-Collins,
Apert e Crouzon, entre outras.
Hall (1979) e Hittner et al. (1979), foram os primeiros autores a relatarem a
associação da atresia coanal com outras mal formações congênitas. Por isso esta
associação também é chamada de síndrome de Hall-Hittner.
Pagon et al., em 1981, cunhou o acrônimo CHARGE com as iniciais em inglês
de Coloboma ocular, Heart defect, Atresia Choanae, Retarded growth and
development, Genital hypoplasia and Ear anomalies/deafness para definir esta
associação sindrômica. Blake e Prasad (2006) definiram critérios para enquadrar os
pacientes na síndrome de CHARGE. Desta forma, pacientes com atresia e
portadores das quatro maiores malformações (cardíacas, orelhas. coloboma e
genitais) estariam enquadrados na síndrome de CHARGE.
Estudos antigos, baseados em critérios clínicos relatam que 30% das crianças
com atresia coanal tem síndrome de CHARGE (Leclerc, Fearon, 1987). Entretanto,
alterações detectadas no gene CHD7 foram identificadas em 67% dos pacientes
com CHARGE, possibilitando um novo critério para sua caracterização (Jongmans et
al., 2006) A participação do gene CHD7è desconhecida (Sanlaville, Verloes, 2007).
A atresia coanal congênita, quando unilateral, pode passar desapercebida por
apresentar apenas leves sintomas de obstrução e rinorréia persistentes do lado
atrésico. Os sintomas respiratórios, nesses casos, não são intensos e não trazem
Introdução |4
risco ao recém-nascido (Samadi et al., 2003). Por outro lado, a atresia coanal
congênita bilateral deve ser suspeitada quando o recém-nascido apresenta sinais de
asfixia e cianose que melhoram com o choro. Os neonatos são, a princípio,
respiradores nasais e mais de 50% desaturam quando estão com as narinas
obstruídas (Miller et al., 1985).
A avaliação da obstrução nasal no recém-nascido inclui não só o diagnóstico
da atresia, mas também os diferenciais com a síndrome do stuffy nose, estenose da
abertura piriforme, encefalocele, tumores e deformidades do septo nasal (Benjamin,
1985).
Alguns testes podem ser utilizados para a investigação da patência das
coanas. A passagem de cateter nasal até sua visualização na orofaringe, imagem
condensada do ar expirado em espelho colocado frente às narinas, gotas de azul de
metileno nas cavidades nasais verificando sua passagem para a garganta e o
movimento de fio de algodão frente às narinas com a boca fechada sugerem,
quando negativas, alteração da permeabilidade coanal. O imitanciômetro automático
tambem foi utilizado por Effat como ferramenta de triagem nos casos suspeitos de
atresia de coanas (Effat, 2005).
O nasofibroscópio flexível pode ser usado após limpeza das cavidades nasais
por sucção, com bastante vantagem sobre os outros meios diagnósticos, para
detectar a imperfuração coanal na maioria dos casos.
O estudo radiológico simples com o uso de contraste instilado nas cavidades
nasais, na incidência de Hirtz ou em posição de perfil, pode ser útil apenas para
verificar a permeabilidade das coanas para a rinofaringe. Entretanto, não possibilita
determinar a constituição desta imperfuração. A tomografia computadorizada é o
procedimento de escolha para a avaliação da atresia coanal congênita, não só para
o correto diagnóstico, como também para a determinação de sua constituição, o que
facilita o planejamento cirúrgico.
O diagnóstico definitivo é establecido com a tomografia computadorizada dos
seis paranasais e base de crânio após limpeza das cavidades nasais porque muitas
vezes fica difícil distinguir radiologicamente o muco retido nas cavidades nasais da
placa atrésica (Brown et al., 1996). A tomografia computadorizada identifica a
Introdução |5
natureza e severidade da obstrução anatômica permitindo o diagnóstico diferencial
entre outras causas de impermeabilidade como, desvios septais, tumores, polipos,
hipertrofias de cornetos, estenose da abertura piriforme, etc. (Brown et al., 1996 ). A
largura média do espaço coanal no recém nascido medido da parede lateral da
cavidade nasal ao vômer é 0.67 cm, aumentando para 0.86cm aos 6 anos e 1.13
cm aos 16 anos de idade. Em pacientes com menos de 8 anos de idade o vômer
mede menos que 0.23 cm de largura e não deve exceder 0.34 cm; em crianças
acima de 8 anos, a largura média do vômer é 0.28 cm e não deve exceder 0.55 cm
(Slovis et al., 1985).
O aspecto tomográfico nas atresias usualmente é de estreitamento posterior
das cavidades nasais com alargamento da porção posterior do vômer e das lâminas
pterigoideas mediais que, nas bilaterais, se aproximan medialmente promovendo o
caracteristico aspecto em delta observado nas incidências axiais. Esta configuração
óssea pode complementar sua fusão central com tecido ósseo, configurando as
atresias puramente ósseas, ou apenas com tecido mucoso, nos casos denominados
de atresias mistas.
Os casos de atresias unilaterais podem muitas vezes ser diagnosticados
tardiamente por não apresentarem sintomas característicos e não oferecerem risco à
criança (Samadi et al., 2003; Kubba et al., 2004). Por outro lado, nos casos
bilaterais, o recém-nascido necessita de tratamento emergencial porque a maioria
deles entra rapidamente em severa insuficiência respiratória que pode levar à morte,
visto que, a respiração oral no recém-nascido ocorre somente ao redor da terceira
semana de vida. Porém, relatos de pacientes adultos com atresia bilateral indicam
que alguns neonatos podem respirar pela boca (Chung et al., 2001; Panda et al.,
2004).
Nas atresias coanais bilaterais, o objetivo primário das medidas de
emergência deve ser a manutenção da permeabilidade do trato respiratório superior
através de entubação oro-traqueal, cânula de Guedel ou chupeta de McGovern.
Esse procedimento inicial permite ganhar tempo para melhor avaliação da mal
formação e aguardar condições ideais para o tratamento cirúrgico definitivo
(McGovern, 1961; Stamm, Pignatari, 2001).
Introdução |6
Desde o primeiro tratamento cirúrgico para a atresia coanal congênita
relatado por Carl Emmert* em meados do século XIX (citado por Hengerer et al.,
2008) que consistia na puntura cega transnasal da atresia, com trocar curvo,
diferentes técnicas e abordagens têm sido descritas na literatura atribuindo
vantagens e desvantagens a cada uma delas (Durmaz et al., 2008). Vários destes
tratamentos cirúrgicos são acompanhados de procedimentos adjuvantes como
moldes, dilatações, antimitóticos, etc. Entretanto, ainda não existe consenso sobre
qual seja o tratamento ideal para esta malformação. Há apenas unanimidade em
relação ao tratamento da atresia bilateral que deve ser o mais precoce possível
(Rudert, 1999).
O tratamento ideal deve promover adequada patência funcional das coanas a
longo prazo. Deve evitar injúria a qualquer estrutura em desenvolvimento, ter curto
tempo cirúrgico assim como de hospitalização e apresentar mínima morbidade e
mortalidade (Pirsig, 1986).
As principais técnicas cirúrgicas descritas usam as abordagens transnasais e
transpalatais.
O acesso transpalatino, primeiramente descrito por Brunk** em 1909 (citado
por Stieve et al., 2009), permite boa visualização do campo operatório e fácil
manipulação cirúrgica, porém, o tempo cirúrgico é longo, com sangramento e
possibilidade de lesão do pedículo da artéria grande palatina levando à necrose do
retalho mucoso do palato. Há também risco de alterações do crescimento do arco
palatino. Alguns autores reservam esta técnica para cirurgias revisionais.
O acesso transnasal é considerado como procedimento que oferece bons
resultados desde os anos 80, independentemente das técnicas ou instrumentais
empregados (perfuração, fresa, laser, etc). Este acesso, que permite visão direta do
*
Emmert C. Stenochorie und atresie der choannen, Lehrbach der Speciellen chirurgie. Stuttgart
(Germany): Dann; 1854:535-38 apud Hengerer AS, Brickman TM, Jeyakumar A. Choanal atresia:
embryologic analysis and evolution of treatment, a 30-year experience. Laryngoscope. 2008
May;118(5):862-6
**
Brunk A. Ein neuer Fall von einseitigem knöchernem Choanalverschluß. Operationsversuch vom
Gaumen. Z Ohrenheilkunde. 1909;59:221 apud Stieve M, Kempf HG, Lenarz T. Management of
choanal atresia in cases of craniofacial malformation. J Maxillofac Oral Surg. 2009;8(1):52-4.
Introdução |7
campo operatório e tempo cirúrgico mais curto, diminui o risco anestésico, oferece
mínimo sangramento e não compromete o crescimento facial.
Estudos apoiados pela Academia Americana de ORL Pediátrica indicam
tendência de melhores resultados com as abordagens transnasais (Wilson et al.,
1998). A escolha entre os dois diferentes acessos, várias técnicas e a utilização de
procedimentos associados como o uso de moldes e antimitóticos locais, permanece
controverso no tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita (Park et al., 2000).
A principal complicação das cirurgias para o tratamento desta malformação é
a reestenose coanal pós-operatória. As estatísticas dos índices de reestenose
variam na literatura de 9% à 36%. Aparentemente, as mais altas taxas de
reestenoses estão relacionadas às faixas etárias mais baixas dos pacientes
operados e à bilateralidade da imperfuração. Também, a utilização ou não de
moldes, particularidades técnicas do procedimento cirúrgico e dos cuidados pósoperatório, são considerados como fatores de influência no resultado do tratamento
(Teissier et al., 2008).
Publicações recentes que preconizam o acesso transnasal assistido por
endoscopia e o uso de retalhos mucosos de septo nasal ou de mucosa faríngea da
imperfuração para proteção das áreas ósseas cruentas, relatam menores índices de
reestenose e ausência de complicações. Estes aspectos técnicos dispensariam o
uso de moldes diminuindo o índice de insucesso e a necessidade de reintervenções
(Rudert, 1999; Stamm, Pignatari, 2001; Cedin et al., 2002, 2006).
Não há, porém, até o momento, evidência consistente para orientar a tomada
de decisão a respeito de qual modalidade de tratamento cirúrgico oferece menor
índice de reestenose.
Introdução |8
1.1 Objetivo
O objetivo do estudo foi determinar a significância dos retalhos de mucosas
para a prevenção da reestenose no tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita.
2.REVISÃO DA LITERATURA
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 10
Revisando-se a literatura, observa-se, na ultima década, gradual mudança no
manejo cirúrgico da atresia coanal congênita. Um dos primeiros tratamentos
descritos na literatura para a atresia coanal congênita é a puntura transnasal
descrita por Carl Emmert em 1854 com um trocar passado às cegas pela narinas
para permeabilizar as coanas. Nesta época, devido à precariedade do instrumental,
dificuldade de visualização endonasal e por oferecer grande risco de lesões à base
do crânio, esta prática acabou abandonada.
A cirurgia transpalatina descrita por Brunk em 1909 e suas variantes, veio
substituir a abordagem rudimentar pela via transanasal com puntura descrita por
Emmert. Apesar de sua agressividade sobre as estruturas ósseas em crescimento,
durante muitos anos foi a via de acesso de eleição empregada para o tratamento
desta anormalidade com relato de sucesso entre 80% e 90% dos casos (Owens,
1965).
Anderhuber e Stammberger (1997), relatam 07 casos nos quais decidiram
testar uma nova abordagem de tratamento da atresia coanal por via transnasal
endoscópica com endoscópios rígidos de 0 e 30º de 2.7 mm de diâmetro. Nesta
técnica a remoção da placa atrésica foi feita por puntura e fórceps circular. Foram
colocados moldes em todos os pacientes por 3 a 4 semanas. O follow up foi de 1 a 3
anos. Apenas um paciente necessitou de reoperação.
Josephson et al. (1998), operou por via transnasal endoscópica 15 pacientes,
utilizando instrumental convencional de microcirurgia em 08 pacientes e fresa nos 07
restantes. Não utilizou retalhos, e fez uso de moldes em todos eles. O seguimento
foi maior do que 6 meses em todos os pacientes. Dois pacientes necessitaram de
reoperação.
Saetti et al. (1998), realizou cirurgia em 30 pacientes sendo 22 cirurgias
endoscópicas sem retalhos com molde e 08 cirurgias transnasais por puntura e
moldes. Do total, 28 pacientes foram reoperados para obtenção da patência final.
Wiatrak (1998), operou 13 casos, sendo 11 deles, por via endoscópica sem
retalhos e sem moldes, e dois via transpalatina, todos os pacientes apresentavam
atresia unilateral. Concluindo que o tratamento via transnasal, apresentou excelente
resultado pós-operatório em um seguimento de 3 meses a 7 anos.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 11
Gordts et al. (2000), relatam 26 casos de atresia coanal operada entre 1999 e
2000 de quatro diferentes instituições. Metade das cirurgias foi realizada por via
endoscópica e o restante por via não endoscópica. Relata a impossibilidade de
comparar os resultados entre os dois métodos.
Dedo (2001), descreveu 18 casos operados por técnica transnasal
microscópica com flaps, utilizando flaps de mucosa da parede anterior da atresia,
recortado com faca de miringotomia e ressecção com laser de CO², todos os
pacientes utilizaram moldes. Apresentou apenas duas recidivas durante o follow up
de 5 a 8 meses.
Holland e Guirt (2001), revisaram 23 pacientes, 17 submetidos a cirurgias
transpalatinas e 06 por via endoscópicas, não utilizando retalhos em nenhuma delas.
Em oito pacientes foi associado mitomicina intra-operatória. Ele conclui que o uso de
mitomicina pode diminuir a necessidade de reoperações e eliminar o uso de moldes.
Roumbaux et al. (2001), em um estudo retrospectivo de 38 pacientes, entre
1998 e 2000, relata cirurgia transpalatina na maioria dos pacientes e uso de moldes.
Após esta revisão, conclui que a melhor estratégia para o tratamento desta
malformação é a abordagem endoscópica endonasal, utilizando moldes nos casos
bilaterais, e a transpalatina nos casos de recorrência.
Stamm e Pignatari (2001), na sua série 33 pacientes submetidos a cirurgia
microendoscópica com confecção de retalhos de septo, denominada “nasal-septal
cross-over flap technique” relatam recidiva em 06 casos e uso de tampão nasal com
dedo de luva por até uma semana.
Uri e Greenberg (2001), relatam 07 casos de pacientes submetidos a cirurgia
endoscópica transnasal com retalhos, num período de 5 anos, com reoperação em
apenas um caso e uso de moldes em todos os pós-operatórios.
Holzmann e Ruckstuhl (2002), apresentam uma série de 07 pacientes
operados via transnasal endoscópica com uma técnica de retalhos sem uso de
molde. Nesta técnica, é removido parte da parede anterior e do assoalho esfenoidal.
Não relatam recorrência.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 12
Khafagy (2002), operou 07 pacientes em técnica transnasal endoscópica sem
retalho, em paciente com atresia coanal bilateral e uso de moldes por até 8
semanas. Relata duas reestenoses.
Van Den Abbeele et al. (2002), apresenta revisão de série de 40 pacientes
operados por via endoscópica sem uso de retalhos com moldes por apenas dois
dias. Apresentou 6 recorrências. Conclui que com o emprego do microdebridador, há
melhora dos resultados e diminui o tempo do uso do molde.
Roumbaux et al. (2003), relatou uma série de 7 casos operados por via
transnasal endoscópica sem retalhos ou moldes. Com uso do microdebridador e
aplicação de mitomicina. Apresentou uma recorrência. Não considera a mitomicina
como fator preventivo de recorrência.
Mc Leod et al. (2003), descreve uma série de 06 crianças tratadas por via
endoscópica e microdebridador para remover as partes ósseas. Não apresentou
nenhuma recidiva. Não usou moldes ou confeccionou retalhos.
Pasquini et al. (2003), publicou uma série de 14 pacientes. Três pacientes
com idade entre 8 e 20 dias apresentavam atresia coanal bilateral. Todos foram
operados por técnica transnasal endoscópica com retalhos, com apenas uma
recorrência.
Triglia et al. (2003), relata uma revisão com 58 crianças, sendo 41 submetidas
a cirurgia transpalatina e 17 à cirurgia endoscópica sem retalho e com stent. Conclui
que o procedimento endonasal utilizando microdebridador parece ser instrumento
promissor para o tratamento da cirurgia da atresia coanal.
Ayari et al. (2004), relata série de 20 crianças submetidas a cirurgia
endonasal endoscópica utilizando microdebridador e mitomicina, com uma média de
1.7 cirurgias por criança, apresentando recorrência em 12 pacientes operados.
Gujrathi et al. (2004), em estudo retrospectivo de 10 anos, apresenta 52
neonatos tratados por puntura e dilatação seriada seguida do uso de molde por 3
meses. Um dos pacientes dos 5 que apresentaram reestenose, necessitou de molde
por um ano. Conclui que a técnica de dilatação seriada e uso de molde apresenta
resultados superiores as técnicas endoscópicas e microdebridadores.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 13
Bergonse et al. (2005), apresenta uma série de 16 casos variando de recém
nascido até 20 anos operados por via transpalatina, uso de moldes com
permanência média de 2 meses e acompanhamento de um ano. Relatam
recorrência de um caso.
D’Eredita (2005), relata o tratamento cirúrgico endoscópico com diodo laser
em 4 neonatos com atresia bilateral e tempo de uso de moldes de 4 a 13 semanas.
Apresentou 3 recorrências.
König (2005), descreve sua técnica endoscópica com retalhos, fixados com
cola, sem moldes, em quatro pacientes operados previamente sem nenhuma
recorrência.
Cedin et al. (2006) relata 10 casos de atresia coanal, 3 bilaterais e 7
unilaterais, com idades entre 4 dias e 30 anos, operados por técnica transnasal
endoscópica e uso de retalhos sem moldes. Não relata recorrência nesta série.
Önerci et al. (2006), descreve um estudo com técnica transnasal endoscópica
com retalhos, sem moldes em 24 pacientes com 3 recorrências em casos de atresia
bilateral.
Schraff et al. (2006), apresenta estudo retrospectivo em 57 pacientes, sendo
45 operados por via endoscópica sem retalhos e com moldes, e 12 não endoscópica
com moldes, apresentando 24 recorrências. Sugere que pacientes com CHARGE e
atresia bilateral devem ser primariamente operados por via transpalatina.
Sharma et al. (2006), relata série de 13 casos sendo 7 operados via
endoscópica sem retalhos e com moldes. Seis casos operados por via endoscópica
sem retalhos e sem moldes. Apresenta 6 recorrências e sugere o uso de moldes.
Gosepath et al. (2006), descreve em seu estudo retrospectivo de 41 casos
operados
em
sua
maioria
por
técnica
endoscópica
sem
retalhos.
Em
aproximadamente metade dos casos, foram utilizados moldes. Observou 15
recorrências. Recomenda a não utilização de moldes, e considera a mitomicina
como procedimento auxiliar que pode melhorar o resultado a longo prazo.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 14
Yaniv et al. (2007), relata uma série de 17 casos operados por via endonasal
e uso de retalhos. Todos estes pacientes haviam sido tratados por dilatação ao
nascerem e tiveram reestenoses. Relata apenas uma recidiva.
Nour e Foad (2008), apresentam estudo prospectivo de 14 neonatos com
técnica com retalhos e uso de moldes, sem nenhuma recorrência.
A falta de consenso na literatura sobre a cirurgia ideal para a correção desta
malformação, decorre de não haver estudos prospectivos, randomizados e
controlados que ofereçam evidência consistente para a tomada de decisão por
solução mais resolutiva e de menor morbidade.
3. MÉTODO
M é t o d o | 16
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Anexo 1). Todos os responsáveis
tomaram ciência e assinaram o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”,
igualmente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição (Anexo 2).
Foram estudados prospectivamente 21 pacientes operados para reparo da
atresia coanal congênita por acesso transnasal assistida por vídeo endoscopia e
com uso de retalhos para proteção das áreas cruentas, no período de 1997 à 2008.
Os 10 casos iniciais desta série foram para descrição de técnica, motivo de tese de
mestrado e publicação (Cedin et al., 2006). Os 11 subsequentes foram
acrescentados à série inicial para a avaliação final dos resultados. A idade destes
pacientes variou de 4 dias à 32 anos; 4 pacientes são do sexo masculino e 17 do
feminino;
13 apresentavam atresia unilateral e 8 bilateral. Quatro pacientes
apresentavam malformações associadas: 1 (De Lange); 3 (CHARGE) e 1 alterações
esqueléticas do crânio e face. Os diagnósticos foram confirmados por endoscopia
nasal rígida ou flexível e tomografia computadorizada nas incidências, axial, coronal
e perfil. A composição da placa atrésica era mista em todos os pacientes. O
seguimento foi de 6 meses a 10 anos.
A cirúrgia foi realizada sob anestesia geral e entubação orotraqueal, com
propofol, remifentanil ou sevoflurane. O instrumental cirúrgico utilizado foi o de
microcirurgia endonasal, adequado para cada idade dos pacientes, e os de cirurgia
otológica para os recém nascidos. O acesso foi transnasal assistido por
videoendoscopia com endoscópio rígido de 30 ou 45 graus, por permitirem melhores
ângulos de visão no limitado campo cirúrgico, e com 4mm de diâmetro que oferecem
maior definição de imagens, especialmente das pequenas estruturas anatômicas
dos recém–nascidos. O septo, as placas atreticas e o forâmen esfenopalatino foram
infiltrados com solução 1:80000 de adrenalina com epinefrina, utilizando-se agulha
de raquianestesia número 22. Vasoconstricção adicional foi obtida com cotonoides
embebidos com oxymetazolina 0.5%. A rinofaringe foi protegida com gaze.
A
técnica cirúrgica utilizada para a correção da atresia obedeceu os seguintes tempos:
M é t o d o | 17
3.1 Atresia unilateral
Acesso pela cavidade nasal da atresia. Incisão septal na sua intersecção
medioposterior. Dissecção e remoção da mucosa homolateral do septo e da placa
atresica até à frente da pterigóide medial, lateralmente. Os limites superiores e
inferiores devem ser da altura da linha ventral da concha média e o assoalho da
cavidade nasal, respectivamente. A seguir, remoção do septo posterior e da placa
atrésica, preservando-se as mucosas contralaterais destas estruturas, ou seja, o
folheto mucoso da face faríngea da placa atresica e o do septo da cavidade nasal
normal. Remoção de parte da pterigóide medial alinhando-se a parede lateral da
coana com a da cavidade nasal. Confecção de retalhos com as mucosas
preservadas rotando-os e fixando-os sobre as áreas cruentas com cola de fibrina
(Figuras 1 e 2).
TÉCNICA TRANSNASAL ENDOSCÓPICA COM ROTAÇÃO DE RETALHOS SEM MOLDES *
Fonte: Cedin et al., 2006
Fonte: Cedin et al., 2006
Figura 1. Incisão em mucosas, septal
contralateral e da parede faríngea da
atresia.
Figura 2. Rotação e fixação com cola dos
retalhos.
M é t o d o | 18
3.2 Atresia bilateral
Nestes casos, remove-se bilateralmente as mucosas do septo e da face nasal
da placa atresica, observando-se os mesmos limites já mencionados para as
atresias unilaterais. Preserva-se mucosa da face faríngea da atresia que é
modelada, rodada e fixada com cola biológica sobre as áreas ósseas expostas da
neocoana (Figuras 3 e 4).
TÉCNICA TRANSNASAL ENDOSCÓPICA COM ROTAÇÃO DE RETALHOS SEM MOLDES *
Fonte: Cedin et al., 2006
Fonte: Cedin et al., 2006
Figura 3. Incisão da mucosa da parede
faríngea da atresia.
Figura 4. Rotação e fixação dos retalhos.
Nenhum tamponamento ou molde foi utilizado. No pos-operatório os
pacientes receberam antibióticos para cobertura de infecções do trato respiratório
superior, instilações nasais freqüentes de solução salina 0.9% e gotas de
oximetazolina 0.5%. Também se instilou gotas de colírio com garamicina e
betametasona.
O seguimento mínimo foi de 6 meses e o máximo de 10 anos. O controle pós
operatório foi com endoscopia nasal e tomografia computatorizada da face. O
conforto respiratório às atividades físicas habituais e alimentação relatado pelos
M é t o d o | 19
pacientes ou responsáveis também foi parâmetro considerado para avaliação da
patência funcional das coanas.
Nesta série de casos foram avaliados o número de revisões cirúrgicas por
reestenose, intercorrencias, tempo de seguimento e patencia a longo prazo das
coanas operadas.
Os resultados desta série foram agrupados com os obtidos dos estudos
selecionados pela revisão sistemática para serem submetidos à análise estatística.
3.3 Identificação e inclusão dos estudos
Foi realizada busca para seleção de artigos da literatura entre os anos de
1997 e 2008, utilizando-se todas as bases de dados disponíveis (MEDLINE,
COCHRANE, SCIELO e LILACS). Os termos utilizados para busca foram coana,
atresia, cirurgia, endoscopia e retalhos cirúrgicos, constantes na relação de
descritores em ciências da saúde.
Os estudos foram analisados com base nas normas de revisão sistemática
constantes no Cochrane Handbook for Sistematic Reviews of Intervention, section
4.2.4. editado por Higgins e Green em 2009. Os resumos foram examinados pelo
autor e por mais um revisor. Nos casos em que não houve concordância entre os
revisores, foram realizadas discussões específicas, até o consenso. Os revisores
não estavam cegos para os autores, instituições e jornais de publicação. Não foram
pesquisados trabalhos não publicados ou de comunicação pessoal.
Foram incluídos estudos com amostras maior ou igual a 4 casos sem limite de
idade, gêneros masculino e feminino, portadores de atresia coanal congênita uni ou
bilateral, mistas e ósseas, sindrômicos ou não-sindrômicos. As cirurgias realizadas
nos pacientes foram pelas técnicas descritas na literatura com ou sem retalhos. O
seguimento pós-operatório foi no mínimo de seis semanas. Analisou-se os
procedimentos cirúrgicos principais e adjuvantes empregados assim como suas
intercorrências. O critério de diagnóstico e controle dos pacientes dos estudos foi por
endoscopia nasal e tomografia computadorizada. Foram excluídos os estudos em
M é t o d o | 20
outros idiomas que não o Inglês, francês, italiano, espanhol e português. Os artigos
foram lidos e analisados criticamente conforme os parâmetros de condução do
estudo, seleção dos casos operados, adequada avaliação diagnóstica, descrição do
seguimento e procedimentos pós operatórios, tratamento cirúrgico empregado, uso
de moldes
e número de recorrências. Foram considerados 29 estudos
potencialmente elegíveis para análise (Quadro 1, 2 e 3).
Quadro 1. Revisão da Literatura
(Continua)
Autor
Nível de
evidência
Número
de casos
Faixa etária
Gênero
Unilateral/Bilateral
Sindrômica/Não
sindrômica
Al-Ammar, 2006
3
Tipo de
cirurgia
37
999
13 (M) 24 (F)
23 (U), 14 (Bi)
12 (S), 25 (NS)
30 endosc
8 (M) 12 (F)
15 (U), 5 (Bi)
7 (S), 13 (NS)
20 (2)
Al-Ammar, 2007
1
20
média 7,9
meses
al-Qahtani,
Messahel, 2003
3
1
1(2)
1(M)
1(Bi)
999
1 (6)
Anderhuber,
Stammberger, 1997
2
7
4 (1), 2 (4), 1 (5)
999
3 (U), 4(Bi)
999
7 (6)
Andrade et al., 2005
3
1
1 (5)
1(F)
1(Bi)
1 (S)
1 (8)
Ayari et al., 2004
2
20
média 2.7 anos
8(M) 12(F)
16(U) 5(Bi)
5(S) 15(NS)
20(2)
Bergonse et al.,
2005
3
16
(2, 5)
4(M) 12(F)
8(U), 8(Bi)
10(S), 6(NS)
16(8)
Carvesaccio,
Hausler , 2000
3
2
1 (3) 1 (4)
1 (M), 1 (F)
2 (U)
1 (S), 1 (NS)
2 (6)
Cedin et al.,2006
2
10
1(1),3(2), 2(3),
3(4),1(5)
3(M) 7(F)
7(U) 3 (Bi)
3(S), 7(NS)
10(1)
Ceylan et al., 2007
3
1
1 (1)
1(F)
1 (Bi)
999
1 (6)
Chia et al., 2002
3
2
2 (4)
2 (M)
2 (U)
2 (NS)
2 (2)
Dedo, 2001
3
18
5 (1), 9(2), 2 (3),
1(4), 1(5)
5 (M) 13 (F)
4 (U), 14 (Bi)
4 (S), 14 (NS)
16 (5), 2 (1)
D'Eredita, 2005
2
4
3 a 5 dias
999
4 (Bi)
999
4 (6)
Deutsch et al., 1997
3
2
2 (1)
1 (M), 1 (F)
2 (Bi)
999
2 (5)
Friedman et al.,
2000
3
46
média bi 6,2 d,
uni 30 m
18 (U) , 28 (Bi)
26 (S), 20 (NS)
46 (6)
Gordts et al., 2000
2
26
13(1),4(2),2(3),4
(4),1(5)
8(M) 18(F)
11(U)15(Bi)
10(S), 16(NS)
13(6), 6(0),
7(8)
Gosepath et al, 2007
3
41
999
14 (M) 27 (F)
28 (U), 13 (Bi)
10 (S), 31 (NS)
18 (2), 20
(6), 3 (8)
Gujrathi et al, 2004
3
52
média 11,1 dias
21(M) 31(F)
52(Bi)
29(S), 23(NS)
52 (8)
Holland, McGuirt Jr,
2001
3
23
3(1), 10(2), 7(3),
3(4)
12(M) 11 (F)
12 (U), 11(Bi)
12(S), 11(NS)
17 (8), 6(6)
Holzmann,
Ruckstuhl, 2002
2
8
1 (3), 6(4), 1 (5)
2(M) 6(F)
8 (U)
8(NS)
8(1)
Josephson et al.,
1998
3
15
3 (1), 4 (2), 6 (3),
2 (4)
5 (M), 10 (F)
10 (U), 5 (Bi)
3 (S), 12 (NS)
15 (6)
M é t o d o | 21
Quadro 1. Revisão da Literatura
(Conclusão)
Autor
Nível de
evidência
Número
de casos
Unilateral/Bilateral
Sindrômica/Não
sindrômica
Faixa etária
Gênero
Tipo de
cirurgia
Khafagy, 2002
2
7
7 (1)
2(M) 5(F)
7(Bi)
7 (NS)
7 (6)
König, 2005
3
4
999
999
3 (U), 1 (Bi)
999
4 (1)
Kubba et al., 2004
2
46
média 4 meses
16(M)30(F)
23(U),23(Bi)
15(S), 31(NS)
33 (6), 13(2)
McLeod et al., 2003
2
6
2(2), 3(3), 1(4)
2(M) 4(F)
4(U), 2(Bi)
4(S), 2(NS)
6(2)
Meer, Tschopp,
2000
3
2
1 (1), 1 (2)
999
1 (U), 1 (Bi)
2 (NS)
2 (6)
Nour, Foad, 2008
2
14
14 (1)
10(M) 4(F)
14(Bi)
999
14 (5)
Önerci et al., 2006
2
24
média 10 meses
8(M) 16(F)
7(U) 17(Bi)
999
14(1)
Pasquini et al., 2003
2
14
3 (1), 4 (3), 7 (4)
5(M) 9(F)
11(U), 3(Bi)
5(S), 9(NS)
12(5), 2(1)
Rombaux et al.,
2001
3
38
12 (1), 21 (2), 5
(>1 ano)
9 (M), 29 (F)
22 (U), 16 (Bi)
17 (S), 21 (NS)
26 (8), 7 (6),
5 (2)
Rombaux et al.,
2003
Romero et al., 2007
3
7
5(2), 2(3)
2(M) 5(F)
7(U)
7(NS)
7 (2)
3
1
999
1(F)
1(Bi)
1(NS)
1(6)
Saetti et al., 1998
2
30
7 (1), 20 (2), 3
(3)
16 (M), 14 (F)
5 (U), 25 (Bi)
8 (S), 22 (NS)
22 (6), 8 (4)
Schoem, 2004
3
13
média 45 m
7(M) 6(F)
8(U), 5(Bi)
5(S), 8(NS)
13 (1)
Schraff et al., 2006
3
57
média 0,75m(S),
15m (NS)
21(M) 36(F)
40(U), 17(Bi)
14(S), 43(NS)
45 (6), 12
(8)
Schroeder Jr et al,
2006
3
2
999
2 (F)
2 (Bi)
2 (NS)
2 (6)
Sharma et al, 2006
3
13
999
6(M) 7(F)
7(U), 6(Bi)
9(S), 4(NS)
7(6), 6(2)
Stam Pignatari .,
2001
3
33
Media 133 m
12(M) 21(F)
22(U),11(Bi)
16(S), 17(NS)
33(5)
Triglia et al, 2003
3
58
média 7,4m EN,
4m TP
25(M) 33(F)
41(U), 17(Bi)
28(S), 30(NS)
41 (8), 17(6)
Tzifa, Skinner, 2001
3
3
1(3), 1(4), 1(5)
3 (F)
3 (U)
3 (NS)
3 (2)
Uri, Greenberg,
2001
2
7
999
2 (M) 5 (F)
5 (U), 2 (Bi)
7 (NS)
7 (5)
Van Den Abbeele et
al, 2002
3
40
média 41
meses, 10(1),
8(2)
16(M) 24(F)
26(U), 14(Bi)
16(S), 24(NS)
40 (2)
Westendorff et al.,
2007
3
1
1(3)
1(M)
1(Bi)
1(S)
1(6)
Wiatrak, 1998
3
13
8 (2), 4 (3), 1 (4)
7 (M), 6 (F)
13 (U)
4 (S), 9 (NS)
10 (6), 1 (8),
1 (6,8), 1(2)
Yaniv et al., 2007
2
17
7(2), 7(3), 3(4)
8(M) 9(F)
11(U) 6(Bi)
6(S), 11(NS)
17(5)
M é t o d o | 22
Quadro 2. Continuação da Revisão da Literatura
(Continua)
Tempo de
Seguimento
Reoperações
Patência
Complicações
5 (1), 30 (2)
999
999
999
20 (2)
999
13 (1), 7 (2)
999
mitomicina sem
molde,
>concentração
1(2)
1 (2)
1 (1)
1 (2)
*apresentar molde
7 (2)
1 (1), 6 (2)
6 (1), 1 (2)
999
999
1 (2)
1 (1)
infecção e
deiscência
20(2)
12(2)
8(1) 12(2)
(2)
1 (1)
15(1), 1 (2)
2 (1, sang e
fístula)
2 (2)
2 (2)
2 (1)
2 (2)
Cedin et al.,2006
10(2)
10(2)
10(1)
10(2)
Ceylan et al., 2007
1 (2)
1 (2)
1 (1)
1 (2)
Autor
Procedimentos
Associados
Al-Ammar, 2006
Al-Ammar, 2007
13
(mitomicina),7
(s/mitomicina)
al-Qahtani,
Messahel, 2003
Anderhuber,
Stammberger, 1997
punção circular
esfenóide
Andrade et al., 2005
Ayari et al., 2004
microdebridador
, mitomicina,
navegação
Bergonse et al.,
2005
Carvesaccio,
Hausler, 2000
navegação,
fresa,
microdebridador
Chia et al., 2002
2 mitomicina
2 (2)
1 (1), 1(2)
1 (1), 1 (2)
999
Dedo, 2001
laser (CO2)
2 (1), 16 (2)
2 (1), 16 (2)
16(1), 2(2)
999
D'Eredita, 2005
laser diodo
4 (2)
3 (1), 1 (2)
1 (1), 3 (2)
4 (2)
Deutsch et al., 1997
Cureta
2 (2)
2 (2)
2 (1)
999
Friedman et al.,
2000
Fresa
46 (2)
média 4,6 bi e 2,8
uni
999
trauma nasal
pelo stent
14(2), 3(1)
10(1;endoscópicas)
, 8(2)
1(2), 25(1)
1 (1,sinéquia)
41 (2)
15 (1), 26 (2)
26 (1), 15 (2)
10 (1)
52 (2)
2 (1), 50 (2)
50 (1), 2 (2)
1 (perfuração
septal)
8(média 8,5m),
15(>1ano)
13 TP(1), 4 TP(2),
4 EN(1), 2 EN(2)
6(1), 17(2)
11 sem mito
com granulação
8 (2)
8 (2)
8 (1)
3 (1, infecção e
escara)
15 (2)
2 (1, 1 forceps e 1
fresa)
13 (1), 2 (2)
2 (1; 1
granuloma, 1
sgto)
Khafagy, 2002
7 (2)
2 (1) , 5(2)
5 (1), 2 (2)
König , 2005
6 semanas a 9
meses
4 (2)
4 (1)
999
Gordts et al., 2000
Gosepath et al, 2007
5 (mitomicina)
Gujrathi et al, 2004
Holland, McGuirt Jr,
2001
8 (mitomicina)
Holzmann,
Ruckstuhl, 2002
Josephson et al.,
1998
7 fresa, 8
forceps
Comentários
retalho,molde,CO2
,microscópio
dilatação cada 6
semanas
*52 punção e
dilatação
*usou flap mucosa
*2excluídos
morreram
Kubba et al, 2004
22(mito), 16KTP
média 5 meses
média 3
28(1), 7(2)
35 (2)
McLeod et al, 2003
mitomicina,
navegação
6(2)
6(2)
6(1)
6(2)
Meer, Tschopp,
2000
YAG laser
2 (2)
2 (2)
2 (1)
obstrução
mucosa
*6 cirurgias
prévias
M é t o d o | 23
Quadro 2. Continuação da Revisão da Literatura
(Conclusão)
Autor
Nour, Foad, 2008
Önerci et al., 2006
Procedimentos
Associados
radiofreqüência,
instrumental
otológico
Tempo de
Seguimento
Reoperações
Patência
Complicações
1(1) 13(2)
14(2)
14(1)
14(2)
microdebridador
24(2)
3(1)
17(1) 3(2)
999
1 (1) ,13 (2)
1 (1) ,13(2)
13 (1), 1(2)
3 (1, granulação)
*usou retalho
mucosa
33 molde(18
reop), 5 s
molde(1 reop)
Pasquini et al., 2003
Rombaux et al.,
2001
5 (6) laser CO2,
4
(2)microdebrida
do, 1 (2)YAG
média 4 anos
10 meses
23 (1), 15 (2)
15 (1), 23 (2)
999
Rombaux et al.,
2003
Mitomicina
7 (2)
1 (1), 6 (2)
6 (1), 1 (2)
1 (1, sinequia)
Romero et al., 2007
1 mitomicina
1(1)
1(2)
1(1)
1(2)
Saetti et al., 1998
26 trocar, 4
laser diodo
30 (2)
8 (1), 22 (2)
22 (1), 8 (2)
30 (2)
13 (2)
13 (2)
13(1)
7 granulação,
sinéquia
Schoem, 2004
Comentários
19 molde (5
reop), 11 molde
(3 reop)
*6 cirurgias
prévias (3TP,
3EN)
Schraff et al, 2006
7(mitomicina,
(TP)
média > 24
meses
17 EN(1), 7 TP (1),
28 EN(2), 5 TP(2)
33(1), 24 (2)
999
Schroeder Jr et al.,
2006
2 (mitomicina)
2 (2)
2 (2)
2 (1)
2 (2)
13(2)
6(1)
13(1)
13(2)
*avaliar molde
Sharma et al., 2006
*o n não confere
Stamm, Pignatari,
2001
forceps, fresa
33(2)
23(2) 6(1)
33(1)
9 (1 Infecção,
vestibulite)
uso microscópio
Triglia et al., 2003
laser (KTP,CO2)
média 7 anos
3 EN (1)
35TP(1), 4TP(2),
13 EN(1),
4EN(2)
fibrose, granuloma
*12 cirurgias
prévias 4(4),
8(6)
Tzifa, Skinner, 2001
KTP laser
3 (2)
3 (2)
3 (1)
3 (2)
7 (2)
1 (1) , 6(2)
6 (1), 1 (2)
2 (1, sinéquia), 5
(2)
Uri, Greenberg,
2001
Van Den Abbeele et
al., 2002
1 (mitomicina)
média 18 meses
6(1)
32(1), 8(2)
40(2)
Westendorff et al.,
2007
1 navegaçãoTC
1(2)
1(2)
1(1)
1(2)
Wiatrak, 1998
fresa, sonda
uretral
média 4,2
4 (1), 9 (2)
9 (1), 4 (2)
1 (1, sinéquia,
granuloma)
17(2)
999
15(1), 2(2)
2(1,sinéquia)
Yaniv et al., 2007
*navegação
6 Bi dilatação
prévia
M é t o d o | 24
Quadro 3. Codificação para Leitura das Planilhas
Nivel de Evidência
Nível 1- evidência baseada em ensaios clínicos randomizados ou metanálise de ensaios clínicos - Ação fortemente
recomendada.
Nível 2- evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados - Ação recomendada.
Nível 3- evidência baseada em relatos de casos ou opinião de especialistas - Ação pouco recomendada.
999 Não consta
Número de Casos
1 <4
2 ≥4
999 Não consta
Gênero
1 Masculino
2 Feminino
999 Não consta
Tipo
1 Unilateral
2 Bilateral
999 Não consta
Sindromico / Não-sindromico
1 Sindrômico
2 Não-sindrômcio
999 Não consta
Tipo cirurgia
1
2
3
4
5
6
7
8
0
999
Endoscopica com flap e sem stent
Endoscopica sem flap e sem stent
Não endoscópica com flap
Não endoscópica sem flap
Endoscópica com flap e com stent
Endoscópica sem flap e com stent
Não endoscópica com flap e com stent
Não endoscópica sem flap e com stent
Não endoscópica sem flap e sem stent
Não consta
Tipo de cirurgias (com flap e sem flap) TCEngl
11 com flap: 1,3,5 e 7
12 sem flap: 2, 4, 6, 8 e 0
Faixas etárias
1 Recém nascido
2 Lactente
3 Pré-escolares
4 Escolar/Adolescente
5 Adultos
999 Não consta
até 28 dias
29 dias até 1 ano e 11 meses
2 anos a 6 anos e 11 meses
7 anos aos 17 anos e 11 meses
maior que 18 anos
M é t o d o | 25
Tempo de seguimento
1 < 6 meses
2 ≥ 6 meses
999 Não consta
Reoperação
1 Sim
2 Não
999 Não consta
Patência
1 Sim
2 Não
999 Não consta
Complicações
1 Sim
2 Não
999 Não consta
3.4 Análise estatística
Para a análise da significância do uso de retalhos nas cirurgias de correção
da atresia coanal congênita foram calculados a razão das chances de falhas nestas
cirurgias. O intervalo de confiança foi de 95%. Considerou-se o p< 0,001 como nível
de significância (DerSimonian, Laird, 1986; Deeks et al., 2001).
Os dados foram avaliados utilizando o SPSS 11.0 para Windows (SPSS Inc.,
Chicago, IL).
4. RESULTADOS
R e s u l t a d o s | 27
Dezenove pacientes da nossa série tiveram sucesso em um único tempo
cirúrgico, sem intercorrências, independentemente da idade, sexo ou lateralidade da
atresia Permaneceram assintomáticos, com ausência de sinais e sintomas de
dificuldade respiratória, denotando patencia funcional satisfatória no seguimento
pós-operatório de seis meses a 10 anos. Ao mesmo tempo, os exames tomográficos
e endoscópicos das cavidades nasais evidenciou amplitude coanal preservada
(Figuras 5 e 6).
A
B
Figura 5. Cirurgia da Atresia Coanal Unilateral. A) pré-operatório. B) pós-operatório
R e s u l t a d o s | 28
A
B
C
Figura 6. Cirurgia da Atresia Coanal Bilateral. A) Pré-operatório - Recém-nascido.
B) Pós-operatório - 1 ano. C) Pós-operatório - 10 anos.
Dois entre os pacientes operados em nossa série foram submetidos à revisão
na sexta semana por reestenose parcial em conseqüência de deslocamento de
retalhos. Os dois apresentavam atresia bilateral e foram operados entre vinte e trinta
dias do nascimento. Houve, nestes casos, deslocamento de um dos retalhos com
formação de pequena sinéquia e obstrução parcial da coana. Usando-se a mesma
técnica, os mesmos foram reposicionados permanecendo assintomáticos no
seguimento de 2 e 5 anos respectivamente.
Não houve complicações intra ou pos-operatorias em nossa serie. Todos os
pacientes foram extubados no pós-operatório imediato. Não se utilizou moldes ou
tamponamentos nasais. Alimentação oral foi introduzida no primeiro pós-operatorio
para os recém nascidos. O tempo de hospitalização foi de 1 dia para 18 pacientes e
8 dias para dois dos recém- nascidos. (Tabela 1).
R e s u l t a d o s | 29
Tabela 1. Correção endoscópica da atresia coanal congênita com rotação de retalhos
Paciente
Sexo
Idade
Lado
Seguimento
Molde/
Revisão
Patência
Tampão
AAC
F
6 meses
D
6 anos
Não
0
Normal
NAR
F
4 dias
A
10 anos
Não
0
Normal
MD
F
17 dias
D
6 anos
Não
0
Normal
ML
M
5 anos
D
6 anos
Não
0
Normal
NCL
M
60 dias
A
3 anos
Não
0
Normal
SAD
F
30 anos
D
5 anos
Não
0
Normal
VRV
F
5 anos
E
5 anos
Não
0
Normal
ICS
F
16 anos
D
3 anos
Não
0
Normal
JS
F
7 anos
D
6 anos
Não
0
Normal
ARS
F
60 dias
A
3 anos
Não
0
Normal
KRS
M
30 dias
A
6 meses
Não
0
Normal
ICR
F
5 dias
A
1 ano
Não
0
Normal
ICS
F
16 anos
D
5 anos
Não
0
Normal
MMC
F
14 anos
A
2 anos
Não
0
Normal
ICC
F
8 anos
E
2 anos
Não
0
Normal
JAOS
M
29 anos
D
1 ano
Não
0
Normal
ACMPB
F
1 ano
E
1 ano
Não
0
Normal
FMN
F
27 anos
E
4 anos
Não
0
Normal
CSO
F
30 dias
A
2 anos
Não
1
Normal
NCCT
F
32 anos
E
3 anos
Não
0
Normal
CLSR
F
20 dias
A
5 anos
Não
1
Normal
Legenda:
D, direito; E, esquerdo; F, feminino; M, masculino;
A, ambos os lados
R e s u l t a d o s | 30
Nossos resultados foram relacionados com os dos estudos selecionados pela
revisão sistematica e analisou-se o número de recidivas das técnicas que
empregaram ou não, retalhos para a correção da atresia (Tabela 2).
Tabela 2. Cirurgias Com/Sem Retalho
Técnica
Recidiva
Autores
Com Retalho
Sem Retalho
Com Retalho
Sem Retalho
Anderhuber, Stammberger , 1997
0
7
0
1
Josephson et al., 1998
0
15
0
2
Saetti et al., 1998
0
30
0
8
Wiatrak, 1998
0
13
0
3
Gordts et al., 2000
0
26
0
10
Dedo, 2001
18
0
2
0
Holland, McGuirt Jr, 2001
0
23
0
17
Rombaux et al., 2001
0
38
0
23
Stamm at al., 2001
33
0
6
0
Uri, Greenberg, 2001
7
0
1
0
Holzmann, Ruckstuhl, 2002
8
0
0
0
Khafagy, 2002
0
7
0
2
Van Den Abbeele et al., 2002
0
40
0
6
Rombaux et al., 2003
0
7
0
1
McLeod et al., 2003
0
6
0
0
Pasquini et al., 2003
14
0
1
0
Triglia et al., 2003
0
58
0
3
Ayari, 2004
0
20
0
12
Gujrathi et al., 2004
0
52
0
5
Schoem, 2004
13
0
0
0
Bergonse et al., 2005
0
16
0
1
D'Eredita , 2008
0
4
0
3
König, 2006
4
0
0
0
Önerci, 2006
24
0
3
0
Schraff et al., 2006
0
57
0
24
Sharma et al., 2006
0
13
0
6
Gosepath et al., 2007
0
41
0
15
Yaniv et al., 2007
17
0
1
0
Nour , 2008
14
0
0
0
Cedin et al., 2009
21
0
2
0
173
473
16
142
Total
R e s u l t a d o s | 31
A análise estatística mostra que a possibilidade de insucesso das técnicas
com retalhos é 9,25% contra 30,02% daquelas que não o empregam. Da mesma
forma, a porcentagem de sucesso de 90,75% com seu uso, supera os 69,38% das
cirurgias sem retalhos. Estes dados são estatisticamente significantes considerandose p< 0,001.
O cálculo da razão de chances de 0,2376 confirma que a chance de falhas
nas cirurgias com emprego de retalhos é 23,76% do risco do grupo nos quais eles
são dispensados (Tabela 3). O intervalo de confiança de 95% (IC95%[0,1370;
0,4120]) indica uma associação significativa entre os menores valores de insucesso
e o emprego de retalhos.
Tabela 3. Chance de falhas nas cirurgias
Razão das
Chances
Com retalho
Insucesso 16(9,25%)
Sucesso 157(90,75%)
Total
173(100%)
Sem retalho
Qui-quadrado
P-valor
142(30,02%)
29,5831
0,0000
331(69.98%)
473(100%)
(odds radio)
0,2376
IC 95%
(odds radio)
[0,1370;0,4120]
5. DISCUSSÃO
D i s c u s s ã o | 33
Não há unanimidade na literatura quanto ao procedimento cirúrgico que
ofereça o menor risco de reestenose para o tratamento da atresia coanal congênita.
Apesar da maioria dos autores atualmente utilizarem o acesso transnasal assistido
por videoendoscopia há diferentes tratamentos cirúrgicos empregados na correção
das atresias que variam desde puntura simples à remoções mais completas da placa
atrésica com diversos equipamentos. Procedimentos complementares às ressecções
das atresias, como moldes, punturas e Mitomicina C, também são associados com o
objetivo de evitarem as recorrências pós-operatórias. Cada estudo advoga a
vantagem do tratamento proposto. Porém, com a diversidade de procedimentos,
número reduzido de casos, falta de controle, randomização e cegamento, muitos
deles trazem viéses e, portanto, carecem de consistência estatística para orientar a
escolha do tratamento cirúrgico mais adequado para esta malformação.
Poderíamos considerar como técnica cirúrgica ideal para o tratamento da
atresia coanal congênita aquela que levasse à patência funcional definitiva em
tempo cirúrgico único, curta hospitalização e mínima morbidade.
Pela restrospectiva histórica da literatura, observamos que êste objetivo vêm
sendo buscado desde o relato do primeiro tratamento da atresia coanal congênita
por puntura transnasal com trocar. À época, dadas às condições técnicas e
instrumentais, o risco de lesões na base craniana entre outras, limitava
sobremaneira sua indicação. Atualmente, este procedimento ainda é utilizado por
alguns autores em neonatos (Cumberworth et al., 1995), porém com os recursos
modernos de videoendoscopia e instrumentais apropriados para microcrurgia
endonasal. Para o controle transnasal da puntura, emprega-se endoscópios de 0° e
para a visão retrofaringea das coanas atrésicas são utilizados os de 120°. Estes
autores, nestes casos, preferem utilizar o procedimento da puntura transnasal e
moldes como solução emergencial. Como se observa na literatura há grande risco
de reestenose com esta técnica. Talvez a alta incidência de falhas atribuídas aos
tratamentos dos recém nascidos com atresias bilaterais, seja explicada por dois
motivos. O primeiro, inerente à própria técnica, utilizada em muitos serviços, que
promove sinéquias extensas e reossificações locais proporcionadas pelo próprio
procedimento de puntura e agravadas pelos moldes. Em segundo lugar, pela
escolha de procedimentos de revisão empregados para tratamento destes casos
D i s c u s s ã o | 34
com maior risco de insucesso, como dilatações e reintrodução de moldes (Samadi et
al., 2003; Gujrathi et al., 2004).
Estudos atuais demonstram que o uso de moldes em suas diferentes
configurações e materiais descritos, além do desconforto e lesões aos tecidos
circunjacentes, proporciona acúmulo de secreções, infecções e estímulo à
granulação tecidual. Sugerem que seu emprego promove maior propensão à
sinéquias e reestenose coanal. Não existe uniformidade de conduta dos autores que
os utilizam no que se refere a seu tempo de permanência. Este, varia de um dia à
várias semanas de acordo com cada autor (Teissier et al., 2008). Além disso, exigem
dias à semanas de constante atenção por parte dos familiares e profissionais para
cuidados de higiene devido ao acúmulo de secreções e formação de crostas. Isto
ocasiona desconforto para os pacientes, familiares ou cuidadores e parece que nem
sempre se reverte em real benefício quanto aos resultados esperados. Pela
literatura, não se consegue dados convincentes que orientem sua utilização.
Podemos supor, no entanto, baseados em princípios de fisiologia da cicatrização,
que seu trauma sobre áreas cirúrgicas cruentas seja mais danoso do que em
regiões normalmente protegidas por tecidos que as recobrem. Sendo assim, estes
seriam mais perniciosos e proporcionariam mais reestenose quando usados em
cirurgias onde os locais desprotegidos dos tecidos que os revestem estiverem em
contato com estes corpos estranhos que estimulariam proliferação tecidual
exacerbada (Van Den Abbeele et al., 2002; Shoem, 2004; Zuckerman et al., 2008).
Alguns autores que defendem sua utilização, especialmente nas atresias
bilaterais em neonatos, recomendam treino adequado aos responsáveis pelos
cuidados pós-operatórios para efetuarem limpezas freqüentes com irrigações salinas
e peróxido de hidrogênio. Recomendam também, aspiração de secreções para
evitar formação de crostas e infecções nas cavidades nasais (Ramsden et al., 2009).
Durmaz et al. (2008), não encontrou diferença estatística que favoreça o uso
de moldes em sua metanálise de trabalhos que foram incluídos em seu estudo.
As dilatações pós puntura são também relatadas por autores que após a
retirada dos moldes as realizam por várias vêzes até a obtenção da permeabilidade
coanal satisfatória. Nota-se, que nestes estudos, os autores não consideram como
D i s c u s s ã o | 35
insucessom cirúrgico as reestenoses dos primeiros procedimentos (Fearon, Dickson,
1968).
Em sua série de 17 casos operados com sucesso removendo septo posterior,
pterigóides e usando retalhos de mucosa septal, Yaniv et al. (2007) relata que 6
pacientes tinham sido submetidos à dilatação em período neo natal sem sucesso.
Durmaz et al. (2008), não encontraram diferença significante em seu estudo de
metanálise entre dilatações, excisão óssea completa e mesmo uso de retalhos de
mucosa para a correção da atresia
Outro recurso adjuvante utilizado para diminuir as falhas cirúrgicas é a
Mitomicina C. Esta, um agente antimitótico que inibe a proliferação fibroblástica, tem
sido utilizada por autores para prevenir a formação de tecido de granulação e
sinequias após as cirurgias de atresia coanal primária ou revisional (Holland,
McGuirt, 2001; Prasad et al., 2002). Foi testada em antrostomias de coelhos onde
reduziu a reestenose e manteve inalterado o clearence mucociliar e as
características morfológicas do epitélio circunjacente ao final de duas semanas do
procedimento (Ingrams et al., 1998). É empregada na concentração de 0.4mg/ml em
cotonóides aplicados por 2 a 4 minutos na área cirúrgica cruenta das coanas. Em
sua série de casos, Holland utilizou a Mitomicina e dilatações após a retirada dos
moldes. Observou que houve 3 vezes menos formação de granulação que o grupo
controle, porém não evitou a necessidade de dilataçôes nestes pacientes. Os
resultados dos estudos com sua aplicação não demonstram vantagens e, a longo
prazo, há a preocupação de sua potencialidade oncogênica nas crianças. Não há
evidência que ampare de modo seguro seu emprego (Kubba et al., 2004; Agrawal,
Morrison, 2006; Al-Ammar, 2007, 2008; Teissier et al., 2008) (Tabela 6).
O acesso transpalatino descrito por Brunk popularizou-se a partir de sua
divulgação em 1909. Este procedimento com suas variantes técnicas de incisões
palatais descritas posteriormente por outros autores, entre eles Owens (1965),
prevaleceu por anos como sendo a técnica de eleição para tratamento da atresia de
coanas. Este acesso, adequado para uma época sem os recursos de endoscopia
nasal atuais, oferece visão ampla do campo operatório e atende de fato, as
necessidades dos pacientes com esta malformação. Alguns autores ainda a utilizam
D i s c u s s ã o | 36
por preferências pessoais, em casos revisionais e em situações de dificuldades de
acesso transnasal como nas malformações craniofaciais com estreitamentos nasais
importantes (Ribeiro et al., 1998). Ocorre que, este acesso, está relacionado à
grandes alterações de crescimento do maxilar, repercussões na oclusão, riscos de
necrose de retalho de palato e fístulas nasais, não sendo, portanto, recomendado
para crianças menores do que 6 anos de idade. Este acesso também associa o
emprego de moldes com todas suas implicações (Tabela 4).
Tabela 4. Moldes/Procedimentos associados/Intercorrências
Autores
Pacientes
(n)
Procedimentos
associados
Intercorrências
Molde
Sem molde
Anderhuber, Stammberger , 1997
7
-
-
7
0
Josephson et al., 1998
15
-
granuloma e sangramento (2)
15
0
Saetti et al., 1998
30
laser
-
22
8
Wiatrak, 1998
13
dilatação
sinéquia (1)
12
1
Gordts et al., 2000
26
-
sinéquia (1)
20
6
Dedo, 2001
18
laser
-
18
0
Holland, McGuirt Jr, 2001
23
mitomicina
granulação (11)
23
0
Rombaux et al., 2001
38
laser
-
33
5
Stamm at al., 2001
33
-
infecção vestíbulite (1)
33
0
Uri, Greenberg , 2001
7
-
sinéquia (1)
7
0
Holzmann, Ruckstuhl, 2002
8
-
infecção (1)
0
8
Khafagy, 2002
7
-
-
7
0
Van Den Abbeele et al., 2002
40
mitomicina
-
0
40
Rombaux et al., 2003
7
mitomicina
sinéquia (1)
0
7
McLeod et al., 2003
6
mitomicina
-
0
6
Pasquini et al., 2003
14
-
granulação (1)
12
2
Triglia et al., 2003
58
laser
granuloma e fibrose(-)
58
0
Ayari, 2004
20
mitomicina e laser
-
0
20
Gujrathi et al., 2004
52
dilatação
perfuração septal (1)
52
0
Schoem, 2004
13
-
granulação e sinéquia (7)
0
13
Bergonse, et al., 2005
16
-
fístula/sangramento (1)
15
1
D'Eredita, 2008
4
laser
-
4
0
König, 2006
4
-
-
0
4
Önerci, 2006
24
microdebridador
-
0
24
Schraff et al., 2006
57
mitomicina e laser
-
57
0
Sharma et al., 2006
13
-
-
7
6
Gosepath et al., 2007
41
mitomicina
-
23
18
Yaniv et al., 2007
17
-
sinéquia (1)
17
0
Nour, 2008
14
-
-
14
0
Cedin et al., 2009
21
-
0
0
21
Total
646
-
30
419
191
D i s c u s s ã o | 37
Freng (1978) observou 52% de mordida cruzada em 35 crianças submetidas
á cirurgia transpalatina comparada à apenas 4% de incidência na amostra de 265
crianças não operadas. Hengerer, em uma revisão de 30 anos relata que de 20
pacientes tratados por acesso transpalatal, 18 tiveram deformidade na curvatura do
arco palatal e 12 apresentaram mordida cruzada (Freng, 1978; Pirsig, 1986;
Hengerer et al., 2008).
Porém, alguns autores ainda advogam seu uso pela
excelente visualização do campo operatório nos casos de malformações que
impeçam o acesso transnasal e em casos de revisão cirúrgica (Rombaux et al.,
2001, 2003; Triglia et al., 2003; Gosepath et al., 2007)
Em decorrência da morbidade desta técnica e a evolução da cirurgia
endonasal, de início sob microscopia e a seguir por endoscópia vídeo assistida é
que a maioria dos cirurgiões passou a preferir o acesso transnasal para a correção
das atresias coanais. Seja para simples puntura e colocação de moldes por alguns,
como também para ressecções mais extensas das áreas ósseas que constituem
esta mal formação por outros, esta via oferece, com o emprego da endoscopia,
visão direta do campo operatório em todos os ângulos, permitindo ressecções da
porção posterior do septo, placa atrésica e pterigóides mediais com mínimo trauma
aos tecidos circunjacentes.Por não afetar o crescimento do arco mandibular evita
mal oclusões e alterações estéticas da face. Como o trauma cirúrgico é menor, há
rápida recuperação pós-operatória e menor tempo de hospitalização. Nestes casos a
reintrodução da alimentação via oral pode ser no pós-operatório imediato porque
este procedimento cirúrgico não agride a cavidade bucal.
Desde os primeiros casos operados no início dos anos 90 é crescente a
tendência dos autores em optar por esta via de acesso. Tanto pelo ganho de
experiência dos cirurgiões com o passar dos anos, como também pelo evolução do
instrumental cirúrgico e qualidade dos equipamentos de vídeo endoscopia, os
resultados se mostram cada vez mais satisfatórios (Maniglia, Goodwin, 1981;
Stankiewicz, 1990; Lazar, Younis 1995; Lapointe et al., 2008).
Com este ganho de experiência dos cirurgiões e a melhora dos equipamentos
cirúrgicos, as técnicas transnasais realizadas inicialmente em pacientes maiores e
com imperfuração unilateral, também passou a ser realizada nos recém nascidos
D i s c u s s ã o | 38
portadores de atresias bilaterais, onde a precocidade do tratamento é necessária,
oferecendo bons resultados e baixo índice de complicações (Kubba et al., 2004;
Lapointe et al., 2008; Teissier et al., 2008). Mesmo assim, alguns autores asseguram
haver maior índice de recorrência nos pacientes cujas cirurgias são realizadas nos
primeiros 10 dias de nascimento (Kubba et al., 2004; Teissier et al., 2008). Não há
consenso na literatura sobre o momento ideal para a cirurgia da atresia coanal
unilateral ao contrário da bilateral, onde há unanimidade que deve ser reparada o
mais breve possível. Alguns autores sugerem que o reparo cirúrgico seja entre 5 e 8
anos de idade (Liktor et al., 2001).
Muitas variantes técnicas do tratamento da atresia coanal por acesso
endonasal vêm sendo publicadas. Desde a simples puntura, até a utilização de
laser, debridadores e frezas para as remoções ósseas, observa-se inovações
sempre no sentido de se conseguir melhores resultados por longo prazo e menores
índices de recorrência. O uso ou não de moldes por períodos de tempo variável,
Mitomicina C e dilatações seriadas como medidas adjuvantes às cirurgias
endonasais são empregados conforme a preferência de cada autor.
Alguns utilizam o KTP laser no procedimento cirúrgico primário para a
abertura das atresias enquanto outros o empregam nos casos revisionais sem, no
entanto, haver de fato evidência de suas vantagens na prevenção da reestenose
(Tzifa, Skinner, 2001).
O emprego de freza para ressecções ósseas, assim como cautério eletrico e
de radiofrequência para hemostasia deve ser cauteloso. O aquecimento tecidual
adjacente provocado por seu uso pode levar à
risco de necrose das mucosas,
osteítes e sinéquias com conseqüente reestenose.
As
complicações
intra
e
pós-operatórias
das
técnicas
transnasais
endoscópicas parecem ser menores em comparação às descritas na transpalatina.
No entanto, os resultados dos autores que empregam o acesso transnasal com
diferentes procedimentos, diferem entre si em relação ao índice de recorrência.
Observa-se que os critérios de avaliação destes resultados são, em sua maioria,
pouco objetivos. Os parâmetros geralmente se baseiam no restabelecimento do
conforto respiratório para as atividades habituais como sono e alimentação,
D i s c u s s ã o | 39
relatados pelos cuidadores ou profissionais responsáveis. A medida de evolução
principal é “patência” da coana, apesar de não existir uma definição padrão de
“patência”. As dimensões coanais podem sofrer certo grau de redução pós cirúrgica
mas suas dimensões anatômicas ligeiramente diminuídas nem sempre acarretam
grau de dificuldade respiratória importante. São raros os estudos com medidas
objetivas da evolução, como as de dimensão das novas coanas ou rinometria.
Outras medidas, como número de reoperações, tempo de permanência de moldes e
sintomas, são relatadas de forma variável por diferentes autores (Dedo, 2001;
Holzmann, Ruckstuhl, 2002). A interpretação da evolução às vezes se torna mais
difícil pelo desenvolvimento global dessas crianças serem determinados por outras
comorbidades associadas à atresia de coana como por exemplo, as mal formações
cardiovasculares e cranio faciais.
Muitos autores consideram bom resultado a resolução da atresia após
múltiplos procedimentos adjuvantes como, dilatações, reintroduções de moldes por
semanas ou uso de Mitomicina C (Samadi et al., 2003; Hengerer, 2008). Este
elevado número de procedimentos observado na literatura para se obter o resultado
final esperado tem sido aceito, de modo resignado, como normal por vários autores.
Na procura de procedimento resolutivo em tempo cirúrgico único, com menor
morbidade e embasado em conceitos fisiológicos de reparação tecidual, Beinfield,
em 1959 preconizou o uso de retalho da mucosa faringea em incisão estrelada para
a proteção das áreas desnudas na correção da atresia. Osguthorpe et al. em 1982 e
Stankiewicz em 1990, com o mesmo objetivo descreveram a confecção de retalhos
de mucosa faringea da atresia e do septo nasal para a proteção das áreas cirúrgicas
cruentas das ressecções ósseas das coanas, com bons resultados, em suas séries
de casos. Rudert em 1999, também relatou técnica com retalhos da mucosa
faríngea da atresia para o recobrimento da área cirúrgica e utilizou cola de fibrina
para sua fixação.
Todos estes autores seguiram o principio de técnica cirúrgica onde a
utilização de retalhos para o recobrimento e proteção de tecidos cruentos expostos
nas áreas operatórias favorece a rápida reparação cicatricial. Estes conceitos podem
ser extrapolados para a cirurgia das atresias das coanas onde se ressecam o septo
D i s c u s s ã o | 40
posterior, as placas atresicas e parte das pterigóides mediais, deixando expostas
todas estas áreas para sofrerem a seguir o processo natural de reparação tecidual
das mucosas. Porém, com a proteção das áreas ósseas desnudas com mucosa
vascularizada, evita-se o processo de granulação que precede a reparação natural
destes locais que parece ser o responsável pela formação das sinéquias e posterior
reestenose. Esta fase da re-epitelização coanal se processará com maior rapidez de
cicatrização local, menor acúmulo de secreções e menos infecção. Com este
recurso, pretende-se a diminuição das recorrências e, portanto, a necessidade de
múltiplas reoperações (Yaniv et al., 2007).
Outros autores publicaram seus resultados do tratamento cirúrgico da atresia
coanal com diferentes técnicas de confecção de retalhos por via transnasal
endoscópica (Stamm, Pignatari, 2001; Nour, Foad, 2008). Em nossa publicação
(Cedin et al., 2006) relatamos a nossa técnica com retalhos de mucosas de septo e
de parede faríngea da atresia fixados com cola de fibrina na qual foi dispensado o
uso de moldes no pos operatorio. As publicações dos resultados dos autores cujos
tratamentos empregam retalhos em suas técnicas mostram que as suas
recorrências são poucas.
Não há consenso sobre as vantagens do uso de retalhos na cirurgia da
atresia coanal para a prevenção de recorrências. A análise dos resultados nos
diversos estudos fica prejudicada porque muitos não descrevem os detalhes
técnicos das diferentes cirurgias empregadas, agrupam pacientes tratados por estas
diferentes cirurgias, com ou sem procedimentos adjuvantes, e os englobam todos,
sem distinção ao resultado final. São freqüentes as publicações de series com
reduzido número de casos e acompanhamento inadequado com conclusões sem
validade estatística. Nota-se também, em grande parte dos estudos, ausência de
discriminação das faixas etárias e fatores associados que possam influir na maior ou
menor incidência de complicações ou reestenose. Há, entretanto, estudos
apontando que os casos de maior risco de recorrência e complicações são os recém
nascidos com menos de dez dias, atresia bilateral e com refluxo gastro esofágico.
Além do momento ideal de cada caso a ser reparado, também deve ser levado em
consideração a escolha da técnica e acesso cirúrgico empregado para que não
ofereçam maior morbidade que a própria mal formação a ser tratada. Inadequado
D i s c u s s ã o | 41
seguimento pós operatório e a inexperiência dos cirurgiões também são
considerados como fatores de falhas. Malformações asssociadas à atresia não são
preditivos de recorrências (Teissier et al., 2008).
Em meio às conjecturações dos autores quanto aos fatôres de influência no
prognóstico desfavorável da cirurgia da atresia coanal, alguns ainda consideram o
uso de retalhos desnecessário e de difícil execução por via endoscópica transnasal,
especialmente nos recém nascidos (Pirsig, 1986).
Nossos resultados, que são coincidentes com os dos autores que utilizam
retalhos de mucosas, mostram que empregando-se equipamentos cirúrgicos
adequados
e com bom treinamento em cirurgia endonasal vídeo assitida, esta
morbidade não oferece maior complexidade que outras mais graves de base de
crânio as quais também tratamos com sucesso pelas reconstruções por retalhos
pediculados .
Observamos em nosso estudo que, a proposta de proporcionar a estes
pacientes um tratamento com a pretensão de maior resolutividade, menor morbidade
e em estágio cirúrgico único, com as técnicas de retalhos, corresponde
satisfatoriamente às expectativas.
Embora os estudos aqui selecionados apresentem níveis de evidências
aquém do exigido pela metodologia correta, a chance calculada de reestenose das
técnicas com retalhos, foi estimada em 23,7% do risco daquelas que dispensam sua
utilização.
Apesar de que estes resultados devam ser interpretados de acordo com a
qualidade dos estudos incluídos em nossa pesquisa, eles representam, no
momento, o que há de possível para a expressão dos desfechos destes tratamentos
e de certa forma contribuem para corroborar a impressão dos autores que os
empregam, de que seu uso diminui o risco de reestenose.
Talvez, o recurso para se atender aos rigores metodológicos de um trabalho
neste campo e seus resultados terem maior consistência estatística, seja a proposta
de um estudo multicêntrico com amostra representativa e sorteada com grupo
controle, onde o protocolo estabelecido contemple as preferências de cada centro no
que se refere à conduta cirúgica nestas malformações .
D i s c u s s ã o | 42
Estudos multicêntricos com amostra expressiva, de melhor qualidade
metodológica, controlados, randomizados, cegos e eticamente aprovados devem ser
realizados para a busca de evidência estatística mais consistente. Assim, teremos
maior poder de acerto na tomada de decisão pelo tratamento cirúrgico da atresia
coanal congênita que ofereça o menor risco de reestenose.
6. CONCLUSÃO
C o n c l u s ã o | 44
A análise dos resultados deste estudo mostra que as técnicas que empregam
retalhos para a proteção das áreas ressecadas têm menores índices de recorrências
do que aquelas que não os utilizam.
7. REFERÊNCIAS
R e f e r ê n c i a s | 46
Agrawal N, Morrison GA. Laryngeal cancer after topical mitomycin C application. J
Laryngol Otol. 2006 Dec;120(12):1075-6.
Al-Ammar AY. Effect of use of mitomycin C on the outcome of Choanal atresia repair.
Saudi Med J. 2007 Oct;28(10):1537-40.
Al-Ammar AY. The use of nasal stent for choanal atresia. Saudi Med J. 2008
Mar;29(3):437-40.
Al-Qahtani AS, Messahel FM. Choanal atresia repair. The use of reinforced silicone
tube to prevent restenosis. Rhinology. 2003 Mar;41(1):54-5.
Anderhuber W, Stammberger H. Endoscopic surgery of uni- and bilateral choanal
atresia. Auris Nasus Larynx. 1997;24(1):13-9.
Ayari S, Abedipour D, Bossard D, Froehlich P. CT-assisted surgery in choanal
atresia. Acta Otolaryngol. 2004 May;124(4):502-4.
Barbero P, Ricagni C, Mercado G, Bronberg R, Torrado M. Choanal atresia
associated with prenatal methimazole exposure: three new patients. Am J Med
Genet A. 2004 Aug 15;129A(1):83-6.
Barbero P, Valdez R, Rodríguez H, Tiscornia C, Mansilla E, Allons A, Coll S,
Liascovich R. Choanal atresia associated with maternal hyperthyroidism treated with
methimazole: a case-control study. Am J Med Genet A. 2008 Sep 15;146A(18):23905.
Benjamin B. Evaluation of choanal atresia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985 SepOct;94(5 Pt 1):429-32.
Bergonse GFR, Carneiro AF, Vassoler TMF. Atresia de coana: análise de 16 casos:
a experiência do HRAC – USP de 2000 a 2004. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005
Nov-Dez;71(6):730-3.
Blake KD, Prasad C. CHARGE syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006 Sep 7;1:34.
Brown OE, Pownell P, Manning SC. Choanal atresia: a new anatomic classification
and clinical management applications. Laryngoscope. 1996 Jan;106(1Pt 1):97-101.
Review.
Caversaccio M, Häusler R. Unilateral choanal atresia. A possible indication for
computer aided surgery? "A report of two cases". Rhinology. 2000 Jun;38(2):93-5.
Cedin AC, Peixoto Rocha JF Jr, Deppermann MB, Moraes Manzano PA, Murao M,
Shimuta AS. Transnasal endoscopic surgery of choanal atresia without the use of
stents. Laryngoscope. 2002 Apr;112(4):750-2.
Cedin AC, Fujita R, Cruz OL. Endoscopic transeptal surgery for choanal atresia with
a stentless folded-over-flap technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006
Nov;135(5):693-8.
R e f e r ê n c i a s | 47
Ceylan K, Emir H, Kizilkaya Z, Samim E. Bilateral congenital choanal atresia in a 7day-old patient: transnasal endoscopic repair with stent. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2007 Jul;264(7):837-40.
Chia SH, Carvalho DS, Jaffe DM, Pransky SM. Unilateral choanal atresia in identical
twins: case report and literature review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002 Feb
25;62(3):249-52.
Chung D, Lessa MM, Lorenzetti FT, Goto EY, Voegels RL, Butugan O. Atresia
congenital bilateral de coanas em pacientes de 13 anos relato de caso. Rev Bras
Otorrinolaringol. 2001 Jul-Ago; 67(4 Pt 1):586-90.
Cumberworth VL, Djazaeri B, Mackay IS. Endoscopic fenestration of choanal atresia.
J Laryngol Otol. 1995 Jan;109(1):31-5.
D’Eredita R. Contact Diode Laser Repair of Choanal Atresia in Low-Birth Weight
Neonates: New Technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Aug 133 (2 Supp
1):183-4.
D’Eredita R, Lens MB. Contact-diode laser repair of bony choanal atresia: a
preliminary report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 May;72(5):625-8.
Dedo HH. Transnasal mucosal flap rotation technique for repair of posterior choanal
atresia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Jun;124(6):674-82.
Deeks JJ, Altman DG, Bradburn MJ. Statistical methods for examining heterogeneity
and combining results from several studies in meta-analysis. In: Egger M, Davey
Smith G, Altman DG, editors. Systematic reviews in health care: meta-analysis in
context. 2nd ed. London (UK): BMJ Publication Group; 2001. p. 285-312.
DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials. 1986
Sep;7(3):177-88.
Deutsch E, Kaufman M, Eilon A. Transnasal endoscopic management of choanal
atresia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997 May 4;40(1):19-26.
Dupé V, Matt N, Garnier JM, Chambon P, Mark M, Ghyselinck NB. A newborn lethal
defect due to inactivation of retinaldehyde dehydrogenase type 3 is prevented by
maternal retinoic acid treatment. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Nov
25;100(24):14036-41.
Durmaz A, Tosun F, Yldrm N, Sahan M, Kvrakdal C, Gerek M. Transnasal
endoscopic repair of choanal atresia: results of 13 cases and meta-analysis. J
Craniofac Surg. 2008 Sep;19(5):1270-4.
Effat KG. Use of the automatic tympanometer as a screening tool for congenital
choanal atresia. J Laryngol Otol. 2005 Feb;119(2):125-8.
Emmert C. Stenochorie und atresie der choannen, Lehrbach der Speciellen chirurgie.
Stuttgart (Germany): Dann; 1854:535-38.
R e f e r ê n c i a s | 48
Evans JN, Maclachlan RF. Choannal atresia. J Laryngol Otol. 1971 Sep;85(9):90329.
Fearon B, Dickson J. Bilateral choanal atresia in the newborn: plan of action.
Laryngoscope. 1968 Sep;78(9):1487-99.
Flake CG, Ferguson CF. Congenital choanal atresia in infants and children. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 1964 Jun;73:458-73.
Fong M, Clarke K, Cron C. Clinical applications of the holmium:YAG laser in
disorders of the paediatric airway. J Otolaryngol. 1999 Dec;28(6):337-43.
Foulds N, Walpole I, Elmslie F, Mansour S. Carbimazole embryopathy: an emerging
phenotype. Am J Med Genet A. 2005 Jan 15;132A(2):130-5.
Freng A. Growth in width of the dental arches after partial extirpation of the midpalatal suture in man. Scand J Plast Reconstr Surg. 1978;12(3):267-72.
Friedman NR, Mitchell RB, Bailey CM, Albert DM, Leighton SE. Management and
outcome of choanal atresia correction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000 Jan
30;52(1):45-51.
Gordts F, Clement PA, Rombaux P, Claes J, Daele J. Endoscopic endonasal surgery
in choanal atresia. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(2):191-200.
Gosepath J, Santamaria VE, Lippert BM, Mann WJ. Forty-one cases of congenital
choanal atresia over 26 years--retrospective analysis of outcome and technique.
Rhinology. 2007 Jun;45(2):158-63.
Gras JR, Doménech E, Paredes JR, Crespo C. [Clinical diagnosis of choanal
atresia]. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1991;18(3):265-9. Spanish.
Greenberg F. Choanal atresia and athelia: methimazole teratogenicity or a new
syndrome? Am J Med Genet. 1987 Dec;28(4):931-4.
Gujrathi CS, Daniel SJ, James AL, Forte V. Management of bilateral choanal atresia
in the neonate: an institutional review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004
Apr;68(4):399-407.
Hall BD. Choanal atresia and associated multiple anomalies. J Pediatr. 1979
Sep;95(3):395-8.
Harner SG, McDonald TJ, Reese DF. The anatomy of congenital choanal atresia.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1981 Jan-Feb;89(1):7-9.
Hengerer AS, Strome M. Choanal atresia: a new embryologic theory and its influence
on surgical management. Laryngoscope. 1982 Aug;92(8 Pt 1):913-21.
R e f e r ê n c i a s | 49
Hengerer AS, Brickman TM, Jeyakumar A. Choanal atresia: embryologic analysis
and evolution of treatment, a 30-year experience. Laryngoscope. 2008
May;118(5):862-6.
Higgins JP, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of
interventions [Internet]. Version 5.0.2. Chichester (UK): John Wiley & Sons, Ltd.;
2006 [updated 2006 Sep; cited 2006 Nov 3]. Available from:
http://www.cochrane.org/resources/handbook/handbook.pdf
Hittner HM, Hirsch NJ, Kreh GM, Rudolph AJ. Colobomatous microphthalmia, heart
disease, hearing loss, and mental retardation--a syndrome. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus. 1979 Mar-Apr;16(2):122-8.
Holland BW, McGuirt WF Jr. Surgical management of choanal atresia: improved
outcome using mitomycin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001
Nov;127(11):1375-80.
Holzmann D, Ruckstuhl M. Unilateral choanal atresia: surgical technique and longterm results. J Laryngol Otol. 2002 Aug;116(8):601-4.
Ingrams DR, Volk MS, Biesman BS, Pankratov MM, Shapshay SM. Sinus surgery:
does mitomycin C reduce stenosis? Laryngoscope. 1998 Jun;108(6):883-6.
Jongmans MC, Admiraal RJ, van der Donk KP, Vissers LE, Baas AF, Kapusta L, van
Hagen JM, Donnai D, de Ravel TJ, Veltman JA, Geurts van Kessel A, De Vries BB,
Brunner HG, Hoefsloot LH, van Ravenswaaij CM. CHARGE syndrome: the
phenotypic spectrum of mutations in the CHD7 gene. J Med Genet. 2006
Apr;43(4):306-14.
Josephson GD, Vickery CL, Giles WC, Gross CW. Transnasal endoscopic repair of
congenital choanal atresia: long-term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1998 May;124(5):537-40.
Khafagy YW. Endoscopic repair of bilateral congenital choanal atresia.
Laryngoscope. 2002 Feb;112(2):316-9.
König AM. Modified rotation-flap procedure for revision-surgery in choanal-atresia
without stenting [abstract]. Clinical Otolaryngology. 2006;31(2):171.
Kubba H, Bennett A, Bailey CM. An update on choanal atresia surgery at Great
Ormond Street Hospital for Children: preliminary results with Mitomycin C and the
KTP laser. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Jul;68(7):939-45.
Lapointe A, Giguère CM, Forest VI, Quintal MC. Treatment of bilateral choanal
atresia in the premature infant. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 May;72(5):715-8.
Lazar RH, Younis RT. Transnasal repair of choanal atresia using telescopes. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 May;121(5):517-20.
R e f e r ê n c i a s | 50
Leclerc JE, Fearon B. Choanal atresia and associated anomalies. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 1987 Oct;13(3):265-72.
Liktor B, Csokonai LV, Gerlinger I. A new endoscopic surgical method for unilateral
choanal atresia. Laryngoscope. 2001 Feb;111(2):364-6.
Maniglia AJ, Goodwin WJ Jr. Congenital choanal atresia. Otolaryngol Clin North Am.
1981 Feb;14(1):167-73.
McGovern FH. Bilateral choanal atresia in the newborn-- a new method of medical
management. Laryngoscope. 1961 May;71:480-3.
McLeod IK, Brooks DB, Mair EA. Revision choanal atresia repair. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2003 May;67(5):517-24.
Meer A, Tschopp K. Choanal atresia in premature dizygotic twins--a transnasal
approach with Holmium:YAG-laser. Rhinology. 2000 Dec;38(4):191-4.
Miller MJ, Martin RJ, Carlo WA, Fouke JM, Strohl KP, Fanaroff AA. Oral breathing in
newborn infants. J Pediatr. 1985 Sep;107(3):465-9.
Nour YA, Foad H. Swinging door flap technique for endoscopic transeptal repair of
bilateral choanal atresia. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Nov;265(11):1341-7.
Önerci TM, Yücel OT, Ögretmenoglu O. Transnasal endoscopic surgery in choanal
atresia. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jun;17(2)143-6.
Osguthorpe JD, Singleton GT, Adkins WY. The surgical approach to bilateral choanal
atresia. Analysis of 14 cases. Arch Otolaryngol. 1982 Jun;108(6):366-9.
Owens H. Observations in treating twenty-five cases of choanal atresia by the
transpalatine approach. Laryngoscope. 1965 Jan;75:84-104.
Pagon RA, Graham JM Jr, Zonana J, Yong SL. Coloboma, congenital heart disease,
and choanal atresia with multiple anomalies: CHARGE association. J Pediatr. 1981
Aug;99(2):223-7.
Panda NK, Simhadri S, Ghosh S. Bilateral choanal atresia in an adult: is it compatible
with life? J Laryngol Otol. 2004 Mar;118(3):244-5.
Park AH, Brockenbrough J, Stankiewicz J. Endoscopic versus traditional approaches
to choanal atresia. Otolaryngol Clin North Am. 2000 Feb;33(1):77-90.
Pasquini E, Sciarretta V, Saggese D, Cantaroni C, Macrì G, Farneti G. Endoscopic
treatment of congenital choanal atresia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003
Mar;67(3):271-6.
Pirsig W. Surgery of choanal atresia in infants and children: historical notes and
updated review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1986 Apr;11(2):153-70.
R e f e r ê n c i a s | 51
Prasad M, Ward RF, April MM, Bent JP, Froehlich P. Topical mitomycin as an adjunct
to choanal atresia repair. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Apr;128(4):398400.
Ramsden JD, Campisi P, Forte V. Choanal atresia and choanal stenosis. Otolaryngol
Clin North Am. 2009 Apr;42(2):339-52, x.
Ribeiro MQ, Granato L, Villela PH. Atresia de coanas: um estudo crítico:
apresentação de seis casos. Rev Bras Otorrinolaringol. 1998 Nov-Dez;64 (6
Pt.1):618-22.
Rombaux P, Hamoir M, Gilain V, Verellen G, Debauche C, Clapuyt P, Eloy P,
Bertrand B. [Choanal atresia: a retrospective study of 39 cases]. Rev Laryngol Otol
Rhinol (Bord). 2001;122(3):147-54. French.
Rombaux P, de Toeuf C, Hamoir M, Eloy P, Bertrand B, Veykemans F. Transnasal
repair of unilateral choanal atresia. Rhinology. 2003 Mar;41(1):31-6.
Romero GP, Cortés TMC, Pinto JMP, Ruiz GT, Palomino AG, Hernandez CP, Huelva
AB. [Endoscopic treatment for choanal atresia]. Acta Otorrinolaringol Esp.
2007;58(1):34-6. Spanish.
Rudert H. [Combined transseptal-transnasal surgery of unilateral choanal atresia
without using stents]. Laryngorhinootologie. 1999 Dec;78(12):697-702. German.
Saetti R, Emanuelli E, Cutrone C, Barion U, Rimini A, Giusti F, Derosas F, Narne S,
Staffieri A. [The treatment of choanal atresia]. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1998
Oct;18(5):307-12. Italian.
Samadi DS, Shah UK, Handler SD. Choanal atresia: a twenty-year review of medical
comorbidities and surgical outcomes. Laryngoscope. 2003 Feb;113(2):254-8.
Sanlaville D, Verloes A. CHARGE syndrome: an update. Eur J Hum Genet. 2007
Apr;15(4):389-99.
Schoem SR. Transnasal endoscopic repair of choanal atresia: why stent?
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Oct;131(4):362-6.
Schraff SA, Vijayasekaran S, Meinzen-Derr J, Myer CM. Management of choanal
atresia in CHARGE association patients: a retrospective review. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2006 Jul;70(7):1291-7.
Schroeder JW Jr, Watson JD, Walner DL, Silvestri JM. Premature monozygotic twins
with bilateral choanal atresia: a case report. Laryngoscope. 2006 Jan;116(1):149-50.
Sharma RK, Lee CA, Gunasekaran S, Knight LC, Bielby M. Stenting for bilateral
congenital choanal atresia--a new technique. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006
May;70(5):869-74.
R e f e r ê n c i a s | 52
Shirkhoda A, Biggers WP. Choanal atresia: a case report illustrating the use of
computed tomography. Radiology. 1982 Jan;142(1):93-4.
Slovis TL, Renfro B, Watts FB, Kuhns LR, Belenky W, Spoylar J. Choanal atresia:
precise CT evaluation. Radiology. 1985 May;155(2):345-8.
Stamm AC, Pignatari SS. Nasal septal cross-over flap technique: a choanal atresia
micro-endoscopic surgical repair. Am J Rhinol. 2001 Mar-Apr;15(2):143-8.
Stankiewicz JA. The endoscopic repair of choanal atresia. Otolaryngol Head Neck
Surg. 1990 Dec;103(6):931-7.
Stankiewicz JA. Pediatric endoscopic nasal and sinus surgery. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1995 Sep;113(3):204-10.
Tadmor R, Ravid M, Millet D, Leventon G. Computed tomographic demonstration of
choanal atresia. AJNR Am J Neuroradiol. 1984 Nov-Dec;5(6):743-5.
Teissier N, Kaguelidou F, Couloigner V, François M, Van Den Abbeele T. Predictive
factors for success after transnasal endoscopic treatment of choanal atresia. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jan;134(1):57-61.
Triglia JM, Nicollas R, Roman S, Paris J. [Choanal atresia: therapeutic management
and results in a series of 58 children]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord).
2003;124(3):139-43. French.
Tzifa KT, Skinner DW. Endoscopic repair of unilateral choanal atresia with the KTP
laser: a one stage procedure. J Laryngol Otol. 2001 Apr;115(4):286-8.
Uri N, Greenberg E. Endoscopic repair of choanal atresia: practical operative
technique. Am J Otolaryngol. 2001 Sep-Oct;22(5):321-3.
Van Den Abbeele T, François M, Narcy P. Transnasal endoscopic treatment of
choanal atresia without prolonged stenting. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002
Aug;128(8):936-40.
Westendorff C, Dammann F, Reinert S, Hoffmann J. Computer-aided surgical
treatment of bilateral choanal atresia. J Craniofac Surg. 2007 May;18(3):654-60.
Wiatrak BJ. Unilateral choanal atresia: initial presentation and endoscopic repair. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998 Nov 15;46(1-2):27-35.
Wilson LC, Kerr BA, Wilkinson R, Fossard C, Donnai D. Choanal atresia and
hypothelia following methimazole exposure in utero: a second report. Am J Med
Genet. 1998 Jan 13;75(2):220-2.
Yaniv E, Hadar T, Shvero J, Stern Y, Raveh E. Endoscopic transnasal repair of
choanal atresia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Mar;71(3):457-62. Epub 2007
Jan 4.
R e f e r ê n c i a s | 53
Zuckerman JD, Zapata S, Sobol SE. Single-stage choanal atresia repair in the
neonate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Oct;134(10):1090-3.
8. ANEXOS
Anexos |
ANEXO 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
Anexos |
ANEXO 2 – Termo de Consentimento Livre e esclarecido
Anexos |
Abstract
Since the first report of surgical treatment, in the middle of the XIX century, different
techniques and approaches have been described. However, there is still no
consensus in the literature as to the ideal technique for managing this malformation.
The main complication of surgeries for treatment of this malformation is choanal
restenosis. The statistics of the indexes of restenosis vary in the literature from 9% to
36%, with an average of 4-6 re-operations per patient. The main surgical techniques
use transnasal (endoscopic and microscopic) and transpalatal approaches. The
choice between transnasal and transpalatine approaches and also whether to use
stents or not in the postoperative period still remains controversial in the surgical
management of choanal atresia. We previously described a new endoscopic
technique for surgical correction of choanal atresia that eliminates the use of nasal
stents or packing. The transeptal endoscopic approach we proposed and used in our
series of 21 patients makes it possible to fashion flaps from the septal, nasal and
pharyngeal mucosa of the atretic plates in order to cover the raw areas. These flaps
were fixed with fibrin glue, dispensing with the need to use stents or nasal packing in
all cases in this series. Excessive scar tissue, which is a frequent cause of synechia,
was not observed, perhaps because there were practically no areas without mucosal
flap protection. Due to conflicting data in the current literature, regarding the best
surgical options, evidence is sought to orient decision making in choosing the best
surgical technique for the treatment of congenital choanal atresia that will result in
lower rates of restenosis. For this objective, we analised a serie of 21 pacients
operated on using our technique with a follow up from 6 months to 10 years. These
results were analyzed in comparison with those of other authors, selected by a
systematic review of the literature. A statistical analysis was done with the objective
of determining if the use of flaps fashioned from mucosa, as part of the surgical
correction, diminished the number of recurrences. The statistical analysis showed
that the possibility of failure of the flap techniques was 9.25% compared to 30.02% of
those that did not use them. The success rate with the use of flaps was 90.75%
compared to 69.98% without the use of flaps. The odds ratio of 0.2376
(IC95%[0.1370;0.4120]) confirmed that the chance of surgical failure of techniques
with the use of flaps was 23.76% of that of the risk to those without the use of flaps.
There is a statistical significance between low rates of failures and use of the flaps.
These results should be interpreted considering the limitations in the quality of the
studies due to the lack of availability of controlled, randomized and blind trials, as
would be normally required for more valid statistical evidence. However, we can
consider that they corroborate a general impression from different authors, which
show that
the use of mucosal flaps provides more successful surgery in the
treatment of congenital choanal atresia.
Bibliografia consultada
Aqil M, Ulhaq A, Arafat A, Hussain A, Rasheed A, Turkistani A. Venous air embolism
during the use of a Nd YAG laser. Anaesthesia. 2008 Sep;63(9):1006-9. Epub 2008
Jul 9.
Cocks HC, Thompson S, Turner FE, Logan A, Franklyn JA, Watkinson JC, Eggo MC.
Role and regulation of the fibroblast growth factor axis in human thyroid follicular
cells. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003 Sep;285(3):E460-9. Epub 2003 May 13.
Ferguson JL, Neel HB 3rd. Choanal atresia: treatment trends in 47 patients over 33
years. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989 Feb;98(2):110-2.
Fraser JS. Congenital atresia of the choanae. Br Med J. 1910;2:1698-701.
Freng A. Congenital choanal atresia. Etiology, morphology and diagnosis in 82
cases. Scand J Plast Reconstr Surg. 1978a;12(3):261-5.
Furuta S, Itoh K, Shima T, Ohyama M. Laser beam in treating congenital choanal
atresia in three patients. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;517:33-5.
Ganança MM, Pontes PAL. Metodologia científica: normatização para redação de
teses. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina,
Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço; 2005.
Graham JM Jr. A recognizable syndrome within CHARGE association: Hall-Hittner
syndrome. Am J Med Genet. 2001 Mar 1;99(2):120-3.
Hasegawa M, Oku T, Tanaka H, Watanabe I, Suzuki S. Evaluation of CT in the
diagnosis of congenital choanal atresia. J Laryngol Otol. 1983 Nov;97(11):1013-5.
Hehr U, Muenke M. Craniosynostosis syndromes: from genes to premature fusion of
skull bones. Mol Genet Metab. 1999 Oct;68(2):139-51. Review.
Keller JL, Kacker A. Choanal atresia, CHARGE association, and congenital nasal
stenosis. Otolaryngol Clin North Am. 2000 Dec;33(6):1343-51, viii. Review.
Ku PK, Tong MC, Tsang SS, van Hasselt A. Acquired posterior choanal stenosis and
atresia: management of this unusual complication after radiotherapy for
nasopharyngeal carcinoma. Am J Otolaryngol. 2001 Jul-Aug;22(4):225-9.
Lang J, Baumeister R. [Postnatal growth of the nasal cavity]. Gegenbaurs Morphol
Jahrb. 1982;128(3):354-93. German.
Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective
studies of disease. J Natl Cancer Inst. 1959 Apr;22(4):719-48.
Morgan D, Bailey M, Phelps P, Bellman S, Grace A, Wyse R. Ear-nose-throat
abnormalities in the CHARGE association. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993
Jan;119(1):49-54.
Muzumdar D, Ventureyra EC. Inadvertent intracranial insertion of a soft rubber tube
in a patient with Treacher-Collins syndrome: case report and review of literature.
Childs Nerv Syst. 2008 May;24(5):609-13. Epub 2008 Jan 11. Review.
Nathoo N, Nadvi SS. Intracranial malposition of a nasogastric tube following repair of
choanal atresia. Br J Neurosurg. 1999 Aug;13(4):409-10.
Otto AW. Lehrbuch der pathologischen Anatomie des Menschen und der Thiere. Bd.
1. Berlin: Recker; 1830.
Panwar SS, Martin FW. Trans-nasal endoscopic holmium: YAG laser correction of
choanal atresia. J Laryngol Otol. 1996 May;110(5):429-31.
Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers
[Internet]. 2nd ed. Wendling DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of
Medicine (US); 2007 [updated 2009 Oct 21; cited 2009 Nov 28]. Available from:
http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine
Postec F, Bossard D, Disant F, Froehlich P. Computer-assisted navigation system in
pediatric intranasal surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Jul;128(7):797800.
Pototschnig C, Völklein C, Appenroth E, Thumfart WF. Transnasal treatment of
congenital choanal atresia with the KTP laser. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001
Apr;110(4):335-9.
Rother ET, Braga MER. Como elaborar a sua tese: estrutura e referências. 2a ed
rev. ampl. São Paulo; 2005.
Sadek SA. Congenital bilateral choanal atresia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998
Jan;42(3):247-56.
Stieve M, Kempf HG, Lenarz T. Management of choanal atresia in cases of
craniofacial malformation. J Maxillofac Oral Surg. 2009;8(1):52-4.
Yuan HB, Poon KS, Chan KH, Lee TY, Lin CY. Fatal gas embolism as a complication
of Nd-YAG laser surgery during treatment of bilateral choanal stenosis. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 1993 Aug;27(2):193-9.