Estudo clínico
Periodontia
Avaliação clínica de um
dentifrício à base de dióxido
de cloro na redução dos
compostos sulfurados
voláteis
Roberto Luiz Guaitolini*
Léo Guimarães Soares*
Sérgio de Carvalho Weyne**
Eduardo Muniz Barretto Tinoco***
Márcio Eduardo Vieira Falabella****
Denise Gomes da Silva*****
Clinical assessment of a toothpaste
based chlorine dioxide in the reduction
of volatile sulfur compounds
RESUMO
A halitose é, na grande maioria das vezes, um problema originado na cavidade
oral e tem como principal contribuinte os compostos sulfurados voláteis (CSV),
que são formados a partir da quebra de aminoácidos por bactérias orais. O
objetivo desse estudo foi avaliar a capacidade de um novo dentifrício contendo dióxido de cloro em reduzir os níveis de CSV. Esse estudo consistiu de
uma avaliação duplo-cega, randomizada, placebo-controlada e cruzada, de dez
voluntários saudáveis, onde a halitose foi induzida através do bochecho de cisteína e três dentifrícios foram utilizados na forma de solução para bochecho,
um teste à base de dióxido de cloro, placebo e digluconato de clorexidina a
0,12%. Para a aferição dos níveis de CSV foi utilizado um halímetro. No período
pós-bochecho, a taxa de redução do dentifrício teste foi superior ao placebo
e inferior à clorexidina. Já nos períodos após uma, duas e três horas, a taxa de
redução do dentifrício teste foi similar à clorexidina, sendo ambas superiores
estatisticamente ao placebo, concluindo-se que o dentifrício teste foi capaz
de reduzir os níveis de CSV quando comparado ao placebo, se comportando
de forma similar à solução de clorexidina a 0,12% após uma, duas e três horas
ao bochecho.
Unitermos – Halitose; Mau hálito; Dentifrício; Compostos Sulfurados Voláteis
(CSV); Dióxido de cloro.
ABSTRACT
Halitosis is, in most cases, a problem that originates in the oral cavity and is the
main contributor to volatile sulfur compounds (VSC), which are formed from
the breakdown of amino acids by oral bacteria. The aim of this study was to
evaluate the ability of a new dentifrice containing chlorine dioxide in reducing
VSC. This study consisted of an evaluation double-blind, randomized, placebocontrolled, crossover of 10 healthy volunteers, where the halitosis was induced
by cysteine rinses and three dentifrices were used of mouthrinse: a test based
Chlorine dioxide, placebo and chlorhexidine digluconate 0.12%. To measure
the levels of VSCs was used Halimeter. In the post-rinse, the reduction rate of
test toothpaste was superior to placebo and inferior to chlorhexidine. In the
post-1 hour, after two hours and three hours after the reduction rate of the
dentifrices test was similar to chlorhexidine, both being statistically superior
to placebo and concluded that the test dentifrice was able to reduce levels
of volatile sulfur compounds compared to placebo, behaving similarly to the
solution of chlorhexidine at 0.12% after 1, 2 and 3 hours to rinse.
Key Words – Halitosis; Bad breath; Tooth paste; Volatile Sulfur Compounds
(VSC); Chlorine dioxide.
*Mestre em Periodontia – Unigranrio.
**Professor adjunto – Unesa.
***Professor adjunto – Unigranrio e Uerj.
****Professor adjunto – Unigranrio e UFJF.
*****Professora adjunto – Unigranrio.
Recebido em jul/2011
Aprovado em ago/2011
Revista PerioNews 2011;5(5):527-33
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Guaitolini RL • Soares LG • Weyne SC • Tinoco EMB • Falabella MEV • da Silva DG
INTRODUÇÃO
ção os aminoácidos cisteína e metionina, precursores dos CSV
responsáveis pelo mau hálito10. Além do consumo oxidativo dos
A palavra halitose deriva do latim halitus, que significa ar
CSVs, também demonstrou elevação da tensão de O2 na saliva e
expirado (hálito), e do sufixo grego osis, que significa alteração
na placa, remoção de compostos orgânicos solúveis e supressão
patológica, sendo essa palavra utilizada, portanto, para definir
da atividade de enzimas proteolíticas bacterianas11.
uma condição ou alteração do hálito, fisiológica ou patológica,
Para o correto tratamento de qualquer processo patoló-
caracterizada por odor ofensivo, desagradável, exalado na ex-
gico, inclusive da halitose, o diagnóstico preciso se torna ponto
piração . Somente nos Estados Unidos estima-se que no ano
primordial. Os primeiros métodos para diagnóstico (osmoscó-
2000 foram gastos mais de U$700 milhões em enxaguatórios
pio e teste organoléptico) da halitose utilizavam meios sub-
bucais e U$625 milhões em pastilhas de menta e outros refres-
jetivos para obtenção dos resultados. Nesses testes, o hálito
cantes bucais2.
do paciente é avaliado pelo olfato de um ou mais examina-
1
A halitose é um problema desagradável que causa em-
dores. Apesar da simplicidade do teste e da sensibilidade do
baraço, podendo afetar negativamente as relações sociais e
olfato humano, há dificuldade na padronização dos resultados
interpessoais. Estima-se que 90% dos casos de halitose sejam
obtidos por estes testes devido a sua subjetividade12. Com
provenientes da cavidade oral1,3, sendo a saburra lingual jun-
o objetivo de padronizar os resultados foram produzidos os
tamente com a doença periodontal os seus principais fatores
monitores de sulfetos (halímetro)13, aparelhos portáteis que
causais3. A halitose originada da cavidade oral tem sido atribuída
medem a concentração dos CSV em partes por bilhão (PPB)
principalmente à produção de compostos sulfurados voláteis
e mais recentemente o OralChroma, aparelho também portá-
(CSV), como o sulfeto de hidrogênio (H2S), metil-mercaptana
til que mede cada composto sulfurado volátil separadamente
(CH3SH) e dimetil-sulfeto (CH3)2S . Esses gases são provenientes
através de software específico14. Para análise do hálito também
da quebra de aminoácidos como a cisteína, cistina, metionina
é utilizada a cromatografia gasosa (CG), teste que analisa cada
ou peptídeos por bactérias da cavidade oral5-6, principalmente
composto separadamente. É raramente utilizado em pesquisas
no dorso da língua .
devido ao seu alto custo e necessidade de técnicos treinados15.
4
1
Na maioria dos pacientes, o tratamento é primariamente
Diversos produtos com diferentes formulações e diferen-
dirigido para a redução do acúmulo de restos alimentares e do
tes mecanismos de ação já foram propostos com o objetivo
mau odor produzido por bactérias orais, o que é conseguido
de auxiliar no combate à halitose, entre eles podemos citar:
através do tratamento de doenças orais, melhorando a higiene
cloreto de cetilpiridínio, triclosan, digluconato de clorexidina
oral e reduzindo a saburra lingual . Os pacientes deveriam utili-
(CHX), ClO2, fluoreto estanoso, óleos essenciais, lactato, citrato
zar procedimentos regulares de higiene oral, incluindo limpeza
de zinco, entre outros7,16-20. Apesar de existir um grande nú-
dentária regular (escovação e fio dental) e o uso de dentifrícios
mero de trabalhos avaliando a ação desses produtos sobre a
antimicrobianos e/ou enxaguatórios bucal .
halitose, ainda há muita divergência entre os resultados desses
7
8
Uma grande variedade de produtos farmacêuticos está
trabalhos em relação a sua real eficácia21.
disponível para esse fim, o que demonstra a extensão do pro-
Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar clinica-
blema da halitose. No entanto, a efetividade dos ingredientes
mente a eficácia in vivo de um novo dentifrício contendo 0,44
ativos contidos nos produtos destinados ao cuidado com a
% de ClO2, 0,3% de cloreto de cetilpiridínio (CCP) e 0,33% de
saúde oral dependerá de sua concentração, sendo que, se es-
fluoreto de sódio (NaF), na redução dos níveis de CSV.
tiverem acima de certa concentração, esses ingredientes poderão causar algum efeito adverso9.
MATERIAL E MÉTODOS
O dióxido de cloro (ClO2) é utilizado em dentifrícios, soluções para bochechos e preparações antissépticas. Soluções para
bochechos contendo ClO2 são utilizadas na prática odontológica
Foram selecionados aleatoriamente para esse estudo dez
há mais de 30 anos . Investigações anteriores mostraram que o
participantes voluntários (idades entre 25 e 48 anos; média:
ClO2 é capaz de oxidar uma variedade de biomoléculas, incluindo
38,89), periodontalmente saudáveis, sem comprometimento
produtos derivados do metabolismo bacteriano. Em modelos
sistêmico ou histórico de halitose, que não fizeram uso de an-
experimentais, que um enxaguatório bucal contendo uma mis-
tibióticos nos últimos dois meses, oriundos da Escola de Odon-
tura de ClO2 com ânion cloreto foi capaz de consumir por oxida-
tologia da Unigranrio.
10
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Seleção dos pacientes
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Periodontia
Desenho do estudo
Esse estudo consistiu de uma avaliação duplo-cega,
randomizada, placebo-controlada e cruzada, com voluntários divididos em três grupos (1, 2 e 3). Houve um período de washout de uma semana entre cada período de
teste.
Produtos teste e controle
Três dentifrícios, diluídos na forma de solução para
bochecho, foram fornecidos pelo Laboratório Daudt Oliveira Ltda. em três frascos identificados apenas por letras
(A, B e C – Figuras 1). Optou-se pela utilização de dentifrício diluído para bochecho porque o objetivo era avaliar
apenas a ação química do produto sobre os níveis de CSV,
Figura 1 – Material utilizado no estudo: canudos descartáveis e embalagens contendo a solução de cisteína e as soluções testadas. As soluções
são identificadas apenas por letra, caracterizando o estudo duplo-cego.
o que poderia ficar comprometido caso os participantes
realizassem escovação, visto que a remoção mecânica da
placa poderia interferir nos níveis de CSV, além de haver a possibilidade dos participantes escovarem de maneira diferente
em dias diferentes, criando um viés no trabalho.
Após coleta e tratamento estatístico dos dados, a empre-
Fase experimental
Os participantes foram orientados a não executarem qualquer forma de higiene oral, a evitarem alimentos com cheiro
forte (alho, cebola) ou ingerirem bebidas alcoólicas e não usa-
sa revelou o real conteúdo dos frascos, que consistia de:
rem cosméticos com cheiro forte, como perfumes, por um
• Frasco A (teste) – dentifrício diluído contendo 0,44 % de ClO2,
período de 12 horas antes e durante as aferições.
0,3% de CCP e 0,33% de NaF.
As aferições dos níveis de CSV foram feitas utilizando-se
• Frasco B (placebo) – sem CCP, ClO2 e NaF.
um Halímetro (Halimeter, Interscan Corp., USA), previamente
• Frasco C (contole positivo) – solução de gluconato de clore-
calibrado em ar ambiente e zerado antes de cada aferição, se-
xidina (CHX) a 0,12%.
guindo técnica preconizada na literatura13 (Figuras 2 e 3). Os valores foram obtidos através da média simples de três aferições,
como recomendado pelo fabricante do Halímetro. Os examinadores foram calibrados anteriormente ao início da pesquisa.
Figura 3 – Os participantes colocam o canudo no
interior da cavidade oral, mantêm a boca entreaberta e respiram normalmente pelo nariz, até
que o halímetro atinja o pico de CSV em ppb.
Figura 2 – Halímetro marcando 15 ppb
antes do bochecho com cisteína (valor
inicial) e 1315 ppb, após bochecho com
cisteína, demonstrando a indução da
halitose.
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Guaitolini RL • Soares LG • Weyne SC • Tinoco EMB • Falabella MEV • da Silva DG
Para indução da halitose, os participantes bochecharam
por um minuto 10 ml de uma solução de L-cisteína a 6 mM
(pH 7,2), com objetivo de induzir a formação de CSV, conforme
protocolo adaptado4,6,22-24. Em seguida, cada participante fez
um bochecho por um minuto com 10 ml da solução alocada.
Foram obtidos seis valores em cada participante, para
cada uma das soluções, da seguinte forma:
a. Antes do bochecho com cisteína (inicial).
b. Imediatamente após o bochecho com cisteína (pós-cisteína).
c. Imediatamente após o bochecho com a solução referente
ao seu grupo (pós-bochecho).
d. Uma hora após o bochecho com a solução referente ao seu
grupo (após uma hora).
e. Duas horas após o bochecho com a solução referente ao seu
grupo (após duas horas).
f. Três horas após o bochecho com a solução referente ao seu
Gráfico 1 – Comparação entre as médias das taxas de redução
de CSV obtidas pelas soluções testadas nos diferentes intervalos
de tempo. As linhas verticais no ápice das barras mostram o erro
padrão. *Diferente estatisticamente.
grupo (após três horas).
Após uma semana de período de washout, os tratamen-
apresentando a solução teste uma taxa de redução superior
tos foram cruzados e os participantes receberam novo tipo de
à solução placebo. A solução de CHX, no entanto, obteve de-
solução referente a outro grupo. Este procedimento foi repe-
sempenho superior a ambas. No período após uma hora não
tido em uma terceira semana, de forma que cada participante
houve diferença estatística entre as taxas de redução da solu-
utilizasse todos os tipos de tratamento.
ção teste e CHX, sendo ambas superiores à solução placebo. O
comportamento das taxas de redução de CSV no período após
Tratamento dos dados
duas horas foi similar ao período após uma hora, apresentando
Após a obtenção dos valores absolutos dos níveis CSV foi
as soluções teste e CHX resultados semelhantes. Estes resul-
calculada a taxa de redução destes níveis pelas soluções testa-
tados foram estatisticamente superiores aos alcançados pela
das. Posteriormente, cada diferença foi dividida pelo valor pós-
solução placebo (Gráfico 1).
cisteína respectivo, para diminuir a interferência deste sobre
o resultado final, ou seja, foi feita a normalização dos dados.
No período após três horas, a solução de CHX obteve
resultado ligeiramente superior a solução teste, porém, não
As diferenças estatísticas entre os dados coletados dos
apresentou diferença estatística no teste SNK. A solução place-
diferentes grupos foram analisadas utilizando o teste Kruskal
bo novamente mostrou resultado inferior estatisticamente às
Wallis, devido aos dados não serem paramétricos. Quando o
soluções teste e CHX (Gráfico 1).
valor de “P” no teste Kruskal-Wallis foi menor que 0,05, indicando que havia diferença estatística entre alguma das subs-
DISCUSSÃO
tâncias, foi realizado o Teste Student-Newman-Keuls (SNK) para
verificar entre quais substâncias houve diferença. Para todas as
Os resultados do presente estudo mostraram a capacida-
análises foi utilizado um nível de significância de 95%. Os dados
de da solução teste à base de ClO2 em reduzir os níveis dos CSV.
foram analisados estatisticamente através do programa Primer
A eficiência de um enxaguatório à base de ClO2 já havia sido
of Biostatistics v 4.0.
identificada em um trabalho25 que comparou através de avaliação organoléptica, um enxaguatório teste (ClO2) e um controle
RESULTADOS
(água destilada), demonstrando melhora do hálito após cinco
horas do bochecho com a solução teste, o que persistiu por
650
As análises estatísticas das taxas de redução dos CSV
quatro horas, porém, foi encontrada diferença estatística em
normalizadas revelaram que no período imediatamente pós-
comparação com o enxaguatório controle apenas nos perío-
bochecho houve diferença estatística entre as três soluções,
dos após duas horas e quatro horas ao bochecho.
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Periodontia
Os enxaguatórios de óleos
Outro estudo26 avaliou
1. Que o resultado obtido no presente estudo tenha
de
essenciais, dióxido de
sido devido à ação do CCP, indo ao encontro a um tra-
um enxaguatório de ClO2
cloro, zinco e placebo,
balho27; 2. Que o ClO2 tenha desempenhado o papel
novamente
a
eficácia
na redução da halitose, em
principal na redução dos CSV, se concordamos com
comparação com um con-
até quatro semanas, não
outro trabalho19, admitindo a baixa eficiência do CCP;
trole (água destilada), porém,
reduziram o mau hálito
3. Que ambos os princípios ativos desempenharam um
nesse estudo, os autores utilizaram um halímetro para
medir objetivamente os níveis de CSV. Os resultados
mostraram melhora no háli-
em comparação com as
medidas iniciais. Somente
o enxaguatório de cloreto
papel sinérgico na ação anti-CSV.
Como visto no Gráfico 1, a solução teste se comportou de forma semelhante à solução de CHX, não
havendo diferença estatística entre as taxas de redução de CSV dessas duas soluções no período após uma,
to (quando medido por teste
de cetilpirídínio foi capaz
duas e três horas, resultado que demonstra uma ação
organoléptico) e redução de
de reduzir os valores
positiva da solução teste, confirme visto em trabalhos
CSV (medido pelo halímetro)
sobre a CHX. Um estudo13 mostrou uma redução de
estatisticamente significante
iniciais após duas e quatro
43% no pico dos níveis de CSV através do uso de uma
nos períodos de duas, qua-
semanas de uso diário.
solução de CHX a 0,2%. Outro estudo24 confirmou a
tro e oito horas pós-boche-
CHX como um agente eficaz no combate aos CSV,
cho. Esses resultados foram
onde uma solução a 0,2% mostrou um efeito anti-CSV
semelhantes aos obtidos no
satisfatório após uma hora e, principalmente, uma
presente estudo, onde as taxas de redução de CSV da solução
tendência a melhorar os resultados após duas e três horas,
teste foram maiores nos períodos após uma hora, comparan-
devido provavelmente a sua substantividade. Já no presente
do-se à solução de CHX.
estudo, o menor nível absoluto de CSV em partes por bilhão,
Quanto aos valores absolutos, somente após uma hora,
alcançado pela CHX ocorreu no período após uma hora, man-
a solução teste foi capaz de reduzir os níveis de CSV a valo-
tendo-se praticamente estável até o período após três horas.
res considerados normais (até 80 ppb) . Contudo, uma pes-
Um produto contendo CHX a 0,12%, similar ao utilizado como
quisa27 que comparou a eficiência de quatro enxaguatórios
controle no presente estudo também tem sido demonstrado
(1. Óleos essenciais; 2. Cloreto de cetilpiridinio; 3. Placebo; 4.
como um efetivo anti-CSV, tendo efeito similar a uma solução
Dióxido de cloro e zinco) na redução da halitose obteve resul-
de CHX a 0,2%, utilizadas no trabalho anteriomente citado28.
13
tado divergente ao apresentado anteriormente. Neste estudo,
Alguns questionamentos têm sido levantados a respeito
99 voluntários divididos randomicamente em quatro grupos,
da eficiência do ClO2, devido ao escasso número de trabalhos
bochecharam as soluções duas vezes ao dia, durante quatro
realizados e aos desenhos dos estudos, muitas vezes não apro-
semanas. Os enxaguatórios de óleos essenciais, dióxido de
priados, utilizados para testarem substâncias supostamente
cloro, zinco e placebo, até quatro semanas, não reduziram o
criadas para combater a halitose29. Estes autores não acreditam
mau hálito em comparação com as medidas iniciais. Somente
na evidência científica produzida por trabalhos que objetivam
o enxaguatório de cloreto de cetilpirídínio foi capaz de reduzir
testar produtos que combatam a halitose que não sejam re-
os valores iniciais após duas e quatro semanas de uso diário.
alizados em pessoas que não apresentem uma halitose real.
Já em outro estudo19, que testou cinco soluções para
Porém, a eficiência da cisteína, utilizada no presente estudo,
bochecho (CHX 0,2%, CHX 0,12%, triclosan 0,03%, óleos es-
no protocolo de indução da halitose tem sido demonstrada e
senciais, CCP 0,05% e placebo) na redução da halitose matinal,
também utilizada em vários estudos22-24,28, onde o objetivo foi
houve diminuição nos níveis de CSV com o uso de todos os
aumentar os níveis de CSV em pacientes saudáveis e saber se
bochechos, com exceção do placebo, seguindo a seguinte or-
as substâncias testadas são capazes de reduzi-los ou contro-
dem de eficiência: CHX 0,2%, CHX 0,12%, triclosan 0,03%, óleos
lá-los. É claro que temos de ter em mente que ao longo do
essenciais, CCP 0,05%, entretanto, neste trabalho o CCP ob-
tempo há uma diminuição natural dos níveis de CSV devido à
teve o pior resultado. Como no presente trabalho a solução
degradação da cisteína e considerarmos esse processo natural
teste continha dois princípios ativos, tanto ClO2 quanto CCP, e
quando avaliarmos os resultados.
a comparação entre esses trabalhos abre três possibilidades:
Para a medição dos níveis dos CSV optamos pelo halíme-
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CONCLUSÃO
tro, por ser um teste objetivo, que além de demonstrar supe-
B
rior reprodutibilidade e sensibilidade sobre o teste organoléptico, apresentou outras vantagens como: não ser necessário
O presente estudo demonstrou que um dentifrício diluí-
pessoal qualificado, não invasivo, baixa possibilidade de infec-
do contendo 0,44 % de ClO2, 0,3% de CCP e 0,33% de NaF foi
ção cruzada, portabilidade, custo relativamente baixo, pouco
capaz de reduzir os níveis de CSV em todos os períodos testa-
tempo gasto entre as medidas13.
dos quando comparado a uma solução placebo.
Em um estudo recente , foi demonstrada a ação de
Nos períodos após uma, duas e três horas, as taxas de
um enxaguatório com ClO2 sobre a halitose e bactérias saliva-
redução de CSV da solução teste foram similares estatistica-
res. Eles avaliaram os efeitos inibitórios de um enxaguatório
mente a solução de CHX a 0,12%.
30
bucal contendo ClO2 utilizado durante sete dias na halitose
matinal e bactérias salivares periodontais em um estudo randomizado, duplo cego, cruzado, placebo controlado em 15
voluntários orientados a utilizar o enxaguatório experimental
contendo ClO2 ou placebo, semelhante a este estudo. Depois
da lavagem com o enxaguatório bucal contendo ClO2 por sete
dias, a halitose matinal diminuiu pela medição organoléptica e
reduziram as concentrações de H2S, CH3SH e (CH3)2S medidas
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
por cromatografia gasosa. Além disso, durante um período de
sete dias houve eficaz redução de placa bacteriana, acúmulo
de saburra lingual e as contagens de Fusobacterium nuclea-
tum na saliva. Eles concluíram que a pontuação organoléptica
Endereço para correspondência:
Léo Guimarães Soares
Praça Garcia, 99 – Centro
25850-000 – Paraíba do Sul – RJ
[email protected]
foi melhorada e as concentrações de CSV foram significativamente reduzidas com a utilização do enxaguatório.
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