Peelings Químicos Dra Dolores Gonzalez Fabra Conceito • O peeling químico consiste no uso de uma ou mais substâncias químicas esfoliantes, para se obter a destruição controlada de porções da epiderme e/ou derme, e promover subsequentemente sua regeneração . • A principal indicação cosmiátrica é o fotoenvelhecimento, incluindo as queratoses , melanoses actínicas, rítides, melasmas, perda da elasticidade da pele, efélides, acne ativa e cicatricial. Peelings Químicos • Os dermatologistas foram pioneiros ao realizar o peeling para efeito terapêutico. • Em 1882, P.G.Unna, dermatologista alemão, descreveu as propriedades do ácido salicílico, resorcinol, fenol, e ácido tricloroacético (ATA). Durante a primeira metade do século XX, fenol e ATA foram usados com frequência. Aspectos Históricos • Mackee, dermatologista britânico começou a usar fenol para cicatrizes de acne em 1903. • Em 1941, Eller e Wolff publicaram fórmulas de peeling para esfoliação. Eram descritas pastas de enxofre e resorcina. Aspectos Históricos • Em 1986, foi relatado o primeiro peeling médio combinado, com ATA e dióxido de carbono sólido. • No início dos anos 90, vimos a glorificação, dos peelings superficiais . • Estudos constantes continuam a aprimorar cada vez mais os peelings. Classificação • Os peelings podem ser classificados de acordo com a profundidade : • A - Muito superficiais (esfoliação) - destruição do extrato córneo. • B – Superficiais - destruição da epiderme total ou parcialmente. • C – Médio - destruição da epiderme e derme papilar total ou parcialmente. • D – Profundo - destruição da epiderme e derme papilar até a derme reticular. Mecanismo de ação • Os peelings químicos agem na pele através de três mecanismos: • Estimulam o crescimento da epiderme, que é induzido pela remoção do extrato córneo; • Destroem camadas específicas da pele danificada, com subseqüente regeneração. A pele é substituída por um tecido de melhor qualidade ,com ótimo resultado principalmente em queratoses actínicas e discromias . • Promove indução da reação inflamatória tecidual profunda, cujos mediadores induzem a produção de um novo colágeno . Fatores que determinam a profundidade do peeling • A penetração do agente químico depende de uma série de fatores que devem ser lembrados no momento da aplicação: Fatores que determinam a profundidade do peeling • Concentração do agente químico • Características do agente quimico (penetração, coagulação), • Quantidade de camadas aplicadas, • Duração do contato do agente quimico com a pele (particularmente os AHAs), • Técnica de aplicação (pressão, fricção). • Tipo de pele do paciente, • Localização anatômica do peeling, Fatores relativos a pele e seu preparo na ação dos peelings • Limpeza e desengorduramento da pele, • Preparo da pele antes do peeling (uso de ácido retinóico ou AHAs). • Tipo de lesão e fototipo do paciente (nos fototipos mais baixos, a penetração é mais rápida; porém nas áreas onde existe degeneração actínica da pele as lesões queratósicas impedem a penetração do agente , diminuindo seu efeito ) . Fatores relativos a pele e seu preparo na ação dos peelings • Localização anatômica do peeling (devido às diferentes unidades estéticas - regiões com diferentes espessuras da pele , diferente número de glândulas sebáceas, quantidade de pêlos ,etc.). • Peelings anteriores recentes. • Espessura e oleosidade da pele (no sexo masculino a oleosidade é maior e a penetração é menor). Avaliação e Seleção do paciente para o Peeling Químico • Na escolha do agente químico e da profundidade do peeling,é importante realizar um exame detalhado da pele e do fototipo do paciente ,documentando todas as características da pele do paciente que possam afetar na penetração do agente quimico e na sua cicatrização. Avaliação e Seleção do Paciente • Podemos classificar o tipo de pele dos pacientes pelo sistema de classificação de Fitzpatrick, simplesmente perguntando o que acontece quando ele se expõe ao Sol. • De modo geral, os fototipos de I a lll quase nunca desenvolvem hiper pigmentação pós-inflamatória, sendo excelentes candidatos para o peeling químico Avaliação e Seleção do Paciente • Os fototipos IV a VI têm maior risco de desenvolver alterações pigmentares (mas isso não signifca que não poderão se submeter aos peelings). • A classificação de Glogau ajuda na documentação do nível do dano actínico presente. Avaliação e Seleção do Paciente • A lâmpada de Wood ajuda a avaliar a hiperpigmentação e sua profundidade. • Uma história pertinente a um método de esfoliação inclui uma história de cicatrização anormal, uso prévio de isotretinoína, imunodeficiência, fumo, herpes simples recorrente, uso de hormônio e hábitos ao sol. Classificação de Glocau • • • • • • • • Grupo I: leve (28 a 35 anos) Queratoses ausentes Poucas rítides Ausência de cicatrizes Grupo II: moderado (35 a 50 anos) Queratoses actínicas recentes (pele amarelada) Rugas recentes Poucas cicatrizes Classificação de Glocau • • • • • • • • Grupo III: avançado (50 a 65 anos) Queratoses actínicas presentes Rugas presentes ao descanso Cicatriz de acne moderada Grupo IV: severo (60 a 75 anos) Queratoses actínicas e câncer de pele Rugas actínicas, gravitacionais e dinâmicas Cicatriz de acne severa Preparo da Pele • É um conceito importante, quando o assunto for peeling, e tem vários objetivos: • Reduzir o tempo de cicatrização, acelerando a reepitelização, o que diminui o risco de infecção. • Permite uma penetração mais uniforme do agente químico, afinando o estrato córneo (cuja espessura é variável nas diferentes áreas da face). Preparo da Pele • Diminui o risco de hiperpigmentação pósinflamatória. O ácido retinóico dispersa os grânulos de melanina pela epiderme, e o uso de inibidores da tirosinase diminuem a capacidade da pele de criar melanina. • Reforça o conceito de uma manutenção e determina quais produtos a pele do paciente tolera. • Estabelece a aderência do paciente e elimina o paciente inadequado. Preparo da Pele – Método – Os agentes comumente usados são: ácido retinóico, AHAs, hidroquinona, ácido kójico, filtro solar de amplo espectro – AHAs podem ser usados em pacientes com pele sensível, com telangiectasias, ou que se expõem muito ao sol, porém não se sabe se realmente eles aceleram a reepitelização como o ácido retinóico Preparo da Pele – Método – O tempo mínimo de preparo da pele é de 2 semanas – A concentração do ácido retinóico e AHAs varia de paciente para paciente, mas não deve criar dermatite. Se o peeling for feito na pele inflamada, a esfoliação resultante será mais profunda. O melhor é diminuir a concentração do ácido e realizar o peeling com o paciente estabilizado. Fórmula de Kigliman e Willis • É uma fórmula com bom desempenho pré e pós peeling, mas não deve ser utilizada por tempo prolongado. • • • • • Hidroquinona------5% Tretinoína----------0,1% Dexametasona----0,1% Etanol 95%---------47,40% Propilenoglico-----47,40% • Obs.: devido à atrofia que a dexametasona produz, não deve ser usada por tempo prolongado. Preparo dos Pacientes com Discromias • Pacientes com discromias precisam ser preparados com agentes clareadores, seja qual for a profundidade do peeling (assim como pacientes com risco de hiperpigmentação pós-inflamatória) • Os agentes mais usados são a hidroquinona e o ácido kójico, que bloqueiam o conversão da tirosina para L-dopa. Preparo dos Pacientes com Discromias • Normalmente eles são introduzidos quando se inicia o uso do ácido retinóico ou AHAs. • O ácido kójico pode ser usado nos pacientes que não toleram a hidroquinona, • Outra opção seria o ácido azeláico, que é irritante para a maioria dos pacientes Cuidados com Peeling • A pele reepiteliza através da migração de queratinócitos das unidades pilo-sebáceas • Essa pele precisa ser tratada com algum produto que crie um ambiente favorável a uma rápida reepitelização e que deixe o paciente comfortável, pois o paciente pode sentir prurido e ardor devido ao ressecamento provocado pela descamação. Peelings Regionais • Os peelings regionais são feitos nas unidades cosméticas, pois principalmente nos peelings mais profundos, a alteração da cor e textura da pele se apresenta diferente da pele na qual o peeling não foi realizado. • Mesmo assim,se a linha de demarcação ficar muito aparente, podemos minimizá-la aplicando clareadores e ácido retinóico ou AHAs na pele que envolve a área do peeling; ou diluindo a solução na borda da área do peeling. Peelings não Faciais • No caso de áreas não faciais, a reepitelização é mais demorada,devido à menor quantidade de unidades pilo-sebáceas ( a face têm 30 vezes mais unidades pilo-sebáceas que o pescoço e o tórax, e 40 vezes mais que o dorso, braços e mãos), por isso o risco de complicações é maior. • Além disso, certas áreas do corpo são mais propensas a cicatrizes hipertróficas, sendo prudente evitar peelings dérmicos Peelings não Faciais • Outras regras que se aplicam nos peelings não faciais: • Como a recuperação é mais demorada, o paciente precisa saber se tem o tempo necessário para a recuperação antes de fazê-lo • Peelings dérmicos devem ser evitados nestas áreas, pelo maior risco de cicatrizes. Além disso, pigmentações dérmicas e a maioria dos tipos de cicatrizes não têm melhora significativa com peelings nestas áreas. Peelings não Faciais • Peelings não faciais intradérmicos devem ser seriados para alcançar melhores resultados, já que um único peeling não é suficiente para dar aos pacientes o melhor resultado para rugas e discromias, • Cuidado com agentes químicos com potencial tóxico, já que normalmente o peeling é realizado em áreas mais amplas que a face, • Áreas maiores dificultam os cuidados e as chances de complicações aumentam. Peeling de Jesner • FÓRMULA • • • • Ácido salicílico, 14g Resorcinol, 14g Ácido lático (85%), 14g Etanol para 100 ml Peeling de Jesner • É usado para peelings leves ou no preparo para peeling de ácido tricloroacético. • A primeira resposta da pele quando a penetração do peeling de Jessner muito superficial é um leve eritema, podendo também aparecer um esbranquiçamento suave (não é um frosting, mas uma precipitação da solução que pode ser retirado com algodão úmido). Neste nível, há 1 ou 2 dias de descamação, que ás vezes não ocorre. Peeling de Jesner • Se for aplicada camadas adicionais da solução, a pele fica mais eritematosa, e pontos de frosting ficam visíveis. Os pacientes sentem certo ardor por 15 a 30 minutos, sensação de formação de “máscara de plástico” por 2 a 3 dias e a descamação ocorre por 2 a 4 dias. • No nível 3 de profundidade, o eritema é mais intenso, com áreas de frosting na maior parte da pele e a descamação pode durar até 10 dias. • Obs.: esperar 6 minutos para avaliar a pele antes de aplicar uma nova camada. Peeling de Jesner • A limpeza da pele pode ser feita com álcool, acetona, clorexedine ou outro produto para desengordurar e remover maquiagem e impurezas. • Não há necessidade de fazê-lo com muita agressividade, já que o objetivo é apenas desengordurar para proceder o peeling superficial. Peeling de Jesner • A solução pode ser aplicada com um pincel, gaze ou algodão. • Seja qual for o aplicador, o importante é aplicar de maneira uniforme em toda a área. • Esfregar a solução com uma gaze aumenta a penetração do agente e pode ser feito nos pacientes com pele mais grossa e sebácea para alcançar um peeling mais uniforme. Peeling de Jesner • No pós peeling, o uso de cremes emolientes é útil para diminuir a sensação de repuxamento. • Se a pele ficar sensível, podemos empregar corticóide tópico de baixo potencial,2 a 3 vezes ao dia. • Durante a reepitelização, os pacientes poderão usar maquiagem, mas não devem usar adstringentes, ácidos ou esfoliantes. Peeling de Jesner • As complicações são raras, já que se trata de um peeling superficial. • Dos 3 agentes químicos da solução, a resorcina tem mais tendência a causar reação alérgica. • A resorcina e o ácido salicílico são substâncias potencialmente tóxicas e a quantidade absorvida pela pele vai depender da área tratada e o número da camadas aplicadas. Peeling de Jesner • As chances de infecção em um peeling intraepidérmico é remota. • Um pequeno número de pacientes pode ter eritema persistente que será sempre autolimitado Peeling de Ácido Glicólico • Os alfa-hidroxiácidos fazem parte do grupo dos ácidos orgânicos, encontrados em fontes naturais, como a cana de açúcar (ácido glicólico), soro do leite (ácido lático), frutas cítricas (ácido cítrico), maçã (ácido málico), e uvas (ácido tartárico) • O ácido glicólico usado para peelings é resultado de reações químicas entre monóxido de carbono e formaldeído, e não pelo processamento da cana de açúcar, apesar de nele poder ser encontrado. Peeling de Ácido Glicólico • Com a finalidade de peeling, o ácido glicólico pode ser usado nas concentrações de 30 a 70%. (quando utilizada por médicos, é usada uma concentração de 50 a 70%) • Este peeling é o mais utilizado nos Estados Unidos, oferecendo vantagens por não ser tóxico, e geralmente produzem peelings superficiais, com poucas complicações. Peeling de Ácido Glicólico • O peeling de ácido glicólico deve ser neutralizado quando alcançar a profundidade desejada. • A neutralização é feita utilizando um produto alcalino (a base neutraliza o ácido) ou lavando com água, diluindo o ácido. Peeling de Ácido Glicólico • A solução de bicarbonato de sódio é um agente neutralizador que, durante o processo neutralizante, cria dióxido de carbono visto como uma “creptação” na pele e calor (eritema) pela reação exotérmica que provoca. • Outros agentes neutralizantes são mais cosméticos mas não produzem sinais visíveis de neutralização. Peeling de Ácido Glicólico • Existem no mercado soluções de peeling de ácido glicólico de 30 a 70% parcialmente neutralizados (que aumenta o pH) ou não. Phs mais baixos podem provocar maior irritação e mais chances de penetrar irregularmente. • Peeling de Ácido Glicólico • Antes de iniciar o peeling, certifique-se que o agente neutralizador estará por perto!!! Caso contrário, o peeling será aprofundado até que se ache o neutralizador. • Após desengordurar, aplicar o ácido (em gel ou solução) com pincel em leque ou gaze, de maneira rápida e uniforme, iniciando pela região frontal (que é menos sensível e poderá “aguentar” por mais tempo o contato com o ácido). Peeling de Ácido Glicólico • A profundidade do peeling de ácido glicólico não parece estar relacionado com a quantidade do mesmo. • Após a aplicação, devemos examinar a face constantemente, procurando por áreas de eritema ou epidermólise que precisam ser neutralizados. Peeling de Ácido Glicólico • Alguns pacientes desenvolvem eritema uniforme, mas eles devem estar atentos para informar se alguma área está mais sensível que outras pois pode significar uma penetração mais profunda nesta área. • A maioria dos pacientes sentem certo desconforto enquanto o ácido está em contato com a pele, e após a neutralização este deverá cessar rapidamente. Peeling de Ácido Glicólico • Como cada paciente difere no tempo de reação ao agente, devemos observar o eritema: • Eritema leve: peeling nível 1 • Eritema médio: peeling nível 2 • Eritema intenso: peeling nível 3 • Cor acinzentada significa epidermólise. • O frosting verdadeiro parece indicar lesão dérmica Peeling de Ácido Glicólico • Algumas áreas , como a asa nasal, comissura oral e sulco nasolabial mostram eritema antes do resto da face e podem ser neutralizados antes do resto da face. • A remoção do ácido, além da neutralização com a base (bicarbonato de sódio), pode ser feita com água corrente ou ambos. Peeling de Ácido Glicólico • Nos cuidados pós-peeling, se houver inflamação, um esteróide tópico melhora a resolução. • Áreas com crostas devem ser tratadas com emolientes com antibióticos e examinadas a cada 1 ou 2 dias. • Se a pele apresenta apenas um pouco de sensibilidade, apenas emolientes serão necessários. Peeling de Ácido Retinóico • Método de peeling seriados (Cucé) • Método modificado a 5% (Odo) Peeling de Ácido Salicílico • O ácido salicílico é considerado um betahidróxiácido. • Sua ação é superficial, mas quando oclusivo, pode ter sua penetração aprofundada. • Pode ser utilizado na sua fórmula líquida ou pastosa. Peeling de Ácido Salicílico • • • • FÓRMULA LÍQUIDA (beta-Lift-x) Ácido salicílico------------20 a 30% Etanol 96GL----------------30 ml Copolímero de acrilato qs (forma um filme de ácido salicílico devido a sua ação adesiva sobre a pele, enquanto o etanol evapora) • A aplicação sobre a face melhora os comedões e pigmentações. Peeling de Ácido Salicilico • Após desengorduramento, a aplicação é feita com esponja ou cotonete. • Produz sensação de “pinicação” que melhora em torno de 5 minutos • Ocorre então a cristalização do ácido 9não é frosting), formando uma máscara branca sobre a pele. • Após 5 minutos a face deve ser lavada com água corrente. Peeling de Ácido Salicílico • • • • FÓRMULA PASTOSA (Mark Rubin) Ácido salicílico-----------50% Metil-salicilato-----------16 gotas Aquafor----------------112g • Usado para efélides, melanoses e queratoses actínicas no dorso de mãos e antebraços. Peeling de Ácido Salicílico • Como formas leves de salicilismo são comuns neste peeling, o mesmo deve ser realizado em apenas um braço por vez. • Após preparo e desengorduramento, protegemos as áreas as quais não queremos a ação do peeling, como espaços interdigitais e laterais dos dedos com esparadrapo. Peeling de Ácido Salicílico • Após aplicação da pasta, é feita a oclusão com filmes plásticos, que é retirado em 48 horas. • Para evitar sinais de salicilismo, 2 litros de água diários devem ser ingeridos. • Após a remoção do plástico, a pasta é removida e tratada com unguentos com antibióticos. • O paciente deve ser examinado a cada 2 a 4 dias, para assegurarmos que ele (ou ela) está se recuperando bem. • A recuperação se dá entre 10 a 16 dias. Peeling de Ácido Tricloroacético • São vários os agentes químicos usados para peelings superficiais, porém o ATA é o mais comumente utilizado para peelings médios. • Pode ser usado para peelings profundos, porém parece induzir uma maior incidência de cicatriz hipertrófica que o fenol. Peeling de Ácido Tricloroacético • Após preparo e desengorduramento da pele, o paciente deve se apoiar na mesa com a cabeça elevada a 45 graus. Assim, o paciente se sente mais confortável e as chances do ácido cair perto dos olhos são menores. • É preferível o uso de gaze para aplicação, pois pode ser necessário esfregar o ácido na pele. Peeling de Ácido Tricloroacético • Seqüência de aplicação: hemifronte superior direita até setor temporal, hemifronte esquerda, nariz, infraorbital direito e esquerdo (até a borda da mandíbula), perioral. • A borda do peeling deve atingir 1 cm para dentro da linha de implantação do cabelo. Peeling de Ácido Tricloroacético • O ATA é um agente que coagula as proteínas da pele formando o chamado “frosting”. • A intensidade do frosting é usado para julgar a profundidade do peeling. • Em geral, ATA de 10 a 25% é usado como agente de peeling intraepidérmico, e ATA de 30 a 40% para peeling até a derme papilar. Peeling de Ácido Tricloroacético • Nível 0:sem frosting (muito superficial) • Nível 1: frost leve e irregular. • Nível 2: frost branco com o fundo rosa forte, Remove toda a epiderme, e a recuperação se dá em 5 dias. • Nível 3: frost branco sólido . O peeling se estende à derme papilar, e demora 5 a 7 dias para recuperação. Peeling de Ácido Tricloroacético • Após o frost apropriado ser alcançado, podemos lavar com água corrente, não para neutralizar, mas para diluir o agente. • Então podemos aplicar um creme com hidrocortisona a 1% para acalmar a pele. Peeling de Ácido Tricloroacético • Para os peelings de níveis 1,2 e 3, é importante o uso de emolientes com freqüência, evitando que a pele descame prematuramente. • Nos peelings de ATA não faciais, devemos evitar aprofundar (fazer só peelings epidérmicos), devido à cicatrização. Peeling de Ácido Tricloroacético • Os peelings de ATA modificado (soft peel, máscara de ATA, easy peel) facilitam uma aplicação mais homogênia do ATA. Peeling de Ácido Tricloroacético • Os peelings combinados (solução de Jessner e ATA, dióxido de carbono sólido e ATA, ácido glicólico e ATA) permitem aprofundar o peeling. • Este método é usado porque acredita-se que concentrações altas de ATA (acima de 40 a 50%) são mais aptas à produzir cicatrizes. Peelings Combinados • O peeling combinado de Jessner e ATA foi popularizado por Dr. Gary Monheit. • Após o preparo habitual da pele, 1 a 4 camadas de solução de Jessner são aplicadas até alcançar um eritema uniforme com áreas de frost leve. • Assim, ao aplicar ATA 35%, a penetração será mais rápida, uniforme e mais profunda (demonstrada histologicamente). Peeling de Ácido Tricloroacético • A profundidade do peeling depende do tipo da pele do paciente, de como a pele foi preparada, como o ácido foi aplicado, quantas camadas de ácido foram aplicadas, e o quanto o aplicador estava úmido pelo ácido. • A concentração do ácido é o fator mais importante na determinação da profundidade do peeling. Peelings Combinados • O peeling de ATA e dioxido de carbono sólido foi popularizado por Dr. Hal Brody, provocando um aprofundamento do peeling. • Quanto maior a pressão na aplicação do dioxido de carbono sólido, maior a profundidade. Peelings Combinados • O peeling combinado de ácido glicólico e ATA foi descrito por Dr. William Coleman, também com o objetivo de alcançar um peeling mais uniforme e profundo que o ATA. • Antes da aplicação do ATA, o ácido glicólico é aplicado e deixado por 2 minutos e lavado com água corrente. Complicações • • • • • • • • • • LÁGRIMAS ESCORRENDO PARA O PESCOÇO DESCAMAÇÃO PREMATURA INFECÇÃO ERUPÇÃO ACNEIFORME EQUIMOSES HIPERPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA HIPOPIGMENTAÇÃO REAÇÕES ALÉRGICAS ERITEMA PERSISTENTE CICATRIZES Lágrimas • Quando uma substância cáustica é aplicada ao redor dos olhos, a ação reflexa é o desenvolvimento de lágrimas, o que dilui o ácido e o faz menos cáustico. • Esta lágrima pode escorrer pela face, formando uma faixa de peeling mais superficial. Lágrimas • A lágrima pode escorrer até o pescoço, causando uma faixa de peeling no pescoço. • Para evitar estes acidentes, devemos estar atentos e lavar o pescoço, tratando como qualquer outra área de peeling. Descamação Prematura • A camada de pele necrosada pelo peeling funciona como uma camada protetora que permite que o tecido mais profundo se recupere até que seja exposta. • A descamação prematura leva a infecção, eritema persistente, hiperpigmentação pósinflamatória, e cicatrizes. Descamação Prematura • Para áreas não reepitelizadas, o uso de antibiótico tópico e/ou oral deve ser considerada. • Para áreas reepitelizadas, porém inflamadas, podemos usar corticóides tópicos, sistêmicos, ou antiinflamatórios orais. • Evitar traumas mecânicos na pele em reepitelização, e aplicar emolientes várias vezes ao dia. Infecção • A incidência de infecção aumenta com a profundidade do peeling e formação de crostas. • Como ela pode levar à formação de cicatriz, deve ser tratada agressivamente quando houver suspeita. • Os agentes patogênicos mais comuns são: Staphylococcus e Streptococcus. Outros: Pseudomonas, Enterobacter, herpes simples, candida. Infecção • Na suspeita de infecção, deve ser feita cultura e coloração para Gram e tratamento com antibiótico tópico e oral de amplo espectro. • Assumir que qualquer lesão dolorosa é herpes até que se prove o contrário. • Se a área suspeita se manter ou piorar apesar do tratamento, considerar a possibilidade de dermatite de contato a algum dos agentes tópicos. Erupção Acneiforme • A verdadeira erupção acneiforme (pápulas foliculares eritematosas) deve ser distinguida da oclusão folicular causada por emolientes (pústulas superficiais). • Ela responde prontamente à terapia antibiótica usada para acne (clindamicina e eritromicina tópica, tetraciclina, minociclina ou erotromicina sistêmica). Equimoses • As equimoses podem se desenvolver na área infraorbital num pequeno número de pacientes. • Geralmente estes pacientes têm pele atrófica e fotodanificada, com edema na área periorbital no pós-peeling. Hiperpgmentação • A hiperpigmentação é mais freqüentemente associada com peles morenas. • Eliminar a inflamação é um jeito de evitar a hiperpigmentação. • A hiperpigmentação pós-inflamatória epidérmica responde bem aos tratamentos. Hipopgmentação • As chances de hipopigmentação aumentam com a profundidade. • Peelings que atingem a derme reticular sempre causam algum grau de hipopigmentação permanente. • É importante aplicar ácidos, clareadores e protetor solar na área do pescoço também, para diminuir a demarcação da coloração. Reações Alérgicas • São rara e a resorcina tem a maior incidência de dermatite de contato. • Reconhecê-la e tratá-la prontamente é necessário para uma recuperação mais rápida e com menor risco de complicações. • Devemos suspeitar de uma reação alérgica se o paciente sentir prurido ou edema poucas horas após o peeling, apresentar eritema/edema ou urticária em outras áreas do corpo. Eritema Persistente • Se alguma área de eritema persistir após 3 semanas do peeling, pode significar uma área de formação de cicatriz. • Estas áreas devem ser tratadas com corticóide tópico potente, fitas de corticóide ou laser (pulsed dye laser). Cicatrizes • Os riscos para esta complicação são: história de quelóide, peelings profundos, uso de isotretinoína recente, desenvolvimento de infecção durante o peeling, cirurgia facial recente. • Ao menor sinal de eritema ou induração, começão imediatamente o uso de corticóide potente ou placa de silicone. • Outros tratamentos: CE intralesional, revisão da cicatriz, crioterapia, radiação, laser.