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Ecocardiografia de Contraste no
Estudo da Perfusão Miocárdica:
Protocolo Adenosina
Dr. Fernando Morcerf, Dr. Alvaro Moraes,
Dr. Caio Medeiros, Dra. Marcia Carrinho
ECOR e Servi ço de Ecocardiografia do Hospital Pr ó-Cardíaco, Rio de janeiro, Brasil
A identificação do contraste miocárdico em ecocardiografia a partir de injeções em veias periféricas já é
uma realidade (1, 2, 3, 4). Microbolhas obtidas com a sonificação de gases fluorocarbonados (PESDA) (5,
6, 7), bem como outros agentes de contraste (8, 9, 10, 11, 12) tem sido utilizados na prática. Na doença
arterial coronariana com obstruções significativas, os defeitos de perfusão miocárdica [usualmente
demonstrados nas paredes com diminuição da perfusão, (13) principalmente após o estresse
farmacológico com dipiridamol (14) ou dobutamina (15)], podem ser úteis na identificação de isquemia
miocárdica (16), da área miocárdica em risco (17) e na determinação do tamanho do infarto. (16)
A significativa diminuição da reserva no fluxo coronário, decorrente de obstrução coronariana importante
(> 80%), se constitui no principal marcador de significado fisiológico da isquemia miocárdica, visto que em
áreas perfundidas por artérias livres de obstruções este fluxo pode aumentar até 3 vezes o valor de
repouso. (18) Exames de estresse farmacológico com dipiridamol ou dobutamina podem demonstrar a
diminuição da reserva de fluxo coronário, porém com mecanismos de ação relacionados primariamente a
outras razões. (19) Para ambas as drogas o aparecimento de isquemia miocárdica é o efeito final
necessário para a demonstração do defeito de perfusão. Estas drogas, quando usadas nos protocolos de
estudo de perfusão miocárdica com infusão venosa de microbolhas em seres humanos, não detectam o
aumento no fluxo coronário nas paredes normalmente perfundidas.
Assim, testamos a hipótese que a injeção endovenosa em bolus de adenosina, realizada durante o
ecocardiograma com microbolhas produzidas pelo PESDA, pode não apenas demonstrar o defeito de
perfusão no leito coronariano hipoperfundido, bem como demonstrar o aumento da perfusão na região
normal, devido à sua pronta e curta duração na diminuição da resistência coronariana.
Adicionalmente estabelecemos e testamos um protocolo para detectar a doença arterial coronariana em
81 seres humanos, usando o ecocardiograma com microbolhas e PESDA, durante o repouso e após o
estresse com adenosina, demonstrando elevados valores para a sensibilidade, especificidade e acurácia
global. (20)
Neste trabalho inicial foram estudados no Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro, 81 pacientes (m édia
de idade de 60,3 + 11 anos, variando de 30 a 83, sendo 64 homens e 17 mulheres) que realizaram o
ecocardiograma com microbolhas produzidas pelo PESDA para investigar os sintomas sugestivos de
doen ça arterial coronariana, e que tiveram a cinecoronariografia realizada no máximo até um mês do
estudo de perfusão (todos estiveram clinicamente estáveis no período entre o estudo de perfusão e a
cinecoronariografia).
Trinta e um pacientes apresentavam evidências de infarto agudo do miocárdio prévio e por isso as
paredes do ventrículo esquerdo, relacionadas às artérias responsáveis pelo infarto, foram excluídas da
análise. Em adição, quatro outras paredes em quatro diferentes pacientes, foram tamb ém excluídas devido
à baixa qualidade da imagem ecocardiográfica.
Em 9 pacientes a cinecoronariografia foi considerada normal. Dos 72 pacientes com doença arterial
coronariana, 12 tinham doença em 3 vasos, 19 em 2 vasos, 31 em um único vaso, e 10 pacientes não
apresentavam lesão coronária residual após um completo procedimento de revascularização (cirurgia com
implante da artéria torácica interna esquerda em 1 paciente, angioplastia transluminal percutânea em 4
pacientes e em associação com o implante de "stent" em 5 pacientes).
As paredes do ventr ículo esquerdo, para cada paciente, foram divididas em 3 territ órios ou leitos
coronarianos que poderiam se superpor e, cada parede foi ainda dividida em 3 segmentos (basal, médio e
apical). (21)
Portanto nestes 81 pacientes foram avaliados 243 territ órios, sendo 70 territórios relacionados à lesão
coron ária limitante do fluxo (> 75% de obstrução), 138 territ órios relacionados a coronárias normais ou
com lesões n ão limitantes do fluxo e 35 territórios excluídos (31 relacionados a infarto do miocárdio prévio
e os 4 territórios não adequadamente visualizados). Assim puderam ser analisados e comparados 208
territórios.
Nestas 70 obstruções havia acometimento do território da artéria descendente anterior em 18 pacientes,
do território da artéria circunflexa ou da obtusa marginal em 33 pacientes e do territ ório da artéria
coron ária direita em 19 pacientes.
O padrão visual de perfusão normal ( figura 1 ) em repouso e após a injeção em bolus de adenosina foi
observado em 136 dos 138 territórios (98,6%) perfundidos por artéria coron ária normal ou com obstrução
menor que 50%. Nos outros 2 territórios o padrão da perfusão foi considerado anormal (falso positivo).
Figura 1: Apical 4 câmaras em repouso e após injeção em bolus de Adenosina. O
padrão normal de perfusão é bem demonstrado pela marcada intensificação do
contraste em todos os segmentos das paredes do ventr ículo esquerdo.
Nos 70 territórios perfundidos por artérias com obstrução total ou > 75%, comparados aos segmentos
com perfusão normal, a observação da diminuição na intensificação do contraste em repouso, em pelo
menos um segmento, foi notada (por consenso dos 2 revisores) em 68 territórios (97,2%) nos quais:
· em 52 territórios a injeção em bolus de adenosina aumentou a área de anormalidade em 20
e não a modificou nos restantes 32 territórios (defeitos fixos - figura 2) e,
· nos outros 16 territórios com perfusão normal em repouso, a anormalidade só foi
demonstrada após a injeção de adenosina (defeitos reversíveis - figura 3).
Figura 2: Apical 4 câmaras em repouso e após injeção em bolus de Adenosina.
Exemplo de defeito fixo de perfusão na região basal da parede lateral que se
encontra mais escura em repouso e não se modifica após Adenosina ao contrário
do que ocorre em todas as outras regiões.
Figura 3: Apical 2 câmaras em repouso e após injeção em bolus de Adenosina. Exemplo de
defeito reversível de perfusão na região apical da parede anterior que é normal em repouso e
que fica mais escura após Adenosina. As outras regiões apresentam perfusão normal.
Em apenas 2 territórios foi observado o padrão normal de perfusão em repouso e após adenosina (falso
negativo).
A sensibilidade foi 97,1 % (68 de 70 territ órios relacionados com artérias com obstruções limitantes de
fluxo); a especificidade foi 98,6 % (136 de 138 territórios relacionados com artérias normais ou com
obstruções não limitantes de fluxo), e a acurácia global foi 98,1 % (204 de 208 territórios analisados). Os
valores preditivos positivo e negativo foram respectivamente 97,1 % e 98,6 %. O "odds ratio" para um
teste anormal foi 0,694 e para um teste normal foi 0,34 (p < 0,001).
A concordância entre ausência ou presen ça de obstrução coronária e perfusão normal ou anormal, pelo
teste do Chi-quadrado foi estatisticamente significante (186.21, p < 0.001), com apenas 4 casos de
discordância (2 em territórios normais e 2 em territórios anormais). As concordâncias intra e
interobservador foram excelentes, com kappa de 0.94 e 0.91, respectivamente.
A seguir faremos uma exposição detalhada do Protocolo Adenosina:
1. Preparação do Paciente:
Os pacientes foram orientados para restringir a ingestão de bebidas contendo cafeína ou
teofilina nas 12 horas que antecederam o exame. Drogas contendo dipiridamol foram
interrompidas no dia anterior ao exame. Nenhuma outra medicação foi descontinuada.
2. Administração do PESDA:
A solu ção preparada do PESDA foi diluída em 80 ml de soro glicosado a 5% e administrada
em veia periférica em infus ão contínua, sem o uso de bombas de infusão, com o gotejamento
dependente do efeito obtido com o contraste e descrito abaixo.
3. Ajustes Iniciais do Equipamento:
Utilizou-se um equipamento comercialmente disponível (HDI 3000, ATL, Bothell, WA, USA),
para o qual os ajustes iniciais foram:
· operando em segunda harmônica;
· imagens intermitentes ("trigger mode"): 1 para 1 com o QRS do ECG, usando
o pico da onda T ou a onda R, de forma a se obter a melhor imagem;
· mapa do ecocardiograma bidimensional = 8;
· "dynamic range" = 60 dB;
· "output" ajustado para produzir o "mechanical index" (MI) = 0,7 ou 0,8;
· foco ajustado para o nível da valva mitral em corte 4 câmaras apical;
4. Ajuste no Gotejamento:
O gotejamento inicial foi de 30 a 40 gotas/min. Após aproximadamente 1 minuto, a
velocidade de infusão foi reajustada para se obter o máximo de contraste (próximo ao branco
na escala de cinza) na cavidade ventricular esquerda sem produção de sombras pelas
microbolhas. Se, no entanto, estas microbolhas produzirem sombras no interior do ventrículo
esquerdo, o gotejamento é diminuído para que a sombra fique no interior do átrio esquerdo,
atr ás da valva mitral, em corte apical 4 c âmaras.
5. Obten ção das Imagens em Repouso:
Após o estabelecimento da velocidade de infusão, os controles foram ajustados para obter
a ótima identificação do contraste nas paredes ( figura 4):
· com o "mechanical index" em 0,7 ou 0,8 (como inicialmente estabelecido) o
ganho foi aumentado até que o contraste nas paredes seja considerado
satisfatório;
· a compensação automática do ganho (TGC) foi então ajustada para tornar
homogênea, do ápice até a base do ventrículo esquerdo, a identificação do
contraste nas paredes sem diferenças na escala de cinza, principalmente nas
regiões próximas;
· o "output - Power" foi então diminuído passo a passo, diminuindo o
"mechanical index", até que todos os segmentos das paredes se tornassem
pretos, possibilitando demonstrar ou n ão a manutenção da homogeneidade do
contraste nos segmentos das paredes, sempre fazendo a comparação entre
segmentos localizados a mesma distância do transdutor. Por exemplo, no corte
4 câmaras apical, o segmento basal da parede lateral só pode ser comparado ao
segmento basal do septo interventricular.
· o "output - Power" foi então aumentado até o "mechanical index" de 0,6 ou
0,7. Com este ajuste o contraste nas paredes é perfeitamente identificado,
porém h á condições para que seja intensificado ou diminuído após o uso de
adenosina.
Figura 4: Apical 4 câmaras em repouso. A - antes do ajuste final (há
microbolhas apenas no interior do VE). B - após o ajuste final o contraste em
todas as regiões é homogêneo e intenso. S - septo interventricular; L parede lateral; LV - ventrículo esquerdo.
6. Inje ção de Adenosina:
Após a otimização das imagens, todos os controles do equipamento e do gotejamento do
PESDA, foram mantidos constantes, e as imagens gravadas em vídeo tape. Uma ampola (6
mg) de adenosina (Adenocard ®, LIBBS Farmacêutica Ltda, São Paulo, Brasil) foi então
injetada em bolus, na mesma via venosa, produzindo uma rápida intensificação do contraste
em todos, ou pelo menos em um segmento, das paredes do ventrículo esquerdo. Caso não
tenha sido observada nenhuma resposta, 2 (12 mg) ou até 3 ampolas (18 mg) foram
injetadas. A adenosina inicia sua ação cerca de 20 a 60 segundos após a injeção e age por
mais 20 a 30 segundos. Simultaneamente a esta ação, há o aparecimento de taquipnéia que
pode dificultar o exame. Os pacientes devem ser alertados para este fenômeno e são
orientados para manter a incursão respiratória, por pelo menos 5 segundos, a partir do
momento que sintam a necessidade de inspirar profundamente.
7. Análise Ecocardiográfica:
As imagens ecocardiográficas foram obtidas com transdutor específico, operando em 2 MHz
quando na freqüência nominal, e em 1,67 MHz para a emissão e 3,34 MHz para a recepção
quando em segunda harmônica.
Todos os pacientes foram estudados com os cortes apicais de 4 e 2 câmaras. Sempre que
necessário e possível foram usados cortes adicionais para melhor definição do territ ório
acometido.
A aquisição das imagens come çou logo após a otimização dos controles do equipamento e
do gotejamento do PESDA e imediatamente antes da injeção de adenosina, continuando até
que o efeito no miocárdio tenha desaparecido.
A graduação visual do contraste no miocárdio em repouso e da sua intensificação após a
injeção em bolus de adenosina foi realizada por 2 revisores independentes a partir das
imagens do vídeo tape, em formato de "loop", utilizando-se sistema dedicado de computação.
Cada revisor avaliou em repouso a distribuição e homogeneidade do contraste em cada
parede do ventrículo esquerdo e em todos os cortes ecocardiográficos utilizados. Após a
injeção de adenosina, foi avaliada a intensificação, diminuição ou manutenção da intensidade
do contraste, nestas paredes, que poderia ocorrer durante o máximo efeito da droga. Assim
foram definidos:
7.A. PADRÃO NORMAL DE PERFUSÃO (Vídeo 1):
O padrão visual normal da perfusão miocárdica em repouso esteve presente
quando o contraste, em determinado corte ecocardiográfico, se distribuiu de
forma homogênea em todos os segmentos das paredes do ventr ículo esquerdo,
com a comparação sempre feita entre segmentos situados a uma mesma
profundidade no corte ecocardiográfico. Foi ainda normal a persistência desta
homogeneidade com o decremento do "mechanical index" até que não mais se
observe o contraste no miocárdio (figura 5 ) em todas as imagens obtidas. Após a
injeção em bolus de adenosina, o padrão normal da perfusão foi uma marcada
intensificação do contraste em todos os segmentos das paredes do ventrículo
esquerdo ( figura 1).
Figura 5: Paraesternal transversal em repouso. A homogeneidade
persiste em todas as imagens com a diminui ção gradativa do
"mechanical index" até que não
mais se observe o contraste nas paredes. mi - mechanical index; LV
- ventrículo esquerdo; RV - ventrículo direito; S - septo
interventricular.
7.B. PADRÃO ANORMAL DE PERFUSÃO
O padrão visual da perfusão miocárdica em repouso foi considerado anormal
quando o contraste se distribuiu de forma heterogênea nos segmentos das
paredes do ventrículo esquerdo ( figura 6), ou quando esta heterogeneidade pode
ser induzida, ou melhor, demonstrada com o decremento do "mechanical
index", situação na qual o segmento anormal irá aparecer mais escuro que o
contra-lateral (figura 7). Após adenosina o padrão anormal de perfusão foi a
falta de intensificação do contraste em segmentos não contrastados em repouso
(figura 2 ) ou, como mais freqüentemente observado, a diminuição no contraste
em segmentos normais em repouso ( figura 3).
Figura 6: Apical 4 câmaras em repouso. Há evidente
anormalidade de perfus ão na região basal da parede lateral
(seta). S - septo interventricular; L - parede lateral; LV ventrículo esquerdo.
Figura 7: Apical 2 câmaras em repouso. A diminui ção gradativa do "mechanical index" induz
uma heterogeneidade na região basal da parede posterior (mi de 0,8 para 0,7). Diminuindo o
mi para 0,4 o defeito se estende para toda a parede.
S - septo interventricular; P - parede posterior; LV - ventrículo esquerdo.
A partir deste trabalho inicial passamos a utilizar o Protocolo Adenosina na prática diária, estabelecendo
uma robusta experiência global de 1535 estudos em amplo cen ário clínico que vamos detalhar a seguir:
1. Ecocardiografia de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) para Avaliar
Procedimentos de Revascularização Miocárdica (22)
Este trabalho, apresentado no 71 o Congresso da AHA, procurou determinar a acurácia da infusão venosa
de PESDA produzindo contraste miocárdico (ECOCARDIOGRAFIA com MICROBOLHAS), em repouso e após
injeção em bolus de Adenosina, na identificação de defeitos de perfusão em pacientes revascularizados e
submetidos à cinecoronariografia (intervalo máximo de 4 semanas em relação a Ecocardiografia de
contraste) para investigar isquemia residual e/ou novas obstruções coronarianas.
Foram estudados 29 pacientes (21 homens - 62 + 11 anos) submetidos a 77 procedimentos de
revascularização sendo 25 pontes de safena, 25 utilizações da artéria mamária esquerda, 16 angioplastias
com "stent" e 11 angioplastias isoladas.
A cinecoronariografia demonstrou que 60 territórios estavam revascularizados com sucesso (sem
obstrução ou com lesão residual < 30%) e que 17 territórios apresentavam lesão obstrutiva > 75%
(insucesso).
O Protocolo Adenosina identificou corretamente todos os 77 procedimentos permitindo concluir que:
"defeitos de perfusão miocárdica à ECOCARDIOGRAFIA com microbolhas (PESDA),
em repouso e após Adenosina, apresentam forte correlação com procedimentos de
revascularização miocárdica (cirurgia ou angioplastia), podendo ser usados no
cenário clínico".
2. A Habilidade da Ecocardiografia de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo
Adenosina) para Identificar Defeitos de Perfusão é Independente da Contração Segmentar em
Repouso. (23)
Este trabalho, também apresentado no 71o Congresso da AHA, foi realizado para avaliar o papel da
anormalidade da contração segmentar em repouso na acurácia da Ecocardiografia de contraste miocárdico
com microbolhas (Protocolo Adenosina) quando a mesma é utilizada como meio de diagnóstico em
pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronariana.
Foram estudados 121 pacientes (95 homens, com idades variando de 30 a 94 e média de 61 + 14 anos)
que foram submetidos à cinecoronariografia (intervalo m áximo de 4 semanas em relação a Ecocardiografia
de contraste) que demonstrou:
· coronárias normais em 12 pacientes;
· revascularização com sucesso (lesão residual < 30%) em 18 pacientes;
· obstrução coronariana (> 75%) em 91 pacientes (total de 273 territórios - 3 territórios de
perfusão por paciente), sendo:
· lesão de 1 vaso em 48 pacientes,
· lesão de 2 vasos em 27 pacientes e,
· lesão de 3 vasos em 16 pacientes.
A contração segmentar em repouso foi considerada normal em 190 territórios e anormal (hipocinesia,
acinesia ou fibrose) em 83 territ órios. Por outro lado a perfusão miocárdica foi considerada normal em
apenas 125 territórios e anormal nos 148 restantes (defeito reversível ou fixo).
Todos os 83 territórios com contração segmentar anormal em repouso tamb ém apresentaram defeitos
de perfusão.
Por outro lado, entre os 190 territórios com contração normal, a perfusão miocárdica foi considerada
anormal em 65 territórios (34,4%).
Ao analisar o padrão de perfusão conforme o padrão de contração foi demonstrado que:
· hipocinesia em 26 territórios, sendo 20 (77%) com defeito revers ível e 6 (23%) com defeito
fixo;
· acinesia em 39 territórios, sendo 32 (82%) com defeito fixo e 7 (18%) com defeito
reversível;
· fibrose em 18 territórios, sendo 16 (89%) com defeito fixo e 2 (11%) com defeito
reversível;
· dos 65 territórios com contração normal e defeito de perfusão, o padrão reversível foi
encontrado em 62 (95%) e foi defeito fixo em apenas 3 territórios;
· em todos os 125 territórios com perfusão normal a contração segmentar em repouso foi
normal.
Assim este trabalho permitiu concluir que:
"defeitos de perfusão detectados pelo Protocolo Adenosina foram observados
independentemente da presença de anormalidades da contração segmentar em
repouso".
3. Ecocardiografia de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em Pacientes com
Suspeita de Doença Arterial Coronariana: Há Influência do Sexo nos Resultados? (24)
Este trabalho, apresentado no 72 o Congresso da AHA, foi realizado para verificar a influ ência do sexo na
acurácia do Protocolo Adenosina quando o mesmo é utilizado como meio de diagnóstico em pacientes com
suspeita clínica de doença arterial coronariana.
Foram estudados 166 pacientes (total de 498 territórios) sendo 121 homens e 45 mulheres. As médias
para as idades foram de 66 + 13 anos (41 a 83) e 64 + 16 anos (40 a 78) respectivamente (p = 0,403 ns).
A cinecoronariografia (intervalo máximo de 4 semanas em relação a Ecocardiografia de contraste)
demonstrou:
· coronárias normais em 45 pacientes (20 homens - 17% e 25 mulheres - 56%, p = 0,015);
· obstrução limitante de fluxo (> 75%) em 1 vaso em 66 pacientes (57 homens - 47% e 9
mulheres - 20%, p = 0,755);
· obstrução limitante de fluxo (> 75%) em 2 vasos em 30 pacientes (24 homens - 20% e 6
mulheres - 13%, p = 0,784);
· obstrução limitante de fluxo (> 75%) em 3 vasos em 25 pacientes (20 homens - 17% e 5
mulheres - 11%, p = 0,789);
Desta forma, nestes 166 pacientes foram analisados 201 territ órios relacionados a obstruções
significativas (163 nos homens, 34 nas mulheres e 4 excluídos por problemas técnicos) e 297 territórios
relacionados a coron árias normais ou lesões não limitantes de fluxo (198 nos homens e 99 nas mulheres).
O Protocolo Adenosina identificou corretamente em ambos os grupos 478 dos 494 territórios (acurácia
global de 96,7%), sendo que:
· a sensibilidade foi de 95,7% (156/163) para os homens e de 94,1% (32/34) para as
mulheres (p = 0,964 - ns) e,
· a especificidade foi de 97,9% (194/198) para os homens e de 96,9% (96/99) para as
mulheres (p = 0,898 - ns).
Este trabalho permitiu concluir que:
"a acur ácia do Protocolo Adenosina no estudo da perfusão miocárdica foi
independente do sexo nestes pacientes com suspeita de doença arterial
coronariana".
4. O Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) é Útil na Avaliação
dos Pacientes com Dor Torácica na Sala de Emergência? (25)
Este trabalho, apresentado no 48 o Congresso do ACC, foi realizado para verificar a utilidade do Eco de
Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) na identificação da etiologia da dor torácica em pacientes
admitidos em Unidades de Dor Torácica.
Foram estudados 49 pacientes sendo 35 homens, 59 + 14 anos (28 - 90), que ao serem admitidos na
Unidade de Dor Torácica (UDT) apresentavam ECG e CK-MB normais. De acordo com o tipo da dor,
seguindo protocolo da UDT, foram divididos em 3 grupos:
· GRUPO A: angina típica
· GRUPO B: sugestiva de angina
· GRUPO C: não sugestiva de angina
11
21
17A
cinecoronariografia foi realizada em 26 pacientes (todos do GRUPO A, em 12 do . GRUPO B e em apenas 3
do GRUPO C) independentemente do resultado do Eco de Contraste e em intervalo de tempo inferior a 48
horas. Nestes pacientes foram analisados 78 territ órios, sendo 33 relacionados a lesões coronarianas
obstrutivas (> 75%) e 45 a lesões não limitantes de fluxo ou a artérias normais.
O Protocolo Adenosina identificou corretamente todos os territórios, com (23) ou sem (7) déficit de
perfusão nos pacientes com doença de 2 ou 3 vasos, bem como todos os pacientes com dor torácica típica
ou não sugestiva de angina. O único resultado falso-negativo (paciente com doen ça de 1 vaso) e os 2
resultados falso-positivos foram observados em pacientes com dor sugestiva de angina (GRUPO B).
A sensibilidade foi de 97% (32/33 territ órios), a especificidade foi de 95,5% (43/45 territórios) e a
acurácia global foi 96,2% (75/78 territ órios). Estes dados permitiram concluir que:
"o Eco de Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) é método de alta acurácia
para o estudo da perfusão miocárdica em pacientes admitidos na sala de
emergência para elucidação da etiologia da dor torácica, podendo vir a ser utilizado
para a adequada conduta clínica".
5. Comparação entre o Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) e a
Cintilografia Miocárdica com Radioisótopos em Pacientes com Suspeita de Doença Arterial
Coronária. (26)
Este trabalho, também apresentado no 48o Congresso do ACC, visou comparar a acurácia do Eco de
Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) com a Cintilografia Miocárdica com Radioisótopos
(SPECT SESTAMIBI com Tc-99m), em repouso e ap ós estresse (físico ou farmacológico), em pacientes
submetidos à rotina de investigação para o diagnóstico de doen ça arterial coronária (DAC).
Foram incluídos 62 pacientes (41 homens e 21 mulheres), com idades de 41 a 87 anos (média de 58 +
11 anos). O intervalo máximo entre os 2 testes foi de 6 meses (em nenhum caso houve manifestação
clínica de dor torácica ou qualquer outro sintoma compatível com episódios de isquemia miocárdica).
Nestes pacientes foram estudados 186 territórios ou leitos perfusionais correspondentes às artérias DA,
CD e Cx. Para a confirmação da presença de DAC foi considerada a cinecoronariografia (CINE) que foi
realizada em 35 pacientes (GRUPO A - 105 territórios), ficando os 27 pacientes sem CINE no GRUPO B 81 territ órios.
A concordância global entre os 2 testes foi de 84% (150 dos 186 territórios, sendo normal em 121 e
anormal em 29). A análise isolada no GRUPO A (33 territ órios relacionados à obstru ção arterial > 75% e
72 territ órios relacionados a artérias normais ou com lesões não limitantes de fluxo) demonstrou que:
· a acurácia global foi de 96% (101/105 territ órios) para o Protocolo Adenosina e de 80%
(85/105 territórios) para o SPECT-SESTAMIBI;
· a sensibilidade do Protocolo Adenosina foi de 94% (31/33 territórios) e a especificidade foi
de 97% (70/72 territórios);
· a sensibilidade do SPECT-SESTAMIBI foi de 70% (23/33 territórios) e a especificidade foi de
86% (62/72 territórios);
Estes dados permitiram concluir que:
"o Eco de Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) é método mais acurado do
que a Cintilografia Miocárdica (SPECT-SESTAMIBI) para estudar a perfusão
miocárdica em seres humanos".
6. Segurança e Tolerância do Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo
Adenosina): Experiência de um Único Centro em 936 Pacientes Consecutivos. (27)
Este trabalho, apresentado no 49 o Congresso do ACC, visou demonstrar a seguran ça e tolerância do Eco
de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em 936 pacientes consecutivos submetidos à rotina
de investigação para o diagn óstico de doença arterial coronária (DAC).
Foram incluídos todos os pacientes estudados em nosso laboratório no período de Maio de 1997 à
Setembro de 1999 (660 homens e 276 mulheres, com idades variando de 12 a 91 anos).
Puderam ser analisados 934 pacientes (99,8%) pois 2 foram exclu ídos em decorrência da janela
ecocardiográfica inadequada. Em outros 6 pacientes, pelo mesmo motivo, uma das paredes não pode ser
estudada.
Todos os pacientes desenvolveram taquipnéia com a injeção em bolus de Adenosina, mas em nenhum
caso estes sintomas impediram a completa realização do exame, não sendo necessário qualquer tipo de
medicação.
A dose de Adenosina variou de 2 a 18 ampolas por paciente (1 a 3 ampolas por corte ecocardiográfico)
com dose média de 4 + 3 ampolas por estudo. Esta dosagem e com esta forma de administração não
provocou anormalidades de contração segmentar em nenhum paciente.
Em 580 pacientes (62%) o estudo pode ser realizado com 1 ampola por corte ecocardiográfico. Em 300
casos (32%) foram necessárias 2 ampolas e em apenas 56 pacientes (6%) foram utilizadas 3 ampolas.
As complicações observadas foram classificadas em:
· maiores (bloqueio átrio-ventricular total transitório) em 84 casos (9%);
· menores (calor e rubor facial em 122 - 13%, cefaléia em 66 - 7% e desconforto torácico em
47 - 5%) em 235 pacientes (25%);
· não foram observadas em 617 casos (66%).
Com relação ao bloqueio átrio-ventricular total foi observado que foi totalmente assintomático e
transitório (tempo inferior a 10 segundos), sendo diretamente proporcional ao número de ampolas
utilizadas:
· 1 ampola - 19 pacientes
· 2 ampolas - 27 pacientes
· 3 ampolas - 38 pacientes
22,6%
32,1%
45,3%
Estes resultados permitiram concluir que:
"o Protocolo Adenosina é bastante seguro e muito bem tolerado por pacientes com
suspeita de Doença Arterial Coronariana".
7. É o Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) Útil na Avaliação da
Patência da Artéria Culpada em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio? (28)
Este trabalho, também apresentado no 49o Congresso do ACC, analisou a utilidade do Eco de Contraste
com Microbolhas (Protocolo Adenosina) na avaliação da patência da artéria culpada em pacientes com
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) em evolução (3 a 15 dias).
Foram estudados 21 pacientes (18 homens, 63 + 10 anos):
· primeiro IAM transmural (onda Q);
· 15 casos em parede inferior;
· cinecoronariografia realizada para determinar a extensão do IAM no mesmo período Eco de
Contraste demonstrou lesão em 1 vaso em 9 pacientes, lesões em 2 vasos em 9 e lesões em
3 vasos em 3 pacientes.
Nestes 21 pacientes puderam ser analisados 63 territórios ou leitos de perfusão (correspondentes às
artérias DA, CD e Cx). Foram 21 relacionados à artéria culpada, 16 relacionados a outras artérias com
obstrução > 75% (todos com defeitos de perfusão) e 26 relacionados a artérias normais ou com obstrução
< 50% (todos com perfusão normal em repouso e após Adenosina).
Com relação aos territ órios relacionados à artéria culpada foram observados 2 tipos de padrão de
perfusão:
· tipo A: miocárdio com intensificação do sinal com 2 a harmônica isolada (mesmo antes da
infusão do PESDA) e que não variou com Adenosina;
· tipo B: miocárdio com sinal normal com 2 a harmônica isolada, com pouco contraste
(escuro) em repouso e que n ão se modificou com Adenosina.
O tipo A foi encontrado em 9 dos 10 pacientes com a artéria culpada ocluída e o tipo B em todos os 11
pacientes com a artéria culpada patente.
Estes resultados permitiram concluir que:
"o Eco de Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) é um método seguro, bem
tolerado e acurado para o estudo da perfusão miocárdica em pacientes com IAM em
evolução, e poderá ser importante para a avaliação da patência da artéria culpada
após o 1o infarto transmural".
8. Acur ácia do Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) na Detecção
da Doença Coronariana Uniarterial. (29)
Este trabalho apresentado no 10o Congresso da ASE verificou a acurácia do Eco de Contraste com
Microbolhas (Protocolo Adenosina) para o diagnóstico da doença coronariana uniarterial.
Foram estudados 56 pacientes sendo 48 homens com idades variando de 41 a 83 anos, m édia de 62 +
13 anos. A cinecoronariografia, realizada em menos de 4 semanas, revelou acometimento da artéria
coron ária direita em 29, da artéria circunflexa em 14 e da artéria descendente anterior em 13.
Nestes 56 pacientes foram analisados 168 territórios ou leitos de perfusão (56 relacionados às artérias
com obstrução > 75% e 112 relacionados às artérias normais ou com obstrução n ão limitante de fluxo).
Um território (DA) não pode ser analisado devido à janela ecocardiográfica inadequada.
O Protocolo Adenosina identificou corretamente 165 dos 167 territórios analisados (acurácia global de
99%), com sensibilidade de 98% (54/55 territórios) e especificidade de 99% (111/112 territ órios). O único
falso-positivo foi encontrado em território de Cx e o único falso-negativo foi no territ ório de CD.
Com base no número de pacientes o Protocolo Adenosina identificou corretamente 53 dos 56 (94,6 %)
com doença coronariana uniarterial.Estes dados permitiram concluir que:
"o Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) é um
método bastante acurado para a detecção de obstru ção coronária uniarterial em
pacientes submetidos à cinecoronariografia para a investigação de provável
coronariopatia".
9. Viabilidade Miocárdica pela Ecocardiografia de Contraste com Microbolhas (Protocolo
Adenosina) em Pacientes com Doença Coronariana Uniarterial: Comparação com
Ecocardiografia de Estresse com Dobutamina. (30)
Este trabalho apresentado no 11o Congresso da ASE foi realizado para comparar a acurácia do Eco de
Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) com a do Eco de Estresse com Dobutamina (protocolo
clássico) na avaliação da viabilidade miocárdica em pacientes com doença coronariana uniarterial
submetidos a angioplastia coronariana associada ou não à implantação de stent.
Foram estudados 19 pacientes consecutivos (12 homens, 57 + 10 anos, 39 a 74 anos) sendo que 9
apresentavam infarto do miocárdio prévio e 10 angina clássica crônica e estável.
Os 2 estudos foram sempre realizados no mesmo dia tanto pré como pós angioplastia (3 + 4 dias).
Nestes 19 pacientes foram analisados 57 territórios sendo 19 relacionados às artérias tratadas (DA em
11, CD em 7 e Cx em apenas 1) e 38 relacionados às artérias normais ou com obstruções menores que
50% - não limitantes de fluxo).
Um segmento foi considerado viável quando apresentou melhora na contração segmentar em Eco de
repouso realizado 3 meses após a angioplastia. Assim foram considerados viáveis 8 dos 11 territ órios de
DA e 5 dos 7 territórios de CD. O único território de Cx foi considerado inviável.
O Protocolo Adenosina identificou corretamente todos os 19 segmentos (13 viáveis e 6 inviáveis). O Eco
com Dobutamina identificou corretamente 7 dos 8 segmentos viáveis no território de DA (1 erro). No
território de CD identificou 6 segmentos viáveis (1 erro) e identificou corretamente o segmento no
território de Cx.
Estes resultados permitiram concluir que:
"o Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) pode predizer a
recuperação funcional de um segmento após angioplastia com acurácia comparável
à do Eco de Estresse com Dobutamina".
10. Ecocardiografia de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em Pacientes com
Suspeita de Doença Arterial Coronariana e Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo. (31)
Este trabalho apresentado no 11o Congresso da ICDS analisou o papel do Eco de Contraste com
Microbolhas (Protocolo Adenosina) em pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronariana e
bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE).
Foram estudados 24 pacientes (11 homens e 13 mulheres com idades variando de 50 a 72 anos, média
de 65 + 15 anos). Em nenhum paciente havia o diagnóstico clínico de infarto prévio.
Cinco dos 24 pacientes foram submetidos à cinecoronariografia que demonstrou lesão obstrutiva (>
75%) em apenas 1 território de DA (correspondente à perfusão do septo interventricular). A perfus ão
miocárdica foi anormal neste território e foi normal nos 4 restantes. Os outros 5 territórios perfundidos por
artérias com obstrução significativa (> 75%) também foram corretamente identificados (3 em território de
CD e 2 em território de Cx) pelo Protocolo Adenosina.
Todos os outros 19 territórios relacionados à DA tiveram perfusão normal apesar da movimenta ção
assincrônica do septo.
Estes dados permitiram concluir que:
"o Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) pode ser de valor na
avaliação da perfusão do septo interventricular em pacientes com BCRE".
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