“Eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em
pacientes atendidos na assistência domiciliária privada”
Ana Paula Ferreira Opaso Alvarez
Elaine Saubo do Nascimento
São Paulo
2009
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Principais diagnósticos médicos dos pacientes com disfagia, São Paulo,
ano de 2003 a 2008 ........................................................................................................................ 37
Gráfico 2: Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos
pacientes do G1 no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a 2008
............................................................................................................................................................... 40
Gráfico 3: Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos
pacientes do G2 no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a 2008
............................................................................................................................................................... 41
Gráfico 4: Tempo de terapia fonoaudiológica realizada pelo G1 e G2 na ..................... 45
assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ................................... 45
Gráfico 5: Número de sessões de terapia fonoaudiológica realizadas pelo G1 e G2
na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ............................. 46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado
pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré fonoterapia – São Paulo – de 2003 a
2008 ..................................................................................................................................................... 38
Tabela 2 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado
pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós fonoterapia – São Paulo – de 2003 a
2008 ..................................................................................................................................................... 39
Tabela 3 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados
pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré-fonoterapia – São Paulo – de 2003 a
2008 ..................................................................................................................................................... 42
Tabela 4 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados
pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós-fonoterapia – São Paulo – de 2003 a
2008 ..................................................................................................................................................... 43
Tabela 5 - Evolução dos pacientes seguindo os níveis da escala funcional de
ingestão por via oral – São Paulo – de 2003 a 2008............................................................ 44
Tabela 6: Condições de alta fonoaudiológica dos pacientes do G1 e G2 atendidos na
assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ................................... 47
Tabela 7: Motivos das reinternações durante o processo terapêutico do G1 e G2 na
assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ................................... 48
RESUMO
ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo do. Eficácia da
reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na
assistência domiciliária privada. 62f. São Paulo, 2009.
O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado
progressos, embora ainda necessite de estudos, principalmente no que diz respeito
à atuação fonoaudiológica na assistência domiciliária privada, que qualitativamente
tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos
pacientes com quadro de disfagia e pela redução de custos para as empresas
privadas de assistência à saúde. Objetivo: descrever a eficácia da reabilitação da
disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária
privada. Método: Foi realizado um trabalho retrospectivo, com levantamento de
dados de 200 prontuários de pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica,
atendidos em fonoterapia em assistência domiciliária e comparada a escala de
ingestão de alimentação por via oral pré e pós fonoterapia – FOIS, (mede a
quantidade e tipo de alimento que o paciente consegue ingerir por via oral de forma
segura), também foi analisada a classificação do grau de comprometimento da
disfagia (SILVA, 1998). Dos 200 prontuários analisados, 116 foram excluídos, por
motivos como: dados incompletos, outras doenças que não neurológicas e por
apresentarem registro de desligamento do paciente da assistência domiciliária pela
empresa de saúde. Sendo analisados 84 prontuários de pacientes com diagnóstico
médico de doença neurológica, que foram submetidos à avaliação clínica da disfagia
orofaríngea. Os dados dos prontuários dos pacientes foram coletados em dois
momentos: pré-fonoterapia (dados da avaliação clínica da deglutição) e pósfonoterapia (dados da alta fonoaudiológica). Também foram utilizados os seguintes
marcadores: diagnóstico neurológico; número total de sessões terapêuticas; tempo
de terapia (semanas) até a alta fonoaudiológica; ocorrência de internações,
reinternações e seus motivos; aceitação da ingesta por via oral; motivo da alta
fonoaudiológica. Para melhor discussão das doenças de base encontradas, estas
foram divididas em dois grupos a fim de analisar o impacto da evolução ou
estabilidade da doença frente à reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência
domiciliária, sendo Grupo l (G1) para pacientes que apresentavam doenças
progressivas e Grupo II (G2) para pacientes que apresentavam lesões adquiridas
cerebral. Resultados: os pacientes descritos como G1- 4 (5%) pioraram, 11 (13%)
pacientes melhoraram e 26 (31%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível; Nos
pacientes descritos como G2, 13 (16%) pacientes melhoraram, 28 (33%) pacientes
mantiveram-se no mesmo nível e 2 (2%) pacientes pioraram. Conclusão:
esta
pesquisa aponta a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica, com
pacientes em atendimento na assistência domiciliária privada, uma vez que houve
alteração no grau de comprometimento da disfagia e no nível da escala FOIS pósfonoterapia sendo, que a maioria dos pacientes se mantiveram e alguns melhoraram
quanto ao grau de comprometimento da disfagia e mudança do nível da escala
FOIS. Sugerimos mais estudos na área, pois há pouca literatura voltada para o
assunto.
ABSTRACT
ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo. Efficacy of
the rehabilitation of the neurogenic oropharyngeal dysphagia in patients
attended in home care. 2009. 66 l. Work of Conclusion of Course (Graduation in
speech therapy)– Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2009.
The control of the efficacy of rehabilitation in oropharyngeal dysphagia has made
progress but still needs study, especially in the topic of speech therapist performance
in private home care, that quality has been responsible for the improved quality of life
of many patients with dysphagia and reduction of costs for private medical care
companies. Objective: To describe the efficacy of rehabilitation of neurogenic
oropharyngeal dysphagia in patients in home care treatment. Method: We conducted
a retrospective study, with survey data from 200 patients with neurogenic
oropharyngeal dysphagia, seen in speech therapy in home care and compared the
level of intake of food by mouth before and after speech therapy - FOIS (measures
the amount and type of food that patient can ingest orally in a secure) also examined
the classification of the degree of dysphagia (SILVA, 1998). Of 200 medical records
reviewed 116 were excluded for reasons such as: incomplete data, no neurological
diseases and shutdown of the patient's by home care company. And analyzed 84
medical records of patients with diagnosis of neurological disease which were
submitted to clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. The data from medical
records were collectd on two occasions: pre-speech therapy (data from the clinical
evaluation of swallowing) and post-speech therapy (data from released patients).
They also used the following markers: neurological diagnosis; total number of
therapeutic sessions; time of therapy (weeks) to release the patient; occurrence of
hospitalizations; rehospitalizations and their reasons; acceptance of oral intake;
reasons of the release of the patient; To improve the discussion of the basic disease
found, these were divided into two groups to analyze the impact of the development
or stability of disease facing the rehabilitation of oropharyngeal dysphagia in home
care, been the first group (G1) patients who had progressive disease and the second
group (G2) patients who had acquired brain injury. Results: The patients described
as G1 - 4 (5%) worse, 11 (13%) improved and 26 (31%) patients maintained the
same level; In the patients described as G2 - 13 (16%) patients improved, 28 (33%)
patients maintained the same level and 2 (2%) patients worsened. Conclusion: This
research shows the efficacy of rehabilitation of neurogenic oropharyngeal dysphagia,
with patients in care in home, because there was change in the degree of dysphagia
and the level of FOIS scale post-speech therapy and that most patients remained
and some improvements in the degree of dysphagia and the change in the level of
FOIS scale. We suggest further studies in the area, because there is little literature
devoted to the subject.
RESUMEN
ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo do. Eficacia de
la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogenica en pacientes en
asistencia domiciliar privada. 2009. 66 h. Trabajo de Finalización de Curso
(Programa de Postgrado en voz)– Centro Universitário São Camilo, São Paulo,
2009.
El control de la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea ha hecho
progresos pero aún necesita estudio, especialmente con respecto al discurso de
actuación en las residencias, que cualitativamente ha sido responsable de la mejora
de la calidad de vida de muchos pacientes con disfagia y la reducción de los costes
de la atención privada. Objetivo: Describir la eficacia de la rehabilitación de la
disfagia orofaríngea neurogénica en pacientes en asistencia domiciliar privada.
Objetivo: Describir la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea
neurogénica en pacientes en asistencia domiciliar privada. Método: Se realizó un
estudio retrospectivo, con datos de la encuesta de 200 pacientes con disfagia
orofaríngea neurogénica, visto en la terapia del habla y comparada el nivel de
ingesta de alimentos por la boca antes y después de la terapia del habla - Fois,
(mide la cantidad y tipo de alimento que el paciente puede ingerir por vía oral Del
uma forma segura), examinó también la clasificación del grado de disfagia (SILVA,
1998). Sendo revisados 200 pacientes, 116 fueron excluidos por razones tales como
datos incompletos, otras enfermedades neurológicas no presentes en el registro y el
cierre de la asistencia domiciliar privada del paciente por la empresa del salud. Y se
analizaron 84 pacientes con diagnóstico de enfermedad neurológica, que se
presentaron a la evaluación clínica de la disfagia orofaríngea. Los datos de historias
clínicas de los pacientes se recogieron en dos momentos: antes de la terapia del
habla (datos de la evaluación clínica de la deglución) y después de la terapia del
habla (para datos de alta expresión). También se utilizaron los siguientes
marcadores: diagnóstico neurológico, el número total de sesiones de terapia, la
duración del tratamiento (semanas) hasta la alta del Foniatría; incidencia de
hospitalizaciones, reingresos y sus motivos; aceptación de la ingesta oral,
los
motivos del alta. Para obtener más información sobre las enfermedades
encontradas, fueron divididos en dos grupos para analizar el impacto de la evolución
de la enfermedad o la estabilidad frente a la rehabilitación de la disfagia orofaríngea
en la asistencia domiciliaria, el grupo I (G1) para los pacientes con enfermedad
progresiva y Grupo II (G2) para los pacientes con lesiones cerebrales adquiridas.
Resultados: Los pacientes describen como G1-4 (5%) empeoró, 11 (13%) pacientes
mejoraron y 26 (31%) de los pacientes mantuvo el mismo nivel, los pacientes
describen como G2, 13 (16%) de los pacientes mejoró, 28 (33%) de los pacientes
mantuvo el mismo nivel y 2 (2%) de los pacientes empeoró. Conclusión: Esta
investigación demuestra la efectividad de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea
neurogénica, con los pacientes em asistencia domiciliar privada, ya que fue el
cambio en el grado de disfagia y el nivel de escala Fois después de la terapia del
habla y que la mayoría de los pacientes se han mejorado y algunos sobre el grado
de disfagia el cambio en el nivel de escala Fois. Sugerimos estudios adicionales en
la zona, porque hay muy poca bibliografía sobre el tema.
SUMÁRIO
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
1.1 Justificativa ...................................................................................................... 13
1.2 Objetivo ............................................................................................................ 14
1.3 Material e método ............................................................................................ 15
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 18
2.1 Assistência Domiciliária e Fonoaudiologia ....................................................... 18
2.2 Perfil dos pacientes atendidos na Assistência Domiciliária .............................. 22
2.3 Disfagia ............................................................................................................ 26
2.4 Avaliação clínica da disfagia ............................................................................ 31
2.5 Eficácia da reabilitação fonoaudiológica em pacientes com disfagia ............... 33
3 RESULTADOS ....................................................................................................... 37
4 DISCUSSÂO .......................................................................................................... 50
CONCLUSÃO............................................................................................................ 55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 56
11
1 INTRODUÇÃO
Assistência Domiciliária ou Home Care é a provisão de serviços de saúde à
pessoas no domicílio ou em outro local não institucional (DIECKMANN, 1997) que
visa melhorar a qualidade de vida de pacientes, dar autonomia a suas famílias e
reduzir custos com os tratamentos, assegurando e restabelecendo, no próprio
ambiente doméstico, a integridade física e psíquica desses indivíduos, minimizando
assim os efeitos de suas enfermidades (SANT´ANA E HENRIQUE, 2008).
Embora o perfil dos pacientes admitidos em Home Care (HC) seja, em sua
grande maioria, de idosos com patologias crônico-degenerativas, doenças
neurológicas, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca
congestiva (ICC), há estudos revelando que 91% do pacientes avaliados no âmbito
domiciliar
apresentam
disfagia
orofaríngea,
principalmente
em
indivíduos
acometidos por acidente vascular encefálico e demência (FERREIRA; MORAIS;
CAVALCANTE, OLIVEIRA; NUNES; SILVA; 2008). A disfagia orofaríngea deve ser
entendida como um distúrbio de deglutição com sinais e sintomas específicos
caracterizados por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica
da deglutição, que podem ser congênitas ou adquiridas, após comprometimento
neurológico, mecânico ou psicogênico e trazer prejuízos aos aspectos nutricionais,
de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo (FURKIM;
SILVA, 1999).
O fonoaudiólogo tem se apresentado determinante no que se diz respeito à
avaliação, diagnóstico e reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência
domiciliária (FREITAS; RIBEIRO, CHIBA; MANSUR, 2007) e o fonoaudiólogo é em
92% dos casos, o profissional mais diretamente envolvido na equipe interdisciplinar
para o diagnóstico e reabilitação desta manifestação clínica (GROHER, 1997). As
pesquisas acerca da reabilitação das disfagias orofaríngeas, vem discutindo e
aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Alguns pesquisadores revelam
que a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea está relacionada às melhoras
no quadro geral do indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que
os procedimentos garantam ingesta oral segura, manutenção da condição nutricional
e
estabilização
de
comprometimentos
pulmonares
(PROSIEGEL;
HOLING;
HEINTZE; WAGNER-SONNTAG; WISEMAN, 2005). Segundo SILVA (2007) para
12
controlar a eficácia desta reabilitação, as pesquisas atuais têm se dedicado a
estabelecer escalas de controle funcional da deglutição, utilizando os seguintes
critérios: tempo de reabilitação comparado a seus efeitos funcionais, tipo de via de
alimentação que o paciente iniciou a reabilitação e quais as mudanças observadas
durante o processo, aumento de volume ou mudança da consistência na ingesta
oral,
manutenção
da
condição
nutricional,
ausência
de
complicações
broncopulmonares e grau de manutenção do prazer alimentar. O controle da eficácia
na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos, embora ainda
necessite de estudos, principalmente no que diz respeito à atuação fonoaudiológica
na assistência domiciliária privada, que qualitativamente tem se mostrado
responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro de
disfagia e pela redução de custos para as empresas privadas de assistência à
saúde.
13
1.1 Justificativa
Não há estudos que revelem a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea
neurogênica em pacientes atendidos nos programas de assistência domiciliária
privada, ou mesmo os benefícios e resultados da terapia fonoaudiólogica no âmbito
domiciliar.
14
1.2 Objetivo
Este trabalho tem por objetivo descrever a eficácia da reabilitação da disfagia
orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada.
15
1.3 Material e método
Será realizado um trabalho retrospectivo, no qual houve levantamento de
dados de 200 prontuários de pacientes com diagnóstico médico prévio de doença
neurológica e disfagia orofaríngea, atendidos por uma empresa privada de
assistência domiciliária no período de janeiro de 2003 a novembro de 2008, na
cidade de São Paulo.
Dos 200 prontuários analisados, foram excluídos 116 prontuários, dos quais
87 (75%) apresentavam dados incompletos, 25 (22%) apresentavam outras doenças
que não neurológicas e 4 (3%) apresentavam registro de desligamento do paciente
da assistência domiciliária pela empresa de saúde.
Para este estudo, foram analisados 84 prontuários de pacientes com
diagnóstico médico de doença neurológica, que foram submetidos à avaliação
clínica da disfagia orofaríngea, ao acompanhamento fonoaudiológico realizado por
um fonoaudiólogo com no mínimo 2 anos de formação na área de disfagia e que
receberam alta fonoaudiológica do programa de assistência domiciliária privada. Da
amostra analisada, 55 (65%) eram do gênero feminino e 29 (35%) do masculino. A
média de idade foi de 82 anos.
Os dados dos prontuários dos pacientes foram coletados em dois momentos:
pré-fonoterapia (dados da avaliação clínica da deglutição) e pós-fonoterapia (dados
da alta fonoaudiológica). À partir do estudo dos prontuários, foram coletados os
seguintes dados: diagnóstico neurológico, número total de sessões terapêuticas,
tempo de terapia (meses) até a alta fonoaudiológica, ocorrência de reinternações e
de complicações broncopulmonares e; aceitação da ingesta por via oral.
Além
destes, foi analisada a classificação do grau de comprometimento da disfagia
(SILVA, 1998) e realizada a conversão dos dados da avaliação clínica funcional da
deglutição para os níveis da escala funcional de ingestão por via oral – FOIS
(CRARY, MANN, GROHER, 2005), conforme descrição abaixo:
16
Classificação quanto ao grau de comprometimento da disfagia (SILVA, 1998):
Disfagia leve: quando o controle oral é incoordenado e a ejeção oral é lenta, sem
sinais sugestivos de penetração laríngea ou aspiração. Achados: alteração de
esfíncter labial, incordenação de língua, alteração no reflexo de deglutição, ausência
de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração do
comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal.
Disfagia moderada: quando o controle e a ejeção oral do bolo alimentar estão lentos,
com sinais sugestivos de penetração laríngea e aspiração. Achados: alteração de
esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração ou ausência do reflexo de
deglutição, ausência de tosse, presença de tosse antes, durante ou após a
deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após
a deglutição e ausculta cervical alterada.
Disfagia grave: quando há presença de aspiração substancial e ausência ou falha na
deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do refluxo de
deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse, presença de tosse
durante ou após a deglutição, alteração do comportamento vocal após a deglutição,
alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição incompleta.
Níveis da escala funcional de ingestão por via oral – FOIS (CRARY, MANN,
GROHER, 2005):
Nível 1: nenhuma dieta por via oral
Nível 2: via alternativa de alimentação + oferta mínima de alimento ou líquido
Nível 3: via alternativa de alimentação + oferta de alimento por via oral, com
restrição de consistência
Nível 4: Oferta da dieta total por via oral com uma única consistência
Nível 5: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, mas com
adaptação da consistência e ou compensações
Nível 6: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, sem adaptação
de consistência, mas com restrição de alguns alimentos
Nível 7: Oferta da dieta por via oral sem restrições
17
Os dados coletados dos prontuários foram registrados no protocolo elaborado
pelas pesquisadoras (ANEXO 1) e posteriormente armazenados em banco de dados
eletrônico.
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
Universitário São Camilo sob o número 207/08 .
Foi realizada uma análise descritiva-quantitativa dos dados deste estudo.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Assistência Domiciliária e Fonoaudiologia
A assistência domiciliária é uma empresa formada por multiprofissionais, que
tem como propósito tornar efetiva a internação do paciente em seu domicílio, para
que este tenha toda assistência necessária, seja ela médica, paramédica e/ou
hospitalar (RIOS, 2004, p.285).
Para a medicina moderna, a assistência domiciliária a saúde é uma
seqüência de serviços residuais a serem oferecidos, depois que o indivíduo
já recebeu atendimento primário e prévios, ou seja, aquele que já recebeu
atendimento primário com conseqüente diagnóstico e tratamento; bem
como para as pessoas cujas condições desobriga-as de manter-se sob um
período maior de intervenção por apresentarem um quadro crônico
debilitante. (BENJAMIN,1993 apud AMARAL et al., 2001, p.113).
Essa equipe é constituída por profissionais como fonoaudiólogos, médicos,
enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistente social (OLIVEIRA; BALDERRAIN,
2004, p.1422) e psicólogos, que geralmente faz reuniões semanais onde discutem
os casos clínicos que estão sendo atendidos naquele momento e decidem em
conjunto, qual conduta a ser tomada. O serviço fonoaudiológico normalmente é
terceirizado, bem como as outras áreas afins (RIOS, 2004, p.285).
“A Assistência Domiciliária é um modelo de qualidade de gestão de saúde que
permite um tratamento mais humanizado e uma recuperação mais rápida da saúde
do paciente com a colaboração da família” (OLIVEIRA; BELDERRAIN, 2004,
p.1422).
Para Laham (2003, p.2), a assistência domiciliária é destinada a pessoas com
doenças crônicas. Para as doenças ditas “agudas”, a necessidade de cuidar se
restringe a um período indeterminado, até que se consiga uma recuperação da
saúde e do ritmo de vida da pessoa.
A promoção da assistência domiciliária reduzirá as despesas com internações
hospitalares e por esse motivo, determinadas empresas que oferecem esse serviço,
já prevendo as tendências, estão investindo na área de atendimento domiciliário
19
preventivo, gerando com isso, redução de custos de re-internação (BONONI, 2006,
p.40).
Para Tavolari, Fernandes e Medina (2000, p.16), a assistência domiciliária é
definida como “qualquer ação de saúde realizada a domicílio, independente de seu
grau de complexidade ou objetivo”. Já para o atendimento domiciliário, os autores
utilizam a expressão “consultório em casa”, pois, para eles, esse atendimento
envolve ações menos complexas e pode ser realizado por uma equipe
multiprofissional ou não.
Após a transferência do paciente do hospital para casa, um médico responsável
solicita se necessário, uma avaliação fonoaudiológica. Após essa avaliação, o
fonoaudiólogo emite um relatório com o quadro do paciente e o diagnóstico. Esse
relatório é enviado ao convênio e aguardada a autorização para os atendimentos.
Em seguida, inicia-se o:
Gerenciamento fonoaudiológico, que inclui: compreensão das causas,
eliminação ou mudanças de algumas delas, preocupação em providenciar
alimentação e consistência adequadas, ensino de enfermeiras, da família e
de outros sobre como alimentar o paciente (CAMPBELL TAYLLOR, 1996
apud RIOS, 2004, p.285).
De acordo com Bononi (2006, p.30), “cuidar da saúde do cidadão em sua
própria residência aumenta a capacidade de atendimento da rede pública e
humaniza o tratamento”. A autora também refere que na busca contínua de redução
dos custos na área de saúde, a internação domiciliária é vista como uma excelente
alternativa para os planos de saúde e o Estado. Porém, a atenção domiciliária passa
para a família custos que não cairiam sobre ela se os pacientes estivessem em
hospitais.
As vantagens para os pacientes e seus familiares são as que mais se destacam,
segundo Tavolari, Fernades e Medina (2000, p.16), pois internados em hospitais, os
pacientes estão diariamente em contato com a doença e convivem com o
afastamento da família/lar, dos amigos e do trabalho. Sentem medo, insegurança,
apreensão pelo futuro e pela doença, pois no hospital as ações de saúde que são
realizadas estão alheias a seu controle. Em casa, os atendimentos são realizados de
acordo com o que é conveniente para o paciente e/ou família e é a equipe e o
20
tratamento que se adaptam ao estilo de vida deles. Para os autores também é
necessário que os profissionais da saúde que vão ao domicílio, tenham a
preocupação de dar informações detalhadas em uma linguagem fácil sobre a
doença, o tratamento e o prognóstico, pois isso fará com que todos contribuam para
o restabelecimento da saúde.
Segundo Bononi (2006, p.31), apesar das vantagens, a implantação e gestão de
serviços da assistência domiciliária exigem muita atenção. Desde a assistência
domiciliária mais simples até a mais complexa, só pode ser concebida a partir da
existência da rede de unidades de saúde, que funciona como a principal porta de
entrada, pois oferece um respaldo hospitalar e ambulatorial para os pacientes. A
autora também refere que “para a prestação de serviços especializados e a
internação domiciliária, é importante observar as condições existentes na residência
do paciente, avaliando se é possível receber cuidados em casa”.
O programa de internação domiciliária não substitui a hospitalização
quando ela é necessária, mas é um processo de complementação, gerido
por uma equipe técnica e multidisciplinar. Embora o papel do hospital, ao
centralizar o atendimento ao paciente instável é primordial para o sucesso
de seu tratamento, existe uma resistência natural do ser humano em ser
internado (BONONI, 2006, p.36).
De acordo com Oliveira e Belderrain (2004, p.1424), algumas das dificuldades
observadas na implantação da assistência domiciliária são a ausência de
indicadores específicos de avaliação, de condições de elegibilidade de alguns casos,
em que as condições de moradia do paciente não são adequadas, a família não está
estruturada para realizar os cuidados ao paciente, há riscos para a atuação da
equipe multidisciplinar e definição mais clara do papel do cuidador.
Segundo Furkim (2004, p.229), para que o fonoaudiólogo seja capaz de fazer um
prognóstico realista e possa orientar familiares e cuidadores de forma adequada no
que diz respeito à disfagia, é necessário que ele conheça a etiologia das doenças
neurológicas que levam a tal manifestação.
Depois
de
realizada
a
avaliação,
devem
ser
traçadas
as
condutas
fonoaudiológicas em pacientes com disfagia. Para isso, é necessário pensar se
existe a possibilidade de liberar a alimentação por via oral exclusiva ou não, se há
21
necessidade de manutenção da sonda enteral ou colocação dela, e a
impossibilidade de via oral, permanente ou não, com necessidade de colocação de
gastrostomia (BUSCH; FERNANDES; SIMÕES, 2005, p.839).
Para De Renzo (1997) apud Furkim (2004, p.230), antes que a terapia tenha
início, o fonoaudiólogo, a família e o paciente devem ter claro o motivo pelo qual ele
está em tratamento, eles devem concordar com as condutas, procedimentos
planejados pelo fonoaudiólogo e devem dar anuência às modificações que possam
vir a ocorrer nos planos de terapia, bem como o objetivo a ser atingido. Esses
aspectos, segundo os autores, devem ser discutidos antes do início do tratamento
para que não haja frustrações.
A resistência dos familiares ao tratamento e a inserção dos profissionais da
assistência domiciliária em sua residência. é significativa e, por isso, faz-se
necessária muita experiência, eficiência e competência da equipe de assistência
domiciliária, com os familiares, e em especial, com os cuidadores do paciente, que,
muitas vezes assume um caráter de dependência (BONONI, 2006, p.32).
Segundo Silva (1999, p.147), a alta acontece quando o paciente e o cuidador
estiverem educados, orientados e treinados para realizar uma deglutição eficiente,
onde o paciente consiga melhorar sua condição nutricional.
22
2.2 Perfil dos pacientes atendidos na Assistência Domiciliária
No estudo realizado por Silva; Musse e Nemr (2009, p.9), o perfil dos pacientes
atendidos em assistência domiciliária inclui na maioria mulheres, idosas, com
diagnóstico de comprometimento neurológico e acometimento da cogniçãolinguagem - deglutição.
No estudo realizado por Ferreira et al. (2008, p.1040), observou-se a
prevalência do gênero feminino, sendo que as doenças de base mais encontradas
foram acidente vascular encefálico (AVE) e demências.
Para Rios (2004, p.286), as hipóteses diagnósticas mais freqüentes atendidas
pelo fonoaudiólogo em assistência domiciliária são afasias e disfagias.
“As enfermidades mais freqüentes em home care são aquelas advindas do
progressivo envelhecimento da população, as ditas crônicas, como hipertensão
arterial sistêmica, câncer, seqüelas de AVC, doença de Alzheimer e escleroses”
(BONONI, 2006, p.31).
De acordo com o estudo realizado por Santoro (2008, p.2), freqüentemente a
disfagia associa-se a doenças sistêmicas ou neurológicas como acidente vascular
cerebral (AVC), câncer de cabeça e pescoço, efeitos colaterais aos medicamentos
ou quadro degenerativo próprio do envelhecimento. Segundo este estudo, a disfagia
acomete 16% a 22% da população com mais de 50 anos, alcançando índices de
70% a 90% nas populações mais idosas. Estima-se que 20% a 40% dos pacientes
após AVC apresentam disfagia, sendo que até 55% destes apresentam aspiração.
Nos pacientes com doença de Parkinson a disfagia acomete mais de 95%, sendo
que apenas 15% a 20% percebem sua limitação funcional, queixando-se
espontaneamente. A autora refere que a broncopneumonia aspirativa é a principal
causa de mortalidade na população parkinsoniana.
Segundo Dantas (1999, p.20), as causas mais freqüentes de disfagia orofaríngea
neurogênica são AVC, poliomielite bulbar, ELA, doença de Parkinson, Paralisia
Cerebral e tumor.
Groher (2004, p.97) refere que os sintomas da disfagia têm prioridade na
população idosa, pois as causas como o AVC ou doenças esofágicas, são mais
23
comumente encontradas em idosos. Em conseqüência do envelhecimento, o
mecanismo da deglutição está mais vulnerável em função das pequenas alterações
de saúde, como infecções de vias aéreas superiores.
“O perfil dos pacientes admitidos em assistência domiciliária é em sua grande
maioria, de idosos com patologias crônico-degenerativas, acidente vascular
encefálico (AVE), DPOC e ICC” (SANT’ANA; HENRIQUE, 2008, p.80).
Problemas com a deglutição em pacientes com seqüelas neurológicas são
queixas freqüentes e com graves complicações. Geralmente o diagnóstico da
disfagia não é precoce e geralmente já estão instaladas as seqüelas pulmonares e a
desnutrição se encontra em evidência (FURKIM; MANRIQUE; MARTINEZ, 1999,
p.119).
As doenças neurológicas afetam a deglutição, uma vez que causam interrupção
ou distúrbio em um ou mais estágios da complexa cadeia neuromuscular
responsável pela deglutição (BUCHCHOLZ; ROBBINS, 1997 apud SANTINI, 2004,
p.22).
Segundo Moschetti (2003, p.210), as doenças neurológicas que desencadeiam
distúrbios da deglutição são: Acidente Vascular Encefálico (AVE), doença de
Parkinson, trauma cranioencefálico, doença do neurônio motor, demência de
Alzheimer, esclerose múltipla, tumores cerebrais, polineuropatias, meningite,
encefalite viral, botulismo, miastenia grave, miopatias, entre outras.
Smithard et al. (1997, p.188), realizou um estudo utilizando 121 pacientes, para
avaliar a história natural de problemas da deglutição pós ocorrência de um AVC
agudo. O estudo confirmou que são comuns os pacientes apresentarem disfagia
especialmente durante os primeiros dias subseqüentes ao AVC, estando presente
em cerca de 51% dos sujeitos estudados; após sete dias esse número teve uma
redução para 27;cerca de 8% dos pacientes ainda mantiveram disfagia orofaríngea.
Aparentemente a disfagia pode apresentar flutuações, ou seja, alguns pacientes
apresentam alterações na deglutição com o tempo, no percurso da doença.
Em estudos relatados por Barros, Fábio e Furkim (2006, p.1009), mostram que a
localização hemisférica não está associada com a presença ou não de disfagia,
porém a maioria dos pacientes disfágicos, estudados apresentou alterações no
24
território carotídeo, notadamente na artéria cerebral média (ACM). Nesse estudo
foram incluídos 27 indivíduos (acima de 18 anos) com histórico de primeiro acidente
vascular cerebral isquêmico (AVCi) na fase aguda da doença (entre o 2º e o 9º dia
após o AVCI). Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica da deglutição no
leito e os resultados dessa avaliação foram confrontados com o exame de
tomografia computadorizada de cranio (TC), relacionados à localização da lesão, a
qual é realizada de rotina nas primeiras 24 horas. Em seguida, os pacientes foram
divididos em 2 grupos, sendo Grupo 1 pacientes com deglutição funcional e Grupo 2
pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica. Referente à avaliação clínica
fonoaudiológica a beira do leito, 14 (56%) apresentaram deglutição funcional e 13
(48%) disfagia orofaríngea neurogênica. Em 84% dos pacientes disfágicos foram
observados alterações no território carotídeo, sendo 76% na artéria cerebral média
(ACM). Nos pacientes com deglutição funcional 57% apresentaram alterações em
ACM e 22% em artéria cerebral posterior. O hemisfério esquerdo foi afetado em 50%
dos pacientes com deglutição funcional e em 46% dos disfágicos.
O traumatismo cranioencefálico pode comprometer o córtex cerebral, o tronco
cerebral ou os nervos cranianos, causando disfagia orofaríngea. As considerações
sobre disfagia depois do traumatismo são parecidas às das disfagias após AVC.
Com a melhora do quadro neurológico é esperada que a disfagia se resolva. Por
isso há importância de um diagnóstico e um tratamento adequado durante o período
de disfagia aguda, contribuindo para diminuição do risco de complicações
secundárias. A orientação a família / cuidador se faz necessária, uma vez que
déficits cognitivos podem estar presentes e o paciente pode não perceber suas
limitações (SANTINI, 2004, p.25).
Nos pacientes com doença de Parkinson, nas fases faríngeas e esofágicas,
aparecem as desordens na deglutição associada à progressão da doença. Sendo
que inicialmente os sintomas são tremor no repouso, movimentos de membros
lentos e diminuídos, alteração da marcha, articulação da fala diminuída, volume
vocal diminuído e mímica facial pobre (SANTINI, 2004, p.25).
Buchholz e Robbins (1997) apud SANTINI (2004, p.26), relatam que o
Parkinson como uma doença progressiva, apresenta a pneumonia aspirativa como
principal causa de morte nos estágios avançados da doença.
25
Doença de Alzheimer é considerada o tipo de demência mais freqüente, que tem
como característica a perda difusa de neurônios corticais, que em seu estágio mais
avançado afeta funções sensorimotoras, podendo ocasionar disfagias oromotoras.
Com o rebaixamento significativo dos aspectos cognitivo altera os hábitos de
alimentação, tornando o paciente dependente de outro para ser alimentado, antes
mesmo dos sintomas orofaríngeos. (SANTINI, 2004, p.26).
Anormalidades da deglutição, incluindo aspiração, são mais prevalentes em
pacientes com demência de Alzheimer do que indivíduos idosos normais. As
conseqüências adversas da disfagia são geralmente ignoradas, mas podem levar a
morte. (KALIA, 2003 apud FREITAS et al., 2007, p.52).
O prognóstico dos pacientes portadores de disfagia neurológica varia de acordo
com o tipo de doença e a fase que ela se encontra. Afecções com comportamento
que tendem a estabilizar ou regredir apresentam melhores resultados fonoterápicos.
As doenças progressivas possuem pior prognóstico, com tendência de piora das
deficiências e com maiores limitações durante a reabilitação (BUSCH; FERNANDES;
SIMÕES, 2005 p.847).
26
2.3 Disfagia
“O ato de engolir, sinônimo de deglutir, define-se como a passagem do alimento
da boca ao estômago, caracterizado pelas fases preparatória, oral, faríngica e
esofágica da deglutição, até a entrada do material no estomago” (ANGELIS;
MOURÃO; FURIA, 2000, p.155).
Para Marchesan (2004, p.25), a deglutição tem a função de transportar o bolo
alimentar da cavidade oral para o estômago, não permitindo a entrada de substância
na via aérea. Para uma deglutição segura, é necessária uma coordenação precisa,
principalmente entre a fase oral e faríngea. A passagem do bolo sem ter riscos de
aspiração é o resultado da interação complexa entre os diversos músculos e nervos
que estão envolvidos na deglutição.
“A deglutição normal ocorre como um processo fisiológico ordenado, que
transporta material deglutido e saliva da boca ao estômago” (MACEDO FILHO,
2003, p.19)
Silva (2004, p.35-36), define a deglutição como o processo que se caracteriza
levar o alimento da boca ao estômago, por meio de fases que se inter-relacionam. É
uma continuação de fenômenos inter-relacionados em que as fases presentes são
acontecimentos sincronizados.
Segundo
Marchesan
(2003,
p.3),
as
pessoas
saudáveis
deglutem
inconscientemente, pois é um ato involuntário, apesar da primeira fase, a oral, poder
ser realizada de forma voluntária. A deglutição ocorre de forma seqüencial e envolve
uma série de estruturas moles e duras. Quando ocorre o mau funcionamento de
uma dessas estruturas, a deglutição pode ficar prejudicada.
De acordo com Kowacs (1999, p.11), o ato de mastigar e deglutir envolve
diversos circuitos neurais. Para que ocorram de forma harmônica e por ser uma
atividade eferente, é necessária a integridade das vias motoras. O processo motor
depende de uma retroalimentação aferente, sensitiva, que permita a avaliação
constante de sua execução corrigindo os erros se eles acontecerem. Uma
interferência em qualquer um desses níveis pode resultar em disfagia.
27
Disfagia é o termo estabelecido para dificuldade de deglutir, decorrente de
processo agudo ou progressivo, que dificulta ou impossibilita o transporte do bolo da
boca ao estômago. A deglutição pode ser prejudicada devido a processos
mecânicos que dificultam a passagem do bolo, falta de secreção salivar, fraqueza
das estruturas musculares responsáveis pela propulsão do bolo ou disfunção da
rede neuronal que coordena e controla a deglutição. Alguns autores classificam a
disfagia de acordo com a etiologia (MACEDO FILHO; GOMES; FURKIM, 2000, p.2930).
A disfagia pode ser um sintoma de várias doenças subjacentes a condições
psiquiátricas ou problemas psicológicos. A avaliação deve, no mínimo, fornecer ao
paciente orientações sobre a sua alimentação, o quanto ele pode comer mais segura
e
eficientemente
com
o
uso
de
modificações
alimentares
e
estratégias
comportamentais (LANGMORE, 2003, p.485).
Para Zaffari (2003, p.197) a disfagia orofaríngea neurogênica tem sua origem
nas doenças neurológicas, pois ocorrem lesões no sistema nervoso central que
afetam o controle neuromotor da deglutição.
Santini (2004, p.19) descreve as disfagias neurogênicas como desordens no
processo de deglutição e/ou alimentação que tem como origem doença ou trauma
neurológico. A ação muscular que é responsável pelo transporte do bolo alimentar
da boca para o esôfago, pode ser afetada pelas disfunções neurológicas. A maioria
dos pacientes com disfagia neurogênica apresentam alterações na fase oral e/ ou
faríngea.
Para Macedo Filho, Gomes e Furkim (2000, p.30), a disfagia neurogênica é
causada por doenças neurológicas ou trauma. As doenças do sistema nervoso
central podem resultar em disfagia, sendo as mais freqüentes: Acidente Vascular
Cerebral, Poliomielite, Esclerose Lateral Amiotrófica, Doença de Parkinson, paralisia
Cerebral e Trauma Cranioencefálico.
Oliveira (2003, p.117) relata que as manifestações comumente encontradas
nos pacientes com disfagia são: sonolência, tosse freqüente durante e/ou após as
refeições, aumento do tempo para se alimentar, ingestão de volume pequeno por via
oral, deglutição adequada para algumas consistências e outras não e perda de peso.
28
Para Santini (2004, p.19) as manifestações da disfagia podem aparecer por meio
de uma série de sintomas como: desordem na mastigação, dificuldade em dar início
a deglutição, regurgitação nasal, controle da saliva diminuído, tosse e/ou engasgos
durante a alimentação. O paciente pode se queixar de dor no peito, sensação de
alimento parado na “garganta” e algum tipo de desconforto, além de apresentar
perda de peso lenta e gradual, tempo da alimentação prolongada, diminuição no
apetite, desidratação, desnutrição, pneumonia aspirativa ou qualquer outro problema
pulmonar.
A desidratação é um fator de risco, ocasionada pela perda líquida, contração dos
volumes vasculares, redução do turgor dos tecidos, redução do volume de fluxo
salivar que leva à proliferação bacteriana. A desnutrição aumenta a suscetibilidade
para uma colonização alterada de orofaringe e a diminuição da resistência à
infecção por depressão do sistema imunológico, além de levar a letargia e à redução
da força muscular, que compromete a tosse e os mecanismos de clearance
pulmonar, aumentando as possibilidades de desenvolver uma complicação pulmonar
(MACEDO FILHO; GOMES; FURKIM, 2000, p.107).
No estudo realizado por Lourenço, Santos e Silva (2005, p.11) foi observado que
as manifestações vocais de pacientes com disfagia neurogênica apresentadas foram
rouquidão, soprosidade, tensão e voz úmida.
Para Marik e Kaplan (2003, p.333), a disfagia é a principal patologia que leva a
pneumonia aspirativa em idosos.
Segundo Padovani et al. (2007, p.200), a disfagia ou dificuldade na deglutição
pode resultar na entrada de alimento na via aérea, ocasionando tosse, sufocação /
asfixia, problemas pulmonares e aspiração. Também, pode gerar déficits
nutricionais, desidratação tendo como conseqüência a perda de peso, pneumonia e
morte.
SILVA (1998, p.??) classifica o grau de comprometimento da disfagia em leve,
moderada e grave:
- Disfagia leve: quando o controle oral é incoordenado e a ejeção oral é lenta,
sem sinais sugestivos de penetração laríngea ou aspiração. Achados: alteração de
esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração no reflexo de deglutição,
29
ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração
do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal.
- Disfagia moderada: quando o controle e a ejeção oral do bolo alimentar estão
lentos, com sinais sugestivos de penetração laríngea e aspiração. Achados:
alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração ou ausência do
reflexo de deglutição, ausência de tosse, presença de tosse antes, durante ou após
a deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal
após a deglutição e ausculta cervical alterada.
- Disfagia grave: quando há presença de aspiração substancial e ausência ou
falha na deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do
refluxo de deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse, presença
de tosse durante ou após a deglutição, alteração do comportamento vocal após a
deglutição, alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição
incompleta.
Para Padovani et al. (2007, p.203) a classificação da disfagia se divide em sete
níveis: nível I: deglutição normal, nível II: deglutição funcional, nível III: disfagia
orofaríngea leve, nível IV: disfagia orofaríngea leve a moderada, nível V: disfagia
orofaríngea moderada, nível VI: disfagia orofaríngea moderada a grave, nível VII:
disfagia orofaríngea grave.
Para a classificação do grau de comprometimento da disfagia, avaliam-se cada
caso isoladamente, com critérios quanto ao desempenho da deglutição, condição
nutricional, questões pulmonares e o prazer alimentar de cada paciente (SILVA,
2000, p.115).
Nos casos em que os sintomas clínicos observáveis não oferecem informações
detalhadas para permitir a identificação do problema anatômico ou neuromuscular
específico,
serão
solicitados
exames
complementares
como
procedimento
necessário ao diagnóstico e ao tratamento das disfagias (ANGELIS; MOURÃO;
FURIA, 2000, p.159).
Quantos antes forem detectados os sinais clínicos no acompanhamento do
paciente disfágico, maiores as possibilidades de reverter complicações clínicas que
poderão levar o paciente a óbito, como por exemplo, as questões pulmonares. A
30
equipe multidisciplinar deve estar atenta à detecção e à valorização desses sinais
durante as avaliações periódicas. Macedo Filho, Gomes e Furkim (2000, p.105),
listam como sinais de alerta a modificação no nível de consciência, causadas por
comprometimento cognitivo grave, em situações decorrentes de coma, estupor,
delírio, demência grave, sedação intensiva, não devendo receber dieta via oral, pois
existe um grande risco de complicações aspirativas. A oferta de alimentos e a
reintrodução da dieta por via oral acontecerá quando ouver uma melhora do quadro
cognitivo associada à melhora global.
A presença do sintoma de tosse, nos pacientes com disfagia orofaríngea ou
esofágica, neurogênica ou mecânica é um sinal de alerta para a presença de
potencial aspiração, principalmente se ocorre durante as refeições. A aspiração
pode ocorrer antes, durante e após o ato da deglutição, seja por qual mecanismo ela
ocorrer, aumenta o risco de pneumonia aspirativa (MACEDO FILHO; GOMES;
FURKIM, 2000, p.106).
31
2.4 Avaliação clínica da disfagia
O exame clínico da disfagia neurogênica em adultos é realizado por informações
detalhadas colhidas na anamnese e por procedimentos clínicos específicos, sendo
necessário após o exame clínico identificar a fase comprometida, e estabelecer
critérios quanto ao grau de severidade, para a classificação da disfagia e definição
de condutas (SILVA, 2004, p.37).
Para Macedo Filho, Gomes, Furkim (2000, p.33), a avaliação clínica da
deglutição deve ser anterior a qualquer avaliação instrumental, pois ela indica com
precisão qual exame complementar será mais viável para cada caso. Deve ser
realizada em três etapas: anamnese cuidadosa, exame do paciente e avaliação
funcional da alimentação.
Marques; Andre e Rosso (2008, p.109) refere que os testes funcionais são
instrumentos importantes na investigação dos distúrbios da deglutição, não
demonstrando oferecer risco para o paciente, apresentando sua importância na
definição de condutas na fase inicial do AVE. Possui um valor clínico, porém, faz-se
necessário a aplicação de métodos complementares para ampliar a avaliação e
obter um diagnóstico seguro.
Almeida (2003, p.374) relata a ausculta cervical como um promissor método de
diagnóstico e monitoramento terapêutico, tanto em adultos como em crianças e
bebês por não ser um procedimento invasivo e ter um baixo custo. Por se tratar de
um método subjetivo, as informações extraídas irão depender da experiência do
examinador e utilização de técnica e instrumento apropriado.
A avaliação da deglutição deve ser realizada utilizando diferentes consistências
(líquido fino e espessado, pastoso e sólido), monitorando através da ausculta
cervical, oximetria de pulso e monitoramento vocal. De forma que os achados
clínicos possibilitam na determinação do prognóstico e métodos de intervenção
Ribeiro (2003, apud MARQUES; ANDRE; ROSSO, 2008)
A avaliação das disfagias tem por objetivo identificar a possível causa da
disfagia; avaliar a habilidade de proteção da via aérea e os possíveis riscos de
aspiração; determinar a possibilidade de alimentação via oral e a melhor
consistência da dieta alimentar; indicar a realização de testes complementares e
32
procedimentos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da disfagia; estabelecer
o tipo de terapia indicada para cada caso (MILLER, 1992 apud ANGELIS; MOURÃO;
FÚRIA, 2000, p.155).
33
2.5 Eficácia da reabilitação fonoaudiológica em pacientes com disfagia
É importante diferenciar os conceitos de eficácia e de eficiência para reabilitação
da disfagia orofaríngea. Eficácia é utilizada quando ocorre o retorno da via oral com
o valor nutricional e com segurança na deglutição. Eficiência é definido como
impacto positivo causado pelo exercício, aumentando a força e precisão de
movimentos de determinados grupos musculares, sem que o paciente retorne a via
oral de alimentação (FURKIM; SACCO, 2008, p.504).
Para Zaffari (2003, p.201), a eficácia da reabilitação dependerá do estado
clínico, exames complementares e do estado nutricional e funcional do paciente. A
família tem participação importante para a conquista diária do trabalho terapêutico.
“A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea pode ser comprovada quando
o paciente alimentar-se eficientemente por via oral ou ganhar peso, ou com a
redução na ocorrência de pneumonia aspirativa” (SILVA, 2007, p.2).
Furkim e Sacco (2008, p.503) realizaram um estudo, utilizando a escala FOIS
como instrumento, onde os pacientes neurológicos com disfagia atendidos pelo
serviço de fonoaudiologia progrediram de nível quanto a reintrodução ou aumento da
ingestão de alimentos por via oral de forma segura.
CRARY; MANN; GROHER, (2005, p.1516) a partir de estudos elaborou e validou
a FOIS – Functional Oral Intake Scale que possui adequada confiabilidade, validade,
e sensibilidade na ingestão oral, pode ser aplicada ao longo do processo de
fonoterapia, documentando a mudança na alimentação e habilidades funcionais do
paciente com acidente vascular cerebral.
Níveis da escala funcional de ingestão por via oral – FOIS (CRARY, MANN,
GROHER, 2005, p.1519):
- Nível 1: nenhuma dieta por via oral
- Nível 2: via alternativa de alimentação + oferta mínima de alimento ou líquido
- Nível 3: via alternativa de alimentação + oferta de alimento por via oral, com
restrição de consistência
- Nível 4: Oferta da dieta total por via oral com uma única consistência
34
- Nível 5: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, mas com
adaptação da consistência e ou compensações
- Nível 6: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, sem
adaptação de consistência, mas com restrição de alguns alimentos
- Nível 7: Oferta da dieta por via oral sem restrições
Silva et al (2008, p.974) realizou um estudo com objetivo de apresentar uma
proposta para controle de eficácia em disfagia orofaríngea neurogênica. Participou
desse estudo um individuo pós AVEI comprovado por tomografia computadorizada
de crânio, com disfagia orofaríngea grave crônica, apresentando aspiração
laringotraqueal para mais que uma consistência, em tempo de trânsito faríngeo de
13 segundos, em uso de sonda nasoentérica exclusiva pré-fonoterapia e FOIS nível
1. O Protocolo para Controle de Eficácia em Disfagia Orofaríngea Neurogênica
(PROCEDON) foi aplicado para comprovar a eficácia terapêutica do programa de
reabilitação fonoaudiológica, pré e pós-fonoterapia. Foram utilizados como
procedimentos: a classificação do grau de comprometimento da disfagia orofaríngea,
a functional oral intake scale (FOIS) e avaliação videofluoroscópica da deglutição
com medida de trânsito faríngeo da deglutição por meio de software. Após
fonoterapia o paciente apresentou disfagia orofaríngea moderada, FOIS nível 5,
ausência de aspiração laringotraqueal e tempo de trânsito faríngeo de 4 segundos.
Foi possível comprovar através do protocolo proposto as mudanças ocorridas pósfonoterapia na disfagia orofaríngea neurogênica no AVE, tanto nas mudanças
ocorridas na fisiopatologia da deglutição quanto na ingestão oral do indivíduo.
Pinto et al. (2008, p.1152), descreveram e verificaram a eficácia do programa de
reabilitação fonoaudiológica em um individuo após AVE pseudobulbar com disfagia
orofaríngea grave, em uso de sonda nasogástrica e, traqueostomia, ausência de via
oral parcial e disartria flácida. Neste estudo foi realizada uma análise retrospectiva,
pré e pós-fonoterapia, dos protocolos de avaliação fonoaudiológica clínica (Silva,
2004) e videoendoscopia de deglutição (VED), além da aplicação da Functional Oral
Intake Scale (FOIS) proposta por Crary et al. (2005) composta por sete níveis. O
programa de reabilitação teve 21 sessões de 50 minutos durante oito meses,
utilizando terapia indireta e direta para a deglutição orofaríngea (Logemann, 1983;
Logemann (1991). Após fonoterapia o paciente apresentou disfagia orofaríngea
moderada para líquido ralo e leve para demais consistências, VED constatado
35
ausência de aspiração para consistência pastosa e liquido espessado e FOIS nível
5. Dessa forma foi confirmada a eficácia da reabilitação fonoaudiológica com a
mudança no grau de comprometimento da disfagia orofaríngea e na FOIS, neste
indivíduo com AVE pseudobulbar mesencefálico e disfagia orofaríngea.
Os estudos de Silva (2007, p.4) referem que a eficácia da reabilitação em
disfagia orofaríngea necessita da elaboração de um programa terapêutico que eleja
um grupo de procedimentos que possa causar efeitos benéficos na deglutição,
refletindo-se de maneira satisfatória no quadro geral do indivíduo.
A palavra “reabilitação”, quando utilizada no âmbito da Neurologia, deve ser
compreendida, acima de tudo, como o programa terapêutico que possibilitará ao
indivíduo conquistar independência funcional motora ou comunicativa. (SILVA, 1999,
p.145)
Segundo Silva (2000, p.130), existe uma diferença entre a intervenção no
tratamento da disfagia em pacientes com doenças não-progressivas e doenças
progressivas. A reabilitação das disfagias orofaríngeas neurogênica em adultos com
doenças neurológicas não progressivas permite ao terapeuta, no planejamento de
estratégias terapêuticas, utilizarem recursos que, apesar de compensar, maximizem
o desempenho dos mecanismos da dinâmica da deglutição. Quanto á atuação com
disfagia neurogênica em doenças progressivas há uma discussão sobre se os
exercícios podem ou não retardar a evolução das dificuldades orofaríngeas.
Relacionando as disfagias orofaríngeas neurogênica nas doenças progressivas com
a questão do tempo e da qualidade de vida, muitas vezes, é necessário optar por
manobras terapêuticas de compensação e gerenciamento das disfagias, nos
desvinculando de qualquer intensivo trabalho muscular que, embora possa gerar
algum ganho a longo prazo, não contribuirá de imediato para a eficiência da
deglutição funcional.
Para facilitar a reabilitação é importante fornecer informações e esclarecimentos
necessários aos familiares e responsáveis sobre a doença e suas características
principais. A presença da família no atendimento fonoaudiológico auxilia a terapia e
diminui a apreensão em relação à doença instalada (BUSCH; FERNANDES;
SIMÕES, 2005 p.847).
36
A reabilitação de pacientes neurológicos, considerando a necessidade de
acompanhamento freqüente, pressupõe auxílio de um responsável colaborativo na
execução dos procedimentos, principalmente em âmbito domiciliar. Na intervenção
da disfagia é necessário um agente reabilitador comprometido com o processo de
reabilitação para que as orientações quanto à introdução de dieta e o treinamento
dos exercícios sejam rigorosamente seguidos conforme orientação do terapeuta
(SILVA, 2000, p.131).
Para Busch, Fernandes e Simões, (2005, p.847) a reabilitação fonoaudiológica
tem como meta melhorar a função e a mobilidade das estruturas que desencadeiam
a deglutição, capacitando o paciente a se alimentar por via oral.
As propostas de reabilitação que tem como base a independência funcional do
paciente, através de seus programas, devem propiciar a capacitação do cuidador ou
o próprio paciente como o instrumento fundamental da reabilitação. Faz-se
necessário realizar programas de reabilitação, da disfagia orofaríngea neurogênica
em adultos, tendo como propósito educar, orientar e treinar o paciente disfágico e
seu cuidador na reorganização de uma deglutição eficiente (SILVA, 1999, p.146).
As possibilidades de tratamento ao paciente disfágico são diversas, desde
questões relacionadas à via alternativa de alimentação (SNE, gastrostomia,
jejunostomia), reabilitação fonoterápica e todos os meios de atuações como:
alterações dietéticas, manobras de proteção, terapias sensóriais, utilização de
válvula de fala, entre outras. Como também as condutas clínicas, medicações
xerostômicas, tratamento clínico da doença do refluxo gastroesofágico, aplicação de
toxina botulínica em glândulas salivares e no músculo cricofaríngeo, além das
condutas cirúrgicas, propostas nos casos em que o tratamento da reabilitação
fonoterápico e condutas conservadoras não funcionam no controle da aspiração
(SANTORO, 2008, p.3).
37
3 RESULTADOS
Para melhor discussão das doenças de base encontradas, estas foram
divididas em dois grupos a fim de analisar o impacto da evolução ou estabilidade da
doença frente à reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência domiciliária:
- Grupo l (G1) - pacientes com doenças progressivas que inclui: a demência
de Alzheimer, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica (ELA) e
neurofibromatose.
- Grupo II (G2) - lesões adquiridas que incluiu: acidente vascular encefálico
encefál
(AVE), traumatismo cranioencefálico
nioencefálico (TCE) e aneurisma cerebral.
Na figura 1, podemos observar que os diagnósticos encontrados nesta
amostra foram: 37 indivíduos (44%) com demência
emência de Alzheimer, 37 (44%) com
acidente vascular encefálico
ncefálico (AVE), 4 (5%) com doença de Parkinson, 2 (2%) com
traumatismo cranioencefálico
ncefálico (TCE), 1 (1%) com esclerose lateral
ateral amiotrófica (ELA),
1 (1%) com neurofibromatose
eurofibromatose e 2 (2%) com aneurisma cerebral.
Gráfico 1: Principais diagnósticos médicos dos pacientes com disfagia,
disfagia São
Paulo, ano de 2003 a 2008
ANEURISMA CEREBRAL
44%
NEUROFIBROMATOSE
44%
ESCLEROSE LATERAL
AMIOTRÓFICA
ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÉLICO
DEMÊNCIA DE ALZHEIMER
1%
DOENÇA DE PARKINSON
1%
3%
2%
5%
TRAUMATISMO
CRÂNIOENCEFÁLICO
38
No levantamento de dados dos prontuários, os graus de comprometimento da
disfagia encontrados no momento pré-fonoterapia do G1 foram: 18 (21%) leve, 9
(11%) moderado e 16 (19%) grave e no G2: 15 (18%) leve, 10 (12%) moderado e 16
(19%) grave, segundo a escala proposta por Silva (1998).
Tabela 1 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado
pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré fonoterapia – São Paulo – de
2003 a 2008
Classificação
G1
G2
N
%
N
%
Leve
18
21
15
18
Moderada
9
11
10
12
Grave
16
19
16
19
39
Após fonoterapia, os graus de comprometimento da disfagia encontrados no G1
foram: 5 (6%) normal, 21 (25%) leve, 3 (4%) moderado e 14 (17%) grave; e no G2
foram: 3 (4%) normal, 19 (23%) leve, 10 (12%) moderado e 9 (11%) grave, segundo
a escala proposta por Silva (1998).
Tabela 2 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado
pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós fonoterapia – São Paulo – de
2003 a 2008
Classificação
G1
G2
N
%
N
%
Normal
5
6
3
4
Leve
21
25
19
23
Moderada
3
4
10
12
Grave
14
17
9
11
40
Gráfico 2: Classificação do grau de comprometimento da disfagia
disfagia apresentado
pelos pacientes do G1 no momento pré e pós fonoterapia,
fonoterapia, São Paulo, ano de
2003 a 2008
25%
21%
19%
17%
Pré-Fonoterapia
11%
Pós-Fonoterapia
6%
4%
0%
Normal
Leve
Moderada
Grave
41
Gráfico 3: Classificação do grau de comprometimento da disfagia
disfagia apresentado
pelos pacientes do G2 no
no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de
2003 a 2008
23%
19%
18%
12% 12%
11%
Pré
Pré-Fonoterapia
Pós
Pós-Fonoterapia
4%
0%
Normal
Leve
Moderada
Grave
42
Quanto aos níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) no
momento pré fonoterapia foram encontrados os seguintes resultados: no G1: 23
(27%) estavam no Nível 1, 1 (1%) no Nível 2, 2 (2%) no Nível 3, 14 (17%) no Nível 5,
1 (1%) no Nível 6 e 2 (2%) no Nível 7. No G2: 17 (20%) estavam no Nível 1, 2 (2%)
no Nível 2, 3 (4%) no Nível 3, 17 (20%) no Nível 5 e 2 (2%) no Nível 6.
Tabela 3 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral
(FOIS)
apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré-fonoterapia – São
Paulo – de 2003 a 2008
FOIS
G1
G2
N
%
N
%
Nível 1
23
27
17
20
Nível 2
1
1
2
2
Nível 3
2
2
3
4
Nível 4
-
-
-
-
Nível 5
14
17
17
20
Nível 6
1
1
2
2
Nível 7
2
2
-
-
43
Quanto aos níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) no momento
pós fonoterapia foram encontrados os seguintes resultados no G1: 15 (18%)
estavam no Nível 1, 3 (4%) no Nível 2, 3 (4%) no Nível 3, 17 (20%) no Nível 5, 1
(1%) no Nível 6 e 4 (5%) no Nível 7. No G2 foram encontrados os seguintes
resultados: 13 (15%) estavam no Nível 1, 1 (1%) no Nível 2, 4 (%) no Nível 3, 18
(21%) no Nível 5, 4 (5%) no Nível 6 e 1 (1%) no Nível 7.
Tabela 4 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS)
apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós-fonoterapia – São
Paulo – de 2003 a 2008
FOIS
G1
G2
N
%
N
%
Nível 1
15
18
13
15
Nível 2
3
4
1
1
Nível 3
3
4
4
5
Nível 4
-
-
-
-
Nível 5
17
20
18
21
Nível 6
1
1
4
5
1
1
Nível 7
4
5
44
Quanto à evolução dos pacientes conforme os níveis da escala funcional de
ingestão por via oral (FOIS) os resultados encontrados pré-fonoterapia no G1 foram:
23 (27%) pacientes encontravam-se no nível 1, 1 (1%) no nível 2, 2 (4%) no nível 3,
14 (17%) no nível 5, 1 (1%) no nível 6 e 1 (1%) no nível 7 e no G2: 17 (20%)
encontravam-se no nível 1, 2 (2%) no nível 2, 3 (4%) no nível 3, 17 (20%) no nível 5
e 2(2%) nível 6. Pós-fonoterapia, os resultados encontrados foram: 15 (18%)
estavam no nível 1, 1(1%) no nível 2, 4 (5%) no nível 3, 18 (21%) no nível 5, 4 (5%)
no nível 6 e 1 (1%) no nível 7. A evolução dos pacientes seguindo os níveis da
escala FOIS no G1 foram: 11 (13%) pacientes melhoraram; 26 (31%) pacientes
mantiveram-se no mesmo nível e 4 (5%) pacientes pioraram: 1(1%) por
broncopneumonia aspirativa, 1(1%) por rebaixamento do nível de consciência, 1
(1%) não foi especificado no relatório e 1 (1%) por questões pulmonares não
especificadas. No G2 os resultados encontrados foram: 13 (16%) pacientes
melhoraram, 28 (33%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível e 2 (2%) pacientes
pioraram: 1(1%) não foi especificado no relatório e 1 (1%) por rebaixamento do nível
de consciência.
Tabela 5 - Evolução dos pacientes seguindo os níveis da escala funcional de
ingestão por via oral – São Paulo – de 2003 a 2008
FOIS
G1
Antes
G2
Depois
Antes
N
%
N
%
N
%
Nível 1
23
27
15
18
17
Nível 2
1
1
3
4
Nível 3
2
2
3
Nível 4
-
-
Nível 5
14
Nível 6
Nível 7
Depois
N
%
20
13
15
2
2
1
1
4
3
4
4
5
-
-
-
-
-
-
17
17
20
17
20
18
21
1
1
1
1
2
2
4
5
2
2
4
5
-
-
1
1
45
Pode-se
se observar que o tempo de terapia fonoaudiológica (número de semanas)
semanas
distribuiu-se
se da seguinte maneira no G1: 29 pacientes (35%) ficaram em terapia de 1
a 4 semanas, 10 (12%) de 5 a 10 semanas e 4 (5%) de 11 a 18 semanas. No G2: 22
pacientes (26%) ficaram em terapia de 1 a 4 semanas, 12 (14%) de 5 a 10 semanas
e 5 (6%) de 11 a 18 semanas e 2 (2%) de 19 a 28 semanas.
Gráfico 4: Tempo de terapia
erapia fonoaudiológica realizada pelo G1 e G2 na
assistência domiciliária privada,
privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008
35%
26%
12%
G1
14%
G2
6%
5%
2%
0%
1 - 4 Semanas
5 - 10
Semanas
11 - 18
Semanas
19 - 28
Semanas
46
Quanto ao número de sessões de terapia fonoaudiológica
fonoaudiológica realizadas durante a
assistência domiciliária, observou-se
observou
que no G1 19 pacientes (23%) tiveram de 1 a 5
sessões, 14 (17%) de 6 a 12 sessões, 7 (8%) de 13 a 25 sessões e 3 (4%) de 26 a
40 sessões. No G2 11 pacientes (13%) tiveram de 1 a 5 sessões, 16 (19%)
(
de 6 a
12 sessões, 8 (10%) de 13 a 25 sessões,
sessões 4 (5%) de 26 a 40 sessões, 1 (1%) de 41 a
60 sessões e 1 (1%) de 61 a 87 sessões.
Gráfico 5: Número de sessões
s
de terapia fonoaudiológica realizadas pelo G1 e
G2 na assistência domiciliária privada,
privada São Paulo, ano de 2003 a 2008
23%
19%
17%
13%
G1
10%
8%
G2
5%
4%
1%
0%
1-5
Sessões
6 - 12
Sessões
13 - 25
Sesões
26 - 40
Sessões
41 - 60
Sessões
1%
0%
61 - 87
Sessões
47
Na tabela 7, podemos observar que os motivos de alta no G1 foram: 3 (4%) por
reinternação hospitalar; 21 (25%) por objetivo alcançado; 6 (7%) por ausência de
resposta ao tratamento; 9 (11%) por encaminhamento para gastrostomia e 4 (5%)
por óbito. No G2 os resultados encontrados foram: 4 (5%) por motivo de
reinternação hospitalar; 23 (26%) por objetivo alcançado; 2 (2%) por ausência de
resposta ao tratamento; 9 (11%) por encaminhamento para gastrostomia e 3 (4%)
por óbito.
Tabela 6: Condições de alta fonoaudiológica dos pacientes do G1 e G2
atendidos na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008
Motivos de Alta
G1
G2
N
%
N
%
Reinternação hospitalar
3
4
4
5
Objetivo alcançado
21
25
23
26
Paciente sem evolução
6
7
2
2
9
11
9
11
4
5
3
4
no processo terapêutico
Encaminhamento para
gastrostomia
Óbito
48
Com relação ao número de internações durante o processo terapêutico,
podemos observar que no G1, 12 (14%) foram reinternados e no G2 houveram 16
(19%) reinternações. Os motivos destas internações no G1 foram: 2 (2%) por
anemia; 1 (1%) por AVCi (acidente vascular encefálico isquêmico); 1 (1%) por BCP
(broncopneumonia aspirativa); 3 (4%) por ITU (infecção do trato urinário); 1 (1%) por
motivo não especificado; 2 (2%) por questões pulmonares não especificadas; 1 (1%)
por rebaixamento do nível de consciência; 1 (1%) para retirada de sonda e 1(1%)
por trombose venosa profunda. No G2 os motivos encontrados foram: 1(1%) por
AVE (acidente vascular encefálico); 1 (1%) por BCP (broncopneumonia aspirativa); 1
(1%) por crise convulsiva; 1 (1%) por debridamento de úlcera; 1 (1%) por fibrilação
arterial; 3 (4%) por infecção do trato urinário); 5 (6%) por motivo não especificado; 1
(1%) para passagem de sonda nasoenteral; 2 (2%) por questões pulmonares não
especificadas e 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência.
Tabela 7: Motivos das reinternações durante o processo terapêutico do G1 e
G2 na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008
G1
G2
N
%
N
%
Anemia
2
2
-
-
AVCi
1
1
-
-
AVE
-
-
1
1
BCP
-
-
1
1
BCP aspirativa
1
1
-
-
Crise convulsiva
-
-
1
1
Debridamento de úlcera
-
-
1
1
Fibrilação arterial
-
-
1
1
Infecção do trato urinário
3
4
3
4
Não especificado
1
1
5
6
Passagem de sonda
-
-
1
1
2
2
2
2
nasoenteral
Questões pulmonares não
especificadas
49
Rebaixamento do Nível de
1
1
1
1
Retirada de sonda
1
1
-
-
Trombose venosa
1
1
-
-
consciência
profunda
Dos pacientes que foram internados durante o processo terapêutico, 11% foram
reinternados por uma segunda vez, tendo como motivos: 1 (33,33)% por ITU
(Infecção do trato urinário), 1 (33,33%) por questões pulmonares não especificadas
e 1(33,33%) por rebaixamento do nível de consciência.
Em 7% dos pacientes foram observadas complicações broncopulmonares, porém
1% dos pacientes tiveram diagnóstico de broncopneumonia aspirativa (diagnóstico
realizado por um médico não vinculado a empresa de assistência domiciliária).
De todos os prontuários analisados, constatou-se que durante o processo de
terapia fonoaudiológica, 2 pacientes (2%) foram encaminhados para a avaliação
nutricional com profissional externo, devido a suspeita de desidratação. Nos
relatórios de avaliação e alta dos pacientes atendidos, houve registro de 1 (1%)
paciente que apresentava recusa alimentar devido ao rebaixamento do nível de
consciência. O peso dos pacientes não foi descrito, pois os pacientes não foram
submetidos à avaliação e acompanhamento nutricional no domicílio.
50
4 DISCUSSÂO
Foi estudado um grupo de 84 indivíduos atendidos em assistência domiciliária
privada, 55 (65%) do gênero feminino e 29 (35%) do gênero masculino. Nesta
amostra ocorreu o predomínio da disfagia orofaríngea neurogênica em indivíduos do
gênero feminino, o que também foi constatado em outros estudos (SILVA; MUSSE e
NEMR, 2009, p.9; FERREIRA et al.,2008, p.1040). A média de idade encontrada foi
de 82 anos. Os estudos realizados por Santoro (2008, p.2); Groher (2003, p.1997);
Sant’ana e Henrique (2008, p.80) confirmam os achados dessa pesquisa, onde a
disfagia acomete as populações mais idosas, pois as estruturas envolvidas para
realização da deglutição estão fragilizadas em conseqüência do envelhecimento.
Os diagnósticos encontrados nessa amostra foram: 37 indivíduos (44%) com
demência de Alzheimer, 37 (44%) com acidente vascular encefálico (AVE), 4 (5%)
com doença de Parkinson, 2 (2%) com traumatismo cranioencefálico (TCE), 1 (1%)
com esclerose lateral amiotrófica (ELA), 1 (1%) com neurofibromatose e 2 (2%) com
aneurisma cerebral. Após análise, foi constatada a necessidade de separar os
indivíduos em dois grupos: G1(pacientes com doenças progressivas) e G2
(pacientes com lesões neurológicas adquiridas). Foi possível averiguar que houve
uma maior incidência de demência de Alzheimer no G1 e de Acidente vascular
encefálico no G2, estando de acordo com o estudo realizado por Moschetti (2003).
Silva (2000) refere que para a classificação do grau de comprometimento da
disfagia, devem-se avaliar isoladamente cada paciente, com critérios quanto à
deglutição e seu desempenho, questões nutricionais, pulmonares e o prazer de se
alimentar de cada paciente. No nosso estudo, os pacientes foram classificados
quanto ao grau de comprometimento da disfagia orofaríngea neurogênica da forma
descrita por Silva (1998): leve, moderada e grave. Os achados pré-fonoterapia em
relação ao grau de disfagia foram: G1 - 18 (21%) leve, 9 (11%) moderado e 16
(19%) grave e no G2 - 15 (18%) leve, 10 (12%) moderado e 16 (19%) grave. Pósfonoterapia os achados foram: 5 (6%) normal, 21 (25%) leve, 3 (4%) moderado e 14
(17%) grave; e no G2 - 3 (4%) normal, 19 (23%) leve, 10 (12%) moderado e 9 (11%)
grave. Foram avaliados cada caso isoladamente, utilizando critérios préestabelecidos como controle oral, ejeção oral, sinais sugestivos de penetração
51
laríngea ou aspiração, esfíncter labial, coordenação de língua, reflexo de deglutição,
elevação da laringe, comportamento vocal e ausculta cervical. Já para Padovani et
al. (2007), a classificação da disfagia se divide em sete níveis, pois os autores
acreditam que entre um nível e outro, existe os níveis intermediários. Alguns autores
classificam a disfagia conforme a etiologia encontrada (MACEDO FILHO, GOMES e
FURKIM, 2000, p.29-30).
Na revisão de literatura houve uma concordância entre os autores referente à
avaliação clínica anteceder e ser importante na investigação dos distúrbios da
deglutição, porém os autores Miller (1992); Marques, Andre,
Rosso (2008) e
Macedo Filho, Gomes, Furkim (2000, p. 33), referem que em alguns casos faz-se
necessário o exame complementar, no sentido de estabelecer um diagnóstico
preciso. Porém no presente estudo, podemos observar que os pacientes em
atendimento fonoterápico domiciliário, foram avaliados pelo terapeuta por avaliação
funcional da deglutição, utilizando diferentes consistências como: líquido fino e
espessado, pastoso e sólido), monitoramento da ausculta cervical e monitoramento
vocal; referido pelo autor Ribeiro (2003 apud MARQUES; ANDRE; ROSSO, 2008),
não há relatos de pacientes que apresentaram necessidade de exames
complementares.
Fica evidenciado nessa pesquisa que pacientes com distúrbios neurológicos
estão mais propensos a desenvolver disfagia orofaríngea neurogênica, o que
coincide com os achados de Furkim, Manrique e Martinez (1999, p. 119). Já o autor
Smithard et al. (1997) após estudo realizado, confirmou que há uma prevalência dos
pacientes pós acidente vascular encefálico apresentarem disfagia especialmente
durante os primeiros dias, ou no percurso da doença. Para Santini (2004, p. 25) as
considerações sobre disfagia depois do traumatismo crânio encefálico são parecidas
às das disfagia após acidente vascular cerebral.
Busch, Fernandes e Simões (2005, p. 847), referem que o prognóstico dos
pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica, varia de acordo com o tipo de
doença e da fase evolutiva em que se encontra. Segundo o autor os pacientes que
apresentam doenças progressivas possuem pior prognóstico, com tendência de
piora das deficiências e com maiores limitações durante a reabilitação. Este estudo
se contrapõe aos nossos achados, pois observamos os pacientes que apresentavam
52
disfagia orofaríngea neurogênica resultantes de doenças progressivas descritas
como G1 e apenas 4 (5%) pioraram, sendo que 11 (13%) pacientes melhoraram; 26
(31%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível com relação aos pacientes que
apresentavam disfagia orofaríngea neurogênica devido lesões adquiridas descritas
como G2, onde os resultados encontrados foram: 13 (16%) pacientes melhoraram,
28 (33%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível e 2 (2%) pacientes pioraram.
Pinto et al. verificaram em seu estudo a mudança no grau de comprometimento da
disfagia orofaríngea e no nível da escala FOIS em paciente com AVE, o que entra
em acordo com o nosso estudo. Nesta pesquisa foi constatado, com a ajuda da
escala FOIS, a eficácia da terapia fonoaudiológica em pacientes atendidos em
assistência domiciliária privada e o estudo realizado por Pinto et al. (2008), relatou a
mesma eficiência.
Os resultados deste estudo demonstram a melhora dos pacientes com disfagia
orofaríngea neurogênica em atendimento domiciliário privado, pois o paciente que
estava recebendo a alimentação exclusivamente por via alternativa, descrito como
nível 1 na escala FOIS, mudaram para o nível 5, onde o paciente se alimenta por via
oral com múltiplas consistências, mas com adaptações dessas consistências e ou
compensações. No G1: 9 (11%) pacientes mudaram de nível na escala FOIS, sendo
que 6 (7%) foram para o nível 5 e no G2: 7 (8%) pacientes mudaram de nível na
escala FOIS, sendo que 3 (4%) foram para o nível 5. O estudo realizado por Silva
(2007) define a eficácia da reabilitação como a capacidade do paciente se alimentar
por via oral de forma eficiente. Furkim e Sacco (2008) também estão de acordo,
porém utilizam o termo eficiência como o impacto positivo causado pelo exercício,
provocando muitas vezes aumento de força e precisão de movimentos de
determinados grupos musculares, sem necessariamente visar à alimentação do
paciente por via oral. Já os autores Motta e Viegas (2003, p.366) utilizam o termo
eficácia para descrever sobre a indicação de exercícios vocais no tratamento dos
pacientes disfágico.
Silva et al (2008), realizaram estudos para verificar a eficácia da reabilitação da
disfagia orofaríngea neurogênica e concluíram que há a necessidade de estudos
que possam incluir a condição nutricional e pulmonar do paciente no controle da
eficácia em disfagia orofaríngea. Em nosso estudo foi possível constatar que o
paciente, ao chegar para atendimento domiciliário privado, já estava com a avaliação
53
nutricional realizada no hospital e o encaminhamento a avaliação nutricional externa
ocorreu no caso de suspeita de desnutrição. Também encontramos relatos onde a
questão pulmonar era referida, porém sem especificação de qual era o problema
pulmonar.
Nesse estudo foi possível observar a reabilitação de pacientes com disfagia
orofaríngea neurogênica, considerando a necessidade de acompanhamento
freqüente. O tempo de fonoterapia foi entre 1 e 28 semanas, sendo a média de
tempo de 4 semanas, apresentando melhora desses pacientes com disfagia
orofaríngea neurogênica. Os autores Silva, (1999, p. 145.); Busch, Fernandes e
Simões (2005, p.847) citados nessa revisão, relatam a necessidade de um cuidador
que possa auxiliar a terapia para a reabilitação dos pacientes com disfagia
orofaríngea neurogênica.
Na literatura pesquisada, não foram encontrados dados em relação ao número
de internações durante o processo terapêutico. Em nossa pesquisa, apenas 12
(14%) dos pacientes do G1 e 16 (19%) dos pacientes do G2, foram internados. Os
motivos dessas internações na maioria dos pacientes, tanto no G1 quanto no G2,
foram por infecções do trato urinário (ITU), sendo que no G1: 3 (4%) pacientes e no
G2: 3 (4%) pacientes. Outras motivos apareceram, no G1: 2 (2%) por anemia; 1
(1%) por AVCi (acidente vascular encefálico isquêmico); 1 (1%) por BCP
(broncopneumonia aspirativa); 1 (1%) por motivo não especificado; 2 (2%) por
questões pulmonares não especificadas; 1 (1%) por rebaixamento do nível de
consciência; 1 (1%) para retirada de sonda e 1(1%) por trombose venosa profunda.
No G2 foram: 1(1%) por AVE (acidente vascular encefálico); 1 (1%) por BCP
(broncopneumonia aspirativa); 1 (1%) por crise convulsiva; 1 (1%) por debridamento
de úlcera; 1 (1%) por fibrilação arterial; 5 (6%) por motivo não especificado; 1 (1%)
para passagem de sonda nasoenteral; 2 (2%) por questões pulmonares não
especificadas e 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência. Para Marik e
Kaplan (2003), a disfagia é a principal patologia que leva a pneumonia aspirativa em
idosos, porém esse estudo nos mostrou o contrário, pois somente 1% dos pacientes
tiveram diagnóstico de brocopneumonia aspirativa (diagnosticada por um médico
externo).
54
Em nosso estudo, a alta fonoaudiológica ocorreu depois que os pacientes,
familiares e/ou cuidadores receberam orientações e treinamento, para que eles
realizassem uma deglutição eficiente, quando o paciente apresentasse melhora ou
um quadro clínico estabilizado e os riscos de aspiração dos alimentos ingeridos
estivessem eliminados. No estudo realizado por Furkim e Silva (1999), elas
acrescentam que para ocorrer à alta também é necessário melhorar a condição
nutricional do paciente, a hidratação e a estabilização do quadro pulmonar, com a
melhora da ventilação.
55
CONCLUSÃO
Esta pesquisa aponta a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea
neurogênica, com pacientes em atendimento na assistência domiciliária privada,
uma vez que houve alteração no grau de comprometimento da disfagia e no nível da
escala FOIS pós-fonoterapia. A maioria dos pacientes se mantiveram e alguns
melhoraram quanto ao grau de comprometimento da disfagia e mudança do nível da
escala FOIS. Os pacientes que pioraram, no G1: 1(1%) foi por broncopneumonia
aspirativa, 1(1%) por rebaixamento do nível de consciência, 1 (1%) por questões
pulmonares não especificadas e 1 (1%) não foi especificado no relatório o motivo da
piora. No G2: 2 (2%) pacientes pioraram: 1(1%) não foi especificado no relatório o
motivo da piora e 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência.
Sugerimos mais estudos na área, pois há pouca literatura voltada para o assunto.
56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Livros:
ALMEIDA, Sheila Taminini. Detecção dos sons da deglutição através da ausculta
cervical. In: JACOBI, J.; LEVY, D. S.; SILVA, L. M. C. Disfagia avaliação e
tratamento. 1.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 25, p.373-381.
ANGELIS, Elisabete Carrara-de; MOURÃO, Lucia Figueiredo; FURIA, Cristina
Lemos Barbosa. Avaliação e Tratamento das Disfagias após o Tratamento do
Câncer de Cabeça e Pescoço. In: ANGELIS, E.C.de et al. A atuação da
fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise, 2000. cap.
20, p.155-162.
BUSCH, Roberta; FERNANDES, Alessandro Murano Ferré; SIMÕES, Viviane.
Disfagias Neurogênicas. In: LOPES FILHO, O. Tratado de Fonoaudiologia. 2.ed.
Ribeirão Preto: Tecmedd, 2005. cap.48, p. 839-851.
DANTAS, Roberto Oliveira. Disfagia Orofaríngea. In: MACEDO FILHO, E. et al.
Disfagia Abordagem Multidisciplinar. 2.ed. São Paulo: Frôntis Editorial,1999.
p.19-27.
DIECKMANN, J. Home Health administration: na overview. In: HARRIS, M.
Handbook of home care administration. USA: Aspen Publication, p.3-13, 1997.
FURKIM, Ana Maria. O Gerenciamento Fonoaudiológico nas Disfagias Orofaríngeas
Neurogênicas. In:______; SANTINI, Celia Salviano. Disfagias Orofaríngeas. 2.ed.
Barueri: Pró Fono, 2004. cap. 14, p. 229-258.
FURKIM, Ana Maria; MANRIQUE, Dayse; MARTINEZ, Stella de Oliveira. Protocolo
de avaliação funcional da deglutição em crianças: fonoaudiológica e
nasofibrolaringoscópica. In: MACEDO FILHO, E. et al. Disfagia Abordagem
Multidisciplinar. 2. ed. São Paulo: Frôntis, 1999. p.119-127.
57
FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da.
Fonoaudiológicos. In:______. Programas de Reabilitação
Neurogênica. São Paulo: Frôntis Editorial, 1999. 52p.
Procedimentos
em Disfagia
GROHER, Michael E. Dysphagia diagnosis and management, 3rd edition.
Butterworth Hunemann, 1997.
GROHER, Michael E. Distúrbios de Deglutição em Idosos. In: FURKIM, A.M.;
SANTINI, C.S.. Disfagias Orofaríngeas. 2.ed. Barueri: Pró Fono, 2004. cap. 6, p.97107.
KOWACS, Pedro André. Causas Neurológicas de Disfagia em Adultos. In: MACEDO
FILHO, Evaldo et al. Disfagia Abordagem Multidisciplinar. 2.ed. São Paulo:
Frôntis Editorial, 1999. p.11-18.
MACEDO FILHO; Evaldo Dacheaux de. Mecanismos Protetores da Deglutição. In:
JACOBI, J.da S.; LEVY, D.S.; SILVA, L.M.C.da. Disfagia - Avaliação e Tratamento.
1.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 2, p.18-25.
MACEDO FILHO, Evaldo Dacheux de; GOMES, Guilherme F.; FURKIM, Ana Maria.
Abordagem clínica e fonoaudiologia do paciente disfágico. In:______. Manual de
Cuidados do Paciente com Disfagia. 1.ed. São Paulo: Lovise, 2000. cap. 4, p.3336.
MACEDO FILHO, Evaldo Dacheux de; GOMES, Guilherme F.; FURKIM, Ana Maria.
Sinais de Alerta. In:______. Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia. 1.ed.
São Paulo: Lovise, 2000. cap. 10, p.105-114.
MARCHESAN, Irene Queiroz. Deglutição - Normalidade. In: FURKIM, Ana Maria;
SANTINI, Celia Salviano. Disfagias Orofaríngeas. 2.ed. Barueri: Pró Fono, 2004.
cap. 1, p.3-18.
MARCHESAN, Irene Queiroz. O que se Considera Normal na Deglutição. In:
JACOBI, Juliana da Silva; LEVY, Deborah Salle; SILVA, Luciano Muller Corrêa da.
Disfagia - Avaliação e Tratamento. 1.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 1,
p.3-17.
58
MOSCHETTI, Maristela Bridi. Disfagia Orofaringea no Centro de Terapia Intensiva –
CTI. In: JACOBI, J.; LEVY, D. S.; SILVA, L. M. C. Disfagia avaliação e tratamento.
1.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 15, p.209-224.
OLIVEIRA, Maria Cristina B. de. Atendimento Hospitalar ao Paciente Disfágico. In:
OLIVEIRA, S.T.. Fonoaudiologia Hospitalar. 1.ed. São Paulo: Lovise, 2003. p.117122.
PROSIEGEL, M. HOLING, R.; HEINTZE, M.; WAGNER-SONNTAG, E.; WISEMAN,
K.. Swallowing therapy: a prospective study on patients with neurogenic dysphagia
due to unilateral paresis of the vagal nerve, Avellis' syndrome, Wallenberg's
syndrome, posterior fossa tumours and cerebellar hemorrhage. Acta Neurochir.
Suppl., Wien, v. 93, p. 35-37, 2005.
RIOS, Iamara Jacintho de Azevedo. Trabalho Fonoaudiológico em Atendimento
Domiciliar. In: FURKIM, A.M.; SANTINI, C.S.. Disfagias Orofaríngeas. 2.ed.
Barueri: Pró Fono, 2004. p.285-286.
SANT’ANA, Raquel Blanco de; HENRIQUE, Cristiane Soares. Home Health Care:
Um Novo e Crescente Campo para a Atuação Fonoaudiológica nas Disfagias. In:
FURKIM, A.M.; SANTINI, C.S.. Disfagias Orofaríngeas. v.2, 1.ed. Barueri: Pró
Fono, 2008. cap. 7, p.77-88.
SANTINI, Celia Salviano. Disfagia Neurogênica. In: FURKIM, Ana Maria; SANTINI,
Celia Salviano. Disfagias Orofaríngeas. 2.ed. Barueri: Pró Fono, 2004. cap. 2, p.1934.
SILVA, Roberta Gonçalves. Disfagia Neurogênica em Adultos Pós-acidentes
Vascular Encefálico: identificação e classificação. In: MACEDO FILHO, E. et al.
Disfagia: Abordagem Multidisciplinar. São Paulo: Frontis, 1998. p.17-34.
SILVA, Roberta Gonçalves. Disfagia Neurogênica em Adultos: Uma Proposta para
Avaliação Clínica. In: FURKIM, A.M.; SANTINI, C.S.. Disfagias Orofaríngeas. 2.ed.
Barueri: Pró Fono, 2004. cap. 3, p.35-48.
SILVA, Roberta Gonçalves. Quais os Critérios de Classificação do Grau de
Comprometimento das Disfagias Orofaríngeas?. In: CASTRO, L.de P. et al. Tópicos
59
em Gastroenterologia: Deglutição e Disfagia. 1.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.
cap.10, p.113-117.
SILVA, Roberta Gonçalves. Como se procede à abordagem das disfagias
orofaríngeas no paciente neurológico adulto?. In: CASTRO, L.de P. et al. Tópicos
em Gastroenterologia: Deglutição e Disfagia. 1.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.
cap.12, p.123-136.
SILVA, Roberta Gonçalves. Reabilitação fonoaudiológica na disfagia orofaringea
neurogênica em adultos: a educação continuada como princípio. In: MACEDO
FILHO, E; PISANI, J.C.; CARNEIRO, J.; GOMES, G. Disfagia Abordagem
Multidisciplinar. 2.ed. São Paulo: Frôntis, 1999. p.145-152.
ZAFFARI, Rejane Torres. Disfagia Orofaríngea Neurogênica – Orientações para
Cuidadores e Familiares. In: JACOBI, J.da S.; LEVY, D.S.; SILVA, L.M.C.da.
Disfagia - Avaliação e Tratamento. 1.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 14,
p.197-208.
Artigos:
AMARAL, N.N. et al.. Assistência Domiciliária a Saúde (Home Health Care): Sua
Historia e sua Relevância para o Sistema de Saúde Atual. São Paulo. Revista
Neurociências, v.9, n.3, p.111-117, 2001.
BARROS, A.F.; FÁBIO, S.R.C.; FURKIM, A.M. Correlações entre achados clínicos
da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes
com AVC isquêmico na fase aguda da doença. Arquivo de Neuro-Psiquiatria, v.64,
n.4, p.1009-1014, 2006.
CRARY, M.A.; MANN, G.D.C.; GROHER, M.E. Initial Psychometric Assessment of a
Functional Oral Intake Scale for Dysphagia in Stroke Patients. Arch Phys Med
Rehabil, v.86, p.1516-1520, 2005.
FREITAS, M.I.d’A. et al. Investigação fonoaudiológica de Idosos em programa de
assistência domiciliar. Einstein, v.5, n.1, p. 6-7, 2007.
60
FURKIM, A.M.; SACCO, A.B.F. Eficácia da fonoterapia em disfagia neurogênica
usando a escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) como marcador. Revista
Cefac, v.10, n.4, p.503-512, 2008.
LANGMORE, S.E. Evaluation of Oropharyngeal Dysphagia: Which Diagnostic Tool is
Superior?. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, v.11, p.485-489, 2003.
LOURENÇO, M.F.S.; SANTOS, S.F.; SILVA, A.P.B.V.. Perfil Vocal em Pacientes
com Disfagia Neurogênica. Fono Atual, v.8, n.33, p.11-18, 2005.
PADOVANI, A.R.; MORAES, D.P.; MANGILI, L.D.; ANDRADE, C.R.F.. Protocolo
Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia. Revista da Sociedade
Brasileira de Fonoaudiologia, v.12, n.3, p.199-205, 2007.
MARIK, P.E.; KAPLAN, D.. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in Elderly. Chest
Journal, n.124, p.328-336, 2003.
MARQUES, C.H.D.; ANDRE, C.; ROSSO, A.L.Z.. Disfagia no AVE agudo: revisão
sistemática sobre métodos de avaliação. Acta Fisiatr, v.15, n.6, p.106-110, 2008.
SANTORO, P.P.. Disfagia Orofaríngea: panorama atual, epidemiologia, opções
terapêuticas e perspectivas futuras. Revista CEFAC, v.10, n.2, p.1-5, 2008.
SILVA, R.G.. A eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea. Pró-Fono, v.19, n.1,
p.1-9, 2007.
SILVA, S.L.B.; MUSSE, R.I.P.; NEMR, K.. Assistência Domiciliária na Cidade de
Salvador-BA: Possibilidade de Atuação Fonoaudiológica em Motricidade Orofacial.
Revista CEFAC, 2009.
SMITHARD, D.G. et al. The Natural History of Dysphagia Following a Stroke.
Dysphagia, v.12, p.188-193, 1997.
61
TAVOLARI, C.E.L.; FERNANDES, F.; MEDINA, P.. O Desenvolvimento do “Home
Health Care” no Brasil. Revista de Administração em Saúde, v.3, n.9, p.15-18,
2000.
Dissertação:
LAHAM, C.F. Percepção de perdas e ganhos subjetivos entre cuidadores de
pacientes atendidos em um programa de assistência domiciliar. 154f.
Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2003.
Monografia disponibilizada em meio eletrônico:
BONONI, Daniella Oliveira. A Viabilidade do Home Care como Ferramenta na
Promoção de Saúde. 51f. Monografia (Pós-Graduação em Auditoria em Saúde)Universidade
Gama
Filho,
Belo
Horizonte,
2006.
Disponível
em:
<http://www.fundacaounimed.org.br/site/Monografias/Daniella%20Oliveira%20Bono
mi.pdf>. Acesso em: 26 jan. 2009.
Anais em formato eletrônico:
OLIVEIRA, C.R.M.; BELDERRAIN, M.C.N.. Vantagens e dificuldades encontradas na
implementação da assistência domiciliária. In: ENCONTRO DE INICIAÇÃO
CIENTÍFICA E ENCONTRO AMERICANO DE PÓS-GRADUAÇÃO. 7 e 4. 2004.
Vale
do
Paraíba.
UNIVAP.
P.1422-1424.
Disponível
em:
<HTTP://www.inicepg.univap.br/ININ_2004/trabalhos/epg/pdf/EPG414.pdf>.
Acesso em: 20 fev.2009.
FERREIRA, A.C.R.G. et al.. Freqüência de disfagia em indivíduos atendidos em
programa de home care. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA.
16,
2008.
Campos
do
Jordão,
SP.
p.1040.
Disponível
em:
<http://www.sbfa.org.br/portal/anais2008/anais_select.php?cong=&pg=&cid=1040>.
Acesso em 09 out.2008.
SILVA, R. G. et al.. Protocolo para controle de eficácia em disfagia orofaríngea
neurogênica (procedon): uma proposta. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE
FONOAUDIOLOGIA. 16, 2008. Campos do Jordão, SP. p.974. Disponível em:
<http://www.sbfa.org.br/portal/anais2008/anais_select.php?op=buscaresultado&cid=
974&tid=2>. Acesso em 09 out.2008.
62
PINTO, A.R. et al.. Programa de reabilitação da disfagia orofaríngea no acidente
vascular encefálico pseudobulbar mesencefálico: estudo de caso. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA. 16, 2008. Campos do Jordão, SP. p.1152.
Disponível
em:
<http://www.sbfa.org.br/portal/anais2008/anais_select.php?op=buscaresultado&cid=
1152&tid=2>. Acesso em 09 out.2008.