PLANO DE SAÚDE PEQUENA EMPRESA
(3 a 49 Beneficiários)
ASSIM SAÚDE
TIPOS DE PLANOS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SUPER+ 300
SUPER+ 250
SUPER+ 200
SUPER+ 100
SUPER 200
SUPER 100
SUPER 50
ESSENCIAL NITERÓI
ESSENCIAL CAXIAS
MAGNUS
REFERÊNCIA
ANS - nº 309222
ÍNDICE
1.
Atributos do Contrato .................................................................... 5
2
Nome Comercial do Plano na ANS ................................................ 5
3
Tipo de Contratação ....................................................................... 6
4
Tipo de Segmentação Assistencial .................................................. 6
5
Área de Atuação / Abrangência Geográfica .................................... 6
6
Padrão de Acomodação em Internação .......................................... 7
7
Condições de Admissão ................................................................. 7
8
Coberturas e Procedimentos Garantidos ......................................10
9
Exclusões de Cobertura .................................................................15
10 Duração do Contrato ....................................................................16
11 Prazos de Carência ........................................................................16
12 Doenças e Lesões Preexistentes .....................................................17
13 Urgência e Emergência ..................................................................19
14 Reembolso de Despesas com Anestesista .......................................20
15 Remoção........................................................................................20
16 Mecanismos de Regulação ............................................................21
17 Formação de Preço e Mensalidade ................................................24
18 Multa .............................................................................................25
19 Reajuste .........................................................................................26
20 Faixas Etárias.................................................................................26
21 Regras para Instrumentos Jurídicos de Planos Coletivos ..............26
22 Condições de Vínculo do Beneficiário em Planos Coletivos ..........27
23 Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário ........................27
24 Rescisão .........................................................................................28
25 Disposições Gerais .........................................................................28
26 Eleição de Foro ..............................................................................29
27 Glossário .......................................................................................29
COBERTURAS OPCIONAIS
(ADITIVOS CONTRATUAIS)
1
Cobertura para Procedimentos Odontológicos –
ASSIM DentSIM ............................................................................31
2
Atendimento Médico Domiciliar de Urgência e Emergência –
ASSIM Assistência .........................................................................34
3
Desconto em Medicamentos – ASSIM Farma ...............................35
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS
AMBULATORIAIS E HOSPITALARES
Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde que fazem entre si, de um
lado, como Contratado
Contratado, o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.
Ltda.,
também conhecido como ASSIM Saúde
Saúde, operadora de planos de assistência à
saúde, classificada como sociedade de medicina de grupo e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 309222, com sede na Rua da
Lapa, 40, Centro, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20021-180, e inscrita no CNPJ sob o
nº 31.925.548/0001-76, e, de outro lado, como Contratante
Contratante, a pessoa jurídica
identificada na proposta de adesão assinada pelas partes e que integra este instrumento contratual e em que constam razão social, CNPJ, endereço, telefone e
nome e qualificação do representante legal da pessoa jurídica.
1. ATRIBUTOS DO CONTRATO
Trata-se de prestação continuada de serviços
ou cobertura de custos assistenciais médicos,
ambulatoriais e hospitalares com ou sem obstetrícia, com ou sem coparticipação, de acordo
com a escolha do plano pela Contratante dentre aqueles listados na cláusula “Nome Comercial do Plano na ANS”, sob a forma de plano
privado de assistência à saúde, prevista no
inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, visando à assistência médica hospitalar com a cobertura de todas as doenças da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID 10), da
Organização Mundial da Saúde, e do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado
pela ANS, vigente na época do evento.
Este contrato é de adesão, bilateral e gera direitos
e obrigações para ambas as partes, na forma do
Código Civil Brasileiro, estando também sujeito
às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Trata-se de contrato aleatório e não comutativo, em que a Contratante assume o pagamento
da mensalidade pela mera celebração do contrato, enquanto o Contratado assume o risco se
ocorrido o evento previsto no contrato. Outrossim, este contrato sujeita-se às normas estatuídas
na Lei nº 9.656/1998 ou em legislação específica
que vier a sucedê-la.
O plano tem o nome comercial de Super 50
EMP QP com obst com copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super 50
EMP QC com obst sem copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super 50
copart.
EMP QP com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Super 100
copart.
EMP QC com obst com copart
O plano tem o nome comercial de Super 100
EMP QP com obst com copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super 100
EMP QC com obst sem copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super 100
copart.
EMP QP com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Super 200
copart.
Empresarial QC com obst com copart
O plano tem o nome comercial de Super 200
Empresarial QP com obst com copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super 200
Empresarial QC com obst sem copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super 200
copart.
Empresarial QP com obst sem copart
2. NOME COMERCIAL DO PLANO
NA ANS
O plano tem o nome comercial de Super+ 100
copart.
EMP QC com obst com copart
O plano tem o nome comercial de Super 50
copart.
EMP QC com obst com copart
O plano tem o nome comercial de Super+ 100
copart.
EMP QP com obst com copart
Condições Gerais – Julho 2010 5
O plano tem o nome comercial de Super+ 100
copart.
EMP QC com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de A S S I M
C.
Plenus Referência EMP QC
O plano tem o nome comercial de Super+ 100
copart.
EMP QP com obst sem copart
2.1. Os números dos registros na ANS de cada
plano do Contratado constam na proposta de
adesão.
O plano tem o nome comercial de Super+ 200
EMP QC com obst com copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super+ 200
EMP QP com obst com copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super+ 200
copart.
EMP QC com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Super+ 200
copart.
EMP QP com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Super+ 250
EMP QC com obst com copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super+ 250
EMP QP com obst com copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Super+ 250
copart.
EMP QC com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Super+ 250
copart.
EMP QP com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Super+ 300
EMP QP com obst com copart
copart.
3. TIPO DE CONTRATAÇÃO
A modalidade do plano de assistência à saúde
ora contratado é a de contratação coletiva empresarial, conforme definido no art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 195 e alterações
posteriores.
4. TIPO DE SEGMENTAÇÃO
ASSISTENCIAL
Este contrato tem por objeto garantir cobertura de despesas com assistência médica e ambulatorial e hospitalar, com ou sem cobertura para
obstetrícia, de acordo com o plano contratado
previsto na proposta de adesão, sob a forma de
plano privado de assistência à saúde, previsto
no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/1998.
5. ÁREA DE ATUAÇÃO /
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
O plano tem o nome comercial de A S S I M
obst.
Magnus EMP QP com obst
As coberturas objeto deste contrato serão garantidas pelo Contratado de acordo com a
abrangência geográfica do contrato, por meio
de ampla rede de prestadores de serviços, indicados no Manual do Usuário, localizados nos
grupos de municípios a seguir, de acordo com
o plano escolhido:
O plano tem o nome comercial de Essencial
Niterói EMP QC com obst com copart
copart.
5.1. Super+ 200, Super+ 250, Super+ 300
e ASSIM Magnus
O plano tem o nome comercial de Essencial
Niterói EMP QP com obst com copart
copart.
•
O plano tem o nome comercial de Super+ 300
copart.
EMP QP com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Essencial
copart.
Niterói EMP QC com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Essencial
copart.
Niterói EMP QP com obst sem copart
O plano tem o nome comercial de Essencial
Caxias EMP QC com obst sem copart
copart.
O plano tem o nome comercial de Essencial
Caxias EMP QP com obst sem copart
copart.
6 Condições Gerais – Julho 2010
Belford Roxo, Cabo Frio, Cachoeira de
Macacu, Cantagalo, Cordeiro, Duque de
Caxias, Itaboraí, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Friburgo, Nova Iguaçu,
Paracambi, Petrópolis, Queimados, Rio das
Ostras, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São
João de Meriti, Saquarema e Teresópolis.
5.2. Super 200
•
Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí,
Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova
Iguaçu, Paracambi, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.
5.3. Super+ 100, Super 100 e Super 50
•
Duque de Caxias, Mesquita, Niterói, Nova
Iguaçu, Rio de Janeiro e São Gonçalo.
5.4. Essencial Niterói
•
Niterói e São Gonçalo.
•
Essencial Niterói EMP QC com obst sem
copart;
•
Essencial Caxias EMP QC com obst sem
copart;
•
ASSIM Plenus Referência EMP QC.
5.5. Essencial Caxias
6.2. O padrão de acomodação será individual,
em quarto privativo, para os seguintes planos:
•
•
Super 50 EMP QP com obst com copart;
5.6. Referência
•
Super 50 EMP QP com obst sem copart;
•
•
Super 100 EMP QP com obst com copart;
•
Super 100 EMP QP com obst sem copart;
•
Super 200 EMP QP com obst com copart;
•
Super 200 EMP QP com obst sem copart;
6. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO
EM INTERNAÇÃO
•
Super+ 100 EMP QP com obst com copart;
•
Super+ 100 EMP QP com obst sem copart;
Os beneficiários deste contrato têm direito ao
padrão de acomodação individual ou coletiva,
de acordo com o plano contratado, na internação hospitalar.
•
Super+ 200 EMP QP com obst com copart;
•
Super+ 200 EMP QP com obst sem copart;
•
Super+ 250 EMP QP com obst com copart;
6.1. O padrão de acomodação será coletivo, em
enfermaria, para os seguintes planos:
•
Super+ 250 EMP QP com obst sem copart;
•
Super+ 300 EMP QP com obst com copart;
•
Super+ 300 EMP QP com obst sem copart;
•
Essencial Niterói EMP QP com obst com
copart;
Duque de Caxias e Rio de Janeiro.
Belford Roxo, Cabo Frio, Cachoeira de
Macacu, Cantagalo, Cordeiro, Duque de
Caxias, Itaboraí, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Friburgo, Nova Iguaçu,
Paracambi, Petrópolis, Queimados, Rio das
Ostras, Rio de Janeiro e São Gonçalo.
•
Super 50 EMP QC com obst com copart;
•
Super 50 EMP QC com obst sem copart;
•
Super 100 EMP QC com obst com copart;
•
Super 100 EMP QC com obst sem copart;
•
•
Super 200 Empresarial QC com obst com
copart;
Essencial Niterói EMP QP com obst sem
copart;
•
Super 200 Empresarial QC com obst sem
copart;
Essencial Caxias EMP QP com obst sem
copart;
•
ASSIM Magnus EMP QP com obst.
•
•
Super+ 100 EMP QC com obst com copart;
•
Super+ 100 EMP QC com obst sem copart;
•
Super+ 200 EMP QC com obst com copart;
•
Super+ 200 EMP QC com obst sem copart;
•
Super+ 250 EMP QC com obst com copart;
•
Super+ 250 EMP QC com obst sem copart;
7. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
•
Essencial Niterói EMP QC com obst com
copart;
São considerados beneficiários titulares deste
contrato aqueles que possuam relação jurídica,
6.3. Em casos de comprovada indisponibilidade de leito hospitalar no padrão de acomodação previsto neste contrato, em estabelecimentos hospitalares próprios ou credenciados pelo
Contratado
Contratado, o paciente terá acesso a acomodação em nível superior, sem ônus adicional.
Condições Gerais – Julho 2010 7
devidamente comprovada por documentos, de
caráter empregatício ou estatutário com a Contratante e que formalizem junto a ela sua vinculação ao plano, mediante preenchimento da
proposta de adesão.
7.1. Competirá apenas à Contratante o pedido de inclusão das pessoas físicas que se enquadrem como beneficiários para fins deste
contrato, conforme a legislação pertinente.
7.2. São considerados beneficiários titulares:
a)
sócios da Contratante
Contratante;
b) funcionários da Contratante
Contratante, com vínculo empregatício;
c)
servidores públicos com vínculo estatutário com a Contratante
Contratante.
7.3. Os beneficiários titulares poderão, por
meio da Contratante
Contratante, incluir dependentes,
conforme o item 7.8.1, denominados beneficiários dependentes, que se enquadrem nas condições a seguir, e que estarão sob sua integral
responsabilidade:
a)
pelo Contratado
Contratado, que informe, obrigatoriamente, todos os dados próprios e dos dependentes, a seguir:
•
nome completo, estado civil, nacionalidade, naturalidade, profissão, natureza e número do documento de identificação com
nome do órgão expedidor e data de expedição, número de inscrição no cadastro de
pessoas físicas (CPF/MF), data de nascimento, nome da mãe, sexo, endereço completo (logradouro, complemento, bairro,
CEP, cidade e UF), número de telefone com
DDD, e-mail (opcional) e prova do vínculo com a Contratante
Contratante, mediante inscrição no FGTS do beneficiário. Caso seja estrangeiro, na condição prevista na RN
nº 117, de 30/11/2005, os dados do passaporte ou da carteira civil, com apresentação opcional da inscrição no CPF/MF.
7.5. O Contratado poderá ainda exigir outras informações cadastrais ou documentos que
lhes sejam exigidos pela ANS ou que venham a
ser úteis, conforme dispõe a RN nº 117/2005 e
alterações posteriores.
a esposa ou marido, ou companheira(o)
reconhecida(o) pela Contratante mediante declaração do beneficiário titular, por
instrumento público ou privado, com firma reconhecida, fornecida por ocasião do
cadastramento;
7.6. O cadastramento de esposa, marido e filhos, estes com até 24 (vinte e quatro) anos,
deverá ser acompanhado das Certidões de Casamento ou Nascimento, respectivamente, e
dos documentos comprobatórios de dependência, conforme o item 7.8.1.
b) filhos ou enteados solteiros de até 24 (vinte e quatro) anos;
7.7. O pedido de cadastramento de
companheira(o) e enteados também deverá ser
acompanhado de comprovação, que se dará por
meio de instrumento público ou privado com
firma reconhecida, e, para os enteados, Certidão de Nascimento comprovando a filiação de
um dos cônjuges, conforme o item 7.8.1.
c)
filhos adotados até os 12 (doze) anos, com
aproveitamento dos períodos de carência
já cumpridos pelo beneficiário adotante;
d) filho natural recém-nascido, ou adotivo
recém-adotado, do beneficiário, isento de
carência desde que inscrito no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento ou a adoção, mediante comunicação por
escrito acompanhada da Certidão de Nascimento e, para os adotados, do Termo de
Adoção ou Termo de Guarda Provisória
deferida em juízo.
7.3.1. A inclusão dos beneficiários dependentes está condicionada à participação do beneficiário titular prevista no subitem 7.2.
7.4. O pedido de inclusão deverá vir acompanhado de ficha cadastral, no modelo fornecido
8 Condições Gerais – Julho 2010
7.8. No plano de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, a inclusão neste contrato de novos beneficiários titulares ocorrerá a qualquer momento do contrato, observado o que determinam os arts. 6º
e 7º da RN nº 195/2009 e alterações posteriores, relativamente à aplicação dos prazos de
carência e da cobertura parcial temporária, conforme disposto nas cláusulas 11 e 12.
7.8.1. A inclusão dos respectivos beneficiários
dependentes ocorrerá na mesma época da inclusão do beneficiário titular, exceto nos casos de
matrimônio ou nascimento, cujo prazo será de
até 30 (trinta) dias após o referido evento. O descumprimento dessa regra importará na não aceitação de tal inclusão por parte do Contratado
Contratado.
7.9. As comunicações cadastrais serão efetuadas
em impresso padronizado pelo Contratado
Contratado.
7.10. Não será cadastrado no contrato o beneficiário que, na data do início da vigência deste
contrato, estiver afastado por auxílio-doença.
Tal cadastramento dependerá da alta definitiva e do retorno ao trabalho em condições normais desse beneficiário.
7.10.1. Caso haja determinação judicial para
inclusão de beneficiários afastados por auxíliodoença, e se for apurada sinistralidade maior
ou igual a 70% (setenta por cento), a Contratante assumirá todas as despesas médicas assistenciais do novo beneficiário junto ao Contratado
tratado. Estas despesas incluem custos ambulatoriais e hospitalares, de próteses, órteses e
medicamentos especiais e de honorários profissionais, entre outros.
7.10.2. Os valores referidos no item 7.10.1 são
aqueles que o Contratado vier a pagar aos seus
credenciados, referenciados e fornecedores,
com atualização monetária, se for o caso.
7.11. Assim também, terá suspensa a cobertura médica contratada o beneficiário que, durante a vigência deste contrato, vier a se afastar
por auxílio-doença. Ele será reativado no plano após a alta, devidamente comprovada.
7.12. As movimentações cadastrais deverão ser
efetuadas com, pelo menos, 20 (vinte) dias de
antecedência do vencimento das faturas. Os
valores decorrentes da inclusão de beneficiários serão cobrados na fatura imediatamente subsequente à inclusão.
7.13. Os incapazes serão representados ou assistidos por seus pais, tutores ou curadores na
forma da lei civil, e responderão por todas as
informações necessárias à implementação do
contrato. Nesse caso, o representante legal também deverá ser identificado por meio da apresentação de cópia da identidade, CPF e da prova de sua representação, mediante a apresentação da Certidão de Nascimento, Termo de
Guarda judicial ou Termo de Interdição do
maior de idade, conforme o caso.
7.14. Não serão cadastrados os beneficiários que
deixarem de fornecer as informações e documentos necessários à inclusão, ou, se for o caso, que
apresentem inconsistências ou incongruências na
ficha cadastral e na Declaração de Saúde. A documentação ou dados incompletos ou errados autoriza o Contratado
Contratado, a seu exclusivo critério, a
devolver a documentação à Contratante
Contratante, sem
efetuar a inclusão solicitada.
7.15. O Contratado não aceitará pedidos de
inclusão fora do prazo estipulado ou sem o pagamento da contribuição integral, que deverá
ser realizada na forma deste contrato, em regime de pré-pagamento.
7.16. A Contratante e o beneficiário titular ou
seu representante legal serão solidariamente responsáveis pelos atos praticados pelos respectivos
dependentes incluídos neste contrato.
7.17. Só poderão ser cadastrados os dependentes vinculados ao mesmo plano do beneficiário
titular e incluídos pela Contratante
Contratante.
7.18. O Contratado se reserva o direito de
solicitar à Contratante
Contratante, como rotina, a comprovação de invalidez ou dependência.
7.19. Para preservar o equilíbrio atuarial e econômico-financeiro deste contrato, a Contratante obriga-se e compromete-se a cadastrar e
manter uma população mínima com, pelo menos, 3 (três) beneficiários, um deles, obrigatoriamente, beneficiário titular.
7.20. No caso de inobservância ao preceituado
no subitem 7.18, a Contratante continuará obrigada ao pagamento da mensalidade na importância equivalente à população mínima e quitará essa
obrigação no valor referente a 3 (três) beneficiários, um deles, obrigatoriamente, beneficiário titular. Tal cobrança persistirá até que se restabeleça a
quantidade mínima de beneficiários e enquanto
for vigente este contrato.
7.21. O cadastramento irregular de beneficiário, notadamente sem a observância do prescrito na cláusula 7, acarretará a cobrança dos
valores despendidos pelo Contratado no atendimento, antes da exclusão, além das sanções
previstas no subitem 18.4.
7.22. O beneficiário titular cujo vínculo empregatício com a Contratante for rompido perderá, juntamente com seus dependentes, a con-
Condições Gerais – Julho 2010 9
dição de beneficiário deste contrato, o que decorrerá de comunicação por escrito da Contratante
tratante, por meio de ficha de exclusão fornecida pelo Contratado
Contratado.
7.23. A Contratante obriga-se a recolher e devolver ao Contratado os cartões de identificação quando o beneficiário for excluído deste contrato, e fica, enquanto esta devolução não ocorrer, responsável pelo uso indevido desses cartões.
7.24. A Contratante autoriza o Contratado
a incluir em sua nota fiscal / fatura mensal o
valor correspondente aos serviços prestados
pelo uso indevido dos cartões de identificação
ou de qualquer outro documento relativo a este
contrato, desde que essa utilização indevida tenha sido comprovada previamente.
7.25. Considera-se como uso indevido a utilização de serviços por beneficiários excluídos
que ocorrer após o 1º (primeiro) dia da exclusão do beneficiário pela Contratante
Contratante.
7.26. Também é considerado uso indevido a
entrega do cartão de identificação e de qualquer outro documento fornecido pelo Contratado a pessoas estranhas a este contrato, com
o intuito de utilização fraudulenta da cobertura médica proporcionada pelo Contratado
Contratado.
com ou sem atendimento obstétrico, entendido como o parto e demais tratamentos a ele relacionados, serviços auxiliares de diagnose e
terapia, de acordo com a lista de prestadores
de serviços relacionada no Manual do Usuário
do plano escolhido, realizados exclusivamente
na área de abrangência do plano contratado e
nos limites e condições ora pactuados.
8.2. As coberturas a que o Contratado se obriga são as seguintes:
8.2.1. Segmento Ambulatorial
A cobertura para atendimentos em regime ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos
e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, sem incluir internação hospitalar ou
procedimentos para fins de diagnóstico ou
terapia que, embora pr
escindam de inter
prescindam
inter-nação, demandem o apoio de estrutura
hospitalar por período superior a 12
(doze) horas, ou serviços como unidade
de terapia intensiva e unidades similares
similares,
observadas as seguintes exigências:
•
consultas médicas em número ilimitado
em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
•
serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e
demais procedimentos ambulatoriais, inclusive procedimentos cirúrgicos ambulatoriais
solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo
quando realizados em ambiente hospitalar,
desde que não se caracterize como internação, conforme o caput deste item;
8.1. Procedimentos Cobertos
•
8.1.1. As despesas que o Contratado se obriga a cobrir para o plano de segmentação ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia de
assistência à saúde são aquelas relativas aos procedimentos previstos, descritos e elencados no
Rol de Procedimentos instituído pela ANS na
RN nº 211/2010 e suas atualizações, todas as
doenças listadas na CID 10 da Organização
Mundial de Saúde e as especialidades do Conselho Federal de Medicina.
consultas e sessões com nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos, de acordo com o número de sessões
estabelecido no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da RN nº 211/2010;
•
psicoterapia, de acordo com o número
de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN
nº 211/2010, que podem ser realizados
tanto por psicólogo como por médico
devidamente habilitados;
•
cobertura dos procedimentos de reeducação
e reabilitação física listados no Anexo da RN
8. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS
GARANTIDOS
O Contratado assegurará ao beneficiário titular e a seus dependentes a cobertura das despesas com a assistência médico-hospitalar contratada, como se segue, respeitados os limites
contratuais estabelecidos.
8.1.2. A cobertura compreende atendimento
médico-ambulatorial, internação hospitalar,
10 Condições Gerais – Julho 2010
•
•
nº 211/2010, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em
número ilimitado de sessões por ano;
•
procedimentos que exijam forma de
anestesia diversa da anestesia local,
sedação ou bloqueio;
cobertura das ações de planejamento familiar listadas no Anexo da RN nº 211/2010, para
a segmentação ambulatorial;
•
quimioterapia oncológica intratecal
ou que demande internação;
•
embolizações; e
•
radiologia intervencionista.
atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme resolução
específica vigente sobre o tema;
8.2.2. Segmento Hospitalar
•
remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou
emergência, caso caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos
pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; e
•
cobertura obrigatória para os seguintes
procedimentos, considerados especiais:
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de
diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto na alínea “g” deste item, observadas as seguintes exigências:
–
hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);
a)
–
quimioterapia oncológica ambulatorial, baseada na administração de medicamentos
para tratamento do câncer, inclusive medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes,
conforme prescrição do médico assistente,
que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser
administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro
de estabelecimentos de saúde;
–
radioterapia, incluindo todos os procedimentos descritos no Anexo da RN nº 211/2010,
para a segmentação ambulatorial;
–
procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindem de internação e de
apoio de estrutura hospitalar por período
superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que
estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo da RN nº 211/2010;
–
hemoterapia ambulatorial; e
–
cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Anexo da RN nº 211/2010.
8.2.1.1. Para fins de aplicação do art. 10
da Lei nº 9.656/1998, é permitida, para a
segmentação ambulatorial, a exclusão de:
cobertura de internações hospitalares, em
clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina,
incluindo a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da
evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (alínea “d” do
inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/1998);
b) cobertura em internações hospitalares em
centro de terapia intensiva ou similar;
c)
cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites da
abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro (alínea “e” do
inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/1998);
d) cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito)
anos, exceto despesas extraordinárias (telefone, frigobar, despesas de toalete etc.), e
cobertura de um acompanhante para idosos
a partir dos 60 (sessenta) anos, bem como
para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, exceto despesas extraordinárias (telefone, frigobar, despesas de toalete etc.);
Condições Gerais – Julho 2010 11
e)
cobertura de cirurgias odontológicas bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional
habilitado pelo seu conselho de classe;
f)
cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar; e
g) cobertura obrigatória para os seguintes
procedimentos considerados especiais cuja
necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de
internação hospitalar:
•
hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);
•
quimioterapia oncológica ambulatorial,
conforme definida no inciso XI do art. 17
da RN nº 211/2010;
•
radioterapia, incluindo todos os procedimentos descritos no Anexo da RN nº 211/2010
para ambas as segmentações ambulatorial e
hospitalar;
•
hemoterapia;
•
nutrição parenteral ou enteral;
•
procedimentos diagnósticos e terapêuticos
em hemodinâmica descritos no Anexo da
RN nº 211/2010;
•
embolizações listadas no Anexo da RN
nº 211/2010;
•
radiologia intervencionista;
•
exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
•
procedimentos de reeducação e reabilitação
física listados no Anexo da RN nº 211/2010;
•
acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Anexo da
RN nº 211/2010, exceto fornecimento de
medicação de manutenção;
•
•
participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento, caso haja
indicação clínica;
cobertura para cirurgia plástica reconstru-
12 Condições Gerais – Julho 2010
tiva de mama, utilizando todos os meios e
técnicas necessárias, para o tratamento de
mutilação decorrente de técnica para tratamento de câncer;
•
cobertura de cirurgia plástica reparadora
de órgãos e funções conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente
na época do evento;
•
cobertura de hospital-dia para transtornos
mentais, a critério do médico assistente, de
acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pelo art. 22 da RN nº 211/2010.
8.2.2.1. O imperativo clínico, referido na alínea
“f” deste item, caracteriza-se pelos atos que se
impõem em função das necessidades do doente.
8.2.2.2. Nos atendimentos odontológicos, o cirurgião dentista ou médico assistente avaliará
e justificará a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente e assegurar as condições adequadas para a execução dos procedimentos, e
assumirá as responsabilidades técnicas e legais
pelos atos praticados.
8.2.2.3. Os honorários do cirurgião dentista e
os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e no plano referência.
8.2.2.4. Para fins de aplicação do caput
acor-deste item, é permitida a exclusão, de acor
do com o art. 10 da Lei nº 9.656/1998,
dos seguintes itens:
•
tratamentos para redução de peso
em clínicas de emagrecimento, spas,
clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
•
clínicas para acolhimento
sos e internações que não
tem de cuidados médicos
biente hospitalar;
•
transplantes, à exceção de córnea,
rim, bem como dos transplantes autólogos listados no Anexo da RN
nº 211/2010; e
de idonecessiem am-
•
consultas ambulatoriais e domiciliares.
•
Super+ 100 EMP QP com obst com copart;
•
Super+ 100 EMP QC com obst sem copart;
•
Super+ 100 EMP QP com obst sem copart;
•
Super+ 200 EMP QC com obst com copart;
•
Super+ 200 EMP QP com obst com copart;
•
Super+ 200 EMP QC com obst sem copart;
•
Super+ 200 EMP QP com obst sem copart;
•
Super+ 250 EMP QC com obst com copart;
•
Super+ 250 EMP QP com obst com copart;
•
Super+ 250 EMP QC com obst sem copart;
•
Super+ 250 EMP QP com obst sem copart;
•
Super+ 300 EMP QP com obst com copart;
•
Super+ 300 EMP QP com obst sem copart;
•
ASSIM Magnus EMP QP com obst;
•
Essencial Niterói EMP QC com obst com
copart;
Somente terão cobertura para obstetrícia e neonatologia os seguintes planos:
•
Essencial Niterói EMP QP com obst com
copart;
•
Super 50 EMP QC com obst com copart;
•
Essencial Niterói EMP QC com obst sem
copart;
•
Super 50 EMP QP com obst com copart;
•
•
Super 50 EMP QC com obst sem copart;
Essencial Niterói EMP QP com obst sem
copart;
•
Super 50 EMP QP com obst sem copart;
•
•
Super 100 EMP QC com obst com copart;
Essencial Caxias EMP QC com obst sem
copart;
•
Super 100 EMP QP com obst com copart;
•
Essencial Caxias EMP QP com obst sem
copart;
•
Super 100 EMP QC com obst sem copart;
•
ASSIM Plenus Referência EMP QC.
•
Super 100 EMP QP com obst sem copart;
•
Super 200 Empresarial QC com obst com
copart;
•
Super 200 Empresarial QP com obst com
copart;
•
Super 200 Empresarial QC com obst sem
copart;
•
Super 200 Empresarial QP com obst sem
copart;
•
Super+ 100 EMP QC com obst com copart;
8.2.2.5. Os transplantes somente ocorrerão por
indicação médica, em conformidade com a natureza da doença que exija tal ato, além de se
submeter à legislação especifica vigente.
8.2.2.6. Nos casos de transplantes de órgãos
provenientes de doador cadáver, o beneficiário
deverá obrigatoriamente estar inscrito na lista
de receptores, de âmbito nacional, gerenciada
pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOS)
integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-se ao critério de fila única de espera e de seleção.
8.2.2.7. Nos casos de transplantes de doadores vivos, o doador, independentemente do
tipo de plano do receptor, terá assistência assegurada na forma da Lei nº 9.656/1998 e sua
regulamentação.
8.3. Obstetrícia e Neonatologia
8.3.1. O plano hospitalar com obstetrícia compreende toda a cobertura definida no item 8.2,
bem como os procedimentos relativos ao prénatal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
•
cobertura das despesas, conforme indicação
do médico assistente e a legislação vigente,
relativas a um acompanhante indicado pela
mulher durante o trabalho de parto, parto e
pós-parto imediato, conforme assegurado
pela Lei nº 11.108, de 07/04/2005, ou outra
que venha substituí-la;
Condições Gerais – Julho 2010 13
•
cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de
seu dependente, durante os 30 (trinta) dias
seguintes ao parto, desde que cumprido
o prazo de 300 (trezentos) dias de
carência para a cobertura do parto
parto;
•
opção de inscrição assegurada ao recémnascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde
que a inscrição ocorra dentro de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
8.3.2. Caso o nascimento ocorra enquanto o
beneficiário titular ou dependente (pai ou mãe)
ainda se encontrar sob carência para atendimento obstétrico, o direito do recém-nascido também observará o prazo restante para o cumprimento da carência. Assim, o recém-nascido
aproveita a carência do beneficiário titular ou
dependente (pai ou mãe) e, ao se inscrever no
plano, não precisará cumprir os prazos de carência impostos aos novos beneficiários.
8.4. Honorários Médicos
8.4.1. Para efeito deste contrato, serão consideradas despesas com honorários médicos
quaisquer procedimentos clínicos ou cirúrgicos
realizados durante a internação, em conformidade com o tratamento médico.
8.4.2. Fazem parte dos honorários médicos os
serviços prestados pelo médico assistente, auxiliar médico e anestesista, quando os eventos
os necessitarem.
8.5. Próteses e Órteses
8.5.1. Serão cobertas as despesas com aquisição de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, listadas no Anexo da RN nº 211/2010. Cabe
ao médico ou cirurgião dentista assistente a
prerrogativa de determinar as características
(tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses,
próteses e materiais especiais (OPME) necessários à execução dos procedimentos listados
no Anexo da RN nº 211/2010. O profissional
requisitante deverá justificar clinicamente sua
indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), que atendam às características especificadas.
14 Condições Gerais – Julho 2010
8.5.2. As despesas com aquisição de próteses
ou órteses importadas, em substituição a nacionais, só serão cobertas se estas forem consideradas nacionalizadas, ou seja, possuírem registro na ANVISA.
8.6. Transtornos Psiquiátricos na Cobertura
Hospitalar
8.6.1. A atenção prestada aos portadores de
transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver
indicação do médico assistente, conforme disposto na RN nº 211/2010.
8.6.2. Estarão cobertos todos os atendimentos
clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, inclusive os procedimentos
médicos necessários ao atendimento das lesões
autoinfligidas.
8.6.3. Haverá o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação por ano de
contrato, não cumulativos, em hospital geral,
para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
8.6.4. Haverá cobertura para pacientes portadores de transtornos psiquiátricos em situação
de crise, com direito a 30 (trinta) dias de internação por ano de contrato, não cumulativos,
em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral. Após a
utilização dos limites e prazos das coberturas
estipulados, será cobrada do beneficiário, a partir do primeiro dia posterior ao prazo limite,
uma coparticipação, referente a despesas que
ultrapassarem os dias de internação, correspondente a 50% (cinquenta por cento) das despesas médicas e hospitalares do tratamento efetuado, dentro de um mesmo período anual de
vigência do contrato.
8.6.5. É garantida a cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para pacientes portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.
8.6.6. A cobertura em hospital-dia para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e
F90 a F98, relacionados na CID 10, deverá ser
estendida a 180 (cento e oitenta) dias por ano.
9. EXCLUSÕES DE COBERTURA
•
Estão expr
essamente excluídas das cober
expressamente
cober-turas deste contrato, dentro ou fora da
internação hospitalar
hospitalar,, e mesmo que em
razão de acidente pessoal, as despesas decorrentes dos itens a seguir indicados. Esta
cláusula prevalece sobre as demais.
tratamentos em clínicas de emagrecimento, inclusive as de finalidade
estética, tratamentos em clínicas de
rejuvenescimento e internações que
não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
•
tratamentos em spa, mesmo que para
tratamentos de obesidade mórbida;
•
consultas domiciliares;
•
transplantes, exceto aqueles previstos no Anexo da RN nº 211/2010;
•
despesas médicas e hospitalares efetuadas antes do cumprimento das
carências previstas neste contrato;
•
confecção, compra, consertos, ajustes ou aluguel de aparelhos ortopédicos em geral, colchões, cadeiras de
rodas, óculos, lentes oculares ou aparelhos para surdez;
•
quaisquer procedimentos não previstos no Código Brasileiro de Ética
Médica vigente na ocasião do evento, ou não reconhecidos pela Associação Médica Brasileira (AMB);
•
quaisquer procedimentos ou exames
não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento;
•
estadias em estâncias hidrominerais
e climáticas, clínicas de idosos ou
clínicas de repouso, especialmente
em casos de geriatria, mesmo que
por indicação médica;
•
internações, procedimentos, exames
ou quaisquer tratamentos realizados
fora da área de abrangência geográfica prevista neste contrato;
•
pagamento ou rressar
essar
cimento de vaessarcimento
cinas para tratamento ambulatorial
e domiciliar;
•
atendimentos e exames relacionados
à medicina do trabalho, inclusive
admissionais, demissionais, periódicos e de retorno à função;
•
atendimento em casos de cataclismos,
guerras ou comoções internas, declarados pelas autoridades públicas;
•
tratamento clínico ou cirúr
gico excirúrgico
perimental, especialmente exames de
laboratório, implantes, transplantes,
exceto aqueles previstos no Anexo
da RN nº 211/2010, e aplicação de
medicamentos ou material importados não rreconhecidos
econhecidos por ór
gão ofiórgão
cial governamental;
•
p rrocedimentos
ocedimentos clínicos ou cirúr
cirúrgg i cos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim;
•
fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados ou não
reconhecidos por ór
gão governamenórgão
tal competente, aparelhos estéticos e
complementares de função como óculos, aparelhos para surdez, aparelhos
ortopédicos, imobilizadores removíveis e similares e material de síntese;
•
fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar
domiciliar,, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente
externo ao de unidade de saúde, ressalvado o disposto no art. 13 da RN
nº 211/2010, bem como o fornecimento de medicamentos prescritos
durante a internação hospitalar cuja
eficácia ou efetividade tenham sido
r epr
ovadas pela Comissão de Incor
eprovadas
Incor-poração de T
ecnologias (CITEC) do
Tecnologias
Ministério da Saúde;
•
fornecimento de próteses, órteses e
seus acessórios não ligados ao ato
cirúr
gico;
cirúrgico;
•
tratamentos ilícitos ou antiéticos,
assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pela autoridade competente;
•
fornecimento de próteses e órteses
não nacionalizadas;
Condições Gerais – Julho 2010 15
•
despesas com acompanhante para
beneficiários maiores de 18 (dezoito) e menores de 60 (sessenta) anos;
•
procedimentos ou exames realizados
no exterior
exterior,, ainda que a coleta do
material seja feita no Brasil;
•
medicamentos de manutenção no
pós-operatório de transplantes;
•
consultas e atendimento pré-hospitalar domiciliares, orientação e aconselhamento médico por telefone;
•
despesas com aquisição ou aluguel
de equipamentos hospitalares ou similares;
•
enfermagem particular e assistência
médica domiciliar;
•
fornecimento de quimioterápicos
orais não nacionalizados e não reconhecidos pelo ór
gão governamenórgão
tal competente (ANVISA);
•
inseminação artificial, entendida como
técnica de reprodução assistida que
inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por
meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos,
indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou
transferência intratubária do zigoto,
entre outras técnicas;
•
•
cirur
gia de rrefração
efração difer
ente das escirurgia
diferente
pecificações determinadas pelas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos vigente, Anexo I da IN
nº 25/2010 da DIPRO/ANS;
tratamentos ilícitos ou antiéticos,
assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
10. DURAÇÃO DO CONTRATO
10.1. O período de vigência deste contrato será
de 12 (doze) meses, contados a partir da data
da assinatura.
10.2. Este contrato terá renovação automática
após o período inicial de 12 (doze) meses de
16 Condições Gerais – Julho 2010
vigência, por prazo indeterminado, desde que
não ocorra manifestação expressa contrária da
Contratante
Contratante, com 60 (sessenta) dias de antecedência ao término do contrato.
10.3. Não caberá a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato de renovação, e fica
vedada a recontagem de carência.
11. PRAZOS DE CARÊNCIA
Carência é o período de tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de inclusão de cada
beneficiário, durante o qual o beneficiário não goza
do direito às coberturas contratadas.
11.1. Por se tratar de contratação coletiva empresarial, seguir-se-ão as orientações da RN
nº 195/2009 e alterações posteriores.
11.1.1. No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento
de prazos de carência, desde que a Contratante formalize o pedido de ingresso do beneficiário em até 30 (trinta) dias da celebração do
contrato coletivo ou de sua vinculação à Contratante
tratante. A não observância deste prazo acarretará na aplicação dos prazos de carência previstos no subitem 11.1.3.
11.1.2. No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes menor que 30 (trinta) beneficiários
serão observados os prazos de carência previstos no subitem 11.1.3, com início de contagem
a partir do ingresso de cada beneficiário.
11.1.3. Prazos máximos de carência:
a)
procedimentos referentes aos casos de urgência ou emergência: 24 (vinte e quatro)
horas;
b) consultas e sessões de tratamento de saúde, exames complementares e serviços auxiliares: 30 (trinta) dias;
c)
ultrassonografia; mamografia; exames endoscópicos; exames radiológicos contrastados; exames de anatomia patológica e citopatologia; fisioterapia; ecocardiograma
uni e bidimensional; eletromiografia; fonocardiograma; prova ergométrica; exame de
medicina nuclear; laparoscopia; provas de
função respiratória: 90 (noventa) dias;
d) internações clínicas ou cirúrgicas de qualquer especialidade; sessões de hemodiálise e diálise peritonial (CAPD); quimioterapia; radioterapia; procedimentos terapêuticos em hemodinâmica; nutrição parenteral ou enteral; transplantes previstos
no Anexo da RN nº 211/2010; consultas
médicas psiquiátricas e psicoterapia breve
de crise; nefrolitotripsia extracorpórea; internação hospitalar psiquiátrica, em unidade clínica ou não; atendimentos a emergências psiquiátricas provocados pelo alcoolismo ou outras formas de dependência química; e demais exames complementares de diagnósticos, tais como tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, litotripsia ultrassônica e densitometria óssea: 180 (cento e oitenta) dias;
e)
partos a termo: 300 (trezentos) dias.
12. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
Doença e lesão preexistente é aquela de que o
beneficiário é sabedor no momento da contratação do plano. Fica assegurada ao beneficiário
a cobertura das despesas de assistência médico-hospitalar referentes a doenças e lesões preexistentes à assinatura do contrato, desde que
observadas as seguintes condições:
12.1. Por se tratar de contratação coletiva empresarial, seguir-se-ão as orientações da RN
nº 195/2009 e alterações posteriores, descritas
a seguir.
12.1.1. No plano privado de assistência à saúde
coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) beneficiários não poderá haver cláusula de Agravo ou Cobertura Parcial Temporária ou Agravo,
nos casos de Doenças ou Lesões Preexistentes,
desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias
da celebração do contrato coletivo ou de
sua vinculação à Contratante
Contratante.
12.1.2. No plano privado de assistência à saúde
coletiva empresarial com número de participantes menor que 30 (trinta) beneficiários haverá a necessidade de Cláusula de
Agravo ou Cober
tura Par
cial T
emporária
Cobertura
Parcial
Temporária
emporária,
nos casos de Doenças ou Lesões Preexistentes.
12.2. A Contratante e seus beneficiários ficam
obrigados a informar ao Contratado
Contratado, no formu-
lário Declaração de Saúde, a condição sabida de
doença ou lesão preexistente, sua ou de seus dependentes, previamente à assinatura deste contrato ou à inscrição do beneficiário no plano de
assistência à saúde, sob pena de imputação de
fraude, sujeito a suspensão ou denúncia do contrato. Haverá uma entrevista qualificada, realizada por médico do Contratado
Contratado, de forma a apurar o conhecimento prévio das condições de saúde dos beneficiários titulares e dependentes inscritos pela Contratante
Contratante.
12.3. O beneficiário titular e seus dependentes
serão entrevistados por médico da rede de prestadores credenciados ou referenciados do Contratado
tratado, sem qualquer ônus. Caso opte por ser
orientado por médico não pertencente à rede
assistencial do Contratado
Contratado, o beneficiário poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa
entrevista.
12.4. A entrevista tem o objetivo principal de
orientar o beneficiário sobre o correto preenchimento da Declaração de Saúde, em que são
declaradas as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação ou da inscrição no plano de assistência
à saúde, além de esclarecer questões relativas
aos direitos de cobertura e consequências da
omissão de informações. O médico escolhido
para a entrevista qualificada atuará como orientador, e esclarecerá sobre o preenchimento
do formulário e todas as questões pertinentes
às principais doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, as alternativas de coberturas e demais consequências
de sua omissão.
12.5. No caso de o médico entrevistador entender que, para o esclarecimento da condição de
saúde dos beneficiários titulares, bem como de
qualquer dos dependentes inscritos neste contrato, seja necessária a realização de exames laboratoriais, radiológicos ou clínicos, deverá encaminhar o beneficiário ou dependente para realizálos, com ônus por conta do Contratado
Contratado.
12.6. É vedada a alegação de doenças ou lesões preexistentes após a entrevista qualificada, se porventura for realizado qualquer tipo
de exame ou perícia nos beneficiários.
12.7. Se o Contratado verificar, por perícia
ou na entrevista qualificada, por declaração do
beneficiário, a existência de lesão ou doença
Condições Gerais – Julho 2010 17
preexistente de que o beneficiário ou o dependente saiba ser portador na época da contratação do plano, oferecerá ao beneficiário a cobertura parcial temporária ou, facultativamente
te, o agravo. Conforme a RN nº 162/2007, o
oferecimento de agravo pelo Contratado não
é obrigatório. Caberá exclusivamente ao beneficiário a escolha de uma das alternativas a seguir, por meio de declaração expressa:
•
•
C o b e rrtt u r a
P a rrcc i a l
T
Tee m p o r á r i a
(CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro)
meses, a partir da data da contratação ou
inscrição do beneficiário ao plano privado
de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou
lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. Os procedimentos de alta complexidade estão especificados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS, disponível no
site www.ans.gov.br.
Agravo: acréscimo no valor da mensalidade paga ao Contratado para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com condições negociadas entre o Contratado e o
beneficiário. O oferecimento de agravo pelo Contratado, como opção à
c o b e rrtt u r a p a rrcc i a l t e m p o r á r i a , s e r á
facultativo.
12.8. Caso a Contratante opte pela incidência
do agravo nas mensalidades devidas, o Contratado oferecerá proposta e esclarecerá a diferença
e os valores envolvidos em comparação com os
demais planos da mesma segmentação.
12.9. A cobertura parcial temporária provocará
a suspensão da cobertura de procedimentos de
alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças e lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, por um período ininterrupto de até 24 (vinte
e quatro) meses a partir da data de assinatura do
contrato ou da inscrição do beneficiário no plano
de assistência à saúde. Ao fim deste prazo, a cobertura será integral.
18 Condições Gerais – Julho 2010
12.10. O Contratado poderá comprovar o conhecimento prévio dos beneficiários titulares e
dependentes sobre a existência de doença e lesão preexistente durante o período de 24 (vinte e quatro) meses. A omissão dessa informação pode caracterizar comportamento fraudulento. Para fins desta comprovação, o Contratado poderá utilizar qualquer documento legal, assumirá o ônus da prova, e comunicará
imediatamente ao beneficiário a existência de
doença ou lesão não declarada por ocasião da
contratação do plano.
12.11. Se for constatada a presença de doença
ou lesão preexistente não declarada por ocasião
da contratação do plano privado de assistência à
saúde, o beneficiário titular e a Contratante serão imediatamente comunicados pelo Contratado
tado. Neste momento, será oferecida pelo Contratado ao beneficiário a aplicação de CPT pelos
meses restantes, a partir do recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao
plano privado de assistência à saúde, ou o agravo. O Contratado poderá, ainda, solicitar a abertura de processo administrativo na ANS, caso
identifique indício de fraude, ou após recusa da
CPT pelo beneficiário.
12.12. Caso o beneficiário ou seu dependente
não concorde com a alegação de doença ou lesão preexistente, deverá demonstrar a sua discordância de forma expressa. Nesse caso, o
Contratado deverá encaminhar a documentação pertinente à ANS para julgamento da alegação, conforme a RN nº 162/2007.
12.13. Se for acolhida pela ANS a alegação do
Contratado
Contratado, o beneficiário passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão
preexistente desde a data da efetiva comunicação pelo Contratado
Contratado. Assim também, o beneficiário que foi parte no processo na ANS poderá ser excluído do contrato.
12.14. Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão deste contrato, até o julgamento pela ANS
e a publicação no Diário Oficial da União da decisão proferida pela Diretoria Colegiada da ANS.
12.15. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário saiba ser portador no momento do pre-
enchimento da Declaração de Saúde, desde que
comprovada por confissão ou pela ANS, poderá
caracterizar comportamento fraudulento e acarretar a suspensão ou o cancelamento definitivo
da prestação dos serviços. Nesse caso, o beneficiário, seu representante legal ou a Contratante
estará obrigado a ressarcir ao Contratado todas
as despesas efetuadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.
Os procedimentos de alta complexidade (P
AC) encontram-se listados no Ane(PAC)
xo da RN nº 211/2010.
13. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
É obrigatória a cobertura ao atendimento ambulatorial e hospitalar nos casos de urgência e
emergência, assim entendidos:
Emer
gência
Emergência
gência: são casos que impliquem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para
o paciente, caracterizados em declaração do
médico assistente;
ônus ao Contratado
Contratado. Será garantida a remoção para uma unidade do SUS, e sua responsabilidade somente cessará quando efetuado o
registro nesta unidade.
13.5. Os atendimentos caracterizados como
urgência e emergência, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes, terão cobertura igual à da segmentação ambulatorial, ou seja, de até 12 (doze) horas em regime de pronto atendimento.
13.6. Nas situações de urgência ou emergência em que não for possível a utilização da rede
credenciada indicada no Manual do Usuário
para consultas, exames ou internações, será efetuado o reembolso das despesas realizadas pelo
beneficiário, observados os limites das obrigações contratuais.
13.7. Os reembolsos a que o beneficiário tiver
direito serão feitos observado o seguinte:
•
consultas, exames e procedimentos: 1 (uma)
vez os valores indicados na tabela AMB 90
ou tabelas posteriores, exclusivamente para
os eventos que não constem nesta;
•
internações: 1 (uma) vez os valores indicados na tabela AMB 90 ou tabelas posteriores, exclusivamente para os eventos que
não constem nesta.
U rrgência
gência
gência: são casos resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações na gestação.
13.1. Estão cobertos os atendimentos de urgência, decorrentes de acidente pessoal, após decorridas 24 (vinte quatro) horas da vigência do
contrato.
13.2. Os casos de urgência e emergência decorrentes de complicações no processo gestacional verificados durante os prazos de carência terão atendimento exclusivamente em regime ambulatorial, e pelo período máximo de até
12 (doze) horas contados do seu início.
13.8. Para a análise do reembolso previsto nos
termos deste contrato, o pedido deverá ser
acompanhado dos seguintes documentos:
•
13.3. Durante os períodos de carência, será garantida ao beneficiário cobertura em regime
ambulatorial para casos de urgência e emergência, por um período de até 12 (doze) horas.
Após esse período, o beneficiário será encaminhado a uma unidade do SUS, se for o caso,
conforme descrito na Cláusula “Remoção”.
conta médica discriminada das despesas,
incluindo relação dos serviços executados,
materiais gastos, medicamentos administrados e exames efetuados, com preços por
unidade, juntamente com as vias originais
das notas fiscais ou faturas da prestadora
do atendimento;
•
13.4. Ao término do prazo de 12 (doze) horas
de atendimento em regime ambulatorial ou se
houver necessidade de internação hospitalar,
caracterizada pelo médico assistente, cessará
para o Contratado a responsabilidade financeira pelas despesas médicas e hospitalares, que
passará a ser da Contratante
Contratante, sem que caiba
vias originais dos recibos e comprovantes
de pagamento dos honorários médicos, de
assistentes e, se for o caso, de auxiliares e
anestesistas, com seus números de registro no Conselho Regional de Medicina
(CRM) e no CPF, bem como a discriminação do serviço realizado; e
•
relatório médico que informe o diagnóstico,
o tratamento efetuado e as datas de início da
terapia, especialmente caso se trate de procedimentos cirúrgicos e de internação.
Condições Gerais – Julho 2010 19
13.9. O reembolso de que trata esta cláusula
será efetuado em até 30 (trinta) dias corridos
após a data da entrega da documentação completa nas agências de atendimento do Contratado
tado, e poderá ser efetuado por crédito em
conta-corrente, com a indicação do banco e do
número da conta-corrente ou da poupança do
favorecido, que deverá sempre ser um dos beneficiários inscritos ou o responsável pelo contrato, ou, então, por meio de cheque emitido
pelo Contratado e recebido em sua sede.
13.10. O reembolso a que se refere esta cláusula poderá ser solicitado dentro do período de
1 (um) ano após o atendimento, após o qual o
beneficiário perderá o direito ao reembolso.
13.11. O beneficiário poderá realizar o atendimento de urgência e emergência por meio do
Sistema Nacional de Atendimento ABRAMGE,
exceto para os planos Essencial
Caxias QC sem coparticipação com
Obstetrícia e Essencial Caxias QP sem
coparticipação com Obstetrícia
Obstetrícia.
A listagem de estabelecimentos filiados poderá
ser consultada no Manual do Usuário.
14. REEMBOLSO DE DESPESAS
COM ANESTESISTA
Além do reembolso para urgência e emergência, previsto na cláusula 13, haverá reembolso
para despesas com anestesista. A solicitação do
reembolso deverá ser acompanhada do recibo
original do profissional em nome do beneficiário que foi anestesiado, das notas fiscais e do
relatório médico do evento.
14.1. Os recibos, as notas fiscais e o relatório
médico deverão conter, obrigatoriamente, os
seguintes dados:
• nome legível do beneficiário;
• número do registro do médico no CRM;
• carimbo e assinatura do médico; e
• código do procedimento na AMB ou descrição de forma legível.
14.2. Para apuração do reembolso previsto nesta cláusula, serão sempre considerados os valores
constantes na tabela do Contratado em vigor
na data do atendimento ao beneficiário, a qual terá
como referência os valores da Tabela AMB/90.
20 Condições Gerais – Julho 2010
14.3. O reembolso de que trata esta cláusula
será efetuado em até 30 (trinta) dias após a data
da entrega da documentação completa nas
agências de atendimento do Contratado
Contratado, e
poderá ser feito mediante crédito em conta-corrente, com a indicação do banco e do número
da conta-corrente ou da poupança do favorecido, que deverá sempre ser um dos beneficiários inscritos ou o responsável pelo contrato,
ou, então, por meio de cheque emitido pelo
Contratado e recebido em sua sede.
15. REMOÇÃO
O Contratado garantirá a remoção do paciente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, inclusive após realizados todos os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente, ministrada durante o
período de internação hospitalar.
15.1. Quando o beneficiário se encontrar em
período de carência para o atendimento referente à internação hospitalar, caberá ao Contratado o ônus e a responsabilidade pela remoção do paciente para uma unidade do SUS
que disponha de recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento.
15.2. O Contratado
Contratado, na remoção, deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida, e sua
responsabilidade sobre o paciente só cessará quando efetuado o registro na unidade do SUS.
15.3. Se não for possível a remoção por implicar risco de vida, o beneficiário, em período de
carência hospitalar, e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade
financeira da continuidade da assistência, e
desobrigar, assim, o Contratado desse ônus.
15.4. Ainda na impossibilidade de remoção por
risco de vida, serão de inteira responsabilidade
do beneficiário ou do seu responsável as despesas
referentes a procedimentos de assistência hospitalar que eventualmente venham a ocorrer após
o atendimento ambulatorial, tais como atos cirúrgicos e internações, mesmo que realizados dentro do período inicial de 12 (doze) horas.
15.5. Se o beneficiário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento
em unidade diferente, o Contratado estará desobrigado da responsabilidade médica e do
ônus financeiro da remoção.
16. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
16.1. Identificação do Beneficiário
16.1.1. O Contratado fornecerá para cada beneficiário um Cartão de Identificação que, acompanhado de um documento de identidade com
foto, o habilitará a utilizar o plano de saúde.
16.1.2. Em caso de necessidade de utilização
do plano antes de recebido o Cartão de Identificação, o beneficiário poderá se identificar mediante a apresentação de documento de identidade e, se necessário, de declaração da Contratante que confirme sua inclusão, além de
outros documentos que possibilitem sua identificação perante o sistema.
16.1.3. Em caso de perda do Cartão de Identificação de qualquer beneficiário, a Contratante deverá solicitar a emissão de 2ª via, cujo custo lhe será cobrado na fatura de pagamento seguinte ao pedido.
16.1.4. A não comprovação da identificação por
ocasião do atendimento impedirá que o mesmo seja realizado, sem que caiba ao Contratad o qualquer responsabilidade sobre o fato e
suas consequências.
16.1.5. O Contratado se reserva o direito de
instituir outros sistemas de identificação ou promover a troca periódica de documentos.
16.1.6. Será considerada fraude a utilização da assistência médica mediante o Cartão de Identificação do
plano por pessoas estranhas à Contratante
Contratante.
16.1.7. Uma vez extinta a relação jurídica entre
o Contratado e a Contratante
Contratante, esta se obriga a devolver todos os Cartões de Identificação
emitidos pelo Contratado em nome de seus
beneficiários, e assume inteiramente a responsabilidade perante o Contratado por sua utilização indevida.
16.2. Documentação Contratual
16.2.1. São considerados como documentos do
plano contratado as Condições Gerais, o Termo de Adesão, a Declaração de Saúde, o Cartão
de Identificação do Beneficiário, o Manual do
Usuário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, o Guia de Leitura
Contratual, os termos aditivos e eventuais relatórios médicos, periciais ou não.
16.2.2. O beneficiário obriga-se a fornecer ao
Contratado todos os documentos exigidos
para fazer prova de seus eventuais direitos, e
poderá acessar a central de atendimento para
solucionar qualquer problema relativo à documentação contratual. A Contratante se obriga a divulgar essas regras aos beneficiários, bem
como cooperar para identificação dos beneficiários em caso de necessidade.
16.3. Prioridades no Atendimento
Pessoas com 60 (sessenta) anos ou mais, gestantes, lactantes, lactentes e crianças com até 5
(cinco) anos serão privilegiadas na marcação de
consultas, exames e quaisquer outros procedimentos, com prioridade para casos de urgência ou emergência.
16.4. Coparticipação
16.4.1. Alguns destes planos têm como mecanismo de regulação a coparticipação.
16.4.2. Entende-se como coparticipação a parcela financeira devida pelo beneficiário ao Contratado na utilização das coberturas previstas
neste contrato.
16.4.3. Incidirá coparticipação sempre que o
beneficiário utilizar as coberturas previstas neste contrato. Assim, a Contratante ficará responsável pelo pagamento na forma estipulada
nas tabelas a seguir, mensalmente, com o pagamento da fatura, do que for apurado pelo Contratado no período.
16.4.4. As tabelas a seguir são estabelecidas em
UC (unidade de coparticipação), expressa em
moeda corrente do país, que, multiplicada pela
quantidade de eventos, resultará no valor a ser
pago pela Contratante
Contratante.
16.4.5. Para os Planos Super 50 EMP QC com obst
com copart, Super 50 EMP QP com obst com copart, Super 100 EMP QC com obst com copart, Super 100 EMP QP com obst com copart, Super 200
Condições Gerais – Julho 2010 21
Empresarial QC com obst com copart, Super 200
Empresarial QP com obst com copart, Super+ 100
EMP QC com obst com copart, Super+ 100 EMP QP
com obst com copart, Super+ 200 EMP QC com obst
com copart, Super+ 200 EMP QP com obst com copart, Super+ 250 EMP QC com obst com copart, Super+ 250 EMP QP com obst com copart, Super+ 300
EMP QP com obst com copart, o valor de cada UC é
R$1,00 (um real) e será corrigido juntamente com o
reajuste da mensalidade do plano.
PROCEDIMENTO
Consultas
Atendimento de urgência
Terapia ambulatorial e
exames simples
UC
5
10
1
Terapia ambulatorial e exames
com autorização prévia
10
Internação
—
16.4.6. Para os Planos Essencial Niterói EMP QC
com obst com copart, Essencial Niterói EMP QP
com obst com copart, o valor de cada UC é R$1,00
(um real) e será corrigido juntamente com o reajuste da mensalidade do plano.
16.5.2. A Guia de Internação será fornecida por um
período equivalente à média de dias necessários para
casos similares. A prorrogação da internação será
concedida a critério do Contratado
Contratado, mediante solicitação do médico assistente, que justifique as razões
técnicas do pedido.
16.5.3. Ao se internar, o beneficiário deverá
apresentar à administração do hospital a Guia
de Internação assinada pelo Contratado
Contratado, bem
como o respectivo Cartão de Identificação do
plano e o documento de identificação pessoal.
16.6. Senhas de Autorização
16.6.1. Para fornecimento da autorização, o beneficiário deverá apresentar declaração assinada
pelo médico assistente, que justifique as razões
da internação e indique o diagnóstico e o tratamento proposto com o respectivo código na
CID 10, a época do início da enfermidade, bem
como o tempo médio provável da internação.
16.6.2. O Contratado fornecerá ao beneficiário, antes de sua admissão no hospital, autorização na forma prevista nesta cláusula. Esta autorização será concedida somente para hospitais próprios ou credenciados pelo Contratado
Contratado.
16.6.3. As senhas emitidas pelo Contratado
Contratado,
especialmente para realização de internações e
cirurgias, terão validade de 30 (trinta) dias.
Consultas
10
16.6.4. Decorrido este prazo sem que a senha
tenha sido utilizada, bastará ao beneficiário
apresentar nova requisição médica para solicitar a liberação da referida cobertura.
Atendimento de urgência
10
16.7. Autorização Prévia
Terapia ambulatorial e
exames simples
—
Terapia ambulatorial e exames
com autorização prévia
—
Internação
—
PROCEDIMENTO
UC
16.5. Internações Hospitalares
16.5.1. As internações somente serão autorizadas após avaliação prévia de profissional médico. Estes eventos ocorrerão em hospital da rede
própria ou credenciada, em conformidade com
a natureza da doença ou porte da cirurgia.
22 Condições Gerais – Julho 2010
16.7.1. São passíveis de autorização prévia os
seguintes exames e procedimentos:
• internações e procedimentos eletivos;
• cirurgias eletivas;
• procedimentos solicitados por médico não
credenciado;
• exames e procedimentos que exijam qualquer tipo de analgésico, sedação ou anestesia, desde que eletivos;
• litotripsia;
• punções e biópsia;
• provas e testes alérgicos;
• teste ergométrico;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
eletrocardiografia dinâmica;
ecocardiograma;
exame de anatomia patológica e citopatológica;
eletroencefalografia, neurofisiologia e eletromiografia;
endoscopia diagnóstica ou terapêutica de trato digestivo, respiratório e geniturinário;
fisioterapia;
exames citogenéticos;
transfusão sanguínea eletiva;
pesquisa de HIV;
biópsias;
dosagens hormonais;
provas ventilatórias;
quimioterapia ou radioterapia;
exames e tratamentos de medicina nuclear e por radioimunoensaio;
radiodiagnóstico contrastado;
radiologia intervencionista;
ultrassonografia;
densitometria óssea;
tomografias computadorizadas;
exames de ressonância nuclear magnética;
exames de ecodoppler;
exames e procedimentos oftalmológicos
eletivos;
exames e procedimentos otorrinolaringológicos eletivos;
exames e procedimentos urológicos eletivos;
exames e procedimentos ginecológicos
eletivos;
hemodiálise ou diálise peritonial.
16.7.2. A autorização prévia será concedida ou decidida em até 1 (um) dia útil da
solicitação, conforme o inciso IV do
art. 4º da Resolução CONSU nº 08/1998,
com dispositivos alterados pela Resolução
CONSU nº 15/1999.
16.8. Rede de Atendimento
Os serviços médicos e hospitalares integrantes
deste contrato serão realizados pela rede de
prestadores listada no Manual do Usuário de
cada plano.
16.8.1. O direito de credenciamento e descredenciamento de qualquer prestador de serviços é de competência exclusiva do Contratado
do, que o usará sempre com o objetivo de melhorar da qualidade do atendimento para os
beneficiários, em cumprimento do que determina o art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
16.8.2. O Contratado reserva-se o direito de
cancelar os serviços preferenciais de hospitais,
bem como nomear novos serviços de atendimento do mesmo padrão, além de substituir
unidades hospitalares, desde que por equivalentes e mediante aviso prévio de 30 (trinta)
dias e após justificativa à ANS, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraudes ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
16.8.3. A substituição de estabelecimento hospitalar, durante o período de internação do beneficiário, obrigará o Contratado a mantê-lo
internado, como também a pagar as despesas
até a alta hospitalar, a critério médico e na forma deste contrato.
16.8.4. Se a substituição do estabelecimento
hospitalar ocorrer por infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, cabe ao Contratado arcar com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, e garantir a
continuação da assistência, sem ônus adicional
para o beneficiário.
16.8.5. O Contratado reserva-se o direito de
cancelar os serviços credenciados de médicos,
laboratórios e demais atendimentos, com o objetivo de melhorar a qualidade de atendimento
aos beneficiários.
16.8.6. O Contratado reserva-se, também, o
direito de proceder ao redimensionamento da
rede hospitalar por redução, após solicitação de
autorização à ANS, conforme o § 4º do art. 17
da Lei nº 9.656/1998.
16.9. Auditoria Médica
16.9.1. O Contratado tem o direito e o dever de verificar o zelo dos profissionais, a qualidade e a eficácia dos serviços e atendimentos recebidos por eles e pelas unidades integrantes de suas redes referenciada, credenciada e especial.
Condições Gerais – Julho 2010 23
16.9.2. Neste sentido, sempre que julgar atípico
algum exame ou procedimento, o Contratado
poderá solicitar ao beneficiário o comparecimento a um perito médico para que seja submetido a
perícia, com a finalidade de se verificar o acerto
do diagnóstico médico, a correção do procedimento solicitado e o cabimento dessa cobertura.
A atuação da auditoria médica, devidamente amparada pelas normas do CFM e pelo Código de
Ética Médica, não implicará a autorização ou a
negação da cobertura.
16.9.3. O Contratado
Contratado, por meio do serviço de
auditoria médica, poderá pedir informações complementares ao médico assistente do beneficiário,
caso seja constatada inexatidão ou omissão nas
declarações ou informações prestadas nas Guias
de Solicitação de Serviços e Procedimentos.
•
tratamento de quimioterapia e radioterapia;
•
tratamento fisioterápico para reabilitação;
•
doenças relacionadas ao HIV e suas complicações;
•
doenças psiquiátricas e tratamento de dependência química;
•
cirurgias cardíacas;
•
neurocirurgias;
•
tratamento cirúrgico de obesidade mórbida (gastroplastia redutora, gastroenteroanastomoses e outras);
•
tratamento da hipertensão arterial e suas
complicações;
•
16.10. Divergências de Natureza Médica
–
internações, exames e procedimentos terapêuticos especiais relacionados às seguintes doenças e lesões:
doenças do aparelho cardiocirculatório;
16.10.1. Se houver discordância de natureza
médica, inclusive quanto à utilização de órtese
ou prótese, a solução do impasse será feita por
uma junta constituída por 3 (três) membros,
um deles nomeado pelo Contratado
Contratado, outro
pelo beneficiário e um terceiro escolhido de
comum acordo pelas partes.
–
diabetes;
–
doenças crônicas das vias aéreas inferiores;
–
tratamento dialítico em insuficiência renal;
–
oncologia.
16.10.2. Caso não haja acordo quanto ao médico desempatador, este será designado pela associação médica específica.
16.13.1. O beneficiário receberá o Manual do
Usuário do plano, com a rede dos prestadores
de serviços. Também poderá acessar o site do
Contratado na internet (www.assim.com.br)
para o mesmo fim ou para outras informações
pertinentes aos procedimentos utilizados e outros serviços médicos.
16.10.3. Cada parte arcará com as despesas de
seu médico assistente, caso ele não seja credenciado do Contratado
Contratado, e os honorários do terceiro ficarão a cargo do Contratado
Contratado.
16.13. Meios de Divulgação
16.11. Perícia Médica
17. FORMAÇÃO DE PREÇO
E MENSALIDADE
Os procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos programados estão condicionados a
perícia médica, nos locais indicados pelas agências de atendimento.
Este contrato trata de plano de assistência à saúde com valores preestabelecidos, em que o cálculo do valor da mensalidade é efetuado pelo Contratado antes da utilização das coberturas.
16.12. Atendimento Hospitalar Direcionado
O pagamento total da mensalidade será de responsabilidade da Contratante
Contratante, ressalvadas as
hipóteses previstas nos arts. 30 e 31 da Lei
nº 9.656/1998.
Os procedimentos a seguir relacionados serão
realizados exclusivamente por credenciados e
referenciados selecionados especificamente
para tal, constantes no Manual do Usuário do
plano escolhido:
• transplantes de órgãos cobertos conforme
o disposto no Anexo da RN nº 211/2010;
24 Condições Gerais – Julho 2010
17.1. Fica estabelecido entre o Contratado e a
Contratante que o vencimento da mensalidade
se dará a cada 30 (trinta) dias após a data do primeiro pagamento e assim sucessivamente.
17.2. As mensalidades serão cobradas observado o seguinte:
17.2.1. Pagamento das Mensalidades por
Meio de Fatura
17.2.2. A Contratante pagará ao Contratado
do, por beneficiário titular cadastrado, taxa de
implantação no valor de 25% (vinte e cinco por
cento) da primeira mensalidade do plano.
17.2.3. A Contratante pagará ao Contratado
do, em regime de pré-pagamento, mensalmente, um valor total determinado pela fórmula:
M=P×N
em que:
M = mensalidade;
P = preço devido pelo beneficiário do plano,
no mês em causa, nas respectivas faixas
etárias;
N = número de beneficiários do plano
escolhido, no mês em causa, nas respectivas
faixas etárias.
17.2.4. Depois de emitida a nota fiscal / fatura
referente à cobrança mensal, os acertos decorrentes de qualquer alteração do número de beneficiários ou características de planos serão efetuados
no faturamento do mês seguinte, sem que isso
constitua motivo para atraso no pagamento.
17.3. A mensalidade será cobrada de forma integral, independentemente do dia em que o
beneficiário for cadastrado ou excluído.
17.4. Constatado o atraso na entrega do boleto de pagamento, não recebido até 48 (quarenta e oito) horas antes do respectivo vencimento, competirá à Contratante contatar o Contratado e solicitar o encaminhamento de 2ª via
do referido documento, para o pagamento dentro do prazo.
17.5. O não recebimento do boleto ou outro
instrumento de cobrança não desobriga a Contratante de efetuar o seu pagamento no prazo
de vencimento mensal, sob pena de arcar com
os encargos previstos contratualmente.
17.6. O pagamento antecipado das mensalidades não quita débitos anteriores, nem reduz os
prazos de carência e cobertura parcial temporária fixada no contrato.
17.7. As mensalidades deste contrato poderão ser
pagas sem incidência de qualquer tarifa bancária,
desde que o pagamento seja feito nas agências de
atendimento do Contratado ou em sua sede,
na Rua da Lapa, 40, Centro, Rio de Janeiro, RJ.
Os pagamentos também poderão ser efetuados
pelo sistema de débito em conta-corrente, desde
que o Contratado tenha convênio com o banco
da Contratante
Contratante, ou na rede bancária.
17.8. A Contratante fica ciente de que o Contratado não possui cobradores domiciliares. Todos os pagamentos, à exceção do primeiro, serão
sempre efetuados na rede bancária ou na sede do
Contratado
Contratado, no endereço supracitado. Corretores e vendedores não estão autorizados a ajustar com os beneficiários qualquer modificação nas
condições deste contrato ou a receber valores que
não sejam os relativos ao primeiro pagamento. Em
caso de dúvida, contate imediatamente o setor de
atendimento do Contratado
Contratado, pelo telefone
0800 723 9797.
17.9. A falta de pagamento da mensalidade na
data aprazada implicará para a Contratante a
aplicação das sanções ora pactuadas, especialmente a multa e a suspensão da cobertura, que
será reativada em seguida ao pagamento da
mensalidade.
17.10. Quando a data limite cair em dia em que
não haja expediente bancário, o pagamento da
mensalidade poderá ser efetuado no 1º (primeiro) dia útil subsequente.
17.11. Pagamentos efetuados não quitam débitos relativos às mensalidades anteriores, exceto se
declarado expressamente pelo Contratado
Contratado.
17.12. Fica resguardado o direito ao Contratado de, uma vez identificado erro de cálculo no
valor da contraprestação, notificar imediatamente a Contratante
Contratante, a fim de que seja emitido novo
boleto, com o demonstrativo da incorreção.
18. MULTA
Caso ocorra atraso na mensalidade, ela será acrescida de multa de 2% (dois por cento) e juros de
mora de 1% (um por cento) ao mês calculados
pro rata dia a partir da data de vencimento.
18.1. Decorridos mais de 5 (cinco) dias sem que
ocorra o pagamento dos serviços previstos neste
contrato, ocorrerá a imediata suspensão dos
Condições Gerais – Julho 2010 25
serviços objeto deste contrato, independentemente de qualquer notificação. Caso a inadimplência perdure por 30 (trinta) dias o contrato
será rescindido automaticamente.
18.2. Decorridos mais de 30 (trinta) dias sem
que ocorra o pagamento dos serviços prestados neste contrato, será emitida duplicata representativa dos valores em atraso e levada ao
devido protesto, independentemente do disposto no item 18.1.
18.3. Caso o contrato seja encerrado antes de
decorridos 12 (doze) meses de sua vigência, a
Contratante estará obrigada a pagar ao Contratado a quantia relativa às mensalidades que
faltarem para integralizar o período inicial de
vigência contratual.
18.4. O Contratado poderá cobrar da Contratante qualquer dano, sanção ou multa aplicado pela administração pública em razão de
cadastramento irregular de beneficiário, conforme a cláusula 7.
al aplicado ao contrato será informado à ANS,
em até 30 (trinta) dias após sua aplicação, na
forma prevista em norma expedida pela ANS.
19.4. A periodicidade de 12 (doze) meses que
trata o item 19.1 não se aplica à variação do
valor da mensalidade em razão de mudança de
faixa etária.
20. FAIXAS ETÁRIAS
Caso haja alteração de faixa etária de qualquer
beneficiário inscrito neste contrato, a mensalidade será reajustada no mês subsequente ao da
ocorrência, de acordo com os percentuais das
tabelas constantes no Termo Aditivo a este contrato, que se acrescentarão sobre o valor da última da mensalidade, observadas as seguintes
condições, conforme os incisos I e II do art. 3º
da RN nº 63/2003.
A variação do preço em razão da faixa etária
somente incidirá quando o beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário.
19. REAJUSTE
19.1. Os valores das mensalidades, da tabela
de preços e da inscrição para novas adesões
serão reajustados anualmente, de acordo com
a variação do índice eleito pelo Contratado
que será apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, conforme o tempo de antecedência em meses da aplicação do reajuste em
relação à data-base de aniversário, considerada
como o mês de assinatura do contrato, respeitados os seguintes critérios:
a)
reajuste técnico e financeiro, com base
na variação dos custos assistenciais, em
decorrência da inflação e do uso de novas tecnologias;
b) revisão ou reequilíbrio econômico-financeiro/sinistralidade do contrato.
Ambos deverão ser apurados pelo Contratado
do, que definirá o percentual de reajuste.
19.2. Independentemente da data de inclusão
dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data
de aniversário de vigência do contrato, entendida como data-base única.
19.3. O percentual de reajuste financeiro anu-
26 Condições Gerais – Julho 2010
O valor fixado para a última faixa etária não
será superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária. A variação acumulada entre a 7ª
(sétima) e a 10ª (décima) faixas não será superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira)
e a 7ª (sétima) faixas.
21. REGRAS PARA INSTRUMENTOS
JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
21.1. Manutenção do plano, em conformidade com os arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998
Caso o patrocínio da empresa contratante aos
beneficiários portadores de vínculo empregatício não seja integral, são garantidos aos usuários deste plano os benefícios dos arts. 30 e 31
da Lei nº 9.656/1998, descritos a seguir:
21.1.1. Ao beneficiário titular que contribuir
para este plano, em decorrência de vínculo
empregatício, é assegurado, no caso de exoneração ou rescisão do contrato de trabalho sem
justa causa, o direito de manter sua condição
de beneficiário, nas mesmas condições de que
gozava durante a vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral
da mensalidade, inclusive a parcela anteriormente de responsabilidade da Contratante
Contratante.
21.1.2. O período de manutenção da condição
de beneficiário a que se refere o item anterior
será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência neste plano, com um período mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um limite máximo
de 24 (vinte e quatro) meses.
to dessa obrigação perante a parte prejudicada,
sem que caiba qualquer responsabilidade ao Contratado por essa eventual omissão.
21.1.3. A manutenção de que tratam os parágrafos anteriores é extensiva, obrigatoriamente, a todos os beneficiários dependentes, se houver, inscritos na vigência do contrato de trabalho.
21.2.1. Se houver cancelamento deste contrato coletivo empresarial, será disponibilizada aos
beneficiários, assim como a todo o seu grupo
familiar, a inscrição no plano de assistência à
saúde do Contratado na modalidade individual ou familiar.
21.1.4. Em caso de morte do beneficiário titular, o direito de permanência é assegurado aos
dependentes inscritos no plano, nos termos do
disposto nesta cláusula.
21.1.5. O direito assegurado nos parágrafos
anteriores não exclui vantagens obtidas pelos
empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
21.1.6. A condição prevista no caput deste item
deixará de existir na admissão do beneficiário
titular em novo emprego.
21.1.7. Ao aposentado que contribuir para este
plano, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário titular, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava durante a vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade.
21.1.8. Ao aposentado que contribuir para este
plano por período inferior a 10 (dez) anos é
assegurado o direito de manutenção como beneficiário titular, à razão de 1 (um) ano para
cada ano de contribuição, desde que assuma o
pagamento integral da mensalidade, inclusive
a parcela anteriormente de responsabilidade da
Contratante
Contratante.
21.1.9. Para gozo do direito assegurado aos
aposentados nesta cláusula, observar-se-ão as
mesmas condições estabelecidas nos itens anteriores para os demitidos.
21.1.10. O exonerado, demitido ou aposentado
deverá solicitar o direito a ser mantido neste contrato no prazo máximo de 30 (trinta) dias após
seu desligamento, em reposta à comunicação da
Contratante
Contratante, formalizada no ato da rescisão
contratual, que responderá pelo não cumprimen-
21.2. Manutenção do Plano, em conformidade com a Resolução CONSU nº 19/1999
21.2.2. A inscrição no plano de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar deverá ser realizada no prazo máximo de 30 (trinta)
dias após o cancelamento do contrato coletivo.
21.2.3. A migração dos usuários para a contratação individual ou familiar aproveitará os períodos de carência já cumpridos no plano anterior.
21.2.4. A mensalidade será aquela prevista na
tabela vigente do plano individual/familiar.
21.3. Nos planos custeados integralmente pela
Contratante
Contratante, não será considerada contribuição a coparticipação do beneficiário para permanência no plano de assistência à saúde, conforme os arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998.
22. CONDIÇÕES DE VÍNCULO
DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS
COLETIVOS
Este plano poderá ser destinado à massa de beneficiários que tenha relação jurídica com a Contratante em caráter empregatício ou estatutário.
O C o n t r a t a d o poderá exigir a comprovação dos vínculos do beneficiário titular com
a C o n t r a t a n t ee.
23. CONDIÇÕES DA PERDA DA
QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
23.1. Competirá somente à Contratante
a suspensão ou exclusão de qualquer
beneficiário, titular e/ou dependente e
lhe caberá, ainda, comunicar a ele essa
suspensão ou exclusão.
23.1.1. A Contratante poderá solicitar a
exclusão de beneficiário titular ou de-
Condições Gerais – Julho 2010 27
pendente, a qualquer tempo
tempo, com 30 (trinta) dias de antecedência. Caso esta solicitação
ocorra durante os primeiros 12 (doze) meses
da vigência do contrato, a Contratante arcará com multa no valor equivalente a 3 (três)
mensalidades.
23.2. O Contratado poderá excluir ou suspender, sem a anuência da Contratante
Contratante, livre
de ônus e a qualquer tempo, o beneficiário, titular ou dependente, que se enquadre em qualquer dos casos a seguir relacionados, sem prejuízo de eventual cobrança por perdas e danos,
quando for o caso:
a)
perda do vínculo com a pessoa jurídica
Contratante ou de dependência, salvo os
casos estabelecidos nos arts. 30 e 31 da Lei
nº 9.656/1998;
b) infração contratual, fraude ao contrato ou
ao sistema, mesmo que praticada por beneficiário dependente;
c)
fraude na Declaração de Saúde comprovada em processo administrativo na ANS;
d) falecimento do beneficiário titular.
23.3. Cabe à Contratante
Contratante, ou a preposto devidamente autorizado, formalizar o pedido de suspensão ou exclusão do beneficiário, em formulário próprio fornecido pelo Contratado
Contratado, acompanhado da prova do conhecimento prévio do
beneficiário titular ou de seu representante legal.
23.4. A suspensão ou exclusão do beneficiário
titular, por qualquer motivo, importará na exclusão automática e simultânea dos seus beneficiários dependentes.
23.5. A perda do direito ao atendimento darse-á no último dia da cobertura já paga pela
Contratante
Contratante. O ônus decorrente do prosseguimento após essa data será de responsabilidade única da Contratante
Contratante.
23.6. Ocorrerá ainda a exclusão do beneficiário nos casos de fraude por alegação de doenças e lesões preexistentes, comprovada em processo administrativo na ANS, conforme determinado nas Resoluções Normativas.
23.7. A Contratante obriga-se a devolver a
Carteira de Identificação de seus beneficiários,
qualquer que seja o motivo da perda de sua qualidade de beneficiário.
28 Condições Gerais – Julho 2010
24. RESCISÃO
O contrato poderá ser rescindido, independente de aviso de notificação, ou interpelação judicial ou extrajudicial, sem prejuízo da quitação dos demais valores vencidos referente às
despesas médicas e hospitalares realizadas no
período de inadimplência, caso ocorra atraso
de pagamento das mensalidades pelo período
de 30 (trinta) dias, consecutivos ou não.
24.1. O pagamento de parcelas posteriores não
quita débitos anteriores.
24.2. O Contratado não é obrigado a aceitar
o pagamento do débito após 30 (trinta) dias de
atraso, e p o d e r á c o n s i d e r a r o c o n t r a t o
rescindido de pleno direito
direito, independente de qualquer aviso ou notificação.
24.3. O contrato poderá ser rescindido sem ônus
para qualquer das partes, depois de decorridos
12 (doze) meses de sua vigência, mediante aviso
prévio, por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, o qual somente será considerado válido se executado por carta entregue com protocolo de entrega ou correspondência postal registrada. Não serão aceitos os pedidos de encerramento por quaisquer outros meios.
24.4. Rescinde-se ainda o contrato, por extinção, independente do prazo de vigência ou de
notificação judicial ou extrajudicial, caso haja:
a)
prática de ilícito civil ou penal da Contratante contra o Contratado
Contratado; ou
b) omissão ou distorção de informações que
caracterize fraude em prejuízo do Cont r a t a d oo;
c)
prática de fraude por parte do ContraContratado.
tante contra o Contratado
25. DISPOSIÇÕES GERAIS
As despesas decorrentes do eventual atendimento prestado sem que o Contratado tenha
sido informado, expressamente, sobre o desligamento do beneficiário serão de inteira responsabilidade da Contratante
Contratante.
25.1. A Contratante autoriza o Contratad o a debitar em sua nota fiscal / fatura mensal o valor correspondente aos serviços pres-
tados pelo uso indevido dos Cartões de Identificação ou de qualquer outro documento
relativo a este contrato.
25.2. Qualquer atendimento dado a beneficiários após a rescisão do contrato, nos serviços
próprios ou credenciados do C o n t r a t a d oo,
constitui dívida líquida e certa da Contratante para com o Contratado
Contratado.
25.3. A responsabilidade do C o n t r a t a d o
quanto aos atendimentos, iniciados ou não, cessa no último dia do aviso de rescisão de contrato. Nesse dia encerrar-se-ão todas as contas de
doentes internados por conta do Contratado
e, daí por diante, as despesas correrão por conta da Contratante
Contratante.
25.4. Os beneficiários, familiares, acompanhantes ou representantes da Contratante que
danificarem instalações, causarem ônus ou prejuízos ao Contratado ou à sua rede credenciada arcarão com todas as despesas necessárias
para a reparação dos danos causados.
25.5. A Contratante compromete-se a dar integral ciência aos seus beneficiários dos termos,
limitações, condições e exclusões deste contrato.
25.6. Fica expresso que se encontram à disposição do beneficiário titular e dos seus dependentes todas as tabelas e documentos citados
neste contrato.
25.7. A Contratante será solidariamente responsável pelos atos praticados pelos beneficiários
incluídos neste contrato e seus dependentes.
25.8. As resoluções que, juntamente com a Lei
nº 9.656/1998, regulam e complementam este
contrato são as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Conselho Nacional de Saúde Complementar
(CONSU), e podem ser obtidas no site
www.ans.gov.br ou na Av. Augusto Severo, 84,
7º andar, Glória, Rio de Janeiro, RJ.
26. ELEIÇÃO DE FORO
As partes elegem de comum acordo e com exclusão de qualquer outro por mais privilegiado que
seja, o foro da Comarca da Capital do Estado do
Rio de Janeiro, para solução de eventuais pendências que se originarem deste instrumento.
27. GLOSSÁRIO
As expressões e definições a seguir têm o objetivo de estabelecer o entendimento dos termos
técnicos encontrados neste contrato:
Acidente Pessoal
Pessoal: Evento com data caracterizada, exclusiva e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão
física, não definido pela legislação em vigor
como acidente de trabalho, que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
Agravo
Agravo: Qualquer acréscimo no valor da mensalidade, pago ao Contratado
Contratado, oferecido ao
beneficiário como alternativa à adoção de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes.
Beneficiário
Beneficiário: Beneficiário titular é o funcionário ou associado vinculado à Contratante
Contratante.
Beneficiário dependente é o cônjuge ou o dependente direto do titular, incluído na proposta de adesão contratual.
Carência
Carência: Período predeterminado, no início
da vigência do contrato, durante o qual o beneficiário não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde.
Cirur
gia Plástica Reparadora
Cirurgia
Reparadora: Cirurgia efetuada para a reconstituição de algum órgão ou
membro afetado.
C o b e rrtt u r a P a rrcc i a l T
Tee m p o r á r i a ( C P T )):
Aquela que admite, por um prazo determinado, a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos
de alta complexidade, relacionados a doenças
e lesões preexistentes.
Complicações na Gestação
Gestação: Alterações patológicas durante a gestação, como gravidez tubária, eclâmpsia, parto prematuro, diabetes e
abortamento.
Consulta Médica Psiquiátrica
Psiquiátrica: Atendimento médico eletivo realizado por profissional
médico especializado em psiquiatria.
Contratação Coletiva Empresarial
Empresarial: Aquela
que oferece cobertura da atenção prestada à
população delimitada e vinculada a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Condições Gerais – Julho 2010 29
Contrato
Contrato: Documento que estabelece obrigações
e direitos tanto do Contratado quanto do beneficiário de um plano de assistência à saúde.
Internação Programada ou Eletiva
Eletiva: Internações não consideradas de urgência ou
emergência.
Doença
Doença: Evento mórbido, de causa não acidental, que requer assistência médica ou hospitalar.
Doença Aguda
Aguda: Doença de surgimento súbito, passível de reversão com tratamento.
Internação Psiquiátrica
Psiquiátrica: Internação hospitalar ou em unidade clínica por transtornos psiquiátricos codificados pela CID 10, em situação de risco de vida, danos físicos, morais e materiais importantes.
Doença Congênita
Congênita: Doença com a qual o indivíduo nasce; pode ser hereditária ou adquirida durante a vida intrauterina, com manifestação a qualquer tempo.
Internação Psiquiátrica por Dependência Química
Química: Internação motivada por quadro de intoxicação ou abstinência provocado
por substâncias químicas.
Doença Crônica
Crônica: Doença de caráter mórbido
irreversível, passível de crises de agudização.
M e n s a l i d a d ee: Pagamentos efetuados pelo
Contratado para custeio do plano de saúde.
Doença ou Lesão Preexistente
Preexistente: Aquela de que
o beneficiário, ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, na época da contratação de um
plano ou seguro privado de assistência à saúde.
Plano Familiar
Familiar: Plano que tem a participação do beneficiário titular, como pessoa física,
e de pelo menos um beneficiário dependente.
Emer
gência
Emergência
gência: Situação clínica ou cirúrgica em
que há necessidade de atuação médica imediata, por implicar risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, assim caracterizada em
declaração do médico assistente.
Emer
gência Psiquiátrica
Emergência
Psiquiátrica: Situação que implique risco de vida ou danos físicos para o próprio paciente ou para terceiros, incluídas as
ameaças e tentativas de danos morais e patrimoniais importantes.
Entrevista Qualificada de Declaração de
Saúde
Saúde: Meio pelo qual o beneficiário informa
ao Contratado
Contratado, sob pena de rescisão
rescisão, as
condições de saúde atuais e anteriores suas e
de seus dependentes, das quais possua conhecimento no momento da entrevista, conforme
a RN nº 162/2007 da ANS.
Evento
Evento: Conjunto de ocorrências e serviços de
assistência médico-hospitalar que tenha por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do beneficiário, em decorrência de acidente
pessoal ou doença.
Internação Hospitalar
Hospitalar: Atendimento que
necessite de mais de 12 (doze) horas de permanência no hospital.
30 Condições Gerais – Julho 2010
Plano Individual
Individual: Plano que tem apenas a
participação do beneficiário titular, como pessoa física.
Procedimento
Procedimento: Ato médico ou paramédico
que tem por objetivo a avaliação, manutenção
ou recuperação da saúde do beneficiário.
Pronto Atendimento Hospitalar
Hospitalar: Atendimento que se resolva em 12 (doze) horas. Caso
ultrapasse esse período, fica caracterizada uma
internação hospitalar.
P r o p o s t a d e A d e s ã o C o n t r a t u a ll: Documento em que constam os dados cadastrais do
beneficiário e de seus dependentes, que ele ou
seu responsável legal, assina com o compromisso de realizar a entrevista qualificada de declaração de saúde.
S.A.D.T
S.A.D.T.. : Serviço auxiliar de diagnóstico e
tratamento.
Tabela de Ser
viços do Contratado
Serviços
Contratado: Tabela que relaciona todos os procedimentos médicos utilizados na assistência à saúde dos beneficiários.
U rrgência
gência
gência: Evento resultante de acidente pessoal ou de complicação na gestação.
COBERTURAS OPCIONAIS
(ADITIVOS CONTRATUAIS)
1. COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS – ASSIM DENTSIM
ra integral dos custos para os procedimentos
descritos nos incisos I a VIII do item 1.6.
1.1. O Contratado assegura à Contratante
a cobertura das despesas decorrentes dos procedimentos odontológicos requeridos pelos beneficiários, procedimentos esses que deverão
resultar de atendimentos prestados por credenciado identificado no Manual do Usuário de plano odontológico do Contratado
Contratado.
1.4. Abrangência Geográfica
1.1.1. A qualquer instante a Contratante poderá excluir qualquer beneficiário inscrito no
plano odontológico e, consequentemente, cancelar as coberturas a que ele tinha direito.
1.1.2. Tal como previsto no item 1.1.1, a qualquer momento a Contratante poderá reconsiderar a exclusão de qualquer beneficiário e,
com isso, promover seu recadastramento e a
consequente reativação das coberturas aqui estabelecidas.
1.1.3. Caso ocorra o previsto no item 1.1.2, o
recadastramento de beneficiário isento do cumprimento das carências previstas no item 1.10
somente ocorrerá se essa reconsideração e o respectivo recadastramento ocorrerem nos 60 (sessenta) dias seguintes à exclusão.
1.1.4. Sempre que o retorno e o recadastramento de beneficiário se verificar depois de decorrido
o prazo previsto no item anterior, este beneficiário ficará obrigado ao cumprimento das carências previstas no item 1.10 desta cobertura.
1.2. A Contratante autoriza o Contratado
a solicitar a seus credenciados, bem como a entidades ou profissionais que não sejam seus credenciados, cópia dos prontuários, relatórios, receituários, apontamentos, orçamentos e demais
registros que se refiram a atendimentos a cuja
cobertura esteja, de alguma forma, obrigado,
de forma a possibilitar a análise das informações contidas nesses registros por seus auditores odontológicos.
1.3. Para os fins deste contrato:
I. O plano ASSIM DentSIM proverá a cobertu-
As coberturas objeto deste contrato serão garantidas pelo Contratado
Contratado, conforme o Manual
do Usuário, por meio dos dentistas e clínicas
odontológicas nele indicados, que são localizados no seguinte grupo de municípios: Belford
Roxo, Duque de Caxias, Nilópolis, Niterói,
Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São
João de Meriti.
1.4.1. O beneficiário que necessitar realizar procedimento cujo prazo de carência não tiver decorrido poderá recorrer a um credenciado de sua
escolha, dentre os constantes no Manual do Usuário do Contratado
Contratado. Caberá ao beneficiário pagar pelo atendimento que receber, segundo os
valores informados na Tabela de Honorários ajustada entre o Contratado e o credenciado.
1.5. Conceitos
Para fins deste contrato, considera-se:
I. Consulta de Emer
Emergência/Ur
gência/Urgência
gência: aquela
gência/Ur
gência
realizada em condições clínicas que exijam atendimento imediato, nas situações que necessitam
de procedimentos clínicos para supressão de dor,
tais como hemorragias, odontalgias (dor de dente), pulpectomia (retirada do nervo dentário),
extrações simples, tratamento de pericoronarite,
pericementite, alveolite e drenagem de abscesso e
fixação provisória de blocos (cimentações provisórias de trabalhos protéticos).
II. Prazo de Repetição
Repetição: tempo mínimo aceitável para que um procedimento seja repetido,
de acordo com as normas técnicas e os padrões
odontológicos aceitos.
1.6. Cobertura
O Contratado assegurará ao beneficiário titular e a seus dependentes a cobertura das despesas dos procedimentos odontológicos previstos no inciso IV do art. 12 da Lei nº 9.656/1998
e elencados no Rol de Procedimentos instituí-
Condições Gerais – Julho 2010 31
do pela RN nº 211/2010, desde que realizados
exclusivamente na rede credenciada constante
em seu Manual do Usuário, destacando-se entre eles os seguintes:
I. Consulta
inicial
consulta de condicionamento com diretriz de
utilização (3 consultas por ano)
auditoria inicial, acompanhamento e final
urgência
II. Prevenção
aplicação tópica de flúor
profilaxia
polimento coronário
selante oclusal
III. Radiologia
interproximal
periapical
oclusal
panorâmica com diretriz de utilização
(diagnóstico pré ou pós-procedimento
cirúrgico em clínica especializada)
IV. Periodontia
raspagem subgengival com alisamento radicular
raspagem supragengival
gengivectomia ou gengivoplastia
aumento de coroa clínica
imobilização dentária
cirurgia periodontal a retalho
V. Restauração
restauração em amálgama
restauração em resina composta
restauração em ionômero de vidro
VI. Cirurgia
alveoloplastia
biópsia de boca – lesão óssea/dentária
biópsia de lábio
biópsia de língua
biópsia de glândula salivar
exodontia de dente decíduo
exodontia simples de permanente
remoção de dentes retidos (inclusos, semiinclusos ou impactados)
32 Condições Gerais – Julho 2010
incisão e drenagem de abscesso
reimplante de dente avulsionado com
contenção
ulotomia/ulectomia
frenectomia/frenotomia labial ou lingual
cirurgia para tórus
exérese ou excisão de mucocele, rânula ou
cálculo salivar
exodontia de raiz residual
VII. Endodontia
tratamento endodôntico em dentes decíduos
tratamento endodôntico em dentes
permanentes
retratamento endodôntico em dentes
permanentes
tratamento de raízes perfuradas
pulpotomia
remoção de corpo estranho intracanal
VIII. Prótese
(Todos os procedimentos possuem diretriz
de utilização)
núcleo metálico fundido ou núcleo préfabricado (em dentes permanentes com
tratamento endodôntico prévio)
coroa total metálica unitária (para dentes
permanentes posteriores, pré-molares e
molares)
coroa total de cerômero unitária (em dentes
permanentes anteriores, incisivos e caninos)
coroa unitária provisória com ou sem pino
provisório para preparo de RMF
restauração metálica fundida (RMF) unitária
(para dentes permanentes posteriores, prémolares e molares com comprometimento de
3 ou mais faces ou dentes com comprometimento de cúspide funcional)
coroa de acetato, aço ou policarbonato em
odontopediatria
1.6.1. De acordo com os padrões técnicos odontológicos aceitos, alguns procedimentos estão
sujeitos a prazos mínimos de repetição. Estes
procedimentos podem, no entanto, ser autorizados fora dos prazos, desde que haja necessidade imperiosa ou indicação técnica, constatada após auditoria realizada pelo Contratado
Contratado.
Parágrafo Único. Todos os procedimentos obrigatórios referentes à segmentação odontológica encontram-se listados no Anexo da RN nº 211/2010.
1.7. Exclusões
l)
Em nenhuma hipótese o beneficiário
terá direito à cobertura das despesas
ou rressar
essar
cimento para os eventos a seessarcimento
guir indicados:
a)
procedimentos que exijam internação hospitalar ou atendimento domiciliar;
b) procedimentos que não estejam descritos neste contrato, na ocasião de
sua assinatura;
c)
procedimentos para correção de problemas decorrentes de atos ilícitos
ou de risco consciente provocados
pelo beneficiário, que incluem, entre outros, a ingestão de bebidas alcoólicas ou uso de drogas, entorpecentes ou psicotrópicos; atentado
contra a vida e procedimentos não
éticos e suas consequências;
d) tratamentos experimentais e aplicação
de medicamentos ou material impor
impor-tados não rreconhecidos
econhecidos pelo ór
órgg ã o
oficial governamental; exames de laboratório; implantes e transplantes;
e)
procedimentos prestados por
tistas não credenciados, exceto
sultas de ur
gência, conforme o
urgência,
nido no inciso I do item 1.5;
dencondefi-
f)
procedimentos não autorizados
pela consultoria odontológica do
Contratado;
g) procedimentos com metais preciosos ou por
celanas fundidas;
porcelanas
h) p r o c e d i m e n t o s d e p r ó t e s e s s o b r e
implantes;
i)
disfunções de articulação temporomandibular (A
TM);
(AT
j)
p rrocedimentos
ocedimentos clínicos ou cirúr
cirúrgg i cos para fim estético, bem como ór
ór-teses e próteses para o mesmo fim;
k) quaisquer atendimentos relacionados com casos de conflitos, calamidade pública, comoções internas,
guerras, revoluções ou qualquer outra causa que atinja a população;
despesas ou custos decorrentes da
ausência do beneficiário à consulta
por ele mar
cada; e
marcada;
m) radiologia para realização de exames
para elaboração do plano de tratamento, feita exclusivamente em clínicas radiológicas.
1.8. Condições de Atendimento
O beneficiário será atendido somente por dentista identificado como credenciado no Manual do Usuário de plano odontológico do Contratado
tratado. Caberá exclusivamente ao credenciado a definição da rotina de marcação de consultas e atendimentos.
1.8.1. O atendimento inicial de beneficiário será
prestado por clínico geral ou por odontopediatra, no caso de beneficiário com até 12 (doze)
anos, obrigatoriamente credenciado do Contratado
tratado. Se houver a necessidade de encaminhamento para outra especialidade, o beneficiário deverá dirigir-se às especialidades indicadas. A escolha dos credenciados especialistas
cabe exclusivamente ao beneficiário.
1.8.2. Somente após o atendimento inicial descrito no item 1.8.1, e ultrapassados os prazos de
carência, o beneficiário poderá iniciar a execução
dos procedimentos, ou encaminhar-se para as especialidades que lhe tiverem sido indicadas para
avaliação ou realização do tratamento, observadas as condições do plano contratado.
1.8.3. O beneficiário poderá ser encaminhado
pelo Contratado para consultas de avaliação e
auditorias destinadas a verificar o bom andamento dos tratamentos, da manutenção do padrão de
qualidade, aferição do nível de saúde bucal ou
dirimir dúvidas técnicas. Essas consultas serão
realizadas pelos consultores odontológicos do
Contratado
Contratado, e serão todas obrigatórias, sempre
que solicitadas pelo Contratado
Contratado.
1.8.4. O ônus decorrente da ausência do beneficiário à consulta prevista no item 1.8.3 será de sua
exclusiva responsabilidade. Fica facultado ao dentista o direito de cobrar o equivalente a 1 (uma)
consulta de urgência, cujo valor consta na Tabela
de Honorários do Contratado
Contratado.
1.8.5. O Contratado definirá o tempo para
análise técnica e liberação dos procedimentos
Condições Gerais – Julho 2010 33
odontológicos solicitados pelo dentista assistente do beneficiário. Esse prazo não poderá ultrapassar o 20º (vigésimo) dia seguinte à entrega pelo credenciado do plano de tratamento
odontológico na sede do Contratado
Contratado.
1.9. Reembolso
I. O Contratado reembolsará as despesas com
atendimento de urgência comprovada, mediante nota fiscal ou recibo do serviço prestado e
laudo do dentista que informe o atendimento
executado, desde que ocorrido fora da área de
abrangência geográfica e em municípios onde
não haja rede credenciada.
II. O valor do reembolso será correspondente
ao custo do procedimento pago à rede credenciada, cujos valores constam na Tabela de Honorários ajustada pelo Contratado com seus
credenciados. O pagamento será feito exclusivamente à Contratante
Contratante.
1.10. Carências
Os beneficiários cumprirão os seguintes prazos
de carência, contados do início da vigência do
contrato, em conformidade com as condições
estabelecidas pelo plano escolhido:
a)
atendimento de urgência: 24 (vinte e quatro) horas;
b) procedimentos de prevenção e radiologia:
90 (noventa) dias;
c)
procedimentos de periodontia, restauração
e cirurgias: 120 (cento e vinte) dias;
zem urgência ou emergência, será prestada orientação médica telefônica.
2.2. O benefício opcional de atendimento médico de urgência e de remoção, previsto no
item 2.1, será cobrado a partir da assinatura da
Proposta de Adesão, segundo valor constante
na tabela vigente na época da contratação.
2.3. O valor correspondente ao benefício será
atualizado pelo percentual autorizado pela
ANS. O reajuste ocorrerá sempre ao final de
cada período de 12 (doze) meses de vigência
deste contrato.
2.4. A cobertura do atendimento médigência e emer
gência
urgência
emergência
co domiciliar de ur
estará limitada aos municípios de abrangência de seu contrato, previsto na cláusula 5 das Condições Gerais.
2.5. Qualquer atendimento médico domiciliar
de urgência e emergência somente será autorizado para as patologias a seguir relacionadas:
a)
b) cardiologia: infarto agudo do miocárdio e
outras síndromes cardíacas isquêmicas; aneurisma dissecante da aorta; obstruções das artérias com risco de complicação; crise hipertensiva arterial com comprometimento sistêmico grave; arritmias cardíacas agudas;
choque circulatório de qualquer natureza
(séptico, neurogênico, hipovolêmico);
c)
d) procedimentos de endodontia e próteses:
180 (cento e oitenta) dias.
2. ATENDIMENTO MÉDICO
DOMICILIAR DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA – ASSIM ASSISTÊNCIA
2.1. Durante as 24 horas do dia, nos casos de
urgência ou emergência médica identificados
pelo médico da central telefônica, será prestado o atendimento médico no domicílio dos beneficiários cadastrados neste contrato, com possibilidade ainda da remoção para uma unidade
hospitalar referenciada ou credenciada, conforme o contrato, caso o médico da equipe que
presta o atendimento no local considere necessário. Nas situações em que não se caracteri-
34 Condições Gerais – Julho 2010
alergologia: reações alérgicas agudas com
manifestações respiratórias; choque anafilático e síndromes similares;
gastroenterologia: hemorragias digestivas
(alta e baixa); quadros abdominais agudos:
inflamatórios, hemorrágicos, perfurativos,
vasculares e obstrutivos;
d) neurologia: acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico (fase aguda);
traumatismo cranioencefálico (fase aguda);
traumatismo raquimedular (fase aguda);
aneurismas intracranianos rotos; crises
convulsivas de qualquer etiologia; hipertensão intracraniana;
e)
pneumologia: pneumotórax espontâneo;
derrames pleurais com comprometimento ventilatório; estado de mal asmático;
f)
nefrologia: insuficiência renal aguda em
local sem serviços credenciados para a realização de diálise;
g) ginecologia e obstetrícia: gravidez tubária
rota; grandes hemorragias puerperais;
h) traumatologia: politraumatizado; traumas
de face com distúrbio de ventilação; traumas de face com lesão no globo ocular; traumatismos torácicos contusos ou penetrantes; trauma de grandes vasos sanguíneos
com necessidade de reparo cirúrgico imediato; trauma abdominal contuso ou penetrante; trauma extenso de partes moles;
amputações traumáticas (após avaliação da
central); queimaduras com área corporal
comprometida superior a 20% (vinte por
cento); queimaduras de vias aéreas; acometimento sistêmico por corrente elétrica;
afogamento; intoxicações exógenas involuntárias com alteração do sensório, da ventilação ou hemodinâmica; picadas de animais peçonhentos com risco de vida.
2.6. Ficam excluídos desta cobertura os
atendimentos relativos a:
a)
doenças, lesões e quaisquer efeitos
mórbidos decorrentes de atos ilícitos, cirur
gias não éticas e suas concirurgias
sequências (tais como abortamento
provocado, esterilização, mudança
de sexo etc.), tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos não rreconhecidos
econhecidos por ór
gão goórgão
vernamental competente;
b) atendimento em casos de conflito,
calamidade pública, comoções inter
inter-nas, guerras, revoluções, epidemias,
envenenamento coletivo ou qualquer outra causa que atinja maciçamente a população, inclusive decor
decor-rente de radiação ou emanações nucleares ou ionizantes;
c)
pacientes portadores de doenças crônicas em tratamento ambulatorial,
tais como fisioterapia, hemodiálise,
exames subsidiários, consultas etc.,
com exceção das doenças crônicas
agudizadas;
d) atendimento para consulta ambulatorial e controle de tratamento ambulatorial;
e)
casos psiquiátricos e distúrbios neurovegetativos;
f)
trabalho de parto; e
g) pacientes crônicos para realização de
hemodiálise, fisioterapia e outros
procedimentos de uso cotidiano a
pacientes não internados.
2.7. Nos casos em que, pelas características do
caso de urgência ou pela dificuldade de se chegar ao local, por razões como trânsito intenso,
inundações, calamidades, manifestações populares, locais de difícil acesso ou que ofereçam
risco aos profissionais do Contratado
Contratado, entre
outras, for manifesta a impossibilidade de atendimento do paciente em prazo adequado, o
médico deverá, quando acionado pelo Contratado
tratado, orientar o paciente cadastrado, familiares e acompanhantes a procurarem o local
mais próximo de pronto atendimento médico,
até que os profissionais do Contratado tenham tempo de se dirigir ao local para onde foi
encaminhado o paciente.
3. DESCONTO EM MEDICAMENTOS –
ASSIM FARMA
3.1. O C o n t r a t a d o proporcionará à C o n tratante benefício de desconto na aquisição
de medicamentos, segundo listagem disponível para consulta no site do Contratado
Contratado:
www.assim.com.br.
3.2. O benefício opcional de desconto na aquisição de medicamentos será cobrado a partir
da assinatura da proposta de adesão, segundo
valor constante na tabela vigente na época da
contratação. É facultado à Contratante optar
por recusar o benefício.
3.3. O valor correspondente ao benefício será
atualizado ao final de cada período de 12 (doze)
meses de vigência deste contrato.
CGPEQ – 07/2010
Condições Gerais – Julho 2010 35
ANOTAÇÕES