Tatiana Accioly Fayad
Gerente Jurídica
UNIMED GOIÂNIA
COOPERATIVA MÉDICA
(Lei 5.764/71)
e
OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE
(Lei 9.656/98)
Lei 9656/98 – Lei dos Planos de Saúde
Lei nova (14 anos)
36 artigos e + de 800 normas
regulamentares
Exclusões de cobertura – Art.10 da Lei
e Rol de procedimentos médicos
CENÁRIO ATUAL
Médico
Assistente
/ Prestador
Contrato
ANS
Operadora
Beneficiário
Paciente
Judiciário
JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE
Ações
judiciais
que
buscam
exigir
a
prestação da saúde, por
meio de determinadas
prestações positivas de
medicamentos,
procedimentos médicos e
hospitalares de maior
complexidade/custo).
JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE
 Em 2011, o volume gerado por 29 mil demandas judiciais,
em SP, foi cerca de R$ 800 milhões, o que equivale à
construção de um hospital com 2.000 leitos. (FONTE: TV – Senado:
Dr.Reinaldo Mapele – Sec. Estado da Saúde/ SP)
 Foram analisadas 2.927 ações ajuizadas por 565 agentes, dos
quais 549 eram advogados particulares (97,2% do total de
agentes);
 35% das ações foram apresentadas por 1% dos advogados;
 Mais de 70% das ações ajuizadas para certos medicamentos
são de responsabilidade de apenas um advogado;
 Liminares de procedimentos e medicamentos de alto custo
ou que ferem o direito sanitário são concedidas/deferidas no
final do expediente.




Desequilíbrio dos contratos
Direito individual se sobrepondo ao Direito coletivo
Realização de procedimentos sem evidência científica
Quebra do princípio da mutualidade
CAUSAS
 Maior acesso ao Judiciário;
 Fortalecimento de órgãos
de defesa do consumidor;
 Fortalecimento das defensorias públicas;
 Regulamentação nova;
 Assimetria de informações;
 Sentimento de receio do atendimento no
SUS.
ASPECTOS GERAIS
 JUDICIÁRIO - LEGÍTIMO DIREITO DO OUTRO
 JUDICIÁRIO – POUCO FAMILIARIZADO COM SAÚDE
 DITADURA TÉCNICA DO PRESCRITOR (MÉDICO)
 DESCONHECIMENTO = INQUESTIONABILIDADE
 INDEFINIÇÃO QUANTO AOS LIMITES DE ATUAÇÃO
 CARÁTER DE URGÊNCIA (RISCO À SAÚDE)
 FALTA DE TEMPO PARA O CONTRADITÓRIO
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA
Novas Ações Judiciais (por 10.000 clientes)
Período de Jan/13 a Dez/13
1,50
1,00
0,50
0,00
jan/13
Índice 0,59
Média
0,59
fev/13
0,99
mar/13
0,86
abr/13
1,40
mai/13
1,18
jun/13
1,17
jul/13
0,93
ago/13
0,99
set/13
1,02
out/13
1,26
nov/13
1,40
dez/13
1,27
0,79
0,81
0,96
1,01
1,03
1,02
1,01
1,02
1,04
1,07
1,09
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA
Novas Ações Judiciais (por 10.000 clientes)
Período de Jan/14 a Jul/14
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
Índice
jan/14
1,03
fev/14
0,66
mar/14
1,23
abr/14
1,68
mai/14
2,28
jun/14
2,05
jul/14
1,38
Média
1,03
0,84
0,94
1,46
1,98
2,17
1,72
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA
• Set/2014
IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA
• PRINCIPAIS ASSUNTOS JUDICIALIZADOS
0,5%
Período de Jan/2014 a Set/2014
RESCISÃO CONTRATUAL
73,2%
SEM COBERTURA
26,3%
Consequências: Afastamento da autuação da ANS
e da aplicação da legislação do setor.
PRINCIPAIS CARACTERISTÍCAS
 Informações dadas ou interpretadas por leigos de
forma incompleta, inconsistente e passional.
 Utilização do periculum in mora (sem
sustentação técnica).
 Correlação do fumus boni iuris com o formato da
demanda, desconsiderando a disponibilidade e as
normas regulamentares do setor.
 Desconsideração
de
opções
terapêuticas
cientificamente mais consolidadas e menos
onerosas.
PRINCIPAIS CARACTERISTÍCAS
 Responsabilização
pelo
pagamento
de
medicamentos ou métodos terapêuticos não
regulamentados no Brasil, regulamentados para
outras doenças, experimentais (com ou sem
autorização do projeto pela Comissão Nacional de
Ética na Pesquisa) ou ditos alternativos.
 A maioria das antecipações de tutela implica em
obrigação
de
fazer,
sendo
que
alguns
procedimentos em discussão são irreversíveis.
 Dano moral em cerca de 70% dos casos
 Desrespeito aos contratos e a regulamentação do
setor
CASOS CONCRETOS
 Doenças
preexistentes
expressamente
declaradas (por ex., diabetes) ou congênitas
(por ex., pé torto);
 Procedimentos eletivos / programadas
(cirurgias neonatais);
 Doenças crônicas (por ex.obesidade);
 Caso Gabriel Massote;
 Medicamentos importados, sem registro na
ANVISA e nacionalizados com uso “off label”;
PAPEL DOS MÉDICOS
OS MÉDICOS E A JUDICIALIZAÇÃO
 Autonomia (prioridade ética a total e livre escolha)
 Ausência de limitação de competências (especialização,
super especialização, multiplicação tecnológica)
 O melhor disponível (garantia da qualidade?)
 Medicina defensiva
 Desatualização de protocolos (validade mesmo com o
surgimento de novos)
 Urgência (A urgência é uma condição
que eticamente obriga ao atendimento
imediato)
Resolução CFM 1451/95
“Define-se por
a ocorrência
imprevista de agravo à saúde com ou
sem risco potencial de vida, cujo
portador necessita de assistência
médica imediata”
“Define-se
por
a
constatação médica de condições de
agravo à saúde que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento
intenso,
exigindo
Portanto,
tratamento médico imediato”
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
 Médico e Prof. Dr. Nelson Teich afirma que
saúde tem um conceito mais amplo que
tecnologias e medicamentos. O novo em saúde
nem sempre é melhor. É preciso sempre
pesquisar e comprovar que seja realmente
melhor;
 Ainda para o prof. Teich, a economia é um
estudo social e, a economia em saúde não
atribui um valor à vida, mas tenta entender por
números, pesquisas e análises o real benefício
que um novo procedimento, tratamento ou
medicamento trará para as pessoas;
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
 Qual a sua eficácia (funciona?)
 Qual a efetividade (o quão bem funciona?)
 Qual a sua eficiência(a que custo?)
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
A ANVISA publicou que, de 433 novos
medicamentos incluídos no Brasil, entre 2004
e 2011, 97% (419 em 433) não possuíam
patente ou não comprovaram qualquer tipo
de ganho terapêutico em relação aos
medicamentos que já se encontravam em
comercialização no mercado brasileiro.
ANVISA. Gerência de Avaliação Econômica de Novas Tecnologias Efeitos da Resolução CMED nº 02/04 no processo
de análise de preços de novos medicamentos. Janeiro de 2013. Disponível em
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/31cbde804e311d5694ddb7c09d49251b/trabalho+balanço+resol+2.final.15.Jan.2
013.pdf?MOD=AJPERES.
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
VISÃO DO PACIENTE
 Médico bom é o que prescreve
medicamentos e solicita muitos exames;
muitos
 Os beneficiários possuem a convicção de que
devem utilizar muito o convênio (exames e checkups desnecessários) para maximizar o seu
investimento financeiro.
Com a massificação da informação médica (Internet) estes
usuários estão cada vez mais informados sobre as suas
patologias e exigem do médico explicações e orientações
cada vez mais sofisticadas.
VISÃO DO PACIENTE
QUESTÃO A SER ENFRENTADA
 A prescrição e a vontade do Médico Assistente
devem ser SEMPRE soberanos?
 O Médico Assistente pode exigir determinada marca
de material que possui similar acreditado no
mercado?
QUESTÃO A SER ENFRENTADA
 Todo direito tem custo e todos os
tratamentos e medicamentos na área de
saúde também têm custo;
 O custo do direito e da saúde pode afetar
toda a sociedade, inclusive os que não
pagam planos de saúde e nem contribuem
para a saúde pública.
DIRETRIZES
 Diretrizes clínicas são posicionamentos ou
recomendações desenvolvidos de forma
sistemática e contínua, para orientar
médicos e pacientes acerca de cuidados de
saúde apropriados, em circunstâncias
clínicas específicas.
 Contemplam indicações, contraindicações,
benefícios esperados e riscos do uso de
tecnologias em saúde (procedimentos,
testes diagnósticos, medicamentos, entre
outros).
DIRETRIZES
Cinco propósitos fundamentais:
 Orientar a tomada de decisão clínica por
pacientes e médicos;
 Educar indivíduos e grupos;
 Avaliar e garantir qualidade na assistência;
 Orientar a alocação de recursos na
assistência à saúde;
 Fornecer elementos de boa prática médica.
JUDICIÁRIO – CNJ – 45 ENUNCIADOS
 ENUNCIADO Nº 21 Nos contratos celebrados ou adaptados na
forma da Lei n º 9.656/1998, recomenda-se considerar o rol
de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas
Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
ressalvadas as coberturas adicionais contratadas
 ENUNCIADO N º 26 É lícita a exclusão de cobertura de
produto, tecnologia e medicamento importado não
nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico
experimental.
 ENUNCIADO N º 27 A Resolução nº 1.956/2010 do Conselho
Federal de Medicina(CFM), a Resolução nº 115/2012 do
Conselho Federal de Odontologia e o rol de procedimentos e
eventos em saúde vigentes na ANS, e suas alterações, são de
observância obrigatória
JUDICIÁRIO – CNJ – 45 ENUNCIADOS
 ENUNCIADO Nº 28 Nas decisões liminares para o
fornecimento de Órteses, Próteses e Materiais Especiais
(OPME), o juiz deve exigir a descrição técnica e não a marca
específica e/ou o fornecedor, em consonância com o rol de
procedimentos e eventos em saúde vigentes na ANS e na
Resolução n. 1956/2010 do CFM, bem como a lista de
verificação prévia sugerida pelo CNJ.
 ENUNCIADO Nº 29 Na análise de pedido para concessão de
tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais
especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os
odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade,
a segurança e os melhores níveis de evidências científicas
existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético,
deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva
entidade de classe do profissional
ESTATUTO SOCIAL
SEÇÃO III – DAS OBRIGAÇÕES
Art. 13
O cooperado se obriga a:
• X - prescrever materiais implantáveis,
órteses e próteses conforme normas em
vigor do Conselho Federal de Medicina, da
ANS e da Cooperativa.
• XI - seguir protocolos científicos, diretrizes
da Associação Médica Brasileira, Medicina
Baseada em Evidências Científicas, na
prestação do atendimento médico.
REFLEXÃO
NECESSIDADES INFINITAS E RECURSOS FINITOS
OBRIGADA