3.1.2 - Atendimento hospitalar
No que concerne ao atendimento hospitalar de doentes mentais, a
legislação brasileira, no contexto da reforma psiquiátrica, considera excepcional a hipótese
de internação, de acordo com o art. 4º da Lei 12.216/01:
A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os
recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do
paciente em seu meio.
§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer
assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços
médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em
instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos
mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no
parágrafo único do art. 2o.
E de modo ainda mais protetivo, a legislação estabelece que haja política
específica para o paciente que esteja hospitalizado há muito tempo (art. 5º):
O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de
grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de
suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação
psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e
74
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a
continuidade do tratamento, quando necessário.
Entre os elementos de cumprimento do art. 5º da Lei 10.216/01, encontrase o programa “De Volta pra Casa”, coordenado pelo Ministério da Saúde. Para contribuir
para a reabilitação psicossocial de pacientes mentais egressos de internações, foi
estabelecido, pela Lei 10.708/03, o auxílio-reabilitação psicossocial, cuja regulamentação é
dada pela Portaria GM/MS nº 2.077/03. Com a finalidade de facilitar a assistência, o
acompanhamento e a integração do paciente à sociedade, este benefício é mais um
instrumento de efetivação da luta antimanicomial.
Outro instrumento para a diminuição das internações ao mínimo
necessário é a regulação de Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental – Portaria
do Gabinete do Ministro da Saúde nº 106/00. Estes serviços são “moradias ou casas
inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de
transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não
possuam suporte social e laços familiares e que viabilizem sua inserção social” (art. 1º, §
único). Tais serviços “constituem uma modalidade assistencial substitutiva da internação
psiquiátrica prolongada” (art. 2º) e devem estar “vinculados, tecnicamente, ao serviço
ambulatorial especializado em saúde mental mais próximo” (art. 5º, d). Trata-se, portanto, de
atendimento ambulatorial1. A esses serviços cabe (art. 3º):
1
Os serviços ambulatoriais especializados em saúde mental, aos quais os Serviços Residenciais Terapêuticos
estejam vinculados, devem possuir equipe técnica composta por pelo menos um médico e dois profissionais
de nível médio (art. 7º da Portaria GM/MS nº 106/2000, com redação dada pela Portaria GM/MS
nº 175/2001).
75
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
a) garantir assistência aos portadores de transtornos mentais com grave
dependência institucional que não tenham possibilidade de desfrutar de inteira
autonomia social e não possuam vínculos familiares e de moradia;
b) atuar como unidade de suporte destinada, prioritariamente, aos portadores de
transtornos mentais submetidos a tratamento psiquiátrico em regime hospitalar
prolongado;
c) promover a reinserção desta clientela à vida comunitária.
A tudo isso se soma a política de redução progressiva de leitos
psiquiátricos. Neste sentido, a Portaria GM/MS nº 52/04 cria o Programa Anual de
Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS – 2004. O Programa
determina o seguinte:
O processo de mudança do modelo assistencial deve ser conduzido de modo a
garantir uma transição segura, onde a redução dos leitos hospitalares possa ser
planificada e acompanhada da construção concomitante de alternativas de atenção
no modelo comunitário. Aprofundando estratégia já estabelecida em medidas
anteriores da política de saúde mental do SUS, a redução dos leitos deve conduzir à
diminuição progressiva dos hospitais de maior porte, levando em conta sua
localização em regiões de maior densidade de leitos hospitalares, e deve estar
ancorada num processo permanente de avaliação da qualidade do atendimento
hospitalar prestado, o que vem sendo realizado anualmente através do PNASHPsiquiatria. Na mesma direção estratégica, a recomposição das diárias hospitalares
deve ser instrumento da política de redução racional dos leitos e qualificação do
atendimento. A estratégia deve garantir também que os recursos financeiros que
deixarem progressivamente de ser utilizados no componente hospitalar possam ser
direcionados às ações territoriais e comunitárias de saúde mental, como os centros
de atenção psicossocial, serviços residenciais terapêuticos, ambulatórios, atenção
básica e outros. Finalmente, é necessário assegurar que o processo seja conduzido,
na melhor tradição do SUS, através de pactuações sucessivas entre gestores
76
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
(municipais, estaduais e federal), prestadores de serviços e instâncias de controle
social.
Ademais, o Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária, por
meio de sua Resolução nº 5/2004, estabeleceu que “a conversão do tratamento ambulatorial
em internação só será feita com base em critérios clínicos, não sendo bastante para
justificá-la a ausência de suporte sócio-familiar ou comportamento visto como inadequado”
(item 10 do Anexo).
Portanto, o atendimento hospitalar é a ultima ratio da atenção à saúde
mental no âmbito do SUS. Esse entendimento é confirmado pela Portaria GM/MS
nº 2.391/2002, que determina, no art. 2º, que “a internação psiquiátrica somente deverá
ocorrer após todas as tentativas de utilização das demais possibilidades terapêuticas e
esgotados todos os recursos extra-hospitalares disponíveis na rede assistencial, com a
menor duração temporal possível”. Isso se coaduna com a tendência internacional de
reforma psiquiátrica, que tem como marco, no continente americano, a Declaração de
Caracas de 1990 e, em âmbito mundial, os Princípios para a proteção de pessoas
acometidas de transtorno mental e a melhoria da assistência à saúde mental, adotados pela
Assembléia Geral das Nações Unidas em 1992.
Embora hipótese excepcional, a internação, quando necessária, deverá
oferecer assistência integral. A legislação específica, portanto, está atenta ao princípio da
integralidade da atenção à saúde, que se constitui em um dos pilares do Sistema Único de
Saúde (SUS), conforme o art. 7º, inc. II, da Lei 8080/90. A legislação, no dispositivo supra
citado, exemplifica alguns elementos necessários à integralidade do atendimento da saúde
mental (art. 4º, § 2º, da Lei 10.216/01):
- serviços médicos;
- serviços de assistência social;
77
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
- serviços psicológicos;
- serviços de assistência social;
- serviços ocupacionais;
- serviços de lazer.
Essa complementaridade entre as profissões da área da saúde é
confirmada em normas infra-legais. A Portaria Interministerial nº 628/02, estabelecida
pelos Ministérios da Saúde e da Justiça, determina que nas unidades do sistema prisional,
inclusive nas unidades psiquiátricas, é obrigatório haver, para cada quinhentos presos, uma
equipe mínima de atenção básica de saúde, composta por médico, enfermeiro, odontólogo,
assistente social, psicólogo, auxiliar de enfermagem e auxiliar de consultório dentário, em
carga horária de pelo menos 20 horas semanais, com suprimento regular de medicamentos
básicos (art. 9º).
Portanto, na legislação brasileira, os serviços psicológicos estão
expressamente incluídos no conjunto de serviços essenciais à realização do direito humano
fundamental à saúde.
Dito de outro modo, quando houver internação psiquiátrica, deverá haver
o oferecimento de serviços psicológicos. Logo, o psicólogo é um profissional necessário na
organização da assistência à saúde mental.
Não obstante isso, não cabe ao psicólogo determinar pela internação do
paciente mental, pois apenas médico, devidamente registrado no Conselho Regional de
Medicina do Estado onde se situe o estabelecimento de internação, tem essa prerrogativa
(art. 8º, Lei 10.216/01), além da hipótese de internação compulsória – determinada
judicialmente (art. 9º). A tipologia legal da internação psiquiátrica, de acordo com a
Portaria GM/MS nº 2.391/2002, engloba quatro possibilidades (art. 3º):
78
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Internação psiquiátrica voluntária (IPV): expressamente consentida pelo paciente;
Internação psiquiátrica involuntária (IPI): sem consentimento expresso do paciente;
Internação psiquiátrica voluntária que se torna involuntária (IPVI): paciente
discorda com a manutenção da internação;
Internação psiquiátrica compulsória (IPC): determinada por medida judicial.
Portanto, todas as pessoas que sejam internadas (voluntariamente, sob
determinação médica ou compulsoriamente), uma vez que estejam e ambiente hospitalar
psiquiátrico, tem direito a atendimento integral que englobe, necessariamente, os serviços
psicológicos.
De acordo com a Portaria GM/MS nº 251/2002, “é atribuição
intransferível do gestor local do Sistema Único de Saúde estabelecer o limite das
internações em psiquiatria e o controle da porta de entrada das internações hospitalares,
estabelecendo instrumentos e mecanismos específicos e resolutivos de atendimento nas
situações de urgência/emergência, preferencialmente em serviços extra-hospitalares ou na
rede hospitalar não especializada” (art. 8º).
Outro tema relevante na análise da regulação da saúde mental diz respeito
à qualidade dos serviços de saúde. Neste sentido, a Portaria GM/MS nº 799/00 criou o
Programa Permanente de Organização e Acompanhamento das Ações Assistenciais em
Saúde Mental, o qual contempla, entre suas atividades, “supervisão e avaliação, in loco, dos
hospitais psiquiátricos que compõem a rede assistencial do Sistema Único de Saúde, tendo
em vista a adoção de medidas que reforcem a continuidade do processo de reversão do
modelo de atenção à saúde mental instituído no País” (art. 1º, § único, b).
De modo mais específico, o processo sistemático e anual de avaliação e
supervisão da rede hospitalar especializada de psiquiatria, assim como de hospitais gerais
com enfermarias ou leitos psiquiátricos, foi estabelecido pela Portaria GM/MS nº 251/02.
79
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Esta Portaria também estabelece as diretrizes e normas para o atendimento hospitalar na
saúde mental no âmbito do SUS. Primeiramente, são elencadas as seguintes diretrizes:
• Consolidar a implantação do modelo de atenção comunitário, de base extrahospitalar, articulado em rede diversificada de serviços territoriais, capazes de
permanentemente promover a integração social e assegurar os direitos dos
pacientes;
• Organizar serviços com base nos princípios da universalidade, hierarquização,
regionalização e integralidade das ações;
• Garantir a diversidade dos métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de
complexidade assistencial;
• Assegurar a continuidade da atenção nos vários níveis;
• Assegurar a multiprofissionalidade na prestação de serviços
• Garantir a participação social, desde a formulação das políticas de saúde mental
até o controle de sua execução.
• Articular-se com os planos diretores de regionalização estabelecidos pela NOASSUS 01/2001;
• Definir que os órgãos gestores locais sejam responsáveis pela regulamentação
local que couber, das presentes normas, e pelo controle e avaliação dos serviços
prestados.
Note-se que essas diretrizes corroboram a luta antimanicomial e a reforma
psiquiátrica, reafirmam a integralidade de assistência e confirmam a multiprofissionalidade
nos serviços de saúde mental no SUS.
A Portaria GM/MS nº 251/02 estabelece, ainda, as normas para o
atendimento hospitalar psiquiátrico. Quando a maioria dos leitos de um hospital for
destinada ao tratamento especializado de pacientes psiquiátricos em regime de internação,
80
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
este será considerado um hospital psiquiátrico. É proibida a existência de celas e é
garantida a inviolabilidade de correspondência dos internados. De acordo com a
necessidade de cada paciente, é obrigatório haver:
a) avaliação médico-psicológica e social;
b) garantia do atendimento diário ao paciente por, no mínimo, um membro da
equipe multiprofissional, de acordo com o projeto terapêutico individual;
c)
atendimento
individual
(medicamentoso,
psicoterapia
breve,
terapia
ocupacional, dentre outros);
d) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades
socioterápicas);
e) preparação do paciente para a alta hospitalar, garantindo sua referência para a
continuidade do tratamento em serviço territorial com programa de atenção
compatível com sua necessidade (ambulatório, hospital-dia, núcleo/centro de
atenção psicossocial), e para residência terapêutica quando indicado, sempre com o
objetivo de promover a reintegração social e familiar do paciente e visando
prevenir a ocorrência de outras internações;
f) essas atividades deverão constituir o projeto terapêutico da instituição, definido
como o conjunto de objetivos e ações, estabelecidos e executados pela equipe
multiprofissional, voltados para a recuperação do paciente, desde a admissão até a
alta. Inclui o desenvolvimento de programas específicos e interdisciplinares,
adequados à característica da clientela, e compatibiliza a proposta de tratamento
com a necessidade de cada usuário e de sua família. Envolve, ainda, a existência de
um sistema de referência e contra-referência que permite o encaminhamento do
paciente após a alta, para a continuidade do tratamento. Representa, enfim, a
existência de uma filosofia que norteia e permeia todo o trabalho institucional,
imprimindo qualidade à assistência prestada. O referido projeto deverá ser
apresentado por escrito;
g) desenvolvimento de projeto terapêutico específico para pacientes de longa
permanência – aqueles com mais de 01 (um) ano ininterrupto de internação. O
81
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
projeto deve conter a preparação para o retorno à própria moradia ou a serviços
residenciais terapêuticos, ou a outra forma de inserção domiciliar;
h) desenvolvimento de projetos terapêuticos específicos para pacientes com
deficiência física e mental grave e grande dependência;
i) abordagem à família: orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a
alta hospitalar e a continuidade do tratamento.
As normas de atendimento da Portaria GM/MS nº 251/02 reafirmam a e
necessária multiprofissionalidade da atenção hospitalar em saúde mental. Neste sentido,
especialmente no que tange ao tratamento psicológico, a Portaria em tela determina que,
para cada 60 pacientes internados, deve haver um psicólogo atuando pelo menos 20 horas
semanais. Enfim, há a determinação expressa no sentido de que “a composição dos recursos
humanos deve garantir a continuidade do quantitativo necessário em situações de férias,
licenças e outros eventos”.
Também é obrigatória a prestação de serviço psicológico no atendimento
hospitalar especializado para usuários de álcool e outras drogas. Neste sentido, é importante
referir a Portaria GM/MS nº 1.612/05, a qual definiu as Normas para funcionamento e
credenciamento/habilitação dos Serviços Hospitalares de Referência para a atenção
integral aos usuários de álcool e outras drogas – SHR-ad. Entre as normas estabelecidas
para SHR-ad, encontra-se a obrigatoriedade de haver, na instituição hospitalar, projeto
técnico que contemple atividade psicológica, atendimento individual psicoterápico e
psicoterapia em grupo (Portaria GM/MS nº 1.612/05, Anexo I, item 1.3.2, alíneas a, b e c),
bem como projeto terapêutico institucional executado por equipe multiprofissional (Portaria
GM/MS nº 1.612/05, Anexo I, item 1.3.3.a). Finalmente, a equipe mínima de um Hospital
de Referência para Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras drogas (SHR-ad) deve
incluir um psicólogo (Portaria GM/MS nº 1.612/05, Anexo I, item 1.3.5.1.c, e Anexo II). A
regulação anterior previa as mesmas regras (Portaria GM/MS nº 1.027/05, Anexo I, 1.3.2.a,
1.3.3.a e 1.3.5.1.c; Anexo II).
82
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Ainda com relação ao SHR-ad, é importante referir que esses serviços
tem como um de seus objetivos “evitar a internação de usuários de álcool e outras drogas
em hospitais psiquiátricos”, conforme estabelecem tanto a Portaria GM nº 2.197/2004, no
seu art. 5º, inciso VII, como a Portaria GM/MS nº 1.612/2005, Anexo I, item 1.3.1, alínea f.
As citadas portarias do Gabinete do Ministro da Saúde confirmam a
necessária multiprofissionalidade do atendimento em saúde mental, determinado pelo art.
4º, § 2º, da Lei 10.216/01. Note-se, porém, que o tema é objeto de normatização desde o
início dos anos 1990. Com efeito, a Portaria do Secretário Nacional de Assistência à Saúde
(SNAS), do Ministério da Saúde, nº 224/92 incluía, entre as diretrizes de funcionamento
dos serviços de saúde mental, a “multiprofissionalidade na prestação dos serviços”.
A Portaria SNAS nº 224/92, no que concerne ao atendimento hospitalar
de saúde mental, já distinguia entre hospital-dia, serviços de urgência psiquiátrica em
hospital geral, leito ou unidade psiquiátrica em hospital geral e hospital especializado em
psiquiatria (grifado):
3. Normas para o atendimento hospitalar (Sistema de Informações Hospitalares do
SUS)
1. Hospital-dia
1.1. A instituição do hospital-dia na assistência em saúde mental representa um
recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que desenvolve
programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando
a substituir a internação integral. A proposta técnica deve abranger um conjunto
diversificado de atividades desenvolvidas em até 5 dias da semana (de segundafeira a sexta-feira), com uma carga horária de 8 horas diárias para cada paciente.
1.2. O hospital-dia deve situar-se em área específica, independente da estrutura
hospitalar, contando com salas para trabalho em grupo, salas de refeições, área
externa para atividades ao ar livre e leitos para repouso eventual. Recomenda-se
que o serviço do hospital-dia seja regionalizado, atendendo a uma população de
83
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
uma área geográfica definida, facilitando o acesso do paciente à unidade
assistencial. Deverá estar integrada a uma rede descentralizada e hierarquizada de
cuidados de saúde mental.
1.3. A assistência ao paciente em regime de hospital-dia incluirá as seguintes
atividades:
– atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, dentre
outros);
– atendimento grupal (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina
terapêutica, atividades socioterápicas, dentre outras);
– visitas domiciliares;
– atendimento à família;
– atividades comunitárias visando a trabalhar a integração do paciente mental na
comunidade e sua inserção social;
– os pacientes em regime de hospital-dia terão direito a três refeições: café da
manhã, almoço e lanche ou jantar.
1.4. Recursos Humanos
A equipe mínima, por turno de 4 horas, para 30 pacientes-dia, deve ser composta
por:
– 1 médico psiquiatra;
– 1 enfermeiro;
– 4 outros profissionais de nível superior (psicólogo, enfermeiro, assistente
social, terapeuta ocupacional e/ou outro profissional necessário à realização dos
trabalhos);
– profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das
atividades.
(...)
2. Serviço de urgência psiquiátrica em hospital geral
84
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
2.1. Os serviços de urgência psiquiátrica em prontos-socorros gerais funcionam
diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internação para até
72 horas, com equipe multiprofissional. O atendimento resolutivo e com
qualidade dos casos de urgência tem por objetivo evitar a internação hospitalar,
permitindo que o paciente retorne ao convívio social, em curto período de tempo.
2.2. Os serviços de urgência psiquiátrica devem ser regionalizados, atendendo a
uma população residente em determinada área geográfica.
2.3. Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:
a) avaliação médico-psicológica e social;
b) atendimento individual (medicamentoso, de orientação, dentre outros);
c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientação);
d) atendimento à família (orientação, esclarecimento sobre o diagnóstico, dentre
outros).
Após a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internação de urgência, o
paciente deverá, quando indicado, ser referenciado a um serviço extra-hospitalar
regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento próximo à sua
residência. Em caso de necessidade de continuidade da internação, deve-se
considerar os seguintes recursos assistenciais: hospital-dia, hospital geral e hospital
especializado.
2.4. Recursos Humanos
No que se refere aos recursos humanos, o serviço de urgência psiquiátrica deve ter
a seguinte equipe técnica mínima; período diurno (serviço até 10 leitos para
internações breves):
– 1 médico psiquiatra ou 1 médico clínico e 1 psicólogo;
– 1 assistente social;
– 1 enfermeiro;
– profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das
atividades.
85
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
(...)
3. Leito ou unidade psiquiátrica em hospital geral
3.1. O estabelecimento de leitos/unidades psiquiátricas em hospital geral objetiva
oferecer uma retaguarda hospitalar para os casos em que a internação se faça
necessária, após esgotadas todas as possibilidades de atendimento em unidades
extra-hospitalares e de urgência. Durante o período de internação, a assistência ao
cliente será desenvolvida por equipes multiprofissionais.
3.2. O número de leitos psiquiátricos em hospital geral não deverá ultrapassar 10%
da capacidade instalada do hospital, até um máximo de 30 leitos. Deverão, além
dos espaços próprios de um hospital geral, ser destinadas salas para trabalho em
grupo (terapias, grupo operativo, dentre outros). Os pacientes deverão utilizar área
externa do hospital para lazer, educação física e atividades socioterápicas.
3.3. Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:
a) avaliação médico-psicológica e social;
b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia
ocupacional, dentre outros);
c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades
socioterápicas);
d) abordagem à família: orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento,
a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;
e) preparação do paciente para a alta hospitalar garantindo sua referência para a
continuidade do tratamento em unidade de saúde com programa de atenção
compatível com sua necessidade (ambulatório, hospital-dia, núcleo/centro de
atenção psicossocial), visando a prevenir a ocorrência de outras internações.
3.4. Recursos Humanos
A equipe técnica mínima para um conjunto de 30 leitos, no período diurno, deve
ser composta por:
– 1 médico psiquiatra ou 1 médico clínico e 1 psicólogo;
86
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
– 1 enfermeiro;
– 2 profissionais de nível superior (psicólogo, assistente social e/ou terapeuta
ocupacional);
– profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das
atividades.
(...)
4. Hospital especializado em psiquiatria
4.1. Entende-se como hospital psiquiátrico aquele cuja maioria de leitos se destine
ao tratamento especializado de clientela psiquiátrica em regime de internação.
4.2. Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:
a) avaliação médico-psicológica e social;
b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia
ocupacional, dentre outros);
c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades
socioterápicas);
d) abordagem à família: orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento,
a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;
e) preparação do paciente para a alta hospitalar garantindo sua referência para a
continuidade do tratamento em unidade de saúde com programa de atenção
compatível com sua necessidade (ambulatório, hospital-dia, núcleo/centro de
atenção psicossocial), visando a prevenir a ocorrência de outras internações.
4.3. Com vistas a garantir condições físicas adequadas ao atendimento de clientela
psiquiátrica internada, deverão ser observados os parâmetros das normas
específicas referentes à área de engenharia e arquitetura em vigor, expedidas pelo
Ministério da Saúde.
4.4. O hospital psiquiátrico especializado deverá destinar uma enfermaria para
intercorrências clínicas, com um mínimo de 6m2/leito e número de leitos igual a
87
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
1/50 do total do hospital, com camas Fowler, oxigênio, aspirador de secreção,
vaporizador, nebulizador e bandeja ou carro de parada, e ainda:
– sala de curativo ou, na inexistência desta, 01 carro de curativos para cada 3
postos de enfermagem ou fração;
– área externa para deambulação e/ou esportes, igual ou superior à área construída.
4.5. O hospital psiquiátrico especializado deverá ter sala(s) de estar, jogos, etc.,
com um mínimo de 40m2, mais 20m2 para cada 100 leitos a mais ou fração, com
televisão e música ambiente nas salas de estar.
4.6. Recursos Humanos
Os hospitais psiquiátricos especializados deverão contar com no mínimo:
– 1 médico plantonista nas 24 horas;
– 1 enfermeiro das 7 às 19 horas, para cada 240 leitos;
E ainda:
– Para cada 40 pacientes, com 20 horas de assistência semanal distribuídas no
mínimo em 4 dias, um médico psiquiatra e um enfermeiro;
– Para cada 60 pacientes, com 20 horas de assistência semanal, distribuídas no
mínimo em 4 dias, os seguintes profissionais:
– 1 assistente social;
– 1 terapeuta ocupacional;
– 2 auxiliares de enfermagem;
– 1 psicólogo;
E ainda:
– 1 clínico geral para cada 120 pacientes;
– 1 nutricionista e 1 farmacêutico.
O psiquiatra plantonista poderá também compor uma das equipes básicas, como
psiquiatra-assistente, desde que, além de seu horário de plantonista, cumpra 15
horas semanais em pelo menos três outros dias da semana.
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PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Percebe-se que as determinações da Portaria SNAS nº 224/92 confirmam
a participação de serviços psicológicos em todas as modalidades de atendimento
psiquiátrico hospitalar. Como visto supra, a Portaria GM/MS nº 251/02 atualizou as regras
sobre atendimento hospitalar, mantendo a obrigatoriedade de prestação de serviços
psicológicos, o que atende ao princípio da integralidade de assistência.
Note-se, por oportuno, que, à luz da Portaria SNAS nº 224/92, a prestação
de serviços em hospital-dia integra a assistência hospitalar, ao lado da urgência hospitalar,
da internação em hospital geral e da internação em hospital psiquiátrico.
Antes de concluir a análise da normativa do SUS referente ao
atendimento hospitalar psiquiátrico, é importante esclarecer que não se confunde com o
atendimento hospitalar o atendimento prestado em CAPS III (Centro de Atenção
Psicossocial, modalidade III). Nesta hipótese, a linguagem da regulamentação não refere
internação, mas trata de acolhimento noturno. Os CAPS III incluem “acolhimento noturno,
nos feriados e finais de semana, com no máximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso
e/ou observação” (art. 4º, 4.3.1.g, da Portaria GM/MS nº 336/02), sendo que “a
permanência de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7 (sete) dias
corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um período de 30 (trinta) dias” (art. 4º, 4.3.1.i, da
Portaria GM/MS nº 336/02). Nos CAPS também é garantida a multiprofissionalidade dos
serviços (Portaria GM/MS nº 336/02 c/c Portaria SAS nº 305/02, Anexo I, item 1.4.2).
Enfim, a análise da normativa legal e infra-legal referente à saúde mental
no âmbito do SUS, no que concerne ao atendimento ambulatorial e ao atendimento
hospitalar, indica que é essencial a participação do profissional da psicologia, a fim de fazer
cumprir o princípio da integralidade.
3.1.3 - Atendimento de emergência
89
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
O atendimento de urgência/emergência em saúde mental pode
excepcionar a necessidade de consentimento do paciente. A peculiaridade fática da
emergência faz dela uma obrigação do Estado, independentemente do que manifestar o
paciente mental. Isso fica ilustrado pelo o que dispõe a Resolução nº 1.408/1994, do
Conselho Federal de Medicina, no seu art; 4º: “nenhum tratamento será administrado a uma
pessoa com transtorno mental sem o seu consentimento esclarecido, salvo quando as
condições clínicas não permitirem a obtenção do consentimento, e em situações de
emergência, caracterizadas e justificadas em prontuário, para evitar danos imediatos ou
iminentes ao paciente ou a outras pessoas”.
No âmbito do SUS, atendimentos de emergência em saúde mental podem
ser atendidos em hospitais gerais ou em hospitais psiquiátricos. Em setembro de 2008, por
meio de Portaria GM/MS nº 1.899/2008, o Ministério da Saúde instituiu o Grupo de
Trabalho sobre saúde mental em hospitais gerais. As competências deste Grupo são
direcionadas à emergência em saúde mental (art. 3º):
I - promover a discussão sobre as estratégias para expansão dos leitos para
internação psiquiátrica em hospitais gerais, incluindo seus serviços de emergência;
II - discutir os critérios de implantação e implementação dos serviços de
emergência, com vistas a buscar uma maior adesão dos gestores à implantação dos
leitos;
III - estabelecer mecanismos de discussão e de definições técnicas sobre o tema dos
leitos para internação psiquiátrica em hospitais gerais e nos serviços de emergência
dos hospitais gerais, de forma coletiva e construtora de consenso, observando as
necessidades e especificidades das diferentes regiões geográficas do País; e
IV - promover a discussão sobre as diretrizes gerais para a regulação das
internações psiquiátricas, incluindo o SAMU e as diretrizes da Política Nacional de
Regulação do Ministério da Saúde.
90
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Trata-se, pois, de assunto de grande atualidade no âmbito do Ministério.
Não obstante essa discussão, a aplicação dos princípios da universalidade de acesso e de
integralidade de cobertura implica o direito de todos aos serviços de urgência/emergência,
inclusive no que se refere à saúde mental.
De modo geral, a regulação da atenção pré-hospitalar de urgências
médicas está dada pela Portaria GM/MS nº 814/2001. Conforme estabelece o Anexo II
dessa Portaria, a emergência psiquiátrica está incluída na atenção pré-hospitalar, inclusive
para o atendimento de urgência móvel. In verbis:
O Ministério da Saúde considera como nível pré-hospitalar móvel na área de
urgência o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter
ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática ou,
ainda, psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte,
sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um
serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de
Saúde.
Especificamente para a saúde mental, existem os serviços de urgência
psiquiátrica em hospital-geral, conforme o que dispõe a Portaria SNAS nº 224/92:
2. Serviço de urgência psiquiátrica em hospital geral
2.1. Os serviços de urgência psiquiátrica em prontos-socorros gerais funcionam
diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internação para até
72 horas, com equipe multiprofissional. O atendimento resolutivo e com
qualidade dos casos de urgência tem por objetivo evitar a internação hospitalar,
permitindo que o paciente retorne ao convívio social, em curto período de tempo.
91
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
2.2. Os serviços de urgência psiquiátrica devem ser regionalizados, atendendo a
uma população residente em determinada área geográfica.
2.3. Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:
a) avaliação médico-psicológica e social;
b) atendimento individual (medicamentoso, de orientação, dentre outros);
c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientação);
d) atendimento à família (orientação, esclarecimento sobre o diagnóstico, dentre
outros).
Após a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internação de urgência, o
paciente deverá, quando indicado, ser referenciado a um serviço extra-hospitalar
regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento próximo à sua
residência. Em caso de necessidade de continuidade da internação, deve-se
considerar os seguintes recursos assistenciais: hospital-dia, hospital geral e hospital
especializado.
2.4. Recursos Humanos
No que se refere aos recursos humanos, o serviço de urgência psiquiátrica deve ter
a seguinte equipe técnica mínima; período diurno (serviço até 10 leitos para
internações breves):
– 1 médico psiquiatra ou 1 médico clínico e 1 psicólogo;
– 1 assistente social;
– 1 enfermeiro;
– profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das
atividades.
Especificamente no que se refere aos Serviços Hospitalares de Referência
para a atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas (SHR-ad), a Portaria GM nº
2.197/2004, no art. 8º, incisos I a III, contemplou entre os procedimentos do SUS o
92
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
“tratamento de intoxicação aguda”, que perdura entre 24 e 48h, o “tratamento da síndrome
de abstinência do álcool”, que perdura entre três e sete dias, bem como “tratamento de
dependência do álcool, com a presença de intoxicação aguda com evolução para a
instalação de síndrome de abstinência grave”, com duração entre três e quinze dias. A
Portaria GM/MS nº 1.612/2005, confirma o oferecimento desses serviços pelo SUS
(art. 4º), assim como fizera a Portaria GM/MS nº 1.027/2005, revogada pela Portaria
GM/MS nº 1.612/2005.
Entre as funções dos SHR-ad está a de “dar suporte à demanda
assistencial caracterizada por situações de urgência/emergência que sejam decorrentes do
consumo ou abstinência de álcool e/ou outras drogas, advindas da rede dos Centros de
Atenção Psicossocial para a Atenção a Usuários de Álcool e outras Drogas (CAPSad), da
rede básica de cuidados em saúde (Programa Saúde da Família, e Unidades Básicas de
Saúde), e de serviços ambulatoriais especializados e não-especializados” (Portaria GM/MS
nº 1.612/2005, Anexo I, item 1.3.1, alínea c).
Enfim, como demonstrado, no âmbito do SUS há previsão expressa para
atuação do profissional psicólogo no atendimento de urgências psiquiátricas, especialmente
em hospital-geral.
3.2 - REGULAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR
A atenção à saúde na Saúde Suplementar obedece aos princípios
determinados na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
nº 167/08, entre os quais se encontram a “atenção multiprofissional” e a “integralidade das
ações respeitando a segmentação contratada” (art. 4º, inc. I e II, respectivamente). Esses
princípios “devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção,
respeitando as segmentações contratadas” (art. 4º, § único).
93
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Portanto, há segmentações distintas de contratação de planos de saúde, as
quais repercutem em maior ou menor cobertura. De modo geral, é obrigatório o
oferecimento do plano-referência estabelecido pelo art. 10º da Lei 9.656/98. Isso se dá de
acordo com as segmentações contratadas: Plano Ambulatorial, Plano Hospitalar sem
Obstetrícia, Plano Hospitalar com Obstetrícia e Plano Odontológico, bem como
combinações entre eles (art. 12 da Lei 9.656/98; art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº
167/08).
A regulação específica da saúde mental está na dada pela Resolução do
Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 11/98. De modo geral, as operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde são “obrigadas ao tratamento de todos os
transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde/10ª Revisão – CID – 10” (art. 1º).
Cumpre, então, analisar o tema tanto na hipótese de plano ambulatorial,
como na hipótese de plano hospitalar, bem como analisar a obrigatoriedade de prestação de
serviços de emergência.
3.2.1 - Plano ambulatorial
Segundo a Resolução ANS nº 167/2008, “o Plano Ambulatorial
compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e
listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar
ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de
internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze)
horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares” (art. 14).
De acordo com o art. 12, inc. I, da Lei 9.656/98, os planos incluídos na
segmentação ambulatorial devem oferecer, obrigatoriamente, no mínimo, o seguinte:
94
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
Note-se que a alínea a se refere a consultas com médicos, não com
psicólogos. Se, por um lado o número de consultas médicas é ilimitado, por outro, o
número de sessões de psicoterapia é limitado a doze por ano, mediante indicação de médico
assistente, conforme a Resolução ANS nº 167/2008 (art. 14, inciso IV e Anexo). Com
relação aos procedimentos ambulatoriais inclusos obrigatoriamente no plano, referido na
alínea b, note-se que a lei exige que sejam “solicitados pelo médico assistente”.
De acordo com o art. 2, inc. I, da Resolução CONSU nº 11/98, alterado na
alínea b pelo art. 1º, inc. VII, da Resolução CONSU nº 15/99, os planos incluídos na
segmentação ambulatorial devem oferecer, obrigatoriamente, no mínimo, o seguinte:
a) o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem
em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as
ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e
patrimoniais importantes;
b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado
por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12
(doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e
sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas;
c) o tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de
consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
95
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Aqui, novamente não há limitações para consultas médicas (alínea c), mas
a psicoterapia é severamente limitada (alínea b).
Assim, no que se refere ao atendimento ambulatorial, o paciente mental
pode enfrentar limitação à integralidade da assistência de que necessite, seja por causa da
limitação a doze sessões anuais de psicoterapia, seja em função da necessidade de indicação
médica para os serviços ambulatoriais.
Ocorre que, considerando a necessidade de indicação médica para a
psicoterapia, seria razoável que a regulação da cobertura mínima pela saúde suplementar
evoluísse para limitar a psicoterapia (feita por médico ou por psicólogo) ao número de
sessões determinadas pelo médico assistente e não ao número de 12 sessões, como ocorre
hoje.
Isso é o que seria razoável, hoje. Mas o ideal seria ir ainda mais longe,
para extinguir a limitação quantitativa de sessões de psicoterapia e aceitar tanto a indicação
médica, como a indicação por psicólogo.
3.2.2 - Plano Hospitalar
No que se refere ao atendimento hospitalar, o art. 12, inc. II, da Lei
9.656/98, determina que os planos incluídos na segmentação hospitalar devem oferecer,
obrigatoriamente, no mínimo, o seguinte:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo
e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
96
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar,
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico
assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de
enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução
da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos,
gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de
internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da
remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em
território brasileiro; e
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito
anos;
A Resolução Normativa da ANS nº 167/08, ao tratar do plano hospitalar,
no art. 15, não traz regras específicas à saúde mental. Conforme esse dispositivo:
Art. 15. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar
definidos na Lei 9.656, de 1998, não incluindo atendimentos ambulatoriais para
fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V deste
artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme
Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18
anos;
97
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
II - cobertura de um acompanhante para idosos a partir do 60 anos de idade, bem
como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do
médico assistente;
III - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de
ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de
Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o
período de internação hospitalar;
IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos
odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo
clínico necessitem de internação hospitalar; e
V - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais
cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível
de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Art. 14, inciso VIII,
alínea b desta Resolução;
c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resolução para
ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo
I desta Resolução Normativa;
g) embolizações: aquelas listadas no anexo I desta Resolução Normativa;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Anexo I desta Resolução
Normativa;
98
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes
submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de
manutenção.
§ 1° O imperativo clínico, referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos
atos que se impõem em função das necessidades do doente.
§2º Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e
justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento
odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando
as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as
responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.
§ 3º Para fins de aplicação do caput deste artigo é permitida a exclusão, de acordo
com o art. 10 da Lei 9656, de 1998, dos seguintes itens:
I - tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas
de repouso e estâncias hidrominerais;
II - clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de
cuidados médicos em ambiente hospitalar;
III – transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como dos transplantes autólogos
listados no Anexo I desta Resolução Normativa; e
IV - consultas ambulatoriais e domiciliares.
Embora não contemple regras específicas sobre saúde mental no plano
hospitalar, a Resolução Normativa da ANS nº 167/08 prevê a substituição de terapia em
regime hospitalar e ambulatorial nos termos do art. 12, in verbis:
As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua
iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução
Normativa e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência
farmacêutica, inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em
regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.
99
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
A princípio, esse dispositivo pode aplicar-se à saúde mental, dependendo
do que cada operadora de planos privados de assistência à saúde se dispuser a oferecer.
Como visto, a regulação específica da saúde mental está na dada pela
Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 11/1998. De acordo com o art.
2, inc. II, da Resolução CONSU nº 11/1998, alterado pelo art. 1º, inc. VII, da Resolução
CONSU nº 15/99, os planos incluídos na segmentação hospitalar devem oferecer,
obrigatoriamente, no mínimo, o seguinte:
a. O custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de
contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria
psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em
situação de crise;
b. O custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de
contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros
de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de
dependência química que necessitem de hospitalização;
c. O custeio, dentro dos prazos definidos nas alíneas ‘a’ e ‘b’, somente poderá ser
parcial se houver coparticipação ou franquia para as internações referentes às
demais especialidades médicas.
Percebe-se, pois, limitação temporal à internação psiquiátrica, tanto para
os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise (alínea a) como para os
portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras
formas de dependência química que necessitem de hospitalização (alínea b). Esses
dispositivos comprometem a integralidade da assistência em saúde mental. O Superior
Tribunal de Justiça já definiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do
tratamento e de internação de seus associados, in verbis:
100
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
“A finalidade essencial do seguro-saúde reside em proporcionar adequados meios
de recuperação ao segurado, sob pena de esvaziamento da sua própria ratio, o que
não se coaduna com a presença de cláusula limitativa do valor indenizatório de
tratamento que as instâncias ordinárias consideraram coberto pelo contrato.”
2
É possível, ainda, que o contrato preveja “co-participação do usuário no
custeio da internação nos casos em que o(s) período(s) de internação ultrapasse(m) os
prazos definidos na alínea ‘a’ e ‘b’ do inciso II , do artigo 2º, no transcorrer de um mesmo
ano de contrato” (art. 3º, Resolução CONSU nº 11/1998). Nestes casos, a co-participação
“deverá estar claramente definida no contrato, podendo, em caráter excepcional, ser
crescente conforme o tempo de internação” (art. 3º, § único).
A co-participação é aceita como mecanismo lícito nos contratos dos planos
de saúde, conforme decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo 3 e do Tribunal
de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul 4. Além da Resolução CONSU nº 11/1998, o
mecanismo está previsto na Lei n.º 9656 de 1998 (Art. 16, VIII) e na Resolução CONSU
n.º 8/1998 (Art. 2 º, VII, Art. 3 º, II e Art. 4 º, caput).
Além do custeio integral de trinta dias de internação em hospital
psiquiátrico por ano (art. 2º, inc. II, alínea a, supra citada), a Resolução CONSU nº 11/98
prevê o direito do usuário a “oito semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia”
(art. 5º, inc. I). Esta cobertura em hospital-dia é aumentada para cento e oitenta dias por
ano, nos casos dos “diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados
no CID 10” (art. 5º, inc. II). Recorde-se que, conforme a Portaria SNAS nº 224/92, “a
instituição do hospital-dia na assistência em saúde mental representa um recurso
intermediário entre a internação e o ambulatório, que desenvolve programas de atenção e
cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando a substituir a internação
integral”.
2
REsp 326147/SP, Ministro Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, DJ 08/06/2009.
TJSP 5920684800, Neves Amorim, 2ª Câmara de Direito Privado, DJ 16/09/2008.
4
TJRS 70024786675, Paulo Sérgio Scarparo, Quinta Câmara Cível, DJ 22/08/2008.
3
101
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Verifica-se, portanto, importante limitação à cobertura de problemas
mentais e de problemas relacionados a alcoolismo e outras drogas. Além disso, segundo ao
art. 4º da Resolução CONSU nº 11/98, “as operadoras de planos e seguros privados de
assistência à saúde poderão definir, no momento da contratação, um prazo máximo de 180
(cento e oitenta) dias de cobertura parcial excluindo as internações decorrentes de
transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas”. Trata-se de uma carência
específica que pode ser estipulada no contrato.
Não obstante isso, de acordo com o § único do art. 2º da Resolução
CONSU nº 11/98, “estarão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos
decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários
ao atendimento das lesões auto-infringidas”. Com relação a esses procedimentos, não foi
estabelecida limitação de cobertura.
É importante, então, perguntar se as mencionadas limitações à cobertura
permitidas pela Resolução CONSU nº 11/98, com as alterações trazidas pela Resolução
CONSU nº 15/99, respeitam o que dispõe o antes citado art. 12, inc. II, alíneas a e b, da Lei
9.656/98.
Com efeito, por um lado, a Resolução CONSU nº 11/98 permite que as
Operadoras de Planos de Saúde imponham as seguintes limitações: 30 dias de internação
em hospital psiquiátrico por ano, de 8 semanas a 180 dias de tratamento em hospital-dia por
ano, 15 dias de internação em hospital geral para quadros de intoxicação/abstinência de
drogas. Por outro lado, a Lei 9.56/98, no art. 12, veda a limitação de prazo, valor máximo e
quantidade de internações hospitalares, excluindo expressamente apenas procedimentos
obstétricos. Pode uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU –
estabelecer limitações que não foram determinadas por Lei federal? Evidentemente não.
A Lei 9.656/98 traz normas de hierarquia superior às disposições de atos
do Executivo com força legislativa, como a referida Resolução CONSU. Isso está de
acordo com a arquitetura normativa do ordenamento jurídico brasileiro definido
102
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
constitucionalmente. Portanto, é ilegal qualquer limitação à quantidade de dias de
internação hospitalar, inclusive em hospital-dia, nos casos de assistência à saúde mental.
É importante reiterar, quanto a isso, que a modalidade de tratamento em
hospital-dia faz parte do segmento hospitalar. Ou seja, hospital-dia é hospital, sob a ótica da
legislação que regulamenta o setor da saúde suplementar. Aliás, isso fica muito claro
também na atenção à saúde mental dada pelo SUS, como visto quando se analisou a
Portaria SNAS nº 224/92. Portanto, qualquer limitação à quantidade de dias de internação
em hospital-dia será ilegal, pelos argumentos supra mencionados. À luz da Lei 9.656/98, o
atendimento hospitalar, que inclui o hospital-dia, não pode sofrer limitações de cobertura
quanto a sua duração. Enfim, a Lei 9.656/98 não autoriza qualquer discriminação para os
casos de internação em saúde mental, pois só limita a cobertura hospitalar em obstetrícia.
Paralelamente, há as diretrizes da ANS em matéria de saúde mental, as
quais são mais abrangentes. Essas diretrizes, no entanto, não são obrigatórias.
As Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na Saúde Suplementar
visam a contextualizar o quadro da saúde mental no Brasil e estimular ações de promoção e
de prevenção em matéria de saúde mental. Embora não tratem especificamente do
atendimento hospitalar em saúde mental, as Diretrizes, especialmente no que concerne aos
portadores de transtornos mentais graves e persistentes, sugerem ações tendo em vista
“evitar internações repetidas e o abandono do tratamento”, bem como “estimular a
reinserção social” (ANS, 2008, p. 45). Entre as ações sugeridas estão “contar com equipe
multidisciplinar” e “equipe qualificada nas emergências psiquiátricas” (ANS, 2008, p. 4546). De modo geral, as Diretrizes visam a “estabelecer novos paradigmas para a atenção à
saúde mental no setor suplementar que incluam o respeito aos direitos e à cidadania do
portador de transtorno mental, a redução da atenção hospitalar, a utilização de equipes
multidisciplinares e abordagem psicossocial em todos os níveis de atenção, a adoção de
políticas de prevenção ao uso e dependência de substâncias psicoativas, a busca ativa dos
103
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
pacientes evitando o abandono do tratamento, o apoio e medidas educativas aos familiares
e/ou cuidadores” (ANS, 2008, p. 57).
Antes de concluir a análise da normativa da Saúde Suplementar referente
ao atendimento hospitalar psiquiátrico, é importante mencionar algumas disposições gerais
pertinentes aos planos de saúde.
Segundo o art. 14 da Lei 9.656/98, “em razão da idade do consumidor, ou
da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar
de planos privados de assistência à saúde”. Não obstante, em caso de doenças préexistentes à contratação do plano de saúde, aplica-se o art. 11 da Lei 9.656/98, in verbis:
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data
de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei
após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à
respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio
do consumidor ou beneficiário.
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou
beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da
regulamentação a ser editada pela ANS.
Enfim, a análise da normativa legal e infra-legal referente à saúde mental
no âmbito da saúde suplementar, no que concerne ao atendimento ambulatorial e ao
atendimento hospitalar, indica que há importantes limitações à cobertura. Diante disso, a
proteção dada pela legislação5 pode não ser suficiente para que o usuário de planos
privados de saúde exerça satisfatoriamente seu direito à saúde, enquanto direito subjetivo
de acesso à atenção individual necessária.
5
Entende-se, aqui, legislação em sentido amplo, abarcando o conjunto das fontes diretas de direito sanitário,
ou seja, os instrumentos normativos produzidos não apenas pelo Poder Legislativo, mas também os decretos
regulamentadores, as portarias, as resoluções etc. (AITH, 2007, p. 145).
104
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
3.2.3 - Atendimento de emergência
Por lei, os planos de saúde são obrigados a dar cobertura em caso de
urgência e emergência (Lei 9.656/98, art. 35-C). Considera-se de emergência os casos que
“implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado
em declaração do médico assistente” (art. 35-C, inciso I). Considera-se de urgência os casos
“resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C,
inciso II).
Além disso, é importante mencionar que, quando o plano de saúde fixar
períodos de carência, o período máximo permitido por lei para a carência da cobertura de
casos de urgência e emergência é de 24 horas (Lei 9.656/98, art. 12, inciso V, alínea c).
Ademais, caso, em função da própria urgência, o atendimento emergencial ocorra em
estabelecimento médico não conveniado, o consumidor terá direito ao reembolso
(Lei 9.656/98, art. 12, inciso VI).
Portanto, prima facie, tanto os planos de modalidade ambulatorial, como
os planos da modalidade hospitalar, devem cobrir casos urgentes e emergenciais.
No mesmo sentido, no plano infralegal, a Resolução ANS nº 167/08
inclui, na cobertura mínima a ser oferecida pelos planos de saúde, os atendimentos de
urgência e emergência (art. 13, caput). Isso se aplica tanto ao plano ambulatorial (art. 14,
inciso VI) como ao plano hospitalar (art. 15, caput), conforme resolução específica. O
plano ambulatorial deve dar, ainda “cobertura de remoção, depois de realizados os
atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo
médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da
atenção ao paciente ou pela necessidade de internação” (art. 14, inciso VII).
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
A resolução específica para situações de urgência e emergência é dada
pela Resolução CONSU nº 13/98, com as alterações estabelecidas na Resolução CONSU nº
15/99. Há regras distintas conforme se trate de plano ambulatorial ou hospitalar. No caso de
plano ambulatorial, a cobertura é bastante limitada:
Art. 2° O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência,
limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de
urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor
que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a
partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus
à operadora.
(...)
Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os
atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada,
pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para
continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os
usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de
vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a
responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim,
a operadora, desse ônus
§2° Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para
uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a
continuidade do atendimento
§3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos
necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade
sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
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§ 4º Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de
termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente
daquela definida no § 2° deste artigo, a operadora estará desobrigada da
responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
Quanto ao plano hospitalar, a cobertura é maior, aplicando-se os seguintes
dispositivos da Resolução CONSU nº 13/98:
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos
atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a
admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida,
órgãos e funções.
§1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de
emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger
cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento
ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência
decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24
(vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
§3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano
hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a
obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.
Art. 4° Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão
garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo
gestacional.
Parágrafo único. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar
decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem
cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica – porém ainda cumprindo período
de carência – a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas
mesmas condições previstas no art.2° para o plano ambulatorial.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Não foram encontradas regras específicas sobre urgência e emergência
em saúde mental. Tampouco foram encontradas referências específicas à inclusão de
serviços do profissional psicólogo no atendimento de emergência em saúde mental no
âmbito da saúde suplementar, diferentemente do que ocorre no âmbito do SUS.
3.3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE EMERGÊNCIAS E ATENDIMENTO
AMBULATORIAL E HOSPITALAR
Percebe-se que a regulação da saúde mental no SUS vem desde o início
dos anos 1990, confirmando-se nos primeiros anos do novo século. Por sua vez, a regulação
da saúde mental na saúde suplementar é um pouco mais recente.
A cobertura de atendimento mental é ilimitada no âmbito do SUS,
respeitando o princípio da integralidade. Diferentemente, na Saúde Suplementar, a
cobertura é limitada, havendo uma concepção restrita da integralidade, condicionada à área
geográfica abrangida pelo plano, ao rol de procedimentos mínimos, à limitação temporal de
dias de internação por ano e à segmentação contratada (ambulatorial ou hospitalar).
Além disso, de acordo com o art. 8º, inc. I, da Lei 9.656/98, as operadoras
de planos privados de assistência à saúde devem ser registradas nos Conselhos Regionais
de Medicina e Odontologia. Não há exigência neste sentido no que se refere aos Conselhos
Regionais de Psicologia.
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Tudo isso denota uma assimetria entre o tratamento dado aos serviços de
psicologia no âmbito do SUS e na seara da Saúde Suplementar. A Saúde Suplementar, tal
como regulamentada atualmente, não garante aos consumidores de planos privados de
assistência à saúde o pleno exercício do direito à saúde no que concerne à saúde mental,
seja no âmbito do atendimento ambulatorial, seja na seara do atendimento hospitalar.
Não obstante isso, tanto na esfera do SUS como no campo da Saúde
Suplementar é reconhecida a necessária multiprofissionalidade da atenção à saúde, o que
impõe a adequada inclusão da psicologia e de outras profissões da saúde nos serviços de
saúde, inclusive no que tange ao atendimento ambulatorial, hospitalar e de emergência.
Portanto, a regulação da Saúde Suplementar deve caminhar em direção a cada vez maior
abrangência multiprofissional, por meio da diminuição de limitações ao atendimento
psicológico, em direção à eliminação dessas limitações, tudo isso em homenagem ao direito
humano fundamental à saúde.
Por outro lado, o Código de Ética do Profissional Psicólogo estabelece
princípios fundamentais, os quais são baliza para a evolução do reconhecimento social e
jurídico da Psicologia. Para o escopo deste trabalho, é importante referir os seguintes
princípios:
II. O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das
pessoas e das coletividades (...).
III. O psicólogo atuará com responsabilidade social, analisando crítica e
historicamente a realidade política, econômica, social e cultural.
IV. O psicólogo atuará com responsabilidade, por meio do contínuo aprimoramento
profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo
científico de conhecimento e de prática.
V. O psicólogo contribuirá para promover a universalização do acesso da
população às informações, ao conhecimento da ciência psicológica, aos serviços e
aos padrões éticos da profissão.
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PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
(...)
VII. O psicólogo considerará as relações de poder nos contextos em que atua e os
impactos dessas relações sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de
forma crítica e em consonância com os demais princípios deste Código.
Em face do exposto, a ampliação da cobertura do atendimento
ambulatorial e hospitalar em saúde mental, na órbita jurídica da saúde suplementar, é uma
legítima pretensão dos profissionais da psicologia, amparada pelos princípios fundamentais
que norteiam o exercício dessa profissão.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
4 - ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SAÚDE MENTAL
O atendimento domiciliar em Saúde Mental é medida geralmente aplicada
aos casos de transtornos mentais severos, caracterizados pela incapacidade do paciente em
procurar atendimento fora de seu domicílio. Além disso, o atendimento em domicílio
representa a única alternativa viável para pacientes com dificuldades locomotoras, que não
conseguem sair de casa para procurar ou freqüentar tratamento.
4.1 – ATENDIMENTO DOMICILIAR NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
4.1.1 - Subsistema de Atendimento e Internação Domiciliar
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como organização e funcionamento dos
serviços correspondentes.
Em seu Capítulo VI, a Lei trata do “Subsistema de Atendimento e
Internação Domiciliar”, onde estabelece, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o
atendimento domiciliar e a internação domiciliar.
Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares,
inclui “principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos,
psicológicos e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos
pacientes em seu domicílio”. A Lei prevê que o tratamento domiciliar seja realizado por
equipes multidisciplinares, que atuem nos níveis de medicina preventiva, terapêutica e
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
reabilitadora, e destaca que tratamentos desse tipo só podem ser realizados por indicação
médica, com expressa concordância do paciente e de sua família.
4.1.2 - Atendimento Domiciliar nos serviços de Saúde Mental do SUS
A Portaria SNAS 224, de 29 de janeiro de 1992 regulamenta o
funcionamento de todos os serviços de Saúde Mental. Além da incorporação de novos
procedimentos à tabela do SUS, a Portaria regulamentou o funcionamento dos hospitais
psiquiátricos e teve a particularidade de ter sido aprovada pelo conjunto dos
coordenadores/assessores de Saúde Mental dos estados, para que, entendida como “regra
mínima”, pudesse ser cumprida em todas as regiões do País.
O documento destaca que a atenção aos pacientes, tanto em unidades
ambulatoriais de saúde, como em Núcleos/Centros de atenção psicossocial (NAPS/CAPS –
hoje apenas CAPS) e no Hospital-dia, deve incluir “visitas domiciliares por profissional de
nível médio ou superior” (artigo 1.3, 2.4 e 2.1 do Anexo).
4.1.3 - Atendimento Domiciliar no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema
Único de Saúde (SIA-SUS)
A Portaria SNAS 189, 19 de novembro de 1991, incluiu novos
procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais, do Sistema Único de Saúde
(SIA/SUS), com destaque para a inclusão de “Visita domiciliar por profissional de nível
superior; Componentes: atendimento domiciliar realizado por profissional de nível
superior, com duração média de 60 minutos.”
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
A Portaria GM 1.635, de 12 de setembro de 2002 também incluiu no
Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS),
procedimento específico que garante às pessoas portadoras de deficiência mental e de
autismo assistência por intermédio de equipe multiprofissional e multidisciplinar,
utilizando-se de métodos e técnicas terapêuticas específicas. Em seu artigo 7º, a Portaria
incluiu no SIA-SUS “Visita Domiciliar para Consulta/Atendimento em Assistência
Especializada e de Alta Complexidade”.
4.1.4 - Atendimento Domiciliar nos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS
A Portaria GM 336, de 19 de fevereiro de 2002 acrescentou novos
parâmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224/92 (que regulamenta o funcionamento
dos CAPS) para ampliar a abrangência dos serviços substitutivos de atenção diária,
estabelecendo portes diferenciados a partir de critérios populacionais.
A Portaria estabelece que os Centros de Atenção Psicossocial, em todas
suas modalidades de serviços (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi II e CAPSad II), devem
incluir o serviço de “visitas domiciliares” a pacientes (artigos 4.1.1, 4.2.1, 4.3.1, 4.4.1 e
4.5.1) .
4.1.5 - Atendimento Domiciliar de Pacientes com Transtornos causados pelo Uso
Prejudicial ou Dependência de Álcool e Outras Drogas
A Portaria SAS 305, de 3 de maio de 2002, aprova “Normas de
Funcionamento e Cadastramento de CAPS para Atendimento de Pacientes com
Transtornos Causados pelo Uso Prejudicial ou Dependência de Álcool e Outras Drogas”.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
As normas ressaltam que os CAPSad, que atendem usuários de álcool e
outras drogas, devem incluir “visitas e atendimentos domiciliares” dentre suas atividades
(artigo 1.3.2, d).
4.2 – ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SAÚDE MENTAL NO SISTEMA DE
SAÚDE SUPLEMENTAR
4.2.1 - Atendimento Domiciliar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de
cobertura mínima
A Resolução Normativa ANS nº 167, de 9 de janeiro de 2007, que
atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura mínima nos planos
privados de assistência à saúde, não inclui atendimento domiciliar dentre os procedimentos
de cobertura mínima. Porém, em seu artigo 12, destaca que as operadoras de planos
privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que
a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e seus Anexos, dentre elas, a
atenção domiciliar.
4.2.2 - Atenção Domiciliar nas Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na Saúde
Suplementar
O documento da ANS que estabelece “Diretrizes Assistenciais em Saúde
Mental na Saúde Suplementar”, define cinco linhas de cuidado específicas para as quais
sugere ações de promoção e prevenção em saúde, conforme aqui já elucidado no estudo
sobre Prevenção em Saúde Mental. As linhas de cuidado são as seguintes: a) Transtornos
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Mentais Graves e Persistentes; b) Transtornos Decorrentes do Uso de Álcool e Outras
Drogas; c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares; d) Saúde Mental de Crianças
e Adolescentes; e e) Saúde Mental de Idosos.
Por meio dessas diretrizes, a ANS fala em atenção domiciliar quando se
refere ao atendimento às pessoas idosas. Destaca que “embora a Atenção Domiciliar não
esteja contemplada entre as ações de cobertura obrigatória na saúde suplementar, a oferta
desta modalidade de atenção, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante
comum nos planos privados de saúde”. A atenção domiciliar é definida como um conjunto
de ações realizadas por uma equipe multi-disciplinar no domicílio do usuário/família, a
partir do diagnóstico da realidade em que o idoso está inserido, de seus potenciais e
limitações, “articulando promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação”.
4.2.3 – Considerações Finais sobre Atendimento Domiciliar
O presente estudo destaca a presença do atendimento domiciliar na
regulação da Saúde Mental no SUS. As visitas domiciliares estão presentes nos programas
de ação do SUS e inclusive em todas as modalidades de CAPS.
Já na Saúde Suplementar, a situação é bastante diferente. A cobertura de
atendimento domiciliar não é sequer incluída no rol de procedimentos e eventos de
cobertura mínima pelos planos de saúde privados. O atendimento domiciliar aparece como
mera sugestão na Resolução Normativa ANS nº 167, de 9 de janeiro de 2007.
Isso revela a falha da Saúde Suplementar em exigir obrigatoriedade ao
atendimento domiciliar, essencial para lidar com determinadas situações de Saúde Mental e
para atender pacientes com dificuldades locomotoras. A Saúde Suplementar, notadamente
nesse aspecto, não prevê as garantias necessárias aos consumidores de planos privados de
saúde.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
5 - ATENDIMENTO TERAPÊUTICO E/OU POR SESSÕES EM SAÚDE MENTAL
NO SUS E NA SAÚDE SUPLEMENTAR
O atendimento terapêutico a pacientes no Sistema Único de Saúde e no
Sistema de Saúde Suplementar é bastante distinto para cada qual. No SUS, a terapia
psicossocial por sessões é concebida essencialmente para portadores de transtornos severos
e persistentes enquanto, na Saúde Suplementar, o filtro é outro, e engloba o tratamento por
todo tipo de transtorno, limitado pela cobertura mínima oferecida pelos planos de saúde
privados.
A terapia psicossocial por sessões é um desafio na medida que
compreende um tratamento de médio ou longo prazo, dependente do compromisso do
paciente e da acessibilidade da instituição que oferece o tratamento.
5.1 - ATENDIMENTO TERAPÊUTICO E/OU POR SESSÕES EM SAÚDE
MENTAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
5.1.1 - Atendimento Terapêutico/ por sessões nos Hospitais
A Portaria MS/GM 251, de 31 de janeiro de 2002, instituiu o processo
sistemático e anual de avaliação e supervisão da rede hospitalar especializada de
psiquiatria, assim como dos hospitais gerais com enfermarias ou leitos psiquiátricos,
estabelecendo critérios de classificação conforme porte do estabelecimento e cumprimento
dos requisitos qualitativos de avaliação.
Em seu Anexo, a Portaria estabelece diretrizes e normas para a assistência
hospitalar em psiquiatria no SUS, ressaltando que o atendimento hospitalar psiquiátrico
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PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
deve compreender: “b) garantia do atendimento diário ao paciente por, no mínimo, um
membro da equipe multiprofissional, de acordo com o projeto terapêutico individual” bem
como “c) atendimento
individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia
ocupacional, dentre outros)” e “d) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em
grupo, atividades socioterápicas)” (artigo 2.3, b, c e d).
Verifica-se, assim, que o atendimento hospitalar no SUS deve contar com
projeto terapêutico individual para os pacientes, incluindo psicoterapia individual breve e
psicoterapia em grupo.
5.1.2 - Terapia Psicossocial no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema
Único de Saúde (SIA-SUS)
A Portaria SNAS 189, de novembro de 1991, incluiu novos
procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais, do Sistema Único de Saúde
(SIA/SUS), com destaque para os seguintes:
“Código 038-8 Atendimento em grupo executados por profissionais de nível
superior; Componentes: atividade de grupo de pacientes (grupo de orientação,
grupo operativo, psicoterapia grupal e/ou familiar), composto por no mínimo 5 e no
máximo 15 pacientes, com duração média de 60 minutos, executada por um
profissional de nível superior, desenvolvida nas unidades ambulatoriais
cadastradas no SIA, e que tenham estes profissionais devidamente cadastrados.
Código 840-0 Atendimento em Núcleos/Centros de Atenção Psicossocial (01 turno);
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Componentes: atendimento a pacientes que demandem programa de atenção de
cuidados intensivos, por equipe multiprofissional em regime de um turno de 4
horas,
incluindo
um
conjunto
de
atividades
(acompanhamento
médico,
acompanhamento terapêutico, oficina terapêutica, psicoterapia individual/grupal,
atividades de lazer, orientação familiar) com fornecimento de duas refeições,
realizado em unidades locais devidamente cadastradas no SIA para a execução
deste tipo de procedimento.
Código 842-7 Atendimento em Núcleos/Centros Atenção Psicossocial (02 turnos);
Componentes: atendimento a pacientes que demandem programa de atenção de
cuidados intensivos, por equipe multiprofissional em regime de dois turnos de 4
horas,
incluindo
um
conjunto
de
atividades
(acompanhamento
médico,
acompanhamento terapêutico, oficina terapêutica, psicoterapia individual/grupal,
atividades de lazer, orientação familiar), com fornecimento de três refeições,
realizado em unidades locais devidamente cadastradas no SIA para a execução
deste tipo de procedimento.”
Verifica-se, assim, que a psicoterapia individual ou em grupo passou a
integrar a lista de procedimentos do SAI/SUS em 1991.
A Portaria MS/GM 1.635, de 12 de setembro de 2002 também inclui no
Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS),
procedimento específico que garante às pessoas portadoras de deficiência mental e de
autismo assistência por intermédio de equipe multiprofissional e multidisciplinar,
utilizando-se de métodos e técnicas terapêuticas específicas. Em seu artigo 7º, a Portaria
inclui no SIA-SUS as “Terapias em Grupo” e “Terapias Individuais” específicas para o
atendimento aos portadores de deficiência mental e autismo.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
5.1.3 - Terapia Psicossocial nos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS
A Portaria MS/GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescenta novos
parâmetros à regulação dos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, ampliando a
abrangência dos serviços substitutivos de atenção diária, estabelecendo portes diferenciados
a partir de critérios populacionais, e direcionando novos serviços específicos para área de
álcool e outras drogas e infância e adolescência.
Em seu artigo 1º, a Portaria estabelece que os Centros de Atenção
Psicossocial poderão constituir-se nas modalidades de serviços CAPS I, CAPS II e CAPS
III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional.
Destaque-se que as três modalidades de serviços devem estar “capacitadas para realizar
prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e
persistentes em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e
não-intensivo, conforme definido adiante”, evidência de que resta pouco espaço para a
psicoterapia voltada para outros tipos de transtornos mentais nos CAPS.
Porém, o Anexo da Portaria MS/GM 336 segue definindo as atividades
incluídas na assistência prestada aos pacientes dos CAPS e, para todas as modalidades de
CAPS, inclui “atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre
outros)” e “atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras)” (artigos 4.1.1, 4.2.1, 4.3.1, 4.4.1 e 4.5.1).
119
PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
5.1.4 - Terapia Psicossocial no Atendimento de Pacientes com Transtornos causados
pelo Uso Prejudicial ou Dependência de Álcool e Outras Drogas
A Portaria MS/GM 1027, de 04 de julho de 2005, aprova as normas de
funcionamento e credenciamento/habilitação dos serviços hospitalares de referência para a
atenção integral aos usuários de álcool e de outras drogas. Inclui na Tabela de
Serviços/Classificações dos Sistemas de Informações do SUS, a classificação de código
006 – Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e
outras Drogas, que prevê “atendimento especializado em saúde mental, individualmente
e/ou em grupos”.
O Anexo I da Portaria ainda traz as “Normas para Funcionamento e
Credenciamento/Habilitação dos Serviços Hospitalares de Referência para a Atenção
Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas - SHR-ad” o qual prevê, novamente, que
os SHR-ad deverão contemplar em seu projeto técnico as seguintes atividades:
“atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros)” e
“atendimento em grupo (psicoterapia, orientação, atividades de suporte social, entre
outras)” (artigo 1.3.2).
5.2 - ATENDIMENTO TERAPÊUTICO E/OU POR SESSÕES EM SAÚDE
MENTAL NO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
5.2.1 – Porta de Entrada
A Resolução Normativa ANS nº 167, de 9 de janeiro de 2007, em seu
artigo 5 º, §1º, estabelece que os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória na Saúde
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PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Suplementar devem ser solicitados pela figura do médico assistente para que possam ser
executados, com exceção dos procedimentos de natureza odontológica:
“Todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa poderão
ser executados pelos profissionais de saúde, de acordo com o caput deste artigo,
desde que solicitados pelo médico assistente, com exceção dos procedimentos
vinculados aos de natureza odontológica, que poderão ser solicitados ou
executados diretamente pelo cirurgião dentista.
O texto da Resolução Normativa nº 167 ainda deixa claro, em seu artigo
14, IV, que a cobertura de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no
Anexo I da Resolução, prescinde de indicação de médico assistente. Porém, isso não se
justifica. A regulação da Saúde Suplementar deve estar pautada pela lógica da
integralidade. O paciente pode enfrentar limitação à integralidade da assistência de que
necessite em função da necessidade de indicação de médico assistente para os serviços de
terapia psicossocial.
Deve-se partir do princípio de que o paciente conhece as razões que o
levam a procurar serviços de saúde mental e, portanto, sabe qual profissional deve procurar.
Os atuais serviços de porta de entrada na Saúde Suplementar impõe limitações e óbices
desnecessários. Deve ser garantida ao usuário a opção de acessar diretamente um
profissional de saúde especializado.
Entretanto, caso seja necessário discutir a criação de uma porta de entrada
diferenciada, ela deve ser racional e multiprofissional, contando com mecanismos de
controle multidisciplinares para procedimentos especializados, além de compreender
categorias profissionais diversificadas. Tanto no campo do SUS como na Saúde
Suplementar é reconhecida a necessária multiprofissionalidade na atenção à saúde, o que
impõe a adequada inclusão dos profissionais da psicologia e de outras profissões da saúde
nos serviços de porta de entrada. Ressalte-se que o próprio texto da Resolução Normativa
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PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP
Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
nº 167 de 2007 estabelece, em seu artigo 4º, que a atenção à Saúde na Saúde Suplementar
deve observar a atenção multiprofissional.
A garantia ao direito fundamental à saúde exige a diminuição das
limitações ao acesso de pacientes. Deve-se buscar a racionalização da porta de entrada,
adequando-se à natureza multiprofissional dos serviços prestados. A centralização da tarefa
de auditoria à figura do médico assistente é absolutamente contrária à racionalização, eis
que o médico assistente não possui o amplo conhecimento necessário para bem racionalizar
o uso de procedimentos e eventos em todas as áreas da saúde mental.
5.2.2 - Terapia Psicossocial na Cobertura aos Tratamentos dos Transtornos
Psiquiátricos
A Resolução CONSU 11, de 04 de novembro de 1998, dispõe sobre a
cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à saúde.
A Resolução prevê, em seu artigo 2º, que é obrigatória a cobertura pelas
operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, nos planos ou seguros do
segmento ambulatorial, do “atendimento às emergências”; da “psicoterapia de crise” (que
refere-se a tratamento com início imediatamente após o atendimento de emergência); e do
tratamento básico, “prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de
serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente”.
O “tratamento básico” aqui referenciado compreende a psicoterapia por
sessões, mas não pode ser exercido em número ilimitado de consultas vez que a Resolução
Normativa ANS nº 167, de 9 de janeiro de 2007, restringiu esse número a 12 sessões por
ano.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
5.2.3 - Terapia Psicossocial no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
A Resolução Normativa ANS nº 167, de 9 de janeiro de 2007 atualiza o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura
assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro
de 1999.
No artigo 14 da Resolução da ANS, inciso IV, há previsão para a
cobertura de psicoterapia, que poderá ser realizada “tanto por psicólogo como por médico
devidamente habilitado”, de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I, que
lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória e define que, para sessões
de psicoterapia, há cobertura mínima de 12 sessões por ano (página 5 do Anexo).
5.2.4 – Limite ao número de sessões
O número de sessões de psicoterapia é limitado a doze por ano na Saúde
Suplementar, mediante indicação de médico assistente, conforme a Resolução ANS nº
167/2008 (art. 14, inciso IV e Anexo). Assim, no que se refere ao tratamento por terapia
psicossocial, o paciente enfrenta limitação à integralidade da assistência de que necessita
tanto em função da necessidade de indicação médica para os serviços, como por conta da
limitação a doze sessões anuais de psicoterapia.
Ocorre que a limitação ao número de consultas/sessões impõe restrição à
integralidade da assistência em saúde, contrariando a lógica do sistema constitucional de
proteção do direito fundamental à saúde estipulado no Art. 6º da Constituição de 1988.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
Na Saúde Suplementar, a Resolução CONSU nº 11/98 estabelece, de
modo geral, que as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde são
“obrigadas ao tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª
Revisão – CID – 10” (art. 1º). Ocorre que a limitação ao número de consultas/sessões
prejudica o tratamento de transtornos que exigem maior atenção e, assim, condiciona tais
tratamentos à completa ineficácia. Assim, a cobertura obrigatória prevista na Resolução
Normativa nº 167 de 2007, além de ser contrária à integralidade da assistência em saúde,
também impõe óbice à resolutividade.
O número de consultas/sessões deve ser ilimitado para respeitar a
integralidade e a finalidade resolutiva do tratamento. O ideal seria extinguir a limitação
quantitativa de consultas/sessões de psicoterapia por completo. Porém, se necessária a
criação de mecanismo para o controle do número de consultas/sessões, a cobertura
obrigatória deve ser ampliada, levando-se em conta que as sessões podem ser divididas em
diferentes tratamentos. Pode-se estabelecer, por exemplo, um atendimento mínimo de uma
vez por semana em 12 meses (48 sessões/consultas ao ano), considerando que alguns
transtornos mais graves devem compreender cobertura mínima ainda mais ampliada. Outra
possibilidade seria permitir ao médico assistente determinar o número de sessões para cada
caso específico, sem considerar limitação ao número de 12 sessões.
5.3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE ATENDIMENTO POR SESSÕES
Há uma clara diferença no tratamento da terapia psicossocial por sessões
no SUS e na Saúde Suplementar. O SUS concebe a terapia psicossocial como instrumento
para lidar com transtornos mentais severos e persistentes, compreendendo sessões de
terapia individuais e em grupo. As sessões de terapia em grupo representam a alternativa
mais interessante para o SUS, na medida em que exigem poucos recursos para atender a
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
maior quantidade de pacientes. Após passar pela porta de entrada do SUS, o paciente é
redirecionado para serviços de atendimento previstos para seu tipo de transtorno, o que, por
vezes, recai na terapia psicossocial por sessões em grupos e, em casos mais específicos, de
atendimento individual.
Na Saúde Suplementar, a terapia psicossocial por sessões é direcionada
de forma mais nítida a todos os tipos de transtornos mentais, em todos os seus níveis de
gravidade. Os pacientes da Saúde Suplementar procuram o atendimento por sessões pelas
mais variadas razões pessoais, e não chegam a ele apenas pela via da emergência ou da
extrema gravidade. Porém, as sessões de terapia na Saúde Suplementar sofrem as
limitações marcadas pela Resolução nº 167 da ANS, o que compromete seu andamento e
sucesso. Além disso, a Saúde Suplementar raramente trabalha com o conceito de
psicoterapia em grupo para pacientes acometidos por problemas de mesma base, restando a
psicoterapia individual como única alternativa.
Essas diferenças apontam para falhas e avanços de ambos os sistemas de
Saúde, bem como indicam a dificuldade de se delimitar e conceituar o que seria o
“atendimento psicossocial por sessões”. Nota-se que o nome dado a esse tipo de
atendimento varia dentro da própria regulação do SUS. Isso porque o leque de serviços
englobados pela “terapia psicossocial por sessões” é muito abrangente e díspare.
No entanto, em ambos os sistemas de organização e regulação da saúde, o
atendimento terapêutico por sessões é reconhecido como procedimento importante e já
ocupa seu espaço distinto. A regulação da Saúde deve almejar chegar a uma definição mais
clara sobre o tema para, depois, criar e estabelecer novas políticas de atendimento.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para finalizar este Parecer, apresenta-se uma síntese geral com algumas
considerações finais sobre o tema estudado, organizadas de acordo com a lógica da
pesquisa realizada::
6.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE A LEGISLAÇÃO DE PREVENÇÃO NO
CAMPO DA SAÚDE MENTAL
Nota-se que a legislação sobre Saúde no Sistema Único de Saúde
expressa clara preocupação em delinear a importância de ações preventivas dentro do
sistema, o que parece, no entanto, ainda não estar claramente refletido nas políticas
públicas. As ações preventivas ainda concentram-se em poucos programas específicos,
como, por exemplo, nos programas para atendimento de usuários de álcool e outras drogas.
Entretanto, a cobertura do atendimento mental na Saúde Suplementar, por
sua vez, regulada por instrumentos normativos mais recentes, prevê ainda menos ações
preventivas, e de forma meramente sugestiva.
Esse quadro aponta para a carência de medidas preventivas na Saúde
Mental, e a conseqüente necessidade e importância de desenvolver mais estudos e
propostas para a área, como forma de atender tanto os interesses da população como os
interesses da gestão do SUS e da Saúde Suplementar.
A prevenção voltada para os transtornos mentais implica necessariamente
na inserção comunitária das práticas propostas, com a colaboração de todos os segmentos
sociais disponíveis. As estratégias de prevenção devem ser orientadas pela Lógica da
Redução de Danos, devendo contemplar a utilização combinada do fornecimento de
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar
informações sobre os transtornos mentais, como também facilitar a identificação de
problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas.
No âmbito da saúde suplementar, mostra-se fundamental que a Agência
Nacional de Saúde Suplementar insira a lógica da prevenção em suas normas sobre o plano
de referência mínimo, impondo obrigações às operadoras de planos de saúde que garantam
aos usuários do sistema suplementar o acesso aos serviços preventivos necessários para a
redução dos riscos de doenças e de outros agravos à saúde, em especial no que tange à
saúde mental.
Na medida em que a Constituição Federal define, em seu artigo 198, II,
que uma das diretrizes do SUS é o atendimento integral com prioridade para as atividades
preventivas, parece-nos natural que um sistema criado para ser suplementar ao público
tenha o dever de contemplar essas duas diretrizes em seus objetivos.
6.2 – CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE EMERGÊNCIAS E ATENDIMENTO
AMBULATORIAL E HOSPITALAR
Percebe-se que a regulação da saúde mental no SUS vem desde o início
dos anos 1990, confirmando-se nos primeiros anos do novo século. Por sua vez, a regulação
da saúde mental na saúde suplementar é um pouco mais recente.
A cobertura de atendimento mental é ilimitada no âmbito do SUS,
respeitando o princípio da integralidade. Diferentemente, na Saúde Suplementar, a
cobertura é limitada, havendo uma concepção restrita da integralidade, condicionada à área
geográfica abrangida pelo plano, ao rol de procedimentos mínimos, à limitação temporal de
dias de internação por ano e à segmentação contratada (ambulatorial ou hospitalar).
Além disso, de acordo com o art. 8º, inc. I, da Lei 9.656/98, as operadoras
de planos privados de assistência à saúde devem ser registradas nos Conselhos Regionais
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de Medicina e Odontologia. Não há exigência neste sentido no que se refere aos Conselhos
Regionais de Psicologia.
Tudo isso denota uma assimetria entre o tratamento dado aos serviços de
psicologia no âmbito do SUS e na seara da Saúde Suplementar. A Saúde Suplementar, tal
como regulamentada atualmente, não garante aos consumidores de planos privados de
assistência à saúde o pleno exercício do direito à saúde no que concerne à saúde mental,
seja no âmbito do atendimento ambulatorial, seja na seara do atendimento hospitalar.
Não obstante isso, tanto na esfera do SUS como no campo da Saúde
Suplementar é reconhecida a necessária multiprofissionalidade da atenção à saúde, o que
impõe a adequada inclusão da psicologia e de outras profissões da saúde nos serviços de
saúde, inclusive no que tange ao atendimento ambulatorial, hospitalar e de emergência.
Portanto, a regulação da Saúde Suplementar deve caminhar em direção a cada vez maior
abrangência multiprofissional, por meio da diminuição de limitações ao atendimento
psicológico, em direção à eliminação dessas limitações, tudo isso em homenagem ao direito
humano fundamental à saúde.
Por outro lado, o Código de Ética do Profissional Psicólogo estabelece
princípios fundamentais, os quais são baliza para a evolução do reconhecimento social e
jurídico da Psicologia. Para o escopo deste trabalho, é importante referir os seguintes
princípios:
II. O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das
pessoas e das coletividades (...).
III. O psicólogo atuará com responsabilidade social, analisando crítica e
historicamente a realidade política, econômica, social e cultural.
IV. O psicólogo atuará com responsabilidade, por meio do contínuo aprimoramento
profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo
científico de conhecimento e de prática.
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V. O psicólogo contribuirá para promover a universalização do acesso da
população às informações, ao conhecimento da ciência psicológica, aos serviços e
aos padrões éticos da profissão.
(...)
VII. O psicólogo considerará as relações de poder nos contextos em que atua e os
impactos dessas relações sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de
forma crítica e em consonância com os demais princípios deste Código.
Em face do exposto, a ampliação da cobertura do atendimento
ambulatorial e hospitalar em saúde mental, na órbita jurídica da saúde suplementar, é uma
legítima pretensão dos profissionais da psicologia, amparada pelos princípios fundamentais
que norteiam o exercício dessa profissão. Neste aspecto, compete à Agência Nacional de
Saúde Suplementar fazer as adequações normativas necessárias para que o Plano de
Referência previsto pela Lei 9.656, de 1998, seja de fato um plano de saúde capaz de dar o
atendimento mínimo à saúde aos usuários do sistema de saúde suplementar. Este
atendimetno mínimo, a ser oferecido no âmbito do plano de referência da saúde
suplementar, deve ser capaz de desafogar o sistema público de saúde, oferecendo soluções
terapêuticas amplas e resolutividade no atendimento.
6.3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE ATENDIMENTO POR SESSÕES
Há uma clara diferença no tratamento da terapia psicossocial por sessões
no SUS e na Saúde Suplementar. O SUS concebe a terapia psicossocial como instrumento
para lidar com transtornos mentais severos e persistentes, compreendendo sessões de
terapia individuais e em grupo. As sessões de terapia em grupo representam a alternativa
mais interessante para o SUS, na medida em que exigem poucos recursos para atender a
maior quantidade de pacientes. Após passar pela porta de entrada do SUS, o paciente é
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redirecionado para serviços de atendimento previstos para seu tipo de transtorno, o que, por
vezes, recai na terapia psicossocial por sessões em grupos e, em casos mais específicos, de
atendimento individual.
Na Saúde Suplementar, a terapia psicossocial por sessões é direcionada
de forma mais nítida a todos os tipos de transtornos mentais, em todos os seus níveis de
gravidade. Os pacientes da Saúde Suplementar procuram o atendimento por sessões pelas
mais variadas razões pessoais, e não chegam a ele apenas pela via da emergência ou da
extrema gravidade. Porém, as sessões de terapia na Saúde Suplementar sofrem as
limitações marcadas pela Resolução nº 167 da ANS, o que compromete seu andamento e
sucesso. Além disso, a Saúde Suplementar raramente trabalha com o conceito de
psicoterapia em grupo para pacientes acometidos por problemas de mesma base, restando a
psicoterapia individual como única alternativa.
Essas diferenças apontam para falhas e avanços de ambos os sistemas de
Saúde, bem como indicam a dificuldade de se delimitar e conceituar o que seria o
“atendimento psicossocial por sessões”. Nota-se que o nome dado a esse tipo de
atendimento varia dentro da própria regulação do SUS. Isso porque o leque de serviços
englobados pela “terapia psicossocial por sessões” é muito abrangente e díspare.
No entanto, em ambos os sistemas de organização e regulação da saúde, o
atendimento terapêutico por sessões é reconhecido como procedimento importante e já
ocupa seu espaço distinto. A regulação da Saúde deve almejar chegar a uma definição mais
clara sobre o tema para, depois, criar e estabelecer novas políticas de atendimento.
Sendo este o Parecer, submetemos ao Conselho Federal de Psicologia
para análise e adoção dos encaminhamentos que o sistema conselhos de psicologia julgar
necessários. A equipe do CEPEDISA coloca-se à disposição do CFP para quaisquer
esclarecimentos necessários sobre o conteúdo deste Parecer Jurídico Final.
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6.4 NECESSIDADE DE APERFEIÇOAMENTO DA REGULAÇÃO DA AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR PARA A PROTEÇÃO DA SAÚDE
MENTAL
A Saúde Suplementar, tal como regulamentada atualmente, não garante
aos consumidores de planos privados de assistência à saúde o pleno exercício do direito à
saúde no que concerne à saúde mental, seja no âmbito do atendimento preventivo,
ambulatorial, hospitalar ou por sessões.
À luz dos princípios e diretrizes estabelecidos em nossa Constituição
Federal de 1988, é fundamental que a sociedade, por meio dos diversos instrumentos
democráticos existentes, faça as interlocuções necessárias com o órgão regulador da saúde
suplementar para a melhoria do sistema.
Destaca-se, neste sentido, a participação ativa nas discussões realizadas
no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar para adefinição dos Planos de
Referência.
No que diz respeito às inconstitucionalidades e ilegalidades que podem
ser identificadas na regulação e na organização do setor no que diz respeito à saúde mental,
vale ressaltar a possibilidade do desenvolvimento de parcerias com outros conselhos de
profissionais de saúde que também são negligenciados na regulação da Agência, tais como
fisioterapia, educação física, nutrição, entre outros.
Finalmente, não sendo possível a solução dos atuais problemas
regulatórios identificados na atual normatização da ANS diretamente com os órgãos da
própria Agência, deve-se destacar a importância do Ministério Público Federal para a
adoção de medidas jurídicas cabíveis necessárias para a correção dos vícios de
constitucionalidade e legalidade identificados no presente estudo. Assim, uma possibilidade
sempre aberta ao sistema conselho de psicologia é a de representar ao Ministério Público
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Federal, para que esta importante instituição atue no sentido de apurar os vícios de
constitucionalidade e legalidade existentes e fiscalizar a regulação estatal sobre o setor da
saúde suplementar no âmbito da saúde mental, com a conseqüente adoção das medidas
judiciais cabíveis para a correção das distorções identificadas.
É preciso evitar o estabelecimento de normas de regulação dos planos de
referência que somente levem em conta somente os fatores econômicos, gerando aos
usuários uma carência no oferecimento de serviços de atendimento de patologias
relacionadas à saúde mental, em especial serviços de psicologia e psicoterapia.
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Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar