FORM IN102-3
ver s i on 05/2015
w w w. i n v e s t o r s - t r u s t . c o m
SUBSCRIPTION AGREEMENT
CONTRATO DE SUBSCRIÇÃO
May / Maio 2015
You should view your unit linked policy as a long-term investment. Early surrender/withdrawal of funds from your policy will result in penalty charges and the
possibility of your original investment goals not being satisfied. Prior to purchasing this product please ensure that you fully understand all of the terms of the policy
including the charges and possible penalties that could apply in the event of early surrender/withdrawal. This is a long-term commitment so make sure you understand how
this policy satisfies your investment goals and why it is suitable for you, before you decide to purchase – the choice is yours.
All Policies are issued by the Investors Trust Segregated Portfolio of Investors Trust Assurance SPC, a Cayman Islands segregated portfolio company.
Você deve ver a sua apólice como um investimento a longo prazo. O resgate antecipado dos fundos de sua apólice resultará em penalidades, existindo a possibilidade de que os seus
objetivos originais de investimento não sejam alcançados. Antes de adquirir este produto, por favor certifique-se de compreender plenamente todos os termos da apólice, incluindo os
encargos e eventuais penalidades que possam ser aplicados em caso de resgate antecipado. Este é um compromisso de longo prazo, portanto é muito importante que você entenda
como esta apólice irá satisfazer as suas metas de investimento e o porquê de ser adequada às suas necessidades, antes da decisão da compra - a escolha é sua.
Todas as Apólices são emitidas pela Investors Trust Segregated Portfolio da Investors Trust Assurance SPC, uma companhia de portfólio segregado das Ilhas Cayman.
FILLING IN THIS FORM / Preenchendo este Formulário
This document is intended to be made available only in jurisdictions in which this insurance product is permitted to be offered or sold to and shall not be construed as an offer to sell or a
solicitation to buy or a provision of insurance in any other jurisdiction. The company does not offer or sell any insurance product in a jurisdiction in which such offering or sale of an insurance
product is not permitted under the laws of such jurisdictions.
This Subscription Agreement should be supplied in conjunction with the applicable product brochure. If you are in doubt or unsure as to the contents or implications of this agreement, you
should obtain independent legal advice.
Please complete in block letters and countersign any changes made.
Please complete all required information. Failure to provide all relevant information may result in a delay in the processing of your Subscription Agreement.
Este documento destina-se a ser disponibilizado apenas nas jurisdições onde é permitida a oferta ou venda deste produto de seguro, portanto, não deve ser interpretado como uma oferta de
venda, ou uma solicitação de compra, ou fornecimento do produto de seguro em qualquer outra jurisdição. A companhia não oferece ou vende qualquer produto de seguro em uma jurisdição
na qual tal oferta ou venda de um produto de seguro não é permitida sob as leis de tais jurisdições.
Este Contrato de Subscrição deverá ser fornecido em conjunto com o folheto aplicável do produto. Se você estiver em dúvida ou inseguro(a) quanto ao conteúdo ou implicações deste contrato,
deverá obter assessoria jurídica independente.
Por favor, preencha com letras maiúsculas e assine todas as alterações efetuadas.
Por favor, preencha todas as informações necessárias. Qualquer falha no fornecimento de informação relevante poderá resultar em atraso no processamento do seu Contrato de Subscrição.
Investors Trust is a registered trademark of Investors Trust Assurance SPC, rated “Secure” by A.M. Best Company. For the latest rating, access www.ambest.com. Investors Trust
Assurance SPC is a member of the Association of International Life Offices (AILO). This document is confidential and for internal distribution and use only. The contents are not to be
reproduced or distributed to the public or press. Please consult your own legal, tax or investment professional before making any financial decisions.
Investors Trust é uma marca registrada da Investors Trust Assurance SPC, qualificada “Segura” por A.M. Best Company. Para obter a qualificação mais atualizada, visite www.ambest.
com. Investors Trust Assurance SPC é um membro da Association of International Life Offices (AILO). Este documento é confidencial, destinado apenas para distribuição interna. Antes
de fazer quaisquer decisões financeiras, por favor, consulte um assessor profissional para obter informação sobre assuntos legais, impostos e/ ou planejamento financeiro.
Financial Strength Rating
A
M
BEST
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‡ Third party trademarks are used with the permission of their owners.
‡ As marcas registradas de terceiros são utilizadas com a permissão de seus proprietários.
Publication Date: May 2015 / Data de Publicação: Maio de 2015
FORM IN102-3
ver s i on 05/2015
S U B S C R IP T IO N A G R E E ME NT
SUBSCRIPTION AGREEMENT BETWEEN / Contrato de Subscrição entre:
1. ITA BANK AND TRUST COMPANY LTD. of Suite 4210, 2nd Floor Canella Court, 48 Market Street, Camana Bay,
PO Box 32203, Grand Cayman KY1-1208, Cayman Islands as trustee of the Investors Trust Cayman
(respectively the “Trustee” and the “Trust”) and
2. Each of the Plan Participants (as hereinafter defined).
A.
C O N T R AT O D E S U B S C R I Ç ÃO
PLAN PARTICIPANT / Participante do Plano
(the “First Plan Participant”); and / (o “Primeiro Participante do Plano); e
LAST NAME or CORPORATE NAME (For corporate and other legal entities only) / Sobrenome ou Nome da Corporação
FORENAME(S) / Nome(s)
RESIDENTIAL ADDRESS / Endereço Residencial
CITY / Cidade
STATE/PROVINCE / Estado
ZIP CODE / CEP
NATIONALITY / Nacionalidade
PASSPORT/ID # / / No. do Passaporte/Identidade
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição
DATE OF BIRTH / / Data de Nascimento
GENDER / Sexo
DD / MM / AAAA
MALE /
Masculino
COUNTRY / País
DD / MM / AAAA
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data de Validade
DD / MM / AAAA
FEMALE /
Feminino
RESIDENCE TELEPHONE / Telefone Residencial
AREA CODE / Código da Cidade
COUNTRY CODE / Código do País
PHONE NUMBER / Número
BUSINESS TELEPHONE / Telefone Comercial
AREA CODE / Código da Cidade
COUNTRY CODE / Código do País
PHONE NUMBER / Número
MOBILE TELEPHONE Telefone Celular
AREA CODE / Código da Cidade
COUNTRY CODE / Código do País
PHONE NUMBER / Número
FAX TELEPHONE / Fax
COUNTRY CODE / Código do País
PHONE NUMBER / Número
OCCUPATION / Ocupação
AREA CODE / Código da Cidade
E-MAIL
BUSINESS ADDRESS / Endereço Comercial
CITY / Cidade
B.
STATE/PROVINCE / Estado
ZIP CODE / CEP
COUNTRY / País
JOINT PLAN PARTICIPANT / Co-Participante do Plano
(the “Joint Plan Participant”) (the First Plan Participant and the Joint Plan Participant, together, the “Plan Participants”) / (o “Co-Participante do Plano”) (o Primeiro Participante do Plano e o Co-Participante do Plano, juntos os “Participantes do Plano”)
LAST NAME or CORPORATE NAME (For corporate and other legal entities only) / Sobrenome ou Nome da Corporação
FORENAME(S) / Nome(s)
RESIDENTIAL ADDRESS / Endereço Residencial
CITY / Cidade
STATE/PROVINCE / Estado
ZIP CODE / CEP
COUNTRY / País
NATIONALITY / Nacionalidade
PASSPORT/ID # / No. do Passaporte/Identidade
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data de Validade
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
GENDER / Sexo
DD / MM / AAAA
MALE /
Masculino
DD / MM / AAAA
DD / MM / AAAA
FEMALE /
Feminino
RESIDENCE TELEPHONE / Telefone Residencial
AREA CODE / Código da Cidade
COUNTRY CODE / Código do País
PHONE NUMBER / Número
BUSINESS TELEPHONE / Telefone Comercial
COUNTRY CODE / Código do País AREA CODE / Código da Cidade
PHONE NUMBER / Número
MOBILE TELEPHONE Telefone Celular
COUNTRY CODE / Código do País AREA CODE / Código da Cidade
PHONE NUMBER / Número
FAX TELEPHONE / Fax
COUNTRY CODE / Código do País
PHONE NUMBER / Número
OCCUPATION / Ocupação
AREA CODE / Código da Cidade
E-MAIL
BUSINESS ADDRESS / Endereço Comercial
CITY / Cidade
STATE/PROVINCE / Estado
ZIP CODE / CEP
COUNTRY / País
If Plan Participant(s) is/are a Corporation, please complete form IP142-1 Add/Remove Authorized Person. / Caso o(s) Participante(s) do Plano for/forem uma Companhia, preencha o formulário IP142-3 Adicionar/Remover Pessoa Autorizada.
Plan Participant Initials
Iniciais do Participante do Plano
–1–
Joint Plan Participant Initials
Iniciais do Co-Participante do Plano
C.
NOMINATION OF BENEFICIARIES / Designação de Beneficiários
The Plan Participants hereby designate the following as Primary and Contingent Beneficiaries: / O(s) Participante(s) do Plano desigina(am) a(s) seguinte(s) pessoa(s) como Beneficiário(s) Principal(ais) e Contigente(s):
PRIMARY BENEFICIARY / Beneficiário Principal
FORENAME(S) / Nome(s)
LAST NAME / Sobrenome
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
PASSPORT/ID # / No. do Passaporte/Identidade
DD / MM / AAAA
RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / / Relação com o Participante
Spouse / Esposo(a)
Child / Filho(a)
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição do Passaporte/ID
DD / MM / AAAA
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
PASSPORT/ID # / No. do Passaporte/Identidade
DD / MM / AAAA
PERCENTAGE / Porcentagem
DD / MM / AAAA
FORENAME(S) / Nome(s)
LAST NAME / Sobrenome
Other / Outro:
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data de Validade do Passaporte/ID
%
RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / / Relação com o Participante
Spouse / Esposo(a)
Child / Filho(a)
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição do Passaporte/ID
DD / MM / AAAA
Other / Outro:
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data de Validade do Passaporte/ID
PERCENTAGE / Porcentagem
DD / MM / AAAA
%
CONTINGENT BENEFICIARY / Beneficiário Contingente
FORENAME(S) / Nome(s)
LAST NAME / Sobrenome
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
PASSPORT/ID # / No. do Passaporte/Identidade
DD / MM / AAAA
Spouse / Esposo(a)
Child / Filho(a)
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição do Passaporte/ID
DD / MM / AAAA
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
PASSPORT/ID # / No. do Passaporte/Identidade
DD / MM / AAAA
Other / Outro:
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data de Validade do Passaporte/ID
PERCENTAGE / Porcentagem
DD / MM / AAAA
FORENAME(S) / Nome(s)
LAST NAME / Sobrenome
D.
RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / / Relação com o Participante
%
RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / / Relação com o Participante
Spouse / Esposo(a)
Child / Filho(a)
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição do Passaporte/ID
DD / MM / AAAA
Other / Outro:
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data de Validade do Passaporte/ID
PERCENTAGE / Porcentagem
DD / MM / AAAA
%
INVESTMENT DETAILS / Detalhes do Investimento
The Plan Participants shall make the following investments: / Os Participantes do Plano farão os seguintes investimentos:
PLAN CURRENCY
Moeda do Plano
EUR €
USD $
REGULAR ANNUAL CONTRIBUTION AMOUNT 1
Valor Anual do Investimento de Contribuição Regular 1
,
PRODUCT TYPE
Tipo de Produto
.
LUMP SUM INVESTMENT AMOUNT 3
Valor do Investimento de Contribuição Única 3
,
.
PRODUCT TYPE
Tipo de Produto
GBP £
EVO 10yr/anos
EVO 20yr/anos
S&P500 15yr/anos 2
EVO 5yr/anos
EVO 15yr/anos
EVO 25yr/anos
S&P500 7 yr/anos 2
Platinum Select
Platinum
Platinum Plus
Access Portfolio 5000 Series
Access Portfolio 8000 Series
Product code / Código do Produto
Product code / Código do Produto
Fixed Income 15yr - Variable Rate 2
Renda Fixa 15 anos - Taxa Variável 2
Fixed Income 3yr - Fixed Rate 2
Renda Fixa 3 anos - Taxa Fixa 2
Fixed Income 5yr - Fixed Rate 2
Renda Fixa 5 anos - Taxa Fixa 2
Access Portfolio Plus
Flex Plan 4
1. Minimum Contribution USD/EUR/GBP 1,200 annually (EVO 5 yr USD/EUR/GBP 2,400 annually ; S&P500 15yr: USD 2,400 annually) / Contribuição Mínima de USD/EUR/GBP 1.200 anual (EVO 5anos USD/EUR/GBP 2.400 anual; S&P500 15anos USD 2.400 anual) 2. USD Only / Somente USD
3. Minimum Contribution per product: S&P500 7 yr, Fixed Income 3yr and Fixed Income 5 yr - USD 10,000; Platinum - USD/EUR/GBP 10,000; Platinum Select USD/EUR/GBP 50,000; Platinum Plus USD/EUR/GBP 100,000; Access Portfolio products USD/EUR 75,000 (GBP 50,000); Flex Plan USD/EUR/
GBP 100. / Contribuição Mínima por produto: S&P500 7anos, Renda Fixa 3anos e Renda Fixa 5anos - USD 10.000; Platinum USD/EUR/GBP 10.000; Platinum Select USD/EUR/GBP 50.000; Platinum Plus USD/EUR/GBP 100.000; produtos Access Portfolio USD/EUR 75.000 (GBP 50.000), Flex Plan
USD/EUR/GBP 100. 4. This product is only available for existing plan participants with inforce or paid up policies, or active Introducers. / Este produto está disponível somente para participantes de um plano ativo e/ou pago, ou para Consultores ativos.
E.
THE PLAN PARTICIPANTS’ CHOICE OF INVESTMENT FUND(S) AND THE INVESTMENT IN EACH ARE SPECIFIED BELOW 5 /
Indique a sua Seleção de Fundos e Respectivas Porcentagens de Investimento 5
FUND CODE
CÓDIGO DO FUNDO
FUND NAME
Min. $/€/£ 120 per fund
NOME DO FUNDO
Min. $/€/£ 120 por fundo
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
5. a. For all Evolution and Platinum products if no investment fund is specified or if any of the specified funds are unavailable, the Company will allocate the contributions into a cash equivalent fund. b. For all S&P 500 products the Company will allocate the contributions to a
structured note product with relative returns linked to the performance of index S&P 500. No choice of investment fund(s) is necessary. c. For all Fixed Income products the Company will allocate the contributions to a USD fund portfolio with fixed competitive interest rate. No choice of
investment fund(s) is necessary. d. For all Access Portfolio products contributions will be allocated into cash. No choice of investment fund(s) is necessary. e. For all Flex products contributions will be allocated into a cash equivalent fund. No choice of investment fund(s) is necessary.
/ a. Para todos os produtos Evolution e Platinum nos quais os fundos não sejam especificados, ou não encontram-se disponíveis, a Companhia realizará as alocações das contribuições a um fundo equivalente a cash. b. Para todos os produtos S&P 500, a Companhia realizará as
alocações das contribuições em notas estruturadas com retornos ligados à performance do índice S&P 500, não sendo necessário escolher o(s) fundo(s). c. Para todos os produtos Renda Fixa, a Companhia realizará as alocações das contribuições a um fundo portfólio em USD com
taxa fixa, não sendo necessário escolher o(s) fundo(s). d. Para todos os produtos Access Portfolio, a Companhia realizará as alocações das contribuições em cash, não sendo necessário escolher o(s) fundo(s). e. Para todos os produtos Flex Plan, a Companhia realizará as alocações das
contribuições a um fundo equivalente a cash, não sendo necessário escolher o(s) fundo(s).
Plan Participant Initials
Iniciais do Participante do Plano
–2–
Joint Plan Participant Initials
Iniciais do Co-Participante do Plano
F.
CONTRIBUTION METHOD AND INSTRUCTIONS /
Método de Contribuição e Instruções
CREDIT CARD / CARTÃO DE CRÉDITO
Major Credit Cards are accepted. As principais bandeiras de cartão de crédito são aceitas.
International Wire Transfers are accepted. Transferências de bancos internacionais são aceitas.
WIRE TRANSFER / TRANSFERENCIA BANCARIA
CHECK / CHEQUE
DIRECT DEBIT / DÉBITO DIRETO
Only checks drawn from US registered Bank Accounts are accepted. Please make
check payable to Investors Trust. Apenas cheques de contas bancárias registradas nos EUA
Direct debit from US bank accounts are limited to amounts below USD 100,000.
Débito direto de uma conta nos E.U.A. restrito a valores menores que USD 100.000.
são aceitos. Por favor, faça o cheque nominal a Investors Trust.
To provide the instructions of your selected contribution method please complete and attach the Payment Authorization Form (IP114-1).
Para fornecer as instruções referentes ao método de contribuição selecionado, por favor preencha e anexe o Formulário de Autorização de Pagamento (IP114-3).
G.
ADDITIONAL INFORMATION /
Informação Adicional
Are any of the Plan Participants and/or Payors, currently or have been in the past, one of the following / Por favor, indique se um dos Participantes do Plano e/ou Pagador se encaixam ou já se
encaixaram em uma das questões abaixo:
A senior military, governmental, or political official in a non-US country? If yes, please complete form IG132-3 Source of Funds Questionnaire
Um militar de alta patente, funcionário público ou político de qualquer país, exceto dos EUA? Caso seja, por favor complete o formulário IG132-3 Questionário de Procedência dos Fundos.
Closely associated with or an immediate family member of such official? If yes, please complete form IG132-3 Source of Funds Questionnaire
Uma pessoa próxima ou de parentesco próximo ao oficial definido na pergunta anterior? Caso seja, por favor complete o formulário IG132-3 Questionário de Procedência dos Fundos.
None of the above
Nenhuma das opções acima
H.
PREFERRED LANGUAGE FOR COMMUNICATIONS /
Idioma de Preferência para Comunicações
ENGLISH
INGLÊS
I.
SPANISH
PORTUGUESE
ESPANHOL
PORTUGUÊS
CHINÊS TRADICIONAL
CHINESE SIMPLIFIED
CHINÊS SIMPLIFICADO
JAPANESE
JAPONÊS
RUSSIAN
RUSSO
MAILING ADDRESS / Endereço para Correspondência
This address will be used if the Company needs to physically mail the Plan Participant(s) any Plan related documents. / Este endereço será utilizado se a Companhia precisar enviar, para o(s)
Participante(s) do Plano, quaisquer documentos físicos relacionados ao Plano. (select only one option / selecione somente uma opção)
FIRST PLAN PARTICIANT - Residential Address
FIRST PLAN PARTICIANT - Business Address
JOINT PLAN PARTICIPANT - Residential Address
JOINT PLAN PARTICIPANT - Business Address
PARTICIPANTE DO PLANO - Endereço Residencial
PARTICIPANTE DO PLANO - Endereço Comercial
CO-PARTICIPANTE DO PLANO - Endereço Residencial
J.
CHINESE TRADITIONAL
CO-PARTICIPANTE DO PLANO - Endereço Comercial
ISSUED POLICY TYPE / DELIVERY METHOD
Tipo da Apólice Emitida / Método de Entrega da Apólice
THE POLICY DOCUMENTS WILL BE DELIVERED TO THE PLAN PARTICIPANT(S) ELECTRONICALLY.
OS DOCUMENTOS DA APÓLICE SERÃO ENTREGUES ELETRONICAMENTE AO(S) PARTICIPANTE(S) DO PLANO.
Commitment
to Green
K.
Electronic delivery of the policy documents will receive a USD/EUR 25 or GBP 15 rebate as reward part of our Green initiative.
Como recompensa pelo apoio à nossa Iniciativa Ecológica, a entrega eletrônica dos documentos da apólice resultará automaticamente num bônus de USR/EUR 25 (GBP 15).
EXISTING POLICIES / Apólices Existentes
Please provide details of any existing Investors Trust’s policies you have or are making payments to (if applicable) / Por favor, forneça detalhes de todas as Apólices existentes da Investors Trust; Apólices que você tem ou
realiza pagamentos (se aplicável)
PRODUCT TYPE
Tipo de Produto
POLICY NUMBER
Número da Apólice
PRODUCT TYPE
Tipo de Produto
POLICY NUMBER
Número da Apólice
Plan Participant Initials
Iniciais do Participante do Plano
–3–
Joint Plan Participant Initials
Iniciais do Co-Participante do Plano
L.
DECLARATION /
Declaração
by the Plan Participants to the Trustee:
NOW IT IS HEREBY AGREED AS FOLLOWS
Each Plan Participant jointly and severally:
1.DEFINITIONS
(1)represents that the information provided by the Plan Participants in this Subscription
Agreement is accurate and complete;
In addition to terms otherwise defined herein, where the context so admits the following
expression shall have the following respective meanings:
(2)acknowledges that a copy of the Declaration of Trust relating to the Investors Trust Cayman dated
November 21, 2011 (the “Declaration of Trust”) has been provided to them;
“Beneficiaries” means the Primary Beneficiaries and Contingent Beneficiaries designated in
the Nomination of Beneficiaries Section of this Subscription Agreement as beneficiaries and
as applicable the estate of the Insured designated in Section 6 of this Subscription Agreement
as beneficiary.
(3)desires and hereby requests the Trustee to constitute a Sub-fund for the benefit of the
Beneficiaries;
(4)directs the Trustee to invest funds contributed by the Plan Participants in a Policy issued by
the Insurance Company allocated to such Sub-fund;
(5) represents and acknowledges that each Plan Participant has read carefully this
Subscription Agreement, the Declaration of Trust and the form of Policy to be entered into
between the Trustee and the Insurance Company;
(6) represents, acknowledges, and agrees that the Plan Participants have full responsibility for
the selection and choice of Investment Plans;
(7) represents and acknowledges that each of them has seen and signed the Plan Illustration
or any substitute document as established by the Company, attached to this Subscription
Agreement;
“Code” means the Internal Revenue Code of 1986.
“Insurance Company” means Investors Trust Assurance SPC on behalf of Investors Trust
Segregated Portfolio, or another insurance company (or segregated portfolio thereof)
selected.
“Insured” means the Plan Participant(s) (unless otherwise specified in this Subscription Agreement)
as the person(s) whose life is insured under each Policy.
“Investment Plans” means the investment funds, specified by the Plan Participants in or
pursuant to this Subscription Agreement, in which the Trustee shall direct the Insurance
Company to invest funds contributed by the Plan Participants.
“Plan” means the arrangement whereby the Trustee makes payments related to one or more
Policies for the benefit of one or more of the Beneficiaries with monies received from the Plan
Participants.
(8)represents and warrants that it is not:
a. a citizen or resident of the United States of America;
“Policies” means insurance policies, supplemental to a master insurance policy, which
insures the life of the Insured that are purchased from the Insurance Company in accordance
with the terms of the Plan.
b. or a corporation or other entity deemed situated in the United States of America under
the tax laws and Regulations (as defined in the Declaration of Trust) of the United
States of America; or
“Time of Maturity” means the date on which the Policies mature.
c.physically present in the United States of America for a number of days in a taxable
year which would result in it being taxable as a resident alien under the “substantial
presence” test of Section 7701(b) of the Code; or
“Trust” means the trust declared by the Trustee for the Plan, currently known as the Investors
Trust Cayman.
d. a member of the public In the Cayman Islands. Each Plan Participant hereby represents,
warrants, and agrees that:
“Trustee” means the trustee or trustees holding office under the Trust from time to time.
OTHER INTERPRETATION
i. it is aware that any failure to comply with the foregoing may result in material adverse
tax consequences and that the Trustee shall have no liability therefor; and
(a) the singular shall include the plural and vice versa;
ii. it will immediately advise the Trustee should there be any failure to comply with the
foregoing;
(b) the masculine gender shall include the feminine gender and vice versa;
(c) the neuter gender shall include the masculine and feminine and vice versa;
(9)represents, acknowledges and agrees that the Plan Participants have not and will not
contribute to the Trust any criminal property (as that term is defined in the Proceeds of
Crime Law, 2008 of the Cayman Islands);
(d) persons shall include companies, corporations, organizations, partnerships and other
legal entities;
(10) represents, acknowledges, and agrees that all funds must be sent directly to the Trustee
either by check, wire or credit card payment and that any funds given to any intermediary
will be at the sole risk of the Plan Participants.
(f) this Subscription Agreement shall be construed in tandem with the provisions of the Trust
Deed but to the extent that any provisions hereof are inconsistent therewith, the terms of
the Trust Deed shall prevail;
WHEREAS
(g) capitalized terms used but not otherwise defined in this Subscription Agreement have the
meanings assigned thereto in the Trust Deed.
(e) headings shall not be construed as part of this document;
The Trustee has established the Investors Trust Cayman trust under the Trusts Law (as revised) of
the Cayman Islands;
A separate sub-fund shall be constituted under the Trust herein (the “Sub-fund”);
Under the terms of the Trust, using one or more Sub-funds the Trustee shall purchase one or more
insurance policies from the Investors Trust Segregated Portfolio of Investors Trust Assurance SPC
(respectively the “Policies”, the “Segregated Portfolio” and the “Insurance Company”) with monies
received from Plan Participants (the “Plan”);
The Trustee shall direct the Insurance Company to invest the premium payments paid from the Sub-fund
in investment funds specified by the Plan Participants (the “Investment Plans”);
The Trustee shall administer the Plan in accordance with the terms of the Trust and this
Subscription Agreement and both the selection of the Investment Plans and the Beneficiaries
and the mode of distribution of their benefits shall be set as forth by the Plan Participants in this
Subscription Agreement.
2. FRAUDULENT DISPOSITIONS
Each Plan Participant warrants that no transfer of money or other property by them to the
Trustee will at the time made constitute a fraudulent disposition under applicable law, i.e.
that each such transfer has not been made at an undervalue and has not been made with an
intention to defraud a creditor of the Plan Participants.
3. THE TRUST INSTRUMENT
Each Plan Participant agrees that it shall be subject to and bound by all of the provisions of
the Declaration of Trust and this Subscription Agreement.
Without limiting the generality of the foregoing, each Plan Participant acknowledges and
agrees: that funds contributed by the Plan Participants will be credited to a Sub-fund and used
to purchase one or more Policies for the benefit of one or more of the Beneficiaries; that the
making of such contribution constitutes each Plan Participant’s agreement to the terms of the
Declaration of Trust and this Subscription Agreement and such Plan Participant’s agreement
to be bound thereby.
Plan Participant Initials
Iniciais do Participante do Plano
–4–
Joint Plan Participant Initials
Iniciais do Co-Participante do Plano
L.
DECLARATION (continued) /
Declaração (continuação)
4. PURCHASE OF THE INVESTMENT PLANS
10.CONFIRMATION OF REPRESENTATIONS AND WARRANTIES / INDEMNITY
With funds received from the Plan Participants, the Trustee shall purchase one or more Policies
and shall continue to pay the premiums due thereon so long as funds contributed by the Plan
Participants are available in the Sub-fund.
Each Plan Participant hereby confirms the accuracy of all information and the validity of all
representations and warranties provided to the Trustee in connection with the Plan and/or the
subscription for Investment Plans and for the Policy, howsoever provided, including the terms
of this Subscription Agreement and the contents of any personal or medical questionnaire
(together “Representations & Warranties”). Each Plan Participant acknowledges that certain
of such information will be provided to the Insurance Company on behalf of the Segregated
Portfolio as the issuer of the Policy and potentially to reinsurers thereof, and that any
inaccuracy therein may result in the invalidity of such Policy or the investments in the related
Investment Plans and the loss of all funds contributed or paid in relation thereto. Each Plan
Participant hereby undertakes to inform the Trustee of any change in any matter that forms the
subject of any of the Representations & Warranties.
5. PAYMENTS TO THE TRUST
The Plan Participants have opted for a method of payment to the Trustee, as shown in this
Subscription Agreement, and such method may be changed by the Plan Participants, if
agreed to by the Trustee, after written notice requesting a change has been given by the Plan
Participants to the Trustee.
6. THE BENEFICIARIES
Each Plan Participant hereby undertakes to indemnify, defend, and hold harmless the Trustee
against any loss or damage (including, without limitation, attorney’s fees) occasioned by any
inaccuracy in any of the Representations & Warranties or failure to advise the Trustee of any
change in any matter that forms the subject of any of the Representation & Warranties.
The names of those who are to be Beneficiaries are (subject to the last sentence of this
Section) as listed in the above Nomination of Beneficiaries section of this Subscription
Agreement are subject to compliance with applicable law (including laws and regulations
directed at the prevention of money laundering) at any time, and from time to time. Upon
receipt by the Trustee of a written notice signed by all the Plan Participants, Beneficiaries
may be deleted or added or the order or proportion of their potential benefit may be
changed.
Each Plan Participant agrees that the Trustee shall be entitled to rely on and to act in
accordance with any written instruction purported to be provided by a Plan Participant and
each Plan Participant hereby undertakes to indemnify, defend, and hold harmless the Trustee
against any loss or damage (including, without limitation, attorney’s fees) occasioned by the
Trustee acting in accordance with any such instruction.
If there are surviving Primary Beneficiaries at the time of a distribution from the Subfund, payment of such funds shall be made to the surviving Primary Beneficiaries in
proportion to the percentage entitlements of such Primary Beneficiaries as set out in
this Subscription Agreement (such that if there is only one surviving Primary Beneficiary
such surviving Primary Beneficiary shall receive all such funds). If there are no surviving
Primary Beneficiaries at the time of a distribution from the Sub-fund, payment of such
funds shall be made by the Trustee to each Contingent Beneficiary in proportion to the
percentage entitlements of such Contingent Beneficiary as set out in this Subscription
Agreement (such that if there is only one surviving Contingent Beneficiary such surviving
Contingent Beneficiary shall receive all such funds). If there are no surviving Primary
Beneficiaries or Contingent Beneficiaries at the time of the distribution of funds from the
Sub-fund, payment of such funds shall be made by the Trustee to the estate of the Insured.
11.PAYMENT OF BENEFITS
The Trustee shall ensure that payments are made to the Beneficiaries in respect of proceeds
received from the Insurance Company upon the death of the insured under a Policy, in
accordance with the Policy’s Death Benefit Provisions.
12.FEES AND EXPENSES
The Trustee, Administrator (if any exists) and Insurance Company shall charge its fees and
expenses as provided in the Trust Deed and Policy.
13.VERIFICATION OF IDENTIFICATION AND SOURCE OF FUNDS
7. DEFAULT IN CONTRIBUTION PAYMENTS
As part of the Trust’s responsibility for the prevention of money laundering, and in regard
to other matters, the Trustee will require detailed verification of each Plan Participant and
Beneficiary’s identity and the source of the subscription funds.
If the Plan Participants fail to make the necessary scheduled contribution, the Trustee shall not
be under any obligation to make any payment on any Policy if funds are not available within
the Sub-fund for such purpose. Therefore in the absence of due Policy premium payments
within the Policy’s pre-established grace period and subject to the discretion of the Insurance
Company, the Policy may be lapsed and as permitted by applicable law funds (if any) may
be requested by the Plan Participants, in accordance with the Policy’s Surrender Provisions.
14.INDEMNITY AND PROTECTIONS
The Trustee and other Indemnified Parties (each as such and in its individual capacity) are
provided with comprehensive indemnity and other protections in the Trust Deed as described
in the Trust Deed.
8. INVESTMENT SELECTIONS
To the extent that any Policy enables a choice of investments for a Sub-fund, the Trustee
shall instruct that such investments be made in accordance with the directions of the Plan
Participants as set forth in this Subscription Agreement. Changes in investment selection may
be made at any time and from time to time by all the Plan Participants as permitted by the
Insurance Company, the Investment Plans and the Trustee.
15.GOVERNING LAW
This agreement is created under and shall be governed by and construed and enforced
in accordance with the laws of the Cayman Islands (without regard to conflict of laws
principles), which may include the requirement to report certain personal information to
other jurisdictions.
9.REVOCATION
16. SUBJECT TO ACCEPTANCE
The Plan Participants may give notice of revocation of that portion of the Trust as constituted
by the Sub-fund to the Trustee at any time, in which case the Trustee will surrender to the
Insurance Company each Policy allocated to the Sub-fund established in relation to the Plan
Participants, and upon receipt by the Trustee of any funds from the Insurance Company in
relation to such Policies shall distribute the net proceeds to the Plan Participants.
This Subscription Agreement (which in its entirety consists of pages 1 through 5 hereof)
is subject to acceptance by the Trustee and will not be effective unless and until accepted
by the Trustee. Such acceptance of this Subscription Agreement by the Trustee shall be
evidenced exclusively by the Trustee’s countersignature of this Subscription Agreement.
The payment, and timing of payments to the Plan Participants following a revocation, will
depend upon the redemption value of each, the receipt of funds in respect thereof from the
Insurance Company and compliance with applicable law.
IN WITNESS WHEREOF THIS SUBSCRIPTION AGREEMENT HAS BEEN EXECUTED AND DELIVERED AS A DEED by each Plan Participant on the ____ day of _______, 20________
(EM FÉ DE QUE ESTE CONTRATO DE SUBSCRIÇÃO FOI EXECUTADO E ENTREGUE COMO UM TÍTULO por cada Participante do Plano em)
PRINT NAME HERE – THE FIRST PLAN PARTICIPANT / Nome do Primeiro Participante do Plano
PRINT NAME HERE – JOINT PLAN PARTICIPANT / Nome do Co-Participante do Plano
Signed by / Assinatura,
Signed by / Assinatura,
–5–
M.
INDEPENDENT INTRODUCER DETAILS /
Detalhes do Consultor Independente
DECLARATION OF INDEPENDENT INTRODUCER / Declaração do Consultor Independente
1. I certify that I was introduced to the Plan Participant(s) on the following date:
Certifico que fui introduzido ao(s) Participante(s) do Plano na seguinte data:
Year and Month /
Ano e Mês
2. I certify that I have seen and verified the contents of the original identification documents provided with this Subscription Agreement.
Certifico que vi e verifiquei os documentos originais de identificação fornecidos neste Contrato de Subscrição.
3. I confirm that I have explained to the Plan Participant(s) the requirements and the need for completing, the Source of Funds, the Medical Questionnaire and the Declaration (together, the
“Associated Documents”).
Confirmo que expliquei ao(s) Participante(s) do Plano os requisitos e a necessidade de completar o Questionário da Procedência dos Fundos, o Questionário Médico e a Declaração (juntos,
como os “Documentos Associados”).
4. I also confirm that I have taken reasonable steps to ensure that the funding is legitimate, and where sourced from the Plan Participant’s earnings is in line with the proposed Plan
Participant’s income.
Também confirmo que tomei medidas cabíveis para assegurar que os fundos são legítimos e originam da renda do(s) Participante(s) do Plano e estão de acordo com tal renda.
5. I declare that to the best of my knowledge, all the information provided with this Subscription Agreement is true and complete and that I will provide further information if required.
Declaro que é de meu total conhecimento que toda a informação apresentada neste Contrato de Subscrição é verdadeira e completa, e que eu apresentarei novas informações, caso seja
necessário.
6. I enclose the Subscription Agreement and the related documents (including the Associated Documents) duly completed in original or certified form, and confirm that the signature(s)
contained in the Subscription Agreement and the related documents are signed by the Persons they purport to be.
Eu anexo o Contrato de Subscrição e os documentos relacionados (incluindo os Documentos Associados) devidamente preenchidos de forma original ou autenticada, e confirmo que a(s)
assinatura(s) contidas no Contrato de Subscrição e nos documentos relacionados são das próprias Pessoas indicadas.
7. This Subscription Agreement was executed by the Plan Participant(s) in my presence.
Este Contrato de Subscrição foi executado pelo(s) Participante(s) do Plano em minha presença.
PRINT NAME OF INTRODUCER / NOME DO CONSULTOR
INTRODUCER CODE / CÓDIGO DO CONSULTOR
SIGNATURE OF INTRODUCER / ASSINATURA DO CONSULTOR
DATE / DATA
DD / MM / AAAA
–6–
FORM IP142-3
v er s i on 05/2015
A D D /RE MOV E
A U T H O R IZ E D PE RS ON
w w ww w. iwn. vi en sv te os rt so -r ts r- ut sr tu .sct o. cm o m
ADICIONAR/REMOVER PESSOA AUTORIZADA
PLAN PARTICIPANT INFORMATION / INFORMAÇÃO DO PARTICIPANTE DO PLANO
1
PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO PARTICIPANTE DO PLANO
DATE
DATA
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
POLICY NUMBER
NÚMERO DA APÓLICE
DD / MM / AAAA
ADD NEW AUTHORIZED PERSON / ADICIONAR NOVA PESSOA AUTORIZADA
2
Important Notice / Informação Importante
The Plan Participant(s) hereby understand(s) and agree(s) that / O(s) Participante(s) do Plano certifica(m) que:
1. The Authorized Person will have the authority to approve and sign any request related to the Policy, either online or in paper. / A Pessoa Autorizada tem autoridade para aprovar e assinar qualquer solicitação
referente à Apólice, tanto no website como em formulários.
2. The Authorized Person is bound to the Plan Participant(s); therefore, the Authorized Person will have access and authority to all Policies, Accounts, Loans and Contracts the Plan Participant(s) may have with
Investors Trust Assurance SPC. / A Pessoa Autorizada está ligada ao(s) Participante(s) do Plano, portanto, a Pessoa Autorizada tem acesso e permissão às Apólices, Contas, Empréstimos e Contratos que o(s)
Participante(s) do Plano possa(m) ter com a Investors Trust Assurance SPC.
Authorized Person Information / Informação da Pessoa Autorizada
RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT(S) /
Relação com o(s) Participante(s) do Plano
LAST NAME /
Sobrenome
FIRST NAME /
Nome
COUNTRY OF NATIONALITY /
Nacionalidade
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
DD / MM / AAAA
MIDDLE NAME /
Nome do Meio
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição
PASSPORT / ID # /
Passaporte / No. de Identidade
GENDER / Sexo
MALE /
Masculino
CITY / Cidade
TYPE OF ADDRESS / Tipo de endereço
FEMALE /
Feminino
BUSINESS /
Comercial
RESIDENTIAL /
Residencial
STATE/PROVINCE / Estado
/ Masculino
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / DataMALE
de Validade
DD / MM / AAAA
DD / MM / AAAA
ADDRESS /
Endereço
ZIP CODE / CEP
COUNTRY / País
MOBILE TELEPHONE / Telefone Celular
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
FAX TELEPHONE / Fax
COUNTRY CODE /
Código do País
AREA CODE /
Código da Cidade
PHONE NUMBER /
Número
HOME TELEPHONE / Telefone Residencial
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
BUSINESS TELEPHONE / Telefone Comercial
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
E-MAIL /
E-mail
OCCUPATION /
Ocupação
Required Supporting Documents: A clear copy of a valid Identification Document (ex: passport, government ID, etc.) and Proof of Address (ex: Utility Bill, Bank Statement, etc.) for the Authorized Person no more than 3 months old. If the
Authorized Person is not a director please provide documents proving the relation between the Authorized Person and the organization (ex: Power of Attorney, Board of Directors Appointment, etc.) / Documentos de suporte necessários: cópia
legível de um Documento de Identidade válido com assinatura (ex: passaporte, RG, carteira de motorista, etc.) e cópia legível de um Comprovante de Endereço (ex: conta de luz, conta de água, extrato bancário, etc.). Este comprovante deve
ser recente, emitido há, no máximo, 3 meses. No caso da Pessoa Autorizada não ser Diretor, favor enviar documentos que comprovam a relação da Pessoa com a Organização. (ex: procuração, lista de diretores).
User ID Information / Informação do Usuário
The Authorized Person will be able to review and manage business information online in ITA’s secure Account Access Website. To set-up an online web user account to access this website / A Pessoa Autorizada
poderá revisar e controlar informações de negócios no webiste seguro da ITA:
The Authorized Person will personally register and set-up his/her Web User online / Para criar uma conta online no website a Pessoa Autorizada deverá cadastrar-se e configurar seu Usuário online.
The Introducer requests ITA to set his/her Authorized Person’s User ID to be / O Consultor solicita a ITA ativar o nome de Usuário da Pessoa Autorizada como:
REMOVE AUTHORIZED PERSON / REMOVER PESSOA AUTORIZADA
3
Indicate the name of the Authorized Person to be removed / Indique o nome da Pessoa Autorizada que será removida
LAST NAME /
Sobrenome
FIRST NAME /
Nome
MIDDLE NAME /
Nome do Meio
SIGNATURE(S) / ASSINATURA(S)
4
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO PARTICIPANTE DO PLANO
JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
NEW AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE
ASSINATURA DO NOVA PESSOA AUTORIZADA
INTRODUCER’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CONSULTOR
INTRODUCER CODE
CÓDIGO DO CONSULTOR
Copyright © 2015 Investors Trust Assurance SPC
Investors Trust is a registered trademark of Investors Trust Assurance SPC, rated “Secure” by A.M. Best Company. For the latest rating, access www.ambest.com. Investors Trust Assurance SPC is a member of The Association of International Life Offices
(AILO). For more information, please visit: www.investors-trust.com.
If you have any questions, please use the Contact Us feature on the Investors Trust website (this web site contains information about products that are not authorized in the United States and therefore not available to United States person(s)) or
contact your servicing Introducer. You may also contact us at Suite 4210, 2nd Floor, Canella Court, Camana Bay, P.O. Box 32203, Grand Cayman KY1-1208, Cayman Islands.
A TRADUÇÃO DESTE DOCUMENTO DO INGLÊS PARA O PORTUGUÊS TEM A ÚNICA FINALIDADE DE FACILITAR A COMPREENSÃO PARA AQUELES QUE NÃO TÊM CONHECIMENTO DO IDIOMA INGLÊS. NOSSA INTENÇÃO É PROPORCIONAR A TRADUÇÃO MAIS PRÓXIMA POSSÍVEL DO TEXTO ORIGINAL
EM INGLÊS, PORÉM PEQUENAS DISCREPÂNCIAS NO ENTENDIMENTO E COMPREENSÃO PODERÃO OCORRER. NÃO NOS RESPONSABILIZAMOS PELA EXATIDÃO DESTA TRADUÇÃO.
I
N V E S T O R S
T R U S T
I N V E S T O R S T R U S T
add/remove
authorized person
Ve r s i o n 0 5 / 2 0 1 5
FORM IG132-3
v er s i on 05/2015
S O U R C E O F F U N D S Q U E S T I O N N AI R E
Questionário de Procedência dos Fundos
www.investors-trust.com
To be completed by ALL cases with a Premium of USD$ / EUR€ / GBP£ 10,000 or above.
Questionnaire will be valid for a period of 3 years only. After that period, a new questionnaire will be required.
Deve ser completado para TODOS os casos com valor de Contribuição igual ou superior a USD$ / EURO€ / GBP£ 10.000.
Este questionário será válido por um período de três anos. Depois desse período, será necessário um novo questionário.
PLAN PARTICIPANT INFORMATION / INFORMAÇÃO DO PARTICIPANTE DO PLANO
1
PLAN
w wPARTICIPANT’S
w . i n NAME
vesto
NOME DO PARTICIPANTE DO PLANO
rs-trust.com
DATE
DATA
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
DD / MM / AAAA
POLICY NUMBER
NÚMERO DA APÓLICE
QUESTIONNAIRE / QUESTIONÁRIO
2
THIS QUESTIONNAIRE IS BEING COMPLETED FOR / ESTE FORMULÁRIO ESTÁ SENDO PREENCHIDO PARA:
FIRST PLAN PARTICIPANT /
JOINT PLAN PARTICIPANT /
PAYOR (if other than the Plan Participant(s))
PRIMEIRO PARTICIPANTE DO PLANO
CO-PARTICIPANTE DO PLANO
PAYOR’S NAME
NOME DO PAGADOR
PAGADOR (caso não seja Participante do Plano)
‡ Please note that the company requires one Source of Fund Questionnaire per Plan Participant and one for each Payor, if other than Plan Participant(s). Therefore, additional forms should be submitted for each person when applicable. /
Por favor considere que a companhia exige um Questionário de Procedência dos Fundos para cada Participante do Plano e para cada Pagador, caso não seja Participante do Plano. Portanto, formulários adicionais precisam ser enviados para cada pessoa,
caso aplicável.
A) Please indicate annual income of the person or entity completing this questionnaire / Por favor, indique o salário/renda anual da pessoa ou entidade que está preechendo este formulário:
Below USD 25,000 / Abaixo de USD 25.000
USD 50,000 to USD 100,000 / USD 50.000 a USD 100.000
USD 250,000 to USD 500,000 / USD 250.000 a USD 500.000
USD 25,000 to USD 50,000 / USD 25.000 a USD 50.000
USD 100,000 to USD 250,000 / USD 100.000 a USD 250.000
USD 500,000 and above / Acima de USD 500.000
B) If this questionnaire is being completed for a corporation, who are the current directors and shareholders, and do any holding companies and subsidiaries exist? / Se este formulário está sendo preenchido para
uma corporação, por favor informe quem são os diretores e acionistas, e se a corporação possui filiais ou subsidiárias.
C) If this questionnaire is being completed for a trust, please advise the identity of the parties / Se este formulário está sendo preenchido para um Fideicomisso (Trust), por favor informe a identidade das partes.
D) Is the person or entity completing this questionnaire, currently or has been in the past, one of the following: (A) A senior military, governmental, or political official in a
SIM
non-US country, or (B) Closely associated with or an immediate family member of such official? / Indique se a pessoa ou a entidade completando este questionário é ou já foi: (A) Um
NÃO
militar de alta patente, funcionário público ou político de qualquer país, exceto dos EUA, ou (B) Uma pessoa próxima ou de parentesco próximo ao oficial definido no Item (A)?
If Yes, please provide details: / Por favor, especifique e forneça detalhes:
E) Bank information of the person or entity completing this questionnaire / Informação bancária da pessoa ou da entidade que está preenchendo este formulário:
NAME OF BANK / Nome do Banco:
ACCOUNT NUMBER / Número da Conta:
DATE OPENED / Data de abertura da conta:
DD / MM / AAAA
BANK’S ADDRESS / Endereço do Banco:
F) Please indicate how the funds have been obtained for this investment: / Por favor indique como os fundos foram obtidos para este investimento:
SALE OF PROPERTY OR
OTHER ASSETS
VENDA DE PROPRIEDADE OU
LIQUIDAÇÃO DE OUTROS ATIVOS
CURRENT INCOME
RENDA/ SALÁRIO
INVESTMENT GAIN / LOAN / SAVING
LUCRO DE INVESTIMENTO/ EMPRÉSTIMO/
POUPANÇA
COMPENSATION PAYMENT / MATURING
INVESTMENT / POLICY CLAIM
PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO / TÉRMINO DE UM
PLANO DE SEGURO OU DE INVESTIMENTO
WINNINGS
INHERITANCE
GIFT
PRÊMIO
HERANÇA
PRESENTE
Please provide details and required documentation for any boxes checked above / Favor fornecer qualquer comentário adicional para as respostas selecionadas acima:
G) Is the person or entity completing this questionnaire either: (A) a U.S. citizen and/or resident for tax reporting purposes, or (B) a UK resident for tax reporting purposes?
A pessoa completando esse questionário é: (A) cidadão Americano e ou/ residente fiscal dos EUA (realiza declarações de imposto de renda nos EUA), ou (B) residente fiscal do Reino Unido?
If Yes, please provide the appropriate information below: / Si respondió afirmativamente, favor proveer la información apropiada a continuación:
A) U.S. Tax Identification Number
Número de identificação fiscal (EUA)
SIM
NÃO
SIM
NÃO
B) UK National Insurance Number
Número de Seguro Nacional (Reino Unido)
H) What is the purpose of this investment, (Retirement, education, etc.): / Qual é o propósito deste investimento (Aposentadoria, Educação, etc.)?
I) Have the address(es) of the person or entity completing this questionnaire changed during the past three years, or since the inception of policy, whichever is greater? (existing Policies only)
Houve alguma alteração no(s) endereço(s) da pessoa completando esse questionário, durante os últimos três anos, ou desde o início da apólice? (somente apólices existentes)
If Yes, please complete and provide form “IP100-1 Customer Service Request” to note any change of address. / Caso positivo, por favor submeta o formulário “IP100-3 Formulário de Serviço ao Cliente”, notando qualquer alteração no(s) endereço(s) fornecido(s).
DECLARATION / DECLARAÇÃO
3
I/We, the undersigned, as Plan Participants(s) and the Payor, if other than Plan Participant(s), hereby certify that all the informationI provided
N V E S T Oabove
R S
TisRtrue
U S Tand correct.
Eu/Nós, como Participante(s) do Plano e Pagador, caso não seja Participante do Plano, declaro(amos) que as informações fornecidas acima são verdadeiras e corretas.
PAYOR’S SIGNATURE (if other than Plan Participant(s)) / ASSINATURA DO PAGADOR (caso não seja Participante do Plano)
4
SIGNATURE /
ASSINATURA
SIGNATURE(S) / ASSINATURA(S)
5
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO PARTICIPANTE DO PLANO
JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
INTRODUCER’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CONSULTOR
INTRODUCER’S CODE
CÓDIGO DO CONSULTOR
Copyright © 2015 Investors Trust Assurance SPC
Investors Trust is a registered trademark of Investors Trust Assurance SPC, rated “Secure” by A.M. Best Company. For the latest rating, access www.ambest.com. Investors Trust Assurance SPC is a member of The Association of
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States person(s)) or contact your servicing Introducer. You may also contact us at Suite 4210, 2nd Floor, Canella Court, Camana Bay, P.O. Box 32203, Grand Cayman KY1-1208, Cayman Islands.
I
N V E S T O R S
T
R U S T
source of funds
questionnaire
Ve r s i o n 0 5 / 2 0 1 5
FORM IN110-3
v er s i on 05/2015
I N S U R E D P E R S O N / P E S S O A S EG U R AD A
PLEASE COMPLETE ONE FORM PER INSURED PERSON
www.investors-trust.com
POR FAVOR, PREENCHA UM FORMULÁRIO PARA CADA SEGURADO
PLAN PARTICIPANT INFORMATION / INFORMAÇÃO DO PARTICIPANTE DO PLANO
1
PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO PARTICIPANTE DO PLANO
DATE
DATA
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
POLICY NUMBER
NÚMERO DA APÓLICE
www.investors-trust.com
DD / MM / AAAA
Como padrão, o Segurado da Apólice será o Participante do Plano. Se a Apólice tiver dois Participantes do Plano, ambos serão Segurados. Entretanto, Participantes do Plano poderão nomear uma outra pessoa, que não seja eles mesmos, como o Segurado. Se
houver mais de um Segurado nomeado na Apólice, o benefício será pago após o falecimento do último sobrevivente Segurado, e apenas um Benefício por Falecimento será pago. A companhia exige que o formulário IN110 seja preenchido por cada Segurado,
sendo assim, um formulário adicional deverá ser apresentado quando houver um segundo Segurado na Apólice.
INSURED PERSON (select only one) / PESSOA SEGURADA (selecione apenas um)
2
PARTICIPANTE DO PLANO
NOVA PESSOA DESIGNADA COMO SEGURADA
CO-PARTICIPANTE DO PLANO
(Complete a seção 2b abaixo)
ADD NEW INSURED PERSON (if applicable) / ADICIONAR NOVO SEGURADO (se aplicável)
2b
Insured Person Information / Informação do Segurado
LAST NAME /
Sobrenome
FIRST NAME /
Nome
COUNTRY OF NATIONALITY /
Nacionalidade
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
DD / MM / AAAA
MIDDLE NAME /
Nome do Meio
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição
PASSPORT / ID # /
Passaporte / No. de Identidade
GENDER / Sexo
MALE /
Masculino
CITY / Cidade
TYPE OF ADDRESS / Tipo de endereço
FEMALE /
Feminino
BUSINESS /
Comercial
RESIDENTIAL /
Residencial
STATE OR PROVINCE /
Estado
MALE
/ Masculino
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data
de Validade
DD / MM / AAAA
DD / MM / AAAA
ADDRESS /
Endereço
ZIP CODE /
CEP
COUNTRY /
País
MOBILE TELEPHONE / Telefone Celular
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
FAX TELEPHONE / Fax
COUNTRY CODE /
Código do País
AREA CODE /
Código da Cidade
PHONE NUMBER /
Número
HOME TELEPHONE / Telefone Residencial
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
BUSINESS TELEPHONE / Telefone Comercial
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
E-MAIL /
E-mail
OCCUPATION /
Ocupação
Documentos de suporte necessários da pessoa segurada: cópia legível de um documento de identidade válido com assinatura (ex: passaporte, RG, carteira de motorista, etc.), e cópia legível de um comprovante de endereço (ex: conta de
luz, conta de água, extrato bancário, etc.). Este comprovante deve ser recente, emitido há, no máximo, 3 meses.
MEDICAL QUESTIONNAIRE FOR INSURED PERSON / QUESTIONÁRIO MÉDICO DA PESSOA SEGURADA
3
A) Você, a pessoa que será Segurada, alguma vez já se inscreveu para outro tipo de seguro que tenha sido recusado ou adiado?
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
C) Você, a pessoa que será Segurada, já foi alguma vez diagnosticado(a) ou tratado(a) por um médico por ter AIDS ou qualquer síndrome relacionada?
SIM
NÃO
D) Você, a pessoa que será Segurada, alguma vez já participou ou tem intenções de participar em algum esporte ou atividade perigosa, incluindo mas não limitando a:
SIM
NÃO
B) Você, a pessoa que será Segurada, já foi alguma vez tratado(a) por qualquer uma das seguintes condições?
i. Doença ou distúrbio do coração, artérias, veias, sistema cardiovascular, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial, tumores, câncer ou diabetes?
ii. Qualquer outra doença ou distúrbio físico / mental não mencionado acima?
paraquedismo, planadorismo, balonismo, ultralevismo, mergulho, corrida de carro ou de moto, ou qualquer outra atividadedo do gênero?
E) Se a resposta for SIM para qualquer uma das perguntas mencionadas acima, por favor forneça detalhes completos abaixo, incluindo nome, endereço e telefone/fax de seus médicos. Caso haja
necessidade, anexe uma página adicional.
ADDITIONAL INFORMATION / INFORMAÇÃO ADICIONAL
4
Indique se a Pessoa Segurada é ou já foi: (A) Um militar de alta patente, funcionário público ou político de qualquer país, exceto dos EUA, ou (B) Uma pessoa próxima ou de
parentesco próximo ao oficial definido no Item (A)?
SIM
NÃO
Por favor, especifique e forneça detalhes:
DECLARATION / DECLARAÇÃO
I/We, the undersigned, as Plan Participant(s) and Insured, if other than Plan Participant(s), hereby certify that all the information provided above is true and correct.
5
I N V
Eu/Nós, o(s) Participante(s) do Plano e Segurado(s), certificamos que todas as informções fornecidas acima são verdadeiras e corretas.
E S T O R S
T
R U S T
INSURED SIGNATURE (if other than Plan Participant(s)) / ASSINATURA DO SEGURADO (caso não seja Participante do Plano)
6
SIGNATURE
ASSINATURA
SIGNATURE(S) / ASSINATURA(S)
7
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO PARTICIPANTE DO PLANO
JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
INTRODUCER’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CONSULTOR
INTRODUCER CODE
CÓDIGO DO CONSULTOR
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States person(s)) or contact your servicing Introducer. You may also contact us at Suite 4210, 2nd Floor, Canella Court, Camana Bay, P.O. Box 32203, Grand Cayman KY1-1208, Cayman Islands.
I
N V E S T O R S
T
R U S T
insured person
Ve r s i o n 0 5 / 2 0 1 5
FORM IP114-3
v er s i on 05/2015
P AY M E N T A U T H O R IZ AT ION
www.investors-trust.com
A U T O R I Z A Ç Ã O D E P A G AM EN TO
Complete this Form to Select or Update Payment Information
Preencha este Formulário para Efetuar um Pagamento ou Atualizar Informações de Pagamento
PLAN PARTICIPANT INFORMATION / INFORMAÇÃO DO PARTICIPANTE DO PLANO
1
PLAN PARTICIPANT’S
w w w NAME
.inve
NOME DO PARTICIPANTE DO PLANO
stors-trust.com
DATE
DATA
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
DD / MM / AAAA
POLICY NUMBER*
NÚMERO DA APÓLICE*
PAYMENT INFORMATION / INFORMAÇÃO DE PAGAMENTO
2
Please check one
/ Por favor marque somente uma opção:
a.By checking this box, I authorize Investors Trust to make a one-time debit only from my account (credit card or bank account) for the amount of
a. Ao marcar esta caixa, autorizo a Investors Trust a efetuar um débito único da minha conta (cartão de crédito ou conta bancária) no valor de
SELECT CURRENCY/SELECIONE A MOEDA
ENTER ONE-TIME CONTRIBUTION AMOUNT/VALOR DA CONTRIBUIÇÃO ÚNICA
USD $
EUR €
GBP £
,
.
b. By checking this box, I authorize Investors Trust to debit from my account (credit card or bank account) or Flex Plan policy all future scheduled contribution payments to my investment plan.
b. Ao marcar esta caixa, autorizo a Investors Trust debitar da minha conta (cartão de crédito ou conta bancária) ou da minha Apólice Flex Plan todos os pagamentos de contribuições futuras programadas em meu plano de investimento.
c. By checking this box, I authorize Investors Trust to debit from my account (credit card or bank account) or Flex Plan policy all pending and future scheduled contribution payments to my investment plan.
c. Ao marcar esta caixa, autorizo a Investors Trust debitar da minha conta (cartão de crédito ou conta bancária) ou da minha Apólice Flex Plan todos os pagamentos pendentes e contribuições futuras programadas em meu plano de investimento.
PAYMENT FREQUENCY (To be completed if 2b or 2c is selected) / FREQUÊNCIA DO PAGAMENTO (complete somente se as opções 2b e 2c forem selecionadas)
ANNUALLY
ANUAL
3
SEMI-ANNUALLY
SEMESTRAL
QUARTERLY
TRIMESTRAL
MONTHLY (CREDIT CARD, DIRECT DEBIT or FLEX DEBIT ONLY)
MENSAL (somente com cartão de crédito, débito direto ou débito de um Flex Plan)
PAYOR INFORMATION / INFORMAÇÃO DO PAGADOR:
4
PLAN PARTICIPANT
PARTICIPANTE DO PLANO
JOINT PLAN PARTICIPANT
CO-PARTICIPANTE DO PLANO
OTHER (Please complete Addendum, section A)
OUTROS (Por favor complete o Documento Suplementar, seção A)
PAYMENT METHOD / MÉTODO DE PAGAMENTO
5
CHECK OR WIRE TRANSFER / CHEQUE OU TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA
5a
The company will send an e-mail notification prior to the due date of your next payment. / A Companhia enviará notificações por e-mail, antes da data de vencimento de sua próxima contribuição.
CREDIT CARD / CARTÃO DE CRÉDITO
5b
CREDIT CARD TYPE / TIPO DO CARTÃO DE CRÉDITO
American Express
Visa
Discover
Diners Club
MasterCard
JCB
CREDIT CARD NUMBER / NÚMERO DO CARTÃO DE CRÉDITO
EXPIRATION DATE / DATA DE VALIDADE
†Please note that credit cards like Visa, MasterCard, & American Express will be charged according to the currency of the product, and all other credit cards will be billed in U.S. Dollars. Credit card debits are limited to amounts below USD 25,000 (or the equivalent amount in
EUR or GBP. †Por favor, note que os cartões de crédito Visa, MasterCard e American Express serão cobrados conforme a moeda do produto. Os demais cartões de crédito serão cobrados em dólares US.Uma taxa adicional poderá ser aplicada, dependendo do produto de investimento e do
cartão de crédito selecionados. Os débitos de cartões de crédito estão limitados a valores inferiors à $ 25,000,00 USD (ou seu equivalente em EUR ou GPB).
DIRECT DEBIT FROM US BANK ACCOUNT / DÉBITO DIRETO DE UMA CONTA BANCÁRIA NOS EUA
5c
As a convenience to me, I hereby request and authorize Investors Trust Assurance, SPC (the “Company”) to withdraw the amount indicated from the banking account entered below. If any withdrawal is not honored by the banking institution (the “Bank”) whether with or without cause and whether
intentionally or inadvertently, the Bank shall be under no liability whatsoever and I may be responsible for a returned check fee. I agree that the Bank’s rights in respect to such draft shall be the same as if it were a check drawn on the bank and signed personally by me. Should any draft not
be honored by the Bank upon presentation, I understand that this method of payment may be terminated. I understand also that my policy may lapse if said draft is returned unpaid by the Bank or discontinue payments prior to receiving confirmation of the draft processing from the Company.
Para a minha comodidade, por meio deste formulário, solicito e autorizo a Investors Trust Assurance, SPC (a “Companhia”) a debitar o valor indicado da conta bancária inserida abaixo. Caso este pagamento não seja honrado pela instituição bancária (o “Banco”) com ou sem justa causa e
intencionalmente ou inadvertidamente, o Banco não estará sob qualquer responsabilidade e será de minha responsabilidade cobrir qualquer taxa aplicada por cheque devolvido. Concordo que os direitos do Banco em relação a tal débito devem ser os mesmos como se fosse um cheque deste
banco assinado pessoalmente por mim. Caso qualquer transação de débito ou pagamento de cheque não possa ser honrado pelo Banco mediante a apresentação, entendo que este método de pagamento poderá ser cancelado. Entendo também que a minha Apólice poderá caducar, caso este
pagamento seja devolvido pelo Banco ou se o pagamento for interrompido antes de receber a confirmação do processamento do mesmo pela Companhia.
ACCOUNT NUMBER / NÚMERO DA CONTA
ROUTING OR ABA NUMBER / ROUTING OU NÚMERO ABA
(attach void check on Addendum, section B / anexe um cheque nulo no Documento Suplementar, seção B)
†EURO/GBP amounts will be debited in U.S. Dollars, subject to conversion rate as posted on the website. This service is only available via U.S. banks. Direct debit from US bank accounts are limited to amounts below USD 100,000.
†Valores em EUR/GBP serão debitados em dólares US, sujeitos à taxa de conversão publicada no website. Este serviço está disponível somente através de bancos nos Estados Unidos. Débito direto de uma conta nos EUA restrito a valores menores que USD 100.000.
FLEX PLAN DEBIT / DÉBITO DE UM FLEX PLAN
5d
ENTER THE POLICY NUMBER TO BE DEBITED / INSIRA O NÚMERO DA APÓLICE A SER DEBITADA
T
S
P
Flex Plan debits are only allowed for automatic recurring payments (Either 2b or 2c must be selected). One -time debits (2a) from a Flex Plan are not allowed; the plan participant(s) must submit Form IP120 - Surrender Request. / Débitos de um Flex Plan serão permitidos somente para débitos automáticos e
periódicos (opções 2b ou 2c deverão ser selecionadas). Este formulário não deverá ser usado para solicitação de débitos únicos (opção 2a) de um Flex Plan; para isto, o(s) titular(es) do plano deverá(ão) enviar o formulário IP120 – Formulário de Solicitação de Resgate, devidamente preenchido e assinado.
Transaction Cost: A surcharge may apply depending on the payment method selected. Please review form IG138-1 or IG140-1 for more details.
Custo da transação: Taxas poderão ser aplicadas, dependendo do método de pagamento escolhido. Para maiores informações, por favor revise os formulários IG138-3 e/ou IG140-3.
SIGNATURE(S) / ASSINATURA(S)
6
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO PARTICIPANTE DO PLANO
JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
INTRODUCER’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CONSULTOR
INTRODUCER’S CODE
CÓDIGO DO CONSULTOR
*If the action requested herein involves a Capital Redemption product, the term “Contract” shall be deemed to be substituted for the term “Policy” wherever the term “Policy” appears in this document.
*Se a ação solicitada aqui envolve um produto Capital Redemption, o termo “Contrato” deve ser considerado e substituído pelo termo “Apólice”, onde o termo “Apólice” aparece neste documento.
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Investors Trust is a registered trademark of Investors Trust Assurance SPC, rated “Secure” by A.M. Best Company. For the latest rating, access www.ambest.com. Investors Trust Assurance SPC is a member of The Association of International Life Offices (AILO). For more information, please visit: www.investors-trust.com.
If you have any questions, please use the Contact Us feature on the Investors Trust website (this web site contains information about products that are not authorized in the United States and therefore not available to United States person(s)) or contact your servicing Introducer. You may also contact us at Suite
4210, 2nd Floor, Canella Court, Camana Bay, P.O. Box 32203, Grand Cayman KY1-1208, Cayman Islands.
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payment authorization
Ve r s i o n 0 5 / 2 0 1 5
FORM IP114-3
v er s i on 05/2015
P AY M E N T A U T H O R IZ AT ION
www.investors-trust.com
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A U T O R I Z A Ç Ã O D E P A G AM EN TO
Addendum / Documento Suplementar
PAYOR INFORMATION / INFORMAÇÃO DO PAGADOR
A
RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT(S) /
Relação com o(s) Participante(s) do Plano
LAST NAME / Sobrenome
FIRST NAME / Nome
COUNTRY OF NATIONALITY / País de Nacionalidade
DATE OF BIRTH / Data de Nascimento
DD / MM / AAAA
GENDER / Sexo
MALE /
Masculino
CITY / Cidade
MIDDLE NAME / Nome do Meio
PASSPORT/ID DATE OF ISSUE / Data de Expedição do Passaporte/ID
PASSPORT / ID # / Passaporte / No. de Identidade
FEMALE /
Feminino
TYPE OF ADDRESS / Tipo de endereço
BUSINESS /
RESIDENTIAL /
Comercial
Residencial
STATE OR PROVINCE / Estado
DD / MM / AAAA
PASSPORT/ID DATE OF EXPIRY / Data de Validade do Passaporte/ID
DD / MM / AAAA
ADDRESS / Endereço
ZIP CODE / CEP
COUNTRY / País
MOBILE TELEPHONE / Telefone Celular
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
FAX TELEPHONE / Fax
COUNTRY CODE /
Código do País
AREA CODE /
Código da Cidade
PHONE NUMBER /
Número
HOME TELEPHONE / Telefone Residencial
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
BUSINESS TELEPHONE / Telefone Comercial
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código da Cidade
Código do País
PHONE NUMBER /
Número
E-MAIL /
E-mail
OCCUPATION /
Ocupação
PAYOR’S SIGNATURE (if different from Plan Participant(s))
ASSINATURA DO PAGADOR (caso for diferente ao Participante do Plano):
ATTACH VOID CHECK OR DEPOSIT SLIP HERE
ANEXAR AQUI UM CHEQUE NULO OU BOLETO DE DEPÓSITO
B
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Investors Trust Assurance SPC is a Cayman Islands insurance company providing a variety of offshore wealth management solutions to investors around the world. These solutions support successful and vibrant
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A TRADUÇÃO DESTE DOCUMENTO DO INGLÊS PARA O PORTUGUÊS TEM A ÚNICA FINALIDADE DE FACILITAR A COMPREENSÃO PARA AQUELES QUE NÃO TÊM CONHECIMENTO DO IDIOMA INGLÊS. NOSSA INTENÇÃO É PROPORCIONAR A TRADUÇÃO MAIS PRÓXIMA POSSÍVEL DO TEXTO ORIGINAL EM INGLÊS,
PORÉM PEQUENAS DISCREPÂNCIAS NO ENTENDIMENTO E COMPREENSÃO PODERÃO OCORRER. NÃO NOS RESPONSABILIZAMOS PELA EXATIDÃO DESTA TRADUÇÃO.
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payment authorization
Ve r s i o n 0 5 / 2 0 1 5
Addendum
FOR M IN100-3
v er s i on 05/2015
C L IEN T A C C E P TA N C E D E C L ARAT ION
D E C L A R A Ç Ã O D E C O MPR O M I SSO
C O M O I N V E STI M EN TO
www.investors-trust.com
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To be completed by the Applicant(s). Please read the policy details prior to completing this form.
To be completed for ALL Regular Premium cases of USD$ / EUR€ / GBP£ 10,000 or greater.
Deve ser completada pelo(s) Participante(s) do Plano. Por favor, leia os detalhes da Apólice antes de completar este formulário.
Deve ser completado para TODOS os casos de Contribuição Regular de valor igual ou superior a USD$ / EUR€ / GBP£ 10.000.
PLAN PARTICIPANT INFORMATION / INFORMAÇÃO DO(S) PARTICIPANTE(S) DO PLANO
1
DATE
DATA
PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO PARTICIPANTE DO PLANO
DD / MM / AAAA
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOME DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
DECLARATION / DECLARAÇÃO
2
a. POLICY/ LOAN
DEAR CLIENT
PREZADO CLIENTE:
Please read the following statements carefully in order to ensure your investment privileges.
Por favor, leia atentamente a seguinte declaração para assegurar os seus privilégios de investimento.
I/WE, THE PLAN PARTICIPANT(S) AS INDICATED ABOVE, UNDERSTAND AND ACKNOWLEDGE: / EU/NÓS PARTICIPANTE(S) DO PLANO MENCIONADO(S) ACIMA, ENTENDO(EMOS) E CONFIRMO(AMOS):
INTRODUCER NAME / NOME DO CONSULTOR
1. My independent Introducer,
, has explained to me the charges and fees associated with this Policy. I/We have reviewed
this Subscription Agreement and all other relevant information contained in the illustration and product brochure. O meu Consultor ______________ me explicou a estrutura de taxas relacionadas a
esta Apólice. Eu revisei o Contrato de Subscrição e todas as outras informações relevantes descritas na ilustração e nos folhetos do produto.
Select currency
Selecione a moeda
2. This Subscription Agreement is for the purpose of investing in a Policy with an annual Premium of
Este Contrato de Subscrição tem o propósito de estabelecer o meu investimento em uma Apólice com um valor de contribuição anual de
Enter annual premium amount
Insira o valor anual da contribuição
USD $
EUR €
GBP £
,
.
Policy Term
Termo da Apólice
3. This is a
Apólice de
5 years / anos
10 years / anos Regular Premium Policy that requires me/us to make annual contributions during the entire life of the Policy.
15 years / anos
de Contribuição Regular, a qual requer que eu realize contribuições durante o termo completo, tal como indicado anteriormente no Termo da Apólice.
20 years / anos
25 years / anos
4. The cost structure of the Policy includes the monthly Policy Fee, monthly Asset Management Fee and annual Administration Charge.
A estrutura de custos desta Apólice inclui a taxa mensal da Apólice, taxa mensal de Gestão de Ativos e a taxa Administrativa anual.
5. The Policy may have little to zero surrender value, due to Surrender Charges, if the Policy is surrendered during the early years of the Policy life.
Esta Apólice poderá ter um valor de resgate muito baixo, ou mesmo não ter nenhum valor de resgate devido às Taxas de Resgate, se a Apólice for resgatada durante os anos iniciais de seu termo.
6. This Policy includes a Loyalty Bonus on years 10, 15, 20 and 25, applicable according to the duration (full contribution payment term) of the Policy. However, this bonus will be
forfeited if the terms and conditions as specified by the Company are not met. (There will be no Loyalty Bonus for full contribution payment terms less than 10 years.)
Esta Apólice inclui um Bônus de Fidelidade nos anos 10, 15, 20 e 25, aplicável conforme a duração (período integral de pagamento de contribuição) da Apólice. No entanto, este Bônus será cancelado se os termos e condições especificados
pela Companhia não forem cumpridos. (Não haverá Bônus de Fidelidade para planos com período de contribuição total inferior a 10 anos.)
7. This Policy is invested in mutual funds; the returns of which are not guaranteed and depend purely on market performance. (Only applicable plans with these funds selected and
Evolution product.) Esta Apólice investe em fundos mútuos; a rentabilidade não é garantida e depende exclusivamente do desempenho do mercado. (Aplica-se apenas aos planos com esses fundos e aos produtos Evolution.)
8. The Plan Participant(s) indistinctly may be subject to a phone interview performed by the Company for quality control and security purposes.
O(s) Participante(s) do Plano poderão estar sujeitos, indistintamente, a uma entrevista por telefone realizada pela Companhia, destinada para controle de qualidade e medidas de segurança.
SIGNATURE(S) / ASSINATURA(S)
3
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO PARTICIPANTE DO PLANO
JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CO-PARTICIPANTE DO PLANO
INTRODUCER’S SIGNATURE
ASSINATURA DO CONSULTOR
INTRODUCER CODE
CÓDIGO DO CONSULTOR
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I N V E S T O R S T R U S T
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declaration
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