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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FUNORTE/ SOEBRAS
Fábio Echeverria
AVULSÃO DENTÁRIA DE DENTES PERMANENTES:
Tratamento e Prognóstico
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POÇOS DE CALDAS-MG
2013
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FUNORTE/ SOEBRAS
Fábio Echeverria
AVULSÃO DENTÁRIA DE DENTES PERMANENTES:
Tratamento e Prognóstico
Monografia apresentada como pré-requisito
para obtenção de Título de Especialista em
Endodontia junto ao Centro Especializado em
Pesquisa, Pós-Graduação e Tratamento
Odontológico- CEPPTO.
Orientador:
Prof. Ms. Rodrigo França
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Co-orientadores: Prof. Pedro Augusto R. Costa
Prof. Dr. Marcelo dos Santos
POÇOS DE CALDAS-MG
2013
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FUNORTE/ SOEBRAS
Fábio Echeverria
AVULSÃO DENTÁRIA DE DENTES PERMANENTES:
Tratamento e Prognóstico
Orientador:
Prof. Ms. Prof. Ms. Rodrigo França
Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS
Co-orientador :
___________________________________________________________________________
Prof. Pedro Augusto R. Costa
Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS
Co-orientador :
___________________________________________________________________________
Prof. Dr. Marcelo dos Santos
Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS
Monitor :
___________________________________________________________________________
Dr. Luís Gustavo Leone
Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS
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Poços de Caldas, ________/_________/2013.
DEDICO
Ao meu pai, José Alberto, por proporcionar-me boas
oportunidades de estudo. Hoje, sendo pai, consigo
compreender a severidade em certas atitudes e hoje
agradeço que tenha sido assim.
À minha mãe, Olga, todos os dias sinto sua presença.
Obrigado por cada palavra de incentivo, por cada benção
recebida, pela oração diária e sincera, pelo carinho que
tanto faz falta. Um dia nos reencontraremos. Te amo. Até
breve!
Aos meus sogros, Walter e Beatriz, pela confiança, pela
força e por me aceitarem de forma plena e sincera como
membro da família. Obrigado!
À minha esposa, Paula, por entender minha ausência em
momentos importantes para que eu pudesse alcançar este
sonho, compreendendo que, ao final, teria ao seu lado uma
14
pessoa mais realizada e completa. Por sempre estar ao meu
lado nos momentos mais difíceis.
Ao meu filho, Leonardo, pelas alegrias que me
proporciona, pelo sentido que traz à minha vida, por me
encantar e surpreender a cada dia.
AGRADEÇO
Ao Prof. Dr. Marcelo dos Santos, coordenador do Curso
de Especialização, grande conhecedor da Endodontia,
agradeço a oportunidade por tê-lo como mestre.
Ao Prof. Dr. Rodrigo C. França, com o qual tive o
privilégio de sua orientação na realização deste trabalho,
agradeço de forma especial pela constante disponibilidade
e refinada maneira de dividir seus conhecimentos.
Ao Prof. Pedro Augusto Rodrigues Costa, pela
dedicação em passar seus conhecimentos, meu
reconhecimento e admiração.
Aos alunos e amigos de turma: Ana Marcela, Gisela,
Lilian, Simone e Talita pelos momentos que vivemos de
alegrias e dificuldades, que já deixam saudades.
Aos monitores Carlos Villas Boas e Gustavo Leone pela
disposição em compartilhar seus conhecimentos e pela
paciência.
15
A Deus, pela saúde e oportunidades que me foram dadas
durante toda minha vida.
A todos, que direta ou indiretamente contribuíram para
esta realização.
16
A boa aparência e a saúde bucal são essenciais para a
integração social. Os dentes bonitos proporcionam um
belo sorriso e hálito saudável, transmitem mais segurança
e oportunidades.
Rubens Neco
RESUMO
A avulsão dentária implica no total deslocamento do dente de seu alvéolo de origem, sendo
uma injúria complexa, onde são danificados o ligamento periodontal, osso alveolar, cemento,
gengiva e polpa. O reimplante é o único método não protético para o caso de avulsão. Esta
conduta conservadora permite a preservação da função e estética, reduz o impacto psicológico
decorrente da perda imediata e protela ou evita a necessidade de trabalhos protéticos. Os
profissionais da área da saúde, professores da rede escolar e a população deveriam ser
informados e capacitados a agir adequadamente no caso deste traumatismo. O sucesso do
reimplante é influenciado por uma série de fatores. O objetivo deste trabalho é investigar o
prognóstico e tratamento dos dentes permanentes avulsionados traumaticamente.
PALAVRAS- CHAVE: Avulsão – Reimplante – Prognóstico - Tratamento
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ABSTRACT
The tooth avulsion implies total displacement of the tooth socket of your home, being an
injury complex, where they are damaged periodontal ligament, alveolar bone, cementum, and
pulp gum. The only method of treatment is not the case for prosthetic tooth avulsion is
reimplantation. This conservative approach allows for the preservation of function and
aesthetics, reduces the psychological impact resulting from the loss immediately and
postpones or avoids the need for prosthetic works. The health professionals, school teachers
and school population should be informed and empowered to act appropriately in the case of
this trauma. The successful reimplantation is influenced by a number of factors. The objective
of this study is to investigate the prognosis and treatment of traumatically avulsed permanent
teeth.
KEYWORDS: Avulsion – Replantation – Prognosis - Treatmen
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................10
2 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................................12
3 REVISÃO DE LITERATURA ..........................................................................................13
3.1 Etiologia e Incidência..........................................................................................................13
3.2 Consequências da Avulsão..................................................................................................14
3.2.1 Paciente............................................................................................................................14
3.2.2 Dente................................................................................................................................14
3.3 Tratamento .........................................................................................................................15
3.4 Tempo Decorrido do Trauma ao Reimplante
.....................................................................16
3.4.1 Reimplante imediato........................................................................................................16
3.4.2 Reimplante tardio.............................................................................................................17
3.5 Tratamento da Superfície
Radicular....................................................................................17
3.6 Prognóstico .........................................................................................................................21
3.7 Meios de Armazenamento .................................................................................................12
3.8 Contenção............................................................................................................................27
3.9 Tratamento Endodôntico.....................................................................................................29
4 DISCUSSÃO ........................................................................................................................30
CONCLUSÃO ........................................................................................................................38
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................39
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1 INTRODUÇÃO
A avulsão dental é a completa separação de um dente do seu alvéolo (cavidade óssea
onde ele está inserido), constituindo-se numa das emergências mais sérias dos consultórios
odontológicos.
A incidência de avulsão dentária situa-se em torno de 0,5% a 16% dentre todos os
traumatismos dento alveolares, e os incisivos centrais superiores são os que mais
frequentemente avulsionam.
Os principais fatores etiológicos que provocam este tipo de lesão são: quedas,
acidentes automobilísticos, acidentes com bicicletas ou motos, prática de esportes, agressões,
crises convulsivas, maus tratos, entre outros.
Em relação à idade, os pacientes jovens são a grande maioria dos afetados em traumas
que resultam em avulsão dental. O reimplante do elemento dental nestes pacientes, devido a
pouca idade, é de primordial importância na manutenção da estrutura óssea, função e
condição estética.
O prognóstico do tratamento irá depender da manutenção e vitalidade das células
presentes na raiz, uma vez que danos severos ao ligamento periodontal levam potencialmente
a reabsorção inflamatória, anquilose ou por substituição. Assim, as maiores taxas de sucesso
do reimplante dental são observadas quando o procedimento é realizado o mais rápido
possível após o trauma e o armazenamento do dente é feito em meios compatíveis, por curto
espaço de tempo.
O reimplante tardio do dente avulsionado, mesmo com prognóstico desfavorável, deve
ser realizado, pois o elemento reimplantado funciona como um mantenedor de espaço natural,
mantendo a largura e espessura do osso alveolar para receber um implante futuramente.
O sucesso do reimplante está associado a uma série de fatores: extensão do trauma,
tempo de permanência extra-alveolar, meios de conservação, contaminação, maneira pela qual
o dente é manipulado e condição do dente avulsionado. Cabe ao cirurgião-dentista conhecer
as variáveis existentes nos casos de avulsão-reimplante para, através de condutas adequadas
20
ao caso, melhore o prognóstico e reduza as conseqüências indesejáveis, principalmente as
reabsorções
21
2 PROPOSIÇÃO
Este estudo tem por objetivo identificar os fatores envolvidos nos casos de avulsão
dentária e, através do conhecimento e aplicação de protocolos clínicos adequados,
favorecerem o prognóstico nos casos de reimplante.
22
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Etiologia e Incidência
RUELLAS et al.(1998) relatam que segundo ANDREASEN (1981) os fatores
etiológicos de avulsão dentária são, principalmente, os esportes e as brigas, bem como,em
menor prevalência, crises de epilepsia, ausência de coordenação motora e acidentes
automobilísticos, entre outros.
Dentre os vários tipos de lesões traumáticas, a avulsão dentária- completa
exarticulação do dente de seu alvéolo, figura como uma das mais prevalentes, sendo que
dados estatísticos apontam freqüência que variam de 0,5 a 16,0% nos dentes permanentes, e
de 7,0 a 13,0% na dentição decídua (ANDREASEN e ANDREASEN, 1994).
Os pacientes mais predispostos a avulsão dentária são os portadores de maloclusão
classe II, 1º- divisão de Angle, onde há a presença de um overjet acentuado. (RUELLAS et
al., 1998).
CÔRTES et al. (2005) após analisar 253 pacientes de ambos os sexos, portadores de
avulsão traumática em 439 dentes anteriores permanentes, atendidos na Clínica de
traumatismos Dentários da Faculdade de Odontologia da UFMG observaram que a maioria
dos acidentes foram causados por acidente ciclístico(32%),seguidos dos traumatismos por
queda(26,9%), por acidentes automobilísticos(11,8%), por violência (10,7%) e por
colisões(10,5%). As demais etiologias se distribuíram em menores proporções. A grande
maioria do dentes avulsionados (71,3%) era de incisivos centrais superiores.
Os traumatismos dentários ocorrem principalmente em indivíduos jovens, na faixa
etária de 8 a 15 anos, sendo 1,0% a 16,0% resultam em avulsões dentárias (ALENCAR e
TEÓFILO, 2005).
ADABO et al.(2009) relatam que a incidência de traumas dentais tem aumentado
significativamente nas últimas décadas. Estudos epidemiológicos revelam que uma em cada
duas crianças sofre algum tipo de trauma entre os 8 e 12 anos, sendo a avulsão dental
23
responsável por até 16% das ocorrências na dentição permanente, constituindo um problema
de saúde pública.
Segundo ROCHA et al. (2010), os traumatismos na faixa etária mais jovem, de 10-19
anos,tem como fatores etiológicos predominantes os acidentes com bicicletas e quedas, e
acima de 20 anos ocorreu maior incidência dos acidentes motociclisticos e automobilísticos.
A maior incidência das avulsões está associada aos incisivos centrais superiores, em crianças
de 7 a 12 anos de idade, em razão das atividades da infância e da adolescência, favorecendo a
exposição aos traumas dentais, além da menor quantidade de fibras do ligamento periodontal
do dente recém-erupcionado e da rizogênese incompleta.
3.2 Consequências da Avulsão Dentária
3.2.1 Paciente
Segundo CÔRTES et al. ( 2005), a perda de elementos avulsionados pode determinar
um impacto psicossocial principalmente entre os adolescentes. A aparência do corpo,
especialmente a da face, desempenha um papel importante nas relações humanas, sendo os
olhos e a boca os componentes mais comumente associados à atração física, atuando como
elementos chave nas interações sociais e na determinação do sucesso pessoal.
As repercussões funcionais e estéticas na avulsão dental são imediatas. Para o paciente
e seus pais, o impacto psicológico é maior que o impacto determinante da avulsão (SOARES
e GOLDBERG, 2011).
3.2.2 Dente
Quando um dente é deslocado para fora de seu alvéolo ocorrem danos não só nas fibras
periodontais, mas também nos vasos apicais que estão incumbidos de nutrir e oxigenar as
células que compõe a estrutura dentária, sendo o dano proporcional à intensidade e duração do
trauma dentário ocorrido, estágio de desenvolvimento radicular e possível necrose e infecção
dos tecidos envolvidos (ANDREASEN e ANDREASEN, 2001).
24
Na avulsão dentária ocorre rompimento do ligamento periodontal entre o osso alveolar
e a superfície radicular do dente, sendo que parte das fibras permanece aderida ao cemento, e
parte à parede alveolar (RODRIGUES et al., 2008).
LOPES e SIQUEIRA (2010) relatam que ocorrendo a separação do dente de seu
respectivo alvéolo há o rompimento das fibras do ligamento periodontal, que deixa células
viáveis na maior parte da superfície radicular. Além disso, ocorre uma pequena lesão
cementária, devido ao impacto do dente contra o alvéolo. As conseqüências são mínimas se as
células do ligamento periodontal encontradas na superfície radicular estiverem hidratadas.
Entretanto, se ocorrer uma desidratação excessiva antes do reimplante, as células ligamentares
irão desenvolver uma resposta inflamatória intensa em toda a superfície radicular. Estas áreas
lesadas são reparadas com neoformação tecidual onde com a mobilização lenta dos
cementoblastos não há possibilidade de a superfície radicular ser coberta por cemento. Em
determinadas regiões o osso se adere diretamente na superfície da raiz. Com o tempo, a
ossificação substituirá toda a raiz, num processo denominado substituição de reabsorção que
resulta na anquilose.A necrose pulpar sempre ocorre após a injúria por avulsão. A necrose da
polpa não é uma conseqüência por si só, uma vez que o tecido necrótico é susceptível à
contaminação bacteriana que ocorre caso a revascularização ou se o tratamento endodôntico
efetivo não for realizado. A combinação de infecção no canal radicular e lesão cementária
resultam na reabsorção externa inflamatória que pode ser extremamente grave e levar a rápida
perda do dente.
3.3 Tratamentos das Avulsões Dentárias
Para ANDREASEN (2001), o único tratamento para o caso de avulsão dentária é o
reimplante.
Segundo RUIZ (2003), alguns profissionais acreditam que o reimplante do elemento
avulsionado é um tratamento temporário devido à possibilidade de desenvolvimento da
reabsorção radicular.
25
De acordo com SIQUEIRA et al.(2008), o reimplante de dentes avulsionados mesmo
que realizado de forma tardia, funciona como um mantenedor de espaço natural, pois mantém
a largura e a espessura do osso alveolar.
RODRIGUES et al.(2008) relatam ser o reimplante uma conduta conservadora, pois
permite a preservação da função e da estética, protela ou evita a necessidade de trabalhos
protéticos e reduz o impacto psicológico decorrente da perda imediata.
TOLENTINO et al.(2008) descrevem que, indiscutivelmente, a melhor forma de tratar
uma avulsão dentária é com o reimplante dentário, que proporciona ao paciente , ainda que
temporariamente, o restabelecimento da estética e da função.
3.4 Tempo Decorrido do Trauma ao Reimplante
ANDREASEN (1995) relata que quando o reimplante é efetuado num tempo entre 15
e 30 minutos, as chances de o dente permanecer no alvéolo são de aproximadamente 90%,
após 30 minutos este percentual cai para 70% e, nos casos em que o dente permaneceu por 60
minutos fora do alvéolo, houve apenas 25% das possibilidades de sucesso no tratamento.
3.4.1 Reimplante imediato
DE DEUS (1992) relata que, teoricamente, se um dente puder ser reimplantado no
mesmo local onde ocorreu a lesão, o prognóstico é melhor que se esperar até que o paciente
seja transportado para o local adequado de tratamento. A vítima deve ser assistida por uma
pessoa apta e orientada, por telefone, em relação aos cuidados para realização do
procedimento.
As células do ligamento periodontal começam um processo degenerativo 15 a 30
minutos após a lesão, com cerca de 20% de destruição em 30 minutos, o que caracteriza a
importância da reimplantação num período de curto espaço de tempo (ANDREASEN, 1995).
26
SOARES e GOLDBERG (2011) descrevem que ao receber em seu consultório um
paciente que sofreu avulsão de um dente há poucos minutos, procede-se de acordo com a
seguinte conduta: se o dente estiver limpo deve ser imediatamente colocado em leite frio,
solução salina ou em água destilada, onde permanecerá enquanto os cuidados com o paciente
e com o alvéolo são realizados. Se estiver sujo, deve ser muito bem lavado com soro
fisiológico e colocado em uma das soluções recomendadas. Quando necessário, deve ser
seguro pela coroa. Não deve ser raspado, escovado ou seco.
3.4.2 Reimplante tardio
O reimplante dental tardio é recomendado, pois promove pelo menos temporariamente
o restabelecimento da função e da estética, além de ter impacto psicológico importante na
recuperação do paciente (DUGGAL et al.,1994).
SIQUEIRA et al.(2008) relatam que o reimplante tardio é caracterizado pela ausência
de condições mínimas para sobrevivência das células, com a manutenção do dente em meios
de estocagem que não atende às necessidades celulares de nutrição, osmolaridade, pH e
temperatura. Quando o reimplante é realizado com ligamento periodontal, cujas células não
apresentam vitalidade tem-se prognostico biológico desfavorável, a despeito, do grande
numero de pesquisas realizadas nesse campo, a reabsorção radicular é a principal causa de
perda destes dentes.
Os casos de reimplante tardio de dentes avulsionados são considerados de prognóstico
duvidoso, pois a ocorrência de anquilose e reabsorção são fatos comuns para esta condição
(ADABO et al.,2009). Segundo o autor, pelo guia de conduta em casos de avulsão dental da
Associação Internacional de Traumatologia Dental- IADT (2007), é considerado reimplante
dental tardio, o dente reimplantado após ter permanecido mais de 60 minutos em meio seco.
3.5 Tratamento da Superfície Radicular
De acordo com KANNO et al.(2000) o uso de Emdogain, matriz derivada de esmalte,
estaria baseado na promoção da regeneração do cemento, das fibras do ligamento periodontal
27
e do osso; efeitos verificados em estudos experimentais e clínicos, onde o Emdogain foi
aplicado em casos de periodontites marginais com superfícies radiculares necróticas ou
comprometidas.
LEVIN et al.(2001) demonstraram que o alendronato teve influência significante no
processo de reparação das raízes de cães reimplantados tardiamente, não inibindo a
cementogênese.
CAGLAR et al.(2005)
,num relato de caso de reimplante tardio, utilizaram o
Emdogain como tratamento da superfície radicular dos dentes avulsionados, e após 12 meses
de avaliação clínica e radiográfica não foram detectadas lesões de origem endodôntica e
reabsorção radicular do tipo inflamatória ou por substituição.
De acordo com POHL et al.(2005), o uso de uma terapia baseada na aplicação de
glicocorticóides (dexametasona) e Emdogain, como também a administração antibiótica
sistêmica de dioxicilina, seriam capazes de promover a regeneração nos dentes estocados por
tempo limitado, em meio fisiológico.
SCHJOTT e ANDREASEN (2005) em seu estudo clínico para avaliar a utilização do
Emdogain no tratamento ou na prevenção de anquilose, relataram que o Emdogain foi
ineficiente após 6 meses de avaliação.
Segundo PANZARINI et al. ( 2005) o fluoreto de sódio fosfato acidulado a 2% tem
demonstrado nos estudos realizados uma redução na reabsorção inflamatória e predominância
de áreas de anquilose e reabsorção por substituição.O flúor provavelmente atuaria diretamente
no tecido ósseo ,cemento e dentina, através da conversão da hidroxiapatita em fluorapatita, ou
pela ação inibitória específica nas células clásticas, ou a associação destas duas hipóteses.
PANZARINI et al. (2005) após realização de estudo em dentes
de ratos, que
receberam tratamento com diferentes formas de apresentação de vitamina C, os resultados
mostraram mais áreas de anquilose e reabsorção por substituição do que reabsorção
inflamatória , sugerindo assim a realização de mais estudos.
28
LUSTOSA-PEREIRA et al. (2006) consideram que o alendronato de sódio tem sido
considerado uma substância promissora no tratamento tópico da superfície radicular de dentes
avulsionados, pois semelhante ao flúor, o alendronato de sódio ( substância muito usada no
tratamento de osteoporose) inibe a atividade osteoclástica durante a reabsorção óssea, pois se
liga a hidroxiapatita do osso, principalmente nas superfícies afetadas pela reabsorção
osteoclástica.
GULINELLI et al (2006) estudaram o uso da própolis como solução para tratamento
de superfície radicular , em razão das suas propriedades biológicas.Como resultado mostrou
ser mais eficiente em bactérias Gram-positivas do que Gram-negativas, não eliminando
completamente a ocorrência de reabsorção inflamatória.
PANZARINI et al.(2007) relatam que as fibras do ligamento periodontal são incapazes
de aderir à dentina, elas só conseguem aderir-se ao cemento. Sendo a composição principal do
Emdogain uma matriz, ou seja, uma proteína percussora da formação do esmalte e presente na
formação do cemento que seria capaz de atrair as células do ligamento periodontal em direção
à raiz do dente reimplantado.
A Associação Internacional de Traumatologia Dental (2007) indica a remoção
mecânica dos remanescentes do ligamento periodontal através de uma gaze. A preservação da
camada de cemento é importante na redução da reabsorção radicular, pois a dentina exposta
na raiz do dente é mais susceptível a reabsorção do que o cemento.
ESPER et al.(2007) avaliou a eficácia de duas técnicas de remoção do ligamento
periodontal: uso de lâmina de bisturi e uso de escova de escova de Robinson com pedra
pomes e água. Concluiu que esta última técnica se mostrou mais eficaz na remoção do
ligamento periodontal aderido à raiz e que as duas técnicas foram capazes de preservar a
camada de cemento
POI et al. (2007) relataram em seu estudo que a solução de fluoreto de sódio fosfato
acidulado a 2%, promoveu mais áreas de reabsorção por substituição, enquanto o Emdogain
resultou em mais áreas de anquilose em dentes de ratos.
29
Segundo a IADT- Associação Internacional de Traumatologia Dental (2007), é
indicada a imersão do dente avulsionado em solução de fluoreto de sódio a 2% por 20
minutos, e não há mais a recomendação do uso do Endogain.
GUINELLI et al. (2008) relatam que outra propriedade do fluoreto de sódio fosfato
acidulado a 2% seria a capacidade de inibir o crescimento bacteriano e seu metabolismo pela
diminuição do pH das células.
BEZERRA (2008) frente aos bons resultados obtidos com o alendronato, avaliou
diferentes tempos de imersão em concentrações variadas desta substância, concluindo que,
maior concentração resulta em maior adsorção, sendo maior a liberação em longo prazo e
melhor o prognóstico.
WINGS et al. (2008) relataram o uso da Timosina Alfa 1, que é um aminoácido
sintético com múltiplas atividades biológicas diretamente relacionadas à resposta
imunológica. A ação da Timosina Alfa 1 promoveu melhora da regeneração periodontal em
pacientes com dentes avulsionados.
O alendronato de sódio é um bifosfanato de terceira geração que promove a inibição
na atividade do osteoclasto, levando a uma redução no processo de reabsorção, após injúrias
traumáticas severas, além de modular a diferenciação das células conectivas dos tecidos
(ADABO et al.,2009).
Segundo ADABO et al.( 2009) é indicado, previamente a realização do reimplante, o
tratamento da superfície radicular. O objetivo é aumentar o tempo de permanência do dente
reimplantado na cavidade bucal, pela ação das propriedades químicas e biológicas destas
substâncias sobre a raiz dental e tecidos adjacentes, reduzindo a reabsorção radicular, o
processo inflamatório e a anquilose.
O tratamento da superfície radicular do dente a ser reimplantado tardiamente é
realizado com a finalidade de diminuir a ocorrência de reabsorção radicular e anquilose.
O primeiro passo a ser considerado no tratamento da superfície radicular é a remoção do
ligamento periodontal necrótico, pois a permanência desta estrutura ou de seus remanescentes
30
nesta condição, favorece a instalação do processo inflamatório, acarretando maior reabsorção
externa da raiz e um prognóstico mais desfavorável (ADABO et al.,2009)
3.6 Prognóstico
Segundo DE DEUS (1992), o sucesso do tratamento de dentes avulsionados parece
estar diretamente relacionado ao tempo extra-alveolar antes do reimplante: quanto mais rápido
um dente avulsionado for reimplantado, melhor será o prognóstico.
TORABINEJAD e WALTON (1997) consideram que o ligamento periodontal possui
boa chance de reparação se a reimplantação for feita rapidamente. O tempo e o meio de
manutenção do dente utilizado são fatores fundamentais numa reimplantação bem sucedida. É
importante que se preserve as células do ligamento periodontal e as fibras inseridas à
superfície radicular prevenindo a desidratação do dente e minimizando a manipulação da raiz.
Para RUELLAS et al.(1998), o sucesso do reimplante dependerá da associação de
vários fatores, tais como a idade do paciente, tratamento da superfície radicular, terapia
endodôntica, imobilização, tempo decorrido até o reimplante.
Diversos estudos experimentais e levantamentos clínicos confirmaram que o período
extraoral e o meio de armazenamento estão diretamente relacionados à manutenção da
vitalidade das células do ligamento periodontal, principal fator determinante da cicatrização
de dentes reimplantados ( SANTOS e SOARES, 2000).
A conseqüência mais comum após o reimplante de um dente avulsionado é a
reabsorção radicular externa, que pode ser do tipo inflamatória, ou por substituição,
subseqüente a uma anquilose alvéolo dentária (CONSOLARO,2002).
SIQUEIRA e LOPES (2004) relatam que o sucesso clínico da terapia do reimplante
apresenta uma grande disparidade nas publicações pertinentes ao assunto, não chegando a
50% o sucesso dos tratamentos realizados. Para os autores, o tempo extra-alveolar é o fator
mais importante para o sucesso da ocorrência, uma vez que a preservação das fibras
periodontais é de fundamental importância, tornando-se o fator crítico no prognóstico desta
31
lesão. Outros fatores, como os meios de conservação do dente avulsionado, a forma de
limpeza, a contaminação, as condições do dente avulsionado, por exemplo, a presença de
cárie e doença periodontal e os meios de contenção são também variáveis que interferem no
prognóstico do reimplante, uma vez que todos esses elementos relacionam-se com a vitalidade
das fibras periodontais.
CÔRTES et al. (2005) descrevem levantamento clínico realizado por ANDREASEN e
HJORTING-HANSEN(1966) como um marco na compreensão dos fenômenos relacionados à
cicatrização após o reimplante de dentes avulsionados.Os autores foram os primeiros a
correlacionar os processos de reabsorção ao período extra-oral de dentes avulsionados.Seus
achados demonstraram que os dentes reimplantados dentro de um período de até 30 minutos
apresentam melhores índices de sucesso que aqueles recolocados após longo período extraoral.
O prognóstico do tratamento irá depender da manutenção e vitalidade das células
presentes na raiz, uma vez que danos severos ao ligamento periodontal levam potencialmente
a reabsorção inflamatória, anquilose ou reabsorção por substituição (ADABO et al., 2009). O
autor relata que a taxa de reabsorção radicular é diferente conforme a idade. Após o início da
reabsorção em pacientes jovens (8-16 anos), os dentes são geralmente perdidos entre 3 a 7
anos, pois os túbulos dentinários são mais largos, permitindo acesso a um número maior de
microrganismos e também pela presença de maior atividade de remodelação óssea nesta faixa
etária.
SOARES e GOLDBERG (2011) relatam que, se possível, deve-se realizar uma
radiografia do alvéolo do dente avulsionado, pois ela pode indicar a fratura alveolar e, nessas
condições, a possibilidade de êxito é muito remota. Segundo os autores, o grande número de
variáveis que pode determinar o sucesso ou fracasso do reimplante impede que, mesmo com
procedimentos adequados, o prognóstico possa ser feito com precisão.
3.7 Meio de Armazenamento
BLÖNLÖF et al. ( 1980) ao realizarem uma pesquisa com dentes extraídos de macaco,
armazenados em leite, solução salina e saliva, encontraram que o leite manteve células do
32
ligamento periodontal vitais por até três horas, demonstrando ser este um meio de
armazenamento mais adequado que a saliva e a solução salina.
Segundo estudo realizado por CALLESTINI (1991) para avaliar, em ratos, a solução
saturada de hidróxido de cálcio por 30 minutos como meio de armazenamento, o autor
observou que o hidróxido de cálcio não preservou o ligamento e também não impediu a
reabsorção radicular.
NODDENVALL (1992) relatou caso de um paciente que, após uma avulsão, teve seu
dente armazenado por 12 horas em copo de leite, para só então procurar um cirurgião dentista
e ter seu dente reimplantado. Ele relatou também que acompanhou com sucesso o caso por 5
anos, quando, devido a um novo trauma, teve de extrair dente e pode examiná-lo
histologicamente, comprovando seu sucesso. Concluiu que, após um longo período extra-oral,
o dente avulsionado ainda pode ter células periodontais sobreviventes, desde que armazenado
em meio adequado,sugerindo ser o leite um excelente meio de armazenagem.
KRASNER e PERSON (1992) fizeram um estudo para testar um novo meio para
conservar os dentes avulsionados até o reimplante, a solução de Hank’s. Concluíram que a
solução obtinha melhores resultados que os outros meios, inclusive o leite, porém tinha o
inconveniente de ser muito difícil de ser encontrada, em uma emergência.
DE DEUS (1992) considera o alvéolo dental o local ideal para o transporte do dente,
mesmo se, por qualquer razão, o dente precise ser removido do alvéolo e, então, reimplantado
novamente. Segundo o mesmo autor, outro melhor meio de transporte é a própria boca do
paciente, mantendo o dente no vestíbulo bucal. O leite pode também ser usado como meio de
transporte, tendo como vantagem ser facilmente encontrado. O método menos favorável para
o transporte é a água, sendo ele ainda melhor do que deixar o dente secar por não tê-lo
colocado em um meio líquido.
]
PATIL et al. ( 1994) realizaram um estudo in vitro para examinar a efetividade do
leite e da solução salina na manutenção na manutenção da viabilidade das células do
ligamento periodontal. Utilizaram pré-molares humanos extraídos por razões ortodônticas,
que foram mantidos a seco por 10 minutos e a seguir armazenados por duas horas em leite ou
solução salina. Foi utilizada a técnica de coloração do diacetato fluorescente para determinar a
33
viabilidade das células periodontais, e um hemocitômetro para obter o número das mesmas.
Concluíram que a viabilidade das células do ligamento periodontal pode ser mantida,
deixando-as 10 minutos a seco, seguindo-se com o armazenamento de no máximo 2 horas em
leite ou solução salina.
A solução salina é menos prejudicial ao ligamento periodontal do que a saliva, devido
a ausência de bactérias ( ANDREASEN et al.,1995).
Segundo TORABINEJAD e WALTON (1997), o melhor meio de transporte é um
recipiente limpo e desinfetado acondicionando o dente imerso em solução salina fisiológica; o
leite é uma excelente alternativa. A saliva é aceitável, enquanto a água não é um bom meio
para manutenção da vitalidade das células.
O melhor meio de armazenagem é o próprio alvéolo, podendo ser usado em ordem, de
preferência, a própria saliva, o leite, seguido pela solução fisiológica. ( RUELLAS, 1998)
MIRANDA et al.(2000) citam revisão de literatura sobre reimplante dental realizada
por MORGADO (1992), onde o autor conclui que o melhor meio de armazenagem do dente
avulsionado, quando não é possível sua imediata recolocação, é o leite, devido ao seu pH
básico e a sua osmolaridade.Os autores indicam o leite o leite tipo A ou longa vida por serem
mais confiáveis microbiologicamente.
Estudos experimentais indicam que o meio de armazenamento mais do que a do
período extra-alveolar, determina o prognóstico dos reimplantes dentários (ANDREASEN,
2001).
O armazenamento em meio adequado do dente avulsionado tem por objetivo
minimizar a resposta inflamatória pós-reimplante, pois evita o ressecamento e mantém por
mais tempo a viabilidade das células do ligamento periodontal (TROPE,2002).
O meio em que o dente está armazenado está relacionado diretamente no nível de
reabsorção radicular e na cicatrização pulpar e tempo extra-alveolar tem menor conseqüência
quando o dente foi armazenado em meio úmido (FINUCANE e KINIRONS, 2003).
34
KENNY et al.(2004) observaram que o ligamento periodontal não se regenera de
forma normal, quando há uma exposição extra-alveolar maior que 5 minutos e ,
principalmente , se o dente não ficar em um meio de armazenagem, permanecendo a seco. Se
tal condição se mantiver por mais de 15 minutos, as células do ligamento periodontal ficam
incapazes de se reproduzirem e se diferenciarem em fibroblastos, estando comprometidas em
30 minutos. Se o dente foi armazenado em meio úmido, principalmente nos primeiros 15
minutos após a avulsão, as células do ligamento e do cemento podem sobreviver e regenerar.
Na impossibilidade da realização imediata do reimplante, o dente deverá ser colocado
em meio úmido, preferencialmente leite pasteurizado para ser transportado até um consultório
odontológico ou pronto-atendimento (BERESTINO et al.,2004).
MARTIN e PIEGGI (2004) concluíram que a própolis foi capaz de manter mais
células viáveis do que o leite, após 45 minutos; resultados proporcionados pelas propriedades
antimicrobianas e antiinflamatórias da própolis.
SIQUEIRA e LOPES (2004) relatam que o meio de estocagem de um dente
avulsionado deve ser capaz de manter fisiologicamente o pH, a osmolaridade e metabolismo
e, desta forma, as fibras periodontais podem ser conservadas com vitalidade e viabilidade por
períodos que permitam o transporte do dente até a chegada no consultório. Dentre as soluções
mais usadas para armazenamento, os autores abordam as seguintes: Leite - meio isotônico,
com pH ligeiramente alcalino, bem como sua osmolaridade é relativamente livre de bactérias,
sendo considerado um excelente meio de estocagem.O leite ainda possui nutrientes, como
proteínas e enzimas que mantém a vitalidade do ligamento periodontal por aproximadamente
seis horas. Saliva - não é indicada, uma vez que suas medidas de osmolaridade mostraram
que ela é hipotônica, além de oferecer riscos de contaminação do ligamento por bactérias,
favorecendo o aparecimento de reabsorções inflamatórias. Soro fisiológico - apesar de
isotônico, não apresenta condições melhores que a saliva e permite vinte minutos de
permanência extra-alveolar. Água com baixa concentração de cloro - as condições hipotônicas
da água de torneira provocam rápida lise celular, tornando o meio tão prejudicial quanto
deixar o dente em ambiente seco. Solução salina balanceada de Hank’s - um meio de cultura
com excelente capacidade de manter a vitalidade das células do ligamento periodontal, é
relativamente de baixo custo e tem validade de dois anos em temperatura ambiente. ViaSpan -
35
um meio usado para o transporte de órgãos, prolongando sua vitalidade antes de serem
reimplantados, sendo também excelente para o ligamento periodontal de dentes avulsionados.
Segundo CONSOLARO (2005), o leite a saliva são meios de armazenagem bastante
estudados, apresentando resultados satisfatórios para dentes avulsionados. Provavelmente são
secreções glandulares derivadas dos tecidos de natureza epitelial e contém EGF na sua
constituição. Sendo assim, pela presença deste peptídeo, quando do embebimento do dente
nessas substâncias, dificulta-se a proximidade do tecido ósseo na superfície dentária,
diminuindo a instalação da anquilose alvéolo-dental.
CÔRTES et al. (2005) consideram ideais meios de armazenamento especiais tais
como HBSS, Meio de Eagle, ViaSpan e Conditioned Medium para manutenção ou
revitalização das células do ligamento periodontal e por isso deveriam estar em locais onde
acidentes geralmente ocorrem: escolas, ginásio de esportes, ambulâncias, hospitais e serviços
de pronto atendimento odontológico. O leite é um excelente meio de armazenamento desde
que o implante seja realizado dentro de seis horas, e devido a sua amplitude e facilidade de
acesso continua a ser a melhor opção a ser indicada e divulgada para a população em geral.
Sayão Maia et al. (2005) recomendam, quando o reimplante imediato não é possível,
os seguintes meios de armazenamento por ordem de preferência: ViaSpan, solução de Hanks,
leite, soro fisiológico, saliva e água. Na ausência de soluções comerciais, leite desnatado e
gelado é preferível para o transporte do dente avulsionado. Na impossibilidade de usar leite,
prefere-se soro. A saliva e a água parecem ser prejudiciais para a viabilidade das células pela
presença de bactérias, desfavorecendo o pH e a osmolaridade.
FLORES et al.(2007), após estudos recentes e com maior quantidade de casos,
confirmam que o ligamento periodontal permanece viável, se mantido em meio de
armazenamento por um período de até 60 minutos ou em meio seco, por no máximo 15
minutos.
SILVA et al. (2009) citam o Endogain como outro meio de armazenagem que
promove migração, proliferação e diferenciação dos fibroblastos no ligamento periodontal.
36
Segundo ADABO et al.(2009), o leite é capaz de manter viáveis, 50% das células após
12 horas, enquanto que após 3 horas de conservação em saliva, não houve nenhuma célula
viável.
SOARES e GOLDBERG (2011) relatam que a água e a saliva devem ser evitadas,
pois são líquidos contaminados, não apresentam pH ideal e osmolaridade compatível com as
células do ligamento periodontal. Já a solução salina proporciona bons resultados quando o
dente é armazenado num período de 10 minutos após o trauma; passado esse período, ocorre
desidratação das células e sua ação é ineficaz.
3.8 Contenção
ANDREASEN (1985) em estudos com macacos que tiveram dentes extraídos,
mantidos a seco por uma hora, tratados endodonticamente e reimplantados. Os animais foram
posteriormente submetidos à dieta líquida e sólida. Dos animais submetidos à dieta sólida,
obteve-se significativamente, menos anquilose e aumento na incidência de ligamento
periodontal normal quando comparada com animais da dieta líquida, concluindo sobre a
importância do estímulo funcional.
OIKARINEN et al.(1987) preconizou o uso de fixação funcional para dentes
avulsionados, por permitir discretos movimentos verticais dos dentes. O estímulo mastigatório
precoce previne e remove pequenas áreas de reabsorção por substituição. Através do estímulo
funcional há rápida proliferação de vasos sanguíneos e fibroblastos no ligamento periodontal.
Segundo DE DEUS (1992), frequentemente é desnecessário realizar amarria se o dente
estiver firme em sua cavidade. Entretanto, se houver mobilidade, ele deve ser estabilizado
com um splint não rígido, se possível. O autor relata que um método ideal é prender um fio de
nylon na superfície labial do dente reimplantado e dos dentes adjacentes, usando resina de
ataque ácido. O splint deve ser deixado no lugar apenas o tempo suficiente para o reatamento
das fibras do ligamento periodontal, na maioria dos casos de uma a duas semanas, quando o
splint deve ser removido.
37
De acordo com ANDREASEN (1992), a proposta de realizar a imobilização deve-se
ao fato de permitir a estabilidade durante os estágios iniciais de cicatrização do ligamento
periodontal, onde o dente tem mais chances de ser perdido. O método de imobilização e o
tempo de manutenção da mesma visam favorecer a reparação tecidual e são determinados pela
situação clínica. O que irá definir, segundo o autor, a imobilização como rígida ou semi-rígida
(funcional) é o tipo de material utilizado e o tempo que ela ficará na boca do paciente. Isso
será determinado pela presença ou não de fratura óssea.
FERNANDES (1995) recomendou, para dentes que ficaram em meio seco por mais de
duas horas após a avulsão, imobilização de 4 a 6 semanas com uma contenção rígida.
DIANGELIS e BAKLAND (1998) afirmaram que o dente necessita ser estabilizado
com esplintagem de fio metálico e resina, o que daria a possibilidade de regeneração do
ligamento periodontal e reduziria as chances de anquilose.
A imobilização semi-rígida permite arranjo funcional das fibras do ligamento
periodontal, evitando a anquilose (RUELLAS, 1998).
A contenção deve ser deixada por apenas uma semana (FLORES et al.,2001).
A imobilização ideal deve apresentar os seguintes requisitos: ser de fácil execução
tanto para colocação quanto para remoção; manter adequada estabilização por todo período de
imobilização; permitir movimento fisiológico do dente; não interferir na oclusão; ser de fácil
higienização; não agredir tecidos moles; ser esteticamente aceitável; possibilitar realização de
teste de sensibilidade e acesso endodôntico (MAIA et al. 2009). Segundo o autor, as
esplintagens mais comumente usadas são: Compósito, Barra de Erich, Fio de Sutura e
Compósito, Fio de Aço e Compósito, Fio de Nylon e Compósito, Bracket Ortodôntico, TTS imobilização para trauma em titânio e Ribbond.
O tipo de contenção e o tempo que ela deve permanecer são fatores que influenciam
no sucesso do tratamento (SOARES e GOLDBERG, 2011).
38
3.9 Tratamento Endodôntico
DE DEUS (1992) considera ser o prazo de duas semanas o ideal para início do
tratamento endodôntico, sendo exceção caso de dente avulsionado imaturo, com forame apical
bem aberto, onde há potencial de revascularização pulpar.
TORABINEJAD e WALTON (1997) indicam preferencialmente o tratamento
endodôntico para dentes com maturidade após o prazo de uma semana e antes da remoção das
amarrias. Dentes imaturos, com ápice radicular muito aberto, podem sofrer revascularização,
mas devem ser avaliados em intervalos regulares de 2,6 e 12 meses após reimplantação. Se as
avaliações indicarem necrose pulpar, o tratamento do canal radicular - provavelmente
incluindo a apacificação- está indicado.
Segundo CÔRTES et al. (2005), o momento em que se inicia o tratamento endodôntico
é o fator mais importante no que diz respeito à sobrevida dos dentes reimplantados. Enquanto
sugere a literatura que em dentes imaturos o tratamento endodôntico possa ser postergado, ele
deve ser feito dentro de duas a três semanas após o reimplante de dentes com rizogênese
completa para se evitar a propagação da reabsorção radicular externa inflamatória.
SAYÃO MAIA et al. (2005) relatam que a necrose pulpar é esperada na maioria dos
casos de reimplante, em função do rompimento do feixe vasculo-nervoso, sendo nesses casos
indicado o tratamento endodôntico.
39
4 DISCUSSÃO
Os fatores etiológicos mais freqüentes associados à ocorrência de avulsões dentárias
são a prática de esportes, quedas, acidentes ciclísticos e automobilísticos agressões, crises
convulsivas, ausência de coordenação motora ( ANDREASEN,1981; DEMARCHI et
al.,1999; VASCONCELOS et al.,2001; GOÉS et al.,2005; SANABE et al.,2009).
ALENCAR e TEÓFILO (2005), ADABO et al. (2009) e ROCHA et al. (2010)
concordam que a incidência de traumatismos dentários ocorrem principalmente em pacientes
jovens, na faixa etária de 7 a 12 anos, sendo que 1,0% a 16,0% resultam em avulsões
dentárias, evento favorecido pela menor quantidade de fibras do ligamento periodontal do
dente recém-erupcionado e da rizogênese incompleta.
Os elementos dentais mais susceptíveis ao trauma são os incisivos centrais superiores
(PANZARINI et al.,2003; SORIANO et al.,2004; ROCHA et al.,2010; LOPES e
SIQUEIRA,2010).
Em relação ao gênero, SORIANO et al.( 2004) relatam que o sexo masculino é
acometido cerca de duas vezes mais que o sexo feminino. PANZARINI et al. ( 2003)
relataram uma proporção entre o sexo masculino e o feminino de 3:1, relatando que a maior
incidência ocorreu na faixa entre 10 e 19 anos. CÔRTES et al. ( 2005) após análise de
prontuários de pacientes traumatizados atendidos na UFMG concluiu que a amostra era
representada prioritariamente por pacientes do sexo masculino ( 71%).ALMEIDA et al.(2009)
relatam estudo feito com 123 pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo no período de 1988 a 1992, onde o gênero masculino sofreu 66%
das injúrias traumáticas contra 34% ocorridas no feminino.
Quando ocorre a avulsão traumática do dente, as repercussões funcionais e estéticas
são imediatas. Para CÕRTES et al. (2005) esta perda pode determinar impacto psicossocial,
principalmente entre os adolescentes. SOARES e GOLDBERG (2011) concordam que, para o
paciente e seus pais, o impacto psicológico é maior que o impacto determinante da avulsão.
A avulsão ocasiona o rompimento das fibras do ligamento periodontal, danos nos
vasos apicais que nutrem e oxigenam a estrutura dentária, sendo o dano proporcional à
40
intensidade e duração do trauma ocorrido e estágio de desenvolvimento radicular.
ANDREASEN e ANDREASEN, 2001 ; LOPES e SIQUEIRA, 2010 relatam que a necrose
pulpar sempre vai ocorrer, sendo necessário evitar a infecção do tecido pulpar necrótico, com
a realização do tratamento endodôntico quando não houver revascularização.
O reimplante do dente avulsionado é uma conduta conservadora que permite a
manutenção da estética e da função, evita ou protela o uso de próteses e reduz o impacto
psicológico devido à perda imediata do dente ( ABRANS,1978; ESTEVÃO et al.,1998;
ANDREASEN e ANDREASEN,2001; VASCONCELOS et al., 2001). Antes do ato de
reinserção do dente no alvéolo deve-se realizar exame de cabeça e pescoço, histórico de saúde
e avaliação neurológica. Na anamnese três perguntas são fundamentais para se determinar o
diagnóstico,
prognóstico,
conduta
e
terapêutica:
Quando,
Como
e
Onde?
ANDREASEN,1991; FRIED e ERICKSON,1995; VASCONCELOS et al.,2003; LOPES e
SIQUEIRA,2010).
MIRANDA et al.(2000) relatam em artigo sobre fatores que influenciam no sucesso
do reimplante dental diversos estudos sobre o tema, dentre os quais: MACKIE e
WORTHINGTON(1992) avaliaram 36 crianças que tiveram 46 dentes permanentes
reimplantados e controlados radiograficamente por período de um ano e meio a cinco
anos.Levaram em consideração o período de tempo que o dente estava fora do alvéolo, os
métodos de armazenagem,a condição da polpa,o estágio de desenvolvimento da raiz.
Concluíram que, na ordem, os fatores que mais influenciam não reimplante são o período
extra-oral, tipo de armazenagem e estado da polpa, mas estes fatores agem sempre em
conjunto, não podendo ser analisados separadamente. PORTELA (1993), em revisão de
literatura, concluiu que o sucesso dos reimplantes dependem, de maneira geral, de fatores
extra-consultório sobre os quais os cirurgiões dentistas não tem controle. BHAMBHANI
(1993), ao relatar o caso de um dente reimplantado após 45 minutos de período extra-oral, em
que não obteve sucesso, concluiu que o período extra-oral de até 30 minutos é um fator
preponderante para o sucesso do tratamento. ANDREASEN (1995), após analisar 400 dentes
reimplantados, concluiu que o mais importante fator que influencia em um tratamento é o
período extra-oral,e, quanto menor for o tempo do dente fora do alvéolo, maior será a
probabilidade de sucesso.
41
NICOLA (1987), PERRI de CARVALHO (1988), ABBOTT (1991), BHAMBHANI
(1993), ANDREASEN (1995) concordam que o reimplante no período de 15 a 30 minutos do
dente fora do alvéolo é o ideal para a tentativa de se obter sucesso. Entretanto, alguns autores
mostraram que, mesmo dentes com período extra-oral superior a 30 minutos podem ser
reimplantados com sucesso, como GONDA (1990), NORDENVALL (1992) e MACKIE E
WORTHINGTON (1992).
Quando o reimplante imediato não for possível, o ideal é que dentes avulsionados
sejam armazenados em um meio que mantenha tanto a vitalidade quanto a viabilidade das
células periodontais e que seja facilmente obtido no local do acidente.
ALENCAR e TEÓFILO (2005) relatam diversos estudos realizados sobre meio de
conservação de dentes permanentes avulsionados, dentre os quais destacamos: HARKACZ et.
al (1997) observaram in vitro que o Gatorade ( pH2,8-2,92) era similar a água de torneira, não
mantendo a viabilidade das células do ligamento periodontal, a qual foi reduzida para 5,0%
em 60 minutos. As células incubadas com leite desnatado mantiveram sua viabilidade em
75% em 210 minutos, sendo superior ao leite integral. A saliva reduziu a viabilidade das
células a 25% em 210 minutos. PEARSON et al. (2003) avaliaram in vitro a eficácia do leite
pasteurizado e substitutos do leite na manutenção da viabilidade das células do ligamento
periodontal humano. Foram utilizados a bebida láctea pronta (Similac), o leite em pó
reconstituído com água deionizada ( Enfamil-Easy-One), leite evaporado e outro instantâneo.
Após 2 horas, o Similac e o Enfamil conseguiram manter um número maior de células viáveis
que o leite integral. Mas após 8 horas todos os substitutos do leite apresentavam resultados
piores na viabilidade das células do ligamento em relação ao leite integral.
As propriedades biológicas do leite, osmolaridade similar a do fluido extra-celular
(250-270 mOsm/kg) e presença em sua composição de substâncias nutricionais e de fatores
de crescimento, somadas à facilidade de aquisição, o fazem um bom meio de transporte de
dentes avulsionados (BLOMLOF et al.,1983; NORDENVALL,1992).
Existem controvérsias com relação à manutenção da viabilidade celular pelo leite. Os
resultados obtidos por TROPE e FRIEDMAN (1992) mostraram que o leite não tem
capacidade de reconstituir metabólitos celulares perdidos e, conseqüentemente, de restaurar a
42
viabilidade. As células permaneceram vivas, mas sem energia e íons suficientes para a
recolonização da superfície radicular..
NORDENVALL (1992) , LEKIC et al.(1998) demonstraram em suas pesquisas que o
leite é mais eficaz como meio de armazenamento quando submetido a baixas temperaturas.
Os resultados dos estudos (TROPE e FRIEDMAN,1992; LEKIC et al.,1998; HUPP et
al.,1998) comprovaram que, embora a solução salina balanceada de Hank, o Viaspan e a
solução Custodiol, preparados comercialmente, assim como a cultura de tecido e o meio
condicionador, obtidos no laboratório, sejam de acesso mais difícil, sua efetividade sobre as
células periodontais é superior a do leite.
A preparação radicular é importante para o sucesso dos dentes reimplantados. Dentes
com tempo extra-alveolar inferior a 60 minutos e ápice fechado recomenda-se apenas a
limpeza com solução salina para a remoção de detritos. STORRER et al.(2005), LOPES e
SIQUEIRA (2010) citam o Emdogain como medicamento de bom potencial para dentes
avulsionados com período de ressecamento entre 20 a 60 minutos, pois este permite a
regeneração das estruturas periodontais destruídas.
Em dentes onde o tempo extra-alveolar é inferior a 60 minutos e apresenta ápice
aberto há a possibilidade de revascularização e formação apical. Alguns autores como GVEK
(1999),YANPISET et al.(2002),TROPE (2002) e LOPES e SIQUEIRA recomendam a
lavagem do elemento avulsionado em solução salina e sua imersão em doxiciclina ou
minociclina por 5 minutos , pois os mesmos observaram aumento da revascularização e
cicatrização periodontal ao adotarem tal procedimento.Caso ocorram alterações patológicas
no acompanhamento radiográfico( 3 a 4 semanas), o tratamento endodôntico deve ser
instituído.
O tratamento da superfície radicular do dente a ser reimplantado tardiamente é
realizado com a finalidade de diminuir a ocorrência de reabsorção radicular e anquilose.
Nestes casos, preconiza-se a remoção do ligamento periodontal necrótico.
ESPER et al. avaliaram que tanto o uso de lâmina de bisturi quanto o uso de escova
de Robinson com pedra pomes e água foram eficazes na remoção do ligamento periodontal
43
aderido a raiz, preservando a camada de cemento. Porém a IADT –Associação Internacional
de Traumatologia Dental (2007) recomenda a remoção mecânica deste ligamento através de
uma gaze.
ADABO et al. (2009) relatam proposta feita por KANNO et al.( 2000) de se utilizar o
hipoclorito de sódio para remoção química do ligamento periodontal. Esta solução é
conhecida pela sua capacidade germicida e dissolução de matéria orgânica, sendo tais
características diretamente proporcionais à concentração da solução, assim como sua
toxicidade. SONADA (2000) concluiu em seu estudo que as concentrações de 1% e 2,5%
proporcionaram resultados semelhantes entre si, mas de melhor qualidade do que as
concentrações de 5% e 10%, todas com o tempo de imersão de 1 hora. Outra consideração
feita é que a solução de hipoclorito de sódio poderia ser tóxica aos tecidos periodontais,
possivelmente pelo seu pH alto, ocasionando a formação de fibras encapsuladas, que
interferiam na manutenção do dente no alvéolo.
Substâncias para o tratamento da superfície radicular como o flúor, acetazolamida,
ácido cítrico, acido clorídrico, Emdogain, tetraciclina, doxicilina, vitamina C, nitrato de gálio
e alendronato são relatadas, mas nenhuma delas apresenta-se totalmente eficaz na manutenção
do dente reimplantado tardiamente.
A imobilização visa permitir estabilidade ao dente avulsionado durante os estágios
iniciais de cicatrização do ligamento periodontal. ANDREASEN (1985), OIKARINEN et
al.(1987), DE DEUS( 1992),RUELLAS (1998) concordam que uma imobilização semi-rígida
promove estímulos funcionais, favorecendo a reparação tecidual e diminuindo as áreas de
reabsorção e anquilose. Porém FERNANDES (1995) recomendou que, dentes avulsionados e
conservados em meio seco por mais de duas horas após a avulsão, fossem imobilizados com
contenção rígida por 4 a 6 semanas.
Segundo ANDREASEN (1992), o tipo de contenção a ser utilizado dependerá da
presença ou não de fratura óssea. MAIA et al.(2009) classificam como ideais as contenções
com os seguintes requisitos: fácil colocação e fácil remoção, permitir movimentos
fisiológicos, não alterar a oclusão, fácil higienização, esteticamente aceitável, não agredir
tecidos moles e permitir acesso endodôntico e teste de sensibilidade. A maioria dos autores
sugere o uso de fio ortodôntico ou de nilon fixados com resina fotopolimerizável na face
44
labial dos dentes adjacentes ao elemento reimplantado. MAIA et al. (2002) relatam que a
imobilização para trauma de titânio é o dispositivo mais tolerado pelos pacientes. DE DEUS
(1992), RUELLAS (1998), FLORES et al.(2001) indicam a permanência da contenção de
uma a duas semanas, quando o splint deve ser removido.
Segundo SOARES e GOLDBERG (2011) experiências em animais mostraram a
redução de 20% a 40% no índice de reabsorção em dentes traumatizados com a administração
de antibiótico, que deve se estender da consulta de urgência até a remoção da contenção. O
antibiótico de escolha é a tetraciclina pela capacidade de redução da motilidade dos
osteoclastos e da ação da enzima colagenase diminuindo a reabsorção radicular. Em situações
onde o paciente é susceptível a
pigmentação, LOPES e SIQUEIRA (2010) indicam a
penicilina e VASCONCELOS et al. (2001) sugerem a substituição por eritromicina ou
cefalosporina em caso de pacientes alérgicos a penicilina. SOARES e GOLBERG (2011)
relatam que o paciente deve ser encaminhado dentro de 48 horas após a injúria para avaliação
da necessidade de terapia antitetânica.
Em relação ao tratamento endodôntico propriamente dito, COCCIA (1980),
ANDREASEN (1991),GREGORIOU et al. (1984), TROPE (2002) relatam que o tempo
extra-alveolar é fator a ser levado em consideração para início da terapia endodontica.
DE DEUS (1992), TORABINEJAD e WALTON (1997) relatam que dentes imaturos,
com tempo extra-alveolar inferior a 60 minutos e ápice radicular muito aberto podem sofrer
revascularização. Devem ser avaliados regularmente. TROPE (2002), LOPES e SIQUEIRA
(2010) recomendam o acompanhamento clínico e radiográfico por 3 a 4 semanas, enquanto
TORABINEJAD e WALTON (1997) indicam 2, 6 e 12 meses como período para avaliação.
Se houver sinais radiográficos de reabsorção, dor à palpação e percussão, o procedimento de
apacificação deve ser iniciado.
Em dentes com ápice aberto e tempo extra-alveolar superior a 60 minutos, o índice de
sucesso é mínimo. LOPES e SIQUEIRA (2010) observaram estudos para, nesses casos,
avaliar a reimplantação da raiz com rígido acompanhamento, permitindo que o comprimento e
largura do osso alveolar sejam mantidos para colocação de um possível implante futuramente.
MAIA et al.(2005) e LOPES e SIQUEIRA (2010) relatam que , nesses casos, o tratamento
endodôntico deve ser realizado na visita de emergência fora da boca .Já a Associação
45
Internacional de Trauma Dental – IADT(2007) recomenda não implantar dentes avulsionados
com ápice aberto e tempo extra-oral maior que 60 minutos.
Em dentes com ápice fechado não há chances de revascularização. O tratamento
endodôntico deve , segundo TORBINEJAD e WALTON (1997),LOPES e SIQUEIRA (2010)
, ser iniciado após 1 semana do reimplante.Já SOARES e GOLDBERG (2011) recomendam o
tratamento endodôntico após 3 dias.CÔRTES et al. (2005) sugerem de 2 a 3 semanas para
realização do tratamento endodôntico.
Com a terapia endodôntica iniciada nesse período a polpa encontra-se sem infecção ou
no máximo com infecção mínima.
Segundo LOPES e SIQUEIRA (2010) quando a avulsão ocorreu há mais de 2 semanas
ou se existem sinais de reabsorção, o tratamento com hidróxido de cálcio deve ser em longo
prazo.O canal radicular deve ser instrumentado completamente, irrigado e então preenchidos
com uma mistura de hidróxido de cálcio e solução salina estéril ou anestésico.
TRONSTAD et al. (1981) estudou sobre a mudança do pH no interior dos canais
radiculares observaram que o hidróxido de cálcio promoveu a inativação dos clastos, podendo
prevenir e controlar reabsorções inflamatórias.TROPE (1995) afirma que esta terapêutica
oferece, em dentes com reabsorção inflamatória já instalada, melhores resultados se o curativo
com hidróxido de cálcio for usado por longo período.O ideal seria a troca de 30 em 30 dias,
com controle radiográfico. A troca deve ser realizada até que a lâmina dura seja detectada sem
interrupções.
As reabsorções são as seqüelas mais sérias e freqüentes que podem ocorrer, podendo
ser classificadas em três tipos: reabsorção superficial, reabsorção inflamatória e reabsorção
por substituição (RODRIGUES et al.,2010).
Segundo SOARES e GOLDBERG (2011) caso sinais de reabsorção permaneçam ou
apareçam após 6 meses de tratamento com hidróxido de cálcio, o paciente deve ser preparado
psicologicamente para a extração e um novo plano de tratamento deve ser elaborado.
46
Em relação ao material obturador do canal radicular em dentes reimplantados
tardiamente, PANZARINI (2008) comparou o cimento a base de hidróxido de cálcio e o
MTA em seu estudo em macacos, onde concluiu que não houve diferença significativa entre
ambos, sendo o MTA uma alternativa viável para a obturação dos dentes reimplantados
tardiamente
O acompanhamento nos casos de reimplante é imperioso. Para TROPE (2003), devese proservar por um período de 5 anos para determinar o resultado (sucesso ou insucesso).
Por sua vez, Fernandes (1995) preconizou uma proservação mínima em torno de 2 a 3 anos.
47
CONCLUSÃO
Parece-nos lícito concluir que:
- Lesões traumáticas resultantes em avulsão dentária ocorrem com relativa freqüência,
acometendo principalmente indivíduos jovens.
- O reimplante, mesmo que tardio, é um tratamento conservador que permite a preservação da
função e estética, reduz impacto psicológico, e evita ou protela a necessidade de tratamento
protético.
- O prognóstico do reimplante está diretamente associado à manutenção da vitalidade e
viabilidade das células do ligamento periodontal.
- O sucesso do reimplante é multifatorial, onde o fator tempo decorrido da avulsão até o seu
reposicionamento no alvéolo tem importância fundamental no resultado, aumentando a taxa
de sobrevida.
- Os profissionais deveriam conhecer todos os fatores envolvidos nos casos de
avulsão/reimplante para adotarem melhores condutas, orientar corretamente os pacientes,
melhorando assim o prognóstico.
48
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