HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
UNIDADE DE PEDIATRIA
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
JULIANA QUEIROZ ARAUJO
HRAS/SES/DF
BRASÍLIA,JULHO 2004
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Caso Clínico
1. IDENTIFICAÇÃO:
L. S. R., masculino, 2 anos e 10 meses de idade,
negro, brasileiro, natural do Rio de Janeiro e
residente em Rio do Ouro.
.
2. QUEIXA PRINCIPAL:
Vômitos e dor abdominal.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
No dia 19/03/03, a criança brincava próxima a um local
onde havia diversos produtos e objetos, sem a supervisão
direta da mãe, quando começou a apresentar vômitos e dor
abdominal (“chorava segurando a barriga”), além de
sudorese profusa e diarréia, que se agravou nas 2 horas
seguintes. A mãe não procurou auxílio imediato, pois achava
que se tratava de uma indigestão.
Após 2 horas de evolução, encontrou-se no depósito onde a
criança estava um frasco de remédio para rato pela metade.
Foi levado, então, à Unidade Básica de Saúde de Tanguá.
Logo após sua chegada, contactou-se o CCIn visto que a
criança apresentava-se com miose puntiforme, sudorese
profusa, sialorréia e piloereção.
Foi indicado o uso de atropina 0,05 mg/Kg/dose IV em bolus
de 15/15 minutos.
Transferido para o HUAP, dando entrada às 15:00h.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
13. EXAME FÍSICO:
OBS: Evolução de 3,5 horas, após 4 doses de
atropina 0,05 mg/Kg/dose IV
15/15min.
Ao exame: Criança agitada, com miose,
sialorréia, piloereção, sudorese profusa,
broncorréia, contratura de MMSS,
miofasciculações de língua. Hipocorada (+/4+),
anictérica, acianótica. Peso: 14 Kg. Estatura: 94
cm.
PA = 110 x 60 mmHg; Fc = 120 bpm; Fr = 38irpm;
Tax = 36.5ºC.
ACV = RCR 2T BNF sem sopros.
AR = MVUA com roncos difusos.
Abdome = Atípico, peristáltico sem massa ou
visceromegalia. Doloroso à palpação profunda.
MMII: Ausência de edema; panturrilhas livres.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
PROBLEMA: INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADO
(Produto: “Chumbinho”).
CONDUTA:
- Lavagem gástrica exaustiva: saída de resíduos característicos
(grânulos escuros) e algum resíduo alimentar.
- Hidratação venosa: SF 0,9% 1200 ml em 24 horas.
- Atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15 minutos.
- Monitorização cardíaca.
- Exames Laboratoriais: Hemograma completo e bioquímica.
OBS: Não havia carvão ativado no HUAP neste dia.
EXAMES LABORATORIAS:
Hematócrito: 35,5% Hemoglobina: 11,2 mg/dL Plaquetas:
293000
Leucograma: 10200 leucócitos, sem desvio.
Glicose: 180 mg/dL Na+: 132 mEq/L K+: 2,9 mEq/L
Ca2+: 9,0 mEq/L Cl-: --- Uréia: 26 mg/dL Creatinina: 0,9
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
EVOLUÇÃO:
Após 6 h de evolução com atropina 0,05 mg/Kg/dose IV
30/30 min, a criança apresentava miose, boca e pele secas
e alucinações (Sinais de atropinização).
Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose 30/30
min.
Houve melhora do quadro, porém com 14 horas de
evolução, a criança apresentou novo quadro de alucinação.
A dose de atropina era de 0,025 mg/Kg/dose de 1/1 hora.
Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose de 2/2 h
e diazepan®.
Com cerca de 20 horas de evolução a criança apresentavase estável e assintomática, sendo interrompida a
administração de atropina. Com 32 horas de evolução foi
liberada a dieta (livre). Alta hospitalar com 45 horas de
evolução do quadro.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
PROBLEMAS APONTADOS NA
CONDUÇÃO DO QUADRO:
- Não realização de lavagem gástrica
na Unidade de Saúde de Tanguá.
- Espaçamento da atropina (sinais de
atropinização).
- Negligência dos responsáveis pela
criança?
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Definição:
Paracelsus, séc XVI: “ a diferença
entre o remédio e o veneno é a dose”
Agravos à saúde por substância
química do meio externo.
O acidente tóxico geralmente decorre
de imprudência ou negligência.
INTOXICAÇÂO EXÓGENA
Epidemiologia
OMS  1,5% população / ano
 3 % países
subdesenvolvidos
Importante problema de saúde
pública (casos letais raros)
5-7% dos atendimentos em
crianças
Picos: menores de 5 anos e
adolescentes
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Substâncias mais comuns
Medicamentos:analgésicos,
antitussígenos, antigripais,
sedativos (47%)
Produtos de limpeza (22,8%)
Cosméticos
Plantas (beladona)
Hidrocarbonetos(óleo)
Pesticidas
Causas mais comuns de
óbito
Medicamentos:antidepressiv
os (estimulantes do SNC,
drogas cardiovasculares),
hipnóticos (broncodilatadores)
Drogas de abuso
Gases/fumaça
INTOXICAÇÔES EXÒGENAS
Idade
Tóxico mais comum
Menores de 1 ano
Pré-escolar
Medicamentos(60%)
Medicamentos,
domissanitários, produtos
químicos industriais
Medicamentos, animais
peçonhentos,
domissanitários
Medicamentos, pesticidas
agropecuários,
domissanitários
Escolar
Adolescentes
INTOXICAÇÕES EXÒGENAS
Farmacocinética
Absorção, distribuição, metabolismo e
excreção das drogas
Em pediatria é importante: concentração
da droga,via de administração,volume que
pode ser removido, sensibilidade e
especificidade dos métodos de laboratório
Via de administração é o principal
determinante
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Quadro Clínico
História do paciente: geralmente confusa e pouco
confiável
História breve e dirigida
Intoxicação conhecida:
estimar quantidade ingerida
intervalo entre a ingestão e os primeiros cuidados
presença de sintomas
medidas previamente tomadas
doenças prévias significativas
Substância desconhecida ou suspeita
local onde a vítima foi encontrada
presença de substâncias junto a ela
uso crônico de medicação por algum familiar
tipos de substâncias químicas na residência
INTOXICAÇÔES EXÓGENAS
Quando suspeitar?
menores de cinco anos
início agudo
disfunção de múltiplos
órgãos
Alteração de consciência
Quadro clínico confuso
Situações de estresse ou
mudança ambiental
Convulsões, arritmias
cardíacas, coma de
etiologia desconhecida.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Exame físico (correlacionar a história com
o exame físico)
Importante:
dados vitais,
nível de consciência,
diâmetro das pupilas,
odores,
cor e integridade da pele e mucosas
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
CONDUTA
1ª etapa: Verificar a presença de distúrbios que representem risco
iminente de vida e procurar corrigi-los
ABCD
Condições ventilatórias
Manter vias aéreas pérvias
Oferecer O2
Suporte ventilatório
Condições cardiocirculatórias
Estabilização hemodinâmica
Condições neurológicas
Paciente em convulsão
manter permeabilidade das vias aéreas
proteger o paciente contra lesões
administrar se necessário e possível, diazepínico por via endovenosa
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Paciente em coma
Vias aéreas pérvias
Decúbito conveniente
Aquecimento
Alterações neurológicas
glicose em bolo EV- 2ml/kg <5a G 10% e >5a 2ml/kg G a 25%
Tiamina em desnutridos e alcoolistas
Dose: 25 mg (lactentes) e 50-100mg (crianças maiores e
adolescentes)
Naloxone- 1-2mg EV ou endotraqueal (intox.opiáceo)
TRATA-SE SEMPRE O PACIENTE E NÃO O TÓXICO
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
2ª Etapa: Estabelecimento do diagnóstico
Síndrome
Sintomatologia
Agentes
Ac.metab.
Ac.met.,dist.neuro. e/ou
gastrintestinais
Metanol, salicilatos
Anticol.
Midri.,taquic,rubor,mucosas
e pele secas+agitaçao
psicomotora
Atropina e derivados,
beladonas, antihist.
Antidep.tric.
Colinérgica
Miose,bradc.,exc.secreções,
vom,diarr.,tremores
musculares
Organof.,carbamatos,acetilc
,nicotina,fisostigmina,cogum
elos
Depressão do SNC
Sonolência, torpor, coma,
miose
Álcool etíl.,barbit., diazep.
Extrap. tóxica
Crise oculógira,distorção
facia, spasmos
musc.,parkisonismol
Fenotiazídicos, haloperidol,
metoclopramida
Hepatorrenal tóxica
Disfunção
hepática,renal,sint.gastrint.,
ou neuro.
Paracetamol,cogum.,P
inorg. tetraCl de C
Metemoglobinemia tóxica
Cianose cinza arroxeada
Nitritos orgânicos e
inorg.,nitratos org.naftalina,
nitrobenzol
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Narcótica
Miose, dep.resp.,e neuro
Ópio, elixir paregórico,
morfina,
meperidina,heroína,
fentanil,difeoxilato,
loperamida
Neuroléptica maligna
Hipertermia,alt.da consc.,rgidez musc.
Dist.autonômicos
Clorpromazina,
haloperidol
Psicose tóxica
Dist.psiquicos, cardiovasc., e neurol.
Coacína,lsd,maconha.P
CP, alucinógenos
Convulsiva
Convul.tonico clonicas
Estricnina,
organoclorados,isoniazi
da
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
3ª etapa: Conduta na suspeita de
intoxicação exógena
Confirmar o diagnóstico
Diagnóstico de intoxicação exógena
sem precisar o agente é incompleto e
pode induzir graves erros de conduta.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
4ª etapa: conduta na intoxicação
aguda confirmada
Diminuir a exposição do organismo
ao tóxico (descontaminação)
Aumentar a excreção do tóxico já
absorvido (eliminação)
Utilizar antídotos e antagonistas
Realizar tratamento sintomático e de
manutenção
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
1º Passo: Diminuir a exposição do
organismo ao tóxico
Ocular:SF 0,9% -1 l no mínimo
Cutânea:remover roupas e acessórios,
lavar com água morna por 30
min.Ênfase:cabelos, retroauricular, axilas e
genitais.
Inalatória:retirar o paciente do local
contaminado,O2 umidificado a
100%,socorrista deve usar máscaras.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Gastrointestinal
Esvaziamento gástrico: êmese ou
lavagem gástrica
Considerar:
risco causado pela ingestão do AT
esvaziamento remova quant
significativa
benefícios do procedimento
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Êmese: uma opção, especialmente se partículas
grandes(drágeas e plantas)
Tempo decorrido: menos de uma hora
Xarope de ipeca (ação central e periférica)
Contra-indicações:
<6 meses
ingestão não tóxica
coma ou convulsão
ingestão de álcalis, ácidos ou hidrocarbonetos
reflexo do vômito diminuído
diátese hemorrágica
ingestão de cortantes sólidos
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Lavagem gástrica
eficaz se feita entre 2-4h da ingestão do AT
indicações:não resposta ao xarope de ipeca, < 6a,
ingestão de mais de 1mg/kg de
hidrocarbonetos,coma ou convulsão (após IOT)
contra-indicações: ingestão de hidrocarbonetos,
substâncias corrosivas, objetos pontiagudos,
alteração do sensório sem a devida proteção das
VAS
desvantagens: estimula a passagem do AT pelo
piloro, provoca compactação de tóxicos sob a
forma de comprimidos(absorção), retarda o uso
do carvão ativado, pode não recuperar o agente
de forma satisfatória.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Carvão ativado:melhor procedimento de descontaminação
intestinal (1-2g/kg)
efeito ótimo até 1 h após
vantagens:enorme capacidade adsortiva, previne a
reabsorção de drogas com circulação enterohepática,aumento na eliminação da droga.
subst. mal adsorvidas:ácidos, álcalis,hidrocarbonetos,metais
pesados e cianeto
contra-indicações:obstrução intestinal, cirurgia abdominal
recente,intoxicações por agente corrosivos(dificulta o
diagnóstico endoscópico),menores de 6 meses, antídotos
administrados VO.
efeitos colaterais:constipação e vômitos
Complicações:pneumonite química e obstrução intestinal.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Catárticos
Mais usados:sulfato de magnésio, citrato de
magnésio,sulfato de sódio,sorbitol
Atuam na constipação causada pelo carvão
ativado.
Contra-indicações:pacientes intoxicados
por drogas que causem diarréia,obstrução
intestinal,pac.muito jovens ou muito
idosos.
Complicações:desidratação,hipernatremia,
hipermagnesemia.
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Irrigação intestinal
Indicações: subst. não adsorvidas pelo CA
(metais,teofilina,fenobarbital e salicilatos
revestidos)
Método:sol.polietilenoglicol por VO ou SNG
(0,5l/kg cçs menores e 2l/kg adolesc.) até
q o efluente retal seja claro.
Contra-indicações:abd.agudo
obstrutivo,sangramentos
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Métodos proscritos
diluição com água e leite (superfície
gástrica exposta a subst.)
neutralização-bases
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
2º passo:Aumentar a excreção do tóxico já absorvido
a)
Diurese forçada p/ produção de poliúria
Diuréticos:furosemida (2-3mg/kg IM/EV),pode usar manitol 10ml/kg
EV
Alcalinização:int.por salicilatos e barbitúricos.Bic.Na 2 mEq/kg
diluído em soro EV em 3h
b)Diálise(peritoneal, hemodiálise,hemoperfusão)
Indicações clínicas:
deterioração clínica
coma prolongado
distúrbios hidrol.graves
acidose metábolica grave
insuf.renal com complicações
tóxico circulante é metabolizado em derivado perigoso
intoxicação por:
ac.bórico,,anfetaminas,aspirina,atb,calcio,estricnina,barbitúricos,
fluoretos,idrato de coral,iodeto,isoniazida,potássio,tocianatos
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
c)Exsanguíneotransfusão
troca 1,5 a 2 volemias
Indicações:
metemoglobinemia tóxica
hemólises acentuadas
barbitúricos
ferro
salicilato
isoniazida
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
3º passo: Utilizar antídotos e antagonistas
TÓXICO
ANTÍDOTO
DOSAGEM
Acetoaminofeno
acetilocisteína
140 mg/kg VO-70mg/kg 4/4h
3d
Organosfosorados,
carbamatos
Atropina,pralidoxime
0,01-0,05 mg/kg/dose EV 10
em 10 min/20-40mg EV
Metemoglobineminas,sulfona
s
Azul-de-metileno,vit. C
1-2mg/kg/dose EV/ 12mg/dia
ferro
Deferoxamine
75-200mg/kg/dia EV ou IM
metanol
Etanol
50g VO ou EV
chumbo
EDTA-cálcico
30-50 mg/kg/dia EV ou IM
12/12h-5d
heparina
protamina
dicumarínicos
Vit K 1
1,5-10mg VO 6/6h ou 1-5 mg
IM
*opiáceos
naloxone
0,1 mg Ev (<5a),2mg >5a
Diazepínicos
Flumazenil
0,1-0,3 mg EV em 15 min0,1mg 1 em 1 min
*CO
O2 a 100%
*cianeto
Hipossulfito de
sódio,nitrito,hidroxicobalamin
a
1,5ml/kg sol.25% EV
(máx.50ml)/inalação de nitrito
de amila 30 min-nitrito Na
o,3ml/kg EV/0,4mg/kg EV
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
4° Passo:Tratamento sintomático
Controle de
convulsões,arritmias,ansiedade,agitação,dist.hidreletróliticos
e ácido-básicos,entre outros.
Convulsões:diazepan ou difenilhidantoína
Crise alérgica:prometazina,adrenalina em casos graves
Dor:
leve-moderadaacetoaminofen,aas,dipirona
intensacodeína
morfina-0,2mg/kg
Gluco.Ca-cólica saturnina
gel de cálcio, local, na lesão por ac.fluorídrico
Hipertermia- medidas físicas geralmente mais eficazes, febre
não envolve liberação de prostaglandinas
Reações extrapiramidais:difenidramina (1-2mg Kg IM ou EV
lento), biperideno (0,04 mg/Kg até 2mg, via parenteral)
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
SÍND. TÓXICA OU
INGESTÃO DE SUBSTÂNCIA CONHECIDA?


NÃO
SIM


ABORDAGEM
EXISTE UM ANTÍDOTO?
GERAL


NÃO
SIM


ABORDAGEM GERAL ABORDAGEM
GERAL E

ANTÍDOTOS
OBSERVAR EFEITOS ESPERADOS
Central de Toxicologia do DF
0800- 6446774
Central de Toxicologia da USP
0800- 148110
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bevilacqua, César Corrêa et al.Emergências Pediátricas
(Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira)
UFRJ.Ed.Atheneu,2000.
Diniz,Edna Maria de Albuquerque et al.,Manual do residente
em Pediatria- Departamento de Pediatria,Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo.Ed.Atheneu 2ª
edição,2004.
Reis,Amélia Gorete. Manual de Pronto-Socorro em Pediatria
Clínica. Ed.Atheneu, 1998.
Schvarstsman,Samuel. Pronto –Socorro de Pediatria.
Ed.Sarvier, 2ª edição, 1999.
http/www.medstudents.com.br.In:casos clínicos-Emergência