11/10/2010 Novo Rol de Procedimentos da ANS João Paulo dos Reis Neto Diretor de Previdência e Assistência da CAPESESP Fortaleza , 22 de outubro de 2010 Histórico – CBHPM / ROL / TUSS 2003 Ago/Set 2004 Jul Set 2005 2007 2008 Set Jan Set CBHPM 3 2009 Fev Jun 2010 Nov CBHPM 5 TUSS (IN30) (8 dígitos) Res. CFM 1673 CBHPM 4 CBHPM 3 Jan RN 211 (Rol) TUSS TUSS TUSS (IN34) (9 dígitos) RN 82 RN 167 (Rol *) (Rol) (IN36) (IN38) * O primeiro Rol foi instituído pela Resolução CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41) e 2001 (RDC 67) Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos privados de assistência a saúde. Válido para todos os planos novos (1999) ou adaptados. Conforme estabelecido pela Lei n.º 9.961/99, é de competência da ANS a elaboração do Rol de Procedimentos. O primeiro Rol foi instituído pela Resolução CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41), 2001 (RDC 67), 2004 (RN 82), 2008 (RN 167) e 2010 (RN 211). 1 11/10/2010 Compatibilidade com o Rol da ANS RN 82 Dificuldades na estimativa do impacto financeiro de um novo referencial a) Dificuldade na obtenção de dados de uma série histórica de eventos pagos pela operadora; b) Utilização, no caso de planos de abrangência geográfica nacional, de várias formas de remuneração e tabelas; c) Dificuldade na elaboração de uma tabela de equivalência entre procedimentos correlatos, especialmente nos casos em que há mudanças na estrutura e/ou constituição do preço; preço; d) Desconhecimento da demanda por novos procedimentos a serem incorporados 2005 / 2007 Síntese das principais mudanças observadas na 4ª Edição em relação à 3ª TIPO QUANTIDADE PARA MAIOR Peso do Porte Porte dos Honorários PARA MENOR TOTAL 0 3 3 146 39 185 Custo Operacional 192 52 244 Número de Auxiliares 258 33 291 51 101 152 0 1 1 Porte Anestésico Filme A tabela foi ampliada em mais de 200 procedimentos, entretanto, muitos desses, desmembramentos dos existentes. 2 11/10/2010 2005 / 2007 Rol RN 167 Ampliação de coberturas Exclusões de coberturas Atendimento por outros profissionais de saúde Diretrizes de utilização Impacto administrativo Impacto econômico 2005 / 2007 Diretriz de Utilização Diretriz de Utilização 2005 / 2007 3 11/10/2010 2005 / 2007 Situações póspós-Rol RN 167 2005 / 2007 Impacto econômico do Rol Visão da ANS Custos administrativos Critérios diferentes para procedimentos que já eram cobertos Novas coberturas médicas Cobertura de eventos realizados por outros profissionais da saúde Nº Associados Nutrição T.Ocupacional Psicoterapia Fonoaudiologia 1.000 Total Proced Total R$ R$ p.cap 844 16.884 16,88 110 2.200 2,20 730 14.600 14,60 290 5.800 5,80 Total/ano 39.484 39,48 R$ p.cap mês 3.290 3,29 Acesso 100% Qt / ano R$ sessão proc/ass/ano 6 20,00 0,84 6 20,00 0,11 12 20,00 0,73 6 20,00 0,29 Impacto econômico do Rol PROCEDIMENTO SCORE TOTAL FREQ/MIL VIDAS CUSTO UNITÁRIO CUSTO ANUAL/1000 VIDAS 336 3.285,41 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNO-HISTOQUÍMICAS 204 71,60 208,80 INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO-DIU (INCLUSIVE O DISPOSITIVO) 208 18,90 200,00 CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 220 2,60 2.500,00 6.500,00 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 204 2,00 2.200,00 4.400,00 LAQUEADURA TUBÁRIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 200 2,00 2.200,00 168 3,50 500,00 VASECTOMIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 69.848,08 CRITÉRIO Per capita individual mensal 5,82 FREQUÊNCIA 15% A 40% DA POPULAÇÃO DE RISCO ( 14.950,08 MULHERES ENTRE 40 E 59). O CÁLCULO FOI BASEADO NA FREQUÊNCIA MÁXIMA. FONTE DATASUS DO TOTAL DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL, 50% SEJAM SEXUALMENTE ATIVAS. DESSE TOTAL 50% FARIA USO 3.780,00 DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS.DO TOTAL QUE USA CONTRACEPTIVOS 27% FAZEM USO DE MÉTODOS DIFERENTES DE PÍLULA E CAMISINHA 1/3 DA POPULAÇÃO DE PARTURIENTES É DE MULHERES COM MAIS DE 2 GESTAÇÕES. FOI CONSIDERADA A INCIDÊNCIA SOBRE TODA A POPULAÇÃO DE RISCO. 50% UTILIZARÁ A TÉCNICA 1/3 DA POPULAÇÃO DE PARTURIENTES É DE MULHERES COM MAIS DE 2 GESTAÇÕES. FOI 4.400,00 CONSIDERADA A INCIDÊNCIA SOBRE TODA A POPULAÇÃO DE RISCO. 50% UTILIZARÁ A TÉCNICA. DO TOTAL DE HOMENS EM IDADE FÉRTIL, 50% SEJAM SEXUALMENTE ATIVO. DESSE TOTAL 50% FARIA USO 1.750,00 DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS.DESSE TOTAL 5% FARIAM O PROCEDIMENTO Número de procedimentos analisados Custo por vida : - anualizado mensal 42 R$ 69,85 R$ 5,82 4 11/10/2010 2008 / 2010 INSTRUÇÃO NORMATIVA – IN Nº 30, DE 09 DE SETEMBRO DE 2008,DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Dispõe sobre a instituição da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar do Padrão TISS para procedimentos médicos para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários. As operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde deverão obrigatoriamente adotar a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar para codificação de procedimentos médicos (TUSS) a partir de 31/03/2009 2008 / 2010 TUSS - Prazos As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão apresentar a TUSS para procedimentos médicos à rede credenciada até 11 de fevereiro de 2010; Apresentada a TUSS procedimentos médicos, os prestadores de serviços de saúde terão até 12 de maio de 2010 para adaptar suas guias TISS; Após o prazo definido no inciso II da referida instrução normativa, tanto a operadora de plano privado de assistência à saúde quanto prestador de serviço de saúde terão até 11 de julho de 2010 para adaptação dos processos de envio e recebimento das guias no Padrão TISS, codificadas com a TUSS. Correlação TUSS x CBHPM x outros referenciais 5 11/10/2010 2008 / 2010 Novo Rol RN 211 - reúne diversos normativos sobre coberturas assistenciais Rol Odontológico, que se encontra em resolução específica (RN 154/07); Resolução CONSU 11/98 sobre as coberturas aos transtornos mentais; Resolução CONSU 12/98 sobre transplantes de órgãos na saúde suplementar; RN 192/09, específica sobre planejamento familiar; RN 167/08, sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e as Súmulas Normativas SN 10/06 e SN 11/2007 que tratam, respectivamente, sobre a cobertura a complicações de eventos não cobertos e a atuação dos cirurgiões dentistas. 2008 / 2010 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 211) Para a atual revisão, foi constituído um Grupo Técnico formado pelas instâncias que compõem a Câmara de Saúde Suplementar e convidados; O objetivo do grupo foi discutir tecnicamente a Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e o Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, de forma a qualificar, democratizar e tornar transparente este processo; Reuniões periódicas mensais do GT no 1º semestre de 2009 para discussão de temas previamente definidos e pertinentes à revisão do Rol; Consulta Pública. 2008 / 2010 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 211) A consulta pública foi realizada entre 8/9 e 30/10 de 2009, recebendo um total de 8039 Contribuições 6 11/10/2010 2008 / 2010 Novidades do novo Rol 2008 / 2010 Novidades do novo Rol 2008 / 2010 RN 211 – artigos alterados Cobertura para acidentes de trabalho para planos coletivos empresariais ou por adesão Internação domiciliar (distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar) Atendimento em HospitalHospital-dia psiquiátrico (não limitação desta modalidade de atendimento) Previsão de revisão periódica do rol no mínimo a cada dois anos 7 11/10/2010 2008 / 2010 RN 211 – outras alterações Foram estabelecidas novas diretrizes de utilização para determinados procedimentos contemplados pelo rol; A nova RN busca a integração do projeto Diretrizes Clínicas à cobertura assistencial na saúde suplementar, definindo diretrizes clínicas para procedimentos específicos. 2008 / 2010 RN 211 – outras alterações I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matériamatéria-prima e dimensões) das órteses,, próteses e materiais especiais – OPME necessários à órteses execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora. 2008 / 2010 RN 211 – outras alterações A nova RN do Rol de procedimentos e a tabela listando os procedimentos de cobertura obrigatória terão vigência a partir de 7 junho de 2010; Junto com a RN foi publicada a Instrução Normativa (IN 22) contendo as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas para alguns procedimentos da tabela, bem como Diretrizes Clínicas (DC) também referentes a procedimentos contemplados no Rol, que passarão a vigorar juntamente com a nova RN. 8 11/10/2010 Diretrizes – o que é considerado pela equipe técnica O tema da diretriz é relevante para a saúde suplementar? As perguntas formuladas são relevantes? As perguntas estão redigidas de forma adequada? Existem perguntas relevantes que não foram contempladas? As respostas são claras? Existem repostas controversas? A recomendação responde claramente à pergunta? A recomendação é implementável? RN 211 – exemplos de procedimentos incluídos 9 11/10/2010 2008 / 2010 RN 211 – exemplos de procedimentos incluídos 2008 / 2010 RN 211 – exemplos de procedimentos incluídos RN 211 – exemplos de procedimentos excluídos 10 11/10/2010 2008 / 2010 Impacto financeiro da RN 211 Fonte: CTS Consultoria 2008 / 2010 CBHPM 4ª Edição lançada em setembro de 2005, manteve os valores dos portes Em 2008, a Associação Médica Brasileira – AMB reviu o referencial, instituindo a 5ª Edição, a qual contém alterações que serviram de base para estruturação da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS. 2008 / 2010 CBHPM O processo foi desenvolvido por uma Comissão Técnica designada pelo COPISS, com representantes de todas as instituições, coordenada pela AMB. Esta Comissão aprovou a inclusão/codificação dos procedimentos para atender também ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente (RN 167/08). 11 11/10/2010 Principais características da 5ª Edição da CBHPM 2008, poucas mudanças estruturais em relação à anterior; Incorpora alguns novos procedimentos e propõe o reajuste médio dos valores de honorários em torno de 27%. Porte 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 3C 4A 4B 4C 5A 5B 5C 6A 6B 6C 7A 7B 7C 8A 8B 8C 9A 9B 9C 10A 10B 10C 11A 11B 11C 12A 12B 12C 13A 13B 13C 14A 14B 14C Anterior 8,00 16,00 24,00 32,00 42,00 50,00 69,00 88,00 100,00 120,00 132,00 148,00 160,00 172,00 184,00 200,00 220,00 240,00 260,00 280,00 340,00 368,00 384,00 408,00 436,00 476,00 524,00 560,00 608,00 676,00 716,00 784,00 860,00 892,00 960,00 1.176,00 1.292,00 1.420,00 1.570,00 1.750,00 1.900,00 2.100,00 Atual 10,00 20,00 30,00 40,00 54,00 64,00 88,00 112,00 128,00 153,00 168,00 189,00 204,00 220,00 234,00 255,00 280,00 306,00 331,00 366,00 433,00 468,00 490,00 520,00 555,00 605,00 666,00 715,00 775,00 860,00 910,00 998,00 1.095,00 1.135,00 1.220,00 1.495,00 1.645,00 1.805,00 1.996,00 2.225,00 2.420,00 2.670,00 % 25,0% 25,0% 25,0% 25,0% 28,6% 28,0% 27,5% 27,3% 28,0% 27,5% 27,3% 27,7% 27,5% 27,9% 27,2% 27,5% 27,3% 27,5% 27,3% 30,7% 27,4% 27,2% 27,6% 27,5% 27,3% 27,1% 27,1% 27,7% 27,5% 27,2% 27,1% 27,3% 27,3% 27,2% 27,1% 27,1% 27,3% 27,1% 27,1% 27,1% 27,4% 27,1% Síntese das principais mudanças observadas na 5ª Edição em relação à 4ª TIPO QUANTIDADE PARA MAIOR PARA MENOR TOTAL Peso do Porte 0 0 0 Porte dos Honorários 8 12 30 Custo Operacional 4 13 17 Número de Auxiliares 1 0 1 Porte Anestésico 2 8 10 Filme 0 0 0 Houve a inclusão de 168 procedimentos e a exclusão de 90 Rol 2012 – em elaboração Para a atual revisão será mantida a metodologia adotada na revisão anterior – Reuniões periódicas mensais no 2o semestre de 2010; – Discussão sobre temas previamente definidos e pertinentes à revisão do Rol; Rol; – Recebimento e análise de documentos; documentos; – Consulta Pública; Pública; – Reunião póspós-consulta pública: pública: análise dos materiais obtidos em Consulta Pública. Pública. 12 11/10/2010 Rol 2012 – em elaboração Os critérios de priorização: priorização: – 1. Tecnologia com registro na ANVISA. – 2. Tecnologia consta na Tabela da CBHPM/TUSS. Como se apresenta descrita na tabela em termos de nomenclatura? nomenclatura? – 3. Tecnologia consta na Tabela do SUS. Como se apresenta descrito na tabela em termos de CID e outros outros?? – 4. Tecnologia foi avaliada com vistas à incorporação no Ministério da Saúde e aprovada pelo CITEC? Rol 2012 – em elaboração Os critérios de priorização: priorização: – 5. Tecnologia em procedimento de avaliação no Ministério da Saúde com vistas à incorporação na Tabela do SUS. – 6. Dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, incidência, prevalência, prevalência, letalidade, letalidade, mortalidade, mortalidade, morbidade,, etc.). morbidade – 7. Alto custo unitário/custo agregado da tecnologia. tecnologia. – 8. Abrangência da aplicação da tecnologia (número de CIDs cobertos). cobertos). – 9. Nova tecnologia substituirá outra(s) outra(s) tecnologia(s) tecnologia(s) em saúde saúde.. Rol 2012 – em elaboração Os critérios de priorização: priorização: – 10. Facilidade de utilização/manuseio da tecnologia em saúde (necessária mão mão--dede-obra especializada). – 11. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e matéria-- prima necessários para o uso da tecnologia em matéria saúde.. saúde – 12. Facilidade de acesso à tecnologia tecnologia.. – 13. Interface com Políticas do Ministério da Saúde (incluindo diretrizese protocolos clínicos elaborados por esse órgão). – 14. Interface com Programas da Saúde Suplementar (Prevenção do Câncer de Mama, etc.). – 15. Necessidade do estabelecimento ou atualização das diretrizes de utilização. utilização. 13 11/10/2010 Rol 2012 – em elaboração Os critérios de priorização: priorização: – 10. Facilidade de utilização/manuseio da tecnologia em saúde (necessária mão mão--dede-obra especializada). – 11. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e matéria-- prima necessários para o uso da tecnologia em matéria saúde.. saúde – 12. Facilidade de acesso à tecnologia tecnologia.. – 13. Interface com Políticas do Ministério da Saúde (incluindo diretrizese protocolos clínicos elaborados por esse órgão). – 14. Interface com Programas da Saúde Suplementar (Prevenção do Câncer de Mama, etc.). – 15. Necessidade do estabelecimento ou atualização das diretrizes de utilização. utilização. Rol 2012 – em elaboração Os critérios de priorização: priorização: – 16. Demanda de acordo com autor (sociedades, sociedades, IDEC, Governo,, beneficiário, Governo beneficiário, Operadoras). – 17. Potencial mudança na prática que afete os desfechos clínicos.. clínicos – 18. Impacto da incorporação da tecnologia sobre a freqüência de uso/gastos de outras tecnologias em saúde de alta complexidade ou alta freqüência. freqüência. – 19. A tecnologia foi abordada em Protocolos de Sociedades Médicas Brasileiras (incluindo Resoluções do CFM). – 20. A tecnologia apresenta um número relevante de publicações relativas às evidências de eficácia/segurança em busca rápida na Biblioteca Cochrane. Rol 2012 – em elaboração Em avaliação para possível inclusão: inclusão: – Aberrometria (ou Wave Front, ou Cirurgia Refrativa Personalizada)) para pacientes com alto grau de Personalizada astigmatismo;; astigmatismo – Avaliação auditiva comportamental; comportamental; – Balão intragástrico; intragástrico; – Cirurgia Bariátrica por vídeo vídeo;; – Dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa; longa; – Injeção Intravítrea para tratamento da degeneração macular; – Tomografia de Coerência Óptica Óptica.. 14 11/10/2010 Rol 2012 – em elaboração Elaboração de novas DUTs Revisão de DUTs: DUTs: – Implante Coclear Unilateral – Implante de eletrodos ou gerador para estimulação medular – Colocação de banda gástrica – Gastroplastia (cirurgia bariátrica – Oxigenoterapia hiperbárica Inclusões de novas diretrizes clínicas Rol 2012 – em elaboração Exclusões : – Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia biópsia;; – Artrodese dinâmica de coluna Adequações:: Adequações – Pesquisa de potenciais evocados auditivos de tronco cerebral (BERA): incluir o termo “com ou sem anestesia geral geral”” – Emissões Otoacústicas Evocadas (Transientes ou Produto de Distorção): Distorção): adicionar o termo “Teste da orelhinha”. orelhinha ”. Rol 2012 15 11/10/2010 Obrigado ! 16