I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
1
Monitorização Hemodinâmica
Dr. Neiltor Francisco Linhares Torquato
Fortaleza, maio
2012
2
Dr. Neiltor Fco Linhares Torquato

Graduação: UFC - Sobral(1ª Turma) 2006

Residência em Clínica Médica ESPCE - HGF

Residência em Medicina Intensiva ESPCE – HGF

Preceptor Residência em Clínica Médica em plantões – HGF

Plantonista do Risco 1 do IJF

Plantonista UTI verde - HGF

Plantonista UTI PAC - UNIMED

Plantonista UTI Cirúrgica - Hospital São Mateus

E-mail:[email protected]
3
Monitorização

Por que?

Quando?

O que?

Como?
4
Por que?



Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar
Aplicar o recurso certo, no tempo certo, na
dose certa, na forma certa e na situação
certa
Maior gravidade, mudança de
prognóstico, modificações imprevisíveis
do paciente, novas possibilidades
terapêuticas
5
Quando?

Sempre

Enquanto há vida, há riscos
A pergunta é com o que, como e em quais
situações mais específicas e particulares?

6
O que?

Tudo
Um sinal ou um sintoma
Uma resposta fisiológica
Um marcador laboratorial ou imaginológico
Uma resposta terapêutica

7
Como?

Monitores
 Dados intermitente ou contínuo
 Perceber precocemente
 Acurácia
 Prático
 Mínimamente invasivo
 Reprodutível
 Custo-efetivo
8
Monitorização Hemodinâmica

Perfusão

Oxigenação tecidual

Macrohemodinâmica

Microhemodinâmica
9
Exame Clínico
Neuro consciência
Cardio PAM, enchimento capilar,
pulso
Respiratório desconforto, FR, dispneia
TGI vômitos, evacuações
Renal diurese
Hemato/Infeccioso - palidez, cianose, febre
Extremidades -pele fria, sudorese

10
Monitorização Hemodinâmica
Básica
PANI
ECG
FC
PVC
Oximetria de pulso
Diurese


MOP-Diu
11
Pressão Arterial Não
Invasiva
Fácil e rápido
PAM(mais importante)
PA sistólica e diastólica
Pressão de pulso(PA sistólica – diastólica)
 Convergente – baixo débito

↓ PVC > Lei de Frank-Starling > ↓ Força de
contração
 ↓ Volume circulante > vasoconstricção > ↑ RVS


Divergente – alto débito
12
Eletrocardiografia

Monitorizar:
 Ritmo
 P
 QRS
 Alteração de ST
 Onda T
13
Frequência Cardíaca

Estados de choque – ajuda a quantificar

HIC e IAM coronária direita - bradicardia
Comprometimento cardíaco/autonômico
ou medicamentoso – quando paciente em
choque e sem taquicardia

14
Pressão Venosa Central

Normal de 0 a 8mmHg

Ideia de pré-carga do VD

Não reflete a volemia do paciente

Dinamicamente pode ajudar


ΔPVC após infusão hídrica < 2 cm responsivo
> 5 cm não responsivo
Inspiração – PVC diminuir 2cmH2O responsivo
15
16
Oximetria de pulso

Prático, não invasivo

Acurácia cai quando abaixo de 90%
Observar curvas, amplitude e correlação
com FC, posicionamento no dedo, frio e
esmaltes

Metahemoglobinemia e
carboxihemoglobina

17
Diurese

Denota um bom fluxo sanguíneo renal

Microhemodinâmica

Observação ao longo do dia

Oligúria X bexigoma X lençóis

Ur/Cr
18
Além de...

Ecocardiograma

Rx tórax

Ht/Hb

PaO2/FiO2
19
Rx Tórax

Sinais de congestão
Alteração de área
cardíaca


Comprometimento mecânico
 Pneumotórax
 Hidrotórax
20
Avançando...
O importante é conseguir fazer com que o
sangue seja oxigenado e seja utilizado
pelas células

21
Consumo e Oferta de O2
VO2 – Consumo O2
DO2 – Oferta O2


DO2 = DC X CaO2
 DC = FC x Vol Sistólico
Pré-carga,
contratilidade e Pós-carga
CaO2 = 1,34 x SaO2 x Hb + 0,0031 x


Vol Sist=>
PaO2
22
Cateter de Artéria Pulmonar
Desde 1970
Equação de Fick
23
Medidas básicas
PAOP
PAP
DC
SvmO2
PVC
VD*

24
Medidas Derivadas
25
PAi
Monitorização fidedigna da PA
Preferir Artéria radial > pediosa > femoral
Medida contínua
Pode-se inferir volume sistólico pela
análise do contorno de
pulso(consequentemente obtém-se o
Débito cardíaco(DC = FC x VS)
 Ajuda a estimar a volemia com variáveis
dinâmicas – VVS, VPP, VPS

26
Interação Coração-Pulmão
Inspiração
 ↓ Pressão torácica* → ↑ Retorno VD, ↓ Retorno
VE

Lei de Frank–Starling - ↑ pressão de enchimento
→ ↑ Força de contração ventricular

Expiração (inverso)

Quanto mais intenso for a variação de
volume com a respiração, maior será a
dependência de volume

27
Análise do contorno de pulso
Determina Volume Sistólico
Variação de volume
sistólico

28
Parâmetros dinâmicos

Elevação de MMII
ΔPVC/ΔPOAP - <2 ou >5 cm / <3 ou >7
mmHg


VVS/VPP/VPS - >13%

Variabilidade da Veia Cava Inferior - >18%

Bioimpedância elétrica torácica
29
Microhemodinâmica
SvO2
Gap CO2
Lactato
BE
pH
pHi da mucosa gástrica

Uma análise da perfusão – respiração
celular
30
SvO2

Observa o quanto o corpo extraiu de O2
SvO2 ≠ SvmO2 , mas se correlacionam
SvO2 normal 65 a 75% - meta 70%
Monitora:





Debito cardíaco
Consumo de O2
Oxigenação
Hemoglobina
31
32
Lactato


Respiração anaeróbia
Exercício e convulsão, altas doses de nora,
metabolismo anaerobio da sepse, taxa de
produção e metabolismo no fígado ciclo de
cory, diminuição de fluxo sanguíneo esplânico
e disfunção hepatocelular
>4mEq/L aumento frequência de morte
 Severidade e prognóstico, porém não
deve ser alvo da ressuscitação
 Clearence de lactato de 10%

33
BE
Monitora o acúmulo de ácidos(como o
lactato)


Bom valor prognóstico
Pode ter disfunção sem alterar BE
Após melhora da disfunção ocorre demora
para recuperação do BE

34
Gap CO2
Diferença CO2 arterial e venoso central
Normal até 6



Indicador global de disóxia tissular
(áreas do corpo acumulando CO2 pela má perfusão)
Baixa sensibilidade
Pacte com shunt macrocirculatório - pobre
indicador de disóxia tissular

35
pHi da mucosa gástrica

“Canário do corpo”
O trato gastrointestinal é o primeiro órgão
a sofrer isquemia tecidual, e por isso ele
poderia ser utilizado como um parâmetro
mais precoce de hipoperfusão

36
Além de …
Espectrofotometria
sublingual

37
O paciente não deve só seguir algorítimos
simplistas e pacotes, mas por médico
pensante, a fim de integrar um conjunto de
informações complexas e traçar um curso
com a melhor evidência disponível
Uma boa acurácia tem alto custo, uma boa
estimativa tem um preço razoável
38
Monitorização não muda morbimortalidade. Quem o faz, sem
dúvida, são os ajustes de
conduta dos dados obtidos com a
monitorização
39
Perfil hemodinâmico(macro e micro)
Parâmetros dinâmicos (ΔPVC,
ΔPAOP, VVS, VPP, VPS)
ECO
Rx tórax
PaO2/FiO2
Volume urinário
Função renal
Balanço hídrico
Enchimento capilar
Devem ser usados em conjunto

40
Bibliografia

Doenças & Doentes & UTI – Meneses,F.A. – 2005
Noninvasive Hemodynamic monitoring in the
intensive care – Marik, P.E. - 2007


Critical Care Medicine – Parrilo e Dellinger – 2007
Early Goal Directed Therapy in the Treatment of
Severe Sepsis – Rivers, E. - 2001

41
Caso clínico 1
Doutor! O paciente está muito sonolento
Observa-se febre palidez com
extremidades frias
Paciente 68 anos, hist HAS, com dispnéia
e desidratação
Glasgow 9, PA 90/35(53), FC 120, SaO2
87% FR 28, crepitação em base pulmonar
direita
O que fazer? MOP-Diu-PSX

42
Caso clínico 1
Medir diurese - sondar
Rx tórax
Laboratório(HC Ur Cr Na K gasometria
TAP lactato, culturas)

Fazer SF 500ml rápido
Cateter O2
Iniciar ATB
Providenciar acesso central e medir PVC e
SvO2

43
Caso clínico 1
PA 90/40, FC 118, PVC 10 cm H2O( 7mmHg),
SaO2 94%, Urina escura

500ml SF => PVC 12cm(8mmHg), Pa 100/40,
SvO2 60%

500ml SF => PVC 18cm(13mmHg) Pa 110/40,
SvO2 70%, glasgow 9, Rx consolid base D,
lactato 8, Gap CO2 8, Leuc 12000 Ht 40%

Noradrenalina =>Pvc 15cm, Pa 110/60, Fc 100,
SvO2 75% diurese 100ml/2h, ainda sonolento

44
Caso clínico 1
Aumenta nora => PA 120/70, FC 90, PVC
15 lactato 6, glasgow 11, Diurese
80ml/1h


HD: choque séptico por PNM

Encaminhado a UTI
45
Caso clínico 2
62 a. Dispnéia progressiva, internado por pé
diabético, aguardando cirurgia, já com ATB,
hidratação venosa e profilaxia de TVP

MOP-Diu-PSX

Glasgow 13, PA 100/50 FC105 SaO2 89%

Creptações bilaterais ½ tórax RCR B3, sem
sopro

46
Caso clínico 2
Lab(HC Ur Cr Na K TAP gaso lact BNP, enzimas
cardíacas) Rx ECG

Acesso central - PVC SvO2

Furosemida e/ou Morfina

Venturi 50%

47
Caso clínico 2
Venturi - SaO2 94%

Urina escura PVC 20cmH2O Rx infiltrado
bilateral com cisurite, Hb 10, SvO2 59%

Ur 60; Cr 1; Na 132; K 3,5; Enzimas cardíacas
normais e ECG com diminuição de progressão de
R de v1 a v6

Pró-BNP 1800 (ref < 180)

48
Caso clínico 2
Iniciado dobutamina

Solicitado ECO

Glasgow 14 PVC 18cm H2O, SvO2 65%

Ecocardiograma evidenciou disfunção difusa de
VE

Encaminhado UTI

49

Obrigado!
Dúvidas?
50