Prof. Marco Aurélio
Monitorização

O que é
MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir.
Observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de
forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do
organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica.
Visa a medição, frequente e repetida, das variáveis
fisiológicas.
Hemodinâmica
 O que é
estudo dos movimentos e pressões da circulação
sanguínea.
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através da observação
metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a vigilância contínua de
um sistema do organismo, de forma invasiva e não invasiva.
Monitorização Hemodinâmica
PROPÓSITO






Auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardivasculares;
Orientar as terapias para minimizar a disfunção
cardiovascular;
Prognóstico com os dados obtidos;
Tratar distúrbios;
Avaliar a resposta a terapia;
Fornece informações qualitativas e quantitativas das
pressões intravasculares.
Monitorização Hemodinâmica
FINALIDADE

Reconhecer e avaliar os possíveis problemas, em tempo
hábil, com objetivo de estabelecer uma terapia imediata e
adequada.
Monitorização Hemodinâmica
MÉTODOS

Invasivos e não-invasivos, abrangendo um conjunto
de variáveis fisiológicas.
Monitorização Hemodinâmica
RESPONSABILIDADE
Enfermeiro
Médico Intensivista
Avaliação e interpretação dos dados
hemodinâmicos
(assistência qualificada)
Monitorização Invasiva
Pacientes graves
avaliação contínua de seu sistema
cardiovascular
sistemas de monitorização direta da pressão
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Métodos utilizados para mensuração das
pressões

Manômetros de água ou mercúrio:
O cateter intravascular é preenchido com líquido e conectado
diretamente a uma coluna de água (Pressão Venosa Central)
ou a uma coluna de mercúrio (Pressão Arterial Sistêmica)
graduadas.
Métodos utilizados para mensuração das
pressões

Transdutores eletrônicos de pressão:
O cateter intravascular é preenchido com líquido
(solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um
eletromanômetro (Strain- Gauge)

A onda de pressão é captada pelo diafragma
do transdutor, que transforma o impulso
mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é
amplificado por um monitor eletrônico,
podendo ser registrado em tela ou papel. A
pressão é dada em mmHg.
Métodos utilizados para mensuração das
pressões

Como o impulso mecânico é transformado em elétrico
Onda de pressão intravascular
Impulso mecânico
Diafragma do transdutor
Impulso elétrico
Monitorização Invasiva
 Monitorização da PAS
 Monitorização da PAM
 Monitorização da PVC
 Monitorização da PAP
 Monitorização da PIC
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA
MONITORIZAÇÃO DA PAS
PRESSÃO ARTERIAL
pressão que o sangue exerce dentro das artérias durante a
sístole e diástole dos ventrículos
Depende do DC (débito cardíaco), RVP (resistência vascular periférica),
volume sanguíneo e viscosidade sanguínea.
PA = DC X RVP(mmHg)
Sístole Ventricular
Diástole
Ventricular
MONITORIZAÇÃO DA PAS
INDICAÇÃO:
Pós-operatório de cirurgias cardíacas;
Pós-operatório de cirurgias nas quais não podem ocorrer
grandes alterações da pressão arterial sistêmica (Ex:
endarterectomia)
 Em situações nas quais há necessidade de um rigoroso
controle de PA (Ex: controle de hipotensão);
 Quando um rigoroso controle dos gases arteriais é
necessário;
 Uso de drogas vasoativas (Ex: dopamina; dobutamina).


MONITORIZAÇÃO DA PAS
LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:
Artéria radial
Artéria axilar
Artéria pediosa
Artéria femoral
MONITORIZAÇÃO DA PAS
LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:
É considerada:
Vaso de escolha
Complicações
Artéria radial
Localização distal
Pequeno diâmetro
Mensuração
pouco
acurada
MONITORIZAÇÃO DA PAS
LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:
 A punção da artéria braquial deve
ser evitada, devido ao potencial
risco
de
complicações
tromboembólicas em antebraço e
mão.
Artéria braquial
MONITORIZAÇÃO DA PAS
LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:
 As artérias axilar e femoral
são os vasos mais calibrosos
disponíveis para punção, e,
portanto, apresentariam o
menor risco de trombose.
Artéria axilar
Artéria femoral
Os inconvenientes das punções na axila e região inguinal são a
dificuldade da realização de curativos e o maior potencial de
contaminação destas regiões.
MONITORIZAÇÃO DA PAS
LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:
 A linha arterial pode ser
obtida por:
 Punção; ou
 Dissecção arterial.
É mais indicada
A punção percutânea com dispositivo
plástico sobre a agulha
Que diminui a possibilidade de lesão
arterial
A punção percutânea com cateter sobre a agulha é um procedimento de
enfermagem.
Deve-se: utilizar técnica asséptica, um anestésico tópico local (xylocaína
gel) e infiltração com xylocaína a 2% sem vasoconstrictor.
MONITORIZAÇÃO DA PAS
LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:
 Se não for possível puncionar a artéria radial:
 A segunda escolha é a pediosa dorsalis;
 E, por último, deve-se tentar a femoral.


PA normal possui uma curva característica, com dois componentes:
ANACRÓTICO Ejeção do sangue e a pressão sistólica.
DICRÓTICO
Diastóle e o nó dicrótico representa o fechamento da
valva aórtica.
Arritmias, hipotensão, doenças da
válvula aórtica ou pericardite
constrictiva podem afetar a curva da
PA
Hematomas, trombos, impactação
da ponta ou dobras podem
amortecer a curva.
MONITORIZAÇÃO DA PAS
RISCOS E COMPLICAÇÕES









Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma; espasmo
vascular);
Desconexão e exsanguinação;
Injeções acidentais de drogas;
Infecção local e sistêmica;
Lesão;
Necrose e gangrena;
Fenômenos embólicos distais e proximais;
Embolização da artéria vertebral (punção axilar).
Entre outros...
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PAS










Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações:
Utilização das artérias radial e pediosa sempre que possível;
Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da
artéria radial;
Uso de técnica asséptica para punção;
Uso de cateter sobre agulha, 20G, evitando-se cateteres
maiores;
Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala;
Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo fluxo
(solução salina estéril heparinizada);
Realizar checagem diária do local de inserção do cateter;
Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível,
evitando deixar o cateter por mais de 72 hrs;
Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva
amortecida, dificuldade em obter sangue pelo cateter).
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO
ARTERIAL MÉDIA


A pressão arterial média (PAM) é o valor
médio da pressão durante todo um ciclo do
pulso de pressão.
A PAM determina a intensidade média com
que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.
Aferindo a PA obtêm-se a pressão sistólica (PAS) e
a pressão diastólica (PAD).
 Para verificarmos a PAM utilizamos a
seguinte fórmula:


PAM= PAS + (PAD x 2)
3
Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg,
sendo a média de 8mmHg.

Sistólica + (2 x Diastólica) / 3
120 + (2 X 80)/3 = 93,33
Diastólica + 1/3 da pressão de pulso
80 + (120-80)/3 = 93,33
Pressão de Pulso = Sistólica - Diastólica
Um cateter é introduzido dentro de uma
artéria (radial, braquial, femoral ou pediosa);
 Punção arterial (ou dissecção).
 Introdução de um cateter.
 Conexão a um sistema de medição com coluna
líquida ou eletromecânico.
 Manutenção do sistema desobstruído e calibrado.
 Registro: contínuo, tendências...
MONITORIZAÇÃO DA PAM
Procedimento:
1) Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger.
2) Conectado a um sistema transdutor
SINAIS MECÂNICOS (pulso radial)
SINAIS ELÉTRICOS
3) Curvas no monitor - manômetro de mercúrio ou
esfigmomanômetro
NÃO INVASIVO
INVASIVO
 Baixo custo
 Alto custo
 Fácil aplicação
 Riscos
 Fácil manutenção
 Pessoal especializado
 Demora de medida
 Manutenção
 Posicionamento do
 Precisão
manguito
 Rapidez
•
•
Invasivo
– Mede a pressão diretamente
Não Invasivo
– Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a
pressão indiretamente.
– Medida de uma pressão externa (no sistema
manguito - medidor) que comprime estruturas
com diferentes resistências.
1- Subida sistólica
2- P. sistólica de pico
3- Descida sistólica
4- Comissura dicrótica
5- Rampa diastólica
6- P. Diastólica final
A canulação arterial ou o posicionamento de um catéter intraarterial permite:
 - Monitorização contínua direta da pressão arterial;
 - Retirada frequente de sangue para exames e medição de
gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão
arterial provocados pela punção frequente;
 - Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão
arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas
potentes (dopamina, adrenalina etc.).


Locais de inserção:
Preferencialmente, artéria radial, dorsal do pé ou
pediosa e femural, obtida pelo método da punção
percutânea com Abocath no 18 ou 20. Sem dúvida, a
mais frequentemente utilizada é a artéria radial,
após a realização do teste de Allen (o tempo de
enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve
ser inferior a 5 segundos).
Principais alterações encontradas:
 a) OVERSHOOT: onda de pico de pressão sistólica apiculada
(em agulha), de valor maior que o real, ocasionada por
fenômeno de ressonância em catéteres excessivamente
longos (maiores que 120cm).
 b) CURVA AMORTECIDA: curvas de pressões achatadas,
muitas vezes de valor inferior ao real. Podem ser
ocasionadas por cateteres muito finos, bolhas de ar no
sistema, vazamentos, trombose ou obstrução da artéria ou
catéter.
 c) OSCILAÇÃO DA LINHA DE BASE: ocasionada por
movimentos respiratórios excessivos, movimentação do
transdutor ou do braço do paciente.
 Obs.: Estes fenômenos também ocorrem no Swan-Ganz, na
PVC e PAE (pressão de átrio esquerdo) que estejam
conectadas ao monitor eletrônico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO
CATETER
Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;
Organizar todo material próximo ao leito;
Realizar preparo da pele com a solução degermante (movimentos circulares
do centro para periferia);
Remover o excesso da solução degermante com soro fisiológico;
Proteger o local com compressa ou gaze estéril;
Auxiliar o médico na paramentação;
Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para que
o médico faça a conexão;
Curativo no local;
Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de pressão,
lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de
posição no leito;
Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do cateter
e adjacente;











Comunicar alterações;
Observar extremidade do membro envolvido;
Promover a fixação adequada do cateter;
Explicar em relação a retirada do sistema;
Fechar o fluído heparinizado ao cateter;
Despressurizar o sistema;
Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de
fixação do cateter (técnica asséptica);
Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio
de uma das mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio
de punção, com a outra mão, remover o cateter e
desprezá-lo;
Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de
punção;
Diminuir a compressão manual gradualmente até que
cesse todo sangramento;
Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 a 12 horas.
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO
VENOSA CENTRAL

A pressão venosa central é a pressão
exercida pelo sangue nas veias de grande
calibre, no retorno ao coração pelo átrio
direito (veia cava superior).
MONITORIZAÇÃO DA PVC
PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO
Pré-carga do VD
Capacidade
Enchimento do VD no
final da diástole
MONITORIZAÇÃO DA PVC
Qual o principal propósito da mensuração
do PVC?
 É estimar a pressão diastólica final do VD;
É uma indicação do estado da hidratação e da função
cardíaca direita;
MONITORIZAÇÃO DA PVC
INDICAÇÕES
Avaliação da função cardíaca;
Coleta de sangue;
Infusão de drogas;
Passagem de marcapasso;
Passagem de cateter de artéria pulmonar.
MONITORIZAÇÃO DA PVC
OBTENÇÃO DA PVC
 É usualmente obtida através de um cateter localizado na veia
cava superior;
O cateter de artéria pulmonar pode também mensurar a PVC
através do orifício proximal que desemboca no AD.
MONITORIZAÇÃO DA PVC
OBTENÇÃO DA PVC
 As principais veias utilizadas para a monitorização da PVC são:
Veia braquial
Veia subclávia
Veia jugular
MONITORIZAÇÃO DA PVC
VISUALIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO DA PVC
VISUALIZAÇÃO
É checado radiologicamente para se certificar que o cateter esteja bem
posicionado e não esteja dentro do átrio direito.
MONITORIZAÇÃO DA PVC
Como pode ser monitorizada a pressão?
Manômetro de água
Transdutor eletrônico
(Forma intermitente)
(continuamente)
MONITORIZAÇÃO DA PVC
Quais os valores médios normais da PVC?
 Variam de 3-6 mmHg ou 6-12 cmH2O
É mensurada através da linha axilar média como "zero" de referência.
MONITORIZAÇÃO DA PVC
Fatores que interferem no valor real da PVC:
 Em relação ao paciente:
Mudança de posição no leito;
Movimentação excessiva;
Movimentos
expiratórios);
respiratórios
amplos
(inspiratórios
ou
MONITORIZAÇÃO DA PVC
Fatores que interferem no valor real da PVC:
 Em relação ao cateter e os sistemas de conexão:
Mau posicionamento da ponta do catéter;
Coágulo no cateter;
Cateteres excessivamente finos
Presença de bolhas de ar no sistema;
Cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento;
Cateteres e conexões com vazamentos.
MONITORIZAÇÃO DA PVC
Fatores que interferem no valor real da PVC:
 Em relação ao sistema de mensuração:
Zero de referência inadequadamente posicionado
Alteração na membrana do transdutor;
Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados;
MONITORIZAÇÃO DA PVC
Alterações nos valores da PVC:
PVC
PVC
•Hipervolemia (Bradicardia);
•Hipovolemia (Taquicardia );
•Insuficiência do VD;
•A
vasodilatação
venosa,
causada por sepse, droga ou
causas neurológicas, também
podem diminuir a PVC.
•Tamponamento cardíaco (acúmulo de
líquido no pericárdio);
• Droga
vasoconstrictora
noradrenalina
-
•Sobrecarga de volume de liquido;
•Hipertensão pulmonar
•Doença da válvula tricúspide;
•Insuficiência crônica do ventrículo
esquerdo.
• Droga vasodilatadora
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC
 Checar
radiologicamente a posição do
cateter antes de instalar a PVC;
 Preencher o sistema com solução salina;
 Retirar qualquer bolha de ar do sistema de
mensuração;
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC





Medir a PVC através da coluna d’água graduada em cm ou
medir por meio de transdutor e monitor calibrados em
mmHg;
Observar a oscilação da coluna d’água ou da linha de base
no monitor elétrico;
Manter local de punção com curativo estéril;
Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema;
Observar local de punção quanto a presença de dor, calor,
e edema; não deixar o catéter por mais que 5 dias;