SORAYA CARVALHO DA COSTA
Características faciais, palatinas e erupção dentária em
crianças pré-termo com idades entre 12 e 24 meses que
receberam assistência respiratória
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Programa de: Pediatria
Orientadora: Profa. Dra. Edna Maria de Albuquerque Diniz
(Versão corrigida. Resolução CoPGr 5890, de 20 de dezembro de 2010.
A versão original está disponível na Biblioteca FMUSP)
São Paulo
2015
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Costa, Soraya Carvalho da
Características faciais, palatinas e erupção dentária em crianças pré-termo
com idades entre 12 e 24 meses que receberam assistência respiratória / Soraya
Carvalho da Costa. -- São Paulo, 2015.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
Programa de Pediatria.
Orientadora: Edna Maria de Albuquerque Diniz.
Descritores: 1.Prematuro 2.Respiração artificial 3.Intubação 4.Palato
5.Erupção dentária 6.Face 7.Antropometria
USP/FM/DBD-083/15
DEDICATÓRIA
À minha pequena Laura, que me fez
submergir
e
me
apaixonar
universo dos prematuros.
A ela, o meu amor eterno.
pelo
AGRADECIMENTOS
A Deus Emanuel, o Deus conosco, criador e consumador de todas as
coisas. A Ele, por ter-me capacitado nesta estrada da Pós-Graduação.
Aos meus pais, Renato e Marli, que nunca mediram esforços em dar o
melhor para as suas filhas e que nos tornaram mulheres íntegras e de
caráter. Este título pertence a vocês dois!
Às
minhas
irmãs,
Denise,
Eliane
e
Renata,
pelo
amor
e
companheirismo que nos unem, nos tornando cada vez mais comprometidas
umas com as outras. Obrigada por se alegrarem e comemorarem junto
comigo a conquista desta vitória.
Aos meus sobrinhos, Paulo Renato e Vitória, por existirem na minha
vida.
Aos meus cunhados, Fabiano e Paulo Roberto, por serem sempre
meus incentivadores.
À minha orientadora, Profa. Dra. Edna Maria de Albuquerque Diniz,
por sua confiança, amizade e dedicação nesta etapa tão preciosa da minha
vida e por ter acreditado no meu potencial para a execução deste trabalho. A
ela, o meu eterno muito obrigada!
Ao Prof. Werther Brunow de Carvalho, presidente da Comissão de
Pós-Graduação do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, que possibilitou a execução deste trabalho
nesta renomada Instituição, e pelas relevantes sugestões proferidas para a
melhoria desta tese.
À Profa. Dra. Maria Teresa Botti Rodrigues dos Santos, por poder
compartilhar da sua amizade e por fazer parte da sua equipe de trabalho, a
qual muito me honra. Obrigada por ter sonhado o meu sonho e ter me
ajudado a concretizar esta fase tão importante em minha vida. A sua
generosidade é algo que me inspira!
À Profa. Dra. Maria Salete Nahás Pires Corrêa, a grande diva da
odontopediatria brasileira, de cuja amizade tenho a honra de desfrutar, e por
ter sido a mentora direta desta minha Pós-Graduação. Muito obrigada por
todo o carinho. Saiba que você é parte integrante deste título.
À Profa. Dra. Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon, chefe do CTIN-2,
por ter possibilitado a minha ida para o Ambulatório de Seguimento dos
Prematuros A5 RN002 do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da
FMUSP e pelo apoio recebido.
À Dra. Nadia Sandra Orozco Vargas, médica assistente do CTIN-2,
por sua receptividade tão afetiva, não hesitando em nenhum momento em
me integrar à sua equipe, além da bondade que lhe é peculiar, propiciando
as melhores condições para que pudesse realizar o atendimento dos
pacientes com conforto e tranquilidade. A sua amizade honrarei para
sempre!
À Dra. Silvia Maria Ibidi, coordenadora do Serviço de Neonatologia do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, e a Dra. Denise Gomes
Miyazato, médica assistente da Unidade Neonatal e coordenadora do
Ambulatório de Seguimento do Recém-nascido Prematuro de Muito Baixo
Peso do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, por terem
permitido a minha participação neste ambulatório para que pudesse realizar
a execução deste trabalho.
À equipe multidisciplinar do Ambulatório de Pediatria do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo, à enfermeira Marilza Keiko
Higashi, à técnica de enfermagem Luzia Pereira de Souza Lopes e à
nutricionista Evelyn K. Nakamoto, que me receberam com tanto carinho,
fazendo me sentir como se estivesse na minha própria “casa”. Muito
obrigada por toda ajuda recebida.
Ao Prof. Dr. Fernando Martins Baeder, por sua amizade e por ter
compartilhado comigo este momento tão sublime em minha vida acadêmica.
À cirurgiã-dentista Fernanda Malheiro Santos, por sua inestimável
colaboração na execução das fotos dos pacientes atendidos neste trabalho.
À Profa. Dra. Vera Lúcia Jornada Krebs, chefe do Centro Neonatal do
Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, por suas valiosas sugestões que resultaram na
melhoria deste trabalho.
Ao Dr. Alexandre Archanjo Ferraro, que propiciou as orientações
iniciais referentes à análise estatística deste trabalho.
À Sra. Marilza Kazue Umetsu, bibliotecária da Biblioteca do Instituto
da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, por toda a ajuda dispensada ao longo deste
curso e pelas orientações técnicas referentes à elaboração da tese.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,
teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria
Julia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão,
Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo. Divisão de
Biblioteca e Documentação: 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas e Siglas
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Resumo
Abstract
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................
1
1.1 Assistência Respiratória..................................................................
7
1.2 Alterações Palatinas........................................................................
10
1.3 Características Faciais....................................................................
14
1.4 Erupção Dentária............................................................................
16
2 JUSTIFICATIVA...................................................................................
20
3 HIPÓTESE...........................................................................................
23
4 OBJETIVOS.........................................................................................
25
4.1 Objetivo Geral.................................................................................
26
4.2 Objetivos Específicos.....................................................................
26
5 CASUÍSTICA........................................................................................
27
5.1 Critérios de Inclusão........................................................................
28
5.2 Critérios de Exclusão.......................................................................
29
6 MÉTODOS...........................................................................................
30
6.1 Metodologia Estatística..................................................................
37
7 RESULTADOS.....................................................................................
38
8 DISCUSSÃO........................................................................................
53
9 CONCLUSÕES....................................................................................
79
10 ANEXOS............................................................................................
81
11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................
89
APÊNDICE
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Bi-Zi
Bizigomático
BP
Baixo peso
CEP-HU/USP
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo
CI
Caninos inferiores
CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
CS
Caninos superiores
CTI
Centro de Tratamento Intensivo
DBP
Displasia broncopulmonar
EBP
Extremo baixo peso
G
Glabela
Go
Gônio
Gn
Gnation
ICI
Incisivos centrais inferiores
ICS
Incisivos centrais superiores
IG
Idade gestacional
ILI
Incisivos laterais inferiores
ILS
Incisivos laterais superiores
IOT
Intubação orotraqueal
MBP
Muito baixo peso
MI
Primeiros molares inferiores
MS
Primeiros molares superiores
N
Násion
OMS
Organização Mundial de Saúde
PN
Peso de nascimento
PPCVA
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
PT
Pré-termo
RN
Recém-nascido
RN-BP
Recém-nascido baixo peso
RNPT
Recém-nascido pré-termo
RNPT-BP
Recém-nascido pré-termo de baixo peso
RNPT-EBP
Recém-nascido de extremo baixo peso
RNPT-MBP
Recém-nascido pré-termo de muito baixo peso
RNT
Recém-nascido termo
SDR
Síndrome do Desconforto Respiratório
Sn
Subnasal
T
Termo
Tr
Trichion
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VMI
Ventilação Mecânica Invasiva
LISTA DE TABELAS
Tabela 1-
Características
sociodemográficas,
duração
da
assistência respiratória em 68 crianças pré-termo com
idades entre 12 e 24 meses................................................
Tabela 2-
39
Comparação das variáveis sociodemográficas em 68
crianças pré-termo com idades entre 12 e 24 meses
segundo o tipo de assistência respiratória.........................
Tabela 3-
Alterações bucais, uso de chupeta e aleitamento materno
de acordo com tipo de assistência respiratória...................
Tabela 4-
45
Influência do aleitamento materno nas medidas faciais
em crianças pré-termo com idades entre 12 e 24 meses...
Tabela 6-
41
Comparação das variáveis sociodemográficas segundo
o formato do palato em crianças do grupo IOT..................
Tabela 5-
40
46
Influência do uso de chupeta sobre as medidas faciais
nas crianças pré-termo com idades entre 12 e 24
meses.................................................................................
Tabela 7-
Características das medidas faciais nas crianças prétermo com idades entre 12 e 24 meses..............................
Tabela 8-
46
48
Correlação de Pearson entre altura facial e índice facial
nas variáveis sociodemográficas de crianças pré-termo
com idades entre 12 e 24 meses.......................................
Tabela 9-
Gênero e medidas faciais de crianças pré-termo com
idades entre 12 e 24 meses................................................
Tabela 10-
50
Formato do palato em relação às medidas faciais de
crianças pré-termo com idades entre 12 e 24 meses.........
Tabela 12-
49
Raça e medidas faciais de crianças pré-termo com
idades entre 12 e 24 meses................................................
Tabela 11-
49
51
Comparação das medidas faciais segundo o tipo de
assistência respiratória em crianças pré-termo com
idades entre 12 e 24 meses................................................
51
Tabela 13-
Comparação das medidas faciais de acordo com a
presença de DBP entre os grupos CPAP e IOT.................
52
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-
Paquímetro digital.................................................................
Figura 2-
Paquímetro com a ponta adaptada....................................... 35
Figura 3-
Fluxograma da pesquisa....................................................... 36
Figura 4-
Palato de formato quadrado de uma criança pré-termo que
recebeu CPAP......................................................................
Figura 5-
43
Palato de formato ovoide de uma criança pré-termo
submetida à VMI através da IOT.........................................
Figura 7-
42
Palato de formato estreito de uma criança pré-termo
submetida à VMI através da IOT..........................................
Figura 6-
34
44
Representação gráfica do tempo de aleitamento materno
segundo uso de chupeta....................................................... 47
RESUMO
Costa SC. Características faciais, palatinas e erupção dentária em crianças
pré-termo com idades entre 12 e 24 meses que receberam assistência
respiratória [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo; 2015.
INTRODUÇÃO: As crianças pré-termo, principalmente aquelas de muito
baixo peso (MBP) podem apresentar alterações no seu padrão craniofacial,
no desenvolvimento da cavidade bucal e no padrão eruptivo dental. Este
estudo teve como objetivos descrever as características faciais, palatinas e a
erupção dentária em crianças pré-termo que receberam assistência
respiratória; comparar os efeitos da ventilação mecânica invasiva (VMI) e do
CPAP sobre as mesmas variáveis; observar o impacto do aleitamento, uso
de chupeta e presença de displasia brocopulmonar em crianças pré-termo
com idades entre 12 e 24 meses. MÉTODOS: Participaram deste estudo
crianças pré-termo, procedentes do Ambulatório de Seguimento de RecémNascidos Pré-Termo do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
e do Ambulatório de Seguimento dos Prematuros A5 RN 002 do Instituto da
Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, com peso ao nascimento inferior a 2000g. Foram constituídos
dois grupos a partir dos dados sociodemográficos coletados dos prontuários
de internação neonatal das crianças participantes. O Grupo 1 (G1) constituise de 34 crianças pré-termo que receberam VMI por intubação orotraqueal
(IOT) por um período igual ou maior que 7 dias, e o Grupo 2 (G2) é
composto por 34 crianças pré-termo que receberam CPAP por um período
de tempo igual ou maior que 72 horas. Foi realizada entrevista com a mãe
ou responsável pela criança, com objetivo de obter as informações relativas
à duração do aleitamento, uso da chupeta, presença/ausência de displasia
broncopulmonar como sequela da prematuridade. As crianças foram
submetidas a um exame de inspeção da cavidade bucal para detectar a
presença de alterações no rebordo ou palato, para classificar o formato do
palato (quadrado, estreito e ovoide) e para visualizar a erupção dos dentes
decíduos, classificada em atrasada, normal ou adiantada para a idade.
Foram realizadas medidas faciais, com emprego de um paquímetro, dos
pontos antropométricos como: larguras facial e mandibular, terços superior,
médio e inferior da face, altura facial e índice facial. Foi realizada análise
descritiva e inferencial (teste t-Student, teste F da ANOVA, teste MannWhitney, Kruskal-Walis, teste exato de Fisher e o coeficiente de correlação
de Pearson). Os cálculos foram realizados com auxílio do software R 3.1.1
(R Core Team, 2014). Utilizou-se nível de significância de 5% para o teste de
hipóteses. RESULTADOS: Os grupos G1 e G2 foram homogêneos em
relação ao gênero (p=1; feminino: n=17; masculino n=17 para ambos os
grupos) e em relação à raça (p= 0,627; não caucasiano: n=14 CPAP; n=17
IOT). Porém, quando se analisou a duração da assistência respiratória, as
crianças do G1 permaneceram um tempo médio de dias em IOT (25,3 ±
25,8) significantemente maior (p < 0,001) quando comparado ao CPAP. Em
relação à erupção dentária, os grupos G1 e G2 foram homogêneos, p=1
(atrasada: 47,1%; normal: 38,2% e adiantada:14,7%), entretanto, o grupo G1
apresentou porcentagens significantemente maiores do formato do palato
estreito (p=0,005) e valores significantemente maiores para a altura do terço
inferior da face (p=0,019) quando comparadas às crianças do G2. As
crianças com palato ovoide apresentaram um terço inferior da face
significantemente menor (p = 0,038) quando comparado aos outros tipos de
formato de palato, porém para as outras medidas da face e para os outros
formatos de palato não houve diferença. Os grupos G1 e G2 não diferiram
em relação às alteração de palato, medidas faciais e uso da chupeta. Da
mesma maneira, o aleitamento materno não influenciou as medidas faciais
da população estudada. Crianças submetidas à IOT, com sequela da DBP,
apresentam altura do terço inferior da face significantemente maior (p=
0,019). CONCLUSÕES: As crianças pré-termo que receberam assistência
respiratóra (CPAP ou IOT) não apresentam alterações em rebordo, palato,
medidas faciais e na erupção dentária. Entretanto, quando estas foram
submetidas à IOT, observou-se presença de palato de formato estreito e
profundo, enquanto naquelas em CPAP o palato é de formato quadrado. As
crianças pré-termo com hábitos nutritivos e não nutritivos não apresentam
alteração no formato palatino nem nas medidas faciais. A presença da DBP
em crianças submetidas à IOT acarreta maior altura no terço inferior da face.
Descritores: Prematuro; respiração artificial; intubação; palato; erupção
dentária; face; antropometria.
Costa SC. Facial and palate characteristics and tooth eruption in preterm
children aged 12-24 months who have received mechanical ventilation
[Thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;”
2015.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Preterm children, especially those of very low birth weight,
(VLBW), may show changes in the craniofacial pattern in the development of
the oral cavity and tooth eruption pattern. This study aimed to describe the
facial and palate characteristics as well as tooth eruption in preterm infants
who have receiving mechanical ventilation; compare the effects of invasive
mechanical ventilation (IMV) and CPAP on the same variables; observe the
impact of breastfeeding, use of pacifier and presence of bronchopulmonary
dysplasia in preterm children aged 12-24 months. METHODS: The study
included preterm infants, coming from the Pre-Term Newborn Follow-up
Clinic of the University Hospital at University of São Paulo and from the
Preterm Follow-up Clinic A5 RN 002 of the Children's Institute of the Medical
School of the University of São Paulo, weighting less than 2000g at birth.
Based on the sociodemographic data collected from newborn hospital
records of participating children, two groups were divided. Group 1 (G1)
consisted of 34 preterm infants who received IMV by tracheal intubation (TI)
for a period equal to or greater than 7 days and Group 2 (G2) consisted of 34
preterm infants who received CPAP for a period of time equal to or greater
than 72 hours. An interview was conducted with the mother or the child's
guardian in order to obtain information on breastfeeding duration, nursing
nipple use, presence/absence of bronchopulmonary dysplasia as
prematurity-related sequelae. The children underwent an oral cavity
inspection to detect the presence of changes in alveolar ridge or palate, so
as to sort palate shape (square, narrow, oval) and to view the eruption of
primary teeth, classified as delayed, average or early for the age. Facial
measures were taken with the use of a caliper on anthropometric points,
such as facial and mandibular width, upper, middle and lower thirds of faces,
facial height and facial index. A descriptive and inferential analysis was
carried out (t-Student test, ANOVA F test, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney test,
Fisher's exact test and Pearson's correlation coefficient). Calculations were
performed with the aid of the R 3.1.1 software (R Core Team, 2014). A 5%
significance level was used to test the hypotheses. RESULTS: Groups G1
and G2 were homogeneous with respect to gender (p=1; female: n=17; male
n=17 for both groups) and to race (p=0.627; non-Caucasian: n=14 CPAP;
n=17 TI). However, when analyzing the duration of the mechanical
ventilation, G1's children remained a significantly higher average of days in
TI (25.3 ± 25.8) (p <0.001) as compared to CPAP. Concerning tooth eruption,
groups G1 and G2 were homogeneous, p=1, (delayed: 47.1%; average:
38.2% and early: 14.7%), however, G1 showed significantly higher
percentages of narrow palate shape (p = 0.005) and significantly higher
values for the height of the lower third of faces(p = 0.019) when compared to
children of the G2. Children with oval palate have shown a significantly
smaller lower third of the face (p = 0.038) when compared to other types of
palate shapes, nevertheless, for other facial sizes and other palate shapes,
no difference has been observed. The groups G1 and G2 did not differ with
regard to palate change, facial sizes and use of pacifiers. Moreover,
breastfeeding has also not affected the facial sizes of the study population.
The height of the lower third of the face is significantly higher (p=0.019) in
children with bronchopulmonary dysplasia sequelae who have received TI.
CONCLUSIONS: Preterm infants who have received mechanical ventilation
(CPAP or TI) have shown no changes on the ridge, palate, facial sizes and
tooth eruption. However, when submitted to TI, the presence of narrow- and
deep-shaped palate was noted, while infants who have undergone CPAP
showed square-shaped palates. Preterm infants with nutritive and nonnutritive sucking habits have shown no changes in palatal shape or facial
sizes. The presence of BPD in children who have undergone TI entails
greater height in the lower third of the face.
Descriptors: Preterm infant; respiration artificial; intubation; palate; tooth
eruption; face; antropometry
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
O recém-nascido (RN) é classificado em três categorias: pré-termo
(PT), termo (T), e pós-termo. São considerados RN de termo as crianças
nascidas vivas entre 37 e 41 semanas e seis dias; e pós-termo as nascidas
vivas com 42 semanas ou mais (294 dias em diante). Recém-nascido prétermo (RNPT), de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é
aquele que nasce antes do termo, ou seja, toda criança nascida viva até 36
semanas e seis dias; os que nascem entre 34 a 36 6/7 são denominados de
PT tardio e os RN que nascem com idade gestacional inferior a 30 semanas
são considerados RNPT extremo (Paulsson et al., 2004; Ramos et al., 2006;
Cruvinel et al., 2012; Picone et al., 2014).
Os RNPT podem ser classificados de acordo com a idade gestacional
(IG) e com o peso de nascimento (PN) (Paulsson et al., 2004). Em relação
ao PN, normalmente, os RNPT nascem pesando menos de 2500g e são
considerados de baixo peso. Neonatos com PN < 1500g e IG menor que 34
semanas são denominados recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso
(RNPT-MBP), enquanto que os RN que nascem com peso < 1000g recebem
a denominação de extremo baixo peso (RNPT-EBP) ou de muito muito baixo
peso, ou ainda RN de muitíssimo baixo peso (Ramos et al., 2006; Takaoka
et al., 2011).
A prematuridade é uma das principais causas de morbidade e
mortalidade perinatal nos países desenvolvidos, com incidência variável
entre 6% e 10%, na Europa, América do Norte e Austrália (Paulsson et al.,
2004; Caixeta; Corrêa, 2005; Hohoff et al., 2005a). No Brasil, a incidência da
prematuridade é variável, sendo aproximadamente entre 10% e 12% de
todos os nascimentos (Michelazzo et al., 2004). A morbidade e a mortalidade
são inversamente proporcionais à idade gestacional (IG) e ao PN. Quanto
maiores a IG e o PN, menor é a morbimortalidade. De acordo com vários
autores, a taxa de sobrevida varia em 98% para aqueles RNPT que
apresentam entre 2000-2500 g, 80% para aqueles entre 1000-1500g e 50%
para aqueles entre 700-800g (Seow, 1986; Seow, 1997; Stimac et al., 2014).
Porém, devido ao avanço tecnológico em neonatologia, particularmente nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI), tem havido um aumento significativo na
Introdução
3
sobrevida com diminuição da morbidade destes RN (Paulsson et al., 2008;
Nelson et al., 2010; Cruvinel et al., 2012; Stimac et al., 2014).
O nascimento de RNPT representa um problema de saúde pública,
causando desta forma um aumento nos custos econômicos (social, familiar e
individual). Medidas de prevenção e de promoção de saúde se tornam
necessárias com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dessas crianças
(Cruvinel et al., 2010).
A etiopatogenia da prematuridade é complexa e multifatorial,
envolvendo tanto fatores maternos quanto fetais, embora em muitos casos a
etiologia seja desconhecida (Paulsson et al., 2004). Podemos citar como
fatores de risco: a idade materna (mães muito jovens ou muito idosas),
tabagismo materno, fatores genéticos, obstétricos e ambientais, estado
nutricional,
estresse
físico
ou
emocional,
infecções,
baixo
nível
socioeconômico, falta de cuidado pré-natal, alterações de placenta, abuso
de álcool ou drogas, hipertensão, diabetes, gravidez múltipla, dentre outros
que podem afetar o crescimento e o desenvolvimento intrauterino,
resultando no parto prematuro e no baixo peso de nascimento da criança
(Hohoff et al., 2005a; Ramos et al., 2006; Ferrini et al., 2007; Boguszewski et
al., 2011; Tsai et al., 2012).
Tanto a IG quanto o PN baixos são os principais fatores para
determinar a incidência de complicações neonatais, porque a transição entre
o período fetal e o neonatal nesses RN costuma ser mais lenta, devido à
própria imaturidade de seus órgãos, principalmente cérebro, pulmões, olhos,
sistema imunológico, fígado e rins (Hohoff et al., 2005a; Austeng et al.,
2010; Cruvinel et al., 2012; Zhang; Liu, 2012; Tanaka; Miyake, 2014; Picone
et al., 2014). Podemos citar como as principais complicações que acometem
o RNPT: anemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, apneia, asfixia perinatal,
síndrome do desconforto respiratório (SDR), hipoglicemia, dificuldade na
manutenção
da
temperatura
corpórea,
intolerância
gastrointestinal,
enterecolite necrotizante, disfunções cardiovasculares, suscetibilidade a
infecções (sepse), sucção e deglutição deficientes, doença metabólica
óssea, hemorragia intracraniana, retinopatia da prematuridade e outras
Introdução
4
alterações que podem afetar a saúde o crescimento e o desenvolvimento
dos RNPT (Davenport et al., 2004; Hohoff et al., 2005a; Austeng et al., 2010;
Cruvinel et al., 2012; Colaizy, 2014; Machado et al., 2014).
Além disso, o RNPT-MBP também pode apresentar uma ampla
variedade de problemas no seu desenvolvimento neuropsicomotor, como
alterações de comportamento, falta de atenção, dificuldades nas áreas de
linguagem, aprendizagem, integração visomotora e problemas sensoriais e
perceptivos que podem se manifestar na primeira infância ou na época do
ingresso escolar. Crescimento insuficiente também pode ocorrer durante o
primeiro ano de vida (Paulsson et al., 2009; Austeng, 2010; Moreira et al.,
2014).
Vários fatores influenciam o crescimento pós-natal, como a idade
gestacional, a intensidade e duração das intercorrências, o estado nutricional
ao nascimento e a oferta nutricional (Aguiar et al., 2003; Colaizy, 2014). Os
prematuros apresentam um risco maior para desenvolverem defeitos do
desenvolvimento e do crescimento pós-natal, que podem afetar também o
desenvolvimento da cavidade bucal e dos dentes (Viscardi et al., 1994;
Seow, 1997; Aguiar et al., 2003; Hohoff et al., 2005b; Austeng, 2010).
A influência da dentição na saúde da criança tem sido debatida nos
últimos 5000 anos, e há desde escritos hindus, bem como trabalhos de
Hipócrates, Aristóteles, Homer, Celsus, dentre outros, que associam a
dentição a doenças (Macknin et al., 2000; Sood; Sood, 2010). Assim, como
outros tecidos e órgãos, os ossos faciais e a dentição podem ser afetados
pelo nascimento prematuro (principalmente aqueles de muito baixo peso),
em comparação com as crianças que nascem com idade gestacional e peso
normais (Seow; Wan, 2000).
Segundo Ferrini et al. (2007), desde 1982, vários estudos tem
mostrado que RNPT estão sujeitos à má formação do esmalte dentário e do
palato, além do atraso do crescimento e desenvolvimento das dentições
decídua e permanente. Assim, podemos citar como possíveis complicações
bucais no RNPT-MBP: alteração em palato, defeitos no esmalte dentário que
vão desde alterações de cor até danos mais graves, como hipoplasia de
Introdução
5
esmalte; agenesia dental, maloclusão e retardo na erupção dentária
(Caixeta; Corrêa, 2005; Hohoff et al., 2005a; Ramos et al., 2006; Ferrini et
al., 2007; Rajshekar; Laxminarayan, 2011; Zhang; Liu, 2012; Rytén et al.,
2013).
A
região
orofacial
desempenha
um
papel
importante
no
desenvolvimento da criança, pois o crescimento e o desenvolvimento da
face humana proporcionam uma interação bastante interessante de forma e
função (Subramaniam; Naidu, 2010). Entre as numerosas modificações
esqueléticas que ocorreram na evolução do hominídeo, a morfologia do
rosto foi a que mais sofreu alterações importantes, principalmente no que se
refere à projeção facial, ou seja, o grau com que a face se projeta para a
frente da base do crânio, mostrando o importante papel de integração entre
a face e a base do crânio e até mesmo com o neurocrânio (Neaux et al.,
2013).
Portanto, o padrão morfogenético do crescimento craniofacial é
influenciado por vários fatores, como os genéticos e os ambientais (BureticTomljanovic et al., 2007; Sherwood et al., 2008). Segundo Sherwood et al.
(2008), há um controle genético em certas características craniofaciais e é
possível que esta influência genética domine a morfogênese craniofacial.
A sucção e a deglutição são reflexos mecânicos que representam a
primeira atividade muscular coordenada da infância e são indicadores da
maturidade da criança. A habilidade de sucção ainda não está desenvolvida
até a 34ª semana gestacional, porque o RNPT nesta idade possui ainda
cerca de 53% do volume do córtex cerebral, e a mielinização da substância
branca aumentará até cinco vezes mais entre a 35ª e a 41ª semana da
gestação. Por esse motivo também, o RNPT apresenta habilidades motoras
orais menos coordenadas (Charchut et al., 2003; Ludwig, 2007; Rythén et
al., 2013; Neiva et al., 2014). Segundo Hohoff et al. (2005 b), os bebês
prematuros devem desenvolver a habilidade necessária para iniciar a
alimentação oral, assim como para ter capacidade de manter a coordenação
da respiração e da deglutição. Essas funções orais de normalidade, como
sucção, mastigação, deglutição e respiração nasal, representam a primeira
Introdução
6
atividade muscular coordenada da criança e induzem a um desenvolvimento
adequado
da
região
orofacial.
Os
RNPT,
porém,
frequentemente
apresentam uma dificuldade de estabelecer essas funções de forma
coordenada (Charchut et al., 2003; Fucile et al., 2012).
Hábitos orais são padrões de contração muscular aprendidos de
natureza complexa. Alguns deles servem como estímulo ao crescimento
normal dos maxilares (hábitos bucais nutritivos), outros estão associados ao
crescimento ósseo alterado, os denominados deletérios (hábitos bucais não
nutritivos), que são considerados fatores etiológicos da maloclusão (Alves;
Bastos, 1995; Paulsson et al., 2004; Ferrini et al., 2007; Garbin et al., 2014;
Neiva et al., 2014). Desde a vida intrauterina, o feto apresenta o reflexo
natural de sucção não nutritiva, por meio das mãos e dedos, pois a sucção
não nutritiva proporciona à criança diversas sensações como bem-estar,
prazer emocional e proteção, dentre outras (Garbin et al., 2014). A
qualificação de um hábito deletério quanto ao dano que este poderá causar
ao sistema orofaríngeo depende de uma tríade (Tríade de Garber) que irá
determinar a ocorrência, o tipo e a gravidade das alterações oclusais, faciais
e musculares. Essa tríade é constituída pela intensidade e duração com que
a força é aplicada durante o hábito, pela frequência e duração desse hábito
oral e por sua interação com o padrão de crescimento do paciente (Garbin et
al., 2014).
Assim, durante o período de tempo entre o início das funções orais
até o momento em que a criança vai ser alimentada oralmente, vários
fatores externos ou internos tendem a exercer uma influência que pode
afetar o desenvolvimento palatino e predispor a um maior risco de este
paciente vir a ter uma futura maloclusão, assimetria facial ou até mesmo
uma alteração no desenvolvimento dentário. Podemos destacar como
fatores possíveis de causar a deformidade palatina: o peso e a idade da
criança, o tamanho dos dentes e o hábito de sucção. Além desses fatores,
podemos destacar como importante fator exógeno na possível deformidade
palatina
no
RNPT-MBP,
a
Brown,1987; Zhang; Liu, 2012).
intubação
orotraqueal
(IOT)
(Warwick-
Introdução
7
Nos estágios iniciais do desenvolvimento da cavidade oral, os ossos
do palato são maleáveis e a pressão de qualquer objeto pode facilmente
moldar o seu formato no palato. Assim, nos estágios iniciais do palato, este
pode sofrer influências de forças externas como a da intubação oral e de
uma sucção inadequada, resultando, portanto em uma deformidade palatina
(Hohoff et al., 2005a).
Graças aos avanços nos cuidados intensivos neonatais nas últimas
décadas, tem sido observada uma diminuição importante na mortalidade peri
e neonatal, utilizando-se principalmente medidas efetivas para o controle da
insuficiência respiratória, por meio do suporte ventilatório mecânico ao RN,
que vão desde recursos simples e não invasivos (CPAP) até os mais
invasivos, como a ventilação mecânica através da IOT (Pinto et al., 2004;
O’Donnell; Stenson, 2008).
1.1
Assistência Respiratória
O CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ou PPCVA (Pressão
Positiva nas Vias Aéreas) é uma técnica de assistência respiratória não
invasiva, que utiliza uma pressão constante ou variável proveniente de um
suporte ventilatório, sem que haja a IOT, sendo usada frequentemente para
o RNPT com respiração espontânea (Carlisle et al., 2010; Mahmoud et al.,
2011; DeMauro et al., 2014).
O CPAP nasal associado aos avanços nos cuidados respiratórios, na
terapia de suporte e nos sistemas de monitorização surge como uma técnica
não invasiva escolhida para iniciar um suporte respiratório para evitar a
necessidade de uma IOT por meio da ventilação mecânica ou até mesmo
para prevenir a falha da extubação e a necessidade de uma nova
reintubação (Bancalari; Claure, 2008; Schmölzer et al., 2013; DeMauro et al.,
2014; Vendettuoli et al., 2014). Quando usado na SDR, em crianças
nascidas entre 25 e 28 semanas gestacionais, tem se mostrado efetivo na
Introdução
8
redução do tempo de dependência ao oxigênio, assim como no tempo de
permanência em ventilação mecânica, tentando-se desta forma minimizar a
lesão pulmonar. Além disso, contribui para diminuir a incidência da displasia
broncopulmonar (DBP), que é uma doença pulmonar crônica, cuja etiologia é
multifatorial como a prematuridade, ventilação mecânica, toxicidade do
oxigênio entre outros, e que pode trazer sérias consequências para a função
pulmonar (Claure; Bancalari, 2009; Lista et al., 2010; Pfister; Soll, 2012;
Carvalho et al., 2013; Schmalisch et al., 2014). Em relação ao peso, a DBP
apresenta incidência elevada entre os RNPT, particularmente aqueles de
MBP. De modo que, cerca de 85% dos RNPT que nascem com peso entre
500 e 699g, 75% daqueles que nascem com um peso igual ou menor a 1000
g e 5% daqueles com mais de 1500g são suscetíveis a apresentarem DBP
(Gupta et al., 2009; Schmölzer et al., 2013).
A função do CPAP é, principalmente, estabilizar as vias aéreas,
melhorar a função pulmonar e reduzir as crises de apneia (Hascoet et al.,
2008; Bancalari; Claure, 2013; Carvalho et al., 2013). O CPAP deve ser
aplicado, de preferência, por meio de “prongs” nasal, sendo um método
simples, não invasivo e barato (Sankar et al., 2008; Carlisle et al., 2010; Ota
et al., 2013). Atualmente se recomenda, sempre que possível, que se faça a
utilização da assistência respiratória para evitar os efeitos deletérios da
intubação por meio da ventilação mecânica invasiva (VMI), como traumas
das vias aéreas, risco de infecções e danos ao pulmão (Gupta et al., 2009;
García-Muñoz Rodrigo et al., 2015).
As doenças pulmonares são responsáveis por 20% das mortes
neonatais e também estão associadas às morbidades que ocorrem a longo
prazo (Mahmoud et al., 2011). No ano 2000, no Reino Unido, a proporção de
crianças nascidas com extremo baixo peso que necessitaram ser intubadas
ainda na sala de parto ficou em torno de 97%, porém atualmente este índice
vem sofrendo uma queda (O`Donnell; Stenson, 2008).
O RNPT com insuficiência respiratória de grau moderado a grave
frequentemente necessita de ventilação assistida, o que constitui uma das
principais técnicas utilizadas em cuidados intensivos neonatais (Fadavi et al.,
Introdução
9
1990; Mahmoud et al., 2011; Lopez et al., 2013; Vendettuoli et al., 2014). A
necessidade de intubação e de ventilação mecânica com pressão positiva é
associada a várias complicações agudas e a morbidades que podem surgir
durante o período da internação, como o dano estrutural alveolar, a
presença de edema, inflamação e fibrose pulmonar, que são características
da DBP (Bancalari; Claure, 2008; Dani et al., 2012; Mulder et al., 2012). Uma
das principais complicações é a injúria pulmonar induzida pelo ventilador,
pois o barotrauma e a toxicidade do oxigênio desencadeiam respostas
inflamatórias, podendo resultar no aparecimento da DBP, principalmente nas
crianças muito imaturas (Lista et al., 2010; Mahmoud et al., 2011; Gizzi et al.,
2011; Lista et al., 2012; Pfister; Soll, 2012; Carvalho et al., 2013; Lopez et
al., 2013; Schmalisch et al., 2014). Os prematuros são mais suscetíveis a
essa injúria imediatamente após o parto, pois seus pulmões ainda estão
parcialmente cheios de líquido amniótico e o conteúdo de surfactante
endógeno ainda é deficiente. Cerca de 40% dos RNPT que nascem com
menos de 28 semanas gestacionais acabam desenvolvendo a DBP
(Carvalho et al., 2013; Roberts et al., 2013).
A ventilação assistida no RNPT normalmente requer a colocação de
um tubo naso ou orotraqueal, utilizando-se mais comumente o tubo
orotraqueal, pois assim evitam-se lesões particularmente no septo nasal,
que podem ser sequelas oriundas da aplicação do tubo nasotraqueal (Reina;
López-Herce, 2003).
Muitos trabalhos têm sido publicados relatando as possíveis lesões
nas vias respiratórias oriundas das técnicas de ventilação mecânica
utilizadas no RNPT, principalmente naqueles de MBP, como o barotrauma,
volutrauma, atelectrauma e biotrauma. Além disso, o tubo orotraqueal pode
causar um trauma local nas vias aéreas superiores após longo período de
intubação, resultando em complicações como edema ou perfuração das
cordas vocais, formação de granuloma, cistos subglóticos, paralisia da corda
vocal uni ou bilateralmente, estenose subglótica e traqueíte (Molteni;
Bumstead,1986; Macey-Dare et al., 1999; Sai Sunil Kishore et al., 2009;
Lista et al., 2012; Carvalho et al., 2013). Ainda têm sido relatados efeitos
Introdução
10
iatrogênicos intraoralmente provocados pela permanência prolongada do
tubo orotraqueal, como fissuras adquiridas em lábio e palato, deformidades
palatinas, ranhura alveolar, mordida cruzada posterior, comprometimento da
fala, dilaceração dental e hipoplasia de esmalte (Seow et al., 1985; Ginther,
1986; Angelos et al., 1989; Menoli et al., 1998; Alves; Luiz, 2012).
1.2
Alterações Palatinas
A forma do palato é uma característica morfológica significante, que
tem impacto em algumas funções (Trefný et al., 2004). Nas crianças, sob
condições normais, o palato tem uma forma plana e a sutura palatina ainda
não está fusionada (Alves; Luiz, 2012). A presença de uma deformidade no
palato
pode
afetar
a
alimentação,
a
respiração,
a
fonação,
o
desenvolvimento dental, causar atraso na erupção da dentição decídua, má
oclusão, hipotonia geral e comprometimento do aspecto facial, que pode
gerar alteração tanto no aspecto estético quanto psicossocial do indivíduo
(Hohoff et al., 2005a). A assimetria palatina tem sido relatada com
frequência elevada no RNPT quando comparada com a ocorrência nos RN
termo (RNT), e essa alteração ainda pode vir acompanhada pela assimetria
das arcadas (Angelos et al., 1989; Paulsson et al., 2008; Paulsson;
Bondermark, 2009; Alves; Luiz, 2012).
Os ossos palatinos do feto são intercalados por tecido esponjoso e
conectivo, sendo o osso do palato estreito e arqueado. Porém, todos os
elementos do osso palatino estão presentes nos RNT. O palato, durante o
primeiro ano de vida, é relativamente amplo e achatado. No entanto, nos
estágios iniciais do desenvolvimento da cavidade oral, os ossos do palato
são maleáveis e a pressão de qualquer objeto pode causar uma alteração no
seu formato (Padilla, 1965; Hohoff et al., 2005a; Hohoff et al., 2005c). Por
isso, há vários fatores externos e internos que podem influenciar o
Introdução
11
desenvolvimento palatino, como o trauma do laringoscópio ou do tubo
orotraqueal (Warwick-Brown, 1987; Alves; Luiz, 2012).
Foi realizado um estudo com 200 recém-nascidos, com o objetivo de
descrever os tipos de palato no RN. Os autores constataram vários formatos
de palato, como o semicircular, o achatado na porção anterior e, por último,
o palato que apresenta um arco elíptico. Acima de 11 meses de idade, a
maioria das maxilas tem um formato semicircular na região anterior e bordas
convergentes; dos 16 aos 24 meses, as bordas ficam paralelas; e dos 28
aos 32 meses, as bordas se tornam divergentes. Além disso, ocorre um
aumento na altura palatina até os nove meses, e depois ela permanece
quase constante até o primeiro ano de vida (Hohoff et al., 2005a). Em
relação ao formato do arco palatino, pode-se classificá-lo em quadrado,
estreito e ovoide (Rai, 2010; Ansari et al., 2011).
É considerado arco
palatino quadrado quando os dentes anteriores estão em linha reta; o oval é
mais largo entre a região dos caninos e a inclinação do incisivo central é
ligeiramente para dentro; e o estreito é quando se apresenta atrésico na
região de canino a canino e as bordas incisais dos dentes estão projetadas
para a frente do colo cervical (Rai, 2010). Fadavi et al. (1992a)
estabeleceram uma outra classificação quanto ao formato e à profundidade,
classificando o formato do arco paltino em muito profundo, profundo, normal,
raso e achatado. Há ainda outros trabalhos que classificam a altura palatina
em alto-estreito, normal e rasa (Howell, 1981).
O palato do RNPT apresenta uma intensa atividade osteogênica, e
qualquer pressão exercida na área do palato ou na região do rebordo
alveolar pode causar um aumento na atividade osteoclástica e criar um
defeito na área pressionada (Fadavi et al., 1990). Segundo Ash; Moss
(1987), o palato de RN intubados é considerado mais estreito do que
naqueles que não foram intubados. Macey-Dare et al. (1999) demonstraram
em seu trabalho que o palato das crianças que foram intubadas era mais
estreito na região do segundo molar decíduo e do primeiro molar
permanente. Seow et al. (1985) referiram que tanto a deformidade palatina
quanto a de rebordo não são evidentes em crianças de 2 a 5 anos que foram
Introdução
12
intubadas durante um período neonatal. A explicação, segundo esses
autores, seria a de que essas alterações sofrem remodelação, corrigindo
assim qualquer deformidade até o primeiro ano de vida. Também alguns
autores afirmam que não ocorre assimetria nos arcos palatinos, nem do lado
direito nem do lado esquerdo, em RNPT-MBP que se submeteram à
intubação (Seow, 1997). Porém há ainda autores que são categóricos em
afirmar que crianças entre as idades de 3 e 5 anos e de 7 a 10 anos que
sofreram intubação prévia apresentaram maior prevalência para a mordida
cruzada posterior e possuíam as abóbodas palatinas mais altas (o que
caracterizaria um palato mais estreito), além de presença de ranhuras
palatinas. No grupo de 3 a 5 anos, elas ainda apresentaram uma significante
assimetria palatina (Kopra; Davis, 1991; Macey-Dare et al., 1999). Molteni;
Bumstead (1986) descreveram o termo “ranhura” como a presença de uma
pseudofenda, que seria um mecanismo de obstrução transitório do
crescimento normal dos rebordos palatinos, dando um aspecto de uma
“fenda” adquirida, cujo diâmetro é em média de 5mm. Esses rebordos, no
entanto, irão sofrer remodelação, e por isso não teriam nenhuma implicação
de se transformar em uma fenda verdadeira ou até mesmo em um defeito
palatino. A pseudofenda poderia ser classificada em 1 = normal, 2 = suave, 3
= moderada e 4 = profunda (Ginoza et al., 1989).
Posição do Tubo versus Alterações em Palato
Tem sido sugerido que o efeito do tubo durante a IOT depende da
posição colocada, pois o mesmo pode pressionar o rebordo alveolar e a
sutura palatina mediana de forma contínua e causar a deformidade (Carrilo,
1985; Procter et al., 1998; Macey-Dare et al., 1999; Hohoff et al., 2005c;
Paulsson et al., 2008). Assim, a presença do tubo na cavidade bucal pode
inibir o crescimento normal do palato e alterar ainda a morfologia dos
rebordos alveolares (Paulsson et al., 2008).
Alguns autores têm
Introdução
13
recomendado a mudança do tubo para o outro lado da cavidade oral,
minimizando dessa forma os efeitos nocivos do posicionamento do tubo
(Carrilo, 1985; Hohoff et al., 2005b). Há ainda outros que acreditam que
essas deformidades palatinas tendem a desaparecer devido aos processos
de remodelação e crescimento compensatórios que ocorrem nos primeiros
anos de vida (Seow et al., 1985; Ginter, 1986; Molteni; Bumstead, 1986;
Seow, 1986; Paulsson et al., 2008).
Pode haver ainda uma inter-relação da colocação do tubo, quando
este é posicionado lateralmente, resultando assim em intercorrências
localizadas no palato. A explicação seria que, ao ser colocado desta forma, o
tubo exerceria uma pressão na área posterior do palato (Erenberg; Nowak,
1984; Seow, 1997; Hohoff et al., 2005b).
Tempo de Intubação versus Deformidade Palatina
A duração da intubação é um fator determinante para a gravidade dos
efeitos iatrogênicos. De acordo com Procter et al. (1998), um tempo de
intubação superior a 10 dias causará somente um aumento pequeno e
transitório na profundidade do palato. Alguns autores correlacionam o tempo
de intubação com as alterações da morfologia palatina e do rebordo alveolar
(Watterberg; Munsick-Bruno, 1986; Fadavi et al., 1992a; Alves; Luiz, 2012).
Assim, quanto maior o tempo de intubação (> 30 dias), maior é a prevalência
de defeitos orais, ocorrendo desse modo um aumento na profundidade do
palato em crianças de 2 a 5 anos de idade (Fadavi et al., 1992a). Também
foi encontrado um aumento significante em termos de profundidade na
região anterior do palato em crianças com 10 anos de idade que foram
intubadas no período neonatal (Hohoff et al., 2005b). Porém, Kopra; Davis
(1991) e Macey-Dare et al. (1999) não encontraram essa correlação.
Introdução
14
A largura do palato de RNPT que foram submetidos a intubação por
mais de 30 dias também é significantemente menor do que em RNPT que
não foram intubados (Hohoff et al., 2005b).
1.3
Características Faciais
O crescimento e o desenvolvimento craniofacial têm sua origem
durante o desenvolvimento embriofetal e são regulados por mecanismos
complexos
que
envolvem
genes,
hormônios,
nutrientes
e
fatores
epigenéticos que produzem a morfologia craniofacial final, porém a
ocorrência de qualquer distúrbio nesses fatores resultará em um desvio no
padrão de crescimento (Little et al., 2006; Paulsson; Bondermark, 2009;
Ramires et al., 2011).
O crescimento facial é uma complexa interação de alterações
esqueléticas e tegumentares, resultando assim em uma modificação do perfil
facial (Ramires et al., 2011; Rhytén et al., 2013). A integração das estruturas
ósseas e da musculatura propiciará o desenvolvimento de uma harmonia
facial, porém qualquer distúrbio que ocorra nesta integração fatalmente
resultará em uma alteração no padrão facial e, consequentemente, poderá
influenciar de forma direta as funções da mastigação, deglutição, voz,
respiração e fala (Ramires et al., 2011).
Segundo a literatura, não se sabe ao certo se o nascimento prematuro
pode ser um fator de risco para alterar a morfologia craniofacial (Paulsson;
Bondermark, 2009). Os RNPT-MBP que sobrevivem podem sofrer influência
das forças gravitacional e de posicionamento, e estas podem interromper ou
causar desvios no desenvolvimento dos ossos cranianos, faciais e do palato.
Os efeitos dessas mudanças tendem a alterar o aspecto facial da criança e a
afetar adversamente a nutrição durante a infância (Morris et al., 1993).
Há estudos que sugerem que uma pressão desigual na maxila
durante o nascimento poderia causar elevação e assimetria no palato duro,
Introdução
15
levando também a uma distorção no vômer e no septo nasal. Poderia ainda
ocorrer um achatamento da cabeça (comumente visto em crianças muito
prematuras), pois a mesma força agiria de forma recíproca para o
estreitamento craniofacial e seria transferida das estruturas zigomáticas para
a porção lateral do palato duro, causando uma deformidade palatina (Kent et
al., 1991; Hohoff et al., 2005c).
O crescimento facial é comumente utilizado como um indicador da
maturação somática, e o crescimento da altura corpórea parece ser aceitável
como um método indireto para a avaliação da evolução deste crescimento
facial durante a adolescência, porque é nesta fase que ocorre um
crescimento facial acelerado, causando uma mudança no perfil facial do
indivíduo (Ekström, 1982; Ochoa; Nanda, 2004; Thilander, 2009; Rhytén,
2013). Uma radiografia de norma lateral de cabeça e de face pode avaliar o
crescimento facial (Ekström; 1982; Hohoff, 2005c).
Classificação dos Tipos Faciais
A face humana pode ser classificada em três tipos, levando-se em
consideração o crescimento, a variação do formato e da configuração
craniofacial, tanto no sentido vertical quanto horizontal. Desta forma, podese classificar a face segundo o seu crescimento vertical em dolicofacial, que
é uma face longa e estreita; mesiofacial ou média; e braquifacial (face curta
e larga) (Kageyama et al., 2006; Van Spronsen, 2010; Ramires, 2011).
Segundo Macey-Dare et al. (1999), RNPT que apresentam um palato
profundo e estreito também terão uma cabeça alongada e estreita
(dolicofacial).
Embora não haja nenhum estudo bem documentado para elucidar a
relação entre a posição de dormir e a posição do tubo intraoral e a
assimetria palatina, dormir de decúbito ventral poderia promover uma
compressão do rosto sobre o travesseiro, promovendo um desvio lateral da
Introdução
16
mandíbula ou até mesmo causar uma possível alteração no formato da face,
resultando em uma face dolicofacial. Além disso, há autores que tentam
demonstrar que a postura da cabeça na incubadora poderia contribuir para
um colapso palatino (Updike et al., 1986; Soares; Totti, 1996).
1.4
Erupção Dentária
A formação e desenvolvimento do órgão dentário ocorre segundo um
padrão histológico, obedecendo vários estágios de desenvolvimento como:
iniciação, histodiferenciação, morfodiferenciação, aposição, calcificação e
erupção (Bönecker et al., 2002). O tempo de formação, calcificação e
erupção dos dentes decíduos é subjetivo, assim como cada processo
biológico, varia de indivíduo para indivíduo, e pode ser afetado por vários
fatores, como a genética, o peso ao nascimento e a nutrição (Ramos et al.,
2006; Sajjadian et al., 2010). O termo erupção é empregado para
caracterizar o momento em que a coroa do dente atravessa a gengiva e
passa a pertencer ao ambiente bucal (Neto; Falcão, 2014).
A prematuridade também pode trazer consequências que se tornam
evidentes
durante
a
erupção
dos
dentes,
tanto
decíduos
quanto
permanentes, pois a erupção está correlacionada ao desenvolvimento físico
da criança. Assim sendo, crianças com menor idade gestacional, menor
peso, problemas sistêmicos, deficiências nutricionais, exposição a certos
medicamentos e manipulações orais traumáticas podem apresentar
distúrbios na erupção dentária, pois pode ocorrer uma redução no
suprimento de mineral, o que afeta diretamente a mineralização dos tecidos
duros (Viscardi et al., 1994; Aine et al., 2000; Ramos et al., 2006; Ferrini et
al., 2007; Neto; Falcão, 2014).
As deficiências nutricionais podem afetar a odontogênese e a erupção
dentária, pois ambas são caracterizadas por processos metabólicos
complexos e multifatoriais (Ferrini et al., 2007). A migração, proliferação e
Introdução
17
diferenciação das células da crista neural ocorrem durante a sexta semana
de vida intrauterina, originando a estrutura denominada de lâmina dentária e
os brotos dentários, marcando o início da formação dentária do homem. O
esmalte dentário é o único tecido duro que não sofre remodelação, e todas
as alterações resultantes de agressões durante o crescimento e o
desenvolvimento serão permanentes (Seow, 1997; Aguiar, 2003; Ferrini et
al., 2007).
A maturação dental, que é definida pelo número de dentes
erupcionados na cavidade bucal segundo a idade do paciente, é um assunto
ainda controverso quando se trata de prematuros. Há autores que afirmam
ocorrer um atraso na erupção dentária de RNPT resultante da associação da
prematuridade com a presença de uma deficiência nutricional e baixos níveis
de cálcio sérico (Viscardi et al., 1994; Davenport et al., 2004). Porém, um
estudo realizado por Aine et al. (2000) avaliou o efeito da ingestão precoce
de minerais e de vitamina D no desenvolvimento dental de RNPT e o
resultado obtido foi que não houve nenhum impacto na maturação tanto dos
dentes decíduos quanto dos permanentes dessas crianças. Assim, os
autores concluíram que a maturação de ambas as dentições nas crianças
pré-termo não difere muito em relação das crianças termo.
Há ainda autores que tentam correlacionar o distúrbio na erupção
dentária com a prematuridade da criança. Fadavi et al. (1992b) concluíram
que RNPT-MBP apresentaram um atraso na erupção dentária nos seus
primeiros vinte e quatro meses de vida e que, após este período, ocorre uma
normalização na cronologia de erupção quando comparadas às crianças
termo.
Os primeiros dentes a se formar são os incisivos, por volta da 14a
semana de vida intrauterina, sendo completado o seu desenvolvimento por
volta do final do terceiro mês gestacional, período este em que os caninos e
molares iniciam sua formação (Caixeta; Corrêa, 2005). Além disso, podemos
destacar que a exposição a certos medicamentos e manipulações orais
traumáticas, como a colocação do laringoscópio e do tubo orotraqueal,
Introdução
18
também podem exercer influência sobre a formação e a erupção dos dentes
(Viscardi et al., 1994; Ramos et al., 2006; Ferrini et al., 2007).
A cronologia de erupção corresponde à data que o dente irrompe na
cavidade bucal, e a sequência de erupção é a ordem em que os dentes vão
emergindo na boca. O momento da erupção dentária varia muito, embora a
maioria das crianças tenha o seu primeiro dente irrompido por volta dos 6
meses de idade, e o último entre 24 e 30 meses de idade. Normalmente, os
dentes emergem em pares e as meninas muitas vezes têm os dentes mais
cedo erupcionados do que os meninos (Sood; Sood, 2010).
Por volta dos 6 a 8 meses de idade, inicia-se a erupção dos incisivos
centrais inferiores (ICI); aos 10 meses, os incisivos centrais superiores (ICS);
aos 11 meses, os incisivos laterais superiores (ILS); aos 13 meses, os
incisivos laterais inferiores (ILI); primeiros molares tanto superiores (MS)
quanto inferiores (MI) surgem por volta dos 16 meses; o canino superior
(CS), com 19 meses; o inferior (CI), aos 20 meses; os segundos molares
inferiores, por volta dos 27 meses; e os superiores, aos 29 meses (Logan;
Kronfeld, 1933; Massler; Shour, 1941).
Seow (1997) avaliou a erupção dental em RNPT-MBP em relação às
suas idades cronológica e corrigida (idade que o RN teria se tivesse nascido
com 40 semanas de gestação). Quando se avaliou em relação à sua idade
cronológica, houve uma significante redução em número de dentes em
bebês de 6 a 11 meses e de 12 a 17 meses; entre os de 18 a 24 meses não
houve diferença significativa entre os de muito baixo peso, os de baixo peso
e os normais, indicando que a velocidade de crescimento ocorreu de forma
mais tardia. Em relação à idade corrigida dos RNPT, não houve diferença
significante do número de dentes entre os três grupos. Porém, Neto; Falcão
(2014), ao compararem a erupção decídua dos RNPT-MBP em relação à
idade corrigida com a idade média brasileira nascida termo, observaram um
relativo atraso (9,6 versus 8,3 meses).
Ramos et al. (2006) avaliaram
recém-nascidos pré-termo de baixo peso (RNPT-BP) e RNPT-MBP, na idade
de 5 a 36 meses, quando consideraram a idade cronológica do RNPT, e a
cronologia de erupção mostrou-se atrasada para a erupção dos primeiros
Introdução
19
dentes decíduos dos RNPT-MBP quando comparados com RNT de peso
normal e também quando comparados ao recém-nascidos de baixo peso
(RNBP). Seow (1996) relatou ainda que crianças com idade gestacional
entre 24 e 30 semanas também apresentam um atraso significativo no
desenvolvimento dental, porém crianças com idade gestacional entre 30 e
35 semanas já não apresentam esse atraso.
2 JUSTIFICATIVA
21
Justificativa
Com base na revisão da literatura anteriormente apresentada, foram
encontrados poucos estudos que descrevessem as características palatinas
e o padrão de erupção dentária em crianças pré-termo entre 12 e 24 meses
de vida.
Até o presente momento, não foi encontrado nenhum trabalho que
descrevesse as características e padrão facial de crianças pré-termo que
nasceram com peso inferior a 2000 gramas.
A observação e a análise do tema deformidade palatina apontam
achados controversos. Alterações de formato e de profundidade, presença
de pseudofissura e deformidade no rebordo causada pela pressão da cânula
são descritas. Desta forma, é importante conhecer a alteração morfológica
do palato de crianças pré-termo entre 12 e 24 meses de vida que receberam
assistência respiratória através do CPAP ou VMI.
Em relação à cronologia de erupção, faz-se necessário destacar a
importância da abordagem do assunto por diversos pesquisadores, uma vez
que a erupção dentária está intimamente ligada ao desenvolvimento físico,
às condições nutricionais da criança e ainda pode ser afetada de forma
direta por certas doenças sistêmicas e até mesmo por traumas que ocorrem
na cavidade bucal, dos quais podemos destacar os oriundos dos
laringoscópios e do próprio tubo utilizado na intubação orotraqueal. Os
trabalhos atuais mostram uma análise desse problema comparando a idade
biológica versus a cronológica, e outros englobam crianças prematuras e de
baixo peso, recém-nascidos de termo com baixo peso, além de RNPT com
peso superior a 2500g, que compõem grupos distintos. Isto explicaria
resultados tão diferentes quanto à época de erupção e à própria alteração da
cronologia. Outros autores ainda preferem avaliar apenas em relação à
idade gestacional.
Tendo em vista esses aspectos, faz-se necessária uma análise que
englobe tanto a idade cronológica quanto a idade gestacional e o peso de
nascimento para melhor descrever a erupção dentária na criança pré-termo.
Desta forma, a relevância deste estudo reside no impacto que seus
resultados poderão trazer, podendo requerer do profissional cirurgião-
22
Justificativa
dentista medidas interceptadoras/corretivas, a fim de preservar a integridade
morfofuncional destes pacientes.
3 HIPÓTESE
24
Hipótese
As
crianças
pré-termo
podem
apresentar
alterações
nas
características faciais, palatinas e de erupção dentária, particularmente
aquelas que necessitam de ventilação mecânica invasiva.
4 OBJETIVOS
26
Objetivos
4.1
Objetivo Geral
• Descrever as características faciais, palatinas e a erupção dentária
em crianças pré-termo com idades entre 12 e 24 meses que
receberam assistência respiratória.
4.2
Objetivos Específicos
• Comparar os efeitos da ventilação mecânica invasiva (IOT) e CPAP,
sobre as características faciais, palatinas e na cronologia de erupção
dos dentes decíduos em idades entre 12 e 24 meses.
• Avaliar o impacto do aleitamento materno, o uso de chupeta e a
presença da displasia brocopulmonar em crianças pré-termo.
5 CASUÍSTICA
28
Casuística
Trata-se de um estudo observacional transversal.
Durante o período de 2012 a 2014, foram avaliadas 68 crianças
procedentes do Ambulatório de Seguimento de Recém-Nascidos Pré-Termo
do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo e do Ambulatório de
Seguimento Prematuro A5 RN 002 do Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Este estudo foi submetido à aprovação da Comissão de Pesquisa e
Ética do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo, registrada sob o número CEPHU/USP:1049/10-SISNEP CAAE:0078.0.198.000-10 (Anexo A).
Foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelos pais ou responsáveis dos pacientes participantes,
segundo normas baseadas na resolução 466/2012 do Conselho Nacional de
Saúde do Ministério da Saúde (Anexo B).
Foram adotados os seguintes critérios de inclusão e exclusão:
5.1
Critérios de Inclusão
Crianças de ambos os gêneros;
Nascidas na Maternidade do Hospital Universitário da Universidade
de São Paulo ou RN que ficaram internadas no Centro de Tratamento
Intensivo Neonatal 2 do Instituto da Criança HC-FMUSP logo nas
primeiras 72 horas de vida;
Idade gestacional inferior a 37 semanas;
Com idade entre 12 e 24 meses de vida na época da coleta dos
dados (idade corrigida para prematuridade: idade pós-natal subtraída
29
Casuística
do número de dias, semanas ou meses que faltaram para completar
as 40 semanas na época do nascimento da criança);
Peso inferior a 2000g;
Que receberam ventilação mecânica invasiva através da intubação
orotraqueal por um período igual ou superior a 7dias ou o CPAP por
um período igual ou maior que 72 horas/3 dias.
5.2
Critérios de Exclusão
Crianças com diagnóstico de malformações congênitas, síndromes
genéticas e sequelas neurológicas graves que comprometessem o
desenvolvimento facial (hidrocefalia, microcefalia, paralisia cerebral);
Crianças sem diagnóstico conclusivo para síndromes e sequelas
neurológicas.
6 MÉTODOS
31
Métodos
Foram coletados dados sociodemográficos dos prontuários da
internação durante o período neonatal das crianças:
Raça
Gênero
Idade gestacional
Peso de nascimento (em gramas)
Tipo de assistência respiratória
Duração da assistência respiratória: IOT ou CPAP (em dias)
Foram constituídos dois grupos a partir dos dados coletados dos
prontuários:
Grupo 1: formado por 34 crianças pré-termo que receberam
ventilação mecânica invasiva por IOT por um período igual ou maior a
7 dias;
Grupo 2: constituído por 34 crianças pré-termo que receberam CPAP
durante um período igual ou maior que 72 horas/3 dias.
Avaliações
Foram avaliadas 68 crianças distribuídas nos dois grupos descritos
acima, com idades entre 12 e 24 meses.
Inicialmente foi realizada uma entrevista com a mãe ou responsável
pela criança, com objetivo de obter os seguintes dados: duração do
aleitamento materno (foi adotado como esse critério crianças amamentadas
por um período igual ou maior que 3 meses), o uso ou não de chupeta e a
presença de displasia broncopulmonar na criança.
Após a anamnese, a criança era colocada deitada no colo da mãe ou
do responsável e submetida a um exame clínico de inspeção da cavidade
bucal, por meio de um fotóforo e de espátulas abaixadoras de língua para se
observar a presença de alguma alteração no palato duro e rebordo alveolar
32
Métodos
e também para visualizar o formato do palato, classificado segundo o
formato quadrado, estreito ou ovoide (Anexo C), como também para
visualizar a erupção dos dentes decíduos.
Mensurações
Após a inspeção oral, a criança era colocada sentada no colo da mãe
e/ou responsável, em uma angulação de 90°, com os lábios ocluídos,
quando foram mensurados alguns pontos antropométricos faciais. A
identificação dos pontos ósseos usados nas medidas da superfície da face é
facilmente realizada mediante a simples palpação. A mensuração foi
realizada com o emprego de um paquímetro digital Digimess® de capacidade
de 200mm/8”, reprodutibilidade de 0,01mm e grau de acurácia de ± 0,03mm.
Todas as medidas foram coletadas pela mesma profissional e mensuradas
por duas vezes, realizando-se a média aritmética dos valores obtidos. Antes
do início da coleta, o instrumento foi encaminhado para o Laboratório
Metrológico da própria empresa para realizar a calibração do mesmo, e foi
emitido o certificado de calibração (Anexo D). Como o paquímetro
apresentava pontas agudas que poderiam causar ferimentos nas crianças no
momento do exame (figura 1), optou-se por fazer uma adaptação, colocando
pontas de plástico padronizadas, de bicos arredondados, que eram
descartáveis para cada paciente, mantendo-se assim não só a segurança
das crianças como também cumprindo-se as normas de biossegurança
(figura 2). Os valores obtidos foram anotados em mm em um protocolo
específico (apêndice A) e descontado o valor de 0,45mm de cada medida
referente à colocação do adaptador nas pontas do paquímetro (figura 2). Os
pontos escolhidos estão no Anexo E:
1- Largura da face: Bi-Zi corresponde à distância bizigomático
(zigomático é ponto mais proeminente da região zigomática).
33
Métodos
2- Largura da mandíbula: Go-Go é a distância que vai de gônio a
gônio (é o ponto mais proeminente no ângulo mandibular).
3- Altura facial: N-Gn corresponde à distância que vai do nasion ao
gnation (nasion é o ponto sagital da sutura fronto-nasal e gnation é
o ponto mediano mais inferior da borda inferior da mandíbula).
4- Altura da face superior: Tr-G corresponde à medida do trichion à
glabela (trichion é o ponto situado na implantação do cabelo, na
linha mediana da testa, e glabela corresponde ao ponto na linha
mediana mais proeminente entre as sobrancelhas, no osso
frontal).
5- Altura do terço médio da face: G-Sn corresponde à medida da
glabela ao subnasal.
6- Altura da face inferior: Sn-Gn é a distância do subnasal ao gnation
(subnasal, ponto mediano do ângulo da base da columela, no qual
a borda inferior do septo nasal e a superfície do lábio superior se
encontram).
7- Índice facial: altura da face X 100 ÷ largura da face (N-Gn X 100 ÷
Zy-Zy)
34
Métodos
Figura 1- Paquímetro digital
35
Métodos
Figura 2- Paquímetro com a ponta adaptada
36
Métodos
Crianças procedentes do Ambulatório de Seguimento de RNPT do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) e do Ambulatório de
Seguimento dos Prematuros A5 RN 002 do Instituto da Criança do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP)
Critérios de Inclusão para ambos os grupos:
•
•
•
•
•
•
•
Ambos os gêneros
Nascidos na Maternidade do HUUSP ou RN internados no CTI
Neonatal 2 ICr HC-FMUSP
Matriculados no Ambulatório de
Seguimento de RNPT
HU-USP e do Ambulatório de
Seguimento do Prematuro A5
RN 002 ICr HC-FMUSP
IG < 37 semanas
Peso < 2000g
Idade entre 12-24 meses
VMI-IOT ≥ 7dias ou CPAP ≥ 72
horas
Grupo 1
n= 34 crianças
pré-termo
VMI-IOT≥ 7 dias
•
•
•
Critérios de Exclusão para ambos os
grupos:
• Malformações congênitas
• Síndromes genéticas
• Sequelas neurológicas
• Crianças sem diagnóstico
conclusivo para síndromes e
sequelas neurológicas
Informações sobre
a pesquisa +
Assinatura TCLE
Grupo 2
n=34 crianças
pré-termo
CPAP ≥72 horas
Entrevista (aleitamento materno, hábitos nutritivos e não nutritivos e sequelas)
Exame físico intra-bucal (alteração em rebordo e palato, formato palato e
erupção dentária)
Medidas faciais (larguras de face e mandíbula, alturas dos terços superior,
médio e inferior da face; altura facial e índice facial)
Orientação sobre Higiene Oral
Figura 3- Fluxograma da pesquisa
37
Métodos
6.1
Metodologia Estatística
As variáveis contínuas foram apresentadas por meio de estatística de
posição (média, mínimo, máximo, mediana) e escala (desvio padrão e
intervalo interquartil). Comparações dessas variáveis segundo os grupos ou
outras categorias foram realizadas por testes de comparações de médias
(teste t-Student ou teste F da ANOVA) (Neter et al., 1996), quando
comparados dois grupos ou mais de 3, respectivamente. Nos casos onde a
variável contínua não apresentava características de normalidade (como por
exemplo dias de IOT e tempo de aleitamento, especificamente), foram
utilizados testes não paramétricos (teste Mann-Whitney ou Kruskal-Walis,
quando comparados dois grupos ou mais de 3, respectivamente) (Lehmann;
D’Abrera, 2006).
Variáveis categóricas foram apresentadas por frequência absoluta e
relativa. Avaliação de independência com outras variáveis foi analisada pelo
teste exato de Fisher (Bussab; Morettin, 2006).
A relação linear entre duas medidas contínuas foi verificada pelo
coeficiente de correlação de Pearson (Bussab; Morettin, 2006).
Os cálculos foram realizados com auxílio do software R 3.1.1 (R Core
Team, 2014). Utilizou-se nível de significância de 5% para os testes de
hipóteses.
7 RESULTADOS
39
Resultados
Durante o estudo, foram avaliadas 68 crianças nascidas prematuras
que se submeteram a uma assistência respiratória (CPAP ou IOT), com IG
média de 29,5 ± 2,4 semanas; peso médio de nascimento de 1250,3g ±
319,6g, e idade corrigida média de 15,9 ± 4,1 meses.
As características sociodemográficas e a duração da assistência
respiratória estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1 - Características sociodemográficas, duração da assistência
respiratória em 68 crianças pré-termo com idades entre 12 e 24
meses
Variável
Idade
(meses)
Idade
gestacional
(semanas)
Peso (g)
Duração
AR (dias)
Grupo
n
Mínimo
Máximo
Média
Desvio
padrão
Mediana
1º quartil
3º
quartil
Todos
68
12
24
15,9
4,1
14,0
13,0
17,5
CPAP
34
12
24
16,4
4,5
14,0
13,0
20,5
IOT
34
12
24
15,4
3,6
14,5
12,3
17,0
Todos
68
25,5
36,3
29,5
2,4
29,4
28,1
30,4
CPAP
34
25,5
33,5
29,8
1,9
30,1
28,5
30,4
IOT
34
25,5
36,3
29,3
2,9
28,8
27,2
30,1
Todos
68
575
1998
1.250,3
319,6
1.202,5
1.058,8
1.412,5
CPAP
34
840
1925
1.318,7
291,6
1.270,0
1.113,8
1.473,8
IOT
34
575
1998
1.181,8
335,8
1.107,5
963,8
1.338,8
Todos
68
3
120
16,6
20,5
7,5
5,0
19,3
CPAP
34
3
21
7,8
5,7
5,0
4,0
12,5
IOT
34
7
120
25,3
25,8
15,0
7,0
33,8
n= tamanho amostral; g= gramas; AR= assistência respiratória; CPAP= ”Continuous Positive Airway Pressure”;
IOT= intubação orotraqueal
Segundo o tipo de assistência respiratória, os grupos foram
homogêneos em relação ao gênero, p=1 (feminino: n=17; masculino n=17
para ambos os grupos). Em relação à raça, os grupos CPAP e IOT também
foram homogêneos p= 0,627 (não caucasiano: n=14 CPAP; n= 17 IOT).
Variáveis sociodemográficas foram comparadas segundo o tipo de
assistência respiratória recebida (IOT ou CPAP), sendo que estas não
apresentaram diferença estatisticamente significante. Porém, quando se
analisou a duração da assistência respiratória, as crianças que foram
40
Resultados
submetidas à IOT permaneceram um tempo médio de dias (25,3 ± 25,8)
significantemente maior (p < 0,001) quando comparada às submetidas ao
CPAP (Tabela 2).
Tabela 2 - Comparação das variáveis sociodemográficas em 68 crianças
pré-termo com idades entre 12 e 24 meses segundo o tipo de
assistência respiratória
Grupo
Variável
Valor p
CPAP (n=34)
IOT (n=34)
Total (n=68)
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Teste t
M-W¹
Idade (meses)
16,4
4,5
15,4
3,6
15,9
4,1
0,3
0,511
Idade gestacional
(semanas)
29,8
1,9
29,3
2,9
29,5
2,4
0,413
0,086
Peso (g)
1318,7
291,6
1181,8
335,8
1250,3
319,6
0,077
0,035
Duração da
assistência
respiratória (dias)
7,8
5,7
25,3
25,8
16,6
20,6
<0,001
<0,001
n= tamanho amostral; g= gramas; CPAP= ”Continuous Positive Airway Pressure”; IOT= intubação orotraqueal;
(1)Teste de Mann-Whitney
A Tabela 3 mostra uma comparação das alterações bucais, o uso de
chupeta e o aleitamento materno de acordo com o tipo de assistência
respiratória recebida. Em relação à erupção dentária, os grupos CPAP e IOT
foram
homogêneos,
p=1,
(atrasada:
47,1%;
normal:
38,2%;
e
adiantada:14,7%). Em relação à presença de ranhura ou pseudofissura em
rebordo alveolar e palato, nenhuma alteração foi encontrada. No que diz
respeito ao formato do palato (figuras 4, 5 e 6), as crianças submetidas à
IOT apresentaram porcentagens significantemente maiores do formato do
palato estreito (p=0,005) quando comparadas às crianças que se
submeteram ao CPAP. Porém, não se observou diferença para o uso de
chupeta e para o aleitamento materno segundo os grupos de assistência
respiratória.
41
Resultados
Tabela 3- Alterações bucais, o uso de chupeta e aleitamento materno de
acordo com o tipo de assistência respiratória
Grupo
Variável
Erupção
dentária
Formato palato
Fator
CPAP (n=34)
IOT (n=34)
Total (n=68)
n
%
n
%
n
%
Normal
13
38,2
13
38,2
26
38,2
Atrasada
16
47,1
16
47,1
32
47,1
Adiantada
5
14,7
5
14,7
10
14,7
Quadrado
14
41,2
5
14,8
19
28,0
Estreito
10
29,4
23
67,6
33
48,5
Ovoide
10
29,4
6
17,6
16
23,5
Valor p¹
1
0,005
Uso de
Sim
21
61,8
24
70,6
45
66,2
0,609
chupeta
Aleitamento
materno
Sim (≥3meses)
14
41,2
11
32,4
25
36,8
0,615
(meses)
n=tamanho amostral; CPAP= “Continuous Positive Airway Pressure”; IOT= intubação orotraqueal; (1) Teste Exato
de Fisher
42
Resultados
Figura 4- Palato de formato quadrado de uma criança pré-termo que
recebeu CPAP
43
Resultados
Figura 5- Palato de formato estreito de uma criança pré-termo
submetida à VMI através da IOT
44
Resultados
Figura 6- Palato de formato ovoide de uma criança pré-termo
submetida à VMI através da IOT
45
Resultados
A Tabela 4 mostra uma comparação das variáveis sociodemográficas
segundo o formato do palato em crianças que foram submetidas à IOT,
sendo que, embora a média de tempo da IOT de fato tenha sido alta no
grupo de crianças com palato estreito, a amostra, porém, não difere para
garantir, ao nível de significância estipulado, que essa diferença seja real.
Porém, não se observou diferença para a variável de formato de palato e
para o tempo de aleitamento materno.
Tabela 4- Comparação das variáveis do estudo segundo o formato do palato
em crianças do Grupo IOT
Formato Palato
Variável
Idade (meses)
Idade
gestacional
(semanas)
Peso (g)
Duração IOT
(dias)
Tempo de
aleitamento
(meses)
Ovoide (n=6)
Total (n=34)
Valor p
Quadrado (n=5)
Estreito (n=23)
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
ANOVA
K-W¹
13,8
1,8
15,5
3,4
16,3
5,2
15,4
3,6
0,5
0,664
29,0
2,4
29,0
3,0
30,6
2,7
29,3
2,9
0,503
0,338
1069,0
205,6
1161,4
284,5
1354,2
551,3
1181,8
335,8
0,338
0,522
28,6
27,9
27,8
28,0
13,2
10,5
25,3
25,8
0,458
0,314
3,2
4,4
4,1
6,1
1,3
2,2
3,5
5,4
0,546
0,598
n=tamanho amostral; g=gramas; CPAP= “Continuous Positive Airway Pressure”; IOT= intubação orotraqueal;
(1) Kruskal-Walis
Não foi observada diferença significante (p=0,816) com relação ao
tempo de aleitamento materno entre os Grupos IOT (3,5 ± 5,4) e CPAP (3,5
± 5,2).
A Tabela 5 demonstra que o aleitamento materno não influenciou as
medidas faciais das crianças pré-termo entre 12 e 24 meses.
Da mesma forma, pode-se afirmar que o uso de chupeta (n=45) não
causou nenhuma alteração nas medidas faciais (Tabela 6).
46
Resultados
Tabela 5 - Influência do aleitamento materno nas medidas faciais em
crianças pré-termo com idades entre 12 e 24 meses
Aleitamento materno
Variável
Não
(n=43)
Sim
(n=25)
Total
(n=68)
Valor p¹
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Largura da face (mm)
63,7
8,4
67,3
8,1
65,0
8,4
0,089
Largura da mandíbula (mm)
77,6
7,3
76,3
7,7
77,1
7,4
0,497
Altura terço superior face (mm)
50,3
8,6
47,8
6,0
49,4
7,8
0,217
Altura terço médio face (mm)
43,5
10,5
41,2
5,5
42,6
9,0
0,33
Altura terço inferior face (mm)
43,0
6,4
41,6
8,6
42,5
7,2
0,443
Altura facial mm)
67,5
12,4
68,7
19,8
67,9
15,4
0,757
Índice facial (mm)
109,5
29,8
103,1
30,5
107,2
30,0
0,394
n=tamanho amostral; mm= milímetros; (1)Teste de Mann-Whitney
Tabela 6 - Influência do uso de chupeta sobre as medidas faciais em
crianças pré-termo com idades entre 12 e 24 meses
Uso de chupeta
Variável
Não (n=23)
Sim (n=45)
Total (n=68)
Valor p¹
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Largura da face (mm)
67,1
7,5
64,0
8,8
65,0
8,4
0,156
Largura da mandíbula (mm)
78,9
7,5
76,2
7,3
77,1
7,4
0,153
Altura terço superior face (mm)
49,5
7,7
49,3
7,9
49,4
7,8
0,926
Altura terço médio face (mm)
42,3
8,5
42,8
9,3
42,6
9,0
0,827
Altura terço inferior face (mm)
44,2
4,7
41,7
8,2
42,5
7,2
0,165
Altura facial (mm)
66,8
18,4
68,5
13,7
67,9
15,4
0,664
Índice facial (mm)
99,7
27,4
111,0
30,8
107,2
30,0
0,143
n=tamanho amostral; mm=milímetros; (1)Teste de Mann-Whitney
Na Figura 7, pode-se verificar que o tempo de aleitamento materno
tende a ser menor em crianças que utilizaram a chupeta (teste de MannWhitney, p=0,050).
47
Resultados
Figura 7- Representação gráfica do tempo de aleitamento
materno segundo uso de chupeta
As medidas faciais: largura, altura e índice facial da população
estudada estão descritas na Tabela 7.
48
Resultados
Tabela 7 - Características das medidas faciais nas crianças pré-termo com
idades entre 12 e 24 meses
Variável
Largura da
face (mm)
Largura da
mandíbula
(mm)
Altura terço
superior
face (mm)
Altura terço
médio
face (mm)
Altura terço
inferior face
(mm)
Altura facial
(mm)
Índice facial
(mm)
Grupo
n
Mínimo
Máximo
Média
Desvio
padrão
Mediana
1º
quartil
3º
quartil
Todos
68
31,6
90,2
65,0
8,4
64,1
61,3
69,1
CPAP
34
31,6
90,2
64,3
9,4
63,9
61,9
66,8
IOT
34
52,3
83,7
65,7
7,4
64,2
60,6
71,2
Todos
68
56,4
97,5
77,1
7,4
77,1
73,6
81,1
CPAP
34
60,5
92,1
76,4
7,0
75,2
73,6
78,7
IOT
34
56,4
97,5
77,8
7,8
78,5
74,3
81,8
Todos
68
34,5
74,9
49,4
7,8
48,7
44,6
53,5
CPAP
34
34,5
63,9
49,2
7,2
49,2
45,4
52,8
IOT
34
37,8
74,9
49,5
8,4
47,6
43,6
54,4
Todos
68
28,8
82,0
42,6
9,0
41,6
37,7
45,8
CPAP
34
32,2
69,3
42,8
7,5
42,3
38,5
46,4
IOT
34
28,8
82,0
42,5
10,4
40,1
37,6
44,9
Todos
68
18,4
55,2
42,5
7,2
43,9
39,5
47,4
CPAP
34
18,4
52,6
41,9
7,9
43,8
39,4
47,7
IOT
34
19,6
55,2
43,1
6,6
43,9
40,1
45,8
Todos
68
30,4
102,2
67,9
15,4
70,0
65,2
76,2
CPAP
34
30,4
102,2
66,2
17,8
68,9
57,7
76,4
IOT
34
32,9
95,3
69,6
12,5
71,8
67,7
75,4
Todos
68
37,8
241,4
107,2
30,0
108,4
94,8
122,9
CPAP
34
37,8
241,4
107,4
36,1
109,2
87,3
121,7
IOT
34
51,7
144,6
106,9
22,8
105,2
97,8
123,1
n= tamanho amostral; mm=milímetros; CPAP= “Continuous Positive Airway Pressure”; IOT= intubação orotraqueal
A Correlação de Pearson mostrou uma correlação fraca entre a idade
e o índice facial, bem como com a largura da mandíbula e o tempo de
aleitamento. Houve uma correlação moderada entre largura de face e índice
facial (Tabela 8).
49
Resultados
Tabela 8 - Correlação de Pearson entre altura facial e índice facial nas
variáveis sociodemográficas de crianças pré-termo com idades
entre 12 e 24 meses
Altura facial (mm)
Índice facial
(mm)
Idade (meses)
-0,211
-0,264*
Idade gestacional (semanas)
-0,13
-0,151
Peso (g)
-0,17
-0,205
Duração IOT (dias)
0,073
-0,033
Largura da face (mm)
-0,018
-0,599*
Largura da mandíbula (mm)
0,028
-0,295*
Altura terço superior face (mm)
-0,06
-0,182
Variável
Altura terço médio face (mm)
0,075
0,088
Altura terço Inferior face (mm)
-0,018
-0,053
Tempo de Aleitamento (meses)
-0,195
g= gramas; mm= milímetros; IOT= intubação orotraqueal;
(*) Valor de p < 5% para testar hipótese de nulidade do coeficiente de correlação de Pearson
-0,276*
Em relação ao gênero e às medidas faciais, o gênero masculino
apresentou valores significantemente maiores para a altura do terço superior
da face (p = 0,031) e do terço médio da face (p= 0,026) quando comparado
ao feminino (Tabela 9).
Tabela 9 - Gênero e medidas faciais de crianças pré-termo com idades
entre 12 e 24 meses
Gênero
Variável
Masculino (n=34)
Feminino (n=34)
Total (n=68)
Valor p
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Largura da face (mm)
66,5
9,7
63,6
6,8
65,0
8,4
0,163
Largura da mandíbula (mm)
78,3
8,3
76,0
6,4
77,1
7,4
0,207
Altura terço superior face (mm)
51,4
8,1
47,4
6,9
49,4
7,8
0,031
Altura terço médio face (mm)
45,0
10,1
40,2
7,1
42,6
9,0
0,026
Altura terço Inferior face (mm)
43,0
9,2
42,1
4,6
42,5
7,2
0,605
Altura facial (mm)
69,3
17,7
66,5
12,7
67,9
15,4
0,45
Índice facial (mm)
108,0
37,7
106,4
20,1
107,2
30,0
0,827
n= medida amostral; mm=milímetros; (1)Teste de Mann-Whitney
1
50
Resultados
Em relação à raça, os não caucasianos apresentaram um índice facial
significantemente maior (p= 0,033) quando comparados aos caucasianos
(Tabela 10).
Tabela 10- Raça e medidas faciais de crianças pré-termo com idades entre
12 e 24 meses
Raça
Variável
Caucasiano (n=37)
Não caucasiano (n=31)
Total (n=68)
Valor p
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Largura da face (mm)
65,7
7,7
64,2
9,3
65,0
8,4
0,461
Largura da mandíbula (mm)
77,6
6,8
76,5
8,1
77,1
7,4
0,55
Altura terço superior face (mm)
47,7
5,2
51,3
9,8
49,4
7,8
0,055
Altura terço médio face (mm)
41,5
5,3
44,0
12,0
42,6
9,0
0,251
Altura terço Inferior face (mm)
42,9
5,4
42,1
9,1
42,5
7,2
0,646
Altura facial (mm)
64,9
15,7
71,5
14,4
67,9
15,4
0,078
Índice facial (mm)
100,1
27,6
115,6
31,0
107,2
30,0
0,033
1
n=tamanho amostral; mm= milímetros (1) Teste de Mann-Whitney
A Tabela 11 mostra o formato do palato em relação às medidas
faciais na população estudada. As crianças com palato ovoide apresentaram
o terço inferior da face significantemente menor (p = 0,038) quando
comparado aos outros formatos de palato, porém, para as outras medidas
da face e para os outros formatos de palato, não houve diferença.
51
Resultados
Tabela 11 - Formato do palato em relação às medidas faciais de crianças
pré-termo com idades entre 12 e 24 meses
Formato Palato
Variável
Quadrado
(n=19)
Estreito
(n=33)
Ovoide
(n=16)
Total
(n=68)
Valor p
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Largura da face (mm)
64,0
6,3
66,1
10,3
64,1
6,4
65,0
8,4
Largura da mandíbula (mm)
76,7
6,8
77,3
7,3
77,2
8,8
77,1
7,4
0,959
Altura terço superior face (mm)
48,4
7,9
49,1
8,7
51,2
5,3
49,4
7,8
0,541
Altura terço médio face (mm)
42,2
8,2
43,3
8,1
41,8
11,8
42,6
9,0
0,835
Altura terço Inferior face (mm)
44,4
5,5
43,3
6,0
38,6
9,9
42,5
7,2
0,038
Altura facial (mm)
67,1
13,8
68,4
17,0
67,8
14,4
67,9
15,4
0,956
Índice facial (mm)
105,7
24,0
108,3
35,7
106,4
24,3
107,2
30,0
0,95
1
0,623
n=tamanho amostral; mm= milímetros; (1)Teste de Mann-Whitney
A Tabela 12 mostra comparação das medidas faciais segundo o tipo
de assistência respiratória recebida (CPAP ou IOT). Não observou diferença
para as medidas faciais segundo os grupos CPAP e IOT.
Tabela 12 - Comparação das medidas faciais segundo o tipo de assistência
respiratória em crianças pré-termo com idades entre 12 e 24
meses
Grupo
Variável
CPAP (n=34)
Média
DP
Valor p
IOT (n=34)
Média
DP
Total (n=68)
Média
DP
Teste t
M-W¹
Largura da face (mm)
64,3
9,4
65,7
7,4
65,0
8,4
0,507
0,639
Largura da mandíbula (mm)
76,4
7,0
77,8
7,8
77,1
7,4
0,424
0,147
Altura terço superior face (mm)
49,2
7,2
49,5
8,4
49,4
7,8
0,864
0,754
Altura terço médio face (mm)
42,8
7,5
42,5
10,4
42,6
9,0
0,883
0,364
Altura terço Inferior face (mm)
41,9
7,9
43,1
6,6
42,5
7,2
0,5
0,835
66,2
17,8
69,6
12,5
67,9
15,4
0,364
0,417
107,4
36,1
106,9
22,8
107,2
30,0
0,946
0,775
Altura facial total (mm)
Índice facial (mm)
n= tamanho amostral; mm= milímetros; CPAP= “Continuous Positive Airway Pressure”; IOT=
intubação orotraqueal; (1)Teste de Mann-Whitney
52
Resultados
Em relação à comparação das medidas faciais de acordo com a
presença de DBP entre os grupos CPAP e IOT, estes diferiram
significantemente em relação à altura do terço inferior da face, apresentando
o grupo IOT valores significantemente maiores para esta variável (p = 0,019)
(Tabela 13).
Tabela 13 - Comparação das medidas faciais de acordo com a presença de
DBP entre os grupos CPAP e IOT
Grupo
Variável
CPAP (n=5)
IOT (n=18)
Total (n=23)
Valor p
Média
DP
Média
DP
Média
DP
Teste t
M-W¹
Largura da Face (mm)
66,4
4,9
67,3
8,3
67,1
7,6
0,822
0,914
Largura Mandíbula (mm)
80,5
9,8
80,7
6,6
80,7
7,1
0,961
0,745
Altura terço superior face (mm)
50,4
2,1
51,4
8,5
51,2
7,5
0,795
0,971
Altura terço médio face (mm)
41,5
6,9
43,0
3,7
42,7
4,4
0,531
1
Altura terço Inferior face (mm)
37,3
10,8
46,6
4,5
44,6
7,2
0,007
0,019
Altura facial total (mm)
63,7
28,7
71,4
9,0
69,7
14,9
0,322
0,491
Índice facial (mm)
95,0
38,7
107,4
20,0
104,7
24,7
0,333
0,745
n=tamanho amostral; mm=milímetros; CPAP= “Continuous Positive Airway Pressure”; IOT= intubação orotraqueal;
DBP= Displasia broncopulmonar; (1)Teste de Mann-Whitney
8 DISCUSSÃO
54
Discussão
A prematuridade é definida como o nascimento de uma criança com
menos de 37 semanas de idade gestacional, constituindo uma das principais
causas de mortalidade e morbidade no período neonatal (Machado et al.,
2014).
Neste trabalho (Tabela 1), foram examinadas crianças caucasianas e
não caucasianas, de ambos os gêneros, com média de idade corrigida para
a prematuridade de 15,9 meses, IG média de 29,5 semanas e peso médio
ao nascimento de 1250,3 g, que receberam assistência respiratória (CPAP
ou VMI), caracterizando a população deste estudo como RNPT-MBP. Foi
utilizada a idade corrigida para a prematuridade porque, segundo os autores,
as crianças nascidas prematuramente não estão completamente maduras no
momento do nascimento e a sua idade cronológica não corresponde à
verdadeira idade biológica. Portanto, uma forma significativa de comparação
com a criança de termo deve ser feita por meio da correção da idade
cronológica (Seow et al., 1988; Ramos et al., 2006).
Segundo Waldman (1996), há uma forte associação do parto
prematuro com a raça. Os afro-americanos têm duas vezes mais chances de
apresentar um nascimento prematuro (13,3%) quando comparados aos
brancos (5,8%). Porém, neste estudo, tal relação não foi encontrada,
verificando-se uma distribuição homogênea tanto nos caucasianos quanto
nos não caucasianos. A possível justificativa é a de que, no Brasil, a
população é oriunda de uma grande miscigenação de negros, índios e
brancos, ou seja, uma mistura de várias etnias.
Atualmente, a taxa de sobrevida para RNPT acima de 25 semanas
gestacional é de cerca de 50%, porém, para os que nascem com mais de 32
semanas, a taxa chega próxima à do recém-nascido termo (Rocha et al.,
2009). Vários autores como Austeng et al. (2010); Cruvinel et al. (2012);
Zhang; Liu (2012); Machado et al. (2014) e Picone et al. (2014) relatam que
os RNPT que apresentam uma IG≤ 32 semanas são os que possuem maior
risco de mortes e complicações no período neonatal, devido à imaturidade
dos órgãos. Nas crianças prematuras, dentre as várias complicações
neonatais que podem afetar o seu crescimento e desenvolvimento, podemos
55
Discussão
citar os distúrbios respiratórios, particularmente a SDR e a sua sequela
principal, que é a DBP (Davenport et al., 2004; Hohoff et al., 2005a; Austeng
et al., 2010; Cruvinel et al., 2012; Colaizy, 2014; Machado et al., 2014).
A imaturidade anatômica e bioquímica pulmonar constitui uma das
principais causas da SDR, caracterizada pela deficiência primária de
surfactante, o que leva a uma maior morbidade e mortalidade entre os
RNPT-MBP (Flor-de-Lima et al., 2012; Whitsett, 2014 ). A crescente
tecnologia nas UTI neonatais, particularmente a adoção de estratégias de
ventilação mecânica protetora do pulmão (controle da saturação de oxigênio,
CPAP
e
ventilação
de
alta
frequência),
além
do
emprego
dos
corticosteróides no período antenatal e da administração de surfactante
exógeno, tem propiciado um aumento na sobrevida das crianças nascidas
de muito baixo peso (Rocha et al., 2009; Flor-de-Lima et al., 2012; GarciaMuñoz Rodrigo et al., 2015).
O´Donnell e Stenson (2008), Claure e Bancalari (2009) e Lista et al.
(2012) relatam que, há mais de 20 anos, a ventilação mecânica era preferida
para o tratamento dos RNPT-MBP com insuficiência respiratória, cuja terapia
com oxigênio chegava a ter uma duração média de 28 dias; já os RNPT-EBP
recebiam o suporte respiratório ainda na sala de parto, mostrando desta
forma que a maioria dos RNPT requeria um suporte ventilatório mecânico
prolongado. Segundo Brix et al. (2014), crianças que nascem com IG muito
baixa são mais propensas a receber VMI através da IOT mais prolongada.
Neste trabalho, a média da idade gestacional dos RNPT que se submeteram
à VMI através da IOT foi de 29,3 semanas e o peso médio ao nascimento foi
de 1181,8g, ou seja, os que mais necessitaram permanecer intubados foram
os RNPT-MBP, que tiveram um tempo médio de intubação de 25,3 dias,
uma duração considerada longa (Tabela 2). Estes achados estão em
consonância com os trabalhos de O´Donnell e Stenson (2008), Claure e
Bancalari (2009) e Lista et al. (2012), que relacionaram a necessidade da
intubação orotraqueal em relação ao peso de nascimento, pois, segundo
Alves e Luiz (2012), 100% das crianças nascidas com peso de nascimento ≤
56
Discussão
1000g e 85,5% daquelas com peso entre 1,001g a 2500g necessitarão de
VMI com IOT, tendo um tempo médio de duração da IOT de 3 a 28 dias.
Hascoet et al. (2008) e Claure e Bancalari (2009) relataram que a
necessidade de reduzir o tempo de intubação parece ser de importância
crucial para prevenir danos pulmonares e consequentemente a ocorrência
de DBP, pois sabe-se que a ventilação mecânica é considerada um fator de
risco primário para o desenvolvimento desta doença, que permanece uma
das principais causas de mortalidade e morbidade nos RNPT, principalmente
nos de muito baixo peso.
Assim, segundo Lista et al. (2010) e Schmölzer et al. (2013), a
prevenção da lesão do barotrauma induzido pelo ventilador pode ser
realizada desde o nascimento e para isso pode ser utilizado um suporte
respiratório que não necessite da IOT, que mantenha a capacidade residual
funcional, melhore a oxigenação e a complacência pulmonar, e isto pode ser
conseguido através do uso do CPAP.
O uso do CPAP foi descrito pela primeira vez em 1971 por George
Gregory para o tratamento da SDR (Sankar et al., 2008; Davis et al., 2009;
Mahmoud et al., 2011). Segundo Sankar et al. (2008) e Davis et al. (2009),
tem se tornado a primeira escolha de suporte respiratório para o RNPT,
particularmente o de muito baixo peso. Davis et al. (2009); Sai Sunil Kishore
(2009) e Lista et al. (2012) citam como vantagens deste mecanismo
respiratório um menor risco de morte, diminuição da necessidade de
oxigênio por um período maior do que 28 dias, redução nos riscos de
infecção, de trauma na laringe e traqueia e no aparecimento da doença
pulmonar aguda e crônica. Alguns autores como Hascoet et al. (2008) e
Morley et al. (2008) sugerem que crianças nascidas com idade gestacional
entre 25 e 28 semanas, que respiram espontaneamente, podem receber o
CPAP de forma imediata logo após o nascimento. Porém, Rocha et al.
(2009) demonstraram em seu estudo a preferência do CPAP nasal até para
o RNPT-EBP que apresentava capacidade respiratória, pois relataram que
somente alguns recém-nascidos abaixo de 27 semanas toleram o CPAP de
57
Discussão
forma precoce, sendo que muitas crianças nascidas de extremo baixo peso
ainda necessitarão da ventilação mecânica invasiva.
Neste trabalho, as 34 crianças que receberam CPAP apresentavam
uma média da idade gestacional de 29,8 semanas e peso médio de
nascimento de 1318,7 g (tabela 2), e apenas 44,1% começaram a fazer uso
desta ventilação logo após o nascimento, ou seja, o CPAP pode ser a
assistência respiratória de escolha para os RNPT-MBP logo após o
nascimento. Estes dados estão de acordo com os trabalhos da literatura de
Hascoet et al. (2008), Morley et al. (2008), Rocha et al. (2009), Rojas et al.
(2009), Lista et al. (2010), DeMauro et al. (2014) e Gonçalves-Ferri et al.
(2014).
Vários autores como Luz et al. (1997), Hascoet et al. (2008), O´
Donnell e Stenson (2008), Gizzi et al. (2011) e Flor-de-Lima et al. (2012)
relataram ainda outra vantagem do uso do CPAP em RNPT, a de evitar ou
diminuir a falha de extubação em crianças em ventilação mecânica
prolongada. Desta forma, o uso do CPAP após a extubação promove uma
redução significativa na duração da ventilação mecânica convencional.
Neste trabalho, os RNPT em CPAP permaneceram por um tempo médio de
7,8 dias, (Tabela 2) sendo este achado semelhante com aqueles da
literatura de Rojas et al. (2009), Dani et al. (2010), Lista et al. (2010) e Ota
et al. (2013), cujo período também variou de 4 a 10 dias. No entanto, o
trabalho de Brix et al. (2014) mostrou que o RNPT com idade gestacional
menor do que 32 semanas necessitou permanecer por um período médio de
17,5 dias.
A terminologia displasia broncopulmonar envolve um amplo espectro
de achados clínicos, radiológicos e histológicos e a doença permanece uma
importante causa de morbidade a curto e longo prazo (Mulder et al., 2012;
Ruiz-Peláez; Charpak, 2014).
Segundo Mulder et al. (2012) e Schmalisch et al. (2013), o nascimento
prematuro interrompe o desenvolvimento normal intrauterino do pulmão.
Com esta interrupção no período pós-natal e a necessidade de um longo
período de ventilação mecânica, há um aumento na resistência das vias
58
Discussão
aéreas e uma redução no volume pulmonar efetivo, podendo assim causar
facilmente injúrias no pulmão. Dos RNPT-MBP que apresentam a SDR,
cerca de 20% a 60% acabam desenvolvendo a DBP devido à ventilação
mecânica (Pinto et al., 2004).
Segundo Reyburn et al. (2012), a baixa idade gestacional associada
ao desenvolvimento imaturo do pulmão favorece o desenvolvimento da DBP.
Segundo Ruiz-Peláez e Charpak (2014), em relação à IG de nascimento, a
incidência de DBP varia entre 11,9% e 76,9%.
Em relação ao peso, os autores Gupta et al. (2009) e Schmölzer et al.
(2013) afirmaram que o risco de desenvolvimento da DBP aumenta entre os
que nascem com o menor peso, chegando a 85 % entre os que nascem
pesando entre 500g e 699g. Segundo Farstad et al. (2011) e Schmalisch et
al. (2014) a ocorrência da doença também pode estar correlacionada com o
tempo da duração da intubação.
Atualmente, os autores Saxena et al. (2012), Carvalho et al. (2013) e
Ruiz-Peláez e Charpak (2014) afirmam que, em decorrência do uso
sistemático de corticosteróides pré-natal, a administração de surfactante
exógeno e um suporte respiratório mais fisiológico, a DBP tem apresentado
um declínio nessas crianças, sendo atualmente mais frequente nos muito
imaturos (entre 23 e 28 semanas ou que apresentem extremo baixo peso).
Segundo Farstad et al. (2011), o período de tempo da duração da
intubação
entre
24 horas e 7 dias já pode estar associado com o
desenvolvimento da DBP de grau moderado a grave. Porém, Schmalisch et
al.
(2014)
mostraram
a
ocorrência
da
doença
em
crianças
que
permaneceram intubadas de 3 a 27 dias quando comparadas às crianças
que ficaram por um tempo menor de intubação (de 1 a 7,5 dias). Isto poderia
sinalizar que RN com maior tempo de IOT tenderiam a apresentar como
sequela esta doença, conforme os achados de Schmalisch et al. (2014),
porém, em vista da etiopatogenia da doença ser multifatorial, portanto outros
fatores podem influenciar, como grau de prematuridade e incidência da SDR.
A prematuridade é fundamental para o desenvolvimento desta doença, uma
vez que, segundo Mulder et al. (2012) e Schmalisch et al. (2013), estas
59
Discussão
crianças apresentam um pulmão imaturo, podendo requerer o uso
prolongado de oxigênio por mais de 28 dias, sendo estes fatores importantes
para a ocorrência da doença.
Os autores Viscardi et al. (1994), Seow (1997), Aguiar et al. (2003)
afirmaram que o desenvolvimento da cavidade bucal, assim como dos
dentes, também pode ser afetado em decorrência da prematuridade no
período neonatal.
A erupção dentária foi definida como a situação em que qualquer
porção do dente (borda de um incisivo ou uma cúspide de um molar) esteja
presente na mucosa gengival (Fadavi et al., 1992b; Wake et al., 2000).
Segundo Aktoren et al. (2010), a erupção dos dentes decíduos é uma parte
do crescimento somático e do desenvolvimento das crianças, podendo ser
influenciada por fatores genéticos e ambientais. Alguns autores como
Ramos et al. (2006) e Sahin et al. (2008) relataram que muitos fatores
podem influenciar a erupção dentária, como raça, gênero, desenvolvimento
físico, o nascimento de prematuros e o baixo peso ao nascimento, pois estes
últimos podem influenciar o desenvolvimento físico de forma geral e isto
poderia alterar o desenvolvimento dental. Outros autores como Fadavi et al.
(1992b); Aktoren et al. (2010) e Neto e Falcão (2014) mostraram que o
processo eruptivo não apresenta nenhuma diferença significante em relação
ao tempo de erupção e os gêneros.
Este trabalho não apresentou nenhuma correlação entre o atraso na
erupção em relação à raça e aos gêneros, estando em concordância com os
trabalhos dos autores citados no parágrafo anterior.
Alguns autores como Fadavi et al. (1992b) sugeriram que o baixo
peso ao nascimento e a prematuridade são fatores que causam atraso na
erupção dentária nos primeiros 24 meses de vida, contudo, Sajjadian et al.
(2010) não acharam correlação entre o peso do nascimento e o tempo de
erupção dos dentes decíduos. Viscardi et al. (1994), no seu trabalho com
crianças pré-termo com peso inferior a 2500g, com idade corrigida entre 3 e
36 meses, notaram que aproximadamente 40% das crianças pré-termo
tinham seus dentes erupcionados no tempo correto e que 60%
60
Discussão
apresentavam atraso na erupção. Estes autores sugeriram que o atraso
poderia estar correlacionado com os RNPT que precisaram de ventilação
mecânica e que esta teria contribuído para o atraso da erupção dos
primeiros dentes. Porém, Fadavi et al. (1992b) não encontraram correlação
significante entre o tempo de intubação e atraso na erupção.
Seow et al. (1988) e Ramos et al. (2006), quando compararam os
RNPT levando em consideração a idade cronológica, observaram que os
RNPT-MBP em comparação aos RNPT-BP e aos RNT apresentavam atraso
na erupção. Quando foi considerada a idade corrigida, não houve diferença
entre os três grupos. Desta forma, vários autores como Seow et al. (1988);
Seow (1996); Backströn et al. (2000); Paulsson et al. (2004); Caixeta e
Corrêa (2005) e Ramos et al. (2006) também não encontraram atraso na
cronologia de erupção quando se considerou a idade corrigida. Isto pode
significar que o nascimento prematuro das crianças, ou seja, a idade
cronológica, não deve ser levada em consideração para estimar o tempo da
erupção dentária, mas esta deve ser sempre calculada através da idade
corrigida da criança.
A coleta dos dados neste trabalho iniciou-se em crianças com 12
meses de vida, levando em consideração a idade corrigida para a
prematuridade. Esta idade foi escolhida porque a média de idade para a
erupção dos primeiros dentes decíduos encontra-se entre 7 e 11 meses de
idade. Quando se considera a idade corrigida para a prematuridade, as
crianças pré-termo não apresentaram atraso na cronologia da erupção
dentária (Tabela 3), estando em consonância com a literatura de Seow et al.
(1988); Seow (1997); Backströn et al. (2000); Paulsson et al. (2004); Caixeta
e Corrêa (2005); Ramos et al. (2006) e Sajjadian et al. (2010) e discordando
dos achados dos autores Fadavi et al. (1992b) e Viscardi et al. (1994).
Além disso, não houve correlação entre o baixo peso de nascimento e o
tempo de intubação com o atraso na erupção da dentição decídua, estando
este achado de acordo com o trabalho de Fadavi et al. (1992b).
Segundo levantamento de vários autores Ginther (1986); Watteberg e
Munsick-Bruno (1986) e Fadavi et al. (1990), as complicações palatinas
61
Discussão
relatadas em conexão com a intubação oral podem ser a presença de uma
erosão, sulco ou ranhuras no rebordo alveolar e palato; alterações nas
características de normalidade do palato; tornando-o profundo e estreito; e a
presença de uma assimetria do palato.
Ranhuras de rebordo e palato, embora tenham sido descritas, nunca
acontecem juntas (Erenberg; Nowak, 1984; Fadavi et al., 1990; Hohoff,
2005c). Segundo os autores Erenberg e Nowak (1984); Ginther (1986);
Warwick-Brown (1987) e Fadavi et al. (1990), esta alteração apresenta uma
incidência de 48% nos neonatos que se submeteram à IOT, podendo chegar
até 88% quando o período de IOT for maior do que 2 semanas. Os autores
Ginther (1986) e Fadavi et al. (1990) afirmaram ser desconhecido se a
ranhura palatina é permanente, porém Fadavi et al. (1992a) afirmaram ser
irreversível.
Vários autores, Molteni e Bumstead (1986); Warwick-Brown
(1987); Fadavi et al. (1992a) e Hohoff et al. (2005b), correlacionaram a
incidência e a gravidade das ranhuras com o tempo de intubação, quanto
maior o tempo de IOT e menor o peso de nascimento, maior seria a
prevalência para esta alteração. Carrilo (1985) e Watterberg e MunsickBruno (1986) descreveram as ranhuras como uma rara complicação de uma
intubação orotraqueal prolongada em RNPT. Esta deformidade seria
resultante de uma iatrogenia do tubo, que permanece em contato com o
palato. Todos os RNPT que foram intubados por um período maior do que 2
semanas apresentavam um sulco no palato após a extubação, que
desaparece até 6 meses após o momento da extubação. Tanto Seow et al.
(1985) quanto Macey-Dare et al. (1999) não observaram nenhuma ranhura
em criança pré-termo com idade entre 2 e 5 anos que ficaram previamente
intubadas.
Neste trabalho, nenhuma ranhura em palato ou em rebordo alveolar
foi detectada em crianças submetidas à IOT, discordando-se dos autores
Erenberg e Nowak (1984); Ginther (1986); Molteni e Bumstead (1986);
Warwick-Brown (1987); Fadavi et al. (1990); Fadavi et al. (1992a) e Hohoff et
al. (2005b), estando este achado apenas em consonância com Seow et al.
(1985) e Macey-Dare et al. (1999). Isto pode ser explicado porque as
62
Discussão
crianças examinadas tinham no mínimo 12 meses de idade, e já havia
decorrido mais de 6 meses da extubação, concluindo-se, desta forma, que
essas lesões poderiam apresentar um quadro de reversibilidade, ou então
elas realmente não ocorrem, mesmo naquelas crianças que ficaram muito
tempo intubadas.
Outra alteração que os autores relataram ser resultante da IOT é o
palato profundo (Watterberg; Munsick-Bruno, 1986; Fadavi et al., 1992a;
Hohoff, 2005b). Fadavi et al. (1992a) e Macey-Dare et al. (1999) afirmaram
que a duração da IOT é um fator importante para determinar a severidade
dos efeitos iatrogênicos. Em seu estudo, Fadavi et al. (1992a) compararam
crianças pré-termo de BP a EBP entre 2 e 5 anos de idade que se
submeteram à IOT de 1 a 90 dias (a maioria tinha DBP). Preconizaram que a
IOT estava associada a efeitos iatrogênicos irreversíveis, como abóboda
palatina mais alta (palato profundo), encontrada em 69% das crianças prétermo de MBP. Isto indicou que, quanto menor for o peso ao nascimento,
maior serão as complicações orais esperadas relacionadas com a intubação
orotraqueal. Hohoff (2005b) relatou que, nas crianças pré-termo MBP entre
idades de 9 e 75 meses que ficaram intubadas por um período médio de
34,5 dias, 32% apresentaram muito elevados os arcos palatinos; crianças
pré-termo que não foram intubadas apresentavam uma menor profundidade
palatina quando comparadas às crianças intubadas, afirmando-se desta
forma que quanto maior a duração da IOT, maior é a chance de o paciente
apresentar um palato profundo. Porém Erenberg e Nowak (1984); Morris et
al. (1993) e Macey-Dare et al. (1999) não encontraram correlação da altura
palatina com a influência da duração da intubação.
Neste trabalho, nas crianças pré-termo que ficaram intubadas, cuja
duração média da intubação foi de 25,3 dias (Tabela 4), 67,6% delas
apresentaram um palato de formato estreito (caracterizado clinicamente
como um palato que tem uma largura diminuída e uma maior profundidade
da abóboda palatina), quando comparadas às submetidas ao CPAP; 41,2%
das crianças apresentavam o tipo quadrado (que é um palato mais raso
quando comparado clinicamente ao estreito) (Tabela 3). Este resultado pode
63
Discussão
confirmar o que a literatura preconiza segundo os autores Fadavi et al.
(1992a); Hohoff (2005b), ou seja, crianças intubadas têm um maior risco
para desenvolver um palato estreito e, quanto maior for a duração da IOT,
maior será a chance de a criança pré-termo apresentar um palato estreito.
Na literatura pesquisada, não foi encontrado nenhum trabalho que
correlacionasse o tipo de palato em crianças que receberam o CPAP, porém
Hohoff et al. (2005b) descreveram crianças pré-termo que não foram
intubadas e apresentavam uma menor profundidade palatina quando
comparadas às intubadas.
Warwick-Brown (1987) e Macey-Dare et al. (1999) afirmaram que
vários fatores poderiam explicar a forma anormal do palato, dentre eles a
prematuridade e o baixo peso ao nascimento das crianças. Seow et al.
(1985) avaliaram crianças pré-termo de MBP e extremo baixo peso (EBP)
com idade entre 2 e 5 anos, que apresentaram um peso médio de
nascimento de 1213g e que foram submetidas à IOT. Relataram que a
duração da intubação não parece afetar a simetria palatina, mas Molteni e
Bumstead (1986) afirmaram que os neonatos de extremo baixo peso
apresentaram
maior incidência de palato profundo. Da mesma forma,
Warwick-Brown (1987) em seu estudo revelou que o peso e a idade
influenciam no tamanho do palato. Procter et al. (1998) descreveram que a
profundidade e a largura palatina estão correlacionadas com a idade
gestacional, sendo que as crianças com maior IG apresentam um palato
mais largo. Hohoff et al. (2005) mostraram em seu levantamento que
crianças do mesmo tamanho e peso ao nascimento podem ter diferentes
dimensões palatinas. Ash e Moss (1987) estudaram RNPT com menos de
32 semanas (média de IG de 26,6 semanas), peso médio ao nascimento de
860g, que ficaram em IOT de 19 a 32 dias. Os pacientes foram divididos em
3 grupos: no primeiro, usou-se um protetor na cânula de intubação; no
segundo, a intubação foi normal; e no terceiro, não houve intubação. Os
autores concluíram que crianças intubadas e não protegidas apresentavam
um palato menor, mais estreito e mais profundo quando comparado aos
palatos de não intubados. Os que usaram protetor no tubo apresentaram um
64
Discussão
palato menos estreito e menos profundo em comparação aos intubados
convencionalmente.
Neste trabalho, o peso médio de nascimento e a média da idade
gestacional não influenciaram no aparecimento do palato estreito (Tabela 4),
contradizendo os trabalhos de Warwick-Brown (1987), embora a criança
avaliada por este autor tivesse uma idade gestacional (28 semanas) e um
peso de nascimento (1230,0g) menores, enquanto Procter et al. (1998)
encontraram uma maior profundidade palatina em crianças com idade
gestacional de nascimento maior, em concordância com o trabalho de
Hohoff et al. (2005), uma vez que as crianças que apresentaram palato
quadrado e palato estreito tinham uma média de peso de nascimento
semelhante,o que denota que crianças com o mesmo peso ao nascimento
podem ter diferentes dimensões palatinas, pois este não é o fator
determinante para causar a deformidade palatina.
Em relação ao tempo de intubação, a análise das crianças deste
trabalho que apresentaram um palato estreito (embora tenham permanecido
por um tempo médio de intubação prolongado, 27,8 dias) (Tabela 4), não
possibilitou afirmar que, quanto maior fosse o tempo de intubação maior,
maior seria a chance de a criança vir a apresentar um formato estreito do
palato, pois as que apresentaram palato quadrado também permaneceram
intubadas por um tempo médio prolongado. Talvez esta correlação de
quanto maior o tempo de intubação maior a possibilidade da criança vir a ter
um palato estreito não foi possível demonstrar porque o poder amostral foi
insuficiente, em função das mudanças ocorridas no protocolo de assistência
respiratória ao RNPT dos serviços em que as crianças eram atendidas. Uma
outra explicação plausível para este resultado é que, embora a duração
prolongada de IOT possa ser um fator significante para causar um defeito
iatrogênico no palato, como relatam Fadavi et al. (1992a) e Macey-Dare et
al. (1999), outro fator que também pode estar associado à deformidade na
profundidade palatina é a pressão exercida diretamente pelo tubo
orotraqueal na região mediana do palato, conforme relatam Seow et al.
(1985); Ash e Moss (1987), Fadavi et al. (1990); Procter et al. (1998).
65
Discussão
Segundo Rai (2010), as chances de as formas dos arcos quadrados e
ovoides se transformarem em estreito ou vice-versa são remotas. Le
Révérend et al. (2014) afirmam que a largura, o comprimento e a altura
palatina se desenvolvem entre o primeiro ano de vida e a puberdade; após
este período, o crescimento ósseo continua até atingirem a dimensão de um
osso adulto, o que ocorre por volta dos dezoito anos de vida.
Um outro fator que os autores discutem como possível influenciador
na dimensão palatina é a dieta. Segundo Hohoff et al. (2005c), parâmetros
como: tipo da dieta (leite materno versus fórmula), modo de alimentação
(mamadeira versus aleitamento), hábitos (nutritivos e não nutritivos), bem
como dados biométricos, devem ser levados em consideração.
Segundo Neiva et al. (2014), o desenvolvimento da sucção e da
deglutição nas crianças pré-termo é um dos maiores indicadores da
maturidade e, consequentemente, demonstra uma melhor evolução; assim,
os autores sugerem que a IG e o PN influenciam de forma direta o início da
alimentação oral e que a IG é um fator que determina a capacidade da
criança para a alimentação oral.
Vários autores como Neiva et al. (2003); Davenport et al. (2004) e
Ferrini et al. (2007) afirmaram que crianças pré-termo e/ou de baixo peso
possuem uma menor capacidade gástrica e uma sucção pouco vigorosa,
cansando-se facilmente durante as mamadas, tornando-as mais curtas e por
isso necessitando de mais períodos de amamentação. São nesses casos
que os hábitos nutritivos (como mamadeiras) e os não nutritivos (o uso da
chupeta) se fazem presentes na vida da criança e podem causar efeitos
deletérios para a morfologia do palato duro, posicionamento dentário,
movimentação da língua, com alterações musculares. Assim, o aleitamento
materno deve ser estimulado, pois dentre as grandes vantagens, como
excelente fonte de nutrição, proteção imunológica, além de minimizar o
impacto econômico da família, o leite materno possibilita o crescimento e o
desenvolvimento harmônico craniofacial e do sistema mastigatório pelo
exercício adequado da musculatura facial no ato da sucção. Segundo
Machado et al. (2014), tem sido documentadas com maior frequência as
66
Discussão
dificuldades referentes à manutenção da amamentação nos RNPT,
ocorrendo um desmame precoce (e este processo pode ocorrer por diversas
causas). Neiva et al. (2003) e Charchut et al. (2003)
enfatizaram que
somente a sucção no peito materno promove a atividade muscular correta e
que a mamadeira privilegia apenas os músculos bucinadores e orbiculares
da boca, deixando de estimular os músculos da mastigação, digástrico, genihióideo e milo-hióideo. O excessivo trabalho dos orbiculares pode influenciar
no crescimento craniofacial, resultando em arcadas estreitas, alterações no
palato e falta de espaço para dentes e língua.
Segundo Hohoff et al. (2005a), os hábitos de sucção nutritiva
apresentavam pequena mas significante correlação com os parâmetros
palatinos estabelecidos, sugerindo que o hábito de sucção nutritiva está
associado com o estreitamento do palato. Warwick-Brown (1987), em seu
estudo, descreveu que a presença do hábito de sucção causa uma pequena
mas significante mudança na largura palatina.
Neste trabalho, apenas 36,8% dos RNPT foram amamentados
(Tabela 3), e a duração média do aleitamento materno recebido pelos PT foi
de 3,5 meses (tabela 4) o que é considerado um período curto, pois,
segundo Charchut et al. (2003), Lunardelli; Peres (2006), considera-se
período de tempo curto o aleitamento materno por menos de seis meses.
Porém, quando se correlaciona esse fator com o tipo de palato, as crianças
com o palato estreito tiveram um tempo médio de aleitamento de 4,1 meses,
sendo o maior período de tempo quando comparados com os outros
formatos palatinos. As crianças pré-termo deste trabalho tiveram esta
modalidade de alimentação substituída pelo aleitamento artificial (hábito de
sucção nutritiva). Assim, este achado discorda do trabalho de Hohoff et al.
(2005b), que mostra uma pequena mas significante correlação do hábito
nutritivo com o estreitamento de palato, porém esta correlação não foi
encontrada neste trabalho, uma vez que as crianças que tiveram o menor
tempo médio de aleitamento (1,3 meses) (Tabela 4) não apresentaram um
palato de formato estreito, e sim ovoide. Isto talvez possa ser explicado pelo
fato de que o uso da mamadeira até os 2 anos de idade não causa impacto
67
Discussão
na largura palatina, não resultando portanto no estreitamento palatino. O
curto período de aleitamento neste estudo pode ser explicado pelo fato de a
alimentação oral ser iniciada no RNPT após a trigésima segunda semana de
idade gestacional, em vista da imaturidade da coordenação da sucção,
deglutição e respiração, sendo geralmente adquirida entre a trigésima
terceira e a trigésima quarta semanas gestacionais (Mizuno; Ueda, 2003).
Desse modo, o RNPT-MBP recebe a sua alimentação através de uma sonda
nasogástrica e, após a remoção, a alimentação oral poderá ser iniciada
através de hábito nutritivo, porque o uso da mamadeira é a forma mais fácil
para a criança realizar a coordenação da sucção, deglutição e respiração,
uma vez que a criança não precisa executar o movimento de ordenha,
facilitando a saída do leite. Outra explicação plausível para a criança não
receber o aleitamento materno é que a demora para se iniciar as mamadas
pode comprometer a produção láctea materna, levando a um desmame
precoce. Embora a maioria das crianças tivesse o hábito de sucção nutritiva,
não foi possível detectar a correlação deste hábito com o estreitamento do
palato, porque apenas as crianças prematuras que se submeteram à IOT é
que apresentaram um palato estreito. Isto pode indicar que, contrariando os
achados de Charchut et al. (2003); Neiva et al. (2003); Hohoff et al. (2005b),
o uso de uma sucção nutritiva não causou um impacto direto no
estreitamento do palato. Isto pode ser plausivelmente explicado porque as
crianças examinadas ainda se encontravam em tenra idade e talvez a
perpetuação deste hábito possa, no futuro, causar uma deformidade, o que
não foi observado até os 2 anos de idade; ou então, embora o aleitamento
artificial possa ser considerado um fator de risco para o desenvolvimento de
um palato estreito, ele não pode ser considerado determinante, tendo de ser
levada em consideração uma somatória de fatores (quanto mais fatores
associados estiverem presentes, maior será o risco de acometimento no
padrão facial e do palato).
Segundo Neiva et al. (2003), há trabalhos mostrando que crianças
alimentadas com mamadeira apresentam maior frequência para hábitos não
nutritivos, como o uso de chupetas. Este achado foi reforçado por Montaldo
68
Discussão
et al. (2011), mostrando que
crianças que foram exclusivamente
amamentadas artificialmente nos primeiros 6 meses de vida apresentaram
um maior risco para desenvolver um hábito de sucção não nutritiva quando
comparadas com as que foram amamentadas, pois estas mostraram um
baixo risco de adquirir uma sucção não nutritiva. Para Ferrini et al. (2007), o
hábito de sucção não nutritiva é aceitável
em crianças de tenra idade,
porém deve ser desestimulado antes dos três anos de idade, quando se
tornam viciosos e deletérios. Quando o hábito é removido em tempo hábil, o
equilíbrio do sistema orofaríngeo é restabelecido.
Este trabalho está em concordância com os trabalhos de Neiva et al.
(2003) e Montaldo et al. (2011), pois a maioria das crianças pré-termo que
não foi amamentada (63,2%) também desenvolveu o hábito não nutritivo do
uso da chupeta (66,2%) (figura 7), porém, a presença deste hábito não foi
deletério a ponto de causar uma atresia palatina nem nas medidas faciais.
Este achado reforça a descrição dos autores Ferrini et al. (2007), de que se
o hábito for removido antes dos 3 anos, toda alteração bucal causada pela
chupeta é autocorrigida espontaneamente.
Segundo Farkas; Deutsch (1996); Ward et al. (2000); Darwis et al.
(2003); Cattoni e Fernandes (2009); Cattoni et al. (2009); Jahanbin et al.
(2012) e Mahdi (2012), a antropometria é a ciência que estuda as medidas
em relação ao tamanho, peso e proporções do corpo humano, baseada em
medidas angulares e lineares do corpo humano. É uma técnica objetiva, em
que se obtêm de forma direta as mensurações dos pontos craniofaciais para
investigar o crescimento e o desenvolvimento, propiciando avaliar a variação
da harmonia facial entre as diferentes etnias e raças. Segundo Darwis et al.
(2003),
um
dos
efeitos
mais
importantes
do
crescimento
e
do
desenvolvimento é a mudança que ocorre no perfil facial.
Os autores Farkas et al. (2005) e Cattoni (2006) relatam que as
medidas antropométricas devem ser obtidas através do emprego de um
paquímetro que realiza as mensurações de distâncias lineares entre dois
pontos no mesmo plano ou em planos vizinhos (dadas em milímetros). Os
autores Ward e Jamison (1991) e Cattoni (2006) relataram que, para
69
Discussão
aumentar a confiabilidade dos dados, o clínico deve utilizar, de preferência,
sempre o mesmo instrumento e realizar duas vezes cada medida, obtendo a
média aritmética final para checar a sua precisão. As medidas coletadas
neste estudo seguem as exigências preconizadas por Ward e Jamison
(1991) e Cattoni (2006) . Segundo Allanson (1997), as medidas necessárias
são prontamente obtidas com adequado treinamento e prática. Os autores
Ward (1991); Allanson et al. (1993); Farkas e Deutsch (1996) e Cattoni
(2006) citam várias vantagens deste sistema de medidas, como: ser uma
técnica simples, não invasiva, de baixo custo, que propicia, através da
mensuração dos pontos, descrever objetivamente a expressão fenotípica do
indivíduo.
Os autores Woodside et al. (1991); Farkas et al. (2005); Özdemir et al.
(2007); Paulsson e Bondemark (2009); Montaldo et al. (2011) e Jahanbin et
al. (2012) afirmaram que vários fatores como gênero, raça, etnia, idade,
fatores ambientais (por exemplo, severa obstrução das vias aéreas
associada à respiração bucal), genéticos, condições socioeconômicas e
hábitos nutricionais influenciam nos parâmetros antropométricos, porque
regulam o crescimento e o desenvolvimento do complexo craniofacial. Além
disso, Montaldo et al. (2011) relacionaram que a atividade de sucção
precoce pode influenciar o crescimento do complexo craniofacial e por isso
vários estudos têm investigado os efeitos da sucção nutritiva e não nutritiva
neste crescimento.
Neste trabalho, não foi possível verificar a influência dos hábitos
nutritivos e não nutritivos no crescimento facial, pois não houve alteração
nas medidas faciais tanto nas crianças que foram alimentadas com
mamadeira quanto naquelas que faziam uso de chupetas (Tabelas 5 e 6),
fato não encontrado no estudo de Montaldo et al. (2011). Isto talvez tenha
ocorrido porque as crianças examinadas ainda possuíam pouca idade, e
talvez a influência negativa destes hábitos possa ser vista em um período
mais tardio da vida, ou seja, a partir dos 3 anos de idade; além do que,
concordamos com Garbin et al. (2014), quando estes afirmam que o dano
70
Discussão
que o hábito deletério pode causar ao sistema orofaríngeo depende da
presença da tríade de Garber.
Darwis et al. (2003) relataram que ainda não sabem ao certo como a
influência genética e ambiental agem durante o processo de crescimento e
desenvolvimento das estruturas craniofaciais. Assim, segundo Farkas e
Deutsch (1996); Paulsson e Bondemark (2009), a validade das medidas
anormais realizada na população estudada depende da comparação que
deverá ser feita, levando-se em consideração principalmente as diferenças
morfométricas do complexo craniofacial entre as diversas raças e etnias.
Segundo Farkas e Deutsch (1996), até o presente momento, na
antropometria direta, 132 medidas estão listadas, 103 são lineares e 29 são
angulares (inclinações e ângulos), em que a maioria delas é identificada
visualmente. Porém, Allanson (1997) e Kallianpur et al. (2011) afirmaram
que, na região facial, vários parâmetros podem ser utilizados para avaliar
dados antropométricos, e as dimensões devem ser escolhidas para
representar larguras, comprimentos, profundidades, alturas e circunferências
da cabeça e da face, para possibilitar a avaliação de olhos, orelhas, nariz e
boca.
Farkas et al. (2003) afirmaram que falta estabelecer os valores de
normalidade das medidas antropométricas faciais em crianças entre 1 e 2
anos. O número de medidas antropométricas que pode ser realizado nas
faces de crianças é limitado, isto porque há uma dificuldade de cooperação
por parte dos menores durante a execução das mensurações, dificultando
assim a realização das medidas. Por isso, só há um trabalho realizado por
Farkas et al. (2003), que caracteriza 45 pontos antropométricos em criança
entre 1 e 5 anos de idade, sendo a maioria índices de proporção
antropométrica.
As medidas referentes à largura da face e da mandíbula são as
medidas horizontais; e as referentes à altura da face e dos terços superior,
médio e inferior são denominadas de verticais, além das medidas de
profundidade das regiões maxilar e mandibular, que são chamadas sagitais
ou laterais. Segundo Farkas et al. (1992) e Cattoni (2006) estas medidas
71
Discussão
foram assim estabelecidas porque o crescimento da face ocorre nos planos
vertical, transversal e póstero-anterior.
Neste
trabalho,
os
pontos
antropométricos
escolhidos
para
caracterizar o crescimento horizontal e o vertical da face das crianças prétermo, que
foram baseados em vários trabalhos, como os de Ward e
Jamison (1991); Budai et al. (2003); Farkas et al. (2003); Volkmann et al.
(2003); Farkas et al. (2007); Neaux et al. (2013), e os pontos escolhidos para
representar a altura horizontal foram a largura da face e a largura da
mandíbula; a altura do terço superior ou face superior, médio e inferior ou
face inferior e altura da face (também denominada por alguns autores de
altura morfológica da face ou altura total da face), além do índice facial (que
foi calculado), caracterizaram o crescimento vertical da face (Tabela 7).
Segundo Jahanbin et al. (2013), a altura facial tem um grau de crescimento
mais rápido quando comparada largura. De acordo com Van Spronsen
(2010), o excessivo crescimento facial vertical em crianças é fortemente
determinado geneticamente.
Segundo Allanson (1997), a finalização do crescimento ocorre
primeiramente na região da cabeça, depois na largura da face e finalmente
no comprimento e profundidade da face. Buretiic-Tomljanovic et al. (2007)
afirmaram que a maior velocidade de crescimento ocorre antes e depois do
nascimento e durante o primeiro ano de vida, porém, o grau de crescimento
encontra-se novamente acelerado entre as idades de 3 e 5 anos, com
alguma desaceleração entre os 5 e os 13 anos e com um pico secundário
durante a puberdade. Os autores Mahdi (2012) e Jahanbin et al. (2013)
afirmaram que as mudanças nas dimensões craniofacial ocorrem em
diferentes fases da vida, percebendo essas mudanças de forma mais rápida
nos períodos em que houve uma aceleração do crescimento, entre 2 e 4
anos, 5 e 6 anos e 9 e 11 anos (sendo esta menos significante), embora
diferenças
sutis
possam
ocorrer
em
relação
ao
crescimento
e
desenvolvimento facial entre os diferentes indivíduos. Bishara e Jakobsen
(1985) relataram que o crescimento vertical é mais pronunciado no adulto
jovem quando comparado ao período da infância. Isto poderia indicar que a
72
Discussão
forma facial torna-se mais pronunciada com o passar da idade e que a
presença dos fatores epigenéticos participam para promover ou inibir a
tendência do crescimento facial.
Neste trabalho, a Correlação de Pearson (Tabela 8) mostra uma
correlação fraca entre a idade e o índice facial, a largura de mandíbula e o
tempo de aleitamento; isto talvez possa ser explicado porque as crianças
tinham entre 1 e 2 anos de vida, e o grau de aceleração do crescimento irá
ocorrer a partir de 2 ou 3 anos de vida. É provável que este resultado sofra
alterações significativas se as crianças forem examinadas após os 3 anos de
idade.
Em relação ao gênero, segundo Allanson (1997), tanto na cabeça
quanto na face as dimensões verticais geralmente aumentam mais do que
as dimensões horizontais, principalmente nos homens. Gazi-Coklica et al.
(1997) afirmaram que as crianças mais jovens do sexo masculino
apresentavam as faces mais estreitas e mais compridas (longas), e com o
tempo, esta diferença entre o homem e a mulher
vai diminuindo
gradativamente (a maioria desaparece entre 9,8 e 10,7 anos). Darwis et al.
(2003) concluíram que as formas de crescimento da face são similares entre
homens e mulheres em idade jovem (antes dos 9 anos de idade), pois,
depois desta idade, podem ser detectadas formas diferentes de crescimento
entre os homens e as mulheres. Segundo Buretiic-Tomljanovic et al. (2007),
os sexos exibem dimorfismo em seus complexos craniofaciais. Homens e
mulheres apresentam diferenças em relação ao crescimento dos processos
facial, quando as meninas mudam o formato de crescimento, do horizontal
para a vertical, enquanto os meninos mantêm o padrão de crescimento
vertical na puberdade. Esta diferença no crescimento poderia ser explicada
como uma resposta diferente dos gêneros às influências ambientais, porém
Kapoor et al. (2012) relataram que o gênero não influencia nos parâmetros
antropométricos relatados em relação aos traços dismórficos durante a
primeira infância.
De modo semelhante aos de Allanson (1997) e Buretiic-Tomljanovic et
al. (2007), este trabalho mostra também uma resposta de crescimento
73
Discussão
diferente entre os gêneros (Tabela 9), pois as crianças do gênero masculino
apresentam maiores valores nas alturas dos terços superior e médio,
mostrando o predomínio do crescimento vertical dos homens em relação às
mulheres.
Em relação às larguras das faces superior e inferior, Gazi-Coklica et
al. (1997) afirmaram que as mesmas são diferentes para homens e
mulheres, apresentando um aumento nas medidas das meninas quando
comparadas aos meninos, no período de 10,7 a 11,8 anos. Estas alterações
não foram encontradas neste trabalho; isto talvez possa ser justificado
porque as crianças que foram examinadas ainda possuíam pouca idade, e
como apresentarão um maior crescimento posteriormente, talvez o
predomínio no crescimento horizontal possa ser observado mais tardiamente
no gênero feminino. A Correlação de Pearson deste trabalho (Tabela 9),
mostra uma correlação moderada entre a largura e o índice facial, porque,
quanto maior for o crescimento da largura facial, menor será o índice facial e
vice-versa, justificando assim a interação entre os crescimentos horizontais e
verticais da face.
Cattoni (2006) relata que a face é uma das regiões que mais sofrem
variações de acordo com a raça. Segundo Mahdi (2012) e Jahanbin et al.
(2013), cada grupo racial ou étnico possui sua forma facial e craniana
específica, a qual muda com a idade. Farkas et al. (2005) e Kallianpur et al.
(2011) afirmaram que vários estudos têm sido realizados para tentar
estabelecer a altura facial em diferentes grupos de população, incluindo os
caucasianos, africanos, europeus e asiáticos. Segundo Farkas et al. (2005),
a maior largura mandibular foi vista nos asiáticos; maior largura facial, em
caucasianos masculinos e nos asiáticos; e uma menor largura da face e da
mandíbula, nos homens e mulheres portugueses quando comparados a
outros grupos étnicos. Parro et al. (2005) afirmaram que o terço médio e
inferior apresentaram valores maiores nas mulheres negras do que na raça
branca. Isto pode ser explicado pelo fato de que a raça negra apresenta um
padrão craniano dolicofacial, biprotrusão dentária e anteriorização da maxila,
havendo assim um provável aumento do terço inferior da face.
74
Discussão
Neste trabalho (Tabela 10), os não caucasianos apresentaram um
índice facial maior quando comparados aos caucasianos, ou seja, os não
caucasianos tendem a ter um predomínio do crescimento vertical, resultando
em uma face mais longa, denominada de dolicofacial. Este achado está em
concordância com os de Parro et al. (2005).
Segundo Cattoni (2006), o índice facial ou índice morfológico da face
é definido como a relação existente entre a altura da face e a sua largura,
que pode ser obtida clinicamente por meio do uso do paquímetro. Este
índice permite classificar os tipos faciais em normofacial, dolicofacial e
braquifacial.
O paciente dolicofacial apresenta a cabeça ovalada, comprida e
estreita no sentido horizontal, face longa e estreita (caracterizada pelo
excesso na altura facial), resultando em ausência de selamento labial,
excesso de exposição de dentes em repouso e da gengiva durante o sorriso;
a
maxila
e
a
mandíbula
apresentam
direção
de
crescimento
predominantemente vertical com certa tendência à retrusão mandibular. Os
braquifaciais terão uma cabeça mais arredondada, mais curta e ampla no
sentido horizontal, face curta e larga, sendo identificados pela deficiência
nas dimensões verticais (Kageyama et al., 2006; Reis et al., 2006; Ramires
et al., 2011). Segundo Wang et al. (2013), uma face com região frontal
ampla (amplas medidas bizigomáticos e bigoniais) pode facilmente produzir
uma ilusão de face curta. Embora a altura facial anterior inferior possa estar
normal, os lábios são compridos, a maxila tem expressão adequada, há
pouca exposição dos incisivos superiores no repouso e no sorriso e os arcos
dentais serão amplos (Kageyama et al., 2006; Reis et al., 2006; Ramires et
al., 2011). Segundo Kageyama et al. (2006), os indivíduos normolíneos ou
com face mesofacial são caracterizados como tendo o padrão de
crescimento equilibrado e boa relação entre os maxilares, normalmente
apresentam um palato no formato ovoide ou médio. Os indivíduos com face
curta (braquifacial) tendem a ter um arco palatino amplo, no formato
quadrado, apresentando também músculos mastigatórios mais fortes.
Pacientes com uma face alongada possuem um arco maxilar no formato
75
Discussão
estreito, porém o referido estudo não correlacionou o comprimento
mandibular com nenhum tipo facial. Segundo levantamento de Hohoff
(2005b), RNPT-MBP frequentemente têm uma cabeça estreita e longa
(dolicocefálico) e o palato também seria estreito, quando comparado com
RNT .
Neste estudo (Tabela 11), as crianças com palato quadrado não
apresentaram nenhuma alteração nas medidas faciais, como altura facial,
índice facial ou até mesmo largura facial, que pudesse caracterizar uma face
braquifacial conforme os achados de Kageyama et al. (2006). Da mesma
forma, as crianças que apresentaram um palato estreito também não tiveram
nenhuma alteração nestas medidas faciais que pudesse ser correlacionada
com a presença de uma face dolicofacial, contradizendo os estudos de
Hohoff (2005b) e de Kageyama et al. (2006). Talvez estes achados possam
ser explicados porque as crianças examinadas ainda são muito pequenas e,
como ocorrerá um maior crescimento (também na região facial) a partir dos
2 ou 3anos, eventualmente as medidas faciais sofrerão alterações e virão a
caracterizar as faces braquifacial e dolicofacial. Além do que, segundo
Bishara e Jakobsen (1985) e Farkas et al. (2005), há vários fatores que
podem influenciar a morfologia facial, por isso faz-se necessário realizar um
acompanhamento odontológico nestas crianças, pois as mesmas poderão vir
a apresentar alterações em uma fase mais tardia da vida. Pode-se destacar
como um achado bastante interessante deste trabalho a presença de um
palato ovoide associado a uma diminuição do terço inferior da face, ou seja,
isto pode significar que, embora este palato seja característico de um
indivíduo mesofacial, este paciente poderá vir a ter uma face do tipo
braquifacial, porque, segundo Jahanbinl et al. (2013), a altura facial tem um
grau de crescimento mais rápido quando comparado à largura. O achado,
então, já pode estar sinalizando o maior predomínio da largura facial (do
crescimento horizontal), ou seja, pessoas com pequena altura facial inferior
podem exibir um maior componente horizontal. Além disso, segundo Nanda
(1988), as proporções verticais da face anterior são estabelecidas em uma
idade
precoce
e
mantidas
durante
toda
a
fase
de
crescimento,
76
Discussão
consequentemente, parece que é possível antecipar o desenvolvimento
facial vertical de uma criança ainda em uma idade precoce. Outra
possibilidade é que esta alteração na altura vertical inferior pode não ter
nenhum significado clínico no futuro, pois segundo Buretiic-Tomljanovic et al.
(2007) e Jahanbin et al. (2013), o grau de crescimento encontra-se
novamente acelerado entre 2 e 3 anos e o comprimento da face é o último
local a sofrer o crescimento quando este se encontra em fase de finalização
na idade de adulto jovem.
Outro aspecto que merece ser destacado neste estudo é a influência
da assistência respiratória (CPAP ou VMI com IOT) em relação às medidas
faciais (Tabela 12). Para se manter a sonda orotraqueal posicionada
corretamente, necessita-se realizar uma fixação externa, sendo que esta
fixação ocorre na região facial. Crianças que permanecem por muito tempo
intubadas poderiam apresentar um desequilíbrio no crescimento facial,
apresentando menor crescimento na largura facial e tendendo a uma face
dolicofacial. Porém, segundo os resultados obtidos neste trabalho, os
métodos de assistência respiratória (CPAP ou VMI) não interferiram nas
medidas faciais.
Outro achado deste trabalho que merece destaque é que as crianças
com DBP e que foram submetidas à IOT apresentaram maior altura do terço
inferior da face (Tabela 13), o que pode sinalizar o desenvolvimento de uma
possível face dolicofacial no futuro. Segundo McNamara (1981) e Woodside
et al. (1991), problemas respiratórios que fatalmente resultarão em uma
respiração bucal
(com modificação na posição de língua) influenciam a
morfologia craniofacial, pois estes pacientes apresentarão maior crescimento
da altura facial inferior, caracterizando uma face longa, assim como um
palato estreito e profundo, levando ao aparecimento de uma mordida aberta.
Porém, somente as crianças intubadas é que apresentaram esta alteração.
Deve-se levar em consideração a associação da doença respiratória e a
duração da intubação, que foi prolongada. Esses dois fatores associados
podem ter interferido no crescimento vertical da face destas crianças. Por
isso, faz-se importante o acompanhamento destes pacientes e o tratamento
77
Discussão
da DBP, porque a perpetuação do problema respiratório pode resultar em
um perfil dolicofacial.
Neste trabalho (Tabela 7), a média do índice facial obtido (tanto no
grupo do CPAP quanto no grupo da IOT) foi maior (107,2mm) quando
comparada ao mesmo índice obtido no trabalho realizado por Farkas et al.
(2003) com crianças brancas norte-americanas entre 1 e 5 anos de idade
(88,5mm). Este resultado pode ser explicado pelo fato de a população
brasileira ser resultante de uma grande miscigenação racial, tendo uma
influência direta de várias etnias, dentre elas a africana; e, como Parro et al.
(2005) afirmaram, os africanos tendem a ter um padrão cranioencefálico
dolicofacial. É possível que as crianças deste estudo apresentem um índice
facial maior quando comparadas às crianças examinadas por Farkas et al.
(2003), cujo trabalho constituiu-se exclusivamente por crianças brancas de
etnia europeia.
Em relação às outras medidas faciais (largura facial e mandibular,
terço superior, médio e inferior e altura facial), não conseguimos encontrar
nenhum trabalho na literatura que descreva tais medidas em crianças na
faixa etária estudada.
Desse modo, outras pesquisas poderão ser realizadas na área da
antropometria com crianças nas idades entre 1 e 5 anos, com o objetivo de
caracterizar não só o perfil facial dos prematuros, como também a face das
crianças brasileiras nascidas a termo.
Sabemos que o crescimento e o
desenvolvimento facial devem ser de grande preocupação para o cirurgiãodentista, porque por meio de um simples exame físico é possível
diagnosticar alterações faciais ou até mesmo estabelecer metas de
prevenção ou propor formas de tratamento precoce para minimizar possíveis
danos ao sistema orofaríngeo das crianças que apresentem uma tipologia
facial dólico ou braquifacial.
Finalmente, é possível que o uso cada vez mais frequente de uma
assistência respiratória minimamente invasiva ou mesmo não invasiva possa
contribuir de forma direta não só para prevenir qualquer dano na cavidade
78
Discussão
bucal como também para melhorar a harmonização facial dos RNPT,
particularmente aqueles de muito baixo peso.
9 CONCLUSÕES
80
Conclusões
De acordo com os objetivos propostos e com os resultados
encontrados neste estudo, pode-se concluir:
• As crianças pré-termo que foram submetidas à ventilação mecânica
invasiva com IOT não apresentaram nenhuma alteração em rebordo
alveolar ou no palato;
• Nas crianças que receberam ventilação mecânica invasiva com IOT, o
palato é predominantemente estreito e profundo; enquanto que, nas
crianças que receberam o CPAP, verificou-se o palato de formato
quadrado;
• As medidas faciais (larguras de face e mandíbula, alturas dos terços
superior, médio, inferior, altura facial e índice facial) não diferiram de
acordo com o tipo de assistência respiratória recebida (CPAP ou
VMI);
• Em
relação
à
erupção
dentária,
não
foi
detectado
atraso
considerando-se a idade corrigida para a prematuridade;
• Crianças pré-termo que não foram amamentadas desenvolveram o
hábito não nutritivo do uso de chupeta;
• A presença de hábitos nutritivo (o uso de mamadeira) e não nutritivo
(o uso de chupeta) em crianças pré-termo com até 2 anos de idade
não interferiu no formato palatino nem nas medidas faciais avaliadas;
• Crianças submetidas à ventilação mecânica invasiva com IOT, com
sequela de DBP, apresentaram maior altura do terço inferior da face.
10 ANEXOS
82
Anexos
ANEXO A
83
Anexos
ANEXO B
Termo de Consentimento Livre Esclarecido
REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU
SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
Características faciais, palatinas e erupção dentária em recém-nascidos prétermo de muito baixo peso no primeiro e segundo anos de vida.
Pesquisador responsável: Edna Maria de Albuquerque Diniz
Instituição/Departamento: Pediatria da FMUSP
Telefone para contato: 3091 9409
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa Mãe, o seu filho está inscrito neste
ambulatório para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
junto com isso estarei desenvolvendo um estudo para avaliar se está
acontecendo também um crescimento correto do rostinho, do céu da
boca, e se os dentinhos de leite do seu filho também estão nascendo na
época certa. Este estudo é importante porque a criança pode estar tendo
alguma alteração de crescimento no rosto, na boca ou então pode ter o
nascimento atrasado do dente de leite em relação à outras crianças, e
podemos tentar prevenir que isto piore no futuro. O seu filho não vai
sentir dor, nem será machucado durante o exame. O exame será feito
através de olhar a boquinha da sua criança, medir uns locais do rosto e
da cabeça com um aparelho que não machuca e por último se necessário
tiraremos uma fotografia do céu da boca.Várias outras crianças da
mesma idade do seu filho serão beneficiadas com o estudo, pois os
médicos e os dentistas que atenderem essas crianças saberão como
84
Anexos
orientar e estimular um melhor crescimento do ossinho do rosto, do céu
da boca e também saberão o tempo em que os dentes de leite vão nascer,
para evitar assim que eles fiquem encavalados.
2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos
procedimentos que são experimentais: exame clínico, medidas de pontos
antropométricos com paquímetro, inspeção do palato e se necessário,
será realizada uma fotografia do palato
3. Desconfortos e riscos esperados: Mínimo
4. Benefícios que poderão ser obtidos: dados clínicos sobre características
faciais, palatinas e cronologia de erupção dos dentes decíduos que podem
ocorrer frente à fatores externos.
5. Liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e, portanto, deixar
de participar do estudo: Mãe, se você não quiser mais que seu filho
participe
desta
pesquisa,
não
tem
problema,
é
só
pedir
e
automaticamente ele será retirado desta pesquisa.
6. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade: As informações
obtidas através dessa pesquisa são confidenciais e asseguram o sigilo
sobre a participação. Os dados não serão divulgados de forma a
possibilitar a identificação do paciente.
“Declaro
que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Projeto
de Pesquisa, além de autorizar a realização de fotografias ou imagens com a
finalidade Científica, desde que resguardada a privacidade do menor.”
85
Anexos
São Paulo,
de
de 20
De acordo
Nome:
Grau de parentesco:
__________________________________________________________
Nome: Soraya Carvalho da Costa
CEP-HU: ENDEREÇO: Av Prof Lineu Prestes, 2565-Cidade Universitária- CEP 05508-000- São
Paulo- Telefone: 3091-9452- E-mail: cep@hu.
86
Anexos
ANEXO C
Formas do palato usadas como referência
ZARB, et al. (1990) apud McConnell et al. (1996)
87
Anexos
ANEXO D
88
Anexos
ANEXO E
Pontos Antropométricos utilizados na pesquisa
1- Altura craniofacial:V-Gn
2- Altura faciall: N-Gn
3- Altura do terço inferior: Sn-Gn
4- Altura da face superior: Tr-G
5- Altura do terço médio: G-Sn
Largura da face: Zy-Zy
Largura da mandíbula: Go-Go
Índice facial: altura da face X 100 ÷
largura da face
WARD; JAMISON,1991; BUDAI et al., 2003; FARKAS et al., 2005 ; FARKAS et al., 2007
11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
90
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APÊNDICE
Apêndice
FICHA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
Data_______________
Nome:
____________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________
Bairro:
________________________________Fone:_______________________________
Nome da mãe/ e ou
responsável:__________________________________________________________
Sexo : M ( )
( )F
Raça ___________ Data do Nascimento:______________
Idade Gestacional:______Idade Cronológica: _______ Idade Corrigida:___________
Medida Antropométricas de nascimento: Peso _______
Sofreu Ventilação Mecânica Invasiva ( ) Sim
( ) Não
Duração:____________
Tempo de Início:______________________________________________________
CPAP ( ) Sim ( ) Não
Aleitamento materno ( ) Sim
Duração:___________ Tempo de Início:___________
( ) Não Idade (início)_____Idade de término_____
Aleitamento artifical: ( ) Sim ( ) Não Idade (início)_______Idade de término____
Faz uso de chupeta ( ) Sim
( )Não Idade (início)______Idade que largou_____
Outros hábitos de sucção não nutritiva: _______________ Tempo_______________
Possui Displasia Broncopulmonar como sequela da prematuridade ( ) Sim ( ) Não)
Medicamentos em
uso________________________________________________________________
Apêndice
AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
Superior Direito
Superior Esquerdo
55 54 53 52 51
85 84 83 82 81
Inferior Direito
_
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
Inferior Esquerdo
Consulta Odontológica: IC:_______________
Erupção dentária_____________________________________________________
Análise do palato:_____________________________________________________
ZARB, et al. (1990) apud McConnell et al. (1996)
Formato do palato: Quadrado ( )
Estreito ( )
Ovóide ( )
Apêndice
Medidas Antropométricas
Medidas Antropométricas Faciais
1ₐ Medida
Antropométrica
(mm)
2ₐ Medida
Antropométrica
(mm)
Média
1- Largura da face (Bi-Zy)
2- Largura mandíbula (G0-Go)
3- Altura terço superior da face
(Tr-G)
4- Altura do terço médio da face
(G-Sn)
5-) Altura do terço inferior da face
(Sn-Gn)
6- Altura facial (N-Gn)
7- Índice facial (N-Gn X100 ÷ BiZy)
WARD; JAMISON,1991; BUDAI et al., 2003; FARKAS et al., 2005 ; FARKAS et al., 2007