ARTIGO DE REVISÃO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2008; 53(2):64-76
Contribuição da interpretação da radiografia simples de tórax
na sala de emergência
Contribution of the chest radiograph interpretation in the emergency room
Lygia de Souza Lima Lauand(1), Edson Braga de Souza Junior(2), Benedito Juarez Andrade(3),
Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri(4)
do pela interpretação de padrões radiológicos e finalizando
com a exposição de exemplos das principais afecções torácicas
atendidas no Serviço de Emergência.
Resumo
Mesmo o grande avanço tecnológico obtido nas últimas décadas com outros métodos de imagem, como tomografia
computadorizada, ressonância nuclear magnética e ultrasonografia, não foi capaz de diminuir a importância da radiografia simples de tórax no atendimento emergencial. Sua
ampla disponibilidade, baixo custo e rapidez, podendo ser
realizada “no leito” em paciente com instabilidade clínica,
fazem da radiografia simples de tórax um dos primeiros exames complementares a serem solicitados na maioria dos casos atendidos no Serviço de Emergência.
É enorme a quantidade de informação obtida com esse exame, principalmente quando avaliado por médico treinado,
auxiliando, por vezes, de forma decisiva no diagnóstico e na
determinação da conduta para o paciente crítico. Porém, o
deslumbramento com os novos métodos de diagnóstico por
imagem tem contribuído para a perda progressiva da habilidade do médico na interpretação de tão valioso instrumento. Apenas a interpretação sistematizada e o treinamento
constante permitem a utilização plena do método. O objetivo deste artigo é revisar conceitos importantes para a avaliação da radiografia de tórax, partindo da anatomia, passan-
Descritores: Radiografia torácica, Tórax, Diagnóstico, Diagnóstico por imagem, Técnicas de diagnóstico e procedimentos, Serviços médicos de emergência
Abstract
In spite of the great development of other imaging diagnosis
methods, such as tomography, nuclear magnetic resonance
and ultrasound, we have seen in the last decades the chest
radiograph still has great importance in the evaluation of
patients at the emergency room.
The chest radiograph is one of the first exams to be asked for
the majority of cases at the emergency room, because it’s
wide available, is cheap and is rapid to be done. Another
advantage really helpful for critical patients is that the
unstable patients don’t need to be transported to do the exam.
It is really impressing how much information a well trained
physician can get from this exam, influencing, sometimes
decisively, the diagnosis and treatment of the patient at the
emergency room. However, this scenario is changing, the
physicians are fascinated by the new technology, loosing
the skill necessary to interpret this exam completely, missing
important information.
Only the systematic evaluation and the continuous training
allow the complete usage of the chest radiograph. The objective
of this article is to review important concepts for the full
interpretation of this valuable exam, beginning from the chest
anatomy, passing through a systematic interpretation
suggestion, and finishing with some examples of the principal thoracic diagnosis seen at the emergency room.
1. Acadêmica do 6º Ano do Curso de Graduação em Medicina da
Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de São Paulo
2. Médico Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Convidado da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Departamento de Clínica Médica
3. Médico Pneumologista responsável pelos laudos de radiografia
convencional de tórax da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
4. Coordenadora Clínica do Serviço de Emergência da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Assistente
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo –
Departamento de Clínica Médica
Trabalho Realizado: Serviço de Emergência da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Endereço para correspondência: Pronto Socorro Central. Dr.
Edson Braga de Souza Junior. Rua Dr. Cesário Mota Junior, 112 –
Vila Buarque - São Paulo - SP - Fax: (11) 2176.7262 / e@mail:
[email protected]
Key Words: Radiography, thoracic; Thorax; Diagnosis;
Diagnosis imaging; Diagnosis technique and procedure;
Emergency medical services
Introdução
Raios X são ondas eletromagnéticas de compri-
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suas estruturas, desde a pele até as mais profundas.
Limites: A caixa torácica é delimitada superiormente pela abertura superior do tórax, constituído
posteriormente pela primeira vértebra torácica, anteriormente pela borda superior do esterno e lateralmente pelas primeiras costelas e suas cartilagens. Inferiormente o tórax é delimitado por sua abertura inferior,
fechada pelo diafragma e constituída por T12, 12ª costelas, seis cartilagens costais inferiores e pela articulação xifoesternal2.
Compartimentos torácicos: A cavidade torácica
pode ser dividida em um compartimento mediano,
chamado mediastino, e dois laterais, constituídos pelas pleuras e pulmões. O mediastino, por sua vez, é
dividido em superior e inferior, sendo o último subdividido em anterior, médio e posterior3. O mediastino
superior é limitado anteriormente pelo manúbrio
esternal e posteriormente pelas quatro primeiras vértebras torácicas, sendo composto pelo timo, grandes
veias, grandes artérias, traquéia, esôfago, ducto
torácico e troncos simpáticos. O mediastino inferior é
limitado anteriormente pelo corpo do esterno e posteriormente pelas oito vértebras torácicas inferiores.
A sua porção anterior contém o timo, na parte média
está o coração dentro do pericárdio, com os nervos
frênicos de cada lado e o início dos grandes vasos, e
na parte posterior encontram-se o esôfago, ducto
torácico, parte descendente da aorta, veias ázigo e
hemiázigo, veia cava inferior, troncos simpáticos, nervos intercostais e nervos esplâncnicos maior e menor3.
mento muito curto, cerca de um milhão de vezes menor do que um milímetro, aproximadamente a distância que separa um átomo de outro num sólido1. Atingido por um feixe de raios X, um corpo opaco transmite e absorve a radiação de maneira diversa, de acordo com as características dos materiais que o formam.
Atrás do objeto examinado coloca-se a tela sobre
a qual será feito o registro da imagem, podendo ser
tanto um filme fotográfico sensível à radiação X como
uma placa de material que, atingido pelos raios X,
emita luz. Se uma parte do corpo em exame for mais
espessa ou mais absorvente para os raios X, estes virão a faltar nessa região, produzindo na tela uma sombra que assinala essa heterogeneidade. Os ossos, por
exemplo, contêm cálcio e são, portanto, muito mais
opacos à radiação que as partes musculares.
Os “Raios-X” foram descobertos em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Conrad Roentgen, reitor da Universidade Wurzburg na Alemanha, ao realizar um
experimento com um tubo de raios catódicos criados
anos antes pelo inglês William Crookes1. Este era um
tubo de vidro dentro do qual um condutor metálico
aquecido emitia elétrons, então chamados raios
catódicos, em direção a outro condutor. Roentgen ligou o tubo de raios catódicos e percebeu que uma placa
de platino cianeto de bário, um material fluorescente,
colocada próximo ao tubo brilhou, voltando ao seu
estado inicial ao desligar o aparelho1. O físico percebera que “algo” saía do tubo em direção ao platino
cianeto, e continuou a investigar.
Em 22 de dezembro de 1895, Roentgen fez a radiação atravessar por 15 minutos a mão de sua mulher
Bertha, atingindo, do outro lado, uma chapa fotográfica. Revelada a chapa, viam-se nela as sombras dos
ossos de Bertha na primeira radiografia da historia1.
Roentgen decidiu então chamar os raios de “X”, símbolo usado em ciência para designar o desconhecido.
As radiografias de tórax foram uma das primeiras utilizações clínicas desta técnica e continua, ainda
hoje, a ser um dos exames mais solicitados. O método
é capaz de fornecer grande quantidade de informações anatômicas e fisiológicas, porém sua interpretação objetiva muitas vezes é difícil, uma vez que variações da técnica, idade e status fisiológico do paciente
podem influenciar sua avaliação.
O objetivo deste trabalho é rever conceitos fundamentais para a interpretação da radiografia simples
de tórax, além da apresentação de algumas situações
no atendimento de emergência onde o exame pode
fornecer informações de grande valia.
Figura 1. Radiografia de tórax normal em AP apontando as
principais estruturas anatômicas identificáveis. VC – Veia
Cava Superior; AE – Átrio Esquerdo.
Cissuras e Lobos Pulmonares: O pulmão direito
possui duas cissuras (oblíqua e horizontal) que o dividem em lobos superior, médio e inferior. O pulmão
esquerdo possui somente uma cissura (oblíqua) que o
divide em lobos superior e inferior4.
Segmentos pulmonares: Por sua vez, cada lobo
pulmonar é subdividido em segmentos. É necessário
Anatomia do Tórax
Para uma interpretação adequada da radiografia
de tórax é necessário que sejam consideradas todas as
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Anatomia cardiovascular do tórax: Na radiografia em PA o diâmetro cardíaco é normalmente menor
que a metade do diâmetro transverso do tórax (índice
cardiotorácico)3,5. O coração recobre a coluna torácica,
grosseiramente ¾ para esquerda e ¼ para a direita. A
aorta ascendente não é visualizada nem no PA nem
no perfil, pois é encoberta pelos átrios e artéria pulmonar, já sua porção descendente pode ser
identificada do arco aórtico até o diafragma. Abaixo
do arco aórtico o hilo pulmonar pode ser visto ligeiramente mais alto à esquerda3,5. Na radiografia simples
de tórax não é possível definir as câmaras cardíacas
individualmente, porém é imperativo saber tanto a sua
localização normal quanto determinar se o tamanho e
a disposição de cada uma delas estão na faixa de normalidade.
A face esternocostal do coração é formada pelo
átrio e ventrículo direitos. Na incidência póstero-anterior (PA) o contorno direito do mediastino é determinado de forma ascendente pelo átrio direito, veia
cava superior e aorta ascendente3,5. A margem esquerda, por sua vez, é determinada pelo ventrículo esquerdo (ápice cardíaco) e pela aurícula esquerda logo acima, seguida pelo hilo pulmonar e o botão aórtico. Em
condições normais existe uma concavidade logo abaixo do hilo pulmonar esquerdo, sendo identificável o
átrio esquerdo apenas nos casos em que haja aumento de suas dimensões3,5. A face diafragmática é formada pelos ventrículos direito e esquerdo e face inferior
do átrio direito.
No perfil, o átrio esquerdo constitui a porção superior do contorno posterior do coração, porém não
pode ser separado do ventrículo esquerdo, que completa esta margem inferiormente. Já a margem anterior do coração no perfil é determinada pelo ventrículo
direito e átrio direito, seguidos da veia cava superior3,5.
Quanto à circulação pulmonar normal, em PA,
devido à ação da gravidade sobre os vasos pulmonares que são de baixa pressão, a uma mesma distância
do hilo, os vasos da base são mais largos do que os do
ápice5.
Essas são as estruturas que compõem o tórax e
podem apresentar-se lesadas. Infelizmente a radiografia torácica não é capaz de evidenciar lesões em todos
esses órgãos e o médico do serviço de emergência deve
em alguns casos lançar mão de outros métodos de
imagem, como a Tomografia Computadorizada, Ressonância Nuclear Magnética e o Ultra-som. A radiografia convencional demonstra apenas a diferença de
densidade radiológica das estruturas normais ou lesões patológicas. Discutiremos a seguir a melhor maneira de utilizar a radiografia torácica no auxílio diagnóstico e suas indicações e interpretações nos principais casos da sala de emergência.
Figura 2. Radiografia de tórax normal em perfil apontando as
principais estruturas anatômicas identificáveis. AE – átrio
esquerdo; AO – arco aórtico; PU – artéria pulmonar; VD –
Ventrículo direito; VE – ventrículo esquerdo.
Figura 3. Radiografia de tórax em perfil mostrando as
cissuras e as divisões dos lobos pulmonares.
conhecer a anatomia segmentar do pulmão para identificar os orifícios bronquiais e extrair corpos estranhos
pela broncoscopia, encontrar a lesão na mesa operatória, prescrever a drenagem postural adequada para
os abscessos pulmonares e para auxílio na investigação diagnóstica.
O lobo superior do pulmão direito contém o segmento apical, posterior e anterior, o lobo médio é subdividido em segmento lateral e medial e o lobo inferior D em segmento apical, basal anterior, basal posterior, basal lateral e basal medial4. Já o lobo superior
do pulmão esquerdo é subdividido em segmentos
apico-posterior, anterior, lingular superior e lingular
inferior. O lobo inferior E, por sua vez, é subdividido
em segmentos apical, basal anterior, basal lateral, basal
posterior e basal medial4. Cada segmento possui um
brônquio segmentar, uma artéria segmentar, vasos linfáticos e nervos autonômicos.
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decúbito. O paciente é colocado em decúbito lateral sobre o lado a ser examinado e o feixe entra em
sentido horizontal.
A incidência apicolordótica é utilizada para melhor avaliação dos ápices pulmonares, lobo médio e
língula, pois retira as clavículas dos campos pulmonares. O paciente assume uma posição em
hiperlordose, com o feixe de raios X entrando anteriormente e encontrando o filme que está em contato
com o dorso.
Interpretação
O primeiro passo é escolher o tipo de incidência
radiográfica apropriada. As incidências mais solicitadas na sala de emergência são: frontal (PA ou AP) e
perfil. Os termos AP (antero-posterior) e PA (pósteroanterior) referem-se à direção da penetração dos raios, de sua fonte ao filme.
1. Ao solicitar PA, o paciente é colocado em posição
ortostática e em máxima inspiração. Os raios X são
dirigidos horizontalmente e atravessam o paciente de trás para frente6. A incidência AP é geralmente obtida com uma unidade de raios X portátil, em
pacientes acamados ou em crianças, sendo realizada com a colocação do filme no dorso do paciente, e os feixes de raios X entram por via anterior. A incidência PA é preferível e diferencia-se da
AP por ser mais nítida, apresentar menor
magnificação das estruturas, principalmente do
coração, e por ser feita em inspiração máxima6,7. A
magnificação das imagens ocorre, pois os raios X
assumem rumos divergentes. Isso acontece de forma mais evidente quanto mais próxima estiver a
estruturada da fonte. Além disso,quando a radiografia é realizada em expiração, a trama pulmonar torna-se mais densa, o pulmão aparece mais
claro e o coração fica elevado e parece maior, podendo levar a interpretações equivocadas6,7. A radiografia em expiração está indicada apenas na
suspeita de aprisionamento aéreo focal de um
enfisema assimétrico ou de obstrução brônquica
e pneumotórax de pequeno volume.
2. A incidência em perfil deve ser sempre solicitada
e realizada juntamente com a PA. Por convenção,
a incidência perfil é obtida com o lado esquerdo
do paciente contra o chassi e os raios X atravessam o paciente da direita para a esquerda.
3. O decúbito lateral (esquerdo ou direito) com raios horizontais é geralmente solicitado na suspeita de líquido na cavidade pleural, devido à mudança do nível hidroaéreo com a alteração do
Figura 6. Radiografia de tórax em ápico-lordótica mostrando
melhor visualização dos ápices pulmonares.
4. As incidências oblíquas podem ser realizadas para
melhor localização ou caracterização de lesões
parcialmente encobertas por outras estruturas.
Figura 7. Radiografia de tórax em oblíqua.
O segundo passo é avaliar a qualidade técnica do
exame, uma vez que variações na intensidade e no tempo de exposição aos raios X, além de mudanças no
posicionamento correto do paciente, podem levar a falsas conclusões. São três os parâmetros técnicos a serem
observados: 1. Se a dose de radiação aplicada foi adequada; 2. Se o paciente estava em inspiração máxima;
3. Se o paciente estava bem posicionado, centrado.
Figura 5. A imagem A mostra radiografia de tórax em PA
com hidropneumotórax à direita. A imagem B mostra radiografia de tórax em decúbito lateral direito com raios horizontais do mesmo paciente de A, evidenciando a mudança do
nível líquido.
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caracterizado pelo apagamento do contorno de uma
estrutura que deixou de estar em contato com outra
de densidade diferente8. As bordas direita e esquerda
do coração e a aorta ascendente são anteriores, enquanto que o botão aórtico e aorta descendente são posteriores.
Assim, o borramento da borda direita do coração
significa que há comprometimento do lobo médio direito (LMD), que está em contato anatômico com esta
estrutura8. Isso acontece da mesma forma com o acometimento do segmento anterior do lobo superior direito (LSD), que também está próximo da borda cardíaca direita, além de se relacionar com a aorta ascendente. Quando há uma condensação na mesma localização, mas sem perda da definição do contorno cardíaco, a lesão é de lobo inferior que tem localização
posterior. Do lado contra lateral, a língula tem posição muito semelhante ao lobo médio direito, mantendo contato direto com a maior parte da borda esquerda do coração. A porção superior da borda cardíaca
esquerda está em contato com o segmento anterior do
lobo superior esquerdo (LSE), enquanto o segmento
apical posterior do LSE está em contato com o botão
aórtico (Figura 8).
1. Em uma boa radiografia, os pulmões não devem
estar completamente escurecidos. Deve-se
visualizar a sombra da coluna vertebral apenas em
suas porções superiores (até dois corpos vertebrais
abaixo da projeção da clavícula) e os vasos do hilo
pulmonar devem ser facilmente identificáveis6.
2. O ideal é que o exame seja realizado em apnéia
inspiratória máxima. Quando o exame é feito nesta condição, podem ser visualizadas de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos
pulmonares6.
3. Para que o exame esteja bem centrado, as bordas
mediais das clavículas devem estar eqüidistantes
do centro da coluna (processos espinhosos). Além
disso, as escápulas não devem se sobrepor às imagens pulmonares.
O terceiro passo - Não existe uma forma única
para a interpretação da radiografia simples de tórax,
porém uma sistematização da avaliação é sempre recomendada, com o intuito de evitar o esquecimento
de algum item a ser observado.
É sugestão dos autores começar pela parte superior do abdômen, seguir para a caixa torácica (partes
moles e ossos), depois para as estruturas do mediastino, pulmão, pleura e seios costofrênicos e diafragma6. Cada pulmão deve ser observado individualmente e, a seguir, comparado entre si em busca de
assimetrias.
A interpretação da radiografia simples de tórax é
realizada com a identificação das estruturas radiográficas do tórax através das diferentes densidades de
acordo com o tecido irradiado. A apresentação da imagem radiográfica de acordo com o tipo de tecido irradiado é descrita na tabela 1.
Os contornos do mediastino e do diafragma tornam-se radiologicamente visíveis devido a seu contraste com o pulmão aerado contíguo.
O coração, a aorta e o sangue apresentam densidade intermediária, da mesma forma que o pulmão
doente, sem ar. Assim, duas estruturas distintas, mas
com a mesma densidade, estando em contato direto
não podem ser diferenciadas.
A borda cardíaca ficará mal definida se houver
contato anatômico do coração com a condensação de
uma pneumonia, com tumores mediastinais ou derrame pleural. Esse é o chamado Sinal da Silhueta,
Figura 8. A figura A mostra uma pneumonia de lobo médio
direito, com borramento da margem cardíaca (Sinal da Silhueta), e a figura B uma pneumonia de lobo inferior esquerdo,
com a manutenção da nitidez do contorno cardíaco.
O mesmo raciocínio pode ser utilizado nas imagens em perfil, onde é possível a identificação do diafragma direito em sua totalidade e apenas a metade
posterior do diafragma esquerdo. A parte anterior do
diafragma esquerdo está naturalmente apagada devido ao contato anatômico com o coração (a apresentação normal dos diafragmas em perfil é mostrada na
Tabela 1
Apresentação da imagem de acordo com o tecido irradiado
Tecido irradiado
Densidade
Ar
Gordura
Tecidos não gordurosos e fluidos corporais como o sangue
Ossos e corpos metálicos
Hipoatenuante
Atenuação intermediária (menor que a água)
Atenuação intermediária (maior que a água)
Hiperatenuante
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figura 9). Vasos pulmonares ou coxins gordurosos do
pericárdio podem apagar uma pequena parte do contorno cardíaco e pacientes normais podem apresentar
o sinal da silhueta8.
decorrente de obstrução, compressão ou contração7,9,23,24,25. O deslocamento das cissuras em direção à
área colapsada, o aparecimento de brônquios e estruturas vasculares aglomeradas e a mudança de posição de uma “estrutura de referência” (um nódulo,
granuloma, etc.) são sinais diretos de colapso. O deslocamento do hilo pulmonar (o esquerdo é naturalmente mais alto que o direito, portanto a alteração de
seu nível pode indicar colapso pulmonar), a elevação
do diafragma do lado lesado e o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado da lesão são sinais
indiretos do colapso7,9. Carcinoma broncogênico, corpos estranhos, doenças inflamatórias, compressão
(aneurisma, linfonodos aumentados, tumores
mediastinais, cardiomegalia), presença de secreções e
a cicatrização de processos inflamatórios crônicos,
como silicose, podem causar colapso pulmonar (Figura 11).
Figura 9. É possível a visualização do diafragma direito cruzando todo o diâmetro antero-posterior do tórax, enquanto
apenas a porção posterior do diafragma esquerdo é
identificável.
Sinal do Broncograma aéreo - A árvore brônquica
intrapulmonar não é visualizada habitualmente em
uma radiografia simples, por apresentar paredes finas e estar preenchida por ar e circundada pelo ar
alveolar. É necessário que o brônquio esteja cercado
por estruturas de densidade diferente para ser
visualizado. Quando isso ocorre, diz-se broncograma
aéreo, como, por exemplo, nas pneumonias, edema
pulmonar e infarto pulmonar7. A visualização desse
sinal demonstra lesão alveolar com a substituição do
ar por outro material de densidade diferente (edema,
pus, sangue, etc.). O broncograma aéreo não estará
presente em situações onde o brônquio está repleto
de secreção, destruído ou congenitamente ausente (Figura 10)7.
Figura 11. Radiografia de tórax mostrando grande colapso
lobar com desvio do mediastino para a direita, com sinal da
coluna desnuda, e elevação de cúpula diafragmática.
Classificação das lesões pulmonares
As alterações radiológicas pulmonares podem ser
classificadas em quatro categorias principais:
1. Aumento da densidade pulmonar
2. Diminuição da densidade pulmonar
3. Atelectasia
4. Anormalidades pleurais
A maioria das doenças que aumentam a densidade pulmonar acomete os espaços alveolares e o tecido intersticial de forma variável, todavia é interessante
identificar três padrões radiológicos gerais, dependendo do componente que predomina: doença alveolar,
doença intersticial e doença mista10.
Define-se consolidação parenquimatosa como a
substituição do ar existente nos alvéolos por líquido,
células ou uma combinação dos dois 4. A doença
alveolar caracteriza-se nas radiografias de tórax pela
Figura10. Pneumonia de lobo superior direito com
broncograma aéreo evidenciado na ponta da seta. Imagem
ampliada à direita.
Colapso Lobar/Segmentar – Ocorre quando há
redução de volume do lobo ou segmento pulmonar,
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plasmose. São causas também a sarcoidose, pneumoconioses, como a silicose e algumas neoplasias.
presença de uma ou mais imagens opacas, algo homogêneas, causando apagamento dos vasos pulmonares,
com pequena ou nenhuma perda de volume10. Os contornos das opacidades são mal definidos, exceto no
ponto de contato com a pleura, sendo possível a identificação de broncogramas aéreos (figura 12)7,10. As principais doenças que cursam com padrão acinar na radiografia simples de tórax estão listadas na tabela 2.
Figura 13. A radiografia A mostra imagem em PA de paciente com tuberculose miliar e a imagem B em detalhes o
infiltrado micronodular.
O padrão reticular, por sua vez, caracteríza-se por
inúmeras imagens lineares entrelaçadas que lembram
uma rede. Ocorrem principalmente no edema pulmonar, linfangite carcinomatosa, infecções, especialmente
virais, asbestose, e pneumonia intersticial linfóide7,10.
Figura 12. Radiografia simples de tórax com pneumonia em
lobo superior direito (Doença alveolar). Imagem ampliada à
direita.
Tabela 2
Principais causas de padrão alveolar à radiografia
simples de tórax
AGUDAS
CRÔNICAS
Pneumonias bacterianas
Infecções (tuberculose;
fungicas).
Sarcoidose
Neoplasias
Colagenoses
Proteinose alveolar
Silicose
Tuberculose
Edema agudo pulmonar
Hemorragias
Tromboembolismo pulmonar
O interstício é uma rede de tecido conectivo que
dá suporte aos pulmões e normalmente não é visível
na radiografia simples de tórax10. Compreende as paredes de brônquios e alvéolos, além dos septos
interlobulares e do tecido que acompanha brônquios
e vasos pulmonares. Na avaliação das doenças
intersticiais é importante observar a perda da
dicotomização vascular habitual por alteração da arquitetura do interstício. Várias doenças podem causar alterações intersticiais (doenças intersticiais), que
se manifestam como micronódulos, opacidades
reticulares ou alterações retículo-nodulares7.
O padrão micronodular é decorrente de múltiplos
nódulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar
coalescentes, ocorrendo devido à expansão do interstício de maneira quase esférica secundária a presença
de infiltrado celular, tecido fibroso ou ambos7. As principais causas deste padrão são doenças infecciosas,
como a tuberculose miliar, pneumocistose e a histo-
Figura 14. Radiografia simples de tórax de paciente com insuficiência cardíaca descompensada, mostrando infiltrado
intersticial com padrão reticular, além de aumento da artéria
pulmonar visto à esquerda, e apontada pela seta. A região
delimitada pelo quadrado mostra opacidade intersticial e
velamento do seio costofrênico.
O padrão reticulonodular é o mais freqüente dos
três, caracterizando-se por uma mistura dos dois primeiros padrões, com micronódulos associados a opacidades lineares7. Pode ser encontrado em pneumoconioses, infecções, pneumopatias intersticiais e
neoplasias.
A densidade pulmonar diminuída pode ser resultante de hiperinsuflação obstrutiva sem destruição
pulmonar, como na asma; no aumento do volume de
ar associado à diminuição de sangue no tecido, como
no enfisema pulmonar; e na redução do volume de
sangue, na ausência de hiperinsuflação, como no
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expansibilidade pulmonar (ascite, cirurgias abdominais, decúbito, etc.)11.
tromboembolismo pulmonar (figura 15 mostra área
de densidade pulmonar diminuída em um caso de
tromboembolismo pulmonar)7.
Derrame pleural
A periferia da base de cada cavidade pleural forma um sulco bastante profundo ao redor do
hemidiafragma correspondente12. Este sulco é chamado seio ou ângulo costofrênico. O seio costofrênico tem
quatro porções: anterior, posterior, lateral e medial. A
porção mais profunda e mais caudal é o seio
costofrênico posterior. É por esta razão que se justifica a obrigatoriedade da radiografia de perfil para ter
certeza da ausência de derrame pleural. Derrame
pleural é a invasão da cavidade por coleção líquida,
podendo ser esta livre ou septada12. São necessários
300 – 400 ml de líquido na cavidade para que o recesso costofrênico lateral seja atingido12. Na dúvida, entre presença de líquido ou fibrose pleural, está indicado o uso da incidência em decúbito lateral com raios
horizontais.
O derrame pleural na radiografia em PA pode
aparecer de três formas:
a) Preenchendo os seios costofrênicos,
b) Formando um menisco lateralmente com curvatura voltada para cima,
c) Ocultando-se na região subpulmonar.
d) Formando opacidades periféricas em “calota”
quando está septado ou encistado (derrames inflamatórios).
O derrame pleural freqüentemente apresenta uma
borda superior côncava, ou menisco, que parece mais
alta lateralmente do que medialmente. O derrame
pleural torna-se característico com menisco quando
tem mais de 175 ml de líquido12. Contrariamente ao
colapso pulmonar, o derrame pleural desvia as estruturas pulmonares para o lado oposto. Já o derrame
subpulmonar fica retido entre o diafragma e o pulmão. Pode assemelhar-se a elevação do hemidia-
Figura 15. As linhas delimitam área de diminuição de densidade pulmonar devido a um TEP.
As atelectasias e as afecções pleurais serão descritas mais adiante.
São inúmeras as situações clínicas, no serviço de
emergência, que têm sua investigação diagnóstica
auxiliada pela radiografia simples de tórax. Neste texto
discutiremos algumas das mais prevalentes e com
maior morbidade.
Diagnósticos mais freqüentes na emergência
Atelectasia
Colapso de parte ou de todo o pulmão com desvio do brônquio fonte para o lado da região
colapsada11. A Radiografia evidencia regiões pulmonares radiodensas com desvio das estruturas em direção à lesão nos casos graves11. Podem existir os sinais diretos e indiretos de colapso. Atelectasias
laminares ocorrem quando uma população de alvéolos (geralmente nas bases) está hipoventilada por obstrução (impactação mucóide) ou por redução da
Figura 16. Radiografia de tórax em PA mostrando em A área
de atelectasia laminar em base de hemitórax direito (apontada pela seta), e grande colapso pulmonar direito com desvio
de estruturas na imagem B.
Figura 17. Radiografia de tórax em AP evidenciando volumoso derrame pleural à esquerda, com menisco apontado
pela seta.
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do para regiões mais basais e mediais, dificultando a
sua visualização. O sinal descrito ocorre justamente
na posição supina e representa a hiperlucescência e
aprofundamento do ângulo costofrênico13.
Dissecção de aorta
A radiografia simples de tórax geralmente não
fornece grandes informações nos casos de dissecção
de aorta. O achado mais comum é o alargamento de
mediastino inespecífico, que, porém, aparece em apenas 35% dos casos14. O contorno aórtico anormal (sinal do duplo contorno) e sinais de derrame pericárdico
ou pleural são possíveis, no entanto menos freqüentes.
Figura 18. Por vezes o líquido pleural pode se acumular na
cissura assumindo forma arredondada, nodular, o que pode
ser mal interpretado como possível tumor. A imagem em
perfil é útil nestes casos, pois permite evidenciar a localização cissural deste achado. Estes casos são denominados “tumores fantasmas”, uma vez que desaparecem com a resolução do quadro congestivo.
fragma em vez da imagem do menisco curvo. Para
diferenciar o derrame subpulmonar da elevação do
diafragma deve-se observar a distância entre a bolha
gástrica e a cúpula do diafragma, que geralmente estão em contato íntimo12.
Pneumotórax
Nesta condição clínica, além das incidências em
PA e perfil, o decúbito lateral com o lado afetado para
cima pode ajudar no diagnóstico. Nos casos de
pneumotórax de pequeno volume é útil a realização
da radiografia expirada para facilitar a visualização
da linha da pleura visceral13.
O pulmão parece estar deslocado da parede
torácica, não havendo trama vascular em sua periferia. O sinal do sulco profundo é um importante sinal,
visto que pode ser o único indício da presença de ar
no espaço pleural13. Pacientes com pneumotórax em
posição ortostática tem o ar pleural preferencialmente ocupando as regiões súpero-laterais do hemitórax,
sendo a sua visualização relativamente facilitada. No
entanto, pacientes em posição supina têm o ar desvia-
Figura 20. Radiografia de tórax em PA mostrando alargamento de mediastino, em caso de dissecção de aorta.
Congestão pulmonar
Quando há aumento da pressão pulmonar, as
margens dos vasos passam a ter limites mal definidos
devido ao extravasamento de líquido para o interstício,
os vasos dos ápices ficam mais alargados e a circulação é visível até a periferia11,15. Ocorre também o aumento difuso da radiodensidade nas regiões hilares.
O septo interlobular pode se espessar com o acúmulo
de líquido e surgem linhas curtas, horizontais e perpendiculares à pleura, as “linhas de Kerley”, que indicam edema intersticial11,15. Quando existe edema
alveolar, os vasos pulmonares podem não ser mais
vistos, porque o pulmão adquire densidade de líquido, que é a mesma densidade dos vasos.
Aumento de câmaras cardíacas
O aumento do átrio direito é praticamente impossível de ser visualizado, uma vez que raramente acontece isoladamente. Ele pode aumentar na presença de
hipertensão pulmonar ou na insuficiência tricúspide,
Figura 19. Radiografia de tórax em AP mostrando dois casos
de pneumotórax. As setas mostram as linhas de pleura
visceral.
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Figura 21. Radiografia de tórax em AP mostrando em A acentuação da trama vascular em ápices e até a periferia. É possível ver
também um aumento do tronco da artéria pulmonar. Em B é possível a visualização não apenas da alteração vascular, mas
também o aumento da área cardíaca e um derrame cisural à direita. E em C caso mais grave de congestão pulmonar com acometimento alveolar.
porém nestas condições o aumento do ventrículo direito predomina, impedindo a definição do átrio14. O
aumento do ventrículo direito apresenta como sinais
clássicos o coração em forma de bota e o preenchimento do espaço retroesternal3,14. Uma vez que em adultos é raro o aumento desta câmara sem o acometimento simultâneo do ventrículo esquerdo, a forma de bota
nem sempre é identificada. O preenchimento do espaço retroesternal ocorre, pois o aumento do
ventrículo direito se faz superiormente, lateralmente
e posteriormente3,14. No perfil de pacientes normais o
coração ocupa menos de 1/3 do espaço retroesternal.
Caso haja o preenchimento de mais da metade deste
espaço, isso representa um sinal claro do aumento do
ventrículo direito. Entram como diagnóstico diferencial nestes casos adenomegalias retroesternais, tumores de mediastino, como linfomas e timomas, e o aumento da aorta ascendente ou da artéria pulmonar.
Vários sinais clássicos definem o aumento do átrio
esquerdo. O primeiro é o aumento da auriculeta esquerda, que é identificado quando da visualização de
uma convexidade entre a artéria pulmonar esquerda
e a borda do ventrículo esquerdo, local onde normalmente teríamos uma concavidade 3,14. O segundo sinal é a mudança do ângulo da carina devido à elevação do brônquio fonte esquerdo. O terceiro é o sinal
do duplo contorno, que aparece nos grandes aumentos desta câmara, e é identificado com a presença de
uma dupla densidade na sombra cardíaca, vista ao PA,
à medida que o átrio esquerdo cresce para a direita. O
último sinal é o aumento posterior da câmara visto ao
perfil. O aumento do ventrículo esquerdo, por sua vez,
é caracterizado por um aumento proeminente do ápice cardíaco para baixo, distinguível da disposição
transversa vista com o aumento do ventrículo direito14. O aumento do ventrículo esquerdo também pode
ser visto no perfil com a dilatação do terço inferior da
margem posterior do coração.
Figura 22. Radiografia de tórax em AP mostrando em A aumento de átrio e ventrículo esquerdos, e em B aumento
difuso de câmaras cardíacas. AE - átrio esquerdo; VE ventrículo esquerdo.
Derrame pericárdico
Apresenta-se como um aumento difuso da imagem cardíaca, classicamente com a forma de “coração
em moringa”, no entanto esta apresentação não é
patognomônica desta condição clínica.
Figura 23. Radiografia de tórax em PA (A) e perfil (B) mostrando imagem de “coração em moringa” em um caso de
tamponamento cardíaco.
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Embolia pulmonar
Raramente é demonstrada nas radiografias de tórax e, quando há alterações, geralmente são
inespecíficas. Podem existir atelectasias laminares,
derrame pleural, elevação da cúpula diafragmática e
aumento do tronco da artéria pulmonar. Classicamente dois sinais podem ser identificados:
Sinal de Westermark: Sinal de oligoemia pulmonar. Caracteriza-se através da imagem radiográfica do
tórax por uma dilatação proximal de um vaso
embolizado, associado ao colapso dos vasos distais16.
Uma radiografia em PA mostra uma relativa
hipertransparência na região, devido à hipoperfusão
distal ao êmbolo.
Figura 25. Radiografia de tórax em AP mostrando consolidação em lobo médio do pulmão direito em A, e em lobo superior do mesmo lado em B. A seta indica um broncograma aéreo.
Abscesso pulmonar
Cavitação no parênquima pulmonar com centro
radiotransparente (presença de ar), geralmente bem
delimitada por um contorno radiopaco. Pode conter
nível líquido em seu interior. Importante diagnóstico
diferencial com neoplasia escavada.
Figura 24 Radiografia de tórax em AP mostrando área de
oligoemia apontada pela seta em um caso de
tromboembolismo pulmonar. Comparando com o lado
contralateral é evidente a diferença na trama vascular.
Figura 26. Radiografia de tórax em PA (imagem A) e perfil
(imagem B) evidenciando a presença de cisto aéreo pulmonar com nível líquido apontado com a seta. Observar as paredes finas.
Sinal da Corcova de Hampton: Trata-se de uma
consolidação em forma de cone, localizada especificamente em um ângulo costofrênico, com a base voltada para a pleura e o ápice para o hilo pulmonar. Essa
consolidação periférica focal ocorre secundária à
transudação hemorrágica ou infarto pulmonar16. É um
sinal raro e não específico, mas, associado a outros
achados, corrobora para o diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar.
Pneumonia por Pneumocistis jiroveci
A radiografia pode ser normal em 5 a 10% dos casos, mas o achado clássico é o infiltrado reticular heterogêneo, difuso, bilateral, e simétrico18. Podem ser
encontrados menos freqüentemente infiltrado unilateral ou focal, condensações ou pneumotórax.
Pneumonia
A radiografia pode apresentar consolidação
parenquimatosa, infiltrado focal com aumento da
radiodensidade, onde é possível por vezes a
visualização de broncograma aéreo, o que sugere consolidação alveolar17. O infiltrado difuso com padrão
intersticial ou interstício-alveolar pode sugerir quadro
viral. Nas fases iniciais da doença é difícil a definição
da etiologia do processo, se viral ou bacteriana.
Tuberculose
Pode ter diversas apresentações, desde o achado
típico da doença cavitária e apical até infiltrado
retículo-nodular difuso19. Adenopatia hilar pode ser
encontrada, assim como derrame pleural.
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Figura 27. Radiografia de tórax em AP mostrando três casos de tuberculose pulmonar. Em A é possível a visualização de um
infiltrado micronodular em um caso de tuberculose miliar, em B é visto infiltrado alveolar em ambos os ápices pulmonares,
com áreas de cavitação e estrias fibróticas, e em C presença de infiltrado em ápice direito com grandes áreas cavitadas e redução de volume com desvio de estruturas para aquela região. As setas apontam áreas de cavitação.
cardíaco) devido à interposição de uma coluna de ar
entre o coração e o diafragma20,21.
Intubação seletiva
A radiografia evidencia o tubo muito introduzido
na via aérea, geralmente localizado no brônquio fonte
direito. O pulmão que não é ventilado apresenta-se
atelectasiado, com radiopacidade aumentada, podendo ter o desvio das estruturas mediastinais para este
lado. Podem existir enfisema subcutâneo e pneumotórax no hemitórax ventilado11.
Figura 29. Radiografia de tórax em AP mostrando enfisema
subcutâneo em ápice direito e pneumomediastino apontado
pela seta em A, e em detalhe a dissecção das fibras musculares do peitoral em B.
Pulmão urêmico
Nos casos de uremia é possível encontrar padrão
radiológico bastante característico, com infiltrado
reticular, e por vezes com acometimento alveolar e
localização parahilar, preservando a periferia22. Dizse que este padrão tem aspecto de “asa de borboleta”.
A imagem não é patognomônica e pode ocorrer em
outras doenças como hipersensibilidade e sarcoidose.
Figura 28. Radiografia de tórax em AP evidenciando em A
intubação seletiva com atelectasia de todo o pulmão esquerdo e desvio das estruturas mediastinais para este lado. A
imagem B mostra a expansão do pulmão esquerdo após a
tração da cânula.
Enfisema subcutâneo/pneumomediastino
Radiografia que evidencia ar dissecando o tecido
celular subcutâneo. Também se evidencia a dissecação das fibras dos músculos peitorais pelo ar20. O
pneumomediastino caracteriza-se por um contorno
radiotransparente ao redor da imagem cardíaca, vasos mediastinais, vias aéreas principais e esôfago, delimitado externamente por uma tênue linha de orientação vertical que corresponde à pleura. Outro sinal
importante é o “sinal do diafragma contínuo”, que
evidencia a porção central do diafragma (infra-
Figura 30. Radiografia de tórax em AP mostrando infiltrado
interstício-alveolar parahilar com preservação da periferia
em casos de uremia.
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Trabalho recebido: 15/02/2008
Trabalho aprovado: 28/07/2008
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