MAURO PIRAGIBE JUNIOR
FRATURAS CORONÁRIAS COM EXPOSIÇÃO PULPAR:
LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO EM UM
AMBULATÓRIO DE TRAUMA DENTOALVEOLAR EM
UM PERÍODO DE 8 ANOS
i
MAURO PIRAGIBE JUNIOR
FRATURAS CORONÁRIAS COM EXPOSIÇÃO PULPAR: LEVANTAMENTO
EPIDEMIOLÓGICO EM UM AMBULATÓRIO DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
EM UM PERÍODO DE 8 ANOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Estácio de Sá, visando à
obtenção do grau de Mestre em
Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Fábio Ramôa Pires
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2011
ii
Dedico esse trabalho aos meus pais que me
apoiaram desde o início, acompanhando
cada passo e as noites no computador.
iii
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que me apoiaram na realização deste mestrado, em
especial à professora Inger Campos que me convidou para entrar no mestrado,
dando todo apoio desde o início, me acolhendo durante 1 ano na clínica de
Dentística da UNESA, junto com os professores Luiz Schwartz e Leonardo
Trindade.
Um agradecimento especial ao Prof. Dr. Fábio Ramôa que foi um
orientador capaz de me acolher e direcionar de forma incansável.
Aproveito a oportunidade para agradecer ao professor Renato Aló que
me apoiou e incentivou desde o início e principalmente ao professor Ernani
Abad que me acolheu e orientou na clínica do Projeto Trauma.
Agradeço a todos os amigos que torceram por mim e em especial aos
colegas do Mestrado que tanto me ajudaram, Simone Amaral e André Fonseca.
Impossível deixar de agradecer às funcionárias da secretaria da clínica
que paravam diversas vezes seus trabalhos para pegar as fichas dos pacientes
que foram avaliados. E em especial à nossa querida Angélica, secretária do
Mestrado, que sempre resolve nossos pedidos com bastante eficiência e
simpatia, além da minha querida assistente Rosilange, que, sem dúvida, foi
meu braço direito e esquerdo nesta conquista.
iv
SUMÁRIO
Resumo
vii
Abstract
ix
Lista de tabelas
xi
Lista de gráficos
xiii
1. Introdução
1
2. Revisão da literatura
3
2.1. Definição e classificação das fraturas dentoalveolares
3
2.2. Incidência do trauma dentoalveolar
5
2.3. Etiologia e fatores de risco para o trauma dentoalveolar
8
2.4. Aspectos biológicos do trauma dentoalveolar
12
2.5. Características demográficas, clínicas e radiográficas das fraturas
coronárias com exposição pulpar
17
2.6. Tratamento, prognóstico e acompanhamento das fraturas coronárias
com exposição pulpar
20
3. Objetivo
24
4. Material e Métodos
25
5. Resultados
29
5.1. Perfil geral dos pacientes atendidos no ambulatório
29
5.2. Perfil dos pacientes diagnosticados com fraturas coronárias com
exposição pulpar
33
6. Discussão
41
7. Conclusão
48
v
Referências bibliográficas
49
Anexos
53
vi
RESUMO
Levantamentos epidemiológicos sobre trauma dentoalveolar são
essenciais para o planejamento de estratégias preventivas e de pronto
atendimento e para avaliar a eficácia do tratamento realizado. Este estudo
foi realizado com o objetivo de avaliar a frequência e a distribuição clínica
e demográfica assim como a resposta ao tratamento das fraturas
coronárias com exposição pulpar diagnosticadas em pacientes atendidos
no ambulatório de Trauma dentoalveolar do Curso de Odontologia da
Universidade Estácio de Sá no período de 2002 a 2009, por meio da
revisão dos seus prontuários. Um total de 996 prontuários foi revisado no
período, incluindo 624 homens (62,6%) e 372 mulheres (37,4%), com
média de idade de 16 anos (variação de 3 aos 73 anos). A faixa etária
mais acometida foi dos 10 aos 19 anos de idade e os incisivos centrais e
laterais superiores foram os dentes mais afetados, nesta ordem. As
quedas da própria altura (18%), as quedas de bicicleta (13%) e as quedas
de outras alturas (12,4%) foram as causas mais comuns do trauma.
Destes 996 pacientes, 120 apresentaram fraturas coronárias com
exposição pulpar, incluindo 81 homens (67,5%) e 39 mulheres (32,5%),
com média de idade de 16 anos (variando de 7 a 61 anos) e a segunda
década de vida foi a mais acometida. Nestes 120 pacientes, 154 dentes
foram diagnosticados com fraturas coronárias com exposição pulpar e
incluíram principalmente os incisivos centrais e laterais superiores. As
causas mais comuns incluíram as quedas da própria altura (21%), os
acidentes automobilísticos (15,5%) e os acidentes esportivos (11%). Dos
pacientes tratados e acompanhados por no mínimo 6 meses (variando de
vii
6 a 73 meses) (n=43), constatou-se que o tratamento realizado mostrou
ótimo resultado, sem a observação de reabsorção radicular em nenhum
caso. Os resultados mostram a distribuição etiológica, clínica e
demográfica do trauma dentoalveolar e das fraturas coronárias com
exposição pulpar em um ambulatório de trauma dentoalveolar na cidade
do Rio de Janeiro e reforçam o bom prognóstico dos dentes tratados
adequadamente.
Palavras-chave: trauma; dentoalveolar; dentes; fraturas; coroa; polpa.
viii
ABSTRACT
Epidemiological studies on dentoalveolar trauma are important for
planning preventive and immediate treatment strategies and to evaluate the
efficiency of the available treatment protocols. This study was performed with
the objective of evaluate the frequency and the clinical and demographic profile,
as well as the response to treatment of the dental fractures with pulp exposure
diagnosed in patients attending the dentoalveolar trauma service, Estácio de Sá
University Dental School, in an 8-year period (2002 to 2009), through reviewing
their clinical charts. A total of 996 clinical charts were reviewed and included
624 males (62,6%) and 372 females (37,4%), with a mean age of 16 years
(ranging from 3 to 73 years). The second decade of life was the most affected
period and upper central and lateral incisors, in this order, were the most
affected teeth. Falls from the own height (18%), bicycle falls (13%) and falls
from other causes (12,4%) were the most common causes. From this total
group of 996 patients, 120 presented with coronary fractures with pulp
exposure, including 81 males (67,5%) and 39 females (32,5%), with a mean
age of 16 years (ranging from 7 to 61 years), and the second decade of life was
the most affected. In this 120 patients, 154 teeth were diagnosed as having
coronary fractures with pulp exposure, and mostly included upper central and
lateral incisors. The most common causes included falls from the own height
(21%), car/motorcycle accident (15,5%) and sports accidents (11%). From the
patients that were treated and followed up for at least 6 months (ranging from 6
to 73 years) (n=43), we observed that the treatment performed showed
excellent results and root resorption was not seen in any case. The results from
this study showed the etiologic, clinical and demographic distribution of the
dentoalveolar trauma and the coronary fractures with pulp exposure from a
ix
dentoalveolar trauma service in the city of Rio de Janeiro, reinforcing the
excellent prognosis of the adequatedly treated teeth.
Key-words: trauma; dentoalveolar; teeth; fractures; crown; pulp.
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Classificação, características clínicas e condutas a serem
realizadas em fraturas dentárias e do osso alveolar.
Tabela 2.
5
Frequência de envolvimento dos 1673 dentes acometidos
por trauma dentoalveolar na amostra de 835 prontuários
com informações disponíveis sobre os dentes envolvidos
e o tipo de trauma ocorrido.
Tabela 3.
Etiologia do trauma em 920 pacientes atendidos no
ambulatório de Trauma no período de 2002 a 2009.
Tabela 4.
33
Distribuição dos 154 elementos dentários afetados por
fraturas coronárias com exposição pulpar.
Tabela 5.
31
35
Distribuição comparativa do percentual relativo do total
de dentes com injúrias, do total de dentes com fraturas
coronárias com exposição pulpar e do percentual de
dentes com fraturas coronárias com exposição pulpar em
relação ao total de injúrias para cada elemento dentário.
Tabela 6.
Etiologia do trauma em 110 pacientes diagnosticados
com fraturas coronárias com exposição pulpar.
Tabela 7.
36
37
Incidência de eventos etiológicos por faixa etária no
grupo de 110 pacientes com fraturas coronárias com
exposição pulpar.
Tabela 8.
38
Distribuição dos 43 pacientes acompanhados após
tratamento das fraturas coronárias com exposição pulpar
xi
quanto à faixa etária, tratamento realizado e tempo de
acompanhamento.
40
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1.
Distribuição dos 876 pacientes atendidos no ambulatório
de Trauma no período de 2002 a 2009 de acordo com o
30
gênero e a faixa etária.
Gráfico 2.
Distribuição dos 113 pacientes com diagnóstico de fratura
coronária com exposição pulpar de acordo com gênero e
idade.
34
xiii
1. INTRODUÇÃO
O Projeto Trauma do Curso de Odontologia da Universidade Estácio de
Sá foi criado em 1999 com o objetivo de incentivar e articular ações
desenvolvidas nas disciplinas do curso de Odontologia voltadas para a
melhoria do atendimento e na qualidade de vida de pacientes vítimas de
traumatismos dentoalveolares. Tal iniciativa encontrou respaldo na literatura, já
que diversos estudos já demonstraram que deficiências nos cuidados de
emergência após acidentes em ambiente escolar ou esportivo que tenham
culminado em traumas dentoalveolares, tornam o prognóstico do tratamento
efetuado menos favorável (ANDREASEN, 1985; KASTE et al., 1996;
GASSNER et al., 1999; ABERNETHY et al., 2003).
Estudos realizados em grupos populacionais que procuram atendimento
em hospitais, ambulatórios e clínicas odontológicas demonstram claramente
que os acidentes automobilísticos, os acidentes escolares e aqueles que
ocorrem durante a prática esportiva, juntamente com a crescente violência são
os principais responsáveis pelo aumento dos traumatismos dentoalveolares,
tornando-os um problema social (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001;
ABERNETHY et al., 2003; ANTUNES et al., 2006; DAVID et al., 2009). As
injúrias por eles provocadas são responsáveis por danos estéticos,
psicológicos e funcionais e interferem diretamente na vida cotidiana dos
indivíduos acometidos. A procura imediata por tratamento especializado é
fundamental para que se realize o diagnóstico precoce e para que possa ser
elaborado um plano de tratamento adequado, culminando em um bom
prognóstico. Observa-se, no entanto, que quando o trauma não está associado
à dor, ao sangramento, ao deslocamento ou à perda dentária, há uma demora
na procura a atendimento especializado o que favorece o surgimento de
1
complicações posteriores como necrose pulpar, obliteração do canal radicular,
reabsorção radicular, perda óssea e até perda total do elemento dentário
(ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). A inclusão de dados referentes ao
tratamento, suas sequelas e perdas dentárias associadas ao traumatismo em
estudos epidemiológicos é importante para o direcionamento de trabalhos de
pesquisa, elaboração de campanhas educativas e aplicação em saúde pública.
Por meio destes desenhos de estudo é possível descrever a sua distribuição
temporal, espacial e pessoal além de identificar padrões de ocorrência dos
episódios e os grupos mais acometidos. Os resultados desses estudos
permitem a elaboração e execução de programas educacionais e preventivos
mais efetivos, com abordagens direcionadas à realidade específica da
população estudada (BARRADAS, 1997; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001;
ABERNETHY et al., 2003; ANTUNES et al., 2006; DAVID et al., 2009).
Nesse sentido, buscando conhecer o perfil de atendimento no Projeto
Trauma da Universidade Estácio de Sá, assim como identificar a eficácia do
tratamento efetuado, este estudo se propôs a avaliar a incidência e o perfil
dos pacientes atendidos com fratura coronária com exposição pulpar no
ambulatório, assim como a resposta ao tratamento realizado.
2
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1.
DEFINIÇÃO
E
CLASSIFICAÇÃO
DAS
FRATURAS
DENTOALVEOLARES
Traumatismo tecidual pode ser definido de maneira geral como a
interrupção na continuidade dos tecidos, e cicatrização que está associada ao
restabelecimento dessa continuidade. O resultado desse processo pode ser o
reparo tecidual, no qual a continuidade é restaurada, mas o tecido cicatrizado
difere em anatomia morfológica e função, ou uma regeneração tecidual, na
qual tanto a anatomia morfológica quanto a função são restauradas (MELO et
al., 2003).
A classificação de qualquer grupo de doenças pertencentes a mesma
categoria etiopatogênica é essencial para que se possa conhecer sua
epidemiologia e a efetividade do tratamento realizado. No caso do traumatismo
dentoalveolar, três estruturas principais podem ser acometidas: dentes, porção
alveolar e tecidos moles adjacentes. As fraturas coronárias são classificadas,
dessa forma, de acordo com a extensão de dano aos elementos dentários
envolvidos e aos tecidos adjacentes, incluindo os tecidos dentários envolvidos
(esmalte, dentina, polpa), a porção dentária envolvida (coroa, raiz) e o
envolvimento ou não do osso alveolar. A fratura coronária pode envolver
apenas o esmalte, o esmalte e a dentina (fraturas não complicadas de coroa), o
esmalte, a dentina e a polpa (fraturas complicadas de coroa) ou ainda uma
porção da coroa e da raiz (fratura corono-radicular), envolvendo ou não a polpa
dental (fraturas complicadas e não complicadas). Diferentemente das fraturas,
as fissuras ou infrações ocorrem quando não há perda da estrutura dental
(ANDREASEN, 2000; DALE, 2000).
3
GARCIA-GODOY
(1981)
propôs
uma
classificação
de
fraturas
coronárias que tinha como objetivo a utilização em hospitais, universidades,
consultórios particulares e em estudos epidemiológicos. Segundo este autor as
fraturas dentárias seriam classificadas em: fraturas coronárias com ou sem
exposição pulpar (classes 0, 1, 2, 3, 4 e 5), fraturas radiculares (classe 6),
injúria ao elemento dentário sem mobilidade anormal ou deslocamento, com
sensibilidade à percussão (concussão - classe 7), luxação (classe 8),
deslocamento lateral (classe 9), intrusão (classe 10), extrusão (classe 11), e
avulsão (classe 12). Ainda hoje, e com as modificações sugeridas a proposta
inicial, incluindo as fraturas do osso alveolar e as lesões à mucosa oral, esta
classificação continua sendo utilizada (ADEKOYA-SOFOWORA et al., 2009).
Em 1966, a Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentou uma
classificação do traumatismo dentário em seu manual da “Aplicação da
Classificação Internacional das Doenças da Odontologia e da Estomatologia”
(ANDREASEN, 1985). Entretanto, somente após trinta anos da publicação
inicial, já em sua terceira edição, esta publicação apresentou uma classificação
para fraturas traumáticas nas dentições decídua e permanente (BATH & LI,
1990). A classificação proposta por Andreasen (2000) baseou-se no sistema
adotado pela OMS com adaptações que levaram em consideração as injúrias
dentárias, estruturas de suporte, gengiva e mucosa bucal. Esta classificação
tem tido grande aceitação na literatura sendo, portanto, também adotada no
Projeto Trauma da Universidade Estácio de Sá (ANDREASEN & ANDREASEN,
2001). A tabela 1 mostra a classificação das fraturas dentárias e do osso
alveolar, assim como um resumo de suas principais características clínicas e
das condutas a serem realizadas em cada situação específica, chamando a
atenção para a importância de sua diferenciação.
4
Tabela 1. Classificação, características clínicas e condutas a serem realizadas
em fraturas dentárias e do osso alveolar.
Classificação
Fratura em esmalte
Características
Perda parcial de esmalte
Fratura em esmalte e
dentina sem envolvimento
pulpar.
Perda parcial de esmalte e
dentina, sem envolvimento
pulpar
Fratura
complicada
Perda de estrutura envolvendo
esmalte
e
dentina
com
envolvimento pulpar.
coronária
Fratura de coroa e raiz
Fratura de esmalte, dentina,
cemento. Com envolvimento
pulpar, podendo ocorrer no
sentido axial como horizontal
com presença de mobilidade
Fratura radicular
Fratura envolvendo dentina,
cemento. Com envolvimento
pulpar,
presença
de
mobilidade dental.
Fratura envolvendo a parede
óssea do alvéolo envolvendo
ou não o elemento dental
Fratura da parede
processo alveolar
e
Condutas
O elemento fraturado deve ser
armazenado em soro fisiológico para
colagem (técnica de baixo custo e de
resultados
estéticos
satisfatórios).
Também pode ser feita a restauração
convencional
O atendimento de urgência deve
ocorrer em até três horas após o
trauma, com intervenções menos
invasivas e melhor prognóstico. Se
houver fragmentos, proceder como
descrito acima
Se a fratura for no sentido horizontal,
pode-se manter o elemento radicular
por
meio
de
técnicas
de
reposicionamento dental. É necessário
o tratamento endodôntico pelo risco de
necrose pulpar. O rápido atendimento
após o trauma oferece melhor
prognóstico. Na fratura vertical, o único
tratamento é a extração do elemento
dentário
Reposicionamento dental e contenção
rígida. Pode ser necessária a
realização do tratamento endodôntico
em alguns casos
Reposicionamento do fragmento e
contenção rígida ou semi-rígida por
quatro semanas. Necessidade de
acompanhamento odontológico depois
de quatro, oito, 24 semanas a um ano
Fonte: Andreasen & Andreasen, 2001
2.2. INCIDÊNCIA DO TRAUMA DENTOALVEOLAR
Para que as autoridades de saúde pública possam estabelecer
estratégias de enfrentamento dos problemas relacionados ao trauma
dentoalveolar é necessário uma melhor compreensão da patogênese das
fraturas, incluindo o conhecimento em detalhes da sua incidência e da sua
etiologia.
Diversos estudos mostram que as taxas de prevalência das lesões
traumáticas em dentes permanentes apresentam variações entre 6% e 58% na
5
faixa pré-escolar, e podem chegar a 63% em indivíduos na faixa etária de 12
anos (WILSON et al., 1997; GASSNER et al., 1999; FLORES et al., 2007;
ALTUN et al., 2009; AVSAR et al., 2009; HUANG et al., 2009). ANDREASEN &
ANDREASEN (2001) analisaram 15822 questionários enviados para escolas
da prefeitura de Kumamoto, Japão, com o objetivo de avaliar a incidência de
trauma na região orofacial. Os autores verificaram resultados de 21,8%,
semelhantes aos encontrados em um estudo prospectivo conduzido na cidade
de Copenhague, Dinamarca, que revelou prevalência de lesões dentárias
traumáticas na dentição permanente de 22% em crianças entre os 7 e 14 anos.
Valores menores foram observados em um estudo conduzido na Jordânia
analisando 2751 pacientes com idades entre 7 e 15 anos de idade e revelando
que 14,2% da amostra tinham sofrido algum tipo de traumatismo dentário
(RAJAB, 2003). Na Austrália, a prevalência de traumas afetando a dentição
permanente anterior em escolares com idades entre 15 e 18 anos foi de quase
20% (HUANG et al., 2009) e nas regiões asiáticas próximas ao Pacífico foram
relatadas variações entre 6% a 19% (DAVID et al., 2009).
A prevalência de traumatismo dentoalveolar em adolescentes em
trabalhos realizados nas Américas e na Europa varia de 15% a 23%
e 23% a 35%, respectivamente (MARCENES et al., 2000; LOCKER, 2005;
SORIANO et al., 2007). Já nos estudos com adolescentes na Ásia e na África
as taxas de prevalência variam de 4% a 35% e 15% a 21%, respectivamente
(NIK-HUSSEIN, 2001; MALIKAEW et al., 2006; DAVID et al., 2009). Estudos
publicados com casuísticas da Índia encontraram prevalência de trauma de
dentes permanentes anteriores em adolescentes entre 3% e 14% (BALDAVA &
ANUP, 2007; DAVID et al., 2009). Os percentuais observados nos estudos
6
previamente relatados evidenciam a diminuição da incidência do trauma com o
aumento da idade dos pacientes (WILSON et al., 1997; JESUS et al., 2010).
Estudos conduzidos no Brasil têm mostrado incidências semelhantes
àquelas reportadas na literatura. NICOLAU et al. (2001) encontraram uma
prevalência de traumatismo dentário de 20,4% nos adolescentes com idade de
13 anos em escolas públicas e privadas na cidade de Cianorte no Paraná,
avaliando uma amostra de 632 adolescentes. VASCONCELOS et al. (2003)
revelaram uma incidência de 19,9% de traumatismo dentário na dentição
permanente em uma amostra de 146 alunos de uma escola pública na cidade
de Recife em Pernambuco, em uma amostra escolhida de forma aleatória
dentre alunos com idades entre 10 e 24 anos. TRAEBERT et al. (2003)
observaram uma prevalência de traumatismo dentário de 18,9% em uma
amostra de 307 escolares com 12 anos de idade em Florianópolis, Santa
Catarina, e revelaram que em escolas públicas do mesmo município 10,7% das
crianças entrevistadas e examinadas já haviam sofrido algum tipo de trauma
dentoalveolar. Uma prevalência de 23% de injúrias traumáticas em 116
estudantes na faixa etária de 12 anos foi observada em um estudo transversal
conduzido nas escolas públicas e particulares da cidade de
Recife,
Pernambuco (SORIANO et al., 2007). O estudo em questão observou ainda
que crianças obesas estejam mais predispostas a sofrer traumatismos
dentários. Em Campina Grande, Paraíba, foi encontrada uma prevalência de
21% de trauma dental em dentes permanentes anteriores de uma amostra de
448 escolares, selecionados aleatoriamente a partir de 17 escolas públicas,
sendo 228 meninos e 220 meninas, com idades entre 7 e 12 anos
(CAVALCANTI, 2010).
7
Estas grandes variações nas taxas de prevalência podem ser atribuídas
a uma série de fatores distintos, incluindo o tipo de estudo, a classificação do
trauma, a metodologia, a localização geográfica e o tamanho dos estudos e
das populações estudadas, a infra-estrutura local (saneamento básico,
eletricidade, abastecimento, moradia adequada e policiamento), a localização e
o acesso aos serviços de saúde (transportes e mobilidade pessoal) e às
diferenças culturais (ALTUN et al., 2009; CARVALHO et al., 2010).
As fraturas coronárias com exposição da dentina são os eventos
traumáticos mais frequentes na dentição permanente, achado corroborado por
uma revisão de publicações recentes que mostram prevalências entre 65% e
75% de fraturas coronárias na dentição permanente (ANDREASEN et al.,
2010). Na faixa etária de 12 anos de idade a luxação lateral aparece como a
alteração mais freqüente (33,4%), seguida pela concussão (21%) (JESUS et
al., 2010), contudo, em outros estudos, a fratura restrita ao esmalte foi a injúria
que ocorreu em maior incidência, variando de 39,8% a 44,6% do total (ALTUN
et al., 2009; ANDRADE et al., 2010).
2.3.
ETIOLOGIA
E
FATORES
DE
RISCO
PARA
O
TRAUMA
DENTOALVEOLAR
As causas do traumatismo dentoalveolar incluem diversas situações
sociais corriqueiras e podem variar de acordo com o gênero, a idade e o grupo
social analisado (ALTUN et al., 2009). Para melhor compreensão da
patogênese das fraturas e para o estabelecimento de estratégias preventivas
bem sucedidas é fundamental conhecer com detalhes a etiologia do trauma
dentoalveolar.
8
O tipo de traumatismo dentoalveolar está relacionado diretamente à
etiologia do evento e à idade do indivíduo. Assim, na dentição decídua
observam-se mais luxações devido à elasticidade do esqueleto facial e do
periodonto nessa idade. Nos primeiros anos de vida, as causas mais comuns
são as quedas durante as tentativas de andar e a ausência de coordenação e
insuficiência de reflexos protetores são motivos do aumento de casos na idade
de início de independência motora das crianças (ANTUNES et al., 2006)
Os principais agentes etiológicos para a ocorrência do traumatismo
dentoalveolar na faixa pré-escolar são as quedas acidentais ou colisão com
objetos duros, associadas à realização de esportes, brincadeiras e outras
atividades de lazer ou como resultado de acidentes de trânsito (WILSON et al.,
1997; GASSNER et al., 1999; FLORES et al., 2007; ALTUN et al., 2009;
AVSAR et al., 2009; HUANG et al., 2009; CAVALCANTI, 2010). As quedas
predominam como a principal causa de traumatismo tanto em grupos de
crianças jovens quanto nas crianças com mais idade, entretanto essas últimas
experimentam mais traumatismos por impacto e colisão que as primeiras.
Acidentes de bicicleta levam mais facilmente às extrusões e avulsões,
enquanto acidentes relacionados aos esportes estão mais relacionados às
luxações laterais, quando comparados a outras causas (ANTUNES et al.,
2006).
Estudos sobre trauma dentoalveolar realizados na Turquia têm mostrado
que em cerca de 40% das crianças pesquisadas o trauma havia sido
ocasionado após queda da própria altura enquanto andavam ou corriam e em
cerca de 40% dos casos o trauma havia ocorrido após colisões (incluindo
colisões do indivíduo com objetos ou o indivíduo sendo atingido por objetos),
tendo sido observado um aumento na incidência de traumas dentoalveolares
9
no período do verão (SAROGLU & SONMEZ, 2002; KARGUL et al., 2003;
ALTUN et al., 2009).
Um estudo avaliando 6000 pacientes revelou que 57,8% dos
traumatismos dentoalveolares ocorreram dentro de casa e durante a realização
de brincadeiras (GASSNER et al., 1999). Dez anos mais tarde, outro estudo
revelou que grande parte dos acidentes ainda ocorre em ambiente doméstico
(29,1%) (ALTUN et al., 2009). ANDREASEN & ANDREASEN (2001)
reportaram que a prevalência de trauma dentário pode variar de 8% a 45% nos
acidentes esportivos dependendo do esporte em questão. Os autores
acrescentam que o hóquei sobre gelo é o esporte de contato que está
associado com o maior risco de lesão orofacial. Em contra partida, outro estudo
concluiu que em esportes com menor contato físico entre os atletas (como o
voleibol) a prevalência desse tipo de injúria é menor (ANDRADE et al., 2010).
Um estudo norte-americano verificou uma redução significativa na incidência
de lesões orofaciais em jogadores que usaram protetores bucais e por este
motivo cerca de dois terços das lesões registradas consistiram de lacerações e
contusões sem a ocorrência de fraturas dentoalveolares (ANDREASEN, 2000).
Outro estudo, contudo, relata o basquetebol como um esporte com grandes
índices de lesões, com taxas de incidência de 10,6 lesões por 100 atletas por
temporada entre os homens e 5 lesões por 100 atletas por temporada entre as
mulheres. Neste estudo, as fraturas coronárias foram o tipo de lesão dentária
predominante (COHENCA et al., 2007). As injúrias dentárias provocadas
durante a prática do basquetebol foram causadas pelas mãos ou contato do
cotovelo com a área facial, além de outros tipos de colisão acidental com
outros jogadores. A taxa de incidência para o basquetebol nos homens foi 5
10
vezes maior do que para os jogadores de futebol, já que nestes últimos o uso
de protetores bucais é obrigatório (COHENCA et al., 2007).
Situações da prática cotidiana têm sido associadas ao desenvolvimento
de traumatismos dentários, tais como: dificuldades em pacientes inválidos ou
especiais, como portadores de paralisias cerebrais; processos de intubação
durante anestesia geral; pacientes que tocam instrumentos de sopro; consumo
de refrigerantes diretamente em garrafas; agressividade entre jovens e atos de
violência incluindo a agressão doméstica e maus tratos infantis (BATH & LI,
1990; MARCENES et al., 2000; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001;
ABERNETHY et al., 2003; BALDAVA & ANUP, 2007; FLORES et al., 2007;
SORIANO et al., 2007; ALTUN et al., 2009; BRUNNER et al., 2009; HUANG et
al., 2009; CAVALCANTI, 2010).
A prevalência de abuso infantil tem sido relatada cada vez com maior
incidência em diferentes países e estudos têm mostrado que em 50 a 75% dos
casos de abuso infantil existe o envolvimento de trauma na boca, face e
cabeça. Dados de 11.624 relatórios emitidos pelo Departamento de Medicina
Legal da cidade de Campina Grande/PB, Brasil, entre janeiro de 2003 e
dezembro de 2006, revelaram que as vítimas mais frequentes de abuso físico
foram as do sexo masculino com idade entre 13 e 17 anos (CAVALCANTI,
2010). Lesões na cabeça e no rosto foram observadas em 56,3% das vítimas
e, entre os tipos de lesões orofaciais, as lacerações da mucosa interna do lábio
superior, perto do freio labial foram as mais prevalentes. Todas as vítimas com
traumatismo dentário apresentaram fraturas coronárias e as lesões dos
incisivos superiores representaram 84,6% dos casos de traumatismo dentário
(CAVALCANTI, 2010).
11
Outros importantes agentes etiológicos no trauma dentoalveolar incluem
traumas durante a alimentação, acidentes de trânsito, uso inadequado dos
dentes, brincadeiras infantis, lesões iatrogênicas e lesões auto-infligidas (BATH
& LI, 1990; MARCENES et al., 2000; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001;
ABERNETHY et al., 2003; BALDAVA & ANUP, 2007; FLORES et al., 2007;
SORIANO et al., 2007; ALTUN et al., 2009; BRUNNER et al., 2009; HUANG et
al., 2009).
2.4. ASPECTOS BIOLÓGICOS DO TRAUMA DENTOALVEOLAR
A lesão traumática dental representa uma transmissão aguda de energia
ao dente e às suas estruturas de suporte. O resultado dessa energia é a fratura
e/ou deslocamento do dente e/ou rompimento ou esmagamento da gengiva,
ligamento periodontal e do tecido ósseo circunjacentes. Diversos fenômenos
biológicos ocorrem durante a resposta tecidual ao trauma dentoalveolar. Os
eventos imediatos que se seguem ao trauma incluem hemorragia seguida por
coagulação. Agressão indireta ou direta à polpa ocorre devido à exposição dos
túbulos dentinários ou do próprio tecido pulpar, respectivamente. De forma
geral, os tecidos mineralizados mostram perda de sua substância o que no
caso de uma fratura dentária proporcionará a abertura de um grande número
de túbulos dentinários permitindo que ocorra a penetração de bactérias orais
até a polpa causando uma resposta inflamatória e subsequente formação de
tecido de granulação. As plaquetas desempenham um papel fundamental
porque, além de sua participação no processo de coagulação, também liberam
fatores de crescimento que iniciam o processo de cicatrização da ferida. Após a
coagulação inicial, inicia-se a resposta inflamatória local, com a chegada de
neutrófilos, associados ao combate inicial à infecção, e de macrófagos,
12
responsáveis pela eliminação do tecido danificado e de eventuais corpos
estranhos (ANDREASEN, 2000; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001;
ANDREASEN et al. 2010). Em fraturas coronárias com envolvimento da
dentina, os túbulos dentinários expostos precisam ser cobertos com um
material de proteção e restauração, na tentativa de isolar o tecido pulpar
adjacente do contato com bactérias invasoras via túbulos dentinários
(ANDREASEN, 2000).
A inflamação é um processo sequencial e que pode ser classificado
genericamente em duas etapas: aguda e crônica. Essas etapas não são
independentes, de forma que a evolução do processo inflamatório pode gerar
diversos seguimentos, na dependência direta da relação entre agressor e
resposta à agressão. Estas incluem: a fase aguda seguida da fase reparatória,
nos casos em que o agente agressor foi eliminado; fase aguda seguida da fase
crônica nos casos em que o agente agressor persistiu de forma transitória ou
permanente e não foi eliminado (cronificação do processo); após a fase aguda,
a fase crônica pode debelar o agressor (cronificação resolvendo a agressão e
evoluindo para a fase reparatória); após a instalação da fase crônica, podem
existir episódios de reagudecimento, seguidos por novas fases de cronificação,
intercalando-se sucessivamente ao longo do tempo de acordo com as
variações do agressor ou da resposta do organismo (CONSOLARO, 2009).
De forma resumida, a inflamação aguda se instala de forma súbita,
produzindo um quadro clínico sintomático e de duração breve. A inflamação
crônica, por sua vez, instala-se de forma lenta e insidiosa ou após um quadro
clínico agudo, podendo durar semanas, meses ou anos. O sucesso da
inflamação aguda implica, obrigatoriamente, na resolução da agressão com
eliminação do agente etiológico. Nesta fase predomina a reação neutrofílica,
13
assim como os fenômenos de vasodilatação e aumento da permeabilidade
vascular, com grande saída de fluido e células de defesa do sangue na direção
da agressão. Nos casos nos quais a inflamação aguda não culmina com a
eliminação da causa, o processo evolui para a cronificação, representada
morfologicamente pela predominância de macrófagos e outros leucócitos
mononucleares organizados de forma aleatória e indefinida ou como
aglomerados organizados denominados granulomas (CONSOLARO, 2009).
A resposta inicial da polpa dentária à lesão traumática não é
significativamente diferente da observada em outros tecidos, entretanto o
resultado final pode ser diferente devido à rigidez das paredes dentinárias da
câmara pulpar (NEVILLE et al., 2009). Quando um estímulo externo atinge um
nível nocivo para a polpa, ocorre desgranulação dos mastócitos, diminuição do
fluxo de nutrientes e dano celular, além da liberação de diversos mediadores
inflamatórios,
incluindo
a
histamina,
a
bradicinina,
neuropeptídios,
prostaglandinas e leucotrienos. Essas substâncias determinam diversas
reações pró-inflamatórias, tais como a vasodilatação, o aumento do fluxo
sanguíneo e extravasamento vascular com edema. Nos tecidos normais, o
aumento do fluxo sanguíneo promove a cicatrização, no entanto, a polpa
dentária está situada numa área muito confinada e essa reação inflamatória
pode levar a um aumento da lesão e até mesmo a necrose deste tecido
(NEVILLE et al., 2009).
A dor no processo inflamatório está associada aos efeitos de
mediadores químicos do exsudato. Por muito tempo acreditou-se que a
pressão do edema inflamatório fosse a principal responsável pela dor
associada aos processos inflamatórios agudos, como nas exposições pulpares
associadas a fraturas coronárias complicadas. Hoje se sabe que o processo é
14
mais complexo e que a dor é um evento bioquímico decorrente da ação de
moléculas sobre as terminações nervosas. A pressão decorrente da presença
física do exsudato, contido em espaços de paredes inextensíveis ou pouco
flexíveis, como a polpa e o periápice podem aumentar a quantidade e o tempo
durante o qual estas substâncias (especialmente cininas e prostaglandinas)
permanecem em contato com as terminações nervosas, elevando a sensação
de dor por pressão (CONSOLARO, 2009).
Os efeitos do processo inflamatório na estrutura dental podem ser
percebidos ao longo de todo o processo, tanto em suas fases agudas quanto
em sua cronificação. Durante a inflamação aguda, as alterações morfológicas
são consequentes à destruição tecidual local e tendem a dificultar ou impedir a
função pulpar, comprometendo mecanismos fisiológicos como a parada na
produção de dentina secundária ou terciária nas paredes internas da dentina
(CONSOLARO, 2009). Quando a resolução da inflamação aguda não ocorre,
estabelecem-se quadros patológicos de natureza inflamatória crônica pela
persistência do agente agressor, não havendo reparação tecidual enquanto o
agressor não for eliminado do local. A inflamação crônica estabelecida pode
perpetuar um quadro agudo prévio, determinando agora sintomatologia menos
intensa, mas predomínio dos fenômenos celulares e reparadores. No tecido
pulpar, esta sequência pode determinar a evolução de um quadro sintomático
inicial para um quadro crônico, dentro do qual podem existir as etapas de
pulpite, necrose pulpar, reparação pulpar, e evolução do processo inflamatório
para a região perirradicular (CONSOLARO, 2009).
Estudos sobre a cronologia da cicatrização após uma luxação dentária
simples indicam que após uma semana o colágeno neoformado começa a unir
as fibras rompidas do ligamento periodontal, resultando em consolidação inicial
15
do dente. Após duas semanas, cerca de dois terços da força mecânica do
ligamento periodontal já foram recuperadas. Com relação à polpa, se os dentes
atingidos tiveram o suprimento vascular interrompido, a invaginação de novos
vasos para dentro da polpa começa no quarto dia após a lesão. A
revascularização é influenciada pelo tamanho da interface pulpo-periodontal,
sendo previsível em dentes com ápices abertos, mas rara em dentes com um
forame apical pequeno (ANDREASEN, 2000).
Ao exame histológico, diversas alterações podem se seguir após um
episódio de trauma dentoalveolar, incluindo em especial as alterações
inflamatórias da polpa: pulpites, abscessos, necrose pulpar e calcificações
pulpares. Estas últimas habitualmente são do tipo calcificação difusa,
apresentando-se como feixes lineares ou colunas, sem organização, amorfas e
paralelas aos vasos sanguíneos e nervos, sendo semelhantes às observadas
em outros tecidos do corpo após degeneração. Quanto à polpa necrosada
devido a um traumatismo, ocorre o fenômeno de gangrena seca, definida como
necrose do tecido devido à isquemia, conservando as características gerais
normais da polpa e não apresentando secreção purulenta, ao contrário da
gangrena associada à infecção bacteriana (SHAFER et al.,1987).
A reabsorção dentária é uma alteração que também pode ser observada
em dentes pós-traumatismo. A forma interna mostra histologicamente
degeneração variável da superfície interna da dentina e proliferação do tecido
pulpar no local. Já a reabsorção dentária externa aparece ao exame
microscópico como pequenas lacunas na superfície do cemento que se
estendem na direção da dentina, podendo alcançá-la (SHAFER et al., 1987).
16
2.5. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS
DAS FRATURAS CORONÁRIAS COM EXPOSIÇÃO PULPAR
Crianças e jovens são o principal grupo de risco para o trauma
dentoalveolar. As injúrias traumáticas que levam a fratura coronária com e sem
exposição pulpar acometem, principalmente, crianças, sendo o seu pico de
incidência dos 2 aos 4 anos e dos 8 aos 10 anos de idade. Acredita-se que
aproximadamente
50%
dos
escolares
europeus
sofrem
traumatismos
dentoalveolares antes de alcançar a idade de deixar a escola (ANDREASEN &
ANDREASEN, 2001).
A maioria dos estudos aponta o gênero masculino como o de maior
predisposição para injúrias traumáticas com proporções em torno de 2:1 com
relação ao gênero feminino (SCHARTZ & JOHO, 1994; SAE-LIM et al., 1995;
GASSNER et al., 1999; CALDAS & BURGOS, 2001; CÔRTES et al., 2001;
RAJAB, 2003; TRAEBERT et al., 2003; ZUHAL et al., 2005), podendo chegar a
proporções próximas a 3:1 (CARMO, 2002; SILVA et al., 2004; ANTUNES et
al.,
2006).
Outros
estudos,
entretanto,
não
encontraram
diferenças
estatisticamente significativas entre os gêneros acometidos por trauma
dentoalveolar (MARCENES et al., 2000).
A etiologia do trauma também está associada com as diferenças na
predileção de acometimento entre os gêneros. A maioria dos estudos concorda
que os indivíduos do gênero masculino apresentam uma maior probabilidade
de traumatismos dentários resultantes de eventos esportivos e de lazer
(GASSNER et al., 1999; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001; BORUN &
ANDREASEN, 2001; CÔRTES et al., 2001; ROCHA & CARDOSO, 2001;
CARMO, 2002; RAJAB, 2003; TRAEBERT et al., 2003; SILVA et al., 2004;
SORIANO et al., 2004; ZUHAL et al., 2005; ANTUNES et al., 2006; ALTUN et
17
al., 2009; HUANG et al., 2009), embora alguns estudos não tenham encontrado
diferenças significativas entre os gêneros (MARCENES et al., 2000;
ADEKOYA-SOFOWORA et al., 2009).
Em virtude de sua posição exposta na arcada dentária, os incisivos
superiores são os dentes mais comumente envolvidos nos casos de trauma
dental e, na maioria dos casos, o dano ocorre na porção coronária dos dentes
afetados (ALTUN et al., 2009). Por esse motivo, o traumatismo dentário pode
ter grande impacto na qualidade de vida das crianças indo além dos danos
puramente físicos e envolvendo também as angústias familiares e da criança
(ANTUNES et al., 2006). Além dos incisivos centrais superiores os outros
elementos acometidos com grande incidência são os incisivos laterais e os
caninos superiores (ALTUN et al., 2009). A sobremordida (overjet) acima de 3
mm tem sido considerada como importante fator de risco para o trauma
dentoalveolar (CAVALCANTI, 2010).
O acometimento dos dentes anteriores ocorre entre um quinto e um
terço das crianças que sofrem lesões traumáticas, variando desde pequenas
fraturas do esmalte até danos graves que envolvem o deslocamento ou a
avulsão de dentes. Danos tais como subluxação, concussão e intrusão ocorrem
com mais incidência em crianças com menos de 7 anos de idade, sendo
possivelmente o resultado de uma maior elasticidade da estrutura periodontal
nesta faixa etária (WILSON et al., 1997; ABERNETHY et al., 2003).
Além do dano aos tecidos duros dentais, com envolvimento de
proporções variáveis do esmalte, da dentina e do cemento, as fraturas
complicadas causam envolvimento concomitante do tecido pulpar. Dependendo
da ausência ou da presença de uma luxação concomitante, a polpa pode
apresentar coloração vermelho-viva ou cianótica e isquêmica, respectivamente
18
(ANDREASEN, 2000). Na prática clínica fica evidente a importância de
exposições radiográficas múltiplas para revelar deslocamento dental por
ocasião do trauma, bem como alterações periapicais nas consultas de
acompanhamento
(ANDREASEN,
2000).
Uma
exposição
oclusal
com
acentuada angulação da região traumatizada fornece uma visão excelente da
maioria das luxações laterais, fraturas apicais e do terço médio e fraturas
alveolares. O ângulo de exposição que divide ao meio o padrão periapical de
cada dente traumatizado fornece informação sobre fraturas radiculares
cervicais, bem como outros deslocamentos dentais. Assim, um exame
radiográfico da região traumatizada, compreendendo uma exposição oclusal
íngreme e três exposições de ângulo divisor periapical, fornecerá o máximo de
informações na determinação da extensão do trauma (ANDREASEN, 2000).
Os indícios clássicos de necrose pulpar incluem a alteração de cor da
coroa, a resposta negativa aos testes de sensibilidade e a presença de
radiolucidez periapical. Nos casos em que a revascularização pulpar ocorreu é
comum encontrar-se uma deposição acelerada de tecido duro na cavidade
pulpar em decorrência da alteração da atividade dos odontoblastos (JESUS et
al., 2010). A reabsorção radicular, quando presente, pode ser usualmente
diagnosticada três a oito semanas após o trauma e manifesta-se como
pequenas escavações na superfície radicular além de uma radiolucidez
associada afetando a lâmina dura. A reabsorção inflamatória é vista como
cavidades em forma de pires sobre a superfície da raiz e com uma radiolucidez
associada que também afeta a lâmina dura. O dente mostra-se móvel e
sensível à percussão. A anquilose pode ocorrer devido à reabsorção por
substituição que inicialmente pode ser vista como um desaparecimento do
espaço do ligamento periodontal, seguido mais tarde pela substituição dos
19
tecidos duros da raiz por tecido ósseo. Nestes casos os dentes apresentam-se
imóveis e o som da percussão é seco e metálico (JESUS et al., 2010).
Quando há traumatismo concomitante dos tecidos moles, radiografias
adicionais dos tecidos moles são indicadas, com a finalidade de localizar
quaisquer corpos estranhos (ANDREASEN, 2000). A utilização de filmes
radiográficos posicionados entre os lábios e o arco dentário, utilizando tempos
apropriados de exposição, permite a visualização de corpos estranhos que
muitas vezes são impossíveis de serem percebidos através da palpação da
região. Adicionalmente à realização de tomadas radiográficas, o registro
fotográfico do trauma é mandatório já que oferece uma documentação exata da
extensão da lesão podendo ser utilizado para o planejamento do tratamento,
acompanhamento das sequelas e do sucesso do tratamento, reivindicações
legais e pesquisas clínicas. As informações combinadas dos exames clínicos,
radiográficos e fotográficos permitirão ao cirurgião dentista a realização do
diagnóstico correto, com planejamento adequado do tratamento e previsão dos
resultados e sequelas esperadas (ANDREASEN, 2000).
2.6.
TRATAMENTO,
PROGNÓSTICO
E
ACOMPANHAMENTO
DAS
FRATURAS CORONÁRIAS COM EXPOSIÇÃO PULPAR
O tratamento dos dentes traumatizados é necessário para aliviar a dor,
manter a estética e para preservar o equilíbrio da mastigação. Contudo,
infelizmente, dentes acometidos por trauma dentoalveolar ainda permanecem
sem tratamento imediato e tardio em muitas situações (HUANG et al., 2009).
Em um estudo sobre a prevalência de danos nos dentes permanentes
anteriores em adolescentes escolares foram avaliadas a duração média do
20
trauma e o nível de tratamento realizado. Nos casos onde há luxação
concomitante, o tratamento atualmente preconizado indica que seja efetuado o
correto reposicionamento, estabilização e em alguns casos a realização de
antibioticoterapia (ANDREASEN, 2000). Contudo, estudos clínicos não
comprovam que esse tipo de conduta seja capaz de otimizar tanto a cura
periodontal como a pulpar e possivelmente ambos podem em certos casos
adicionar danos extras tanto para a polpa quanto para o ligamento periodontal
(ANDREASEN et al., 2010). Com o objetivo de determinar o tipo de tratamento
mais adequado é necessário avaliar a extensão da fratura, o estágio de
desenvolvimento da raiz e o período de tempo decorrido desde o traumatismo
até a fratura ser percebida (KASTE et al., 1996; ANTUNES et al., 2006). A
formação de uma barreira de tecido duro pode ser esperada nas seguintes
situações: condição pulpar normal antes do trauma; suprimento vascular para
polpa intacto após o trauma, realização de capeamento pulpar apropriado ou
técnica de amputação; e exclusão de bactérias da zona de capeamento pulpar
ou da zona de amputação pulpar durante o período de cicatrização
(ANDREASEN, 2000). No caso da fratura da coroa com exposição pulpar a
exposição dos túbulos dentinários e da polpa permite uma agressão indireta e
direta à polpa, que responde com uma reação inflamatória e subsequente
formação de tecido de granulação. Desta forma, as bactérias podem penetrar
nos túbulos expostos alcançando a superfície pulpar. A exata velocidade e a
extensão da penetração de bactérias ainda não são completamente
conhecidas, contudo, não ocorrerá colonização bacteriana se a vascularização
pulpar estiver intacta (ANDREASEN, 2000; ANDREASEN et al., 2010). Em um
estudo in vivo publicado por NAGAOKA et al. (1995), cavidades classe V foram
preparadas em terceiros molares inferiores e foi observado que as bactérias
21
apresentaram invasão mais rápida e ampla nos dentes com polpas extirpadas
em comparação com terceiros molares com polpa intacta.
Estudos de longo prazo têm mostrado taxas de sucesso no capeamento
pulpar e na pulpotomia parcial quanto à sobrevivência da polpa. Durante o
capeamento pulpar o dente deve ser isolado com dique de borracha, e a
superfície da fratura deve ser limpa com clorexidina. A pasta de hidróxido de
cálcio deverá ser aplicada apenas sobre a ferida pulpar e em seguida o dente
deverá ser restaurado (ANDREASEN, 2000; ANDREASEN et al., 2010).
É importante frisar que as deficiências em cuidados de emergência após
acidentes em ambiente escolar ou esportivo tornam o prognóstico do
tratamento efetuado menos favorável (NAGAOKA et al., 1995; ABERNETHY et
al., 2003). As sequelas clínicas e radiográficas mais frequentes são a
descoloração da coroa e a reabsorção dentária externa, acometendo
aproximadamente 36% dos dentes afetados (JESUS et al., 2010).
Para a realização de pulpotomia parcial o dente deve ser anestesiado e
devidamente isolado para que a superfície da fratura possa ser limpa com
clorexidina. A polpa deverá ser removida até a profundidade de 3 mm criandose uma cavidade tipo-caixa com o auxílio de broca esférica carbide ou ponta
diamantada com abundante spray de água. Após a hemostasia completa
aplica-se uma fina camada de pasta de hidróxido de cálcio e a reconstrução
dentária poderá ser efetuada (ANDREASEN, 2000).
Um importante fator a ser considerado antes de decidir entre pulpotomia
e pulpectomia é o estágio de desenvolvimento radicular do elemento
acometido. Dentes imaturos possuem raízes com paredes finas e por este
motivo todos os recursos devem ser aplicados para preservar a polpa e permitir
que a raiz continue a se desenvolver de forma adequada. A melhor maneira
22
para se alcançar esse objetivo é com pulpotomia superficial (parcial). Se a
extensão da perda dentária exigir restauração indireta ou coroa total o
tratamento endodôntico será o mais indicado. O paciente deve ser avaliado
após 6 meses e depois anualmente (TORABINEJAD & WALTON, 2010).
A despeito da resposta ao tratamento, o período de tempo decorrido
entre o traumatismo e a consulta pode afetar diretamente a saúde pulpar e,
portanto, quanto mais rápido o paciente é atendido e seu dente tratado, tanto
melhor é o seu prognóstico com relação à preservação da polpa. Dentes que
sofreram fratura coronária com exposição pulpar em período inferior a uma
semana ainda podem ser tratados com pulpotomia, contudo o prognóstico se
torna duvidoso (CRAWFORD, 1998; FLORES et al., 2007; STEWART et al.,
2008; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY COUNCIL ON
CLINICAL AFFAIRS, 2009; TORABINEJAD & WALTON, 2010).
O acompanhamento bem planejado é essencial para avaliar a resposta
ao tratamento e para diagnosticar precocemente quaisquer complicações e
sequelas. Neste sentido, é adequado um programa periódico de controle póstratamento, que habitualmente consiste de um primeiro acompanhamento após
três semanas (quando já é possível notar a existência de radiolucidez
periapical e reabsorção inflamatória); o segundo após seis semanas (para
verificar se houve necrose pulpar assim como reabsorção radicular
inflamatória); o terceiro entre 2 e 6 meses; e após um ano para determinar o
prognóstico em longo prazo (CRAWFORD, 1998; FLORES et al., 2007;
STEWART et al., 2008; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY
COUNCIL ON CLINICAL AFFAIRS, 2009; TORABINEJAD & WALTON, 2010).
23
3. OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi verificar a freqüência de pacientes
apresentando fraturas coronárias com exposição pulpar atendidos em um
ambulatório de trauma dentoalveolar em um período de 8 anos, incluindo
suas características clínico-demográficas e os resultados do tratamento
realizado.
24
4. MATERIAL E MÉTODOS
A metodologia da pesquisa foi caracterizada por um estudo descritivo,
do tipo transversal, utilizando os prontuários de pacientes atendidos na clínica
do Projeto Trauma do Curso de Odontologia da Universidade Estácio de Sá,
Rio de Janeiro/RJ, no período compreendido de janeiro de 2002 a dezembro de
2009.
Para a avaliação da incidência geral das fraturas coronárias no
ambulatório, todos os casos registrados e tratados no serviço no período foram
considerados. Entretanto, para avaliação da resposta ao tratamento, só foram
selecionados os pacientes que finalizaram o tratamento e que mantiveram
controle clínico-radiográfico periódico no ambulatório. Para a avaliação dos
resultados dos controles o paciente deveria ter finalizado o tratamento e
realizado no mínimo 2 acompanhamentos em um prazo de 6 meses. O prazo
de 6 meses foi estabelecido pois este é o intervalo habitual mínimo para que se
observem as primeiras alterações radiográficas perirradiculares compatíveis
com comprometimento endodôntico dos dentes acometidos pelo trauma. Neste
grupo, foram avaliados os resultados clínicos e radiográficos, estes últimos com
o objetivo principal de verificar a presença ou não de reabsorção dentária e
mudanças ósseas perirradiculares. Dentes em desenvolvimento foram também
avaliados com relação à recuperação da polpa, presença de calcificação ou
obliteração do espaço pulpar ou degeneração cálcica da polpa. As respostas
aos testes de sensibilidade pulpar, habitualmente realizados na consulta inicial
de emergência, foram também revisadas nos testes executados durante as
consultas de revisão, nos casos nos quais o tratamento endodôntico inicial não
foi realizado.
25
As
informações
pertinentes
foram
coletadas
pelo
pesquisador
responsável e revisadas pelo coordenador do Projeto a partir dos prontuários
dos pacientes e das radiografias disponíveis nos arquivos de cada paciente.
Todos os dados foram organizados em um banco de dados do programa
Microsoft Excel versão 97-2003, que incluiu as seguintes informações: dados
demográficos (gênero, idade, estado civil, profissão) e clínicos tais como a
etiologia do trauma, código referente à classificação do trauma de acordo com
a classificação internacional de 1995, a mesma utilizada por ANDREASEN
(2000), e os elementos dentários acometidos, métodos de diagnóstico
utilizados, quantidade de consultas realizadas, diagnóstico final, tratamento e
resultado encontrado após a realização dos controles clínicos e radiográficos
habituais sugeridos pela rotina do ambulatório.
Os agentes etiológicos da fratura coronária com exposição pulpar foram
classificados como: quedas da própria altura, queda de altura, acidentes
automobilísticos, atropelamentos, queda de bicicleta, acidentes esportivos,
agressões, brincadeiras infantis, colisões com objetos e epilepsia/desmaio
(TORABINEJAD & WALTON, 2010). Adicionamos também o item acidentes
domésticos quando o fator etiológico do trauma ocorreu em casa. Foram
classificadas como queda da própria altura as quedas provocadas por
escorregões, tropeções, empurrões (quando não caracterizado como ato de
violência ou agressão), buracos na rua e bueiros mal fechados, por exemplo.
Foram consideradas quedas de altura as quedas de lajes, árvores, muros,
janelas, escadas e móveis, mesmo tendo ocorrido durante brincadeiras infantis
ou empurrões. Consideramos como acidentes automobilísticos não apenas as
colisões entre veículos, mas também as quedas de motocicletas e qualquer
acidente em que o indivíduo que sofreu a injúria estivesse dentro do veículo
26
como, por exemplo, acidentes ocorridos devido a freadas bruscas de carros,
ônibus ou outros veículos automotores. As colisões entre passageiros ou
objetos
duros
dentro
dos
veículos
foram
consideradas
acidentes
automobilísticos. Nos acidentes esportivos incluímos colisões com traves,
pilastras, paredes, cotoveladas, cabeçadas, quedas durante o esporte e
boladas. As brincadeiras infantis incluíram acidentes em parques, tobo-águas,
montanhas
russas,
carrinhos
de
rolimã,
cambalhotas,
balanços,
escorregadores, pula-pulas, camas-elásticas, touros mecânicos, gangorras e
piques, dentre outras.
O exame dos pacientes com traumatismo dentário realizado no projeto
Trauma segue o protocolo sugerido por TORABINEJAD & WALTON (2010) que
inclui a história (queixa principal, história da doença atual e histórico médico), e
os exames clínicos e radiográficos. Durante as consultas de controle foram
realizados exames clínicos e radiográficos com o objetivo de avaliar os tecidos
moles e duros de suporte dos elementos dentários (através de testes de
mobilidade e percussão), além dos próprios elementos dentários, buscando
nestes, alterações de coloração dentária, integridade da estrutura dentária,
manutenção do tratamento efetuado e resposta radiográfica dentária, alveolar e
perirradicular ao tratamento realizado.
O grau de mobilidade horizontal e vertical é registrado nos prontuários
de acordo com o seguinte padrão: 0 – sem mobilidade; 1- mobilidade normal; 2
- mobilidade leve; 3- mobilidade severa (maior que 3 mm). Nos casos nos quais
fica comprovada a inexistência de mobilidade realiza-se o teste de percussão
com o objetivo de identificar a possibilidade de anquilose (som metálico) e/ou a
ocorrência de alterações nas estruturas de suporte dentárias que em alguns
casos podem ser responsáveis por sintomatologia dolorosa mesmo ao toque
27
suave. Elementos dentários que não foram diretamente afetados também são
avaliados com o intuito de identificar possíveis alterações que o paciente pode
não ter percebido e que não ficaram evidentes durante a consulta de
emergência.
Todas as radiografias existentes no prontuário dos pacientes foram
analisadas. As mesmas são sempre obtidas com o auxílio de posicionadores
para que o padrão de imagens seja mantido, e para que possam ser
comparadas retrospectivamente. Nos casos nos quais o tratamento da fratura
coronária com exposição pulpar foi realizado em dentes ainda em
desenvolvimento
através
de
capeamento
pulpar
ou
pulpotomia,
o
desenvolvimento radicular foi registrado através das radiografias de controle, e
estas também foram avaliadas de forma comparativa.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Estácio de Sá (Protocolo número 0077 – 2010) (ANEXO 1).
28
5. RESULTADOS
5.1. PERFIL GERAL DOS PACIENTES ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO
No período entre janeiro de 2002 e dezembro de 2009 foram revisados
996 prontuários de pacientes atendidos no ambulatório do Projeto Trauma da
Universidade Estácio de Sá, revelando um total de 624 homens (62,6%) e de
372 mulheres (37,4%) (relação homens: mulheres acometidas de 1,7:1). As
informações sobre a idade dos pacientes foram baseadas em 876 pacientes,
visto que em 120 prontuários a informação da idade do paciente não estava
disponível. A média de idade geral dos pacientes foi de 16 anos de idade, com
faixa etária de variação dos 3 aos 73 anos de idade. A faixa etária mais
acometida para os homens foi entre os 10 e 19 anos de idade (274 casos,
43,9% do total de casos em homens) e as faixas etárias mais acometidas para
as mulheres foram até os 9 anos (119 casos, 32,1%) e dos 10 aos 19 anos de
idade (112 casos, 30%). Os homens representaram o gênero mais acometido
por traumas dentoalveolares nas faixas etárias até os 29 anos de idade e as
mulheres foram mais acometidas nas faixas etárias acima dos 30 anos de
idade (Gráfico 1).
29
Gráfico 1. Distribuição dos 876 pacientes atendidos no ambulatório de Trauma
no período de 2002 a 2009 de acordo com o gênero e a faixa etária.
Em 525 prontuários (52,8%) os encaminhamentos vieram de Postos de
Saúde, Unidades de pronto atendimento (UPAs) e hospitais públicos. Em 128
casos (12,9%) o indivíduo procurou o serviço por indicação de conhecidos e
em 33 casos (3,3%) os encaminhamentos foram realizados de consultórios ou
clínicas particulares. Em 310 casos (31%) essa informação não estava
presente.
Do total de 996 prontuários, encontramos 4 pacientes nos quais o
trauma não envolveu elementos dentários, restringindo-se a fratura de
mandíbula, fratura de rebordo alveolar, fratura de côndilo e ferimentos em
lábios e outros tecidos moles adjacentes. Dos 992 prontuários restantes, em
852 prontuários (85,5%) haviam registro dos elementos dentários acometidos;
deste grupo, a informação sobre o tipo de trauma ocorrido estava presente em
835 prontuários (83,8%), incluindo 531 homens (63,5%) e 304 mulheres
(36,5%).
30
Revisando estes 835 prontuários com informações a respeito da
quantidade de elementos dentários acometidos e diagnósticos do trauma
ocorrido, identificamos um total de 1673 elementos dentários com algum tipo
de injúria, incluindo 1073 dentes em homens (64,1%) e 600 dentes em
mulheres (35,9%). Deste total, foram diagnosticadas injúrias em 1626 dentes
permanentes (97,2%) e em 47 dentes decíduos (2,8%). A maxila foi a região
mais afetada, com os incisivos centrais superiores do lado esquerdos sendo os
dentes mais envolvidos (568 casos, 34%), seguidos pelos incisivos centrais
superiores do lado direito (533 casos, 31,9%), pelos incisivos laterais
superiores do lado esquerdo (148 casos, 8,8%) e pelos incisivos laterais
superiores do lado direito (132 casos, 7,9%). A distribuição detalhada da
incidência de injúrias nos 1673 dentes pode ser visualizada na Tabela 2.
Tabela 2. Frequência de envolvimento dos 1673 dentes acometidos por trauma
dentoalveolar na amostra de 835 prontuários com informações disponíveis
sobre os dentes envolvidos e o tipo de trauma ocorrido.
Elementos dentários
N (%)
Dentes permanentes
1626 (97,2%)
Incisivo central superior esquerdo
568 (34%)
Incisivo central superior direito
533 (31,9%)
Incisivo lateral superior esquerdo
148 (8,8%)
Incisivo lateral superior direito
132 (7,9%)
Incisivo central inferior direito
54 (3,2%)
Incisivo central inferior esquerdo
51 (3,0%)
Incisivo lateral inferior esquerdo
42 (2,5%)
Incisivo lateral inferior direito
34 (2,0%)
Canino superior esquerdo
20 (1,2%)
Canino superior direito
14 (0,8%)
Canino inferior direito
7 (0,4%)
31
Canino inferior esquerdo
4 (0,2%)
Premolares superiores
11 (0,7%)
Premolares inferiores
6 (0,4%)
Molares superiores
1 (0,1%)
Molares inferiores
1 (0,1%)
Dentes decíduos
47 (2,8%)
Incisivo central superior direito
16 (0.9%)
Incisivo central superior esquerdo
12 (0,7%)
Incisivo lateral superior direito
8 (0,5%)
Incisivo lateral superior esquerdo
4 (0,2%)
Incisivo central inferior esquerdo
1 (0,1%)
Incisivo lateral inferior direito
1 (0,1%)
Canino superior esquerdo
1 (0,1%)
Primeiros molares
4 (0,2%)
Total
1673 (100%)
As informações com relação aos eventos caracterizados como fatores
etiológicos para o trauma dentário estavam presentes em 920 prontuários
(92,4%). As quedas da própria altura (18%), as quedas de bicicleta (13%), as
quedas de outras alturas (12,4%) e os acidentes esportivos (11,6%) foram as
causas mais reportadas, com um total de 507 eventos, representando 55% das
causas da amostra. Em 33 casos (3,6%) os pacientes relataram apenas que o
trauma havia sido um acidente doméstico, sem especificar a causa. Foi
possível observar que os acidentes esportivos foram marcadamente mais
frequentes em pacientes do gênero masculino (Tabela 3).
32
Tabela 3. Etiologia do trauma em 920 pacientes atendidos no ambulatório de
Trauma no período de 2002 a 2009.
Causas das injúrias
N (%)
Masculino
Feminino
Queda da própria altura
166 (18%)
81 (48,8%)
85 (51,2%)
Queda de bicicleta
120 (13%)
83 (69,2%)
37 (30,8%)
Queda de altura
114 (12,4%)
69 (60,5%)
45 (39,5%)
Acidente esportivo
107 (11,6%)
94 (87,8%)
13 (12,2%)
Agressão
89 (9,7%)
59 (66,3%)
30 (33,7%)
Acidente automobilístico
76 (8,3%)
52 (68,4%)
24 (31,6%)
Colisão com objetos
75 (8,1%)
42 (56%)
33 (44%)
Atropelamento
70 (7,6%)
39 (55,7%)
31 (44,3%)
Brincadeiras infantis
56 (6,1%)
35 (62,5%)
21 (37,5%)
Acidentes domésticos
33 (3,6%)
17 (51,5%)
16 (48,5%)
Epilepsia/Desmaio
14 (1,6%)
7 (50%)
7 (50%)
920 (100%)
578 (62,8%)
342 (37,2%)
Total
5.2. PERFIL DOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM FRATURAS
CORONÁRIAS COM EXPOSIÇÃO PULPAR
Do total de 996 prontuários revisados, foram encontrados 120 pacientes
(12%) diagnosticados com fraturas coronárias com exposição pulpar, incluindo
81 homens (67,5%) e 39 mulheres (32,5%). Em 113 prontuários (94,2%) foi
possível coletar informações relativas a idade dos pacientes. As mulheres
tiveram uma média de idade de 16 anos (variando de 7 a 61 anos), e a média
de idade dos homens foi a mesma, contudo com as idades variando dos 8 aos
61 anos. O gráfico 2 ilustra a distribuição dos 113 pacientes com diagnóstico de
fratura coronária com exposição pulpar de acordo com gênero e idade. A faixa
etária mais acometida foi a segunda década de vida tanto para os homens
quanto para as mulheres (Gráfico 2).
33
Gráfico 2. Distribuição dos 113 pacientes com diagnóstico de fratura coronária
com exposição pulpar de acordo com gênero e idade.
Destes 120 prontuários revisados a informação com relação ao elemento
dentário acometido não foi encontrada em 3 prontuários. Nos 117 prontuários
restantes, foram contabilizados 243 dentes afetados por algum tipo de injúria,
dos quais 154 (63,4%) receberam o diagnóstico de fratura coronária com
exposição pulpar. De forma descritiva, 89 pacientes (76%) tiveram apenas 1
dente com fratura coronária com exposição pulpar, 21 pacientes (17,9%)
tiveram 2 elementos com fratura coronária com exposição pulpar, 6 pacientes
(5,1%) tiveram 3 elementos acometidos e 1 paciente (1%) teve 5 dentes
diagnosticados com fratura coronária com exposição pulpar.
Com relação aos 154 dentes acometidos por fraturas coronárias com
exposição pulpar, todos eram permanentes, não havendo envolvimento de
dentes decíduos. Os incisivos centrais superiores do lado esquerdo foram os
mais afetados contabilizando 59 dentes (38,3%), seguidos pelos incisivos
34
centrais superiores do lado direito com 49 dentes (31,8%), pelos incisivos
laterais superiores do lado direito com 13 dentes (8,4%) e pelos incisivos
laterais superiores do lado esquerdo com 11 dentes (7,1%) (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuição dos 154 elementos dentários afetados por fraturas
coronárias com exposição pulpar.
Elementos dentários
N (%)
Incisivo central superior esquerdo
59 (38,3%)
Incisivo central superior direito
49 (31,8%)
Incisivo lateral superior direito
13 (8,4%)
Incisivo lateral superior esquerdo
11 (7,1%)
Incisivo central inferior direito
6 (4%)
Incisivo central inferior esquerdo
3 (2%)
Incisivo lateral inferior esquerdo
3 (2%)
Canino superior esquerdo
2 (1,4%)
Incisivo lateral inferior direito
1 (0,6%)
Canino inferior esquerdo
1 (0,6%)
Premolares superiores
5 (3,2%)
Premolares inferiores
1 (0,6%)
Total
154 (100%)
A tabela 5 mostra a distribuição proporcional dos 154 dentes acometidos
por fraturas coronárias com exposição pulpar em comparação com o total de
dentes submetidos a alguma injúria diagnosticados no ambulatório. Podemos
observar que embora a distribuição com relação ao total de dentes acometidos
por
injúrias
seja
semelhante,
foram
observadas
comparamos individualmente cada um dos dentes.
35
diferenças
quando
Tabela 5. Distribuição comparativa do percentual relativo do total de dentes
com injúrias, do total de dentes com fraturas coronárias com exposição pulpar
e do percentual de dentes com fraturas coronárias com exposição pulpar em
relação ao total de injúrias para cada elemento dentário.
Total de
N (%) em
N (%) em
injúrias
relação ao
relação a
total
cada dente
568 (34%)
59 (38,3%)
59 (10,4%)
Incisivo central superior direito
533 (31,9%)
49 (31,8%)
49 (9,2%)
Incisivo lateral superior esquerdo
148 (8,8%)
11 (7,1%)
11 (7,4%)
Incisivo lateral superior direito
132 (7,9%)
13 (8,4%)
13 (9,8%)
Incisivo central inferior direito
54 (3,2%)
6 (4%)
6 (11,1%)
Incisivo central inferior esquerdo
51 (3,0%)
3 (2%)
3 (5,9%)
Incisivo lateral inferior esquerdo
42 (2,5%)
3 (2%)
3 (7,1%)
Incisivo lateral inferior direito
34 (2,0%)
1 (0,6%)
1 (2,9%)
Canino superior esquerdo
20 (1,2%)
2 (1,4%)
2 (10%)
Canino inferior esquerdo
4 (0,2%)
1 (0,6%)
1 (25%)
Canino superior direito
14 (0,8%)
0
0
Canino inferior direito
7 (0,4%)
0
0
Pré-molares superiores
11 (0,7%)
5 (3,2%)
5 (45%)
Pré-molares inferiores
6 (0,4%)
1 (0,6%)
1(16,6%)
Molares
2 (0,2%)
0
0
Decíduos
47 (2,8%)
0
0
1673 (100%)
154 (100%)
154 (100%)
Elementos dentários
Incisivo central superior esquerdo
Total
Informações sobre a etiologia do trauma associado às fraturas
coronárias com exposição pulpar estavam disponíveis em 110 prontuários e
incluíram 23 (21%) quedas da própria altura, 17 (15,5%) acidentes
automobilísticos, 12 (11%) acidentes esportivos, 10 (9,1%) quedas de bicicleta
e 10 (9,1%) colisões com objetos. Algumas causas, como quedas da própria
36
altura, acidentes domésticos e traumas por epilepsia e desmaio foram mais
frequentes em mulheres, ao passo que os acidentes automobilísticos, os
acidentes esportivos e as colisões com objetos foram mais frequentes em
homens (Tabela 6).
Tabela 6. Etiologia do trauma em 110 pacientes diagnosticados com fraturas
coronárias com exposição pulpar.
Causas das fraturas
N (%)
Masculino
Feminino
Queda da própria altura
23 (21%)
9 (39%)
14 (61%)
Acidente automobilístico
17 (15,5%)
14 (82,3%)
3 (17,7%)
Acidente esportivo
12 (11%)
11 (91,7%)
1 (8,3%)
Queda de bicicleta
10 (9,1%)
9 (90%)
1 (10%)
Colisão com objetos
10 (9,1%)
10 (100%)
- (-)
Queda de altura
8 (7,3%)
5 (62,5%)
3 (37,5%)
Brincadeiras infantis
8 (7,3%)
5 (62,5%)
3 (37,5%)
Agressão
8 (7,3%)
4 (50%)
4 (50%)
Atropelamento
7 (6,7%)
5 (71,4%)
2 (28,6%)
Acidentes domésticos
4 (3,3%)
1 (25%)
3 (75%)
Epilepsia/Desmaio
3 (2,4%)
1 (33,3%)
2 (66,7%)
110 (100%)
74 (67,3%)
36 (32,7%)
Total
Com relação a incidência dos eventos etiológicos de acordo com a faixa
etária para a ocorrência de fratura coronária com exposição pulpar foi possível
observar que a queda da própria altura foi o principal fator etiológico na faixa
etária dos 10 aos 19 anos. Os acidentes automobilísticos acometeram de forma
semelhante as faixas etárias de 10 aos 19 e dos 20 aos 29 anos, assim como a
queda de bicicleta e colisão com objetos. Com relação aos acidentes
esportivos a faixa etária que predominou foi dos 10 aos 19 anos, e as quedas
de altura demonstraram uma incidência maior na faixa etária dos 0 aos 9 anos.
37
A tabela 7 mostra a incidência de eventos etiológicos por faixa etária no grupo
de 110 pacientes com fraturas coronárias com exposição pulpar nos quais
estas duas informações estavam disponíveis.
Tabela 7. Incidência de eventos etiológicos por faixa etária no grupo de 110
pacientes com fraturas coronárias com exposição pulpar.
EVENTO
FAIXA ETÁRIA (ANOS)
N total (%)
0a9
10 a 19
20 a 29
Acima de 29
Queda da própria altura
23 (21%)
3 (13%)
14 (61%)
3 (13%)
3 (13%)
Acidente automobilístico
17 (15,5%)
2 (11,8%)
6 (35,3%)
7 (41,1%)
2 (11,8%)
Acidente esportivo
12 (11%)
0
10 (83,4%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
Queda de bicicleta
10 (9,1%)
1 (10%)
5 (50%)
4 (40%)
0
Colisão com objeto
10 (9,1%)
2 (20%)
4 (40%)
3 (30%)
1 (10%)
Queda de altura
8 (7,3%)
6 (75%)
2 (25%)
0
0
Brincadeiras infantis
8 (7,3%)
3 (37,5%)
5 (62,5%)
0
0
Agressão
8 (7,3%)
0
4 (50%)
3 (37,5%)
1 (12,5%)
Atropelamento
7 (6,7%)
01 (14,3%)
4 (57,1%)
1 (14,3%)
1(14,3%)
Acidentes domésticos
4 (3,3%)
01 (25%)
3 (75%)
0
0
Epilepsia/Desmaio
3 (2,4%)
0
0
01 (33,4%)
2 (66,6%)
110 (100%)
19 (17,3%)
57 (51,8%)
23 (20,9%)
11 (10%)
Total
Do total de 120 indivíduos diagnosticados com fraturas coronárias com
exposição pulpar, 43 indivíduos (35,8%) mantiveram acompanhamento por no
mínimo 6 meses no ambulatório e fizeram parte da amostra final para avaliação
dos resultados do tratamento.
Destes 43 pacientes, 16 (37,2%) eram do gênero feminino e 27 (62,8%)
eram do gênero masculino, com média de idade de 18 anos (variando de 7 aos
49 anos). A média de idade para as mulheres foi de 18 anos (variando dos 7
38
aos 49 anos) e a média para os homens foi de 18 anos (variando dos 7 aos 43
anos). Dos 43 casos, 41 (95,3%) realizaram tratamento endodôntico e o
período de acompanhamento variou do mínimo de 6 meses ao máximo de 73
meses, com média de 39,5 meses. Em um dos casos houve fratura radicular
concomitantemente e o elemento dentário foi extraído após 12 meses e em
outro caso o tratamento realizado foi apenas a colagem do fragmento dentário
fraturado, tendo em vista que houve apenas microexposição pulpar.
Em 30 indivíduos (69,8%) o tratamento reabilitador incluiu restauração
com resina fotopolimerizável e em 6 casos (14%) a coroa total foi o tratamento
indicado sendo que em apenas um dos casos foi necessária a colocação de
pino de fibra de vidro. Neste caso houve fratura do mesmo após um ano, visto
que o paciente apresentava mordida “em topo”. Em apenas dois casos os
pacientes compareceram a consulta inicial trazendo o fragmento dentário
fraturado, sendo possível efetuar sua colagem (Tabela 8).
Com relação ao controle clínico, não foi observada reabsorção radicular
em nenhum caso, dentro dos períodos de acompanhamento. Em apenas um
caso
houve
surgimento
de
lesão
perirradicular
após
um
ano
de
acompanhamento e em apenas um dos casos houve escurecimento da coroa
do elemento dentário afetado, tendo sido resolvido por meio de clareamento
dentário interno. Nos dentes nos quais ainda havia formação radicular em
curso, não foram observadas alterações no processo normal restante de
rizogênese.
39
Tabela 8. Distribuição dos 43 pacientes acompanhados após tratamento das
fraturas coronárias com exposição pulpar quanto à faixa etária, tratamento
realizado e tempo de acompanhamento.
Parâmetro
Faixa etária (anos)
0-9
10 - 19
20 - 29
30 – 39
40 - 49
Número de casos (n=43)
8 (18,6%)
21 (48,8%)
8 (18,6%)
3 (7%)
3 (7%)
Tratamento endodôntico (n=41)
7 (17,1%)
20 (48,8%)
8 (19,5%)
3 (7,3%)
3 (7,3%)
Colagem de fragmento (n=2)
1 (50%)
0
1 (50%)
0
0
Restauração em resina (n=30)
2 (6,7%)
19 (63,2%)
5 (16,7%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)
Coroa total (n=6)
1 (16,7%)
1 (16,7%)
2 (33,2%)
1 (16,7%)
1 (16,7%)
18,5
35
14,5
39,5
38
Acompanhamento (média em meses)
40
6. DISCUSSÃO
O estudo atual buscou mostrar a incidência de fraturas coronárias com
exposição pulpar encontradas em pacientes atendidos em um ambulatório de
trauma dentário, dentro do qual os pacientes habitualmente vêm encaminhados
de hospitais, ambulatórios públicos e consultórios particulares em busca de
atendimento de emergência. De acordo com diversos autores (WILSON et al.,
1997; GASSNER et al., 1999; ANTUNES et al., 2006; FLORES et al., 2007;
ALTUN et al., 2009; AVSAR et al., 2009; HUANG et al., 2009) o traumatismo
dentário possui alta prevalência na população em geral e, por este motivo, tem
sido responsável por uma grande percentagem dos atendimentos e queixas
nos serviços de emergência e urgência odontológica. Com relação às fraturas
dentárias com exposição pulpar nossos resultados mostram uma incidência de
12% com relação ao total de eventos de trauma dentoalveolar, resultado
semelhante aos 10% encontrados por BRUNNER et al. (2009).
Como este estudo foi realizado utilizando prontuários de pacientes
atendidos em ambulatório não é possível determinar por esta metodologia a
prevalência geral do trauma dentoalveolar na população estudada. Por outro
lado, a obtenção de dados referentes ao tratamento, sequelas e perdas de
dentes devido ao traumatismo são mais fidedignos quando derivados de
estudos realizados em ambulatórios especializados neste tipo de atendimento.
Estudos desta natureza são importantes para avaliar os grupos de risco e as
situações que no dia a dia podem contribuir para a ocorrência de traumatismos
dentários além de enfatizar a importância do primeiro atendimento e manejo
adequado de eventos dessa natureza (ANTUNES et al., 2006).
Em nosso levantamento, a faixa etária mais acometida para os homens
foi a segunda década de vida, ao passo que para as mulheres as duas
41
primeiras
décadas
de
vida
mostraram
acometimento
semelhante,
semelhantemente ao encontrado na literatura (NICOLAU et al., 2001; NIKHUSSEIN, 2001; TRAEBERT et al., 2003; MALIKAEW et al., 2006; BALDAVA
& ANUP, 2007; DAVID et al., 2009; HUANG et al., 2009). Com relação a
distribuição etária dos pacientes com diagnóstico de fratura coronária com
exposição pulpar a segunda década de vida também foi a mais acometida,
tendo sido seguida entretanto pela terceira década de vida.
Nossos resultados estão em concordância com os autores que afirmam
que os incisivos superiores são os elementos dentários mais atingidos
(WILSON et al., 1997; GASSNER et al., 1999; ANTUNES et al., 2006; FLORES
et al., 2007; ALTUN et al., 2009; AVSAR et al., 2009; BRUNNER et al., 2009;
HUANG et al., 2009; ANDRADE et al., 2010; JESUS et al., 2010). Em nosso
levantamento os incisivos centrais superiores foram os elementos mais
afetados tanto na amostra geral quanto dentro do grupo de dentes com fratura
coronária com exposição pulpar.
Estudos baseados em dados hospitalares e clínicas odontológicas têm
demonstrado que as quedas, colisões, atividades esportivas e acidentes de
trânsito são as principais causas das injúrias dentoalveolares (WILSON et al.,
1997; GASSNER et al., 1999; ANTUNES et al., 2006; FLORES et al., 2007;
ALTUN et al., 2009; AVSAR et al., 2009; HUANG et al., 2009; ANDRADE et al.,
2010; JESUS et al., 2010). Concordamos com as afirmações de CARVALHO et
al. (2010) que verificaram que as variações nas taxas de prevalência devem
ser avaliadas tendo-se o cuidado de verificar a metodologia que foi utilizada já
que, por exemplo, vários estudos relatam a “queda” como uma das principais
causas do trauma maxilofacial (WILSON et al., 1997; GASSNER et al., 1999;
ANTUNES et al., 2006; FLORES et al., 2007; ALTUN et al., 2009; AVSAR et
42
al., 2009; BRUNNER et al., 2009; HUANG et al., 2009; ANDRADE et al., 2010;
JESUS et al., 2010). É importante salientar que a classificação como “quedas”
pode estar incluindo outros fatores etiológicos como assaltos, violência,
atividades esportivas ou abuso de álcool. Em nosso estudo tivemos o cuidado
de incluir na metodologia os detalhes da classificação dos eventos para facilitar
a comparação com outros estudos e a compreensão dos principais fatores de
risco do trauma dentoalveolar em nossa comunidade e em nosso meio.
Os principais fatores etiológicos do trauma dentoalveolar na amostra
geral do nosso estudo incluíram as quedas da própria altura, as quedas de
bicicleta, as quedas de altura, os acidentes esportivos e as agressões. Esta
distribuição foi diferente quando analisamos apenas os casos de fraturas
coronárias com exposição pulpar, onde encontramos as quedas da própria
altura, os acidentes automobilísticos, os acidentes esportivos e as quedas de
bicicleta como causas mais comuns. Além disso, houve diferença importante
entre os gêneros mais acometidos com relação às diferentes causas. As
mulheres foram mais acometidas pelas quedas da própria altura, ao passo que
os homens são mais expostos aos traumas associados a acidentes esportivos,
acidentes automobilísticos e às quedas de bicicleta. Essa distribuição sugere a
existência de diferenças entre os fatores etiológicos nos diversos tipos de
trauma, assim como maior risco por gênero, sendo essenciais para a definição
de estratégias preventivas e de tratamento.
Analisando os prontuários da amostra geral do levantamento que
continham informações sobre a etiologia do trauma, verificamos uma alta
incidência de acidentes com bicicleta (13%), quase tão alta quanto as quedas
de alturas (12,4%). Com o intuito de chamar atenção para a necessidade de
prevenção deste tipo de acidente, decidimos classificá-lo como uma entidade
43
separada dos outros eventos (como colisões, quedas, atividades esportivas,
atividades ligadas ao lazer ou brincadeiras infantis) realçando as diferenças
regionais e nacionais que podem aflorar quando comparamos os resultados de
estudos
em
diferentes
populações.
Os
acidentes
automobilísticos
e
atropelamentos foram o fator etiológico do trauma dentário respectivamente em
8,3% e 7,6% da nossa amostra total e estes valores não foram tão expressivos
quanto os descritos na literatura (WILSON et al., 1997; GASSNER et al., 1999;
ANTUNES et al., 2006; FLORES et al., 2007; ALTUN et al., 2009; AVSAR et
al., 2009; BRUNNER et al., 2009; HUANG et al., 2009; ANDRADE, et al., 2010;
JESUS et al., 2010). Este resultado pode ser atribuído ao fato de que o mais
comum é que apenas eventos de menores proporções que não necessitam de
internações procurem atendimento em nosso ambulatório. Curiosamente, os
acidentes automobilísticos foram responsáveis por 15,5% das causas das
fraturas coronárias com exposição pulpar.
Nossos resultados concordam com os estudos que apontam os
domicílios, as escolas e as vias públicas como os principais locais de
ocorrência dos traumatismos dentoalveolares (GASSNER et al., 1999;
ANDREASEN & ANDREASEN, 2001; HUANG et al., 2009). Essa informação é
importante já que seu conhecimento possibilita a elaboração de estratégias de
promoção de saúde adequadas, focando o ambiente em que mais ocorre o
evento.
Referências como a de ANDREASEN & ANDREASEN (2001) apontam
para uma prevalência de trauma dentoalveolar variando de 8% a 45%, contudo
esses resultados não podem ser comparados com os nossos tendo em vista
que alguns estudos têm sido realizados com populações de atletas e não
utilizando uma amostra geral da população. Com relação aos acidentes
44
esportivos, nossos resultados mostraram uma incidência de quase 12% dos
casos e uma observação importante é que dos 107 casos encontrados, a
maioria ocorreu durante a prática do futebol de forma recreativa. A incidência
de trauma neste tipo de evento mostrou grande predileção pelo gênero
masculino (87,8%). É interessante notar que em um estudo que comparou
acidentes durante a prática de basquete e de futebol americano, a taxa de
incidência foi muito maior durante o basquete, pois o uso de protetores bucais
durante a prática de futebol americano é obrigatória nos Estados Unidos
(COHENCA et al., 2007).
Agressões representaram quase 10% dos fatores etiológicos na amostra
total e 7,3% nos pacientes com fraturas dentárias com exposição pulpar. Muito
embora em todos os casos durante a anamnese fosse buscada a causa da
agressão em muitas vezes esta informação era provavelmente omitida ou
alterada pelo paciente, face a característica do evento. Embora não se saiba ao
certo em nossa amostra o verdadeiro percentual, muitos destes casos podem
em verdade corresponder a casos de abuso e violência infantil, não informados
por medo ou constrangimento dos responsáveis (CAVALCANTI, 2010).
Atenção especial deve ser dada aos casos com esta suspeita, visando oferecer
ao paciente o melhor atendimento possível além de adequado suporte de
assistência social familiar, visto que habitualmente o dentista não está
preparado para identificar claramente esse tipo de ocorrência, sendo a sua
maior preocupação a resolução da injúria causada.
O sucesso do tratamento do trauma dentoalveolar é diretamente
dependente da abordagem inicial precoce, com menor intervalo de tempo
possível, e adequada (NAGAOKA et al., 1995; ABERNETHY et al., 2003). Esta
dependência é crítica nos setores especializados no atendimento do trauma
45
dentoalveolar. Em nosso estudo, apenas 2 indivíduos levaram o fragmento
dentário para ser reposicionado na amostra de fraturas coronárias com
exposição pulpar, mostrando as dificuldades e o longo caminho a ser
percorrido rumo à melhores resultados no manejo do trauma dentoalveolar. A
maioria dos pacientes alegou não saber que o fragmento poderia ser
reposicionado, aliado a perda do fragmento principalmente nos casos de
acidentes automobilísticos e atropelamentos. Esses dados estão de acordo
com autores que realçaram estas dificuldades e desafios encontrados durante
o atendimento ao paciente traumatizado (ANDREASEN, 1985; CRAWFORD,
1998).
ANDREASEN (2000), por outro lado, reforça que o prognóstico das
fraturas coronárias com exposição pulpar, quando adequadamente tratadas, é
excelente, achado confirmado por nossos resultados. Nos 41 casos submetidos
a tratamento endodôntico adequado no primeiro momento, não foi observada
reabsorção radicular em nenhum dos casos após um acompanhamento mínimo
de 6 meses. Devemos ressaltar que o traumatismo dentoalveolar requer
abordagem multidisciplinar, envolvendo considerações odontológicas (como
endodontia, dentística restauradora, periodontia, prótese, dentre outras),
médicas e sociais, ressaltando a importância de serviços dessa natureza em
centros universitários.
No traumatismo dentário, de forma diferente ao trauma em outras áreas
do corpo, os processos de cicatrização e reparo podem não ocorrer logo após
o incidente, podendo levar anos para se desenvolver. Nesse sentido, o
acompanhamento dos pacientes após o tratamento inicial deve ser sempre
preconizado, visando acompanhar o sucesso ou insucesso do tratamento
efetuado e diagnosticar precocemente outras alterações tardias associadas ao
46
mesmo evento ou aos seus desdobramentos. Em nossa amostra de 120
pacientes com fratura coronária com exposição pulpar, apenas 43 (35,8%)
retornaram ao serviço para os controles preconizados nos seis primeiros
meses pós-tratamento. No Brasil, as dificuldades no acesso aos serviços
odontológicos especializados, o baixo nível de conhecimento da importância do
acompanhamento pós trauma dentário por parte da maioria da população e o
despreparo dos hospitais de emergência no atendimento ao trauma dentário
podem ser determinantes dos baixos índices de tratamento adequado e do
correto
acompanhamento
clínico-radiográfico
dos
dentes
traumatizados
(ANTUNES et al., 2006). Essas questões se mostram ainda mais evidentes
quando
verificamos
que
mais
da
metade
dos
atendimentos
e
encaminhamentos dos pacientes incluídos neste estudo foram oriundos de
serviços hospitalares, postos de saúde e outras unidades públicas de pronto
atendimento, caracterizados por oferecem tratamento à pacientes de reduzido
poder econômico e baixos níveis de instrução e escolaridade. Mesmo assim, a
excelente resposta ao tratamento demonstrada pelos resultados obtidos com o
seguimento dos casos por pelo menos 6 meses demonstra a eficácia e o
resultado satisfatório do tratamento imediato dos dentes acometidos por
fraturas coronárias com exposição pulpar.
47
7. CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos neste estudo concluímos que os
pacientes portadores de dentes com fraturas coronárias com exposição pulpar
representaram 12% do total de pacientes atendidos em um serviço de trauma
dentoalveolar. Pacientes na segunda década de vida foram os mais
acometidos e os homens representaram 68% da amostra. Os incisivos centrais
superiores foram os dentes mais acometidos, seguidos dos incisivos laterais
superiores e as causas mais comuns das fraturas incluíram as quedas da
própria altura, os acidentes automobilísticos e os acidentes esportivos. A
resposta ao tratamento foi excelente e nenhum dos dentes acompanhados
mostrou reabsorção radicular após o tratamento.
48
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52
ANEXOS
ANEXO 1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.
Título do Projeto de Pesquisa
LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO DAS FRATURAS
CORONÁRIAS COM EXPOSIÇÃO PULPAR NOS PACIENTES
ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE TRAUMA DA UNIVERSIDADE
ESTÁCIO DE SÁ, RIO DE JANEIRO/RJ, NO PERÍODO DE 2002 A 2009
Situação
Data Inicial no
CEP
Aprovado no 30/07/2010
CEP
16:22:04
Data
Data Final no CEP Inicial na
CONEP
Data
Final na
CONEP
12/08/2010
15:58:46
Descrição Data Documento Nº do Doc Origem
1 - Envio da Folha de Rosto pela Internet 30/07/2010 08:26:12 Folha de Rosto
FR359114 Pesquisador
2 - Recebimento de Protocolo pelo CEP (Check-List) 30/07/2010 16:22:04 Folha de
Rosto 0064.0.308.000-10 CEP
3 - Protocolo Aprovado no CEP 12/08/2010 15:58:46 Folha de Rosto 0077 CEP
53