INSTRUÇÕES GERAIS
1. CLASSIFICAÇÃO HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
1.1 A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base em critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração do ato
médico pelo seu porte.
1.2 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam valores monetários, apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção
requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.
1.3 A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por representantes das Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE – Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 Portes e três
subportes (A, B, e C). Os portes anestésicos (NA) permanecem em número de oito e mantém correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos laboratoriais seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas
correspondem a frações do menor porte (1A). Quanto aos custos, estabeleceu-se a unidade de custo operacional (UCO), que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo
foi calculado para os procedimentos de SADT de cada Especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo sempre que modificadas as condições que nortearam suas
fixações, admitidas bandas de 20%, para mais ou para menos, em respeito à regionalização.
1.4 Os atendimentos contratados de acordo com esta Classificação de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos.
1.5 Esta Classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos)
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 O ato médico praticado em caráter de urgência ou emergência terá um acréscimo de trinta por cento (30%) em seu porte na seguintes eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados PÓS OPERATÓRIOS relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ATO CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a valoração
do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as VISITAS HOSPITALARES (código 1.01.02.001-5), ou para as CONSULTAS EM CONSULTÓRIO (código 1.01.01.0010), quando se fizer necessário um acompanhamento
ambulatorial.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela
via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados.
4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação.
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.
Página 1
5. AUXILIARES DE CIRURGIA E ANESTESIA
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o
caso exigir, também para o quarto auxiliar.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada
sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos
procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções.
6.2 Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo,
em “day clinic” ou UTI. Não estão sujeitos às condições desses itens os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previsto em observações específicas do capítulo.
6.3 Eventuais acordos operacionais entre operadoras de serviços de saúde e hospitais não podem diminuir a quantificação dos portes estabelecidos para equipe médica, observados os itens acima (6.1 e 6.2).
7. APLICAÇÃO
7.1 As solicitações, autorizações, bem como eventuais negativas de consultas, exames e procedimentos deverão ser sempre realizadas por escrito, tanto por parte dos médicos como das operadoras.
7.2 As interpretações referentes à aplicação desta Classificação de Procedimentos serão efetuadas com exclusividade pela Associação Médica Brasileira e suas Sociedades Brasileiras de Especialidade.
7.3 Cabe à Associação Médica Brasileira, com apoio das Sociedades Brasileiras de Especialidade, definir alterações nesta Classificação de Procedimentos sempre que julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido.
7.4 A introdução de novos procedimentos nesta Classificação deverá passar por aprovação prévia da Câmara Técnica coordenada pela Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. À Comissão Nacional de Honorários
Médicos caberá estabelecer a hierarquia e valoração dos novos procedimentos.
7.5 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente.
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* Banda Porte
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
20%
Valor UCO
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
33,60
55,20
33,60
0
0
0
CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS
###### Valor Filme
Incidência
R$
21,70
Filmes
R$ Filmes
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
1.01.01.01- 2
1.01.01.02- 0
1.01.01.03- 9
1.01.01.04- 7
1.01.01.05- 5
1.01.01.06- 3
1.01.01.07- 1
1.01.01.08- 0
1.01.01.09- 8
1.01.01.10- 1
1.01.01.11- 0
1.01.01.12- 8
1.01.01.13- 6
1.01.01.14- 4
1.01.01.15- 2
1.01.01.16- 0
1.01.01.17- 9
1.01.01.18- 7
1.01.01.19- 5
1.01.01.20- 9
1.01.01.21- 7
1.01.01.22- 5
1.01.01.23- 3
1.01.01.24- 1
1.01.01.25- 0
1.01.01.26- 8
1.01.01.27- 6
1.01.01.28- 4
1.01.01.29- 2
1.01.01.30- 6
1.01.01.31- 4
1.01.01.32- 2
1.01.01.33- 0
1.01.01.34- 9
1.01.01.35- 7
1.01.01.36- 5
1.01.01.37- 3
1.01.01.38- 1
1.01.01.39- 0
1.01.01.40- 3
1.01.01.41- 1
1.01.01.42- 0
1.01.01.43- 8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
Em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
Em domicílio
Em pronto socorro
Consulta com Clínico Geral
Consulta com Hepatologista
Consulta com Reumatologista
Consulta com Nefrologista
Consulta com Anestesiologista
Consulta com Nutrólogo
Consulta com Médico do Trabalho
Consulta com Alergologista
Consulta com Cardiologista
Consulta com Gastroenterologista Clínico
Consulta com Fisiatra
Consulta com Geneticista
Consulta com Hematologista
Consulta com Pneumologista
Consulta com Oncologista
Consulta com Angiologista - Cirurgião Vascular
Consulta com Cirurgião Cardíaco - Hemodinamicista
Consulta com Cirurgião de Cabeça e Pescoço
Consulta com Dermatologista
Consulta com Cirurgião Geral
Consulta com Cirurgião Endocrinológico
Consulta com Ginecologista e Obstétra
Consulta com Especialista em Microcirurgia Reconstrutiva
Consulta com Mastologista
Consulta com Cirurgião da Mão
Consulta com Neurocirurgião
Consulta com Oftalmologista
Consulta com Otorrinolaringologista
Consulta com Ortopedista
Consulta com Cirurgião Pediátrico
Consulta com Cirurgião Plástico
Consulta com Cirurgião Torácico
Consulta com Urologista
Consulta com Pediatra
Consulta com Homeopata
Consulta com Psiquiatra
Consulta com Endocrinologista
Consulta com Geriatra
Consulta com Infectologista
Consulta com Neurologista
PO2B
PO3A
PO2B
Página 3
0
0
0
0
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
33,60
55,20
33,60
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Código 8 dígitos
1.01.01.44- 6
1.01.01.45- 4
1.01.01.46- 2
1.01.01.47- 0
1.01.01.48- 9
1.01.01.49- 7
1.01.01.50- 0
1.01.01.54- 3
1.01.01.55- 1
1.01.01.99- 3
1.01.02.01- 9
1.01.02.02- 7
1.01.02.03- 5
1.01.02.04- 3
1.01.02.05- 1
1.01.02.06- 0
1.01.02.07- 8
1.01.02.08- 6
1.01.02.09- 4
1.01.02.10- 8
1.01.02.11- 6
1.01.02.12- 4
1.01.02.13- 2
1.01.02.14- 0
1.01.02.15- 9
1.01.02.16- 7
1.01.02.17- 5
1.01.02.18- 3
1.01.02.19- 1
1.01.02.20- 5
1.01.02.21- 3
1.01.02.22- 1
1.01.02.23- 0
1.01.02.24- 8
1.01.02.25- 6
1.01.02.26- 4
1.01.02.27- 2
1.01.02.28- 0
1.01.02.29- 9
1.01.02.30- 2
1.01.02.31- 0
1.01.02.32- 9
1.01.02.33- 7
1.01.02.34- 5
1.01.02.35- 3
1.01.02.36- 1
1.01.02.37- 0
1.01.02.38- 8
1.01.02.39- 6
Procedimento
Porte
peso do
porte
Consulta com Acupunturista
Consulta com Cirurgião do Aparelho Digestivo
Consulta com Proctologista
Avaliação Fonoaudiologia
Avaliação Psicologia
Avaliação Fisioterápica
Avaliação Terapia Ocupacional
Sessão Fonoaudiologia
Sessão Terapia Ocupacional
OBSERVAÇÃO:
Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 2
das Instruções Gerais.
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
Visita hospitalar (paciente internado)
Visita hospitalar com Clínico Geral
Visita hospitalar com Hepatologista
Visita hospitalar com Reumatologista
Visita hospitalar com Nefrologista
Visita hospitalar com Nutrólogo
Visita hospitalar com Alergologista
Visita hospitalar com Cardiologista
Visita hospitalar com Gastroenterologista Clínico
Visita hospitalar com Fisiatra
Visita hospitalar com Geneticista
Visita hospitalar com Hematologista
Visita hospitalar com Pneumologista
Visita hospitalar com Oncologista
Visita hospitalar com Angiologista - Cirurgião Vascular
Visita hospitalar com Cirurgião Cardíaco - Hemodinamicista
Visita hospitalar com Cirurgião de Cabeça e Pescoço
Visita hospitalar com Dermatologista
Visita hospitalar com Cirurgião Geral
Visita hospitalar com Cirurgião Endocrinológico
Visita hospitalar com Ginecologista e Obstétra
Visita hospitalar com Especialista em Microcirurgia Reconstrutiva
Visita hospitalar com Mastologista
Visita hospitalar com Cirurgião da Mão
Visita hospitalar com Neurocirurgião
Visita hospitalar com Oftalmologista
Visita hospitalar com Otorrinolaringologista
Visita hospitalar com Ortopedista
Visita hospitalar com Cirurgião Pediátrico
Visita hospitalar com Cirurgião Plástico
Visita hospitalar com Cirurgião Torácico
Visita hospitalar com Urologista
Visita hospitalar com Pediatra
Visita hospitalar com Psiquiatra
Visita hospitalar com Endocrinologista
Visita hospitalar com Geriatra
Visita hospitalar com Infectologista
Visita hospitalar com Neurologista
Visita hospitalar com Cirurgião do Aparelho Digestivo
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
PO2A
25,60
Página 4
0
0
0
0,00
0,00
0,00
25,60
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Código 8 dígitos
1.01.02.40- 0
1.01.02.99- 0
1.01.03.01- 5
1.01.03.02- 3
1.01.03.03- 1
1.01.03.99- 6
1.01.04.01- 1
1.01.04.02- 0
1.01.04.99- 2
Procedimento
Porte
peso do
porte
Visita hospitalar com Proctologista
OBSERVAÇÃO:
Para visita hospitalar, será observado o que consta dos itens 3.1 e 6 das Instruções
Gerais.
RECÉM -NASCIDO ( 1.01.03.00-7 )
Atendimento ao recém-nascido em berçário
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório)
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto com risco)
OBSERVAÇÕES:
1 - Será obedecido o que consta no item 6 das Instruções Gerais.
2 - Em caso de parto multiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser
considerado individualmente.
3 - Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita guia de
internação com o diagnóstico da patologia e fixado o porte, a partir daí, em
correspondência a UMA VISITA HOSPITALAR por dia até a alta, de acordo com o
código 1.01.02.001-5 (Tratamento Clínico).
4 - Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo com peso adequado para
idade gestacional, sem patologia.
5 - Atendimento ao recém-nascido prematuro ou que necessita de manobras de
reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou entubação traqueal.
UTI ( 1.01.04.00-3 )
Atendimento do intensivista diarista ( por dia e por paciente )
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por
paciente)
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
0,00
0,00
PO3C
PO4C
PO5B
80,00
118,40
137,60
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
0
0,00
0,00
33,60
PO3C
80,00
0
0
0
0,00
0
80,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Será obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das instruções gerais. Esses critérios não
se aplicam aos portes do intensivista plantonista.
1.01.05.01- 8
1.01.05.02- 6
1.01.05.03- 4
1.01.05.04- 2
1.01.05.05- 0
1.01.05.06- 9
0,00
0,00
80,00
118,40
137,60
0,00
0,00
0,00
OBSERVAÇÕES:
Nos portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso
vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia. Tais procedimentos
serão valorados à parte, respeitados os portes para eles previstos nesta Classificação
Hierarquizada.
Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou
sem auxilio de equipamentos, desfibrilação e punção venosa ( intracath ).
O ato do médico assistente ou de especialistas terá seu porte valorado considerando os
atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário, desde que solicitado
pelo intensivista diarista.
REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE ( 1.01.05.00-0 )
Transporte intra-hospitalar de pacientes graves, 1ª hora
Transporte intra-hospitalar de pacientes graves, por hora adicional
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do
deslocamento do médico
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o
retorno do médico à base
Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do
deslocamento do médico
Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional
TOTAL
0,00
PO3A
PO2B
55,20
33,60
0
0
0
0
0,00
0,00
55,20
33,60
PO3C
80,00
0
0
80,00
PO2B
33,60
0
0
33,60
PO4A
96,00
0
0
96,00
PO2B
33,60
0
0
33,60
0,00
0,00
OUTROS ( 1.01.06.00-6 )
Página 5
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
1.01.06.01- 4
Aconselhamento genético
Aconselhamento sobre indicações de vacinas, eventos adversos e de medidas
destinadas à prevenção de acidentes / violência por faixa etária
Atendimento complementar ao adolescente (entrevista familiar)
Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)
Avaliação geriátrica global (contempla a consulta médica)
Exame de aptidão física e mental para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira
Nacional de Habilitação)
Junta Médica - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso
de difícil solução
Repertorização (contempla a consulta médica)
OBSERVAÇÃO:
Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e
condutas cabíveis, incluíndo todas as consultas, do paciente e núcleo familiar, para
esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos
os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do
Aconselhamento Genético.
PO4A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
96,00
PO1C
19,20
0
0
0
PO1C
PO2B
PO2B
19,20
33,60
33,60
0
0
0
0
0
PO2B
33,60
0
PO3B
70,40
PO2B
33,60
1.01.06.02- 2
1.01.06.03- 0
1.01.06.04- 9
1.01.06.05- 7
1.01.06.06- 5
1.01.06.07- 3
1.01.06.08- 1
1.01.06.99- 5
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
0
Nro de
Aux
TOTAL
0
96,00
0,00
0
19,20
0
0
0,00
0,00
0
0
0
19,20
33,60
33,60
0
0
0,00
0
33,60
0
0
0
0,00
0
70,40
0
0
0
0,00
0
33,60
0,00
0,00
CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
33,60
6,40
33,60
55,20
70,40
6,40
33,60
33,60
6,40
11,46
6,40
128,00
128,00
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
0
6,40
2.01.01.15- 5
2.01.01.16- 3
2.01.01.17- 1
2.01.01.18- 0
2.01.01.19- 8
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação
Análise da proporcionalidade cineantropométrica
Avaliação clínica diária enteral
Avaliação clínica diária parenteral
Avaliação clínica diária parenteral e enteral
Avaliação da flexibilidade
Avaliação nutricional (contempla a consulta médica)
Avaliação nutricional pré e pós-cirurgia bariátrica (contempla a consulta médica)
Avaliação da composição corporal por antropometria
Avaliação da composição corporal por bioimpedânciometria
Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática
Controle Anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições
Controle Anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições
Estimativa da idade biológica (através de mapas de maturação sexual ou irrupção
dentária)
Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas
Pulsoterapia (por sessão)
Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária
Somatotipo antropométrico - avaliação
Teste e adaptação de lentes de contato (sessão) - binocular
PO6C
PO4C
PO2C
PO1A
PO1B
192,00
118,40
40,00
6,40
12,80
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
2.01.02.01- 1
2.01.02.02- 0
2.01.02.03- 8
2.01.02.04- 6
2.01.02.05- 4
MONITORIZAÇÕES ( 2.01.02.00-3 )
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico
Holter de 24 horas - 3 canais - digital
Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) 24h
Monitorização domiciliar da pressão arterial
Oximetria não invasiva
PO2A
PO1B
PO2A
PO2A
PO1A
25,60
12,80
25,60
25,60
6,40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
192,00
118,40
40,00
6,40
12,80
0,00
0,00
100,12
104,80
117,60
154,40
18,20
0,00
0,00
2.01.01.01- 5
2.01.01.02- 3
2.01.01.03- 1
2.01.01.04- 0
2.01.01.05- 8
2.01.01.06- 6
2.01.01.07- 4
2.01.01.08- 2
2.01.01.09- 0
2.01.01.10- 4
2.01.01.11- 2
2.01.01.12- 0
2.01.01.13- 9
2.01.01.14- 7
PO2B
PO1A
PO2B
PO3A
PO3B
PO1A
PO2B
PO2B
PO1A
PO1A
PO1A
PO5A
PO5A
33,60
6,40
33,60
55,20
70,40
6,40
33,60
33,60
6,40
6,40
6,40
128,00
128,00
REABILITAÇÕES - SESSÕES ( 2.01.03.00-0)
Página 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,55
8,10
10,00
10,00
14,00
1,28
5,06
74,52
92,00
92,00
128,80
11,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
12,80
0,71
0,64
0,47
0,49
0,30
0,23
1,27
6,53
5,89
4,32
4,51
2,76
2,12
11,68
0
0
0
0
0
0
0
25,73
25,09
17,12
17,31
15,56
21,32
24,48
TOTAL
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
2.01.03.02- 6
2.01.03.03- 4
2.01.03.04- 2
2.01.03.05- 0
2.01.03.06- 9
2.01.03.07- 7
2.01.03.08- 5
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) binocular
Amputação bilateral (preparação do coto)
Amputação bilateral (treinamento protético)
Amputação unilateral (preparação do coto)
Amputação unilateral (treinamento protético)
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas
Ataxias
Atendimento à disfunção sexual do deficiente
PO1C
PO1C
PO1B
PO1B
PO1B
PO1C
PO1B
19,20
19,20
12,80
12,80
12,80
19,20
12,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
2.01.03.09- 3
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas
PO1B
12,80
0
0,46
4,23
0
17,03
2.01.03.10- 7
2.01.03.11- 5
2.01.03.12- 3
2.01.03.13- 1
Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto
Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica
Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão
Biofeedback com EMG
PO1B
PO1B
PO1C
PO2C
12,80
12,80
19,20
40,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,46
0,76
0,23
0,42
4,23
6,99
2,12
3,86
0
0
0
0
17,03
19,79
21,32
43,86
2.01.03.14- 0
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por segmento
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
1,95
17,94
0
51,54
2.01.03.15- 8
2.01.03.16- 6
2.01.03.17- 4
2.01.03.18- 2
2.01.03.19- 0
2.01.03.20- 4
2.01.03.21- 2
2.01.03.22- 0
2.01.03.23- 9
2.01.03.24- 7
2.01.03.25- 5
2.01.03.26- 3
2.01.03.27- 1
2.01.03.28- 0
2.01.03.29- 8
2.01.03.30- 1
Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)
Confecção de prótese imediata
Confecção de prótese provisória
Desvios posturais da coluna vertebral
Disfunção vésico-uretral
Distrofia simpático-reflexa
Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos
Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
Exercícios de ortóptica (por sessão)
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual
Hemiparesia
Hemiplegia
Hemiplegia e hemiparesia com afasia
Hipo ou agenesia de membros
Infiltração articular ou tecidos moles ou agulhamento seco
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou
motoras
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras
Manipulação vertebral
Miopatias
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado ou atendido em
ambulatório, até 8 semanas de programa
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e
reabilitação respiratória
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três
vezes por semana
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24
semanas
Pacientes com doença isquêmica do coração atendido em ambulatório, até 8 semanas
de programa
Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto
risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana
Paralisia cerebral
Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação
PO1B
PO1C
PO1B
PO1B
PO1B
PO1C
PO1B
PO1B
PO1A
PO1A
PO1B
PO2A
PO2A
PO2A
PO1B
PO2A
12,80
19,20
12,80
12,80
12,80
19,20
12,80
12,80
6,40
6,40
12,80
25,60
25,60
25,60
12,80
25,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,42
6,30
5,50
0,63
0,16
0,45
1,10
0,44
3,86
57,96
50,60
5,80
1,47
4,14
10,12
4,05
0,25
0,33
0,35
0,42
0,35
2,30
3,04
3,22
3,86
3,22
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16,66
77,16
63,40
18,60
14,27
23,34
22,92
16,85
6,40
6,40
12,80
27,90
28,64
28,82
16,66
28,82
2.01.03.01- 8
2.01.03.31- 0
2.01.03.32- 8
2.01.03.33- 6
2.01.03.34- 4
2.01.03.35- 2
2.01.03.36- 0
2.01.03.37- 9
2.01.03.38- 7
2.01.03.39- 5
2.01.03.40- 9
2.01.03.41- 7
2.01.03.42- 5
2.01.03.43- 3
PO1C
19,20
0
0
0
0,00
0,40
3,68
0
22,88
PO1C
PO2B
PO1C
19,20
33,60
19,20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,40
0,10
0,37
3,68
0,92
3,40
0
0
0
22,88
34,52
22,60
PO1B
12,80
0
1,06
9,75
0
22,55
PO1C
19,20
0
0,54
4,97
0
24,17
PO1B
12,80
0
1,06
9,75
0
22,55
PO1B
12,80
0
1,06
9,75
0
22,55
0
0
0,00
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
1,06
9,75
0
22,55
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
0,14
1,29
0
14,09
PO1C
19,20
0
1,06
9,75
0
28,95
PO2A
PO2A
25,60
25,60
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,59
0,45
5,43
4,14
0
0
31,03
29,74
Página 7
Código 8 dígitos
2.01.03.44- 1
2.01.03.45- 0
2.01.03.46- 8
2.01.03.47- 6
2.01.03.48- 4
2.01.03.49- 2
2.01.03.50- 6
2.01.03.51- 4
2.01.03.52- 2
2.01.03.53- 0
2.01.03.54- 9
2.01.03.55- 7
2.01.03.56- 5
2.01.03.57- 3
2.01.03.58- 1
2.01.03.59- 0
2.01.03.60- 3
2.01.03.61- 1
2.01.03.62- 0
2.01.03.63- 8
2.01.03.64- 6
2.01.03.65- 4
2.01.03.66- 2
2.01.03.67- 0
2.01.03.68- 9
2.01.03.69- 7
2.01.03.70- 0
2.01.03.71- 9
2.01.03.72- 7
2.01.04.01- 4
2.01.04.02- 2
2.01.04.03- 0
2.01.04.04- 9
2.01.04.05- 7
2.01.04.06- 5
2.01.04.07- 3
2.01.04.08- 1
2.01.04.09- 0
2.01.04.10- 3
2.01.04.11- 1
2.01.04.12- 0
2.01.04.13- 8
2.01.04.14- 6
2.01.04.15- 4
Procedimento
Paraparesia/tetraparesia
Paraplegia e tetraplegia
Parkinson
Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária
Patologia osteomioarticular em dois membros
Patologia osteomioarticular em mais de dois membros
Patologia osteomioarticular em um membro
Patologias diversas em diferentes segmentos
Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária
Patologias que afetam múltiplas articulações em diferentes membros
Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica)
Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento)
Processos inflamatórios pélvicos
Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou
saturação de O2 - sessão individual
Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou
saturação de O2 - sessão coletiva
Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou
saturação de O2 - sessão individual
Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou
saturação de O2 - sessão coletiva
Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento)
Reabilitação de paciente com endoprótese
Reabilitação labiríntica (por sessão)
Reabilitação perineal com biofeedback
Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia
osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia
osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro
Retardo do desenvolvimento psicomotor
Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais
Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)
Sinusites
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões
por semana (por sessão)
TERAPÊUTICA ( 2.01.04.00-6 )
Actinoterapia (por sessão)
Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno
Betaterapia (por sessão)
Cateterismo vesical evacuador
Cauterização química vesical
Cerumen - remoção
Crioterapia - por sessão (grupo de até 5 lesões)
Curativo com anestesia
Curativo de extremidades
Curativo sem anestesia
Dilatação uretral (sessão)
Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)
Imunoterapia específica - 30 dias
Imunoterapia inespecífica - 30 dias
Instilação vesical ou uretral
PO1C
PO1C
PO2A
PO1C
PO1C
PO1B
PO1B
PO1B
PO1C
PO1C
PO1C
PO1C
PO1B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
19,20
19,20
25,60
19,20
19,20
12,80
12,80
12,80
19,20
19,20
19,20
19,20
12,80
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
0
6,40
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
0
6,40
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
0
6,40
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0,66
0,52
0,23
0,87
0,47
0,60
0,27
1,56
0,63
0,90
0,10
0,10
0,46
6,07
4,78
2,12
8,00
4,32
5,52
2,48
14,35
5,80
8,28
0,92
0,92
4,23
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25,27
23,98
27,72
27,20
23,52
18,32
15,28
27,15
25,00
27,48
20,12
20,12
17,03
TOTAL
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
PO1C
PO1B
PO1C
PO3C
PO1B
19,20
12,80
19,20
80,00
12,80
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0
6,40
0,00
0,30
0,76
1,00
10,14
0,34
2,76
6,99
9,20
93,29
3,13
0
0
0
0
0
21,96
19,79
28,40
173,29
15,93
0
0
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
0,47
4,32
0
17,12
0
0
0,00
0,70
6,44
0
19,24
0,62
0,30
1,56
0,30
5,70
2,76
14,35
2,76
0
0
0
0
18,50
15,56
27,15
15,56
0
12,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
6,40
6,40
12,80
12,80
33,60
6,40
25,60
6,40
25,60
6,40
33,60
12,80
33,60
33,60
25,60
PO1B
12,80
0
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
12,80
12,80
12,80
12,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
PO1A
PO1A
PO1B
PO1B
PO2B
PO1A
PO2A
PO1A
PO2A
PO1A
PO2B
PO1B
PO2B
PO2B
PO2A
6,40
6,40
12,80
12,80
33,60
6,40
25,60
6,40
25,60
6,40
33,60
12,80
33,60
33,60
25,60
Página 8
0
0
0
AN1
AN1
AN1
AN1
AN1
AN1
0
AN1
0
0
0
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
70,40
0
0
0
0,00
8,10
74,52
0
9,21
84,73
35,14
3,02
TOTAL
Procedimento oncológico de suporte clínico às complicações tóxicas decorrentes do
tratamento medicamentoso ou de complicações próprias da doença, com aplicação de
fatores de crescimento hematopoiético ou de analgesia ou de inibidores de osteólise ou
ainda de suporte hidreletrolítico, atendimento ambulatorial.
Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG,
EEG), sob anestesia
Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (2 horas)
Sessão de psicoterapia de casal
Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente)
Sessão de psicoterapia individual
Sessão de psicoterapia infantil
Terapia inalatória - por nebulização
Terapia oncológica com altas doses planejamento e primeiro dia de tratamento
Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente ao tratamento.
Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal por procedimento.
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medimentos em
infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e primeiro dia de tratamento.
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medimentos em
infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento.
PO3C
80,00
AN2
0
0
0,00
PO5B
PO3A
PO2A
PO2C
PO2C
PO1A
PO7A
PO2C
137,60
55,20
25,60
40,00
40,00
6,40
208,00
40,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
PO4C
118,40
0
PO4B
105,60
0
PO2A
25,60
25,60
2.01.04.29- 4
Terapia oncológica - planejamento e primeiro dia de tratamento.
PO4A
96,00
96,00
2.01.04.30- 8
Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento.
PO1C
19,20
19,20
2.01.04.16- 2
2.01.04.17- 0
2.01.04.18- 9
2.01.04.19- 7
2.01.04.20- 0
2.01.04.21- 9
2.01.04.22- 7
2.01.04.23- 5
2.01.04.24- 3
2.01.04.25- 1
2.01.04.26- 0
2.01.04.27- 8
2.01.04.28- 6
2.01.05.01- 0
2.01.05.02- 9
2.01.99.00- 7
OUTROS ( 2.01.05.00-2 )
Perícia forense, por psiquiatra forense
Perícia psiquiátrica administrativa
OBSERVAÇÕES:
1 - A cada 10 sessões terapêuticas ou de reabilitação fisiátrica, será realizada pelo
FISIATRA uma revisão, com porte equivalente a uma consulta médica.
2 - O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor
inclui Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade de Vida Diária e Terapia de
Linguagem.
3 - Pesquisa Eletroneuromiográfica compreende a Eletromiografia, a Velocidade de
Condução e Teste de Estímulos.
PO3B
P11B
PO8C
627,20
326,40
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
80,00
323,29
27,78
0
0
0
0
0
0
0
0
222,33
55,20
25,60
40,00
40,00
6,40
531,29
67,78
30,12
277,10
0
395,50
14,92
137,26
0
242,86
0
0
2.02.01.02- 8
2.02.01.03- 6
2.02.01.04- 4
2.02.01.05- 2
2.02.01.06- 0
2.02.01.07- 9
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTO ( 2.02.01.00-1 )
Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do
doador (pós-operatório até 15 dias)
Acompanhamento peroperatório
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora)
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas
suplementares) - máximo de 4 horas
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à
desfibrilação)
Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita
Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós - operatório até 15 dias,
após este período remunerar uma visita hospitalar diária).
0,00
0,00
627,20
326,40
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
2.02.01.01- 0
144,92
P14A
1400,00
0
0
0
0,00
0
1400,00
PO2B
PO3A
33,60
55,20
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
33,60
55,20
PO2A
25,60
0
0
0
0,00
0
25,60
PO2C
40,00
AN2
0
0
0,00
0
40,00
PO2C
40,00
0
0
0
0,00
0
40,00
P14A
1400,00
0
0
0
0,00
0
1400,00
0,00
0,00
MONITORIZAÇÕES ( 2.02.02.00-8 )
Página 9
Cardiotocografia anteparto
Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa
Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas)
Monitorização neurofisiológica intra-operatória
Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO)
PO1B
PO1A
PO2A
PO7C
PO2B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
12,80
6,40
25,60
272,00
33,60
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
2.02.03.02- 0
2.02.03.03- 9
REABILITAÇÕES - SESSÕES ( 2.02.03.00-4 )
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais - por
sessão
Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado
PO1C
PO1B
19,20
12,80
0
0
0
0
0,00
2.02.03.04- 7
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
0,46
4,23
0
17,03
2.02.03.05- 5
Paciente com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
1,06
9,75
0
22,55
2.02.03.06- 3
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de
programa
PO1B
12,80
0
0
0
0,00
1,06
9,75
0
22,55
0
0
0
0
0,00
0,00
12,80
40,00
40,00
33,60
0
70,40
0
208,00
Código 8 dígitos
2.02.02.01- 6
2.02.02.02- 4
2.02.02.03- 2
2.02.02.04- 0
2.02.02.05- 9
2.02.03.01- 2
2.02.04.01- 9
2.02.04.02- 7
2.02.04.03- 5
2.02.04.04- 3
2.02.04.05- 1
2.02.04.06- 0
2.02.04.07- 8
2.02.04.08- 6
2.02.04.09- 4
2.02.04.10- 8
2.02.04.11- 6
2.02.04.12- 4
2.02.04.13- 2
2.02.04.14- 0
2.02.99.00- 1
Procedimento
TERAPÊUTICA ( 2.02.04.00-0 )
Assistência à ventilação mecânica invasiva (por 12 horas)
Cardioversão elétrica de emergência
Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência
Priapismo - tratamento não cirúrgico
Procedimento oncológico de suporte clínico ao paciente com imunossupressão severa por dia
Terapia oncológica com altas doses em regime de internação hospitalar - planejamento e
primeiro dia de tratamento.
Terapia oncológica com altas doses em regime de internação hospitalar - por dia
subseqüente de tratamento.
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de
aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de
internação hospitalar - planejamento e primeiro dia de tratamento.
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de
internação hospitalar - por dia subseqüente de tratamento.
Terapia oncológica em regime de internação hospitalar - planejamento e primeiro dia de
tratamento.
Terapia oncológica em regime de internação hospitalar - por dia subseqüente de
tratamento.
Terapia oncológica em regime de internação hospitalar - com aplicação de
medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento.
Procedimento oncológico de suporte clínico às complicações tóxicas decorrentes do
tratamento medicamentoso ou de complicações próprias da doença, com aplicação de
fatores de crescimento, hematopoiético ou de analgesia ou de inibidores de osteólise ou
ainda de suporte hidroeletrolítico, em regime de internação hospitalar.
OBSERVAÇÃO:
Porte
peso do
porte
Nro de
Aux
TOTAL
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
1,74
16,01
0
0
0,00
32,00
8,26
294,40
75,99
0
0
0
0
0
0,44
4,05
0
28,81
6,40
25,60
566,40
109,59
0,00
0,00
16,85
0,30
2,76
0
0
19,20
15,56
PO1B
PO2C
PO2C
PO2B
12,80
40,00
40,00
33,60
0
AN2
AN2
AN1
PO3B
70,40
0
PO7A
208,00
0
PO2C
40,00
PO8B
307,20
0
PO4B
105,60
0
0
0
PO2A
25,60
0
0
PO4A
96,00
0
0
PO1C
19,20
19,20
PO4C
118,40
118,40
PO3B
70,40
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
40,00
0
0
307,20
0,00
0
105,60
0
0,00
0
25,60
0
0,00
0
96,00
8,10
74,52
0
144,92
0,00
No caso de paciente internado, deverá ser observado o contido no item 6 das Instruções
Gerais, quanto às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas e oncológicas.
0,00
No caso de paciente internado, a remuneração das sessões de quimioterapia já
contempla a visita hospitalar.
ORIENTAÇÕES REFERENTES A PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E HOSPITALARES
a) PACIENTE AMBULATORIAL
De acordo com o Capítulo I - CONSULTAS - ( CÓDIGO 1.01.01.001-0 )
0,00
0,00
0,00
0,00
Página 10
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
b) PACIENTE INTERNADO
O porte equivale a UMA VISITA HOSPITALAR por dia de internação, inclusive a que
corresponder ao dia da alta hospitalar ( código 1.01.02.001-5 ), observado o item 6 das
Instruções Gerais.
c) Nos casos COMPROVADAMENTE GRAVES, cujos pacientes exigirem a presença
constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s), assistente(s), este(s) poderá(ão)
realizar mais de uam visita hospitalar, desde que justificadas, a cada ato sendo atribuído
o respectivo porte.
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
0,00
0,00
3.01.01.01- 8
3.01.01.02- 6
3.01.01.03- 4
3.01.01.04- 2
3.01.01.05- 0
3.01.01.06- 9
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
Abrasão cirúrgica (por sessão)
Alopecia parcial - exérese e sutura
Alopecia parcial - rotação de retalho
Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos
Apêndice pré-auricular - ressecção
Autonomização de retalho - por estágio
PO3C
PO4C
PO5B
PO8C
PO4A
PO5B
80,00
118,40
137,60
326,40
96,00
137,60
AN2
AN3
AN3
AN3
AN4
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
2
1
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
80,00
118,40
137,60
326,40
96,00
137,60
3.01.01.07- 7
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc
PO2B
33,60
AN1
0
0
0,00
1
33,60
3.01.01.08- 5
3.01.01.09- 3
3.01.01.10- 7
3.01.01.11- 5
3.01.01.12- 3
3.01.01.13- 1
3.01.01.14- 0
Biópsia de unha
Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)
Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)
Cirurgia da hidrosadenite (por região)
Cirurgia micrográfica de Mohs
Coleta de raspado dérmico para baciloscopia
Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por
região)
Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o
emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o
emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)
Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e
inferiores
Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas
Curativo de queimaduras (por U.T.) ambulatorial
Curativo de queimaduras (por U.T.) hospitalar
Curativo especial sob anestesia (por U.T.)
Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão)
Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 10 lesões)
Dermoabrasão de lesões cutâneas
Dermolipectomia para correção de abdome em avental
Desbridamento cirúrgico (por U.T.)
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de
até 5 lesões)
Enxerto cartilaginoso
Enxerto composto
Enxerto de mucosa
Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
PO2B
PO1B
PO2A
PO5B
PO5C
PO1B
PO9C
33,60
12,80
25,60
137,60
147,20
12,80
419,20
AN1
AN1
AN1
AN3
AN3
0
AN4
0
0
0
0
0
0
2
33,60
12,80
25,60
137,60
147,20
14,64
419,20
CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
3.01.01.15- 8
3.01.01.16- 6
3.01.01.17- 4
3.01.01.18- 2
3.01.01.19- 0
3.01.01.20- 4
3.01.01.21- 2
3.01.01.22- 0
3.01.01.23- 9
3.01.01.24- 7
3.01.01.25- 5
3.01.01.26- 3
3.01.01.27- 1
3.01.01.28- 0
3.01.01.29- 8
3.01.01.30- 1
3.01.01.31- 0
3.01.01.32- 8
3.01.01.33- 6
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0,00
0,20
1,84
PO6A
160,00
AN5
0
160,00
PO9B
380,80
AN6
0
380,80
PO9B
380,80
AN4
0
380,80
PO9B
380,80
AN4
0
380,80
PO9A
348,80
AN4
0
0
0,00
2
348,80
PO3A
PO1C
PO2C
PO2C
PO3A
PO2A
PO4C
PO9C
PO3C
55,20
19,20
40,00
40,00
55,20
25,60
118,40
419,20
80,00
AN2
AN3
AN3
AN3
AN2
AN2
AN2
AN5
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
2
0
55,20
19,20
40,00
40,00
55,20
25,60
118,40
419,20
80,00
0
0
0,00
PO2C
40,00
AN2
PO5B
PO5B
PO5B
PO5B
137,60
137,60
137,60
137,60
AN2
AN2
AN2
AN2
Página 11
0
0
0,00
0
0
0,00
0
0
0,00
0
40,00
0
1
0
2
137,60
137,60
137,60
137,60
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
3.01.01.34- 4
3.01.01.35- 2
3.01.01.36- 0
3.01.01.37- 9
3.01.01.38- 7
3.01.01.39- 5
3.01.01.40- 9
3.01.01.41- 7
3.01.01.42- 5
3.01.01.43- 3
3.01.01.44- 1
3.01.01.45- 0
3.01.01.46- 8
3.01.01.47- 6
3.01.01.48- 4
3.01.01.49- 2
3.01.01.50- 6
3.01.01.51- 4
3.01.01.52- 2
Enxerto de pele múltiplo (por U.T.)
Epilação por eletrólise (por sessão)
Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
Escalpo total - tratamento cirúrgico
Escarotomia descompressiva (por U.T.)
Esfoliação química média (por sessão)
Esfoliação química profunda (por sessão)
Esfoliação química superficial (por sessão)
Exérese de higroma cístico
Exérese de higroma cístico no RN e lactente
Exérese de lesão com auto-enxertia
Exérese de lesões circulares com rotação de retalho
Exérese de tumor de pele e mucosas
Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo
Exérese de unha
Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões (na face)
Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões)
Expansão tissular (por sessão)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou
musculares cruzados (por estágio)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo
ou axial
PO5B
PO2A
PO6A
PO9B
PO2C
PO3C
PO4A
PO3A
PO9A
P11C
PO5C
PO5C
PO4A
PO5B
PO2A
PO3B
PO2C
PO1C
PO9B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
137,60
25,60
160,00
380,80
40,00
80,00
96,00
55,20
348,80
688,00
147,20
147,20
96,00
137,60
25,60
70,40
40,00
19,20
380,80
PO9B
380,80
AN4
0
380,80
PO8B
307,20
AN3
0
307,20
PO9B
380,80
AN4
0
380,80
3.01.01.56- 5
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos
PO9A
348,80
AN4
0
348,80
3.01.01.57- 3
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares
PO9A
348,80
AN4
0
348,80
3.01.01.58- 1
3.01.01.59- 0
3.01.01.60- 3
3.01.01.61- 1
3.01.01.62- 0
3.01.01.63- 8
3.01.01.64- 6
3.01.01.65- 4
3.01.01.66- 2
3.01.01.67- 0
3.01.01.68- 9
3.01.01.69- 7
3.01.01.70- 0
3.01.01.71- 9
3.01.01.72- 7
3.01.01.73- 5
3.01.01.74- 3
3.01.01.75- 1
3.01.01.76- 0
3.01.01.77- 8
3.01.01.78- 6
3.01.01.79- 4
3.01.01.80- 8
3.01.01.81- 6
3.01.01.82- 4
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo
Face - biópsia
Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)
Flegmões e tenossinovites purulentas
Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício
Incisão e drenagem de flegmão
Infiltração intralesional, cicatricional e hemangiomas - por sessão
Lasercirurgia (por sessão)
Matricectomia por dobra ungueal
Plástica em Z ou W
Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica
Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)
Retalho local ou regional
Retalho muscular ou miocutâneo
Retirada cirúrgica de corpo estranho (na face)
Retirada de corpo estranho subcutâneo
Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores
Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico
Retração de aponevrose palmar (Dupuytren)
Sutura de extensos ferimentos, com ou sem desbridamento
Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
Transecção de retalho
Transferência intermediária de retalho
Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas
PO8A
PO3B
PO2B
PO3B
PO2B
PO3A
PO1C
PO4B
PO2C
PO5B
PO8C
PO8C
PO8A
PO8B
PO2C
PO2C
PO5B
PO5B
PO5B
PO5B
PO5B
PO2B
PO5B
PO5B
PO9A
294,40
70,40
33,60
70,40
33,60
55,20
19,20
105,60
40,00
137,60
326,40
326,40
294,40
307,20
40,00
40,00
137,60
137,60
137,60
137,60
137,60
33,60
137,60
137,60
348,80
AN3
AN1
AN2
AN2
AN1
AN2
AN1
AN2
AN2
AN2
AN5
AN5
AN3
AN4
AN2
AN1
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN1
AN3
AN3
AN3
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
2
2
2
2
0
0
2
1
2
1
0
1
0
0
1
294,40
70,40
33,60
70,40
33,60
55,20
19,20
105,60
40,00
137,60
326,40
326,40
294,40
307,20
40,00
40,00
137,60
137,60
137,60
137,60
137,60
33,60
137,60
137,60
348,80
3.01.01.53- 0
3.01.01.54- 9
3.01.01.55- 7
peso do
porte
Página 12
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN2
0
AN4
AN5
AN4
0
0
0
AN3
AN4
AN2
AN2
AN1
AN2
AN1
AN2
AN2
AN2
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0
0
0,00
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2
0
2
2
0
0
0
0
1
2
1
0
1
0
0
0
0
0
1
TOTAL
137,60
25,60
160,00
380,80
40,00
80,00
96,00
55,20
348,80
688,00
147,20
147,20
96,00
137,60
25,60
70,40
40,00
19,20
380,80
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
3.01.01.83- 2
3.01.01.84- 0
3.01.01.85- 9
3.01.01.86- 7
3.01.01.87- 5
3.01.01.88- 3
3.01.01.89- 1
3.01.01.90- 5
3.01.01.91- 3
3.01.99.00- 0
Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas
Tratamento da miiase furunculóide (por lesão)
Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão
Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares
Tratamento de fístula cutânea (na face)
Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão
TU partes moles - exérese
OBSERVAÇÕES REFERENTES A QUEIMADURAS
a) ITENS 3.01.01.021-8, 3.01.01.022-6 e 3.01.01.028-5
1 - Por unidade topográfica ( UT ) compreende-se segmento do corpo facilmente
delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superficie corpórea. No corpo
humano existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas ( da cintura a raiz da
coxa ) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais
constituem uma UT à parte de ( 1% ).
2 - Face, pescoço, mão, axila, região inguinais, joelhos, genitais, assim como as regiões
onde as lesões atingem estruturas profundas ( tendões, vasos e ossos, quando isolados
), cada um corresponde a 2 (duas) UT.
b) OBSERVAÇÕES GERAIS
1 - Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Aos procedimentos que
necessitem de revisões ou atos cirúrgicos complementares corresponderão novos
portes, cada qual como um novo ato.
2 - A qualquer outro tipo de intervenção de outros especialistas que eventualmente
colaborarem no tratamento serão atribuídos portes de acordo com a classificação das
respectivas especialidades.
PO9C
PO2C
PO2A
PO9A
PO9A
PO9B
PO3B
PO2A
PO3C
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
419,20
40,00
25,60
348,80
348,80
380,80
70,40
25,60
80,00
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
AN1
AN2
AN4
AN4
AN5
AN2
AN2
AN2
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
3
0
0
1
1
0
0
0
1
TOTAL
419,20
40,00
25,60
348,80
348,80
380,80
70,40
25,60
80,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
CABEÇA E PESCOÇO - 3.02.00.00-8
3.02.01.01- 2
3.02.01.02- 0
3.02.01.03- 9
3.02.01.04- 7
3.02.01.05- 5
3.02.01.06- 3
3.02.01.07- 1
3.02.01.08- 0
3.02.01.09- 8
3.02.01.10- 1
3.02.01.11- 0
LÁBIO ( 3.02.01.00-4 )
Biópsia
Excisão com plástica de vermelhão
Excisão com reconstrução à custa de retalhos
Excisão com reconstrução total
Excisão em cunha
Frenotomia labial
Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio
Reconstrução de sulco gengivo-labial
Reconstrução total do lábio
Tratamento cirúrgico da macrostomia
Tratamento cirúrgico da microstomia
PO2B
PO5B
PO7C
P10B
PO2B
PO2C
PO9B
PO6A
P10B
PO5B
PO5B
33,60
137,60
272,00
486,40
33,60
40,00
380,80
160,00
486,40
137,60
137,60
AN1
AN3
AN3
AN5
AN1
AN1
AN4
AN3
AN5
AN3
AN3
3.02.02.01- 9
3.02.02.02- 7
3.02.02.03- 5
3.02.02.04- 3
3.02.02.05- 1
3.02.02.06- 0
3.02.02.07- 8
3.02.02.08- 6
3.02.02.09- 4
BOCA ( 3.02.02.00-0 )
Alongamento cirúrgico do palato mole
Biópsia
Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais
Excisão de tumor de boca com mandibulectomia
Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso
Fístula orofacial - tratamento cirúrgico
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
Palato-queiloplastia unilateral
Palatoplastia com enxerto ósseo
PO9A
PO2B
PO8B
P10A
PO5B
PO6A
P10A
P10A
P10A
348,80
33,60
307,20
448,00
137,60
160,00
448,00
448,00
448,00
AN4
AN1
AN4
AN5
AN4
AN3
AN5
AN5
AN5
Página 13
0
0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0
2
2
2
1
0
1
1
2
1
1
0
0
3
3
1
1
3
0
1
0,00
0,00
0,00
0,00
33,60
137,60
272,00
486,40
33,60
40,00
380,80
160,00
486,40
137,60
137,60
0,00
0,00
348,80
33,60
307,20
448,00
137,60
160,00
448,00
448,00
448,00
3.02.02.10- 8
3.02.02.11- 6
3.02.02.12- 4
3.02.02.13- 2
3.02.02.14- 0
Palatoplastia com retalho faríngeo
Palatoplastia com retalho miomucoso
Palatoplastia parcial
Palatoplastia total
Plástica do ducto parotídeo
P10A
PO9C
PO9A
PO9C
PO7A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
448,00
419,20
348,80
419,20
208,00
3.02.03.01- 5
3.02.03.02- 3
LÍNGUA ( 3.02.03.00-7 )
Frenotomia lingual
Tumor de língua - tratamento cirúrgico
PO2C
PO4C
40,00
118,40
AN1
AN3
0
0
0,00
0
1
3.02.04.01- 1
3.02.04.02- 0
3.02.04.03- 8
3.02.04.04- 6
3.02.04.05- 4
3.02.04.06- 2
3.02.04.07- 0
3.02.04.08- 9
3.02.04.09- 7
3.02.04.10- 0
GLÂNDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
Biópsia
Excisão de glândula submandibular
Exérese de rânula ou mucocele
Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial
Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais
Parotidectomia total com conservação do nervo facial
Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial
Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução
Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo
Ressecção de tumor de glândula sublingual
PO3B
PO7C
PO3B
PO9A
P10A
PO9C
P11A
PO7C
PO3B
PO4C
70,40
272,00
70,40
348,80
448,00
419,20
572,80
272,00
70,40
118,40
AN1
AN3
AN3
AN5
AN6
AN5
AN6
AN5
AN4
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
2
3
3
3
3
2
1
2
3.02.05.01- 8
3.02.05.02- 6
3.02.05.03- 4
3.02.05.04- 2
3.02.05.05- 0
3.02.05.06- 9
3.02.05.07- 7
3.02.05.08- 5
3.02.05.09- 3
3.02.05.10- 7
3.02.05.11- 5
3.02.05.12- 3
3.02.05.13- 1
3.02.05.14- 0
3.02.05.15- 8
3.02.05.16- 6
3.02.05.17- 4
3.02.05.18- 2
3.02.05.19- 0
3.02.05.20- 4
3.02.05.21- 2
3.02.05.22- 0
3.02.05.23- 9
3.02.05.24- 7
3.02.05.25- 5
3.02.05.26- 3
FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
Abscesso faríngeo - qualquer área
Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica
Adeno-amigdalectomia
Adenoidectomia
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia lingual
Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
Cauterização (qualquer técnica) cada sessão
Corpo estranho de faringe - retirada em consultório
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
Criptólise amigdaliana
Exérese de cálculo de canal salivar
Exérese de rânula salivar
Faringolaringectomia
Faringolaringoesofagectomia total
Ressecção de nasoangiofibroma
Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal
Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia
Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia
Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica
Tonsilectomia a laser
Tumor de boca ou faringe - ressecção
Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica local)
Uvulopalatofaringoplastia com uso de técnica complementar
Uvulopalatofaringoplastia por radiofreqüência
PO3B
PO5B
PO7A
PO5B
PO5B
PO5B
PO3B
PO1C
PO4A
PO3B
PO4B
PO4A
PO4C
P10C
P12B
PO9C
PO7C
PO8C
PO9C
P10C
PO5B
PO4B
PO7C
PO9A
PO9A
PO9A
70,40
137,60
208,00
137,60
137,60
137,60
70,40
19,20
96,00
70,40
105,60
96,00
118,40
540,80
768,00
419,20
272,00
326,40
419,20
540,80
137,60
105,60
272,00
348,80
348,80
348,80
AN1
AN4
AN3
AN2
AN2
AN3
AN2
AN1
0
AN1
AN3
AN2
AN2
AN5
AN7
AN5
AN4
AN6
AN6
AN5
AN5
AN3
AN4
AN5
AN5
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
3
4
3
2
3
3
3
0
0
1
1
1
0
3.02.06.01- 4
3.02.06.02- 2
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
Alargamento de traqueotomia
Aritenoidectomia microcirúrgica
PO3C
PO6A
80,00
160,00
AN3
AN3
0
0
0
0
0,00
0,00
1
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 14
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
1
1
1
TOTAL
448,00
419,20
348,80
419,20
208,00
0,00
0,00
40,00
118,40
0,00
0,00
70,40
272,00
70,40
348,80
448,00
419,20
572,80
272,00
70,40
118,40
0,00
0,00
70,40
137,60
208,00
137,60
137,60
137,60
70,40
19,20
96,00
70,40
105,60
96,00
118,40
540,80
768,00
419,20
272,00
326,40
419,20
540,80
137,60
105,60
272,00
348,80
348,80
348,80
0,00
0,00
80,00
160,00
Código 8 dígitos
3.02.06.03- 0
3.02.06.04- 9
3.02.06.05- 7
3.02.06.06- 5
3.02.06.07- 3
3.02.06.08- 1
3.02.06.09- 0
3.02.06.10- 3
3.02.06.11- 1
3.02.06.12- 0
3.02.06.13- 8
3.02.06.14- 6
3.02.06.15- 4
3.02.06.16- 2
3.02.06.17- 0
3.02.06.18- 9
3.02.06.19- 7
3.02.06.20- 0
3.02.06.21- 9
3.02.06.22- 7
3.02.06.23- 5
3.02.06.24- 3
3.02.06.25- 1
3.02.06.26- 0
3.02.06.27- 8
3.02.06.28- 6
3.02.06.29- 4
3.02.06.30- 8
3.02.06.31- 6
3.02.06.32- 4
3.02.06.33- 2
3.02.06.34- 0
3.02.06.35- 9
3.02.06.36- 7
3.02.06.37- 5
3.02.06.38- 3
3.02.07.01- 0
3.02.07.02- 9
3.02.07.03- 7
3.02.07.04- 5
3.02.07.05- 3
3.02.07.06- 1
3.02.07.07- 0
3.02.07.08- 8
3.02.07.09- 6
3.02.07.10- 0
3.02.07.11- 8
Procedimento
Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea
Dilatação para tratamento de estenose laringo-traqueal (por sessão)
Exérese de tumor por via endoscópica
Exérese de tumor por via endoscópica, com laser
Faringolaringectomia com esvaziamento bilateral
Faringolaringectomia com esvaziamento unilateral
Injeção intralaríngea de toxina botulínica
Laringectomia com esvaziamento cervical e reconstrução por retalhos regionais ou a
distância
Laringectomia parcial horizontal
Laringectomia parcial ou total
Laringectomia parcial ou total com esvaziamento bilateral
Laringectomia parcial ou total com esvaziamento unilateral
Laringectomia parcial vertical
Laringofissura (inclusive com cordectomia)
Laringoscopia direta para diagnóstico (tubo rígido)
Laringoscopia direta para retirada de corpo estranho (tubo rígido)
Laringotraqueoplastia
Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas
Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas
Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke
Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal
Microcirurgia para ressecção de papiloma
Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma
Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais)
Plastia de traqueostoma
Reconstrução para fonação (acrescentar ao procedimento)
Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide
Tiroplastia tipo 1 simples
Tiroplastia tipo 2 ou 3
Traqueostomia cervical
Traqueotomia ou fechamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal
Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)
Tratamento endoscópico da estenose laríngea
Troca de prótese tráqueo-esofágica
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
Redução de fratura do malar (sem fixação)
Redução de fratura do malar (com fixação)
Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)
Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal)
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades
paranasais a laser)
Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação
Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação
Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio
intermaxilar eventual
Fratura naso etmóido órbito-etmoidal
Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio
intermaxilar eventual
Porte
peso do
porte
PO8A
PO8A
PO4B
PO6A
PO6A
P11A
P10B
PO4B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
294,40
294,40
105,60
160,00
160,00
572,80
486,40
105,60
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
AN6
AN2
AN4
AN4
AN6
AN5
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
1
2
1
1
1
3
2
1
TOTAL
294,40
294,40
105,60
160,00
160,00
572,80
486,40
105,60
P11B
627,20
AN7
0
0
0,00
3
627,20
PO9C
P10C
P10B
PO9C
PO9C
PO7A
PO3B
PO4A
PO9A
PO6A
PO5B
PO6A
PO6A
PO6A
PO5B
PO6A
PO4C
PO5B
PO8B
PO6A
PO6A
PO3B
PO3B
PO9A
PO7C
PO6A
PO3C
419,20
540,80
486,40
419,20
419,20
208,00
70,40
96,00
348,80
160,00
137,60
160,00
160,00
160,00
137,60
160,00
118,40
137,60
307,20
160,00
160,00
70,40
70,40
348,80
272,00
160,00
80,00
AN5
AN5
AN6
AN5
AN5
AN4
AN3
AN3
AN4
AN4
AN3
AN3
AN4
AN3
AN3
AN3
AN5
AN4
AN4
AN4
AN4
AN4
AN3
AN7
AN3
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
3
2
3
2
3
2
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
1
2
1
1
1
1
1
3
2
0
1
PO6A
PO9A
PO8C
PO8C
160,00
348,80
326,40
326,40
AN1
AN3
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
419,20
540,80
486,40
419,20
419,20
208,00
70,40
96,00
348,80
160,00
137,60
160,00
160,00
160,00
137,60
160,00
118,40
137,60
307,20
160,00
160,00
70,40
70,40
348,80
272,00
160,00
80,00
0,00
0,00
160,00
348,80
326,40
326,40
PO8A
294,40
AN5
0
0
0,00
0
294,40
PO5B
PO9A
PO8C
137,60
348,80
326,40
AN2
AN3
AN2
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
1
1
137,60
348,80
326,40
PO9A
348,80
AN4
0
0
0,00
2
348,80
PO9B
380,80
AN5
0
0
0,00
1
380,80
PO9C
419,20
AN5
0
0
0,00
2
419,20
Página 15
Código 8 dígitos
Procedimento
3.02.07.21- 5
3.02.07.22- 3
Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual
bloqueio intermaxilar
Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomáticomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar
com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio
intermaxilar eventual
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio
intermaxilar eventual
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e
bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea,
levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar
Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento
crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual
Retirada dos meios de fixação (na face)
Tratamento conservador de fratura de ossos
3.02.08.01- 7
3.02.08.02- 5
3.02.08.03- 3
3.02.08.04- 1
3.02.08.05- 0
3.02.08.06- 8
3.02.08.07- 6
3.02.08.08- 4
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular
Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo
Osteotomias alvéolo palatinas
Osteotomias segmentares da maxila ou malar
Osteotomia tipo Lefort I
Osteotomia tipo Lefort II
Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
Osteotomia crânio-maxilares complexas
3.02.08.09- 2
3.02.08.10- 6
3.02.08.11- 4
3.02.08.12- 2
3.02.07.12- 6
3.02.07.13- 4
3.02.07.14- 2
3.02.07.15- 0
3.02.07.16- 9
3.02.07.17- 7
3.02.07.18- 5
3.02.07.19- 3
3.02.07.20- 7
3.02.08.13- 0
3.02.09.01- 3
3.02.09.02- 1
3.02.09.03- 0
3.02.09.04- 8
3.02.09.05- 6
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P10B
486,40
AN5
0
0
0,00
2
486,40
PO5B
137,60
AN2
0
0
0,00
1
137,60
PO9A
348,80
AN3
0
0
0,00
2
348,80
PO9B
380,80
AN3
0
0
0,00
2
380,80
PO9A
348,80
AN4
0
0
0,00
1
348,80
PO9A
348,80
AN5
0
0
0,00
2
348,80
P10A
448,00
AN5
0
0
0,00
2
448,00
P10C
540,80
AN5
0
0
0,00
2
540,80
P10C
540,80
AN6
0
0
0,00
2
540,80
PO3B
PO4C
70,40
118,40
AN2
AN1
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
PO9B
PO9B
PO9B
PO9B
PO9B
P10A
P10B
P10C
380,80
380,80
380,80
380,80
380,80
448,00
486,40
540,80
AN5
AN5
AN3
AN4
AN4
AN5
AN5
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
1
1
2
2
3
70,40
118,40
0,00
0,00
380,80
380,80
380,80
380,80
380,80
448,00
486,40
540,80
Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar
PO6A
160,00
AN2
0
0
0,00
1
160,00
Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo
Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo
Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular
Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado
a expansor de tecido - por lado
P10B
P10C
P10C
486,40
540,80
540,80
AN5
AN6
AN4
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
3
1
486,40
540,80
540,80
P11A
572,80
AN6
0
0
0,00
3
572,80
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
Osteoplastias etmóido orbitais
Osteoplastias de mandíbula
Osteoplastias do arco zigomático
Osteoplastias da órbita
Correção cirúrgica de depressão da calota craniana
P10A
PO9C
PO9A
P10B
P10B
448,00
419,20
348,80
486,40
486,40
AN5
AN5
AN3
AN5
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
2
0
PO9B
1
0,00
0,00
448,00
419,20
348,80
486,40
486,40
0,00
0,00
380,80
380,80
AN5
0
0
0,00
PO9B
380,80
AN5
0
0
0,00
1
380,80
3.02.10.03- 8
FACE ( 3.02.10.00-3 )
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos por estágio
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização
PO9B
380,80
AN5
0
0
0,00
2
380,80
3.02.10.04- 6
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização
PO9B
380,80
AN5
0
0
0,00
2
380,80
3.02.10.05- 4
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização
P11C
688,00
AN6
0
0
0,00
2
688,00
3.02.10.01- 1
3.02.10.02- 0
Página 16
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P11C
688,00
AN6
0
0
0,00
1
688,00
3.02.10.07- 0
3.02.10.08- 9
3.02.10.09- 7
3.02.10.10- 0
3.02.10.11- 9
3.02.10.12- 7
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com
neurotização
Reconstrução com retalhos axiais supra orbitais e supra trocleares
Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial
Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial
Reconstrução com rotação do músculo temporal
Exérese de tumor maligno de pele
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula
PO9A
PO9A
PO9A
PO9C
PO3C
PO6A
348,80
348,80
348,80
419,20
80,00
160,00
AN6
AN6
AN6
AN6
AN2
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
2
3.02.11.01- 8
3.02.11.02- 6
3.02.11.03- 4
3.02.11.04- 2
3.02.11.05- 0
3.02.11.06- 9
MANDÍBULA ( 3.02.11.00-0 )
Biópsia
Ressecção parcial (segmentar ou seccional)
Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM
Hemimandibulectomia ou ressecção seccional da mandíbula
Mandibulectomia total ou subtotal sem esvaziamento ganglionar cervical
Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral
PO4A
PO9B
PO9B
PO9B
P10A
PO8C
96,00
380,80
380,80
380,80
448,00
326,40
AN1
AN4
AN5
AN4
AN5
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
3
2
2
2
3.02.12.01- 4
3.02.12.02- 2
3.02.12.03- 0
3.02.12.04- 9
3.02.12.05- 7
3.02.12.06- 5
3.02.12.07- 3
3.02.12.08- 1
3.02.12.09- 0
3.02.12.10- 3
3.02.12.11- 1
3.02.12.12- 0
3.02.12.13- 8
3.02.12.14- 6
3.02.12.15- 4
3.02.12.16- 2
3.02.12.17- 0
3.02.12.18- 9
3.02.12.19- 7
PESCOÇO ( 3.02.12.00-6 )
Cervicotomia exploradora
Drenagem de abscesso cervical profundo
Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
Esvaziamento cervical radical ampliado
Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)
Exérese de cisto branquial
Exérese de cisto tireoglosso
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical
Linfadenectomia profunda
Linfadenectomia superficial
Neuroblastoma cervical - exérese
Punção-biópsia
Reconstrução de esôfago cervical
Ressecção de tumor de corpo carotídeo
Retração cicatricial cervical - por estágio
Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio
Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical
Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo
PO7C
PO6A
PO9A
PO9C
PO7C
PO7C
PO7C
PO7B
PO6A
PO3B
P11A
PO2B
PO9C
P10C
PO9A
PO9B
PO9A
PO7C
PO5B
272,00
160,00
348,80
419,20
272,00
272,00
272,00
224,00
160,00
70,40
572,80
33,60
419,20
540,80
348,80
380,80
348,80
272,00
137,60
AN4
AN2
AN4
AN5
AN3
AN3
AN3
AN3
AN2
AN1
AN5
AN1
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
AN4
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
3
3
1
1
2
2
1
1
0
1
3
2
1
1
2
1
3.02.13.01- 0
3.02.13.02- 9
3.02.13.03- 7
3.02.13.04- 5
3.02.13.05- 3
TIREÓIDE ( 3.02.13.00-2 )
Biópsia de tireóide
Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico
Istmectomia ou nodulectomia
Tireoidectomia parcial
Tireoidectomia total
PO3A
P10B
PO5B
PO7C
PO9A
55,20
486,40
137,60
272,00
348,80
AN1
AN5
AN4
AN4
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
3
2
3
3
3.02.14.01- 7
3.02.14.02- 5
3.02.14.03- 3
3.02.14.04- 1
3.02.14.05- 0
PARATIREÓIDE ( 3.02.14.00-9 )
Biópsia de paratireóide
Paratireoidectomia com toracotomia
Reimplante de paratireóide previamente preservada
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário
PO7A
P10B
PO5B
PO9A
P10A
208,00
486,40
137,60
348,80
448,00
AN1
AN5
AN4
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
3
1
3
3
348,80
348,80
348,80
419,20
80,00
160,00
0,00
0,00
96,00
380,80
380,80
380,80
448,00
326,40
0,00
0,00
272,00
160,00
348,80
419,20
272,00
272,00
272,00
224,00
160,00
70,40
572,80
33,60
419,20
540,80
348,80
380,80
348,80
272,00
137,60
0,00
0,00
55,20
486,40
137,60
272,00
348,80
0,00
0,00
208,00
486,40
137,60
348,80
448,00
0,00
0,00
3.02.10.06- 2
CRÂNIO (3.02.15.00-5)
Página 17
Código 8 dígitos
3.02.15.01- 3
3.02.15.02- 1
3.02.15.03- 0
3.02.15.04- 8
3.02.15.05- 6
3.02.15.06- 4
3.02.15.07- 2
3.02.15.08- 0
3.02.15.09- 9
3.02.99.00- 4
Procedimento
Cranioplastia (falha óssea)
Craniotomia descompressiva
Craniotomia para tumores ósseos
Reconstrução craniana ou craniofacial
Retirada de cranioplastia
Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana
e hemorragia (por dia)
Tratamento cirúrgico da craniossinostose sem remodelação
Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento
Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio
OBSERVAÇÃO:
Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e
traqueostomia.
Porte
peso do
porte
PO9A
PO9C
PO9A
P11A
PO7C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
348,80
419,20
348,80
572,80
272,00
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
AN5
AN4
AN7
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
1
2
2
2
1
3.03.02.01- 3
3.03.02.02- 1
3.03.02.03- 0
3.03.02.04- 8
3.03.02.05- 6
3.03.02.06- 4
PÁLPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
Abscesso de pálpebra
Biópsia de pálpebra
Blefarorrafia
Calázio
Cantoplastia lateral
Cantoplastia medial
Coloboma - com plástica
Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio
Correção de bolsas palpebrais - por lado
Dermatocalaze ou blefarocalaze (por lado)
Epicanto - correção cirúrgica (por lado)
Epilação
Epilação de cílios (diatermo-coagulação)
Fissura palpebral - correção cirúrgica
Lagoftalmo - correção cirúrgica
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio
Ptose palpebral - correção cirúrgica (por lado)
Ressecção de tumores palpebrais
Retratação palpebral
Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica
Supercílio - reconstrução total
Sutura de pálpebra
Tarsorrafia
Telecanto - correção cirúrgica (por lado)
Triquíase com ou sem enxerto
Xantelasma palpebral - exérese (por lado)
CAVIDADE ORBITÁRIA ( 3.03.02.00-5 )
Correção da enoftalmia
Descompressão de órbita ou nervo ótico
Exenteração com osteotomia
Exenteração de órbita
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) palpebra
cavidade orbitária e olhos
Fratura de órbita - redução cirúrgica
348,80
419,20
348,80
572,80
272,00
PO3C
80,00
0
0
0
0,00
0
80,00
PO8C
PO9B
PO8B
326,40
380,80
307,20
AN5
AN5
AN4
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
2
2
326,40
380,80
307,20
0,00
0,00
OLHOS - 3.03.00.00-2
3.03.01.01- 7
3.03.01.02- 5
3.03.01.03- 3
3.03.01.04- 1
3.03.01.05- 0
3.03.01.06- 8
3.03.01.07- 6
3.03.01.08- 4
3.03.01.09- 2
3.03.01.10- 6
3.03.01.11- 4
3.03.01.12- 2
3.03.01.13- 0
3.03.01.14- 9
3.03.01.15- 7
3.03.01.16- 5
3.03.01.17- 3
3.03.01.18- 1
3.03.01.19- 0
3.03.01.20- 3
3.03.01.21- 1
3.03.01.22- 0
3.03.01.23- 8
3.03.01.24- 6
3.03.01.25- 4
3.03.01.26- 2
3.03.01.27- 0
TOTAL
PO2A
PO2A
PO3B
PO2A
PO4B
PO4B
PO7A
PO7A
PO5B
PO7A
PO6B
PO1C
PO3C
PO7A
PO6B
PO6B
PO7A
PO7C
PO4B
PO7A
PO6B
PO7A
PO3B
PO4B
PO6B
PO5B
PO4B
25,60
25,60
70,40
25,60
105,60
105,60
208,00
208,00
137,60
208,00
176,00
19,20
80,00
208,00
176,00
176,00
208,00
272,00
105,60
208,00
176,00
208,00
70,40
105,60
176,00
137,60
105,60
AN1
AN1
AN1
0
AN2
AN2
AN3
AN2
AN3
AN2
AN2
AN1
AN2
AN3
AN2
AN3
AN4
AN2
AN3
AN3
AN2
AN4
AN1
AN3
AN3
AN3
AN1
PO8A
PO9B
PO9A
PO9C
294,40
380,80
348,80
419,20
AN4
AN5
AN5
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
2
1
2
1
1
1
1
0
1
0
0
1
1
2
1
0,00
0,00
0,00
0,00
25,60
25,60
70,40
25,60
105,60
105,60
208,00
208,00
137,60
208,00
176,00
19,20
80,00
208,00
176,00
176,00
208,00
272,00
105,60
208,00
176,00
208,00
70,40
105,60
176,00
137,60
105,60
0,00
0,00
294,40
380,80
348,80
419,20
P11B
627,20
AN7
0
0
0,00
4
627,20
PO9A
348,80
AN3
0
0
0,00
1
348,80
Página 18
3.03.02.07- 2
3.03.02.08- 0
3.03.02.09- 9
3.03.02.10- 2
3.03.02.11- 0
3.03.02.12- 9
3.03.02.13- 7
Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo
Implante secundário de órbita
Microcirurgia para tumores orbitários
Reconstituição de paredes orbitárias
Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio
Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio
Tumor de órbita - exérese
PO9C
PO5C
P11B
PO9B
PO8C
PO9B
PO9C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
419,20
147,20
627,20
380,80
326,40
380,80
419,20
3.03.03.01- 0
3.03.03.02- 8
3.03.03.03- 6
3.03.03.04- 4
3.03.03.05- 2
3.03.03.06- 0
3.03.03.07- 9
3.03.03.08- 7
3.03.03.09- 5
3.03.03.10- 9
CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
Autotransplante conjuntival
Biópsia de conjuntiva
Enxerto de membrana amniótica
Infiltração subconjuntival
Plástica de conjuntiva
Pterígio - exérese (qualquer técnica)
Reconstituição de fundo de saco
Sutura de conjuntiva
Transplante de limbo
Tumor de conjuntiva - exérese
PO3C
PO2A
PO3C
PO1B
PO4C
PO3C
PO6B
PO3A
PO7C
PO3C
80,00
25,60
80,00
12,80
118,40
80,00
176,00
55,20
272,00
80,00
AN5
AN1
AN3
0
AN3
AN1
AN3
AN1
AN5
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
3.03.04.01- 6
3.03.04.02- 4
3.03.04.03- 2
3.03.04.04- 0
3.03.04.05- 9
3.03.04.06- 7
3.03.04.07- 5
CÓRNEA ( 3.03.04.00-8 )
Cauterização de córnea
Ceratectomia superficial - monocular
Corpo estranho da córnea - retirada
PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular
Recobrimento conjuntival
Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)
Tarsoconjuntivoceratoplastia
PO2A
PO3C
PO2A
PO7C
PO3C
PO5C
PO7C
25,60
80,00
25,60
272,00
80,00
147,20
272,00
AN1
AN3
AN3
AN3
AN1
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
1
1
3.03.05.01- 2
3.03.05.02- 0
3.03.05.03- 9
3.03.05.04- 7
CÂMARA ANTERIOR ( 3.03.05.00-4 )
Paracentese da câmara anterior
Reconstrução da câmara anterior
Remoção de hifema
Retirada de corpo estranho da câmara anterior
PO3A
PO9B
PO7C
PO7C
55,20
380,80
272,00
272,00
AN1
AN4
AN3
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
1
3.03.06.01- 9
3.03.06.02- 7
3.03.06.03- 5
3.03.06.04- 3
3.03.06.05- 1
3.03.06.06- 0
3.03.06.07- 8
CRISTALINO ( 3.03.06.00-0 )
Capsulotomia YAG ou cirúrgica
Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação
Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação
Facectomia sem implante
Fixação iriana de lente intra-ocular
Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana
Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
PO5A
P10A
PO9B
PO7C
PO7C
PO7C
PO5A
128,00
448,00
380,80
272,00
272,00
272,00
128,00
AN3
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
1
1
0
1
0
3.03.07.01- 5
3.03.07.02- 3
3.03.07.03- 1
3.03.07.04- 0
3.03.07.05- 8
3.03.07.06- 6
3.03.07.07- 4
3.03.07.08- 2
CORPO VÍTREO ( 3.03.07.00-7 )
Biópsia de tumor via pars plana
Biópsia de vítreo via pars plana
Endolaser/Endodiatermia
Implante de silicone intravítreo
Infusão de perfluocarbono
Membranectomia EPI ou sub-retiniana
Retirada de corpo estranho
Retirada de óleo de silicone via pars plana
PO5A
PO3C
PO5A
PO5A
PO5A
PO7C
PO7C
PO8C
128,00
80,00
128,00
128,00
128,00
272,00
272,00
326,40
AN3
AN2
AN3
AN7
AN3
AN3
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
1
1
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 19
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
AN5
AN7
AN5
AN4
AN5
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
1
1
1
1
TOTAL
419,20
147,20
627,20
380,80
326,40
380,80
419,20
0,00
0,00
80,00
25,60
80,00
12,80
118,40
80,00
176,00
55,20
272,00
80,00
0,00
0,00
25,60
80,00
25,60
272,00
80,00
147,20
272,00
0,00
0,00
55,20
380,80
272,00
272,00
0,00
0,00
128,00
448,00
380,80
272,00
272,00
272,00
128,00
0,00
0,00
128,00
80,00
128,00
128,00
128,00
272,00
272,00
326,40
3.03.07.09- 0
3.03.07.10- 4
3.03.07.11- 2
3.03.07.12- 0
Troca fluído gasosa
Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese
Vitrectomia anterior
Vitrectomia vias pars plana
PO5A
P10A
PO7C
PO9C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
128,00
448,00
272,00
419,20
3.03.08.01- 1
3.03.08.02- 0
3.03.08.03- 8
ESCLERA ( 3.03.08.00-3 )
Biópsia de esclera
Enxerto de esclera (qualquer técnica)
Sutura de esclera
PO3A
PO9B
PO7C
55,20
380,80
272,00
AN1
AN4
AN1
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
3.03.09.01- 8
3.03.09.02- 6
3.03.09.03- 4
BULBO OCULAR ( 3.03.09.00-0 )
Enucleação ou evisceração com ou sem implante
Injeção retrobulbar
Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares
PO7C
PO2A
PO9B
272,00
25,60
380,80
AN2
AN1
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
0
1
3.03.10.01- 6
3.03.10.02- 4
3.03.10.03- 2
3.03.10.04- 0
3.03.10.05- 9
3.03.10.06- 7
3.03.10.07- 5
3.03.10.08- 3
3.03.10.09- 1
3.03.10.10- 5
3.03.10.11- 3
ÍRIS E CORPO CILIAR ( 3.03.10.00-8 )
Biópsia de íris e corpo ciliar
Cicloterapia antiglaucomatosa qualquer técnica
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
Drenagem de descolamento de coróide
Fototrabeculoplastia (laser)
Goniotomia ou trabeculotomia
Iridectomia (laser ou cirúrgica)
Iridociclectomia
Sinequiotomia (cirúrgica)
Sinequiotomia (laser)
PO4B
PO5A
PO8A
PO8C
PO5A
PO5A
PO9B
PO5A
PO9C
PO5A
PO5A
105,60
128,00
294,40
326,40
128,00
128,00
380,80
128,00
419,20
128,00
128,00
AN1
AN2
AN4
AN4
AN4
AN2
AN5
AN2
AN5
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
1
1
0
1
0
0
1
0
3.03.11.01- 2
3.03.11.02- 0
3.03.11.03- 9
3.03.11.04- 7
3.03.11.05- 5
MÚSCULOS ( 3.03.11.00-4 )
Biópsia de músculos
Cirurgia com sutura ajustável
Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular
Estrabismo horizontal - monocular
Injeção de toxina botulínica - monocular
PO3A
PO7C
PO8A
PO7C
PO3C
55,20
272,00
294,40
272,00
80,00
AN2
AN4
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
1
0
3.03.12.01- 9
3.03.12.02- 7
3.03.12.03- 5
3.03.12.04- 3
3.03.12.05- 1
3.03.12.06- 0
3.03.12.07- 8
3.03.12.08- 6
3.03.12.09- 4
3.03.12.10- 8
3.03.12.11- 6
RETINA ( 3.03.12.00-0 )
Aplicação de placa radiativa episcleral
Biópsia de retina
Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar
Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular
Infusão de gás expansor
Pancrioterapia periférica
Remoção de implante episcleral
Retinopexia com introflexão escleral
Retinopexia pneumática
Retinopexia profilática (criopexia)
Retinotomia relaxante
PO7C
PO4B
PO9C
PO5A
PO4B
PO7A
PO4B
PO9B
PO7A
PO4B
PO5A
272,00
105,60
419,20
128,00
105,60
208,00
105,60
380,80
208,00
105,60
128,00
AN3
AN4
AN4
AN2
AN4
AN2
AN3
AN5
AN3
AN2
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
3.03.13.01- 5
3.03.13.02- 3
3.03.13.03- 1
3.03.13.04- 0
VIAS LACRIMAIS ( 3.03.13.00-7 )
Cirurgia da glândula lacrimal
Dacriocistectomia - unilateral
Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral
Fechamento dos pontos lacrimais
PO7A
PO7A
PO8C
PO2A
208,00
208,00
326,40
25,60
AN4
AN2
AN4
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 20
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN3
AN5
AN4
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
TOTAL
128,00
448,00
272,00
419,20
0,00
0,00
55,20
380,80
272,00
0,00
0,00
272,00
25,60
380,80
0,00
0,00
105,60
128,00
294,40
326,40
128,00
128,00
380,80
128,00
419,20
128,00
128,00
0,00
0,00
55,20
272,00
294,40
272,00
80,00
0,00
0,00
272,00
105,60
419,20
128,00
105,60
208,00
105,60
380,80
208,00
105,60
128,00
0,00
0,00
208,00
208,00
326,40
25,60
Código 8 dígitos
3.03.13.05- 8
3.03.13.06- 6
3.03.99.00- 9
Procedimento
Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
OBSERVAÇÃO:
A consulta de oftalmológia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas,
acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento
anterior, exame sumário da mortilidade ocular e do senso cromático.
Porte
peso do
porte
PO7A
PO2B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
208,00
33,60
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
AN1
0
0
0
0
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
1
0
PO2B
33,60
AN1
0
0
0,00
0
0,00
0,00
0,00
0,00
33,60
P11B
627,20
AN7
0
0
0,00
4
627,20
PO3C
PO9B
PO5B
PO9B
PO8C
P10A
PO5B
PO5B
80,00
380,80
137,60
380,80
326,40
448,00
137,60
137,60
AN2
AN3
AN2
AN2
AN5
AN7
AN3
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
1
3
3
2
1
ORELHA EXTERNA ( 3.04.02.00-0 )
Aspiração auricular
Biópsia (orelha externa)
Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral
Estenose de conduto auditivo externo - correção
Furúnculo - drenagem (ouvido)
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico
Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese
PO1C
PO3B
PO3C
PO3B
PO4A
PO8A
PO2B
PO3B
PO3B
19,20
70,40
80,00
70,40
96,00
294,40
33,60
70,40
70,40
AN1
AN1
AN1
0
AN1
AN2
AN1
AN1
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
1
0
0
1
0
1
0
ORELHA MÉDIA ( 3.04.03.00-6 )
Cauterização de membrana timpânica
Ducha de Politzer ou curativo de ouvido (cada)
Estapedectomia ou estapedotomia
Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal
Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico
Glomus jugular - ressecção
Glomus timpânicus - ressecção
Mastoidectomia simples ou radical modificada
Ouvido congênito - tratamento cirúrgico
Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório)
Tímpano-mastoidectomia
Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular
Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
Timpanotomia exploradora - unilateral
Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral
PO1B
PO1B
PO9B
P10A
PO6A
P10B
PO9A
PO9B
P10A
PO3C
P10A
PO9B
PO7C
PO4A
PO4C
12,80
12,80
380,80
448,00
160,00
486,40
348,80
380,80
448,00
80,00
448,00
380,80
272,00
96,00
118,40
AN1
AN1
AN4
AN4
AN3
AN5
AN4
AN4
AN4
0
AN5
AN4
AN3
AN2
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
1
1
1
2
1
1
2
0
2
1
1
0
0
80,00
380,80
137,60
380,80
326,40
448,00
137,60
137,60
0,00
0,00
19,20
70,40
80,00
70,40
96,00
294,40
33,60
70,40
70,40
0,00
0,00
12,80
12,80
380,80
448,00
160,00
486,40
348,80
380,80
448,00
80,00
448,00
380,80
272,00
96,00
118,40
0,00
0,00
P10B
486,40
AN4
0
0
0,00
2
3.04.01.03- 8
3.04.01.04- 6
3.04.01.05- 4
3.04.01.06- 2
3.04.01.07- 0
3.04.01.08- 9
3.04.01.09- 7
3.04.01.10- 0
PAVILHÃO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
Biópsia
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular(tempo
facial)
Exérese de tumor com fechamento primário
Outros defeitos congênitos que não a microtia
Reconstrução de orelha - retoques
Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio
Reconstrução total de orelha (único estágio)
Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal
Ressecção subtotal ou total de orelha
Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular
3.04.02.01- 8
3.04.02.02- 6
3.04.02.03- 4
3.04.02.04- 2
3.04.02.05- 0
3.04.02.06- 9
3.04.02.07- 7
3.04.02.08- 5
3.04.02.09- 3
3.04.03.01- 4
3.04.03.02- 2
3.04.03.03- 0
3.04.03.04- 9
3.04.03.05- 7
3.04.03.06- 5
3.04.03.07- 3
3.04.03.08- 1
3.04.03.09- 0
3.04.03.10- 3
3.04.03.11- 1
3.04.03.12- 0
3.04.03.13- 8
3.04.03.14- 6
3.04.03.15- 4
3.04.01.02- 0
3.04.04.01- 0
208,00
33,60
0,00
0,00
ORELHA - 3.04.00.00-7
3.04.01.01- 1
TOTAL
ORELHA INTERNA ( 3.04.04.00-2 )
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou
"shunt"
Página 21
486,40
Código 8 dígitos
3.04.04.02- 9
3.04.04.03- 7
3.04.04.04- 5
3.04.04.05- 3
3.04.04.06- 1
3.04.04.07- 0
3.04.04.08- 8
3.04.04.09- 6
3.04.04.10- 0
3.04.04.11- 8
3.04.04.12- 6
3.04.04.13- 4
Procedimento
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio
geniculado
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico
interno
Enxerto total do nervo facial intratemporal
Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa
média)
Implante coclear - (exceto a prótese)
Injeção de drogas intratimpânicas
Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição
Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior
Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição
Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. geral
Ressecção do osso temporal
Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média
Porte
peso do
porte
P11A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
572,80
AN4
0
0
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2
TOTAL
572,80
P11B
627,20
AN5
0
0
0,00
2
627,20
P11A
572,80
AN5
0
0
0,00
2
572,80
P11B
627,20
AN6
0
0
0,00
2
627,20
P11A
PO1B
P11A
P11A
P11B
PO4A
P11B
P11B
572,80
12,80
572,80
572,80
627,20
96,00
627,20
627,20
AN6
AN1
AN4
AN6
AN4
AN1
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
0
1
2
2
0
3
2
PO3B
PO4A
PO8B
PO7C
PO2B
PO3B
PO2B
PO2C
PO3C
PO9A
PO2B
PO9A
PO9A
PO9A
PO4C
PO3B
PO5B
70,40
96,00
307,20
272,00
33,60
70,40
33,60
40,00
80,00
348,80
33,60
348,80
348,80
348,80
118,40
70,40
137,60
AN2
AN3
AN4
AN3
AN1
AN1
AN1
0
AN1
AN2
AN3
AN3
AN3
AN4
AN2
AN1
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
0
1
572,80
12,80
572,80
572,80
627,20
96,00
627,20
627,20
0,00
0,00
0,00
0,00
70,40
96,00
307,20
272,00
33,60
70,40
33,60
40,00
80,00
348,80
33,60
348,80
348,80
348,80
118,40
70,40
137,60
0
0
0,00
4
627,20
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
1
0
1
1
1
1
0
1
2
0
2
2
137,60
307,20
307,20
137,60
128,00
348,80
348,80
294,40
348,80
33,60
380,80
380,80
307,20
137,60
272,00
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
3.05.01.01- 6
3.05.01.02- 4
3.05.01.03- 2
3.05.01.04- 0
3.05.01.05- 9
3.05.01.06- 7
3.05.01.07- 5
3.05.01.08- 3
3.05.01.09- 1
3.05.01.10- 5
3.05.01.11- 3
3.05.01.12- 1
3.05.01.13- 0
3.05.01.14- 8
3.05.01.15- 6
3.05.01.16- 4
3.05.01.17- 2
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral
Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar
Alongamento de columela
Biópsia
Corneto inferior - cauterização linear - unilateral
Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral)
Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital
Correção de alterações patológicas do septo
Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral
Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral
Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
Epistaxe - tamponamento anterior
Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral
3.05.01.18- 0
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal
P11B
627,20
AN7
3.05.01.19- 9
3.05.01.20- 2
3.05.01.21- 0
3.05.01.22- 9
3.05.01.23- 7
3.05.01.24- 5
3.05.01.25- 3
3.05.01.26- 1
3.05.01.27- 0
3.05.01.28- 8
3.05.01.29- 6
3.05.01.30- 0
3.05.01.31- 8
3.05.01.32- 6
3.05.01.33- 4
Exérese de tumor nasal por via endoscopica
Fechamento de fístula liquórica transnasal
Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal
Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso
Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso
Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal
Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina
Ozena - tratamento cirúrgico
Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica
Polipectomia - unilateral
Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio
Reconstrução total de nariz - por estágio
Ressecção de tumores malignos transnasal
Rinectomia parcial
Rinectomia total
PO5B
PO8B
PO8B
PO5B
PO5A
PO9A
PO9A
PO8A
PO9A
PO2B
PO9B
PO9B
PO8B
PO5B
PO7C
137,60
307,20
307,20
137,60
128,00
348,80
348,80
294,40
348,80
33,60
380,80
380,80
307,20
137,60
272,00
AN3
AN5
AN5
AN3
AN2
AN2
AN3
AN2
AN3
AN2
AN3
AN4
AN5
AN4
AN4
Página 22
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Código 8 dígitos
3.05.01.34- 2
3.05.01.35- 0
3.05.01.36- 9
3.05.01.37- 7
3.05.01.38- 5
3.05.01.39- 3
3.05.01.40- 7
3.05.01.41- 5
3.05.01.42- 3
3.05.01.43- 1
3.05.01.44- 0
3.05.01.45- 8
3.05.01.46- 6
3.05.02.01- 2
3.05.02.02- 0
3.05.02.03- 9
3.05.02.04- 7
3.05.02.05- 5
3.05.02.06- 3
3.05.02.07- 1
3.05.02.08- 0
3.05.02.09- 8
3.05.02.10- 1
3.05.02.11- 0
3.05.02.12- 8
3.05.02.13- 6
3.05.02.14- 4
3.05.02.15- 2
3.05.02.16- 0
3.05.02.17- 9
3.05.02.18- 7
3.05.02.19- 5
3.05.02.20- 9
3.05.02.21- 7
3.05.02.22- 5
3.05.02.23- 3
3.05.02.24- 1
3.05.02.25- 0
3.05.02.26- 8
3.05.02.27- 6
Procedimento
Rinoplastia reparadora
Rinosseptoplastia funcional
Septoplastia cartilaginosa (qualquer técnica)
Sinéquias - ressecção
Tratamento cirúrgico da atresia narinária
Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita
Tratamento cirúrgico do rinofima
Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela
Tratamento de deformidade traumática nasal
Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral
Tumor intranasal - exérese por via transnasal
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Turbinoplastia por radiofreqüência
SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina
Antrostomia maxilar intranasal
Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar
Cisto naso-alveolar e globular - exérese
Degloving
Descompressão transetmoidal do canal óptico
Etmoidectomia externa
Etmoidectomia intranasal
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial)
Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica
Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico
Fístula oronasal - tratamento cirúrgico
Maxilectomia incluindo exenteração de órbita
Maxilectomia parcial
Maxilectomia total
Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese
Punção maxilar transmeática ou via fossa canina
Ressecção de tumor benigno
Seios paranasais - biópsia qualquer via
Sinusectomia (maxilar, etmoidal ou esfenoidal) endoscópica ou por microscopia, via
endonasal
Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal
Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc
Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima
Sinusotomia esfenoidal
Sinusotomia frontal intranasal
Sinusotomia frontal via externa
PO8B
P10A
PO6A
PO2B
PO6A
PO9B
PO5B
PO9B
PO9A
PO7A
PO6A
PO3B
PO4C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
307,20
448,00
160,00
33,60
160,00
380,80
137,60
380,80
348,80
208,00
160,00
70,40
118,40
PO9C
PO6A
PO9A
PO5B
PO7C
P10A
PO8A
PO8A
P11B
PO5B
PO8B
PO8B
P10A
PO8B
PO9C
PO6A
PO3B
PO7C
PO4C
419,20
160,00
348,80
137,60
272,00
448,00
294,40
294,40
627,20
137,60
307,20
307,20
448,00
307,20
419,20
160,00
70,40
272,00
118,40
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
AN5
AN3
AN1
AN3
AN5
AN3
AN3
AN2
AN3
AN3
AN1
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
AN6
AN2
AN4
AN2
AN5
AN4
AN2
AN2
AN7
AN3
AN3
AN2
AN5
AN3
AN6
AN2
AN1
AN4
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
1
2
1
2
2
1
1
4
0
1
1
3
3
3
1
0
2
0
PAREDE TORÁCICA ( 3.06.01.00-2 )
Correção de deformidades da parede torácica
Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional)
Esternectomia subtotal
Esternectomia total
Fechamento de pleurostomia
Implante de marca-passo diafragmático definitivo
307,20
448,00
160,00
33,60
160,00
380,80
137,60
380,80
348,80
208,00
160,00
70,40
118,40
0,00
0,00
419,20
160,00
348,80
137,60
272,00
448,00
294,40
294,40
627,20
137,60
307,20
307,20
448,00
307,20
419,20
160,00
70,40
272,00
118,40
PO8B
307,20
AN5
0
0
0,00
2
307,20
PO8B
PO8B
PO7C
PO8A
PO8A
PO8A
PO8B
307,20
307,20
272,00
294,40
294,40
294,40
307,20
AN3
AN3
AN2
AN3
AN2
AN2
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
1
1
P10C
PO8B
PO9C
P10B
PO5B
P10B
540,80
307,20
419,20
486,40
137,60
486,40
AN5
AN2
AN4
AN5
AN3
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
2
1
1
307,20
307,20
272,00
294,40
294,40
294,40
307,20
0,00
0,00
0,00
0,00
540,80
307,20
419,20
486,40
137,60
486,40
PAREDE TORÁCICA - 3.06.00.00-6
3.06.01.01- 0
3.06.01.02- 9
3.06.01.03- 7
3.06.01.04- 5
3.06.01.05- 3
3.06.01.06- 1
TOTAL
Página 23
3.06.01.07- 0
3.06.01.08- 8
3.06.01.09- 6
3.06.01.10- 0
3.06.01.11- 8
3.06.01.12- 6
3.06.01.13- 4
3.06.01.14- 2
3.06.01.15- 0
3.06.01.16- 9
3.06.01.17- 7
3.06.01.18- 5
3.06.01.19- 3
3.06.01.20- 7
3.06.01.21- 5
Mobilização de retalhos musculares ou do omento
Plumbagem extrafascial
Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese)
Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos
Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos
Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais
Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)
Retirada de corpo estranho da parede torácica
Toracectomia (sem reconstrução parietal)
Toracoplastia (qualquer técnica)
Toracotomia com biópsia
Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)
Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral
Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo)
Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal
P10B
P10A
P10B
P10A
P10A
P10A
P11A
PO7C
P10A
P10C
PO9A
PO8B
PO9C
PO9C
PO9C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
486,40
448,00
486,40
448,00
448,00
448,00
572,80
272,00
448,00
540,80
348,80
307,20
419,20
419,20
419,20
3.06.02.01- 7
3.06.02.02- 5
3.06.02.03- 3
3.06.02.04- 1
3.06.02.05- 0
3.06.02.06- 8
3.06.02.07- 6
3.06.02.08- 4
3.06.02.09- 2
3.06.02.10- 6
3.06.02.11- 4
3.06.02.12- 2
3.06.02.13- 0
3.06.02.14- 9
3.06.02.15- 7
3.06.02.16- 5
3.06.02.17- 3
3.06.02.18- 1
3.06.02.19- 0
3.06.02.20- 3
3.06.02.21- 1
3.06.02.22- 0
3.06.02.23- 8
3.06.02.24- 6
3.06.02.25- 4
3.06.02.26- 2
3.06.02.27- 0
3.06.02.28- 9
3.06.02.29- 7
3.06.02.30- 0
3.06.02.31- 9
3.06.02.32- 7
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
Biópsia incisional
Coleta de fluxo papilar de mama
Correção cirúrgica da assimetria mamária
Correção de inversão papilar - unilateral
Drenagem de abscesso de mama
Drenagem e/ou aspiração de seroma
Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll
Exérese de mama supra-numerária - unilateral
Exérese de nódulo
Fistulectomia de mama
Ginecomastia - unilateral
Correção da hipertrofia mamária - unilateral
Linfadenectomia axilar
Mastectomia radical ou radical modificada
Mastectomia simples
Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral
Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - lesão palpável
Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
Quadrantectomia - Ressecção segmentar
Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral
Reconstrução mamária com a colocação de implante - unilateral
Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral
Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais
Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia
Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor
Reconstrução total da mama com retalho
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial
Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral
Retirada da válvula após colocação de expansor permanente
Substituição de prótese
PO3B
PO1A
PO8A
PO3B
PO3A
PO1B
PO7C
PO5A
PO3C
PO5A
PO7B
PO9B
PO8B
P10A
PO8A
P10A
PO8A
PO3A
PO9B
PO7A
PO5A
PO9C
P10A
PO9C
PO8A
PO9C
P10A
PO6C
PO6C
PO5B
PO4C
PO4C
70,40
6,40
294,40
70,40
55,20
12,80
272,00
128,00
80,00
128,00
224,00
380,80
307,20
448,00
294,40
448,00
294,40
55,20
380,80
208,00
128,00
419,20
448,00
419,20
294,40
419,20
448,00
192,00
192,00
137,60
118,40
118,40
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES - 3.07.00.00-0
Página 24
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN6
AN4
AN5
AN4
AN5
AN6
AN6
AN2
AN6
AN5
AN4
AN4
AN5
AN2
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
1
2
3
2
1
2
2
1
1
2
1
2
AN2
0
AN5
AN2
AN2
AN1
AN3
AN2
AN2
AN3
AN2
AN5
AN4
AN5
AN3
AN5
AN5
AN2
AN4
AN3
AN3
AN5
AN6
AN5
AN4
AN5
AN6
AN4
AN4
AN3
AN3
AN3
0
0
0,00
0
0
0,00
0
0
0,00
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
0
1
1
1
2
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
TOTAL
486,40
448,00
486,40
448,00
448,00
448,00
572,80
272,00
448,00
540,80
348,80
307,20
419,20
419,20
419,20
0,00
0,00
70,40
6,40
294,40
70,40
55,20
12,80
272,00
128,00
80,00
128,00
224,00
380,80
307,20
448,00
294,40
448,00
294,40
55,20
380,80
208,00
128,00
419,20
448,00
419,20
294,40
419,20
448,00
192,00
192,00
137,60
118,40
118,40
0,00
0,00
0,00
Código 8 dígitos
3.07.01.01- 5
3.07.01.02- 3
3.07.01.03- 1
3.07.01.04- 0
3.07.01.05- 8
3.07.01.06- 6
3.07.01.07- 4
3.07.01.08- 2
3.07.01.09- 0
3.07.01.10- 4
3.07.01.11- 2
3.07.01.12- 0
3.07.01.13- 9
3.07.01.14- 7
3.07.01.15- 5
3.07.01.16- 3
3.07.01.17- 1
3.07.01.18- 0
3.07.01.19- 8
3.07.01.20- 1
3.07.01.21- 0
Procedimento
TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
(3.07.01.00-7 )
Abdominal ou hipogástrico
Antebraço
Axilar
Couro cabeludo
Deltopeitoral
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão)
Digital do hallux
Dorsal do pé
Escapular
Femoral
Fossa poplítea
Inguino-cural
Intercostal
Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé
Outros transplantes cutâneos
Paraescapular
Retroauricular
Temporal
Transplante cutâneo com microanastomose
Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular
Transplante miocutâneo com microanastomose
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
P12C
P13A
P12C
P12C
P12C
P12C
P12B
P12C
P12C
P12B
P12B
P12C
P12B
P12B
P12B
P12B
P12C
P12C
P13A
PO8B
P13A
940,80
1033,60
940,80
940,80
940,80
940,80
768,00
940,80
940,80
768,00
768,00
940,80
768,00
768,00
768,00
768,00
940,80
940,80
1033,60
307,20
1033,60
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN5
AN5
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN5
AN6
AN6
AN6
AN6
AN4
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
3
2
3
TRANSPLANTES MÚSCULOS-CUTÂNEOS ( COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES ) (3.07.02.00-3 )
3.07.02.01- 1
3.07.02.02- 0
3.07.02.03- 8
3.07.02.04- 6
3.07.02.05- 4
3.07.02.06- 2
3.07.02.07- 0
3.07.02.08- 9
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande glúteo (gluteus maximus)
Outros transplantes músculo-cutâneos
Reto abdominal (rectus abdominis)
Reto interno (gracilis)
Serrato maior (serratus)
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
Trapézio (trapezius)
3.07.03.01- 8
3.07.03.02- 6
3.07.03.03- 4
3.07.03.04- 2
3.07.03.05- 0
3.07.03.06- 9
3.07.03.07- 7
TRANSPLANTES MUSCULARES ( COM MICROANASTOMOSES VASCULARES )
(3.07.03.00-0 )
Bíceps femoral (bíceps femoris)
Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande peitoral (pectoralis major)
Músculo pédio (extensor digitorum brevis)
TOTAL
940,80
1033,60
940,80
940,80
940,80
940,80
768,00
940,80
940,80
768,00
768,00
940,80
768,00
768,00
768,00
768,00
940,80
940,80
1033,60
307,20
1033,60
0,00
0,00
P12C
P12B
P12B
P12C
P12C
P12C
P12C
P12B
940,80
768,00
768,00
940,80
940,80
940,80
940,80
768,00
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
2
2
2
2
2
940,80
768,00
768,00
940,80
940,80
940,80
940,80
768,00
0,00
0,00
P12B
P10A
PO9C
P12A
P12B
P12B
P12B
768,00
448,00
419,20
713,60
768,00
768,00
768,00
AN6
AN6
AN5
AN6
AN6
AN6
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
2
2
2
1
768,00
448,00
419,20
713,60
768,00
768,00
768,00
3.07.03.08- 5
Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum
brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com
finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurova
P12C
940,80
AN1
0
0
0,00
0
940,80
3.07.03.09- 3
3.07.03.10- 7
3.07.03.11- 5
3.07.03.12- 3
Outros transplantes musculares
Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)
Reto anterior (rectus femoris)
Reto interno (gracilis)
P12B
P12B
P12C
P12C
768,00
768,00
940,80
940,80
AN5
AN5
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
2
768,00
768,00
940,80
940,80
Página 25
Código 8 dígitos
Procedimento
3.07.03.13- 1
3.07.03.14- 0
3.07.03.15- 8
3.07.03.16- 6
3.07.03.17- 4
3.07.03.18- 2
Sartório (sartorius)
Semimembranoso (semimebranosus)
Semitendinoso (semitendinosus)
Serrato maior (serratus)
Supinador longo (brachioradialis)
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
3.07.04.01- 4
3.07.04.02- 2
3.07.04.03- 0
3.07.04.04- 9
3.07.04.05- 7
3.07.04.06- 5
3.07.04.07- 3
TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
OSTEOMÚSCULO-CUTÂNEOS VASCULARIZADOS ( COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
Costela
Ilíaco
Osteocutâneo de ilíaco
Osteocutâneos de costela
Osteomusculocutâneo de costela
Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos
Perônio ou fíbula
Porte
peso do
porte
P12C
P12C
P12C
P12C
P12B
P12C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
940,80
940,80
940,80
940,80
768,00
940,80
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN6
AN6
AN6
AN6
AN5
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2
2
2
2
1
2
3.07.05.02- 9
3.07.05.03- 7
3.07.05.04- 5
3.07.05.05- 3
3.07.05.06- 1
3.07.05.07- 0
3.07.05.08- 8
3.07.05.09- 6
3.07.05.10- 0
3.07.06.01- 7
3.07.06.02- 5
3.07.06.03- 3
3.07.06.99- 8
3.07.07.01- 3
3.07.07.02- 1
3.07.07.03- 0
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre
si, ligados por um único pedículo
Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si,
ligados por um único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e
associados entre si, ligados por um único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular,
isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular
Autotransplante de epiplon
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único
pedículo vascular comuns aos retalhos
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos
musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino
Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar
REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS ( 3.07.06.00-9 )
Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa
Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna
Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro
OBSERVAÇÃO:
Os portes deste item incluem também outros procedimentos inerentes além das
microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o
tratamento de tegumento cutâneo.
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO ( 3.07.07.00-0 )
Transplante articular de metatarsofalângica para a mão
Transplante de 2º pododáctilo para mão
Transplante de dedos do pé para a mão
940,80
940,80
940,80
940,80
768,00
940,80
0,00
0,00
P12C
P12C
P12C
P13A
P13A
P13A
P13A
940,80
940,80
940,80
1033,60
1033,60
1033,60
1033,60
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
2
2
2
2
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO,
NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO
NÍVEL DOS MEMBROS ( COM MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.002)
3.07.05.01- 0
TOTAL
940,80
940,80
940,80
1033,60
1033,60
1033,60
1033,60
0,00
0,00
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P14A
P14A
P13A
1400,00
1400,00
1033,60
AN7
AN7
AN7
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
2
2
P13A
P13A
P13A
1033,60
1033,60
1033,60
AN6
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
2
3
1400,00
1400,00
1033,60
0,00
0,00
1033,60
1033,60
1033,60
0,00
0,00
P13A
P13A
P13A
1033,60
1033,60
1033,60
Página 26
AN6
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
3
3
0,00
0,00
1033,60
1033,60
1033,60
Código 8 dígitos
3.07.07.04- 8
3.07.07.05- 6
3.07.07.06- 4
3.07.08.05- 2
3.07.08.06- 0
3.07.08.07- 9
3.07.08.08- 7
3.07.08.09- 5
3.07.08.10- 9
3.07.08.11- 7
3.07.08.12- 5
3.07.08.13- 3
Procedimento
Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar
Transplante do hallux para polegar
Transplante de dois pododáctilos para a mão
ARTROSCOPIA ( 3.07.08.00-1 )
Artroscopia cirúrgica em joelho, tornozelo, cotovelo e punho para sutura meniscal
dupla, reparação, reforço ou reconstrução dos ligamentos cruzados (anterior ou
posterior), luxação recidivante de rótula descompressão do canal carpiano e atrodese em
ger
Artroscopia cirúrgica em joelho, tornozelo, cotovelo e punho para sutura meniscal
medial ou lateral, sinovectomia total de dois ou mais compartimentos, realinhamento
patelo-femoral, fixação de fraturas osteocondrais, remodelação de menisco discóide, enc
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular
e articulações da mão (p/ diagnóstico com ou sem biópsia sinovial)
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular
e articulações da mão tratamento de infecção, remoção de corpos estranhos ou
fragmentos livres, sinovectomia parcial (plicas), aderências, manipulações,
desbridamentos
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular
e articulações da mão para desbridamento da cartilagem articular, condroplastia por
abrasão, ressecção ou desbridamentos de fragmentos tendíneos osteocondromatose,
sin
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular
e articulações da mão, tratamento de luxação recidivante
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular
e articulações da mão para descompressão subacromial com rotura do manguito
rotador, ressecção da extremidade lateral da clavícula, artrodose do ombro, fixação
menisca
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e
articulações da mão para sinovectomias e ressecção de meniscos
Artroscopia em joelho, tornozelo, cotovelo e punho (p/ diagnóstico com ou sem biópsia
sinovial)
P13A
P13A
P13A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
1033,60
1033,60
1033,60
PO9C
419,20
AN4
0
0
0,00
1
419,20
PO9C
419,20
AN4
0
0
0,00
1
419,20
PO6A
160,00
AN2
0
0
0,00
0
160,00
PO9C
419,20
AN3
0
0
0,00
1
419,20
PO9C
419,20
AN4
0
0
0,00
1
419,20
PO9C
419,20
AN4
0
0
0,00
1
419,20
PO9C
419,20
AN4
0
0
0,00
1
419,20
PO9C
419,20
AN4
0
0
0,00
1
419,20
PO5C
147,20
AN2
0
0
0,00
0
147,20
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN6
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
3
2
1033,60
1033,60
1033,60
0,00
0,00
3.07.08.14- 1
3.07.09.01- 6
3.07.09.02- 4
3.07.09.03- 2
TRAÇÃO ( 3.07.09.00-8 )
Instalação de halo craniano
Tração cutânea
Tração transesquelética (por membro)
PO3A
PO1B
PO2A
55,20
12,80
25,60
AN2
AN1
AN1
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
3.07.10.01- 4
3.07.10.02- 2
3.07.10.03- 0
3.07.10.04- 9
3.07.10.05- 7
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ( 3.07.10.00-6 )
Fios ou pinos metálicos transósseos
Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas
Placas
Próteses de substituição de pequenas articulações
Retirada de fixadores externos
PO3B
PO3B
PO3C
PO6A
PO3B
70,40
70,40
80,00
160,00
70,40
AN1
AN2
AN2
AN3
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
1
0
3.07.11.01- 0
3.07.11.02- 9
3.07.11.03- 7
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS ( 3.07.11.00-2 )
Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento)
Membro inferior
Membro superior
PO1A
PO1B
PO1A
6,40
12,80
6,40
AN1
AN1
AN1
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
APARELHOS GESSADOS ( 3.07.12.00-9 )
Página 27
TOTAL
P. A.
0,00
0,00
0,00
55,20
12,80
25,60
0,00
0,00
70,40
70,40
80,00
160,00
70,40
0,00
0,00
6,40
12,80
6,40
0,00
0,00
3.07.12.01- 7
3.07.12.02- 5
3.07.12.03- 3
3.07.12.04- 1
3.07.12.05- 0
3.07.12.06- 8
3.07.12.07- 6
3.07.12.08- 4
3.07.12.09- 2
3.07.12.10- 6
3.07.12.11- 4
3.07.12.12- 2
3.07.12.13- 0
3.07.12.14- 9
Áxilo-palmar ou pendente
Bota com ou sem salto
Colar
Colete
Cruro-podálico
Dupla abdução ou Ducroquet
Halo-gesso
Inguino-maleolar
Luva
Minerva ou Risser para escoliose
Pelvi-podálico
Spica-gessada
Tipo Velpeau
Tóraco-braquial
PO1B
PO1B
PO1B
PO1C
PO1C
PO1C
PO4A
PO1C
PO1B
PO2C
PO2C
PO2B
PO1C
PO2C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
12,80
12,80
12,80
19,20
19,20
19,20
96,00
19,20
12,80
40,00
40,00
33,60
19,20
40,00
3.07.13.02- 1
3.07.13.03- 0
3.07.13.04- 8
3.07.13.05- 6
3.07.13.06- 4
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES ( 3.07.13.00-5 )
Biópsia óssea
Biópsia sinovial ou de tecidos moles percutâneos
Enxertos em outras pseudartroses
Infiltração ou punção articular
Manipulação articular sob anestesia geral
PO2B
PO2B
PO7C
PO2A
PO3B
33,60
33,60
272,00
25,60
70,40
AN2
AN2
AN4
AN1
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
1
0
0
12,80
12,80
12,80
19,20
19,20
19,20
96,00
19,20
12,80
40,00
40,00
33,60
19,20
40,00
0,00
0,00
33,60
33,60
272,00
25,60
70,40
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN1
AN1
AN1
AN2
AN2
AN1
AN1
AN1
AN1
AN3
AN3
AN1
AN2
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
3.07.13.07- 2
Punção articular diagnóstica ou terapéutica (infiltração) - quando orientada por Rx, US,
TC ou RM, adicionar o código correspondente.
PO2A
25,60
AN0
0
0
0,00
0
25,60
3.07.13.08- 0
Punção extra-articular diagnóstica ou terapéutica (infiltração) - quando orientada por Rx,
US, TC ou RM, adicionar o código correspondente
PO2A
25,60
AN0
0
0
0,00
0
25,60
3.07.13.09- 9
Retirada de enxerto ósseo
PO3B
70,40
AN1
0
0
0,00
1
3.07.14.01- 0
3.07.14.02- 8
3.07.14.03- 6
3.07.14.04- 4
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ( 3.07.14.00-1 )
Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico
Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico
Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico
Corpo estranho subcutâneo - tratamento cirúrgico
PO3C
PO3C
PO3C
PO2B
80,00
80,00
80,00
33,60
AN2
AN2
AN2
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
3.07.15.01- 6
3.07.15.02- 4
3.07.15.03- 2
3.07.15.04- 0
3.07.15.05- 9
3.07.15.06- 7
3.07.15.07- 5
3.07.15.08- 3
3.07.15.09- 1
3.07.15.10- 5
3.07.15.11- 3
3.07.15.12- 1
3.07.15.13- 0
3.07.15.14- 8
3.07.15.15- 6
3.07.15.16- 4
3.07.15.17- 2
3.07.15.18- 0
COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento
Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica da coluna
Biópsia de corpo vertebral com agulha
Cirurgia de coluna por via endoscópica
Cordotomia - mielotomia
Costela cervical - tratamento cirúrgico
Derivação lombar externa
Descompressão medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese
Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico
Espondilolistese - tratamento cirúrgico
Fratura de coluna - tratamento conservador
Fratura do cóccix - redução incruenta
Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta
Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico
Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico
Hérnia de disco - tratamento cirúrgico
P10B
P10B
PO5B
PO3B
P11A
P10B
PO8B
PO6A
PO9C
P11A
P10A
PO2C
PO3A
PO7C
PO5B
PO8C
PO9A
PO9C
486,40
486,40
137,60
70,40
572,80
486,40
307,20
160,00
419,20
572,80
448,00
40,00
55,20
272,00
137,60
326,40
348,80
419,20
AN7
AN6
AN2
AN2
AN7
AN6
AN3
AN3
AN5
AN6
AN5
0
AN2
AN2
AN2
AN5
AN4
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
2
0
0
1
1
2
2
1
70,40
0,00
0,00
80,00
80,00
80,00
33,60
0,00
0,00
486,40
486,40
137,60
70,40
572,80
486,40
307,20
160,00
419,20
572,80
448,00
40,00
55,20
272,00
137,60
326,40
348,80
419,20
Página 28
Código 8 dígitos
3.07.15.19- 9
3.07.15.20- 2
3.07.15.21- 0
3.07.15.22- 9
3.07.15.23- 7
3.07.15.24- 5
3.07.15.25- 3
3.07.15.26- 1
3.07.15.27- 0
3.07.15.28- 8
3.07.15.29- 6
3.07.15.30- 0
3.07.15.31- 8
3.07.15.32- 6
3.07.15.33- 4
3.07.15.34- 2
3.07.15.35- 0
3.07.15.36- 9
3.07.15.37- 7
3.07.15.38- 5
Procedimento
Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural)
Microcirurgia para tumores extra-intradurais
Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico
Outras patologias da coluna - redução incruenta
Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico
Punção liquórica raquiana ou cisternal
Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico
Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico
Substituição de corpo vertebral
Tração cervical transesquelética
Tratamento cirúrgico da cifose infantil
Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular
Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais
Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal
Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)
Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, MAV, siringomielia,
parasitoses)
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento
Tratamento pré-natal dos disrafismos espinhais
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação tratamento cirúrgico
Porte
peso do
porte
PO9C
P12A
PO8B
PO8C
PO3B
PO9C
PO2B
PO8B
PO8A
P10B
PO8B
P11B
P11B
P10B
P10B
PO3C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
419,20
713,60
307,20
326,40
70,40
419,20
33,60
307,20
294,40
486,40
307,20
627,20
627,20
486,40
486,40
80,00
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN5
AN7
AN4
AN5
AN2
AN6
AN2
AN4
AN3
AN7
AN2
AN7
AN5
AN6
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2
2
2
2
0
2
0
2
1
2
1
2
2
2
2
0
TOTAL
419,20
713,60
307,20
326,40
70,40
419,20
33,60
307,20
294,40
486,40
307,20
627,20
627,20
486,40
486,40
80,00
P12C
940,80
AN7
0
0
0,00
2
940,80
PO9C
PO9A
419,20
348,80
AN6
AN6
0
0
0
0
0,00
0,00
2
2
419,20
348,80
P10B
486,40
AN5
0
0
0,00
2
486,40
3.07.16.01- 2
3.07.16.02- 0
3.07.16.03- 9
3.07.16.04- 7
3.07.16.05- 5
3.07.16.06- 3
TÓRAX ( 3.07.16.00-4 )
Biópsia cirúrgica de costela ou esterno
Fratura de costela - tratamento conservador
Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta
Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico
Osteomielite de costela - tratamento cirúrgico
Punção biópsia de costela ou esterno
PO3B
PO1C
PO2B
PO8B
PO5B
PO3B
70,40
19,20
33,60
307,20
137,60
70,40
AN2
0
0
AN2
AN2
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
0
1
1
0
3.07.17.01- 9
3.07.17.02- 7
3.07.17.03- 5
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3.07.17.05- 1
3.07.17.06- 0
3.07.17.07- 8
3.07.17.08- 6
3.07.17.09- 4
3.07.17.10- 8
3.07.17.11- 6
3.07.17.12- 4
3.07.17.13- 2
3.07.17.14- 0
3.07.17.15- 9
3.07.17.16- 7
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ( 3.07.17.00-0 )
Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico
Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica da cintura escapular
Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico
Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico
Fratura de cintura escapular - tratamento conservador
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico
Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico
Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico
Revisão cirúrgica de prótese de ombro
Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
PO8B
P10A
PO6A
PO3C
PO8A
PO9A
PO7A
PO2B
PO3A
PO7C
PO8C
PO6C
PO8C
PO8A
P11A
PO7C
307,20
448,00
160,00
80,00
294,40
348,80
208,00
33,60
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272,00
326,40
192,00
326,40
294,40
572,80
272,00
AN4
AN5
AN2
AN1
AN5
AN4
AN2
0
AN2
AN3
AN3
AN3
AN4
AN2
AN5
AN3
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
1
2
2
1
0
1
1
2
1
2
1
2
1
3.07.18.01- 5
3.07.18.02- 3
3.07.18.03- 1
BRAÇO ( 3.07.18.00-7 )
Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica do úmero
Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico
PO8A
PO5B
PO8B
294,40
137,60
307,20
AN3
AN1
AN4
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
1
2
Página 29
0,00
0,00
70,40
19,20
33,60
307,20
137,60
70,40
0,00
0,00
307,20
448,00
160,00
80,00
294,40
348,80
208,00
33,60
55,20
272,00
326,40
192,00
326,40
294,40
572,80
272,00
0,00
0,00
294,40
137,60
307,20
3.07.18.04- 0
3.07.18.05- 8
3.07.18.06- 6
3.07.18.07- 4
3.07.18.08- 2
3.07.18.09- 0
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
Fratura de úmero - tratamento conservador
Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico
Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico
PO3B
PO8C
PO2B
PO7A
PO8A
PO9A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
70,40
326,40
33,60
208,00
294,40
348,80
3.07.19.01- 1
3.07.19.02- 0
3.07.19.03- 8
3.07.19.04- 6
3.07.19.05- 4
3.07.19.06- 2
3.07.19.07- 0
COTOVELO ( 3.07.19.00-3 )
Artrodese - tratamento cirúrgico
Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico
Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico
Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica
Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico
Fratura de cotovelo - tratamento conservador
PO8B
PO8B
PO6A
PO5B
PO3B
PO8B
PO2A
307,20
307,20
160,00
137,60
70,40
307,20
25,60
AN4
AN5
AN3
AN1
AN1
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
1
1
1
1
1
70,40
326,40
33,60
208,00
294,40
348,80
0,00
0,00
307,20
307,20
160,00
137,60
70,40
307,20
25,60
3.07.19.08- 9
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
PO7A
208,00
AN4
0
0
0,00
2
208,00
3.07.19.09- 7
3.07.19.10- 0
3.07.19.11- 9
3.07.19.12- 7
Fraturas e ou luxações - redução incruenta
Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares - redução incruenta
Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico
PO4A
PO7C
PO3A
PO4B
96,00
272,00
55,20
105,60
AN2
AN3
AN2
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
0
1
1
96,00
272,00
55,20
105,60
0,00
0,00
160,00
Código 8 dígitos
Procedimento
3.07.20.10- 9
3.07.20.11- 7
3.07.20.12- 5
3.07.20.13- 3
3.07.20.14- 1
3.07.20.15- 0
3.07.20.16- 8
3.07.20.17- 6
ANTEBRAÇO ( 3.07.20.00-1 )
Abaixamento miotendinoso no antebraço
Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento
cirúrgico
Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica do antebraço
Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico
Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento
cirúrgico
Fratura de antebraço - tratamento conservador
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento
cirúrgico
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta
Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico
Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico
Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico
Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico
Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo
3.07.21.01- 6
3.07.21.02- 4
3.07.21.03- 2
3.07.21.04- 0
3.07.21.05- 9
3.07.21.06- 7
3.07.21.07- 5
3.07.21.08- 3
PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo)
Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico
Artrodese entre os ossos do carpo
Artrodese - fixador externo
Artrodese rádio-cárpica ou do punho
Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico
Artrotomia - tratamento cirúrgico
3.07.20.01- 0
3.07.20.02- 8
3.07.20.03- 6
3.07.20.04- 4
3.07.20.05- 2
3.07.20.06- 0
3.07.20.07- 9
3.07.20.08- 7
3.07.20.09- 5
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN2
AN4
0
AN4
AN2
AN4
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
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0
1
2
TOTAL
PO6A
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AN3
0
0
0,00
PO7C
272,00
AN4
0
0
0,00
2
272,00
PO8B
PO3B
PO8A
PO6A
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70,40
294,40
160,00
AN3
AN1
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
0
307,20
70,40
294,40
160,00
PO6A
160,00
AN3
0
0
0,00
2
160,00
PO2A
25,60
0
0
0
0,00
1
25,60
PO6C
192,00
AN3
0
0
0,00
1
192,00
PO4A
PO7C
PO5B
PO7C
PO4C
PO4C
PO6A
PO6A
96,00
272,00
137,60
272,00
118,40
118,40
160,00
160,00
AN2
AN3
AN2
AN4
AN2
AN2
AN2
AN4
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
2
1
1
1
1
0
PO9A
PO8B
PO4C
PO6A
PO7C
PO8C
PO8B
PO3C
348,80
307,20
118,40
160,00
272,00
326,40
307,20
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AN4
AN3
AN1
AN3
AN3
AN5
AN3
AN1
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
0
1
1
1
1
96,00
272,00
137,60
272,00
118,40
118,40
160,00
160,00
0,00
0,00
348,80
307,20
118,40
160,00
272,00
326,40
307,20
80,00
Página 30
Código 8 dígitos
3.07.21.09- 1
3.07.21.10- 5
3.07.21.11- 3
3.07.21.12- 1
3.07.21.13- 0
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3.07.22.28- 4
3.07.22.29- 2
3.07.22.30- 6
3.07.22.31- 4
3.07.22.32- 2
3.07.22.33- 0
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
70,40
80,00
192,00
307,20
25,60
118,40
40,00
160,00
40,00
96,00
192,00
33,60
224,00
137,60
137,60
137,60
348,80
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN1
AN1
AN3
AN2
0
AN2
AN1
AN3
AN1
AN2
AN2
AN1
AN3
AN2
AN3
AN2
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
PO3B
PO3C
PO6C
PO8B
PO2A
PO4C
PO2C
PO6A
PO2C
PO4A
PO6C
PO2B
PO7B
PO5B
PO5B
PO5B
PO9A
MÃO ( 3.07.22.00-4 )
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais tratamento cirúrgico
Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico
Alongamento/transporte ósseo com fixador externo
Alongamentos tendinosos de mão
Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico
Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico
Amputação transmetacarpiana
Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo
Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico
Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla
Artroplastia com implante na mão (MF ou IF)
Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica dos ossos da mão
Bridas congênitas - tratamento cirúrgico
Cantoplastia ungueal
Capilaroscopia periungueal
Capsulectomias múltiplas MF ou IF
Capsulectomias única MF e IF
Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial)
Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico
Coto de amputação digital - revisão
Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico
Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico
Dedo em martelo - tratamento cirúrgico
Dedo em martelo - tratamento conservador
Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico
Exploração cirúrgica de tendão de mão
Falangização
Fixador externo em cirurgia da mão
PO3A
55,20
AN2
0
0
0,00
0
55,20
PO2B
PO2B
PO5A
PO4C
PO5B
PO3B
PO5B
PO6A
PO5B
PO4C
PO9B
PO9B
PO7C
PO3A
PO3B
PO5B
PO3B
PO3A
PO5B
PO3C
PO8B
PO6A
PO3B
PO5B
PO5B
PO3C
PO4C
PO3B
PO6A
PO2B
PO9A
PO4C
33,60
33,60
128,00
118,40
137,60
70,40
137,60
160,00
137,60
118,40
380,80
380,80
272,00
55,20
70,40
137,60
70,40
55,20
137,60
80,00
307,20
160,00
70,40
137,60
137,60
80,00
118,40
70,40
160,00
33,60
348,80
118,40
AN1
AN1
AN3
AN2
AN3
AN1
AN3
AN4
AN3
AN1
AN4
AN3
AN3
AN2
AN1
AN3
AN2
0
AN2
AN1
AN4
AN3
AN1
AN2
AN2
AN1
AN2
AN1
AN3
AN1
AN3
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
0
33,60
33,60
128,00
118,40
137,60
70,40
137,60
160,00
137,60
118,40
380,80
380,80
272,00
55,20
70,40
137,60
70,40
55,20
137,60
80,00
307,20
160,00
70,40
137,60
137,60
80,00
118,40
70,40
160,00
33,60
348,80
118,40
Página 31
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
1
1
2
TOTAL
Biópsia cirúrgica
Coto de amputação punho e antebraço - revisão
Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico
Encurtamento rádio/ulnar
Fratura de punho - tratamento conservador
Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica
Fratura do carpo - redução incruenta
Fraturas - fixador externo
Fraturas do carpo - tratamento conservador
Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico
Luxação do carpo - redução incruenta
Pseudartroses - tratamento cirúrgico
Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico
Reparação ligamentar do carpo
Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico
Transposição do rádio para ulna
70,40
80,00
192,00
307,20
25,60
118,40
40,00
160,00
40,00
96,00
192,00
33,60
224,00
137,60
137,60
137,60
348,80
0,00
0,00
Fratura da falange - tratamento conservador
Fratura de Bennett - redução incruenta
Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico
Fratura de osso da mão - tratamento conservador
Fratura do metacarpiano - tratamento conservador
Fratura/artrodese com fixador externo
Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta
Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica
Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica
Ligamentoplastia com âncora
Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta
Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso
Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico
Plástica ungueal
Policização ou transferência digital
Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico
Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico
Prótese (implante) para ossos do carpo
Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges
Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico
Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico
Reconstrução da falange com retalho homodigital
Reconstrução de leito ungueal
Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial
Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo reimplantado será adicionado o porte
3B)
PO2C
PO1B
PO4C
PO2A
PO2B
PO3C
PO1C
PO4C
PO2B
PO4C
PO2B
PO9A
PO5B
PO5B
PO6A
PO2C
PO3C
PO3B
PO5B
PO5B
PO3C
PO4C
PO9A
PO4C
PO3A
PO6A
PO6A
PO8A
PO3C
PO9B
PO5B
P10A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
40,00
12,80
118,40
25,60
33,60
80,00
19,20
118,40
33,60
118,40
33,60
348,80
137,60
137,60
160,00
40,00
80,00
70,40
137,60
137,60
80,00
118,40
348,80
118,40
55,20
160,00
160,00
294,40
80,00
380,80
137,60
448,00
0
0
P13A
1033,60
AN6
0
0
3.07.22.67- 5
Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço
P13A
1033,60
AN6
0
3.07.22.68- 3
3.07.22.69- 1
3.07.22.70- 5
3.07.22.71- 3
Reimplante do polegar
Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido
Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo
Ressecção de cisto sinovial
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento
cirúrgico
P13A
PO9B
PO6A
PO3B
1033,60
380,80
160,00
70,40
AN6
AN3
AN1
AN1
0
0
0
0
PO5A
128,00
AN2
3.07.22.73- 0
Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico
PO3C
80,00
3.07.22.74- 8
Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico
Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado
será adicionado o porte 3B)
Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico
Sequestrectomias
Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico
Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico
Sinovectomia da mão (1 articulação)
PO5B
137,60
P13A
1033,60
AN6
0
0
PO1C
PO3C
PO2B
PO5B
PO8B
PO3A
19,20
80,00
33,60
137,60
307,20
55,20
AN1
AN1
AN2
AN3
AN4
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Código 8 dígitos
3.07.22.34- 9
3.07.22.35- 7
3.07.22.36- 5
3.07.22.37- 3
3.07.22.38- 1
3.07.22.39- 0
3.07.22.40- 3
3.07.22.41- 1
3.07.22.42- 0
3.07.22.43- 8
3.07.22.44- 6
3.07.22.45- 4
3.07.22.46- 2
3.07.22.47- 0
3.07.22.48- 9
3.07.22.49- 7
3.07.22.50- 0
3.07.22.51- 9
3.07.22.52- 7
3.07.22.53- 5
3.07.22.54- 3
3.07.22.55- 1
3.07.22.56- 0
3.07.22.57- 8
3.07.22.58- 6
3.07.22.59- 4
3.07.22.60- 8
3.07.22.61- 6
3.07.22.62- 4
3.07.22.63- 2
3.07.22.64- 0
3.07.22.65- 9
3.07.22.66- 7
3.07.22.72- 1
3.07.22.75- 6
3.07.22.76- 4
3.07.22.77- 2
3.07.22.78- 0
3.07.22.79- 9
3.07.22.80- 2
3.07.22.81- 0
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 32
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN1
AN1
AN2
0
AN1
AN3
AN1
AN1
AN1
AN2
AN1
AN3
AN1
AN2
AN4
AN1
AN1
AN2
AN3
AN3
AN2
AN2
AN5
AN2
AN1
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN1
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
2
1
1
0
0
1
1
0
1
1
0
2
2
1
2
1
1
1
0
0
2
40,00
12,80
118,40
25,60
33,60
80,00
19,20
118,40
33,60
118,40
33,60
348,80
137,60
137,60
160,00
40,00
80,00
70,40
137,60
137,60
80,00
118,40
348,80
118,40
55,20
160,00
160,00
294,40
80,00
380,80
137,60
448,00
0,00
3
1033,60
0
0,00
3
1033,60
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
3
2
1
1
1033,60
380,80
160,00
70,40
0
0
0,00
1
128,00
AN2
0
0
0,00
1
80,00
AN3
0
0
0,00
1
137,60
0,00
3
1033,60
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
2
2
1
19,20
80,00
33,60
137,60
307,20
55,20
Código 8 dígitos
3.07.22.82- 9
3.07.22.83- 7
3.07.22.84- 5
3.07.22.85- 3
3.07.22.86- 1
3.07.22.87- 0
3.07.22.88- 8
3.07.22.89- 6
Procedimento
Sinovectomia da mão (múltiplas)
Transplante ósseo vascularizado (microanastomose)
Transposição de dedo - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio
Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado
Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e
fixação com micro parafuso
Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico
PO5B
P13A
PO9A
PO9B
PO9A
PO5B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
137,60
1033,60
348,80
380,80
348,80
137,60
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN3
AN6
AN4
AN3
AN4
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
0
137,60
1033,60
348,80
380,80
348,80
137,60
P10A
448,00
AN5
0
448,00
PO2B
33,60
AN2
0
0
0,00
1
PO3B
P11A
PO2A
PO8A
70,40
572,80
25,60
294,40
AN1
AN4
0
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
1
2
33,60
0,00
0,00
70,40
572,80
25,60
294,40
PO9C
419,20
AN5
0
0
0,00
2
419,20
3.07.23.06- 0
3.07.23.07- 8
3.07.23.08- 6
CINTURA PÉLVICA ( 3.07.23.00-0 )
Biópsia cirúrgica
Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico
Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador
Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento
cirúrgico
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta
Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico
Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico
PO2C
PO8A
PO9A
40,00
294,40
348,80
AN3
AN3
AN4
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
1
1
3.07.24.01- 5
3.07.24.02- 3
3.07.24.03- 1
3.07.24.04- 0
3.07.24.05- 8
3.07.24.06- 6
3.07.24.07- 4
ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo
Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico
Artrodiastase de quadril
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico
Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico
PO7A
PO8B
PO9B
PO7C
P11C
PO9B
PO8C
208,00
307,20
380,80
272,00
688,00
380,80
326,40
AN4
AN5
AN5
AN5
AN6
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
2
0
3
2
2
40,00
294,40
348,80
0,00
0,00
208,00
307,20
380,80
272,00
688,00
380,80
326,40
3.07.24.08- 2
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico
PO8C
326,40
AN5
0
0
0,00
2
326,40
PO7C
272,00
AN3
0
0
0,00
1
272,00
PO7B
PO7A
PO9A
PO7C
PO8A
P10C
PO4C
PO3B
PO8B
PO9B
PO8B
224,00
208,00
348,80
272,00
294,40
540,80
118,40
70,40
307,20
380,80
307,20
AN2
AN2
AN5
AN3
AN3
AN6
AN2
AN2
AN5
AN5
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
1
1
2
0
0
2
2
1
224,00
208,00
348,80
272,00
294,40
540,80
118,40
70,40
307,20
380,80
307,20
3.07.23.01- 9
3.07.23.02- 7
3.07.23.03- 5
3.07.23.04- 3
3.07.23.05- 1
3.07.24.09- 0
3.07.24.10- 4
3.07.24.11- 2
3.07.24.12- 0
3.07.24.13- 9
3.07.24.14- 7
3.07.24.15- 5
3.07.24.16- 3
3.07.24.17- 1
3.07.24.18- 0
3.07.24.19- 8
3.07.24.20- 1
3.07.24.21- 0
3.07.24.22- 8
3.07.24.23- 6
3.07.24.24- 4
3.07.24.25- 2
3.07.24.26- 0
3.07.24.27- 9
Artroplastia total de quadril infectada (incisão e drenagem artrite séptica) - tratamento
cirúrgico
Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica coxo-femoral
Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico
Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico
Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico
Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico
Fratura de acetábulo - redução incruenta
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) tratamento cirúrgico
Osteotomia - fixador externo
Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) tratamento cirúrgico
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico
Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese
Reconstrução de quadril com fixador externo
Revisão de artroplastias de quadril
PO7C
272,00
AN2
0
0
0,00
1
272,00
PO7C
272,00
AN5
0
0
0,00
0
272,00
PO9A
348,80
AN5
0
0
0,00
2
348,80
PO8C
PO3C
PO7C
P10B
326,40
80,00
272,00
486,40
AN5
AN1
AN6
AN7
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
2
0
0
0
326,40
80,00
272,00
486,40
Página 33
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
3.07.24.28- 7
Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose
microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico
PO8B
3.07.25.01- 1
3.07.25.02- 0
3.07.25.03- 8
3.07.25.04- 6
3.07.25.05- 4
3.07.25.06- 2
3.07.25.07- 0
3.07.25.08- 9
3.07.25.09- 7
3.07.25.10- 0
3.07.25.11- 9
3.07.25.12- 7
3.07.25.13- 5
3.07.25.14- 3
3.07.25.15- 1
3.07.25.16- 0
3.07.26.01- 8
3.07.26.02- 6
3.07.26.03- 4
3.07.26.04- 2
3.07.26.05- 0
3.07.26.06- 9
3.07.26.07- 7
3.07.26.08- 5
3.07.26.09- 3
3.07.26.10- 7
3.07.26.11- 5
3.07.26.12- 3
3.07.26.13- 1
3.07.26.14- 0
3.07.26.15- 8
3.07.26.16- 6
3.07.26.17- 4
3.07.26.18- 2
3.07.26.19- 0
3.07.26.20- 4
3.07.26.21- 2
3.07.26.22- 0
3.07.26.23- 9
3.07.26.24- 7
3.07.26.25- 5
3.07.26.26- 3
3.07.26.27- 1
COXA / FÊMUR ( 3.07.25.00-3 )
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo
Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico
Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica de fêmur
Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo
Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta
Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico
Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico
Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico
Fratura de fêmur - tratamento conservador
Fraturas de fêmur - redução incruenta
Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico
Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador
externo dinâmico - tratamento cirúrgico
Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico
Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo
JOELHO ( 3.07.26.00-0 )
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico
Artrotomia - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica
Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico
Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico
Fratura de joelho - tratamento conservador
Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta
Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco tratamento cirúrgico
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento
cirúrgico
Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica
patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares agudas - redução incruenta
Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico
Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico
Meniscorrafia - tratamento cirúrgico
Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico
Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico
Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico
Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico
Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico
peso do
porte
PO8B
PO8A
PO8B
PO3C
PO8B
PO3A
PO9A
PO8A
PO4C
PO3A
PO4C
PO8B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
307,20
AN5
0
0
0,00
307,20
294,40
307,20
80,00
307,20
55,20
348,80
294,40
118,40
55,20
118,40
307,20
AN5
AN4
AN3
AN1
AN4
AN1
AN4
AN4
AN2
0
AN2
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
3
307,20
0
2
2
1
0
0
2
2
1
1
0
2
0,00
0,00
307,20
294,40
307,20
80,00
307,20
55,20
348,80
294,40
118,40
55,20
118,40
307,20
PO8B
307,20
AN4
0
0
0,00
2
307,20
PO9C
PO9C
PO8A
419,20
419,20
294,40
AN4
AN5
AN4
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
2
0
PO7A
PO8A
P10B
PO7A
PO3C
PO8B
PO8A
PO2C
PO3A
PO7B
PO2C
PO8B
208,00
294,40
486,40
208,00
80,00
307,20
294,40
40,00
55,20
224,00
40,00
307,20
AN2
AN4
AN6
AN2
AN2
AN3
AN3
0
AN1
AN3
AN3
AN3
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
2
1
1
2
1
1
0
1
0
2
419,20
419,20
294,40
0,00
0,00
208,00
294,40
486,40
208,00
80,00
307,20
294,40
40,00
55,20
224,00
40,00
307,20
PO8B
307,20
AN4
0
0
0,00
2
307,20
PO8A
294,40
AN4
0
0
0,00
1
294,40
PO8A
294,40
AN5
0
0
0,00
2
294,40
PO8B
307,20
AN3
0
0
0,00
1
307,20
PO2C
PO8A
PO9B
PO8A
PO7A
PO8B
PO7B
PO9A
PO9C
PO9A
PO9A
40,00
294,40
380,80
294,40
208,00
307,20
224,00
348,80
419,20
348,80
348,80
AN1
AN4
AN3
AN4
AN3
AN3
AN3
AN4
AN6
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
2
1
1
2
1
2
2
2
2
40,00
294,40
380,80
294,40
208,00
307,20
224,00
348,80
419,20
348,80
348,80
Página 34
Código 8 dígitos
3.07.26.28- 0
3.07.26.29- 8
3.07.26.30- 1
Procedimento
Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico
Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo
3.07.27.14- 6
3.07.27.15- 4
3.07.27.16- 2
3.07.27.17- 0
3.07.27.18- 9
PERNA ( 3.07.27.00-6)
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo
Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico
Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
Amputação de perna - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula
Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo
Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo
Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico
Fratura de osso da perna - tratamento conservador
Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento
cirúrgico
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico
Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo
3.07.28.01- 0
3.07.28.02- 9
3.07.28.03- 7
3.07.28.04- 5
3.07.28.05- 3
3.07.28.06- 1
3.07.28.07- 0
3.07.28.08- 8
3.07.28.09- 6
TORNOZELO ( 3.07.28.00-2 )
Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico
Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo
Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico
Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico
Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica do tornozelo
Fratura de tornozelo - tratamento conservador
3.07.28.10- 0
3.07.28.11- 8
3.07.28.12- 6
3.07.28.13- 4
3.07.28.14- 2
3.07.28.15- 0
3.07.28.16- 9
3.07.28.17- 7
3.07.29.01- 7
3.07.29.02- 5
3.07.29.03- 3
3.07.29.04- 1
3.07.29.05- 0
3.07.29.06- 8
3.07.29.07- 6
3.07.27.01- 4
3.07.27.02- 2
3.07.27.03- 0
3.07.27.04- 9
3.07.27.05- 7
3.07.27.06- 5
3.07.27.07- 3
3.07.27.08- 1
3.07.27.09- 0
3.07.27.10- 3
3.07.27.11- 1
3.07.27.12- 0
3.07.27.13- 8
PO7B
PO9A
PO8A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
224,00
348,80
294,40
PO7C
PO8A
PO8A
PO7C
PO3C
PO8A
PO8C
PO8A
PO6A
PO2B
PO7C
PO3A
272,00
294,40
294,40
272,00
80,00
294,40
326,40
294,40
160,00
33,60
272,00
55,20
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN3
AN3
AN4
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
1
2
AN5
AN4
AN4
AN3
AN1
AN4
AN4
AN3
AN2
0
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
2
2
1
1
0
0
2
1
1
1
0
224,00
348,80
294,40
0,00
0,00
272,00
294,40
294,40
272,00
80,00
294,40
326,40
294,40
160,00
33,60
272,00
55,20
PO9A
348,80
AN4
0
0
0,00
2
348,80
PO3A
PO6A
PO9A
PO8C
PO6A
55,20
160,00
348,80
326,40
160,00
AN3
AN2
AN3
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
2
2
0
PO7C
PO6A
PO8C
PO8C
PO9B
PO8A
PO6C
PO3C
PO2A
272,00
160,00
326,40
326,40
380,80
294,40
192,00
80,00
25,60
AN2
AN2
AN4
AN3
AN5
AN2
AN1
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
0
1
2
1
1
1
1
55,20
160,00
348,80
326,40
160,00
0,00
0,00
272,00
160,00
326,40
326,40
380,80
294,40
192,00
80,00
25,60
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
PO8B
307,20
AN4
0
0
0,00
0
307,20
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - redução incruenta
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico
Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico
PO3A
PO8C
PO3A
PO8C
PO7C
PO7B
PO8B
55,20
326,40
55,20
326,40
272,00
224,00
307,20
AN1
AN3
AN1
AN2
AN3
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
0
1
1
1
1
PÉ ( 3.07.29.00-9 )
Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico
Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico
Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico
Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
Cantoplastia ungueal
PO7C
PO4C
PO3C
PO8A
PO6A
PO3B
PO2C
272,00
118,40
80,00
294,40
160,00
70,40
40,00
AN2
AN1
AN2
AN2
AN2
AN1
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
1
0
55,20
326,40
55,20
326,40
272,00
224,00
307,20
0,00
0,00
272,00
118,40
80,00
294,40
160,00
70,40
40,00
Página 35
Código 8 dígitos
3.07.29.08- 4
3.07.29.09- 2
3.07.29.10- 6
3.07.29.11- 4
3.07.29.12- 2
3.07.29.13- 0
3.07.29.14- 9
3.07.29.15- 7
3.07.29.16- 5
3.07.29.17- 3
3.07.29.18- 1
3.07.29.19- 0
3.07.29.20- 3
3.07.29.21- 1
3.07.29.22- 0
3.07.29.23- 8
3.07.29.24- 6
3.07.29.25- 4
3.07.29.26- 2
3.07.29.27- 0
3.07.29.28- 9
3.07.29.29- 7
3.07.29.30- 0
3.07.29.31- 9
3.07.29.32- 7
3.07.29.33- 5
3.07.29.34- 3
Procedimento
Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
Correção de pé torto congênito com fixador externo
Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico
Exérese ungueal
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico
Fratura de osso do pé - tratamento conservador
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico
Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico
Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico
Osteotomias / fraturas com fixador externo
Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico
Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico
Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial dos dedos
Rotura do tendão de Aquiles - redução incruenta
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla
Tratamento cirúrgico da sindactilia simples
Tratamento cirúrgico de gigantismo
Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé
Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa
Tratamento cirúrgico de polidactilia simples
Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar
3.07.30.14- 7
MÚSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
Alongamento
Biópsia de músculo
Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades
Desinserção ou miotomia
Dissecção muscular
Drenagem cirúrgica do psoas
Fasciotomia
Fasciotomia - por compartimento
Fasciotomias (descompressivas)
Fasciotomias acima do punho
Miorrafias
Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento 1ª
aplicação
Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento
reaplicações
Transposição muscular
3.07.31.01- 1
3.07.31.02- 0
3.07.31.03- 8
3.07.31.04- 6
3.07.31.05- 4
3.07.31.06- 2
TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS ( 3.07.31.00-3 )
Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico
Biópsias cirúrgicas
Bursectomia - tratamento cirúrgico
Cisto sinovial - tratamento cirúrgico
Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico
Sinovectomia - tratamento cirúrgico
3.07.30.01- 5
3.07.30.02- 3
3.07.30.03- 1
3.07.30.04- 0
3.07.30.05- 8
3.07.30.06- 6
3.07.30.07- 4
3.07.30.08- 2
3.07.30.09- 0
3.07.30.10- 4
3.07.30.11- 2
3.07.30.12- 0
3.07.30.13- 9
PO6A
PO6A
PO3C
PO2B
PO4C
PO2A
PO2C
PO6A
PO2B
PO5A
PO7A
PO6C
PO6B
PO5C
PO8A
PO8B
PO5C
PO5B
PO2C
PO6A
PO9A
PO6A
PO9B
PO9A
PO9B
PO3C
PO9B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
160,00
160,00
80,00
33,60
118,40
25,60
40,00
160,00
33,60
128,00
208,00
192,00
176,00
147,20
294,40
307,20
147,20
137,60
40,00
160,00
348,80
160,00
380,80
348,80
380,80
80,00
380,80
PO2C
PO2B
PO3B
PO3C
PO3C
PO3C
PO4C
PO3B
PO4C
PO4C
PO3C
40,00
33,60
70,40
80,00
80,00
80,00
118,40
70,40
118,40
118,40
80,00
AN2
AN1
AN2
AN1
AN1
AN2
AN2
AN3
AN3
AN2
AN1
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
PO8A
294,40
0
0
0
0,00
60,00
552,00
60,00
552,00
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
AN3
AN2
AN1
AN1
0
AN1
AN2
AN1
AN2
AN2
AN2
AN2
AN3
AN4
AN4
AN2
AN2
AN1
AN2
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN2
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
1
0
1
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
2
1
1
2
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
2
1
1
1
160,00
160,00
80,00
33,60
118,40
25,60
40,00
160,00
33,60
128,00
208,00
192,00
176,00
147,20
294,40
307,20
147,20
137,60
40,00
160,00
348,80
160,00
380,80
348,80
380,80
80,00
380,80
0,00
0,00
40,00
33,60
70,40
80,00
80,00
80,00
118,40
70,40
118,40
118,40
80,00
0
846,40
PO4C
118,40
0
0
0
0,00
0
670,40
PO4C
118,40
AN3
0
0
0,00
1
PO3C
PO3B
PO3C
PO3B
PO3C
PO5B
80,00
70,40
80,00
70,40
80,00
137,60
AN1
AN1
AN1
AN1
AN2
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
1
1
1
118,40
0,00
0,00
80,00
70,40
80,00
70,40
80,00
137,60
Página 36
PO6A
PO5B
PO6A
PO4C
PO6A
PO4C
PO4C
PO6A
PO4C
PO3C
PO4C
PO2C
PO3B
PO5B
PO6A
PO4C
PO3C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
160,00
137,60
160,00
118,40
160,00
118,40
118,40
160,00
118,40
80,00
118,40
40,00
70,40
137,60
160,00
118,40
80,00
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado
P11A
572,80
AN5
0
0
0,00
0
572,80
Enxerto ósseo
Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese
Revisão de endoprótese
Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento 1ª
aplicação
Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento
reaplicações
Tumor ósseo (ressecção com substituição)
Tumor ósseo (ressecção e artrodese)
Tumor ósseo (ressecção e cimento)
Tumor ósseo (ressecção e enxerto)
Tumor ósseo (ressecção segmentar)
Tumor ósseo (ressecção simples)
OBSERVAÇÕES:
1 - Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está
incluída a primeira imobilização. Constitui exceção a esta regra o tratamento das
entorses, contusões e distensões musculares, que terão seu porte valorado e deve
corresponder ao porte da consulta mais a imobilização realizada.
2 - Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele
corresponderá novo porte, que será valorado com observância da presente
Classificação.
3 - Para o tratamento clínico em regime de internação, o porte equivalerá a uma visita
hospitalar.
4 - Revisão de coto de amputação, equivale à metade dos portes estipulados para a
amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar.
5 - Pé torto congênito - tratamento conservador: terá porte valorado pela consulta eletiva,
mais aquele estabelecido para a imobilização gessada.
PO8B
PO9A
P11C
307,20
348,80
688,00
AN2
AN5
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
0
0
307,20
348,80
688,00
PO8A
294,40
0
0
0
0,00
60,00
552,00
0
846,40
60,00
552,00
Código 8 dígitos
Procedimento
3.07.31.07- 0
3.07.31.08- 9
3.07.31.09- 7
3.07.31.10- 0
3.07.31.11- 9
3.07.31.12- 7
3.07.31.13- 5
3.07.31.14- 3
3.07.31.15- 1
3.07.31.16- 0
3.07.31.17- 8
3.07.31.18- 6
3.07.31.19- 4
3.07.31.20- 8
3.07.31.21- 6
3.07.31.22- 4
3.07.31.23- 2
Tenoartroplastia para ossos do carpo
Tenodese
Tenólise no túnel ósteo fibroso
Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico
Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico
Tenoplastia de tendão em outras regiões
Tenorrafia múltipla em outras regiões
Tenorrafia no túnel ósteofibroso - mais de 2 dígitos
Tenorrafia no túnel ósteofibroso até 2 dígitos
Tenorrafia única em outras regiões
Tenossinovectomia de mão ou punho
Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico
Tenossinovites infecciosas - drenagem
Tenotomia
Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico
Transposição única de tendão
Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico
3.07.32.01- 8
3.07.32.02- 6
3.07.32.03- 4
3.07.32.04- 2
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN3
AN1
AN3
AN2
AN3
AN4
AN3
AN3
AN2
AN2
AN2
AN1
AN1
AN1
AN4
AN4
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
160,00
137,60
160,00
118,40
160,00
118,40
118,40
160,00
118,40
80,00
118,40
40,00
70,40
137,60
160,00
118,40
80,00
0,00
0,00
OSSOS ( 3.07.32.00-0 )
3.07.32.05- 0
3.07.32.06- 9
3.07.32.07- 7
3.07.32.08- 5
3.07.32.09- 3
3.07.32.10- 7
3.07.32.11- 5
3.07.32.12- 3
3.07.99.00- 7
TOTAL
P. A.
PO4C
118,40
0
0
0
0,00
PO9A
PO8C
PO8C
PO9C
PO8A
PO8A
348,80
326,40
326,40
419,20
294,40
294,40
AN5
AN4
AN4
AN4
AN2
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
670,40
2
2
2
2
1
1
348,80
326,40
326,40
419,20
294,40
294,40
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
SISTEMA REPIRATÓRIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUÉIA ( 3.08.01.00-1 )
Página 37
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
PO8A
294,40
AN4
0
0
0,00
1
294,40
3.08.01.02- 8
3.08.01.03- 6
3.08.01.04- 4
3.08.01.05- 2
3.08.01.06- 0
3.08.01.07- 9
3.08.01.08- 7
3.08.01.09- 5
3.08.01.10- 9
3.08.01.11- 7
3.08.01.12- 5
Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo
de silicone ou metálico)
Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via)
Fechamento de fístula tráqueo-cutânea
Punção traqueal
Ressecção carinal (traqueobrônquica)
Ressecção de tumor traqueal
Traqueoplastia (qualquer via)
Traqueorrafia (qualquer via)
Traqueostomia
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical
Traqueostomia mediastinal
Tratamento cirúrgico de fístula traqueoesofágica adquirida (qualquer via)
P11B
PO9A
PO3B
P12B
P11C
P11C
PO5B
PO3B
PO8C
P11A
P11B
627,20
348,80
70,40
768,00
688,00
688,00
137,60
70,40
326,40
572,80
627,20
AN5
AN2
AN1
AN6
AN6
AN5
AN4
AN2
AN3
AN5
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
0
2
2
2
1
2
1
2
1
3.08.02.01- 6
3.08.02.02- 4
3.08.02.03- 2
BRÔNQUIOS ( 3.08.02.00-8 )
Broncoplastia e/ou arterioplastia
Broncotomia e/ou broncorrafia
Colocação de molde brônquico por toracotomia
P11B
P11A
P11A
627,20
572,80
572,80
AN6
AN4
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
2
2
2
3.08.03.01- 2
3.08.03.02- 0
3.08.03.03- 9
3.08.03.04- 7
3.08.03.05- 5
3.08.03.06- 3
3.08.03.07- 1
3.08.03.08- 0
3.08.03.09- 8
3.08.03.10- 1
3.08.03.11- 0
3.08.03.12- 8
3.08.03.13- 6
3.08.03.14- 4
3.08.03.15- 2
3.08.03.16- 0
PULMÃO ( 3.08.03.00-4 )
Bulectomia unilateral
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica)
Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico
Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica)
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
Embolectomia pulmonar
Lobectomia por malformação pulmonar
Lobectomia pulmonar
Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica)
Pneumonectomia
Pneumonectomia de totalização
Pneumorrafia
Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário
Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia)
Segmentectomia (qualquer técnica)
Tromboendarterectomia pulmonar
P11A
P11C
P11B
P11B
PO8B
P13A
P11B
P11B
P10C
P11B
P11C
PO8C
P10C
PO8B
PO9B
P14A
572,80
688,00
627,20
627,20
307,20
1033,60
627,20
627,20
540,80
627,20
688,00
326,40
540,80
307,20
380,80
1400,00
AN4
AN7
AN6
AN6
AN3
AN6
AN6
AN4
AN5
AN5
AN6
AN4
AN3
AN4
AN5
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
3.08.04.01- 9
3.08.04.02- 7
3.08.04.03- 5
3.08.04.04- 3
3.08.04.05- 1
3.08.04.06- 0
3.08.04.07- 8
3.08.04.08- 6
3.08.04.09- 4
3.08.04.10- 8
3.08.04.11- 6
3.08.04.12- 4
3.08.04.13- 2
3.08.04.14- 0
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
Biópsia percutânea por agulha
Descorticação pulmonar
Pleurectomia
Pleurodese (qualquer técnica)
Pleuroscopia
Pleurostomia (aberta)
Punção biópsia líquido pleural
Punção pleural
Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema
Ressecção de tumor da pleura localizado
Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço)
Tenda pleural
Toracostomia com drenagem pleural fechada
Tratamento operatório da hemorragia intrapleural
PO3C
P10B
PO9B
PO7C
PO8C
PO6C
PO1B
PO3A
PO6A
P10B
PO2B
PO7C
PO6A
P10B
80,00
486,40
380,80
272,00
326,40
192,00
12,80
55,20
160,00
486,40
33,60
272,00
160,00
486,40
AN1
AN5
AN4
AN4
AN3
AN3
0
AN1
AN1
AN4
AN1
AN5
AN3
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
2
2
1
1
1
0
1
0
2
0
1
1
2
627,20
348,80
70,40
768,00
688,00
688,00
137,60
70,40
326,40
572,80
627,20
0,00
0,00
627,20
572,80
572,80
0,00
0,00
572,80
688,00
627,20
627,20
307,20
1033,60
627,20
627,20
540,80
627,20
688,00
326,40
540,80
307,20
380,80
1400,00
0,00
0,00
80,00
486,40
380,80
272,00
326,40
192,00
12,80
55,20
160,00
486,40
33,60
272,00
160,00
486,40
0,00
3.08.01.01- 0
Página 38
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
3.08.05.01- 5
3.08.05.02- 3
3.08.05.03- 1
3.08.05.04- 0
3.08.05.05- 8
3.08.05.06- 6
3.08.05.07- 4
3.08.05.08- 2
3.08.05.09- 0
3.08.05.10- 4
3.08.05.11- 2
3.08.05.12- 0
3.08.05.13- 9
3.08.05.14- 7
3.08.05.15- 5
3.08.05.16- 3
3.08.05.17- 1
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
Acesso para bócio intratorácico
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso
Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via)
Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico
Derivação cavo-atrial
Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica)
Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise
Ligadura do ducto-torácico (qualquer via)
Linfadenectomia mediastinal
Mediastinoscopia, via cervical
Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)
Mediastinotomia extrapleural por via posterior
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica)
Ressecção de tumor de mediastino
Timectomia (qualquer via)
Tratamento da mediastinite (qualquer via)
Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia
PO8B
PO5B
PO6A
P11B
P11A
P10A
P10B
P10B
P10A
PO8C
PO9B
PO9B
P10C
P11B
P11A
P11C
P10B
307,20
137,60
160,00
627,20
572,80
448,00
486,40
486,40
448,00
326,40
380,80
380,80
540,80
627,20
572,80
688,00
486,40
AN5
AN2
AN3
AN6
AN6
AN6
AN5
AN4
AN6
AN4
AN4
AN5
AN6
AN6
AN5
AN6
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
2
1
2
2
3.08.06.01- 1
3.08.06.02- 0
3.08.06.03- 8
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico
Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico
Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
PO8B
P11A
P12A
307,20
572,80
713,60
AN4
AN5
AN6
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
2
2
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO - 3.09.00.00-0
3.09.01.01- 4
3.09.01.02- 2
3.09.01.03- 0
3.09.01.04- 9
3.09.01.05- 7
3.09.01.06- 5
3.09.01.07- 3
3.09.01.08- 1
3.09.01.09- 0
3.09.01.10- 3
3.09.01.11- 1
DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS ( 3.09.01.00-6 )
Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo)
Canal arterial persistente - correção cirúrgica
Coarctação da aorta - correção cirúrgica
Confecção de bandagem da artéria pulmonar
Correção cirúrgica da comunicação interatrial
Correção cirúrgica da comunicação interventricular
Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar
Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo)
Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas)
Transposições (vasos, câmaras)
P11C
P10B
P10C
P10C
P11B
P11C
P13B
P13C
P14A
P11B
P14B
688,00
486,40
540,80
540,80
627,20
688,00
1136,00
1256,00
1400,00
627,20
1520,00
AN6
AN6
AN5
AN6
AN6
AN7
AN8
AN8
AN6
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
2
2
2
3
3
3
2
2
2
3.09.02.01- 0
3.09.02.02- 9
3.09.02.03- 7
3.09.02.04- 5
3.09.02.05- 3
VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
Ampliação do anel valvar
Cirurgia multivalvar
Comissurotomia valvar
Plastia valvar
Troca valvar
P13C
P14A
P13A
P13C
P13B
1256,00
1400,00
1033,60
1256,00
1136,00
AN6
AN8
AN6
AN6
AN7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
2
2
3
3.09.03.01- 7
3.09.03.02- 5
3.09.03.03- 3
3.09.03.04- 1
CORONARIOPATIA ( 3.09.03.00-9 )
Aneurismectomia de VE
Revascularização do miocárdio
Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar
Ventriculectomia parcial
P13C
P13C
P14A
P13C
1256,00
1256,00
1400,00
1256,00
AN6
AN7
AN8
AN7
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
3
3
MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
Página 39
TOTAL
0,00
307,20
137,60
160,00
627,20
572,80
448,00
486,40
486,40
448,00
326,40
380,80
380,80
540,80
627,20
572,80
688,00
486,40
0,00
0,00
307,20
572,80
713,60
0,00
0,00
0,00
0,00
688,00
486,40
540,80
540,80
627,20
688,00
1136,00
1256,00
1400,00
627,20
1520,00
0,00
0,00
1256,00
1400,00
1033,60
1256,00
1136,00
0,00
0,00
1256,00
1256,00
1400,00
1256,00
0,00
0,00
Código 8 dígitos
PO2C
PO9C
PO4C
PO5B
PO4C
PO9C
PO4C
PO6A
PO3C
PO3C
PO8A
PO4C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
40,00
419,20
118,40
137,60
118,40
419,20
118,40
160,00
80,00
80,00
294,40
118,40
Colocação de balão intra-aórtico
Colocação de stent na aorta sem CEC
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg)
PO5A
P12B
PO8A
PO8A
128,00
768,00
294,40
294,40
AN4
AN5
AN6
AN7
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
2
2
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica
Aneurisma de artérias viscerais
Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
Aneurismas - outros
Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção cirúrgica
Angiografia transoperatória de controle
Angiografia transoperatória de posicionamento
Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria
Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica
Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica
Artéria mesentérica superior - qualquer técnica
Artéria renal bilateral revascularização
Cateterismo da artéria radial - para PAM
Correção das dissecções da aorta
Endarterectomia aorto-ilíaca
Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado
Endarterectomia ilíaco-femoral
Ligadura de carótida ou ramos
Ponte aorto bifemoral
Ponte aorto biilíaca
Ponte aorto-femoral unilateral
Ponte aorto-ilíaca - unilateral
Ponte áxilo-bifemoral
Ponte áxilo-femoral
Ponte distal
Ponte fêmoro poplítea proximal
Ponte fêmoro-femoral cruzada
Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
Ponte subclávio bifemoral
P11B
P11C
P13C
PO9C
P11A
P11A
P11A
P14A
PO2B
PO2B
PO7C
P10B
PO9C
P11C
P11B
PO2B
P14A
PO9A
P11B
PO8B
PO8B
P11C
P11B
P10A
PO9C
PO9C
PO9C
P11B
PO9C
PO9C
PO9C
P10A
627,20
688,00
1256,00
419,20
572,80
572,80
572,80
1400,00
33,60
33,60
272,00
486,40
419,20
688,00
627,20
33,60
1400,00
348,80
627,20
307,20
307,20
688,00
627,20
448,00
419,20
419,20
419,20
627,20
419,20
419,20
419,20
448,00
AN7
AN7
AN7
AN6
AN5
AN5
AN4
AN7
AN3
AN3
AN5
AN5
AN5
AN6
AN6
AN1
AN7
AN6
AN6
AN5
AN3
AN6
AN6
AN5
AN5
AN6
AN5
AN5
AN5
AN4
AN5
AN7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
3
3
3
3
3
4
0
0
3
3
3
3
3
1
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Procedimento
3.09.04.01- 3
3.09.04.02- 1
3.09.04.03- 0
3.09.04.04- 8
3.09.04.05- 6
3.09.04.06- 4
3.09.04.07- 2
3.09.04.08- 0
3.09.04.09- 9
3.09.04.10- 2
3.09.04.11- 0
3.09.04.12- 9
Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica
Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos
Implante de eletrodo atrial
Implante de eletrodo atrial e ventricular
Implante de eletrodo ventricular
Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio
Implante de gerador
Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário
Marca-passo temporário à beira do leito
Recolocação de eletrodo
Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador)
Troca de gerador
3.09.05.01- 0
3.09.05.02- 8
3.09.05.03- 6
3.09.05.04- 4
3.09.06.01- 6
3.09.06.02- 4
3.09.06.03- 2
3.09.06.04- 0
3.09.06.05- 9
3.09.06.06- 7
3.09.06.07- 5
3.09.06.08- 3
3.09.06.09- 1
3.09.06.10- 5
3.09.06.11- 3
3.09.06.12- 1
3.09.06.13- 0
3.09.06.14- 8
3.09.06.15- 6
3.09.06.16- 4
3.09.06.17- 2
3.09.06.18- 0
3.09.06.19- 9
3.09.06.20- 2
3.09.06.21- 0
3.09.06.22- 9
3.09.06.23- 7
3.09.06.24- 5
3.09.06.25- 3
3.09.06.26- 1
3.09.06.27- 0
3.09.06.28- 8
3.09.06.29- 6
3.09.06.30- 0
3.09.06.31- 8
3.09.06.32- 6
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
0
AN5
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
2
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
40,00
419,20
118,40
137,60
118,40
419,20
118,40
160,00
80,00
80,00
294,40
118,40
0,00
128,00
768,00
294,40
294,40
0,00
0,00
627,20
688,00
1256,00
419,20
572,80
572,80
572,80
1400,00
33,60
33,60
272,00
486,40
419,20
688,00
627,20
33,60
1400,00
348,80
627,20
307,20
307,20
688,00
627,20
448,00
419,20
419,20
419,20
627,20
419,20
419,20
419,20
448,00
0,00
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS BÁSICOS NECESSÁRIOS ( 3.09.05.00-1 )
Página 40
Código 8 dígitos
3.09.06.33- 4
3.09.06.34- 2
3.09.06.35- 0
3.09.06.36- 9
3.09.06.37- 7
3.09.06.38- 5
3.09.06.39- 3
3.09.06.40- 7
3.09.06.41- 5
3.09.06.42- 3
3.09.06.43- 1
3.09.06.44- 0
3.09.06.45- 8
3.09.06.46- 6
Procedimento
Ponte subclávio femoral
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos
Pontes transcervicais - qualquer tipo
Preparo de veia autóloga para pontes
Preparo de veia autóloga para remendos vasculares
Profundoplastia aorto femoral profundo
Reoperação de aorta abdominal
Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica
Revascularização aorto-femoral-unilateral
Revascularização arterial de membro superior
Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral
Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar
Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo
Tronco celíaco - qualquer técnica
3.09.07.11- 0
3.09.07.12- 8
3.09.07.13- 6
3.09.07.14- 4
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades
Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros
Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa
Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo
Dissecção de veia ou colocação cateter venoso
Escleroterapia de veias - por sessão
Fulguração de telangiectasias (por grupo)
Implante de filtro de veia cava
Interrupção cirúrgica veia cava inferior
Tratamento cirúrgico de varizes convencional ou endoscópico com
lipodermatosclerose ou úlcera (unilateral)
Trombectomia venosa
Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso
Varizes - tratamento cirúrgico bilateral
Varizes - tratamento cirúrgico unilateral
3.09.08.01- 9
3.09.08.02- 7
3.09.08.03- 5
3.09.08.04- 3
3.09.08.05- 1
3.09.08.06- 0
3.09.08.07- 8
3.09.08.08- 6
3.09.08.09- 4
3.09.08.10- 8
3.09.09.01- 5
3.09.09.02- 3
3.09.09.03- 1
3.09.09.04- 0
3.09.09.05- 8
3.09.09.06- 6
3.09.09.07- 4
3.09.09.08- 2
3.09.07.01- 2
3.09.07.02- 0
3.09.07.03- 9
3.09.07.04- 7
3.09.07.05- 5
3.09.07.06- 3
3.09.07.07- 1
3.09.07.08- 0
3.09.07.09- 8
3.09.07.10- 1
P10A
P12A
P10C
PO3C
PO3C
PO8A
P11C
P11A
P10A
P10C
P11A
P11A
P10C
P11C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
448,00
713,60
540,80
80,00
80,00
294,40
688,00
572,80
448,00
540,80
572,80
572,80
540,80
688,00
P11B
P11B
P10A
P11B
PO2B
PO1B
PO1B
PO8B
PO7C
627,20
627,20
448,00
627,20
33,60
12,80
12,80
307,20
272,00
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN6
AN6
AN3
AN4
AN4
AN5
AN7
AN6
AN5
AN6
AN6
AN5
AN4
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
3
0
0
3
4
3
3
3
2
3
3
3
AN5
AN5
AN5
AN6
AN1
0
0
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
2
3
2
0
0
2
3
TOTAL
448,00
713,60
540,80
80,00
80,00
294,40
688,00
572,80
448,00
540,80
572,80
572,80
540,80
688,00
0,00
0,00
627,20
627,20
448,00
627,20
33,60
12,80
12,80
307,20
272,00
PO7C
272,00
AN3
0
0
0,00
2
272,00
P11B
P11B
P10A
PO7C
627,20
627,20
448,00
272,00
AN4
AN4
AN5
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
2
1
FÍSTULA ARTÉRIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS ( 3.09.08.00-0 )
Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca
Fístula artério venosa - com enxerto
Fístula artério venosa cervical ou cefálica extracraniana
Fístula artério venosa congênita - cirurgia complementar
Fístula artério venosa congênita - cirurgia radical
Fístula artério venosa congênita para redução de fluxo
Fístula artério venosa direta
Fístula artério venosa dos grandes vasos intratorácicos
Fístula artério venosa dos membros
Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa
P11B
PO8C
P11A
PO8A
P11A
PO5B
PO4C
P11B
PO9C
PO5A
627,20
326,40
572,80
294,40
572,80
137,60
118,40
627,20
419,20
128,00
AN7
AN4
AN6
AN4
AN7
AN6
AN2
AN7
AN4
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
2
3
2
3
3
2
4
3
0
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA ( 3.09.09.00-7 )
Hemodiálise aguda (por sessão)
Hemodiálise contínua (12h)
Hemodiálise crônica (por sessão)
Hemofiltração (12h)
Hemofiltração (por sessão)
Hemoperfusão (por sessão)
Implante de cateter de longa permanência para hemodiálise
Implante de cateter para hemodiálise
PO4B
PO4B
PO3C
PO4B
PO4B
PO4B
PO4B
PO2C
105,60
105,60
80,00
105,60
105,60
105,60
105,60
40,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
627,20
627,20
448,00
272,00
0,00
0,00
627,20
326,40
572,80
294,40
572,80
137,60
118,40
627,20
419,20
128,00
0,00
0,00
105,60
105,60
208,80
105,60
105,60
105,60
105,60
40,00
Página 41
14,00
128,80
Código 8 dígitos
Procedimento
3.09.09.09- 0
3.09.09.10- 4
3.09.09.11- 2
3.09.09.12- 0
Plasmaférese (por sessão)
Retirada de cateter de longa permanência para hemodiálise
Retirada de cateter para hemodiálise
Ultrafiltração (por sessão)
3.09.09.99- 6
Observação: Em referência ao código 3.09.09.003, o Custo Operacional inclui o uso do
equipamento.
3.09.10.01- 3
3.09.10.02- 1
3.09.10.03- 0
3.09.10.04- 8
3.09.10.05- 6
3.09.10.06- 4
3.09.10.07- 2
3.09.10.08- 0
3.09.10.09- 9
3.09.10.10- 2
3.09.10.11- 0
3.09.10.12- 9
3.09.10.13- 7
3.09.10.14- 5
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ( 3.09.10.00-5 )
Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal infra-renal
Aneurismas rotos ou trombosados - outros
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal supra-renal
Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea
Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca
Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais
Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
Exploração vascular em traumas de outros segmentos
Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais
Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas
Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral
Lesões vasculares intra-abdominais
Lesões vasculares traumáticas intratorácicas
Porte
peso do
porte
PO4B
PO4B
PO2C
PO4B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
105,60
105,60
40,00
105,60
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
0
0
0
TOTAL
105,60
105,60
40,00
105,60
0,00
0,00
P11C
P10B
P12B
P10B
P10B
P10B
P14A
PO9C
PO9C
P11B
P11C
PO9C
P11B
P11C
688,00
486,40
768,00
486,40
486,40
486,40
1400,00
419,20
419,20
627,20
688,00
419,20
627,20
688,00
AN7
AN6
AN7
AN7
AN6
AN7
AN7
AN4
AN5
AN7
AN5
AN4
AN6
AN7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
4
3
3
3
4
2
3
3
3
3
3
4
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( PROCEDIMENTOS
DIAGNÓSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
0,00
0,00
688,00
486,40
768,00
486,40
486,40
486,40
1400,00
419,20
419,20
627,20
688,00
419,20
627,20
688,00
0,00
0,00
3.09.11.01- 0
3.09.11.02- 8
3.09.11.03- 6
Avaliação da viabilidade miocárdica por cateter
Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)
Biópsia endomiocárdica
PO5A
PO5A
PO5A
128,00
128,00
128,00
0
0
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
1
1
128,00
128,00
128,00
3.09.11.04- 4
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com
avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica
PO7C
272,00
AN4
0
0
0,00
1
272,00
3.09.11.05- 2
3.09.11.06- 0
3.09.11.07- 9
3.09.11.08- 7
3.09.11.09- 5
3.09.11.10- 9
3.09.11.11- 7
3.09.11.12- 5
3.09.11.13- 3
3.09.11.14- 1
3.09.11.15- 0
3.09.11.16- 8
3.09.11.99- 0
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização
cirúrgica do miocárdio
Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo
angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos
Cateterização cardíaca E por via transeptal
Estudo eletrofisiológico do sistema de condução com ou sem ação farmacológica
Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos:
CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem
cinecoronariografia ou oximetria
Estudo ultra-sonográfico intravascular
Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com
provas
Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular
Observações:
Ref. Códigos 3.09.11.000-9
Nestes procedimentos caberá um ou dois auxiliares, e os portes obedecerão o disposto
no item 5 das Instruções Gerais.
PO8C
326,40
AN4
0
0
0,00
1
326,40
PO5A
PO7C
128,00
272,00
AN4
AN4
0
0
0
0
0,00
0,00
1
1
128,00
272,00
PO5A
128,00
0
0
0
0,00
1
128,00
PO5A
PO5A
PO7C
128,00
128,00
272,00
0
AN4
AN3
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
1
1
128,00
128,00
272,00
PO7C
272,00
0
0
0
0,00
1
272,00
PO5A
128,00
AN5
0
0
0,00
1
128,00
PO7C
272,00
0
0
0
0,00
1
272,00
PO9C
419,20
AN3
0
0
0,00
1
419,20
PO5B
137,60
0
0
0
0,00
1
137,60
0,00
0,00
0,00
Página 42
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes,
filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as
partes contratantes.
Observa-se o que consta das Instruções Gerais nº 2, 4 e 6.
Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos e terapêuticos, para
fins de valorização dos atos médicos praticados será observado o disposto no item 4 das
Instruções Gerais.
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
0,00
0,00
0,00
3.09.12.01- 6
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS
TERAPÊUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência
P10C
540,80
AN5
0
0
0,00
2
540,80
3.09.12.02- 4
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)
PO8C
326,40
AN5
0
0
0,00
2
326,40
Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos ou de bifurcação com implante
de stent
Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso)
Atriosseptostomia por balão
Atriosseptostomia por lâmina
Emboloterapia
Implante de marca-passo provisório ou colocação de cateter intracavitário para
monitorização hemodinâmica
P11B
627,20
0
0
0
0,00
2
627,20
PO8C
PO5A
P10B
P10B
326,40
128,00
486,40
486,40
AN3
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
1
326,40
128,00
486,40
486,40
PO5C
147,20
AN3
0
0
0,00
1
147,20
3.09.12.09- 1
Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia
P10C
540,80
0
0
0
0,00
2
540,80
3.09.12.10- 5
3.09.12.11- 3
3.09.12.12- 1
3.09.12.13- 0
3.09.12.14- 8
3.09.12.15- 6
P10C
PO8C
P11B
P10B
P10B
PO5A
540,80
326,40
627,20
486,40
486,40
128,00
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
2
2
2
2
540,80
326,40
627,20
486,40
486,40
128,00
3.09.12.17- 2
3.09.12.18- 0
3.09.12.19- 9
3.09.12.20- 2
3.09.12.21- 0
3.09.12.22- 9
3.09.12.23- 7
3.09.12.24- 5
3.09.12.25- 3
Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)
Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas
Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos
Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares
Oclusão percutânea do canal arterial
Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico
Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou
veias pulmonares
Radiação ou antiproliferação intracoronária
Recanalização arterial no IAM por angioplastia com implante de stent
Recanalização mecânica do IAM por angioplastia
Redução miocárdica por infusão seletiva de drogas
Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares
Revascularização transmiocárdica percutânea
Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta
Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa
Valvoplastia percutânea por via transeptal
3.09.12.99- 7
OBSERVAÇÕES:
0,00
Ref. Códigos 3.09.12.000-4
Nestes procedimentos caberá um ou dois auxiliares, e os portes obedecerão o disposto
no item 5 das Instruções Gerais.
As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes,
filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as
partes contratantes.
Observa-se o que consta das Instruções Gerais nº 2, 4 e 6.
0,00
Para os códigos 3.09.11.000-9 e 3.09.12.00-4 aplica-se o item 4 das Instruções Gerais.
0,00
3.09.12.03- 2
3.09.12.04- 0
3.09.12.05- 9
3.09.12.06- 7
3.09.12.07- 5
3.09.12.08- 3
3.09.12.16- 4
0,00
PO5B
137,60
0
0
0
0,00
2
137,60
P10C
P10C
P10C
P10C
PO7C
P10C
P13C
PO8C
P10C
540,80
540,80
540,80
540,80
272,00
540,80
1256,00
326,40
540,80
0
0
AN4
0
0
0
0
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
2
1
2
3
2
2
540,80
540,80
540,80
540,80
272,00
540,80
1256,00
326,40
540,80
0,00
0,00
0,00
0,00
Página 43
Código 8 dígitos
Procedimento
3.09.13.06- 3
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
Dissecção de veia para colocação de cateter central NPP ou QT
Implante de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Suan-Ganz)
Instalação de cateteres intracavitários para monitorização hemodinâmica temporária
Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia)
Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6
horas
Punção venosa porfunda para colocação de catéter
3.09.14.01- 9
3.09.14.02- 7
3.09.14.03- 5
3.09.14.04- 3
3.09.14.05- 1
3.09.14.06- 0
3.09.14.07- 8
3.09.14.08- 6
3.09.14.09- 4
3.09.14.10- 8
3.09.14.11- 6
3.09.14.12- 4
3.09.14.13- 2
3.09.13.01- 2
3.09.13.02- 0
3.09.13.03- 9
3.09.13.04- 7
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
PO7C
PO2C
PO4A
P10A
272,00
40,00
96,00
448,00
AN3
0
AN3
AN5
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
0,00
1
0
0
2
0,00
272,00
40,00
96,00
448,00
0,00
0
128,00
PO5A
128,00
0
PO3A
55,20
0
CIRURGIA LINFÁTICA ( 3.09.14.00-06 )
Anastomose linfo - venosa
Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico
Higroma cístico no RN e lactente
Linfadenectomia inguinal ou ilíaca
Linfadenectomia inguinal unilateral
Linfadenectomia pélvica
Linfadenectomia retroperitoneal
Linfangioplastia
Linfedema - ressecção total
Linfedema genital - ressecção
Marsupialização de linfocele - cirúrgica
Punção biópsia ganglionar
Linfedema - ressecção parcial
PO9C
PO8B
P11C
PO9B
PO8B
P10A
P10C
PO9C
P11A
PO8A
PO8C
PO1B
PO9C
419,20
307,20
688,00
380,80
307,20
448,00
540,80
419,20
572,80
294,40
326,40
12,80
419,20
AN4
AN4
AN5
AN5
AN4
AN4
AN6
AN4
AN5
AN4
AN4
0
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
1
0
2
2
1
3
2
1
0
1
3.09.15.01- 5
3.09.15.02- 3
3.09.15.03- 1
3.09.15.04- 0
PERICÁRDIO ( 3.09.15.00-7 )
Correção cirúrgica das arritmias
Drenagem do pericárdio
Pericardiocentese
Pericardiotomia
P10B
PO6A
PO5A
PO8C
486,40
160,00
128,00
326,40
AN5
AN4
AN2
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
3
1
0
2
3.09.16.01- 1
HIPOTERMIA ( 3.09.16.00-3 )
Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total
P10A
448,00
AN6
0
0
0,00
2
3.09.17.01- 8
3.09.17.02- 6
3.09.17.03- 4
MIOCÁRDIO ( 3.09.17.00-0 )
Biópsia do miocárdio
Cardiomioplastia
Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração)
PO8A
P13C
P10B
294,40
1256,00
486,40
AN4
AN7
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
2
1
3.09.13.05- 5
3.09.99.00- 6
OBSERVAÇÕES:
1 - Ref. Códigos 3.09.01.000-4, 3.09.02.000-0, 3.09.03.000-5 e 3.09.05.000-6
As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento
principal acrescidos dos códigos 3.09.05.003-0, 3.09.07.005-8, 3.09.06.016-8 e
3.09.12.008-0, observando-se o previsto nos itens 4.1 e 4.2 das Instruções Gerais.
Quando utilizado enxerto autógeno, acrescentar o Porte 7C pelo ato cirúrgico de retirada
do(s) enxerto(s).
Os procedimentos códigos 3.09.18.002-3, 3.09.05.004-9, 2.02.01.003-1, 2.02.01.004-0,
2.02.01.005-8, 3.09.07.014-7, 3.08.04.011-2, 3.08.04.013-9 e 2.01.04.004-2 são
considerados atos integrantes da Cirurgia Cardíaca com circulação extracorpórea.
ESÔFAGO ( 3.10.01.00-9 )
Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico
55,20
0,00
0,00
419,20
307,20
688,00
380,80
307,20
448,00
540,80
419,20
572,80
294,40
326,40
12,80
419,20
0,00
0,00
486,40
160,00
128,00
326,40
0,00
0,00
448,00
0,00
0,00
294,40
1256,00
486,40
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2
3.10.01.01- 7
TOTAL
P12B
768,00
Página 44
AN6
0
0
0,00
1
0,00
0,00
0,00
0,00
768,00
3.10.01.02- 5
3.10.01.03- 3
3.10.01.04- 1
3.10.01.05- 0
3.10.01.06- 8
3.10.01.07- 6
3.10.01.08- 4
3.10.01.09- 2
3.10.01.10- 6
3.10.01.11- 4
3.10.01.12- 2
3.10.01.13- 0
3.10.01.14- 9
3.10.01.15- 7
3.10.01.16- 5
3.10.01.17- 3
3.10.01.18- 1
3.10.01.19- 0
Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico
Autotransplante com microcirurgia
Esofagectomia distal com toracotomia
Esofagectomia distal sem toracotomia
Esofagoplastia (coloplastia)
Esofagoplastia (gastroplastia)
Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia
Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical
Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica
Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópico
Megaesôfago - tratamento cirúrgico
Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia
Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico
Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas
Tratamento cirúrgico do megaesofago sem ressecção ou conservador
Tunelização esofágica
P10B
P12B
P10B
P10B
P12C
P12B
P10B
P12B
P10A
P10B
PO1B
PO9B
P10A
P12B
P12C
PO9A
PO9A
PO8B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
486,40
768,00
486,40
486,40
940,80
768,00
486,40
768,00
448,00
486,40
12,80
380,80
448,00
768,00
940,80
348,80
348,80
307,20
3.10.02.01- 3
3.10.02.02- 1
3.10.02.03- 0
3.10.02.04- 8
3.10.02.05- 6
3.10.02.06- 4
3.10.02.07- 2
3.10.02.08- 0
3.10.02.09- 9
3.10.02.10- 2
3.10.02.11- 0
3.10.02.12- 9
3.10.02.13- 7
3.10.02.14- 5
3.10.02.15- 3
3.10.02.16- 1
3.10.02.17- 0
3.10.02.18- 8
3.10.02.19- 6
3.10.02.20- 0
ESTÔMAGO ( 3.10.02.00-5 )
Colocação de banda gástrica
Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica)
Degastrogastrectomia com vagotomia
Degastrogastrectomia sem vagotomia
Fechamento de gastrostomia
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
Gastrectomia parcial com vagotomia
Gastrectomia parcial sem vagotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia
Gastrectomia total com linfadenectomia
Gastrectomia total via abdominal
Gastroenteroanastomose
Gastrorrafia
Gastrostomia com sutura de varízes
Gastrostomia para retirada de CE ou lesão isolada
Gastrotomia para qualquer finalidade
Membrana antral - tratamento cirúrgico
Piloroplastia
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
PO8C
PO9B
P10B
PO9A
PO6A
P10B
PO9A
PO9A
P11A
P10B
P11A
P10B
PO7C
PO6A
P10C
PO8A
PO6A
PO8B
PO7C
PO9B
326,40
380,80
486,40
348,80
160,00
486,40
348,80
348,80
572,80
486,40
572,80
486,40
272,00
160,00
540,80
294,40
160,00
307,20
272,00
380,80
AN4
AN4
AN5
AN6
AN3
AN5
AN5
AN4
AN6
AN6
AN6
AN6
AN3
AN3
AN5
AN4
AN3
AN4
AN3
AN5
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Filmes
R$ Filmes
AN5
AN7
AN7
AN7
AN5
AN5
AN6
AN7
AN5
AN6
0
AN5
AN6
AN8
AN6
AN5
AN5
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
0
2
2
3
2
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
540,80
0
0
0
0
0,00
0,00
0
2
419,20
307,20
3.10.02.21- 8
Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica
P10C
540,80
AN6
PO9C
PO8B
419,20
307,20
AN5
AN3
3.10.02.25- 0
Tratamento cirúrgico das varizes gástricas
Vagotomia com operação de drenagem
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de
drenagem)
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal
3.10.03.01- 0
3.10.03.02- 8
3.10.03.03- 6
3.10.03.04- 4
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
Amputação abdômino-perineal do reto (completa)
Amputação do reto por procidência
Anomalia anorretal - correção via sagital posterior
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal
3.10.02.24- 2
R$ UCO
TOTAL
Incidência
3.10.02.22- 6
3.10.02.23- 4
UCO
Nro de
Aux
P. A.
486,40
768,00
486,40
486,40
940,80
768,00
486,40
768,00
448,00
486,40
12,80
380,80
448,00
768,00
940,80
348,80
348,80
307,20
0,00
0,00
326,40
380,80
486,40
348,80
160,00
486,40
348,80
348,80
572,80
486,40
572,80
486,40
272,00
160,00
540,80
294,40
160,00
307,20
272,00
380,80
PO8B
307,20
AN5
0
0
0,00
1
307,20
PO8B
307,20
AN4
0
0
0,00
2
P10C
PO7A
P10B
P10C
540,80
208,00
486,40
540,80
AN6
AN3
AN5
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
2
2
307,20
0,00
0,00
540,80
208,00
486,40
540,80
Página 45
Código 8 dígitos
3.10.03.05- 2
3.10.03.06- 0
3.10.03.07- 9
3.10.03.08- 7
3.10.03.09- 5
3.10.03.10- 9
3.10.03.11- 7
3.10.03.12- 5
3.10.03.13- 3
3.10.03.14- 1
3.10.03.15- 0
3.10.03.16- 8
3.10.03.17- 6
3.10.03.18- 4
3.10.03.19- 2
3.10.03.20- 6
3.10.03.21- 4
3.10.03.22- 2
3.10.03.23- 0
3.10.03.24- 9
3.10.03.25- 7
3.10.03.26- 5
3.10.03.27- 3
3.10.03.28- 1
3.10.03.29- 0
3.10.03.30- 3
3.10.03.31- 1
3.10.03.32- 0
3.10.03.33- 8
3.10.03.34- 6
3.10.03.35- 4
3.10.03.36- 2
3.10.03.37- 0
3.10.03.38- 9
3.10.03.39- 7
3.10.03.40- 0
3.10.03.41- 9
3.10.03.42- 7
3.10.03.43- 5
3.10.03.44- 3
3.10.03.45- 1
3.10.03.46- 0
3.10.03.47- 8
3.10.03.48- 6
3.10.03.49- 4
3.10.03.50- 8
3.10.03.51- 6
3.10.03.52- 4
3.10.03.53- 2
3.10.03.54- 0
3.10.03.55- 9
3.10.03.56- 7
Procedimento
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal
Anorretomiomectomia
Apendicectomia
Apple-Peel - tratamento cirúrgico
Atresia de cólon - tratamento cirúrgico
Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico
Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico
Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico
Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)
Cirurgia de acesso posterior
Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico
Colectomia parcial com colostomia
Colectomia parcial sem colostomia
Colectomia total com íleo-reto-anastomose
Colectomia total com ileostomia
Colocação de sonda enteral
Colostomia
Colostomia em RN e lactente
Colotomia e colorrafia
Distorsão de volvo por laparatomia
Distorsão de volvo por via endoscópica
Divertículo de Meckel - exérese
Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico
Enterectomia
Entero-anastomose (qualquer segmento)
Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico
Enteropexia (qualquer segmento)
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção)
Esporão retal - ressecção
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior
Esvaziamento pélvico total
Fecaloma - remoção manual
Fechamento de enterostomia (qualquer segmento)
Fixação do reto por via abdominal
Íleo meconial - tratamento cirúrgico
Ileostomia
Ileostomia continente (qualquer técnica)
Invaginação intestinal - ressecção
Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico
Jejunostomia
Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico
Megacólon congênito - tratamento cirúrgico
Membrana duodenal - tratamento cirúrgico
Pâncreas anular - tratamento cirúrgico
Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico
Piloromiotomia
Procidência do reto - redução manual
Proctocolectomia total
Proctocolectomia total com reservatório ileal
Ressecção de intestino delgado
Retossigmoidectomia abdominal
Tumor anorretal - ressecção endo-anal
Porte
peso do
porte
PO9C
PO5B
PO8A
P11B
P10A
P11A
P10A
P11A
P10C
PO9B
PO8B
P10A
PO9C
P10C
P10B
PO2B
PO8A
PO8A
PO8A
PO8A
PO3B
PO8B
PO8C
PO8B
PO8A
P10A
PO8A
PO8A
PO5B
P10A
P10C
PO2B
PO8A
PO8A
P10A
PO8A
PO8B
PO8B
PO8A
PO8A
P10A
P10C
P11A
P11A
PO8B
PO7C
PO2B
P12A
P11B
PO8A
P10C
PO6A
Página 46
R$ Porte
(Porte x
Peso)
419,20
137,60
294,40
627,20
448,00
572,80
448,00
572,80
540,80
380,80
307,20
448,00
419,20
540,80
486,40
33,60
294,40
294,40
294,40
294,40
70,40
307,20
326,40
307,20
294,40
448,00
294,40
294,40
137,60
448,00
540,80
33,60
294,40
294,40
448,00
294,40
307,20
307,20
294,40
294,40
448,00
540,80
572,80
572,80
307,20
272,00
33,60
713,60
627,20
294,40
540,80
160,00
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN5
AN2
AN3
AN3
AN4
AN4
AN4
AN4
AN6
AN6
AN4
AN6
AN5
AN6
AN6
0
AN3
AN3
AN4
AN3
AN2
AN4
AN4
AN4
AN3
AN5
AN3
AN3
AN4
AN5
AN6
AN2
AN3
AN3
AN4
AN3
AN4
AN5
AN3
AN3
AN4
AN5
AN4
AN4
AN4
AN3
AN2
AN6
AN6
AN4
AN5
AN1
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0,00
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0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
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2
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0
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0
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1
1
1
1
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1
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3
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
0
2
3
2
2
1
TOTAL
419,20
137,60
294,40
627,20
448,00
572,80
448,00
572,80
540,80
380,80
307,20
448,00
419,20
540,80
486,40
33,60
294,40
294,40
294,40
294,40
70,40
307,20
326,40
307,20
294,40
448,00
294,40
294,40
137,60
448,00
540,80
33,60
294,40
294,40
448,00
294,40
307,20
307,20
294,40
294,40
448,00
540,80
572,80
572,80
307,20
272,00
33,60
713,60
627,20
294,40
540,80
160,00
0,00
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
3.10.04.01- 6
3.10.04.02- 4
3.10.04.03- 2
3.10.04.04- 0
3.10.04.05- 9
3.10.04.06- 7
3.10.04.07- 5
3.10.04.08- 3
3.10.04.09- 1
3.10.04.10- 5
3.10.04.11- 3
3.10.04.12- 1
3.10.04.13- 0
3.10.04.14- 8
3.10.04.15- 6
3.10.04.16- 4
3.10.04.17- 2
3.10.04.18- 0
3.10.04.19- 9
3.10.04.20- 2
3.10.04.21- 0
3.10.04.22- 9
3.10.04.23- 7
3.10.04.24- 5
3.10.04.25- 3
3.10.04.26- 1
3.10.04.27- 0
3.10.04.28- 8
3.10.04.29- 6
3.10.04.30- 0
3.10.04.31- 8
ÂNUS ( 3.10.04.00-8 )
Abscesso anorretal - drenagem
Abscesso isqueo-retal - drenagem
Cerclagem anal
Corpo estranho do reto - retirada
Criptectomia (única ou múltipla)
Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto
Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)
Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
Excisão de plicoma
Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal
Fistulectomia anal em dois tempos
Fistulectomia anal em ferradura
Fistulectomia anal em um tempo
Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
Fistulectomia perineal
Hemorróidas - fotocoagulação com raio infravermelho (por sessão)
Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão)
Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão)
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia
Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal
Lesão anal - eletrocauterização
Papilectomia (única ou múltipla)
Pólipo retal - ressecção endoanal
Prolapso retal - esclerose
Prolapso retal - tratamento cirúrgico
Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica)
Reconstrução total anoperineal
Retossigmoidoscopia com polipectomia
Tratamento cirúrgico de retocele
Trombose hemorroidária - exérese
PO3B
PO4B
PO3C
PO3B
PO2B
PO2B
PO7A
PO6A
PO2B
PO3C
PO8A
PO6A
PO7C
PO6A
PO7C
PO4C
PO2B
PO2B
PO2B
PO6A
PO6A
PO2B
PO2B
PO3C
PO2B
PO3C
P10C
P10C
PO2B
PO3C
PO2B
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70,40
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33,60
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33,60
80,00
294,40
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272,00
160,00
272,00
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33,60
33,60
33,60
160,00
160,00
33,60
33,60
80,00
33,60
80,00
540,80
540,80
33,60
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33,60
AN2
AN2
AN3
AN2
AN1
AN2
AN2
AN1
AN1
AN1
AN4
AN2
AN2
AN2
AN1
AN2
0
0
0
AN3
AN2
AN2
AN1
AN2
AN2
AN3
AN5
AN6
AN2
AN2
AN2
0
0
0
0
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0
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0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
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0
1
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2
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3.10.05.01- 2
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3.10.05.06- 3
3.10.05.07- 1
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3.10.05.10- 1
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3.10.05.13- 6
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3.10.05.15- 2
3.10.05.16- 0
3.10.05.17- 9
3.10.05.18- 7
3.10.05.19- 5
FÍGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica
Alcolização percutânea dirigida de tumor hepático
Anastomose biliodigestiva intra-hepática
Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico
Biópsia hepática (percutânea/laparoscópica)
Biópsia hepática por laparotomia
Biópsia hepática transparietal
Cateterismo arterial para quimioterapia
Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico
Colecistectomia com colangiografia
Colecistectomia com fístula biliodigestiva
Colecistectomia sem colangiografia
Colecistojejunostomia
Colecistostomia
Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica)
Colédoco ou hepaticoplastia
Colédoco-duodenostomia
Coledocotomia ou coledocostomia com ou sem colecistectomia
Coledoscopia intra-operatória
PO7B
PO3C
P11B
P12C
PO3C
PO6A
PO3C
PO6A
PO8C
PO9A
PO9C
PO8C
PO9A
PO7C
PO9A
P10A
PO9A
PO8B
PO3C
224,00
80,00
627,20
940,80
80,00
160,00
80,00
160,00
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348,80
419,20
326,40
348,80
272,00
348,80
448,00
348,80
307,20
80,00
AN3
AN3
AN6
AN6
AN3
AN3
AN3
AN3
AN5
AN5
AN5
AN4
AN5
AN3
AN5
AN5
AN5
AN5
AN4
0
0
0,00
0
0
0
0
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0,00
0
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0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
2
2
0
0
0
1
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
0
Página 47
TOTAL
0,00
70,40
105,60
80,00
70,40
33,60
33,60
208,00
160,00
33,60
80,00
294,40
160,00
272,00
160,00
272,00
118,40
33,60
33,60
33,60
160,00
160,00
33,60
33,60
80,00
33,60
80,00
540,80
540,80
33,60
80,00
33,60
0,00
0,00
224,00
80,00
627,20
940,80
80,00
160,00
80,00
160,00
326,40
348,80
419,20
326,40
348,80
272,00
348,80
448,00
348,80
307,20
80,00
3.10.05.20- 9
3.10.05.21- 7
3.10.05.22- 5
3.10.05.23- 3
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3.10.05.26- 8
3.10.05.27- 6
3.10.05.28- 4
3.10.05.29- 2
3.10.05.30- 6
3.10.05.31- 4
3.10.05.32- 2
3.10.05.33- 0
3.10.05.34- 9
3.10.05.35- 7
3.10.05.36- 5
3.10.05.37- 3
3.10.05.38- 1
3.10.05.39- 0
3.10.05.40- 3
3.10.05.41- 1
3.10.05.42- 0
3.10.05.43- 8
Derivação porto sistêmica
Desconexão ázigos - portal com esplenectomia
Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia
Desvascularização hepática
Drenagem biliar trans-hepática
Enucleação de metástases hepáticas
Enucleação de metástases, por metástase
Hepatorrafia
Hepatorrafia complexa c/lesão de estruturas vasculares biliares
Lobectomia hepática 1
Lobectomia hepática esquerda
Papilotomia transduodenal
Punção hepática para drenagem de abscessos
Radioabrasão de tumores hepáticos
Ressecção de cisto de colédoco
Ressecção de cisto hepático com hepatectomia
Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia
Segmentectomia hepática
Sequestrectomia hepática
Termoablação por radiofrequência dirigida de tumor hepático
Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares
Trissegmentectomias
P11B
P10B
PO9C
PO8C
PO8B
PO8B
PO4C
PO7B
P11B
P11A
PO9A
PO9B
PO6A
PO7C
PO9A
PO9A
PO8B
P12A
PO9A
P10C
P10B
PO3C
P10A
P12B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
627,20
486,40
419,20
326,40
307,20
307,20
118,40
224,00
627,20
572,80
348,80
380,80
160,00
272,00
348,80
348,80
307,20
713,60
348,80
540,80
486,40
80,00
448,00
768,00
3.10.06.01- 9
3.10.06.02- 7
3.10.06.03- 5
3.10.06.04- 3
3.10.06.05- 1
3.10.06.06- 0
3.10.06.07- 8
3.10.06.08- 6
3.10.06.09- 4
3.10.06.10- 8
3.10.06.11- 6
3.10.06.12- 4
3.10.06.13- 2
3.10.06.14- 0
PÂNCREAS ( 3.10.06.00-0 )
Biópsia de pâncreas por laparotomia
Biópsia de pâncreas por punção dirigida
Enucleação de tumores pancreáticos
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total)
Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço
Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
Pancreato-enterostomia
Pancreatorrafia
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna
Tratamento cirúrgico de cisto pancreático - cistojejunoanastomose
Tratamento cirúrgico de cisto pancreático - gastroanastomose
Tratamento cirúrgico de cisto pancreático drenagem externa
PO8A
PO4C
PO9A
P13A
P11B
P10B
P12A
PO9A
PO8A
PO8B
PO8C
PO9A
PO9A
PO7C
294,40
118,40
348,80
1033,60
627,20
486,40
713,60
348,80
294,40
307,20
326,40
348,80
348,80
272,00
AN5
AN5
AN5
AN6
AN5
AN5
AN7
AN4
AN4
AN3
AN4
AN3
AN3
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
2
2
2
3
3
2
1
1
0
0
0
3.10.07.01- 5
3.10.07.02- 3
3.10.07.03- 1
3.10.07.04- 0
BAÇO ( 3.10.07.00-7 )
Biópsia esplênica transparietal
Esplenectomia parcial
Esplenectomia total
Esplenorrafia
PO4C
P10B
PO8B
PO7B
118,40
486,40
307,20
224,00
AN2
AN4
AN4
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
2
1
1
3.10.08.01- 1
3.10.08.02- 0
3.10.08.03- 8
3.10.08.04- 6
3.10.08.05- 4
PERITÔNIO ( 3.10.08.00-3 )
Diálise peritoneal (por sessão)
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente
Diálise peritoneal contínua por dia
Epipoplastia
PO4B
PO6A
P10A
PO4B
PO5B
105,60
160,00
448,00
105,60
137,60
0
0
0
0
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 48
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN6
AN6
AN5
AN4
AN4
AN4
AN3
AN4
AN6
AN6
AN6
AN4
AN3
AN3
AN5
AN6
AN5
AN6
AN5
AN5
AN6
AN3
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2
2
2
2
2
2
0
1
2
0
2
2
0
0
1
2
2
3
3
2
2
0
2
2
84,19
256,56
774,55
2360,35
0
0
0
0
1
TOTAL
627,20
486,40
419,20
326,40
307,20
307,20
118,40
224,00
627,20
572,80
348,80
380,80
160,00
272,00
348,80
348,80
307,20
713,60
348,80
540,80
486,40
80,00
448,00
768,00
0,00
0,00
294,40
118,40
348,80
1033,60
627,20
486,40
713,60
348,80
294,40
307,20
326,40
348,80
348,80
272,00
0,00
0,00
118,40
486,40
307,20
224,00
0,00
0,00
105,60
934,55
2808,35
105,60
137,60
3.10.08.06- 2
3.10.08.07- 0
3.10.08.08- 9
3.10.08.09- 7
Implante de cateter peritoneal
Instalação de cateter Tenckhoff
Paracentese terapêutica
Retirada de cateter Tenckhoff
PO3C
PO4B
PO3B
PO4B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
80,00
105,60
70,40
105,60
3.10.09.01- 8
3.10.09.02- 6
3.10.09.03- 4
3.10.09.04- 2
3.10.09.05- 0
3.10.09.06- 9
3.10.09.07- 7
3.10.09.08- 5
3.10.09.09- 3
3.10.09.10- 7
3.10.09.11- 5
3.10.09.12- 3
3.10.09.13- 1
3.10.09.14- 0
3.10.09.15- 8
3.10.09.16- 6
3.10.09.17- 4
3.10.09.18- 2
3.10.09.19- 0
3.10.09.20- 4
3.10.09.21- 2
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
Abscesso perineal - tratamento cirúrgico
Biópsia de parede abdominal
Cisto sacral - tratamento cirúrgico
Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico
Diástase dos retos abdominais - tratamento cirúrgico
Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente
Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada
Herniorrafia crural - unilateral
Herniorrafia epigástrica
Herniorrafia incisional
Herniorrafia inguinal - unilateral
Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
Herniorrafia lombar
Herniorrafia recidivante
Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada
Herniorrafia umbilical
Laparatomia exploradora
Laparatomia para drenagem de abscessos
Laparatomia para liberação de bridas em vigência de oclusão
Neuroblastoma abdominal - exérese
Obstrução por bridas congênitas - tratamento cirúrgico
PO2B
PO3B
PO4C
PO4C
PO5B
PO8B
PO8A
PO8A
PO4C
PO7A
PO6A
PO7C
PO6A
PO7C
PO7C
PO4C
PO7A
PO7A
PO7A
P11C
PO8A
33,60
70,40
118,40
118,40
137,60
307,20
294,40
294,40
118,40
208,00
160,00
272,00
160,00
272,00
272,00
118,40
208,00
208,00
208,00
688,00
294,40
AN2
AN1
AN2
AN2
AN2
AN4
AN4
AN2
AN2
AN3
AN2
AN4
AN3
AN3
AN3
AN2
AN3
AN3
AN3
AN5
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.10.09.22- 0
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico
P12C
940,80
AN5
0
3.10.09.23- 9
3.10.09.24- 7
3.10.09.25- 5
3.10.09.26- 3
3.10.09.27- 1
3.10.09.28- 0
3.10.09.29- 8
3.10.09.30- 1
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico
Paracentese abdominal
Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo
Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular)
Ressecção de cisto ou fístula de úraco
Ressecção de cisto ou fístula ou retos do ducto onfalomesentérico
Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração)
Teratoma sacro-coccígeo - exérese
P10A
PO3A
P10A
PO5B
PO4C
PO4C
PO6A
P11B
448,00
55,20
448,00
137,60
118,40
118,40
160,00
627,20
AN3
AN1
AN6
AN2
AN2
AN2
AN3
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
PO6A
PO6A
P10A
PO8A
PO8A
P14B
PO8B
PO4B
P10A
PO8C
PO5B
PO7A
160,00
160,00
448,00
294,40
294,40
1520,00
307,20
105,60
448,00
326,40
137,60
208,00
AN3
AN3
AN6
AN5
AN4
AN8
AN2
AN1
AN5
AN5
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN2
AN2
AN1
AN2
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
80,00
105,60
70,40
105,60
0,00
0,00
33,60
70,40
118,40
118,40
137,60
307,20
294,40
294,40
118,40
208,00
160,00
272,00
160,00
272,00
272,00
118,40
208,00
208,00
208,00
688,00
294,40
0
0,00
1
940,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
2
1
2
1
0
2
1
2
1
448,00
55,20
448,00
137,60
118,40
118,40
160,00
627,20
0,00
0,00
0,00
0,00
160,00
160,00
448,00
294,40
294,40
1520,00
307,20
105,60
448,00
326,40
137,60
208,00
SISTEMA URINÁRIO - 3.11.00.00-7
3.11.01.01- 1
3.11.01.02- 0
3.11.01.03- 8
3.11.01.04- 6
3.11.01.05- 4
3.11.01.06- 2
3.11.01.07- 0
3.11.01.08- 9
3.11.01.09- 7
3.11.01.10- 0
3.11.01.11- 9
3.11.01.12- 7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea
Adrenalectomia unilateral
Angioplastia renal unilateral a céu aberto
Angioplastia renal unilateral transluminal
Autotransplante renal unilateral
Biópsia renal cirúrgica unilateral
Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto
Endopielotomia percutânea unilateral
Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico
Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico
Lombotomia exploradora
Página 49
TOTAL
3.11.01.13- 5
3.11.01.14- 3
3.11.01.15- 1
3.11.01.16- 0
3.11.01.17- 8
3.11.01.18- 6
3.11.01.19- 4
3.11.01.20- 8
3.11.01.21- 6
3.11.01.22- 4
3.11.01.23- 2
3.11.01.24- 0
3.11.01.25- 9
3.11.01.26- 7
3.11.01.27- 5
3.11.01.28- 3
3.11.01.29- 1
3.11.01.30- 5
3.11.01.31- 3
3.11.01.32- 1
3.11.01.33- 0
3.11.01.34- 8
3.11.01.35- 6
3.11.01.36- 4
3.11.01.37- 2
3.11.01.38- 0
3.11.01.39- 9
3.11.01.40- 2
3.11.01.41- 0
3.11.01.42- 9
3.11.01.43- 7
3.11.01.44- 5
3.11.01.45- 3
3.11.01.46- 1
3.11.01.47- 0
Marsupialização de cistos renais unilateral
Nefrectomia em doador vivo
Nefrectomia parcial com ureterectomia
Nefrectomia parcial unilateral
Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea
Nefrectomia radical unilateral
Nefrectomia total unilateral
Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
Nefrolitotomia anatrófica unilateral
Nefrolitotomia percutânea unilateral
Nefrolitotomia simples unilateral
Nefrolitotripsia extracorpórea - acompanhamento 1ª sessão
Nefrolitotripsia extracorpórea - acompanhamento reaplicações
Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US)
Nefropexia unilateral
Nefrorrafia (trauma) unilateral
Nefrostomia a céu aberto unilateral
Nefrostomia percutânea unilateral
Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
Pielolitotomia unilateral
Pieloplastia
Pielostomia unilateral
Pielotomia exploradora unilateral
Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico)
Punção biópsia renal percutânea
Revascularização renal - qualquer técnica
Sinfisiotomia (rim em ferradura)
Transuretero anastomose
Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal
Tumor renal - enucleação unilateral
Tumor Wilms - tratamento cirúrgico
Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese
Uretero-ureteroanastomose
PO8B
P11A
P11A
P11A
P14A
P11B
P10B
P10C
P11A
P10A
PO9B
PO8A
PO4C
P10C
PO8B
PO8C
PO8C
PO8B
P10C
PO9A
PO9A
PO8A
PO9C
PO5B
PO8B
PO3B
PO4A
P11C
PO8B
PO8A
PO9B
P10A
P11C
P12A
PO8A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
307,20
572,80
572,80
572,80
1400,00
627,20
486,40
540,80
572,80
448,00
380,80
294,40
118,40
540,80
307,20
326,40
326,40
307,20
540,80
348,80
348,80
294,40
419,20
137,60
307,20
70,40
96,00
688,00
307,20
294,40
380,80
448,00
688,00
713,60
294,40
3.11.02.01- 8
3.11.02.02- 6
3.11.02.03- 4
3.11.02.04- 2
3.11.02.05- 0
3.11.02.06- 9
3.11.02.07- 7
3.11.02.08- 5
3.11.02.09- 3
3.11.02.10- 7
3.11.02.11- 5
3.11.02.12- 3
3.11.02.13- 1
3.11.02.14- 0
3.11.02.15- 8
3.11.02.16- 6
URETER ( 3.11.02.00-0 )
Biópsia cirúrgica de ureter unilateral
Biópsia endoscópica de ureter unilateral
Cateterismo ureteral unilateral
Colocação cirúrgica de duplo J unilateral
Colocação endoscópica de duplo J unilateral
Colocação nefroscópica de duplo J unilateral
Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral
Dilatação endoscópica unilateral
Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico
Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)
Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico)
Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico)
Meatotomia endoscópica unilateral
Neobexiga cutânea continente
Neobexiga retal continente
Neobexiga uretral continente
PO6A
PO5B
PO3C
PO6A
PO4C
PO5C
PO5B
PO4C
PO8C
PO8B
PO9B
PO9C
PO4C
P11A
P12B
P11A
160,00
137,60
80,00
160,00
118,40
147,20
137,60
118,40
326,40
307,20
380,80
419,20
118,40
572,80
768,00
572,80
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 50
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN3
AN5
AN5
AN4
AN4
AN5
AN5
AN5
AN5
AN6
AN4
AN4
AN4
AN7
AN3
AN4
AN3
AN3
AN6
AN5
AN4
AN3
AN4
AN3
AN3
AN2
0
AN6
AN4
AN4
AN4
AN4
AN6
AN5
AN4
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0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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AN1
AN1
AN2
AN3
AN2
AN4
AN4
AN1
AN5
AN4
AN4
AN4
AN1
AN7
AN7
AN7
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0,00
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0,00
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0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
UCO
60,00
60,00
R$ UCO
552,00
552,00
Nro de
Aux
1
2
1
2
3
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2
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0
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0
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
3
3
3
TOTAL
307,20
572,80
572,80
572,80
1400,00
627,20
486,40
540,80
572,80
448,00
380,80
846,40
670,40
540,80
307,20
326,40
326,40
307,20
540,80
348,80
348,80
294,40
419,20
137,60
307,20
70,40
96,00
688,00
307,20
294,40
380,80
448,00
688,00
713,60
294,40
0,00
0,00
160,00
137,60
80,00
160,00
118,40
147,20
137,60
118,40
326,40
307,20
380,80
419,20
118,40
572,80
768,00
572,80
3.11.02.17- 4
3.11.02.18- 2
3.11.02.19- 0
3.11.02.20- 4
3.11.02.21- 2
3.11.02.22- 0
3.11.02.23- 9
3.11.02.24- 7
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3.11.02.26- 3
3.11.02.27- 1
3.11.02.28- 0
3.11.02.29- 8
3.11.02.30- 1
3.11.02.31- 0
3.11.02.32- 8
3.11.02.33- 6
3.11.02.34- 4
3.11.02.35- 2
3.11.02.36- 0
3.11.02.37- 9
3.11.02.38- 7
3.11.02.39- 5
3.11.02.40- 9
3.11.02.41- 7
3.11.02.42- 5
3.11.02.43- 3
3.11.02.44- 1
Reimplante ureteral por via extra ou intravesical
Reimplante ureteral por via extravesical - unilateral
Reimplante ureteral por via transvesical - unilateral
Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada
Reimplante uretero-vesical unilateral - via extra-vesical
Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral
Transureterostomia
Ureterectomia unilateral
Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto
Ureteroceles - tratamento endoscópico
Ureteroileocistostomia unilateral
Ureteroileostomia cutânea unilateral
Ureterólise unilateral
Ureterolitotomia unilateral
Ureterolitotripsia extracorpórea - acompanhamento 1ª sessão
Ureterolitotripsia extracorpórea - acompanhamento reaplicações
Ureteroplastia unilateral
Ureterorrenolitotomia unilateral
Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral
Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral
Ureterossigmoidoplastia unilateral
Ureterossigmoidostomia unilateral
Ureterostomia cutânea unilateral
Ureterotomia interna percutânea unilateral
Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral
Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral
Ureteroureterocistoneostomia
Ureteroureterostomia unilateral
PO9C
PO9C
PO9C
PO9C
PO9B
PO6A
P10A
PO8A
PO8A
PO7C
P10A
P10B
PO6A
PO7A
PO8A
PO4C
PO9C
PO9A
P10A
P10A
P10A
P10A
PO8A
PO9A
PO5B
PO5B
P10A
PO9B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
419,20
419,20
419,20
419,20
380,80
160,00
448,00
294,40
294,40
272,00
448,00
486,40
160,00
208,00
294,40
118,40
419,20
348,80
448,00
448,00
448,00
448,00
294,40
348,80
137,60
137,60
448,00
380,80
3.11.03.01- 4
3.11.03.02- 2
3.11.03.03- 0
3.11.03.04- 9
3.11.03.05- 7
3.11.03.06- 5
3.11.03.07- 3
3.11.03.08- 1
3.11.03.09- 0
3.11.03.10- 3
3.11.03.11- 1
3.11.03.12- 0
3.11.03.13- 8
3.11.03.14- 6
3.11.03.15- 4
3.11.03.16- 2
3.11.03.17- 0
3.11.03.18- 9
3.11.03.19- 7
3.11.03.20- 0
3.11.03.21- 9
3.11.03.22- 7
3.11.03.23- 5
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
Ampliação vesical
Bexiga psóica
Biópsia endoscópica de bexiga
Biópsia vesical a céu aberto
Cálculo - extração endoscópica
Cistectomia parcial
Cistectomia radical
Cistectomia total
Cistolitotomia
Cistolitotripsia extracorpórea - acompanhamento 1ª sessão
Cistolitotripsia extracorpórea - acompanhamento reaplicações
Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)
Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
Cistoplastia redutora
Cistorrafia (trauma)
Cistostomia cirúrgica
Cistostomia com procedimento endoscópico
Cistostomia por punção com trocater
Colo de divertículo - ressecção endoscópica
Colo vesical - ressecção endoscópica
Corpo estranho - extração cirúrgica
Corpo estranho - extração endoscópica
Diverticulectomia
P11A
PO8C
PO3C
PO5B
PO4C
PO9C
P11B
P10B
PO6A
PO8A
PO4C
PO6A
PO5B
PO9B
PO8A
PO5B
PO5B
PO5B
PO7C
PO5B
PO5B
PO6A
PO8B
572,80
326,40
80,00
137,60
118,40
419,20
627,20
486,40
160,00
294,40
118,40
160,00
137,60
380,80
294,40
137,60
137,60
137,60
272,00
137,60
137,60
160,00
307,20
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 51
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
AN3
AN3
AN2
AN3
AN7
AN5
AN4
AN3
AN4
AN4
AN4
AN6
AN6
AN6
AN5
AN5
AN3
AN4
AN6
AN4
AN5
AN4
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
AN5
AN3
AN2
AN2
AN5
AN4
AN6
AN5
AN2
AN3
AN3
AN4
AN3
AN3
AN2
AN2
AN3
AN1
AN2
AN3
AN2
AN2
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
60,00
60,00
60,00
60,00
R$ UCO
552,00
552,00
552,00
552,00
Nro de
Aux
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
2
2
1
1
0
0
2
1
0
1
2
2
2
1
0
1
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
1
0
0
1
1
2
1
1
1
0
1
1
1
1
1
TOTAL
419,20
419,20
419,20
419,20
380,80
160,00
448,00
294,40
294,40
272,00
448,00
486,40
160,00
208,00
846,40
670,40
419,20
348,80
448,00
448,00
448,00
448,00
294,40
348,80
137,60
137,60
448,00
380,80
0,00
0,00
572,80
326,40
80,00
137,60
118,40
419,20
627,20
486,40
160,00
846,40
670,40
160,00
137,60
380,80
294,40
137,60
137,60
137,60
272,00
137,60
137,60
160,00
307,20
Código 8 dígitos
3.11.03.24- 3
3.11.03.25- 1
3.11.03.26- 0
3.11.03.27- 8
3.11.03.28- 6
3.11.03.29- 4
3.11.03.30- 8
3.11.03.31- 6
3.11.03.32- 4
3.11.03.33- 2
3.11.03.34- 0
3.11.03.35- 9
3.11.03.36- 7
3.11.03.37- 5
3.11.03.38- 3
3.11.03.39- 1
3.11.03.40- 5
3.11.03.41- 3
3.11.03.42- 1
3.11.03.43- 0
3.11.03.44- 8
3.11.03.45- 6
3.11.03.46- 4
3.11.04.01- 0
3.11.04.02- 9
3.11.04.03- 7
3.11.04.04- 5
3.11.04.05- 3
3.11.04.06- 1
3.11.04.07- 0
3.11.04.08- 8
3.11.04.09- 6
3.11.04.10- 0
3.11.04.11- 8
3.11.04.12- 6
3.11.04.13- 4
3.11.04.14- 2
3.11.04.15- 0
3.11.04.16- 9
3.11.04.17- 7
3.11.04.18- 5
3.11.04.19- 3
3.11.04.20- 7
3.11.04.21- 5
3.11.04.22- 3
3.11.04.23- 1
3.11.99.00- 3
Procedimento
Enterocistoplastia (ampliação vesical)
Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico
Extrofia vesical - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico
Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal
Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo
Incontinência urinária - tratamento cirúrgico
Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção)
Incontinência urinária com ou sem colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou
sem uso de prótese)
Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica
Pólipos vesicais - ressecção endoscópica
Punção e aspiração vesical
Reimplante uretero-vesical à Boari
Ressecção de cisto ou fístula do úraco
Retenção por coágulo - aspiração vesical
Tumor vesical - fotocoagulação a laser
Tumor vesical - ressecção endoscópica
Vesicostomia cutânea
Retirada endoscópica de duplo J
URETRA ( 3.11.04.00-2 )
Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico
Biópsia endoscópica de uretra
Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica
Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica
Divertículo uretral - tratamento cirúrgico
Eletrocoagulação endoscópica
Esfincterotomia
Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica
Fístula uretro-retal - correção cirúrgica
Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico
Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento
Meatoplastia (retalho cutâneo)
Meatotomia uretral
Neouretra proximal (cistouretroplastia)
Ressecção de carúncula
Ressecção de válvula uretral posterior
Tumor uretral - excisão
Uretroplastia anterior
Uretroplastia posterior
Uretrostomia
Uretrotomia interna
Uretrotomia interna com prótese endouretral
OBSERVAÇÕES:
1. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados
diretamente e de comum acordo entre as partes.
Porte
peso do
porte
P11A
P13C
P13A
PO8C
PO9C
PO9C
PO9C
PO9C
PO7C
PO7C
PO7C
PO3C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
572,80
1256,00
1033,60
326,40
419,20
419,20
419,20
419,20
272,00
272,00
272,00
80,00
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN5
AN6
AN5
AN2
AN4
AN4
AN4
AN4
AN5
AN4
AN4
AN4
0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
TOTAL
572,80
1256,00
1033,60
326,40
419,20
419,20
419,20
419,20
272,00
272,00
272,00
80,00
PO7C
272,00
AN4
0
0
0,00
1
272,00
PO8A
PO5B
PO2C
PO9C
PO6A
PO2B
PO5B
PO5B
PO5B
PO7C
294,40
137,60
40,00
419,20
160,00
33,60
137,60
137,60
137,60
272,00
AN3
AN2
AN1
AN5
AN3
AN1
AN5
AN4
AN4
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
0
2
0
0
0
1
1
0
PO3A
PO3B
PO5B
PO4C
PO8A
PO4C
PO3C
PO8A
PO9C
PO9C
PO9C
PO3C
PO6A
PO3B
PO9C
PO3B
PO9B
PO5B
PO8A
PO9C
PO5B
PO4B
PO8A
55,20
70,40
137,60
118,40
294,40
118,40
80,00
294,40
419,20
419,20
419,20
80,00
160,00
70,40
419,20
70,40
380,80
137,60
294,40
419,20
137,60
105,60
294,40
AN1
AN1
AN2
AN1
AN2
AN2
AN2
AN4
AN4
AN4
AN4
AN3
AN3
AN1
AN4
AN1
AN3
AN3
AN3
AN3
AN1
AN1
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
294,40
137,60
40,00
419,20
160,00
33,60
137,60
311,48
137,60
272,00
0,00
0,00
55,20
70,40
137,60
118,40
294,40
118,40
80,00
294,40
419,20
419,20
419,20
80,00
160,00
70,40
419,20
70,40
380,80
137,60
294,40
419,20
137,60
105,60
294,40
0,00
18,90
173,88
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
2
0
1
1
1
2
1
1
1
0,00
Página 52
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
2. Referente aos códigos 3.12.01.003 e 3.12.01.004, quando orientado por ultra-som,
acrescentar ultra-som transretal (4.09.01.033).
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
3.12.01.01- 6
3.12.01.02- 4
3.12.01.03- 2
3.12.01.04- 0
3.12.01.05- 9
3.12.01.06- 7
3.12.01.07- 5
3.12.01.08- 3
3.12.01.09- 1
3.12.01.10- 5
3.12.01.11- 3
3.12.01.12- 1
3.12.01.13- 0
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS ( 3.12.01.00-8 )
Ablação prostática a laser
Abscesso de próstata - drenagem
Biópsia prostática - até 8 fragmentos
Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos
Eletrovaporização de próstata
Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação
Hemorragia da loja prostática - hemostasia endoscópica
Hipertrofia prostática - hipertermia ou termoterapia
Hipertrofia prostática - implante de prótese
Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação
Prostatavesiculectomia radical
Prostatectomia a céu aberto
Ressecção endoscópica da próstata
PO9A
PO6A
PO3B
PO3C
PO9A
PO3C
PO6A
PO7C
PO5B
PO3C
P11A
P10A
PO9B
348,80
160,00
70,40
80,00
348,80
80,00
160,00
272,00
137,60
80,00
572,80
448,00
380,80
AN5
AN2
AN1
AN2
AN5
AN2
AN4
AN2
AN3
AN3
AN6
AN5
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3.12.02.01- 2
3.12.02.02- 0
3.12.02.03- 9
3.12.02.04- 7
3.12.02.05- 5
3.12.02.06- 3
3.12.02.07- 1
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
Biópsia escrotal
Drenagem de abscesso
Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico
Exérese de cisto
Plástica escrotal
Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio
Ressecção parcial da bolsa escrotal
PO3B
PO2B
PO9A
PO3B
PO6A
PO9B
PO6A
70,40
33,60
348,80
70,40
160,00
380,80
160,00
AN1
AN1
AN4
AN1
AN3
AN6
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
2
1
1
1
1
3.12.03.01- 9
3.12.03.02- 7
3.12.03.03- 5
3.12.03.04- 3
3.12.03.05- 1
3.12.03.06- 0
3.12.03.07- 8
3.12.03.08- 6
3.12.03.09- 4
3.12.03.10- 8
3.12.03.11- 6
3.12.03.12- 4
TESTÍCULO ( 3.12.03.00-0 )
Autotransplante de um testículo
Biópsia unilateral de testículo
Escroto agudo - exploração cirúrgica
Hidrocele unilateral - correção cirúrgica
Implante de prótese testicular unilateral
Orquidopexia unilateral
Orquiectomia unilateral
Punção da vaginal
Reparação plástica (trauma)
Torção de testículo - cura cirúrgica
Tumor de testículo - ressecção
Varicocele unilateral - correção cirúrgica
P13A
PO3B
PO8A
PO3C
PO5B
PO8A
PO6A
PO2B
PO7C
PO8A
PO6A
PO6A
1033,60
70,40
294,40
80,00
137,60
294,40
160,00
33,60
272,00
294,40
160,00
160,00
AN6
AN2
AN3
AN2
AN2
AN3
AN2
AN1
AN3
AN3
AN5
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
3.12.04.01- 5
3.12.04.02- 3
3.12.04.03- 1
3.12.04.04- 0
3.12.04.05- 8
3.12.04.06- 6
EPIDÍDIMO ( 3.12.04.00-7 )
Biópsia de epidídimo
Drenagem de abscesso
Epididimectomia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica
Exérese de cisto unilateral
PO3B
PO3B
PO3C
PO7B
PO8A
PO3C
70,40
70,40
80,00
224,00
294,40
80,00
AN1
AN1
AN2
AN3
AN5
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
1
1
1
1
3.12.05.01- 1
CORDÃO ESPERMÁTICO ( 3.12.05.00-3 )
Espermatocelectomia unilateral
PO3C
80,00
AN1
0
0
0,00
1
Página 53
18,90
173,88
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
2
2
1
0,00
0,00
0,00
0,00
348,80
160,00
70,40
80,00
348,80
80,00
160,00
272,00
137,60
80,00
572,80
448,00
554,68
0,00
0,00
70,40
33,60
348,80
70,40
160,00
380,80
160,00
0,00
0,00
1033,60
70,40
294,40
80,00
137,60
294,40
160,00
33,60
272,00
294,40
160,00
160,00
0,00
0,00
70,40
70,40
80,00
224,00
294,40
80,00
0,00
0,00
80,00
Código 8 dígitos
3.12.05.02- 0
3.12.05.03- 8
3.12.05.04- 6
3.12.05.05- 4
3.12.05.06- 2
3.12.06.01- 8
3.12.06.02- 6
3.12.06.03- 4
3.12.06.04- 2
3.12.06.05- 0
3.12.06.06- 9
3.12.06.07- 7
3.12.06.08- 5
3.12.06.09- 3
3.12.06.10- 7
3.12.06.11- 5
3.12.06.12- 3
3.12.06.13- 1
3.12.06.14- 0
3.12.06.15- 8
3.12.06.16- 6
3.12.06.17- 4
3.12.06.18- 2
3.12.06.19- 0
3.12.06.20- 4
3.12.06.21- 2
3.12.06.22- 0
3.12.06.23- 9
3.12.06.24- 7
3.12.06.25- 5
3.12.06.26- 3
3.12.99.00- 8
Procedimento
Exploração cirúrgica do deferente unilateral
Recanalização dos ductus deferentes
Vasectomia unilateral
Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral
Vaso-vasostomia unilateral
PÊNIS ( 3.12.06.00-0 )
Amputação parcial
Amputação total
Biópsia
Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico
Eletrocoagulação de lesões cutâneas
Emasculação
Epispadia - reconstrução por etapa
Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico
Fratura de pênis - tratamento cirúrgico
Hipospadia - por estágio
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
Implante de prótese inflável
Implante de prótese semi-rígida
Neofaloplastia - por estágio
Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio
Parafimose - redução manual ou cirúrgica
Pênis curvo congênito
Plástica - retalho cutâneo à distância
Plástica de corpo cavernoso
Plástica do freio bálano-prepucial
Postectomia
Priapismo - tratamento cirúrgico
Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total
Reimplante do pênis
Revascularização peniana
OBSERVAÇÕES:
1 - Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados
diretamente e de comum acordo entre as partes.
PO3C
PO7B
PO3C
PO7C
PO7B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
80,00
224,00
80,00
272,00
224,00
PO8B
PO8A
PO3B
PO8B
PO2B
P10A
P10B
P10C
PO6A
PO9A
PO9B
P10B
PO9A
PO6A
PO9B
PO9B
PO3B
PO9B
PO8B
PO8A
PO3B
PO4C
PO8A
PO8B
P14A
P10B
307,20
294,40
70,40
307,20
33,60
448,00
486,40
540,80
160,00
348,80
380,80
486,40
348,80
160,00
380,80
380,80
70,40
380,80
307,20
294,40
70,40
118,40
294,40
307,20
1400,00
486,40
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN1
AN6
AN1
AN5
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
AN2
AN4
AN1
AN3
AN1
AN3
AN4
AN4
AN3
AN4
AN4
AN4
AN4
AN4
AN4
AN6
AN2
AN4
AN5
AN5
AN1
AN2
AN3
AN5
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
0
1
0
1
1
2
1
1
1
1
2
1
2
0
0
1
2
1
1
1
1
1
2
2
3.13.01.03- 7
3.13.01.04- 5
3.13.01.05- 3
3.13.01.06- 1
3.13.01.07- 0
3.13.01.08- 8
3.13.01.09- 6
3.13.01.10- 0
3.13.01.11- 8
3.13.01.12- 6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
Bartolinectomia unilateral
Biópsia de vulva
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva,
vagina (por grupo de até 5 lesões) ou colo uterino (por sessão)
Clitoridectomia (parcial ou total)
Clitoridoplastia
Excisão radical local da vulva
Exérese de glândula de Skene
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo por grupo (até 5 lesões)
Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica
Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene
Marsupialização da glândula de Bartholin
Vulvectomia ampliada
80,00
224,00
80,00
272,00
224,00
0,00
0,00
307,20
294,40
70,40
307,20
33,60
448,00
486,40
540,80
160,00
348,80
380,80
486,40
348,80
160,00
380,80
380,80
70,40
380,80
307,20
294,40
70,40
118,40
294,40
307,20
1400,00
486,40
0,00
0,00
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
3.13.01.01- 0
3.13.01.02- 9
TOTAL
PO4A
PO2B
96,00
33,60
AN1
AN1
0
0
0
0
0,00
0,00
1
0
0,00
0,00
0,00
0,00
96,00
33,60
PO2B
33,60
AN3
0
0
0,00
0
33,60
PO6A
PO6A
PO9A
PO3B
PO2C
PO4C
PO2B
PO3C
P11B
160,00
160,00
348,80
70,40
40,00
118,40
33,60
80,00
627,20
AN1
AN4
AN4
AN1
AN3
AN1
AN1
AN1
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
1
0
1
0
1
2
160,00
160,00
348,80
70,40
40,00
118,40
33,60
80,00
627,20
Página 54
Código 8 dígitos
3.13.01.13- 4
Procedimento
Vulvectomia simples
P10B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
486,40
PO2B
PO9C
PO8B
PO7C
PO7C
33,60
419,20
307,20
272,00
272,00
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN4
0
0
0,00
2
AN1
AN3
AN2
AN2
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
2
2
2
2
486,40
0,00
0,00
33,60
419,20
307,20
272,00
272,00
PO8A
294,40
AN2
0
0
0,00
2
294,40
3.13.02.07- 6
3.13.02.08- 4
3.13.02.09- 2
3.13.02.10- 6
3.13.02.11- 4
3.13.02.12- 2
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
Biópsia de vagina
Colpectomia
Colpocleise (Lefort)
Colpoplastia anterior
Colpoplastia posterior com perineorrafia
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede
vaginal
Colpotomia ou culdocentese
Exérese de cisto vaginal
Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio
Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico
Himenotomia
Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele)
PO3B
PO6B
PO3C
PO9C
PO3B
P10B
70,40
176,00
80,00
419,20
70,40
486,40
AN1
AN1
AN1
AN4
AN1
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
0
2
0
2
3.13.03.01- 3
3.13.03.02- 1
3.13.03.03- 0
3.13.03.04- 8
ÚTERO ( 3.13.03.00-5 )
Aspiração manual intra-uterina (AMIU)
Biópsia do colo uterino
Biópsia do endométrio
Conização cervical (cirurgia de alta frequência - CAF)
PO4A
PO2B
PO2B
PO6B
96,00
33,60
33,60
176,00
AN2
AN1
AN2
AN3
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0
0
70,40
176,00
80,00
419,20
70,40
486,40
0,00
0,00
96,00
33,60
33,60
176,00
3.13.03.05- 6
Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino
PO4A
96,00
AN1
0
0
0,00
0
96,00
3.13.03.06- 4
3.13.03.07- 2
3.13.03.08- 0
3.13.03.09- 9
3.13.03.10- 2
3.13.03.11- 0
3.13.03.12- 9
3.13.03.13- 7
3.13.03.14- 5
3.13.03.15- 3
3.13.03.16- 1
Dilatação do colo uterino
Excisão de pólipo cervical
Histerectomia subtotal (via alta ou baixa)
Histerectomia subtotal com anexectomia uni ou bilateral (via alta ou baixa)
Histerectomia total (via alta ou baixa)
Histerectomia total ampliada (via alta ou baixa)
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (via alta ou baixa)
Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
Miomectomia uterina
Traquelectomia (amputação, conização)
Traquelectomia radical
PO2A
PO3A
PO9C
PO9C
P10A
P11A
P10B
PO8C
PO9A
PO6B
P10C
25,60
55,20
419,20
419,20
448,00
572,80
486,40
326,40
348,80
176,00
540,80
AN1
AN1
AN4
AN4
AN5
AN6
AN5
AN3
AN3
AN3
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
1
2
2
2
2
2
1
1
2
25,60
55,20
419,20
419,20
448,00
572,80
486,40
326,40
348,80
176,00
540,80
3.13.03.17- 0
Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho
PO8A
294,40
AN4
0
0
0,00
1
294,40
3.13.03.18- 8
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia,
endometrectomia e ressecção de sinéquias
PO8B
307,20
AN4
0
0
0,00
1
307,20
3.13.02.01- 7
3.13.02.02- 5
3.13.02.03- 3
3.13.02.04- 1
3.13.02.05- 0
3.13.02.06- 8
3.13.04.01- 0
3.13.04.02- 8
3.13.04.03- 6
3.13.04.04- 4
TUBAS ( 3.13.04.00-1 )
Laqueadura tubária
Neossalpingostomia distal
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa)
Salpingectomia uni ou bilateral
PO7A
PO9A
PO9A
PO7C
208,00
348,80
348,80
272,00
AN3
AN5
AN4
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
3.13.05.01- 6
3.13.05.02- 4
OVÁRIOS ( 3.13.05.00-8 )
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
Translocação de ovários
PO7C
PO8C
272,00
326,40
AN3
AN5
0
0
0
0
0,00
0,00
1
1
3.13.06.01- 2
3.13.06.02- 0
PERÍNEO ( 3.13.06.00-4 )
Correção de defeito lateral
Correção de enterocele
PO9C
PO9C
419,20
419,20
AN4
AN4
0
0
0
0
0,00
0,00
2
2
Página 55
0,00
0,00
208,00
348,80
348,80
272,00
0,00
0,00
272,00
326,40
0,00
0,00
419,20
419,20
Código 8 dígitos
3.13.06.03- 9
3.13.06.04- 7
3.13.06.05- 5
3.13.06.06- 3
3.13.06.07- 1
Procedimento
Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por
plástica - qualquer técnica
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia
Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos
Ressecção de tumor do septo reto-vaginal
Seio urogenital - plástica
3.13.07.08- 6
3.13.07.09- 4
3.13.07.10- 8
3.13.07.11- 6
3.13.07.12- 4
3.13.07.13- 2
3.13.07.14- 0
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS ( 3.13.07.00-0 )
Câncer de ovário (Debulking)
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no
ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica
Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico
Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem)
Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou
salpingólise
Ligadura de veia ovariana
Ligamentopexia pélvica
Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral
Omentectomia
Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica
Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas
Secção de ligamentos útero-sacros
3.13.08.01- 5
3.13.08.02- 3
3.13.08.03- 1
3.13.08.04- 0
INFERTILIDADE ( 3.13.08.00-7 )
Aspiração de folículos para fertilização
GIFT (transferência de gametas para as trompas)
Inseminação artificial
Transferência de embrião para o útero
3.13.07.01- 9
3.13.07.02- 7
3.13.07.03- 5
3.13.07.04- 3
3.13.07.05- 1
3.13.07.06- 0
3.13.07.07- 8
3.13.09.01- 1
3.13.09.02- 0
3.13.09.03- 8
3.13.09.04- 6
3.13.09.05- 4
3.13.09.06- 2
3.13.09.07- 0
3.13.09.08- 9
3.13.09.09- 7
3.13.09.10- 0
3.13.09.11- 9
3.13.09.12- 7
3.13.09.13- 5
3.13.09.14- 3
3.13.09.15- 1
3.13.09.16- 0
3.13.09.17- 8
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS ( 3.13.09.00-3 )
Amniorredução ou amnioinfusão
Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento
Assistência ao trabalho de parto por hora (até o limite de 6 horas, não será paga se o
parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência)
Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)
Cesariana (feto único ou múltiplo)
Curetagem pós-abortamento
Derivações em cirurgia fetal
Gravidez ectópica - cirurgia
Indução e assistência ao aborto e feto morto retido
Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o parto ocorrer antes da
admissão hospitalar)
Inversão uterina - tratamento cirúrgico
Parto (via vaginal)
Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial)
Punção escalpofetal para avaliação PH fetal
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura
de lacerações até de 2º grau)
Transfusão intra-uterina
Versão cefálica externa
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
P10B
486,40
AN3
0
0
0,00
2
486,40
PO5B
PO9B
PO9C
PO8C
137,60
380,80
419,20
326,40
AN1
AN6
AN5
AN4
0
0
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
1
1
2
2
2
137,60
380,80
419,20
326,40
0,00
0,00
713,60
P12A
713,60
AN4
0
0
0,00
PO9C
419,20
AN3
0
0
0,00
2
419,20
PO9C
PO8A
PO7C
PO8A
419,20
294,40
272,00
294,40
AN3
AN4
AN3
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
1
419,20
294,40
272,00
294,40
PO6A
160,00
AN4
0
0
0,00
1
160,00
PO5B
PO8A
PO5B
PO7C
PO8B
PO8A
PO5B
137,60
294,40
137,60
272,00
307,20
294,40
137,60
AN3
AN5
AN4
AN3
AN4
AN4
AN4
0
0
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
1
0
1
2
0
1
1
PO8A
PO8A
PO4A
PO4C
294,40
294,40
96,00
118,40
0
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
0
0
PO3B
PO4A
70,40
96,00
0
AN2
0
0
0,00
0
0
137,60
294,40
137,60
272,00
307,20
294,40
137,60
0,00
0,00
294,40
294,40
96,00
118,40
0,00
0,00
70,40
96,00
PO3B
70,40
AN5
0
0
0,00
0
70,40
PO4C
PO8B
PO4A
PO9A
PO7C
PO4C
118,40
307,20
96,00
348,80
272,00
118,40
AN2
AN5
AN2
AN6
AN4
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
1
1
0
0
1
1
118,40
307,20
96,00
348,80
272,00
118,40
PO3B
70,40
AN3
0
0
0,00
0
70,40
PO9B
PO8C
PO4C
PO2A
380,80
326,40
118,40
25,60
AN3
AN5
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
0
380,80
326,40
118,40
25,60
0
0
0,00
0
137,60
0,00
0
0
137,60
118,40
0,00
PO5B
137,60
AN2
PO5B
PO4C
137,60
118,40
AN6
0
Página 56
0
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO - 3.14.00.00-0
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
3.14.01.01- 5
3.14.01.02- 3
3.14.01.03- 1
3.14.01.04- 0
3.14.01.05- 8
3.14.01.06- 6
3.14.01.07- 4
3.14.01.08- 2
3.14.01.09- 0
3.14.01.10- 4
3.14.01.11- 2
3.14.01.12- 0
3.14.01.13- 9
3.14.01.14- 7
3.14.01.15- 5
3.14.01.16- 3
3.14.01.17- 1
3.14.01.18- 0
3.14.01.19- 8
3.14.01.20- 1
3.14.01.21- 0
3.14.01.22- 8
3.14.01.23- 6
3.14.01.24- 4
3.14.01.25- 2
3.14.01.26- 0
3.14.01.27- 9
3.14.01.28- 7
3.14.01.29- 5
3.14.01.30- 9
3.14.01.31- 7
3.14.01.32- 5
3.14.01.33- 3
ENCÉFALO ( 3.14.01.00-7 )
Biópsia estereotáxica
Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
Cirurgia intracraniana por via endoscópica
Craniotomia para remoção de corpo estranho
Derivação ventricular externa
Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos
Hipofisectomia por qualquer método
Implante de cateter intracraniano e reservatório
Implante de eletrodo cerebral profundo
Implante de eletrodos para estimulação cerebral ou medular
Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia
Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos
Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção
Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção
Microcirurgia para tumores intracranianos
Microcirurgia por via transesfenoidal
Microcirurgia vascular intracraniana
Monitorização da pressão intracraniana (por dia)
Punção subdural ou ventricular transfontanela
Ressecção de mucocele frontal
Revisão cirúrgica do sistema de derivação com válvula
Revisão de sistema de neuroestimulação
Sistema de derivação com válvula
Terceiro ventriculostomia
Tratamento cirúrgico da epilepsia
Tratamento cirúrgico da fístula liquórica
Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele
Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia
Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico
Tratamento cirúrgico do hematoma extradural, subdural agudo e intracerebral
Tratamento cirúrgico do hematoma subdural crônico
Tratamento cirúrgico do traumatismo cranioencefálico
Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
P10A
P10B
P11A
P10B
PO5C
P10A
P11B
PO8A
PO8A
P10A
P10A
PO8C
P10A
P10A
P12C
P11A
P12C
PO2B
PO2B
PO8B
PO8B
PO3C
PO8B
PO9C
P10B
PO9C
P10B
P10B
P10B
PO9B
PO8B
P10C
PO9A
448,00
486,40
572,80
486,40
147,20
448,00
627,20
294,40
294,40
448,00
448,00
326,40
448,00
448,00
940,80
572,80
940,80
33,60
33,60
307,20
307,20
80,00
307,20
419,20
486,40
419,20
486,40
486,40
486,40
380,80
307,20
540,80
348,80
AN5
AN6
AN7
AN5
AN5
AN6
AN6
AN5
AN6
AN7
AN7
AN5
AN5
AN5
AN7
AN7
AN7
0
AN3
AN5
AN5
AN3
AN6
AN3
AN7
AN7
AN6
AN7
AN5
AN6
AN6
AN6
AN6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
1
2
2
2
0
0
2
2
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3.14.02.01- 1
3.14.02.02- 0
MEDULA ( 3.14.02.00-3 )
Cordotomia-mielotomias por radiofrequência
Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência
P10A
P10B
448,00
486,40
AN7
AN7
0
0
0
0
0,00
0,00
2
2
3.14.03.01- 8
3.14.03.02- 6
3.14.03.03- 4
3.14.03.04- 2
3.14.03.05- 0
3.14.03.06- 9
3.14.03.07- 7
3.14.03.08- 5
3.14.03.09- 3
3.14.03.10- 7
3.14.03.11- 5
NERVOS PERIFÉRICOS ( 3.14.03.00-0 )
Biópsia de nervo
Bloqueio de nervo periférico
Denervação percutânea de facetas articulares
Enxerto de nervo
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio)
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio)
Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
Enxerto interfascicular para reparo de um nervo
Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular
Excisão de tumores dos nervos periféricos
PO3C
PO3B
PO6A
PO8B
P11A
P11A
P12C
PO9A
PO9B
PO9B
PO7C
80,00
70,40
160,00
307,20
572,80
572,80
940,80
348,80
380,80
380,80
272,00
AN1
AN2
AN4
AN4
AN6
AN6
AN6
AN5
AN5
AN5
AN4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
2
1
1
3
1
3
1
1
Página 57
TOTAL
0,00
0,00
0,00
448,00
486,40
572,80
486,40
147,20
448,00
627,20
294,40
294,40
448,00
448,00
326,40
448,00
448,00
940,80
572,80
940,80
33,60
33,60
307,20
307,20
80,00
307,20
419,20
486,40
419,20
486,40
486,40
486,40
380,80
307,20
540,80
348,80
0,00
0,00
448,00
486,40
0,00
0,00
80,00
70,40
160,00
307,20
572,80
572,80
940,80
348,80
380,80
380,80
272,00
Código 8 dígitos
3.14.03.12- 3
3.14.03.13- 1
3.14.03.14- 0
3.14.03.15- 8
Procedimento
3.14.03.18- 2
3.14.03.19- 0
3.14.03.20- 4
3.14.03.21- 2
3.14.03.22- 0
3.14.03.23- 9
3.14.03.24- 7
3.14.03.25- 5
3.14.03.26- 3
3.14.03.27- 1
3.14.03.28- 0
3.14.03.29- 8
3.14.03.30- 1
3.14.03.31- 0
3.14.03.32- 8
3.14.03.33- 6
3.14.03.34- 4
3.14.03.35- 2
3.14.03.36- 0
Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa)
Extirpação de neuroma (nível da mão)
Implante de gerador para neuroestimulação
Lesão de nervos associada à lesão óssea
Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento
anormal
Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares
para reparo das lesões
Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise
Microneurólise de dois ou mais nervos
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos
Microneurólise múltiplas
Microneurólise única
Microneurorrafia ao nível dos dedos das mãos
Microneurorrafia de dedos da mão
Microneurorrafia múltipla
Microneurorrafia única
Neurólise das síndromes compressivas
Neurotripsia (cada extremidade)
Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas
Ressecção de neuroma
Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos
Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método
Simpatectomia
Transposição de nervo
Tratamento cirúrgico das neuropatias compressivas
3.14.05.01- 0
3.14.05.02- 9
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.05.00-6 )
Descompressão vascular de nervos cranianos
Neurotomia seletiva do trigêmio
3.14.06.01- 7
3.14.06.02- 5
3.14.06.03- 3
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO ( 3.14.06.00-2 )
Bloqueio do sistema nervoso autônomo
Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método
Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico
3.14.03.16- 6
3.14.03.17- 4
PO5B
PO4A
PO8A
PO8C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
137,60
96,00
294,40
326,40
P10B
486,40
P13A
1033,60
AN7
0
0
0,00
2
1033,60
P12C
PO8B
PO7C
PO8B
PO8B
PO6A
PO8B
PO8B
PO8C
PO8A
PO6C
PO3B
PO1B
PO4A
PO6A
P10C
PO9B
PO6A
PO8B
940,80
307,20
272,00
307,20
307,20
160,00
307,20
307,20
326,40
294,40
192,00
70,40
12,80
96,00
160,00
540,80
380,80
160,00
307,20
AN5
AN4
AN4
AN4
AN4
AN3
AN4
AN4
AN5
AN4
AN3
AN2
AN3
AN3
AN3
AN5
AN5
AN2
AN5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
2
0
2
0
1
1
1
2
P11A
P10A
572,80
448,00
AN7
AN7
0
0
0
0
0,00
0,00
2
2
PO6A
PO3C
PO9B
160,00
80,00
380,80
AN2
AN2
AN5
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
1
1
2
940,80
307,20
272,00
307,20
307,20
160,00
307,20
307,20
326,40
294,40
192,00
70,40
12,80
96,00
160,00
540,80
380,80
160,00
307,20
0,00
0,00
572,80
448,00
0,00
0,00
160,00
80,00
380,80
0,00
0,00
0,00
0,00
486,40
0,00
0,00
486,40
1400,00
0,00
0,00
768,00
1680,00
0,00
0,00
627,20
1400,00
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
Incidência
Filmes
R$ Filmes
AN3
AN3
AN2
AN3
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
137,60
96,00
294,40
326,40
AN7
0
0
0,00
2
486,40
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS - 3.15.00.00-5
3.15.01.01- 0
CÓRNEA ( 3.15.01.00-1 )
Transplante de córnea
P10B
486,40
AN5
0
0
0,00
1
3.15.02.01- 6
3.15.02.02- 4
CARDÍACO ( 3.15.02.00-8 )
Retirada de órgãos para transplante
Transplante cardíaco
P10B
P14A
486,40
1400,00
AN5
AN8
0
0
0
0
0,00
0,00
2
3
3.15.03.01- 2
3.15.03.02- 0
CARDIOPULMONAR ( 3.15.03.00-4 )
Transplante cardiopulmonar (doador)
Transplante cardiopulmonar (receptor)
P12B
P14C
768,00
1680,00
AN8
AN8
0
0
0
0
0,00
0,00
3
3
3.15.04.01- 9
3.15.04.02- 7
PULMONAR ( 3.15.04.00-0 )
Transplante pulmonar (doador)
Transplante pulmonar unilateral (receptor)
P11B
P14A
627,20
1400,00
AN8
AN8
0
0
0
0
0,00
0,00
3
3
Página 58
TOTAL
P. A.
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
1680,00
0,00
0,00
1400,00
0,00
0,00
0,00
0,00
40,96
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
0,00
3.15.05.01- 5
HEPÁTICO ( 3.15.05.00-7 )
Transplante hepático incluindo doador e receptor
P14C
1680,00
AN8
3.15.06.01- 1
RENAL ( 3.15.06.00-3 )
Transplante renal (receptor)
P14A
1400,00
AN7
0
PO2B
33,60
0
0
AN3
AN1
AN4
AN2
AN2
AN2
AN3
AN2
AN2
AN4
AN1
AN3
AN4
AN4
AN4
AN2
AN1
AN1
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
AN3
0
0
AN1
AN2
0
0
3
0
0,00
2
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
3.16.01.01- 4
3.16.02.01- 0
3.16.02.02- 9
3.16.02.03- 7
3.16.02.04- 5
3.16.02.05- 3
3.16.02.06- 1
3.16.02.07- 0
3.16.02.08- 8
3.16.02.09- 6
3.16.02.10- 0
3.16.02.11- 8
3.16.02.12- 6
3.16.02.13- 4
3.16.02.14- 2
3.16.02.15- 0
3.16.02.16- 9
3.16.02.17- 7
3.16.02.18- 5
3.16.02.19- 3
3.16.02.20- 7
3.16.02.21- 5
3.16.02.22- 3
ACUPUNTURA ( 3.16.01.00-6 )
Acupuntura por sessão
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEURO-VASCULARES ( 3.16.02.00-2 )
Analgesia controlada pelo paciente - por dia subseqüente
Analgesia por dia subseqüente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural
Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico
Bloqueio anestésico de nervos cranianos
Bloqueio anestésico de plexo celíaco
Bloqueio anestésico de simpático lombar
Bloqueio anestésico simpático
Bloqueio de articulação têmporo-mandibular
Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local
Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico
Bloqueio de nervo periférico
Bloqueio facetário
Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico
Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo
Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide
Bloqueio simpático por via venosa
Estimulação elétrica transcutânea
Infiltração medicamentosa de pontos-gatilho
Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer
via
Laser - por sessão
Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA
TOTAL
0,80
7,36
0
1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração
da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (
quando indicada ), instalações de controles e equipamentos necessários à anestesia e
administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais,
exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI.
0,00
1.1. Não inclui medidas/controles invasisvos que poderão ser valorados separadamente
pelo anestesiologista, que deverá utilizar, para tal, o porte previsto para o cirurgião.
0,00
2. Neste trabalho, os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8, conforme
as indicações do quadro abaixo:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Porte Anestésico
AN0....................................................Anestesia Local
AN1....................................................3A
AN2....................................................3C
Página 59
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
AN3....................................................4C
AN4....................................................6B
AN5....................................................7C
AN6....................................................9B
AN7....................................................10C
AN8....................................................12A
3. O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA".
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que
não tenham seus portes especialmente previstos na presente Classificação, será
equivalente ao estabelecido para o PORTE 3.
5. Nos atos cirurgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do
mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA
CAVIDADE ANATÔMICA, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o
que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50%
dos demais atos praticados.
6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato
anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões ( exceto
aquela complementar do ato principal ) ou outros orifícios naturais, os portes relativos
aos atos do anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato anestésico de
maior porte 70% dos demais.
7. Em caso de cirúrgia bilateral no mesmo ato anestésico, INEXISTINDO código
específico na presente Classificação, os atos praticados pelo anestesiologista serão
acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico.
8. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulação
Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesiologista
reponsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar ( também
anestesiologista ), a essa intervenção sendo atribuído um porte correspondente a 30%
dos portes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista principal.
9. Na valoração dos portes constantes desta Classificação incluem a anestesia geral,
condutiva regional ou local, bem como a assitência do anestesiologista, por indicação do
cirurgião ou solicitação do paciente, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou
terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial.
10. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à
intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes
anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, tubos endotraqueais, seringas,
agulhas, cateteres, "scalps", cal sodada, oxigênio, etc., empregados na realização do ato
anestésico.
11. O aluguel de equipamentos de controle e execução de anestesias será permitido
através de instituição juridicamente estabelecida, seja com o hospital ou terceiros por ele
contratados com valoração acordada previamente.
12. Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório,
previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao porte
equivalente à consulta clínica.
13. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, incluisve aqueles relacionados no
Capítulo IV, quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o
previsto no item 6.2 das Instruções Gerais.
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
CAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
Página 60
Código 8 dígitos
Procedimento
4.01.01.05- 3
ECG - TE ( 4.01.01.00-2 )
ECG convencional de até 12 derivações
ECG de alta resolução
Teste ergométrico computadorizado(inclui ECG basal convencional)
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas(inclui ECG basal
convencional)
Variabilidade da frequência cardíaca
4.01.02.01- 7
4.01.02.02- 5
4.01.02.03- 3
4.01.02.04- 1
4.01.02.05- 0
4.01.02.06- 8
4.01.02.07- 6
4.01.02.08- 4
4.01.02.09- 2
4.01.02.10- 6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas
Manometria computadorizada anorretal
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões
Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo
Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo
Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria
pH-metria esofágica computadorizada com um canal
pH-metria esofágica computadorizada com dois canais
pH-metria esofágica computadorizada com três canais
4.01.01.01- 0
4.01.01.02- 9
4.01.01.03- 7
4.01.01.04- 5
4.01.03.01- 3
4.01.03.02- 1
4.01.03.03- 0
4.01.03.04- 8
4.01.03.05- 6
4.01.03.06- 4
4.01.03.07- 2
4.01.03.08- 0
4.01.03.09- 9
4.01.03.10- 2
4.01.03.11- 0
4.01.03.12- 9
4.01.03.13- 7
4.01.03.14- 5
4.01.03.15- 3
4.01.03.16- 1
4.01.03.17- 0
4.01.03.18- 8
4.01.03.19- 6
4.01.03.20- 0
4.01.03.21- 8
4.01.03.22- 6
4.01.03.23- 4
4.01.03.24- 2
4.01.03.25- 0
4.01.03.26- 9
4.01.03.27- 7
4.01.03.28- 5
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
Análise computadorizada da voz
Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular
Análise computadorizada do segmento anterior - monocular
Audiometria (tipo Von Bekesy)
Audiometria cortical (ERA)
Audiometria de tronco cerebral sob anestesia geral/hospital (BERA)
Audiometria tonal limiar com testes de discriminação
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade
Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW)
Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC,
NCDP, PEGC)
Campimetria computadorizada - monocular
Contingente de variação negativa
Craniocorporografia
Decay do reflexo estapédico
EEG com 32 canais e sistema 10-2- modificado
EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica não neurológica (EEG/IO) - por hora
de monitorização
EEGQ quantitativo com análise de coerência
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte cerebral, sono, sedação, EEG
prolongado
Eletrencefalograma de rotina, vigília, hiperventilação, fotoestimulação, analógico ou
digital (EEG/R)
Eletrencefalograma digital + mapeamento cerebral (EEG/MC)
Eletrencefalograma em sono e vigília, analógico ou digital
Eletro-oculografia - monocular
Eletro-retinografia - monocular
Eletrococleografia (ECOC) - bilateral
Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização
Eletroglotografia
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
PO1B
PO1B
PO2A
12,80
12,80
25,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,75
1,84
8,87
6,90
16,93
81,60
0
0
0
Porte
peso do
porte
TOTAL
0,00
19,70
29,73
107,20
PO2A
25,60
0
0
0
0,00
7,16
65,87
0
91,47
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
1,84
16,93
0
PO5B
PO5B
PO5A
PO4C
PO5B
PO5B
PO5B
PO5B
PO5B
PO5B
137,60
137,60
128,00
118,40
137,60
137,60
137,60
137,60
137,60
137,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
10,62
9,49
9,49
9,49
10,64
9,49
9,49
9,48
9,66
10,62
97,70
87,27
87,27
87,27
97,87
87,27
87,27
87,22
88,87
97,70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PO2A
PO3A
PO3A
PO2A
PO2B
PO4C
PO2A
PO2C
PO1B
PO1B
PO2A
25,60
55,20
55,20
25,60
33,60
118,40
25,60
40,00
12,80
12,80
25,60
0
0
0
AN2
AN2
AN3
0
0
0
0
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
3,09
28,40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,91
3,90
7,48
0,78
1,76
0,91
0,09
0,91
8,37
35,88
68,77
7,18
16,15
8,37
0,84
8,37
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
23,33
0,00
0,00
235,30
224,87
215,27
205,67
235,47
224,87
224,87
224,82
226,47
235,30
0,00
0,00
54,00
55,20
55,20
33,97
69,48
187,17
32,78
56,15
21,17
13,64
33,97
PO4B
105,60
0
0
0
0,00
20,16
185,47
0
291,07
PO2A
PO2C
PO2B
PO1C
PO2A
25,60
40,00
33,60
19,20
25,60
0
0
0
AN2
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
9,15
4,88
0,16
3,15
84,18
44,85
1,45
28,99
1
0
0
0
0
25,60
124,18
78,45
20,65
54,59
0
0
0,00
3,90
35,88
0
106,28
7,65
70,38
0
103,98
5,40
49,68
0
83,28
PO3B
70,40
0
PO2B
33,60
0
PO2B
33,60
AN2
0
0
0,00
PO2A
25,60
AN2
0
0
0,00
2,40
22,08
0
47,68
PO2A
PO2A
PO2B
PO2B
PO2C
PO3A
PO2A
25,60
25,60
33,60
33,60
40,00
55,20
25,60
AN2
AN2
0
0
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5,40
3,60
49,68
33,12
7,58
6,45
2,44
69,69
59,34
22,42
0
0
1
1
0
0
0
75,28
58,72
33,60
33,60
109,69
114,54
48,02
Página 61
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
4.01.03.29- 3
4.01.03.30- 7
4.01.03.31- 5
4.01.03.32- 3
4.01.03.33- 1
4.01.03.34- 0
4.01.03.35- 8
4.01.03.36- 6
Eletroneurografia para paralisia facial
Eletroneuromiografia de face
Eletroneuromiografia de MMII
Eletroneuromiografia de MMSS
Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
Eletroneuromiografia de segmento complementar
Eletroneuromiografia de segmento especial
Eletroneuromiografia genitoperineal
EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional
de tremores)
EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão)
EMG quantitativa ou EMG de fibra única
Espectrografia vocal
Gustometria
Imitanciometria de alta frequência
Impedanciometria
Método de Proetz (por sessão)
Otoemissões acústicas produto de distorção
Otoemissões evocadas transientes
Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular
Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR
Pesquisa de potênciais auditivos de tronco cerebral (BERA)
Pesquisa do fenômeno de Tullio
Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN)
Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)
Polissonograma com EEG de noite inteira
Polissonograma com teste de CPAP nasal
Posturografia
Potenciais auditivos tardios - P300
Potencial evocado auditivo de média latência
Potencial evocado cirúrgico para localização sensorial
Potencial evocado gênito-cortical (PEGC)
Potencial evocado motor - PEM (por via nervosa ou nervo testado) bilateral
Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores
Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores
Potencial occipital visual evocado - binocular
Provas de função tubária
Registro do nistagmo pendular
Rinomanometria computadorizada
Rinometria acústica
Teste de avaliação de sistema parassimpático
Teste de avaliação de sistema simpático
Teste de estimulação músculo-esquelética "in vitro" (mínimo seis)
Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos)
Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia
Teste de latências múltiplas de sono (TLMS)
Vectoeletronistagmografia - computadorizada
Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)
Videonistagmografia infravermelha
Videoquimografia laríngea
OBSERVAÇÕES:
1 - A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de
estímulos.
PO2A
PO3C
PO4B
PO4B
PO5A
PO2A
PO4B
PO5B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
25,60
80,00
105,60
105,60
128,00
25,60
105,60
137,60
PO2A
PO3A
PO5B
PO2A
PO1B
PO2A
PO2B
PO1B
PO2B
PO2B
PO3A
PO2A
PO3B
PO1B
PO3A
PO3C
PO3C
PO3C
PO2B
PO3B
PO3B
PO7C
PO2B
PO3C
PO3B
PO3B
PO2C
PO1B
PO2B
PO2C
PO2C
PO2A
PO2A
PO3C
PO2A
PO3A
PO3A
PO3A
PO3C
PO2B
PO3B
4.01.03.37- 4
4.01.03.38- 2
4.01.03.39- 0
4.01.03.40- 4
4.01.03.41- 2
4.01.03.42- 0
4.01.03.43- 9
4.01.03.44- 7
4.01.03.45- 5
4.01.03.46- 3
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4.01.03.48- 0
4.01.03.49- 8
4.01.03.50- 1
4.01.03.51- 0
4.01.03.52- 8
4.01.03.53- 6
4.01.03.54- 4
4.01.03.55- 2
4.01.03.56- 0
4.01.03.57- 9
4.01.03.58- 7
4.01.03.59- 5
4.01.03.60- 9
4.01.03.61- 7
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4.01.03.63- 3
4.01.03.64- 1
4.01.03.65- 0
4.01.03.66- 8
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4.01.03.68- 4
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4.01.03.70- 6
4.01.03.71- 4
4.01.03.72- 2
4.01.03.73- 0
4.01.03.74- 9
4.01.03.75- 7
4.01.03.76- 5
4.01.03.77- 3
4.01.03.99- 4
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
AN1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3,90
4,43
9,60
9,60
19,20
4,50
4,80
16,80
35,88
40,72
88,32
88,32
176,64
41,40
44,16
154,56
0
0
0
0
0
0
0
0
25,60
0
0
0
0,00
3,90
35,88
0
61,48
55,20
137,60
25,60
12,80
25,60
33,60
12,80
33,60
33,60
55,20
25,60
70,40
12,80
55,20
80,00
80,00
80,00
33,60
70,40
70,40
272,00
33,60
80,00
70,40
70,40
40,00
12,80
33,60
40,00
40,00
25,60
25,60
80,00
25,60
55,20
55,20
55,20
80,00
33,60
70,40
0
0
0
0
0
0
0
AN2
AN2
0
0
0
0
0
AN2
0
0
0
0
0
AN3
AN2
AN2
0
AN2
0
0
AN2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
AN2
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
9,14
24,00
3,09
0,07
1,56
0,78
0,09
1,46
1,46
84,04
220,80
28,40
0,60
14,35
7,18
0,84
13,45
13,45
0
0
0
0
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
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0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,98
1,95
0,16
5,40
29,62
20,74
22,84
4,88
4,88
8,40
8,25
7,65
9,19
7,95
7,95
8,97
17,94
1,45
49,68
272,50
190,78
210,11
44,85
44,85
77,28
75,91
70,38
84,55
73,14
73,14
0,15
3,74
2,28
2,28
3,15
3,15
1,37
34,38
20,93
20,93
28,99
28,99
4,65
2,93
12,00
4,88
3,13
4,88
7,15
42,78
26,91
110,40
44,85
28,76
44,85
65,78
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
139,24
358,40
54,00
13,40
39,95
40,78
13,64
47,05
47,05
55,20
34,57
88,34
14,25
104,88
352,50
270,78
290,11
78,45
115,25
147,68
347,91
103,98
164,55
143,54
143,54
40,00
14,17
67,98
60,93
60,93
54,59
54,59
80,00
68,38
82,11
165,60
100,05
108,76
78,45
136,18
0,00
TOTAL
61,48
120,72
193,92
193,92
304,64
67,00
149,76
292,16
0,00
Página 62
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
2 - Aos procedimentos previstos nos códigos 4.01.03.061-0 e 4.01.03.057-1, quando
realizados bilateralmente, o porte para o segundo lado equivalerá a 70% do previsto para
o primeiro lado.
3 - Aplica-se o previsto no item 6 das Instruções Gerais ao procedimento código
4.01.03.018-0.
4.01.04.01- 0
4.01.04.02- 8
4.01.04.03- 6
4.01.04.04- 4
4.01.04.05- 2
4.01.04.06- 0
4.01.04.07- 9
4.01.04.08- 7
4.01.04.09- 5
4.01.04.10- 9
4.01.04.11- 7
4.01.04.12- 5
4.01.05.01- 6
4.01.05.02- 4
4.01.05.03- 2
4.01.05.04- 0
4.01.05.05- 9
4.01.05.06- 7
4.01.05.07- 5
4.01.05.08- 3
4.01.05.09- 1
4.01.05.99- 7
EXAMES ÓSTEOS - MÚSCULO - ARTICULARES ( 4.01.04.00-1 )
Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação
Cronaximetria
Curva I/T
Exame muscular
Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento
Medida de pressão segmentar nos dois membros
Medida de pressão segmentar por lateralidade (nos quatro segmentos)
Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território
Pletismografia a ar - por lateralidade, território ou tipo de teste
Pletismografia a ar em dois membros
Pletismografia peniana noturna (3 noites)
Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à
plataforma da força e eletromiografia
ESPIROMETRIA ( 4.01.05.00-8 )
Determinação das pressões respiratórias máximas
Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases
Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia
Medida da difusão do monóxido de carbono
Medida de pico de fluxo expiratório
Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório
Prova de função pulmonar ventilatória
Resistência das vias aéreas por oscilometria
Resistência das vias aéreas por pletismografia
OBSERVAÇÕES:
1 - Os procedimentos deste capítulo referem-se àqueles realizados em laboratórios
gerais e especializados, consultórios e, nos procedimentos específicos que assim o
permitirem, através de aparelhos portáteis.
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
0,00
PO1C
PO1A
PO1A
PO1B
PO2A
PO1A
PO1A
PO2A
PO2A
PO2A
PO2C
19,20
6,40
6,40
12,80
25,60
6,40
6,40
25,60
25,60
25,60
40,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4,78
1,04
1,21
0,25
43,98
9,57
11,13
2,30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
63,18
15,97
17,53
15,10
25,60
6,40
6,40
25,60
25,60
25,60
40,00
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
21,30
195,96
0
229,56
PO1A
PO2A
PO2A
PO2A
PO1A
PO1A
PO2A
PO2B
PO2B
6,40
25,60
25,60
25,60
6,40
6,40
25,60
33,60
33,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
1,00
4,00
4,00
4,00
9,20
36,80
36,80
36,80
1,00
4,00
4,00
4,00
9,20
36,80
36,80
36,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA ( 4.02.01.00-7 )
Amnioscopia
Anuscopia (interna e externa)
Broncoscopia com biópsia transbrônquica
Broncoscopia com biópsia, escovado, lavado broncoalveolar e punção
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral
Citoscopia e/ou uretroscopia
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
Colonoscopia (inclui retosigmordoscopia)
Colonoscopia com magnificação
Ecoendoscopia alta
Ecoendoscopia baixa
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva alta com magnificação
Enteroscopia
0,00
0,00
15,60
62,40
62,40
62,40
6,40
15,60
62,40
70,40
70,40
0,00
0,00
ENDOSCÓPICOS - 4.02.00.00-7
4.02.01.01- 5
4.02.01.02- 3
4.02.01.03- 1
4.02.01.04- 0
4.02.01.05- 8
4.02.01.06- 6
4.02.01.07- 4
4.02.01.08- 2
4.02.01.09- 0
4.02.01.10- 4
4.02.01.11- 2
4.02.01.12- 0
4.02.01.13- 9
4.02.01.14- 7
TOTAL
PO1B
PO1C
PO5B
PO5A
PO4C
PO3B
PO7C
PO5B
PO9B
PO7C
PO7C
PO3B
PO5B
PO6A
12,80
19,20
137,60
128,00
118,40
70,40
272,00
137,60
380,80
272,00
272,00
70,40
137,60
160,00
Página 63
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
12,80
19,20
137,60
128,00
118,40
70,40
272,00
137,60
380,80
272,00
272,00
70,40
137,60
160,00
4.02.01.15- 5
4.02.01.16- 3
4.02.01.17- 1
4.02.01.18- 0
4.02.01.19- 8
4.02.01.20- 1
4.02.01.21- 0
4.02.01.22- 8
4.02.01.23- 6
4.02.01.24- 4
4.02.01.25- 2
4.02.01.26- 0
4.02.01.27- 9
4.02.01.28- 7
Histeroscopia diagnóstica
Laparoscopia
Retossigmoidoscopia flexível
Retossigmoidoscopia rígida
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida
Vídeo-faringo-estroboscopia com endoscópio flexível
Vídeo-faringo-estroboscopia com endoscópio rígido
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido
Ureteroscopia flexível unilateral
Ureteroscopia rígida unilateral
PO3B
PO5B
PO3B
PO2B
PO3B
PO3B
PO4A
PO3B
PO3B
PO3B
PO4A
PO4A
PO5A
PO4C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
70,40
137,60
70,40
33,60
70,40
70,40
96,00
70,40
70,40
70,40
96,00
96,00
128,00
118,40
4.02.02.01- 1
4.02.02.02- 0
4.02.02.03- 8
4.02.02.04- 6
4.02.02.05- 4
4.02.02.06- 2
4.02.02.07- 0
4.02.02.08- 9
4.02.02.09- 7
4.02.02.10- 0
4.02.02.11- 9
4.02.02.12- 7
4.02.02.13- 5
4.02.02.14- 3
4.02.02.15- 1
4.02.02.16- 0
4.02.02.17- 8
4.02.02.18- 6
4.02.02.19- 4
4.02.02.20- 8
4.02.02.21- 6
4.02.02.22- 4
4.02.02.23- 2
4.02.02.24- 0
4.02.02.25- 9
4.02.02.26- 7
4.02.02.27- 5
4.02.02.28- 3
4.02.02.29- 1
4.02.02.30- 5
4.02.02.31- 3
4.02.02.32- 1
4.02.02.33- 0
4.02.02.34- 8
4.02.02.35- 6
4.02.02.36- 4
4.02.02.37- 2
ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA ( 4.02.02.00-3 )
Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica
Avaliação endoscópica da deglutição (FEES)
Biópsia ou citologia (endoscopia alta ou baixa)
Biópsias por laparoscopia
Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico
Cecostomia
Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno
Colagem de fístula por via endoscópica
Colocação de cânula sob orientação endoscópica
Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica
Colocação de próteses coledocianas por via endoscópica (fora o custo da prótese)
Colocação de próteses tranqueais e brônquicas
Colonoscopia com magnificação e tatuagem
Descompressão colônica por colonoscopia
Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério
Desobstrução brônquica por broncoaspiração
Dilatação de estenose brônquica (por sessão)
Dilatação instrumental do esôfago, estômago e duodeno (por sessão)
Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia
Diverticulectomia
Drenagem cavitária por laparoscopia
Ecoendoscopia com cistoenterostomia
Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco
Ecoendoscopia com punção por agulha
Esclerose de varizes de esôfago, estômago e duodeno (por sessão)
Estenostomia endoscópica
Esvaziamento de líquido ascítico por laparoscopia
Gastrostomia endoscópica
Hemostasia mecânica do esôfago, estômago e duodeno
Hemostasia térmica por endoscopia
Hemostasias de cólon
Hemostasias por laparoscopia
Injeção de substância medicamentosa por endoscopia
Introdução de próteses do esôfago
Jejunostomia endoscópica
Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível)
PO8B
PO3B
PO2A
PO4C
PO6A
PO7C
PO9C
PO5B
PO4C
PO4C
PO9C
PO8A
PO9B
PO9B
PO7B
PO4C
PO6A
PO5B
PO6A
PO9B
PO4C
PO9C
PO9C
PO9C
PO6A
PO9B
PO4C
PO6A
PO6A
PO9B
PO9B
PO4C
PO3C
PO9B
PO6A
PO5B
PO3B
307,20
70,40
25,60
118,40
160,00
272,00
419,20
137,60
118,40
118,40
419,20
294,40
380,80
380,80
224,00
118,40
160,00
137,60
160,00
380,80
118,40
419,20
419,20
419,20
160,00
380,80
118,40
160,00
160,00
380,80
380,80
118,40
80,00
380,80
160,00
137,60
70,40
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 64
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
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0
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0
0
0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0
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0
0
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0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
5,20
4,71
5,20
4,71
8,78
7,15
8,78
4,71
R$ UCO
47,84
43,35
47,84
43,35
80,73
65,78
80,73
43,35
Nro de
Aux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
70,40
137,60
70,40
33,60
118,24
113,75
143,84
113,75
151,13
136,18
176,73
139,35
128,00
118,40
0,00
0,00
307,20
70,40
25,60
118,40
160,00
272,00
419,20
137,60
118,40
118,40
419,20
294,40
380,80
380,80
224,00
118,40
160,00
137,60
160,00
380,80
118,40
419,20
419,20
419,20
160,00
380,80
118,40
160,00
160,00
380,80
380,80
118,40
80,00
380,80
160,00
137,60
70,40
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
4.02.02.38- 0
4.02.02.39- 9
4.02.02.40- 2
4.02.02.41- 0
4.02.02.42- 9
4.02.02.43- 7
4.02.02.44- 5
4.02.02.45- 3
4.02.02.46- 1
4.02.02.47- 0
4.02.02.48- 8
4.02.02.49- 6
4.02.02.50- 0
4.02.02.51- 8
4.02.02.52- 6
4.02.02.53- 4
4.02.02.54- 2
4.02.02.55- 0
4.02.02.56- 9
4.02.02.57- 7
4.02.02.58- 5
4.02.02.59- 3
4.02.02.60- 7
4.02.02.61- 5
4.02.02.62- 3
4.02.02.63- 1
4.02.02.64- 0
4.02.02.65- 8
4.02.02.99- 2
Laringoscopia/traqueoscopia com dilatação de estenose (por sessão)
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor
Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido)
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido)
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível
Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal
Ligadura elástica do esôfago, estômago e duodeno (por sessão)
Lise de bridas por laparoscopia
Mucosectomia
Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia
Papilotomia biópsia ou citologia biliar e pancreática
Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática
Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar)
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático
Passagem de sonda naso-enteral
Polipectomia de cólon (independente do número de polipos)
Polipectomia do esôfago, estômago e duodeno (independente do número de pólipos)
Retirada de corpo estranho do cólon
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago e duodeno
Retirada de corpo estranho endobrônquico
Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
Tamponamento de varizes do esôfago e estômago
Teste da urease para Helicobacter pylori
Traqueostomia por punção percutânea (exceto material)
Tratamento endoscópico de hemoptise
Uretrotomia endoscópica
Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida
OBSERVAÇÕES:
1 - Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar em um procedimento
cirúrgico, a fixação do porte será efetuada pela somatória do procedimento diagnóstico e
do cirúrgico.
2 - Quando o paciente estiver internado, os portes dos procedimentos terapêuticos
obedecerão o item 6 das Instruções Gerais.
3 - Nos procedimentos cirúrgicos endoscópicos, quando se fizer necessário o concurso
de um médico auxiliar, os portes atribuídos aos atos por ele praticados corresponderão a
30% do estabelecido para endoscopista.
4 - nos procedimentos 4.02.02.017-0,4.02.02.018-9 e 4.02.02.025-1, a endoscopia
digestiva alta diagnóstico só pode ser cobrada concomitante na primeira sessão.
5 - Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista os atos médicos
diagnóticos praticados por esse profissional serão valorados pelo porte 2, os terapêuticos
pelo porte 3 e os diagnósticos/terapêuticos pelo porte 3.
PO5B
PO5B
PO6A
PO6A
PO4C
PO3B
PO4C
PO7C
PO4C
PO9B
PO2B
PO9B
PO9B
PO9B
PO9C
PO3C
PO9B
PO7C
PO6A
PO6A
PO6A
PO7B
PO6A
PO1C
PO5B
PO8A
PO4B
PO8A
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
137,60
137,60
160,00
160,00
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70,40
118,40
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118,40
380,80
33,60
380,80
380,80
380,80
419,20
80,00
380,80
272,00
160,00
160,00
160,00
224,00
160,00
19,20
137,60
294,40
105,60
294,40
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
UCO
R$ UCO
0
0
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0
0
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0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
137,60
137,60
160,00
160,00
118,40
70,40
118,40
272,00
118,40
380,80
33,60
380,80
380,80
380,80
419,20
80,00
380,80
272,00
160,00
160,00
160,00
224,00
160,00
19,20
137,60
294,40
105,60
294,40
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
BIOQUÍMICA I ( 4.03.01.00-1 )
3-metil histidina,dosagem no soro
5-nucleotidase
Acetaminofen
Acetil colinesterase, em eritrócitos
Acetona, dosagem no soro
Ácido ascórbico
TOTAL
0,00
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
4.03.01.01- 0
4.03.01.02- 8
4.03.01.03- 6
4.03.01.04- 4
4.03.01.05- 2
4.03.01.06- 0
Nro de
Aux
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
Página 65
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
3,27
1,76
3,27
1,76
2,10
2,10
30,06
16,23
30,06
16,23
19,29
19,29
30,70
16,87
30,70
16,87
19,93
19,93
Código 8 dígitos
4.03.01.07- 9
4.03.01.08- 7
4.03.01.09- 5
4.03.01.10- 9
4.03.01.11- 7
4.03.01.12- 5
4.03.01.13- 3
4.03.01.14- 1
4.03.01.15- 0
4.03.01.16- 8
4.03.01.17- 6
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4.03.01.20- 6
4.03.01.21- 4
4.03.01.22- 2
4.03.01.23- 0
4.03.01.24- 9
4.03.01.25- 7
4.03.01.26- 5
4.03.01.27- 3
4.03.01.28- 1
4.03.01.29- 0
4.03.01.30- 3
4.03.01.31- 1
4.03.01.32- 0
4.03.01.33- 8
4.03.01.34- 6
4.03.01.35- 4
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4.03.01.37- 0
4.03.01.38- 9
4.03.01.39- 7
4.03.01.40- 0
4.03.01.41- 9
4.03.01.42- 7
4.03.01.43- 5
4.03.01.44- 3
4.03.01.45- 1
4.03.01.46- 0
4.03.01.47- 8
4.03.01.48- 6
4.03.01.49- 4
4.03.01.50- 8
4.03.01.51- 6
4.03.01.52- 4
4.03.01.53- 2
4.03.01.54- 0
4.03.01.55- 9
4.03.01.56- 7
4.03.01.57- 5
4.03.01.58- 3
4.03.01.59- 1
Procedimento
Ácido beta hidroxi butírico
Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos
Ácido glioxílico
Ácido láctico
Ácido orótico
Ácido oxálico
Ácido pirúvico
Ácido siálico
Ácido úrico
Ácido valpróico
Ácidos biliares
Ácidos graxos livres
Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)
Acilcarnitinas (perfil qualitativo)
Acilcarnitinas (perfil quantitativo)
Albumina
Aldolase
Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro
Alfa-1-glicoproteína ácida
Alfa-2-macroglobulina
Alumínio, dosagem no soro
Amilase
Aminoácidos, fracionamento e quantificação
Amiodarona
Amitriptilina, nortriptilina (cada)
Amônia
Anfetaminas (dosagem)
Antibióticos, dosagem no soro, cada
Apolipoproteína A
Apolipoproteína B
Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada)
Beta-glicuronidase
Bilirrubinas total direta e indireta
Cálcio
Cálcio iônico
Capacidade de fixação de ferro
Carbamazepina
Carnitina livre
Carnitina total e frações
Caroteno
Ceruloplasmina
Ciclosporina, methotrexate - cada
Clearance de ácido úrico
Clearance de creatinina
Clearance de fosfato
Clearance de uréia
Clearance osmolar
Clomipramina
Cloro
Cobre
Cocaína, dosagem
Colesterol (HDL)
Colesterol (LDL)
Porte
peso do
porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,10
0,01
0,75
0,10
0,25
0,04
0,01
0,10
0,25
0,10
0,75
0,75
0,75
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,10
0,01
0,75
0,25
0,10
0,10
0,75
0,10
0,01
0,01
0,10
0,25
0,01
0,01
0,04
0,01
0,10
0,25
0,75
0,01
0,01
0,25
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,10
0,01
0,10
0,75
0,01
0,01
Página 66
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,64
0,64
0,64
0,06
4,80
0,64
1,60
0,26
0,06
0,64
1,60
0,64
4,80
4,80
4,80
0,06
0,06
0,06
0,06
0,06
0,64
0,06
4,80
1,60
0,64
0,64
4,80
0,64
0,06
0,06
0,64
1,60
0,06
0,06
0,26
0,06
0,64
1,60
4,80
0,06
0,06
1,60
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,64
0,06
0,64
4,80
0,06
0,06
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
1,76
1,76
2,10
0,72
45,23
2,10
4,50
1,05
0,39
3,27
4,50
3,27
35,00
29,97
44,96
0,39
0,72
1,17
1,17
1,17
3,27
0,72
20,00
13,46
3,27
2,10
11,39
3,27
1,76
1,76
3,27
1,80
0,39
0,39
1,05
0,54
3,27
4,46
29,97
0,54
1,17
4,80
1,05
1,05
1,05
1,05
1,05
3,27
0,39
3,27
11,18
0,54
0,72
16,23
16,23
19,29
6,62
416,15
19,29
41,40
9,69
3,56
30,06
41,40
30,06
322,00
275,72
413,59
3,56
6,62
10,76
10,76
10,76
30,06
6,62
184,00
123,79
30,06
19,29
104,74
30,06
16,23
16,23
30,06
16,60
3,56
3,56
9,69
4,97
30,06
40,99
275,72
4,97
10,76
44,13
9,69
9,69
9,69
9,69
9,69
30,06
3,56
30,06
102,84
4,97
6,62
Nro de
Aux
TOTAL
16,87
16,87
19,93
6,69
420,95
19,93
43,00
9,94
3,62
30,70
43,00
30,70
326,80
280,52
418,39
3,62
6,69
10,83
10,83
10,83
30,70
6,69
188,80
125,39
30,70
19,93
109,54
30,70
16,29
16,29
30,70
18,20
3,62
3,62
9,94
5,03
30,70
42,59
280,52
5,03
10,83
45,73
9,94
9,94
9,94
9,94
9,94
30,70
3,62
30,70
107,64
5,03
6,69
4.03.01.60- 5
4.03.01.61- 3
4.03.01.62- 1
4.03.01.63- 0
4.03.01.64- 8
4.03.01.65- 6
4.03.01.66- 4
4.03.01.67- 2
4.03.01.68- 0
4.03.01.69- 9
4.03.01.70- 2
4.03.01.71- 0
4.03.01.72- 9
4.03.01.73- 7
4.03.01.74- 5
4.03.01.75- 3
4.03.01.76- 1
4.03.01.77- 0
4.03.01.78- 8
4.03.01.79- 6
4.03.01.80- 0
4.03.01.81- 8
4.03.01.82- 6
4.03.01.83- 4
4.03.01.84- 2
4.03.01.85- 0
4.03.01.86- 9
4.03.01.87- 7
4.03.01.88- 5
4.03.01.89- 3
4.03.01.90- 7
4.03.01.91- 5
4.03.01.92- 3
4.03.01.93- 1
4.03.01.94- 0
4.03.01.95- 8
4.03.01.96- 6
4.03.01.97- 4
4.03.01.98- 2
4.03.01.99- 0
Colesterol total
Cotinina
Creatina
Creatinina
Creatino fosfoquinase
Creatino fosfoquinase - CK massa
Creatino fosfoquinase - fração MB
Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitativo)
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica
Desidrogenase glutâmica
Desidrogenase isocítrica
Desidrogenase láctica
Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas
Diazepam e similares (cada)
Digitoxina ou digoxina
Eletroferese de proteínas
Eletroforese de glicoproteínas
Eletroforese de lipoproteínas
Enolase
Etosuximida
Fenilalanina, dosagem
Fenitoína
Fenobarbital
Ferro sérico
Formaldeído
Fosfatase ácida fração prostática
Fosfatase ácida total
Fosfatase alcalina
Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas
Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa
Fosfatase alcalina termo-estável
Fosfolipídios
Fósforo
Fósforo, prova de reabsorção tubular
Frutosaminas (proteínas glicosiladas)
Frutose
Galactose
Galactose 1 - fosfatouridil transferase, dosagem
Gama-glutamil transferase
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,01
0,75
0,01
0,01
0,04
0,10
0,10
0,10
0,10
0,01
0,01
0,01
0,01
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,25
0,10
0,01
0,10
0,10
0,01
0,10
0,01
0,01
0,01
0,10
0,10
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,04
0,75
0,01
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,06
4,80
0,06
0,06
0,26
0,64
0,64
0,64
0,64
0,06
0,06
0,06
0,06
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
1,60
0,64
0,06
0,64
0,64
0,06
0,64
0,06
0,06
0,06
0,64
0,64
0,06
0,06
0,06
0,06
0,06
0,06
0,26
4,80
0,06
4.03.02.01- 6
BIOQUÍMICA II (4.03.02.00-8)
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base)
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
0,39
9,14
0,72
0,39
1,05
3,27
2,10
3,27
1,76
0,72
0,72
0,72
0,72
3,27
3,27
3,27
1,76
1,76
1,76
4,80
3,27
1,05
3,27
3,27
0,54
2,10
0,72
0,72
0,72
3,27
3,27
0,72
0,54
0,39
0,72
0,72
0,72
1,44
17,98
0,72
3,56
84,12
6,62
3,56
9,69
30,06
19,29
30,06
16,23
6,62
6,62
6,62
6,62
30,06
30,06
30,06
16,23
16,23
16,23
44,13
30,06
9,69
30,06
30,06
4,97
19,29
6,62
6,62
6,62
30,06
30,06
6,62
4,97
3,56
6,62
6,62
6,62
13,25
165,43
6,62
Nro de
Aux
TOTAL
PO1A
0,10
0,64
1,76
16,23
3,62
88,92
6,69
3,62
9,94
30,70
19,93
30,70
16,87
6,69
6,69
6,69
6,69
30,70
30,70
30,70
16,87
16,87
16,87
45,73
30,70
9,75
30,70
30,70
5,03
19,93
6,69
6,69
6,69
30,70
30,70
6,69
5,03
3,62
6,69
6,69
6,69
13,50
170,23
6,69
0,00
0,00
16,87
4.03.02.02- 4
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no
gasômetro)
PO1A
0,10
0,64
2,10
19,29
19,93
4.03.02.03- 2
4.03.02.04- 0
4.03.02.05- 9
4.03.02.06- 7
4.03.02.07- 5
4.03.02.08- 3
4.03.02.09- 1
4.03.02.10- 5
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose
Glicose
Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD)
Haptoglobina
Hemoglobina glicosilada
Hemoglobina plasmática livre
Hexosaminidase A
Hidroxiprolina
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,01
0,01
0,01
0,10
0,04
0,75
0,10
0,26
0,06
0,06
0,06
0,64
0,26
4,80
0,64
0,54
0,39
1,35
1,17
1,76
1,05
27,68
2,10
4,97
3,56
12,42
10,76
16,23
9,69
254,69
19,29
5,22
3,62
12,48
10,83
16,87
9,94
259,49
19,93
Página 67
Código 8 dígitos
4.03.02.11- 3
4.03.02.12- 1
4.03.02.13- 0
4.03.02.14- 8
4.03.02.15- 6
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4.03.02.33- 4
4.03.02.34- 2
4.03.02.35- 0
4.03.02.36- 9
4.03.02.37- 7
4.03.02.38- 5
4.03.02.39- 3
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4.03.02.43- 1
4.03.02.44- 0
4.03.02.45- 8
4.03.02.46- 6
4.03.02.47- 4
4.03.02.48- 2
4.03.02.49- 0
4.03.02.50- 4
4.03.02.51- 2
4.03.02.52- 0
4.03.02.53- 9
4.03.02.54- 7
4.03.02.55- 5
4.03.02.56- 3
4.03.02.57- 1
4.03.02.58- 0
4.03.02.59- 8
4.03.02.60- 1
4.03.02.61- 0
4.03.02.62- 8
4.03.02.63- 6
Procedimento
Homocisteína
Imipramina
Isoenzimas da amilase ou alfa amilase
Isomerase fosfohexose
Isoniazida
Lactose, teste de tolerância
Leucino aminopeptidase
Lidocaina
Lipase
Lipase lipoprotéica
Lipoproteína (A)
Lítio
Magnésio
Mioglobina, dosagem
Nitrogênio amoniacal
Nitrogênio total
Osmolalidade
Oxcarbazepina, dosagem
Piruvato quinase
Porfirinas quantitativas (cada)
Potássio
Prealbumina
Primidona
Procainamida
Propanolol
Proteína ligadora do retinol
Proteínas totais
Proteínas totais albumina e globulina
Quinidina
Reserva alcalina (bicarbonato)
Sacarose, teste de tolerância
Sódio
Succinil acetona
Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação)
Tracolimus
Tálio, dosagem
Teofilina
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)
Tirosina
Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato)
Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina)
Transferrina
Triazolam
Triglicerídeos
Trimipramina
Tripsina imuno reativa (IRT)
Troponina
Uréia
Urobilinogênio
Vitamina A, dosagem
Vitamina E
Xilose, teste de absorção à
Lipídios totais
Porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
peso do
porte
0,10
0,10
0,10
0,01
0,10
0,10
0,01
0,10
0,01
0,10
0,01
0,01
0,01
0,10
0,10
0,10
0,01
0,10
0,01
0,10
0,01
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,01
0,01
0,10
0,01
0,10
0,01
0,75
0,10
0,50
0,10
0,10
0,10
0,01
0,01
0,01
0,25
0,01
0,10
0,01
0,10
0,01
0,01
0,01
0,01
0,10
0,01
Página 68
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,64
0,64
0,64
0,06
0,64
0,64
0,06
0,64
0,06
0,64
0,06
0,06
0,06
0,64
0,64
0,64
0,06
0,64
0,06
0,64
0,06
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,06
0,06
0,64
0,06
0,64
0,06
4,80
0,64
3,20
0,64
0,64
6,40
0,64
0,06
0,06
0,06
1,60
0,06
0,64
0,06
0,64
0,06
0,06
0,06
0,06
0,64
0,06
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
3,27
3,27
3,27
0,72
3,27
2,10
0,72
3,27
0,72
1,76
1,76
0,54
0,39
3,27
2,10
2,10
1,05
3,27
8,99
2,04
0,39
2,10
3,27
3,27
3,27
4,05
0,39
0,54
3,27
0,39
2,10
0,39
28,48
2,04
15,59
3,27
3,27
2,10
3,27
0,72
0,72
1,41
4,80
0,54
3,27
1,41
3,27
0,39
0,39
8,99
8,99
8,99
0,70
30,06
30,06
30,06
6,62
30,06
19,29
6,62
30,06
6,62
16,23
16,23
4,97
3,56
30,06
19,29
19,29
9,69
30,06
82,72
18,76
3,56
19,29
30,06
30,06
30,06
37,26
3,56
4,97
30,06
3,56
19,29
3,56
261,98
18,76
143,41
30,06
30,06
19,29
30,06
6,62
6,62
13,00
44,13
4,97
30,06
13,00
30,06
3,56
3,56
82,72
82,72
82,72
6,46
Nro de
Aux
TOTAL
30,70
30,70
30,70
6,69
30,70
19,93
6,69
30,70
6,69
16,87
16,29
5,03
3,62
30,70
19,93
19,93
9,75
30,70
82,78
19,40
3,62
19,93
30,70
30,70
30,70
37,90
3,62
5,03
30,70
3,62
19,93
3,62
266,78
19,40
146,61
30,70
30,70
25,69
30,70
6,69
6,69
13,06
45,73
5,03
30,70
13,06
30,70
3,62
3,62
82,78
82,78
83,36
6,52
Código 8 dígitos
4.03.02.64- 4
4.03.02.65- 2
4.03.02.66- 0
4.03.02.67- 9
4.03.03.01- 2
4.03.03.02- 0
4.03.03.03- 9
4.03.03.04- 7
4.03.03.05- 5
4.03.03.06- 3
4.03.03.07- 1
4.03.03.08- 0
4.03.03.09- 8
4.03.03.10- 1
4.03.03.11- 0
4.03.03.12- 8
4.03.03.13- 6
4.03.03.14- 4
4.03.03.15- 2
4.03.03.16- 0
4.03.03.17- 9
4.03.03.18- 7
4.03.04.66- 3
4.03.04.01- 9
4.03.04.02- 7
4.03.04.67- 1
4.03.04.03- 5
4.03.04.04- 3
4.03.04.05- 1
4.03.04.06- 0
4.03.04.07- 8
4.03.04.08- 6
Procedimento
Maltose, teste de tolerância
Mucopolissacaridose, pesquisa
Mucoproteínas
Ocitocinase, dosagem
COPROLOGIA ( 4.03.03.00-4 )
Alfa -1-antitripsina, (fezes)
Anal Swab, pesquisa de oxiúrus
Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e
interpretação)
Eosinófilos, pesquisa nas fezes
Gordura fecal, dosagem
Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários
Identificação de helmintos, exame de fragmentos
Larvas (fezes), pesquisa
Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes
Leveduras, pesquisa
Parasitológico
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante
Sangue oculto, pesquisa
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal
Substâncias redutoras nas fezes
Tripsina, prova de (digestão da gelatina)
Esteatócrito, triagem para gordura fecal
Estercobilinogênio fecal, dosagem
HEMATOLOGIA LABORATORIAL ( 4.03.04.00-0 )
Alfa-2antiplasmina, teste funcional
Anticoagulante lúpico, pesquisa
Anticorpo anti A e B
Anticorpo antimieloperoxidase, MPO
Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo
Anticorpos irregulares
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste
indireto de coombs)
Antitrombina III, dosagem
Ativador tissular de plasminogênio (TPA)
CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação)
Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase
ou SB, etc - cada
Coombs direto
Porte
peso do
porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,01
0,10
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,64
0,64
0,06
0,64
PO1A
PO1A
0,01
0,04
0,06
0,26
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
Nro de
Aux
TOTAL
UCO
R$ UCO
2,10
1,76
1,17
1,76
19,29
16,23
10,76
16,23
1,41
0,42
13,00
3,89
19,93
16,87
10,83
16,87
0,00
0,00
0,00
13,06
4,15
PO1A
0,04
0,26
1,58
14,57
14,83
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,42
2,73
0,66
0,42
0,66
0,42
0,42
0,93
0,93
0,93
0,93
0,42
0,42
2,73
0,42
3,89
25,09
6,04
3,89
6,04
3,89
3,89
8,53
8,53
8,53
8,53
3,89
3,89
25,09
3,89
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,25
0,04
0,01
0,50
0,75
0,10
1,60
0,26
0,06
3,20
4,80
0,64
10,19
1,85
1,35
14,99
3,65
3,20
93,73
17,06
12,42
137,86
33,62
29,48
4,15
25,34
6,30
4,15
6,30
4,15
4,15
8,78
8,78
8,78
8,78
4,15
4,15
25,34
4,15
0,00
0,00
0,00
95,33
17,31
12,48
141,06
38,42
30,12
PO1A
0,04
0,26
0,84
7,70
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,50
0,10
0,26
3,20
0,64
3,65
14,74
7,43
33,62
135,63
68,39
33,87
138,83
69,03
7,96
PO1A
0,10
0,64
1,35
12,42
13,06
PO1A
0,01
0,06
0,63
5,80
5,86
4.03.04.11- 6
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato
isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation
PO1A
0,10
0,64
1,35
12,42
13,06
4.03.04.12- 4
4.03.04.13- 2
4.03.04.14- 0
4.03.04.15- 9
4.03.04.16- 7
4.03.04.17- 5
Eritrograma (eritrócitos, hemoglobina, hematócrito)
Falcização, teste de
Fator 4 plaquetário, dosagens
Fator II, dosagem
Fator IX, dosagem
Fator V, dosagem
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,01
0,04
0,10
0,10
0,10
0,10
0,06
0,26
0,64
0,64
0,64
0,64
0,63
0,39
5,00
5,00
5,00
5,00
5,80
3,56
46,04
46,04
46,04
46,04
5,86
3,82
46,68
46,68
46,68
46,68
4.03.04.09- 4
4.03.04.10- 8
Página 69
Código 8 dígitos
4.03.04.68- 0
4.03.04.18- 3
4.03.04.19- 1
4.03.04.20- 5
4.03.04.21- 3
4.03.04.22- 1
4.03.04.23- 0
4.03.04.69- 8
4.03.04.24- 8
4.03.04.25- 6
4.03.04.26- 4
4.03.04.27- 2
4.03.04.28- 0
4.03.04.29- 9
4.03.04.30- 2
4.03.04.31- 0
4.03.04.32- 9
4.03.04.33- 7
4.03.04.34- 5
4.03.04.35- 3
4.03.04.36- 1
4.03.04.37- 0
4.03.04.38- 8
4.03.04.39- 6
4.03.04.70- 1
4.03.04.71- 0
4.03.04.72- 8
4.03.04.73- 6
4.03.04.74- 4
4.03.04.75- 2
4.03.04.40- 0
4.03.04.76- 0
4.03.04.41- 8
4.03.04.42- 6
4.03.04.48- 5
4.03.04.43- 4
4.03.04.44- 2
4.03.04.45- 0
4.03.04.46- 9
4.03.04.47- 7
4.03.04.49- 3
4.03.04.77- 9
4.03.04.50- 7
4.03.04.78- 7
4.03.04.51- 5
4.03.04.52- 3
4.03.04.53- 1
4.03.04.54- 0
4.03.04.55- 8
4.03.04.56- 6
4.03.04.57- 4
4.03.04.58- 2
4.03.04.59- 0
Procedimento
Fator VII
Fator VIII, dosagem
Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand)
Fator VIII, dosagem do inibidor
Fator X, dosagem
Fator XI, dosagem
Fator XII, dosagem
Fator XIII, dosagem, teste funcional
Fator XIII, pesquisa
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E)
Fibrinogênio, teste funcional, dosagem
Filária, pesquisa
Grupo ABO, classificação reversa
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du)
Ham, teste de (hemólise ácida)
Heinz, corpúsculos, pesquisa
Hemácias fetais, pesquisa
Hematócrito, determinação do
Hemoglobina, dosagem
Hemoglobina, eletroforese
Hemograma com contagem de plaquetas
Hemossedimentação, (VHS)
Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina
Heparina, dosagem
Imunofenotipagem para doença residual mínima (*)
Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna (*)
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou síndrome mielodisplásica (*)
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin/síndrome linfoproliferativa crônica (*)
Imunofenotipagem para perfil imune (*)
Inibidor do fator IX, dosagem
Inibidor do TPA (PAI)
Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem
Leucócitos, contagem
Leucograma
Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico
Meta-hemoglobina, determinação da
Plaquetas, contagem
Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada
Plasminogênio, dosagem
Plasmódio, pesquisa
Produtos de degradação da fibrina, qualitativo
Produtos de degradação da fibrina, quantitativo
Proteína C
Proteína S livre, dosagem
Proteína S, teste funcional
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco
Prova do laço
Resistência globular, curva de
Reticulócitos, contagem
Retração do coágulo
Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem
Tempo de coagulação
Tempo de protrombina
Porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
peso do
porte
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,01
0,04
0,01
0,01
0,01
0,04
0,04
0,01
0,01
0,10
0,01
0,01
0,01
0,10
0,75
0,50
0,75
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,01
0,01
0,01
0,01
0,10
0,10
0,04
0,10
0,10
0,10
0,50
0,10
0,04
0,01
0,01
0,01
0,01
0,25
0,01
0,01
Página 70
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,06
0,26
0,06
0,06
0,06
0,26
0,26
0,06
0,06
0,64
0,06
0,06
0,06
0,64
4,80
3,20
4,80
3,20
3,20
3,20
3,20
3,20
0,06
0,06
6,40
0,06
0,06
0,64
0,64
0,26
0,64
0,64
0,64
3,20
0,64
0,26
0,06
0,06
0,06
0,06
1,60
0,06
0,06
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
5,00
5,00
11,39
11,39
5,00
5,00
5,00
5,00
4,63
3,20
0,57
0,39
0,81
0,63
0,63
0,39
0,39
0,63
0,63
2,10
0,87
0,39
1,17
3,20
24,07
21,28
48,49
15,37
15,37
11,39
12,69
11,25
0,63
0,63
8,27
0,84
0,63
5,54
8,09
0,39
5,00
5,54
5,54
14,74
8,09
1,44
0.270
0,57
0,57
0,27
9,22
0,27
0,57
46,04
46,04
104,74
104,74
46,04
46,04
46,04
46,04
42,56
29,48
5,22
3,56
7,45
5,80
5,80
3,56
3,56
5,80
5,80
19,29
8,00
3,56
10,73
29,48
221,41
195,74
446,13
141,42
141,42
104,74
116,71
103,50
5,80
5,80
76,08
7,70
5,80
51,00
74,44
3,56
46,04
51,00
51,00
135,63
74,44
13,25
#VALOR!
5,22
5,22
2,48
84,80
2,48
5,22
Nro de
Aux
TOTAL
46,68
46,68
105,38
105,38
46,68
46,68
46,68
46,68
43,20
30,12
5,28
3,82
7,52
5,86
5,86
3,82
3,82
5,86
5,86
19,93
8,07
3,62
10,79
30,12
226,21
198,94
450,93
144,62
144,62
107,94
119,91
106,70
5,86
5,86
82,48
7,76
5,86
51,64
75,08
3,82
46,68
51,64
51,64
138,83
75,08
13,50
#VALOR!
5,28
5,28
2,55
86,40
2,55
5,28
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
4.03.04.60- 4
4.03.04.61- 2
4.03.04.62- 0
4.03.04.63- 9
4.03.04.64- 7
4.03.04.65- 5
4.03.04.79- 5
4.03.04.80- 9
4.03.04.81- 7
4.03.04.82- 5
4.03.04.83- 3
4.03.04.84- 1
Tempo de reptilase
Tempo de sangramento de IVY
Tempo de trombina
Tempo de tromboplastina parcial ativada
Tripanossoma, pesquisa
Tromboelastograma
Célular LE
Consumo de protrombina
Enzimas heritrocitárias, rastreio para deficiência
Esplenograma (citologia)
Hemoglobina, instabilidade a 37º
Hemoglobina, solubilidade (HbS HbD)
Hemoglobina-triagem (EI.HB., Hemoglibna fetal, reticulócitos, corpos de H., T. falcização
em massas, resistência osmótica, termoestabilidade)
Streptozyma
Sulfo-hemoglobina, determinação da
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,01
0,75
0,01
0,01
0,04
0,10
0,04
0,01
0,01
0,10
0,01
0,01
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,06
4,80
0,06
0,06
0,26
0,64
0,26
0,06
0,06
0,64
0,06
0,06
PO1A
0,10
PO1A
PO1A
0,04
0,01
4.03.04.85- 0
4.03.04.86- 8
4.03.04.87- 6
4.03.04.99- 0
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
4.03.05.01- 5
4.03.05.74- 0
4.03.05.04- 0
4.03.05.05- 8
4.03.05.06- 6
4.03.05.07- 4
4.03.05.08- 2
4.03.05.09- 0
4.03.05.11- 2
4.03.05.12- 0
4.03.05.16- 3
4.03.05.21- 0
4.03.05.22- 8
4.03.05.23- 6
4.03.05.27- 9
4.03.05.28- 7
4.03.05.29- 5
4.03.05.34- 1
4.03.05.36- 8
4.03.05.38- 4
4.03.05.40- 6
4.03.05.42- 2
4.03.05.44- 9
4.03.05.46- 5
4.03.05.49- 0
4.03.05.50- 3
4.03.05.51- 1
4.03.05.54- 6
4.03.05.55- 4
TOTAL
R$ UCO
0,81
1,50
0,81
0,57
0,39
8,09
1,17
1,35
1,04
3,47
0,51
0,57
7,45
13,83
7,45
5,22
3,56
74,44
10,76
12,42
9,53
31,96
4,73
5,22
7,52
18,63
7,52
5,28
3,82
75,08
11,02
12,48
9,60
32,60
4,79
5,28
0,64
2,80
25,76
26,40
0,26
0,06
1,80
0,49
16,56
4,49
16,82
4,55
0,00
0,00
Observações:
Ref. 4.03.04.070-1, 4.03.04.071-0, 4.03.04.072-8, 4.03.04.073-6 e 4.03.04.074-4 - Para
esclarecimento diagnóstico definitivo, poderá ser necessária a realização de marcadores
adicionais, segundo o código 4.03.04.008-6, para cada marcador excedente.
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ( 4.03.05.00-7 )
1,25-dihidroxi vitamina D
11- desoxicorticosterona
17-cetogênicos (17-CGS)
17-cetogênicos cromatografia
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia
17-cetosteróides relação alfa/beta
17-cetosteróides totais (17-CTS)
17-hidroxipregnenolona
Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina
Ácido homo vanílico
AMP cíclico
Cortisol livre
Curva glicêmica (6 dosagens)
Curva insulínica (6 dosagens)
Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio
Enzima conversora da angiotensina (ECA)
Eritropoietina
Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido
Glucagon, dosagem
Hormônio antidiurético (vasopressina)
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like")
Leptina
N-telopeptídeo
Paratormônio - molécula intacta
Piridinolina
Pregnandiol
Pregnantriol
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)
Nro de
Aux
UCO
0,00
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO2B
PO2B
0,10
0,25
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,10
0,01
1,00
1,00
0,50
0,10
0,10
0,25
0,10
0,10
0,10
0,10
0,25
0,25
0,10
0,04
0,04
1,00
1,00
Página 71
0,64
1,60
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,64
0,06
6,40
6,40
3,20
0,64
0,64
1,60
0,64
0,64
0,64
0,64
1,60
1,60
0,64
0,26
0,26
33,60
33,60
5,33
5,99
1,67
2,33
2,33
1,67
1,67
10,99
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
10,99
18,71
5,33
5,33
6,66
4,00
4,00
5,33
5,33
6,66
6,66
5,33
1,67
1,67
1,67
1,67
49,04
55,14
15,36
21,44
21,44
15,36
15,36
101,11
21,44
21,44
21,44
21,44
21,44
101,11
172,13
49,04
49,04
61,27
36,80
36,80
49,04
49,04
61,27
61,27
49,04
15,36
15,36
15,36
15,36
0,00
0,00
49,68
56,74
15,62
21,69
21,69
15,62
15,62
101,75
21,69
21,69
22,08
21,50
27,84
107,51
175,33
49,68
49,68
62,87
37,44
37,44
49,68
49,68
62,87
62,87
49,68
15,62
15,62
48,96
48,96
4.03.05.56- 2
4.03.05.57- 0
4.03.05.58- 9
4.03.05.59- 7
4.03.05.60- 0
4.03.05.61- 9
4.03.05.62- 7
4.03.05.63- 5
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)
Extrogênios totais (fenolesteróides)
Iodo protéico (PBI)
Lactogênio placentário hormônio
Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH)
Somatotrófico Coriônico (HCS ou PHL)
PO2B
PO2B
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
1,00
1,00
0,25
0,04
0,01
0,10
0,01
0,10
R$ Porte
(Porte x
Peso)
33,60
33,60
1,60
0,26
0,06
0,64
0,06
0,64
4.03.06.01- 1
4.03.06.02- 0
4.03.06.03- 8
4.03.06.04- 6
4.03.06.05- 4
4.03.06.06- 2
4.03.06.07- 0
4.03.06.08- 9
4.03.06.09- 7
4.03.06.10- 0
4.03.06.11- 9
4.03.06.12- 7
4.03.06.13- 5
4.03.06.14- 3
4.03.06.15- 1
4.03.06.16- 0
4.03.06.17- 8
4.03.06.18- 6
4.03.06.19- 4
4.03.06.20- 8
4.03.06.21- 6
4.03.06.22- 4
4.03.06.23- 2
4.03.06.24- 0
4.03.06.25- 9
4.03.06.26- 7
4.03.06.27- 5
4.03.06.28- 3
4.03.06.29- 1
4.03.06.30- 5
4.03.06.31- 3
4.03.06.32- 1
4.03.06.33- 0
4.03.06.34- 8
4.03.06.35- 6
4.03.06.36- 4
4.03.06.37- 2
4.03.06.38- 0
4.03.06.39- 9
4.03.06.40- 2
4.03.06.41- 0
4.03.06.42- 9
4.03.06.43- 7
IMUNOLOGIA I ( 4.03.06.00-3 )
Adenovírus, IgG
Adenovírus, IgM
Amebíase
Anti candida - IgG e IgM (cada)
Anti-actina
Anti-DNA
Anti-JO1
Anti-LA/SSB
Anti-LKM-1
Anti-RNP
Anti-Ro/SSA
Anti-Sm
Anticardiolipina - IgA
Anticardiolipina - IgG
Anticardiolipina - IgM
Anticentrômero
Anticorpo anti-DNAse B
Anticorpo anti-hormônio do crescimento
Anticorpo antivírus da hepatite E (total)
Anticorpos anti-ilhota de langherans
Anticorpos anti-influenza A, IgG
Anticorpos anti-influenza A, IgM
Anticorpos anti-influenza B, IgG
Anticorpos anti-influenza B, IgM
Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada)
Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas
Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
Anticortex supra-renal
Antiescleroderma (SCL 70)
Antigliadina (glúten) - IgA
Antigliadina (glúten) - IgG
Antigliadina (glúten) - IgM
Antimembrana basal
Antimicrossomal
Antimitocondria
Antimitocondria, M2
Antimúsculo cardíaco
Antimúsculo estriado
Antimúsculo liso
Antineutrófilos (anca) C
Antineutrófilos (anca) P
Antiparietal
Antiperoxidase tireoideana
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,50
0,10
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,26
0,26
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
3,20
0,64
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 72
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
1,67
1,57
6,66
1,80
2,04
5,33
6,12
5,33
15,36
14,44
61,27
16,56
18,78
49,04
56,33
49,04
1,80
2,48
2,19
2,48
5,09
1,41
1,80
1,80
2,84
1,80
1,80
1,80
2,48
1,80
2,48
1,17
1,17
21,79
3,29
2,84
1,80
2,48
1,80
2,48
3,29
1,35
1,35
4,05
1,80
2,48
1,80
2,48
2,48
2,48
1,41
2,19
1,80
1,80
1,80
2,48
2,48
1,80
3,13
16,56
22,85
20,12
22,85
46,86
13,00
16,56
16,56
26,16
16,56
16,56
16,56
22,85
16,56
22,85
10,76
10,76
200,46
30,30
26,16
16,56
22,85
16,56
22,85
30,30
12,42
12,42
37,26
16,56
22,85
16,56
22,85
22,85
22,85
13,00
20,12
16,56
16,56
16,56
22,85
22,85
16,56
28,80
Nro de
Aux
TOTAL
48,96
48,04
62,87
16,82
18,84
49,68
56,40
49,68
0,00
0,00
16,82
23,11
20,38
23,11
47,50
13,26
16,82
16,82
26,80
16,82
16,82
16,82
23,11
16,82
23,11
11,02
11,02
203,66
30,94
26,80
16,82
23,11
16,82
23,11
30,94
12,68
12,68
37,90
16,82
23,11
16,82
23,11
23,11
23,11
13,26
20,38
16,82
16,82
16,82
23,11
23,11
16,82
29,05
Código 8 dígitos
4.03.06.44- 5
4.03.06.45- 3
4.03.06.46- 1
4.03.06.47- 0
4.03.06.48- 8
4.03.06.49- 6
4.03.06.50- 0
4.03.06.51- 8
4.03.06.52- 6
4.03.06.53- 4
4.03.06.54- 2
4.03.06.55- 0
4.03.06.56- 9
4.03.06.57- 7
4.03.06.58- 5
4.03.06.59- 3
4.03.06.60- 7
4.03.06.61- 5
4.03.06.62- 3
4.03.06.63- 1
4.03.06.64- 0
4.03.06.65- 8
4.03.06.66- 6
4.03.06.67- 4
4.03.06.68- 2
4.03.06.69- 0
4.03.06.70- 4
4.03.06.71- 2
4.03.06.72- 0
4.03.06.73- 9
4.03.06.74- 7
4.03.06.75- 5
4.03.06.76- 3
4.03.06.77- 1
4.03.06.78- 0
4.03.06.79- 8
4.03.06.80- 1
4.03.06.81- 0
4.03.06.82- 8
4.03.06.83- 6
4.03.06.84- 4
4.03.06.85- 2
4.03.06.86- 0
4.03.06.87- 9
4.03.06.88- 7
4.03.06.89- 5
4.03.06.90- 9
4.03.06.91- 7
4.03.06.92- 5
4.03.06.93- 3
4.03.06.94- 1
4.03.06.95- 0
4.03.06.96- 8
Procedimento
Aslo
Aspergilus
Avidez de IgC para toxoplasmose, citomegalia, rubéola, EB e outros, cada
Beta-2-microglobulina
Biotinidase atividade da, qualitativo
Blastomicose
Brucela - IgG
Brucela - IgM
Brucela, prova rápida
C1q
C3 proativador
C3A (fator B)
CA 50
CA-242
CA-27-29
Caxumba, IgG
Caxumba, IgM
Chagas IgG
Chagas IgM
Chlamydia - IgG
Chlamydia - IgM
Cisticercose, AC
Citomegalovírus IgG
Citomegalovírus IgM
Clostridium difficile, toxina A
Complemento C2
Complemento C3
Complemento C4
Complemento C5
Complemento CH-100
Complemento CH-50
Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed
Dengue - IgG e IgM (cada)
Echovírus (painel) sorologia para
Equinococose
Equinococose, IDR
Esporotricose
Esporotriquina, IDR
Fator antinúcleo, (FAN)
Fator reumatóide
Filaria sorologia
Genotipagem do sistema HLA
Giardia
Helicobacter pylori - IgA
Helicobacter pylori - IgG
Helicobacter pylori - IgM
Hepatite A - HAV - IgG
Hepatite A - HAV - IgM
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg)
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem)
Porte
peso do
porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,10
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,01
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,04
0,04
0,04
0,10
0,04
0,01
0,01
0,04
0,10
0,01
0,01
0,10
0,04
0,01
0,04
0,01
0,50
0,25
0,10
0,25
0,01
0,04
0,01
0,04
0,04
0,01
0,04
0,50
0,04
0,25
0,10
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
Página 73
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,26
0,26
0,64
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
0,06
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,26
0,26
0,26
0,64
0,26
0,06
0,06
0,26
0,64
0,06
0,06
0,64
0,26
0,06
0,26
0,06
3,20
1,60
0,64
1,60
0,06
0,26
0,06
0,26
0,26
0,06
0,26
3,20
0,26
1,60
0,64
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
1,17
2,19
3,29
3,29
1,44
1,80
1,80
2,19
0,72
3,29
3,29
3,29
4,80
4,80
13,82
4,80
5,09
1,80
2,19
2,19
2,84
2,19
1,80
2,19
2,48
3,29
1,41
1,41
3,29
1,41
1,17
1,17
0,72
5,99
4,80
2,84
7,50
1,17
0,72
1,17
0,72
1,17
1,17
1,80
36,17
1,80
12,59
2,84
3,29
1,80
2,19
1,80
2,19
10,76
20,12
30,30
30,30
13,25
16,56
16,56
20,12
6,62
30,30
30,30
30,30
44,13
44,13
127,10
44,13
46,86
16,56
20,12
20,12
26,16
20,12
16,56
20,12
22,85
30,30
13,00
13,00
30,30
13,00
10,76
10,76
6,62
55,14
44,13
26,16
68,97
10,76
6,62
10,76
6,62
10,76
10,76
16,56
332,79
16,56
115,84
26,16
30,30
16,56
20,12
16,56
20,12
Nro de
Aux
TOTAL
11,02
20,38
30,94
30,94
13,50
16,82
16,82
20,38
6,69
30,94
30,94
30,94
44,77
44,77
127,74
44,77
47,50
16,82
20,38
20,38
26,80
20,38
16,62
20,18
23,11
30,94
13,06
13,06
30,94
13,26
10,83
11,02
6,69
58,34
45,73
26,80
70,57
10,83
6,88
10,83
6,88
11,02
10,83
16,82
335,99
16,82
117,44
26,80
30,94
16,82
20,38
16,82
20,38
4.03.06.97- 6
4.03.06.98- 4
4.03.06.99- 2
Hepatite B - HBeAC (anti HBE)
Hepatite B - HBeAG (antígeno "E")
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície)
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,04
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,26
0,26
0,26
4.03.07.01- 8
4.03.07.02- 6
4.03.07.03- 4
4.03.07.04- 2
4.03.07.05- 0
4.03.07.06- 9
4.03.07.07- 7
4.03.07.08- 5
4.03.07.09- 3
4.03.07.10- 7
4.03.07.11- 5
IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália)
Hepatite C - anti-HCV
Hepatite C - anti-HCV - IgM
Hepatite C - imunoblot
Hepatite delta, anticorpo IgG
Hepatite delta, anticorpo IgM
Hepatite delta, antigeno
Herpes simples - IgG
Herpes simples - IgM
Herpes zoster - IgG
Herpes zoster - IgM
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,10
0,50
0,10
0,10
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,26
0,26
0,64
3,20
0,64
0,64
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
2,60
2,48
3,29
15,44
4,05
3,96
3,96
1,80
2,19
1,80
2,19
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
1,80
1,80
1,80
16,56
16,56
16,56
23,92
22,85
30,30
142,00
37,26
36,43
36,43
16,56
20,12
16,56
20,12
4.03.07.12- 3
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba,
estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada
PO1A
0,04
0,26
0,72
6,62
4.03.07.13- 1
4.03.07.14- 0
4.03.07.15- 8
4.03.07.16- 6
4.03.07.17- 4
4.03.07.18- 2
4.03.07.19- 0
4.03.07.20- 4
4.03.07.21- 2
4.03.07.22- 0
4.03.07.23- 9
4.03.07.24- 7
4.03.07.25- 5
4.03.07.26- 3
4.03.07.27- 1
4.03.07.28- 0
4.03.07.29- 8
4.03.07.30- 1
4.03.07.31- 0
4.03.07.32- 8
4.03.07.33- 6
4.03.07.34- 4
4.03.07.35- 2
4.03.07.36- 0
4.03.07.37- 9
4.03.07.38- 7
4.03.07.39- 5
4.03.07.40- 9
4.03.07.41- 7
4.03.07.42- 5
4.03.07.43- 3
4.03.07.44- 1
4.03.07.45- 0
4.03.07.46- 8
4.03.07.47- 6
Histamina, dosagem
Histona
Histoplasmose
HIV - antígeno P24
HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos
HLA-DR
HLA-DR+DQ
HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
IgA
IgA na saliva
IgD
IgE, grupo específico, (cada)
IgE, por alérgeno, (cada)
IgE, total
IgG
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada)
IgM
Imunocomplexos circulantes
Imunocomplexos circulantes, com células Raji
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia)
Inibidor de C1 esterase
Isospora, pesquisa de antígeno
Ito (cancro mole), IDeR
Kveim (sarcoidose), IDeR
Legionella - IgG e IgM (cada)
Leishmaniose - IgG e IgM (cada)
Leptospirose - IgG
Leptospirose - IgM
Leptospirose, aglutinação
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo
Listeriose
Lyme - IgG
Lyme - IgM
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,25
0,04
0,25
0,10
0,10
0,25
0,25
0,10
0,01
0,04
0,04
0,04
0,04
0,01
0,01
0,25
0,01
0,04
0,04
0,50
0,04
0,04
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,10
0,10
0,04
0,10
0,10
0,64
1,60
0,26
1,60
0,64
0,64
1,60
1,60
0,64
0,06
0,26
0,26
0,26
0,26
0,06
0,06
1,60
0,06
0,26
0,26
3,20
0,26
0,26
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
0,64
0,64
0,26
0,64
0,64
3,29
6,89
1,80
4,80
2,84
3,29
21,85
23,53
4,05
1,17
1,41
2,48
2,19
1,80
2,04
1,17
4,80
1,17
2,19
2,48
12,17
2,48
0,69
0,72
0,72
5,09
1,80
2,19
2,48
1,80
3,60
3,60
1,80
3,29
3,29
30,30
63,42
16,56
44,13
26,16
30,30
201,04
216,44
37,26
10,76
13,00
22,85
20,12
16,56
18,78
10,76
44,13
10,76
20,12
22,85
111,95
22,85
6,38
6,62
6,62
46,86
16,56
20,12
22,85
16,56
33,12
33,12
16,56
30,30
30,30
Página 74
Nro de
Aux
TOTAL
16,82
16,82
16,82
0,00
0,00
24,18
23,11
30,94
145,20
37,90
37,07
37,07
16,82
20,38
16,82
20,38
6,88
30,94
65,02
16,82
45,73
26,80
30,94
202,64
218,04
37,90
10,83
13,26
23,11
20,38
16,82
18,84
10,83
45,73
10,83
20,38
23,11
115,15
23,11
6,63
6,88
6,88
47,50
16,82
20,38
23,11
16,82
33,76
33,76
16,82
30,94
30,94
Código 8 dígitos
4.03.07.48- 4
4.03.07.49- 2
4.03.07.50- 6
4.03.07.51- 4
4.03.07.52- 2
4.03.07.53- 0
4.03.07.54- 9
4.03.07.55- 7
4.03.07.56- 5
4.03.07.57- 3
4.03.07.58- 1
4.03.07.59- 0
4.03.07.60- 3
4.03.07.61- 1
4.03.07.62- 0
4.03.07.63- 8
4.03.07.64- 6
4.03.07.65- 4
4.03.07.66- 2
4.03.07.67- 0
4.03.07.68- 9
4.03.07.69- 7
4.03.07.70- 0
4.03.07.71- 9
4.03.07.72- 7
4.03.07.73- 5
4.03.07.74- 3
4.03.07.75- 1
4.03.07.76- 0
4.03.07.77- 8
4.03.07.78- 6
4.03.07.79- 4
4.03.07.80- 8
4.03.07.81- 6
4.03.07.82- 4
4.03.07.83- 2
4.03.07.84- 0
4.03.07.85- 9
4.03.07.86- 7
4.03.07.87- 5
4.03.07.88- 3
4.03.07.89- 1
4.03.07.90- 5
4.03.07.91- 3
4.03.07.92- 1
4.03.07.93- 0
4.03.07.94- 8
4.03.07.95- 6
4.03.07.96- 4
4.03.07.97- 2
4.03.07.98- 0
4.03.07.99- 9
Procedimento
Malária - IgG
Malária - IgM
Mantoux, IDeR
MCA (antígeno cárcino-mamário)
Micoplasma pneumoniae - IgG
Micoplasma pneumoniae - IgM
Mitsuda, IDeR
Mononucleose
Mononucleose - epstein BARR - IgG
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM
Montenegro, IDeR
Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)
Parvovírus - IgG, IgM (cada)
Peptídio intestinal vasoativo, dosagem
PPD (tuberculina), IDeR
Proteína C reativa
Proteína C, teste imunológico
Proteína eosinofílica catiônica (ECP)
Psitacose
Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG
Rubéola - anticorpos IgG
Rubéola - anticorpos IgM
Schistosomose - IgG
Schistosomose - IgM
Sífilis - FTA-ABS-IgG
Sífilis - FTA-ABS-IgM
Sífilis - TPHA
Sífilis - VDRL
Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno)
Teste respiratório para H. Pylori
Toxocara cannis - IgG
Toxocara cannis - IgM
Toxoplasmina, IDeR
Toxoplasmose IgG
Toxoplasmose IgM
Urease, teste rápido para helicobacter pylori
Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG
Waaler-Rose (fator reumatóide)
Western Blot (anticorpos anti-HIV)
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada)
Widal, reação de
Alergenos-perfil antigênico (painel com 36 antígenos)
Anti-DMP
Anti-hialuronidade, determinação da
Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa
Antifígado (glomérulo, tub. renal, corte rim de rato), IFI
Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação)
Chagas
Chagas (Machado Guerreiro)
Chagas - total
Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3a
Porte
peso do
porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,04
0,10
0,10
0,25
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,75
0,25
0,75
0,04
0,01
0,50
0,75
0,10
0,25
0,01
0,01
0,01
0,04
0,01
0,04
0,01
0,04
0,10
0,25
0,04
0,04
0,04
0,01
0,01
0,04
0,10
0,04
0,50
0,50
0,04
0,10
0,10
0,10
0,25
0,04
0,01
0,04
0,04
0,04
0,01
Página 75
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,26
0,26
0,26
0,64
0,64
1,60
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
4,80
1,60
4,80
0,26
0,06
3,20
4,80
0,64
1,60
0,06
0,06
0,06
0,26
0,06
0,26
0,06
0,26
0,64
1,60
0,26
0,26
0,26
0,06
0,06
0,26
0,64
0,26
3,20
3,20
0,26
0,64
0,64
0,64
1,60
0,26
0,06
0,26
0,26
0,26
0,06
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
1,80
2,19
0,72
3,29
4,05
4,80
0,72
1,17
1,80
2,19
2,48
0,72
6,29
5,58
38,96
0,72
1,17
21,25
11,33
5,09
6,89
1,80
2,19
1,17
1,41
1,17
1,41
1,17
0,72
3,20
6,75
1,80
2,19
0,72
1,80
2,19
0,69
4,05
0,72
15,59
15,59
0,72
64,80
1,80
6,02
4,10
8,53
1,51
3,99
3,99
3,99
2,83
16,56
20,12
6,62
30,30
37,26
44,13
6,62
10,76
16,56
20,12
22,85
6,62
57,88
51,34
358,44
6,62
10,76
195,49
104,25
46,86
63,42
16,56
20,12
10,76
13,00
10,76
13,00
10,76
6,62
29,48
62,10
16,56
20,12
6,62
16,56
20,12
6,38
37,26
6,62
143,41
143,41
6,62
596,16
16,56
55,36
37,72
78,49
13,93
36,68
36,68
36,68
26,00
Nro de
Aux
TOTAL
16,82
20,38
6,88
30,94
37,90
45,73
6,88
11,02
16,82
20,38
23,11
6,88
62,68
52,94
363,24
6,88
10,83
198,69
109,05
47,50
65,02
16,62
20,18
10,83
13,26
10,83
13,26
10,83
6,88
30,12
63,70
16,82
20,38
6,88
16,62
20,18
6,63
37,90
6,88
146,61
146,61
6,88
596,80
17,20
56,00
39,32
78,75
13,99
36,94
36,94
36,94
26,06
0,00
Código 8 dígitos
4.03.08.01- 4
4.03.08.02- 2
4.03.08.03- 0
4.03.08.04- 9
4.03.08.05- 7
4.03.08.06- 5
4.03.08.07- 3
4.03.08.08- 1
4.03.08.09- 0
4.03.08.10- 3
4.03.08.11- 1
4.03.08.12- 0
4.03.08.13- 8
4.03.08.14- 6
4.03.08.15- 4
4.03.08.16- 2
4.03.08.17- 0
4.03.08.18- 9
4.03.08.19- 7
4.03.08.20- 0
Procedimento
IMUNOLOGIA III ( 4.03.08.00-6 )
Crioglobolinas, caracterização - imunoeletroforese
DNCB - teste de contato
Fator reumatóide, teste do látex
Frei (linfogranuloma venéreo) IDeR
Gonococo
Gonococo - hemaglutinação (HA)
Hepatite C - Antígeno HCV-PCR
Hidatidose (equinococose) IDi dupla
NBT estimulado
Rubéola
Sarampo
Sarampo - anticorpos IgG
Sarampo - anticorpos IgM
Toxoplasmose
Toxoplasmose - IgA
Varicela - IgG
Varicela - IgM
Varicela, para
Vírus (sincicial, respiratório) pesquisa direta
Weil Félix (Ricketsiose), reação de aglutinação
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,10
0,01
0,04
0,04
0,04
0,25
0,04
0,04
0,01
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,10
0,10
0,10
0,10
0,04
0,26
0,64
0,06
0,26
0,26
0,26
1,60
0,26
0,26
0,06
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
0,64
0,64
0,64
0,64
0,26
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
1,80
3,27
1,17
0,72
2,19
2,19
29,97
2,19
3,27
3,99
3,99
1,80
2,19
3,99
2,19
4,80
5,09
9,89
4,05
0,72
16,56
30,06
10,76
6,62
20,12
20,12
275,72
20,12
30,06
36,68
36,68
16,56
20,12
36,68
20,12
44,13
46,86
91,00
37,26
6,62
4.03.09.01- 0
4.03.09.02- 9
4.03.09.03- 7
4.03.09.04- 5
4.03.09.05- 3
4.03.09.06- 1
4.03.09.07- 0
4.03.09.08- 8
4.03.09.09- 6
TOTAL
0,00
16,82
30,70
10,83
6,88
20,38
20,38
277,32
20,38
30,31
36,74
36,94
16,82
20,38
36,94
20,38
44,77
47,50
91,64
37,90
6,88
0,00
0,00
0,00
LÍQUIDOS ( LÍQUOR, SEMINAL, AMINIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS ) ( 4.03.09.00-2 )
CEFALORRAQUIDIANOS (LÍQUOR)
Adenosina de aminase (ADA)
Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro)
Células, contagem total e específica
Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica)
Criptococose, cândida, aspérgilus (látex)
Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada)
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)
Índice de imunoprodução (eletrof. E IgG em soro e líquor)
Nro de
Aux
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,25
0,04
0,01
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
1,60
0,26
0,06
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
4,50
1,17
0,78
3,47
1,80
2,25
2,25
2,25
2,25
41,40
10,76
7,20
31,96
16,56
20,70
20,70
20,70
20,70
0,00
0,00
43,00
11,02
7,27
32,60
16,82
20,96
20,96
20,96
20,96
4.03.09.10- 0
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese
com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para
PO1A
0,25
1,60
8,69
79,98
81,58
4.03.09.11- 8
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica
de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose
(2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias
PO1A
0,25
1,60
11,54
106,15
107,75
PO1A
0,25
1,60
8,69
79,98
81,58
PO1A
PO1A
PO2C
PO2B
PO1A
PO1A
0,50
0,25
3,20
1,60
40,00
33,60
0,06
0,06
15,89
8,69
3,86
3,86
0,51
0,51
146,14
79,98
35,51
35,51
4,73
4,73
149,34
81,58
75,51
69,11
4,79
4,79
4.03.09.12- 6
4.03.09.13- 4
4.03.09.14- 2
4.03.09.15- 0
4.03.09.16- 9
4.03.09.17- 7
4.03.09.18- 5
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura +
látex para bactérias)
Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização
Proteína mielina básica, anticorpo anti
Punção cisternal sub-occiptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano
Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano
Nonne-Apple, reação
Takata-Ara, reação
0,01
0,01
Página 76
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
PO1A
0,04
0,26
2,19
20,12
0,00
0,00
20,38
4.03.09.31- 2
Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e
morfologia)
PO1A
0,10
0,64
3,18
29,23
29,87
4.03.09.32- 0
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical,
colocação vital, teste de revitalização
PO1A
0,10
0,64
3,18
29,23
29,87
4.03.09.30- 4
4.03.09.40- 1
4.03.09.41- 0
4.03.09.42- 8
4.03.09.43- 6
4.03.09.44- 4
4.03.09.50- 9
4.03.09.51- 7
4.03.09.52- 5
4.03.10.01- 9
4.03.10.02- 7
4.03.10.03- 5
4.03.10.04- 3
4.03.10.05- 1
4.03.10.06- 0
4.03.10.07- 8
4.03.10.36- 1
4.03.10.08- 6
4.03.10.09- 4
4.03.10.10- 8
4.03.10.11- 6
4.03.10.12- 4
4.03.10.13- 2
4.03.10.14- 0
4.03.10.15- 9
4.03.10.16- 7
4.03.10.17- 5
4.03.10.18- 3
4.03.10.19- 1
4.03.10.20- 5
4.03.10.21- 3
4.03.10.22- 1
4.03.10.23- 0
4.03.10.24- 8
4.03.10.25- 6
SEMINAL
Anticorpo antiespermatozóide
AMNIÓTICO
Clements, teste
Espectrofotometria de líquido amniótico
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina)
Maturidade pulmonar fetal
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste
de clements)
SINOVIAL E OUTROS
Cristais com luz polarizada, pesquisa
Ragócitos, pesquisa
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R.,
BACT.
MICROBIOLOGIA ( 4.03.10.00-0 )
A fresco, exame
Antibiograma (teste sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos), por bactéria
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas
Antígenos fúngicos, pesquisa
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização)
Bacterioscopia (gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina
Chlamydia, cultura
Citomegalovírus - shell vial
Cólera - identificação (sorotipagem incluída)
Corpúsculos de donovani, pesquisa direta de
Criptococo (tinta da China) pesquisa de
Criptosporidium, pesquisa
Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos)
Cultura para bactérias anaeróbicas
Cultura para fungos
Cultura para mycobacterium
Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/
N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol.
Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia
incluída)
Cultura, herpesvírus ou outro
Cultura, micoplasma ou ureaplasma
Cultura, urina com contagem de colônias
Estreptococos - A, teste rápido
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)
Hemocultura (por amostra)
Hemocultura automatizada (por amostra)
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,01
0,01
0,04
0,10
0,06
0,06
0,26
0,64
0,39
0,39
1,44
3,27
3,56
3,56
13,25
30,06
0,00
0,00
3,62
3,62
13,50
30,70
PO1A
0,10
0,64
2,10
19,29
19,93
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,26
0,26
0,81
0,39
7,45
3,56
0,00
0,00
7,71
3,82
PO1A
0,10
0,64
2,10
19,29
19,93
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,10
0,10
0,10
0,04
0,04
0,10
0,50
0,10
0,04
0,04
0,04
0,10
0,10
0,50
0,50
0,26
0,64
0,64
0,64
0,26
0,26
0,64
3,20
0,64
0,26
0,26
0,26
0,64
0,64
3,20
3,20
0,69
2,48
3,18
2,48
0,69
0,69
3,18
36,59
4,01
0,69
0,69
0,69
2,21
3,18
1,80
1,80
6,38
22,85
29,23
22,85
6,38
6,38
29,23
336,66
36,93
6,38
6,38
6,38
20,37
29,23
16,56
16,56
0,00
0,00
6,63
23,49
29,87
23,49
6,63
6,63
29,87
339,86
37,57
6,63
6,63
6,63
21,01
29,87
19,76
19,76
PO1A
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0,64
3,18
29,23
29,87
PO1A
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0,64
3,29
30,30
30,94
PO1A
0,10
0,64
3,18
29,23
29,87
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
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0,10
0,04
0,04
0,04
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0,26
0,26
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0,64
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1,80
1,80
0,69
2,21
3,18
52,41
29,23
16,56
16,56
6,38
20,37
29,23
54,01
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16,82
16,82
6,63
21,01
29,87
Página 77
Código 8 dígitos
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4.03.11.10- 4
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4.03.11.18- 0
4.03.11.19- 8
4.03.11.25- 2
4.03.11.20- 1
4.03.11.21- 0
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4.03.11.34- 1
4.03.11.35- 0
4.03.11.36- 8
Procedimento
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra)
Hemophilus (bordetella) pertussis
Lepra (hansen), pesquisa de (por material)
Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa
Microsporídia, pesquisa nas fezes
Mycobactéria - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada
Paracoccidioides, pesquisa de
Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial
Rotavirus, pesquisa, Elisa
Sarcoptes scabei, pesquisa
Treponema (campo escuro)
Vacina autógena
Chlamydia - PCR, amplificação de DNA
Cultura automatizada
URINÁLISE ( 4.03.11.00-7 )
2,5-hexanodiona, dosagem na urina
Ácido cítrico
Ácido homogentísico
Alcaptonúria, pesquisa
Cálculos urinários
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada)
Cistina
Cistinúria, pesquisa
Coproporfirina III
Corpos cetônicos, pesquisa
Cromatografia de açúcares
Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase)
Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de
6 testes)
Frutosúria, pesquisa
Galactosúria, pesquisa
Lipóides, pesquisa
Melanina, pesquisa
Metanefrinas urinárias, dosagem
Microalbuminúria
Pesquisa ou dosagem de um componente urinário
Porfibilinogênio, pesquisa
Porfobilinogênio
Proteínas de Bence Jones, pesquisa
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)
Uroporfirinas, dosagem
Acidez titulável
Bartiturátus pesquisa
Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa
Contagem sedimentar de Addis
Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração
Fenilcetonúria, pesquisa
Histidina, pesquisa
Inclusão citomegálica, pesquisa de células com
Mioglobina, pesquisa
Osmolalidade, determinação
Prova de concentração (Fishberg ou Volhard)
Porte
peso do
porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,04
0,04
0,04
0,25
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,25
0,25
0,10
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,64
0,64
0,26
0,26
0,26
1,60
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
1,60
1,60
0,64
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,04
0,01
0,04
0,10
0,10
0,04
0,04
0,01
0,04
0,04
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
Incidência
Filmes
R$ Filmes
Nro de
Aux
TOTAL
UCO
R$ UCO
3,18
5,09
0,69
0,69
0,69
5,70
0,69
1,80
1,80
0,42
0,69
3,90
29,97
4,98
29,23
46,86
6,38
6,38
6,38
52,41
6,38
16,56
16,56
3,89
6,38
35,85
275,72
45,79
0,64
0,64
0,26
0,06
0,26
0,64
0,64
0,26
0,26
0,06
0,26
0,26
2,10
2,10
1,05
0,60
1,44
2,10
3,27
0,81
1,44
0,45
2,88
0,81
19,29
19,29
9,69
5,55
13,25
19,29
30,06
7,45
13,25
4,14
26,50
7,45
29,87
47,50
6,63
6,63
6,63
54,01
6,63
16,82
16,82
4,15
6,63
37,45
277,32
46,43
0,00
0,00
19,93
19,93
9,94
5,61
13,50
19,93
30,70
7,71
13,50
4,20
26,75
7,71
0,75
4,80
4,37
40,19
44,99
0,01
0,01
0,04
0,01
0,10
0,10
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,01
0,10
0,10
0,10
0,01
0,04
0,10
0,10
0,10
0,10
0,01
0,10
0,06
0,06
0,26
0,06
0,64
0,64
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,06
0,64
0,64
0,64
0,06
0,26
0,64
0,64
0,64
0,64
0,06
0,64
0,60
0,60
0,45
0,60
3,27
1,76
0,45
0,45
2,10
0,81
0,81
0,45
0,43
3,27
0,43
0,91
2,25
0,43
0,42
3,47
3,27
1,05
0,42
5,55
5,55
4,14
5,55
30,06
16,23
4,14
4,14
19,29
7,45
7,45
4,14
3,99
30,06
3,99
8,34
20,70
3,99
3,86
31,96
30,06
9,66
3,86
5,61
5,61
4,40
5,61
30,70
16,87
4,40
4,40
19,93
7,71
7,71
4,20
4,63
30,70
4,63
8,40
20,96
4,63
4,50
32,60
30,70
9,72
4,50
Página 78
P. A.
Código 8 dígitos
4.03.11.37- 6
4.03.11.38- 4
4.03.11.39- 2
4.03.12.01- 1
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4.03.12.12- 7
4.03.12.13- 5
4.03.12.14- 3
4.03.12.15- 1
4.03.13.29- 8
4.03.13.01- 8
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4.03.13.04- 2
4.03.13.05- 0
4.03.13.30- 1
4.03.13.06- 9
4.03.13.07- 7
4.03.13.08- 5
4.03.13.09- 3
4.03.13.10- 7
4.03.13.11- 5
4.03.13.12- 3
4.03.13.31- 0
4.03.13.13- 1
4.03.13.14- 0
4.03.13.15- 8
4.03.13.16- 6
4.03.13.17- 4
4.03.13.18- 2
4.03.13.19- 0
4.03.13.20- 4
4.03.13.21- 2
4.03.13.22- 0
Procedimento
Prova de diluição
Sobrecarga de água, prova
Tirosinose, pesquisa
DIVERSOS ( 4.03.12.00-3 )
Cristalização do muco cervical, pequisa
Cromatina sexual, pesquisa
Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro
Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos
Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.
Cistina) AMP-cíclico
Gastroacidograma - secreção basal para 60 minutos e 4 amostras após o estimulo
(fornecimento de material, inclusive tubagem) teste
Hollander (inclusive tubagem) teste
Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos, inclusive
tubagem)
Tubagem duodenal
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex,
P/F.R, W.Rose)
pH-tornassol
Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e
proteína C reativa)
Provas de função hepática (bilirubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP, GamaGT)
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERÂPEUTICA ( 4.03.13.00-0 )
Ácido acético
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico)
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico)
Ácido fenilglioxílico (para estireno)
Ácido hipúrico (para tolueno)
Ácido mandélico (para estireno)
Ácido metil malônico
Ácido metilhipúrico (para xilenos)
Ácido salicílico
Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono)
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano)
Chumbo
Colinesterase (para carbamatos organofosforados)
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico)
Cromo
Dialdeído malônico
Etanol
Fenol (para benzeno, fenol)
Flúor (para fluoretos)
Formoldeído
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno)
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada)
Metanol
P-aminofenol (para anilina)
P-nitrofenol (para nitrobenzeno)
Porte
peso do
porte
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,01
0,10
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,64
0,06
0,64
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,10
0,04
PO1A
0,75
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
Nro de
Aux
TOTAL
UCO
R$ UCO
0,43
0,57
0,42
3,99
5,22
3,86
0,26
0,26
0,64
0,26
0,69
0,78
3,27
0,78
6,38
7,20
30,06
7,20
4,63
5,28
4,50
0,00
0,00
6,63
7,46
30,70
7,46
4,80
6,29
57,88
62,68
PO1A
0,10
0,64
2,87
26,40
27,04
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,64
0,64
2,95
2,79
27,14
25,67
27,78
26,31
PO1A
0,10
0,64
2,99
27,51
28,15
PO1A
0,01
0,06
1,51
13,93
13,99
PO1A
0,10
0,64
7,55
69,47
70,11
PO1A
0,01
0,06
1,05
9,66
9,72
PO1A
0,10
0,64
6,34
58,32
58,96
PO1A
0,10
0,64
5,03
46,29
46,93
19,29
9,69
15,15
15,15
13,25
13,25
274,07
15,15
19,29
9,69
8,28
25,09
8,28
13,25
30,06
21,53
19,29
15,15
13,25
19,29
8,28
25,09
15,15
15,15
13,25
0,00
0,00
19,93
9,94
15,79
15,79
13,50
13,50
278,87
15,79
19,93
9,94
8,54
25,73
8,54
13,50
30,70
22,17
19,93
15,79
13,50
19,93
8,54
25,73
15,79
15,41
13,50
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,04
0,10
0,10
0,04
0,04
0,75
0,10
0,10
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,10
0,10
0,10
0,10
0,04
0,10
0,04
0,10
0,10
0,04
0,04
Página 79
0,64
0,26
0,64
0,64
0,26
0,26
4,80
0,64
0,64
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,64
0,64
0,64
0,64
0,26
0,64
0,26
0,64
0,64
0,26
0,26
2,10
1,05
1,65
1,65
1,44
1,44
29,79
1,65
2,10
1,05
0,90
2,73
0,90
1,44
3,27
2,34
2,10
1,65
1,44
2,10
0,90
2,73
1,65
1,65
1,44
4.03.13.23- 9
4.03.13.24- 7
4.03.13.25- 5
4.03.13.26- 3
4.03.13.27- 1
4.03.13.28- 0
4.03.13.32- 8
4.03.13.33- 6
Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico)
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico)
Selênio, dosagem
Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada)
Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas)
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno)
Zinco
Salicilatos, pesquisa
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,04
0,04
0,10
0,04
0,10
0,10
0,10
0,01
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,26
0,26
0,64
0,26
0,64
0,64
0,64
0,06
4.03.14.01- 4
4.03.14.02- 2
4.03.14.03- 0
4.03.14.04- 9
4.03.14.05- 7
4.03.14.06- 5
4.03.14.07- 3
4.03.14.08- 1
4.03.14.09- 0
4.03.14.10- 3
4.03.14.11- 1
4.03.14.12- 0
4.03.14.13- 8
4.03.14.14- 6
4.03.14.15- 4
4.03.14.16- 2
4.03.14.17- 0
4.03.14.18- 9
4.03.14.19- 7
4.03.14.20- 0
4.03.14.21- 9
4.03.14.22- 7
4.03.14.23- 5
BIOLOGIA MOLECULAR ( 4.03.14.00-6 )
Apolipoproteína E, genotipagem
Citomegalovírus - qualitativo, por PCR
Citomegalovírus - quantitativo, por PCR
Cromossomo philadelfia
Fator V de layden por PCR
Fibrose cística, pesquisa de uma mutação
Hepatite B (qualitativo) PCR
Hepatite B (quantitativo) PCR
Hepatite C (qualitativo) por PCR
Hepatite C (quantitativo) por PCR
Hepatite C - genotipagem
HIV - carga viral PCR
HIV - qualitativo por PCR
HIV, genotipagem
HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR
HTLV I / II por PCR (cada)
Mycobactéria PCR
Parvovirus por PCR
Proteína S total + livre, dosagem
Rubéola por PCR
Sífilis por PCR
Toxoplasmose por PCR
X frágil por PCR
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,50
0,25
0,25
0,50
0,50
0,25
0,25
0,50
0,50
0,50
0,25
0,25
0,50
1,60
1,60
1,60
1,60
1,60
1,60
1,60
1,60
1,60
1,60
3,20
1,60
1,60
3,20
3,20
1,60
1,60
3,20
3,20
3,20
1,60
1,60
3,20
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
1,44
1,44
2,34
0,72
2,10
1,65
3,27
1,04
13,25
13,25
21,53
6,62
19,29
15,15
30,06
9,57
21,85
17,98
25,25
29,97
25,48
17,98
10,70
25,48
10,70
29,97
55,45
29,97
10,70
59,94
32,97
29,97
10,70
36,48
17,24
36,48
21,85
21,85
31,23
201,04
165,43
232,25
275,72
234,41
165,43
98,45
234,41
98,45
275,72
510,13
275,72
98,45
551,45
303,30
275,72
98,45
335,59
158,56
335,59
201,04
201,04
287,32
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
4.04.01.01- 4
4.04.01.02- 2
4.04.01.03- 0
4.04.02.01- 0
4.04.02.02- 9
4.04.02.03- 7
4.04.02.04- 5
4.04.02.05- 3
4.04.02.06- 1
4.04.02.07- 0
4.04.02.08- 8
4.04.02.09- 6
TRANSFUSÃO ( 4.04.01.00-6 )
Transfusão (ato médico ambulatorial de responsabilidade)
Transfusão (ato médico de acompanhamento)
Transfusão (ato médico hospitalar de responsabilidade)
PROCESSAMENTO ( 4.04.02.00-2 )
Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de
sangue / auto transfusão intra-operatória
Material Descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de
sangue/aférese
Sangria terapêutica
Unidade de concentrado de hemácias
Unidade de concentrado de hemácias lavadas
Unidade de concentrado de plaquetas por aférese
Unidade de concentrado de plaquetas randômicas
Unidade de crioprecipitado de fator Anti-hemofílico
Unidade de plasma
PO2A
PO5A
PO1A
25,60
128,00
6,40
Nro de
Aux
TOTAL
13,50
13,50
22,17
6,88
19,93
15,79
30,70
9,63
0,00
0,00
202,64
167,03
233,85
277,32
236,01
167,03
100,05
236,01
100,05
277,32
513,33
277,32
100,05
554,65
306,50
277,32
100,05
338,79
161,76
338,79
202,64
202,64
290,52
0,00
0,00
0,00
0,00
25,60
128,00
6,40
0,00
0,00
PO1A
0,10
0,64
85,44
786,05
786,69
PO1A
0,10
0,64
114,22
1050,82
1051,46
6,40
6,40
6,40
6,40
6,40
6,40
6,40
1,92
5,28
6,69
2,28
4,35
3,91
3,74
17,66
48,58
61,55
20,98
40,02
35,97
34,41
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
Página 80
24,06
54,98
67,95
27,38
46,42
42,37
40,81
Código 8 dígitos
4.04.02.10- 0
4.04.02.11- 8
4.04.02.12- 6
4.04.02.13- 4
4.04.02.14- 2
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
6,40
0,64
0,64
0,64
0,64
7,35
17,17
20,17
3,08
20,17
67,62
157,96
185,56
28,34
185,56
74,02
158,60
186,20
28,98
186,20
0,00
0,00
0,64
96,00
1,59
4,26
14,63
39,19
15,27
135,19
35,30
324,76
395,16
36,06
331,75
459,75
15,60
28,92
8,23
18,59
0,58
0,82
143,52
266,06
75,72
171,03
5,34
7,54
1,82
2,92
3,01
4,41
0,93
3,37
4,84
16,74
26,86
27,69
40,57
8,56
31,00
44,53
183,52
458,06
88,52
183,83
5,98
8,18
128,00
17,38
27,50
28,33
41,21
9,20
31,64
45,17
4.04.03.02- 5
4.04.03.03- 3
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico
hematologista e/ou hemoterapeuta
Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem
Aplicação de medula óssea ou células tronco
PO1A
PO4A
4.04.03.04- 1
Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ transplante de medula óssea
PO3B
70,40
4.04.03.05- 0
Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea
PO5A
128,00
4.04.03.06- 8
4.04.03.07- 6
4.04.03.08- 4
4.04.03.09- 2
4.04.03.10- 6
4.04.03.11- 4
4.04.03.12- 2
4.04.03.13- 0
4.04.03.14- 9
4.04.03.15- 7
4.04.03.16- 5
4.04.03.17- 3
4.04.03.18- 1
4.04.03.19- 0
Coleta de biópsia de medula óssea por agulha
Coleta de medula óssea para transplante
Determinação de células CD34 positivas - Citômetro de Fluxo
Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo
Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico
Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total
Exsanguíneo transfusão
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste
Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste
Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
Grupo sanguíneo ABO e RH
Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias
enzimático
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias
tratadas por enzimas
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias
gel liss
Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo
Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo
NAT/HCV por componente hemoterápico
NAT/HCV por unidade de sangue total
NAT/HIV por componente hemoterápico
NAT/HIV por unidade de sangue total
Operação de processadora automática de sangue em aférese
Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti-B - gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti/B
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio
Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste
Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa
PO2C
PO6C
PO1B
PO1B
PO1A
PO1A
PO5A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
40,00
192,00
12,80
12,80
0,64
0,64
128,00
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
4.04.03.01- 7
4.04.03.20- 3
4.04.03.21- 1
4.04.03.22- 0
4.04.03.23- 8
4.04.03.24- 6
4.04.03.25- 4
4.04.03.26- 2
4.04.03.27- 0
4.04.03.28- 9
4.04.03.29- 7
4.04.03.30- 0
4.04.03.31- 9
4.04.03.32- 7
4.04.03.33- 5
4.04.03.34- 3
4.04.03.35- 1
4.04.03.36- 0
4.04.03.37- 8
4.04.03.38- 6
4.04.03.39- 4
4.04.03.40- 8
0,10
0,10
0,10
0,10
PO3B
Filmes
R$ Filmes
70,40
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
TOTAL
R$ UCO
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
Incidência
Nro de
Aux
UCO
Unidade de sangue total
Deleucotização de unidade de concentrado de hemáceas - por unidade
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades
Irradiação de componentes hemoterápicos
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades
P. A.
70,40
AN5
AN5
PO1A
0,10
0,64
5,50
50,60
51,24
PO1A
0,10
0,64
4,56
41,95
42,59
PO1A
0,10
0,64
4,60
42,32
42,96
PO1A
0,10
PO1B
PO1B
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO5A
PO6A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
Página 81
0,64
4,20
38,64
39,28
12,80
12,80
0,64
0,64
0,64
0,64
128,00
160,00
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
20,00
53,57
11,87
16,96
11,87
16,96
184,00
492,84
109,20
156,03
109,20
156,03
1,46
0,41
1,50
1,74
3,10
0,80
2,40
3,43
0,97
13,43
3,77
13,80
16,01
28,52
7,36
22,08
31,56
8,92
196,80
505,64
109,84
156,67
109,84
156,67
128,00
160,00
14,07
4,41
14,44
16,65
29,16
8,00
22,72
32,20
9,56
4.04.03.41- 6
4.04.03.42- 4
4.04.03.43- 2
4.04.03.44- 0
4.04.03.45- 9
4.04.03.46- 7
4.04.03.47- 5
4.04.03.48- 3
4.04.03.49- 1
4.04.03.50- 5
4.04.03.51- 3
4.04.03.52- 1
4.04.03.53- 0
4.04.03.54- 8
4.04.03.55- 6
4.04.03.56- 4
4.04.03.57- 2
4.04.03.58- 0
4.04.03.59- 9
4.04.03.60- 2
4.04.03.61- 0
4.04.03.62- 9
4.04.03.63- 7
4.04.03.64- 5
4.04.03.65- 3
4.04.03.66- 1
4.04.03.67- 0
4.04.03.68- 8
4.04.03.69- 6
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total
S. Chagas EIE por componente hemoterápico
S. Chagas EIE por unidade de sangue total
S. Hepatite B Anti-HBC por componente hemoterápico
S. Hepatite B Anti-HBC por unidade de sangue total
S. Hepatite C Anti-HCV por componente hemoterápico
S. Hepatite C Anti-HCV por unidade de sangue total
S. HIV - EIE por componente hemoterápico
S. HIV - EIE por unidade de sangue total
S. Malária - IFI por componente hemoterápico
S. Malária - IFI por unidade de sangue total
S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico
S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total
S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico
S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total
S. Sífilis HA por componente hemoterápico
S. Sífilis HA por unidade de sangue total
S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico
S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total
S.Chagas HA por componente hemoterápico
S.Chagas HA por unidade de sangue total
S.Chagas IFI por componente hemoterápico
S.Chagas IFI por unidade de sangue total
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total
Teste de Coombs direto
Teste de Coombs direto - gel teste
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
4.04.03.70- 0
Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
PO1A
0,10
0,64
3,47
31,92
32,56
4.04.03.71- 8
Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
PO1A
0,10
0,64
3,47
31,92
32,56
4.04.03.72- 6
4.04.03.73- 4
4.04.03.74- 2
TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas
TMO - Cultura de linfócitos doador e receptor
TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco
TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta
resolução)
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa
resolução)
TMO - determinação de unidades formadoras de colônias
TMO - determinação de viabilidade de medula óssea
TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos)
TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento
TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta
TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos
monoclonais (purging)(4)
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total
Transfusão fetal intra-uterina
INSTRUÇÕES TÉCNICAS:
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,10
0,64
0,64
0,64
48,40
22,90
7,14
445,28
210,68
65,69
445,92
211,32
66,33
Código 8 dígitos
4.04.03.75- 0
4.04.03.76- 9
4.04.03.77- 7
4.04.03.78- 5
4.04.03.79- 3
4.04.03.80- 7
4.04.03.81- 5
4.04.03.82- 3
4.04.03.83- 1
4.04.03.84- 0
4.04.03.85- 8
4.04.03.86- 6
4.04.99.00- 6
Procedimento
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
Nro de
Aux
TOTAL
UCO
R$ UCO
1,50
3,01
4,30
1,40
2,00
1,36
2,03
3,07
4,38
2,85
3,60
0,74
1,50
1,41
2,01
1,19
1,70
0,91
1,43
0,22
0,50
0,70
0,97
1,07
1,49
1,26
1,81
0,80
0,53
13,80
27,69
39,56
12,88
18,40
12,51
18,68
28,24
40,30
26,22
33,12
6,81
13,80
12,97
18,49
10,95
15,64
8,37
13,16
2,02
4,60
6,44
8,92
9,84
13,71
11,59
16,65
7,36
4,88
14,44
28,33
40,20
13,52
19,04
13,15
19,32
28,88
40,94
26,86
33,76
7,45
14,44
13,61
19,13
11,59
16,28
9,01
13,80
2,66
5,24
7,08
9,56
10,48
14,35
12,23
17,29
8,00
5,52
PO1A
0,10
0,64
62,40
574,08
574,72
PO1A
0,10
0,64
28,80
264,96
265,60
PO1A
0,10
0,64
35,47
326,32
326,96
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,64
0,64
0,64
0,64
0,64
11,41
3,21
20,00
18,29
13,70
104,97
29,53
184,00
168,27
126,04
105,61
30,17
184,64
168,91
126,68
0,51
0,76
4,69
6,99
PO1B
PO1A
PO1A
PO5A
12,80
0,10
0,10
Página 82
0,64
0,64
128,00
12,80
5,33
7,63
128,00
0,00
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
1 - O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos
familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral.
Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, portes e
procedimentos relizados.
2 - Por PROCESSAMENTO entende-se o recrutamento de doadores, seu
cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e
lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO ( provas direta e
reversa ) e Rh ( como Du se necessário ), e pesquisas de anticorpos irregulares na
unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em
componentes, hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa
plástica utilizada por hemocomponente assim como os materiais descartáveis para
aplicação.
3 - Por PROCEDIMENTO entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados
como determinação do grupo sanguineo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares
o sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de
utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra.
4 - As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão
valorados de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados
para os casos de uso de componentes hemoterápicos.
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
0,00
0,00
0,00
5 - Nas exsanguíneo-transfusões, transfusões fetais intra-uterinas, operações de
processadora automática de sangue, coleta de medula óssea por punção para
transplante, coleta de célula tronco por processadora automática para transplante de
medula óssea, coleta de célula tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de
medula óssea, aplicação de medula óssea ou célula tronco periférica, acompanhamento
hospitalar/dia do transplante de medula óssea, bem como consulta hemoterápica quando
solicitada, serão atribuídos a estes atos médicos os portes previstos nesta Classificação.
Nos casos de coleta de medula óssea por punção, serão necessários dois médicos
auxiliares e um médico anestesista. Os atos médicos dos auxiliares devem ser valorados
de acordo com o disposto no item 5 das Instruções Gerais.
0,00
6 - O porte atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e/ou
seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o
auxilio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da
transfusão. Cabe um porte para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada ( como
em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual ). Nos casos de
acompanhamento pelo médico terapeuta, exclusivamente de um ato transfusional
durante toda sua duração, este item poderá ser subistituído pelo item 4.04.01.002-4.
0,00
GENÉTICA - 4.05.00.00-4
4.05.01.01- 9
4.05.01.02- 7
4.05.01.03- 5
4.05.01.04- 3
4.05.01.05- 1
4.05.01.06- 0
4.05.01.07- 8
4.05.01.08- 6
4.05.01.09- 4
4.05.01.10- 8
4.05.01.11- 6
4.05.01.12- 4
TOTAL
CITOGENÉTICA ( 4.05.01.00-0 )
Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos
Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs
Cariótipo com técnicas de alta resolução
Cariótipo de medula (técnicas com bandas)
Cariótipo de sangue (técnicas com bandas)
Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal
Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais
Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X
Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos)
Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica
Cromatina X ou Y
Cultura de aborto e obtenção de cariótipo
PO2B
PO3A
PO3A
PO3A
PO3A
PO3B
PO3A
PO3A
PO3B
PO3A
PO1A
PO1C
33,60
55,20
55,20
55,20
55,20
70,40
55,20
55,20
70,40
55,20
6,40
19,20
Página 83
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
31,80
19,12
25,74
20,24
14,18
15,78
19,93
19,69
28,17
20,24
2,71
31,80
292,56
175,90
236,77
186,21
130,42
145,14
183,34
181,13
259,15
186,21
24,95
292,56
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
326,16
231,10
291,97
241,41
185,62
215,54
238,54
236,33
329,55
241,41
31,35
311,76
Código 8 dígitos
4.05.01.13- 2
4.05.01.14- 0
4.05.01.15- 9
4.05.01.16- 7
4.05.01.17- 5
4.05.01.18- 3
4.05.01.19- 1
4.05.02.04- 0
4.05.02.05- 8
4.05.02.06- 6
4.05.02.07- 4
4.05.02.08- 2
Procedimento
Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA
Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda
Fish pré-natal, por sonda
Líquido amniótico, cariótipo com bandas
Líquido amniótico, subcultura para dosagem adicional (única)
Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas (adicional)
GENÉTICA BIOQUÍMICA ( 4.05.02.00-7 )
Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo
(mínimo de seis testes)
Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do
metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra)
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo
(perfil de aminoácidos numa amostra)
Dosagem quantitativa de metabólitos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo
(cada)
Porte
peso do
porte
PO1C
PO3B
PO2B
PO3B
PO3B
PO1C
PO1C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
19,20
70,40
33,60
70,40
70,40
19,20
19,20
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
28,14
8,70
9,57
8,70
28,17
21,25
21,25
258,85
80,00
88,03
80,00
259,15
195,48
195,48
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
278,05
150,40
121,63
150,40
329,55
214,68
214,68
0,00
0,00
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
4,37
40,19
0
46,59
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
0,85
7,82
0
14,22
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
35,00
322,00
0
355,60
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
20,00
184,00
0
217,60
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
9,16
84,27
0
117,87
4.05.02.09- 0
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de
aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos
ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)
PO1A
6,40
0
0
0
0,00
6,33
58,22
0
64,62
4.05.02.10- 4
Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do
material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
9,42
86,63
0
120,23
4.05.02.11- 2
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM,
incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
PO2B
33,60
0
0
0
0,00
9,22
84,79
0
118,39
0
0
0
0,00
0
104,48
0
188,39
4.05.02.12- 0
4.05.02.01- 5
4.05.02.13- 9
4.05.02.14- 7
4.05.02.15- 5
4.05.02.16- 3
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência
(cada)
Marcadores bioquímicos para avaliação do risco fetal (cada)
Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico
com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com
elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com
elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais
Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada)
PO2B
33,60
PO1A
6,40
7,70
70,88
4,77
43,88
PO1A
6,40
19,78
181,99
PO1A
6,40
12,26
112,77
119,17
0
0,00
50,28
PO1A
6,40
18,39
169,16
175,56
6,40
1,28
11,78
PO1C
19,20
0
0
0
0,00
4,82
44,38
0
18,18
0,00
0,00
63,58
PO3C
80,00
0
0
0
0,00
4,82
44,38
0
124,38
PO3A
PO1C
PO1C
PO1C
PO3B
PO1B
55,20
19,20
19,20
19,20
70,40
12,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
22,26
4,85
22,26
22,26
22,26
40,36
204,76
44,60
204,76
204,76
204,76
371,31
0
0
0
0
0
0
259,96
63,80
223,96
223,96
275,16
384,11
0
0
0,00
4.05.03.03- 8
4.05.03.04- 6
4.05.03.05- 4
4.05.03.06- 2
4.05.03.07- 0
4.05.03.08- 9
4.05.03.09- 7
Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.) Por amostra
PO1A
6,40
0
4.05.03.10- 0
Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de bases
PO2A
25,60
0
4.05.03.02- 0
0
PO1A
GENÉTICA MOLECULAR ( 4.05.03.00-3 )
Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra
(adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.006-1 e depende do enzima
para estabelecer o diagnóstico)
Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra
Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra
Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra
Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra
Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda
Extração de DNA (osso) por amostra
4.05.03.01- 1
0
Página 84
2,82
25,91
0
32,31
17,36
159,71
0
185,31
0,00
Código 8 dígitos
Procedimento
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
PO3C
PO3A
PO3C
PO9A
PO7A
PO7B
80,00
55,20
80,00
348,80
208,00
224,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5,80
5,80
11,60
16,00
5,80
20,00
53,36
53,36
106,72
147,20
53,36
184,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
133,36
108,56
186,72
496,00
261,36
408,00
PO2A
25,60
AN2
0
0
0,00
4,20
38,64
0
64,24
PO3B
70,40
AN2
0
0
0,00
9,10
83,72
0
154,12
PO2A
25,60
AN2
0
0
0,00
9,00
82,80
0
108,40
Porte
peso do
porte
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
4.06.01.01- 3
4.06.01.02- 1
4.06.01.03- 0
4.06.01.04- 8
4.06.01.05- 6
4.06.01.06- 4
4.06.01.07- 2
4.06.01.08- 0
4.06.01.09- 9
4.06.01.10- 2
4.06.01.11- 0
4.06.01.12- 9
4.06.01.13- 7
4.06.01.14- 5
4.06.01.15- 3
4.06.01.16- 1
4.06.01.17- 0
4.06.01.18- 8
4.06.01.19- 6
4.06.01.20- 0
4.06.01.21- 8
4.06.01.22- 6
4.06.01.23- 4
4.06.01.24- 2
4.06.01.25- 0
4.06.01.26- 9
4.06.01.27- 7
4.06.01.28- 5
4.06.01.29- 3
4.06.01.30- 7
4.06.01.31- 5
4.06.01.32- 3
4.06.99.00- 5
PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica
Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista
Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética
Necrópsia de embrião / feto até 500 gramas
Microscopia eletrônica
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do
patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do
patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do
patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do
patologista
Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block"
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada
Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas ou mais reações)
Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou
topografia, acondicionados em um mesmo frasco
Procedimento diagnóstico em peças cirúrgicas simples, incluindo RTU de próstata e
ressecção endoscópica
Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica complexa
Procedimento diagnóstico de órgão adicional, por grupo de linfonodos e margens de
peça complexa (por margem)
Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica
Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica
Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5
Coloração especial por coloração
Procedimento diagnóstico em imunofluorescência
Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ"
Procedimento diagnóstico por captura híbrida
Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado)
Procedimento diagnóstico em citometria de imagens
Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido
OBSERVAÇÕES:
1) Ref. 4.06.01.001-3: Restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo
o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratório para exame
em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os itens pertinentes da
classificação. Os "imprints" peroperatórios realizados terão seus portes estabelecidos
pelo código 4.06.01.011-0.
2) Ref. 4.06.01.003-0: Usado para exames peroperatórios quando o patologista tiver que
se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame do primeiro espécime utiliza
este porte, enquanto os adicionais, quando existirem, terão portes individuais, utilizando
o código 4.06.01.002-1. Assim como no código anterior não estão incluídos os
procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
PO3B
70,40
AN2
0
0
0,00
16,70
153,64
0
224,04
PO2A
PO2A
PO1B
PO1C
PO4B
PO1A
PO4C
PO4A
25,60
25,60
12,80
19,20
105,60
6,40
118,40
96,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2,06
2,06
1,03
1,50
3,00
0,88
27,00
9,50
18,95
18,95
9,48
13,80
27,60
8,05
248,40
87,40
0
0
0
0
0
0
0
0
44,55
44,55
22,28
33,00
133,20
14,45
366,80
183,40
PO3A
55,20
0
0
0
0,00
4,50
41,40
0
96,60
PO3A
55,20
0
0
0
0,00
1,70
15,64
0
70,84
PO3A
55,20
0
0
0
0,00
4,50
41,40
0
96,60
PO2A
25,60
0
0
0
0,00
2,06
18,95
0
44,55
PO2A
PO3A
PO2A
PO1B
PO4C
PO4C
PO1C
PO1A
PO4C
PO1B
25,60
55,20
25,60
12,80
118,40
118,40
19,20
6,40
118,40
12,80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7,28
14,60
2,06
1,03
27,00
27,00
17,75
8,05
27,00
2,50
67,00
134,32
18,95
9,48
248,40
248,40
163,30
74,06
248,40
23,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
92,60
189,52
44,55
22,28
366,80
366,80
182,50
80,46
366,80
35,80
0,00
0,00
0,00
Página 85
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
3) Ref. 4.06.01.006-4: Estão incluídos neste item todos os procedimentos do exame de
microscopia eletrônica, incluindo documentação fotográfica para cada espécime único;
espécimes múltiplos terão portes valorados separadamente. Os exames de cortes semifinos apenas, sem utilização do microscópio eletrônico, terão portes fixados pelo código
4.06.01.015-3, uma ves a cada espécime.
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
TOTAL
0,00
4) Ref. 4.06.01.007-2; 4.06.01.008-0;4.06.01.009-9 e 4.06.01.010-2. O porte se refere
apenas ao ato de coleta. Punções realizadas em diferentes regiões deverão ser
valoradas separadamente. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de
mama ou diferentes nódulos de tireóide, são consideradas punções distintas. Os códigos
4.06.01.009-9 e 4.06.01.010-2 são usados somente para a primeira região puncionada,
devendo as demais seguirem os códigos 4.06.01.007-2 ou 4.06.01.008-0. A análise do
material obtido terá seu porte fixado conforme código 4.06.01.011-0 e 4.06.01.025-0.
0,00
5) Ref. 4.06.01.011-0: Amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade
diagnóstica, acondicionada isoladamente, que não necessite de discriminação das
margens de ressecção ou estadiamento (neoplasias); biópsias de áreas distintas
designadas separadamente implicam em portes separados. Múltiplos frascos com
fragmentos designados pelo médico solicitante (por ex: octante de próstata) enviados
separadamente são valorados por este código para cada frasco processado. Incluem-se
neste item cada "cell block" advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e
"imprints".
6) Ref. 4.06.01.015-3: Cada revisão de lamina deverá ser descrita e valorada
individualmente, seguindo os princípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas
(4.06.01.011-0, 4.06.01.020-0 e 4.06.01.021-8)
7) Ref. 4.06.01.019-6: Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo
órgão não discriminados e colocados em mesmo frasco.
8) Ref. 4.06.01.020-0: Peças cirúrgicas simples são espécimes resultantes de
intervenções de pequeno porte com finalidade excisional, incluindo as exéreses de
cistos, ressecções cutâneas oncológicas, placenta, histerectomia simples e ressecções
de: vesícula biliar, baço, apêndice cecal, tuba e ovário, sem suspeita de neoplasia, saco
herniário, hemorróida, tonsila, corneto nasal e ressecções de pólipos. Também estão
incluídos neste código RTU e nódulo prostático isolado, ressecções endocópicas,
biópsias e curetagens uterinas.
9) Ref. 4.06.01.021-8: Peças cirúrgicas complexas são espécimes resultantes de
intervenções de médio e grande porte com finalidade diagnóstica/terapêutica incluindo-se
avaliação prognóstica através de estadiamento (p. ex.: produtos de gastrectomias,
colectomias e ressecções de órgãos parenquimatosos, como segmentos pulmonares,
hepáticos ou prostáticos). Está incluído neste código o produto de comização de colo
uterino devendo as margens endo e exocervicais serem remuneradas como peças
adicionais. Tratando-se de neoplasias as margens cirúrgicas, estruturas vizinhas e
cadeias linfonodais são consideradas peças adicionais e remuneradas com o código
4.06.01.022-6.
10) Ref. 4.06.01.022-6: Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma
peça cirúrgica complexa como por exemplo anexos uterinos (tuba direita e esquerda, e
ovário direito e esquerdo) quando retirados no mesmo ato da histerectomia; e estruturas
vizinhas, margens cirúrgicas (por margem) e cadeias linfonodais (por nível) no caso de
cirúrgica para neoplasia.
11) Ref. 4.06.01.025-0: As lâminas de esfregaços de PAAF de diferentes regiões terão
seus portes e UCOs fixados separadamente (independente de ser de mesmo órgão ou
de órgão diferentes). De mesma região utiliza-se a o porte e o UCO deste código para
cada 5 lâminas processadas (ex.: 13 lâminas obtidas de nódulo de lobo direito de
tireóide, equivale 3 vezes o código 4.06.01.025-0).
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Página 86
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3
4.07.01.01- 8
4.07.01.02- 6
4.07.01.03- 4
4.07.01.04- 2
4.07.01.05- 0
4.07.01.06- 9
4.07.01.07- 7
4.07.01.08- 5
4.07.01.09- 3
4.07.01.10- 7
4.07.01.11- 5
4.07.01.12- 3
4.07.01.99- 9
CARDIOVASCULAR - IN VIVO ( 4.07.01.00-0 )
Angiografia radioisotópica
Cintilografia com hemácias marcadas
Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)
Cintilografia do miocárdio com fluordeoxiglicose (FDG-flúor-18)
Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)
Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso e estresse
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso
Fluxo sanguíneo das extremidades
Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda
Quantificação de "shunt" periférico
Venografia radioisotópica
OBSERVAÇÃO
O procedimento 4.07.01.006-8 não inclui teste ergométrico, que deve ter seu porte
calculado separadamente.
PO2A
PO3A
PO3B
PO3C
PO2C
PO3B
PO3A
PO2B
PO2A
PO2C
PO2C
PO2C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
25,60
55,20
70,40
80,00
40,00
70,40
55,20
33,60
25,60
40,00
40,00
40,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Incidência
Filmes
0,36
0,38
0,57
0,38
0,38
0,57
0,76
0,38
0,48
0,57
0,57
0,57
R$ Filmes
7,81
8,25
12,37
8,25
8,25
12,37
16,49
8,25
10,42
12,37
12,37
12,37
UCO
5,84
28,17
13,60
53,02
16,99
19,43
17,58
13,60
6,57
13,37
14,71
13,14
R$ UCO
53,72
259,19
125,07
487,75
156,28
178,72
161,70
125,07
60,47
123,02
135,30
120,92
Nro de
Aux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
0,00
0,00
0,00
87,13
322,64
207,84
575,99
204,53
261,49
233,39
166,92
96,49
175,39
187,66
173,28
0,00
0,00
4.07.02.01- 4
4.07.02.02- 2
4.07.02.03- 0
4.07.02.04- 9
4.07.02.05- 7
4.07.02.06- 5
4.07.02.07- 3
4.07.02.08- 1
4.07.02.09- 0
4.07.02.10- 3
4.07.02.11- 1
DIGESTIVO - IN VIVO ( 4.07.02.00-6 )
Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo
Cintilografia do fígado e do baço
Cintilografia do fígado e vias biliares
Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa
Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa
Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico
Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos)
Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos)
Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel
Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico
Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo)
PO2B
PO2A
PO2C
PO2B
PO3A
PO2B
PO2B
PO2B
PO2C
PO2B
PO1C
33,60
25,60
40,00
33,60
55,20
33,60
33,60
33,60
40,00
33,60
19,20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,48
0,57
0,95
0,57
0,95
0,76
0,76
0,76
0,57
0,76
0,48
10,42
12,37
20,62
12,37
20,62
16,49
16,49
16,49
12,37
16,49
10,42
12,75
12,80
17,49
16,10
31,68
7,37
4,73
4,76
12,81
6,69
4,78
117,31
117,73
160,86
148,15
291,45
67,84
43,54
43,75
117,86
61,52
43,99
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.07.03.01- 0
4.07.03.02- 9
4.07.03.03- 7
4.07.03.04- 5
4.07.03.05- 3
4.07.03.06- 1
4.07.03.07- 0
4.07.03.08- 8
ENDÓCRINO - IN VIVO ( 4.07.03.00-2 )
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123)
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131)
Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC)
Cintilografia das paratireóides
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI)
Teste de estímulo com TSH recombinante
Teste de supressão da tireóide com T3
Teste do perclorato
PO2B
PO2B
PO2B
PO2B
PO3A
PO2B
PO2B
PO2B
33,60
33,60
33,60
33,60
55,20
33,60
33,60
33,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0,19
0,19
0,19
0,57
0,95
0,19
0,19
4,12
4,12
4,12
12,37
20,62
4,12
4,12
12,62
12,62
8,93
24,66
37,47
7,51
4,56
3,93
116,08
116,08
82,13
226,90
344,69
69,12
41,95
36,17
0
0
0
0
0
0
0
0
4.07.04.01- 7
4.07.04.02- 5
4.07.04.03- 3
4.07.04.04- 1
4.07.04.05- 0
4.07.04.06- 8
4.07.04.07- 6
4.07.04.08- 4
GENITURINÁRIO - IN VIVO ( 4.07.04.00-9 )
Cintilografia renal dinâmica
Cintilografia renal dinâmica com diurético
Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa)
Cintilografia testicular (escrotal)
Cistocintilografia direta
Cistocintilografia indireta
Determinação da filtração glomerular
Determinação do fluxo plasmático renal
PO2C
PO2C
PO2C
PO2C
PO2C
PO2B
PO1C
PO1C
40,00
40,00
40,00
40,00
40,00
33,60
19,20
19,20
0
0
0
0
0
0
0
0
0,57
0,76
12,37
16,49
0,77
0,76
0,76
16,71
16,49
16,49
13,20
21,19
11,75
8,95
11,79
10,44
2,54
2,54
121,45
194,96
108,07
82,30
108,43
96,00
23,36
23,36
0
0
0
0
0
0
0
0
HEMATOLÓGICO - IN VIVO ( 4.07.05.00-5 )
Página 87
0,00
0,00
161,33
155,70
221,48
194,12
367,26
117,93
93,64
93,84
170,23
111,61
73,61
0,00
0,00
153,80
153,80
119,85
272,87
420,50
106,84
79,68
69,77
0,00
0,00
173,82
251,45
148,07
139,01
164,92
146,09
42,56
42,56
0,00
0,00
4.07.05.01- 3
4.07.05.02- 1
4.07.05.03- 0
4.07.05.04- 8
4.07.05.05- 6
4.07.05.06- 4
Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea)
Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço
Determinação da sobrevida de hemácias
Determinação do volume eritrocitário
Determinação do volume plasmático
Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)
PO2C
PO2A
PO1C
PO1C
PO1C
PO1C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
40,00
25,60
19,20
19,20
19,20
19,20
4.07.06.01- 0
4.07.06.02- 8
MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO ( 4.07.06.00-1 )
Cintilografia óssea (corpo total)
Fluxo sangüíneo ósseo
PO2C
PO1C
40,00
19,20
0
0
0,95
0,38
20,62
8,25
13,64
3,42
125,52
31,45
0
0
4.07.07.01- 6
4.07.07.02- 4
4.07.07.03- 2
4.07.07.04- 0
4.07.07.05- 9
4.07.07.06- 7
4.07.07.07- 5
4.07.07.08- 3
NERVOSO - IN VIVO ( 4.07.07.00-8 )
Cintilografia cerebral
Cintilografia cerebral com fluordeoxiglicose (FDG - flúor - 18)
Cintilografia de perfusão cerebral
Cisternocintilografia
Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica
Fluxo sangüíneo cerebral
Mielocintilografia
Ventrículo-cintilografia
PO2A
PO3C
PO3B
PO3B
PO3B
PO1C
PO3B
PO3B
25,60
80,00
70,40
70,40
70,40
19,20
70,40
70,40
0
0
0
0
0
0
0
0
0,57
0,57
0,57
0,95
0,95
0,38
0,95
0,95
12,37
12,37
12,37
20,62
20,62
8,25
20,62
20,62
9,24
53,02
14,00
32,54
32,54
4,30
14,09
14,09
84,97
487,75
128,77
299,32
299,32
39,52
129,60
129,60
0
0
0
0
0
0
0
0
4.07.08.01- 2
4.07.08.02- 0
4.07.08.03- 9
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4.07.08.05- 5
4.07.08.06- 3
4.07.08.07- 1
4.07.08.08- 0
4.07.08.09- 8
4.07.08.10- 1
4.07.08.11- 0
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ( 4.07.08.00-4)
Cintilografia com análogo de somatostatina
Cintilografia com gálio-67
Cintilografia com leucócitos marcados
Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
Cintilografia de corpo total com fluordeoxiglicose (FDG - flúor - 18)
Cintilografia de mama (bilateral)
Demarcação radioisotópica de lesões tumorais
Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais
Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela
Linfocintilografia
Quantificação da captação pulmonar com gálio-67
PO3A
PO3A
PO3A
PO3A
PO3C
PO2C
PO2C
PO6A
PO6A
PO2C
PO2B
55,20
55,20
55,20
55,20
80,00
40,00
40,00
160,00
160,00
40,00
33,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,95
0,95
20,62
20,62
0,95
0,95
20,62
20,62
0,57
0,57
12,37
12,37
18,48
22,81
19,96
26,42
53,02
24,61
14,35
14,35
14,35
7,88
13,61
170,02
209,88
183,60
243,09
487,75
226,44
131,99
131,99
131,99
72,47
125,19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.07.09.01- 9
4.07.09.02- 7
4.07.09.03- 5
RESPIRATÓRIO - IN VIVO ( 4.07.09.00-0 )
Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar
Cintilografia pulmonar (inalação)
Cintilografia pulmonar (perfusão)
PO2A
PO2C
PO2C
25,60
40,00
40,00
0
0
0
0,57
0,57
0,57
12,37
12,37
12,37
4,79
10,66
8,85
44,07
98,07
81,45
0
0
0
4.07.10.01- 7
4.07.10.02- 5
4.07.10.03- 3
4.07.10.04- 1
4.07.10.05- 0
4.07.10.06- 8
4.07.10.07- 6
4.07.10.08- 4
4.07.10.09- 2
TERAPIA - IN VIVO ( 4.07.10.00-9 )
Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia
Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
Tratamento da policitemia vera
Tratamento de câncer da tireóide
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer)
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer)
Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90)
Tratamento de metástases ósseas (samário-153)
Tratamento de tumores neuroendócrinos
PO2C
PO5A
PO3B
PO5A
PO3B
PO3B
PO3B
PO3B
PO5A
40,00
128,00
70,40
128,00
70,40
70,40
70,40
70,40
128,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16,09
2,17
21,74
3,91
3,91
9,43
9,43
16,08
147,99
19,99
200,00
36,00
36,00
86,79
86,79
147,94
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.07.11.01- 3
4.07.11.02- 1
OUTROS - IN VIVO ( 4.07.11.00-5 )
Dacriocintilografia
Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
PO1C
PO3A
19,20
55,20
0
0
8,90
21,91
81,86
201,60
0
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 88
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
0
0
0
0
0
0,57
0,57
12,37
12,37
5,23
4,24
2,71
0,90
0,90
0,90
48,15
39,04
24,96
8,23
8,23
8,23
0
0
0
0
0
0
P. A.
Incidência
0,95
20,62
TOTAL
100,52
77,00
44,16
27,43
27,43
27,43
0,00
0,00
186,13
58,90
0,00
0,00
122,94
580,12
211,54
390,34
390,34
66,97
220,62
220,62
0,00
0,00
245,83
285,69
238,80
318,91
588,36
266,44
171,99
291,99
291,99
124,84
171,16
0,00
0,00
82,04
150,44
133,82
0,00
0,00
40,00
275,99
90,39
328,00
106,40
106,40
157,19
157,19
275,94
0,00
0,00
101,06
277,41
Código 8 dígitos
4.07.12.01- 0
4.07.12.02- 8
4.07.12.03- 6
4.07.12.04- 4
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4.07.12.17- 6
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4.07.12.20- 6
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4.07.12.24- 9
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4.07.12.28- 1
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4.07.12.30- 3
4.07.12.31- 1
4.07.12.32- 0
4.07.12.33- 8
4.07.12.34- 6
4.07.12.35- 4
4.07.12.36- 2
4.07.12.37- 0
4.07.12.38- 9
4.07.12.39- 7
4.07.12.40- 0
4.07.12.41- 9
4.07.12.42- 7
4.07.12.43- 5
4.07.12.44- 3
4.07.12.45- 1
4.07.12.46- 0
4.07.12.47- 8
4.07.12.48- 6
4.07.12.49- 4
4.07.12.50- 8
4.07.12.51- 6
Procedimento
RADIOIMUNOENSAIO - "IN VITRO" ( 4.07.12.00-1 )
17-alfa-hidroxiprogesterona
3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL)
Ácido vanilmandélico (VMA)
Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH)
Aldosterona
Alfa-fetoproteína
Androstenediona
Anti-TPO
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)
Anticorpos antiinsulina
Anticorpos antitireóide (tireoglobulina)
Antígeno Austrália (HBSAG)
Antígeno carcinoembriogênico (CEA)
Antígeno específico prostático (PSA)
Antígeno específico prostático livre (PSA livre)
Calcitonina
Catecolaminas
Composto S (11 - desoxicortisol)
Cortisol
Crescimento, hormônio do (HGH)
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
Dehidrotestosterona (DHT)
Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada
Estradiol
Estriol
Estrona
Ferritina
Folículo estimulante, hormônio (FSH)
Gastrina
Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG)
Globulina transportadora da tiroxina (TBG)
Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG)
Hormônio luteinizante (LH)
Imunoglobulina (IGE)
Índice de tiroxina livre (ITL)
Insulina
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada
Osteocalcina
Peptídeo C
Progesterona
Prolactina
PTH
Renina
Somatomedina C (IGF1)
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA)
T3 livre
T3 retenção
T3 reverso
T4 livre
Testosterona livre
Testosterona total
Porte
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
peso do
porte
0,01
0,10
0,10
0,04
0,04
0,04
0,04
0,04
0,25
0,04
0,04
0,04
0,10
0,04
0,04
0,10
0,10
0,10
0,01
0,01
0,04
0,04
0,10
0,01
0,04
0,04
0,01
0,01
0,04
0,10
0,10
0,01
0,01
0,04
0,01
0,01
0,10
0,10
0,04
0,01
0,01
0,25
0,10
0,10
0,04
0,01
0,01
0,10
0,01
0,10
0,01
Página 89
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
0,06
0,64
0,64
0,26
0,26
0,26
0,26
0,26
1,60
0,26
0,26
0,26
0,64
0,26
0,26
0,64
0,64
0,64
0,06
0,06
0,26
0,26
0,64
0,06
0,26
0,26
0,06
0,06
0,26
0,64
0,64
0,06
0,06
0,26
0,06
0,06
0,64
0,64
0,26
0,06
0,06
1,60
0,64
0,64
0,26
0,06
0,06
0,64
0,06
0,64
0,06
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
3,00
4,00
2,33
6,00
3,90
2,84
4,79
3,13
6,66
2,48
3,90
2,60
3,29
2,43
3,16
6,93
1,96
4,00
3,03
2,33
3,90
4,79
3,27
3,03
3,90
3,90
2,10
2,17
3,90
5,33
4,00
1,67
2,17
2,04
2,55
2,17
3,29
5,33
2,33
2,33
2,78
6,66
5,33
5,33
3,00
2,33
2,04
6,93
2,55
4,00
3,03
R$ UCO
27,60
36,80
21,44
55,20
35,88
26,16
44,09
28,80
61,27
22,85
35,88
23,92
30,30
22,36
29,07
63,76
18,03
36,80
27,88
21,44
35,88
44,09
30,06
27,88
35,88
35,88
19,29
19,96
35,88
49,04
36,80
15,36
19,96
18,78
23,49
19,96
30,30
49,04
21,44
21,44
25,60
61,27
49,05
49,04
27,60
21,44
18,78
63,76
23,49
36,80
27,88
Nro de
Aux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
TOTAL
0,00
0,00
27,66
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36,14
26,42
44,34
29,05
62,87
23,11
36,14
24,18
30,94
22,61
29,33
64,40
18,67
37,44
27,94
21,50
36,14
44,34
30,70
27,94
36,14
36,14
19,36
20,03
36,14
49,68
37,44
15,43
20,03
19,03
23,55
20,03
30,94
49,68
21,69
21,50
25,67
62,87
49,69
49,68
27,86
21,50
18,84
64,40
23,55
37,44
27,94
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
4.07.12.52- 4
4.07.12.53- 2
4.07.12.54- 0
4.07.12.55- 9
4.07.12.56- 7
4.07.12.57- 5
4.07.99.00- 0
Tireoestimulante, hormônio (TSH)
Tireoglobulina
Tiroxina (T4)
Triiodotironina (T3)
Vasopressina (ADH)
Vitamina B12
INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR "IN VIVO"
1 - Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes
aos atos médicos.
2 - Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos calculados em
metros quadrados, com valores atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços. OBS.: Estes valores devem ser
reembolsados para exames com documentação ou filme de todos os órgãos
examinados.
3 - Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão
reembolsados separadamente de acordo com o BRASÍNDICE, Unidade de
Radiofármaco UR (*) do Colégio Brasileiro de Radiologia ou listagem de preços
atualizada.
4 - Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam
nesta Classificação, seu reembolso será efetuado a parte, de acordo com o
BRASÍNDICE ou listagem de preços atualizada.
5 - Tratamento de câncer de tireóide: as doses podem variar de 50 até 300Mci.
6 - Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será
atribuído porte segundo Classificação AMB.
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
PO1A
0,01
0,04
0,01
0,01
0,10
0,01
R$ Porte
(Porte x
Peso)
0,06
0,26
0,06
0,06
0,64
0,06
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
0
0
0
0
0
0
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
2,04
3,90
2,04
2,04
4,00
1,76
18,78
35,88
18,78
18,78
36,80
16,23
0
0
0
0
0
0
TOTAL
18,84
36,14
18,84
18,84
37,44
16,29
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
4.08.01.01- 2
4.08.01.02- 0
4.08.01.03- 9
4.08.01.04- 7
4.08.01.05- 5
4.08.01.06- 3
4.08.01.07- 1
4.08.01.08- 0
4.08.01.09- 8
4.08.01.10- 1
4.08.01.11- 0
4.08.01.12- 8
4.08.01.13- 6
4.08.01.14- 4
4.08.01.15- 2
4.08.01.16- 0
4.08.01.17- 9
4.08.01.18- 7
4.08.01.19- 5
4.08.01.20- 9
CRÂNIO E FACE ( 4.08.01.00-4 )
Crânio - 2 incidências
Crânio - 3 incidências
Crânio - 4 incidências
Orelha , mastóides ou rochedos - bilateral
Órbitas - bilateral
Seios da face
Sela túrcica
Maxilar inferior
Ossos da face
Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides
Articulação temporomandibular - bilateral
Adenóides ou cavum
Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)
Teleperfil em cefalostato - sem traçado
Teleperfil em cefalostato - com traçado
Arcada dentária (por arcada)
Radiografia peri-apical
Radiografia oclusal
Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide
Incidência adicional de crânio ou face
PO1B
PO1B
PO1C
PO1C
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1A
PO1A
PO1C
PO1A
12,80
12,80
19,20
19,20
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
6,40
6,40
19,20
6,40
2
3
4
8
4
3
3
3
4
3
4
2
1
1
2
8
1
1
12
1
0,144
0,216
0,288
0,2592
0,1728
0,1296
0,1296
0,1296
0,1728
0,1296
0,1728
0,0864
0,2592
0,072
0,144
0,1296
0,0216
0,1296
0,6912
0,072
3,12
4,69
6,25
5,62
3,75
2,81
2,81
2,81
3,75
2,81
3,75
1,87
5,62
1,56
3,12
2,81
0,47
2,81
15,00
1,56
1,31
1,47
1,58
1,79
1,58
1,47
1,34
1,34
1,58
1,47
1,58
1,22
1,22
1,07
1,22
0,96
0,30
0,39
3,12
0,27
12,05
13,52
14,54
16,47
14,54
13,52
12,33
12,33
14,54
13,52
14,54
11,22
11,22
9,84
11,22
8,83
2,76
3,59
28,70
2,48
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.08.02.01- 9
4.08.02.02- 7
4.08.02.03- 5
COLUNA VERTEBRAL ( 4.08.02.00-0 )
Coluna cervical - 3 incidências
Coluna cervical - 5 incidências
Coluna dorsal - 2 incidências
PO1B
PO1C
PO1B
12,80
19,20
12,80
3
5
2
0,1296
0,216
0,24
2,81
4,69
5,21
1,31
1,58
1,40
12,05
14,54
12,88
0
0
0
Página 90
0,00
0,00
0,00
0,00
27,98
31,01
39,99
41,29
31,09
29,14
27,94
27,94
31,09
29,14
31,09
25,90
29,65
24,21
27,15
24,44
9,63
12,80
62,90
10,45
0,00
0,00
27,66
38,42
30,89
4.08.02.04- 3
4.08.02.05- 1
4.08.02.06- 0
4.08.02.07- 8
4.08.02.08- 6
4.08.02.09- 4
4.08.02.10- 8
4.08.02.11- 6
Coluna dorsal - 4 incidências
Coluna lombo-sacra -3 incidências
Coluna lombo-sacra - 5 incidências
Sacro-coccix
Coluna dorso-lombar para escoliose
Coluna total para escoliose (telespondilografia)
Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
Incidência adicional de coluna
PO1C
PO1B
PO1C
PO1B
PO1C
PO1C
PO1C
PO1A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
19,20
12,80
19,20
12,80
19,20
19,20
19,20
6,40
4.08.03.01- 5
4.08.03.02- 3
4.08.03.03- 1
4.08.03.04- 0
4.08.03.05- 8
4.08.03.06- 6
4.08.03.07- 4
4.08.03.08- 2
4.08.03.09- 0
4.08.03.10- 4
4.08.03.11- 2
4.08.03.12- 0
4.08.03.13- 9
4.08.03.14- 7
ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES ( 4.08.03.00-7 )
Esterno
Articulação esternoclavicular
Costelas - por hemitórax
Clavícula
Omoplata ou escápula
Articulação acromioclavicular
Articulação escapuloumeral (ombro)
Braço
Cotovelo
Antebraço
Punho
Mão ou quirodáctilo
Mãos e punhos para idade óssea
Incidência adicional de membro superior
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1A
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
6,40
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
0,216
0,1296
0,24
0,144
0,216
0,0864
0,0864
0,144
0,0864
0,144
0,1728
0,0864
0,072
0,072
4,69
2,81
5,21
3,12
4,69
1,87
1,87
3,12
1,87
3,12
3,75
1,87
1,56
1,56
1,31
1,31
1,31
1,31
1,31
1,31
1,31
1,31
1,22
1,22
1,22
1,22
1,22
0,24
12,05
12,05
12,05
12,05
12,05
12,05
12,05
12,05
11,22
11,22
11,22
11,22
11,22
2,21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.08.04.01- 1
4.08.04.02- 0
4.08.04.03- 8
4.08.04.04- 6
4.08.04.05- 4
4.08.04.06- 2
4.08.04.07- 0
4.08.04.08- 9
4.08.04.09- 7
4.08.04.10- 0
4.08.04.11- 9
4.08.04.12- 7
4.08.04.13- 5
BACIA E MEMBROS INFERIORES ( 4.08.04.00-3 )
Bacia
Articulações sacroilíacas
Articulação coxofemoral (quadril)
Coxa
Joelho
Patela
Perna
Articulação tibiotársica (tornozelo)
Pé ou pododáctilo
Calcâneo
Escanometria
Panorâmica dos membros inferiores
Incidência adicional de membro inferior
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1A
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
6,40
1
3
2
2
2
3
2
2
2
2
3
1
1
0,154
0,1296
0,192
0,24
0,144
0,1872
0,24
0,0864
0,144
0,0864
0,154
0,3185
0,072
3,34
2,81
4,17
5,21
3,12
4,06
5,21
1,87
3,12
1,87
3,34
6,91
1,56
1,22
1,40
1,31
1,31
1,22
1,31
1,22
1,22
1,22
1,22
1,31
2,31
0,24
11,22
12,88
12,05
12,05
11,22
12,05
11,22
11,22
11,22
11,22
12,05
21,25
2,21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.08.05.01- 8
4.08.05.02- 6
4.08.05.03- 4
4.08.05.04- 2
4.08.05.05- 0
4.08.05.06- 9
4.08.05.07- 7
TÓRAX ( 4.08.05.00-0 )
Tórax - 1 incidência
Tórax - 2 incidências
Tórax - 3 incidências
Tórax - 4 incidências
Coração e vasos da base
Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe
Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles)
PO1B
PO1B
PO1B
PO1C
PO1C
PO2A
PO1B
12,80
12,80
12,80
19,20
19,20
25,60
12,80
1
2
3
4
4
9
4
0,154
0,308
0,462
0,616
0,616
0,576
0,1728
3,34
6,68
10,03
13,37
13,37
12,50
3,75
0,83
1,18
1,22
1,34
1,34
3,17
1,31
7,64
10,86
11,22
12,33
12,33
29,16
12,05
0
0
0
0
0
0
0
4.08.06.01- 4
4.08.06.02- 2
4.08.06.03- 0
SISTEMA DIGESTIVO ( 4.08.06.00-6 )
Deglutograma
Videodeglutograma
Esôfago
PO2C
PO3B
PO2A
40,00
70,40
25,60
8
8
8
0,2304
0,2304
0,2304
5,00
5,00
5,00
2,40
4,08
2,40
22,08
37,54
22,08
0
0
0
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
Página 91
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
4
3
5
2
2
2
12
1
0,456
0,312
0,456
0,1728
0,308
0,616
0,5184
0,12
9,90
6,77
9,90
3,75
6,68
13,37
11,25
2,60
1,62
1,40
1,62
1,40
1,47
2,84
7,12
0,32
14,90
12,88
14,90
12,88
13,52
26,13
65,50
2,94
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
44,00
32,45
44,00
29,43
39,41
58,70
95,95
11,95
0,00
0,00
29,54
27,66
30,06
27,98
29,54
26,73
26,73
27,98
25,90
27,15
27,77
25,90
25,59
10,17
0,00
0,00
27,37
28,49
29,02
30,06
27,15
28,91
29,23
25,90
27,15
25,90
28,19
40,96
10,17
0,00
0,00
23,78
30,34
34,05
44,90
44,90
67,26
28,60
0,00
0,00
67,08
112,94
52,68
4.08.06.04- 9
4.08.06.05- 7
4.08.06.06- 5
4.08.06.07- 3
4.08.06.08- 1
4.08.06.09- 0
4.08.06.10- 3
4.08.06.11- 1
Estômago e duodeno
Esôfago - hiato - estômago e duodeno
Trânsito e morfologia do delgado
Estudo do delgado com duplo contraste
Clister ou enema opaco (duplo contraste)
Defecograma
Colangiografia intra-operatória
Colangiografia pós-operatória (pelo dreno)
PO2C
PO3A
PO2C
PO2C
PO3A
PO3A
PO2A
PO2A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
40,00
55,20
40,00
40,00
55,20
55,20
25,60
25,60
4.08.07.01- 0
4.08.07.02- 9
4.08.07.03- 7
4.08.07.04- 5
4.08.07.05- 3
4.08.07.06- 1
4.08.07.07- 0
SISTEMA URINÁRIO ( 4.08.07.00-2 )
Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional
Pielografia ascendente
Urografia venosa minutada 1-2-3
Urografia venosa com nefrotomografia
Uretrocistografia de adulto
Uretrocistografia de criança (até 12 anos)
Tomografia renal sem contraste
PO2C
PO2A
PO2C
PO2C
PO2C
PO3A
PO1C
40,00
25,60
40,00
40,00
40,00
55,20
19,20
7
4
10
11
6
6
6
0,6104
0,48
0,8744
1,0184
0,432
0,432
0,432
13,25
10,42
18,97
22,10
9,37
9,37
9,37
3,85
2,95
3,85
4,91
4,08
4,33
2,60
35,42
27,14
35,42
45,17
37,54
39,84
23,92
0
0
0
0
0
0
0
PO1B
PO1C
PO2C
PO2C
PO1B
12,80
19,20
40,00
40,00
12,80
1
3
4
4
2
0,154
0,428
1,2
1,2
0,6
3,34
9,29
26,04
26,04
13,02
1,22
1,75
2,76
6,48
1,24
11,22
16,10
25,39
59,62
11,41
0
0
0
0
0
Código 8 dígitos
Procedimento
4.08.08.10- 6
4.08.08.11- 4
4.08.08.12- 2
4.08.08.13- 0
4.08.08.14- 9
4.08.08.15- 7
4.08.08.16- 5
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
Abdome simples
Abdome agudo
Mamografia bilateral convencional
Mamografia bilateral digital
Ampliação ou magnificação de lesão mamária
Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por Mamografia, US ou TC (por
mama)
Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina
Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha
grossa
Mamotomia por estereotaxia ou US
Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros)
Densitometria óssea (um segmento)
Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur)
Densitometria óssea - corpo inteiro
Morfometria digital (coluna ou fêmur)
Planigrafia de osso
4.08.09.01- 3
4.08.09.02- 1
4.08.09.03- 0
4.08.09.04- 8
4.08.09.05- 6
4.08.09.06- 4
4.08.09.07- 2
4.08.09.08- 0
4.08.09.09- 9
4.08.09.10- 2
4.08.10.01- 1
4.08.10.02- 0
4.08.10.03- 8
4.08.08.01- 7
4.08.08.02- 5
4.08.08.03- 3
4.08.08.04- 1
4.08.08.05- 0
4.08.08.06- 8
4.08.08.08- 4
4.08.08.09- 2
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
20
24
6
9
6
6
4
4
0,3888
0,576
0,597
0,762
0,762
0,432
0,288
0,288
8,44
12,50
12,95
16,54
16,54
9,37
6,25
6,25
3,72
3,83
3,83
4,12
4,68
3,99
2,31
2,31
34,22
35,24
35,24
37,90
43,06
36,71
21,25
21,25
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
82,66
102,94
88,19
94,44
114,79
101,28
53,10
53,10
0,00
0,00
88,67
63,16
94,39
107,27
86,91
104,41
52,49
0,00
0,00
27,37
44,59
91,43
125,66
37,23
PO3B
70,40
6
1,2
26,04
6,94
63,85
0
160,29
PO3B
70,40
2
0,6
13,02
6,94
63,85
0
147,27
6
1,2
26,04
12,38
113,90
0
235,94
0
3,034
0
0
0
0
0,36
0,00
65,84
0,00
0,00
0,00
0,00
7,81
21,92
16,34
6,95
10,25
8,94
7,89
2,58
201,66
150,33
63,94
94,30
82,25
72,59
23,74
0
0
0
0
0
0
0
339,26
271,37
89,54
134,30
115,85
106,19
50,75
0,00
0,00
79,42
72,03
80,12
80,12
54,39
127,52
77,84
71,09
55,20
128,00
0,00
0,00
154,00
375,13
251,89
PO4A
96,00
PO5B
PO3A
PO2A
PO2C
PO2B
PO2B
PO1C
137,60
55,20
25,60
40,00
33,60
33,60
19,20
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 4.08.09.00-5 )
Ductografia (por mama)
Sialografia (por glândula)
Histerossalpingografia
Artrografia ou pneumoartrografia
Fistulografia
Colangiografia transcutânea
Colangiopancreatografia retrógrada
Dacriocistografia
Punção aspirativa orientada por RX (acrescentar o exame de base)
Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base)
PO2C
PO2C
PO2C
PO2C
PO2A
PO3B
PO2B
PO2C
PO3A
PO5A
40,00
40,00
40,00
40,00
25,60
70,40
33,60
40,00
55,20
128,00
4
6
6
16
4
6
6
5
0,6
0,2592
0,2592
0,2592
0,288
0,432
0,432
0,216
0
0
13,02
5,62
5,62
5,62
6,25
9,37
9,37
4,69
0,00
0,00
2,87
2,87
3,75
3,75
2,45
5,19
3,79
2,87
0,00
0,00
26,40
26,40
34,50
34,50
22,54
47,75
34,87
26,40
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NEURORRADIOLOGIA ( 4.08.10.00-3 )
Mielografia segmentar (por segmento)
Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral
Colheita seletiva se sangue para dosagem hormonal
PO3A
PO7B
PO4C
55,20
224,00
118,40
6
16
0,432
1,152
0
9,37
25,00
0,00
9,72
13,71
14,51
89,42
126,13
133,49
0
0
0
Página 92
19
5
Código 8 dígitos
4.08.10.04- 6
4.08.11.01- 8
4.08.11.02- 6
4.08.12.01- 4
4.08.12.02- 2
4.08.12.03- 0
4.08.12.04- 9
4.08.12.05- 7
4.08.12.06- 5
4.08.12.07- 3
4.08.12.08- 1
4.08.12.09- 0
4.08.12.10- 3
4.08.12.11- 1
4.08.12.12- 0
4.08.12.13- 8
4.08.12.14- 6
4.08.12.99- 5
4.08.13.01- 0
4.08.13.02- 9
4.08.13.03- 7
4.08.13.04- 5
4.08.13.05- 3
4.08.13.06- 1
4.08.13.07- 0
4.08.13.08- 8
4.08.13.09- 6
4.08.13.10- 0
4.08.13.11- 8
4.08.13.12- 6
4.08.13.13- 4
4.08.13.14- 2
4.08.13.15- 0
4.08.13.16- 9
4.08.13.17- 7
4.08.13.18- 5
4.08.13.19- 3
4.08.13.20- 7
4.08.13.21- 5
4.08.13.22- 3
4.08.13.23- 1
4.08.13.24- 0
4.08.13.25- 8
4.08.13.26- 6
Procedimento
Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou
venoso)
RADIOSCOPIA ( 4.08.11.00-0 )
Radioscopia diagnóstica
Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração)
ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA ( 4.08.12.00-6 )
Aortografia abdominal por punção translombar
Angiografia por punção
Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso
Angiografia transoperatória de posicionamento
Angiografia pós-operatória de controle
Flebografia por punção venosa unilateral
Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral
Portografia trans-hepática
Esplenoportografia percutânea
Linfoangioadenografia unilateral
Cavernosografia
Fármaco-cavernosografia (dinâmica)
Observação:
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista serão valorados pelo porte 3.
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método)
Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método)
Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método)
Ablação percutânea de tumor (qualquer método)
Alcoolização percutânea de angioma
Angioplastia de ramo intracraniano
Angioplastia de tronco supra-aórtico
Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação
Angioplastia de artéria pulmonar
Angioplastia de artéria visceral - por vaso
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado
Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado
Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência
Angioplastia de tronco venoso
Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI
Angioplastia transluminal percutânea
Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial
Colocação de stent em ramo intracraniano (por vaso)
Colocação de stent em tronco supra-aórtico
Colocação de stent aórtico
Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI
Colocação de cateter venoso central ou portocath
Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP
Colocação de stent em artéria visceral - por vaso
Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa (por vaso)
Porte
peso do
porte
PO4C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
118,40
PO2C
PO2B
40,00
33,60
PO4A
PO3C
PO5B
PO4C
PO5C
PO2C
PO2C
PO3B
PO5C
PO6B
PO5B
PO4C
PO3A
PO3C
96,00
80,00
137,60
118,40
147,20
40,00
40,00
70,40
147,20
176,00
137,60
118,40
55,20
80,00
5
5
12
12
12
4
4
10
10
10
10
8
5
5
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
0,00
14,51
133,49
0
0
0
0,00
0,00
2,21
3,16
20,33
29,07
0
0
0,635
0,635
1,524
1,524
1,524
0,5
0,5
1,27
1,27
1,27
1,27
1,232
0,635
0,635
13,78
13,78
33,07
33,07
33,07
10,85
10,85
27,56
27,56
27,56
27,56
26,73
13,78
13,78
9,37
9,37
16,86
17,35
18,95
8,21
8,21
8,88
15,26
16,34
15,26
9,06
8,21
8,21
86,20
86,20
155,11
159,62
174,34
75,53
75,53
81,70
140,39
150,33
140,39
83,35
75,53
75,53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
251,89
0,00
0,00
60,33
62,67
0,00
0,00
195,98
179,98
325,78
311,09
354,61
126,38
126,38
179,66
315,15
353,89
305,55
228,49
144,51
169,31
0,00
0,00
PO8B
PO8B
PO8B
PO8B
PO7B
P11A
P10A
PO9B
P11A
P10A
P11A
P10A
P10A
PO9C
PO8C
P10C
PO8A
PO9B
P11A
P10A
P10A
PO9C
PO4A
PO8B
P10C
P10A
307,20
307,20
307,20
307,20
224,00
572,80
448,00
380,80
572,80
448,00
572,80
448,00
448,00
419,20
326,40
540,80
294,40
380,80
572,80
448,00
448,00
419,20
96,00
307,20
540,80
448,00
Página 93
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
AN5
AN5
AN3
AN5
AN5
AN5
AN5
AN2
AN5
AN5
AN5
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,00
0,00
307,20
307,20
307,20
307,20
224,00
572,80
448,00
380,80
572,80
448,00
572,80
448,00
448,00
419,20
326,40
540,80
294,40
380,80
572,80
448,00
448,00
419,20
96,00
307,20
540,80
448,00
Código 8 dígitos
4.08.13.27- 4
4.08.13.28- 2
4.08.13.29- 0
4.08.13.30- 4
4.08.13.31- 2
4.08.13.32- 0
4.08.13.33- 9
4.08.13.34- 7
4.08.13.35- 5
4.08.13.36- 3
4.08.13.37- 1
4.08.13.38- 0
4.08.13.39- 8
4.08.13.40- 1
4.08.13.41- 0
4.08.13.42- 8
4.08.13.43- 6
4.08.13.44- 4
4.08.13.45- 2
4.08.13.46- 0
4.08.13.47- 9
4.08.13.48- 7
4.08.13.49- 5
4.08.13.50- 9
4.08.13.51- 7
4.08.13.52- 5
4.08.13.53- 3
4.08.13.54- 1
4.08.13.55- 0
4.08.13.56- 8
4.08.13.57- 6
4.08.13.58- 4
4.08.13.59- 2
4.08.13.60- 6
4.08.13.61- 4
4.08.13.62- 2
4.08.13.63- 0
4.08.13.64- 9
4.08.13.65- 7
4.08.13.66- 5
4.08.13.67- 3
4.08.13.68- 1
4.08.13.69- 0
4.08.13.70- 3
4.08.13.71- 1
4.08.13.72- 0
4.08.13.73- 8
4.08.13.74- 6
4.08.13.75- 4
4.08.13.76- 2
4.08.13.77- 0
4.08.13.78- 9
4.08.13.79- 7
Procedimento
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa
Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado
Colocação de stent em traquéia ou brônquio
Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico
Colocação de stent biliar
Colocação de stent renal
Colocação percutânea de cateter pielovesical
Colocação percutânea de stent vascular
Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular
Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial
Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário
Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático
Aterectomia percutânea orientada por RX
Drenagem percutânea de coleção pleural
Drenagem percutânea de pneumotórax
Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal
Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático
Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático
Drenagem percutânea de via biliar
Drenagem percutânea de cisto renal
Drenagem percutânea de abscesso renal
Drenagem percutânea de coleção infectada profunda
Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico
Drenagem percutânea não especificada
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso
Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso
Embolização para tratamento de epistaxe
Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
Embolização brônquica para tratamento de hemoptise
Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação
Embolização de varizes esofagianas ou gástricas
Embolização de hemorragia digestiva
Embolização de ramo portal
Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação
Embolização arterial para tratamento de priapismo
Embolização para tratamento de impotência
Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria
Embolização de artéria renal para nefrectomia
Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso
Embolização de malformação vascular - por vaso
Embolização de pseudoaneurisma - por vaso
Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações
Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele
Embolização de veias ovarianas para tratamento de varicocele
Embolização definitiva não especificada acima - por vaso
Embolização de tumor de cabeça e pescoço
Embolização de tumor do aparelho digestivo
Porte
peso do
porte
P10A
P10A
P10C
PO8A
PO8A
PO9A
P10B
PO8B
PO8C
PO5A
PO8A
PO7A
PO6C
PO8C
PO4C
PO5A
PO5C
PO5A
PO5B
PO5C
PO5C
PO6A
PO4B
PO5C
PO6B
PO5C
PO6B
P11B
P10B
P10B
P10A
PO8C
P10A
PO8A
P10A
PO9A
PO8A
P10B
PO8A
P10A
PO8A
PO8C
P10A
PO8A
PO9A
PO8A
P10A
PO8C
PO8A
PO8C
PO9C
PO8C
P10A
Página 94
R$ Porte
(Porte x
Peso)
448,00
448,00
540,80
294,40
294,40
348,80
486,40
307,20
326,40
128,00
294,40
208,00
192,00
326,40
118,40
128,00
147,20
128,00
137,60
147,20
147,20
160,00
105,60
147,20
176,00
147,20
176,00
627,20
486,40
486,40
448,00
326,40
448,00
294,40
448,00
348,80
294,40
486,40
294,40
448,00
294,40
326,40
448,00
294,40
348,80
294,40
448,00
326,40
294,40
326,40
419,20
326,40
448,00
P. A.
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
AN2
AN2
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN3
AN6
AN6
AN6
AN6
AN5
AN5
AN5
AN5
AN2
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
AN5
AN3
AN5
AN3
AN5
AN5
AN5
AN5
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
0
0
1
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1
1
0
1
1
1
0
0
0
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1
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0
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1
1
0
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1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TOTAL
448,00
448,00
540,80
294,40
294,40
348,80
486,40
307,20
326,40
128,00
294,40
208,00
192,00
326,40
118,40
128,00
147,20
128,00
137,60
147,20
147,20
160,00
105,60
147,20
176,00
147,20
176,00
627,20
486,40
486,40
448,00
326,40
448,00
294,40
448,00
348,80
294,40
486,40
294,40
448,00
294,40
326,40
448,00
294,40
348,80
294,40
448,00
326,40
294,40
326,40
419,20
326,40
448,00
Código 8 dígitos
4.08.13.80- 0
4.08.13.81- 9
4.08.13.82- 7
4.08.13.83- 5
4.08.13.84- 3
4.08.13.85- 1
4.08.13.86- 0
4.08.13.87- 8
4.08.13.88- 6
4.08.13.89- 4
4.08.13.90- 8
4.08.13.91- 6
4.08.13.92- 4
4.08.13.93- 2
Procedimento
4.08.13.96- 7
4.08.13.97- 5
4.08.13.98- 3
4.08.13.99- 1
Embolização de tumor ósseo ou de partes moles
Embolização de tumor não especificado
Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC
Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC
Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC
Esclerose percutânea de cisto pancreático
Celostomia percutânea orientada por RX ou TC
Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM
Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço
Quimioembolização para tratamento de tumor hepático
Quimioterapia por cateter intra-arterial
TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal
Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent
revestido (stent-graft)
Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent
revestido (stent-graft)
Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US-Doppler
Tratamento do vasoespasmo
Trombectomia mecânica para tratamento de TEP
Trombectomia mecânica venosa
4.08.14.01- 7
4.08.14.02- 5
4.08.13.94- 0
PO8C
PO8A
PO4C
PO6C
PO6C
PO6C
PO7A
PO6C
PO4A
PO8C
PO7A
PO8A
PO7C
P10A
R$ Porte
(Porte x
Peso)
326,40
294,40
118,40
192,00
192,00
192,00
208,00
192,00
96,00
326,40
208,00
294,40
272,00
448,00
P10A
448,00
AN5
Porte
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
AN5
AN5
AN2
AN2
AN3
AN3
AN3
AN5
AN3
AN3
AN5
AN5
AN5
AN7
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
326,40
294,40
118,40
192,00
192,00
192,00
208,00
192,00
96,00
326,40
208,00
294,40
272,00
448,00
0,00
0,00
1
448,00
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
TOTAL
P10A
448,00
AN5
0,00
0,00
1
448,00
PO4A
PO9A
P10C
P10C
96,00
348,80
540,80
540,80
0
AN5
AN5
AN3
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
1
1
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa (por vaso)
P10B
PO9C
486,40
419,20
AN5
AN3
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
96,00
348,80
540,80
540,80
0,00
0,00
486,40
419,20
4.08.14.03- 3
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica
PO9C
419,20
AN5
0,00
0,00
1
419,20
4.08.14.04- 1
4.08.14.05- 0
4.08.14.06- 8
4.08.14.07- 6
4.08.14.08- 4
4.08.14.09- 2
4.08.14.10- 6
4.08.14.11- 4
4.08.14.12- 2
4.08.14.13- 0
4.08.14.14- 9
4.08.14.15- 7
4.08.99.00- 4
Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos
Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade
Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC
Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC
Retirada percutânea de corpo estranho intravascular
Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras)
Discografia
Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US
Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US
Sinusografia (abscessografia)
Paracentese orientada por RX ou US
Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)
INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA
1 - Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes
aos atos médicos.
2 - Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos calculados em
metros quadrados, com valores atualizados pela média dos valores de revenda, prazo de
30 dias e compensação de tributos.
3 - Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de
assepsia não constam desta Classificação. O reembolso será efetuado à parte, de
acordo com o BRADÍNDICE ou listagem de preços atualizada.
4 - Exames angiográficos e intervencionistas terão seus prtes fixados
independentemente de taxas de sala.
5 - Os valores de filmes são calculados em metros quadrados, e seus reembolsos
recomendados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
P10A
P10A
PO7C
PO7C
PO9A
PO8C
PO4A
PO8B
PO5A
PO3C
PO3C
PO3B
448,00
448,00
272,00
272,00
348,80
326,40
96,00
307,20
128,00
80,00
80,00
70,40
AN5
AN4
AN5
AN5
AN5
AN5
AN3
AN4
AN3
AN3
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
448,00
448,00
272,00
272,00
348,80
326,40
96,00
307,20
128,00
80,00
80,00
70,40
0,00
4.08.13.95- 9
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Página 95
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
peso do
porte
6 - Eventuais adequações de portes devem obedecer critérios técnicos recomendados e
supervisionados pelo CBR.
7 - ANGIOMEDULAR - previstos para seus portes a inclusão no máximo de 4 vasos para
angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular
toráco-lombar.
8 - Os procedimentos de Radiologia intervencionista serão valorados por vaso tratado,
por número de cavidades drenadas e por número de corpos estranhos retirados.
9 - Em cada exame medular para tumores fica incluído somente um segmento.
10 - Em exame de malformação incluem-se no máximo dois segmentos.
11 - Angiografias por catéter (4.08.12.003, 4.08.12.004, 4.08.12.005, 4.08.12.006 e
4.08.12.007) incluem-se no máximo de três vasos.
12 - Para os códigos 4.08.12.000-2, 4.08.13.000-8 aplica-se o item 4 das Instruções
Gerais.
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
33,60
55,20
33,60
25,60
25,60
96,00
70,40
25,60
70,40
25,60
33,60
55,20
40,00
55,20
33,60
55,20
33,60
33,60
25,60
25,60
25,60
33,60
25,60
55,20
55,20
80,00
19,20
33,60
80,00
33,60
2
2
2
1
2
2
2
3
2
2
2
4
3
2
2
3
3
3
2
1
1
2
1
3
2
3
1
1
2
1
0,34
0,34
0,34
0,17
0,34
0,34
0,34
0,51
0,34
0,34
0,34
0,68
0,51
0,34
0,34
0,51
0,51
0,51
0,34
0,17
0,17
0,34
0,17
0,51
0,34
0,51
0,17
0,17
0,34
0,17
7,38
7,38
7,38
3,69
7,38
7,38
7,38
11,07
7,38
7,38
7,38
14,76
11,07
7,38
7,38
11,07
11,07
11,07
7,38
3,69
3,69
7,38
3,69
11,07
7,38
11,07
3,69
3,69
7,38
3,69
3,42
8,26
3,42
2,25
17,56
37,00
28,00
16,00
28,00
20,00
3,42
5,85
3,86
3,86
3,86
4,30
3,86
3,86
2,25
3,42
3,42
3,42
2,65
6,27
5,19
4,72
1,52
3,25
3,82
3,82
31,46
75,99
31,46
20,70
161,55
340,40
257,60
147,20
257,60
184,00
31,46
53,82
35,51
35,51
35,51
39,56
35,51
35,51
20,70
31,46
31,46
31,46
24,38
57,68
47,75
43,42
13,98
29,90
35,14
35,14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
72,44
138,57
72,44
49,99
194,53
443,78
335,38
183,87
335,38
216,98
72,44
123,78
86,58
98,09
76,49
105,83
80,18
80,18
53,68
60,75
60,75
72,44
53,67
123,95
110,33
134,49
36,87
67,19
122,52
72,43
PO3A
55,20
3
0,51
11,07
8,80
80,96
0
147,23
PO4C
PO3A
PO4A
PO3B
118,40
55,20
96,00
70,40
3
2
2
2
0,51
0,34
0,34
0,34
11,07
7,38
7,38
7,38
5,36
5,19
6,04
8,26
49,31
47,75
55,57
75,99
0
0
0
0
178,78
110,33
158,95
153,77
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
4.09.01.01- 7
4.09.01.02- 5
4.09.01.03- 3
4.09.01.04- 1
4.09.01.05- 0
4.09.01.06- 8
4.09.01.07- 6
4.09.01.08- 4
4.09.01.09- 2
4.09.01.10- 6
4.09.01.11- 4
4.09.01.12- 2
4.09.01.13- 0
4.09.01.14- 9
4.09.01.15- 7
4.09.01.16- 5
4.09.01.17- 3
4.09.01.18- 1
4.09.01.19- 0
4.09.01.20- 3
4.09.01.21- 1
4.09.01.22- 0
4.09.01.23- 8
4.09.01.24- 6
4.09.01.25- 4
4.09.01.26- 2
4.09.01.27- 0
4.09.01.28- 9
4.09.01.29- 7
4.09.01.30- 0
4.09.01.31- 9
4.09.01.32- 7
4.09.01.33- 5
4.09.01.34- 3
4.09.01.35- 1
ULTRA-SONOGRÁFIA DIAGNÓSTICA ( 4.09.01.00-9 )
Globo ocular - bilateral
Globo ocular com Doppler colorido - bilateral
Glândulas salivares (todas)
Torácico extracardíaco
Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário
Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica
Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores
Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico)
Ecodopplercardiograma transtorácico
Mamas
Abdome total (inclui pelve)
Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço)
Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais)
Aparelho urinário feminino (rins,ureteres e bexiga)
Aparelho urinário masculino (rins, ureteres e bexiga)
Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)
Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)
Dermatológico - pele e subcutâneo
Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio)
Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)
Articular (por articulação)
Obstétrica
Obstétrica convencional com Doppler colorido
Obstétrica com translucência nucal
Obstétrica morfológica
Obstétrica gestação múltipla: cada feto
Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto
Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)
Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior
feminino)
Histerossonografia
Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino)
Endoscópico
Doppler colorido transcraniano ou transfontanela
TOTAL
PO2B
PO3A
PO2B
PO2A
PO2A
PO4A
PO3B
PO2A
PO3B
PO2A
PO2B
PO3A
PO2C
PO3A
PO2B
PO3A
PO2B
PO2B
PO2A
PO2A
PO2A
PO2B
PO2A
PO3A
PO3A
PO3C
PO1C
PO2B
PO3C
PO2B
Página 96
4.09.01.36- 0
4.09.01.37- 8
4.09.01.38- 6
4.09.01.39- 4
4.09.01.40- 8
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)
Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada (inclui coração)
Doppler colorido de aorta e artérias renais
Doppler colorido de aorta e ilíacas
PO4A
PO4A
PO3B
PO3C
PO3C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
96,00
96,00
70,40
80,00
80,00
4.09.01.41- 6
Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)
PO3C
80,00
2
0,34
7,38
8,26
75,99
0
163,37
4.09.01.42- 4
4.09.01.43- 2
4.09.01.44- 0
4.09.01.45- 9
4.09.01.46- 7
4.09.01.47- 5
4.09.01.48- 3
4.09.01.49- 1
4.09.01.50- 5
Doppler colorido de hemangioma
Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
Doppler colorido peniano com fármaco-indução
Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
Tridimensional - acrescentar ao exame de base
Obstétrica: perfil biofísico fetal
PO3C
PO3C
PO4C
PO5A
PO5A
PO5A
PO5A
PO2B
PO3C
80,00
80,00
118,40
128,00
128,00
128,00
128,00
33,60
80,00
2
2
2
3
3
3
3
4
3
0,34
0,34
0,34
0,51
0,51
0,51
0,51
0,68
0,51
7,38
7,38
7,38
11,07
11,07
11,07
11,07
14,76
11,07
8,26
8,26
8,62
8,26
10,81
8,26
10,81
2,89
4,72
75,99
75,99
79,30
75,99
99,45
75,99
99,45
26,59
43,42
0
0
0
0
0
0
0
0
4.09.02.01- 3
4.09.02.02- 1
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
Obstétrica: com amniocentese
Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa
PO3B
PO5A
70,40
128,00
2
3
0,34
0,51
7,38
11,07
3,72
4,05
34,22
37,26
0
0
163,37
163,37
205,08
215,06
238,52
215,06
238,52
74,94
134,49
0,00
0,00
112,00
176,33
PO4C
118,40
2
0,34
7,38
6,04
55,57
0
181,35
PO5B
PO4A
PO5B
PO4A
137,60
96,00
137,60
96,00
2
2
2
2
0,34
0,34
0,34
0,34
7,38
7,38
7,38
7,38
7,39
6,04
8,26
8,26
67,99
55,57
75,99
75,99
0
0
0
0
212,97
158,95
220,97
179,37
PO2A
25,60
1
0,17
3,69
6,04
55,57
0
84,86
PO3A
PO3A
PO5A
55,20
55,20
128,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
55,20
55,20
128,00
0,00
0,00
Código 8 dígitos
4.09.02.03- 0
4.09.02.04- 8
4.09.02.05- 6
4.09.02.06- 4
4.09.02.07- 2
4.09.02.08- 0
4.09.02.09- 9
4.09.02.10- 2
4.09.02.11- 0
4.09.99.00- 9
Procedimento
Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos (já contempla o código 4.09.01.033)
Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos (já contempla o código
4 09 01 033)
Intra-operatório
Doppler colorido intra-operatório
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora
suplementar
Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base)
Punção vascular orientada por US (acrescentar o exame de base)
Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base)
OBSERVAÇÕES:
1 - Os contrastes serão reembolsados, segundo o BRASÍNDICE.
2 - Estes valores devem ser reembolsados p/ exames com documentação ou filme de
todos os órgãos examinados.
3 - Procedimentos intervencionistas orientados por ultra-som acrescem portes e normas
do código 4.08.13.000-8.
4 - Os volumes de filmes são calculados em metros quadrados, e seus reembolsos
observarão a recomendação do CBR.
5 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade de
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2
6 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo
operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta
Classificação e em 70% do valor do custo operacional de cada um dos demais exames
realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do
filme radiológico que serão remunerados integralmente.
Porte
peso do
porte
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
4
4
3
2
2
0,68
0,68
0,51
0,34
0,34
14,76
14,76
11,07
7,38
7,38
8,26
10,81
7,39
8,26
8,26
75,99
99,45
67,99
75,99
75,99
0
0
0
0
0
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA ( 4.10.01.00-1 )
Crânio ou sela túrsica ou órbitas
Mastóides ou orelhas
Face ou seios da face
186,75
210,21
149,46
163,37
163,37
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
4.10.01.01- 0
4.10.01.02- 8
4.10.01.03- 6
TOTAL
PO3B
PO3A
PO3B
70,40
55,20
70,40
Página 97
1
1,5
1
21,70
32,55
21,70
19,10
22,38
22,38
175,72
205,90
205,90
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
267,82
293,65
298,00
Código 8 dígitos
4.10.01.04- 4
4.10.01.05- 2
4.10.01.06- 0
4.10.01.07- 9
4.10.01.08- 7
4.10.01.09- 5
4.10.01.10- 9
4.10.01.11- 7
4.10.01.12- 5
4.10.01.13- 3
4.10.01.14- 1
4.10.01.15- 0
4.10.01.16- 8
4.10.01.17- 6
4.10.01.18- 4
4.10.01.19- 2
4.10.01.20- 6
4.10.01.21- 4
4.10.02.01- 6
4.10.02.02- 4
4.10.02.03- 2
4.10.99.00- 1
Procedimento
Articulações temporomandibulares
Dental (dentascan)
Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe)
Tórax
Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano
Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)
Abdome superior
Pelve ou bacia
Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos)
Coluna - segmento adicional
Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou
coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral
Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé)
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou
venosa
Angiotomografia de aorta torácica
Angiotomografia de aorta abdominal
Escanometria digital
Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base
Endoscopia virtual por TC - acrescentar ao exame de base
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA ( 4.10.02.00-8 )
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção
Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)
Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)
OBSERVAÇÕES:
1 - Contrastes serão reembolsados à parte, segundo o BRASÍNDICE.
2 - Os valores de filmes são calculados em metros quadrados, e seus reembolsos
atenderão à recomendação do CBR.
3 - Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce portes do
item 4.08.13.000-8.
4 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo
operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta
Classificação e em 70% do valor do custo operacional de cada um dos demais exames
realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do
filme radiológico que serão remunerados integralmente.
5 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade de
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2
Porte
peso do
porte
PO3B
PO3A
PO3B
PO3B
PO3A
PO3C
PO3B
PO3A
PO3A
PO1C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
70,40
55,20
70,40
70,40
55,20
80,00
70,40
55,20
55,20
19,20
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
1
1
1,5
1,5
1
2,5
1,5
1,5
1
0,5
21,70
21,70
32,55
32,55
21,70
54,25
32,55
32,55
21,70
10,85
22,38
19,10
22,38
22,38
28,75
37,45
22,38
22,38
18,20
4,28
205,90
175,72
205,90
205,90
264,50
344,54
205,90
205,90
167,44
39,38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA ( 4.11.01.00-6 )
Crânio (encéfalo)
Sela túrcica (hipófise)
Base do crânio
Estudo funcional (mapeamento cortical por RM)
Perfusão cerebral por RM
Espectroscopia por RM
Órbita bilateral
Ossos temporais bilateral
Face (inclui seios da face)
Articulação temporomandibular (bilateral)
298,00
252,62
308,85
308,85
341,40
478,79
308,85
293,65
244,34
69,43
PO3A
55,20
1,5
32,55
22,38
205,90
0
293,65
PO3A
55,20
1,5
32,55
22,38
205,90
0
293,65
PO3C
80,00
1,5
32,55
22,38
205,90
0
318,45
PO3C
PO3C
PO2B
PO1C
PO1C
80,00
80,00
33,60
19,20
19,20
1,5
1,5
0,5
0,5
0,5
32,55
32,55
10,85
10,85
10,85
22,38
22,38
8,25
6,45
6,45
205,90
205,90
75,90
59,34
59,34
0
0
0
0
0
PO2A
PO3A
PO5A
25,60
55,20
128,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
318,45
318,45
120,35
89,39
89,39
0,00
0,00
25,60
55,20
128,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - 4.11.00.00-0
4.11.01.01- 4
4.11.01.02- 2
4.11.01.03- 0
4.11.01.04- 9
4.11.01.05- 7
4.11.01.06- 5
4.11.01.07- 3
4.11.01.08- 1
4.11.01.09- 0
4.11.01.10- 3
TOTAL
PO3C
PO3C
PO3C
PO3B
PO3B
PO3B
PO3C
PO3C
PO3C
PO3B
80,00
80,00
80,00
70,40
70,40
70,40
80,00
80,00
80,00
70,40
Página 98
4
4
4
1
1
1
4
4
4
4
86,80
86,80
86,80
21,70
21,70
21,70
86,80
86,80
86,80
86,80
47,24
47,24
47,24
11,95
11,95
11,95
47,24
47,24
47,24
47,24
434,61
434,61
434,61
109,94
109,94
109,94
434,61
434,61
434,61
434,61
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
601,41
601,41
601,41
202,04
202,04
202,04
601,41
601,41
601,41
591,81
Código 8 dígitos
4.11.01.11- 1
4.11.01.12- 0
4.11.01.13- 8
4.11.01.14- 6
4.11.01.15- 4
4.11.01.16- 2
4.11.01.17- 0
4.11.01.18- 9
4.11.01.19- 7
4.11.01.20- 0
4.11.01.21- 9
4.11.01.22- 7
4.11.01.23- 5
Procedimento
Porte
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
70,40
70,40
80,00
40,00
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
4
4
4
5
5
4
4
4
4
4
4
4
0,5
86,80
86,80
86,80
108,50
108,50
86,80
86,80
86,80
86,80
86,80
86,80
86,80
10,85
47,24
50,78
50,78
53,78
59,62
47,24
50,78
47,24
50,78
47,24
47,24
47,24
11,95
434,61
467,18
467,18
494,78
548,50
434,61
467,18
434,61
467,18
434,61
434,61
434,61
109,94
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3B
PO3B
PO3C
PO2C
PO3C
80,00
4
86,80
50,78
467,18
0
633,98
4.11.01.25- 1
4.11.01.26- 0
4.11.01.27- 8
4.11.01.28- 6
4.11.01.29- 4
4.11.01.30- 8
4.11.01.31- 6
Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide)
Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)
Coração - morfológico e funcional
Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse
Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica
Mama (unilateral)
Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)
Pelve (não inclui articulações coxofemorais)
Fetal
Pênis
Bolsa escrotal
Coluna cervical ou dorsal ou lombar
Fluxo liquórico (como complementar)
Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou
lombar)
Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações)
Mão (não inclui punho)
Bacia (articulações sacroilíacas)
Coxa (unilateral)
Perna (unilateral)
Pé (antepé) - não inclui tornozelo
Articular (por articulação)
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
4
4
4
4
4
4
4
86,80
86,80
86,80
86,80
86,80
86,80
86,80
47,24
47,24
47,24
47,24
47,24
47,24
47,24
434,61
434,61
434,61
434,61
434,61
434,61
434,61
0
0
0
0
0
0
0
601,41
601,41
601,41
601,41
601,41
601,41
601,41
4.11.01.32- 4
Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa
PO3C
80,00
4
86,80
47,24
434,61
0
601,41
4.11.01.33- 2
4.11.01.34- 0
4.11.01.35- 9
4.11.01.36- 7
4.11.01.37- 5
4.11.01.38- 3
Angio-RM de aorta torácica
Angio-RM de aorta abdominal
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
Endocavitária (endoretal ou endovaginal)
Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base
Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base
PO3C
PO3C
PO3C
PO3C
PO2C
PO2C
80,00
80,00
80,00
80,00
40,00
40,00
4
4
4
4
1
0,5
86,80
86,80
86,80
86,80
21,70
10,85
50,78
50,78
47,24
53,78
11,95
11,95
467,18
467,18
434,61
494,78
109,94
109,94
0
0
0
0
0
0
PO3C
80,00
4
86,80
50,78
467,18
0
633,98
633,98
601,41
661,58
171,64
160,79
0,00
0,00
633,98
0,00
4.11.01.24- 3
4.11.02.01- 0
4.11.99.00- 6
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA ( 4.11.02.00-2 )
Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação
OBSERVAÇÕES:
1 - Contrastes paramagnético será reembolsado à parte, segundo o BRASÍNDICE ou
listagem oficial de preços.
2 - Os valores de filmes são calculados em metros quadrados, e seus reembolsos
atenderão à recomendação do CBR.
3 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo
operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta
Classificação e em 70% do valor do custo operacional de cada um dos demais exames
realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do
filme radiológico que serão remunerados integralmente.
4 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade de
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3
0,00
0,00
0,00
0,00
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
4.12.01.01- 9
4.12.01.02- 7
4.12.01.03- 5
4.12.01.04- 3
RADIOTERAPIA EXTERNA ( 4.12.01.00-0 )
Megavoltagem - cobalto
Megavoltagem - acelerador linear - fótons ou elétrons (até 5 Mv)
Megavoltagem - acelerador linear - fótons ou elétrons (6-10 Mv)
Megavoltagem - acelerador linear - fótons ou elétrons (>= 10 Mv)
601,41
633,98
633,98
683,28
737,00
601,41
633,98
601,41
633,98
591,81
591,81
601,41
160,79
PO1A
PO1C
PO1B
PO1C
6,40
19,20
12,80
19,20
Página 99
0
0
0
0
2,30
1,80
3,33
3,61
21,16
16,56
30,64
33,21
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
27,56
35,76
43,44
52,41
Código 8 dígitos
Procedimento
Porte
4.12.01.05- 1
4.12.01.06- 0
4.12.01.07- 8
4.12.01.08- 6
4.12.01.09- 4
4.12.01.10- 8
4.12.01.11- 6
4.12.01.12- 4
4.12.01.13- 2
4.12.01.14- 0
4.12.01.15- 9
4.12.01.16- 7
4.12.01.17- 5
4.12.01.18- 3
4.12.01.19- 1
4.12.01.20- 5
4.12.01.21- 3
4.12.01.22- 1
4.12.01.23- 0
Betaterapia de contato (placa de estrôncio)
Cheque-filme
Roentgenterapia (ortovoltagem)
Simulação de tratamento - simples
Simulação de tratamento - intermediária
Simulação de tratamento - complexa
Planejamento técnico não-computadorizado - simples
Planejamento técnico não-computadorizado - intermediário
Planejamento técnico não-computadorizado - complexo
Planejamento técnico computadorizado simples não-tridimensional
Planejamento técnico computadorizado intermediário não-tridimensional
Planejamento técnico computadorizado complexo não-tridimensional
Confecção de sistema de imobilização - cabeça e pescoço e membros (unitário)
Confecção de sistema de imobilização - tórax, abdome ou pelve (unitário)
Bloco de colimação individualizado - cerrobend, chumbo ou multileaf (unitário)
Condicionamento de transplante de medula óssea - dose única (valor total único)
Irradiação de meio corpo (por dia de tratamento)
Irradiação de corpo total (TBI)
Condicionamento de transplante de medula óssea - dose fracionada (por fração)
Irradiação com técnica rotatória - equipamento de telecobalto isocêntrico (por região
anatômica e por dia de tratamento)
Irradiação com técnica rotatória - equipamento acelerador linear - com fótons até 5 Mv (por região anatômica e por dia de tratamento)
Irradiação com técnica rotatória - equipamento acelerador linear com fótons de 6 a 10 Mv
- (por região anatômica e por dia de tratamento)
Irradiação com técnica rotatória - equipamento acelerador linear com fótons acima de
10 Mv - (por região anatômica e por dia de tratamento)
Planejamento computadorizado tridimensional (por região anatômica)
Radioterapia estereotáxica fracionada - 1ª aplicação
Radioterapia estereotáxica fracionada (por aplicação subseqüente)
Sangue e derivados (por unidade)
Ginecológica temporária de baixa taxa de dose - césio (por inserção)
Simulação de braquiterapia - por inserção
Planejamento braquiterápico não-computadorizado
Planejamento braquiterápico computadorizado simples (por inserção) (até 4
fontes/posições ou cateteres)
Planejamento braquiterápico computadorizado intermediário (por inserção) (5 a 9
fontes/posições ou cateteres)
Planejamento braquiterápico computadorizado complexo (por inserção) (> 9
fontes/posições ou cateteres)
PO1A
PO1A
PO1A
PO2C
PO3A
PO3C
PO2C
PO3A
PO3B
PO3A
PO3C
PO4B
PO2C
PO5A
PO2C
P10A
PO3C
P13A
PO6B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
6,40
6,40
6,40
40,00
55,20
80,00
40,00
55,20
70,40
55,20
80,00
105,60
40,00
128,00
40,00
448,00
80,00
1033,60
176,00
PO3A
4.12.01.24- 8
4.12.01.25- 6
4.12.01.26- 4
4.12.01.27- 2
4.12.01.28- 0
4.12.01.29- 9
4.12.01.30- 2
4.12.01.31- 0
4.12.01.32- 9
4.12.01.33- 7
4.12.01.34- 5
4.12.01.35- 3
4.12.01.36- 1
4.12.01.37- 0
4.12.02.01- 5
4.12.02.02- 3
4.12.02.03- 1
4.12.02.04- 0
4.12.02.05- 8
4.12.02.06- 6
4.12.02.07- 4
4.12.02.08- 2
4.12.02.09- 0
RADIOTERAPIA INTERVENCIONISTA ( 4.12.02.00-7 )
Radiocirurgia estereotáxica - nível I: lesão única e/ou um isocentro
Radiocirurgia estereotáxica - nível II: duas lesões e/ou dois a quatro isocentros
Radiocirurgia estereotáxica - nível III: três lesões e/ou mais de quatro isocentros
Moldagem/implante com césio - outras localizações (por tratamento)
Implante temporário de baixa taxa de dose com fios de irídio (qualquer localização;
por região anatômica e por tratamento)
Implante temporário de iodo (qualquer localização; por região anatômica e por
tratamento)
Implante oftálmico com placa radioativa - por tratamento
Implante com ouro 198 (qualquer localização; por região anatômica e por tratamento)
Braquiterapia de alta taxa de dose (qualquer localização - por inserção)
peso do
porte
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,80
1,80
1,80
10,57
13,96
16,38
9,73
12,52
12,52
11,13
20,52
24,44
9,73
27,82
9,73
90,43
19,13
217,04
36,52
16,56
16,56
16,56
97,24
128,43
150,70
89,52
115,18
115,18
102,40
188,78
224,85
89,52
255,94
89,52
831,96
176,00
1996,77
335,98
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22,96
22,96
22,96
137,24
183,63
230,70
129,52
170,38
185,58
157,60
268,78
330,45
129,52
383,94
129,52
1279,96
256,00
3030,37
511,98
55,20
0
12,52
115,18
0
170,38
PO3B
70,40
0
17,94
165,05
0
235,45
PO3C
80,00
0
20,24
186,21
0
266,21
P. A.
Incidência
Filmes
R$ Filmes
TOTAL
PO4B
105,60
0
24,69
227,15
0
332,75
PO8C
P14B
PO4B
PO1C
P10A
PO3A
PO2C
326,40
1520,00
105,60
19,20
448,00
55,20
40,00
0
0
0
0
0
0
0
72,26
524,52
23,30
4,86
90,43
9,39
9,89
664,79
4825,58
214,36
44,71
831,96
86,39
90,99
0
0
0
0
0
0
0
991,19
6345,58
319,96
63,91
1279,96
141,59
130,99
PO3B
70,40
0
14,95
137,54
0
207,94
PO3C
80,00
0
20,52
188,78
0
268,78
PO4B
105,60
0
24,34
223,93
0
329,53
P14A
P14B
P14C
PO9A
1400,00
1520,00
1680,00
348,80
AN3
AN4
AN5
AN3
756,93
908,32
1067,13
73,39
6963,76
8356,54
9817,60
675,19
0
0
0
0
0,00
0,00
8363,76
9876,54
11497,60
1023,99
P12B
768,00
AN3
133,04
1223,97
0
1991,97
P12B
768,00
AN3
133,04
1223,97
0
1991,97
P10A
P12B
P11A
448,00
768,00
572,80
AN3
AN3
AN3
90,43
133,04
122,08
831,96
1223,97
1123,14
0
0
0
1279,96
1991,97
1695,94
Página 100
Código 8 dígitos
4.12.02.10- 4
4.12.02.99- 6
4.12.99.00- 0
Procedimento
Braquiterapia permanente de próstata com fontes radioativas em procedimento único. A
valoração inclui porte médico referente a: estudo de volume, pré-planejamento,
simulação, inserção intersticial das fontes radioativas, avaliação dosimétrica pós - impl
Porte
peso do
porte
P14B
R$ Porte
(Porte x
Peso)
P. A.
1520,00
AN5
Incidência
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
751,30
6911,96
0
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
Angiofluoresceinografia - monocular
Angiografia com indocianina verde - monocular
Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular
Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
Biópsia do vilo corial
Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
Campimetria manual - monocular
Ceratoscopia computadorizada - monocular
Coleta de material cérvico-vaginal
Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
Cordocentese
Curva tensional diária - binocular
Dermatoscopia (por lesão)
Ereção fármaco-induzida
Estéreo-foto de papila - monocular
Estesiometria
Estudo da película lacrimal - binocular
Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical
Exame bacterioscópico de lesão cutânea, muco ou linfa
Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular
Exame micológico - cultura e identificação de colônia
Exame micológico direto (por local)
Fotodermatoscopia (por lesão)
Gonioscopia - binocular
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - binocular
Microscopia especular de córnea - monocular
Oftalmodinamometria - monocular
Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
Perfil biofísico do feto
Potencial de acuidade visual - monocular
Retinografia - monocular
Tonometria - binocular
Tricograma
Urodinâmica completa
8431,96
0,00
0,00
0,00
OBSERVAÇÕES:
Serão valorados separadamente:
fontes radioativas;
exames de imagem (radiografia, ultra-som, tomografia computadorizada, fluoroscopia e
ressonância magnética);
cistoscopia.
NOTA:
1. O número de aplicações deve obedecer à normalização do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
2. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo pote 3.
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
EXAMES ESPECÍFICOS - 4.13.00.00-9
4.13.01.01- 3
4.13.01.02- 1
4.13.01.03- 0
4.13.01.04- 8
4.13.01.05- 6
4.13.01.06- 4
4.13.01.07- 2
4.13.01.08- 0
4.13.01.09- 9
4.13.01.10- 2
4.13.01.11- 0
4.13.01.12- 9
4.13.01.13- 7
4.13.01.14- 5
4.13.01.15- 3
4.13.01.16- 1
4.13.01.17- 0
4.13.01.18- 8
4.13.01.19- 6
4.13.01.20- 0
4.13.01.21- 8
4.13.01.22- 6
4.13.01.23- 4
4.13.01.24- 2
4.13.01.25- 0
4.13.01.26- 9
4.13.01.27- 7
4.13.01.28- 5
4.13.01.29- 3
4.13.01.30- 7
4.13.01.31- 5
4.13.01.32- 3
4.13.01.33- 1
4.13.01.34- 0
TOTAL
PO2C
PO3A
PO1B
PO1B
PO3B
PO1B
PO1C
PO2C
PO1A
PO1C
PO3B
PO2B
PO1A
PO1B
PO1B
PO1A
PO1B
PO1B
PO1A
PO1B
PO1A
PO1A
PO1A
PO1B
PO2A
PO2C
PO1B
PO1C
PO3A
PO1B
PO1B
PO1B
PO1C
PO3C
40,00
55,20
12,80
12,80
70,40
12,80
19,20
40,00
6,40
19,20
70,40
33,60
6,40
12,80
12,80
6,40
12,80
12,80
6,40
12,80
6,40
6,40
6,40
12,80
25,60
40,00
12,80
19,20
55,20
12,80
12,80
12,80
19,20
80,00
Página 101
0
0
0
0
0
0
0
0
1,00
9,20
0,26
2,39
2,81
25,85
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
40,00
55,20
12,80
12,80
70,40
22,00
19,20
40,00
6,40
19,20
70,40
33,60
6,40
12,80
12,80
8,79
12,80
12,80
6,40
12,80
6,40
6,40
6,40
12,80
25,60
40,00
12,80
19,20
55,20
12,80
12,80
12,80
19,20
105,85
Código 8 dígitos
Procedimento
4.13.01.35- 8
4.13.01.36- 6
4.13.01.37- 4
Urofluxometria
Visão subnormal - monocular
Vulvoscopia (vulva e períneo)
4.13.01.99- 4
Observação:
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
Porte
peso do
porte
PO1B
PO2C
PO1C
R$ Porte
(Porte x
Peso)
12,80
40,00
19,20
P. A.
Incidência
0
0
0
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
10,43
95,96
Nro de
Aux
0
0
0
4.14.01.02- 6
4.14.01.03- 4
4.14.01.04- 2
4.14.01.05- 0
4.14.01.06- 9
4.14.01.07- 7
4.14.01.08- 5
4.14.01.09- 3
4.14.01.10- 7
4.14.01.11- 5
4.14.01.12- 3
4.14.01.13- 1
4.14.01.14- 0
4.14.01.15- 8
4.14.01.16- 6
4.14.01.17- 4
4.14.01.18- 2
4.14.01.19- 0
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado
(isocinético)
Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico
(dinamometria/módulos de cargas)
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada,
consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)
Prova de auto-rotação cefálica
Prova de Lombard
Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno)
Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno)
Teste da histamina
Teste de adaptação patológica (tone decay test)
Teste de broncoprovocação
Teste de caminhada de 6 minutos
Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate)
Teste de equilíbrio peritoneal (PET)
Teste de exercício dos 4 segundos
Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo
Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial
Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca
Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar
de exercício) com qualquer ergômetro
108,76
40,00
19,20
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TESTES PARA DIAGNÓSTICO - 4.14.00.00-3
4.14.01.01- 8
TOTAL
PO1C
19,20
0
PO1C
19,20
0
1,02
9,38
0
28,58
0
19,20
PO3B
70,40
0
10,00
92,00
0
162,40
PO2A
PO1B
PO1C
PO1C
PO1A
PO1C
PO3B
PO1C
PO1C
PO2A
PO1A
PO2A
PO2A
PO2A
PO2A
25,60
12,80
19,20
19,20
6,40
19,20
70,40
19,20
19,20
25,60
6,40
25,60
25,60
25,60
25,60
0
0
0
0
4,88
0,09
0,10
0,10
0,19
0,16
3,20
0,80
44,85
0,84
0,92
0,92
1,77
1,49
29,44
7,36
0,94
0,94
8,65
8,65
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70,45
13,64
20,12
20,12
8,17
20,69
99,84
26,56
19,20
25,60
6,40
25,60
25,60
34,25
34,25
PO2C
40,00
0
0
40,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.14.01.20- 4
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma
PO2A
25,60
0
4.14.01.21- 2
4.14.01.22- 0
4.14.01.23- 9
4.14.01.24- 7
4.14.01.25- 5
4.14.01.26- 3
4.14.01.27- 1
4.14.01.28- 0
4.14.01.29- 8
4.14.01.30- 1
4.14.01.31- 0
4.14.01.32- 8
4.14.01.33- 6
4.14.01.34- 4
4.14.01.35- 2
4.14.01.36- 0
4.14.01.37- 9
Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós)
Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós)
Teste de Hilger para paralisia facial
Teste de Huhner
Teste de Mitsuda
Teste de prótese auditiva
Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
Teste de SISI
Teste para broncoespasmo de exercício
Teste provocativo para glaucoma - binocular
Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo
Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados
Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca
Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo
Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo
Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira
Testes cutâneo-alérgicos para alimentos
PO2C
PO3B
PO1B
PO1B
PO1A
PO2C
PO1B
PO1B
PO3B
PO1B
PO1C
PO1C
PO1C
PO1A
PO1A
PO1C
PO1C
40,00
70,40
12,80
12,80
6,40
40,00
12,80
12,80
70,40
12,80
19,20
19,20
19,20
6,40
6,40
19,20
19,20
0
0
0
0
Página 102
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,37
10,95
0,59
12,56
100,76
5,38
0,56
1,95
5,15
17,94
0,16
3,20
1,49
29,44
0,18
0,18
1,66
1,66
0
25,60
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52,56
171,16
18,18
12,80
11,55
57,94
12,80
14,29
99,84
12,80
19,20
19,20
19,20
6,40
6,40
20,86
20,86
Código 8 dígitos
peso do
porte
R$ Porte
(Porte x
Peso)
19,20
19,20
19,20
Procedimento
Porte
P. A.
Incidência
4.14.01.38- 7
4.14.01.39- 5
4.14.01.40- 9
Testes cutâneo-alérgicos para fungos
Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos
Testes cutâneo-alérgicos para pólens
PO1C
PO1C
PO1C
4.14.01.41- 7
Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação)
PO1C
19,20
0
4.14.01.42- 5
4.14.01.43- 3
4.14.01.44- 1
4.14.01.45- 0
4.14.01.46- 8
4.14.01.47- 6
4.14.01.48- 4
4.14.01.49- 2
4.14.01.50- 6
4.14.01.99- 9
Testes de contato - até 30 substâncias
Testes de contato - por substância, acima de 30
Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias
Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30
Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras)
Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia
Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia
Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia
Tilt teste
Observação:
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
PO2A
PO1A
PO3A
PO1A
PO1B
PO3A
PO2A
PO3A
PO2A
25,60
6,40
55,20
6,40
12,80
55,20
25,60
55,20
25,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Filmes
R$ Filmes
UCO
R$ UCO
Nro de
Aux
0,18
0,18
0,18
1,66
1,66
1,66
0
0
0
0
19,20
0,17
0,10
1,56
0,92
2,93
1,37
4,85
14,50
26,91
12,56
44,65
133,40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27,16
7,32
55,20
6,40
12,80
82,11
38,16
99,85
159,00
0,00
4.15.01.13- 6
4.15.01.14- 4
4.15.01.15- 2
4.15.01.16- 0
4.15.01.99- 3
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
Biometria ultra-sônica - monocular
Cavernosometria
Cavernosometria por bomba de ereção
Dopplermetria dos cordões espermáticos
Duplex-scan de artérias penianas
Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área)
Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráfico
Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráfico
Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico
Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área)
Medida de índice de artelhos com registro gráfico
Paquimetria ultra-sônica - monocular
Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território
peniano)
Tomografia de coerência óptica - monocular
Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular
Ultra-sonografia diagnóstica - monocular
Observação:
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
20,86
20,86
20,86
0,00
OUTROS - 4.15.00.00-8
4.15.01.01- 2
4.15.01.02- 0
4.15.01.03- 9
4.15.01.04- 7
4.15.01.05- 5
4.15.01.06- 3
4.15.01.07- 1
4.15.01.08- 0
4.15.01.09- 8
4.15.01.10- 1
4.15.01.11- 0
4.15.01.12- 8
TOTAL
PO2C
PO1C
PO1C
PO2A
PO2A
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1B
PO1A
PO2A
40,00
19,20
19,20
25,60
25,60
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
6,40
25,60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
40,00
19,20
19,20
25,60
25,60
12,80
12,80
12,80
12,80
12,80
6,40
25,60
PO1A
6,40
0
0
6,40
PO3A
PO2A
PO3A
55,20
25,60
55,20
0
0
0
0
0
0
55,20
25,60
55,20
0,00
Página 103