Planos de Previdência Itaú - Proteção Familiar
Comunicação de Sinistro para Planos de Previdência com Coberturas Acessórias
Evento – Morte Natural ou Morte Acidental
O Itaú está a sua disposição e sabe a importância de oferecer a você o apoio necessário neste
momento.
Para que você possa realizar a abertura do processo pagamento das Coberturas Acessórias
por morte do participante/segurado é necessário a apresentação dos documentos relacionados
abaixo, para análise quanto à liberação do pagamento.
Documentos do Participante/Segurado
Aviso de Sinistro preenchido e assinado pelo beneficiário solicitante. Utilizar formulário anexo;
Cópia autenticada da Certidão de Óbito;
 Cópia de Documento de Identidade, CPF e comprovante de endereço residencial do
participante (água, luz, gás, telefone fixo);
 Relatório Médico somente para planos com coberturas acessórias de Pecúlio, Pensão ao
Cônjuge ou Pensão aos Menores em caso de morte decorrente de causas naturais.
Preencher formulário anexo conforme a necessidade descrita neste item;
Cópia do Boletim de Ocorrência Policial, somente em caso de morte decorrente de
acidente.
Documentos de Beneficiários
Para saber se o participante/segurado registrou beneficiários em seu(s) plano(s) contate a
Central de Atendimento ou fale com seu gerente Itaú Uniclass.
Planos de Previdência com indicação de
beneficiários
Cópia de Documento de Identidade,
CPF e comprovante de endereço
residencial (água, luz, gás, telefone fixo)
de cada beneficiário;
Autorização para Crédito em Conta
preenchido e assinado. Utilizar formulário
anexo.
Planos de Previdência sem indicação de
beneficiários
Declaração de Herdeiros.
Escrever carta conforme “modelo 1” anexo.
Assinaturas com firma reconhecida em cartório;
Cópia de Documento de Identidade,
CPF e comprovante de endereço
residencial (água, luz, gás, telefone fixo)
de cada herdeiro citado na declaração;
Autorização para Crédito em Conta
preenchido e assinado. Utilizar formulário
anexo;
Para beneficiário(a) Cônjuge, incluir:
Cópia da Certidão de Casamento averbada após o óbito.
Para beneficiário(a) Companheiro (a), incluir:
Declaração de Convivência. Escrever carta conforme “modelo 2” anexo. Assinaturas com firma
reconhecida em cartório;
Certidão de Casamento do participante/segurado averbada após o óbito (para estado
civil casado, separado judicialmente ou divorciado).
Importante
Para herdeiro ou beneficiário desistente de seus direitos em favor de outros herdeiros, enviar
o Termo de Cessão de Direito. Escrever carta conforme “modelo 3” anexo. Assinaturas com firma
reconhecida em cartório;
Para Companheira (o) que não tenha a Certidão de casamento do participante/segurado,
enviar documentos que comprovem a união estável, tais como: comprovante de endereço em
comum, certidão de nascimento dos filhos do casal, comprovante de dependente no
Convênio Médico, comprovante de dependente no Imposto de Renda, comprovante de
recebimento de pensão por morte, etc.
Para herdeiro ou beneficiário menor de 16 anos, na falta de RG, enviar a cópia da certidão de
nascimento, porém o CPF é obrigatório
Documentos Complementares
Eventualmente poderão ser solicitados documentos complementares para continuidade da
analise e pagamento aos beneficiários.
Em caso de morte decorrente de acidente (Morte Acidental) e para participante com planos
com coberturas acessórias de Pecúlio, Pensão ao Cônjuge ou Pensão aos Menores,
poderão ser solicitados:
Cópia do Laudo de Necropsia;
Cópia do Laudo de Dosagem Alcoólica e Toxicológico (se realizados);
Cópia da Carteira Nacional de Habilitação - CNH (quando o participante/segurado for condutor
do veículo envolvido no acidente);
Cópia de peças do Inquérito Policial
Outros documentos não citados acima poderão ser solicitados pela Itaú Vida e Previdência aos
beneficiários e a solicitação será formalizada por carta. A continuidade da análise para
pagamento dos benefícios depende do recebimento da documentação solicitada.
Para maior agilidade os documentos devem ser enviados somente via Sedex/Carta Registrada
para que você possa acompanhar o andamento da entrega com os Correrios:
Planos de Previdência Itaú
Unidade de Sinistros em Previdência
Caixa Postal n.º 68.009
CEP: 04045-972 São Paulo | SP
Para mais informações, entre em contato com o seu gerente ou com a Central de Relacionamento
Itaú: 4004 4828 (capitais e regiões metropolitanas)* ou 0800 970 4828 (demais localidades).
Atenciosamente,
Itaú Vida e Previdência S.A.
Dúvidas, sugestões e reclamações: na sua agência. Se preferir, ligue para o SAC Itaú no 0800 728 0728, todos os
dias, 24 horas, ou acesse o Fale Conosco no www.itau.com.br. Se não ficar satisfeito com a solução apresentada,
ligue para a Ouvidoria Corporativa Itaú no 0800 570 0011, em dias úteis, das 9h às 18h, Caixa Postal 67.600, CEP
03162-971. Deficientes auditivos ou de fala são atendidos todos os dias, 24 horas, pelo 0800 722 1722. (*) Não é
necessário digitar o código de área. Custo de ligação local.
Itaú Vida e Previdência S.A.- Av. Eusébio Matoso, 891 - Pinheiros – CEP 05423 901 São Paulo SP CNPJ
92.661.388/0001-90
AVISO DE SINISTRO
Nome do Participante
Nº do CPF
CONSEQUÊNCIA DO EVENTO
| | Morte Acidental
Data do evento
Hora
|
Data de nascimento
| Morte Natural
Local
Foi acidente de trabalho?
Houve registro policial?
|
|
| Não
|
| Sim
| Não
|
| Sim
Descrever com detalhes a maneira como ocorreu o evento.
O participante foi hospitalizado?
| | Não
| | Sim Preencher os dados abaixo:
Nome do hospital
Endereço
Data da internação
Cidade
Telefone
O segurado possui outros seguros de Vida, Acidentes ou Previdência Privada?
| | Não
| | Sim
Seguradora
Tipo de seguro/Plano de previdência
Nome do reclamante/beneficiário
CPF
Endereço para Correspondência
Número
Bairro
CEP
Complemento
Cidade/ UF
E-mail
Local
Parentesco
Fax
Data
Telefone
Assinatura do Reclamante
AUTORIZAÇÃO PARA CRÉDITO
Instruções para Recebimento em Caso de Direito à Indenização
IMPORTANTE:
1. Preencher a autorização para crédito e anexar cópia de comprovante da conta caso o domicílio bancário não seja o BANCO ITAÚ
(xerox do cartão magnético OU cópia da folha de cheque).
2. Não será efetuado crédito na conta de terceiro e conta benefício do INSS.
3. O CPF informado deverá ser o mesmo que está cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretará na
devolução do pagamento por parte do banco recebedor, neste caso não será garantida pela Itaú Vida e Previdência a rentabilidade
do recurso neste período.
4. Caso o CPF do beneficiário recebedor esteja inativo, o pagamento não poderá ser efetuado.
6. Em atendimento á Lei 10.892.04 da Portaria MF 244/04, da Circular Bacen 3.248/04 e da Instrução Normativa Secretaria da
Receita Federal, não é permitido o pagamento de qualquer recurso de Previdência Privada através de EMISSÃO DE ORDEM DE
PAGAMENTO.
CPF
Nome do beneficiário
Autorizo a Itaú Vida e Previdência S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do Banco
Número do Banco
Número da Agência
Número da Conta
Telefone para contato
Corrente (
)
Poupança (
Local e data
)
Assinatura
Nome do beneficiário
CPF
Autorizo a Itaú Vida e Previdência S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do Banco
Número do Banco
Número da Agência
Número da Conta
Telefone para contato
Corrente (
)
Poupança (
Local e data
)
Assinatura
CPF
Nome do beneficiário
Autorizo a Itaú Vida e Previdência S.A. a creditar/enviar a indenização a que tiver direito utilizando os seguintes dados:
Nome do Banco
Número do Banco
Número da Agência
Número da Conta
Telefone para contato
Corrente (
Local e data
)
Poupança (
)
Assinatura
OBS. SE NECESSÁRIO, TIRAR CÓPIA DESTE FORMULÁRIO.
RELATÓRIO MÉDICO
Sr(a) Médico(a): As informações prestadas por V.Sa., destinam-se à Itaú Vida e Previdência S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a
ética médica.
1. Nome do paciente
Data de nascimento
As informações abaixo, podem ser apresentadas pelo Código Internacional de Doenças.
2. Data do início da doença (
) ou acidente (
)
_____ /_____ /_____
3. Desde quando tem assistido o paciente?
Data da última consulta
4. Diagnóstico detalhado da doença
5. Prognóstico detalhado da doença
6. Sofreu o paciente alguma internação hospitalar ou intervenção cirúrgica em decorrência da doença?
SIM (
)
NÃO (
)
Em caso positivo, informar:
a) Período(s) de internação(ões)
b) Hospital(is)
c) Intervenção(ões)/Diagnóstico(s)
d) Data(s)
7. Principais exames complementares realizados
Datas
Exames
Resultados
_____/_____/_________
_____/_____/_________
_____/_____/_________
_____/_____/_________
8. Tratamentos realizados
|
| Clínico
|
| Cirúrgico
|
| Fisioterápico
|
| Quimioterápico
|
| Radioterápico
|
Descrição:
9. Outro médico/Hospital que atendeu o paciente em função do diagnóstico
Médico
Telefone
Hospital
Telefone
10. Cite outras patologias pré-existentes que tenham contribuído direta ou indiretamente para o quadro atual do paciente
| Outros
RELATÓRIO MÉDICO
Sr(a) Médico(a): As informações prestadas por V.Sa., destinam-se à Itaú Vida e Previdência S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a
ética médica.
11. Observações que julgar necessário
Nome do Médico
Nº do CRM
Endereço
Local
Número
Data
Telefone
Cidade
Assinatura e carimbo do médico
Estado
MODELOS DE DECLARAÇÃO
MODELO 1
DECLARAÇÃO DE HERDEIROS
Eu, _______________________(nome do declarante), na condição de _________________(grau
de parentesco) do(a) participante/segurado, portador (a) do documento de identidade nº
___________________ e CPF nº______________________, residente e domiciliado a
________________________________________________, n.º ___________, bairro
______________________, na Cidade de _______________, Estado ____, CEP: _____________, declaro à Itaú Vida e Previdência S.A., para fins de recebimento da indenização do seguro
e/ou plano de previdência de apólice nº e/ou plano nº ____________________, deixado pelo(a)
Sr(a). _________________________________________, falecido (a) em ___/___/___, que
deixou os seguintes herdeiros:
Instrução: verificar qual das duas situações abaixo se aplica. Fazer a declaração conforme o texto
sugerido nos itens A ou B, incluindo os dados de todos os herdeiros.
A - Participante/segurado com filhos e cônjuge/companheiro(a)
Deixou somente os seguintes filhos, inclusive os já falecidos com seus descendentes:
Nome/ Data de nascimento / grau de parentesco / Data do falecimento (se falecido)
Deixou o(a) cônjuge ou companheiro(a):
Nome / Data de nascimento / grau de parentesco / Data do falecimento (se falecido)
B- Participante/segurado sem filhos, netos, bisnetos e cônjuge/companheiro(a)
Desconheço a existência de filho(s), neto(s),bisneto(s) e cônjuge/companheiro(a), deixados pelo
falecido(a). Sendo que este deixou somente os herdeiros abaixo, inclusive os já falecidos e seus
descendentes:
Nome / Data de nascimento / grau de parentesco / Data do falecimento (se falecido)
Estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei de ressarcir o valor
recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código
Penal.
Local e Data
Assinatura do declarante
Importante: Assinatura com firma reconhecida em cartório
MODELOS DE DECLARAÇÃO
MODELO 2
DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA
Eu, _______________________(nome do declarante), portador (a) do documento de identidade nº
___________________ e CPF nº______________________, residente e domiciliado a
________________________________________________, n.º ___________, bairro
______________________, na Cidade de _______________, Estado ____, CEP: ________-_____,
declaro à Itaú Vida e Previdência S.A., para fins de recebimento da indenização do seguro e/ou
plano de previdência de apólice nº e/ou plano nº ____________________, deixado pelo(a) Sr(a).
_________________________________________, falecido(a) em ___/___/___, que vivia
maritalmente com o (a) Sr.(a) ____________________________________________ (anotar o
nome do segurado/participante) desde ___/___/___ , até a data de seu falecimento, residindo
ambos no mesmo endereço.
Estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei de ressarcir o valor
recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal.
Local e Data
Assinatura do declarante
Nome, CPF e Assinatura de 2 testemunhas
Importante: Assinaturas com firma reconhecida em cartório
MODELO 3
TERMO DE CESSÃO DE DIREITO
Eu,_____________________________________________________, com cédula de identidade
RG n.º ________________________, inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º __________-____,
nascido(a) em ___/___/___, residente e domiciliado à ______________________________, n.º
___________, bairro ______________________, na Cidade de _______________, Estado ____,
CEP: ________-_____, pelo presente instrumento particular de Cessão de Direitos, na qualidade de
beneficiário(a)/herdeiro(a) com direito ao percentual de _________ % (___________ por cento) do
Fundo Acumulado do Plano de Previdência/Seguro de Vida com Cobertura por Sobrevivência,
proposta de inscrição/adesão nº _________, mantido junto à Itaú Vida e Previdência S.A., de
titularidade do(a) Sr(a). _________________________________________, falecido(a) em
___/___/___, cedo a parte que me cabe, em favor do(a) Sr.(a). ____________________________,
com cédula de identidade RG n.º ____________, inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º ___________________, nascido(a) em ___/___/___, residente e domiciliado a ________________, n.º __________,
bairro _____________, na Cidade de _______, Estado ____, CEP: ________-_____.
Diante do acima exposto, solicito à Seguradora o pagamento à pessoa acima indicada e confirmo
que cedo em caráter irrevogável, em favor desta pessoa, o valor integral que me é devido por
direito, em virtude do falecimento do participante/segurado supra citado, dando plena, geral e ampla
quitação, para nada mais reclamar sobre o referido plano, em tempo algum.
Local e Data
Assinatura de todos(as) citados(as)
Nome, CPF e Assinatura de 2 testemunhas
Importante: Assinaturas com firma reconhecida em cartório