A prevenção: um conceito
antigo a modernizar
O futuro já chegou
outubro,2008
NEPIHAM
Um lembrete
• A prevenção hoje dos agravos já preveníveis
em saúde deve ser uma intransigente
obrigação ética e, além disso, a prioridade
absoluta nas políticas de saúde.
• Esse lembrete é tanto mais importante e útil
quanto mais um país venha
progressivamente se descuidando dessa
obrigação.
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Avaliar e prevenir e vice-versa
• A avaliação deve exercer um papel maior no
desencadeamento das medidas de prevenção.
• Ela deve incluir avaliação do risco, da eficácia
a priori e a posteriori dos meios de prevenção,
das reações da população que possam
condicionar a eficácia, etc.
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Eficácia, simplicidade
• Talvez a prevenção mais eficaz possa
igualmente ser a mais simples.
• É só reforçar medidas de higiene de efeitos
já sabidos e comprovados, que por uma
série de circunstâncias, infelizmente, estão
sendo progressivamente abandonadas.
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O futuro presente
• No futuro dois elementos novos, com
implicações ainda não perfeitamente
conhecidas serão convocados a modificar o
contexto no qual as medidas de prevenção
serão implantadas.
• A irrupção da medicina genética de previsão
• O crescimento da demanda da seguridade
face à percepção de riscos potenciais.
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Ganhar tempo ao reunir
experiências
• Nesse assunto, a exigência de um
conhecimento coletivo aprofundado da
realidade do perigo, do nível de risco, e da
eficácia provável das medidas preventivas
pretendidas, será particular e enormemente
desejável.
• A tomada de decisões será habitualmente
muito difícil, e sobretudo em situações em
que confronte uma população em pânico.
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É preciso coordenar esforços
• A diversidade de parâmetros a considerar na
implementação de uma política de prevenção
justifica a existência e o acesso fácil e
continuado de uma instância nacional de
prevenção – Sistema de Vigilância em Saúde
- que coordene e desenvolva a ação dos
agentes de prevenção pré-existentes.
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Uma agência de Seguridade
Sanitária real
• O esforço de prevenção deveria se justificar por
ele mesmo; com efeito, quem contestaria o
interesse de agir se antecipando à demanda de
cuidados, em um contexto de administração de
despesas?
• Os poderes públicos tem claramente valorizado
estas ações na exposição de motivos da lei de
financiamento da seguridade social e nos debates
suscitados pela criação de uma Agência de
Seguridade Sanitária.
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Fragilidades e
irresponsabilidades
• Forçoso é se constatar que neste país, detentor
de tanto progresso, a prevenção se defronte
com tão grande inércia, e mesmo em certos
domínios, com um retrocesso. Em apoio a esta
afirmação são lembrados três fatos:
– 1) a fragilidade dos meios financeiros consagrados
globalmente a esta tarefa
– 2) nenhuma resposta de envergadura ter sido
aportada aos problemas da responsabilidade dos
atos de prevenção!
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3.º lembrete
• Enfim lamentável é que, se a prevenção está no cerne
do discurso público sobre saúde, ela só seja
considerada quando exista uma opinião negativa
noticiada pela imprensa e advinda da população. Sem
dúvida não foi assim na grande época das lutas contra
os flagelos sociais.
• Por outro lado, também a saúde, em momentos de
surto, é campo de excessos cometidos em nome da
melhoria do estado da saúde coletiva, inclusive de
uma certa confusão com as políticas aberta ou
insidiosamente eugenistas que alimentam
suspeitas.
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Higiene: coisa gasta?
• O já sabido, tais como os hábitos de higiene,
que se pensava adquiridos de uma vez para
sempre, hoje são tidos como muito banais para
serem defendidos.
• “Para que se proteger (ou a alguém) da
infecção, lavar as mãos, se toda infecção
pode ser tratada pelos antibióticos?”
• Um progresso técnico triunfante não é mais do
que um portador de ilusões.
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Prevenir não é Medicina?
• Segue-se que esta parte da medicina encontra
dificuldade em ter seu lugar na formação das novas
gerações.
• Não é de admirar que para essas gerações, não
despertas por uma pesquisa que objetive a melhoria
do nível de saúde, e sendo a prevenção o campo de
um saber coletivo, não vejam nela verdadeiramente
uma medicina, porque não vêem o prevenir como
um curar – a cura ótima, aquela que não foi
necessária.
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É o momento de provocar
• O CCNE não duvida em dizer que certos progressos
resultantes dessa disciplina consentida pelas gerações
sucessivas poderiam ser questionados.
• Ele está igualmente convencido de que chegou o
momento de provocar um retorno da opinião em
favor da prevenção.
• Poderá de início se fundamentar nas perspectivas do
que a medicina preditiva deixa entrever, e que todas
elas vão obrigar a sociedade a administrar os enormes
problemas que serão abertos pelos novos tipos de
diagnóstico.
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Por uma formação preventivista
• Paralelamente existirá uma tendência a argüir
responsabilidades àqueles que tenham deixado um
risco com conseqüências sanitárias ganhar
consistência e acometer indivíduos e populações.
• Não seria mais adequado treinar mais cedo o
profissional de saúde, fomentar uma posição de
prevenção do risco, do que deixá-lo ir às
penalizações dos tribunais?
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Renovar as atitudes
• Sempre é possível que os espíritos evoluam e
se disponham mais a compreender as
mensagens da prevenção destinadas às pessoas
em boa saúde.
• O interesse pelo corpo, a alimentação, o
acordo com a natureza, e de forma geral as
preocupações ambientalistas, vão de
parceria com uma renovação de atitudes.
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O custo do não modernizar
• A modernização do conceito de prevenção passa, segundo o
CCNE por uma boa análise da noção de risco e da definição
de condutas destinadas a preveni-lo.
• Trata-se em seguida de mostrar que elas são responsabilidades
conjuntas, das pessoas, assumidas individualmente, e dos
poderes públicos, e que entre indivíduo e coletividade os
pontos de vista não devam ser opostos.
• Trata-se justamente de se estar em período de
administração de custos, de avaliação de investimentos
necessários e de fixar, aí também, um objetivo a atingir.
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Testes genéticos e prevenção
• “No decênio a vir, as informações a tratar para definir
a atitude ótima de prevenção, nos níveis coletivo e
individual, se enriquecerão consideravelmente em
decorrência do fato da multiplicação dos testes
genéticos de susceptibilidade variável a diversos
estados patológicos”.
• O CCNE tem a este respeito lembrado que talvez
estes testes não desemboquem sobre as reais
possibilidades de prevenção das doenças às quais a
susceptibilidade tenha sido detectada, sublinhando os
problemas deontológicos e éticos individuais e
coletivos.
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A cura que não foi preciso
• Todavia, cada vez que um diagnóstico présintomático permita preconizar medidas
eficazes para evitar o aparecimento da
doença, ou melhor, de cuidar o
suficientemente cedo para que o tratamento
seja certamente o mais eficaz, este progresso
científico terá sido um feito bom para a
medicina e para a humanidade.
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Só um exemplo, acrescente
outros...
• Por exemplo, o diagnóstico genético présintomático de uma hemocromatose, doença
freqüente caracterizada por uma sobrecarga em
ferro que pode se complicar em cirrose e em
câncer de fígado, poderá conduzir à
recomendação junto à pessoa que tenha
herdado essa mutação de seus dois pais de
doar regularmente seu sangue.
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Mas a aceitabilidade...?
• Igualmente, a descoberta recente de um gene de
suscetibilidade à uma forma familiar de glaucoma (de
ângulo aberto) permite contemplar uma real prevenção,
eventualmente cirúrgica, de tremendas complicações
possíveis desta afecção.
• Em outros casos, medidas eficazes poderão ser igualmente
prescritas às pessoas tendo suscetibilidades genéticas, mas sua
multiplicação eventual, seu caráter penoso deixa pensar que a
observância destas medidas pelas pessoas poderia não ser
fácil. É suficiente, para esse convencimento, notar o quanto é
difícil de impedir as pessoas de fumar e beber em excesso,
embora a nocividade do tabaco e do álcool seja reconhecida
por todo o mundo.
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As implicações éticoeconômicas
• Uma outra interrogação é aquela das
conseqüências do desenvolvimento da
medicina preditiva utilizando as prédisposições genéticas sobre a evolução das
despesas de saúde.
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Uma expansão benéfica?
• Se de um lado é certo que talvez, possa ser
mais econômico o evitar a sobrevinda de
uma doença por procedimentos simples do
que ter que tratá-la, por outro, o custo
intrínseco dos testes genéticos é elevado e
eles poderiam se multiplicar nos anos
vindouros.
• Existiriam meios de se pagar essa conta?
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Uma medicalização excessiva?
• Além do mais é do interesse das firmas farmacêuticas
o se prescrever verdadeiros tratamentos preventivos.
Tratamentos que possam eventualmente beneficiar as
pessoas suscetíveis mas que teriam o inconveniente
evidente de medicalizar uma ampla população
quando só uma pequena proporção dela desenvolveria
a doença.
• Está longe ainda, a evidência de que a evolução da
medicina genética aporte soluções à inflação das
despesas de saúde nos países industrializados.
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A prevenção do risco
• Como dito anteriormente quando se falou em
avaliação, o risco a prevenir pode ser
verificado ou potencial.
• No primeiro caso, o do risco verificado, a
questão a resolver não é mais aquela do
princípio de uma prevenção, evidentemente
desejável, mas de sua possibilidade e de sua
eficácia
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A visibilidade das prevenções
• A eficácia de uma política de prevenção é em alguns casos
evidente e visível (vacinações, tratamento hormonal
substitutivo da menopausa, uso do cinto de segurança,
detecção precoce dos distúrbios oculares, higiene dentária e
cuidados odontológicos precoces, prevenção das complicações
cárdio-vasculares, da hipertensão arterial, etc. )
• Mas frequentemente sua comprovação é mais difícil e
ainda obscura, e por isso sujeita a debates e a contestações
(prevenção ou o melhor meio de detecção precoce dos
cânceres de mama, a natureza exata da influência das
gorduras alimentares sobre a áteroesclerose, etc...)
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Risco potencial e ação
• No caso de risco potencial, a primeira dificuldade,
considerável, é a de avaliar a realidade, por definição
incerta.
• E seguinte a isso, partindo dessa incerteza,
alcançar de maneira hipotética a necessária
eficácia teórica das eventuais alternativas de
prevenção a serem empreendidas. As esperanças
de informações claras e recomendáveis para a
população e para os decisores, são certezas vãs
para ambos: nem a população será acalmada na
sua angústia nem os decisores disporão das
maiores certezas quanto às ações a empreender.
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O estado do conhecimento
• É nessas situações que o trabalho de avaliação é
frequentemente mais mal compreendido, e na
realidade, é quando ele é mais difícil.
• O objetivo dos peritos, contrariamente à expectativa
muito difundida na sociedade, não pode ser de
predizer o futuro mas muito mais o de apresentar o
estado do conhecimento e, em função disso, o de
explicitar os diferentes cenários possíveis e no caso
em questão, as possíveis conseqüências das escolhas
feitas, em função das teorias aceitadas.
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Como decidir?
• O decisor, ao qual retorna, em última análise e
segundo os procedimentos habituais das
sociedades democráticas, a responsabilidade
da tomada de decisão, integrará um princípio
de precaução, que não é sinônimo de
princípio de imobilismo pois que
freqüentemente, o status quo não é a atitude
provavelmente mais segura.
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