Interface - Comunicação, Saúde, Educação é uma publicação interdisciplinar, trimestral, editada pela Unesp (Laboratório
de Educação e Comunicação em Saúde, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu e Instituto de
Biociências de Botucatu), dirigida para a Educação e a Comunicação nas práticas de saúde, a formação de profissionais de saúde
(universitária e continuada) e a Saúde Coletiva em sua articulação com a Filosofia e as Ciências Sociais e Humanas. Dá-se ênfase
à pesquisa qualitativa.
Interface - Comunicação, Saúde, Educação is an interdisciplinary, quarterly publication of Unesp - São Paulo State University
(Laboratory of Education and Communication in Health, Department of Public Health, Botucatu Medical School and Botucatu
Biosciences Institute), focused on Education and Communication in the healthcare practices, Health Professional Education
(Higher Education and Inservice Education) and the interface of Public Health with Philosophy and Human and Social Sciences.
Qualitative research is emphasized.
Interface - Comunicação, Saúde, Educação es una publicación interdisciplinar, trimestral, de Unesp – Universidad Estadual
Paulista (Laboratorio de Educación y Comunicación en Salud, Departamento de Salud Pública de la Facultad de Ciencias
Medicas, e Instituto de Biociencias, campus de Botucatu), destinada a la Educación y la Comunicación en las practicas de salud,
la formación de los profesionales de salud (universitaria y continuada) y a la Salud Colectiva en su articulación con la Filosofía y
las Ciencias Humanas y Sociales. Enfatiza la investigación cualitativa.
EDITORES/EDITORS/EDITORES
Antonio Pithon Cyrino, Unesp
Lilia Blima Schraiber, USP
Miriam Celí Pimentel Porto Foresti, Unesp
EDITORAS ASSISTENTES/ ASSISTENT EDITORS/ EDITORAS
ASISTENTES
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Margareth Santini de Almeida, Unesp
Túlio Batista Franco, UFF
Vera Lúcia Garcia, Interface - Comunicação, Saúde, Educação
EDITORA EXECUTIVA/EXECUTIVE EDITOR/EDITORA
EJECUTIVA
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Saúde, Educação
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Maria Dionísia do Amaral Dias, Unesp
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p
es
m
Fa
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Roberto Castro Pérez, Universidad Nacional Autónoma de
México, México
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. DOAJ - Directory of Open Access Journal
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. LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para
Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y
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. LILACS - Literatura Latino-americana e do Caribe em
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. Linguistics and Language Behavior Abstracts - LLBA
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. Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe,
España y Portugal - <http://redalyc.uaemex.mx/>
. Coleção SciELO Brasil/Coleção SciELO Social Sciences
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ISSN 1807-5762
Atenção
Primária à
Saúde
gestão do
trabalho
úde
segurança
alimentar
e nutricion
al
PET-Sa
Saúde mental
HIV/Aids
sertão
comunicação
inovação
Semiótica
biopolítica
assist
ênc
pré-na ia
tal
empoderamento
ajuda interpares
rela
ção
clinica ampliada
Educação superior
teoria social
ico-
paci
en
te
Grupo focal
Pesquisa etnográfica
Renzo Taddei
méd
Interdisciplinaridade
Oncologia
pesquisa qualitativa
reforma da saúde colombiana
lise
aná onal
i
ituc
inst
log
ia
Saúde
Ecologia
ambiente virtual
refor
psiquiá ma
trica
emo
pia
otera
Music
Saúde Cole
tiva
Acompanhamento
terapêutico
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50)
Comunidades quilombolas
Sistema Único
de Saúde
processos saúde-doença
educação
epist
Educação Nutricional
consistência
teórico-metodológica
Interface - comunicação, saúde, educação/
Unesp, 2014; 18(50)
Botucatu, SP: Unesp
Trimestral
ISSN 1807-5762
1. Comunicação e Educação 2. Educação em Saúde
3. Comunicação e Saúde 4. Ciências da Educação
5. Ciências Sociais e Saúde 6. Filosofia e Saúde
I Unesp
Filiada à
A
B
E
C
Associação Brasileira de
Editores Científicos
comunicação
saúde
2014; 18(50)
447
apresentação
na pesquisa qualitativa em saúde
449 Pesquisando na interface: problemas e desafios
a partir da pesquisa qualitativa em saúde
Helen Gonçalves; Renata Menasche
Ana Kalliny de Sousa Severo; Solange L’Abbate;
Rosana Teresa Onocko Campos
557 Ouvir vozes: um estudo sobre a troca de
experiências em ambiente virtual
Octávia Cristina Barros; Octavio Domont de Serpa
Júnior
571 Educação pelo trabalho:
reorientando a formação de profissionais da saúde
Graciela Soares Fonsêca; Simone Rennó Junqueira;
Celso Zilbovicius; Maria Ercilia de Araujo
457 A expansão das Ciências Sociais na Saúde
Coletiva: usos e abusos da pesquisa qualitativa
Daniela Riva Knauth; Andréa Fachel Leal
469 Comentários pertinentes sobre usos de
metodologias qualitativas em saúde coletiva
585 “Ele é igual aos outros pacientes”:
percepções dos acadêmicos de Odontologia
na clínica de HIV/Aids
Luiza Augusta Rosa Rossi-Barbosa; Raquel Conceição
Ferreira; Cristina Andrade Sampaio; Patrícia Neves
Guimarães
Mara Helena de Andréa Gomes; Denise Martin;
Cássio Silveira
artigos
479 Avaliação da qualidade de evidências científicas
sobre intervenções musicais na assistência a
pacientes com câncer
Vladimir Araujo da Silva; Eliseth Ribeiro Leão; Maria
Júlia Paes da Silva
493 O Programa Saúde da Família no bairro do Bom
Retiro, SP, Brasil: a comunicação entre bolivianos
e trabalhadores de saúde
espaço aberto
597 Ser-estar no sertão: capítulos da vida
como filosofia visceral
Renzo Taddei
609 Relación médico-paciente
y mercado de la salud en Colombia
Jorge Márquez V
Marcia Ernani de Aguiar; André Mota
507 Grupos de educação nutricional em dois contextos
da América Latina: São Paulo e Bogotá
Kellem Regina Rosendo Vincha; Alexandra Pava
Cárdenas; Ana Maria Cervato-Mancuso; Viviane
Laudelino Vieira
521 Perspectivas de segurança alimentar e nutricional
no Quilombo de Tijuaçu, Brasil: a produção da
agricultura familiar para a alimentação escolar
Andréia Santos Carvalho; Denise Oliveira e Silva
533 Acompanhantes terapêuticos na Grande Vitória,
Espírito Santo, Brasil: quem são e o que fazem?
Kelly Guimarães Tristão; Luziane Zacché Avellar
ISSN 1807-5762
545 A supervisão clínico-institucional
como dispositivo de mudanças
na gestão do trabalho em saúde mental
dossiê
Sobre Usos e abusos
educação
619
livros
625
teses
comunicação
saúde
2014; 18(50)
448
presentation
dossier
On: Uses and abuses
Helen Gonçalves; Renata Menasche
457 Expansion of the social sciences within public
health: uses and abuses of qualitative research
Daniela Riva Knauth; Andréa Fachel Leal
Ana Kalliny de Sousa Severo; Solange L’Abbate;
Rosana Teresa Onocko Campos
557 Hearing voices: a study on exchanges
of experiences in a virtual environment
Octávia Cristina Barros; Octavio Domont de Serpa
Júnior
571 Education through work: reorienting healthcare
professionals’ education
Graciela Soares Fonsêca; Simone Rennó Junqueira;
Celso Zilbovicius; Maria Ercilia de Araujo
585 “He is like the other patients”: perceptions
of dentistry students in the HIV/AIDS clinic
Luiza Augusta Rosa Rossi-Barbosa; Raquel Conceição
Ferreira; Cristina Andrade Sampaio; Patrícia Neves
Guimarães
469 Pertinent comments about the use of qualitative
methodologies in the public health field
Mara Helena de Andréa Gomes; Denise Martin;
Cássio Silveira
articles
479 Assessment of quality of scientific evidence on
musical interventions in caring for cancer patients
Vladimir Araujo da Silva; Eliseth Ribeiro Leão; Maria
Júlia Paes da Silva
open space
597 Existing in the sertão: chapters of life
as visceral philosophy
Renzo Taddei
609 The doctor-patient relationship
and the healthcare market in Colombia
Jorge Márquez V
493 The Family Health Program in the Bom Retiro
district, São Paulo, Brazil: communication
between Bolivians and healthcare workers
Marcia Ernani de Aguiar; André Mota
619
books
625
theses
507 Nutritional education groups in two contexts
in Latin America: São Paulo and Bogotá
Kellem Regina Rosendo Vincha; Alexandra Pava
Cárdenas; Ana Maria Cervato-Mancuso; Viviane
Laudelino Vieira
521 Prospects of food and nutritional security
in the Tijuaçu Quilombo, Brazil:
family agricultural production for school meals
Andréia Santos Carvalho; Denise Oliveira e Silva
533 Therapeutic attendants in the Greater Vitória,
Espírito Santo State, Brazil: who are they
and what do they do?
Kelly Guimarães Tristão; Luziane Zacché Avellar
ISSN 1807-5762
545 Clinical and institutional supervision as a tool
for changes in mental health work management
of qualitative healthcare research
449 Researching at the interface: problems and
challenges from qualitative health research
educação
apresentação
DOI: 10.1590/1807-57622014.0654
Usos e abusos da pesquisa qualitativa em saúde em análise
Neste fascículo, número 50, completamos 17 anos do lançamento da Interface
- Comunicação, Saúde, Educação, ocorrido em agosto de 1997. Ao longo desse
período, Interface foi progressivamente caracterizando-se como um periódico
dirigido para a publicação de pesquisas com abordagem qualitativa, pois a
crescente presença desse tipo de metodologia em nossas publicações levou-nos a
incluí-la como parte do escopo da revista. Ressalte-se que tal aumento do volume
de publicação de pesquisas qualitativas, em Interface e em outros periódicos
do campo da Saúde Coletiva, expressa o crescimento e a aceitação que essa
produção alcançou nas últimas décadas e a relevante contribuição desses estudos,
de caráter interdisciplinar, para o fortalecimento da Saúde Coletiva.
Essa grande difusão da metodologia qualitativa em nossas pesquisas tem,
por outro lado, revelado diversos problemas na qualidade do que tem sido
produzido, como tematizado, sobre diferentes enfoques, no Dossiê “Usos e
abusos da pesquisa qualitativa em saúde” que abre este fascículo. Seus autores
aprofundam, nos textos aqui apresentados1-3, a rica discussão que conduziram na
mesa-redonda de mesmo nome ocorrida no VI Congresso Brasileiro de Ciências
Sociais e Humanas em Saúde, realizado no Rio de Janeiro, em 2013.
Fazemos um convite à leitura dos artigos que compõem este Dossiê,
especialmente aos nossos colaboradores, pois muitas das razões de rejeição
de artigos neste periódico, e em outros do campo, decorrem de problemas
no desenvolvimento da pesquisa de natureza qualitativa, entre os quais
podemos citar: ausência de um referencial teórico, apresentação de resultados
quantificados, caráter muito descritivo e pouco analítico dos dados empíricos e
limitada contextualização do objeto e campo do estudo.
Antonio Pithon Cyrino
editor-chefe
Referências
1. Gonçalves H, Menasche R. Pesquisando na interface: problemas
e desafios a partir da pesquisa qualitativa em saúde. Interface
(Botucatu). 2014; 18(50):449-56.
2. Knauth DR, Leal AF. A expansão das Ciências Sociais na
Saúde Coletiva: usos e abusos da pesquisa qualitativa. Interface
(Botucatu). 2014; 18(50):457-67.
3. Gomes MHA, Martin D, Silveira C. Comentários pertinentes
sobre usos de metodologias qualitativas em saúde coletiva.
Interface (Botucatu). 2014; 18(50):469-77.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):447
447
presentation
DOI: 10.1590/1807-57622014.0654
Uses and abuses of qualitative healthcare research under analysis
With this issue, number 50, we complete 17 years since Interface: Comunicação,
Saúde, Educação was first launched in August 1997. Over the course of this period,
Interface has progressively become characterized as a periodical directed towards
publishing research with a qualitative approach, since the growing presence of this
type of methodology in papers published here has led us to include this methodology
as part of the journal’s scope. It should be emphasized that this increase in the
volume of qualitative studies published, both in Interface and in other journals within
the field of public health, expresses the growth and acceptance that such production
has attained over recent decades and the important contribution of interdisciplinary
nature that these studies have made towards strengthening the field of public health.
This great dissemination of qualitative methodology in studies conducted in our
field has, on the other hand, revealed a variety of problems regarding the quality of
what has been produced. This topic is taken up, using several focuses, in the Dossier
“Uses and abuses of qualitative healthcare research”, which opens the current
issue. The authors of texts presented here1-3 deepen the rich discussion that they
conducted at the round table of the same name that took place at the Sixth Brazilian
Congress of Social and Human Sciences within Healthcare, which was held in Rio de
Janeiro, in 2013.
We invite you to read the papers that make up this Dossier, especially our
contributing authors, since many of the reasons why papers submitted to this journal
and to others in its field are rejected stem from problems relating to the use of
qualitative methodology. Among these reasons, we can cite: absence of a theoretical
reference framework; presentation of quantified results; treatment of empirical data
that is very descriptive and non-analytical; and limited contextualization of the object
and field of study.
Antonio Pithon Cyrino
editor-in-chief
References
1. Gonçalves H, Menasche R. Pesquisando na interface: problemas
e desafios a partir da pesquisa qualitativa em saúde. Interface
(Botucatu). 2014; 18(50):449-56.
2. Knauth DR, Leal AF. A expansão das Ciências Sociais na
Saúde Coletiva: usos e abusos da pesquisa qualitativa. Interface
(Botucatu). 2014; 18(50):457-67.
3. Gomes MHA, Martin D, Silveira C. Comentários pertinentes
sobre usos de metodologias qualitativas em saúde coletiva.
Interface (Botucatu). 2014; 18(50):469-77.
448
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):448
DOI: 10.1590/1807-57622014.0263
dossiê
Pesquisando na interface:
problemas e desafios a partir da pesquisa qualitativa em saúde
Helen Gonçalves(a)
Renata Menasche(b)
Gonçalves H, Menasche R. Researching at the interface: problems and challenges from
qualitative health research. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):449-56.
There is a growing interest concerning
the use of methodological procedures
of qualitative research in various
areas of knowledge where this kind
of investigation was traditionally
uncommon. Within healthcare, the
importance of qualitative research for
understanding health and disease processes
is recognized. However, its credibility
has been questioned, correlated with
negligent use of qualitative approaches,
such as the reduction of theoretical and
methodological relevance. This misuse
is most often noticed in publications in
which a qualitative approach is used as a
tool kit. Simultaneously, the institutions’
requirement that researchers should
increase their productivity has forced them
to review broader aims in their analysis
and writing. Looking at a group or context
requires a theoretical and methodological
tool, in order to make inferences and to
propose theoretical breakages and/or to
demonstrate new points in relation to
known topics.
Há crescente interesse e emprego
de procedimentos metodológicos
característicos da pesquisa qualitativa
por diversas áreas do conhecimento que
tradicionalmente não eram comuns.
Na área da saúde, é reconhecida a
importância da pesquisa qualitativa para a
compreensão dos processos saúde-doença.
Sua credibilidade tem sido questionada
em vários âmbitos e relacionada
a usos negligentes da abordagem
qualitativa, como reduzir a relevância
teórico-metodológica à aplicação de
técnicas. O mau uso é mais frequentemente
notado nas publicações quando a
abordagem qualitativa é utilizada enquanto
um kit de ferramentas. Simultaneamente,
o “produtivismo” exigido pelas instituições
tem obrigado os pesquisadores a rever
objetivos mais amplos de análise/escrita. O
olhar sobre um grupo/contexto requer um
aparato teórico-metodológico, de modo a
possibilitar inferir algo e propor rupturas
teóricas e/ou evidenciar novos pontos sobre
um tema conhecido.
Keywords: Qualitative research.
Theoretical-methodological approach.
Social theory. Scientific production.
Palavras-chave: Pesquisa qualitativa.
Abordagem teórico-metodológica. Teoria
social. Produção científica.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Programa de
Pós-Graduação
em Epidemiologia,
Universidade Federal
de Pelotas (UFPEL). Rua
Marechal Deodoro,
1160, 3o andar. Pelotas,
RS, Brasil. 96020-220.
[email protected]
(b)
Programa de
Pós-Graduação em
Antropologia, UFPEL.
Pelotas, RS, Brasil.
renata.menasche@
pq.cnpq.br
2014; 18(50):449-56
449
pesquisando na interface: problemas e desafios...
Introdução
Este texto, em sua primeira versão, compôs a discussão iniciada durante o VI Congresso Nacional
de Ciências Sociais e Humanas em Saúde (Rio de Janeiro, 2013), na mesa que teve por tema “Usos
e Abusos da Pesquisa Qualitativa em Saúde”. Naquele momento, foram comentados alguns dos
problemas e dificuldades do processo de pesquisa a partir da abordagem qualitativa, tendo sido
mencionados, entre outros: a produção textual, o incipiente diálogo com as teorias, e as razões mais
frequentes de negativas das revistas quando da submissão de artigos para publicação.
Este trabalho, seguindo a reflexão sobre os incômodos e abusos (equívocos teórico-metodológicos)
na pesquisa qualitativa em saúde, coloca-se como continuidade daquele debate, mas concentrandose, especificamente, em problemas detectados a partir da leitura de artigos e processo de pesquisa e/
ou escrita de artigos. Deve ser interpretado quase como um desabafo, no esforço de compartilhar,
com colegas, inquietações decorrentes de nossas inserções e experiências de pesquisa e orientação de
estudantes, caracterizadas por temas e projetos marcados pela interface da antropologia com outras
áreas do conhecimento – especialmente a saúde –, de tradições de pesquisa muito distintas.
Não nos deteremos, assim, em discutir como integrar a abordagem qualitativa às perguntas de
pesquisa e vice-versa. Para isso, recomendamos alguns livros e artigos que, decorrentes de pesquisa
do tipo, possibilitam uma boa apreensão dessas questões1-5. Citaremos, rapidamente, alguns exemplos
de usos da pesquisa qualitativa em saúde, assim, teremos uma pequena amostra das possibilidades
de investigação no campo. Uma gama de estudos de abordagem qualitativa na área aprofundam
as razões pelas quais dado grupo de indivíduos mantém determinado comportamento considerado
inapropriado à saúde, como: fatores que influenciam na não-adesão a tratamento medicamentoso
ou alimentar, impacto da política de redução de danos sobre usuários de drogas ilícitas, razões
para o uso irregular ou não-uso de preservativos em relações sexuais. Há, ainda, a possibilidade
de a pesquisa qualitativa dar suporte a investigações com grandes amostras, interagindo com
estudos “quantitativos”, entre outras: (a) indicando modos de abordar, nos questionários, tema
específico antes não considerado definidor para alguns comportamentos, usando, no instrumento, o
linguajar local, sugerindo categorias de respostas mais apropriadas; (b) apontando como os fatores
socioculturais podem influenciar os serviços de saúde; (c) explorando, posteriormente, como as
associações estatísticas podem ser mais bem compreendidas quando o contexto social ganha vida;
(d) avaliando programas ou serviços de saúde e como processos sociais interferem em ambos; (e)
demonstrando como as ideias de causalidade divulgadas pela mídia são apreendidas e se refletem em
comportamentos em saúde. No entanto, ainda que a pesquisa qualitativa traga grande contribuição
para a compreensão de processos saúde-doença e sua importância seja cada vez mais reconhecida
na área, nem todos os trabalhos publicados demarcam a relevância teórico-metodológica inerente a
sua abordagem. Nossa preocupação se assenta, inicialmente, nesse ponto. É o diálogo entre teoria e
método que confere sentido aos ‘dados’, isto é, às racionalidades ou lógicas médicas, à experiência da
doença e às lógicas histórico e socioculturais das várias instituições, por exemplo. Assim sendo, entre
aqueles que usam indevidamente a abordagem qualitativa, é comum negligenciar a contextualização
de relações hierárquicas e situacionais, descritas/apontadas por seus interlocutores e, a partir deles,
trazidas aos textos sem que o pesquisador construa e medeie tais relações a partir do diálogo com seu
aporte teórico: ele apenas ‘(re)produz’ no texto a fala do interlocutor.
Nesse quadro, não é de surpreender que a qualidade de publicações identificadas como de estudos
qualitativos venha sendo alvo de críticas e descrédito entre profissionais da área da saúde coletiva.
No entanto, apesar de sua constância e consequências, é incomum que ocorra, publicamente, a
formalização dessas constatações e, menos ainda, um debate aberto e autocrítico, com o intuito de
contornar problemas entre profissionais de diferentes áreas, incluindo a da saúde. É importante ter
claro e afirmar: ao pesquisador não cabe apenas o papel de transcritor6-8.
Neste trabalho, as críticas aos abusos serão demarcadas em dois pares de categorias: teoria/técnica
e tempo/desafio. Para ambas, demarcamos alguns aspectos que podem contribuir para sua ocorrência.
Os aspectos escolhidos não pretendem esgotar o tema e talvez sequer sejam os mais importantes, mas
se mostraram mais visíveis em nosso cotidiano.
450
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):449-56
Gonçalves H, Menasche R
A título de exemplo,
ver: http://www.
equator-network.org/
reporting-guidelines
(c)
dossiê
Fala como resultado e teoria na referência
Não é de estranhar que, para superar possíveis falhas na divulgação de
resultados de pesquisas, algumas revistas internacionais disponibilizem guidelines
(parâmetros) para que o artigo seja um texto e possua elementos suficientes para
os leitores, atendendo à disciplina e a critérios científicos. Vários exemplos desses
guias podem ser encontrados, em sites de busca, a partir dos termos guidelines
and OR for qualitative studies(c). Algumas críticas a eles apontam o risco do
engessamento, entendendo que os parâmetros adotados acabam por enquadrar
os estudos em tradições positivistas, sufocando os aspectos interpretativos
e criativos da pesquisa qualitativa9. As discordâncias podem ser didáticas e
desafiadoras, daí vale a pergunta: como evitar o inadequado? Se a resposta
for “depende”, certamente estará correta, porque, de fato, precisamos sempre
pensar e criticar conforme o estudo, sem jamais desconsiderar os engodos do
método10. Mas como avaliar a adequação diante da diversidade? Como o leitor,
especialmente o que possui outra formação, não na área das ciências sociais,
poderá apreender se o estudo abusou ou não? Como um aluno poderá apreender
que o estudo falhou em vários sentidos? Voltamos a alguns pontos importantes,
que merecem ser constantemente adequados aos temas de pesquisa. Essa
possibilidade de constante adequação traz consigo a riqueza da abordagem,
assim como sua fragilização, quando da utilização indevida.
O problema do abuso ou mau uso é que, muitas vezes, ele não é fácil de ser
medido ou mesmo detectado na redação dos resultados. Um estudo pode estar
bem descrito e ter interpretações interessantes, mas não há garantias de que os
procedimentos naquela situação tenham sido realizados com sucesso. Ou seja,
em pesquisa qualitativa, as interpretações contemplam uma postura coerente do
pesquisador entre teoria (que orienta a interação) e método (procedimentos para
chegar à compreensão) em todo o processo do estudo, ambos entendidos como
partes do mesmo social.
Pesquisadores mais experientes podem perceber quando um texto está
incompleto ou julgar que as interpretações estão desconectadas das falas
selecionadas, entre outras tantas possibilidades. Há, ainda, a chance disso não
ocorrer. Portanto, não estão totalmente claros todos os juízos necessários para
uma avaliação do processo de pesquisa, e não é sem razão que não encontramos
checklists para a publicação de estudos qualitativos em revistas de Antropologia,
entre outras. É bastante provável que alguns abusos estejam somente vinculados
ao pouco aprofundamento teórico-metodológico, visto que há muitos
profissionais com conhecimentos teóricos e práticos distintos trabalhando com
base nessa abordagem. Nessa ampla utilização, percebemos, ao circular por
diferentes ambientes acadêmicos, que a importância dada ao método está, em
grande parte, deslocada do estudo das teorias sociais ou socioantropológicas –
que fundamentam o olhar “qualitativo” e a possibilidade de interpretação do
social.
Esse olhar, que nasce pelo interesse nas teorias sociais e culturais, nem sempre
justifica a escolha profissional pela abordagem qualitativa. Há “pesquisadores
qualitativos” que se reconhecem como tal por entenderem que são inábeis em
lidar com números/cálculos. Nesses casos (e em outros), as questões históricas
e socioculturais passam ao largo de fases importantes do processo de pesquisa
– podendo ser notadas desde a confecção do projeto. As referências teóricas
são apenas citadas entre parênteses, estão incompletas e/ou desatualizadas no
item final da redação. A quantidade de publicações com essas características
é exemplar das disparidades desses problemas na academia e dos critérios de
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pesquisando na interface: problemas e desafios...
escrita e de avaliação de um artigo baseado em pesquisa qualitativa entre revisores. Isto, podemos
afirmar, não ocorre somente na área da saúde.
Vale questionar, portanto, que tipo de contribuição os profissionais que trabalham com a pesquisa
qualitativa nessa área têm ofertado ao conhecimento, sempre limitado10. Muitos estudos realizados
por pesquisadores em antropologia do corpo e da saúde dialogaram com indicadores de saúde.
Desse modo, as perguntas respondidas pelas pesquisas qualitativas pretendiam preencher lacunas
do conhecimento atual sobre o que ocorre com dado grupo de pessoas em seu contexto ou como
um comportamento/estilo de vida foi problematizado na saúde. Mas o desvelamento das lógicas do
grupo, forma de entendimento de como o social molda e influencia os comportamentos, nem sempre
é encontrado nessas publicações. Se invariavelmente o fizessem, relativizariam, questionariam e, assim,
novas hipóteses seriam levantadas, em alguns casos, ações em saúde constituiriam propostas. Todas
essas questões podem se complicar positivamente com interesse sobre o tema pesquisado.
Ainda, são usos legítimos se o conjunto de informações coletadas e interpretadas e a estrutura
teórica se suportam11,12. No entanto, boa parte dos estudos na área da saúde, ao explicitar somente as
falas de interlocutores, se reduz a apontar crenças sobre doenças. As tendências teóricas que, de fato,
possam ter norteado a escolha do método empregado, o referencial do pesquisador e suas influências
nas interações e interpretações são relegadas a frases, ou estão fora dos textos. Caracterizaria um
abuso ter parte desse processo realizado?
Saber a quais perguntas a pesquisa qualitativa responde não configura um conhecimento teórico
suficiente para o manejo do processo de pesquisar – necessário, mas não suficiente e, ainda menos,
único. Optar pelo “quali” não garante que a fala por si seja apreendida em sua dimensão histórica
e social, e que a compreensão de tudo estará garantida: pode apenas constituir uma hipótese a se
confirmar em ‘campo’.
A evidência da narrativa por si só não deve ser encarada como sinônimo de pesquisa qualitativa.
Sem generalizar, vimos muitos resultados com uma quantidade de depoimentos pincelados das
narrativas considerados como autoexplicativos, abusando da densidade ateórica. Como o mau uso não
inviabiliza publicações, conforme salientado, a pesquisa qualitativa tem, igualmente, sido compreendida
como sinônimo de conversa com “informantes”, cujos resultados apontam para o exótico (associações
inesperadas), denotando diferenças entre o senso comum e o conhecimento científico. Na pesquisa
antropológica, mais especificamente na discussão sobre o método etnográfico – que emprega,
enquanto técnicas de pesquisa: observação participante, entrevistas semiestruturadas, conversas
em grupo, entre outras –, é central a reflexão sobre a relação entre “pesquisador” e “pesquisado”.
A relação dialógica buscada implica mais comumente a utilização, pelos antropólogos, do termo
“interlocutor”, em detrimento de “informante”, empregado por outros em situação de pesquisa de
“mão única”, em que o pesquisador se utiliza da entrevista para a obtenção de informações, em um
processo extremamente limitado de interação13.
Em razão da densidade ateórica, há acadêmicos que acreditam que esse tipo de pesquisa é “aquela”
que se caracteriza por não precisar de “muitos informantes”, logo, mais rápida e fácil. Assim sendo,
focar mais as falas do que os determinantes sociais de sua produção e comportamentos é prática
corrente nesse grupo, descaracterizando um estudo “qualitativo”. Guardadas as limitações das áreas
e do conhecimento, o mau uso publicado ou aceito nas universidades abre a possibilidade para que
qualquer pessoa acredite fazer pesquisas qualitativas.
Encontramos essa forma de apresentação de dados mais comumente nas seguintes situações:
quando os estudos são realizados por profissionais de saúde – mas não apenas esses, também ocorre
em outras áreas, como as agrárias, por exemplo – que entendem o “quali” como um kit de ferramentas
deslocado do processo histórico que fortaleceu teorias e método, e em pesquisas cujos resultados são
apresentados quantitativamente (listados basicamente por sua recorrência e com interpretações que
não vão além do que a fala mostra). A popularidade desse tipo de pesquisa trouxe, em muitos casos,
equívoco teórico-metodológico.
Algumas origens dos usos incorretos foram mencionadas, assim como o que as promove.
Profissionais atentos podem minimizar ou disseminar as considerações necessárias para estudos
qualitativos. A apresentação minuciosa dos problemas mais frequentes que impedem os estudos
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qualitativos de serem publicados – ver o texto de Knauth publicado neste volume –, demonstra que
essa preocupação já tem repercutido na avaliação dos trabalhos. Mas, não há a possibilidade de
controle que abarque tudo o que é produzido e todas as edições de revistas, já que nem mesmo na
área quantitativa – em que números alterados podem ser descobertos – isso é possível.
Tempo e “produção” em pesquisa: desafio atual
Os financiamentos para as pesquisas pelas agências de fomento nacionais cobram, dos
contemplados, um cronograma de atividades que finde, em geral, em dois anos. Após a confecção
do projeto aprovado, um esforço grande será requerido ao pesquisador para que, ao final, consiga
produzir um relatório com análises nem tão preliminares. Acreditamos que exigências desse tipo
concorram para dificultar ou, mesmo, inviabilizar alguns tipos de pesquisa qualitativa, especialmente
etnografias, com ou sem financiamento. Profissionalismo, convicção e paixão o manterão nos
objetivos. Os desavisados podem acreditar que os dois anos sejam suficientes. Pesquisadores com
formação em antropologia ou ciências sociais, por exemplo, sabem que o trabalho de campo ganha
densidade quanto maior for a sua inserção no contexto de pesquisa. Nessa interação há uma série
de barreiras da vida cotidiana que podem aumentar o período de imersão em campo. O tempo de
pesquisa tende a ser aumentado, e não reduzido. A imersão nesse processo estimula novas perguntas,
amplia a compreensão sobre o tema em questão e aumenta o tempo de pesquisa e análises. A
necessidade constante de dialogar teoria e método, pergunta/objeto e método-teoria, grupo e
tema/revisão sobre o assunto irá minimizar os abusos que muitos de nós criticamos. O que estamos
produzindo e para quem são questões fundamentais.
Todavia, apesar das pressões para cumprimento de prazo, é possível, em algum sentido, atingir
objetivos se o método se adequar àquele tempo e responder à pergunta de pesquisa, mas dificilmente
sem muito esforço. Traremos um exemplo com problemas para chegar a outro ponto dos abusos.
Há cursos de graduação e especialização que exigem de seus alunos, para conclusão de curso, um
trabalho de pesquisa em saúde. Os estudos qualitativos são, nesse momento, bastante privilegiados, o
que não seria em si um problema, não fosse pelo fato de, muitas vezes, serem imaginados como mais
fáceis, porque ‘não exigem cálculos’.
Um fato ocorrido com uma de nós pode ser tomado como emblemático para uma autocrítica. Uma
aluna de especialização solicitou orientação, já em uma fase adiantada de seu curso. Estava angustiada,
não imaginara não ser possível receber apoio técnico, teórico-metodológico no grupo do curso. O
tema era interessante e contemplava os requisitos tanto de uma pesquisa qualitativa quanto da área
de seu curso. A construção do projeto deveria ser imediata, com pouco prazo para sua conclusão. Com
muita vontade de aprender e fazer correto, conseguimos produzi-lo.Sua ideia era descobrir as dúvidas
e impedimentos de pacientes para conversar com médicos sobre sexualidade/sexo/relações sexuais
durante tratamento quimio ou radioterápico. Buscar o que a literatura aponta e com quem dialogar
foi, então, a primeira orientação. No pouco tempo em campo, com tempo limitado para realizá-lo, a
estudante conversou com todos pacientes que receberam tratamento para câncer (em estágios distintos
de tratamento e doença) em um dia específico da semana. Conversou, assim, com trinta pessoas em
tratamento, de ambos os sexos e idades variadas e, ainda, com alguns médicos que se dispuseram
a recebê-la. Ela descobriu, durante o tempo de convívio com os doentes, que o constrangimento é
grande, assim como as dúvidas. Anotou todas, indagou sobre o que seus médicos diziam e, ao fim,
elaboramos um artigo, para sua defesa. Ela havia feito uma pequena revisão da literatura, pois são
poucos os artigos publicados no Brasil sobre o tema, havendo mais material na literatura internacional,
cujo acesso era prejudicado pela dificuldade de ler em outra língua. Diante da riqueza dos dados, da
vontade de aprender e das condições dadas, como fazer algo mais denso? Ainda que a confecção de
um artigo sem tanta densidade teórica não tenha sido barreira para a conclusão do curso e, tampouco,
que tal limitação a tivesse impedido de formular perguntas e encontrar respostas para quem se
encontrava em tratamento, se pode apontar que a impossibilitou o olhar e a escuta apurados, às
entrelinhas dos diálogos, aos silêncios, aos valores morais. Sendo assim, falhamos!? Outras assertivas e
ligações explicativas ou novas conclusões foram tolhidas pelas limitações apontadas.
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pesquisando na interface: problemas e desafios...
Caracterizaríamos tal exemplo como abuso ou uso limitado do método? Até então, vínhamos
caracterizando tais estudos como abusos. O que mudou? Pouco e muito. Pouco no que diz respeito
ao resultado – que foi basicamente descritivo. Ao fim do trabalho, construímos um folder explicativo,
no modelo perguntas e respostas, sobre ter ou não relações sexuais durante tratamento. O folder
incluía as dúvidas apontadas no estudo e estaria disponível aos pacientes do serviço de oncologia. Mas
também muito, porque foi o caminho mais rápido e metodologicamente afinado com as necessidades
de um estudo qualitativo e com uma redução em sua possibilidade de interpretação das dúvidas, da
relação com a instituição, corpo e doença – entre outros aspectos. A ideia inicial da aluna, fomentada
por seu aprendizado no local sobre a abordagem qualitativa, era somente elaborar um questionário
com perguntas abertas sobre as dúvidas dos entrevistados. Nesse caso, estamos contextualizando,
resumidamente, a situação, em outros não temos acesso à história. Se considerarmos um abuso, cabe
evidenciar o papel dos pesquisadores enquanto professores ou tutores de alunos e que essa prática
tem sido mais frequente do que se imagina. Nesse contexto, há que se levar em conta que, ainda
que haja exceções – casos de pesquisadores muito ocupados que são particularmente perspicazes
para captar, a qualquer instante, incoerências em um processo de pesquisa –, comumente professores
mais experientes, que possuem projetos maiores, também são os mais atarefados com as atividades
acadêmicas (aulas, orientações, congressos, palestras, reuniões) e, por isso, podem ter menos tempo
para um olhar mais atento aos trabalhos de seus alunos. E é preciso ter claro que a falta dessa atenção,
por essa ou outras razões, cobra seu preço na qualidade do que é produzido.
Além desses aspectos, que dizem respeito a demandas de toda ordem, há a cobrança crescente
dos programas de pós-graduação, para que a produção acadêmica dos professores pesquisadores se
amplie e que seja concretizada, quando em artigo, em revistas bem conceituadas (ver, por exemplo:
Castiel e Sanz-Valero14; Sguissardi15; Trein e Rodrigues16). A qualidade do que é produzido certamente
não é imune ao chamado ‘produtivismo acadêmico’, visto que desconsidera que trabalhos decorrentes
de pesquisa qualitativa, especialmente de tipo etnográfico, demandam mais tempo.
Ainda, para dar conta das inúmeras atividades demandadas, é comum a muitos pesquisadores
coordenarem equipes, que os auxiliam a realizar o trabalho de campo. Mas que tipo(s) de problema(s)
decorre(m) da distância entre o pesquisador mais experiente e o campo? As consequências (positivas
e/ou negativas) dessa prática poderiam ser objeto de outro artigo: limitamo-nos, neste momento, a
apontar a questão, como um dos elementos a serem discutidos.
Considerações finais
Muitos dos usos e abusos ocorridos se devem, paradoxalmente, à valorização das técnicas
qualitativas por áreas outras que as das ciências humanas e sociais. Todavia, para responder às
indagações científicas, o instrumental metodológico a ser empregado só produzirá respostas se teoria
e técnica não forem dissociadas. Saber aplicá-la e interpretá-la à luz de categorias teóricas requer
mais que compreender como um grupo focal se constitui e o que responde. A constante reafirmação
de um campo de domínio e de características do pesquisador não significa, aqui, ode à endogenia. A
compreensão de que a pesquisa qualitativa pode ter grande abrangência na área da saúde e que usada
por diferentes profissionais enriquecerá o conhecimento de todos é positiva. No entanto, pesquisar
não é somente aplicar técnicas e métodos. Para que o crescimento teórico-metodológico seja possível
e interessante a todos, precisamos ser capazes de autocrítica e, não apenas, tentar aproximações
que resultem em destacar as diferenças práticas entre as ciências, há muito conhecidas. Gerar uma
compreensão alargada de saúde-doença como processo social não é simples, menos, ainda, dialogar
entre áreas.
O tempo e a resposta ao tempo, ao campo, precisam ganhar em conteúdo. Se existem pesquisas
abusivas, qual é nosso papel? A ciência acontece com um olhar sobre um grupo/contexto/realidade,
e esse olhar requer um aparato teórico-metodológico para inferir algo e propor rupturas teóricas e/
ou evidenciar novos pontos sobre um tema conhecido. Como bem resumiram Gomes e Silveira17, no
exercício metódico de fazer pesquisa, a técnica é requisitada, contudo esse fazer está atrelado à base
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ontológica (teoria, método e técnica). Na área da saúde, a interface entre teoria e método faz com que
os cuidados com a pesquisa qualitativa precisem ser reivindicados e praticados constantemente.
Colaboradores
HG redigiu a primeira versão do artigo e RM realizou a revisão crítica do manuscrito.
Referências
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ao tema. Porto Alegre: Tomo Editorial; 2000.
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2001.
3. Deslandes SF, Cruz Neto O, Minayo MCS, organizadores. Pesquisa social: teoria,
método e criatividade. 21a ed. Petrópolis: Vozes; 2002.
4. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 6a ed. São
Paulo: Hucitec; 2007.
5. Flick U. Coleção pesquisa qualitativa. Porto Alegre: Penso; 2011.
6. Da Matta R. O ofício do etnólogo, ou como ter “anthropological blues”. In: Nunes EO,
organizador. A aventura sociológica: objetividade, paixão, improviso e método na pesquisa
social. Rio de Janeiro: Zahar; 1978. p. 23-35.
7. Durham ER. A pesquisa antropológica com populações urbanas: problemas e
perspectivas. In: Cardoso RCL. organizador. A aventura antropológica: teoria e pesquisa.
Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1986. p. 17-37.
8. Cardoso R. Aventuras de antropólogos em campo ou como escapar das armadilhas no
método. In: Cardoso RCL, organizador. A aventura antropológica: teoria e pesquisa. Rio
de Janeiro: Paz e Terra; 1986. p. 95-105.
9. Chapple A, Rogers A. Explicit guidelines for qualitative research: a step in the right
direction, a defence of the ‘soft’ option, or a form of sociological imperialism? Fam Pract.
1998; 15(6):556-61.
10. Fonseca C. Quando cada caso não é um caso. Pesquisa etnográfica e educação. Rev
Bras Educ. 1999; (10):58-78.
11. Malinowski B. Argonautas do Pacífico Ocidental: um relato do empreendimento e
da aventura dos nativos nos arquipélagos da Nova Guiné Melanésia. São Paulo: Abril
Cultural; 1976.
12. Geertz C. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro: LTC; 1989.
13. Cardoso de Oliveira R. O trabalho do antropólogo: olhar, ouvir, escrever. In: Cardoso
de Oliveira R. O trabalho do antropólogo. 2a ed. São Paulo: Unesp; 2000. p. 17-35.
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2014; 18(50):449-56
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pesquisando na interface: problemas e desafios...
14. Castiel LD, Sanz-Valero J. Entre fetichismo e sobrevivência: o artigo científico é uma
mercadoria acadêmica? Cad Saude Publica. 2007; 23(12):3041-50.
15. Sguissardi V. Centralidade da Pós-Graduação e produtivismo acadêmico. In: Sguissardi
V, Silva Júnior JR, organizadores. Trabalho intensificado nas federais: pós-graduação e
produtivismo acadêmico. São Paulo: Xamã; 2009. p. 191-232.
16. Trein E, Rodrigues J. O mal-estar na academia: produtivismo científico, o fetichismo do
conhecimento-mercadoria. Rev Bras Educ. 2011; 16(48):769-92.
17. Gomes MHA, Silveira C. Sobre o uso de métodos qualitativos em Saúde Coletiva, ou a
falta que faz uma teoria. Rev Saude Publica. 2012; 46(1):160-5.
Gonçalves H, Menasche R. Investigación en interfaz: problemas y desafíos a partir de la
investigación cualitativa en salud. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):449-56.
Hay un interés creciente en el empleo de procedimientos metodológicos de la
investigación cualitativa por parte de diversas áreas del conocimiento. En la salud se
reconoce la importancia de la investigación cualitativa para la comprensión de los
procesos salud-enfermedad. Todavia su credibilidad se ha puesto en tela de juicio en
varios ámbitos y se relaciona a usos negligentes del abordaje cualitativo, tal como reducir
la relevancia teórico-metodológica a la aplicación de técnicas. El mal uso se observa
más frecuentemente en las publicaciones cuando se utiliza el abordaje cualitativo como
un conjunto de herramientas. Al mismo tiempo, el “productivismo” exigido por las
instituciones ha obligado a los investigadores a revisar objetivos más amplios de análisis/
escritura. La mirada sobre un grupo/contexto requiere un aparato teórico-metodológico
para inferir algo y proponer rupturas teóricas y/o poner en evidencia nuevos puntos sobre
un tema conocido.
Palabras clave: Investigación cualitativa. Abordaje teórico-metodológico. Teoría social.
Producción científica.
Recebido em 08/04/14. Aprovado em 06/05/14.
456
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):449-56
DOI: 10.1590/1807-57622014.0274
dossiê
A expansão das Ciências Sociais na Saúde Coletiva:
usos e abusos da pesquisa qualitativa
Daniela Riva Knauth(a)
Andréa Fachel Leal(b)
Knauth DR, Leal AF. Expansion of the social sciences within public health: uses and abuses
of qualitative research. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):457-67.
The expansion and consolidation of social
sciences within healthcare has made it
possible to place value on and disseminate
qualitative research. Social scientists’
attention has been drawn to the increasing
numbers of papers submitted to scientific
journals on public health, along with
theses and dissertations that use qualitative
methodology in their researchs. The
aim of this paper is to raise some points
towards deepening the reflections on the
implications of expansion of the social
sciences within healthcare, particularly
with regard to qualitative research. Our
experience in evaluating studies within this
field indicates that there is a low degree
of incorporation of the epistemological
perspective of the qualitative methodology
and theoretical framework of the
social sciencesin studies within public
health. This results in studies without
theoretical-methodological consistency
that are empirical and contribute little to
understanding phenomena within the
public health.
Keywords: Qualitative research.
Methodology. Social Sciences. Public
Health. Medical Anthropology.
A expansão e consolidação da área das
Ciências Sociais em Saúde possibilitaram
a valorização e difusão da pesquisa
qualitativa. O crescente número de
artigos submetidos a revistas científicas
da área da Saúde Coletiva, bem como
de dissertações e teses, que utilizam a
metodologia qualitativa em suas pesquisas
tem chamado a atenção dos cientistas
sociais. O presente artigo se propõe a
levantar alguns elementos no sentido de
aprofundar a reflexão sobre as implicações
da expansão das Ciências Sociais em Saúde,
particularmente no que concerne à pesquisa
qualitativa. Nossa experiência na avaliação
de trabalhos da área indica a baixa
incorporação da perspectiva epistemológica
da metodologia qualitativa e do referencial
teórico das Ciências Sociais nas pesquisas
em Saúde Coletiva, resultando em estudos
sem consistência teórico-metodológica,
empíricos e que pouco contribuem para a
compreensão dos fenômenos da área da
Saúde Coletiva.
Palavras-chave: Pesquisa qualitativa.
Metodologia. Ciências Sociais. Saúde
Pública. Antropologia Médica.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Departamento
de Medicina Social,
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal
do Rio Grande do
Sul. Programa de
Pós Graduação em
Epidemiologia, Rua
Ramiro Barcelos, 2400.
Porto Alegre, RS, Brasil.
90035-003. daniela.
[email protected]
(b)
Departamento de
Sociologia, Instituto
de Filosofia e Ciências
Humanas, UFRGS.
Porto Alegre, RS, Brasil.
[email protected]
2014; 18(50):457-67
457
a expansão das ciências sociais ...
O crescente número de artigos submetidos a revistas científicas da área da Saúde Coletiva, bem
como de dissertações e teses, que utilizam a metodologia qualitativa em suas pesquisas tem chamado
a atenção dos pesquisadores da área, particularmente dos cientistas sociais. Se, em um primeiro
momento, este dado é positivo, pois atesta a aceitação e penetração desta metodologia na saúde, a
análise dos produtos resultantes destas investigações tem levantado uma série de questionamentos.
De uma maneira geral, destaca-se a fragilidade dos trabalhos, sobretudo no que se refere à
consistência teórico-metodológica. Ou seja, os objetivos, universo de investigação e, sobretudo,
a análise dos dados, carecem de um referencial teórico que sustente as escolhas metodológicas e
caminhos analíticos adotados. Quais são as causas desta fragilidade e quais as possíveis soluções?
Este é um debate que, necessariamente, tem de se dar na interface das duas áreas diretamente
implicadas, as Ciências Sociais e a Saúde Coletiva. É também um debate que tem de ser público, isto é,
não ficar restrito às conversas entre editores de revistas científicas ou avaliadores de trabalhos de pósgraduação. A publicidade do debate não apenas dá visibilidade ao problema, mas possibilita a adoção
de diferentes estratégias no sentido de melhorar a qualidade das pesquisas qualitativas.
É nesta direção que o presente artigo se propõe a levantar alguns elementos no sentido
de aprofundar a reflexão sobre as implicações da expansão das Ciências Sociais em Saúde,
particularmente no que concerne à difusão da pesquisa qualitativa.
A consolidação de um campo: Ciências Sociais em Saúde
O crescimento logrado pelas Ciências Sociais em Saúde e, particularmente, pela Antropologia
da Saúde, na década de 1990, na área da Saúde Coletiva é notável. Este período caracteriza-se não
apenas pela expansão da área, mas, também, por sua consolidação. No Brasil, antes dos anos 1990,
encontramos poucas publicações na área da Antropologia da Saúde, destacando-se os trabalhos de:
José Carlos Rodrigues1, Maria Andréa Loyola2, Paula Montero3, Luiz Fernando Dias Duarte4 e Maria
Cecília Minayo5.
É possível identificar, no mínimo, três esferas de consolidação e expansão das Ciências Sociais em
Saúde: a primeira, mais relacionada aos aspectos teórico-metodológicos aportados por esta área do
conhecimento; a segunda, referente à consolidação da temática da saúde dentro da área das Ciências
Sociais, e, por fim, a inserção das Ciências Sociais na área da Saúde Coletiva.
Em termos teórico-metodológicos, são inegáveis os importantes avanços alcançados na discussão
teórica em diversas temáticas de estudo, dentre as quais destacaríamos os estudos sobre: sexualidade,
aids, corporalidade (embodiment), exclusão social e vulnerabilidade. Nestas temáticas, é possível
identificar um grande aumento de trabalhos neste período, motivado, em grande parte, por
“problemas sociais”, como a epidemia de aids. A produção do período retoma questões já clássicas
da disciplina, como a religião, mas, agora, em sua intersecção com a questão da saúde – o que coloca
novos desafios teórico-metodológicos, ao mesmo tempo que indica novas perspectivas de análise para
estas temáticas. Podem-se identificar, também, avanços no sentido do desenvolvimento de estratégias
metodológicas mais adequadas aos objetos de investigação (comportamentos reprodutivos, sexuais,
experiências corporais etc.) e ao próprio campo. Neste sentido cabe mencionar a combinação de
metodologias quantitativas e qualitativas, o desenvolvimento de técnicas qualitativas de coleta de
dados mais “ágeis” (como Rapid Ethnographic Procedure – REP e grupo focal6), e o uso de programas
de informática que facilitam a sistematização e análise de dados qualitativos (como, Nudist, Etnograph,
NVivo, entre outros).
Uma segunda esfera de consolidação diz respeito à inserção da temática da saúde dentro da
área das Ciências Sociais. A Sociologia e, particularmente, a Antropologia da Saúde, sempre tiveram
um status um tanto marginal dentro das Ciências Sociais por lidarem com temas tidos como menos
sociológicos e, talvez, mais “naturais” (como o corpo e a doença), mas, sobretudo, por estabelecerem
um diálogo mais próximo com outras disciplinas (Medicina, Enfermagem, Epidemiologia, Educação
Física), e, ainda, por terem uma maior preocupação com a aplicação do conhecimento acadêmico (o
que, muitas vezes, é visto como uma forma de corrupção do conhecimento sociológico, contrariando
o modelo clássico das Ciências Sociais, basicamente teórico e pouco aplicado). Ainda assim, a
458
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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Knauth DR, Leal AF
(c)
É interessante
observar que, em
1991, a revista Physis
dedica seu segundo
número (v. 1) ao tema
“A representação na
saúde coletiva”; número
este que é aberto por
um artigo de Claudine
Herzlich, uma das
primeiras sociólogas
francesas a trabalhar
com a área, intitulado
“A problemática da
representação social e
sua utilidade no campo
da doença”.
(d)
Cabe salientar
a procura e oferta
crescentes de cursos de
metodologia qualitativa
na área de saúde, seja
dentro dos programas
de pós-graduação stritco
e lato sensu, seja fora
do modelo acadêmico,
como é o caso, por
exemplo, do Programa
Interinstitucional
de Treinamento em
Metodologia de Pesquisa
em Gênero, Sexualidade
e Saúde Reprodutiva,
desenvolvido, a partir
de 1996, por diversas
instituições (IMS/UERJ,
NEPO/UNICAMP, ISC/
UFBA, ENSP/Fiocruz,
Instituto de Saúde/
SES-SP), com apoio da
Fundação Ford/Brasil.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):457-67
dossiê
Sociologia e a Antropologia da Saúde ganham progressivamente mais espaço e
destaque. Isto deve-se, de um lado, aos avanços teóricos-metodológicos da área
já destacados, e, de outro, à crescente interferência do conhecimento médico
e biológico na vida social, criando a necessidade de compreensão sociológica
deste fenômeno (não apenas como uma forma de “resistência” e contestação,
como se caracterizavam os estudos das décadas de 1970 e 1980), mas como um
objeto privilegiado para investigar as questões centrais que sempre ocuparam
as Ciências Sociais, como a relação entre indivíduo/sociedade, natureza/cultura,
relações de poder e de gênero.
A consolidação da Sociologia e da Antropologia da Saúde pode ser percebida
pela inclusão das Ciências Sociais e Saúde e, em particular, da Antropologia do
Corpo e da Saúde, nos encontros da área – Reuniões da ANPOCS (Associação
Nacional de Pós-Gradução em Ciências Sociais) e da ABA (Associação Brasileira
de Antropologia) – por meio de Grupos de Trabalho e Mesas Redondas. Estes
espaços, por sua vez, passam a funcionar como uma forma de organização do
próprio “campo”, articulando pesquisadores de diferentes regiões do país e,
mesmo, do Mercosul, e, ainda, integrando sociólogos e antropólogos. Os Grupos
de Trabalhos e Mesas Redondas na área das Ciências Sociais e Saúde atraem
uma grande quantidade de participantes, seja por trazerem, para a discussão,
temas bastante atuais – como aids, sexualidade, novas tecnologias reprodutivas,
projeto genoma, entre outros, não se restringindo aos temas clássicos da área,
como religião, cultura, família e parentesco –, seja por abrirem espaço para
pesquisadores de outras áreas do conhecimento, como os pós-graduandos da
área da Saúde Coletiva.
A expansão da Sociologia e Antropologia da Saúde nas Ciências Sociais, no
Brasil, é paralela à consolidação destas disciplinas dentro do campo da Saúde
Coletiva, na década de 1990, no Brasil. Essa, por sua vez, também ganha
relevância no cenário nacional, dentro das chamadas Ciências da Saúde, com
a própria consolidação do Sistema Único de Saúde. Na área de Sociologia,
encontramos importantes trabalhos já nas décadas de 1970 e 1980 (por exemplo,
os trabalhos de Maria Cecília Donnangelo7,8, Madel Luz9, Roberto Machado10,
Everardo Nunes11,12, Amélia Cohn13,14, entre outros), enquanto, na Antropologia,
a consolidação ocorre, especialmente, na década de 1990.
Outro indicador da penetração da Sociologia e da Antropologia no campo
da Saúde Coletiva é a procura por referenciais teóricos da área, como é o caso,
por exemplo, da literatura de gênero e de representações sociais(c) e, ainda,
pelo crescente interesse por metodologias qualitativas aplicadas à saúde(d).
Exemplos desta maior visibilidade são: a publicação do número especial da
revista Cadernos de Saúde Pública, que aparece em 1993 (v. 9, n. 3), dedicado
ao tema; a publicação, pela Editora da Fiocruz, em 1994, de uma coletânea de
artigos na área, intitulada Saúde e doença: um olhar antropológico, organizada
por Paulo Cesar Alves e Maria Cecília Minayo15, e, ainda, a publicação, em 1995,
pela Editora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, do livro Corpo e
Significado, organizado por Ondina Fachel Leal16.
Neste processo de consolidação da área das Ciências Sociais e Saúde, a
organização do I (e único) Encontro Nacional de Antropologia Médica tem um
papel determinante. É interessante notar que esta primeira tentativa formal de
articulação do campo se dê a partir da Saúde Coletiva e, mais precisamente,
a partir da II Conferência Brasileira de Epidemiologia (1994), por meio da
constatação da grande demanda em relação ao curso oferecido de metodologia
qualitativa15. Este encontro possibilitou o estabelecimento de uma rede de
pesquisadores, que seguiram encontrando-se mais regularmente, agora, nos
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a expansão das ciências sociais ...
encontros da área da Ciências Sociais (até porque as reuniões da ANPOCS são anuais), sem deixar
de estarem presentes nos Encontros da Saúde Coletiva. Destes encontros, resultou uma publicação
– organizada por Luiz Fernando Dias Duarte e Ondina Fachel Leal17, intitulada Doença, sofrimento,
perturbação: perspectivas etnográficas – e, talvez, poder-se-ia dizer, uma série de publicações da
coleção Antropologia e Saúde, coordenada por Carlos Coimbra e Maria Cecília Minayo, editada pela
Editora da Fiocruz. Dessa forma, ao menos no Brasil, a área da Antropologia da Saúde articulouse muito mais por seu viés temático – saúde – do que por seu viés teórico-metodológico, e muito
impulsionada pelos pesquisadores que mantinham um diálogo mais próximo com a Saúde Coletiva.
Talvez o reconhecimento da Antropologia da Saúde dentro da própria Antropologia deva-se, em parte
(pois não podemos desprezar sua contribuição teórico-metodológica), à visibilidade (possibilitada pela
articulação de um grupo de pesquisadores) que esta obteve por meio da Saúde Coletiva.
Difusão da Pesquisa Qualitativa na Saúde Coletiva
A expansão da área das Ciências Sociais em Saúde, além de sua consolidação enquanto uma área
de conhecimento, trouxe consigo um conjunto de aspectos que merecem destaque, visto que possuem
importantes implicações para esta área.
Primeiramente, deve-se salientar a valorização da pesquisa qualitativa em diferentes áreas do
conhecimento. É inegável o crescimento e aceitação da metodologia qualitativa na Saúde Coletiva,
não apenas nas áreas mais “soft”, como a Enfermagem e a Nutrição, mas, também, em áreas
tradicionalmente mais “duras”, como a Medicina e a Epidemiologia. Estudos baseados exclusivamente
na metodologia qualitativa ou na combinação de metodologias quanti e qualitativa têm se destacado
nas publicações da área, tanto nacionais quanto internacionais. Revistas nacionais da área de Saúde
Coletiva (como Cadernos de Saúde Pública, Revista de Saúde Pública, Ciência e Saúde Coletiva,
Physis e Interface) e internacionais (Social Science and Medicine, American Journal of Public Health)
recebem e publicam uma grande quantidade de artigos cuja pesquisa foi conduzida por intermédio de
metodologia com abordagem qualitativa de investigação.
Esta ampliação das estratégias metodológicas adotadas nas pesquisas permite, por sua vez, uma
compreensão mais ampla dos fenômenos estudados. Isto é fundamental quando consideramos que os
fenômenos da área da saúde pública são complexos e, em geral, sua compreensão exige abordagens
multidisciplinares e a combinação de estratégias metodológicas de investigação.
A difusão de estudos de cunho qualitativo para outras áreas da Saúde Coletiva possibilitou ainda
a ampliação dos temas investigados. Os estudos de cunho qualitativo da área das Ciências Sociais
que, até a década de 1990, se centravam em poucas temáticas – como concepções e práticas sobre
determinada doença, busca por recursos de cura “alternativos” ou religiosos18, ou, ainda, no resgate
da criação das políticas de saúde e participação popular (ver, por exemplo, o primeiro número da
Revista Physis, publicado em 1991, com vários artigos dedicados aos temas) –, ganham um amplo
leque de temáticas. As pesquisas passam a incluir uma variedade muito maior de doenças e a
caracterizar comportamentos e concepções sobre doenças específicas (como câncer de mama, diabetes,
hipertensão, entre outras), e a se debruçar sobre os avanços da tecnologia médica e suas implicações
(como são os estudos sobre doenças genéticas, reprodução assistida, transplante, só para citar alguns).
Mais recentemente, há um conjunto de estudos voltados para a própria produção do conhecimento na
área médica e seus efeitos sobre a sociedade19.
Ainda que a pesquisa qualitativa tenha ganho espaço, pontuamos que, em alguns temas
relativamente mais novos no campo da Saúde Coletiva, como o são o tema da avaliação de serviços
ou programas de saúde e o tema das políticas públicas (especialmente a partir da década de 1990),
a preponderância segue sendo de estudos quantitativos. A centralidade de abordagens quantitativas
em avaliações no Brasil espelha o que acontece com o monitoramento e a avaliação no cenário
internacional. O tema das políticas públicas também entra para a agenda da Saúde Coletiva e,
igualmente, tende a estar embasado em abordagens quantitativas.
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A qualidade das pesquisas qualitativas
A difusão da metodologia qualitativa de investigação trouxe, também, uma série de consequências
que requerem uma reflexão mais sistemática para que não se coloque em xeque a validade da
pesquisa qualitativa. Nossa experiência na avaliação de teses e dissertações e na elaboração de
pareceres de artigos submetidos a revistas científicas da área da Saúde Coletiva aponta para a forma
como a pesquisa qualitativa tem sido incorporada no campo da Saúde Coletiva. De uma forma geral,
pode-se afirmar que, paradoxalmente, o uso da metodologia qualitativa dentro da Saúde Coletiva
parece prescindir de sua área-mãe, as Ciências Sociais.
Assim, se, por um lado, a difusão desta abordagem metodológica deveu-se ao crescimento e
consolidação das Ciências Sociais em Saúde, por outro, ao longo dos últimos anos, grande parte
dos usos que têm sido feitos da pesquisa qualitativa mantém pouca relação com o referencial
teórico das Ciências Sociais. Há, na verdade, o uso das técnicas de coleta de dados características da
pesquisa qualitativa – como entrevista semiestruturada, grupo focal, observação – mas sem a devida
incorporação desta abordagem metodológica enquanto uma forma de compreender o mundo social,
isto é, sem a devida incorporação da discussão epistemológica que embasa o referencial metodológico
das Ciências Sociais. Conforme Bourdieu20,
Ao designar por metodologia [...] o que não passa do decálogo dos preceitos tecnológicos,
escamoteia-se a questão metodológica propriamente dita, ou seja, a da escolha entre as
técnicas (métricas ou não) por referência à significação epistemológica do tratamento a que
será submetido, pelas técnicas escolhidas, o objeto e a significação teórica das questões que se
pretende formular ao objeto ao qual são aplicadas. (p. 53)
A má compreensão da “pesquisa qualitativa”, como sendo o mero emprego de uma combinação
de técnicas ditas qualitativas de coleta de dados (para não falar da extrema redução ao emprego de
uma única técnica), tem implicado a produção de pesquisas que são superficiais e de má qualidade.
Observamos, em publicações da Saúde Coletiva, o emprego, por exemplo, de uma técnica de análise
de dados de pesquisa qualitativa (na forma de um software) chamada de Discurso do Sujeito Coletivo
– DSC21, sem que haja, nestes estudos, qualquer referência aos conceitos ou teorias da Sociologia que
fundamentam esta técnica, ou a como é extraído, do conjunto dos dados, um “discurso” tido como
representativo do coletivo.
Um exemplo do pouco diálogo com o referencial teórico são as propostas correntes de combinação
de metodologias qualitativas e quantitativas de pesquisa22,23. O crescimento do uso combinado destas
duas abordagens metodológicas parece ter tido pouco impacto numa reflexão mais aprofundada
das diferenças epistemológicas entre as duas abordagens metodológicas, ou melhor, entre as duas
áreas do conhecimento científico que, dentro da Saúde Coletiva, fundamentam métodos de pesquisa
específicos, a Epidemiologia e as Ciências Sociais (e, mais particularmente, a Antropologia). As
duas metodologias são tomadas apenas a partir de suas técnicas de coleta de dados, resultando
em estudos paralelos, separados entre si, e não em uma combinação de metodologias24. Além de
separados, a parte qualitativa da pesquisa tende a figurar como um apoio secundário, de modo que
os dados qualitativos são utilizados, em geral, apenas para “ilustrar”, por meio de depoimentos de
entrevistados, os percentuais e análises estatísticas apresentadas.
O mesmo se passa com uma parcela significativa dos estudos ditos qualitativos. Nesses, a
ausência da compreensão dos fundamentos da metodologia qualitativa é até mais evidente, visto
que o “qualitativo” é reduzido ao emprego de uma técnica pinçada de uma lista de técnicas
ditas “qualitativas” – usualmente a de entrevista ou a de grupo focal – e ao número reduzido de
participantes do estudo, que não raramente somam apenas um dígito. Os resultados são apresentados
na forma de uma lista de temas ou conteúdos, sem que os temas sejam relacionados entre si ou a
um referencial teórico; com frequência, apresenta-se a transcrição de frases retirada do discurso
dos entrevistados, que são tomadas de forma literal, e não interpretadas (o que, nas Ciências
Sociais, é chamado de “beber na boca do informante”, incorporar de forma acrítica o discurso do
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entrevistado, não como um discurso, mas sim como um dado sobre o real). Ainda, muitos resultados
são apresentados na forma de percentuais apesar do reduzido número de sujeitos pesquisados. Em
outras palavras, muitas vezes, os estudos ditos qualitativos na Saúde Coletiva apresentam descrições
superficiais porque coladas à empiria, e não análises que explicam os fenômenos.
Assim, seja combinada com o quantitativo, seja exclusivamente qualitativa, a expansão da
pesquisa qualitativa na área da Saúde Coletiva se deu sem a devida apropriação do referencial teórico
das Ciências Sociais. É deste referencial que vêm os pressupostos da metodologia, bem como é ele
que possibilita uma análise mais aprofundada dos dados. Neste referencial estamos incluindo todo
o conjunto variado e distinto de teorias que buscam explicar o funcionamento da sociedade e das
relações sociais, sejam estas funcionalistas, estruturalistas, marxistas ou pós-estruturalistas. É somente
a partir de uma perspectiva teórica e de categorias analíticas que é possível produzir uma interpretação
consistente dos dados qualitativos, pois, como já afirmou Bourdieu20, os dados não falam por si.
Isto é, os “resultados” de uma pesquisa qualitativa não derivam da mera contabilização das falas
dos participantes ou da “extração” das “categorias” que “emergem” das falas ou no campo, como
comumente é apresentado. Os resultados – a análise – emergem, sim, de um referencial teórico que
guia a pesquisa desde a concepção dos instrumentos até a “leitura”, sistematização e análise dos
dados em seu conjunto.
A ausência de um referencial teórico para a análise dos dados é, sem dúvida, a principal fragilidade
dos trabalhos resultantes de pesquisas qualitativas na área da Saúde Coletiva. Tem por consequência
a produção de trabalhos (seja no formato de tese/dissertação ou de artigos) que apenas descrevem
os dados empíricos encontrados. Pior, em grande parte dos casos, tais dados decorrem de questões
equivocadamente formuladas, que só podem ter como resposta o que foi proposto, seja concordando
ou apenas refutando a questão. A abertura proposta pela metodologia qualitativa, que é uma de
suas vantagens em relação às abordagens mais diretivas, é já drasticamente limitada pelas questões
formuladas aos participantes. Decorre daí que os “resultados” e “conclusões” do estudo apenas
corroboram o que o pesquisador perguntou.
É neste sentido que argumentamos que, de fato, a pesquisa qualitativa não foi apropriada
enquanto uma metodologia, mas apenas enquanto um conjunto de técnicas de coleta de dados. A
perspectiva metodológica, pela ausência de compreensão de seus pressupostos e de um referencial
teórico que sustente desde a construção do objeto de investigação até a análise dos dados, não é de
fato operacionalizada, produzindo estudos frágeis e que pouco contribuem para a compreensão dos
fenômenos analisados. Dito de outro modo, não há uma compreensão da discussão epistemológica
da pesquisa científica: da relação entre o que é um conhecimento científico verdadeiro e de como se
pode produzi-lo, por um lado, com o objeto da pesquisa, e a escolha das técnicas de coleta e análise
de dados, por outro.
Para dar um exemplo deste equívoco, tomemos o caso de um estudo que se propõe a utilizar a
metodologia qualitativa para compreender a implementação de uma determinada política pública de
saúde; o dito estudo propõe um roteiro de entrevista em que se pergunta se o entrevistado conhece
a tal política e qual sua opinião a respeito da política. O resultado, tido como inesperado, é o grande
desconhecimento que existe por parte dos participantes em relação à política. Como tal estudo
nos ajuda a compreender esta política no cotidiano dos serviços de saúde e de seus usuários? Ou
seja, o grande potencial que a pesquisa qualitativa teria para fornecer subsídios a uma avaliação da
implementação da política – inquirindo em que medida aquela política faz sentido ou se a política está
sendo (ou pode ser) implementada naquele contexto – é completamente desperdiçado. Este tipo de
exemplo de pesquisas qualitativas em que a questão inicial está formulada de maneira inadequada à
abordagem metodológica, é bastante comum nos estudos qualitativos da área da Saúde Coletiva, e
tem implicações importantes sobre a qualidade dos trabalhos resultantes.
Ainda exemplificando, também com frequência, nos deparamos com pesquisas de abordagem
qualitativa em que o pesquisador transfere, ao entrevistado, sua questão de pesquisa. Assim, formula,
no roteiro de entrevista a ser empregado, perguntas genéricas e abstratas do tipo: “o que é para você
‘promoção da saúde’?” (ou qualquer outra expressão que, na realidade, o pesquisador propunha
compreender como tal coisa era concebida ou representada) ou, ainda, “por que você não ‘adere
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ao protocolo x’?” (ou qualquer outro comportamento que o pesquisador se propunha a investigar).
Enquanto em uma pesquisa com abordagem quantitativa provavelmente seria impensável uma única
medida que respondesse à pesquisa, e haveria uma investigação de um conjunto de fatores que
poderiam (ou não) estarem associados a um determinado desfecho, observam-se estudos de abordagem
qualitativa em que se faz uma única pergunta ao entrevistado que é, de fato, o objeto da investigação.
Outra evidência da falta de compreensão dos pressupostos da metodologia qualitativa e da
ausência de um referencial teórico pertinente ao problema estudado é a apresentação dos dados sem
nenhuma contextualização. Os dados são naturalizados e generalizados, esquecendo-se um princípio
fundante da metodologia qualitativa que é o de que estes são produzidos em um determinado
contexto e que este contexto deve ser considerado na análise, ou seja, as coisas são ditas a alguém,
a partir de um determinado questionamento e em um local específico. Isto implica uma posição
relativista perante o dado, visto que este pode ser diferente se algum dos elementos deste contexto for
alterado, razão pela qual o contexto deve fazer parte da análise do próprio dado.
Mais um princípio da pesquisa qualitativa que é “esquecido” em uma parcela significativa dos
trabalhos de cunho qualitativo que temos tido a oportunidade de ler é o de que os indivíduos
participantes do estudo devem ser considerados a partir de seu pertencimento social, cujos indicadores
irão variar de acordo com o referencial teórico assumido (pois se, numa perspectiva marxista, estes
marcadores podem ser a posição ocupada em relação aos meios de produção, em outras abordagens
teóricas podem incluir características como gênero, raça ou etnia, capital social, entre outros). De toda
forma, independente do referencial teórico adotado, o indivíduo é tomado enquanto um ser social,
e, por isso, “representante” de um determinado grupo social previamente definido teoricamente. O
sujeito pode pertencer e representar, inclusive, mais de um grupo social, mas não se entende que seja
representante de um grupo no sentido estatístico, i.e. não se trata de uma amostragem, mas da ideia
de um pertencimento a uma determinada comunidade com quem compartilha de uma linguagem,
de algumas ideias, valores e práticas. É justamente este princípio que possibilita à pesquisa qualitativa
trabalhar com um número reduzido de participantes, visto ela não estar trabalhando com indivíduos
singulares, mas, sim, com indivíduos que compartilham um conjunto de características sociais.
Contudo, se, por um lado, os dados da investigação não são contextualizados, por outro lado,
esta ausência de contextualização produz uma certa homogeneização dos resultados, o que leva a
conclusões que são, muitas vezes, generalizadas para “a população”. Aqui, novamente, perde-se o
fundamento da pesquisa qualitativa, que é o de compreender em profundidade um determinado grupo
social, cultura, classe ou posição social (todos teoricamente definidos). A possibilidade de generalização
está restrita a estas definições teóricas e deve ser respaldada por estudos em contextos que possam ser
comparáveis.
Como melhorar a qualidade da pesquisa qualitativa na Saúde Coletiva
Apontamos, ao longo deste artigo, as implicações da expansão das Ciências Sociais em Saúde
para a difusão da pesquisa qualitativa. Destacamos a baixa incorporação, de fato, da perspectiva
da metodologia qualitativa e do referencial teórico das Ciências Sociais nos estudos da área da
Saúde Coletiva. Para alguns cientistas sociais, esta baixa qualidade das pesquisas realizadas atesta
o equívoco e a impossibilidade de formar pesquisadores para a pesquisa de cunho qualitativo sem
uma formação de base em Ciências Sociais. Já para outros, sinaliza a importância e a necessidade de
ampliar e aprofundar o diálogo entre Ciências Sociais e as diferentes áreas da saúde que formam a
Saúde Coletiva. A primeira posição, que sinaliza a exclusividade de saberes, foi dominante nas Ciências
Sociais antes do período analisado neste artigo; talvez haja posições semelhantes entre pesquisadores
com abordagem quantitativa, para os quais só podem fazer pesquisa quantitativa na Saúde Coletiva
aqueles pesquisadores com formação de base epidemiológica. A segunda posição, de um modo geral,
clama por um avanço no diálogo das Ciências Sociais com a Saúde, bem como na qualificação dos
estudos produzidos nesta interface.
Assumindo a segunda posição, e a partir do diagnóstico empreendido, gostaríamos de levantar
algumas propostas, no sentido de aprofundar a complementaridade e a relação entre as diferentes
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a expansão das ciências sociais ...
áreas do conhecimento, bem como qualificar e aprimorar as pesquisas qualitativas desenvolvidas na
área da saúde.
Primeiramente, não podemos ter a pretensão de formar um cientista social no tempo destinado
ao mestrado ou doutorado (esfera privilegiada de formação de um pesquisador), particularmente
nos cursos da área da Saúde Coletiva. Contudo, a inclusão de cientistas sociais nestes cursos é
fundamental para garantir que, minimamente, os alunos tenham contato com as diferentes teorias
socioantropológicas que buscam explicar a sociedade e que tenham acesso a um amplo leque
conceitual, que possibilite a formulação de objetos de investigação consistentes com a proposta
metodológica, bem como instrumentalizem a análise dos dados. Assim, além de cursos de metodologia
qualitativa, os cientistas sociais podem ofertar cursos que permitam, aos alunos, o conhecimento
de diferentes abordagens teóricas sobre o processo saúde-doença, destacando os conceitos
operacionalizados nas análises. O pressuposto de que há uma certa coerência entre os diferentes
elementos da vida social impõe que estudos sobre os grupos pesquisados, mesmo que tratando de
temáticas relativas a outras esferas da vida social, devem integrar o conjunto de leituras realizadas.
Não são poucas as vezes em que o entendimento de uma determinada prática ou concepção passa
pela compreensão da organização social, dos valores, das práticas econômicas e religiosas de uma dada
comunidade.
Em segundo lugar, a partir do referencial teórico e das hipóteses estabelecidas, é importante
investir na qualificação do universo empírico estudado. Contemplar no universo empírico uma maior
diversidade possibilita identificar, na análise, as categorias de pertencimento social que incidem sobre o
fenômeno observado. Permite, também, aprofundar a análise, indo para além do que é dito, buscando
seu significado dentro de um universo mais amplo de referências. Nesta mesma direção, a combinação
de dados de diferentes fontes permite uma análise mais complexa e aprofundada do objeto, sendo,
também, uma estratégia para romper com uma visão ingênua20 e superficial do problema investigado.
Em terceiro lugar, é preciso qualificar a discussão sobre metodologia de pesquisa, de modo geral,
incluindo tanto a discussão da abordagem quantitativa quanto da qualitativa nos cursos que formam
pesquisadores em Saúde Coletiva. Isto implica fazer uma discussão epistemológica para além de
uma discussão técnica sobre a coleta de dados. Implica discutir o que é conhecimento científico,
qual a relação entre o objeto de pesquisa, o referencial teórico, a abordagem metodológica, as
técnicas de coleta de dados, de sistematização de dados e de análise de dados – isto é, a discussão
dos modelos teóricos que orientam a formulação da questão a ser investigada e a análise dos
dados. Exemplificando, precisamos fazer com que nossos alunos, futuros pesquisadores da área,
compreendam que, assim como dominar o programa SPSS não é aprender a fazer pesquisa
quantitativa, tampouco dominar o programa NVIVO (ou AtlasTI) é fazer pesquisa qualitativa.
Em quarto lugar, precisamos levar a sério a ideia de complementaridade das diferentes abordagens
metodológicas. Assim como a máxima, nas Ciências Sociais, cunhada por Durkheim, de que a
sociedade não é a mera soma dos indivíduos, a pesquisa quanti-quali não pode ser entendida como a
mera soma das pesquisas quantitativa e qualitativa. Ao partirmos do pressuposto de que de diferentes
perspectivas percebemos diferentes dimensões de uma mesma realidade, a pesquisa quanti-quali
deve fornecer uma nova visão, integrada, maior e mais complexa daquela realidade. Talvez a fusão
do quanti com o quali implique a necessidade de uma nova epistemologia, numa epistemologia
fundada a partir destas duas áreas do conhecimento. As tentativas de fusão, com acertos e erros, bem
como a reflexão teórica sobre tal processo, no entanto, acarretam um tempo que é maior do que
aquele tempo de que usualmente dispomos para nossas pesquisas, dadas as restrições em termos de
cronograma e financiamento de pesquisas, bem como a pressão para a produção de artigos científicos.
Considerações finais
Assim, se são inegáveis o crescimento e a consolidação das Ciências Sociais em Saúde e, em
particular, da Antropologia da Saúde, tanto na área das Ciências Sociais quanto na da Saúde Coletiva,
permanece, ainda, uma série de desafios. Estes desafios são de diferentes ordens, indo desde a
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produção de conhecimento e desenvolvimento de metodologias (de pesquisa e intervenção), até
questões de ordem de política acadêmica.
Em termos de produção de conhecimento, precisamos, ainda, de mais estudos que se debrucem
sobre os modos de formulação e vulgarização do pensamento e das categorias médicas. Dispomos de
poucos trabalhos que tomam os próprios profissionais da saúde, ou ainda o processo de formação do
raciocínio profissional (em sua diversidade, que vai do clínico ao burocrata, por exemplo), como objeto
de investigação25-27. Carecemos, também, de estudos que investiguem o processo de vulgarização
deste conhecimento científico, suas mediações, diferentes interpretações (iniciado por Boltanski
na década de 1960), identificando: o papel da mídia, dos “formadores de opinião”, da escola, dos
serviços de saúde, da família, entre outras instituições sociais. Ainda em termos de construção do
conhecimento, se faz necessário retomar alguns temas clássicos da área das Ciências Sociais e analisar
como estes se redefinem em face dos avanços da tecnologia médica. Para dar um exemplo, podemos
pensar em como se (re)colocam as relações entre natureza e cultura no contexto das novas tecnologias
reprodutivas e do projeto genoma. Nesta mesma direção, seria importante refletirmos sobre as
implicações sociológicas e antropológicas dos movimentos de, não mais apenas “medicalização”, mas
de “biologização” do ser humano. Ou, ainda, como se colocam, na atualidade, teorias clássicas como
as de estigma e discriminação social.
No que concerne aos desafios metodológicos, além de qualificarmos os estudos qualitativos, temos
de avançar na sofisticação da combinação de técnicas quantitativas e qualitativas de investigação que
sejam capazes de produzir explicações mais complexas e aprofundadas dos diferentes fenômenos da
área da saúde. Além disto, é necessário criarmos formas de análise que contemplem, simultaneamente,
a dimensão quantitativa e qualitativa. O avanço nos últimos anos em termos de software para
auxiliar na análise de dados qualitativos permitiu reduzir, em muitos casos, o tempo necessário para
a sistematização de dados, porém os programas não fazem sozinhos a interpretação nem a análise.
Assim como um software como o SPSS tornou mais amigável e rápida a possibilidade de se fazerem
análises quantitativas, mas continua sendo necessário que um pesquisador, com um referencial teórico
e hipóteses, pense sobre o que quer analisar e por que (e o que significam aqueles resultados), um
software qualitativo não é capaz de produzir um sentido, por si só, dos dados qualitativos, nem uma
interpretação com base em um referencial teórico. Conforme Pope e Mays24, é possível que o software
qualitativo tenha ajudado na maior aceitação da pesquisa qualitativa no campo da saúde, pois, com
o software, a análise qualitativa parece ser, ela mesma, uma questão meramente técnica. Conforme
argumentamos ao longo deste artigo, ela não é.
Outra área em que são necessários maiores investimentos é a de avaliação de programas e serviços.
Já é consenso que os indicadores quantitativos são insuficientes, entretanto ainda não conseguimos
estabelecer critérios qualitativos capazes de avaliar melhor aqueles aspectos de difícil mensuração, tais
como: “acolhimento”, “boa relação médico-paciente”, “mudança de comportamento”, só para citar
alguns.
No campo do estudo de políticas públicas, precisamos, igualmente, de mais estudos com
abordagens qualitativas, que empreguem o referencial teórico das Ciências Sociais. Conceitos e teorias
empregados na sociologia, como “movimentos sociais” e o neoinstitucionalismo, podem e devem
contribuir para a discussão de políticas sociais e, especificamente, de políticas de saúde. A abordagem
metodológica qualitativa para o estudo de políticas e programas de saúde, da relação entre sociedade
e Estado, dos agentes públicos encarregados de implementar as políticas, ou dos beneficiados pelas
ações públicas, para citar alguns exemplos, pode ser extremamente produtiva e oferecer novos
conhecimentos.
Por fim, é fundamental que, neste movimento de intersecção entre as Ciências Sociais e a área
da Saúde Coletiva, se tenha presente que não se trata apenas de uma estratégia metodológica, mas,
sobretudo, de uma forma específica de conceber os fenômenos sociais (e também naturais) própria
das Ciências Sociais. Isto é, junto com a metodologia qualitativa deve ser incorporada a maneira
como as Ciências Sociais concebem as relações entre social e individual, entre natureza e cultura, entre
universal e particular.
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a expansão das ciências sociais ...
Colaboradores
As autoras trabalharam juntas em todas as etapas de elaboração do manuscrito.
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Knauth DR, Leal AF. La expansión de las Ciencias Sociales en la Salud Colectiva: usos y
abusos de la encuesta cualitativa. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):457-67.
La expansión y la consolidación de las Ciencias Sociales en Salud posibilitaron la
valorización y difusión de la encuesta cualitativa. El creciente número de artículos
presentados a las revistas de Salud Colectiva, así como disertaciones y tesis, que utilizan
la metodología cualitativa en sus encuestas han llamado la atención de los científicos
sociales. Este artículo presenta algunos elementos para profundizar la reflexión sobre las
implicaciones de la expansión de las Ciencias sociales en Salud, particularmente en lo
que se refiere a la encuesta cualitativa. Nuestra experiencia en la evaluación de trabajos
del área indica la baja incorporación de la perspectiva epistemológica de la metodología
cualitativa y del referencial teórico de las Ciencias sociales en los estudios de Salud
Colectiva, resultando en trabajos sin consistencia teórico-metodológica, empíricos y que
poco contribuyen para la comprensión de los fenómenos del área de la salud pública.
Palabras clave: Investigación cualitativa. Metodología. Ciencias Sociales. Salud Pública.
Antropología Médica.
Recebido em 30/04/14. Aprovado em 09/05/14.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):457-67
467
DOI: 10.1590/1807-57622014.0271
dossiê
Comentários pertinentes sobre usos de metodologias
qualitativas em saúde coletiva
Mara Helena de Andréa Gomes(a)
Denise Martin(b)
Cássio Silveira(c)
Gomes MHA, Martin D, Silveira C. Pertinent comments about the use of qualitative
methodologies in the public health field. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):469-77.
This paper aims to contribute towards
assessing production and dissemination
of research based on qualitative
methodologies within the field of public
health. We sought to correlate the
theoretical and methodological gaps
with indicative values that traverse the
processes of research and evaluation of
published articles. In the absence of explicit
statement of the values that lead to the
choices intrinsic to research, some journals
have recommended assessment resources
that focus on formal technical procedures.
Such assessments are complemented
by guidelines for article compilation,
including checklists of the items that
are valued. These factors contribute
towards theoretical and methodological
reductionism and reinforce the idea that a
single method exists. Lastly, we renew the
appeal for imagination and diversity among
the conceptions of matters that we desire
to learn about.
Keywords: Qualitative research
methodologies. Peer review. Public health.
Social and human sciences.
Com este texto visamos contribuir para o
debate sobre a avaliação da produção e
divulgação de pesquisas que se baseiam
em metodologias qualitativas no campo
da saúde coletiva. Procuramos relacionar
as lacunas teóricas e metodológicas a
indícios valorativos que atravessam os
processos de pesquisa e avaliação de artigos
publicados. Na ausência de explicitação
dos valores que conduziram às escolhas
imbricadas nas pesquisas, alguns periódicos
recomendam recursos de avaliação que
privilegiam procedimentos formais e
técnicos. A avaliação é complementada
com guias de confecção de artigos, dentre
os quais os check-lists, que fornecem os
itens valorizados. Estes fatores contribuem
para reducionismos teórico-metodológicos
e reforçam a crença na existência de um
único método. Por fim, renovamos o apelo
à imaginação e à diversidade de concepções
sobre o que pretendemos conhecer.
Palavras-chave: Metodologias de pesquisa
qualitativa. Avaliação por pares. Saúde
Pública. Ciências sociais e humanas.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
Departamento de
Medicina Preventiva,
Escola Paulista de
Medicina, Universidade
Federal de São Paulo.
Rua Botucatu, 740,
4º andar. São Paulo,
SP, Brasil. 04023900. maraandrea@
unifesp.br;
denise.martin@
unifesp.br
(c)
Departamento
de Medicina Social,
Faculdade de Ciências
Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
São Paulo, SP, Brasil.
cassio.silveira@
fcmsantacasasp.edu.br
(a,b)
2014; 18(50):469-77
469
comentários pertinentes sobre usos de metodologias...
Introdução
É notável a crescente importância da pesquisa qualitativa na área de Saúde Coletiva. Suas
contribuições ao campo podem ser observadas na apresentação de estudos originais, realizados por
meio de abordagens inovadoras proporcionadas por suas particularidades teórico-metodológicas. Tais
“feitos” vêm sendo apontados nas últimas duas décadas, não sem certas preocupações.
Neste artigo queremos apontar a perspectiva relacional como importante requisito para realização
de estudos qualitativos, com o objetivo de dar continuidade ao diálogo sobre produção interdisciplinar
de conhecimento, tendo por referência nossas leituras não sistemáticas de artigos publicados e de
nossa experiência como pareceristas em periódicos do campo da saúde coletiva. Para isso, convidamos
o leitor a refletir sobre possíveis inconsistências teóricas e metodológicas observadas em algumas
análises.
Com estes procedimentos, pretendemos contribuir para que a inserção das metodologias
qualitativas ganhe força e contribua, no conjunto de conhecimentos produzidos em saúde coletiva,
para a ampliação de um fazer ciência que seja, de fato, rigoroso e alicerçado em bases teóricas.
Comecemos por um elemento comum entre os enfoques particulares proporcionados pelas
diferentes ciências sociais e humanas: a postura crítica em relação ao que pretendem analisar nos
processos de pesquisa. A nosso ver, essa virtude presumida não se completa sem que os pesquisadores
não apliquem a si próprios a crítica que desenvolvem em relação às situações que pretendem analisar.
Desta crítica relação, de “tripla mão”, instaurada pelo pesquisador – na sua relação entre aquilo que
analisa e sua autoanálise como pesquisador, mediada pelas interações com outros pesquisadores –,
resultam conflitos que dinamizam o processo de investigação.
Evidentemente, não reivindicamos essa crítica relação e os conflitos que engendram como
prerrogativa das ciências sociais e humanas, posto que são comuns a qualquer campo de
conhecimento. Mas, refletir sobre ela sob uma perspectiva relacional é (ou deveria ser) a condição
de operar das chamadas “humanidades” quando falamos de metodologias de pesquisa qualitativa.
Enfatizar esta condição indica, também, uma preocupação crescentemente compartilhada em relação
a certas maneiras com que essas ciências vêm sendo absorvidas no campo da saúde coletiva. Aqui,
queremos sinalizar algumas formas de pensar, de julgar e de opinar como indícios valorativos –
legítimos, diga-se – operados por pesquisadores, autores, especialistas ou peritos que contribuíram
para tal propagação. Talvez, neste reconhecimento, esteja localizado o atributo que confere a
particularidade reivindicada.
Em matéria de contribuição, uma presença tão marcante poderia ser motivo de comemorações,
não fora a ausência de aportes teórico-críticos (sociais e históricos), na mesma proporção em que
experiências tão diversas vêm sendo realizadas e publicadas.
Recentemente, Deslandes e Iriart1 mapearam usos teórico-metodológicos correntes nas
pesquisas do subcampo das ciências sociais e humanas em saúde. Para estes autores, vários dos
estudos analisados utilizam as técnicas de construção dos dados qualitativos de forma instrumental,
caracterizando-se por um “empirismo a-teórico”, e também ressaltam vários casos de artigos que
fazem usos inadequados de certas categorias analíticas e, mesmo, de técnicas e métodos. Outros
autores, como Nakamura2 e Victora3, já haviam ressaltado fatos que, juntamente com nossas leituras,
tornaram possível afirmar que uma boa parte dos trabalhos publicados caracteriza-se por reproduzir,
ainda que de maneira renovada do ponto de vista técnico e operacional, certos modos de pensar e
fazer predominantes em outros campos de conhecimento.
No campo das ciências sociais em saúde, essas questões vêm sendo apontadas há mais de uma
década por vários autores (por exemplo: Nunes4, Gomes5, Luz6, Canesqui7, Martin et al.8, Gomes e
Silveira9, Loyola10, Bosi11 e Minayo12), salientando os conflitos próprios e decorrentes das relações
institucionais e acadêmicas, mesmo quando pesquisadores são bem intencionados na direção do
convívio e de trocas interdisciplinares, como se espera no campo da saúde coletiva.
Entre muitos fatores, reconhecer essas condições de convívio e conflito conduz a indagar sobre a
formação adequada de sujeitos pesquisadores. Uma formação que seja capaz de abarcar a densidade
teórica e, simultaneamente, a generosidade necessária para compartilhar campos, conhecimentos e
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Gomes MHA, Martin D, Silveira C
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métodos de pesquisa. Significa supor que pesquisadores de áreas distintas se dispõem a conhecer e
compartilhar conhecimentos no próprio processo e, assim, se constituírem como sujeitos críticos.
Talvez o estranhamento/descrédito em relação a pesquisas qualitativas no campo da saúde coletiva
refira-se, compreensivelmente, à ausência de sustentação teórica e ao uso (muitas vezes, abusivo) de
técnicas como se fossem métodos. Maingueneau13 organizou a produção de autores que lidam com
análise qualitativa, por exemplo, em grupos distintos de pensamentos que convergem quanto a esses
usos, e apontou temas transversos entre eles. Embora se refira mais especificamente ao numeroso
grupo que utiliza a análise de discurso como “método qualitativo”, é interessante a comparação
que esta autora faz a respeito do uso de métodos como se estivessem disponíveis na “caixa de
ferramentas” das ciências sociais e humanas.
Enfim, essa questão não é nova e assume feições renovadas. Em tocante editorial do importante
periódico nacional Cadernos de Saúde Pública, as editoras se perguntam:
O que na verdade pretendemos com o texto científico? Que ele seja lido e que contribua,
mesmo que modestamente, para a construção do conhecimento na área. Muitas vezes os
autores esquecem que há um leitor ao final desse processo. A pressa para submeter o artigo
torna os autores descuidados, o que, aliado à falta de prática e à pouca ajuda de pesquisadores
mais experientes, traz para os editores e consultores a antipática tarefa de dizer: seu texto está
muito ruim!14 (p. 1701)
Claro que as editoras não se referiram apenas a pesquisas qualitativas, mas, também, é claro que
estão se referindo a abusos de diversos matizes: desde a própria confecção – descuidada – do texto,
como a necessidade de experiência para a elaboração requerida por um texto publicável.
De onde falamos, ou seja, das ciências sociais e humanas, “alcançar a realidade” implica tempo e
formação para que a ‘realidade’ seja ‘alcançada’. Exige, portanto, amadurecimento intelectual. Embora
requeira muito exercício, não se trata de um exercício ou tarefa para ser entregue ao final de um
curso e se alcançar crédito. Neste último caso especialmente, contribui sim para o descrédito, como
apontam, mais uma vez, Carvalho, Travassos e Coeli14.
Às vezes dizemos isso com o coração apertado: a ideia é inovadora, a quantidade de trabalho
investido na coleta dos dados e estudo é imensa, e... o resultado final é quase ininteligível. Outras
vezes, temos um artigo bem escrito, sem erros gramaticais, mas que se perde em detalhes de tal
forma que no final não se consegue entender onde o autor pretendia chegar. E mais: textos com
descompassos entre introdução e discussão, entre objetivos e métodos. Sem falar no resumo,
talvez a peça mais essencial e mais negligenciada de todo o processo. Não é incomum recebermos
em CSP artigos cujo resumo não deixa claro o conteúdo do manuscrito. (p. 1701)
A intensificação do ritmo da “produtividade” acadêmica aferida pela quantidade de artigos
publicados a qualquer custo também motivou nossa reflexão. Diante da apresentação de resultados de
pesquisas majoritariamente em formato de artigo, parte dos relatos das pesquisas qualitativas acaba
acompanhando certa tendência reducionista, sob dois pontos de vista: seja quando as conclusões
apresentadas reclamam, quase invariavelmente, por mais políticas públicas para as mais diversas
finalidades; seja por prescreverem comportamentos adequados para que as desejadas políticas possam
ser implantadas5,15. A salutar tradição do campo das humanidades de produzir relatos ampliados. com
a apresentação do detalhamento dos procedimentos metodológicos enquanto experiência pessoal do
sujeito investigador, a exposição de extensos conjuntos de material empírico que permitam ao leitor
verificar horizontes e limites da observação produzida, além da reflexão construída no próprio processo
de pesquisa que permita ao leitor apreender os modelos teóricos interpretativos sobre o processo social
investigado, são procedimentos que deixaram de ocupar espaço (em número de páginas, inclusive) nos
veículos de publicação constituídos pelos periódicos.
Se, por um lado, ganhamos com a agilidade de uma comunicação mais rápida e extensiva em seu
alcance mundial, viabilizando a divulgação de nossas ideias em redes de bibliotecas virtuais (algumas
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comentários pertinentes sobre usos de metodologias...
mais acessíveis, outras nem tanto), por outro lado, corremos o risco de perder a abrangência de análises
profícuas sobre os fenômenos sociais de maneira geral, e de saúde em particular.
Embora estas constatações estejam colocadas para o campo da saúde coletiva desde sempre, ainda
nos surpreendemos com a açodada multiplicação de artigos nos quais já não nos reconhecemos como
intelectuais de uma das áreas em relação, ao mesmo tempo em que não podemos nos reconhecer
em outras. Uma vez que construímos nossas identidades acadêmicas e profissionais nessas relações,
trata-se, então, de pensar novas modalidades de elaboração de pesquisas qualitativas que contemplem
as possibilidades ofertadas pelas formações profissionais envolvidas nas práticas de saúde, ao mesmo
tempo em que atentem para virtuais consequências dessas perdas e ganhos.
Considerando que praticamente todas as categorias profissionais da área da saúde são solicitadas a
produzir artigos (nutrição/saúde alimentar, profissionais da saúde ambiental, educação física, direito/
direito sanitário, serviço social, enfermagem, técnicos de enfermagem, odontologia, fisioterapia, terapia
ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e medicina), as perdas podem ser relativizadas diante das
possibilidades dos ganhos conquistados ao longo dos processos. Mas precisamos ficar atentos para os
riscos de perda de inteligibilidade daquilo que produzimos.
A dissonância entre modos de fazer pesquisa qualitativa: o exemplo do Guia RATS
Iniciativas para ajudar o autor a avaliar se seu manuscrito poderá ser aceito pelos editores são
sempre bem-vindas, geralmente pela via de um check-list dos periódicos, no item “informações aos
autores”. A necessária adequação ao formato do periódico é um caminho importante na submissão do
artigo. Todavia, estas informações são somente orientações de ordem formal e estão muito distantes de
uma proposta de avaliação crítica de um manuscrito.
O Guia RATS (Qualitative Research Review Guidelines)16 nos fornece um bom exercício de reflexão.
Adotado por alguns periódicos como referência para revisar um estudo qualitativo, pretende, no nosso
ponto de vista, orientar os autores a checar, minimamente, a estrutura de uma pesquisa qualitativa.
Sua contribuição pode ser positiva, uma vez que pode guiar os autores menos experientes para que se
cumpram todas as exigências para a submissão de um manuscrito de maneira coerente e clara.
O Guia abrange algumas etapas de construção formal de um estudo qualitativo: a relevância do
estudo, se o método é adequado, se os procedimentos de amostragem foram adequados, como foram
selecionados os participantes, se há informações sobre como foram coletados os dados, o papel dos
pesquisadores, apresentação de resultados e ética. O Guia Rats chama a atenção dos avaliadores e dos
autores interessados para a adequação do método qualitativo ao objetivo proposto, desde a seleção
dos pesquisadores e participantes da investigação quanto ao conhecimento requerido para a pesquisa,
até a justificativa adequada para o desenho que seguiu.
Vejamos um subitem do Guia Rats : o método. Por ser um guia, o texto é bem curto e traz itens em
duas colunas: “pergunte isto ao manuscrito” (coluna A) e “isto deveria estar incluído no manuscrito”
(coluna B), indicando o que supostamente deveria estar presente no texto.
Um dos itens trata da adequação do método qualitativo. Na coluna A, o guia sugere uma pergunta
orientadora: A metodologia qualitativa é a melhor escolha para os objetivos do estudo? Em seguida,
são citadas algumas alternativas, como: entrevistas (experiência, percepções, comportamento,
prática, processos), grupos focais (dinâmica de grupo, conveniência, tópicos não sensíveis), etnografia
(cultura, organização, comportamento e interação), análise textual (documentos, arte, representações,
conversas). Na coluna B, sugere, portanto, que o desenho do estudo deve ser descrito e justificado, isto
é, por que este método particular foi escolhido?
Faremos um breve exercício reflexivo sobre um estudo cujo método escolhido é o etnográfico.
O que significa buscar palavras como cultura, organização, interação ou comportamento? O que
elas dizem sobre o referencial teórico que as sustenta? A Antropologia possui inúmeros conceitos de
cultura que, quando usados corretamente, mostram possibilidades distintas de interpretação dos dados
coletados. Por exemplo, uma leitura de autores pós-modernos sobre a cultura é radicalmente diferente
das várias leituras dos clássicos, que também se diferenciam entre si. Da mesma forma, como definir o
comportamento? Trata-se de uma palavra tão polissêmica e utilizada por tantas áreas do conhecimento
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Gomes MHA, Martin D, Silveira C
dossiê
que qualquer definição ateórica a torna um elemento vazio, sem significado. O mesmo vale para as
palavras organização e interação.
Supõe-se que o leitor do Guia tenha conhecimento dos itens citados ou, pelo menos, esteja ciente
da necessidade de sustentação teórica de cada palavra citada. Afinal, guias são úteis para organizar
ideias e não devem pretender, de modo algum, substituir textos mais densos ou teóricos. Os conceitos
citados são muito mais exemplos dos itens que devem estar presentes no manuscrito. Do contrário,
corre o risco de se tornar um modelo vazio que pode ser preenchido com tudo, sem nenhuma crítica
ou teoria subjacente.
Chama a atenção também, neste item, a maneira pela qual as entrevistas, grupos focais,
etnografia ou análise de texto são uniformemente citadas como técnicas. Vários pesquisadores vêm
ressaltando esta confusão ou mal-entendido entre técnicas e métodos2 e, o mais preocupante, o
uso de técnicas como se fossem métodos. De fato, o que nos preocupa é que o uso despreparado
do Guia Rats desloque o cerne da questão que estamos apontando: não se trata de uma discussão
sobre técnicas, mas sobre maneiras de se fazer ciência. Quando o avaliador ou pesquisador, seguindo
inadvertidamente o guia, se atém somente à estrutura formal do artigo, incorre no risco de engessar
a criatividade, o insight e o texto originais. Realizar um checklist por si só pode significar não ter
argumentação substantiva sobre fazer ciência e, muito menos, sobre o imenso e vasto campo de
produções de estudos compreensivo-interpretativos.
Poderíamos fazer este exercício com todos os itens citados no Guia, o que não invalidaria,
necessariamente, sua utilidade para alguns. Nossa preocupação refere-se ao seu uso para avaliar
estudos e julgá-los como se fossem ou não estudos qualitativos rigorosos e comprometidos com
a ciência. De fato, não há nada de errado nele, muito pelo contrário. A apropriação superficial e
inadequada dos métodos qualitativos por alguns pesquisadores tem confundido seu uso original,
de ser somente um guia. Além disso, seu uso exclusivo revela desconhecimento da complexidade
e profundidade teórica envolvida em estudos qualitativos. Em alguns casos, ocorre algo até pior,
pois utilizam os guidelines propostos da mesma forma como são utilizados em estudos de outra
procedência, sem que se dê conta da natureza diversa destas opções metodológicas distintas.
Nesta linha de raciocínio, Martin et al.17 ressaltam a preocupação pelo fato de se avaliarem artigos
sustentando-se ainda com critérios quantitativos, de certa forma travestidos com roupagem qualitativa.
A natureza do Guia Rats não permite uma avaliação crítica sobre modos de fazer ciência, até porque
não é seu objetivo. Todavia, um dos itens pouco considerados por autores e pareceristas refere-se ao
autoquestionamento dos pesquisadores no que concerne ao exame crítico de sua própria influência na
formulação do problema de pesquisa, no levantamento de dados e na interpretação dos resultados.
Sobre modelos de pesquisa qualitativa e o problema da uniformização
Um tema importante nas pesquisas qualitativas que, de certa forma, vem sendo esquecido, é o de
que não existe “um modelo de entendimento” ou “um método compreensivo-interpretativo”.
Falar sobre um método compreensivo-interpretativo implica, além de explicitar uma escolha
consciente e deliberada, entender o que é compreensão e interpretação nas ciências sociais e humanas.
Não se trata de palavras autoexplicativas, mas de referências conceituais profundas, relacionadas a
certas escolas de pensamento. Da mesma maneira, não se pode afirmar que o processo interpretativo
seja o mesmo para todas as pesquisas qualitativas. No caso da Antropologia, por exemplo, embora se
defina como uma ciência interpretativa18, encontramos, nela, várias maneiras de interpretar que, por
sua vez, estão relacionadas a uma matriz disciplinar com distintos enfoques teóricos.
Surge, então, um primeiro deslocamento conceitual importante para a avaliação de pesquisas
qualitativas. Diante da diversidade de abordagens teóricas utilizadas nos artigos, tal como indicado por
Deslandes e Iriart1, não se pode falar que se trata de um processo de sucessão, onde um paradigma
sucederia a outro, invalidando-o ou tornando-o obsoleto. Muitas vezes subentendido em debates ou
publicações científicas, este tipo de interpretação nada mais faz do que empobrecer as possibilidades
de interpretação (entendidas aqui no seu sentido plural ou polissêmico) como desqualificar trabalhos
valiosos. Há que se respeitar as diversas tradições intelectuais. Como afirmou Cardoso de Oliveira18:
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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comentários pertinentes sobre usos de metodologias...
À diferença das ciências naturais, que os registram em sucessão – (os paradigmas) num
processo contínuo de substituição –, na antropologia social os vemos em plena simultaneidade,
sem que o novo paradigma elimine o anterior pela via das “revoluções científicas” de que nos
fala Khun, mas aceite a convivência, muitas vezes num mesmo país, outras vezes numa mesma
instituição. (p. 15)
Na ausência de crítica, corremos o risco de praticar apenas a apresentação de um jogo de conceitos,
mais ou menos precisos em suas definições a priori, e instigar o leitor a aceitar o caminho certo, a rota
precisa, a determinação. A que devemos tal reducionismo teórico e metodológico que imputa a certeza
de que exista “um” método? Mais ainda, quem atribui a valoração que estabelece quais fenômenos
seriam mais relevantes, e outros menos relevantes? Numa palavra: quem faz as escolhas?
Uma convicção expressa na ideia de existência de um único método deixa de apresentar outros
modelos teórico-interpretativos e nos deixa, como leitores, sem saber os porquês desta escolha.
Essência da própria pesquisa qualitativa e mesmo do campo das ciências sociais como um todo, é o
posicionamento que tomamos, não por ingenuidade e, menos ainda, por desconhecimento. Conferir
à afirmação de um único caminho teórico-metodológico a designação de impostura intelectual19
não parece conter qualquer exagero. Pelo contrário, carregada de sentido, tal impostura deixa de
expor justamente aquilo que as pesquisas sociais têm de mais enriquecedor à reflexão: o conjunto de
referenciais teórico-metodológicos construídos e transformados, desde o século XIX, que permitem
observar fenômenos sociais de variados ângulos e que constituem as matrizes de pensamento na área
de ciências sociais.
Uma rápida incursão pela sociologia compreensiva de orientação weberiana nos permite refletir
sobre a possibilidade da produção de conhecimentos da sempre presente valoração imputada pelos
sujeitos – aquele que observa e aquele cujas ações e pensamentos são observados nos processos de
pesquisa. No limite, a afirmação de que: “não há uma metodologia, mas o exercício minucioso de uma
criatividade que, longe de recuar diante dos desafios, nutre-se dos mesmos ao preço da renúncia à
tranquilidade e ao conforto das conclusões definitivas”20 (p. 38), parece conter muito do que queremos
dizer em nossos processos de produção de conhecimento, desde que tenhamos clareza e façamos a
exposição ampliada sobre nossas escolhas e a adesão a determinados valores que as orientam.
Autor de referência nas ciências sociais do século XX, em texto muito difundido nos meios
de formação teórica para a pesquisa social, particularmente em sociologia, Wright Mills21 muito
contribuiu para o ensinamento de uma característica fundamental à postura intelectual: a imaginação
do pesquisador no que tange à produção de suas ideias e (por que não?) de suas ações enquanto
pesquisador e, também, responsável pela difusão de conhecimentos por meio de seus escritos. A
imaginação, diz-nos o autor, significa ter:
Consciência da ideia de estrutura social e utilizá-la com sensibilidade é ser capaz de identificar
as ligações entre uma grande variedade de ambientes de pequena escala. Ser capaz de usar isso
é possuir imaginação sociológica.21 (p.17)
Mills nos fala sobre as grandes questões públicas que, a seu ver, deveriam constituir as verdadeiras
preocupações da sociologia. Em meados dos anos 1950, o autor apresentava uma crítica acirrada a
modismos teóricos que permeavam as ciências sociais desde então. Nas suas palavras, essas “modas
intelectuais configura(va)m conjuntos efêmeros que pouco contribuem para a construção e difusão
de conhecimentos mais duradouros e que permitam o exercício de uma crítica mais ampliada às
sociedades industrializadas21.
A imaginação sociológica é uma qualidade que compromete, aquele que investiga, ao
entendimento das realidades menores e mais próximas e, muitas vezes, dentro de sua própria
pessoa. Um entendimento que permite lançá-lo à ligação intelectual com realidades mais amplas,
estruturas que cercam nossas vidas e constituem o conjunto de instituições que formam as sociedades
complexas21. O autor denuncia determinados círculos que formam “corpos de técnicas burocráticas”
cuja finalidade explícita é formular conhecimentos sobre o social, mas, simultaneamente, acabam
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por defender e divulgar conceitos obscuros que em nada contribuem para as questões de relevância
pública21 (p. 27).
Acreditamos, portanto, que aceitar a ideia de uma metodologia de pesquisa qualitativa
significa negar as inúmeras possibilidades de interpretação que os métodos qualitativos oferecem,
inviabilizando, assim, sua especificidade e riqueza.
Considerações inconclusas
Apontamos alguns itens críticos na maneira como parte das pesquisas qualitativas tem sido
produzida. Reconhecemos, todavia, que o desafio de entrar em áreas multidisciplinares, como é o caso
da saúde coletiva, é também gratificante e provocativo para todos os que se reconhecem neste campo
científico. Estamos sempre dialogando com outros campos semânticos, que, frequentemente, resultam
em má interpretação ou incompreensão.
É possível que estes efeitos sejam decorrentes da proximidade com as outras áreas, mas, de
qualquer modo, acabam incorporando categorias das ciências bionaturais ao âmbito das pesquisas
qualitativas em saúde de maneira inapropriada. Muitas vezes, o desejo de homogeneizar pesquisas
qualitativas compromete epistemologicamente a qualidade e o rigor, além de conduzir ao descrédito
do que poderia acrescentar em termos de compreensão. Devemos nos preocupar em trazer, ao
leitor, as informações necessárias para uma compreensão clara de nossos propósitos. Explorar a
complexidade do método e das técnicas escolhidos, seus limites e possibilidades, os horizontes que
alcançam e, sobretudo, desenvolver um sentido crítico para a produção científica nos moldes que hoje
se nos apresenta, são algumas tarefas importantes.
Precisamos estar atentos a esta pretensão equivocada pela univocidade dos sentidos e sensibilizar a
inteligência para outros horizontes, desconfiando das respostas rápidas. Este chamado a uma maneira
de fazer ciência considera que sempre conhecemos de maneira tensa.
Colaboradores
Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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comentários pertinentes sobre usos de metodologias...
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476
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):469-77
dossiê
Gomes MHA, Martin D, Silveira C
Gomes MHA, Martin D, Silveira C. Comentarios pertinentes sobre usos de metodologías
cualitativas en salud colectiva. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):469-77.
Con este texto nuestro objetivo es contribuir para el debate sobre la evaluación de la
producción y de la divulgación de investigaciones basadas en metodologías cualitativas en
salud colectiva. Buscamos relacionar las brechas teóricas y metodológicas con indicios de
valoración que están presentes en los procesos de investigación y evaluación de artículos
publicados. En la ausencia de explicación de los valores que llevaron a las opciones
mostradas en las investigaciones, algunos periódicos recomiendan recursos de valoración
que privilegian procedimientos formales y técnicos. La valoración se complementa con
guías de elaboración de artículos, entre los cuales las check-lists, que proporcionan los
ítems evaluados. Estos factores contribuyen para reduccionismos teórico-metodológicos
y refuerzan la creencia en la existencia de un único método. Finalmente, renovamos la
llamada a la imaginación y a la diversidad de concepciones sobre lo que pretendemos
conocer.
Palabras clave: Metodologías de investigación cualitativa. Evaluación por pares. Salud
colectiva. Ciencias sociales y humanas.
Recebido em 30/04/14. Aprovado em 09/05/14.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):469-77
477
DOI: 10.1590/1807-57622013.0875
artigos
Avaliação da qualidade de evidências científicas
sobre intervenções musicais na assistência
a pacientes com câncer
Vladimir Araujo da Silva(a)
Eliseth Ribeiro Leão(b)
Maria Júlia Paes da Silva(c)
Silva VA, Leão ER, Silva MJP. Assessment of quality of scientific evidence on musical
interventions in caring for cancer patients. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):479-92.
This integrative review aimed to assess the
quality of scientific evidence on musical
interventions in caring for cancer patients.
The search strategy was conducted in
July 2013, using descriptors indexed in
the Bireme, Cochrane Library, Medline,
Embase, Web of Science, CINAHL and
Scopus databases. We selected four
randomized clinical trials (two of high
and two of low methodological quality)
and two systematic reviews (both of high
methodological quality). The greatest
limitations of the clinical trials were in
the descriptions of the resources and
musical structures used; and of the
systematic reviews, in their focus on the
methodological designs. Most of the
studies had high methodological quality,
but the resources and musical structures
used were neither described nor discussed,
thereby trivializing the therapeutic
potential of music and limiting replication
of the studies and incorporation of
evidence into clinical practice.
Keywords: Medical oncology. Oncologic
nursing. Neoplasms. Music. Music therapy.
Esta revisão integrativa pretendeu avaliar
a qualidade de evidências científicas sobre
intervenções musicais na assistência a
pacientes com câncer, utilizando descritores
indexados nas bases de dados: Bireme,
The Cochrane Library, Medline, Embase,
Web of Science, CINAHL e Scopus. Foram
selecionados quatro ensaios clínicos
randomizados (dois de alta e dois de baixa
qualidade metodológica) e duas revisões
sistemáticas (ambas de alta qualidade
metodológica). As maiores limitações dos
ensaios clínicos estão na descrição dos
recursos e estruturas musicais utilizadas
e das revisões sistemáticas, no foco
nos delineamentos metodológicos, em
detrimento da qualidade dos relatórios
das intervenções musicais. Na maioria dos
estudos foi apresentada alta qualidade
metodológica, mas não foram descritos
e tampouco discutidos os recursos e as
estruturas musicais utilizados, banalizando o
potencial terapêutico da música e limitando
sua replicação e incorporação das evidências
na prática clínica.
Palavras-chave: Oncologia. Enfermagem
oncológica. Neoplasias. Música.
Musicoterapia.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Doutorando,
Programa de PósGraduação em
Enfermagem na Saúde
do Adulto, Escola
de Enfermagem,
Universidade de São
Paulo (EEUSP). Av.
Dr. Enéas de Carvalho
Aguiar, 419. São Paulo,
SP, Brasil. 05403-000.
vladimir_araujo_silva@
usp.br
(b)
Programa de
Mestrado Profissional
em Enfermagem,
Instituto Israelita de
Ensino e Pesquisa,
Hospital Israelita
Albert Einstein. São
Paulo, SP, Brasil.
[email protected]
(c)
Departamento
de Enfermagem
Médico-Cirúrgica,
EEUSP. São Paulo, SP,
Brasil. [email protected]
2014; 18(50):479-492
479
aplicação da qualidade de evidências...
Introdução
Diante da complexidade multidimensional que permeia o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico
do câncer, inúmeras iniciativas, estruturadas em diversos referenciais teórico-filosóficos – Terapias
Complementares Holísticas, Cuidados Paliativos, Antroposofia e Musicoterapia – têm utilizado a música
como recurso de cuidado ao paciente com câncer.
Enfatiza-se a constante contribuição da Enfermagem para a compreensão dos mecanismos que
a música utiliza ao desencadear reações fisiológicas no ser humano, suas indicações e limitações1.
Nessa perspectiva, a intervenção musical “pressupõe uma intrincada rede de sensações, emoções,
sentimentos, significados simbólicos e culturais”, intrínseca a cada ser humano, capaz de ressoar
e produzir diversos efeitos terapêuticos2 como: a redução da dor, do estresse e da ansiedade, a
promoção de conforto, relaxamento muscular e dignidade às pessoas hospitalizadas, o resgate de
reminiscências e identidade de idosos institucionalizados, dentre outros1.
No que tange às emoções, seis mecanismos psicológicos – decodificação de informações que
induzem emoções por meio da audição musical – são propostos: reflexos cerebrais (interpretação das
percepções auditivas por meio de frequências consonantes e dissonantes que determinam sensações
de prazer ou desprazer; excitação ou relaxamento); condicionamento avaliativo (pareamento repetitivo
da música com outros estímulos); contágio emocional (influenciada pela expressividade emocional
da composição); imaginação visual (interação entre a música e as imagens mentais evocadas
durante a audição musical); memória episódica (evocação de memórias afetivas vinculadas aos
eventos importantes da vida); expectativa musical (violação – inesperada ou pressentida – de uma
característica fundamental específica da música, atrelada às experiências pregressas com o gênero
musical em questão)3.
Ressalta-se a importância da experiência musical para pacientes oncológicos, em cuidados paliativos
ou que experienciam significativa angústia existencial e sofrimento2. Concernente aos cuidados
paliativos, uma filosofia de cuidado interdisciplinar que vislumbra a qualidade de vida e a prevenção e
o alívio do sofrimento de pacientes e familiares que convivem com doenças ameaçadoras de vida, um
estudo de revisão bibliográfica concluiu que, quando utilizada com competência e sensibilidade, a música
converge com os seus pressupostos filosóficos, por atuar terapeuticamente em todas as dimensões
humanas, sobretudo por promover uma atmosfera que subsidia a expressão emocional e afetiva4.
Nesse contexto, o encontro mediado pela música constitui um recurso no cuidado de Enfermagem
que inspira vida aos dias dos doentes, imprimindo-lhes a sensação de cuidado e ressignificando seu
existir no mundo com o câncer. A música pode subsidiar o compartilhar de experiências, expectativas e
estratégias de enfrentamento, ou seja, o estar com o outro em sua fatalidade existencial5.
Não obstante, os estudos experimentais acerca de intervenções musicais, que edificam o “estado
da arte”, parecem ignorar a complexidade de estímulos musicais existentes, bem como os mecanismos
pelos quais estes induzem efeitos terapêuticos nos seres humanos, ao descreverem suas intervenções.
Diante do exposto, o presente estudo objetivou avaliar a qualidade de evidências científicas sobre
intervenções musicais na assistência a pacientes com câncer, bem como a qualidade dos relatórios no
que tange aos recursos e estruturas musicais utilizados.
Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada em julho de 2013, estruturada em seis
etapas: 1) identificação do tema e elaboração da questão de pesquisa; 2) estabelecimento dos critérios
de inclusão e exclusão; 3) categorização dos estudos selecionados; 4) avaliação dos estudos incluídos
na revisão; 5) interpretação dos resultados; 6) apresentação sintetizada do conhecimento6. A questão
de pesquisa foi: quais são os efeitos terapêuticos da música sobre as dimensões humanas na assistência
a pacientes com câncer?
480
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
Silva VA, Leão ER, Silva MJP
artigos
Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas sobre
intervenções musicais na assistência a pacientes adultos com câncer, sem restrição de idioma ou
período de publicação. Os critérios de exclusão foram: intervenções musicais realizadas com crianças,
adolescentes e cuidadores; intervenções realizadas no decorrer de tratamentos clínicos (quimioterapia,
radioterapia, braquiterapia) ou cirúrgicos, procedimentos invasivos e/ou diagnósticos (biópsia,
mamografia, colonoscopia), por envolver questões psicoemocionais (medo, ansiedade) relacionadas
aos tratamentos e procedimentos, e não à doença propriamente dita.
A estratégia de busca (“oncology”[MeSH Terms] OR “oncologic nursing”[MeSH Terms] OR
“medical oncology”[MeSH Terms] OR “neoplasm”[MeSH Terms] OR “neoplasms”[MeSH Terms]
OR “cancer”[MeSH Terms] AND “music”[MeSH Terms] OR “music therapy”[MeSH Terms]) resultou
em 228 estudos nas seguintes bases de dados: Bireme (1), The Cochrane Library (3), Medline (35),
Embase (21), Web of Science (57), CINAHL (6) e Scopus (105).
Contudo, apenas seis estudos foram selecionados a partir da leitura dos títulos e resumos e,
posteriormente, leitura na íntegra conduzida pelos critérios de inclusão. Foram excluídos: 89 estudos
duplicados, 63 estudos que abordavam outros temas (geriatria, cuidados paliativos, práticas alternativas
e complementares), vinte estudos realizados com crianças, adolescentes ou cuidadores, 12 estudos
realizados durante tratamentos clínicos, dez estudos realizados durante tratamentos cirúrgicos, dez
estudos realizados durante procedimentos invasivos e/ou diagnósticos, 11 estudos que utilizaram outras
metodologias, seis estudos com resumos indisponíveis, e um estudo que não foi encontrado na íntegra.
Além dos dados comumente coletados em estudos de revisão – referência do estudo, país, idioma,
delineamento metodológico e desfecho –, os pesquisadores utilizaram as diretrizes para relatórios de
intervenções musicais propostas por Robb et al.7. Os ensaios clínicos randomizados foram submetidos
à análise de qualidade metodológica proposta por Jadad et al.8. Esta escala consiste em cinco critérios,
e varia de 0 a 5 pontos, na qual o escore menor que 3 indica que o estudo possui baixa qualidade
metodológica e, dificilmente, seus resultados poderão ser extrapolados para outros cenários9.
As revisões sistemáticas foram submetidas à avaliação de qualidade AMSTAR10 e classificadas de
acordo com o sistema de classificação utilizado pelo Canadian Agency for Drugs and Technologies in
Health (CADTH), cujo escore, que varia de 0 a 11 pontos, pode lhes conferir alta (9-11), média (5-8)
ou baixa (0-4) qualidade11. As descrições das intervenções musicais foram avaliadas com base nas
diretrizes supracitadas7.
Resultados
Dos seis estudos selecionados, quatro (E1, E3, E5 e E6) são ensaios clínicos randomizados (ECR)
e dois (E2 e E4) são revisões sistemáticas. Concernente à intervenção musical, três ECR (E1, E5 e E6)
foram realizados nos Estados Unidos (EUA) por musicoterapeutas, e apenas um (E3) foi realizado
em Taiwan, por enfermeiros. As revisões sistemáticas abordaram tanto intervenções realizadas por
musicoterapeutas como por profissionais da saúde, e foram desenvolvidas por pesquisadores dos
EUA, sendo uma (E2) em parceria com pesquisadores chineses. Os delineamentos metodológicos dos
estudos estão apresentados no Quadro 1.
De acordo com a análise de qualidade metodológica proposta por Jadad et al.8, embora não
fossem descritos como duplo-cego, dois ECR (E1 e E3) apresentaram alta qualidade. Em contrapartida,
os demais (E5 e E6) foram considerados de baixa qualidade, por não descreverem a sequência de
randomização apropriadamente, conforme pode ser observado na Tabela 1.
Baseado na avaliação de qualidade AMSTAR10 e em conformidade com o sistema de classificação
utilizado pelo CADTH11, os estudos E2 e E4 obtiveram, respectivamente, escore 10 e 11 e, portanto,
apresentaram alta qualidade, apesar de E2 não ter fornecido uma lista de estudos excluídos (Tabela 2).
Em relação à avaliação da qualidade dos relatórios das intervenções musicais dos ECR, conduzida
por meio do checklist, proposto por Robb et al.7 (Quadro 2), observamos descrição deficitária dos
recursos e estruturas musicais utilizados.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
481
aplicação da qualidade de evidências...
Quadro 1. Características dos estudos segundo país e ano de publicação, delineamento metodológico e desfecho.
Brasil, 2013.
Estudo País/ Ano
Delineamento metodológico
Desfecho
E112
EUA
2013
Ensaio clínico randomizado – abordagem de métodos mistos.
N = 17 pacientes (grupo experimental: 10 e grupo controle: 7).
Intervenção de comparação: lista de espera.
Sexo: grupo experimental – 6 mulheres e 4 homens; grupo
controle – 3 mulheres e 4 homens.
Idade média: 59, 85 anos.
Etnicidade: norte-americana.
Diagnóstico: leucemia, não especificado ou outros.
Estágio da doença: não descrito.
Cenário: unidade de oncologia-hematologia de um hospital.
Critérios de inclusão: ser capaz de ler e entender inglês, estar
internado na unidade de oncologia, ter completado 3 sessões com
os pesquisadores, ter 18 anos ou mais.
Instrumentos: Escala de Bem-estar Espiritual – Terapia e Avaliação
Funcional de Doenças Crônicas (FACIT-Sp)
Entrevista semiestruturada (análise temática).
O grupo experimental apresentou
maiores escores nas subescalas de
paz e fé da Escala de Bem-estar
Espiritual – Terapia e Avaliação
Funcional de Doenças Crônicas
no pós-teste em relação ao grupo
controle.
E213
EUA/
China
2012
Revisão sistemática e metanálise.
N= 3.181 pacientes – 32 ensaios clínicos randomizados (10
ingleses e 22 chineses).
Nove bases de dados (6 de língua inglesa e 3 de língua chinesa –
Cochrane, Medline, PsychINFO, AMED, CINAHL e EMBASE; CNKI,
Wangfang e CBM, respectivamente).
Sexo: não descrito.
Idade: não descrita.
Etnicidade: inglesa e chinesa.
Diagnóstico: a maioria dos estudos incluiu vários tipos de câncer
(mama, pulmão, cânceres maxilo-facial; carcinoma nasofaríngea,
leucemia, e tumores malignos).
Estágio da doença: não descrito.
Cenário: não descritos.
Critérios de inclusão: estudos randomizados controlados sobre os
efeitos de intervenções musicais em desfechos físicos e psicológicos
em pacientes com câncer; publicados em inglês e chinês a partir
de 1966 ou início da base de dados até março de 2011; os termos
de pesquisa (e suas variantes): “música” ou “musicoterapia” ou
“intervenção musical” ou “música medicinal” e “câncer” e “dor”
e “radioterapia” e “quimioterapia” e “oncology”; não houve
restrições de idade, sexo, etnia ou tipo de cenário.
Instrumentos utilizados: GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development, and evaluation).
Intervenção de comparação: tratamento padrão sozinho,
tratamento padrão com outras terapias ou tratamento padrão mais
placebo. Os estudos com placebo envolveram a utilização de fones
de ouvido sem música ou qualquer outro tipo de estímulo auditivo
fornecido aos participantes.
Sete estudos de alta qualidade
indicaram que a música teve efeitos
positivos sobre o enfrentamento
da ansiedade, avaliada pela Escala
de Ansiedade de Autoavaliação;
2 estudos de qualidade moderada
sugeriram que a música reduz a
ansiedade, avaliada pela Escala de
Ansiedade de Hamilton; 8 estudos de
qualidade moderada revelaram que
a música reduz a ansiedade, avaliada
pelo Inventário de Ansiedade
Traço-Estado (IDATE); 7 estudos de
qualidade moderada demonstraram
que a música melhora a depressão;
7 estudos de qualidade moderada
observaram que a
música teve efeitos positivos sobre
o manejo da dor; 2 estudos de
qualidade moderada sugeriram
que a música piora a fadiga; 4
estudos de qualidade moderada
indicaram que a música abaixa a
frequência cardíaca; 3 estudos de
baixa qualidade sugeriram que a
música pode reduzir a frequência
respiratória; 2 estudos de qualidade
moderada indicaram que a música
melhora a qualidade de vida. Ensaios
clínicos randomizados individuais
sugerem que a intervenção musical é
aceita pelos pacientes e associada a
melhores resultados psicológicos. São
pequenos os efeitos da música nos
sinais vitais, especialmente a pressão
arterial. Ensaios de alta qualidade
são necessários para continuar a
determinar os efeitos da intervenção
musical.
continua
482
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
Silva VA, Leão ER, Silva MJP
Estudo País/ Ano
E314
Taiwan
2010
E415
EUA
2011
Delineamento metodológico
artigos
Quadro 1. continuação
Desfecho
Ensaio clínico randomizado.
N= 126 pacientes (grupo experimental: 62 e
grupo controle: 64).
Intervenção de comparação: descansar na cama.
Sexo: 88 homens (70%) e 38 mulheres (30%).
Idade: variou de 18 a 85 anos, com média de 54 anos.
Etnicidade: taiwanês.
Diagnóstico: 51 cânceres de cabeça ou pescoço (41%); 25
gastrintestinal (20%); 16 hematológico (13%); 15 geniturinário
(12%); 7 de pulmão (6%); 1 de osso (1%); 11 outros tipos (9%).
Estágio da doença: 2 no estágio I (2%); 3 no estágio II (2%);
10 no estágio III (8%); 68 no estágio VI (54%); 33 forneceram
informações insuficientes sobre o estágio (26%); 2 recidivas (2%);
8 não puderam ser mensurados (por exemplo, leucemia) (6%).
Cenário: unidade oncológica, cuidados paliativos e unidades
gastrenterologia e pneumologia.
Critérios de inclusão: ter diagnóstico de câncer; dor habitual
relatada nas últimas 24h; ter 18 anos de idade ou mais; ser capaz
de falar chinês e/ou taiwanês; estar disposto e capaz de consentir.
Foram excluídos pacientes que sofreram grandes cirurgias no mês
anterior.
Instrumentos: VAS – escala numérica verbal – consumo de
analgésicos opioides e entrevista.
Oferecer opções de músicas
culturalmente apropriadas e
familiares foi um elemento-chave
da intervenção. Os achados
corroboram a teoria para dor
oncológica de Good e Moore
(1996) de que a música suave
era considerada segura, eficaz
e apreciada pelos participantes;
o estudo proporcionou
significativamente (p<0,001) maior
alívio da dor oncológica do que
analgésicos isoladamente. Assim, os
enfermeiros devem oferecer música
calma e familiar para complementar
a analgesia de pessoas com dor
oncológica.
Revisão sistemática.
Tamanho da amostra: 1.891 pacientes com câncer (30 ensaios
clínicos randomizados e quase experimentais).
Diagnóstico: pacientes com câncer. Foram excluídos pacientes
submetidos à biópsia e aspiração para diagnóstico.
Estágio da doença: diversos.
Cenário: diversos.
As intervenções musicais podem ter
efeito benéfico sobre a ansiedade de
pacientes oncológicos com redução
de 11,20 unidades nos escores do
IDATE e 0,61 em outras escalas de
ansiedade. Os resultados sugerem
impacto positivo no humor, mas não
foram encontradas evidências em
relação à depressão.
Efeitos positivos sobre ansiedade,
dor, humor, e qualidade de vida em
pacientes com câncer, e pequenos
efeitos sobre frequência cardíaca,
frequência respiratória e pressão
arterial.
A qualidade de evidência científica
dos estudos é baixa.
Não foi possível comparar a
efetividade entre as intervenções
oferecidas por musicoterapeutas e
por outros profissionais da saúde.
continua
Com exceção da música Amazing Grace, timidamente referenciada, o estudo E1 não descreve as
demais músicas utilizadas, tampouco sua estrutura global. O estudo E3 referencia apenas os estilos
musicais utilizados, contudo, não descreve os recursos sonoros e estruturas das músicas utilizadas.
Embora tenha relatado o álbum utilizado na intervenção, o estudo E5 menciona a utilização de outras
seleções clássicas complementares, mas não as descreve. No estudo E6, o pesquisador não descreve as
músicas e os materiais utilizados, nem a duração das sessões musicoterapêuticas.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
483
aplicação da qualidade de evidências...
Quadro 1. continuação
Estudo País/ Ano
Delineamento metodológico
Desfecho
E516
EUA
2001
Ensaio clínico randomizado (pré-teste e pós-teste).
N= 8 pacientes (grupo experimental: 4 e grupo controle: 4).
Intervenção de comparação: lista de espera.
Sexo: mulheres.
Idade média: 48 anos, desvio-padrão de 6,56 anos.
Etnicidade: norte-americana.
Diagnóstico: 7 com câncer de mama e 1 com câncer de ovário.
Estágio da doença: não descrito.
Cenário: consultório terapêutico.
Critérios de inclusão: diagnóstico de câncer relacionado ao
sistema endócrino ou imunológico (ovário, mama, próstata,
endométrio, leucemia ou linfoma); faixa etária de 30 a 65 anos
de idade; conclusão ou ausência de tratamento quimioterápico e/
ou radioterápico; abstinência de drogas, ausência de tabagismo e
consumo limitado de álcool (≤ 10 doses por semana); ausência de
terapia com prednisona; ausência de história de doença psiquiátrica
aguda; função cognitiva/mental preservada.
Instrumentos: Escala de qualidade de vida – câncer (QOL-CA);
Perfil de estados de humor (POMS) (1971) – respondidos no
pré-teste, no pós-teste e na 6ª semana de acompanhamento.
O grupo experimental apresentou
melhor humor e qualidade de vida no
pós-teste (uma semana após a última
sessão) e no acompanhamento (e
semanas após a intervenção) em
relação ao grupo controle. Contudo,
os subescores da escala de qualidade
de vida – depressão e confusão –
revelaram um discreto aumento
no acompanhamento do grupo
experimental.
E617
EUA
2003
Ensaio clínico randomizado.
N= 80 pacientes (grupo experimental: 40 e grupo controle: 40)
Intervenção de comparação: cuidados hospice de rotina.
Sexo: masculino e feminino.
Idade média: grupo experimental – 66 anos e grupo controle – 65
anos.
Etnicidade: norte-americana – 25% negros e 75% caucasianos em
cada grupo.
Diagnóstico: diversos tipos de câncer.
Estágio da doença: câncer em estágio terminal com prognóstico de
6 meses de vida ou menos.
Cenário: ambiente domiciliar.
Critérios de inclusão: diagnóstico de câncer em estágio terminal;
adultos; residir em sua casa; prognóstico de vida de, pelo menos, 2
semanas de acordo com a avaliação da enfermagem na admissão;
ser capaz de responder questões relacionadas à percepção de
qualidade de vida; consentimento para participar da pesquisa.
Instrumentos: Hospice Quality of Life Index-Revised (HQOLI-R),
uma medida de autorrelato dado a cada visita; Palliative
Performance Scale para avaliar o estado funcional dos sujeitos.
O grupo experimental apresentou
melhor qualidade de vida do que no
grupo controle. A qualidade de vida
no grupo experimental aumentou ao
longo do tempo em que receberam
mais sessões de musicoterapia.
Sem música, a qualidade de vida
no grupo controle diminuiu. Não
houve diferença significativa entre
os grupos no que tange ao estado
funcional dos sujeitos, duração de
vida, ou tempo de morte em relação
à última visita programada pelo
musicoterapeuta ou conselheiro de
suporte familiar.
Tabela 1. Avaliação da qualidade de relatórios de ensaios clínicos randomizados, segundo Jadad et al.8. Brasil,
2013.
Estudos selecionados
Itens
O estudo foi descrito como randomizado?
O estudo foi descrito como duplo-cego?
Houve descrição de exclusões e perdas?
O método para gerar a sequência de randomização foi descrito e apropriado?
O método de duplo-cego foi descrito e apropriado?
Pontos
484
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
E1
E3
E5
E6
Sim
Não
Sim
Sim
Não
3
Sim
Não
Sim
Sim
Não
3
Sim
Não
Não
Não
Não
1
Sim
Não
Não
Não
Não
1
Silva VA, Leão ER, Silva MJP
artigos
Tabela 2. Avaliação da qualidade metodológica de revisões sistemáticas, segundo Shea et al.10. Brasil, 2013.
Estudos
selecionados
Itens
1. Foi fornecido um projeto “a priori”?
2. Houve duplicação na seleção de estudos e extração de dados?
3. Foi realizada uma pesquisa/busca bibliográfica abrangente?
4. O status da publicação (ou seja, literatura cinzenta) foi utilizado como um critério de inclusão?
5. Foi fornecida uma lista de estudos (incluídos e excluídos)?
6. As características dos estudos incluídos foram fornecidas?
7. A qualidade científica dos estudos incluídos foi avaliada e documentada?
8. A qualidade científica dos estudos incluídos foi utilizada de forma adequada na formulação das conclusões?
9. Os métodos foram usados para combinar os resultados de estudos adequados?
10. A probabilidade de viés de publicação foi avaliada?
11. O conflito de interesses foi informado?
Qualidade
E2
E4
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
10
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
11
Em relação às revisões sistemáticas, observa-se que os pesquisadores focalizaram a avaliação da
qualidade metodológica dos estudos. Entretanto, as descrições das intervenções musicais são limitadas,
insuficientes, diversificadas e inconclusivas, impedindo uma análise comparativa. Os estudos E2 e
E4 apontam a necessidade de desenvolvimento de novas pesquisas com descrição detalhada dos
estímulos musicais utilizados. O estudo E4 sugere a avaliação da relação entre frequência e duração
das sessões e os efeitos do tratamento.
Discussão
O primeiro aspecto que nos chama atenção é o reduzido número de ensaios clínicos e revisões
sistemáticas que se relacionem às dimensões humanas dos pacientes oncológicos, demonstrando que
o raciocínio de procedimentos e manejo de complicações decorrentes da doença ainda é a tônica em
nosso meio.
Sabemos da ênfase dada ao modelo hierarquizado, que atribui graus de evidências de acordo com
a metodologia empregada nos diferentes estudos. Justamente por serem tão valorizados, tornou-se de
suma importância que os profissionais de saúde, ao lerem um ensaio clínico, sejam capazes de avaliar
a sua qualidade e compreender suas limitações. Induz-se a ideia de que, se o clínico não se comportar,
nos cuidados com os seus pacientes, de acordo com o que foi “demonstrado” em tal ou qual ensaio
clínico, ou nas revisões sistemáticas e metanálises, está defasado no conhecimento e exercendo o
cuidado “sem evidências científicas”. Os ensaios clínicos são uma ferramenta útil para a prática
clínica, mas não podem ser usados de forma simples e massificados. Devemos buscá-los como fonte
de evidência para orientar nossas decisões, mas não podemos fazê-lo como se este fosse um dogma
inquestionável18.
Embora o mesmo rigor metodológico requerido nos estudos clínicos seja aplicado em estudos que
utilizam recursos de saúde mais integrativos, aspectos fundamentais das intervenções musicais têm
sido negligenciados. Indiscutivelmente, as intervenções musicais na área da saúde têm evidenciado os
efeitos terapêuticos da música, independentemente dos profissionais que as implementam. Todavia,
o grande desafio de refletir por que isso ocorre e como a música atua e produz esses efeitos nos seres
humanos2, tem sido pouco questionado, investigado e discutido.
Esta tarefa torna-se, particularmente, mais difícil frente à forma como a descrição metodológica
das intervenções musicais é apresentada. Em virtude da complexidade de estímulos musicais e outros
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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485
aplicação da qualidade de evidências...
Quadro 2. Descrição metodológica das intervenções musicais referentes aos ECR, segundo checklist proposto por
Robb et al.7. Brasil, 2013.
Checklist
A. Referencial
teórico: racional da
música selecionada;
especificar como as
qualidades musicais
podem desencadear os
desfechos desejados.
E1
E3
Preferência musical do
paciente. As intervenções
musicoterapêuticas
deveriam ser baseadas em
três elementos de apoio
contextual: estrutura,
suporte à autonomia e
participação ativa. Música
de preferência do paciente
ao vivo pode expressar sua
individualidade e funcionar
como um método de análise
de eventos particulares.
Música
tranquilizante, 60-80
batidas por minuto
(bpm), sem letras,
com qualidade
melódica sustentada,
e com volume e
afinação controlada.
E5
Método Bonny de
imagens guiadas e
música – GIM.
E6
Abordagem cognitivocomportamental em
que as intervenções
musicoterapêuticas
são projetadas para
o tratamento dos
problemas identificados
e permitir a expressão
de emoções,
respeitando o processo
inerente ao diálogo
musical ao vivo.
B. Conteúdo da intervenção: detalhes da intervenção musical e descrição dos procedimentos de intervenções construídas com os
indivíduos.
B.1 Pessoa que
seleciona a música:
especificar quem
seleciona a música
– pré-selecionada
pelo investigador; o
participante seleciona
de um repertório
predeterminado; o
participante seleciona
de sua própria coleção;
baseado na avaliação do
participante.
Paciente seleciona de um
repertório predeterminado.
Paciente seleciona
de um repertório
predeterminado.
Pré-selecionada pelo
pesquisador.
Pesquisador, baseado
na avaliação do
paciente.
B.2 Música: quando
gravação, indicar
referência (álbum),
partitura e análise
musical; quando música
improvisada ou original,
descrever a estrutura
global da música
(forma, elementos,
instrumentos etc.).
Amazing Grace (demais não
descritas).
Canções folclóricas
de Taiwan, hinos
budistas, música
instrumental – harpa
e piano.
Coleção de música
para imaginação
e outras seleções
clássicas (não
descritas) para
complementar a
coleção, quando
consideradas
clinicamente
apropriadas.
Não descrito.
B.3 Método
(reprodução musical ao vivo): equipamento
utilizado, fones de
ouvido, quem determina
o volume, limite de
decibéis; tamanho e
performance do grupo.
Música ao vivo.
Reprodução musical.
Imagens guiadas
e música (GIM) reprodução musical.
Diversas técnicas
musicoterapêuticas
(música de escolha,
música que evoca
reminiscência, cantar,
ouvir música ao
vivo, análise da letra,
tocar instrumento,
paródia, cantar com
acompanhamento
usando o isoprincípio,
planejamento de
funerais de serviços
memoriais, música
presente, e música
assistida para
aconselhamento de
apoio).
continua
486
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
Silva VA, Leão ER, Silva MJP
artigos
Quadro 2. continuação
Checklist
E1
B.4 Materiais da
intervenção: especificar
materiais musicais e não
musicais.
Guitarra Fender FA 100
Acoustic e repertório musical.
Fitas de áudio e
fones de ouvido.
Sistema de som
com CD (Sony
CDF 363); cadeira;
sofá; gravador com
microfone de lapela
(Sony Wm D6C).
Não descrito.
B.5 Estratégias de
intervenção: escrever
as estratégias sob
investigação (audição
musical, composição,
improvisação, análise
da letra, estimulação
rítmica da audição).
Audição musical. Cada sessão
incluiu de 3 a 8 canções de
preferência dos pacientes ou
sugeridas pelo pesquisador.
Audição musical.
Os participantes de
ambos os grupos
foram convidados,
primeiro, a ouvir
uma fita introdutória
breve e escolher o
tipo de música que
eles achavam que
iria relaxá-los ou
distraí-los mais.
Audição musical.
Discussão de
questões que
envolvem a doença
e o humor atual e
estabelecimento de
metas de sessão (15
min.); Relaxamento
e imagens: transição
para a música (15
min.); Ouvir música
(30 a 40 min.);
Cliente comenta a
experiência imagética
e relaciona as
imagens ao processo
pessoal. Completa
o POMS e a QV-CA
(30 a 40 min.).
Visitas
musicoterapêuticas.
Audição musical.
C. Esquema da
intervenção: número
de sessões, duração,
frequência.
Três sessões em dias
consecutivos, com duração
de 15 a 30 min.
Sessão única com
duração de 30 min.
Dez sessões, semanal,
com duração de 90 a
120 min.
Pelo menos 2 sessões
(sem descrição de
duração).
E3
E5
E6
D. Executor da
intervenção: especificar
as qualificações
e credenciais do
profissional que
executa a intervenção;
especificar quantos
profissionais participam
do estudo.
Musicoterapeuta.
Enfermeiro.
Musicoterapeuta
credenciado com
experiência no
Método Bonny.
Três musicoterapeutas
credenciados e
2 estagiários de
musicoterapia sob
supervisão clínica
do pesquisador,
ambos treinados pelo
pesquisador.
E. Fidelidade do
tratamento: descrever
as estratégias utilizadas
para garantir que
o tratamento e/ ou
condições de controle
sejam conduzidos
como pretendidos
(treinamento,
protocolos,
monitoramento).
Monitoramento.
Monitoramento.
Protocolo.
Treinamento.
F. Cenário: descrever
onde as intervenções
foram realizadas,
incluindo local, nível de
privacidade e ambiente
sonoro.
Unidade de oncologiahematologia de um hospital.
Unidade de
oncologia, cuidados
paliativos e unidades
clínicas.
Consultório
terapêutico.
Ambiente domiciliar.
continua
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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487
aplicação da qualidade de evidências...
Quadro 2. continuação
Checklist
E1
G. População-alvo:
especificar se as
intervenções foram
realizadas com indivíduos
ou grupos (incluindo o
tamanho do grupo).
Pacientes com câncer.
E3
Pacientes com
câncer.
E5
Pacientes com câncer.
E6
Pacientes com câncer.
fatores intervenientes – como a escolha da música, o modo de entrega, ou a combinação de música
com outras estratégias de intervenção –, a descrição metodológica de muitas intervenções musicais
é insuficiente para permitir generalizações, comparações, replicações e exequibilidade7. Assim como
as revisões sistemáticas avaliadas (E2 e E4), o presente estudo também evidenciou limitações nas
descrições das intervenções musicais dos ensaios clínicos analisados.
Esta reflexão nos reporta aos quatro princípios básicos que regem a utilização da música no cuidado
de enfermagem, decorrentes de suas características universais. O princípio ontológico refere-se às
experiências sonoro-musicais e à essência do ser humano enquanto ser musical. O princípio físico
traduz o modo como o ser humano percebe e é afetado pela música, ou seja, como os estímulos
sonoro-musicais, conduzidos através do nervo auditivo até o córtex, produzem respostas sensoriais
fisiológicas, mentais e emocionais1.
O princípio musical evidencia os elementos musicais inerentes à intervenção. Alguns estão
atrelados à dimensão física, como o ritmo, outros às emoções, como a melodia. A dimensão social está
contemplada no contexto histórico-cultural no qual a música se origina, o que possibilita a sensação
de pertencimento a um grupo, um lugar, uma história ou uma época. Na dimensão espiritual – pouco
compreendida e investigada – os elementos musicais convergem para articular todas as dimensões
humanas, possibilitando um profundo contato com a própria essência, o universo, Deus, ou qualquer
outra concepção de espiritualidade1.
O princípio relacional traduz a relação interpessoal mediada pela música – um fenômeno criado
por um ser humano. Enquanto recurso de cuidado, a música emerge da intencionalidade de cuidar,
facilitando o encontro entre o ser cuidador e o ser cuidado, subsidiando a expressão de afetividade,
compaixão e solidariedade, por meio de gestos, olhares, sorrisos, toques suaves inerentes à execução
musical1.
Todavia, o instrumento que avaliou a qualidade dos relatórios de intervenções musicais7 mostrou
quão deficitária é a descrição dos recursos utilizados, sobretudo das estruturas musicais envolvidas
– princípio musical – tonalidade, modo (maior ou menor), ritmo (binário, ternário, quaternário),
andamento (bpm), gênero (erudito, popular, religioso) e timbres (agrupamento instrumental e/
ou vocal). A utilização de diversas técnicas musicoterápicas, em contextos distintos, também pode
dificultar o controle das variáveis subjacentes e, consequentemente, interfere na avaliação dos efeitos
terapêuticos da música.
As revisões sistemáticas também focalizaram a avaliação dos delineamentos metodológicos,
em detrimento da avaliação da qualidade dos relatórios, no que tange aos recursos sonoros e
estruturas musicais utilizados. Pensando em prática baseada em evidências, questiona-se: em
relação às propriedades da música, o que foi evidenciado? Destarte, evidenciam-se suas limitações
e questiona-se a validade/confiabilidade das evidências e inferências publicadas, bem como sua
replicação e incorporação na prática clínica.
Em contrapartida, são muitos os relatos que sublinham os efeitos terapêuticos da música, como:
488
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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Silva VA, Leão ER, Silva MJP
artigos
A música conseguiu realizar três contribuições gigantescas no meu resgate: a primeira foi como
um poderoso anestésico. Um suavizador das dores e sofrimentos. Desde as músicas para ninar
da minha mãe, as brincadeiras do cantar de improviso, ‘ao desafio’ do meu pai, as paradas de
sucesso dos radinhos de pilha, companheiro permanente nos hospitais. A música representava o
começo de um fio da meada para a esperança.19 (p. 7)
Trata-se de experiências de pessoas que vivenciaram longos tratamentos, longas hospitalizações,
que reconhecem, na música, um “anestésico” natural que ancorou esperanças em momentos difíceis
– princípio físico. Todo estudo de caso ou experiência é único e tem seu valor inquestionável. Esses
relatos descrevem estratégias individuais onde os elementos propostos para a análise das intervenções
musicais podem até estar descritos, mas não costumam ser o foco da descrição e têm seu “n”
limitadíssimo. Nesse sentido, músicos ligados ao ensino e à utilização da música na área da saúde
reconhecem a dificuldade de se indicar especificamente alguma música, pois instrumento e músico
interferem no resultado.
A Cantoterapia, intervenção de abordagem antroposófica, embora seja estruturada a partir da
história musical do paciente, esteja atenta às estruturas musicais (melodias que alternem modos
maior e menor; músicas construídas sobre escalas pentatônicas ou modos litúrgicos, como o canto
gregoriano; cânones) e, quando se trata de crianças, adapta-se às suas etapas de desenvolvimento
afetivo/cognitivo, também resgata a relação profissional/paciente – princípio relacional – como o mais
importante aspecto a ser considerado20. A unicidade de cada relação constitui um “ingrediente” a mais
na análise dos resultados finais.
Vale destacar o estudo sobre intervenções musicoterápicas realizado com o intuito de contribuir
com o acolhimento na sala de espera de uma Unidade Básica de Saúde, onde os usuários podiam
interagir sugerindo músicas, cantando, compondo ou tocando um instrumento musical, bem como por
meio de movimentos corporais e expressividade emocional. Os resultados evidenciam: a valorização
e integração dos profissionais e usuários, a expressão de sentimentos, a harmonização da paisagem
sonora, a autonomia, o protagonismo e a autoconfiança dos usuários, bem como a descoberta de
novas potencialidades e superação de limites, trazendo à atenção básica os benefícios consagrados
na humanização hospitalar21. Embora seja perceptível a distinção e a articulação dos quatro
princípios básicos supracitados, reverencia-se a importância da escuta qualificada e do sentimento de
pertencimento inerente à intervenção, ou seja, o encontro com o outro – princípio relacional.
Não obstante, os sentimentos e emoções expressos por meio da música – princípio ontológico
– constituem um enigma que, por si só, é susceptível a riscos e ambiguidades, e no saber lidar com
a equivocidade das estruturas que a compõem pode se ocultar o segredo do sucesso ou insucesso
do projeto musical. Essa vulnerabilidade pode se apresentar em vários planos. Para o musicólogo
Carl Dahlhaus, a expressão de sentimentos está, genuinamente, mais relacionada à interpretação
musical do que à composição22. Ao discorrerem sobre a linguagem sonora, os autores enfatizam a
responsabilidade que os profissionais da saúde devem ter ao proporem a utilização de um recurso
sonoro ou “composto sonoro” com finalidades terapêuticas, pois a utilização inadequada da música
pode acarretar efeitos indesejáveis23.
A natureza polissêmica da música é a responsável pela dificuldade que encontramos em explicá-la
e adotá-la de forma desejável para diferentes situações clínicas ou quando pensamos nas dimensões
humanas para as quais queremos endereçá-la.
Embora a vivência musical seja individual – o que, muitas vezes, fala a favor da adoção de um
repertório musical individualizado –, os estudos em neurociência apontam que o processamento
cerebral da música é mais fisiológico do que ditado por preferências individuais.
Os elementos que constituem a música – quais sejam: a altura (diferente entoação das notas, do
grave ao agudo), a duração (espaço de tempo em que soa o som), a intensidade (mesmo que volume)
e o timbre (característica que qualifica e difere os sons) – são processados pelo cérebro humano. Com
isso, queremos dizer que a preferência musical pode ditar um determinado comportamento (individual
ou, até mesmo, coletivo, e é aprendido), mas não necessariamente guarda uma relação intrínseca
com os efeitos psicofisológicos que são observados e relatados na literatura. Antes de pensarmos que
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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489
aplicação da qualidade de evidências...
a música, na atualidade, busca ser um recurso terapêutico, na sua origem, encontram-se questões
evolutivas (e que, portanto, nada tinham a ver com preferências).
A base perceptual da música deriva de mecanismos auditivos, seus componentes sintáticos podem
ter sido cooptados da linguagem, e seus efeitos nas nossas emoções poderiam ser acionados por
semelhança acústica com outros sons de maior relevância biológica, tais como vocalizações ou sons
emitidos pelos animais. Dessa forma, ela seria um antecedente evolucionário da linguagem, voltado à
coesão social (como nas atividades grupais ligadas à guerra ou à religião) ou, mesmo, por seu efeito
pacificador em bebês24. Por outro lado, as estruturas harmônicas e escalas de tonalidades dependem
de aprendizado, o que faz com que existam as diferenças culturais no universo musical de cada povo.
Todavia, quando relacionadas às emoções, como principal via de resposta humana à música, elas
também não são suficientes para barrar seus efeitos.
Cada vez mais, os estudos indicam que a resposta humana está intrinsecamente ligada ao material
sonoro oferecido. Estudo conduzido com população nativa africana, que não conhecia o sistema de
música ocidental, apresentou resultados semelhantes no reconhecimento de emoções básicas (alegria,
tristeza, por exemplo) quando comparados às habilidades de ouvintes ocidentais familiarizados com
este sistema tonal nesta mesma tarefa25. O que, mais uma vez, reforça a necessidade do domínio sobre
a música e seus constituintes pelos profissionais que almejam fazer dela um recurso terapêutico, bem
como de uma descrição detalhada das intervenções musicais utilizadas nos estudos científicos.
A experiência musical, portanto, se alicerça em um tripé: o ouvinte, o material sonoro e o contexto;
daí a relevância do terapeuta que conduz a intervenção de forma a criar o contexto necessário à
utilização do material sonoro que mais se aplica aos objetivos terapêuticos que são determinados junto
aos pacientes2.
Conclusão
Em virtude da complexidade e multidimensionalidade inerente à assistência aos pacientes com
câncer, inúmeros estudos sobre intervenções musicais são desenvolvidos, mas, muitas vezes, voltados
aos efeitos adversos decorrentes dos tratamentos antineoplásicos e procedimentos diagnósticos, e não
relacionados às dimensões humanas de um ser que experiencia uma doença (no caso oncológica),
o que justifica a reduzida amostra do presente estudo. Ressalta-se a inexistência de ensaios clínicos
randomizados e revisões sistemáticas neste contexto, realizados no Brasil.
De acordo com os instrumentos de avaliação utilizados, quatro estudos apresentaram alta
qualidade metodológica e, embora a maioria dos itens do check list para relatórios de intervenções
musicais tenham sido referenciados, os recursos e estruturas musicais – que valorizam o seu potencial
terapêutico – não foram descritos, tampouco analisados e discutidos, demonstrando a complexidade
da estratégia “música” como recurso terapêutico.
Observa-se a tendência em não descrever os recursos e estruturas musicais utilizados nas
intervenções musicais, mesmo posterior à publicação das diretrizes adotadas para análise neste estudo.
Sem domínio de farmacocinética e farmacodinâmica, um profissional de saúde não prescreveria ou
administraria um medicamento, todavia este mesmo cuidado não tem sido adotado em relação à
intervenção musical. Nessa perspectiva, para sistematizarmos a utilização da música como recurso
de cuidado, por meio da prática baseada em evidências, e evitarmos sua banalização, torna-se
imprescindível que a elaboração de projetos e relatórios de futuras pesquisas com intervenções
musicais seja conduzida por estas diretrizes.
490
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
Silva VA, Leão ER, Silva MJP
artigos
Colaboradores
Vladimir Araujo da Silva responsabilizou-se por: concepção, delineamento, análise e
interpretação dos dados, e redação do manuscrito. Eliseth Ribeiro Leão responsabilizou-se
por: concepção, delineamento, análise dos dados, revisão crítica e aprovação da versão a
ser publicada. Maria Júlia Paes da Silva responsabilizou-se por: concepção, interpretação
dos dados, redação, revisão crítica e aprovação da versão a ser publicada.
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sobre intervenciones musicales en la asistencia a pacientes con cáncer y que fue
realizada en julio de 2013, con descriptores indexados en las bases de datos: Bireme,
The Cochrane Library, Medline, Embase, Web of Science, CINAHL y Scopus. Se
seleccionaron cuatro ensayos clínicos randomizados (dos de alta y dos de baja calidad
metodológica). Las mayores limitaciones de los ensayos clínicos están en la descripción
de los recursos y estructuras musicales utilizadas y de las revisiones sistemáticas, en el
enfoque de las delineaciones metodológicas, en perjuicio de la calidad de los informes
de las intervenciones musicales. En la mayoría de los estudios se presentó alta calidad
metodológica, pero no se describió, tampoco se discutieron los recursos y estructuras
musicales utilizados, trivializando el potencial terapéutico de la música y limitando su
replicación e incorporación de las evidencias en la práctica clínica.
Palabras clave: Oncología. Enfermería oncológica. Neoplasias. Música. Musicoterapia.
Recebido em 30/10/13. Aprovado em 23/02/14.
492
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):479-92
DOI: 10.1590/1807-57622013.0040
artigos
O Programa Saúde da Família
no bairro do Bom Retiro, SP, Brasil:
a comunicação entre bolivianos e trabalhadores de saúde
Marcia Ernani de Aguiar(a)
André Mota(b)
Aguiar ME, Mota A. The Family Health Program in the Bom Retiro district, São Paulo,
Brazil: communication between Bolivians and healthcare workers. Interface (Botucatu).
2014; 18(50):493-506.
This paper presents the analyzis of the
interaction between the Family Health
Program (PSF) and Bolivian immigrants in
the Bom Retiro district of São Paulo, Brazil,
through specific experience. To this goal,
semi-structured interviews were conducted
with Bolivians and healthcare workers at
the Bom Retiro PSF, with the particular
aim of ascertaining the dimensions of
the worlds of work and housing and the
great immigratory spatial mobility, thereby
requiring flexibility within the cartographic
logic of the PSF, with broadening of the
concept of family and communicative
strategies – hiring of a Bolivian healthcare
agent, production of educational material
in Spanish and use of Bolivian radio
stations –, which would have the capacity
to be translated into improved healthcare
services.
Keywords: Healthcare communication.
Ethnicity and health. Bolivian immigrants.
Family Health Program. Bom Retiro district.
Este artigo tem como objetivo analisar a
interação entre o Programa de Saúde da
Família (PSF) e os imigrantes bolivianos
localizados no bairro do Bom Retiro na
cidade de São Paulo, Brasil, redundando
em uma experiência particular. Para
tanto, foram realizadas entrevistas
semiestruturadas com bolivianos e
trabalhadores da saúde da Unidade de
Saúde da Família do Bom Retiro, com
a intenção de flagrar, particularmente,
dimensões do mundo do trabalho, de
moradia e da grande mobilidade espacial
imigratória, exigindo a flexibilização da
lógica cartográfica do PSF, com a ampliação
do conceito de família e estratégias
comunicativas – contratação de agente
de saúde boliviano, produção de material
educativo em língua espanhola e utilização
das “rádios bolivianas” –, capazes de
traduzir-se na melhoria do serviço em
saúde.
Palavras-chave: Comunicação em saúde.
Origem étnica e saúde. Imigrantes
bolivianos. Programa Saúde da Família.
Bairro do Bom Retiro.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Mestranda,
Departamento de
Medicina Preventiva,
Faculdade de Medicina,
Universidade de São
Paulo (FMUSP). Av. Dr.
Arnaldo, 455, 2º andar,
sala 2170, Cerqueira
Cesar. São Paulo, SP,
Brasil. 01246-903.
marciaernani@uol.
com.br
(b)
Museu Histórico Prof.
Carlos da Silva Lacaz,
FMUSP. São Paulo, SP,
Brasil. amota@museu.
fm.usp.br
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O Programa saúde da família no bairro do bom retiro ...
Introdução
O Programa de Saúde da Família (PSF), proposto em 1994 pelo Ministério da Saúde, atualmente
definido como Estratégia Saúde da Família, foi instituído pela Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB) como uma estratégia de reorganização da Atenção Primária à Saúde (APS), em substituição
ao modelo tradicional de atenção1, tendo atingido, em janeiro de 2013, uma cobertura nacional de
105 milhões de habitantes (54%)2. Merhy3 e Paim4 sinalizam para a dificuldade de um único modelo
responder às situações de saúde tão diversificadas e complexas existentes no Brasil.
Com a expansão do PSF em grandes centros urbanos, em 2001 ocorreu a municipalização da saúde
na cidade de São Paulo, com a implantação desse modelo no bairro do Bom Retiro, região central da
capital paulista. Esse bairro constitui uma paisagem única, um microcosmo social, marcado, desde sua
origem, no final do século XIX, pela presença de diversas etnias: recebeu, ao longo de sua história,
grandes contingentes de imigrantes, com características culturais bastante particulares5. Atualmente,
da população que o frequenta e habita, os coreanos e os bolivianos passaram a constituir os dois
grupos de imigrantes de presença marcante no bairro, ambos inseridos na base material da indústria
de confecção, uma vez que a produção têxtil é um dos eixos econômicos estruturantes do Bom
Retiro5-9.
A inserção dessa Unidade de Saúde da Família (USF), além de provocar a reflexão sobre as
potencialidades e as dificuldades do PSF em grandes centros urbanos10,11, também suscita questões
relativas à presença desses imigrantes, exigindo análises diversas em torno da temática da interação
entre os profissionais de saúde e esses usuários.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada na capital paulista, na USF do Bom Retiro – com
quatro Equipes de Saúde da Família (EqSF) – , que é gerenciada pela Secretaria Municipal de Saúde em
parceria com a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Em pesquisa qualitativa, para a definição da amostra, utiliza-se a amostragem por saturação dos
temas. O número de participantes foi considerado suficiente quando os dados da pesquisa refletiram
a totalidade das múltiplas dimensões do objeto deste estudo e se tornaram repetitivos12. Quanto à
composição da amostra entre os usuários, utilizamos a seleção do tipo “bola de neve”, na qual um
participante indica outro e assim por diante; porém, entre os profissionais de saúde, o critério foi de
“tempo de serviço”.
Para a coleta dos dados, empregamos a entrevista semiestruturada, tendo-se realizado nove
entrevistas: três com usuários bolivianos e seis com profissionais de saúde da Unidade (a gerente, um
médico, uma enfermeira, um técnico de enfermagem e dois agentes comunitários de saúde, um deles
boliviano). As entrevistas foram gravadas e transcritas, e os participantes identificados com legendas:
PS - Profissional de Saúde; UB - Usuário Boliviano, mantendo-se seu anonimato.
As entrevistas tiveram duração média de 34 minutos, seguindo um roteiro com questões abertas.
Para os profissionais de saúde, elas abordaram o bairro do Bom Retiro e sua composição étnica, dando
espaço para: análise dos imigrantes bolivianos; a aceitação do cadastro pelo ACS; a adesão e o vínculo
com a Unidade; as necessidades e as demandas desses usuários; as facilidades e as dificuldades na
interação com eles, e as estratégias usadas para superar as dificuldades; e as atividades desenvolvidas
com esses grupos de usuários. O roteiro de questões para os usuários bolivianos envolvia: sua inserção
no bairro, sobretudo nas oficinas de costura, e sua fixação no bairro; suas necessidades e demandas de
saúde; e a utilização da USF do Bom Retiro, sobretudo o acesso, o vínculo, a adesão e a comunicação
com a equipe.
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artigos
Resultados e discussão
O bairro do Bom Retiro - um palimpsesto
O bairro do Bom Retiro compõe uma paisagem única, constituída, ao longo do tempo, pela
permanência e pela circulação de grupos de diversas procedências; por acréscimos, substituições
e inclusões, configurando uma paisagem escrita sobre a outra, uma confluência de camadas
socioculturais definidas como um palimpsesto, nas palavras de Milton Santos13.
Essa conformação teve início com os imigrantes italianos, os primeiros a chegar ao bairro, no final
do século XIX – em consequência da imigração subsidiada pelo governo da Província –, destinados
a compor a mão de obra nas fazendas de café no oeste paulista. O processo de constituição do
bairro prosseguiu, quando, a partir da I Guerra Mundial, inúmeros estrangeiros originários da Europa
Oriental, em sua maioria de origem judaica, chegaram ao Bom Retiro. Ali geraram as primeiras
confecções e lojas, e o bairro passou a assumir uma função mais comercial. A partir de 1970,
chegaram os coreanos, que fugiam de uma situação de guerra em seu país, e se inseriram nesse setor.
A partir de 1980, o Bom Retiro começou a receber grandes levas de latino-americanos, sobretudo
bolivianos, que, motivados pela crise econômica em seu país14, também se inseriram na cadeia de
produção de roupas. Cabe ressaltar que todos esses imigrantes chegaram a São Paulo em busca de
trabalho e, no caso do Bom Retiro, se concentraram no setor de confecção, que se configurou como
um nicho de atividade econômica para os imigrantes nesse bairro.
No centro da cidade, o Bom Retiro é percebido pelos bolivianos como um lugar com qualidades
bem atraentes: a proximidade de espaços de sociabilidade e, sobretudo, dos contatos de trabalho;
a possibilidade de construção de relações de vizinhança; e a acessibilidade ao transporte público. O
bairro constitui um cenário de transição, em que a inserção é mais viável, no momento em que se
chega à cidade, com poucos recursos e menos autonomia, o que facilita a colocação em alguma oficina
de costura7.
Entrevistador: “Como se dá o fluxo dos bolivianos para o Bom Retiro?”
UB1 [dono da oficina de costura]: “A maioria deles não tem muita oportunidade lá na Bolívia, e
se alguém aqui já se deu melhor comenta, e então todo mundo quer vir. Estão todos buscando
uma vida melhor. A maioria deles vem assim, sem a intenção de ficar no Brasil, só trabalhar por
um tempo e voltar para lá”.
Importa ressaltar que houve uma circularidade de vivências entre esses grupos que passaram e
passam, historicamente, a conviver no bairro do Bom Retiro. Essas vivências permitem entender como
se entrelaçaram o que é particular e o geral, conformando um tecido social de complexidade bastante
interessante para essa área da cidade de São Paulo. Culturas que foram absorvidas pelo cotidiano
das práticas sociais, no processo em que essas marcas culturais foram identificadas, mas nunca
“enquistadas”, de tal modo que bolivianos se relacionaram com o “Bonra” (modo como os italianos se
referiam ao Bom Retiro) dos italianos; com a cultura judaica, identificada nas igrejas e nas sinagogas,
nos mercados e nos restaurantes; e, também, com os coreanos, com suas lojas, restaurantes, escolas,
instituições culturais, esportivas e religiosas, identificadas por placas em português e em hangul, o
alfabeto coreano.
Do altiplano boliviano ao Bom Retiro
A partir de 1980, houve uma intensa imigração de bolivianos para a cidade de São Paulo, em busca
de melhores oportunidades de trabalho, em decorrência das péssimas condições econômicas de seu
país. Esses imigrantes eram predominantemente de origem rural, em sua maioria, jovens de ambos os
sexos, solteiros e de escolaridade média14.
Do ponto de vista espacial, já na década de 1990, concentraram-se em bairros como Bom Retiro,
Brás e Pari, onde atuavam na indústria de confecção14. Atualmente, estão dispersos pelas áreas centrais
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e periféricas da cidade, porém ainda com uma forte concentração naqueles bairros, onde estão 19,5%
dos bolivianos residentes na cidade, reiterando a vocação dos bairros centrais como porta de entrada
para imigrantes na capital paulista15, observada no Mapa 1.
Mapa 1. Distribuição da população nascida na Bolívia, residente na Região Metropolitana de São Paulo, em 2000.
Fonte: Souchaud, 2008.
A presença de parentes e conterrâneos instalados no Bom Retiro tornou-se, ao longo do tempo,
uma motivação para os bolivianos migrarem. Além disso, eles mantêm fortes laços com seu país de
origem, o que resulta em uma tendência a um movimento circular, com idas e vindas entre São Paulo e
a Bolívia, com um franco desejo de um dia voltar para lá14.
“Eu cheguei aqui, para o centro mesmo, lá no Parque Dom Pedro [...]. Na primeira vez foi
através de um colega que tinha trabalhado aqui no Brasil por quase dois anos, e ele chegou
na Bolívia e comentou daqui, e eu queria ir lá, porque tem serviço, e eu trabalhava na área de
costura em Bolívia. [...] Daí, no meio do ano, mudei para o bairro do Paraíso, tinha um coreano
trabalhando lá. Trabalhei com o coreano até o fim do ano. Depois eu voltei e trabalhei na Bela
Vista por quatro anos. Depois eu comecei a trabalhar só como empregado, costureiro, e depois
de quatro anos, quase cinco anos, em 2000 comecei a montar uma oficina com meu irmão mais
novo e comecei a trabalhar por conta própria[...]. Eu cheguei e aluguei um apartamento no Bom
Retiro, na rua José Paulino, e ai comecei, montei e trabalhei por conta própria”. (UB1)
Em relação às estimativas quanto ao tamanho da comunidade boliviana em São Paulo, há uma
enorme variação, que oscila de dez a trinta mil não regularizados, segundo o Ministério do Trabalho
e Emprego, até duzentos mil (regulares e irregulares), de acordo com o Ministério Público. O dado
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mais recente fornecido pelo Censo de 200016 indica a presença de 8.909 bolivianos recenseados na
região metropolitana de São Paulo17. O consenso entre essas estimativas é o fato de São Paulo abrigar
o maior número de imigrantes no Brasil, mas a imprecisão dos dados sobre essa comunidade coloca
desafios metodológicos para a construção de conhecimento científico sobre ela.
Oficina de Costura (conjugação entre moradia e trabalho)
e o Programa de Saúde da Família
Já no início do século XX, o bairro do Bom Retiro foi marcado pela presença de pequenas
indústrias com características artesanais, muitas delas instaladas no mesmo espaço da moradia ou em
espaço adjunto a ela, onde trabalhavam membros da própria família ou alguns poucos funcionários,
moradores do próprio bairro. Essa era a característica industrial predominante na cidade na primeira
metade do século XX, e marcou a paisagem no seu território, onde a associação entre moradia e
trabalho, no mesmo lote ou edificação, era uma permanência e parecia ser uma regra, e não uma
exceção, no bairro6.
A expressão máxima dessa conjugação, nos dias de hoje, é representada pelas inúmeras oficinas
de costura existentes ali, onde imigrantes bolivianos trabalham e moram. A formação das oficinas
de costura com as características atuais teve sua origem em 1970, com a chegada dos coreanos ao
Bom Retiro. Naquele momento, diante da necessidade de competir com os produtores nordestinos de
São Paulo nas linhas de roupas de baixo preço e baixa qualidade, acumulando a produção e a venda
no atacado, os coreanos se organizaram para trabalhar em casa, com a participação de familiares e
conterrâneos, em longas jornadas de trabalho, a fim de reduzirem os custos de produção18.
A chegada dos bolivianos ao Bom Retiro se deu a partir de 1980, num momento de franca
ascensão econômica dos coreanos, que se afastavam do segmento de produção e passavam a assumir
outro papel na indústria do vestuário, criando suas próprias marcas, que seriam vendidas em suas lojas
de atacado19. Outro aspecto relevante foi o fato de que, naquele momento, a mão de obra nacional –
essencialmente feminina e natural de outros estados –, que predominava no setor de costura, migrava
para o setor de serviços, o que abriu espaço para a mão de obra boliviana no segmento de produção20.
Essas mudanças em curso no Bom Retiro tiveram como pano de fundo a reestruturação da indústria
de confecção paulista, com o objetivo de reduzir custos: convinha, então, consolidar a aparição e a
difusão de oficinas de costura de pequeno e médio porte, subcontratadas9.
Desse modo, os bolivianos foram, em um primeiro momento, contratados pelos coreanos para
trabalhar nas oficinas e, posteriormente, passaram a ser donos das oficinas, tendo os coreanos como
principais compradores de suas produções. Um aspecto peculiar é o fato de que – como já apontamos
aqui – essas oficinas passaram a conjugar o espaço de trabalho e moradia para os imigrantes
bolivianos, que acabavam de chegar ao bairro com pouco dinheiro, numa situação de clandestinidade;
e trabalhar e morar no mesmo local era uma maneira de solucionar a questão da moradia, além de ser
rentável aos empregadores, que podiam manter próxima sua força de trabalho14.
“Eles [os bolivianos] moram no mesmo local que trabalham”. (PS5)
“[...] se a gente for pensar nas oficinas, que hoje são lugares muito difíceis de ir, porque as
pessoas moram, trabalham e lá convivem, com seus filhos e tal [...]”. (PS1)
As oficinas de costura no Bom Retiro constituíram lugares de inserção e ascensão social, sendo
a informalidade e a flexibilização dessas organizações facilitadoras da integração no mercado de
trabalho e da realização de um projeto migratório de quem, frequentemente “indocumentado”, sem
conhecimento do mercado de trabalho e com domínio fraco da língua e dos usos da sociedade do país
de destino, teria poucas chances de ficar em São Paulo20.
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“[...] Os coreanos são os donos do poder aqui das lojas do Bom Retiro. A outra parte é dos
bolivianos, que também vieram para essa região porque se encontra grande mercado, por
causa das lojas, das costuras. Eles trabalham para os coreanos. [...] Quem está se tornando
grandes donos de oficinas e trazendo vários bolivianos para trabalhar na região são os próprios
bolivianos. Bolivianos que antes tinham uma função de só costurar, hoje eles estão como
dono de oficina que empregam outras pessoas para estar trabalhando para eles, produzindo
mercadorias para as lojas. [...]”. (PS3)
Essas oficinas de costura, assim configuradas, conferiram uma singularidade a esse bairro, o
que exigiu que a USF o compreendesse a partir de uma perspectiva multiterritorial, fugindo de um
entendimento parcial, sob uma vertente jurídico-política, na qual a definição de recortes territoriais a
partir apenas da quantidade de população, sem nenhuma proposta de tipificação desses territórios,
limita a eficácia das ações21.
Considerando a necessidade da USF de adequar suas normatizações, ao interagir com o Bom
Retiro, uma questão que se coloca é como esse modelo, que tem na família seu objeto de ação, veio
a compreender as oficinas de costura, espaço que conjuga trabalho e moradia para os imigrantes
bolivianos. E, ao analisarmos os principais documentos oficiais do Programa Saúde da Família22-24,
percebemos uma imprecisão sobre o conceito de família: limitam-se a defini-la a partir do espaço
em que as pessoas vivem, o espaço-domicílio, ponto de partida para a lógica de adscrição domiciliar
utilizada nessa proposta de organização.
A escolha da família como fator determinante principal da saúde da população, núcleo central de
intervenção para alterar o perfil de morbimortalidade e centro absoluto de abordagem dos problemas
sociais, significa uma redução e um retrocesso na concepção da produção social do processo saúdedoença25. Sem dúvida, será positivo olhar para um “indivíduo em relação”, em oposição ao “indivíduo
biológico”; e, onde houver famílias na forma tradicional, a compreensão da dinâmica desse núcleo
será enriquecedora para o trabalho em saúde. No entanto, nem sempre esse núcleo está presente e
nem sempre é o espaço de relação predominante, ou, mesmo, o lugar de síntese do modo de andar a
vida das pessoas26.
Isso posto, retornemos à realidade do Bom Retiro, onde os cadastros dos bolivianos são realizados
nas oficinas de costura, tornando-se inevitável ampliar o conceitos de família. Nesse contexto, teremos
um conjunto de imigrantes que têm em comum o fato de serem trabalhadores dessas oficinas, e
aí também residirem. No entanto, as relações entre eles nem sempre são próximas e nem sempre
se realizam27. Além disso, o fato de esses imigrantes serem trabalhadores que moram no local de
trabalho, os coloca em situação de risco e dialoga com a necessidade de que a USF leve em conta os
processos produtivos locais e identifique suas relações com a saúde dos trabalhadores e moradores28,29.
A “visibilidade” do boliviano por meio do PSF
Segundo Cymbalista e Xavier30, haveria uma baixa visibilidade dessa comunidade em São Paulo, por
tratar-se de um grupo praticamente ausente das estatísticas públicas. Estes autores apontam as oficinas
de costura como espaço de “privacidade coletiva”, e sinalizam para a internalização da comunidade,
com hipertrofia do local de trabalho, o que determinaria a invisibilidade do grupo e a pouca utilização,
por parte dele, de equipamentos públicos, do comércio e dos serviços. Entretanto, as falas dos
trabalhadores da saúde sugerem que a USF do Bom Retiro possa ter um outro significado para esse
imigrante, que ali busca uma “identidade”.
“Os bolivianos chegam aqui dizendo: “”“Vim fazer o cartão SUS”. É a primeira identificação
que eles querem, “‘Cheguei e preciso do cartão SUS”. E eles têm uma rede muito própria e
muito articulada. Acho que, quando eles se aproximam, eles já se aproximam para requerer
uma identidade com essa Unidade de Saúde, no caso é o cartão SUS. Teve época aí da gente
fazer mais de cem cartões SUS por semana [...]”. (PS1)
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Por outro lado, Xavier7 reiterou que a relação do imigrante boliviano com a USF assume um
significado fundamental no processo de sua inserção na cidade, sobretudo no que se refere a sua
identidade, pois o cartão SUS passa a funcionar como uma espécie de identificação – muitas vezes, a
primeira que recebe no Brasil. Além disso, de acordo com Silva31 e Silva e Ramos32 , os bolivianos têm
uma presença marcante na USF do Bom Retiro, reconhecida como um espaço de convivência, por ser
um dos poucos espaços frequentados.
“Quando eu ficava doente, antigamente, como eu era solteiro, e tinha oficina, frequentava a
Beneficência Portuguesa, pagava a consulta. Agora consulta é muito caro, [...] comecei a usar o
posto com meu filho e minha esposa que engravidou, e aí ela começou a fazer a consulta prénatal no posto de saúde. Daí que comecei usar posto de saúde do Bom Retiro”. (UB1)
A mobilidade dos imigrantes bolivianos no Bom Retiro e a cartografia do PSF
O PSF tem seu princípio operacional baseado na adscrição de clientela, o que permite o
estabelecimento de vínculo da Unidade de Saúde da Família com a população e possibilita,
em tese, o resgate da relação de compromisso de corresponsabilidade entre profissionais de
saúde e usuários dos serviços. Fica muito claro que, quando tratamos de um bairro como o
Bom Retiro, é necessário flexibilizar normatizações, para que o vínculo entre os profissionais
e os usuários, sobretudo os bolivianos estudados, seja preservado, uma vez que estes têm
uma intensa movimentação no território, fruto de sua inserção como trabalhadores nas
oficinas de costura. Caso não se tenha o cuidado de adequar as normas à realidade, correse o risco de impor barreiras de acesso ao serviço de ordem organizacional. Sendo assim, esse
exacerbado caráter prescritivo do PSF pode comprometer a potencialidade de sua proposta26.
Segundo Pereira e Barcellos21, a delimitação de áreas e microáreas de atuação, essencial para
a implantação e a avaliação do programa, é, em geral, realizada com base apenas no quantitativo
da população, sem considerar a dinâmica social e política, inerente aos territórios. Os imigrantes
bolivianos circulam por vários espaços da cidade, com uma forte concentração na região central15.
Essa mudança constante se deve à busca de novas colocações nas oficinas de costura. Esse aspecto é
evidenciado na fala dos trabalhadores.
“[...] eles [os bolivianos] hoje estão bastante espalhados, então fica aqui, dali a pouco eles
vão para uma outra oficina.[...] Muda muito, de uma equipe para outra. A Agente de Saúde
boliviana só cuida dos cadastros bolivianos, faz uma média de cinquenta, cem cadastros mês.
Ela vai rodando, então o tempo todo eles vão mudando. Não sei se são melhores condições
de trabalho, o que é enfim, porque eles moram todos juntos numas oficinas, e aí acho que é
quando eles conseguem um espaço melhor, não sei”. (PS1)
O PSF se adaptando ao movimento “circulatório” dos bolivianos
A territorialização e o vínculo de uma dada população às Equipes de Saúde da Família são ideias
nucleares à proposta do PSF, que tem sua matriz teórica circunscrita prioritariamente ao campo da
vigilância à saúde. Tendo em vista as características do Bom Retiro como um território “circulatório”,
com bolivianos inseridos em oficinas de costura, com grande rotatividade e sempre em busca de
melhores oportunidades, concordamos com Franco e Merhy26 quanto ao risco de o PSF desarticular
sua potência transformadora, aprisionado em normas definidas, conforme o ideal da vigilância à saúde.
“A Estratégia da Família, quando foi concebida, não foi concebida para esse ou aquele tipo, eu
pelo menos não consigo ver diferença, e não acho que deva ter. É exatamente a mesma coisa,
você vai cuidar de famílias. A única grande dificuldade é que existe uma mobilidade muito
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grande desse grupo de imigrantes [bolivianos]. Eles num mês estão num endereço e depois já
estão mudando. Então isso, para a organização do serviço é muito complicado”. (PS2)
Um caso exemplar dessa compreensão flexível exigida por causa das mudanças frequentes de
endereço dos bolivianos dentro do bairro é a adaptação feita na lógica do cadastramento nessa
Unidade: habitualmente, quando um usuário se muda de uma microárea para outra, os Agentes
Comunitários de Saúde procedem a uma transferência de cadastro entre eles. Quando isso ocorre
entre ACS que pertencem a equipes diferentes, essa mudança inclui, também, a mudança do médico e
do enfermeiro responsáveis pelo cuidado daquele usuário. Essa situação comprometia, exemplarmente,
a continuidade do acompanhamento de pré-natal e o tratamento de imigrantes bolivianos portadores
de tuberculose, doença muito comum devido às condições insalubres de moradia e trabalho33.
Diante disso, a equipe acordou internamente que, quando houvesse uma mudança entre as áreas de
abrangência das Equipes de Saúde da Família, seria mantido o cadastro inicial, garantindo o término
desses acompanhamentos com a mesma equipe, com a qual já se havia estabelecido um vínculo.
“[...] uma boa parte dos bolivianos tem problemas de saúde, é tuberculose. Então eu acho
que deveria ter um cuidado diferenciado [...] as condições que eles vivem são condições bem
precárias, não ter um espaço para dormir num momento que já está cansado, depois de
trabalhar o dia todo[...]”. (PS5)
“Muitas vezes, elas não fazem o pré-natal, inicia, mas não termina, é também pela mudança,
elas mudam muito de oficina. De repente ela já mudou, inicia o pré-natal aqui, e depois já
está em outro bairro e assim vai indo, é uma mudança muito grande, às vezes não só de bairro,
mas de rua também. Então a gente tem que sair atrás, à procura, saber onde está. [...] Mesmo
mudando de área, saindo da [microárea] azul e indo para vermelha, continua fazendo pré-natal
com o [médico] que começou e vai até o fim. E no caso de tuberculose também”. (PS5)
Alguns trabalhos31,34,35 apontam para a importância da abordagem de questões culturais –
sobretudo relacionadas ao parto –, durante o pré-natal de mulher boliviana, pois há muitos relatos
sobre a dificuldade em realizar seus partos nos hospitais públicos na cidade de São Paulo: elas são
resistentes a procedimentos como a cesariana, que possui significado pejorativo entre elas. Desse
modo, somente será possível promover a discussão desses temas, com as gestantes bolivianas, com a
continuidade de seu pré-natal e uma escuta diferenciada para essas questões.
A comunicação entre os imigrantes bolivianos e a equipe de Saúde da Família
Ao tratarmos da interação entre os bolivianos e os profissionais de saúde no Bom Retiro, a questão
da comunicação se impõe. Porém, devemos sublinhar a polissemia desse objeto, e é necessário
delimitar o aspecto que nos importa, isto é, a rede de conversação envolvida na interação entre eles,
seja dentro da USF, seja no território. Segundo Teixeira36, o trabalho em saúde possui uma natureza
eminentemente conversacional dos processos de trabalho que se dão no encontro entre trabalhador e
usuário.
Nesse sentido, há muitas dificuldades relacionadas com a compreensão do idioma falado, uma vez
que os bolivianos não constituem um grupo homogêneo do ponto de vista étnico: a Bolívia é uma
sociedade pluriétnica e multicultural, com 26 línguas diferentes, que se subdividem em 127 dialetos37,
conforme revela a narrativa apresentada:
“[...] os bolivianos vêm de diferentes lugares da Bolívia [...] eles falam diferentes idiomas
nativos. Nem eu entendo. [...] por exemplo, eu falo espanhol e outra língua nativa, e outras
pessoas, falam outra língua nativa, também”. (UB3)
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Por outro lado, os trabalhadores do serviço de saúde referem uma dificuldade para compreender o
que lhes é dito pelos bolivianos, e também identificam a dificuldade destes para compreender nosso
idioma.
“ [...]. Acho que os bolivianos, eles são difíceis de entender o português [...]”. (PS4)
“[...] é o idioma, porque o castelhano dá para gente, como diz...ah... é com dificuldade, mas a
gente entende alguma coisa [...]”. (PS5)
Observamos, então, que esse encontro pode ser atravessado por “mal-entendidos”,
comprometendo a adesão às orientações e ao tratamento propostos. O boliviano receia que
suas queixas não sejam compreendidas, e o profissional de saúde se surpreende com a falta de
compreensão da sua mensagem.
“[...] ele [o médico] não entende bem. Dava um pouco de medo assim... às vezes eles falam
diferente, depois dá remédio, não sei. [...]”. (UB3)
“[...] As dificuldades eu acho que são essas barreiras mesmas, de entender. Por exemplo,
a gente outro dia estava fazendo uma atividade a respeito da dengue, então dizendo dos
cuidados, a questão do vaso, água parada, e aí um desses bolivianos diz: ‘não, eu não pego,
porque não sou deste país’, [...]”. (PS1)
Algumas estratégias foram propostas pelas EqSF para ampliar e melhorar a “conversa” entre
bolivianos e profissionais de saúde da USF do Bom Retiro. Uma delas foi a contratação de ACS
bolivianos, a partir de 2003, o que facilitou o acesso às oficinas de costura, além de possibilitar uma
melhor compreensão da inserção desses imigrantes no território e de suas características culturais.
O trabalho nas oficinas impõe desafios para a utilização da USF, pois a remuneração de seus
trabalhadores depende da produção e, portanto, as interrupções no trabalho não são bem vistas nem
pelos donos das oficinas, nem pelos costureiros. Soma-se ao fato a dificuldade de os ACS realizarem,
nas oficinas, os cadastros, suas visitas domiciliares mensais ou qualquer outra atividade. Diante disso,
os ACS bolivianos iniciaram uma sensibilização dos donos das oficinas para a necessidade de facilitar
a interrupção do trabalho, a fim de possibilitar o acesso dos funcionários da Unidade de Saúde e de
vencer o medo oriundo da situação de clandestinidade de seus costureiros.
“[...] Eles [os bolivianos] têm receio de atender, de abrir a porta da sua casa para nos receber.
Eles pensam que a gente não está ali pela saúde, mas, sim, de repente, por outro motivo, e aí
a gente tem dificuldade mesmo. Eles não permitem a entrada[...] se o dono não está presente,
o funcionário não pode estar abrindo a porta para que a gente possa entrar, estar conhecendo,
conversando, entendeu? [...]”. (PS5)
A incorporação dos ACS bolivianos à EqSF permitiu uma maior aproximação da realidade vivida
nessas oficinas e resultou num outro entendimento de muitas queixas feitas com frequência pelos
bolivianos, sobretudo dores musculares de toda ordem, frutos de longas horas de trabalho nas
máquinas de costura. E, para alívio dessas queixas, a EqSF tem desenvolvido atividades de exercício de
alongamento nas oficinas.
“Atualmente o adoecimento mais frequente acaba sendo a dor lombar, dor nos braços, isso é
o adoecimento com o qual eles mais vêm à Unidade [...]. Estas queixas têm muito a ver com
a forma de vida dos bolivianos, porque trabalham 14/15 horas seguidas, em posições, as
mesmas, só param exclusivamente para comer. [...] tem muito exercício repetitivo. [...]”. (PS3)
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O Programa saúde da família no bairro do bom retiro ...
“A gente, na verdade, tem tentado fazer um trabalho laboral pelo menos para que elas
saiam um pouco dessas máquinas, mas não é fácil, acho que é um trabalho bastante difícil e
complexo, porque, como é que você compõe com o lucro e com essa necessidade, como é que
se compõem essas duas coisas”. (PS1)
Outras ações para melhorar a comunicação se relacionam à criação de material educativo em
espanhol e também à participação desses ACS em atividades educativas, muitas vezes realizadas nas
próprias oficinas. Também foi construída, para a EqSF, uma cartilha com expressões para uso no dia a
dia, visando permitir uma melhor interação entre os profissionais e os bolivianos.
“[...] a equipe médica tem trabalhado para criar uma cartilha, uma espécie de vocabulário,
um dicionário curto, pequeno, com as palavras básicas: ‘Bom Dia!’, ‘Boa Tarde!’, ‘O que está
sentindo?’, ‘O que você precisa?’, ‘Como é que você está?’, ‘Aonde mora?’. Este dicionário foi
feito nos três idiomas: português, espanhol e coreano, e isso já ajudou muito, para pelo menos
ter um entendimento com as duas culturas”. (PS6)
“Com relação aos bolivianos, a gente [os profissionais de saúde] também desenvolveu alguns
cadernos de orientação à gestante, de hipertensão e diabetes, a questão da TB, alguns cadernos
e folhetos que pudessem enfim, nos ajudar [...]”. (PS1)
Outro veículo utilizado pelas EqSF para melhorar a comunicação são as rádios bolivianas,
muito relacionadas ao papel simbólico das áreas centrais como espaço de recursos urbanos, uma
vez que só no centro é possível escutar essas emissoras, pois não se consegue sintonizá-las fora
de um determinado e limitado perímetro. Nas oficinas de costura, é muito comum o rádio ligado
todo o tempo, um veículo que leva informações de toda ordem; orienta sobre providências para a
regularização da estadia no Brasil, sobre ofertas de emprego; e ajuda a localizar familiares e amigos,
além de servir como uma voz amiga, reconfortante, que faz com que o boliviano não se sinta só na
cidade7. Essas rádios também tratam da saúde, sobretudo alertando para o perigo da tuberculose, e
fazem propaganda de unguentos e pomadas para dores de coluna e cãibras, corriqueiras entre eles.
Sendo assim, a EqSF reconhece a relevância desse veículo e utiliza-o como canal de comunicação
com essa comunidade, reconhece a importância de participar de espaços localizados no centro da
cidade, nos quais os bolivianos buscam convivência e identidades de grupo, como a feira Kantuta, que
ocorre aos domingos em um bairro próximo ao Bom Retiro. Ali se estabelecem múltiplas relações
de ordem comercial, gastronômica, artística; oferta de trabalho e serviços, como corte de cabelo,
fotografia, entre outros14.
“[...] Agora as equipes têm participado muito de festas, como a festa da Kantuta, que é uma
feira só dos imigrantes. Tem outras festas e outras feiras, outros lugares onde a gente tem
sempre estado presente, levando sempre uma conversa. Tem uma rádio comunitária que é
específica para os bolivianos, para as comunidades imigrantes, [...] os profissionais têm ido lá,
para dar entrevista e falar sobre saúde [...]”. (PS1)
Apesar de a gestão do PSF, no que tange a sua organização, ter alto grau de normatividade na
sua implementação, com uma regulamentação definida pelo Ministério da Saúde, é no dia a dia que
a EqSF se defronta com as mais diversas realidades em seus territórios e pode identificar que aquela
normatização é insuficiente, fazendo uso de saber gerado por um olhar mais integral, propondo
variadas estratégias para melhorar a interação entre os serviços e os usuários.
Segundo Mendes-Gonçalves38, esse saber, enquanto tecnologia (imaterial), é utilizado na produção
de serviços de saúde. Entendemos a tecnologia como o conjunto de conhecimentos e agires aplicados
à produção de algo. Merhy39, em sua proposta de tipologia, denominou “tecnologia leve” a
tecnologia de trabalho usada para produzir saúde. Ainda com relação a isso, Ayres40 ressalta o lugar
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privilegiado do cuidado nas práticas de saúde, sublinhando ser útil para a saúde a sabedoria prática
apoiada na tecnologia, mas sem resumir a ela a intervenção em saúde.
Considerações finais
Apesar da normalização, as EqSF do Bom Retiro, ao estabelecerem vínculo com a comunidade,
promoveram a flexibilização da lógica cartográfica do PSF, pois adequaram-se à territorialidade
própria desses imigrantes no bairro. Nesse sentido, a incorporação do ACS boliviano teve grande
importância na aproximação entre o serviço e os usuários, ao facilitar o acesso às oficinas de
costura, o entendimento do seu dia a dia e ampliar o entendimento da produção social do processo
saúde-doença.
Embora o PSF tenha um caráter fortemente prescritivo, com intensa “vigilância” em determinado
território, devemos ter o cuidado de, apesar de sua origem, não dogmatizá-lo aprioristicamente. Essa
atitude poderá impedir o reconhecimento das potencialidades desse programa, quando a realidade do
território se sobrepõe às normatizações ministeriais e revela experiências criativas.
Este estudo sugere que o PSF pode proporcionar um conhecimento mais apurado sobre os
imigrantes bolivianos na cidade de São Paulo e promover maior visibilidade e reconhecimento na
relação com o serviço, como um meio de construir outras identidades. Dessa forma, a USF do Bom
Retiro passa a fazer parte da rede de conversação que essa comunidade construiu em seu cotidiano.
Colaboradores
Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de elaboração do artigo.
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Brasil: la comunicación entre bolivianos y trabajadores de la salud. Interface (Botucatu).
2014; 18(50):493-506.
El objetivo de este artículo es presentar la análisiss de la interacción entre el Programa
de Salud de la Familia (PSF) y los inmigrantes bolivianos localizados en el barrio de Bom
Retiro en la ciudad de São Paulo, Brasil resultando en una experiencia particular. Para ello,
se realizaron entrevistas semi-estructuradas con bolivianos y trabajadores de la salud de la
Unidad de Salud de la Familia de Bom Retiro, con la intención de verificar, particularmente,
las dimensiones del mundo del trabajo, de la vivienda y de la gran movilidad espacial
inmigratoria, exigiendo la flexibilización de la lógica cartográfica del PSF, con la ampliación
del concepto de familia y estrategias comunicativas – la contratación de agente de salud
boliviano, la producción de material educativo en lengua española y la utilización de las
“radios bolivianas”, capaces de traducirse en la mejora del servicio de salud.
Palabras clave: Comunicación en salud. Origen étnico y salud. Inmigrantes bolivianos.
Estrategia Salud de la Familia. Barrio de Bom Retiro.
Recebido em 15/04/13. Aprovado em 21/04/14.
506
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):493-506
DOI: 10.1590/1807-57622014.0116
artigos
Grupos de educação nutricional
em dois contextos da América Latina:
São Paulo e Bogotá
Kellem Regina Rosendo Vincha(a)
Alexandra Pava Cárdenas(b)
Ana Maria Cervato-Mancuso(c)
Viviane Laudelino Vieira(d)
Vincha KRR, Cárdenas AP, Cervato-Mancuso AM, Vieira VL. Nutritional education groups
in two contexts in Latin America: São Paulo and Bogotá. Interface (Botucatu). 2014;
18(50):507-20.
This study compared nutritional education
groups regarding their theoretical and
practical dimensions, within primary health
care, between São Paulo and Bogotá.
A descriptive study was conducted in
stages: identification of the professionals;
characterization of educational groups;
identification of social representations
about nutritional education; and
comparison of the linkage between
theory and practice in the groups, per city.
Through interviews with 54 nutritionists
17 central ideas were identified, which
were classified into thematic axes that
related to the groups. In both contexts, the
importance of participant empowerment
was highlighted, with similarities in the
profile of actions, but with differentiation
of the mediators’ autonomy. It was found
that the theory/practice of the groups was
in transition from the traditional to a more
humanistic approach. However, this was at
a slow speed, compared with healthcare
policies and needs.
Este estudo comparou grupos de Educação
Nutricional (EN), na dimensão teórica
e prática, dentro da Atenção Primária
à Saúde, entre São Paulo e Bogotá. A
pesquisa descritiva foi realizada em
momentos: identificação dos profissionais;
caracterização dos grupos educativos;
identificação das representações sociais
sobre EN; e comparação da articulação
entre teoria e prática dos grupos por
cidade. Foram identificadas, por meio de
entrevista com 54 nutricionistas, 17 Ideias
centrais, classificadas em eixos temáticos,
que se relacionaram com os grupos. Nos
dois contextos, destacou-se a importância
do empoderamento dos participantes
com semelhanças no perfil das ações,
mas com diferenciação na autonomia
dos mediadores. Verificou-se que a
teoria/prática dos grupos está em transição
da abordagem tradicional para outra mais
humanista. Entretanto, em uma velocidade
lenta comparada às políticas e necessidades
de saúde.
Keywords: Primary Health Care. Health
Education. Food and nutritional education.
Educational groups.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde.
Educação em Saúde. Educação alimentar e
nutricional. Grupos educativos.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a-d)
Faculdade de Saúde
Pública, Universidade de
São Paulo.
Avenida Dr. Arnaldo,
715, Consolação.
São Paulo, SP, Brasil.
01255-000.
[email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected]
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grupos de educação nutricional em dois contextos...
Introdução
A Promoção da Saúde (PS) é uma estratégia propagada mundialmente para enfrentar os múltiplos
problemas de saúde que afetam às populações1. Recomenda-se que seja um processo de capacitação
da comunidade, voltado à melhoria da qualidade de vida e saúde, e que seja, sobretudo, desenvolvida
pela Atenção Primária à Saúde (APS). Dessa forma, países da América Latina, como Brasil e Colômbia,
caracterizados pela desigualdade social e iniquidade, encontram-se em um momento de fortalecimento
da APS2.
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) possui um cenário da APS privilegiado para a PS,
denominado Estratégia Saúde da Família (ESF), que preconiza uma equipe multiprofissional dentro de
Unidades Básicas de Saúde (UBS). Em 2008, com o intuito de reforçar a ESF, criaram-se os Núcleos de
Apoio à Saúde da Família (NASF), que contam com profissionais de diferentes áreas do conhecimento
para apoiar e ampliar as ações da ESF3,4. De outro lado, na Colômbia, o sistema de saúde, denominado
Sistema General de Seguridad Social en Salud, é formado por serviços privados e públicos, enquanto a
APS, conhecida como Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), é gratuita à população5.
Diante das demandas da APS, uma prática reconhecida da PS são os grupos educativos, já que
proporcionam discussão entre os indivíduos, de modo que possam superar suas dificuldades e viver
mais harmonicamente com sua condição de saúde. Assim, tem-se observado sua crescente utilização,
cada vez mais descritos em trabalhos acadêmicos e incentivados pelas políticas públicas de saúde6,7.
As metrópoles de São Paulo (Brasil) e Bogotá (Colômbia), consideradas centros econômicos,
assemelham-se no perfil populacional, dado que ambas possuem a peculiaridade do aumento das taxas
de doenças crônicas não transmissíveis, o que exige ações de prevenção e tratamento de doenças e de
Promoção da Saúde8.
São Paulo, atualmente, é a cidade que possui o maior número de equipes de ESF e NASF do
país, sendo que, em 2010, verificou-se que os nutricionistas destas equipes possuem os grupos
educativos como a principal atuação9. Já em Bogotá, devido à ausência de uma política nacional da
APS, a Secretaria Distrital de Salud (SDS) desenvolveu La Estrategia Promocional de Calidad de Vida
y Salud, em 2005, cujas ações são realizadas por equipes multiprofissionais, incluindo o nutricionista.
Recentemente, o governo nacional assumiu a APS como estratégia central de reorganização do sistema
onde se atua com os PIC. Desde então, assim como no Brasil, esse nível de saúde é pensado na lógica
da territorialização, buscando a prerrogativa de os profissionais estarem mais próximos da população,
além de ter o enfoque na PS10,11.
O presente estudo aproximou a mesma prática, grupos educativos, em dois países diferentes,
com problemáticas de saúde similares, mas com magnitudes distintas entre contextos, histórias e
desenvolvimento da saúde. Este estudo forneceu subsídios para discussões acerca dos conteúdos da
PS, APS e Educação em Saúde, que se encontram em um momento de fortalecimento nas localidades,
tanto da dimensão prática quanto teórica. Estudos que contrastam essas dimensões possibilitam a
reflexão sobre o conhecimento e a percepção dos referenciais teóricos dos profissionais da saúde e
seu impacto no cotidiano prático de trabalho. Assim, o artigo teve por objetivo comparar os grupos
educativos, que trabalham a alimentação e nutrição, na sua dimensão teórica e prática, dentro da APS,
entre São Paulo (Brasil) e Bogotá (Colômbia).
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa descritiva, que usou o método comparativo para reconhecer as
características dos grupos educativos nas cidades de São Paulo e Bogotá, explicando as semelhanças
e as diferenças que apresentam os processos de articulação entre teoria e prática de meios sociais
distintos12.
A coleta de dados foi formada por três momentos: (1) mapeamento dos profissionais; (2)
questionário para a caracterização do profissional e dos grupos educativos, e (3) entrevista sobre
Educação Nutricional (EN). Concretizou-se no período de julho a dezembro de 2012, primeiramente,
508
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Vincha KRR, Cárdenas AP, Cervato-Mancuso AM, Vieira VL
(e)
A gestão de unidades
de saúde do estado
de São Paulo tem
por característica
possuir uma parceria
com Organizações
Sociais de Saúde, que
são instituições do
setor privado, sem
fins lucrativos, que
colaboram, de forma
complementar, para a
consolidação do SUS.
artigos
em Bogotá e, posteriormente, em São Paulo. Previamente foi realizado o
teste-piloto dos instrumentos e a tradução transcultural dos instrumentos13.
Consideraram-se, como dimensão prática, os dados coletados sobre as
características dos grupos educativos e, como teórica, as percepções dos
participantes sobre a EN em paralelo com os referenciais teóricos das políticas
públicas que abrangem o campo dos dois países, como o Marco de Referência
de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas14 e as Guías
Alimentarias15.
A população do estudo foi composta por nutricionistas, mediadores de
grupos educativos, de São Paulo e Bogotá, que atuassem na APS. Optou-se pelo
nutricionista, dado o reconhecimento do campo da Educação Nutricional dentro
da PS. O mapeamento foi construído a partir de informantes-chave: em São
Paulo, pelas Organizações Sociais de Saúde(e) e, em Bogotá, pela SDS. Diante
da participação voluntária, os profissionais foram selecionados de acordo com
a estrutura organizacional dos programas de APS das cidades, apresentado na
Figura 1. Foram identificados 27 nutricionistas em cada cidade.
Para a dimensão prática, aplicou-se o questionário online “Identificação dos
Grupos de Educação Nutricional”, por Google docs. O questionário contemplou
informações sobre: sexo, idade, formação, tempo no cargo atual e atividades
de trabalho. Dos 54 participantes da pesquisa, 42 responderam ao questionário,
sendo 18 de São Paulo e 24 de Bogotá. Para a caracterização dos grupos, foram
identificados: nome, tipo de grupo (aberto ou fechado), população, número
de participantes, local, frequência da ação, profissionais, temas abordados e
materiais e/ou equipamentos utilizados. Para a análise dos grupos por convenção,
selecionou-se o primeiro descrito por cada profissional que continha todas as
informações solicitadas. Calcularam-se as médias aritméticas da idade, tempo de
formação e tempo no cargo atual.
Figura 1. Fluxograma percorrido para o mapeamento da localização dos nutricionistas que atuam na Atenção Primária à
Saúde em São Paulo e Bogotá, 2012.
São Paulo
Bogotá
Secretaria
Municipal de Saúde
de São Paulo
Departamento de
Atenção Básica
Coordenadoria leste
Secretaria Distrital
de Saúde de Bogotá
Coordenadorias
Regionais de Saúde
Coordenadoria sul
Coordenadorias
norte, sudeste
e centro-oeste
Rede
hospitalar
Gerente do
hospital
Coordenador de
Segurança Alimentar
e Nutricional
Organizações Sociais
de Saúde
Coordenadores
NASF
Direção
de Saúde
Pública
Plano de
Intervenções
Coletivas (PIC)
Nutricionistas
NASF
Nutricionistas
PIC
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grupos de educação nutricional em dois contextos...
Em relação à dimensão teórica, aplicou-se entrevista por um pesquisador previamente treinado, que
se utilizou da questão: O que é ou o que significa a Educação Nutricional para você? As entrevistas,
aplicadas no local de trabalho, foram gravadas e transcritas pelos pesquisadores. A análise deu-se
por meio do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), técnica fundamentada na teoria das representações
sociais, que consiste em selecionar, de cada depoimento individual, expressões-chave, que são os
trechos mais significativos de uma resposta. Estas correspondem às Ideias Centrais (IC) que sintetizam
o conteúdo discursivo e, a partir delas, constroem-se discursos-síntese, na primeira pessoa do singular,
que são os DSC, os quais visam expressar o pensamento de uma coletividade. Assim, foram executadas
as etapas: análise e extração das IC de cada depoimento; conexão das Ideias Centrais equivalentes, e
formação dos discursos propriamente ditos. Após, categorizaram-se os dados por meio de unidades dos
textos que se repetiram, agrupados e classificados em eixos temáticos, nomeados empregando-se parte
dos discursos16.
Para a comparação, obteve-se a segmentação dos dados por cidade, comparação e contextualização
dos achados na ótica de Educação em Saúde, Educação Nutricional, grupo educativo, e contexto da
Atenção Primária à Saúde nas duas cidades. Para a apresentação dos achados, realizou-se um paralelo
da dimensão teórica, percepções encontradas nas entrevistas, com a prática, características dos grupos
descritos no questionário.
Por conveniência, adotou-se “S” para designar São Paulo e “B” para Bogotá na identificação dos
discursos. Esta pesquisa faz parte do estudo “Educação Nutricional na Atenção Primária em Saúde”,
consentida pela SDS de Bogotá, aprovada pelos Comitês de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo e da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Resultados e discussão
Verificaram-se características semelhantes dos profissionais em relação ao sexo, idade, tempo de
formação e tempo no cargo. Uma diferença a destacar é a formação profissional: enquanto todos
os entrevistados de São Paulo possuem, pelo menos, um curso de pós-graduação, em Bogotá,
apenas 25,0% contam com esse nível de formação. Sugere-se que essa diferença seja consequência
do mercado de trabalho, dado que, em São Paulo, há 19 cursos de graduação em nutrição para
uma população de 10.434.252 pessoas17,18, e, em Bogotá, há dois cursos para uma população de
7.363.78219,20. Dessa forma, devido ao número de profissionais formados em São Paulo, estes possuem,
muitas vezes, a necessidade de se especializarem para se destacarem no mercado de trabalho.
Observou-se que, entre os 18 participantes de São Paulo, somente quatro optaram por se
especializar na área de atuação atual, enquanto a maioria buscou por cursos da área da nutrição clínica,
como “Nutrição Funcional”, “Terapia Nutricional, Obesidade e Emagrecimento”, ao contrário dos
profissionais colombianos.
Verificou-se semelhança na descrição das atividades de trabalho, uma vez que a mais citada foi a
mediação de grupos educativos, indicando que estes são efetuados devido às vantagens verificadas em
comparação ao cuidado individual: favorece a comunicação entre os atores e propicia o encontro dos
semelhantes no sentido da constituição de redes sociais e do estímulo à autonomia6,7.
Dimensão teórica e prática dos grupos educativos em nutrição
Como resultado das entrevistas, dimensão teórica, identificaram-se 17 Ideias Centrais distintas,
classificadas em seis eixos temáticos (Quadro 1). Esses eixos foram relacionados com as características
práticas dos grupos educativos descritos, apresentados na sequência.
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Eixo temático
artigos
Quadro 1. Classificação das Ideias Centrais por eixos temáticos, segundo a percepção dos entrevistados sobre a
educação nutricional, em São Paulo e Bogotá, 2012.
Bogotá
São Paulo
É transmitir os
conhecimentos
IC-S1 – É a transmissão de conhecimentos para
a população (n=7)
IC-B1 – Fornecer conhecimentos à população
(n=10)
São padrões de
alimentação sadia
IC-S2 – É gerar mudanças na alimentação da
pessoa (n= 8)
IC-S8 – É conscientizar as pessoas sobre
alimentação saudável (n=3)
IC-B2 – Processo que promove a mudança de
hábitos alimentares (n=11)
Um espaço do hábito
alimentar
IC-S3 – É educar de acordo com a realidade da
pessoa (n=8)
IC-B6 – Proporcionar mudanças considerando
a multicausalidade da alimentação (n=2)
Processo de troca
IC-S7 – É a troca de saberes entre o educador e
o educando (n=4)
IC-B3 – Construção coletiva do conhecimento
(n=2)
Ter autonomia na
escolha
IC-S4 – É um processo a longo prazo e contínuo
(n=6)
IC-S6 – É dar autonomia para o indivíduo (n=3)
IC-S10 – É gerar multiplicadores sobre
alimentação saudável (n=1)
-
Como? Quando?
IC-S5 – É uma ferramenta para a prevenção de
doenças (n= 8)
IC-S9 – É educar com recursos lúdicos (n=2)
IC-B4 – Técnicas utilizadas para trabalhar com
a população (n=2)
IC-B5 – Uma motivação em sentimento (n=1)
IC-B7 – Trabalhar de forma prática com a
comunidade (n=1)
É transmitir os conhecimentos
Os entrevistados das duas cidades assinalaram a importância do conhecimento, especialmente o
científico, conforme evidenciado: “É transmitir os conhecimentos acerca do consumo dos alimentos,
a maneira como devem serem consumidos, a maneira que devem estar higienizados [...]” (DSC-B1).
Essa abordagem centra-se em alguém que sabe e ensina a alguém que não sabe. A lógica é a de
transmissão de conhecimentos com a expectativa de que o outro mude seu comportamento em função
do que lhe foi ensinado1. Estudos questionam essa abordagem, pois mostram que o comportamento
humano é influenciado por uma variedade de fatores – fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais.
Além disso, experiências concluíram que ela é eficiente em aumentar conhecimentos, mas, com raras
exceções, é ineficaz na mudança de práticas21,22.
Contudo, verificou-se que as políticas públicas colombianas mencionam que o aumento de
conhecimento dos indivíduos favorece mudanças nas escolhas alimentares, corroborando com o
achado. Diferentemente do Brasil, que coloca a importância da valorização do conhecimento prévio
dos participantes, porém, historicamente, essa abordagem era incentivada pelos serviços de saúde14,15.
Dessa forma, averiguou-se uma herança histórica na concepção dos participantes brasileiros.
Além da valorização do conhecimento científico, na prática, a demanda que o profissional necessita
atender em função da sua disponibilidade de tempo pode interferir no formato e no tamanho do
grupo. Os grupos descritos mostraram semelhança nesse aspecto. Em São Paulo, foram apontados
grupos de sete a 55 participantes e, em Bogotá, de cinco a 55. Tal característica pode influenciar no
processo educativo, pois sugere-se que grupos maiores tendem à transmissão de conhecimento, pois
as trocas emocionais entre os membros ficam mais superficiais.
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São padrões de alimentação sadia
Foi verificado que os entrevistados de ambas as localidades reconhecem que a EN é uma prática
que tem como essência a mudança de comportamento:
“Para o meu conceito, o primeiro paradigma que desvirtuei nos meus grupos comunitários
foi que nós não ensinamos nutrição, porque nutrição é uma ciência que tem de aprender os
médicos, as enfermeiras e as nutricionistas, o que nós ensinamos são padrões de alimentação
sadia [...]”. (DSC-B2)
Compreende-se que essa percepção vai ao encontro da abordagem comportamentalista
de Promoção da Saúde, que entende o homem como um produto do meio, que vivencia,
constantemente, em todas as etapas da vida, três eventos: estímulo, resposta e reforço23. Observase que educar, segundo a percepção, é o profissional disseminar padrões de alimentação saudável,
possivelmente, desconsiderando as realidades locais e singularidades individuais.
Ainda nesse eixo, São Paulo apresentou a percepção da EN como uma conscientização:
“Então o que a gente tem que conscientizar? [...] a importância de você ter uma alimentação
saudável, os benefícios que você vai ter e aí você cita os benefícios e os malefícios, com isso
você consegue conscientizar muita gente [...]”. (DSC-S8)
O comportamentalismo de PS e a conscientização também estão vinculados ao histórico da
Educação em Saúde, que se respaldou nas recomendações de condutas certas e erradas de saúde,
novamente dominado pelo poder científico24.
Nesse eixo, responsabiliza-se unicamente o indivíduo pela saúde, já que o profissional expõe as
condutas, oferecendo a opção de este seguir ou não. Aqui, segundo Gazzinelli et al.24, sempre há um
agente externo causador da doença, que deve ser combatido como um ‘inimigo’, como o açúcar, o
diabetes, o sal, as gorduras, não se relacionando a outros fatores do processo saúde-adoecimento,
como sociedade, desigualdades sociais e de saúde, que são apontados como essências, na EN, pelas
políticas públicas dos dois países14,15.
Como observado no presente estudo, práticas educacionais em saúde empregadas em momentos
históricos não desapareceram absolutamente. Não implica desconsiderá-las, mas, trata-se:
[...] de perguntar se estas representações são suficientemente inclusivas para dar conta dos
desafios colocados à educação em saúde nas sociedades contemporâneas ou se elas podem
contribuir para aumentar a vulnerabilidade vivenciada por pessoas que não se incluem em suas
descrições.22 (p. 1340)
Um dos desafios atuais da prática nas duas cidades é o aumento da prevalência de doenças
crônicas não transmissíveis. Nesse sentido, observou-se que os grupos descritos em São Paulo
relacionam-se com tais doenças, especialmente a obesidade, apontados pelos nomes: perder para
ganhar, emagrecendo com saúde, pesos e medidas, apertando o cinto, medida certa, entre outros. Já
em Bogotá, verificaram-se nomes mais amplos, como tú vales e muévete comunidad, que são nomes
dos programas da SDS. Assim, se diferenciam dos grupos de São Paulo, que são nomeados pelos
profissionais de saúde e/ou participantes, além de possuírem o foco na Promoção de Saúde11.
As características dos grupos, incluindo nome e população, podem influenciar no tipo de
abordagem utilizada para a educação. Igualmente, sugere-se que o eixo temático aqui discutido
ocorra com maior frequência em grupos de população homogênea, como os achados em São Paulo. Já
que, “o diagnóstico de uma doença sempre parte de um princípio universalizante, generalizável para
todos, ou seja, ele supõe alguma regularidade e produz uma igualdade”25 (p. 9), aludindo à tendência
da desconsideração das singularidades individuais. Quanto à população para a qual os grupos se
destinam, encontrou-se semelhança, dado que, nas duas cidades, as mais citadas foram idosas.
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Um espaço de negociação do hábito alimentar
O eixo temático destaca a importância de se considerarem as experiências e conhecimentos dos
participantes na ação, que são realçadas nas políticas públicas de ambas as localidades14,15. Nessa
direção, houve semelhança nos DSC:
“a EN [...] é um espaço de negociação dos hábitos alimentares, de um indivíduo, de uma
população, mas de acordo com seu contexto, a sua parte cultural, a sua parte econômica,
bem, toda essa série de situações que de alguma maneira estabelecem o padrão alimentar das
pessoas e como se pode entrar a modificar ou a reestruturar sua alimentação de acordo com o
que se viveu”. (DSC-B6)
O discurso direciona para a abordagem humanista de Promoção da Saúde, que tem o conceito de
que o homem é arquiteto de si mesmo. A base do conhecimento repousa na experiência individual
subjetiva e se concretiza a partir da interpretação pessoal e das relações com pessoas autorrealizáveis,
flexíveis e adaptáveis criativamente23.
Assinala-se a importância de uma escuta qualificada para o reconhecimento e o envolvimento
das experiências e conhecimentos no processo educativo. Indica-se que esta pode ser ampliada na
presença de mais de um profissional na ação, já que profissionais distintos possuem olhares diferentes
do cuidado. Nesse aspecto, averiguou-se semelhança nos achados, pois ambas as cidades possuem
mediação exclusiva do entrevistado ou compartilhada com outros mediadores. Em São Paulo, os mais
citados foram: educador físico, psicólogo, fisioterapeuta e auxiliar de enfermagem. Já em Bogotá:
assistente social, psicólogo, fisioterapeuta e agente educativo.
Outro item importante de uma prática educativa humanista de PS é o espaço, pois se sugere que
esta pode ser favorecida quando ocorre no local onde os indivíduos vivem e se relacionam, devido à
aproximação da realidade em questão. No presente estudo, foi encontrada diferença entre as cidades.
São Paulo destacou as Unidades Básicas de Saúde, enquanto, Bogotá, os equipamentos sociais, como
salão comunal (espaço da comunidade), igrejas e escolas. Sugere-se que esse fato seja consequência
da diferença de configuração de trabalho, pois os NASF possuem, por diretriz, estarem junto das
equipes saúde da família que, por sua vez, localizam-se nas UBS4. Já em Bogotá, os profissionais dos
Plan de Intervenciones Colectivas são favorecidos por atuarem nos cenários da vida cotidiana da
população, classificados em: familiar, escolar, comunitário, trabalho e institucional10.
Processo de troca
Foi verificada semelhança na percepção dos entrevistados brasileiros e colombianos, uma vez que
se constatou a valorização da EN como uma educação mais inclusiva:
“Eu entendo que é um processo de troca né, do conhecimento teórico do profissional de
nutrição com o conhecimento de vida né do usuário, do paciente em que tá no grupo. Acho
que só acontece a Educação Nutricional se ambos têm abertura pra tal [...]”. (DSC-S7)
Essa abordagem, também localizada nas referências teóricas dos dois contextos14,15, assemelha-se,
de acordo com Barker e Swift21, ao modelo de cognição social, que se respalda na construção coletiva
de uma nova aprendizagem com base nos conhecimentos, atitudes e crenças dos participantes; e
esses, por sua vez, são influenciados “[...] pela experiência coletiva, pelos fragmentos das teorias
científicas e dos saberes escolares, expressos, em parte, nas práticas sociais e modificados para servir à
vida cotidiana”24 (p. 202).
Indica-se que a construção coletiva relaciona-se, na prática, diretamente aos temas abordados
nos encontros, já que eles podem ou não serem construídos entre profissionais e participantes. Nesse
aspecto, os grupos de São Paulo apresentaram temas como: pirâmide alimentar, porções de alimentos,
fracionamento da dieta, leitura de rótulos, dietas da moda, oficina culinária e espaço para temas
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sugeridos pelos participantes. Em Bogotá: alimentação saudável, conceitos básicos de alimentação e
nutrição, higiene e manipulação dos alimentos, frutas e verduras, alimentação por idade e ajustada
para a família, rótulos de alimentos, trem da alimentação, segurança alimentar e nutricional, e direito à
alimentação.
Sugere-se que a variedade de temas entre os países seja decorrência da diferença das propostas de
trabalho, pois os profissionais dos NASF são orientados a realizar ações que promovam a alimentação
saudável, havendo uma abertura na escolha dos temas, seja pelos profissionais e/ou participantes,
corroborando com o achado4. Pressupõe-se que as características dos grupos de São Paulo, incluindo
os temas, são influenciadas pela experiência e formação do profissional. Todavia, retomando a
informação de que a maioria é especialista na área da nutrição clínica, sugere-se a necessidade
do cuidado para que, no desenvolvimento da ação, não prevaleça o conhecimento científico, pois
segundo Campos, citado por Ribeiro, Pires e Blank26, a especialização excessiva cria, autoriza e
legitimiza a fragmentação do cuidado.
Já em Bogotá, foi observado que os temas citados pertencem aos guias dos programas,
principalmente do tú vales e do muévete comunidad. Ambos os programas utilizam a metodologia
de ações baseada na comunidade, usando a informação, comunicação, educação e o social como
abordagem, apresentada pela secretaria da cidade como uma nova proposta de cuidado em saúde
para a América Latina27. O primeiro tem por intenção incentivar o consumo de frutas e verduras, a
prática de atividade física e a redução do tabagismo, enquanto o segundo tem o foco na atividade
física11. Aponta-se, assim, que os membros dos grupos de Bogotá possuem menor autonomia nas
escolhas dos temas, comparados aos de São Paulo.
Ter autonomia na escolha
Com relação à postura dos participantes no grupo, São Paulo diferenciou-se por apresentar a
percepção da EN como estímulo à autonomia: “Pra mim Educação Nutricional é você capacitar ou
passar essa educação pra pessoa ao ponto dela ter a ferramenta, de ser autônoma, dela ter autonomia
na escolha [...]” (DSC-S6).
A definição de autonomia é próxima do empoderamento, pois se refere à capacidade de os
indivíduos e grupos poderem decidir sobre as questões que lhes dizem respeito nas múltiplas esferas,
como saúde, política, economia, social e cultural, mobilizando-os para perceberem-se como parte
integrante desse conjunto. Essa abordagem vai em direção à Educação Popular em Saúde (EPS),
conceituada como uma filosofia e metodologia de educação28 que “busca trabalhar pedagogicamente
o homem e os grupos envolvidos [...] de modo a promover o crescimento da capacidade de análise
crítica sobre a realidade e o aperfeiçoamento das estratégias de luta e enfrentamento”29 (p. 21).
De acordo com Vasconcelos29, referenciado nas políticas públicas de saúde brasileiras, a EPS visa
à ruptura da educação autoritária e normatizadora, concepção ainda enraizada, conforme verificado
nesse estudo, pois “em vez de procurar difundir conceitos e comportamentos considerados corretos,
procura problematizar, em uma discussão aberta, o que está incomodando e oprimindo os atores”
(p. 21), delineando soluções. O autor refere que a EPS é um elemento inovador e pioneiro na saúde,
sendo considerado um jeito latino-americano de fazer Promoção da Saúde.
Todavia, constata-se que, apesar de seu reconhecimento teórico, há desafios de incorporá-la na
prática, devido à complexidade institucional, como o pesado fardo das doenças, e da vida social como
os apelos para o consumismo e o individualismo, além da dificuldade do diálogo entre profissional e
população, devido à existência de bloqueios culturais e distanciamentos pela desigualdade de poder30.
A SDS de Bogotá recomenda que os profissionais estimulem a autonomia da comunidade, com a
articulação do saber científico e popular, para a construção de uma melhor qualidade de vida. Essa
recomendação faz parte dos programas31, entretanto não foi encontrada nos discursos analisados. Esse
achado vai ao encontro de um estudo realizado com 34 nutricionistas, de Medellín, que teve o intuito
de explorar a percepção desses sobre o papel do saber popular na alimentação; e verificou-se que os
profissionais reconhecem a sua importância, todavia com o sentido de explorá-los para removê-los da
população, dado que não é um saber científico32.
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Sugere-se que a diferença do achado entre as cidades seja decorrência do destaque que o Brasil
possui frente à EPS, tendo o papel pioneiro na sistematização metodológica do autor Paulo Freire.
Ressalta-se que, recentemente, devido a sua importância dentro do país, foi aprovada a Política
Nacional de Educação Popular em Saúde, com o intuito de fortalecer o protagonismo popular no
cuidado e na gestão do SUS4,33.
A EPS oportuniza a construção/desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais, sendo uma
delas o desenvolvimento da postura de multiplicador na comunidade34. Nessa perspectiva, São Paulo
novamente diferenciou-se pelo discurso: “É de uma certa forma eles serem multiplicadores também,
então conseguir atuar não só no grupo, mas em casa, em eventos” (DSC-S10). Apesar de essa
percepção não ter sido apontada no discurso dos entrevistados de Bogotá, os programas tú vales
e muévete comunidad possuem, na metodologia, o fornecimento de materiais educativos para os
participantes, como cartilhas, financiados pela Secretaria Distrital de Salud, com o objetivo que esses
sejam multiplicadores na comunidade11.
Uma revisão realizada por Wiggins28 apontou que a EPS visa às melhorias: PS, mudança de
comportamento, conhecimento em saúde, transformações de saúde e segurança alimentar. Todavia, é
um método longo, já que implica um processo contínuo de reflexão-transformação. Nesse ponto de
vista, foi verificado em São Paulo:
“Acho que a Educação Nutricional é uma coisa que vai entrando na cabeça e que tem o
exercício de mudar os hábitos alimentares durante toda a vida, então é um período um
pouquinho longitudinal dizendo [...]”. (DSC-S3)
Por ser um método longo e contínuo, uma consideração fundamental da prática de grupos é a
duração e frequência de seus encontros, se permitem ou não o tempo hábil para esse alcance. Em
São Paulo, os grupos analisados possuem encontros quinzenais e mensais, com duração de meia hora
a duas horas, e de seis a um número indeterminado de encontros, sendo a maioria classificada como
grupo aberto. Já os grupos de Bogotá se distinguem por apresentarem encontros semanais a mensais,
com duração de uma a quatro horas, com um a dez encontros por grupo, e todos classificados como
fechado.
Observa-se que essa diferença é novamente consequência dos programas. Em Bogotá, a SDS
orienta a efetivação do grupo em quatro momentos: articulação do programa com a população,
reconhecimento das necessidades, realização da ação com o número de encontros preestabelecido e
avaliação11. Já em São Paulo, não há determinação para a prática, cabendo novamente ao profissional
decidir tais características. Ambos os achados são questionáveis na proposta da presente abordagem,
dado que, em Bogotá, são poucos encontros para um processo educativo e, em São Paulo, os grupos
abertos podem dificultar a aproximação entre os membros e, consequentemente, a construção da
educação.
Como? Quando?
Os entrevistados de São Paulo e Bogotá colocaram a importância de como fazer a EN,
diferenciando-se dos eixos já citados, que apontam a abordagem teórica da educação. Nessa direção,
em Bogotá, a EN diferenciou-se por ser reconhecida como uma estratégia pedagógica: “Para mim
são as estratégias pedagógicas para ensinar alimentação e nutrição saudável para a comunidade”
(DSC-B4). Também surgiu como uma ferramenta para disparar mudanças nos hábitos alimentares:
“[...] Essa é a parte da educação alimentar que tem um componente de gerar interesse, mas também
uma motivação em sentimento” (DSC-B5). Ainda na cidade, a prática foi enfatizada como essência do
processo educativo: “é educar a comunidade, em quê? Como? Quando? Da alimentação, mas não de
uma forma teórica, mas sim bem prática” (DSC-B7).
Enquanto São Paulo diferenciou-se pela percepção da EN como uma estratégia de prevenção
de doenças: “[...] é uma grande ferramenta que a gente tem pra agir na prevenção das doenças”
(DSC-S5). Retoma-se aqui um dos princípios da APS – Promoção da Saúde. Entretanto, conforme
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grupos de educação nutricional em dois contextos...
apresentado por Chiesa et al.35, há uma dificuldade da operacionalização de ações promotoras nos
serviços de saúde, referindo que um dos motivos é a falta de compreensão dos profissionais em relação
ao conceito, reduzindo-o, muitas vezes, à prevenção de doenças, como encontrado nessa pesquisa.
No campo, várias estratégias práticas podem ser utilizadas para favorecer a participação de todos os
atores de um grupo. Nesse sentido, São Paulo trouxe apreensão sobre os materiais educativos:
“[...] e tem as dificuldades que a gente acaba enfrentando, né, que não depende tanto da
gente, mas eu acho que a gente consegue fazer a diferença sim, mesmo você não tendo aquele
material do sonho, né, aquela pirâmide alimentar que você queria”. (DSC-S9)
Apesar de os discursos diferenciarem-se no conteúdo, foi observado que as percepções centramse na prática, que podem relacionar-se com o uso de recursos materiais e/ou equipamentos. Nos
grupos descritos, verificou-se que, em São Paulo, os mais citados foram: vídeos, pirâmide alimentar,
fotos ou figuras de alimentos, folhetos, embalagem de alimentos e slides. Já em Bogotá: cartaz, trem
da alimentação, vídeos, slides, alimentos in natura, fotos e figuras de alimentos e cartilhas educativas
dos programas. Ressalta-se a similaridade no uso de representações gráficas de recomendações de
consumo alimentar, pirâmide alimentar e trem da alimentação, e a diferenciação de Bogotá pelo
fornecimento de materiais educativos pela SDS, apontando um apoio institucional de recursos para o
desenvolvimento dos grupos. A utilização dessas estratégias pode favorecer a ação, como verificado
em experiências, com o uso de vídeos36 e folhetos37.
Considerações finais
Foi possível verificar semelhanças e diferenças entre São Paulo e Bogotá em relação à teoria/
prática dos grupos de Educação Nutricional. Considera-se que os eixos temáticos apresentados são
permeáveis, porém acredita-se que há preponderância de uma abordagem em relação à outra na ação
educativa.
Destaca-se a diferença na autonomia de trabalho dos entrevistados, sendo essa uma possível
consequência das políticas públicas de saúde. Em São Paulo, estas permitem maior flexibilidade na
escolha das características dos grupos e das abordagens; assim, como influenciadores, indicam-se a
experiência e o conhecimento do profissional, que podem estar próximos da perspectiva da Promoção
da Saúde, como a Educação Popular em Saúde encontrada, ou não, como outras abordagens históricas
também verificadas. Já em Bogotá, apesar de as políticas públicas apontarem para um cuidado
ampliado, os programas restringem a autonomia profissional, impossibilitando a articulação das
necessidades sentidas e manifestadas no processo educativo do grupo.
O estudo contrastou a dimensão teórica e seu impacto na prática de trabalho; e sugere-se que São
Paulo se destacou em relação a Bogotá na dimensão teórica, devido ao reconhecimento do estímulo
da autonomia e de multiplicador, apontando um avanço no enfrentamento da complexidade dos
cuidados primários. Porém, devido aos achados da dimensão prática, questiona-se se a presença do
reconhecimento dessas subjetividades garante novos modos de produzir saúde.
Compreende-se a existência de múltiplas barreiras que os profissionais enfrentam, no cotidiano
de trabalho, para romper a atual lógica da saúde. Entretanto, foi possível verificar que as duas
cidades, dentro de cada contexto político de saúde, possuem potencialidades dentro das ações
promotoras de saúde coletiva, associada ao saber popular, que necessitam ser valorizadas e fortalecidas
institucionalmente. Pois, se acredita que, por meio de um respaldo político, econômico e de gestão, a
ideologia do cuidado integral se dissemine para outros espaços, conquistando o seu real valor.
Quanto aos grupos, observou-se ampla variedade das características, em ambas as localidades.
Compreende-se que algumas encontradas podem favorecer a educação em grupo, como: encontros
nos territórios, número de participantes, mediação compartilhada, grupos fechados e uso de materiais
educativos. Além das características, recomenda-se explorar o objetivo do grupo e o papel dos atores
envolvidos, pois a formulação e o planejamento destes itens podem direcionar o tipo de abordagem
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que será utilizada. O papel do profissional aqui sugerido é de mediar a aprendizagem dos participantes
e, esses, por sua vez, de serem produtores de novas subjetividades.
Conclui-se que as práticas e as percepções dos profissionais encontram-se em um momento
de transição de uma abordagem tradicional (focada no conhecimento cientifico) para outra mais
humanista de Promoção da Saúde. Entretanto, considera-se urgente a qualificação dos recursos
humanos de ambas as cidades para atender às demandas atuais das necessidades e das políticas de
saúde. Dado que os dois países reconhecem que a abordagem vai em direção à Educação Popular
em Saúde, sugere-se a sua incorporação como um instrumento de formação profissional, pois esses,
assim como os participantes dos grupos, também possuem suas singularidades de saúde e de vida que
devem ser acolhidas e problematizadas.
Colaboradores
Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):507-20
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grupos de educação nutricional em dois contextos...
Vincha KRR, Cárdenas AP, Cervato-Mancuso AM, Vieira VL. Grupos de educación
nutricional en dos contextos de América Latina: São Paulo y Bogotá. Interface (Botucatu).
2014; 18(50):507-20.
Ese estudio comparó grupos de Educación Nutricional (EN) en la dimensión teórica y
práctica, dentro de la Atención Primaria de la Salud, entre São Paulo y Bogotá. La encuesta
se realizó en momentos: identificación de los profesionales; caracterización de los grupos
educativos; identificación de las representaciones sociales sobre EN; comparación de la
articulación entre teoría y práctica de los grupos por ciudad. Se identificaron, por medio
de entrevista con 54 nutricionistas, 17 Ideas centrales, clasificadas en ejes temáticos, que
se relacionaron con los grupos. Se destacó la importancia del empoderamiento de los
participantes con semejanzas en el perfil de las acciones, pero con diferenciación en la
autonomía de los mediadores. La teoría/práctica de los grupos está en transición pasando
del abordaje tradicional para otro más humanista. No obstante, a una velocidad lenta en
comparación con las políticas y necesidades de salud.
Palabras clave: Atención Primaria de la Salud. Educación en Salud. Educación alimentaria y
nutricional. Grupos educativos.
Recebido em 02/03/14. Aprovado em 28/04/14.
520
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):507-20
DOI: 10.1590/1807-57622013.0804
artigos
Perspectivas de segurança alimentar e nutricional
no Quilombo de Tijuaçu, Brasil:
a produção da agricultura familiar para a alimentação escolar
Andréia Santos Carvalho(a)
Denise Oliveira e Silva(b)
Carvalho AS, Oliveira e Silva D. Prospects of food and nutritional security in the Tijuaçu
Quilombo, Brazil: family agricultural production for school meals. Interface (Botucatu).
2014; 18(50):521-32.
Hunger and food insecurity are problems
that affec­ts thousands of people around
the world. In Brazil, around ten million
families do not have enough income
to ensure food security. In traditional
Quilombo communities, there is a serious
situation of food insecurity, relating to the
constant threats to their power over their
territory and precarious access to public
policies. Using an ethnographic approach
and its instruments, the study analyzed
the symbolic and social perceptions of
the Quilombo inhabitants regarding
agricultural food provision to the Brazilian
School Meals Program, to promote food
and nutritional security. An ethnographic
approach was used, with its instruments.
The results showed that this community
understands and appreciates “natural”
food from the earth as a source of survival
and local development. Even with the
difficulties, the Brazilian School Meals
Program will enable income generation for
farming families and healthy school meals
for students.
Keywords: Food. School meals. Food
security. Sustainable agriculture. African
continental ancestry group.
A fome e a insegurança alimentar são
problemas que atingem milhares de
pessoas no mundo. No Brasil, cerca de
dez milhões de famílias não possuem
renda suficiente para garantir a segurança
alimentar. Nas comunidades tradicionais
quilombolas constata-se uma grave situação
de insegurança alimentar, relacionada à
constante ameaça ao domínio dos seus
territórios e ao precário acesso às políticas
públicas. O estudo analisou as percepções
simbólicas e sociais dos quilombolas, na
oferta de alimentos agrícolas, ao Programa
Nacional de Alimentação Escolar, para
promoção de segurança alimentar e
nutricional. Utilizou-se a abordagem
etnográfica e seus instrumentos. Os
resultados mostram que a comunidade
concebe e valoriza o alimento “natural”
da terra como fonte de sobrevivência e
desenvolvimento local. Mesmo com as
dificuldades, o Programa Nacional de
Alimentação Escolar possibilitará a geração
de renda aos agricultores familiares e
uma Alimentação Escolar saudável aos
estudantes.
Palavras-chave: Alimentação. Alimentação
escolar. Segurança alimentar. Agricultura
sustentável. Grupo com ancestrais do
continente africano.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Programa de
Doutorado em Saúde
Pública, Centro de
Pesquisas Aggeu
Magalhães, Fundação
Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Av. Professor Moraes
Rego, s/n, Cidade
Universitária, Campus
UFPE. Recife, PE,
Brasil. 50670-420.
[email protected]
(b)
Programa
Alimentação,
Nutrição e Cultura,
Diretoria Regional
de Brasília, Fiocruz.
Brasília, DF, Brasil.
[email protected]
2014; 18(50):521-32
521
perspectivas de segurança alimentar ...
Introdução
Quando se discute Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), fala-se de condições de vida e
nutricionais adequadas, considerando as suas múltiplas dimensões. No entanto, o problema da fome
e da insegurança alimentar tem uma dimensão global e acomete bilhões de pessoas no mundo. A
pobreza é considerada a maior causa da Insegurança Alimentar e Nutricional (INSAN), por dificultar o
acesso aos alimentos e aos meios de produção, e impedir o cumprimento de um direito básico, que é a
alimentação1.
No Brasil, cerca de dez milhões de famílias não possuem renda suficiente para garantir sua
segurança alimentar2. Além disso, o mapa da fome brasileiro reflete as desigualdades econômicas entre
as diversas regiões, sendo o Nordeste e o Norte as que concentram a maior proporção de pessoas com
dificuldades de acesso à alimentação3.
Nas comunidades tradicionais quilombolas, que são núcleos populacionais étnico-raciais, segundo
critérios de autoatribuição com trajetória histórica própria, dotadas de relações territoriais específicas,
com presunção de ancestralidade negra relacionada com a resistência à opressão histórica sofrida,
observam-se problemas crônicos de INSAN, associados: à constante ameaça ao domínio e preservação
dos seus territórios, ao precário acesso às políticas públicas, à exclusão social e aos atentados ao direito
à vida e à integridade física, psicológica e moral4. Os quilombolas atribuem como fatores causais desta
situação a falta de posse de terra e de renda monetária, a marginalidade e o analfabetismo5. No Brasil,
temos 1,17 milhões de quilombolas com 1.711 comunidades certificadas pela Fundação Palmares, e na
Bahia existem mais de quinhentas comunidades quilombolas, das quais 381 já foram certificadas6.
Com intuito de reduzir as diferenças sociais e enfrentar o problema da fome, que é a principal
expressão da INSAN, e com a finalidade de articular programas e projetos que modificassem as condições
de nutrição e assegurassem o direito humano à alimentação adequada a toda população brasileira,
sobretudo das comunidades tradicionais, foram implementadas várias políticas sociais no Brasil7.
O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) é o maior e mais antigo programa de
alimentação e nutrição do país, e tem por objetivo atender as necessidades nutricionais dos alunos,
mediante a oferta de suplementação alimentar, durante sua permanência em sala de aula, por meio
de transferência direta de recursos federais aos estados, municípios e Distrito Federal8. O PNAE
beneficiou 43,1 milhões de estudantes da Educação Básica em 20129 e 208.409 alunos quilombolas
em 201110. Quanto às comunidades tradicionais, o programa apresenta especificidades, como: maior
valor per capita do recurso repassado (R$ 0,60 para quilombolas e R$ 0,30 demais estudantes),
cardápio que atinja 30% das necessidades nutricionais diárias, superior em 10% ao estipulado aos
demais estudantes11, e a resolução 38/2009 de FNDE, que estabelece que, no mínimo, 30% deste
recurso sejam utilizados na aquisição de gêneros alimentícios diversificados, diretamente da Agricultura
Familiar, priorizando as comunidades tradicionais8. Essa aquisição é possível por meio do Programa de
Aquisição de Alimentos (PAA), que possibilita a compra direta, sem a necessidade de licitação, além de
promover e ampliar a inserção socioeconômica dos agricultores familiares12. Dessa forma, o PNAE é
uma estratégia capaz de contribuir para a redução da INSAN dessas comunidades.
Este estudo procurou analisar as percepções simbólicas e sociais relacionadas à oferta
de alimentos de produção da agricultura familiar, ao Programa Nacional de Alimentação Escolar
(PNAE), por meio da implantação do Programa de Aquisição de Alimentos (PAA) como estratégia de
promoção da segurança alimentar e nutricional, na comunidade quilombola de Tijuaçu, Senhor do
Bonfim, Bahia, Brasil.
Metodologia
Neste trabalho utilizou-se a abordagem etnográfica e as técnicas da observação participante,
dos diários de campo e das entrevistas em profundidade, que conduzem a uma descrição densa dos
fenômenos no campo do social, do simbólico e da cultura, e possibilita ao investigador compreender as
relações entre fenômenos específicos e uma determinada visão de mundo13.
522
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):521-32
Carvalho AS, Oliveira e Silva D
artigos
Praticar a etnografia é descrever densamente, retirar através de um peneiramento acurado,
grandes interpretações de fatos extremamente pequenos, mas fortemente entrelaçados e
apoiados no papel da cultura, na constituição coletiva e individual.14 (p. 21)
A comunidade Quilombola de Tijuaçu
A comunidade remanescente de quilombo Tijuaçu localiza-se a 23 km da cidade de Senhor do
Bonfim – Bahia, sede do município. Situa-se na área do Polígono das Secas, sem a presença de rios ou
barragens de grande porte, por isso, apresenta uma grande deficiência de água. O clima predominante
é o semiárido e seco, com predomínio de chuvas entre fevereiro e abril15.
A comunidade negra de Tijuaçu é formada pela vila e pelos povoados: Quebra Facão, Alto Bonito,
Olaria, Água Branca, Lajinha, Macaco 01, Macaco 02, Anacleto, Pato, Conceição, Barreira, Fazenda
Canassista e Queimada Grande. A Comunidade faz divisa com mais dois municípios: Filadélfia e
Antônio Gonçalves. Moram aí cerca de cinco mil pessoas, e as famílias negras de destaque são:
Damasceno, Rodrigues, Fagundes e da Silva.
Tijuaçu é um nome indígena, que significa “Lagarto Grande”, comumente chamado, na região, de
“teiú”, que chega a ter dois metros de comprimento. Durante muito tempo, antes da oficialização do
nome, o local foi chamado de “Lagarto”15.
Para alguns, Tijuaçu surgiu após a abolição da escravatura, na primeira metade do século XIX,
quando as famílias proprietárias de negros, que trabalhavam nas minas de ouro de Jacobina, lhes
deram tarefas de terra. No entanto, para a comunidade, a origem do Quilombo deu-se quando três
mulheres escravas fugiram de uma senzala do litoral baiano e chegaram ao local, dando origem a toda
a história desse povo.
Tijuaçu foi reconhecido como remanescente de quilombo em 1998 e fundou, em 2001, sua
Associação Agropastoril Quilombola de Tijuaçu e adjacências, com intuito de fortalecer a autoestima
do povo negro e ajudá-lo a defender-se de todo tipo de discriminação. Neste lugar, vivem alguns
descendentes de portugueses, da família Muricy e Lola, que foram donos de senzalas na região.
Hoje, em Tijuaçu, há uma economia enfraquecida, predominando a pequena produção nas roças,
com cultivo do milho, da palma e do extrativismo do ouricuri. Alguns criam animais de pequeno porte,
em pequena quantidade. Outros vendem milho assado e, sobretudo, o acarajé em Senhor do Bonfim.
A prestação de serviços e o comércio também movimentam a economia local. Os assalariados são
aqueles que trabalham como empregadas domésticas em Senhor do Bonfim. O comércio dentro de
Tijuaçu limita-se aos descendentes de portugueses.
O acesso a Tijuaçu é muito fácil. Ao chegar à localidade, encontra-se uma estrada de barro, com
casas de alvenaria, bem diante da rodovia. Mais adiante é possível ver as primeiras ruas calçadas com
paralelepípedo. Das 13 ruas, a principal é a do Comércio. Uma rua calçada, onde localiza-se a Igreja
de São Benedito e acontecem todos os eventos do Distrito. Possui uma praça bastante espaçosa, com o
chão formado de pequenas pedras vermelhas e brancas, bancos de cimento com as cores da diáspora
africana e algumas árvores resistentes à seca. Serve de palco para apresentações culturais e religiosas e
para pequena feira livre em todas as manhãs de segunda-feira.
Quanto à Educação, a comunidade possui duas escolas que oferecem apenas educação infantil e
Ensino Fundamental. É bastante forte a educação pela oralidade, na qual cultivam-se antigos costumes
e geram-se novos hábitos.
Os Tijuaenses sempre foram muito religiosos. Na comunidade existem duas igrejas católicas, cinco
igrejas evangélicas e um terreiro de Candomblé. As principais comemorações religiosas são: Semana
Santa, festas dos Santos Juninos e São Benedito.
A principal manifestação cultural é o Samba de Lata, que começou nos tempos de seca, quando as
pessoas iam buscar água nos tanques dos fazendeiros brancos, com letras retratando a vida daquele
momento.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):521-32
523
perspectivas de segurança alimentar ...
Os Quilombolas de Tijuaçu
A família é sinônimo de união e respeito para Tijuaçu. Geralmente, o núcleo
familiar é composto pelos pais, filhos, e, às vezes, pelos netos. O comando da
família é responsabilidade tanto da mulher quanto do homem.
São pessoas pertencentes a 4ª geração de negros fugitivos da escravidão, no
início do século XIX, que foram em busca de um local para viver em liberdade,
resgatando suas crenças e tradições. A maioria é de adultos, jovens e crianças,
com uma parcela significativa de idosos que alcançam seus noventa anos.
Muito cedo, o sol nem ameaça aparecer e os adultos e idosos já estão
acordados para buscar a matéria-prima do seu trabalho. Madrugam para preparar
o acarajé, assar o milho e montar suas barracas. Vão cedo às roças para plantar ou
colher alimentos, cuidar dos animais, buscar água, ou trabalhar como domésticas
em Senhor do Bonfim. Outros vão para a consulta agendada na Unidade Básica
de Saúde do Distrito. As crianças e os jovens vão ao colégio, mas observa-se
muitos deles nos bares jogando sinuca e/ou consumindo bebida alcoólica.
Primeiras aproximações
O trabalho de campo iniciou com o envio de uma carta à Associação
Agropastoril Quilombola de Tijuaçu, com descrição dos objetivos da pesquisa e
a forma de abordagem para sua execução. Em seguida, realizou-se uma reunião
com a comunidade para apresentar o projeto e convidá-la a participar do estudo.
A abordagem etnográfica da pesquisa foi realizada entre dezembro de 2009 e
outubro de 2010.
A observação participante, por ser um procedimento metodológico que se
caracteriza por um período de interações sociais intensas entre o pesquisador
e os sujeitos estudados, no meio destes, foi estabelecida como caminho de
aproximação desta pesquisa16. Foi uma das técnicas utilizadas devido à capacidade
de captar uma variedade de situações às quais não se teria acesso somente por
meio das perguntas realizadas. A observação deu-se em diferentes momentos:
nas reuniões da Associação, nas manifestações religiosas, na feirinha local, na
escola e no dia-a-dia da comunidade.
Como nutricionista do PNAE municipal, sempre fazia visitas técnicas às
escolas e isso facilitou a minha relação com a comunidade. Tinha consciência
da necessidade de haver empatia, confiança e respeito entre o pesquisador e
os pesquisados, por isso, durante os 54 períodos de observação e 177 horas
que estive na comunidade pesquisando, participei de eventos festivos como:
casamento, a comemoração da Semana Santa, além de ser voluntária no “Projeto
Quilombonito”(c). A participação nele possibilitou-me uma maior familiaridade e
interação com a comunidade, demonstrando conhecimento técnico, experiência e
capacidade para intervir, e que não estava lá apenas para observar.
Mesmo sendo conhecida pelos estudantes, fui chamada de “negra branca”
por eles. Dessa forma, expressaram que me reconheciam como uma negra não
pertencente àquela comunidade, por isso sempre me olhavam e tratavam como
visitante. Aos poucos, essa dificuldade foi superada, à medida que fui adquirindo a
confiança dos mesmos, pela presença mais frequente e maior interação com eles.
Os informantes-chave foram identificados, inicialmente, pelo contato com
lideranças políticas, culturais e das escolas em Tijuaçu. Como afirma Minayo17,
os sujeitos sociais selecionados foram aqueles que detinham os atributos que se
pretendia conhecer e que tivessem alguma relação com a comunidade, ou seja,
que fossem quilombolas, produtores rurais, pertencentes à comunidade escolar ou
524
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):521-32
(c)
Projeto Quilombonito
é desenvolvido pela
Associação de pequenos
produtores rurais e
artesãs quilombolas da
fazenda Alto Bonito,
em Tijuaçu, no qual
os produtores rurais
plantam e beneficiam a
mandioca e os produtos
são distribuídos para
as escolas e as famílias
carentes da comunidade.
Carvalho AS, Oliveira e Silva D
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):521-32
artigos
com alguma relação direta com eles. Por isso, considerando que a fala tem significado direto, literal e
explícito, deu-se voz aos: produtores rurais, membros do núcleo familiar, chefes de família de ambos
os sexos, jovens e estudantes quilombolas, merendeiras e lideranças comunitárias de Tijuaçu, e um
representante do poder público local (Secretário de Agricultura), totalizando 14 pessoas entrevistadas.
As entrevistas em profundidade foram previamente agendadas e com a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) como forma de garantir a segurança, integridade física e
idoneidade dos envolvidos, bem como pelo sigilo das informações de uso exclusivo para pesquisa.
Utilizou-se um roteiro semiestruturado, contendo questões norteadoras relacionadas às questões
investigadas, apenas para atuar como um foco iniciador do diálogo. No entanto, o entrevistado tinha
total liberdade para discorrer sobre o que achasse conveniente, com respostas livres e espontâneas,
sem sequência predeterminada e parâmetros de respostas. Assim, a profundidade da entrevista seria
alcançada, de acordo com os aspectos significativos identificados pelo entrevistador, utilizando como
referência: o conhecimento, a percepção, a linguagem, a realidade e a experiência do entrevistado18.
As entrevistas, em sua maioria, aconteceram na Vila de Tijuaçu ou em um dos povoados, sempre
na casa do entrevistado, para proporcionar maior conforto, garantir a privacidade e poder se apreender
o máximo de significados. Para eles, era preciso um momento exclusivo para depor, sem pressa ou
compromisso de qualquer natureza. Apenas os estudantes tiveram suas entrevistas realizadas na escola
e o representante do poder público em seu local de trabalho. As entrevistas duravam, em média, uma
hora, sem distinção entre os entrevistados.
Foram utilizados a gravação em mídia digital e o diário de campo para registrar os acontecimentos
antes, durante e após a atividade, protegendo-se a fidedignidade delas e oferecendo maior segurança
à fonte.
O diário constou de um pequeno bloco de anotações de uso pessoal, no qual anotava, em
ordem cronológica, todos os acontecimentos dos encontros, as observações, as minhas percepções e
emoções. Procurava registrá-las logo após o término do evento, anotando dados como: data, local,
tempo de duração do evento e outros registros adicionais, referentes a lembranças posteriores que
mereciam ser pontuadas.
A gravação foi um procedimento útil para o registro literal e integral dos dados obtidos na
comunicação verbal, evitando perdas de informação e minimizando distorções. Ele só foi utilizado com
a concordância prévia dos participantes, conforme consta no TCLE.
Após cada encontro, houve a transcrição imediata, cuidadosa e fidedigna dos diálogos em meio
digital, a fim de aproveitar melhor o conteúdo, pois o ambiente, as respostas e a contextualização
estavam mais vivos na memória e, assim, as inferências e as análises puderam ser imediatas. Todas as
entrevistas foram gravadas e transcritas pelo mesmo pesquisador.
Para delimitar a suficiência dos dados e encerrar essa etapa, foi utilizado o ponto de saturação,
que designa o momento em que o acréscimo de dados e informações em uma pesquisa não altera a
compreensão do fenômeno estudado17.
Após a leitura exaustiva de todas as entrevistas, das anotações da observação participante e dos
diários de campo, foram realizadas as três fases de análise: (a) identificação das expressões-chave
(ECH) de cada discurso; (b) formulação das ideias centrais (IC); (c) descrição dos significados.
Segundo Lefèvre e Lefèvre19, as ECH são transcrições literais do discurso, que devem ser destacadas
pelo pesquisador e que revelam a essência do depoimento. Com a descrição das ECH, são formuladas
as ideias centrais (IC), que, segundo o mesmo autor, é a expressão que revela e descreve, de maneira
mais sintética, precisa e fidedigna possível, o sentido de cada um dos discursos analisados. No entanto,
a IC não é uma interpretação, mas uma descrição do sentido de um depoimento. Por fim, foram
estabelecidas as categorias, que são as expressões adequadas para representar os depoimentos. A
submersão nos conteúdos possibilitou o aprofundamento e a compreensão analítica, que estimulou
a identificação dos significados/categorias de cada fala, a fim de aproveitar a riqueza dos dados. Os
significados tornam os depoimentos e demais discursos equivalentes, porque expressam a mesma
ideia. Minayo17 afirma que, nessa fase, é preciso compreender que os dados não existem por si só,
que são construídos a partir do questionamento que fazemos sobre eles, com base nos fundamentos
teóricos.
525
perspectivas de segurança alimentar ...
Procurando uma visão mais realista do contexto estudado, foi utilizada a perspectiva de análise
hermenêutica-dialética, a partir da síntese elaborada por Minayo17, que é a mais capaz de dar conta
de uma interpretação aproximada da realidade. Essa metodologia coloca a fala em seu contexto,
para entendê-la a partir do seu interior, e no campo da especificidade histórica e totalizante, em que
é produzida. Com a hermenêutica, pudemos trabalhar a compreensão como categoria metodológica
mais potente e os significados como balizas do pensamento. Já com a dialética, fizemos a articulação
dessas ideias, utilizando a crítica e a oposição como transformadoras da realidade social.
Os aspectos éticos foram contemplados em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional
de Saúde 196/96, para pesquisa em seres humanos20. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães.
Para assegurar o anonimato dos entrevistados, utilizou-se apenas o termo “quilombola”,
acompanhado do gênero e da idade, para identificar os diálogos e, assim, manter preservada a
identidade dos mesmos.
Resultados e discussão
Durante o período de estudo, por meio da observação do cotidiano dos quilombolas, das suas falas
e gestos, chegamos a um conhecimento mais próximo possível da sua realidade, por intermédio das
representações que a pesquisa qualitativa nos possibilita, apreendendo a dimensão histórica e prática
com a qual estas se elaboram e, consequentemente, o papel do PNAE na promoção da segurança
alimentar.
Aspectos simbólicos sociais da produção agrícola: o desencantamento da roça
Para a comunidade quilombola de Tijuaçu, a terra é sinônimo de sobrevivência, e sem ela está
colocada em risco qualquer possibilidade de desenvolvimento, pois é dela que provém o alimento
fonte de sua subsistência. Partindo deste princípio, fica comprometida a promoção da segurança
alimentar e nutricional no seu contexto mais amplo.
A agricultura sempre foi uma atividade desenvolvida pelos negros desde o período colonial,
época da escravidão, e representava o seu modo de sustentabilidade. Na contemporaneidade, os
descendentes de escravos, os quilombolas, procuram manter forte e valorizar suas tradições culturais,
religiosas e o cuidado com a terra6. Marginalizados, sobrevivem da extração vegetal e animal de baixa
intensidade, que tem por finalidade a subsistência ou comercialização para obter renda. “O potencial
de Tijuaçu na agricultura é muito forte, mas já foi mais, mas até hoje continua forte, porque é um
pessoal que a fonte de sobrevivência dele é a agricultura [...]. Tijuaçu já teve realmente período de
safra para abastecer Bonfim [...]”, afirma o quilombola de 26 anos.No entanto, segundo os relatos
nas entrevistas, as transformações ocorridas no país resultaram em mudanças no ritmo interno dessa
comunidade. Subordinados às regras impostas pelo capital no campo, estes pequenos agricultores
encontram-se desestimulados a plantar, embora confiantes que, superando as dificuldades, são capazes
de produzir como outrora, pois a “roça é uma mãe, se você tiver fome e for na roça, você traz comida
pra dentro de casa”.
O universo da roça não é apenas uma identificação geográfica, mas uma produção política e
cultural, em que seus moradores estabelecem, a partir da relação espaço-tempo, uma lógica que
mistura sentimentos, imaginação, fatos naturais que se sobrepõem à lógica cartesiana racionalista
na delimitação de limites e fronteiras, forma de ser e de estar como sujeitos sociais. Mudanças de
hábitos, na forma de se relacionar com a natureza, com os outros e com o mundo, vêm ocorrendo
cotidianamente na roça, mas sem favorecer uma ruptura no tempo e no espaço21.
A comunidade reconhece que possuem condições de sobreviver do que é produzido na
roça, porém, deixam claro que as limitações precisam ser superadas, mas que sozinhos eles não
conseguiriam resolvê-las e, por isso, clamam por ajuda.
526
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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Carvalho AS, Oliveira e Silva D
artigos
A regularização das terras é apontada, pelos quilombolas, como o maior impasse para a produção
agrícola, visto que é ela que propicia as condições de permanência, de referências simbólicas
importantes, enfim, constitui um suporte para a manutenção do seu modo de vida, como afirma esse
quilombola de 33 anos:
“O maior problema que a gente tem hoje é justamente a falta de terra para trabalhar. A
gente não tem terra para trabalhar, enfim a gente não tem nada, porque é da terra que tira
nosso próprio sustento e ela que da partida para todo processo de desenvolvimento de uma
sociedade”.
Os problemas das comunidades tradicionais quilombolas são inúmeros e são reconhecidos pela
sociedade brasileira, que, por muitas vezes, adotou soluções paliativas sem impacto. Desde 1988, o
Estado Brasileiro tem produzido políticas públicas buscando ajustar e corrigir injustiças, bem como
garantir direitos mediante a promulgação de leis específicas e programas de governo, que não
foram suficientes, fato que se verifica pelo grande número de comunidades que ainda não possuem
a titulação de suas terras – cerca de vinte mil famílias22. Esse quadro demonstra a falta de vontade
política e de prioridade dada aos direitos quilombolas, sobretudo reconhecimento e titulação dos seus
territórios. Os pouquíssimos exemplos de titulações concluídas devem-se, em sua quase totalidade: à
luta persistente do movimento quilombola, de organização parceiras e, também, a iniciativas de órgãos
estaduais22.
A titulação dessas terras é reconhecida como condição indispensável para a manutenção dos seus
territórios e para a efetivação de seus direitos fundamentais. A terra, o terreiro, não significam apenas
uma dimensão física, mas, antes de tudo, são um espaço comum, ancestral, de todos que têm os
registros da história, da experiência pessoal e coletiva do seu povo23.
Outras questões relevantes existem, como: as mudanças climáticas, a falta de implementos
agrícolas, alto custo da produção e baixo preço de venda dos produtos atribuído pelos atravessadores,
que são entraves potenciais tanto quanto a não-titulação das terras. Entretanto, o baixo preço de
venda dos produtos agrícolas quilombolas pode ser um fator de proteção, na medida em que evita que
passem fome, pois se o preço de comercialização é alto, vendem tudo pensando apenas no lucro e, por
vezes, são obrigados a comprar os mesmos produtos com o valor reajustado, contribuindo para que a
subsistência da família fique comprometida, como deixa claro uma moradora de 59 anos:
“A gente plantava para consumir e pra comprar alguma coisinha [...] hoje em dia não dá,
porque o feijão tá barato demais e umas horas é até bom o feijão ficar barato, que pelo menos
todo mundo fica com seu feijãozinho, não vende tudo. Quando é caro, eles vendem tudo e
fica passando fome, não é não? Ainda, acabam comprando esse mesmo feijão por três, quatro
reais...”.
Diante de tantos problemas enfrentados, os agricultores familiares estão analisando muito, antes
de fazerem o plantio. Essa situação acaba alimentando o descrédito do homem do campo com a
terra, e esse sentimento passa a ser vivenciado por toda a família, sobretudo, os jovens, que seriam a
garantia de perpetuação das tradições agrícolas. “Meus filhos vão, mas não vão de bom grado. Não é
um trabalho que eles gostam. A turma nova de hoje não quer saber de roça não. Tem que estudar pra
procurar uma coisa melhor, um emprego melhor [...].”, comenta outra quilombola (57 anos).
Evidencia-se, nas falas e no comportamento dos jovens Tijuaenses, o desestímulo em trabalhar na
roça, por não verem, nela, a valorização que desejam e a obtenção de renda de que necessitam. Os
jovens estudam, sonhando em ter um trabalho bom, uma vida boa.
Para um representante do governo local, essa “Era” de globalização, de tecnologia da informação
gera um desencantamento da juventude pela roça, criando a ilusão de que as oportunidades e
as condições de vida fora da comunidade são fáceis, não se atentando para a necessidade de
uma qualificação diferenciada, para encarar uma sociedade que ainda mascara o preconceito e a
discriminação. Afirma que essa situação pode ser justificada pelo modelo de ensino genérico, sem
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perspectivas de segurança alimentar ...
muita aplicabilidade na vida prática. Por isso, sugere que o ensino deve ser feito em fases, levando em
consideração a contextualização na qual está inserida cada comunidade.
A urgência de medidas reparatórias a favor da população negra e dos pequenos agricultores é
insofismável, assim como a necessidade de esclarecer, às comunidades tradicionais, sobre a importância
da transmissão oral, típica das sociedades africanas, a qual deve existir em concomitância com o
ensino formal, para que os mesmos façam a integração entre os saberes, a teoria e a prática. Nesse
sentido, o ensino formal deve ser direcionado para este fim. Com isso, evitar-se-á a ilusão de que a
escola formal possa ser um elemento desarticulador de tradições, um empecilho para manutenção da
tradição agrícola, como relata essa quilombola de 93 anos: “Depois que o Lula botou essa lição, só é
ruim [pausa]. O menino não trabalha, é só fazendo arte quando sai da escola, de todo jeito [...]. Antes,
cedo o pai levava o filho pra roça e hoje tem que ir pra escola”.
Uma relação desconhecida: PNAE e PAA
O PNAE é um programa que foi criado com intuito de complementar a alimentação diária de
crianças e jovens em idade escolar, mas, atualmente, assumiu um caráter suplementar, diante da
quantidade de estudantes que fazem, dela, a sua única ou principal refeição do dia24. É considerado de
extrema importância, especialmente no povoado de Alto Bonito, onde começou o quilombo e a área
onde as pessoas mais carentes da comunidade residem.
No povoado de Alto Bonito, as pessoas costumam fazer apenas uma refeição por dia, geralmente à
noite, relata uma professora quilombola de 22 anos. Na escola, a alimentação “doce”, como o mingau
de milho e o mungunzá, é rejeitada pelas crianças, pois o organismo não aceita bem, mas quando essa
alimentação é “salgada”, um feijão tropeiro, uma sopa, eles “endoidam”. A salgada aqui representa
o alimento energético, que provoca saciedade, afasta a sensação incômoda da fome e mantém o
indivíduo hígido, com energia e disposição, coisa que o alimento doce não é capaz de fazer. Apenas é
capaz de afastar, momentaneamente, a sensação de fome, pois não confere a plenitude gástrica.
Uma mãe declara que se sente feliz com a alimentação escolar, pois, às vezes, não tem em casa
o que oferecer aos seus filhos, mas tem a certeza de que, na escola, encontrarão o que comer. A
alimentação é um poderoso símbolo de prestígio social e riqueza que favorece a identidade social
de classe. Isso demonstra a necessidade de se repensarem algumas práticas, no cotidiano escolar,
relacionadas à Alimentação Escolar, em especial, em comunidades tradicionais25.
O caráter dinâmico da sociedade moderna provoca transformações no modo de vida dos sujeitos,
mesmo nos mais recônditos dos lugares. A adoção de novos hábitos alimentares é imposta pela
mídia ao cotidiano das pessoas, como a expressão de transformações sociais e culturais impostas pela
sociedade industrial moderna26. Essas influências desencadeiam posicionamentos distintos: muitas
vezes, há o apego às raízes, tradições, como forma de não perder o total reconhecimento de si mesmo;
outros lutam por fazer e ser parte desse novo nicho social, assimilando seus paradigmas, valores, em
um movimento de negação de sua identidade de origem; enfim, outros, sem perder o vínculo com as
suas tradições, mantêm-se abertos para o espaço de negociação para além dos limites21.
Para Tijuaçu, a alimentação escolar é uma possibilidade de perpetuação cultural, pois acredita ser
importante a inserção de preparações e alimentos típicos da sua cultura, como o aipim, o milho, o
vatapá, estando, assim, em consonância com os princípios do PNAE, no que se refere ao respeito aos
hábitos alimentares saudáveis, a cultura, as tradições e a preferência alimentar local8.
O PNAE é visto como uma estratégia capaz de reduzir a INSAN, à medida que ele não se limita
apenas a atender a clientela que está inserida na escola, mas pensa na condição de sobrevivência das
famílias desses estudantes, que, às vezes, nem essa refeição têm garantida. Em relação às comunidades
tradicionais, traz mais algumas especificidades, ou seja, a forma que o Governo encontrou para
“quitar” sua dívida histórica com esses povos e cumprir o princípio da equidade. “Era bom demais se
tivesse um programa que garantisse a compra desses alimentos sem atravessadores e com preço bom.
Até eu ia trabalhar desse jeito” (quilombola de 42 anos).
O PAA é um instrumento de política pública que contribui para o desenvolvimento econômico
local, por promover a inclusão social no campo por meio do fortalecimento da agricultura familiar.
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artigos
O Programa adquire os alimentos dos agricultores sem a necessidade de licitação, pagando preços
bem melhores aos realizados nos mercados regionais. O agricultor planta já com a garantia de que
seu produto será comprado pela Companhia Nacional de Abastecimento - Conab. Além disso, o
PAA destina os alimentos adquiridos às pessoas em situação de insegurança alimentar e nutricional,
atendidas por programas sociais locais, e demais cidadãos em situação de risco alimentar2.
Para Tijuaçu, o PAA é algo pouco conhecido. Isso se deve, em parte, à ausência de uma
sensibilização dos responsáveis pela implementação e na própria cultura dos órgãos envolvidos, que
estão tradicionalmente impregnados pelo produtivismo, no qual cabe pouca ou nenhuma importância
à questão da segurança alimentar e ao tratamento especial que possa ser dispensado a produtores
com precário controle sobre meios de produção23. Esse desconhecimento pode estar associado ao
fato de a maioria desses agricultores não estarem inseridos ou não acessarem o Programa Nacional de
Fortalecimento da Agricultura Familiar - PRONAF.
Com o PAA, os quilombolas disseram que se sentiriam estimulados a plantar, pois os riscos da
atividade produtiva estariam minimizados, teriam a garantia de renda para complementar as suas
necessidades, amenizando, assim, o problema da INSAN. Balsadi12 acrescenta que o PAA ainda colabora
para a exploração mais racional do espaço rural e é um incentivo à agrobiodiversidade. Entretanto, na
formatação do PAA, há algumas exigências que precisam ser reavaliadas, e verificado até que ponto
elas são indicadas como limitadoras ou facilitadoras da participação de muitos agricultores familiares no
Programa, como a exigência de cooperativas e a falta de apoio técnico, que acabam inibindo a adesão
do agricultor. Pois isso não pode constituir-se em um elemento de exclusão dos agricultores, já que são
os mais frágeis e os que possuem maiores dificuldades nas relações com o mercado.
No caso específico da comunidade de Tijuaçu, mesmo com todos os obstáculos, produzir para a
Alimentação Escolar é concebido como uma estratégia capaz de melhorar seu futuro, gerando renda,
aumentando sua autoestima, diminuindo o êxodo rural, preservando a cultura alimentar regional e
promovendo saúde, como afirma a quilombola de 42 anos: “Acho bom o que planta ir pra escola,
porque já vai dar uma renda pra gente. [...] já faz com aquele interesse, indo colher pra aquele
futuro”. Opinião esta, ratificada por uma quilombola de cinquenta anos que diz: “[...] Com a compra
pra alimentação escolar tem uma renda muito boa na sua família e poderia mudar a história da
comunidade financeiramente e poderia também mudar a história da saúde da comunidade”.
Vale ressaltar que os tijuaenses têm preocupação com os alimentos que vêm de “fora” da
comunidade, pois fogem do seu olhar, do seu cuidado. O alimento de “fora” não é considerado
natural, pois o homem engajado no modo de produção capitalista busca alternativas tecnológicas
que favorecem uma produção com menor custo/benefício, visando, sempre, uma margem de lucro
assustadora, sem mesmo se questionar sobre as consequências desse desenvolvimento tanto para a
natureza como para a própria saúde humana27. O alimento que não provém do seu ambiente é, então,
condenado, pois os tijuaensens prezam uma agricultura orgânica, natural, abominando a produção,
nos latifúndios, da agricultura patronal, que usa grande quantidade de agrotóxicos e que trazem
imensos impactos ambientais e à saúde. Observemos a fala de um quilombola (42 anos):
“A gente está adoecendo porque esses alimentos estão doentes. Na época de minha mãe
não tinha essas doenças que tem hoje. [...] É porque essas coisas que vem de lá de fora (da
cidade, alimentos industrializados), de regração, tem remédio (agrotóxicos). Agora a nossa
(alimentação) é saudável”.
A indústria alimentar transforma as matérias-primas perecíveis em produtos industriais não
perecíveis por meio da utilização de insumos físico-químicos27, colocando, para o consumo, um
alimento que teve sua composição natural modificada, e, por isso, são desconhecidas as implicações
que essas “comidas da cidade” podem trazer. Para os quilombolas, esse tipo de comida é responsável
pelas doenças da modernidade. Já a comida que cresce ali na terra, é sinônimo de saúde e
prosperidade. Existe a associação entre o caseiro, o familiar, como sendo mais saudável e natural.
Enfim, é difícil estabelecer uma definição exata do que seja um alimento natural, pois a separação
entre ser ou não industrializado ou ter a adição de aditivos químicos não é suficiente; mas, para os
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perspectivas de segurança alimentar ...
Tijuaenses, o “natural” representa a valorização do campo, o trabalho do pequeno agricultor, que tem
o cuidado com o alimento da terra, que garantirá sua sobrevivência. O alimento que é, antes de tudo,
o reconhecimento da sua identidade.
Considerações finais
Os Tijuaenses concebem a SAN como algo inerente a sua identidade quilombola, que resgata seus
valores culturais, religiosos e sua alimentação, à base do alimento tradicional, “natural”, proveniente
da sua terra, dos seus cuidados, e que, além de tudo, é capaz de fornecer renda e saúde.
O PNAE, quando contempla o PAA, é reconhecido pelo quilombo como uma ação afirmativa
capaz de promover a SAN das crianças da escola e de seus familiares. Os primeiros por meio de uma
alimentação mais saudável, rica em alimentos “naturais”, produzidos na terra. Para a família, essa SAN
é garantida por intermédio da geração de emprego e renda, que lhes proporcionam desenvolvimento e
inserção social.
Entretanto, ainda é necessária a superação dos principais obstáculos por meio de ações efetivas
para enfrentar o problema da exclusão social do negro no Brasil, com a realização de novas pesquisas
que possam compreender as necessidades, as representações sociais, os valores culturais e simbólicos,
entre outros significados dessas comunidades tradicionais.
Colaboradores
As autoras trabalharam juntas em todas as etapas de elaboração do manuscrito.
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El hambre y la inseguridad alimentaria son problemas de millares de personas en el
mundo. En Brasil, casi diez millones de familias no tienen renta suficiente para garantizar
la seguridad alimentaria. En las comunidades tradicionales quilombolas, se constata
una grave situación de inseguridad alimentaria, relacionada a la constante amenaza al
dominio de sus territorios y al precario acceso a las políticas públicas. El estudio analizó las
percepciones de los quilombolas en la oferta de alimentos agrícolas al Programa Nacional
de Alimentación Escolar para proporción de la seguridad alimentaria y nutricional. Los
resultados muestran que la comunidad concibe y valoriza el alimento “natural” de la tierra
como fuente de supervivencia y desarrollo local. Incluso con las dificultades, el Programa
Nacional de Alimentación Escolar posibilitará la generación de renta para los agricultores
familiares y una alimentación escolar saludable para los estudiantes.
Palabras clave: Alimentación. Alimentación escolar. Seguridad alimentaria. Agricultura
sostenible. Grupo de ancestrales del continente africano.
Recebido em 04/10/13. Aprovado em 25/04/14.
532
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):521-32
DOI: 10.1590/1807-57622013.0759
artigos
Acompanhantes terapêuticos na Grande Vitória,
Espírito Santo, Brasil: quem são e o que fazem?
Kelly Guimarães Tristão(a)
Luziane Zacché Avellar(b)
Tristão KG, Avellar LZ. Therapeutic attendants in the Greater Vitória, Espírito Santo State,
Brazil: who are they and what do they do? Interface (Botucatu). 2014; 18(50):533-44.
Therapeutic accompaniment (TA) is a
tool that enables expansion and linkage
of a mental health care network. The
aim was to identify who the therapeutic
attendantsare, in the Greater Vitória,
Espírito Santo (ES), Brazil, and the
characteristics of this practice. Ten partially
structured interviews were conducted
with professionals who were using or had
used TA in public and/or private services.
The data obtained were analyzed using
thematic analysis. The results showed that
the therapeutic attendantsin the Greater
Vitória were mostly female psychology
students, with various theoretical
approaches, whose training in TA had
not be accomplished through a course
in this field. TA practices in the Greater
Vitória are characterized by little use of
accompaniment teams, use of pair work,
time flexibility, interventions in the street
and friendship.
Keywords: Mental health.
Deinstitutionalization. Mental health
services. Therapeutic accompaniment.
O Acompanhamento Terapêutico (AT)
é uma ferramenta que possibilita uma
ampliação e articulação da rede de saúde
mental. Com objetivo de conhecer quem
são os acompanhantes terapêuticos (ats) da
Grande Vitória/ES, Brasil, e as características
dessa prática, foram realizadas dez
entrevistas parcialmente estruturadas com
profissionais que utilizam, ou utilizaram,
o Acompanhamento Terapêutico na
rede pública e/ou privada. Os dados
obtidos foram analisados a partir da
Análise Temática. Os resultados apontam
que os ats da Grande Vitória são, em
maioria: estudantes de psicologia do sexo
feminino, de abordagens teóricas variadas,
e cuja formação em Acompanhamento
Terapêutico não é realizada a partir de
curso da área. A prática de AT na Grande
Vitória é caracterizada: pela pouca inserção
em equipes de acompanhantes, atuação
em dupla, flexibilidade do tempo, por
intervenções realizadas na rua e pelo afeto.
Palavras-chave: Saúde mental.
Desinstitucionalização. Serviços de saúde
mental. Acompanhamento Terapêutico.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a,b)
Programa de
Pós-Graduação em
Psicologia, Universidade
Federal do Espírito
Santo. Centro de
Ciências Humanas
e Naturais. Av.
Fernando Ferrari, s/n,
Goiabeiras. Vitória,
ES, Brasil. 29075-910.
kgtristao@hotmail.
com; luzianeavellar@
yahoo.com.br
2014; 18(50):533-44
533
acompanhantes terapêuticos na grande vitória...
Introdução
A emergência do Acompanhamento Terapêutico
O processo de desinstitucionalização pautado nos pressupostos da luta
antimanicomial, iniciada no Brasil com o Movimento da Reforma Psiquiátrica, na
década de 1970, vem sendo marcado por esforços no que tange à criação de
estruturas substitutivas aos manicômios1. Com a redução dos leitos psiquiátricos
e a alta de pacientes que se encontravam em internações de longa duração,
fez-se necessária a criação de recursos alternativos à internação, que viabilizassem
a rede de assistência a esses sujeitos2. Desta forma, os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos e do Programa De Volta
pra Casa3 tornaram-se recursos importantes para a viabilidade de tal processo4.
Entretanto, há uma problemática no funcionamento dessa rede: o risco de
reproduzir, em tais serviços, as características manicomiais de tutela, segregação
e isolamento1,5. Amorim e Dimenstein5 apontam para a necessidade de políticas
públicas que promovam a articulação da vida desses sujeitos com os espaços
sociais, onde seja possível, a cada sujeito, circular e construir novas possibilidades
de enfrentamento às situações do cotidiano.
Podemos pensar o Acompanhamento Terapêutico como uma prática possível
de se inserir nesse contexto, por se tratar de uma clínica que tenta articular
a relação da loucura com a cidade sendo, portanto, uma prática inclusiva,
sobretudo por auxiliar no desenvolvimento dos processos de autonomia e da
construção de cidadania dos portadores de distúrbios psiquiátricos6,7. Sendo essa
prática pertinente ao panorama de ampliação da rede(c) de assistência em saúde
mental, pretende-se conhecer as características do AT na Grande Vitória. Para
isto, iremos fazer um breve resgate histórico.
A construção do Acompanhamento Terapêutico
O Acompanhamento Terapêutico, pode-se dizer, teve seu início ligado ao
movimento da Reforma Psiquiátrica7-10. O objetivo principal era aproximar-se do
paciente no que se refere aos aspectos do cotidiano, por meio de visitas a sua
casa, reunindo-se com amigos, acompanhando-o a médicos etc. Nesse momento,
o trabalho do acompanhante terapêutico era basicamente assistencial10, e era
denominado, primeiramente, “auxiliar psiquiátrico” ou “atendente psiquiátrico”,
mais tarde, evoluiu para “amigo qualificado”11-13.
A partir da mudança desse exercício profissional para experiência clínica e
terapêutica, o termo “amigo qualificado” foi substituído por “acompanhante
terapêutico”. O termo “amigo qualificado” apontava para um elemento muito
afetivo do vínculo9,14, por outro lado, o termo acompanhante terapêutico
começou a ressaltar o componente terapêutico e profissional10,15,16.
No Brasil, a prática se iniciou mais especificamente em Porto Alegre, São
Paulo e Rio de Janeiro. A Clínica Pinel, em Porto Alegre, foi o primeiro lugar a
ter a função de atendente psiquiátrico12,17,18, e a Clínica de Vila Pinheiros, RJ, foi
a primeira a ter a função do “auxiliar psiquiátrico” no tratamento de pacientes
psicóticos9,19,20. Segundo Barreto20 e Azevedo e Dimenstein21, após o fechamento
das comunidades terapêuticas no Brasil, esses profissionais continuaram a ser
solicitados por aqueles que procuravam alternativas à internação; desta forma,
a prática foi se solidificando e os profissionais necessitando de especialização até
serem reconhecidos como acompanhantes terapêuticos.
534
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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(c) Atualmente, a rede
de serviços em Saúde
Mental na Grande Vitória
é composta por quatro
CAPS II (Saúde Mental),
um CAPS i e três CAPS
ad (sendo um CAPS III e
dois CAPS II), Serviços de
Saúde com internação e
17 Serviços Residenciais
Terapêuticos. Disponível
em: http://www.es.gov.
br/Cidadao/Paginas/
dependentes_quimicos.
aspx
Tristão KG, Avellar LZ
artigos
No Espírito Santo, a experiência de Acompanhamento Terapêutico iniciou-se no CAPS Ilha de
Santa Maria, na cidade de Vitória, e no antigo Hospital Adauto Botelho, atualmente conhecido como
Hospital Estadual de Atenção Clínica (HEAC), na cidade de Cariacica, em 1988, momento em que se
realizou o I Curso de Acompanhamento Terapêutico no Estado, sendo o módulo prático realizado com
usuários dos dois serviços. A experiência, no entanto, teve duração de apenas um ano, sendo possível
somente a continuidade do trabalho pela via voluntária, devido a questões orçamentárias e políticas22.
A partir do processo de desinstitucionalização do Hospital Adauto Botelho e do surgimento dos
Serviços Residenciais Terapêuticos em 2004, a prática do Acompanhamento Terapêutico foi sendo
reinserida paulatinamente em tais setores, a partir de projetos de extensão vinculados aos cursos de
psicologia e terapia ocupacional. Moreira23 aborda as experiências em Residências Terapêuticas no Espírito
Santo e relata a inserção do Acompanhamento Terapêutico nos processos de reinserção social dos usuários
dos Serviços Residenciais Terapêuticos, a partir da atividade realizada pelos estagiários do serviço.
Assim, dada a escassez de trabalhos no que tange ao acompanhante terapêutico no Espírito
Santo, onde pouco se sabe sobre o profissional que exerce essa prática, se fazem necessários estudos
e ampliação das divulgações da modalidade de tratamento em questão. Outra questão que se
instala diz respeito à ausência de registro sobre o que é feito, como é feito e quais são os resultados
obtidos a partir da prática. Assim, essa pesquisa se faz necessária para preencher essa lacuna no
desenvolvimento do acompanhamento terapêutico da Grande Vitória.
A fim de possibilitar reflexões acerca de quem realiza essa prática e como ela é realizada, objetivouse conhecer quem são os acompanhantes terapêuticos do ES e identificar características das práticas de
Acompanhamento Terapêutico no Estado.
Metodologia
A pesquisa foi realizada com dez profissionais que atuam na assistência em saúde mental da
rede pública e/ou privada, e que utilizam ou utilizaram o AT como modalidade de atendimento.
Nossa proposta foi trabalhar somente com acompanhantes terapêuticos de pacientes portadores de
transtornos psiquiátricos.
Foram realizadas entrevistas parcialmente estruturadas24, orientadas mediante um roteiro. A primeira
parte do roteiro continha questões referentes a características dos acompanhantes terapêuticos da
Grande Vitória. O panorama traçado permitiu organizar a amostra dos participantes a partir dos
Quadros 1 e 2. A segunda parte abarcava questionamentos referentes às práticas e dificuldades do
Acompanhamento Terapêutico, e ao cotidiano de trabalho. Para apresentarmos as práticas descritas
pelos participantes, agrupamos os resultados nas temáticas: “equipe de acompanhantes terapêuticos”,
“duração do AT”, “setting terapêutico” e “buscar o acompanhado em casa”.
Foi utilizada a técnica de amostragem não probabilística: “bola de neve”, que consiste em solicitar,
aos primeiros participantes contactados, que indiquem um participante em potencial25,26.
Os acompanhantes foram convidados a participar das entrevistas e informados sobre o objetivo
da pesquisa, a liberdade para encerrar sua participação em qualquer momento, sem prejuízo, e sobre
a garantia de sigilo absoluto da identidade, conforme estabelece a Resolução 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A presente pesquisa foi realizada em consonância com o Código de Ética Profissional do Psicólogo no
que preconiza os aspectos éticos em estudos e pesquisas27.
As entrevistas foram gravadas em local, data e horário previamente agendados com os
participantes, e, posteriormente, foram transcritas. Os dados colhidos foram analisados com base
na Análise Temática proposta por Minayo28. Após a transcrição das entrevistas, foi feita a leitura
do material de forma a agrupá-lo em temáticas. Tal procedimento foi realizado tendo por critério
a frequência com que as temáticas apareciam, considerando aspectos pertinentes aos objetivos da
pesquisa, e realização de recortes, como frases e palavras-chave, viabilizando a categorização dos
dados. Posteriormente, foi realizada a transformação de dados brutos em síntese do conteúdo, com a
classificação dos dados. Em seguida, foi realizada a interpretação dos dados obtidos28.
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Resultados e discussões
Característica dos acompanhantes terapêuticos da Grande Vitória
Tendo como objetivo conhecer as características do AT no estado, procuramos verificar quem são
os acompanhantes terapêuticos. Desta forma, os resultados foram organizados em dois quadros. No
Quadro 1, identificamos os dados pessoais e profissionais dos participantes.
Quadro 1. Dados pessoais e profissionais dos participantes.
Participantes
Formação
Sexo
Condição de atuação em AT
Tempo de atuação em AT
1
Psicologia
F
Profissional
6 anos
2
Psicologia
F
Profissional
6 anos
3
Psicologia
F
Estudante
2 anos
4
Psicologia
F
Profissional
21 anos
5
Terapia ocupacional
F
Estudante
8 a 9 meses
6
Psicologia
F
Estudante
2 anos
7
Psicologia
M
Estudante
3 anos e 6 meses
8
Psicologia
F
Atuou como Estudante e como profissional
4 anos
9
Psicologia
F
Atuou como Estudante e como profissional
1 ano e 6 meses
10
Psicologia
M
Atuou como Estudante e como profissional
4 anos
A partir do Quadro 1, verificamos que, dos dez participantes, nove fizeram a graduação em
psicologia, e apenas um graduou-se em Terapia Ocupacional. No que diz respeito ao sexo do
participante, somente dois são do sexo masculino. Tais resultados vêm corroborar a pesquisa de
Carvalho15 na qual foi avaliado que a prática de AT era realizada, predominantemente, por mulheres
graduadas em psicologia. Desta forma, apesar de a literatura apontar para a não-existência de uma
formação acadêmica específica para a prática de tal atividade, podendo ser realizada por trabalhadores
de saúde de funções variadas13,19,29, na Grande Vitória, os acompanhantes são, em sua maioria, do sexo
feminino e possuem graduação em psicologia.
A inserção dos participantes no Acompanhamento Terapêutico se dá, em sua maioria, a partir de
suas experiências como estudantes, nos estágios e projetos de extensão. Tal situação é semelhante à
encontrada nos primeiros momentos do AT no Brasil, quando a realização dessa atividade era feita,
inicialmente, por estudantes universitários (medicina, psicologia, enfermagem), que realizavam curso e
Acompanhamento Terapêutico na própria clínica psiquiátrica8,16,17. Como exemplo, destacamos as falas
de dois participantes:
“[...] foi meu primeiro estágio, eu estava no terceiro período.” (P. 3)
“Eu tomei conhecimento do AT, primeiro pelo projeto de extensão que eu participava ainda
como aluna de graduação.” (P. 8)
Dentre os participantes, os dados mostram que alguns não continuaram a realizar o AT ao
passarem para a condição de profissional, e a maioria não realiza tal atividade no momento da
pesquisa. Ao serem questionados se estão realizando algum acompanhamento atualmente, somente
dois participantes responderam que sim. Dos que responderam não, os participantes relataram que
não estão realizando Acompanhamento Terapêutico, seja pela ausência de encaminhamentos ou
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artigos
por estarem impossibilitados no momento, devido ao envolvimento em outras atividades que não
disponibilizam tempo.
“Não, não. Depois eu cessei, assim que eu formei [...] Aí eu abri um consultório particular e eu
tinha preferido só deixar... ficar com os clientes no consultório em dias específicos e nos outros
dias para poder ficar com as coisas do mestrado.” (P. 7)
“Não é que eu abandonei, é que o meu momento não me dava possibilidade.” (P. 9)
Carvalho15, ao pesquisar acerca do perfil do at, aponta que 71,9% dos acompanhantes terapêuticos
realizam o AT como prática secundária, e atribui isso ao grau elevado de envolvimento pessoal que é
exigido dos ats.
Quanto ao tempo de atuação em AT, o Quadro 1 aponta que existe uma diversidade no que diz ao
período de experiência nesta modalidade. Desta maneira, verificamos a existência de acompanhante
que atua há 21 anos, e que atua há menos de dois anos. Carvalho15 aponta que as diferentes gerações
atuantes no AT podem contribuir para que atividades inovadoras e reflexões coexistam com a tradição.
Para melhor compreensão das características da atuação e formação dos acompanhantes
terapêuticos na Grande Vitória, organizamos os resultados no Quadro 2.
Quadro 2. Características da atuação e formação dos ats na Grande Vitória.
Participantes
*
Atuação em serviço
Público/Privado
Abordagem teórica
no AT
Formação em
curso de AT
Abordagem teórica
na prática psicológica
1
Privado
Sim
Winnicott
Esquizoanálise
2
Privado
Não
Não
Psicanálise
3
Público
Não
Análise institucional
Análise institucional
4
Privado
Sim
“Tudo o que for preciso”
Psicanálise lacaniana
5
Público
Não
John Beneton
--
6
Público
Não
Esquizoanálise
Esquizoanálise
7
Privado
Não
Análise do Comportamento
Análise do Comportamento
8
Privado
Não
“Não, não faço uso de nada não”
Psicologia Social
9
Público
Não
Múltiplo
Esquizoanálise
10
Privado
Não
Behaviorismo radical
Behaviorismo radical
*
Autor que utiliza a saúde mental voltada para a Terapia Ocupacional
No que diz respeito à atuação no setor público ou privado, os resultados apontam que os estágios
são realizados no serviço público, enquanto os profissionais, em sua maioria, atuam, ou atuaram, no
setor privado. Verificamos assim, que, no serviço público na Grande Vitória, o AT se restringe à atuação
dos estagiários advindos dos projetos de extensão vinculados a alguns cursos de Psicologia e Terapia
Ocupacional da Grande Vitória, ou dos voluntários, o que confere um caráter temporário à atividade.
Destacamos uma fala de um dos participantes para exemplificar:
“No serviço público, é mais feito por estagiários mesmo, né, porque não tem profissional de AT
que faz isso, é, contratado pra isso né, sei que tem alguns estagiários que continuam fazendo
essa prática, mas eu não vou saber falar pra você com propriedade como é que está indo.” (P. 9)
Com base nos resultados, verificamos que o Acompanhamento Terapêutico não se apresenta de
forma estruturada no serviço público, tornando-se difícil ofertá-lo aos usuários. Tal situação pode ser
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decorrente: do fato de as políticas públicas de saúde ainda não reconhecerem o acompanhante como
parte da equipe23; da inexistência de leis para a contratação de acompanhantes terapêuticos no setor
público, e da falta de uma normatização da prática do acompanhante7, o que dificulta a contratação
de profissionais.
Verificamos também, conforme apresentado no Quadro 2, que, dentre os entrevistados, somente
dois fizeram curso de AT.
“[...] foi mais na prática mesmo; é porque aqui não tem (curso).” (P. 9)
“Fiz um curso na FAESA, agora o ano [...].” (P. 1)
“[...] eu fiz um curso, um curso de 11 meses, no momento em que o AT chegou, começou no
ES. [...] na década de 90.” (P. 4)
Em pesquisa realizada por Carvalho15 acerca do perfil dos acompanhantes terapêuticos no país, no
que diz respeito à formação em AT, 53% dos participantes declararam ter realizado ou estar realizando
curso de formação em AT.
O Acompanhamento Terapêutico evoluiu muito desde as primeiras experiências nos anos 70 e,
como resposta a tal evolução, algumas instituições passaram a oferecer curso de formação que
contemplam os aspectos mais importantes do ofício de acompanhar.15 (p. 83)
Para a autora, os resultados vêm apontar uma solidificação do AT “[...] enquanto uma modalidade
de tratamento e tem atraído profissionais dispostos a investir na própria formação”15 (p. 83). Na
Grande Vitória, ao contrário, não há uma efetivação de instituições formadoras que venham a servir
como referência aos acompanhantes terapêuticos, tornando-se um dificultador para a prática do AT no
Estado.
Com base no Quadro 2, pode-se apontar, ainda, que a abordagem teórica utilizada pelos
entrevistados na prática de AT é bem variada, sendo que dois participantes dizem não utilizar qualquer
tipo de abordagem, não sendo possível identificar uma referência compartilhada pelos acompanhantes
terapêuticos entrevistados. Tais resultados não corroboram a pesquisa de Carvalho15 que aponta
que um grande número dos acompanhantes apresenta uma referência teórica, sendo a psicanálise a
abordagem psicológica de maior abrangência na prática do AT, representando 69% da amostragem
encontrada pela autora.
Verificamos também, com base nos resultados apresentados no Quadro 2, que a maior parte dos
entrevistados, formados em psicologia, não utilizam, no AT, a mesma abordagem teórica que utilizam
em sua prática profissional como psicólogos. Desta forma, os dados apontam que os acompanhantes
terapêuticos fazem uso dos arcabouços teóricos que possam viabilizar a prática do AT, conforme
exemplificado a seguir:
“[...] normalmente eu utilizo tudo que eu posso para fazer um melhor AT, até inclusive a própria
psicanálise.” (P. 4)
“Era uma prática, assim, bem múltipla. A gente olha, às vezes eu via alguma coisa da psicanálise
[...] a gente fazia estágio na clínica em psicanálise. Então assim, alguma coisa na supervisão a
gente pensava em psicanálise, ou então esquizoanálise, utilizava também corporal. Não tinha
uma abordagem em si; era o que o campo demandava.” (P. 9)
Tais resultados vão ao encontro da discussão de Abdalla, Batista e Batista30 de que o exercício da
prática e conhecimento em psicologia, na atualidade, exige que o psicólogo desenvolva sua atuação
profissional de forma a correlacionar seus objetivos, técnicas e teorias às necessidades sociais, isso faz
com que o profissional, segundo Santos, Motta e Dutra31 (p. 382), “[...] busque uma articulação mais
concreta entre a clínica e o social”. Assim, uma nova prática pode ser construída a partir do contexto
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no qual o sujeito se insere. Além disso, Carvalho15 aponta que “[...] é desejável que ao se consolidar
enquanto modalidade de tratamento o AT confirme sua natureza interdisciplinar e possa receber
importantes contribuições de diferentes abordagens psicológicas15 (p. 81).
Práticas de AT
Ao buscarmos compreender as características das práticas de AT na Grande Vitória, encontramos
as temáticas: “Equipe de acompanhantes terapêuticos”, “Duração do AT”, “Setting Terapêutico”,
“Buscar o Acompanhado em Casa” e “Afeto na prática do AT” como resultados significativos.
Sobre a “Equipe de acompanhantes terapêuticos”, destacamos os seguintes aspectos: “atuação
do entrevistado em equipes compostas por acompanhantes” e “características do trabalho em
equipe”. Verificamos, com base nos dados colhidos, que a maior parte dos profissionais entrevistados
não estava inserida em equipes de acompanhantes terapêuticos. Ou seja, tal prática não se mostra
comum na Grande Vitória, sendo priorizado o trabalho de um acompanhante terapêutico somente. Tal
característica pode ser decorrente do desconhecimento da existência de outros acompanhantes ou da
incompatibilidade de horário entre eles. A literatura, contudo, mostra que, em geral, o acompanhante
faz parte de uma equipe multidisciplinar, composta, habitualmente, por: psiquiatra, o terapeuta
individual, o terapeuta familiar e outros acompanhantes11,31.
No que diz respeito às “características do trabalho em equipe”, verificamos que, nos espaços de
estágio e extensão, o Acompanhamento Terapêutico é realizado em duplas de trabalho. Todavia, não
encontramos relatos na literatura acerca do Acompanhamento Terapêutico em dupla, sendo uma
característica do AT na Grande Vitória, em especial nos estágios oferecidos pelas instituições de Ensino
Superior. Como podemos observar na fala que destacamos de uma das entrevistas:
“A gente trabalhava em dupla, não abria mão disso e a gente se dividia entre duas casas, que
era uma casa feminina e uma masculina.” (p. 3)
Outra característica importante do trabalho em equipe de acompanhantes na Grande Vitória, diz
respeito às reuniões em que os mesmos participam para discutir o acompanhamento e os mecanismos
a serem utilizados para lidar com a necessidade do acompanhado, desta forma priorizando o trabalho
integrado.
Os participantes relatam, também, que, algumas vezes, a reunião se dava com a presença do
acompanhado, e discutiam o que poderiam fazer. Segundo Reis Neto, Pinto e Oliveira17:
É comum que a equipe de profissionais envolvida em um determinado caso estabeleça formas
de discussão do andamento do trabalho, o que dá a essa equipe um caráter interdisciplinar.
Além das reuniões de equipe geral nas quais se discute o caso em andamento, as equipes de AT
podem também fazer reuniões de mini-equipe, que incluem somente os ats que acompanham
determinado sujeito, ou mesmo optarem por supervisores de sua preferência para abordarem
aspectos específicos do caso atendido. (p. 33)
Na temática “Duração do AT”, constatamos, a partir dos relatos dos participantes, que existe
um tempo de organização para a realização do AT, mas que o mesmo deve ser flexível, dependendo
da programação para o encontro e, especialmente, da resposta do sujeito a esses encontros, sendo
possível reduzir ou aumentar a duração, conforme a necessidade do acompanhado. Entretanto, os
participantes pontuam que o tempo flexível não implica uma ausência de programação, ao contrário, é
feito um contrato para a realização dos encontros, especialmente em relação ao seguinte.
“[...] não adianta você tá com o tempo programado, no acompanhamento terapêutico, tem
que ter mais flexível.” (P. 6)
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acompanhantes terapêuticos na grande vitória...
“Tem duração e hora, mas não tem uma duração padrão. Pode ser uma hora, duas horas, três
horas, normalmente horas corridas, assim, não uma hora que é quebrada.” (P. 4)
A flexibilidade do tempo, apontada pelos entrevistados, encontra-se em conformidade com a
literatura, a qual indica que o período juntos, habitualmente, é bem maior que de uma psicoterapia,
sendo possível durar duas horas ou mais, e se estender para mais de uma vez por semana, de acordo
com a necessidade do acompanhado6,11,15,17.
No que diz respeito ao “Setting Terapêutico”, os participantes o definem como “[...] o espaço em
que a pessoa será provocada pelo mundo, e que vai aprender a lidar com aquilo” (P. 8). Os resultados
obtidos apontam para uma compreensão do setting como um espaço múltiplo de atuação, não tendo
um espaço específico. Segundo os participantes, o espaço onde se encontravam era potencialmente
terapêutico. Eles assinalam, ainda, a rua como um setting terapêutico.
“[...] mas muito mais na rua, no dia a dia da pessoa tentando trabalhar a dificuldade dela.” (P. 1)
“[...] é difícil falar de acompanhamento terapêutico se não falar de saída né, enfim né, de
permitir transitar né, coisas que são típicas de um cotidiano que você esbarra.” (P. 8)
A literatura mostra que o setting terapêutico é bastante variável, sendo o contexto deste
procedimento o espaço próprio do paciente, bem como as conjunturas nas quais foi estabelecida
sua dificuldade11,13. Desta forma, a montagem do seu enquadre é bastante distinta da clínica clássica
sendo, em geral, o horário, a duração e a localização bastante flexíveis15,32, saindo das instituições e
começando a privilegiar o espaço social e de circulação pública, ainda que o público se restrinja ao
desejo do paciente ou a uma residência33.
Os participantes relatam que “buscar o acompanhado em casa” é uma característica da prática,
sendo que o encontro com o paciente se inicia na residência deste. “Não encontra a pessoa na rua, por
exemplo, não sei se é isso que você tá perguntando. Você vai até a casa da pessoa, faz um contato,
você é recebido, você é recebido na casa da pessoa” (P. 8).
Conforme a literatura, por ser indicado como uma clínica que acontece no cotidiano, o
Acompanhamento Terapêutico irá se desenvolver em ambientes que fazem parte da vida do paciente;
desta maneira, é muito comum o acompanhante terapêutico ir até a casa do paciente para, então,
saírem, ou na porta do Hospital Dia, escola etc.11,15.
A temática “Afeto na prática do AT” foi obtida a partir de um relato de caso, e, apesar de ter sido
mencionada, somente uma vez, foi avaliada como significativa. Os resultados apontam que o afeto é
importante para a relação no Acompanhamento Terapêutico, todavia, se faz necessário um limite no
afeto, pois não se trata de uma relação de amizade, conforme podemos exemplificar:
“A gente sempre enfatiza que existe um limite aí nesse afeto, que nós não somos amigos.
Porque se não o acompanhamento terapêutico e todo o objetivo do trabalho se vai. Mas a
gente tinha um envolvimento afetivo e isso se tornou muito evidente naquele momento e aí a
gente começou a chorar junto com a usuária.” (P. 3)
Ainda que em alguns momentos a relação entre acompanhante e acompanhado parecesse ser de
amizade: “[...] o acompanhamento tem uma relação de assimetria do ponto de vista vincular; ou
seja, não poderá estabelecer laços afetivos fortes, de natureza pessoal com o paciente, visto que sua
relação tem uma função terapêutica”13 (p. 63). Barreto20 pontua que o conceito de simetria refere-se a
indivíduos que estejam em um mesmo nível, entretanto, isso não implica a ausência de discriminação
e diferenças entre eles. Assim, a preocupação do at com uma relação de assimetria implica um caráter
de submissão entre acompanhante e acompanhado. Desta forma, Barreto20 pontua que “[...] no AT
existe uma singularidade na amizade ou no sentimento de solidariedade que é dado pela tarefa que
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artigos
define o encontro” (p. 193). Conforme o autor, a amizade no AT possibilita, ao acompanhado, seu
desenvolvimento psíquico. Segundo Lancetti34 (p.25-6), “[...] o acompanhante em sua intimidade
amigável pode conectar ao mundo, realizar agenciamentos”, desta maneira, a amizade é terapêutica
por aliar-se à produção de um estilo de vida que objetiva transitar em mundos inacessíveis.
Considerações finais
A pesquisa alcançou os objetivos desejados ao compreender quem são os acompanhantes e
quais as características da prática do Acompanhamento Terapêutico na Grande Vitória. Apesar disso,
verificou-se que ainda se fala muito pouco do AT, tanto dentro das universidades quanto em eventos
realizados na Grande Vitória. Associando a isso a precariedade de cursos de AT e a inexistência de
leis que viabilizem a normatização da prática de Acompanhamento Terapêutico, torna-se difícil tanto
a divulgação quanto a realização da prática. Assim, chegamos à conclusão de que o AT parece se
limitar à presença dos estagiários nos serviços públicos e a uma prática secundária exercida por poucos
profissionais de nível Superior nos serviços privados. Conclui-se, também, que o AT possui um caráter
de coadjuvante ao tratamento, e não como parte importante da rede de assistência em saúde mental
no Estado.
Além disso, a inexistência de cursos e de direcionamento teórico corrobora para que os
acompanhantes não possuam uma referência da prática, seja para aprendizado, seja para discussões.
Apesar das dificuldades, existem esforços para a realização do Acompanhamento Terapêutico na
Grande Vitória, e podemos perceber algumas características concernentes à atuação nesta região,
como: uma maior realização do AT por estagiários, geralmente em dupla, a importância do setting
terapêutico, e uma maior flexibilidade no tempo de trabalho.
Os resultados apontam a necessidade de realização de estudos acerca do Acompanhamento
Terapêutico na Grande Vitória, visto que a problematização e divulgação da relevância e eficácia do AT
para a ampliação da saúde mental possibilitaria uma maior discussão e desenvolvimento dessa prática
na Grande Vitória.
Agradecimentos
Este artigo foi elaborado com base na dissertação de mestrado entitulada
“Acompanhamento Terapêutico: concepções e significados nas práticas em saúde mental
em Vitória”. Agradecemos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino
Superior ( CAPES) pelo financiamento a essa pesquisa, viabilizando assim, a execução da
mesma.
Colaboradores
As autoras trabalharam juntas na análise do material investigado. Kelly Guimarães Tristão
foi responsável pela redação do artigo e Luzianne Zacché Avellar pela sua orientação e
revisão.
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El Acompañamiento Terapéutico (AT) es una herramienta de ampliación y articulación
de la red de salud mental. nuestro objetivo fue conocer quiénes son los acompañantes
terapéuticos (ats) de Vitória/ Estado de Espírito Santo y las características de esa práctica.
Se realizaron diez entrevistas parcialmente estructuradas con profesionales que utilizan,
o utilizaron, el Acompañamiento Terapéutico en la red pública y/o privada. Los datos se
analizaron a partir del Análisis Temático. Los resultados señalan que los acompañantes
terapéuticos son, en su mayoría, estudiantes de psicología del sexo femenino, de abordajes
teóricos variados y cuya formación en Acompañamiento Terapéutico no se realiza a partir
de curso de esa área. La práctica de AT investigada se caracteriza por la poca inserción
en equipos de acompañantes, actuación en pareja, flexibilidad de tiempo, intervenciones
realizadas en la calle y afecto.
Palabras clave: Salud mental. Desinstitucionalización. Servicios de salud y
Acompañamiento Terapéutico.
Recebido em 10/09/13. Aprovado em 17/02/14.
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):533-44
DOI: 10.1590/1807-57622013.0520
artigos
A supervisão clínico-institucional como dispositivo
de mudanças na gestão do trabalho em saúde mental
Ana Kalliny de Sousa Severo(a)
Solange L’Abbate(b)
Rosana Teresa Onocko Campos(c)
Severo AKS, L’Abbate S, Onocko Campos RT. Clinical and institutional supervision as
a tool for changes in mental health work management. Interface (Botucatu). 2014;
18(50):545-56.
The aim of Brazilian psychiatric reform is to
make significant changes in care for people
with mental disorders. In this context,
clinical and institutional supervision is
one of the main qualifying strategies
for transforming the methods of work
management and clinical care developed
in substitutive services. This paper analyzes
the experience of clinical and institutional
supervision developed within the mental
health network in a small municipality in
northeastern Brazil. The theoretical and
methodological framework of institutional
analysis was used. The subjects were
employees of a psychosocial care center
and a family health support center. The
main analysis parameters were the way
in which supervision functioned, service
management and municipal management.
This tool promoted movement towards
establishing a team, thereby providing
a partnership between services and the
municipal manager, and mobilization of
workers as subject groups within the field
of mental health.
Keywords: Psychiatric reform. Clinical
and institutional supervision. Institutional
analysis. Work management. Mental
health.
A reforma psiquiátrica brasileira
objetiva realizar mudanças relevantes
no cuidado às pessoas com transtornos
mentais. Nesse contexto, a supervisão
clínico-institucional é uma das principais
estratégias de qualificação para transformar
os modos de gestão de trabalho e da clínica
desenvolvidos nos serviços substitutivos.
Este artigo analisa a experiência de
supervisão clínico-institucional desenvolvida
junto à rede de saúde mental de um
município de pequeno porte do interior
do Nordeste. Utilizamos o referencial
teórico-metodológico da Análise
Institucional. Os sujeitos envolvidos foram
os trabalhadores de um Centro de Atenção
Psicossocial 1 e do Núcleo de Apoio à
Saúde da Família. Os principais analisadores
destacados: funcionamento da supervisão,
gestão do serviço e gestão municipal.
Esse dispositivo promoveu o movimento
instituinte junto à equipe, proporcionando
uma parceria entre os serviços e o
gestor municipal, e a mobilização dos
trabalhadores como grupos-sujeitos no
campo da saúde mental.
Palavras-chave: Reforma Psiquiátrica.
Supervisão clínico-institucional. Análise
institucional. Gestão do trabalho. Saúde
mental.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Doutoranda,
Programa de PósGraduação em Saúde
Coletiva, Faculdade
de Ciências Médicas,
Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp).
R. Tessália Vieira de
Camargo, 126, Cidade
Universitária “Zeferino
Vaz”. Campinas,
SP, Brasil. 13083887. kallinysevero@
yahoo.com.br
(b,c)
Departamento
de Saúde Coletiva,
Faculdade de Ciências
Médicas, Unicamp.
Campinas, SP, Brasil.
[email protected];
[email protected]
2014; 18(50):545-56
545
a supervisão clínico-institucional como dispositivo ...
Introdução: a supervisão clínico-institucional
e sua função na política de saúde mental
A Reforma Psiquiátrica brasileira objetiva a substituição do modelo de atendimento centrado
na doença mental, cujo locus central é o hospital psiquiátrico, para um atendimento centrado na
existência-sofrimento do usuário, tendo como locus de intervenções o espaço social no qual esse
sujeito se insere. Essas mudanças precisam ser acompanhadas de novos modos de cuidado e clínica.
Para tanto, reflexões em torno das práticas dos novos serviços substitutivos precisam ser constantes,
sendo a supervisão clínico-institucional um dos principais dispositivos adotados na Reforma Psiquiátrica
brasileira com essa finalidade. este artigo analisa a experiência de um processo de supervisão
clínico-institucional na rede de Atenção Psicossocial de uma cidade do interior no Nordeste brasileiro,
apontando as dificuldades e os desafios aí enfrentados.
A função da supervisão e a problemática da clínica
e da gestão na Atenção Psicossocial
A supervisão clínico-institucional destina-se à discussão das questões clínicas e institucionais dos
serviços e da rede de saúde mental. A portaria nº 1.174, publicada pelo Ministério da Saúde em 2005,
aponta:
Art. 3º - Definir como supervisão clínico-institucional o trabalho de um profissional de saúde
mental externo ao quadro de profissionais dos CAPS, com comprovada habilitação teórica
e prática, que trabalhará junto à equipe do serviço durante pelo menos 3 a 4 horas por
semana, no sentido de assessorar, discutir e acompanhar o trabalho realizado pela equipe, o
projeto terapêutico do serviço, os projetos terapêuticos individuais dos usuários, as questões
institucionais e de gestão do CAPS e outras questões relevantes para a qualidade da atenção
realizada.1 (p. 38)
Essa portaria resultou, sobretudo, de deliberação do I Congresso Brasileiro de Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), realizado em 2004, sobre a implantação de supervisão clínico-institucional, e
da avaliação nacional dos CAPS (AVALIAR CAPS – BR/2005). Nesta, verificou-se a inexistência de
acompanhamento e supervisão clínico-institucional regular na maioria dos CAPS de todos os estados e
do Distrito Federal, bem como identificaram-se outras necessidades de qualificação2.
O Ministério da Saúde tem apontado para a necessidade de a supervisão ser “clínico-institucional”,
com a discussão dos casos clínicos associada ao contexto institucional, ao serviço, à rede, à gestão e à
política pública, havendo o diálogo necessário entre a dimensão política e a dimensão clínica3.
Tais diretrizes do Ministério da Saúde nos instigam a questionar: quais noções de clínica e de gestão
têm sido adotadas? Há um movimento de criação de espaços inovadores/instituintes nas práticas de
supervisão coerentes com a Atenção Psicossocial ou há uma reprodução do instituído? A singularidade
do atendimento nos CAPS demanda a revisão de práticas e conceitos que sustentam o trabalho em
saúde mental, a partir da formação acadêmica e de experiências no cotidiano laboral4. A saúde mental
fundamenta-se em um amplo espectro de conhecimentos sem limites estabelecidos5, e quem aí
trabalha precisa compreender a complexidade dos problemas e nas intervenções.
Ao discutirmos os projetos terapêuticos e a clínica, entendemos haver uma indissociabilidade
deles com a gestão do trabalho. Esta precisa ser problematizada constantemente, visando superar a
fragmentação e a hegemonia do paradigma biomédico, presentes ainda hoje em muitos serviços de
saúde6,7. Além disso, há dois paradigmas em embate nos serviços substitutivos: o paradigma asilar e o
psicossocial.
Segundo Costa-Rosa8, no modo asilar, os meios de trabalho incluem recursos multiprofissionais,
mas não ultrapassam a fragmentação de tarefas e a supervalorização do saber médico. As formas
de organização institucional são piramidais, com o fluxo do poder seguindo apenas em um sentido
verticalizado e o poder de decisão e de coordenação concentrados no ápice da pirâmide8.
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artigos
Já o Paradigma Psicossocial propõe que a equipe interprofissional deve caracterizar o meio de
trabalho, com a inserção de dispositivos diversificados8. A organização do trabalho deve apresentar
uma lógica de cooperação entre diferentes profissionais, serviços e gestão-administração. O trabalho
da assistência torna-se indissociado do trabalho da gestão, pois os processos decisórios devem
perpassar o cotidiano dos serviços, existindo a horizontalização de saberes e de decisões9.
Em relação à supervisão, Matumoto et al.10 analisam que o trabalho supervisionado remonta à
Idade Média, e foi introduzido, nas ciências psicológicas, pela psicanálise. A supervisão foi sofrendo
mudanças em sua concepção, metodologia e prática a partir das transformações da grupoterapia.
Coimbra11 tece algumas críticas à supervisão, mais particularmente no campo psi, caracterizando-a
como modelo autoritário e modelo liberal. No primeiro, o supervisor é aquele que tudo sabe e o
supervisando aquele que nada sabe, o que reforça a relação de submissão e onipotência (do psicólogo)
que se reproduz nas instituições. Já o segundo é de inspiração humanista, no qual o supervisor afirma
ser um igual a seus estagiários, o que escamoteia as relações de poder aí existentes. Na inspiração
humanista, “sensibiliza-se, critica-se e questiona-se, desde que seja dentro de certos limites, de
determinado território”11 (p. 28). A autora critica a supervisão instituída no sentido de ser uma
supervisão, um olhar superior de controle sobre o processo de formação.
Campos6 também tece críticas à concepção taylorista que norteia a supervisão em saúde, na qual
o supervisor controla e fiscaliza o cumprimento de normas. Já no sentido atribuído pela Saúde Mental,
ele seria um agente externo que “se reúne com a equipe para instituir processos de reflexão crítica e
de educação permanente”6 (p. 866). O supervisor assume, assim, a função de ajudar na identificação
e enfrentamento de problemas, apoiando mudanças nas equipes de trabalho6. Não deve haver uma
valorização demasiada do saber do supervisor, mas, sim, estímulo ao diálogo de todos os saberes da
equipe, “fazendo circular o poder entre as diferentes categorias discursivas”12 (p. 93).
Como dispositivo de controle da formação e do processo de trabalho, o termo supervisão vem
sofrendo críticas constantes no campo da saúde, com proposições de novas denominações, como
inter-visão e co-visão, admitindo que o olhar desse “externo” é um entre outros, que se junta ao olhar
da equipe com a proposta de revisitar os caminhos trilhados por ela, de modo a propiciar a percepção
de seu modo de sentir, pensar e agir6.
Diante do dilema paradigmático vivenciado nos serviços e das diferentes tradições teórico-técnicas
na supervisão, e da escassez de pesquisas sobre o assunto, faz-se necessário haver uma revisão crítica
do que seja supervisão em saúde mental no âmbito da Estratégia de Atenção Psicossocial.
Referencial teórico-metodológico
Adotamos, como perspectiva teórica e metodológica, a Análise Institucional. Rodrigues13 situa a
Análise Institucional como movimento originado a partir de conflitos entre intelectuais, políticos e
universitários, bem como diversos outros atores sociais. No contexto brasileiro, ela surge nos anos
1970, em departamentos e grupos de pesquisa de universidades brasileiras, havendo uma mistura
de conceitos das duas vertentes, a socioanálise e esquizoanálise, junto às outras formas de trabalho
grupal14.
A tarefa da Análise Institucional é descobrir, desvelar o não dito das instituições, a partir da
problematização, do questionamento às instituições ocultas15. Desse modo, as instituições formam uma
rede social e acabam por unificar e atravessar os indivíduos, que, por meio de sua práxis, mantêm e/ou
criam novas (instituinte)15.
L’Abbate16 explica que Lourau trabalhou com o conceito de instituição a partir das contribuições
de Castoriadis sobre a dialética instituinte/instituído e do modelo da dialética hegeliana de afirmação/
negação e negação da negação.
Lourau reconhece três momentos nos quais uma instituição pode ser decomposta: o momento
do instituído, ou o estabelecido, considerado o momento da universalidade; o instituinte, ou
o acontecimento que não cessa de negar o momento anterior, e que constitui o momento da
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particularidade; e o terceiro momento, o da singularidade, resultado da articulação dialética
entre os momentos anteriores, que tensiona a prática dos sujeitos, apontando para uma certa
atualização, um “vir-a-ser” que é a institucionalização.16 (p. 238, grifos do original)
Além do conceito de instituição, a socioanálise introduz outros conceitos que são considerados
regras: a análise da encomenda e da demanda; a autogestão pelo coletivo cliente; a regra do tudodizer; a elucidação da transversalidade; a análise das implicações e a elucidação dos analisadores17.
Monceau18 analisa que, no final de 1980 e nos anos 1990, as modalidades de intervenção em
socioanálise diversificaram-se, diferenciando-se da forma mais clássica da intervenção, que ocorria em
período curto e com um desenvolvimento rápido.
Desse modo, ele destaca que as regras devem ser consideradas princípios, e adota a denominação
de “socioclínica institucional”19. Ele enfatiza mais o objeto e as intenções de análise do que as regras.
A supervisão analisada neste artigo norteou-se por tais princípios e a intervenção foi considerada,
também, como um momento de pesquisa, de construção de um saber sobre o processo de supervisão.
Os princípios foram assim caracterizados18:
(a) Análise da encomenda e das demandas: a encomenda escrita constitui o “diagnóstico” de
alguém que, investido do poder, faz o pedido de intervenção ao socioanalista20, e este deve atentar
para a produção das demandas no decorrer do trabalho, sendo essa análise o que sustenta a
problematização18.
(b) Participação dos sujeitos na abordagem, sob modalidades variáveis, por meio da participação
em coleta de informações, aceitação de ser observado ou de participar de sessões de grupo com
objetivo analítico18. As condições de análise das demandas envolvem a autogestão, com a escolha
coletiva dos horários, do número de sessões, das ligações entre as sessões de análise, bem como
de outras atividades cotidianas. Com a autogestão, pretende-se revelar o seu contrário, a ordem
do estabelecimento. “A diferença entre as duas formas sociais, uma momentânea e analítica, outra
permanente e funcional, é um analisador das relações instituídas”17 (p. 103).
No caso da supervisão especificada, a autogestão foi flexibilizada, pois algumas regras de
funcionamento foram estabelecidas via edital do Ministério da Saúde.
(a) Trabalho dos analisadores dando acesso às questões que, normalmente, não se expressam: Os
analisadores fazem a instituição falar, revelam o não dito21. Para Lapassade22, trata-se de uma reversão
epistemológica, pois é o analisador que faz a análise, e o socioanalista deve validá-los e legitimá-los
frente ao grupo participante.
(b) Análise das transformações que se produzem à medida que o trabalho avança: estas expressam,
simultaneamente, efeitos e materiais de análise, possibilitando desenvolver, junto aos sujeitos, a
consciência dos efeitos da intervenção18.
(c) Aplicação das modalidades de restituição que devolvem os resultados provisórios do trabalho aos
parceiros de campo: restituição do não dito acerca da instituição e dos pertencimentos institucionais
dos diversos membros do grupo, ao longo das sessões socioanalíticas17.
(d) Análise das implicações primárias e das implicações secundárias do pesquisador e dos outros
participantes (em suas respectivas instituições): “as implicações primárias atualizam-se no dispositivo
de análise (e/ou de pesquisa) e as questões locais deste”, enquanto as “implicações secundárias são
aquelas do interventor/pesquisador na instituição científica, mas também sua relação com a política”18
(p. 6). A aproximação do pesquisador e/ou analista com o campo gera alguns impactos sobre sua
própria história e sobre o sistema de poder, que precisam ser constantemente analisados23.
(e) Intenção de produção de conhecimentos: o trabalho desenvolvido a partir de uma encomenda
leva a uma análise de um problema localizado, que produz dados que precisam ser analisados de forma
mais ampla18. Para isso, pretendemos construir análises mais abrangentes sobre o dispositivo supervisão
e seus efeitos no processo de gestão do trabalho dos serviços tipo CAPS.
(f) Atenção aos contextos e às interferências institucionais nas quais estão envolvidos os
pesquisadores e os outros participantes: as instituições que atravessam os sujeitos envolvidos produzem
efeitos de conhecimento e de transformação18.
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artigos
Deve-se atentar para a análise dos vínculos/pertencimentos e das referências
positivas ou negativas pelos diversos membros do coletivo em análise17,
denominada de elucidação das transversalidades, assim definida:
[…] fundamento da função instituinte dos grupamentos, na medida em
que toda ação coletiva exige uma perspectiva dialética da autonomia
do grupo e dos limites objetivos dessa autonomia. A transversalidade
reside no saber e no não-saber do grupamento a respeito de sua
polissegmentaridade. É a condição indispensável para passar do grupoobjeto ao grupo-sujeito.24 (p. 270)
O grupo torna-se mais sujeito ou menos sujeitado, dependendo de seu
coeficiente de transversalidade. O grupo-sujeito tem disposição de gerir a sua
relação com as determinações externas e com a própria lei interna do grupo,
dentro de algumas possibilidades25. Já o grupo sujeitado tende a ser manipulado
pelas determinações externas e por sua própria lei interna.
Como dissemos anteriormente, a gestão, a clínica e a supervisão comportam,
historicamente, uma relação de saber-poder instituída, que precisa ser
constantemente analisada. Nesse sentido, precisa-se investigar o lugar que o
analista-pesquisador ocupa que “legitima o instituído, incluindo, aí, o próprio
lugar de saber e estatuto de poder do perito-pesquisador”23 (p. 23).
Caracterização do município e de sua rede de saúde
Informações retiradas
do Relatório de
Buscativa em saúde
mental no município,
construído por Aragão
e Assis27.
(d)
O município onde se realizou o processo de supervisão está situado no interior
de um estado do Nordeste brasileiro. Segundo o IBGE, esse município tem uma
população de 20.354 habitantes e possui uma área geográfica de 513 m2. Sua
população urbana se distribui, segundo a área de domicílio, em 17.084 na zona
urbana, e 3.270 na zona rural. De acordo com o sexo, tem-se 9.961 homens e
10.393 mulheres na cidade26.
A rede de saúde do município é composta por vinte estabelecimentos de
saúde. Na Zona urbana há: um hospital municipal, uma maternidade, uma
policlínica, nove postos de saúde e seis pontos de apoio, prestando serviços à
atenção básica, além do CAPS tipo I do município. Existe ainda, no município,
uma equipe do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
O CAPS I funciona desde 21 de julho de 2006, como referência no
atendimento em saúde mental para a população de outros quatro municípios,
somando uma população de, aproximadamente, 35.415 habitantes(d).
A equipe do CAPS I era composta, no período da supervisão, por 16
profissionais, a saber: uma psiquiatra, uma psicóloga, uma enfermeira, uma
nutricionista, duas assistentes sociais, um farmacêutico, uma auxiliar de
enfermagem, duas auxiliares de farmácia, uma artesã, um técnico administrativo
e coordenador do serviço e a equipe de apoio (uma chefe de cozinha, uma
auxiliar de cozinha, duas pessoas que trabalham na limpeza e uma recepcionista).
O CAPS I funciona de segunda a sexta, das 7h às 17h. Entre as atividades
aí desenvolvidas estavam: oficinas terapêuticas, grupos terapêuticos, consultas
psicológicas, orientações do serviço social, visitas domiciliares, passeios, entre
outros. O serviço atendia 85 usuários divididos entre intensivos – que frequentam
os dois turnos e fazem quatro refeições diárias – e semi-intensivos – que ficam
apenas durante um turno do dia. A equipe do NASF era composta por dois
fisioterapeutas, um psicólogo, um nutricionista e um educador físico.
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A cidade se localiza na quarta região de saúde do estado, cuja cidade principal é distante 282
km da capital. A partir de 2005, nessa região, o Ministério de Saúde começou a implantar uma rede
substitutiva ao hospital psiquiátrico, com a formação de rede regional de saúde, culminando na
instalação de um dos CAPS III em 200928. Essa região de saúde abrange 25 municípios, com uma
população total de mais de 295 mil habitantes.
O processo de supervisão
Foram realizados, de março de 2011 a fevereiro de 2012, 12 encontros de supervisão, um a cada
mês, com carga horária aproximada de seis horas. Nesse artigo, analisamos os oito primeiros encontros
de supervisão com as equipes do CAPS e do NASF. De forma sucinta, os temas dos encontros foram:
(a) Primeiro encontro (março/2011) junto à equipe do CAPS: apresentação da proposta e discussão
da encomenda e das demandas da equipe;
(b) Segundo encontro (abril/2011) junto à equipe do CAPS: projeto terapêutico singular e equipe
de referência;
(c) Terceiro encontro (maio/2011) junto à equipe do CAPS: discussão de projetos terapêuticos
singulares dos usuários do CAPS;
(d) Quarto encontro (junho/2011) junto à equipe do CAPS: discussão de caso clínico e projetos
terapêuticos singulares;
(e) Quinto encontro (julho/2011) junto às equipes do CAPS e NASF: planejamento das atividades
do CAPS e primeiro contato com a equipe NASF;
(f) Sexto encontro (agosto/2011) junto às equipes do CAPS e NASF: papel do NASF na rede de
saúde;
(g) Sétimo encontro (setembro/2011) junto às equipes do CAPS e NASF: oficina de planejamento
das atividades do CAPS e do NASF;
(h) Oitavo encontro (outubro/2011) junto às equipes do CAPS e NASF: alcoolismo e redução de
danos. Articulação serviço-gestão municipal.
Desses encontros participaram cerca de quinze profissionais do CAPS e seis do NASF, com
frequência variada, bem como o secretário de saúde do município. Este foi convidado três vezes para
supervisão pela coordenação do serviço, e participou de uma reunião, ocasião em que foi convidado
conjuntamente pela supervisão e coordenação do serviço, conforme será descrito a seguir.
A encomenda ou como tudo começou
A encomenda da supervisão surgiu em novembro de 2010, a partir de um convite do consultor
do Ministério da Saúde do Nordeste para realizar a seleção para projetos de financiamento para
supervisão em saúde mental. Contudo, foi enfatizado que a supervisão seria para a rede de saúde
mental, e não apenas restrita ao CAPS.
Esse convite originou-se da publicação do edital Supervisão VI – Ad de 201029, no qual consta que
o objetivo da supervisão seria possibilitar um espaço de discussão e de “estudo das equipes técnicas
dos diversos serviços que compõem a rede de atenção psicossocial, a respeito dos casos clínicos, dos
projetos terapêuticos, da dinâmica dos serviços, das articulações com o território onde o CAPS de
referência se situa, dos processos de trabalho, da gestão e da clínica na perspectiva intersetorial”29
(p. 1, grifos nossos). Em dezembro do mesmo ano, foi divulgado o resultado e o projeto foi aprovado.
A encomenda foi dirigida à primeira autora, sendo necessário analisar as demandas da equipe do
CAPS. Para tanto, considerou-se as demandas como estando relacionadas “às solicitações, carecimentos
e desejos dos participantes do grupo com o qual se vai trabalhar. Mas que, inicialmente afinadas com a
encomenda, podem sofrer mudanças no decorrer do processo de intervenção”20 (p. 200).
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No âmbito deste artigo, selecionou-se, entre as várias dimensões do processo de supervisão, a
discussão de alguns analisadores que ocorreram no decorrer dos encontros, uma vez que a análise
mais completa da experiência será realizada na tese de doutorado da primeira autora.
Primeiro movimento – a desconfiança
O funcionamento da supervisão
Esse analisador emergiu diversas vezes ao longo dos encontros. A partir dele, discutimos, na
supervisão, o seu conteúdo e a sua função de acordo com a análise das demandas da equipe.
Durante a discussão da encomenda e das demandas, realizamos uma conversa acerca da proposta
e metodologia de trabalho junto à equipe, enfocando, sobretudo, que o processo de supervisão seria
realizado a partir de discussões de casos, da análise dos processos de trabalho e englobando diferentes
serviços da rede de saúde e intersetorial.
Ao se levantarem as expectativas da equipe sobre o processo de supervisão, foi mencionado que
eles estavam sem supervisão há três meses, e que, anteriormente, a supervisão era realizada há três
anos por uma mesma profissional, com a fundamentação teórica da psicanálise, centrada no estudo de
caso. Algumas questões e dúvidas foram levantadas sobre o referencial teórico usado, se seria válida
uma supervisão sem o referencial teórico da psicanálise. De acordo com uma das profissionais do
serviço, a psicanálise ou você ama ou você odeia. Os demais trabalhadores se posicionaram, tiraram
suas dúvidas, mas não se opuseram a uma supervisão em outra perspectiva teórica e metodológica.
No entanto, a questão da supervisão com um norte diferente da psicanálise ressurgiu diversas vezes ao
longo do processo de supervisão.
No sexto encontro de avaliação da supervisão, outra trabalhadora explicou, ainda, que a
supervisora anterior trabalhava com o transtorno até doer o juízo, com o enfoque na questão
sintomatológica. Mas, complementou, comparando uma supervisão e outra, que cada um tem um
modo de trabalhar diferente. A psicóloga e uma das assistentes sociais do serviço comentaram, ainda,
que sentiam falta de mais discussões de casos clínicos. A psicóloga disse que, por meio da discussão do
caso clínico, se consegue avançar bastante no atendimento.
Nesse momento, compartilhamos, num processo de restituição ao grupo, o porquê, nos últimos
encontros, de termos trabalhado mais os processos de trabalho. Restituímos, ainda, nossa preocupação
em discutir os casos atendidos pela rede de serviços, conforme era previsto na encomenda do edital
de supervisão, e apontamos que planejamos e combinamos algumas coisas para os encontros, mas
eles tinham demandado, em supervisão, outros diálogos diante do momento que o serviço vinha
vivenciando.
Ainda nesse encontro de avaliação, o psicólogo do NAFS explicou que tinha sido um espaço
importante, pois os profissionais precisavam da assistência que se estabeleceu, da escuta, de formação,
e afirmou que já sentia os efeitos positivos da ação do NASF na saúde mental, pois, em um grupo
formado com os usuários, os profissionais perceberam a diminuição do uso de psicotrópicos pela
comunidade. Outra profissional dessa equipe explicou, ainda, que tinha sido importante a supervisão
para que o NASF entendesse melhor seu papel em relação à rede de saúde mental, e para desconstruir
uma relação de medo que, antes, essa profissional tinha em relação às pessoas que sofrem de
transtornos mentais.
Percebemos que a equipe CAPS apontava um anseio de saber sobre o transtorno mental,
esperando encontrar uma resposta absoluta. Acreditamos que o saber sobre o transtorno deveria ser
explorado nas supervisões, mas que seria imprescindível a sua articulação com o território e com a
existência do usuário.
Ao mesmo tempo, a equipe demandava falar sobre suas angústias, reapropriar-se de seu cotidiano,
analisar suas relações dentro da equipe, com a rede, e com a gestão municipal, como veremos adiante. Essa
demanda nos levou a adotar diversos saberes, não centrados no saber do supervisor e nem em uma única
especialidade, mas englobando os saberes dos diversos sujeitos envolvidos no processo de supervisão.
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a supervisão clínico-institucional como dispositivo ...
Nessa perspectiva, há, ainda, um movimento instituinte vivenciado nessas equipes em relação à
própria supervisão, que aponta para uma apropriação da função do serviço na rede de atendimento de
Atenção Psicossocial. A experiência dos dois modos de viver o momento de supervisão parece ora ser satisfatório, ora
sentir falta de algo. Onocko Campos30 reflete sobre a experiência da mudança em equipes e afirma
que nela está implicada uma escolha, na qual se ganham algumas coisas e perdem-se outras. Resta
questionar: de quem foi a escolha? O que sabemos é que a mudança de supervisão era uma entre
muitas outras que aquela equipe estava vivendo. Pensamos, ainda, que essas mudanças estiveram
profundamente relacionadas à construção da demanda ao longo do processo de supervisão.
Segundo movimento – a análise do nível organizativo
O analisador gestão do serviço
O processo de análise sobre a gestão do serviço compreendeu um movimento entre a dificuldade
da equipe de assumir as suas decisões (autogestão) e a heterogestão. A análise desse movimento
instituído-instituinte se fortaleceu na medida em que houve o processo de restituição acerca dos rumos
que a intervenção vinha tomando.
Contextualizando essa discussão, todo o processo de supervisão foi acompanhado de dificuldades
vivenciadas na gestão do trabalho em equipe: conflito entre o novo secretário de saúde e a antiga
coordenação do serviço, que resultou na saída da coordenação, ficando apenas o administrador do
serviço.
O coordenador anterior ocupava a função, praticamente, desde o início do funcionamento do
serviço. No primeiro encontro, foi discutido que a coordenação anterior sempre fazia tudo com muita
agilidade, de forma dinâmica, o que diminuía a autonomia e possibilidade de participação de outros
profissionais do serviço, e, ao mesmo tempo, sobrecarregava a coordenadora. Esse conflito retornou
diversas vezes durante a supervisão, influenciando bastante os rumos da intervenção.
Sobre as reuniões de equipe, o atual administrador do serviço, indicado para assumir a
coordenação, apontava que os trabalhadores não se dispunham a participar das reuniões, afirmando
não haver nada para ser discutido. Então, a equipe inicia um debate sobre quais seriam as
características do papel do coordenador e do papel da equipe, e um dos trabalhadores afirma que “um
coordenador é como um maestro que vai conduzindo e dando ritmo à equipe, e que isso é importante
e que o administrador tem um papel mais burocrático”. Nesse sentido, a equipe do CAPS começa a
construir coletivamente a função de coordenação do serviço.
Encontramos aí uma dificuldade de o grupo construir estratégias de autogestão, terminando por
responsabilizar uma figura central por isso. Onocko Campos30 retoma Pichon-Rivière sobre a função do
coordenador de manter o grupo triangulando com a tarefa e, nesse sentido, operando. A equipe seria
formada por pessoas diferentes, e o que irá diferenciar a gestão tradicional de uma democrática é que,
na primeira, o sujeito é chefe, e, na segunda, o sujeito está coordenador, exercendo uma função que
pode ser revezada.
Paralelamente a isso, e relacionada à gestão do serviço, vimos ainda a necessidade de se
construírem formas de gestão que propiciassem a participação dos usuários e familiares na avaliação
das atividades do serviço. Assim, foi proposta (e realizada) a avaliação das atividades do serviço por
meio de dispositivos, tais como as assembleias, que propiciaram a expressão dos trabalhadores e
usuários do serviço.
Apostar em processos autogestivos, nos quais os coletivos começam a reapropriar-se do seu
cotidiano e dos saberes nele envolvido, implica adotar estratégias de horizontalização, entrando em
um processo autoanalítico e produzindo sujeitos protagonistas na construção da realidade31.
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Severo AKS, L’Abbate S, Onocko Campos RT
artigos
Terceiro movimento – a análise do nível organizativo
O analisador gestão municipal
Isso se identifica com
o que Neves32 analisa
acerca do conjunto das
práticas governamentais
e gerenciais engendradas
nas relações de trabalho
ao longo da constituição
do Estado brasileiro,
como caracterizadas
pelo patrimonialismo,
clientelismo,
autoritarismo e
paternalismo.
(e)
Nesse movimento, analisaremos a relação que a equipe CAPS mantinha com
a gestão municipal, frente às ordens estabelecidas de forma vertical e pouco
dialogada, negada por um movimento instituinte de maior diálogo e relação de
apoio entre a equipe e a gestão.
Desde os encontros iniciais, a equipe CAPS mostrava-se bastante angustiada
diante da mudança do secretário de saúde do município, e, consequentemente,
diante das alterações provocadas no CAPS e na rede de saúde. Dentre as
dificuldades, foram citadas: a falta de medicação psicotrópica, problemas no
transporte de alguns usuários em crise do CAPS I para CAPS III na cidade vizinha,
e problemas no estabelecimento de diálogo com o secretário.
Ao longo das discussões, o obstáculo apontado pela equipe para a ausência
de diálogo eram as questões políticas e, sobretudo, o receio de represálias.
Percebemos que duas questões explicitamente eram postas como justificativas
para o silenciamento da equipe: o fato de nenhum trabalhador ser concursado
e de que a política em cidade do interior é difícil, como explicado por uma
das trabalhadoras. Nesse sentido, a precarização dos vínculos de trabalho
articulava-se ao fato de a ocupação dos postos de trabalho estar sendo utilizada,
culturalmente, como estratégia de favorecimento/desfavorecimento dos grupos
e pessoas aliadas politicamente à gestão municipal(e). Questionamos um pouco se
as coisas deveriam ser aceitas assim, se não haveria outro modo de agir, tentando
dialogar mais com a gestão central.
Algumas formas de tentar resolver a situação foram pensadas pela equipe:
uma vereadora do município foi acionada pela equipe para mediar um diálogo,
e a participação do secretário de saúde durante a supervisão para dialogar com
a equipe. Assim, ele foi convidado para o momento de restituição e avaliação do
trabalho e se disponibilizou, prontamente, a participar do que fosse necessário.
Nesse encontro, levantamos o histórico do que tinha acontecido nos primeiros
seis meses de supervisão, as dificuldades enfrentadas e, sobretudo, apontamos o
movimento instituinte que víamos ser possível em meio àquele conflito, por meio
de: reuniões constantes com o secretário, possibilidade de escolha da própria
equipe sobre a coordenação (e não por indicação da secretaria de saúde) etc.
O secretário de saúde justificou suas decisões, explicando as dificuldades do
último ano, sobretudo financeiras, e evidenciou aquilo que foi possível fazer,
quais as ofertas de atendimento que a prefeitura vinha estimulando e quais os
avanços já conquistados nesse período.
Além das carências anteriormente colocadas, a equipe tomou a fala e explicou
a necessidade de contratação de uma arteterapeuta, e reforçou os problemas
apontados. O secretário retomou a palavra, afirmando poder contratar uma
arteterapeuta e estar de acordo com o fato de a equipe escolher um novo
coordenador, mas solicitou que o comunicassem sobre a decisão. Ele acordou
ainda com a equipe que esta planejasse suas atividades, e caso fosse preciso
envolver outras secretarias, afirmou a necessidade de ele estar à frente para
articular e viabilizar parcerias, apoiando as iniciativas do CAPS. Porém, solicitou
que houvesse planejamento das atividades de acordo com as necessidades que os
usuários apresentavam.
Nesse analisador, aparecem as dificuldades de negociação com a gestão
municipal acerca dos rumos e da autonomia do serviço. Os estilos de gestão
e de atendimento da organização CAPS são influenciados por traços culturais
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a supervisão clínico-institucional como dispositivo ...
da administração brasileira, com aspectos que tendem a facilitar a prática de valores nem sempre
democráticos e a reprodução de uma lógica corporativista33.
Vieira Filho e Nóbrega33 apontam que a análise das contradições vivenciadas nos serviços e a
possibilidade da desconstrução-reconstrução institucional favorecem o surgimento de caminhos
alternativos para as novas práticas de atendimento, com possibilidade de criação e invenção
institucional.
A democratização da gestão precisa vir acompanhada de algumas mudanças no perfil dos gestores,
com habilidades como: a capacidade de arbitrar, lidando com a dimensão do encontro nos ambientes
técnicos e humanos, e de gerir a dimensão histórica e singular de cada situação9. Acreditamos que o
dispositivo supervisão auxiliou no desenvolvimento de habilidades gestoras que favoreceram a relação
de apoio necessária nesse momento singular vivenciado pela equipe.
Algumas considerações: afinal o que esta experiência revela?
A partir da experiência analisada, percebemos que há processos constantes de institucionalização
dos modos de trabalho das equipes e que implicam transformações no modo de fazer supervisão.
Onocko Campos30 explica que a supervisão institucional é um dos dispositivos usados para
subverter as linhas de poder instituídas nos serviços. Como ferramenta de educação permanente, ela
precisa ser um espaço não apenas de resolução, mas de problematização, no qual não se impõem os
ideais do supervisor, desprivilegiando o desejo e o conhecimento dos trabalhadores das equipes.
No processo vivenciado, evidencia-se a compreensão do gestor como um apoiador institucional,
com ampliação do espaço de diálogo entre os gestores municipais e as equipes da rede de saúde,
tentando desconstruir a lógica da gestão verticalizada. O gerente necessita de formação técnica em
saúde e em gerência, além de exercer uma função de suporte para os grupos30.
Nesse sentido, construímos um modo de fazer supervisão inacabado e que tenta colocar, em
análise, o lugar de hierarquia de saber-poder que a supervisão tradicionalmente ocupa. As supervisões
devem ser permeáveis à dinâmica do grupo, às características de seu contexto, aos seus saberes
e afetos, às experiências vivenciadas pelos usuários. O caráter de construção permanente pode
propiciar aumento do coeficiente de transversalidade no grupo, momentos de experimentação dos
trabalhadores enquanto grupo-sujeitos.
Colaboradores
Ana Kalliny de Sousa Severo responsabilizou-se por todas as etapas do trabalho. Solange
L’Abbate responsabilizou-se pela revisão teórica do referencial teórico-metodológico.
Rosana Teresa Onocko Campos auxiliou na revisão teórica sobre o tema supervisão e nas
análises desenvolvidas no artigo.
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Severo AKS, L’Abbate S, Onocko Campos RT. La supervisión clínico-institucional como
dispositivo de cambios en la gestión del trabajo en salud mental. Interface (Botucatu).
2014; 18(50):545-56.
La reforma psiquiátrica brasileña pretende realizar cambios relevantes en el cuidado de
las personas con trastornos mentales. En este contexto, la supervisión clínico-institucional
es una de las principales estrategias de calificación para transformar los modos de gestión
de trabajo y de la clínica, desarrollados en los servicios sustitutivos. Este artículo analiza
la experiencia de supervisión clínico-institucional desarrollada con la red de salud mental
de un municipio de la región Nordeste. Utilizamos el referencial del Análisis Institucional.
Los sujetos fueron los trabajadores de un Centro de Atención Psicosocial I y del Núcleo
de Apoyo a la Salud de la Familia. Los principales analizadores fueron: funcionamiento
de la supervisión, gestión del servicio y gestión municipal. Ese dispositivo promovió el
movimiento instituidor con el equipo, proporcionando una alianza entre los servicios y
el gestor municipal y la movilización de los trabajadores como grupos-sujetos en salud
mental.
Palabras clave: Reforma Psiquiátrica. Supervisión clínico-institucional. Análisis institucional.
Gestión del trabajo. Salud mental.
Recebido em 12/06/13. Aprovado em 08/05/14.
556
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):545-56
DOI: 10.1590/1807-57622013.0680
artigos
Ouvir vozes:
um estudo sobre a troca de experiências em ambiente virtual
Octávia Cristina Barros(a)
Octavio Domont de Serpa Júnior(b)
Barros OC, Serpa Júnior OD. Hearing voices: a study on exchanges of experiences in a
virtual environment. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):557-69.
Through studying exchanges of
experiences among people who hear
voices in a virtual environment, this
paper explored the ways in which these
people create strategies for sharing their
experiences in a group, thereby searching
for an alternative to psychiatric knowledge
regarding verbal auditory hallucination.
It described the creation of the Intervoice
network and its migration to the virtual
environment. Use of netnography
demonstrated that this environment is
appropriate for exploring exchanges of
experiences between people who hear
voices and emphasizing the relationship
with their use of medication and the ways
in which they deal with the voices. This
study also observed how people who
hear voices use the virtual environment
to create social bonds and a new way of
existing in the world.
O presente artigo, por meio do estudo da
troca de experiência entre os ouvidores
de vozes em um ambiente virtual, explora
como essas pessoas criam estratégias para
compartilhar sua vivência em um coletivo,
na busca de alternativa ao saber psiquiátrico
acerca da alucinação auditiva verbal.
Discorre sobre a criação da rede Intervoice
e de sua migração para o ambiente virtual.
O emprego da netnografia demonstra que
esse ambiente é propício para explorar a
troca de experiências entre os ouvidores de
vozes, enfatizando sua relação com o uso
da medicação e a forma de lidar com as
vozes. Observa a forma como os ouvidores
de vozes utilizam o ambiente virtual para
criar laços sociais e uma nova maneira de
estar no mundo.
Palavras-chave: Ambiente virtual. Ouvir
vozes. Ajuda interpares.
Keywords: Virtual environment. Hearing
voices. Peer support.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
Mestranda em
Saúde Mental,
Instituto de Psiquiatria,
Universidade
Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ). Av.
Venceslau Brás, 71
fundos, Campus Praia
Vermelha, Botafogo.
Rio de Janeiro, RJ,
Brasil. 22290-240. octaviacristinabarros@
yahoo.com.br
(b)
Instituto de
Psiquiatria, UFRJ.
Rio de Janeiro, RJ,
Brasil. domserpa@
ipub.ufrj.br
(a) 2014; 18(50):557-69
557
ouvir vozes: um estudo sobre a troca de experiências...
Introdução
Nosso interesse pelo tema relaciona-se à experiência prévia dos autores no cuidado de pacientes
psicóticos acompanhados em diferentes contextos institucionais e que vivenciam o fenômeno
da alucinação auditiva verbal, incluindo a pesquisa realizada no Laboratório de Psicopatologia
e Subjetividade da Universidade Federal do Rio de Janeiro, coordenada pelo professor Octavio
de Serpa Jr.: Ouvir vozes: um estudo sobre alucinação auditiva verbal (financiamento FAPERJ
E-26/171.369/2004), que foi inspirada em uma iniciativa inovadora realizada na Holanda.
Esta experiência indicou que muitas pessoas que ouvem vozes aprendem a conviver com elas
de forma positiva, contribuindo para demonstrar que o nexo entre a experiência de ouvir vozes e a
presença de um transtorno mental não é tão firme assim1,2. A experiência alucinatória na população
geral é apontada desde o estudo pioneiro de Sidgewick em 18943 – que indicou que 8% dos homens
e 12% das mulheres, de uma amostra de dezessete mil pessoas, já tinham experienciado alguma
vivência alucinatória – até o estudo de Tien, (1991)3 – que encontrou uma prevalência de fenômenos
alucinatórios em 10-15% (2,3% ouviam vozes), numa amostra de 18.572 pessoas.
Embora tradicionalmente classificada como uma alteração da sensopercepção, pelos manuais
de Psicopatologia, a alucinação auditiva verbal – forma técnica de designar a experiência de “ouvir
vozes” – já era percebida por alguns psiquiatras no século XIX e início do século XX (Baillarger,
Seglas, de Clérambault, Ey, por exemplo) em sua particularidade com relação às alucinações
relativas às outras modalidades sensoriais. Para estes estudiosos, a alucinação auditiva verbal deveria
estar mais propriamente referida a alguma outra esfera do psiquismo, como a linguagem ou o
controle das próprias ações4. Estudos contemporâneos em neurociência cognitiva5, fenomenologia6
e neurofenomenologia7 parecem confirmar esta intuição, indicando que a experiência de ouvir
vozes decorre de transformações nos aspectos mais básicos, pré-reflexivos, da autoconsciência,
mais especificamente no que diz respeito ao sentimento de agentividade, de modo que o sujeito
atribui a outrem a origem de ações motoras ou mentais que ele próprio gerou. Este entendimento
dá importantes pistas clínicas, sugerindo que criar condições para que o sujeito ouvidor de vozes
possa se apropriar das suas experiências alucinatórias, ressignificando-as, pode ser um caminho para
transformar o caráter doloroso e alienante que frequentemente marca este tipo de vivência.
No final da década de 1980, uma iniciativa relevante na Holanda foi capaz de colocar, nesta
direção, as práticas clínicas junto aos que ouvem vozes, a partir do encontro do psiquiatra Marius
Romme1,8,9 e uma de suas pacientes que referia ouvir vozes1, que detalharemos adiante.
Em 1987, Marius Romme e Sandra Escher1,8,9 fundaram um movimento que defende o emprego
de novas abordagens, utilizadas por aqueles que enfrentaram positivamente as vozes1. Para melhor
divulgar e promover a discussão da temática da audição de vozes, foi criada uma organização formal
que oferece suporte administrativo e coordena a ampla variedade de iniciativas em diferentes países,
chamada de Intervoice (The International Network for Training, Education and Research into Hearing
Voices). Existem redes nacionais de ouvidores de vozes em 26 países e o movimento está entre os
grupos de apoio de mais rápido crescimento no mundo. Estas redes nacionais de ouvidores de vozes
são apoiadas pelo Intervoice, que atua como um órgão de coordenação internacional e é dirigido por
um conselho constituído por pessoas que ouvem vozes e por profissionais especializados. O Intervoice
organiza, anualmente, um Congresso Mundial sobre ouvir vozes e um Dia Mundial de Ouvidores de
Vozes, em 14 de setembro. Em 2007, foi criada uma página do Intervoice no ambiente virtual (http://
www.intervoiceonline.org).
A era digital configurou-se terreno fértil onde os ambientes virtuais aproximam pessoas em
tempo real, e tornou-se propício à divulgação e compartilhamento das experiências dos ouvidores
de vozes na perspectiva da ajuda interpares. Este trabalho propõe-se a pesquisar como os sujeitos
ouvidores de vozes se relacionam entre si e se organizam no ambiente virtual, e de que maneira a
troca de experiências pode contribuir para novas alternativas de tratamento, tomando como objeto de
estudo o site Intervoice. Para fundamentar esta pesquisa, faremos uma breve conceituação da ajuda
interpares (peer support), bem como um panorama do desenvolvimento do movimento de ouvidores
de vozes, incluindo suas formas de organização no ambiente virtual. Posteriormente, apresentaremos a
fundamentação metodológica, os resultados e a discussão da observação netnográfica realizada.
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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Barros OC, Serpa Júnior OD
artigos
Ajuda interpares e saúde mental
Para Mead et al.10, ajuda interpares é um sistema de dar e receber ajuda baseado em princípios
fundamentais de respeito, responsabilidade compartilhada e acordo mútuo. Não se baseia em modelos
psiquiátricos e critérios diagnósticos, mas busca compreender a situação do outro empaticamente, por
meio da experiência compartilhada da dor emocional e psicológica. Os serviços de ajuda interpares
fornecem a oportunidade para indivíduos em recuperação de doenças mentais auxiliarem seus
pares a seguir em frente em suas jornadas para recuperação pessoal e a levar vidas significativas na
comunidade. A ajuda interpares promove a responsabilidade pessoal pela recuperação.
Segundo Dass et al.11, a ajuda interpares pretende normalizar o que tem sido apontado como
anormal. Pessoas marcadas com transtorno psiquiátrico tornam-se vítimas de ostracismo social e
cultural, e desenvolvem um senso do eu que reforça a identidade “paciente”. O movimento dos
usuários na área da saúde mental procura a justiça social por intermédio da compreensão das doenças
mentais em termos de direitos humanos e do enfrentamento da supressão social da diferença,
buscando romper com o estigma alienante das pessoas que apresentam sofrimento psíquico.
Na “Cartilha Ajuda e Suporte Mútuos em Saúde Mental”, Vasconcelos12 aponta que grupos de
ajuda e suporte mútuos oferecem não só informações, mas troca de afetos, compaixão, humanidade,
enfatizando a possibilidade de esperança na recuperação em saúde mental. Os grupos de ajuda e
suporte mútuos surgem organizados por pessoas com vivências e problemas similares, proporcionando
conforto, pois muitos participantes já ultrapassaram muitas fases difíceis, aprenderam com os próprios
desafios, recriaram e reinventaram suas vidas, oferecendo o que os tratamentos convencionais não
conseguem oferecer: a possibilidade de troca de experiências.
O movimento dos ouvidores de vozes
A audição de vozes tem sido vivenciada por diversas pessoas, em diferentes épocas e contextos
socioculturais, e constitui-se como um mosaico de experiências com significados bastante diversos,
que variam conforme a história de vida de quem ouve vozes e consoante o sistema de ideias, valores e
crenças da cultura na qual se está inserido.
Em algumas culturas, a audição de vozes tem o estatuto de uma experiência situada no registro do
sagrado, da espiritualidade3,13.
Na cultura ocidental moderna, a audição de vozes é comumente associada à experiência da
“loucura”, situada no âmbito da individualidade, da experiência subjetiva, passando a ser classificada,
também, como um sintoma psiquiátrico passível de tratamento1.
Os grupos de ouvidores de vozes surgiram na Holanda, no final dos anos 1980, com o intuito de
oferecer a pessoas com esse tipo particular de vivência, a oportunidade de compartilhá-las em um
coletivo1. A iniciativa parte da ideia de que o problema principal não reside no fato de ouvir vozes,
mas na dificuldade de estabelecer algum tipo de convivência com elas. A troca de experiências e a
produção de narrativas pessoais sobre o assunto surgem como uma alternativa ao saber psiquiátrico
acerca da alucinação auditiva verbal.
A nova estratégia permite que os ouvidores de vozes compartilhem vivências, e possibilita uma
maneira diferente de estar no mundo, diferente daquelas dos manuais de psiquiatria, que se limitam a
rotular um sujeito que manifesta o fenômeno da alucinação auditiva, enquadrando-o numa etiqueta
diagnóstica.
Rosenberg14 chama atenção para este papel central que os diagnósticos médicos adquiriram
desde o século XIX e ao longo do século XX, naturalizados e tomados como entidades existentes,
independentemente de qualquer perspectiva pessoal, cultural ou histórica, desvendadas por meio
dos avanços da ciência. O autor identifica três fatores fundamentais no processo de consolidação
das categorias diagnósticas na cultura ocidental: o desenvolvimento de tecnologias biomédicas; a
centralidade que os hospitais adquiriram desde o século XIX enquanto locais de tratamento, mas
também de formação e pesquisa; e o papel das práticas e estruturas burocráticas, que dependem de
(ou engendram) procedimentos classificatórios operacionais e sistematizados, como os ensaios clínicos
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ouvir vozes: um estudo sobre a troca de experiências...
randomizados, as conferências de consenso e as convenções codificadas dos
quadros nosográficos (DSM e CID).
A criação de grupos de ajuda mútua compostos por pessoas que escutam
vozes foi uma das estratégias propostas pelo psiquiatra Marius Romme1,8,9 a
sua paciente Patsy Hage, a qual, diagnosticada como esquizofrênica, ouvindo
vozes desde a infância, há muito procurava algo que lhe permitisse compreender
suas vivências. Até que a leitura do livro The Origin of the Consciousness in
the Breakdown of the Bicameral Mind, de Julian Jaynes15, deu-lhe a resposta
procurada. Jaynes defendia que ouvir vozes, em certo ponto da história do
desenvolvimento filogenético da espécie humana, era um fato normal, decorrente
da “conversação” entre os hemisférios cerebrais. Dr. Romme1,8,9 sugeriu a Patsy
que encontrasse outras pessoas que ouviam vozes e discutisse com elas suas
ideias. Essa experiência os levou a participar de um programa de entrevistas muito
popular na televisão holandesa na época – 1987. A repercussão foi imediata.
Foram procurados por setecentas pessoas, das quais quatrocentas e cinquenta
disseram ouvir vozes. Destas, trezentas afirmaram não saber como lidar com as
vozes, e cento e cinquenta afirmavam ter descoberto alguma maneira de, pelo
menos, manter as vozes sob controle. Em decorrência da resposta positiva que
obtiveram, organizaram, em outubro de 1987, em Utrecht, um workshop para
reunir estas pessoas. Deste encontro, surgiu uma organização de suporte mútuo,
a Ressonance Foundation, que inspirou organizações semelhantes em outros
países.
Dessa iniciativa, originou-se o The Hearing Voices Movement, fundado por
Romme e Escher1,8,9, defendendo o emprego de novas abordagens, além das
tradicionais, utilizadas por aqueles que enfrentaram positivamente as vozes. Para
divulgar e promover a discussão da temática da audição de vozes, foi criada
uma organização formal que oferece apoio administrativo e coordena uma
ampla variedade de iniciativas em diversos países, a Intervoice (The International
Network for Training, Education and Research into Hearing voices).
O trabalho junto aos ouvidores de vozes, desenvolvido na Holanda, foi
apresentado por Romme e Escher1,8,9 no congresso La Questione Psichiatrica
de 1988, em Trieste, despertando o interesse de Paul Baker da Associação
MIND(c) (http://www.mind.org.uk/about/what_we_do/a_history_ of_mind), de
Manchester. A troca de experiências que se estabeleceu entre eles culminou no
convite para a participação de Baker no Congresso “Pessoas que ouvem vozes”,
realizado em Maastricht, neste mesmo ano, organizado, conjuntamente, pela
Ressonance Foundation e o Departamento de Psiquiatria Social da Universidade
de Limburg.
Seguindo os passos do The Hearing Voices Movement, foi criada, em
Manchester (1989), a The Hearing-Voices Network, integrada por ouvidores de
vozes, familiares e profissionais de saúde de diversos países, e que conta também
com o apoio de Romme1,8,9 – é hoje a mais expressiva associação de suporte
mútuo de ouvidores de vozes, atualmente com mais de cento e oitenta grupos de
ajuda interpares.
A comunidade internacional de ouvidores de vozes abrange mais de oitenta
países, com grupos em diferentes regiões. Embora muitos de seus membros
tenham um diagnóstico psiquiátrico, os grupos têm uma visão alternativa, onde
a audição de vozes não é necessariamente vista como um indicativo de doença
mental. A crescente produção de estudos a respeito da audição de vozes, a ampla
diversidade de países vinculados à Intervoice e à The Hearing-Voices Network, e
outras iniciativas grupais não necessariamente vinculadas às organizações formais,
apontam para a importância que a temática da audição de vozes tem ganhado
560
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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(c)
Estabeleceu-se como
Associação Nacional
para a Saúde Mental em
1946, pela fusão de três
grandes organizações
de Saúde Mental:
Associação Central de
Assistência Mental,
Conselho Nacional
de Higiene Mental e
Conselho de Orientação
da Criança.
Barros OC, Serpa Júnior OD
artigos
em diferentes contextos culturais. A partir do ano de 2007, a Intervoice cria uma página no ambiente
virtual, oportunizando maior participação dos interessados na temática.
Ambiente virtual e ouvidores de vozes: outras possibilidades
O ambiente virtual é propício para explorar como se expressa a troca de experiências de
ouvidores de vozes. Esses grupos, resultantes da tendência atual para a emergência de organizações
descentralizadas, constituem poderoso instrumento de intervenção psicossocial e de mudança. Um
desafio para todos aqueles que se interessam pela promoção do bem-estar, da saúde e dos direitos
sociais.
Lévy diz que a comunicação interativa e coletiva é a principal atração dos ambientes virtuais, e
essa interação é um instrumento que parte do social e possibilita desenvolvimento, a partir da partilha
da memória, da percepção, da imaginação, resultando na aprendizagem coletiva e na troca de
conhecimentos entre os grupos16.
Bauman17 compreende que, quanto maior o grau de confiança entre os membros de uma
comunidade, maiores as chances de que as comunidades se desenvolvam em prol dos seus
objetivos. O autor não trata das comunidades virtuais propriamente, mas traz uma visão sociológica
dos ambientes virtuais na sociedade em redes. A inter-relação dos indivíduos favorece novos
conhecimentos, anseios e relações, até mesmo novas linguagens e padrões. Esse tipo de comunicação
facilita a discussão de assuntos importantes, abre espaço para individualidades, quebra tabus e diminui
o tempo e os espaços “comuns”.
Em 2007, foi criado o site Intervoice, de acesso público (http://www.Intervoiceonline.org/aboutvoices), com a proposta de iniciar uma comunidade on line interativa, segura para os ouvidores
de vozes, facilitando a troca de experiências na busca por formas de superação das dificuldades
enfrentadas pelas pessoas que ouvem vozes, destacando os aspectos mais positivos da experiência e
sua importância histórico-cultural.
Em 2009, foi criado o grupo Intervoice no Facebook (http://www.facebook.com/groups/
Intervoice/), que, em maio de 2013, contava com mais de mil e setecentos membros. O conteúdo das
postagens é de acesso público, porém a associação ao grupo é feita por meio de solicitação de usuários
já cadastrados no Facebook. Aceita a solicitação pelo moderador do grupo, os participantes podem
postar comentários, fotos, vídeos e arquivos no grupo, funcionando como um fórum para discussões,
apoio, conselhos e informação sobre escutar vozes, para qualquer um com interesse (ouvidores de
vozes, familiares, amigos e profissionais). É válido ressaltar que, na internet, alguns usuários preferem
usar seus nomes reais, outros preferem utilizar pseudônimos. Grupos abertos como este aparecem nos
resultados de pesquisa no Facebook ou em ferramentas de busca tipo Google.
Apesar de ser normal a discordância sobre crenças, estes grupos não são lugares para ataques/
piadas pessoais ou insultos. As discussões não são moderadas de forma estrita, contudo, há uma regra
que prevê que os posts de insulto/ataque serão removidos. Como nos lembra Braga18, a possibilidade
de anonimato e outras características da rede podem funcionar como facilitadores para laços sociais
afáveis, mas acabam funcionando, também, para hostilidade e desrespeito.
As ideias e opiniões expressadas não refletem pontos de vista do Conselho Intervoice (http://
www.intervoiceonline.org/about-intervoice/meet-the-board-2-), e sim dos muitos e diversos
participantes do site. O público de interesse é direcionado pelo próprio site ao grupo do Facebook,
considerado uma ferramenta dinâmica, com intensa troca de informação.
Há uma série de fóruns indicados pelo próprio site. “Fórum de discussão” é uma ferramenta para
páginas de internet destinadas a promover debates por meio de mensagens publicadas abordando
uma mesma questão. Para participar, é necessário cadastro com e-mail, nome de usuário e senha.
Com a expansão das modalidades de ferramentas virtuais e redes sociais, em 2011, foi criada
a página no Facebook: “Hearing Voices Movement Media Watch” (https://www.facebook.com/
HVMMediaWatch), que tem mais de quatrocentos e setenta seguidores (maio/2013), e fornece
informação regularmente sobre pesquisas e coberturas da mídia acerca de tópicos relacionados a
ouvidores de vozes.
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ouvir vozes: um estudo sobre a troca de experiências...
Há, também, uma página no Twitter (https://twitter.com/VoicesUnLtd)
com atualizações diárias e mil, seiscentos e quarenta seguidores (maio/2013), e
um canal no YouTube (http://www.youtube.com/user/v01ce5000), criado em
2011. O canal fez, até o momento registrado, 4.745 exibições de seus 13 vídeos
próprios, sem contabilizar todos os outros duzentos e trinta vídeos disponíveis em
suas nove listas de reprodução. As listas de reprodução podem ser usadas c​ omo
uma ferramenta organizacional, e os criadores podem usá-las como parte de uma
experiência de visualização linear para seu público. Possibilitam que um canal
crie conteúdo estendido para seus espectadores por meio de vários vídeos (https://
www.youtube.com/yt/playbook/pt-BR/playlists.html).
Os vídeos disponíveis no YouTube variam entre experiências, notícias na mídia,
esclarecimentos de profissionais da área e músicas sobre o assunto.
Recentemente, foi criado um mapa no Google que indica grupos em 27
países(d), sendo que 22 países são contabilizados como redes nacionais: Austrália,
Áustria, Canadá(e), Dinamarca, Inglaterra, Finlândia, França, Alemanha, Grécia,
Irlanda, Itália, Japão, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Palestina, Escócia,
Espanha, Suécia, Suíça, EUA, País de Gales. Uganda, Tanzânia, Cingapura, Quênia
e Bósnia possuem grupos com atividades de troca de experiências.
A intenção é garantir que a abordagem inovadora, de compartilhar
experiências no ambiente virtual, seja mais conhecida por usuários, familiares,
amigos e profissionais.
A observação netnográfica do site Intervoice
O presente estudo tem como objetivo pesquisar e analisar, no ambiente
virtual, expressões da experiência de ouvir vozes, bem como identificar
estratégias que permitam ajuda mútua, contribuindo para que outras pessoas
conheçam essa experiência no ambiente virtual e divulgando, para a sociedade,
outras formas de atenção aos ouvidores de vozes. Trata-se de uma pesquisa
qualitativa, com caráter exploratório e abordagem interpretativa do site Intervoice
(http://www.intervoiceonline.org), por meio de um estudo netnográfico.
Segundo Kozinets19, a netnografia é um método de pesquisa derivado
da técnica etnográfica desenvolvida no campo da antropologia, e que tem
conhecido um crescimento considerável devido à complexidade das experiências
da sociedade digital. Este método é constantemente utilizado por pesquisadores
das áreas da comunicação, do marketing, da antropologia e da sociologia. Hine20
considera que a chegada da internet colocou um desafio significativo para
os métodos de pesquisa porque toma como objeto de investigação as novas
formações sociais que surgem quando as pessoas se comunicam e se organizam
via e-mail, websites, redes sociais, telefones móveis etc..
O neologismo “netnografia” (nethnography = net + ethnography) foi,
originalmente, cunhado por um grupo de pesquisadores norte-americanos21, para
descrever o desafio metodológico de preservar os detalhes ricos da observação
usando o meio eletrônico como campo etnográfico18. O termo netnografia
mantém relação com o método etnográfico por buscar estudar grupos ou
culturas; no caso da netnografia, on line22.
As características da observação na netnografia são discutidas por Braga18,23,
que considera impossível observar sem participar. Contudo, trata-se de uma
participação muito peculiar, na medida em que é possível, para o pesquisador,
tornar-se invisível, vendo sem ser visto, e não interferindo nas interações sociais
observadas. Essa participação (ainda que invisível) permitirá a descrição e a
compreensão dos significados compartilhados pelos membros do grupo em foco.
562
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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Disponível em:
https://maps.
google.co.uk/maps/
ms?msid=20685466890
6561198640.0004d
62ee0abdfd28256e
&msa=0&ie=UTF8&t
=m&source=embed
&ll=40.901058,
-74.520264&spn=
2.503504, 4.938354
(d)
(e)
O vídeo “Knowing
You, Knowing You”,
lançado em DVD,
pode ser acessado em:
http://www.youtube.
com/watch?v=MB
869Pk390U
Barros OC, Serpa Júnior OD
(f)
Tradução nossa.
artigos
Ao optar por fazer uma pesquisa de observação de um ambiente virtual,
a netnografia é a ferramenta metodológica que mais se aproxima das nossas
necessidades.
A pesquisa foi realizada através de observação netnográfica – realizada de
janeiro a maio de 2013 – das interações dos ouvidores de vozes em ambiente
virtual. Na primeira etapa, foi realizada a observação e análise do site Intervoice
a fim de se obterem informações de relevância para o contorno da pesquisa.
Estas informações foram complementadas por um informante-chave (moderador
do grupo Intervoice no Facebook) por meio de troca de mensagens eletrônicas.
Na segunda etapa, foi feita a transcrição da observação das interações entre os
ouvidores de vozes a partir das práticas comunicacionais dos membros do site.
E, na última etapa, identificamos estratégias que permitem contribuir para novas
alternativas de abordagem do fenômeno de ouvir vozes.
Os sujeitos elencados nesta pesquisa são do sexo masculino e feminino,
adultos e usuários do referido ambiente virtual, priorizando identificar as
diferentes visões dos ouvidores de vozes, bem como as suas diferentes opiniões
sobre esse fenômeno.
Para esta investigação, foram selecionadas vinte postagens de acesso público
dos usuários do site Intervoice. O site oferece as seguintes abas(f): “Quem Somos”,
“Sobre as Vozes”, “Apoio e Recovery”, “Jovens”, “Publicações”, “Pesquisa e
Notícias”. Na aba “Sobre as Vozes”, foram observadas cento e quarenta postagens
de acesso público, e, na aba “Apoio e Recovery”, 113 postagens de acesso público.
Essas abas foram as mais consultadas para esta pesquisa porque apresentam
postagens que tratam das categorias descritas a seguir (uso da medicação e forma
de lidar com as vozes), que permitem uma reflexão acerca da busca dos ouvidores
de vozes pela construção de um modo particular de existir.
A experiência de ouvir vozes e como lidar com ela
A partir deste trabalho de observação no site Intervoice, elencamos duas
categorias que se destacaram nas postagens, “Uso da medicação” e “Forma
de lidar com as vozes”, considerando que esses temas indicaram as ações de
cuidados e (des)cuidados no tratamento psiquiátrico tradicional na visão dos
ouvidores de vozes.
Uso da medicação
No mundo contemporâneo, a indústria farmacêutica oferta drogas para uma
ampla gama de estados mentais: para acelerar e desacelerar, para estimular
e relaxar, para concentrar, alegrar, tirar medos etc.. Hoje, cada tipo de malestar cabe num diagnóstico, e, para cada diagnóstico, há um medicamento. Os
sofrimentos cotidianos e contratempos da vida estão agora “medicalizados”,
codificados como doenças que requerem tratamento.
Embora a apropriação médica da experiência de ouvir vozes e sua
categorização como alucinação auditiva verbal (sintoma de transtorno mental) não
sejam eventos recentes e não se encaixem plenamente na definição de Conrad24
para medicalização – processo pelo qual problemas não médicos se tornam
definidos e tratados como problemas médicos –, entendida como um processo
mais característico da segunda metade do século XX em diante, as abordagens
convencionais, em psiquiatria, para a alucinação auditiva verbal têm ignorado o
significado da experiência dos ouvidores de vozes e se concentrado na remoção
dos sintomas (alucinações auditivas) por meio do uso de medicamentos8.
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ouvir vozes: um estudo sobre a troca de experiências...
Contudo, as fronteiras entre o que deve ou não deve ser definido como doença – medicamente
tratável – não é um fato natural, sendo construídas em um processo24 que envolve a negociação entre
diferentes grupos de interesse (médicos, indústria farmacêutica, seguradoras, pacientes, familiares
etc.), de modo que categorias médicas podem se expandir ou contrair, no sentido da medicalização ou
da desmedicalização, como veremos nos posts dos ouvidores de vozes. Embora a medicação antipsicótica seja útil para algumas pessoas, há uma proporção significativa
(30%) que, ainda assim, experimenta os “sintomas” (como ouvir vozes), apesar do uso de doses muito
altas de antipsicóticos25. Além disso, medicamentos antipsicóticos não propiciam, necessariamente, o
processamento emocional e a construção de significado para vozes9.
No decorrer da observação, algumas postagens feitas entre os anos 2011 e 2012 se destacam:
Ouvidor 1
“Muitas pessoas que ficam marcadas com doença psiquiátrica não têm a oportunidade de
recuperação, são encorajadas a permanecerem doentes por um sistema que, muitas vezes,
impede o crescimento psicológico por uso de drogas psicotrópicas excessivas. Este excesso de
uso de medicação também mata pessoas. As drogas causam uma longa lista de problemas,
como: diabetes, obesidade, doenças cardíacas, etc.”
Ouvidor 2
“Eu trabalho em um hospital estadual, onde uma das unidades tem estudantes de medicina e
estagiários da Universidade Estadual de centro médico. Eu assisto às aulas de dois psiquiatras no
hospital, não ensinam nada, apenas medicamentos, drogas, drogas! Eles nunca aprendem ouvir
e falar com as pessoas.”
Ouvidor 3
“Psiquiatras e médicos recebem uma lavagem cerebral pela doutrina que recebem. É difícil para
eles ter mentes abertas, corações e espíritos. Também é muito difícil para as pessoas que podem
sinceramente tentar “ajudar”. As pessoas devem ter escolha em um mundo livre. Onde está a
opção para as pessoas que foram severamente danificadas?”
Alguns alegam que o movimento dos ouvidores de vozes normaliza vozes e outras experiências
incomuns, oferecendo uma verdadeira alternativa para ajudar as pessoas a não existirem apenas como
marginalizadas, medicalizadas, recuperando sua condição de cidadãos na comunidade. Ouvidor 4
“A psiquiatria tradicional não apoia o movimento dos ouvidores de vozes, quer nos trazer de
volta ao redil. Sua mensagem é: se ouvirmos a voz da razão, vamos ver o erro dos nossos
caminhos. Os métodos devem ser baseados em evidências e para isso é importante respeitar as
tradições estabelecidas pelo paradigma psiquiátrico. Nossa força reside em fazer exatamente
o que estamos fazendo, que é recusar a obedecer as diretrizes psiquiátricas tradicionais,
o que implica num movimento de direitos civis. Ou, nos submeter como escravos a seus
senhores, que possuem métodos sobre como nos libertar. Se fosse para aceitar as diretrizes e
tradições do paradigma psiquiátrico, nossas vozes silenciadas desapareceriam, mais uma vez, e
permaneceríamos como pacientes colonizados. Como podemos evitar a colonização?”
Ouvidor 5
“Precisamos criar espaços de cura que não aprisionem o pensamento e estimulem a
compreensão e a inclusão.” Observamos, no ambiente virtual, um movimento originado dos ouvidores de vozes em criar
estratégias para se libertarem do uso excessivo de medicação, que julgam “encarceramento”,
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Barros OC, Serpa Júnior OD
artigos
assumindo a postura de recusa ao tratamento psiquiátrico tradicional, tomando para si a condução de
sua vida, resgatando seus direitos civis, aprendendo a conviver com suas vozes.
Ouvidor 6
“Optei por concentrar em apenas um aspecto, a diversidade, o poder e a beleza da música das
nossas vozes.”
Forma de lidar com as vozes
Existem pessoas que ouvem vozes e têm uma relação positiva com essa experiência. As vozes
podem ser vivenciadas de forma integrada no cotidiano de uma pessoa, sem causar prejuízos ou
dificultar tarefas. Pelo contrário, alguns consideram ouvir vozes como algo agradável, como algo a
mais na experiência cotidiana ou, até mesmo, como algo que lhes faz companhia e cuja presença é
reconfortante. A forma como cada pessoa lida com essa experiência é mais importante do que o fato
de ouvir vozes em si.
Ouvidor 7
“Você pode ter qualquer relacionamento que você escolher com as vozes. Na verdade, eu os
vejo como anjos da guarda. O que você tem a fazer é estabelecer uma relação de trabalho
com as vozes. Essa relação precisa ser positiva, as vozes são nossos anjos, onde podemos
compartilhar todas as nossas experiências.”
Ouvidor 8
“Obrigado por colocar este site. Eu li algumas de suas histórias, eu sou um engenheiro, também
um acadêmico. Tenho ouvido vozes desde os últimos seis anos, e a voz me diz exatamente o
que vai acontecer no futuro, em diferentes partes do mundo, e também me diz o que os meus
colegas estão fazendo. Acredite em mim, eu me sinto seguro, mesmo contra desastres, porque
a voz tem me alertado muitas vezes.” Já aqueles que se sentem submetidos a essa experiência, de forma passiva, não conseguindo
preservar seu cotidiano ou manter suas atividades, estão mais predispostos a desenvolver uma relação
negativa com as vozes. É importante que essas pessoas encontrem formas e espaços que as ajudem a
lidar com essa experiência. Falar das vozes e tentar situá-las no contexto de suas vidas pode ajudá-los
a tornarem-se sujeitos de suas experiências26, 27.
Ouvidor 9
“Eu tenho ouvido vozes nos últimos sete anos, às vezes elas parecem ser capazes de prever as
coisas, e às vezes não conseguem dizer a verdade, sugerem várias ideias negativas.”
Ouvidor 10
“Vozes nem sempre são boas e não devem ser tratadas como se fossem normais.”
Ouvidor 11
“Tenho várias vozes e eu sei que elas são minhas, e tenho um certo grau de controle sobre elas,
mas elas discutem umas com as outras, gerando um conflito. Na maioria das vezes elas são
úteis, mas preciso ficar quieto. Qualquer ajuda de vocês será bem-vinda.”
Ouvidor 12
“Eu considero a minha voz única e verdadeira família, sempre está lá para me ajudar.”
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ouvir vozes: um estudo sobre a troca de experiências...
Ouvidor 13
“Estou muito interessado em ter descoberto este site – é confortante ver tantas pessoas que
resolveram encarar suas vozes como parte normal da sua experiência.”
Ouvidor 14
“Só de ler alguns dos posts aqui, é ainda mais claro para mim que a experiência de cada um é
diferente.”
Não queremos, contudo, dar a impressão de que a experiência de ouvir vozes é (ou deve sempre
ser) vista como uma experiência banal, trivial, tranquila. Não é isso que assistimos no dia a dia da
prática clínica. Para muitos, esta experiência é muito dolorosa, perturbadora, desesperadora.
Ouvidor 15
“Intervoice salvou minha vida. Eu estava à beira do suicídio. Uma perspectiva esclarecida me
trouxe para casa, para os meus sentidos.”
Ouvidor 16
“Às vezes as vozes são benéficas e em outras vezes elas não são.”
Percebemos, nas postagens selecionadas, que a rede Intervoice permite, aos usuários, união, troca
e fortalecimento de vínculos e, sobretudo, buscar formas individualizadas mais favoráveis para o
enfrentamento dos problemas elencados.
Considerações finais
Nosso campo de interesse foi analisar a forma como os ouvidores de vozes se expressam e se
relacionam no ambiente virtual, na busca do apoio mútuo e troca de experiências.
Observamos que os ouvidores de vozes utilizam o ambiente virtual para a promoção de laços
sociais, muitas vezes difíceis de serem estabelecidos na vida em sociedade, em consequência dos
preconceitos e da falta de compreensão do fenômeno.
Ouvidor 17
“Eu gostaria de ter e-mails de pessoas que sofrem como eu, bom saber que não estou sozinho
neste barco.”
Percebemos, ainda, que se posicionam contra a medicação, acreditam ficar cativos na condição
de doentes e impedidos de praticar a autonomia e gestão de suas vidas. Nesse universo, poucas
postagens evidenciam que o uso da medicação contribui para minimizar o sofrimento psíquico,
tornando mais fácil o relacionamento com as vozes.
Ouvidor 18
“Leve-a para ver um psiquiatra, fazendo uso da medicação vai parar as vozes. Não
necessariamente parar as vozes, mas tornar mais fácil lidar com elas. (Em resposta a um
ouvidor)”
Ouvidor 19
“No começo vivia sem remédios, até não aguentar mais, e tive que recorrer a medicação. Tentei
cinco tipos diferentes, antes de encontrar um que funcionasse.”
Existem pessoas que ouvem vozes e têm uma relação positiva com essa experiência. Outros se
sentem submetidos a essa experiência de forma passiva e estão mais predispostos a desenvolver uma
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Barros OC, Serpa Júnior OD
artigos
relação negativa com as vozes, porém utilizam o ambiente virtual para encontrar formas e espaços
que os ajudem a lidar com suas dificuldades; como exemplo, uma resposta de um membro do site
Intervoice a outro que busca ajuda:
Ouvidor 20
“Você não diz a idade de seu filho, e assim que eu só posso imaginar, mas como uma pessoa
que já trabalhou para uma série de serviços residenciais, tenho encontrado jovens retirados
da sociedade, fortemente medicados e gerenciados através de rotinas e estruturas, em grande
parte institucionalizados, o que na verdade faz mais mal do que bem [...] Você também não
mencionou um diagnóstico, mas ouvir vozes em si não é um diagnóstico, prova de psicose, nem
mesmo de “doença”.
Há ainda uma série de mitos e estereótipos em torno da experiência de ouvir vozes, e há de
fato numerosos ouvidores que lidam bem com isso, incluindo eu mesmo. Eu nunca considerei
a minha experiência de doença mental como “sofrimento”, mas como um ponto de viragem na
minha vida do qual eu era capaz de me definir como uma pessoa, identificar a minha área de
paixão, o que me ensinou uma quantidade enorme sobre o que o Bem-Estar é realmente para
mim. Nunca perca a esperança.”
Durante os meses de estudo e observação da interação dos ouvidores de vozes no ambiente virtual,
identificamos que o mesmo surge como um dispositivo importante para o alcance de outras formas
de arranjo nas relações com o mundo, possibilitando novas saídas apaziguadoras para o sofrimento
psíquico, criando condições para que aqueles que ali participam compreendam e aprendam a conviver
com suas vozes.
Detectamos que muitas pessoas ouvidoras de vozes não se incomodam com elas ou já encontraram
suas próprias maneiras de lidar com elas fora da assistência psiquiátrica. Isso é muito significativo, pois
permite desenhar novas pesquisas nesta direção. No entanto, há também um número significativo de
ouvidores de vozes que são esmagados pelos aspectos negativos e incapacitantes da experiência, que
os impedem de desfrutarem de uma vida completa na sociedade.
Mergulhando neste novo universo marcado pela busca permanente de respostas para a
questão que se apresenta, as experiências desta pesquisa fomentaram conhecimentos, reflexões e
atravessamentos que apontam novas perspectivas para esse campo de trabalho.
Colaboradores
Os autores participaram, igualmente, de todas as etapas de produção deste trabalho.
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Psicol. 2011; 16(1):83-9 [acesso 2013 Jun 25]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/
epsic/v16n1/a11v16n1.pdf
28. Rosenberg C. The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience.
Milbank Q. 2002; 80(2):237-60.
Barros OC, Serpa Júnior OD. Oír voces: un estudio sobre el intercambio de experiencias en
ambiente virtual. Interface (Botucatu). 2014; 18(50):557-69.
El presente artículo, por medio del estudio del intercambio de experiencias entre los que
escuchan voces en un ambiente virtual, explora cómo esas personas crean estrategias
para compartir su experiencia en un colectivo, en la búsqueda de alternativa al saber
psiquiátrico sobre la alucinación auditiva verbal. Trata sobre la creación de la red Intervoice
y de su migración para el ambiente virtual. El empleo de la netnografía demuestra que ese
ambiente es propicio para explorar el intercambio de experiencias entre los que escuchan
voces, enfatizando su relación con el uso de la medicación y la forma de enfrentar las
voces. Observa la forma en que los que escuchan voces utilizan el ambiente virtual para
crear lazos sociales y una manera de estar en el mundo.
Palabras clave: Ambiente virtual. Oír voces. Ayuda inter-pares.
Recebido em 06/08/13. Aprovado em 25/04/14.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):557-69
569
artigos
DOI: 10.1590/1807-57622013.0598
Educação pelo trabalho:
reorientando a formação de profissionais da saúde
Graciela Soares Fonsêca(a)
Simone Rennó Junqueira(b)
Celso Zilbovicius(c)
Maria Ercilia de Araujo(d)
Fonsêca GS, Junqueira SR, Zilbovicius C, Araujo ME. Education through work:
reorienting healthcare professionals’ education. Interface (Botucatu). 2014;
18(50):571-83.
This study aimed to evaluate the
Education through Work for Health
Program (“PET-Saúde”) that had been
instituted at the University of Sao Paulo,
Brazil. The subjects were dentistry
preceptors and students who took part in
the proposal between the years 2009 and
2012. A qualitative approach was used, in
which data were gathered through focus
groups and evaluated through thematic
content analysis. The results show that
education through work is capable of
assisting in the education process,
through expanding students’ perceptions
of the health/disease process and raising
awareness regarding future actions within
the sphere of the Brazilian Health System.
One of the advantages is the
establishment of interdisciplinarity in the
education process. The results indicate
that the program is a powerful instrument
for inducing changes in the concepts
among healthcare professionals.
Keywords: Dentistry. Health education.
Human resources. Qualitative research.
Higher education.
O trabalho se propôs a avaliar o
Programa de Educação pelo Trabalho para
a Saúde (PET-Saúde) instituído na
Universidade de São Paulo, Brasil. Os
sujeitos do estudo foram preceptores e
alunos de odontologia que integraram a
proposta entre os anos de 2009 e 2012.
Foi utilizada uma abordagem qualitativa,
sendo os dados coletados por grupos
focais e analisados por análise de
conteúdo temática. Os resultados
evidenciam que a educação pelo trabalho
é capaz de auxiliar no processo formativo,
ampliar o olhar do estudante em direção
ao processo saúde/doença e despertar
para atuação futura no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS). Uma das
vantagens apontadas consiste no
estabelecimento da interdisciplinaridade
no processo formador. Os resultados do
estudo traduzem o programa como um
poderoso instrumento de indução de
mudanças nas concepções dos
profissionais de saúde.
Palavras-chave: Odontologia. Educação
em Saúde. Recursos humanos. Pesquisa
qualitativa. Educação Superior.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Doutoranda,
Departamento de
Odontologia Social,
Faculdade de
Odontologia,
Universidade de São
Paulo (USP). Av.
Professor Lineu Prestes,
2227. São Paulo, SP,
Brasil. 05508-000.
[email protected]
(b-d)
Departamento de
Odontologia Social,
Faculdade de
Odontologia, USP.
São Paulo, SP, Brasil.
[email protected];
[email protected];
[email protected]
2014; 18(50):571-83
571
EDUCAÇÃO PELO TRABALHO: REORIENTANDO ...
Introdução
Desde a criação do SUS, por meio da Constituição de 1988, e, posteriormente, com a Lei
nº 8080/90 que o regulamentou, o debate acerca da formação de recursos humanos, para exercer suas
profissões em um modelo de integralidade do cuidado, tem se aprofundado, já que o marco jurídico do
sistema brasileiro de saúde o coloca como ordenador desta formação 1.
Os cursos de graduação na área da saúde, especificamente a odontologia, historicamente,
privilegiaram uma formação fundamentada no modelo que se caracteriza pela ênfase no tecnicismo, nas
práticas curativas e individualizadas, e na fragmentação do conhecimento pelas especialidades. O ensino
nutre-se, sobretudo, de conhecimentos que vêm de outros países 2, incoerentes com a situação
econômica e com a realidade social do Brasil3, quando o que se almeja é sua vinculação às necessidades
da sociedade4.
Ao longo dos últimos anos, órgãos como os Ministérios da Saúde e da Educação, a Associação
Brasileira de Ensino Odontológico (ABENO) e pesquisadores e profissionais da área de odontologia têm
unido esforços no sentido de modificar essa realidade.
Destaca-se a elaboração das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de graduação em
odontologia, acompanhando o movimento executado por outros cursos da saúde, como marco propulsor
do processo de transformação. Implementadas em 2002, as definições contidas nas DCN sinalizam uma
mudança paradigmática na formação, buscando materializar um profissional crítico, capaz de trabalhar
em equipe e de levar em conta a realidade social. Propõem um cirurgião-dentista com perfil
generalista, com sólida formação técnico-científica, humanística e ética, orientada para a promoção de
saúde, com ênfase na prevenção de doenças bucais prevalentes 5.
No contexto dessas transformações, a ABENO sugere que a organização dos cursos de odontologia,
para atender às DCN, se dê em três eixos de abordagem: orientação teórica, abordagem pedagógica e
cenários de práticas6. O eixo referente aos cenários de prática pressupõe a inserção de alunos em
cenários de aprendizagem diferentes daqueles disponíveis no interior das Instituições de Ensino Superior
(IES), como um dispositivo potencial para promover a formação adequada.
As estratégias que propiciam uma maior articulação entre os serviços de saúde e as instituições
formadoras ocasionam um maior contato dos acadêmicos com as práticas e o cotidiano do sistema em
um diálogo educativo, o que permite mudar a concepção hegemônica tradicional baseada em um
modelo biologicista e mecanicista 7,8.
A interação entre as IES e os serviços de saúde é reconhecida como veículo para alcançar a
adequação dos profissionais às demandas sociais da população2,9, visto que a vivência em serviço auxilia
os estudantes no entendimento de como os fatores sociais, culturais ou econômicos influenciam no
processo saúde-doença10.
Dentro desse contexto, como dispositivos potencializadores, foram criados, pelos Ministérios da
Saúde e da Educação, dois programas que focam a educação pelo trabalho como eixo central da
mudança – o Programa Nacional de Reorientação da Formação em Saúde (Pró-Saúde), implementado
em 2005, e o PET-Saúde, instituído em 2008. Este último, objeto de estudo deste artigo, destina-se a
viabilizar o aperfeiçoamento e a especialização em serviço, bem como a iniciação ao trabalho, estágios
e vivências, dirigidos aos professores, profissionais e estudantes da área da saúde, de acordo com as
necessidades do SUS11.
Na USP, o PET-Saúde foi iniciado no ano de 2009, com a participação de sujeitos ligados aos cursos
de graduação em: medicina, odontologia, enfermagem, terapia ocupacional, fisioterapia e
fonoaudiologia. No ano seguinte, foi estendido para os cursos de nutrição, psicologia, educação física e
farmácia, com uma proposta interdisciplinar12,13. A interdisciplinaridade tem sido estimulada nos
programas de educação dado o seu potencial para uma formação coerente com a lógica mundial 14.
As atividades desenvolvidas pelo Programa expressam grande variedade e amplitude, indo desde
acompanhamento da rotina das Unidades Básicas de Saúde (UBS) – atividade de sombra, conhecimento
dos setores, vivência com os diferentes profissionais, entendimento dos fluxos e da demanda –
passando por visitas domiciliares, até intervenções planejadas em conjunto de acordo com as
necessidades do território, como feiras de saúde e ações educativas.
572
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):571-83
artigos
Fonsêca GS, Junqueira SR, Zilbovicius C, Araujo ME
O trabalho se propôs a avaliar o PET-Saúde instituído na USP, campus capital, focando o curso de
odontologia.
Metodologia
Optou-se por uma abordagem metodológica qualitativa. Os sujeitos foram os alunos de odontologia
da USP (n = 17) e os profissionais dos serviços de saúde (n = 35) que faziam ou fizeram parte dos
grupos tutoriais do PET-Saúde.
Cada grupo tutorial é conformado por um tutor, seis preceptores e doze alunos de graduação em
saúde. Os tutores são professores das IES que realizam a supervisão docente-assistencial, exercendo o
papel de referência para os preceptores e/ou para os estudantes vinculados ao programa; já os
preceptores são profissionais dos serviços que detêm a função primordial de supervisionar e orientar as
ações dos alunos nas UBS11.
Para coletar os dados, utilizou-se a técnica de grupos focais, visto que ela pode revelar dimensões da
compreensão que comumente permanecem despercebidas pelas técnicas mais tradicionais de coleta de
dados, como valores culturais ou normas do grupo15.
Os grupos focais foram conduzidos por roteiros orientadores onde constavam os seguintes eixos:
formação/qualificação para o SUS, conhecimentos sobre SUS e interação do ensino com os serviços de
saúde. As discussões foram gravadas com auxílio de câmera filmadora, transcritas e analisadas por meio
da análise de conteúdo temática16.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo.
Resultados e discussão
Formação/qualificação para o SUS
A análise dos dados evidenciou as potencialidades do PET-Saúde da USP, campus capital, no sentido
de proporcionar modificações no processo de formação em saúde:
“Agora, quanto a nossa formação, eu acho que, assim, a gente que fez o PET teve meio que
uma oportunidade única porque ainda não é uma coisa que a gente tá próximo, né, de ficar,
de saber como é, como funciona o trabalho no serviço público mesmo [...]. Eu acho que isso
acrescentou muito pra nossa formação [...]”. (A1)
“[...] A gente acaba sendo um profissional diferenciado quando a gente tá fazendo o PET.
Quando a gente vê o trabalho da unidade, tem contato com a comunidade, conhecer
melhor o sistema de saúde. Então acho que isso diferencia bastante a gente”. (A2)
“[...] E eu vejo o PET hoje como uma oportunidade dos alunos entenderem mais o Sistema
Único de Saúde, a Atenção Básica [...]”. (P4)
Os sujeitos reconhecem que a aproximação com os cenários de prática e com a comunidade é
capaz de auxiliar no processo formativo, oferecendo benefícios na esfera profissional propriamente dita
e no âmbito da cidadania e da humanização. Resultados semelhantes foram alcançados pelo PET-Saúde
da Universidade Federal da Paraíba17. Além desse trabalho, os êxitos do Programa – no sentido de
oferecer aos sujeitos em formação uma gama maior de conhecimentos acerca da realidade dos serviços
de saúde – foram explicitados por outros autores, em diversas localidades do Brasil 18-29.
Segundo Silveira30, as universidades devem oferecer, em seus cursos de graduação, uma formação
capaz de desenvolver, no futuro profissional, a valorização do setor público e a sensibilidade social, sem
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negligenciar a qualificação técnica. Os espaços onde se dá o diálogo entre o trabalho e a educação
constituem espaços de cidadania em que os profissionais do serviço, os docentes, os usuários e os
estudantes estabelecem modos de ser e de ver o mundo 31.
O conhecimento da prática no SUS incita e desperta os alunos para as possibilidades de exercício
futuro da profissão no setor, o que corrobora a ideia de que o programa é um potente indutor de
melhorias também nos serviços de saúde, com a inserção futura de profissionais mais bem preparados.
“[...] só de você tá abrindo mais espaço pra Atenção Primária dentro da faculdade, cê já
proporciona o aumento do interesse dos estudantes pela carreira depois que eles se
formarem [...]”. (P1)
“Eu pretendo trabalhar na área. E, quando eu entrei na faculdade, eu nem pensava muito
nisso e aí depois veio o PET, depois eu fui conhecendo pessoas que já trabalham e tal”. (A2)
“Eu tenho alunos da odonto que senta aqui e fala [...] ‘eu tinha um pensamento de formar,
montar meu consultório, ir trabalhar, hoje não, hoje eu já penso diferente, hoje eu já penso
em me formar e entrar na Atenção Básica e trabalhar como odontólogo na Atenção Primária
porque eu tô vendo que é bem interessante, tem bastante coisa pra ser feita, é uma
experiência muito interessante’”. (P5)
Associado a isso, são indubitáveis outras potencialidades do PET-Saúde, como a ampliação do olhar
do estudante em direção ao processo saúde/doença, entendendo-o em sua complexidade, agregando
conhecimentos específicos da área de formação à compreensão integral desse processo, o que aponta
para a germinação de perfis profissionais críticos e reflexivos, em harmonia com as necessidades do
SUS, como demonstrado a seguir:
“Mas sabe uma coisa muito produtiva, quando a gente fez aqui o feedback dos alunos e
que alguns alunos da odonto, falaram assim ‘hoje eu consigo ver que se ele tem cárie não é
só porque ele comeu doce, mas é porque muitas vezes ele não tem escova de dente em casa,
não tem o que comer ou, quando tem, divide a escova com a família inteira’. Então não
olham mais pra boca, só pra boca”. (P2)
“É que problema tem diversas definições então, a gente aprendeu que a moradia dele é um
problema, a comida, tudo. Então, eu aprendi pelo menos, a ver de uma forma bem diferente
o que é problema pra outras pessoas”. (A1)
“[...] Você aprende a considerar não aquilo só como uma boca, como é o nosso caso, aquilo
como um problema. Você tem todo um contexto por trás, um indivíduo muito complexo,
você aprende a conviver, a cuidar dessas pessoas [...]”. (A1)
“[...] Isso me mostrou que vai muito além do dente, da boca da pessoa. Eu não tenho que
chegar e olhar pra boca como ‘eu sou dentista, eu só vou olhar pra isso’. Não, eu tenho que
olhar pra pessoa, o que ela é, de onde ela vem, o que ela come, onde ela mora, pra depois
pensar em abrir a boca dela pra ver o que tá de errado na boca dela, mas eu tenho que ver o
que tá influenciando ela tá daquele jeito”. (A1)
É introduzido um conceito novo e/ou pouco explorado para os estudantes – determinação social da
doença – ao passo que se torna possível compreender que, para além da biologia humana, as condições
de vida e ambiente, e a organização política e social interferem diretamente na situação de saúde da
população32.
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artigos
Fonsêca GS, Junqueira SR, Zilbovicius C, Araujo ME
Os benefícios se estendem à formação humana e cidadã, indo além da esfera acadêmica e
profissional.
“[...] E, assim, eu acho que o PET ajuda não só pra nossa formação como profissional, mas
como pessoa, né”. (A2)
“Eu acho que, a partir do momento que o PET desenvolve a empatia na gente, porque o PET
faz com que a gente crie empatia pelas pessoas, né, eu acho que isso já faz com que você
cresça muito, né, como ser humano mesmo. E você crescendo como ser humano faz você
agir melhor em qualquer área porque você vai ter essa característica de se importar com a
dor dos outros como se fosse você mesmo [...]” . (A2)
A participação no PET-Saúde, sobretudo devido ao contato dos profissionais com os alunos de
graduação, como admitido pelos preceptores, agrega conhecimentos que esmeram as práticas
profissionais exercidas no serviço, colaborando com o aperfeiçoamento da Atenção Primária em Saúde
(APS). A possibilidade de transformar as práticas profissionais existe, porque perguntas e respostas são
construídas a partir da reflexão de trabalhadores e estudantes sobre o trabalho que realizam ou para o
qual se preparam31. Segundo os preceptores, a vivência com os alunos induz e estimula a busca por
conhecimento, uma vez que, no processo de aprendizagem em serviço, eles se tornam o maior
referencial.
“[...] Então, sempre tem aluno o tempo todo, mas isso é uma coisa que me policia pra fazer
um trabalho cada vez melhor também. Eu sou exemplo pra aquela pessoa que tá ali. De
alguma forma, ela tá aprendendo comigo. Se eu fizer um trabalho mal feito, ela vai aprender
a fazer mal feito também [...]”. (P2)
“A partir do momento que você tá com o aluno o tempo inteiro, o tempo inteiro você tem
que tá estudando porque o tempo inteiro ele tá perguntando”. (P2)
“No final a gente acaba também se olhando, né, porque o aluno aponta. A gente é
obrigado também a se reciclar, mexer, enfim, porque no final ele apresenta uma avaliação”.
(P3)
“[...] muda a nossa postura profissional [...]”. (P4)
“A gente se beneficia a partir do momento que a gente tem que pesquisar, tem que ler
muito, tem que estudar pra fazer a discussão com os alunos. Então a gente acaba se
obrigando a saber um pouco mais”. (P1)
Essas transformações, de maneira indireta, oferecem contribuições à melhoria do desenvolvimento
do trabalho e da própria UBS. As falas a seguir reforçam isso:
“[...] muda a organização da unidade [...]”. (P4)
“[...] e a gente da prática acaba criando essas condições de melhorar nosso trabalho
assistencial”. (P3)
Conhecimentos sobre o SUS
Durante as entrevistas, o PET-Saúde foi mencionado como um dispositivo capaz de proporcionar uma
melhor percepção acerca do SUS, especialmente da APS24,29,33, quebrando ideias e opiniões
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2014; 18(50):571-83
575
EDUCAÇÃO PELO TRABALHO: REORIENTANDO ...
desfavoráveis criadas a priori. Ao romper os pré-conceitos no momento em que se deparam com a
realidade, os alunos desmistificam o serviço público de saúde, o que ocasiona surpresa e admiração.
“Eu acho que, às vezes, assim, por exemplo eu, antes de entrar no PET, eu tinha um pouco
de preconceito com o SUS. Achava que era um sistema que não andava, que era um sistema
que não tinha mais jeito [...]. Só que a gente entra em contato e a gente vê que não é assim.
Existem formas organizadas dentro desse sistema, ele funciona sim”. (A2)
“Eu também, eu também tinha muito preconceito [...]”. (A2)
“Eu imaginava que era uma coisa meio bagunçada, assim, desorganizada. Eu cheguei lá, fui
conhecer o setor, ele é dividido em zonas, assim, por cores, né, cada família tem um agente
de saúde. Assim, eu achei bem legal. Na minha opinião, era bem pior, sei lá, quem chegar
chegou e é atendido, não, não é assim, sabe”. (A2)
“[...] você percebe que o SUS não é aquela visão que você tinha de TV, que nada funciona,
você percebe que o SUS é muito mais amplo [...]”. (A1)
Situação semelhante foi relatada por Lucas et al.32 quando se referem aos alunos de odontologia que,
após o reconhecimento dos campos de prática, substituem as percepções negativas registradas sobre o
SUS por percepções mais positivas e de surpresa.
Todas essas percepções e inquietações se tornam possíveis devido ao movimento constante que os
alunos, de todos os cursos envolvidos, realizam entre o “mundo real” e “mundo estudado”, ou seja,
existe articulação da teoria aprendida nas salas de aula com as práticas estabelecidas no interior das UBS,
o que facilita e auxilia, significativamente, no processo de ensino/aprendizagem.
As atividades práticas proporcionam a aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes
condizentes com o mundo real 34. Um trabalho que objetivou traçar o perfil do estudante de odontologia
da Universidade Federal da Paraíba, no que diz respeito aos seus anseios frente à atuação no mercado
de trabalho, interesse sobre o campo da saúde coletiva e autopercepção da formação acadêmica,
concluiu que 65,1% dos estudantes consideram os estágios na rede básica como indispensáveis para
facilitar a apreensão da rotina de trabalho no SUS35.
Oliveira e Coelho24, em estudo desenvolvido com alunos do PET-Saúde da Universidade Federal do
Mato Grosso do Sul, alegaram que uma das potencialidades do Programa é a oportunidade de interrelacionar a teoria com a prática, auxiliando na compreensão da realidade social, cultural e econômica
das áreas em que se desenvolvem as atividades.
Ceccim e Feuerwerker 36 apontam que o eixo da integralidade da atenção como dimensão ampliada
do cuidado no SUS deve nortear a formação dos profissionais de saúde, propiciando a estes a
capacidade de acolher e criar vínculos em sua prática.
As falas abaixo ilustram a importância atribuída à inter-relação da teoria com a prática para efetivar o
processo de aprendizagem:
“[...] Eles viram como é que funciona e não ficaram lendo”. (P1)
“O que eu percebi com o pessoal que eu acompanho é que eles comparam bastante o que
eles aprenderam na teoria com os que eles obtêm aqui”. (P2)
“[...] a aluna falou assim ‘nossa, que legal, vocês tão falando o que realmente os livros falam
pra gente, o que os artigos tão falando pra gente’”. (P3)
“[...] É completamente diferente, por exemplo, você ler um texto sobre territorialização e sair
pra visitar o território no mesmo dia com o aluno e discutir a relação pelo lado prático do
que a experiência que eles têm com esses mesmos temas num curso formal [...]”. (P4)
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):571-83
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Fonsêca GS, Junqueira SR, Zilbovicius C, Araujo ME
Para os alunos, a exposição teórica dos conteúdos e a vivência nas clínicas da faculdade não são
suficientes para proporcionar um conhecimento efetivo, real.
“Você poder viver o que é o serviço público porque o que a gente tem em aula eu acho que
não é o suficiente, sabe? Poder entrar numa Unidade Básica de Saúde, ver como é, como
funciona, o que tem na farmácia, os medicamentos, tudo assim, sei lá”. (A1)
“Mas o que a gente aprende dentro da sala de aula é totalmente diferente do que a gente
aprende dentro de uma UBS. Quando a gente chega lá, a gente vê que o que a gente
aprendeu na teoria não tem muita coisa a ver, assim”. (A1)
“E logo que a gente entrou no PET, a primeira coisa também foi ver o território, mas sem
essas coisas de discussão demais. A gente foi conhecendo realmente o território, a gente foi
andar pelo território, ver o que que tinha, o que que não tinha, né, o que dava suporte,
escolas que tinham, as farmácias, a igreja, um monte de coisa e isso foi que fez a gente
compreender. Não foi a aula que eu tive sobre território”. (A1)
“A gente aprendeu na prática, né, o que é. Hoje a gente sabe o que é a Atenção Básica, os
limites da Atenção Básica e é bem diferente do que a gente aprende na teoria”. (A1)
Nos recortes acima, ênfase foi dada, pelos alunos, às diferenças entre o que presenciavam e
aprendiam nas disciplinas curriculares e o que observavam nas UBS. Essa constatação gera a reflexão
sobre os conteúdos trabalhados pela Faculdade de Odontologia da USP e a coerência deles com as
práticas em saúde bucal desenvolvidas pelo SUS. As falas permitem concluir que a formação é centrada
na prática privada da profissão e os conteúdos clínicos são apresentados aos estudantes de forma
dissociada da discussão feita pelas disciplinas ligadas à saúde coletiva.
Por fim, os estudantes reconhecem a contribuição do PET-Saúde para efetivar o conteúdo das
disciplinas que estão ligadas ao SUS.
“A gente vê. Eu, pelo menos, já senti isso, que as pessoas que faziam o PET, naquele período
entenderam mais o objetivo da matéria”. (A2)
“Aí, quando eu entrei no PET, eu comecei a entender a matéria. Aí as matérias de sociais dá
pra entender bem melhor quando você faz na prática. Muito melhor! Tem muito mais a
aprender”. (A1)
“Eu acho que tudo, gente, quando você leva pra prática fica mais interessante, entendeu? O
grau de interesse é outro, quando você tá na prática. Eu acho que isso é uma coisa muito
boa [...]”. (A2)
Integração ensino/serviço/comunidade
A integração ensino/serviço/comunidade pode ser conceituada como o trabalho coletivo, pactuado e
integrado de estudantes e professores das IES com os trabalhadores dos serviços de saúde, incluindo-se
os gestores, e a comunidade, objetivando qualificar a atenção à saúde individual e coletiva e à
qualidade da formação profissional31.
Essa abordagem é fundamental para propiciar o entendimento da diversidade humana e da dinâmica
da comunidade além de criar uma compreensão mais profunda dos desafios relacionados à saúde geral
e à saúde bucal37.
A perspectiva educacional da integração serviço/escola baseia-se numa abordagem
problematizadora, que propicia ao aluno perceber que a prática de um profissional de saúde no SUS não
está mais concentrada somente nos conhecimentos específicos de sua área, mas requer uma dimensão
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transdisciplinar, em que, ao trabalharem em equipes de saúde, vários conhecimentos se integrem e
convirjam para uma mesma direção38.
Entretanto, muitas tentativas de integração da academia com os serviços de saúde apresentam
limitações, visto que observar a realidade dos serviços e desenvolver algumas ações pontuais vinculadas
a eles difere de conhecer a realidade em profundidade, ou seja, as visitas pontuais não se igualam à
imersão do estudante no cotidiano dos serviços, o que poderia gerar intervenções efetivas e até sua
transformação39.
A inclusão de diferentes cenários pedagógicos fora dos limites da sala de aula, permitindo um
diálogo com as práticas e processos desenvolvidos no SUS e voltados à promoção da saúde, e com o o
foco não mais somente na doença, requer, também, uma mudança das estratégias de ensinoaprendizagem, em que o estímulo a um processo crítico-reflexivo por parte dos alunos é essencial,
alterando de forma significativa a função do docente, pois a transmissão de conteúdo deixa,
momentaneamente, de ser função central do mesmo e passa a ser, conjuntamente, de outros sujeitos
como preceptores do serviço ou, mesmo, trabalhadores não envolvidos diretamente no processo 40,41.
É manifesto que as mudanças nas estruturas curriculares, para alcançar esse ideal, vão demandar
esforços diversos e tempo para se consolidarem. O PET-Saúde foi pensando como um fomentador e um
catalisador desse processo, responsável por auxiliar na garantia da efetiva integração das IES com o SUS.
Os trabalhadores dos serviços de APS, ligados à USP, desempenham suas atividades rotineiras com a
presença constante de estudantes, oriundos das ações de integração dos cursos de graduação com os
serviços de saúde e do PET-Saúde. Os preceptores discerniram a inserção de alunos ligados ao Programa
e a introdução de estudantes por outros meios. Essas distinções não foram realizadas de forma a haver
especificações dos outros tipos de inclusão de estudantes nos serviços, ou seja, os profissionais não
declararam se estavam referindo-se a estágios curriculares supervisionados, a visitas supervisionadas ou a
outras modalidades de inclusão dos alunos ou, quando o fizeram, generalizaram as inserções pelo termo
“estágio”.
Para tornar a compreensão mais exequível, foram sintetizadas, no Quadro 1, as principais diferenças
apontadas pelos preceptores entre a inserção de alunos por meio do PET-Saúde e por intermédio de
outros dispositivos.
Quadro 1. Principais diferenças entre a inserção de alunos através do PET-Saúde e por outros dispositivos de inserção.
Características da inserção dos alunos
através do PET-Saúde
Definidos pelos grupos tutoriais, baseados
nas demandas das UBS.
Definidos pelas disciplinas.
Longitudinal.
Pontual.
Horário para dedicar-se
às atividades
Definido pelos alunos em harmonia com o
horário de funcionamento da unidade.
Reservado nas estruturas curriculares.
Práticas desenvolvidas
Voltadas para o serviço, numa visão geral e
de forma interdisciplinar.
Voltadas para assistência na área de
formação.
Motivação para o
desempenho das atividades
Compromisso com o programa e
recebimento de bolsas.
Obrigatoriedade das disciplinas e
avaliação por nota.
Grau de envolvimento com a
rotina dos serviços
Maior.
Menor.
Objetivos
Inserção
578
Características da inserção dos
alunos por outros dispositivos
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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artigos
Fonsêca GS, Junqueira SR, Zilbovicius C, Araujo ME
A análise da síntese do Quadro 1 inspira a ideia de que a inserção dos alunos pelas disciplinas, da
forma como está sendo realizada, induz a criação de uma realidade adequada às necessidades do
ensino, o que, consequentemente, mascara ou até anula a organização e a dinâmica real dos serviços.
Essa situação gera prejuízos para a aprendizagem efetiva, tendo em vista que a inserção profissional
futura não vai se dar atrás de máscaras.
Além disso, a inserção veiculada pelo PET-Saúde é contínua e periódica. Os alunos selecionados
permanecem no programa por um ano, podendo renovar a bolsa por igual período, e dedicam 08 horas
semanais às atividades desenvolvidas nas UBS, o que possibilita o fortalecimento do vínculo entre os
estudantes e o território vivo, palco das ações em saúde. As disciplinas curriculares, em oposição,
comumente viabilizam a entrada dos estudantes nos equipamentos de saúde de forma pontual, com um
menor número de visitas, dificultando a integração efetiva do aluno ao serviço de saúde e ao território.
O estabelecimento da integração do ensino com o serviço propicia as vivências interdisciplinares 42. A
interdisciplinaridade representa o embate com o excesso de especialização e com a fragmentação do
conhecimento2. É necessário que os profissionais de saúde desenvolvam um trabalho interdisciplinar
para aumentar os níveis de qualidade da atenção em saúde, sobretudo na atenção primária14.
O potencial do PET-Saúde, no estabelecimento da interdisciplinaridade, já é uma verdade
comprovada por diversos trabalhos18,28,29. Nas particularidades do cenário desse estudo, os alunos foram
capazes de compreender e valorizar a interdisciplinaridade e os preceptores reforçaram o poder do
Programa no sentido de garanti-la.
“Uma coisa que eu achei bem interessante do PET é a interdisciplinaridade [...] eu consegui
ver lá todo mundo trabalhando junto, assim, sabe? Onde um pode pegar um gancho no
trabalho do outro. Então, a gente amplia muito mais o nosso horizonte e é onde a gente
pode se inseri também”. (A1)
“[...] Agora trabalhar junto é muito bom, né, trabalhar junto com os alunos tem uma
intensidade fantástica. Acho que o grande ganho do PET é juntar várias profissões, juntar o
estudante com o professor”. (P3)
“São alunos da graduação, o contato com outros profissionais eu acho que não acontece
fora do PET”. (P3)
“[...] tem sempre um trabalho compartilhado na unidade”. (P3)
“[...] e o que é legal do PET é essa, a gente interage com todas as profissões, os médicos,
tem a da farmácia. Isso pra gente é muito bom. Pros alunos, então, nem se fala”. (P4)
Considerações finais
Os resultados do estudo traduzem o PET-Saúde da USP, campus capital, como um poderoso
instrumento de indução de mudanças na concepção dos profissionais de saúde. Ao proporcionar a
imersão dos estudantes da área da saúde e, sobretudo, da odontologia na realidade dos serviços de
saúde, o Programa contribui para o rompimento de pré-conceitos e para a desmistificação do SUS.
O desafio de integrar o serviço às IES requer um importante processo de mútuo conhecimento e
quebra de clássicos preconceitos. As IES devem reconhecer que o serviço pode representar um
importante lócus de produção de conhecimento e, portanto, tornar-se agente pedagógico desde que,
por outro lado, este se reconheça como tal e não enxergue as IES como estruturas ameaçadoras à rotina
da assistência.
As potencialidades descortinadas se estendem aos trabalhadores inseridos nos serviços ligados ao
PET-Saúde, uma vez que a vivência com os alunos de graduação induz a reflexões sobre o próprio
trabalho, que tende a se tornar acrítico e mecânico no cotidiano das práticas.
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579
EDUCAÇÃO PELO TRABALHO: REORIENTANDO ...
Conclui-se que o Programa, ao conceber um processo de ensino-aprendizagem no qual o
trabalhador do serviço é inserido como mediador da aprendizagem junto ao professor universitário,
conforma uma aprendizagem significativa que engloba e afeta todos os envolvidos.
O Programa toma como eixo da transformação a integração do ensino de graduação com os serviços
de saúde com base na educação pelo trabalho. A investigação revelou as particularidades do PET-Saúde,
nesse aspecto, entendendo-o como ponto de partida para o modelo ideal de integração. Acredita-se
que diversas das características específicas reveladas podem ser incorporadas às modalidades de
interação presentes nos componentes curriculares com o objetivo de torná-las mais condizentes. Um
dos grandes diferenciais encontra-se nas práticas desenvolvidas, que, no caso do referido Programa, são
voltadas para as demandas do serviço e planejadas e executadas com base na interdisciplinaridade,
mantendo expressivo envolvimento com a rotina UBS.
Colaboradores
Graciela Soares Fonsêca e Simone Rennó Junqueira responsabilizaram-se pelo desenho
do estudo, coleta e análise dos dados, bem como redação do texto. Celso Zilbovicius e
Maria Ercilia de Araujo responsabilizaram-se pela revisão do manuscrito e atualização
bibliográfica.
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):571-83
artigos
Fonsêca GS, Junqueira SR, Zilbovicius C, Araujo ME
Fonsêca GS, Junqueira SR, Zilbovicius C, Araujo ME. Educación por medio del trabajo:
reorientación de la formación de profesionales de salud. Interface (Botucatu). 2014;
18(50):571-83.
Se propuso la evaluación del Programa de Educación por Medio de Trabajo para la
Salud (PET-Saúde) instituido en la Universidad de São Paulo, Brasil. Los sujetos fueron
preceptores y alumnos de odontología que integraron la propuesta entre los años
2009 y 2013. Se utilizó un abordaje cualitativo, siendo los datos colectados por grupos
focales y analizados por análisis de contenido temático. Los resultados mostran que la
educación por medio del trabajo es capaz de auxiliar en el proceso formativo, ampliar la
mirada del estudiante en dirección al proceso salud/enfermedad y despertar para la
actuación futura en el ámbito del Sistema Brasileño de Salud. Una de las ventajas
consiste en el establecimiento de la interdisciplinariedad en el proceso formador. Los
resultados traducen el programa como un poderoso instrumento de inducción de
cambios en las concepciónes de los profesionales de salud.
Palabras clave: Odontología. Educación en Salud. Recursos humanos. Investigación
cualitativa. Educación superior.
Recebido em 07/07/13. Aprovado em 23/02/14.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):571-83
583
artigos
DOI: 10.1590/1807-57622013.0160
“Ele é igual aos outros pacientes”:
percepções dos acadêmicos de Odontologia na clínica de HIV/Aids
Luiza Augusta Rosa Rossi-Barbosa(a)
Raquel Conceição Ferreira(b)
Cristina Andrade Sampaio(c)
Patrícia Neves Guimarães(d)
Rossi-Barbosa LAR, Ferreira RC, Sampaio CA, Guimarães PN. “He is like the other
patients”: perceptions of dentistry students in the HIV/AIDS clinic. Interface (Botucatu).
2014; 18(50):585-96.
This study sought to ascertain the
perceptions and expectations of dentistry
students at the State University of
Montes Claros. MG, Brazil, regarding
care provided for HIV/AIDS patients.
Participant observation and semistructured interviews with nine students
were used and three categories were
identified: “Expectations from care
provided at the HIV/AIDS clinic”, “Fear of
becoming infection” and “Behavioral
change”. It was seen that, before the
students came into contact with patients,
they constructed characterizations based
on social stereotypes such as skinny
individuals, male homosexuals and
depressed appearance. Fear was observed
through the tendency to overestimate the
risks of transmission, with changes in
behavior in relation to biosafety. Through
using ethnographic methodology, the
importance of dental clinical practice for
students’ day-to-day routine could be
seen, along with biosafety for breaking
through paradigms and prejudice
towards HIV/AIDS patients.
Keywords: Perception. HIV. Ethnography.
Dentistry.
Este estudo buscou conhecer
expectativas e percepções dos acadêmicos
de Odontologia da Universidade Estadual
de Montes Claros, MG, Brasil, em relação
ao atendimento aos pacientes com HIV/
Aids. Utilizaram-se observação
participante e entrevistas
semiestruturadas com nove acadêmicos,
sendo identificadas três categorias de
análise: ”A expectativa do atendimento
na clínica de HIV/Aids”, “O medo de
infectar-se” e “Mudança de
comportamento”. Percebeu-se que,
anterior ao contato com os pacientes, as
caracterizações construídas pelos
acadêmicos eram estereótipos sociais,
como: pessoas magras, homossexuais
masculinos e aspecto deprimido. O medo
foi observado pela tendência em
superestimar os riscos de
transmissão, mudando os
comportamentos em relação à
biossegurança. A etnografia proporcionou
perceber a importância da prática clínica
odontológica no cotidiano acadêmico,
aliada à biossegurança no rompimento
dos paradigmas e preconceitos com o
paciente com HIV/Aids.
Palavras-chave: Percepção. HIV. Etnografia.
Odontologia.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Departamento de
Odontologia, Centro de
Ciências Biológicas
(CCBS), Universidade
Estadual de Montes
Claros (Unimontes).
Campus Universitário
Darcy Ribeiro. Montes
Claros, MG, Brasil.
39401-089.
[email protected]
(b)
Departamento de
Odontologia Social e
Preventiva, Universidade
Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG,
Brasil.
[email protected]
(c,d)
Departamento de
Saúde Mental e Saúde
Coletiva, Unimontes.
Montes Claros, MG,
Brasil. cristina.sampaio@
unimontes.br;
patricia.guimaraes@
mail.mcgill.ca
2014; 18(50):585-96
585
“ELE É IGUAL AOS OUTROS PACIENTES”: ...
Introdução
A história da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) no Brasil tem sido marcada por respostas
socioculturais relacionadas ao medo, ao preconceito e à injustiça social, devido às concepções
distorcidas ou completos desentendimentos sobre a forma de transmissão e contágio do Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), agente etiológico da aids. A epidemia tomou forma nos meios de
comunicação e, antes que tivesse, de fato, afetado a vida de um número significativo de pessoas, a
resposta social foi de pânico e medo1.
A evolução na história natural da infecção pelo HIV, dos estágios iniciais assintomáticos para as fases
avançadas (aids), caracteriza-se por uma contínua e progressiva deficiência imunológica, que pode ser
acompanhada e mensurada em termos de redução das contagens de linfócitos T CD4+ circulantes.
Observou-se que a zidovudina (AZT) diminuía a quantidade de HIV circulante e aumentava a
quantidade de células de defesa orgânicas, diminuindo as infecções oportunistas. Em 1996, descobriuse uma nova classe de medicamentos de alta potência, aumentando a sobrevida de indivíduos com
infecção pelo HIV2.
No início da epidemia, poucos cirurgiões-dentistas atendiam pacientes soropositivos para HIV devido
ao medo do desconhecido. Posteriormente, de uma forma gradativa, foi aumentando o número de
profissionais determinados a atender tais pacientes devido à conscientização e adequação nas medidas
de biossegurança3, protocolo eficaz da Odontologia, que preconiza que todo indivíduo deve ser tratado
como potencialmente infectado, por ser impossível diferenciar clinicamente pacientes infectados
assintomáticos dos não infectados4.
Durante a graduação, é fundamental o esclarecimento sobre a postura ética dos futuros cirurgiõesdentistas diante da infecção por HIV4; e a Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) tem
procurado atender às demandas social e ética dos usuários dos serviços de saúde oral, apresentando,
também, como meta, a formação técnica, profissional e humanística dos seus discentes 5. Por acreditar
ser importante a existência de um cenário da prática para formação profissional e mudanças de
paradigmas e atitudes dos estudantes, o curso de Odontologia da Unimontes oferece espaço com
atenção odontológica a pacientes soropositivos para HIV/Aids. Mas como têm sido as atitudes dos
acadêmicos?
Partindo desse pressuposto, a proposta deste estudo buscou conhecer as expectativas e
compreender as percepções dos acadêmicos de Odontologia da Unimontes em relação ao atendimento
aos pacientes vivendo com HIV/Aids.
Metodologia
Estudo etnográfico, com uso das técnicas de observação participante e entrevistas semiestruturadas,
realizado com os acadêmicos de Odontologia da Unimontes matriculados na disciplina Clínica Integrada
IV do nono período. A clínica oferece atenção odontológica a pacientes soropositivos para HIV/Aids
encaminhados pelo Centro Ambulatorial de Especialidades Médicas Presidente Tancredo Neves
(CAETAN) e Centro de Testagem e Aconselhamento do Alto São João (CTA).
Inicialmente, aconteceu uma pré-observação, um primeiro contato com todos os 22 acadêmicos
durante um grupo de discussão da disciplina, cujo tema “Aspectos éticos no atendimento odontológico
ao portador do HIV/Aids” foi discutido por todos. A observação participante realizada por uma das
pesquisadoras ocorreu durante o segundo semestre letivo de 2011, nos dias em que há atendimentos
odontológicos para pacientes soropositivos para HIV/Aids. Estes são realizados por acadêmicos e
acontecem semanalmente, às terças-feiras, em uma clínica odontológica da Unimontes, cenário deste
estudo. Cada dupla de acadêmicos atende, aproximadamente, dois pacientes no período de quatro
horas, sob a orientação de três professores da disciplina. Toda observação foi registrada em caderno de
anotações como um diário de campo para registrar tudo o que foi experienciado.
O acolhimento do indivíduo no ambiente natural da pesquisa (“ settings” de saúde) é elemento
fundamental de mobilização de interesse do entrevistador ao observar os detalhes da linguagem verbal
586
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):585-96
artigos
Rossi-Barbosa LAR, Ferreira RC, Sampaio CA, Guimarães PN
e não verbal6. Por estudar os sujeitos nos “settings”, a etnografia pode constituir uma ferramenta
poderosíssima para a compreensão desses intensos e complexos diálogos que são as práticas7. Nesse
sentido, o método baseado na pesquisa de campo possibilitou a condução da pesquisa face a face
com os participantes, interatuando com estes durante um período de tempo enquanto executavam
suas rotinas.
No final do semestre, após o processo de observação, a mesma pesquisadora realizou as entrevistas
semiestruturadas com nove acadêmicos do curso de Odontologia, escolhidos aleatoriamente, seis do
sexo feminino e três do masculino. A faixa etária variou de 21 a 34 anos. Esse número de discentes
dependeu da recorrência dos dados, que se refere à sensação de saturação avaliada pela pesquisadora8.
O tamanho da amostra depende das características do grupo que está sendo estudado. Se a população
for muito diversificada, o número de entrevistados deverá ser o suficiente para se ter uma visão geral
dos elementos diferentes. Em um grupo puramente homogêneo, considera-se uma única pessoa uma
amostra legítima9.
A entrevista etnográfica é interativa e de natureza aberta, podendo, também, ser possível conduzi-la
de forma semiestruturada. Ela é feita em profundidade, ou seja, “seu objetivo é sondar significados,
explorar nuances”9 (p. 62). As “questões não devem ser engessadas em uma lista, mas servir de roteiro
para os assuntos principais da conversa”9 (p. 62).
O roteiro usado para as entrevistas foi construído baseando-se nas situações observadas no cotidiano
da clínica para pacientes HIV/Aids soropositivos, tais como: preparação dos materiais, abordagem com o
paciente na sala de espera, abordagem durante a anamnese, postura durante o atendimento clínico,
limpeza dos materiais.
As entrevistas, realizadas em uma sala reservada, foram gravadas com a devida autorização dos
informantes e, à medida que ocorriam, foram sendo transcritas. A análise dos dados consistiu de leitura
detalhada de todo o material transcrito, na identificação dos significados compartilhados pelos
informantes e observados nas repetições de assuntos. Juntaram-se, na análise, os dados obtidos no
diário de campo para identificação das categorias empíricas deste estudo.
Para identificar os participantes, utilizou-se a letra E, o número de ordem da entrevista seguido da
letra M para masculino ou F para feminino, e a idade. A coleta de dados realizou-se conforme os
aspectos éticos e legais, segundo a Resolução nº 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde que
regulamenta pesquisas com seres humanos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da
Universidade Estadual de Montes Claros.
Resultados e discussão
As expectativas e percepções dos acadêmicos foram observadas e surgiram três categorias principais:
“A expectativa do atendimento na clínica HIV/Aids”, “O medo de infectar-se”, “Mudança de
comportamento”.
Durante a observação participante, pôde-se verificar a ansiedade dos acadêmicos em saber quem
seria o paciente e como este se apresentava. Esta expectativa à nova situação revelou manifestações de
medo. Ao se prepararem para a primeira clínica, um dos acadêmicos colocou proteção nas unhas por têlas cortado e comentou ter “uma exposiçãozinha”. Uma acadêmica relatou que já havia tido a
oportunidade de atender um paciente e ficou surpresa quando ele disse “ser aidético por ser uma
pessoa forte”. Percebeu-se, também, a resistência de um acadêmico para o atendimento. Ao término
da atividade clínica, outra acadêmica comentou, admirada, sobre a motivação dos pacientes em viver.
Notou-se, ainda, que uma dupla de acadêmicas utilizou de campo festonado e avental cirúrgicos
para a retirada de um dente decíduo de uma criança. Na Clínica Infantil do sétimo período,
procedimento idêntico em crianças da mesma idade não é realizado com todo esse aparato, o que
demonstrou uma atitude diferente dos estudantes quando o paciente é sabidamente infectado. O
protocolo para extração de dentes decíduos na Clínica Infantil, bem como no atendimento de crianças
com HIV/Aids, não inclui o uso de campo festonado, por gerar medo e ansiedade nas crianças,
utilizam-se as normas de biossegurança padrão.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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587
“ELE É IGUAL AOS OUTROS PACIENTES”: ...
Pode-se considerar, então, como excesso de zelo, pois o procedimento consistia na extração de um
dente decíduo anterior, com muita mobilidade, e que poderia ser realizado de forma muito rápida e
segura utilizando-se procedimentos padrão. Diante de todo esse aparato, o que seria um procedimento
rápido tornou-se demorado, pois a criança ficou assustada e temerosa, desaparecida por debaixo dos
campos. Houve necessidade de intervenção dos professores, com remoção do campo festonado,
tranquilização da criança, para posterior intervenção e extração do dente decíduo.
Em relação às entrevistas, ao iniciá-las perguntando a cada acadêmico o significado da aids, a
pesquisadora esperava respostas arraigadas de sentimentos; porém, os acadêmicos a descreveram com
termos científicos, conforme se pode confirmar nos exemplos das falas de E3, E4 e E8, provavelmente
reproduzindo o conhecimento adquirido sobre “Etiopatologia da infecção pelo HIV” discutido nos
momentos de aulas teóricas da Clínica Integrada IV HIV/Aids, que acontecem antes das atividades
práticas.
“Aids pra mim é um paciente com o sistema imune bem comprometido. O CD4+ abaixo de
200”. (E3, F, 34 anos)
“A aids é a síndrome da imuno-deficiência adquirida, que acomete o sistema imunológico
do indivíduo. É causada pelo vírus HIV e não tem cura. O indíviduo que é acometido
permanece portador soropositivo desse vírus para sempre”. (E4, F, 22 anos)
“Aids já é uma doença [...] manifestando aqueles sinais e sintomas dessa síndrome, é
quando o paciente já está naquela fase sintomática”. (E8, F, 23 anos)
A expectativa do atendimento na clínica HIV
Apesar de os acadêmicos saberem a diferença entre HIV e Aids, pois tiveram aulas teóricas sobre
“Controle de infecção cruzada” e “Etiopatogenia da infecção pelo HIV”, vê-se que todos idealizaram
uma imagem sobre a doença para com os futuros pacientes. Pelas respostas, nota-se que acreditavam
atender pacientes abatidos, magros, jovens do sexo masculino, homossexuais, de baixa renda,
cabisbaixos, introvertidos.
“Eu esperava atender pacientes mais debilitados. [...] eu imaginava que eles fossem muito
abatidos, magros”. (E3, F, 34 anos)
“O perfil que eu esperava era de pacientes com comprometimento do corpo. Um paciente
mais definhado, um paciente magro, um paciente, também, mais introvertido, e que não se
comunicava muito, mais fechado”. (E4, F, 22 anos)
“Eu acho que todo mundo [referindo-se à turma] foi meio preconceituoso porque a gente
sempre acha que vai olhar e saber que a pessoa é doente, que é característico as pessoas que
têm a doença, que a pessoa é mais caquética, mais magra, mais triste”. (E6, F, 23 anos)
Pesquisa realizada com população de migrantes de Fortaleza - CE e Teresina - PI demonstrou existir
uma ligação direta entre a aids e a aparência física, ou seja, a crença de que um corpo bonito é
saudável e impenetrável para HIV10.
Em diferentes momentos históricos e diferentes sociedades, a infecção pelo HIV apresentou
caracterizações culturais semelhantes na coletividade, como: o preconceito, a discriminação e o estigma
relacionados ao indivíduo acometido pela epidemia 11. A doença apresentou quatro fontes preexistentes
de estigmatização: a sexualidade; o gênero; a raça; a pobreza 12.
“Eu esperava atender mais pacientes do sexo masculino, com idade em torno de 20 anos
[...] por ser um grupo dito mais propício”. (E2, F, 23 anos)
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“Eu esperava atender muito homossexual. [...] solteiros; pessoas humildes, simples, de
poder econômico mais baixo”. (E8, F, 23 anos)
Artigos da década de 1980 falavam de jovens homossexuais masculinos, que estavam,
inexplicavelmente, contraindo doenças raras para pessoas de sua faixa etária, deixando-os debilitados;
estavam morrendo em decorrência de algumas doenças, as quais, normalmente, não levariam pessoas
saudáveis à morte13. Estudo realizado com adolescentes demonstrou que estes ainda acreditam que as
situações de perigo ocorram quando a parceira é reconhecidamente de risco, desconhecida ou
trabalhadora do sexo, e nas relações homossexuais masculinas14.
“Eu esperava gente de baixa renda [...] Eu achava que seria como cita na literatura e na TV,
que seriam pessoas debilitadas e magras”. (E7, M, 22 anos)
Vê-se, pela fala de E7, quanto a mídia influencia para formular uma imagem. As noções que a maior
parte dos leigos tem não são através da produção científica, mas das narrativas veiculadas pela mídia,
que reproduz simplificadamente o discurso científico 13. A mídia reforçou a caracterização inicial da Aids
configurada pela morte, pelo contágio e pelo sexo, que comportam componentes emocionais
profundamente enraizados pela cultura, causando impacto no plano simbólico 15. Ao interpretarem os
fenômenos orgânicos, os indivíduos apoiam-se em conceitos, símbolos e estruturas de referências
interiorizadas conforme os grupos sociais e culturais em que se inserem 16.
Antes de se proporem estratégias, faz-se necessário conhecer os aspectos relacionados às crenças,
mitos, estereótipos em saúde, aos saberes de cada um, dentre outros aspectos17, afinal, os fenômenos
sobre saúde, doença e cuidado não são acontecimentos isolados, restritos à dimensão orgânica e física,
mas tendem a expressar outras dimensões da vida social e cultural18.
Surpreendendo-se com o paciente HIV soropositivo
O tratamento antirretroviral, sobretudo após 1996, com a terapia de alta potência (Hight-Active Anti
Retroviral Theraphy - HAART), tem possibilitado transformar uma síndrome que, anteriormente, era
percebida culturalmente como sinônimo de morte 11. A aparência saudável e o bom estado psicológico
dos pacientes surpreendeu os acadêmicos, fato que aparece na fala dos entrevistados.
“[...] o estereótipo não é aquele perfil que a gente sempre imagina. A gente se surpreende
quando chega na clínica. É muito variado o tipo do paciente que procura a clínica de HIV/
Aids na Unimontes [...] pacientes aparentemente saudáveis, que se encontrasse na rua
nunca diria que são acometidos”. (E1, M, 21 anos)
“Mas, no entanto, a olho nu, é uma pessoa aparentemente saudável, você não percebe”.
(E5, M, 27 anos)
“ [...] muitos têm a aparência muito boa, e até o psicológico muito bom. Alguns têm alto
astral, até mais do que a gente que não está doente. Eles procuram viver cada dia mais e
melhor”. (E3, F, 34 anos)
“Eu tive duas pacientes muito contrárias. Uma era extremamente alegre, ria o tempo todo,
mais magra e a outra era extremamente forte e tinha um humor bem negro em relação à
doença, bem engraçado até”. (E6, F, 23 anos)
“Mas o que a gente vê, pelo menos as que foram na clínica, que elas passam por
tratamento, então elas têm uma saúde melhorada, uma qualidade de vida razoável”. (E7, M,
22 anos)
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No início do semestre, durante a discussão em grupo, que antecedeu ao atendimento clínico, os
acadêmicos respondiam perguntas dos professores baseando-se nos artigos que haviam lido
previamente. Para um dos acadêmicos, o paciente com HIV deve ser atendido ao final do expediente.
Tal atitude demonstrou falta de ética e o desconhecimento entre soropositivo para o HIV e a aparência.
Como saber quem é e quem não é infectado?
“[...] porque no paciente não vem escrito na cara que ele tem o vírus. Ele é igual aos outros
pacientes”. (E9, F 22 anos)
A infecção pelo HIV/Aids evoca inúmeras respostas no que refere ao comportamento humano, sendo
necessária uma disciplina para instigar, nos acadêmicos, este conhecimento da natureza humana19.
O medo de infectar-se
As emoções são o resultado das representações emocionais da doença que ocorrem historicamente,
mas que, ainda hoje, circulam no meio científico, nos meios de comunicação de massa e no
pensamento popular. No atendimento da clínica odontológica da Unimontes, pode-se observar diferença
nas atitudes dos discentes, um cuidado maior quanto à biossegurança. Ao serem entrevistados, alguns
revelaram medo:
“Medo eu acho que todo mundo tem, de você um dia fazer um exame e descobrir que tá
doente”. (E6, F, 23 anos)
“Eu tenho medo de me contaminar”. (E4, F, 22 anos)
“Medo eu tenho, [...] Eu tenho medo de atendimento de criança, ela pula, grita e mexe
muito então você pode cortar com qualquer coisa”. (E3, F, 34 anos)
Outros comentaram não ter medo, mas esse sentimento apresenta-se velado, como explicitado na
sentença de E1: “Não é trabalhar com receio, não é isso, mas você utiliza paramentos completos”; e de
E9: “... na hora que você sabe que o paciente tem HIV você se policia mais”.
“Sinceramente, antes de vir para a clínica eu tinha receio, mas com a vivência com a prática
clínica isso vai desaparecendo. Eu não tenho medo, aquele receio. É lógico que com o
paciente comprovadamente com HIV ou Aids você tem um tratamento maior, melhor. Não é
trabalhar com receio, não é isso, mas você utiliza paramentos completos. Nos outros
pacientes também a gente utiliza, só que você faz uma moldagem sem os óculos ou você faz
um exame clínico sem os óculos... muitas vezes sem a máscara... e no caso do paciente HIV/
Aids você não faz isso”. (E1, M, 21 anos)
“Não [referindo a não ter medo de se contaminar]. É ter cuidado, coisa que a gente não faz
muito com os outros pacientes. Eu sei que não deveria ter diferença, mas querendo ou não,
na hora que você sabe que o paciente tem HIV você se policia mais ”. (E9, F 22 anos)
O medo do contágio é a principal fonte de ansiedade frente a pacientes infectados pelo HIV 4,20,21. O
significado de que a doença não tem cura e que gera preconceito parece interferir na prática de
atendimento. Apesar do risco de transmissão ser baixo, as consequências podem ser sérias e,
geralmente, estressantes 20. Isso porque o cirurgião-dentista, embora tenha conhecimento científico,
apresenta, também, confrontos pessoais e limitações humanas4.
Uma cultura fornece, ao indivíduo, os limites dentro dos quais se operam as interpretações relativas
aos fenômenos corporais, especialmente a doença e seus sintomas. As pessoas apoiam-se em
conceitos, símbolos e estruturas de referências interiorizadas conforme os grupos sociais e culturais em
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que se inserem16. Antes que as pesquisas científicas fornecessem embasamentos, “teorias” foram
elaboradas apoiando-se em dados relativos aos portadores e aos vetores22. Os objetos sociais estranhos
evocam medo, porque ameaçam o sentido de ordem das pessoas23.
Biossegurança
Com o aparecimento da Aids, houve maior preocupação com a biossegurança entre a equipe
odontológica. Com a adoção universal, tornou-se possível prevenir a transmissão de todos os agentes
infecciosos dentro do ambiente clínico, incluindo o HIV, que, por sinal, tem baixíssima infectividade,
não representando um grande risco para o profissional3. Evidências científicas mostram que o risco de
transmissão do HIV é de 0,2 (0,5%) em acidentes percutâneos, menor do que o risco de infecção para
a hepatite B (HBV), que é igual a 5 (40%) e para a hepatite C (HCV), que é igual a 3 (10%)4,20,21.
Apesar dos relatos em relação ao medo, as falas referiram haver segurança para realizar os
procedimentos odontológicos. O fato de se dizerem seguros demonstra, apenas, uma reprodução das
evidências científicas, mas, nas atitudes, se superprotegem em relação à biossegurança:
“Não me sinto em risco, desde que eu siga toda a biossegurança”. (E2, F, 23 anos)
“A gente sabe que pode se contaminar com sangue saliva ou outras secreções. Por isso tenta
se proteger de todas as formas: usar óculos, máscara, lavar os materiais [...] tenta se precaver
de tudo. E isso deve ser feito em qualquer clínica”. (E6, F, 23 anos)
“Acho que exposto todo mundo está, mas com as regras de biossegurança, se elas forem
seguidas corretamente estaremos protegidos”. (E9, F, 22 anos)
Pode-se observar uma ambiguidade de sentimentos, e isto fica claro tanto nas falas anteriores quanto
no relato do E7 e E3, onde o receio faz com que seja mais rigoroso com a biossegurança quando se
sabe que o paciente é soropositivo. A fala de E7 demonstra, também, que, até então, tinham uma
imagem estereotipada.
“O povo trata diferente a biossegurança, porque às vezes quando a pessoa não tem essa
noção de paciente portador, pensando que ele não tem o HIV ou outra doença contagiosa,
às vezes passam despercebidas algumas das normas [...] E sabendo que o paciente tem o
HIV eles tomam mais cuidado. Eu sempre usei o EPI completo. Às vezes, com relação ao
material, lavagem e tempo de esterilização, às vezes sou mais rigoroso quando sei que o
paciente é portador”. (E7, M, 22 anos)
“[...] quando eu atendia outras crianças eu não usei campo [referindo ao atendimento em
outras clínicas e o uso de campo festonado e avental cirúrgicos para a retirada de um dente
decíduo]. [...] eu usei todo o campo prá ter todo o cuidado comigo, porque eu sabia que era
uma criança, ele podia debater [...] A professora até falou comigo que não precisava, o que
eu não concordo, eu acho que precisa sim. A gente aprende que criança não pára quieta.
Mas eu acho que foi um ato falho meu ter colocado [...] Depois que eu fui pensar. Mas se
acontecesse de novo eu faria tudo igual, eu colocaria o campo. Mas aí a gente entra em
contradição, né? E as outras crianças, será que não eram [infectadas]?”. (E3, F, 34 anos)
Pesquisa realizada na cidade de Natal (RN) revelou que alguns cirurgiões-dentistas não atenderiam
pacientes com Aids, por não se sentirem preparados, e as razões foram: falta de informação sobre esse
assunto, falta de condições psicológicas, falta de condições de biossegurança no local de trabalho;
relataram, ainda, que o paciente soropositivo deve receber tratamento em local especializado, e houve,
também, revelação quanto ao preconceito para com o paciente. Entre aqueles que afirmaram atender
pacientes soropositivos, a maioria respondeu que utilizaria procedimentos especiais para o tratamento 24.
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O cirurgião-dentista, ao invés de temer a Aids, deve adotar as normas universais de biossegurança e
considerar que todo paciente é potencialmente portador de alguma doença infectocontagiosa 25. Mas, é
muito difícil mudar preconceitos, estigmas e crenças. Os sentimentos vão além do conhecimento, da
ciência, isto porque as fraquezas humanas e os conflitos morais se refletem no profissional enquanto
indivíduo4.
Uma das preocupações refere-se aos materiais perfurocortantes, e as agulhas são os objetos
causadores do maior número de acidentes26. As injúrias percutâneas ocorrem no momento de
reencapá-las27. Por essa razão, os discentes demonstraram receio com os materiais perfurocortantes:
“A gente tem muito medo de reencapar a seringa, de perfurar o dedo”. (E3, F, 34 anos)
“Nós, dentistas, mexemos com muito material pérfuro-cortante e o tempo todo corremos o
risco de se contaminar. Eu sou um pouco desajeitada e tenho medo de me perfurar com
algum material contaminado”. (E6, F, 23 anos)
“A probabilidade da contaminação existe. [...] o protocolo de equipamento de proteção
individual é muito bem seguido [...] mas, existe a probabilidade pérfuro-cortante”. (E1, M,
21 anos)
Mudança de comportamento
Para compreender a importância da biossegurança, não bastou a teoria até então vista em períodos
anteriores. Percebeu-se que as evidências científicas não garantiram segurança no atendimento. Staliano
e Coêlho28 relataram que o conhecimento, por si só, não faz com que as pessoas tenham atitudes
favoráveis.
“[...] e é passado também no segundo período sobre biossegurança, no quarto período
também é comentado. Na clínica de atendimento de prótese, por exemplo, nós já fizemos
alguma moldagem sem os óculos, muitas vezes sem a máscara e tudo mais. Eu tenho certeza
que isso não ocorreria aqui [na clínica HIV/Aids]”. (E1, M, 21 anos)
O conhecimento não implica, necessariamente, mudança, pois, entre o saber e o fazer, há uma
série de fatores que influenciam o comportamento. Partindo desse princípio, torna-se relevante
desenvolver habilidades que atuem diretamente na mudança de atitudes 28.
Observou-se, então, a importância da prática clínica com indivíduos soropositivos para perder
“aquela imagem do paciente portador do HIV” (E7), para dar “importância, o quão necessário se faz
proteger” (E1), ou seja, verificar que o protocolo de biossegurança é “extremamente necessário” (E2).
“O protocolo é para todos os atendimentos, com todos os pacientes. Mesmo porque nem
todos os pacientes com Aids vão te falar. Meu cuidado melhorou com a clínica HIV/Aids.
Com o passar do semestre você vai tomando cuidado, a importância, o quão necessário se
faz proteger. A Clínica de HIV/Aids te ensina. O protocolo de proteção individual deve ser
seguido. Eu me protejo melhor”. (E1, M, 21 anos)
“A partir dessa clínica de HIV eu pude ver a importância de seguir esses critérios de
biossegurança, até então o que eu achava desnecessário, hoje eu acho extremamente
necessário. Então, eu acho que me abri mais prá isso”. (E2, F, 23 anos)
“Depois que eu perdi aquela imagem do paciente portador do HIV como sendo um
paciente mais debilitado, bem característico mesmo, eu vi que qualquer um dos pacientes
pode ter HIV ou hepatite e pode ser transmitido, aí eu passei a ter essa consciência maior de
cuidar dos materiais, da biossegurança com qualquer paciente. Na clínica de HIV é que foi
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passado mais normas de biossegurança, mais formas de manter os materiais estéreis e
assépticos”. (E7, M, 22 anos)
Na verdade, não foram passadas mais normas sobre biossegurança, mas, sim, reforçadas, como se
faz a cada semestre antes das práticas clínicas. O que se observou foi uma atenção maior dos
acadêmicos a elas pelo receio de se contaminarem, por ser uma clínica sabidamente de indivídos
soropositivos para HIV/Aids.
Devido às características de transmissibilidade da Aids, as mudanças nos procedimentos de controle
de infecção aconteceram rapidamente, o que anos de educação não haviam, até então, conseguido 4,
pois a ruptura paradigmática acontece quando há um espaço concreto onde professores e discentes se
movem criando um contexto de aprendizagem contrariando os pressupostos essenciais do velho
paradigma.
É importante uma disciplina que assista os acadêmicos “[...] na articulação de sentimentos e crenças,
no seu processo de autopercepção, na percepção da alteridade do mundo, na percepção de diferentes
comportamentos e potencialidades humanas [...]” 19 (p. 30) para formar indivíduos “[...] humanizados,
sensíveis, preparados para lidar consigo e com seus pacientes, tarefa que exige trabalhar com os mais
diversos valores inseridos em complexos contextos históricos, culturais e sociais” 19 (p. 30).
Considerações finais
Os acadêmicos têm representações estereotipadas para com os futuros pacientes com HIV/Aids. As
caracterizações são ainda estereótipos sociais, como: pessoas magras, homossexuais masculinos, com
aspecto deprimido. Ao entrarem em contato com os pacientes com HIV/Aids, observaram-se mudanças
nas concepções dos estudantes a respeito da imagem que faziam dos indivíduos soropositivos. Devido
ao fato de a doença não ter cura e gerar preconceitos, a prática clínica foi enfatizada para as questões
de biossegurança. O medo foi observado pela tendência em superestimar os riscos de transmissão pelo
HIV, tanto pelas atitudes quanto nas falas dos acadêmicos, havendo mais cuidado ao atenderem aqueles
sabidamente infectados, pois, nas demais clínicas, o protocolo não foi seguido em excesso como na
Clínica Integrada IV HIV/Aids.
Proporcionar uma dinâmica antes do atendimento clínico, para que os estudantes possam expor os
aspectos relacionados às crenças, mitos, saberes de cada um, parece ser uma estratégia que ajudará na
quebra de estereótipos.
A etnografia, como caminho metodológico para se estudarem as percepções dos acadêmicos de
Odontologia da Unimontes durante a clínica com indivíduos com HIV/Aids, nos mostrou ser importante
a existência de um espaço no atendimento a essa população durante a graduação, para romper
paradigmas e ratificar que a biossegurança deve ser a mesma para com todos os pacientes.
É primordial a busca de uma formação para um perfil de profissional com iniciativa, criatividade,
senso crítrico, mas, também, ético, humanizado e com visão ampliada de mundo, de modo que possa
entendê-lo e atuar transformando-o em uma sociedade melhor.
Colaboradores
Luiza Augusta Rosa Rossi-Barbosa responsabilizou-se pela observação participante,
entrevistas com os estudantes, transcrições e elaboração do texto. Raquel Conceição
Ferreira, Cristina Andrade Sampaio e Patrícia Neves Guimarães Ferreira, Sampaio e
Guimarães responsabilizaram-se pela revisão bibliográfica e revisão do manuscrito.
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la Universidad Estadual de Montes Claros, MG, Brazil, en lo que se refiere a la atención
a los pacientes con VIH/Sida. Se utilizaron observación participativa y entrevistas semiestructuradas con nueve académicos y a partir del análisis se identificaron tres
categorías: “La expectativa de la atención en la clínica de VIH/Sida”, “El miedo de
infectarse” y el “Cambio de comportamiento. Antes del contacto con los pacientes, las
caracterizaciones construidas por los académicos eran estereotipos sociales. El miedo se
observó por la tendencia de sobreestimar los riesgos de transmisión, cambiando los
comportamientos en relación a la bioseguridad. La etnografía permitió percibir la
importancia de la práctica en la clínica odontológica, aliada a la bioseguridad en la
ruptura de los paradigmas y prejuicios con el paciente con VIH/Sida.
Palabras-clave: Percepción. VIH. Etnografía. Odontología.
Recebido em 05/02/14. Aprovado em 22/02/14.
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):585-96
espaço aberto
DOI: 10.1590/1807-57622013.0777
Ser-estar no sertão:
capítulos da vida como filosofia visceral
Renzo Taddei(a)
Introdução
Este texto é sobre corpos em relação, de gentes e de bichos; sobre vísceras e
sobre quem rasteja chuva no sertão do Ceará. Estive no Vale do Rio Jaguaribe,
para minha pesquisa de doutorado, entre 2003 e 2006, dedicando-me a estudar
etnograficamente formas de compreensão e vivência da atmosfera. Na tentativa
de traçar redes e seguir conflitos, os períodos mais longos de observação
participante deram-se em duas frentes: junto a meteorologistas, na agência
meteorológica estadual, e entre agricultores conhecidos como “profetas da
chuva”, por sua capacidade de elaborar prognósticos de chuva baseados na
observação de animais, plantas e outros sinais. É ao redor destes últimos – e,
particularmente, da forma como “leem” as chuvas futuras nos corpos, seus e dos
animais – que se movem as reflexões aqui propostas.
As ideias apresentadas neste artigo tiveram como provocação inicial o trabalho
de uma teatróloga, Paula Cavalcanti Vaz. Eu a conheci no interior do Ceará, na
cidade de Quixadá, num encontro de profetas da chuva, em 2007. Na época, ela
fazia graduação em artes cênicas na UNIRIO e conduzia uma pesquisa de campo
para a criação de uma obra teatral sobre os profetas. Em agosto de 2012,
defendeu sua tese de mestrado1, e fui convidado a integrar sua banca. Em sua
dissertação, Paula seguiu trabalhando o tema dos profetas e baseou-se no conceito
de mimese corpórea como elemento central da sua pesquisa, trazendo tal
conceito do trabalho do grupo LUME2, da Unicamp. Seu trabalho passava pelo
intento de mimetizar o corpo das pessoas, por meio de trabalho de campo, no
processo de criação de personagem. Na defesa de mestrado, argumentei que isso
era impossível, por razões conceituais – eu pensava, naquele momento, na ideia
de invenção de corpos no teatro como uma instância particular da invenção da
cultura no mundo, do modo proposto por Roy Wagner3. O autor alega que o
contato intercultural, marcado por uma dinâmica dialética, produz diversas coisas,
mas não mimese, exatamente. Entretanto, no momento mesmo em que eu fazia
a crítica, enquanto as palavras saíam da minha boca, tive uma epifania: dei-me
conta de que, em certo aspecto, eu fora a campo para mimetizar os conceitos
daquelas mesmas pessoas – o que era impossível, por razões corporais. Isso me
fez pensar no papel da dimensão corporal no trabalho etnográfico, bem como na
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Instituto do Mar,
Universidade Federal de
São Paulo. Av. Almirante
Saldanha da Gama, 89.
Santos, SP, Brasil.
11030-400.
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SER-ESTAR NO SERTÃO: CAPÍTULOS DA VIDA...
experiência do mundo de forma geral, inicialmente como mediação e,
posteriormente, como mundificação4.
Paula Cavalcanti Vaz (em pé) no espetáculo
Profetas da Chuva (b)
Alguns meses mais tarde, meu amigo Felipe Sussekind Viveiros de Castro me
pediu para fazer um comentário a respeito do filme Rastejador, s.m.5, dirigido por
Sérgio Muniz e produzido por Thomas Farkas, para um evento que ele organizava
na época. Trata-se de um documentário, lançado em 1969, sobre Batista e Joaquim
Correa Lima, indivíduos que, devido à sua capacidade de seguir rastros na caatinga,
participaram da caçada a cangaceiros no sertão e ao bando de Lampião, em
especial. Logo de saída, chama a atenção o uso da palavra rastejo em referência à
atividade de seguir os rastros. Ainda que os significados atribuídos às palavras
sejam sempre uma questão empírica, surge aqui uma tensão semântica
estimulante: o fato de que rastejar não nos conduz, imediatamente, à ideia de
leitura semiótica – da forma como rastro o faz. O rastejo é algo que se faz com o
corpo, e não (usualmente) com as ideias.
598
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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(b)
Fragmento da obra
teatral pode ser visto
em: http://
www.youtube.com/
watch?v=_XEgm_l-cIQ
espaço aberto
Taddei R
(c)
Vídeo disponível em:
http://youtu.be/
T4B6VszMvGY
Cena do filme Rastejador, s.m., de Sérgio Muniz, 1969(c)
No filme, não vemos o rastejador literalmente rastejando, mas mimetizando
mentalmente o rastejo do animal ou da pessoa a quem busca, de modo a ser
capaz de simular seu movimento. Apenas um terço da trama, no entanto, faz
referência à atividade de descobrir os rastros e movimentos na caatinga. A maior
parte da obra mostra Batista cortando troncos e raízes; raspando e espremendo a
polpa dos frutos; extraindo e ingerindo líquidos. A transição entre a narração de
atividades de rastejo de cangaceiros e as atividades de extrair e ingerir substâncias
é abrupta. O narrador, de maneira lacônica, diz apenas que o rastejador aproveita
com astúcia o ambiente onde vive. O filme termina então com os versos: “a bala
tem o seu destino / sede e fome têm sua sorte / Na caatinga, vida e morte / São
coisas que eu bem atino”, e um disparo de espingarda de Batista. Um final
surpreendente para um filme que se propunha a falar sobre “seguir o rastro ou
pegadas”, como diz o verbete de dicionário mostrado logo em seu início.
Eu encontrei essa concepção da leitura de sinais não como interpretação, mas
como um saber mover-se no sertão; e o saber mover-se como ligado ao
compartilhamento existencial – do qual a ingestão de substâncias é parte
fundamental – por praticamente toda a minha experiência de campo na região
central do sertão cearense. E, em adição a isso, a direcionalidade implicada em tal
saber mover-se era recorrentemente entendida como dimensão visceral.
Profecia e garrafada
Tomemos, por exemplo, o caso de João Ferreira de Lima, um agricultor,
falecido em 2009, que residia no município de Quixadá durante o período mais
extenso de minha etnografia. Apontado como “profeta da chuva”, João foi uma
das primeiras pessoas com as quais conversei sobre o tema. Reproduzo, a seguir,
um trecho da transcrição de minha primeira entrevista com ele 6.
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SER-ESTAR NO SERTÃO: CAPÍTULOS DA VIDA...
RT: O pai do senhor sabia fazer, sabia reparar também, não? Foi ele que ensinou o senhor ou
o senhor aprendeu só?
JFL: Não, eu aprendi sozinho, a pessoa quando ele nasce (sic) com um dote ele aprende por
coisa dele e sabe responder tudo que você perguntar, como em qualquer matéria pode
perguntar que eu lhe respondo bem direitin. ... Indico, sou quase um professor, dou
indicação como é que a pessoa vive, dou indicação, toda indicação, qual é o dia próprio da
gente sair sem medo.
RT: Sair pra onde?
JFL: Andar no mundo sem medo.
RT: Ah, eu não entendi. Explica pra mim isso, como assim?
JFL: A pessoa sair, tem o dia da pessoa sair sem haver abscesso, pra ver se tem algum aviso.
Tudo no mundo a pessoa tem, tem aviso, tem aquela viagem não dá certo, se eu vou voltar
de canoa, se não dá…
RT: E como o senhor sabe isso, quais são, onde o senhor repara qual é, quais são os sinais?
JFL: Sinais, sabe o que é, devido as instruções do coração palpita.
RT: Palpita o coração.
JFL: O coração palpita. No caso de eu já havia de sair ali no alto, bem pertim, e a mulher
disse, “João, cê num foi, não?” [e eu disse] hoje o dia não é próprio pra mim ir ... pra canoa,
mas eu não digo a ela nem o motivo como é. Se você num tivé cuidado, uma coisa e outra,
aí se você precisar de uma oraçãozinha, faço uma oraçãozinha pra você ... você chega, o caba
diz eu vou… como é teu nome?
RT: Renzo.
JFL: Eu vou matar já o Renzo, infiá a faca e tudo mais, mas quando [te] vê, [te diz] ah Renzo,
coisa e tal, passa e vais’imbora.
RT: E qual a oração?
JFL: É uma oraçãozinha que tem um palpitezin, tem o dente de São Cipriano, tem o livro de
São Cipriano, de capa preta...
[…]
RT: Me diz uma coisa, as pessoas procuram o senhor pra perguntar [sobre chuva]?
JFL: Pergunta, às vez faço uma garrafada, uma coisa...
RT: O que é uma garrafada?
JFL: Garrafada é raiz de pau, fazer uma garrafada de raiz de pau, porque a pessoa, por
exemplo, tá com uma gastrite, tá com uma úlcera, tem mulher que tá inflamada, barriga
inflamada ... eu sou quase um cientista natural (risos).
RT: É um remédio?
JFL: É remédio do mato, eu só trabalho com remédio do mato.
João Ferreira de Lima. Foto: Tiago Santana 7.
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Taddei R
Como se pode ver, eu tento, sem muito sucesso (para minha sorte), fazer com que a conversa
mantenha-se focada na questão da suposta leitura dos sinais da natureza, usada na elaboração da
previsão de chuvas. Ele, no entanto, faz referência constante ao tema da necessidade de se ter
experiência no mundo sobre o qual se quer falar com autoridade e à forma como essa experiência se
materializa na relação entre corpo e substâncias da terra. Em seus últimos anos de vida, João se apegou
mais ainda às suas garrafadas – seus remédios feitos com raízes, acondicionados em garrafas PET –,
carregando-as consigo por praticamente todo o tempo.
Chico Mariano, outro profeta da chuva de Quixadá, usava como estratégia de mistificação dos
jornalistas urbanos sua capacidade de “ler” existencialmente as pessoas; leitura que se dava por meio
dos seus corpos. Ele era capaz de dizer se as pessoas haviam nascido à noite ou de dia a partir da
observação de suas orelhas – em muitos anos de observação, não encontrei uma pessoa sequer que
tenha afirmado ter ele se equivocado. Certa ocasião, Chico Mariano, em uma roda de jornalistas, pegou
a mão de um deles, olhou-a por alguns segundos e disse, à queima-roupa, com inabalável confiança:
“você trai a sua mulher”.
Mais do que uma leitura de signos, trata-se aqui de uma interpelação de corpos: o próprio corpo, o
corpo do jornalista ou o corpo dos animais, como veremos a seguir.
No que diz respeito à previsão de chuvas, há uma série de estratégias aparentemente recorrentes na
forma como a natureza e os animais (e seus corpos) participam do processo. O que é observado não são
apenas sinais, mas indicadores de transformação da vida, da intensidade dos fluxos energéticos,
fundamentalmente entendidos por meio da visceralidade dos animais e plantas. O princípio basilar
parece ser a percepção da intensidade do devir-organismo coletivo, da reprodução orgânica dos seres
vivos, dentro dos ciclos do ecossistema.
Cito alguns exemplos: as formigas e cupins, se estiverem retirando comida velha de dentro dos
ninhos, estão limpando-os e dando espaço para o advento de alimento novo – que só virá com chuva.
Se estiverem abandonando ninhos em terras baixas, no leito seco dos rios, por exemplo, estão se
salvando da inundação – que só ocorrerá com chuva. Se as árvores frutificam na véspera da estação de
chuvas e se as fêmeas dos animais engravidam – gatos, cães, jumentos, pássaros, tatus e peixes – é
porque o contexto cósmico se apresenta como propício à renovação da vida, que precisa da chuva para
ocorrer (Os peixes precisam ser eviscerados para que se ateste a presença de ovas, remetendo a uma
tradição antiga da leitura de vísceras animais que existe desde a Babilônia, passando pelos etruscos,
pelos romanos e chegando aos nossos laboratórios, transmutada na prática da vivissecção). A posição da
entrada do ninho do pássaro que chamamos, no Sudeste, de joão-de-barro, e que os cearenses
chamam de maria-de-barro, é entendida como indício das chuvas futuras – o pássaro, às vésperas da
estação chuvosa, fecha a entrada do lado por onde vêm as chuvas e abre outra entrada, do lado oposto,
para que o ninho continue seco. Se não houver essa mudança, a ideia é de que não há o risco da
umidade e, portanto, não há precipitação no horizonte.
Embora, como podemos ver pelos exemplos acima, seja mais usual observar o comportamento
animal para a previsão de chuvas, por vezes, também a espécie humana ocupa a mesma função. Em
fevereiro de 2004, entrevistei um senhor idoso em Caicó, no Rio Grande no Norte, tido como um dos
principais profetas da chuva da região, que estava certo de que um grande número de moças grávidas
em sua cidade era sinal de chuva – retirando, assim, os humanos de sua condição de excepcionalidade
em relação aos animais8.
As coisas, obviamente, não são tão simples, nem tão determinísticas; há grande variabilidade na
forma como os fluxos de energia se fazem sensíveis e vivíveis. A gravidez das gatas não é
necessariamente sinal de chuva: isso depende do que ela faz com os filhotes. Se ela os come, tal fato é
entendido como indício de que os bichos estão no modo de conservação, não de preparação para a
renovação das substâncias. Se o juazeiro, árvore ícone do sertão semiárido, frutifica na véspera da
estação de chuva, isso é, potencialmente, um bom sinal, mas apenas se os frutos não caírem antes de
seu desenvolvimento.
Aliás, o fato de o juazeiro ser um ícone – duas das mais importantes cidades do interior do nordeste,
Juazeiro da Bahia e Juazeiro do Norte, no Ceará, levam seu nome – ocorre por ele não ser parte da
vegetação xerófita da caatinga, aquela formada por espécies cujas folhas verdes desaparecem na
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SER-ESTAR NO SERTÃO: CAPÍTULOS DA VIDA...
estação seca e retornam, na forma de explosão, nos primeiros dias de chuva. O
juazeiro, ao contrário, se mantém verde na seca. Há nisso um contraponto
cósmico importante. A relação entre a produção da agricultura e os animais se
desenvolve como sendo parte dos fluxos cósmicos. Os organismos vivos –
plantas, bichos e o próprio corpo do profeta – mostram, metonimicamente, a
condição do fluxo de energia e substância; e a agricultura é entendida como parte
disso. Se as plantas e os bichos estão se reproduzindo, não há nada que previna a
reprodução dos humanos; a agricultura impõe-se, então, como imperativo
moral9,10(d), e quem se coloca contra isso – muitas vezes, justamente, a
meteorologia – é entendido como injustificadamente pessimista, na melhor das
hipóteses. O juazeiro, então, é usado estrategicamente (e, muitas vezes,
tragicamente) no contrafluxo dos processos energéticos mencionados
anteriormente: ele sugere que é possível sobreviver à seca. É convenientemente
capturado por lógicas e discursos exógenos à vida na caatinga: aves, insetos e
animais migram; o juazeiro não migra, porque não pode. Quem migra, migra
porque pode. No caso da história do Ceará, uma das manifestações desse
fenômeno era a propriedade de terras no Maranhão por parte dos fazendeiros do
estado, de modo que o gado fosse para lá transferido na ocorrência de secas. O
gado era beneficiado com a possibilidade da mobilidade, enquanto grande parte
da população sertaneja era abandonada à própria sorte11. Salvava-se, assim, o que
importava à elite cearense: as vacas e as formas de domínio da terra. Tais formas
de uso da terra, introduzidas pelo colonizador português na forma de propriedade
privada, e a decorrente privatização das fontes de água, são coisas que reduzem
dramaticamente a mobilidade humana, para o desastre coletivo de todo o
semiárido. O juazeiro se coloca como outro fluxo energético, de contracorrente,
por assim dizer, e mais perigoso.
Sobre a visceralidade da experiência do mundo
O fenômeno dos profetas da chuva, da forma como existe hoje, surge no
momento em que decisões do governo de usar previsões meteorológicas em
políticas públicas agrícolas fracassam e geram conflito no meio rural 12. O interesse
da mídia das capitais pelo assunto do “conhecimento local” que se contrapõe à
ciência criou o profeta da chuva como alguém capaz de performatizar, enquanto
tal, diante de câmeras de TV13. No entanto, uma das dificuldades na relação entre
as formas de vida do sertão e o conhecimento “científico” sobre o meio ambiente
se dá em decorrência da hipervalorização que o pensamento ocidental coloca na
ideia de ler sinais, dentro do fetiche funcionalista-desenvolvimentista do uso
produtivo de informações (científicas) em decisões econômicas. A análise da forma
como as previsões de chuva são realizadas mostra que os sertanejos não leem os
sinais da natureza, mas vivem o ambiente na forma de movimento e fluxo 14.
O corpo é elemento central nesse processo. No entanto, o corpo não
“medeia”, pelo menos não no sentido mais pobre do termo mediação – aquele
que implica um mundo, um indivíduo, e algo que os intercomunica. O corpo não
existe aqui em relação (principalmente) metafórica, mas mimética e metonímica 15
com os fluxos do ecossistema. Nesse sentido, ele não se reduz a ser um mediador
de “relação”, mas faz necessária a consideração das suas dimensões mais
propriamente substantivas.
Um aspecto importante da reversão da perspectiva metafórica para a
metonímica na relação entre o estar no mundo e os fluxos do mundo é a
desarticulação da distinção entre sujeito e objeto, bem como da separação entre
dentro e fora do corpo. Sendo parte fundamental da vida em movimento e do
602
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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(d)
Por razões distintas, a
agricultura se impõe
como imperativo moral
mesmo quando os sinais
não apontam para a
aproximação de chuvas
(ver Taddei10).
espaço aberto
Taddei R
movimento da vida, na condição de unidade analítica, o corpo precisa ser desmembrado e sua
composição discutida. Na perspectiva da pesquisa em que essas ideias afloraram, uma conversa com a
microbiologista Carla R Taddei a respeito da relação entre o cérebro e as bactérias que compõem a flora
intestinal humana foi fundamental. Perguntei a ela se, dentro da ideia de que o corpo tem, no cérebro,
seu comando central, este possui controle direto sobre as bactérias do intestino. Não, me respondeu
ela, e isso ocorre, em parte, em função do fato de que essas bactérias estão fora do corpo . Frente à
minha reação de incompreensão, ela me sugeriu pensar o corpo como um tubo, sendo o interior do
aparelho digestivo a sua parte oca. O que está dentro do oco do tubo está, ao mesmo tempo, fora da
materialidade do tubo, ou seja, fora do tubo enquanto coisa (ainda que esteja dentro do tubo enquanto
figura geométrica). Essa perspectiva apresenta uma novidade radical à perspectiva fenomenológica: o
sistema digestivo como superfície de contato com o mundo. Tal dimensão do sistema digestivo escapa à
maioria dos autores que adotam uma perspectiva fenomenológica; com exceção de Nietzsche 16, que
reconhece, em diversas passagens de sua obra, a centralidade das vísceras na forma como seres vivos
experimentam o mundo e a vida.
O contato entre o sistema digestivo e o mundo, no entanto, não se dá de acordo com um modelo
cibernético, fundado na ideia de que comunicação é diferença, como, em geral, se pensa o papel dos
cinco sentidos. Trata-se de um contato através da participação direta no fluxo de substâncias do mundo.
Com base nessas reflexões, inspirado pela relação entre a ingestão de substâncias e a capacidade de
mover-se no mundo, como sugerido pelos rastejadores (e outras fontes: em Alice nos país das
maravilhas, por exemplo, a deglutição de substâncias tem papel central na forma como Alice aprende a
navegar o mundo caótico em que se encontra17,18) – e propondo heuristicamente o contraste entre as
formas como vísceras e cérebro, sistema nervoso e tubo digestivo participam dos processos da vida –,
sugiro que as vísceras têm precedência sobre o sistema nervoso, e, particularmente, sobre o cérebro, na
existência humana. Isso se dá porque, entre outras coisas, as vísceras, e particularmente o sistema
digestivo, são as únicas partes do corpo que, como mencionado acima, estão dentro e fora ao mesmo
tempo, além de estarem em movimento contínuo e serem a forma como a transformação no indivíduo
(ou como o indivíduo como transformação) se conecta com as transformações no mundo. As vísceras
não precisam de estímulo para existir, como
comumente pensamos os sentidos – ou seja, como
um sistema que, sem estímulo externo, volta a um
suposto estado de equilíbrio. Também não
funcionam (fundamentalmente) na base do
estímulo-resposta, mas são transformação
incessante, contínua. E seria possível mencionar,
ainda, o fato de que a maior parte da serotonina é
produzida no intestino, e não no cérebro19 (o que
resulta, dentre outras coisas, na crescente
popularidade de abordagens nutricionais no
tratamento de depressão). O argumento – puxando
a provocação ao seu limite, e ao mesmo tempo
afirmando a literalidade dessa posição –, é que o
sistema nervoso é que faz parte do sistema
digestivo, não o contrário.
Num viés mais performático, as vísceras, e mais
especificamente o sistema digestivo, estão aqui
apresentados como uma estratégia de des-orgãonização do senso comum sobre o estar no mundo
“moderno”, um voltar-se para o corpo sem órgãos
deleuziano20.
Conexões entre os sistemas nervoso e gastrointestinal 21
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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SER-ESTAR NO SERTÃO: CAPÍTULOS DA VIDA...
Penso, então, que qualquer forma de cognição só tem sentido filosófico se
entendida como meio de transformação digestiva (e não apenas
antropofagicamente22,23). Essa abordagem se alinha com contribuições teóricas
recentes que sugerem que, no contexto do que se convencionou chamar
Antropoceno, não se pode pensar a existência (das coisas e das ideias) em
modelos outros que não ecológicos 24. O que eu proponho aqui é que o intelecto
é evocado, estimulado, posto para funcionar no contexto dos problemas postos
por consumo, deglutição, digestão – de ideias e substâncias, em redes complexas
de relações ecológicas.
Finalmente, uma abordagem político-existencial que tome a dimensão visceral
em toda sua importância, como um devir-visceral, é um caminho possível para a
resolução do crescente imbróglio sobre a relação entre humanos e animais não
humanos. Ou seja, ao invés de pensar essa relação partindo sempre da indagação
sobre a possibilidade de que os bichos sejam conscientes ou sencientes – leia-se,
daquilo que, pensava-se, os animais não tinham por definição –, é preciso criar as
bases da coexistência com fundamento naquilo que os animais têm e
compartilham com os humanos por definição; a saber, a visceralidade(e). Ao invés
de evocar um “parlamento de humanos e não humanos” (o parlamento de coisas
latouriano25), é preciso pensar a vida coletiva não como a capacidade expressiva de
cada ser (ilusão habermasiana26 estendida ao infinito), mas como a possibilidade de
coexistência de seres fundada na plenitude dos seus diferentes devires. Ainda que
isso esteja longe de ser simples, não se pode ignorar a importância de tal
mudança de perspectiva.
Arremate provisório
A relação entre “profetas que leem os sinais da chuva” e a fonte dos sinais –
plantas, bichos, o corpo humano – é menos a “produção de informação (sobre
chuva) como subsídio à tomada de decisões agrícolas” e mais um processo de
sincronia coletiva que une plantas, bichos e gentes, processo maior do que todos
os indivíduos, sobre o qual não se tem controle e no qual, não raro, os indivíduos
se predam mutuamente. O enquadre desse processo cósmico como uma imensa
transformação, ou uma imensa rede de transformações de substância, à forma de
peristaltismo cósmico, abre uma série de possibilidades teóricas e existenciais.
Uma dessas possibilidades é o modo como a dimensão da visceralidade está
ligada ao que eu chamo de experiência do mundo não mediada pela experiência
do eu. Entender essa dimensão da existência humana, na qual a experiência do
mundo não é mediada pelo que entendemos por subjetividade, é uma das
fronteiras mais interessantes das ciências sociais: das muitas variações do que se
convencionou chamar de espiritualidade ao fenômeno da multidão27, é preciso
pensar formas não subjetivadas e não subjetivantes de se estar no mundo, como
parte fundamental da constituição dos existentes (ontologias), sem relegar tais
formas para um outro mundo28.
Seria possível dizer que a visceração precede a existência, que precede a
essência – não como encadeamento processual, mas como condição de
existência: a visceração é a existência em movimento. O que os sertanejos
acessam são as vísceras da terra; e vísceras são agentes de devir-transformação.
Não se sabe se a terra pensa ou se comunica – e isso é irrelevante. Os profetas,
como todos nós, são seres no estômago do mundo; o que entendemos por
semiótica é não mais do que parte desse über-processo digestivo.
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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(e)
Definir as regras do
jogo em função daquilo
que se crê que o
oponente não seja
capaz, como se faz com
os animais
recorrentemente, é coisa
que seria considerada
violência política entre
humanos.
espaço aberto
Taddei R
Agradecimentos
As ideias apresentadas neste trabalho desenvolveram-se no contexto de minha
participação no Grupo de Estudos de Antropologia da Ciência e da Tecnologia
(GEACT), na Universidade Federal do Rio de Janeiro, e, posteriormente, no Laboratório
de Pesquisas em Interações Sociotecnicoambientais (LISTA), na Universidade Federal de
São Paulo. A pesquisa de campo teve financiamento, em diferentes momentos, das
seguintes instituições: CNPq, FAPESP, Wenner-Gren Foundation, Comitas Institute for
Anthropological Study (CIFAS), International Research Institute for Climate and Society
(IRI) e Center for Research on Environmental Decisions (CRED-Columbia University).
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Janeiro: Rocco; 1997.
606
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):597-607
espaço aberto
Taddei R
Uma pesquisa etnográfica no sertão cearense, o conceito de mimese corpórea em
produção teatral e um filme documentário sobre rastejadores de cangaceiros na
caatinga são pontos de partida, neste texto, para uma discussão sobre a natureza do
processo de “leitura de sinais” no mundo. As reflexões nele apresentadas sugerem que
tais processos sejam entendidos menos como interpretação ou decodificação, e mais
como um saber mover-se, no qual o compartilhamento existencial – e, em especial, a
ingestão de substâncias – é elemento fundamental. Os materiais etnográfico e artístico
analisados apontam, ainda, para o fato de que a direcionalidade implicada em tal saber
mover-se é recorrentemente entendida como dimensão visceral. As vísceras, desse
modo, transformam-se em locus privilegiado da experiência e ação no mundo, sendo
superfície de contato e equipamento transformador ao mesmo tempo. Tal perspectiva
traz novas e instigantes oportunidades à teoria social.
Palavras-chave: Vísceras. Profetas da chuva. Semiótica. Sertão. Ecologia.
Existing in the sertão: chapters of life as visceral philosophy
An ethnographic study conducted in the sertão of Ceará, the concept of bodily mimesis
in theater production and a documentary film on bandit hunters in the caatinga were
the starting points in this text, for a discussion about the nature of the process of
“reading signs” in the world. The reflections presented here suggest that such
processes should be understood less as interpretation or decoding and more as
knowledge on how to move, in which existential coexistence, and particularly ingestion
of substances, is a fundamental element. The ethnographic and artistic materials
analyzed additionally point to the fact that the directionality implicated in such
knowledge is recurrently understood as a visceral dimension. The viscera thus become
a privileged locus of experience and action in the world, such that they are a contact
surface and equipment for transformation at the same time. This perspective brings
new and enticing opportunities for social theory.
Keywords: Viscera. Rain prophets. Semiotics. Sertão. Ecology.
Ser-estar en el sertão: capítulos de la vida como filosofía visceral
Una investigación etnográfica en el sertão (semiárido) del Estado de Ceará, el concepto
de mimesis corpórea en producción teatral y un documental sobre rastreadores de
cangaceiro sen la caatinga, son puntos de partida, en este texto para una discusión
sobre la naturaleza del proceso de “lectura de señales” en el mundo. Las reflexiones
que en él se presentan sugieren que tales procesos se entiendan menos como
interpretación o decodificación y más como un saber moverse, en el cual la
compartición existencial – y, en especial, la ingestión de sustancias – es un elemento
fundamental. Los materiales etnográfico y artístico analizados apuntan también el
hecho de que la direccionalidad implicada en el referido saber moverse se entiende
recurrentemente como dimensión visceral. Las vísceras, de ese modo, se transforman en
locus privilegiado de la experiencia y acción en el mundo, siendo superficie de contacto
y equipo transformador al mismo tiempo. Tal perspectiva brinda nuevas e instigadoras
oportunidades a la teoría social.
Palabras clave: Vísceras. Profetas de la lluvia. Semiótica. Sertão. Ecología.
Recebido em 11/09/13. Aprovado em 08/04/14.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):597-607
607
DOI: 10.1590/1807-57622014.0066
espaço aberto
Relación médico-paciente
y mercado de la salud en Colombia
Jorge Márquez V(a)
Medicina occidental, medicalización y biopolítica
Con ayuda de la narrativa histórica, hay que delimitar primero varios
conceptos y campos. Ante todo el campo de conocimiento llamado “medicina
occidental”, no comprendido desde sus orígenes en el mundo griego, sino
solamente desde su expresión universitaria en la modernidad. La medicina
certificada por cursos, exámenes y diplomas, basada en una gestión regulada e
institucional de la enseñanza médica y de la validación de títulos. La misma que
se convirtió en Occidente en monopolio de instituciones refrendadas por los
Estados y legitimadas internacionalmente a través de la producción colectiva y
de la sanción social de conocimientos científicos y técnicos y sus aplicaciones.
La misma que ha llegado a ser, políticamente, una herramienta hegemónica y
que, al menos desde el siglo xviii, ha ampliado su poder hacia ámbitos externos,
diferentes del cuerpo y la enfermedad, como la muerte, el nacimiento, la vejez,
la infancia, la ciudad, la población. Esta extensión de dominios es lo que el
historiador Michel Foucault llamó el “proceso de medicalización indefinida”1.
Indefinida, por la forma en que se convierte en herramienta de una nueva
tecnología de poder, sin prever de antemano sus límites ni a qué dominios de la
sociedad y de la vida se podría extender. Lo que sí sabemos es que hemos llegado
a un punto de una especie de “naturalización”, es decir, cada vez nos queda más
difícil concebir la sociedad sin medicalización y sin gobierno biopolítico.
Mercado terapéutico y mercado global de la salud
Otra manifestación de la modernidad es el fortalecimiento y la extensión del
“mercado terapéutico” (“medical marketplace”). Este concepto, ampliamente
utilizado y criticado por los historiadores, propuesto en 1986 por Harold Cook2,
permite definir los diferentes oferentes de cuidados y sus consumidores, en un
momento de la modernidad en que las instituciones oficiales controlaban muy
poco el ejercicio de la medicina, de ahí que los investigadores lo hayan utilizado
sobre todo para el estudio de momentos en que el mercantilismo, aunado a la
incapacidad de las instituciones para controlar los diversos oficios médicos, deja
ver más un mercado de cuidados abierto hacia los posibles compradores que
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Depto. Estudios
Filosóficos y Culturales,
Facultad de Ciencias
Humanas y Económicas
(FCHE), Universidad
Nacional de Colombia.
Calle 59ª, nº 63-20,
oficina 43-404. Medellín,
Colombia.
jmarquezvalderrama@
gmail.com
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relación médico-paciente y mercado...
una economía de la salud. En ese contexto, los médicos constituyen uno de los sectores económicos
insertos en un mercado que se puede comprender como el conjunto de prestaciones de cuidados
disponibles en un espacio determinado. Este concepto también ha sido determinante en la distinción
de Brockliss y Jones3 entre “medical community”, para referirse a la medicina oficial, y “medical
penumbra”, en la cual agrupan las artes de curar poco o nada reconocidas. Lo que se ha querido
mostrar con los usos de este concepto, es la gran oferta de cuidados terapéuticos en el momento
anterior a la formación de un monopolio de cuidados dominado por la medicina universitaria de
pretensión científica.
Según el historiador William Bynum4, en la transición del siglo xviii al siglo xix, en Norteamérica y
en Europa (excepto Francia), se planteó la pregunta sobre si el diploma de médico era o no necesario
para ejercer la medicina. La respuesta casi siempre fue negativa, pues el liberalismo triunfó en casi
todas partes. Si hubo algunas formas de regulación del ejercicio de la medicina fue por iniciativas de
autoridades locales que se limitaban a ciertas jurisdicciones, y no propiamente por leyes nacionales.
Además, las pocas reglamentaciones fueron puestas en práctica solamente en las ciudades, y perdieron
toda vigencia por fuera del recinto urbano. La organización gremial y la fundación de universidades
no hicieron desaparecer ese liberalismo de las prácticas médicas. Incluso si los médicos universitarios
del siglo xix conquistaron responsabilidades destacadas en situaciones sanitarias de peligro y en la
organización de la salud pública, no contaban con los instrumentos ni con el apoyo políticos para
lograr un monopolio de la oferta terapéutica4.
Ese monopolio llegó de manera desigual a muchos países, pero se volvió internacional con
las convenciones sanitarias internacionales de la segunda mitad del siglo xix y otros acuerdos de
comienzos del siglo xx. Más tarde, en plena Segunda Guerra mundial, llegó a ser global, apoyado en
los triunfos de la medicina científica. Difícil enumerarlos todos rápidamente: progresos en cirugía y en
la lucha contra el dolor, mejoramiento de los medios diagnósticos (imagenología médica), inmunología
y vacunas, terapéutica antibiótica, farmacología psiquiátrica, avances en genética, ensayos clínicos e
industria farmacéutica, generalización y estandarización de las terapéuticas en la población mundial.
Pero, sobre todo, quizás el logro más importante fue la consolidación de la prevención, basada en un
conocimiento cada vez más exacto de las interacciones entre enfermedades evitables y medios de vida,
en la observación cuantitativa de los fenómenos vitales y en la epidemiología. Todo esto ha hecho
que la medicina occidental gane en confianza pública y en poder, y ha promovido un movimiento
sanitarista desde el cual médicos y pacientes han luchado porque el estamento político reconozca la
salud como un derecho fundamental.
Por otra parte, desde el periodo de posguerra, la extensión de los sistemas de seguridad social a
muchos países nos situó en otro punto. Hoy habría que referirse, no al “mercado terapéutico”, sino
más bien al mercado global de la salud. Debemos reconocer esta actual doble cara del acceso a la
salud: contractual-rentable y contractual-ciudadana. Ello es visible en varios aspectos: 1 La garantía
de la salud depende de actores sociales privados y estatales. 2 En el mundo globalizado, la salud se
concibe a la vez como una mercancía, un servicio y un derecho. 3 La salud sigue siendo un concepto
individual5, pero solo puede ser garantizada a cada sujeto por vías institucionales, es decir, colectivas.
Médico general y profesión médica
Volviendo a la narrativa histórica, mientras la medicina ganaba poder y confianza, se fue afianzando
la relación médico-paciente y con ella la profesión, mediante una institución que, quizás por íntima,
se ha caracterizado por su bajo perfil público y su gran penetración social: la medicina general, que
ha sido a la vez una práctica, una institución y un modo de acceso de la gente común a los avances
de la ciencia y la técnica. En ciertos lugares, se trata de una institución en declive, o ya desaparecida,
tanto que por todas partes se habla hoy de recuperarla. Los más inescrupulosos mercaderes de la
salud, al menos en Colombia, nos quieren hacer creer que todavía existe, pero lo cierto es que, con la
privatización del sistema de salud, las funciones del médico general y de la medicina familiar se han
desvirtuado y muy pocas personas pueden gozar de un seguimiento personalizado.
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Márquez VJ
espaço aberto
La relación médico-paciente en las nuevas lógicas de mercado
No voy a contar la historia que, en momentos diversos y por diferentes vías y modos, ha sucedido
más o menos por todas partes: la del devenir hegemónico de la medina occidental, a la vez como
oferta terapéutica, instrumento biopolítico y vía de distintas liberaciones y sujeciones del cuerpo.
Evoqué el momento de la modernidad, cuando la medicina occidental, además de profesión liberal,
se convirtió en herramienta política y cuando emergió la salud pública, porque estamos viviendo hoy
una nueva mutación importante de nuestra historia que involucra de lleno a la medicina. Además,
porque quiero denunciar la distorsión de la relación médico-paciente mediante la exposición de
algunos acontecimientos recientes del caso colombiano, pero que no son exclusivos de él.
Sin embargo, antes debo aclarar de qué manera comprendo la relación médico-paciente. Esta
relación social y antropológica, llamada “coloquio singular” por algunos filósofos, tiene hoy gran
vigencia, aunque la medicina basada en la evidencia pretenda que no trata con pacientes (realidades
subjetivas), sino con fenómenos patológicos (realidades objetivas). El debate entre instrumentalismo
y humanismo en medicina está vivo, y los médicos, los pacientes y todo el personal auxiliar de la
medicina lo vive cotidianamente.
Nunca la medicina había sido tan poderosa, nunca había tenido tan finas herramientas para abordar
nuestra realidad vital, nunca se había enfrentado tan bien armada a la enfermedad y a la muerte, y
al mismo tiempo nunca había sido tan cuestionada, precisamente, en su poder y en los límites de ese
poder. Nunca antes, como en nuestros días, se le había usurpado tanto su poder.
Para entender esta paradoja del poder médico del siglo xxi, hay que distinguir los poderes de la
medicina y los que la rondan para apoderarse de ella. Ante todo, hay que distinguir el poder médico
expresado en la medicalización creciente de la vida y el poder inherente a la relación médico-paciente.
El filósofo François Dagognet ha descrito este último6. Argumenta que la relación terapéutica pierde
sentido cuando el médico cede el poder inmanente de su oficio, cuando no puede decidir sobre la vida,
la enfermedad y la salud, a partir de su función especial en la relación clínica. Y continúa Dagognet:
[…] hay que evitar, en toda circunstancia, que el médico y el paciente pierdan su campo de libre
entendimiento, el que además garantiza la eficacia del tratamiento. Impidamos la confiscación
de lo médico por un poder cuyo ejercicio debemos favorecer, pero cuyo dominio debemos
reducir. No es que queramos, a cualquier precio, “una especie de extraterritorialidad” a favor de
la terapéutica, lo que queremos es limitar la entrada de un tercero en el acto médico, un tercero
que confiscaría para su propia ventaja ese momento o esa relación sin igual, fundada sobre la
humanidad y el puro auxilio, fuera de todo imperativo económico o de seguridad6. (p. 256)
La salud como derecho fundamental
Hecha esta aclaración, debo anotar que en Colombia, como en otros países del mundo, en la
década de 1940 se estableció el derecho a enfermarse por la vía de la medicina del trabajo (Ley 90
de 1946). Este acontecimiento se inscribe en el proceso de instauración del Estado keynesiano, que
impulsó la creación de instituciones para la atención de los servicios sociales7.
Aunque no se trate todavía de una declaración constitucional del derecho a la salud, que
solo llegará después de la Asamblea Nacional Constituyente y la nueva Constitución de 1991, y
aunque haya funcionado de manera limitada, en la década de 1940 comenzó a operar un sistema
de responsabilidad triple en el aseguramiento de la enfermedad y discapacidad de trabajadores y
trabajadoras. Un tipo de seguro social en el cual el Estado, el empleador y el trabajador, cada uno
en proporciones diferentes, financiaban con antelación la posible enfermedad o discapacidad del
trabajador; es el comienzo del seguro social de enfermedad. Sin embargo, más que sus alcances,
lo importante de este acontecimiento es haber generado el debate que dio nacimiento, en 1946, al
Instituto Colombiano de los Seguros Sociales (ICSS)7.
El seguro de enfermedad permitió hacer respetar el derecho a enfermarse, es decir que los
trabajadores cesantes por causa de enfermedad o discapacidad pudieran seguir recibiendo su salario
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relación médico-paciente y mercado...
o fueran recompensados en caso de enfermedad profesional o de accidente
de trabajo. Este es el tránsito de un sistema asistencialista, en el cual los
cuidados en salud son concebidos como una prebenda de los poderosos para
con los débiles, hacia una política y una economía de la salud en cuyo marco
comienza a debatirse la recuperación y la conservación de la salud como una
reivindicación, primero, de los trabajadores y, más tarde, de la población en
general. En la década de 1960 aparecerán la epidemiología social y la salud
pública, desde las cuales se considerará la salud como un derecho de los
ciudadanos en general.
Al comenzar la década de 1990, cuando el sistema de seguridad social
colombiano llevaba cuatro décadas en funcionamiento, es decir, cuando apenas
dos generaciones de colombianos habían disfrutado de él, se inició su desmonte
gradual por parte de gobiernos que obedecían las políticas de privatización del
Banco Mundial y los intereses de multinacionales y de empresas locales del
mercado de los seguros. El propósito gubernamental al finalizar el siglo pasado
era aumentar la cobertura en salud en el país y convertir la salud en un servicio
financiado por los propios usuarios. Lo que lograron fue convertir rápidamente
la salud en una mercancía, mediante la construcción paulatina de lo que hoy en
Colombia se llama el “cartel de la salud”(b).
Con la Ley 100 de 1993, aprobada bajo el gobierno de César Gaviria
Trujillo, presidente promotor de la apertura económica, el neoliberalismo
y la privatización de las empresas estatales, se instauró el sistema de salud
privatizada de gran cobertura, mediante la obligación para cada colombiano y
colombiana de afiliarse a una aseguradora de salud o EPS (Entidad Promotora
de Salud) y cotizar en ella mensualmente. Con este sistema, las contribuciones
ciudadanas al sistema de salud, las llamadas “cotizaciones”, pasaron a ser
administradas por empresas privadas o EPS, las cuales debían reinvertir los
millonarios recursos en el mejoramiento del sistema de atención. Sin embargo,
las más poderosas, sin ningún escrúpulo, robaron millonarias sumas para
invertirlas en la construcción de canchas de golf, hoteles, resorts, clubes y
condominios de lujo y en cuentas secretas en paraísos fiscales del mundo. Esto
es lo que se conoce como “el escándalo de la salud”, de 20118.
El proceso de privatización de la salud fue acelerado y fortalecido durante
los dos gobiernos de Álvaro Uribe Vélez, entre 2002 y 2010. Como un
ejemplo entre otros, en menos de 15 años, Carlos Palacino, presidente y uno
de los principales dueños de una gran empresa, Saludcoop, creó un emporio
de traficantes de la salud que llegó a mover 1.300.000 dólares al año, con 4
millones de usuarios cotizantes. A pesar de las denuncias del robo al Estado
perpetrado por su compañía durante años, pero solamente denunciado
penalmente en 2011 (denuncias confirmadas incluso por el actual presidente
Juan Manuel Santos), hasta ahora la justicia no ha fallado en contra de los
acusados, todos identificados(c).
Este sistema de salud resultó ser muy rentable para empresarios privados
(renta bruta de más 30 millones de dólares al año), pero totalmente contrario a
la conservación de la salud y de la vida(d), al fomento de la vida digna. Al limitar
el acceso a la salud, el sistema de salud colombiano ha contribuido a agudizar
la desigualdad social. Las cifras recientes son desoladoras: la concentración del
ingreso en el país creció en un 8% en 2012, y continúa en el mismo nivel y en
la misma tendencia hacia la desigualdad registrada en 2003. Colombia es el
segundo país más desigual de Latinoamérica, después de Haití10.
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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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Comúnmente, en
nuestras sociedades, el
funcionamiento asociativo
en forma de cartel con
fines de lucro es atribuido
a organizaciones ilegales
y mafiosas, pero cada vez
más en las economías
legales se utiliza este
mecanismo por el cual se
forman subrepticiamente
monopolios para impedir
la libre competencia en
algún sector económico.
Colombia es buen ejemplo
de un país donde las
aseguradoras y otras
empresas del sector
financiero han encontrado
en el mercado de la salud
un terreno fértil para
adoptar el mecanismo del
cartel, que les permite
aplastar a los pequeños
competidores y multiplicar
los beneficios.
(b)
(c)
Aunque no ha habido
proceso penal, solo
investigación, ya hubo un
fallo de responsabilidad
fiscal de primera instancia,
emitido por la Contraloría
General de la República, en
el cual se condenó a Carlos
Palacino, exdirector de la
EPS SaludCoop, a pagar
$1,4 billones de pesos, y se
sancionó a 15 funcionarios
de la EPS y empresas
afiliadas9.
Véase al respecto: Foro
“Análisis y alternativas
de la reforma de la
salud”, organizado por la
Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional
de Colombia el 21 de
mayo de 2013. Los
panelistas coincidieron en
que la reforma a la salud
es urgente y necesaria
para el bienestar de los
colombianos y para acabar
con el negocio de las EPS11.
(d)
Márquez VJ
(e)
Algunos estudios
recientes sobre este
problema son los de
Alzate et al.12 y Mario
Hernández13.
(f)
En Colombia,
la mayor parte de
los medicamentos
esenciales cuestan
dos veces más que en
Europa o en Estados
Unidos9.
espaço aberto
¿Cuáles son las razones del fracaso del sistema de salud colombiano?
Un ejemplo: el “paseo de la muerte”
La desigualdad aumenta la vulnerabilidad social, y el modelo neoliberal de
administración empresarial de la salud, al menos en Colombia, fue un completo
fracaso(e). Las razones de esto son múltiples, pero la principal ha sido la deficiente
atención de los usuarios.
El ejemplo más patético lo constituye la atención de urgencia en Colombia
que, en los últimos años, ha sido frecuentemente negada. Se considera atención
de urgencia la necesaria para evitar el peligro de muerte del paciente. Muchos
pacientes se ven obligados a recorrer diversos centros de urgencias y hospitales
de una o de varias ciudades, antes de morir por falta de atención. A esta situación
los periodistas la han llamado “el paseo de la muerte”. Los centros hospitalarios
que niegan la atención aducen razones como la falta de afiliación o la falta de
identificación de los pacientes, quienes deben portar algún comprobante de
afiliación u otras excusas semejantes, a pesar de que las leyes colombianas protegen
la vida de las personas en peligro de muerte y prohíben la exigencia de requisitos en
semejante situación14.
Cito el ejemplo del “paseo de la muerte” por ser extremo y patético, pero habría
que sumarle las trabas innumerables para la negación de servicios pre-pagados,
las inmensas filas para cualquier trámite, los precarios servicios de urgencias que
parecen enfermerías de guerra, las dificultades para acceder a los medicamentos(f),
la disuasión a los médicos para que solo empleen 15 minutos con cada paciente y
para que no prescriban ciertas pruebas diagnósticas y determinados tratamientos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). En fin, se trata de un sistema en el
cual muchos pacientes mueren de enfermedades comunes y tratables, casos que, en
su mayoría, no se reportan a los observatorios epidemiológicos, a causa del mismo
déficit en la atención.
La urgente reforma del sistema de salud colombiano
¿En qué consiste la coyuntura actual de urgente reforma
del sistema de salud colombiano?
(g)
Se han cerrado
muchos hospitales;
han desaparecido
varios hospitales
universitarios y hay
14 hospitales públicos
de distinto nivel que
tendrán que cerrar
por falta de fondos.
Del millonario desfalco, revelado en 2011, se beneficiaron de manera
fraudulenta los grandes operadores privados o EPS. Estos, a su vez, llevaron a la
quiebra a muchos de los pequeños operadores privados y a una parte de los centros
de atención de la red hospitalaria pública(g). Hay que aclarar que los pequeños
operadores privados (Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud, IPS) y los
hospitales públicos han trabajado de manera ardua durante años para las grandes
EPS. Estas últimas, sea por la intervención estatal de que son objeto, sea porque se
declaran ilíquidas o porque se niegan a hacerlo, no pagan sus enormes deudas a IPS
y hospitales, y esa es la principal razón de que estos caigan en la bancarrota.
Los jueces deciden en lugar de los médicos
A partir del gran desfalco revelado en 2011 se habla en Colombia de la “crisis
de la salud”. Pero hacía tiempo que la salud colectiva ya estaba en crisis, pues,
desde la adopción de la Ley 100 de 1993 la atención médica ya era muy precaria,
debido a las intermediaciones burocráticas y a los múltiples obstáculos ya descritos
arriba. Hace varios años que habíamos llegado a la situación en que estamos
hoy, en la cual la justicia se convirtió en la vía más frecuente para garantizar la
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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relación médico-paciente y mercado...
prestación de servicios en salud y la salud como derecho fundamental, mediante
los mecanismos jurídicos del “derecho de petición” y la “acción de tutela”. Esto
ha provocado que en Colombia, en cientos de miles de casos (por ejemplo, las
llamadas “enfermedades catastróficas”(h), sean los jueces quienes decidan qué
procedimientos se deben hacer a los pacientes.
A raíz de esta gravísima crisis y de los innumerables escándalos de corrupción
en el sistema de salud colombiano, se han establecido foros ciudadanos
permanentes de discusión de la reforma necesaria para mejorar el sistema. De
ahí han salido varias propuestas y proyectos de ley(i). En los últimos dos años,
entre otros, se han presentado ante las autoridades competentes un proyecto
de Ley de reforma a la salud redactado por el senador Luis Carlos Avellaneda, y
otro elaborado por la Alianza Nacional por un Nuevo modelo de Salud (ANSA,
compuesta por 69 organizaciones de todo el país). Pero en las últimas semanas el
Gobierno nacional y la Cámara de Representantes, mediante diversas artimañas,
lograron que solamente se discutiera el proyecto de ley del gobierno (Proyecto
de Ley Ordinaria número 210)(j) y la Ley estatutaria número 209, aprobada en
junio pasado17, que limita el derecho a la salud mediante lo que llaman “plan de
beneficios con exclusiones explícitas”, lo que quiere decir que el Gobierno puede
eliminar del plan de salud de los colombianos, por decreto, cualquier servicio de
salud que considere no viable, no pertinente o no financiable.
Esta ley estatutaria, que reglamenta el derecho a la salud consagrado como
derecho fundamental por la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional
de Colombia, limita este derecho y altera su naturaleza. A partir de esta ley este
derecho se entiende únicamente como el servicio público de la atención en salud,
o mejor, de la enfermedad. Por lo tanto, restringe este derecho a un plan de
beneficios con inclusiones y exclusiones explícitas, de manera que los jueces de
tutela no puedan aceptar como derecho sino lo que esté incluido por el Gobierno,
que actúa en alianza con los intermediarios privados que estafaron recientemente
a millones de usuarios y a pequeños operadores del sistema.
El sistema de salud actual de Colombia está diseñado para favorecer a
los grandes intermediarios financieros que son, al final, los únicos que ganan
con el esquema. Esta situación y la del colapso actual del sistema han vuelto
urgente y necesaria su reforma. Sin embargo, el proyecto de ley 210, que el
Gobierno impulsa actualmente en el Congreso, no soluciona el problema de la
intermediación –verdadero parásito del sistema– sino que le cambia de nombre.
En lugar de llamarse EPS, ahora los intermediarios se llamarán GSS (Gestores de
Servicios de Salud).
Por otro lado, el Consejo Nacional Electoral certificó que varios partidos
políticos recibieron financiación por parte de EPS en la pasada campaña
electoral por las elecciones legislativas. De los 102 senadores actuales, 42
tienen intereses económicos en las EPS, sea porque les financiaron campañas o
porque ellos mismos o sus familias se han beneficiado, y se benefician todavía
hoy, directamente del negocio de la salud. El propio ministro de Salud y de
la Protección Social, Alejandro Gaviria, impulsador del proyecto reforma del
Gobierno, fue hasta hace poco miembro de la junta directiva de Bancolombia,
empresa con intereses en el Grupo Asegurador Sura, uno de los grandes actores
en el aseguramiento privado de la salud. La esposa del ministro, Carolina Soto,
era hasta hace pocos meses la vicepresidenta ejecutiva de la Federación de
Aseguradores Colombianos, Fasecolda, el gremio que agrupa a las compañías de
seguros, de reaseguros y a las sociedades de capitalización en el país, dueñas del
gran negocio de la salud.
614
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
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Enfermedades
catastróficas: aquellas
cuyo tratamiento
involucra un costo
directo igual o superior
al 40% del ingreso del
hogar donde hay un
paciente afectado. Esta
es la definición de KeXu
adoptada por la OMS15.
(h)
Es difícil hacer
aquí una descripción
completa del debate
sobre reforma a la salud
y de la diversidad de
proyectos y propuestas
ya presentados, por eso
remito al artículo de
Vega16.
(i)
(j)
El proyecto 210 se
puede leer en la página
web de la Presidencia
de la República de
Colombia. Disponible
en: http://www.
urnadecristal.gov.co/
gestion-gobierno/estees-proyecto-de-ley-dereforma-a-salud. Acceso
el: 7 dic 2013.
Márquez VJ
espaço aberto
Por otra parte, o quizás como consecuencia lógica, los pacientes y los médicos han sido
completamente ignorados por el Gobierno en el trámite de la actual reforma. Nadie del gobierno se
pronuncia sobre la crisis de los hospitales públicos. Mientras tanto, poderosos intermediarios mantienen
sus socios y lobistas como legisladores de la salud de los colombianos.
A manera de cierre
Las siguientes líneas sirven de cierre, porque por ahora no puede haber conclusión, dado que
estamos en un momento agudo de la crisis del sistema de salud colombiano.
La situación del sistema de salud en Colombia se puede resumir así: mientras los hospitales se
declaran en quiebra, los profesionales de la salud se empobrecen y su profesión es precarizada y los
pacientes reciben atención deficiente, ciertos intermediarios de la salud y multinacionales financieras y
farmacéuticas se enriquecen gracias a la privatización de hecho.
Los juristas toman diariamente decisiones que deberían ser de la competencia de la relación entre el
médico y el paciente. Gran parte de las decisiones médicas son resultado de fallos en procesos jurídicos
(“acciones de tutela”); los economistas y los auditores deciden el gasto en salud, como si el médico,
que es quien conoce la historia del paciente y lo ve en persona durante el “coloquio singular”, no
supiera o no debiera estar capacitado por las facultades de medicina para tomar decisiones.
Las compañías farmacéuticas se entrometen en la relación médico/enfermo, y la corrompen con
su clientelismo y su tráfico de favores. Aquí también le corresponde a la sabiduría del arte médico
oponerse al ensañamiento terapéutico.
La relación médico-paciente debería respetarse en su ámbito propio de poder, es decir, no pervertirla
con la intromisión de poderes ajenos a ella y a su objetivo. Esto vale también para el sistema de salud,
en el cual los médicos deberían fortalecer su lucha actual por mantener su criterio profesional y humano
en la defensa práctica del derecho a la salud y a la seguridad sanitaria. De la misma manera, en una
escala mundial, le corresponde a la medicina evitar que los intereses comerciales se inmiscuyan en
las decisiones sobre la seguridad sanitaria y sobre la salud de los pueblos. Es decir, evitar que la OMC
piense por la OMS.
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616
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):609-17
espaço aberto
Márquez VJ
Este artículo versa sobre el deterioro de la relación médico-paciente por el sistema de salud
colombiano basado en principios neoliberales del mercado de la salud. Son tan numerosos
los datos y las evidencias del deterioro de la atención en salud en Colombia durante las
dos últimas décadas, que se hace innecesario emplear una metodología cuantitativa de
administración de pruebas para denunciarlo. Aquí se muestra la precarización de la relación
médico-paciente en Colombia, mediante testimonios de expertos y observación propia
como usuario del sistema.
Palabras clave: Relaciones médico-paciente. Historia de la salud. Biopolítica. Reforma de la
atención de salud. Salud Colectiva.
The doctor-patient relationship and the healthcare market in Colombia
This paper addresses the deterioration of the doctor-patient relationship within the
Colombian healthcare system based on neoliberal principles of the healthcare market. The
data on and evidence of the deterioration of healthcare services in Colombia over the past
two decades are so numerous that it is unnecessary to use quantitative test management
methodology to denounce this. Here, the way in which the doctor-patient relationship
in Colombia has become precarious is shown through expert testimony and personal
observation as a system user.
Keywords: Physician-patient relationship. Healthcare history. Biopolitics. Healthcare
reform. Collective health.
A relação médico-paciente e o mercado da saúde na Colômbia
Este artigo trata da deterioração da relação médico-paciente pelo sistema de saúde
colombiano, baseado nos princípios neoliberais do mercado da saúde. São tão numerosos
os dados e as evidências da deterioração dos serviços de saúde na Colômbia durante
as últimas duas décadas, que não é necessário utilizar uma metodologia quantitativa
de gerenciamento de teste para denunciá-lo. Aqui se mostra a precarização da relação
médico-paciente na Colômbia mediante testemunhas de especialistas e observações
próprias como usuário do sistema.
Palavras-chave: Relação médico-paciente. História da saúde. Biopolítica. Reforma dos
serviços de saúde. Saúde Coletiva.
Recebido em 22/02/14. Aprovado em 30/04/14.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50):609-17
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DOI: 10.1590/1807-57622014.0069
livros
Barros NF, organizador. Cuidados da doença crônica na atenção primária de
saúde. São Paulo: Hucitec, Sobravime; 2012.
Marcela Jussara Miwa(a)
O livro Cuidados da doença crônica na
atenção primária de saúde é resultado
da linha de investigação “processo
Saúde-Doença-Cuidado” do Programa
de Educação pelo Trabalho para a Saúde
(PET-Saúde), da Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp (FCM/Unicamp),
que envolveu docentes, alunos de
graduação em medicina, enfermagem e
fonoaudiologia e profissionais em saúde
da atenção primária. O foco principal
da obra recai sobre as percepções
dos doentes crônicos em relação à
própria doença, aos tipos de cuidados
e tratamentos que utilizam, e seus
itinerários terapêuticos.
Para tanto, foi realizada uma
pesquisa qualitativa, entre 2010
e 2012, junto a portadores de
hipertensão arterial sistêmica (HAS) ou
portadores de diabetes mellitus (DM),
ou portadores de ambas as doenças,
usuários de três centros de saúde na
cidade de Campinas, SP. Os resultados
das entrevistas semiestruturadas
foram submetidos à análise temática e
identificação dos núcleos de sentido dos
discursos.
Na introdução intitulada “Os
autores”, apresentam-se as principais
categorias que permearão as discussões
dos capítulos subsequentes, como
a distinção entre cuidado informal,
popular e profissional, o conceito de
integralidade em saúde, ressaltando sua
característica dialógica, e apontando
para a complexidade de se efetivar o
cuidado íntegro nos serviços públicos
em saúde.
O que chama mais a atenção na
introdução é a descrição minuciosa
do desenrolar da pesquisa: sobre a
escolha dos locais de investigação, o
“geoprocessamento”, como os autores
denominaram; a identificação e seleção
dos sujeitos estudados e o trabalho com
o material coletado; aproximando esse
relato a uma etnografia, não do campo
de pesquisa como estamos acostumados
a ver, mas uma etnografia da própria
execução do projeto. São pormenores
que os autores poderiam ter ocultado,
no entanto, ao compartilharem esse
conhecimento, contribuem para que
jovens pesquisadores aprendam sobre
métodos de pesquisa.
No capítulo 1, “O programa
de educação pelo trabalho em
saúde como indicador da política
de integração ensino-serviço (PETSaúde)”, poderíamos dizer que o
“relato etnográfico” prossegue, agora
enfatizando a organização e a dinâmica
do grupo pesquisador. As dificuldades
na comunicação entre os membros
foram a principal característica desse
relato:
Pode-se afirmar que durante os
24 meses de desenvolvimento do
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Departamento de
Enfermagem Psiquiátrica
e Ciências Humanas,
Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto,
Universidade de São
Paulo. Av. Padre Nelson
Antônio Romão,
1245, Nova Matão.
Matão, SP, Brasil.
15990-590.
marcelajmiwa@
yahoo.com.br
2014; 18(50):619-20
619
livros
Projeto houve problemas de comunicação.
Ora a informação não chegava a todos, ora
a comunicação não era clara, ou, ainda,
conceitos eram veiculados para estabelecer
posições diferentes. (p. 55)
Tais problemas foram superados, contudo,
a própria execução do projeto foi um desafio
dialógico entre as partes envolvidas, o que
demonstra, aos estudantes, professores, aos
profissionais da saúde e a nós, as dificuldades para
a implantação e sucesso da integralidade em saúde
no SUS, cujo um dos princípios é o dialogismo.
Não se trata de sermos pessimistas, mas
atentarmos para a complexidade comunicacional
quando se refere a um sistema de saúde federal,
considerando ainda suas especificidades regionais e
microrregionais.
Além disso, esse capítulo aponta para outra
questão: como articular ensino e assistência
em saúde? Suscitando outro questionamento:
como pensar um serviço em saúde pautado pela
integralidade, pela humanização, baseado em
relações horizontalizadas, e dialógico, se ainda
muitas instituições de assistência em saúde, como
de ensino, apresentam estruturas marcadamente
hierárquicas?
Como os capítulos subsequentes evidenciaram,
ainda existe notável assimetria na relação médicopaciente e falta de autonomia dos pacientes.
Alguns dos autores (alunos e profissionais da
saúde) explicitaram, em suas considerações finais,
a necessidade, dos profissionais de saúde, de
compreenderem melhor os conceitos e concepções
dos doentes para poderem oferecer um tratamento
mais eficaz (p. 72, 85, 97). Evidenciando a
necessidade de se trabalhar uma escuta de
qualidade, tão preconizada pela humanização em
saúde.
Fatores como falta de adesão ao tratamento,
algumas características assintomáticas das
doenças crônicas, problemas com o acesso e
acolhimento nos serviços de saúde, constatados
pelos pesquisadores, levaram-nos a ressaltar a
importância de uma educação em saúde, de ações
educativas que mobilizem tanto profissionais como
a população. Revalorizando outros dois aspectos
dos cuidados primários de saúde, quais sejam: a
prevenção e a promoção de saúde, comumente
negligenciadas pela concentração dos esforços e
recursos na cura.
Um resultado interessante que emergiu
nos discursos é a importância da fé/religião,
como forma de cuidado utilizada pelos doentes
crônicos, e do apoio emocional a esses sujeitos,
reconhecendo que o cuidar significa muito mais do
que tratar os aspectos biológicos do ser.
O único item que não foi muito bem trabalhado
no livro foi o que diz respeito à “percepção dos
cuidadores informais, populares e profissionais
sobre essas doenças” (p. 36), mencionado como
fazendo parte desse estudo. Todas as entrevistas
citadas restringiram-se às falas dos portadores
de doenças crônicas. Localizamos apenas duas
citações de praticantes do candomblé (p. 201),
que constituiriam a percepção de cuidadores
populares, porém, elas foram extraídas de outras
obras. Não ficou evidente que o grupo tenha
entrevistado cuidadores informais, populares nem
os profissionais.
Se levarmos em consideração os objetivos do
PET-Saúde apresentados pelo livro:
II – estimular a formação de profissionais
e docentes [...] bem como a atuação
profissional pautada pelo espírito crítico, pela
cidadania e pela função social da educação
superior, [...]
V – contribuir para a formação de
profissionais de saúde com perfil adequado
às necessidades e às políticas de saúde do
País;
VI – sensibilizar e preparar profissionais de
saúde para o adequado enfrentamento das
diferentes realidades de vida e de saúde da
população brasileira. (p.49)
Podemos afirmar que o projeto foi
bem-sucedido, pois viabilizou a sensibilização,
especialmente dos alunos, para as características
do Cuidado e as necessidades e problemas das
populações usuárias dos serviços públicos de
saúde.
As dificuldades relatadas pelo grupo tornam o
livro enriquecedor para aqueles envolvidos com o
ensino e a pesquisa, que lidam com dificuldades
semelhantes ou pretendem trilhar caminhos
parecidos. Esperamos que mais grupos possam
se dedicar a esse tipo de experiência, não apenas
pelos dados coletados, como, também, pela
possibilidade de construção do conhecimento e da
alteridade entre os envolvidos.
Recebido em 30/01/14. Aprovado em 04/03/14.
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2014; 18(50):619-20
DOI: 10.1590/1807-57622014.0057
livros
Botazzo C. Diálogos sobre a boca. São Paulo: Hucitec; 2013.
Wilza Vieira Villela(a)
Bucalidade: a construção de um
conceito e suas promessas
para uma clínica ampliada
É alvissareira a leitura do novo
trabalho de Carlos Botazzo, “Diálogos
sobre a boca”. Concebido como
uma coletânea de artigos produzidos
pelo autor sobre o tema nos últimos
25 anos, uns inéditos e outros já
publicados, alguns revisados ou
atualizados, o livro oferece, ao leitor,
a oportunidade de acompanhar o
processo analítico-reflexivo que funda
o conceito de bucalidade. Processo
este construído e protagonizado
por um coletivo de odontólogos
(posteriormente, autointitulados
“bucaleiros”) comprometidos com a
reforma sanitária brasileira, do qual o
autor foi um participante expressivo.
Marcado pela busca das
articulações teóricas e políticas entre
os sentidos historicamente atribuídos
à boca, aos dentes e aos problemas
aí localizados, e os modelos de
organização das práticas voltadas para
a atenção à saúde da boca, o volume
pretende, ademais, inserir esta reflexão
no conjunto mais amplo de questões
que constituem e movem o campo da
saúde coletiva brasileira. Pela análise
das convergências e divergências
que se estabelecem quando o objeto
da prática é a boca (ou os dentes,
melhor dizendo) ou qualquer outra
parte do corpo, e dos desafios da
oferta do cuidado, bucalidade vai se
constituindo, ao longo dos ensaios
que compõem a coletânea, como um
conceito central para que se possa
pensar uma “saúde bucal coletiva”.
Orientada pelos mesmos princípios
que fundamentam e norteiam a saúde
coletiva brasileira, dentre os quais a
interdisciplinaridade, o rigor crítico
e o compromisso político de aliar a
reflexão acadêmica a propostas de
ação, a saúde bucal coletiva teria como
desafio observar as especificidades
que, historicamente, orientaram
as práticas sanitárias voltadas para
os dentes, de modo a preservar as
características do seu objeto que
fizeram da odontologia algo distinto de
uma “medicina dos dentes.”
Na perspectiva do autor, uma saúde
bucal coletiva não deve ser tomada
como um conjunto de proposições
tecnológicas ou organizacionais
visando a extensão de cuidados
odontológicos para um grande número
de pessoas. A boca não é apenas uma
cavidade passiva onde se alojam os
dentes, objetos da odontologia; ao
mesmo tempo, os dentes devem ser
considerados em relação ao sujeito
em cuja boca estão alojados. Sujeitos
portadores de histórias, desejos e
carecimentos.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
(a)
Departamento de
Medicina Preventiva,
Escola Paulista de
Medicina, Universidade
Federal de São Paulo.
Rua Botucatu, 740, 4º
andar, Vila Clementino.
São Paulo, SP, Brasil.
04023-062.
[email protected]
2014; 18(50): 621-3
621
livros
Tendo como pressuposto que a boca é a
parte do corpo que medeia a relação do sujeito
com o mundo, e assim o próprio processo de
humanização, a saúde bucal coletiva seria a área
do campo da saúde coletiva com a vocação de
pensar a boca e seus mal-estares a partir de
determinantes sociais e subjetivos. Ademais,
construir uma área de pensamento e proposta de
ação em relação à boca seria também um mote
para se pensar a necessidade de uma clínica que,
cada vez mais, incorpore a tentativa de capturar
as nuances da relação sujeito-corpo-desejo, e suas
repercussões sobre a experiência singular de sentirse saudável ou doente. Esta ampliação da clínica
exigiria igual ampliação da escuta, do olhar e da
concepção sobre o fazer clínico, e o diálogo com
saberes oriundos de campos distintos do da saúde.
O percurso de pensamento do autor na
construção dos seus argumentos não é solitário.
Como reiteradamente assumido ao longo dos
textos, a elaboração das bases teórico-políticas
de uma saúde bucal coletiva congrega o esforço
de diversos odontólogos comprometidos com
a reforma sanitária brasileira, como: Narvai,
Frazão, Manfredini, Toledo e outros. A partir
da experimentação de modelos de atenção à
saúde bucal que pudessem melhor atender às
necessidades da população, estes militantes foram
se dando conta da insuficiência da tradução
acrítica de algumas propostas teóricas gerais da
saúde coletiva – como a diretriz epidemiológica, a
ideia da programação subordinada à perspectiva
do risco e outras – para esta área específica. Seria
necessário demarcar melhor o objeto “boca”,
para que pudesse haver uma apropriação mais
adequada das proposições que alimentavam
a consolidação daquele campo e da própria
reforma sanitária brasileira.
Como não podia deixar de ser, os textos
apresentam a elegância e o fino humor que
caracterizam a produção literária de Carlos
Botazzo, ao lado da erudição que também
marca seus trabalhos. Neste particular, chama
atenção a sua referência a autores brasileiros
que contribuíram de forma substantiva para a
construção do campo da saúde coletiva no país,
como Donnangelo e Mendes-Gonçalves, dando
ao leitor uma nova oportunidade de comprovar
o vigor e a atualidade dos seus pensamentos.
Ao lado destes, pensadores/ativistas
contemporâneos da saúde coletiva dialogam
com autores clássicos de diferentes campos do
622
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50): 621-3
conhecimento, como: Althusser, Elias, Hobsbawn
e Levi-Strauss. O resultado é um texto denso,
embora de leitura fácil e agradável.
O percurso que o autor propõe se inicia
com as suas reflexões a respeito do que poderia
ser uma saúde bucal coletiva. Aí, o que é
problematizado, ainda que de forma insipiente
neste primeiro momento, é a relação entre
a Odontologia e a Medicina. Esta reflexão,
aparentemente, se fazia necessária para que fosse
possível reivindicar uma saúde bucal coletiva
como um campo autônomo em relação a uma
saúde coletiva cuja construção estava fortemente
marcada pela análise crítica da medicina como
prática social e política. Sua âncora é a pergunta:
Por que a Odontologia não se constituiu como
uma especialidade médica, a exemplo do que
seria a medicina dos diversos sistemas do corpo
humano?
A resposta é buscada na análise
historiográfica da construção dos seus
respectivos objetos: ao ser destacável, o dente
se apresenta como um elemento autônomo. Os
conhecimentos e práticas que se organizam em
torno dos dentes poucas relações estabelecem
com uma medicina que se constitui desde a
intervenção nos interiores dos corpos. Embora
seus desenvolvimentos tenham muitas coisas
em comum, em especial no que diz respeito à
ideia de que a saúde, dos corpos ou dos dentes,
se conquista pela rigorosa observância de
normas higiênicas e da contenção dos excessos,
odontologia e medicina se constroem a partir de
historicidades distintas.
A partir desta linha de raciocínio, Botazzo
defende que a especificidade da Odontologia
exige uma especificidade semelhante de análise,
visando a construção de um campo de saberes,
práticas e proposições políticas que incorporem o
cuidado com os dentes sem que a isto se restrinja,
reconhecendo que os dentes fazem parte de uma
boca, cujas múltiplas funções a colocam como
central na constituição dos sujeitos.
Isto posto, e considerando o cuidado
metodológico na utilização das impressões
e observações das experiências vivenciadas
como modos de produção de conhecimento,
o autor avança. Não se trata mais de discutir a
especificidade de uma saúde bucal coletiva, mas
de aprofundar a reflexão teórica sobre a boca de
modo a fundamentar a consolidação do campo
da saúde bucal.
o trânsito do conceito de bucalidade, que assim
poderá ser pensado em relação a processos de
produção de subjetividade e cidadania.
O caráter reiterativo de algumas ideias
se deve à própria lógica de organização da
coletânea, que, de algum modo, testemunha
a construção do pensamento do autor. Para o
leitor, esta reiteração é uma vantagem, pois
permite uma familiarização progressiva com o
complexo pensamento do autor, facilitando seu
entendimento e consolidação.
Um pequeno reparo diz respeito à utilização, em
quase todos os capítulos, do termo “homem” como
sinônimo de sujeito universal, a despeito dos atuais
esforços, por parte dos movimentos feministas e
LGBT, de desconstrução deste paradigma desde a
linguagem. Ao vanguardismo das ideias propostas
no livro, talvez devesse se seguir um alinhamento
linguístico mais contemporâneo.
Esta ressalva, entretanto, não compromete a
riqueza das ideias que o livro pode sugerir a seus
leitores, sejam do campo da saúde, em qualquer
área, ou de qualquer outro campo, desde que
curiosos.
livros
Aprofundamento que se apresenta no
capítulo 4, em que o autor retoma, a partir da
psicanálise, as funções eróticas primárias da
boca, e as interdições/transformações deste
erotismo para a constituição da linguagem e da
subjetividade de cada um. Configuração subjetiva
que vem desafiar a ideia de que a boca é apenas
o lugar onde se alojam os dentes, objetos
da odontologia. A boca é o lugar do desejo,
da paixão, e o suporte para interação com o
outro, por meio da fala. A partir daí está bem
demarcada a distinção entre a odontologia e uma
saúde bucal, que não prescinde de bons dentes
para se realizar, mas que exige uma abordagem
referida tanto às demais funções da boca, como
também, e fundamentalmente, ao sujeito de
quem cada boca faz parte.
A demarcação do campo da saúde bucal
coletiva possibilita que o autor retome, com
novo fôlego, temas atuais para a organização
das práticas de saúde e a formação de
profissionais, como a ideia de integralidade e suas
possibilidades no interior da Estratégia Saúde
da Família. Esta demarcação também permite
Recebido em 26/01/14. Aprovado em 06/03/14.
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50): 621-3
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DOI: 10.1590/1807-57622014.0262
teses
Inovação da assistência pré-natal a partir de uma tecnologia centrada no usuário
Innovation of prenatal care from a user-centered technology
Innovación de cuidado prenatal de una tecnología centrado en el usuario
Uma tecnologia da qual se possa lançar mão
para inovar na assistência encontrará sempre
receptividade por parte dos profissionais, bem
como ambiente propício para sua aplicação na
rede de atenção básica.
Como resultado de uma tese de doutorado,
uma pesquisa centrada em usuários, criou-se
uma tecnologia de informação utilizando-se as
plataformas Web e Android, com o recurso de
imagens do processo gestacional, animadas e
associadas às expressões técnicas e culturais. As
informações são disponibilizadas em multimídia
(texto, vídeo, áudio, animações e imagens) e
retratam as alterações anatomofisiológicas e os
cuidados com o corpo da gestante, bem como
uma agenda dinâmica acerca das rotinas do prénatal individualizadas para cada mulher, sendo
esta mediada por um sistema especialista.
O sistema desenvolvido recebeu o nome de
“Mamãe dia a dia”. Este oferece o serviço dentro
das melhores práticas da área de engenharia
de software, como escalabilidade, robustez,
usabilidade e manutenibilidade, e, sobretudo,
atende às necessidades dos usuários, identificadas
a partir das entrevistas previamente aplicadas.
Os requisitos técnicos utilizados foram: o
servidor Apache como balanceador de carga e
servidor HTTP, o Apache Tomcat como servidor
de aplicação J2EE (no qual fica a aplicação),
e o PostgreSQL como Gerenciador do Banco
de Dados (local de armazenamento dos dados
resguardados). De modo específico, para o
desenvolvimento do aplicativo Web, utilizou-se
a linguagem Java Server Faces - JSF, que é um
framework JAVA para a Web, apoiado pelos
frameworks Spring e Hibernate.
Para a criação da tecnologia em foco,
inicialmente, foram entrevistados 16 enfermeiras
do pré-natal e quatro gestores da Estratégia
Saúde da Família, bem como 24 gestantes
atendidas nas unidades básicas de saúde
distribuídas em diferentes bairros da cidade
de Fortaleza, estado do Ceará. Essa fase
fundamentou-se, metodologicamente, nas
narrativas, permitindo uma visão ampla das
demandas, bem como uma sequência ordenada,
finita e cronológica acerca do pré-natal e das
necessidades informacionais das gestantes, assim
como de inovações tecnológicas nesse referido
serviço.
Durante o desenvolvimento desta tecnologia,
foram percorridos procedimentos de análise no
intuito de certificar sua facilidade de aplicação
por profissionais de saúde, ao mesmo tempo
em que se atestou provisionar, às gestantes,
informações contextualizadas acerca do corpo
gravídico e dos cuidados na condução do
pré-natal por meio de multimídias acessíveis
e para diferentes plataformas. Tem relevância
adicional ao contribuir na qualidade e na
organização do serviço na rede de atenção básica
em saúde, com enfoque no pré-natal.
Mantém-se a consciência de que o produto
tecnológico obtido necessita, ainda, ser
submetido a extensiva validação como uma
tecnologia que mereça ser transferida para os
serviços de saúde e ser utilizada pelos seus atores
sociais-alvo (profissionais e gestantes).
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50): 625-6
625
teses
Destarte, admite-se seu potencial para
favorecer um maior conhecimento e gerência
do corpo gravídico pela mulher, com pretensões
de melhoria das condições de vida e saúde do
binômio mãe-filho.
Patrícia Moreira Collares
Tese (Doutorado), 2014
Doutorado em Saúde Coletiva, Universidade de
Fortaleza/UNIFOR
[email protected]
Palavras-chave: Tecnologia. Gravidez. Atenção Primária à
Saúde.
Keywords: Technology. Pregnancy. Primary Health Care.
Palabras clave: Tecnología. Embarazo. Atención Primaria de
Salud.
Recebido em 06/04/14. Aprovado em 17/04/14.
626
COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO
2014; 18(50): 625-6
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no sistema.
Acesse o link http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo
e siga as instruções da tela. Uma vez cadastrado e logado,
clique em “Author Center” e inicie o processo de submissão.
Toda submissão de manuscrito à Interface está condicionada
ao atendimento às normas descritas abaixo.
Forma e preparação de manuscritos
SEÇÕES
Dossiê - textos ensaísticos ou analíticos temáticos, a convite
dos editores, resultantes de estudos e pesquisas originais (até
seis mil palavras).
Artigos - textos analíticos ou de revisão resultantes de
pesquisas originais teóricas ou de campo referentes a temas
de interesse para a revista (até seis mil palavras).
Debates - conjunto de textos sobre temas atuais e/ou
polêmicos propostos pelos editores ou por colaboradores e
debatidos por especialistas, que expõem seus pontos de vista,
cabendo aos editores a edição final dos textos. (Texto de
abertura: até seis mil palavras; textos dos debatedores: até
mil palavras; réplica: até mil palavras.).
Espaço aberto - notas preliminares de pesquisa, textos que
problematizam temas polêmicos e/ou atuais, relatos de
experiência ou informações relevantes veiculadas em meio
eletrônico (até cinco mil palavras).
Entrevistas - depoimentos de pessoas cujas histórias de vida
ou realizações profissionais sejam relevantes para as áreas de
abrangência da revista (até seis mil palavras).
Livros - publicações lançadas no Brasil ou exterior, sob
a forma de resenhas críticas, comentários, ou colagem
organizada com fragmentos do livro (até três mil palavras).
Teses - descrição sucinta de dissertações de mestrado, teses
de doutorado e/ou de livre-docência, constando de resumo
com até quinhentas palavras. Título e palavras-chave em
português, inglês e espanhol. Informar o endereço de acesso
ao texto completo, se disponível na internet. Em relação à
autoria, apenas o aluno (mestrando ou doutorando) deve ser
citado como autor. É necessário informar a instituição onde o
trabalho foi defendido.
Criação - textos de reflexão sobre temas de interesse
para a revista, em interface com os campos das Artes e da
Cultura, que utilizem em sua apresentação formal recursos
iconográficos, poéticos, literários, musicais, audiovisuais etc.,
de forma a fortalecer e dar consistência à discussão proposta.
Notas breves - notas sobre eventos, acontecimentos,
projetos inovadores (até duas mil palavras).
Cartas - comentários sobre publicações da revista e notas
ou opiniões sobre assuntos de interesse dos leitores (até mil
palavras).
Nota: na contagem de palavras do texto, incluem-se quadros
e excluem-se título, resumo e palavras-chave.
Os originais devem ser digitados em Word ou RTF, fonte Arial
12, respeitando o número máximo de palavras definido por
seção da revista. Todos os originais submetidos à publicação
devem dispor de resumo e palavras-chave alusivas à temática
(com exceção das seções Livros, Notas breves e Cartas).
Da primeira página devem constar (em português, espanhol
e inglês): título (até 20 palavras), resumo (até 140 palavras) e
no máximo cinco palavras-chave.
Nota: na contagem de palavras do resumo, excluem-se título
e palavras-chave.
Notas de rodapé: identificadas por letras pequenas
sobrescritas, entre parênteses. Devem ser sucintas, usadas
somente quando necessário.
Nota importante: ao fazer a submissão, o autor deverá
explicitar se o texto é inédito, se foi financiado, se é resultado
de dissertação de mestrado ou tese de doutorado, se há
conflitos de interesse e, em caso de pesquisa com seres
humanos, se foi aprovada por Comitê de Ética da área,
indicando o número do processo e a instituição.
Em texto com dois autores ou mais também devem ser
especificadas as responsabilidades individuais de todos os
autores na preparação do mesmo.
O autor também deverá responder à seguinte pergunta:
No que seu texto acrescenta em relação ao já publicado na
literatura nacional e internacional?
O autor pode indicar dois ou três avaliadores (do país ou
exterior) que possam atuar no julgamento de seu trabalho.
Se houver necessidade informe sobre pesquisadores com os
quais possa haver conflitos de interesse com seu artigo.
CITAÇÕES E REFERÊNCIAS
A partir de 2014, a revista Interface passa a adotar as normas
Vancouver como estilo para as citações e referências de seus
manuscritos.
CITAÇÕES NO TEXTO
As citações devem ser numeradas de forma consecutiva,
de acordo com a ordem em que forem sendo apresentadas
no texto. Devem ser identificadas por números arábicos
sobrescritos.
instruções aos autores
Projeto e política editorial
instruções aos autores
Exemplo:
Segundo Teixeira1,4,10-15
Nota importante: as notas de rodapé passam a ser
identificadas por letras pequenas sobrescritas, entre
parênteses. Devem ser sucintas, usadas somente quando
necessário.
Casos específicos de citação:
a) Referência de mais de dois autores: no corpo do texto
deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da
expressão et al.
b) Citação literal: deve ser inserida no parágrafo entre aspas.
No caso da citação vir com aspas no texto original, substituílas pelo apóstrofo ou aspas simples.
Exemplo:
“Os ‘Requisitos Uniformes’ (estilo Vancouver) baseiam-se,
em grande parte, nas normas de estilo da American National
Standards Institute (ANSI) adaptado pela NLM.”1
c) Citação literal de mais de três linhas: em parágrafo
destacado do texto (um enter antes e um depois), com recuo
à esquerda.
Observação: Para indicar fragmento de citação utilizar
colchete: [...] encontramos algumas falhas no sistema [...]
quando relemos o manuscrito, mas nada podia ser feito [...].
Exemplo:
Esta reunião que se expandiu e evoluiu para Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas
(International Committee of Medical Journal Editors ICMJE), estabelecendo os Requisitos Uniformes para
Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos –
Estilo Vancouver 2.
REFERÊNCIAS
Todos os autores citados no texto devem constar das
referências listadas ao final do manuscrito, em ordem
numérica, seguindo as normas gerais do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
– http://www.icmje.org. Os nomes das revistas devem ser
abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus
(http://www.nlm.nih.gov/).
As referências são alinhadas somente à margem esquerda e
de forma a se identificar o documento, em espaço simples e
separadas entre si por espaço duplo.
A pontuação segue os padrões internacionais e deve ser
uniforme para todas as referências.
EXEMPLOS:
LIVRO
Autor(es) do livro. Título do livro. Edição (número da edição).
Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação.
Exemplo:
Schraiber LB. O médico e suas interações: a crise dos vínculos
de confiança. 4a ed. São Paulo: Hucitec; 2008.
Até seis autores, separados com vírgula, seguidos de et al.,
se exceder este número.
**
Sem indicação do número de páginas.
Nota:
Autor é uma entidade:
Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação
Fundamental. Parâmetros Curriculares Nacionais: meio
ambiente e saúde. 3a ed. Brasília, DF: SEF; 2001.
*
Séries e coleções:
Migliori R. Paradigmas e educação. São Paulo: Aquariana;
1993 (Visão do futuro, v. 1).
CAPÍTULO DE LIVRO
Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: nome(s) do(s)
autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição (número).
Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. página
inicial-final do capítulo
Nota:
Autor do livro igual ao autor do capítulo:
Hartz ZMA, organizador. Avaliação em saúde: dos modelos
conceituais à prática na análise da implantação dos
programas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p. 19-28.
Autor do livro diferente do autor do capítulo:
Cyrino EG, Cyrino AP. A avaliação de habilidades em saúde
coletiva no internato e na prova de Residência Médica na
Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp. In: Tibério IFLC,
Daud-Galloti RM, Troncon LEA, Martins MA, organizadores.
Avaliação prática de habilidades clínicas em Medicina. São
Paulo: Atheneu; 2012. p. 163-72.
Até seis autores, separados com vírgula, seguidos de et al.,
se exceder este número.
**
Obrigatório indicar, ao final, a página inicial e final do
capítulo.
*
ARTIGO EM PERIÓDICO
Autor(es) do artigo. Título do artigo. Título do periódico
abreviado. Ano de publicação; volume (número/
suplemento):página inicial-final do artigo.
Exemplos:
Teixeira RR. Modelos comunicacionais e práticas de saúde.
Interface (Botucatu). 1997; 1(1):7-40.
Ortega F, Zorzanelli R, Meierhoffer LK, Rosário CA, Almeida
CF, Andrada BFCC, et al. A construção do diagnóstico do
autismo em uma rede social virtual brasileira. Interface
(Botucatu). 2013; 17(44):119-32.
até seis autores, separados com vírgula, seguidos de et al. se
exceder este número.
**
Obrigatório indicar, ao final, a página inicial e final do
artigo.
*
DISSERTAÇÃO E TESE
Autor. Título do trabalho [tipo]. Cidade (Estado): Instituição
onde foi apresentada; ano de defesa do trabalho.
Exemplos:
Macedo LM. Modelos de Atenção Primária em BotucatuSP: condições de trabalho e os significados de Integralidade
apresentados por trabalhadores das unidades básicas de saúde
[tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu;
2013.
Martins CP. Possibilidades, limites e desafios da humanização
no Sistema Único de Saúde (SUS) [dissertação]. Assis (SP):
Universidade Estadual Paulista; 2010.
TRABALHO EM EVENTO CIENTÍFICO
Autor(es) do trabalho. Título do trabalho apresentado. In:
editor(es) responsáveis pelo evento (se houver). Título do
evento: Proceedings ou Anais do ... título do evento; data
do evento; cidade e país do evento. Cidade de publicação:
Editora; Ano de publicação. Página inicial-final.
Quando o trabalho for consultado on-line, mencionar a data
de acesso (dia Mês abreviado e ano) e o endereço eletrônico:
Disponível em: http://www......
*
DOCUMENTO LEGAL
Título da lei (ou projeto, ou código...), dados da publicação
(cidade e data da publicação).
Exemplos:
Constituição (1988). Constituição da República Federativa do
Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988.
Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre
as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da
União, 19 Set 1990.
Segue os padrões recomendados pela NBR 6023 da
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT - 2002), com
o padrão gráfico adaptado para o Estilo Vancouver.
*
RESENHA
Autor (es). Cidade: Editora, ano. Resenha de: Autor (es).
Título do trabalho. Periódico. Ano; v(n):página inicial e final.
Exemplo:
Borges KCS, Estevão A, Bagrichevsky M. Rio de janeiro:
Fiocruz, 2010. Resenha de: Castiel LD, Guilam MC, Ferreira
MS. Correndo o risco: uma introdução aos riscos em saúde.
Interface (Botucatu). 2012; 16(43):1119-21.
ARTIGO EM JORNAL
Autor do artigo. Título do artigo. Nome do jornal. Data;
Seção: página (coluna).
Exemplo:
Gadelha C, Mundel T. Inovação brasileira, impacto global.
Folha de São Paulo. 2013 Nov 12; Opinião:A3.
CARTA AO EDITOR
Autor [cartas]. Periódico (Cidade).ano; v(n.):página inicialfinal.
Exemplo:
Bagrichevsky M, Estevão A. [cartas]. Interface (Botucatu).
2012; 16(43):1143-4.
ENTREVISTA PUBLICADA
Quando a entrevista consiste em perguntas e respostas, a
entrada é sempre pelo entrevistado.
Exemplo:
Yrjö Engeström. A Teoria da Atividade Histórico-Cultural
e suas contribuições à Educação, Saúde e Comunicação
[entrevista a Lemos M, Pereira-Querol MA, Almeida, IM].
Interface (Botucatu). 2013; 17(46):715-27.
Quando o entrevistador transcreve a entrevista, a entrada é
sempre pelo entrevistador.
Exemplo:
Lemos M, Pereira-Querol MA, Almeida, IM. A Teoria da
Atividade Histórico-Cultural e suas contribuições à Educação,
Saúde e Comunicação [entrevista de Yrjö Engeström].
Interface (Botucatu). 2013; 17(46):715-27.
DOCUMENTO ELETRÔNICO
Autor(es). Título [Internet]. Cidade de publicação: Editora;
data da publicação [data de acesso com a expressão “acesso
em”]. Endereço do site com a expressão “Disponível em:”
Com paginação:
Wagner CD, Persson PB. Chaos in cardiovascular system: an
update. Cardiovasc Res. [Internet], 1998 [acesso em 20 Jun
1999]; 40. Disponível em: http://www.probe.br/science.html.
Sem paginação:
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:
the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002
Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 1 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.
htmArticle
Os autores devem verificar se os endereços eletrônicos
(URL) citados no texto ainda estão ativos.
*
Nota:
Se a referência incluir o DOI, este deve ser mantido. Só neste
caso (quando a citação for tirada do SciELO, sempre vem o
Doi junto; em outros casos, nem sempre).
Outros exemplos podem ser encontrados em
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
ILUSTRAÇÕES
Imagens, figuras ou desenhos devem estar em formato tiff
ou jpeg, com resolução mínima de 300 dpi, tamanho máximo
16 x 20 cm, com legenda e fonte arial 9. Tabelas e gráficos
torre podem ser produzidos em Word ou Excel. Outros tipos
de gráficos (pizza, evolução...) devem ser produzidos em
programa de imagem (photoshop ou corel draw).
Nota:
No caso de textos enviados para a seção de Criação, as
imagens devem ser escaneadas em resolução mínima de 300
dpi e enviadas em jpeg ou tiff, tamanho mínimo de 9 x 12
cm e máximo de 18 x 21 cm.
As submissões devem ser realizadas online no endereço:
http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo
APROVAÇÃO DOS ORIGINAIS
Todo texto enviado para publicação será submetido a uma
pré-avaliação inicial, pelo Corpo Editorial. Uma vez aprovado,
será encaminhado à revisão por pares (no mínimo dois
relatores). O material será devolvido ao (s) autor (es) caso
os relatores sugiram mudanças e/ou correções. Em caso de
divergência de pareceres, o texto será encaminhado a um
terceiro relator, para arbitragem. A decisão final sobre o
mérito do trabalho é de responsabilidade do Corpo Editorial
(editores e editores associados).
Os textos são de responsabilidade dos autores, não
coincidindo, necessariamente, com o ponto de vista dos
editores e do Corpo Editorial da revista.
Todo o conteúdo do trabalho aceito para publicação, exceto
quando identificado, está licenciado sobre uma licença
Creative Commons, tipo DY-NC. É permitida a reprodução
parcial e/ou total do texto apenas para uso não comercial,
desde que citada a fonte. Mais detalhes, consultar o link:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/
instructions for authors
Exemplo:
Paim JS. O SUS no ensino médico: retórica ou realidade
[Internet]. In: Anais do 33º Congresso Brasileiro de Educação
Médica; 1995; São Paulo, Brasil. São Paulo: Associação
Brasileira de Educação Médica; 1995. p. 5 [acesso 2013 Out
30]. Disponível em: www.google.com.br
instructions for authors
Project and editorial policy
SUBMITING ORIGINALS
INTERFACE - Communication, Health, Education publishes
original analytical articles or essays, critical reviews and
notes on research (unpublished texts); it also edits debates
and interviews, in addition to publishing the abstracts of
dissertations and theses, notes on events and subjects of
interest. The editors reserve themselves the right to make
changes and/or cuts in the material submitted to the journal,
in order to adjust it to its standards, maintaining the style and
content.
The manuscript submission is online, by the Scholar One
Manuscripts system.
(http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo)
Interface - Communication, Health, Education accepts
material in Portuguese, Spanish and English for any of
its sections. Only unpublished papers can be submitted
for publication. Translations of texts published in another
language will not be accepted. Submissions must be
accompanied by an authorization for publication signed by all
authors of the manuscript. The model for this document will
be available for upload in the system.
Note: You must do the system registration in order to submit
your manuscript. Go to the link
http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo
and follow the instructions. When you have finished the
registration, click “Author Center” and begin the submission
process.
The originals must be typed in Word or RTF, using Arial 12,
respecting the maximum number of words defined per section
of the Journal.
All originals submitted for publication must have an abstract
and keywords relating to the topic (with the exception of
Books, Brief notes and Letters).
All papers submitted to Interface have to follow the
instructions described below.
Form and preparation of manuscripts
SECTIONS
Dossier - essays or thematic analytical articles, by invitation of
the editors, resulting from original study and research (up to
six thousand words).
Articles - analytical texts or reviews resulting from original
theoretical or field research on themes that are of interest to
the journal (up to six thousand words).
Debates - a set of texts on current and/or polemic themes
proposed by the editors or by collaborators and debated by
specialists, who expound their points of view. The editors are
responsible for editing the final texts (original text: up to six
thousand words; debate texts: up to one thousand words;
reply: up to one thousand words).
Open page - preliminary research notes, polemic and/or
current issues texts, description of experiences, or relevant
information aired in the electronic media (up to five thousand
words).
Interviews - testimonies of people whose life stories or
professional achievements are relevant to the journal’s scope
(up to six thousand words).
Books - publications released in Brazil or abroad, in the form
of critical reviews, comments, or an organized collage of
fragments of the book (up to three thousand words).
Theses - succinct description of master’s theses, doctoral
dissertations and/or post-doctoral dissertations, containing
abstract (up to five hundred words). Title and keywords in
Portuguese, English and Spanish. Access address to the full
text, if available in the internet, must be informed. The thesis’
advisor name do not figure as author. The institution where
the thesis was presented must be indicated.
Creation - Texts reflecting on topics of interest for the
journal, at the interface with the fields of arts and culture,
which in their presentation use formal iconographic, poetic,
literary, musical or audiovisual resources, etc., so as to
strengthen and give consistency to the discussion proposed.
Brief notes - comments on events, meetings and innovative
research and projects (up to two thousand words).
Letters - comments on the journal and notes or opinions on
subjects of interest to its readers (up to one thousand words).
Note: In case of counting the text words, the tables with text
are included and the title, the abstract and the keywords are
excluded.
The first page of the text must contain (in Portuguese,
Spanish and English): the article’s full title (up to 20 words),
the abstract (up to 140 words) and up to five keywords.
Note: In case of counting the abstract’s words, the title and
the keywords are excluded.
Footnotes: These should be identified using lower-case
superscript letters, in parentheses. They should be succinct
and should only be used when necessary.
NOTE: during the submission process the author needs to
indicate whether the text is unpublished, whether it was the
result of a grant, whether it results from a master’s thesis
or doctoral dissertation, whether there are any conflicts
of interest involved and, in case of research with humans,
whether it was approved by an Ethics Committee in its field,
specifying the process number.
In articles with two authors or more, the individual
contributions to the preparation of the text must be specified.
The author also must answer the following question:
What your text adds to what has already been published in
the national and international literature?
Please indicate two or three referees (from Brazil or abroad)
who can evaluate your manuscript. If you consider necessary,
inform about researchers with whom there may be conflicts
of interest concerning your paper.
CITATIONS AND REFERENCES
Starting in 2014, the journal Interface is changing over to
the Vancouver standard as the style to use for citations and
references in manuscripts submitted.
CITATIONS IN THE TEXT
Citations should be numbered consecutively, according to the
order in which they are presented in the text. They should be
identified using Arabic numerals as superscripts.
Example:
According to Teixeira1,4,10-15
Important note: Footnotes will now be identified by means of
lower-case letters, as superscripts, in parentheses. They should
be succinct and should only be used when necessary.
Specific cases of citations:
a) Reference with more than two authors: in the body of
the text, only the name of the first author should be cited,
followed by the expression “et al.”
b) Literal citations: These should be inserted in the paragraph
between quotation marks (“xx”). If the citation already came
in quotation marks in the original text, replace them with
single quotation marks (‘xx’).
Example:
“The ‘Uniform Requirements’ (Vancouver style) are largely
based on the style standards of the American National
1
Standards Institute (ANSI), adapted by the NLM.”
c) Literal citation of more than three lines: in a paragraph inset
from the text (with a one-line space before and after it), with
a 4 cm indentation on the left side.
Note: To indicate fragmentation of the citation use square
brackets: [...] we found some flaws in the system [...] when
we reread the manuscript, but nothing could be done [...].
Example:
This meeting has expanded and evolved into
the International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), and has established the Uniform
Requirements for Manuscripts Presented to
Biomedical Journals: the Vancouver Style2.
REFERENCES
All the authors cited in the text should appear among the
references listed at the end of the manuscript, in numerical
order, following the general standards of the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
(http://www.icmje.org). The names of the journals should
be abbreviated in accordance with the style used in Index
Medicus (http://www.nlm.nih.gov/).
The references should be aligned only with the left margin and,
so as to identify the document, with single spacing and separated
from each other by a double space.
The punctuation should follow the international standards and
should be uniform for all the references.
EXAMPLES:
BOOK
Author(s) of the book. Title of the book. Edition (number of
the edition). City of publication: Publishing house; Year of
publication.
Example:
Schraiber LB. O médico e suas interações: a crise dos vínculos
de confiança. 4a ed. São Paulo: Hucitec; 2008.
Up to six authors, separated by commas, followed by “et
al.”, if this number is exceeded.
**
Without indicating the number of pages.
Note:
If the author is an entity:
Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação
Fundamental. Parâmetros curriculares nacionais: meio
ambiente e saúde. 3a ed. Brasília, DF: SEF; 2001.
In the case of series and collections:
Migliori R. Paradigmas e educação. São Paulo: Aquariana;
1993 (Visão do futuro, v. 1).
BOOK CHAPTER
Author(s) of the chapter. Title of the chapter. In: name(s) of
the author(s) or editor(s). Title of the book. Edition (number).
City of publication: Publishing house; Year of publication.
First-last page of the chapter.
Note:
If the author of the book is the same as the author of the
chapter:
Hartz ZMA, organizador. Avaliação em saúde: dos modelos
conceituais à prática na análise da implantação dos
programas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p. 19-28.
If the author of the book is different from the author of the
chapter:
Cyrino EG, Cyrino AP. A avaliação de habilidades em saúde
coletiva no internato e na prova de Residência Médica na
Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp. In: Tibério IFLC,
Daud-Galloti RM, Troncon LEA, Martins MA, organizadores.
Avaliação prática de habilidades clínicas em Medicina. São
Paulo: Atheneu; 2012. p. 163-72.
Up to six authors, separated by commas, followed by “et
al.”, if this number is exceeded.
**
It is obligatory to indicate the first and last pages of the
chapter, at the end of the reference.
*
ARTICLE IN JOURNAL
Author(s) of the article. Title of the article. Abbreviated
title of the journal. Date of publication; volume (number/
supplement): first-last page of the article.
Examples:
Teixeira RR. Modelos comunicacionais e práticas de saúde.
Interface (Botucatu). 1997; 1(1):7-40.
Ortega F, Zorzanelli R, Meierhoffer LK, Rosário CA, Almeida
CF, Andrada BFCC, et al. A construção do diagnóstico do
autismo em uma rede social virtual brasileira. Interface
(Botucatu). 2013; 17(44):119-32.
Up to six authors, separated by commas, followed by “et
al.”, if this number is exceeded.
**
It is obligatory to indicate the first and last pages of the
article, at the end of the reference.
*
DISSERTATION AND THESIS
Author. Title of study [type]. City (State): Institution where it
was presented; year when study was defended.
Examples:
Macedo LM. Modelos de Atenção Primária em BotucatuSP: condições de trabalho e os significados de Integralidade
apresentados por trabalhadores das unidades básicas de saúde
[thesis]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu;
2013.
Martins CP. Possibilidades, limites e desafios da humanização
no Sistema Único de Saúde (SUS) [dissertation]. Assis (SP):
Universidade Estadual Paulista; 2010.
*
STUDY PRESENTED AT SCIENTIFIC EVENT
Author(s) of the study. Title of the study presented. In:
editor(s) responsible for the event (if applicable). Title of the
event: Proceedings or Annals of ... title of the event; date of
the event; city and country of the event. City of publication:
Publishing house; Year of publication. First-last page.
Example:
Paim JS. O SUS no ensino médico: retórica ou realidade
[Internet]. In: Anais do 33º Congresso Brasileiro de Educação
Médica; 1995; São Paulo, Brazil. São Paulo: Associação
Brasileira de Educação Médica; 1995. p. 5 [accessed Oct 30,
2013]. Available from: www.google.com.br
*
When the study has been consulted online, mention the
data of access (abbreviated month and day followed by
comma, year) and the electronic address: Available from:
http://www......
LEGAL DOCUMENT
Title of the law (or bill of law, or code...), publication data
(city and date of publication).
Examples:
Constituição (1988). Constituição da República Federativa do
Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988.
ELECTRONIC DOCUMENT
Author(s). Title [Internet]. City of publication: Publishing
house; date of publication [date of access with the expression
“accessed”]. Address of the website with the expression
“Available from:”
With page numbering:
Wagner CD, Persson PB. Chaos in cardiovascular system: an
update. Cardiovasc Res. [Internet], 1998 [accessed Jun 20,
1999]; 40. Available from: http://www.probe.br/science.html
Without page numbering:
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:
the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002
Jun [accessed Aug 12, 2002]; 102(6):[about 1 p.]. Available
from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/
Wawatch.htmArticle
The authors should check whether the electronic addresses
(URLs) cited in the text are still active.
*
Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre
as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da
União, 19 Set 1990.
This follows the standards recommended in NBR 6023 of the
Brazilian Technical Standards Association (Associação Brasileira
de Normas Técnicas, ABNT, 2002), with its graphical standard
adapted to the Vancouver Style.
Note:
If the reference includes the DOI, this should be maintained.
Only in this case (when the citation was taken from SciELO,
the DOI always comes with it; in other cases, not always).
*
REVIEW
Author(s). Place: Publishing house, year. Review of: Author(s).
Title of the study. Journal. Year; v(n):first-last page.
Example:
Borges KCS, Estevão A, Bagrichevsky M. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 2010. Resenha de: Castiel LD, Guilam MC, Ferreira
MS. Correndo o risco: uma introdução aos riscos em saúde.
Interface (Botucatu). 2012; 16(43):1119-21.
ARTICLE IN NEWSPAPER
Author of the article. Title of the article. Name of the
newspaper. Date; Section: page (column).
Example:
Gadelha C, Mundel T. Inovação brasileira, impacto global.
Folha de São Paulo. 2013 Nov 12; Opinião:A3.
LETTER TO EDITOR
Author [letters]. Journal (City). Year; v(n.):first-last page.
Example:
Bagrichevsky M, Estevão A. [letters]. Interface (Botucatu).
2012; 16(43):1143-4.
PUBLISHED INTERVIEW
When the interview consists of questions and answers, the
entry is always according to the interviewee.
Example:
Yrjö Engeström. A Teoria da Atividade Histórico-Cultural
e suas contribuições à Educação, Saúde e Comunicação
[interview conducted by Lemos M, Pereira-Querol MA,
Almeida, IM]. Interface (Botucatu). 2013; 17(46):715-27.
When the interviewer transcribes the interview, the entry is
always according to the interviewer.
Example:
Lemos M, Pereira-Querol MA, Almeida, IM. A Teoria da
Atividade Histórico-Cultural e suas contribuições à Educação,
Saúde e Comunicação [interview with Yrjö Engeström].
Interface (Botucatu). 2013; 17(46):715-27.
Other examples can be found at
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Illustrations: Images, figures and drawings must be
created as TIFF or JPEG files. Minimum resolution: 300 dpi.
Maximum size: 16 x 20 cm, with captions and font Arial 9.
Tables and tower graphs can be created as Word files. Other
kinds of graphs must be created in image programs (corel
draw or photoshop).
Note: In the case of texts sent to the Creation section, images
should be scanned at a minimum resolution of 300 dpi and be
sent in jpeg or tiff format, with a minimum size of 9 x 12 cm
and maximum of 18 x 21 cm.
Submissions must be made online at:
http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo
ANALYSIS AND APPROVAL OF ORIGINALS
Every text will be submitted to a preliminary evaluation by
the Editorial Board. If the text is approved, it will be reviewed
by peers (two reviewers at least). It will be returned to the
author(s) if the reviewers suggest changes and/or corrections.
In case the reviewers have divergent opinions, the paper will
be submitted to a third reviewer for arbitration. The final
decision about the merit of the work is the responsibility of
the Editorial Board (publishers and associated publishers).
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necessarily reflect the point of view of the publishers.
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. <http://www.interface.org.br>
comunicação
saúde
educação
Publicação
interdisciplinar
dirigida para a
Educação e a
Comunicação nas
práticas de saúde,
a formação de
profissionais de
saúde (universitária
e continuada) e a
Saúde Coletiva
em sua articulação
com a Filosofia e
as Ciências Sociais
e Humanas.