Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] 1ER CONGRESO INTERNACIONAL DE PROCESO DE ENFERMERÍA Y LENGUAJE ESTANDARIZADO La Escuela de Enfermería de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander, realizará durante los días 3, 4 y 5 de junio del presente año el 1er Congreso Internacional de Proceso de Enfermería y Lenguaje Estandarizado, cuyo lema será: “La Enfermería del Siglo XXI”, así mismo el programa académico estará enmarcado en la 8ª Semana Científica y Cultural de Enfermería, y el 4° Encuentro de Egresados de la Escuela de la UIS. Las instalaciones de la Facultad de Salud de la UIS será el escenario donde se llevará a cabo el evento. OBJETIVOS DEL CONGRESO: - Crear un espacio para incentivar y promover la gestión del cuidado mediante la presentación de proyectos de investigación desarrollados a nivel institucional o comunitario. - Integrar la utilización de estándares como estrategia imprescindible para garantizar la calidad de los cuidados profesionales en el siglo XXI. - Hacer visible la profesión de enfermería a través de la utilización de un lenguaje estandarizado apoyado en el proceso de enfermería como herramienta sistemática que favorezca brindar el cuidado. JUSTIFICACIÓN Cuidar la vida y la salud de las personas y colectivos humanos, implica la complementariedad de diferentes saberes, actitudes y destrezas, las cuales se logran en el proceso de formación como enfermeras y enfermeros y en el ejercicio profesional. Es por ello que la academia tiene a su vez un compromiso no sólo con sus estudiantes sino también Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] con sus egresados y con la sociedad en general, la cual es estimular la búsqueda permanente del conocimiento que soporte el quehacer y la prestación de los servicios en salud. En este sentido la Escuela de Enfermería de la Universidad Industrial de Santander viene desarrollando periódicamente la semana científica y cultural de Enfermería, espacio de encuentro con el colectivo de pensamiento de la profesión, con el propósito de socializar los avances que en las diferentes áreas de desempeño se han dado en el país y en la región desde el punto de vista investigativo y de experiencias asistenciales o de salud pública. En razón a que la Enfermería es una ciencia y disciplina en construcción, con una gran diversidad de áreas de desempeño y de posibilidades de ejercicio profesional, la Escuela de Enfermería de la UIS es consciente de la necesidad de establecer caminos que nos conduzcan a la instauración de un lenguaje común, en el que la gran mayoría de enfermeros y enfermeras nos encontremos y podamos comprender y aportar al enriquecimiento del saber y quehacer de la profesión. Por los elementos se estableció la programación del 1er Congreso Internacional de Proceso de Enfermería y Lenguaje Estandarizado “La enfermería del siglo XXI”, enmarcado en la 8a Semana Científica y Cultural de Enfermería y en el 4to encuentro de egresados de la Escuela de Enfermería de la UIS. Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Enfermería Carrera 32 N. 29-31 5to piso. Telefono: 6344000 Ext. 3177 Directo: 6345745 Email: [email protected] [email protected] ASSESSMENT EVALUATION NURSING DIAGNOSES NURSE-SENSITIVE OUTCOMES NURSING INTERVENTIONS “FISH SOUP” What do we need to teach & know as nurses? HISTORY OBJECTIVE CUES NURSING ASSESSMENT SUBJECTIVE CUES Assessment Nursing Diagnosis Evaluation Nursing Process & Critical Thinking Implementation Nursing Interventions Outcome Determination FIRST MEDIUM Ineffective Anxiety airway clearance Risk-Prone Health Behavior Readiness for enhanced coping LOW Bathing self-care deficit DEFINITION DEFINING CHARACTERISTICS RELATED FACTORS RISK FACTORS CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR: VALIDACIÓN CLÍNICA MEDIANTE ANÁLISIS RASCH. Laura María Almeida Rueda *, Carem Patricia Barragán Pérez **, Diana Marcela Gómez Chávez ***, Martha Johanna Suárez Mejía ****, Fabio Alberto Camargo Figuera *****, Luís Carlos Orozco Vargas ******. 2009, Bucaramanga, Colombia, Universidad Industrial de Santander. Teléfonos: 6344000 ext 3173, 3126 - 6345745 - 3005430152 – 3173013378 – 3155838845 3164175441 Correos electrónicos: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected] * Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Enfermera programa sintomáticos respiratorios “Caracterización clínico-epidemiológica y molecular de Mycobacterium tuberculosis en personas privadas de libertad en Medellín y Bucaramanga. 2010-2012” Proyecto INV-329-10 Universidad de Antioquia. **Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Enfermera medicina interna FOSCAL, Bucaramanga. ***Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Enfermera Urgencias, FOSCAL, Bucaramanga. **** Martha Johanna Suárez Mejía: Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Enfermera UCI Serviclinicos Dromedicas Clínica La Merced, Bucaramanga. ***** Enfermero; Magíster en Epidemiología; Profesor Auxiliar, Escuela de Enfermería, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. ****** Medico, Magíster en Epidemiología, Profesor Asociado Escuela de Enfermería, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia RESUMEN Introducción: Existen personas que se dedican a cuidar a un familiar o amigo con enfermedad crónica, contribuyendo a llevar a cabo algunas actividades de la vida diaria. Esta tarea genera en el cuidador una serie de problemas de orden físico, psíquico y socio familiar, por tal razón es importante que se realice una validación clínica del diagnóstico cansancio del rol de cuidador para que el proceso de enfermería tenga bases científicas que no solo sean aplicables al diagnóstico sino a las intervenciones y resultados que posee. Objetivo: Determinar la validez clínica mediante el análisis Rasch del diagnóstico de enfermería: Cansancio del rol del cuidador. Materiales y métodos: Se realizó un estudio cuantitativo, analítico de corte transversal. La población objeto fueron: Cuidadores principales de personas con enfermedades crónicas; El tamaño de la muestra fue un muestreo no probabilístico de 200 personas, en los servicios de oncología y consulta externa del Hospital Universitario de Santander. Se aplicó una encuesta que contenía: Información general, la escala de Zarit y la escala de Goldberg. El análisis de datos se realizó por medio de un análisis descriptivo y posteriormente un análisis Rasch medidas por la escala mencionada. Resultados: Mediante el análisis Rasch se identificó que el promedio de dificultad de los ítems fue mayor que el nivel de habilidad de las personas, así como la probabilidad de presentar el diagnóstico cansancio del rol del cuidador por medio de la escala de Zarit. El análisis de los componentes principales de los residuales permitió identificar una varianza explicada del 48%, siendo para las personas un 25.1% y para los ítems un 22.8%; La varianza no explicada representa un 52%, donde el primer contraste fue de 5.2%, indicando con esto unimensionalidad. Se encontró una confiabilidad de las personas de 0.88 y de los ítems de 0.98. El modelo presentó valores de Infit: 1.00, un Outfit: 1.02 para los ítems, y para las personas un Infit: 0.97 y un Outfit: 1.02. Conclusiones: Las mujeres y los hijos desempeñan el papel de cuidadores principales. Por medio del análisis Rasch se evidencio que en la escala de Zarit ajustó la mayoría de los ítems; a excepción del ítem z8 que no ajusta, es posible en estudios posterior retirarlo. La escala puede ser reducida a 15 ítems, diligenciamiento de la escala. facilitando para próximos estudios el Palabras claves: Cansancio del rol de cuidador, Validación Clínica, Escala de Zarit, Análisis Rasch. 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Beaverton (Oregon): Winsteps.com. 2009 16 Godoy Bautista D.,Caballero pico M., Ramírez Escalante M., Tarazona Tarazona Z., Orozco Vargas L., Camargo Figuera F., Dominguez Nariño C., Manejo inefectivo del régimen terapéutico e incumplimiento del tratamiento ¿dos diagnósticos de enfermería?; escuela de enfermería, facultad de salud, Universidad Industrial de Santander; 2009 17 Hernández Niño L., Vargas Piñerez C., Varón Cardenas M., Crofort Guerrero A., Forero Bulla C., Camargo Figuera F., Orozco vargas L., Validación del diagnóstico de enfermería riesgo de deterioro de la integridad cutánea en personas hospitalizadas; Escuela de Enfermería, Facultad de salud, Universidad Industrial de Santander; 2009 18 Baez Beltran N., Quintero Castellano D., Orozco Vargas L., Camargo Figuera., características definitorias que diferencian la ansiedad y el temor en estudiantes de la Universidad Industrial de Santander., Escuela de Enfermería, Facultad de salud, Universidad Industrial de Santander 2009 19 Wang Y., Byers K., Velozo C., Rasch analysis of Minimum Data Set mandated in skilled nursing facilities, Journal of rehabilitation research & Development, JRRD, volume 45, Number 9, 2008; p 1385 – 1400 20 Velozo C., Byers K., Wang Y., Joseph B., translating measures across the continuum of care: using Rasch analysis to create a cross the between the functional independence meaure and the minimum Data Set; Journal of rehabilitation research & Development, JRRD, volume 44, Number 3, 2007; p 467 -478 21 Hagquist C., Bruce M., Gustavsson P., Using the Rasch model in nursing research: An introduction and illustrative example; International Journal of Nursing Studies 46 (2009) 380–393 22 Gallagher P., Horgan O., Franchignoni F., Giordano A., MacLachlan M., Body Image in People with Lower-Limb Amputation A Rasch Analysis of the Amputee Body Image Scale., Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 86, No. 3, 2007 p 205- 215. 23 Breinbauer H., Vásquez H., Mayanz S., Guerra C, Millán T., Validación en Chile de la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit en sus versiones original y abreviada. Rev Méd Chile 2009; 137: 657-665. 24 Alpuche Ramirez V., Ramos del Rio B., Rojas Russell M., Figueroa Lopez C., Validez de la entrevists de carga de Zarit de una muestra de cuidadores primarios informales. Psicología y Salud, Vol. 18, Num, 2: 237-245, 2008. 25 NANDA. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2008-2009. 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Nesta apresentação pretendo abordar o processo de enfermagem a partir das gerações descritas por Pesut e Herman(1), fazer um breve relato da evolução das classificações de enfermagem dando destaque a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC) e Nursing Outcomes Classification (NOC). O Processo de Enfermagem pode ser entendido como um instrumento ou modelo metodológico que utilizamos tanto para favorecer o cuidado, quanto para organizar as condições necessárias para que ele aconteça(2). Em uma revisão histórica, podem ser identificadas três gerações distintas de Processo de Enfermagem. A primeira geração compreende o período de 1950 a 1970, cuja ênfase era a identificação e resolução de problemas. O foco do cuidado de enfermagem estava relacionado a determinadas condições fisiopatológicas médicas(1). Nestas duas décadas algumas estudiosas se destacaram. Neste período Lydia Hall, Dorothy Johnson, Ida Orlando e Ernestine Wiedenbach descreveram o termo PE como referência para o planejamento da assistência de enfermagem. Essas autoras desenvolveram métodos diferentes para o estudo e identificação do PE, que nesta época consistia em três fases. Em 1967, houve a divulgação do PE em quatro fases por Yura e Walsh(3). 1 Enfermeira. Doutora em Educação. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil. Membro do Diagnosis Development Committee (DDC) da NANDA International de 2010 a 2012. End.: Rua Vicente da Fontoura, 3008/202. Porto Alegre – RS – CEP 90640-002. E-mail: [email protected] Nessa mesma época, Faye Abdellah introduziu um sistema de classificação para identificar os 21 problemas de enfermagem do cliente. Este sistema passou a ser utilizado no currículo das Escolas de Enfermagem para auxiliar aos alunos a identificar as respostas do cliente para saúde e doença que exigiam intervenção de enfermagem. Esta foi considerada a primeira classificação relevante para a prática de enfermagem nos Estados Unidos(2,4). Em 1966, Virginia Henderson, identificou 14 necessidades humanas básicas, cujo objetivo foi descrever as necessidades, os cuidados que os clientes necessitavam sem depender do diagnóstico e do tratamento médico. Tanto a lista de Abdellah como a de Herderson tem sido utilizadas no ensino e na prática sendo considerados percussores dos sistemas de classificação (taxonomias) em enfermagem (1,2,5). Na segunda geração, compreendida entre 1970 e 1990, o PE passa a ter cinco fases com a inclusão dos diagnósticos de enfermagem. Ele deixa de ter uma conotação linear e lógica com foco na solução de problemas e assume características de um processo dinâmico e multifacetado, pautado no raciocínio e no pensamento crítico, auxiliando a gerenciar as informações sobre os indivíduos e a tomar decisões nas ações e intervenções de enfermagem(1). É nesse contexto, que nos anos 70 houve uma preocupação das enfermeiras com o desenvolvimento de teorias de enfermagem, como um meio de estabelecer a enfermagem como profissão. O foco da terceira geração do Processo de Enfermagem, de 1990 a 2010 se volta para a especificação e testagem na prática de resultados do paciente que sejam sensíveis à intervenção profissional(1). Os autores descrevem, ainda, as seguintes gerações: de 2010-2025 o foco é na construção do conhecimento; de 2025-2035 concentra-se em modelos de cuidados (arquétipos); e de 2035-2050 em cuidados preditivos. Este panorama, apresentado de forma breve e parcial, reflete uma necessidade da profissão, de nomear o seu fazer documentando-o nos sistemas informatizados. A escolha por uma ou outra linguagem padronizada resulta das ideias que se quer comunicar, podendo variar de acordo com o cenário da prática clínica, possivelmente influenciada pelo contexto social, político, econômico e cultural. Apesar de a literatura demonstrar a existência do uso do PE desde a década de 50, esta metodologia e seus elementos só foram empregados como marco teórico da prática de enfermagem pela American Nurses Association em 1970(4). No Brasil o Processo de Enfermagem teve início com influência de Wanda Horta(6,7), enfermeira brasileira que utilizou a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Maslow e a denominação de Necessidades Psocobiológica, Pscicossociais e Psicoespirituais de João Mohana. Na execução das etapas do Processo de Enfermagem referentes ao diagnóstico, à intervenção e ao resultado (elementos básicos da prática de enfermagem), pode-se utilizar como ferramentas de auxílio para sua qualificação os sistemas de classificações de enfermagem. Estes foram criados pela necessidade de padronizar e classificar termos, que refletissem o significado destes fenômenos comuns na prática clínica da enfermagem (8). Atualmente existem diversas classificações de termos de enfermagem, isto é, as taxonomias, tais como a North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I)(9), a Nursing Interventions Classifications (NIC)(10) e a Nursing Outcomes Classification (NOC)(11-12), que estão dentre as mais conhecidas e utilizadas na realidade brasileira. Passo, a seguir, a descrevê-las. Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I A idéia de diagnóstico de enfermagem também data do período de Florence Nightingale, ao diagnosticar e tratar “problemas de saúde” dos soldados durante a Guerra da Criméia(8). Contudo, foi a partir da década de 70 que a construção de taxonomias de diagnósticos de enfermagem (DE) teve seu incremento. A necessidade sentida por enfermeiras norte-americanas de desenvolver uma linguagem clara e consistente para nomear o que elas faziam, deu origem à Associação Norte-Americana dos Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), oficializada em 1982. A definição de diagnóstico de enfermagem (DE) da NANDA, aprovada em 1990, é “um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos de vitais reaisou potenciais. O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a seleção das intervenções de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro é responsável”(9). O termo diagnóstico de enfermagem é compreendido tanto como um processo quanto um produto. Para Risner o processo diagnóstico inclui duas fases. A primeira delas engloba a análise e a síntese dos dados coletados, e na segunda fase é estabelecido o enunciado deste diagnóstico a partir de uma taxonomia existente. Esse processo de raciocínio diagnóstico requer atividades cognitivas e perceptivas, experiência e uma base de conhecimento científico. Além disso, envolve pensamento crítico, tomada de decisão, raciocínio dedutivo e indutivo (1). A NANDA realiza eventos bienais, quando ocorre a divulgação da taxonomia atualizada. A cada dois anos novos diagnósticos são incluídos, alguns são revisados e outros excluídos da classificação. Em 2002 esta associação foi renomeada como North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) (13). Inicialmente a listagem de diagnósticos de enfermagem foi organizada por ordenamento alfabético, porém este método não facilitava o seu uso. Assim, uma estrutura conceptual com nove Padrões de Respostas Humanas foi construída, compreendendo a Taxonomia I da NANDA (13). Desde 1994 o Comitê de Taxonomia da NANDA vinha estudando uma estrutura multiaxial para a classificação. Assim, a estrutura da Taxonomia II foi aprovada na conferência bienal de 2000 e sua publicação ocorreu em 2001, constituída de três níveis: domínios, classes e diagnósticos de enfermagem. Foram desenvolvidas definições para cada domínio e cada classe da estrutura (14). A Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem 2009-2011 consta de 13 domínios, 47 classes e 201 diagnósticos(9). Os 13 domínios são: Promoção da Saúde, Nutrição, Eliminação/Troca, Atividade/Repouso, Percepção/Cognição, Autopercepção, Relacionamentos de Papel, Sexualidade, Enfrentamento/Tolerância ao Estresse, Princípios de Vida, Segurança/Proteção, Conforto, e Crescimento/Desenvolvimento. Esta estrutura está sendo revisada pela NANDA-I Taxonomy Committee, sendo que no Congreso da NANDA-I, ocorrido em maio de 2010 em Madrid, foi apresentada uma nova estrutura contendo sete domínios. Os componentes de um diagnóstico de enfermagem são: título (nome, termo conciso que exprime o significado do diagnóstico), definição (descrição clara e precisa , fator relacionado (fatores contribuintes que influenciaram o estado de saúde, ou seja, fatores fisiológicos, psicológicos, socioculturais, ambientais ou espirituais), características definidoras (manifestações, agrupamento de sinais e sintomas freqüentemente associados com o diagnóstico). fatores relacionados ou fatores de risco. O titulo e as definições são padronizadas, ou seja, não devem ser modificados. Além disso, possuem um código numérico que facilita a comunicação entre diferentes locais. O sistema multiaxial da Taxonomia II da NANDA Internacional é mais flexível que a Taxonomia I (monoaxial), facilitando a inclusão de novos diagnósticos (14) . Ela é composta por sete (7) eixos, que são: Eixo 1 - Conceito diagnóstico, Eixo 2 - sujeito do diagnóstico (indivíduo, família, comunidade), Eixo 3 - julgamento (prejudicado, ineficaz), Eixo 4 - localização (vesical, auditiva, cerebral), Eixo 5 - Idade (bebê, criança, adulto), Eixo 6 - Tempo (crônico, grave, intermitente), Eixo 7 - Situação do diagnóstico (risco, real, de bem-estar, de promoção da saúde). Os Eixos 1 e 3 são elementos essenciais de um diagnóstico de enfermagem. Por exemplo: Amamentação Ineficaz. Em alguns casos o conceito diagnóstico contém o julgamento (por exemplo, dor). Também o Eixo 2 é fundamental, embora possa ficar implícito (6). Esses eixos servem para compor os enunciados diagnósticos nas situações clínicas da prática do enfermeiro. Os tipos de diagnósticos de enfermagem são: real, de promoção da saúde, de risco, de bem-estar e síndrome (9). Os mais freqüentemente utilizados são os diagnósticos real e de risco. Um diagnóstico de enfermagem real descreve respostas humanas a condições de saúde ou processos de vida que um indivíduo/família/comunidade está apresentando. Neste caso, os dados coletados permitem evidenciar características definidoras (sinais e sintomas) que confirmam a presença do DE, sendo o seu enunciado composto de três partes: título, fator relacionado e características definidoras. Um diagnóstico de enfermagem de risco descreve respostas humanas a condições de saúde ou processos de indivíduo/família/comunidade vida vulnerável. que podem Neste caso desenvolver-se não em um existem características definidoras e sim fatores de risco que contribuem para o aumento da vulnerabilidade. Seu enunciado é composto de duas partes: título e fator de risco. A NANDA-I, assim como as demais classificações, estão em constante construção. O desenvolvimento de diagnósticos que reflitam a prática clínica da Enfermagem nos diferentes cenários e culturas é de fundamental importância. Neste sentido, o Diagnosis Development Committee (DDC) formula e conduz processos de revisão e de proposição de novos diagnósticos. Os diagnósticos podem ser enviados para revisão em vários níveis de desenvolvimento, por exemplo: o enunciado e definição; o enunciado, definição e características definidoras ou fatores de risco; o enunciado, definição, características definidoras e fatores relacionados. É necessário incluir bibliografia de apoio de todo o material enviado(15). As diretrizes de submissão de diagnósticos estão disponíveis no site da NANDA-I (www.nanda.org). Classificação das Intervenções de Enfermagem - NIC A Nursing Interventions Classifications (NIC), ou seja, Classificação das Intervenções de Enfermagem teve origem em um projeto de pesquisa iniciado em 1987, por membros do College of Nursing da Universidade de Iowa/USA(10). A sua primeira edição foi lançada em 1992. Esta classificação já está na sua 5a edição, lançada em 2008(16). A NIC engloba os aspectos fisiológicos e psicossociais do ser humano, incluindo tratamento, prevenção e promoção da saúde, abrangendo, assim, a totalidade do domínio da disciplina de Enfermagem e representando todas as áreas da sua prática. É neutra em termos de teoria, e as intervenções propostas podem ser utilizadas com qualquer referencial e em todos os locais da prática da enfermagem, podendo também ser associada a qualquer classificação diagnóstica (10,16). A estrutura taxonômica da NIC inclui sete domínios, 30 classes e 542 intervenções e mais de 12.000 atividades/ações. Cada domínio, classe e intervenção possuem definições, de modo a facilitar o seu entendimento e uso (8,9). Os sete domínios são: fisiológico básico, fisiológico complexo, comportamental, segurança, família, sistemas de saúde, e comunidade. Uma intervenção de enfermagem é definida como qualquer tratamento baseado no julgamento e conhecimento clínicos realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados do paciente/cliente, podendo incluir cuidados diretos e indiretos ao paciente, à família e à comunidade. Trata-se de uma ação autônoma, com base científica, destinada a modificar os fatores relacionados ou de risco para um diagnóstico de enfermagem, com vistas a atingir os melhores resultados possíveis (10). As intervenções da NIC possuem um título e uma definição padronizados e possibilitam a comunicação entre diferentes locais bem como, a comparação de resultados obtidos. Cada intervenção possui uma lista variada de atividades (ações concretas), em que a enfermeira pode selecionar as mais apropriadas para cada situação, de acordo com o seu julgamento e tomada de decisão clínica, a fim de individualizar o cuidado (10). Para ser capaz de implementar uma intervenção a enfermeira necessita ter conhecimento científico, habilidades psicomotoras e interpessoais e, utilizar os recursos disponíveis de forma adequada. Na escolha da intervenção de enfermagem, ela precisa levar em consideração os resultados esperados do paciente, o diagnóstico de enfermagem e seus fatores relacionados ou de risco, além de avaliar a exeqüibilidade da ação e a aceitação do paciente (10,17). A NIC apresenta dois tipos principais de intervenções, as diretas e a indiretas (7,8). As intervenções diretas compreendem um tratamento realizado por meio da interação com o paciente/família/comunidade, incluindo ações de enfermagem no âmbito fisiológico e psicossocial. As intervenções indiretas, por sua vez, consistem em tratamentos ao paciente/família/comunidade realizado a distância, como por exemplo, ações direcionadas ao gerenciamento do ambiente de cuidado e colaboração interdisciplinar, que dão suporte à eficácia das intervenções de cuidado direto. Classificação dos Resultados de Enfermagem – NOC A Nursing Outcomes Classification (NOC) é a mais recente das três classificações, com início em 1991. Assim como a NIC, ela teve origem em um projeto de pesquisa desenvolvido por membros do College of Nursing da Universidade de Iowa/USA (11,18). A NOC é a primeira classificação padronizada e abrangente utilizada para descrever os resultados alcançados pelos pacientes em decorrência das intervenções de enfermagem. Embora ela enfatize os resultados mais sensíveis às ações de enfermagem, os resultados podem ser compartilhados por outros membros da equipe multidisciplinar. É considerada complementar a taxonomia da NANDA-I e da NIC, mas também pode ser empregada com outras classificações (11,18). A primeira publicação da NOC é de 1997 e continha 190 resultados. Em 2008 foi publicada sua 4ª edição (11). A estrutura taxonômica da NOC possui cinco (5) níveis: domínios, classes, resultados, indicadores e escalas de mensuração. Todos eles possuem um código para facilitar seu uso na prática. A NOC apresenta no seu nível mais alto e abstrato sete domínios, porém distintos dos domínios da NIC. Seguem-se 31 classes e 385 resultados(11). Cada domínio, classe e resultado possuem definições, de modo a facilitar o seu entendimento e uso. Os sete domínios da NOC são: Saúde Funcional, Saúde Fisiológica, Saúde Psicossocial, Conhecimento e Comportamento de Saúde, Saúde Percebida, Saúde Familiar, e Saúde Comunitária. Cada resultado pode ser encontrado em uma classe apenas e possui um único código numérico visando facilitar a sua inserção em um sistema informatizado. Um resultado do paciente relacionado à enfermagem representa um “estado, comportamento ou uma percepção de um indivíduo, da família ou da comunidade, mensurado ao longo de um continuum, em resposta a uma ou mais intervenções de enfermagem” (11,18,19) . Além da intervenção, uma série de variáveis pode influenciar o resultado obtido pelo paciente. Como variáveis podemos citar: ações realizadas por outros profissionais; aspectos organizacionais e ambientais que influenciam na seleção e na implementação das intervenções, de acordo com as características do paciente; saúde física e emocional do paciente; circunstâncias existenciais vividas pelo paciente, entre outras. Cabe a enfermeira definir quais são os resultados mais influenciados pelas intervenções de enfermagem, ou seja, quais resultados obtidos por cada paciente, família ou comunidade são mais sensíveis ao cuidado de enfermagem. O resultado possui um rótulo ou nome, uma definição e uma lista de indicadores que descrevem o paciente, cuidador ou família. Os resultados incluem uma escala de mensuração tipo Likert de cinco pontos para avaliar os indicadores listados. O título do resultado, a definição e a escala de medida são elementos padronizados. Pequenas modificações podem ser feitas na denominação dos indicadores, contudo o conceito não deve ser alterado. Nem todos os indicadores precisam ser utilizados quando um resultado é escolhido. As enfermeiras irão julgar a pertinência dos indicadores ao selecioná-los para mensurar o resultado que um paciente apresenta no decorrer do tratamento (11) . A 4ª edição da NOC contempla 12 escalas de medidas em que o quinto ponto, ou pontuação final representa a condição mais desejável do paciente em relação ao resultado. As escalas podem ser usadas tanto para indicadores como diretamente para resultados. Elas permitem a mensuração em qualquer ponto de um continuum, favorecendo a identificação de alterações no estado do paciente por meio de diferentes pontuações ao longo do tempo. O intervalo entre as avaliações e o prazo para o alcance dos resultados é determinado pela enfermeira, sendo necessário, no mínimo, duas avaliações. Assim, as escalas possibilitam monitorar a melhora, a piora ou a manutenção da condição do paciente durante um período de cuidado ou em diferentes setores de atendimento. A utilização da NOC é semelhante ao da NIC. Ao tentar localizar um resultado na NOC, ou intervenção na NIC, primeiro é fundamental que se tenha um diagnóstico de enfermagem em mente. Assim, pode-se iniciar a busca na classificação localizando o resultado/intervenção mais adequado para cada caso, do seguinte modo: por domínios e classes, por ordem alfabética, pelo capítulo das ligações com os diagnósticos da NANDA-I, ou por área de especialidade. Ligação NANDA-I / NIC / NOC As três classificações (diagnósticos, intervenções e resultados) podem ser utilizadas em conjunto, embora não haja obrigatoriedade. Na realização do Processo de Enfermagem a seqüência na aplicação das classificações é NANDAI-NOC-NIC-NOC. A partir da coleta de dados identificam-se os diagnósticos de enfermagem utilizando a NANDA-I. A seguir, estipula-se a meta, isto é, a escolha do(s) resultado(s) da NOC que se quer alcançar, utilizando-se uma ou mais escalas e realizando-se a primeira mensuração. Ainda no planejamento os cuidados ou intervenções e atividades NIC são selecionados visando solucionar/minimizar os DE identificados. Por fim, uma vez implementadas as intervenções de enfermagem, retorna-se à NOC para nova mensuração do(s) resultado(s) e comparação com o resultado anterior, a fim de avaliar a melhora, a estagnação ou a piora do quadro clínico apresentado pelo paciente. A seguir apresenta-se uma representação esquemática do uso das classificações. Utilizando a NANDANANDA-NOC/NICNOC/NIC-NOC na prá prática clí clínica Anamnese e exame físico ou coleta de dados (1a etapa do Processo de Enfermagem - PE) Ex:alteração na PA expressão facial de dor relato verbal de dor Diagnóstico de Enfermagem (2a etapa do PE): Ex: Dor Aguda (NANDA) (3a e 4a etapas do PE – Planejamento e Implementação) Resultado esperado (NOC): • Controle da dor (escolha dos indicadores e aplicação de suas escalas antes da intervenção) Intervenções (NIC): • Administração de analgésicos • Controle do ambiente: conforto • Monitorização dos sinais vitais (seleção das atividades para cada cada intervenção escolhida) (5a etapa do PE – avaliação) Avaliação do Resultado (NOC): • Controle da dor (aplicação dos indicadores escolhidos e suas escalas após a intervenção) Fonte: Lucena & Almeida, 2010 Finalizando, é importante destacar que as classificações existem há muitos anos e que elas trazem ordem ao nosso ambiente, auxiliam a nossa comunicação uns com os outros e facilitam o entendimento e o avanço da base de conhecimentos de uma determinada área, por meio da descoberta de princípios orientadores e da organização do que já é conhecido. Além disso, elas favorecem a identificação de falhas no conhecimento, as quais podem ser corrigidas pelo desenvolvimento de pesquisas (16). Na Enfermagem, as classificações para sua prática são recentes e a despeito dos avanços já produzidos por esses sistemas – aqui, especificamente, as classificações NANDA-I/NIC/NOC –, é preciso considerar a diversidade de situações em que são usados os termos propostos, o que leva à necessidade constante de adequação e de refinamento dessas terminologias. Saliento, uma vez mais, a necessidade de conhecermos, utilizarmos e pesquisarmos as classificações existentes, a fim identificarmos situações da nossa prática profissional que não estão contempladas nas mesmas(livro). Este é um esforço conjunto, de enfermeiros, docentes e acadêmicos de enfermagem, para que sugiram as modificações e o aprimoramento necessários às classificações existentes, pois é inegável a sua importância e utilidade em âmbitos diversos, como no ensino, na pesquisa, no gerenciamento e principalmente na assistência ao paciente. Referências 1Pesut DJ & Harman J. Clinical Reasoning. Chapter 2: Nursing Process: Traditions and Transformations. Albany: Delmar Publishers, 1999. 2 Garcia TB, Nóbrega MML. Processo de enfermagem: da teoria á prática assistencial e de pesquisa. Escola Anna Nery. Rev de Enferm. 2009; 13 (1): 188-193. 3Tannure MC, Gonçalves AMP. Sistematização da assistência de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. 4 Gordon M. Nursing diagnosis: Process and aplication. 3th. St. Louis: Mosby; 1994. 5 Alfonso LEI, Gamarra ICA, Cuevas VMC. Visibilidad de la escula de enfermaría em los campos de prática: universidad Industrial de Santander. Rev aquichan, 2005; 1 (5) 8-19. 6 Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EDUSP, 1979. 7 Kletemberg D F, Siqueira MD, Mantovani MF. Uma história do processo de enfermagem nas publicações da revista brasileira de enfermagem no período 1960- 1986. Escola Anna Nery, Rev de Enferm. 2006; 10 (3): 478-86. 8 Garcia TR, Nóbrega MML, Carvalho EC. Nursing process: application to the professional practice. Online Brazilian Journal of Nursing. 2004; 3(2): 1-10. Disponível em: http:// www.uff.br/nepae/objn302garciaetal.htm 9 NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2009-2011. Iowa: Wiley-Blackwell, 2009. 10 Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman MJ. Nursing Intervention Classification (NIC). 5 ed. St.Louis: Mosby-Year Book, 2008. 11 Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 4 ed. St.Louis: Mosby-Year Book, 2008. 12 Center for Nursing Classification & Clinical Effectiveness. Overview of NIC/NOC. Iowa, USA: 2009. Disponível em: http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/index. htm 13 Cruz DALM. Processo de enfermagem e classificações. In: Gaidzinski RR et al. (Org.). Diagnóstico de enfermagem na prática clínica. Porto Alegre, RS: Artmed, 2008, p. 25-37. 14. Braga CG; Cruz DALM. A Taxonomia II proposta pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2003; 11(2):2635. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692003000200016&lng=pt&nrm=iso 15 Scroggins LM. The developmental processes for NANDA International nursing diagnoses. Int J Nurs Terminol Classif 2008; 19(2):57-63. 16 Lucena, Amália de Fátima; Almeida, Miriam de Abreu. A utilização das taxonomias NANDA-NIC-NOC na prática clínica. In: Souza, Emiliane Nogueira de. Casos clínicos para a enfermagem. Porto Alegre: Moriá , 2010. 260p ISBN 978-85-99238-04-2. 17 Lunney M. Helping nurses use NANDA, NOC, and NIC. The Journal of Nursing Administration, Hagerstown. 2006; 36(3):118-25. 18 Almeida MA, Seganfredo DH, Araujo VG, Lucena AF, Unicovsky MR, Barreto LNM, Dutra CF, Pereira JCR, Severo IM, Vieira RW. Validação de resultados de enfermagem segundo a Nursing Outcomes Classification (NOC) na prática clínica de um hospital universitário. Anais do 9o Simpósio Nacional de Diagnóstico de Enfermagem. Brasília: ABEn, 2008. 19 Nobrega MML, Garcia TR, Chianca TCM, Almeida MAA. Estrutura da CIPE, da NANDA, da NIC e da NOC. In: Garcia TR, Egry EY (Org.). Integralidade da atenção no SUS e Sistematização da Assistência de Enfermagem. Porto Alegre, RS: Artmed, 2010, p. 157-74. 1ER CONGRESO INTERNACIONAL DE PROCESO DE ENFERMERÍA PONENCIA EL RECORRIDO DE LA ESCUELA DE ENFERMERIA DE LA UIS EN LA APLICACIÓN, ANALISIS E INVESTIGACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA Conferencista: LUCÍA VICTORIA SARMIENTO DE PEÑARANDA Enfermera Especialista en: Educación Sexual y Procesos Afectivos Pedagogía Informática UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA Junio 2010-06-03 Para hablar de nuestro recorrido como Escuela UIS en el tema del PROCESO DE ENFERMERIA, tenemos que relacionarnos modestamente con ENFERMERIA como profesión la propia historia de la y los pasos graduales que se fueron dando en la determinación del uso de metodología científica con el objeto de dar un mayor rigor a la práctica profesional. Por todos es conocido que desde comienzos de los años 60 un número cada vez mayor de teóricos se dedicó a desarrollar modelos de enfermería, que brindaran las bases para elaborar teorías y avanzar en el conocimiento de la profesión; se apreciaba una necesidad creciente de definir la ENFERMERIA y sus funciones y esto condujo a la necesidad de precisar las bases científicas de los cuidados de enfermería. Faye Abdellah y Virginia Henderson 1 proponían organizar el cuidado de enfermería a partir de problemas propios de la disciplina y no de diagnósticos médicos, y organizar los programas académicos de enfermería con base en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y/o los 21 problemas de enfermería de Abdellah. Este hecho condujo a la idea de un proceso de enfermería que en sus comienzos estaba conformado únicamente por dos etapas: la identificación de problemas de la disciplina y el establecimiento de un plan de acción para resolverlos. Es sabido que con la participación de más de 40 escuelas de enfermería, y bajo la coordinación de la enfermera Faye Abdellah, se realizó el trabajo de clasificación y se logró una primera lista de problemas de Enfermería, que fueron considerados objetivos terapéuticos de enfermería; era el momento histórico en el cual se hacía indispensable trabajar sobre las necesidades y los problemas del paciente. Tanto la lista de Abdellah como la de Henderson fueron ampliamente utilizadas en la educación y en la práctica como instrumentos de valoración. Por esta época, hacia 1967 nace la carrera de Enfermería, como parte de la DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD de la UIS. Inicialmente su proceso de enseñanza aprendizaje se orientó al estudio de los cambios anatomo-fisiológicos (énfasis biologista); se pretendía formar enfermeras capaces de dar cuidado a los pacientes en los centros hospitalarios y dar educación adecuada a la comunidad, mejorando las prácticas de salud pública. Desde ese momento hasta nuestros días, su enfoque metodológico ha presentado grandes transformaciones, de acuerdo con los cambios sociales de la comunidad, las diferentes 1 CARPENITO, Lydia. Diagnóstico de Enfermería 5º edición. Editorial Interamericana. España 1.955 2 necesidades de cuidado, la modernización de la atención en salud y las tendencias educativas. Este proceso de transformación lo podemos dividir en diferentes etapas: ETAPA I: Enfoque biologista: Se basaba en el concepto SALUD – ENFERMEDAD. El estudio de la enfermedad y de sus causas determinaba el fundamento del conocimiento científico; el cuerpo humano se consideraba como un organismo biológico, con una dimensión psíquica determinada, cuya funcionalidad dependía de la interacción del conjunto de órganos con el medio ambiente, y de la concepción que cada persona tenía de su propio cuerpo; el medio ambiente era visto como un reservorio de agentes patógenos, causantes de enfermedad. En consecuencia, la práctica clínica se orientaba a realizar intervenciones que permitieran identificar una serie de signos y síntomas correspondientes a la patología sospechada y desarrollar acciones dirigidas al reestablecimiento funcional. ETAPA II: Enfoque de problematización. Hacia mediados de la década del 70 y teniendo como referencia los trabajos de VIRGINIA HENDERSON, se empiezan a utilizar las “14 NECESIDADES BÁSICAS” como elemento para realizar la valoración de los pacientes, pero el diagnóstico médico continúa siendo el aspecto que orienta el plan de cuidados de enfermería. Al mismo tiempo se utiliza también otro marco de referencia para orientar la recolección de datos durante la valoración: ESCALA DE NECESIDADES DE ABRAHAM MASLOW”. Como ustedes saben, Abraham Maslow postuló que todos los seres humanos tenemos necesidades básicas en común y que dichas necesidades deben ser satisfechas en alguna medida, antes de satisfacer necesidades de nivel superior. Esto quería decir que la atención de enfermería a personas muy enfermas se concentraba en necesidades fisiológicas; cuando la persona mejoraba y ya no estaba en peligro su vida, aumentaba la importancia de satisfacer las necesidades de nivel superior. La aplicación del método científico se realizaba a través del “MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS” que permitía guiar la toma de decisiones en el cuidado directo del paciente y su familia. Fue una época de acuerdos y desacuerdos a nivel de la Escuela; algunas profesoras utilizaban las “!4 NECESIDADES DE HENDERSON”, mientras que otras preferían la “ESCALA DE NECESIDADES DE MASLOW”, pero en uno u otro caso después de la valoración se redactaba el PROBLEMA DEL PACIENTE, en términos de diagnóstico médico. El proceso consistía en: 3 1. Identificar el problema a través de la valoración. 2. Buscar todas las alternativas de solución posibles. 3. Analizar los aspectos positivos y negativos de cada alternativa de solución, a corto, mediano y largo plazo. 4. Elegir la mejor alternativa posible. 5. Realizar las acciones de cuidado, de acuerdo a la alternativa seleccionada. 6. Evaluar el logro obtenido en la solución parcial o total del problema. ETAPA III: Preparación en Proceso de Enfermería: La aparición del PROCESO DE ENFERMERIA en la literatura mundial en la cual se describían los esfuerzos de las enfermeras por definir el campo de la profesión con el objeto de obtener estatus profesional, generó en las docentes de la entonces carrera de Enfermería, la necesidad de documentarse sobre el tema. Claramente se identificaba al PROCESO DE ENFERMERÍA, como un proceso científico que propiciaba la investigación, análisis, interpretación y evaluación de los cuidados de enfermería y les confería rigor científico. En el año de 1.980, se invitó a la enfermera Edilma Gutiérrez de Reales, docente de la Universidad Nacional de Colombia, quien se había destacado en la enseñanza de Modelos Conceptuales y Teorías de enfermería, y recientemente había sido coautora de un texto titulado “El Proceso de Enfermería, una metodología para la práctica”. El objetivo fue realizar un taller con todas las docentes de la Escuela, con el fin de unificar criterios en la identificación y reconocimiento del PROCESO DE ENFERMERÍA, como un método sistematizado de brindar cuidados centrados en el logro de objetivos relacionados con la salud del sujeto de cuidado. Véase que ya no hablábamos de “paciente”, sino de “sujeto de cuidado”. Como era de esperarse, esta nueva metodología generó reacciones encontradas, pero hubo consenso en la necesidad de documentarse más ampliamente y realizar análisis más profundos sobre el tema. A partir de este momento se inició una etapa de estudio independiente, durante la cual las docentes se dedicaron a la búsqueda de bibliografía, en un gran esfuerzo autodidacta con el fin de tratar de implementar el proceso de acuerdo a su área de dedicación. Era evidente que aunque la temática se discutía en las distintas facultades de enfermería e incluso se 4 trataba de incluir dentro de los planes de estudio, su aplicación en la práctica era casi inexistente. Con el fin de aplicar criterios estandarizados de VALORACIÓN, la UIS adoptó hacia el año 83 aproximadamente, el sistema diseñado por Marjorie Gordon en los años 70, que definía 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las familias y las comunidades. Gordon consideraba el término PATRÓN, como “una configuración de conducta que ocurre en una secuencia a través del tiempo; no se puede ver como dato aislado ni situación específica”. 2 A partir de esta propuesta se inició el diseño de diferentes tipos de guías que orientaran la valoración específica de determinados tipos de sujetos de cuidado, adultos o niños, mujeres en diferentes etapas del periodo reproductivo, familias y la comunidad en general. Es importante resaltar en este momento de la Escuela, el gran esfuerzo realizado por las docentes del momento, como María Antonieta Forero, Miriam Amado, María Cristina Valdivieso…. entre otras, que estimularon los espacios de aprendizaje y motivaron al grupo de docentes con el fin de lograr la unificación de criterios en la identificación de respuestas del individuo de cuidado, a los problemas de salud reales o potenciales y así poder determinar el PROBLEMA DE ENFERMERIA. Logrado el consenso en el proceso de la VALORACIÓN, los primeros pasos que se dieron en el tema de DIAGNÓSTICO fueron con las publicaciones de Linda Carpenito. La autora postulaba que enfermería necesitaba un sistema de clasificación para organizar sus funciones, definir su campo de acción, ampliar la investigación y facilitar la comunicación tanto en la comunidad enfermera, como con las demás profesiones de salud. 3 Es de resaltar la acogida que se le dio en la UIS al MODELO BIFOCAL DE PRACTICA CLINICA de Carpenito, el cual describe las responsabilidades específicas de la enfermería en sus dos componentes: los Diagnósticos de Enfermería que orientan las respuestas de los individuos, familias y comunidades, hacia situaciones para las que la enfermería puede prescribir intervenciones y lograr resultados; y los Problemas interdisciplinarios que describen complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan utilizando tanto intervenciones de enfermería, como prescripciones médicas. 4 Linda Carpenito fue Investigadora de los Diagnósticos de Enfermería, especialista clínica en Proceso de Enfermería y miembro del Comité Especial de la NANDA. Ella afirmaba: “los sistemas de 2 RODRIGUEZ Migdalia. Fundamentos de Enfermería. Guía para estimado usando los Patrones Funcionales de Salud de Marjorie Gordon. Formularios electrónicos. Universidad Interamericana de Puerto Rico, 2.008 3 CARPENITO, L.J. Diagnóstico de enfermería. 5º edición. McGraw Hill. Interamericana. 4 Ibid…. 5 clasificación para otros profesionales, tales como médicos, biólogos y farmacéuticos, se desarrollaron durante cientos de años, las enfermeras no han hecho mas que empezar. Es un proceso lento y difícil. Como la enfermería no puede pararse y esperar hasta que se complete la clasificación, la práctica debe continuar, mientras la clasificación evoluciona.”5 Otra autora que influyó notoriamente en el recorrido de la escuela de enfermería de la UIS, fue Rosalinda Alfaro, quien planteaba que la aplicación del PROCESO DE ENFERMERIA, introducía a los estudiantes en la aplicación de la metodología científica, pues permitía realizar un enfoque organizado a través del pensamiento crítico, para llegar a la identificación del problema.6 Rosalinda Alfaro en 1998, planteó que el pensamiento crítico es “saber aprender, razonar, pensar de forma creativa, generar y evaluar ideas, ver las cosas con el ojo de la mente, tomar decisiones y resolver problemas”.7 El reconocimiento internacional del Grupo Nacional para la clasificación de Diagnósticos de Enfermería y la creciente toma de conciencia de la necesidad de estandarizar el lenguaje enfermero para denominar los problemas de enfermería identificados, estimuló los esfuerzos de la Escuela de la UIS por unificar criterios alrededor de los diagnósticos de la NANDA y favorecer su implementación en la práctica. Con fines pedagógicos y para facilitar la integración de los conceptos teóricos a la experiencia práctica, se elaboró un texto que permite hacer un recorrido por las distintas etapas del proceso, incluyendo ejercicios prácticos y casos de estudio que faciliten la comprensión y aplicación. El trabajo se presenta en forma secuencial, avanzando gradualmente el nivel de dificultad, pero permitiendo hacer regresiones en el proceso de aprendizaje. El texto se denominó El Proceso de ENFERMERÍA y sus autoras fueron las docentes: Luz Eugenia Ibáñez Alfonso y Lucía Victoria Sarmiento de Peñaranda. ISBN: 958-8187-22-2 5 TORRES, Julia Maricela. PÉREZ S. América. Aspectos ético sociales en los diagnósticos de enfermería y su influencia para la profesión. Ministerio de Salud Pública. Escuela Nacional de Salud Pública. Revista Cubana de Salud pública, 2002 28(3) 6 ALFARO, Rosalinda. El pensamiento crítico en enfermería. Un enfoque práctico. Editorial Masson. España, 1.997 7 ALFARO Rosalinda. Mejore su habilidad de pensamiento crítico. Revista Metas Junio 1.998 (6) 6 El consenso mundial sobre el empleo de sistemas de clasificación que ha proporcionado a las enfermeras un marco común de referencia, facilitando la comunicación oral y escrita, para que ENFERMERÍA pueda ser considerada como una profesión completa, impulsó la utilización de los llamados LENGUAJES ENFERMEROS ESTANDARIZADOS, que incluyen tres clasificaciones: Diagnósticos enfermeros NANDA. Intervenciones de enfermería NIC. Resultados esperados NOC. Es claro que el cuidado de enfermería se basa en el diseño de planes de intervención y éstos deben estar estrechamente relacionados con los diagnósticos de enfermería identificados; con base en ellos se establecen las metas o los resultados que se espera lograr a través de la realización de determinadas intervenciones de enfermería. Estos avances han permitido la ampliación del conocimiento de enfermería con respecto a la relación entre diagnósticos, intervenciones y resultados, y el desarrollo de un sistema de información del cuidado de enfermería. Con respecto precisamente al registro del cuidado de enfermería, es necesario resaltar el método DAR, que ha sido adoptado por la Escuela de Enfermería de la Universidad Industrial de Santander, se aplica de la siguiente forma: D: se refiere al registro de cada uno de los diagnósticos de enfermería aceptados por la NANDA (5), identificados a través de la valoración; cada diagnóstico debe ir acompañado de los datos objetivos y subjetivos que permiten su validación. A: se registran las acciones de enfermería realizadas para el diagnóstico, teniendo cuidado especial de consignar la hora precisa en la cual fueron realizadas y las respuestas humanas generadas por la actividad. Es importante aclarar que el enfoque conceptual retoma la estructura de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería del grupo Iowa. R: Hace referencia hace referencia a los resultados obtenidos con la ejecución de las actividades realizadas, por tanto, antes de registrarlos es preciso realizar la evaluación. De 7 igual manera, el enfoque conceptual retoma la estructura de la Clasificación de Resultados de Enfermería. 8 Además de la utilización de guías pedagógicas para facilitar el aprendizaje del PROCESO en los primeros niveles de la carrera, se ha venido realizando un seguimiento al proceso evolutivo de los diagnósticos de la North American Nursing Diagnostics Association (NANDA) y ello se ha reflejado en los procesos educativos, investigativos y docenteasistenciales. Aquí vale la pena resaltar el esfuerzo y dedicación de los docentes, Luis Carlos Orozco, Luz Eugenia Ibáñez, Elvinia Pinilla…… y en general de todos los profesores de la Escuela, quienes al frente de sus grupos de estudiantes, impulsan la aplicación e investigación de las tres clasificaciones de LENGUAJES ENFERMEROS ESTANDARIZADOS en sus diferentes sitios de práctica y hoy se cuenta ya con una cantidad apreciable de trabajos de investigación publicados. Algunos de ellos son: Eficacia de las intervenciones de Enfermería, en el control del temor prequirúrgico. Ensayo clínico controlado. Autores: Luis Carlos Orozco, Ruby Rangel, Lida Esmeralda López, Eugenia Rueda, Alba Felisa Ortiz Primer lugar en el Concurso de Trabajos de Investigación del Área Clínica en el II Congreso de Profesionales de Enfermería Clínica. Fundación Santa Fe de Bogotá, Septiembre de 2004. Eficacia de las intervenciones de enfermería para disminuir el temor en personas que inician tratamiento para el cáncer. Ensayo clínico controlado. Autores: Flor de María Cáceres Manrique, Floribel Bohórquez Hernández. Caballero, Henry Mauricio Puerto Pedraza, Diana Smith Trabajo resultado del proceso de investigación formativa de la Escuela de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Presentado en el VI congreso Nacional de Cancerología, Medellín, agosto de 2004; Premio “Edgar Hung Calderón” al mejor trabajo de investigación en enfermería oncológica. Prevalencia de diagnósticos de Enfermería en personas en tratamiento oncológico. Autores: Flor de María Cáceres Manrrique, Henrry Mauricio Puerto Pedraza. Revista Investigación y Educación en Enfermería ISSN (Versión impresa): 0120-5307. Universidad de Antioquia, Colombia. Factores asociados con el diagnóstico de enfermería deterioro parental en madres hasta los 24 años de edad, durante el primer año de crianza. Autores: Luis Carlos Orozco, M.D., Elvinia Pinilla, Enf., Carolina Vargas, Danuby Adriana Buitrago, Diana Beatriz Domínguez, Liana Magreth Peñaranda, Diana María Reyes, Juliana Rueda. 8 IBAÑEZ, Luz E. AMAYA, Inés C. CÉSPEDES, Viviana. Visibilidad de la Escuela de Enfermería en los campos de práctica. Universidad Industrial de Santande. Aquichan ISS 1657-5997 Nº 5, 2.005 8 Revista Colombia Médica, año 2007, vol. 38, #004. UniValle. Cali, Colombia. Eficacia de las intervenciones de enfermería para el diagnóstico “Incumplimiento del tratamiento en gestantes inasistentes al control prenatal” Autora: María Teresa Fajardo Peña Trabajo presentado en el XIII Encuentro Internacional de Investigación en Enfermería. España, 2.009 Prevalencia de los diagnósticos de enfermería en la gestante de alto riesgo. Autor: Fabio Alberto Camargo Figueroa. Presentado en el XIX Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería llevado a cabo en la ciudad de Neiva, en noviembre de 2.009. Obtuvo segundo lugar por “mejor trabajo de investigación”. Esta es apenas una muestra de cómo la escuela sustenta, tanto el proceso de formación como el de registro del desempeño de profesores y estudiantes en sus diferentes sitios de práctica, para lo cual utiliza una nomenclatura reconocida en el mundo y con la que se pueden mostrar resultados del desempeño profesional en el abordaje de las respuestas humanas a los problemas de salud. Para este fin, desde 2001 se diseñó e implementó un formato en el cual se describen los diagnósticos y las intervenciones de enfermería que los estudiantes realizan en las prácticas desde el enfoque clínico, familiar y comunitario. El registro de este formato se ha sistematizado mediante el software SIPCE (Sistema de Información de Prácticas Clínico-Comunitarias de Enfermería), facilitando su análisis y de él, les hablará más adelante la profesora Luz Eugenia Ibáñez, quien ha sido una de las gestoras más comprometidas. Como todos sabemos, no hay en Colombia muchos estudios que muestren intervenciones en los cuales se utilice el proceso de enfermería estandarizado con las causas de morbilidad de las instituciones, como evidencia de la continuidad del cuidado de enfermería. También se sabe que son pocos los profesionales de enfermería que utilizan el proceso de enfermería como herramienta para el desarrollo de la práctica profesional. Por tales razones, es un orgullo poder mostrar el camino recorrido por la Escuela de Enfermería de la UIS y presentar en la actualidad, tantos logros que ponen de manifiesto el desarrollo de nuestra investigación en Proceso de Enfermería con lenguaje estandarizado, el cual es la base del currículo de la Escuela. 9 10 El proceso enfermero aplicado a la unidad familiar. Joaquín Salvador Lima Rodríguez Profesor Titular Universidad de Sevilla Buenas tardes, es para mi honor participar en este Primer Congreso Internacional de Proceso de Enfermería y Lenguaje Estandarizado. En primer lugar quiero agradecer al comité organizador, la oportunidad que me ofrece, de poder compartir con todos ustedes nuestra experiencia sobre la utilización del proceso enfermero y del lenguaje estandarizado en el trabajo con familias. Igualmente quiero manifestar el placer que me produce poder conocer este maravilloso país y esta gran ciudad rebosante de belleza natural. Desde hace décadas, uno de los principales objetivos de la Enfermería es desarrollarse como ciencia. Para ello, las enfermeras se han dotado del proceso enfermero, como herramienta sistemática que garantiza los resultados de sus intervenciones y están construyendo un lenguaje estandarizado, que facilita además de su utilización, el desarrollo de la investigación y la visualización de los resultados. La construcción de un lenguaje profesional es una cuestión compleja, nunca acabada, ya que una lengua evoluciona en la medida en que se mantienen viva entre los que la utilizan. A lo largo de mi exposición, haré una breve reseña al desarrollo de la Enfermería española, para mostrarle cómo se han ido implantando el proceso enfermero y del lenguaje estandarizado. A continuación, analizaré las razones por las que la familia debe ser objeto de estudio y de atención enfermera. Y finalmente, me referiré al proceso enfermero aplicado a la unidad familiar y les mostraré nuestra experiencia en la Universidad de Sevilla. Desarrollo de la enfermería española en los últimos años. La Enfermería española, se ha visto influida por los cambios sociopolíticos que hemos vivido recientemente en España, entre los que destacan la llegada de la llegada de la democracia y nuestra integración como estado miembro de la Unión Europea. 1 Aunque desde mediados del siglo XIX existen testimonios legales sobre la existencia de los títulos de matrona y de practicante. Las primeras referencias al título de enfermera se remontan al año 1915. Así, en la primera mitad del siglo XX, bajo la denominación de auxiliares sanitarios, existen tres tipos de profesionales: Los practicantes, las matronas y las enfermeras. Mientras los primeros estudiaban en las Facultades de medicina, las matronas y las enfermeras lo hacían generalmente en escuelas dependientes de hospitales. La segunda mitad del siglo XX, arranca con una reforma educativa que, en mi opinión, provoca un punto de inflexión en la Enfermería española. En el año 1952, desaparecen los estudios de practicantes, matronas y enfermeras y se crean los de Ayudantes Técnicos Sanitarios. Estos nuevos profesionales se forman en escuelas vinculadas a las Facultades de Medicina, en las que reciben una enseñanza fundamentalmente práctica (80%), eminentemente técnica, orientada hacia la asistencia hospitalaria y subordinada a otros profesionales, como se desprende de su denominación. Esta situación mantenida durante un cuarto de siglo, da lugar a lo que podemos llamar el periodo oculto de la Enfermería española. En primer lugar, por la desaparición del título de enfermera, en segundo lugar, porque a estos profesionales no se les enseñaba a cuidar y finalmente porque la práctica asistencial que realizaban nada tenía que ver con las propias de Enfermería. La llegada de la democracia y las reformas que la acompañaron, acercaron a la Enfermería española a una nueva realidad. En el año 1979 se extinguen los estudios de Ayudantes Técnicos Sanitarios y se aprueban los de Diplomado Universitario en Enfermería. Estos nuevos estudios se desarrollan en la universidad y se caracteriza por adoptar un enfoque científico, con un equilibrio entre enseñanza teórica y práctica (ambas impartidas al 50%). Además, se confiere a la enfermera una identidad y un rol especifico, dentro del 2 conjunto de los profesionales sanitarios, que hasta este momento no tenía. Los nuevos planes de estudio incluyen la asignatura Enfermería Fundamental, en la que se enseña el Proceso de Atención de Enfermería. De esta manera, podemos fijar el momento en que inicia su andadura el Proceso enfermero en España. Como ven, hace escasamente treinta años. Si analizamos que sucedía en esos momentos, observamos que se estaba produciendo un gran desarrollo de la asistencia hospitalaria, en la que los Ayudantes Técnicos Sanitarios realizaban labores dependientes de las indicaciones médica (vigilancia, control, administración de tratamientos). Además como ya dijimos no tenían formación enfermera. Es decir, contábamos con miles de profesionales que carecían de formación sobre el proceso enfermero y que realizaban labores dependientes, para las que el uso de este método no era imprescindible. A pesar de esto, en distintos puntos del país, empiezan a realizarse las primeras experiencias, especialmente en lo que se refiere a la etapa de valoración. Se diseñan innumerables registros, basados en necesidades básicas, conductas funcionales, actividades de la vida cotidiana, patrones funcionales, etc., destinados a facilitar su uso. Y en la medida en que las enfermeras se van familiarizando con la valoración, se empiezan a utilizar los primeros diagnósticos enfermeros. Al principio, de elaboración propia, después utilizando diferentes propuestas aportadas por la escasa bibliografía existente. A modo de ejemplo, en Sevilla, en el año 1990, tuve la oportunidad de participar en la organización las Jornadas Nacionales sobre Diagnóstico de Enfermería, Como podemos comprobar, hace escasamente veinte años, que empezamos a balbucear las palabras iniciales, de lo que hoy es una importante taxonomía enfermera. Les recuerdo que las primeras clasificaciones de diagnósticos NANDA se publicaron en España en los años 90. 3 Todo este movimiento se ve dinamizado por la formación impartida en las escuelas de enfermería y en centros asistenciales, por el desarrollo de numerosas experiencias, por la celebración de innumerables reuniones científicas y por el progresivo aumento de publicaciones relacionadas con el proceso enfermero. Así, en este último cuarto del siglo XX, hemos visto cómo se ha producido el paso, desde una profesión auxiliar al servicio de la medicina a otra con identidad propia al servicio del ciudadano, que desarrolla estudios universitarios, Y empieza a utilizar un método científico de trabajo y un lenguaje enfermero. La integración de España en la Unión Europea, ha supuesto un avance muy importante para la Enfermería española. La creación de Espacio Europeo de Enseñanza Superior, ha homogenizado la enseñanza universitaria en todos los países miembros y ha roto una de las principales barreras que tenía la Enfermería española, como era no poder acceder a ciclos formativos superiores. La creación del título de grado a nivel europeo, rompe esta limitación y la Enfermería se iguala a cualquier otra disciplina universitaria, pudiendo acceder al doctorado y a la formación investigadora. En nuestra universidad ya se han iniciado los estudios de grado y se imparten estudios de master y doctorado, lo que está permitiendo que muchas enfermeras orienten sus trabajos de investigación hacia el proceso enfermero. Paralelamente, en esta última década, de la mano de las autoridades sanitarias, se ha dado un nuevo impulso, al empleo del proceso enfermero y del lenguaje estandarizado, que han institucionalizado su uso en el Sistema Sanitario Público. Para explicar como se ha producido utilizaré un par de ejemplos: La historia digital de salud del ciudadano y el informe del estado de salud para la Ley de Dependencia. La Historia Digital de Salud del Ciudadano, que en el caso de Andalucía, de donde procedo, se conoce bajo las siglas de (DIRAYA), es una historia de salud única, que integra toda la información de cada 4 usuario, para que esté disponible cuando un profesional sanitario la necesite. Cuando una persona acude a consulta, su enfermera puede acceder a su historia a través de su terminal informático y utilizar el modulo especifico para enfermería. En este módulo, la enfermera puede realizar la valoración, en base a patrones funcionales o a necesidades básicas, seleccionar diferentes escalas y cuestionarios de valoración (La escala de Norton, el Índice de Barthel, el cuestionario de Zarit, APGAR Familiar, etc). A continuación, escoge la etiqueta diagnóstica NANDA adecuada, a la que añadirá los factores relacionados y las características definitorias. Finalmente seleccionar los criterios de resultados y las intervenciones enfermeras, que desee incluir en el plan de cuidados. Otro ejemplo lo tenemos en el Informe del estado de salud que realizan las enfermeras, en la valoración del grado de dependencia de una persona, para que ésta pueda acceder a los beneficios que ofrece la Ley de dependencia. Entre la información que debe recoger en dicho informe, se encuentra los diagnósticos enfermeros que tiene la persona, de acuerdo a la clasificación diagnóstica NANDA. Es evidente que la historia digital de salud y el informe del estado de salud, son dos claros ejemplos de cómo el proceso enfermero y el lenguaje estandarizado se han legitimado en España. Antes de seguir avanzando, podemos afirmar, a modo de síntesis, que actualmente en España: El proceso enfermero y el lenguaje estandarizado, están institucionalizados en el Sistema Sanitario Público, siendo, en general, bien aceptado por las enfermeras. Este se emplea con un enfoque individual, centrado en la persona dependiente o en la cuidadora principal. Y a pesar de que, como hemos visto, el modulo de Enfermería de la historia digital cuenta con instrumentos de valoración, como el APGAR Familiar o la escala de valoración sociofamiliar, las enfermeras no aplican el proceso enfermero a la unidad familiar. 5 Esta situación nos lleva a pensar, tomando las palabras de Silberstein, en la familia como un paciente olvidado. A pesar de las muchas razones existentes para considerarla como objeto de estudio y atención enfermera. Razones para una enfermería centrada en la familia. La Declaración de Derechos Humanos, en su artículo 16. 3, considera que la familia es una unidad natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a ser protegida por esta y por el estado. Sin embargo, la familia es una institución en crisis, como lo demuestran: el retraso en la edad de formación de nuevas familias, su tamaño cada vez mas reducido, el creciente número de rupturas, el aumento progresivo del número de abortos, y de personas que viven sin familias, etc. Desde el punto de vista de los cuidados, sabemos que la familia es la principal proveedora, y en muchas ocasiones, la única. Además, es una importante fuente de conocimientos relacionados con la salud, la enfermedad, los cuidados, jugando un papel fundamental en la adquisición de hábitos y costumbres, que pueden ser promotores de salud o, en caso contrario, factores de riesgo para múltiples enfermedades. Es, igualmente, el principal soporte para la seguridad afectiva y el desarrollo de las capacidades de la persona. Y, desde el punto de vista social, contribuye activamente en la transmisión de la cultura y en la socialización de sus miembros. Por otro lado, organismos internacionales como la OMS o el Consejo Internacional de Enfermería, reconocen la importancia del trabajo enfermero con las familias. A pesar de todas estas razones, el trabajo con familias suele limitarse a la identificación de la cuidadora principal, para determinar cómo desempeña el rol de cuidadora. Desde nuestro punto de vista, trabajar con un enfoque centrado en la familia como unidad, requiere, por una parte, profundizar en su estudio como sistema y desarrollar elementos metodológicos que lo 6 faciliten, y por otra, establecer un cierto distanciamiento del modelo biomédico, que prima una asistencia individualizada. Frente a este modelo, la Enfermería debe desarrollar un enfoque familiar, que le permita entenderla como una unidad con características propias, que es mucho más que la suma de los individuos que la conforman. La familia como objeto de estudio y atención enfermera Consideramos a la familia como una unidad biopsicosocial, en continua interacción con su medio, que mantiene un determinado comportamiento frente a la salud y su pérdida. Entre sus funciones destacan las de cuidar y enseñar a cuidar a sus miembros, promoviendo su desarrollo y el bienestar familiar”. Para conseguirlo, debe ser capaz de: Satisfacer las necesidades de sus miembros a lo largo de las distintas etapas de ciclo vital familiar. Generar un ambiente de apoyo a las relaciones y a la consecución de los objetivos familiares. Mantener entre sus miembros una cohesión moderada, capaz de generar autonomía, independencia y vínculos familiares. Desarrollar mecanismos de defensa, para resistir el impacto de los agentes estresantes. Afrontar las adversidades, adaptándose a estas, manteniendo el funcionamiento familiar. Desde el punto de vista sistémico, la familia tiene una composición y una estructura, formada por diferentes subsistemas. Utiliza una determinada organización regulada por un conjunto de reglas, en la que sus miembros desempeñan diferentes roles, y mantiene un patrón de comunicación y relaciones que le permiten desarrollar sus funciones. Como sistema abierto se relaciona con un suprasistema, formado por la familia extensa, la comunidad y la sociedad, a la que pertenece. 7 Desde este planteamiento, podemos afirmar que “Las enfermeras, con sus intervenciones, pueden facilitar el funcionamiento de la unidad familiar y fomentar la salud y el bienestar de sus miembros a lo largo del ciclo vital familiar”. Para ello han desarrollado diagnósticos, criterios de resultados e intervenciones, aplicables a la unidad familiar. Sin embargo, en mi opinión, es necesario seguir avanzando en la utilización de proceso enfermero orientándolo a la familia. Apoyándonos en estos planteamientos, desde hace algo más de una década, estamos intentando aplicar el proceso enfermero a la unidad familiar. Nuestra experiencia Antes de exponer nuestra experiencia, quiero aclarar que esta se realiza con estudiantes, matriculados en la asignatura Enfermería Comunitaria III, durante el último año de sus estudios. Cada curso académico contamos con 150 estudiantes, que realizan prácticas clínicas en un centro de salud, en el que aplican el proceso enfermero al menos a una familia. Al finalizar las prácticas elaboran un informe que es evaluado por el profesor responsable de la asignatura. En el año 1999 empezamos a realizar este trabajo. En los primeros cursos, se utilizaba un modelo de valoración basado en necesidades básicas de Virginia Henderson, al que añadíamos información sobre nivel de instrucción, nivel socioeconómico, hábitos y costumbres, problemas de salud, utilización de los servicios sanitarios, régimen terapéutico, estudio de la vivienda. En el año 2003, procedimos a evaluar 537 valoraciones familiares y llegamos a la conclusión de que nuestros alumnos valoraban individualmente a cada miembro de la familia, considerando que valorar a una familia era hacerlo a todos sus miembros. De esta manera el diagnóstico familiar era la suma de diferentes diagnósticos individuales. En definitiva, no se estaban realizando valoraciones familiares. Esto nos llevo a diseñar un modelo de valoración familiar, desde una perspectiva sistémica. Para ello, elaboramos una guía, que pusimos al servicio de nuestros estudiantes, en la que le pedíamos que 8 describieran a la familia en base a su composición y estructura, determinaran la etapa del ciclo vital en que se encontraba, estudiaran su funcionamiento, analizaran los mecanismos de defensa (valores creencias, conocimientos, experiencias multigeneracionales, recursos, apoyos sociales, etc.), identificaran los agentes estresantes que les afectaban. Para ello utilizaban instrumentos como el genograma, el APGAR Familiar, el cuestionario de MOS, el de Duke-Unc, entre otros. Esta propuesta facilitó la valoración de nuevos aspectos de la unidad familiar, que, hasta este momento, habían pasado desapercibidos y les llevó a identificar nuevos diagnósticos referidos a la unidad familiar, como observamos en la evaluación que hemos realizado en los últimos cursos. Diagnósticos familiares % 00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador 38 00061 Cansancio del rol de cuidador 27 00060 Interrupción de los procesos familiares 25 00052 Deterioro de la interacción social 17 00098 Deterioro del mantenimiento del hogar 17 00051 Deterioro de la comunicación verbal 9 00074 Afrontamiento familiar comprometido 8 00136 Duelo 7 00135 Duelo complicado 6 00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo 6 00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar 6 00159 Disposición para mejorar los procesos familiares 6 00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar 5 Observando la tabla, se aprecia, que el mayor número de etiquetas diagnósticas se refieren: al Desempeño del rol de cuidador, a los procesos familiares, al afrontamiento, a la comunicación, a las relaciones sociales, al mantenimiento del hogar y en menor grado al rol parental y al régimen terapéutico. 9 Al analizar los criterios de resultados establecidos, observamos que el 48% de los utilizados pertenecen al dominio salud familiar y a la clase bienestar familiar. Criterios de resultado (NOC) % 0902 Comunicación 17 2208 Factores estresantes del cuidador familiar 12 2603 Integridad de la familia 12 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia 11 2604 Normalización de la familia 11 0903 Comunicación expresiva 8 2602 Funcionamiento de la familia 6 1902 Control del riesgo 6 2601 Clima social de la familia 5 2608 Resistencia familiar 3 2203 Alteración del estilo de vida del cuidador familiar 3 Y por último al observar las intervenciones, vemos que la mayoría pertenecen al campo familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar y a la clase cuidados de la vida, destinadas a facilitar el funcionamiento de la unidad familiar y fomenta la salud y el bienestar de los miembros de la familia. Intervenciones (NIC) 7040 Apoyo al cuidador principal % 34 7260 Cuidados intermitentes 21 7140 Apoyo a la familia 10 7120 Movilización familiar 9 7100 Estimulación de la integridad familiar 8 7110 Fomentar la implicación familiar 7 7130 Mantenimiento en procesos familiares 5 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 4 10 De esta manera podemos comprobar, cómo nuestros estudiantes se van acercando cada vez más al estudio de la unidad familiar, aunque aun existen determinadas dimensiones de la unidad familia que están poco estudiadas. Esto no está llevando a profundizar en el desarrollo la valoración familiar, desde un enfoque más enfermero. En estos momentos nos estamos preguntando: ¿Qué debe analizar una enfermera al valorar a una familia? Pensamos que la respuesta debe ser: El bienestar familiar, entendido como el estado de buena salud, que permite a la familia conseguir el desarrollo de sus miembros y la adaptación a las situaciones de crisis, que se le presenten a lo largo de su ciclo vital. Sin embargo este es un concepto muy general, que debe ser estructurado en dimensiones más operativas, como son: la integridad y el clima social familiar, el nivel de funcionamiento, el grado de resistencia desarrollado por la familia y su capacidad de afrontamiento. Además, en situación de enfermedad o dependencia de algún miembro, surgen: el Apoyo, la participación en el proceso asistencial y la normalización familiar. La integridad familiar se consigue cuando los miembros de la unidad se mantienen unidos y desarrollan entre ellos vínculos emocionales satisfactorios. El Clima social familiar resulta adecuado cuando se consigue un ambiente familiar, que permite a sus miembros crecer y desarrollarse. El Funcionamiento familiar es la capacidad de la familia para cumplir sus funciones. La Resistencia familiar está íntimamente ligada al afrontamiento familiar y a la capacidad de adaptarse a las adversidades. El Afrontamiento familiar es el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales desarrollados para hacer frente a las adversidades. 11 El Apoyo familiar se produce cuando frente a la presencia de un miembro de la familia enfermo, discapacitado, los miembros de la unidad están presentes y ofrecen su apoyo emocional. La Participación se refiere a la implicación activa de la familia en el proceso asistencial de alguno de sus miembros. La Normalización familiar se consigue cuando las familias desarrollan la capacidad necesaria para seguir funcionando, cuando alguno de sus miembros presenta un problema de salud crónico. Como podemos observar, el bienestar familia, o el estado de salud familiar, viene, en gran medida, determinado por ocho dimensiones interrelacionadas que pueden ser valoradas y en caso necesario, sobre podemos intervenir sobre estas. Desde este planteamiento, basado en los criterios de resultados que describen el bienestar familiar, estamos trabajando para desarrollar un modelo de valoración, que nos acerque al estudio enfermero de la familia. En estos momentos, estamos desarrollando instrumentos que nos permitan valorar cada una de estas dimensiones desde un enfoque enfermero. Así por ejemplo al valorar la integridad abordamos cuestiones relacionadas con: la autonomía e independencia, el apoyo mutuo, la participación familiar, la implicación en los problemas familiares, las manifestaciones de lealtad hacia la familia. A modo de ejemplo, para valorar la integridad familiar podemos analizar las respuestas a las siguientes cuestiones: En mi familia: 1. Nos esforzarnos mucho para mantener la independencia de cada uno 2. Tenemos poca vida privada. 3. Generalmente, cada cual sólo confía en si mismo 4. Todos nos esforzamos mucho en lo que hacemos en casa 5. Nos ayudamos y apoyamos realmente unos a otros 6. Participamos todos en celebraciones y reuniones familiares. 7. Nos ponemos de acuerdo a la hora de tomar decisiones 8. Nos implicamos todos en la solución de conflictos y problemas 9. Tenemos poco espíritu de grupo, somos más bien individuales 10. Normalmente nos llevamos bien unos con otros 12 O para estudiar el clima social, observamos si se estimula la madurez, se fomenta el aprendizaje, se mantiene un hogar capaz de proporcionar la intimidad y los recursos necesarios, si se promueven unas relaciones fluidas con la familia extensa y con la comunidad. A modo de ejemplo, para valorar el social familiar podemos analizar las respuestas a cuestiones del tipo: En mi familia 1. Tenemos libertad para expresar claramente lo que se piensa 2. Nos esforzamos en hacer las cosas cada vez un poco mejor 3. “Primero el trabajo, luego la diversión”, es una norma en mi familia 4. Participamos en actividades en la comunidad 5. Nos interesan poco las actividades culturales 6. En mi casa, ver la televisión es más importante que leer 7. Tenemos ideas muy precisas sobre lo que está bien o mal 8. Creemos que el que comete una falta tendrá su castigo 9. Cada uno puede hacer lo que quiera 10. En mi casa se da mucha importancia a cumplir las normas 11.En nuestra familia hay muy pocas normas que cumplir 12.Están claramente definidas las tareas de cada persona 13.En las decisiones familiares todas las opiniones valen lo mismo 14. Las actividades de nuestra familia se planifican cuidadosamente 15. El dinero no se administra con mucho cuidado Para finalizar, quiero destacar, de entre todo lo expuesto, que: La enfermería española a nivel académico, ha tenido un gran avance en los últimos treinta años, que la ha igualado al resto de disciplina universitaria. Utiliza el proceso enfermero y el lenguaje estandarizado, como elementos institucionalizados por el Sistema Sanitario Público. Tiene que seguir profundizando en el trabajo con la unidad familiar y en el desarrollo de instrumentos metodológico que lo faciliten. Por último, quiero felicitar a la Escuela de Enfermería de la Universidad Industrial de Santander, por su acertada decisión de organizar un encuentro, como el que estamos celebrando, que sin duda, seguirá impulsando el desarrollo de la Enfermería. Muchas gracias. 13 Classificações em Enfermagem: tensões e contribuições1 Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz2 Introdução Classificações em enfermagem é assunto inquietante que tem mobilizado enfermeiros em todo o mundo. A finalidade desta apresentação é levantar as possíveis tensões que existem em torno do desenvolvimento de classificações no contexto da enfermagem e as possíveis contribuições de pesquisa para o refinamento da classificação de diagnósticos. Serão apresentadas características das classificações de enfermagem e do movimento que as têm produzido e, a seguir, serão exemplificadas questões de pesquisa oriundas de tensões provocadas pela classificação de diagnósticos da NANDA-International (NANDA-I). O tema desta apresentação refere-se aos crescentes esforços que a disciplina de enfermagem tem articulado com o propósito de representar o seu conhecimento em termos ou palavras que possam ser utilizadas em sistemas informatizados de documentação em saúde. Uma classificação é a separação espacial, temporal ou espaço-temporal das “coisas do mundo”; é um conjunto de „caixas‟ nas quais as coisas podem ser colocadas para então realizarse algum tipo de trabalho – burocrático ou de produção de conhecimento 1. Nas ciências e profissões, as classificações são aplicadas para separar, codificar e ordenar os fenômenos de interesse e têm impactos importantes para o desenvolvimento das próprias ciências e profissões 1. Idealmente, um sistema de classificação deve exibir as seguintes propriedades: 1) princípios de classificação específicos e consistentes - as características segundo as quais os fenômenos são classificados estão claramente definidas e são aplicáveis a todos os casos, sem exceção; 2) categorias mutuamente excludentes - as classes onde podem se localizar os fenômenos não se surperpõem; isto é, um fenômeno só pode ser incluído numa determinada classe e nela só; 3) completude - o sistema permite que todos os fenômenos de interesse sejam classificados; não se admite uma classe chamada “outros” 1. No sentido real, nenhuma classificação exibe completamente essas propriedades e duvida-se de que algum dia alguma classificação as exibirá1. É exatamente a inconsistência entre o ideal e o real que gera tensões importantes, não só nos trabalhos de classificação, mas também no interior da profissão a que ela se destina. Devida atenção deve ser dada a ocorrência dessas tensões para que se avaliem as 1 Conferência proferida no 1 er Congreso Internacional de Proceso de Enfermería Y Lenguage Estandarizada. La Enfermería del Siglo XXI. Junho de 2010, Bucaramanga, Colômbia. Texto atualizado de: Cruz DALM . Classificações em enfermagem: tensões e contribuições. Revista Saúde 1:20-31, 2007. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo 1 implicações éticas e políticas da introdução de novas estruturas classificatórias. A criação de sistemas formais de classificação nas ciências e nas profissões requer a identificação de seus propósitos e de seus elementos centrais 1. CLASSIFICAÇÕES DE ENFERMAGEM Os propósitos definidos pelo Conselho Internacional de Enfermeiras – organismo que representa a enfermagem mundial junto à Organização Mundial da Saúde - para uma classificação de enfermagem sintetizam os de diversos sistemas de classificação existentes. O propósito mais abrangente para as classificações de enfermagem é o de estabelecer uma linguagem comum para descrever o cuidado de enfermagem a indivíduos, famílias e comunidades em diferentes locais, de forma a permitir comparações espaciais e temporais 2. Descrever o cuidado de enfermagem significa representar o conhecimento de enfermagem; permitir comparações significa que os dados que vão alimentar a representação do conhecimento devem estar estruturados e organizados de forma que garantam a melhor eficiência possível nos processos de armazenamento, recuperação e análise3. As narrativas em linguagem livre, que tradicionalmente usamos na documentação em saúde, não são apropriadas para esses processos. Por essa razão, “a grande maioria dos vocabulários taxonômicos elaborados para registro de dados em saúde são organizados na forma de classificações hierárquicas” 3. É freqüente utilizarmos como sinônimos os termos classificações, taxonomias, terminologias e nomenclatura, entre outras. No entanto, os estudiosos do assunto fazem distinções entre eles. Para um autor, por exemplo, classificações, taxonomias, nomenclatura e thesaurus são tipos de terminologias4. Expressões como terminologia combinatória e terminologia referencial são também utilizadas. Essas expressões são atribuídas, por exemplo, à Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – Versão 1.0, pois é útil para desenvolver novos vocabulários, realizar mapeamentos cruzados e para identificar 2 relacionamentos entre conceitos e vocabulários . O tema classificações de enfermagem trata de conhecimento que se ramifica em campos relativamente novos para a disciplina. Campos novos que precisam estar aderentes aos saberes já consolidados, pois as classificações de enfermagem devem servir de instrumentos para representação do conhecimento próprio da disciplina. A relação entre desenvolvimento de classificações e desenvolvimento de conhecimento tem direção dupla. Ao se desenvolverem terminologias criam-se novos recursos para pensar o conhecimento existente, o que pode 2 conduzir a determinadas reorientações no seu desenvolvimento que sem as terminologias não seriam feitas. Por outro lado, as características e o conteúdo das terminologias dependem do conhecimento que se é capaz de identificar no interior da disciplina para a qual a terminologia está sendo desenvolvida. Essa indissociabilidade “conhecimento da disciplina enfermagem – classificações de enfermagem”, que por vezes é motivo de grandes tensões, deve nortear a pesquisa sobre classificações de enfermagem. Desenvolver o conhecimento sobre classificações de enfermagem demanda articular várias disciplinas em torno de pesquisas com múltiplos enfoques, mas com propósitos pertinentes à enfermagem como disciplina. Um ambiente como esse é propício para nutrir questões sobre o desenvolvimento de habilidades de pesquisa, sobre a aplicação de resultados de pesquisa e, especialmente sobre os elementos centrais de interesse para a enfermagem que requerem classificação. Conforme mencionado, a criação de sistemas formais de classificação nas ciências e nas profissões requer a identificação de seus elementos centrais1. Os elementos centrais a serem classificados estão definidos no contexto do processo de enfermagem e têm por base o entendimento de que há decisões fundamentais no cuidar. As decisões fundamentais do processo de enfermagem são as decisões sobre os diagnósticos, as intervenções e sobre os resultados sensíveis às intervenções. Os diagnósticos correspondem à decisão sobre quais são as necessidades de cuidados do paciente ou da pessoa sob cuidados de enfermagem; as intervenções correspondem à decisão sobre quais são as melhores intervenções para atender àquela necessidade; e os resultados correspondem à decisão sobre quais são os resultados que se deseja obter com as intervenções ou quais são os resultados que foram obtidos com as intervenções selecionadas. Diagnósticos, intervenções e resultados são os elementos de que tem tratado o movimento de classificações na enfermagem. É possível pensar em classificação de outros conteúdos. No entanto, na enfermagem clínica, não se vislumbram outros elementos centrais que não os diagnósticos, as intervenções e os resultados pertinentes às ações da enfermagem. Movimento de classificações na enfermagem Admite-se que os esforços para o desenvolvimento de sistemas de classificação na enfermagem foram desencadeados pelos avanços das tecnologias da informação na área da saúde na década de 1960. Apesar de essa década ter sido marcante, alguns fatos anteriores vinham preparando terreno para as classificações (Figura 1). 3 Não é possível identificar, com confortável segurança, quando surgiu na enfermagem o interesse pelas classificações. No advento da enfermagem moderna a atividade classificatória estava presente. Classificar pacientes de acordo com a sua gravidade e necessidades de cuidado foi uma atividade que marcou os trabalhos de Nightingale e prevalece até os dias de hoje (Gordon, 1994)5. Na década de 1920, antecedendo a proposta formal do processo de enfermagem, afirmase que a enfermagem é um processo como forma de guiar o ensino das enfermeiras nos Estados Unidos e a partir daí há referências sobre a importância de se identificarem os problemas de enfermagem do paciente. Abdellah, na década de 1950, produz um trabalho norteado pelo pressuposto de que as enfermeiras precisavam voltar a centrar o cuidado no paciente 6. A sua proposta, consoante com as idéias de processo de enfermagem, inclui o que se admite hoje ter sido a primeira classificação de enfermagem. Ela propôs a conhecida lista dos 21 problemas de enfermagem, concebendo problemas de enfermagem como metas terapêuticas a serem alcançadas no cuidado. Henderson, em 1966, propõe 14 necessidades básicas como as áreas de pertinência dos cuidados de enfermagem 7. Apesar de não ter especificado quais poderiam ser os „problemas de enfermagem do paciente‟ nessas 14 áreas, os trabalhos de Henderson também prepararam a enfermagem para as classificações. Apesar de os trabalhos de Abdellah e de Henderson despontarem como pioneiros, é em 1973 que se dá o principal marco dos movimentos de classificação na enfermagem. Nesse ano, reúne-se um grupo de enfermeiras dos Estados Unidos e Canadá com a finalidade de identificar e classificar diagnósticos de enfermagem8. Do interior desse grupo cria-se em 1987 um outro que inicia os trabalhos para a classificação de intervenções (Nursing Interventions Classification – NIC9) e resultados de enfermagem (Nursing Outcomes Classification – NOC10). Em 1982, institui-se a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que assume os trabalhos de classificação dos diagnósticos11; em 1995, na Universidade de Iowa, os trabalhos de classificação das intervenções e resultados, iniciados em 1987, adquirem o status de um centro de classificações 9,10 . Junto com essas iniciativas na América do Norte, também na década de 1980, foram iniciadas outras classificações para atender a necessidades de projetos específicos como a classificação para enfermagem em saúde comunitária 12 e a classificação para cuidado domiciliário de Virginia Saba 13. Em 1989 o Conselho Internacional de Enfermeiras inicia um projeto para desenvolver um sistema de classificação internacional de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem2. 4 No Brasil, destacam-se os trabalhos de Horta, nas décadas de 1960 e 197014. A aplicação da teoria das necessidades humanas básicas, ainda que não tivesse a finalidade de criar um sistema de classificação, requeria a categorização dos problemas de enfermagem dos pacientes segundo as necessidades básicas e a categorização das atividades de enfermagem segundo o grau de dependência do paciente para o atendimento das necessidades identificadas. Na década de 1980 a Irmã Cléamaria Simões realizou trabalhos que visavam criar um vocabulário de enfermagem15. As suas publicações mostram que os elementos que se pretendiam denominar estavam além das atividades clínicas da enfermagem, eram mais genéricos que diagnósticos, intervenções e resultados15, 16. A idéia de classificação começa a ser veiculada em nosso meio no final dos anos 80 e início dos 90 e o enfoque era o da classificação de diagnósticos. Em 1990 Farias, Nóbrega, Perez e Coler publicaram o primeiro livro brasileiro sobre os diagnósticos de enfermagem da NANDA, o que foi marcante para a disseminação do assunto em nosso meio. Mas foi no ambiente acadêmico que, no Brasil, surgiram as primeiras iniciativas sobre o diagnóstico de enfermagem. Na Europa destacam-se as atividades das enfermeiras francófonas, das espanholas e as da Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes (ACENDIO), que busca integrar as iniciativas de diversos grupos europeus. A Association Francophone Européenne des Diagnostics Interventions Resultats Infirmiers, sediada atualmente em Bruxelas, foi criada em 1991 em Paris com a finalidade de promover e refinar os diagnósticos de enfermagem. Reúne enfermeiras Belgas, Francesas e Suíças (http://www.afedi.com/debut.htm ). A Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes (ACENDIO) foi criada em 1995 com a finalidade de promover o desenvolvimento de linguagem profissional de enfermagem e criar uma rede de enfermeiros interessados no desenvolvimento de uma linguagem comum para descrever a prática de enfermagem. No sítio da ACENDIO (http://www.acendio.net/) há referência de que em alguns países da Europa as enfermeiras estão desenvolvendo terminologias para atender as necessidades de uma linguagem de enfermagem nos seus países e de que outras adaptaram ou traduziram terminologias e classificações desenvolvidas em outros países ou por outras disciplinas. Em 1996 foi criada a Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomia e Diagnóstico de Enfermería (AENTDE), com sede em Barcelona, com a finalidade de reunir enfermeiros interessados em estudar e trabalhar por uma linguagem comum entre os profissionais de enfermagem. No sítio da AENTDE (http://www.aentde.com/index.php) informa-se que as 5 enfermeiras associadas trabalham com o diagnóstico de enfermagem, independentemente do sistema de classificação que utilizem. No ano de 2002 a NANDA alterou seus estatutos e passou a ser uma organização internacional (NANDA – International). O presidente da NANDA-I de 2008 a 2010 foi o Dr. Dickon Weir-Hughes, diretor de enfermagem do Royal Marsden Hospitals de Londres, Reino Unido. Das principais produções dos trabalhos de classificação, no Brasil e no exterior, destacam-se: a realização de 19 conferências bienais pela NANDA-I, sendo que desde o ano de 2000 algumas foram realizadas pela aliança entre NANDA-I, NIC e NOC; atualização periódica da publicação da classificação e definições da NANDA-I; publicação de um periódico específico de classificações em enfermagem que foi lançado em 1990 com o título de Nursing Diagnosis e alterado para The International Journal of Nursing Terminologies and Classifications em 2002; tradução de várias das classificações existentes em diversos idiomas; a efetivação da NANDA como organização internacional; e a criação de NANDA-I Network Groups. Esses são apenas alguns destaques que sugerem uma rede de trabalhos intensos e contínuos para o desenvolvimento das classificações em enfermagem, especialmente da classificação de diagnósticos da NANDA-International. CLASSIFICAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS Na classificação da NANDA-I, diagnósticos de enfermagem são denominações que se atribuem a situações clínicas que podem ser modificadas por ações de enfermagem. Na definição aceita um diagnóstico é um julgamento clínico sobre as respostas a problemas de saúde ou a processos de vida. O diagnóstico é a base para selecionar intervenções para alcançar resultados pelos quais a enfermagem é responsável (NANDA-I)19. A estrutura dessa classificação tem se desenvolvido desde a primeira conferência em 1973 e hoje é multiaxial, organizada em domínios e classes. Na classificação 2009-2011 (NANDA-I)19 há 13 domínios, 47 classes e 201 diagnósticos. Os domínios e classes abrangem várias dimensões da vida humana e são consistentes com o valor que tradicionalmente a enfermagem atribui à perspectiva integrada das esferas biológica, psicossocial e espiritual do ser humano. Tensões 6 Cada título – o nome do diagnóstico – tem uma definição, um conjunto de características definidoras, que são os indicadores da presença do diagnóstico, e fatores relacionados, que são situações que podem contribuir para a ocorrência do diagnóstico. Cada diagnóstico é um conceito que, de acordo com a concepção clássica de conceito, é uma representação mental. Cada diagnóstico é uma representação mental sobre uma resposta humana a problemas de saúde ou a processos de vida. As características definidoras correspondem às propriedades do conceito e o ideal seria que cada diagnóstico tivesse a definição de quais características definidoras são necessárias e suficientes para que se pudesse afirmar quando ele está presente ou não com alta acurácia. Na realidade isso não acontece, pois os trabalhos de desenvolvimento da maioria dos diagnósticos estão ainda em estágios iniciais; mesmo nos casos de diagnósticos mais bem desenvolvidos algum grau de incerteza estará presente ao aplicá-los. A cada conferência da NANDA-I novos diagnósticos são apresentados para inclusão na classificação e alterações nos componentes dos diagnósticos já aceitos são sugeridas com a finalidade de refiná-los e melhorar sua utilidade clínica. Lidar com a incerteza própria dos julgamentos clínicos cujas decisões se expressam em conteúdos de classificações, imperfeitas por natureza e pelo estágio de desenvolvimento em que se encontram, gera tensões. Essas tensões podem ser desqualificadas, ignoradas, negadas ou reconhecidas. Se reconhecidas elas podem ser um rico material. As tensões pelos confrontos entre o ideal e o possível nas classificações de enfermagem motivam estudos sobre questões relevantes para a articulação do conhecimento da disciplina. A idéia de que cada diagnóstico é um conceito que representa um foco clínico da enfermagem pode, por meio da pesquisa, fazer dele um elo essencial entre a teoria e a prática. As inúmeras questões sobre classificação de diagnósticos vão configurando uma rede de pesquisa: estudos para identificar novos diagnósticos, para refinar os já aceitos, estudos sobre a ocorrência de diagnósticos em populações específicas, sobre os processos pelos quais os diagnósticos são formulados, sobre as intervenções mais adequadas para se alcançar um determinado resultado para um determinado diagnóstico, estudos sobre as propriedades do próprio sistema de classificação, sobre o impacto da classificação e sobre as implicações éticas, políticas e sociais da introdução da classificação em serviços e no ensino. Para exemplificar são apresentados a seguir alguns estudos realizados sobre alguns desses tópicos. São estudos de nossa autoria ou realizados sob nossa orientação que mostram possíveis contribuições das classificações de enfermagem. 7 Contribuições Estudos de prevalência de diagnósticos de enfermagem em populações específicas têm as finalidades de descrever a freqüência de ocorrência de situações clínicas de enfermagem, os elementos que compõem essas situações e os fatores que as predispõem. Resultados de estudos desse tipo podem orientar a estimativa de necessidades de cuidados de populações específicas, a previsão de recursos para o cuidado, o estabelecimento de comparações temporais e espaciais, relações de associações entre os diagnósticos ou entre os diagnósticos e outras variáveis, além de subsidiar a definição de conteúdos de ensino e capacitação. Pelo fato de ainda não termos alcançado delineamentos adequados para caracterizar estudos de freqüência de diagnósticos em amostras específicas como estudos de prevalência propriamente ditos, eles serão designados de estudos de freqüência de diagnósticos. Analisamos os diagnósticos mais freqüentes no conjunto dos resultados de cinco estudos de freqüência de diagnósticos de enfermagem em amostras de populações específicas. As amostras desses estudos somaram 284 pacientes: 30 internados por cardiopatia chagásica17, 68 em tratamento ambulatorial por dor crônica oncológica e 46 por não oncológica20, 40 em tratamento ambulatorial de diabetes21 , 40 internados para cirurgias corretivas de fissuras lábiopalatais22 e 60 mulheres internadas para tratamento clínico ou cirúrgico 23 (Tabela 1). Em todos esses estudos foram identificados os diagnósticos de enfermagem com base em entrevista e exame físico dos participantes pelo pesquisador principal. Essas amostras são de pacientes característicos de enfermagem médico-cirúrgica na saúde do adulto. Tabela 1. Características das amostras de cinco estudos de freqüência de diagnósticos. Sexo Estudo N 1. Cardiopatia Chagásica17 30 41% 30-59 anos (53%) 68 45% 57 anos (média) 46 67% 47 anos (média) 3. Diabetes21 40 65% 40-60 anos (55%) 4. Fissuras Labio-pal. (pré e pós op.)22 40 52% 22 anos (média) 5. Unidade Médico-Cirúrgica23 60 100% 49 anos (média) 2. Dor crônica oncológica20 Dor crônica não oncológica 20 Feminino Idade A Figura 1 representa os sete diagnósticos mais freqüentes para o total das amostras (284 pacientes) e o quanto cada estudo contribuiu com a freqüência total de cada diagnóstico. Os diferentes padrões em cada barra representam as contribuições das freqüências de cada estudo. 8 Dor foi o mais freqüente com uma proporção maior que 70% seguido do padrão de sono perturbado, presente em quase 60% e pela obstipação ou risco de obstipação em mais de 50%. Mobilidade física prejudicada Intolerância à atividade ou risco Diagnósticos Risco de infecção Déficit de conhecimento Obstipação ou risco de Distúrbio no padrão do sono Dor 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Freqüência C. chagásica Dor oncológica Dor não oncológica Diabetes Fissuras lábio-palatais Unidade médico-cirúrgica Figura 1. Diagnósticos mais freqüentes para o total das amostras (N=284) Esse resultado vai delineando os diagnósticos mais freqüentes entre os pacientes de enfermagem médico-cirúrgica. A agregação de resultados de outros estudos de freqüência de diagnósticos em outras amostras permitirá definir os focos clínicos de enfermagem mais freqüentes na enfermagem médico-cirúrgica. Essa definição auxilia na seleção de conteúdos prioritários para o ensino nessa área. Os diagnósticos mais freqüentes nas diferentes amostras, mas que não são compartilhados entre elas poderão direcionar a inclusão de conteúdos específicos de ensino quando se tratar de cada sub-área da enfermagem médico cirúrgica na saúde do adulto. Esse é só um exemplo que pode ser reproduzido em todas as outras áreas clínicas de enfermagem. Nesses estudos de freqüência observamos que a média de diagnósticos por paciente foi alta e que alguns diagnósticos pareciam configurar um padrão de ocorrência. No trabalho com pacientes com dor crônica, por exemplo, parecia haver um conjunto de diagnósticos que ficavam como se estivessem articulados uns aos outros em torno da resposta de dor. Daí surgiu o interesse de verificar se era possível encontrar um núcleo comum de diagnósticos nos pacientes 9 com dor crônica, como uma síndrome de diagnósticos nessa situação. Desenvolvemos então um estudo para verificar se tal padrão de diagnósticos poderia ser configurado 24. Nesse estudo os 544 diagnósticos de 114 pacientes em tratamento ambulatorial de dor crônica (oncológica e não oncológica) foram analisados por Escalonamento Multidimensional segundo: a etiologia da dor crônica (oncológica e não oncológica), o sexo dos pacientes, faixas de intensidade “habitual” da dor (1-4; 5-7; 8-10, em escala de 0 a 10, em que 0 é sem dor) e predomínio de descritores verbais (sensoriais ou afetivos, segundo o Questionário de dor McGuill)24. O Escalonamento Multidimensional é uma técnica estatística que produz mapas em que as variáveis (diagnósticos), distribuídas por meio de suas freqüências num espaço multidimensional, são representadas por projeção em figuras planas. A Figura 3 mostra os mapas obtidos para as freqüências dos diagnósticos dos pacientes com dor crônica de origem oncológica e não oncológica. MDS - Dor Não Oncológica MDS - Dor Oncológica 4 3 obs2 2 trau2urin2 defi2 into2 imp2 rpele2 pp2 issoisp2 anupanu2 ranu2 dia2 gust2 rdvl2 inf2 cop2 ansimed2 pensmem2 mane2 inco2 aspi2 deg2 anu_2 pele2 des2 tra2 evl2 comu2 cres2 est2 0 sono2 2 conh2 dimensão 2 dimensão 2 1 fadi2 sexu2 -1 obs2 3 mobi2 -2 mobi2 anupanu2 gust2 1 defi2 deg2 aspi2 inco2 fadi2 mane2 comu2 pensmem2 des2 cop2 trau2 pp2 anu_2 rdvl2 cres2 est2 ranu2 dia2 sexu2 rpele2 issoisp2 evl2 tra2 pele2 inf2 imp2 into2 0 urin2 conh2 ansimed2 -1 -3 sono2 -4 -2 robs2 -5 -1 0 1 2 3 dimensão 1 Figura 2. 4 5 6 robs2 -3 -1 0 1 2 3 4 5 dimensão 1 Mapas de Escalonamento Multidimensional (MDS) da freqüência dos diagnósticos de pacientes com dor crônica oncológica e não oncológica 24. Na Figura 2 as imagens que mais parecem borrões representam a aglutinação de diagnósticos no espaço. A interpretação, para a finalidade do estudo em questão, foi de que os diagnósticos contidos nesses „borrões‟ estavam mais associados à etiologia da dor crônica representada em cada mapa (oncológica ou não oncológica). Os diagnósticos que ficaram distantes desses aglutinamentos foram os diagnósticos que não eram específicos para os pacientes com dor oncológica ou não oncológica. Foram produzidos mapas segundo o sexo dos 10 pacientes, a intensidade da dor e segundo a predominância de descritores verbais. Todos os mapas foram analisados um a um, observando-se que alguns diagnósticos ficaram sempre distantes do “aglutinamento”, não importando a etiologia e as outras características da dor (intensidade e predominância de descritores) e o sexo do paciente. Esses diagnósticos que permaneceram distantes foram considerados os possíveis componentes de uma síndrome da dor crônica. Foram eles: Padrão de sono perturbado, Mobilidade física prejudicada, Ansiedade/Medo, Déficit de conhecimento, e Obstipação / Risco de obstipação. Os limites desse estudo repousam especialmente em possíveis vieses relativos à avaliação dos pacientes, que pode ter conduzido à omissão de diagnósticos presentes e ao caráter qualitativo da análise dos mapas. A avaliação de todos os pacientes foi feita segundo roteiro publicado em outro artigo 25 e pela própria pesquisadora que também fez os julgamentos diagnósticos; a interpretação dos mapas do Escalonamento Multidimensional foi comparada a resultados de Análise de Cluster e a análise univariada de associação das freqüências dos diagnósticos com as características já mencionadas da dor e com o sexo dos pacientes20. Estudos desse tipo são importantes, por exemplo, para o ensino sobre o cuidado ao doente com dor crônica. Admitindo-se que a resposta de dor é multifatorial na sua expressão, identificar as outras respostas que frequentemente ocorrem junto com ela informa decisões sobre as áreas a serem prioritariamente avaliadas na pessoa com dor crônica, auxilia na previsão de intervenções que podem ter impacto no alívio da dor e na observação dos resultados obtidos com essas intervenções. Outra questão que surgiu dos trabalhos de freqüência de diagnósticos foi a da acurácia dos diagnósticos. Observa-se que diante dos mesmos dados, diferentes enfermeiros às vezes enunciam diferentes diagnósticos. Esse é um problema inerente a qualquer diagnóstico clínico. Na enfermagem, em função do estágio de desenvolvimento da classificação, esse é um problema relevante na prática clínica e que também influencia a credibilidade dos estudos de freqüência de diagnósticos. Identificamos na literatura um instrumento desenvolvido para avaliar a acurácia de diagnósticos e resolvemos verificar se ele era adequado para estimar a acurácia de diagnósticos formulados a partir de dados escritos de avaliação do paciente. Esse instrumento foi desenvolvido por Lunney26, como parte de um método para ser aplicado a beira de leito, pelo qual os diagnósticos formulados por uma enfermeira são pontuados quanto a acurácia por um avaliador que também examina o paciente. O método prevê uma escala de 7 níveis de acordo com a consistência entre os dados de avaliação e o diagnóstico formulado. O conceito de acurácia em que o método se fundamenta é de que a acurácia é um continuum representado pelo grau com que o diagnóstico é coerente com 11 as pistas existentes na situação. O escore mais alto (+5) é aplicado quando os dados presentes são suficientes para a afirmação diagnóstica. O escore mais baixo (-1) é aplicado quando há dados que rejeitam o diagnóstico enunciado. O interessante desse método é o reconhecimento e a operacionalização da idéia de que a acurácia é um continuum, não uma variável dicotômica, pois isso reflete muito bem o que se encontra na prática clínica. No nosso estudo, o interesse era verificar se esse instrumento poderia ser aplicado por um avaliador que, de posse dos registros de exame físico e entrevista, julgasse a acurácia dos diagnósticos formulados pelo enfermeiro que fez e registrou a avaliação do paciente. A escala foi adaptada para a língua portuguesa (Tabela 2) e 4 enfermeiras, treinadas para seu uso, a aplicaram a 159 diagnósticos formulados para 26 pacientes de 3 estudos primários de freqüência de diagnósticos21-23. Cada enfermeira recebeu o histórico preenchido e a lista dos diagnósticos formulados para o paciente. A baixa concordância entre os pares de avaliadores levou à conclusão de que esse método, criado para avaliar a acurácia à beira do leito, não se aplica quando se trata de registros27. As análises sugeriram que uma das possíveis razões para o resultado inesperado são as descrições dos critérios da escala. Uma escala de acurácia de diagnósticos para dados escritos pode ser instrumento importante para, entre outras finalidades, refinar as pesquisas de freqüência de diagnósticos. Incluir na metodologia de tais estudos procedimento capaz de aferir, de forma padronizada, a acurácia dos diagnósticos identificados pode aumentar a confiabilidade e validade de seus resultados. Diante desse entendimento e dos resultados que indicaram que a escala de Lunney adaptada para o português não é válida para dados escritos, foi iniciado outro estudo para, com base no conceito de acurácia de Lunney28, desenvolver uma escala de acurácia para dados escritos cujos resultados preliminares são animadores29. Tabela 2. Escala de Acurácia de Diagnósticos de Lunney adaptada para português 28. Escore 5 Critério O diagnóstico é consistente com todas as pistas, suportado por pistas altamente relevantes e preciso. 4 O diagnóstico é consistente com a maioria ou todas as pistas e suportado por pistas relevantes, mas falha em refletir uma ou poucas pistas relevantes. 3 O diagnóstico é consistente com muitas das pistas, mas falha em refletir a especificidade de pistas disponíveis. 12 2 O diagnóstico é indicado por algumas das pistas, mas as pistas relevantes são insuficientes para o diagnóstico e/ou o diagnóstico tem prioridade menor que outros diagnósticos. 1 O diagnóstico é somente sugerido por uma ou poucas pistas. 0 O diagnóstico não é indicado por nenhuma pista. / Nenhum diagnóstico é afirmado quando há pistas suficientes para afirmar um diagnóstico. O diagnóstico não pode ser pontuado. -1 O diagnóstico é indicado por mais de uma pista mas deveria ser rejeitado com base na presença de pelo menos duas pistas que o desconfirmam. É importante enfatizar que ainda não há estudo que tenha testado o método e a escala de acurácia de Lunney26 no Brasil em situações para as quais ela foi originalmente criada; isto é, situações em que a escala é aplicada no cenário do cuidado. A acurácia dos diagnósticos formulados para os pacientes não depende exclusivamente do raciocínio diagnóstico. Depende também do grau de refinamento do próprio diagnóstico. Os estudos de refinamento dos diagnósticos são importantes para aumentar a utilidade clínica dos mesmos. Uma das tensões no trabalho com os diagnósticos é que eles estão em estágios iniciais de desenvolvimento. O ideal seria refiná-los para depois utilizá-los. Mas não há como refiná-los sem o uso clínico. Os diagnósticos são incluídos na classificação da NANDA-I quando estão suficientemente claros, segundo alguns critérios, para serem testados clinicamente. O desejável seria que tivéssemos para cada diagnóstico um conjunto altamente preciso das características que o definem. Isso provavelmente não será alcançado, mas os estudos de validação servem ao propósito de identificar as características mais relevantes para cada diagnóstico em diferentes populações e situações. É necessário ter-se sempre em mente que os diagnósticos são conceitos que necessitam de clarificação, análise e desenvolvimento contínuos. Os estudos de refinamento se prestam a esse propósito e podem requerer métodos qualitativos ou quantitativos a depender da pergunta de pesquisa30. São comumente chamados de estudos de validação de diagnósticos. Os estudos de validação são estudos que pretendem informar o grau com que um grupo de características definidoras descreve uma realidade que pode ser observada na interação cliente-ambiente em duas perspectivas: o grau com que cada característica representa o diagnóstico em questão é a 13 “validade interna” e o grau com que cada característica pode ser usada para diagnosticar a condição em diferentes grupos é a “validade externa” 5. Três estratégias básicas podem ser utilizadas para os estudos de validação. Em uma delas especialistas opinam sobre a importância de cada característica para o diagnóstico em estudo (validação por especialistas). Em outra se observa o comportamento de cada característica em pessoas com o diagnóstico, e na terceira comparam-se as características definidoras entre pessoas com e sem o diagnóstico. Base para qualquer estratégia usada são os estudos de análise de conceito, geralmente de caráter qualitativo30. Os estudos de análise de conceito têm a finalidade de ajustar as definições para cada diagnóstico e também de articulá-los às perspectivas teóricas que os originam. Estudo de validação do diagnóstico de dor teve como orientação a pergunta: quais são as características definidoras da dor aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca? Trinta e uma características selecionadas de um grupo maior de características identificadas na literatura foram definidas operacionalmente e pesquisadas em 80 pacientes adultos em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Desse total 40 pacientes tinham dor e 40 não 31. As freqüências ou magnitudes das características definidoras foram comparadas entre os dois grupos. O grupo de pacientes com dor teve maior freqüência ou magnitude das características: desconforto, expressão facial de dor, postura não usual, comportamento protetor, imobilidade, irritabilidade, inquietação, diminuição na ingestão de alimentos, alteração do sono, ansiedade, medo da dor, afastamento do contado social, prejuízo nos processos de pensamento, elevação da pressão arterial, alteração no padrão respiratório, aumento da freqüência cardíaca31. Essas características indicam maior validade interna desse diagnóstico entre os pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Em outro estudo semelhante foi focalizado o diagnóstico de débito cardíaco diminuído 32. Da mesma forma que no anterior, 32 características definidoras foram comparadas entre pacientes com índice cardíaco baixo e com índice cardíaco normal estimado por termodiluição. Duas características foram mais freqüentes no grupo com índice cardíaco baixo: pulso periférico filiforme e diminuição da perfusão periférica. Esse resultado confirma que, entre as várias características definidoras de débito cardíaco diminuído, essas duas avaliações são fundamentais no pós-operatório de cirurgia cardíaca quando se pensa em acompanhar o débito cardíaco desses pacientes. Muitos desafios se colocam para o aprimoramento dos métodos nos estudos de validação. Uma delas é a necessidade de estudos com análises multivariadas que permitam ajustar as interações entre as características estudadas. 14 Estudos de desenvolvimento de conceitos são necessários para todos os diagnósticos e especialmente muito adequados para os diagnósticos de natureza psicossocial porque permitem o desenvolvimento de instrumentos para avaliar diagnósticos específicos em diferentes populações. Resultados desses estudos podem ser integrados, não só para melhorar as definições dos diagnósticos, mas também para apoiar os estudos clínicos de validação. Os estudos de análise de conceito são bases para desenvolver instrumentos padronizados de medidas para uso na clínica e na pesquisa. Nessa linha, foi realizado um estudo metodológico com a finalidade de desenvolver um instrumento para avaliar o diagnóstico de sentimento de impotência33. O conceito de sentimento de impotência foi analisado e optou-se pelo modelo de impotência de White e Roberts34 para orientar o desenvolvimento de itens. No final obteve-se uma escala com 12 itens em 3 domínios: percepção do paciente sobre sua capacidade de realizar comportamentos, percepção do paciente sobre sua capacidade de decidir, e resposta emocional à percepção de controle das situações. O instrumento desenvolvido apresentou estimativas adequadas de validade e confiabilidade e está sendo aplicado a outras amostras de pacientes adultos para refinamento. Após a padronização dos escores ele poderá ser utilizado em estudos de validação clínica desse diagnóstico33. Outro campo de estudos é sobre o raciocínio clínico e o uso de classificações. Um importante pressuposto nessa área é que dispor de uma classificação significa dispor de um universo de possibilidades para as decisões diagnósticas o que, por sua vez, auxilia na interpretação dos dados de avaliação dos pacientes. Num estudo pautado nesse pressuposto o interesse era saber se a introdução de conteúdo de ensino sobre a classificação de diagnósticos da NANDA-I melhorava o desempenho de alunos de graduação no processamento das informações de avaliação de pacientes35. Trinta e sete de 67 alunos que estavam ingressando no quarto ano da graduação em 1994 e que não tinham conhecimento prévio sobre diagnósticos de enfermagem participaram do estudo. Os 37 alunos foram divididos em grupo experimental e grupo controle sendo que o grupo experimental foi submetido a um programa de ensino de 20 horas sobre diagnóstico de enfermagem. Todos foram avaliados antes e após o programa de ensino para o grupo experimental nas atividades de a) identificar dados relevantes, b) agrupar esses dados e c) denominar os agrupamentos feitos a partir de estudos de caso escritos. Essas três atividades correspondem à estrutura genérica do raciocínio diagnóstico segundo Gordon5. Os resultados de comparação inter e intra-grupos mostraram que os dois grupos tiveram desempenho semelhante antes do programa, que o grupo experimental teve melhores escores que o controle após o programa, que o grupo experimental melhorou o desempenho após o curso e que o grupo controle não melhorou. Esses resultados 15 sugerem que a introdução da classificação de diagnósticos de enfermagem no ensino auxilia o processamento de informações clínicas por alunos de graduação 35. Em outro estudo o interesse foi verificar se um programa educacional sobre pensamento crítico e raciocínio clínico melhorava a acurácia dos diagnósticos formulados por enfermeiras36. As respostas de 39 enfermeiras a estudos de caso escritos padronizados antes a após um curso de 20 horas sobre raciocínio clínico e pensamento crítico foram comparadas. Das 39 enfermeiras, 10 tinham experiência prévia com o uso de diagnósticos e 29 não. Os resultados mostraram que, antes do curso, as enfermeiras com experiência tiveram melhor desempenho – fizeram diagnósticos mais acurados – que as enfermeiras sem experiência, e essa diferença deixou de existir após o curso 36. Esse resultado sugere que a apresentação formal de conteúdo sobre raciocínio clínico e pensamento crítico pode ser estratégia válida para melhorar o desempenho na formulação de diagnósticos em termos de acurácia. É razoável admitir-se que o uso de classificações causa impactos nos sistemas de assistência como, por exemplo, nos processos de trabalho, nos sistemas de documentação, nas necessidades de pessoal e na qualidade do cuidado. Causa impactos, ainda desconhecidos, sobre as atitudes e raciocínio clínico do profissional, assim como na organização e avaliação do ensino. O impacto das classificações de enfermagem é um campo praticamente inexplorado. CONSIDERAÇÕES FINAIS Na enfermagem, as classificações têm a função de separar, codificar e ordenar os fenômenos de interesse para a disciplina e profissão. Há várias críticas às classificações e as mais contundentes referem-se ao reducionismo e ao possível engessamento da prática. Realmente não há como se denominarem os fenômenos de interesse para a disciplina sem se exercer algum reducionismo, mas o que não é denominado tende a ser invisível e impossível de ser objeto de discussões e desenvolvimento. O reducionismo que qualquer sistema de linguagem apresenta é, portanto, no que se refere às classificações de enfermagem, necessário para desenvolver o conhecimento sobre a enfermagem clínica. O engessamento da prática de enfermagem é um risco que o uso de classificações oferece. Porém, se as enfermeiras forem capazes de ajustar o significado das classificações como um mapa de território da enfermagem, serão capazes também de usá-las apenas como mapas – referências – para “pensar a enfermagem” do paciente. Caberá também a nós, enfermeiras, nas atividades de pesquisa, refinar a classificação e seus conteúdos. 16 Contrapõem-se ao inevitável reducionismo e ao risco de engessamento da prática as possibilidades de visibilidade e comparabilidade dos cuidados de enfermagem tanto do ponto de vista gerencial, como do ponto de vista da pesquisa e do ensino. Provavelmente o uso responsável de classificações na clínica de enfermagem tem efeitos positivos nas representações mentais que as enfermeiras vão construindo sobre as contribuições do cuidado de enfermagem à saúde e qualidade de vida das pessoas. É possível que nessa trajetória haja maior reconhecimento, pelas próprias enfermeiras, do legítimo papel clínico que podem desempenhar, com conseqüente aumento da percepção do poder que têm para influenciar a saúde das populações junto com os outros profissionais da área da saúde. Diante das tensões geradas pelos confrontos entre o ideal e o real, entre o desejável e o possível, entre as críticas, que por vezes paralisam, e as possibilidades, que convidam ao avanço, fica aqui o convite para enfrentá-las. É ao enfrentar as tensões que surgem as contribuições. Referências bibliográficas 1. Bowker GC, Star SL. Sorting things out: classification and its consequences. Cambridge, MA: The MIT Press; 2000. 2. International Council of Nurses. ICNP® Version 1 - International Classification For Nursing Practice. Geneva (Switzerland): ICN - International Council of Nurses; 2005. 3. Amaral MB. Padrões de registro e transmissão de dados em saúde. In: Massad E, Marin HF, Azevedo RS, editores. 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La creación de un lenguaje común para la enfermería requiere desarrollar sistemas de clasificación que permitan la identificación, comprobación y aplicación de términos y medidas comunes, en este sentido, quienes han marcado la pauta nivel mundial en relación a los Diagnósticos Enfermeros es la NANDA Internacional con 206 diagnósticos aprobados mediante ensayos clínicos; así mismo el Centro de Clasificación Enfermera y Efectividad Clínica de la universidad de Iowa quien coordina lo referente a la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) y la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (NIC); Objetivos: 1) Fomentar la creación de redes NANDA nacionales legalmente constituidas y reconocidas por los representantes de enfermería de cada país, 2) Promover el desarrollo de la taxonomía Enfermera a través de cursos, talleres, congresos, 3) Incentivar y proponer investigaciones de taxonomía, 4) Fomentar el consenso de la universidades que instruyen enfermería sobre el uso de la taxonomía NNN como lenguaje enfermero en cada país, 5) buscar la inclusión de los otros países Suramericanos ausentes;Resultados: 1) Se crearon la red NANDA Perú y la Red NANDA Ecuador, la Red NANDA Venezuela está en proceso de creación, 2) En 2007 se realizo evento de taxonomía con representantes de Colombia, Argentina, Venezuela y Perú, en 2008 y 2009 se realizaron I y II curso internacional del proceso del cuidado y la taxonomía de la practica enfermera con presencia de la Dra. Heather Herdman por NANDA Internacional y representantes de Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil y Perú, 3) existen diferentes investigaciones en desarrollo aun no propuestas formalmente ante la NANDA Internacional 4) se han realizado sesiones de trabajo con las universidades que instruyen enfermería respecto al uso de la Taxonomía NNN, 5) ya existen representantes en Colombia, Argentina y Chile con la disposición de crear las Redes NANDA en esos países. Descriptores: taxonomía enfermera, NANDA, NIC, NOC, Lenguaje Enfermero Estandarizado “DIMENSIONES DEL LENGUAJE ESTANDARIZADO EN LA VALORACIÓN DE NECESIDAD DE CUIDADOS EN PERSONAS HOSPITALIZADAS” ANA MARÍA PORCEL GÁLVEZ Prof. Departamento de Enfermería Universidad de Sevilla Buenos días, en primer lugar quería felicitar a La Escuela de Enfermería de la Universidad Industrial de Santander, por la realización de eventos de la categoría e importancia como es la del 1er Congreso Internacional del Proceso de Enfermería y Lenguaje Estandarizado y en segundo lugar agradecer la invitación para participar en él, con la ponencia: “dimensiones del lenguaje estandarizado en la valoración de necesidad de cuidados en personas hospitalizadas”. Durante esta ponencia desarrollaré una introducción y una contextualización del tema y les expondré los resultados preliminares en relación al proceso enfermero y lenguaje estandarizado de mi línea de investigación. Comenzar diciendo que: La Salud es uno de los pilares fundamentales en el desarrollo del ser humano, es un proceso dinámico, siendo múltiples y plurales las definiciones que sobre este proceso, se han realizado a lo largo del tiempo, tal y como exponen en nuestra década, autores de la talla de López Santos y Frías Osuna. Podríamos afirmar por tanto, que el entendimiento del proceso Salud - Enfermedad, se relaciona íntimamente con el acto mismo de la vida. En España y acorde con las manifestaciones Internacionales a este respecto, y en función de las adaptaciones producidas en el contexto Social, la Salud y las políticas de Salud pasan a ser un concepto político, que en primer lugar, se manifiestan como un derecho fundamental de todos los ciudadanos, recogidos en el Título Primero, artículos 41 y 43 de la Constitución Española (1978). Quedando finalmente plasmados en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de Abril. El Sistema Sanitario Público, por tanto, no puede obviar estos nuevos conceptos y cambios experimentados con respecto a la Salud, cambios que van a tener diferentes implicaciones Políticas y Sociales. Así Teixedor Freixa, afirma sobre el Sistema Sanitario Público Español, que el interés de éste apuesta por situar a la persona y la 1 salud en el centro de todas las actuaciones sanitarias, siendo el objetivo la calidad de los servicios y la prioridad la satisfacción de los usuarios. El objetivo último por tanto, es ofertar a los pacientes los mejores resultados posibles en nuestra práctica diaria (efectividad), acordes con la información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clínico de la enfermedad (eficacia), con los menores inconvenientes y costes para el paciente y su conjunto (eficiencia). Es decir, la complejidad de la atención sanitaria requiere de nuevos modelos organizativos, más acordes con la demanda de Servicios, que los pacientes van desarrollando a lo largo de su estancia hospitalaria. Según Arqueros Pérez y colaboradores (2003), factores tales como: - Cambios demográficos: con la disminución de la tasa de crecimiento vegetativo consecuencia del envejecimiento poblacional. - Cambios epidemiológicos: con la cronificación de las enfermedades - Cambios socioculturales: como los cambios en las estructuras familiares que disminuyen la disponibilidad de cuidadores informales, entendiendo por estos a la/las persona/s que suele/n tener mayor peso en la responsabilidad de los cuidados de la persona dependiente (según la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (2007) - Y los avances científicos tecnológicos tales como: expectativas de los pacientes, modificaciones en los patrones de conocimiento y comunicación, etc Producen modificaciones en el ciclo vital, y aumentan los requerimientos de cuidados de los ciudadanos. Los pacientes esperan y según se implementa en la Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales: Expectativas de ciudadanos de 2001, mejorar aspectos como: - ACCESIBILIDAD: A profesionales, centros, pruebas. Mayor implicación en la toma de decisiones en lo referente a su proceso de salud. - COMUNICACIÓN: Coordinación entre profesionales, información comprensible y continuada, confianza… - ENTORNO: Tranquilidad, limpieza, calidad en las instalaciones, confort, intimidad… 2 - COMPETENCIA PROFESIONAL: Unidad de criterios, profesionales de referencia y continuidad en la provisión del Servicio de Salud. Libertad de elección en el servicio y entre los profesionales. - Y TRATO: Respetuoso y amable, personalización de los servicios y empatía Desde un enfoque integral y desde la premisa del paciente como centro de atención del Sistema Sanitario, esto infiere a pensar que las instituciones deben de evolucionar para adaptarse ante las renovadas demandas y necesidades de usuarios y profesionales. Según el International Council of Nurses “los pacientes y los consumidores que desempeñan un papel más activo en las decisiones relativas a la salud, viven de forma más saludable y están más satisfechos con el resultado de sus cuidados y tratamientos sanitarios”. Se intuye por tanto de este discurso, la necesidad de reorganizar los Sistemas Sanitarios desde el punto de vista asistencial y gestor, en Unidades de asistencia a pacientes, en contraposición con las Unidades especializadas tradicionales, para no ubicar a los pacientes bajo una norma academicista “la especialización médica” sino con la organización por necesidades humanas y funcionales, comunes a los pacientes. Por lo tanto a estas unidades que además siguen criterios tales como, requerimientos de servicios diagnósticos y tratamiento; previsión de estancias y necesidades de cuidados enfermeros, se las supone más eficaces, eficientes y proactivas respecto al proceso dinámico salud-enfermedad. Frente a los factores anteriormente expuestos tales como envejecimiento, expectativas de los pacientes, continuidad en la atención sanitaria, etc… las enfermeras poseen un cuerpo de conocimientos propios encuadrados bajo un Marco Conceptual, tales como Modelos Conceptuales y Taxonomías, que mediante el Autocuidado desde el enfoque biopsicosocial pueden dar respuesta a toda esta complejidad asistencial. Podemos decir que el Modelo de Cuidados es “La ventana a través de la que se observan los fenómenos nucleares de la ciencia enfermera”. En este sentido, la aportación de Virginia Henderson a la disciplina enfermera, ha tenido un indudable valor, proporciona una estructura teórica que permite explicar el trabajo enfermero por necesidades de cuidados facilitando así la definición del campo de actuación enfermero, y a nivel más práctico, la elaboración de un marco de valoración de enfermería en base a las catorce necesidades humanas básicas. 3 La enfermera valora las necesidades de cuidados de los pacientes de forma continua y tiende como dice Crow y Spicer a categorizar el nivel de cuidados que estos precisan y al contrario que los diagnósticos médicos, que normalmente permanecen estables a lo largo del tratamiento, las valoraciones enfermeras necesitan cambiar del mismo modo que cambia el estado del paciente. Desde una revisión histórica, encontramos a autores como Franco Olea y Sánchez Del Carpio, afirmando que las ciencias en general se han preocupado por utilizar el método científico; pero en especial, las ciencias que se basan en la evidencia lógica y la experimentación han presentado diferentes modelos, creando métodos acordes a sus propósitos profesionales. Así podemos decir que la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso Enfermero. Alfaro en 2003, lo define como “un método sistemático y organizado para administrar cuidados de enfermería individualizados” ya que cada persona responde de forma distinta ante una alteración real o potencial. Junto al proceso enfermero, damos un paso más como ciencia, desarrollando un lenguaje con el que implementar este proceso. Podríamos decir que el lenguaje enfermero es la forma de poder expresar nuestros conocimientos para perfeccionar las prácticas cotidianas mediante una descripción, explicación y predicción de los fenómenos, comunes en nuestra profesión. De manera que, uno de los principales desarrollos de la ciencia de enfermería consiste en el establecimiento de una terminología común para designar los cuidados. Esto reafirma la necesidad, de utilizar una lengua común para todas las enfermeras en el Proceso Enfermero como método científico de la Disciplina Enfermera. Mientras tanto, en España, el 14 de marzo de 2003, el Consejo de Ministros autoriza la firma de un convenio entre el Consejo General de Enfermería y el Instituto de Salud Carlos III para el desarrollo de una red nacional de investigación de enfermería. El objeto del convenio queda definido como el desarrollo y mantenimiento de un Sistema Normalizado de Gestión Integral de Enfermería que contribuya a la mejora de la calidad de la atención enfermera, a través de una Red Nacional de Investigación de Enfermería; red creada inicialmente por la Organización Colegial y 4 consolidada para la Normalización de la Práctica de la Enfermería por el Proyecto NIPE. Llegados a este punto, cabe preguntarse ¿Qué influencia tienen los cuidados en las organizaciones hospitalarias? En el año 2006 tiene lugar la publicación en España del Estudio Nacional sobre Eventos Adversos (ENEAS). Según este estudio ENEAS, que ha marcado un antes y un después en el conocimiento de los eventos adversos para los pacientes en su tránsito por los hospitales. “la medida del riesgo ligado a los cuidados hospitalarios es una cuestión de suma importancia para el Sistema de Salud, tanto en su dimensión sanitaria como económica, jurídica, social e incluso mediática”. “En la medida en que la asistencia sanitaria es más universal y más compleja, y los pacientes más vulnerables (el incremento del número de factores de riesgo, incrementa el riesgo de Efecto adverso), mayor es el impacto de los Efectos Adversos (EAs) asociados a los cuidados”, los resultados demuestran que un 7,63% de los efectos adversos estuvieron relacionados con los cuidados, y de ellos el 56% podrían haberse evitado; aunque este estudio no relaciona la ratio enfermera - paciente con la aparición de efectos adversos, sí pone de manifiesto que su existencia está directamente relacionada con la edad del paciente, la vulnerabilidad, la estancia hospitalaria y el tipo de hospital. Así el riesgo de desarrollar un EA en los mayores de 65 años es el doble que en los menores de esta edad), la vulnerabilidad, la estancia hospitalaria y el tipo de hospital. Pero tal y como apuntaban hace más de dos décadas Brennan y Fitzpatrick, el ejercicio de la práctica enfermera constituye un proceso permanente de toma de decisiones, difícilmente cuantificable en un mero cómputo de tareas desempeñadas. Como afirma De Pedro Gómez y Morales Asencio en 2004, … muchas intervenciones enfermeras y la práctica de los cuidados se producen de forma individualizada, en una insustituible relación enfermera-paciente, es cierto que se producen en las instituciones "modos de cuidar" o adherencias a determinados estilos de práctica. Son esencialmente como exponen Brennan y Anthony (1998, 2000) estas dimensiones estructurales y contextuales las que representa un Modelo de Práctica Enfermera (MPE). De manera que los MPE van a estar siempre presentes de forma implícita o explícita cuando exista un grupo de enfermeras desempeñando su rol profesional. 5 Históricamente la contribución enfermera al producto final asistencial (conjunto de transformación de recursos o factores productivos en productos o resultados) ha sido un requisito imprescindible en el proceso de gestión y producción hospitalario. De manera que la planificación de recursos enfermeros y la asignación en función de las cargas de trabajo, ha sido y sigue siendo un pilar básico en la literatura enfermera y una constante como fuente en la investigación. Pero, llegado a este punto, se nos plantean las cuestiones infranqueables de: - ¿Qué es el cuidado? - ¿Se puede medir el cuidado? - Y ¿cómo se mide el cuidado? - ¿Qué es el cuidado? Pues bien, el proceso de cuidar es una relación recíproca que ayuda a la otra persona a relacionarse, está lleno de subjetividad y lleva a preocuparse por las experiencias del otro (Mustard, 2002). - Esto nos lleva a plantearnos la segunda pregunta: ¿Se puede medir el cuidado? es decir ¿cómo se pueden asignar cantidades a relaciones humanas, que son los cuidados en la práctica enfermera? “El reto en esta cuestión, está en convertir los conceptos en fenómenos. El cuidado como concepto es algo abstracto, mientras que la práctica enfermera como fenómenos son hechos observables”. - Y ¿cómo se mide el cuidado? La consolidación del valor terapéutico de los cuidados, se realizará mediante su inserción en un espacio y en un tiempo, y para ello se hacen necesarias unas intervenciones y unos instrumentos que deben de determinar la práctica profesional. De la revisión bibliográfica realizada con respecto a este tema y siguiendo la clasificación de Subirana y Solá de 2006, los instrumentos de medida conocidos hasta este momento se clasifian en dos grandes grupos: 1. Instrumentos basados en una medida DIRECTA: miden tiempo consumido en el cuidado del paciente, a través de actividades que se han realizado o se prevean que se van a realizar (Subirana y Solá, 2006b p.50). Ponderan de acuerdo con el tiempo de ejecución de la acción, durante un periodo de tiempo determinado. Los más destacados son Projet Recherche in Nursing (PNR), Soins 6 Individualisés à la Personne Soignée (SIIPS), SIGNO II, Grace Reynolds Application and Study of PETO (GRASP), Time Oriented Score System ( TOSS) y Nursing Activities Score (NAS). 2. Instrumentos basados en una media INDIRECTA: miden variables que permiten una estimación del tiempo de indicadores de cuidado requeridos a través de indicadores relacionados con distintos factores, mediante cálculos de regresión múltiple. Se fundamenta (Tilquin, Michelon, Gascon, Léonard y Roussel 1991, p.98), en criterios de dependencia de los pacientes como medida de predicción del volumen de asistencia. Entre ellos, podemos hacer referencia a Medicus, Exchaquet, Metodo Montesinos, Indices de Pondération des Soins Infirmiers (IPS I), Dependence Nursing Scale (DNS), Therapeutic Intervention Scorin System (TISS) y Nine Equivalents for Nursing Manpower Use ( NEMS). Por tanto: - Como manifiesta Watson (2001), al intentar medir los cuidados, debemos de tener precaución, ya que nos introducimos en un proceso de reducir fenómenos humanos complejos a un nivel de objetividad que tiene un significado menos profundo. Esto podemos reconocerlo en todos estos sistemas de medición de intensidad de cuidados, ya que se han basado bien en diferentes parámetros (técnicos, fisiológicos...) y sesgados en función del grado de agresividad terapéutica de la Institución correspondiente. Ya que en palabras de Del Pino Casado en 2004, todos aquellos aspectos cualitativos como pueden ser las actitudes, valores morales, éticos, respuestas humanas en general, al no ser objetivables o difícilmente cuantificables son desechados de inmediato. - Además, y según esta autora la disciplina enfermera, se ha centrado durante mucho tiempo en un modelo asistencial y teórico completamente biomédico, en el que los cuidados de enfermería son planificados en función del diagnóstico médico y llevan a la enfermera a realizar actividades de ayuda al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Es la enfermedad y no la persona o su respuesta ante una determinada situación, la que se convierte en el centro del cuidado. Las herramientas con que se contaba para 7 determinar lo que la enfermería realizaba estaban desarrolladas bajo el prisma de otros profesionales y no bajo un instrumento propio como el proceso enfermero. Dicho todo esto, me es grato presentar en esta ponencia, los resultados preliminares de mi línea de investigación consumadas con el Proyecto de Investigación PI-0161, financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y correalizado por la Universidad de Sevilla y la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. Como ya he mencionado, el trabajo de campo de esta investigación se contextualiza en la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. Esta Empresa perteneciente al Sistema Sanitario Público de Andalucía, fue constituida en Febrero de 2000 y desde sus inicios, persigue una filosofía de atención centrada en el paciente. Da cobertura sanitaria a las provincias de Jaén y Córdoba y cuenta en este momento con cuatro Centros Hospitalarios de Alta Resolución y dos Hospitales: El Hospital Alto Guadalquivir (localizado en la población de Andújar e inaugurado en 1999), y el Hospital de Montilla (situado en dicha población e inaugurado en 2004), son en estos hospitales donde se está llevando a cabo esta investigación. Los usuarios han dejado de ser meros receptores de servicios sanitarios, y son contemplados como clientes, con unas expectativas de calidad a las que la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir quiere dar respuesta, para que el ciudadano se sienta SATISFECHO de los Servicios sanitarios que recibe. En este sentido, el concepto de calidad supera los aspectos puramente técnicos, para incorporar aquellos relacionados con la CALIDAD PERCIBIDA POR EL CIUDADANO. La Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir, para esto, incorpora innovaciones de tipo organizativo, funcional y arquitectónico entre otras, de manera que la ubicación de los pacientes en el hospital, no depende de la especialidad médica, sino directamente del nivel de cuidados de enfermería que el paciente requiere en cada momento de su proceso asistencial. La hospitalización no está compartimentada por especialidades, sino camas a disposición de las necesidades de cada paciente. Esto permite que el personal sanitario y no sanitario actúe en función de estas necesidades, mejorando la calidad y la eficiencia. Vertebrándose en dos Unidades fundamentales: la Unidad Especial y la Unidad de Hospitalización. 8 La Unidad Especial o Unidad de Hospitalización Polivalente es la innovación organizativa de los centros que componen la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. La Unidad Especial es multifuncional, adaptable a las necesidades de cada paciente. Cada habitación dispone de la tecnología y de todos aquellos elementos necesarios para el seguimiento de la evolución de los enfermos, sea cual fuere sus necesidades de atención y cuidados, así como para hacerles más confortable su estancia. Igualmente la Unidad de Hospitalización no está compartimentada por especialidades, sino camas a disposición de las necesidades de cada paciente, está compuesta por habitaciones de uso individual siempre que la ocupación lo permita y organizadas en función de las necesidades de cuidados de los pacientes. En el Centro Hospitalario de Andújar se dispone de 32 habitaciones de hospitalización convencional y 34 habitaciones en la Unidad Especial. En el Centro Hospitalario de Montilla se dispone de 42 habitaciones de hospitalización convencional y 18 habitaciones en la Unidad Especial. Es consecuencia de este tipo de organización por lo que en el año 2000 se reúne un grupo de trabajo compuesto por varias enfermeras para desarrollar una clasificación de los pacientes tendiendo a su nivel asistencial. Clasificación construida exclusivamente con criterios de consenso de expertos sin ser sometida a una posterior validación Obteniendo una herramienta que clasifica a los pacientes en cuatro niveles de cuidados. Durante los siguientes años, la experiencia en el manejo de esta clasificación puso de manifiesto que trabajar con una herramienta diseñada por consenso no estructurado, sin validación y basada meramente en técnicas aplicadas a los pacientes, era motivo de constantes controversias. Parece evidente que la subjetividad no podía ser un elemento admisible cuando lo que se planteaba era argumentar el pilar de la Organización Asistencial. Ante este escenario, nos propusimos el reto de seguir investigando bajo un modelo de razonamiento que pudiera servir de guía en el proceso enfermero y donde se conjugase modelo conceptual, taxonomía y evidencia científica, e iniciamos nuestro estudio de investigación proponiéndonos como objetivo principal: 9 “CONSTRUIR Y VALIDAR UN INSTRUMENTO CAPAZ DE IDENTIFICAR LA DEMANDA DE CUIDADOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Y SUS CUIDADORES MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE SELES, ORIENTADOS DESDE EL MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON” A este instrumento le hemos denominado Escala INICIARE: Inventario del Nivel de Cuidados mediante Indicadores de clasificación de Resultados de Enfermería. Para esto se diseñaron dos etapas en la investigación: • La primera de ellas, consiste en la: Construcción y validez de contenido de la Escala • Y la segunda consistente en la: Validación clinimétrica del instrumento A la versión con validez de contenido la hemos denominado versión endec-PH (escala del Nivel de DEpendencia en Cuidados de Pacientes Hospitalizados) del INCIARE La metodología planteada para la obtención de la versión endec-PH fue la siguiente: Se utilizó la metodología Delphi ejecutada online con la plataforma SurveymonKey y consta de las siguientes fases y subfases: Fase I: Diseño del estudio. Fase II: Construcción (incluida validación de contenido) de la versión eNDEC-PH de la Escala INICIARE. En la Subfase IIa: Se produjo la construcción original del instrumento, bajo los siguientes principios: Experiencia clínica. Revisión de la literatura previa sobre sistemas de clasificación de pacientes en cuidados. Capacidad de las definiciones taxonómicas para describir cada una de las dimensiones de las 14 Necesidades del Modelo de Virginia Henderson y cumplimiento del principio de Parsimonia o Principio de la Navaja de Ockam. En la SubFase IIb: realizamos la elección intencional y contacto con los Expertos que formaron el panel Delphi y que pertenecían a alguno de los campos de práctica profesional de la disciplina enfermera: docencia universitaria, gestión sanitaria 10 y/o práctica clínica, con conocimiento experto en metodología enfermera o en gestión de cuidados. En la SubFase IIc: Contratamos los servicios de la plataforma digital SurveymonKey®, como herramienta “tipo encuesta”, que nos facilitaba: - La retroalimentación automatizada de respuestas de los expertos. - La codificación segura de las respuestas - Y la explotación anónima de los datos En la SubFase IId: Se diseña la encuesta en la plataforma digital. En total se diseñaron 14 bloques temáticos de valoración, correspondientes a cada una de las necesidades del Modelo Conceptual de Virginia Henderson; cuyos ítems corresponden a indicadores de resultados de la Clasificación de Resultados de Enfermería. Y siete bloques de cuidados cuyos ítems son intervenciones enfermeras descritas mediante la Clasificación de Intervenciones de Enfermería En la Subfase IIe: Se inicia el estudio de validación. Las respuestas de cada uno de los ítems se codificaron, siguiendo una escala tipo Likert, y se les asignó una puntuación del 1 al 5 de modo que la puntuación más alta indica menor grado de concordancia del ítem propuesto en la construcción del cuestionario, en relación a cada una de las necesidades. En la Subfase IIf: se realizó el seguimiento de las respuestas y retroalimentación a los expertos. Siendo el criterio de selección de los ítems: la idoneidad por su frecuencia en la práctica diaria y el nivel de acuerdo entre panelistas. Finalmente en la Subfase IIg: Se realizó la evaluación y análisis de los datos, obteniendo la validación de contenido de la escala INICIARE®: versión eNDEC-PH. En la segunda fase, hemos realizado un: Pilotaje inicial y posterior evaluación de la fiabilidad interobservador y consistencia interna, del instrumento en una muestra de 147 pacientes hospitalizados, siguiendo los siguientes criterios en la elección de la muestra: • Criterios de inclusión: Pacientes mayores de edad sanitaria y de ambos sexos, ingresados en la unidad especial y Unidad de Hospitalización de los Hospitales de Andújar y Montilla pertenecientes a la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. 11 • Criterio de exclusión: déficit cognitivo (valorado por el test de Pfeiffer versión Española), y mujeres susceptibles del proceso de salud madre-hijo (no se establece ítems en este estudio). Esta fase está actualmente en curso Los datos presentados corresponden a esta primera fase y la fase de pilotaje inicial. En la primera fase los resultados obtenidos fueron los siguientes: La tasa de respuesta de los panelistas fue del 100%. Se necesitaron tres rondas de valoración: En la primera se dio la posibilidad de inclusión de hasta tres ítems adicionales por bloque, a propuesta de cada experto y en la última ronda se empleó, además, la valoración cualitativa sobre los que no hubo consenso. La selección de los ítems se estableció mediante dos criterios: idoneidad por su frecuencia en la práctica diaria, y nivel de acuerdo entre panelistas. Se descantaron los ítems con criterio de idoneidad por debajo de 3 y con acuerdo parcial. Se tomó también como mediada de dispersión del acuerdo, la existencia de un rango intercuartílico mayor de 3. De los 166 ítems iniciales se eliminaron 17 y se incorporaron 18 nuevos, obteniendo una versión de 113 indicadores NOCs y 17 NICs. En relación a los resultados de la fase de pilotaje podemos afirmar que: El análisis de la fiabilidad que se puede aplicar es el coeficiente de correlación No paramétrico: rho de Spearman, ya que, aunque se han calculado los coeficientes de correlación intraclase, salvo la necesidad de trabajar y realizarse, el resto no se distribuyen normalmente (importante asimetría negativa). Todos los análisis se han limitado al INICIARE NOC (los ítems NIC se quedan fuera de este análisis) La consistencia interna global es buena, por encima de 0,8. La necesidad de mantener la temperatura y de vestirse (y casi la de respirar) tienen un comportamiento psicométrico algo irregular en la muestra del observador 1, en 12 la muestra del observador 2 sólo la necesidad de mantener la temperatura se comporta irregularmente. COMO IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA podemos afirmar que: Los SELEs permiten la construcción de instrumentos fáciles de aplicar, destinados a la evaluación de necesidades de cuidados de pacientes hospitalizados, con las potenciales aplicaciones en la toma de decisiones en Gestión de Cuidados (monitorización de necesidades, asignación de recursos, etc) La escala permitirá su uso simultáneamente como instrumento de valoración, de clasificación y de evaluación y seguimiento de pacientes a lo largo de la planificación de cuidados. Su fiabilidad interobservador y consistencia interna es bastante elevada, aunque se precisa refinar algunos ítems individuales. De manera que su uso a gran escala permitirá la evaluación con grandes muestras de pacientes y su impacto en diversas áreas de resultado de los Servicios de Salud. Podemos concluir diciendo que: “La escala INICIARE constituye un primer peldaño en el uso avanzado de los SELEs que, junto con otros parámetros, facilitará la evaluación de impactos de los servicios enfermeros en Atención Hospitalaria y la toma de decisiones en la gestión de cuidados” Siendo, la finalidad principal de este instrumento permitir evaluar los niveles de cuidados que precisan pacientes hospitalizados, mediante el uso de Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero (SELEs). Espero haber sido de su interés y con esto doy por finalizada mi exposición. Muchas gracias 13 Prevalencia De Diagnósticos De Enfermería En Personas En Tratamiento Oncológico Flor De María Cáceres Manrique, Henry Mauricio Puerto Pedraza RESUMEN Objetivo: Determinar los diagnósticos de enfermería de adultos con cáncer, en tratamiento, en la Unidad de Oncología del Hospital Universitario de Santander en Bucaramanga, durante el primer semestre del 2006. Metodología: Estudio observacional de corte transversal. Se valoraron 90 personas en tratamiento oncológico. Se aplicó un formato de tamizaje para diagnósticos de enfermería con las características definitorias de la clasificación realizada por la NANDA. Posteriormente se hizo valoración focalizada, para establecer el diagnóstico de enfermería. Se consideró positivo cuando estaban presentes al menos dos características definitorias o una de riesgo. Los datos fueron sistematizados y se calcularon la prevalencias con IC95%. Resultados: Se identificaron 142 diagnósticos. Las mayor prevalencia correspondió a riesgo de lesión 94% (IC95% 88-98), conocimientos deficientes 92% (IC95% 85-97), riesgo de infección 91% (IC95% 84-96), patrón sexual inefectivo 84% (IC95% 77-92), disposición para mejorar el régimen terapéutico 84% (IC95% 76-91), conductas generadoras de salud, disposición para mejorar la comunicación y déficit de actividades recreativas, cada uno con 78% (IC95% 68-85). Conclusiones: La enfermera Oncológica cuenta con proceso de enfermería: herramienta valiosa para estandarizar el cuidado y mejorar la calidad de atención a la persona con cáncer. Debe valorar su paciente, determinar los diagnósticos de enfermería, realizar las intervenciones según los diagnósticos y evaluar los resultados. Los diagnósticos más prevalentes fueron riesgos, déficit y disposición para mejorar. En ellos las intervenciones de enfermería ayudan a minimizar los riesgos, suplir déficit y aprovechar la disposición de la persona para promover calidad de vida, con la participación de la enfermera. Palabras clave: Cáncer, diagnósticos de enfermería., atención de enfermería, prevalencia Enfermera, Magíster en Epidemiología, Docente Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Correo Electrónico: flordemar200@yahoo. Enfermera, Unidad de Oncología, Empresa Social del Estado, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] INTRODUCCIÓN En Colombia el cáncer es una patología cada vez más frecuente; de acuerdo con las estimaciones de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) en el año 2002 se presentaron en Colombia alrededor de 70.750 casos nuevos de cáncer, 38.648 de ellos en mujeres y 32.102 en hombres (1). Para ese mismo año se registraron 28.629 muertes por esta causa, 13.987 en hombres y 14.642 en mujeres (2). Dentro de la estructura de mortalidad los tumores malignos ocupaban en 1960 el sexto lugar y representaban el 3,7% del total de muertes; para el año 2000 se ubicaron en tercer lugar luego de las enfermedades cardiovasculares y la violencia y representaron el 14,7% de todas las defunciones (1). En el área metropolitana de Bucaramanga, entre 2000 y 2004 se captaron 5,939 casos malignos infiltrantes (excepto carcinoma basocelular de piel), equivalentes a una tasa de diagnóstico de 3.3 casos nuevos por día. Cada año, 858 residentes del Área Metropolitana de Bucaramanga mueren por causa del cáncer (promedio de 2,3 casos por día); el 57.0% de los casos afecta al sexo femenino (3). En la Unidad de oncología y radioterapia del Hospital Universitario de Santander antiguo Hospital Universitario Ramón González Valencia entre enero 1996 y diciembre1999, se registraron 2.011 casos de cáncer, siendo más frecuente en mujeres (63,5%). Un 81,8% procedían de Santander, donde Bucaramanga aportó 515 casos (31,3%). Los diez cánceres más frecuentes fueron: cérvix (17,0%), piel (14,4%), mama femenina (12,2%), estómago (8,2%), vías respiratorias (4,4%), próstata (2,7%), tiroides (2,4%), ovario y anexos (2,3%), recto (2,3%) y esófago (2,0%) (4). El advenimiento de nuevas tecnologías y terapias cada vez más eficaces, ha llevado a que las personas tengan sobrevida más prolongada y de mejor calidad. La misión de los servicios de enfermería es la prestación del cuidado de la salud mediante un enfoque holístico e interdisciplinario (5). La enfermería como profesión responsable del cuidado, busca identificar las respuestas humanas y establecer estrategias que contribuyan a la recuperación de la salud y el aumento del bienestar del colectivo. La meta es estandarizar el cuidado y para ello requiere tener conocimiento de los diagnósticos más prevalentes en las personas a quienes va dirigida la atención. La enfermera cuenta con una herramienta validada, llamada proceso de enfermería que se define como un método sistemático para establecer un diagnóstico a partir de la valoración del estado de salud de las personas(6), realizar intervenciones, según el diagnóstico y evaluar la efectividad de las mismas. Este método ha dotado a la enfermera de un lenguaje propio y estandarizado para comunicar sus acciones y hace parte de la evidencia que da solidez al ejercicio profesional. Según la North American Nursing Diagnoses Assosiation (NANDA, por sus siglas en inglés), el establecimiento de un diagnóstico es el pilar fundamental en el desarrollo del proceso, dado que a partir de allí se planea, ejecuta y evalúa el cuidado a brindar (7). En varios lugares del mundo se ha intentado una aproximación al establecimiento de los diagnósticos de enfermería en pacientes con cáncer, usando diferentes metodologías y aproximaciones 8-12. Por lo tanto hay escasa posibilidad de comparar y generalizar ésta evidencia. En las publicaciones revisadas hasta el momento no se encontró estudios en nuestro medio, que hayan usando proceso de enfermería para establecer el diagnóstico, siguiendo las recomendaciones y clasificación de NANDA. Se realizó un estudio con el objetivo de conocer la prevalencia de los diagnósticos de enfermería en personas que reciben terapia oncológica específica en instituciones IV nivel de complejidad, con el propósito de orientar los planes de cuidado de enfermería para dichas personas, adelantar investigación epidemiológica en éste campo y mejorar los niveles de evidencia en la aplicación del cuidado de enfermería. Desde el punto de vista ético se considera un estudio sin riesgo, fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander (UIS) y siguió los lineamientos y la normatividad vigente en lo que respecta a la investigación en seres humanos, Resolución 008430 de 1993(13). Así mismo, a los participantes se les solicitó consentimiento informado para participar en el estudio. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional de corte transversal. El universo fueron los pacientes con cáncer, mayores de 18 años, que estaban recibiendo tratamiento oncológico, en la unidad de Oncología y Radioterapia de la Empresa Social del Estado Hospital Universitario de Santander (ESE-HUS), durante el primer semestre del 2006. La muestra fue tomada por conveniencia entre quienes cumplieron los criterios de inclusión y dieron su consentimiento informado para participar en el estudio. Se valoraron 90 pacientes. Con éste tamaño de muestra se esperaba detectar, con un poder del 80%, diagnósticos de enfermería con prevalencia mayor a igual al 25%, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) entre 15% y 35%. Se excluyeron personas con déficit severo de las funciones cognitivas que les impidieran contestar una encuesta. La valoración fue llevada cabo por una enfermera entrenada en proceso e identificación de diagnósticos de enfermería, en un consultorio dotado con los elementos necesarios para tal fin. Inicialmente se realizó valoración de tamizaje, que consiste en observación e interrogatorio del paciente por parte de la enfermera. Se usó un formato de valoración del adulto, previamente validado por la escuela de Enfermería de la UIS que cuenta con validez facial y de contenido; así como una adecuada reproducibilidad (14). Éste formato cuenta con capacidad para identificar 156 etiquetas diagnósticas. A los pacientes positivos se les realizó valoración focalizada, con el fin de confirmar los diagnósticos que se sospecharon con la prueba de tamizaje. Para realizar la valoración focalizada se usaron los criterios recomendados por la NANDA5 que contiene características definitorias y factores relacionados con cada uno de los diagnósticos de enfermería descritos hasta el momento. Se consideró que la persona poseía el diagnóstico de enfermería real, cuando presentaba al menos dos características definitorias de las propuestas por NANDA. Para diagnósticos de riesgo, con una sola característica presente, se consideró que la persona presentaba el riesgo. Además de los diagnósticos de enfermería se averiguó por variables sociodemográficas como: edad, municipio de residencia, procedencia, estrato socioeconómico, escolaridad, ocupación, estado civil, tipo de seguridad social, ubicación del cáncer, estadío del mismo y tipo de tratamiento. Todos los formatos fueron evaluados inmediatamente se terminó la entrevista y la valoración del paciente, con el fin de verificar la completitud, consistencia, veracidad y calidad de la información. A cada paciente se le asignó un código único y así se manejó la información, esto con el fin de garantizar la confidencialidad de la misma. Los formatos fueron doblemente digitados y contrastados para evitar errores de digitación. El procesamiento y análisis de los datos se realizó en EPI-INFO, Versión 6.04b(15). Inicialmente se hizo descripción de las características de las personas incluidas en el estudio. Las variables medidas en escalas nominal y ordinal se describieron mediante proporciones y las variables medidas en escala de razón mediante promedio y desviación estándar. Se consideró que la prevalencia de diagnósticos de enfermería era la medida epidemiológica adecuada para describir los diagnósticos en los pacientes. Se definió prevalencia como el número de personas con el diagnóstico de enfermería, sobre el total de los adultos valoradops. Se calculó prevalencia porque la valoración se hizo en cualquier momento del tratamiento y se tomó a todos los pacientes adultos que dieron su consentimiento informado. Se calcularon prevalencias de cada uno de los diagnósticos con sus respectivos IC 95%. RESULTADOS Se valoraron 90 personas, 54 mujeres (60%) y 36 hombres (40%). En cuanto a estado civil, 44 (49%) eran casados, 28 (31%) solteros y 18 (20%) viudos o separados. En credo religioso 77 (86%) eran católicos. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), 60 (66%) pertenecían al Régimen Subsidiado, 21 (23%) no estaban afiliados al SGSSS y 9 (10%) eran del régimen contributivo. La edad estaba entre 22 y 80 años con un promedio de 52 años y una desviación estándar (DE) de 16 años. La escolaridad entre 0 y 17 años con un promedio de 5 años y una DE de 4 años cursados y aprobados. Otras características de los participantes se observan en la tabla 1. De los 156 diagnósticos posibles de establecer, se identificaron 142; 67 de ellos con prevalencia por encima del 20%. Los diagnósticos de enfermería más prevalentes fueron: riesgo de lesión que lo presentaron 85 personas (92%), Conocimientos deficientes 83 personas (92%) y riesgo de infección con 82 (91%). Los diagnósticos cuyas prevalencias estuvieron por encima del 50% se presentan, en orden de prevalencia, en la tabla 2. DISCUSIÓN Entre los diagnósticos más prevalentes en éste estudio estuvieron el riesgo de lesión y el riesgo de infección, así como el patrón sexual inefectivo, seguidos por tres diagnósticos positivos como disposición para mejorar tanto el régimen terapéutico como la comunicación y conductas generadoras de salud. Llama la atención que entre los 20 diagnósticos más frecuentes se encuentran tres diagnósticos de disposición para mejorar el afrontamiento, el bienestar espiritual y la religiosidad. Este comportamiento de los diagnósticos confirma que el paciente con cáncer tiende a usar sus mecanismos de defensa para superar la adversidad inherente a su cuadro clínico. Los hallazgos del presente estudio difieren sustancialmente de publicaciones anteriores. En 1991 MacAvoy y colaboradores, valoraron 48 pacientes e identificaron 25 diagnósticos de enfermería, los más prevalentes fueron: alteración de la nutrición, dolor, afrontamiento inefectivo, deterioro del patrón del sueño, deterioro de la integridad cutánea y déficit del auto-cuidado (8). En ese mismo año Woodtli y Van Orts, valoraron 15 pacientes, identifican 18 diagnósticos que agrupan en patrones de Nutricional y metabolismo, actividad y ejercicio y el patrón perceptivo conductual(9). Los mismos autores describieron 17 diagnósticos en 15 pacientes con cáncer de órganos digestivos que estaban recibiendo radioterapia(10). Las diferencias con los anteriores estudios pueden ser reales, o bien, deberse a la metodología usada para obtenerlos, los instrumentos empleados o la taxonomía de la época; esto último se explica por el avance que ha tenidos en las últimas décadas el proceso de enfermería que pretende estandarizar el lenguaje de la profesión y establecer un mismo patrón de valoración, precisamente para hacer comparables los diagnósticos en diferentes escenarios. Más recientemente, Courtens y colaboradores describieron los diagnósticos de enfermería en pacientes con leucemia. Los más prevalentes fueron: alteración del sueño, riesgo de exceso de volumen de líquidos, fatiga, dolor, alteración de la nutrición por defecto, nausea, alteración de la mucosa oral, riesgo de infección, diarrea y déficit del auto-cuidado baño higiene(11). Estos diagnósticos si muestran alguna similitud con los hallazgos del presente estudio, en lo concerniente a fatiga, dolor y riesgo de infección. De la misma manera, Chie Ogasawara y Cols, valoraron 150 personas con cáncer de mama e identificaron 539 diagnósticos de enfermería. Los más prevalentes fueron: Dolor crónico con 47 casos, riesgo de infección 43, intolerancia a la actividad 42, riesgo de lesión 41, Ansiedad 37, constipación 24, alteración de a integridad cutánea 18 y Fatiga con 9(12) En Cuba, en una serie de personas con enfermedad terminal, encontraron que los síntomas más frecuentes fueron: dolor, insomnio, estreñimiento, debilidad, anorexia, disnea, boca seca, poco apoyo familiar, tos, nausea, vómito, ansiedad y depresión(16). En Colombia, en un estudio sobre la prevalencia y control de síntomas, se revisaron 1317 historias clínicas de pacientes al ingreso a la unidad de cuidado paliativo y se halló que los primeros 10 síntomas al ingreso a la unidad de cuidado paliativo eran: Dolor, astenia, insomnio, náusea, xerostomía, estreñimiento, disnea, tos, vómito y linfadema (17). Estos estudios difieren de los actuales hallazgos, dado que ellos buscaron sintomatologías y no diagnósticos de enfermería propiamente dichos, usando el proceso de enfermería y una taxonomía estandariza, estilo NANDA, tal como se usó en el presente estudio. Como se puede ver, a pesar de los esfuerzos anteriores, la diversidad en la metodología usada para establecer los diagnósticos de enfermería, la falta de poder y precisión en los diferentes estudios no permiten una comparación adecuada de los diagnósticos más prevalentes en personas con terapia oncológica. Una de las debilidades de éste estudio posiblemente sea el tamaño de muestra, que puede interferir con la precisión de las prevalencias estimadas, así como el hecho de que el estudio se llevó a cabo en una sola unidad de oncología. Por lo tanto los resultados son válidos para ésta y posiblemente para algunas otras con características similares, como por ejemplo, estar ubicadas en hospitales universitarios, de la red pública, de IV nivel de complejidad. Entre las fortalezas del presente estudio se encuentran el uso de una taxonomía propuesta por la NANDA5, ampliamente conocida y probada, la técnica estandarizada para valorar los pacientes, un formato previamente validado, el entrenamiento de la enfermera en el proceso de enfermería, en el diagnóstico, abordaje y cuidado del paciente con cáncer. CONCLUSIÓN Los diagnósticos de enfermería comprenden una serie de respuestas humanas ante una situación real o potencial y no solo la presencia de signos y síntomas. La enfermera debe ir a la vanguardia con los adelantos en la profesión y acercarse cada vez más al conocimiento tanto de los diagnósticos presentes en las personas a su cuidado, como de las herramientas desarrolladas para estandarizar el mismo y así poder brindar un cuidado de calidad, acorde con las necesidades de estas. RECOMENDACIONES Continuar la investigación en los diagnósticos utilizando el proceso de enfermería, el método epidemiológico y los principios éticos para mejorar el conocimiento y la evidencia en la profesión. BIBLIOGRAFIA 1. International Agency for Research on Cancer. Globocan 2000 (programa de computador). Lyon: WHO-IARC; 2000. 2. Colombia - Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Sistema de estadísticas vitales: Mortalidad en Colombia 2000 (base de datos). Bogotá: DANE; 2000. 3. Uribe CJ, Meza EL. Incidencia de cáncer en el Área Metropolitana de Bucaramanga, 2000-2004. Informe del Primer Quinquenio del Registro Poblacional de Cáncer del Área Metropolitana de Bucaramanga. Rev. MedUNAB Vol. 10, Número 3, Noviembre de 2007, p. 147-172 4. Mantilla A, Vesga BE, Insuasty JS. Registro de cáncer, Unidad de Oncología, Hospital Universitario Ramón González Valencia, Bucaramanga, Colombia (1996 1999). Rev. MedUNAB Vol. 9, Número 1, Abril 2006, p. 14. 5. Servicios de Enfermería para contribuir al logro de la equidad, el acceso, la calidad y la sostenibilidad de los servicios de salud. Plan de Mediano Plazo. 20012003. Washington: OPS; 2001 6. Alfaro R. Aplicación del proceso enfermero. Guía paso a paso.Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 4 ed, 1999:4-9, 30-2, 156- 63. 7. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos enfermeros de la NANDA. Definiciones y clasificación 2005-2006. Barcelona, Elsevier, es, 2005:1-299. 8. MacAvoy S, Moritz D. Nursing diagnoses in an oncology population. Cancer Nurs. 1992; 15 (4): 264-270.North 9. Woodtli MA, Van Orts S. Nursing diagnoses and functional health patterns in patients receiving external radiation therapy: cancer of the head and neck. Nurs Diagn. 1991; 2 (4): 171-180. 10. Woodtli MA, Van Orts S. Nursing diagnoses and functional health patterns in patients receiving external radiation therapy: cancer of the digestive organs. Nurs Diagn. 1993; 4 (1): 15- 25. 11. Courtens AM, Abu-Saad HH. Nursing diagnoses in patients with leukemia. Nurs Diagn. 1998; 9 (2): 49-61. 12. Ogasawara C, Hasegawa T, Kume Y, Takahashi I, Katayama Y, Furuhashi Y, et al. Nursing diagnoses and interventions of Japanese patients with end-stage breast cancer admitted for different care purposes. . Int J Nurs Terminol Classif. 2005; 16(3-4): 54-64. 13. República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución número 008430 del 4 de octubre de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. 14. Orozco LC, Cala LP, Flórez AR, Isaza YA, Noriega E. Validez de criterio de un formato de valoración del adulto. Escuela de enfermería. Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia; 2001 (datos no publicados). 15. Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Epi Info, versión 6.04d. Epidemiología en ordenadores. Atlanta, Georgia; 2001. 16. Redondo BF, Chacón M, Grau JA, Nicot L. Evaluación de la sintomatología más frecuente en el Paciente oncológico en fase terminal. Rev Cubana Oncol. 1998; 14(2): 83-86. 17. Rodríguez, C. H.; Amézquita, A.; Restrepo, M. H.; Moyano, J.; León, M. X.; et al. “Prevalencia y control de síntomas en la Unidad de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Cancerología”, Rev Colombiana de Cancerología.1999; 2(2): 5-12. Acurácia do Diagnóstico de Enfermagem & Prática Baseada em Evidência 1 Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz2 Introdução Foi com grande satisfação que recebi o convite para participar deste evento e é uma honra estar em contato com vocês, enfermeiros Colombianos. A proximidade de nossos países não é apenas geográfica, mas também cultural e, por isso, talvez tenhamos problemas semelhantes. Aproximar a enfermagem Colombiana e a Brasileira pode nos fortalecer na busca de soluções para que a enfermagem realize o seu potencial para influenciar positivamente a saúde das populações de nossos países. Agradeço, portanto, a oportunidade de estar aqui. Aproveito esta oportunidade para apresentar os cumprimentos da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo à Enfermagem Colombiana. O propósito desta apresentação é compartilhar com vocês idéias de como os princípios da prática baseada em evidências poderiam ser aplicados ao raciocínio diagnóstico para apoiar a formulação de diagnósticos mais acurados. É importante que vocês tenham em mente que esses são dois temas ainda em consolidação na enfermagem. Eu vou começar apresentando algumas definições importantes e argumentos sobre a relevância deste assunto, para depois explorar como a aplicação dos princípios da prática baseada em evidências ao raciocínio diagnóstico pode nos ajudar a fazer diagnósticos mais acurados. Definições Os diagnósticos de enfermagem são interpretações que os enfermeiros fazem das respostas dos pacientes. Para fazer um diagnóstico, o enfermeiro obtém dados do paciente e de seu contexto e interpreta esses dados, atribuindo-lhes significado para o cuidado de enfermagem. Atribuir significado para o cuidado de enfermagem ao avaliar um paciente é responder a pergunta: “Qual é a necessidade de cuidado?” ou “Qual é a situação de saúde que pode ser modificada pelo cuidado de enfermagem? 1 Conferência proferida no 1 er Congreso Internacional de Proceso de Enfermería Y Lenguage Estandarizada. La Enfermería del Siglo XXI. Junho de 2010, Bucaramanga, Colômbia. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo 1 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. O processo de interpretação dos dados observáveis é complexo, requer diferentes habilidades perceptuais e intelectuais, pensamento crítico e culmina com a decisão do diagnóstico que melhor explica os dados que foram observados. O processo diagnóstico é marcado pela incerteza, pois fazemos abstrações sobre os dados observáveis. Por isso, um diagnóstico pode ser mais ou menos acurado. Lunney [1] desenvolveu o conceito de acurácia diagnóstica em estudos realizados entre os anos 80 e 90 e a sua definição é amplamente aceita. A acurácia de um diagnóstico é o grau com que uma afirmação diagnóstica se ajusta, „se encaixa‟, às pistas presentes na situação. Observem que o termo „o grau‟ é muito importante, pois ele traz a idéia de que um diagnóstico de enfermagem pode ser mais ou menos acurado; a idéia de que a acurácia é um continuum e não uma variável dicotômica. A expressão „prática baseada em evidência‟ é definida como o „uso de um processo de raciocínio orientado pela integração de resultados de pesquisa com a experiência do profissional e com as preferências do paciente‟[2]. E esse processo de raciocínio precisa ser aplicado à tomada de decisão sobre o diagnóstico, à decisão das intervenções e à decisão dos resultados. Importância da Acurácia dos Diagnósticos Fazer diagnósticos acurados é importante porque o diagnóstico é a base para escolher intervenções, e das intervenções dependem os resultados alcançados. Também é importante porque fazer um diagnóstico é interpretar dados que observamos, e a interpretação é um processo de incerteza, sujeito a influência de vários fatores, portanto com alto risco de baixa acurácia. Outra razão para a importância da acurácia diagnóstica é que fazer um diagnóstico é concluir qual é a resposta da pessoa a um problema de saúde ou a um processo de vida, e as respostas das pessoas são complexas e o conhecimento sobre essas respostas é limitado. Vamos analisar cada um desses três motivos com mais detalhes. Afirmamos que fazer diagnósticos acurados é importante porque o diagnóstico é a base para escolher intervenções, e das intervenções dependem os resultados alcançados. Para aprofundar um pouco essa afirmação vamos considerar as decisões fundamentais que ocorrem no processo de enfermagem. Ao se colocar nas situações de cuidado, o enfermeiro está constantemente interpretando os dados que observa para identificar as respostas da pessoa aos problemas de saúde que podem ser melhoradas por intervenções de enfermagem. Por meio dessa interpretação o enfermeiro concluirá 2 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. se a resposta do paciente é funcional, disfuncional ou se apresenta risco de ser disfuncional. Ao concluir que a resposta é funcional, o enfermeiro decidirá que resultados podem ser esperados na situação e que ações deverá realizar para alcançá-los. Como se trata de uma resposta funcional, as ações serão de promoção da saúde. A interpretação dos dados do paciente pode levar à conclusão de que a resposta que ele está apresentando é uma resposta disfuncional ou de risco. A partir da natureza dessa resposta disfuncional ou de risco é que o enfermeiro considera e estabelece quais resultados são possíveis e desejáveis na situação e, com base na comparação entre a resposta identificada e o resultado desejável é que o enfermeiro decide as ações necessárias para alcançar os resultados esperados. Essas ações, porque as respostas são disfuncionais ou de risco, serão de prevenção, recuperação ou reabilitação. Enquanto as ações definidas vão sendo realizadas o enfermeiro vai avaliando o progresso em direção aos resultados esperados e determina se estão sendo alcançados. Com essas inter-relações eu quero enfatizar a interdependência das decisões fundamentais do processo de enfermagem: da decisão quanto ao diagnóstico depende a escolha de resultados desejáveis e a escolha das intervenções. Por causa dessa interdependência a acurácia dos diagnósticos é muito importante. Diagnósticos mais acurados têm mais chances de direcionar intervenções capazes de influenciar os resultados do paciente. Diagnósticos pouco acurados podem levar a escolha de intervenções desnecessárias ou contra-indicadas e a eficácia das ações de enfermagem será baixa. Risco de baixa acurácia dos diagnósticos Fazer um diagnóstico é interpretar dados que observamos, e a interpretação é sujeita a influência de vários fatores. Os estudos mostram que a interpretação sobre os mesmos dados pode variar muito. Isto é, duas ou mais pessoas observando os mesmos dados podem chegar a conclusões muito diferentes. Isso ocorre em qualquer situação de vida e também nas situações clínicas. Revisão de literatura realizada por Lunney em 1990[1] e, posteriormente outros estudos[3-6] mostraram que as interpretações que as enfermeiras fazem sobre os mesmos dados variam e também a acurácia dos diagnósticos derivados dessas interpretações. Lunney estudou a acurácia dos diagnósticos estabelecidos por 86 enfermeiras a partir de 3 estudos de caso escritos. As enfermeiras trabalhavam em hospitais da cidade de Nova Iorque, tinham o bacharelado e de 1 a 5 anos de experiência. Os três estudos de 3 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. caso tinham sido validados e a administração foi padronizada. Para medir a acurácia ela usou o Lunney Scoring Method [7] que provê uma escala de acurácia variando de menos 1 a mais 5, e quanto maior o escore, mais acurado o diagnóstico. As respostas aos estudos de caso foram avaliadas por meio da escala de Lunney por dois avaliadores independentes. A distribuição dos escores das oitenta e seis avaliações para cada estudo de caso mostra que a acurácia varia não só entre os enfermeiros, mas também para os mesmos enfermeiros entre Casos diferentes. Num estudo brasileiro 2 avaliadoras treinadas aplicaram a escala de acurácia de Lunney a 388 diagnósticos formulados por 89 estudantes e enfermeiras a partir de estudos de caso escritos que lhes foram apresentados antes e depois de um curso sobre diagnóstico de enfermagem [3] . A análise da concordância entre avaliadores era o [3] objetivo desse estudo , mas vamos aqui focalizar a variação dos graus de acurácia nessa amostra. Os resultados mostraram que entre os 235 diagnósticos em que houve concordância entre os dois avaliadores os escores variaram em toda a escala. Em outro estudo [4] , também nos Estados Unidos, mas agora com casos reais, as autoras avaliaram os graus de acurácia dos diagnósticos psicossociais formulados por 62 enfermeiras. Cada enfermeira avaliava os pacientes em até 36 horas depois da admissão e a orientação era que elas identificassem um problema psicossocial que estivesse bem fundamentado nos dados dos pacientes. Depois da avaliação pelas enfermeiras participantes do estudo, os pacientes eram examinados por 2 avaliadores treinados, que, a seguir, pontuavam a acurácia dos diagnósticos feitos pelas enfermeiras. As 62 enfermeiras avaliaram de 1 a 3 pacientes, totalizando 153 casos, e a média do escore de acurácia foi calculada para cada enfermeira[4]. Os resultados desse estudo mostraram também que os escores médios de acurácia em pacientes reais se distribuíram em todos os graus da escala, apesar de cerca de 45% das enfermeiras terem tido escores médios iguais ou maiores que quatro [4]. Vimos alguns estudos que comprovam que a acurácia dos diagnósticos feitos pelos enfermeiros sobre os mesmos dados varia bastante, o que indica que há alto risco de diagnósticos pouco acurados. A variação na acurácia significa que os dados dos pacientes podem ser mal interpretados e intervenções inapropriadas podem ser selecionadas o que impede um cuidado de boa qualidade [8] Fatores que influenciam a acurácia dos diagnósticos 4 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. Um dos aspectos importantes a ser considerado é que as habilidades de pensamento variam entre as enfermeiras, assim como entre os adultos de uma forma geral, e essas habilidades são importantes para decidir que dados coletar e que diagnósticos considerar[9]. Lidar com a questão da acurácia do diagnóstico requer a identificação dos fatores que interferem nessa variável. Isto é, que elementos influenciam a acurácia dos diagnósticos que fazemos? Os estudiosos afirmam que há três conjuntos de fatores que influenciam a acurácia dos diagnósticos que as enfermeiras fazem: as características da tarefa diagnóstica, fatores do contexto em que a tarefa acontece, e fatores do próprio diagnosticador[10-12]. A tarefa diagnóstica é a situação clínica que requer decisões sobre a necessidade de cuidado de saúde e pode variar quanto à intensidade dos domínios humanos envolvidos (biológico, psicossocial, cultural etc) [10] . Essa variação pode tornar a tarefa diagnóstica mais ou menos complexa ou exigir diferentes habilidades do profissional. Além disso, a quantidade e a relevância dos dados disponíveis na situação parecem influenciar o processo diagnóstico [10]. O contexto das situações clínicas refere-se ao local e aos recursos nele existentes, assim como às políticas e procedimentos adotados. Esses fatores podem gerar limitações de tempo que vão interferir nos processos de tomada de decisão clínica, ou então podem determinar a função do diagnóstico de enfermagem no local de trabalho, o que vai também influenciar a acurácia dos diagnósticos que as enfermeiras fazem. Se a política do serviço de enfermagem obriga que todos os pacientes tenham os diagnósticos documentados na admissão, nas situações em que a enfermeira não dispõe do tempo necessário para avaliar o paciente, ou em que o paciente não tem diagnóstico de enfermagem, o diagnóstico documentado pode ser pouco acurado [10]. Talvez os fatores mais importantes que influenciam a acurácia diagnóstica são os relacionados ao diagnosticador. Como já observamos, as habilidades de pensamento variam amplamente entre os adultos e entre os enfermeiros. Os estudos sugerem que a formação e experiência estão relacionadas a acurácia dos diagnósticos e aceita-se que as estratégias cognitivas usadas pelos diagnosticadores, assim como características de personalidade, também influenciam os resultados de suas decisões diagnósticas [10]. No campo do relacionamento interpessoal, por exemplo, a habilidade de o enfermeiro estabelecer interação terapêutica com o paciente influenciará na natureza e validade dos dados obtidos, que são as bases para a decisão diagnóstica [10] . O 5 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. enfermeiro precisa ser capaz de criar um ambiente de confiança legítimo na relação com o paciente para que ele se sinta à vontade para compartilhar suas experiências subjetivas. Nenhuma pessoa conhece outra pessoa [13] . É preciso que as pessoas contem como se sentem e o que pensam para que as respostas humanas possam ser interpretadas [10] . No campo técnico, as habilidades necessárias para conduzir a entrevista ou o exame físico são fundamentais para a acurácia dos diagnósticos que as enfermeiras fazem[10]. Apesar de essas técnicas serem amplamente ensinadas nos cursos de graduação, as habilidades de avaliação variam entre as enfermeiras. Por exemplo, se uma enfermeira tem muita experiência na avaliação de pacientes com problemas cardíacos, ao se deparar com uma situação psiquiátrica o desempenho de suas habilidades de entrevista e exame físico poderá não ser tão bom quanto nas situações em que tem mais experiência e conhecimento. No campo intelectual, a quantidade e tipo de conhecimento armazenado na memória e os processos específicos de pensamento são diferentes entre as enfermeiras [10] . As enfermeiras diferem, por exemplo, na base de conhecimento que têm sobre as respostas humanas de interesse para a enfermagem (por exemplo, o conceito e definição dos diagnósticos de enfermagem, suas características definidoras, fatores de risco ou fatores relacionados). E, além disso, esse conhecimento modifica-se continuamente e os comportamentos de busca de atualização sobre eles também difere entre os profissionais. O estágio de desenvolvimento das classificações de enfermagem também exerce influência na acurácia dos diagnósticos que fazemos. A acurácia dos diagnósticos é freqüentemente analisada em termos confiabilidade e validade, e os estudos de confiabilidade geralmente enfatizam a concordância entre as enfermeiras. No entanto, são raros os estudos de validação que tratam da validade preditiva das características definidoras [14]. Os resultados de pesquisas sobre a validade preditiva das características definidoras seriam evidências fortes a ser aplicadas nas decisões diagnósticas. Podemos destacar algumas influências positivas na acurácia dos diagnósticos [10]. A formação relacionada aos diagnósticos de enfermagem favorece a acurácia dos diagnósticos porque os enfermeiros podem contar com um sistema de referência para considerar não só os possíveis diagnósticos, mas também os dados que precisa obter para confirmar ou negar possíveis hipóteses diagnósticas. Investir no desenvolvimento de habilidades de raciocínio diagnóstico melhora os processos de obtenção e 6 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. interpretação dos dados dos pacientes[10]. As habilidades perceptuais, por exemplo, favorecem a obtenção e discriminação de dados que podem ser pistas para diagnósticos; ser capaz de usar diversas habilidades mentais permite ao enfermeiro lidar melhor com as diferentes situações em que a tarefa diagnóstica ocorre [10]. Assim, saber usar a intuição, ser flexível na forma de pensar, ter fluência e boa capacidade de elaboração são requisitos importantes para bem interpretar os dados obtidos[10]. Usar o pensamento divergente é importante para considerar diferentes hipóteses diagnósticas no início do processo diagnóstico, assim como o pensamento convergente é importante para obter dados que confirmem uma hipótese mais provável[6,10]. A experiência na tarefa diagnóstica[10] permite ao enfermeiro sentir-se mais a vontade com a incerteza do raciocínio diagnóstico e pode favorecer o aumento na agilidade com que define estratégias de pensamento para decidir o melhor diagnóstico nas situações habituais. Outro fator que influencia favoravelmente a acurácia dos diagnósticos é dispor de dados muito relevantes em quantidade restrita[10]. Grandes volumes de dados tendem a conter muitos dados pouco relevantes para a tarefa diagnóstica e, por isso, tendem também a prejudicar a acurácia das decisões. Em síntese, a acurácia dos diagnósticos feitos pelos enfermeiros é importante porque tratamos de seres humanos, os seres humanos são diferentes e complexos; nós não „conhecemos‟ as outras pessoas[13], o conhecimento existente sobre os conceitos dos diagnósticos ainda está na sua infância, o conhecimento sobre os conceitos de enfermagem variam, e os processos de pensamento e habilidades de pensamento crítico variam entre os enfermeiros. Princípios da Prática Baseada em Evidências Os diagnósticos de enfermagem focalizam as respostas humanas a problemas de saúde e a processos de vida. A validade das associações feitas entre as manifestações dos pacientes e os diagnósticos – isto é, entre os dados objetivos e subjetivos que eles apresentam e as decisões diagnósticas - é fundamental para a acurácia dos diagnósticos. O uso dos princípios da prática baseada em evidências pode melhorar a acurácia dos diagnósticos por requerer que resultados de pesquisa e outras evidências sejam usados para julgar a validade de associações entre observações e afirmações diagnósticas. 7 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. A prática baseada em evidência nas áreas clínicas é uma orientação para a prática clínica que integra as melhores evidências disponíveis, com as preferências do paciente e com a experiência do profissional para sustentar as decisões diagnósticas e de intervenções. Essa orientação para a prática clínica requer cinco passos: 1) perguntar questões possíveis de ser respondidas; 2) encontrar as melhores evidências; 3) apreciar criticamente a validade da evidência; 4) integrar a evidência às preferências do paciente e à própria experiência clínica e 5) avaliar a eficácia das ações da prática baseada em evidências [2]. Esse modelo é flexível e não linear; o profissional precisa sentir-se confortável com o ir e vir de um ponto a outro [15-16] . Por exemplo, a melhor evidência disponível pode não estar de acordo com a perspectiva do paciente ou com os recursos que o profissional tem para aplicá-la e nessa situação o profissional precisa voltar a etapas anteriores para ajustar um ponto ótimo de integração desses três elementos: melhor evidência, preferência do paciente e experiência clínica. Definição de evidência O conceito de evidência é complexo e pode significar coisas diferentes para diferentes pessoas [17] . Num sentido mais geral, evidência é definida como os dados (fatos, circunstâncias) que dão suporte a um julgamento [18] ; é um elemento que fornece provas ou razões para acreditar ou concordar com algo [19] . Em alguns idiomas, a palavra evidência tem o significado de algo que dispensa qualquer prova, isto é, de algo que é claro, óbvio por si só [20]. Apesar desses diferentes significados, no contexto das práticas de saúde baseadas em evidências, evidência é um produto da pesquisa. Propostas baseadas em evidências são, portanto, aquelas que podem ser apoiadas por pesquisas de boa qualidade e contrastam com as proposições que dependem somente das crenças ou intuição da pessoa que a faz [20] . Assim, uma implicação para a prática baseada em evidência é que os profissionais tenham uma orientação científica para aplicar resultados de pesquisas nas suas decisões [20] . As melhores evidências de pesquisas provêm de estudos clínicos sobre a acurácia e a precisão dos exames diagnósticos (incluindo o exame clínico), sobre o poder dos indicadores prognósticos e sobre a eficácia e segurança dos esquemas terapêuticos, de reabilitação e preventivos[2]. A qualidade da evidência depende da sua validade e relevância. Isso quer dizer que antes de usar uma informação numa decisão 8 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. clínica ela deve ser avaliada quanto a sua validade, relevância e aplicabilidade na situação em questão. A prática baseada em evidências requer habilidades que não são tradicionais na prática clínica, pois exige identificar as questões essenciais nas tomadas de decisão, buscar informações científicas pertinentes à pergunta e avaliar a validade das informações[21]. A intuição, observações não sistematizadas, princípios fisiopatológicos não são desconsiderados, porém, não são fontes de evidências com alto grau de validade[22]. As evidências podem ser categorizadas em níveis de acordo com a força que têm. Num exemplo de classificação [23] , no nível I estão as evidências mais fortes, pois são fornecidas por pelo menos uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados bem delineados; no nível II estão as evidências oriundas de pelo menos um ensaio clínico controlado randomizado bem delineado; no nível III estão as produzidas por um ensaio clínico bem delineado sem randomização, ou de estudos de apenas um grupo do tipo antes e depois, ou de coorte, de séries temporais, ou ainda de estudos caso-controle; no nível IV estão as evidências produzidas por estudos não experimentais realizados por mais de um centro ou grupo de pesquisa; e no nível V estão classificadas as opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas A força das evidências nessa classificação é definida por características das fontes em que foram geradas. As pesquisas clínicas são as fontes de evidências fortes e, quanto mais bem delineadas, mais forte a evidência. Há outras classificações de evidências que incluem outras fontes de evidências [24], inclusive pesquisas qualitativas. Princípios da Prática Baseada em Evidências e Diagnósticos de Enfermagem Com base nessas noções sobre o significado de evidência, aplicar princípios da prática baseada em evidência nas decisões diagnósticas feitas pela enfermeira requer não só a busca de resultados de pesquisa pertinentes ao assunto, mas também a apreciação da validade e credibilidade dos resultados encontrados. Os diferentes tipos de pesquisa que têm sido feitas sobre diagnóstico de enfermagem podem fornecer evidências para diferentes etapas do raciocínio diagnóstico. Para identificá-las, o primeiro passo é fazer perguntas específicas que podem ser respondidas. Diante de uma tarefa diagnóstica, a primeira questão pode ser: que diagnósticos têm características definidoras como as que o meu paciente apresenta? 9 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. Quais são os diagnósticos de enfermagem mais comuns na população que esse paciente representa? Para a pergunta sobre os diagnósticos que poderiam explicar as manifestações do paciente, a enfermeira pode recorrer à classificação da NANDA-I [25] e contrastar os dados que tem do paciente com os que a classificação apresenta para cada possível diagnóstico. A enfermeira experiente na área provavelmente conhecerá os diagnósticos que ocorrem com maior freqüência entre os seus pacientes, mas pode ter dúvidas quanto à possibilidade de um ou outro diagnóstico. Para lidar com essa questão a enfermeira pode buscar estudos epidemiológicos que descrevam a ocorrência de diagnósticos em população a que seu paciente pertence. Por exemplo, estudos dos diagnósticos que ocorrem em pacientes de unidades de terapia intensiva. Outra questão é: com base em evidência, qual é a força das pistas existentes em relação aos diagnósticos possíveis? [22] . Para responder a essa pergunta é importante incluir um sistema de classificação que permita identificar que pistas são aceitas para cada diagnóstico em consideração. A classificação da NANDA- International[25] tem essa característica e nela é possível analisar as definições, características definidoras e fatores relacionados comparando as hipóteses diagnósticas entre si[22]. Além disso, publicações de pesquisa sobre diagnósticos específicos devem ser buscadas. Estudos de análise de conceito, de identificação e de validação de diagnósticos podem fornecer evidências úteis para as decisões diagnósticas. A validade das evidências encontradas tem que ser apreciada. Há muitas questões que podemos fazer às evidências para criticá-las. A meta nessa etapa é escolher a melhor evidência disponível. Prestem atenção que a questão é encontrar a melhor evidência disponível. Isso não é a mesma coisa que encontrar a evidência mais forte possível. Você aplicará os princípios da prática baseada em evidências mesmo se a melhor evidência disponível não for a mais forte possível[16,26]. Se usarmos a melhor evidência que pudermos encontrar, mesmo que não seja a melhor evidência, ainda assim estaremos usando os princípios da prática baseada em evidências [16] . Para criticar a validade da evidência produzida por estudos de prevalência aplique as seguintes questões [27]: A população do estudo é similar à população do seu paciente? Tenha em mente que você precisa de um estudo cujos resultados possam ser aplicados a um paciente específico em um contexto também específico. 10 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. Como os pacientes do estudo foram selecionados? Os métodos de amostragem usados asseguram uma boa amplitude de situações clínicas de cuidado crítico? Outras questões apropriadas para estudos de prevalência são relacionadas à coleta dos dados e aos resultados. Por exemplo: Como os dados foram coletados? Os diagnósticos de enfermagem incluídos eram os que estavam documentados ou o investigador foi quem fez os diagnósticos? A coleta dos dados cobre diferentes domínios das respostas humanas? Como foi assegurada a acurácia dos diagnósticos incluídos no estudo? Os resultados são válidos e confiáveis? Essa questão é respondida com base nas respostas às perguntas anteriores sobre a amostragem e sobre a coleta dos dados. Validade e confiabilidade são propriedades contínuas, então é necessário pensar em termos de mais ou menos válido, mais ou menos confiável [16]. Tenham em mente os resultados mais válidos e confiáveis encontrados entre os estudos criticados. Para os estudos de validação faça perguntas sobre o delineamento do estudo[27]: As características definidoras foram julgadas por um painel de expertos ou o estudo foi uma pesquisa clínica de validação? Houve um grupo controle, isto é, as características definidoras foram comparadas entre pacientes com e sem o diagnóstico? Pergunte se a amostra do estudo é similar à população do paciente e se o método de amostragem incluiria o seu paciente. Os estudos clínicos de validação de diagnósticos, que incluam pacientes com e sem o diagnósticos produzem evidências mais fortes que os estudos clínicos com apenas um grupo ou estudos de validação por experts. Faça também questões sobre a coleta dos dados: Os instrumentos aplicados contêm uma ampla variedade de características definidoras do diagnóstico em consideração? 11 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. Os autores desenvolveram definições operacionais para as características definidoras? Os instrumentos foram testados para validade e confiabilidade? Para os resultados, pergunte: eles são válidos e confiáveis? São aplicáveis ao seu paciente? Estudos de análise ou desenvolvimento de conceitos também podem prover evidências para a força das características em relação às hipóteses. Nesse caso pergunte sobre o objetivo do estudo (se identificação, desenvolvimento ou clarificação). Pergunte se o método é consistente com o objetivo do estudo e julgue os resultados em termos de validade, confiabilidade e aplicabilidade para o seu paciente. Depois de escolher as melhores evidências para basear os diagnósticos do paciente é necessário, sempre que possível e pertinente, discuti-los com o paciente ou família e com os colegas e, por fim, fazer uma auto-avaliação quanto ao uso dos princípios da prática baseada em evidências. Pergunte se você fez boas perguntas clínicas para buscar as evidências, se as encontrou, se as criticou e se foi capaz de integrá-las à perspectiva do paciente e à sua própria experiência. Conclusão Aplicar princípios da prática baseada em evidências às interpretações das respostas dos pacientes é um grande desafio pelo estado atual da pesquisa em enfermagem. Se você tiver a oportunidade de fazer perguntas específicas para orientar a busca de evidências, encontrar as evidências, criticá-las e selecionar a melhor disponível você verá que, talvez na maioria dos casos, as melhores evidências, ainda são aquelas oferecidas pela classificação da NANDA- I [25]. Considerando que o conteúdo da classificação da NANDA – I [25] não é uma evidência forte, conforme a hierarquia de evidências apresentada, esforços precisam ser articulados para: produzir literatura baseada em pesquisa clínica de boa qualidade; desenvolver e refinar critérios para criticar evidências; tornar as estruturas de bases de dados mais amigáveis para as decisões diagnósticas na perspectiva da prática baseada em evidências; desenvolver instrumentos para diagnósticos de enfermagem específicos; desenvolver habilidades para busca de evidências; e tornar as bases de dados acessíveis a todos. Referências bibliográficas 12 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. 1. Lunney M. Accuracy of nursing diagnosis: concept development. Nurs Diag. 1990;1(1):12-7. 2. Sackett DL; Straus SE; Richardson WS; Rosenberg W; Haynes RB. Evidence-based medicine: how to teach and practice EM. (2nd Ed.). Edinburgh, Scotland: Churchill Livingston; (2000). 3. Cruz DALM, Perez RCFG. Accuracy of nursing diagnosis: interrater agreement. Int J Nurs Terminol Classif. 2003;14 (4 Suppl):S47. 4. Lunney M, Karlik BA, Kiss M, Murphy P. Accuracy of nurses' diagnoses of psychosocial responses. Nurs Diagn. 1997;8(4): 157-66. 5. Spies MA; Myiers Jl; Pinnell N. Measurement of diagnostic ability of nursrses using the Lunney Scoring Method for rating accuracy of nursing diagnosis. In: Carroll-Johnson RM; Paquette M (Eds.), Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the tenth conference. Philadephia: Lippincott. 1994. p.352-353 6. Lunney M. Divergent productive thinking factors and accuracy of nursing diagnoses. Res Nurs Health. 1992; 15:303-311. 7. Lunney M. Measurement of accuracy of nursing diagnoses. In: Paquette M, editor. Classification of Nursing Diagnosis: Proceedings of the Tenth Conference; 1994 Apr. 25-29; San Diego, CA. Philadelphia: Lippincott; 1994. p. 281-4. 8. Lunney M. Accuray of nursing diagnosis: foundation fo NANDA, NIC, and NOC. Nurs Diag 9(2):83-85. 9. Lunney M. Critical thinking and accuracy of nurses' diagnoses. Part I: risk of low accuracy diagnoses and new views of critical thinking. Rev Esc Enferm USP. 37(2):17-24, 2003. 10. Lunney M. Critical thinking to achieve positive health outcomes: nursing case studies and analyses. 2nd ed. Iowa: Wiley-Blackwell; 2009. 11. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application (2nd ed.). New York: McGraw Hill, 2004. 12. Carnevali DL, Thomas MC. Diagnostic reasoning and treatment decision making. Philadelphia: Saunders, 1993. 13. Munhall PL. “Unknowing”: toward another pattern of knowing in nursing. Nurs Outlook 41:125128, 1993. 14. Scroggins L, Harris M. Evaluating nursing diagnoses. Int J Nurs Terminol Classif 14(4):8, 2003. 15. Levin RF. Evidence-based practice in nursing: what is it? In: Levin RF; Feldman HR. Teaching evidence-based practice in nursing. New York: Springer, 2006. pp.5-13 16. Levin RL; Lunney M; Krainovich-Miller BK. Improving diagnostic accuracy using an evidencebased model. Int J Nurs Terminol Classif 15(4): 114-122, 2004. 17. Pearson A, Wiechula R, Lockwook C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J Evid Base Healthc 3:207-215, 2005 18. American Heritage Dictionary. Boston: Houghton Mifflin Company; 1991. 19. The New Penguin English Dictionary. London: Penguin Books; 2001. 20. Muir Gray, JA. Evidence-based healthcare. 2nd Edition. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 2001. 21. Domenico EBL, Ide CAC. Enfermagem baseada em evidências: princípios e aplicabilidades. Rev Latino-am Enfermagem 2003;11(1):115-8. 22. Galvão MC, Sawada NO, Rossi LA. A prática baseada em evidências: considerações teóricas para sua implementação na enfermagem perioperatória. Rev Latino-am Enfermagem 2002;10(5):690-5. 23. Hicks N. Assessment criteria. Bandolier J [série online] 2004;39(9):[3 telas] Disponível em: URL: http//www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band39/b39-9.html 24. Galvão CM, Sawada NO, Mendes IAC. A busca das melhores evidências. Rev Esc Enfermagem USP 2003;37(4):43-50. 25. NANDA International. Nursing diagnoses: definitions and classification 2009-2011. Ames, IA: Wiley-Blackwell; 2009. 26. Melnik BM; Fineout-Overholt E. (Eds). Evidence-based practice in nursing and health care: a guide to best practice. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 27. Cruz DALMC, Pimenta CAM, Lunney M. Teaching how to make accurate nurses‟ diagnoses using an evidence-based practice model. In: Levin RF; Feldman HR. Teaching evidence-based practice in nursing. New York: Springer, 2006. pp.229-245. 28. Parker L, Lunney M. Moving beyond content validation of nursing diagnoses. Nurs Diag 9(4):144-150, 1998 13 Cruz DALM. Acurácia do diagnóstico de enfermagem & Prática baseada em evidências. Junho 2010. EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Y EL CUIDADO ESPIRITUAL. Aneth Rivas Castro. Mirith Vasquez Munive. Angela Romero Cárdenas. RESUMEN Introducción La espiritualidad podría definirse como el significado personal de paz interior, propósito y relación con los demás, Se desconoce con seguridad el vínculo existente entre la espiritualidad y la salud, sin embargo, Larsson(2000) 1 afirma que las creencias espirituales o religiosas y sus prácticas promueven una actitud mental positiva. El objetivo de este trabajo fue Establecer un punto de reflexión que permita a la enfermera evaluar el bienestar espiritual y determinar los diagnósticos de enfermería para realizar intervenciones que promuevan el mantenimiento del bienestar espiritual y la calidad de vid a de los pacientes. Metodología: Este estudio se realizo en dos fases: la primera fue la evaluación del Bienestar Espiritual en 109 pacientes en edades entre los 18 y 75 años, utilizando la Escala de Evaluación de Bienestar Espiritual de JAREL determinan do los factores de fe y creencias, vida y auto responsabilidad y satisfacción-vida y auto actualización. La segunda fase permitió la formulación de los diagnósticos de enfermería utilizando la taxonomía de la NANDA, Resultados: se establecieron etiquetas diagnosticas como: Sufrimiento Espiritual con las siguientes características definitorias: manifestación de conflicto interno de creencias, Cólera hacia Dios, Riesgo de sufrimiento espiritual: Ansiedad que consume energía, Baja Autoestima, Agentes estresantes. Cabe mencionar que dentro de intervenciones de enfermería se destacan el Apoyo Espiritual, Musicoterapia, facilitar el crecimiento espiritual. En conclusión se puede afirmar que la edad adulta en los seres humano es la etapa de la realización de sus sueños y metas, el ser esta en la búsqueda de la satisfacción de su vida, de su autorrealización y auto actualización, cuándo se presenta una enfermedad crónica, la vida cambia completamente, Pinto (2004) afirma que el diario vivir de un individuo con enfermedad crónica es muy diferente al de un individuo sano. El paciente, ve afectada su independencia, libertad, sus actividades, en fin estas enfermedades logran hacer impacto en los aspectos físicos, emocionales, sociales, psicológicos, económicos, familiares y espirituales. El reto hoy es el reconocimiento de la dimensión espiritual del ser humano como una herramienta de apoyo del paciente y su familia, que va mas allá de una simple creencia religiosa, que reconoce en todo acto de cuidado, un acto de amor y la transcendencia de la existencia misma. PALABRAS CLAVE: Bienestar espiritual, valoración de enfermería, Diagnósticos de enfermería. INTRODUCION Para el común denominador de las personas los términos espiritualidad y religión a menudo se usan como si fuesen lo mismo, Sin embargo, tienen diferentes significados. La religión se puede definir como un conjunto específico de creencias y prácticas generalmente relacionadas con un grupo organizado 2, que esta determinada muchas veces por la cultura y el desarrollo de los 1 LARSON, D. Fe y curación. En: Revista Contac. Publicación del consejo mundial de Iglesias, Articulo No. 155 (julio –septiembre de 2000); p. 2-17. 2 ZINNBAUER, Bj. Spiritual conversion: study of religion us change among college students. 1998. p.161-180. tiempos y la espiritualidad según Hungelmann (1985) 3 Es un sentido de interconexión armoniosa entre si mismo, los otros, la naturaleza y el ser ultimo que existe mas allá del tiempo y el espacio. Sánchez (2004) 4manifiesta que bajo el lema de hacer visible lo invisible, se ha señalado que la unión entre la espiritualidad y la salud es innegable, la evidencia deja ver con claridad que las practicas espirituales y en especial las que se realizan dentro del marco de una cultura religiosa organizada se asocian con mejores estados de salud, menor depresión, mejores hábitos y menor mortalidad.5 Entonces de puede decir que la dimensión espiritual es una mas de las dimensiones del ser y que para la enfermería hablar de un cuidado es hablara de un cuidado integral y multidimensional. En enfermería el proceso de atención parte de la definición de un diagnostico, lo que indica que no solo se establecerán las necesidades físicas, psicológicas y sociales, sino también se deben establecer las necesidades espirituales, para Tournier citado por Draper (1998)6 cada enfermedad define dos diagnósticos: uno científico, clasificatorio y causal, y el otro espiritual, un diagnostico de su significado y propósito. Existen modelos y teorías de enfermería que se preocupan por la dimensión espiritual del ser como un componente de la multidimensional. Watson 1998 7 establece 10 factores de cuidado cada uno con un componente diferente, donde la fe, la esperanza, la sensibilidad, la relación con los otros, la ayuda, los sentimientos negativos y positivos, el entorno, la enseñanza aprendizaje . Las necesidades humanas y las fuerzas existenciales y fenomenológicas, son importantes para que la enfermera brinde un cuidado con calidad. Con la realización de este trabajo se establecieron necesidades espirituales en la persona enferma por medio de la escala de valoración de JAREL, la cual permitió establecer diagnósticos de enfermería. El reconocer en la persona enferma la falta o carencia de creencias y valores espirituales, perdida del auto estima, alteraciones del rol e insatisfacción ante la vida es importante por que permite al profesional de ayudar a la persona a que pueda reconocer que en cada momento de su vida la existencia de un ser divino o fuerza superior, que le ayudará en el proceso de sanación o que le proveerá fuerzas, esperanza, aceptación y significado a la vida. Los profesionales de enfermería son parte esencial en proveer ese cuidado espiritual, fomentando en los pacientes, la fe, la fortaleza y el crecimiento personal. METODOLOGIA Este estudio se realizo en dos fases: la primera fue la aplicación de la valoración del bienestar espiritual con la escala de Valoración de JAREL del Bienestar Espiritual en 109 personas que viven situación de enfermedad crónica en edades entre los 18 y 75 años, utilizando la Escala de Evaluación de Bienestar Espiritual de JAREL valorando los factores de fe y creencias, vida y auto responsabilidad y satisfacción-vida y auto actualización. Una vez concluida la valoración del bienestar espiritual el siguiente paso consistió en establecer si existen problemas y de qué tipo, según Ibarra La identificación de los problemas que pueden plantearse en Diagnóstico Enfermero (DE): “Es un juicio clínico 3 HUNGELMAN J bienestar espiritual de los adultos mayores: la interrelación armoniosa, J Religión Salud 24 (1985), p. 2.152. 4 SANCHEZ.Beatriz.Dimension spiritual del cuidado en situaciones de cronicidad y muerte,Revista Aquichan Vol.4, ,2-6 2004. 5 KOENIG, Harold. Spirituality in Patient Care: Why, How, When, and What, London, Templeton Foundation Press, 2002. DRAPER.Peter.Los debates que emergen de la literatura que rodea el concepto de espiritualidad, según su aplicación en enfermeria.Journal of avanced Nursing.27,683-691 7 Watson J. Nursing: Philosophy and Sciencie of Caring.Jones an Bartlett publisher.ISBN 0-7637-1111. 6 sobre la respuesta de una persona, familia, o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable”. Los diagnósticos enfermeros fueron establecidos según la Taxonomía de la NANDA, para determinar que un diagnostico estaba alterado debían como mínimo existir dos características definitorias en el paciente, para la tabulación y análisis de los res ultados se utilizo medias de frecuencia y distribución por porcentajes. RESULTADOS Y DISCUSION Para analizar y tabular los datos se tuvo en cuenta el orden de los objetivos propuestos en la investigación, Primero se presentaran los datos obtenidos de la valoración con la escala de JAREL. FACTOR I: FE Y CREENCIAS la creencia en la existencia de Dios y la practica de la oración son la fuerza o fortaleza que impulsa a los pacientes a seguir adelante observándose lo siguiente : DISTRIBICION DE RESPUESTAS SEGÚN EL FACTOR I FE Y CREENCIAS FDA MDA DA ED MDA FED CREENCIAS DE OTROS 12 45 40 7 3 2 CREO EN UN SER SUPERIOR 64 26 17 0 0 2 CREO EN UNA VIDA POSTERIOR 29 16 5 1 3 55 QUE HAGO 14 53 29 10 2 1 CREO QUE TENGO BIENESTAR ESPIRITUAL 10 50 22 5 9 13 ENCUENTRO SIGNIFICADO Y PROPOSITO EN MI VIDA 24 42 28 6 4 5 LA ORACION ES IMPORTANTE EN MI VIDA 41 39 15 5 5 4 AMEDIDAD QUE PASAN LOS AÑOS VEO QUE SOY TOLERANTE CON LA CREO QUE HAY CERCANIA ENTRE MIS CRENCIAS ESPIRITUALES Y LO Fuente. Escala de bienestar espiritual de JAREL. Rivas A Con estos datos se pudo establecer: que el Dominio afectado es el numero 10 denominado Principios vitales: Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor intrínseco Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de conducta preferidos Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones consideradas verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. El diagnostico es (00068) Disposición para mejorar el bienestar espiritual. Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones. El diagnostico tratamiento es (00066) sufrimiento espiritual,(00067)Riesgo de sufrimiento espiritual, (000079)incumplimiento del FACTOR II DE VIDA Y AUTORRESPONSABILIDAD. DISTRIBICION DE RESPUESTAS SEGÚN EL FACTOR II VIDA Y AUTORESPONSABILIDAD CUANDO ESTOY ENFERMO TENGO MENOS BIENESTAR ESPIRITUAL FDA MDA DA ED MDA FED 16 31 16 16 14 16 PREFIERO QUE OTROS TOMEN DESICIONES POR MI 11 7 6 31 11 43 ENCUENTRO DIFICIL PERDONAR A OTROS 37 15 6 31 11 43 NO PUEDO ACEPTAR CAMBIOS EN MI VIDA 6 50 6 5 18 24 CREER EN UN SER SUPERIOR NO TIENE LUGAR EN MI VIDA 1 2 1 6 26 73 14 11 3 6 11 64 36 7 2 2 1 61 LA ORACION NO ME AYUDA A TOMAR DESICIONES DIOS TIENE POCO SIGNIFICADO EN MI VIDA Fuente. Escala de bienestar espiritual de JAREL .Rivas A. (2006) Los seres humanos a pesar de padecer alguna enfermedad, quieren ser respetados, y mantener el control de su vida, además para muchos de estas personas es difícil perdonar a otros, con estos datos se pudo establecer que el Dominio afectado es el numero 7 Rol/relaciones Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas relacionadas biológicamente o por elección propia. Los diagnósticos (00060) Interrupción de los procesos familiares, (00159) Disposición para mejorar los procesos familiares. Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente esperados (00055) Desempeño inefectivo del rol (00052) Deterioro de la interacción social. EL FACTOR III SATISFACCIÓN DE VIDA Y AUTOACTUALIZACION : DISTRIBICION DE RESPUESTAS SEGÚN EL FACTOR III SATISFACCION DE LA VIDA ESTOY SATISFECHO PR LA FORMA COMO REALIZO MIS ACTIVIDADES FDA MDA DA ED MDA FED 2 7 18 32 47 3 14 5 9 28 37 16 4 12 2 24 55 12 11 10 14 13 39 22 SOY CAPAZ DE RECIBIR Y DAR AMOR A OTROS 0 3 15 0 49 42 SOY CAPAZ DE APRECIAR LAS DIFERENCIAS EN OTROS 0 8 30 31 35 5 11 10 14 13 39 22 IMPONGO METAS PARA MI ACEPTO LAS SITUACIONES DE MI VIDA ESTOY BIEN ORGANIZADO ESTOY SATSFECHO CON MI VIDA Fuente. Escala de bienestar espiritual de JAREL .Rivas A (2006) Fue el mas afectado, por que vivir con una enfermedad crónica limita, incapacita y cambia el estilo de vida de la persona y su familia, quienes también sufren el dolor y el duelo de la pérdida de su independencia. Pinto(2004)8 citando a autores como Turk, Lubkin,Braden,y Carter afirma que la cronicidad en los adultos compite con las metas y sueños que caracteriza esta etapa de la vida, tener que vivir situaciones de enfermedad en la mayoría de los casos , ocasiona cambios en los roles que el individuo desempeña, en especial en el laboral y en el hogar, por que requiere un soporte y apoyo continuo que se asocia, de manera indirecta al nivel de disfunción en que viven porque tiende a ocupar mas tiempo en el hogar , con frecuencia sintiendo aislamiento social y preocupación por el impacto que su condición genera en la familia. Con estos datos se pudo establecer que el Dominio mas afectado es el 6 Autopercepción Conciencia del propio ser humano 8 PINTO, Natividad. La cronicidad y el cuidado familiar, un problema de todas las edades: los cuidadores adultos. En: Revista Avances de Enfermería. Vol. 22 No. 2 (enero junio de 2004); p. 54-60 Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser, (000125), impotencia (00124) Desesperanza, (00054) Riesgo de soledad, (00167) Disposición para mejorar el autoconcepto. Clase 2: Autoestima Valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito (00119) Baja autoestima crónica. Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo, (00118) Trastorno de la imagen corporal Harrinsson citado por Draper (1998)9 manifiesta que los aspectos técnicos del cuidado, algunas veces sombrean las preocupaciones por las necesidades espirituales y humanitarias coincidiendo que con la introducción de nuevas tecnologías, ha habido la disminución de muchos de los valores históricos espirituales, de desinterés, sacrifico y vocación. Se observa como en la práctica altamente tecnificada la asistencia humanizada pierde importancia. Sánchez (2004)10 ve con preocupación que en la práctica los principios del cuidado holístico no siempre se reflejan y se percibe la lejanía en las respuestas apropiadas para quienes buscan asistencia calidad y humanizada; muchas enfermeras están motivadas por la ganancia económica y se olvidan que la razón de ser de la profesión es el cuidado, sin embargo, los seres humanos son seres adaptativos, que desarrollan mecanismos de afrontamiento que les permiten enfrentarse a los cambios; éste es el reto que debe asumir la enfermería hoy al brindar cuidados a la persona con enfermedad crónica, donde no solo se debe fomentar el autocuidado , sino también lograr que los pacientes se adhieran al tratamiento y se adapten a su nueva condición de vida, amándose y respetándose como ser, Para la autoras el fomento del bienestar espiritual y la espiritualidad en el cuidado de la persona que viven enfermedad crónica puede servir de apoyo y fortaleza ya que permitirá a la persona enferma y a la familia aceptar la nueva situación y hacer de una situación difícil un proceso de crecimiento personal y familiar donde la necesidad de valorar al ser humano como un ser multidimensional permita un cuidado de enfermería en el cual la ciencia y la espiritualidad se conjuguen para que todo acto de cuidado sea un acto de amor sin importar la raza, el credo o la religión y que la enfermería sea una luz en momentos de oscuridad, la magia capaz de transformar una situación. El amor es la magia que transforma al mundo, es el aliento interior que impulsa al ser humano, y ante todo es la fuerza unificadora de la voluntad divina, entre los hombres, la naturaleza y el cosmos.ACRC. 9 DRAPER.Peter.Los debates que emergen de la literatura que rodea el concepto de espiritualidad, según su aplicación en enfer meria.Journal of avanced Nursing.27,683-691 10 SANCHEZ.Beatriz.Dimension spiritual del cuidado en situaciones de cronicidad y muerte,Revista Aquichan Vol.4, ,2-6 2004. Referencias 1. DRAPER. Peter. Los debates que emergen de la literatura que rodea el concepto de espiritualidad, según su aplicación en enfermería. Journal of avanced Nursing.27,683-691. 2. LARSON, D. Fe y curación. En: Revista Contac. Publicación del consejo mundial de Iglesias, Articulo No. 155 (julio –septiembre de 2000); p. 2-17. 3. ZAVALA María Bienestar espiritual y ansiedad en pacientes diabéticos. En: revista Aquichan. Vol. 6, No 1 (6) Chia Colombia (octubre 2006); p. 8 – 21. 4. Hungelmann J .Focus on Spiritual Well-Being: Harmonious interconnectedness of mind-body-spirit—Use of the JAREL Spiritual Well-Being Scale†Assessment of spiritual well-being is essential to the health of individuals Geriatric Nursing, Volume 17, Issue 6, Pages 262-266. 5. PINTO, Natividad. La cronicidad y el cuidado familiar, un problema de todas las edades: los cuidados de adultos. Vol. 22, No. 1 (enero – julio 2004); p. 54-60. 6. ZINNBAUER, Bj. Spiritual conversion: study of religionous change among college students. 1998. p.161-180 Autores: Aneth Rivas Castro Enfermera. Especialista en Cuidado Crítico, Especialista en Nefrología y Urología, Magister en Enfermería con énfasis en cuidado crónico, docente de planta Universidad del Magdalena, Director de Posgrados Facultad de salud. [email protected]. Mirith Vásquez Munive. Enfermera, Epidemióloga, Especialista en Desarrollo Infantil. Magister Enfermería en cuidado materno.-perinatal, Docente de planta Universidad del Magdalena. [email protected] Ángela Romero Cárdenas Enfermera, Magister en Desarrollo Social y ciencias de la sociedad Docente de planta Universidad del Magdalena. Coordinadora Académica Facultad de Ciencias de la Salud. [email protected]. Developing Diagnoses for Inclusion in the NANDA International Taxonomy T. Heather Herdman, PhD; RN Executive Director, NANDA International NANDA International Develops terminology (Nursing Diagnoses) to describe clinical judgments made by nurses as they provide care for individuals, families, groups and communities. What is a Nursing Diagnostic Concept? • What is a nursing phenomena of concern? • How does it differ from medicine? • Does everything a nurse does require a nursing (or medical) diagnosis? • How is nursing assessment linked to diagnostic reasoning? DEFINITIONS OF DIAGNOSES Nursing Diagnosis A nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community experiences / responses to actual or potential health problems / life processes. Actual Nursing Diagnosis A clinical judgment about human experience/responses to health conditions/life processes that exist in an individual, family, or community. Health-Promotion Nursing Diagnosis A clinical judgment about a person’s, family’s or community’s motivation and desire to increase wellbeing and actualize human health potential as expressed in the readiness to enhance specific health behaviors, and can be used in any health state. Risk Nursing Diagnosis Describes human responses to health conditions / life processes that may develop in a vulnerable individual / family / community. It is supported by risk factors that contribute to increased vulnerability. Syndrome A clinical judgment describing a specific cluster of nursing diagnoses that occur together, and are best addressed together and through similar interventions. Level of Evidence Criteria 2.1 Label, Definition, Defining Characteristics or Risk Factors (for risk diagnoses), Related Factors (for actual diagnoses) & References • References are cited for the definition, each defining characteristic or risk factor, and each related factor • Provide examples of nursing interventions (NIC or other nursing intervention) and nursing outcomes (NOC or other nursing outcome) Acceptance at this level (2.1) is required for entrance into the taxonomy. Defining Characteristics • Reflect assessment data (subjective and objective): • • • • • Client verbalizations & health history Provider observations Patient, family or community perceptions, behaviors and attributes Client report Physical and/or behavioral data • Nursing diagnoses and related factors are inferred from defining characteristics Risk Factors Increase the vulnerability of the individual, family or community to an unhealthful event: Environmental factors Physiological elements Psychological elements Genetic elements Chemical elements Related Factors • The part of the diagnostic statement that guides the specific nursing intervention • The etiology (cause) of the diagnosis (problem to be treated) • Factors that are typically associated with the diagnosis • The focus for interventions Coding of Nursing Diagnostic Language Barriers to the Coding of Nursing Diagnostic Language have been identified Multiple concepts within a single defining characteristic, risk factor or related factor Self-Care Deficit: Bathing/Hygiene ―Inability to wash body or body parts, obtain or get to water source, regulate temperature or flow of bath water, get bath supplies, dry body, get in and out of bathroom‖ Self-Care Deficit: Dressing/Grooming ―Inability to put on clothing on upper body, put on clothing on lower body‖ ―Impaired ability to put on or take off necessary items of clothing, fasten clothing, obtain or replace articles of clothing‖ Delayed Growth and Development ―Listlessness, decreased response time‖ ―Inability to perform self-care or self-control activities appropriate for age‖ Coding of Nursing Diagnostic Language Diagnoses which include “specify” Health-Seeking Behaviors (specify) Deficient Knowledge (specify) Readiness for Enhanced Knowledge (specify) Labels with primary concept as descriptor rather than as a noun Self Care Deficit Nursing Diagnosis: Research Based? Diagnoses in the NANDA-I taxonomy are developed and/or revised using a variety of research methods Expert consensus Concept analysis Content, construct and criterion validation “Ideally, the conceptual base of each diagnostic concept is firmly grounded in studies of the phenomenon” - Gordon, 1998 Development & Refinement • Where do you start? • Area of interest • Area that is missing from the taxonomy • Clinical need • Revisions / Refinement of Diagnoses • Oldest diagnoses • 1970s – 3 • 1980s – 30 • 1990s - 79 Development • Obtain the most recent edition of NANDA-I’s Nursing Diagnoses: Definitions & Classification and review related diagnoses, if these exist • Find the Diagnosis Submission Guidelines (www.nanda.org), following the ―Diagnostic Review‖ link • Follow the guidelines on the web in case they have been updated since publication of the most recent Nursing Diagnoses: Definitions & Classification book Steps in Development • Review the literature • Nursing discipline • If none exists, identify this in your submission • Other disciplines • Consider various research • • • • Concept analyses Literature reviews/syntheses Qualitative research Quantitative research Literature Review Tips • Look for information on the phenomenon or outcomes related to it, but NOT intervention studies or information on how to teach the use of standardized nursing languages • Articles, NOT books (unless ―classics‖) • Research-based articles, not editorials or quality improvement projects / unit-based implementation articles that are not based on research studies • If the research does not exist, indicate this on your submission Development • Review ―Glossary of Terms‖ in the most recent edition of the NANDA-I Nursing Diagnoses: Definitions & Classification text • Determine whether your diagnosis is an actual, risk, or health-promotion diagnosis (or whether the concept can cross multiple facets) • Develop the label for your diagnosis • Provide a definition for the diagnosis that is supported by references • Identify those references in your submission • Keep the language clear and concise Development • Identify themes that arise in your literature review • Appearance of a particular defining characteristic / related / risk factor in one study does not mean it is a critical characteristic • Look for consensus in the defining characteristics / related / risk factors across the majority of your literature • Less IS more! • Assists with diagnostic accuracy if we can focus in on the major defining characteristics / related / risk factor • Consider the continuum of care if appropriate for your concept Development • Defining Characteristics are required for: • Actual diagnoses • Wellness diagnoses • Health-promotion diagnoses • Risk Factors are required for: • Risk diagnoses • Related Factors are required for: • Actual diagnoses Development Each defining characteristic and risk / related factor must contain a single concept rather than multiple concepts • Tinnitus • Hearing impairment NOT • Tinnitus and/or hearing impairment • References are required for each defining characteristic and risk / related factor Development • Provide examples of appropriate nursing outcomes and nursing interventions for the diagnosis • Assists DDC members in understanding the intent of the diagnosis • May be critical in differentiating this diagnosis from another that is already in the taxonomy Submission • Submit on-line via the www.nanda.org website • PLEASE use the prepared forms for diagnosis submission when sending your work in to NANDA-I for review if you are not submitting via our on-line website Non-English Language Submission • IF submitting in English, but English is not your primary language, try if possible to have another English-speaker review your translation prior to submission • DDC will work with you to find someone to translate your work into English if you do not have a contact to do this for you • This will increase the review cycle • We want to include your work—we will work with you! The Future • NANDA-International’s aim is to link with organizations across the world that have as their purpose nursing language development • Increase diagnosis submission • Increase clinical testing of diagnoses • Ensure cultural sensitivity of diagnoses What do we need? • Emphasis on development, testing and validation of new diagnostic concepts • Revision of current diagnoses that lack sufficient evidence-based defining characteristics, risk factors or related factors • Any of the diagnoses in the book that do not show a LOE need to be reviewed and evidence provided Concept Analysis • Identification and exploration of phenomena of concern to nursing remains critical today in order to fill in the gaps in our taxonomy "I use the word nursing for want of a better... I believe...that the very elements of nursing are all but unknown." (Nightingale, 1860) Concept Analysis • Distinguish between the defining characteristics of a concept & its irrelevant attributes • Refine ambiguous concepts • Examine published sources • Compare literature to experience/practice • Examine consistencies between literature and experience/practice Content Validation • Refinement of current diagnoses • Development of new diagnoses • Studies involving patients who are experiencing the diagnosis are needed • Clinical validation studies • Assess for defining characteristics as patients are experiencing a particular nursing diagnosis • Decrease the number of defining characteristics to improve diagnostic accuracy "If we cannot name it, we cannot control it, finance it, research it, teach it, or put it into public policy." (Lang, 1993). PROYECTO SIPCE - SISTEMA DE INFORMACION DE LAS PRACTICAS CLINICO COMUNITARIAS ESCUELA DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER LUZ EUGENIA IBAÑEZ ALFONSO PROFESORA TITULAR ESCUELA DE ENFERMERIA-UIS 1. 1-SURGIMIENTO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA Y APORTE A LA VISIBILIDAD DE LA PROFESIÓN Una situación que presionó la definición del quehacer de enfermería fueron los cambios generados en el sistema de salud de los Estados Unidos; enfermería era un servicio que ni siquiera aparecía en la factura, pues estaba incluido en los costos de alojamiento y alimentación. Las enfermeras, enfrentadas a todas estas restricciones y regulaciones, debían mantener la calidad del cuidado al mismo tiempo que ofrecer una serie de servicios de enfermería cuyo costo pudiera ser calculado y facturado por separado1. Preocupadas por esta situación, dos enfermeras docentes de la escuela de Enfermería de la universidad de San Luis, Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, empezaron a plantearse la necesidad de definir en forma concreta los “problemas de enfermería”, expresión que había evolucionado hacia “diagnósticos de enfermería”, se hacia necesario definir los enunciados para esos diagnósticos que se encontraban en el dominio de la práctica de la profesión, y para ellos organizaron la Primera Conferencia para la Definición y Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería2. Como resultado de la conferencia se conformó el Grupo Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, que debería reunirse cada dos años a fin de presentar a la comunidad de enfermería los progresos en la definición de los diagnósticos, y al mismo tiempo encargarse de la divulgación de los mismos. En la undécima conferencia celebrada en 1994 se analizó la dificultad relacionada con una gran cantidad de diagnósticos admitidos que presentaban problemas para clasificarlos dentro de las categorías presentes en la Taxonomía I; por tal razón, se propuso estudiar diferentes posibilidades de clasificación de diagnósticos y, finalmente, se acordó adoptar un tipo de marco basado en los patrones funcionales de Marjory Gordon. Con permiso de la autora se hicieron algunas modificaciones a la estructura, 1 2 Ibáñez LE, Sarmiento LV. El proceso de enfermería. 1ª Ed. Bucaramanga: Ediciones UIS; 2003. NANDA Internacional, Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. Madrid: Elservier Imprint. convirtiendo los patrones en dominios, donde surgió la Taxonomía II, aprobada en la decimotercera conferencia celebrada en 1998. Hoy día hay consenso en que el empleo de un sistema de clasificación proporciona a las enfermeras un marco común de referencia y facilita la comunicación oral y escrita, haciéndola más eficaz; para que enfermería pueda ser considerada como una profesión completa, necesita contar con un sistema de clasificación (taxonomía) para aquellas funciones y responsabilidades que son exclusivas de la enfermera y que por lo tanto, le dan autonomía en su quehacer. En la Escuela de Enfermería de la Universidad Industrial de Santander Colombia (UIS) se ha venido realizando un seguimiento al proceso evolutivo de los diagnósticos de la North American Nursing Diagnostics Association (NANDA) y, de hecho, ello se ha reflejado en los procesos educativos, investigativos y docente-asistenciales apoyados en los anteriores lineamiento históricos y conceptuales. La escuela sustenta tanto el proceso de formación como el de registro del desempeño de profesores estudiantes en sus diferentes sitios de práctica, para lo cual utiliza una nomenclatura reconocida en el mundo y con la que se pueden mostrar resultados del desempeño profesional en el abordaje de las respuestas humanas a los problemas de salud. Para este fin, desde el primer semestre del 2001 se diseñó e implementó un formato en el cual se describen los diagnósticos y las intervenciones de enfermería, que los estudiantes utilizan en las prácticas desde el enfoque clínico, familiar y comunitario. Dicho formato en lo subsecuente significo el desarrollo e implementación de mecanismos que nos permitieran hallar frecuencias y aplicar biometría a los datos recolectados, de una forma ágil. Es por esta razón que en el año 2003, en la búsqueda de apoyo al desarrollo de este proceso se efectúa un convenio con el grupo de investigación en ingeniería biomédica (GIIB) de la Escuela de Ingeniería de Sistemas de la UIS dirigido, este, por el profesor Alfonso Mendoza Castellanos, y se propone la realización de un sistema de información que permita el registro digital del formato que contiene los diagnósticos e intervenciones realizados en el ejercicio de las prácticas clínicas desarrollado e implementado por la Escuela de Enfermería, dicho software frecuencias estadísticas asociadas a ellos. permitirá mostrar El software fue llamado SIPCE3 y le proporciono a la escuela de enfermería las herramientas necesarias para dar respuesta a las necesidades académicas y asistenciales propias de la profesión, visualización de los Diagnósticos e Intervenciones etiquetados de acuerdo a la NANDA y la NIC, como a su vez le permitió la detección e intervención de los problemas de salud mas frecuentes abordados en los diferentes campos de práctica. Aunque el SIPCE proporciono una buena solución en su momento, pasado los años se vio la necesidad de reestructurarlo para dar respuesta a los nuevos retos que se presentan para la Escuela de Enfermería. Es así como a finales del 2006 se inicia un proceso de reingeniería al Software SIPCE, de nuevo con la ayuda del grupo de investigación en ingeniería biomédica de la Escuela de Ingeniería de sistemas de la UIS en cabeza del profesor Alfonso Mendoza, con el fin de adaptarlo a estos nuevos retos, dicho software se llamo SIPCE V2.4 Entre las mejoras que presenta la segunda versión del SIPCE esta la adaptación del sistema a un entorno Web, dando así espacio a la participación de los estudiantes y los profesores en el proceso de registro digital de las prácticas, la inclusión de la estructura taxonómica del NOC (Nursing Outcomes Clasification), la creación de estructuras para las situaciones de salud, los factores relacionados o de riesgo y la inclusión de la evaluación del resultado en un periodo basal. 2. RESULTADOS: El estudio descriptivo realizado mediante el seguimiento de las prácticas clínicas desde agosto del 2001 a la fecha, por medio del SIPCE y el SIPCE V2, período en el cual se ha diseñado e implementado el sistema de registro de prácticas clínicas, diligenciado por los estudiantes inscritos en el programa de formación y cursando las asignaturas de práctica clínica, desde el tercer semestre de la carrera, el formato cuenta con el aval del docente supervisor de casa sitio de práctica. 3. Variables Nominales: género, problema de salud, diagnóstico de enfermería prioritario, diagnóstico de enfermería secundario según las etiquetas de la NANDA, Actividades de enfermería según clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC), Resultados de enfermería según la taxonomía 3 Sistema para el Registro de Prácticas clínico-comunitarias de la Escuela de Enfermería, Autoras: Ing. Sistemas Martha Villamizar e Ing. Sistemas Angélica Hernández, 2004. 4 Sistema para el Registro de Prácticas clínico-comunitarias de la Escuela de Enfermería segunda versión, Autores: Ing. Sistemas Anderson Forero Méndez e Ing. Sistemas Edgar Reinaldo Muñoz, 2007. NOC, Valoración inicial evaluada en la recepción del turno según escala tipo Likert, Valoración final evaluado en la entrega del turno, relacionado con, Institución de salud y servicios donde se realizan las prácticas. 4. -Variable continua: Edad del Paciente. A la fecha se encuentran dentro del sistema SIPCE V2 más de 4000 registros de pacientes tratados correspondientes a cuatro periodos académicos, con la información de las prácticas realizadas por los estudiantes en cada una de las rotaciones vistas a lo largo de su semestre en los distintos centros de práctica. Entre las bondades del SIPCE V2, podemos visualizar, por ejemplo los dos diagnósticos mas importantes y para cada uno de estos las intervenciones más usadas y los resultados más frecuentes usados en la rotación de urgencias: BIBLIOGRAFIA: CARPENITO, Lynda Juall. Diagnóstico de Enfermería, Aplicación a la práctica clínica. Editorial McGraw - Hill. Quinta edición. 1995. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2004-2006. NANDA, North American Nursing Diagnosis Association. Madrid: Hacourt. 2001. 264 P. Moorhead, S; Johnson, M; Maas, M. (2005) Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 3ª Ed. Madrid : Elsevier España McCloskey, J. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 4ta Edición., Universidad de Aiowa ENLACES DE INTERES: http://tangara.uis.edu.co/biblioweb/ , pulsa en catalogo bibliográfico, posterior a esto consulta proyectos de grado por Autor, en la casilla digita Edgar Reinaldo y selecciona la opción que aparece posterior a eso observa el texto pdf. www.nanda.org; página principal de la asociación internacional de diagnósticos enfermeros. http://www.nursing.uiowa.edu/research/nursing_research.htm; página principal del centro de investigación y desarrollo de intervenciones de la universidad de Iowa USA. http://www.nursing.uiowa.edu/research/3_older.htm; Taxonomías NIC y NOC. contiene la historia de las 1er Congreso Internacional de Proceso de Enfermería y Lenguaje Estandarizado “La Enfermería del Siglo XXI” 8ª Semana Científica y Cultural de Enfermería, y el 4° Encuentro de Egresados Bucaramanga, junho de 2010 EXPERIÊNCIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO Miriam de Abreu Almeida1 Bom-dia a todos! Gostaria de agradecer à Escuela de Enfermeira da Universidad Industrial de Santander e à Comissão Científica do 1 er Congreso Internacional de Proceso de Enfermería y Lenguaje Estandarizado “La Enfermería del Siglo XXI pelo convite para falar sobre a experiência da utilização do Processo de Enfermagem no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), localizado no sul do Brasil. Vou iniciar apresentando nosso hospital, contar a história do Processo de Enfermagem (PE) na instituição, incluindo sua informatização, e a inserção das classificações. Relato, ainda, as atividades realizadas pelo Grupo de Trabalho do Diagnóstico de Enfermagem (GTDE), que é responsável pelo aprimoramento da metodologia de cuidado na Instituição, contribuindo para que as enfermeiras desenvolvam o pensamento crítico e a tomada de decisão, essenciais a nossa profissão. O HCPA é uma Empresa Pública de Direito Privado, criada pela lei 5.604 de 2 de setembro de 1970. Integra a rede de hospitais universitários do Ministério da Educação e está vinculado academicamente à Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Em relação a sua infra-estrutura, possui 798 leitos, 161 consultórios ambulatoriais, Emergência, Centros Cirúrgicos, Centro Obstétrico, Centro de Terapia Intensiva Adulto e Pediátrica. É considerado referência em assistência, na formação de profissionais, no ensino, na pesquisa e na geração de conhecimentos do País. O mesmo presta assistência de acordo com os princípios de eqüidade, igualdade e gratuidade, inerentes ao Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, oferecendo atendimento em 62 especialidades. No ano de 2009 1 Enfermeira. Doutora em Educação. Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenadora do Grupo de Trabalho do Diagnóstico de Enfermagem do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. End.: Rua Vicente da Fontoura, 3008/202. Porto Alegre-RS-Brasil. CEP 90640-002. E-mail: [email protected] foram realizadas 562 mil consultas, 30 mil internações, 40,6 mil cirurgias, 3,4 mil partos, 411 transplantes e 2,8 milhões de exames. Mais de 4,4 mil funcionários atuam na instituição, ao lado de 290 professores da UFRGS, 340 médicos residentes e 1,6 mil estagiários. O HCPA atua, ainda, na formação de profissionais de nível médio, através de sua Escola Técnica de Enfermagem e de parceria com a Escola Estadual Técnica de Saúde(1). A trajetória do Processo de Enfermagem se entrelaça nas duas instituições. Começou a ser ensinado na Escola de Enfermagem da UFRGS na década de 70 e inserido no HCPA no ano de 1977. Utilizou-se no hospital o referencial de Wanda de Aguiar Horta, enfermeira brasileira e docente de Enfermagem de destaque nacional, que utilizou com propriedade a Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Maslow. As necessidades básicas são organizadas em cinco níveis de prioridade: 1) necessidades fisiológicas; 2) de segurança; 3) de amor; 4) de auto-estima e 5) de auto-realização. No entanto, para classificação das NHB, Horta utilizou a denominação de João Mahona identificando-as como necessidades psicobiologicas, psicossocial, e psicoespiritual(2). A própria Wanda Horta ministrou um curso sobre a metodologia do PE aos enfermeiros e docentes. A prescrição de enfermagem, elaborada manualmente, iniciou em 1979 e desde então integra o prontuário do paciente. Consistia em uma nova metodologia para a época implicando em mudança de comportamento dos enfermeiros. As etapas do Processo de Enfermagem empregadas na Instituição na década de 80 eram quatro: Histórico de Enfermagem, Levantamento de Problemas, Prescrição de Enfermagem e Evolução Diária do Paciente o Sistema de Registros Orientado para Problemas de Weed (1973). Em 1982 foi introduzida a sistemática de redação da prescrição de enfermagem proposta por Lígia Paim (1977). Na segunda metade dos anos 80 foram realizados dois estudos com a implementação da “Prescrição de Enfermagem por Computador”, na Sala de Recuperação Pós-Anestésica e na Unidade de Internação Psiquiátrica, de fundamental importância para o Sistema Informatizado que hoje utilizamos. No início da década de 90 foi criado o Comitê do Processo de Enfermagem tendo como meta prioritária a sistematização dos registros de enfermagem visando a sua informatização. O mesmo era formado por enfermeiros representantes dos diferentes Serviços e docentes da Escola de Enfermagem da UFRGS. O trabalho deste Comitê incluiu várias etapas, dentre elas o estudo e identificação dos marcos teóricos que embasavam a metodologia da assistência de enfermagem; a identificação das etapas do Processo de Enfermagem utilizadas no HCPA (além do Histórico de Enfermagem, Levantamento de Problemas, Prescrição e Evolução de Enfermagem, tínhamos Notas de Alta, de Transferência e de Óbito); a elaboração de modelos de Anamnese e Exame Físico para os diversos Serviços de Enfermagem com seus respectivos Manuais de Preenchimento, a Nota de Reinternação; a realização de curso de "Exame Físico como Instrumento para o Cuidado de Enfermagem"; e a elaboração de projeto piloto do Diagnóstico de Enfermagem. Nesta época já se tinha como foco rever as práticas de enfermagem construindo um modelo de cuidar humanizado. Como estratégia para a efetiva construção do modelo informatizado, foi formado um Grupo de Trabalho sobre Diagnóstico de Enfermagem (GTDE), com integrantes do próprio Comitê do Processo de Enfermagem, direcionando seu trabalho para a etapa do diagnóstico. Além do grupo diretivo, foram estruturados grupos de estudos nos serviços e/ou unidades de internação, denominados de Petit Comitês. Posteriormente passamos a contar com uma equipe de enfermeiros de diferentes serviços disponibilizando seis horas semanais para o desenvolvimento de atividades junto ao GTDE. A instrumentalização do grupo foi o primeiro passo, com o estudo dos referenciais da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(3), Carpenito(4) e Benedet & Bub(5). Conjugar a Taxonomia I da NANDA com as Necessidades Humanas Básicas utilizada por Wanda Horta favoreceu o entendimento e aceitação das(os) enfermeiras(os) na implantação dos diagnósticos de enfermagem. Esse modelo possibilitou que a sua aplicação extrapolasse o uso meramente acadêmico, muitas vezes dissociado da prática. Foram realizados estudos de caso visando identificar os diagnósticos de Enfermagem mais freqüentes apresentados pelos pacientes nas diferentes áreas de atendimento. Com a aplicação do instrumento para coleta de dados do Processo Diagnóstico, identificou-se 68 Diagnósticos de Enfermagem Mínimos (DEM), com as respectivas intervenções e resultados esperados por necessidades humanas básicas afetadas e de 32 Problemas Colaborativos conforme proposto por Carpenito (4). Elaborou-se novos Modelos de Anamnese e Exame Físico do paciente por áreas de especialidade orientado para o Diagnóstico de Enfermagem, com Manuais para seu preenchimento; desenvolveu-se um Sistema Informatizado do Processo de Enfermagem; capacitou-se todos os enfermeiros do HCPA quanto ao Novo Modelo de Cuidar entre dezembro de 1999 e abril de 2000. A implantação do Modelo Informatizado do Processo de Enfermagem iniciou em fevereiro de 2000, utilizando-se o Centro de Terapia Intensiva (CTI) como unidade piloto, estendendose gradativamente a todas as unidades de internação do hospital(6). O modelo informatizado do processo de enfermagem do HCPA faz parte de um conjunto de sistemas chamado Sistemas de Apoio à Gestão Hospitalar (AGH), desenvolvido no próprio hospital por membros do Grupo de Sistemas (GSIS) e do GTDE. Ele utiliza a plataforma cliente-servidor com Windows-NT em rede de alta velocidade, com armazenamento de dados num banco Oracle, servidor principal SUN E 3.500, desenvolvido com as ferramentas designer/2000 e developer/2000, com interface e integração aos demais sistemas existentes, para o apoio e a assistência ao paciente. A sua utilização acontece por meio de microcomputadores instalados nas diversas unidades do hospital(7). No sistema AGH, encontra-se o módulo denominado Assistência ao Paciente, que é composto pela Prescrição do Paciente (médica e de enfermagem). Ele pode ser acessado por meio de um perfil e uma senha, previamente cadastrados no sistema. A prescrição de enfermagem pode ser realizada seguindo dois caminhos no sistema informatizado: pelos sinais e sintomas ou pelos diagnósticos de enfermagem. Nas duas opções a prescrição inicia pelas Necessidades Humanas Básicas. Na primeira hipótese, os sinais e sintomas do paciente são digitados pela enfermeira, que então realiza uma pesquisa por aproximação, em que o sistema oferece uma lista de possíveis diagnósticos de enfermagem. Com base nesses dados, a enfermeira define o diagnóstico de enfermagem, bem como sua etiologia (fator relacionado/risco), e a seguir escolhe dentre os cuidados oferecidos pelo sistema, os que ela julga apropriados para realizar a prescrição e decidir a freqüência de sua execução (8). No segundo caminho, tem-se uma lista de diagnósticos de enfermagem e suas possíveis etiologias, entre os quais a enfermeira seleciona os que se aplicam ao paciente. Em seguida, ela escolhe os cuidados a serem prescritos, de acordo com os diagnósticos identificados, assim como a freqüência com que devem ser implementados (8). Em síntese, pode-se dizer que, para cada diagnóstico de enfermagem identificado, existem cuidados de enfermagem correspondentes, que são selecionados pela enfermeira de acordo com cada caso. É possível, ainda, particularizar o cuidado selecionado, pelo uso de um complemento que pode ser digitado pela enfermeira em um campo aberto para texto livre. Outra possibilidade encontrada na tela de prescrição é a consulta da origem dos cuidados selecionados, ou seja, o diagnóstico de enfermagem que os gerou, assim como a rotina de determinados cuidados, que é a descrição do chamado Procedimento Operacional Padrão – POP(7). A Anamnese e Exame Físico do paciente, até então realizada manualmente, foi informatizada no Ambulatório em 2004. Hoje são 18 agendas de consultas de enfermagem que utilizam este sistema. Nas Unidades de Internação, a Anamnese e Exame Físico, bem como a Evolução de Enfermagem, foram informatizadas mais recentemente, iniciando em 2009. A estrutura do primeiro instrumento contém dados de identificação, histórico de saúde, as necessidades humanas (com dados subjetivos e objetivos), e identificação do profissional. A estrutura da Evolução compreende dados subjetivos, objetivos, impressão e conduta. Na impressão são registrados os diagnósticos de enfermagem apresentados pelo paciente, sendo que a enfermeira deve assinalar se o mesmo encontra-se melhorado, piorado, mantido ou resolvido. Esta é a forma atual de documentar a avaliação dos resultados alcançados pelo paciente. Uma das metas prioritárias do grupo consiste na revisão e atualização do sistema informatizado de prescrição de enfermagem, atendendo a demanda das unidades. Os diagnósticos revisados seguem o vocabulário da Taxonomia II da NANDA-I(9), e estão sendo construídas definições conceituais para os fatores relacionados e fatores de risco poe integrantes do GTDE. Atualmente temos 131 diagnósticos de enfermagem cadastrados, sendo 81 nas necessidades psicobiológias, 49 nas necessidades psicossociais e 1 DE nas necessidades psicoespirituais. Hoje contamos com mais de 1000 cuidados de enfermagem cadastrados no sistema informatizado e desde 2005 temos utilizado a Classificação das Intervenções de Enfermagem – NIC(10-11) para inserção de atividades na listagem de cuidados. Quanto aos cuidados que já constavam, estudos de mapeamento estão sendo realizados visando à comparação entre as prescrições de enfermagem e as intervenções e atividades propostas pela NIC(8,12). Essa comparação tem evidenciado que existe correspondência entre ambas, e que a NIC pode constituir-se em importante fonte de consulta para aperfeiçoar e fundamentar o cuidado de enfermagem. Quanto à avaliação da eficácia dos cuidados prestados pela enfermagem, esta é registrada na evolução que os enfermeiros realizam, mas ainda não segue uma terminologia padronizada. A Classificação dos Resultados de Enfermagem – NOC(13) associada à classificação diagnóstica da NANDA-I, está sendo estudada a partir do projeto de pesquisa intitulado “Validação de resultados de enfermagem segundo a Nursing Outcomes Classification – NOC na prática clínica de um hospital universitário”, que contou com uma investigação como piloto(14). Como decorrência deste projeto, algumas pesquisas de Mestrado e Trabalho de Conclusão de Curso de graduação. Espera-se, com esses estudos, selecionar os resultados e indicadores considerados mais relevantes à prática clínica do HCPA, bem como divulgar a NOC às enfermeiras para futura implantação no prontuário eletrônico do paciente. A importância de trabalhar com a classificação que mensure resultados é permitir a identificação do impacto, da qualidade, da efetividade e do custo das intervenções de enfermagem no cuidado ao paciente. Contudo, apesar dos avanços apontados, observa-se a necessidade constante de atualização, aprofundamento e avaliação do sistema, na busca de aprimoramento do modelo utilizado, através de discussões permanentes acerca do assunto e da realização de ações educativas e pesquisas. Uma atividade educativa iniciada em 2001 são os Estudos Clínicos sobre Processo e Diagnóstico de Enfermagem, realizados mensalmente, e que visam propiciar conhecimentos e debates sobre este tema. Até maio de 2010 foram apresentados 75 Estudos Clínicos por enfermeiros dos diferentes Serviços de Enfermagem do hospital ou por docentes e acadêmicos da Escola de Enfermagem da UFRGS. A avaliação dos participantes tem sido positiva e permite constatar o envolvimento crescente dos profissionais, com aprofundamento da temática e auto-crítica sobre o cuidado que vem sendo prestado aos pacientes e documentado(15). Desde 2006 tem-se estimulado a participação de auxiliares e técnicos de enfermagem nos Estudos Clínicos para que conheçam e compreendam a metodologia de cuidar desenvolvida no hospital. Além da pesquisa sobre a NOC, mencionada anteriormente, outros estudos estão sendo desenvolvidos, como: “Mensuração do tempo despendido pelos enfermeiros de um hospital universitário na Sistematização da Assistência de Enfermagem”; “Risco para desenvolvimento da úlcera de pressão (UP), medido pela escala de Braden, incidência de UP, diagnósticos e cuidados de enfermagem”; “Construção e validação de diagnósticos de enfermagem na área de imagenologia”. A realização de eventos em âmbito local e regional tem sido um compromisso assumido pelo grupo. Em julho de 2009 ocorreu o V Simpósio do Processo e Diagnóstico de Enfermagem do Hospital de Clínicas de Porto Alegre” com 291 inscritos e publicação de Anais. Também as apresentações em eventos, divulgação em periódicos e capítulos de livros tem sido estimuladas. Estamos escrevendo um livro sobre o “Processo de Enfermagem na prática clínica do HCPA: exercitando a acurácia diagnóstica com estudos clínicos” que será publicado pela Editora Artmed, em 2011. Nele constará a nossa trajetória e estudos de caso de pacientes e suas famílias, utilizando-se as Necessidades Humanas Básicas e as classificações NANDA-NIC-NOC. O ano de 2010 tem sido um período fértil, de construção do conhecimento ao serem desenvolvidos novos diagnósticos de enfermagem a partir da prática clínica. Esse processo foi iniciado em 2008, com a submissão de novos diagnósticos à NANDA – Internacional, e só é possível pelo estágio de maturidade que o grupo apresenta. Hoje temos um diagnóstico de enfermagem em imagenologia já aprovado pela NANDA-I, denominado “Risco de Reação Adversa ao Contraste Iodado” e divulgado no Congreso Internacional AENTDE/NANDA-I realizado em Madrid em maio de 2010(16). Os diagnósticos “Reação Adversa ao Contraste Iodado” e “Demanda de Cuidados Infantis” estão em processo de desenvolvimento e avaliação pelo Comitê de Desenvolvimento de Diagnósticos (DDC). Além de subsidiar a prática assistencial, o Processo de Enfermagem dá suporte ao gerenciamento. Os indicadores de qualidade assistencial como incidência de úlcera de pressão e risco de quedas, diretamente associados à segurança do paciente estão sendo vinculados aos diagnósticos e intervenções de enfermagem. Estas associações possibilitam avaliar nossas fragilidades e traçar estratégias para corrigi-las. O AGH do hospital, no que se refere ao prontuário eletrônico do paciente e aos processos assistenciais, dentre os quais o Processo de Enfermagem, está em constante construção e aprimoramento. No presente momento está sendo incorporada a tecnologia de software livre, banco de dados postgre SQL e linguagem de desenvolvimento Java com vista a propiciar sua implantação nos Hospitais Universitários Federais do Ministério da Educação (MEC) do Brasil, constituindo o projeto AGHU. Considerações Finais O Processo de Enfermagem tem qualificado o cuidado aos pacientes e proporcionado visibilidade aos enfermeiros. O GTDE tem configurado um espaço para pensar, ouvir, argumentar, sonhar e concretizar as práticas de enfermagem com excelência e visão prospectiva. Conta com o apoio da Coordenação do Grupo de Enfermagem e está aberto a todos os enfermeiros, professores e alunos, sujeitos que fazem a enfermagem do nosso hospital universitário. No momento 21 colegas integram o GTDE, em torno de 75 estão envolvidos nos Petit Comitês dos Serviços de Enfermagem, e 5 enfermeiras dedicam horas semanais em atividades diretamente relacionadas ao Processo de Enfermagem do HCPA. Contamos, ainda, com duas alunas da graduação que assessoram o grupo em ações administrativas e pesquisas. Cabe destacar que a representatividade dos docentes da Escola de Enfermagem da UFRGS em espaços decisórios do HCPA dando respaldo teórico a um projeto desta envergadura, aliado a um grupo de enfermeiras politizado e ciente de seu papel em uma instituição hospitalar pública e universitária, tornaram possível a concretização deste projeto. Estas condições tem se mostrado superiores às dificuldades e resistências que fazem parte de todo processo de mudança. Alguns desafios ainda se impõem, como a implantação da NOC, a avaliação qualitativa dos registros de enfermagem, a atualização das enfermeiras buscando a acurácia diagnóstica, dentre outros. Encerrando a minha fala, reitero que a trajetória de mais de três décadas com o emprego do Processo de Enfermagem no ensino, assistência e pesquisa na nossa Escola de Enfermagem e no hospital universitário tem determinado adaptações e mudanças contínuas dos professores e enfermeiros com relação às bases teóricas e metodológicas que dão sustentação ao processo de cuidar. Gostaria de ressaltar a importância de mantermos uma postura crítica e reflexiva diante da adoção de sistemas de classificação dos elementos da prática de enfermagem, vislumbrando suas vantagens e limites. Por fim, enfatizo a necessidade de vermos o temporário como virtude e o permanente como problema. REFERÊNCIAS 1 Hospital de Clinicas de Porto Alegre. [Internet]. Porto Alegre: Hospital de Clínicas de Porto Alegre; [acesso em 23 nov.2009]. Disponível em: http://www.hcpa.ufrgs.br/content/view/13/97/ 2 Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979. 3 North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação, 1997-1998. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999. 4 Carpenito LJ. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 6ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. 5 Benedet SA, Bub MBC. Manual de diagnóstico de enfermagem: uma abordagem baseada na teoria das necessidades humanas básicas e na classificação diagnóstica da NANDA. 2ª ed. Florianópolis: Bernúncia; 2001. 6 Crossetti MGO et al. Introduzindo o processo diagnóstico como registro do cuidado na enfermagem em um hospital universitário. Porto Alegre, 1998. Projeto Integrado de Pesquisa – NECE. 7 Crossetti MGO, Dias V. Utilização da classificação na prática e no ensino de enfermagem: experiência Brasileira. Rev Bras de Enferm. 2002; 55 (6): 720-724. 8 Lucena AF. Mapeamento dos diagnósticos e intervenções de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva [tese] São Paulo: Departamento de Enfermagem, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; 2006. 9 North American Nursing Diagnosis Association Internacional. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010. 10 McClosckey JD, Bulechek GM. Classificações de intervenções de enfermagem (NIC). 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 11 McClosckey JD, Bulechek GM. Classificações de intervenções de enfermagem (NIC). 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. 12 Almeida MA, Longaray VK, Cezaro P, Barilli SLS. Correspondência entre cuidados prescritos para pacientes com problemas ortopédicos à Classificação das Intervenções de Enfermagem. Rev Gaúcha de Enferm. 2007;28:480-8. 13 Moorhead S, Johnson M, Maas M. Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC). 3 ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. 14 Almeida MA, Seganfredo DH, Araújo VG, Unicovsky MR, Pergher AK, Eckert DV, Barilli SLS. Validação dos indicadores de resultados de enfermagem para pacientes com problemas ortopédicos. In: 14º Seminário Nacional de Pesquisa em Enfermagem, 2007, Florianópolis. Anais 14º Seminário Nacional de Pesquisa em Enfermagem. Florianópolis: ABEn/ABEn-SC, 2007. p. 01-04. 15 Almeida MA, Franzen E, Vieira RW, Araújo VG, Laurent MC. Estudos clínicos sobre Processo e Diagnóstico de Enfermagem em um hospital universitário. Revista do HCPA & Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2007;27:65-8. 16 Meyer G. Diagnosis Development Committee Workshop [powerpoint]. Madrid: Congreso AENTDE-NANDA I; 2010. Acero, J. Sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Bucaramanga. 2009. “EXPERIENCIA EN LA SISTEMATIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA DOCUMENTACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DOCENCIA EN SERVICIO DE LA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA Y EN SERVICIOS DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO DE LA FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA, BUCARAMANGA” *Acero, Juan. Enfermero Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (96). Especialista Cuidado Crítico Universidad Industrial de Santander. Enfermero Cuidado Intensivo Pediátrico y Oficina de Educación de la Fundación Cardiovascular de Colombia. Docente e investigador Universidad Cooperativa de Colombia Seccional Bucaramanga. Mail: [email protected], [email protected] Resumen: El desarrollo tecnológico de las Ciencias de la Salud abre la necesidad evidente de innovación y modernización de los sistemas de información, uno de estos adelantos tiene que ver con los sistemas de documentación del cuidado para hacer evidente el sinnúmero de intervenciones de los profesionales de enfermería en los servicios clínicos. Con este trabajo se pretende describir los elementos de desarrollo, diseño y validación de la sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el quehacer de Enfermería en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) y describir el desarrollo y validación un software en la prácticas docencia en servicio de la Universidad Cooperativa de Colombia (UCC) – Bucaramanga. Palabras clave: Proceso de Atención de Enfermería, Sistematización del Cuidado, Documentación del Cuidado, Software para Enfermería, Nursing care plans, Nursing Process. Introducción: El uso de la informática en los Servicios de Salud se ha incrementado en los últimos años, de esta manera se garantiza el cubrimiento de las necesidades que el entorno demanda. Las nuevas tecnologías, y en particular las tecnologías informáticas, proponen nuevas herramientas de trabajo que son aplicadas a los cuidados de Enfermería, demostrando su validez y contribución a la mejora de las actividades realizadas y siendo asumidas como una herramienta útil en la organización y documentación de los datos necesarios para planear el Cuidado. Esta ponencia contribuye en la difusión y el desarrollo de software que ayudan en las necesidades de la profesión de formar competencias en el conocimiento del PAE, en definir el plan de cuidados desde el Computador Personal (PC) para la enseñanza, la documentación en la historia clínica electrónica y para aplicar los lenguajes estandarizados Diagnósticos de Enfermería NANDA, CIE (Clasificación de Intervenciones en Enfermería) y CRE (Clasificación de Resultados en Enfermería). 1. Problema: La globalización de los datos está influenciada por la comunicación y el procesamiento de la información en tiempo real. Los sistemas electrónicos han sido diseñados para proporcionar acceso a los datos, información y conocimientos para su posterior utilización por los profesionales de Enfermería en un complejo mundo de redes y servicios. Staggers (2002) plantea que “en el mundo, existe la necesidad de desarrollar un lenguaje universal accesible a las Enfermeras para hacer frente a la comunicación en el campo del 1 Acero, J. Sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Bucaramanga. 2009. procesamiento de la información. En el lenguaje común entre las Enfermeras de todo el mundo se describen las categorías de los diferentes sistemas, donde quiera que se produzcan”1. A nivel mundial existe un auge de las tecnologías informáticas basadas en el computador para el desarrollo del trabajo del profesional de Enfermería. El retrazo de las tecnologías informáticas en nuestro medio con el desarrollo tecnológico del mundo, se presenta como un notable problema, ya que todos los datos y la información que se recolecta pueden ser desarrollados por medio de herramientas sistematizadas que lograrían abolir la utilización del lápiz y el papel por las Enfermeras para la realización de planes de cuidado. A nivel nacional con la inclusión de la ley 1995 que reglamenta el uso y disponibilidad de la Historia Clínica, determina el manejo de datos bajo principios de la ética, la privacidad, confidencialidad, autonomía y veracidad. En Colombia con la aparición de la historia clínica electrónica, se plantea la necesidad de éste desarrollo. Vinculado a dicha ley, organizaciones públicas y privadas lo han hecho para la documentación de la atención de diversas profesiones en salud. Se le ha llamado Historia Clínica Electrónica, porque reemplaza la historia del papel, cuya función principal es fundamentar y archivar los datos de la historia natural de la enfermedad del paciente. Todo lo anterior plantea la necesidad de disponer de sistemas que organicen, demuestren y validen el quehacer de Enfermería frente al grupo interdisciplinario en la atención integral a la persona y permitan la documentación y la estandarización de lenguajes enfermeros. 2. Justificación: El Enfermero de hoy integra su saber y quehacer a herramientas de sistematización para la organización y documentación de toda la información concerniente a la atención de las personas en el ámbito clínico o fuera de él. El mundo laboral le exige así mismo desarrollar competencias y habilidades informáticas que según Hart (2008) integren la ciencia Enfermera, la ciencia informática, la ciencia de las comunicaciones, los datos y el conocimiento en el quehacer de Enfermería; por lo tanto disponer de herramientas de software facilita la integración de los datos del paciente, el manejo de la información y garantiza el apoyo en el cuidado de las personas, la toma de decisiones y aclara los roles y competencias de cada profesional2. Otro aspecto que demuestra la importancia y la necesidad de sistematizar la documentación del Cuidado, es la inclusión de los lenguajes Estandarizados para la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en la Práctica. En el mundo existen diversos esfuerzos desde el Concejo Internacional de Enfermeras (ICN) para desarrollar el modelo de Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (ICNP), la Asociación Americana de Enfermería (ANA) y diversas Universidades que plantean la necesidad de superar las barreas para el desarrollo de competencias que integren el paradigma con el avance de la tecnología. Este trabajo contribuye en la explicación de cómo se llega al desarrollo de un software para mejorar la necesidad de la profesión en formar competencias en el conocimiento del PAE, en definir el plan de cuidados desde el Computador Personal (CP) para la enseñanza y para aplicar 1 STAGGERS, B. The evolution of definitions for nursing informatics. JAIA. Vol 9. No 3. 2002. pp. 255-261. HART, M. et al. Informatics Competency and Development within the US Nursing Population Workforce. CIN: Computers, Informatics, Nursing. Vol. 26, No. 6. pp 320–329. 2 2 Acero, J. Sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Bucaramanga. 2009. los lenguajes estandarizados NANDA, CIE (Clasificación de Intervenciones en Enfermería) y CRE (Clasificación de Resultados en Enfermería). Las herramientas desarrolladas en historia clínica electrónica y en la docencia fortalecen el pensamiento crítico y la necesidad de crear en el profesional y en el estudiante la necesidad de fundamentación del plan de cuidados resultante del ejercicio y en diferenciar el cuidado entre personas que demuestren la diversidad y universalidad del Cuidado. 3. Propósitos: 3.1. Describir los elementos de desarrollo, diseño y validación de la sistematización del Proceso de Atención de Enfermería en el quehacer de Enfermería en la UCI Pediátrica como sistema de documentación del Cuidado en la Historia Clínica Electrónica de la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) – Bucaramanga 2004-2008 Identificar y describir el Desarrollo y validación un software (PAE-UCC) para la elaboración de planes de cuidado en las prácticas clínicas del Programa de Enfermería de la UCC. 2007-2009. 3.2. 4. Marco Referencial: Un sistema estandarizado de Enfermería permite acceder a la información del que hacer de la Enfermera en el servicio. Si no se dispone de un sistema de lenguaje estandarizado de Enfermería, los datos no podrán compararse ni intercambiarse entre las fuentes. Los investigadores han llegado a la conclusión de que la aplicación de normas de terminología es esencial para el desarrollo de sistemas de información que faciliten la toma de decisiones clínicas y la práctica basada en la evidencia.3. La integración de los sistemas de información sobre la atención de salud es esencial para poder disponer de un registro clínico electrónico. Los sistemas integrados también facilitarán la capacidad de adopción de decisiones clínicas, administrativas y de política de salud. Durante los últimos años, la clasificación de resultados en Enfermería, la NANDA, y el sistema de clasificación de intervenciones en Enfermería (NNN), se han utilizado como marco para la toma de decisiones clínicas y como ejercicios que discuten el proceso Enfermero relacionado con los pacientes. Estos sistemas de documentación pueden utilizarse como marco organizativo para algún currículo o puede incorporarse fácilmente en cualquier marco teórico para documentar el proceso enfermero en los múltiples entornos de cuidados de pacientes y con poblaciones cariadas. Dado que el lenguaje de las NNN esta estandarizado, puede incorporase en todos los cursos de Enfermería ayudando a desarrollar habilidades del pensamiento-critico de los profesionales, a medida que individualizan los resultados y actividades. El sistema de integración documental abarca el uso de lenguajes Enfermeros estandarizados para simplificar la documentación en un formato de chequeo y para proporcionar un método para analizar estadísticamente el impacto de los cuidados. 3 INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES (ICN). International Classification for Nursing Practice 2 (ICNP). 2007. Disponible en www.icn.ch 3 Acero, J. Sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Bucaramanga. 2009. La NANDA y la NIC son utilizados en un formato de chequeos para la documentación día a día, mientras que la NOC es utilizada para medir cambios en resultados durante un periodo más largo, éstos sistemas son adoptados por la comunidad de Enfermería para proporcionar cuidados de fomento de salud y de prevención de Enfermedades para individuos y poblaciones. El registro electrónico de salud ofrece numerosas ventajas con respecto a su contraparte: la posibilidad de acceder a una tabla desde cualquier lugar, la posibilidad de múltiples espectadores a leer o contribuir a un gráfico al mismo tiempo, la legibilidad y la facilidad de integración de la información en la nota, sin error de transcripción. Demuestra que los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la sistematización del cuidado como un método de seguimiento clínico. Según Lunney (2005), “Una de las ventajas de la sistematización de Enfermería es que se cuenta con lenguajes estandarizados y reconocidos por la Asociación Americana de Enfermería (ANA).”4 Serna (2005) en el reporte del uso de registros electrónicos en el Hospital Pablo Tobón Uribe determina que “La historia clínica Electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los últimos años se ha estado implementando en algunas empresas prestadoras de servicios de salud lo cual hará que en corto tiempo todos ellos adopten, como una necesidad para permanecer en el sistema”5. Según Ochieng Otienoa. “Los instrumentos se han reestructurado con base en las opiniones de los expertos en informática, antes de ser utilizados para la recogida de datos. Los datos fueron recolectados como parte de un estudio con participación de coinvestigadores con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud como consecuencia de la introducción de sistemas de registros médicos electrónicos”.6 Ventajas como la de tener información de un usuario de manera que cualquier profesional de la salud pueda acceder a ella y conocer datos que anteriormente fueron recopilados. Teniendo en cuenta que por ser Colombia un país subdesarrollado debe referenciar diversos puntos de vista e innovaciones en otros países como lo dice Adriana Serna “en Suecia donde la medicina esta unificada y socializada ya se cuenta con una historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por grandes computadoras. Y en argentina no existe una legislación que regula la forma que el médico deba guardar la información”7 4 LUNNEY, M. et al. Advocating for Standardized Nursing Languages in Electronic Health Records. JONA. Vol 35.N° 1. 2005. pp 1-3. 5 SERNA, A. Ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica. Actual Enferm. Vol 8. Num 2. 2005. pp 14-17. 6 OCHIENG OTIENOA, G. et al. Measuring effectiveness of electronic medical records systems: Towards building a composite index for benchmarking hospitals. IJMI. Vol 77. 2008.pp 657-669. 7 SERNA, A. Ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica. Actual. Enferm. Vol 8. Num 2. 2005. pp 14-17. 4 Acero, J. Sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Bucaramanga. 2009. En Colombia la existencia de la Ley 1995 de 2006 y Ley 911 de 2004 apoyan la labor del profesional de la salud y defiende la integridad, identidad y derechos del usuario. Este respaldo legal de los profesionales de la salud y la Historia Clínica refleja no sólo la práctica médica, sino también el cumplimiento que debe tener el personal de salud respecto para hacer al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual es de utilidad para evaluar el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad de cada uno de los profesionales de la salud. 5. Desarrollo: Este trabajo tiene dos aspectos para demostrar el uso de tecnología en la documentación del Cuidado de Enfermería usando las herramientas básicas del PC en el quehacer: 6.1. El primero en la implementación de la Evolución de Enfermería usando un software en Historia Clínica Electrónica en la FCV (SAHI) utilizando como eje para la organización de los datos la taxonomía NNN de NANDA con sus ejes funcional, fisiológico, psico-social y ambiental. En la implementación de la Historia Clínica Electrónica en la FCV se lleva a cabo mediante el consenso entre los profesionales que coordinan cada Servicio y mediante los pasos: Determinación de los principales diagnósticos usados en lo diferentes Servicios. Organización en Dominios y clases del Estado de Salud y plantillas para la Documentación del Cuidado. Creación de un grupo de Validadores (Enfermeras, Docentes, Ingenieros de Sistemas y Coordinadoras de Servicios) para el consenso Diseño y montaje en la Historia Clínica Electrónica en la FCV (SAHI). Retroalimentación y correcciones 6.2. El segundo aspecto tiene que ver con la experiencia del grupo de Investigación de Cuidado de la UCC en el desarrollo, montaje y validación del Software PAEUCC como herramienta práctica para la enseñanza del PAE en las prácticas clínicas: Descripción del PAE al interior de la Prácticas Docencia en Servicio de la UCC. Desarrollo y validación de una Base de datos actualizada usando como base los estándares NANDA 2007-2008. Diseño de la pantalla para la valoración y recolección de datos. Montaje de la base de datos y creación del software: se realizaron las actualizaciones en base a los lenguajes estandarizados NANDA-NIC-NOC vigentes, y se efectuó la complementación del montaje de los códigos (Id), listas y tablas para el diseño y desarrollo del software, el cual fue asesorado por un Ingeniero de Sistemas, para su posterior validación. Validación por parte de estudiantes y profesores de la herramienta PAEUCC en el aprendizaje, simulación y realización de planes de Cuidado en el salón y en el campo de práctica. 6. Conclusiones: El diseño, montaje y arquitectura final del software se logra a partir del trabajo de recolección, organización y validación de la información disponible de tipo bibliográfica, empírica y de la práctica cotidiana de los estudiantes y enfermeras de tal forma que se convierte en una herramienta útil. Estas herramientas integran la actualización de Lenguajes Estandarizados (NANDA, NIC, NOC) de Enfermería y son compatibles y amigables en la documentación clínica de la Enfermería y están demostrados en la bibliografía mundial en el papel de mejorar los Sistemas de Información en Salud y en la calidad de los registros de los pacientes. 5 Acero, J. Sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Bucaramanga. 2009. 9. Los resultados en la organización de los datos para la FCV (SAHI) ha generado un orden a las “Notas de Enfermería”, el conocimiento y aplicación del diagnóstico de Enfermería, la disposición rápida de datos de la evolución del paciente, la mejoría de la calidad de la documentación y por lo tanto de la atención del Usuario. La creación de la herramienta PAEUCC implica una guía para el estudiante en las Prácticas Docencia en Servicio y contribuye a la academia de un método para la enseñanza del PAE simulado en la clase o directo al lado de la cama del paciente. Perspectivas del nuevo modelo: El uso de software en la práctica cotidiana se plantea como una herramientas pedagógica al interior de las prácticas y abre la posibilidad de disponer en línea (Internet, redes privadas, elearning, etc.) de la información contenida en los lenguajes estandarizados que Enfermeros estudiantes y profesores por su magnitud no alcanzan a manejar de memoria. La documentación del Cuidado de Enfermería en la modernidad ha dado al profesional la relevancia y la ayuda necesaria en la demostración del quehacer enfermero tanto a nivel clínico como comunitario. Definir un campo de acción y los roles de los cuidadores exigen estructuras del conocimiento empírico y ético en la generación de datos, que dispongan de un conjunto de datos mínimos necesario para cumplir con la característica holística de la enfermería. Con el avance tecnológico y la inclusión del PC en la vida doméstica y laboral se vislumbró la necesidad de modificar funciones y conocimientos de entrada en las personas que documentan terapéuticas, intervenciones o actividades que tienen que ver con la prevención de la enfermedad, la curación, la rehabilitación y el seguimiento de personas. Así mismo, se tiene en cuenta que la generación de datos tiene un marco legal que se cumple en el país a través de la Ley 1995 de 1999 en los que se cumplen requisitos de veracidad, confidencialidad, integridad y seguridad. Los sistemas y software en el país en su diseño y desarrollo mostraron necesidades y dejaron entrever el atraso con respecto a los países industrializados. Desde otros países se ha venido adoptando las estructuras, definiciones y términos ISO que han demostrado impacto en las historias clínicas electrónicas como lo apunta Hayrinen y colaboradores en el año 2008. En el contexto regional la Historia Clínica Electrónica llegó sin una plataforma de conocimiento y de organización y el trabajo en las estructuras, aplicaciones y ejecutables basados en el área médica, probablemente Enfermería adopta estos lenguajes y se aleja del uso del PAE. Pocas instituciones en la actualidad utilizan la metodología del Proceso para la documentación del Cuidado. El proyecto parte de las necesidades expresas en el medio docente, administrativo y de la misma práctica para estandarizar y aplicar el lenguaje estandarizado en enfermería que se usa en el currículo pero se olvida en la práctica cotidiana de los egresados y/o nuevos profesionales. Las herramientas de software diseñadas demuestran la necesidad de continuar en un proceso de construcción desde las necesidades de la práctica, retomar continuamente la retroalimentación del docente y el dicente en enfermería, actualizar cada dos años los nuevos diagnósticos validados en 6 Acero, J. Sistematización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Bucaramanga. 2009. el mundo y trabajar en la seguridad y calidad del Cuidado; además que demuestra que la docencia desde la teorización y la práctica no se pueden separar. En los aspectos de valoración, diagnóstico y plan la herramienta ayuda al estudiante en la toma de decisiones pero no cohíbe el criterio y la fundamentación que desde las ciencias naturales y sociales que éste deba hacer para sustentar el plan de cuidados de personas únicas e irrepetibles y con condicionamientos culturales propios de cada región. El software y sus aplicaciones en Historia Clínica Electrónica en la FCV (SAHI) y Software para el aprendizaje PAEUCC son el inicio para mejorar el uso del Proceso de Enfermería como un proceso de pensamiento Crítico como lo afirma Alfaro (2009), pretende ser herramientas de consulta y no una cuadrícula del pensamiento, es sólo un camino de los muchos que se pueden recorrer. 7. Bibliografía: ALFARO-LEFEVRE, R. Pensamiento Crítico y Juicio Clínico en Enfermería, 4ª ed., Ed.Elsevier-Mason. Madrid. 2009. pp 64-126. AMMENWERTH, E. Nursing process documentation systems in clinical routine, prerequisites and experiences. IJMI. Vol. 64. 2001. pp 187–200. EFFKEN, J. Organizing Framework for Nursing Informatics Research. CIN: Computers, Informatics Nursing. Vol 21. No 6. November/December 2003. pp 316-325. HARDIKER, N. Formal nursing terminology systems: a means to an end. IJMI. Vol 9. 2002. pp 8- 16. HART, M. Informatics Competency and Development Withing the US Nursing Population Workforce. CIN: Computers, Informatics, Nursing. Vol. 26, No. 6. pp 320–329. INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES (ICN). International Classification for Nursing Practice 2 (ICNP). 2007. Disponible en www.icn.ch LUNNEY, M. et al. Advocating for Standardized Nursing Languages in Electronic Health Records. JONA. Vol 35.N° 1. 2005. pp 1-3. OCHIENG OTIENO, G. et al. Measuring effectiveness of electronic medical records systems: Towards building a composite index for benchmarking hospitals. IJMI. Vol 77. 2008. pp 657-669. SERNA, A. Ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica. Actual Enferm. Vol 8. Num 2. 2005. pp 14-17. WESTRA, B. Nursing standards for the support of the electronic health record. Nursing Outlook. Vol. 56. 2008. pp.258-266. 7 Validación de diagnósticos de enfermería y escala de resultados 1 Fabio Alberto Camargo Figuera 2 Mucho se ha escrito y se ha discutido acerca de si enfermería es una ciencia. Pero valdría la pena hacernos las siguientes preguntas: ¿tiene enfermería un cuerpo de conocimientos propio? ¿Tiene enfermería un lenguaje propio y estandarizado que le permita compartir conocimientos entre profesionales? Yo creo que sí y la oportunidad esta en el estudio y uso de las clasificaciones enfermeras, de diagnósticos (NANDA), de intervenciones (NIC) y de resultados (NOC); clasificaciones que deben ir unidas a las diferentes fases del proceso de enfermería y a la utilización, como herramienta metodológica para la investigación, de los diseños epidemiológicos. Es por lo anterior que el desarrollo en una disciplina consiste en ampliar el cuerpo de conocimientos a través de la investigación, investigación que servirá de puente para la unión de la teoría con la práctica en el proceso de búsqueda permanente de conocimiento y que contribuirá a formar un juicio y un fundamento del actuar de una profesión. Varios autores están convencidos de ello y han afirmado que la investigación es pilar fundamental para el desarrollo de enfermería como ciencia, permitiéndole ser instrumento de cambio de la teoría y la práctica de la profesión, con ello obteniendo resultados tales como: una práctica profesional independiente, ganancia en la autonomía en su quehacer, el desarrollo de tecnologías propias del cuidado de enfermería, innovación del ejercicio profesional de acuerdo al contexto nacional e internacional, y lo más importante una mayor calidad en el cuidado brindado. Pero, ¿Qué debe hacer enfermería para fortalecer el rol investigador? Varias sugerencias, aunar esfuerzos para orientar las investigaciones hacia realmente investigación de enfermería, que la comunidad enfermera hable el mismo lenguaje, 1 Conferencia presentada en el 1er Congreso Internacional de Proceso de Enfermería y Lenguaje Estandarizado. La Enfermería del Siglo XXI. Junio 3, 4 y 5 de 2010, Bucaramanga, Colombia. 2 Enfermero. Magíster en Epidemiología. Profesor Auxiliar de la Escuela de Enfermería de la Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] 1 Camargo-Figuera FA. Validación de diagnósticos de enfermería y escala de resultados. Junio 2010. con el fin de unificar criterios y facilitar el intercambio de datos, lenguaje común que adquirimos con el estudio, uso y desarrollo de las taxonomías enfermeras. La Asociación Norteamericana de Enfermería reconoce la necesidad de publicar estándares para la práctica de enfermera desarrollando diagnósticos que han sido aceptados para su estudio y están siendo sometidos a validación clínica. La validación requiere de investigaciones, donde la naturaleza de la medida y la forma de validez establecen la forma de evidencia que es necesaria. Según Fehring, un diagnóstico enfermero válido es aquel que está bien fundamentado en la evidencia y es capaz de soportar las críticas de las enfermeras profesionales y Gordon afirmó en 1999 que “la validez refiere el grado en que un grupo de características definitorias describe una realidad que puede ser observada en una interacción cliente-entorno”. De ahí la importancia de estudios realizados que evidencien el interés por validar con poblaciones en diferentes estados de salud, las etiquetas de los diagnósticos de enfermería y sus respectivas características definitorias. Y sobre la clasificación de diagnósticos de enfermería la necesidad de realizar estudios sobre la validación de los diagnósticos de enfermería, estudios que permitan determinar la validez (facial, contenido, constructo, clínica o de criterio) de los diagnósticos de enfermería (reales o de riesgo) en diferentes escenarios, haciendo énfasis en ir más allá de la validación de contenido por expertos, tipo de validación más frecuentemente realizada para los diagnósticos de enfermería en la literatura científica publicada, además, es posible que muchas de las características definitorias o factores asociados a los diagnósticos reales y de riesgo en otras regiones no sean útiles en nuestro medio. Al hacer una revisión de éste tipo de estudios, encontramos algunos trabajos en los cuales se utilizó el diseño de casos y controles para la validación clínica de diagnósticos de enfermería de riesgo: Riesgo de aspiración, riesgo de infección y riesgo de caídas. Algunos de los resultados principales del estudio de validación del diagnóstico riesgo de infección fueron: de los 13 factores de riesgo mencionados en él 2 Camargo-Figuera FA. Validación de diagnósticos de enfermería y escala de resultados. Junio 2010. diagnóstico de enfermería riesgo de infección de la NANDA, 9 fueron incluidos en este estudio, de los cuales tres se encuentran significativamente relacionados con el desarrollo de infección nosocomial: procedimientos invasivos (sonda vesical intermitente, sonda de gastrostomía, sonda vesical permanente y número de procedimientos quirúrgicos), enfermedades crónicas (trastornos renales, trastornos hematológicos) y destrucción tisular (presencia de herida quirúrgica). Y en el estudio de validación del diagnóstico de riesgo de caídas, realizado por la escuela de enfermería de la Universidad Industrial de Santander y donde de los factores de riesgo enunciados por la NANDA y Carpenito, 10 fueron incluidos en este estudio, de los cuales cinco se encontraron significativamente asociados con la presencia del evento (Caída). Mientras que una propuesta novedosa fue la realizada por el estudio de validación del diagnóstico de enfermería riesgo de deterioro de la integridad cutánea en personas hospitalizadas, también llevado a cabo por la escuela de enfermería de la UIS, donde con un diseño de casos y controles utilizando como técnica de análisis la metodología Rasch, se reportó que a través del estudio se logró identificar qué factores relacionados con el tratamiento, la movilidad, factores internos, externos y además la presencia o no de cuidador, la calidad del cuidado y las escalas de valoración validan clínicamente el diagnóstico y que el modelo Rasch, permitió confirmar 11 factores de riesgo asociados al diagnóstico. Al respecto de la validación de etiquetas de resultados de enfermería, las publicaciones son escazas. Desafortunadamente las medidas de los resultados son difíciles de comparar por la falta de operacionalización de sus indicadores, dificultando a su vez la estandarización de estas medidas, y demostrar su validez clínica, teniendo un gran componente subjetivo en la valoración de la etiqueta en la práctica, haciéndolas poco reproducibles y válidas. El énfasis brindado hacia estos resultados, es movido por la necesidad de justificar la práctica de Enfermería y los efectos sobre la salud de los pacientes posterior a la intervención de Enfermería, facilitando el análisis de la calidad del cuidado de Enfermería y el costo efectividad de sus intervenciones. 3 Camargo-Figuera FA. Validación de diagnósticos de enfermería y escala de resultados. Junio 2010. En la escuela de enfermería los avances son importantes, donde se han realizado estudios para la validación de los resultados de enfermería, estudios que ha permitido establecer la validez de las etiquetas de resultados de enfermería para sus propios diagnósticos e intervenciones, establecer la reproducibilidad de las etiquetas de resultados de Enfermería y determinar las características psicométricas de las etiquetas de resultados de Enfermería. El establecimiento de la eficacia de las intervenciones de enfermería obliga a la operacionalización de los indicadores de las etiquetas de resultados con lo cual se facilita la evaluación de los resultados de las intervenciones de enfermería. Algunas de las etiquetes operacionalizadas y sometidas a evaluación de su validez y reproducibilidad por la escuela de enfermería UIS son: Conducta de cumplimiento, Conocimiento: Régimen terapéutico, Conducta terapéutica: enfermedad o lesión, Nivel de miedo, Autocontrol del miedo, Sueño, Descanso, Bienestar Personal, Tolerancia a la actividad, Conservación de la energía, Resistencia, Nivel del dolor, Nivel de comodidad, Control del dolor, Participación en actividades de ocio, Implicación social, Habilidades de interacción social, Control del riesgo: consumo de alcohol, Control del riesgo: consumo de tabaco, Curación de la herida por segunda intención, Integridad tisular: piel y mucosas, Curación de la herida por primera intención. Encontrando etiquetas con una buena y excelente reproducibilidad y con limites de acuerdo con diferencias mínimas entre evaluadores. Todo esto indica que se debe dar continuidad a investigaciones que validen los diagnósticos de enfermería y los resultados de enfermería, que permiten afianzar en el profesional sus conocimientos y liderazgo en la toma de decisiones respecto al cuidado que brinda y ofrece herramientas más confiables para mejorar la calidad en la atención que entrega a quienes la requieren. Incluso surge el reto para la enfermería latinoamericana de proponer a la NANDA diagnósticos en aquellos campos y áreas donde la enfermera sienta insatisfacción con las clasificaciones de diagnósticos, intervenciones y resultados existentes. 4 Camargo-Figuera FA. Validación de diagnósticos de enfermería y escala de resultados. Junio 2010. Referencias Bibliográficas León-Román CA. Enfermería ciencia y arte del cuidado. Revista Cubana de Enfermería 2006;22(4) Gutiérrez-Martínez S. Investigación en enfermería. Revista de Enfermería del IMSS 1994;6(1):53-55. Burns N, Grove S. Investigación en Enfermería. 3ª Ed. 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PREVALENCE AND ASSOCIATED FACTORS RELATED TO THE INEFFICIENT BREASTFEEDING Yosmery Acevedo Gómez*, Erlith Patricia Alfonso Hernández**, Ednna Rocío Peña Vargas***, Liz Nathalia Villabona Arenas****, Elvinia Pinilla Gómez*****, Fabio Alberto Camargo Figuera******.Luis Carlos Orozco Vargas******* ______________________________________________________________________ Colombia, Universidad Industrial de Santander Teléfonos: 6344000 Ext. 3173 – 3126, 6345745, 3177853391, 3003926770, 317763866, 3204945530 Correspondencia: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected] * Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. ** Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Área de Sala de Partos Hospital Universitario de Santander (HUS). *** Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Enfermera Servicio Social Obligatorio (S.S.O) E.S.E Barrancabermeja, Santander. **** Enfermera, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Enfermera Servicio Social Obligatorio (S.S.O) E.S.E Hospital Local de Bolívar, Santander. ***** Enfermera, Especialista en Enfermería Perinatal, Especialista en Docencia Universitaria, Magíster en Pedagogía. Profesora Asociada, Escuela de Enfermería, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. ****** Enfermero; Magíster en Epidemiología; Profesor Asociado, Escuela de Enfermería, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. ******* Médico, Magíster en Epidemiología, Profesor Asociado Escuela de Enfermería, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia Resumen Introducción: La leche materna es alimento óptimo para el lactante. Esta tiene la composición ideal de nutrientes esenciales necesarios para un mejor crecimiento y desarrollo del lactante. Algunos estudios describen que es posible evitar muertes neonatales mediante la lactancia materna desde el primer día de vida, siendo útil destacar el rol de enfermería, actuando oportunamente y previniendo complicaciones. Objetivo: Determinar la prevalencia y factores asociados al diagnóstico de enfermería lactancia materna ineficaz en lactantes menores de 6 meses hospitalizados en una institución de tercer nivel. Metodología: Estudio de corte transversal. Se seleccionaron 108 binomios (madre e hijo) hospitalizados en una institución de tercer nivel de atención recibiendo lactancia materna. Se realizó una valoración al binomio aplicando un formato de valoración. El análisis de datos se realizó estableciendo la prevalencia del diagnóstico de enfermería: “lactancia materna ineficaz” según Carpenito. Se hizo un análisis Rasch con las variables que representan las características definitorias del diagnóstico, con el cual se creó una escala de 0 a 100 y se construyó un modelo de regresión lineal con las variables asociadas a la medida del diagnóstico. Resultados: Se encontró una prevalencia del diagnóstico de enfermería lactancia materna ineficaz de 93.5% por lo cual se realizó un análisis Rasch a las características definitorias del diagnóstico creando una escala y construyendo un modelo de regresión lineal donde se encontró que los factores relacionados con la severidad del diagnóstico son: el aumento de la necesidad de ir a orinar, el género femenino del lactante y el peso. Conclusiones: Existe una tendencia desfavorable tanto en la prevalencia como en la duración de la lactancia materna para los niños hospitalizados; se recomienda considerar la promoción de la lactancia materna como un trabajo interdisciplinario donde se deben modificar las pautas hospitalarias favoreciendo el contacto del binomio y la puesta temprana al pecho materno. Palabras Claves: Lactancia materna ineficaz, Proceso de Enfermería, Lactante, Prevalencia. Summary Introduction: The breast milk is the most favorable food for the infant. It has an adequate composition of the essential nutrients required for a better growing, development and maturation of children. Some studies have described that is possible to avoid infant deaths by breastfeeding since baby's first day of life, highlighting the role that plays nursing: acting properly to the human answers and avoiding complications that put in danger the health of the infant with 6 months or less. Objective: To determine the prevalence and associated factors related to the inefficient breastfeeding by nursing diagnostic in hospitalized infants with less than 6 months in a third level institution. Method: It was carried out a transversal cut study of 108 binomial (Mother and child) which were breastfeeding and hospitalized in a third level institution. It was realized an evaluation of the binomial applying an assessment format. The analysis of data was done establishing the prevalence of the inefficient breastfeeding by nursing diagnostic following Carpenito. It was done a Rasch analysis using the variables that represented the conclusive characteristics of the diagnosis, it was created a scale from 0 to 100 and model of linear regression with the variables associated fitting the diagnosis. Results: The prevalence of the nursing diagnosis of ineffective breastfeeding 93.5% therefore a Rasch analysis was performed to diagnose the conclusive characteristics of a scale creating and building a linear regression model where it was found that factors related to severity of the diagnosis are the increased need to urinate, a female gender infant and weight. Conclusions: There is an unfavorable trend toward both, the prevalence and the extent of breastfeeding in our environment for hospitalized children. It is recommended the promotion of breastfeeding as an interdisciplinary study where hospitals must change guidelines to improve contact between mother and son and early breastfeeding. Key words: Ineffective Breast-feeding, nursing process, Infant, prevalence. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. UNICEF. Nueva York, 1 de agosto de 2008, Comunicado de prensa: Apoyar a las madres a lactar mejorará las posibilidades de supervivencia de los niños y niñas. 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Sandra Lucrecia Romero Guevara* Jenny Paola Sanabria Estupiñan** * Enfermera Magister en Enfermería con Énfasis en Cuidado del Paciente Crónico Docente Escuela de Enfermería Universidad Industrial de Santander-Colombia Tel. 6344000-3172, Fax: 6345745 [email protected]. ** Estudiante 9° semestre enfermería Universidad Industrial de Santander. Son varios los sucesos que han llevado a un creciente aumento de las enfermedades crónicas lo cual impacta fuertemente la situación de salud de la población, especialmente en los países en vía de desarrollo. Los avances tecnológicos y científicos han llevado a la generación de nuevas técnicas de salud pública así como importantes avances en la medicina, lo cual ha ido en favor del aumento en la esperanza de vida y por tanto de la población mayor de 60 años, etapa de la vida en la que con mayor frecuencia se aumentan los riesgos de enfermar o de perder la autonomía, funcionalidad y por ende se va a requerir del cuidado de otros.1 Por otro lado los países en desarrollo están pasando por un período de rápida transición epidemiológica (de enfermedades infecciosas como la diarrea y la neumonía a crónicas como las cardiopatías), es así que tres de las cuatro principales causas de muerte en todo el mundo (las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas) van ligadas a un estado de enfermedad crónico. 2 3 Lo anterior a puesto de manifiesto una problemática en relación con la oferta y demanda de servicios de las personas con enfermedad crónica, evidenciada en un déficit de la satisfacción de las necesidades y el desplazamiento de cuidados al hogar, lo cual representa una carga para los usuarios y sus cuidadores familiares. 4 Todo esto supone la necesidad de apoyar y potenciar desde el Sistema Sanitario el mantenimiento y desarrollo del papel de las personas con enfermedad crónica y sus cuidadores informales dentro del entorno familiar y comunitario. Es así, como se hace indispensable la creación de programas continuos y dinámicos encaminados a preparar y apoyar el cuidado en el hogar, considerando las necesidades propias de las personas, de tal forma que se maneje oportunamente el Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico, los 1 Zavala M. Mercedes et Al. Características Sociodemográficas de los Cuidadores de Ancianos. Cuarto Congreso Chileno Antropología. Universidad de Concepción, Chile, 2001. http://rehue.csociales.uchile.cl/antropologia/congreso/s2309.html. 2 Organización Mundial de la Salud. OMS. Departamento de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital. 2006. http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/es/print.html 3 Organización Mundial de la Salud (OMS). Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. II edición. 2004. Pag: 17-42. 4 Sánchez Beatriz. 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La evidencia indica que los cuidadores son más competentes y disminuyen los niveles de estrés cuando tienen un apoyo formal que les ayude a potenciar sus habilidades y conocimientos, lo cual contribuye a mejorar la calidad de vida del binomio cuidador-cuidado.6 Es así como la escuela de enfermería de la Universidad Industrial de Santander (UIS) ha diseñado a través de un proyecto de extensión de carácter docente asistencial, un programa de Preparación Y Apoyo Para El Cuidado En El Hogar De Las Personas Con Enfermedad Crónica, que además de responder las necesidades de cuidado en el hogar de las personas y familias con enfermedad crónica, fortalezca el proceso de formación profesional de los estudiantes de enfermería. Un aspecto importante y que ha cobrado gran relevancia en los últimos tiempos es poder evaluar y demostrar el impacto de lo que se hace, para el caso de la profesión de enfermería es validar el cuidado que brinda. Es así como se cuenta con herramientas metodológicas como el proceso de enfermería y el lenguaje estandarizado, lo cual permite establecer diagnósticos de necesidades, aplicar unas intervenciones y evaluar la eficacia de las mismas.7 En consideración, éste proyecto se apoya en la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 8, la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE)9 y la Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE)10 El objetivo del estudio es evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermería en personas con enfermedad crónica y sus cuidadores familiares que egresan del servicio de medicina interna de un hospital público de tercer nivel de complejidad, quienes presentan los diagnósticos de enfermería: Conocimientos Deficientes, Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico, Riesgo de Cansancio y/o Cansancio en el Rol del Cuidador11, siendo estos diagnósticos claves para considerar en la persona y familia con enfermedad crónica que requieren la continuidad de cuidados en el hogar. El tamaño de muestra correspondió a 227 5 Hospedales,J. Enfermedades crónicas: Prevención y control en las Américas. Noticiero Mensual del Programa de Enfermedades Crónicas de la OPS/OMS. Vol 2, Nº 9, Noviembre de 2008. Y Vol 2, Nº 11, Septiembre 2008. 6 Power S.E. THE FAMILY CAREGIVER PROGRAM, Design anf Effectiveness of an Education Intervention. Home Healthcare Nurse. 2008; 24: (8). Pag 513-516). 7 Ibáñez LE, Sarmiento LV. El proceso de enfermería. Bucaramanga: Editorial Universidad Industrial de Santander; 2003. 8 Sparks Ralph S, Craft-Rrosenberg M, Scroggins L, Vassallo B, Warren J. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2005-2006. Edición en Español. Madrid (ESPAÑA): Harcourt; 2005. 9 McCloskey LC, Bulechek GM, editors. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Cuarta Edición (Edición en Español). Versión en Español. Madrid (ESPAÑA): Elsevier España S.A; 2005 10 Moorhead S, Johnson M, Mass M. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). Tercera Edición (Edición en español). Versión en Español. Madrid (ESPAÑA): Elsevier España S.A; 2005. 11 Sparks Ralph S y col (2005) Op cit. personas con enfermedad crónica que egresaron del servicio en el tiempo y horario de intervención (2 periodos académicos). Se trata de un estudio cuasi-experimental donde por conveniencia se conformaron 3 grupos de intervención en los cuales se determinó el valor promedio del CRE inicial en las etiquetas de resultado: Conocimiento proceso de la enfermedad (1803), Conocimiento: régimen terapéutico (1813), Preparación del cuidador familiar domiciliario (2202), Bienestar del cuidador principal (2508) 12, previamente validados en tres estudios realizados por la escuela de enfermería de la Universidad Industrial de Santander 13 14 15. Para la etiqueta Conocimiento Proceso de la Enfermedad se utilizaron 3 indicadores de los 10 propuestos; para la etiqueta Conocimiento: Régimen terapéutico se utilizaron 11 indicadores de los 12 propuestos; Preparación del cuidador familiar domiciliario 6 de los 19 propuestos y para Bienestar del cuidador principal 6 de los 13 propuestos. Cada uno de los indicadores fueron definidos operativamente y medidos en una escala tipo Likert con una puntuación de 1 a 5, donde 1 corresponde a la ausencia de la condición y 5 a lo máximo esperado. Posteriormente se les aplicó sesiones educativas individualizadas, integrando actividades de las Intervenciones Planificación del alta, Apoyo al cuidador principal Educación Sanitaria, Enseñanza Proceso-Enfermedad y Enseñanza individual. 16 Al primer grupo o grupo control (n=82) se le realizó preparación para el alta antes del egreso; el segundo grupo (n=102) recibió además de la preparación para el alta seguimiento telefónico entre la 1ª y 2ª semana posterior al egreso y el tercer grupo además de lo anterior recibió visita domiciliaria. Al finalizar las intervenciones se realizó nuevamente la medición de las etiquetas de resultado CRE y se compararon los grupos mediante el análisis de covarianza, con intervalo de confianza del 95%. Al comparar los grupos se evidenciaron características sociodemográficas muy similares, con predominancia de género masculino (60%), estado civil soltero (54%) y edades promedios de 48 años. Igualmente la presencia de los diagnósticos fue similar en los tres grupos, con predominio del diagnostico Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico presente en el 78, 67 y 79 % de los usuarios de cada uno de los grupos. Por su parte el ANCOVA evidenció en la etiqueta Conocimiento: Proceso de la Enfermedad una diferencia de 0,6 entre el grupo control y el grupo de seguimiento telefónico; y de 0,2 entre el grupo control y el grupo que recibió visita domiciliaria; para la etiqueta Conocimiento: régimen terapéutico hubo una diferencia de 0,3 y 0,1; en la etiqueta Preparación del cuidador familiar domiciliario de 0,5 y 0,2 y en la etiqueta Bienestar del cuidador principal de 0,4 y 0,2, respectivamente. (Tabla 1) 12 Moorhead S y col (2005) Op cit. 13 (2005) Validez y Reproducibilidad de la operacionalización de los indicadores de los Resultados Conducta de cumplimiento, Conocimiento: Régimen terapéutico y Conducta terapéutica: enfermedad o lesión, para el Diagnóstico Manejo inefectivo del Régimen Terapéutico. Cáceres FM, Forero C, Jaimes LS, Nieto IC, Ramírez LM. 14 (2006) Aspectos Psicométricos de los indicadores de las etiquetas de resultados Conducta de cumplimiento, Conocimiento régimen terapéutico y Conducta terapéutica: enfermedad o Lesión. Orozco LC, Cáceres FM, Forero C, Jaimes LS, Nieto C, Ramírez LM. 15 (2004) Prevalencia de diagnósticos de enfermería en el adulto hospitalizado en Medicina Interna. Cáceres FM, Barragán ME, Jerez FA, García BD, Ariza E, Lalinde GH. 16 McCloskey LC y col. (2005) Op cit. Al analizar los datos se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo control y el grupo al que se le realizó seguimiento telefónico, sin embargo, la diferencia entre el grupo control con el que recibió visita domiciliaria no fue estadísticamente significativa (tabla 1). Para el primer caso, los resultados confirman los hallazgos encontrados en la literatura en relación a la eficacia de las intervenciones educativas con apoyo telefónico17. Se considera que la intervención telefónica puede ser más efectiva, en parte, porque identifica y maneja los temas importantes y pertinentes en relación a las necesidades individuales, así mismo, si la intervención se estandariza puede llegar a ser sensible e ignorar la alta subjetividad y la naturaleza dinámica de la experiencia del cuidador (Grant J & Elliot T. 2002).18 Entre otras ventajas, se puede ajustar la agenda con horarios flexibles, no requiere movilizarse, incrementando la accesibilidad especialmente en aquellas personas que viven en áreas rurales a las que la llamada telefónico les toma menos tiempo que el que invertirían si tuvieran que desplazarse a hacer una actividad persona a persona (Smith T & Toselend R. 2006). . (Martindale J & Nichols L. 2002). 19 20 21 El resultado en la comparación del grupo control con el que recibió visita domiciliaria puede explicarse por la alta complejidad de la situación y de los cuidados que requerían en el hogar las personas de dicho grupo, considerando que la selección de los grupos se hizo por conveniencia según la necesidad de cuidados. Por tanto se requiere de estudios con muestras aleatorias que permitan controlar factores tales como el grado de complejidad de los cuidados que se requieren en el hogar, entre otros. Finalmente es importante recalcar la responsabilidad del profesional de enfermería en la prevención y reducción de la carga de las personas con enfermedad crónica y sus cuidadores familiares, para lo cual los programas de apoyo domiciliario con estrategias tales como las intervenciones telefónicas proporcionan el soporte, la educación, la orientación del cuidado en el hogar (Mason B & Harrison B. 2008).22 17 Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Numero 2. Oxford: Update Sofwart Ltd [consultado 16 de Abril de 2010]. Smith B, Appleton S, Adams R, Southcott A, Ruffin R. Nursing home care outreach for chronic obstructive pulmonary disease (Revision Cochrane). Disponible en: http://www.update-software.com 18 Grant J.S. Elliot T.R. Weavwe M. Bartolucci A.A. Newman J.G. telephone intervention with family caregivers of stroke survivor s after rehabilitation. Stroke; 2002;33:2060-2065. 19 Burroughs TE. Research on social support in adolescents with IDDM: a critical review. Diabetes Educator, 1997, 23:438-448 20 Smith T.L. Toseland. R.W. The effectiveness of a telephone support program for caregivers of frail older adults. The Gerontologist; Oct 2006; 46, 5; Research Library Core. 21 Martindale J.A. Nicholson L.O. Burns R. Malone C. Telephone support groups a lifeline for isolated Alzheimer´s Disease caregi vers. Alzheimer´s Care Quarterly 2002; 3 (2): 181-189. Aspen Publishers, Inc. 22 Mason. B.J. Harrison B.E. telephone interventions for family caregivers of patients with dementia. what are best nursing practices?. Holistic Nursing Practice; November/December 2008; 348- 354. Tabla 1 Análisis del efecto de la intervención en las etiquetas de la Clasificación de Resultados de Enfermería final Etiqueta de resultado: Conocimiento proceso de la enfermedad GRUPO Delta P* IC 95% Grupo Preparación para el Alta REFERENCIA Grupo Visita Domiciliaria 0,20 0,037 0,012 - 0,40 Grupo Telefónico 0,55 0,000 0,36 - 0,73 Etiqueta de resultado: Conocimiento: régimen terapéutico GRUPO Delta P* IC 95% Grupo Preparación para el Alta REFERENCIA Grupo Visita Domiciliaria 0,12 0,192 (-)0,064 - 0,32 Grupo Telefónico 0,34 0,000 0,181 - 0,51 Etiqueta de resultado: Preparación del cuidador familiar domiciliario GRUPO Delta P* IC 95% Grupo Preparación para el Alta REFERENCIA Grupo Visita Domiciliaria 0,151 0,225 (-)0,95 - 0,39 Grupo Telefónico 0,486 0,000 0,26 - 0,706 Etiqueta de resultado: Bienestar del cuidador principal GRUPO Delta P* IC 95% Grupo Preparación para el Alta Grupo Visita Domiciliaria Grupo Telefónico 0,186 0,388 * Prueba exacta de Fischer. REFERENCIA 0,217 (-)0,113 - 0,48 0,002 0,144 - 0,63 Diagnósticos de Enfermería en la persona con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento de hemodiálisis. Aneth Rivas Castro. Mirith Vasquez Munive. Angela Romero Cárdenas RESUMEN El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial, este permite al profesional de enfermería prestar cuidados de una forma lógica, analítica, organizada y sistemática. El objetivo de este estudio fue determinar los diagnósticos de enfermería frecuentes en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento de hemodiálisis; fue un estudio descriptivo y prospectivo; para lo cual se hizo necesario utilizar dos fases: 1. La valoración mediante la aplicación de la valoración de los once patrones funcionales de Maryori Gordon, el examen físico, la revisión de la historia clínica y datos de laboratorio. 2. La Diagnostica: se identificaron los de patrones funcionales alterados y la formulación de diagnósticos de Enfermería; estos diagnósticos fueron establecidos según la Taxonomía de la NANDA. Para determinar que un diagnostico estaba alterado debían como mínimo existir dos características definitorias en la persona con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, para la tabulación y análisis de los resultados se utilizaron medias de frecuencia y distribución por porcentajes, el Resultado mostró que los patrones con mas frecuencias fueron: Nutricional-Metabólico (100%) destacándose etiquetas diagnosticas como: Aumento en el volumen de líquidos, desequilibrio hidroelectrolitico, determinados por la presencia de: estertores, edema, disminución del volumen urinario, alteraciones electrolíticas y en una gran mayoría potasio, calcio y fosforo. ActividadEjercicio (75%) destacando etiquetas como: Fatiga, Deterioro de la movilidad física, intolerancia a la actividad y déficit de auto cuidado, (manifestando sensación de agotamiento para realizar sus actividades diarias, disnea, respiración entrecortada. disminución del rendimiento para realizar sus actividades diarias, falta de interés por su entorno) siguiéndoles los patrones de Autopercepción / Autoconcepto, (65%) determinado por: manifestación de no sentirse bien por la presencia de un catéter o una fistula arteriovenosa, llanto, insatisfacción por su situación actual de salud y temor. RolRelaciones (65%) manifestado por cambios en la propia percepción del rol, expresión verbal de insatisfacción de pasar del rol de cuidador a cuidado, es importante destacar que se presento afrontamiento familiar ineficaz comprometido y discapacitante; evidenciando esto, como las enfermedades crónicas afectan al paciente y a su familia. Percepción y manejo de la salud (50%) evidenciado por la no toma de los medicamentos e inadecuado control de la dieta, lo que fue detectado en la visita domiciliaria. Los patrones con menos diagnósticos enfermeros detectados son: eliminación, Adaptación-Tolerancia al estrés, Sueño-Descanso y Sexual-Reproductivo. Todo esto evidencia como las enfermedades crónicas afectan la vida de los seres humanos y en general todas su dimensiones, por que muy a pesar de que no todos los diagnósticos están afectados en la misma proporción, se observo como la enfermedad renal crónica afecta además de su salud, su entorno, su vida y su familia. Palabras claves: Diagnostico de enfermería, Persona con Enfermedad Renal Crónica, Hemodiálisis INTRODUCION. La Enfermedad Renal Crónica (IRC) es una situación clínica producida por distintas enfermedades que lesionan el riñón y que deteriora sus funciones de regulación del medio interno, en la actualidad ha adquirido las proporciones de una verdadera epidemia cuyo espectro completo recién comienza a entenderse. En los Estados Unidos de Norteamérica, el número de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) que requieren tratamiento sustitutivo renal ha aumentado más de tres veces en las últimas dos décadas, llegando a una incidencia de 334 pacientes por millón de habitantes. Esta enfermedad se ha ido incrementando progresivamente1, se estima que 1 CHICAIZA, Liliana. Fallas en el mercado renal. Revista de Economía. Vol. 7, No. 12 (enero-junio de 2005). en Colombia la incidencia es de 9.4 por cien mil habitantes (para una población de 4.700.000) y la prevalencia es por 15.4 por cien mil habitantes. Considerando la tendencia demográfica, se ha proyectado que en el año 2030, habrá aproximadamente 2,2 millones de pacientes que requerirán diálisis o trasplante2 Además del tratamiento sustitutivo, estos pacientes son sometidos a una terapia farmacológica y nutricional. El cuidado del paciente renal debe ser integral, sus cuidados deben ir dirigidos tanto a las intervenciones derivadas de los diagnósticos de enfermería como de los problemas de colaboración, debemos potenciar el autocuidado, darle soporte emocional y enfatizando en una educación sanitaria sistemática tanto al paciente como a su entorno familiar o afectivo 3. El enfermero se hace importante, ya que no es un observador de la situación, sino un ente activo en el cuidado, adaptación y adherencia del paciente a su nueva condición de vida, el enfermero en su quehacer profesional valora al ser humano como un ente multidimensional, utilizando la valoración de Maryori Gordon para la identificación de los patrones funcionales afectados en el individuo y estableciendo los diagnósticos de enfermería que se encuentren afectados en el paciente, con el objetivo de direccionar, organizar, planear y fundamentar científicamente el cuidado que brinda. OBJETIVOS. • Aplicar en el proceso de valoración los patrones funcionales de salud de M. Gordon adaptándolos a las características propias de estos pacientes. 2 U.S. Renal Data System. USRDS 2003 Annual data Report: Atlas of end-stage renal disease in the Unites States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 2003, pp 1-560 3 Galache B. Diagnósticos de enfermería en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2004; 7 (3): 158/163 • Identificar los diagnósticos de enfermería en la persona con enfermedad Renal Crónica en tratamiento de hemodiálisis en la Clínica Renal. METODOLOGIA. Se realizo un estudio Descriptivo, prospectivo y transversal, La muestra estuvo representada por un total de 80 pacientes, quines cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Persona adulta (persona mayor de 18 años); Persona con Enfermedad Renal Crónica con mas de 6 meses en tratamiento; Personas que no tuvieran alteración del estado mental, ni alteración del estado de conciencia y que aceptaran participar en el estudio. Se realizo en primer lugar una valoración de su estado de salud a través del instrumento de valoración de los 11 patrones funcionales de salud de M. Gordon que consta de 11 ítems, que permiten evaluar cada uno de los factores como son: 1- Percepción-manejo de la salud. 2. Nutricional-metabólico. 3. Eliminación. 4. Actividad-ejercicio. 5. Sueño-descanso. 6. Cognitivo-perceptual. 7. Autopercepción-autoconcepto. 8. Rol relaciones. 9. Sexual-reproductivo. 10. Adaptación-tolerancia al estrés. 11. Valores-creencias. Además, se realizo a cada uno de los pacientes la valoración física, revisión de historia clínica y los datos de laboratorio; esta valoración permitió la obtención de las características definitorias que permitieron la identificación del patrón alterado y la identificación del diagnostico, no solo de los problemas reales del paciente sino de los riesgos. Para el análisis de la información se tuvo en cuenta las características definitorias y cuales fueron los diagnósticos con más frecuencias, utilizando la taxonomía de la NANDA. RESULTADOS Y DISCUSION. Para analizar y tabular los datos se tuvo en cuenta el orden de los objetivos propuestos en la investigación; Primero se mostraran los datos acerca de los patrones funcionales más afectados y luego se presentaran los diagnósticos de enfermería. El patrón mas afectado en las personas con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis fue el Nutricional-Metabólico (100%) destacándose etiquetas diagnosticas como: Desequilibrio hidroelectrolitico (100%), Aumento en el volumen de líquidos (50%), desequilibrio nutricional por defecto 25%, desequilibrio nutricional por aumento (20%), Deterioro de la integridad cutánea (10%) determinados por la presencia de: estertores, edema, disminución del volumen urinario, alteraciones electrolíticas, en una gran mayoría potasio, calcio y fosforo. Manifestación verbal de incapacidad para conseguir los alimentos, Presencia de FAV y Catéter para hemodiálisis, escozor y urticaria, estos hallazgos coinciden con lo establecido por Galache(2004) que encontró que En el patrón nutricional-metabólico se diferencian seis diagnósticos de enfermería; Destacándose el de Alto riesgo de infección, Exceso de volumen de líquidos, Desequilibrio nutricional por defecto, Desequilibrio nutricional por exceso y Deterioro de la integridad cutánea. Llama mucho la atención que en el estudio de Galache(2004) la etiqueta de desequilibrio hidroelectrolitico no esta presente, sin embargo, en este estudio es la que mas prevaleció; situación que invita a analizar si la ubicación geográfica y aspectos socioeconómicos estén incidiendo en la dieta de los pacientes, ya que Santa Marta es una ciudad en la cual las personas tienen al banano (rico en Potasio) y al pescado (rico en Fosforo) como base de su alimentación; ya que son alimentos de bajo costo en la canasta familiar. Además es importante aclarar que la Enfermedad Renal crónica produce una acumulación de líquidos y productos de desecho en el cuerpo, lo que lleva a una acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) y enfermedad generalizada. La persona puede presentar síntomas como prurito, nauseas, vómitos, edema, disnea, edema pulmonar, hematomas, sangrado, escarcha urémica, piel oscura, aliento fuerte, sed excesiva y riesgo de presentar infecciones por medio de los accesos vasculares como son la Fístula Arteriovenosa, el Injerto, o los catéteres centrales. Los datos de laboratorio se pueden encontrar niveles de creatinina, urea, BUN elevados alteraciones de electrolitos (K, Ca, P) que aumentan de manera progresiva si la persona no realiza los cuidados necesarios. FIGURA 1 Diagnósticos Patrón Nutricional metabólico. El segundo patrón fue Actividad-Ejercicio destacando etiquetas como: Fatiga (55%) déficit de autocuidado (45%), Deterioro de la movilidad física (25 %), intolerancia a la actividad (20%) (Manifestando sensación de agotamiento para realizar sus actividades diarias, disnea, respiración entrecortada, disminución del rendimiento para realizar sus actividades diarias y falta de interés por su entorno). Los pacientes crónicos de enfermedad renal sometidos a diálisis suelen tener anemia o recuentos bajos de glóbulos rojos; estos pacientes también tienen a menudo déficit de hierro y deben recibir suplementos de este mineral; además de la acumulación de liquido en los pulmones que ocasiona en el paciente dificultad para respirar e intolerancia a la actividad física. Ibarra (1998)4 desarrollo un estudio sobre ejercicio físico y hemodiálisis demostrando un deterioro muscular más acentuado en hombres que en mujeres y disminución de la funcionalidad física, definida para el como la capacidad de tener una actividad cotidiana dentro de lo normal y concluyendo que una baja actividad física repercutiría en la calidad de vida de los pacientes. 4 Ibarra, M. Carmelo y Corbí, R. Daniel. (1998). Calidad de vida de los pacientes dializados: Revisión bibliográfica. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Cuarto trimestre, Nº 4, 58 pp. FIGURA 2 PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO. Es importante tener en cuenta el déficit de auto cuidado para las personas con enfermedad renal, pues es importante adaptase al tratamiento, adherirse a la terapia y autocuidarse; el accionar de la enfermería es importante por que debe asumir con compromiso estrategias que permitan la adaptación, la adherencia y el auto cuidado de las personas enfermas, donde no solo sea importante el apoyo en la clínica renal, sino en todo el entorno familiar del paciente. El en tercer lugar se encuentran Autopercepción/Autoconcepto, 65% y RolRelaciones (65%) determinado por la manifestación de no sentirse bien por la presencia de un catéter o una fistula arteriovenosa, llanto, insatisfacción por su situación actual de salud y temor ante la muerte. La periodicidad de la diálisis supone para el enfermo el constante enfrentamiento a la enfermedad sin favorecer la elaboración del duelo, provocando y manteniendo un duelo permanente y una ansiedad flotante5, la persona sometida a tratamiento de hemodiálisis se encuentra ante una situación que genera incertidumbre frente a la de vida y miedo frente a la muerte. 5 García-Pérez R. Pacientes en hemodiálisis. Diálisis. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica 2001; 15: 64-73. FIGURA 3 PATRON DE PERCEPCION Y AUTOCONCEPTO. Es evidente que las personas con enfermedad renal en tratamiento de hemodiálisis se enfrentan a un mundo desconocido y negado; que genera dudas e incertidumbres; es evidente que su incorporación a ‘la máquina’ supone una muerte evitada y a la vez un continuo renacimiento. Un aspecto de primordial importancia en la relación del paciente con la máquina es la fístula arteriovenosa o el catéter, que permite la conexión a ella. Es el punto central de la reorganización de la imagen corporal y se convierte en objeto de constante observación y vigilancia por parte del paciente (‘su nuevo corazón’, según refieren). 6 Rol-Relaciones Manifestado por cambios en la propia percepción del rol, expresión verbal de insatisfacción de pasar del rol de cuidador al de cuidado, es importante destacar que se presento afrontamiento familiar ineficaz comprometido y discapacitante; Coincidiendo esto con lo expresado por Rocco (1997) quien afirma que el paciente crónico experimenta una pérdida progresiva de roles, por un lado debido a sus deterioros y por otro lado debido a las minusvalías sociales, a las que se ve sometido por sus discapacidades. 7 6 Williams JI. Strategies for quality of life assessment –amethodologist’s view. Theoretical Surgery 1991; 6: 152-7. 7 Rocco MV, Gassman JJ,Wang SR, Kaplan M. Cross-sectional study of Quality of Life and symptoms in chronic renal disease patients. The modification of diet in renal disease study. Am J Kidney Dis 1997; 29: 888-96. Rodríguez (2003) 8 sustenta que el paciente renal esta obligado realizar complejos cambios individuales, familiares, laborales y sociales en muchos aspectos de su vida. Ante esta enfermedad, la cooperación familiar es imprescindible. Pinto (2004)9 afirma que en nuestro medio la incidencia de la cronicidad es alta y algunos investigadores consideran que una de cada 10 familias convive con un familiar en esta situación. Percepción y manejo de la salud (50%) evidenciado por la no toma de los medicamentos y el inadecuado control de la dieta, detectado esto en la visita domiciliaria; situación que deja claro que una de las acciones de enfermería es fomentar el autocuidado de los pacientes, con respecto a esto Segura(2006) 10 afirma que a lo largo de su experiencia como enfermeros en los servicios de diálisis y trasplante renal han comprobado la importancia fundamental que tiene la educación al paciente renal, desde que es diagnosticado, ofreciéndole información sobre las diferentes fases de la enfermedad por las que tendrá que pasar de forma programada, en el tiempo y adecuándola a cada caso individual para una mejor adaptación a su nueva realidad. En el patrón eliminación se observan dos diagnósticos: el de estreñimiento y Diarrea. En el patrón adaptación-tolerancia al estrés en la valoración de este patrón sólo se detectan dos diagnósticos de enfermería: Cansancio en el desempeño del rol cuidador y Alto riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador. En el patrón sueño-descanso se verificó el diagnóstico de deterioro del patrón del sueño. En el patrón sexual-reproductivo presenta el diagnóstico de Disfunción del patrón sexual. Por último en el patrón valores y creencias no se valoro ningún diagnóstico de enfermería ya que en el momento del estudio se estaba realizando una intervención con respecto a este patrón. 8 Rodríguez M. calidad de vida de pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis. Universidad de Concepción 2005 p 24-28. 9 PINTO A. N. La cronicidad y el cuidado familiar, un problema de todas las edades: los cuidadores de adultos. Universidad Nacional de Colombia Avances en Enfermería. Volumen XXII Nº 1 Enero – junio 2004. pág 54-60. 10 Segura F. 2006 Diseño de una guía informativa para los pacientes en diálisis susceptibles de ser trasplantados Rev Soc Esp Enferm Nefrol v.9 n.1 Madrid ene.-mar. 2006 CONCLUSIONES. La identificación de los patrones funcionales y los diagnósticos de enfermería que se ven afectados con mayor frecuencia en la persona con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, permite al enfermero direccionar, organizar y dirigir acciones que propendan a mejorar la salud y la calidad de vida. Evidenciando que los patrones con mas frecuencias fueron: Nutricional-Metabólico, Actividad-Ejercicio, Autopercepción-Autoconcepto, Rol-Relaciones, Percepción y manejo de la salud. Sin embargo, cabe mencionar que los otros patrones funcionales se encontraban afectados en menor proporción; evidenciando como las enfermedades crónicas afectan a los seres humanos en todas sus dimensiones exigiendo esto al profesional de enfermería una practica diaria basada en el proceso de atención de enfermería como herramienta fundamental de cuidado, donde el ser, el que hacer y el saber de la profesión fundamente el cuidado multidimensional. Referencias 1. CHICAIZA, Liliana. Fallas en el mercado renal. Revista de Economía. Vol. 7, No. 12 (enero-junio de 2005). 2. U.S. Renal Data System. USRDS 2003 Annual data Report: Atlas of endstage renal disease in the Unites States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 2003, pp 1-560 3. Galache B. Diagnósticos de enfermería en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2004; 7 (3): 158/163 4. Ibarra, M. Carmelo y Corbí, R. Daniel. (1998). Calidad de vida de los pacientes dializados: Revisión bibliográfica. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Cuarto trimestre, Nº 4, 58 pp. 5. García-Pérez R. Pacientes en hemodiálisis. Diálisis. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica 2001; 15: 64-73. 6. Williams JI. Strategies for quality of life assessment –amethodologist’s view. Theoretical Surgery 1991; 6: 152-7. 7. Rocco MV, Gassman JJ,Wang SR, Kaplan M. Cross-sectional study of Quality of Life and symptoms in chronic renal disease patients. The modification of diet in renal disease study. Am J Kidney Dis 1997; 29: 888-96. 8. Rodríguez M. calidad de vida de pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis. Universidad de Concepción 2005 p 24-28. 9. PINTO A. N. La cronicidad y el cuidado familiar, un problema de todas las edades: los cuidadores de adultos. Universidad Nacional de Colombia Avances en Enfermería. Volumen XXII Nº 1 Enero – junio 2004. pág 54-60. 10. Segura F. 2006 Diseño de una guía informativa para los pacientes en diálisis susceptibles de ser trasplantados Rev Soc Esp Enferm Nefrol v.9 n.1 Madrid ene.-mar. 2006 Autores: Aneth Rivas Castro Enfermera. Especialista en Cuidado Crítico, Especialista en Nefrología y Urología, Magister en Enfermería con énfasis en cuidado crónico, docente de planta Universidad del Magdalena, Director de Posgrados Facultad de salud. [email protected]. Mirith Vásquez Munive. Enfermera, Epidemióloga, Especialista en Desarrollo Infantil. Magister Enfermería en cuidado materno.-perinatal, Docente de planta Universidad del Magdalena. [email protected] Ángela Romero Cárdenas Enfermera, Magister en Desarrollo Social y ciencias de la sociedad Docente de planta Universidad del Magdalena. Coordinadora Académica Facultad de Ciencias de la Salud. [email protected]. 1 FACTORES RELACIONADOS CON EL INTENTO DE SUICIDIO, IDENTIFICADOS PARTIR DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. AUTORES: Laura Elvira Piedrahita S. (Relator). Enfermera- Psicóloga Profesor asistente, Escuela de Enfermería. Facultad de Salud. Universidad del valle. Dirección electrónica: [email protected] Teléfono: 5185695 cell: 310-4410499. María Angélica García. Estudiante de Enfermería. Dirección electrónica: [email protected] Johana Sirley Mesa. Estudiante de Enfermería. Dirección electrónica: [email protected] Ingrid Stivalis Rosero. Estudiante de Enfermería. Dirección electrónica: [email protected] Las ideas o pensamientos suicidas, hacen parte del proceso normal de desarrollo en la infancia y adolescencia, cuando el menor trata de responder a los problemas de su existencia. Pero estos pensamientos se vuelven anormales, cuando se constituyen en la única opción para resolver sus dificultades. Es aquí cuando existe un serio riesgo de suicidio e intento de suicidio1. Al suicidio se le entiende actualmente como un trastorno multidimensional, más que como una reacción emocional frente a una situación vital, y es resultado de una compleja interacción de factores: biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y ambientales2; se trata de un fenómeno complejo, hasta el punto que después de décadas de estudio no existe una nomenclatura unánimemente aceptada, la clasificación de Carrol 3 , parece ser la más completa y clarificadora porque distingue tres grandes grupos: la ideación suicida, las conductas 2 relacionadas con el suicidio y el suicidio consumado, y dentro de cada grupo se debe tener en cuenta aspectos relacionados como la intencionalidad, el grado de certeza que tiene el paciente de su conducta y la existencia de lesiones. El suicidio es la primera causa de muerte violenta en el mundo. De acuerdo con Mosquera (2006)4, cada 40 segundos un hombre muere por suicidio en nuestro planeta. La tasa de mortalidad por suicidios, registrada oficialmente por la OMS es de 14.5 por 100.000 habitantes al año. Se trata de la segunda causa de muerte en el grupo de edad comprendido entre los 15-24 años. En Colombia, la Encuesta Nacional de Salud Mental (2003) 5, mostró que el 12,3% de los Colombianos ha tenido ideas suicidas, 4,1% ha realizado planes suicidas y 4,9% ha hecho intentos suicidas. Siendo mayor la prevalencia en la población de jóvenes entre 18 a 29 años de edad. Actualmente, el suicidio entre los jóvenes menores de 15 años es poco frecuente. La mayoría de los suicidios entre jóvenes de hasta 14 años probablemente tiene lugar en la adolescencia temprana, mientras que el suicidio es aún más raro antes de los 12 años. Sin embargo, en algunos países hay un crecimiento alarmante de los suicidios entre los jóvenes menores de 15 años. En Estados Unidos la muerte de niños o adolescentes por suicidio constituye la sexta causa de muerte en el grupo de 5-14 años y la tercera causa de muerte entre los jóvenes de 15-24 años6 De acuerdo con las investigaciones de Gómez y colaboradores, en Colombia el grupo de mayor riesgo lo representan los jóvenes con edades entre los 15-34 años7. González (2005) al analizar las necropsias realizadas por el Instituto de Medicina Legal encontró una tasa de 4.8x100.000 en el grupo de 15-17 años, cifra mayor a la observada para todo el país en ese año (3.9x100.000) 8 Se considera que por cada suicidio se presentan de 10 a 25 intentos o tentativas de suicidio y que el 10 - 15% de quienes han intentado suicidarse terminan logrando su objetivo9. Investigaciones han demostrado que el riesgo de muerte en quienes hacen intentos de suicidio es 100 veces superior a la población general y 3 que el 2% lo hacen en el año siguiente de su intento frustrado 10. Un antecedente de intento de suicidio es una de las variables que tiene más relevancia clínica para predecir un eventual suicidio. La OMS, ha declarado el suicidio como un problema de salud pública, considerándolo como uno de los indicadores más relevantes del bienestar de una comunidad. Según González11, en el 2006 se perdieron más de 55.000 años de vida potenciales (AVPP) en el grupo de edades entre 18-34 años, lo cual origina graves consecuencias socioeconómicas. Es así como la presencia de conductas suicidas representa un gran reto para el sistema de Salud, dado los efectos que deja en términos de salud mental, funcionamiento social y pérdidas económicas, tanto para el individuo, como para su grupo familiar. Conocer los factores asociados que pueden influir en el comportamiento suicida contribuye al entendimiento de los factores relacionados con este, lo cual permite la implementación de acciones para evitar nuevos casos. Es así como el objetivo de la investigación fue identificar los factores relacionados con el intento de suicidio en niños y adolescentes hospitalizados en la unidad de salud mental del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y en la familia, identificados a partir de la valoración de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. MATERIALES Y MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo- exploratorio13. Se tomó como muestra los niños y adolescentes hospitalizados por intento de suicidio o lesiones autoinfligidas que consultaron a la unidad de salud mental del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, en el periodo comprendido entre enero - abril de 2007, residentes del área urbana de la ciudad de Cali, pertenecientes a diferentes estratos socioeconómicos, con edades comprendidas entre 9 – 17 años. La recolección de la información se desarrolló con base en la estrategia del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Se diseñaron dos encuestas por parte 4 de las investigadoras utilizando el modelo de los “once patrones funcionales de salud” de Marjory Gordon12; una dirigida a niños y adolescentes y otra dirigida a los padres y/o representantes de los menores. A través de las encuestas se recolecto información sobre variables sociodemogràficas e información sobre los factores protectores y los factores de riesgo para el intento de suicido a los cuales estaban expuestos los menores. El estudio tuvo el aval del Comité de Ética de la Facultad de Salud; de acuerdo a las normas éticas vigentes en Colombia15. RESULTADOS. CARACTERÍSTICAS DE TIPO SOCIODEMOGRÁFICO: De los 16 niños estudiados,18.9 % corresponde a niños entre 9 y 12 años, 56.3 % corresponde a adolescentes entre 13 y 15 años, y 25.1% adolescentes entre 16 y 17 años. El promedio de edad de los participantes fue de 14.3 años, mediana 13 años y moda 15 años. Otras características sociodemográficas aparecen en el cuadro 1 En relación a la ocupación; 68.8 % se dedican exclusivamente al estudio, 18.8 % además de estudiar, trabajan y el 12.5 % no realiza ningún tipo de actividad escolar o laboral. Con respecto a los padres a los padres y/o representantes de los menores; en 68.8 % fue la madre quien respondió la entrevista,12.5 % el padre y 6.3% la abuela. En dos niños no fue posible contactar al familiar. Uno de los casos estaba en seguimiento por el ICBF y trabajo social de la Unidad de Salud mental, el otro caso corresponde a una menor que sus padres deseaban manejar el intento de suicido “en secreto” dentro de la familia razón por la cual no le visitaban. En cuanto al tipo de familia, se encontró que 62.5 % de los hogares estaban formados en unión libre. 56.3 % de los informantes habían cursado secundaria, 18.8 % primaria y 12.5 % no tenían ningún estudio. En lo referente a la etnia, 68.8 % eran mestizos, 12.5% afrodescendientes y 6.3% indígenas. 43.8 % se encontraban empleados, 18.8% eran trabajadores independientes y 25 % se 5 encontraban desempleados. Referente al ingreso familiar, 56.3 %, obtenía menos de un salario mínimo legal vigente, 18.8 %, un salario mínimo legal vigente y 12.5 % más de un salario mínimo legal vigente. FACTORES PROTECTORES EN LOS MENORES: Patrón de percepción y manejo de la salud: En el 75 % es la madre quien cuida del menor, en 12.5 % el padre y en 12.5 % los cuidadores son los abuelos. 62.5% de los niños manifestó no consumir sustancias psicoactivas y 100 % niegan la presencia de una persona consumidora en su hogar. El 75 % manifestó que no había presencia de armas de fuego en su casa. Patrón de sueño y descanso: 56.3 % manifestó que realizan actividades con sus padres como ver televisión, salir a pasear y/o jugar. Patrón de autopercepción-autoconcepto: 62.5% de los niños refirió sentirse bien consigo mismo Patrón de rol y relaciones: 93.8% manifestó que se siente querido por sus padres y consideran que obedecen a sus mayores. Patrón de sexualidad y reproducción: 56.3 % de los menores no habían iniciado relaciones sexuales. Patrón de valores y creencias: Al indagar sobre qué era lo más importante en la vida, 81 % considera que es su familia, 12.5 % la salud y 6.5 % la educación. (Cuadro 2) FACTORES PROTECTORES EN LOS PADRES Y/O REPRESENTANTES DE LOS MENORES: Patrón de percepción y manejo de la salud 100% refirieron no tener armas en sus casas ni en la de familiares cercanos Patrón de actividad y ejercicio: Se encontró que la principal actividad que realizan con los menores es ver televisión 37.5 %, pasear 25% y jugar con ellos 12.5 %, otras actividades, como dialogar están presentes en el 12.5 %. Patrón de tolerancia y enfrentamiento al estrés: 75% de los adultos manifestó conocer situaciones difíciles por la que pasó el menor antes del intento de suicidio; 6 De estos, 25 % relacionan esta situación con discusiones familiares y 18.8 % con la rebeldía del menor. FACTORES DE RIESGO EN LOS MENORES. Patrón de percepción y manejo de la salud: 18.8 % habían sido hospitalizados por intento de suicidio previo. 31.3 % tenían antecedentes familiares de enfermedad mental y 50 % antecedente familiar de intento de suicidio. En 33.3 % de los menores se encontró consumo de alcohol y 6.3 % de cigarrillo. En 75% de los casos se encontró exposición a sustancias peligrosas: 43.8% venenos, seguido de fumigantes 18.7% y medicamentos con 12.5%. 25 % manifestaron presencia de armas de fuego en su hogar. Patrón nutricional metabólico: 37.5 % manifestó cambios en su peso últimamente y 56.3 % refirió cambios en el apetito: 31.3 % disminución y 25% aumento. Se encontraron lesiones relacionadas con el método que utilizaron para realizar el intento de suicidio en 43.8 % de los menores. Patrón de actividad y ejercicio: 50 % de los niños manifestaron no tener motivación para realizar las actividades de la vida diaria, de estos; 31.3 % refirieron que “por que se sentían deprimidos”. Patrón de sueño y descanso: 50 % de los niños refirió cambios en este patrón: 25 % aumento y 25 % disminución. Patrón de autopercepción-autoconcepto: 75 % de los menores refirió cambios en el estado de ánimo: 37. 5% aburrimiento, 18.8 % tristeza, 12.5 % expresó varios sentimientos y 6.2 % refirió temor. Considerando como posible causa: 31.2 % discusiones familiares, 25 % sentimientos de soledad, 12.5 % refirió no conocer la causa y 6.3 % lo atribuye a una sospecha de embarazo. 37.5 % expresó no sentirse bien consigo mismo. 18.8 % manifestó desconocer la razón de estos cambios, 6.3 % expresó sentimientos de minusvalía, confusión y de “no quererse”. Patrón de rol y relaciones: 6.3 % refieren no sentirse queridos por sus padres. Al preguntar la razón se obtuvieron respuestas como: “No me prestan atención”. 50% manifestó tener problemas en la escuela. 7 Patrón de tolerancia y enfrentamiento al estrés. 68.8% manifestó haber tenido últimamente presencia de situaciones difíciles: problemas familiares en 50 %, fallecimiento de un amigo y/o familiar, deserción escolar en 12.5 % y abuso sexual en 6.3 %. El 31.3% habían tenido una perdida reciente: 18.8% la relación de pareja o la mascota y en 6.3% un amigo, entre otros problemas. En 50% se encontró el fallecimiento de algún miembro de su familia: 25 % tíos, 12.5 % abuelos y 6.3 % el padre o la madre. 50% presentó antecedentes de intento de suicidio, en algunos casos sin hospitalización; 12.5 % en un tiempo superior a un año, 12.5 % en los últimos tres meses y 18.8 % en el ultimo mes. La forma utilizada fue envenenamiento en 87.5%, y herida con objeto corto punzante en 12.5 %. En 87.5% alguien se dio cuenta del evento y en 12.5 % hubo desconocimiento del mismo. En 37.5% se enteró la madre, en 18.7 % el padre; seguido de hermanos y tíos en 6.3 % y 25% otras personas; especialmente amigos. 93.8 % refirió que no lo volvería a hacer de estos, 25 % manifestó “que por miedo”, 18.8 % porque era un situación “Muy dura”, 25 % refirió que “la vida es muy importante”, 12.5 % “no soluciona nada” y el 12.5 % manifestó no conocer el motivo. El 6.2 % correspondiente a un menor, expresó abiertamente que si lo volvería a hacer. Patrón de sexualidad y reproducción: 43.8 % habían iniciado relaciones sexuales y 6.2 % refirió tener la sospecha de estar en embarazo. (Cuadro 3) FACTORES DE RIESGO EN LOS PADRES Y/O REPRESENTANTES DE LOS MENORES: Patrón de percepción y manejo de la salud: En 25 % de las familias se encontró antecedente de enfermedad mental y en 56.3 % antecedente familiar de intento de suicidio. En 43.8 % se encontró consumo de alcohol, cigarrillo en 25 % y sustancias psicoactivas en 12.5 %. 37.5 % refirió exposición a sustancias peligrosas: especialmente venenos y 100% negó la presencia de armas de fuego en su hogar. Patrón nutricional metabólico: 56.3 % observó cambios en el peso del menor, 62.5 % notó cambios en el apetito: 37.5 % aumento y 25 % disminución. 8 Patrón de actividad y ejercicio: 56.3% observaron cambios en los menores para realizar las actividades de la vida diaria: 43.8 % los noto deprimidos y 12.5 % inquietos. Patrón de sueño y descanso: El 50% manifestó cambios en este patrón previos al intento: 43.8 % disminución y 6.2 % aumento del sueño. Patrón de autopercepción-autoconcepto: 75 % refirió cambios en el estado de ánimo del menor: 37.5 % los notó aburridos, 25 %, tristes y 12.5 % enfadados e irritables. Patrón de rol y relaciones: 37.5 % considera que el menor no les obedece y el 43.8 % conoce de problemas que presenta el menor en la escuela Patrón de tolerancia y enfrentamiento al estrés: 75 % manifestó conocer situaciones difíciles por la que pasó el menor antes del evento; 25 % relacionan esta situación con discusiones familiares, el 18. 8% con la rebeldía del menor y 12.3 % con la situación económica, seguidos de muerte de un familiar, abuso sexual y mala comunicación familiar con 6.3 % cada una de ellas. Al indagar sobre el conocimiento en relación a la pérdida de algo importante para el menor, 43.8 % manifestó su conocimiento Así: en 12.5 % un amigo y en 31.3 % una mascota o la relación afectiva. Posterior a esta pérdida, observaron en 37.5 % tristeza y en 6.3 % de los casos confusión. En 37.5 % algún familiar había fallecido recientemente: 12.5 % un hermano, 6.2 % el padre y 18.8 % otros como tíos o primos. El 56.3 % de los entrevistados refirió haber realizado alguna vez en su vida un intento de suicidio; 37.5 %, manifestó haberlo realizado en un periodo mayor a un año y 18.8 % refirió haberlo hecho en el último mes. La forma utilizada fue envenenamiento en 43.8 % y lesión auto infligida con arma corto punzante en 6.3 % de los casos. Patrón de sexualidad y reproducción: 56.3 %, refirió desconocer a cerca del inicio de relaciones sexuales en el menor y el 62. 5% refirió no tener conocimiento sobre embarazo actual o previo en los menores. Solo el 6.3 % manifestó tener sospecha de un posible embarazo. DISCUSIÓN. 9 Los hallazgos de la presente investigación permitieron identificar los factores relacionados con el intento de suicidio en un grupo de niños y adolescentes de 9 a 17 años y en su grupo familiar, se encontró que el grupo etario más afectado fue el de 13 a 17 años de edad con 81.4%; hallazgo que se pudo corroborar con lo expuesto en estudios realizados a nivel internacional 10 y nacional 11-16 . Que indican como población de mayor riesgo los adolescentes y adultos jóvenes entre 15-34 años de edad7. Del total de menores 75% eran mujeres, lo cual coincide con hallazgos de otros estudios17. La valoración de cada uno de los patrones funcionales, permitió recolectar información respecto a los factores protectores: El patrón de autopercepciónautoconcepto, mostró una aceptación del 62.5% de los menores hacía si mismos. En general se observa que una autoestima favorable, disminuye el riesgo de intento de suicidio8. En el patrón rol- relaciones, se encontró que 93.8% de los menores se sienten queridos por sus padres. Así mismo, el patrón de valores y creencias mostró que 81 % de los menores, consideran que su grupo familiar es lo más importante en la vida. Es clara la función del grupo familiar, como factor protector para el intento de suicidio1. Con respecto a los factores de riesgo, estos se identificaron especialmente al valorar los patrones de percepción y manejo de la salud, los cuales mostraron antecedentes de intento de suicidio, tanto en los menores como en su grupo familiar, así como antecedentes familiares de enfermedad mental. La presencia de estos factores asociados al intento de suicidio, ha sido reportada en otros estudios2. El patrón de tolerancia y enfrentamiento al estrés, mostró la presencia de un evento desencadenante que incluyó entre otros, el fallecimiento de un miembro de la familia, la pérdida de una mascota o los problemas familiares. 68.8% de los menores indicaron haber sufrido un evento previo al intento de suicidio. Lo anterior, se describe como factor desencadenante del intento de suicidio en numerosos estudios18 Este patrón, además permitió identificar el envenenamiento como el método más usado por los menores. Lo cual se 10 corrobora con otros estudios19-20, donde se observa que es el método más usado por su facilidad de acceso. Así mismo, se observaron cambios en el patrón nutricional metabólico, en el patrón de actividad y ejercicio, y en el patrón de sueño y descanso. En el patrón de sexualidad y reproducción se evidencia el desconocimiento por parte de los adultos del inicio de las relaciones sexuales en el menor. CONCLUSIONES. El intento de suicidio en los niños y adolescentes constituye un importante problema de salud pública, el cual debe ser analizado desde tres hechos fundamentales: una significativa prevalencia de factores de riesgo tanto en los menores como en los familiares y/o adultos responsables, que aumentan la posibilidad de un intento de suicidio. La presencia de eventos desencadenantes y la disponibilidad inmediata del método suicida, los cuales contribuyen a una mayor predisposición de los menores hacia el suicidio como única opción para la solución de sus dificultades. La estrategia de aplicación de la valoración por medio de los patrones funcionales de salud, se constituye en una valiosa herramienta desde enfermería para la identificación de los factores involucrados en el evento a través de un proceso sistemático de recolección de información en una forma organizada; que incluye aspectos más allá de los somáticos, facilitando el análisis de la información recolectada acorde con los problemas prioritarios. Los resultados de este estudio de identificación de factores relacionados con el intento de suicidio en niños y adolescentes, podrían contribuir a fortalecer las iniciativas de prevención que se diseñen para la intervención con este grupo poblacional. Desde el área de salud mental, se recomienda realizar actividades 11 educativas orientadas a la formación de los padres de familia y educadores, partiendo de la identificación de los factores protectores y de riesgo se pueden establecer acciones encaminadas a trabajar en la prevención del intento de suicidio especialmente en las escuelas, con el fin de buscar el logro de la meta: disminuir la aparición del intento suicida en la población infantil. AGRADECIMIENTOS: a los menores, padres de familia y directivas de la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario del Valle, por su participación y apoyo para el desarrollo de la investigación. REFERENCIAS. 1. Organización Mundial de la Salud. Prevención del Suicidio: un instrumento para docentes y demás personal institucional. Ginebra: OMS; 2001. 2. Organización Mundial de la Salud. Prevención del Suicidio: un instrumento para médicos generales. Ginebra: OMS; 2000. 3. Colimón N, Téllez-Vargas J, Cisneros C. Neurobiología del suicidio. En: Tellez J, Forero J. Suicidio: Neurobiología, factores de riesgo y prevención. Bogota. Nuevo Milenio Editores; 2006. p. 42-62. 4. Mosquera F. El comportamiento suicida. En: Téllez J, Forero J. Suicidio: Neurobiología, factores de riesgo y prevención. Bogota. Nuevo Milenio Editores; 2006. p. 10-22. 5. Ministerio de la Protección Social de Colombia. Estudio Nacional de Salud Mental. Un panorama de la Salud y enfermedad mental en Colombia: informe preliminar. Bogotá, D.C : Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2003. 12 6. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Forensis: Datos para la vida 2005. Bogotá, DC: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 7. Gómez C, Rodríguez N, Bohórquez A, Días-Granados N, Ospina M, Fernández C. Factores asociados al intento de suicidio en la población Colombiana. Rev Colom psiquiatr. 2002; 4: 271- 285. 8. Molinello H. Suicidio en niños y adolescentes. En: Téllez J, Forero J. Suicidio: Neurobiología, factores de riesgo y prevención. Bogotá. Nuevo Milenio Editores. 2006. p. 152-164. 9. Ceballos G, Arroyave J, Díaz S, Vergara K. Características psicosociales del suicidio en la Ciudad de Santa Marta (Colombia) durante los años 2002-2003. ABA Colombia 2005. (Fecha de acceso marzo 17 de 2007); Disponible en: http://www.abacolombia.org.co 10. Taborda LC, Téllez- Vargas J. El suicidio en cifras. En: Téllez J, Forero J. Suicidio: Neurobiología, factores de riesgo y prevención. Bogota. Nuevo Milenio Editores. 2006. p. 24 -41. 11. González, J. Los suicidios en Colombia 2005. En: Forensis: Datos para la vida. 2006. Bogotá, DC: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 12 Escobar G. Salud Mental. Proceso de Atención de Enfermería. Manizales: ARS Ediciones; 2001. 13. Pólit D. & Hungler B. Investigación científica en ciencias de la Salud. 6th edición. México: Editorial Mc Graw Hill; 2000. 14. SPSS for windows 13.0 Chicago SPSS Inc., 2005. 13 15.. Ministerio de Salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá, DC: Ministerio de Salud de la República de Colombia; 1993. 16. Sánchez R, Orejaneda S, Guzmán Y. Características de los suicidios en Bogotá: 1985-2000. Rev. Salud Pública 2004; 6 (3): 217-234. 17. Tuesca R, Navarro E. Factores de riesgo asociados al suicidio e intento de suicidio. Salud Uninorte. 2003; 17:19-28. 18. Ministerio de la Protección Social de Colombia. Informe Especial sobre la violencia contra la infancia en Colombia. Bogotá: Imprenta Nacional; 2006. 19. Campo G, Roa J A, Pérez A, Salazar O, Piragauta C, López L, et al. Intento de suicidio en niños menores de 14 años atendidos en el Hospital Universitario del Valle, Cali. Colomb Méd. 2003; 34: 9-16. 20. García J, Palacio C, Arias S, Ocampo M, Calle J, Restrepo D, et al. Características asociadas al riesgo de suicidio valorado clínicamente en personas con intento reciente. Rev. Colomb psiquiatr. 2007; 36: 610- 627. 14 Cuadro 1 Distribución según edad, sexo, y grado de escolaridad en niños y Adolescentes hospitalizados en la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” por intento de suicidio. n=16 Periodo enero-abril 2007 Frecuencia % 9 1 6.3% 10 0 - 11 1 6.3% 12 1 6.3% 13 1 6.3% 14 2 12.5% 15 6 37.5% 16 1 6.3% 17 3 18.8% Femenino 12 75% Masculino 4 25% Primaria 3 18,7% Secundaria 13 81.3% Edad (años) Sexo Escolaridad. Etnia. 15 mestiza 9 56.7 % Indígenas 5 30 % Negra. 2 13.3% uno 6 37.5 % dos 8 50 % tres. 2 12.5 % Estrato Cuadro 2 Factores protectores identificados en niños y adolecentes hospitalizados en la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” por intento de Suicidio. n=16 Periodo enero-abril 2007 Patrón Frecuencia % Ausencia de consumo de sustancias psicoactivas. 10 62.5% Ausencia de armas de fuego disponible 12 75% 12 62.5% 15 93.8% 13 81% Patrón de percepción y manejo de la salud. Patrón de percepción/autoconcepto. Aceptación de sí mismo. Patrón de rol/relaciones. Se sienten queridos por sus padres Patrón de valores/creencias. Considera el grupo familiar como lo más importante en su vida. 16 Cuadro 3 Factores de riesgo identificados en niños y adolecentes hospitalizados en la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” por intento de Suicidio. n=16 Periodo enero-abril 2007 Patrón Frecuencia % Hospitalización previa por intento de suicidio 3 18.8% Antecedentes familiares de intento de suicidio 8 50% Antecedentes de enfermedad mental en la familia. 5 31.3% Exposición a sustancias peligrosas. 12 75% Consumo de alcohol 5 33% 12 75% 8 50% 11 68.8% 8 50% Patrón de percepción y manejo de la salud. Patrón de autopercepción/autoconcepto. Cambios en el estado de ánimo (tristeza, aburrimiento, temor) Patrón actividad y ejercicio. Falta de motivación para realizar actividades de la vida diaria Patrón de tolerancia y enfrentamiento al estrés. Presencia de evento desencadenante: conflicto familiar, pérdida de un ser querido y/o mascota) Intento de suicidio previo 17 EL PROCESO DE ENFERMERIA DE ACUERDO AL MODELO DE ADAPTACION DE ROY Beatriz Villamizar Carvajal* RESUMEN La meta de enfermería es contribuir al objetivo en general del cuidado de la salud, que es, promover la salud de los individuos y la sociedad. Para lograr esta meta, las enfermeras involucran la total y activa participación del individuo (ANA-2003)1, y la colaboración con otros profesionales de la salud para desarrollar un plan del cuidado integral. Cada disciplina del área de la salud tiene un ámbito de práctica independiente pero también tiene funciones en áreas que coinciden y son interdependientes. En un entorno del cuidado, con cambios rápidos, las enfermeras reconocen que el ámbito de la práctica de enfermería es dinámico y se encuentra en continua evolución. Lo cual lo hace sensible a las necesidades de cambio de la sociedad y a la ampliación de la base del conocimiento de los dominios teóricos y científicos (ANA,2003). La definición de enfermería inicial se planteó como el diagnostico y tratamiento de las respuestas humanas a la salud y a la enfermedad (ANA-1995)2. Pero actualmente la definición pone más énfasis en las experiencias y respuestas humanas a la salud y a la enfermedad sin restringir la mirada del problema en su totalidad (ANA,2003)1. Es de anotar, que el documento descrito por la ANA basa el conocimiento de la practica de enfermería en la preocupación por las experiencias y respuestas humanas a través del lapso de la vida, en el cual la enfermera dirige los diferentes aspectos en colaboración con individuos, familias, comunidades y poblaciones, incluyendo la promoción de la salud, la seguridad y la búsqueda de significados de la salud y la enfermedad. El Modelo de Adaptación de Roy (MAR) sugiere una forma particular de la visión de las experiencias y las respuestas humanas. Dentro del modelo, las respuestas no son limitadas a los problemas, necesidades y deficiencias. Es decir, el modelo refleja todas las respuestas del sistema adaptativo del ser humano incluyendo capacidades, valores, conocimiento, destrezas, habilidades y responsabilidades. Estas respuestas son llamadas comportamientos.3 La practica de enfermería es llevada a cabo con el uso del PROCESO DE ENFERMERIA como una aproximación a la solución de problemas para recoger los datos, identificando las capacidades y las necesidades, estableciendo metas, seleccionando e implementando la aproximación al cuidado de enfermería y evaluando los resultados del cuidado administrado. * Docente Escuela de Enfermería - Universidad Industrial de Santander – Bucaramanga - Colombia Candidata a Doctorado en Enfermería - Universidad Nacional de Colombia [email protected] 1 El proceso de enfermería descrito por Roy relaciona directamente la visión del ser humano como un sistema adaptativo con los procesos de la vida; asumiendo que los valores y creencias de las personas, el ambiente y la cultura son fundamentales. De esta forma, define seis pasos en el proceso de enfermería así: 1- Valoración de los comportamientos. 2- Valoración de los estímulos que afectan a esos comportamientos. 3- Elaboración de un diagnóstico de enfermería sobre la situación adaptativa de la persona. 4- Establecimiento de objetivos que favorezcan la adaptación. 5- Intervenciones de enfermería (intenta manipular los estímulos para lograr la adaptación). 6- Evaluación (controla que objetivos se han logrado) Esta revisión explora cada uno de estos pasos y relaciona los sistemas adaptativos humanos de Roy y la meta de enfermería para promover la adaptación. 3 Palabras claves: Modelo de Adaptación de Roy, Proceso de enfermería, Práctica, Enfermería (Fuente: DeCs, BIREME). Introducción Modelos teóricos han sido desarrollados y utilizados por enfermeras para ayudar en la comprensión de los fenómenos de enfermería. Entre éstos se destaca el Modelo de Adaptación propuesto por Callista Roy que define a la persona como un ser holístico y adaptativo. Fue elaborado en 1964 a partir del trabajo de Harry Helson en psicofísica, además de combinar la definición de sistemas que hace Rapoport y que considera a la persona como un sistema adaptativo. 3 Su definición de adaptación es presentada como el proceso y resultado por los cuales las personas sienten y se perciben como individuos o grupos en la búsqueda de la integración con su entorno, con particular importancia a los recursos de la tierra. Su modelo considera a la persona como un sistema adaptativo humano, que recibe estímulos del entorno, los procesa y presenta respuestas (adaptativas o ineficaces) exteriorizadas por comportamientos. Los estímulos son clasificados como focales, que confrontan directamente las personas; contextuales que contribuyen para el efecto del estimulo focal y residuales. Para enfrentar estos estímulos, el sistema adaptativo humano activa dos subsistemas denominados cognitivo y regulador que, en conjunto producen las respuestas humanas para tales estímulos. El trabajo de estos dos subsistemas no puede ser observado directamente. La evaluación de ellos se hace por 2 medio de los modos de adaptación que constituyen la persona. Estos modos de adaptación son identificados como: fisiológico, autoconcepto, función de papel o rol e interdependencia. El primer modo es responsable por las respuestas físicas, mientras que los tres últimos son denominados modos psicosociales. El modo fisiológico se subdivide a su vez, en cinco necesidades básicas (oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y reposo y protección) y cuatro procesos complejos (sentidos; líquidos, electrólitos y equilibrio acido-base; función neurológica y función endocrina). Dentro de los modos adaptativos están los mecanismos de afrontamiento, que son dos: - Regulador: controla los procesos internos relacionados con las necesidades fisiológicas. - Cognitivo: regula el autoconcepto, la función del rol y la interdependencia El MAR esta determinado como una teoría de sistema con un análisis significativo de las interacciones. Contiene cinco elementos esenciales: - Paciente: persona que recibe los cuidados enfermeros. - Meta de la enfermería (que se adapte al cambio). - Salud (capacidad de la persona de ser un organismo adaptativo) - Entorno (circunstancias que rodean y afectan el desarrollo) - Dirección de las actividades enfermeras (que facilitan la adaptación). Todos los elementos están relacionados entre sí. Los sistemas, los mecanismos de afrontamiento y los modos de adaptación son utilizados para tratar estos elementos4. Para Roy, los sistemas son un conjunto de componentes organizados, relacionados para formar un todo; son más que la suma de sus partes, reaccionan como un todo e interactúan con otros sistemas del entorno. El paciente es un sistema abierto y adaptativo, que aplica un ciclo de retroalimentación de entrada, procesamiento y salida. De este modo, el nivel de adaptación es un punto en continua modificación, constituido por estímulos focales,contextuales y residuales que representan la entrada al sistema propio de cada persona con respecto a las respuestas adaptativas del sistema (que son las salidas). EL PROCESO DE ENFERMERIA El Proceso de Enfermería desarrollado por Roy, sirve para evaluar los cuatro modos de adaptación. Por lo tanto sigue el esquema básico del proceso de enfermería, pero integra algunas modificaciones y reconoce tres características importantes del mismo que son: la naturaleza holística del proceso, la importancia de los procesos intuitivos y subjetivos y la autonomía del individuo5. A continuación se presentan los pasos del proceso de enfermería descritos por el MAR: 3 Primer Paso: Valoración del comportamiento El indicador de cómo un sistema adaptativo humano logra sobrellevar, o adaptarse a los cambios en el estado de salud es el comportamiento. De esta manera en este primer paso el proceso de recolección de datos se hace sobre el sistema adaptativo humano y el actual estado de adaptación. El resultado son las respuestas del comportamiento, siendo identificadas como adaptativas o inefectivas. El comportamiento adaptativo promueve la integridad del sistema adaptativo en términos de metas de supervivencia, crecimiento, reproducción, dominio y transformación del ambiente. El comportamiento inefectivo interrumpe o no contribuye a esta integridad. El comportamiento es definido como las acciones o reacciones sobre circunstancias específicas. Puede ser observable o no observable3. Sobre circunstancias usuales, en general los sistemas adaptativos humanos se adaptan efectivamente con los cambios que ocurren en su ambiente, interno y externo. Sin embargo hay situaciones que no. El estimulo o cambios encontrados pueden ser más fuertes que las estrategias adaptativas usuales. Los niveles adaptativos puede convertirse en vulnerable y los procesos integrales de la vida pueden verse compensados o comprometidos. La enfermera identifica las indicaciones de si el individuo o grupo esta adaptado efectivamente con los cambios ambientales, internos y externos. La enfermera agrupa las prioridades con respecto al próximo paso del proceso de enfermería y valora el estímulo. Segundo Paso: Valoración del estímulo El cambio en el estímulo interno y externo, genera estrés en las capacidades de afrontamiento del individuo o del grupo. El comportamiento del sistema muestra si es efectiva o no la capacidad de afrontamiento en relación con los cambios. En este paso se identifica el estimulo interno o externo que este influyendo en el comportamiento identificado anteriormente. Un estimulo es definido como aquel que provoca una respuesta3. Los estímulos específicos que Roy propone y los que tienen un efecto en el comportamiento en cada modo adaptativo, pueden ser focales, contextuales o residuales dependiendo de la situación.3 Tercer paso: Diagnostico de Enfermería El diagnóstico de enfermería es una etiqueta interpretativa sobre el sistema humano adaptativo3. Esta interpretación es hecha por la consideración de los comportamientos detectados junto con el estímulo que afecta estos comportamientos. Desde que la taxonomía de la NANDA se ha venido usando como un sistema de clasificación y porque Roy estuvo involucrada en el desarrollo de la misma desde 1973 hasta 1983, este sistema de clasificación se puede relacionar siempre con la clasificación clínica basada en el MAR. 4 Considerando la meta de enfermería descrita en este modelo, a saber, fortalecer los procesos de vida positivos y promover la adaptación, Roy ha identificado la utilidad de una tipología de indicadores de adaptación positiva asociada con cada uno de los cuatro modos adaptativos. Los problemas de adaptación, definidos como amplias áreas de preocupación relacionadas con la adaptación, también han sido derivados para describir las desviaciones agrupadas. Este método de plantear el diagnostico de enfermería desde la clasificación establecida es útil en las situaciones complejas encontradas en la práctica de enfermería. Es importante ser conciente que la etiqueta se establece para una situación clínica multifacética y agrupa signos y síntomas, posibles causas o etiologías6. En el uso del proceso de enfermería basado en el MAR, la enfermera concluye los primeros tres pasos con un claro entendimiento de los comportamientos y el estimulo que afecta el comportamiento y una etiqueta diagnostica. Esta etiqueta refleja un juicio de enfermería sobre el estado de adaptación del individuo o grupo7. Bajo la perspectiva del MAR, los diagnósticos de la NANDA se clasifican, considerando que los problemas recurrentes habitualmente se relacionan con las necesidades básicas de los cuatro modos de adaptación7. La etapa diagnóstica propuesta por Roy incluye tres formas diferentes de llegarse a un diagnóstico de enfermería: 1) Describiéndose el comportamiento y el estímulo focal identificados; 2) Utilizando la taxonomía de diagnósticos de la NANDA8; 3) Utilizando una tipología de problemas comunes de adaptación creada por la propia autora3. Cuarto paso: Establecimiento de la meta La meta se define como el establecimiento en forma clara de los resultados del comportamiento del cuidado de enfermería3. La meta general de la intervención de enfermería como se definió anteriormente es mantener y fortalecer el comportamiento adaptativo y cambiar el comportamiento inefectivo a un comportamiento adaptativo. Las metas pueden ser a corto o a largo plazo. Estas se relacionan con la situación involucrada. Para algunos problemas, especialmente aquellos que son amenazantes con la vida, las metas pueden ser formuladas a corto plazo, basadas en el minuto a minuto, y metas a largo plazo basada el día a día. En otras situaciones relacionadas con el autoconcepto, identidad dentro del grupo o función de rol, por ejemplo las metas a corto plazo pueden involucrar el lapso de tiempo de una semana, y metas a largo plazo como meses. En situaciones de enfermería en la comunidad las metas pueden tener lapsos de 5 tiempo más amplios. Estos pueden tomar un año o más tiempo para una comunidad que toma el progreso dirigido a situaciones de adaptación inefectiva. Una etiqueta de una meta deberá enunciar no solo el comportamiento a ser observado sino también la forma en que el comportamiento debe cambiar (ya sea observado, medido o reportado subjetivamente) y el plazo del tiempo en el cual la meta se lograra. Los individuos involucrados en la situación son participes activos en el desarrollo de las metas del comportamiento siempre que sea posible. Esta participación proporciona a la enfermera la oportunidad de explorar las razones hacia ciertas metas y fortalecer a los participantes como individuos o grupo, las metas del cambio a sugerir y evaluar si las metas son realistas. Aquellos quienes participan activamente en establecer las metas tienen mas probabilidad de estar comprometidos en lograr la meta. De esta manera la enfermera ayuda a la persona a esforzarse desde su potencial humano total. Aunque el MAR no lo propone, se puede plantear en esta etapa los estados de salud del individuo o grupo según la Clasificación de los Resultados de Enfermería (CRE) 9. Estos se podrían clasificar según los niveles de adaptación en procesos integrados, compensatorios y comprometidos. Se podrían considerar como procesos de adaptación integrado los resultados de enfermería con indicadores no comprometidos o en los parámetros esperados. Resultados con indicadores extremadamente comprometidos o con desviación extrema en relación a los parámetros esperados se pueden clasificar como proceso de adaptación comprometido. Para el proceso de adaptación compensatorio, se podrían utilizar los resultados de enfermería con indicadores que representen desviaciones o comprometimientos sustanciales, moderados o leves. Quinto paso: Intervención de enfermería: Una vez se han establecido las metas en relación con los comportamientos que promoverán la adaptación, la enfermera determina cual es la mejor forma de ayudar al individuo o grupo a lograr estas metas. En el MAR, la intervención se describe como la selección del abordaje de enfermería para promover la adaptación ya sea cambiando el estimulo o fortaleciendo los procesos adaptativos3. Intervención con el estímulo y los procesos de afrontamiento En la descripción de Roy del sistema humano adaptativo, el estimulo desde el entorno interno o externo, activa los procesos de afrontamiento para producir comportamientos. Cuando se identifica el comportamiento inefectivo, se puede ver que los proceso de afrontamiento no son capaces de adaptarse efectivamente al estimulo. Por ello las intervenciones se pueden enfocar tanto al estimulo como a los procesos de afrontamiento. 6 La intervención se enfoca en la forma en la cual las metas pueden ser alcanzadas. Mientras el foco del establecimiento de la meta es el comportamiento del sistema humano, el foco de la intervención es el estímulo que esta influyendo en el comportamiento o la capacidad de hacer frente al estimulo. Recordando que la capacidad del sistema humano para adaptarse o responder positivamente a un cambio depende del estimulo focal y del nivel de adaptación. El estímulo focal es el grado de cambio asumido. El nivel de adaptación es la condición cambiante del proceso de vida. Este es un estimulo interno el cual afecta la capacidad del individuo o del grupo para responder positivamente en una situación. Para promover la adaptación puede ser posible manejar el estimulo focal u otro que este presente. El manejo del estimulo involucra, alteración, disminución, aumento, eliminación o mantenimiento de estos. La alteración del estimulo los presenta dentro de la capacidad del proceso de afrontamiento del sistema humano para responder positivamente. El resultado es un comportamiento adaptativo. De esta forma, las enfermeras van aumentando su conocimiento sobre los individuos y grupos como sistemas reguladores y estabilizadores. Identificación y análisis de posibles abordajes La identificación de posibles abordajes a la intervención de enfermería involucra la selección de cual estimulo cambiar. Roy incorpora el método del juicio de enfermería presentado por McDonald y Harms10. En este método, los posibles abordajes son listados y la propuesta con más alta probabilidad de obtener la meta se selecciona. En la aplicación de este método al modelo de Roy, los comportamiento del estimulo especifico afectado son listados y se identifican los procesos adaptativos relevantes. Luego, las consecuencias del cambio en cada estimulo, o el compromiso en los procesos de afrontamiento se identifican junto con la probabilidad de su ocurrencia. El resultado de las consecuencias es juzgado como deseable o no deseable. Esto se logra en colaboración con el individuo o el grupo participante. Una vez el abordaje adecuado se ha seleccionado, la enfermera trabaja con ellos para determinar e iniciar los pasos que pueden alterar el estímulo y mejorar la adaptación. Aunque el MAR no presenta un vínculo específico con la clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)11, es aquí donde se puede crear una organización de categorías de las intervenciones enfermeras. Las enfermeras proporcionan intervenciones que alteran, aumentan, disminuyen, eliminan o mantienen estímulos. Cada intervención posible es juzgada por las consecuencias esperadas de modificar un estímulo, la probabilidad de que una consecuencia se produzca (alta, moderada o baja) y el valor del cambio (deseable o indeseable)12. Sexto paso: Evaluación 7 La evaluación involucra el juicio clínico de la efectividad de la intervención de enfermería en relación con el comportamiento del individuo o del grupo3. Para realizar este juicio, la enfermera valora el comportamiento después de que las intervenciones han sido implementadas. La intervención de enfermería se podrá juzgar efectiva si el comportamiento del individuo o del grupo se ajusta a la meta establecida. Al controlar los estímulos y no al paciente, la enfermera consigue una mejora en la “interacción de la persona con su entorno, y así fomenta una buena salud”13. La evaluación como un reflejo de las metas Entendiendo el proceso de enfermería de acuerdo al MAR hasta ahora, se sabe que el comportamiento muestra que tan efectivos son los procesos de afrontamiento en la adaptación al estimulo afectando al sistema adaptativo humano. Las intervenciones de enfermería se dirigen hacia el estímulo alterado en un esfuerzo por mejorar la capacidad del proceso de adaptación para responder efectivamente o se dirige a la adaptación del proceso 14. Cuando las metas se establecen en el paso 4 del proceso de enfermería, se establecen en términos de comportamiento y apuntan a mantener y mejorar el comportamiento adaptativo y a cambiar el comportamiento inefectivo para la adaptación. Para evaluar la efectividad de las intervenciones de enfermería en términos de estas metas, la enfermera en colaboración con el individuo involucrada mira de nuevo ese comportamiento. Los resultados de enfermería son los estados, comportamientos y percepciones del paciente o del cuidador de la familia que constituyen reacciones a intervenciones de enfermería. En este sentido, el concepto de resultados se puede utilizar para evaluar los estados de salud del paciente 15. Las metas establecidas constituyen los resultados de enfermería a ser alcanzados con la aplicación de las intervenciones de enfermería. Estas se vuelven a la promoción de respuestas adaptativas con el objetivo de obtener comportamientos con, por lo menos, un nivel por encima en las escalas del NOC 16. La intervención de enfermería es definida como cualquier tratamiento, basado en el juicio clínico y en el conocimiento, realizado por una enfermera para mejorar los resultados obtenidos por el paciente. Estas pueden ser independientes o de colaboración y representar cuidados directos e indirectos 17. La etapa de evaluación comprende la eficacia de las intervenciones de enfermería en relación a los comportamientos del sistema adaptativo humano 3. Se tienen como base los diagnósticos de enfermería que se identifiquen, los estados de salud del sistema adaptativo y los resultados de enfermería establecidos como metas. Es de resaltar que los resultados de enfermería pueden estar influenciados por muchas variables como el problema clínico, las intervenciones prescritas por los demás integrantes del equipo de salud, los proveedores de los cuidados, el entorno, la motivación y las estructuras fisiopatológicas11. 8 Dependiendo del estado de salud del paciente, tras la implementación de las intervenciones, pueden ser pocos los progresos observados directamente en las respuestas del sistema adaptativo humano a corto plazo. De ahí que por ejemplo un indicador que puede mostrar un nivel de adaptación al final de un día de cuidados, puede presentar regresión al estado anterior con posterioridad 18. Continuidad del Proceso de Enfermería Para la intervención de enfermería ser juzgada efectiva, el comportamiento del individuo o grupo refleja la mutualidad de las metas establecidas. Si las metas no son logradas, la enfermera procede a descubrir porque el comportamiento no cambia como se esperaba 19. Las metas pueden haber sido no reales, o inaceptables para el individuo o grupo involucrado, los datos de valoración pueden haber sido inapropiados o incompletos, o la selección de las intervenciones puede necesitar ser planteadas de una forma diferente. La enfermera se devuelve al primer paso del proceso de enfermería para mirar a fondo los comportamientos que continúan siendo infectivos y trabaja con los individuos involucrados para entender más la situación. Los pasos del proceso de enfermería han sido identificados y discutidos separadamente por propósitos de claridad. Es importante sin embargo reconocer que el proceso de enfermería es continuo. De hecho, muchos de los pasos ocurren simultáneamente. La enfermera puede estar valorando el comportamiento en un modo adaptativo mientras continua con una intervención de enfermería en otra. Puede estar evaluando el comportamiento y el estimulo al mismo tiempo y discutiendo las metas en otra área. CONCLUSION Los seis pasos del proceso de enfermería descritos en el MAR han sido presentados en esta revisión. La enfermera valora el comportamiento del individuo o grupo y el estímulo que esta influyendo en ese comportamiento y procede a establecer los diagnósticos de enfermería. Se formulan las metas de los resultados del comportamiento y se planean y se llevan a cabo las intervenciones establecidas para manejar el estimulo y mejorar la adaptación. La evaluación involucra el juzgamiento de la efectividad de las intervenciones de enfermería relacionadas con el comportamiento del sistema adaptativo. Cada paso del proceso de enfermería esta fundamentado en los supuestos y los conceptos que describe a las personas de acuerdo al Modelo de Adaptación de Roy. La importancia de colaboración con los individuos involucrados durante todos los pasos del proceso de enfermería se tiene que tener presente siempre. La efectividad de la enfermera en ayudar a la persona en la promoción de la adaptación depende del entendimiento por parte de la enfermera de la situación y el conocimiento relacionado, así como la efectividad de la colaboración con las personas de cuidado 19. 9 Al revisar cada uno de estos pasos se puede establecer la relación entre la visión del sistema adaptativo humano de Roy con la meta de enfermería para promover la adaptación. De esta forma se puede llegar a concluir que la utilización de un modelo de enfermería permite ayudar a definir claramente cual es el trabajo específico de enfermería con su propia fundamentación y a su vez sirve de guía para aplicar el proceso de enfermería, basado en conocimientos propios de la disciplina. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. American Nurses Association (2003) Nursing’s social policy statement. Washintong,DC:American Nurses Association. 2. American Nurses Association (1995) Nursing’s social policy statement. Kansas City,MO:American Nurses Association. 3. Roy C. (2009) The Roy Adaptation Model. Third Edition.. New Jersey- Pearson Education 4. Orta G.M.,Vazquez H.G.,Ponce D.J.,Ponce D.M.C, y Neto C.P. (2001) Proceso de Atención de Enfermería:Modelo de Sor Callista Roy.Temas de Hoy 3(1):495-98 5. 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La mayor evidencia científica que puede producirse en cualquier ciencia es el experimento 5 y la característica fundamental de un experimento, es la de comparar al menos 2 grupos de sujetos u objetos similares, uno de los cuales recibe la intervención que se desea evaluar y el otro sirve como grupo de comparación. En algunos textos a este proceso se le conoce con la palabra “manipulación” de variables, que tiene connotaciones inadecuadas en este tema, debido a su uso frecuente como “distorsión de la verdad”. El diseño experimental tiene como objetivo fundamental explicar la causalidad, pero no exclusivamente, porque además permite predecir un resultado. En el caso de la experimentación en humanos, el experimento se conoce como Ensayo Clínico Controlado (ECC)5 si se trata de individuos y como Ensayo Comunitario (EC) o Ensayo Aleatorizado por Grupos (EAG)6 si se trata de intervenir conglomerados de personas. Estos diseños buscan lograr el concepto ceteris paribus de la experimentación en las ciencias. En el caso de enfermería, la existencia de las clasificaciones de diagnósticos, intervenciones y resultados facilitan la labor del investigador. Para cada diagnóstico existen recomendaciones de intervenciones y para cada una de estas también existen resultados sugeridos, por lo cual seguir las recomendaciones del CONSORT7-8, para presentar los resultados, es relativamente fácil. El primer aspecto importante para tener en cuenta en el diseño es que en los criterios de Elegibilidad debe incluirse tanto la presencia del Diagnóstico, confirmado con la presencia de las características definitorias principales como la presencia de una calificación baja en la etiqueta de resultados. ¿ Se justificaría intervenir personas que califican con más de 4 en la etiqueta? Dado que la variable resultado puede considerarse como una variable continua y que se toma al inicio y al final del experimento, el análisis que debe realizarse es el de covarianza (Ancova) 9, que no es más que una regresión lineal múltiple donde la variable resultado, dependiente dicen erróneamente algunos, es la calificación en la etiqueta resultado al final del experimento y las variables explicatorias son la calificación inicial de la etiqueta del resultado y la intervención. Si esta es calificada como 1 para el grupo de la intervención y como 0 para el grupo de comparación, el coeficiente obtenido es la diferencia entre los 2 grupos. Teniendo en cuenta lo anterior y para lograr efectos importantes, calculados con la d de Cohen, mayores de 0.8, con errores α entre 0.05 y 0.01 y poder (1- β) entre 0.85 y 0.95, se necesitan tamaños de muestra totales de 50 o menos sujetos10. Dado estos tamaños de muestras la asignación aleatoría, característica fundamental de los ECC, deberá realizarse por la metodología de bloques11, que es la que hemos utilizado, pero también sería posible utilizar la metodología de la minimización12. Ahora bien, los resultados de las etiquetas, aunque se consideren continuos, tienen un piso y un techo 1 y 5 respectivamente y no son realmente mediciones en el sentido estricto de la palabra. Para lograr que las calificaciones de las etiquetas sean metros deben ser analizados con la metodología de Rasch 13, con lo cual si los indicadores se ajustan al método Rasch, se habrá demostrado su confiabilidad y su validez de manera parcial y la medición estará entre -∞ y +∞. Con esta metodología también se puede establecer si la calificación con 5 niveles es la más adecuada. En relación con la intervención el aspecto más difícil de estimar es la dosis necesaria para lograr el cambio esperado. Aunque es posible que una o dos sesiones sean suficientes para algunos diagnósticos, la dosis exacta, medida a través del número de actividades de la intervención, las sesiones, el tiempo de cada una y la frecuencia con que esta se realice, serán aspectos que se deberán establecer experimentalmente. En relación con el enmascaramiento, lo podemos lograr en la enfermera que realiza las evaluaciones, las personas que reciben las intervenciones y el que realiza el análisis de la investigación. El futuro de la experimentación con el lenguaje estandarizado está garantizado y así lograremos darle respuesta a las preguntas que hiciera M. Cowan en la reunión de 1995 de la Midwest Nursing Research Society en Kansas hace 15 años en 1995 “ ¿Su investigación se está moviendo hacia el desarrollo de conocimiento para la práctica de Enfermería? ¿Por qué no están haciendo investigación de intervenciones? ¿Si no la están haciendo ahora, entonces cuándo? La Escuela de Enfermería de la UIS inició hace un poco más de un lustro este tipo de investigaciones, de las cuales sólo hemos realizado algunas publicaciones14-15 y otras se han presentado en congresos nacionales e internacionales de enfermería, en los que, valga la pena mencionar, no se les ha dado la relevancia necesaria. Quizás debamos recordar las palabras de personas que nos precedieron, como las de Maquiavelo que afirmaba que: “No hay nada más difícil que planear, nada más dudoso de tener éxito, ni más peligroso para manejar que la creación de un nuevo sistema. Porque los que lo inician, tiene la enemistad de todos aquellos que se benefician preservando las viejas instituciones y tan sólo una defensa moderada de aquellos que puedan beneficiarse”. O lo que decía W. James al referirse a las fases en la vida de una idea científica revolucionaria: “Inicialmente es rechazada como una herejía ultrajante, luego es reconocida como un descubrimiento brillante y finalmente, es asumida como si fuera la manera en que las cosas siempre han sido. Aunque tal vez sería mejor citar al físico Max Planck quien sostenía que: “Una verdad científica nueva no triunfa convenciendo a los oponentes y haciéndoles ver la luz, sino porque los oponentes eventualmente mueren y una nueva generación crece familiarizada con la nueva verdad”. Es por todo esto que este escrito está dedicado a las nuevas generaciones de enfermeras, con la secreta esperanza de que ellas logren llevar a la Enfermería a que sea lo que afirmara Loretta Ford en 1980: “Enfermería no es medicina de segunda clase sino cuidado de primera categoría”, afirmación a la que yo añadiría: con alto nivel de evidencia basado en la utilización del Lenguaje Estandarizado. Luis Carlos Orozco-Vargas MD MSc Epidemiología Profesor Asociado Escuela de Enfermería Universidad Industrial de Santander 1 Nursing Diagnoses 2009-2011: Definitions and Classification (NANDA NURSING DIAGNOSIS) 2008 Wiley-Blackwell Bulechek GM, Butcher HK, and Joanne McCloskey DJ. 2007 Nursing Interventions Classification (NIC). St Louis Mosby 3 Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2007 Nursing Outcomes Classification (NOC). St Louis Mosby 4 Jonson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M, Morread S. (Editors) 2001. Nursing Diagnosis, Outcomes and Interventios. NANDA, NOC, and NIC linkages. St Louis Mosby 5 Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. 1999 Fundamentals of Clinical Trials. Springer; 3rd edition 6 Donner A, Klar N. 2000 Design and Analysis of Cluster Randomization Trials in Health Research. 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