8.° CONEX – Apresentação Oral – Resumo Expandido
1
ÁREA TEMÁTICA: SAÚDE
EMPREGO DO CARBONATO DE CÁLCIO PARA PACIENTES RENAIS CRÔNICOS: UMA
ABORDAGEM ESTATÍSTICA
1
Lyra, Amanda Martinez
2
Minozzo, Bruno Rodrigo
3
Zardo, Danianni Marinho
4
Madalozzo, Josiane C. Bachmann
5
Volpato, Ana Márcia
RESUMO – A doença renal é caracterizada por uma redução na taxa de filtração glomerular (TFG),
proteinúria, hipertensão sistêmica, diabetes e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Fatores relacionados com o estilo de vida influenciam a progressão da doença renal. O carbonato de
cálcio aumenta a absorção intestinal de cálcio, se liga de forma eficaz ao fosfato da dieta, formando
complexos insolúveis que são excretados nas fezes. Em função do custo do medicamento, muitos
pacientes optam pela utilização do carbonato de cálcio em pó, empregando colheres domésticas para
a medida da quantidade a ser utilizada, correndo o risco de erros de dosagens. Desta forma,
utilizando métodos estatísticos, este trabalho objetivou verificar a eficácia da utilização do carbonato
de cálcio em doses individualizadas, na forma de saches, de quatro pacientes selecionados
aleatoriamente. O Paciente 2 apresentou os níveis de cálcio, fósforo e o produto cálcio-fósforo dentro
dos padrões aceitos. O Paciente 4 apresentou um resultado dos níveis de fósforo (8,95mg ± 0,65)
fora do padrão, assim como os níveis de cálcio (9,72mg ± 0,34). Os Pacientes 7 e 11, permaneceram
dentro dos níveis considerados normais, tanto de cálcio (8,43mg, ± 0,49 e 9,503mg, ± 0,13), quanto
de fósforo (5,03mg, ± 1,41 e 4,18mg, ± 0,15). No cômputo geral, as medidas de regulação na
alimentação, diálise e administração do carbonato de cálcio surtiram efeitos positivos na terapêutica
do tratamento dos pacientes renais.
PALAVRAS CHAVE – insuficiência renal; saches; diálise.
Introdução
A doença renal é caracterizada por uma redução na taxa de filtração glomerular (TFG),
proteinúria, hipertensão sistêmica, diabetes e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Qualquer que seja a causa subjacente, a função renal pode deteriorar-se progressivamente até a
insuficiência renal terminal. Fatores relacionados com o estilo de vida igualmente influenciam a
progressão da doença renal (BRAUNWALD et al, 2008).
1
Acadêmica do 2º ano de Farmácia – UEPG. [email protected]
Acadêmico do 2º ano de Farmácia – UEPG. [email protected]
3
a
Prof . MsC DEFAR – UEPG. [email protected]
4
a
Prof . MsC DEFAR – UEPG. [email protected]
5
a
a
Prof . Dr DEFAR – UEPG. [email protected]
2
8.° CONEX – Apresentação Oral – Resumo Expandido
2
Na insuficiência renal de qualquer etiologia, existem inúmeras alterações fisiológicas. Há
redução das excreções de sódio, potássio e água, além de alterar a homeostasia dos cátions
divalentes e os mecanismos de acidificação urinária. Produtos finais tóxicos do metabolismo do
nitrogênio (uréia, creatinina, ácido úrico e outros) acumulam-se no sangue e nos tecidos, tendendo a
desenvolver síndrome urêmica. A gravidade das complicações e rapidez do desenvolvimento
dependem do grau de falência renal e estado metabólico do paciente. Finalmente, o rim não é mais
capaz de funcionar como órgão endócrino na produção de eritropoetina, renina, prostaglandinas
(WYNGAARDEN et al, 1993) e de 1,25-diidroxicolecalciferol (calcitriol), que produz efeito supressor
direto na secreção do hormônio da paratireóide (PTH) e suprime indiretamente este hormônio ao
elevar a concentração de cálcio ionizado. Contudo, o calcitriol pode causar hipercalemia e/ou
hiperfosfatemia secundárias ao aumento da absorção desses minerais (BRAUNWALD et al, 2008).
O tratamento farmacológico da insuficiência renal tem como objetivo adiar o início da
terapêutica da insuficiência renal terminal. Porém, esta acaba por se tornar inevitável. Atualmente, a
terapêutica da doença renal terminal inclui a hemodiálise, a diálise peritoneal crônica ambulatorial e o
transplante renal. As vantagens da hemodiálise incluem o tempo de tratamento relativamente curto e
a interrupção mínima do estilo e qualidade de vida entre os tratamentos. É mais eficiente do que a
diálise peritoneal, embora esta seja contínua, em termos de depuração de soluto, permitindo
alterações rápidas nos valores séricos anormais (BRAUNWALD et al, 2008).
A diálise (hemodiálise e diálise peritoneal), segundo Braunwald et al. (2008) “baseia-se nos
princípios de difusão de soluto através da membrana semipermeável. O movimento dos produtos
residuais metabólicos ocorre ao longo de um gradiente de concentração, a partir da circulação até o
dialisado”. Num sistema de hemodiálise, o sangue é removido do paciente via um acesso susceptível
e bombeado para uma unidade de membrana. Para evitar a coagulação no circuito extracorpóreo,
uma dose inicial de heparina é administrada para produzir anticoagulação sistêmica, que é mantida
por uma infusão constante, sendo o nível de anticoagulação monitorado, e a dose de heparina
individualizada.
Os pacientes em diálise crônica dependem de seu tratamento regular para sobreviver e,
portanto, necessitam de demandas especiais da equipe de saúde, pois os pacientes mantidos em
programas de diálise crônica requerem um grande número de medicações, que incluem suplementos
multivitamínicos; sulfato ferroso; esteróides anabolizantes; quelantes orais de fosfato como o
carbonato de cálcio e sevelamer; α-eritropoetina e agentes anti-hipertensivos, além da utilização de
heparina visando a anticoagulação extracorpórea durante o procedimento de hemodiálise. Por outro
lado, deve-se considerar a excreção renal comprometida, quando qualquer droga é administrada a
estes pacientes, neste caso, determinando uma preocupação adicional com os medicamentos
prescritos por médicos de outras especialidades, e com aqueles utilizados pelo paciente por
automedicação (BERKOW, 1995).
Neste sentido, o farmacêutico, profissional do medicamento, pode contribuir com a equipe de
saúde através do acompanhamento farmacoterapêutico. Atenção farmacêutica é um conceito
inovador na prática da farmácia e surgiu em meados da década de 1970. Ele estipula que todos os
profissionais devem assumir a responsabilidade para os resultados da terapia de droga em seus
pacientes. Ela engloba uma variedade de serviços e funções que são determinadas e fornecidas
pelos farmacêuticos que atendem a pacientes individuais. O conceito também inclui compromisso
emocional com o bem-estar dos pacientes como pessoas que necessitam e merecem de compaixão
farmacêutica, preocupação e confiança (WLEDENMAYER et al, 2006). Ao desenvolver o projeto
“Acompanhamento Farmacêutico de pacientes insuficientes renais que realizam hemodiálise no
NEFROMED – Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa”, desde 2003, verificou-se uma grande
incidência de utilização de carbonato de cálcio como agente quelante, por parte dos pacientes
envolvidos.
O carbonato de cálcio aumenta a absorção intestinal de cálcio, fornece uma base equivalente
para o tratamento de acidose metabólica, e também se liga de forma eficaz ao fosfato da dieta,
formando complexos insolúveis que são excretados nas fezes (WYNGAARDEN et al, 1993). De
acordo com a Portaria 856/2002 do Ministério da Saúde, são recomendados de 0,5 a 4,0 gramas de
carbonato de cálcio por via oral a cada refeição, sendo a dose ajustada de acordo com os níveis
séricos de fósforo e cálcio.
Em função do custo do medicamento, muitos pacientes optam pela utilização do carbonato de
cálcio em pó, empregando colheres domésticas para a medida da quantidade a ser utilizada. No
entanto, devido à grande diversidade de formatos e modelos de colheres, o uso desses utensílios
pode dar origem a erros de dosagens. Para tanto, promoveu-se o fracionamento do carbonato de
cálcio em saches de dose unitária, contendo a dosagem prescrita pelo médico, devidamente
identificada, em conformidade com a legislação vigente, visando contribuir na obtenção da efetividade
3
8.° CONEX – Apresentação Oral – Resumo Expandido
do tratamento proposto, reduzindo, com isto, os riscos de sub ou sobre dosagens e o surgimento de
Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM), nos pacientes envolvidos na proposta.
Objetivos
Utilizar métodos estatísticos para avaliação de prontuários dos pacientes assistidos pelo
projeto “Fracionamento de medicamentos para pacientes que recebem acompanhamento
farmacêutico no NEFROMED”.
Metodologia
A metodologia utilizada foi a aplicação de métodos estatísticos para avaliação da eficiência
da utilização de saches de carbonato de cálcio em quatro pacientes hemodializados, que fizeram seu
uso durante doze meses, selecionados aleatoriamente.
Resultados
+2
-3
Sabendo que os níveis de cálcio (Ca ) variam entre 8,4 e 9,5mg, fósforo (P, PO 4) entre 3,5
e 5,5mg e o produto cálcio x fósforo (CaxP) deve ser menor que 55mg, para pacientes com
problemas renais (K/DQUI, 2002); verificou-se que o Paciente 2 apresentou os níveis de cálcio,
fósforo e o produto cálcio-fósforo dentro dos padrões aceitos (valores obtidos pelas médias
aritméticas), como pode ser observado na Tabela 1. O carbonato de cálcio e a diálise, juntamente
com a alimentação adequada no tratamento deste paciente, ajudaram a manter os níveis de cálcio
(9,37mg ± 0,58), de fósforo (5,52mg ±0,93) e consequentemente do produto destes minerai (51,42mg
± 7,14), estabelecidos dentro do padrão. Em pacientes com insuficiência renal, quanto maior a
quantidade de cálcio no sangue, menor deveria ser a de fósforo, já que não há necessidade do
organismo tentar normalizar a taxa de cálcio com a liberação de fósforo (BERKOW, 1995), como
pode ser verificado na Figura 1.
Tabela 1 – Teores de cálcio, fósforo e relação
CaxP do Paciente 2, em mg.
Tabela 2 – Teores de cálcio, fósforo e relação
CaxP do Paciente 4, em mg.
Paciente 2
Out.2008
Nov.2008
Dez.2008
Jan.2009
Fev.2009
Mar.2009
Abril.2009
Maio.2009
Jun.2009
Jul.2009
Ago.2009
Set.2009
Out.2009
Desvio Padrão
Média
Variância
CV %
Cálcio
9,20
9,34
9,42
9,53
9,60
8,56
8,56
8,56
10,13
10,13
10,13
8,99
9,70
0,58
9,37
0,06
6,21
Fósforo
5,20
5,10
6,20
6,20
6,30
6,00
6,00
6,00
4,20
4,20
4,20
7,10
5,10
0,93
5,52
0,17
16,86
Fonte: prontuários do Paciente 2
Ca X P
47,84
47,63
58,40
59,09
60,48
51,36
51,36
51,36
42,54
42,54
42,54
63,83
49,47
7,14
51,42
0,14
13,88
Nov. 2008
Dez.2008
Jan.2009
Fev.2009
Mar.2009
Abril.2009
Maio.2009
Jun.2009
Jul.2009
Ago.2009
Set.2009
Out.2009
Desvio Padrão
Média
Variância
CV %
Paciente 4
Cálcio
Fósforo
9,57
8,40
9,41
8,20
9,96
9,50
9,76
7,80
10,14
9,50
10,14
9,50
10,14
9,50
9,56
8,60
9,56
8,60
9,56
8,60
9,03
9,70
9,80
9,50
0,34
0,65
9,72
8,95
0,12
0,42
3,49
7,25
Ca x P
80,39
77,16
94,62
76,13
96,33
96,33
82,22
82,22
8,64
85,70
74,65
10,08
Fonte: prontuários do Paciente 4
Já o Paciente 4, apresentou um resultado dos níveis de fósforo (8,95mg ± 0,65) fora do
padrão, provavelmente, por não ter seguido a dieta recomendada e/ou as diálises não se mostraram
eficientes para o mesmo, assim como o carbonato de cálcio. Os níveis de cálcio (9,72mg ± 0,34)
variaram muito pouco ao longo do tratamento (como pode ser visto na Figura 2), porém estavam fora
do padrão (alimentação inadequada pode justificar o patamar estabelecido). Devido aos valores altos
de cálcio e grande variação dos níveis de fósforo no sangue deste paciente, as taxas do produto
4
8.° CONEX – Apresentação Oral – Resumo Expandido
(85,7mg ± 8,64) ficaram fora do valor de referência. Os níveis de cálcio e fósforo apresentado pelo
Paciente 4 podem ser observados na Tabela 2.
Figura 1 - Relação entre os níveis de fósforo
e cálcio detectados no Paciente 2
em treze meses de tratamento.
Figura 2 - Relação entre os níveis de fósforo e
cálcio detectados no Paciente 4 em
doze meses de tratamento.
A Figura 1 mostra uma correlação negativa entre os níveis de fósforo e cálcio, ou seja,
enquanto o primeiro diminui o segundo aumenta (BERKOW, 1995). Isto reflete uma situação
esperada, uma vez que está se utilizando um fármaco à base de cálcio. É importante ressaltar que
um efeito colateral destes fixadores de fosfato é a acumulação de cálcio corporal total, com
hipercalcemia, principalmente nos pacientes com doença óssea (BRAUNWALD et al, 2008). Já a
Figura 2 mostra uma correlação positiva entre os valores de fósforo e cálcio, isto significa que ambos
aumentaram.
Os Pacientes 7 e 11, permaneceram dentro dos níveis considerados normais, tanto de cálcio
(8,43mg, ± 0,49 e 9,503mg, ± 0,13), quanto de fósforo (5,03mg, ± 1,41 e 4,18mg, ± 0,15) e do produto
(41,92mg, ± 10,14 e 39,737mg, ± 1,91) respectivamente, como pode ser observado nas Tabelas 3 e
4, mostrando que o uso do carbonato de cálcio juntamente com a diálise e a alimentação prescrita
mantiveram os níveis dentro dos padrões.
Tabela 3 – Teores de cálcio, fósforo e relação
CaxP do Paciente 11, em mg.
Paciente 11
Cálcio
Fósforo
Jan.2009
9,70
4,44
Fev.2009
9,17
3,80
Mar.2009
9,52
4,20
Abril.2009
9,52
4,20
Maio.2009
9,52
4,20
Jun.2009
9,52
4,20
Jul.2009
9,52
4,20
Ago.2009
9,52
4,20
Set.2009
9,52
4,20
Out.2009
9,52
4,20
Desvio Padrão
0,13
0,15
Média
9,50
4,18
Variância
0,02
0,02
CV %
1,37
3,70
Fonte: prontuários do Paciente 11
Ca x P
42,68
34,85
39,98
39,98
39,98
39,98
39,98
39,98
39,98
39,98
1,92
39,74
3,67
4,82
Tabela 4 – Teores de cálcio, fósforo e relação
CaxP do Paciente 7, em mg.
Paciente 7
Cálcio
Out.2009
8,71
Nov.2009
8,19
Dez.2009
7,70
Jan.2009
7,95
Fev.2009
7,46
Mar.2009
8,84
Abril.2009
8,84
Maio.2009
8,84
Jun.2009
8,83
Jul.2009
8,83
Ago.2009
8,83
Set.2009
8,21
Out.2009
8,41
Desvio Padrão
0,49
Média
8,43
Variância
0,24
CV %
5,80
Fósforo
5,20
6,10
6,30
7,00
6,15
4,60
4,60
4,60
3,00
3,00
3,00
6,80
5,10
1,41
5,03
2,00
28,10
Ca x P
45,29
49,96
48,51
55,65
45,50
40,66
40,66
40,66
26,49
26,49
26,49
55,82
42,89
10,14
41,92
102,83
24,19
Fonte: prontuários do Paciente 7
Levando em consideração que os níveis de cálcio quando aumentados seguem com a
diminuição dos de fósforo, verifica-se na Figura 4 que o Paciente 7 segue essa lógica, porém com
alguns pontos de fósforo fora do padrão, provavelmente por descuidos durante o tratamento. Já na
Figura 4 pode-se observar que essa lógica não foi seguida, com aumento do nível de fósforo (mesmo
assim ainda dentro dos padrões).
8.° CONEX – Apresentação Oral – Resumo Expandido
5
A correlação existente na Figura 3 é do tipo negativa. Nos pacientes submetidos à diálise,
quando a concentração sérica de fosfato encontra-se elevada, a concentração sérica de cálcio
diminui. Isto estimula as glândulas paratireóides a produzirem o hormônio paratireoideo, que por sua
vez, aumenta a concentração sérica de cálcio através da sua mobilização dos ossos (BERKOW,
1995). A correlação da Figura 4 é positiva, porém nesta última a variação nos valores é bastante
reduzida e está dentro dos padrões, com pequeno desacordo nos valores de cálcio dos últimos
meses. O sevelamer (um polímero que não contém cálcio) também funciona como fixador de fosfato,
não predispõe os pacientes com doença renal à hipercalcemia e pode atenuar a deposição de cálcio
nos vasos sanguíneos (BRAUNWALD et al, 2008).
Figura 3 – Relação entre os níveis de fósforo
e cálcio detectados no Paciente 7
em treze meses de tratamento
(out2008-out2009).
Figura 4 - Relação entre os níveis de fósforo
e cálcio detectados no Paciente 11
em dez meses de tratamento
(jan2009-out2009).
De acordo com a Figura 5 é possível avaliar a relação entre os níveis de cálcio e de fósforo
dos quatro pacientes durante o tratamento oferecido pelo projeto; o qual é antagônico. O
comportamento das taxas de cálcio, mais elevadas, em relação às de fósforo nos Pacientes 2, 7 e
+2
11, justifica-se por uma menor necessidade do organismo em tentar normalizar o nível de Ca
liberando fósforo, ou seja, pela administração do carbonato de cálcio e pelo nível de fosfato elevado,
que estimula o desprendimento de cálcio dos ossos, ele acaba ficando em maior concentração. O
Paciente 4 não teve o mesmo comportamento, provavelmente por não ter seguido as orientações
como os demais.
Figura 5 – Relação entre os níveis de cálcio e fósforo
nos pacientes analisados pelo projeto.
Todos os pacientes analisados por meio da diferença mínima significativa (dms), seguida por
teste de Tukey, em nível de 5%, tiveram diferença estatística no nível de fósforo, enfatizando a idéia
de que, seja pela alimentação, seja pelas diálises, o tratamento não foi seguido da mesma forma ou
não obteve o mesmo efeito para ambos.
Tabela 5 – Média dos teores de cálcio e fósforo, em mg, nos
pacientes analisados
6
8.° CONEX – Apresentação Oral – Resumo Expandido
Paciente 2 Paciente 4 Paciente 7 Paciente 11
a
9,7
b
9,0
Cálcio
9,4
Fósforo
5,5
a
8,4
b
9,5
a
5,0
a
b
4,2
b
Na Tabela 5 podemos observar que o teor de cálcio foi diferente estatisticamente para o
Paciente 7, devido, provavelmente, à quantidade e modo de administração do carbonato de cálcio. O
teor de fósforo foi significativamente diferente no Paciente 4, enfatizando a idéia de que, seja pela
alimentação, seja pelas diálises, o tratamento não foi seguido da mesma forma ou não obteve o
mesmo efeito para ambos.
Conclusões
Concluiu-se, por meio dos estudos e dos resultados analisados, que o projeto do carbonato
de cálcio obteve êxito na maior parte dos casos (três pacientes), já que sua essência estava centrada
em normalizar os níveis de cálcio e fósforo dos pacientes em estudo por meio da realização de
diálises e uso do carbonato de cálcio, juntamente com a alimentação recomendada devidamente
seguida. Os teores de cálcio e fósforo relativos ao Paciente 4 apresentaram-se fora dos padrões para
+2
àqueles com deficiência renal. Seus níveis de Ca estiveram acima dos níveis pré-estabelecidos,
-3
sugerindo uma dieta desregulada, assim como seus níveis de P (PO 4), resultado que pode indicar
um número de diálises insuficientes e possíveis modificações nas doses administradas do quelante.
O acompanhamento assíduo para cada paciente poderia ser uma forma de fazer com que 100%
deles apresentassem resultados positivos, uma vez que possuem necessidades diferentes.
Referências
BERKOW, R. Manual Merck de medicina: diagnóstico e tratamento.16ªed. São Paulo: Roca,1995.
BOLTON K, COBURN JW, CHERTOW GM. K/DOQI clinical practice guidelines for bone
metabolism and disease in chronic kidney disease. National Kidney Foundation - Kidney Disease
Outcomes
Quality
Initiative
(K/DOQI);
2002.
Disponível
em:
<http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/index.htm >
BRAUNWALD, E. et al. Harrison Medicina Interna. 17ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008.
p.1748–1775.
CALLEGARI-JACQUES, S. Bioestatística: princípios e aplicações. Porto Alegre: Artmed, 2003.
WLEDENMAYER, K. et al Developing pharmacy practice: a focus on patient care, 2006, p.7.
Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_PSM_PAR_2006.5_eng.pdf>. Acesso em
11/05/10.
WYNGAARDEN, J. B.; SMITH, L. H.; BENNETT, J. C. Cecil Tratado de Medicina Interna. 19ªed.
v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. p.487, 544.