001041/0090 - VIACAO COMETA S/A
VIACAO COMETA - 0090
(016) 37246586
PLINIO CESAR FERREIRA
353.329.758-64
462267714
OPERADOR (A) DE VENDAS
12/11/1989
FRC AG RODOVIARIA
TALISMA MEDICINA E SEG DO TRAB LTDA ME
RUA FELISBINO DE LIMA 2136
(016) 37223333
FRANCA
SP
X
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DR JAYME ROBERTO GONCALVES GABBAY
02_D_2015072716052691699
27/07/2015
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Engemed
Admissional
Periódico
X Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001041/0090 - VIACAO COMETA S/A
Empresa: ______________________________________________________________
VIACAO COMETA - 0090
Unidade: ________________________________________
99BH1S
ID: ____________
PLINIO CESAR FERREIRA
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
462267714
353.329.758-64
12/11/1989
FRC AG RODOVIARIA
OPERADOR (A) DE VENDAS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-7 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
01_D_2015072716052691699
COORDENADOR
Observações:
Data: ____/____/____
DR JAYME ROBERTO
GONCALVES GABBAY
CRM
38233
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 0 5 0
Assinatura do Médico Examinador
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
Tel: (016) 37223333
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Empresa
Admissional
Periódico
X Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001041/0090 - VIACAO COMETA S/A
Empresa: ______________________________________________________________
VIACAO COMETA - 0090
Unidade: ________________________________________
99BH1S
ID: ____________
PLINIO CESAR FERREIRA
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
462267714
353.329.758-64
12/11/1989
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
FRC AG RODOVIARIA
OPERADOR (A) DE VENDAS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-7 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
01_D_2015072716052691699
COORDENADOR
Observações:
Data: ____/____/____
DR JAYME ROBERTO
GONCALVES GABBAY
CRM
38233
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 0 5 0
Assinatura do Médico Examinador
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
Tel: (016) 37223333
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Funcionário
Admissional
Periódico
X Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
001041/0090 - VIACAO COMETA S/A
Empresa: ______________________________________________________________
VIACAO COMETA - 0090
Unidade: ________________________________________
99BH1S
ID: ____________
PLINIO CESAR FERREIRA
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
462267714
353.329.758-64
12/11/1989
Data Nasc.: ___________________
FRC AG RODOVIARIA
OPERADOR (A) DE VENDAS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-7 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
01_D_2015072716052691699
COORDENADOR
DR JAYME ROBERTO
GONCALVES GABBAY
CRM
38233
Observações:
Data: ____/____/____
APTO
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (016) 37223333
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 0 5 0
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
04_D_2015072716052691699
* Preencher em letras de forma
TALISMA MEDICINA E SEG DO TRAB LTDA ME
Credenciado
Data
27/07/15
001041/0090 - VIACAO COMETA S/A
Empresa
VIACAO COMETA - 0090
Filial/Unidade
Nome do
Funcionário
PLINIO CESAR FERREIRA
Matrícula
353.329.758-64
CPF
Data de
Nascimento
Sexo
FRC AG RODOVIARIA
Setor
Exame ocupacional:
462267714
RG
12/11/89
Demissional
M X
Matrícula: 99BH1S
Mudança
de Função
Periódico
X
F
06859 - OPERADOR (A) DE VENDAS
Função
Admissional
99BH1S
Retorno
ao Trabalho
Avaliação
QUESTIONÁRIO (Assinale com "X")
Sim
Não
QUANTIDADE/FREQUÊNCIA
20 cigarros/dia
Fuma
- de 20 cigarros/dia
Bebe
1 X Semana
2 X Semana
+20 cigarros/dia
+2 X Semana
Atividade Física
1 X Semana
2 X Semana
+2 X Semana
Dorme Bem
6-8 Horas/dia
4-6 Horas/dia
Insônia
Você tem/teve que se tratar devido a:
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Anemia
Problemas de visão
Convulsões
Problemas no Intestino
Diabetes
Rinite
Depressão
Rouquidão
Hérnias
Câncer
Tosse
Doenças do Coração
Nervosismo
Bronquite asma
Cálculo de rim
Desmaios e tonturas
Dores no pescoço
Infecção na Urina
Doenças de pele
Dores no Braço
Varizes
Pressão Alta
Dores nas costas
Obesidade
Dor de Cabeça
Gastrite ou Úlcera
Outros
Você tem deficiência?
Sim
Não
Física
Se sim, qual?
Auditiva
Visual
Mental
Responda as questões abaixo:
Sim
Sim
Não
Faz uso regular de medicamento?
Qual?
Escuta bem?
Já fez alguma cirurgia?
Qual?
Já foi internado?
Vacinação:
Hepatite A
Hepatite B
Anti Tetânica
Outra?
Difteria
Assino como prova de ter declarado a verdade
Local
Data
Assinatura do Funcionário
QUAIS?
ANAMNESE OCUPACIONAL
Sim
Não
Sim Não
Usa/Usará Produtos Químicos?
Já teve acidente de trabalho/Doença ocupacional?
Usa/Usará EPI's?
Usa/Usará Ferramentas, máquinas e/ou equipamentos?
Faz/Fará Levantamento de Peso?
Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?
Já esteve afastado pelo INSS?
Já executou essa atividade em outra empresa?
Fazia Movimentos repetitivos?
Tempo de profissão
Ano
7371464136
Meses
Não
EMP: 001041/0090 - VIACAO COMETA S/A | MAT: 99BH1S | FUNC: PLINIO CESAR FERREIRA
Atenção: Assinale com "X" somente os dados positivos
EXAME FÍSICO
FC
-
PA
DUM
Peso
Biotipo
Normolíneo
Altura
Mucosas
Estado Geral
Brevilínio
Longilíneo
BEG
REG
Coradas
MEG
AVALIAÇÃO GERAL
AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES
Com
Alteração
Sem
Alteração
Alterado
Cabeça e Pescoço
Ombro
D
E
Cavidade Oral
Braço
D
E
Pele
Cotovelo
D
E
Tórax
Antebraço
D
E
Pulmão
Punho
D
E
Coração
Mão
D
E
Coluna
Micose de Unha
D
E
Abdômen
Membros Inferiores D
Descoradas
Cistos Sinoviais
Dor a Palpação
E
Observações:
Normal
Deformidade
Inflamação
Limitações
Edemas
Observações:
Deficiência
Sim Não
Se sim,qual tipo deficiência?
É portador de alguma deficiência?
Fisica
Auditiva
Visual
Mental
Descrever (Qual)
Diagnósticos Prováveis
Higidez
Diabete
DPOC
Hipertensão
Rinite
Alteração Hematológica
Dislipidemia
Enxaqueca
Moléstia Infecciosa
Tendinite
Asma
Doença Ocupacional
Gastrite / Úlcera
Neuropatia
Tireopatia
Cardiopatia
Doença Psiquiátrica
Gestação
Patologia Coluna Cervical
Varizes
Constipação Intestinal
Doença Reumática
Hepatopatia
Patologia Coluna Dorsal
Outros
Dermatoses
Doenças dos Rins
Hérnia
Patologia Coluna Lombar
Se outros quais?
Existem Queixas?
Sim
Não
Existe limitação?
Exame clínico com alteração?
Sim
Não
Qual?
Sim
Não
Qual?
Se necessário quais recomendações?
Conclusão:
Apto
Inapto
Lentes (óculos)
Sim
Não
Snellen
Normal
Alterado
Exames Complementares:
*Importante: Casos de Inaptidão deverão ser comunicadas antes da liberação dos ASOs demissionais e Retorno ao Trabalho por telefone ou fax Dpto. de Credenciamento,
caso contrário, avaliar adequadamente (clínico e complementares)documentando-se para eventuais questionamentos das empresas.
04_D_2015072716052691699
Tel: (11) 3266-8166 / Setor de Atendimento Técnico - SAT
Ramal 120 ou 129
E-mail: [email protected]
Assinatura do Médico
(Carimbo/Nome Legível)
8889464131