PEDIDOS DIVERSOS ORIGINAL - BANCO VARIOUS REQUESTS DATA D/D D/D M/M M/M A/Y A/Y DATE AGÊNCIA TRANSFERÊNCIA INTERNA COMPRA E VENDA DE MOEDA ESTRANGEIRA INTERNAL ACCOUNT TRANSFER BUYING AND SELLING OF FOREIGN CURRENCY TRANSFERÊNCIA INTERBANCÁRIA CHEQUE BANCÁRIO TRANSFERÊNCIA PARA O EXTERIOR INSTRUÇÕES PERMANENTES DOMESTIC ACCOUNT TRANSFER BRANCH BANK CHEQUE FOREIGN FUNDS TRANSFER STANDING ORDERS ORDENADOR ORDERER NOME DO TITULAR NAME OF ACCOUNT HOLDER Nº DE CONTA A DEBITAR MOEDA ACCOUNT NO. TO DEBIT CURRENCY Nº DE NIB NIB NO. TRANSACÇÃO TRANSACTION VALOR DA TRANSACÇÃO | | AMOUNT OF THE OPERATION . | | . | | . | | . | | . ← | | , MOEDA | CURRENCY VALOR POR EXTENSO AMOUNT IN WORDS FREQUÊNCIA FREQUENCY (Para instrucções permanentes / For standing orders) Anual Yearly Mensal Semanal Monthly Diário Weekly Daily BENEFICIÁRIO BENEFICIARY NOME DO BENEFICIÁRIO NAME OF THE BENEFICIARY Nº DE CONTA A CREDITAR MOEDA ACCOUNT NO. TO CREDIT CURRENCY Nº DE NIB NIB NO. Nº DE IBAN SWIFT IBAN NO. BANCO DO BENEFICIÁRIO AGÊNCIA DO BANCO DO BENEFICIÁRIO BANK OF THE BENEFICIARY BRANCH OF THE BENEFICIARY BANK PAÍS DO BANCO DO BENEFICIÁRIO CIDADE DO BANCO DO BENEFICIÁRIO COUNTRY OF THE BENEFICIARY BANK CITY OF THE BENEFICIARY BANK DESCRITIVO DESCRIPTION DOCUMENTOS JUSTIFICATIVOS Mod BT AC-50C . 08/08 SUPPORTING DOCUMENTS MOTIVO DA TRANSACÇÃO REASON FOR THE OPERATION (P Cambial emitido pelo Banco de Moçambique / Please attach supporting documentation or Foreign Exchange Law issued by the Central Bank) A AUTHORIZED SI AUTORIZAD Espaço reservado ao Banco / Space reserved for Bank use only BANCO CORRESPONDENTE DO BANCO BENEFICIÁRIO SWIFT ASSINATURA DATA BENEFICIARY CORRESPONDENT BANK SIGNATURE Sede: Av. Samora Machel, nº 323 |Caixa Postal 69 | Maputo - Moçambique | Tel: (+258) 21 359 900 |Fax: (+258) 21 316 130 DATE D/D D/D M/M M/M A/Y A/Y