F
Seção 1 - ID do Distribuidor
/ Section 1 – Distributor ID
Fundos Internacional de Transferência - Cadastro de ganhos fora do País
International Funds Transfer Enrollment Out of Country Earnings
Marque:
(Check One):
Nome do Distribuidor / Distributor Last Name
Inclusão
Initial Set-Up
Mudança
Change
Exclusão
Un-Enroll
BRAZIL
Por favor enviar o Formulário para endereço
abaixo:
Rua Marina Ciufuli Zanfelice, 371 - Lapa
CEP. 05040-000 – São Paulo – SP
E-mail: [email protected]
Sobrenome do Distribuidor / Distributors First Name
Seção 2 - Banco do Beneficiário ( Informação do Banco Local do Distribuidor) Canal Bancário - Código de Identificação.
Section 2 – Beneficiary Bank (Local Distributor Bank Information)
CÓDIGO DO SWIFT - Deve constar de 8 a 11 caracteres.
SWIFT Bank Identifier Code (SWIFT BIC should be 8 or 11 characters)
Nome do Banco / Bank Name
1 - Endereço do Banco / Bank Address 1
2 – Endereço do Banco / Bank Address 2
3 – Endereço do Banco / Bank Address 3
Cidade / City
Estado / State (Province)
CEP / Postal Code
Código do País – Herbalife / Herbalife Country Code
BR
Seção 3- Dados da Conta Bancária.
Section 3– Bank Account Information
Nome do Titular da conta (Como mostra nas instruções, tem que corresponder exatamente com o registro no Banco)
Account Holder Name (As shown on bank statement-Must match records EXACTLY)
Número da conta bancária (informar traços e deixar espaços no campo, a menos que seu local especificamente tenha que incluir)
Bank Account Number (omit dashes and spaces unless your local specifically instructs to include)
1
Seção 4– Moeda da Conta Bancária, Tipo de Conta
Section 4– Bank Account Currency, Account Type
Moeda da Conta Bancária (1º selecione um - tipo da moeda local)
Bank Account Currency (Select One – Local type is Brazilian Real)
Real / (Brazil)
Brazilian Real (BRL)
*(Requer o banco intermediário – informar na página 3)
* (Requires Intermediary Bank Set up page 3)
Tipo de plataforma de pagamento
Tipo de Conta de transações
Payment Platform
Type Account Transaction Type
USD- Transferência de Dinheiro (DMT)
Crédito em Conta
USD-Domestic Money Transfer (DMT)
Checking
USD- Transferência de Dinheiro (DMT)
Poupança
x
Dólar USD /(U.S.A.)
* (Requer o banco intermediário – informar na página 3)
US Dollar Resident Account (USD) * (Requires Intermediary Bank Set up page3)
USD-Domestic Money Transfer (DMT)
Savings
Seção 5- Acordo Distribuidor para processar pagamentos IFT
Section 5– Distributor Agreement to Process IFT Payments
Eu autorizo a Herbalife a depositar a minha renda líquida, ou quaisquer outras somas devidas a mim, e a fazer ajustes de erros caso eles
venham a ocorrer, na conta identificada acima. Essa autorização permanecerá em vigor até que seja cancelada. Eu também entendo e
concordo que o banco contratado pela Herbalife para originar pagamentos (Banco Originário) não terá nenhuma responsabilidade pela
falha de qualquer depósito chegar à minha conta em tempo hábil e de maneira precisa, contanto que o Banco Originário não atue com
negligência grave ou má conduta. Eu também entendo que a Herbalife vai confirmar as informações acima e tomará medidas razoáveis
para assegurar que as informações que forem obtidas de mim sejam precisas e tomará medidas razoáveis para assegurar que tais
informações permaneçam precisas, atualizadas e seguras. Eu entendo que a Herbalife vai usar minhas informações pessoais em
conformidade com sua política privada que também pode ser encontrada no Manual do Distribuidor. Eu entendo que minhas informações
serão compartilhadas com o Banco Originário nos Estados Unidos e que qualquer uso que for feito de minhas informações pelo Banco
Originário está sujeito à política privada do Banco Originário em questão. Eu concordo em não responsabilizar a Herbalife ou o Banco
Originário por danos, como resultado de qualquer quebra de confidencialidade com relação às informações fornecidas por mim para a
Herbalife. Minha renda vai acumular nos registros da Herbalife até que um limite do nível de pagamento mínimo seja atingido.
(atualmente USD $300.00) exceto no caso de eu pedir especificamente por um pagamento de término. Eu concordo que se o saldo de
ativos acumulado em meu favor, permanecer abaixo da quantia mínima de pagamento por dois anos e eu não fizer um pedido específico
pelo pagamento, o saldo pode retornar para a Herbalife. Eu concordo que a Herbalife vai pagar a taxa para o Banco Originário por esse
serviço, meu banco pode cobrar uma taxa adicional para receber pagamentos que irão para a minha conta. Eu certifico que não faço
parte da lista de cidadãos especialmente designados e pessoas bloqueadas da Agência de Controle de Ativos Estrangeiros do Tesouro
dos Estados Unidos (“OFAC”), nem estou envolvido em atividades de comércio ou transações que violem os regulamentos dos
programas de sanções baseados em países da OFAC. Eu reconheço que a Herbalife e o Banco Originário reservam o direito de
cancelar meu cadastro por motivos regulamentares, de negligência grave ou outros.
I authorize Herbalife to deposit my net earnings, or any other sums due to me, and to make error adjustments if they should occur, to the account identified above. This authorization shall remain effective
until revoked. I further understand and agree that the bank engaged by Herbalife to originate payments (Originating Bank) shall have no liability for the failure of any deposit to reach my account in a timely
and accurate manner, provided that the Originating Bank has not acted with gross negligence or misconduct. I also understand that Herbalife will confirm information above and will take reasonable steps to
ensure that information that is collected from me is accurate and will take reasonable steps to ensure that such information remains accurate, timely and secure. I understand that Herbalife will use my
personal information in compliance with its privacy policy which can be found in the Distributor Manual. I understand that my information will be shared with the Originating Bank in the United States and that
any use made of my information by the Originating Bank is subject to the privacy policy of that Originating Bank. I agree not to hold Herbalife or the Originating Bank responsible for harm as a result of any
breach of confidentiality relating to the information I provide to Herbalife. My earnings will accumulate on Herbalife’s records until a threshold of the minimum payment level is reached (currently USD $300.00)
unless I specifically request a termination payment. I agree that if the balance of funds accruing in my favor remains under the minimum payment amount for two years and I have not specifically requested
payment, the balance may be returned to Herbalife. I agree Herbalife will pay fees to the Originating Bank for this service, my bank may charge additional fees to receive payments that are for my account. I
certify that I am not a Specially Designated National and Blocked Person on the U.S. Department of the Treasury’s Office of Foreign Assets Control (“OFAC”) list, nor am I engaging in trade or transaction
activities that violate the regulations behind OFAC’s country-based sanctions programs. I acknowledge that Herbalife and the Originating Bank reserve the right to revoke my enrollment for regulatory, gross
negligence or other reasons.
Distributor Signature
Date
2
Instruções do Formulário de Cadastramento de Transferência de Ativos Internacionais
Por favor, IMPRIMA todas as seções
Seção 1 – ID de Distribuidor, Configuração Inicial, Mudar, Descadastrar
Imprima o seu ID da Herbalife na caixa ID de Distribuidor e verifique a caixa Configuração Inicial se for a primeira vez que você estiver se cadastrando
no Programa de Transferência de Ativos Internacionais; Mudar se você estiver mudando uma configuração existente ou Descadastrar se você estiver
encerrando a sua participação. Escreva seu Sobrenome e Primeiro nome em letra de forma.
Seção 2– Banco Beneficiário (Informações do Banco Distribuidor Local)
Obtenha essas informações do departamento bancário internacional do seu banco.
Código de Identificação BIC – É o código de identificação da Sociedade para Telecomunicação Interbancária Mundial usado para entregar fundos para
o seu banco. Para bancos brasileiros esse código alfanumérico tem oito a onze dígitos.
Nome do Banco – Imprima o nome exato do seu banco ou instituição financeira. NÃO abrevie nem use apelidos.
Endereço do Banco 1, 2 3. – Forneça o endereço da filial da instituição financeira.
Cidade, Província, Código Postal, Código do País – Forneça as informações de localização da sua instituição financeira. O Código do País para o
Brazil é BR.
Seção 3– Informações da Conta Bancária
Por favor, preencha o Nome do titular da Conta a partir do seu extrato bancário. Isso deve estar exatamente de acordo com os seus registros bancários
inclusive os nomes conjuntos nas contas.
Seção 4– Moeda da Conta Bancária, Tipo de Conta
Selecione a moeda da conta que foi estabelecida na sua instituição financeira. O padrão é a moeda local – A legislação local exigir que todos os
pagamentos devem ser em dólares dos EUA.
** Nota Especial ** Brasil regulamento do Banco Central exige do beneficiário para completar um pedido / autorização para permitir que o banco local para
trocar o dólar para a moeda local, pagar qualquer imposto retido na fonte e indicar o motivo / destino dos fundos. Beneficiário *deve* preencher a
documentação necessária ao seu banco para receber o crédito em sua conta. Se essa documentação não for concluído, o saldo será devolvido para a
Herbalife.
Assinale a caixa para o tipo de conta a ser paga. Depósitos podem ser feitos para contas correntes ou poupanças. O padrão é conta corrente. O sistema
irá preencher automaticamente o tipo de pagamento com base no tipo de pagamento que você pedir. DMT é usado para todos os pagamentos no Brasil.
Importante – PREENCHER PARA TODOS OS TIPOS DE PAGAMENTO
Por favor, obtenha o Correspondente Bancário (Intermediário) onde a sua instituição financeira local recebe pagamentos nos EUA do Banco Originário.
Obtenha essas informações do departamento internacional de transferência de dinheiro e preencha o seguinte. Anexe uma cópia das instruções
fornecidas pelo seu banco.
Canal Bancário - Código de Identificação.
(SWIFT BIC – Deve constar de 8 a 11 caracteres).
SWIFT Bank Identifier Code (SWIFT BIC should be 8 or 11 characters)
U S
Nome do Banco / Bank Name
1 - Endereço do Banco / Bank Address 1
2 – Endereço do Banco / Bank Address 2
3 – Endereço do Banco / Bank Address 3
Cidade / City
Estado / State (Province)
Para uso Interno / Internal Use Only
Verificação feita /
Verification Check Done
Data /
Date
Verificado por /
Verified by
Seção 5 Acordo de Distribuidor para o Processo
Depois de completar todas as informações necessárias, por favor assinar e datar o formulário. Por favor, devolva ao seu escritório local de serviços de
Distribuidor.
Uma nota sobre as taxas bancárias - Herbalife paga todas as taxas de fio de saída em seu nome. Todas as taxas de entrada carrega o banco são para
sua conta.
Todos câmbio é feito pelo Banco Originário a taxas New York atacado no momento do comércio.
3
International Funds Transfer Enrollment Form Instructions Please PRINT all sections
Section 1 – Distributor ID, Initial Setup, Change, Un-Enroll
Print your Herbalife ID in the Distributor ID box and check the box Initial Setup if this is the first time you are enrolling in the International Funds Transfer
program; Change if you are changing an existing setup or Un-Enroll if you are terminating participation. Print your Last and First name
Section 2– Beneficiary Bank (Local Distributor Bank Information)
Obtain this information from your bank’s international banking department.
SWIFT Bank Identifier Code – This is the Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication bank identification code used to deliver the funds
to your bank. For Brazilian banks this is an eight to eleven digit alpha-numeric code.
Bank Name – Print the exact name of your bank or financial institution DO NOT abbreviate or use nicknames
Bank Address 1, 2 3. - Provide the address of the branch of the financial institution.
City, Province, Postal Code, Country Code – Provide the information where your local financial institution is located. Country Code for Brazil is BR.
Section 3– Bank Account Information
Please fill in the Account Holder Name from your bank statement. This must match your bank records exactly including joint names on accounts.
Section 4– Bank Account Currency, Account Type
Select the currency of the account that has been established at your financial institution. Default is local currency – Local regulations require all
payments must be in US Dollars.
** Special Note** Brazil Central Bank regulations require the Beneficiary to complete a request/authorization to allow the local bank to exchange
the USD to local currency, pay any tax withholding and indicate the reason/destination of funds. Beneficiary *must* fill out the required documentation at
their bank to receive credit into their account. If this documentation is not completed the funds will be returned to Herbalife.
Check the box for the type of account being paid. Deposits can be made to Checking accounts or Savings Accounts. Default is checking account. The
system will auto-populate the payment type based on the type of payment you request. DMT is used for all payments to Brazil.
Important – COMPLETE FOR ALL PAYMENT TYPES
Please obtain the Correspondent (Intermediary) Bank where your local financial institution receives payments in the US from the Originating Bank. Obtain
this information from the International Wire Transfer department and fill in the following. Attach a copy of the instructions your bank has provided.
SWIFT Bank Identifier Code (SWIFT BIC)
Bank Name
Bank Address 1
Bank Address2
Bank Address3
City
State (Province)
Verification Check Done
Date
Verified by
Section 5– Distributor Agreement to Process
After completing all the information required please sign and date the form. Please return to your local Distributor Services office.
A note on bank fees – Herbalife pays for all outbound wire fees on your behalf. Any inbound fees your bank charges are for your account.
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