INSTRUÇÕES GERAIS
1.TABELA GERAL DE AUXÍLIO - TGA Versão III
1.1 Buscando adequar a TGA - Tabela Geral de Auxílios à CBHPM Classificação Brasileira hierarquizada de Procedimentos Médicos, elaborada pela Associação Médica Brasileira - AMB e Conselho
Federal de Medicina - CFM, de forma que se mantenha o cumprimento dos normativos e cobertura da CASSI, foi desenvolvida a TGA - Versão III.
1.2. A TGA - Versão III é a designação dada para a TGA, da CASSI, revisada e adequada em função da CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, que é uma nova forma
de apresentação dos eventos médicos, a qual classifica os procedimentos conforme a complexidade, região anatômica, tempo de execução, necessidade de conhecimento médico e risco do evento,
entre outros aspectos.
1.3.A TGA - versão III é uma listagem para fins de valoração dos procedimentos médicos cobertos pela CASSI que utiliza a estrutura, codificação e hierarquização da CBHPM e mantém as normas
reguladoras da CASSI. Dessa forma, sua estrutura é semelhante à da CBHPM no que diz respeito à codificação (8 dígitos), hierarquização, valoração com base nos 14 portes e 3 subportes (A, B e C) e
estabelecimento da UCO - Unidade de Custo Operacional, que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os
procedimentos de SADT de cada especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.
1.4.Os atendimentos contratados de acordo com esta Listagem de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos.
1.5. Esta Listagem constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes na seguintes eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados,domingos e feriados.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados PÓS OPERATÓRIOS relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ATO
CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as VISITAS HOSPITALARES (código 1.01.02.001), ou para as CONSULTAS EM
CONSULTÓRIO (código 1.01.01.001), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a quantificação do porte da
cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código
específico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos
praticados.
4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Listagem.
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.
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12:19
5. AUXILIARES DE CIRURGIA
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o
segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os
serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original,
a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções.
6.2 Nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, diferentemente do previsto citado no item 1.5 fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação. Não estão
sujeitos as condições desses itens os atos médicos do capítulo 4 (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previsto em observações específicas do capítulo.
7. APLICAÇÃO
7.1 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente.
8. LEGENDA PARA AUTORIZAÇÃO:
A coluna Autorização na TGA Versão III define os serviços que dependem ou não de prévia autorização (senha) da Central CASSI - 0800-7290080 e/ou prévio exame médico na Unidade CASSI conforme
Plano Associados e Plano Saúde Família.
AUTORIZAÇÃO DESCRIÇÃO
------------------- ----------------0
Procedimentos dispensados de autorização (senha) da Central CASSI
1
Procedimentos que exigem autorização (senha) da Central CASSI
2
Procedimentos que exigem perícia prévia na Unidade CASSI
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12:19
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ACUPUNTURA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
ACUPUNTURA ( 3.16.01.00-6 )
ACUPUNTURA POR SESSÃO
3
3.16
3.16.01
3.16.01.014
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.03
2.01.03.247
2.01.03.255
2.01.04
2.01.04.022
2.01.04.138
2.01.04.146
4
4.01
4.01.05
4.01.05.075
4.03
4.03.07
4.03.07.255
4.14
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PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR
SESSÃO COLETIVA
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR
SESSÃO INDIVIDUAL
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC)
EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ESPIROMETRIA ( 4.01.05.00-8 )
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA)
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
12:19
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
37,38
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
1
1
37,38
37,38
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
S
S
-
0
1
28,48
23,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
0,29
20,15
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ALERGIA E IMUNOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.14.01
4.14.01.069
4.14.01.077
4.14.01.085
4.14.01.107
4.14.01.298
4.14.01.360
4.14.01.379
4.14.01.387
4.14.01.395
4.14.01.409
4.14.01.425
4.14.01.433
4.14.01.441
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO)
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO)
TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS)
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS
TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30
SUBSTÂNCIAS
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR
SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX
4.14.01.450
4.14.01.522
0
0.039
0.039.03
0.039.03.0172
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.04
1.01.04.011
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.111
2.01.04.316
3
3.01
3.01.01
3.01.01.018
30/5/2011 Pág: 4
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
TGA
ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR E LINFATICA
CIRURGIA VENOSA
SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERALPROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO)
CURATIVO DE OUVIDO (CADA)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO)
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
21,36
21,36
7,12
78,31
78,31
21,36
21,36
21,36
21,36
21,36
28,48
7,12
61,41
0,57
1,15
0,00
18,40
18,40
2,07
2,07
2,07
2,07
2,07
1,96
1,15
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
21,36
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
335,40
0,00
3
111,00
-
2
S
S
3
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0
1
0
37,38
88,99
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
0
1
0
37,38
14,23
0,00
0,00
0
1
0,00
64,17
-
0
0
N
N
N
S
1
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
0
N
N
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.026
3.01.01.034
3.01.01.042
3.01.01.050
3.01.01.069
3.01.01.077
ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA
ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO
ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS
APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO
AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR
LESÃO)
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES,
CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES,
CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE
TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU
TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
AMBULATORIAL
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
HOSPITALAR
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA
(UT)
CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
ENXERTO CARTILAGINOSO
ENXERTO COMPOSTO
ENXERTO DE MUCOSA
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO)
3.01.01.093
3.01.01.107
3.01.01.140
3.01.01.174
3.01.01.182
3.01.01.190
3.01.01.204
3.01.01.212
3.01.01.220
3.01.01.239
3.01.01.255
3.01.01.263
3.01.01.271
3.01.01.280
3.01.01.298
3.01.01.301
3.01.01.310
3.01.01.328
3.01.01.336
3.01.01.344
3.01.01.360
3.01.01.379
3.01.01.409
30/5/2011 Pág: 5
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
2
1
1
0
2
2
2
1
1
1
131,70
153,07
363,08
106,79
153,07
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
3
4
2
1
137,64
137,64
137,64
204,60
93,00
64,17
-
1
1
2
1
0
1
N
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
N
3
3
3
4
2
1
0
1
14,23
0,00
1
64,17
-
0
N
N
1
0
1
2
1
1
2
28,48
466,31
423,59
0,00
0,00
0,00
1
4
4
64,17
204,60
204,60
-
0
2
0
N
S
S
N
S
S
1
4
4
1
1
423,59
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
2
2
387,99
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
0
0
1
0
61,41
21,36
0,00
0,00
2
3
93,00
137,64
-
0
0
S
N
N
N
2
3
1
1
44,50
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
1
1
44,50
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
0
1
28,48
0,00
2
93,00
-
0
N
N
2
1
2
0
0
1
2
1
1
131,70
466,31
88,99
44,50
0,00
0,00
0,00
0,00
2
5
3
2
93,00
316,20
137,64
93,00
-
0
2
1
0
N
S
N
N
N
S
S
N
2
5
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
153,07
153,07
153,07
153,07
153,07
177,98
423,59
106,79
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
2
2
4
5
0
93,00
93,00
93,00
93,00
93,00
204,60
316,20
0,00
-
1
1
1
2
2
2
2
0
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2
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4
5
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.441
3.01.01.450
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA
EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM
ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXÉRESE DE UNHA
EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ
5 LESÕES
EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS
(POR ESTÁGIO)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E
ENXERTO CUTÂNEO
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS
(DESBRIDAMENTO)
INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO
INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO
INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR
SESSÃO
LASERCIRURGIA (POR SESSÃO)
MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
PLÁSTICA EM Z OU W
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.01.01.468
3.01.01.484
3.01.01.492
3.01.01.506
3.01.01.514
3.01.01.522
3.01.01.530
3.01.01.549
3.01.01.557
3.01.01.565
3.01.01.573
3.01.01.581
3.01.01.603
3.01.01.611
3.01.01.620
3.01.01.638
3.01.01.646
3.01.01.654
3.01.01.662
3.01.01.670
3.01.01.689
3.01.01.735
3.01.01.743
3.01.01.751
3.01.01.760
30/5/2011 Pág: 6
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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AI
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1
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387,99
765,32
163,75
163,75
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0,00
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28,48
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0,00
0,00
0,00
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2
387,99
0,00
4
204,60
-
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-
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21,36
0,00
0,00
0,00
0,00
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2
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93,00
64,17
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0,00
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93,00
93,00
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3
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1
153,07
0,00
3
137,64
-
2
S
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3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.778
RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
TRANSECÇÃO DE RETALHO
TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO)
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS
CUTÂNEOS LOCAIS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS
MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES
TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA
TU PARTES MOLES - EXÉRESE
EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO
CANTOPLASTIA UNGUEAL
UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIÓPSIA DE LÁBIO
EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL
EXCISÃO EM CUNHA
FRENOTOMIA LABIAL
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA
BOCA ( 3.02.02.00-0 )
BIÓPSIA DE BOCA
EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE
RETALHOS LOCAIS
EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO
FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM
MANDIBULECTOMIA
3.01.01.786
3.01.01.794
3.01.01.808
3.01.01.816
3.01.01.824
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3.01.01.840
3.01.01.867
3.01.01.875
3.01.01.883
3.01.01.891
3.01.01.913
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3.01.01.930
3.01.01.948
3.01.01.956
3.02
3.02.01
3.02.01.012
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3.02.02.035
3.02.02.051
3.02.02.060
3.02.02.078
30/5/2011 Pág: 7
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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387,99
387,99
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0,00
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204,60
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153,07
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0,00
0,00
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137,64
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64,17
64,17
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137,64
137,64
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0,00
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204,60
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0
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1
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153,07
177,98
498,35
0,00
0,00
0,00
4
3
5
204,60
137,64
316,20
-
1
1
3
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S
S
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S
S
4
3
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.02.086
3.02.02.094
3.02.02.108
3.02.02.116
3.02.02.124
3.02.02.132
3.02.02.140
3.02.03
3.02.03.015
3.02.03.023
3.02.04
3.02.04.011
3.02.04.020
3.02.04.038
3.02.04.046
3.02.04.054
PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL
PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATOPLASTIA TOTAL
PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
FRENOTOMIA LINGUAL
TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
GLANDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO
COM RETALHOS LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM
RECONSTRUÇÃO
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE
RÂNULA SALIVAR
RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL
FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA
ADENO-AMIGDALECTOMIA
ADENOIDECTOMIA
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - LESÕES DE
FARINGE
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO
3.02.04.062
3.02.04.070
3.02.04.089
3.02.04.097
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3.02.05
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3.02.05.050
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3.02.05.174
3.02.05.182
3.02.05.239
30/5/2011 Pág: 8
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
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498,35
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316,20
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0,00
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153,07
153,07
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0,00
0,00
0,00
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93,00
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3
2
2
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
78,31
601,57
637,17
466,31
302,57
363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
5
6
5
4
6
64,17
316,20
442,68
316,20
204,60
442,68
-
0
3
4
3
2
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1
5
6
5
4
6
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.05.247
3.02.05.271
3.02.05.280
3.02.06
3.02.06.120
3.02.06.138
3.02.06.170
3.02.06.251
3.02.06.260
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU
GRANULOMA
RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA
TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM
FIXAÇÃO
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE
LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
3.02.06.294
3.02.07
3.02.07.010
3.02.07.029
3.02.07.037
3.02.07.045
3.02.07.061
3.02.07.070
3.02.07.088
3.02.07.096
3.02.07.100
3.02.07.118
3.02.07.126
3.02.07.134
3.02.07.142
3.02.07.150
3.02.07.169
3.02.07.177
3.02.07.185
30/5/2011 Pág: 9
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
387,99
195,79
697,72
0,00
0,00
0,00
5
3
6
316,20
137,64
442,68
-
1
0
3
S
S
S
S
S
S
5
3
6
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
466,31
601,57
231,38
177,98
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
4
3
3
316,20
316,20
204,60
137,64
137,64
-
3
2
2
0
0
N
S
S
N
N
S
S
S
N
N
5
5
4
3
3
1
1
153,07
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
387,99
363,08
363,08
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
3
3
2
64,17
137,64
137,64
137,64
93,00
-
0
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1
3
3
3
2
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
363,08
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
423,59
466,31
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
2
S
S
S
S
5
5
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
153,07
387,99
0,00
0,00
2
3
93,00
137,64
-
1
2
S
S
S
S
2
3
1
1
423,59
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.02.07.193
3.02.07.207
3.02.07.215
3.02.08
3.02.08.017
3.02.08.025
3.02.08.033
3.02.08.041
3.02.08.050
3.02.08.068
3.02.08.076
3.02.08.084
3.02.08.092
3.02.08.106
3.02.08.114
3.02.08.122
3.02.08.130
3.02.09
3.02.09.013
3.02.09.021
3.02.09.030
3.02.09.048
3.02.10
3.02.10.011
3.02.10.020
3.02.10.038
30/5/2011 Pág: 10
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
EVENTUAL
FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO
CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO
CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR,
ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE)
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU
ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO MANDIBULAR
TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO
HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO
- POR LADO
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR
FACE ( 3.02.10.00-3 )
HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU
IMPLANTE
CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO - LESÕES EM
FACE
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
601,57
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
0
0
78,31
0,00
2
93,00
-
0
N
N
2
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
423,59
423,59
423,59
498,35
541,06
601,57
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
4
5
5
6
2
137,64
204,60
204,60
316,20
316,20
442,68
93,00
-
1
1
1
2
2
3
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
4
4
5
5
6
2
1
1
1
1
541,06
601,57
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
2
3
S
S
S
S
5
6
1
1
601,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
637,17
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
498,35
466,31
387,99
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
3
5
316,20
316,20
137,64
316,20
-
2
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
3
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
1
N
S
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.10.046
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E
SUPRATROCLEARES - LESÕES EM FACE
RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL
SUPERFICIAL
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO
SUBARTERIAL - LESÕES EM FACE
RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL - LESÕES
EM FACE
EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA
MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU
SECCIONAL DA MANDÍBULA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E
RINOTOMIA LATERAL
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - PESCOÇO
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES
DE TECIDO - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO
3.02.10.054
3.02.10.062
3.02.10.070
3.02.10.089
3.02.10.097
3.02.10.100
3.02.10.127
3.02.11
3.02.11.018
3.02.11.042
3.02.11.050
3.02.11.069
3.02.12
3.02.12.030
3.02.12.049
3.02.12.057
3.02.12.065
3.02.12.073
3.02.12.081
3.02.12.090
3.02.12.103
3.02.12.111
3.02.12.138
3.02.12.146
3.02.12.154
3.02.12.162
3.02.12.170
3.02.12.189
3.02.12.197
30/5/2011 Pág: 11
12:19
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
765,32
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
765,32
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
387,99
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
387,99
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
387,99
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
466,31
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
1
N
S
2
1
1
1
1
106,79
423,59
0,00
0,00
1
4
64,17
204,60
-
1
2
S
S
S
S
1
4
1
1
1
1
363,08
363,08
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
2
2
S
S
S
S
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
466,31
302,57
302,57
302,57
249,17
177,98
78,31
637,17
466,31
601,57
387,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
5
3
3
3
3
2
1
5
5
5
5
204,60
316,20
137,64
137,64
137,64
137,64
93,00
64,17
316,20
316,20
316,20
316,20
-
3
3
3
1
1
2
2
1
2
1
3
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
5
3
3
3
3
2
1
5
5
5
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
2
1
1
2
1
387,99
302,60
153,07
0,00
0,00
0,00
3
4
3
137,64
204,60
137,64
-
1
2
1
S
N
S
S
S
S
3
4
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIÓPSIA DE TIREÓIDE
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICOTORÁCICO
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
CRANIO (3.02.15.00-5)
CRANIOPLASTIA
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS
RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO
OLHOS - 3.03.00.00-2
PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM
BIÓPSIA DE PÁLPEBRA
BLEFARORRAFIA
COLOBOMA - COM PLÁSTICA
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL
EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
EPILAÇÃO
EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO)
FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO
DE TUMOR)
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE
TUMOR) - POR ESTÁGIO
PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS
SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL
SUTURA DE PÁLPEBRA
3.02.13.045
3.02.13.053
3.02.14
3.02.14.017
3.02.14.025
3.02.14.041
3.02.14.050
3.02.15
3.02.15.013
3.02.15.021
3.02.15.030
3.02.15.056
3.02.15.072
3.02.15.080
3.02.15.099
3.03
3.03.01
3.03.01.017
3.03.01.025
3.03.01.033
3.03.01.076
3.03.01.084
3.03.01.092
3.03.01.114
3.03.01.122
3.03.01.130
3.03.01.149
3.03.01.157
3.03.01.165
3.03.01.173
3.03.01.181
3.03.01.190
3.03.01.211
3.03.01.220
3.03.01.238
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12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
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1
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204,60
316,20
-
3
3
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1
1
1
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1
1
231,38
541,06
387,99
476,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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316,20
204,60
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387,99
466,31
387,99
302,57
363,08
423,59
341,73
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0,00
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316,20
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28,48
78,31
231,38
231,38
153,07
195,78
21,36
88,99
231,38
195,78
195,78
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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64,17
64,17
137,64
93,00
137,64
93,00
64,17
93,00
137,64
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137,64
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231,38
117,47
195,78
231,38
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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93,00
137,64
93,00
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1
1
S
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2
3
2
4
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.03.01.246
3.03.01.262
3.03.01.270
3.03.02
3.03.02.021
3.03.02.030
3.03.02.048
3.03.02.064
3.03.02.072
3.03.02.102
3.03.02.110
3.03.02.129
3.03.02.137
3.03.03
3.03.03.010
3.03.03.028
3.03.03.052
3.03.03.060
3.03.03.079
3.03.03.087
3.03.03.095
3.03.03.109
3.03.04
3.03.04.016
3.03.04.024
3.03.04.032
3.03.04.059
3.03.04.067
3.03.05
3.03.05.012
3.03.05.039
3.03.05.047
3.03.06
3.03.06.019
3.03.06.027
3.03.06.035
3.03.06.043
3.03.06.060
3.03.07
3.03.07.040
3.03.07.074
TARSORRAFIA
TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO
XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA
EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO
RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE
CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
BIÓPSIA DE CONJUNTIVA
PLÁSTICA DE CONJUNTIVA
PTERÍGIO - EXÉRESE
RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO
SUTURA DE CONJUNTIVA
TRANSPLANTE DE LIMBO
TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE
CORNEA ( 3.03.04.00-8 )
CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA
CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS)
CAMARA ANTERIOR ( 3.03.05.00-4 )
PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR
REMOÇÃO DE HIFEMA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR
CRISTALINO ( 3.03.06.00-0 )
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO
FACECTOMIA SEM IMPLANTE
IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA
CORPO VITREO ( 3.03.07.00-7 )
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO
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12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
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1
1
2
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1
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117,47
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117,47
0,00
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137,64
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0
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S
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2
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423,59
387,99
466,31
387,99
466,31
423,59
363,08
423,59
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
3
4
5
4
5
5
316,20
316,20
316,20
137,64
204,60
316,20
204,60
316,20
316,20
-
1
2
1
1
1
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88,99
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302,57
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
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316,20
64,17
137,64
64,17
137,64
64,17
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64,17
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28,48
88,99
28,48
88,99
163,75
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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64,17
137,64
137,64
64,17
137,64
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0
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0
1
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61,41
302,57
302,57
0,00
0,00
0,00
1
3
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64,17
137,64
204,60
-
0
1
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1
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498,35
423,59
302,57
302,57
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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5
5
5
137,64
316,20
316,20
316,20
316,20
-
0
1
1
1
1
S
S
S
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3
5
5
5
5
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1
1
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142,38
302,57
0,00
0,00
7
3
628,68
137,64
-
1
1
S
S
S
S
7
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.03.07.112
3.03.07.120
3.03.08
3.03.08.011
3.03.08.038
3.03.08.046
3.03.09
3.03.09.018
3.03.09.026
3.03.09.034
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA
ESCLERA ( 3.03.08.00-3 )
BIÓPSIA DE ESCLERA
SUTURA DE ESCLERA
EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA
BULBO OCULAR ( 3.03.09.00-0 )
ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE
INJEÇÃO RETROBULBAR
RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS
INTRA-OCULARES
IRIS E CORPO CILIAR ( 3.03.10.00-8 )
BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR
CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA)
IRIDOCICLECTOMIA
MUSCULOS ( 3.03.11.00-4 )
BIÓPSIA DE MÚSCULOS
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO
RETINA ( 3.03.12.00-0 )
FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR
RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL
RETINOPEXIA PNEUMÁTICA
RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA)
VIAS LACRIMAIS ( 3.03.13.00-7 )
DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO
MATERIAL
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
ORELHA - 3.04.00.00-7
PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
3.03.10
3.03.10.016
3.03.10.032
3.03.10.040
3.03.10.067
3.03.10.083
3.03.10.091
3.03.11
3.03.11.012
3.03.11.039
3.03.11.047
3.03.12
3.03.12.043
3.03.12.086
3.03.12.094
3.03.12.108
3.03.13
3.03.13.023
3.03.13.031
3.03.13.040
3.03.13.058
3.03.13.066
3.04
3.04.01
3.04.01.011
3.04.01.020
3.04.01.038
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12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
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64,17
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0,00
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363,08
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142,38
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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64,17
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204,60
93,00
93,00
316,20
-
0
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327,48
0,00
0,00
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93,00
204,60
-
0
1
S
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302,57
0,00
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204,60
-
1
S
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4
1
1
1
1
1
1
1
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142,38
423,59
231,38
117,47
0,00
0,00
0,00
0,00
2
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2
93,00
316,20
137,64
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0
1
1
1
1
1
231,38
363,08
28,48
231,38
0,00
0,00
0,00
0,00
2
4
1
4
93,00
204,60
64,17
204,60
-
1
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1
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S
S
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2
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4
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1
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1
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0
S
S
1
0
1
1
1
37,38
697,69
0,00
0,00
1
7
64,17
628,68
-
0
4
S
N
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1
7
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
2
S
S
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.04.01.046
3.04.01.054
3.04.01.062
OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA
RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO
AURICULAR - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO)
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO
PARTE DO OSSO TEMPORAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR
ORELHA EXTERNA ( 3.04.02.00-0 )
CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB
ANESTESIA GERAL
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO
FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO)
PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM
DESBRIDAMENTO
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE
ORELHA MEDIA ( 3.04.03.00-6 )
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL
INTRATEMPORAL
FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO
GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO
GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR
TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL
ORELHA INTERNA ( 3.04.04.00-2 )
DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO
DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT"
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO
FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO
GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL
(TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA)
3.04.01.070
3.04.01.089
3.04.01.100
3.04.02
3.04.02.034
3.04.02.050
3.04.02.069
3.04.02.077
3.04.02.085
3.04.02.093
3.04.03
3.04.03.030
3.04.03.049
3.04.03.057
3.04.03.065
3.04.03.073
3.04.03.081
3.04.03.090
3.04.03.111
3.04.03.120
3.04.03.138
3.04.03.146
3.04.03.154
3.04.04
3.04.04.010
3.04.04.029
3.04.04.037
3.04.04.045
3.04.04.053
30/5/2011 Pág: 15
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
2
2
2
2
423,59
153,07
423,59
0,00
0,00
0,00
3
2
2
137,64
93,00
93,00
-
2
1
1
S
S
S
S
S
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3
2
2
1
1
1
1
363,08
498,35
0,00
0,00
5
7
316,20
628,68
-
3
3
S
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5
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2
153,07
0,00
1
64,17
-
1
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1
1
1
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88,99
106,79
0,00
0,00
1
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64,17
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-
1
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S
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1
1
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0
1
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327,48
37,38
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0,00
0,00
0,00
2
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93,00
64,17
64,17
-
1
0
1
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S
S
S
S
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2
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1
78,31
0,00
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64,17
-
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1
1
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1
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0,00
0,00
4
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204,60
204,60
-
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4
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387,99
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498,35
498,35
423,59
302,57
106,79
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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4
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137,64
316,20
204,60
204,60
204,60
316,20
204,60
137,64
93,00
93,00
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S
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204,60
-
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S
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637,17
0,00
4
204,60
-
2
S
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4
1
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697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
637,17
697,69
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
2
2
S
S
S
S
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.04.04.061
3.04.04.088
3.04.04.096
3.04.04.100
3.04.04.126
3.04.04.134
IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE)
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO
RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL
TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA
OU FOSSA MÉDIA
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM
ALONGAMENTO DE COLUMELA
BIÓPSIA DE NARIZ
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL
CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL)
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL /
HOSPITAL - NARIZ
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO
TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL
FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO
INTRANASAL
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA
OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ)
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO
RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS
RINOPLASTIA REPARADORA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
3.05
3.05.01
3.05.01.016
3.05.01.040
3.05.01.059
3.05.01.067
3.05.01.075
3.05.01.091
3.05.01.113
3.05.01.121
3.05.01.130
3.05.01.148
3.05.01.156
3.05.01.164
3.05.01.202
3.05.01.210
3.05.01.229
3.05.01.237
3.05.01.245
3.05.01.253
3.05.01.261
3.05.01.270
3.05.01.288
3.05.01.296
3.05.01.300
3.05.01.318
3.05.01.342
3.05.01.350
3.05.01.369
30/5/2011 Pág: 16
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
637,17
637,17
637,17
697,69
697,69
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
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442,68
204,60
442,68
204,60
442,68
442,68
-
2
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302,57
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78,31
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
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64,17
64,17
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N
N
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0,00
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137,64
-
0
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N
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N
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387,99
0,00
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0,00
0,00
0,00
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93,00
64,17
316,20
316,20
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S
S
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387,99
327,48
387,99
37,38
423,59
423,59
341,76
341,73
498,35
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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2
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2
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3
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137,64
93,00
93,00
137,64
93,00
137,64
93,00
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204,60
316,20
204,60
316,20
137,64
-
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0
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0
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3
2
2
3
2
3
2
3
4
5
4
5
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.05.01.377
3.05.01.385
3.05.01.393
3.05.01.407
3.05.01.415
3.05.01.423
3.05.01.431
3.05.01.440
3.05.01.458
3.05.01.474
SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA
TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL /
HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR
VIDEOENDOSCOPIA
OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOENDOSCOPIA
PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR
VIDEOENDOSCOPIA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA POR VIDEOENDOSCOPIA
SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU
TRANSPALATINA
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE
DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
MAXILECTOMIA PARCIAL
PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE
PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA
RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA
CORONAL
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC)
3.05.01.482
3.05.01.490
3.05.01.504
3.05.01.512
3.05.01.520
3.05.01.539
3.05.02
3.05.02.012
3.05.02.020
3.05.02.039
3.05.02.047
3.05.02.063
3.05.02.071
3.05.02.080
3.05.02.110
3.05.02.128
3.05.02.136
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3.05.02.179
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3.05.02.209
3.05.02.217
3.05.02.225
3.05.02.233
30/5/2011 Pág: 17
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
2
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1
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177,98
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177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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1
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5
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541,09
0,00
0,00
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137,64
204,60
-
1
1
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697,72
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153,07
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327,48
341,73
341,73
498,35
341,73
177,98
78,31
302,57
341,73
341,73
0,00
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204,60
93,00
204,60
93,00
93,00
137,64
93,00
316,20
137,64
93,00
64,17
204,60
316,20
137,64
-
1
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0,00
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3
2
137,64
93,00
-
1
1
S
S
S
S
3
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.05.02.241
3.05.02.250
3.05.02.268
3.05.02.276
3.05.02.292
3.05.02.306
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA)
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR - POR
VIDEOENDOSCOPIA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA
COSTECTOMIA
ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
ESTERNECTOMIA TOTAL
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE)
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS
MUSCULARES BILATERAIS
TORACECTOMIA
TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS
INTRATORÁCICOS)
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A
COLUNA VERTEBRAL
BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA
3.05.02.314
3.05.02.322
3.05.02.349
3.05.02.357
3.06
3.06.01
3.06.01.010
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3.06.01.037
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3.06.01.053
3.06.01.096
3.06.01.100
3.06.01.118
3.06.01.126
3.06.01.150
3.06.01.169
3.06.01.177
3.06.01.185
3.06.01.193
3.06.01.223
3.06.01.240
3.06.01.258
3.06.01.266
3.06.01.290
3.06.02
3.06.02.017
3.06.02.025
3.06.02.033
30/5/2011 Pág: 18
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
327,48
327,48
341,73
231,39
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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137,64
93,00
93,00
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-
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2
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5
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423,60
423,60
423,60
423,60
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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3
137,64
204,60
137,64
137,64
-
2
2
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S
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153,07
541,06
498,35
498,35
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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93,00
204,60
316,20
137,64
316,20
204,60
316,20
-
2
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2
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2
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2
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S
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-
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1
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1
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498,35
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0,00
0,00
0,00
0,00
6
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442,68
316,20
204,60
204,60
-
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1
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S
S
S
S
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6
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0,00
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-
1
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78,31
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0,00
0,00
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2
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93,00
64,17
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-
1
0
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2
1
3
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2
1
1
2
78,31
7,12
327,48
0,00
0,00
0,00
2
0
5
93,00
0,00
316,20
-
1
0
2
S
S
S
S
S
S
2
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.06.02.041
3.06.02.050
3.06.02.076
CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU
ROLL
EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL
EXÉRESE DE NÓDULO
FISTULECTOMIA DE MAMA
GINECOMASTIA - UNILATERAL
LINFADENECTOMIA AXILAR
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER
TÉCNICA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA
CONTRALATERAL
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO
(MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA)
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR
QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR
RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL
RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR
PERMANENTE
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E
ANULAR DA MÃO) - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
3.06.02.084
3.06.02.092
3.06.02.106
3.06.02.114
3.06.02.130
3.06.02.149
3.06.02.157
3.06.02.173
3.06.02.181
3.06.02.190
3.06.02.203
3.06.02.211
3.06.02.238
3.06.02.262
3.06.02.289
3.06.02.300
3.06.02.319
3.07
3.07.01
3.07.01.015
3.07.01.023
3.07.01.031
3.07.01.040
3.07.01.058
3.07.01.066
3.07.01.074
3.07.01.082
3.07.01.090
3.07.01.104
3.07.01.112
30/5/2011 Pág: 19
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
1
1
2
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1
78,31
61,41
302,57
0,00
0,00
0,00
2
2
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93,00
93,00
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-
1
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2
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142,38
88,99
142,38
249,17
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498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
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4
5
93,00
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137,64
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316,20
-
1
1
1
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1
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327,48
327,48
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137,64
316,20
-
1
1
S
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93,00
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0
S
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2
2
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2
2
2
1
2
2
423,59
231,38
142,38
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
3
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204,60
137,64
137,64
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-
1
1
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S
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2
1
2
1
2
1
2
1
466,31
213,58
153,07
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
3
3
316,20
204,60
137,64
137,64
-
2
1
1
1
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N
S
S
S
S
S
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5
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1.149,76
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
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6
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442,68
442,68
442,68
442,68
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316,20
-
2
2
2
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5
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1
1
1
1
1
1
1
1
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854,31
1.046,52
1.046,52
854,31
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
6
6
6
316,20
442,68
442,68
442,68
442,68
-
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
6
6
6
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.01.120
3.07.01.139
3.07.01.147
INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ TRANSPLANTES CUTÂNEOS
OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS
PARAESCAPULAR
RETROAURICULAR
TEMPORAL
TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA
NEUROVASCULAR
TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTES MUSCULOS-CUTANEOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) (3.07.02.00-3 )
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS)
OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)
RETO INTERNO (GRACILIS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
TRAPÉZIO (TRAPEZIUS)
TRANSPLANTES MUSCULARES ( COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES ) (3.07.03.00-0 )
BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS)
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS)
EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS
LONGUS)
FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR)
MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)
OS MÚSCULOS LATISS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR
FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QDO TRANSPL COM SUA
INERVAÇÃO E PRATICADA A MICRONEUR COM FIN DE RESTAURAR
FUNÇÃO E SENS, SERÃO CONSID RETALHOS NEUROVASC LIVRES E
SERÃO CONSID POR ESTE CÓD
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS)
RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS)
RETO INTERNO (GRACILIS)
3.07.01.155
3.07.01.163
3.07.01.171
3.07.01.180
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3.07.02.070
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3.07.03
3.07.03.018
3.07.03.026
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3.07.03.107
3.07.03.115
3.07.03.123
30/5/2011 Pág: 20
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
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1.046,52
854,31
854,31
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442,68
442,68
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854,31
1.046,52
1.046,52
1.149,76
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
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4
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1
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1.046,52
854,31
854,31
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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442,68
442,68
442,68
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0,00
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5
442,68
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316,20
-
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1
1
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854,31
854,31
854,31
78,31
0,00
0,00
0,00
0,00
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6
6
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1
442,68
442,68
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1
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S
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
854,31
1.046,52
1.046,52
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
6
6
316,20
316,20
442,68
442,68
-
1
1
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
6
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.03.131
3.07.03.140
3.07.03.158
3.07.03.166
3.07.03.174
3.07.03.182
3.07.04
SARTÓRIO (SARTORIUS)
SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS)
SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
OSTEOMUSCULO-CUTANEOS VASCULARIZADOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
COSTELA
ILÍACO
OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO
OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA
OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA
OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
PERÔNIO OU FÍBULA
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES
COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR
UM ÚNICO PEDÍCULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS,
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO
PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO
COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO
A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI,
E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS
AOS RETALHOS
AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO,
COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM
RESSECÇÃO SEGMENTAR
3.07.04.014
3.07.04.022
3.07.04.030
3.07.04.049
3.07.04.057
3.07.04.065
3.07.04.073
3.07.04.081
3.07.05
3.07.05.010
3.07.05.029
3.07.05.037
3.07.05.045
3.07.05.053
3.07.05.061
3.07.05.070
3.07.05.100
30/5/2011 Pág: 21
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
854,31
1.046,52
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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442,68
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1
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1
1
1
1
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1
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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6
442,68
442,68
442,68
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442,68
-
2
2
2
2
2
2
2
1
S
S
S
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1.149,76
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628,68
-
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1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
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1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
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1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
7
7
628,68
628,68
-
2
2
S
S
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7
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.06
REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS (
3.07.06.00-9 )
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA
PERNA ATÉ A COXA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA
PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO
ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO
TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO
TRACAO ( 3.07.09.00-8 )
INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO
TRAÇÃO CUTÂNEA
TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO)
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ( 3.07.10.00-6 )
RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS
RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS
INTRA-ÓSSEAS
RETIRADA DE PLACAS
RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS
ARTICULAÇÕES
IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS ( 3.07.11.00-2 )
IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR
IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR
APARELHOS GESSADOS ( 3.07.12.00-9 )
ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE
BOTA COM OU SEM SALTO
COLAR
COLETE
CRURO-PODÁLICO
DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET
HALO-GESSO
INGUINO-MALEOLAR
LUVA
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
3.07.06.017
3.07.06.025
3.07.06.033
3.07.07
3.07.07.013
3.07.07.021
3.07.07.030
3.07.07.048
3.07.07.056
3.07.07.064
3.07.09
3.07.09.016
3.07.09.024
3.07.09.032
3.07.10
3.07.10.014
3.07.10.022
3.07.10.030
3.07.10.049
3.07.11
3.07.11.010
3.07.11.029
3.07.11.037
3.07.12
3.07.12.017
3.07.12.025
3.07.12.033
3.07.12.041
3.07.12.050
3.07.12.068
3.07.12.076
3.07.12.084
3.07.12.092
3.07.12.106
30/5/2011 Pág: 22
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
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-
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0,00
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-
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1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
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442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
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S
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78,31
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0,00
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-
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0,00
2
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S
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14,23
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0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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64,17
64,17
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93,00
64,17
64,17
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64,17
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9
1
2
2
1
1
1
9
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.12.114
3.07.12.122
3.07.12.130
3.07.12.149
3.07.13
3.07.13.030
3.07.13.048
3.07.13.064
3.07.13.072
3.07.13.153
3.07.14
3.07.14.010
3.07.14.028
3.07.14.036
3.07.15
3.07.15.016
3.07.15.024
PELVIPODÁLICO
SPICA-GESSADA
TIPO VELPEAU
TÓRACO-BRAQUIAL
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES ( 3.07.13.00-5 )
BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES
MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ( 3.07.14.00-1 )
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA DA COLUNA
BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
CORDOTOMIA - MIELOTOMIA
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA
DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO
HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA
OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO
PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.15.032
3.07.15.040
3.07.15.067
3.07.15.075
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3.07.15.237
3.07.15.245
30/5/2011 Pág: 23
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0
0
0
0
0
0
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44,50
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0,00
0,00
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93,00
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78,31
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0,00
0,00
0,00
0,00
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S
S
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1
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1
1
1
1
88,99
88,99
88,99
0,00
0,00
0,00
2
2
2
93,00
93,00
93,00
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
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541,06
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93,00
93,00
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466,31
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0,00
0,00
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0,00
0,00
5
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4
5
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316,20
204,60
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S
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5
5
4
5
2
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.15.253
3.07.15.261
3.07.15.270
3.07.15.296
3.07.15.318
3.07.15.326
3.07.15.334
3.07.15.350
PUNÇÃO LIQUÓRICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES
(TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA,
PARASITOSES)
TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM
OU SEM INSTRUMENTAÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
RADICULTOMIA
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR (
3.07.17.00-0 )
ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO
INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA
ESCAPULAR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO
CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA
ESCAPULAR
LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E
CINTURA ESCAPULAR
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.15.385
3.07.15.393
3.07.15.423
3.07.17
3.07.17.019
3.07.17.027
3.07.17.035
3.07.17.043
3.07.17.051
3.07.17.060
3.07.17.094
3.07.17.108
3.07.17.116
3.07.17.124
3.07.17.132
3.07.17.140
3.07.17.167
30/5/2011 Pág: 24
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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327,48
341,73
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541,06
541,06
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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93,00
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316,20
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-
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-
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S
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0,00
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628,68
-
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S
S
S
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341,73
498,35
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
2
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S
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0,00
0,00
0,00
0,00
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64,17
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-
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S
S
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-
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137,64
-
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S
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-
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-
1
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2
1
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
N
S
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.18
3.07.18.015
3.07.18.023
3.07.18.040
BRACO ( 3.07.18.00-7 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS,
ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COTOVELO ( 3.07.19.00-3 )
ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR
EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO
CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM
OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO
COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO)
- REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL
ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
3.07.18.058
3.07.18.082
3.07.18.090
3.07.19
3.07.19.011
3.07.19.020
3.07.19.046
3.07.19.054
3.07.19.062
3.07.19.097
3.07.19.100
3.07.20
3.07.20.010
3.07.20.028
3.07.20.036
3.07.20.044
3.07.20.052
3.07.20.079
3.07.20.095
3.07.20.109
3.07.20.117
3.07.20.125
3.07.20.133
3.07.20.141
3.07.20.150
30/5/2011 Pág: 25
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
0
1
1
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327,48
153,07
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0,00
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0,00
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-
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0,00
0,00
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-
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0,00
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-
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0,00
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137,64
204,60
-
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0,00
0,00
0,00
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137,64
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S
S
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0
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N
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-
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-
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0,00
0,00
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-
2
1
S
S
S
S
4
2
1
1
131,70
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.20.168
3.07.21
3.07.21.016
3.07.21.024
3.07.21.032
3.07.21.059
3.07.21.067
SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO)
ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO
COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO
DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS - FIXADOR EXTERNO
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO
SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA
MAO ( 3.07.22.00-4 )
ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS
PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.21.075
3.07.21.083
3.07.21.091
3.07.21.105
3.07.21.113
3.07.21.121
3.07.21.148
3.07.21.156
3.07.21.164
3.07.21.172
3.07.21.180
3.07.21.199
3.07.21.202
3.07.21.210
3.07.21.229
3.07.21.237
3.07.21.245
3.07.21.253
3.07.22
3.07.22.012
3.07.22.039
3.07.22.047
3.07.22.055
3.07.22.063
3.07.22.071
3.07.22.080
3.07.22.098
3.07.22.101
3.07.22.110
30/5/2011 Pág: 26
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
177,98
0,00
2
93,00
-
1
S
S
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363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
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1
3
5
204,60
137,64
64,17
137,64
316,20
-
2
2
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S
S
S
S
S
S
S
S
S
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1
3
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341,73
0,00
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-
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1
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1
0
1
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1
1
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78,31
88,99
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341,73
131,70
44,50
177,98
44,50
106,79
213,58
37,38
249,17
153,07
153,07
153,07
387,99
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
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64,17
64,17
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93,00
93,00
64,17
137,64
64,17
93,00
93,00
64,17
137,64
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153,07
177,98
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1
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1
1
S
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S
S
S
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1
3
4
3
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.22.128
3.07.22.136
3.07.22.144
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF)
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO
BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF
CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF
CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL)
CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO
FALANGIZAÇÃO
FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO
INCRUENTA
GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO
CIRÚRGICA
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA
3.07.22.152
3.07.22.160
3.07.22.179
3.07.22.209
3.07.22.217
3.07.22.225
3.07.22.233
3.07.22.241
3.07.22.250
3.07.22.268
3.07.22.276
3.07.22.284
3.07.22.292
3.07.22.306
3.07.22.314
3.07.22.322
3.07.22.349
3.07.22.357
3.07.22.365
3.07.22.381
3.07.22.403
3.07.22.411
3.07.22.420
3.07.22.438
3.07.22.446
3.07.22.454
3.07.22.462
3.07.22.470
3.07.22.497
30/5/2011 Pág: 27
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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AI
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1
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423,59
423,59
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137,64
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61,41
78,31
327,48
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88,99
341,73
177,98
78,31
153,07
153,07
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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204,60
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204,60
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93,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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137,64
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93,00
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0
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1
1
1
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387,99
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
3
1
2
137,64
64,17
93,00
-
2
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S
S
S
S
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1
2
0
0
44,50
0,00
1
64,17
-
0
N
N
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.22.500
3.07.22.519
3.07.22.543
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E
FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO
ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
REIMPLANTE DO POLEGAR
REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL
INVERTIDO
RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) TRATAMENTO CIRÚRGICO
SEQUESTRECTOMIAS
SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO)
SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS)
TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO
DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO
CINTURA PELVICA ( 3.07.23.00-0 )
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA
3.07.22.560
3.07.22.578
3.07.22.586
3.07.22.594
3.07.22.608
3.07.22.616
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3.07.22.659
3.07.22.667
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3.07.22.683
3.07.22.691
3.07.22.705
3.07.22.713
3.07.22.721
3.07.22.730
3.07.22.748
3.07.22.756
3.07.22.772
3.07.22.780
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3.07.22.810
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3.07.22.845
3.07.22.861
3.07.23
3.07.23.019
30/5/2011 Pág: 28
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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Nº DE
AUXILIARES
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1
1
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88,99
78,31
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93,00
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177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
5
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3
316,20
93,00
64,17
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-
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S
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S
S
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0,00
0,00
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0,00
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442,68
-
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S
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6
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0,00
0,00
6
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442,68
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-
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S
S
S
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177,98
78,31
142,38
0,00
0,00
0,00
1
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93,00
-
1
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S
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0,00
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93,00
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1
S
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2
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0,00
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-
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88,99
0,00
0,00
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442,68
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-
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S
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S
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341,73
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153,07
387,99
387,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
4
1
3
4
4
93,00
137,64
204,60
64,17
137,64
204,60
204,60
-
1
2
2
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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S
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S
2
3
4
1
3
4
4
1
1
78,31
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.23.027
3.07.23.051
DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO
INCRUENTA
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU
QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL
DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E
OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES) TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU
SEM TENOTOMIA DE ADUTORES)
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA
(SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE
REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE
COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE
ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA
CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO
COXO-FEMORAL
COXA / FEMUR ( 3.07.25.00-3 )
ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.23.060
3.07.23.078
3.07.23.086
3.07.24
3.07.24.015
3.07.24.031
3.07.24.058
3.07.24.082
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3.07.24.112
3.07.24.120
3.07.24.155
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3.07.24.180
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3.07.24.279
3.07.24.287
3.07.25
3.07.25.020
3.07.25.038
30/5/2011 Pág: 29
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
637,17
466,31
0,00
0,00
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316,20
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0
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3
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0,00
0,00
3
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137,64
204,60
-
1
1
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S
S
3
4
1
1
1
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1
1
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765,32
0,00
0,00
0,00
4
5
6
204,60
316,20
442,68
-
1
2
3
S
S
S
S
S
S
4
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6
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363,08
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
249,17
231,38
387,99
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0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
5
6
93,00
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0,00
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-
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0
N
N
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316,20
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341,73
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-
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93,00
-
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0,00
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316,20
-
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S
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0
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88,99
541,06
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0,00
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64,17
628,68
-
0
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N
N
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0,00
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-
3
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327,48
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0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
2
2
S
S
S
S
4
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.25.046
3.07.25.070
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
JOELHO ( 3.07.26.00-0 )
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO
DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A
LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO
LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS,
OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS
LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR TRATAMENTO CIRÚRGICO
TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRÚRGICO
BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO
3.07.25.089
3.07.25.097
3.07.25.119
3.07.25.127
3.07.25.143
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3.07.26.018
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3.07.26.107
3.07.26.115
3.07.26.123
3.07.26.131
3.07.26.140
3.07.26.158
3.07.26.166
3.07.26.182
3.07.26.190
3.07.26.212
3.07.26.263
3.07.26.280
3.07.26.310
30/5/2011 Pág: 30
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
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88,99
387,99
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0,00
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131,70
131,70
341,73
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466,31
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
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93,00
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204,60
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0,00
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93,00
204,60
442,68
-
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S
S
S
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0,00
0,00
0,00
2
2
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93,00
93,00
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-
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S
S
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-
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S
S
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-
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S
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0,00
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204,60
-
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S
S
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327,48
0,00
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316,20
-
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S
S
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137,64
-
1
S
S
3
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327,48
423,59
0,00
0,00
4
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204,60
137,64
-
1
2
S
N
S
S
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3
1
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1
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231,38
387,99
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
1
2
S
N
S
S
3
3
1
1
249,17
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
78,31
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.27
3.07.27.030
3.07.27.049
3.07.27.057
3.07.27.081
3.07.27.090
3.07.27.120
PERNA ( 3.07.27.00-6)
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) REDUÇÃO INCRUENTA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TORNOZELO ( 3.07.28.00-2 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NÍVEL DO
TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
PE ( 3.07.29.00-9 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI
OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.27.138
3.07.27.146
3.07.27.154
3.07.27.162
3.07.27.170
3.07.28
3.07.28.010
3.07.28.045
3.07.28.053
3.07.28.061
3.07.28.070
3.07.28.088
3.07.28.100
3.07.28.118
3.07.28.126
3.07.28.142
3.07.28.150
3.07.29
3.07.29.017
3.07.29.025
3.07.29.033
3.07.29.041
30/5/2011 Pág: 31
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
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0,00
0,00
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204,60
-
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S
S
S
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0,00
0,00
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0,00
0,00
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137,64
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302,57
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0,00
0,00
2
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93,00
64,17
-
1
1
S
S
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2
1
1
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88,99
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2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
327,48
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.29.050
ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ
DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EXÉRESE UNGUEAL
FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES TRATAMENTO CIRÚRGICO
PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU
MÚLTIPLA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU
COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
ALONGAMENTO
BIÓPSIA DE MÚSCULO
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES
DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA
DISSECÇÃO MUSCULAR
DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
3.07.29.068
3.07.29.106
3.07.29.114
3.07.29.122
3.07.29.149
3.07.29.157
3.07.29.165
3.07.29.173
3.07.29.181
3.07.29.190
3.07.29.203
3.07.29.220
3.07.29.238
3.07.29.246
3.07.29.254
3.07.29.289
3.07.29.297
3.07.29.300
3.07.29.319
3.07.29.327
3.07.29.335
3.07.29.343
3.07.30
3.07.30.015
3.07.30.023
3.07.30.031
3.07.30.040
3.07.30.058
3.07.30.066
3.07.30.074
3.07.30.082
3.07.30.090
30/5/2011 Pág: 32
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
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177,98
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93,00
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S
S
S
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64,17
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137,64
137,64
137,64
137,64
-
1
1
2
1
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S
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3
3
3
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1
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0,00
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-
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1
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1
1
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37,38
78,31
88,99
88,99
88,99
131,70
78,31
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
2
1
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2
2
3
3
93,00
64,17
93,00
64,17
64,17
93,00
93,00
137,64
137,64
-
1
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S
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S
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2
1
2
1
1
2
2
3
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.30.104
3.07.30.112
3.07.30.155
3.07.31
3.07.31.011
3.07.31.020
3.07.31.038
3.07.31.046
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3.07.31.062
3.07.31.070
3.07.31.089
3.07.31.097
3.07.31.100
3.07.31.119
3.07.31.127
3.07.31.135
3.07.31.143
3.07.31.151
3.07.31.160
3.07.31.178
3.07.31.186
3.07.31.194
3.07.31.208
3.07.31.216
3.07.31.224
3.07.31.232
3.07.31.240
3.07.32
3.07.32.085
3.07.32.115
3.07.32.123
3.07.32.131
3.07.33
3.07.33.014
3.07.33.022
3.07.33.030
3.07.33.049
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
MIORRAFIAS
TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR
TENDOES, BURSAS E SINOVIAS ( 3.07.31.00-3 )
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
TENODESE
TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO
TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES
TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS
TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES
TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
TENOTOMIA
TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO
TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO
OSSOS ( 3.07.32.00-0 )
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES)
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU
PLASTIA
MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO
3.07.33.057
30/5/2011 Pág: 33
12:20
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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131,70
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78,31
88,99
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177,98
153,07
177,98
131,70
177,98
131,70
131,70
177,98
131,70
88,99
131,70
44,50
78,31
153,07
177,98
131,70
88,99
44,50
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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1
4
4
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93,00
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137,64
64,17
137,64
93,00
137,64
204,60
137,64
137,64
93,00
93,00
93,00
64,17
64,17
64,17
204,60
204,60
64,17
93,00
-
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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4
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1
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1
1
1
1
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327,48
327,48
0,00
0,00
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0,00
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4
2
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316,20
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93,00
93,00
-
2
2
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0,00
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204,60
204,60
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-
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S
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4
4
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1
1
466,31
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.33.065
3.07.33.073
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR
FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE
ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA,
RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
PATELO-FEMORAL MEDIAL
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM
TORNOZELO
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU
PLASTIA (ENXERTIA)
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
FRATURAS – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
ACROMIOPLASTIA
LESÃO LABRAL
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL
RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA
TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS COTOVELO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU
PLASTIA (ENXERTIA)
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO
CARPO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
3.07.33.081
3.07.33.090
3.07.33.103
3.07.34
3.07.34.010
3.07.34.029
3.07.34.037
3.07.34.045
3.07.34.053
3.07.34.061
3.07.35
3.07.35.017
3.07.35.025
3.07.35.033
3.07.35.041
3.07.35.050
3.07.35.068
3.07.35.076
3.07.35.084
3.07.35.092
3.07.36
3.07.36.013
3.07.36.021
3.07.36.030
3.07.36.048
3.07.36.056
3.07.36.064
3.07.37
3.07.37.010
3.07.37.028
3.07.37.036
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12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
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466,31
466,31
0,00
0,00
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204,60
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-
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0,00
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466,31
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0,00
0,00
0,00
4
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2
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0,00
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466,31
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466,31
466,31
466,31
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466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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204,60
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0,00
0,00
0,00
0,00
4
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204,60
204,60
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-
1
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0,00
0,00
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204,60
-
1
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S
S
S
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1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
4
4
4
204,60
204,60
204,60
-
1
1
2
S
S
S
S
S
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4
4
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.37.044
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU
PLASTIA (ENXERTIA)
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR
FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE
TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU
SEM CONDROPLASTIA
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR
CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA
(QUALQUER VIA)
PUNÇÃO TRAQUEAL
RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL
TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU
TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
BRONQUIOS ( 3.08.02.00-8 )
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
BULECTOMIA UNILATERAL
CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA)
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
EMBOLECTOMIA PULMONAR
LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR
LOBECTOMIA PULMONAR
PNEUMONECTOMIA
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO
3.07.37.052
3.07.37.060
3.07.37.079
3.07.38
3.07.38.016
3.07.38.024
3.07.38.032
3.07.38.040
3.07.38.059
3.08
3.08.01
3.08.01.028
3.08.01.044
3.08.01.060
3.08.01.079
3.08.01.095
3.08.01.109
3.08.01.117
3.08.01.168
3.08.02
3.08.02.016
3.08.02.024
3.08.02.040
3.08.02.059
3.08.03
3.08.03.012
3.08.03.039
3.08.03.047
3.08.03.055
3.08.03.063
3.08.03.071
3.08.03.080
3.08.03.101
3.08.03.110
30/5/2011 Pág: 35
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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466,31
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-
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137,64
137,64
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1
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765,32
765,32
78,31
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0,00
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1
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5
2
3
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442,68
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2
2
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-
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1
1
1
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637,17
1.046,53
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0,00
6
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6
442,68
204,60
442,68
-
2
2
2
S
N
S
S
S
S
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4
6
1
1
854,31
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
637,17
697,69
697,69
341,73
1.149,76
697,69
697,69
697,69
765,32
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
6
6
3
6
6
4
5
6
204,60
442,68
442,68
137,64
442,68
442,68
204,60
316,20
442,68
-
2
2
2
1
2
2
2
2
2
S
S
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N
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S
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S
S
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4
6
6
3
6
6
4
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.08.03.128
3.08.03.136
PNEUMORRAFIA
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA
CUTÂNEO-CAVITÁRIO
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA
DESCORTICAÇÃO PULMONAR
PLEURECTOMIA
PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA)
PLEUROSCOPIA
PUNÇÃO PLEURAL
REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO
PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO
SERVIÇO)
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
DESCORTICAÇÃO PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURODESE POR VIDEO
PLEUROSCOPIA POR VIDEO
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR
VÍDEO
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL
MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL,
CERVICAL)
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA
(QUALQUER TÉCNICA)
3.08.03.152
3.08.03.160
3.08.03.179
3.08.03.195
3.08.03.217
3.08.03.233
3.08.04
3.08.04.019
3.08.04.027
3.08.04.035
3.08.04.043
3.08.04.051
3.08.04.086
3.08.04.094
3.08.04.108
3.08.04.116
3.08.04.132
3.08.04.140
3.08.04.159
3.08.04.167
3.08.04.175
3.08.04.183
3.08.04.191
3.08.04.213
3.08.05
3.08.05.031
3.08.05.040
3.08.05.104
3.08.05.112
3.08.05.120
3.08.05.139
30/5/2011 Pág: 36
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
363,08
601,57
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
S
S
S
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4
3
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1
1
1
1
1
423,59
466,31
854,31
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
5
6
316,20
204,60
316,20
442,68
-
2
3
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
5
4
5
6
1
1
1
1
1.046,53
637,20
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
2
2
S
S
S
S
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
541,06
423,59
249,17
363,08
61,41
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
5
4
4
3
1
1
64,17
316,20
204,60
204,60
137,64
64,17
64,17
-
0
2
2
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
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S
S
S
1
5
4
4
3
1
1
1
1
1
1
541,06
37,38
0,00
0,00
4
1
204,60
64,17
-
2
0
S
S
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
541,06
697,72
541,09
327,50
466,31
765,32
765,32
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
5
6
5
5
5
5
5
137,64
316,20
442,68
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
-
1
2
2
2
1
1
2
1
S
N
S
S
S
S
S
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3
5
6
5
5
5
5
5
1
1
1
1
177,98
697,69
0,00
0,00
3
6
137,64
442,68
-
1
2
S
S
S
S
3
6
1
1
1
1
363,08
423,59
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
1
1
S
S
S
S
4
4
1
1
1
1
423,59
601,57
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
1
1
S
N
S
S
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.08.05.147
3.08.05.155
3.08.05.163
3.08.05.180
3.08.05.198
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO
1
TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
1
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)
1
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
1
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - TRATAMENTO
1
CIRÚRGICO POR VÍDEO
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO
1
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 1
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VIDEO 1
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO
1
TIMECTOMIA POR VÍDEO
1
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
1
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER
1
TÉCNICA)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS ( 3.09.01.00-6 )
AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO,
1
VENTRÍCULO)
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA
1
COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
1
CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR
1
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
1
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
1
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE
1
DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS
RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM
1
DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS
TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS
1
CONGENITOS
VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR
1
CIRURGIA MULTIVALVAR
1
COMISSUROTOMIA VALVAR
1
PLASTIA VALVAR
1
TROCA VALVAR
1
CORONARIOPATIA ( 3.09.03.00-9 )
ANEURISMECTOMIA DE VE
1
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
1
3.08.05.236
3.08.05.244
3.08.05.252
3.08.05.260
3.08.05.279
3.08.05.295
3.08.06
3.08.06.011
3.08.06.020
3.08.06.038
3.09
3.09.01
3.09.01.014
3.09.01.022
3.09.01.030
3.09.01.049
3.09.01.057
3.09.01.065
3.09.01.090
3.09.01.103
3.09.01.111
3.09.02
3.09.02.010
3.09.02.029
3.09.02.037
3.09.02.045
3.09.02.053
3.09.03
3.09.03.017
3.09.03.025
30/5/2011 Pág: 37
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
697,69
637,17
765,32
231,38
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
6
4
6
442,68
316,20
442,68
204,60
442,68
-
2
1
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
6
4
6
1
1
1
1
1
1
498,35
601,57
765,32
1.046,53
854,31
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
6
7
6
4
316,20
316,20
442,68
628,68
442,68
204,60
-
1
1
1
2
1
1
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
6
7
6
4
1
1
1
341,73
637,17
793,80
0,00
0,00
0,00
4
5
6
204,60
316,20
442,68
-
1
2
2
S
S
S
S
S
S
4
5
6
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765,32
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1
541,06
601,57
601,57
697,69
765,32
1.557,33
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
6
6
7
6
442,68
316,20
442,68
442,68
628,68
442,68
-
1
2
2
2
3
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
6
6
7
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1
697,69
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1.690,82
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1.397,15
1.557,33
1.149,76
1.397,15
1.263,66
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
8
6
6
7
442,68
829,56
442,68
442,68
628,68
-
2
3
2
2
3
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
6
8
6
6
7
1
1
1.397,15
1.397,15
0,00
0,00
6
7
442,68
628,68
-
2
3
S
S
S
S
6
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.04
3.09.04.021
3.09.04.080
3.09.04.099
3.09.04.102
MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS
INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO
RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE
UNIDADES
RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR)
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR +
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO
ATRIAL E VENTRICULAR)
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
CONVENCIONAL
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM
CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG)
DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA
ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS
ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA
ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA
ANEURISMAS - OUTROS
ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA
ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA
ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO
CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM
CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA
ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL
TRATADO
ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL
3.09.04.110
3.09.04.129
3.09.04.137
3.09.04.145
3.09.05
3.09.05.010
3.09.05.028
3.09.05.036
3.09.05.044
3.09.05.052
3.09.06
3.09.06.016
3.09.06.024
3.09.06.032
3.09.06.040
3.09.06.059
3.09.06.067
3.09.06.075
3.09.06.083
3.09.06.113
3.09.06.121
3.09.06.130
3.09.06.148
3.09.06.156
3.09.06.164
3.09.06.172
3.09.06.180
3.09.06.199
3.09.06.202
30/5/2011 Pág: 38
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
1
0
2
2
1
1
2
466,31
177,98
163,75
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
3
3
316,20
137,64
137,64
137,64
-
2
1
0
1
S
S
N
S
S
S
N
S
5
3
3
3
1
2
2
1
2
2
327,48
131,70
131,70
0,00
0,00
0,00
3
3
3
137,64
137,64
137,64
-
1
1
1
S
S
S
S
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137,64
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1
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142,38
854,40
327,48
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204,60
316,20
442,68
-
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327,48
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697,69
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1.397,15
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637,17
637,17
1.557,33
302,57
541,06
466,31
765,32
697,69
37,38
1.557,33
387,99
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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5
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1
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6
628,68
628,68
628,68
442,68
316,20
316,20
204,60
628,68
316,20
316,20
316,20
442,68
442,68
64,17
628,68
442,68
442,68
-
3
4
3
3
3
3
3
4
3
3
3
3
3
1
2
3
3
S
S
S
S
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S
S
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S
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4
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5
5
6
6
1
7
6
6
1
1
341,73
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.06.210
3.09.06.229
3.09.06.237
3.09.06.245
3.09.06.253
3.09.06.261
3.09.06.270
3.09.06.288
3.09.06.296
3.09.06.300
3.09.06.318
3.09.06.342
LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS
PONTE AORTO-BIFEMORAL
PONTE AORTO-BIILÍACA
PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL
PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL
PONTE AXILO-BIFEMORAL
PONTE AXILO-FEMORAL
PONTE DISTAL
PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL
PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA
PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS
SUPRA-AÓRTICOS
PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA)
REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA
REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO
TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS
CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA
CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO
FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR
TROMBECTOMIA VENOSA
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO
VENOSO
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO
FISTULA ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS (
3.09.08.00-0 )
FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA
FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA
3.09.06.350
3.09.06.385
3.09.06.393
3.09.06.407
3.09.06.415
3.09.06.423
3.09.06.431
3.09.06.440
3.09.06.458
3.09.06.466
3.09.07
3.09.07.012
3.09.07.020
3.09.07.039
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3.09.07.080
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3.09.07.110
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3.09.08
3.09.08.019
3.09.08.027
3.09.08.035
30/5/2011 Pág: 39
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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341,73
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697,69
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466,31
466,31
697,69
466,31
466,31
466,31
793,80
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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137,64
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442,68
442,68
316,20
442,68
316,20
316,20
316,20
204,60
204,60
442,68
-
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
S
S
S
S
S
S
S
S
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S
S
S
S
S
S
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S
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S
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1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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327,48
765,32
637,17
498,35
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637,17
637,17
601,57
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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7
6
5
6
6
5
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6
137,64
316,20
628,68
442,68
316,20
442,68
442,68
316,20
204,60
442,68
-
3
3
4
3
3
3
2
3
3
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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7
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
697,69
697,69
498,35
697,69
14,23
341,73
302,57
697,69
697,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
6
0
4
4
4
4
316,20
316,20
316,20
442,68
0,00
204,60
204,60
204,60
204,60
-
3
3
2
3
0
2
3
2
3
S
S
S
S
N
S
S
S
N
S
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S
S
N
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S
S
S
5
5
5
6
4
4
4
4
2
2
2
2
498,35
302,57
0,00
0,00
5
3
316,20
137,64
-
2
1
S
S
S
S
5
3
1
1
1
1
1
1
697,69
363,08
637,17
0,00
0,00
0,00
7
4
6
628,68
204,60
442,68
-
4
2
3
S
S
S
S
S
S
7
4
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.08.043
3.09.08.051
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
RADICAL
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL
ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL
ACIMA DA ARTÉRIA RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL,
POPLÍTEA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA,
SUBCLÁVIA, ILÍACA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACOABDOMINAIS
EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL
LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS
LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIORUNILATERAL
LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS
LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA
HEMODINÂNICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO
CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO
MIOCÁRDIO
CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA
ARTÉRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
3.09.08.060
3.09.08.078
3.09.08.086
3.09.08.094
3.09.08.108
3.09.10
3.09.10.013
3.09.10.030
3.09.10.048
3.09.10.056
3.09.10.064
3.09.10.072
3.09.10.080
3.09.10.110
3.09.10.129
3.09.10.137
3.09.10.145
3.09.11
3.09.11.036
3.09.11.044
3.09.11.052
3.09.11.060
3.09.11.079
3.09.11.087
30/5/2011 Pág: 40
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
327,48
637,17
0,00
0,00
4
7
204,60
628,68
-
2
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S
S
S
S
4
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1
1
1
1
1
1
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153,07
131,70
697,69
466,31
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0,00
0,00
0,00
0,00
6
2
7
4
2
442,68
93,00
628,68
204,60
93,00
-
3
2
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0
S
S
S
S
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S
S
S
6
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2
1
1
765,32
0,00
7
628,68
-
4
S
S
7
1
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628,68
-
4
S
S
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541,06
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
3
3
S
S
S
S
6
6
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
1
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1.557,33
0,00
7
628,68
-
4
S
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7
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1
1
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466,31
0,00
0,00
0,00
4
5
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204,60
316,20
204,60
-
2
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S
S
S
S
S
S
4
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4
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697,69
765,32
0,00
0,00
6
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442,68
628,68
-
3
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S
S
S
S
6
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1
1
1
1
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302,57
0,00
0,00
5
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316,20
204,60
-
1
1
S
S
S
S
5
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1
363,08
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
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1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
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302,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.09.11.095
3.09.11.109
3.09.11.117
3.09.11.141
3.09.11.150
3.09.12
3.09.12.016
3.09.12.024
3.09.12.032
3.09.12.040
3.09.12.059
3.09.12.067
3.09.12.075
3.09.12.083
3.09.12.091
3.09.12.105
3.09.12.113
3.09.12.121
3.09.12.148
3.09.12.180
3.09.12.199
3.09.12.202
3.09.12.210
3.09.12.245
3.09.12.253
3.09.12.288
30/5/2011 Pág: 41
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU
SEUS RAMOS
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO
FARMACOLÓGICA
ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE
RADIOFREQÜÊNCIA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA
ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO)
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA
EMBOLOTERAPIA
COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO
HEMODINÂMICA
IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU
RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA
IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR
BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL
RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO
(BALÃO INTRA-ÓRTICO)
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM
BALÃO)
REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA DE DROGAS
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS,
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
0
1
1
142,38
302,57
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
S
S
S
S
4
3
1
0
1
1
302,57
466,31
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
N
S
N
S
4
3
1
1
765,32
0,00
5
316,20
-
2
N
S
5
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
363,08
142,38
541,06
541,06
163,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
5
5
3
137,64
204,60
316,20
316,20
137,64
-
2
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
4
5
5
3
1
1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
363,08
697,69
541,06
601,57
0,00
0,00
0,00
0,00
3
5
5
6
137,64
316,20
316,20
442,68
-
1
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
3
5
5
6
1
1
601,57
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,64
302,57
363,08
601,57
541,12
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
4
4
5
442,68
316,20
204,60
204,60
316,20
-
2
1
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
4
4
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.09.13
3.09.13.012
3.09.13.020
3.09.13.047
3.09.13.071
3.09.13.098
3.09.13.101
3.09.13.144
3.09.13.152
3.09.14
3.09.14.019
3.09.14.027
3.09.14.043
3.09.14.051
3.09.14.060
3.09.14.078
3.09.14.086
3.09.14.094
3.09.14.108
3.09.14.116
3.09.14.132
3.09.15
3.09.15.015
3.09.15.023
3.09.15.031
3.09.15.040
3.09.15.058
3.09.15.066
3.09.16
3.09.16.011
3.09.17
3.09.17.018
3.09.17.034
3.10
3.10.01
3.10.01.017
30/5/2011 Pág: 42
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ)
INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA
CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA)
DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER
DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE
RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
ANASTOMOSE LINFOVENOSA
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA
LINFADENECTOMIA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PÉLVICA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL
LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO
MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE
LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL
PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS
DRENAGEM DO PERICÁRDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO
PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
HIPOTERMIA ( 3.09.16.00-3 )
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL
MIOCARDIO ( 3.09.17.00-0 )
BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO)
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
44,50
37,38
37,38
0,00
0,00
0,00
0
1
1
0,00
64,17
64,17
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
1
1
1
1
1
1
117,47
117,47
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
1
1
S
S
S
S
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
341,73
423,59
341,73
498,35
601,57
466,31
637,17
327,48
363,08
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
5
4
4
6
4
5
4
4
4
204,60
204,60
316,20
204,60
204,60
442,68
204,60
316,20
204,60
204,60
204,60
-
2
1
1
0
2
2
1
3
2
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
4
5
4
4
6
4
5
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
541,06
177,98
142,38
363,08
249,18
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
2
4
4
5
316,20
204,60
93,00
204,60
204,60
316,20
-
3
1
0
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
4
2
4
4
5
1
1
498,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
327,48
541,06
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
1
1
S
S
S
S
4
5
1
1
854,31
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.10.01.025
3.10.01.033
3.10.01.041
3.10.01.050
3.10.01.068
3.10.01.076
3.10.01.084
3.10.01.092
3.10.01.106
3.10.01.114
3.10.01.157
3.10.01.165
3.10.01.173
3.10.01.181
3.10.01.190
3.10.01.203
3.10.01.211
3.10.01.220
3.10.01.238
3.10.01.246
3.10.01.254
3.10.01.262
3.10.01.270
3.10.01.289
3.10.01.300
3.10.01.327
3.10.01.343
3.10.01.351
30/5/2011 Pág: 43
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CIRÚRGICO
ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) TRATAMENTO CIRÚRGICO
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
CERVICAL
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
TORÁCICA
RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM
TRANSPLANTE DE INTESTINO
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESOFAGORRAFIA TORACICA - POR VIDEOTAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - POR
VIDEOTARACOSCOPIA
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
541,06
541,06
1.046,52
854,31
541,06
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7
7
7
5
5
6
7
628,68
628,68
628,68
316,20
316,20
442,68
628,68
-
2
2
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
7
7
7
5
5
6
7
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
854,31
0,00
8
829,56
-
3
S
S
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.046,52
387,99
423,59
341,73
498,35
498,35
423,59
498,35
498,35
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
5
3
4
4
4
4
4
5
442,68
316,20
316,20
137,64
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
316,20
-
2
2
0
2
1
1
2
1
1
2
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
5
3
4
4
4
4
4
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
793,84
0,00
8
829,56
-
2
S
S
8
1
1
541,09
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
697,72
697,72
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
1
S
S
S
S
5
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.01.360
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
TÉCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL
COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ESTOMAGO
PILOROPLASTIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA - POR
3.10.02
3.10.02.021
3.10.02.030
3.10.02.048
3.10.02.056
3.10.02.064
3.10.02.072
3.10.02.080
3.10.02.099
3.10.02.110
3.10.02.129
3.10.02.137
3.10.02.145
3.10.02.153
3.10.02.161
3.10.02.170
3.10.02.188
3.10.02.196
3.10.02.218
3.10.02.242
3.10.02.250
3.10.02.269
3.10.02.277
3.10.02.293
3.10.02.307
3.10.02.315
3.10.02.323
3.10.02.331
3.10.02.340
3.10.02.358
3.10.02.366
30/5/2011 Pág: 44
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
601,61
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
423,59
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
541,06
387,99
177,98
541,06
387,99
387,99
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
3
5
5
4
6
316,20
442,68
137,64
316,20
316,20
204,60
442,68
-
2
2
1
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
5
6
3
5
5
4
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
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327,48
177,98
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302,57
601,57
466,31
341,73
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
3
3
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442,68
442,68
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137,64
316,20
204,60
137,64
204,60
137,64
442,68
316,20
137,64
316,20
-
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
0
2
1
S
S
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0,00
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316,20
-
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-
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S
S
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-
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S
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-
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S
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1
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854,35
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628,68
-
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S
S
7
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1
1
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793,84
388,02
423,62
0,00
0,00
0,00
7
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5
628,68
316,20
316,20
-
2
2
1
S
S
S
S
S
S
7
5
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.10.02.374
3.10.02.390
3.10.02.404
3.10.02.412
3.10.03
3.10.03.010
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3.10.03.109
3.10.03.117
3.10.03.125
3.10.03.133
3.10.03.141
3.10.03.150
3.10.03.168
3.10.03.176
3.10.03.184
3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
3.10.03.257
3.10.03.265
3.10.03.273
3.10.03.281
3.10.03.290
3.10.03.303
3.10.03.311
3.10.03.320
30/5/2011 Pág: 45
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA
ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINOPERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
APENDICECTOMIA
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA)
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA
DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE
DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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2
1
2
423,62
854,31
0,00
0,00
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7
316,20
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-
1
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S
S
S
S
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498,35
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442,68
-
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498,35
0,00
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316,20
-
2
S
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1
1
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1
1
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601,57
0,00
0,00
0,00
0,00
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3
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137,64
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442,68
-
2
1
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3
S
S
S
S
S
S
S
S
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3
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
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1
1
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153,07
327,48
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637,17
498,35
637,17
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423,59
341,73
498,35
466,31
601,57
541,06
327,48
327,48
327,48
78,31
341,73
363,08
341,73
327,48
498,35
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
2
3
3
4
4
4
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6
4
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5
3
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93,00
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137,64
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204,60
204,60
204,60
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442,68
204,60
442,68
316,20
442,68
442,68
137,64
204,60
137,64
93,00
204,60
204,60
204,60
137,64
316,20
137,64
137,64
-
2
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
2
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1
1
0
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1
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1
S
S
S
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S
S
S
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S
S
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S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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S
S
S
S
S
S
S
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2
3
3
4
4
4
4
6
6
4
6
5
6
6
3
4
3
2
4
4
4
3
5
3
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.10.03.338
3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.397
3.10.03.427
3.10.03.435
3.10.03.451
3.10.03.460
3.10.03.478
3.10.03.486
3.10.03.494
3.10.03.508
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
3.10.03.583
3.10.03.591
3.10.03.605
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
3.10.03.656
3.10.03.664
3.10.03.672
30/5/2011 Pág: 46
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
SUTURA OU RESSECÇÃO)
ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO
ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO
INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PILOROMIOTOMIA
PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL
RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
153,07
498,35
0,00
0,00
4
5
204,60
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-
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S
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4
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1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
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601,57
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327,48
327,48
498,35
341,73
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
2
3
3
4
5
3
442,68
93,00
137,64
137,64
204,60
316,20
137,64
-
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0
1
1
1
1
1
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S
S
S
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S
S
S
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1
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1
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1
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1
1
1
1
1
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637,17
637,17
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327,48
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
5
4
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4
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2
6
6
4
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7
204,60
316,20
204,60
204,60
204,60
137,64
93,00
442,68
442,68
204,60
316,20
64,17
628,68
-
1
2
1
1
1
1
0
2
3
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2
1
2
S
S
S
S
S
S
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S
S
S
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S
S
S
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0,00
0,00
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-
1
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S
S
S
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0,00
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-
1
S
S
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1
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0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
697,69
0,00
6
442,68
-
2
S
S
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1
854,31
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
423,60
466,31
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
7
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5
628,68
316,20
316,20
316,20
-
2
0
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
7
5
5
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.03.680
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA
PERINEAL
LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO
PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO)
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
3.10.03.729
3.10.03.737
3.10.03.745
3.10.03.753
3.10.03.761
3.10.03.770
3.10.03.788
3.10.03.796
3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.105
3.10.04.113
3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.202
3.10.04.210
3.10.04.229
3.10.04.245
3.10.04.253
3.10.04.261
3.10.04.270
30/5/2011 Pág: 47
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
466,31
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
423,60
793,79
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
1
3
S
S
S
S
5
6
1
1
1
1
1
1
854,31
423,60
854,31
0,00
0,00
0,00
7
5
6
628,68
316,20
442,68
-
3
1
2
S
S
S
S
S
S
7
5
6
1
1
854,31
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
466,31
1.149,75
0,00
0,00
5
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316,20
628,68
-
1
1
S
S
S
S
5
7
1
1
1
1
1.046,64
854,40
0,00
0,00
7
6
628,68
442,68
-
2
2
S
S
S
S
7
6
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
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1
1
78,31
88,99
78,31
37,38
231,38
177,98
88,99
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
2
2
2
1
1
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93,00
137,64
93,00
93,00
93,00
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64,17
204,60
-
0
0
0
0
1
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1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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3
2
2
2
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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302,57
177,98
302,57
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
1
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93,00
93,00
93,00
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137,64
-
1
1
1
1
1
S
N
S
N
S
S
S
S
S
S
2
2
2
1
3
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1
177,98
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
37,38
88,99
37,38
88,99
601,57
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
3
5
93,00
93,00
93,00
137,64
316,20
-
0
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
2
2
3
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.10.04.318
3.10.04.326
3.10.04.334
3.10.05
3.10.05.012
3.10.05.039
3.10.05.047
3.10.05.071
3.10.05.080
3.10.05.098
3.10.05.101
3.10.05.110
3.10.05.128
3.10.05.136
3.10.05.144
3.10.05.152
3.10.05.160
3.10.05.179
3.10.05.187
3.10.05.195
3.10.05.209
3.10.05.217
3.10.05.225
3.10.05.233
3.10.05.241
3.10.05.250
3.10.05.276
3.10.05.284
3.10.05.292
3.10.05.306
3.10.05.314
3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
3.10.05.373
3.10.05.381
30/5/2011 Pág: 48
PROCEDIMENTO
(QUALQUER TÉCNICA)
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESFINCTEROTOMIA
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER
ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA
DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
12:20
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
1
0
1
1
37,38
177,98
88,99
0,00
0,00
0,00
2
1
2
93,00
64,17
93,00
-
0
1
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S
S
S
S
S
S
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1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
249,17
697,69
1.046,52
88,99
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
6
6
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137,64
442,68
442,68
137,64
137,64
-
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0
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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6
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
387,99
466,31
363,08
387,99
302,57
387,99
498,35
387,99
341,73
88,99
697,69
541,06
466,31
363,08
341,73
341,73
249,17
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
4
5
3
5
5
5
5
4
6
6
5
4
4
4
4
6
316,20
316,20
316,20
204,60
316,20
137,64
316,20
316,20
316,20
316,20
204,60
442,68
442,68
316,20
204,60
204,60
204,60
204,60
442,68
-
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
0
2
2
2
2
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2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
5
4
5
3
5
5
5
5
4
6
6
5
4
4
4
4
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
637,17
387,99
423,59
177,98
387,99
341,73
793,80
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
4
3
6
5
6
442,68
442,68
204,60
137,64
442,68
316,20
442,68
-
0
2
2
0
2
2
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
4
3
6
5
6
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.05.390
3.10.05.403
3.10.05.420
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS
BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA
PARCIAL OU TOTAL)
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
3.10.05.438
3.10.05.446
3.10.05.454
3.10.05.470
3.10.05.489
3.10.05.497
3.10.05.500
3.10.05.519
3.10.05.527
3.10.05.543
3.10.05.551
3.10.05.560
3.10.05.578
3.10.05.586
3.10.05.594
3.10.05.608
3.10.05.616
3.10.05.624
3.10.05.632
3.10.05.659
3.10.05.667
3.10.06
3.10.06.043
3.10.06.060
30/5/2011 Pág: 49
12:20
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
601,57
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0,00
0,00
0,00
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6
316,20
442,68
442,68
-
2
2
2
S
S
S
S
S
S
5
6
6
1
1
1
1
1
1
854,31
341,73
327,52
0,00
0,00
0,00
6
5
5
442,68
316,20
316,20
-
2
2
1
S
S
S
S
S
S
6
5
5
1
1
498,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
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0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
466,31
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
541,12
388,04
601,64
498,37
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
6
6
442,68
316,20
442,68
442,68
-
2
1
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
6
6
1
1
466,36
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
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0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
697,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
541,12
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1.046,64
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1
1
1
1
327,52
854,40
601,64
195,80
0,00
0,00
0,00
0,00
5
7
7
5
316,20
628,68
628,68
316,20
-
1
0
2
0
S
S
S
S
S
S
S
S
5
7
7
5
1
1
601,64
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
498,40
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.06.078
3.10.06.086
3.10.06.094
3.10.06.108
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER
TÉCNICA)
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER
TÉCNICA)
CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIÓPSIA ESPLÊNICA
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
3.10.06.116
3.10.06.124
3.10.06.132
3.10.06.175
3.10.06.183
3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.023
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.07.058
3.10.07.066
3.10.07.074
3.10.08
3.10.08.062
3.10.08.097
3.10.09
3.10.09.018
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
30/5/2011 Pág: 50
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
793,80
387,99
327,48
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
7
4
4
3
628,68
204,60
204,60
137,64
-
3
3
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
7
4
4
3
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
498,40
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
601,64
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
131,70
541,06
341,73
249,17
793,88
498,40
363,12
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
4
4
4
5
5
5
93,00
204,60
204,60
204,60
316,20
316,20
316,20
-
0
2
1
1
2
1
1
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
4
4
4
5
5
5
0
0
1
1
88,99
117,47
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
0
0
N
N
N
N
2
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
37,38
78,31
131,70
153,07
327,48
327,48
131,70
231,38
177,98
302,57
177,98
302,57
302,57
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
93,00
64,17
93,00
93,00
204,60
93,00
93,00
137,64
93,00
204,60
137,64
137,64
137,64
93,00
-
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.09.174
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU
PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PARACENTESE ABDOMINAL
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTÉRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU
EVISCERAÇÃO)
TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO - INTESTINAL - ESTRANGULADA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL
BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO
ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
3.10.09.204
3.10.09.220
3.10.09.239
3.10.09.247
3.10.09.255
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298
3.10.09.301
3.10.09.310
3.10.09.328
3.10.09.336
3.10.09.344
3.10.09.352
3.11
3.11.01
3.11.01.011
3.11.01.020
3.11.01.038
3.11.01.046
3.11.01.054
3.11.01.070
3.11.01.089
3.11.01.100
3.11.01.119
3.11.01.127
3.11.01.135
3.11.01.151
30/5/2011 Pág: 51
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
231,38
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
765,32
1.046,52
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
2
2
S
S
S
S
5
5
1
1
498,35
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
0
2
1
2
61,41
498,35
0,00
0,00
1
6
64,17
442,68
-
0
2
S
S
S
S
1
6
2
2
153,07
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
1
1
S
S
S
S
2
2
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
697,69
388,04
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
2
1
S
S
S
S
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
363,12
249,20
363,12
341,76
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
316,20
316,20
316,20
316,20
-
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
177,98
498,35
327,48
327,48
341,73
117,47
363,08
153,07
231,38
341,73
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
6
5
4
2
1
5
3
3
3
5
137,64
137,64
442,68
316,20
204,60
93,00
64,17
316,20
137,64
137,64
137,64
316,20
-
1
1
2
2
1
1
0
2
2
1
1
2
S
S
S
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S
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S
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S
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3
3
6
5
4
2
1
5
3
3
3
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.01.160
3.11.01.178
3.11.01.186
3.11.01.194
3.11.01.208
3.11.01.216
3.11.01.224
3.11.01.232
3.11.01.240
3.11.01.259
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3
MESES)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
PIELOPLASTIA
PIELOSTOMIA UNILATERAL
PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO
(ATO MÉDICO)
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL
TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE
ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO
URETER ( 3.11.02.00-0 )
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL
3.11.01.275
3.11.01.283
3.11.01.291
3.11.01.305
3.11.01.313
3.11.01.321
3.11.01.330
3.11.01.348
3.11.01.356
3.11.01.364
3.11.01.372
3.11.01.380
3.11.01.399
3.11.01.402
3.11.01.410
3.11.01.429
3.11.01.437
3.11.01.445
3.11.01.453
3.11.01.461
3.11.01.470
3.11.01.488
3.11.01.585
3.11.01.593
3.11.02
3.11.02.018
3.11.02.026
3.11.02.034
3.11.02.042
30/5/2011 Pág: 52
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
637,17
1.557,33
697,69
541,06
601,57
637,17
498,35
423,59
327,48
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
5
5
5
5
6
4
4
4
204,60
204,60
316,20
316,20
316,20
316,20
442,68
204,60
204,60
204,60
-
2
3
2
2
2
2
2
2
0
0
S
S
S
S
S
S
N
S
N
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S
S
S
S
S
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4
4
5
5
5
5
6
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
341,73
363,08
363,08
341,73
601,57
387,99
387,99
327,48
466,31
153,07
341,73
78,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7
3
4
3
3
6
5
4
3
4
3
3
2
628,68
137,64
204,60
137,64
137,64
442,68
316,20
204,60
137,64
204,60
137,64
137,64
93,00
-
3
1
1
1
0
2
2
1
2
2
2
2
0
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7
3
4
3
3
6
5
4
3
4
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
765,32
341,73
327,48
423,59
498,35
765,32
793,80
765,40
697,76
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
6
4
4
4
4
6
5
7
6
2
0,00
442,68
204,60
204,60
204,60
204,60
442,68
316,20
628,68
442,68
93,00
-
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
4
4
4
4
6
5
7
6
2
1
1
0
1
1
1
1
1
177,98
153,07
88,99
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
3
64,17
64,17
93,00
137,64
-
1
1
0
1
S
N
N
S
S
N
N
S
1
1
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.02.050
3.11.02.069
3.11.02.077
3.11.02.085
3.11.02.093
3.11.02.107
COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - UNILATERAL
DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL
DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO
CIRÚRGICO)
FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO
CIRÚRGICO)
FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO)
MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - UNILATERAL
URETERECTOMIA UNILATERAL
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
URETERÓLISE UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3
MESES)
URETEROPLASTIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL
URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL
URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL
UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA
3.11.02.115
3.11.02.123
3.11.02.131
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3.11.02.450
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3.11.02.476
3.11.02.530
3.11.02.573
3.11.02.581
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HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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Nº DE
AUXILIARES
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-
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327,48
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S
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S
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5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.03
3.11.03.014
3.11.03.022
3.11.03.030
3.11.03.049
3.11.03.057
3.11.03.065
3.11.03.073
3.11.03.081
3.11.03.090
3.11.03.103
3.11.03.111
3.11.03.138
3.11.03.146
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3.11.03.162
3.11.03.170
3.11.03.189
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3.11.03.200
3.11.03.219
3.11.03.227
3.11.03.235
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3.11.03.332
3.11.03.340
3.11.03.359
3.11.03.375
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
AMPLIAÇÃO VESICAL
BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA)
BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO
CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
CISTECTOMIA PARCIAL
CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
CISTECTOMIA TOTAL
CISTOLITOTOMIA
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.)
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)
CISTOPLASTIA REDUTORA
CISTORRAFIA (TRAUMA)
CISTOSTOMIA CIRÚRGICA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO
CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER
COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
DIVERTICULECTOMIA VESICAL
ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL)
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE)
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL
RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL
3.11.03.383
3.11.03.391
3.11.03.405
3.11.03.430
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HONORÁRIOS
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ANESTÉSICO
VALOR PORTE
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153,07
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153,07
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466,31
466,31
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0,00
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0,00
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0,00
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137,64
93,00
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137,64
64,17
93,00
137,64
93,00
93,00
137,64
316,20
442,68
316,20
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204,60
204,60
204,60
204,60
316,20
204,60
204,60
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327,48
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0,00
0,00
0,00
0,00
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1
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0
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3
2
1
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.03.456
3.11.03.464
3.11.03.472
3.11.03.480
3.11.03.499
3.11.03.502
3.11.03.570
3.11.04
3.11.04.010
3.11.04.029
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3.11.04.061
3.11.04.070
3.11.04.088
3.11.04.096
3.11.04.100
3.11.04.118
TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
VESICOSTOMIA CUTÂNEA
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J
NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE
NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA
URETRA ( 3.11.04.00-2 )
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA
ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
(EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL)
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO)
MEATOTOMIA URETRAL
NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)
RESSECÇÃO DE CARÚNCULA
RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR
TUMOR URETRAL - EXCISÃO
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA INTERNA
URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS ( 3.12.01.00-8 )
ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM
BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
3.11.04.134
3.11.04.142
3.11.04.150
3.11.04.169
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3.12.01.067
3.12.01.075
3.12.01.091
3.12.01.105
3.12.01.113
30/5/2011 Pág: 55
12:21
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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1
1
1
1
1
1
1
1
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153,07
153,07
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0,00
0,00
0,00
0,00
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204,60
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628,68
628,68
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131,70
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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64,17
64,17
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64,17
93,00
93,00
93,00
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204,60
204,60
204,60
-
1
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1
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78,31
466,31
78,31
423,59
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327,48
466,31
153,07
117,47
327,48
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0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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3
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64,17
204,60
64,17
137,64
137,64
137,64
137,64
64,17
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137,64
-
1
0
2
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1
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1
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1
1
1
177,98
78,31
88,99
88,99
177,98
153,07
88,99
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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3
3
6
93,00
64,17
93,00
93,00
204,60
137,64
137,64
442,68
-
1
0
0
1
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1
1
2
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2
1
2
2
4
3
3
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.12.01.121
3.12.01.130
3.12.02
3.12.02.012
3.12.02.020
3.12.02.039
3.12.02.047
3.12.02.055
3.12.02.063
PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
BIÓPSIA ESCROTAL
DRENAGEM DE ABSCESSO
ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL
PLÁSTICA ESCROTAL
RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL
PEDICULADO - POR ESTÁGIO
RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO
BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO
ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
PUNÇÃO DA VAGINAL
REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA)
TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA
TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
EPIDIDIMO ( 3.12.04.00-7 )
BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO
DRENAGEM DE ABSCESSO
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL
CORDAO ESPERMATICO ( 3.12.05.00-3 )
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
VASECTOMIA UNILATERAL
VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL
(RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES)
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
AMPUTAÇÃO PARCIAL
AMPUTAÇÃO TOTAL
BIÓPSIA PENIANA
DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.12.02.071
3.12.03
3.12.03.019
3.12.03.027
3.12.03.035
3.12.03.043
3.12.03.051
3.12.03.060
3.12.03.078
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3.12.03.094
3.12.03.108
3.12.03.116
3.12.03.124
3.12.04
3.12.04.015
3.12.04.023
3.12.04.031
3.12.04.040
3.12.04.066
3.12.05
3.12.05.011
3.12.05.020
3.12.05.046
3.12.05.054
3.12.06
3.12.06.018
3.12.06.026
3.12.06.034
3.12.06.042
30/5/2011 Pág: 56
12:21
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
498,35
423,59
0,00
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316,20
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2
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S
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1
1
1
1
1
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1
1
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78,31
37,38
387,99
78,31
177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
4
1
3
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64,17
64,17
204,60
64,17
137,64
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-
0
0
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0,00
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-
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S
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327,48
177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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93,00
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137,64
93,00
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137,64
137,64
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93,00
-
2
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0
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78,31
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
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64,17
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137,64
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-
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1
1
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1
1
2
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1
1
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1
88,99
88,99
88,99
249,17
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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64,17
64,17
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-
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1
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1
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1
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1
1
1
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327,48
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341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
2
4
1
3
93,00
204,60
64,17
137,64
-
1
1
0
1
S
S
S
S
S
S
S
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2
4
1
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.12.06.050
3.12.06.069
3.12.06.077
3.12.06.085
3.12.06.093
3.12.06.107
3.12.06.115
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
EMASCULAÇÃO
EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA
EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS)
NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM
RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO
PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA
PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA
PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO
PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL
REIMPLANTE DO PÊNIS
REVASCULARIZAÇÃO PENIANA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
BIÓPSIA DE VULVA
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU
CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
CLITOROPLASTIA
EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE
EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE
ATÉ 5 LESÕES)
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA
INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN
VULVECTOMIA AMPLIADA
VULVECTOMIA SIMPLES
3.12.06.123
3.12.06.140
3.12.06.158
3.12.06.166
3.12.06.174
3.12.06.182
3.12.06.190
3.12.06.204
3.12.06.212
3.12.06.220
3.12.06.239
3.12.06.247
3.12.06.255
3.12.06.263
3.13
3.13.01
3.13.01.010
3.13.01.029
3.13.01.037
3.13.01.045
3.13.01.053
3.13.01.070
3.13.01.088
3.13.01.096
3.13.01.100
3.13.01.118
3.13.01.126
3.13.01.134
30/5/2011 Pág: 57
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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37,38
498,35
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601,57
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387,99
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
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4
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4
4
64,17
137,64
204,60
204,60
137,64
204,60
204,60
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S
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0,00
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204,60
-
1
S
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423,59
423,59
0,00
0,00
0,00
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204,60
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423,59
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327,48
78,31
131,70
327,48
341,73
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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442,68
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0,00
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0
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177,98
177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
1
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64,17
204,60
64,17
137,64
-
1
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S
S
S
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1
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1
1
1
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131,70
37,38
88,99
697,69
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
5
4
64,17
64,17
64,17
316,20
204,60
-
1
0
1
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1
1
1
5
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.13.02
3.13.02.017
3.13.02.025
3.13.02.033
3.13.02.041
3.13.02.050
3.13.02.068
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
BIÓPSIA DE VAGINA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE (LEFORT)
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO
DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
EXÉRESE DE CISTO VAGINAL
EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU
BLOQUEIO
FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIMENOTOMIA
NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
UTERO ( 3.13.03.00-5 )
BIÓPSIA DO COLO UTERINO
BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO
CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU
SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO
DILATAÇÃO DO COLO UTERINO
EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU
BILATERAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A
LINFADENECTOMIA PÉLVICA)
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
(QUALQUER VIA)
MIOMECTOMIA UTERINA
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM
CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF)
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINÉQUIAS,
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA,
POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO
DE SINÉQUIAS
TUBAS ( 3.13.04.00-1 )
LAQUEADURA TUBÁRIA
RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU
BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA)
3.13.02.076
3.13.02.084
3.13.02.092
3.13.02.106
3.13.02.114
3.13.02.122
3.13.03
3.13.03.021
3.13.03.030
3.13.03.056
3.13.03.064
3.13.03.072
3.13.03.080
3.13.03.102
3.13.03.110
3.13.03.129
3.13.03.145
3.13.03.153
3.13.03.170
3.13.03.188
3.13.04
3.13.04.010
3.13.04.036
30/5/2011 Pág: 58
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
466,31
341,73
302,57
302,57
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
2
2
2
2
64,17
137,64
93,00
93,00
93,00
93,00
-
0
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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1
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
78,31
195,78
88,99
0,00
0,00
0,00
1
1
1
64,17
64,17
64,17
-
1
1
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S
S
S
S
S
S
1
1
1
1
1
1
1
1
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78,31
541,06
0,00
0,00
0,00
4
1
6
204,60
64,17
442,68
-
2
0
2
S
S
S
S
S
S
4
1
6
1
1
1
1
1
1
37,38
37,38
106,79
0,00
0,00
0,00
1
2
1
64,17
93,00
64,17
-
0
0
0
S
S
S
S
S
S
1
2
1
1
1
1
1
1
1
28,48
61,41
466,31
0,00
0,00
0,00
1
1
4
64,17
64,17
204,60
-
0
0
1
S
S
S
S
S
S
1
1
4
1
1
1
1
498,35
637,17
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
2
2
S
S
S
S
5
6
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
387,99
195,78
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
2
1
S
S
S
S
3
3
1
1
327,48
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
2
2
2
2
231,38
387,99
0,00
0,00
3
4
137,64
204,60
-
1
1
S
S
S
S
3
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.13.04.044
3.13.04.052
3.13.04.087
3.13.05
3.13.05.016
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - TUBA UTERINA
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA
OVARIOS ( 3.13.05.00-8 )
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU
BILATERAL
OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
PERINEO ( 3.13.06.00-4 )
CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO
ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA
PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU
EPISIORRAFIA
SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA
VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACROESPINHOSO)
QUALQUER TÉCNICA
ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A
CROMOTUBAGEM)
LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE
CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE
LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
LAPAROSCÓPICA
LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU
SEM RESSECÇÃO DECISTOS PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS ( 3.13.09.00-3
)
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE
DE 6 HORAS). NÃO DEVERÁ SER CONSIDERADO SE O PARTO
OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA.
APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSIST, DEVE SER CONSID
TAMBÉM O CÓD REF AO PARTO
CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA)
CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO)
CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO
GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA
INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL (SOMENTE
QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO HOSPITALAR)
INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.13.05.032
3.13.06
3.13.06.039
3.13.06.047
3.13.06.071
3.13.07
3.13.07.027
3.13.07.043
3.13.07.060
3.13.07.078
3.13.07.094
3.13.07.183
3.13.07.205
3.13.09
3.13.09.038
3.13.09.046
3.13.09.054
3.13.09.062
3.13.09.089
3.13.09.100
3.13.09.119
30/5/2011 Pág: 59
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
2
1
1
2
1
302,57
249,20
388,00
0,00
0,00
0,00
3
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225,00
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-
1
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N
S
S
S
S
S
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302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
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388,02
333,46
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
541,06
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
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1
153,07
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
1
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0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
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0,00
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137,64
-
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N
S
3
1
1
1
1
327,48
327,48
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
2
1
N
S
S
S
4
3
1
1
177,98
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
327,48
423,64
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
0
2
S
S
S
S
5
5
1
1
231,40
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
0
0
78,31
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
131,70
341,73
106,79
302,57
78,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
5
2
4
3
93,00
316,20
93,00
204,60
137,64
-
1
1
0
1
0
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
5
2
4
3
1
1
423,59
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.13.09.127
3.13.09.135
PARTO (VIA VAGINAL)
PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO
INICIAL)
REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL
(INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º
GRAU)
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
ENCEFALO ( 3.14.01.00-7 )
BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO
DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA
DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS
HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A CIRURGIA DE
ACESSO, QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIÃO)
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM
REMOÇÃO
MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA
RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL
SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS
OU REVISÕES
TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM
MICROSCOPIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA
MEDULA ( 3.14.02.00-3 )
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA
LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR
RADIOFREQUÊNCIA
TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA
APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA)
3.13.09.151
3.14
3.14.01
3.14.01.015
3.14.01.058
3.14.01.066
3.14.01.074
3.14.01.090
3.14.01.104
3.14.01.120
3.14.01.147
3.14.01.155
3.14.01.171
3.14.01.198
3.14.01.201
3.14.01.236
3.14.01.244
3.14.01.252
3.14.01.260
3.14.01.279
3.14.01.287
3.14.01.295
3.14.01.309
3.14.01.376
3.14.01.392
3.14.02
3.14.02.011
3.14.02.020
3.14.02.038
30/5/2011 Pág: 60
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
363,08
131,70
0,00
0,00
5
3
316,20
137,64
-
1
1
S
S
S
S
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153,07
0,00
2
93,00
-
0
S
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2
1
1
1
1
1
1
1
1
498,35
163,75
498,35
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
6
6
316,20
316,20
442,68
442,68
-
2
1
2
2
S
S
N
S
S
S
S
S
5
5
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
498,35
363,08
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
6
7
5
5
442,68
628,68
316,20
316,20
-
1
2
2
1
S
N
S
N
S
S
S
S
6
7
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.046,52
1.046,52
37,38
341,73
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7
7
3
5
6
628,68
628,68
137,64
316,20
442,68
-
2
2
0
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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7
7
3
5
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
541,06
466,31
541,06
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
7
7
6
7
137,64
628,68
628,68
442,68
628,68
-
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
7
7
6
7
1
1
1
1
1
1
1
1
541,06
423,59
541,06
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
5
5
316,20
442,68
316,20
316,20
-
2
2
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
5
6
5
5
1
1
1
1
498,35
541,06
0,00
0,00
7
7
628,68
628,68
-
2
2
S
S
S
S
7
7
1
1
89,00
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.14.03
3.14.03.018
3.14.03.026
3.14.03.034
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
BIÓPSIA DE NERVO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR
SEGMENTO
ENXERTO DE NERVO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO)
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTÁGIO)
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO
INTERFASCICULAR
EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA)
EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA
LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA
TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO,
NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESÕES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E
NEURÓLISE
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM
NERVO
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU
MAIS NERVOS
MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS
MICRONEURÓLISE ÚNICA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO
MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO)
MICRONEURORRAFIA ÚNICA
NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS
NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)
RESSECÇÃO DE NEUROMA
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO
SIMPATECTOMIA
TRANSPOSIÇÃO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
3.14.03.042
3.14.03.050
3.14.03.069
3.14.03.077
3.14.03.085
3.14.03.093
3.14.03.107
3.14.03.115
3.14.03.123
3.14.03.131
3.14.03.158
3.14.03.166
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3.14.03.220
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3.14.03.344
3.14.03.352
3.14.03.360
30/5/2011 Pág: 61
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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88,99
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423,59
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0,00
0,00
0,00
0,00
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442,68
442,68
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316,20
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S
S
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S
S
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5
5
1
1
1
1
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0,00
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0,00
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137,64
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S
S
S
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S
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-
2
S
S
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.046,52
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
341,73
177,98
341,73
363,08
327,48
213,58
78,31
106,79
601,57
423,59
177,98
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
4
5
4
3
2
3
5
5
2
5
204,60
137,64
204,60
316,20
204,60
137,64
93,00
137,64
316,20
316,20
93,00
316,20
-
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
1
2
S
S
S
S
S
S
S
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N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
3
4
5
4
3
2
3
5
5
2
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.14.03.379
3.14.03.387
3.14.04
3.14.04.014
3.14.04.022
3.14.05
3.14.05.010
3.14.05.037
3.15
3.15.01
3.15.01.010
3.15.02
3.15.02.016
3.15.02.024
3.15.04
3.15.04.027
3.15.05
3.15.05.015
3.15.06
3.15.06.011
3.15.06.038
3.15.07
3.15.07.018
3.16
3.16.02
3.16.02.029
3.16.02.037
3.16.02.045
3.16.02.053
3.16.02.061
3.16.02.070
3.16.02.088
3.16.02.096
3.16.02.118
3.16.02.126
3.16.02.134
30/5/2011 Pág: 62
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
(TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC)
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
NEUROTOMIA
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO
TORÁCICO
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
CORNEA ( 3.15.01.00-1 )
TRANSPLANTE DE CÓRNEA
TRANSPLANTE
TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR)
TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR)
PULMONAR ( 3.15.04.00-0 )
TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR)
HEPATICO ( 3.15.05.00-7 )
TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR)
RENAL ( 3.15.06.00-3 )
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
PANCREATICO
TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR)
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEURO-VASCULARES (
3.16.02.00-2 )
ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE
ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE
BLOQUEIO NEUROLÍTICO
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR
BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO
BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
541,06
498,35
0,00
0,00
6
7
442,68
628,68
-
1
2
S
S
S
S
6
7
1
1
1
1
637,17
498,35
0,00
0,00
7
7
628,68
628,68
-
2
2
S
S
S
S
7
7
1
1
1
1
177,98
423,59
0,00
0,00
2
5
93,00
316,20
-
1
2
S
S
S
S
2
5
2
2
541,06
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
2
1
2
541,06
1.557,33
0,00
0,00
5
8
316,20
829,56
-
2
3
S
S
S
S
5
8
2
2
1.557,33
0,00
8
829,56
-
3
S
S
8
2
2
1.868,80
0,00
8
829,56
-
3
S
S
8
2
1
2
1
1.557,33
637,17
0,00
0,00
7
5
628,68
316,20
-
2
2
S
S
S
S
7
5
2
2
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
0
0
0,00
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
0
0
0,00
0,00
4
204,60
-
0
S
S
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0
0
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0
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0
1
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
3
2
2
1
3
4
93,00
93,00
93,00
137,64
93,00
93,00
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137,64
204,60
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
S
S
S
N
N
N
S
N
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
2
2
2
3
2
2
1
3
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
3.16.02.142
3.16.02.150
3.16.02.169
3.16.02.177
3.16.02.185
3.16.02.207
3.16.02.223
4
4.01
4.01.03
4.01.03.277
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
4.02.01.066
4.02.01.155
4.02.01.163
4.02.01.279
4.02.01.287
4.02.02
4.02.02.046
4.02.02.119
4.02.02.178
4.02.02.186
4.02.02.208
4.02.02.216
4.02.02.283
4.02.02.313
4.02.02.348
4.02.02.364
4.02.02.372
4.02.02.399
30/5/2011 Pág: 63
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
TORÁCICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR
OU TORÁCICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE
BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR
AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM
BLOQUEIO DE PROVA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE
MONITORIZAÇÃO
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO
BILATERAL
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
LAPAROSCOPIA
URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO
DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
HEMOSTASIAS DE CÓLON
INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0,00
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
0
0
0
1
1
0
0
0
1
1
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
2
1
1
3
204,60
93,00
64,17
64,17
137,64
-
0
0
0
0
0
S
S
N
N
S
S
S
S
N
S
4
2
1
1
3
0
0
0,00
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
1
1
61,41
55,63
0
0,00
-
2
S
S
-
0
0
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
3
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
78,31
78,31
153,07
142,38
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
N
N
S
N
N
N
N
S
N
N
-
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
131,70
466,31
153,07
153,07
423,59
131,70
177,98
423,59
423,59
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
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0
0
S
S
N
N
S
S
S
S
S
N
S
S
N
N
S
S
S
S
S
N
-
0
0
78,31
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
153,07
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.518
4.02.02.585
4.02.02.593
4.02.02.640
4.02.02.682
4.02.02.763
4.04
4.04.03
4.04.03.068
4.04.03.076
4.06
4.06.01
4.06.01.072
4.06.01.099
4.06.01.102
4.08
4.08.08
4.08.08.084
4.08.13
4.08.13.061
4.08.13.070
4.08.13.088
4.08.13.126
4.08.13.142
4.08.13.150
4.08.13.169
30/5/2011 Pág: 64
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
(TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
COM APARELHO FLEXÍVEL
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA
URETROTOMIA ENDOSCÓPICA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE
PAPILOMA/TUMOR
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO
RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE
IMPOTÊNCIA
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
177,98
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
78,31
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
0
1
78,31
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
423,59
0,00
0
0,00
-
1
S
S
-
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
177,98
249,17
117,47
37,38
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
2
0
0,00
0,00
0,00
93,00
0,00
-
0
0
0
1
0
N
N
S
S
S
N
N
S
S
N
2
-
0
1
0
1
44,50
213,58
143,52
266,06
5
5
316,20
316,20
-
0
0
N
N
N
N
5
5
0
1
28,48
36,23
2
93,00
-
0
N
N
2
1
1
28,48
77,63
2
93,00
-
0
N
N
2
1
1
78,31
144,04
2
93,00
-
0
N
N
2
1
1
78,31
51,88
0
0,00
11,64
0
S
S
-
1
0
1
1
1
1
1
1
637,24
498,35
423,64
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
316,20
316,20
316,20
316,20
-
2
1
1
1
S
N
S
N
S
S
S
N
5
5
5
5
1
1
327,48
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
1
1
1
1
363,08
387,99
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
1
3
N
S
N
S
3
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
4.08.13.177
4.08.13.185
4.08.13.193
4.08.13.207
4.08.13.215
4.08.13.231
4.08.13.240
4.08.13.258
4.08.13.266
4.08.13.290
4.08.13.304
4.08.13.312
4.08.13.320
4.08.13.339
4.08.13.347
4.08.13.355
4.08.13.380
4.08.13.398
4.08.13.401
4.08.13.410
4.08.13.428
4.08.13.436
4.08.13.460
4.08.13.479
4.08.13.487
4.08.13.495
4.08.13.509
4.08.13.517
4.08.13.533
4.08.13.541
4.08.13.550
4.08.13.568
4.08.13.576
30/5/2011 Pág: 65
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
BUDD-CHIARI
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP
COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO
ARTERIAL OU VENOSA
COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO
TRANSPLANTADO
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO
COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO
COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR
COLOCAÇÃO DE STENT RENAL
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO
ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX
DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU
PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA
DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO
VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU
MEDULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO
OU COLUNA - POR VASO
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
327,48
423,59
637,17
498,35
498,35
106,79
341,73
601,64
498,40
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
5
5
5
2
5
5
5
316,20
137,64
316,20
316,20
316,20
93,00
316,20
316,20
225,00
-
1
1
1
1
1
1
1
1
2
N
N
N
N
S
S
N
S
N
N
N
N
S
N
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N
S
S
5
3
5
5
5
2
5
5
5
1
1
601,64
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
327,48
387,99
541,06
341,73
363,08
231,38
213,58
363,08
131,70
142,38
163,75
163,75
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
3
5
5
5
5
5
3
2
2
3
3
316,20
316,20
137,64
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
137,64
93,00
93,00
137,64
137,64
-
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
N
N
N
N
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N
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N
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S
N
N
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5
5
3
5
5
5
5
5
3
2
2
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
163,75
177,98
117,47
163,75
195,78
195,78
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
3
3
3
3
6
137,64
137,64
137,64
137,64
137,64
137,64
442,68
-
1
1
0
1
1
0
1
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
S
3
3
3
3
3
3
6
0
1
541,06
0,00
6
442,68
-
1
N
N
6
0
1
541,06
0,00
6
442,68
-
1
N
N
6
0
1
498,35
0,00
6
442,68
-
1
N
N
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.13.584
4.08.13.592
4.08.13.622
4.08.13.630
4.08.13.657
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL
EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS
EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE
HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE
SANGRAMENTO GINECOLÓGICO
EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA
TRATAMENTO DE HEMATÚRIA
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA
ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA
TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL
TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA
TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA
TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E
INTRACRANIANOS
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR
RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX,
4.08.13.673
4.08.13.681
4.08.13.690
4.08.13.703
4.08.13.711
4.08.13.720
4.08.13.738
4.08.13.754
4.08.13.762
4.08.13.770
4.08.13.789
4.08.13.800
4.08.13.819
4.08.13.835
4.08.13.843
4.08.13.878
4.08.13.924
4.08.13.932
4.08.13.975
4.08.13.991
4.08.14
4.08.14.025
4.08.14.033
4.08.14.041
4.08.14.068
4.08.14.076
30/5/2011 Pág: 66
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
363,08
498,35
387,99
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
2
5
5
316,20
316,20
93,00
316,20
316,20
-
1
1
1
1
1
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
5
5
2
5
5
1
1
1
1
327,48
363,08
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
1
S
N
N
N
5
5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
0
1
1
327,48
387,99
0,00
0,00
5
3
316,20
137,64
-
1
1
N
S
N
N
5
3
0
0
1
1
1
1
327,48
498,35
327,48
0,00
0,00
0,00
5
3
3
316,20
137,64
137,64
-
1
1
1
N
N
N
N
N
N
5
3
3
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
1
N
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5
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
363,08
363,08
327,48
213,58
213,58
213,58
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498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
2
3
5
5
7
316,20
316,20
316,20
316,20
93,00
137,64
316,20
316,20
628,68
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
N
N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
5
5
5
5
2
3
5
5
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0
1
1
1
387,99
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0,00
0,00
5
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316,20
137,64
-
1
1
N
S
N
N
5
3
1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
3
5
137,64
316,20
-
1
1
N
N
N
N
3
5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CÓDIGO
4.08.14.084
4.08.14.092
4.08.14.130
4.12
4.12.06
4.12.06.037
4.15
4.15.01
4.15.01.195
0
0.039
0.039.03
0.039.03.0172
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.163
2.01.04
2.01.04.090
2.01.04.332
3
3.01
3.01.01
3.01.01.468
30/5/2011 Pág: 67
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA
E OUTRAS)
SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1
RETIRADA POR INSERÇÃO
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU
TERRITORIO
TGA
ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR E LINFATICA
CIRURGIA VENOSA
SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERALPROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR
BOTA DE UNNA - CONFECCAO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
1
1
387,99
363,08
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0,00
5
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316,20
-
1
1
N
N
N
N
5
5
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88,99
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-
0
N
N
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0
0,00
-
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S
S
-
0
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-
0
N
N
-
2
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-
2
S
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-
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N
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-
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0
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-
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-
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-
0
N
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-
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0
0,00
-
0
N
N
-
0
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0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
28,48
28,48
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
1
106,79
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.832
3.01.01.867
3.01.01.921
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE
EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS (
3.07.06.00-9 )
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA
PERNA ATÉ A COXA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA
PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO
ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR (
3.07.17.00-0 )
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BRACO ( 3.07.18.00-7 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MAO ( 3.07.22.00-4 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO
ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
REIMPLANTE DO POLEGAR
REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )
DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COXA / FEMUR ( 3.07.25.00-3 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERNA ( 3.07.27.00-6)
AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PE ( 3.07.29.00-9 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES
3.07
3.07.06
3.07.06.017
3.07.06.025
3.07.06.033
3.07.17
3.07.17.060
3.07.18
3.07.18.015
3.07.20
3.07.20.036
3.07.22
3.07.22.063
3.07.22.071
3.07.22.667
3.07.22.675
3.07.22.683
3.07.22.756
3.07.24
3.07.24.120
3.07.25
3.07.25.038
3.07.27
3.07.27.049
3.07.29
3.07.29.017
3.07.29.025
3.07.30
3.07.30.031
30/5/2011 Pág: 68
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
1
1
1
1
466,31
387,99
106,79
0,00
0,00
0,00
4
4
1
204,60
204,60
64,17
-
3
1
1
S
N
S
S
S
S
4
4
1
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
327,48
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
153,07
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
1
1
78,31
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
0,00
1
6
6
64,17
442,68
442,68
-
1
3
3
S
S
S
S
S
S
1
6
6
1
1
1
1
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
3
3
S
S
S
S
6
6
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
1
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
302,57
131,70
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
1
1
S
S
S
S
2
1
1
1
78,31
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.30.074
3.07.30.082
3.08
3.08.03
3.08.03.160
3.09
3.09.06
3.09.06.016
3.09.06.024
3.09.06.032
3.09.06.040
3.09.06.059
3.09.06.067
3.09.06.075
3.09.06.083
3.09.06.113
3.09.06.121
3.09.06.130
3.09.06.148
3.09.06.156
3.09.06.164
3.09.06.172
3.09.06.180
3.09.06.199
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA
ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS
ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA
ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA
ANEURISMAS - OUTROS
ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA
ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA
ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO
CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM
CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA
ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL
TRATADO
ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL
LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS
PONTE AORTO-BIFEMORAL
PONTE AORTO-BIILÍACA
PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL
PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL
PONTE AXILO-BIFEMORAL
PONTE AXILO-FEMORAL
PONTE DISTAL
PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL
PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA
PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL
PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL
PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS
SUPRA-AÓRTICOS
3.09.06.202
3.09.06.210
3.09.06.229
3.09.06.237
3.09.06.245
3.09.06.253
3.09.06.261
3.09.06.270
3.09.06.288
3.09.06.296
3.09.06.300
3.09.06.318
3.09.06.326
3.09.06.334
3.09.06.342
30/5/2011 Pág: 69
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
131,70
78,31
0,00
0,00
2
3
93,00
137,64
-
1
2
S
S
S
S
2
3
1
1
466,31
0,00
4
204,60
-
3
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
697,69
765,32
1.397,15
466,31
637,17
637,17
637,17
1.557,33
302,57
541,06
466,31
765,32
697,69
37,38
1.557,33
387,99
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7
7
7
6
5
5
4
7
5
5
5
6
6
1
7
6
6
628,68
628,68
628,68
442,68
316,20
316,20
204,60
628,68
316,20
316,20
316,20
442,68
442,68
64,17
628,68
442,68
442,68
-
3
4
3
3
3
3
3
4
3
3
3
3
3
1
2
3
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
7
7
7
6
5
5
4
7
5
5
5
6
6
1
7
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
341,73
341,73
765,32
697,69
697,69
466,31
466,31
466,31
697,69
466,31
466,31
466,31
498,35
498,35
793,80
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
6
6
6
5
6
5
5
5
4
4
7
6
6
316,20
137,64
442,68
442,68
442,68
316,20
442,68
316,20
316,20
316,20
204,60
204,60
628,68
442,68
442,68
-
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
3
6
6
6
5
6
5
5
5
4
4
7
6
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.06.350
3.09.06.385
3.09.06.393
3.09.06.407
3.09.06.415
3.09.06.423
3.09.06.440
3.09.06.458
3.09.06.466
3.09.07
3.09.07.012
3.09.07.020
3.09.07.039
3.09.07.047
3.09.07.063
3.09.07.071
3.09.07.080
3.09.07.098
3.09.07.110
3.09.07.128
PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA)
REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA
REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO
TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS
CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA
CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO
FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR
TROMBECTOMIA VENOSA
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO
VENOSO
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO
VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM
CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO
FISTULA ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS (
3.09.08.00-0 )
FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL
ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL
ACIMA DA ARTÉRIA RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL,
POPLÍTEA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA,
SUBCLÁVIA, ILÍACA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO-
3.09.07.136
3.09.07.144
3.09.07.152
3.09.08
3.09.08.027
3.09.08.078
3.09.10
3.09.10.013
3.09.10.021
3.09.10.030
3.09.10.048
3.09.10.056
3.09.10.064
3.09.10.072
30/5/2011 Pág: 70
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
327,48
765,32
637,17
498,35
601,57
637,17
601,57
765,32
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
5
7
6
5
6
5
4
6
137,64
316,20
628,68
442,68
316,20
442,68
316,20
204,60
442,68
-
3
3
4
3
3
3
3
3
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
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7
6
5
6
5
4
6
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
697,69
697,69
498,35
697,69
25,36
14,23
341,73
302,57
697,69
697,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
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0
0
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4
4
4
316,20
316,20
316,20
442,68
0,00
0,00
204,60
204,60
204,60
204,60
-
3
3
2
3
0
0
2
3
2
3
S
S
S
S
N
N
S
S
S
N
S
S
S
S
N
N
S
S
S
S
5
5
5
6
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
498,35
302,57
106,79
0,00
0,00
0,00
5
3
0
316,20
137,64
0,00
-
2
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0
S
S
N
S
S
S
5
3
-
1
1
1
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363,08
131,70
0,00
0,00
4
2
204,60
93,00
-
2
2
S
S
S
S
4
2
1
1
765,32
0,00
7
628,68
-
4
S
S
7
1
1
1
1
541,06
854,31
0,00
0,00
6
7
442,68
628,68
-
3
4
N
S
S
S
6
7
1
1
1
1
541,06
541,06
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
3
3
S
S
S
S
6
6
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
1
1
1.557,33
0,00
7
628,68
-
4
S
S
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
CÓDIGO
3.09.10.080
3.09.10.110
3.09.10.129
3.09.10.137
3.09.10.145
3.09.12
3.09.12.083
3.09.12.113
3.09.13
3.09.13.012
3.09.13.020
3.09.13.071
3.09.13.098
3.09.13.101
3.09.13.128
3.09.13.144
3.09.13.152
3.09.14
3.09.14.019
3.09.14.086
3.09.14.094
3.09.14.108
3.09.14.116
3.09.14.124
3.09.14.132
3.12
3.12.06
3.12.06.263
3.14
3.14.03
3.14.03.298
3.14.03.344
3.14.03.379
30/5/2011 Pág: 71
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
ABDOMINAIS
EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL
LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS
LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIORUNILATERAL
LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS
LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO
HEMODINÂMICA
INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ)
DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER
DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE
RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
ANASTOMOSE LINFOVENOSA
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL
LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO
MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE
PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR
LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
REVASCULARIZAÇÃO PENIANA
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)
SIMPATECTOMIA
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
466,31
765,32
466,31
0,00
0,00
0,00
4
5
4
204,60
316,20
204,60
-
2
3
3
S
S
S
S
S
S
4
5
4
1
1
1
1
697,69
765,32
0,00
0,00
6
7
442,68
628,68
-
3
4
S
S
S
S
6
7
1
1
163,76
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
363,08
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
0
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
1
1
1
1
44,50
37,38
37,38
0,00
0,00
0,00
0
1
1
0,00
64,17
64,17
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
1
1
1
1
117,47
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
1
1
117,47
117,47
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
1
1
S
S
S
S
-
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
466,31
466,31
637,17
327,48
363,08
14,23
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
5
4
4
0
4
204,60
204,60
316,20
204,60
204,60
0,00
204,60
-
2
1
3
2
1
0
1
S
S
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
4
4
5
4
4
4
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1
78,31
423,59
541,06
0,00
0,00
0,00
2
5
6
93,00
316,20
442,68
-
2
1
1
S
S
S
S
S
S
2
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.14.04
3.14.04.014
3.14.05
3.14.05.037
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO
TORÁCICO
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
RENAL ( 3.15.06.00-3 )
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFERICA ( 4.08.12.00-6 )
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR
ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO POR VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO
SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO
FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL
LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
CAVERNOSOGRAFIA
FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE
IMPOTÊNCIA
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE
BUDD-CHIARI
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO
OU COLUNA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE
EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA
TRATAMENTO DE HEMATÚRIA
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA
ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO
3.15
3.15.06
3.15.06.011
4
4.08
4.08.12
4.08.12.014
4.08.12.022
4.08.12.030
4.08.12.049
4.08.12.057
4.08.12.081
4.08.12.090
4.08.12.120
4.08.12.138
4.08.12.146
4.08.13
4.08.13.142
4.08.13.169
4.08.13.177
4.08.13.185
4.08.13.231
4.08.13.576
4.08.13.584
4.08.13.606
4.08.13.673
4.08.13.690
4.08.13.711
4.08.13.720
30/5/2011 Pág: 72
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
637,17
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
2
2
1.557,33
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
0
0
0
0
1
1
1
1
106,79
88,99
153,07
131,70
70,04
70,04
126,03
129,69
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
12,32
12,32
29,57
29,57
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
163,75
141,65
0
0,00
29,57
0
N
N
-
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
78,31
163,75
131,70
61,41
88,99
66,38
114,07
67,72
61,37
61,37
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
24,64
24,64
23,90
12,32
12,32
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
1
327,48
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
3
S
S
3
1
1
0
0
1
1
0
1
327,48
423,59
106,79
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
2
6
316,20
137,64
93,00
442,68
-
1
1
1
1
N
N
S
N
N
N
N
N
5
3
2
6
1
1
1
1
1
1
1
1
363,08
327,48
327,48
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
316,20
316,20
316,20
316,20
-
1
1
1
1
N
N
S
N
N
S
N
N
5
5
5
5
0
1
387,99
0,00
3
137,64
-
1
S
N
3
0
1
327,48
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.13.789
4.08.13.800
4.08.13.819
4.08.13.924
4.08.13.991
4.08.14
4.08.14.084
4.09
4.09.01
4.09.01.033
4.09.01.114
4.09.01.149
4.09.01.203
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL
TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS)
MAMAS
RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS)
ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU
CRÂNIO)
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU
TENDÃO)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
(SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO)
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1
RETIRADA POR INSERÇÃO
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
CAVERNOSOMETRIA
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO
4.09.01.211
4.09.01.360
4.09.01.378
4.09.01.394
4.09.01.408
4.09.01.416
4.09.01.424
4.09.01.432
4.09.01.459
4.09.01.467
4.09.01.475
4.09.01.483
4.12
4.12.06
4.12.06.037
4.13
4.13.01
4.13.01.145
4.15
4.15.01
4.15.01.020
4.15.01.063
30/5/2011 Pág: 73
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
363,08
363,08
327,48
302,57
601,57
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
3
316,20
316,20
316,20
316,20
137,64
-
1
1
1
1
1
N
N
S
N
S
N
N
N
N
N
5
5
5
5
3
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
0
0
0
0
0
0
0
0
37,38
37,38
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25,56
28,85
25,56
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0
0
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0,00
0,00
0,00
0,00
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6,60
6,60
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N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
28,48
25,56
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0,00
3,30
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N
N
-
0
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0,00
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N
N
-
0
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0
0,00
13,19
0
N
N
-
0
0
0
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88,99
88,99
88,99
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61,74
61,74
0
0
0
0,00
0,00
0,00
6,60
6,60
6,60
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
0
0
0
0
0
0
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1
1
1
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1
88,99
88,99
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142,38
142,38
142,38
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61,74
61,74
80,80
61,74
80,80
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0
0
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0
0
0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
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9,89
9,89
9,89
9,89
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
1
131,70
0,00
0
0,00
-
1
S
S
-
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
1
1
21,36
14,23
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
CÓDIGO
4.15.01.071
4.15.01.080
4.15.01.098
4.15.01.101
4.15.01.136
4.15.01.195
0
0.081
0.081.01
0.081.01.0010
0.081.01.0028
0.081.01.0036
0.081.02.0015
0.081.02.0023
0.081.02.0031
0.081.02.0040
0.081.02.0058
0.081.03.0010
0.081.03.0029
0.081.03.0037
0.081.03.0045
0.081.04.0016
0.081.04.0024
0.081.05.0011
0.081.05.0020
0.081.05.0038
0.081.05.0046
0.081.05.0054
0.081.05.0062
0.081.05.0070
0.081.05.0089
0.081.05.0097
0.081.05.0100
30/5/2011 Pág: 74
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
(QUALQUER ÁREA)
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM
REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM
REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA
E COM REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO
(QUALQUER ÁREA)
TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE:PESCOÇO, MEMBROS,
BOLSA ESCROTAL, POR TERRITÓRIO PENIANO)
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU
TERRITORIO
TGA
ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
TRATAMENTO EM ENTIDADES ESPECIALIZADAS
TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE EXTERNATO
TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE INTERNATO
TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE SEMI-INMUSICOTERAPIA - POR SESSAO
TERAPIA OCUPACIONAL - POR SESSAO
HIDROTERAPIA - POR SESSAO
PSICOPEDAGOGIA
EQUOTERAPIA
PSICOMOTRICIDADE
PSICOTERAPIA EM GRUPO
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
PSICOTERAPIA FAMILIAR
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
ATAXIAS - FISIOTERAPIA
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO - FISIOTERAPIA
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA - FISIOTERAPIA
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERLESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM
MIOPATIAS - FISIOTERAPIA
MONOPLEGIA - FISIOTERAPIA
PARAPLEGIA E PARAPARESIA - FISIOTERAPIA
PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR
PARALISIA CEREBRAL -TRATAMENTO GLOBAL12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
285,60
612,00
489,60
20,41
24,75
20,41
20,41
68,40
18,90
27,00
27,00
27,00
27,00
27,00
10,50
13,00
13,00
13,00
10,50
13,00
10,50
16,00
13,00
16,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ASSISTENCIA A PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIENCIAS
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
0.081.05.0119
0.081.05.0127
0.081.05.0135
0.081.05.0143
0.081.05.0151
0.081.05.0160
PARKINSON - FISIOTERAPIA
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA - FISIOTERAPIA
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATARETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATAASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLODOENÇAS PULMONARES
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL
TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º
DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQÜENTE
DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR
VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU
INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO
MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU
INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO
MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.163
2.01.04
2.01.04.154
2.01.04.243
2.01.04.251
2.01.04.260
2.01.04.278
2.01.04.286
2.01.04.294
2.01.04.308
30/5/2011 Pág: 75
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
13,00
13,00
13,00
13,00
20,00
10,50
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
-
0
0
0,00
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
131,70
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
1
1
28,48
106,79
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
S
-
1
1
21,36
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
131,70
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
1
1
117,47
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
1
1
106,79
21,36
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CANCEROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2.02
2.02.04
2.02.04.086
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
TERAPEUTICA ( 2.02.04.00-0 )
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE
MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR
MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4
4.06
4.06.01
4.06.01.080
0
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
0.096
0.096.03
0.096.03.0291
0.199
0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.011
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.201
2.01.02
2.01.02.011
30/5/2011 Pág: 76
TGA
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MÉDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE
MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
MONITORIZACOES ( 2.01.02.00-3 )
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
341,73
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
1
78,31
78,49
2
93,00
-
0
N
N
2
0
0
0,00
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
0
47,00
0,00
0,00
-
0
S
N
-
2
2
47,00
0,00
0,00
-
0
N
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
1
0
1
0
37,38
88,99
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
1
37,38
51,75
0
0,00
-
0
S
N
-
0
1
28,48
69,86
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2.01.02.020
2.01.02.038
HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA
(24 HORAS)
TILT TESTE
SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO ( 2.02.01.00-1 )
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
E EM PARTO (PRIMEIRA HORA)
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL
E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA,
ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)
MONITORIZACOES ( 2.02.02.00-8 )
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS)
TERAPEUTICA ( 2.02.04.00-0 )
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA
CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
TROCA VALVAR
MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU
DIAGNÓSTICA
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS
INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO
RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE
UNIDADES
RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR)
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR +
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO
ATRIAL E VENTRICULAR)
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
2.01.02.070
2.01.02.100
2.02
2.02.01
2.02.01.036
2.02.01.044
2.02.01.052
2.02.02
2.02.02.032
2.02.04
2.02.04.027
2.02.04.035
3
3.09
3.09.02
3.09.02.053
3.09.04
3.09.04.013
3.09.04.021
3.09.04.080
3.09.04.099
3.09.04.102
3.09.04.110
3.09.04.129
3.09.04.137
3.09.04.145
3.09.05
3.09.05.010
3.09.05.028
3.09.05.036
30/5/2011 Pág: 77
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
1
28,48
28,48
86,25
86,25
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
1
1
28,48
28,48
125,06
69,86
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
1
61,41
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
1
1
44,50
44,50
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
S
S
N
N
-
1
1
1.263,66
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
0
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
2
1
0
2
2
1
1
2
466,31
177,98
163,75
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
3
3
316,20
137,64
137,64
137,64
-
2
1
0
1
S
S
N
S
S
S
N
S
5
3
3
3
1
2
2
1
2
2
327,48
131,70
131,70
0,00
0,00
0,00
3
3
3
137,64
137,64
137,64
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
3
3
3
2
2
153,07
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
1
1
142,38
854,40
327,48
0,00
0,00
0,00
4
5
6
204,60
316,20
442,68
-
1
2
2
S
S
S
S
S
S
4
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CARDIOLOGIA
CÓDIGO
3.09.07
3.09.07.080
3.09.11
3.09.11.028
3.09.11.036
3.09.11.044
3.09.11.052
3.09.11.060
3.09.11.079
3.09.11.087
3.09.11.095
3.09.11.109
3.09.11.117
3.09.11.150
3.09.12
3.09.12.024
3.09.12.032
3.09.12.040
3.09.12.059
3.09.12.075
3.09.12.083
30/5/2011 Pág: 78
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CONVENCIONAL
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES
(CATETER OU GUIA)
BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA
HEMODINÂNICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO
CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO
MIOCÁRDIO
CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA
ARTÉRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU
SEUS RAMOS
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO
FARMACOLÓGICA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA
ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO)
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO
EMBOLOTERAPIA
COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO
HEMODINÂMICA
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
142,38
302,57
0,00
0,00
5
4
316,20
204,60
-
1
1
S
S
S
S
5
4
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
0
1
1
142,38
302,57
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
S
S
S
S
4
3
0
1
466,31
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
363,08
142,38
541,06
163,76
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
5
3
137,64
204,60
316,20
137,64
-
2
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
3
4
5
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.12.105
IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR
BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO
PULMONARES
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM
BALÃO)
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES
TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS,
EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA
PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
DRENAGEM DO PERICÁRDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE ( 4.01.01.00-2 )
ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES
ECG DE ALTA RESOLUÇÃO
TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL
CONVENCIONAL)
TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES
SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO
COMPLETO (ESPIROMETRIA FORCADA, CONSUMO DE O2, PRODUCAO
DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA)
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
NEURORRADIOLOGIA ( 4.08.10.00-3 )
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE
PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO
ARTERIAL OU VENOSA
ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
3.09.12.121
3.09.12.130
3.09.12.148
3.09.12.199
3.09.12.210
3.09.12.237
3.09.12.245
3.09.12.253
3.09.12.288
3.09.15
3.09.15.023
3.09.15.031
3.09.15.040
3.09.15.058
4
4.01
4.01.01
4.01.01.010
4.01.01.029
4.01.01.037
4.01.01.045
4.01.01.053
4.01.01.061
4.08
4.08.10
4.08.10.046
4.08.13
4.08.13.215
4.08.13.266
4.08.13.401
30/5/2011 Pág: 79
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
697,69
541,06
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
2
2
S
N
S
S
5
5
1
1
1
1
541,06
601,57
0,00
0,00
5
4
316,20
204,60
-
2
2
S
S
S
S
5
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
302,57
601,58
363,08
601,57
541,12
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
4
4
5
316,20
316,20
204,60
204,60
316,20
-
1
3
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
4
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
142,38
363,08
249,18
0,00
0,00
0,00
0,00
4
2
4
4
204,60
93,00
204,60
204,60
-
1
0
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
4
2
4
4
0
0
0
0
1
1
14,23
14,23
28,48
6,47
15,87
76,50
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
S
N
N
N
N
N
-
0
1
28,48
61,76
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0
1
1
7,12
78,31
15,87
57,50
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
1
131,71
125,15
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
1
1
498,35
498,40
0,00
0,00
5
5
316,20
225,00
-
1
2
S
N
N
S
5
5
1
1
363,08
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.13.940
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
EM CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI
TRANSTORÁCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DO
ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES
EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA
4.09
4.09.01
4.09.01.076
4.09.01.084
4.09.01.092
4.09.01.106
4.09.01.360
4.09.01.459
4.09.01.467
4.09.01.475
4.09.01.483
4.09.02
4.09.02.072
4.09.02.080
4.14
4.14.01
4.14.01.182
4.14.01.204
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
30/5/2011 Pág: 80
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
1
S
N
5
0
0
1
1
78,31
28,48
241,50
138,00
0
0
0,00
0,00
6,60
9,89
0
0
N
N
N
N
-
1
1
78,31
241,50
0
0,00
6,60
0
N
N
-
0
0
1
1
28,48
106,79
172,50
61,74
0
0
0,00
0,00
6,60
13,19
0
0
N
N
N
N
-
0
0
0
0
1
1
1
1
142,38
142,38
142,38
142,38
61,74
80,80
61,74
80,80
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
9,89
9,89
9,89
9,89
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
106,79
0,00
0
0,00
6,60
0
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
3,30
0
N
N
-
1
1
28,48
8,11
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2.01.01
2.01.01.163
2.01.04
2.01.04.090
2.01.04.332
3
3.01
3.01.01
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.468
3.01.01.832
3.01.01.867
3.01.01.913
3.01.01.921
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR
BOTA DE UNNA - CONFECCAO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE
TU PARTES MOLES - EXÉRESE
EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
EMBOLECTOMIA PULMONAR
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
PUNÇÃO PLEURAL
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS ( 3.09.01.00-6 )
AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO,
VENTRÍCULO)
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA
3.02
3.02.03
3.02.03.023
3.02.12
3.02.12.111
3.06
3.06.01
3.06.01.177
3.07
3.07.30
3.07.30.031
3.07.30.074
3.07.30.082
3.08
3.08.01
3.08.01.133
3.08.03
3.08.03.063
3.08.04
3.08.04.086
3.09
3.09.01
3.09.01.014
3.09.01.022
30/5/2011 Pág: 81
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
131,70
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
28,48
28,48
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
765,32
106,79
466,31
387,99
88,99
106,79
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
1
4
4
2
1
137,64
204,60
64,17
204,60
204,60
93,00
64,17
-
1
2
1
3
1
1
1
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
4
1
4
4
2
1
1
1
131,70
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
637,17
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
78,31
131,70
78,31
0,00
0,00
0,00
2
2
3
93,00
93,00
137,64
-
1
1
2
S
S
S
S
S
S
2
2
3
1
1
131,71
0,00
5
316,20
-
1
N
S
5
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
61,41
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
1
1
765,32
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.01.030
3.09.01.049
3.09.01.057
3.09.01.065
3.09.01.073
3.09.01.081
COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZAÇÃO
DO MIOCÁRDIO
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE
DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS
RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM
DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS
TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS
CONGENITOS
VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR
CIRURGIA MULTIVALVAR
COMISSUROTOMIA VALVAR
PLASTIA VALVAR
TROCA VALVAR
CORONARIOPATIA ( 3.09.03.00-9 )
ANEURISMECTOMIA DE VE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR
VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS
MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS
IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL MULTISSÍTIO
INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO
RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE
UNIDADES
RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR)
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR +
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO
ATRIAL E VENTRICULAR)
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
3.09.01.090
3.09.01.103
3.09.01.111
3.09.02
3.09.02.010
3.09.02.029
3.09.02.037
3.09.02.045
3.09.02.053
3.09.03
3.09.03.017
3.09.03.025
3.09.03.033
3.09.03.041
3.09.04
3.09.04.021
3.09.04.064
3.09.04.080
3.09.04.102
3.09.04.110
3.09.04.129
3.09.04.137
3.09.04.145
3.09.05
3.09.05.010
3.09.05.028
3.09.05.036
30/5/2011 Pág: 82
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
601,57
697,69
765,32
1.263,66
1.397,15
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
6
7
8
8
316,20
442,68
442,68
628,68
829,56
829,56
-
2
2
2
3
3
3
S
S
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
5
6
6
7
8
8
1
1
1.557,33
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
697,69
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1.690,82
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.397,15
1.557,33
1.149,76
1.397,15
1.263,66
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
8
6
6
7
442,68
829,56
442,68
442,68
628,68
-
2
3
2
2
3
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
6
8
6
6
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1.397,15
1.397,15
1.557,33
1.397,15
0,00
0,00
0,00
0,00
6
7
8
7
442,68
628,68
829,56
628,68
-
2
3
3
3
S
S
N
N
S
S
S
S
6
7
8
7
2
2
1
2
2
2
1
2
466,31
466,31
177,98
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
3
3
316,20
137,64
137,64
137,64
-
2
1
1
1
S
N
S
S
S
S
S
S
5
3
3
3
1
2
2
1
2
2
327,48
131,70
131,70
0,00
0,00
0,00
3
3
3
137,64
137,64
137,64
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
3
3
3
2
2
153,07
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
1
1
142,38
854,40
327,48
0,00
0,00
0,00
4
5
6
204,60
316,20
442,68
-
1
2
2
S
S
S
S
S
S
4
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
CÓDIGO
3.09.05.044
3.09.05.060
3.09.06
3.09.06.016
3.09.06.024
3.09.06.032
3.09.06.083
3.09.07
3.09.07.063
3.09.07.071
3.09.07.080
3.09.10
3.09.10.099
3.09.10.102
3.09.11
3.09.11.028
3.09.11.036
3.09.11.044
3.09.11.052
3.09.11.060
3.09.11.079
3.09.11.087
3.09.11.095
3.09.11.109
3.09.11.117
30/5/2011 Pág: 83
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CONVENCIONAL
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM
CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG)
PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍACOS
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL
ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA
ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO
FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS
EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES
(CATETER OU GUIA)
BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA
HEMODINÂNICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO
CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO
MIOCÁRDIO
CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA
ARTÉRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU
SEUS RAMOS
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO
FARMACOLÓGICA
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
327,48
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
0
0
327,50
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
1
1
1
1
1
1
1
1
697,69
765,32
1.397,15
1.557,33
0,00
0,00
0,00
0,00
7
7
7
7
628,68
628,68
628,68
628,68
-
3
4
3
4
S
S
S
S
S
S
S
S
7
7
7
7
0
0
1
1
1
1
25,36
14,23
341,73
0,00
0,00
0,00
0
0
4
0,00
0,00
204,60
-
0
0
2
N
N
S
N
N
S
4
1
1
1
1
466,31
697,76
0,00
0,00
5
7
316,20
628,68
-
3
3
S
S
S
S
5
7
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
142,38
302,57
0,00
0,00
5
4
316,20
204,60
-
1
1
S
S
S
S
5
4
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
142,38
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
0
1
1
142,38
302,57
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
S
S
S
S
4
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.11.125
ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO,
ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS)
ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU
VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE
RADIOFREQÜÊNCIA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA
ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO)
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA
EMBOLOTERAPIA
COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO
HEMODINÂMICA
IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU
RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA
IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR
BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO
PULMONARES
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL
PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE CATETER
MULTIPOLAR NO ESPAÇO PERICÁRDICO
PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR
NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES
RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO
(BALÃO INTRA-ÓRTICO)
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM
BALÃO)
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES
TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA
3.09.11.133
3.09.11.141
3.09.11.150
3.09.12
3.09.12.016
3.09.12.024
3.09.12.032
3.09.12.040
3.09.12.059
3.09.12.067
3.09.12.075
3.09.12.083
3.09.12.091
3.09.12.105
3.09.12.113
3.09.12.121
3.09.12.130
3.09.12.148
3.09.12.156
3.09.12.164
3.09.12.180
3.09.12.199
3.09.12.210
3.09.12.237
30/5/2011 Pág: 84
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
S
5
1
1
142,38
0,00
5
316,20
-
1
N
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5
1
0
1
1
302,57
466,31
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
N
S
N
S
4
3
1
1
765,32
0,00
5
316,20
-
2
N
S
5
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
363,08
142,38
541,06
541,06
163,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
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5
3
137,64
204,60
316,20
316,20
137,64
-
2
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
4
5
5
3
1
1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
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363,08
697,69
541,06
0,00
0,00
0,00
3
5
5
137,64
316,20
316,20
-
1
2
2
S
S
N
S
S
S
3
5
5
1
1
1
1
541,06
142,38
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
2
2
S
N
S
S
5
5
1
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153,07
0,00
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316,20
-
2
N
S
5
1
1
601,57
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
601,57
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
302,57
601,58
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
3
S
S
S
S
5
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.09.12.245
3.09.12.253
3.09.12.288
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS,
EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ)
INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA
CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA)
MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA
CIRCULATÓRIA PROLONGADA - PERÍODO DE 6 HORAS
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS
DRENAGEM DO PERICÁRDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO
PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
HIPOTERMIA ( 3.09.16.00-3 )
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL
MIOCARDIO ( 3.09.17.00-0 )
BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO)
RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)
SIMPATECTOMIA
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
3.09.13
3.09.13.020
3.09.13.047
3.09.13.055
3.09.14
3.09.14.027
3.09.15
3.09.15.015
3.09.15.023
3.09.15.031
3.09.15.040
3.09.15.058
3.09.15.066
3.09.16
3.09.16.011
3.09.17
3.09.17.018
3.09.17.034
3.09.17.042
3.10
3.10.09
3.10.09.204
3.10.09.301
3.11
3.11.01
3.11.01.461
3.12
3.12.03
3.12.03.116
3.14
3.14.03
3.14.03.298
3.14.03.344
3.14.03.379
30/5/2011 Pág: 85
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
363,08
601,57
541,12
0,00
0,00
0,00
4
4
5
204,60
204,60
316,20
-
2
2
2
S
S
S
S
S
S
4
4
5
1
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
142,38
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
541,06
177,98
142,38
363,08
249,18
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
2
4
4
5
316,20
204,60
93,00
204,60
204,60
316,20
-
3
1
0
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
4
2
4
4
5
1
1
498,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1
327,48
541,06
1.149,76
0,00
0,00
0,00
4
5
6
204,60
316,20
442,68
-
1
1
3
S
S
N
S
S
S
4
5
6
1
1
1
1
765,32
697,69
0,00
0,00
5
4
316,20
204,60
-
2
2
S
S
S
S
5
4
1
1
765,32
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
177,98
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
78,31
423,59
541,06
0,00
0,00
0,00
2
5
6
93,00
316,20
442,68
-
2
1
1
S
S
S
S
S
S
2
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.14.04
3.14.04.014
3.14.05
3.14.05.037
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO
TORÁCICO
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
TRANSPLANTE
TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR)
TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR)
CARDIOPULMONAR ( 3.15.03.00-4 )
TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO
ARTERIAL OU VENOSA
COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO
TRANSPLANTADO
ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS)
MAMAS
RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS)
ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU
CRÂNIO)
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU
TENDÃO)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
(SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO)
3.15
3.15.02
3.15.02.016
3.15.02.024
3.15.03
3.15.03.020
4
4.08
4.08.13
4.08.13.088
4.08.13.215
4.08.13.258
4.08.13.266
4.08.13.290
4.08.13.401
4.08.13.940
4.09
4.09.01
4.09.01.033
4.09.01.114
4.09.01.149
4.09.01.203
4.09.01.211
4.09.01.360
4.09.01.378
4.09.01.394
4.09.01.408
4.09.01.416
30/5/2011 Pág: 86
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
637,17
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
2
1
2
541,06
1.557,33
0,00
0,00
5
8
316,20
829,56
-
2
3
S
S
S
S
5
8
2
2
1.868,80
0,00
8
829,56
-
3
S
S
8
1
1
1
1
1
1
1
1
423,64
498,35
601,64
498,40
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
316,20
316,20
316,20
225,00
-
1
1
1
2
S
S
S
N
S
N
S
S
5
5
5
5
1
1
601,64
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
363,08
498,35
0,00
0,00
3
5
137,64
316,20
-
0
1
N
S
N
N
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
37,38
37,38
61,41
28,48
25,56
25,56
28,85
25,56
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
6,60
6,60
6,60
3,30
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
28,48
25,56
0
0,00
3,30
0
N
N
-
0
1
106,79
61,74
0
0,00
13,19
0
N
N
-
0
1
106,79
80,80
0
0,00
13,19
0
N
N
-
0
0
0
1
1
1
88,99
88,99
88,99
61,74
61,74
61,74
0
0
0
0,00
0,00
0,00
6,60
6,60
6,60
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.09.01.424
4.09.01.432
4.09.01.459
4.09.01.467
4.09.01.475
4.09.01.483
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E
ENXERTO CUTÂNEO
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS
(DESBRIDAMENTO)
INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.069
3.01.01.077
3.01.01.522
3.01.01.565
3.01.01.581
3.01.01.603
3.01.01.611
3.01.01.743
3.01.01.751
3.01.01.760
3.01.01.778
3.01.01.786
3.01.01.794
30/5/2011 Pág: 87
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
142,38
142,38
142,38
142,38
61,74
61,74
61,74
80,80
61,74
80,80
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6,60
6,60
9,89
9,89
9,89
9,89
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0
1
1
153,07
37,38
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
1
S
S
S
N
2
1
2
2
423,59
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
2
2
387,99
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
1
1
327,48
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
37,38
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
1
1
1
1
78,31
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
2
3
3
93,00
137,64
137,64
-
1
2
1
S
S
S
S
S
S
2
3
3
1
1
1
1
153,07
153,07
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
2
1
S
S
S
S
3
3
1
0
1
1
153,07
37,38
0,00
0,00
3
1
137,64
64,17
-
0
1
S
S
S
N
3
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DA MÃO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07
3.07.01
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA
NEUROVASCULAR
TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
OSTEOMUSCULO-CUTANEOS VASCULARIZADOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS (
3.07.06.00-9 )
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO
ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO
PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO)
ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO
ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO
SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA
MAO ( 3.07.22.00-4 )
ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS
PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO
3.07.01.198
3.07.01.201
3.07.01.210
3.07.04
3.07.04.081
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3.07.06.033
3.07.07
3.07.07.021
3.07.07.030
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3.07.20.010
3.07.21
3.07.21.016
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3.07.21.121
3.07.21.148
3.07.21.156
3.07.21.172
3.07.21.202
3.07.21.237
3.07.21.245
3.07.21.253
3.07.22
3.07.22.012
3.07.22.047
30/5/2011 Pág: 88
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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341,73
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-
3
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442,68
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1.149,76
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
0,00
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442,68
442,68
442,68
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177,98
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341,73
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302,57
363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
1
3
5
204,60
137,64
64,17
137,64
316,20
-
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S
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1
1
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1
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88,99
341,73
131,70
44,50
44,50
37,38
153,07
153,07
387,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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3
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93,00
93,00
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64,17
64,17
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93,00
204,60
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-
0
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2
1
1
88,99
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DA MÃO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.22.055
3.07.22.071
3.07.22.080
3.07.22.098
3.07.22.101
3.07.22.110
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO
AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF)
BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF
CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF
CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL)
CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO
FALANGIZAÇÃO
FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO
CIRÚRGICA
PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.128
3.07.22.136
3.07.22.179
3.07.22.209
3.07.22.217
3.07.22.225
3.07.22.233
3.07.22.241
3.07.22.250
3.07.22.268
3.07.22.276
3.07.22.284
3.07.22.292
3.07.22.314
3.07.22.322
3.07.22.349
3.07.22.381
3.07.22.403
3.07.22.411
3.07.22.420
3.07.22.438
3.07.22.454
3.07.22.462
3.07.22.470
3.07.22.543
3.07.22.560
3.07.22.578
30/5/2011 Pág: 89
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
131,70
78,31
153,07
177,98
153,07
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
3
4
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93,00
64,17
137,64
204,60
137,64
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2
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1
1
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1
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1
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423,59
423,59
327,48
153,07
88,99
341,73
177,98
78,31
153,07
153,07
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
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2
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3
1
2
2
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204,60
137,64
204,60
93,00
64,17
204,60
137,64
64,17
93,00
93,00
64,17
-
1
1
1
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1
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S
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0
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387,99
44,50
37,38
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
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1
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93,00
64,17
64,17
137,64
64,17
64,17
64,17
-
1
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0
0
0
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1
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131,70
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1
64,17
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0,00
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131,70
0,00
2
93,00
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1
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387,99
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
3
1
2
137,64
64,17
93,00
-
2
1
1
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S
S
S
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3
1
2
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
1
S
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2
1
1
1
1
387,99
131,70
0,00
0,00
5
2
316,20
93,00
-
2
2
S
S
S
S
5
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DA MÃO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.22.586
3.07.22.594
3.07.22.608
POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E
FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL
RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO
ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
REIMPLANTE DO POLEGAR
RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
SEQUESTRECTOMIAS
SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO)
SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU
COMPLEXA
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
MIORRAFIAS
TENDOES, BURSAS E SINOVIAS ( 3.07.31.00-3 )
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
TENODESE
TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO
TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES
TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES
3.07.22.616
3.07.22.624
3.07.22.640
3.07.22.659
3.07.22.667
3.07.22.675
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3.07.22.705
3.07.22.713
3.07.22.721
3.07.22.730
3.07.22.748
3.07.22.756
3.07.22.780
3.07.22.799
3.07.22.802
3.07.22.810
3.07.22.829
3.07.22.853
3.07.30
3.07.30.090
3.07.30.104
3.07.30.112
3.07.31
3.07.31.070
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3.07.31.097
3.07.31.100
3.07.31.119
3.07.31.127
3.07.31.135
30/5/2011 Pág: 90
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
61,41
177,98
177,98
0,00
0,00
0,00
1
3
3
64,17
137,64
137,64
-
1
2
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327,48
88,99
153,06
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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137,64
137,64
64,17
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1
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0,00
0,00
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442,68
442,68
-
3
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177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
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341,73
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153,07
423,59
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
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442,68
93,00
137,64
204,60
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137,64
137,64
-
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131,70
88,99
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0,00
0,00
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93,00
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177,98
153,07
177,98
131,70
177,98
131,70
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
1
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3
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137,64
64,17
137,64
93,00
137,64
204,60
137,64
-
1
1
1
1
1
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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S
S
3
1
3
2
3
4
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DA MÃO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.31.143
3.07.31.151
3.07.31.160
3.07.31.178
3.07.31.186
3.07.31.194
3.07.31.208
3.07.31.216
3.07.31.224
3.14
3.14.03
3.14.03.018
3.14.03.077
3.14.03.085
3.14.03.093
3.14.03.115
3.14.03.123
3.14.03.131
3.14.03.158
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS
TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES
TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
TENOTOMIA
TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
BIÓPSIA DE NERVO
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA)
EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA
LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO,
NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESÕES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E
NEURÓLISE
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM
NERVO
MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS
MICRONEURÓLISE ÚNICA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO
MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO)
MICRONEURORRAFIA ÚNICA
NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS
TRANSPOSIÇÃO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
(TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC)
3.14.03.174
3.14.03.182
3.14.03.204
3.14.03.220
3.14.03.239
3.14.03.255
3.14.03.263
3.14.03.271
3.14.03.280
3.14.03.352
3.14.03.360
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
30/5/2011 Pág: 91
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
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1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
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177,98
131,70
88,99
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44,50
78,31
153,07
177,98
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
2
2
2
1
1
1
4
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137,64
93,00
93,00
93,00
64,17
64,17
64,17
204,60
204,60
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
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S
S
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S
S
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S
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3
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2
1
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4
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
1.046,52
387,99
423,59
302,57
153,07
106,79
363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
6
5
5
4
3
3
3
64,17
442,68
316,20
316,20
204,60
137,64
137,64
137,64
-
1
3
1
3
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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1
6
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3
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1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
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2
S
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7
1
1
1.046,52
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
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1
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1
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1
1
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341,73
177,98
341,73
363,08
327,48
213,58
177,98
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
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4
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2
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204,60
137,64
204,60
316,20
204,60
137,64
93,00
316,20
-
1
1
2
2
1
1
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2
S
S
S
S
S
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0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
CÓDIGO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.468
3.01.01.522
3.01.01.549
3.01.01.590
3.02
3.02.01
3.02.01.012
3.02.01.020
3.02.01.039
3.02.01.047
3.02.01.055
3.02.01.063
3.02.01.080
3.02.01.098
3.02.01.101
3.02.01.110
3.02.02
3.02.02.019
3.02.02.027
3.02.02.035
3.02.02.043
3.02.02.051
3.02.02.078
3.02.03
3.02.03.015
3.02.03.023
30/5/2011 Pág: 92
PROCEDIMENTO
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA
FACE - BIÓPSIA
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIÓPSIA DE LÁBIO
EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL
EXCISÃO EM CUNHA
FRENOTOMIA LABIAL
RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA
BOCA ( 3.02.02.00-0 )
ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE
BIÓPSIA DE BOCA
EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE
RETALHOS LOCAIS
EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA
EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM
MANDIBULECTOMIA
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
FRENOTOMIA LINGUAL
TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
12:21
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
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28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
2
1
2
106,79
423,59
0,00
0,00
1
4
64,17
204,60
-
1
1
S
S
S
S
1
4
2
2
341,73
0,00
3
137,64
-
0
S
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3
1
1
78,32
0,00
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64,17
-
0
N
S
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
153,07
302,57
541,06
37,38
44,50
177,98
541,06
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
3
5
1
1
3
5
3
3
64,17
137,64
137,64
316,20
64,17
64,17
137,64
316,20
137,64
137,64
-
1
2
2
2
1
0
1
2
1
1
N
S
S
S
N
S
S
N
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
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1
3
3
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1
3
5
3
3
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0
1
1
1
1
387,99
37,38
341,73
0,00
0,00
0,00
4
1
4
204,60
64,17
204,60
-
0
0
3
N
S
S
S
S
S
4
1
4
1
1
1
1
1
1
498,35
153,07
498,35
0,00
0,00
0,00
5
4
5
316,20
204,60
316,20
-
3
1
3
N
S
S
S
S
S
5
4
5
1
1
1
1
44,50
131,70
0,00
0,00
1
3
64,17
137,64
-
0
1
S
S
S
S
1
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.04
3.02.04.011
3.02.04.020
3.02.04.046
3.02.04.054
GLANDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO
COM RETALHOS LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM
RECONSTRUÇÃO
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE
RÂNULA SALIVAR
RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL
FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA
CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE
FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
LARINGOTRAQUEOPLASTIA
RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE
TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO)
3.02.04.062
3.02.04.070
3.02.04.089
3.02.04.097
3.02.04.100
3.02.05
3.02.05.077
3.02.05.140
3.02.05.158
3.02.05.166
3.02.05.174
3.02.05.182
3.02.05.190
3.02.05.204
3.02.05.239
3.02.05.280
3.02.06
3.02.06.014
3.02.06.022
3.02.06.030
3.02.06.049
3.02.06.120
3.02.06.138
3.02.06.170
3.02.06.200
3.02.06.294
3.02.06.308
3.02.06.316
3.02.06.324
3.02.06.359
3.02.06.367
30/5/2011 Pág: 93
12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
78,31
302,57
387,99
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
5
6
64,17
137,64
316,20
442,68
-
1
2
3
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S
S
S
S
S
S
S
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1
3
5
6
1
1
1
1
1
1
466,31
637,17
302,57
0,00
0,00
0,00
5
6
5
316,20
442,68
316,20
-
3
3
2
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S
S
S
S
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5
6
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0,00
4
204,60
-
1
N
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4
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1
131,70
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
78,31
601,57
637,17
466,31
302,57
363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
5
6
5
4
6
93,00
316,20
442,68
316,20
204,60
442,68
-
1
3
4
3
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3
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S
S
S
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S
S
S
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5
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1
1
1
1
1
466,31
601,57
302,57
697,72
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
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442,68
316,20
204,60
442,68
-
3
3
0
3
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S
S
S
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6
5
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1
1
2
1
1
1
2
88,99
177,98
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
4
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137,64
137,64
204,60
442,68
-
1
0
1
2
N
N
N
N
S
S
S
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3
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1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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466,31
601,57
231,38
387,99
153,07
341,73
177,98
177,98
387,99
302,57
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
4
4
4
4
4
4
7
3
316,20
316,20
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
628,68
137,64
-
3
2
2
2
2
1
1
1
3
2
N
S
S
N
S
N
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
4
4
4
4
4
4
7
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.07
3.02.07.010
3.02.07.029
3.02.07.037
3.02.07.045
3.02.07.061
TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM
FIXAÇÃO
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE
LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO
CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO
CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR,
ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE)
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR
3.02.07.070
3.02.07.088
3.02.07.096
3.02.07.100
3.02.07.118
3.02.07.126
3.02.07.134
3.02.07.142
3.02.07.150
3.02.07.169
3.02.07.177
3.02.07.185
3.02.07.193
3.02.07.207
3.02.07.215
3.02.08
3.02.08.017
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12:21
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
387,99
363,08
363,08
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
3
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2
64,17
137,64
137,64
137,64
93,00
-
0
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1
1
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S
S
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2
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1
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0,00
3
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-
1
S
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3
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1
363,08
0,00
2
93,00
-
1
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2
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387,99
0,00
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204,60
-
2
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4
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1
1
1
423,59
466,31
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
2
S
S
S
S
5
5
1
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541,06
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
153,07
387,99
0,00
0,00
2
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93,00
137,64
-
1
2
S
S
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2
3
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423,59
0,00
3
137,64
-
2
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3
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
1
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4
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
2
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5
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1
498,35
0,00
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-
2
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1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
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1
601,57
0,00
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-
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S
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-
0
N
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1
1
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0,00
5
316,20
-
2
S
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5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.08.025
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU
ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO MANDIBULAR
TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO
HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO
- POR LADO
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR
MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE
ATM
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU
SECCIONAL DA MANDÍBULA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E
RINOTOMIA LATERAL
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
CERVICOTOMIA EXPLORADORA
DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL
3.02.08.033
3.02.08.041
3.02.08.050
3.02.08.068
3.02.08.076
3.02.08.084
3.02.08.092
3.02.08.106
3.02.08.114
3.02.08.122
3.02.08.130
3.02.09
3.02.09.013
3.02.09.021
3.02.09.030
3.02.09.048
3.02.11
3.02.11.018
3.02.11.034
3.02.11.042
3.02.11.050
3.02.11.069
3.02.12
3.02.12.014
3.02.12.022
3.02.12.030
3.02.12.049
3.02.12.057
3.02.12.065
3.02.12.073
3.02.12.081
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HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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423,59
0,00
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-
2
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1
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423,59
423,59
423,59
498,35
541,06
601,57
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
4
5
5
6
2
137,64
204,60
204,60
316,20
316,20
442,68
93,00
-
1
1
1
2
2
3
1
S
S
S
S
S
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1
541,06
601,57
0,00
0,00
5
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316,20
442,68
-
2
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S
S
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601,57
0,00
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204,60
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1
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S
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637,17
0,00
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442,68
-
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S
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1
1
1
1
1
1
1
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498,35
466,31
387,99
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
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316,20
316,20
137,64
316,20
-
2
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
3
5
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1
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106,79
423,59
0,00
0,00
1
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64,17
316,20
-
1
3
S
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1
5
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1
423,59
0,00
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204,60
-
2
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4
1
1
1
1
363,08
363,08
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
2
2
S
S
S
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6
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1
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1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
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177,98
387,99
466,31
302,57
302,57
302,57
249,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
2
4
5
3
3
3
3
204,60
93,00
204,60
316,20
137,64
137,64
137,64
137,64
-
2
2
3
3
3
1
1
2
N
N
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S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
2
4
5
3
3
3
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.12.090
3.02.12.103
3.02.12.120
3.02.12.138
3.02.12.146
3.02.12.189
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO
PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO
RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - PESCOÇO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIÓPSIA DE TIREÓIDE
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICOTORÁCICO
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
OLHOS - 3.03.00.00-2
PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
BIÓPSIA DE PÁLPEBRA
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO
DE TUMOR)
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE
TUMOR) - POR ESTÁGIO
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E
OLHOS
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO
TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE
ORELHA - 3.04.00.00-7
PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
3.02.13.037
3.02.13.045
3.02.13.053
3.02.14
3.02.14.017
3.02.14.025
3.02.14.033
3.02.14.041
3.02.14.050
3.03
3.03.01
3.03.01.025
3.03.01.165
3.03.01.173
3.03.02
3.03.02.021
3.03.02.048
3.03.02.056
3.03.02.064
3.03.02.072
3.03.02.137
3.04
3.04.01
3.04.01.011
3.04.01.020
3.04.01.038
30/5/2011 Pág: 96
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
177,98
78,31
37,38
466,31
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302,60
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
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1
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93,00
64,17
64,17
316,20
316,20
204,60
-
2
1
0
1
3
2
S
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S
N
S
S
S
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S
S
2
1
1
5
5
4
1
1
1
1
61,41
541,06
0,00
0,00
1
5
64,17
316,20
-
0
3
S
S
S
S
1
5
1
1
1
1
1
1
153,07
302,57
387,99
0,00
0,00
0,00
4
4
5
204,60
204,60
316,20
-
2
3
3
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S
S
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4
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
231,38
541,06
153,07
387,99
476,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
5
4
4
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64,17
316,20
204,60
204,60
204,60
-
0
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1
3
3
S
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S
S
S
S
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1
5
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4
4
0
2
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28,48
195,78
0,00
0,00
1
3
64,17
137,64
-
0
1
S
S
S
S
1
3
2
2
231,38
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
1
1
423,59
466,31
697,69
0,00
0,00
0,00
5
5
7
316,20
316,20
628,68
-
1
1
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S
S
5
5
7
1
1
1
1
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387,99
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
3
4
5
137,64
204,60
316,20
-
1
1
2
S
S
S
S
S
S
3
4
5
0
1
1
1
37,38
697,69
0,00
0,00
1
7
64,17
628,68
-
0
4
S
N
S
S
1
7
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
2
S
S
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.04.01.089
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO
PARTE DO OSSO TEMPORAL
RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
BIÓPSIA DE NARIZ
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL
SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL)
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
MAXILECTOMIA PARCIAL
MAXILECTOMIA TOTAL
BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO
TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM
TRANSPLANTE DE INTESTINO
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO
TORÁCICO
3.04.01.097
3.05
3.05.01
3.05.01.059
3.05.01.180
3.05.01.229
3.05.01.237
3.05.01.431
3.05.02
3.05.02.098
3.05.02.136
3.05.02.144
3.05.02.152
3.05.02.195
3.05.02.209
3.05.02.322
3.07
3.07.15
3.07.15.075
3.08
3.08.01
3.08.01.095
3.08.01.141
3.08.01.150
3.09
3.09.06
3.09.06.210
3.10
3.10.01
3.10.01.270
3.10.01.289
3.14
3.14.05
3.14.05.037
30/5/2011 Pág: 97
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
498,35
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
153,07
0,00
3
137,64
-
2
N
S
3
0
1
1
1
37,38
697,69
0,00
0,00
1
7
64,17
628,68
-
0
4
S
N
S
S
1
7
1
1
1
1
1
1
153,07
142,38
231,38
0,00
0,00
0,00
3
2
3
137,64
93,00
137,64
-
0
0
1
S
S
S
S
S
S
3
2
3
2
2
697,69
0,00
7
628,68
-
4
N
S
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
498,35
341,73
466,31
131,70
341,73
423,60
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
6
1
5
4
316,20
137,64
442,68
64,17
316,20
204,60
-
3
3
3
0
2
2
S
S
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
5
3
6
1
5
4
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
1
1
78,31
78,31
88,99
0,00
0,00
0,00
2
3
4
93,00
137,64
204,60
-
2
1
1
S
N
N
S
S
S
2
3
4
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
3
S
S
3
1
1
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4
4.02
4.02.02
4.02.02.097
4.02.02.178
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER
TÉCNICA)
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.06
3.06.01
3.06.01.290
3.07
3.07.05
3.07.05.053
3.08
3.08.06
3.08.06.038
3.10
3.10.01
3.10.01.033
3.10.01.041
3.10.01.050
3.10.01.068
3.10.01.076
3.10.01.084
3.10.01.092
30/5/2011 Pág: 98
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
1
1
131,70
153,07
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
S
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
793,80
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
541,06
541,06
1.046,52
854,31
541,06
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7
7
7
5
5
6
7
628,68
628,68
628,68
316,20
316,20
442,68
628,68
-
2
2
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
7
7
7
5
5
6
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CÓDIGO
3.10.01.106
3.10.01.114
3.10.01.149
3.10.01.157
3.10.01.165
3.10.01.173
3.10.01.181
3.10.01.190
3.10.01.203
3.10.01.211
3.10.01.220
3.10.01.238
3.10.01.246
3.10.01.254
3.10.01.262
3.10.01.270
3.10.01.289
3.10.01.297
3.10.01.300
3.10.01.319
3.10.01.327
3.10.01.335
3.10.01.343
3.10.01.351
3.10.01.360
3.10.02
3.10.02.013
3.10.02.021
30/5/2011 Pág: 99
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
TORACOTOMIA
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
CERVICAL
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
TORÁCICA
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA
RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM
TRANSPLANTE DE INTESTINO
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA)
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA -- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESOFAGORRAFIA TORACICA - POR VIDEOTAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - POR
VIDEOTARACOSCOPIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA
CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
498,35
854,31
0,00
0,00
6
8
442,68
829,56
-
2
3
N
S
S
S
6
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.046,52
387,99
423,59
341,73
498,35
498,35
423,59
498,35
498,35
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
5
3
4
4
4
4
4
5
442,68
316,20
316,20
137,64
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
316,20
-
2
2
0
2
1
1
2
1
1
2
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
5
3
4
4
4
4
4
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
1
1
498,37
793,84
0,00
0,00
6
8
442,68
829,56
-
1
2
N
S
N
S
6
8
1
1
697,72
0,00
7
628,68
-
2
N
S
7
1
1
541,09
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
637,20
0,00
6
442,68
-
2
N
S
6
1
1
1
1
697,72
697,72
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
1
S
S
S
S
5
5
1
1
601,61
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
2
1
2
1
363,08
423,59
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
0
2
N
S
S
S
4
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CÓDIGO
3.10.02.030
3.10.02.048
3.10.02.056
3.10.02.064
3.10.02.072
3.10.02.080
3.10.02.099
3.10.02.102
3.10.02.110
3.10.02.129
3.10.02.137
3.10.02.145
3.10.02.153
3.10.02.161
3.10.02.170
3.10.02.196
3.10.02.218
3.10.02.242
3.10.02.250
3.10.02.269
3.10.02.277
3.10.02.285
3.10.02.293
3.10.02.307
3.10.02.315
3.10.02.323
3.10.02.331
3.10.02.340
3.10.02.358
3.10.02.366
3.10.02.374
30/5/2011 Pág: 100
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
TÉCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL
COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL
SEM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
PILOROPLASTIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL
COLOCACAO DE BANDA GASTRICA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
541,06
387,99
177,98
541,06
387,99
387,99
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
3
5
5
4
6
316,20
442,68
137,64
316,20
316,20
204,60
442,68
-
2
2
1
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
5
6
3
5
5
4
6
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
2
N
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
637,17
541,06
302,57
177,98
601,57
327,48
177,98
302,57
601,57
466,31
341,73
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
3
3
5
4
3
3
6
5
3
5
442,68
442,68
137,64
137,64
316,20
204,60
137,64
137,64
442,68
316,20
137,64
316,20
-
2
2
2
1
1
1
1
1
2
0
2
1
S
S
S
S
S
S
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S
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3
5
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3
3
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3
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1
2
1
1
2
1
341,73
601,61
601,61
0,00
0,00
0,00
4
6
5
204,60
442,68
316,20
-
2
0
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S
N
S
S
S
S
4
6
5
1
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0,00
6
442,68
-
2
S
S
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1
1
541,09
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
541,09
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
854,35
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1
1
793,84
388,02
423,62
0,00
0,00
0,00
7
5
5
628,68
316,20
316,20
-
2
2
1
S
S
S
S
S
S
7
5
5
1
1
423,62
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.02.390
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA
APENDICECTOMIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA)
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
SUTURA OU RESSECÇÃO)
ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL
RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR
3.10.02.404
3.10.02.412
3.10.03
3.10.03.010
3.10.03.028
3.10.03.079
3.10.03.133
3.10.03.141
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3.10.03.176
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3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
3.10.03.257
3.10.03.290
3.10.03.311
3.10.03.320
3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.435
3.10.03.494
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
30/5/2011 Pág: 101
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
854,31
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
498,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
231,38
327,48
601,57
423,59
498,35
466,31
601,57
541,06
327,48
327,48
327,48
78,31
327,48
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
3
3
6
6
6
5
6
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4
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3
3
442,68
137,64
137,64
442,68
442,68
442,68
316,20
442,68
442,68
137,64
204,60
137,64
93,00
137,64
137,64
137,64
-
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
0
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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3
3
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6
6
5
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6
3
4
3
2
3
3
3
1
1
498,35
0,00
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316,20
-
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S
S
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
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327,48
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
2
3
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442,68
93,00
137,64
137,64
137,64
-
3
0
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
341,73
37,38
793,80
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327,48
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177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
2
6
6
4
5
1
7
204,60
93,00
442,68
442,68
204,60
316,20
64,17
628,68
-
1
0
2
3
2
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
2
6
6
4
5
1
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CÓDIGO
3.10.03.583
3.10.03.591
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
3.10.03.656
3.10.03.680
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
3.10.03.729
3.10.03.753
3.10.03.770
3.10.03.788
3.10.03.796
3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.024
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.105
3.10.04.113
3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.164
30/5/2011 Pág: 102
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
FISTULECTOMIA PERINEAL
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
466,31
854,31
0,00
0,00
5
7
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-
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S
S
S
S
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1
793,79
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
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1
697,69
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
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1
854,31
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1
1
854,31
423,60
466,31
0,00
0,00
0,00
7
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5
628,68
316,20
316,20
-
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1
S
S
S
S
S
S
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1
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793,79
0,00
0,00
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316,20
442,68
-
1
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S
S
S
S
5
6
1
1
1
1
1
1
854,31
423,60
498,35
0,00
0,00
0,00
7
5
5
628,68
316,20
316,20
-
3
1
1
S
S
S
S
S
S
7
5
5
1
1
1.149,75
0,00
7
628,68
-
1
S
S
7
1
1
1
1
1.046,64
854,40
0,00
0,00
7
6
628,68
442,68
-
2
2
S
S
S
S
7
6
1
1
1
1
0
1
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1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
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117,47
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78,31
37,38
231,38
177,98
88,99
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
2
2
2
1
1
4
93,00
93,00
137,64
93,00
93,00
93,00
64,17
64,17
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-
0
0
0
0
0
1
1
1
1
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
2
3
2
2
2
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
302,57
177,98
302,57
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
1
2
93,00
93,00
93,00
64,17
93,00
-
1
1
1
1
1
S
N
S
N
N
S
S
S
S
S
2
2
2
1
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.04.180
3.10.04.199
3.10.04.202
HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO)
HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA
PERINEAL
LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO
RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR
(QUALQUER TÉCNICA)
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA
BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER
ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA
DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA
3.10.04.210
3.10.04.229
3.10.04.270
3.10.04.318
3.10.04.326
3.10.05
3.10.05.012
3.10.05.020
3.10.05.039
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3.10.05.080
3.10.05.098
3.10.05.101
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3.10.05.160
3.10.05.179
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3.10.05.217
3.10.05.225
3.10.05.233
3.10.05.241
3.10.05.250
3.10.05.276
3.10.05.284
3.10.05.292
3.10.05.306
30/5/2011 Pág: 103
12:22
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
0
0
1
37,38
37,38
177,98
0,00
0,00
0,00
0
0
3
0,00
0,00
137,64
-
0
0
1
N
N
S
N
N
S
3
1
1
177,98
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
0
1
0
1
37,38
601,57
0,00
0,00
2
5
93,00
316,20
-
0
1
S
S
S
S
2
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0
1
0
1
37,38
177,98
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
1
S
S
S
S
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
249,17
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697,69
177,98
88,99
177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
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137,64
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137,64
137,64
-
1
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2
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0
1
S
N
S
N
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S
S
S
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387,99
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363,08
387,99
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387,99
498,35
387,99
341,73
88,99
697,69
541,06
466,31
363,08
341,73
341,73
249,17
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
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5
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316,20
316,20
316,20
204,60
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316,20
316,20
316,20
204,60
442,68
442,68
316,20
204,60
204,60
204,60
204,60
442,68
-
1
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0
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S
S
S
S
S
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S
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S
S
S
S
S
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S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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S
S
S
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S
S
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1
1
1
1
637,17
387,99
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
0
2
S
S
S
S
6
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.05.314
3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
3.10.05.373
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS
BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.05.381
3.10.05.390
3.10.05.403
3.10.05.420
3.10.05.438
3.10.05.446
3.10.05.454
3.10.05.462
3.10.05.470
3.10.05.489
3.10.05.497
3.10.05.500
3.10.05.519
3.10.05.527
3.10.05.543
3.10.05.551
3.10.05.586
3.10.05.594
3.10.05.608
3.10.05.616
3.10.05.624
3.10.05.632
3.10.05.659
30/5/2011 Pág: 104
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
423,59
177,98
387,99
341,73
793,80
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
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5
6
204,60
137,64
442,68
316,20
442,68
-
2
0
2
2
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
3
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5
6
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
1
1
1
1
1
1
601,57
541,06
498,35
0,00
0,00
0,00
5
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316,20
442,68
442,68
-
2
2
2
S
S
S
S
S
S
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6
1
1
1
1
1
1
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341,73
327,52
0,00
0,00
0,00
6
5
5
442,68
316,20
316,20
-
2
2
1
S
S
S
S
S
S
6
5
5
1
1
327,52
0,00
5
316,20
-
0
N
S
5
1
1
498,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
697,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
466,31
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
541,12
388,04
601,64
498,37
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
6
6
442,68
316,20
442,68
442,68
-
2
1
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
6
6
1
1
466,36
0,00
6
442,68
-
1
S
S
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1
541,12
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
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0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1
1
1
1
327,52
854,40
601,64
195,80
0,00
0,00
0,00
0,00
5
7
7
5
316,20
628,68
628,68
316,20
-
1
0
2
0
S
S
S
S
S
S
S
S
5
7
7
5
1
1
601,64
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.05.667
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER
TÉCNICA)
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER
TÉCNICA)
CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIÓPSIA ESPLÊNICA
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
EPIPLOPLASTIA
EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA
3.10.05.675
3.10.06
3.10.06.019
3.10.06.027
3.10.06.035
3.10.06.051
3.10.06.060
3.10.06.078
3.10.06.086
3.10.06.094
3.10.06.108
3.10.06.116
3.10.06.124
3.10.06.132
3.10.06.159
3.10.06.167
3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.023
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.07.058
3.10.07.066
3.10.07.074
3.10.08
3.10.08.054
3.10.08.100
3.10.09
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.069
3.10.09.077
30/5/2011 Pág: 105
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
498,40
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
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88,99
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137,64
-
0
N
S
3
1
1
1
1
1
1
1
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1
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1
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327,48
131,70
387,99
697,69
541,06
793,80
387,99
327,48
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
5
7
4
4
3
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
628,68
204,60
204,60
137,64
-
1
1
1
2
2
3
3
2
1
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
5
5
5
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4
4
3
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
1
1
423,64
541,12
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
1
1
N
N
S
S
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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131,70
541,06
341,73
249,17
793,88
498,40
363,12
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
4
4
4
5
5
5
93,00
204,60
204,60
204,60
316,20
316,20
316,20
-
0
2
1
1
2
1
1
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
4
4
4
5
5
5
1
1
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1
153,07
213,60
0,00
0,00
3
4
137,64
204,60
-
1
1
N
N
S
S
3
4
1
1
2
1
1
1
2
1
78,31
131,70
153,07
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
2
4
64,17
93,00
93,00
204,60
-
0
1
1
1
S
S
S
N
S
S
S
S
1
2
2
4
1
1
327,48
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTÉRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU
EVISCERAÇÃO)
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO - INTESTINAL - ESTRANGULADA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
LAPAROSCÓPICA
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
HEPATICO ( 3.15.05.00-7 )
TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR)
PANCREATICO
TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - 1ª SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298
3.10.09.310
3.10.09.328
3.10.09.336
3.10.09.344
3.13
3.13.07
3.13.07.183
3.15
3.15.05
3.15.05.015
3.15.07
3.15.07.018
4
4.01
4.01.02
4.01.02.025
4.01.02.033
4.01.02.041
30/5/2011 Pág: 106
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
327,48
131,70
231,38
177,98
302,57
177,98
302,57
302,57
131,70
231,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3
93,00
93,00
137,64
93,00
204,60
137,64
137,64
137,64
93,00
137,64
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3
0
2
1
2
61,41
153,07
0,00
0,00
1
2
64,17
93,00
-
0
1
S
S
S
S
1
2
1
1
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
1
1
S
S
S
S
2
2
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
388,04
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
1
1
363,12
249,20
363,12
0,00
0,00
0,00
5
5
5
316,20
316,20
316,20
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
5
5
5
1
1
423,64
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
2
2
1.868,80
0,00
8
829,56
-
3
S
S
8
2
2
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
1
1
1
1
153,07
153,07
54,57
54,57
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
1
153,07
54,57
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CÓDIGO
4.01.02.068
4.01.02.076
4.01.02.084
4.02
4.02.01
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.120
4.02.01.163
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.046
4.02.02.119
4.02.02.143
4.02.02.186
4.02.02.208
4.02.02.216
4.02.02.259
4.02.02.283
4.02.02.291
4.02.02.313
4.02.02.348
4.02.02.518
4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550
4.02.02.569
4.02.02.577
4.02.02.607
4.02.02.615
4.02.02.666
4.02.02.674
30/5/2011 Pág: 107
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSOES
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES
PRÉ-PH-METRIA
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO
DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
HEMOSTASIAS DE CÓLON
INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
(INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
DUODENO
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE
(PESQUISA HELICOBACTER PYLORI)
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
153,07
54,57
0
0,00
-
0
N
S
-
0
1
153,07
54,57
0
0,00
-
0
S
S
-
0
1
153,07
54,51
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
302,57
153,07
78,31
153,07
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
0
0
0
0
137,64
137,64
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
N
N
N
S
S
N
N
N
N
S
N
N
3
3
-
0
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
131,70
466,31
423,59
153,07
423,59
131,70
177,98
177,98
177,98
423,59
423,59
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
N
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
-
0
1
1
1
1
1
88,99
423,59
302,57
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
S
S
N
S
S
-
1
0
1
1
177,98
177,98
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
S
S
S
N
-
1
0
1
0
177,98
128,15
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
S
N
S
N
-
0
1
1
1
153,07
153,07
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
1
0
S
S
N
S
3
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.02.02.682
4.02.02.690
4.02.02.720
4.02.02.739
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA
0
0.199
0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
TGA
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MÉDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM
ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXÉRESE DE UNHA
EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ
5 LESÕES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E
ENXERTO CUTÂNEO
FACE - BIÓPSIA
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.077
3.01.01.298
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.450
3.01.01.468
3.01.01.484
3.01.01.492
3.01.01.522
3.01.01.581
3.01.01.590
3.01.01.620
30/5/2011 Pág: 108
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
1
0
0
1
1
1
1
1
37,38
78,31
37,38
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
47,00
0,00
0
0
47,00
0,00
0
0
1
0
61,41
47,00
1
1
0
PORTE
ANESTÉSICO
2
0
0
2
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
93,00
0,00
0,00
93,00
-
1
0
0
0
S
S
S
S
S
N
N
N
2
2
0,00
-
0
N
S
-
0
0,00
-
0
N
N
-
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
37,38
0,00
1
64,17
-
1
S
N
1
0
1
44,50
0,00
2
93,00
-
0
N
N
2
1
1
1
1
1
1
387,99
765,32
163,75
0,00
0,00
0,00
3
4
2
137,64
204,60
93,00
-
1
2
1
S
S
N
S
S
S
3
4
2
0
0
0
1
1
1
106,79
28,48
78,31
0,00
0,00
0,00
1
1
2
64,17
64,17
93,00
-
1
0
0
S
N
N
S
N
N
1
1
2
2
2
423,59
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
327,48
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
0
1
1
78,32
37,38
0,00
0,00
1
1
64,17
64,17
-
0
0
N
S
S
S
1
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.700
3.01.01.786
3.01.01.794
3.01.01.913
3.02
3.02.03
3.02.03.023
3.02.12
3.02.12.111
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
TU PARTES MOLES - EXÉRESE
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIÓPSIA DE TIREÓIDE
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICOTORÁCICO
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
GINECOMASTIA - UNILATERAL
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER
TÉCNICA)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR
3.02.13.037
3.02.13.045
3.02.13.053
3.06
3.06.01
3.06.01.177
3.06.01.290
3.06.02
3.06.02.114
3.07
3.07.05
3.07.05.053
3.07.30
3.07.30.031
3.08
3.08.06
3.08.06.038
3.09
3.09.13
3.09.13.012
3.09.14
3.09.14.027
3.09.14.124
30/5/2011 Pág: 109
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
0
1
1
1
1
1
327,48
153,07
37,38
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
1
2
137,64
137,64
64,17
93,00
-
2
0
1
1
N
S
S
S
S
S
N
S
3
3
1
2
1
1
131,70
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
637,17
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
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1
61,41
541,06
0,00
0,00
1
5
64,17
316,20
-
0
3
S
S
S
S
1
5
1
1
1
1
1
1
153,07
302,57
387,99
0,00
0,00
0,00
4
4
5
204,60
204,60
316,20
-
2
3
3
N
S
S
S
S
S
4
4
5
1
2
1
2
387,99
177,98
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
S
S
S
S
4
3
2
2
249,17
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
78,31
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
793,80
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
0
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
0
1
0
341,73
14,23
0,00
0,00
4
0
204,60
0,00
-
1
0
S
N
S
S
4
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10
3.10.01
3.10.01.033
3.10.01.041
3.10.01.050
3.10.01.068
3.10.01.076
3.10.01.092
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA
RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA)
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA -- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESOFAGORRAFIA TORACICA - POR VIDEOTAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - POR
VIDEOTARACOSCOPIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA
CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
3.10.01.149
3.10.01.157
3.10.01.173
3.10.01.181
3.10.01.190
3.10.01.203
3.10.01.211
3.10.01.220
3.10.01.238
3.10.01.246
3.10.01.254
3.10.01.262
3.10.01.297
3.10.01.300
3.10.01.319
3.10.01.327
3.10.01.335
3.10.01.343
3.10.01.351
3.10.01.360
3.10.02
3.10.02.013
3.10.02.021
30/5/2011 Pág: 110
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
541,06
541,06
1.046,52
854,31
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7
7
7
5
5
7
628,68
628,68
628,68
316,20
316,20
628,68
-
2
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
7
7
7
5
5
7
1
1
1
1
498,35
854,31
0,00
0,00
6
8
442,68
829,56
-
2
3
N
S
S
S
6
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
423,59
341,73
498,35
498,35
423,59
498,35
498,35
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
3
4
4
4
4
4
5
316,20
316,20
137,64
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
316,20
-
2
0
2
1
1
2
1
1
2
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
3
4
4
4
4
4
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
498,37
793,84
0,00
0,00
6
8
442,68
829,56
-
1
2
N
S
N
S
6
8
1
1
697,72
0,00
7
628,68
-
2
N
S
7
1
1
541,09
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
637,20
0,00
6
442,68
-
2
N
S
6
1
1
1
1
697,72
697,72
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
1
S
S
S
S
5
5
1
1
601,61
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
2
1
2
1
363,08
423,59
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
0
2
N
S
S
S
4
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
CÓDIGO
3.10.02.030
3.10.02.048
3.10.02.056
3.10.02.064
3.10.02.072
3.10.02.080
3.10.02.099
3.10.02.102
3.10.02.110
3.10.02.129
3.10.02.137
3.10.02.145
3.10.02.170
3.10.02.196
3.10.02.218
3.10.02.242
3.10.02.250
3.10.02.269
3.10.02.277
3.10.02.285
3.10.02.293
3.10.02.307
3.10.02.315
3.10.02.323
3.10.02.331
3.10.02.340
3.10.02.358
3.10.02.374
3.10.02.390
3.10.02.404
30/5/2011 Pág: 111
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
TÉCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL
COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL
SEM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
PILOROPLASTIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL
COLOCACAO DE BANDA GASTRICA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) - POR
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
541,06
387,99
177,98
541,06
387,99
387,99
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
3
5
5
4
6
316,20
442,68
137,64
316,20
316,20
204,60
442,68
-
2
2
1
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
5
6
3
5
5
4
6
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
2
N
S
6
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
637,17
541,06
302,57
177,98
177,98
302,57
601,57
466,31
341,73
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
3
3
3
3
6
5
3
5
442,68
442,68
137,64
137,64
137,64
137,64
442,68
316,20
137,64
316,20
-
2
2
2
1
1
1
2
0
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
3
3
3
3
6
5
3
5
1
2
1
1
2
1
341,73
601,61
601,61
0,00
0,00
0,00
4
6
5
204,60
442,68
316,20
-
2
0
2
S
N
S
S
S
S
4
6
5
1
1
854,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
541,09
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
541,09
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
854,35
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
2
1
1
1
2
793,84
388,02
423,62
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
7
5
5
7
628,68
316,20
316,20
628,68
-
2
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
7
5
5
7
1
1
498,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
CÓDIGO
3.10.02.412
3.10.03
3.10.03.010
3.10.03.028
3.10.03.079
3.10.03.133
3.10.03.141
3.10.03.150
3.10.03.168
3.10.03.176
3.10.03.184
3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
3.10.03.257
3.10.03.290
3.10.03.311
3.10.03.320
3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.435
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
3.10.03.583
3.10.03.591
30/5/2011 Pág: 112
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA
APENDICECTOMIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA)
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
SUTURA OU RESSECÇÃO)
ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL
RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
231,38
327,48
601,57
423,59
341,73
498,35
466,31
601,57
541,06
327,48
327,48
327,48
78,31
327,48
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
3
3
6
6
4
6
5
6
6
3
4
3
2
3
3
3
442,68
137,64
137,64
442,68
442,68
204,60
442,68
316,20
442,68
442,68
137,64
204,60
137,64
93,00
137,64
137,64
137,64
-
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
0
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
3
3
6
6
4
6
5
6
6
3
4
3
2
3
3
3
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
37,38
327,48
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
2
3
3
3
442,68
93,00
137,64
137,64
137,64
-
3
0
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
2
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
793,80
697,69
327,48
601,57
177,98
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
6
6
4
5
1
7
93,00
442,68
442,68
204,60
316,20
64,17
628,68
-
0
2
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628,68
-
1
2
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5
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.03.605
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
FISTULECTOMIA PERINEAL
HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO)
HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
3.10.03.656
3.10.03.680
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
3.10.03.729
3.10.03.770
3.10.03.788
3.10.03.796
3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.024
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.105
3.10.04.113
3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.164
3.10.04.180
3.10.04.199
3.10.04.202
30/5/2011 Pág: 113
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
498,35
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5
316,20
-
1
S
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697,69
0,00
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-
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-
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854,31
423,60
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0,00
0,00
0,00
7
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628,68
316,20
316,20
-
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423,60
793,79
0,00
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442,68
-
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0,00
0,00
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628,68
316,20
628,68
-
3
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S
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1
1
1
1.046,64
854,40
0,00
0,00
7
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628,68
442,68
-
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2
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117,47
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78,31
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177,98
88,99
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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2
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2
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1
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93,00
137,64
93,00
93,00
93,00
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64,17
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-
0
0
0
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0
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177,98
302,57
177,98
302,57
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37,38
37,38
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
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0
0
3
93,00
93,00
93,00
64,17
93,00
0,00
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-
1
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1
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2
2
2
1
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.04.210
LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA
PERINEAL
LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO
RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR
(QUALQUER TÉCNICA)
RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA
POSTERIOR)
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA
BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER
ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA
DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA
3.10.04.229
3.10.04.270
3.10.04.288
3.10.04.300
3.10.04.318
3.10.04.326
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3.10.05.012
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3.10.05.080
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3.10.05.101
3.10.05.110
3.10.05.128
3.10.05.136
3.10.05.144
3.10.05.152
3.10.05.160
3.10.05.179
3.10.05.187
3.10.05.195
3.10.05.233
3.10.05.241
3.10.05.250
3.10.05.276
3.10.05.284
3.10.05.292
3.10.05.306
3.10.05.314
3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
30/5/2011 Pág: 114
12:22
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
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1
1
177,98
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2
93,00
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93,00
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N
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37,38
177,98
0,00
0,00
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93,00
64,17
-
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177,98
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0,00
0,00
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0,00
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3
3
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137,64
137,64
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137,64
137,64
137,64
-
1
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387,99
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387,99
302,57
387,99
498,35
387,99
341,73
88,99
363,08
341,73
341,73
249,17
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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5
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316,20
316,20
316,20
204,60
316,20
137,64
316,20
316,20
316,20
316,20
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
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1
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1
1
1
1
1
1
1
1
637,17
387,99
423,59
177,98
387,99
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
4
3
6
5
442,68
442,68
204,60
137,64
442,68
316,20
-
0
2
2
0
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
4
3
6
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.05.373
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS
BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.10.05.381
3.10.05.390
3.10.05.403
3.10.05.420
3.10.05.438
3.10.05.446
3.10.05.454
3.10.05.462
3.10.05.470
3.10.05.489
3.10.05.497
3.10.05.500
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3.10.05.543
3.10.05.551
3.10.05.586
3.10.05.594
3.10.05.608
3.10.05.616
3.10.05.624
3.10.05.632
3.10.05.659
3.10.05.667
3.10.05.675
30/5/2011 Pág: 115
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
793,80
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6
442,68
-
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442,68
-
2
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316,20
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S
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601,64
195,80
0,00
0,00
0,00
0,00
5
7
7
5
316,20
628,68
628,68
316,20
-
1
0
2
0
S
S
S
S
S
S
S
S
5
7
7
5
1
1
601,64
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
498,40
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
88,99
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.06
3.10.06.019
3.10.06.027
3.10.06.035
3.10.06.051
3.10.06.060
3.10.06.078
3.10.06.086
3.10.06.094
3.10.06.124
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIÓPSIA ESPLÊNICA
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
EPIPLOPLASTIA
EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
3.10.06.132
3.10.06.159
3.10.06.167
3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.023
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.07.058
3.10.07.066
3.10.07.074
3.10.08
3.10.08.054
3.10.08.100
3.10.09
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
30/5/2011 Pág: 116
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
131,70
387,99
697,69
541,06
793,80
387,99
327,48
387,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
5
7
4
4
3
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
628,68
204,60
204,60
137,64
-
1
1
1
2
2
3
3
2
0
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
5
5
5
7
4
4
3
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
1
1
423,64
541,12
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
1
1
N
N
S
S
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
131,70
541,06
341,73
249,17
793,88
498,40
363,12
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
4
4
4
5
5
5
93,00
204,60
204,60
204,60
316,20
316,20
316,20
-
0
2
1
1
2
1
1
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
4
4
4
5
5
5
1
1
1
1
153,07
213,60
0,00
0,00
3
4
137,64
204,60
-
1
1
N
N
S
S
3
4
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
78,31
131,70
153,07
327,48
327,48
131,70
231,38
177,98
302,57
177,98
302,57
302,57
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
64,17
93,00
93,00
204,60
93,00
93,00
137,64
93,00
204,60
137,64
137,64
137,64
93,00
-
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.09.174
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTÉRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU
EVISCERAÇÃO)
TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO - INTESTINAL - ESTRANGULADA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE
ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
URETER ( 3.11.02.00-0 )
CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL
UNILATERAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
DRENAGEM DE ABSCESSO
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL
3.10.09.204
3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298
3.10.09.301
3.10.09.310
3.10.09.328
3.10.09.336
3.10.09.344
3.10.09.352
3.11
3.11.01
3.11.01.011
3.11.01.020
3.11.01.038
3.11.01.070
3.11.01.291
3.11.01.461
3.11.01.470
3.11.01.488
3.11.02
3.11.02.530
3.12
3.12.02
3.12.02.020
3.12.03
3.12.03.116
3.12.06
3.12.06.247
30/5/2011 Pág: 117
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
231,38
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
0
2
1
1
2
765,32
61,41
153,07
0,00
0,00
0,00
5
1
2
316,20
64,17
93,00
-
2
0
1
S
S
S
S
S
S
5
1
2
1
1
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
1
1
S
S
S
S
2
2
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
697,69
388,04
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
2
1
S
S
S
S
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
363,12
249,20
363,12
341,76
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
316,20
316,20
316,20
316,20
-
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
177,98
498,35
341,73
363,08
765,32
793,80
765,40
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
6
2
4
6
5
7
137,64
137,64
442,68
93,00
204,60
442,68
316,20
628,68
-
1
1
2
1
1
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
3
6
2
4
6
5
7
1
1
765,40
0,00
6
442,68
-
2
N
S
6
1
1
37,38
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
1
1
177,98
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
341,73
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA GERAL
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.13
3.13.07
3.13.07.108
3.13.07.124
3.13.07.132
3.13.07.183
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA
RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
LAPAROSCÓPICA
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
HEPATICO ( 3.15.05.00-7 )
TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR)
PANCREATICO
TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES
PRÉ-PH-METRIA
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1
RETIRADA POR INSERÇÃO
3.15
3.15.05
3.15.05.015
3.15.07
3.15.07.018
4
4.01
4.01.02
4.01.02.068
4.01.02.076
4.01.02.084
4.02
4.02.01
4.02.01.023
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.682
4.02.02.690
4.02.02.720
4.08
4.08.13
4.08.13.231
4.12
4.12.06
4.12.06.037
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
30/5/2011 Pág: 118
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
12:22
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
153,07
341,72
327,48
423,64
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
4
5
204,60
204,60
204,60
316,20
-
1
0
1
2
N
N
N
S
S
S
S
S
4
4
4
5
2
2
1.868,80
0,00
8
829,56
-
3
S
S
8
2
2
1.557,33
0,00
7
628,68
-
3
S
S
7
0
1
153,07
54,57
0
0,00
-
0
N
S
-
0
1
153,07
54,57
0
0,00
-
0
S
S
-
0
1
153,07
54,51
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
0
0
0
0
21,36
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
S
N
N
N
N
-
1
0
0
1
1
1
37,38
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
2
0
0
93,00
0,00
0,00
-
1
0
0
S
S
S
S
N
N
2
-
0
0
106,79
0,00
2
93,00
-
1
S
N
2
1
1
131,70
0,00
0
0,00
-
1
S
S
-
0
0
60,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
CÓDIGO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.050
3.01.01.077
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.590
3.01.01.832
3.01.01.913
3.02
3.02.03
3.02.03.023
3.02.12
3.02.12.111
3.02.12.170
3.06
3.06.01
3.06.01.177
3.07
3.07.22
3.07.22.179
3.08
3.08.03
3.08.03.039
3.08.03.071
3.08.04
3.08.04.086
3.08.05
3.08.05.040
3.08.05.198
30/5/2011 Pág: 119
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
FACE - BIÓPSIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS
TU PARTES MOLES - EXÉRESE
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MAO ( 3.07.22.00-4 )
BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
PUNÇÃO PLEURAL
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - TRATAMENTO
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
0
61,41
60,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0
1
1
106,79
37,38
0,00
0,00
4
1
204,60
64,17
-
1
1
S
S
S
N
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
765,32
78,32
466,31
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
1
4
2
137,64
204,60
64,17
204,60
93,00
-
1
2
0
3
1
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
3
4
1
4
2
1
1
131,70
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
637,17
387,99
0,00
0,00
5
3
316,20
137,64
-
2
1
S
S
S
S
5
3
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
327,48
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
697,69
697,69
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
2
2
S
S
S
S
6
6
1
1
61,41
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
1
1
697,69
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
854,31
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
CÓDIGO
3.08.06
3.08.06.011
3.08.06.020
3.08.06.038
3.09
3.09.13
3.09.13.012
3.09.14
3.09.14.027
3.09.14.124
3.10
3.10.01
3.10.01.017
3.10.01.025
3.10.01.084
3.10.01.106
3.10.01.114
3.10.01.165
3.10.01.181
3.10.01.262
3.10.01.360
3.10.02
3.10.02.153
3.10.02.161
3.10.02.170
3.10.02.188
3.10.02.196
3.10.02.366
3.10.02.374
3.10.03
3.10.03.036
30/5/2011 Pág: 120
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CIRÚRGICO POR VÍDEO
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER
TÉCNICA)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
CERVICAL
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
TORÁCICA
SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ESTOMAGO
PILOROPLASTIA
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
341,73
637,17
793,80
0,00
0,00
0,00
4
5
6
204,60
316,20
442,68
-
1
2
2
S
S
S
S
S
S
4
5
6
0
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
0
1
0
341,73
14,23
0,00
0,00
4
0
204,60
0,00
-
1
0
S
N
S
S
4
-
1
1
854,31
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
541,06
697,69
0,00
0,00
6
5
442,68
316,20
-
2
1
S
S
S
S
6
5
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1.046,52
423,59
423,59
0,00
0,00
0,00
6
5
5
442,68
316,20
316,20
-
2
0
2
S
N
S
S
S
S
6
5
5
1
1
601,61
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
327,48
177,98
341,73
302,57
423,62
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
3
4
3
5
316,20
204,60
137,64
204,60
137,64
316,20
-
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
4
3
4
3
5
1
1
423,62
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.03.044
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINOPERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE
DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO
MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PILOROMIOTOMIA
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA
MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO)
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.10.03.052
3.10.03.060
3.10.03.087
3.10.03.095
3.10.03.109
3.10.03.117
3.10.03.125
3.10.03.150
3.10.03.214
3.10.03.265
3.10.03.273
3.10.03.281
3.10.03.303
3.10.03.338
3.10.03.370
3.10.03.397
3.10.03.427
3.10.03.451
3.10.03.460
3.10.03.478
3.10.03.486
3.10.03.494
3.10.03.508
3.10.03.605
3.10.03.664
3.10.03.672
3.10.03.737
3.10.03.745
3.10.03.753
3.10.03.761
3.10.04
3.10.04.245
3.10.04.253
3.10.04.261
30/5/2011 Pág: 121
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
601,57
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
153,07
697,69
498,35
637,17
498,35
637,17
341,73
327,48
341,73
363,08
341,73
498,35
153,07
327,48
498,35
341,73
498,35
601,57
637,17
637,17
341,73
302,57
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
2
3
4
4
4
4
4
3
4
4
4
5
4
3
4
5
4
5
4
4
4
3
5
316,20
93,00
137,64
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
137,64
204,60
204,60
204,60
316,20
204,60
137,64
204,60
316,20
204,60
316,20
204,60
204,60
204,60
137,64
316,20
-
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
2
3
4
4
4
4
4
3
4
4
4
5
4
3
4
5
4
5
4
4
4
3
5
1
1
1
1
1
1
466,31
498,35
854,31
0,00
0,00
0,00
5
5
6
316,20
316,20
442,68
-
1
1
2
S
S
S
S
S
S
5
5
6
1
1
854,31
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
466,31
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
1
1
88,99
37,38
88,99
0,00
0,00
0,00
2
2
3
93,00
93,00
137,64
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
2
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.05
3.10.05.020
3.10.05.047
3.10.05.063
3.10.05.071
3.10.05.098
3.10.05.209
3.10.05.217
3.10.05.225
3.10.05.276
3.10.05.284
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL
CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA
PARCIAL OU TOTAL)
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER
TÉCNICA)
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER
TÉCNICA)
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIÓPSIA ESPLÊNICA
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
3.10.05.560
3.10.05.578
3.10.05.675
3.10.06
3.10.06.043
3.10.06.108
3.10.06.116
3.10.06.175
3.10.06.183
3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.09
3.10.09.018
3.10.09.069
3.10.09.077
3.10.09.085
30/5/2011 Pág: 122
12:22
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
1.046,52
177,98
88,99
387,99
697,69
541,06
466,31
249,17
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
6
3
3
5
6
6
5
4
6
137,64
442,68
137,64
137,64
316,20
442,68
442,68
316,20
204,60
442,68
-
0
2
0
0
1
2
2
2
1
2
N
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
6
3
3
5
6
6
5
4
6
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
387,99
341,73
854,40
0,00
0,00
0,00
0,00
3
6
5
7
137,64
442,68
316,20
628,68
-
0
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
3
6
5
7
1
1
697,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
88,99
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
498,40
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
601,64
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
1
1
1
1
131,70
341,73
249,17
0,00
0,00
0,00
2
4
4
93,00
204,60
204,60
-
0
1
1
N
S
S
S
S
S
2
4
4
1
1
1
1
37,38
341,73
0,00
0,00
2
4
93,00
204,60
-
1
1
S
N
S
S
2
4
1
1
1
1
327,48
327,48
0,00
0,00
4
2
204,60
93,00
-
1
1
S
S
S
S
4
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174
HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU
PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTÉRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU
EVISCERAÇÃO)
TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO - INTESTINAL - ESTRANGULADA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL
ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
3.10.09.204
3.10.09.220
3.10.09.239
3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298
3.10.09.301
3.10.09.310
3.10.09.328
3.10.09.336
3.10.09.344
3.10.09.352
3.11
3.11.01
3.11.01.011
3.11.01.020
3.11.01.038
3.11.01.070
3.11.01.100
3.11.01.151
3.11.01.160
30/5/2011 Pág: 123
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
2
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
2
1
131,70
231,38
177,98
302,57
302,57
302,57
131,70
231,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
2
4
3
3
2
3
93,00
137,64
93,00
204,60
137,64
137,64
93,00
137,64
-
1
1
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
3
2
4
3
3
2
3
1
1
1
1
765,32
1.046,52
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
2
2
S
S
S
S
5
5
1
1
498,35
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
0
2
1
2
61,41
153,07
0,00
0,00
1
2
64,17
93,00
-
0
1
S
S
S
S
1
2
1
1
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
1
1
S
S
S
S
2
2
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
697,69
388,04
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
2
1
S
S
S
S
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
363,12
249,20
363,12
341,76
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
5
5
316,20
316,20
316,20
316,20
-
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
177,98
498,35
341,73
363,08
637,17
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
6
2
5
5
4
137,64
137,64
442,68
93,00
316,20
316,20
204,60
-
1
1
2
1
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
3
6
2
5
5
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.01.178
3.11.01.186
3.11.01.194
3.11.01.208
3.11.01.283
3.11.01.291
3.11.01.364
3.11.01.437
3.11.01.461
3.11.01.488
3.11.02
3.11.02.093
3.11.02.182
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
PIELOPLASTIA
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
URETER ( 3.11.02.00-0 )
DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL
UNILATERAL
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
AMPLIAÇÃO VESICAL
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
VESICOSTOMIA CUTÂNEA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL
POSTECTOMIA
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
CLITOROPLASTIA
3.11.02.204
3.11.02.263
3.11.02.530
3.11.03
3.11.03.014
3.11.03.189
3.11.03.260
3.11.03.278
3.11.03.464
3.12
3.12.03
3.12.03.035
3.12.03.116
3.12.06
3.12.06.115
3.12.06.123
3.12.06.182
3.12.06.212
3.12.06.220
3.12.06.247
3.13
3.13.01
3.13.01.053
30/5/2011 Pág: 124
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.557,33
697,69
541,06
601,57
341,73
363,08
466,31
327,48
765,32
765,40
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
5
5
5
3
4
4
4
6
7
204,60
316,20
316,20
316,20
137,64
204,60
204,60
204,60
442,68
628,68
-
3
2
2
2
1
1
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
5
5
5
3
4
4
4
6
7
1
1
1
1
363,08
466,31
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
2
2
S
S
S
S
5
5
1
1
1
1
1
1
466,31
302,57
765,40
0,00
0,00
0,00
5
3
6
316,20
137,64
442,68
-
2
1
2
S
S
N
S
S
S
5
3
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
637,17
153,07
1.397,15
1.149,76
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
6
5
4
316,20
137,64
442,68
316,20
204,60
-
2
1
2
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
3
6
5
4
1
1
1
1
327,48
177,98
0,00
0,00
3
5
137,64
316,20
-
1
2
S
S
S
S
3
5
1
1
423,59
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
541,06
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
423,59
78,31
131,70
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
4
1
2
5
204,60
64,17
93,00
316,20
-
1
1
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
4
1
2
5
1
1
177,98
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.13.02
3.13.02.122
3.13.03
3.13.03.102
3.13.06
3.13.06.071
3.13.07
3.13.07.183
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
UTERO ( 3.13.03.00-5 )
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
PERINEO ( 3.13.06.00-4 )
SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
LAPAROSCÓPICA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
URETROTOMIA ENDOSCÓPICA
4
4.02
4.02.01
4.02.01.066
4.02.01.279
4.02.01.287
4.02.02
4.02.02.640
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.081
3
3.01
3.01.01
3.01.01.026
3.01.01.034
3.01.01.042
3.01.01.050
30/5/2011 Pág: 125
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA
ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO
ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS
APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO
12:22
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
423,64
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
0
0
0
1
1
1
78,31
142,38
131,70
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
1
1
117,47
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
2
2
2
1
2
2
2
1
131,70
153,07
363,08
106,79
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
3
4
137,64
137,64
137,64
204,60
-
1
1
2
1
N
S
S
S
N
S
S
S
3
3
3
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.077
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR
LESÃO)
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA
COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES,
CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES,
CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE
TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
AMBULATORIAL
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
HOSPITALAR
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA
(UT)
DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
ENXERTO CARTILAGINOSO
ENXERTO COMPOSTO
ENXERTO DE MUCOSA
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS
PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO)
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA
EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM
ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO
EXÉRESE DE UNHA
EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ
3.01.01.093
3.01.01.158
3.01.01.174
3.01.01.182
3.01.01.212
3.01.01.220
3.01.01.239
3.01.01.263
3.01.01.271
3.01.01.280
3.01.01.298
3.01.01.301
3.01.01.310
3.01.01.328
3.01.01.336
3.01.01.344
3.01.01.360
3.01.01.379
3.01.01.387
3.01.01.409
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.441
3.01.01.450
3.01.01.468
3.01.01.476
3.01.01.484
3.01.01.492
30/5/2011 Pág: 126
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
37,38
0,00
1
64,17
-
1
S
N
1
0
1
14,23
0,00
1
64,17
-
0
N
N
1
2
2
177,98
0,00
5
316,20
-
0
N
S
5
2
2
423,59
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
1
1
423,59
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
0
0
21,36
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
1
1
44,50
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
1
1
44,50
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
1
2
0
0
1
2
1
1
131,70
466,31
88,99
44,50
0,00
0,00
0,00
0,00
2
5
3
2
93,00
316,20
137,64
93,00
-
0
2
1
0
N
S
N
N
N
S
S
N
2
5
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
153,07
153,07
153,07
153,07
153,07
177,98
423,59
44,50
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
2
2
4
5
4
93,00
93,00
93,00
93,00
93,00
204,60
316,20
204,60
-
1
1
1
2
2
2
2
0
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
2
2
2
2
2
4
5
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
387,99
765,32
163,75
163,75
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
3
4
2
2
0,00
137,64
204,60
93,00
93,00
-
0
1
2
0
1
S
S
S
S
N
N
S
S
S
S
3
4
2
2
0
2
0
0
1
2
1
1
106,79
153,07
28,48
78,31
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
1
2
64,17
93,00
64,17
93,00
-
1
0
0
0
S
N
N
N
S
S
N
N
1
2
1
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
CÓDIGO
3.01.01.514
3.01.01.530
3.01.01.549
3.01.01.557
3.01.01.565
3.01.01.573
3.01.01.581
3.01.01.590
3.01.01.620
3.01.01.638
3.01.01.646
3.01.01.654
3.01.01.670
3.01.01.689
3.01.01.697
3.01.01.700
3.01.01.719
3.01.01.743
3.01.01.786
3.01.01.794
3.01.01.808
3.01.01.816
3.01.01.832
3.01.01.867
3.01.01.875
3.01.01.883
3.01.01.891
3.01.01.921
3.01.01.948
30/5/2011 Pág: 127
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
5 LESÕES
EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS
(POR ESTÁGIO)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E
ENXERTO CUTÂNEO
FACE - BIÓPSIA
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO
INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO
INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR
SESSÃO
LASERCIRURGIA (POR SESSÃO)
PLÁSTICA EM Z OU W
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA
RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO)
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
TRANSECÇÃO DE RETALHO
TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS
CUTÂNEOS LOCAIS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS
MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES
TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA
EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
CANTOPLASTIA UNGUEAL
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
2
1
2
21,36
423,59
0,00
0,00
2
4
93,00
204,60
-
0
0
N
S
N
S
2
4
2
2
341,73
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
2
2
423,59
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
2
2
387,99
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
2
2
387,99
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
1
1
327,48
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
0
0
0
1
1
1
1
78,32
37,38
61,41
21,36
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
1
64,17
64,17
93,00
64,17
-
0
0
0
0
N
S
S
N
S
S
S
N
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
117,47
153,07
363,08
363,08
327,48
341,73
153,07
153,07
37,38
153,07
153,07
466,31
387,99
387,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
5
5
3
4
3
3
1
3
3
4
4
4
93,00
93,00
316,20
316,20
137,64
204,60
137,64
137,64
64,17
137,64
137,64
204,60
204,60
204,60
-
0
1
2
2
2
2
2
0
1
0
0
3
1
1
N
S
S
N
N
N
S
S
S
S
S
S
N
S
N
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
2
2
5
5
3
4
3
3
1
3
3
4
4
4
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
0
S
S
5
1
1
1
1
78,31
106,79
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
1
S
S
S
S
2
1
0
1
44,50
0,00
2
93,00
-
0
N
N
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02
3.02.01
3.02.01.012
3.02.01.039
3.02.01.047
3.02.01.055
3.02.01.071
3.02.01.080
3.02.01.098
3.02.01.101
3.02.01.110
3.02.02
3.02.02.019
3.02.02.051
3.02.02.060
3.02.02.086
3.02.02.094
3.02.02.108
3.02.02.116
3.02.02.124
3.02.02.132
3.02.02.140
3.02.07
3.02.07.010
3.02.07.029
3.02.07.037
3.02.07.045
3.02.07.061
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIÓPSIA DE LÁBIO
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL
EXCISÃO EM CUNHA
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA
BOCA ( 3.02.02.00-0 )
ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE
EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO
FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL
PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATOPLASTIA TOTAL
PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO
TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM
FIXAÇÃO
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM
FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO
3.02.07.070
3.02.07.088
3.02.07.096
3.02.07.100
3.02.07.118
3.02.07.126
3.02.07.134
30/5/2011 Pág: 128
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
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541,06
37,38
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541,06
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153,07
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64,17
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137,64
316,20
137,64
137,64
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2
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S
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153,07
177,98
498,35
498,35
498,35
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387,99
466,31
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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204,60
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316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
137,64
-
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1
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1
1
1
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363,08
363,08
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0,00
0,00
0,00
0,00
1
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3
2
64,17
137,64
137,64
137,64
93,00
-
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1
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S
S
S
S
S
S
S
S
S
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1
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3
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2
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387,99
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3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
363,08
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
423,59
466,31
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
2
S
S
S
S
5
5
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
153,07
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.07.142
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE
LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO
CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO
CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR,
ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE)
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU
ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO MANDIBULAR
TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO
HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO
- POR LADO
3.02.07.150
3.02.07.169
3.02.07.177
3.02.07.185
3.02.07.193
3.02.07.207
3.02.07.215
3.02.07.223
3.02.08
3.02.08.017
3.02.08.025
3.02.08.033
3.02.08.041
3.02.08.050
3.02.08.068
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3.02.08.084
3.02.08.092
3.02.08.106
3.02.08.114
3.02.08.122
3.02.08.130
30/5/2011 Pág: 129
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
2
S
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3
1
1
423,59
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3
137,64
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2
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3
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1
387,99
0,00
4
204,60
-
1
S
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4
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
2
S
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5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
2
S
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5
1
1
601,57
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
601,57
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
0
1
0
1
78,31
131,70
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
0
N
N
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2
1
1
1
423,59
0,00
5
316,20
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2
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5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
423,59
423,59
423,59
498,35
541,06
601,57
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
4
5
5
6
2
137,64
204,60
204,60
316,20
316,20
442,68
93,00
-
1
1
1
2
2
3
1
S
S
S
S
S
S
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S
S
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3
4
4
5
5
6
2
1
1
1
1
541,06
601,57
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
2
3
S
S
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5
6
1
1
601,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
637,17
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.09
3.02.09.013
3.02.09.021
3.02.09.030
3.02.09.048
3.02.09.056
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO
FRONTAL
FACE ( 3.02.10.00-3 )
HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU
IMPLANTE
CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO - LESÕES EM
FACE
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL
(REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E
SUPRATROCLEARES - LESÕES EM FACE
RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL
SUPERFICIAL
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO
SUBARTERIAL - LESÕES EM FACE
RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL - LESÕES
EM FACE
EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕES EM FACE
EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA
MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE
ATM
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU
SECCIONAL DA MANDÍBULA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E
RINOTOMIA LATERAL
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
3.02.10
3.02.10.011
3.02.10.020
3.02.10.038
3.02.10.046
3.02.10.054
3.02.10.062
3.02.10.070
3.02.10.089
3.02.10.097
3.02.10.100
3.02.10.119
3.02.10.127
3.02.11
3.02.11.034
3.02.11.042
3.02.11.050
3.02.11.069
3.02.12
3.02.12.065
3.02.12.073
30/5/2011 Pág: 130
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
498,35
466,31
387,99
541,06
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
3
5
5
316,20
316,20
137,64
316,20
316,20
-
2
2
1
2
0
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
5
5
3
5
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
1
N
S
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
765,32
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
765,32
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
387,99
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
387,99
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
387,99
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
466,31
0,00
6
442,68
-
1
S
S
6
1
1
1
1
106,79
88,99
0,00
0,00
3
2
137,64
93,00
-
1
1
N
N
S
S
3
2
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
3
N
S
5
1
1
423,59
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
363,08
363,08
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
2
2
S
S
S
S
6
6
1
1
1
1
302,57
302,57
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
1
1
S
S
S
S
3
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.12.138
3.02.12.154
RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES
DE TECIDO - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO
OLHOS - 3.03.00.00-2
PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL
EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO)
FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO
DE TUMOR)
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE
TUMOR) - POR ESTÁGIO
PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL
TARSORRAFIA
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
PLÁSTICA DE CONJUNTIVA
ORELHA - 3.04.00.00-7
PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA
RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO
AURICULAR - POR ESTÁGIO
3.02.12.162
3.02.12.170
3.02.12.189
3.02.12.197
3.03
3.03.01
3.03.01.084
3.03.01.092
3.03.01.114
3.03.01.130
3.03.01.149
3.03.01.157
3.03.01.165
3.03.01.173
3.03.01.181
3.03.01.211
3.03.01.220
3.03.01.246
3.03.02
3.03.02.021
3.03.02.064
3.03.02.072
3.03.02.110
3.03.02.129
3.03.03
3.03.03.052
3.04
3.04.01
3.04.01.020
3.04.01.038
3.04.01.046
3.04.01.054
3.04.01.062
30/5/2011 Pág: 131
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
466,31
387,99
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
2
S
S
S
S
5
5
1
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423,59
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
2
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1
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387,99
302,60
153,07
0,00
0,00
0,00
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4
3
137,64
204,60
137,64
-
1
2
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2
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2
2
1
2
2
2
231,38
153,07
195,78
88,99
231,38
195,78
195,78
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
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2
3
93,00
137,64
93,00
93,00
137,64
93,00
137,64
-
1
1
1
1
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1
1
S
N
S
N
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2
3
2
2
3
2
3
2
2
231,38
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
2
2
2
1
2
2
2
1
231,38
195,78
231,38
117,47
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
4
3
93,00
93,00
204,60
137,64
-
1
1
1
0
S
S
S
S
S
S
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S
2
2
4
3
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
423,59
387,99
466,31
363,08
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
4
4
5
316,20
137,64
204,60
204,60
316,20
-
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
3
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4
5
2
2
131,70
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
697,69
0,00
7
628,68
-
4
N
S
7
1
2
2
2
1
2
2
2
88,99
423,59
153,07
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
2
2
93,00
137,64
93,00
93,00
-
2
2
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
2
3
2
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.04.01.070
3.04.01.097
3.04.01.100
3.05
3.05.01
3.05.01.040
3.05.01.229
3.05.01.237
3.05.01.253
3.05.01.270
3.05.01.296
3.05.01.300
3.05.01.342
3.05.01.350
3.05.01.369
3.05.01.385
3.05.01.407
3.05.01.415
3.05.01.512
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO)
RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
ALONGAMENTO DE COLUMELA
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA
PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO
RINOPLASTIA REPARADORA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA
TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA
PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR
VIDEOENDOSCOPIA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA POR VIDEOENDOSCOPIA
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS
MUSCULARES BILATERAIS
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA
CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL
GINECOMASTIA - UNILATERAL
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA
CONTRALATERAL
RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR
3.05.01.520
3.05.01.539
3.06
3.06.01
3.06.01.100
3.06.01.118
3.06.01.126
3.06.02
3.06.02.033
3.06.02.041
3.06.02.114
3.06.02.173
3.06.02.211
3.06.02.238
3.06.02.246
3.06.02.254
3.06.02.262
30/5/2011 Pág: 132
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
2
1
1
2
363,08
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
5
3
1
316,20
137,64
64,17
-
3
2
1
S
N
S
S
S
S
5
3
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
302,57
153,07
142,38
387,99
387,99
423,59
423,59
341,73
498,35
177,98
177,98
153,07
423,59
541,09
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
2
3
3
3
4
4
5
3
3
3
3
4
137,64
137,64
93,00
137,64
137,64
137,64
204,60
204,60
316,20
137,64
137,64
137,64
137,64
204,60
-
1
0
0
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
3
2
3
3
3
4
4
5
3
3
3
3
4
2
2
2
2
697,72
388,02
0,00
0,00
6
5
442,68
316,20
-
1
1
S
S
S
S
6
5
2
2
2
2
498,35
498,35
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
1
2
S
S
S
S
4
5
2
2
498,35
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
2
2
2
2
2
2
2
2
327,48
78,31
249,17
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
5
2
2
5
316,20
93,00
93,00
316,20
-
2
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
5
2
2
5
2
2
2
2
142,38
498,35
0,00
0,00
3
6
137,64
442,68
-
1
3
S
S
S
S
3
6
2
2
2
2
2
2
466,31
327,48
466,31
0,00
0,00
0,00
5
4
5
316,20
204,60
316,20
-
2
2
2
N
N
S
S
S
S
5
4
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.06.02.319
RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR
PERMANENTE
SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E
ANULAR DA MÃO) - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ TRANSPLANTES CUTÂNEOS
OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS
PARAESCAPULAR
RETROAURICULAR
TEMPORAL
TRANSPLANTES MUSCULOS-CUTANEOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) (3.07.02.00-3 )
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)
RETO INTERNO (GRACILIS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
TRAPÉZIO (TRAPEZIUS)
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS,
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO
PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO
COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO
A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
3.06.02.327
3.07
3.07.01
3.07.01.015
3.07.01.040
3.07.01.058
3.07.01.066
3.07.01.074
3.07.01.082
3.07.01.090
3.07.01.139
3.07.01.147
3.07.01.155
3.07.01.163
3.07.01.171
3.07.01.180
3.07.02
3.07.02.011
3.07.02.038
3.07.02.046
3.07.02.054
3.07.02.062
3.07.02.089
3.07.05
3.07.05.029
3.07.05.037
3.07.05.045
30/5/2011 Pág: 133
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
131,70
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
2
2
131,70
0,00
3
137,64
-
1
N
S
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
6
5
442,68
442,68
442,68
316,20
-
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
6
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
1.046,52
1.046,52
854,31
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
6
6
6
316,20
442,68
442,68
442,68
442,68
-
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
6
6
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
854,31
1.046,52
1.046,52
0,00
0,00
0,00
0,00
5
6
6
6
316,20
442,68
442,68
442,68
-
1
2
2
3
S
S
S
S
S
S
S
S
5
6
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.046,52
854,31
1.046,52
1.046,52
1.046,52
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
6
6
6
6
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
-
2
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
6
6
6
6
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.05.061
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI,
E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS
AOS RETALHOS
AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO,
COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO
TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO
TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO
MAO ( 3.07.22.00-4 )
AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL
RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL
RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL
REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL
INVERTIDO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU
COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO
DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO
PE ( 3.07.29.00-9 )
EXÉRESE UNGUEAL
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS
3.07.05.070
3.07.07
3.07.07.013
3.07.07.021
3.07.07.048
3.07.07.056
3.07.07.064
3.07.22
3.07.22.071
3.07.22.454
3.07.22.543
3.07.22.560
3.07.22.578
3.07.22.586
3.07.22.632
3.07.22.640
3.07.22.659
3.07.22.691
3.07.22.721
3.07.22.730
3.07.22.748
3.07.22.799
3.07.22.802
3.07.22.853
3.07.22.861
3.07.29
3.07.29.114
3.07.29.254
30/5/2011 Pág: 134
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
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6
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442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
-
2
3
2
3
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
6
6
6
1
1
1
1
1
1
78,31
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88,99
0,00
0,00
0,00
1
3
2
64,17
137,64
93,00
-
1
2
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S
S
S
S
S
S
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
131,70
61,41
423,59
153,06
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
2
1
3
1
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316,20
93,00
64,17
137,64
64,17
204,60
-
2
2
1
0
0
2
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
N
S
5
2
1
3
1
4
1
1
423,59
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
1
1
142,38
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
153,07
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
1
1
153,07
341,73
423,59
0,00
0,00
0,00
3
4
3
137,64
204,60
137,64
-
2
2
1
S
S
N
S
S
S
3
4
3
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
0
1
1
1
37,38
153,07
0,00
0,00
1
2
64,17
93,00
-
0
1
S
S
N
S
1
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.29.289
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU
MÚLTIPLA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU
COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL
PEDICULADO - POR ESTÁGIO
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA
EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM
RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE
ATÉ 5 LESÕES)
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
3.07.29.297
3.07.29.300
3.07.29.319
3.07.29.327
3.07.29.335
3.07.29.343
3.09
3.09.06
3.09.06.210
3.10
3.10.09
3.10.09.042
3.10.09.255
3.12
3.12.02
3.12.02.039
3.12.02.063
3.12.06
3.12.06.077
3.12.06.085
3.12.06.107
3.12.06.115
3.12.06.123
3.12.06.158
3.12.06.166
3.12.06.247
3.13
3.13.01
3.13.01.088
3.13.01.096
3.13.02
3.13.02.122
30/5/2011 Pág: 135
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
423,59
387,99
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
3
3
137,64
137,64
137,64
137,64
-
1
1
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
3
3
3
3
1
1
1
1
88,99
14,23
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
1
S
S
S
S
2
1
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
3
S
S
3
1
2
1
2
131,70
498,35
0,00
0,00
2
6
93,00
442,68
-
1
2
S
S
S
S
2
6
1
1
1
1
387,99
423,59
0,00
0,00
4
6
204,60
442,68
-
2
2
S
S
S
S
4
6
1
1
1
1
1
1
1
1
541,06
601,57
387,99
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
4
4
204,60
204,60
204,60
204,60
-
1
2
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
4
4
4
4
1
1
541,06
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
423,59
423,59
0,00
0,00
4
6
204,60
442,68
-
2
0
S
S
S
S
4
6
1
1
341,73
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
44,50
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
131,70
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
1
1
541,06
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4
4.08
4.08.13
4.08.13.819
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICOTORÁCICO
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA
COSTECTOMIA
ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
ESTERNECTOMIA TOTAL
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO
PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE)
RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO
(QUALQUER TÉCNICA)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA
TORACECTOMIA
TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
TORACOTOMIA COM BIÓPSIA
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS
INTRATORÁCICOS)
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.02
3.02.13
3.02.13.029
3.06
3.06.01
3.06.01.010
3.06.01.029
3.06.01.037
3.06.01.045
3.06.01.053
3.06.01.070
3.06.01.088
3.06.01.096
3.06.01.134
3.06.01.142
3.06.01.150
3.06.01.169
3.06.01.177
3.06.01.185
3.06.01.193
30/5/2011 Pág: 136
12:22
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
327,48
0,00
5
316,20
-
1
S
N
5
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
341,73
466,31
541,06
153,07
541,06
498,35
541,06
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
2
4
5
3
6
4
5
6
316,20
93,00
204,60
316,20
137,64
442,68
204,60
316,20
442,68
-
2
1
1
2
1
2
2
2
2
S
S
S
S
S
N
N
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
2
4
5
3
6
4
5
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
302,57
498,35
601,57
387,99
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
6
5
4
4
93,00
442,68
316,20
204,60
204,60
-
1
2
2
1
1
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
6
5
4
4
1
1
466,31
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
CÓDIGO
3.06.01.207
3.06.01.215
3.08
3.08.01
3.08.01.010
3.08.01.028
3.08.01.036
3.08.01.044
3.08.01.052
3.08.01.060
3.08.01.079
3.08.01.087
3.08.01.095
3.08.01.109
3.08.01.117
3.08.01.168
3.08.01.176
3.08.02
3.08.02.016
3.08.02.024
3.08.02.032
3.08.02.040
3.08.02.059
3.08.03
3.08.03.012
3.08.03.020
3.08.03.047
3.08.03.055
3.08.03.071
3.08.03.080
3.08.03.098
3.08.03.101
3.08.03.110
30/5/2011 Pág: 137
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
COLUNA VERTEBRAL
TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL
(TRAUMATISMO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU
BRÔNQUICA, POR VIA ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU
METÁLICO)
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA
(QUALQUER VIA)
FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA
PUNÇÃO TRAQUEAL
RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA)
RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL
TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU
TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) - POR VIDEOTORACOSCOPIA
BRONQUIOS ( 3.08.02.00-8 )
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
BULECTOMIA UNILATERAL
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL
(QUALQUER TÉCNICA)
CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA)
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR
LOBECTOMIA PULMONAR
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA)
PNEUMONECTOMIA
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
466,31
0,00
2
93,00
-
1
N
S
2
1
1
466,31
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
1
1
327,48
0,00
4
204,60
-
1
N
S
4
1
1
697,69
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
78,31
854,31
765,32
765,32
153,07
78,31
363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
6
6
5
4
2
3
93,00
64,17
442,68
442,68
316,20
204,60
93,00
137,64
-
1
0
2
2
2
1
2
1
N
N
N
S
S
N
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
2
1
6
6
5
4
2
3
1
1
1
1
1
1
637,17
1.046,53
195,78
0,00
0,00
0,00
5
6
3
316,20
442,68
137,64
-
2
2
1
S
S
N
S
S
S
5
6
3
1
1
1
1
1
1
1
1
697,69
637,17
637,17
1.046,53
0,00
0,00
0,00
0,00
6
4
5
6
442,68
204,60
316,20
442,68
-
2
2
2
2
S
N
N
S
S
S
S
S
6
4
5
6
1
1
854,31
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
1
1
1
1
637,17
765,32
0,00
0,00
4
7
204,60
628,68
-
2
2
S
N
S
S
4
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
697,69
341,73
697,69
697,69
601,57
697,69
765,32
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
3
6
4
5
5
6
442,68
137,64
442,68
204,60
316,20
316,20
442,68
-
2
1
2
2
2
2
2
S
N
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
3
6
4
5
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.08.03.128
3.08.03.136
PNEUMORRAFIA
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA
CUTÂNEO-CAVITÁRIO
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA
(BRAQUITERAPIA)
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA
DESCORTICAÇÃO PULMONAR
PLEURECTOMIA
PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA)
PLEUROSCOPIA
PLEUROSTOMIA (ABERTA)
PUNÇÃO PLEURAL
REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO
PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO
SERVIÇO)
TENDA PLEURAL
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
DESCORTICAÇÃO PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURODESE POR VIDEO
PLEUROSCOPIA POR VIDEO
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO
TENDA PLEURAL POR VÍDEO
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR
VÍDEO
3.08.03.144
3.08.03.152
3.08.03.179
3.08.03.187
3.08.03.195
3.08.03.209
3.08.03.217
3.08.03.225
3.08.03.233
3.08.04
3.08.04.019
3.08.04.027
3.08.04.035
3.08.04.043
3.08.04.051
3.08.04.060
3.08.04.086
3.08.04.094
3.08.04.108
3.08.04.116
3.08.04.124
3.08.04.132
3.08.04.140
3.08.04.159
3.08.04.167
3.08.04.175
3.08.04.183
3.08.04.191
3.08.04.205
3.08.04.213
30/5/2011 Pág: 138
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
363,08
601,57
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
1
1
S
S
S
S
4
3
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
1
1
1
1
1
1
423,59
854,31
1.046,53
0,00
0,00
0,00
5
5
7
316,20
316,20
628,68
-
2
2
2
S
S
N
S
S
S
5
5
7
1
1
854,31
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
423,60
0,00
4
204,60
-
1
N
S
4
1
1
1
1
1.046,53
697,72
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
2
2
S
N
S
S
6
6
1
1
637,20
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
541,06
423,59
249,17
363,08
213,58
61,41
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
5
4
4
3
3
1
1
64,17
316,20
204,60
204,60
137,64
137,64
64,17
64,17
-
0
2
2
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1
5
4
4
3
3
1
1
1
1
1
1
541,06
37,38
0,00
0,00
4
1
204,60
64,17
-
2
0
S
S
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
302,57
177,98
541,06
697,72
541,09
327,50
466,31
765,32
388,00
765,32
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
5
6
5
5
5
5
5
5
316,20
137,64
316,20
442,68
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
-
1
1
2
2
2
1
1
2
1
1
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
3
5
6
5
5
5
5
5
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.08.05
3.08.05.015
3.08.05.023
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO
1
BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE
1
VENOSO
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
1
LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA
1
CONTROLE DE HEMOPTISE
LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA)
1
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
1
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL
1
MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL,
1
CERVICAL)
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
1
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA
1
(QUALQUER TÉCNICA)
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO
1
TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
1
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)
1
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA
1
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
1
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO
1
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO
1
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 1
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VIDEO 1
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO
1
TIMECTOMIA POR VÍDEO
1
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
1
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL
1
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
1
CERVICAL
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA)
1
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)
1
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
3.08.05.031
3.08.05.074
3.08.05.082
3.08.05.090
3.08.05.104
3.08.05.112
3.08.05.120
3.08.05.139
3.08.05.147
3.08.05.155
3.08.05.163
3.08.05.171
3.08.05.180
3.08.05.228
3.08.05.236
3.08.05.244
3.08.05.252
3.08.05.260
3.08.05.279
3.08.05.295
3.08.06
3.08.06.011
3.09
3.09.05
3.09.05.052
3.10
3.10.01
3.10.01.106
3.10.01.297
3.10.04
3.10.04.059
3.14
30/5/2011 Pág: 139
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
341,73
153,07
0,00
0,00
5
2
316,20
93,00
-
1
1
N
N
S
S
5
2
1
1
177,98
541,06
0,00
0,00
3
5
137,64
316,20
-
1
2
S
N
S
S
3
5
1
1
1
1
541,06
498,35
363,08
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
4
6
4
4
204,60
442,68
204,60
204,60
-
2
2
1
1
N
N
S
S
S
S
S
S
4
6
4
4
1
1
423,59
601,57
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
1
1
S
N
S
S
5
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
697,69
637,17
765,32
541,06
231,38
697,69
498,35
601,57
765,32
1.046,53
854,31
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
5
6
4
4
6
5
5
6
7
6
4
442,68
316,20
442,68
204,60
204,60
442,68
316,20
316,20
442,68
628,68
442,68
204,60
-
2
1
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
S
S
S
N
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
5
6
4
4
6
5
5
6
7
6
4
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
637,17
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
1
697,69
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
498,37
0,00
6
442,68
-
1
N
N
6
1
37,38
0,00
1
64,17
-
0
N
S
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.14.03
3.14.03.344
3.14.03.379
3.15
3.15.04
3.15.04.027
4
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
4.02.02.585
4.02.02.593
4.08
4.08.13
4.08.13.827
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
SIMPATECTOMIA
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
PULMONAR ( 3.15.04.00-0 )
TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO
BILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM
ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO
COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
(TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
COM APARELHO FLEXÍVEL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
0
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
0.001.01.2002
0.096
TGA
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
EXAME PERIODICO DE SAUDE PCMSO
PROGRAMAS
4.02.02
4.02.02.054
4.02.02.100
4.02.02.127
4.02.02.151
4.02.02.160
4.02.02.178
4.02.02.399
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
30/5/2011 Pág: 140
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
423,59
541,06
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
1
1
S
S
S
S
5
6
2
2
1.557,33
0,00
8
829,56
-
3
S
S
8
0
0
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
3
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
131,70
327,48
249,17
131,70
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
S
S
S
S
N
N
-
0
1
177,98
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
78,31
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
0
1
78,31
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
177,98
249,17
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
1
131,71
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
0
0
0
0
0,00
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
S
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: CLÍNICA MÉDICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
0.096.03
0.096.03.0151
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
SAUDE OCUPACIONAL
AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO)
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.011
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.235
4
4.13
4.13.01
4.13.01.161
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.06
3.06.01
3.06.01.290
3.08
30/5/2011 Pág: 141
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
0
0
47,00
0,00
0
0
47,00
0,00
0
0
1
0
61,41
47,00
1
1
1
0
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0,00
-
0
S
S
-
0
0,00
-
0
N
N
-
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
1
0
37,38
88,99
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
7,12
1,50
1
64,17
-
0
N
N
1
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.08.06
3.08.06.038
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER
TÉCNICA)
SISTEMA DIGESTIVO
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA
APENDICECTOMIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA)
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
SUTURA OU RESSECÇÃO)
ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL
RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
3.10
3.10.03
3.10.03.010
3.10.03.028
3.10.03.079
3.10.03.133
3.10.03.141
3.10.03.168
3.10.03.176
3.10.03.184
3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
3.10.03.257
3.10.03.281
3.10.03.290
3.10.03.311
3.10.03.320
3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.435
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
3.10.03.583
3.10.03.591
30/5/2011 Pág: 142
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
793,80
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
231,38
327,48
601,57
423,59
498,35
466,31
601,57
541,06
327,48
327,48
327,48
78,31
341,73
327,48
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
3
3
6
6
6
5
6
6
3
4
3
2
4
3
3
3
442,68
137,64
137,64
442,68
442,68
442,68
316,20
442,68
442,68
137,64
204,60
137,64
93,00
204,60
137,64
137,64
137,64
-
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
0
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
3
3
6
6
6
5
6
6
3
4
3
2
4
3
3
3
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
601,57
37,38
327,48
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
2
3
3
3
442,68
93,00
137,64
137,64
137,64
-
3
0
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
2
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
793,80
697,69
327,48
601,57
177,98
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
6
6
4
5
1
7
93,00
442,68
442,68
204,60
316,20
64,17
628,68
-
0
2
3
2
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
6
6
4
5
1
7
1
1
1
1
466,31
854,31
0,00
0,00
5
7
316,20
628,68
-
1
2
S
S
S
S
5
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
CÓDIGO
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
3.10.03.656
3.10.03.672
3.10.03.680
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
3.10.03.729
3.10.03.770
3.10.03.788
3.10.03.796
3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.024
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.059
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.091
3.10.04.105
3.10.04.113
3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.164
3.10.04.180
3.10.04.199
30/5/2011 Pág: 143
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)
DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
EXCISÃO DE PLICOMA
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
FISTULECTOMIA PERINEAL
HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO)
HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO)
12:22
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
793,79
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
697,69
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
854,31
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
423,60
498,35
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
7
5
5
5
628,68
316,20
316,20
316,20
-
2
0
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
7
5
5
5
1
1
1
1
423,60
793,79
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
1
3
S
S
S
S
5
6
1
1
1
1
1
1
854,31
423,60
1.149,75
0,00
0,00
0,00
7
5
7
628,68
316,20
628,68
-
3
1
1
S
S
S
S
S
S
7
5
7
1
1
1
1
1.046,64
854,40
0,00
0,00
7
6
628,68
442,68
-
2
2
S
S
S
S
7
6
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
78,31
117,47
88,99
78,31
37,38
37,38
231,38
177,98
37,38
88,99
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
2
1
2
2
1
1
1
4
93,00
93,00
137,64
93,00
64,17
93,00
93,00
64,17
64,17
64,17
204,60
-
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
S
N
S
S
N
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
2
3
2
1
2
2
1
1
1
4
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
0
0
177,98
302,57
177,98
302,57
131,70
37,38
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
2
1
2
0
0
93,00
93,00
93,00
64,17
93,00
0,00
0,00
-
1
1
1
1
1
0
0
S
N
S
N
N
N
N
S
S
S
S
S
N
N
2
2
2
1
2
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.04.202
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA
PERINEAL
LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO
PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)
PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL
RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR
(QUALQUER TÉCNICA)
RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA
POSTERIOR)
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTÉRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU
EVISCERAÇÃO)
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO - INTESTINAL - ESTRANGULADA
3.10.04.210
3.10.04.229
3.10.04.237
3.10.04.245
3.10.04.270
3.10.04.288
3.10.04.300
3.10.04.318
3.10.04.326
3.10.09
3.10.09.018
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174
3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298
3.10.09.310
30/5/2011 Pág: 144
12:23
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
177,98
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
0
1
1
1
0
1
1
1
37,38
37,38
88,99
601,57
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
2
5
93,00
64,17
93,00
316,20
-
0
0
1
1
S
N
S
S
S
S
S
S
2
1
2
5
1
1
1
1
601,57
88,99
0,00
0,00
6
2
442,68
93,00
-
1
0
N
N
S
S
6
2
0
1
0
1
37,38
177,98
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
1
S
S
S
S
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
37,38
78,31
131,70
153,07
327,48
327,48
131,70
231,38
177,98
302,57
177,98
302,57
302,57
131,70
231,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3
93,00
64,17
93,00
93,00
204,60
93,00
93,00
137,64
93,00
204,60
137,64
137,64
137,64
93,00
137,64
-
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3
0
2
1
2
61,41
153,07
0,00
0,00
1
2
64,17
93,00
-
0
1
S
S
S
S
1
2
1
1
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
1
1
S
S
S
S
2
2
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
388,04
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
CÓDIGO
3.10.09.328
3.10.09.336
3.10.09.344
3.13
3.13.07
3.13.07.183
4
4.01
4.01.02
4.01.02.025
4.01.02.033
4.01.02.041
4.02
4.02.01
4.02.01.023
4.02.01.082
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.062
4.02.02.143
4.02.02.313
4.02.02.542
4.02.02.569
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.682
4.02.02.690
4.02.02.720
4.02.02.739
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
30/5/2011 Pág: 145
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
LAPAROSCÓPICA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - 1ª SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSOES
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
CECOSTOMIA
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
HEMOSTASIAS DE CÓLON
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
363,12
249,20
363,12
0,00
0,00
0,00
5
5
5
316,20
316,20
316,20
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
5
5
5
1
1
423,64
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
153,07
153,07
54,57
54,57
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
1
153,07
54,57
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
0
0
1
0
0
21,36
153,07
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0
3
0
0
0,00
137,64
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
S
N
N
N
N
N
3
-
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
302,57
423,59
423,59
423,59
177,98
153,07
153,07
37,38
78,31
37,38
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
3
3
2
0
0
2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
137,64
137,64
93,00
0,00
0,00
93,00
-
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
N
S
S
N
N
N
3
3
2
2
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: DERMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO)
CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR
FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO)
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
BIÓPSIA DE UNHA
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR
LESÃO)
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO)
CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS
CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO)
CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO)
ESFOLIAÇÃO QUÍMICA MÉDIA (POR SESSÃO)
ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO)
ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL (POR SESSÃO)
EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA
EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM
ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXÉRESE DE UNHA
2
2.01
2.01.04
2.01.04.014
2.01.04.073
2.01.04.090
2.01.04.120
3
3.01
3.01.01
3.01.01.018
3.01.01.077
3.01.01.085
3.01.01.093
3.01.01.107
3.01.01.115
3.01.01.204
3.01.01.247
3.01.01.255
3.01.01.280
3.01.01.298
3.01.01.352
3.01.01.395
3.01.01.409
3.01.01.417
3.01.01.441
3.01.01.450
3.01.01.468
3.01.01.484
30/5/2011 Pág: 146
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
2
1
1
1
2
7,12
28,48
28,48
14,23
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
0
1
1
88,99
37,38
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
1
N
S
N
N
2
1
1
0
1
1
37,38
14,23
0,00
0,00
1
1
64,17
64,17
-
0
0
N
N
S
N
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
28,48
153,07
61,41
61,41
28,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
2
2
2
64,17
137,64
93,00
93,00
93,00
-
0
0
0
0
0
N
S
S
N
N
N
S
N
N
N
1
3
2
2
2
0
0
1
1
88,99
44,50
0,00
0,00
3
2
137,64
93,00
-
1
0
N
N
S
N
3
2
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28,48
88,99
106,79
61,41
163,75
163,75
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
2
2
0,00
0,00
0,00
0,00
93,00
93,00
-
0
0
0
0
0
1
S
N
S
S
S
N
N
N
N
N
S
S
2
2
0
0
1
1
106,79
28,48
0,00
0,00
1
1
64,17
64,17
-
1
0
S
N
S
N
1
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: DERMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.492
EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ
5 LESÕES
EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
FACE - BIÓPSIA
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO
INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO
INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR
SESSÃO
MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
PLÁSTICA EM Z OU W
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO)
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE
EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIÓPSIA DE LÁBIO
EXCISÃO EM CUNHA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MAO ( 3.07.22.00-4 )
RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER )
CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD,
TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA
MICROBIOLOGIA ( 4.03.10.00-0 )
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂMINA
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO)
EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA
EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL)
3.01.01.506
3.01.01.590
3.01.01.620
3.01.01.638
3.01.01.646
3.01.01.662
3.01.01.670
3.01.01.735
3.01.01.840
3.01.01.867
3.01.01.921
3.02
3.02.01
3.02.01.012
3.02.01.055
3.07
3.07.22
3.07.22.640
3.09
3.09.07
3.09.07.071
3.12
3.12.06
3.12.06.050
4
4.03
4.03.07
4.03.07.123
4.03.10
4.03.10.060
4.13
4.13.01
4.13.01.161
4.13.01.218
4.13.01.226
30/5/2011 Pág: 147
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
78,31
0,00
2
93,00
-
0
N
N
2
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
44,50
78,32
37,38
61,41
21,36
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
2
1
93,00
64,17
64,17
93,00
64,17
-
0
0
0
0
0
N
N
S
S
N
N
S
S
S
N
2
1
1
2
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
44,50
153,07
44,50
44,50
387,99
106,79
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
1
1
4
1
93,00
93,00
64,17
64,17
204,60
64,17
-
0
1
0
0
1
1
N
S
N
N
N
S
N
S
N
N
S
S
2
2
1
1
4
1
0
0
1
1
37,38
37,38
0,00
0,00
1
1
64,17
64,17
-
1
1
N
N
S
N
1
1
1
1
153,06
0,00
1
64,17
-
0
S
N
1
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
37,38
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
0
0
0,29
6,62
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,29
6,35
0,00
-
0
N
N
-
1
0
0
1
0
0
7,12
7,12
7,12
1,50
0,00
0,00
64,17
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
1
-
1
0
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: DERMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.13.01.331
4.13.01.390
TRICOGRAMA
COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS
PARA BACILOSCOPIA (POR SÍTIO)
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
4.14
4.14.01
4.14.01.425
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.02
3.02.06
3.02.06.251
3.02.06.260
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
3.02.13.037
3.02.13.045
3.02.13.053
3.02.14
3.02.14.017
3.02.14.025
3.02.14.041
3.02.14.050
3.08
3.08.04
3.08.04.213
30/5/2011 Pág: 148
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU
GRANULOMA
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIÓPSIA DE TIREÓIDE
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICOTORÁCICO
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR
VÍDEO
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
0
21,36
3,56
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
28,48
1,96
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
177,98
153,07
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
3
1
1
1
1
61,41
541,06
0,00
0,00
1
5
64,17
316,20
-
0
3
S
S
S
S
1
5
1
1
1
1
1
1
153,07
302,57
387,99
0,00
0,00
0,00
4
4
5
204,60
204,60
316,20
-
2
3
3
N
S
S
S
S
S
4
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
231,38
541,06
387,99
476,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
5
4
4
64,17
316,20
204,60
204,60
-
0
3
3
3
S
S
S
S
S
S
S
S
1
5
4
4
1
1
765,32
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.08.05
3.08.05.031
3.08.05.155
3.08.05.180
3.08.05.279
3.10
3.10.09
3.10.09.174
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
TIMECTOMIA POR VÍDEO
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
PARACENTESE ABDOMINAL
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO
BILATERAL
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO
DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
HEMOSTASIAS DE CÓLON
INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
3.10.09.247
3.11
3.11.01
3.11.01.038
3.11.01.488
4
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.120
4.02.01.163
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.046
4.02.02.119
4.02.02.143
4.02.02.178
4.02.02.186
4.02.02.208
4.02.02.216
4.02.02.259
4.02.02.283
4.02.02.291
4.02.02.313
4.02.02.348
30/5/2011 Pág: 149
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
637,17
231,38
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
3
5
4
6
137,64
316,20
204,60
442,68
-
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
3
5
4
6
1
1
231,38
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
0
1
61,41
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
1
1
1
1
498,35
765,40
0,00
0,00
6
7
442,68
628,68
-
2
2
S
S
S
S
6
7
0
0
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
3
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
302,57
153,07
78,31
153,07
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
0
0
0
0
137,64
137,64
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
N
N
N
S
S
N
N
N
N
S
N
N
3
3
-
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
131,70
466,31
423,59
153,07
153,07
423,59
131,70
177,98
177,98
177,98
423,59
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
N
S
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.02.02.364
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
(TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
COM APARELHO FLEXÍVEL
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
(INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
DUODENO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE
PAPILOMA/TUMOR
4.02.02.372
4.02.02.399
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.518
4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550
4.02.02.569
4.02.02.577
4.02.02.585
4.02.02.593
4.02.02.607
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.739
4.02.02.763
3
3.02
3.02.06
3.02.06.251
3.02.06.260
3.10
3.10.09
3.10.09.174
3.10.09.247
30/5/2011 Pág: 150
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU
GRANULOMA
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
PARACENTESE ABDOMINAL
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
153,07
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
78,31
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
153,07
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
177,98
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
78,31
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
0
1
78,31
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
423,59
0,00
0
0,00
-
1
S
S
-
0
1
1
1
1
1
88,99
423,59
302,57
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
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N
S
S
N
S
S
-
1
0
1
1
177,98
177,98
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
S
S
S
N
-
0
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
177,98
249,17
177,98
153,07
153,07
37,38
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
3
3
2
0
0,00
0,00
0,00
137,64
137,64
93,00
0,00
-
0
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1
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0
0
N
N
S
S
S
S
S
N
N
S
N
S
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3
3
2
-
0
0
1
1
177,98
153,07
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
3
1
1
231,38
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
0
1
61,41
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ENDOSCOPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO
BILATERAL
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ECOENDOSCOPIA ALTA
ECOENDOSCOPIA BAIXA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ENTEROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA
CECOSTOMIA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA
MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO
DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
HEMOSTASIAS DE CÓLON
INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.104
4.02.01.112
4.02.01.120
4.02.01.147
4.02.01.163
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.046
4.02.02.062
4.02.02.119
4.02.02.143
4.02.02.178
4.02.02.186
4.02.02.194
4.02.02.208
4.02.02.216
4.02.02.240
4.02.02.259
4.02.02.283
4.02.02.291
4.02.02.313
4.02.02.330
4.02.02.348
4.02.02.364
4.02.02.372
4.02.02.399
4.02.02.410
30/5/2011 Pág: 151
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
1
131,70
131,70
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
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3
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1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
302,57
153,07
302,57
302,57
78,31
177,98
153,07
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
0
0
0
0
0
0
0
137,64
137,64
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
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0
0
0
0
N
N
N
N
N
S
S
S
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N
N
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S
N
N
3
3
-
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
131,70
302,57
466,31
423,59
153,07
153,07
177,98
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0,00
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S
S
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1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
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423,59
131,70
466,33
177,98
177,98
177,98
423,59
88,99
423,59
153,07
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0,00
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0,00
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-
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S
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S
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N
S
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-
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0
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-
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N
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-
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1
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0,00
-
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N
N
-
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1
177,98
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0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ENDOSCOPIA
CÓDIGO
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.445
4.02.02.453
4.02.02.470
4.02.02.518
4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550
4.02.02.569
4.02.02.577
4.02.02.585
4.02.02.593
4.02.02.607
4.02.02.615
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.712
4.02.02.739
4.02.02.763
0
0.061
0.061.02
0.061.02.0060
0.061.02.0079
0.062
0.062.01
0.062.01.0018
0.062.02.0021
0.062.02.0030
0.081
30/5/2011 Pág: 152
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
(TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
COM APARELHO FLEXÍVEL
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU
NASOTRAQUEAL
LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
MUCOSECTOMIA
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
(INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
DUODENO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE
(PESQUISA HELICOBACTER PYLORI)
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE
PAPILOMA/TUMOR
TGA
PSICOLOGIA
TERAPIAS
PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL -REEDUCACAOPSICOMOTRICIDADE EM GRUPO - REEDUCACAO
FONOAUDIOLOGIA
DIAGNOSE
AVALIACAO INICIAL
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA EM GRUPO
ORIENTACAO DE PAIS
ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
78,31
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
0
1
78,31
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0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
131,71
0,00
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0,00
-
0
S
N
-
1
1
1
1
1
1
302,57
423,59
423,59
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0,00
0,00
0
0
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0,00
0,00
0,00
-
0
0
1
N
N
S
S
S
S
-
0
1
1
1
1
1
88,99
423,59
302,57
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
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0
N
S
S
N
S
S
-
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177,98
177,98
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0,00
0
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0,00
0,00
-
0
0
S
S
S
N
-
0
0
1
0
1
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0
177,98
249,17
177,98
128,15
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0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
S
N
N
N
S
N
-
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
153,07
153,07
423,59
37,38
177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
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2
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137,64
137,64
0,00
93,00
0,00
-
1
0
0
0
0
S
S
N
S
S
N
S
S
N
N
3
3
2
-
0
0
1
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18,90
9,90
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
0
1
1
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27,00
22,50
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: FONOAUDIOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
0.081.03
0.081.03.0010
0.081.04.0016
0.081.04.0024
0.096
0.096.04
0.096.04.0092
4
4.01
4.01.03
4.01.03.072
4.01.03.080
TRATAMENTOS PSICOLOGICOS
PSICOMOTRICIDADE
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
PROGRAMAS
PAD - PROGRAMA DE ATENÇÃO DOMICILIAR
FONOAUDIOLOGIA DOMICILIAR - SESSÃO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER
TÉCNICA) - PEEP-SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE
DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO
IMPEDANCIOMETRIA
OTOEMISSÕES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÕES
OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC)
PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML)
BILATERAL
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY TEST)
TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA
TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
TERAPIA DE FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
4.01.03.099
4.01.03.102
4.01.03.161
4.01.03.439
4.01.03.455
4.01.03.463
4.01.03.498
4.01.03.501
4.01.03.579
4.01.03.781
4.14
4.14.01
4.14.01.093
4.14.01.263
4.14.01.492
6
6.01
6.01.01
6.01.01.032
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
30/5/2011 Pág: 153
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
12:23
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
2
2
2
2
18,90
27,00
27,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
S
S
S
-
2
2
22,50
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
0
1
1
28,48
44,50
4,49
10,12
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
14,23
14,23
21,36
37,38
37,38
37,38
78,31
14,23
78,31
5,23
5,23
1,38
6,73
12,61
12,59
16,82
1,38
72,45
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
14,23
5,23
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
1
1
1
21,36
44,50
61,41
1,84
11,21
27,89
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
0
1
27,00
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GASTROENTEROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO
ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA
HEMOSTASIAS DE CÓLON
INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA
LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
MUCOSECTOMIA
PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREÁTICA
PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS
4
4.01
4.01.02
4.01.02.050
4.01.02.068
4.01.02.084
4.01.02.092
4.02
4.02.01
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.120
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.119
4.02.02.143
4.02.02.186
4.02.02.208
4.02.02.240
4.02.02.259
4.02.02.267
4.02.02.283
4.02.02.291
4.02.02.305
4.02.02.313
4.02.02.348
4.02.02.356
4.02.02.453
4.02.02.470
4.02.02.496
4.02.02.500
4.02.02.518
30/5/2011 Pág: 154
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
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AUXILIARES
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1
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61,18
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0,00
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0
N
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1
153,07
54,57
0
0,00
-
0
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0
1
1
1
153,07
153,07
54,51
55,55
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0
0,00
0,00
-
0
0
S
N
S
S
-
0
0
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0
0
1
1
1
0
0
302,57
153,07
78,31
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
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0
0
137,64
137,64
0,00
0,00
0,00
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0
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N
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1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
466,31
423,59
153,07
423,59
466,33
177,98
423,59
177,98
177,98
423,59
423,59
423,59
177,98
302,57
423,59
423,59
423,59
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
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S
S
S
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S
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GASTROENTEROLOGIA
CÓDIGO
4.02.02.526
4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550
4.02.02.569
4.02.02.577
4.02.02.607
4.02.02.615
4.02.02.631
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.712
4.02.02.739
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.06
1.01.06.014
4
4.05
4.05.01
4.05.01.019
4.05.01.027
4.05.01.035
4.05.01.043
4.05.01.051
4.05.01.060
4.05.01.078
4.05.01.086
4.05.01.094
30/5/2011 Pág: 155
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO
BILIAR OU PANCREÁTICO
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
(INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
DUODENO
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE
(PESQUISA HELICOBACTER PYLORI)
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
OUTROS ( 1.01.06.00-6 )
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
GENETICA - 4.05.00.00-4
CITOGENETICA ( 4.05.01.00-0 )
CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS
CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS
CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO
CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS)
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS)
CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X
CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE
TROFOBLASTOS)
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
466,31
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0
0,00
-
0
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0
1
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1
1
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88,99
423,59
302,57
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0,00
0,00
0,00
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177,98
177,98
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0
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177,98
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1
1
327,48
153,07
153,07
423,59
37,38
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0,00
0,00
0,00
0,00
0
3
3
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2
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137,64
137,64
0,00
93,00
-
0
1
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0
0
S
S
S
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3
3
2
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
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-
0
1
106,79
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
61,41
61,41
61,41
61,41
78,31
61,41
61,41
78,31
237,71
142,92
192,41
151,29
106,00
117,96
148,98
147,18
210,57
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
-
0
0
0
0
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N
N
N
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N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GENETICA MÉDICA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.05.01.108
4.05.01.116
4.05.01.124
4.05.01.132
CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA
CROMATINA X OU Y
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE
DNA
FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA
LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS
LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA PARA
DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL)
SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU
MOLECULARES (ADICIONAL)
ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR
FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A
GENETICA BIOQUIMICA ( 4.05.02.00-7 )
MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, AFP E PAPPA, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR
AMOSTRA
BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS
INATOS DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS TESTES)
DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA
DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU
OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO
DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA
DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM
DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS OU TECIDOS
PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL,
DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM,
INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM
SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO
CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM
SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO
CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO
OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO
4.05.01.159
4.05.01.175
4.05.01.183
4.05.01.191
4.05.01.205
4.05.01.213
4.05.02
4.05.02.015
4.05.02.040
4.05.02.058
4.05.02.090
4.05.02.104
4.05.02.112
4.05.02.120
4.05.02.139
4.05.02.147
4.05.02.155
30/5/2011 Pág: 156
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
1
1
1
1
1
1
61,41
7,12
21,36
21,36
151,29
20,26
237,71
210,35
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
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0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
0
1
1
1
1
37,38
78,31
21,36
71,54
210,57
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0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
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-
1
1
21,36
158,84
0
0,00
-
0
N
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-
1
1
37,38
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
1
1
407,73
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
1
1
7,12
35,66
0
0,00
-
0
N
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-
1
1
7,12
32,67
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0
1
0
7,12
7,12
6,35
58,24
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
1
37,38
70,41
0
0,00
-
0
N
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-
1
1
37,38
68,92
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
37,38
57,56
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
7,12
147,86
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
7,12
91,64
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
7,12
137,47
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GENETICA MÉDICA
CÓDIGO
4.05.03
4.05.03.011
4.05.03.020
4.05.03.046
4.05.03.054
4.05.03.062
4.05.03.100
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
0
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0.096.03
0.096.03.0011
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0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
30/5/2011 Pág: 157
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
ANALISE DE DNA
ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA
UTILIZADA, POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA
UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ FOI
FEITO O PCR 4.05.03.06-2 E DEPENDE DA ENZIMA PARA
ESTABELECER O DIAGNÓSTICO)
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR
AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR
AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA
SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS DE ATE 500 PARES DE
BASES
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
TGA
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
CONSULTA COM GINECOLOGISTA E/OU OBSTETRA
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MÉDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
21,36
36,03
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
88,99
36,03
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
21,36
36,25
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
21,36
166,39
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
1
1
21,36
14,23
166,39
138,96
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
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61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
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-
1
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0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
47,00
0,00
0,00
-
0
S
S
-
2
2
47,00
0,00
0,00
-
0
N
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
1.01.04
1.01.04.020
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
MONITORIZACOES ( 2.02.02.00-8 )
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS
EXTERNA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU
ROLL
EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL
EXÉRESE DE NÓDULO
FISTULECTOMIA DE MAMA
GINECOMASTIA - UNILATERAL
LINFADENECTOMIA AXILAR
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER
TÉCNICA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO
(MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA)
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR
QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL
RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
SISTEMA DIGESTIVO
2
2.02
2.02.02
2.02.02.016
2.02.02.024
3
3.01
3.01.01
3.01.01.638
3.06
3.06.02
3.06.02.017
3.06.02.025
3.06.02.041
3.06.02.050
3.06.02.076
3.06.02.084
3.06.02.092
3.06.02.106
3.06.02.114
3.06.02.130
3.06.02.149
3.06.02.157
3.06.02.165
3.06.02.181
3.06.02.190
3.06.02.203
3.06.02.238
3.06.02.262
3.06.02.289
3.06.02.297
3.06.02.300
3.10
30/5/2011 Pág: 158
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
14,23
7,12
13,01
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
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-
0
1
61,41
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
78,31
7,12
78,31
61,41
302,57
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
0
2
2
3
93,00
0,00
93,00
93,00
137,64
-
1
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1
1
1
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S
S
S
S
S
S
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2
2
2
3
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
142,38
88,99
142,38
249,17
341,73
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
2
4
5
93,00
93,00
137,64
93,00
204,60
316,20
-
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
2
3
2
4
5
2
2
1
2
2
1
327,48
498,35
61,41
0,00
0,00
0,00
3
5
2
137,64
316,20
93,00
-
1
1
0
S
N
S
S
S
S
3
5
2
2
1
2
2
1
2
423,59
231,38
498,35
0,00
0,00
0,00
4
3
6
204,60
137,64
442,68
-
1
1
3
S
S
S
S
S
S
4
3
6
2
1
1
2
2
1
1
2
466,31
213,58
213,58
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
4
3
316,20
204,60
204,60
137,64
-
2
1
1
1
S
N
N
S
S
S
S
S
5
4
4
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.09
3.10.09.174
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM
VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU
EVISCERAÇÃO)
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE)
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
BIÓPSIA DE VULVA
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU
CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA
EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE
EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE
ATÉ 5 LESÕES)
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA
INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN
VULVECTOMIA AMPLIADA
VULVECTOMIA SIMPLES
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
BIÓPSIA DE VAGINA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE (LEFORT)
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO
DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
EXÉRESE DE CISTO VAGINAL
EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU
BLOQUEIO
3.10.09.298
3.11
3.11.03
3.11.03.332
3.11.03.359
3.11.03.375
3.13
3.13.01
3.13.01.010
3.13.01.029
3.13.01.037
3.13.01.045
3.13.01.061
3.13.01.070
3.13.01.088
3.13.01.096
3.13.01.100
3.13.01.118
3.13.01.126
3.13.01.134
3.13.02
3.13.02.017
3.13.02.025
3.13.02.033
3.13.02.041
3.13.02.050
3.13.02.068
3.13.02.076
3.13.02.084
3.13.02.092
30/5/2011 Pág: 159
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
231,38
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
1
1
302,57
302,57
302,57
0,00
0,00
0,00
5
4
4
316,20
204,60
204,60
-
1
1
1
N
S
S
S
S
S
5
4
4
1
1
0
1
1
1
106,79
37,38
37,38
0,00
0,00
0,00
1
1
3
64,17
64,17
137,64
-
1
0
0
S
S
N
S
S
N
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
388,00
78,31
44,50
0,00
0,00
0,00
0,00
1
4
1
3
64,17
204,60
64,17
137,64
-
1
2
1
1
S
N
S
S
S
S
S
S
1
4
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
131,70
37,38
88,99
697,69
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
5
4
64,17
64,17
64,17
316,20
204,60
-
1
0
1
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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1
1
1
5
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
466,31
341,73
302,57
302,57
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
2
2
2
2
64,17
137,64
93,00
93,00
93,00
93,00
-
0
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
78,31
195,78
88,99
0,00
0,00
0,00
1
1
1
64,17
64,17
64,17
-
1
1
0
S
S
S
S
S
S
1
1
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.13.02.106
3.13.02.114
3.13.02.122
3.13.02.130
FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIMENOTOMIA
NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU
CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
UTERO ( 3.13.03.00-5 )
BIÓPSIA DO COLO UTERINO
BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO
CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU
SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO
DILATAÇÃO DO COLO UTERINO
EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU
BILATERAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A
LINFADENECTOMIA PÉLVICA)
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
(QUALQUER VIA)
METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA)
MIOMECTOMIA UTERINA
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM
CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF)
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINÉQUIAS,
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA,
POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO
DE SINÉQUIAS
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU
CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO)
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL
TUBAS ( 3.13.04.00-1 )
LAQUEADURA TUBÁRIA
NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU
BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA)
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - TUBA UTERINA
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA
3.13.03
3.13.03.021
3.13.03.030
3.13.03.056
3.13.03.064
3.13.03.072
3.13.03.080
3.13.03.102
3.13.03.110
3.13.03.129
3.13.03.137
3.13.03.145
3.13.03.153
3.13.03.170
3.13.03.188
3.13.03.196
3.13.03.269
3.13.03.293
3.13.04
3.13.04.010
3.13.04.028
3.13.04.036
3.13.04.044
3.13.04.052
3.13.04.087
30/5/2011 Pág: 160
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
78,31
541,06
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
4
1
6
0
204,60
64,17
442,68
0,00
-
2
0
2
0
S
S
S
N
S
S
S
N
4
1
6
-
1
1
1
1
1
1
37,38
37,38
106,79
0,00
0,00
0,00
1
2
1
64,17
93,00
64,17
-
0
0
0
S
S
S
S
S
S
1
2
1
1
1
1
1
1
1
28,48
61,41
466,31
0,00
0,00
0,00
1
1
4
64,17
64,17
204,60
-
0
0
1
S
S
S
S
S
S
1
1
4
1
1
1
1
498,35
637,17
0,00
0,00
5
6
316,20
442,68
-
2
2
S
S
S
S
5
6
1
1
541,06
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
1
1
1
1
363,08
387,99
195,78
0,00
0,00
0,00
3
3
3
137,64
137,64
137,64
-
2
2
1
N
S
S
S
S
S
3
3
3
1
1
327,48
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
0
1
37,38
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
1
1
1
1
78,31
78,32
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
1
2
2
1
2
231,38
388,00
387,99
0,00
0,00
0,00
3
5
4
137,64
316,20
204,60
-
1
1
1
S
N
S
S
S
S
3
5
4
1
2
1
1
2
1
302,57
249,20
388,00
0,00
0,00
0,00
3
5
3
137,64
225,00
137,64
-
1
1
1
N
S
S
S
S
S
3
5
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.13.05
3.13.05.016
OVARIOS ( 3.13.05.00-8 )
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU
BILATERAL
TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS
OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
PERINEO ( 3.13.06.00-4 )
CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL
CORREÇÃO DE ENTEROCELE
CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO
ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA
PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU
EPISIORRAFIA
RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS
RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING)
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA
VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACROESPINHOSO)
QUALQUER TÉCNICA
CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.)
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A
CROMOTUBAGEM)
LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE
CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA
NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL
OMENTECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA
RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS
SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
LAPAROSCÓPICA
LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU
SEM RESSECÇÃO DECISTOS PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS ( 3.13.09.00-3
)
AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO
ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE
3.13.05.024
3.13.05.032
3.13.06
3.13.06.012
3.13.06.020
3.13.06.039
3.13.06.047
3.13.06.055
3.13.06.063
3.13.07
3.13.07.019
3.13.07.027
3.13.07.035
3.13.07.060
3.13.07.078
3.13.07.086
3.13.07.094
3.13.07.108
3.13.07.116
3.13.07.124
3.13.07.132
3.13.07.140
3.13.07.183
3.13.07.205
3.13.09
3.13.09.011
3.13.09.020
3.13.09.038
30/5/2011 Pág: 161
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
363,08
388,02
0,00
333,46
5
5
316,20
316,20
-
1
1
N
S
S
S
5
5
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
541,06
0,00
0,00
0,00
4
4
3
204,60
204,60
137,64
-
2
2
2
N
N
S
S
S
S
4
4
3
1
1
153,07
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
1
1
1
1
423,59
466,31
0,00
0,00
6
5
442,68
316,20
-
1
2
N
N
S
S
6
5
1
1
1
1
793,79
466,31
0,00
0,00
4
3
204,60
137,64
-
2
2
N
N
S
S
4
3
1
1
1
1
466,31
327,48
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
2
1
N
S
S
S
3
3
1
1
177,98
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
153,07
327,48
153,07
302,57
341,72
327,48
153,06
423,64
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
5
4
3
4
4
4
5
137,64
316,20
204,60
137,64
204,60
204,60
204,60
316,20
-
1
0
1
2
0
1
1
2
N
S
N
N
N
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
5
4
3
4
4
4
5
1
1
231,40
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
1
1
0
1
1
0
78,31
106,79
78,31
0,00
0,00
0,00
0
2
2
0,00
93,00
93,00
-
0
0
0
N
S
S
S
S
S
2
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
CÓDIGO
3.13.09.046
3.13.09.054
3.13.09.062
3.13.09.089
3.13.09.097
3.13.09.100
3.13.09.119
3.13.09.127
3.13.09.135
3.13.09.151
4
4.02
4.02.01
4.02.01.015
4.02.01.023
4.02.01.155
4.02.01.163
4.04
4.04.03
4.04.03.866
4.08
4.08.08
4.08.08.084
4.08.08.106
4.08.13
4.08.13.746
4.08.14
4.08.14.050
4.09
30/5/2011 Pág: 162
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
DE 6 HORAS). NÃO DEVERÁ SER CONSIDERADO SE O PARTO
OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA.
APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSIST, DEVE SER CONSID
TAMBÉM O CÓD REF AO PARTO
CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA)
CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO)
CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO
GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA
INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO
INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL (SOMENTE
QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO HOSPITALAR)
INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PARTO (VIA VAGINAL)
PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO
INICIAL)
REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL
(INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º
GRAU)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
AMNIOSCOPIA
ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
LAPAROSCOPIA
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE)
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA
OU OUTRAS SITUAÇÕES
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE
INFERTILIDADE
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
131,70
341,73
106,79
302,57
131,70
78,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
5
2
4
5
3
93,00
316,20
93,00
204,60
316,20
137,64
-
1
1
0
1
1
0
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
5
2
4
5
3
1
1
1
1
1
1
423,59
363,08
131,70
0,00
0,00
0,00
3
5
3
137,64
316,20
137,64
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
3
5
3
1
1
153,07
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
0
0
1
1
1
0
1
1
14,23
21,36
78,31
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
N
S
N
N
N
S
-
0
1
142,38
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
78,31
51,88
0
0,00
11,64
0
S
S
-
1
1
153,06
163,85
4
204,60
-
0
N
N
4
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
2
2
498,35
0,00
4
204,60
-
1
N
N
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.09.01
4.09.01.181
4.09.01.238
4.09.01.246
4.09.01.262
4.09.01.270
4.09.01.289
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS)
OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO
OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA
FETO
OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL)
TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS
EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
HISTEROSSONOGRAFIA
OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
BIÓPSIA DO VILO CORIAL
COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL
COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA)
CORDOCENTESE
EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL
VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO)
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE HUHNER
4.09.01.297
4.09.01.300
4.09.01.319
4.09.01.327
4.09.01.505
4.09.02
4.09.02.013
4.13
4.13.01
4.13.01.056
4.13.01.099
4.13.01.102
4.13.01.110
4.13.01.188
4.13.01.374
4.14
4.14.01
4.14.01.247
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
4
30/5/2011 Pág: 163
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
37,38
28,48
61,41
88,99
21,36
37,38
28,85
19,81
46,87
35,28
11,36
24,29
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
9,89
3,30
9,89
9,89
3,30
3,30
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
0
1
0
1
88,99
37,38
61,41
28,55
28,55
65,78
0
0
0
0,00
0,00
0,00
6,60
3,30
9,89
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
1
0
1
0
131,70
88,99
40,07
35,28
0
0,00
0,00
9,89
9,89
0
0
S
N
N
N
-
0
0
78,31
27,81
0
0,00
6,60
0
N
N
-
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
78,31
7,12
21,36
78,31
14,23
21,36
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
S
N
N
-
0
0
14,23
0,00
0,00
-
0
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMATOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.04
4.04.03
4.04.03.068
4.04.03.734
4.06
4.06.01
4.06.01.080
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIÓPSIA ESPLÊNICA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
BIOLOGIA MOLECULAR ( 4.03.14.00-6 )
HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
TRANSFUSAO ( 4.04.01.00-6 )
TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR)
TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO)
PROCESSAMENTO ( 4.04.02.00-2 )
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE
PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO
INTRA-OPERATÓRIA
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE
PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE
SANGRIA TERAPÊUTICA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.10
3.10.07
3.10.07.015
4
4.03
4.03.14
4.03.14.120
4.04
4.04.01
4.04.01.014
4.04.01.022
4.04.02
4.04.02.010
4.04.02.029
4.04.02.037
4.04.02.045
30/5/2011 Pág: 164
12:23
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
2
0
2
44,50
0,71
143,52
210,68
5
0
316,20
0,00
-
0
0
N
N
N
N
5
-
0
1
78,31
78,49
2
93,00
-
0
N
N
2
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
131,70
0,00
2
93,00
-
0
N
S
2
0
1
1,78
275,72
0,00
-
0
N
N
-
0
1
1
1
7,12
142,38
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
S
S
N
N
-
0
0
0,71
786,05
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
1.050,82
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
0
7,12
7,12
17,66
48,58
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.04.02.053
4.04.02.061
4.04.02.070
4.04.02.088
4.04.02.096
4.04.02.100
4.04.02.118
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO
UNIDADE DE PLASMA
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS POR UNIDADE
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ATÉ 6 UNIDADES
IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ENTRE 7 E 12 UNIDADES
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA
CENTRIFUGAÇÃO)
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA
ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM
APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE
DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITÔMETRO
DE FLUXO
DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR
FENÓTIPO
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E)
GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
4.04.02.126
4.04.02.134
4.04.02.142
4.04.02.150
4.04.02.169
4.04.03
4.04.03.017
4.04.03.025
4.04.03.033
4.04.03.041
4.04.03.050
4.04.03.068
4.04.03.076
4.04.03.084
4.04.03.092
4.04.03.106
4.04.03.114
4.04.03.122
4.04.03.130
4.04.03.165
4.04.03.173
4.04.03.190
4.04.03.203
30/5/2011 Pág: 165
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7,12
7,12
7,12
7,12
7,12
7,12
0,71
61,55
20,98
40,02
35,97
34,41
67,62
157,96
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
0,71
185,56
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
0
0,71
0,71
28,34
185,56
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
0
0
7,12
7,12
20,98
20,98
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
2
78,31
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
2
2
1
2
2
0,71
106,79
78,31
14,63
39,19
324,76
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
1
1
142,38
331,75
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
0
0
1
0
44,50
213,58
14,23
143,52
266,06
75,72
5
5
0
316,20
316,20
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
5
5
-
1
0
1
0
14,23
0,71
171,03
5,34
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
1
0
1
1
0,71
142,38
0,71
7,54
0,00
16,74
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
S
N
N
S
N
-
0
0
0
0
0
0
0,71
0,71
0,71
40,57
8,56
44,53
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
0
0
0,71
50,60
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
CÓDIGO
4.04.03.220
4.04.03.300
4.04.03.319
4.04.03.327
4.04.03.335
4.04.03.343
4.04.03.351
4.04.03.360
4.04.03.378
4.04.03.386
4.04.03.394
4.04.03.408
4.04.03.424
4.04.03.432
4.04.03.440
4.04.03.459
4.04.03.467
4.04.03.475
4.04.03.483
4.04.03.491
4.04.03.505
30/5/2011 Pág: 166
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR
ENZIMAS
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM
AFÉRESE
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM
AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO GEL TESTE
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL GEL TESTE
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR
COMPONENTE HEMOTERÁPICO
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE
DE SANGUE TOTAL
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
0,71
42,32
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
142,38
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
177,98
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
0,71
13,43
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0,71
3,77
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
13,80
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0,71
16,01
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0,71
28,52
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0,71
7,36
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0,71
22,08
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0,71
31,56
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
0
0,71
0,71
8,92
27,69
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
0,71
39,56
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
12,88
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
18,40
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
12,51
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
18,68
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
28,24
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
40,30
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0,71
26,22
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
CÓDIGO
4.04.03.513
4.04.03.521
4.04.03.530
4.04.03.548
4.04.03.556
4.04.03.564
4.04.03.572
4.04.03.580
4.04.03.599
4.04.03.602
4.04.03.610
4.04.03.629
4.04.03.637
4.04.03.645
4.04.03.653
4.04.03.661
4.04.03.670
4.04.03.688
4.04.03.700
4.04.03.718
4.04.03.726
30/5/2011 Pág: 167
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
DOSAGEM
S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 0
DOSAGEM
S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 1
DOSAGEM
S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
1
DOSAGEM
S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA 0
E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA
0
E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 0
DOSAGEM
S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 0
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0
PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTE DE COOMBS DIRETO
0
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D,
1
POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, 0
POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
2
PERIFÉRICAS
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0,71
33,12
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
6,81
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
13,80
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0,71
12,97
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0,71
18,49
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
10,95
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
15,64
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
8,37
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
13,16
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
2,02
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
4,60
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
6,44
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
8,92
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
9,84
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
13,71
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
11,59
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
16,65
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
0,71
0,71
7,36
31,92
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0,71
31,92
0
0,00
-
0
N
N
-
2
0,71
445,28
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.04.03.734
4.04.03.742
TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
TRONCO
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
ÓSSEA - LOCI A E B
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS
TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA
TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU
CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 ANOS)
TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
PERIFÉRICAS P/ CONGELAMENTO
TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
TRONCO NA COLETA
TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4)
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA
ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS
DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA
DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO
NORMOVOLÊMICA
DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA
IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM
REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA
PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS
SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS
INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU
PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE
ANTIGLOBULÍNICA
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO
RECEPTOR (SEM TIPAGEMREVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE)
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4.04.03.750
4.04.03.769
4.04.03.777
4.04.03.785
4.04.03.793
4.04.03.807
4.04.03.815
4.04.03.823
4.04.03.831
4.04.03.840
4.04.03.858
4.04.03.866
4.04.03.912
4.04.03.939
4.04.03.947
4.04.03.955
4.04.03.971
4.04.03.980
4.04.03.998
4.06
4.06.01
4.06.01.080
30/5/2011 Pág: 168
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
2
2
0,71
0,71
210,68
65,69
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
2
0,71
574,08
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
0,71
264,96
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
0,71
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N
-
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S
S
S
S
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S
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N
N
N
N
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-
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N
N
-
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1
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78,49
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93,00
-
0
N
N
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03
4.03.14
4.03.14.120
4.04
4.04.01
4.04.01.014
4.04.01.022
4.04.02
4.04.02.010
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
BIOLOGIA MOLECULAR ( 4.03.14.00-6 )
HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
TRANSFUSAO ( 4.04.01.00-6 )
TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR)
TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO)
PROCESSAMENTO ( 4.04.02.00-2 )
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE
PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO
INTRA-OPERATÓRIA
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE
PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE
SANGRIA TERAPÊUTICA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO
UNIDADE DE PLASMA
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS POR UNIDADE
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ATÉ 6 UNIDADES
IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ENTRE 7 E 12 UNIDADES
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA
CENTRIFUGAÇÃO)
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA
ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM
APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
4.04.02.029
4.04.02.037
4.04.02.045
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4.04.03.041
4.04.03.050
4.04.03.068
30/5/2011 Pág: 169
12:23
HONORÁRIOS
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ANESTÉSICO
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N
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N
N
N
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N
N
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N
N
-
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-
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N
N
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.04.03.076
4.04.03.084
COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE
DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITÔMETRO
DE FLUXO
DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR
FENÓTIPO
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E)
GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR
ENZIMAS
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM
AFÉRESE
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM
AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO GEL TESTE
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL GEL TESTE
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR
COMPONENTE HEMOTERÁPICO
4.04.03.092
4.04.03.106
4.04.03.114
4.04.03.122
4.04.03.130
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4.04.03.190
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4.04.03.300
4.04.03.319
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4.04.03.360
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4.04.03.394
4.04.03.408
4.04.03.424
30/5/2011 Pág: 170
12:23
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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N
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N
N
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-
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N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.04.03.432
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE
DE SANGUE TOTAL
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
4.04.03.440
4.04.03.459
4.04.03.467
4.04.03.475
4.04.03.483
4.04.03.491
4.04.03.505
4.04.03.513
4.04.03.521
4.04.03.530
4.04.03.548
4.04.03.556
4.04.03.564
4.04.03.572
4.04.03.580
4.04.03.599
4.04.03.602
4.04.03.610
4.04.03.629
4.04.03.637
30/5/2011 Pág: 171
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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8,92
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-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.04.03.645
S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 0
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0
PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTE DE COOMBS DIRETO
0
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D,
1
POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, 0
POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
2
PERIFÉRICAS
TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR
2
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
2
TRONCO
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA 2
LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
2
ÓSSEA - LOCI A E B
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
2
ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS
2
TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA
2
TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU
2
CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 ANOS)
TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
2
PERIFÉRICAS P/ CONGELAMENTO
TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
2
TRONCO NA COLETA
TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
2
TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4)
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE
0
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE
0
TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA
0
ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS
1
DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA
0
DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO
0
4.04.03.653
4.04.03.661
4.04.03.670
4.04.03.688
4.04.03.700
4.04.03.718
4.04.03.726
4.04.03.734
4.04.03.742
4.04.03.750
4.04.03.769
4.04.03.777
4.04.03.785
4.04.03.793
4.04.03.807
4.04.03.815
4.04.03.823
4.04.03.831
4.04.03.840
4.04.03.858
4.04.03.866
4.04.03.912
4.04.03.939
4.04.03.947
30/5/2011 Pág: 172
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0,71
9,84
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
13,71
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
11,59
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
16,65
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
0,71
0,71
7,36
31,92
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0,71
31,92
0
0,00
-
0
N
N
-
2
0,71
445,28
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
0,71
0,71
210,68
65,69
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
0,71
574,08
0
0,00
-
0
N
N
-
2
0,71
264,96
0
0,00
-
0
N
N
-
2
0,71
326,32
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
2
0,71
0,71
0,71
104,97
29,53
184,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
2
0,71
168,27
0
0,00
-
0
N
N
-
2
0,71
126,04
0
0,00
-
0
N
N
-
2
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
4,69
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0,71
6,99
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0
0
142,38
142,38
7,12
7,12
0,00
0,00
67,62
67,62
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
S
S
S
S
S
N
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: HEMOTERAPIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.04.03.955
4.04.04
4.04.04.021
NORMOVOLÊMICA
DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA
PROCEDIMENTOS
AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
0
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.06
30/5/2011 Pág: 173
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
TGA
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
12:23
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
7,12
67,62
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
142,40
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
0
0
0,00
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MASTOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.06.02
3.06.02.017
3.06.02.025
3.06.02.041
3.06.02.050
3.06.02.068
3.06.02.076
4.08.08.106
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA
EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU
ROLL
EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL
EXÉRESE DE NÓDULO
FISTULECTOMIA DE MAMA
GINECOMASTIA - UNILATERAL
LINFADENECTOMIA AXILAR
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER
TÉCNICA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO
(MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA)
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR
QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL
RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE)
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
0
0.096
0.096.03
0.096.03.0127
0.096.03.0135
0.096.03.0143
1
TGA
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
EXAME DEMISSIONAL (AVALIAÇÃO CLÍNICA)
EXAME DE RETORNO AO TRABALHO (AVALIAÇÃO CLÍNICA)
EXAME DE MUDANÇA DE FUNÇÃO (AVALIAÇÃO CLÍNICA)
PROCEDIMENTOS GERAIS
3.06.02.084
3.06.02.092
3.06.02.106
3.06.02.114
3.06.02.130
3.06.02.149
3.06.02.157
3.06.02.165
3.06.02.181
3.06.02.190
3.06.02.203
3.06.02.238
3.06.02.262
3.06.02.289
3.06.02.297
3.06.02.300
4
4.08
4.08.08
4.08.08.084
30/5/2011 Pág: 174
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
78,31
7,12
78,31
61,41
14,23
302,57
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
0
2
2
1
3
93,00
0,00
93,00
93,00
64,17
137,64
-
1
0
1
1
0
1
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
2
2
2
1
3
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
142,38
88,99
142,38
249,17
341,73
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
2
4
5
93,00
93,00
137,64
93,00
204,60
316,20
-
1
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
2
3
2
4
5
2
2
1
2
2
1
327,48
498,35
61,41
0,00
0,00
0,00
3
5
2
137,64
316,20
93,00
-
1
1
0
S
N
S
S
S
S
3
5
2
2
1
2
2
1
2
423,59
231,38
498,35
0,00
0,00
0,00
4
3
6
204,60
137,64
442,68
-
1
1
3
S
S
S
S
S
S
4
3
6
2
1
1
2
2
1
1
2
466,31
213,58
213,58
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
4
3
316,20
204,60
204,60
137,64
-
2
1
1
1
S
N
N
S
S
S
S
S
5
4
4
3
1
1
78,31
51,88
0
0,00
11,64
0
S
S
-
1
1
153,06
163,85
4
204,60
-
0
N
N
4
0
0
0
0
0
0
47,00
47,00
47,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
S
S
S
S
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA DO TRABALHO
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
1.01
1.01.01
1.01.01.012
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
0
0.025
0.025.06
0.025.06.0201
0.063
0.063.01
0.063.01.0011
0.063.02.0025
0.081
0.081.02
0.081.02.0023
0.081.02.0031
0.081.02.0058
0.081.05.0011
0.081.05.0020
0.081.05.0038
0.081.05.0046
0.081.05.0054
0.081.05.0062
0.081.05.0070
0.081.05.0089
0.081.05.0097
0.081.05.0100
0.081.05.0119
0.081.05.0127
0.081.05.0135
0.081.05.0143
0.081.05.0151
0.081.05.0160
0.096
0.096.04
0.096.04.0106
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
TGA
MEDICINA FISICA E REABILITACAO
PATOLOGIAS ORTOPEDICAS E TRAUMATOLOGICAS
HIDROTERAPIA - POR SESSÃO
TERAPIA OCUPACIONAL
DIAGNOSE
AVALIACAO INICIAL
TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO
ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
TRATAMENTOS DIVERSOS
TERAPIA OCUPACIONAL - POR SESSAO
HIDROTERAPIA - POR SESSAO
EQUOTERAPIA
ATAXIAS - FISIOTERAPIA
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO - FISIOTERAPIA
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA - FISIOTERAPIA
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERLESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM
MIOPATIAS - FISIOTERAPIA
MONOPLEGIA - FISIOTERAPIA
PARAPLEGIA E PARAPARESIA - FISIOTERAPIA
PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR
PARALISIA CEREBRAL -TRATAMENTO GLOBALPARKINSON - FISIOTERAPIA
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA - FISIOTERAPIA
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATARETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATAASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLODOENÇAS PULMONARES
PROGRAMAS
PAD - PROGRAMA DE ATENÇÃO DOMICILIAR
TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIAR
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
30/5/2011 Pág: 175
12:23
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
20,00
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
0
1
1
24,75
17,16
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
24,75
20,41
68,40
10,50
13,00
13,00
13,00
10,50
13,00
10,50
16,00
13,00
16,00
13,00
13,00
13,00
13,00
20,00
10,50
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
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-
2
2
24,75
0,00
0
0,00
-
0
S
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-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA FISICA E REABILITACAO
CÓDIGO
1.01.01.020
1.01.01.039
2
2.01
2.01.03
2.01.03.018
2.01.03.026
2.01.03.034
2.01.03.042
2.01.03.050
2.01.03.069
2.01.03.077
2.01.03.093
2.01.03.107
2.01.03.115
2.01.03.131
2.01.03.140
2.01.03.166
2.01.03.174
2.01.03.182
2.01.03.190
2.01.03.204
2.01.03.212
2.01.03.220
2.01.03.263
2.01.03.271
2.01.03.280
2.01.03.298
2.01.03.301
2.01.03.310
2.01.03.328
2.01.03.344
30/5/2011 Pág: 176
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
0
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
0
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO
1
SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR
AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
0
AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO)
0
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
0
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO)
0
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO 0
DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS
ATAXIAS
0
ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES 0
PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS
ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO
0
ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA
0
ESPECÍFICA
BIOFEEDBACK COM EMG
0
BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR 2
SEGMENTO CORPORAL
CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA
0
CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA
0
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
0
DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL
0
DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA
0
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS
0
DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO
0
HEMIPARESIA
0
HEMIPLEGIA
0
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA
0
HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
0
INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU
0
AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO)
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM
0
ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM
0
ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
MIOPATIAS
0
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
61,41
47,00
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0,00
0
0
0,00
0,00
-
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-
1
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-
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1
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16,00
13,00
13,00
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-
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N
N
N
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N
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-
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0,00
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N
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-
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0,00
-
0
0
S
N
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-
1
2
27,00
45,30
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0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
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-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
90,00
75,00
13,00
10,50
13,00
10,50
10,50
13,00
13,00
13,00
13,00
16,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
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0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
-
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S
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-
1
13,00
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
1
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0,00
0
0,00
-
0
N
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-
1
13,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA FISICA E REABILITACAO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2.01.03.360
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL
NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO
EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM
AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM
AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA,
MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO,
DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA
PARALISIA CEREBRAL
PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO
PARAPARESIA/TETRAPARESIA
PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA
PARKINSON
PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA
VIDA DIÁRIA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA
COLUNA
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE
ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR
IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS
QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE
SEQÜELAS (POR SEGMENTO)
REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO)
REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓSIMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR
COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓSIMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR
COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM
MEMBRO
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS
2.01.03.379
2.01.03.387
2.01.03.395
2.01.03.417
2.01.03.425
2.01.03.433
2.01.03.441
2.01.03.450
2.01.03.468
2.01.03.476
2.01.03.484
2.01.03.492
2.01.03.506
2.01.03.514
2.01.03.522
2.01.03.530
2.01.03.565
2.01.03.611
2.01.03.638
2.01.03.646
2.01.03.654
2.01.03.662
2.01.03.670
2.01.03.689
2.01.03.697
30/5/2011 Pág: 177
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
10,50
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
10,50
0,00
0
0,00
-
0
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-
1
1
10,50
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
0
1
10,50
0,00
0
0,00
-
0
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S
-
0
1
10,50
0,00
0
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-
0
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-
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
13,00
16,00
13,00
16,00
13,00
20,00
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0,00
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0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
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0,00
-
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N
N
N
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S
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N
N
N
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-
0
0
1
1
0
1
10,50
13,00
10,50
16,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
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0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
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-
0
1
13,00
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
0
1
10,50
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
1
1
10,50
13,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
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-
1
1
0
0
1
1
1
1
26,15
46,00
10,50
13,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
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0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
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0
N
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N
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-
0
1
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0,00
0
0,00
-
0
S
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-
0
0
1
1
13,00
10,50
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA FISICA E REABILITACAO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2.01.03.700
2.01.03.719
2.01.04
2.01.04.189
SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)
SINUSITES
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2
HORAS)
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
REABILITACOES - SESSOES ( 2.02.03.00-4 )
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO
COM VENTILAÇÃO MECÂNICA
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO
INTERNADO
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO,
HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA,
HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEURO-VASCULARES (
3.16.02.00-2 )
BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE
ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML)
BILATERAL
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES
(PESS)
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES
(PESS)
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV)
EXAMES OSTEOS - MUSCULO - ARTICULARES ( 4.01.04.00-1 )
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA
(ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO
2.02
2.02.03
2.02.03.012
2.02.03.047
2.02.03.063
2.02.03.071
3
3.16
3.16.02
3.16.02.070
4
4.01
4.01.03
4.01.03.307
4.01.03.315
4.01.03.323
4.01.03.331
4.01.03.340
4.01.03.366
4.01.03.390
4.01.03.579
4.01.03.617
4.01.03.625
4.01.03.633
4.01.04
4.01.04.010
30/5/2011 Pág: 178
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
1
1
16,00
10,50
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
1
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52,96
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0,00
-
0
N
N
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0
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10,50
0,00
0
0,00
-
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S
S
-
0
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10,50
0,00
0
0,00
-
0
S
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-
0
1
10,50
0,00
0
0,00
-
0
S
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-
0
1
10,50
0,00
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-
0
S
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0
1
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0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
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1
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1
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1
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117,47
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28,48
153,07
153,07
78,31
82,80
82,80
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38,81
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0
0
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0
0
0,00
0,00
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0,00
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0
S
S
S
S
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N
N
N
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-
0
1
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0
0,00
-
0
N
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-
0
1
78,31
68,57
0
0,00
-
0
S
N
-
0
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
21,36
27,49
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA FISICA E REABILITACAO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.01.04.028
4.01.04.036
4.01.04.044
CRONAXIMETRIA
CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO
ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA
E HEMIPARESIA)
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE
INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E
ELETROMIOGRAFIA
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL
4.01.04.125
6
6.01
6.01.01
6.01.01.024
4
4.03
4.03.02
4.03.02.393
4.03.02.458
4.03.05
4.03.05.465
4.03.05.619
4.03.07
4.03.07.018
4.03.07.786
4.03.16
4.03.16.017
4.03.16.041
4.03.16.050
4.03.16.068
4.03.16.076
4.03.16.106
4.03.16.114
4.03.16.122
4.03.16.165
4.03.16.190
4.03.16.203
4.03.16.211
30/5/2011 Pág: 179
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
BIOQUIMICA II (4.03.02.00-8)
QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ( 4.03.05.00-7 )
PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (MEDICINA
LABORATORIAL) - ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALFA-FETOPROTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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7,12
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-
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N
N
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA NUCLEAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.16.220
4.03.16.238
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO,
ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.)
CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PEPTIDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM
RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
T3 RETENCAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3
CARDIOVASCULAR - IN VIVO ( 4.07.01.00-0 )
ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS
4.03.16.246
4.03.16.254
4.03.16.262
4.03.16.270
4.03.16.289
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4.03.16.351
4.03.16.360
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4.03.16.416
4.03.16.424
4.03.16.432
4.03.16.459
4.03.16.475
4.03.16.483
4.03.16.491
4.03.16.505
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4.03.16.530
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4.03.16.572
4.07
4.07.01
4.07.01.018
4.07.01.026
30/5/2011 Pág: 180
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA NUCLEAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.07.01.042
4.07.01.050
4.07.01.069
4.07.01.077
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS ESFORÇO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS REPOUSO
FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO
VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE
FARMACOLÓGICO
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO
DIGESTIVO - IN VIVO ( 4.07.02.00-6 )
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM
ESTÍMULO
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA
ATIVA
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO
ATIVA
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS)
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMISÓLIDOS)
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO
FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO)
ENDOCRINO - IN VIVO ( 4.07.03.00-2 )
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123)
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131)
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC)
CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE
METÁSTASES (PCI)
TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE
TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3
TESTE DO PERCLORATO
4.07.01.085
4.07.01.093
4.07.01.107
4.07.01.115
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4.07.02
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4.07.02.022
4.07.02.030
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4.07.03.061
4.07.03.070
4.07.03.088
30/5/2011 Pág: 181
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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0,00
0,00
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N
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N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA NUCLEAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.07.04
4.07.04.017
4.07.04.025
4.07.04.033
4.07.04.041
4.07.04.050
4.07.04.068
4.07.04.076
4.07.04.084
4.07.05
4.07.05.013
GENITURINARIO - IN VIVO ( 4.07.04.00-9 )
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA)
CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL)
CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA
CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA
DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL
HEMATOLOGICO - IN VIVO ( 4.07.05.00-5 )
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA
ÓSSEA)
DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO
DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS
DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO
DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO
TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE
DE SCHILLING)
MUSCULO - ESQUELETICO - IN VIVO ( 4.07.06.00-1 )
CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL)
FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO
NERVOSO - IN VIVO ( 4.07.07.00-8 )
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL
CISTERNOCINTILOGRAFIA
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA
FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
MIELOCINTILOGRAFIA
VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ( 4.07.08.00-4)
CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67
CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS
CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL)
DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO
SENTINELA
LINFOCINTILOGRAFIA
QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67
4.07.05.021
4.07.05.030
4.07.05.048
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4.07.06.028
4.07.07
4.07.07.016
4.07.07.032
4.07.07.040
4.07.07.059
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4.07.07.083
4.07.08
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4.07.08.020
4.07.08.039
4.07.08.047
4.07.08.063
4.07.08.071
4.07.08.080
4.07.08.098
4.07.08.101
4.07.08.110
30/5/2011 Pág: 182
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
44,50
44,50
44,50
44,50
44,50
37,38
21,36
21,36
121,44
194,95
108,10
82,34
108,47
96,05
23,37
23,37
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
11,06
14,74
14,94
14,74
14,74
-
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
44,50
48,12
0
0,00
11,06
0
N
N
-
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
28,48
21,36
21,36
21,36
21,36
39,01
24,93
8,28
8,28
8,28
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
11,06
-
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
1
1
44,50
21,36
125,49
31,46
0
0
0,00
0,00
18,43
7,37
0
0
N
N
N
N
-
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
28,48
78,31
78,31
78,31
21,36
78,31
78,31
85,01
128,80
299,37
299,37
39,56
129,63
129,63
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
11,06
11,06
18,43
18,43
7,37
18,43
18,43
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
61,40
61,41
61,41
61,41
44,50
44,50
177,98
177,98
170,02
209,85
183,63
243,06
226,41
131,99
132,02
132,02
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
18,43
18,43
18,43
-
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
1
1
44,50
37,38
72,50
125,21
0
0
0,00
0,00
11,06
11,06
0
0
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: MEDICINA NUCLEAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.07.08.128
4.07.09
4.07.09.019
4.07.09.027
4.07.09.035
4.07.10
4.07.10.017
4.08.08.149
4.08.08.157
PET DEDICADO ONCOLÓGICO
RESPIRATORIO - IN VIVO ( 4.07.09.00-0 )
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO)
CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO)
TERAPIA - IN VIVO ( 4.07.10.00-9 )
SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DE
RADIOISOTOPOTERAPIA
TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG)
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO
(GRAVES)
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO
(PLUMMER)
TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNCIO-90)
TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (SAMÁRIO-153)
TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS
OUTROS - IN VIVO ( 4.07.11.00-5 )
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO)
DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU DOIS
SEGMENTOS)
DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO
MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) - EXAME RADIOLÓGICO
0
0.081
0.081.02
0.081.02.0015
TGA
ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
TRATAMENTOS DIVERSOS
MUSICOTERAPIA - POR SESSAO
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
4.07.10.025
4.07.10.033
4.07.10.041
4.07.10.050
4.07.10.068
4.07.10.076
4.07.10.084
4.07.10.092
4.07.11
4.07.11.021
4.08
4.08.08
4.08.08.122
4.08.08.130
1.01.01.020
1.01.01.039
30/5/2011 Pág: 183
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
177,98
101,92
0
0,00
48,50
0
N
N
-
0
0
0
1
1
1
28,48
44,50
44,50
44,07
98,07
81,42
0
0
0
0,00
0,00
0,00
11,06
11,06
11,06
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
1
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
1
1
1
1
142,38
78,31
142,38
78,31
148,03
19,96
200,01
35,97
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
78,31
35,97
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
1
1
78,31
78,31
142,38
86,76
86,76
147,94
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
0
1
61,41
201,57
0
0,00
18,43
0
N
N
-
0
0
1
1
28,48
44,50
51,95
76,62
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
1
1
37,38
37,38
66,83
58,98
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
2
20,41
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEFROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE
RENAL - POR AVALIAÇÃO
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO ( 2.02.01.00-1 )
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO
DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO
ATÉ 15 DIAS)
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
HEMODIALISE DE CURTA E LONGA PERMANENCIA ( 3.09.09.00-7 )
HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H)
HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO)
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE,
HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE
OU HEMOPERFUSAO) - ATE 4 HORAS OU FRACAO
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE,
HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE
OU HEMOPERFUSAO) - ATE 12 HORAS
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
SISTEMA DIGESTIVO
PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR
SESSÃO)
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS TREINAMENTO
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR
MÊS/PACIENTE
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
2
2.01
2.01.01
2.01.01.015
2.01.01.171
2.02
2.02.01
2.02.01.010
2.02.01.060
3
3.09
3.09.09
3.09.09.023
3.09.09.031
3.09.09.139
3.09.09.147
3.09.13
3.09.13.012
3.10
3.10.08
3.10.08.011
3.10.08.020
3.10.08.038
3.10.08.062
30/5/2011 Pág: 184
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
37,38
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1.557,33
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
44,50
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
0
1
1
1
1
117,47
88,99
117,47
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
S
S
N
S
-
1
1
117,47
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
0
1
117,47
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
2
177,98
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
2
498,35
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
1
88,99
0,00
2
93,00
-
0
N
N
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEFROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.10.08.070
3.10.08.097
3.11
3.11.01
3.11.01.399
INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO
(ATO MÉDICO)
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX
OU US
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET)
3.11.01.402
3.11.01.577
4
4.08
4.08.14
4.08.14.114
4.14
4.14.01
4.14.01.131
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.02
2.02.01
2.02.01.087
2.02.02
2.02.02.067
3
3.01
3.01.01
3.01.01.379
30/5/2011 Pág: 185
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO ( 2.02.01.00-1 )
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E
HEMORRAGIA (POR DIA)
MONITORIZACOES ( 2.02.02.00-8 )
MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (POR DIA)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
1
117,47
117,47
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
0
0
N
N
N
N
2
2
1
1
78,31
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
1
1
1
1
106,79
498,35
0,00
0,00
0
6
0,00
442,68
-
0
2
S
S
S
S
6
1
1
341,72
0,00
5
316,20
-
0
S
N
5
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
88,99
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
37,38
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROCIRURGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02
3.02.09
3.02.09.056
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO
FRONTAL
CRANIO (3.02.15.00-5)
CRANIOPLASTIA
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS
RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL
RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO
OLHOS - 3.03.00.00-2
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE
ORELHA - 3.04.00.00-7
ORELHA INTERNA ( 3.04.04.00-2 )
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORDOTOMIA - MIELOTOMIA
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA
DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS
PUNÇÃO LIQUÓRICA
SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL
TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
(POR DIA)
3.02.15
3.02.15.013
3.02.15.021
3.02.15.030
3.02.15.048
3.02.15.056
3.02.15.072
3.02.15.080
3.02.15.099
3.03
3.03.02
3.03.02.021
3.03.02.137
3.04
3.04.04
3.04.04.096
3.07
3.07.15
3.07.15.016
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3.07.15.318
3.07.15.326
3.07.15.334
3.07.15.342
30/5/2011 Pág: 186
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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341,73
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204,60
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0,00
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0,00
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137,64
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316,20
316,20
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628,68
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-
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3
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5
5
5
5
7
2
7
2
5
6
5
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROCIRURGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.15.350
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES
(TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA,
PARASITOSES)
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO
POR SEGMENTO
TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM
OU SEM INSTRUMENTAÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
RADICULTOMIA
OSSOS ( 3.07.32.00-0 )
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL
TRATADO
LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
ENCEFALO ( 3.14.01.00-7 )
BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO
DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA
DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS
HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A CIRURGIA DE
ACESSO, QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIÃO)
IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR
IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO
INTRACRANIANO COM REMOÇÃO
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM
REMOÇÃO
MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS
MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA
RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL
REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO
3.07.15.369
3.07.15.385
3.07.15.393
3.07.15.423
3.07.32
3.07.32.123
3.09
3.09.06
3.09.06.199
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3.09.06.431
3.14
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3.14.01.198
3.14.01.201
3.14.01.228
30/5/2011 Pág: 187
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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-
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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628,68
316,20
316,20
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442,68
-
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498,35
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0,00
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628,68
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-
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1.046,52
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0,00
0,00
0,00
0,00
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7
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628,68
628,68
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316,20
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0
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0
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7
7
7
3
5
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROCIRURGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.14.01.236
SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS
OU REVISÕES
TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM
MICROSCOPIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO
TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA
MEDULA ( 3.14.02.00-3 )
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA
LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR
RADIOFREQUÊNCIA
TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA
APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA)
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
BIÓPSIA DE NERVO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR
SEGMENTO
ENXERTO DE NERVO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO)
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTÁGIO)
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO
INTERFASCICULAR
EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA)
EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA
IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO
LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA
TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO,
NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESÕES
3.14.01.244
3.14.01.252
3.14.01.260
3.14.01.279
3.14.01.287
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3.14.01.309
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3.14.02
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3.14.02.020
3.14.02.038
3.14.03
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3.14.03.026
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3.14.03.050
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3.14.03.166
3.14.03.174
30/5/2011 Pág: 188
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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341,73
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466,31
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541,06
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0,00
0,00
0,00
0,00
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628,68
442,68
628,68
-
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2
2
2
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0,00
0,00
0,00
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442,68
442,68
316,20
316,20
-
2
2
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S
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0,00
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628,68
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S
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637,17
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423,59
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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442,68
442,68
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316,20
316,20
-
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1
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1
302,57
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106,79
327,48
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
3
2
7
204,60
137,64
137,64
93,00
628,68
-
1
1
1
1
2
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
4
3
3
2
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROCIRURGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.14.03.182
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E
NEURÓLISE
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM
NERVO
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU
MAIS NERVOS
MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS
MICRONEURÓLISE ÚNICA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO
MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO)
MICRONEURORRAFIA ÚNICA
REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS
RESSECÇÃO DE NEUROMA
REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO
SIMPATECTOMIA
TRANSPOSIÇÃO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
(TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC)
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
NEUROTOMIA
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO
AUTÔNOMO - QUALQUER MÉTODO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO
TORÁCICO
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEURO-VASCULARES (
3.16.02.00-2 )
ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE
ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR
BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICOTORÁCICO
3.14.03.204
3.14.03.212
3.14.03.220
3.14.03.239
3.14.03.255
3.14.03.263
3.14.03.271
3.14.03.301
3.14.03.310
3.14.03.328
3.14.03.336
3.14.03.344
3.14.03.352
3.14.03.360
3.14.03.379
3.14.03.387
3.14.04
3.14.04.014
3.14.04.022
3.14.05
3.14.05.010
3.14.05.029
3.14.05.037
3.16
3.16.02
3.16.02.029
3.16.02.045
3.16.02.061
3.16.02.070
3.16.02.118
3.16.02.134
30/5/2011 Pág: 189
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1.046,52
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
341,73
177,98
341,73
363,08
327,48
14,23
106,79
177,98
601,57
423,59
177,98
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
4
5
4
3
3
3
5
5
2
5
204,60
137,64
204,60
316,20
204,60
137,64
137,64
137,64
316,20
316,20
93,00
316,20
-
1
1
2
2
1
0
2
0
1
1
1
2
S
S
S
S
S
N
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
3
4
5
4
3
3
3
5
5
2
5
1
1
1
1
541,06
498,35
0,00
0,00
6
7
442,68
628,68
-
1
2
S
S
S
S
6
7
1
1
1
1
637,17
498,35
0,00
0,00
7
7
628,68
628,68
-
2
2
S
S
S
S
7
7
1
1
1
1
177,98
88,99
0,00
0,00
2
2
93,00
93,00
-
1
1
S
N
S
S
2
2
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
0
0
0,00
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
1
4
93,00
93,00
137,64
64,17
204,60
-
0
0
0
0
0
S
S
N
S
S
S
S
N
S
S
2
2
3
1
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROCIRURGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.16.02.142
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR
OU TORÁCICO
INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR
AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE
MONITORIZAÇÃO
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
CEFALORRAQUIDIANOS (LIQUOR)
PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUEANO
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU
MEDULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA
E OUTRAS)
3.16.02.207
4
4.01
4.01.03
4.01.03.277
4.03
4.03.09
4.03.09.169
4.08
4.08.13
4.08.13.568
4.08.13.720
4.08.14
4.08.14.092
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.03
2.01.03.115
2.01.03.131
2.01.03.140
30/5/2011 Pág: 190
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA
ESPECÍFICA
BIOFEEDBACK COM EMG
BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR
SEGMENTO CORPORAL
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0,00
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
1
1
0,00
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
61,41
55,63
0
0,00
-
2
S
S
-
1
1
37,38
35,51
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
541,06
0,00
6
442,68
-
1
N
N
6
0
1
327,48
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
0
1
363,08
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
27,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
2
1
2
27,00
45,30
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2.02
2.02.02
2.02.02.040
2.02.02.059
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
MONITORIZACOES ( 2.02.02.00-8 )
MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA
POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO
CIRÚRGICA (PE/IO)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEURO-VASCULARES (
3.16.02.00-2 )
ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE
ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO
PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM
BLOQUEIO DE PROVA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
EEG DE ROTINA
EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (EEG/IO)
- POR HORA DE MONITORIZAÇÃO
EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL)
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE
ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS)
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU
INDUZIDO
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG)
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE
ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE
DINÂMICO DE ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)
3
3.11
3.11.01
3.11.01.577
3.14
3.14.03
3.14.03.328
3.16
3.16.02
3.16.02.029
3.16.02.070
3.16.02.223
4
4.01
4.01.03
4.01.03.170
4.01.03.188
4.01.03.196
4.01.03.200
4.01.03.234
4.01.03.269
4.01.03.307
4.01.03.315
4.01.03.323
4.01.03.331
4.01.03.340
4.01.03.358
4.01.03.374
30/5/2011 Pág: 191
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
302,57
37,38
184,00
71,24
0
0,00
0,00
-
0
0
S
N
N
N
-
1
1
498,35
0,00
6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
177,98
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
0
0
0,00
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
0
0
1
0
0,00
0,00
0,00
0,00
3
2
137,64
93,00
-
0
0
N
S
N
S
3
2
0
1
0
1
28,48
78,31
20,70
33,64
0
0
0,00
0,00
-
0
0
S
N
N
N
-
1
0
1
1
28,48
37,38
46,58
46,58
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
28,48
31,05
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
44,50
88,99
65,38
38,21
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
117,47
117,47
142,38
28,48
117,47
28,48
82,80
82,80
165,60
38,81
41,40
33,64
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.01.03.382
4.01.03.390
4.01.03.455
4.01.03.463
4.01.03.510
EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO)
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA
OTOEMISSÕES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÕES
OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES
POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS)
(PG/RN)
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI
POLISSONOGRAMAS)
POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA
POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL
POTENCIAL EVOCADO - P300
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML)
BILATERAL
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL
DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR HORA) ATÉ 3 HORAS
POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC)
POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL)
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES
(PESS)
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES
(PESS)
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV)
TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG
VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12
HORAS (VÍDEO EEG/NT)
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
SISTEMA URINARIO ( 4.08.07.00-2 )
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE)
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 4.08.09.00-5 )
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA
ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE)
NEURORRADIOLOGIA ( 4.08.10.00-3 )
MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO)
TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL
ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFERICA ( 4.08.12.00-6 )
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR
4.01.03.528
4.01.03.536
4.01.03.544
4.01.03.560
4.01.03.579
4.01.03.587
4.01.03.595
4.01.03.609
4.01.03.617
4.01.03.625
4.01.03.633
4.01.03.730
4.01.03.757
4.08
4.08.07
4.08.07.029
4.08.08
4.08.08.084
4.08.09
4.08.09.099
4.08.09.102
4.08.10
4.08.10.011
4.08.10.020
4.08.12
4.08.12.014
30/5/2011 Pág: 192
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
61,41
153,07
37,38
37,38
61,41
78,83
207,00
12,61
12,59
46,58
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
88,99
255,47
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0
0
1
1
1
1
88,99
88,99
78,31
78,31
178,88
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N
N
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N
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0
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N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.12.022
4.08.12.030
4.08.12.049
ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO POR VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO
SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO
FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL
PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA
ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA
LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
CAVERNOSOGRAFIA
FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA
ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE
VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO
RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE
VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO
COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO
COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR
COLOCAÇÃO DE STENT RENAL
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO
ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL
DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL
4.08.12.057
4.08.12.081
4.08.12.090
4.08.12.103
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4.08.13.401
4.08.13.410
4.08.13.436
30/5/2011 Pág: 193
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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AI
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137,64
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316,20
316,20
316,20
316,20
137,64
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
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137,64
93,00
137,64
-
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5
3
5
5
5
5
5
3
5
5
5
5
5
5
3
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.13.460
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU
PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA
DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO
VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU
MEDULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO
OU COLUNA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL
EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE
EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS
EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE
HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE
SANGRAMENTO GINECOLÓGICO
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA
ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
4.08.13.479
4.08.13.487
4.08.13.495
4.08.13.509
4.08.13.517
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4.08.13.630
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4.08.13.762
4.08.13.770
4.08.13.789
4.08.13.800
4.08.13.819
4.08.13.835
4.08.13.843
30/5/2011 Pág: 194
12:23
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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Nº DE
AUXILIARES
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195,78
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137,64
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137,64
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0,00
0,00
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316,20
316,20
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N
N
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S
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N
5
5
5
5
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NEUROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.13.878
4.08.13.886
4.08.13.916
4.08.13.924
4.08.13.932
4.13
4.13.01
4.13.01.161
4.15
4.15.01
4.15.01.020
4.15.01.209
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA
TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL
TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA
TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E
INTRACRANIANOS
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR
RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX,
US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA
E OUTRAS)
MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX,
TC, US OU RM)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA (
4.10.02.00-8 )
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME
DE BASE)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE)
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO)
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
CAVERNOSOMETRIA
MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA
4.13
PROCEDIMENTOS
4.08.13.975
4.08.14
4.08.14.025
4.08.14.033
4.08.14.041
4.08.14.068
4.08.14.076
4.08.14.084
4.08.14.092
4.08.14.157
4.09
4.09.02
4.09.02.110
4.10
4.10.02
4.10.02.024
4.10.02.032
30/5/2011 Pág: 195
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
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5
3
5
5
7
0
1
387,99
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
3
5
137,64
316,20
-
1
1
N
N
N
N
3
5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
0
1
1
387,99
363,08
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
1
N
N
N
N
5
5
0
1
78,31
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
142,38
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
61,41
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
142,38
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
7,12
1,50
1
64,17
-
0
N
N
1
0
0
1
1
21,36
249,17
0,00
0,00
0
3
0,00
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: NUTRICAO
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.13.01
4.13.01.048
6
6.01
6.01.01
6.01.01.016
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
2
2.02
2.02.01
2.02.01.109
2.02.01.117
2.02.01.125
3
3.10
3.10.03
3.10.03.206
4
4.08
4.08.13
4.08.13.231
4.13
4.13.01
4.13.01.048
4.13.01.064
6
6.01
6.01.01
6.01.01.016
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO ( 2.02.01.00-1 )
AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL
AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL
AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME
CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
0
0.096
0.096.03
0.096.03.0160
1
1.01
TGA
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
CONSULTA OFTALMOLÓGICA/ACUIDADE VISUAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
30/5/2011 Pág: 196
12:24
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
1
1
30,00
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
0
0
0
37,38
61,41
78,31
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
S
S
S
S
S
S
-
0
0
37,38
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
106,79
0,00
2
93,00
-
1
S
N
2
0
1
1
1
14,23
14,23
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
S
S
-
1
1
30,00
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
47,00
0,00
0,00
-
0
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OFTALMOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
1.01.01
1.01.01.012
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (SESSÃO) BINOCULAR
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE
CÓRNEA
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO)
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS
CURATIVO OFTALMOLÓGICO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
OLHOS - 3.03.00.00-2
PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM
BIÓPSIA DE PÁLPEBRA
BLEFARORRAFIA
CALÁZIO - EXÉRESE
CANTOPLASTIA LATERAL
CANTOPLASTIA MEDIAL
COLOBOMA - COM PLÁSTICA
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL
DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - UNILATERAL
EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
EPILAÇÃO
EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO)
FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.198
2.01.01.210
2.01.03
2.01.03.239
2.01.04
2.01.04.103
2.01.04.324
3
3.03
3.03.01
3.03.01.017
3.03.01.025
3.03.01.033
3.03.01.041
3.03.01.050
3.03.01.068
3.03.01.076
3.03.01.084
3.03.01.092
3.03.01.106
3.03.01.114
3.03.01.122
3.03.01.130
3.03.01.149
3.03.01.157
3.03.01.165
30/5/2011 Pág: 197
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
37,38
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
7,12
7,12
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
1
0
2
2
2
2
2
2
2
0
0
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
28,48
28,48
78,31
28,48
117,47
117,47
231,38
231,38
153,07
231,38
195,78
21,36
88,99
231,38
195,78
195,78
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
0
2
2
3
2
3
2
2
1
2
3
2
3
64,17
64,17
64,17
0,00
93,00
93,00
137,64
93,00
137,64
93,00
93,00
64,17
93,00
137,64
93,00
137,64
-
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
S
S
S
S
N
N
S
S
N
N
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
N
N
S
S
1
1
1
2
2
3
2
3
2
2
1
2
3
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OFTALMOLOGIA
CÓDIGO
3.03.01.173
3.03.01.181
3.03.01.190
3.03.01.203
3.03.01.211
3.03.01.238
3.03.01.246
3.03.01.254
3.03.01.262
3.03.01.270
3.03.02
3.03.02.013
3.03.02.021
3.03.02.030
3.03.02.048
3.03.02.080
3.03.02.099
3.03.02.102
3.03.02.137
3.03.03
3.03.03.010
3.03.03.028
3.03.03.044
3.03.03.060
3.03.03.079
3.03.03.087
3.03.03.095
3.03.03.109
3.03.04
3.03.04.016
3.03.04.024
3.03.04.032
3.03.04.040
3.03.04.059
3.03.04.067
3.03.04.075
3.03.05
3.03.05.012
3.03.05.020
30/5/2011 Pág: 198
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
DE TUMOR)
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE
TUMOR) - POR ESTÁGIO
PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS
RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
SUTURA DE PÁLPEBRA
TARSORRAFIA
TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO
XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
CORREÇÃO DA ENOFTALMIA
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA
EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA
MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS
RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS
TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE
CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
BIÓPSIA DE CONJUNTIVA
INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL
PTERÍGIO - EXÉRESE
RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO
SUTURA DE CONJUNTIVA
TRANSPLANTE DE LIMBO
TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE
CORNEA ( 3.03.04.00-8 )
CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA
CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA
PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS)
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
CAMARA ANTERIOR ( 3.03.05.00-4 )
PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR
RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
231,38
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
2
1
2
2
0
1
2
1
2
2
1
2
2
1
1
2
1
2
231,38
117,47
231,38
195,78
78,31
117,47
195,78
153,07
117,47
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
3
2
1
3
3
3
1
93,00
137,64
137,64
93,00
64,17
137,64
137,64
137,64
64,17
-
1
2
1
1
1
0
1
0
0
S
S
N
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
2
3
3
2
1
3
3
3
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
327,48
423,59
387,99
466,31
163,75
697,69
423,59
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
5
5
5
5
7
5
5
204,60
316,20
316,20
316,20
316,20
628,68
316,20
316,20
-
1
1
2
1
1
2
1
2
N
S
N
S
N
N
S
S
S
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S
S
S
S
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4
5
5
5
5
7
5
5
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
28,48
14,23
88,99
195,78
61,41
302,57
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
1
0
1
3
1
5
1
316,20
64,17
0,00
64,17
137,64
64,17
316,20
64,17
-
1
0
0
0
1
0
0
0
S
S
S
S
S
S
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S
S
S
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5
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1
3
1
5
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28,48
88,99
28,48
302,57
88,99
163,75
302,57
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
3
3
1
3
3
64,17
137,64
137,64
137,64
64,17
137,64
137,64
-
0
0
0
0
0
1
1
S
S
S
N
S
S
N
S
S
S
N
S
S
S
1
3
3
3
1
3
3
1
1
1
1
61,41
423,59
0,00
0,00
1
4
64,17
204,60
-
0
1
S
N
S
S
1
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OFTALMOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.03.05.039
3.03.05.047
3.03.06
3.03.06.019
3.03.06.027
3.03.06.035
3.03.06.043
3.03.06.060
3.03.06.078
REMOÇÃO DE HIFEMA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR
CRISTALINO ( 3.03.06.00-0 )
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO
FACECTOMIA SEM IMPLANTE
IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA
REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAGLASER
CORPO VITREO ( 3.03.07.00-7 )
BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA
ENDOLASER/ENDODIATERMIA
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO
INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO
MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO
RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
TROCA FLUIDO GASOSA
VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA
ESCLERA ( 3.03.08.00-3 )
BIÓPSIA DE ESCLERA
ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA)
SUTURA DE ESCLERA
EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA
BULBO OCULAR ( 3.03.09.00-0 )
ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE
INJEÇÃO RETROBULBAR
RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS
INTRA-OCULARES
IRIS E CORPO CILIAR ( 3.03.10.00-8 )
BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR
CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA
CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)
GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA
3.03.07
3.03.07.015
3.03.07.023
3.03.07.031
3.03.07.040
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3.03.07.066
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3.03.07.082
3.03.07.090
3.03.07.104
3.03.07.112
3.03.07.120
3.03.08
3.03.08.011
3.03.08.020
3.03.08.038
3.03.08.046
3.03.09
3.03.09.018
3.03.09.026
3.03.09.034
3.03.10
3.03.10.016
3.03.10.024
3.03.10.032
3.03.10.040
3.03.10.059
3.03.10.067
3.03.10.075
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HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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Nº DE
AUXILIARES
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498,35
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302,57
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316,20
316,20
316,20
316,20
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142,38
88,99
142,38
142,38
142,38
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302,57
363,08
142,38
498,35
302,57
466,31
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0,00
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204,60
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0,00
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117,47
142,38
327,48
363,08
142,38
142,38
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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204,60
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4
4
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2
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OFTALMOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.03.10.083
3.03.10.091
3.03.10.105
3.03.10.113
3.03.11
3.03.11.012
3.03.11.020
3.03.11.039
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA)
IRIDOCICLECTOMIA
SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA)
SINEQUIOTOMIA (LASER)
MUSCULOS ( 3.03.11.00-4 )
BIÓPSIA DE MÚSCULOS
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO
INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR
RETINA ( 3.03.12.00-0 )
APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL
BIÓPSIA DE RETINA
EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR
FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR
INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR
PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA
REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL
RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL
RETINOPEXIA PNEUMÁTICA
RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA)
RETINOTOMIA RELAXANTE
VIAS LACRIMAIS ( 3.03.13.00-7 )
CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL
DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO
MATERIAL
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
CORNEA ( 3.15.01.00-1 )
TRANSPLANTE DE CÓRNEA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
ANÁLISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS MONOCULAR (GDX)
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
3.03.11.047
3.03.11.055
3.03.12
3.03.12.019
3.03.12.027
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3.03.12.051
3.03.12.060
3.03.12.078
3.03.12.086
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3.03.12.108
3.03.12.116
3.03.13
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3.03.13.023
3.03.13.031
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3.15
3.15.01
3.15.01.010
4
4.01
4.01.03
4.01.03.021
4.01.03.137
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HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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AI
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1
1
1
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466,31
142,38
142,38
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0,00
0,00
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316,20
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0,00
0,00
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93,00
204,60
204,60
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302,57
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0,00
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204,60
0,00
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117,47
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117,47
423,59
231,38
117,47
142,38
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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204,60
204,60
93,00
204,60
93,00
137,64
316,20
137,64
93,00
204,60
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231,38
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231,38
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0,00
0,00
0,00
0,00
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204,60
93,00
204,60
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204,60
-
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231,38
0,00
0,00
1
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64,17
204,60
-
0
0
S
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S
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2
541,06
0,00
5
316,20
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0
1
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0,00
0
0,00
-
0
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0
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OFTALMOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.01.03.242
4.01.03.250
4.01.03.633
4.09
4.09.01
4.09.01.017
4.09.01.025
4.09.01.521
4.09.01.530
4.12
4.12.03
4.12.03.011
4.12.05
4.12.05.090
ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR
ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
GLOBO OCULAR - BILATERAL
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL
ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS /TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) - POR CAMPO
PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR
INSERCAO
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR
ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR
AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR
ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR
AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) MONOCULAR
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - BINOCULAR
GONIOSCOPIA - BINOCULAR
MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR
OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR
POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR
RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR
TONOMETRIA - BINOCULAR
VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR
FUNDOSCOPIA SOB MIDRÍASES - BINOCULAR
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO
OLHINHO)
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
4.13
4.13.01
4.13.01.013
4.13.01.021
4.13.01.030
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4.13.01.080
4.13.01.129
4.13.01.153
4.13.01.170
4.13.01.200
4.13.01.242
4.13.01.250
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4.13.01.277
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4.13.01.315
4.13.01.323
4.13.01.366
4.13.01.439
4.13.01.471
4.14
30/5/2011 Pág: 201
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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14,23
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14,23
44,50
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OFTALMOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.14.01
4.14.01.271
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES MONOCULAR
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR
PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR
4.14.01.301
4.15
4.15.01
4.15.01.012
4.15.01.128
0
0.199
0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.03
2.01.03.140
2.01.03.301
2.01.04
2.01.04.103
3
3.01
3.01.01
3.01.01.069
3.01.01.077
3.01.01.484
30/5/2011 Pág: 202
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
TGA
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MÉDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR
SEGMENTO CORPORAL
INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU
AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO)
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
EXÉRESE DE UNHA
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
14,23
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
1
44,50
28,48
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
2
47,00
0,00
0,00
-
0
N
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
2
2
45,30
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
16,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
0
1
1
153,07
37,38
0,00
0,00
2
1
93,00
64,17
-
0
1
S
S
S
N
2
1
0
1
28,48
0,00
1
64,17
-
0
N
N
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.01.01.522
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E
RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E
ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E
ENXERTO CUTÂNEO
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS
(DESBRIDAMENTO)
INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO
UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA
BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO
INCRUENTA
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
3.01.01.565
3.01.01.581
3.01.01.603
3.01.01.611
3.01.01.620
3.01.01.735
3.01.01.743
3.01.01.751
3.01.01.760
3.01.01.778
3.01.01.786
3.01.01.794
3.01.01.930
3.01.01.956
3.02
3.02.12
3.02.12.170
3.06
3.06.01
3.06.01.010
3.06.01.223
3.06.01.231
3.06.01.240
3.06.01.258
3.06.01.266
3.06.01.304
3.06.01.312
3.07
3.07.01
3.07.01.198
30/5/2011 Pág: 203
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
2
2
423,59
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
2
2
387,99
0,00
4
204,60
-
0
S
S
4
1
1
327,48
0,00
3
137,64
-
0
S
S
3
1
1
37,38
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
78,31
37,38
44,50
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
3
3
93,00
64,17
64,17
137,64
137,64
-
1
0
0
2
1
S
S
N
S
S
S
S
N
S
S
2
1
1
3
3
1
1
1
1
153,07
153,07
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
2
1
S
S
S
S
3
3
1
0
0
0
1
1
0
1
153,07
37,38
37,38
37,38
0,00
0,00
0,00
0,00
3
1
1
2
137,64
64,17
64,17
93,00
-
0
1
0
1
S
S
S
S
S
N
N
N
3
1
1
2
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
0
1
1
0
601,57
78,31
37,38
0,00
0,00
0,00
5
2
0
316,20
93,00
0,00
-
2
1
0
S
S
S
S
S
N
5
2
-
1
1
341,73
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
0
0
1
1
1
0
1
153,07
78,31
21,36
21,36
0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
0
0
93,00
64,17
0,00
0,00
-
1
0
0
0
S
S
S
S
S
N
N
N
2
1
-
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.01.201
TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA
NEUROVASCULAR
TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTES MUSCULOS-CUTANEOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) (3.07.02.00-3 )
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS)
OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)
RETO INTERNO (GRACILIS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
TRAPÉZIO (TRAPEZIUS)
TRANSPLANTES MUSCULARES ( COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES ) (3.07.03.00-0 )
BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS)
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS)
EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS
LONGUS)
FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR)
MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)
OS MÚSCULOS LATISS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR
FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QDO TRANSPL COM SUA
INERVAÇÃO E PRATICADA A MICRONEUR COM FIN DE RESTAURAR
FUNÇÃO E SENS, SERÃO CONSID RETALHOS NEUROVASC LIVRES E
SERÃO CONSID POR ESTE CÓD
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS)
RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS)
RETO INTERNO (GRACILIS)
SARTÓRIO (SARTORIUS)
SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS)
SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
OSTEOMUSCULO-CUTANEOS VASCULARIZADOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
3.07.01.210
3.07.02
3.07.02.011
3.07.02.020
3.07.02.038
3.07.02.046
3.07.02.054
3.07.02.062
3.07.02.070
3.07.02.089
3.07.03
3.07.03.018
3.07.03.026
3.07.03.034
3.07.03.042
3.07.03.050
3.07.03.069
3.07.03.077
3.07.03.085
3.07.03.093
3.07.03.107
3.07.03.115
3.07.03.123
3.07.03.131
3.07.03.140
3.07.03.158
3.07.03.166
3.07.03.174
3.07.03.182
3.07.04
30/5/2011 Pág: 204
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
3
S
S
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.046,52
854,31
854,31
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
854,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
6
6
6
6
6
6
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
-
2
2
2
2
2
2
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
6
6
6
6
6
6
1
1
1
1
1
1
854,31
498,35
466,31
0,00
0,00
0,00
6
6
5
442,68
442,68
316,20
-
2
1
1
S
S
S
S
S
S
6
6
5
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
793,80
854,31
854,31
854,31
78,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
6
5
1
442,68
442,68
442,68
316,20
64,17
-
2
2
2
1
0
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
6
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
854,31
854,31
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.046,52
854,31
1.046,52
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
6
6
6
6
6
6
5
6
316,20
316,20
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
316,20
442,68
-
1
1
2
2
2
2
2
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
5
6
6
6
6
6
6
5
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.04.014
3.07.04.022
3.07.04.030
3.07.04.049
3.07.04.057
3.07.04.065
3.07.04.073
3.07.04.081
3.07.05
COSTELA
ILÍACO
OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO
OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA
OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA
OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
PERÔNIO OU FÍBULA
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES
COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR
UM ÚNICO PEDÍCULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO
COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO
A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ,
LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI,
E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS
AOS RETALHOS
AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO,
COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM
RESSECÇÃO SEGMENTAR
REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS (
3.07.06.00-9 )
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA
PERNA ATÉ A COXA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA
PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO
ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO
TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR
3.07.05.010
3.07.05.037
3.07.05.045
3.07.05.061
3.07.05.070
3.07.05.100
3.07.06
3.07.06.017
3.07.06.025
3.07.06.033
3.07.07
3.07.07.013
3.07.07.021
3.07.07.030
3.07.07.048
30/5/2011 Pág: 205
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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1
1
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1
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1.046,52
1.046,52
1.046,52
1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
6
6
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6
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
442,68
-
2
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2
2
2
2
1
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1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
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1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
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1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
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7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
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7
1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
2
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1
1
1.149,76
0,00
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442,68
-
2
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1
1
1.149,76
0,00
6
442,68
-
3
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1
1
1
1
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1
1
1
1.149,76
1.149,76
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1.149,76
0,00
0,00
0,00
0,00
6
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6
442,68
442,68
442,68
442,68
-
2
3
3
2
S
S
S
S
S
S
S
S
6
6
6
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.07.056
3.07.07.064
3.07.09
3.07.09.016
3.07.09.024
3.07.09.032
3.07.10
3.07.10.014
3.07.10.022
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO
TRACAO ( 3.07.09.00-8 )
INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO
TRAÇÃO CUTÂNEA
TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO)
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ( 3.07.10.00-6 )
RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS
RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS
INTRA-ÓSSEAS
RETIRADA DE PLACAS
RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS
ARTICULAÇÕES
RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS ( 3.07.11.00-2 )
IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR
IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR
APARELHOS GESSADOS ( 3.07.12.00-9 )
ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE
BOTA COM OU SEM SALTO
COLAR
COLETE
CRURO-PODÁLICO
DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET
HALO-GESSO
INGUINO-MALEOLAR
LUVA
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
PELVIPODÁLICO
SPICA-GESSADA
TIPO VELPEAU
TÓRACO-BRAQUIAL
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES ( 3.07.13.00-5 )
BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES
MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO)
- ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA
3.07.10.030
3.07.10.049
3.07.10.057
3.07.11
3.07.11.010
3.07.11.029
3.07.11.037
3.07.12
3.07.12.017
3.07.12.025
3.07.12.033
3.07.12.041
3.07.12.050
3.07.12.068
3.07.12.076
3.07.12.084
3.07.12.092
3.07.12.106
3.07.12.114
3.07.12.122
3.07.12.130
3.07.12.149
3.07.13
3.07.13.030
3.07.13.048
3.07.13.064
3.07.13.072
3.07.13.137
3.07.13.145
30/5/2011 Pág: 206
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
3
2
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61,41
14,23
28,48
0,00
0,00
0,00
2
1
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93,00
64,17
64,17
-
0
0
0
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2
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1
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1
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78,31
78,31
0,00
0,00
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2
64,17
93,00
-
0
1
S
S
S
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1
2
1
1
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1
88,99
177,98
0,00
0,00
2
3
93,00
137,64
-
1
1
S
S
S
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2
3
1
1
78,31
0,00
2
93,00
-
0
N
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2
0
0
0
0
0
0
7,12
14,23
7,12
0,00
0,00
0,00
1
1
1
64,17
64,17
64,17
-
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0
0
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9
1
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0
0
14,23
14,23
14,23
21,36
21,36
21,36
106,79
21,36
14,23
44,50
44,50
37,38
21,36
44,50
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
2
2
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1
1
1
3
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1
2
2
64,17
64,17
64,17
93,00
93,00
64,17
64,17
64,17
64,17
137,64
137,64
64,17
93,00
93,00
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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N
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N
N
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1
9
1
2
2
1
1
1
9
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3
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2
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
302,57
78,31
78,31
28,47
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
4
1
1
0
93,00
204,60
64,17
64,17
0,00
-
0
1
0
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0
N
S
S
S
N
N
S
S
S
N
2
4
1
1
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
3.07.13.153
3.07.14
3.07.14.010
3.07.14.028
3.07.14.036
3.07.15
3.07.15.016
3.07.15.024
3.07.15.032
3.07.15.040
3.07.15.075
3.07.15.091
3.07.15.105
3.07.15.113
3.07.15.121
3.07.15.130
3.07.15.148
3.07.15.156
3.07.15.164
3.07.15.172
3.07.15.180
3.07.15.199
3.07.15.210
3.07.15.229
3.07.15.237
3.07.15.245
3.07.15.261
3.07.15.270
3.07.15.288
3.07.15.300
3.07.15.385
3.07.15.407
30/5/2011 Pág: 207
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
(INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) - ORIENTADA OU NÃO POR
MÉTODO DE IMAGEM
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ( 3.07.14.00-1 )
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA DA COLUNA
BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO
HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA
OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO
PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL
TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM
OU SEM INSTRUMENTAÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
163,75
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
88,99
0,00
0,00
0,00
2
2
2
93,00
93,00
93,00
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
2
2
2
1
1
1
1
541,06
541,06
0,00
0,00
7
6
628,68
442,68
-
2
2
N
S
S
S
7
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
153,07
78,31
341,73
466,31
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
5
6
93,00
93,00
137,64
316,20
442,68
-
1
1
1
2
2
S
S
S
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S
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2
2
3
5
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
498,35
44,50
61,41
302,57
153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
0
2
2
2
316,20
0,00
93,00
93,00
93,00
-
2
0
0
1
1
S
S
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N
S
S
S
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5
2
2
2
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
2
S
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5
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
2
S
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4
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0
1
1
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1
1
1
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1
1
1
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1
1
1
1
1
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466,31
466,31
341,73
363,08
78,31
466,31
341,73
327,48
541,06
697,68
793,80
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
4
5
2
6
4
3
7
7
7
316,20
316,20
204,60
316,20
93,00
442,68
204,60
137,64
628,68
628,68
628,68
-
1
2
2
2
0
2
2
2
2
2
2
S
S
S
S
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S
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5
5
4
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2
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3
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7
7
1
1
44,50
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.17
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR (
3.07.17.00-0 )
ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO
INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA
ESCAPULAR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO
CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA
ESCAPULAR
LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E
CINTURA ESCAPULAR
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO
TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO TRATAMENTO CIRÚRGICO
BRACO ( 3.07.18.00-7 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.17.019
3.07.17.027
3.07.17.035
3.07.17.043
3.07.17.051
3.07.17.060
3.07.17.078
3.07.17.086
3.07.17.094
3.07.17.108
3.07.17.116
3.07.17.124
3.07.17.132
3.07.17.140
3.07.17.159
3.07.17.167
3.07.18
3.07.18.015
3.07.18.023
3.07.18.031
3.07.18.040
3.07.18.058
3.07.18.066
3.07.18.074
3.07.18.082
30/5/2011 Pág: 208
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
341,73
498,35
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
2
2
S
S
S
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4
5
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
0
0
177,98
88,99
327,48
387,99
231,38
37,38
61,41
0,00
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93,00
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93,00
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137,64
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-
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93,00
-
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1
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637,17
302,57
0,00
0,00
5
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316,20
137,64
-
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N
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0,00
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137,64
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-
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-
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1
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363,08
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204,60
-
1
S
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4
0
1
0
1
37,38
231,38
0,00
0,00
0
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0,00
204,60
-
0
0
S
N
N
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4
1
1
327,48
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.18.090
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS,
ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO INCRUENTO
COTOVELO ( 3.07.19.00-3 )
ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR
EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA
TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO
ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR
EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO
CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM
FIXADOR EXTERNO
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM
OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO
COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO)
- REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL
3.07.18.104
3.07.19
3.07.19.011
3.07.19.020
3.07.19.038
3.07.19.046
3.07.19.054
3.07.19.062
3.07.19.070
3.07.19.089
3.07.19.097
3.07.19.100
3.07.19.119
3.07.19.127
3.07.19.135
3.07.20
3.07.20.010
3.07.20.028
3.07.20.036
3.07.20.044
3.07.20.052
3.07.20.060
3.07.20.079
3.07.20.087
3.07.20.095
3.07.20.109
3.07.20.117
3.07.20.125
3.07.20.133
3.07.20.141
30/5/2011 Pág: 209
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
387,99
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4
204,60
-
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-
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-
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1
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341,73
341,73
177,98
153,07
78,31
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
5
3
1
1
3
204,60
316,20
137,64
64,17
64,17
137,64
-
1
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1
S
S
N
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S
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S
S
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28,48
231,38
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0,00
0
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0,00
204,60
-
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N
N
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302,57
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0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
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2
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93,00
137,64
93,00
93,00
137,64
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N
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302,57
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0,00
3
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137,64
204,60
-
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S
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S
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1
1
1
1
1
1
341,73
78,31
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
3
1
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4
137,64
64,17
204,60
204,60
-
1
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S
S
S
N
S
S
S
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1
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177,98
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3
137,64
-
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0,00
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-
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-
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-
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0,00
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93,00
-
2
S
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2
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0,00
0,00
4
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204,60
93,00
-
2
1
S
S
S
S
4
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
3.07.20.150
3.07.20.168
3.07.20.176
3.07.21
3.07.21.016
3.07.21.024
3.07.21.032
3.07.21.040
3.07.21.059
3.07.21.067
3.07.21.075
3.07.21.083
3.07.21.091
3.07.21.105
3.07.21.113
3.07.21.121
3.07.21.130
3.07.21.148
3.07.21.156
3.07.21.164
3.07.21.172
3.07.21.180
3.07.21.199
3.07.21.202
3.07.21.210
3.07.21.229
3.07.21.237
3.07.21.245
3.07.21.253
3.07.22
3.07.22.012
3.07.22.039
3.07.22.047
3.07.22.055
3.07.22.063
30/5/2011 Pág: 210
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO)
ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO
COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO
DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS - FIXADOR EXTERNO
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO
SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA
MAO ( 3.07.22.00-4 )
ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS
PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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1
131,70
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93,00
-
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2
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177,98
177,98
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-
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0,00
0,00
0,00
0,00
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137,64
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78,31
88,99
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177,98
44,50
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153,07
153,07
387,99
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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137,64
64,17
93,00
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64,17
137,64
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137,64
93,00
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0
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88,99
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153,07
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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2
3
64,17
137,64
93,00
137,64
-
1
2
1
1
N
S
S
S
N
S
S
S
1
3
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.22.071
3.07.22.080
3.07.22.098
3.07.22.101
3.07.22.110
AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF)
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO
BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF
CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF
CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL)
CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO
FALANGIZAÇÃO
FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO
3.07.22.128
3.07.22.136
3.07.22.144
3.07.22.152
3.07.22.160
3.07.22.179
3.07.22.209
3.07.22.217
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3.07.22.233
3.07.22.241
3.07.22.250
3.07.22.268
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3.07.22.284
3.07.22.306
3.07.22.314
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3.07.22.349
3.07.22.357
3.07.22.365
3.07.22.381
3.07.22.390
3.07.22.403
3.07.22.411
3.07.22.420
3.07.22.438
3.07.22.446
30/5/2011 Pág: 211
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
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1
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78,31
153,07
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1
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1
3
4
3
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1
1
1
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423,59
423,59
302,57
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0,00
4
3
3
204,60
137,64
137,64
-
1
1
1
S
S
S
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4
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1
1
1
61,41
78,31
327,48
153,07
88,99
341,73
177,98
78,31
153,07
153,07
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
2
1
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4
3
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2
1
93,00
64,17
204,60
93,00
64,17
204,60
137,64
64,17
93,00
93,00
64,17
-
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
S
S
S
S
S
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S
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S
S
S
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2
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4
3
1
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1
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1
1
1
131,70
177,98
0,00
0,00
2
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93,00
137,64
-
1
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S
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0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
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387,99
44,50
14,23
131,70
37,38
88,99
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
3
1
1
2
1
3
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64,17
137,64
64,17
64,17
93,00
64,17
137,64
64,17
-
1
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0
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0
0
S
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N
N
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1
3
1
1
2
1
3
1
1
1
131,70
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
0
0
37,38
0,00
1
64,17
-
0
N
N
1
1
1
131,70
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
0
0
37,38
0,00
1
64,17
-
0
N
N
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
3.07.22.454
3.07.22.462
3.07.22.470
3.07.22.489
3.07.22.497
3.07.22.500
3.07.22.519
3.07.22.527
3.07.22.535
3.07.22.543
3.07.22.560
3.07.22.578
3.07.22.586
3.07.22.594
3.07.22.608
3.07.22.616
3.07.22.624
3.07.22.632
3.07.22.640
3.07.22.659
3.07.22.667
3.07.22.675
3.07.22.683
3.07.22.705
3.07.22.713
3.07.22.721
3.07.22.730
3.07.22.748
3.07.22.756
3.07.22.764
30/5/2011 Pág: 212
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
INCRUENTA
GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO
CIRÚRGICA
LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM
FIXAÇÃO EXTERNA
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM
USO DE MINIPARAFUSO
PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E
FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL
RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL
RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO
ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
REIMPLANTE DO POLEGAR
RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUÇÃO
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
387,99
153,07
153,07
0,00
0,00
0,00
3
1
2
137,64
64,17
93,00
-
2
1
1
S
S
S
S
S
S
3
1
2
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
177,98
44,50
88,99
78,31
153,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
1
1
2
3
204,60
64,17
64,17
93,00
137,64
-
0
0
1
1
0
S
N
S
S
S
S
N
S
S
S
4
1
1
2
3
1
1
153,06
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
387,99
131,70
61,41
177,98
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
2
1
3
3
316,20
93,00
64,17
137,64
137,64
-
2
2
1
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
2
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
88,99
423,59
153,06
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
3
1
4
137,64
137,64
137,64
64,17
204,60
-
1
1
0
0
2
S
S
N
S
S
S
S
S
N
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3
3
3
1
4
1
1
1
1
1.149,76
1.149,76
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
3
3
S
S
S
S
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1.149,76
177,98
78,31
142,38
0,00
0,00
0,00
0,00
6
1
1
2
442,68
64,17
64,17
93,00
-
3
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
6
1
1
2
1
1
88,99
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
153,07
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
0
1
0
1.149,76
21,36
0,00
0,00
6
1
442,68
64,17
-
3
0
S
N
S
S
6
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
3.07.22.772
3.07.22.780
3.07.22.799
3.07.22.802
3.07.22.810
3.07.22.829
3.07.22.845
3.07.22.853
3.07.22.870
3.07.22.888
3.07.22.900
3.07.23
3.07.23.019
3.07.23.027
3.07.23.043
3.07.23.051
3.07.23.060
3.07.23.078
3.07.23.086
3.07.23.116
3.07.23.124
3.07.24
3.07.24.015
3.07.24.023
3.07.24.031
3.07.24.040
3.07.24.058
3.07.24.066
30/5/2011 Pág: 213
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
INCRUENTA
ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) TRATAMENTO CIRÚRGICO
SEQUESTRECTOMIAS
SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO)
SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS)
TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU
COMPLEXA
TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE
VASCULARIZADO
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM
TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO
PARAFUSO
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
CINTURA PELVICA ( 3.07.23.00-0 )
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA
DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO
INCRUENTA
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO
CONSERVADOR SEM GESSO
ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM
FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODIASTASE DE QUADRIL
ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
88,99
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
153,07
341,73
61,41
153,07
387,99
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
4
1
3
4
3
93,00
137,64
204,60
64,17
137,64
204,60
137,64
-
1
2
2
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
N
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S
S
S
S
S
S
2
3
4
1
3
4
3
1
1
153,06
0,00
5
316,20
-
0
N
S
5
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
0
N
S
5
0
0
21,36
0,00
1
64,17
-
0
S
N
1
1
1
1
1
1
1
78,31
637,17
327,48
0,00
0,00
0,00
1
4
4
64,17
204,60
204,60
-
1
2
2
S
S
N
S
S
S
1
4
4
1
1
466,31
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
44,50
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
1
1
1
1
1
1
327,48
387,99
28,48
0,00
0,00
0,00
3
4
0
137,64
204,60
0,00
-
1
1
0
S
S
S
S
S
N
3
4
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
1
1
1
1
231,38
341,72
0,00
0,00
4
5
204,60
316,20
-
1
0
S
S
S
S
4
5
1
1
1
1
1
1
423,59
302,57
765,32
0,00
0,00
0,00
5
5
6
316,20
316,20
442,68
-
2
0
3
S
S
S
S
S
S
5
5
6
1
1
423,59
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
3.07.24.074
3.07.24.082
3.07.24.090
3.07.24.104
3.07.24.112
3.07.24.120
3.07.24.139
3.07.24.147
3.07.24.155
3.07.24.163
3.07.24.171
3.07.24.180
3.07.24.198
3.07.24.201
3.07.24.210
3.07.24.228
3.07.24.236
3.07.24.244
3.07.24.252
3.07.24.260
3.07.24.279
3.07.24.287
30/5/2011 Pág: 214
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU
QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM DE
ARTRITE SÉPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL
DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E
OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES) TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU
SEM TENOTOMIA DE ADUTORES)
OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO - EM ARTICULACAO COXOFEMORAL
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA
(SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL",
ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE
RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO
REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE
COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE
ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA
CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO
COXO-FEMORAL
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
N
S
3
1
1
1
1
1
1
1
1
249,17
231,38
387,99
302,57
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
5
3
93,00
93,00
316,20
137,64
-
1
1
2
1
S
S
S
N
S
S
S
S
2
2
5
3
1
1
327,48
0,00
3
137,64
-
1
N
S
3
1
1
601,57
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6
442,68
-
2
S
S
6
1
1
1
1
131,70
78,31
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0,00
2
2
93,00
93,00
-
0
0
N
N
N
N
2
2
1
1
341,73
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
302,57
0,00
2
93,00
-
1
S
S
2
1
1
302,57
0,00
2
93,00
-
0
N
S
2
1
1
387,99
0,00
5
316,20
-
2
N
S
5
1
1
363,08
0,00
5
316,20
-
2
N
S
5
0
1
1
1
1
1
88,99
302,57
541,06
0,00
0,00
0,00
1
6
7
64,17
442,68
628,68
-
0
0
2
N
N
N
N
S
S
1
6
7
1
1
341,73
0,00
5
316,20
-
3
S
S
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.25
3.07.25.011
COXA / FEMUR ( 3.07.25.00-3 )
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM
FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR
EXTERNO
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO
INCRUENTA
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E
ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
JOELHO ( 3.07.26.00-0 )
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO
DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A
3.07.25.020
3.07.25.038
3.07.25.046
3.07.25.054
3.07.25.062
3.07.25.070
3.07.25.089
3.07.25.097
3.07.25.100
3.07.25.119
3.07.25.127
3.07.25.135
3.07.25.143
3.07.25.151
3.07.25.160
3.07.26
3.07.26.018
3.07.26.026
3.07.26.034
3.07.26.042
3.07.26.050
3.07.26.069
3.07.26.077
3.07.26.085
3.07.26.093
3.07.26.107
3.07.26.115
3.07.26.123
3.07.26.131
30/5/2011 Pág: 215
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
341,73
0,00
5
316,20
-
0
N
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
341,73
88,99
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
1
4
204,60
137,64
64,17
204,60
-
2
2
1
0
S
S
S
N
S
S
S
S
4
3
1
4
1
1
61,41
0,00
1
64,17
-
0
N
S
1
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
131,70
61,41
131,70
341,73
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
2
0
2
5
4
204,60
93,00
0,00
93,00
316,20
204,60
-
2
1
0
0
2
2
S
S
N
N
S
N
S
S
N
N
S
S
4
2
2
5
4
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
327,48
0,00
0,00
0,00
4
5
4
204,60
316,20
204,60
-
2
2
0
S
S
N
S
S
S
4
5
4
1
1
1
1
1
1
231,38
327,48
541,06
0,00
0,00
0,00
2
4
6
93,00
204,60
442,68
-
1
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2
S
S
S
S
S
S
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1
1
1
1
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0
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1
1
1
0
0
231,38
88,99
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327,48
44,50
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2
2
3
3
0
1
93,00
93,00
137,64
137,64
0,00
64,17
-
1
1
2
1
0
0
S
S
S
N
N
N
S
S
S
S
N
N
2
2
3
3
1
1
0
1
0
249,17
44,50
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
1
0
S
S
S
N
3
3
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
2
S
S
3
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
3.07.26.140
3.07.26.158
3.07.26.166
3.07.26.174
3.07.26.182
3.07.26.190
3.07.26.204
3.07.26.212
3.07.26.220
3.07.26.239
3.07.26.247
3.07.26.255
3.07.26.263
3.07.26.271
3.07.26.280
3.07.26.298
3.07.26.301
3.07.26.310
3.07.27
3.07.27.014
3.07.27.022
3.07.27.030
3.07.27.049
3.07.27.057
3.07.27.065
3.07.27.073
30/5/2011 Pág: 216
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO
LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS,
OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS
LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES TRATAMENTO CIRÚRGICO
TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE /
CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO
PERNA ( 3.07.27.00-6)
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM
FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR
EXTERNO
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA COM
FIXADOR EXTERNO
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
327,48
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
327,48
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
341,73
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
1
1
1
1
44,50
327,48
423,59
0,00
0,00
0,00
1
4
3
64,17
204,60
137,64
-
0
1
2
N
S
N
S
S
S
1
4
3
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
231,38
341,73
249,17
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
3
3
204,60
137,64
137,64
137,64
-
1
1
2
1
N
S
N
N
S
S
S
S
4
3
3
3
1
1
387,99
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
1
1
1
1
466,31
387,99
0,00
0,00
6
3
442,68
137,64
-
2
2
N
N
S
S
6
3
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
2
N
S
3
1
1
249,17
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
1
1
387,99
0,00
3
137,64
-
1
N
S
3
1
1
327,48
0,00
4
204,60
-
2
N
S
4
1
1
78,31
0,00
1
64,17
-
1
S
S
1
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
0
N
S
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
327,48
327,48
302,57
88,99
363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
3
1
4
204,60
204,60
137,64
64,17
204,60
-
2
2
1
1
0
N
S
S
S
N
S
S
S
S
S
4
4
3
1
4
1
1
363,08
0,00
4
204,60
-
0
N
S
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.27.081
3.07.27.090
3.07.27.103
3.07.27.111
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) REDUÇÃO INCRUENTA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM FIXADOR
EXTERNO
FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO
CONSERVADOR
TORNOZELO ( 3.07.28.00-2 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO) COM
FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO
FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NÍVEL DO
TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO INCRUENTO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO -
3.07.27.120
3.07.27.138
3.07.27.146
3.07.27.154
3.07.27.162
3.07.27.170
3.07.27.189
3.07.27.197
3.07.28
3.07.28.010
3.07.28.029
3.07.28.037
3.07.28.045
3.07.28.053
3.07.28.061
3.07.28.070
3.07.28.088
3.07.28.096
3.07.28.100
3.07.28.118
3.07.28.126
3.07.28.134
3.07.28.142
3.07.28.150
30/5/2011 Pág: 217
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
0
1
1
1
0
1
327,48
177,98
37,38
302,57
0,00
0,00
0,00
0,00
3
2
0
3
137,64
93,00
0,00
137,64
-
2
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S
S
N
N
S
S
N
S
3
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61,41
0,00
3
137,64
-
0
N
S
3
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387,99
0,00
4
204,60
-
2
S
S
4
0
0
61,41
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
387,99
363,08
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
2
3
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4
93,00
137,64
204,60
204,60
-
1
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S
S
S
N
S
S
S
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2
3
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0
37,38
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0
0,00
-
0
S
N
-
1
1
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1
1
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363,08
0,00
0,00
0,00
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2
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93,00
93,00
204,60
-
1
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N
N
S
S
S
2
2
4
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1
1
1
363,08
423,59
0,00
0,00
3
5
137,64
316,20
-
1
2
S
S
S
S
3
5
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1
1
0
1
1
1
1
0
1
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213,58
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28,48
341,73
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0,00
0,00
0,00
0,00
2
1
1
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64,17
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137,64
-
1
1
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0
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1
1
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0,00
3
137,64
-
2
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61,41
0,00
1
64,17
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1
1
1
363,08
0,00
2
93,00
-
1
S
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2
1
1
302,57
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
3.07.28.169
3.07.28.177
3.07.29
3.07.29.017
3.07.29.025
3.07.29.033
3.07.29.041
3.07.29.050
3.07.29.068
3.07.29.084
3.07.29.092
3.07.29.106
3.07.29.122
3.07.29.130
3.07.29.149
3.07.29.157
3.07.29.165
3.07.29.173
3.07.29.181
3.07.29.190
3.07.29.203
3.07.29.211
3.07.29.220
3.07.29.238
3.07.29.246
3.07.29.262
3.07.29.270
3.07.29.289
3.07.29.300
30/5/2011 Pág: 218
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
PE ( 3.07.29.00-9 )
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI
OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO
DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR EXTERNO
DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO
INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU
MÚLTIPLA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
249,17
341,73
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0,00
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3
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137,64
-
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0,00
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93,00
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0,00
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93,00
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S
S
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0,00
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-
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S
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0,00
0,00
3
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137,64
93,00
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-
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S
S
S
S
S
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0
0
0
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0,00
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64,17
-
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S
N
N
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1
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0,00
0,00
0,00
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64,17
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93,00
93,00
-
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S
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163,75
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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3
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204,60
204,60
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137,64
-
0
1
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0
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2
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4
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1
2
3
1
1
423,59
0,00
3
137,64
-
1
S
S
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.29.327
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU
COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
ALONGAMENTO
BIÓPSIA DE MÚSCULO
DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA
DISSECÇÃO MUSCULAR
DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
MIORRAFIAS
TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR
LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR
TENDOES, BURSAS E SINOVIAS ( 3.07.31.00-3 )
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
TENODESE
TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO
TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES
TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS
TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES
TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
TENOTOMIA
TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO
TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO
ROTURA DE TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR
3.07.29.335
3.07.30
3.07.30.015
3.07.30.023
3.07.30.040
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3.07.30.090
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3.07.30.112
3.07.30.155
3.07.30.163
3.07.31
3.07.31.011
3.07.31.020
3.07.31.038
3.07.31.046
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3.07.31.062
3.07.31.070
3.07.31.089
3.07.31.097
3.07.31.100
3.07.31.119
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3.07.31.135
3.07.31.143
3.07.31.151
3.07.31.160
3.07.31.178
3.07.31.186
3.07.31.194
3.07.31.208
3.07.31.216
3.07.31.224
3.07.31.232
3.07.31.240
3.07.31.259
30/5/2011 Pág: 219
12:24
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
423,59
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3
137,64
-
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S
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37,38
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88,99
88,99
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131,70
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131,70
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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177,98
153,07
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177,98
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131,70
177,98
131,70
88,99
131,70
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78,31
153,07
177,98
131,70
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44,50
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
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0,00
0,00
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64,17
64,17
64,17
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93,00
137,64
204,60
137,64
137,64
93,00
93,00
93,00
64,17
64,17
64,17
204,60
204,60
64,17
93,00
0,00
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0
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1
1
1
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3
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2
2
2
1
1
1
4
4
1
2
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.32
3.07.32.018
OSSOS ( 3.07.32.00-0 )
CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM
RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO
RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR)
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES)
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU
PLASTIA
MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR
FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE
ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA,
RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
PATELO-FEMORAL MEDIAL
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM
TORNOZELO
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU
PLASTIA (ENXERTIA)
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
FRATURAS – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
ACROMIOPLASTIA
LESÃO LABRAL
3.07.32.034
3.07.32.085
3.07.32.093
3.07.32.107
3.07.32.115
3.07.32.123
3.07.32.131
3.07.33
3.07.33.014
3.07.33.022
3.07.33.030
3.07.33.049
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3.07.33.073
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3.07.33.090
3.07.33.103
3.07.34
3.07.34.010
3.07.34.029
3.07.34.037
3.07.34.045
3.07.34.053
3.07.34.061
3.07.35
3.07.35.017
3.07.35.025
3.07.35.033
3.07.35.041
30/5/2011 Pág: 220
12:24
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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363,08
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1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
1
1
S
S
S
S
4
4
1
1
466,31
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
4
4
4
204,60
204,60
204,60
-
1
2
2
S
S
S
S
S
S
4
4
4
1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
1
2
S
S
S
S
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
4
4
204,60
137,64
204,60
204,60
-
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
4
3
4
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.07.35.050
3.07.35.068
3.07.35.076
3.07.35.084
3.07.35.092
3.07.36
3.07.36.013
3.07.36.021
3.07.36.030
3.07.36.048
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL
RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA
TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS COTOVELO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU
PLASTIA (ENXERTIA)
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO
CARPO
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU
PLASTIA (ENXERTIA)
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR
FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE
TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
SINOVECTOMIA TOTAL
SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU
SEM CONDROPLASTIA
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR
CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
ENCEFALO ( 3.14.01.00-7 )
IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
BIÓPSIA DE NERVO
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR
3.07.36.056
3.07.36.064
3.07.37
3.07.37.010
3.07.37.028
3.07.37.036
3.07.37.044
3.07.37.052
3.07.37.060
3.07.37.079
3.07.38
3.07.38.016
3.07.38.024
3.07.38.032
3.07.38.040
3.07.38.059
3.08
3.08.01
3.08.01.133
3.14
3.14.01
3.14.01.350
3.14.03
3.14.03.018
3.14.03.077
3.14.03.085
30/5/2011 Pág: 221
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
4
4
4
204,60
204,60
204,60
204,60
204,60
-
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
4
4
204,60
204,60
204,60
204,60
-
1
1
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
4
4
4
4
1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
1
2
S
S
S
S
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
4
4
4
4
204,60
204,60
204,60
204,60
-
1
1
2
2
S
S
S
S
S
S
S
S
4
4
4
4
1
1
466,31
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
2
1
S
S
S
S
4
4
1
1
1
1
1
1
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
4
3
3
204,60
137,64
137,64
-
1
1
1
S
S
S
S
S
S
4
3
3
1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
4
4
204,60
204,60
-
1
1
S
S
S
S
4
4
1
1
131,71
0,00
5
316,20
-
1
N
S
5
1
1
61,41
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
1
1
1
1
1
1
88,99
1.046,52
387,99
0,00
0,00
0,00
1
6
5
64,17
442,68
316,20
-
1
3
1
S
S
S
S
S
S
1
6
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.14.03.093
3.14.03.115
3.14.03.123
3.14.03.131
3.14.03.158
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA)
EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA
LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO,
NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESÕES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E
NEURÓLISE
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM
NERVO
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU
MAIS NERVOS
MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS
MICRONEURÓLISE ÚNICA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO
MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO)
MICRONEURORRAFIA ÚNICA
NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS
RESSECÇÃO DE NEUROMA
TRANSPOSIÇÃO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
(TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC)
3.14.03.174
3.14.03.182
3.14.03.204
3.14.03.212
3.14.03.220
3.14.03.239
3.14.03.255
3.14.03.263
3.14.03.271
3.14.03.280
3.14.03.310
3.14.03.352
3.14.03.360
0
0.096
0.096.03
0.096.03.0097
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
30/5/2011 Pág: 222
TGA
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
423,59
302,57
153,07
106,79
363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
4
3
3
3
316,20
204,60
137,64
137,64
137,64
-
3
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
5
4
3
3
3
1
1
1.149,76
0,00
7
628,68
-
2
S
S
7
1
1
1.046,52
0,00
5
316,20
-
2
S
S
5
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
341,73
0,00
4
204,60
-
1
S
S
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
341,73
177,98
341,73
363,08
327,48
213,58
106,79
177,98
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4
3
4
5
4
3
3
2
5
204,60
137,64
204,60
316,20
204,60
137,64
137,64
93,00
316,20
-
1
1
2
2
1
1
2
1
2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
4
3
4
5
4
3
3
2
5
0
0
47,00
0,00
0,00
-
0
S
S
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
0
0
88,99
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2
2.01
2.01.03
2.01.03.638
2.01.04
2.01.04.065
2.01.04.316
3
3.02
3.02.01
3.02.01.063
3.02.03
3.02.03.015
3.02.04
3.02.04.038
3.02.04.097
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO)
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL)
CURATIVO DE OUVIDO (CADA)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
FRENOTOMIA LABIAL
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
FRENOTOMIA LINGUAL
GLANDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE
RÂNULA SALIVAR
FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA
ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA
ADENO-AMIGDALECTOMIA
ADENOIDECTOMIA
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - LESÕES DE
FARINGE
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
CRIPTÓLISE AMIGDALIANA
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA
TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA
3.02.05
3.02.05.018
3.02.05.026
3.02.05.034
3.02.05.042
3.02.05.050
3.02.05.069
3.02.05.077
3.02.05.085
3.02.05.093
3.02.05.107
3.02.05.115
3.02.05.140
3.02.05.158
3.02.05.166
3.02.05.174
3.02.05.212
3.02.05.239
3.02.05.247
3.02.05.271
3.02.05.280
30/5/2011 Pág: 223
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
26,15
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
0
7,12
14,23
0,00
0,00
0
1
0,00
64,17
-
0
0
N
N
N
S
1
1
1
44,50
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
1
1
44,50
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
1
1
1
1
78,31
78,31
0,00
0,00
3
4
137,64
204,60
-
2
1
S
N
S
S
3
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
78,31
153,07
231,38
153,07
153,07
153,07
78,31
21,36
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
4
3
2
2
3
2
1
64,17
204,60
137,64
93,00
93,00
137,64
93,00
64,17
-
0
0
0
0
0
1
1
0
S
N
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
N
1
4
3
2
2
3
2
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
106,79
78,31
117,47
601,57
637,17
466,31
302,57
153,07
302,57
387,99
195,79
697,72
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
1
3
5
6
5
4
5
4
5
3
6
0,00
64,17
137,64
316,20
442,68
316,20
204,60
316,20
204,60
316,20
137,64
442,68
-
0
0
0
3
4
3
2
0
0
1
0
3
S
S
N
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1
3
5
6
5
4
5
4
5
3
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.02.06
3.02.06.251
3.02.06.260
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU
GRANULOMA
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU
ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO
TÊMPORO MANDIBULAR
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR
MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE
ATM
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU
SECCIONAL DA MANDÍBULA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E
RINOTOMIA LATERAL
OLHOS - 3.03.00.00-2
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
ORELHA - 3.04.00.00-7
ORELHA EXTERNA ( 3.04.02.00-0 )
ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO
3.02.08
3.02.08.017
3.02.08.025
3.02.08.033
3.02.08.041
3.02.08.050
3.02.08.068
3.02.08.076
3.02.08.084
3.02.08.092
3.02.08.106
3.02.08.114
3.02.08.122
3.02.09
3.02.09.013
3.02.09.021
3.02.09.030
3.02.09.048
3.02.11
3.02.11.034
3.02.11.042
3.02.11.050
3.02.11.069
3.03
3.03.02
3.03.02.021
3.04
3.04.02
3.04.02.018
30/5/2011 Pág: 224
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
1
177,98
153,07
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
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3
3
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1
423,59
0,00
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316,20
-
2
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5
1
1
423,59
0,00
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316,20
-
2
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5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
423,59
423,59
423,59
498,35
541,06
601,57
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
4
5
5
6
2
137,64
204,60
204,60
316,20
316,20
442,68
93,00
-
1
1
1
2
2
3
1
S
S
S
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3
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5
6
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1
1
541,06
601,57
0,00
0,00
5
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316,20
442,68
-
2
3
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S
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5
6
1
1
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0,00
4
204,60
-
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1
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1
1
1
498,35
466,31
387,99
541,06
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
3
5
316,20
316,20
137,64
316,20
-
2
2
1
2
S
S
S
S
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5
5
3
5
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
3
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5
1
1
423,59
0,00
4
204,60
-
2
S
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4
1
1
1
1
363,08
363,08
0,00
0,00
6
6
442,68
442,68
-
2
2
S
S
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6
6
1
1
423,59
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
0
0
21,36
0,00
1
64,17
-
0
N
N
1
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.04.02.026
3.04.02.034
3.04.02.042
3.04.02.050
BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA)
CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB
ANESTESIA GERAL
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO
FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO)
PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM
DESBRIDAMENTO
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE
ORELHA MEDIA ( 3.04.03.00-6 )
CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL
INTRATEMPORAL
FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO
GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO
GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM
CONSULTÓRIO)
TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR
TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL
ORELHA INTERNA ( 3.04.04.00-2 )
DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO
DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT"
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO
FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO
GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL
(TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA)
IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE)
INJEÇÃO DE DROGAS INTRATIMPÂNICAS
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR
3.04.02.069
3.04.02.077
3.04.02.085
3.04.02.093
3.04.03
3.04.03.014
3.04.03.030
3.04.03.049
3.04.03.057
3.04.03.065
3.04.03.073
3.04.03.081
3.04.03.090
3.04.03.103
3.04.03.111
3.04.03.120
3.04.03.138
3.04.03.146
3.04.03.154
3.04.04
3.04.04.010
3.04.04.029
3.04.04.037
3.04.04.045
3.04.04.053
3.04.04.061
3.04.04.070
3.04.04.088
3.04.04.096
30/5/2011 Pág: 225
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
0
1
1
1
1
1
78,31
88,99
78,31
106,79
0,00
0,00
0,00
0,00
1
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1
64,17
64,17
0,00
64,17
-
0
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0
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327,48
37,38
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0,00
0,00
0,00
2
1
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93,00
64,17
64,17
-
1
0
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S
S
S
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2
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1
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78,31
0,00
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64,17
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0
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1
1
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14,23
423,59
498,35
0,00
0,00
0,00
1
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4
64,17
204,60
204,60
-
0
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S
S
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4
4
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1
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177,98
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387,99
423,59
498,35
88,99
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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4
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0
137,64
316,20
204,60
204,60
204,60
0,00
-
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2
1
1
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0
S
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1
1
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498,35
423,59
302,57
106,79
131,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
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3
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2
316,20
204,60
137,64
93,00
93,00
-
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0
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S
S
S
S
S
S
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S
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2
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541,06
0,00
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204,60
-
2
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4
1
1
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0,00
4
204,60
-
2
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4
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0,00
5
316,20
-
2
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1
1
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1
637,17
697,69
0,00
0,00
5
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316,20
442,68
-
2
2
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1
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1
1
1
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637,17
14,23
637,17
637,17
0,00
0,00
0,00
0,00
6
1
4
6
442,68
64,17
204,60
442,68
-
2
0
1
2
S
N
S
N
S
S
S
S
6
1
4
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.04.04.100
3.04.04.126
3.04.04.134
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO
RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL
TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA
OU FOSSA MÉDIA
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB
ANESTESIA GERAL
BIÓPSIA DE NARIZ
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL
CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL)
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ)
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL /
HOSPITAL - NARIZ
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO
TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA
GERAL
EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA
FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL
FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO
INTRANASAL
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA
OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ)
RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS
RINECTOMIA PARCIAL
RINECTOMIA TOTAL
RINOPLASTIA REPARADORA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
3.05
3.05.01
3.05.01.016
3.05.01.024
3.05.01.059
3.05.01.067
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3.05.01.210
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3.05.01.253
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3.05.01.318
3.05.01.326
3.05.01.334
3.05.01.342
3.05.01.350
3.05.01.369
30/5/2011 Pág: 226
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
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1
1
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697,69
697,69
697,69
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0,00
0,00
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37,38
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0,00
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0,00
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341,76
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0,00
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316,20
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387,99
327,48
387,99
37,38
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302,57
341,73
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0,00
0,00
0,00
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0,00
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137,64
93,00
137,64
93,00
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204,60
204,60
204,60
316,20
137,64
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2
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3
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5
4
4
4
5
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.05.01.377
3.05.01.393
3.05.01.423
3.05.01.431
3.05.01.440
3.05.01.458
3.05.01.474
SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL /
HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR
VIDEOENDOSCOPIA
OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOENDOSCOPIA
PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR
VIDEOENDOSCOPIA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA POR VIDEOENDOSCOPIA
SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU
TRANSPALATINA
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE
DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA
FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE
PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA
RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO
BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA
CORONAL
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC)
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA)
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
3.05.01.482
3.05.01.490
3.05.01.504
3.05.01.512
3.05.01.520
3.05.01.539
3.05.02
3.05.02.012
3.05.02.020
3.05.02.039
3.05.02.047
3.05.02.063
3.05.02.071
3.05.02.080
3.05.02.101
3.05.02.110
3.05.02.128
3.05.02.160
3.05.02.179
3.05.02.187
3.05.02.195
3.05.02.209
3.05.02.217
3.05.02.225
3.05.02.233
3.05.02.241
3.05.02.250
3.05.02.268
30/5/2011 Pág: 227
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
37,38
387,99
388,04
231,38
177,98
78,31
106,79
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
2
2
3
3
1
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64,17
93,00
93,00
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137,64
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S
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3
3
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2
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-
1
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4
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541,09
0,00
5
316,20
-
1
S
S
5
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1
1
1
466,33
541,09
0,00
0,00
3
4
137,64
204,60
-
1
1
S
S
S
S
3
4
2
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2
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697,72
388,02
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0,00
6
5
442,68
316,20
-
1
1
S
S
S
S
6
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1
466,31
0,00
6
442,68
-
3
S
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1
1
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1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
177,98
387,99
153,07
498,35
327,48
327,48
153,07
341,73
341,73
177,98
78,31
302,57
131,70
341,73
341,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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2
3
3
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2
1
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1
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3
93,00
204,60
93,00
204,60
93,00
93,00
137,64
137,64
93,00
93,00
64,17
204,60
64,17
316,20
137,64
-
1
2
1
2
1
1
0
1
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S
S
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2
2
1
4
1
5
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
341,73
302,57
327,48
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
2
3
2
2
137,64
93,00
137,64
93,00
93,00
-
1
1
1
1
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
2
3
2
2
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.05.02.276
3.05.02.292
3.05.02.306
SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR - POR
VIDEOENDOSCOPIA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
ENCEFALO ( 3.14.01.00-7 )
ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES
DA REGIÃO SELAR
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER
TÉCNICA) - PEEP-SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW)
DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG)
ELETROGLOTOGRAFIA
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE
ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL
ESPECTROGRAFIA VOCAL
GUSTOMETRIA
IMPEDANCIOMETRIA
MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO)
OTOEMISSÕES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÕES
OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC)
PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI
POLISSONOGRAMAS)
POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA
POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL
PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA
3.05.02.314
3.05.02.322
3.05.02.349
3.05.02.357
3.14
3.14.01
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4
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4.01.03
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4.01.03.110
4.01.03.161
4.01.03.269
4.01.03.285
4.01.03.307
4.01.03.404
4.01.03.412
4.01.03.439
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4.01.03.455
4.01.03.463
4.01.03.480
4.01.03.498
4.01.03.501
4.01.03.528
4.01.03.536
4.01.03.544
4.01.03.641
30/5/2011 Pág: 228
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
341,73
231,39
541,06
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0,00
0,00
2
4
5
93,00
204,60
316,20
-
1
1
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S
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2
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1
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1
423,60
423,60
423,60
423,60
0,00
0,00
0,00
0,00
3
4
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3
137,64
204,60
137,64
137,64
-
2
2
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S
S
S
S
S
S
S
S
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0
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N
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0
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N
N
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14,23
14,23
28,48
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44,50
28,48
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5,23
5,23
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N
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28,48
14,23
37,38
14,23
37,38
37,38
28,48
78,31
14,23
88,99
26,65
0,60
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0,78
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12,59
8,45
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-
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
14,24
178,88
197,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.01.03.650
4.01.03.668
4.01.03.781
4.01.03.820
4.02
4.02.01
4.02.01.210
4.02.01.228
4.02.01.236
4.02.01.244
4.02.01.252
4.02.01.260
4.02.02
4.02.02.011
4.02.02.178
4.02.02.364
REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR
RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO
PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL
VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
(TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU
NASOTRAQUEAL
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE
PAPILOMA/TUMOR
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY TEST)
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS)
TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS)
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA
4.02.02.372
4.02.02.429
4.02.02.445
4.02.02.488
4.02.02.763
4.08
4.08.13
4.08.13.827
4.14
4.14.01
4.14.01.093
4.14.01.212
4.14.01.220
4.14.01.239
4.14.01.263
4.14.01.476
4.14.01.484
4.14.01.492
30/5/2011 Pág: 229
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
0
1
1
1
1
37,38
44,50
14,23
37,38
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78,31
78,31
106,79
106,79
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N
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N
N
N
N
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153,07
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-
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S
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-
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S
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1
1
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78,31
14,23
44,50
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0,00
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0,00
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0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
28,48
7,88
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
61,41
27,89
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.14.01.654
TESTE DO FLUXO SALIVAR
4.03
4.03.02
4.03.02.393
4.06
4.06.01
4.06.01.013
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
BIOQUIMICA II (4.03.02.00-8)
QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
0
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM
0
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL
0
OU MARGEM CIRÚRGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM
0
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE
0
ANOMALIA GENÉTICA
NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAMAS
0
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
0
SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
0
PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
1
SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
1
PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL 0
BLOCK"
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE
0
LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO0
VAGINAL ONCÓTICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO
0
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES 0
HISTOLÓGICOS SERIADOS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
0
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA
0
(DUAS A CINCO REAÇÕES)
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA
0
ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE
0
BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS
EM UM MESMO FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA 1
4.06.01.021
4.06.01.030
4.06.01.048
4.06.01.056
4.06.01.072
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4.06.01.170
4.06.01.188
4.06.01.196
4.06.01.200
30/5/2011 Pág: 230
12:24
1
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
1
37,38
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0
0,71
30,08
0
88,99
50,03
0
28,48
1
PORTE
ANESTÉSICO
0
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0,00
-
0
N
N
-
0,00
-
0
N
N
-
0
0,00
-
0
N
N
-
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-
0
S
N
-
88,99
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0,00
-
0
N
N
-
0
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138,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
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-
0
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N
N
N
N
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-
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1
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93,00
-
0
N
N
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1
78,31
144,04
2
93,00
-
0
N
N
2
1
28,48
17,77
0
0,00
-
0
N
N
-
1
28,48
17,77
0
0,00
-
0
N
N
-
0
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8,88
0
0,00
-
0
N
N
-
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0
0,00
0,00
-
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N
N
N
N
-
0
1
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131,70
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0,00
-
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N
N
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N
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N
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1
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14,66
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0,00
-
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N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA
CÓDIGO
4.06.01.218
4.06.01.226
4.06.01.234
4.06.01.242
4.06.01.250
4.06.01.269
4.06.01.277
4.06.01.285
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4.06.01.307
0
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0.028.17
0.028.17.0016
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0.096.03
0.096.03.0038
0.096.03.0046
0.096.03.0054
0.096.03.0062
3
3.07
3.07.13
3.07.13.137
3.10
3.10.07
3.10.07.015
4
4.03
4.03.01
4.03.01.010
4.03.01.028
30/5/2011 Pág: 231
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA
COMPLEXA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS,
ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS
SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS
MARGENS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM
CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5
COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU"
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR
MONOCLONAL PESQUISADO)
TGA
PATOLOGIA CLINICA
COLHEITA DE MATERIAL
TAXA PARA COLHEITA DE MATERIAL A DOMICILIO PARA
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
COLESTEROL HDL
GLICOSE
PSA - ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
COLESTEROL TOTAL
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES ( 3.07.13.00-5 )
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO)
- ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
SISTEMA DIGESTIVO
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIÓPSIA ESPLÊNICA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
BIOQUIMICA I ( 4.03.01.00-1 )
3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
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-
0
N
N
-
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N
N
-
1
1
61,40
38,81
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
61,40
38,81
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
28,48
14,24
131,70
131,70
21,36
7,12
17,77
8,88
232,88
232,88
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3,59
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0,00
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S
S
S
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N
N
N
-
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1
28,47
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0
0,00
-
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N
-
1
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93,00
-
0
N
S
2
1
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1
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0,71
30,08
16,19
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.01.036
4.03.01.044
ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS
ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO)
ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO)
ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA
APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
4.03.01.060
4.03.01.087
4.03.01.095
4.03.01.109
4.03.01.117
4.03.01.125
4.03.01.133
4.03.01.141
4.03.01.150
4.03.01.168
4.03.01.184
4.03.01.192
4.03.01.206
4.03.01.214
4.03.01.222
4.03.01.230
4.03.01.249
4.03.01.257
4.03.01.265
4.03.01.273
4.03.01.281
4.03.01.290
4.03.01.303
4.03.01.311
4.03.01.320
4.03.01.346
4.03.01.354
4.03.01.362
4.03.01.370
4.03.01.389
4.03.01.397
4.03.01.400
4.03.01.419
4.03.01.427
4.03.01.435
4.03.01.460
30/5/2011 Pág: 232
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
0
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0,71
30,06
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0,71
5,34
5,34
5,34
0,06
0,06
0,06
0,06
0,06
0,71
0,06
5,34
1,78
0,71
0,71
0,71
0,06
0,06
0,71
19,32
16,19
19,32
6,62
416,12
19,32
41,40
9,66
3,59
30,08
30,08
322,00
275,72
413,63
3,59
6,62
10,76
10,76
10,76
30,08
6,62
184,00
123,83
30,08
19,32
30,08
16,19
16,19
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PORTE
ANESTÉSICO
0
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VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0,00
-
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N
N
N
N
-
0,00
0,00
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N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
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-
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0,00
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N
N
N
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-
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4,97
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0,00
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N
N
N
N
N
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N
N
-
0
0
0
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.01.478
4.03.01.486
4.03.01.494
4.03.01.508
4.03.01.516
4.03.01.524
4.03.01.532
4.03.01.540
4.03.01.559
4.03.01.567
4.03.01.575
4.03.01.583
4.03.01.591
4.03.01.605
4.03.01.621
4.03.01.630
4.03.01.648
4.03.01.656
CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO
CLEARANCE DE CREATININA
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE DE URÉIA
CLEARANCE OSMOLAR
CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ELETROFERESE DE PROTEÍNAS
ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS
ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS
ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
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4.03.01.826
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HONORÁRIOS
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VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.01.834
4.03.01.842
4.03.01.850
4.03.01.869
FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR
FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BIOQUIMICA II (4.03.02.00-8)
GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO
(QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
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4.03.02.148
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HONORÁRIOS
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PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.02.156
4.03.02.164
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ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM
TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS
(ATÉ 6 DOSAGENS)
TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO)
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
4.03.02.393
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4.03.02.547
4.03.02.555
30/5/2011 Pág: 235
12:24
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
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ANESTÉSICO
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ANESTÉSICO
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AUXILIARES
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N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.02.563
4.03.02.571
4.03.02.580
4.03.02.598
4.03.02.601
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4.03.02.709
4.03.02.717
4.03.02.725
4.03.02.750
TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM
VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM
XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À
LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO
IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO
PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL,
TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEINAS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VITAMINA "D" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3)
COPROLOGIA ( 4.03.03.00-4 )
ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE,
AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO)
EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES
GORDURA FECAL, DOSAGEM
HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS - NAS FEZES
IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS
FEZES
LARVAS (FEZES), PESQUISA
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES
LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES
PARASITOLÓGICO - NAS FEZES
PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DO
LÍQUIDO CONSERVANTE - NAS FEZES
SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS
BIÓPSIA RETAL
4.03.02.768
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HONORÁRIOS
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.03.152
4.03.03.160
4.03.03.179
4.03.03.187
4.03.03.195
4.03.03.225
4.03.04
4.03.04.019
4.03.04.027
4.03.04.035
4.03.04.043
4.03.04.051
SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES- PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA)
ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL
ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM
GORDURA FECAL, PESQUISA DE
NITROGENIO FECAL, DOSAGEM
HEMATOLOGIA LABORATORIAL ( 4.03.04.00-0 )
ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA
ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO
ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A
TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS)
ANTITROMBINA III, DOSAGEM
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE,
FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA
COOMBS DIRETO
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESID LÁCTICA,
FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE,
GLICERALDEÍDO, 3-FOSFATO DESIDROGENASE, GLIC FOSFATO
ISOMERASE, GLICOSE 6-FOSFATO DESID, GLUTATION PEROXIDASE,
GLUTATION) -PESQ E/OU DOSAGEM
FALCIZAÇÃO, TESTE DE
FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS
FATOR II, DOSAGEM
FATOR IX, DOSAGEM
FATOR V, DOSAGEM
FATOR VIII, DOSAGEM
FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND)
FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR
FATOR X, DOSAGEM
FATOR XI, DOSAGEM
FATOR XII, DOSAGEM
FATOR XIII, PESQUISA
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI
RH(E)
FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
4.03.04.060
4.03.04.078
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4.03.04.264
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HONORÁRIOS
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.04.272
4.03.04.280
4.03.04.299
4.03.04.302
4.03.04.310
4.03.04.329
4.03.04.337
4.03.04.345
4.03.04.353
FILÁRIA, PESQUISA
GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO
GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DETERMINAÇÃO
HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA)
HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA
HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA
HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO
HEMOGLOBINA, DOSAGEM
HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES
(ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEPARINA, DOSAGEM
INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEUCÓCITOS, CONTAGEM
META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE),
CADA
PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM
PLASMÓDIO, PESQUISA
MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU
MICROBIOLÓGICO
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL
PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PROVA DO LAÇO
RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE
RETICULÓCITOS, CONTAGEM
RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA
RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO
TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO
TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO
TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO
4.03.04.361
4.03.04.370
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4.03.04.612
4.03.04.620
30/5/2011 Pág: 238
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.04.639
4.03.04.647
4.03.04.655
4.03.04.671
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINAÇÃO
TRIPANOSSOMA, PESQUISA
TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA
NOTURNA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME
MIELODISPLÁSICA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDROME
LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*)
INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUANTITATIVO PESQUISA E/OU DOSAGEM
CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA
ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA)
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS C - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL.
RETICULÓCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS, RESIST.
OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE)
ESTREPTOZIMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
COOMBS INDIRETO
MIELOGRAMA
DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINACAO
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO
COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA,
TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO
ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA)
4.03.04.680
4.03.04.698
4.03.04.701
4.03.04.710
4.03.04.728
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4.03.04.850
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30/5/2011 Pág: 239
12:24
HONORÁRIOS
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PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
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-
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N
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S
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-
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0
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N
N
N
-
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0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.05
4.03.05.015
4.03.05.040
4.03.05.058
4.03.05.066
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ( 4.03.05.00-7 )
1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM
17-CETOGÊNICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
17-CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA
ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GLUCAGON, DOSAGEM
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO
"INSULIN-LIKE") - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEPTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO
MATERIAL (CADA)
PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO
4.03.05.074
4.03.05.082
4.03.05.090
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4.03.05.120
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4.03.05.511
4.03.05.546
4.03.05.554
4.03.05.562
4.03.05.570
30/5/2011 Pág: 240
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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21,44
21,44
21,44
21,44
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37,38
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-
0
N
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
CÓDIGO
4.03.05.589
4.03.05.597
4.03.05.600
4.03.05.619
4.03.05.627
4.03.05.635
4.03.05.740
4.03.05.759
4.03.05.767
4.03.05.775
4.03.05.783
4.03.06
4.03.06.011
4.03.06.020
4.03.06.046
4.03.06.054
4.03.06.062
4.03.06.070
4.03.06.089
4.03.06.097
4.03.06.100
4.03.06.119
4.03.06.127
4.03.06.135
4.03.06.143
4.03.06.151
4.03.06.160
4.03.06.178
4.03.06.194
4.03.06.208
4.03.06.259
4.03.06.267
30/5/2011 Pág: 241
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
MATERIAL (CADA)
PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3%
VASOPRESSINA)
ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IODO PROTÉICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH)
SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETAHCG) - PESQUISA
HORMÔNIO GONADOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCGBETA-HCG) - DOSAGEM
MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOLOGIA I ( 4.03.06.00-3 )
ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPO ANTI-DNASE B - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS
12:24
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0
1,78
61,27
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-
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N
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N
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-
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0,71
0,29
0,29
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0,29
0,29
0,29
0,29
0,71
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22,82
46,83
12,97
16,56
16,56
26,13
16,56
16,56
16,56
22,82
16,56
22,82
10,76
10,76
30,27
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0,00
0,00
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0,00
0,00
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0,00
0,00
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N
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N
N
N
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S
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N
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N
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N
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N
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N
N
-
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-
0
N
N
-
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.06.275
4.03.06.283
4.03.06.291
4.03.06.305
4.03.06.313
4.03.06.330
4.03.06.348
4.03.06.356
4.03.06.364
4.03.06.372
4.03.06.380
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4.03.06.410
4.03.06.429
4.03.06.437
4.03.06.445
4.03.06.453
4.03.06.461
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM
ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉLOA, EB
E OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BRUCELA, PROVA RÁPIDA
C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM
C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CA-242 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
4.03.06.470
4.03.06.488
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4.03.06.674
30/5/2011 Pág: 242
12:25
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
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0,29
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0,29
0,29
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0,29
0,29
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0,29
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12,42
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16,56
22,82
22,82
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16,56
16,56
16,56
22,82
22,82
16,56
28,80
10,76
20,15
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0,71
0,71
0,71
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0,29
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ANESTÉSICO
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ANESTÉSICO
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-
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-
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16,56
16,56
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30,27
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44,16
44,16
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20,15
26,13
20,15
16,56
20,15
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-
0
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.06.682
4.03.06.690
4.03.06.704
4.03.06.712
4.03.06.739
4.03.06.747
4.03.06.755
4.03.06.763
4.03.06.771
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA
TRANSPLANTE RENAL)
CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR
CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED
DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA
EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA
EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA
GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA
HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
4.03.06.780
4.03.06.798
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4.03.06.810
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4.03.07
4.03.07.018
4.03.07.026
4.03.07.034
30/5/2011 Pág: 243
12:25
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
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12,97
12,97
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10,76
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ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0,71
0,71
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0,29
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10,76
6,62
10,76
10,76
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16,56
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0,00
-
0
0
N
N
N
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-
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.07.050
4.03.07.069
4.03.07.077
4.03.07.085
4.03.07.093
4.03.07.107
4.03.07.115
4.03.07.123
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER )
CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD,
TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA
HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS
HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS
HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA)
IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, COM CÉLULAS RAJI - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM
KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA
LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+)
4.03.07.140
4.03.07.158
4.03.07.166
4.03.07.174
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4.03.07.190
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4.03.07.220
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4.03.07.280
4.03.07.298
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4.03.07.310
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4.03.07.409
4.03.07.417
4.03.07.425
4.03.07.433
30/5/2011 Pág: 244
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
1
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0
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1
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0,06
1,78
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63,39
16,56
44,16
26,13
30,27
201,02
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16,56
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44,16
10,76
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0,29
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0,29
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6,62
6,62
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20,15
22,82
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0,00
0,00
0,00
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N
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N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
CÓDIGO
4.03.07.441
4.03.07.450
4.03.07.468
4.03.07.476
4.03.07.484
4.03.07.492
4.03.07.506
4.03.07.514
4.03.07.522
4.03.07.530
4.03.07.565
4.03.07.573
4.03.07.581
4.03.07.590
4.03.07.611
4.03.07.638
4.03.07.662
4.03.07.689
4.03.07.697
4.03.07.700
4.03.07.719
4.03.07.727
4.03.07.735
4.03.07.743
4.03.07.751
4.03.07.760
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4.03.07.794
4.03.07.808
4.03.07.816
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4.03.07.832
4.03.07.840
4.03.07.859
4.03.07.867
4.03.07.875
30/5/2011 Pág: 245
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CITOMETRIA DE FLUXO
LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8)
CITOMETRIA DE FLUXO
LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MANTOUX, IDER
MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MONTENEGRO, IDER
PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PPD (TUBERCULINA), IDER
PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IGG
RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA
SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA
SÍFILIS - TPHA - PESQUISA
SÍFILIS - VDRL
TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (PARA CADA
ANTÍGENO)
TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOPLASMINA, IDER
TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
0,71
33,12
0,00
-
0
N
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30,27
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-
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.07.891
4.03.07.905
WIDAL, REAÇÃO DE
ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA
ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO QUANTITATIVA PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 APLICAÇÃO)
CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO
CHAGAS (MACHADO GUERREIRO)
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOLOGIA III ( 4.03.08.00-6 )
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE
DNCB - TESTE DE CONTATO
FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - PESQUISA
FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA)
HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
NBT ESTIMULADO
SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUISA DIRETA
WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO
SCHISTOSOMOSE, PESQUISA
SIFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMEBIASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AMEBIASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAULBUNNEL), CADA
PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTEINA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA
4.03.07.913
4.03.07.921
4.03.07.930
4.03.07.948
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4.03.08.367
4.03.08.383
30/5/2011 Pág: 246
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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AI
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0,29
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20,15
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36,71
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-
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.08.391
4.03.08.405
4.03.08.413
PROTEINA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA
ACETILCOLINA, ANTICORPOS ANTI-RECEPTOR
CEFALORRAQUIDIANOS (LIQUOR)
ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA
ONCÓTICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA)PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR) PESQUISA E/OU DOSAGEM
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR +
CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS +
CITOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO +
ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA
NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR +
CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS +
PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA
NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) +
BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BA
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR +
CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS +
PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA +
CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS)
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA E/OU
4.03.08.553
4.03.08.901
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4.03.09.142
30/5/2011 Pág: 247
12:25
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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-
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-
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79,95
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
CÓDIGO
4.03.09.150
4.03.09.169
4.03.09.177
4.03.09.185
4.03.09.258
4.03.09.304
4.03.09.312
4.03.09.320
4.03.09.401
4.03.09.410
4.03.09.428
4.03.09.436
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4.03.09.525
4.03.10
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4.03.10.094
4.03.10.108
4.03.10.116
4.03.10.124
30/5/2011 Pág: 248
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA
COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUEANO
NONNE-APPLE; REAÇÃO
TAKATA-ARA, REAÇÃO
LIQUOR LATEX PARA MENINGITE
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO,
MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA)
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN VITRO", VELOCIDADE
PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE
REVITALIZAÇÃO
CLEMENTS, TESTE
ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO
ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS)
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
RAGÓCITOS, PESQUISA
ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA,
PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R., BACT.
MICROBIOLOGIA ( 4.03.10.00-0 )
A FRESCO, EXAME - MICROBIOLOGIA
ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2
LINHAS
ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA
B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E APÓS
HOMOGENEIZAÇÃO) - PESQUISA
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂMINA
CHLAMYDIA, CULTURA
CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA)
CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE
CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE
CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA
CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS)
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
0
0
44,50
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1
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PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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-
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N
N
-
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N
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N
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-
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-
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6,35
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0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.10.132
4.03.10.140
4.03.10.159
4.03.10.167
CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS
CULTURA PARA FUNGOS
CULTURA PARA MYCOBACTERIUM
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUANDO
NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A.
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI
ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) +
CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO-HEMORRÁGICA
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI
ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA)
CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO
CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA
CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS
ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA)
HEMOCULTURA (POR AMOSTRA)
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA)
HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA
HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL)
LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA
MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR
DROGA TESTADA
PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE
PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL
ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA
TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA
VACINA AUTÓGENA
MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES
SARCOPTES SCABEI, PESQUISA
CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIOTICOS E
QUIMIOTERAPICOS), POR BACTERIA - NAO AUTOMATIZADO
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA
URINALISE ( 4.03.11.00-7 )
ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA,
4.03.10.175
4.03.10.183
4.03.10.191
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4.03.10.280
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4.03.11.031
4.03.11.040
4.03.11.058
30/5/2011 Pág: 249
12:25
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
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AUXILIARES
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16,56
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
CÓDIGO
4.03.11.066
4.03.11.074
4.03.11.082
4.03.11.090
4.03.11.104
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4.03.11.198
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4.03.11.210
4.03.11.228
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4.03.11.252
4.03.11.260
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4.03.11.333
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4.03.11.376
4.03.11.384
4.03.11.392
4.03.11.473
4.03.11.503
30/5/2011 Pág: 250
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
NOREPINEFRINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
CISTINÚRIA, PESQUISA
COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA
CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) NA URINA
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS
DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES)
FRUTOSÚRIA, PESQUISA
GALACTOSÚRIA, PESQUISA
LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA
MELANINA, PESQUISA - NA URINA
METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM
MICROALBUMINÚRIA
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO
PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA
PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA
ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E
SEDIMENTOSCOPIA)
UROPORFIRINAS, DOSAGEM
2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA
CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA
ACIDEZ TITULÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
BARTITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA,PESQUISA - NA URINA
CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM CONCENTRAÇÃO
FENILCETONÚRIA, PESQUISA
HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA
INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM - NA URINA
MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA
OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA
PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA
PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA
SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA
TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA
TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP
PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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19,32
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0
0
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.12
4.03.12.020
4.03.12.046
4.03.12.054
4.03.12.062
DIVERSOS ( 4.03.12.00-3 )
CROMATINA SEXUAL, PESQUISA
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO
MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS
PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR)
URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMPCÍCLICO
GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4
AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL
INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE
HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE
PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES
FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM)
TUBAGEM DUODENAL
PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE
PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE)
PH - TORNASSOL - PESQUISA
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFORESE DE
PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA "C" REATIVA)
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE
PROTEÍNAS. FA, TGO, TGP E GAMA-PGT)
TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA +
ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH
PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA +
ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO TERAPEUTICA ( 4.03.13.00-0 )
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO
INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO)
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO
DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) -
4.03.12.070
4.03.12.089
4.03.12.097
4.03.12.100
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4.03.13.085
4.03.13.093
4.03.13.107
4.03.13.115
30/5/2011 Pág: 251
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
CÓDIGO
4.03.13.123
4.03.13.131
4.03.13.140
4.03.13.158
4.03.13.166
4.03.13.174
4.03.13.182
4.03.13.190
4.03.13.204
4.03.13.212
4.03.13.220
4.03.13.239
4.03.13.247
4.03.13.263
4.03.13.271
4.03.13.280
4.03.13.310
4.03.13.328
4.03.13.336
4.03.13.344
4.03.14
4.03.14.022
4.03.14.030
4.03.14.049
4.03.14.057
4.03.14.065
4.03.14.073
4.03.14.081
4.03.14.090
4.03.14.103
4.03.14.111
4.03.14.120
4.03.14.138
30/5/2011 Pág: 252
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
PESQUISA E/OU DOSAGEM
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DIALDEÍDO MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FORMOLDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO
ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA)
TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO,
TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SALICILATOS, PESQUISA
METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BIOLOGIA MOLECULAR ( 4.03.14.00-6 )
CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA
CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA
CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA
FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA
FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO
HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA
HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA
HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA
HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA
HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA
HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA
HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0
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13,25
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N
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15,18
13,25
19,32
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15,18
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N
-
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N
N
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-
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-
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N
N
-
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30,08
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0,00
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-
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N
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N
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N
N
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1,78
1,78
1,78
1,78
1,78
1,78
1,78
1,78
3,56
1,78
1,78
165,42
232,30
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234,42
165,42
98,44
234,42
98,44
275,72
510,14
275,72
98,44
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0,00
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N
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-
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.14.146
4.03.14.154
HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO
NECESSÁRIO PCR - PESQUISA
HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA
MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA
PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA
RUBÉOLA POR PCR - PESQUISA
SÍFILIS POR PCR - PESQUISA
TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA
X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA
CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA
AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS
AGENTES)
QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (MEDICINA
LABORATORIAL) - ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3ALFDADIOL) PESQUISA E/OU DOSAGEM
ACIDO VANILMANDELICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALFA-FETOPROTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
4.03.14.162
4.03.14.170
4.03.14.189
4.03.14.200
4.03.14.219
4.03.14.227
4.03.14.235
4.03.14.243
4.03.14.260
4.03.14.308
4.03.16
4.03.16.017
4.03.16.025
4.03.16.033
4.03.16.041
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4.03.16.076
4.03.16.084
4.03.16.092
4.03.16.106
4.03.16.114
4.03.16.122
4.03.16.130
4.03.16.149
4.03.16.157
4.03.16.165
4.03.16.173
4.03.16.181
30/5/2011 Pág: 253
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0
1
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3,56
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1,78
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3,56
1,78
1,78
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1,78
1,78
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98,44
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335,62
201,02
201,02
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275,72
98,44
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-
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N
N
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.16.190
4.03.16.203
4.03.16.211
4.03.16.220
4.03.16.238
CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO,
ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG) PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.)
CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PEPTIDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM
RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T3 RETENCAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
4.03.16.246
4.03.16.254
4.03.16.262
4.03.16.270
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4.03.16.440
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4.03.16.483
4.03.16.491
4.03.16.505
4.03.16.513
4.03.16.521
30/5/2011 Pág: 254
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
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21,44
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49,04
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N
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N
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N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.03.16.530
4.03.16.548
4.03.16.556
4.03.16.564
4.03.16.572
4.03.19
TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (MEDICINA
LABORATORIAL) - HEMATOLOGIA LABORATORIAL
PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (MEDICINA
LABORATORIAL) - IMUNOLOGIA
HEPATITE E - IGM/IGG
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E)
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS CITÔMETRO DE FLUXO
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS CITÔMETRO DE FLUXO
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA
DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA DFRACO NO SANGUE DO RECEPTOR
GENETICA - 4.05.00.00-4
GENETICA BIOQUIMICA ( 4.05.02.00-7 )
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O DIAGNOSTICO
DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOACIDOS
NUMA AMOSTRA)
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA
DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU
OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO
DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO
METABOLISMO (CADA)
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR
MONOCLONAL PESQUISADO)
4.03.19.326
4.03.23
4.03.23.404
4.04
4.04.03
4.04.03.068
4.04.03.165
4.04.03.190
4.04.03.211
4.04.03.246
4.04.03.254
4.04.03.408
4.04.03.920
4.05
4.05.02
4.05.02.074
4.05.02.090
4.05.02.163
4.06
4.06.01
4.06.01.307
30/5/2011 Pág: 255
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,29
0,06
0,06
0,71
0,06
35,88
18,77
18,77
36,80
16,19
1
1
180,04
0,00
1
1
37,38
0
0
0
0
0
0
0
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0,00
0,00
0,00
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-
0
0
0
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0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
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0,00
-
0
N
N
-
723,30
0
0,00
-
0
N
N
-
44,50
0,71
0,71
143,52
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44,53
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0
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0,00
-
0
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N
N
N
N
N
N
5
-
0
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41,95
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-
0
N
N
-
0
1
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184,00
0,00
-
0
N
N
-
0
1
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492,84
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
0
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8,92
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0
0
0,00
0,00
-
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N
N
N
N
-
0
0
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0
0,00
-
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N
N
-
0
0
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-
0
N
N
-
0
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11,78
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-
0
N
N
-
1
1
7,12
74,06
0,00
-
0
N
N
-
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.14
4.14.01
4.14.01.247
4.14.01.255
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE HUHNER
TESTE DE MITSUDA
0
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
0.199
0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
TGA
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MÉDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
RECEM -NASCIDO ( 1.01.03.00-7 )
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO
NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO)
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO
NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
OUTROS ( 1.01.06.00-6 )
ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.03
1.01.03.015
1.01.03.023
1.01.03.031
1.01.04
1.01.04.011
1.01.04.020
1.01.06
1.01.06.049
2
2.01
2.01.04
2.01.04.235
4
4.13
4.13.01
4.13.01.471
30/5/2011 Pág: 256
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
0
0
0
0
14,23
0,29
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6,62
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0
0,00
0,00
2
2
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0,00
0
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1
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61,41
60,00
1
1
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0
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
0,00
-
0
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N
-
0,00
-
0
N
S
-
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-
0
N
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-
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0,00
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0,00
-
0
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N
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-
28,48
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0
0,00
-
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N
S
-
0
0
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0,00
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0
0,00
0,00
-
0
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S
S
S
S
-
0
0
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0
0,00
-
0
S
S
-
1
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1
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88,99
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0,00
-
0
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N
N
N
N
-
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37,38
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0,00
-
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N
N
-
0
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0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
21,36
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PEDIATRIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
OLHINHO)
0
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.011
1.01.04.020
2
2.01
2.01.03
2.01.03.247
2.01.03.255
2.01.04
2.01.04.022
2.01.04.235
3
3.02
3.02.06
3.02.06.251
3.02.06.260
4
4.01
4.01.01
4.01.01.061
30/5/2011 Pág: 257
TGA
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR
SESSÃO COLETIVA
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR
SESSÃO INDIVIDUAL
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC)
EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA
TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU
GRANULOMA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE ( 4.01.01.00-2 )
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO
COMPLETO (ESPIROMETRIA FORCADA, CONSUMO DE O2, PRODUCAO
DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA)
12:25
0
0
0,00
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
0
47,00
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-
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N
N
-
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0
1
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61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
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0
0,00
-
0
N
S
-
1
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0,00
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0,00
-
0
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N
N
N
-
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0
0,00
-
0
N
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1
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0
0,00
-
0
N
N
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0
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-
0
N
N
-
0
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0
0,00
-
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N
N
-
0
0
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1
177,98
153,07
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
3
0
1
78,31
57,50
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PNEUMOLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.01.03
4.01.03.528
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI
POLISSONOGRAMAS)
POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL
ESPIROMETRIA ( 4.01.05.00-8 )
DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA)
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO
BILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE
PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
(TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA
COM APARELHO FLEXÍVEL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE
PAPILOMA/TUMOR
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
BIOQUIMICA II (4.03.02.00-8)
GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
4.01.03.544
4.01.05
4.01.05.016
4.01.05.040
4.01.05.059
4.01.05.067
4.01.05.075
4.01.05.083
4.01.05.091
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
4.02.02
4.02.02.178
4.02.02.364
4.02.02.372
4.02.02.399
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.585
4.02.02.593
4.02.02.763
4.03
4.03.02
4.03.02.016
4.03.07
4.03.07.255
30/5/2011 Pág: 258
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
1
88,99
255,47
0
0,00
-
0
N
N
-
1
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197,00
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-
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N
N
-
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0
0
0
0
0
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1
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1
1
1
1
1
7,12
28,48
7,12
7,12
28,48
37,38
37,38
5,75
23,00
0,00
5,75
23,00
23,00
23,00
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0
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N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
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131,70
131,70
0,00
0,00
3
3
137,64
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
3
0
0
1
0
153,07
153,07
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0
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0,00
-
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N
N
N
N
-
0
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0,00
-
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N
N
-
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0
0,00
-
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N
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-
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-
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N
N
-
0
1
78,31
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137,64
-
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N
N
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1
78,31
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0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
0
1
1
1
177,98
249,17
177,98
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0,00
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0
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0,00
0,00
-
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0
N
N
S
N
N
N
-
0
0
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-
0
N
N
-
0
1
0,29
20,15
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PNEUMOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.14
4.14.01
4.14.01.069
4.14.01.077
4.14.01.085
4.14.01.107
4.14.01.166
4.14.01.514
4.14.01.522
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO)
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO)
TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS)
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE
GASOMETRIA ARTERIAL
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES
EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM
QUALQUER ERGÔMETRO
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS
TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30
SUBSTÂNCIAS
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR
SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
OXIMETRIA NAO INVASIVA
TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX
0
0.061
0.061.01
0.061.01.0014
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0.061.02.0028
0.061.02.0036
0.061.02.0044
0.061.02.0052
TGA
PSICOLOGIA
DIAGNOSE
AVALIACAO INICIAL
TESTES PARCIAIS PARA AVALIACAO DO NIVEL INTELECTUTESTES PARCIAIS PARA AVALIACAO PSICOMOTORA
TESTES PARCIAIS PARA EXAME DOS TRACOS DE PERSONALI
TESTE DE RORSCHACH
PSICODIAGNOSTICO COMPLETO
CONSULTA -POR PSICOLOGO
ORIENTACAO DE PAIS OU FAMILIAR
PSICOTERAPIA DE CASAL
PSICOTERAPIA FAMILIAR
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
PSICOTERAPIA GRUPAL
4.14.01.190
4.14.01.298
4.14.01.360
4.14.01.379
4.14.01.387
4.14.01.395
4.14.01.409
4.14.01.425
4.14.01.433
4.14.01.441
4.14.01.450
30/5/2011 Pág: 259
12:25
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
21,36
21,36
7,12
78,31
28,48
0,57
1,15
0,00
18,40
0,00
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
-
0
1
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0
0,00
-
0
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-
1
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0
0
1
1
1
1
1
1
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1
1
78,31
21,36
21,36
21,36
21,36
21,36
28,48
7,12
61,41
18,40
2,07
2,07
2,07
2,07
2,07
1,96
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0
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0
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0,00
0,00
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-
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0
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N
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N
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-
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1
7,12
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
1
1
7,12
21,36
7,38
0,00
0
0
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0,00
-
0
0
N
N
N
N
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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15,00
21,00
30,00
120,01
75,01
27,00
22,50
27,00
27,00
27,00
27,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0
0
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0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
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0
0
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0
0
0
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N
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N
N
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N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PSICOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
0.061.02.0060
0.061.02.0079
0.061.02.0087
0.061.02.0095
0.061.02.0109
0.061.02.0117
0.081
0.081.02
0.081.02.0040
0.081.03.0010
0.081.03.0029
0.081.03.0037
0.081.03.0045
0.096
0.096.01
0.096.01.0037
0.096.04.0114
PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL -REEDUCACAOPSICOMOTRICIDADE EM GRUPO - REEDUCACAO
ATENDIMENTO DOMICILIAR E/OU HOSPITALAR
PORTA DE ENTRADA - ACOMPANHANTE TERAPEUTICO
PORTA DE ENTRADA - PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - SAUDE
PORTA DE ENTRADA - PSICOTERAPIA GRUPAL - SAUDE FA
ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
TRATAMENTOS DIVERSOS
PSICOPEDAGOGIA
PSICOMOTRICIDADE
PSICOTERAPIA EM GRUPO
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
PSICOTERAPIA FAMILIAR
PROGRAMAS
TABAGISMO
ATENDIMENTO GRUPAL
PSICOTERAPIA DOMICILIAR - SESSÃO
0.061
0.061.02
0.061.02.0109
0.061.02.0117
0.081
0.081.02
0.081.02.0015
0.081.03.0029
0.081.03.0037
0.081.03.0045
0.199
0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PSICOLOGIA
TERAPIAS
PORTA DE ENTRADA - PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - SAUDE
PORTA DE ENTRADA - PSICOTERAPIA GRUPAL - SAUDE FA
ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
TRATAMENTOS DIVERSOS
MUSICOTERAPIA - POR SESSAO
PSICOTERAPIA EM GRUPO
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
PSICOTERAPIA FAMILIAR
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MÉDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
2
30/5/2011 Pág: 260
12:25
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
18,90
9,90
45,00
17,56
27,00
27,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
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N
N
N
N
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-
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
20,41
18,90
27,00
27,00
27,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
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0
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N
N
N
N
N
S
S
S
S
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-
2
2
2
2
27,00
27,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
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-
2
2
2
2
27,00
27,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
N
N
N
-
2
2
2
2
2
2
2
2
20,41
27,00
27,00
27,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
N
N
S
S
S
S
-
2
2
47,00
0,00
0,00
-
0
N
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-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
1
0
61,41
47,00
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
S
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: PSIQUIATRIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
2.01
2.01.04
2.01.04.170
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO
DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA
SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL
SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE)
SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL
2.01.04.197
2.01.04.200
2.01.04.219
2.01.04.227
3
3.02
3.02.13
3.02.13.010
3.06
3.06.02
3.06.02.181
3.09
3.09.11
3.09.11.141
3.11
3.11.01
3.11.01.399
3.11.01.402
4
4.08
4.08.01
4.08.01.012
4.08.01.020
4.08.01.039
4.08.01.047
4.08.01.055
4.08.01.063
4.08.01.071
4.08.01.080
4.08.01.098
4.08.01.101
4.08.01.110
4.08.01.128
30/5/2011 Pág: 261
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIÓPSIA DE TIREÓIDE
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO
(MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO
(ATO MÉDICO)
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
CRANIO E FACE ( 4.08.01.00-4 )
CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS
CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS
CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS
ORELHA , MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
ÓRBITAS - BILATERAL
SEIOS DA FACE
SELA TÚRCICA
MAXILAR INFERIOR
OSSOS DA FACE
ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL
ADENÓIDES OU CAVUM
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
89,00
0,00
2
93,00
-
0
N
S
2
0
0
0
0
1
1
1
1
61,41
28,48
44,50
44,50
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
1
61,41
0,00
1
64,17
-
0
S
S
1
1
1
61,41
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
1
N
N
4
1
1
78,31
0,00
2
93,00
-
0
S
S
2
1
1
106,79
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14,23
14,23
21,36
21,36
14,23
14,23
14,23
14,23
14,23
14,23
14,23
14,23
9,79
10,99
11,81
13,38
11,81
10,99
10,02
10,02
11,81
10,99
11,81
9,12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2,79
4,19
5,59
5,03
3,35
2,51
2,51
2,51
3,35
2,51
3,35
1,68
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.01.136
4.08.01.144
4.08.01.152
4.08.01.187
4.08.01.195
PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO
RADIOGRAFIA OCLUSAL
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU
MASTÓIDE
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE
COLUNA VERTEBRAL ( 4.08.02.00-0 )
COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS
COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS
COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS
COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS
COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS
COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS
SACRO-COCCIX
COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE
COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA)
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS)
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA
ESQUELETO TORACICO E MEMBROS SUPERIORES ( 4.08.03.00-7 )
ESTERNO
ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
COSTELAS - POR HEMITÓRAX
CLAVÍCULA
OMOPLATA OU ESCÁPULA
ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO)
BRAÇO
COTOVELO
ANTEBRAÇO
PUNHO
MÃO OU QUIRODÁCTILO
MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR
BACIA E MEMBROS INFERIORES ( 4.08.04.00-3 )
BACIA
ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS
ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL)
COXA
JOELHO
PATELA
4.08.01.209
4.08.02
4.08.02.019
4.08.02.027
4.08.02.035
4.08.02.043
4.08.02.051
4.08.02.060
4.08.02.078
4.08.02.086
4.08.02.094
4.08.02.108
4.08.02.116
4.08.03
4.08.03.015
4.08.03.023
4.08.03.031
4.08.03.040
4.08.03.058
4.08.03.066
4.08.03.074
4.08.03.082
4.08.03.090
4.08.03.104
4.08.03.112
4.08.03.120
4.08.03.139
4.08.03.147
4.08.04
4.08.04.011
4.08.04.020
4.08.04.038
4.08.04.046
4.08.04.054
4.08.04.062
30/5/2011 Pág: 262
12:25
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
14,23
14,23
14,23
7,12
21,36
9,12
8,00
9,12
2,92
23,32
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5,03
1,40
2,79
2,51
13,41
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
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4.08.04.089
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4.08.05.069
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4.08.06.111
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4.08.07.070
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4.08.08.025
4.08.08.033
4.08.08.041
4.08.08.050
PERNA
ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO)
PÉ OU PODODÁCTILO
CALCÂNEO - EXAME RADIOLÓGICO
ESCANOMETRIA
PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR
TORAX ( 4.08.05.00-0 )
TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA
TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS
TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS
TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS
CORAÇÃO E VASOS DA BASE
PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE
LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES)
SISTEMA DIGESTIVO ( 4.08.06.00-6 )
DEGLUTOGRAMA
VIDEODEGLUTOGRAMA
ESÔFAGO
ESTÔMAGO E DUODENO
ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO
TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE
CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE)
DEFECOGRAMA
COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO)
RX TRANSITO COLONICO
SISTEMA URINARIO ( 4.08.07.00-2 )
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA
URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO
URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS)
TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
ABDOME SIMPLES
ABDOME AGUDO
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA
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AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
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ANESTÉSICO
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AUXILIARES
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.08.068
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR
IMAGEM - POR MAMA (JÁ INCLUI EXAME DE BASE)
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE)
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY)
ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, COLUNA, BACIA E
MEMBROS)
DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO)
DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU DOIS
SEGMENTOS)
DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO
MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) - EXAME RADIOLÓGICO
PLANIGRAFIA DE OSSO
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 4.08.09.00-5 )
DUCTOGRAFIA (POR MAMA)
SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA)
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA
FISTULOGRAFIA
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
DACRIOCISTOGRAFIA
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA
ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE)
NEURORRADIOLOGIA ( 4.08.10.00-3 )
MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO)
TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE
PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO)
RADIOSCOPIA ( 4.08.11.00-0 )
RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO)
ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFERICA ( 4.08.12.00-6 )
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR
ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO
4.08.08.084
4.08.08.092
4.08.08.106
4.08.08.114
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4.08.09.013
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4.08.09.072
4.08.09.080
4.08.09.099
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4.08.10.020
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4.08.12
4.08.12.014
4.08.12.022
4.08.12.030
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12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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N
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N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.12.049
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO POR VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO
SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO
FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL
PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA
ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA
LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
CAVERNOSOGRAFIA
FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA
ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE
VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO
RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE
VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE VCI
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP
COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO
COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO
TRANSPLANTADO
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO
COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO
COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR
COLOCAÇÃO DE STENT RENAL
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO
4.08.12.057
4.08.12.065
4.08.12.081
4.08.12.090
4.08.12.103
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4.08.12.120
4.08.12.138
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4.08.13.070
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4.08.13.150
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4.08.13.185
4.08.13.193
4.08.13.207
4.08.13.223
4.08.13.240
4.08.13.258
4.08.13.290
4.08.13.304
4.08.13.312
4.08.13.320
4.08.13.339
4.08.13.347
4.08.13.355
4.08.13.371
4.08.13.380
30/5/2011 Pág: 265
12:25
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
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1
131,70
129,69
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0,00
29,57
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N
N
-
0
1
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141,65
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0,00
29,57
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N
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-
1
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0
0
0
0
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0
1
1
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1
1
1
1
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44,50
78,31
163,75
195,78
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131,70
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88,99
61,37
66,38
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122,14
114,07
67,72
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61,37
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0
0
0
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0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
9,70
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24,64
24,64
24,64
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12,32
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N
N
N
N
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-
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0,00
0,00
0,00
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316,20
316,20
316,20
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-
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N
S
N
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S
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S
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-
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-
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363,08
327,48
423,59
637,17
498,35
466,31
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601,64
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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5
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5
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316,20
137,64
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
-
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N
N
N
N
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1
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327,48
327,48
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363,08
327,48
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
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5
316,20
316,20
137,64
316,20
316,20
316,20
316,20
316,20
-
0
0
1
1
1
1
1
1
N
N
N
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S
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5
5
3
5
5
5
5
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.13.398
4.08.13.401
4.08.13.410
4.08.13.428
4.08.13.436
4.08.13.460
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO
ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX
DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU
PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA
DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO
VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU
MEDULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO
OU COLUNA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL
EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE
EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA
ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS
EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL
EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE
HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE
SANGRAMENTO GINECOLÓGICO
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA
ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA
4.08.13.479
4.08.13.487
4.08.13.495
4.08.13.509
4.08.13.517
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4.08.13.550
4.08.13.568
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4.08.13.592
4.08.13.606
4.08.13.614
4.08.13.622
4.08.13.630
4.08.13.649
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4.08.13.673
4.08.13.681
4.08.13.703
4.08.13.711
4.08.13.720
4.08.13.738
4.08.13.746
30/5/2011 Pág: 266
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
213,58
363,08
131,70
142,38
163,75
163,75
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5
3
2
2
3
3
316,20
137,64
93,00
93,00
137,64
137,64
-
1
0
0
0
1
1
N
N
N
N
N
N
N
N
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S
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5
3
2
2
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
163,75
177,98
117,47
163,75
195,78
195,78
697,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
3
3
3
3
3
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137,64
137,64
137,64
137,64
137,64
137,64
442,68
-
1
1
0
1
1
0
1
N
N
N
N
N
N
N
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N
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-
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541,06
0,00
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442,68
-
1
N
N
6
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1
498,35
0,00
6
442,68
-
1
N
N
6
1
0
1
1
1
1
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363,08
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327,48
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
5
5
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5
316,20
316,20
316,20
316,20
-
1
1
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1
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N
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S
S
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541,06
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0,00
0,00
0,00
2
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93,00
316,20
316,20
316,20
-
1
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1
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N
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0,00
0,00
0,00
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316,20
316,20
316,20
-
1
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N
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5
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1
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327,48
387,99
0,00
0,00
5
3
316,20
137,64
-
1
1
N
S
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5
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0
0
1
1
1
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327,48
498,35
363,08
0,00
0,00
0,00
5
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5
316,20
137,64
316,20
-
1
1
1
N
N
N
N
N
N
5
3
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
CÓDIGO
4.08.13.754
4.08.13.762
4.08.13.770
4.08.13.789
4.08.13.797
4.08.13.800
4.08.13.819
4.08.13.827
4.08.13.835
4.08.13.843
4.08.13.851
4.08.13.878
4.08.13.886
4.08.13.894
4.08.13.916
4.08.13.924
4.08.13.932
4.08.13.940
4.08.13.975
4.08.14
4.08.14.025
4.08.14.033
4.08.14.041
4.08.14.050
4.08.14.068
4.08.14.076
4.08.14.084
4.08.14.092
4.08.14.106
30/5/2011 Pág: 267
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
OU OUTRAS SITUAÇÕES
EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO
TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US,
TC OU RM
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA
TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA
TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E
INTRACRANIANOS
REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE
INFERTILIDADE
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR
RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX,
US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA
E OUTRAS)
DISCOGRAFIA
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
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0,00
3
137,64
-
1
N
N
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-
1
N
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0
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0
0
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1
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466,31
363,08
498,35
363,08
327,48
131,71
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213,58
213,58
213,58
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363,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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316,20
316,20
316,20
316,20
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93,00
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137,64
316,20
137,64
137,64
-
1
1
1
1
1
0
1
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1
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0
1
N
N
N
N
S
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5
5
5
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2
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0
1
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0,00
0,00
0,00
5
5
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316,20
316,20
628,68
-
1
1
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N
N
N
S
N
N
5
5
7
1
1
498,35
0,00
5
316,20
-
1
S
N
5
0
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0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
1
1
466,31
466,31
0,00
0,00
3
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137,64
316,20
-
1
1
N
N
N
N
3
5
1
1
498,35
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5
316,20
-
1
N
N
5
2
2
498,35
0,00
4
204,60
-
1
N
N
4
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
0
1
1
387,99
363,08
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
1
N
N
N
N
5
5
1
1
106,79
0,00
3
137,64
-
0
N
N
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.14.114
LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX
OU US
SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US
MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX,
TC, US OU RM)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
GLOBO OCULAR - BILATERAL
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL
GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS)
TORÁCICO EXTRACARDÍACO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO
MIOCÁRDICA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
EM CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI
TRANSTORÁCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
MAMAS
ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR)
ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS,
BAÇO)
RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS)
APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA)
APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E
PRÓSTATA)
ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS
SEMINAIS)
ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS)
DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO
ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU
CRÂNIO)
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU
TENDÃO)
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO)
OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO
OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL
4.08.14.130
4.08.14.149
4.08.14.157
4.09
4.09.01
4.09.01.017
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4.09.01.114
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4.09.01.130
4.09.01.149
4.09.01.157
4.09.01.165
4.09.01.173
4.09.01.181
4.09.01.190
4.09.01.203
4.09.01.211
4.09.01.220
4.09.01.238
4.09.01.246
4.09.01.254
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HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
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ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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37,38
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28,48
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61,74
25,56
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.09.01.262
4.09.01.270
4.09.01.289
OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA
FETO
OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL)
TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS
EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
HISTEROSSONOGRAFIA
PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO)
DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
(SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO)
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE
PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
INTRA-OPERATÓRIO
DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE)
4.09.01.297
4.09.01.300
4.09.01.319
4.09.01.327
4.09.01.335
4.09.01.351
4.09.01.360
4.09.01.378
4.09.01.386
4.09.01.394
4.09.01.408
4.09.01.416
4.09.01.424
4.09.01.432
4.09.01.440
4.09.01.459
4.09.01.467
4.09.01.475
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4.09.02.072
4.09.02.080
4.09.02.110
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HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
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28,55
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142,38
142,38
142,38
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9,89
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106,79
153,07
106,79
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55,24
45,15
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0,00
0
0,00
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0
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RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.09.02.129
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA
POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA ( 4.10.01.00-1 )
CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS
MASTÓIDES OU ORELHAS
FACE OU SEIOS DA FACE
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE)
TÓRAX
ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)
ABDOME SUPERIOR
PELVE OU BACIA
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 SEGMENTOS)
COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL
ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO
OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU
PÉ) - UNILATERAL
SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU
COXA OU PERNA OU PÉ)
ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME
SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA (
4.10.02.00-8 )
TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA
COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME
DE BASE)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE)
RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0
RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA ( 4.11.01.00-6 )
CRÂNIO (ENCÉFALO)
SELA TÚRCICA (HIPÓFISE)
BASE DO CRÂNIO
ESPECTROSCOPIA POR RM
ÓRBITA BILATERAL
OSSOS TEMPORAIS BILATERAL
FACE (INCLUI SEIOS DA FACE)
4.10
4.10.01
4.10.01.010
4.10.01.028
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4.10.02.032
4.11
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4.11.01.030
4.11.01.065
4.11.01.073
4.11.01.081
4.11.01.090
30/5/2011 Pág: 270
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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78,31
78,31
78,31
78,31
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167,29
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167,29
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88,99
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353,12
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-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.11.01.103
4.11.01.111
4.11.02
4.11.02.010
4.15
4.15.01
4.15.01.020
4.15.01.209
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL)
PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA,
TIREÓIDE, PARATIREÓIDE)
TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA)
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO +
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
MAMA (UNILATERAL)
ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRARENAIS, RETROPERITÔNIO)
PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS)
FETAL
PÊNIS
BOLSA ESCROTAL
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL
(NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR)
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES)
MÃO (NÃO INCLUI PUNHO)
BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS)
COXA (UNILATERAL)
PERNA (UNILATERAL)
PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO)
ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR
OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA
ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA
ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL
HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM
OU CISTOGRAFIA POR RM)
ARTRO-RM
ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
CAVERNOSOMETRIA
MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA
4.12
4.12.03
4.12.03.011
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS /TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) - POR CAMPO
4.11.01.120
4.11.01.138
4.11.01.146
4.11.01.154
4.11.01.162
4.11.01.170
4.11.01.189
4.11.01.197
4.11.01.200
4.11.01.219
4.11.01.227
4.11.01.243
4.11.01.251
4.11.01.260
4.11.01.278
4.11.01.286
4.11.01.294
4.11.01.308
4.11.01.316
4.11.01.324
4.11.01.332
4.11.01.340
4.11.01.359
30/5/2011 Pág: 271
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
78,31
88,99
353,12
353,12
0
0
0,00
0,00
77,60
77,60
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N
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-
1
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1
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88,99
88,99
88,99
88,99
379,58
379,58
402,01
445,66
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0,00
0,00
0,00
0,00
77,60
77,60
97,00
97,00
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0
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N
N
N
N
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-
1
1
1
1
88,99
88,99
353,12
379,58
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0
0,00
0,00
77,60
77,60
0
0
S
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-
1
1
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1
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1
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88,99
88,99
78,31
78,31
88,99
88,99
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379,58
353,12
353,12
353,12
379,58
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0,00
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77,60
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77,60
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1
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1
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
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0,00
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0,00
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77,60
77,60
77,60
77,60
77,60
77,60
77,60
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N
N
N
N
N
N
N
N
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-
1
1
1
1
1
1
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88,99
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379,58
379,58
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0
0
0,00
0,00
0,00
77,60
77,60
-
0
0
0
N
N
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N
N
-
1
1
88,99
379,58
0
0,00
77,60
0
N
N
-
0
0
1
1
21,36
249,17
0,00
0,00
0
3
0,00
137,64
-
0
0
N
N
N
N
3
0
1
7,12
15,53
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.12.03.020
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1, LESAO UNICA E/OU UM ISOCENTRO POR TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2, DUAS LESOES E/OU DOIS A
QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3, TRES LESOES E/OU DE MAIS DE
QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM
ACELERADOR LINEAR - POR TRATAMENTO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM
ACELERADOR LINEAR COM FOTONS E ELETRONS - POR CAMPO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM
ACELERADOR LINEAR SO COM FOTONS - POR CAMPO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE
DE TELECOBALTO - POR CAMPO
RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - 1º DIA DE TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - POR DIA SUBSEQUENTE
RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENTERAPIA) POR CAMPO
RADIOTERAPIA ROTATORIA COM ACELERADOR LINEAR SO COM
FOTONS - POR VOLUME TRATADO E POR DIA
RADIOTERAPIA ROTATORIA COM UNIDADE DE COBALTO - POR
VOLUME TRATADO E POR DIA
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA
FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDÊNCIA
PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR
VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO
TRIDIMENSIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO
COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM
CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM TOMOGRAFIA) 1 POR VOLUME TRATADO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO
SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCARAS) OU MEMBROS 1 POR TRATAMENTO
4.12.03.038
4.12.03.046
4.12.03.062
4.12.03.070
4.12.03.089
4.12.03.097
4.12.03.100
4.12.03.119
4.12.03.135
4.12.03.143
4.12.03.151
4.12.03.186
4.12.03.194
4.12.04
4.12.04.018
4.12.04.026
4.12.04.034
4.12.04.042
4.12.04.050
4.12.04.069
4.12.04.077
4.12.04.085
4.12.04.093
30/5/2011 Pág: 272
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1.557,33
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-
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N
N
-
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-
0
N
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-
0
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-
0
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0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
14,23
28,72
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
14,23
28,72
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
7,12
19,84
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111,00
-
0
N
N
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0
0
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0
1
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1
1
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1.690,82
117,47
7,12
1.871,97
165,00
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200,96
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0
0
0
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0,00
0,00
0,00
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0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
3
1
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78,31
154,73
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0,00
-
0
S
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-
1
1
61,41
107,99
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0,00
-
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N
N
-
0
0
1
1
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7,12
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15,53
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0
0,00
0,00
-
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N
N
N
N
-
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0,00
-
0
N
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-
1
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0,00
-
0
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0
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83,92
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
88,99
141,28
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
61,41
120,41
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
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91,17
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0,00
-
0
N
N
-
1
1
44,50
83,92
0
0,00
-
0
S
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RADIOTERAPIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.12.04.107
4.12.06.070
SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU PÉLVIS - 1 POR
TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CESIO - POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD)
PERMANENTE DE PROSTATA - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM
OURO, IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD)
COM CESIO - POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE
DOSE (BBTD) COM CESIO - POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE
DOSE (BBTD) COM OURO, IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE
DOSE (BATD) - POR INSERCAO
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) DE BRAQUITERAPIA - 2 POR
INSERCAO - FILME A PARTE
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1 COLOCAÇÃO
E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR
INSERCAO
PLANEJAMENTO NAO-COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1
POR INSERCAO
SIMULACAO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERCAO
4.11
4.11.01
4.11.01.014
4.11.01.022
4.11.01.030
4.11.01.065
RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0
RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA ( 4.11.01.00-6 )
CRÂNIO (ENCÉFALO)
SELA TÚRCICA (HIPÓFISE)
BASE DO CRÂNIO
ESPECTROSCOPIA POR RM
4.12.05
4.12.05.014
4.12.05.022
4.12.05.030
4.12.05.049
4.12.05.057
4.12.05.065
4.12.05.073
4.12.05.081
4.12.05.103
4.12.05.111
4.12.05.120
4.12.06
4.12.06.010
4.12.06.029
4.12.06.045
4.12.06.061
30/5/2011 Pág: 273
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
142,38
239,95
0
0,00
-
0
N
N
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0,00
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0
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632,99
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
498,35
0,00
7
628,68
-
0
N
N
7
2
2
1.690,82
6.479,96
0
0,00
-
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N
N
-
1
1
854,31
1.147,47
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-
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N
N
-
1
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1.052,94
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N
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-
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N
N
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1.147,47
0
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-
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N
N
-
1
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854,31
1.147,47
0
0,00
-
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N
N
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1
1
637,17
1.052,94
3
137,64
-
0
N
N
3
0
1
7,12
15,53
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0,00
-
0
N
N
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1
1
498,35
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0,00
-
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N
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128,94
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0,00
-
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N
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0
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85,30
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-
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N
N
-
0
1
61,41
80,99
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
1
1
1
1
1
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88,99
88,99
88,99
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353,12
353,12
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0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
77,60
77,60
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0
0
N
N
S
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: RESSONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.11.01.073
4.11.01.081
4.11.01.090
4.11.01.103
4.11.01.111
4.11.02
4.11.02.010
ÓRBITA BILATERAL
OSSOS TEMPORAIS BILATERAL
FACE (INCLUI SEIOS DA FACE)
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL)
PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA,
TIREÓIDE, PARATIREÓIDE)
TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA)
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE
CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO +
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
MAMA (UNILATERAL)
ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRARENAIS, RETROPERITÔNIO)
PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS)
FETAL
PÊNIS
BOLSA ESCROTAL
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL
(NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR)
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES)
MÃO (NÃO INCLUI PUNHO)
BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS)
COXA (UNILATERAL)
PERNA (UNILATERAL)
PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO)
ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR
OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA
ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA
ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL
HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM
OU CISTOGRAFIA POR RM)
ARTRO-RM
ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
4.11.01.120
4.11.01.138
4.11.01.146
4.11.01.154
4.11.01.162
4.11.01.170
4.11.01.189
4.11.01.197
4.11.01.200
4.11.01.219
4.11.01.227
4.11.01.243
4.11.01.251
4.11.01.260
4.11.01.278
4.11.01.286
4.11.01.294
4.11.01.308
4.11.01.316
4.11.01.324
4.11.01.332
4.11.01.340
4.11.01.359
30/5/2011 Pág: 274
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
88,99
78,31
88,99
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
0
0
0
0
0
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0,00
0,00
0,00
0,00
77,60
77,60
77,60
77,60
77,60
0
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0
0
N
S
S
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-
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
88,99
88,99
379,58
379,58
402,01
445,66
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0
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0,00
0,00
0,00
0,00
77,60
77,60
97,00
97,00
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0
N
N
N
N
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N
-
1
1
1
1
88,99
88,99
353,12
379,58
0
0
0,00
0,00
77,60
77,60
0
0
S
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-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
78,31
78,31
88,99
88,99
353,12
379,58
353,12
353,12
353,12
379,58
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0,00
0,00
0,00
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77,60
77,60
77,60
77,60
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0
0
0
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N
N
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-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
88,99
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
353,12
0
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0,00
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77,60
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77,60
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0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
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-
1
1
1
1
1
1
88,99
88,99
568,38
379,58
379,58
0,00
0
0
0,00
0,00
0,00
77,60
77,60
-
0
0
0
N
N
S
N
N
N
-
1
1
88,99
379,58
0
0,00
77,60
0
N
N
-
0
0
47,00
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: REUMATOLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
4
4.13
4.13.01
4.13.01.382
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA
ESPECÍFICA
INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU
AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES ( 3.07.13.00-5 )
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO)
- ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
0
0.063
0.063.02
0.063.02.0025
0.081
0.081.02
0.081.02.0023
0.096
0.096.04
0.096.04.0106
6
6.01
6.01.01
6.01.01.024
TGA
TERAPIA OCUPACIONAL
TERAPIAS
TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO
ASSISTÊNCIA PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
TRATAMENTOS DIVERSOS
TERAPIA OCUPACIONAL - POR SESSAO
PROGRAMAS
PAD - PROGRAMA DE ATENÇÃO DOMICILIAR
TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIAR
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL
4
4.10
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.03
2.01.03.115
2.01.03.301
3
3.07
3.07.13
3.07.13.137
30/5/2011 Pág: 275
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
1
0
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0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
N
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N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
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-
0
0
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0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
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0,00
0
0,00
-
0
N
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-
0
1
16,00
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
1
1
28,47
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
0
61,41
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
17,16
0,00
0
0,00
-
0
N
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-
2
2
24,75
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
2
2
24,75
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
0
1
24,75
0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.10.01
4.10.01.010
4.10.01.028
4.10.01.036
4.10.01.044
4.10.01.060
4.10.01.079
4.10.01.095
4.10.01.109
4.10.01.117
4.10.01.125
4.10.01.133
4.10.01.141
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA ( 4.10.01.00-1 )
CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS
MASTÓIDES OU ORELHAS
FACE OU SEIOS DA FACE
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE)
TÓRAX
ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)
ABDOME SUPERIOR
PELVE OU BACIA
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 SEGMENTOS)
COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL
ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO
OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU
PÉ) - UNILATERAL
SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU
COXA OU PERNA OU PÉ)
ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME
SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA (
4.10.02.00-8 )
TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA
COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME
DE BASE)
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE)
4.10.01.150
4.10.01.168
4.10.01.176
4.10.01.184
4.10.02
4.10.02.016
4.10.02.024
4.10.02.032
3
3.09
3.09.11
3.09.11.141
4
4.08
4.08.08
4.08.08.084
30/5/2011 Pág: 276
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE)
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
78,31
61,41
78,31
78,31
78,31
78,31
88,99
78,31
61,41
61,41
21,36
61,41
142,77
167,29
167,29
167,29
167,29
167,29
279,94
167,29
167,29
136,04
31,99
167,29
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
19,40
29,10
19,40
19,40
29,10
29,10
48,50
29,10
29,10
19,40
9,70
29,10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
1
61,41
167,29
0
0,00
29,10
0
N
N
-
1
1
88,99
167,29
0
0,00
29,10
0
N
N
-
1
1
1
1
88,99
88,99
167,29
167,29
0
0
0,00
0,00
29,10
29,10
0
0
N
N
N
N
-
1
1
28,48
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
61,41
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
142,38
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
1
1
302,57
0,00
4
204,60
-
1
N
N
4
1
1
78,31
51,88
0
0,00
11,64
0
S
S
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ULTRA-SONOGRAFIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.08.09
4.08.09.099
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 4.08.09.00-5 )
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA
ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
GLOBO OCULAR - BILATERAL
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL
GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS)
TORÁCICO EXTRACARDÍACO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO
MIOCÁRDICA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
EM CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI
TRANSTORÁCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
MAMAS
ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR)
ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS,
BAÇO)
RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS)
APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA)
APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E
PRÓSTATA)
ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS
SEMINAIS)
ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS)
DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO
ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU
CRÂNIO)
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU
TENDÃO)
ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO)
OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO
OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL
OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA
4.09
4.09.01
4.09.01.017
4.09.01.025
4.09.01.033
4.09.01.041
4.09.01.050
4.09.01.068
4.09.01.076
4.09.01.084
4.09.01.092
4.09.01.106
4.09.01.114
4.09.01.122
4.09.01.130
4.09.01.149
4.09.01.157
4.09.01.165
4.09.01.173
4.09.01.181
4.09.01.190
4.09.01.203
4.09.01.211
4.09.01.220
4.09.01.238
4.09.01.246
4.09.01.254
4.09.01.262
4.09.01.270
4.09.01.289
30/5/2011 Pág: 277
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
61,41
0,00
0
0,00
-
0
N
N
-
0
1
0
0
1
1
0
1
0
0
1
1
37,38
61,41
37,38
28,48
28,48
106,79
25,56
61,74
25,56
16,82
131,26
276,58
0
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6,60
6,60
6,60
3,30
6,60
6,60
0
0
0
0
0
0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
1
1
78,31
28,48
241,50
138,00
0
0
0,00
0,00
6,60
9,89
0
0
N
N
N
N
-
1
1
78,31
241,50
0
0,00
6,60
0
N
N
-
0
0
0
0
1
0
0
0
28,48
37,38
61,41
44,50
172,50
25,56
43,73
28,85
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
6,60
6,60
13,19
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N
N
N
N
N
N
N
N
-
0
0
0
0
0
0
61,41
37,38
61,41
28,85
28,85
32,14
0
0
0
0,00
0,00
0,00
6,60
6,60
9,89
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
0
0
37,38
28,85
0
0,00
9,89
0
N
N
-
0
1
0
0
1
0
37,38
28,48
28,48
28,85
16,82
25,56
0
0
0
0,00
0,00
0,00
9,89
6,60
3,30
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
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1
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61,41
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37,38
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0
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0,00
0,00
0,00
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0,00
0,00
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3,30
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6,60
9,89
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0
0
0
0
N
N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: ULTRA-SONOGRAFIA
CÓDIGO
4.09.01.297
4.09.01.300
4.09.01.319
4.09.01.327
4.09.01.335
4.09.01.351
4.09.01.360
4.09.01.378
4.09.01.386
4.09.01.394
4.09.01.408
4.09.01.416
4.09.01.424
4.09.01.432
4.09.01.440
4.09.01.459
4.09.01.467
4.09.01.475
4.09.01.483
4.09.01.505
4.09.02
4.09.02.013
4.09.02.030
4.09.02.048
4.09.02.056
4.09.02.064
4.09.02.072
4.09.02.080
4.09.02.129
0
0.096
30/5/2011 Pág: 278
PROCEDIMENTO
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
FETO
OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL)
TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS
EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
HISTEROSSONOGRAFIA
PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO)
DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
(SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO)
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE
PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
INTRA-OPERATÓRIO
DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA
POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
TGA
PROGRAMAS
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
1
0
1
88,99
37,38
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28,55
28,55
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0
0
0,00
0,00
0,00
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N
N
N
N
N
N
-
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131,70
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40,07
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0,00
0,00
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6,60
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N
N
N
N
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-
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N
-
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1
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N
N
-
0
0
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1
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88,99
88,99
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61,74
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0,00
0,00
0,00
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6,60
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N
N
N
N
N
N
N
N
-
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1
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0
88,99
88,99
131,70
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142,38
142,38
142,38
88,99
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61,74
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61,74
80,80
61,74
80,80
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N
N
N
N
N
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N
N
N
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153,07
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0
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
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-
1
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0
0,00
3,30
0
N
N
-
1
1
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0,00
0
0,00
-
0
S
N
-
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
0.096.03
0.096.03.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
SAUDE OCUPACIONAL
CONSULTA COM UROLOGISTA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU
PREESTABELECIDO)
CONSULTA EM DOMICÍLIO
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL
DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO)
INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
TERAPEUTICA ( 2.02.04.00-0 )
PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA
LINFADENECTOMIA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PÉLVICA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
SISTEMA DIGESTIVO
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ESFINCTEROTOMIA
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.049
2.01.04.057
2.01.04.111
2.01.04.154
2.02
2.02.04
2.02.04.043
3
3.09
3.09.14
3.09.14.043
3.09.14.051
3.09.14.060
3.09.14.078
3.10
3.10.04
3.10.04.334
3.11
3.11.01
3.11.01.011
3.11.01.020
3.11.01.038
3.11.01.046
3.11.01.054
30/5/2011 Pág: 279
12:25
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
0
0
47,00
0,00
0
0
47,00
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0
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ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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Nº DE
AUXILIARES
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AI
PS
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-
0
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S
-
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-
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-
0
0
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0
0,00
-
0
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-
0
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0
0,00
-
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N
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-
1
0
1
1
1
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14,23
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37,38
28,48
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0,00
0,00
0,00
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0,00
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N
N
N
N
N
N
N
N
-
1
1
37,38
0,00
0
0,00
-
0
N
S
-
1
1
1
1
1
1
1
1
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498,35
601,57
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0,00
0,00
0,00
5
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4
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316,20
204,60
204,60
442,68
-
1
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2
S
S
S
S
S
S
S
S
5
4
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88,99
0,00
2
93,00
-
1
S
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2
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1
1
1
1
1
1
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177,98
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0,00
0,00
0,00
0,00
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3
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137,64
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316,20
204,60
-
1
1
2
2
1
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
3
3
6
5
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.01.062
3.11.01.070
3.11.01.089
3.11.01.097
3.11.01.100
3.11.01.119
3.11.01.127
3.11.01.135
3.11.01.151
3.11.01.160
3.11.01.178
3.11.01.186
3.11.01.194
3.11.01.208
3.11.01.216
3.11.01.224
3.11.01.232
3.11.01.240
3.11.01.259
AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO
ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3
MESES)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
PIELOPLASTIA
PIELOSTOMIA UNILATERAL
PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL
TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE
ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER
3.11.01.275
3.11.01.283
3.11.01.291
3.11.01.305
3.11.01.313
3.11.01.321
3.11.01.330
3.11.01.348
3.11.01.356
3.11.01.364
3.11.01.372
3.11.01.380
3.11.01.402
3.11.01.410
3.11.01.429
3.11.01.437
3.11.01.445
3.11.01.453
3.11.01.470
3.11.01.488
3.11.01.577
30/5/2011 Pág: 280
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.690,82
341,73
117,47
498,35
363,08
153,07
231,38
341,73
637,17
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1.557,33
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541,06
601,57
637,17
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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1
5
5
3
3
3
5
4
4
5
5
5
5
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4
4
4
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93,00
64,17
316,20
316,20
137,64
137,64
137,64
316,20
204,60
204,60
316,20
316,20
316,20
316,20
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204,60
204,60
204,60
-
2
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2
2
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2
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0
N
S
S
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S
S
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S
S
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S
S
S
S
S
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2
1
5
5
3
3
3
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4
4
5
5
5
5
6
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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341,73
363,08
363,08
341,73
601,57
387,99
387,99
327,48
466,31
153,07
341,73
106,79
765,32
341,73
327,48
423,59
498,35
793,80
765,40
498,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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137,64
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137,64
137,64
0,00
442,68
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204,60
204,60
204,60
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5
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3
4
3
3
6
4
4
4
4
5
7
6
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.01.585
3.11.01.593
3.11.02
3.11.02.018
3.11.02.026
3.11.02.034
3.11.02.042
3.11.02.050
3.11.02.069
3.11.02.077
3.11.02.085
3.11.02.093
3.11.02.107
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO
URETER ( 3.11.02.00-0 )
BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL
COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - UNILATERAL
DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL
DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO
CIRÚRGICO)
FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO
CIRÚRGICO)
FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO)
MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - UNILATERAL
TRANSURETEROSTOMIA
URETERECTOMIA UNILATERAL
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
URETERÓLISE UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3
MESES)
URETEROPLASTIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL
URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL
URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
3.11.02.115
3.11.02.123
3.11.02.131
3.11.02.174
3.11.02.182
3.11.02.204
3.11.02.220
3.11.02.239
3.11.02.247
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3.11.02.263
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3.11.02.379
3.11.02.409
3.11.02.417
3.11.02.425
30/5/2011 Pág: 281
12:25
HONORÁRIOS
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OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
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AI
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1
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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0,00
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0,00
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137,64
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498,35
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0,00
0,00
0,00
0,00
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316,20
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-
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4
6
6
6
5
5
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.02.433
3.11.02.441
3.11.02.450
3.11.02.468
3.11.02.476
3.11.02.530
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL
UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
AMPLIAÇÃO VESICAL
BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA)
BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO
CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
CISTECTOMIA PARCIAL
CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
CISTECTOMIA TOTAL
CISTOLITOTOMIA
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.)
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)
CISTOPLASTIA REDUTORA
CISTORRAFIA (TRAUMA)
CISTOSTOMIA CIRÚRGICA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO
CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER
COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
DIVERTICULECTOMIA VESICAL
ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL)
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.11.02.565
3.11.02.573
3.11.02.581
3.11.03
3.11.03.014
3.11.03.022
3.11.03.030
3.11.03.049
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3.11.03.065
3.11.03.073
3.11.03.081
3.11.03.090
3.11.03.103
3.11.03.111
3.11.03.138
3.11.03.146
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3.11.03.170
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3.11.03.260
3.11.03.278
3.11.03.286
3.11.03.294
3.11.03.308
3.11.03.316
30/5/2011 Pág: 282
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
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0,00
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177,98
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153,07
153,07
153,07
302,57
153,07
153,07
177,98
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137,64
137,64
93,00
93,00
137,64
64,17
93,00
137,64
93,00
93,00
137,64
316,20
442,68
316,20
93,00
204,60
204,60
204,60
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6
5
2
4
4
4
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.03.324
3.11.03.332
3.11.03.340
3.11.03.359
3.11.03.367
3.11.03.383
3.11.03.391
3.11.03.405
3.11.03.413
3.11.03.430
3.11.03.448
3.11.03.456
3.11.03.464
3.11.03.472
3.11.03.480
3.11.03.499
3.11.03.502
3.11.03.561
3.11.03.570
3.11.04
3.11.04.010
3.11.04.029
3.11.04.037
3.11.04.045
3.11.04.053
3.11.04.061
3.11.04.070
3.11.04.088
3.11.04.096
3.11.04.100
3.11.04.118
FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO)
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA
PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL
REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI
RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL
TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER
TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
VESICOSTOMIA CUTÂNEA
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J
NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE
NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
CISTOLITOTRIPSIA A LASER
COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA
URETRA ( 3.11.04.00-2 )
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA
ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
(EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL)
INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR
TRATAMENTO
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO)
MEATOTOMIA URETRAL
NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)
RESSECÇÃO DE CARÚNCULA
RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR
TUMOR URETRAL - EXCISÃO
URETROPLASTIA ANTERIOR
3.11.04.126
3.11.04.134
3.11.04.142
3.11.04.150
3.11.04.169
3.11.04.177
3.11.04.185
3.11.04.193
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HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
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Nº DE
AUXILIARES
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1
1
466,31
302,57
302,57
302,57
88,99
327,48
153,07
44,50
466,31
37,38
153,07
153,07
153,07
302,57
637,17
854,31
637,17
302,57
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
108,68
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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316,20
204,60
204,60
204,60
137,64
93,00
64,17
316,20
64,17
316,20
204,60
204,60
93,00
628,68
628,68
628,68
316,20
204,60
-
2
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1
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1
1
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1
1
1
61,41
78,31
153,07
131,70
327,48
131,70
88,99
327,48
466,31
466,31
466,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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64,17
93,00
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93,00
93,00
93,00
204,60
204,60
204,60
204,60
-
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177,98
78,31
466,31
78,31
423,59
153,07
327,48
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
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64,17
204,60
64,17
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137,64
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3
1
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3
3
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.11.04.207
3.11.04.215
3.11.04.223
3.11.04.231
3.11.04.240
3.12
3.12.01
3.12.01.024
3.12.01.032
3.12.01.040
3.12.01.067
3.12.01.075
3.12.01.091
3.12.01.105
3.12.01.113
3.12.01.121
3.12.01.130
3.12.02
3.12.02.012
3.12.02.020
3.12.02.047
3.12.02.055
3.12.02.071
3.12.03
3.12.03.019
3.12.03.027
3.12.03.035
3.12.03.043
3.12.03.051
3.12.03.060
3.12.03.078
3.12.03.086
3.12.03.094
3.12.03.108
3.12.03.116
3.12.03.124
3.12.04
3.12.04.015
3.12.04.023
3.12.04.031
3.12.04.040
URETROPLASTIA POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA INTERNA
URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL
URETRECTOMIA TOTAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS ( 3.12.01.00-8 )
ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM
BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
BIÓPSIA ESCROTAL
DRENAGEM DE ABSCESSO
EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL
PLÁSTICA ESCROTAL
RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO
BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO
ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
PUNÇÃO DA VAGINAL
REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA)
TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA
TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
EPIDIDIMO ( 3.12.04.00-7 )
BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO
DRENAGEM DE ABSCESSO
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
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AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
466,31
153,07
117,47
327,48
327,48
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3
1
1
3
3
137,64
64,17
64,17
137,64
137,64
-
2
1
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1
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1
1
1
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1
1
1
1
1
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177,98
78,31
88,99
88,99
177,98
153,07
88,99
637,17
498,35
423,59
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
108,68
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1
2
2
4
3
3
6
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5
93,00
64,17
93,00
93,00
204,60
137,64
137,64
442,68
316,20
316,20
-
1
0
0
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1
1
2
2
1
S
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3
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1
1
1
1
78,31
37,38
78,31
177,98
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
1
3
3
64,17
64,17
64,17
137,64
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-
0
0
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1
N
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N
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S
N
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1
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1
1
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1
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1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.149,76
78,31
327,48
88,99
153,07
327,48
177,98
37,38
302,57
327,48
177,98
177,98
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
2
3
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2
3
2
1
3
3
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2
442,68
93,00
137,64
93,00
93,00
137,64
93,00
64,17
137,64
137,64
316,20
93,00
-
2
1
1
1
1
1
1
0
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1
2
1
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3
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3
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2
1
1
1
1
1
1
1
1
78,31
78,31
88,99
249,17
0,00
0,00
0,00
0,00
1
1
2
3
64,17
64,17
93,00
137,64
-
1
0
1
1
N
N
S
S
N
N
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1
1
2
3
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
3.12.04.058
3.12.04.066
3.12.05
3.12.05.011
3.12.05.020
3.12.05.046
3.12.05.054
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA
EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL
CORDAO ESPERMATICO ( 3.12.05.00-3 )
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
VASECTOMIA UNILATERAL
VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL
(RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES)
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
AMPUTAÇÃO PARCIAL
AMPUTAÇÃO TOTAL
BIÓPSIA PENIANA
DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
EMASCULAÇÃO
EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA
EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS)
PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA
PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA
PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO
PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL
REIMPLANTE DO PÊNIS
REVASCULARIZAÇÃO PENIANA
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
RENAL ( 3.15.06.00-3 )
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
3.12.06
3.12.06.018
3.12.06.026
3.12.06.034
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3.12.06.050
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3.12.06.140
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3.12.06.204
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3.15
3.15.06
3.15.06.011
3.15.06.038
4
4.02
30/5/2011 Pág: 285
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
1
1
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327,48
88,99
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0,00
5
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88,99
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249,17
0,00
0,00
0,00
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1
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64,17
64,17
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204,60
-
1
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327,48
78,31
341,73
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387,99
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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204,60
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137,64
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177,98
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423,59
341,73
327,48
78,31
131,70
327,48
341,73
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0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
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204,60
93,00
204,60
316,20
316,20
64,17
93,00
137,64
316,20
442,68
442,68
-
1
0
1
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1
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0,00
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2
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7
5
RELATÓRIO - TGA VERSÃO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE
ESTADO: MG
Especialidade: UROLOGIA
AUTORIZAÇÃO
ASSOCIADO S.FAMÍLIA
CÓDIGO
PROCEDIMENTO
4.02.01
4.02.01.066
4.02.01.279
4.02.01.287
4.02.02
4.02.02.640
4.08
4.08.13
4.08.13.665
4.08.13.878
4.08.14
4.08.14.076
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
URETROTOMIA ENDOSCÓPICA
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX,
US OU TC
LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX
OU US
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO
INDUÇÃO)
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA
PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL)
URODINÂMICA COMPLETA
UROFLUXOMETRIA
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
CAVERNOSOMETRIA
DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS
4.08.14.114
4.09
4.09.01
4.09.01.440
4.09.01.513
4.13
4.13.01
4.13.01.145
4.13.01.285
4.13.01.340
4.13.01.358
4.15
4.15.01
4.15.01.020
4.15.01.047
30/5/2011 Pág: 286
12:25
HONORÁRIOS
VALOR CUSTO
OPERACIONAL
PORTE
ANESTÉSICO
VALOR PORTE
ANESTÉSICO
FILME M2
Nº DE
AUXILIARES
AH
AI
PS
0
0
0
1
1
1
78,31
142,38
131,70
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
N
N
N
N
N
N
-
1
1
117,47
0,00
0
0,00
-
0
S
S
-
1
1
1
1
498,35
213,58
0,00
0,00
5
5
316,20
316,20
-
1
1
N
N
S
N
5
5
1
1
302,57
0,00
5
316,20
-
1
N
N
5
1
1
341,72
0,00
5
316,20
-
0
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N
5
0
0
1
1
131,70
28,48
64,43
0,00
0
0
0,00
0,00
6,60
-
0
0
N
N
N
N
-
0
0
0
0
1
1
1
1
14,23
21,36
88,99
14,23
0,00
0,00
59,97
16,16
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
-
0
0
0
0
N
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N
N
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N
N
N
-
0
0
1
1
21,36
28,48
0,00
0,00
0
0
0,00
0,00
-
0
0
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