11
UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS ANIMAL
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DA QUALIDADE E
VIGILÂNCIA SANITÁRIA EM ALIMENTOS
EDIJANE MARIA DE CASTRO SILVA
AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE DIETAS ENTERAIS E
FÓRMULAS LÁCTEAS PRODUZIDAS EM UM HOSPITAL
DE RECIFE-PE
RECIFE – PE
2010
12
EDIJANE MARIA DE CASTRO SILVA
AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE DIETAS ENTERAIS E FÓRMULAS
LÁCTEAS PRODUZIDAS EM UM HOSPITAL DE RECIFE-PE.
Monografia apresentada à Universidade Federal
Rural do Semi Árido (UFERSA), como exigência
final para obtenção do título de especialização em
Gestão da Qualidade e Vigilância Sanitária em
Alimentos.
Orientadora: Msc. Alyne Cristine Souza da Silva UFPE
RECIFE – PE
2010
13
EDIJANE MARIA DE CASTRO SILVA
AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE DIETAS ENTERAIS E FÓRMULAS
LÁCTEAS PRODUZIDAS EM UM HOSPITAL DE RECIFE-PE.
Monografia apresentada à Universidade Federal
Rural do Semi-Árido (UFERSA), como exigência
final para obtenção do título de especialização em
Gestão da Qualidade e Vigilância Sanitária em
Alimentos.
APROVADO EM ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof. Dr.
Orientador - Presidente
___________________________________________
Primeiro Membro
___________________________________________
Segundo Membro
14
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida, pela ajuda e proteção, pela Sua força e presença constante, e por
me guiar à conclusão de mais uma preciosa etapa de minha vida;
À meus pais José Antônio da Silva e Maria José de Castro Silva, continuam me ensinando a
viver e a ter confiança para a concretização de meus sonhos;
Ao meu esposo, que sempre é presente e me apoio em todos os momentos de minha vida, com
amor, dedicação e respeito;
Aos meus irmãos, que estão constantemente presentes em minha vida, proporcionando um
laço afetivo muito forte entre família;
Aos familiares, sogra e cunhados (as), e amigos (as) de meu convívio que são pessoas
especiais e que tenho muito carinho e consideração.
15
DEDICO
À minha turma do curso de Gestão da
Qualidade e Vigilância Sanitária em Alimentos
da Equalis/Recife, as nutricionistas do hospital
onde trabalho e em especial, minha orientadora e
amiga.
16
“Na concorrência da vida, são
muitos os contratempos. As
bactérias, os vírus e os fungos são
apenas lembranças de que os erros e
os descuidos estão dentro de nós
mesmos”.
(Eneo Silva)
17
RESUMO
As dietas enterais e fórmulas lácteas são ricas em macro e micronutrientes, e por isso, tornamse excelentes meios de cultura para o desenvolvimento de microorganismos. Desta forma
pode contribuir para o surgimento de infecções nasocomiais. Foram analisadas um total de 82
amostras, sendo 38 de fórmulas lácteas, 11 de dietas enterais e 33 de utensílios. As análises
foram realizadas em laboratório de microbiologia e análises clínicas do próprio hospital, de
acordo com o método da American Public Health Association (APHA). Os microorganismos
pesquisados foram Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Escherichia coli
enteropatogênica e Pseudomona sp. Os resultados demonstraram adequação de acordo com os
parâmetros estabelecidos pela legislação RDC Nº 63 de 6 de julho de 2000, para todos os
microorganismos analisados com excessão do Pseudomona sp, que apresentou inadequação
em 3 amostras de utensílios, indicando falha na aplicação de boas práticas de higienização.
Apesar da presença do Pseudomona sp, esta representou um percentual de apenas 9,0 % do
total de amostras. A implantação de boas práticas de manipulação de fórmulas lácteas e dietas
enterais permitem reduzir a contaminação por microorganismos patógenos.
Palavras-chave: dietas enterais, fórmulas lácteas, contaminação, análise microbiológica.
18
ABSTRACT
The diets enterais and infant formulae are rich in macro and micronutrients, therefore, makeexcellent culture media for the development of microorganisms. In this way can contribute to
the emergence of infections nasocomiais. A total of 82 samples were analyzed – 38 milk
formulas, 11 enteral diets and 33 utensils. Analyses were conducted in the microbiology and
clinical analysis laboratory of the hospital based on the method recommended by the
American Public Health Association. The microorganisms investigated were Klebsiella sp,
Enterobacter sp, Citrobacter sp, enteropathogenic Escherichia coli and Pseudomona sp. The
results demonstrated adequacy in accordance with the parameters established by legislation
RDC Nº 63 of 6 of july of 2000, for all microorganisms analyzed with the exception of
Pseudomona sp. in three samples of utensils, indicating failure in the application of adequate
hygiene practices. However, Pseudomona sp was only present in 9.0% of all samples. The
implantation of adequate handling practices regarding milk formulas and enteral diets allows
reducing contamination by pathogenic microorganisms.
Keywords: enteral diets, milk formulas, contamination, microbiological analysis
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Análise microbiológica de dietas enterais utilizadas em um hospital de Recife 31
- PE, 2009....................................................................................................................
Tabela 2 - Análise microbiológica de fórmulas lácteas utilizadas em um hospital de 32
Recife - PE, 2009...........................................................................................................
Tabela 3 - Análise microbiológica de utensílios utilizados em um hospital de Recife - 34
PE, 2009..................................................................................................................
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .........................................................................................................11
2. OBJETIVOS ..............................................................................................................13
2.1 GERAL......................................................................................................................13
2.2 ESPECIFICOS ..........................................................................................................13
3. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................14
3.1 LACTÁRIO ...............................................................................................................14
3.2 FÓRMULAS LÁCTEAS ..........................................................................................15
3.3 NUTRIÇÃO ENTERAL ...........................................................................................18
3.4 MICROORGANISMO DE RELEVÂNCIA EM ALIMENTOS .............................20
3.5 CONTROLE DE QUALIDADE ...............................................................................24
3.5 INFECÇÃO HOSPITALAR E FATORES ASSOCIADOS .....................................26
4. MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................28
4.1 LOCAL......................................................................................................................28
4.2 COLETA ...................................................................................................................28
4.3 MATÉRIAL ..............................................................................................................29
4.4 ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS .........................................................................29
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ..............................................................................31
6. CONCLUSÕES..........................................................................................................36
REFERÊNCIAS ............................................................................................................37
ANEXO...........................................................................................................................41
11
1. INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar é um problema de grande importância nos países em
desenvolvimento, por provocar graves infecções que acometem pacientes internados causando
significativa morbimortalidade. As infecções hospitalares de origem entérica acometem,
principalmente, crianças menores de 5 anos de idade. (FARHAT, 2000; UNICEF, 1991).
Atualmente, o índice de infecção hospitalar no mundo é de 5%. No Brasil, este
número sobe para 15 %, ao passo que nos EUA e na Europa é de 10%. As organizações
mundiais de saúde passaram a tomar medidas mais efetivas, como criar comissões bem
estruturadas para prevenção e controle de infecção hospitalar, envolvendo todas as áreas para
solução dos problemas. No Brasil, a Portaria de Nº 2.616/98 do Ministério da Saúde
normatiza e regulamenta as medidas de prevenção e controle de infecção hospitalar (OPAS,
2000; BRASIL, 2004).
Entre os fatores predisponentes dessas infecções está o próprio doente, o meio
ambiente hospitalar e os microorganismos determinantes de tais infecções. O paciente pode
adquirir uma infecção devido a sua condição imunológica, idade, uso abusivo de antibióticos,
procedimentos médicos, em particular, os invasivos, imunossupressão e falhas nos
procedimentos de controle de infecção. O ambiente hospitalar é um grande reservatório de
microrganismos, de modo que as infecções hospitalares podem ser adquiridas não apenas por
pacientes, mas também, embora menos freqüentemente, por visitantes e funcionários do
próprio hospital (BRASIL, 2004).
O alimento pode apresentar desde sua origem contaminação pelos mais diversos tipos
de microorganismos, podendo propiciar a ocorrência de infecções hospitalares. Neste
contexto, destaca-se a importância adequada da manipulação dos alimentos dentro do
ambiente hospitalar com existência de áreas específicas para tal atividades, que sejam regidas
por legislações vigentes (GERMANO, 2008).
O Lactário é a unidade hospitalar responsável pela higienização, processamento e
distribuição das fórmulas destinadas à alimentação infantil, sob as mais rigorosas técnicas de
assepsia, de maneira a oferecer à criança um produto adequado em termos nutricionais e
seguro do ponto de vista bacteriológico (MEZOMO, 2002; PIOVACARI, 2009).
A Resolução RDC nº 63 de 6 de julho de 2000 para Terapia de Nutrição Enteral é o
regulamento técnico utilizado também para lactários, por este não possuir uma legislação
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específica. Então, em um lactário suas atividades podem estar associadas ao preparo da
nutrição enteral, desde que em horários distintos (BRASIL, 2000).
O leite é a matéria-prima de maior consumo entre a faixa etária de 0 a 5 anos, o qual
constitui um excelente meio de cultivo para a maioria dos microorganismos encontrados na
natureza, além de sofrer alterações com grande facilidade em curto espaço de tempo.
(SALLES; GOULART, 1997).
As dietas enterais são ricas em macro e micronutrientes e, por isso, tornam-se também
excelentes meios de crescimento de microrganismos. A contaminação microbiana das
fórmulas enterais pode ocorrer em diversas etapas, sendo a manipulação uma etapa
especialmente crítica (LIMA et al, 2005).
Destaca-se a possibilidade de contaminação das fórmulas através de manipulador de
alimentos como agente disseminador de microorganismos, à equipamentos, à utensílios, aos
alimentos preparados e ao próprio paciente, se as técnicas de manipulação e higiene não
forem adequadas (SALLES; GOULART, 1997).
A garantia da segurança dos alimentos está baseada em uma boa adequação,
conservação e higiene de instalações e equipamentos, responsabilidade técnica, origem e
qualidade da matéria-prima e grau de conhecimento e preparo dos manipuladores. (SILVA
JR., 2002; GERMANO, 2008).
A Portaria Nº 1428 de 26 de novembro de 1993 do Ministério da Saúde recomenda a
elaboração de manual de boas práticas de manipulação de alimentos e a presença de um
Responsável Técnico visando melhorar as condições higiênico-sanitárias dos ambientes que
trabalham com alimentos (SILVA JR., 2002).
Por possuírem processos bem semelhantes, tanto a nutrição enteral quanto às fórmulas
lácteas, devem ter implantadas normas e procedimentos, para cada etapa, a fim de assegurar a
qualidade microbiológica do produto final. Uma das exigências estabelecidas por esta RDC
Nº 63 é a avaliação microbiológica de amostras representativas das preparações, de modo a
evitar agravos à saúde dos pacientes (BRASIL, 2000).
Considerando que as dietas enterais e fórmulas lácteas representam excelentes meios
de cultura para microorganismos patógenos e que sua contaminação pode contribuir para o
surgimento de infecções nasocomiais e conseqüente aumento de permanência hospitalar, fazse necessário a avaliação constante do padrão microbiológico das referidas dietas.
13
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar o padrão microbiológico das dietas enterais e fórmulas lácteas produzidas em um
hospital de Recife-PE.
2.2 ESPECÍFICOS
a) Analisar a presença de Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Escherichia coli
e Pseudomonas sp em dietas enterais e fórmulas lácteas.
b) Verificar as condições higiênico-sanitárias de utensílios utilizados para o preparo das
dietas enterais e fórmulas lácteas.
14
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 LACTÁRIO
Um hospital que possui leitos pediátricos e berçários deve ter em sua composição de
área física um lactário e que esteja hierarquicamente subordinado ao Serviço de Nutrição e
Dietética. Esta unidade hospitalar destina-se ao preparo de fórmulas lácteas, seus substitutos e
complementos para alimentação dos lactentes (TEIXEIRA, 2004; PIOVACARI, 2009).
As técnicas de preparo devem ser adequadas, de modo a oferecer à criança uma
alimentação com risco mínimo de contaminação. Neste contexto, o lactário de um hospital
torna-se muito importante como unidade de apoio para o tratamento das crianças
hospitalizadas (PIOVACARI, 2009).
A área física e técnicas exigidas para o preparo de fórmulas lácteas são muito
semelhantes a da nutrição enteral. Deste modo, suas atividades podem estar associadas desde
que em horários distintos e o produto final esteja seguro do ponto de vista microbiológico e
evitando o surgimento de infecções, inclusive podem ser utilizadas as mesmas ferramentas
para realização do controle higiênico-sanitário, como os manuais e as técnicas de
procedimento (BRASIL, 2000).
O lactário requer uma distribuição da área física que possa minimizar riscos de
contaminação de alimentos preparados, armazenados e distribuídos por este serviço. Deve
estar situado em local afastado das áreas de risco de contaminação e próximo ao berçário e
pediatria para facilitar o transporte ou a própria Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN),
no sentido de favorecer a supervisão (BRASIL, 1994).
A estrutura física do lactário deve ser composta por áreas para recepção e lavagem de
mamadeiras e/ou recipientes; esterilização de mamadeiras e/ou recipientes; preparo e envase
de fórmulas lácteas e não lácteas e/ou fórmulas naturais e industrializadas; estocagem e
distribuição de mamadeiras e/ou recipientes; depósito de material de limpeza; sala
administrativa e sanitários com vestiários para funcionários. A distribuição de área disponível
deve ser feita a partir de três áreas básicas da seguinte forma: 50% áreas de preparo; 30 %
áreas de higiene e 20 % ante-sala (BRASIL, 1994).
15
A área total destinada para um lactário depende de fatores como o número de fórmulas
e dietas a serem preparadas por dia, a configuração das salas e o tipo de equipamento
escolhido. As áreas existentes devem ser rigorosamente limpa e higienizada, possuir barreira
física, fluxo unidirecional para evitar contaminação cruzada. Recomenda-se que o piso e as
paredes sejam de superfície impermeável e fácil limpeza. As paredes não devem apresentar
bordos ou ressaltos perto das janelas, que permitam o acúmulo de sujeira. O pé direito
mínimo deve ser 3,05 m, com pelo menos 1,50 m revestido de azulejo; no entanto, é
recomendado revestimento até o teto. A parede não deve apresentar solução de continuidade
com o piso. O forro deve ser em laje caiada. O local deve ser provido de sistema de ventilação
adequada e caso haja janelas, estas não devem possuir aberturas e ser protegidas, por fora,
com telas (BRASIL, 1977; BRASIL, 1994)
Além de um planejamento da área física dentro dos padrões estabelecidos pela
legislação, as condições higiênicas seguras para o preparo desta alimentação, só serão
alcançadas com o estabelecimento de uma política de recursos humanos e elaboração,
cumprimento e supervisão de rotinas (BRASIL, 2000).
O quadro de pessoal deve ser em número suficiente para que as atividades sejam
desenvolvidas sem interferências, não sendo necessárias mudanças como troca ou
deslocamento de funcionários entre as outras áreas, evitando riscos de contaminação. Neste
contexto, destaca-se a importância dos treinamentos freqüentes sobre as regras de
higienização, prevenção da contaminação e medidas disciplinares, assim como das técnicas de
preparo mais adequadas. O controle de saúde operacional é necessário para todo individuo
que trabalhe com alimento, visando não só a sua saúde, assim como a de não se constituir um
vetor de contaminação (SILVA, 2004).
3.2 FÓRMULAS LÁCTEAS
No final do século XIX, a ciência encontrava um desafio de como alimentar recémnascidos e lactentes com segurança, uma vez que, a mortalidade infantil nessa época era
elevada devido a falta do aleitamento materno. A entrada da mulher na força de trabalho, a
crescente industrialização e o aparecimento do marketing levaram a uma enorme modificação
16
na alimentação infantil, com o surgimento dos leites artificiais e a entrada precoce dos
alimentos complementares (DELGADO, 2010).
O aparecimento das primeiras modificações derivadas da industrialização e dos
avanços das técnicas advindas do vapor fez o leite de vaca evaporado ou em pó surgir como o
primeiro substituto do leite materno. Durante décadas, as pesquisas científicas em relação ao
metabolismo infantil e conseqüentes necessidades nutricionais levaram à formulação de novos
produtos para alimentação infantil na tentativa de reproduzir todas as propriedades existentes
no leite materno (ALMEIDA, 1999; AMORIM, 2005).
O leite materno é indiscutivelmente o melhor alimento para os primeiros meses de
vida por proporcionar um adequado crescimento e desenvolvimento às crianças desta faixa
etária. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que crianças até seis meses de
idade devam fazer uso exclusivo do leite materno e apartir desta idade é que devem ser
introduzidos alimentos complementares (sopas, papas, etc.), mantendo o aleitamento materno
até completarem os dois anos de idade.
De acordo com a PORTARIA MS N°977 de 05/12/1998, as fórmulas lácteas
modificadas para lactentes são denominadas como o produto em forma líquida ou em pó,
destinado a alimentação de lactentes (0 a 12 meses incompletos) sob prescrição, em
substituição total ou parcial do leite humano, para satisfação das necessidades nutricionais
deste grupo etário (BRASIL, 1998).
Na ausência do leite materno, o uso das fórmulas lácteas modificadas é o alimento
mais indicado para atender as necessidades nutricionais das crianças desta faixa etária,
embora ainda não se tenha conseguido reproduzir as propriedades imunológicas e
digestibilidade do leite materno, este é o que mais se aproxima das necessidades nutricionais
estimadas, quando utilizados como fonte única de nutrientes durante os primeiros seis meses
de idade, segundo o Codex Alimentarius - FAO/WHO.
O avanço tecnológico de novas fórmulas dietéticas possibilitou aos profissionais de
saúde, médicos e nutricionistas, conduzir mais adequadamente o tratamento nutricional para
crianças com dificuldades de digestão e/ou absorção intestinal. No entanto, a definição da
fórmula para sua utilização, administrada por via oral ou enteral, faz-se necessário conhecer
os requerimentos específicos do paciente, a composição completa da fórmula, a palatabilidade
e também o custo, que determinarão o sucesso da conduta dietoterápica (DELGADO, 2010).
Atualmente encontramos no mercado diversos tipos de formulações lácteas que
contribuem para a melhoria clínica e imunológica do lactente acometido com as mais
17
diferentes patologias. Estas fórmulas podem ser classificadas conforme ilustra no QUADRO 1
abaixo. (LOPEZ, 2002):
QUADRO 1 - Classificação e características das fórmulas infantis industrializadas disponíveis
no comércio
FÓRMULAS
CARACTERÍSTICAS
Poliméricas
Partida (0 a 6 meses)
Seguimento (6 a 12 meses)
Isento de lactose
À base de proteína de soja
Oligoméricas Hidrolisado protéico à base de soja
Hidrolisado protéico à base de caseína
Monomérica
Concentrado de aminoácidos livres
Especializadas Diabético
Pneumopata
Nefropata
Hepatopata
Portador de doença de crohn
Módulares
Carboidratos
Proteínas
Lipídios
Sais minerais e vitaminas
Glutamina
Fibras
Incompletas
Suplementos nutricionais lácteos enriquecidos com vitaminas e sais
minerais
Fonte: LOPEZ, 2002
Hoje, o estudo do leite é forte nas alterações da composição de proteínas, a introdução
de nutrientes básicos, como os nucleotídeos e o uso dos carboidratos complexos. Alguns
fabricantes têm utilizado a adição de cereais, visando à diminuição do refluxo gastresofágico
de pequena intensidade. Fórmulas anticólicas têm sido desenvolvidas, com hidrólise parcial
das proteínas, que poderiam também reduzir a incidência de processos infecciosos
(FISBERG, 2000).
No entanto, não existem evidências contínuas de que o uso dessas fórmulas possa
modificar a resultante final do número de infecções adquiridas na comunidade. Quanto à
gordura, o uso de triglicérides de cadeia média, ou ácidos graxos de cadeias longas, LCPUFAS ou seus precursores ácidos, parece estar associado a melhores condições
imunológicas determinando simultaneamente favorecimento da formação do sistema nervoso
central e dos aspectos cognitivos (FISBERG, 2000).
18
3.3 NUTRIÇÃO ENTERAL
A terapia nutricional enteral é um conjunto de procedimentos terapêuticos utilizados
para manutenção e recuperação do estado nutricional do paciente, pelo uso da nutrição enteral
que, por sua vez, consiste na infusão de uma dieta líquida administrada por meio de uma
sonda colocada no estômago ou no intestino (LOPEZ, 2002).
De acordo com a Resolução RDC n°63, de 6 de julho de 2000, define-se nutrição
enteral como (BRASIL, 2000):
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma
isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não,
utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação
oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas.
A nutrição enteral é indicada nas situações de ingesta oral inadequada que possa levar
a desnutrição ou quando o trato gastrintestinal estiver total ou parcialmente funcionante.
(WATIZBERG, 2006).
Algumas das situações clínicas indicativas para o uso de nutrição enteral em adultos
são anorexia nervosa, caquexia, câncer, trauma muscular, lesão de face, deglutição
comprometida, lesão obstrutiva inflamatória ou crônica, fístula digestiva, síndrome do
intestino curto, anormalidades metabólicas do intestino, má absorção, alergia alimentar
múltipla, pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia, queimadura, infecção grave,
trauma extenso, cirurgia, entre outras. As contra-indicações mais freqüentes são doença
terminal, síndrome do intestino curto, obstrução intestinal, vômitos, diarréia, fístulas
intestinais, íleo paralítico intestinal, hiperêmese gravídica, sangramento, isquemia e
inflamação do trato gastrintestinal (WATIZBERG, 2006).
Em crianças, a nutrição enteral é indicada principalmente na presença ou risco de
desnutrição e tem objetivo primordial de manter o seu crescimento e desenvolvimento normal.
As situações para uso de nutrição enteral em crianças são anorexia persistente ou perda de
peso causada por doença crônica, atraso de crescimento, prematuridade, hipercatabolismo,
fístula digestiva alta, obstrução parcial do trato gastrintestinal, jejum por mais de 5 dias,
anomalias congênitas, coma, traumatismo crânioencefálico, lesão medular, infecção do
sistema nervoso central, entre outras. Dentre as contra-indicações destaca-se íleo paralítico
19
intestinal, obstrução intestinal, vômitos, choque, sangramento, isquemia e inflamação do trato
gastrintestinal (LOPEZ, 2002; WATIZBERG, 2006).
A nutrição enteral começou com as dietas preparadas artesanalmente utilizando-se
alimentos in natura e processados. Estas dietas apresentam a vantagem de possuir menor
custo, mas a desvantagem de nutricionalmente ser incompleta e por isso necessitar de
suplementação de vitaminas e minerais. Também por ser muito manipulada, tem maior risco
de contaminações. Deve-se ter muito cuidado com o uso desta dieta em pacientes
imunodeprimidos, devido ao seu uso estar relacionado à freqüentes contaminações
alimentares e/ou toxiinfecção. Além disso, os alimentos in natura mesmo processados e
coados apresentam o risco de ocasionar obstruções nas sondas nasogástricas (WATIZBERG,
2004; AUGUSTO, 1996).
As dietas enterais industrializadas são aquelas industrialmente preparadas de
componentes com disponibilidade de nutrientes pré-digeridos e módulos de nutrientes em
combinação ou isolados e na forma em pó, líquidas semi-prontas para uso e prontas para uso.
Apresentam vantagens, tais como: menor manipulação e contaminação, fácil preparo, menor
viscosidade, pronta para uso e completas em termos nutricionais. No entanto, possui um custo
elevado . Na tabela 1, podemos observar a classificação das fórmulas que são utilizadas
também na nutrição enteral (LOPEZ, 2002; WATIZBERG, 2006).
As vias de administração das dietas são conhecidas como oral, nasogástrica,
nasoentérica e ostomia. A via oral é sem dúvida a fisiologicamente mais aceita e que exige
menor custo. A nasogástrica é mais indicada para pacientes que não possuem refluxo
gastroesofágico e grandes riscos de broncoaspirar. A via nasoentérica é a mais utilizada na
terapia nutricional enteral e indicado nas gastroparesias e retardo no esvaziamento gástrico.
Tem a vantagem de proporcionar menor risco de refluxo gastroesofágico e broncoaspiração.
O posicionamento correto da sonda por esta via deve ser confirmado por radiografias antes da
infusão da dieta. A administração de dietas por ostomias são utilizadas quando não é possível
introduzir uma sonda pela cavidade nasal até o estômago ou intestino. Tal via de acesso é
indicada quando o paciente precisa de terapia nutricional por tempo prolongado. Os tipos
existentes de ostomias são as faringostomiaa, esofagostomias, gastrostomias e jejunostomias.
A faringo e gastrostomias são utilizadas nos tumores de cabeça e pescoço. A gastrostomia é
utilizada quando não houver comprometimento do estômago e a jejunostomia só terá
indicação se a via gástrica estiver comprometida (AUGUSTO, 1996).
Os métodos de administração das dietas enterais são do tipo intermitente ou por o
gotejamento contínuo. O método de administração intermitente é mais conveniente por ser
20
similar a dieta oral, onde a dieta pode ser administrada pela seringa. Não há necessidade de
bombas infusoras e o paciente pode deambular normalmente. Como sua via de administração
é gástrica apresenta a desvantagem de poder provocar broncoaspiração, pelo retardo do
esvaziamento gástrico. No método de alimentação contínua, o volume estipulado é gotejado
gravitacionalmente ou por bomba infusora. Neste método, existe um menor risco de
complicações por diarréia, distensão e broncoaspiração. Além da desvantagem de ter um
custo elevado, limita os movimentos do paciente, deixando-o mais lento e dependente
(AUGUSTO, 1996).
A escolha da dieta enteral a ser fornecida ao paciente, depende de alguns fatores
relacionados à sua condição física como idade, estado nutricional e metabólico, capacidade
digestiva e absortiva do trato gastrintestinal, necessidade nutricional de acordo com a
patologia, necessidade de restrição hídrica e de eletrólitos e via de administração da sonda
(LOPEZ, 2002).
3.4 MICROORGANISMOS DE RELEVÂNCIA EM ALIMENTOS
No início do século XIX, o médico francês Louis Pasteur, conseguiu através de um
experimento, demonstrar conclusivamente a impossibilidade da geração espontânea da vida,
ou seja, que a origem da vida somente é possível a partir da matéria viva, de um ser vivo
preexistente, os microorganismos. Na pesquisa prática das fermentações láctica, alcoólica,
etc., chegou à conclusão definitiva de que a fermentação resultava da ação de
microorganismos e desenvolveu, a partir da aplicação do aquecimento e resfriamento
simultâneo, a técnica de pasteurização largamente utilizada para conservação dos alimentos
(INSTITUTO PASTEUR, 2002).
Nos anos seguintes, a microbiologia teve um desenvolvimento acelerado. As pesquisas
de Pasteur foram acompanhadas por um grande número de cientistas e médicos. Somente
após a invenção do microscópio, foi possível identificar uma grande variedade de
microorganismos. A partir daí, eles passaram a fazer parte da classificação dos seres vivos em
reinos (INSTITUTO PASTEUR, 2002).
Atualmente, os microorganismos são agrupados de acordo com seu modo de nutrição
e constituição celular: Reino Monera (bactérias e algas azuis), Reino Protista (protozoários) e
21
Reino Fungi (fungos). Os microorganismos de interesse em alimentos são os fungos, as
bactérias e os vírus (SILVA JR., 2002).
Os fungos estão divididos em bolores e leveduras. Possuem vida própria e podem
produzir toxinas alergênicas e cancerígenas. A multiplicação acontece em alimentos secos,
frescos e com maior teor de açúcar. Além desses alimentos, podem ser encontrados no
intestino, boca, mãos do homem e meio ambiente. Os principais gêneros de bolores
importantes em alimento são Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Botrytis, Byssochlamys,
Cladosporium, Monilia, Neurospora, Penicillium, entre outros. Dentre as leveduras destacamse os gêneros: cândida, Cryptococcus, Hanseniaspora, Issatchenkia, Kluyveromyces, Pichia,
Rhodotorula, Saccharomyces, Torulospora, Trichosporon, entre outras. Os fungos de
importância médica nas infecções hospitalares são o Candida albicans e o Aspergillus por
serem os patógenos mais freqüentes. Os fungos são responsáveis por aproximadamente 8%
das infecções hospitalares (SILVA JR., 2002; FRANCO, 2005).
Os vírus dependem de um hospedeiro para sua multiplicação, ou seja, de uma célula
viva. Por serem inativas nos alimentos, destacam-se aqueles que causam doenças virais
humanas pelo consumo da água e alimento, tais como: hepatite A, poliomielite e as
gastrenterites por rotavírus e vírus Norwalk (FRANCO, 2005).
Dentre as viroses, o vírus da hepatite B e C, enteroviroses e outras viroses associadas
com pneumonia hospitalar são comumente registrados e representam por volta de 5% das
infecções. Geralmente os sítios de infecção hospitalar mais freqüentemente atingidos são o
trato urinário, as feridas cirúrgicas e o trato respiratório (FRANCO, 2005).
As bactérias possuem vida própria e são produtoras de substâncias com efeito tóxico
para o ser humano, as toxinas. Multiplicam-se nos alimentos e preferem aqueles com elevada
atividade de água e ricos em proteínas, embora se desenvolvam em alimentos mais secos, com
exceção dos desidratados (SILVA JR., 2002).
Dentre os gêneros bacterianos importantes para alimentos encontramos agrupados em:
bactérias Gram-negativas, aeróbias e microaeróbias; bactérias Gram-negativas, aeróbias
estritas; bactérias Gram-negativas, aeróbias facultativas; cocos Gram-positivos; bacilos Grampositivos produtores de esporos; bacilos Gram-positivos não esporulados e outros (FRANCO,
2005).
No grupo das bactérias Gram-negativas, aeróbias e microaeróbias destaca-se o
Compylobacter, que possui espécies como o C. jejuni, C. coli e C. lari, patógenos causadoras
de gastrenterites de origem alimentar. Os alimentos envolvidos neste grupo são as aves
(carcaças), o leite cru e a carne suína (SILVA JR, 2002; FRANCO, 2005).
22
No grupo das bactérias Gram-negativas aeróbias estritas encontram-se os gêneros
Pseudomonas, Xandiomonas, Halobacterium, Halococcus, Acetobacter, Gluconobacter,
Acinetobacter,
Alcaligenes,
Alteromonas,
Brucella,
Flavobacterium,
Moraxella,
Psychrobacter e Shewanella. Este grupo de bactérias tem sua predominância nos vegetais,
solo, água, frutas e leite. Destacando-se a Pseudomonas que tem origem no solo e é
encontrado tanto nos alimentos de origem animal como no vegetal, possuem intensa atividade
metabólica e utilizam uma grande variedade de compostos orgânicos, para produção de
pigmentos e enzimas. É um patógeno oportunista, ou seja, raramente causa doenças em um
sistema imunológico saudável, mas eventual fraqueza do organismo pode estabelecer um
quadro de infecção (SILVA JR, 2002; FRANCO, 2005).
As bactérias Gram-negativas, aeróbias facultativas possuem uma grande número de
gêneros, mas os importantes para os alimentos são o Citrobacter, Enterobacter, Klebsiela,
Escherichia, Salmonella, Shigella, Yersínia, e Vibrio. Estes gêneros, exceto o Víbrio,
pertencem ao grupo dos coliformes totais, que se caracterizam por fermentar a lactose com a
produção de gás, quando incubadas a 35-37ºC, por 48 horas. Não formam esporos e tem
predominância nos vegetais, solo, águas residuais e nas fezes do homem e animais (SILVA,
2002; FRANCO, 2005).
Os gêneros Escherichia, Salmonella, Proteus, Shigella, Yersíni, e Vibrio são
pertencentes ao grupo dos coliformes fecais que apresentam a capacidade de continuar
fermentando lactose com produção de gás, incubadas à temperatura de 44-45,5ºC. A
Escherichia. coli (E. coli) não é esporogênica e normalmente é encontrada no intestino do
homem e dos animais. Considerado indicador de contaminação fecal por representar 80% da
flora intestinal aeróbica. É considerado um comensal do intestino por participar da síntese de
vitaminas e eliminar bactérias nocivas (GERMANO, 2008).
No grupo dos cocos Gram-positivo estão incluídos os gêneros Staphilococcus,
Aerococcus, Enterococcus, Lactococcus, Streptococcus, Pediococcus, Vagococcus e
Leuconostoc. Dentre estes se destacam os gêneros Staphilococcus, facilmente encontrado no
ar, água, solo, alimento, com predominância na região nasal e epidermes do homem,
produzem enterotoxinas que causam intoxicação quando consumidos, e os gêneros
Streptococcus, encontrados nos alimentos e ambientes em geral, tem papel importante na
fermentação da glicose (SILVA JR, 2002; FRANCO, 2005).
Os bacilos Gram-positivos produtores de esporos incluem os gêneros Bacillus e
Clostridium. Possuem a característica comum de produzir esporos. Estes esporos são
23
importantes por serem resistentes a ação dos métodos de conservação dos alimentos, podendo
resultar na multiplicação bacteriana e deterioração dos alimentos (FRANCO, 2005).
O gênero Bacillus possui espécie patogênica como B. cereus, encontrado
principalmente no solo e os alimentos mais envolvidos com sua contaminação são arroz e
carnes cozidas, verduras e pudins. O Clostridium também encontrado no solo possui duas
espécies patogênicas, C. botulinum e C. perfringens, que produzem toxinas que levam a
distúrbios digestivos graves e até neurológicos, como é o caso da toxina botulínica. O registro
de botulismo infantil indica o mel como alimento considerado reservatório dos esporos do C.
botulinum. As crianças menores de um ano que não possuem a microflora intestinal preparada
para evitar a colonização das bactérias não devem receber este alimento (FRANCO, 2005).
No grupo dos bacilos Gram-positivos não esporulados destacam-se os Lactobacillus e
a Listeria. Os Lactobacillus não são patogênicos e tem importante papel na fermentação dos
carboidratos, motivo pelo qual são bastante úteis na produção de alimentos. O gênero Listeria
é patogênica e a espécie mais importante em alimentos é a L. monocytogeneses. Sua presença
pode causar manifestações clínicas como septicemia, aborto, meningite, entre outras
(FRANCO, 2005).
As distintas espécies bacterianas diferem no âmbito de fatores dentro dos quais
podem crescer. Cada grupo bacteriano tem uma faixa de condições nas quais seu crescimento
atinge uma faixa ótima. Para se determinar as condições ambientais ótimas de crescimento
microbiano considera-se o ambiente no qual a bactéria é normalmente encontrada
(MORETTI, 2007).
O índice de coliformes totais avalia as condições higiênicas e o de coliformes fecais é
empregado como indicador de contaminação fecal e avalia as condições higiênico-sanitárias
deficientes. Visto presumir-se que a população deste grupo é constituída de uma alta
proporção de E. coli., então, pode-se defini-lo como um importante indicador de
contaminação fecal, embora possa ser introduzido nos alimentos a partir de fontes não fecais.
Os principais agentes de infecções intestinais entre outros encontram-se as enterobactérias
(SIQUEIRA, 1995).
Bactérias que pertencem ao grupo coliforme têm como habitat o trato intestinal do
homem e de outros animais e espécies dos gêneros Enterobacter, Citrobacter e Klebsiella
podem persistir por longos períodos e se multiplicarem em ambientes não fecais. Essas
bactérias são prejudiciais para os alimentos, onde sua presença determina inutilidade dos
mesmos (FRANCO, 2005).
24
3.5 CONTROLE DE QUALIDADE
Desde a criação do Codex Alimentarius Commission (CAC) em 1963 pela FAO/OMS,
vem crescendo a preocupação entre os órgãos mundiais de saúde, com a qualidade dos
alimentos e suas repercussões para a saúde dos consumidores. No Brasil, a Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) é a representante do Ministério de Saúde junto ao CAC,
órgão internacional de máxima importância para a segurança alimentar (GERMANO, 2008).
Dentre as inúmeras competências da vigilância sanitária inclui-se a fiscalização sobre
estabelecimentos que comercializam alimentos industrializados ou in natura, bem como
aqueles que servem refeições comerciais ou industriais. Todos os estabelecimentos que lidam
com alimentos para o consumo humano devem obedecer às regras e padrões previstos em lei e
decretos no âmbito de toda a administração pública (GERMANO, 2008).
A garantia da segurança dos alimentos está baseada em uma boa adequação,
conservação e higiene de instalações e equipamentos, responsabilidade técnica, origem e
qualidade da matéria-prima e grau de conhecimento e preparo dos manipuladores. Para uma
adequada segurança alimentar é necessário definir procedimentos em relação ao controle
higiênico-sanitário com a aplicação das boas práticas de manipulação e processamento dos
alimentos (SILVA JR., 2002; GERMANO, 2008).
A Portaria Nº 1428 de 26 de novembro de 1993 do Ministério da Saúde recomenda a
elaboração de manual de boas práticas de manipulação de alimentos e a presença de um
Responsável
Técnico
visando
melhorar
as
condições
higiênico-sanitárias
dos
estabelecimentos de alimentação e direcionar a ação da vigilância sanitária (SILVA JR.,
2002).
Esse manual deve ser um descritivo real dos procedimentos técnicos utilizados para a
produção de alimentos, envolvendo: responsabilidade técnica, controle de saúde dos
funcionários, controle de água para consumo, controle integrado de pragas, regras para
visitantes, controle de matéria-prima, adequação estrutural do estabelecimento e
procedimentos técnicos. (BRASIL, 1999).
A Resolução RDC nº 63 de 6 de julho de 2000 para Terapia de Nutrição Enteral é
utilizada também para lactário, por este não possuir uma resolução específica. No lactário de
um hospital a implantação do Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle
(APPCC) é de grande importância, pois nas etapas de produção das dietas, pode-se identificar
25
e avaliar os perigos e os riscos de contaminação a assim definir medidas preventivas e de
controle com base nos pontos críticos existentes (SILVA JR., 2002).
O processo de higienização e desinfecção de utensílios e equipamentos, o tempo de
preparo das dietas associado à temperatura do produto final e sua exposição, a temperatura
ambiente e de refrigeração, a água utilizada na hidratação das fórmulas, a anti-sepsia das
mãos dos manipuladores e a higienização e desinfecção das embalagens das dietas são
considerados pontos críticos de controle na produção de dietas enterais e fórmulas lácteas
(BRASIL, 2000).
Devem ser implantadas normas e procedimentos, para cada etapa de produção das
fórmulas e dietas enterais, que assegurem e comprovem a qualidade microbiológica do
produto final. Uma das exigências estabelecidas pela RDC Nº 63 é a avaliação microbiológica
de amostras representativas das preparações, de modo a evitar agravos à saúde dos pacientes,
atendendo aos seguintes limites microbiológicos: microorganismos aeróbicos mesófilos menor que 103 UFC/g antes da administração; Bacillus cereus - menor que 103 UFC/g;
Coliformes - menor que 3 UFC/g; Escherichia coli - menor que 3 UFC/g; Listeria
monocytogenes – ausente; Salmonella sp – ausente; Sthaphylococcus aureus - menor que
3UFC/g; Yersinia enterocolitica – ausente; Clostridium perfrigens - menor que 103 UFC/g
(BRASIL, 2000).
As etapas de higienização, processamento e distribuição das fórmulas destinadas à
alimentação infantil devem ser realizadas sob as mais rigorosas técnicas de assepsia, de
maneira a oferecer à criança um produto adequado em termos nutricionais e seguro do ponto
de vista bacteriológico. Os mesmos cuidados são também necessários com as etapas de
produção das dietas enterais (PIOVACARI, 2009; MEZOMO, 2002).
26
3.6. INFECÇÕES HOSPITALARES E FATORES ASSOCIADOS
O termo Infecção hospitalar (IH) é definido como uma infecção adquirida após a
admissão do paciente, e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder
ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998).
Segundo o Ministério da Saúde, atualmente o índice de infecção hospitalar no mundo
é de 5%. No Brasil, este número sobe para 15 %, o que tem causado muita preocupação nas
instituições de saúde do país. O risco para o paciente cresce e a administração do hospital se
depara com o aumento dos custos em decorrência deste índice elevado. Para a redução deste
percentual, os órgãos de saúde passaram a tomar medidas mais efetivas e os hospitais devem
contar com Comissões de Infecção Hospitalar bem estruturada e que envolva todas as áreas
para solução dos problemas. A Portaria de Nº 196/83 do Ministério da Saúde (MS) normatiza
e regulamenta as medidas de prevenção e controles de infecção hospitalar (BRASIL, 1998).
Há vários fatores predisponentes a contaminação bacteriana a começar pelo organismo
humano e sua flora natural, tanto do paciente quanto dos familiares, médicos, enfermeiros,
etc. Ocorre um desequilíbrio com os mecanismos de defesa antinfeccioso em decorrência da
doença, dos procedimentos invasivos e do contato com a flora hospitalar. Os pacientes que
fazem uso de nutrição enteral são em sua grande maioria críticos e desnutridos. A redução da
ingestão nutricional deixa a mucosa intestinal frágil a ponto de poder ocorrer atrofia e
consequente translocação bacterina (WAIZTENBERG, 2009).
Quanto maiores forem os riscos, mais susceptível à infecção fica o paciente, que
dependendo de sua resistência pode provocar seqüelas ou até a morte. (WHO, 2007).
As dietas enterais, ricas em macro e micronutrientes, constituem excelentes meio para
o crescimento de microrganismos, principalmente as dietas em pó que ainda sofrem
reconstituição. A contaminação pode ocorrer já durante a preparação, ou em 24 horas,
podendo levar à contaminação gastrintestinal ou septicemia, reconhecidas como prováveis
origens de infecções sangüíneas hospitalares (DETREGIACHI, 1995).
A exemplo do leite, matéria-prima de maior consumo entre crianças de 0 a 5 anos de
idade, constitui um excelente meio de cultivo para a maioria dos microorganismos
encontrados na natureza, além de sofrer alterações com grande facilidade em curto espaço de
tempo, associam-se riscos adicionais como higiene no seu processamento, tempo entre o
preparo e a distribuição das fórmulas e condições de armazenamento (SALLES; GOULART,
1997).
27
O manipulador de alimentos é considerado um agente disseminador de
microorganismos, de equipamentos, de utensílios e de alimentos já preparados, se as técnicas
de manipulação e higiene não forem adequadas (SALLES; GOULART, 1997).
Assim, a infecção hospitalar pode ter sua origem pelo uso da nutrição via oral ou
enteral para pacientes hospitalizados. Além dos alimentos, água e equipamentos
contaminados serem vias de transmissão e aquisição de infecção no hospital, a alimentação
enteral pode também oferecer perigo de infecção por meio da inadequada colocação e
manutenção de tubo nasogástrico, podendo favorecer a proliferação rápida de microrganismos
(DETREGIACHI, 1995).
As vantagens da nutrição enteral muitas vezes tornam secundárias as complicações
derivadas de sua utilização. Uma das principais complicações é a contaminação das fórmulas,
que pode estar associada a complicações infecciosas, sendo a diarréia a mais freqüente. A
administração de fórmulas eventualmente contaminadas pode não somente causar distúrbios
gastrointestinais, mais contribuir para infecções mais graves, principalmente em pacientes
imunodeprimidos. A contaminação microbiana das fórmulas enterais pode ocorrer em
diversas etapas, sendo a manipulação uma etapa especialmente crítica (LIMA; BARROS;
ROSA, 2005).
A Lei Federal 9.431 de 06 de janeiro de 1997, determina para todos os hospitais do
país, independente da natureza da entidade mantenedora, a obrigatoriedade de manter
programa de controle de infecções hospitalares, que é o conjunto de ações desenvolvidas,
deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da
gravidade das infecções hospitalares (BRASIL, 1992).
28
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 LOCAL
Este trabalho foi desenvolvido no lactário de um hospital na cidade de Recife-PE,
entidade de natureza pública, não estadual, sem fins lucrativos, que atua nas áreas de
assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão comunitária.
O hospital possui 820 leitos e é centro de referência assistencial em diversas
especialidades médicas. O seu lactário produz diariamente uma média de 640 fórmulas,
incluindo dietas enterais e fórmulas lácteas.
4.2 COLETA
No estudo proposto foram avaliados os resultados das análises microbiológicas de um
total de 82 amostras coletadas no período de janeiro a junho de 2009. As amostras analisadas
foram compostas por dietas industrializadas e utensílios utilizados no lactário para o preparo
das dietas enterais e fórmulas lácteas
As amostras foram coletadas quinzenalmente, obedecendo a um cronograma e
encaminhadas para o laboratório de análises clínicas e microbiológicas, onde foram realizadas
as análises microbiológicas das preparações produzidas no lactário. Estas análises são
exigências estabelecidas pela RDC Nº 63, para assegurar e comprovar a qualidade
microbiológica do produto de modo a evitar agravos à saúde dos pacientes.
As amostras para análise foram selecionadas pelo próprio funcionário que trabalha no
setor do lactário no preparo das dietas enterais e fórmulas lácteas. Após o preparo foram
selecionadas amostras aleatórias, que compõem dietas que deveriam ser encaminhadas ao
paciente. Estas seguiram para o laboratório localizado dentro do próprio hospital,
acondicionadas em recipiente térmico e fechado. Os utensílios foram encaminhados ao
laboratório da mesma forma, passando antes pelo processo de higienização. As amostras
encaminhadas para análise seguiram o mesmo procedimento das dietas prontas para serem
distribuídas e administradas ao paciente. Neste caso, os resultados das análises mostrarão a
real situação microbiológica em que as dietas chegam ao paciente hospitalizado.
29
4.3 MATERIAL
Foi utilizado para o estudo um total de 82 amostras, sendo 49 amostras de preparações
básicas como leite modificado à 15%, fórmulas à base de soja, hidrolisado protéico, fórmula
láctea específica para prematuros e formulações nutricionalmente completas para uso enteral.
Tais preparações são produzidas no lactário de acordo com faixa etária e patologias
específicas do paciente.
As 33 amostras restantes foram constituídas por swabs de copos de liquidificador,
mamadeiras e recipientes em vidro, que são utensílios utilizados no preparo e
acondicionamento de dietas enterais e fórmulas lácteas.
4.4 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
As análises microbiológicas foram realizadas pelo laboratório de análises clínicas e
microbiologia existente no próprio hospital. Na pesquisa de Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Citrobacter sp e Escherichia coli enteropatogênica (EPEC) foram empregados o método
preconizado pela American Public Health Association ( APHA, 2001).
Na quantificação de coliformes totais (CT), Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Citrobacter sp, empregou-se a técnica de tubos múltiplos Número mais provável (NMP),
onde esta técnica é realizada com 3 tubos por diluição, para determinação do NMP de
coliformes totais por mL (CT/mL) de amostra, utilizando-se o meio Caldo Lactosado Verde
Brilhante e Bile 2% (VBB) com incubação a 35°C durante 24 – 48 horas.
A quantificação para EPEC, coliforme fecal (CF), foi realizada também através da
técnica de tubos múltiplos. Os tubos de VBB positivos foram repicados para tubos com caldo
E.coli suplementado com 4 metil umbeliferil β-D glucoronídeo (EC-MUG), utilizado para
determinar de forma simultânea, a presença de CF e E. coli. Após a incubação a 44,5°C
durante 24 horas, registra-se o número dos tubos com crescimento positivo para a presença de
CF (turbidez e gás) e determina-se o NMP/mL. Todos os tubos de EC-MUG com
desenvolvimento em 24h de incubação são observados sob luz ultravioleta (λ=365nm) numa
cabine escura, considerando-se positivos para E. coli os que apresentarem fluorescência azul.
Uma alça do material de cada um desses tubos é semeada em Ágar Eosina Azul de Metileno
30
(EMB) para obtenção de colônias isoladas e após incubação a 37°C/24 horas; colônias típicas
são submetidas a testes de triagem (Triple Sugar Iron – TSI; motilidade - SIM, Citrato de
Simmons, Uréia, Vermelho de Metila – VM e Voges Proskauer – VP).
A detecção de Pseudomonas sp foi realizada através da técnica de membrana filtrante
utilizando-se o m-PA-C Agar (Becton Dickinson/BBL, Cockeysville, MD, USA). A
confirmação foi feita em Agar Milk (Difco Laboratories, Detroit, MI). Pseudomonas
aeruginosa hidrolisa a caseína e produz um pigmento difusível esverdeado (APHA, 1998).
Em cada utensílio foi utilizado à técnica de esfregaço de superfície empregando-se
Swabs e seguindo-se as recomendações de APHA (SVEUM et al., 1992). Após a amostragem,
os swabs foram dispensados em tubos contendo 10 mL de água peptonada, e procederam-se
as análises microbiológicas. Para coliformes totais utilizou-se o Caldo Lauril Sulfato Triptose
(LST) como teste confirmativo de coliformes totais o Caldo Bile Verde Brilhante (VB) e o
Caldo Escherichia coli (EC) como teste confirmativo de coliformes termotolerantes. A
confirmação da presença de Escherichia coli é feita utilizando-se o Ágar Eosina Azul de
Metileno (EMB), coloração de Gram e as provas bioquímicas de Indol, Vermelho de Metila,
Voges Proskauer e Citrato (IMVC). Para detecção de Pseudomonas sp nos utensílios utilizada
da técnica de membrana filtrante anteriormente citada.
31
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados das análises microbiológicas de dietas enterais, fórmulas lácteas e dos
utensílios estão apresentados, respectivamente, nas Tabelas 1, 2 e 3. Para avaliação destes
resultados foi utilizado como referência a Resolução Nº 63 de 6 julho de 2000 do Ministério
da Saúde, que estabelece os requisitos mínimos para contaminação exigidos para terapia de
nutrição enteral. De acordo com esta Resolução, as preparações devem apresentar valores
menores que 3 (três) NMP/ml para atender os limites mínimos de contaminação por bactérias
destes gêneros, determinando-se existência de contaminação resultados acima deste valor
(BRASIL, 2000).
Nas tabelas 1 e 2, observa-se que as amostras analisadas não apresentaram
contaminação pelas bactérias Enterobacter sp, Klebsiela sp, Citrobacter sp, E. coli e EPEC.
Apesar de não haver provas conclusivas sobre sua patogenicidade quando veiculadas por
alimentos, a presença destas espécies de coliformes em alimentos processados é considerada
um indicador de contaminação pós-sanitização ou pós-prepraro, evidenciando práticas de
higiene e sanificação fora dos padrões exigidos para o processamento de alimentos. A
pesquisa destas bactérias no alimento fornece com segurança informações sobre as condições
higiênicas do produto (FRANCO, 2005).
A ausência destes grupos de bactérias indica uma qualidade sanitária satisfatória, no
qual demonstra um bom desempenho na aplicação das boas práticas de manipulação no
preparo das dietas (FRANCO, 2005).
Tabela 1 - Análise microbiológica de fórmulas enterais utilizadas em um hospital de RecifePE, 2009.
Amostra
(Número)
Produto
Klebisiela sp
(NMP/ml)
Enterobacter
sp (NMP/ml)
Citrobacter sp
(NMP/ml)
E. coli
(NMP/ml)
Pseudomonas
sp (UFC/ml)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
F 75*
F 75
F 100*
F 75
F 100
F 100
F 75
F 100
F 100
F 100
F 75
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
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<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
*Fórmulas
para tratamento de desnutridos preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
32
Tabela 2 - Análise microbiológica de fórmulas lácteas utilizadas em um hospital de Recife PE, 2009.
Amostra
(Número)
Produto
Klebisiela sp
(NMP/ml)
Enterobacter
sp (NMP/ml)
Citrobacter sp
(NMP/ml)
E. coli
(NMP/ml)
Pseudomonas
sp (UFC/ml)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
PN*
M1**+MC***
M1
M2****+MC
M1+MC
M1
M1
M1+MC
M1
M2+MC
M1
M1
PN
M2+MC
M1
M1+MC
M1
M1
PN
M1+MC
M1
M1+MC
PN
M2+MC
M1
M1
M1
M2+MC
M1
M2+MC
M1
M1
PN
M2+MC
M1
M2+MC
M1
M1
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<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
*
PN: leite modificado para recém-nascido e prematuro com baixo peso; **M1: leite modificado 1º semestre;
***MC: mucilagem; ****M2: leite modificado 2º semestre
Estudo realizado com 2 (dois) lactários hospitalares localizados em Florianópolis
(SC), demonstraram que na contagem de coliformes totais das 24 amostras de preparações
lácteas, 58,3%, no lactário A e 50% no lactário B, apresentaram-se fora dos padrões e que
41,6% das amostras apresentaram contaminação por coliformes de origem fecal, não sendo
detectada E. coli (SALLES; GOULART, 1997). Já em estudo com 72 amostras de
preparações lácteas analisadas foi constatado que 11 amostras (15,8%) revelaram-se com
33
presença de E. coli (PESSOA & COL, 1978). Outros autores encontraram, dentre 40
amostras, 9 (22,5%) positivas para esta bactéria (SESSA; FURLANETTO, 1990).
Ainda no estudo de Salles e Goulart, foram analisadas 18 amostras de mamadeiras,
sendo no lactário A, 7 (38,8%) das amostras apresentaram contaminação para coliforme fecais
e no lactário B, 1 (5,5%), apresentou contaminação para esta bactéria (SALLES; GOULART,
1997).
Em estudo realizado em um hospital público de Salvador (BA), foram encontrados
62,2% e 30% das amostras de dietas enterais contaminadas com coliformes totais e fecais,
respectivamente; e 17,5% com Pseudomonas sp. (MEDINA et al 2008).
Estudo realizado em 2 (dois) hospitais no município de Fortaleza (CE), analisou 51
amostras de dietas enterais, encontrou coliformes totais 3(5,8%) no hospital A e no hospital
B, 21 (52,5%) e 1(2,5%) para coliformes e E. coli, respectivamente, das 40 amostras
analisadas (ARRUDA et al., 2009).
A ausência de contaminação por Pseudomonas sp. indica que houve cuidados
adequados no preparo das dietas enterais e fórmulas lácteas, pois caso estivesse contaminada,
teria acontecido após o processamento, devido a baixa resistência térmica desta bactéria
(FRANCO, 2005).
Na Tabela 3, observa-se que 9 % das amostras de utensílios, destacando-se
mamadeiras e copos de liquidificador, utilizados para o preparo das dietas enterais e fórmulas
lácteas, apresentaram contaminação por Pseudomonas sp.
Esta espécie é encontrada amplamente na natureza e habita principalmente o solo,
água e vegetais, fazendo parte da microbiota normal do ser humano e podendo ser encontrada
na pele, garganta e nas fezes de indivíduos sadios. É um patógeno humano oportunista
responsável, principalmente, pelos casos de pneumonia com 16%, 12% de infecção do trato
urinário, 10% de infecção por corrente sangüínea e 8% de infecção do sítio cirúrgico (SILVA,
2002; MURRAY, 2000; FRANCO, 2005).
Estudos realizados com manipuladores de alimentos evidenciaram através da análise
microbiológica das mãos, que os mesmos são potenciais causadores de contaminação. Dentro
do ambiente hospitalar pode torna-se um disseminador de contaminação (SANTOS, 2004).
Desta forma, a contaminação resultante de falha na aplicação das boas práticas de
manipulação pode ter sido em decorrência de desobediência nos princípios básicos de higiene
do manipulador (WHO, 2003).
34
Tabela 3 - Análise microbiológica de utensílios utilizados em um hospital de Recife - PE,
2009.
Amostra
(Número)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Produto
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Mamadeira
Copo liquidificador
Mamadeira
Copo liquidificador
Mamadeira
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Mamadeira
Copo liquidificador
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Mamadeira
Copo liquidificador
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Mamadeira
Copo liquidificador
Vidro
Klebisiela sp
(NMP/ml)
Enterobacter Citrobacter sp
sp (NMP/ml)
(NMP/ml)
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
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<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
E. coli
(NMP/ml)
Pseudomonas
sp (UFC/ml)
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
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<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
24 x 102
24 x 102
<3
<3
24 x 102
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
<3
A etapa de desinfecção dos utensílios realizada inadequadamente pode ter sido a causa
da contaminação nas amostras de utensílios, ou por dosagem de cloro menor que a
preconizada pela legislação, 200 ppm, ou pelo tempo de imersão em água clorada, mínimo de
15 minutos, não ter sido suficiente para destruir a Pseudomonas sp, já que esta é
moderadamente resistente ao cloro, segundo a OMS, ou até mesmo pelas duas situações
ocorridas concomitantemente. Todas as etapas de higienização de utensílios devem seguir os
requisitos estabelecidos pela Portaria CVS-6/99, de 10 de março de 1999.
Diante dos resultados fica evidenciado que o lactário pode ser considerado uma fonte
para disseminação de doenças infecciosas, quando não se estabelece as normas higiênicosanitárias que garantam o processamento e conservação das dietas enterais e fórmulas lácteas
em condições microbiológicas adequadas.
35
Observa-se que os resultados de um modo geral apresentam-se com baixo percentual
de contaminação, 3 amostras (10,9%) de total de 82 amostras analisadas, sendo estes
compostos apenas por utensílios, o que significa que a qualidade microbiológica das fórmulas
lácteas e dietas enterais encontram-se dentro dos padrões estabelecidos pela legislação e que
se encontravam próprias para o consumo.
Tais resultados são obtidos pela implantação das boas práticas de fabricação (BPF),
check list, procedimentos operacionais padronizados, entre outros (ANEXO A). Os recursos
humanos para o preparo das dietas enterais e fórmulas lácteas são próprios do setor, recebem
treinamentos semestrais e passam pelo controle de saúde operacional anualmente. A água
utilizada para reconstituição de dietas em pó além de ser filtrada e fervida, recebe tratamento
de acordo com a Portaria nº 518/04 do Ministério da Saúde, onde se estabelece que as águas
para consumo devem ser cloradas de forma a alcançar concentração de cloro residual final
entre 0,5 a 2,0 ppm, em qualquer ponto da rede de distribuição (BRASIL, 2004).
Além disso, ressalta-se a existência de uma equipe multiprofissional que compõem a
Comissão de Nutrição Enteral e Parenteral, onde a nutricionista é responsável pelos controles
de qualidade praticados no lactário.
Estes controles são muito importantes para assegurar a qualidade e inocuidade das
dietas preparadas e conseqüente, obtenção dos resultados satisfatórios do ponto de vista
higiênico-sanitário.
36
6. CONCLUSÃO
Diante dos resultados, conclui-se que o lactário possui condições higiênico-sanitárias
satisfatórias, visto que as amostras de dietas enterais e fórmulas lácteas apresentaram-se
próprias para o consumo, ocorrendo contaminação em apenas um baixo percentual das
amostras analisadas.
Ao avaliar os resultados do controle microbiológico das fórmulas lácteas e dietas
enterais realizado pelo hospital percebe-se a necessidade de maiores cuidados nas boas
práticas de manipulação com relação à higienização dos utensílios, especialmente mamadeiras
e copo de liquidificador que apresentaram contaminação. Ressalta-se a importância da
inclusão dos demais microorganismos estabelecidos pela legislação nas análises
microbiológicas realizadas no hospital, para assegurar e comprovar a qualidade
microbiológica do produto final de modo a evitar agravos à saúde dos pacientes.
37
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Sanitária, 2004.
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Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF. 20 de set de 1989.
38
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Expert Consultation. Geneva, Switzerland, March 2001.
____________________________.
41
ANEXO
42
ANEXO A – Instrumentos utilizados no lactário para controle de qualidade nas boas práticas
de manipulação das fórmulas lácteas e dietas enterais.
CHECK LIST – LACTÁRIO
Data: ___/___/____
- HIGIENE
Hora:_____
- PRESERVAÇÃO
- FUNCIONAMENTO
ITEM DE CONTROLE
1) SALA DE RECEPÇÃO
ESTRUTURA
Piso
Paredes
Teto
Porta
Bancada
Câmara de passagem
Armários superiores
Armários inferiores
Cadeira /banco
Dispensador
Porta papel toalha
Visores
Relógio de parede
Mesa de escritório
Mesa de apoio frigobar
Mesa de apoio fogão
Lixeira
INSTALAÇÕES
Hidráulica
Pia
Torneira
Elétrica
Lâmpadas
Ar condicionado
Botijão de gás
Telefone
EQUIPAMENTOS
Frigobar + Termômetro
Fogão
Carro – transporte
UTENSÍLIOS
Panelas p/ água fervida
GÊNEROS/MATERIAIS
Alimentícios
Limpeza
Descartáveis
SIM
NÃO
OBSERVAÇÕES
43
CHECK LIST – LACTÁRIO
Data: ___/___/____
- HIGIENE
Hora:_____
- PRESERVAÇÃO
- FUNCIONAMENTO
ITEM DE CONTROLE
MAT. DE ESCRITÓRIO
PESSOAL
Fardamento completo
Cabelo
Pele
Unhas
Infecção respiratória
Outra infecção
Cartão méd. trabalho e vacina
2) SALA DE PREPARO
ESTRUTURA
Piso
Paredes
Teto
Porta
Bancadas
Tanques
Câmara de passagem
Prateleiras
Bancos
Dispensador
Porta papel toalha
Visores
Lixeiras
INSTALAÇÕES
Hidráulica
Pia
Torneira
Filtro Hoken
Elétrica
Lâmpadas
Ar condicionado
EQUIPAMENTOS
Balança digital
Liquidificador
MIX
Termômetro
UTENSÍLIOS
Colheres
Mamadeiras
Vidros
Frascos
Bandejas inox
Jarras de vidro
SIM
NÃO
OBSERVAÇÕES
44
CHECK LIST – LACTÁRIO
Data: ___/___/____
- HIGIENE
Hora:_____
- PRESERVAÇÃO
- FUNCIONAMENTO
ITEM DE CONTROLE
GÉNEROS / MATERIAIS
Alimentícios
De limpeza
Descartáveis
Estéreis (campos/luvas)
MATERIAS DE ESCRIT.
PESSOAL
Fardamento completo
Cabelo
Pele
Unhas
Infecção respiratória
Outra infecção
Cartão méd. trab. / vacina
3) SALA DE HIGIENIZAÇÃO
ESTRUTURA
Piso
Paredes
Teto
Porta
Bancadas
Tanques
Banco
Estrado de cubas
Dispensador
Porta papel toalha
Visores
Lixeira
INSTALAÇÕES
Hidráulica
Pia
Torneira
Elétrica
Lâmpadas
Ar condicionado
EQUIPAMENTOS
Autoclave/termodesinfectadora
UTENSÍLIOS
Mamadeiras
Vidros
Bandejas inox
Jarras de vidro
Colheres
SIM
NÃO
OBSERVAÇÕES
45
CHECK LIST – LACTÁRIO
Data: ___/___/____
- HIGIENE
Hora:_____
- PRESERVAÇÃO
- FUNCIONAMENTO
ITEM DE CONTROLE
GÉNEROS / MATERIAIS
De limpeza
Descartáveis
MATERIAIS DE ESCRIT.
PESSOAL
Fardamento
Cabelo
Pele
Unhas
Infecção respiratória
Outras infecções
Cartão méd trab. / vacina
SIM
NÃO
OBSERVAÇÕES
________________________
Nutricionista
46
PROCEDIMENTO OPERACIONAL
PADRÃO
Lançamento:
Emissão:
Revisão nº:
Código
POP-LACT-001
INSTITUIÇÃO
HIGIENIZAÇÃO E DESINFECÇÃO
DE MAMADEIRAS E VIDROS
Última Alteração: Emissão Inicial
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
1)
Retirar os resíduos de leite.
2)
Desmontar a mamadeira.
3)
Retirar as marcações, utilizando álcool e escova.
4)
Deixar de molho por 10 minutos, em solução com detergente.
5)
Lavar os bicos, virando-os pelo avesso e escovando-os bem.
6)
Lavar o anel e o protetor usando uma escova própria.
7)
Lavar as mamadeiras, escovando-as por dentro e por fora, usando uma escova de nylon especial. Esfregar bem e
percorrer todas as ranhuras da borda exterior.
8)
Enxaguar as mamadeiras em água corrente, para remover o produto de limpeza.
9)
Após a lavagem, deixar as mamadeiras e acessórios de molho na água com hipoclorito a 0,02%, por 1 hora.
10) Deixar escorrer em superfície limpa, coberta com campo estéril na sala de preparo.
ELABORADO:
APROVADO:
_______________________________
_________________________________
Nutricionista
CCIH
47
Lançamento:
INSTITUIÇÃO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL
PADRÃO
Código
Emissão:
Revisão nº:
POP-LACT-001
HIGIENIZAÇÃO E DESINFECÇÃO
DAS MÃOS
Última Alteração: Emissão Inicial
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
1)
Descobrir as mãos e antebraços, retirando ornamentos ou jóias (anéis, braceletes, relógios de pulso, etc.);
2)
Abrir a torneira e molhar as mãos, sem encostar-se na pia;
3)
Ensaboar as mãos, friccionando-as por aproximadamente 15 a 30 segundos;
4)
Lavar a palma das mãos com movimentos circulares;
5)
Lavar o dorso das mãos com movimentos circulares;
6)
Lavar os espaços interdigitais deslizando uma mão sobre a outra;
7)
Lavar as articulações de uma mão com o auxílio da outra;
8)
Lavar as unhas e extremidades dos dedos de uma mão na palma da outra, com movimentos circulares;
9)
Lavar os punhos e antebraços;
10) Enxaguar as mãos retirando totalmente os resíduos de sabão;
11) Enxugar as mãos com papel toalha branco;
12) Fechar a torneira utilizando o braço ou papel toalha.
ELABORADO:
APROVADO:
_______________________________
_________________________________
Nutricionista
CCIH
48
Lançamento:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL
PADRÃO
INSTITUIÇÃO
Código
Emissão:
Revisão nº:
POP-LACT-001
PARAMENTAÇÃO
Última Alteração: Emissão Inicial
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
1)
Higienizar adequadamente as mãos
2)
Colocar a touca descartável;
3)
Em seguida a máscara descartável;
4)
E depois o próspé,
5)
Fazer a desinfecção das mãos com o anti-séptico.
ELABORADO:
APROVADO:
_______________________________
_________________________________
Nutricionista
CCIH
49
Lançamento:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL
Revisão nº:
PADRÃO
INSTITUIÇÃO
Código
Emissão:
POP-LACT-003
HIGIENIZAÇÃO E DESINFECÇÃO
DE EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS
(Sala de Preparo)
Última Alteração: Emissão Inicial
rea geral
Horários
Material limpeza
Procedimento
Ar condicionado filtro
face externa
4ª f. manhã
12 h
Pano umedecido
Liquidificador
e mix
3/3 hs
Balança eletrônica
12 hs
Limpeza terceirizada
água, e detergente
Escova de mamadeira,
água e detergente
hipoclorito a 0,02 %
Água e detergente
Álcool a 70%
Dispensador automático
Sábado,12hs
Água, detergente
Porta papel toalha
Sábado,12hs
Água, detergente
Banquetas para sentar
12 hs
Água, detergente
Álcool a 70%
Porta degermante
iodado
12 hs
Água, detergente
Porta álcool a 70%
12 hs
Água, detergente
Pass through
12 hs
Água, detergente
Embalagens dos
insumos
Após término do
uso
Sempre que
sujar
Pasta de dietas
Desprezar na Lixeira
Álcool a 70%
Papel toalha umedecido com álcool
12 hs
Água, detergente
Jarras de vidro
3/3 hs, após o
uso
-
Tesoura e faca inox
Canetas para rotulagem
3/3 hs, após o
uso
Antes e
Após uso
Antes do uso 3/3
hs
ELABORADO:
Lavar com água e detergente,
passando o álcool em seguida
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo com pano
Lavar com água e detergente,
passando o álcool em seguida
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
-
Lixeira com pedal
Medidores
Lavar com água e detergente e
depois imergir 1h no hipoclorito
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo. Substituir de
imediato o saco, quando cheio de
lixo.
Devolve à Sala de Recepção, pelo
pass through, e desta para Sala de
Higienização
-
Mesmo processo das jarras
Álcool a 70%
Devolver a Sala de Recepção
Álcool a 70%
Papel toalha umedecido com álcool
APROVADO:
_______________________________
_________________________________
Nutricionista
CCIH
50
Lançamento:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL
Revisão nº:
PADRÃO
INSTITUIÇÃO
Código
Emissão:
POP-LACT-001
HIGIENIZAÇÃO E DESINFECÇÃO
DO AMBIENTE
Última Alteração: Emissão Inicial
Área geral
Teto
06-12- 18
Paredes e
06-12- 18
balcões
Material limpeza
Água e detergente
Hipoclorito a 250ppm
Água e detergente
Hipoclorito a 250ppm
Água, detergente
Pisos e
06-12- 18
rodapés
líquido.
Hipoclorito a 250ppm
Bancadas e
pia
Horários
Antes e
após cada
sessão
Visores
06-12- 18
Portas
06-12- 18
Procedimento
Passar o rodo com pano de chão, na direção da
esquerda para direita. Executar 1º a limpeza,
depois a desinfecção.
Passar o rodo com pano de chão umedecido com
água e sabão, direção de cima para baixo. Executar
1º a limpeza, depois a desinfecção.
Recolher os resíduos com pá e vassoura (com
cerdas cobertas com pano). Lavar, com solução de
água e detergente. Enxaguar e depois usar água
clorada a 250ppm
Água e detergente
Passar bucha umedecida com água e detergente,
Álcool a 70%
depois pano descartável com álcool a 70%.
Água e detergente
Após a limpeza, passar o álcool, umedecendo
Álcool a 70%
papel toalha e depois desprezá-lo.
Água e detergente
Igual às paredes, e pano umedecido na mola.
São utilizados baldes com o preparo da solução de higienização, e os panos de chão específicos para
cada área. Limpar respingos e fragmentos das fórmulas de imediato, antes e após o uso (superfície).
Luminárias,
interruptores
12 - 18
Água e detergente
Bancadas e
12 – 18
Água e detergente
pia
sempre
Álcool a 70%
Passar o pano umedecido com água e detergente
e tomadas
ELABORADO:
Bucha umedecido com água e detergente papel
toalha com álcool na bancada, antes e depois do
uso.
APROVADO:
_______________________________
_________________________________
Nutricionista
CCIH
51
Lançamento:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL
Revisão nº:
PADRÃO
INSTITUIÇÃO
Código
Emissão:
POP-LACT-001
HIGIENIZAÇÃO E DESINFECÇÃO
DE EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS
(Sala de Recepção)
Última Alteração: Emissão Inicial
Área geral
Horários
Material limpeza
Procedimento
Ar
condicionado
filtro face
externa
4ª f. manhã
12 h
Limpeza terceirizada
água, detergente
Pano umedecido
Fogão 2 bocas
quando
necessário
12 hs
Água, detergente
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Frigobar
Sábado,12hs
Água, detergente
Botijão de gás
e cano
Dispensador
automático
Porta papel
toalha
Sábado,12hs
Água, detergente
Sábado,12hs
Água, detergente
Sábado,12hs
Água, detergente
Armários
Sábado,12hs
Água, detergente
Mesa com
gavetas
Sábado,12hs
Água, detergente
Cadeira
Sábado,12hs
Água, detergente
Bancos de
apoio
Sábado,12hs
Água, detergente
Telefone
Sábado,12hs
Água, detergente
Sábado,15hs
Água, detergente
12 hs
Água, detergente
12 hs
Água, detergente
Pass through
12 hs
Água, detergente
Embalagens
Antes da
liberação
para Sala de
Preparo
Água, detergente
Álcool a 70%
Relógio de
parede
Sábado,12hs
Água, detergente
Lixeira com
pedal
12 hs
Água, detergente
3/3 hs
Álcool a 70 %
Carro
transporte
Porta
degermante
iodado
Porta álcool a
70%
Pasta de
dietas
ELABORADO:
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo com pano
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar, com jato d´água, e detergente,
secar com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, passando
álcool a 70% depois
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo
Lavar com água e detergente, secar
com pano limpo. Substituir de imediato o
saco, quando cheio de lixo.
Passar o álcool, entre as páginas e
capa, antes de entrar na Sala de
Preparo
APROVADO:
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Nutricionista
CCIH
52
Lançamento:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL
Revisão nº:
PADRÃO
INSTITUIÇÃO
Código
Emissão:
POP-LACT-001
HIGIENIZAÇÃO E DESINFECÇÃO
DE EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS
(Sala de Recepção)
Última Alteração: Emissão Inicial
Área geral
Horários
Material limpeza
Procedimento
SALA DE HIGIENIZAÇÃO
Ar condicionado filtro
4ª f. manhã
face externa
12 h
Mamadeiras, vidros,
jarras, medidores e
Limpeza
cubas
hipoclorito a 0,02
%
Tampas dos tanques
Botas impermeáveis
Rodo, panos de chão,
balde
Medidor de hipoclorito
Botijões com
detergente/hipoclorito/
álcool
Pendurador, estrado
Panelas inox,
bandejas inox
Tanques e tampas
Escovas de
mamadeiras esponjas
3/3 hs
Pano umedecido
água, detergente
Água, detergente e
3/3 hs
-
terceirizada
Água, detergente
Lavar com água e detergente e
depois imergir 1h no hipoclorito
Lavar com água e detergente, depois
colocar para escorrer
Lavar c/ água e detergente, secando
Sábado,12hs
Água, detergente
Sábado,12hs
Água, detergente
Lavar c/ água e detergente
3/3 hs
Água, detergente
Lavar c/ água e detergente
Água, detergente
Lavar c/ água e detergente
Sábado,12hs
Água, detergente
Lavar c/ água e detergente
3/3 hs
Água, detergente
Lavar c/ água e detergente
Ao chegar na
sala
3/3 hs
Água, detergente
hipoclorito a 1%
3/3 hs
Água, detergente
12 hs
Água, detergente
com pano limpo
Lavar com água e detergente,
passando pano umedecido com
hipoclorito em seguida
Lavar com água e detergente.
Substituição às 07:00 e 19:00 hs
Escova de dentes,
vidro
que coloca álcool
Substituir mensalmente
para desrotulagem
ELABORADO:
APROVADO:
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Nutricionista
CCIH
53
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
SETOR DE LACTÁRIO
CONTROLE DA CONCENTRAÇÃO DE CLORO
MÊS/ANO_____________
DIA
TANQUE 1
CLORO
TANQUE 2
CLORO
PH
PH
Responsável