Ministério da Saúde
Departamento de Regulação, Avaliação e Controle
Coordenação de Regulação e Avaliação
Mapa para Implantação de Protocolos
Assistenciais: necessidades,
diretrizes e orientações gerais
Relatório Final
Brasília, março de 2006
Ministério da Saúde
Departamento de Regulação, Avaliação e Controle
Coordenação de Regulação e Avaliação
Mapa para Implantação de Protocolos
Assistenciais: necessidades,
diretrizes e orientações gerais
Relatório Final elaborado como produto previsto no
Termo de Referência para o Desenvolvimento de
Estudo sobre Avaliação da Implantação dos
Processos de Regulação, Avaliação e Controle
no SUS, firmado junto ao Ministério da Saúde
Consultor responsável
José Angelo Machado
Brasília, março de 2006
2
Apresentação
O presente relatório constitui o produto final do estudo “Avaliação da Implantação
dos Processos de Regulação Assistencial, Avaliação e Controle no SUS”,
financiado com recursos oriundos de doação do Governo Japonês ao Governo
Brasileiro e disponibilizados por intermédio do Banco Mundial. Seu objetivo
específico é mapear as principais necessidades para elaboração de protocolos
assistenciais no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, bem como formular
diretrizes e orientações gerais que possam nortear políticas do Ministério da
Saúde no sentido de apoiar a sua implantação.
A partir dos dados levantados pelo Relatório Preliminar de pesquisa, foram
selecionadas onze especialidades médicas a serem submetidas ao mapeamento
de necessidades. A partir daí, a elaboração deste produto foi baseada em dois
procedimentos metodológicos. O primeiro foi destinado a traçar o perfil de oferta
de consultas especializadas em cada uma das especialidades por região
geográfica, tendo como base os parâmetros de cobertura fixados na Portaria GM
1.101 / 2002, articulando este aspecto com dados já obtidos anteriormente por
meio de pesquisa telefônica. O segundo foi, por meio de nova pesquisa telefônica,
identificar as principais causas de encaminhamento da atenção básica para cada
uma das especialidades selecionadas. A partir daí foi elaborado o mapeamento de
necessidades e foram formuladas diretrizes e orientações visando subsidiar
políticas nacionais destinadas a fomentar a implantação de protocolos
assistenciais.
Este Relatório está dividido em seis seções.
Na primeira, contextualizamos o problema em torno da crescente necessidade de
estabelecer padrões que favoreçam níveis ótimos de coordenação entre equipes
ou unidades de trabalho de forma a assegurar a qualidade e efetividade do
cuidado à saúde. Os protocolos assistenciais, neste sentido, seriam instrumentos
chave para a qualidade do acesso e garantia da integralidade. Na segunda,
apresentamos sumariamente os resultados encontrados nos Relatórios Preliminar
3
e Consolidado da primeira fase do presente estudo, identificando a necessidade
de mapear aspectos específicos do acesso para direcionar políticas visando a
implantação de protocolos assistenciais. Na terceira descreveremos aspectos
operacionais
envolvidos
nos
procedimentos
metodológicos.
Na
quarta
apresentaremos os resultados encontrados para cada especialidade selecionada,
compondo um mapa detalhado das necessidades de elaboração de protocolos
assistenciais sob diferentes focos. Na quinta seção, diante do mapa desenhado,
são sugeridas algumas diretrizes e orientações gerais para elaboração dos
protocolos assistenciais. Na sexta e última, são feitos alguns comentários finais
sobre os resultados encontrados nesta última fase do estudo.
4
Sumário
Lista de Símbolos.......................................................................... 07
Lista de
Figuras..............................................................................
08
Lista de Tabelas............................................................................. 09
1. Introdução: A formação das redes de atenção à saúde e a
necessidade de padrões................................................................ 14
1.1. Redes de atenção à saúde e protocolos
assistenciais.......................................................................................... 15
2. Avaliação da implantação de protocolos assistenciais na
esfera municipal do SUS............................................................... 19
3. Aspectos metodológicos............................................................ 26
3.1. Pesquisa sobre parâmetros de cobertura e produção............... 27
3.2. Pesquisa telefônica........................................................................ 28
4. Mapa de Necessidades............................................................. 33
4.1.Cardiologia...................................................................................... 34
4.2. Neurologia...................................................................................... 39
4.3. Ortopedia. ...................................................................................... 44
4.4. Oftalmologia................................................................................... 49
4.5. Endocrinologia............................................................................... 54
4.6. Otorrinolaringologia...................................................................... 59
4.7. Angiologia e Cirurgia Vascular..................................................... 64
4.8. Urologia.......................................................................................... 69
4.9. Dermatologia................................................................................
73
4.10. Neurocirurgia............................................................................... 77
4.11. Reumatologia............................................................................... 81
5
5. Diretrizes e Orientações Gerais.........................................................
85
5.1. Considerações gerais....................................................................
85
5.2. Diretrizes para implantação..........................................................
87
5.3. Orientações elaboração................................................................
96
6. Considerações Finais...........................................................................
99
7. Referências Bibliográficas................................................................... 101
8. Anexos...................................................................................................... 102
6
Lista de Símbolos
CIT – Comissão Intergestores Tripartite
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Estado da Saúde
DERAC – Departamento de Regulação, Avaliação e Controle
ETAC – Entrevista Telefônica Assistida por Computador
GM – Gabinete do Ministro
GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal
NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB – Norma Operacional Básica
PDR – Plano Diretor de Regionalização
PPI – Programação Pactuada e Integrada
PROESF – Programa de Expansão e Consolidação das Equipes de Saúde da Família
SAMU – Serviço de Atendimento Médico de Urgência
SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
SAI – Sistema de Informações Ambulatoriais
SUS – Sistema Único de Saúde
7
Lista de Figuras
Gráfico 1 – Consultas especializadas entre dez/04 e nov/05............................................... 20
Gráfico 02 – Motivos alegados para elaboração de protocolos assistenciais......................
23
Gráfico 03 – Protocolos de cardiologia................................................................................
36
Gráfico 04 – Protocolos de neurologia.................................................................................
41
Gráfico 05 – Protocolos de ortopedia...................................................................................
46
Gráfico 06 – Protocolos de oftalmologia..............................................................................
51
Gráfico 07 – Protocolos de endocrinologia..........................................................................
56
Gráfico 08 – Protocolos de otorrinolaringologia..................................................................
61
Gráfico 09 – Número de protocolos por especialidade........................................................
66
Gráfico 10 – Protocolos de urologia.....................................................................................
71
Gráfico 11 – Protocolos de dermatologia.............................................................................
75
Gráfico 12 – Protocolos de neurocirurgia.............................................................................
79
Gráfico 13 – Protocolos de reumatologia.............................................................................. 83
Figura 01 - Situação de oferta de consultas especializadas por região...............................
Figura 02 - Agregando o excedente de demanda > 70% respondentes ao critério de
oferta.
88
91
Figura 03 - Existência de protocolos por região...................................................................... 94
8
Lista de Tabelas e Quadros
Tabela 01 – Produção ambulatorial de consultas médicas especializadas no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005...............................................................................................................................
19
Tabela 02 - População residente por região geográfica no Brasil estimada pelo IBGE
(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) para 2005 e estimada por parâmetro
de cobertura para consultas especializadas pela Portaria GM 1.101/2002 para o
mesmo período..............................................................................................................
20
Tabela 03 – % de respondentes com plano ou projeto visando protocolos
assistenciais concluídos ou elaboração por região geográfica do
país.........................
22
Tabela 04 – % de respondentes com protocolos assistenciais por região geográfica
do país...........................................................................................................................
23
Tabela 05 – % de respondentes com centrais de marcação de consultas
especializadas por região geográfica do
país................................................................
24
Tabela 06 – Distribuição das entrevistas telefônicas realizadas segundo a situação
de resposta da
pesquisa................................................................................................
29
Tabela 07 - Existência de Protocolos de Regulação.....................................................
30
Tabela 08 - Fluxos dos protocolos de encaminhamento entre os níveis de
complexidade..................................................................................................................
31
Tabela 09 - Especialidades prioritárias para o estabelecimento de
protocolos.............
32
Tabela 10 – Produção ambulatorial de consultas médicas em cardiologia no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005..................................................
34
Tabela 11 – Produção ambulatorial de consultas médicas em cardiologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.............................................................................
35
Tabela 12 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas
cardiológicas..................................................................................................................
37
9
Tabela 13 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
cardiologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta especialidade......
38
Tabela 14 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurologia no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005..................................................
39
Tabela 15 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro /
2005................................................................................................
40
Tabela 16 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas
neurológicas..................................................................................................................
.
42
Tabela 17 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
neurologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.......
43
Tabela 18 – Produção ambulatorial de consultas médicas em ortopedia no SUS, por
região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005........................................................
44
Tabela 19 – Produção ambulatorial de consultas médicas em ortopedia confrontada
com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro /
2004 e novembro / 2005................................................................................................
45
Tabela 20 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas
ortopédicas....................................................................................................................
47
Tabela 21 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
ortopedia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta especialidade........
48
Tabela 22 – Produção ambulatorial de consultas médicas em oftalmologia no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005..................................................
49
Tabela 23 – Produção ambulatorial de consultas médicas em oftalmologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.............................................................................
50
Tabela 24 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas
oftalmológicas................................................................................................................
52
Tabela 25 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
oftalmologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta especialidade....
53
10
Tabela 26 – Produção ambulatorial de consultas médicas em endocrinologia no
SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005........................................
54
Tabela 27 – Produção ambulatorial de consultas médicas em endocrinologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.............................................................................
55
Tabela 28 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas em
endocrinologia...............................................................................................................
.
57
Tabela 29 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
endocrinologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.................................................................................................................
58
Tabela 30 – Produção ambulatorial de consultas médicas em otorrinolaringologia no
SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005........................................
59
Tabela 31 – Produção ambulatorial de consultas médicas em otorrinolaringologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.............................................................................
60
Tabela 32 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas em
otorrinolaringologia........................................................................................................
62
Tabela 33 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
otorrinolaringologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.................................................................................................................
63
Tabela 34 – Produção ambulatorial de consultas médicas em cirurgia vascular no
SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005........................................
64
Tabela 35 – Produção ambulatorial de consultas médicas em angiologia no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005..................................................
64
Tabela 36 – Produção ambulatorial de consultas médicas em angiologia confrontada
com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro /
2004 e novembro / 2005................................................................................................
65
Tabela 37 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas em
cirurgia vascular.
67
Tabela 38 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas em
angiologia.
67
11
Tabela 39 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
cirurgia vascular / angiologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.................................................................................................................
68
Tabela 40 – Produção ambulatorial de consultas médicas em urologia no SUS, por
região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005........................................................
69
Tabela 41 – Produção ambulatorial de consultas médicas em urologia confrontada
com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro /
2004 e novembro / 2005................................................................................................
70
Tabela 42 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas em
urologia..........................................................................................................................
72
Tabela 43 – Produção ambulatorial de consultas médicas em dermatologia no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005..................................................
73
Tabela 44 – Produção ambulatorial de consultas médicas em dermatologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.............................................................................
74
Tabela 45 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas em
dermatologia..................................................................................................................
76
Tabela 46 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurocirurgia no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005..................................................
77
Tabela 47 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurocirurgia
estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro / 2004 e
novembro /
2005...............................................................................................................................
78
Tabela 48 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas em
neurocirurgia..................................................................................................................
80
Tabela 49 – Produção ambulatorial de consultas médicas em reumatologia no SUS,
por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005..................................................
81
Tabela 50 – Produção ambulatorial de consultas médicas em reumatologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.............................................................................
82
Tabela 51 – Motivos para elaboração de protocolos assistenciais para consultas
reumatológicas..............................................................................................................
.
84
12
Tabela 52 – Produção de consultas especializadas por natureza do prestador entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.............................................................................
86
Quadro 1 – Principais quadros clínicos por especialidades..........................................
97
13
1. Introdução: A formação das redes de atenção à saúde e a
necessidade de padrões
O aprofundamento da divisão técnica do trabalho em saúde, seja em sentido
vertical ou horizontal, ampliou progressivamente o campo de interação entre as
atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais envolvidos no cuidado à
saúde (NOGUEIRA, R.P., 1994). Por conseqüência, os atributos do cuidado à
saúde passaram a depender, cada vez menos, das virtudes de um único
profissional. Nas organizações de saúde, eles dependem cada vez mais das
relações que se estabelecem entre diversas equipes, heterogêneas do ponto de
vista técnico e, em muitos casos, sem qualquer contato face-a-face entre si.
Isso significa, já há algum tempo, que a qualidade do cuidado à saúde está na
razão direta da forma como se articulam aqueles que prestam o primeiro
atendimento e aqueles que produzem os serviços de apoio-diagnóstico, ou
aqueles que prestam atendimento especializado. Do mesmo modo, no ambiente
hospitalar, ela está na razão direta da forma como se articulam plantonistas da
enfermaria e técnicos da unidade de farmácia ou funcionários do serviço de
nutrição e dietética. As virtudes da coordenação entre serviços com processos de
trabalho bastante distintos passaram a ter um peso fundamental nos resultados
alcançados pelos serviços de saúde.
Neste contexto, onde os serviços atuam em rede e não mais isoladamente, além
da qualidade do cuidado, também os requisitos de eficiência e uso racional dos
recursos passaram a depender desta capacidade de coordenação.
O desenvolvimento de padrões de conduta técnica é um dos requisitos mais
importantes para exercer esta função coordenadora, intermediando as relações
entre as equipes que se articulam no cuidado à saúde. Foi neste sentido que o
ambiente hospitalar assistiu, nas últimas décadas, importantes investimentos no
sentido de consolidar normas e rotinas que estabelecessem parâmetros a serem
14
seguidos, conferindo previsibilidade e, daí, a necessária coordenação entre as
equipes.
Outra foi a natureza dos esforços empreendidos por diversas especialidades
médicas para estabelecerem padrões de conduta clínica visando o tratamento de
quadros e agravos específicos. Neste caso, o sentido da ação homogeneizante,
interno a um grupo de profissionais, foi de estabelecer práticas eficazes e
pautadas no uso racional dos recursos, considerando estágio de desenvolvimento
do conhecimento acerca dos mesmos quadros e agravos. Embora com finalidade
imediata distinta, também neste caso o estabelecimento de padrões de conduta
poderia apresentar requerimentos técnicos (quanto aos recursos de apoio
diagnóstico e terapêutico, por exemplo) que serviriam como parâmetros para
coordenação nas diversas interfaces do especialista com outros profissionais e
técnicos envolvidos no cuidado à saúde.
A formação de redes assistenciais, sob o SUS, do mesmo modo, significou a
constituição de novos ambientes onde estes esforços possam ser, mais que
desejáveis, imprescindíveis para a conquista da qualidade, eficiência e uso
racional dos recursos no cuidado à saúde.
1.1. Redes de atenção à saúde e protocolos assistenciais
A unificação do sistema de saúde brasileiro, com comando único em cada esfera
de governo, responsabilizou os gestores locais de saúde pela coordenação do
conjunto de serviços de saúde públicos e contratados existentes em seu território,
naturalmente
que
nos
níveis
de
complexidade
assistencial
sob
sua
responsabilidade.
Desse modo, dirigentes dos municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema
Municipal – GPSM, além dos serviços vinculados à atenção básica, passaram a
ter responsabilidade sobre aqueles vinculados à atenção de média a alta
complexidade. Enquanto isso os gestores dos demais municípios mantiveram-se
responsáveis apenas pelos serviços vinculados à atenção básica.
15
Entretanto, a garantia da integralidade da atenção à saúde vem exigindo uma
ampliação desta capacidade de coordenação sobre a rede de serviços, de forma a
garantir o acesso de qualquer usuário aos recursos assistenciais requeridos
conforme suas necessidades de saúde. Não se deve esquecer, por outro lado,
que essa capacidade de coordenação da rede de serviços também apresenta uma
dimensão regional, visto que nem todos os municípios dispõem de serviços de
média e, principalmente, de alta complexidade. Se inicialmente a Norma
Operacional Básica – NOB 01 / 1996 não forneceu os instrumentos suficientes
para que isso ocorresse, a Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS foi
mais feliz ao consolidar os Planos Diretores de Regionalização (PDR) nos
estados, ao estabelecer parâmetros e instrumentos viáveis para a programação
pactuada das referências intermunicipais, bem como orientar as esferas subnacionais para o fortalecimento das funções de gestão.
Neste último aspecto, aliás, chama atenção a instituição de uma nova função de
gestão voltada especificamente para “disponibilização da alternativa assistencial
mais adequada às necessidades do cidadão, de forma equânime, ordenada,
oportuna e qualificada” (BRASIL / MS / SAS, 2002. p. 16): a regulação do acesso
assistencial. Trata-se de uma função de intermediação na transposição entre
serviços distintos, muitas vezes de complexidade assistencial diversa, dirigindo o
acesso de forma a garantir a oferta dos recursos requerido por cada caso,
otimizando a capacidade instalada e realimentando as funções de planejamento e
programação.
Entre os instrumentos de regulação do acesso assistencial preconizados estão os
protocolos clínicos e operacionais. Os primeiros, entendidos como a padronização
do uso de recursos terapêuticos e propedêuticos estratégicos, seja pelo alto custo,
disponibilidade inferior à demanda ou pela importância para a qualidade da
assistência. Os últimos como referências, a partir da qual os gestores pactuariam
entre si as situações específicas de uma região em termos de prioridades e
critérios para o uso de recursos.
16
No âmbito do SUS, os protocolos assistenciais vêm sendo reconhecidos, em
diferentes contextos, como fator de grande importância para a organização da
atenção à saúde.
Num primeiro caso, como instrumento a ser utilizado para assegurar a
racionalidade e a eficácia do uso de recursos diagnósticos ou terapêuticos
específicos, como preconizado para orientação da dispensação de medicamentos
excepcionais (BRASIL / MS / GM, 2002) ou do cuidado à saúde da mulher e da
criança no âmbito do Programa de Saúde da Família. No contexto desta área de
atuação, aliás, a elaboração de protocolos de referência e contra-referência para
outros níveis de atenção foi incluída pelo Ministério da Saúde entre os indicadores
para o monitoramento e avaliação dos municípios que aderiram ao PROESF 1
(BRASIL / SAS / DAB, 2004).
Num segundo caso, como ocorreu nas discussões em torno do Pacto de Gestão,
os protocolos assistenciais são tratados como recurso estratégico de abrangência
sistêmica na regulação do acesso assistencial aos procedimentos de média e alta
complexidade, interferindo no bom funcionamento dos pactos entre os gestores
municipais de saúde. Como elemento de um novo Pacto de Gestão, deveriam ser
negociados no âmbito das Comissões Intergestores Bipartite, quando em âmbito
estadual, e na Comissão Intergestores Tripartite, quando em âmbito nacional
(BRASIL, 2005).
Contrastando com esse amplo reconhecimento da importância dos protocolos
assistenciais, persistem baixos níveis de incorporação de condutas padronizadas
nos sistemas municipais de saúde, especialmente para o acesso a recursos
assistenciais de média e alta complexidade. Por outro lado, são ainda incipientes
os esforços no sentido de operacionalizar sua definição conceitual, trabalho que
não deve ser relegado ao ambiente acadêmico, uma vez que é de interesse do
SUS os gestores municipais saibam claramente o que são, para que servem,
quais os elementos os compõem e quais as referências para sua elaboração.
1
Programa de expansão e consolidação das Equipes do Saúde da Família no âmbito do Ministério da Saúde.
17
O objetivo deste produto vem exatamente neste sentido: partindo dos resultados
encontrados na pesquisa “Avaliação da Implantação dos Processos de Regulação
Assistencial, Avaliação e Controle no SUS”, mapear as principais necessidades de
elaboração de protocolos assistenciais sob diversos pontos de vista, sugerindo
diretrizes e orientações que subsidiem políticas de alcance nacional que
contribuam para sua ampla difusão como instrumento de gestão no SUS.
O foco deste mapeamento, entretanto, foi restringido às consultas médicas
especializadas, considerando o peso deste segmento da atenção à saúde entre os
problemas de acesso à média e alta complexidade. Trata-se, sabidamente, de
uma área especialmente problemática em escala nacional: ao mesmo tempo em
que sua oferta, de um modo geral, se mostra insuficiente ante o volume de
encaminhamentos provenientes da atenção básica, constata-se que grande parte
destes últimos não encontra justificativa técnica razoável. É exatamente aqui que
se situa o desafio de estabelecer padrões que, uma vez seguidos, confiram
qualidade de acesso e racionalidade na utilização destes recursos.
18
2. Avaliação da implantação de protocolos assistenciais na esfera
municipal do SUS
Nesta seção retomamos alguns resultados apresentados nos Relatórios Preliminar
e Consolidado do estudo “Avaliação da Implantação dos Processos de Regulação
Assistencial, Avaliação e Controle no SUS”, a fim de estabelecer conexões,
especialmente para efeito de comparação com o volume de atendimentos
efetivamente prestados nas especialidades médicas no âmbito do SUS e com
estimativas de produção segundo parâmetros de cobertura correspondentes.
Como ponto de partida, a Tabela 01 apresenta a produção de consultas médicas
especializadas por região geográfica do país, processada pelo Sistema de
Informações Ambulatoriais – SIA / SUS (que constam do Grupo 07 da relação de
procedimentos) para os últimos doze (12) meses em que estes dados se
encontravam disponíveis.
Chama atenção o fato de que, isoladamente, a região Sudeste seja responsável
por mais da metade das consultas especializadas realizadas no âmbito do SUS,
seguido pelo Nordeste, com apenas um quinto (1/5) destas.
Tabela 01 – Produção ambulatorial de consultas médicas especializadas
no SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
%
Centro-Oeste
3.917.974
5,8
Nordeste
13.483.274
19,9
Norte
3.076.880
4,5
Sudeste
38.151.141
56,2
Sul
9.259.287
13,6
Total
67.888.556
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
19
A aplicação do parâmetro de cobertura para consultas especializadas 2 nos termos
da Portaria GM 1.101 / 2002, demonstrada na Tabela 02, permite constatar que o
volume global de produção está aquém de seu limite inferior. Entre as regiões do
país, percebe-se que a única cuja produção supera o estimado pelo parâmetro é o
Sudeste, com excedente de 10%. Nas demais, a produção de consultas
especializadas fica aquém do estimado, sendo que no Sul chega a apenas 78%
do limite, enquanto nos demais este percentual cai ainda mais, chegando a
apenas 48% na região Norte.
Tabela 02 - População residente por região geográfica no Brasil estimada pelo
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) para 2005 e estimada por
parâmetro de cobertura para consultas especializadas pela Portaria GM
1.101/2002 para o mesmo período.
REGIÃO
POPULAÇÃO
PRODUÇÃO
%PARÂMETRO
RESIDENTE
ESTIMADA
COBERTURA
PARÂMETRO
Centro-Oeste
13.020.789
5.729.147
7,1
Nordeste
51.018.983
22.448.353
27,7
Norte
14.698.834
6.467.486
8,0
Sudeste
78.472.036
34.527.696
42,6
Sul
26.973.432
11.868.310
14,6
Total
184.184.074
81.040.993
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
Quanto à concentração de consultas especializadas na região Sudeste, chama
atenção o fato de que, detendo apenas 42,6% do volume estimado segundo os
parâmetros de cobertura, a região retém 56,2% do volume produzido. O Gráfico
01 permite identificar esta situação e compara-la às demais regiões do país.
2
O cálculo para estimativa da produção de consultas especializadas, segundo o parâmetro fixado nesta
Portaria, parte de que o total anual de consultas médicas (incluindo urgências, atenção básica, etc.) deve variar
entre 2 a 3 vezes a população coberta, sendo que deste as consultas especializadas deveriam representar
22,3%. Para fins de cálculo, consideramos o limite inferior de 2 consultas habitante / ano para estimar a
cobertura do total de consultas médicas e arredondamos a proporção de consultas especializadas para 22%.
20
Gráfico 1 - Consultas especializadas entre dez/04
e nov/05
45.000.000
40.000.000
35.000.000
30.000.000
25.000.000
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
0
Produzidas
Estimadas
Centro- Nordeste
Oeste
Norte
Sudeste
Sul
Pode-se ainda assumir como padrão de comparação a razão entre consultas
especializadas / habitante, que segundo os parâmetros de cobertura deveria se
situar em torno de 0,44. A região Sudeste apresenta a maior razão, chegando a
0,49, portanto acima do parâmetro. A segunda maior razão é a da região Sul, que
chega a apenas 0,34, já bem abaixo do parâmetro. No Centro-Oeste esta razão
cai para 0,30; no Nordeste, para 0,26, e no Norte para 0,20.
21
Os dados da pesquisa telefônica indicam que a região Sudeste, detentora da
maior oferta proporcional de consultas especializadas, está entre as que
apresentam a maior proporção de municípios de grande e médio porte com
projetos de elaboração de protocolos assistenciais concluídos ou em elaboração,
sendo superada por pouco apenas pela região Sul, com pode-se ver na tabela 03.
Tabela 03 – % de respondentes com plano ou projeto
visando protocolos assistenciais concluídos ou
elaboração por região geográfica do país.
REGIÃO
%
Centro-Oeste
40,0
Norte
22,2
Nordeste
35,7
Sul
60,0
Sudeste
58,6
Brasil
47,7
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
22
Na Tabela 04, a comparação se estende às proporções de respondentes que
declararam possuir protocolos assistenciais por região. Também neste caso, as
maiores proporções detectadas foram as das regiões Sul e Sudeste.
Tabela 04 – % de respondentes com
assistenciais por região geográfica do país.
REGIÃO
Centro-Oeste
Norte
Nordeste
Sul
Sudeste
Brasil
protocolos
%
40,0
33,3
64,3
70,0
69,0
61,2
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
Se somarmos a esta constatação nas tabelas 03 e 04, os motivos alegados pelos
respondentes em geral para elaborarem os protocolos assistenciais, cuja
freqüência é apresentada no Gráfico 02, mais que as restrições de oferta
verificadas em quatro das cinco regiões, é o excesso de demanda o fator
preponderante.
Gráfico 02 - Motivos alegados para elaboração de
protocolos assistenciais
120
100
80
60
40
20
0
Núm ero de citações
Exces s o
dem anda
Cus to
proced.
Res trição
oferta
23
Não é demais lembrar, também, que as consultas especializadas apresentaram a
maior proporção de respondentes com centrais organizadas, ou seja, 70,1%,
superando o SAMU (67,1%), exames e outros procedimentos especializados
(59,7%), internações de urgência (56,7%) e outros segmentos da atenção à
saúde. Como se vê na Tabela 05, a região com maior número de respondentes
com centrais de marcação de consultas especializadas foi a região Sul, seguida
de perto pelo Sudeste, o que sugere uma preocupação nestas regiões com o
problema do excesso de demanda, mesmo no caso desta última região.
Tabela 05 – % de respondentes com
marcação de consultas especializadas
geográfica do país.
REGIÃO
Centro-Oeste
Norte
Nordeste
Sul
Sudeste
Brasil
centrais de
por região
%
60,0
55,5
64,3
80,0
75,9
70,1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
Analisando estes dados em conjunto, confirma-se a preocupação diferenciada dos
gestores, em municípios de grande e médio porte, com o segmento das consultas
especializadas, especialmente em função da incapacidade de suprir a demanda
por este tipo de atendimento. Além disso, embora apresente a melhor oferta de
consultas especializadas em relação à sua população, a região Sudeste, também
afetada pelo excesso de demanda, apresenta elevados percentuais relativos de
municípios com projetos de elaboração de protocolos ou protocolos já existentes,
ou mesmo de centrais de marcação de consultas. As demais regiões do país, com
níveis de oferta relativa de consultas especializadas bem menores, por sua vez, se
mostram menos instrumentalizadas quanto à existência destes requisitos para
regulação do acesso a este segmento da atenção à saúde.
24
Diante deste quadro, a opção para investigação foi selecionar um conjunto de
especialidades que se destacaram quanto ao interesse dos municípios em
elaborar protocolos assistenciais, traçar o seu perfil quanto à produção de
consultas frente aos parâmetros de cobertura, quanto às iniciativas de elaboração
de protocolos, além de identificar os principais problemas de saúde ou quadros
sintomáticos que levado a encaminhamentos a partir do atendimento básico.
Uma vez concluído este mapeamento, procedeu-se à construção de um conjunto
de diretrizes e orientações, tanto gerais quanto específicas para as especialidades
selecionadas, fornecendo elementos para subsidiar eventuais políticas de apoio
técnico ou elaboração de publicações que possam cumprir esta função na esfera
municipal do SUS.
25
3. Aspectos metodológicos
Nesta seção descreveremos os procedimentos metodológicos levados adiante
nessa etapa do trabalho. Inicialmente cabe ressaltar que foram selecionadas, com
orientação de técnicos do Ministério da saúde, algumas especialidades a serem
objeto de aprofundamento da investigação acerca das principais causas de
encaminhamento a partir da atenção básica, a fim de construir um mapa
específico para orientar esforços para elaboração de padrões. Esta seleção levou
em consideração critérios mistos como freqüência quanto à elaboração de
protocolos, situações de notória escassez, dentre outros. Foram selecionadas:
•
Cardiologia;
•
Neurologia;
•
Ortopedia;
•
Reumatologia;
•
Oftalmologia;
•
Endocrinologia;
•
Otorrinolaringologia;
•
Urologia;
•
Angiologia e cirurgia vascular;
•
Dermatologia
•
Neurocirurgia.
Diante desta seleção, foram adotadas duas estratégias de pesquisa distintas,
porém articuladas.
26
3.1. Pesquisa sobre parâmetros de cobertura e produção
Nesta estratégia, nosso objetivo foi trazer elementos de contexto para construção
do mapa de necessidades dos protocolos assistenciais. Foram realizadas
pesquisas complementares relativas a parâmetros de cobertura e produção de
consultas nestas especialidades, valendo-se de bancos de dados do próprio
Ministério da Saúde.
Para o cálculo dos parâmetros de cobertura foi utilizada a Portaria GM 1.101, de
12 de junho de 2002, onde há um detalhamento dos mesmos para as
especialidades selecionadas. As estimativas de cobertura foram desagregadas por
região geográfica visando estabelecer melhor grau de comparabilidade.
Em seguida, foram contabilizados os registros da produção ambulatorial do SUS
para o conjunto das especialidades médicas e, em separado, para cada
especialidade selecionada, nos últimos doze (12) meses. Os dados de produção
também foram desagregados por região geográfica visando estabelecer melhor
grau de comparabilidade.
27
3.2. Pesquisa telefônica
Nesta segunda estratégia, foi realizado novamente um survey por meio de
Entrevistas Telefônicas Assistidas por Computador (ETAC), realizadas em um
total de trinta e dois (32) municípios que haviam elaborado protocolos
assistenciais nas especialidades selecionadas. O processo de seleção destas,
aliás, decorreu de análise da Coordenação de Regulação e Avaliação do DERAC,
considerando principalmente (embora não exclusivamente) a freqüência das
especialidades médicas entre os protocolos citados pelos municípios na primeira
rodada da pesquisa.
As entrevistas foram, novamente, aplicadas junto aos coordenadores de serviços
de regulação, avaliação e controle ou similares em cada órgão de gestão do SUS.
Na ausência do coordenador, foi contactado seu substituto.
A questão para nova rodada de pesquisa foi elaborada após discussão junto à
Coordenação de Regulação e Avaliação do DERAC (ANEXO A).
O trabalho de tele-pesquisa foi realizado no período de seis (06) a quinze (15) de
março de 2006.
Alguns procedimentos foram padronizados no sentido de
conduzir a identificação dos respondentes (ANEXO B), bem como posteriormente,
houve necessidade de padronizar a conduta específica a ser assumida diante da
posição espontaneamente assumida pelo respondente, de que ele pessoalmente
não sabia identificar os quadros clínicos, mas teria como buscar esta informação
rapidamente junto a algum setor da Secretaria Municipal de Saúde. Neste caso,
abriu-se a possibilidade de que ele fizesse a consulta e retornasse a ligação.
28
A Tabela 06, abaixo, apresenta a situação final das respostas à pesquisa.
Ressalte-se a grande dificuldade de obter informações para esta nova questão,
sendo vários os casos em que os respondentes ficavam de retornar com a
informação (quatro) e não conseguíamos mais localizá-los ou o contato era difícil
(sete casos), sendo alegadas viagens seguidas (três) ou reuniões (dois).
Tabela 06 – Distribuição das entrevistas telefônicas realizadas
segundo a situação de resposta da pesquisa.
SITUAÇÃO DAS RESPOSTAS
N
Completas
12
Protocolos só para exames
3
Protocolos em implantação / não têm
3
protocolos
Não soube informar
3
Retorno pendente
4
Difícil contato (viagem, reuniões, etc.)
7
Total
32
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
Uma suspeita levantada no Relatório Consolidado se confirmou, de certa forma,
nesta segunda abordagem dos respondentes quanto aos protocolos existentes
nos municípios. Naquela oportunidade, havíamos apontado uma inconsistência
entre a informação de que 61,2% dos respondentes possuíam protocolos
assistenciais enquanto apenas 47,7% declararam possuir projetos para elaborálos ou estarem elaborando-os. Consideramos prudente supor, naquela ocasião,
que o percentual de municípios que acusam possuir protocolos de regulação
estivesse superestimado pela diversidade de significados atribuídos aos mesmos.
De certo modo esta suspeita se confirmou, à medida que três (03) dos
respondentes que declararam que possuíam protocolos em pelo menos uma das
especialidades selecionadas, retificaram a informação anteriormente prestada,
declarando agora que haviam se enganado e que na verdade não possuíam
protocolos ou estes ainda estavam sendo discutidos internamente. Outros três
(03) também afirmaram que se enganaram e que somente tinham protocolos para
exames indicados por aquelas especialidades.
29
Feitos estes ajustes, a Tabela 07 abaixo apresenta a nova distribuição de
freqüência de municípios com protocolos assistenciais – agora não mais 61,2%,
mas 52,2%; a tabela 08, a freqüência entre diferentes fluxos entre níveis de
complexidade; e a Tabela 09, a nova distribuição de freqüência das
especialidades entre os municípios que elaboraram protocolos.
Note-se, na Tabela 07 em comparação com a Tabela 04, que a participação
proporcional dos municípios de grande e médio porte com protocolos nas regiões
Sul e Norte não foi afetada. Nas demais, houve quedas diferenciadas nesta
participação proporcional. Na região Centro-Oeste esta queda foi de 40,0% para
20,0%, na Nordeste foi de 64,3% para 50,0% e na Sudeste foi de 69,0% para
58,6%.
Tabela 07 - Existência de Protocolos de Regulação entre respondentes nas grandes
regiões geográficas.
CO
N
NE
S
SE
BRASIL
RESPOSTA
n
% n
% n
% n
%
n
% n
%
Sim
1 20,0 3 33,3 7 50,0 7 70,0 17 58,6 35 52,2
Não
4 80,0 4 44,4 7 50,0 2 20,0 11 37,9 28 41,8
Não sabe
0
0,0 1 11,1 0
0,0 0
0,0
0
0,0 1
1,5
Não-resposta
0
0,0 1 11,1 0
0,0 1 10,0
1
3,4 3
4,5
TOTAL
5 100,0 9 100,0 14 100,0 10 100,0 29 100,0 67 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – realizada no período 21/02 a 03/03 de 2006 e no
período 06 a 15/03 de 2006.
30
A participação proporcional dos diferentes fluxos de entre níveis de complexidade
assistencial tratados nos protocolos, ilustrada na Tabela 08, não foi afetada de
forma significativa. Protocolos abrangendo encaminhamentos da atenção básica
para a média complexidade permanecem com 80,0%, sendo o principal foco de
atenção dos gestores municipais.
Tabela 08 - Fluxos dos protocolos de encaminhamento entre os níveis de
complexidade.
BRASIL
N = 35
RESPOSTA
n
%
Da atenção básica para a média complexidade
28
80,0
Da média complexidade para a alta complexidade
24
68,6
Entre procedimentos de média complexidade
14
40,0
Entre procedimentos de alta complexidade
12
34,3
Outro: Não soube responder
1
2,9
FONTE: Pesquisa Telefônica – realizada no período 21/02 a 03/03 de
2006 e no período 06 a 15/03 de 2006.
31
A Tabela 09, a seguir, apresenta a distribuição ajustada dos protocolos por
especialidade.
Tabela 09 - Especialidades prioritárias para o estabelecimento
de protocolos por região.
ESPECIALIDADES
Nº PROTOCOLOS
Cardiologia
19
Neurologia
16
Ortopedia
10
Oncologia
9
Oftalmologia
8
Pediatria
7
Clínica medica
6
Obstetrícia
6
Endocrinologia
5
Ginecologia
4
Otorrinolaringologia
4
Psiquiatria
3
Ressonância
3
Tomografia
3
Angiologia
2
Cirurgia
2
Cirurgia vascular
2
Dermatologia
2
Hemodiálise
2
Mamografia
2
Traumato ortopedia
2
Traumatologia
2
Ultra-sonografia
2
Urologia
2
Vascular
2
Reumatologia3
1
Outros
42
Total
168
FONTE: Pesquisa Telefônica – realizada no período 21/02 a
03/03 de 2006 e no período 06 a 15/03 de 2006.
3
Embora a tabela 09 individualize apenas as áreas que apresentaram pelo menos dois (02) protocolos, a
reumatologia foi incluída aqui, uma vez que está entre as especialidades selecionadas para esta fase do estudo.
32
4. Mapa de Necessidades
O mapa de necessidades tem como objetivo, partindo das especialidades médicas
selecionadas com base no estudo “Avaliação da Implantação dos Processos de
Regulação Assistencial, Avaliação e Controle no SUS”, subsidiar a identificação de
prioridades regionais para implantação de protocolos assistenciais, bem como dos
principais problemas de saúde a serem focalizados na sua elaboração.
Para cada especialidade médica será apresentado o perfil de participação das
regiões na produção de consultas especializadas pelo SUS, confrontado com
parâmetros de cobertura e, mais adiante, com o perfil de participação das mesmas
entre as iniciativas de implantação de protocolos assistenciais na mesma
especialidade. Ainda na mesma especialidade, será apresentada a distribuição
das razões apresentadas pelos respondentes para elaboração dos protocolos:
demanda excedente, oferta deficitária ou custo dos procedimentos. Por fim, será
apresentada a freqüência dos principais quadros clínicos responsáveis pelos
encaminhamentos para consultas especializadas em cada caso, como subsídio
elementar para priorizar a elaboração de protocolos assistenciais.
33
4.1.Cardiologia
Pela Tabela 10 verifica-se que a produção de consultas em cardiologia no SUS
apresentou distribuição, entre as regiões geográficas do país, similar à distribuição
do conjunto de consultas médicas especializadas no mesmo período. Do mesmo
modo que nesta última, a região Sudeste é responsável por mais da metade das
consultas, seguida pelo Nordeste, com apenas um quinto (1/5) destas. Se tomada
como referência a distribuição populacional por regiões apresentada na Tabela 02,
constata-se que todas as regiões apresentam uma participação proporcional nas
consultas de cardiologia menor que sua participação na população brasileira, com
exceção da região Sudeste, que detém 56,1% das consultas ao mesmo tempo em
que concentra apenas 42,6% da população.
Tabela 10 – Produção ambulatorial de consultas médicas em cardiologia no SUS,
por
região,
entre
dezembro
/
2004
e
novembro
/
2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
Centro-Oeste
459.271
Nordeste
1.315.238
Norte
292.176
Sudeste
3.839.050
Sul
934.390
Total
6.840.125
Fonte: DATASUS, 2006.
%
CARDIOLOGIA
6,7
19,2
4,3
56,1
13,7
100,0
% TODAS
ESPECIALIDADES
5,8
19,9
4,5
56,2
13,6
100,0
34
Se, entretanto, introduzimos o parâmetro de cobertura para consultas em
cardiologia, segundo a Portaria GM 1.101 / 2002, o volume de consultas
produzidas em nível nacional mostra-se aquém do estimado para o período,
chegando a 92,8% deste. Em todas as regiões este padrão se manteve, à
exceção do Sudeste, onde a produção superou o parâmetro em mais de 22%.
Registre-se, ainda, que as regiões em que a produção mais se aproximou do
parâmetro são a Centro-Oeste e a Sul.
Tabela 11 – Produção ambulatorial de consultas médicas em cardiologia confrontada
com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro /
2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
459.271
520.832
88,2
Nordeste
1.315.238
2.040.759
64,4
Norte
292.176
587.953
49,7
Sudeste
3.839.050
3.138.881
122,3
Sul
934.390
1.078.937
86,6
Total
6.840.125
7.367.362
92,8
Fonte: DATASUS, 2006.
35
O Gráfico 3 apresenta a distribuição dos protocolos de cardiologia por região
geográfica, ficando a região Sudeste como a que concentra o maior número, num
total de oito (08). As regiões Sul e Nordeste, respectivamente com cinco (05) e
quatro (04) protocolos vêm em seguida, sendo digno de nota que no Centro-Oeste
não foram identificados municípios de grande e médio porte com protocolos em
cardiologia.
Gráfico 3 - Protocolos de Cardiologia
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Número de protocolos
CO
N
NE
S
SE
Regiões
36
O excesso de demanda foi citado por 73,7% dos respondentes que declararam
dispor de protocolos como motivo para elaboração dos mesmos. De outro lado,
36,8% acusaram escassez de oferta, o que implica que parte dos que
responderam à alternativa anterior também respondeu a esta última.
No entanto um dado chama atenção: uma vez que o valor pago pelo SUS por
consultas especializadas é de R$ 7,50, o fato de que 47,4% tenham apontado
custo elevado como motivo para elaboração de protocolos em cardiologia remete
a pelo menos duas hipóteses. A primeira é que, provavelmente, para que
consigam recrutar profissionais nesta especialidade, os gestores municipais
estejam praticando, oficialmente ou oficiosamente, valores distintos da tabela SUS
que representariam ônus considerável. A segunda é que, indiretamente, mesmo
que a remuneração dos especialistas obedeça a tabela SUS, as consultas dos
mesmos acabem gerando custos adicionais em decorrência de pedidos de
exames complementares, dentre outros encaminhamentos.
Tabela 12 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas cardiológicas.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
9
47,4
Demanda excessiva
14
73,7
Escassez de oferta
7
36,8
Outros
4
21,1
Total de protocolos
19 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
37
Na Tabela 13, apresentamos os principais motivos ou quadros clínicos que geram
encaminhamentos para consultas especializadas em cardiologia nos municípios
que elaboraram protocolos assistenciais visando esta especialidade.
Tabela 13 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
cardiologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.
CARDIOLOGIA
FREQUÊNCIA
Hipertensão arterial / crise hipertensiva
6
Arritmia
5
Insuficiência cardíaca
4
Dor toráxica
3
Infarto agudo do miocárdio
3
Insuficiência coronariana / indicação cateterismo cardíaco
3
Revascularizaçao do miocárdio
2
Angioplastia primaria em infartos agudos do miocárdio
1
Anomalias congênitas / tetralogia de Fallot
1
Bloqueio átrio ventricular cardíaco
1
Dislipidemia
1
Falta de ar
1
Indicação de cateterismo
1
Indicação de uso de protese
1
Plastia valvar
1
Revascularização do marca-passo
1
Risco cirurgico
1
Secção de aorta
1
Valvulopatias
1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
38
4.2. Neurologia
Conforme pode ser constatado na Tabela 14, as consultas em neurologia
encontram-se ainda mais concentradas entre as regiões geográficas do país que
as consultas médicas especializadas em geral.
Enquanto as regiões Centro-
Oeste e Norte diminuem ainda mais a sua participação, ainda que discretamente,
o Nordeste vê uma redução mais significativa. De outro lado, enquanto a região
Sul apresenta um aumento relativo discreto na sua participação, o Sudeste
apresenta um aumento bastante significativo.
Estes dados sugerem que, em tese, as regiões Centro-Oeste, Norte e,
principalmente, Nordeste, apresentem maiores restrições de acesso às consultas
em neurologia do que as restrições às consultas médicas especializadas em geral.
Tabela 14 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurologia no SUS, por
região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
%
% TODAS
NEUROLOGIA ESPECIALIDADES
Centro-Oeste
182.995
5,6
5,8
Nordeste
470.165
14,4
19,9
Norte
137.330
4,2
4,5
Sudeste
1.991.853
61,1
56,2
Sul
477.333
14,7
13,6
Total
3.259.676
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
39
Aplicando-se os parâmetros de cobertura da Portaria GM 1.101 / 2002, percebe-se
que a produção de consultas neurológicas realizada em plano nacional chegou a
apenas cerca de 74% do estimado pelos parâmetros. Ao compararmos as regiões
geográficas, mais uma vez o Sudeste foi exceção, com a produção superando o
estimado em quase 6%. Entre as regiões que se situaram abaixo do parâmetro, o
destaque negativo foi o Nordeste e o Norte, onde o produzido chegou a apenas
cerca de 38% do estimado.
Tabela 15 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
Centro-Oeste
182.995
Nordeste
470.165
Norte
137.330
Sudeste
1.991.853
Sul
477.333
Total
3.259.676
Fonte: DATASUS, 2006.
ESTIMADO
PARÂMETRO
312.499
1.224.455
352.772
1.883.329
647.362
4.420.418
% PRODUZIDO /
ESTIMADO
58,6
38,4
38,9
105,8
73,7
73,7
40
O Gráfico 4 apresenta a distribuição dos protocolos de neurologia por região
geográfica. Mais uma vez a região Sudeste concentra o maior número, num total
de cinco (05), mas desta fez as regiões Sul e Nordeste se mantiveram mais
próximas, com quatro (04) protocolos cada uma. Novamente no Centro-Oeste não
foram identificados municípios de grande e médio porte com protocolos.
Gráfico 4 - Protocolos de neurologia
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Número de protocolos
CO
N
NE
S
SE
Regiões
41
Assim como na cardiologia, o excesso de demanda foi amplamente identificado
pelos respondentes como principal motivo para elaboração de protocolos
assistenciais, com 68,8% das citações. Os custos elevados foram identificados
como segundo motivo por metade dos entrevistados, ou seja, 50,0%, o que pode
ser justificado de forma semelhante à primeira especialidade: ou mediante
pagamento de valores paralelos à tabela SUS ou pelos custos indiretamente
associados à realização das consultas na especialidade. A escassez de oferta foi
citada por 31,3% dos respondentes.
Tabela 16 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas neurológicas.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
8
50,0
Demanda excessiva
11
68,8
Escassez de oferta
5
31,3
Outros
2
12,5
Total de protocolos
16 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
42
Na Tabela 17, abaixo, são apresentados os quadros clínicos mais freqüentes na
geração de encaminhamentos da atenção básica para especialistas em neurologia
dos municípios que dispõem de protocolos nesta especialidades.
Tabela 17 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
neurologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.
NEUROLOGIA
FREQUÊNCIA
Tratamento de AVC - isquêmico / hemorrágico
3
Traumatismos crânio-encefálicos
2
Aneurismas
1
Cefaléia de repetição
1
Crise epiléptica
1
Epilepsia
1
Patologias da coluna
1
Síncope
1
Tumores cerebrais
1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
43
4.3. Ortopedia
Grosso modo, consultas em ortopedia são ligeiramente menos concentradas que
as consultas médicas especializadas em geral, o que pode ser confirmado na
Tabela 18 no caso de quatro regiões: tanto pelo aumento da participação relativa
nas regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte, quanto pela redução da participação
do Sudeste. A exceção fica por conta da região Sul, que apresentou uma ligeira
redução na sua participação entre as consultas de ortopedia.
Tabela 18 – Produção ambulatorial de consultas médicas em ortopedia no
SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
%
% TODAS
ORTOPEDI ESPECIALIDADES
A
Centro-Oeste
638.429
6,1
5,8
Nordeste
2.104.298
20,1
19,9
Norte
549.823
5,3
4,5
Sudeste
5.748.567
55,1
56,2
Sul
1.403.891
13,4
13,6
Total
10.445.008
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
44
Diferentemente das especialidades anteriores, a produção global de consultas na
ortopedia se situa muito próxima ao estimado pelos parâmetros da Portaria 1.101 /
2002, representando 97,8% deste. Mais uma vez, entretanto, a região Sudeste foi
a única em que a produção superou o estimado, com um excedente de 25,5%. A
novidade é que em nenhuma região a produção esteve abaixo de 60% do
estimado pelo parâmetro, chegando próxima deste no Centro-Oeste e no Sul.
Tabela 19 – Produção ambulatorial de consultas médicas em ortopedia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
Centro-Oeste
638.429
Nordeste
2.104.298
Norte
549.823
Sudeste
5.748.567
Sul
1.403.891
Total
10.445.008
Fonte: DATASUS, 2006.
ESTIMADO
PARÂMETRO
755.205
2.959.101
852.532
4.580.459
1.564.459
10.682.676
% PRODUZIDO /
ESTIMADO
84,5
71,1
64,5
125,5
89,7
97,8
45
No Gráfico 5 abaixo, percebe-se que a região Sudeste novamente se mantêm
como a que mais concentra os protocolos elaborados, agora na ortopedia, com
cinco (05). Entretanto, neste caso, a região Nordeste se junta à Centro-Oeste
entre as que não apresentam protocolos na especialidade. Nas regiões Sul e
Norte foram identificados, respectivamente, três (03) e dois (02) casos de
municípios com protocolos nesta especialidade.
Gráfico 5 - Protocolos de ortopedia
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Número de protocolos
CO
N
NE
S
SE
Regiões
46
No caso das consultas ortopédicas, a proporção dos respondentes que indicaram
a demanda excessiva como principal motivo para elaboração de protocolos
assistenciais é menor que na cardiologia e neurologia, chegando a 50,0%: mesma
proporção dos que indicaram o custo elevado e a escassez de oferta.
Tabela 20 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas ortopédicas.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
5
50,0
Demanda excessiva
5
50,0
Escassez de oferta
5
50,0
Outros
1
10,0
Total de protocolos
10 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
47
A Tabela 21, abaixo, apresenta os principais quadros clínicos que levam a
encaminhamentos para especialistas em ortopedia, a partir da atenção básica, nos
municípios com protocolos nesta especialidade.
Tabela 21 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
ortopedia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta especialidade.
ORTOPEDIA
FREQUÊNCIA
Dor lombar / lombalgia
3
Artroses
1
Dor em membros
1
Dores articulares
1
Problemas de joelho
1
Problemas no ombro
1
Problemas ocupacionais (L.E.R.)
1
Reavaliação de procedimentos ortopédicos anteriores
1
Tendinite
1
Fraturas de membros
1
Prótese de total quadril
1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
48
4.4. Oftalmologia
A oftalmologia apresenta, também, um padrão de distribuição de consultas entre
regiões geográficas bastante peculiar. Em relação à participação individual entre
todas as consultas especializadas do país, as regiões Norte e Nordeste
apresentam um aumento de proporção chegando, respectivamente, a 5,1% e
24,7%. Enquanto isso, Centro-Oeste, Sudeste e Sul reduzem a sua participação,
chegando às proporções de 5,2%, 51,0% e 13,0%.
Tabela 22 – Produção ambulatorial de consultas médicas em oftalmologia no SUS, por
região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
PRODUZIDO
%
% TODAS
REGIÃO
OFTALMOLOGIA ESPECIALIDADES
Centro-Oeste
400.253
5,2
5,8
Nordeste
1.906.518
24,7
19,9
Norte
394.991
5,1
4,5
Sudeste
3.940.803
51,0
56,2
Sul
1.078.743
13,0
13,6
Total
7.721.308
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
49
Note-se que no caso da oftalmologia, como em outras especialidades, o volume
total da produção de consultas não chegou até o estimado segundo os parâmetros
da Portaria GM 1.101 / 2002, situando-se em torno de 75% deste. Conclui-se, daí,
que as deficiências de oferta são generalizadas, embora mais graves na região
Norte, aonde a produção não chega a 50% do estimado. No Sudeste, a região que
mais se aproximou, a produção foi de 89,7% do estimado.
Tabela 23 – Produção ambulatorial de consultas médicas em oftalmologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM
1.101/2002, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
400.253
729.164
54,9
Nordeste
1.906.518
2.857063
66,7
Norte
394.991
823.134
48,0
Sudeste
3.940.803
4.394.434
89,7
Sul
1.078.743
1.510.512
71,4
Total
7.721.308
10.314.308
74,9
Fonte: DATASUS, 2006.
50
O Gráfico 6 apresenta a distribuição dos oito (08) respondentes que acusaram a
existência de protocolos em oftalmologia por região. As regiões Norte, Nordeste e
Sudeste ficaram com dois (02) protocolos, cada uma, e as regiões Centro-Oeste e
Sul com apenas um (01).
Gráfico 6 - Protocolos de oftalmologia
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Número de
Protocolos
CO
N
NE
S
SE
Regiões
51
Na oftalmologia, a proporção de respondentes que identificaram excesso de
demanda chega a 100,0%, ao passo que 25,0% identificaram os custos elevados
e não houve indicações de escassez de oferta de atendimento.
Registre-se, apenas, que pela precisa delimitação do campo de jurisdição dessa
especialidade e pela especificidade do conhecimento envolvido, a grande
proporção do excesso de demanda provavelmente se deve ao fato de que as
especialidades básicas possam ter uma margem de manobra muito estreita em
relação aos problemas oftalmológicos.
Tabela 24 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas oftalmológicas.
MOTIVO ELABORAÇÃO PROTOCOLO CITAÇÕES
ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
2
25,0
Demanda excessiva
8 100,0
Escassez de oferta
0
0,0
Outros
1 12,5%
Total de protocolos
8 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
52
Na Tabela 25, abaixo, apresentamos os principais quadros clínicos que levam a
encaminhamentos para oftalmologistas a partir da atenção básica entre os que
apresentaram protocolos nesta área.
Tabela 25 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
oftalmologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.
OFTAMOLOGIA
FREQUÊNCIA
Baixa acuidade
1
Controle de catarata
1
Controle de glaucoma
1
Controle de retinoplatia diabética
1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
53
4.5. Endocrinologia
Para a endocrinologia, o padrão de distribuição de consultas especializadas entre
regiões geográficas se mostra concentrador: enquanto em todas as regiões as
participações individuais relativas caem em relação às consultas especializadas
como um todo – chegando a 5,3% na Norte, 18,7% no Nordeste, apenas 2,2% na
Norte e 13,5% na Sul – no Sudeste ela cresce significativamente, chegando a
60,3%.
Estes dados sugerem que, em tese, à exceção do Sudeste, todas as regiões do
país apresentem maiores restrições de acesso às consultas em endocrinologia do
que em relação às consultas médicas especializadas em geral.
Tabela 26 – Produção ambulatorial de consultas médicas em endocrinologia
no SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
PRODUZIDO
%
% todas
REGIÃO
endocrinologia especialidades
Centro-Oeste
95.195
5,3
5,8
Nordeste
336.453
18,7
19,9
Norte
40.104
2,2
4,5
Sudeste
1.086.472
60,3
56,2
Sul
243.676
13,5
13,6
Total
1.801.900
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
54
Na comparação com os parâmetros de cobertura definidos pela Portaria GM 1.101
/ 2002, o volume global da produção de consultas em endocrinologia ultrapassou o
estimado em 22,3%. Este excedente foi significativamente alto no Sudeste,
chegando a 73,1%, e ocorreu também na região Sul, aonde chegou a 12,9%.
Enquanto na região Centro-Oeste o produzido se aproximou do estimado e no
Nordeste ele chegou a mais de 80% deste último, na região Norte o acesso às
consultas de endocrinologia preocupam, na medida em que a produção foi de
apenas 34,1% do estimado.
Tabela 27 – Produção ambulatorial de consultas médicas em endocrinologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002,
entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
95.195
104.166
91,4
Nordeste
336.453
408.151
82,4
Norte
40.104
117.590
34,1
Sudeste
1.086.472
627.776
173,1
Sul
243.676
215.787
112,9
Total
1.801.900
1.473.472
122,3
Fonte: DATASUS, 2006.
55
No Gráfico 7 apresentamos a distribuição dos cinco (05) protocolos identificados
para a endocrinologia entre as regiões geográficas. A região Sudeste detém três
(03) deles, ficando os dois (02) restantes divididos entre as regiões Norte e
Nordeste.
Gráfico 7 - Protocolos de endocrinologia
3
2,5
2
1,5
Número de protocolos
1
0,5
0
CO
N
NE
S
SE
Regiões
56
A
demanda
excessiva
também
foi
majoritariamente
identificada
pelos
respondentes como motivo para elaboração de protocolos assistenciais, com
60,0%. No entanto, note-se que se trata de proporção inferior às especialidades já
analisadas. A proporção dos que identificaram custos elevados e escassez de
oferta foi de 40,0% em ambos casos.
Tabela 28 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas em endocrinologia.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
2
40,0
Demanda excessiva
3
60,0
Escassez de oferta
2
40,0
Outros
1
20,0
Total de protocolos
5
12,2
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
57
Os quadros clínicos que geram encaminhamentos da atenção básica para
especialistas em endocrinologia entre os respondentes que acusaram a existência
de protocolos assistenciais nesta área estão descritos, abaixo, na Tabela 29.
Tabela 29 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
endocrinologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.
ENDOCRINOLOGIA
FREQUÊNCIA
Hipertireoidismo
3
Diabetes
1
Diabetes tipo 1 de difícil controle
1
Doenças da hipófise
1
Doenças da paratireóide
1
Obesidade
1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
58
4.6. Otorrinolaringologia
À semelhança da endocrinologia, na otorrinolaringologia a distribuição das
consultas entre as grandes regiões do país é altamente concentradora. Todas as
demais regiões do país decrescem sua participação relativa – ficando o CentroOeste com 5,1%, o Nordeste com 16,8%, o Norte com apenas 3,4% e o Sul com
12,7% - enquanto na região Sudeste essa participação sobe para 62,0%.
Do mesmo modo que na endocrinologia, os dados sugerem que, em tese, à
exceção do Sudeste, as demais regiões apresentem rigorosas restrições de
acesso às consultas em otorrinolaringologia que em relação às consultas médicas
especializadas em geral.
Tabela 30 – Produção ambulatorial de consultas médicas em
otorrinolaringologia no SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro /
2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
% OTORRINO
% TODAS
ESPECIALIDADES
Centro-Oeste
166.857
5,1
5,8
Nordeste
545.074
16,8
19,9
Norte
112.398
3,4
4,5
Sudeste
2.019.129
62,0
56,2
Sul
411.675
12,7
13,6
Total
3.255.133
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
59
Na comparação com os parâmetros de cobertura da Portaria GM 1.101 / 2002, a
produção global desta especialidade foi de apenas 58,9% do estimado. A maior
aproximação, como esperado, foi no Sudeste, onde essa proporção chegou a
85,8%. Nas demais regiões ela não ultrapassou os 50% e, especificamente na
região Norte, foi de apenas 25,5%. Estes dados vão de encontro à suspeita
lançada na análise da tabela anterior quanto ao rigor das restrições de acesso, à
exceção de uma situação um pouco mais amena da região Sudeste.
Tabela 31 – Produção ambulatorial de consultas médicas em
otorrinolaringologia confrontada com a estimada por região segundo a
Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
166.857
390.623
42,7
Nordeste
545.074
1.530.569
35,6
Norte
112.398
440.965
25,5
Sudeste
2.019.129
2.354.161
85,8
Sul
411.675
809.202
50,9
Total
3.255.133
5.525.522
58,9
Fonte: DATASUS, 2006.
60
Os quatro (04) protocolos identificados, referentes ao atendimento médico em
otorrinolaringologia, se distribuem entre as regiões Sudeste, Nordeste, Norte e
Centro-Oeste.
Gráfico 8 - Protocolos de otorrinolaringologia
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Número de protocolos
CO
N
NE
S
SE
Regiões
61
Quanto aos motivos apresentados para elaboração de protocolos assistenciais,
em que pese o pequeno número de respondentes – apenas quatro (04) – é digno
de nota que três (03) citaram a demanda excessiva enquanto apenas um (01)
citou a escassez de oferta.
Tabela 32 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas em otorrinolaringologia.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
0
0,0
Demanda excessiva
3
75,0
Escassez de oferta
1
25,0
Outros
0
0,0
Total de protocolos
4 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
62
Os quadros clínicos identificados no encaminhamento de usuários da atenção
básica para especialistas da otorrinolaringologia encontram-se descritos abaixo,
na tabela 33.
Tabela 33 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
otorrinolaringologia entre respondentes com protocolos assistenciais nesta
especialidade.
OTORRINOLARINGOLOGIA
FREQUÊNCIA
Odinofagia
1
Rinite crônica
1
Surdez
1
Zumbido no ouvido
1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
63
4.7. Angiologia e Cirurgia Vascular
Nestas especialidades afins, os padrões de produção de consultas são bastante
distintos, embora em ambos casos concentrados na região Sudeste. No caso da
cirurgia vascular o Sudeste apresenta participação relativa maior que aquela
apresentada par o conjunto das especialidades, com 57,2%, sendo acompanhado
quanto a este aumento pelas regiões Centro-Oeste e Nordeste, que sobem para
6,0% e 21,6%, respectivamente. As regiões Norte e Sul apresentam decréscimo,
caindo para 3,8% e 11,4%. Já no caso da angiologia, a concentração no Sudeste
apresenta os maiores níveis detectados entre todas especialidades selecionadas,
chegando a quase 70% das consultas de todo o país na especialidade. A região
Sul também sobe ligeiramente sua participação para 13,8%, enquanto as demais
reduzem sua participação de forma significativa.
Tabela 34 – Produção ambulatorial de consultas médicas em cirurgia vascular no
SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO % vascular % todas especialidades
Centro-Oeste
27.411
6,0
5,8
Nordeste
99.197
21,6
19,9
Norte
17.495
3,8
4,5
Sudeste
262.443
57,2
56,2
Sul
52.281
11,4
13,6
Total
458.827
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
Tabela 35 – Produção ambulatorial de consultas médicas em angiologia no
SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO % angiologia % todas especialidades
Centro-Oeste
29.022
4,1
5,8
Nordeste
70.982
10,1
19,9
Norte
15.639
2,2
4,5
Sudeste
488.876
69,8
56,2
Sul
95.734
13,8
13,6
Total
700.253
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
64
Os parâmetros de cobertura da Portaria 1.101 / 2002 permitem comparar o volume
de produção com o estimado para o caso da angiologia. Trata-se, neste caso, de
um comportamento anômalo, uma vez que o produzido supera o estimado
globalmente em 90,1%. Na região Sudeste o excedente chega a 211,5%; no Sul, a
77,5%; e no Centro-Oeste, a 11,4%. No entanto, novamente as regiões Nordeste
e Norte apresentam as menores proporções, com o produzido chegando,
respectivamente, a 69,6% e 53,2% do estimado.
Tabela 36 – Produção ambulatorial de consultas médicas em angiologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM
1.101/2002, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
29.022
26.041
111,4
Nordeste
70.982
102.037
69,6
Norte
15.639
29.398
53,2
Sudeste
488.876
156.944
311,5
Sul
95.734
53.946
177,5
Total
700.253
368.368
190,1
Fonte: DATASUS, 2006.
65
Os dois (02) protocolos identificados na área de angiologia foram localizados entre
respondentes da região Norte, fato inédito na distribuição de protocolos entre as
regiões geográficas nas especialidades aqui tratadas.
Já os dois (02) protocolos da cirurgia vascular se distribuíram entre as regiões Sul
e Sudeste.
Gráfico 9 - Número de protocolos por especialidade
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Angiologia
Cirurgia vascular
CO
N
NE
S
SE
Regiões
66
Entre os motivos para elaboração de protocolos em ambos casos, o pequeno
número de ocorrências – duas (02) em cirurgia vascular e duas (02) em angiologia
– nos sugere prudência quanto às possíveis conclusões: no primeiro caso o custo
elevado foi citado em um (01) caso e a demanda excessiva em dois (02); no
segundo, cada uma das alternativas apresentadas foi indicada uma (01) vez.
Tabela 37 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas em cirurgia vascular.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
1
50,0
Demanda excessiva
2 100,0
Escassez de oferta
0
0,0
Outros
0
0,0
Total
2 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
Tabela 38 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas em angiologia.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
1
50,0
Demanda excessiva
1
50,0
Escassez de oferta
1
50,0
Outros
0
0,0
Total
2 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
67
Com relação à estas duas especialidades, os quadros clínicos mencionados como
fonte de encaminhamento da atenção básica para a consultas especializadas
foram descritos na Tabela 46 abaixo.
Tabela 39 – Quadros clínicos que levam a encaminhamentos para consultas em
cirurgia vascular / angiologia entre respondentes com protocolos assistenciais
nesta especialidade.
ANGIO / VASCULAR
Insuficiência arterial
varizes
FREQUÊNCIA
1
1
FONTE: Pesquisa Telefônica – 06 a 15/03 de 2006.
68
4.8. Urologia
O padrão de participação das regiões geográficas entre as consultas de urologia é
também concentrador na região Sudeste, que passa a participar neste caso
específico com 58,9%, mas apresenta movimentos distintos quanto às demais
regiões. Enquanto a participação relativa cai nas regiões Norte e Nordeste – que
passam para apenas 3,6% e 16,1% - ela sobe nas regiões Centro-Oeste e Sul –
onde passa para 6,5% e 14,9%.
Tabela 40 – Produção ambulatorial de consultas médicas em urologia no SUS, por
região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
% todas
% urologia
especialidades
Centro-Oeste
165.208
6,5
5,8
Nordeste
407.822
16,1
19,9
Norte
91.838
3,6
4,5
Sudeste
1.496.912
58,9
56,2
Sul
377.642
14,9
13,6
Total
2.539.422
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
69
A comparação com parâmetros de cobertura da Portaria GM 101 / 2002 mostra
que a produção de consultas em urologia chega a apenas 76,6% das estimadas.
O padrão de produção de consultas frente ao estimado para as diversas regiões
repete o da maior parte das especialidades: a região Sudeste ultrapassa o
estimado (4,7%), enquanto as demais regiões ficam aquém deste. Mais uma vez
os destaques negativos ficaram por conta das regiões Nordeste e Norte,
respectivamente com 44,4% e 34,7%.
Tabela 41 – Produção ambulatorial de consultas médicas em urologia
confrontada com a estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002,
entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
165.208
234.374
70,5
Nordeste
407.822
918.341
44,4
Norte
91.838
264.579
34,7
Sudeste
1.496.912
1.412.497
106,0
Sul
377.642
485.521
77,8
Total
2.539.422
3.315.313
76,6
Fonte: DATASUS, 2006.
70
O Gráfico 10 mostra que os dois (02) protocolos identificados entre os
respondentes para a urologia estão localizados nas regiões Sudeste e Sul.
Gráfico 10 - Protocolos de urologia
1
0,8
0,6
0,4
Número de Protocolos
0,2
0
CO
NE
N
SE
S
Região
71
Quanto aos motivos apresentados para elaboração de protocolos assistenciais,
em que pese o pequeno número de respondentes – apenas dois (02) – deve-se
registrar que na urologia o perfil de respostas foi distinto: dois (02) respondentes
citaram a escassez de oferta; um (01) citou custos elevados e um (01) citou a
demanda excessiva.
Os dados sugerem uma situação ainda mais alarmante que nas outras
especialidades, sob este aspecto: não parece que se trata de uma situação em
que, diante de uma capacidade instalada para atendimento, ocorre um excesso de
encaminhamentos a partir de outras unidades da rede. Os dados sugerem
grandes dificuldades na montagem desta própria capacidade instalada para
prestar consultas especializadas em urologia.
Tabela 42 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas em urologia.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
1 50,0%
Demanda excessiva
1 50,0%
Escassez de oferta
2 100,0%
Outros
0
0,0%
Total de protocolos
2 100,0%
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
Os respondentes com protocolos nesta especialidade não souberam responder
quais os quadros clínicos geram encaminhamentos da atenção básica para
consultas especializadas.
72
4.9. Dermatologia
Quanto às consultas especializadas em dermatologia, o padrão de participação
das regiões geográficas é também peculiar: concentra consultas na região
Sudeste (61,1%), mas também na Norte (6,8%), ao passo que reduz a
participação relativa das regiões Centro-Oeste (4,7%), Nordeste (16,9%) e Sul
(10,5%).
Tabela 43 – Produção ambulatorial de consultas médicas em dermatologia
no SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
% todas
% dermatologia especialidades
Centro-Oeste
166.022
4,7
5,8
Nordeste
595.600
16,9
19,9
Norte
238.014
6,8
4,5
Sudeste
2.151.091
61,1
56,2
Sul
367.953
10,5
13,6
Total
3.518.680
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
73
A dermatologia é mais uma especialidade com volume global de produção
ligeiramente abaixo do estimado, conforme parâmetros de cobertura da Portaria
1.101 / 2002, chegando neste caso a uma proporção de 86,8%. Também, mais
uma vez, a região Sudeste é a única cuja produção ultrapassa o estimado, com
um excedente de 24,6%. As demais regiões apresentam proporções de produzido
sobre o estimado acima de 50%, sendo que a maior proporção, abaixo daquela
atribuída ao Sudeste, ficou neste caso por conta da região Norte, com 73,6%.
Tabela 44 – Produção ambulatorial de consultas médicas em
dermatologia confrontada com a estimada por região segundo a Portaria
GM 1.101/2002, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
166.022
286.457
58,0
Nordeste
595.600
1.122.418
53,1
Norte
238.014
323.374
73,6
Sudeste
2.151.091
1.726.384
124,6
Sul
367.953
593.416
62,0
Total
3.518.680
4.052.049
86,8
Fonte: DATASUS, 2006.
74
Os dois (02) protocolos elaborados para a dermatologia, identificados entre os
respondentes, se distribuem entre as regiões Norte e Centro-Oeste.
Gráfico 11 - Protocolos em dermatologia
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Número de protocolos
CO
N
NE
S
SE
Regiões
75
Com apenas dois (02) respondentes com protocolos assistenciais, é pouco
significativo constatar, quanto à motivação para sua elaboração, que o custo
elevado tenha sido apontada uma (01) vez, enquanto os outros motivos foram
apontados duas (02) vezes.
Tabela 45 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas em dermatologia.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
1
50,0
Demanda excessiva
2 100,0
Escassez de oferta
2 100,0
Outros
0
0,0
Total
2 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
Os respondentes com protocolos nesta especialidade não souberam responder
quais os quadros clínicos geram encaminhamentos da atenção básica para
consultas especializadas.
76
4.10. Neurocirurgia
Embora também concentradas na região Sudeste, em proporção idêntica àquela
verificada para as consultas especializadas em geral (56,2%), a neurocirurgia
apresenta o padrão mais atípico entre as especialidades. As regiões Nordeste e
Sul apresentam participação relativa significativamente mais baixas, com apenas
13,5% e 9,8%, respectivamente. Já as regiões Centro-Oeste e Norte chegaram às
participações relativas mais elevadas, respectivamente de 13,0% e 7,5%.
Tabela 46 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurocirurgia no
SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
%
% TODAS
NEUROCIRURGI ESPECIALIDADES
A
Centro-Oeste
57.685
13,0
5,8
Nordeste
59.645
13,5
19,9
Norte
33.058
7,5
4,5
Sudeste
249.342
56,2
56,2
Sul
43.623
9,8
13,6
Total
443.353
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
77
Na comparação com parâmetros da Portaria GM 1.101 / 2002, o volume total da
produção de consultas em neurocirurgia superou o estimado em 20,4%. No caso
desta especialidade, o maior excedente ficou por conta da região Centro-Oeste,
com mais de 120%; seguido pelo apresentado pela região Sudeste, com 58,9%; e
pela região Norte, com 12,4%. Nas regiões Nordeste e Sul a produção não
excedeu o estimado, chegando, respectivamente, às proporções de 58,5% e
80,9%.
Tabela 47 – Produção ambulatorial de consultas médicas em neurocirurgia
estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro /
2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
57.685
26.041
221,5
Nordeste
59.645
102.038
58,5
Norte
33.058
29.398
112,4
Sudeste
249.342
156.944
158,9
Sul
43.623
53.947
80,9
Total
443.353
368.368
120,4
Fonte: DATASUS, 2006.
78
O único protocolo em neurocirurgia, identificado no estudo, localiza-se na região
Sudeste.
Gráfico 12 - Protocolos em neurocirurgia
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Número de protocolos
CO
N
NE
S
SE
Regiões
79
Para o único protocolo elaborado na especialidade, o respondente apontou a
demanda excessiva entre os motivos para sua elaboração.
Tabela 48 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas em neurocirurgia.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
0
0,0
Demanda excessiva
1 100,0
Escassez de oferta
0
0,0
Outros
0
0,0
Total
1 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
Os respondentes com protocolos nesta especialidade não souberam responder
quais os quadros clínicos geram encaminhamentos da atenção básica para
consultas especializadas.
80
4.11. Reumatologia
A reumatologia apresenta um perfil diverso dos casos apresentados até aqui
quanto à distribuição da produção de consultas entre regiões geográficas: embora
a concentração no Sudeste seja maior que a concentração para todas
especialidades, chegando a 59,0%, e as proporções das regiões Centro-Oeste e
Norte sejam menores que aquela correspondente a todas as especialidades –
respectivamente com 5,1% e 4,5% - as regiões Nordeste e Sul invertem posições
apresentadas para outras especialidades. Isso quer dizer que, enquanto no Sul a
participação na produção de consultas reumatológicas é menor que entre
consultas especializadas em geral, no Nordeste ocorre o oposto.
Tabela 49 – Produção ambulatorial de consultas médicas em reumatologia
no SUS, por região, entre dezembro / 2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
%
% todas
reumatologia especialidades
Centro-Oeste
48.442
5,1
5,8
Nordeste
195.489
20,3
19,9
Norte
42.114
4,4
4,5
Sudeste
567.496
59,0
56,2
Sul
108.181
11,2
13,6
Total
961.722
100,0
100,0
Fonte: DATASUS, 2006.
81
Considerados os parâmetros de cobertura da Portaria GM 1.101 / 2002, a
reumatologia apresenta produção bastante aquém do estimado, ficando em
apenas 65,3% deste. Neste caso, mesmo a região Sudeste não conseguiu superalo, embora tenha se aproximado do parâmetro estimado. Das demais regiões,
apenas a região Sul apresentou produção suficiente para superar a marca dos
50% do parâmetro estimado, ficando nas demais abaixo desta marca.
Tabela 50 – Produção ambulatorial de consultas médicas em reumatologia
estimada por região segundo a Portaria GM 1.101/2002, entre dezembro /
2004 e novembro / 2005.
REGIÃO
PRODUZIDO
ESTIMADO
% PRODUZIDO /
PARÂMETRO
ESTIMADO
Centro-Oeste
48.442
104.166
46,5
Nordeste
195.489
408.151
47,9
Norte
42.114
117.590
35,8
Sudeste
567.496
627.776
90,4
Sul
108.181
215.787
50,1
Total
961.722
1.473.472
65,3
Fonte: DATASUS, 2006.
82
O único protocolo em reumatologia, identificado no estudo, localiza-se na região
Nordeste.
Gráfico 13 - Protocolos em reumatologia
1
0,8
0,6
0,4
Número de Protocolos
0,2
0
CO
N
NE
S
SE
Regiões
83
Com a ressalva quanto à significância do fato de que um único município
apresentou protocolo assistencial nesta especialidade, registra-se aqui que este
identificou excesso de demanda como principal causa para sua elaboração.
Tabela 51 – Motivos para elaboração de protocolos
assistenciais para consultas reumatológicas.
CITAÇÕES
MOTIVO ELABORAÇÃO
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
n
%
Custo elevado
0
0,0
Demanda excessiva
1 100,0
Escassez de oferta
0
0,0
Outros
0
0,0
Total de protocolos
1 100,0
FONTE: Pesquisa Telefônica – 21/02 a 03/03 de 2006.
Os respondentes com protocolos nesta especialidade não souberam responder
quais os quadros clínicos geram encaminhamentos da atenção básica para
consultas especializadas.
84
5. Diretrizes e Orientações Gerais
Esta seção do estudo, uma vez descrito o perfil de cada especialidade médica
selecionada, tem basicamente três objetivos: em primeiro lugar, discutir o
significado e o alcance dos resultados encontrados para os diversos casos; em
segundo, sugerir diretrizes para o estabelecimento de prioridades na implantação
dos protocolos assistenciais, simulando a aplicação de algumas delas; e, em
terceiro e último lugar, sugerir orientações gerais para conduzir a elaboração dos
protocolos em cada especialidade.
5.1. Considerações gerais
Nessa seção serão apresentadas algumas considerações gerais sobre o
significado e o alcance dos resultados encontrados no segmento anterior deste
estudo.
Em primeiro lugar, há que se relativisar o significado dos parâmetros de cobertura
de consultas especializadas, derivados da Portaria GM 1.101 / 2002. Eles
instituem uma referência para avaliar carências e excessos, mas não devem ser
tomados como ponto de chegada, ou seja, como ideal absoluto a ser atingido
quanto à oferta de consultas especializadas. É possível que a própria implantação
dos protocolos assistenciais reduza as demandas por consultas em algumas
especialidades a ponto de forçar, inclusive, a própria atualização de seus
parâmetros de cobertura específicos. A confirmação ou não dessa possibilidade é
uma questão em aberto, uma vez que a construção dos parâmetros de cobertura
não se deu no contexto de padronização de condutas para enfrentamento de
quadros clínicos.
Em segundo lugar, é de se esperar elevados níveis de sub-registro em todas as
especialidades. Problemas desta natureza tendem a ser maiores em prestadores
de serviço de natureza pública, uma vez que, diversamente dos prestadores
privados, não se aferem ganhos diretos do volume de procedimentos registrados
como produzidos.
85
Como se vê na Tabela 55, segundo informações do DATASUS para os últimos
doze (12) meses, as consultas especializadas nas clínicas selecionadas foram
majoritariamente executadas por prestadores de natureza pública, o que torna a
expectativa acima bastante plausível.
Tabela 52 – Produção de consultas especializadas por natureza do prestador entre
dezembro / 2004 e novembro / 2005.
ESPECIALIDADES
Público
350.026
Priv.
lucrativo
27.511
Priv.
SIMPLES
1.059
Priv. não
lucrativo
16.889
Filantrópic
o
60.799
Sindicato
s
2.543
458.827
5.731.308
269.695
11.280
166.611
626.854
34.377
6.840.125
523.883
18.292
0
28.071
130.007
0
700.253
DERMATOLOGIA
3.054.866
80.148
5.331
99.985
268.478
9.872
3.518.680
ENDOCRINOLOGIA
1.595.687
37.552
4.741
30.382
128.569
4.969
1.801.900
351.008
6.474
734
12.765
72.372
0
443.353
3.259.676
ANGIOLOGIA
CARDIOLOGIA
CIRURGIA VASCULAR
NEUROCIRURGIA
Total
NEUROLOGIA
2.712.564
110.118
11.076
84.711
331.719
9.488
OFTALMOLOGIA
4.047.070
1.740.218
110.399
356.999
1.450.093
16.529
7.721.308
ORTOPEDIA
6.558.827
1.563.335
74.011
319.208
1.903.948
25.679
10.445.008
OTORRINOLARINGOLOGI
A
REUMATOLOGIA
2.525.992
221.353
6.081
75.916
412.141
13.650
3.255.133
835.320
36.155
2.081
18.208
69.608
350
961.722
UROLOGIA
2.033.548
85.174
8.320
73.800
329.445
9.135
2.539.422
Total
49.135.56
1
5.916.314
339.249
209.4005
9.861.666
142.053
67.488.848
Fonte: DATASUS, 2006.
Por fim, a escolha metodológica de restringir a pesquisa sobre os quadros clínicos
que geram encaminhamentos para consultas especializadas, a partir do
atendimento básico, àqueles municípios que implantaram protocolos nas
respectivas especialidades, limitou bastante o universo de respondentes para esta
segundo rodada de pesquisa telefônica. Entretanto essa escolha garantiu maiores
níveis de confiabilidade, uma vez que é razoável supor que municípios que
elaboraram
protocolos
numa
determinada
especialidade
médica
tenham
sistematizado algum nível de reflexão sobre estes quadros clínicos. Do contrário,
poderíamos ter uma pesquisa telefônica com os sessenta e sete (67)
respondentes da primeira rodada de pesquisa telefônica, porém prestando
informações em muitos casos, talvez maioria deles, suspeitas de serem
contaminadas por opiniões individuais, pouco representativas ou deficientemente
submetidas a alguma validação interna.
86
5.2. Diretrizes para implantação
As informações sobre cobertura das consultas especializadas, existência de
protocolos, motivos que levaram à sua elaboração e quadros clínicos mais
freqüentes nos encaminhamentos – apresentadas no quarto segmento deste
estudo – permitem sugerir algumas diretrizes para priorização da implantação dos
protocolos assistenciais, que serão simuladas abaixo.
Deve-se esclarecer que a aplicação isolada de cada uma destas diretrizes,
simulada nas figuras abaixo, é apenas um exercício lógico para chamar atenção
para aspectos distintos que foram conhecidos neste estudo e que devem ser
considerados na definição de prioridades. Entretanto, a definição destas e das
políticas nacionais voltadas para a área não pode prescindir da combinação de
todas elas, bem como da inserção de variáveis relacionadas à viabilidade política
e aos recursos técnicos disponíveis.
Diretriz 1 - Priorizar situações (especialidade X regiões) em que os níveis de
produção de consultas estão bem abaixo da estimativa baseada nos
parâmetros de cobertura
Sob situações de oferta escassa de consultas especializadas, é fundamental que
aqueles que dele façam uso tenham, de fato, indicação justificada para fazê-lo. Ou
seja, em condições de escassez é inadmissível o uso desnecessário dos recursos.
Neste caso, são os protocolos assistenciais os instrumentos para padronizar as
justificativas para encaminhamentos, conferindo racionalidade ao uso de recursos
escassos.
A Figura 01, com base nas informações apresentadas no quarto segmento deste
estudo, mapeia as situações (especialidades x regiões) que seriam priorizadas
pela aplicação dessa diretriz. Utilizou-se a produção de 75% do estimado pelos
parâmetros como ponto de corte entre situações de escassez e variações
inferiores aceitáveis.
87
Figura 01 – Situação de oferta de consultas especializadas por região.
Cardiologia
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
Neurologia
Ortopedia
Reumatologia
Oftalmologia
Endocrinologia
Oferta > estimativa pelo parâmetro
Oferta chega a pelo menos 75% do estimado pelo parâmetro
Oferta não chega a 75% do estimado pelo parâmetro
88
Figura 01 – Situação de oferta de consultas especializadas por região
(continuação).
Otorrinolarin
gologia
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
Urologia
Angiologia
Dermatologia
Neurocirurgia
89
Diretriz 2 - Priorizar especialidades nas quais, embora produção esteja
próxima ou supere os parâmetros de cobertura, respondentes acusem
excesso de demanda em proporção significativa
Mesmo nas situações em que a oferta de consultas especializadas esteja próxima
dos parâmetros estipulados, a existência de demanda excedente é uma clara
indicação da necessidade de racionalizar o uso destes recursos assistenciais,
sinalizando com a possibilidade de que sejam alcançados resultados positivos,
visto que, em tese, pode-se obter um ajuste entre oferta e demanda que não seria
alcançado nos casos priorizados segundo a diretriz 1.
A Figura 02, com base nas informações apresentadas na quarta seção, ilustra a
aplicação desta diretriz. Nesse caso, consideramos as especialidades nestas
condições, em que a demanda excedente foi mencionada por uma proporção igual
ou maior que 70% dos respondentes, como um todo. Deve-se levar em conta,
entretanto, que as especialidades de neurocirurgia e reumatologia registraram
apenas um protocolo, que apontou o excedente de demanda entre os motivos,
gerando, naturalmente, uma proporção de 100%. Parece prudente, no caso da
aplicação desta diretriz, descartar estas duas especialidades de maiores
considerações, ainda que estejam registradas abaixo segundo o critério aqui
definido.
90
Figura 02 – Agregando o excedente de demanda > 70% respondentes ao
critério de oferta.
Cardiologia
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
Neurologia
Ortopedia
Reumatologia
Oftalmologia
Endocrinologi
a
Oferta > estimativa pelo parâmetro
Oferta chega a pelo menos 75% do estimado pelo parâmetro
Oferta não chega a 75% do estimado pelo parâmetro ou, se >
75%, do estimado, ainda assim pelo menos 70%
respondentes acusam excedente de demanda.
91
Figura 02 – Agregando o excedente de demanda > 70% respondentes ao
critério de oferta (continuação).
Otorrinolarin
gologia
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
Urologia
Angiologia
Dermatologia
Neurocirurgia
92
Diretriz 3 – Para cada especialidade, priorizar as regiões do país com
municípios de médio e grande porte sem protocolos assistenciais.
Essa seria uma diretriz dirigida à equidade, uma vez que visaria difundir, entre
todas as regiões brasileiras, padrões racionais de encaminhamento para consultas
especializadas, entendendo o papel destes como instrumentos para regulação do
acesso segundo as necessidades de saúde dos cidadãos.
A Figura 03, com base nas informações apresentadas no quarto segmento deste
estudo, ilustra a aplicação desta diretriz.
93
Figura 03 – Existência de protocolos por região.
Cardiologia
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
Neurologia
Ortopedia
Reumatologia
Oftalmologia
Endocrinologi
a
Existe > 1 respondente com protocolo
Existe apenas 1 respondente com protocolo
Não existe protocolo
94
Figura 03 – Existência de protocolos por região (continuação).
Otorrinolarin
gologia
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
CO
N
NE
SE
S
Urologia
Angiologia
Dermatologia
Neurocirurgia
95
5.3. Orientações para elaboração
Enquanto para algumas especialidades acumulou-se um número importante de
indicações sobre os quadros clínicos que mais geram encaminhamentos a partir
da atenção básica, para outras isso não ocorreu. Acredita-se que, para que possa
ter maior impacto sobre a acessibilidade às especialidades selecionadas, deva-se
partir dos casos enquadrados na primeira situação, em detrimento das últimas,
que poderiam ser submetidas a outros estudos complementares.
No sentido de oferecer algum critério de base para o que se considere um
acúmulo mínimo de indicações, considerando o fato de que apenas trinta e dois
(32) municípios de médio e grande porte tenham elaborado protocolos em pelo
menos uma das especialidades selecionadas, definimos aqui o registro de um
mínimo de cinco (05) quadros clínicos.
Por este critério, o ponto de partida para a elaboração de protocolos assistenciais
as seguintes especialidades selecionadas com respectivos quadros clínicos mais
freqüentes.
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Quadro 1 – Principais quadros clínicos por especialidades.
ESPECIALIDADE
Cardiologia
Neurologia
Ortopedia
Endocrinologia
QUADROS CLÍNICOS / FREQUÊNCIA
Hipertensão arterial / crise hipertensiva
Arritmia
Insuficiência cardíaca
Dor toráxica
Infarto agudo do miocárdio
Tratamento de AVC - isquêmico / hemorrágico
Traumatismos crânio-encefálicos
Aneurismas
Cefaléia de repetição
Crise epiléptica
Dor lombar / lombalgia
Artroses
Dor em membros
Dores articulares
Problemas de joelho
Hipertireoidismo
Diabetes
Diabetes tipo 1 de difícil controle
Doenças da hipófise
Doenças da paratireóide
Obesidade
6
5
4
3
3
3
2
1
1
1
3
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
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Requisitos mínimos dos protocolos assistenciais
Considerando a necessidade de formalizar minimamente os requisitos que devem
constar de qualquer protocolo assistencial, assegurando que estes instrumentos
atuem positivamente na regulação do acesso assistencial às consultas
especializadas, sugere-se que responda a pelo menos cinco perguntas:
1. Quais condutas podem e devem ser assumidas no atendimento básico aos
quadros indicados acima?
2. Sob que condições clínicas o paciente em um dos quadros indicados acima
deve ser encaminhado do atendimento básico para uma consulta
especializada?
3. Que passos o profissional médico deve ter cumprido previamente para
faze-lo?
4. Que informações, formulários ou relatórios devem ser anexados ao
encaminhamento para a consulta especializada?
5. Que informações, formulários ou relatórios o médico especialista deve
retornar ao médico da atenção básica que encaminhou o usuário?
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6. Considerações Finais
A realização deste estudo forneceu um mapeamento das necessidades de
elaboração de protocolos assistenciais em algumas das especialidades médicas
mais referenciadas a partir do atendimento básico, sob distintos critérios. Sugeriu
diretrizes que podem ser levadas em consideração, preferencialmente de forma
combinada e ampliada, na priorização de especialidades e regiões do país por
parte de políticas do Ministério da Saúde. Além disso, sugeriu a focalização em
alguns quadros ou situações clínicas para as principais especialidades, bem como
requisitos mínimos a serem incorporados na elaboração dos protocolos
assistenciais.
Sua importância, mais que arrematar a questão, foi coloca-la em termos
minimamente sustentados em dados empíricos e consistentes com os princípios
da integralidade e equidade, para que especialistas das diversas áreas possam se
apoiar com relativa segurança, quando da elaboração destes protocolos.
Um dado que chamou atenção foi a extrema dificuldade de obter respostas
completas nesta segunda fase da pesquisa telefônica, embora se tratasse de uma
única questão. Não é demais retomar que, dos trinta e dois (32) respondentes com
protocolos nas especialidades selecionadas, conseguimos submeter apenas vinte
e cinco (25) à questão, sendo que destes apenas doze (12) a responderam de
forma completa. Dos treze (13) que não o fizeram, seis (06) retificaram a
existência dos protocolos nas especialidades, três (03) não souberam responder e
quatro (04) pediram prazo para buscar as informações necessárias, sem que se
conseguisse contactá-los novamente.
De certo modo, a suspeita levantada no Relatório Consolidado, de que o número
de protocolos estivesse superestimado em função de confusões conceituais em
torno de seu significado, se confirmou. Mas, além disso, suspeitamos que este
fator tenha se somado ao fenômeno dos “falsos positivos” registrado por
estudiosos de aspectos cognitivos de estudos tipo survey. Os falsos positivos
poderiam decorrer de fatores motivacionais para a emissão de uma pronta
99
resposta por parte do entrevistado, especialmente nos casos em que a resposta
afirmativa é objeto de valorização no grupo em que se insere o respondente. Daí
nos sentimos seguros para supor que o retorno para uma nova questão, que
exigia a confirmação da informação sobre a existência de protocolos e o
aprofundamento em torno da mesma, possa ter suscitado algum desconforto por
parte dos respondentes. Isso pode explicar, em alguma medida, a “evasão” de
respostas positivas nesta segunda rodada de pesquisa, bem como a
desproporcional dificuldade de obter as novas respostas para proporção
significativa dos entrevistados.
Não obstante o caráter exploratório deste trabalho na investigação dos quadros
clínicos que mais geram encaminhamentos a partir da atenção básica, os
resultados encontrados, portanto, são sugestivos de que, de fato, o número de
municípios de grande e médio porte com protocolos assistenciais próximos de
cumprir os requisitos acima especificados seja bem menor que o declarado.
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7. Referências Bibliográficas
BRASIL / MINISTÉRIO DA SAÚDE / DAB. Manual dos Indicadores de Incentivos
Municipais do PROESF: Orientações Gerais e Preenchimento do
Instrumento de Monitoramento. Brasília: MS, 2004.
BRASIL / MINISTÉRIO DA SAÚDE, Norma Operacional Básica do Sistema Único
de Saúde / 1996 in Portaria in Portaria GM 2.203, de 06 de novembro de
1996, in www.saude.gov.br.
BRASIL / MINISTÉRIO DA SAÚDE, Norma Operacional de Assistência à Saúde /
2002 in Portaria n.º 373/GM, de 27 de fevereiro de 2002, in
www.saude.gov.br.
BRASIL / MINISTÉRIO DA SAÚDE / SAS, Portaria 423, de 09 de julho de 2002, in
www.saude.gov.br.
BRASIL / MINISTÉRIO DA SAÚDE / GM, Portaria 1.318, de 23 de julho de 2002,
in www.saude.gov.br.
BRASIL / MINISTÉRIO DA SAÚDE / GM 1.101, de 12 de junho de 2002, in
www.saude.gov.br.
BRASIL, MS / CONASS / CONASEMS, Pacto pela Saúde – Versão Preliminar,
mímeo, 2005.
NOGUEIRA, R.P. Perspectivas da Qualidade em Saúde. Rio de Janeiro:
Qualitymark, 1994. 155 p.
101
8. Anexos
102
ANEXO A – Parâmetros para cobertura de consultas especializadas
Portaria GM 1.101 - Em 12 de junho de 2002
CONSULTAS
ESPECIALIZADAS
22,3% do total de consultas médicas programadas: Média Brasil-20,05%
Alergologia
0,2% (inclui Imunologia) do total de consultas
Cardiologia
2,0% do total de consultas
Cirurgia Geral
2,3% do total de consultas
Dermatologia
1,1% (inclui hansenologia) do total de consultas
Doenças Vasculares
Periféricas
(Angiologia)
0,2% do total de consultas
Endocrinologia
0,4% ( inclui Metabologia) do total de consultas
Gastroenterologia
0,7% do total de consultas
Hematologia
0,1% do total de consultas
Medicina Física*
1,2% do total de consultas
Nefrologia
0,1% do total de consultas
Neurocirurgia
0,1% do total de consultas
Neurologia
1,2% do total de consultas
Oftalmologia
2,8% do total de consultas
Oncologia
0,3% do total de consultas
Otorrinolaringologia
1,5% do total de consultas
Proctologia
0,2% do total de consultas
Psiquiatria
2,2% do total de consultas
Reumatologia
0,4% do total de consultas
Tisiopneumologia
1,0% ( inclui Broncoesofagologia) do total de consultas
Traumatologia –
ortopedia
2,9% ( não inclui consulta de urgência), do total de consultas
Urologia
0,9% do total de consultas
*Outros
0,5% do total de consultas
* Estão incluídos neste item as consultas de Fisiatria , Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
**Estão incluídas neste item as consultas de: medicina nuclear, homeopatia, geriatria, acupuntura,
infectologia, e genética clínica.
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ANEXO B – Questões para inquérito específico
QUESTÃO: Segundo sua percepção, quais os quadros sintomáticos ou problemas
de saúde mais freqüentes no encaminhamento de pacientes das consultas
médicas básicas para as especialidades que foram prioritárias no estabelecimento
dos protocolos (citar até 4)?
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ANEXO C – Procedimentos de abordagem dos respondentes
1 – Refazer contato com o entrevistado no questionário anterior e solicitar
resposta à questão;
2 – Caso o entrevistado afirme que não sabe a resposta, registrar esta condição;
3 – Caso o entrevistado peça retorno, pois tem como acessar a informação, reagendar ligação.
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