Zurich avaria de máquinas
Cliente Associado
Cliente nº.
Apólice nº.
Linha de Negócio
Contrato regulado pela Lei Portuguesa? S
N
Mediador
Gestor de Negócio
Segmento
Alvo
Se não, indique qual
Identificação do Tomador do Seguro
Nome
Repartição
NIF
Cód. área
Data de nascimento
Nacionalidade
Sexo: M
N.º B.I.
F
Est. Civil: Sol Cas Div Viú Tem filhos?
S
N
Idade
Idade
Idade
Morada
_
Código postal
Localidade
Fax:
Telemóvel
Telefone
Ramo/Actividade
Habilitações
Profissão
Conta própria
CNP/CAE
Conta outrém
Tem seguros noutro Segurador?
S
N
Título
Se sim, indique qual
Objecto Seguro
Fixo
Móvel
O objecto seguro destina-se a servir de garantia a algum empréstimo?
S
N
A favor de quem?
Danos materiais, descrição do equipamento a segurar:
Quantidade
Marca
Modelo
N.º de série
Ano
Valor
€
€
€
€
€
Total
€
MOD. 230022 06.10
Zonas de cor a preencher pela Zurich
Proposta de Seguro (preencher com maiúsculas)
Condição do Equipamento
O equipamento é: Novo
Estado:
Alugado:
Bom
S
Regular
N
Usado
Mau
Ano de construção
Pormenorize
Custo mensal do aluguer
€
Existe(m) Equipamento(s) de Reserva
S
Especifique:
N
Contrato manutenção / garantia de acordo com as instruções do fabricante / fornecedor?
Tem pessoal especializado que se ocupe da manutenção?
S
S
N
N
Localização do Risco
Local do risco
Freguesia
Concelho
Características do local da instalação
Materiais de construção
Cobertura
Combustíveis
Telha
Incombustíveis
Placa
Misto
Lusalite
% incombustíveis
Outra
Caracterização do Risco
Os bens seguros já foram objecto de algum acidente?
Pormenorize
Circunstâncias agravantes (no local da instalação)
Atmosfera corrosiva
Salinidade
Controlo de temperatura ambiente
Outras
Quais?
S
N
Ano de construção
Tipologia de Funcionamento
Número médio de horas de operação:
Permanente?
S
N
Parcial / hora
dia
semana
mês
Em caso de sinistro, é possível utilizar outra máquina da empresa sem que seja necessário recorrer a terceiros? S
N
Existem acordos especiais referentes à continuação do pagamento do aluguer e de outros gastos em caso de sinistro?
S
N
Pormenorize
A que outra unidade pode recorrer em caso de sinistro?
Nome
Morada
A utilização de uma unidade de terceiros está condicionada a condições especiais?
(período de espera, medidas de conversão, etc.)
S
N
Especifique
Já alguma vez utilizou uma unidade de terceiros? S
Quantos dias
N
duração
custo máximo
€
Valor seguro
(correspondente
a 12 meses)
Limite de indemnização por
Dia
Mês
Gastos para uma unidade de terceiros
€
€
€
Gastos adicionais de pessoal para utilização da unidade de terceiros
€
€
€
Gastos de transporte com a unidade de terceiros
€
€
€
Gastos economizados devido a sinistro
€
€
€
Total
€
€
€
Condições pretendidas: Período de indemnização:
Franquia a cargo do segurado:
Outras
Meses:
Indemnizações diárias:
Quais?
Riscos Complementares (Opcionais)
Encargos com remoção de escombros
Horas extraordinárias, trabalho nocturno, trabalho em
feriados ou transportes expresso
Bens circunvizinhos, pertença do segurado
Encargos com transporte aéreo
Declarações Eventuais
Início e Duração do Contrato
Às
horas do dia
de
de
“Salvo acordo escrito do Segurador, a cobertura dos riscos a que esta apólice se refere, apenas se verifica a partir do momento em que
o prémio ou fracção inicial for pago”.
Ano e seguintes
Vencimento
Temporário por
dias Termo
Forma de Pagamento
Anual
Semestral
Trimestral
(Sujeito a limite mínimo por fracção)
Mensal
(Apenas por débito directo)
Único
Cobrança
Local de cobrança
NIB
Débito directo em conta
Por débito directo da minha conta de depósitos directos mencionada, autorizo a cobrança dos prémios apresentados pela
Zurich Insurance plc - Sucursal em Portugal relativa à apólice em referência.
Nome
Data de emissão
Assinatura
Informações
Autorizo a recolha dos meus dados e que os mesmos sejam processados e armazenados informaticamente, destinando-se à utilização nas
relações contratuais com a Zurich e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de
fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente.
Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante
contacto directo ou por escrito, junto das Delegações da Zurich.
Autorizo igualmente a consulta e transferência dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às Empresas
que integram o Grupo Zurich, desde que compatíveis com a finalidade da recolha dos mesmos.
Coberturas
Cobertura
Capital
Danos materiais
Encargos com remoção de escombros
Bens circunvizinhos, pertença do segurado
Encargos com transporte aéreo
Total
Taxa
Prémio
€
0
€
€
0
€
€
0
€
€
0
€
€
0
€
/00
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/00
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/00
Assinaturas (Esta proposta deve ser assinada pelo Tomador do Seguro ou por quem o legalmente represente)
Declaro ter recebido as condições pré-contratuais relativas ao produto cujo contrato de seguro vou celebrar.
Ass:
Ao assinar abaixo declaro ainda que antes de me vincular me foram prestados todos os esclarecimentos que solicitei e dadas a conhecer
integralmente, de forma clara, por escrito e em língua portuguesa todas as informações relativas às condições do contrato e ao meu dever de
declarar o risco.
Ass:
O Mediador
Feito em
O Tomador do Seguro