VIA DO IFPR
PARA USO DO IFPR:
PROTOCOLO Nº _______ /_______
ATENDIMENTO REALIZADO POR: __________________________________
( ) DEC. PARCIAL DE PROFICIÊNCIA
( ) CERTIFICADO DE CONCLUSÃO
REGISTRADO SOB Nº _______________ FOLHA ____________ LIVRO __________ CERTIFICADO EXP. EM: _________/_________/_________
OBSERVAÇÕES:.....................................................................................................................................................................................................................
REQUERIMENTO CERTIFICAÇÃO DO ENSINO MÉDIO – ENEM 2009
Venho por meio deste requerer o certificado de conclusão do Ensino Médio, concedido por esta Instituição, àqueles que prestaram o
Exame Nacional do Ensino Médio - ENEM/2009 e alcançaram a pontuação exigida.
NOME
DATA DE NASCIMENTO:
R.G:
EST. EMISSOR:
/
/
CPF:
CIDADE DE NASCIMENTO:
ESTADO:
ENDEREÇO:
CEP:
BAIRRO:
TEL RESIDENCIAL:
CIDADE:
TEL CELULAR:
CIDADE REALIZAÇÃO DA PROVA:
EMAIL:
CÂMPUS CERTIFICADOR ESCOLHIDO:
DECLARO, para os devidos fins, que estou ciente que para obter a certificação do Ensino Médio devia ter mais de 18 anos na data da realização
do ENEM (05/12/2009). Também, assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento. Por ser expressão da verdade,
dato e assino o presente documento, ficando ciente de que no caso de inveracidade comprovada estarei sujeito às penalidades cabíveis.
DECLARO, também, que anexei a este requerimento os seguintes documentos:
( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE;
(
) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU
( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU
BOLETIM DE DESEMPENHO DO ENCCEJA 2008 OU HISTÓRICO ESCOLAR
CASAMENTO;
DO ENSINO MÉDIO – EJA*
( ) NÚMERO DO CPF;
*A Certificação de Competências ou Histórico Escolar EJA de
( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM;
Desempenho de anos anteriores somente é necessária àqueles que
( ) DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUO O ENSINO MÉDIO CONCLUÍDO; desejarem utilizar os resultados do Encceja 2008 ou do Histórico
escolar EJA como parte integrante do seu desempenho no ENEM 2009.
CURITIBA, _______ de ________________ de ________
______________________________
Assinatura
---CORTAR-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CORTAR---
REQUERIMENTO ENEM 2009 - VIA DO REQUERENTE (deverá ser guardada até o fim da solicitação):
PROTOCOLO Nº _______/_________
( ) DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA
DATA _______/______/__________
(
) CERTIFICADO DE CONCLUSÃO
RECEBIDO DE : _________________________________________________________________________________________________________
( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE;
( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU
CASAMENTO;
LOCAL DE RETIRADA:
CGSA/PROENS
( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM;
( ) DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUO O ENSINO MÉDIO CONCLUÍDO;
( ) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU BOLETIM DE
DESEMPENHO DO ENCCEJA 2008 OU HISTÓRICO ESCOLAR DIO ENSINO
MÉDIO - EJA.
____________________________
RESPONSÁVEL PELO PROTOCOLO
OBSERVAÇÕES
INSTITUTO FEDERAL DO PARANÁ
Pró-Reitoria de Ensino I Coordenadoria Geral de Secretaria Acadêmica
Av. Victor Ferreira do Amaral, 306 – Tarumã, 82530-230 – Curitiba – PR - (41) 3595-7690 – [email protected] – www.ifpr.edu.br