Braz J Periodontol - December 2015 - volume 25 - issue 04
CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL PARA CORREÇÃO DE
ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA
Plastic surgery periodontal for eruption of correction passive amended
Monyk dos Santos Braga¹, Joseane Mary de Queiroz Nascimento¹, Eric Barbosa de Camargo¹, José Maurício de Souza Cruz
Veloso Filho¹, Elda Porto Falcão2, Elizangela Partata Zuza3, Juliana Rico Pires3
1
Mestres em Ciências Odontológicas - Periodontia e Implantodontia UNIFEB, Barretos, SP.
2
Graduada pela Faculdade da Amazonas, Manaus, AM.
3
Professores Titulares de Periodontia, UNIFEB. Barretos, SP.
Recebimento: 30/04/15 - Correção: 17/07/15 - Aceite: 16/11/15
RESUMO
Introdução: A crescente procura por um sorriso mais harmônico aumenta a quantidade de pacientes interessados
na melhora do seu sorriso, sendo necessário que os cirurgiões-dentistas aprimorem suas técnicas a fim de superar os
desafios estéticos. O sorriso gengival é definido pela exposição excessiva de gengiva maxilar durante o sorriso. Suas
etiologias mais frequentes são: hiperplasia gengival, erupção passiva alterada, hiperatividade labial, crescimento vertical
da maxila em excesso, extrusão dento-alveolar e lábio superior curto, que podem atuar de maneira isolada ou associada.
É crucial que ela seja corretamente identificada para que se possa realizar um plano de tratamento adequado.
Objetivo: Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico de cirurgia plástica periodontal para correção
de erupção passiva alterada, com finalidade estética.
Material e Método: Paciente de 23 anos, gênero masculino, apresentou durante exame clínico excesso de gengiva
ao sorrir. Diagnosticou-se erupção passiva alterada, portanto o tratamento proposto foi a realização de gengivoplastia
associada a osteoplastia e osteotomia da região anterior superior.
Resultado: O procedimento cirúrgico ocorreu tecnicamente de forma adequada, no controle pós-operatório
paciente compareceu ao atendimento sem sensibilidade dolorosa no local operado, o edema era mínimo e não havia
sinais de infecção e o tecido apresentava-se com boa condição cicatricial.
Conclusões: O correto diagnóstico da causa e a adequada seleção da técnica cirúrgica para a correção do sorriso
gengival são de fundamental importância para o sucesso do tratamento, sendo este previsível e satisfatório.
UNITERMOS: Sorriso, gengiva, osteotomia e gengivoplastia. R Periodontia 2015; 25: 64-68.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos a Periodontia tem buscado alternativas
para reconstrução dos tecidos perdidos e para a estética,
deixando de preocupar-se unicamente com a prevenção
e tratamento de doenças (Silva et al., 2007). Não existe
“fórmula ideal” para um sorriso belo e atraente, entretanto,
a harmonia e simetria dos elementos que o compõe
(faciais, labiais, gengivais e dentais) devem ser considerados
(Fradeani, 2004). Diversos fatores precisam ser avaliados
no planejamento estético para a otimização do sorriso,
dentre eles, pode-se destacar alguns aspectos periodontais
relacionados à coloração, ao contorno, à simetria, ao zênite
e ao posicionamento gengival (Silva et al., 2007).
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Tumenas & Ishikiriama (2002) citaram que durante a
análise do sorriso, algumas características clínicas devem
ser observadas, dentre as quais: a estrutura dos lábios,
que, por sua vez depende do grupo étnico (grossos,
médios e finos), do comprimento e da curvatura durante
a dinâmica do sorriso; da linha do sorriso que pode sofrer
distorções com o desgaste acentuado ou sobre-contorno
dos dentes; do contorno gengival, caracterizando o zênite
(maior comprimento do dente); do formato dos dentes
(quadrado ou retangular, triangular ou oval) e do formato
da estrutura facial.
Levando tais características em consideração, é
importante diferenciar dois termos que frequentemente
causam confusão: sorriso gengival x sorriso alto. Todos os
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pacientes que tem o sorriso gengival apresentam linha de
sorriso alta, mas o contrário não é verdadeiro, visto que o
sorriso gengival é representado pela exposição gengival maior
que 3 mm (Blitz,1997).
O contorno gengival também é um aspecto de extrema
importância no que diz respeito a um sorriso harmonioso. O
contorno acompanha a conformação do colo dos dentes e
do tecido ósseo subjacente, preenchendo as ameias cervicais,
bem como o zênite de margem gengival, que é a porção mais
apical da margem gengival, voltada levemente para a distal,
em relação ao eixo axial dos dentes (Fowler, 1999).
O “sorriso gengival” pode ser descrito como uma anomalia
de desenvolvimento, caracterizado pela exposição excessiva
de gengiva quando o paciente sorrir (Ribeiro et al.,2004).
As etiologias mais frequentemente relacionadas ao sorriso
gengival são: crescimento gengival, erupção passiva alterada,
hiperatividade labial, crescimento vertical em excesso, extrusão
dento-alveolar, lábio superior curto ou uma combinação deles
(Monaco et al.,2004).
Segundo Garber & Salama (2000), a erupção passiva é
uma alteração no desenvolvimento normal, onde uma grande
parte da coroa anatômica permanece coberta pela gengiva,
podendo estar associada ao lábio superior curto ou a tração
excessiva do lábio. A coroa clínica curta e o excesso gengival
são consequências dessa alteração, que impede que haja um
recuo adequado do tecido gengival para o nível da junção
cemento-esmalte (Isiksal et al., 2006).
Para diagnóstico e planejamento adequados no
tratamento de erupção passiva alterada, alguns estudos
sugerem associação de análise radiográfica (Levine McGuire,
1997; Alpiste-Illueca, 2004), sondagem óssea transgengival
(Yun et al., 2005; De Rouck et al., 2009) e mais recentemente,
utilização de tomografia computadorizada do feixe cônico
(cone beam) (Batista Jr. et al., 2012; Benninger et al., 2012;).
Segundo Batista Jr et al. (2012) a análise tomográfica do feixe
cônico permite análise detalhada da espessura e altura dos
tecidos moles e duros, bem como da relação dimensional
dos mesmos, permitindo diagnóstico e planejamento do
tratamento de erupção passiva alterada de maneira eficaz
e previsível.
O procedimento terapêutico de eleição dependerá
da etiologia e da gravidade do caso podendo indicar-se
remoção de excessos e remodelação dos tecidos gengivais,
o retalho reposicionado apicalmente, a cirurgia ortognática,
os procedimentos ortodônticos (como extrusão dental) ou
a combinação de qualquer um dos tratamentos (Garber &
Salama, 2000).
Após a eleição da escolha de tratamento Jorgensen &
Nowzari (2001), preconizam um acompanhamento semanal
no primeiro mês.
Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso
clínico de cirurgia plástica periodontal para correção de
erupção passiva alterada, com finalidade estética.
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RELATO DE CASO
Paciente R.P.C., do gênero masculino, 23 anos, natural
de Manaus - AM, relatou insatisfação com a estética do seu
sorriso devido à grande exposição gengival que alcançava
valores acima de 3 mm e dentes pequenos (Figura 1A).
Durante o exame intrabucal foi observado que as coroas
clínicas dos elementos dentários da arcada superior e inferior
encontravam-se encurtadas devido à erupção passiva alterada,
confirmada através do exame de sondagem periodontal com
sonda milimetrada (Hy-Friedy®,Chicago,USA) . O paciente
apresentava aumento de volume em todo extenso vestibular
do rebordo, o que pôde ser confirmado após o exame clínico
que se tratava de aumento do volume ósseo (Figura 1B).
O paciente apresentava boas condições de saúde bucal,
com baixo acúmulo de biofilme dental (IPV= 12,1%) e baixo
índice de sangramento marginal (ISG= 7,3%), ou qualquer
alteração do periodonto que indicasse alguma patologia
periodontal. Ao exame radiográfico, nada digno de nota
foi observado. O tratamento proposto foi a realização de
gengivoplastia associada a osteoplastia e osteotomia da
região anterior superior.
Diagnosticou-se erupção passiva alterada, por apresentar
junção mucogengival apical à crista óssea e, por ter menos
de 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea;
portanto, a terapia de escolha teve como objetivo o aumento
da coroa clínica no sextante superior anterior, por meio de
gengivectomia com bisel interno, associada a osteotomia e
osteoplastia, devido ao volume ósseo encontrado.
O procedimento terapêutico de escolha iniciou-se com
a preparação do paciente e sua antissepsia intra e extra oral,
seguido do bloqueio do nervo alveolar superior anterior em
ambos os lados, na papila incisiva e da técnica infiltrativa, para
melhor conforto do paciente durante a cirurgia. Após essas
etapas, foram realizadas demarcações no sentindo ápicocervical com auxílio da pinça Crane Kaplan (Figura 1C e D).
Incisões em bisel externo foram executadas com auxílio
do bisturi de Kirkland (Figura 1E e F) e a liberação do tecido
interproximal foi realizada com o bisturi de Orban (Figura 1G)
sendo removido em seguida, o colar gengival (Figura 1H).
Com auxílio de uma lâmina de bisturi 15C (Figura 2A)
realizou-se uma incisão intra-sulcular para confecção de
um retalho de espessura total, e logo após, a avaliação da
relação do tecido ósseo com a margem gengival foi definida,
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FIG 1
FIG 2
cirurgicamente (Figura 2B). Foi executada osteotomia, com
auxílio de microcinzel de Ochsenbein (Figura 2C), removendose aproximadamente de 2 mm a 3 mm de tecido ósseo, para
o restabelecimento do espaço biológico, atentando-se para a
formação dos zênites das margens gengivais. Adicionalmente,
realizou-se osteoplastia (Figura 2D) para remodelação do
aumento de volume ósseo (Figura 2E). Suturas interrompidas
simples foram confeccionadas nas papilas interdentárias
com fios de nylon 5-0 (Figura 2F). O paciente foi orientado
quanto aos cuidados pós-operatórios usuais. A prescrição
medicamentosa envolveu antibiótico, anti-inflamatório e
analgésico.
O controle pós-operatório ocorreu após 07 dias, o
paciente compareceu ao atendimento sem queixas e sem
alterações de sensibilidade nervosa, sendo que o edema era
mínimo, a sutura encontrava-se em posição, não havia sinais
de infecção e o tecido apresentava-se com boa condição
cicatricial. Após 30 dias, o mesmo compareceu sem queixas e
sem qualquer alteração clínica local visível (Figura 2G). Avaliado
após 6 meses paciente apresentou controle de placa e boa
cicatrização (Figura 2H).
caracterizado quando a quantidade de tecido gengival
mostrada ao sorrir alcança valores maiores que 3 mm. Porém,
outros autores (Pascotto & Moreira, 2005), sugerem que esta
condição pode ser considerada quando mais de 2 mm de
gengiva é exposta durante o sorriso.
O presente caso foi diagnosticado como uma erupção
passiva alterada, caracterizada como uma alteração durante
a fase de erupção passiva, em que a crista óssea é mantida
muito perto do nível da junção cemento-esmalte, impedindo
que o tecido gengival assuma sua posição fisiológica
adequada (Dutra et al.,2011). A erupção passiva alterada
ocorre quando a junção dentogengival não migra apicalmente
para os arredores da junção cemento-esmalte após o dente
entrar em oclusão (Jorgensen & Nowzari, 2001).
De acordo com Garber & Salama (2001), casos de sorriso
gengival com grandes exposições podem ser causados
por duas razões, ou por erupção passiva alterada ou por
crescimento vertical em excesso. Assim, um dos critérios
clínicos para determinar qual dos dois fatores é responsável
pelo sorriso gengival, refere-se a forma dos dentes. Se os
dentes parecem um pouco curtos e quadrados, significa
que a coroa parece ser muito menor em comparação
com a proporção da gengiva, dessa forma, esta condição
provavelmente seja decorrente de erupção passiva alterada.
Essas características foram as mesmas encontradas neste
caso clínico.
DISCUSSÃO
Para Garber & Salama (2000), o sorriso gengival é
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De acordo com o diagnóstico clínico, existem diferentes
opções de tratamento, que variam com a etiologia e a
gravidade do caso, podendo ser gengivectomia, cirurgia
ortognática, tratamento ortodôntico, retalho reposicionado
apicalmente ou a combinação dos mesmos (Garber & Salama,
2001). Alguns autores acrescentaram ainda que o aumento
de coroa clínica e, subsequente, osteotomia/osteoplastia
também fazem parte do tratamento do sorriso gengival (Silva,
et al., 2010).
Ribeiro et al. (2012) enfatizaram que em casos de erupção
passiva alterada, faz-se necessário a aplicação da técnica de
osteoplastia para regularização do excesso de osso na região
anterior da maxila, técnica que foi preconizada no caso clínico
em questão. Esse procedimento resulta em uma expressiva
melhora na estética, não somente na proporção gengiva/
osso, mas também para permitir uma melhor adaptação do
lábio superior. Outros autores (Jorgensen & Nowzari, 2001)
também indicam o aumento de coroa clínica no sextante
superior anterior, por meio da osteotomia e osteoplastia, para
correção de erupção passiva alterada.
Em procedimentos plásticos periodontais também se
preconiza a utilização da técnica de gengivectomia ou retalho
reposicionado apicalmente para alterar a conformação dos
tecidos moles que contornam os dentes, bem como sua
proporção relativa (Garber & Salama, 2000).
Sendo que os cuidados pós-operatórios devem consistir
de prescrição de analgésico e anti-inflamatórios, em
concordância com os procedimentos adotados neste caso
(McGuire & Scheyer, 2011).
Ribeiro et al. (2004) afirmaram que o procedimento é
bastante previsível e sem intercorrências e que o resultado no
fim de um período de dois meses é mais do que satisfatório,
tanto para o paciente como para o operador. Rossi et al.
(2008), complementaram que, após reduzida a inflamação
dos tecidos moles, com o retalho reposicionado apicalmente
e e reestabelecimento de um novo espaço bilógico através
de cirurgia óssea ressectiva, a queixa principal do paciente
foi sanada com um resultado estético favorável, o que
corroborou com o caso clínico descrito.
ABSTRACT
Introduction: The increasing demand for a more
harmonious smile increases the number of patients interested
in improving your smile, it is necessary that the Dental
Surgeons aprimorem their techniques in order to overcome
the aesthetic challenges. The gummy smile is defined by
excessive exposure of gum jaw during smile. His most frequent
etiologies are: gingival hyperplasia, altered passive eruption, lip
hyperactivity, vertical growth of excess jaw, extrusion Alveolar
and short upper lip, which can act in isolation or associated. It
is crucial that it be properly identified so that we can conduct
a proper treatment plan.
Objective: This study aims to present a case of
periodontal plastic surgery to altered passive eruption
correction, with aesthetic purpose.
Material and Methods: Patient, 23, male, presented
during clinical examination excess gums while smiling. He
was diagnosed altered passive eruption, so the proposed
treatment was to hold gingivoplasty associated with
osteoplasty and osteotomy of the upper anterior region.
Results: The surgical procedure was technically properly, the
patient postoperative control attended the service without
pain sensitivity in the operated site, the swelling was minimal,
there were no signs of infection and the tissue presented with
good scar condition.
Conclusions: The correct diagnosis of the cause
and the proper selection of the surgical technique for
correcting the gummy smile are crucial for successful
treatment, which is predictable and satisfactor y.
UNITERMS: smile, gum, osteotomy, gingivoplasty.
CONCLUSÃO
A exposição excessiva de gengiva durante o sorriso é
considerada uma alteração estética que com frequência
leva o paciente ao consultório odontológico em busca de
tratamento. O correto diagnóstico da causa e a adequada
seleção da técnica cirúrgica para a correção do sorriso
gengival são de fundamental importância para o sucesso do
tratamento, sendo este previsível e satisfatório.
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