Parto Normal x Cesárea
À luz das evidências atuais
Melania Amorim
UFCG – IMIP
Ao meu Pai, Joaquim
Amorim Neto, com quem
aprendi o ofício de
parteira
Medicina João Pessoa, 1961
Parto Normal x Cesárea
RECOMENDAÇÕES DA OMS
 Cesárea deve corresponder a no máximo 15%
dos partos (10% de baixo-risco, 20% de altorisco) => padrão dos países desenvolvidos
 BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005)
 Segunda taxa mais alta de cesarianas do
mundo, só suplantada pelo Chile
 Discreto declínio no setor público nos últimos
anos (25%), no serviço privado em torno de 80%
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Taxas de cesárea em diversos países do mundo
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45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
1995
Taxas de cesárea no Brasil
2000
2005
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FATORES ASSOCIADOS À CESARIANA
 Conveniência obstétrica
 Falta de treinamento para situações
inesperadas durante o parto
 Falta de integração entre os serviços de prénatal e assistência ao parto
 Ao contrário do propalado, a maioria das
mulheres preferem o parto normal (Potter,
2001; Althabe, 2004)
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O QUE DIZEM AS MULHERES
Vantagens e desvantagens (ELAC, 2004)
 Parto normal: recuperação mais rápida, pósparto menos doloroso
 Cesariana: ausência de dor durante o
procedimento
 A cesariana só deveria ser realizada quando
não há alternativa
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PARTO NORMAL
 Forma de nascimento natural e fisiológica
 Estudos evidenciam que, se a gestante fosse
jogada à própria sorte, em mais de 92% das
vezes ela teria seu filho sem problemas
 Recuperação imediata
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PARTO NORMAL
 Menor risco de complicações pós-parto
 Menor gravidade das complicações pós-parto
 Menor risco de infecção puerperal
 Menor risco de desconforto respiratório neonatal
 Menor risco de admissão em UTI e morte neonatal
 Maior facilidade para amamentação
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PARTO NORMAL
O que se alega CONTRA?
 Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da
mãe, da família e do médico)
 Medo da dor, do cansaço e da fadiga
 Receio de tocotraumatismos e hipóxia
 Receio de IUE e distopias
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RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
 97.095 partos em 120 serviços da América
Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, México,
Nicarágua, Paraguai e Peru)
 Hospitais com taxas mais altas de cesárea
tiveram as maiores taxas de morbimortalidade
materna e neonatal
Villar et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: The
2005 WHO survey on maternal and perinatal health in Latin
America. Lancet 2006; May 23; 6736: 68704-7
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RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
 Taxa de cesariana: 33% (mediana), com maior
freqüência nos hospitais privados (51%)
 Aumento até de 20% nas mortes maternas
 Aumento de infecção puerperal e uso de
antibióticos
 Aumento das admissões em UTI neonatal
 Aumento do parto prematuro
 Aumento da mortalidade neonatal
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RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
 Os riscos se mantiveram elevados mesmo
quando foram controlados os potenciais fatores
confundidores (gestação de alto-risco)
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RISCOS DA CESÁREA
 Artigo da Birth (setembro): risco de mortalidade
neonatal e infantil na primeira cesárea em
mulheres sem risco indicado (em torno de
6.000.000 nascimentos)
 Risco de morte neonatal:
 Cesárea: 1,77 por 1.000 nascimentos
 Parto normal: 0,62 por 1.000 nascimentos
MacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary
Cesarean and Vaginal Births to Women with ‘‘No Indicated Risk,’’
United States, 1998–2001 Birth Cohorts. Birth 33: 175-182, 2006.
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
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CESÁREA A PEDIDO
 NIH State-of-the-Science Conference, março de
2006 (Bethesda)
“Cesarean delivery on maternal request”
 BIRTH (setembro): número completo
 Tendências, riscos, benefícios e futuras
pesquisas nos EUA
 Editorial
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“ The conceptual core of the conference was based on a
false paradigm that mothers are requesting cesareans.
For the panel to infer from patient charts and birth
certificates of cesarean sections performed for no
medical indications that it was mothers themselves
who asked for the surgical procedure is unadulterated
fraud. For 2 ½ days the conference proceeded as if
maternal request cesareans was a validated reality.’’
JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006
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CESÁREA A PEDIDO
 Listening to Mothers: menos que 1% das
mães que tiveram uma 1a. cesárea tinham
realmente solicitado sua realização!
 Childbirth Connection. New National Survey
Results from Mothers Refute Belief That
Women Are Requesting Cesarean Sections
Without Medical Reason. Press release. Marth
20, 2006.
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CESÁREA A PEDIDO NO BRASIL
 1612 gestantes entrevistadas (1093 de serviço
público e 519 do setor privado)
 80% preferiam parto normal
 Taxas reais: 31% no setor público e 70% no setor
privado
 No setor privado 64% das cesarianas ELETIVAS
Potter et al. Unwanted caesarean sections among public and private
patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001 Nov 17;323:1155-8.
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CESÁREA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
 Realidade dos hospitais-escola: IMIP, 2006
(38,5%)
 Primíparas sem fatores de risco: 15%
 Gestações de alto-risco => ANTECIPAÇÃO DO
PARTO
 VBAC
 Parto pélvico
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GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO
 ANTECIPAÇÃO DO PARTO não é indicação
obrigatória de cesárea
 Disponibilidade de métodos para preparo
cervical e indução do parto
 Ocitocina
 Misoprostol
 Prostaglandinas
 Hialuronidase
 Sonda de Foley
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GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO
Situações freqüentes com benefício MATERNO de
um parto transpelvino:
 Cardiopatias (a maioria)
 Pré-eclâmpsia – Eclâmpsia
 Diabetes mellitus
 Doença tromboembólica
 Síndrome HELLP
Cuidados: monitorização da vitalidade fetal
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PARTO PÉLVICO
 3% das gestações a termo
 Term Breech Trial, 2000 (Lancet): maiores riscos do parto
normal (morte perinatal/neonatal)
 Term Breech Trial, 2004 (AJOG): sem efeitos
significativos no follow-up com dois anos
 Reavaliação em 5 anos
Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–25.
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REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
Conclusões dos revisores
 A cesariana programada, comparada com o parto
vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou morbidade
neonatal grave, às custas de incremento da morbidade
materna.
 Os dados não podem ser generalizados para locais onde
não há recursos para cesárea de emergência ou para
métodos de assistência ao parto diferentes dos
protocolos usados nos ECR revisados
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REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
Conclusões dos revisores
 Esta revisão deve ajudar a informar na tomada de
decisões INDIVIDUALIZADA em relação ao parto pélvico.
Implicações para a prática
 O único resultado relevante foi a redução da mortalidade
neonatal e perinatal (1,15% para 0,26%)
 Seriam necessárias 112 cesáreas para prevenir um caso
de morte neonatal
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REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
Implicações para a prática
 Uma política de cesariana programada para os casos de
apresentação pélvica não aumenta as chances de
nascimento cefálico (o que acontece com a prática de
VCE) e não elimina completamente os riscos associados
ao parto pélvico.

With a policy of routine caesarean section for breech presentation
at term, in time the clinical skills of vaginal breech delivery will be
eroded, placing women who deliver vaginally at increased risk.
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Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto
vaginal
Parto Normal x Cesárea
Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto
vaginal
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ALTERNATIVAS NO PARTO PÉLVICO
 Versão cefálica externa (revisão sistemática da
Cochrane, 2006): redução de 72% do risco de
parto não-cefálico e 45% do risco de cesariana
 Acupuntura/moxabustão (revisão sistemática da
Cochrane, 2006): parece benéfica em reduzir
necessidade de VCE e uso de ocitocina;
necessidade de mais evidências
 Assistência ao parto pélvico (recomendações)
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Versão cefálica externa
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Versão cefálica externa
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Moxabustão para versão cefálica: BL67
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Moxabustão para versão cefálica
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VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)
 ECR não foram identificados na revisão sistemática da
Cochrane
 Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau
de recomendação B) mostram que:
 O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%,
reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos
 O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em
decorrência da ruptura é de 0,05%
(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.
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VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)
 ECR não foram identificados na revisão sistemática da
Cochrane
 Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau
de recomendação B) mostram que:
 O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%,
reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos
 O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em
decorrência da ruptura é de 0,05%
(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.
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VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans)
 Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres
com cesárea anterior:
 20.175 com UMA cesárea x 3.970 com duas cesáreas
 VBAC: 75,5% com uma cesárea anterior e 74,6%
com duas cesáreas
 Aumento da morbidade materna no grupo com 2
cesáreas (OR = 2,26), porém baixo risco ABSOLUTO.
MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is
vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005
Apr;192(4):1223-8
Parto Normal x Cesárea
Complicações de 3 ou mais cesáreas
 Perda sanguínea excessiva (7,9%)
 Aderências (46,1%)
 Dificuldade de extração fetal (5,1%)
 Acretismo placentário (1,4%)
 Necessidade de histerectomia (1%)
 Qualquer complicação: risco 2 vezes maior (8,7% x
4,3%) em relação a UMA cesárea anterior
NISENBLAT et al.. Maternal complications associated with multiple cesarean
deliveries. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.
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EM SUMA:
 O parto transpelvino (vaginal) traz maiores
benefícios para o binômio mãebebê
 Cesariana deve ser restrita às indicações
específicas, quando representa uma cirurgia
SALVADORA
 EVITAR A PRIMEIRA CESÁREA!
 Discutir as indicações mais freqüentes e solicitar
segunda opinião (ATALLAH et al., 2004)
 Permitir a chance de um ou mais VBAC