FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDOS
ANO LETIVO 2012
Todas as informações declaradas deverão ser comprovadas através de documentação exigida. Na eventualidade
de ocorrerem informações divergentes, o candidato será excluído do processo. Este formulário tem validade por
1(um) ano, desta forma a sua concessão, se atendido os critérios de seleção será somente para o ano letivo de
2012.
(
(
(
PERFIL DO CANDIDATO EM 2011:
) ALUNO VETERANO SEM BOLSA RA:________
) ALUNO VETERANO BOLSISTA 50% RA:________
) ALUNO VETERANO BOLSISTA 100% ( ) RA:________
I – DADOS PESSOAIS DO CANDIDATO (A):
Nome _________________________________________________________ Sexo:F(
) M( )
Data de Nasc: ____/____/______ CPF:_________________-_____ RG:___________SSP:___
II – DADOS ESCOLARES DO CANDIDATO (A):
Ano/Série que irá cursar em 2012:
Fundamental I – 1ºano( ) 2ºano( ) 3ºano( ) 4ºano( ) 5ºano( )
Fundamental II - 6ºano( ) 7ºano/6ªsérie( ) 8ºano/7ªsérie( ) 9ºano/8ªsérie( )
Ensino Médio - 1ºano( ) 2ºano( ) 3ºano( )
III – RESIDÊNCIA/MORADIA FAMILIAR:
( )Própria ( )Alugada valor:R$ ________ (
)Financiada valor: R$________ (
)Cedida
Endereço: ____________________________________________________________________
Complemento:_________________________________________________________________
Bairro: _____________________________Cidade:_______________UF:____CEP:_________
Fone Res:___________________Fone Recado:___________Celular:_____________________
IV – GRUPO FAMILIAR DO CANDIDATO (A):(neste campo não deverá ser informado o
candidato). (Grupo familiar – Grupo de pessoas relacionadas até o 3º grau de parentesco civil, cosangüíneo
ou por afinidade, em linha reta ou colateral, que contribuam para a renda familiar ou usufruam dela, na
condição de dependentes do responsável pelo grupo perante a Secretaria da Receita Federal)
Nome Pai: ___________________________________________________________________
CPF:____________-_____ Escolaridade:______________Profissão: _____________________
Local de Trabalho: ________________________________Renda Bruta Mensal: R$_________
Nome Mãe:___________________________________________________________________
CPF:____________-_____ Escolaridade:______________Profissão: _____________________
Local de Trabalho: ________________________________Renda Bruta Mensal: R$_________
Em relação aos Pais do/a candidato/a:
●Separados/Divorciados: ( )Sim ( )Não
Recebe Pensão Alimentícia: ( ) Sim R$:_____________
●Falecimento: ( ) Pai
( ) Mãe
Recebe Pensão Morte: ( ) Sim R$:_____________
( ) Não
( ) Não
Nome:_____________________________________________________________Idade:_____
CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________
Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________
Nome:_____________________________________________________________Idade:_____
CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________
Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________
Nome:_____________________________________________________________Idade:_____
CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________
Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________
Nome:_____________________________________________________________Idade:_____
CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________
Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________
*Havendo mais componentes do grupo familiar, utilizar outro formulário e anexar a esta.
RENDA BRUTA MENSAL DO GRUPO FAMILIAR: R$______________
TOTAL DE COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR (incluindo o/a candidato/a): ________
V - VULNERABILIDADE FAMILIAR:
 Caso de Doença Crônica no grupo familiar ( )Sim ( )Não Quem?_____________________
Qual doença?_________________________________________________________________
 Caso de Deficiência no grupo familiar ( )Sim ( )Não Quem?________________________
Tipo: Mental ( )
Visual ( )
Motora ( )
Auditiva ( )
VI – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES DA SITUAÇÃO PATRIMONIAL:
Qtde
Bens
Descrição
______ Automóvel: Modelo/Ano___________________________________________________
______ Moto: Modelo/Ano _______________________________________________________
______ Caminhão: Modelo/Ano ___________________________________________________
______ Trator: Modelo/Ano ____________________________________________________
______ Imóveis: ____________________________________________________________
______ Gado ( ) Suíno ( ) Ovinos( ) Aves ( )
______ Outros:________________________________________________________________
DECLARAÇÃO
Declaro sob a pena do art. 299 do Código Penal, que as informações fornecidas são fiéis e
verdadeiras, não havendo omissão ou dados que possam induzir a equívocos de julgamento e
ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE pelo conteúdo deste formulário. Comprometo-me a
comprovar com documentos a veracidade das informações descritas e estou ciente de que
poderei receber a visita da Comissão em minha residência.
Cuiabá-MT,____ de ___________de _____.
Assinatura**___________________________
**Este formulário deverá ser assinado somente pelo responsável legal do/a candidato/a.