FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDOS ANO LETIVO 2012 Todas as informações declaradas deverão ser comprovadas através de documentação exigida. Na eventualidade de ocorrerem informações divergentes, o candidato será excluído do processo. Este formulário tem validade por 1(um) ano, desta forma a sua concessão, se atendido os critérios de seleção será somente para o ano letivo de 2012. ( ( ( PERFIL DO CANDIDATO EM 2011: ) ALUNO VETERANO SEM BOLSA RA:________ ) ALUNO VETERANO BOLSISTA 50% RA:________ ) ALUNO VETERANO BOLSISTA 100% ( ) RA:________ I – DADOS PESSOAIS DO CANDIDATO (A): Nome _________________________________________________________ Sexo:F( ) M( ) Data de Nasc: ____/____/______ CPF:_________________-_____ RG:___________SSP:___ II – DADOS ESCOLARES DO CANDIDATO (A): Ano/Série que irá cursar em 2012: Fundamental I – 1ºano( ) 2ºano( ) 3ºano( ) 4ºano( ) 5ºano( ) Fundamental II - 6ºano( ) 7ºano/6ªsérie( ) 8ºano/7ªsérie( ) 9ºano/8ªsérie( ) Ensino Médio - 1ºano( ) 2ºano( ) 3ºano( ) III – RESIDÊNCIA/MORADIA FAMILIAR: ( )Própria ( )Alugada valor:R$ ________ ( )Financiada valor: R$________ ( )Cedida Endereço: ____________________________________________________________________ Complemento:_________________________________________________________________ Bairro: _____________________________Cidade:_______________UF:____CEP:_________ Fone Res:___________________Fone Recado:___________Celular:_____________________ IV – GRUPO FAMILIAR DO CANDIDATO (A):(neste campo não deverá ser informado o candidato). (Grupo familiar – Grupo de pessoas relacionadas até o 3º grau de parentesco civil, cosangüíneo ou por afinidade, em linha reta ou colateral, que contribuam para a renda familiar ou usufruam dela, na condição de dependentes do responsável pelo grupo perante a Secretaria da Receita Federal) Nome Pai: ___________________________________________________________________ CPF:____________-_____ Escolaridade:______________Profissão: _____________________ Local de Trabalho: ________________________________Renda Bruta Mensal: R$_________ Nome Mãe:___________________________________________________________________ CPF:____________-_____ Escolaridade:______________Profissão: _____________________ Local de Trabalho: ________________________________Renda Bruta Mensal: R$_________ Em relação aos Pais do/a candidato/a: ●Separados/Divorciados: ( )Sim ( )Não Recebe Pensão Alimentícia: ( ) Sim R$:_____________ ●Falecimento: ( ) Pai ( ) Mãe Recebe Pensão Morte: ( ) Sim R$:_____________ ( ) Não ( ) Não Nome:_____________________________________________________________Idade:_____ CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________ Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________ Nome:_____________________________________________________________Idade:_____ CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________ Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________ Nome:_____________________________________________________________Idade:_____ CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________ Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________ Nome:_____________________________________________________________Idade:_____ CPF:_____________-_____ Parentesco:_____________ Escolaridade: ___________________ Local de Trabalho:______________________________Renda Bruta Mensal: R$__________ *Havendo mais componentes do grupo familiar, utilizar outro formulário e anexar a esta. RENDA BRUTA MENSAL DO GRUPO FAMILIAR: R$______________ TOTAL DE COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR (incluindo o/a candidato/a): ________ V - VULNERABILIDADE FAMILIAR: Caso de Doença Crônica no grupo familiar ( )Sim ( )Não Quem?_____________________ Qual doença?_________________________________________________________________ Caso de Deficiência no grupo familiar ( )Sim ( )Não Quem?________________________ Tipo: Mental ( ) Visual ( ) Motora ( ) Auditiva ( ) VI – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES DA SITUAÇÃO PATRIMONIAL: Qtde Bens Descrição ______ Automóvel: Modelo/Ano___________________________________________________ ______ Moto: Modelo/Ano _______________________________________________________ ______ Caminhão: Modelo/Ano ___________________________________________________ ______ Trator: Modelo/Ano ____________________________________________________ ______ Imóveis: ____________________________________________________________ ______ Gado ( ) Suíno ( ) Ovinos( ) Aves ( ) ______ Outros:________________________________________________________________ DECLARAÇÃO Declaro sob a pena do art. 299 do Código Penal, que as informações fornecidas são fiéis e verdadeiras, não havendo omissão ou dados que possam induzir a equívocos de julgamento e ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE pelo conteúdo deste formulário. Comprometo-me a comprovar com documentos a veracidade das informações descritas e estou ciente de que poderei receber a visita da Comissão em minha residência. Cuiabá-MT,____ de ___________de _____. Assinatura**___________________________ **Este formulário deverá ser assinado somente pelo responsável legal do/a candidato/a.