Welcome to I-TECH HIV/AIDS
Clinical Seminar Series
Dezembro 9, 2010
HPV em mulheres infectadas com HIV
Goldman ARNP, MPH
Objectivos
1. Discutir a epidemiologia de HPV em mulheres infectadas pelo HIV
2. Descrever uma abordagem ao rastreamento de rotina do câncer
anogenital em as mulheres infectadas pelo HIV
3. Explicar o efeito da terapia anti-retroviral combinada nas doenças
anogenitais relacionadas com HPV em mulheres infectadas pelo HIV
4. Reconhecer a indicação para a vacinação contra a infecção pelo HPV,
e as limitações das vacinas nas mulheres infectadas pelo HIV
5. Identificar estratégias de prevenção do HPV
Que declaração é FALSA?
1. Os estudos mostram que aproximadamente 63% de
mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas com HPV,
comparado com aproximadamente 30% de mulheres não
infectadas
2. As mulheres infectadas com HIV têm mais infecções por HPV
persistente e maior dificuldade de “eliminar” o HPV
3. Mulheres infectadas pelo HIV têm um risco maior do que as
mulheres HIV-negativo de desenvolver câncer cervical
invasivo
O que é o Papilomavírus Humano
(HPV)?
• Vírus que causam verrugas na pele e membranas
mucosas
• Transmitido principalmente pelo contacto sexual,
predominantemente, mas não exclusivamente
através de relações sexuais com penetração
• 50% dos adultos sexualmente ativos têm HPV em
algum momento de suas vidas
• A maioria das infecções por HPV são transitórias e
benignas
• Nas mulheres, o HPV pode causar crescimentos
anormais no colo do útero, da vulva, uretra e ânus
Os genótipos de HPV
• Mais de 100 genótipos diferentes de HPV
– ~ 40 genótipos de HPV mucotropicos
– ~ 15 genótipos de HPV cancerígenos
• As verrugas anogenitais - 90% são genótipos de HPV 6 e 11 e
benignos
• A infecção persistente genital com determinados genótipos
virais pode levar ao desenvolvimento de pré-cânceres e
câncer anogenitais
• 13 genótipos de HPV associados a outros cânceres cervicais
ou anogenitalis
• 100% de câncer cervical é causado pelo HPV
• 70% dos casos de câncer invasivo do colo uterino são
causados pelo genótipos de HPV 16 e 18
A história natural da infecção pelo
HPV e Câncer Cervical
Que fatores contribuem para a progressão
de HPV para câncer cervical? Digite Agora
as Respostas
• Cofactores estabelecidos
–
–
–
–
–
–
Co-infecção com HIV
Fumar Tabaco
N º de parceiros sexuais
Paridade
Uso de contraceptivos orais
Presença de outras infecções do trato genital (por
exemplo, BV, HSV)
– <40 anos de idade
• Cofatores Prováveis
– Imunossupressão
– Algumas deficiências na dieta
Incidência mundial estandarizado
para idade de câncer do colo uterino
por 100.000 habitantes
A prevalência de HPV em cancros
anogenitais Além do Colo do útero
Prevalencia HPV
No. Testados
%
CI)
(95%
Prevalencia HPV 16/18
No. Testados
%
(95%
CI)
Cancro Anal
1197
75.8 (73.2-78.2)
1164
73.3 (70.6-75.8)
Cancro Vulvar
1664
40.5 (38.1-42.9)
1604
36.1 (33.7-38.5)
Cancro Vaginal
172
73.3 (66.0-79.7) 172
57.6 (49.8-65.0)
Cancro do
Pênis
1669
49.1 (46.7-51.5)
37.5 (35.2-39.9)
1669
Nota: A prevalência do HPV é altamente variável de acordo com a
histologia,
Caso
• Uma mulher de 35 anos de idade com diagnóstico
recente de infecção pelo HIV apresenta a clínica para
uma consulta inicial.
• Sua contagem de células CD4 + é 350/μL e seu nível
de RNA HIV no plasma é de 150.000 cópias / mL.
• Ela refere sentir-se bem, sem doenças recentes.
Nunca fez o rastreio do Cancro do colo do útero. Ela
refere ainda coito vaginal em uma relação
monogâmica com o marido seropositivo para o HIV e
não usa preservativo. Ela nega qualquer relação
sexual anal.
• Seu exame físico é normal.
Qual das opções a seguir é o passo mais
indicado como parte da sua avaliação inicial
ginecológica?
1. Adiar o rastreio Cancro do colo do útero por mais 2
anos por causa de sua idade
2. Recomendar rastreio de Cancro do colo do útero.
3. Verifique se há tipos de HPV cervicais de alto risco e
se for detectado, em seguida, realizar rastreio de
cancro do colo do útero.
4. Recomende rastreio de cancro do colo do útero e
anal.
Opções de Rastreio de Cancro do colo
do útero
A inspeção visual
Esfregaço com ácido acético
PAP
(VIA)
Cortesia Jose Jeronimo, MD
Teste de
HPV
Cancro do
colo
do
útero
Incidência,
Incidencia de cáncer cervical invasor
Inglaterra
1
por edad, Inglaterra 1975-95
estandarizada
100
18
90
80
70
14
60
Invasive cervical cancer
50
40
10
30
National call-recall introduced
20
10
0
Quinn et al, BMJ 1999
95
19
91
19
87
19
83
19
79
19
19
19
71
75
06
Percentage
Incidence rate / 100,000
Coverage
Terminologia Pap
• Citologia normal
• Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões intraepitelial escamosa (SIL)
• Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/CIN-1)
• Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ CIN-2 / CIN3 / CIS)
• Carcinoma in situ (CIS)
• Cancro do colo do útero invasivo (ICC) / Cancro do
colo do útero
• Carcinoma invasor de células escamosas
• Adenocarcinoma
Inspeção
Visual
e
aplicação
de
ácido
VIA
acético (VIA)
Negativo
Positivo
Cortesia Jose Jeronimo, MD
Unmagnified
VIA view
sem
Cortesia Jose Jeronimo, MD
ampliação
Teste HPV DNA
CIN 2+
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
French Public
French Private
Seattle
Canada
Combined
0%
10%
30%
50%
70%
HPV sensitivity
Cuzick et al., IJC, 2006
Mayrand et al., NEJM, 2007
90%
100%
Follow-up time and HPV result
Teste HPV DNA
25%
HPV16
+
HPV18
+
Acumulate Incidence ≥CIN3
20%
15%
10%
5%
HPV
+
0%
0.0
4.5
15.0
27.0
39.0
51.0
63.0
75.0
Follow-up (months)
Khan et al., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007
87.0
99.0 111.0 119.5
HPV-
Qual das seguintes afirmações sobre a terapia
anti-retroviral (TARV) e HPV está correta?
1. Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com
baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar
a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas
ao HPV.
2. Iniciar o TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter
cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio
menos frequentes de cancro do colo do útero.
3. Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga
de infecção pelo HPV.
4. TARV está associado com melhora da sobrevivência e você
deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as
mulheres com infecção pelo HIV.
Efeito de TARV sobre HPV
• A infecção por HPV do colo do útero continua a ser altamente
prevalente entre as mulheres em TARV.
• Alguns estudos realizados nos EUA têm mostrado uma influência
favorável da TARV na displasia cervical mas que é provável que seja em
parte associada ao rastreio agressivo do cancro do colo do útero.
• Os dados também variam de país para país, dependendo de factores
como taxas do ICC, a esperança de vida, TARV uso entre as mulheres
infectadas pelo HIV, e acesso ao rastreio do colo do útero de rotina .
• TARV está associado com a sobrevida melhorada, aumentando assim a
possibilidade de infecção persistente por HPV de causar cancros
relacionados com HPV.
• Alguns estudos mostram que a infecção anal pelo HPV é mais comum
que a infecção cervical pelo HPV tanto em mulheres HIV-seronegativas
como e HIV-infectadas
• Rastreio de cancro anal ainda não é recomendado, em parte devido à
falta de opções de gestão.
Continuação do Caso Clínico
• A paciente retorna para sua consulta para
seguimento de rotina após o início da TARV.
• Sua contagem de CD4 é agora 455/μL e seu
nível de RNA do HIV no plasma é inferior a 50
cópias / mL. Ela é geralmente saudável, sem
outros problemas médicos.
• Durante o exame físico, você nota uma
pequena verruga verrucosa na orla anal.
• Ela soube que havia uma vacina para o HPV e
está interessada em receber a vacina.
Assumindo que a vacina contra o HPV está
disponível em seu país, que é a resposta mais
adequada para o paciente neste momento?
1. Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não
ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com
HPV, agora que ela é sexualmente activa, mas ela pode
esperar algum benefício com a vacina.
2. Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de
receber a vacina.
3. Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra
o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV.
4. Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3
doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de
cancro do colo do útero .
Mulheres infectadas pelo HIV e
vacina de HPV
• A eficácia da vacina contra o HPV é maior quando
administrado a mulheres sem qualquer exposição ao HPV.
• Teoricamente, a vacinação ainda pode fornecer proteção
contra os tipos de HPV não-expostos na população com alta
prevalência de infecção pelo HPV.
• Infecção pelo HIV ou com história de ter verrugas anogenitais
pelo HPV não são contra-indicações para receber a vacina
contra o HPV.
• As vacinas de HPV previnem tipos HPV 16 e 18 as causas mais
comuns de displasia anogenital, mas não impedem todas as
infecções por HPV, então rastreio de rotina do cancro do colo
do útero ainda é recomendado.
Dois tipos de vacina contra HPV
para prevenir a infecção pelo HPV
• Vacina tetravalente contra HPV (fabricado pela Merck and Co,
e aprovado em junho de 2006), dirigido contra o HPV tipos 6,
11, 16 e 18 e é aprovado pelo FDA para a prevenção de
Cancro do colo do útero, verrugas genitais e lesões displásicas
genitais ou precancerígenas causadas por HPV tipos 6, 11, 16
ou 18.
• Dirigida contra o HPV tipos 16 e 18 anos para prevenir Cancro
do colo do útero e lesões precancerígenas.
• A vacinação de rotina contra o HPV com 3 doses de vacina é
recomendada para meninas de 11 e 12 anos de idade com
catch-up para meninas e mulheres com idade entre 13 e 26
anos se não vacinados anteriormente ou não completou a
série.
Prevenção
primária
Prevenção secundária
Cortesia Jose Jeronimo, MD
Vacinação global contra o HPV
Um documento de posição da OMS publicado em abril de 2009 indica que:
• A vacina contra o HPV deve ser introduzida quando for viável e rentável.
• O principal grupo-alvo são as raparigas 9-10 anos a 13 anos de idade (3
doses ao longo de 6 meses);
• vacinação contra o HPV não pode ser uma intervenção isolada, mas deve
ser parte de uma estratégia coordenada de prevenção de cancro cervical e
outras doenças relacionadas com o HPV.
• Os países deveriam usar abordagens que são compatíveis com sua infraestrutura de entrega, e são acessíveis, rentáveis e sustentáveis.
• A vacinação contra o HPV pode ser um ponto de entrada para outros
serviços de saúde do adolescente, bem como o rastreio e tratamento de
lesões precancerígenas do colo do útero nas mulheres em idade
reprodutiva (imunizar meninas, rastreio a suas mães).
• Há uma variedade de opções para a entrega da vacina contra o HPV:
Baseado na escola , baseado no centro de saúde, nas comunidades, e dias
de saúde infantil.
Estratégias de prevenção do HPV
• Programas bem organizados de rastreio de
cancro do colo do útero
• Introdução da vacinação de HPV
• Uso de preservativos
• A circuncisão masculina
Qual é o impacto do cancro do colo
do útero em seu país?
• Tenha uma idéia do impacto do HPV e cancro do colo
do útero em seu país através da compreensão da
carga de doença, a prevalência das infecções por HPV
e factores relacionados à doença cervical para avaliar
as estratégias de prevenção para o seu país.
VÁ A :
http://apps.who.int/hpvcentre/statistics/dyna
mic/ico/SummaryReportsSelect.cfm
Thank you!
Próxima sessão: 16 de dezembro, Actualização Sobre a Co-Infecção
HIV / malária, Paula Brentlinger, MD, MPH (em Português)
Listserv: [email protected]
Email: [email protected]
Welcome to I-TECH Clinical Seminar Series
Junte-se a nós: 16 de dezembro de 2010 (em Português)
Actualização sobre a Co-Infecção HIV/ Malária
Paula Brentlinger, MD, MPH
Next English Session: 6 Jan 2011, TB/HIV Co-Infection
Gurusamy Manoharan, MD