CASOS CLÍNICOS
Sonolência
transitória
Dr. Érico de Castro e Costa
Ph.D. em Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), pesquisador do Centro de Pesquisa René Rachou/Fiocruz,
Belo Horizonte, professor da Faculdade de Saúde e Ecologia
Humana (Faseh) de Vespasiano, pós-doutorado em Epidemiologia
Psiquiátrica no Instituto de Psiquiatria (IP), King’s College London
Caso clínico
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Caso clínico
Sonolência transitória
Érico de Castro e Costa
Ph.D. em Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), pesquisador do Centro de Pesquisa
René Rachou/Fiocruz, Belo Horizonte, professor da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (Faseh) de Vespasiano,
pós-doutorado em Epidemiologia Psiquiátrica no Instituto de Psiquiatria (IP), King’s College London
Identificação – JAS, sexo feminino,
37 anos, branca, separada, ensino fundamental completo, aposentada, natural de Curvelo e residente em Belo
Horizonte há 25 anos.
Queixa e duração – Agitação, agressividade, alucinações auditivas e sensação de perseguição há 15 dias.
História da moléstia atual e pregressa – Paciente acompanhada pela
mãe, que dá todas as informações, no momento do atendimento. Acompanhante
relata que há 15 dias a paciente está insone (dorme menos de três horas por noite)
e voltou a cismar com os vizinhos, agredindo-os fisicamente e colocando cruzes
de madeira no jardim deles.
Esse é o quarto episódio, sendo que o
primeiro ocorreu há cerca 20 anos, quando a paciente tinha aproximadamente
seis meses de casada e se trancou no
quarto por acreditar que os vizinhos estavam fazendo “feitiços” para matá-la.
Na ocasião, a paciente não abriu a
porta do quarto, sendo necessário que
o marido e o irmão arrombassem-na.
Quando entraram no quarto, encontraram JAS ajoelhada com um terço na
mão, rezando baixinho e repetidamente. Apesar de todas as tentativas em
manter contato com a paciente, esta se
mantinha na mesma posição rezando e
falando que Deus iria protegê-la daqueles “vizinhos macumbeiros”.
Com isso, a paciente foi encaminhada
para serviço de urgência em um hospital
psiquiátrico, onde permaneceu por 30
dias. Na alta hospitalar, a paciente estava em uso de haloperidol 12,5 mg/dia,
clorpromazina 300 mg/dia e biperideno
2 mg/dia, permanecendo estável por
seis anos, quando engravidou.
Nessa ocasião, a paciente voltou a
apresentar idéias delirantes, só que dessa vez eram que o marido queria matá-la
e que o filho que estava esperando não
era um “humano”. Durante esse segundo episódio, a paciente foi novamente
internada, sendo submetida à eletroconvulsoterapia em decorrência da grande
agressividade e da agitação e por encontrar-se no primeiro trimestre de gra-
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Caso clínico
videz. Na momento da alta hospitalar,
tiu nenhum ano e concluiu a 8a série do
após 40 dias, a paciente permanecia em
ensino fundamental aos 15 anos.
uso de haloperidol e clorpromazina, porém sem o anticolinérgico.
Mudou-se para Belo Horizonte com
a família em 1982 e começou trabalhar
Além dos quadros descritos ante-
numa loja de departamento, onde per-
riormente, a paciente ainda apresen-
maneceu até o casamento. Lá, conheceu
tou mais dois outros episódios e uma
o ex-marido, dez anos mais velho, que
internação antes desse atendimento e
a pedia insistentemente para namorar.
fez uso de tioridazina e risperidona. To-
Após três meses de insistência e com
dos os episódios caracterizavam-se por
permissão dos pais, iniciou o namoro.
idéias delirantes, alucinações e grande
Namorou durante três anos, sendo
agressividade. Nos períodos entre as
sempre comportada e chegando antes
crises, a paciente era calada, apática,
do horário marcado pelos pais. Casou-se
permanecendo a maior parte do tem-
aos 18 anos. Refere-se ao ex-marido
po deitada, evitando o convívio social e
como uma pessoa que não lhe dava
não conseguindo cuidar do filho.
carinho e que piorou após o primeiro
Há três meses interrompeu o uso da
episódio psicótico. Teve um filho aos 24
risperidona por causa da sonolência ex-
anos. Após o nascimento, o casamento
cessiva e do ganho de peso, negando-se
que já estava ruim piorou ainda mais com
a retornar aos atendimentos psiquiátri-
o marido cobrando atenção. Separou-se
cos. Pouco a pouco seu comportamento
em 1996 aos 26 anos, morando na com-
foi alterando-se e culminou com a agres-
panhia da mãe desde então. Inicialmen-
são à vizinha e essa internação.
te na mesma casa de quatro cômodos,
depois, num barracão, construído pelos
Antecedentes pessoais – A pacien-
familiares no mesmo lote em decorrên-
te nasceu de parto normal, a termo, e a
cia do difícil convívio. Em momento al-
mãe nega qualquer problema ou doença
gum tomou conta do filho, deixando-o
durante a gestação. JAS não apresentou
sob responsabilidade da mãe.
nenhum problema de neurodesenvolvimento, engatinhando, andando e falan-
Antecedentes patológicos – Teve
do na mesma faixa etária dos irmãos.
catapora aos seis anos. Nunca foi ope-
Apresentou dificuldades nos estudos,
rada ou fez tratamento prolongado no
principalmente durante a 1 série, quan-
período anterior ao primeiro episódio
do aprendeu a ler. Entretanto não repe-
psicótico. Nega crises convulsivas.
a
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Caso clínico
Hábitos – Paciente nunca fez uso de
bebidas alcoólicas, mas fuma de um a
dois maços de cigarros por dia desde a
terceira internação (1998).
uso de captopril e hidroclorotiazida.
Com relação aos outros aparelhos, não
foi observado nada digno de nota.
Exame psiquiátrico – A paciente
Moradia – Mora com um filho em um
barracão de três cômodos.
Antecedentes familiares – Pai falecido em 2003 em decorrência de câncer
encontrava-se consciente, inquieta, impaciente com perplexidade no olhar. Presença de tremores de extremidade nos
MMSS, estereotipias e pouco cooperativa. Desorientada no tempo, não sabendo
no cólon, não tinha problemas psiquiá- o dia do mês ou da semana. Informa que
tricos. Entretanto tinha dois irmãos alcoó- estamos no ano de 2007 e que nasceu em
latras e um irmão que ria sem motivo 1970, mas que tem 35 anos e não 37 como
os outros lhe informam.
e fugia para o mato, fiAtenção dispersa, preoA escolha do antipsicótico
cando até cinco dias sem
foi
feita
considerando-se
cupada com tudo ao seu
aparecer, está desapareos sintomas da paciente e
redor e indo várias vezes
cido há aproximadameno perfil farmacológico da
até a janela para verificar
te dois anos.
substância. Era preciso uma
medicação que induzisse o
se existe alguém do lado
mínimo ganho de peso
de fora do consultório. O
Mãe – Cabeleireira, sem
pensamento e o discurquadros psiquiátricos, porém o pai (avô da paciente) teve óbito por so são pobres, de difícil compreensão e
com conteúdo delirante e persecutório.
suicídio aos 45 anos.
Presença de solilóquios com a paciente
Irmãos – Tem seis irmãos. O caçula, olhando para os lados e xingando como
MAS, 35 anos, alcoólatra, nunca estudou se existisse alguém ao seu lado. Ausência
nem trabalhou formalmente (somente de crítica sobre sua doença e inteligênbicos), chega a passar até 20 dias sem cia aparentando ser inferior ao limite,
dar notícia voltando para casa somente apesar de a mãe informar que, quando
ela está fora da crise, apresenta comquando seu dinheiro acaba.
preensão das coisas que lhe são ditas.
Exame físico – Paciente com o peso
de 90 quilos e 1,65 m de altura. Pressão
arterial de 120 mmHg x 80 mmHg em
Hipótese diagnóstica – O diagnóstico apresenta critérios que preenchem o
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Caso clínico
CID-10 F20.0 (esquizofrenia paranóide),
já apresentando alterações conseqüentes da cronicidade da doença.
Exames complementares – Foram
solicitados exames bioquímicos e hematológicos para investigar demais órgãos
relacionados com os quadros psiquiátricos, além da tomografia cerebral. Dentre
os resultados, observou-se uma hipercolesterolemia; os demais estão dentro
dos valores de referência, e a tomografia
apresentou-se sem alterações.
o sexto dia quando pela primeira vez foi
ao posto de enfermagem e pediu leite.
A partir de então, observou-se que a paciente saía mais da cama e tentava interagir com outras pacientes. Entretanto
ainda dormia em torno de duas a três
horas pela tarde (conforme anotação da
enfermagem). Com relação a sua sintomatologia, ainda falava dos vizinhos,
mas com menos certeza; o olhar já não
tinha perplexidade.
No décimo dia, a paciente já se
apresentava mais bem-cuidada, com
grande melhora da soConduta terapêutica
ciabilidade com outras
No décimo dia, a paciente
já se apresentava mais
e evolução – A escolha
pacientes e conseguia
bem-cuidada, com grande
do antipsicótico foi feita
compreender as permelhora da sociabilidade com
considerando-se os singuntas que eram feitas
outras pacientes e conseguia
tomas da paciente e o compreender as perguntas que durante a entrevista.
perfil farmacológico da eram feitas durante a entrevista Não existia mais nenhusubstância. Era preciso
ma agressividade, mas
uma medicação que induzisse o mínimo ainda continuava a desconfiar dos viganho de peso e que tivesse uma ação zinhos dizendo que “era melhor musedativa no início do tratamento.
dar-se de lá, pois não aceitavam que
Com isso, o tratamento iniciou-se com ela fosse separada”. O sono tinha
quetiapina (Seroquel®) nas titulações diminuído com a paciente dormindo
convencionais à esquizofrenia, associa- em torno de dez horas por dia e sem
damente ao lorazepam 2 mg/dia, quan- se deitar após o almoço. Com isso,
do necessário, até a dose de 6 mg/dia. elevou-se a dose para 600 mg/dia,
No primeiro dia, a paciente passou todo dividida em duas tomadas diárias,
o dia deitada e sonolenta. Não foi ne- na tentativa de redução total das
cessária a administração do lorazepam.
idéias delirantes.
A partir do segundo dia, a paciente
No dia seguinte ao aumento da dose
continuou mais quieta e sonolenta; até não se observou aumento da sedação.
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Caso clínico
A paciente já estava acordada e de banho tomado no momento da liberação
do medicamento (7h30) e não dormiu à
tarde, deitando-se às 20h30, após a liberação do medicamento noturno.
A paciente permaneceu internada por
25 dias, sendo que no momento da alta
encontrava-se consciente, vígil e sem
sintomas psicóticos, tais como delírios e
alucinações. Não se queixava de tremo-
tes que descontinuam seu medicamento apresentarão uma recaída em até um
ano após a suspensão, enquanto que,
dentre aqueles que continuam o uso,
somente 25% terão sintomas psicóticos
(Viguera et al., 1997).
Evidências demonstram que os antipsicóticos atípicos são superiores aos
clássicos em prevenir recaídas (Leucht et
al., 2003) e que os pacientes, por meio
res nas mãos e ainda relatava que a ca- de observações subjetivas, também
beça estava leve e que estava tranqüila os preferem quando comparados com
sem estar com sono.
os de primeira geração (Karow et al.,
No primeiro retorno,
2006). Comparando-os
O quadro descrito demonstra
20 dias após à alta hosentre si, observou-se que
como escolher um
pitalar, a paciente encon- medicamento para o tratamento a eficácia é semelhante
da esquizofrenia, balanceando
trava-se sem sintomas
tanto para os efeitos poeficácia e tolerabilidade,
psicóticos e animada,
sitivos como negativos
adequando as estratégias
pois não estava tendo so(Tando & Jibson, 2005).
do psiquiatra com as queixas
nolência, assim, sentia-se
Com isso, cabe ao psiapresentadas pelo paciente
disposta a fazer caminhaquiatra o bom conhecida e perdeu 2 kg.
mento das substâncias com o manejo
dos efeitos adversos.
Discussão e comentários – O quadro
A paciente JAS relatou que o motivo
descrito demonstra como escolher um da interrupção do tratamento foi a somedicamento para o tratamento da es- nolência permanente e o ganho de peso
quizofrenia, balanceando eficácia e tole- com o tratamento. Foi pensando nesses
rabilidade, adequando as estratégias do argumentos que introduzimos a quetiapsiquiatra com as queixas apresentadas pina. Era necessária uma droga que não
pelo paciente.
induzisse sonolência prolongada e que
Sabe-se que a baixa adesão terapêu- não gerasse nenhum ganho de peso.
tica é um problema na psiquiatria, prinDrogas como aripiprazole e ziprasicipalmente na esquizofrenia. Estudos dona seriam boas possibilidades pelo
demonstram que 50% a 75% dos pacien- pouco ou nenhum ganho de peso nos
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Caso clínico
pacientes. No entanto, sua ação pouco
sedativa limitou seu uso nesse momento, já que a paciente se apresentava
agressiva e agitada, necessitando de
maior sonolência até a redução dos sintomas psicóticos.
A escolha da quetiapina foi determinada pelas queixas da paciente dos efeitos colaterais (sonolência permanente e
ganho de peso) e pela recomendação
de alguns autores de que ela poderia
ser a droga de escolha em pacientes esquizofrênicos agudos hospitalizados em
virtude de sua eficácia e sua tolerabilidade mesmo com rápido aumento da dose
(Peuskens et al., 2007).
Em uma análise combinada de três
estudos duplo-cegos, randomizados,
controlados com placebo, realizados
em pacientes agudos internados, a
quetiapina foi eficaz em vários sintomas como excitação, tensão, depressão, sintomas positivos e negativos em
uma semana de tratamento (Small et
al., 2004). O alívio rápido dos sintomas
agressivos também foram demonstrados em um estudo naturalístico (Ganesan et al., 2005), e a sedação quando
presente era leve e transitória, desaparecendo no início do tratamento, geralmente em torno do oitavo ao décimo
dia de tratamento (Goldstein & Zhong,
2004) (Figura 1). Situação esta também
observada em nossa paciente que,
8
apesar de apresentar maior sedação,
a agressividade desapareceu no décimo dia de tratamento com a paciente
apresentando melhora do contato tanto com outras pacientes quanto com a
enfermagem e com o psiquiatra.
50
40
Duração
mediana
de 8 dias
30
20
10
0
1
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Duração (dias)
Figura 1. Queixa de sonolência é transitória nos pacientes
tratados com quetiapina
Apesar de estudos iniciais sugerirem
uma dose terapêutica em torno de 250 mg
a 300 mg para quetiapina, estudos mais
recentes demonstram que as doses eficazes são maiores entre 400 mg e 800 mg
(Kasper, 2005). O aumento acelerado da
dose parece não comprometer a tolerabilidade da quetiapina, sendo um ponto
a se levar em consideração durante o início do tratamento com esse antipsicótico
(Kasper, 2005; Boidi & Ferro, 2007). Mesmo sintomas transitórios como a sonolência não apresentam maior prevalência
com aumento da dose (150 mg – 750 mg)
Caso clínico
(Arvanitis et al., 1997). Na evolução da paciente, a quetiapina foi aumentada para
400 mg no quinto dia e 600 mg no décimo
dia, não apresentando aumento da sonolência após cada elevação. Inclusive com
o aumento para 600 mg no décimo dia, a
paciente acordou cedo, com melhora da
aparência e da disposição (Figura 2).
50
40
30
20
10
0
Placebo
75
150
300
600
750 Haloperidol
12 mg/dia
Quetiapina (mg/dia)
Arvanitis et al. 1997
Figura 2. Quetiapina: a incidência de sonolência não é relacionada com a dose
O ganho de peso, outra queixa da
paciente para descontinuação do antipsicótico anterior, é um problema dessa
classe como um todo, sendo relatada
desde a introdução dos antipsicóticos
atípicos (McIntyre et al., 2007). Entretanto, a síntese e a interpretação dos estudos que demonstram o ganho de peso
com antipsicóticos atípicos requerem
uma familiaridade com limitação metodológica desses dados (McIntyre et al.,
2007). A maioria dos estudos não utiliza
ajustes adequados por variáveis sociodemográficas, dietas, cormobidades
(por exemplo transtorno do comer compulsivo e hipotireoidismo), hábitos do
paciente (sedentarismo e tabagismo),
história familiar, peso anterior ao início
do tratamento, doenças associadas às
alterações de peso, composição corporal
e efeitos de tratamentos concomitantes.
O ganho de peso com os antipsicóticos de primeira e segunda geração nas
primeiras dez semanas de tratamento
foi estimado em uma metanálise que
incluiu 81 estudos que avaliaram pacientes com esquizofrenia (Allison et
al., 1999). Em ordem decrescente, esses
autores demonstraram que a clozapina
seria responsável pelo maior aumento
(4 kg), seguida por olanzapina e tioridazina
(3,5 kg), sertindol (2,9 kg), clorpromazina
(2,1 kg), risperidona (2,0 kg) e ziprasidona (0,04 kg). Entretanto não foram incluídas a quetiapina e a aripiprazole. Outros
estudos demonstraram que o ganho de
peso com a quetiapina e a aripiprazole
sugerem que este seja semelhante ao
ganho observado com a risperidona e
a ziprasidona, respectivamente (Borison
et al., 1996; Peuskens & Link, 1997).
Recentemente, dados preliminares
demonstraram que a quetiapina apresenta um perfil favorável em relação ao
ganho de peso com sua administração
9
Caso clínico
prolongada (Brecher et al., 2005). Pacientes que estavam em uso de quetiapina numa dose média de 467 mg/dia
apresentaram um ganho de peso médio
de 2,3 kg num período de 26 semanas.
Esse ganho ocorreu preferencialmente
nos indivíduos de baixo peso (índice de
massa corporal < 18,5 kg/m2).
A nossa paciente, durante seus 25 dias
de internação, não apresentou ganho
apresentados (agressividade, agitação
e delírios). A quetiapina foi escolhida
em decorrência de sua eficácia e de seu
bom perfil de tolerabilidade. A sonolência transitória foi interessante nessa fase
aguda do tratamento, mas desapareceu
após dez dias, quando a paciente já estava organizada e com certa crítica em
relação aos sintomas. Já em relação ao
ganho de peso, existem antipsicóticos
de peso, provavelmente em decorrência com melhor perfil, entretanto a ausência
de sua obesidade (IMC: 33 kg/m2). En- de sedação ou até indução de agitação
tretanto foi encaminhada
nessa fase inicial limitapara uma nutricionista e
ram sua escolha.
A quetiapina foi escolhida em
decorrência de sua eficácia
sugerida atividade física
A evolução desse quae de seu bom perfil de
no momento da alta.
dro demonstra como potolerabilidade. A sonolência
Em síntese, trata-se transitória foi interessante nessa demos aproveitar, não
de uma paciente com o fase aguda do tratamento, mas só a eficácia clínica de
desapareceu após dez dias
quadro de esquizofrenia
uma droga, como tamparanóide com 20 anos
bém seu perfil de efeitos
de evolução que apresentou quatro colaterais (sonolência transitória) para
episódios psicóticos e teve três interna- o benefício do paciente. Além disso,
ções. Apresenta dificuldades de adesão demonstra a possibilidade de utilizar a
terapêutica principalmente pelos efei- quetiapina como primeira escolha em
tos colaterais (sonolência e ganho de quadros agudos em decorrência de seu
peso). Com isso, tentou-se adequar o aumento de dose sem prejudicar a toletratamento antipsicótico com as quei- rabilidade e de sua boa adesão na fase
xas da paciente e os sintomas clínicos de manutenção (Kasper, 2005).
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Caso clínico
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1615463 SQL-CASOS CLINICOS ESQUIZOFRENIA VOL 6