São Paulo, 26 de agosto de 2010 Asma Paula Meireles Doença inflamatória crônica ASMA Definição Hiper-responsividade Limitação variável ao fluxo aéreo Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos Impacto da asma • Asma: – Doença crônica comum – Afeta mais de 300 milhões de pessoas – Prevalência aumentando MORBIDADE HOSPITALAR - MUNICÍPIO:SÃO PAULO/SP Distribuição Percentual das Internações por Grupo de Causas Doenças do aparelho respiratório 10,10% Doenças do aparelho cardiovascular 10,30% Gravidez, parto e puerpério 2005 24,10% Fonte SIH/SUS http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/tabfusion/tabfusion.cfm Alta Morbidade Freqüentes visitas aos hospitais / PS / consultórios 10 15 Hospitalizados no 7 último ano 9 22 Japão Ásia-Pacífico Europa EUA América Latina 13 Visitas ao PS no último ano 10 19 23 43 47 Visitas de Urgência não agendadas no último ano 30 25 0 10 20 % de pacientes 29 30 50 40 50 Rabe, Eur Respir J, 2000 Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002 Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003 AIRLA: Qualidade de Vida: Significativa Limitação de Atividades % de pacientes Japão Ásia-Pacífico Europa EUA América Latina 60 51 50 44 30 40 37 40 36 36 29 25 20 43 47 47 41 36 35 33 31 30 21 47 44 23 23 19 17 15 10 0 Atividades sociais Escolha de carreira Atividade física normal Sono Esportes Rabe, Eur Respir J, 2000 Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002 Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003 Classificação da gravidade - GINA 2007 Persistente grave Persistente moderada Persistente leve Intermitente Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Sintomas noturnos <2x/mês Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Sintomas noturnos >2x/mês VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p Exacerbações frequentes Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 6080%p VEF1 ou PFE60% Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou ou PFE<20% PFE<20-30% PFE>30% PFE>30% Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Nem tudo que sibila é asma ... Rinosinusite crônica Refluxo gastroesofágico Infecções virais recorrentes DPOC ICC Fibrose cística Displasia broncopulmonar Tuberculose Mal formação congênita Aspiração de corpo estranho Imunodeficiências Doenças cardíacas congênitas Manejo da Asma O objetivo fundamental do manejo da asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE Antigamente ... Ópio para asma Líquido volátil colocado em uma panela e aquecido por um lampião de querosene Apesar do aumento do arsenal terapêutico ... A asma está sem controle Qual eu uso????? Controle da Asma AIRLA: Somente 2,4% dos pacientes atingem os critérios de controle da asma 2,3% entre adultos 2,6% entre crianças 2,4% Níveis de controle da asma Característica Controlada (todos os abaixo) Parcialmente controlada Não controlada (1 na semana) Sintomas diurnos Nenhum (<2x/semana) 2x/semana Limitação das atividades Nenhum (<2x/semana) Alguma Sintomas noturnos Nenhum Algum Medicação de resgate Nenhum (<2x/semana) 2x/semana Função pulmonar (VEF1 ou PFE) Normal (>80%p) <80%p Exacerbações Nenhuma 1x/ano 3 ou mais achados da parcialmente controlada 1x/semana Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Medicamentos controladores Corticosteróide inalatório Beta-2 agonista de longa duração Montelucaste Teofilina Omalizumabe Corticosteroide oral Corticóides inalatórios Medicamentos de primeira escolha no tratamento de manutenção da asma persistente • • • • • • Redução dos sintomas Redução da necessidade de medicação de resgate Redução do número de hospitalizações Melhora na função pulmonar Diminuição da hiperresponsividade das vias aéreas Monitorização dos possíveis efeitos colaterais O QUE FALTA ? INFORMAÇÃO Estamos fazendo bem nosso trabalho? Principais causas do não controle da asma Prescrições inadequadas Uso incorreto dos dispositivos inalatórios Não adesão Má relação médico/paciente Diagnóstico incorreto Aderência ao tratamento • É essencial para um resultado positivo • OMS: 50% dos pacientes não aderem a qualquer tratamento proposto Asma: 30 - 70%. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 Motivos da não aderência • Não intencional: – Esquecimento – Má compreensão / barreira de linguagem – Incapacidade física • Intencional: – Não usar / usar de outra maneira • Sobreposição – Habilidade x motivação J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 Implicações da não-aderência Não aderência Controle inadequado ou sub-ótimo Morbidade • Consultas e emergência • Internações • Absenteísmo Mortalidade • > 50 % em não-aderentes Custos • Por maior uso de recursos Manuseio dos dispositivos inalatórios • Se houver uma deposição pulmonar inadequada devido a uma técnica incorreta, mesmo os melhores medicamentos podem ser inefetivos • A inalação correta é um dos fatores essenciais para o sucesso no manejo da asma Respir Care 2008; 53: 314-15 Spray: Deposição pulmonar 10 a 40% Espaçadores Fluxo linear Deposição de partículas não respiráveis Menor deposição na orofaringe Possibilidade de utilização com máscara Menor necessidade de coordenação Deposição pulmonar dos pMDI 56% 80% 1015% 16% 21% Quais as medicações disponíveis rede pública ? • Beclometasona spray 250 mcg • Salbutamol spray 100 mcg • Formoterol + Budesonida 12/400 mcg O papel da enfermagem na asma • Fundamental! – Orientar sobre o que é a doença e suas complicações – Checar se peak flow esta dentro do predito – Checar e estimular a aderência – Checar técnica no uso de dispositivos Equipe multidisciplinar Médico Enfermeiro Psicólogo Controle da asma Asma / Rinite Alérgica 80% dos asmáticos têm RA Pacientes portadores de asma Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B. Thorax. 1991;46:895–901; Leynaert B y cols. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:301–304; Brydon MJ. Asthma J. 1996:29–32. Similaridades Asma / Rinite Alérgica Rinite alérgica Mucosa nasal Asma Mucosa brônquica Infiltração eosinofílica Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149. Caso clínico 1 • RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto • Refere chiado na infância até os 5 anos. Assintomático desde então. • Iniciou há 8 meses com episódios de opressão torácica e sibilância a cada 2 meses aproximadamente. • Refere um episódio de despertar noturno desde o retorno dos sintomas. • Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem tratamento. Caso clínico 1 • Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV sem RA. • Peak flow 400 (predito de 350) • HD: Asma • Classificação ? • Rinite persistente leve Caso clínico 1 • RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto • Refere chiado na infância até os 5 anos. Assintomático desde então. • Iniciou há 8 meses com episódios de opressão torácica e sibilância a cada 2 meses aproximadamente. • Refere um episódio de despertar noturno desde o retorno dos sintomas. • Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem tratamento. Caso clínico 1 • Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV sem RA. • Peak flow 400 (predito de 350) Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Sintomas noturnos <2x/mês Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Sintomas noturnos >2x/mês VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p Exacerbações frequentes Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 6080%p VEF1 ou PFE60% Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou ou PFE<20% PFE<20-30% PFE>30% PFE>30% Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Caso clínico 1 • Asma intermitente • Rinite persistente leve • Prescrição: Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise Beclometasona nasal 50mcg – aplicar 1 jato em cada narina 12/12 h Caso clínico 2 • AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro • Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade para dormir e tosse. Já realizou inúmeros tratamentos com “bombinhas” por alguns meses sem sucesso. • Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha. • Apresenta “crises” pelo menos uma vez ao mês com falta no trabalho. Caso clínico 2 • Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV sem RA no momento. • Peak flow 300 (predito de 350) • HD: Asma • Classificação ? Caso clínico 2 • AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro • Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade para dormir e tosse. Já realizou inúmeros tratamentos com “bombinhas” por alguns meses sem sucesso. • Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha. • Apresenta “crises” pelo menos uma vez ao mês com falta no trabalho. Caso clínico 2 • Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV sem RA no momento. • Peak flow 300 (predito de 350) Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Sintomas noturnos <2x/mês Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Sintomas noturnos >2x/mês VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p Exacerbações frequentes Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 6080%p VEF1 ou PFE60% Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou ou PFE<20% PFE<20-30% PFE>30% PFE>30% Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Caso clínico 2 • Asma persistente leve • Prescrição: – Beclometasona 250 mcg - 2 puff ao dia contínuo – Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise – Retorno em 3 meses com prova de função Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Caso Clínico 3 Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos 3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos sintomas 2 a 3 vezes por semana. Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos expiratórios na ausculta. Caso Clínico 3 Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos 3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos sintomas 2 a 3 vezes por semana. Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos expiratórios na ausculta. Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Sintomas noturnos <2x/mês Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Sintomas noturnos >2x/mês VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p Exacerbações frequentes Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 6080%p VEF1 ou PFE60% Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou ou PFE<20% PFE<20-30% PFE>30% PFE>30% Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78 Caso Clínico 3 Diagnóstico: Asma Classificação: Persistente grave Prescrição: Formoterol-budesonida 12/400mcg – inalar 1 medida 12/12h Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise Beclometasona nasal 50mcg – aplicar 1 jato em cada narina 12/12 h Esquema simplificado para o tratamento da asma baseado no estado de controle Estado de controle Conduta Controlado Manter o paciente na mais baixa etapa de controle Parcialmente controlado Considerar aumento da etapa de controle Não controlado Aumentar a etapa até obter o controle Exacerbação Condutas apropriadas para a ocorrência Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006. Programa de manejo da asma: Identificar e reduzir exposição a fatores de risco • • • • Exposição ambiental Tabagismo Obesidade Estresse Metas: manejo a longo prazo • Obter e manter o controle dos sintomas • Prevenir crises • Manter a função pulmonar o mais próximo possível do valor normal • Manter nível normal de atividades, incluíndo o exercício • Evitar efeitos adversos do tratamento da asma • Prevenir o desenvolvimento de limitação irreversível ao fluxo aéreo • Prevenir mortalidade devido a asma Programa de manejo da asma: parceria médico/paciente • Educação • Estabelecer metas comuns • Auto-monitoração: – combinação da avaliação do controle com interpretação dos sintomas • Visitas médicas regulares • Plano escrito de ação: – medicação de uso regular e de resgate – Como proceder em caso de exacerbações Atingindo e Mantendo o Controle da Asma Educação em asma Avaliação e Monitoramento Paciente Controle de co-morbidades e fatores ambientais Medicações NAEPP – EPR 3, 2007 Obrigada! 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