Caso Clínico - Anemia Aplástica
Dr. Diego Villa Clé
Disciplina de Hematologia
HCFMRP-USP
Apresentação
ID: AS, 56 anos, masculino, viúvo, trabalhador em frigorífico,
procedente de Poços de Caldas-MG.
HMA: Astenia há 10 meses com piora progressiva e início de
dispnéia aos esforços, dor em MMIIs, gengivorragia, petéquias e
hematomas espontâneos há 2 meses. Nega febre.
AP: Ex-tabagista e etilista ½ litro aguardente/dia. Sem
comorbidade. Nega uso de medicações. Nega exposição a
produtos químicos.
AF: 8 irmãos hígidos, 1 irmã com câncer cervical.
Exames laboratoriais
Hemograma:
Hb: 6,3 g/dL
Reticulócitos: 19.000 x103/mL
Sorologias negativas
Ret. Corrigido: 0,43%
CMV – IgM negativo
IgG positivo
Vitamina B12>1.000 PG/mL
HPN: Negativo
FAN: negativo
Mielograma: hipocelular,
ausência de displasias
TAD: negativo
Cariótipo: 46 XY
Ht: 19%
VCM: 93,6 FL
Leucócitos: 2.500 x 103/mL
Neutrófilos: 625 x 103/mL
Linfócitos: 1625 x 103/mL
Plaquetas: 3.000 x 103/mL
BMO paciente: celularidade < 5%
BMO normal
Definição da gravidade da Anemia Aplástica
GRAVE1
Pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo:
• Reticulócitos corrigidos < 1% ou absoluto < 60.000
(contadores automáticos) ou < 20.000 (contagem manual)2
• Neutrófilos < 500
Anemia
Aplástica
Grave
• Plaquetas < 20.000
MUITO GRAVE3
• Neutrófilos < 200
MODERADA
Não preenche critérios para GRAVE e MUITO GRAVE
1- Camitta BM. Blood 1975; 45:355–363
2- Rovó A. Bone Marrow Transplantation 2013; 48:162–167
3-Bacigalupo A. Br J Haematol 1988; 70:177–182
Tratamento AAG
1 doadora HLA compatível
HLA-A
HLA-B
HLA-C
HLA-DRB1
HLA-DQB1
Paciente: AS, 56 anos
02:JXWR
36:AE
40:XX
1
81:AA
03
18
04:01
11:01
03:02
06:02
Doadora: CSS, 51 anos
02:JXWR
36:AE
40:XX
1
81:AA
03
18
04:01
11:01
03:02
06:02
TMO alogênico
X
Imunossupressão
TMO X Imunossupressão
• Não há estudos prospectivos comparando TMO x Imunossupressão
Frequência dos fatores que influenciaram na sobrevida
Peinemann F. et al. PLoS ONE 211; 6(4):e18572.
TMO X Imunossupressão
Diferença (%) entre TMO e Imunossupressão (5 years FFS)
Idade
Neutrófilos
103mL
10
20
30
40
50
0
24
20
14
6
-2
100
19
14
8
1
-7
200
14
TMO 9
3
-4
-11
300
10
5
-1
-7
-14
400
6
1
-4
-10
500
3
-2
-7
-12
IS
T
-16
-17
Adaptado de: Bacigalupo A. et al. Semin Hematol 2000; 37:69-80.
TMO alogênico
• Incidência GVHD aumenta com idade
• GVHD relacionado com mortalidade/morbidade no TMO
GVHD Agudo
GVHD Crônico
Sobrevida Global
Gupta V. et al. Haematologica 2010;95(12):2119-2125
Tratamento AAG
• Idade é o maior preditor de resultado.
Diagnóstico de AAG
< 40 anos e doador
relacionado
compativel
> 40 anos sem doador
relacionado
TMO alogênico
Imunossupressão
1-Scheinberg P. & Young NS. Blood. 2012;120(6):1185-1196
2-Passweg JR. & Marsh JSW. ASH Education Program Book. 2010;2010:36-42
Imunossupressão
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•
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•
•
ATG + Ciclosporina: Tratamento padrão
Alentuzumab: resultados inferiores e + toxicidade2
Ciclofosfamida altas-doses: mais infecções fúngicas3
Corticóides: baixas respostas e aumento de complicações1
Adição de outras drogas a ATG + CSA: sem benefício
1-Scheinberg P. & Young NS. Blood. 2012;120(6):1185-1196
2-Scheinberg P. Blood 2012; 119: 345–354
3-Brodsky RA. Blood. 2010;115(11):2136-2141
Imunossupressão
• Imunossupressão de escolha: ATG de cavalo + CSA
• ATG de cavalo indisponível no Brasil desde 2007
Scheinberg P. et al.N Engl J Med 2011;365:430-8
Paciente
• 56 anos, sem comorbidades, doador aparentado.
• Escolha: ATG coelho + CSA, iniciado em 03/04/2012
• D20: Cefaléia há 30 dias, obstrução nasal e rinorréia purulenta.
Afebril.
*
*
• Endoscopia nasal: Secreção mucóide e hipertrofia conchas.
Ausência palidez, necrose, massas.
• Biópsia: Processo inflamatório + hífas e esporos invadindo
vasos sanguineos e tecido ósseo.
• Diagnóstico: Rino-sinusite fúngica invasiva.
• Cultura: Bipolaris sp.
RSFI
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•
•
Incidência 5% na AA1
Aspergillus sp fungo mais comun isolado na AA1
CT para investigação de neutropenia febril na AA
CT isoladamente não faz diagnóstico. Necessidade de
endoscopia nasal e biópsia (invasão submucosa) + cultura2
• Antifúngicos isoladamente – insuficientes2
• Tratamento: Antifúngicos + debridamento cirurgico
(endoscópico ou aberto)2
1-Valdez JM. Clin Infec Dis 2011;52(6):726–735
2-Epstein VA & Kern RC. Otolaryngol Clin N Am 2008; 41:497–524
Paciente
• Tratado com debridamento endoscópico + Voriconazol 30 dias
(substituído por Itraconazol na alta, por mais 5 meses)
• Sem resposta hematológica aos 3 e 6 meses pós-ATG
• Aos 6 meses: encaminhado para TMO alogênico
Scheinberg P. et al.N Engl J Med 2011;365:430-8
Paciente
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TMO em 10/2012 - FluCy + ATG. Profilaxia GVHD: MTX + CSA
Septoplastia + retirada pólipo nasal pré-TMO
Profilaxia com Voriconazol
Complicações: Reativação CMV no D+19
GVHD crônico leve de pele
• Última avaliação:
Hb:14,6 g/dl
Ret: 144.000 x 103/mL - 3,33% (corrigido)
Ht: 43%
VNTR: 100% doador
GB: 8.400 x 103/mL
Ne: 5.300
Ly: 2.500
PLQ: 246.000 x 103/mL
Obrigado
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Leitura Complementar
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Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and
treatment of aplastic anemia. Blood 2006;108:2509-2519.
Scheinberg P, Young NS. How I treat acquired aplastic anemia. Blood
2012;120(6):1185-1196
Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, et al; British Committee for Standards in
Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.
Br J Haematol. 2009;147(1):43-70.
Passweg JR, Marsh JSW. Aplastic Anemia: First-line Treatment by
Immunosuppression and Sibling Marrow Transplantation. ASH Education Program
Book 2010;2010:36-42.