Discussão de
caso clínico
Sociedade Paulista de Reumatologia
04/08/2010
Rosa Maria Rodrigues Pereira – FMUSP (Reumatologia)
Vanda Jorgetti – FMUSP (Nefrologia)
Resumo – caso clínico

Homem, 48 anos

8 anos – S. Legg-Calvé Perths

43 anos- fraqueza muscular, artralgias

46 anos - fratura fêmur E

48 anos: múltiplas fraturas vertebrais, arcos
costais, TN

Fatores de risco para OP:

sem história de fratura na família, sem uso de GC, nega
tabagismo, nega alcoolismo, hipogonadismo?
EXAMES LABORATORIAIS
Teste
Cálcio 
Cálcio 
Diagnóstico ou exclusão da
patologia
Hiperparatiroidismo 1ario,
metástase
Def vitamina D
Fosfatase Alcalina 
Doença de Paget, osteomalácia
25 OH-vitamina D 
Deficiência de vitamina D,
Osteomalácia
Fósforo 
Calciúria de 24h 
Calciúria de 24h 
PTH intacto (se calcemia )
Osteomálacia, OM. oncogênica,
OM. Genéticas
Hipercalciúria
Def vitamina D
Hiperparatiroidismo
EXAMES LABORATORIAIS
Teste
TSH ()
Ac. anti-endomísio, antigliadiana (+)
Testosterona livre ()
Creatinina sérica ()
Enzimas hepáticas ()
Eletroforese de proteínas
S. Cushing
Diagnóstico ou exclusão da
patologia
Hipertiroidismo
D. celíaca
Hipogonadismo masculino
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Mieloma múltiplo
Cortisol urina 24 hs
Resumo - Ex Laboratoriais e Imagem

Fósforo baixo

Fosfatase alcalina aumentada

Cálcio, PTH - normal

25 OH D – não realizado

Calciúria – normal

EFP, Enzimas Hep, Função renal - normal

DMO Z-score <-2 DP coluna, quadril

Rx esqueleto- múltiplas fraturas
Osteomalácia
Osteomalácia - Definição

Mineralização óssea deficiente


Cálcio e/ou fósforo em quantidade insuficiente
na área de mineralização
Acúmulo de matriz óssea
não mineralizada =
osteóide
Osteomalácia - Quadro clínico

Dor óssea generalizada

Fraqueza muscular

Dificuldade de caminhar

Deformidade de ossos longos

Fratura
Osteomalácia - Causas

Cálcio baixo

Deficiência de vitamina D






Baixa exposição solar
Má absorção
Hepatopatias
Uso de anticonvulsivantes
Def 1,25 OH D: raquitismo resistente vitD tipoI
Resistência periférica: raquitismo resistente vitD
tipoII
Osteomalácia - Causas

Fósforo baixo


Má absorção
Perda renal
 Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas
anti-retrovirais
 Displasia fibrosa
 Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23)
 Causas genéticas



Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o
fósforo
Autossômico dominante (mutação gene FGF23)
Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas

Cálcio e Fósforo normais

Defeito primário de mineralização



Causas genéticas (hipofastasia)
Induzidas por medicação: alumínio, barbitúrico,
fluor, bisfosfonatos, anti-retrovirais
Acidose metabólica
Osteomalácia – Caso Clínico

Fósforo baixo

Perda renal
 Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas
anti-retrovirais
 Displasia fibrosa
 Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23)
 Causas genéticas



Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o
fósforo
Autossômico dominante (mutação gene FGF23)
Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas

Fósforo baixo

Perda renal
 Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi
(urina I- nl, sem glicosúria, sem aminoacidúria)
 Displasia fibrosa
 Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23)
 Causas genéticas



Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o
fósforo
Autossômico dominante (mutação gene FGF23)
Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas

Fósforo baixo

Perda renal
 Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi
(urina I- nl, sem glicosúria, sem aminoacidúria)
 Displasia fibrosa
 Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23)
 Causas genéticas



Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o
fósforo
Autossômico dominante (mutação gene FGF23)
Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas

Fósforo baixo

Perda renal
 Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas
anti-retrovirais
 Displasia fibrosa (produção FGF23)
 Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23)
 Causas genéticas



Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o
fósforo
Autossômico dominante (mutação gene FGF23)
Autossômico recessivo com hipercalciúria
FGF23 (fosfatonina)



Hormônio fosfatúrico – inibe a reabsorção
renal de fósforo no rim (tubulo contornado
proximal)
Expresso – osso (osteócitos/osteoblastos) e
tecido conectivo
Inhibe 1- hidroxilase

(25OH D  1,25(OH)2 D )
FGF23 (fosfatonina)

Complexo FGF – FGF receptor

Co-fator KLOTHO

Proteína transmembrana

Aumenta a afinidade do FGF receptor ao FGF

Kloto : expresso em cels epiteliais túbulo renal distal
FGF23 (fosfatonina)


Aumento da produção ou diminuição
degradação: ( fósforo): Osteomalácia
Perda da atividade ( fósforo): Calcinose
Tumoral Familiar
Doenças Hereditárias ou Adquiridas
Envolvendo FGF23
ADHR - Raquitismo Hipofosfatêmico Autossômico Dominante
XLH - Raquitismo Hipofosfatêmico ligado ao X
ARHR - Raquitismo Hipofosfatemico Autossômico Recessivo
TIO- Tumor Induzindo Osteomalácia
Osteomalácia oncogênica









Diagnosticado vida adulta ( 6ª decada vida)
Longo período dor muscular e óssea
Senão identificar o tumor, outras causas devem ser
investigadas
Fósforo anterior normal em adulto – favorece diagnóstico
Fosfatúria alta
P baixo
1, 25 (OHD)2 baixa ou normal
Cálcio e PTH normal
FGF23 alto
Osteomalácia oncogênica

Tumores benignos origem mesenquimal

Crescimento lento, variedade de locais:






Ossos longos
Extremidades distais
Nasofaringe
Seios da face
virilha
Expressam receptores de somatostatina



Cintilografia com octreotide, pentetreotide
RM de todo corpo
Tomografia computadorizada c/Emissão Positron
Tomografia com Emissão de Positron de Todo Corpo
Chouhan V et al, 2010
Ressonância magnética e Angiografia
Chouhon V et al, 2010
Hesse E, Journal of Bone and Mineral Research, 2006
Tratamento

Retirada do tumor


Ressecção completa
Suplementação




Fósforo – 2 g/dia (dividido 3-4 x/dia)
Calcitriol (1-3 g/dia) – aumenta reabsorção de
fósforo renal e intestinal
Monitorar: nefrocalcinose, nefrolitiase e
hipercalcemia, hiperpara 3ario
Cada 3 meses- Função renal, cálcio sérico e
urinário, PTH
Biópsia óssea
Tumores mesenquimais
OSTEOMALÁCIA
MARCAÇÃO COM TETRACICLNA
Mapeamento e anatomo-patológico
de caso típico de Osteomalácia
oncogênica
Imuno – histoquímica usando um
anticorpo policlonal contra FGF23
Bone 40 (2007) 236–241