EDITAL Nº 23/2014
CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS E JURÍDICAS PARA
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE AOS USUÁRIOS DO IPM SAÚDE
ANEXO III - CARTA PROPOSTA DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURIDICA
1. DADOS CADASTRAIS
Razão Social
Nome Fantasia
Inscrição Municipal
Inscricao Estadual
CNPJ
CNES
Alvará
INSS
2. RESPONSAVEL LEGAL
Nome
RG
CIC
Profissão
Estado Civil
Telefone
3. ENDERECO COMERCIAL
Av/Rua
Nº:
Complemento:
Bairro:
Município:
CEP
Tel. Fixo:
Fax:
E-mail:
4. ESPECIALIDADES (se atender urgência, favor especificar)
1. Cirurgia geral
2. Urologia
3. Cancerologia Clínica (Serviços de Quimioterapia, isolados ou não)
4. Cancerologia Cirúrgica
5. Cirurgia Torácica
6. Cirurgia de Cabeça e Pescoço
7. Cirurgia Vascular e Angiologia
8. Coloproctologia
9. Cardiologia
10. Traumato-ortopedia
11. Neurocirurgia
12. Neurologia
13. Neonatologia
14. Pediatria
15. Medicina Intensiva- Unidades de Terapia Intensiva (adulto, pediátrica e neonatal)
16. Oftalmologia
17. Cirurgia Cardiovascular
Instituto Municipal de Pesquisas, Administração e Recursos Humanos - IMPARH
Av. João Pessoa, 5609 • Damas • CEP 60435-682 • Fortaleza, Ceará, Brasil
Fone: 85 3433.2989 – Fax: 85 3467.6704
18. Otorrinolaringologia
19. Litotripsia Extracorpórea
20. Radiologia
21. Radiologia Intervencionista
22. Radioterapia (Serviços de Radioterapia, isolados ou não)
23. Medicina Nuclear
24. Ginecologia
25. Obstetrícia
26. Consultas em Reumatologia, Infectologia, Hematologia, Cardiologia, Nefrologia e Mastologia
27. Equipe de Cuidados Paliativos em Oncologia
28. Psiquiatria
29. Nefrologia – Serviços de Hemodiálise
30. Geriatria
31. Endoscopia digestiva e respiratória
32. Hemodinâmica
33. Cirurgia Bariátrica
34. Pronto Atendimento 24 horas
35. Laboratório de Patologia Clínica
36. Laboratório de Anatomia Patológica
37. Serviço de Hemoterapia e transfusão de Hemoderivados
38. Berçário de Médio Risco – Neonatologia
39. Sala de Recuperação Pós- anestésica (SRPA)
5. CAPACIDADE INSTALADA – atualizada conforme CNES
Nº Leitos:
Nº Leitos de UTI:
Nº Leitos na SR:
Nº Sala CC:
Comissões Hospitalares atuantes não obrigatórias
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
Banco do Brasil
Agencia
Conta-corrente
Para todos os fins de direito, declaro que:
1. Estou ciente e concordo com as condições estabelecidas no Edital nº 23/2014, inclusive
quanto à forma de atendimento e aos valores;
2. Comprometo-me a fornecer ao IPM quaisquer informações ou documentos solicitados
referentes aos serviços prestados aos usuários do IPM-SAÚDE;
3. Comprometo-me a informar, de imediato, toda e qualquer alteração que venha a ocorrer
nos meus dados cadastrais.
Instituto Municipal de Pesquisas, Administração e Recursos Humanos - IMPARH
Av. João Pessoa, 5609 • Damas • CEP 60435-682 • Fortaleza, Ceará, Brasil
Fone: 85 3433.2989 – Fax: 85 3467.6704
Para análise e decisão sobre o credenciamento, anexo cópia autenticada em cartório dos
documentos exigidos no referido Edital.
Fortaleza - CE, _____ de _______________ de 2014.
Assinatura do Representante Legal
Assinatura do Responsável/IPM
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