Vol. 37, n.º 2
Março / Abril 2006
EDITORIAL
Daniel Virella
XXI
ARTIGOS DE OPINIÃO
REFLEXÕES SOBRE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
Mário Chagas, Lucília Norton, Rui Batista
XXII
REFLEXÕES SOBRE O PROGRAMA DE FORMAÇÃO PÓS-GRADUADA EM PEDIATRIA MÉDICA
João M. Videira Amaral
XXV
A PEDIATRIA DO NOVO MILÉNIO E OS CUIDADOS DE SAÚDE À CRIANÇA E ADOLESCENTE
Alberto Caldas Afonso
XXVII
QUE FUTURO PARA OS CUIDADOS À CRIANÇA?
Jorge Amil Dias
XXVIII
ARTIGOS ORIGINAIS
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA MORTALIDADE E MORBILIDADE NUMA UNIDADE
DE CUIDADOS INTENSIVOS EM CRIANÇAS TRAUMATIZADAS
Paulo Oom
37
HÁBITOS DE ADOLESCENTE. ESTUDO SOBRE A OCUPAÇÃO DOS SEUS TEMPOS LIVRES E CONSUMOS
Margarida Henriques, Maria Manuel Zarcos, Rui Passadouro, Belarmino Spencer
42
NEUROCISTICERCOSE EM IDADE PEDIÁTRICA
Manuela Ferreira, Maria João Brito, José Pedro Vieira, Ana Bárbara Salgueiro, Maria Céu Machado
48
CASOS CLÍNICOS
QUANDO A ESPONJA APETECE… UM CASO DE PICA
Marta João Silva, Felisbela Rocha, Ana Corina Rodrigues, Maria do Céu Ribeiro,
Sónia Carvalho, Paula Fonseca, Fernanda Carvalho, Maria Teresa Graça
56
CRYPTOSPORIDIUM – DE ONDE TERÁ VINDO?
AP Fernandes, S Tavares, D Antunes, JM Correia da Costa
59
PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA: DE NOVO UMA VELHA DOENÇA
Susana Pinto, M M Campos, M Teresa Lavandeira Pimenta
62
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO
RICKETTSIA AKARI: VARICELA OU TALVEZ NÃO
Cláudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Fátima Bacelar, Armanda Dulce Raínho
65
QUILOTÓRAX NO FETO E NO RECÉM-NASCIDO. ESTADO DA ARTE
Gustavo Rocha, Gabriela Mimoso, Israel Macedo, Hercília Guimarães
69
EDUCAÇÃO MÉDICA
O TRABALHO DO INTERNO DE PEDIATRIA E AS OPORTUNIDADES DE APRENDIZAGEM
João M. Videira Amaral
73
COMENTÁRIO
OS INTERESSES COMERCIAIS PODEM SER O PRINCIPAL CONDICIONANTE DOS COMPONENTES
DO LEITE PARA LACTENTES
António José Guerra
76
CARTAS AO DIRECTOR
78
COMUNICADO DA COMISSÃO NACIONAL DA SAÚDE MATERNA E NEONATAL – CNSMNN
A POPULAÇÃO MOBILIZADA PARA AS MANIFESTAÇÕES CONTRA O ENCERRAMENTO
DOS BLOCOS DE PARTOS FÊ-LO COM A INFORMAÇÃO ADEQUADA?
Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN
NOTÍCIAS
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
80
XXXI
XXXIII
ISSN 0873-9781
ACTA PEDIÁTRICA
PORTUGUESA
Vol 37 Nº 2 Março – Abril 2006
(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)
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Fundador
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Corpo Editorial
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Director
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Director Adjunto
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Editores Associados
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Coordenador de Edição
Daniel Virella
Conselho Editorial
João Gomes-Pedro • Maria do Carmo Vale • Graça Rocha • Helena Fonseca • Hercília Guimarães
Eulália Calado • Libério Ribeiro • Eunice Trindade • Helena Porfírio • Rosa Gouveia • Sílvia Álvares
Lucília Norton • Helena Jardim • Luísa Guedes Vaz • Paolo Casella • Manuel Fontoura
Directores/Editores ex-officio
(Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)
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Jaime Salazar de Sousa • Norberto Teixeira Santos • João Gomes-Pedro
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria
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Objectivos da APP: A APP é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submetidos ao corpo editorial por colegas peritos em
anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertente médico-cirúrgica) e a médicos em formação pós-graduada, podendo os respectivos
conteúdos interessar a outros médicos e profissionais devotados à saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP
pretende abranger um vasto leque de temas sobre actualização em pediatria, prática clínica, pediatria social, investigação, educação médica, controvérsias,
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A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781), que se sucede à Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura e à Revista
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XVII
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ser acedido através do endereço
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Este projecto existente on-line desde 1997, foi desenvolvido
com o intuito de tornar acessível a todos os membros da
comunidade pediátrica um conjunto de informações detalhadas
e permanentemente actualizadas. As áreas de consulta
actualmente defenidas são:
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Edição virtual da Acta Pediátrica Portuguesa com total renovação bimestral
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Agenda de todos os eventos pediátricos, nacionais e internacionais, para os próximos 12
meses de que a S.P.P. tem conhecimento. Referência ainda aos eventos dos últimos
3 meses e aos posteriores ao ano calendarizado.
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Base de dados de resumos de trabalhos na área pediátrica desde 1998, organizada de
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Levantamento e listagem dos títulos existente na Biblioteca tradicional da S.P.P. e que
poderão ser consultados na sua Sede.
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Informação detalhada sobre cada uma das Secções da S.P.P., já referenciadas na área
institucional. Comporta informação específica para profissionais
e distinta para não-profissionais.
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tecnoped
Área de informação geral, técnica para pediatras, com a inclusão de legislação, formatos
de candidaturas, estatutos e muito mais, que complementará a já fornecida por cada uma
das Secções da S.P.P.
ÍNDICE
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXI
ARTIGOS DE OPINIÃO
Reflexões sobre Oncologia Pediátrica
Mário Chagas, Lucília Norton, Rui Batista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXII
O programa de formação pós-graduada em Pediatria Médica
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV
A Pediatria do novo Milénio e os cuidados de saúde à criança e adolescente
Alberto Caldas Afonso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVII
Que futuro para os cuidados à criança?
Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação prospectiva da mortalidade e morbilidade numa unidade
de cuidados intensivos em crianças traumatizadas
Paulo Oom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hábitos de Adolescente. Estudo sobre a ocupação dos seus tempos livres e consumos
Margarida Henriques, Maria Manuel Zarcos, Rui Passadouro, Belarmino Spencer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neurocisticercose em idade pediátrica
Manuela Ferreira, Maria João Brito, José Pedro Vieira, Ana Bárbara Salgueiro, Maria Céu Machado . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CASOS CLÍNICOS
Quando a esponja apetece… um caso de pica
Marta João Silva, Felisbela Rocha, Ana Corina Rodrigues, Maria do Céu Ribeiro,
Sónia Carvalho, Paula Fonseca, Fernanda Carvalho, Maria Teresa Graça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cryptosporidium – de onde terá vindo?
AP Fernandes, S Tavares, D Antunes, JM Correia da Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Panencefalite esclerosante subaguda: de novo uma velha doença
Susana Pinto, M. M. Campos, M. Teresa Lavandeira Pimenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO
Rickettsia akari: Varicela ou talvez não
Cláudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Fátima Bacelar, Armanda Dulce Raínho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quilotórax no feto e no recém-nascido. Estado da arte
Gustavo Rocha, Gabriela Mimoso, Israel Macedo, Hercília Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
42
48
56
59
62
65
69
EDUCAÇÃO MÉDICA
O trabalho do Interno de Pediatria e as oportunidades de aprendizagem
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
associa
COMENTÁRIO
Os interesses comerciais podem ser o principal condicionante dos componentes do leite para lactentes
António José Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
Disponibilização de espaço e meios para representação virtual de cada uma
das associações "amigas da criança" existentes no nosso país.
CARTAS AO DIRECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78
COMUNICADO DA COMISSÃO NACIONAL DA SAÚDE MATERNA E NEONATAL – CNSMNN
A população mobilizada para as manifestações contra o encerramento
dos Blocos de Parto fê-lo com a informação adequada?
Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
www.spp.pt/
pais
Área de informação mais específica para os pais, com referências a legislação
contactos úteis e informações práticas, idealizada de modo a fornecer informação mais
apropriada e certificada, muito frequentemente solicitada.
www.spp.pt/
www.spp.pt/
uvp
Área da Unidade de Vigilância Pediátrica da S.P.P., onde pode consultar tudo
sobre a Unidade e os estudos específicos em curso.
www.spp.pt/
socios
Novas inscrições e actualização da inscrição na S.P.P. ou assinatura da APP
Ficamos a aguardar a vossa visita, esperando que possam usufruir de todo o investimento
feito de um modo rápido e confortável, esperando fazer deste espaço um ponto de encontro e
referência para todos os Pediatras.
NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
À vossa disposição… sempre!
XIX
CONTENTS
0873-9781/06/37-2/XXI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXI
OPINION
Thoughts about Pediatric Oncology
Mário Chagas, Lucília Norton, Rui Batista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXII
Thoughts on the post graduate pediatric training
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV
Paediatrics in the new Millenium: healthcare for children and adolescents
Alberto Caldas Afonso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVII
What future for children health care?
Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII
A Acta Pediátrica Portuguesa continua empenhada no projecto de se tornar uma publicação nacional credível nos
âmbitos abrangidos pelo seu estatuto editorial, ocupando um
espaço de formação e debate clínico, científico, ético, pedagógico e de políticas de saúde.
ORIGINAL ARTICLES
Prospective evaluation of mortality and morbidity in traumatized children
admitted to a paediatric intensive care unit
Paulo Oom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adolescent Habits. Study of their spare time and risky behaviors
Margarida Henriques, Maria Manuel Zarcos, Rui Passadouro, Belarmino Spencer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neurocysticercosis in pediatric age
Manuela Ferreira, Maria João Brito, José Pedro Vieira, Ana Bárbara, Maria Céu Machado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dois interessantes artigos do Professor João Videira Amaral
reflectem sobre as necessidades actuais e o futuro imediato
dos internatos de pediatria. Um grupo de ilustres oncologistas
pediátricos reflecte em conjunto sobre a actualidade dos
cuidados oncológicos às crianças portuguesas e a necessidade
da formação específica nesta área. O Professor Caldas Afonso
e o Dr. Jorge Amil Dias partilham connosco as suas perspectivas sobre a organização dos cuidados às crianças e adolescentes, num interessante confronto de ideias. Por fim, publicamos um importante comunicado da Comissão Nacional da
Saúde Materna e Neonatal, explicando a sua posição sobre a
necessidade de reestruturar a rede de apoio perinatal. Este
assunto, particularmente candente no País nestas últimas semanas, suscitou uma Carta ao Director do Dr. António Levy,
dirigida à Direcção da Sociedade Portuguesa de Pediatria,
respondida pela Direcção da Secção de Neonatologia.
CASE REPORTS
Pica for sponge: a case report
Marta João Silva, Felisbela Rocha, Ana Corina Rodrigues, Maria do Céu Ribeiro,
Sónia Carvalho, Paula Fonseca, Fernanda Carvalho, Maria Teresa Graça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cryptosporidium – where did it come from?
AP Fernandes, S Tavares, D Antunes, JM Correia da Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subacute sclerosing panencephalitis: again an old disease
Susana Pinto, M. M. Campos, M. Teresa Lavandeira Pimenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REVIEWS
Rickettsia akari: It may not be chickenpox
Cláudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Fátima Bacelar, Armanda Dulce Raínho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chylothorax in the fetus and the newborn. State of the art
Gustavo Rocha, Gabriela Mimoso, Israel Macedo, Hercília Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EDITORIAL
37
42
48
56
59
62
Neste segundo número de 2006, chamamos a atenção para
duas áreas de debate muito actual: a formação pediátrica e a
política de saúde infantil e perinatal em Portugal.
Mas também de matéria clínica vive a Acta Pediátrica Portuguesa e os seus leitores. Neste número estão incluídos sete
artigos, todos muito interessantes na sua diversidade. Dos
hábitos dos adolescentes à avaliação prognóstica das crianças
e adolescentes internados em cuidados intensivos, passando
pela análise de casos e casuísticas tão peculiares como formativas, muito podemos encontrar nesta edição. Destaque ainda
para dois úteis artigos de actualização.
Uma última palavra para a profunda reflexão ética do
Professor António Guerra sobre a influência dos interesses da
indústria nas actividades regulamentadoras, neste caso da
Comissão Europeia.
Esperamos que este número da Acta Pediátrica Portuguesa
capte a atenção dos leitores, a exemplo do anterior (agradecemos as muitas reacções positivas que nos chegaram “de
aquém e além-mar”), que desperte a continuação de um produtivo e útil debate, que também passe pelas nossas páginas e
sejam sentidas como propriedade de toda a Pediatria portuguesa. Podemos desde já prometer que o próximo número
irá ser tão ou mais interessante!
Daniel Virella
Coordenador de Edição
65
69
MEDICAL EDUCATION
The residents’ hours of work and the opportunities for apprenticeship
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
COMMENT
Commercial interests may be the strongest driver of what goes into formula milk
António José Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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LETTERS TO THE DIRECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78
STATEMENT OF NATIONAL COMMISSION OF MATERNAL AND NEONATAL HEALTH – CNSMNN
Did the people that participated on demonstrations against the closure
of delivery rooms have the proper information?
National Commission of Maternal and Neonatal Health – CNSMNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI
GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
XX
Correspondência:
Daniel Virella
Acta Pediátrica Portuguesa
Coordenador de Edição
E-mail: [email protected]
XXI
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXII-IV
0873-9781/06/37-2/XXII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO DE OPINIÃO
Os Problemas
Coloca-se então a questão de saber se as actuais UOP têm
meios para fazer face a estes desafios.
Reflexões sobre Oncologia Pediátrica
Uma breve descrição dos Serviços permite perceber alguma
heterogeneidade. Assim, no Serviço de Pediatria do Centro
Regional do Porto do IPOFG, as instalações são modernas e
adequadas às necessidades actuais – há 23 camas, cerca de
100 doentes novos por ano, e a taxa de ocupação é de 75% a
80% – qualidades estas reconhecidas de resto, pela certificação conferida pela King’s Fund.
Mário Chagas1, Lucília Norton2, Rui Batista3
1 - Serviço de Pediatria do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, de Lisboa.
2 - Serviço de Pediatria do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, do Porto.
3 - Hospital Pediátrico, Coimbra.
Introdução
Este artigo tem por objectivo analisar a situação actual da subespecialidade de Oncologia Pediátrica no nosso País e reflectir sobre o seu futuro, tanto no âmbito assistencial, como no
formativo.
Destina-se a todos os leitores da Acta Pediátrica Portuguesa e,
muito especialmente, aos que têm responsabilidades docentes
e de planificação dos cuidados de saúde em Pediatria.
O Presente
Anualmente, adoecem com cancro, em Portugal, entre 250 e
300 crianças dos 0 aos 15 anos de idade. As Leucemias Agudas e os Tumores do Sistema Nervoso Central representam
mais de metade dos casos. Os Linfomas, os Tumores da Crista
Neural, o Tumor de Wilms, os Sarcomas das Partes Moles e
do Osso e uma miríade de outros tumores representam os restantes casos.
De acordo com normas internacionais, estas crianças devem
ser tratadas em Unidades de Oncologia Pediátrica (UOP) que
terão de obedecer a vários pressupostos, entre os quais dispor
de meios de diagnóstico e de estadiamento adequados, participar em protocolos de tratamento multicentricos, e garantir o
suporte do doente nos efeitos adversos do tratamento. Só
desta forma se consegue maximizar a probabilidade de cura
de doenças que estão longe de ser frequentes.
Embora no nosso País a sub-especialidade de Oncologia
Pediátrica tenha sido criada muito recentemente, desde há
mais de vinte anos que as crianças com doença oncológica são
referenciadas para um número limitado de Serviços de Pediatria, que foram assim adquirindo competência nesta área.
Existem, actualmente, três UOP: duas localizadas nos Centros
Regionais de Lisboa e do Porto do Instituto Português de
Oncologia de Francisco Gentil (IPOFG) e uma em Coimbra,
no Hospital Pediátrico, que servem, respectivamente, a Zona
Sul e Regiões Autónomas, a Zona Norte, e a Zona Centro do
País. É para estas UOP que convergem as crianças com cancro do nosso País. As curvas de sobrevivência destes doentes,
quando adequadamente referenciados, são semelhantes às
referidas na literatura internacional, já que os protocolos de
diagnóstico e terapêutica são comuns 1,2. Convém lembrar que,
fruto dos progressos no diagnóstico, no tratamento, e no
suporte dos doentes, a probabilidade de cura é hoje de 75 a
80% para alguns tipos de cancro como as Leucemias e os
Linfomas 3.
De qualquer forma, e apesar dos progressos das últimas décadas, o cancro em Pediatria continua a ter um forte impacte na
sociedade, já que é a segunda causa de morte após o 1º ano de
vida, logo depois dos acidentes.
O Futuro
A incidência de cancro em Pediatria tem vindo a aumentar
conforme demonstram vários estudos que incidem num universo significativo, variando o aumento anual entre 0,6% e
1,1%, consoante as estatísticas 4. Sem nos debruçarmos sobre
as suas causas, é forçoso concluir que as UOP terão, no
futuro, um papel cada vez mais relevante na saúde infantil
portuguesa.
Por outro lado, é desejável que as UOP alarguem a sua acção
ao grupo etário da adolescência. Na verdade, é consensual a
noção de que é em Serviços de Pediatria, devidamente adaptados, que devem ser tratados os adolescentes. Igualmente, é
universalmente reconhecido que, em Oncologia, os resultados
são superiores quando os doentes são tratados em protocolos
cooperativos, como é característico das UOP. Considerando
que, de acordo com o recenseamento da população portuguesa
de 2001, há cerca de 700 000 adolescentes entre os 15 e os 19
anos, e que a incidência de cancro neste grupo etário é superior ao da criança, e próxima dos 200 casos novos por milhão
e por ano, poderemos esperar a admissão suplementar anual
de cerca de 140 novos doentes adolescentes nas actuais UOP.
Convém frisar, também, que este número irá crescer rapidamente, já que a incidência de cancro no adolescente está
igualmente a aumentar 5,6, admitindo-se que o crescimento
seja muito significativo para alguns tumores como, por exemplo, o melanoma 7,8.
Correspondência:
Mário Chagas
Instituto Português de Oncologia de Lisboa
de Francisco Gentil
E-mail: [email protected]
XXII
Já no Serviço de Pediatria do Centro Regional de Lisboa do
mesmo Instituto, as instalações estão degradadas pelo uso
intensivo – há 22 camas, cerca de 150 doentes novos por ano,
em parte oriundos das Regiões Autónomas e também dos
PALOP, e a taxa de ocupação é superior a 85%.
No Hospital Pediátrico de Coimbra, na ausência de instalações próprias, os doentes – cerca de 50 novos por ano – são
distribuídos pelas várias enfermarias do Hospital. A idade
limite para admissão dos doentes também é variável, sendo de
15 anos no Porto, 14 anos em Lisboa e 13 anos em Coimbra.
As equipas médicas são também diferentes, havendo no Porto
8 Pediatras, predominantemente jovens, com menos de 40
anos, dos quais 6 com a sub-especialidade. Em Lisboa, há 6
Pediatras e 1 outro destacado em Comissão de Serviço, tendo
4 destes médicos mais de 50 anos; 6 dos médicos têm a
sub-especialidade. Em Coimbra há uma Unidade de Hematologia e Oncologia com 4 Pediatras Oncologistas e 2 Hematologistas, com uma média de idades de 50 anos (40 – 62).
Todos os Serviços têm Hospitais de Dia muito movimentados,
com instalações confortáveis e adequadas às necessidades
actuais, excepto o Serviço de Pediatria de Lisboa que apresenta instalações manifestamente insuficientes para os 600 a
700 tratamentos/observações que aí se realizam mensalmente.
Nenhuma das UOP conta com a presença permanente de Internos de Pediatria em formação, muito antes pelo contrário.
Atente-se a que a UOP de Coimbra teve apenas dois Internos
por períodos de um e três meses nos últimos anos! Este facto
não é de estranhar, já que a Oncologia Pediátrica não é valência obrigatória no Internato de Especialidade de Pediatria. Por
outro lado, duas das UOP estão localizadas em Hospitais
Oncológicos, estando portanto fora do circuito dos hospitais
que têm Internato de Especialidade de Pediatria. Isto significa
que, na maior parte dos casos, o Interno de Especialidade termina a sua formação sem ter adquirido conhecimentos mínimos de Oncologia Pediátrica, com as inerentes consequências
na sua aptidão para o diagnóstico precoce desta patologia.
Em suma, por entre as singularidades de cada UOP, constata-se a existência de limitações físicas e humanas que permitem
antever um futuro problemático para a Oncologia Pediátrica e
seus doentes, se não forem resolvidas oportunamente.
Chagas M et al – Reflexões sobre Oncologia Pediátrica
existentes, à sua frequência sistemática por Internos em formação e à renovação do quadro de Pediatras com a sub-especialidade em Oncologia.
A primeira medida acarreta custos económicos a ponderar
pelo Ministério da Saúde, de acordo com a sua política.
A segunda e a terceira caracterizam-se pela morosidade e
incerteza. Morosidade, porque a sub-especialização em Oncologia Pediátrica – de acordo com as normas europeias – se
prolonga por três anos 9. Incerteza, porque necessitará para a
sua concretização, da concertação política de várias Instituições: Faculdades de Medicina, Ordem dos Médicos, Conselhos de Administração dos Hospitais onde estão inseridas as
UOP, e Administrações Regionais de Saúde.
Neste sentido, parece-nos vantajoso começar por atribuir um
maior relevo à Oncologia no ensino pré-graduado da Pediatria
pelas Faculdades de Medicina, plenamente justificado pelo
lugar que esta patologia ocupa, actualmente, nas causas de
morte infantil, com a agravante de se tornar ainda mais relevante no futuro, como já foi referido.
É também desejável que a Ordem dos Médicos, através do
Conselho Nacional do Internato Médico e dos Orientadores
de Formação, incentive a frequência das UOP pelos Pediatras
em formação, de acordo com o novo Regulamento do Internato Médico e com o Decreto-Lei nº 203/2004. É oportuno
realçar que o Pediatra Oncologista, pela metodologia que usa
no diagnóstico e no tratamento, e pela inter-relação com
muitas especialidades a que tem que recorrer no seguimento
dos doentes, acaba por representar, de alguma forma, o paradigma do Pediatra Geral, constituindo-se assim como um bom
exemplo para o Interno de Pediatria em formação, ainda que
este não pretenda a sub-especialidade.
Finalmente, aos Conselhos de Administração Hospitalar e às
Administrações Regionais de Saúde compete avaliar as necessidades de assistência em Oncologia Pediátrica das populações que servem, adequando as UOP a tais necessidades.
Para concluir, é necessário afirmar que estamos conscientes que
as limitações físicas e humanas aqui referidas são partilhadas
por outras sub-especialidades pediátricas, mas é a singularidade
que caracteriza a Oncologia, expressa na noção de que não há,
em regra, segunda oportunidade para tentar curar uma criança
com cancro, que torna a sua situação particularmente preocupante, tornando urgente a tomada de medidas apropriadas.
Referências
1 – Lacerda AL, Chagas M, Neto A, Vieira E, Ribeiro MJ, Pereira F et
al. Leucemia Linfoblástica Aguda na Criança – Experiência de 10
Anos com o Protocolo DFCI 81/01. Acta Med Port 1999; 5: 287-92
2 – Costa V, Oliva T, Silva I, Bento MJ, Sodré Borges BP. Doença de
Hodgkin: Experiência de 20 Anos num Centro de Referência. Acta
Pediatr Port 2004; 35:115-9.
3 - Ravindranath Y. Recent Advances in Pediatric Acute Lymphoblastic
and Myeloid Leukemia.Curr Opin Hematol 2003; 15:23–5.
As Soluções
A adequação das actuais UOP às necessidades que se avizinham obrigará à remodelação de algumas estruturas físicas
4 – Smith MA. Childhood Cancer: Incidence, Survival, and Mortality. In
Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and Pratice of Pediatric
Oncology. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2002.
p1-12.
XXIII
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXII-IV
5 – Bleyer WA. Cancer in Older Adolescents and Young Adults: Epidemiology, Diagnosis, Treatment, Survival and Importance of Clinical
Trials. Med Pediatr Oncol 2002; 38: 1-10.
6 – Desandes E, Lacour B, Sommelet D, Buemi A, Danzon A, Delafosse
P et al. Cancer Incidence Among Adolescents in France. Pediatr
Blood Cancer 2004; 43: 742-8.
Chagas M et al – Reflexões sobre Oncologia Pediátrica
7 – Sharfman W, Lange J, Balch CM. Pediatric Melanoma. Pediatr
Blood Cancer 2005; 44: 431-2.
8 – Chao MM e col. High-Risk Surgically Resected Pediatric Melanoma and
Adjuvant Interferon Theraphy. Pediatr Blood Cancer 2005; 44: 441-8.
9 – Mann JR.European Training Programme in Pediatric Haematology
and Oncology. Med Pediatr Oncol 2003; 41: 65-6.
0873-9781/06/37-2/XXV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO DE OPINIÃO
O programa de formação pós-graduada em Pediatria Médica
João M. Videira Amaral
Considero muito positiva a realização da Assembleia Geral do
Colégio da Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos
em Fevereiro de 2006, onde houve oportunidade de troca de
opiniões - nem sempre convergentes - de diversos colegas,
com base nas respectivas experiências, com vista à reformulação do programa de formação para obtenção da “especialidade” de pediatria.
1. Tendo em conta:
– a duração total do período de ensino-aprendizagem, com a
duração de cinco anos em diversos cenários (hospitais centrais, hospitais distritais, centros de saúde) contemplando
valências obrigatórias e opcionais de diversa duração;
– a realidade actual da oficialização pela Ordem dos Médicos
de um conjunto de sub-especialidades pediátricas (implicando
um período suplementar de treino, uma vez obtida a “especialidade” de pediatria), dizendo respeito essencialmente à
aquisição de competências quanto à realização de técnicas e
procedimentos específicos no grupo etário pediátrico;
– que o treino pós-obtenção da “especialidade” com vista à
obtenção da “sub-especialidade” é realizado em diversas
modalidades, e não sem algumas dificuldades por constrangimentos institucionais - por exemplo, havendo centros hospitalares que autorizam a frequência de ciclos de estudos
especiais e outros que não;
– a necessidade de formar “pediatras gerais” e “sub-especialistas” em função das necessidades na perspectiva de
prestação de um serviço de qualidade à população;
– a necessidade de racionalizar recursos humanos e materiais
numa fase da vida nacional caracterizada demograficamente
por diminuição ou estagnação da natalidade e esperança de
vida cada vez maior;
– a elevada taxa etária dos pediatras portugueses, reflexo,
seguramente de falta de planeamento nas duas últimas
décadas e da diversidade de políticas “saltitantes” adoptadas
ao longo dos anos em função, não do interesse nacional, mas
de facções ou de ideologias mais ou menos radicais;
– a realidade nos tempos de hoje relacionada com internamentos cada vez mais curtos de situaçãoes por vezes complexas
que exigem seguimento no ambulatório por pediatras;
2. Faço as seguintes propostas, apenas de ordem estrutu-
ral quanto à formação pós-graduada em pediatria (pediatria
médica), contemplando dois escalões de pediatras:
Aspectos gerais
– formação em pediatria geral com duração de 3 anos (para
obtenção do título de pediatra generalista) implicando programa específico decalcado do actual, com algumas modificações face às prioridades formativas e às tarefas a desempenhar pelo futuro pediatra generalista; uma vez obtida esta
especialidade, o pediatra geral ficaria capacitado para exercer
clínica pediátrica, quer no regime privado de ambulatório,
quer no regime oficial (centros de saúde), quer mesmo nos
hospitais distritais ou centrais, no pressuposto de que nestes
últimos (hospitais centrais) tem perfeito cabimento a vertente
de pediatra geral, como garante de uma pediatria geral de
prestígio para a formação em “pediatria geral” e para que se
evite o “esvaziamento” da mesma com a criação das sub-especialidades;
– formação em pediatria especializada com a duração de
2 anos (para obtenção do título de pediatra sub-especialista)
implicando programa específico em áreas restritas de centros
hospitalares idóneos, nacionais ou estrangeiros) relacionadas
com a respectiva sub-especialidade; uma vez obtida a sub-especialidade, o pediatra sub-especialista ficaria capacitado
para exercer em hospitais centrais ou distritais (esta terminologia pode considerar-se, à luz da realidade portuguesa
actual, obsoleta, carecendo de reformulação). De referir que o
acesso aos 2 anos de subespecialização dependeria das
vagas/necessidades para os centros/serviços hospitalares que
a carta hospitalar definisse e/ou para as sub-especialidades
pediátricas que a Ordem dos Médicos reconhecesse, o que
implicaria um completo e síncrono acordo entre a Ordem dos
Médicos e as instituições de saúde estatais.
Aspectos específicos
– relativamente ao tópico quente “serviços de urgência
de pediatria médica nos hospitais com unidades e equipas
sub-especializadas”, as respectivas equipas contariam, quer
com os pediatras gerais, quer com os sub-especialistas,
exceptuando no que respeita ao intensivismo (com equipas
autónomas);
– pediatras nos centros de saúde, outro “tópico quente” e
“tabu” à luz da política actual: não me parece, pela experiênCorrespondência:
João M Videira Amaral
Acta Pediátrica Portuguesa
Director
E-mail: [email protected]
XXIV
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXV-VI
cia que tenho da instituição onde trabalho, que a figura de
“pediatra consultor” deslocando-se aos centros de saúde
periodicamente para discussão de casos e apoio aos especialistas de medicina familiar, seja exequível com garantia de
continuidade, face aos recursos actuais dos hospitais centrais.
Entendo que haverá que inventar o “engenho e a arte” e lutar
para que se crie, no quadro do centro de saúde, a figura do
“pediatra comunitário” que, de facto, existe no papel, mas
“guardado na gaveta”.
– investigação; mais uma vez repito: sei que é o déja vu,
mas entendo que é fundamental que esta valência seja valorizada e obrigatória, pelo menos no segundo período dos 2
anos (formação de sub-especialistas)! Quando digo investigação, quero dizer “estágio” ou vivência em dedicação
exclusiva, em período sem sobreposição com as tarefas de
treino assistencial (trabalho do interno), por exemplo 3
meses, no mínimo; na hipótese de não ser exequível a “prá-
Amaral JMV – Internato de Pediatria
tica efectiva da investigação” em 3 meses intensivos, que o
seja em sobreposição com o compromisso de tarefa para 6
meses. Num e noutro caso, compreende-se que o projecto de
investigação tenha de ter continuidade, o que implica compromisso por parte de orientador/investigador senior e do
interno.
Tenho a noção de que abordei aspectos delicados; mas fi-lo
numa perspectiva de cidadania “pediátrica” e com a ideia de
que uma melhor formação conduzirá seguramente a melhor
serviço à comunidade.
Termino com uma última reflexão: para que as intenções se
convertam em resultados concretos, há que ter vontade política,
há que passar à acção, o que exige previamente uma estratégia.
Felicito o excelente trabalho e dinamismo de toda a equipa do
Colégio da Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos, presidido por Jorge Amil Dias.
0873-9781/06/37-2/XXVII
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ARTIGO DE OPINIÃO
A Pediatria do novo Milénio e os cuidados de saúde à criança e adolescente
Alberto Caldas Afonso
Nas Sociedades Modernas assiste-se a uma clara mudança nas
práticas assistenciais pediátricas, fruto dos avanços significativos no controlo da maioria das doenças agudas, através do
seu fácil diagnóstico e tratamento, bem como da prevenção da
maioria das doenças infecciosas com as vacinações actualmente disponíveis.
Passou-se para uma nova e importante fase do desenvolvimento estratégico assistêncial visando priorizar recursos nas
situações emergentes ao nível da saúde da criança e dos adolescentes nas Sociedades desenvolvidas, como as doenças
crónicas, as deficiências, as alterações emocionais e comportamentais e a protecção da “Criança em Perigo” quer por
negligência, maus tratos ou abusos.
Uma nova abordagem, mais holística é necessária para fazer
face aos cuidados de saúde das crianças e adolescentes do
novo milénio.
Este modelo deverá deixar de centrar-se no poder exclusivo
das decisões por parte do médico, mas num claro envolvimento da família e da comunidade, fruto de toda a informação que
é disponibilizada.
Esta nova filosofia assistêncial, assentará em três patamares,
profundamente interligados.
O primeiro patamar será constituído pela família, sendo
aquela que de forma mais directa e próxima envolve a criança
e o adolescente.
O segundo patamar será da responsabilização dos serviços de
proximidade do núcleo da família como os Cuidados de Saúde Primários, as Escolas, os Serviços Sociais, as Comunidades Religiosas e de Solidariedade Social e a Sociedade Civil
através do voluntariado e do mecenato.
O terceiro patamar incorpora os serviços assistenciais especializados, através dos Centros pediátricos Secundários e Terciários, onde as necessidades assistenciais com diferenciação
tecnológica serão operacionalmente disponíveis.
A excelência da comunicação e corresponsabilização entre
estes três níveis de envolvimento na assistência à saúde da
criança e do adolescente é crucial e decisiva para o sucesso
desta estratégia.
Esta nova medicina de envolvência e responsabilização colectiva deverá ter sempre no pediatra a referência e a linha condutora no acompanhamento de um crescimento e desenvolvimento saudável, para que os jovens de hoje sejam adultos
saudáveis amanhã.
A monitorização e avaliação permanente deste programa assistêncial é desejável e deverá ser da responsabilidade de uma entidade Reguladora da Saúde independente dos intervenientes.
Correspondência:
Alberto Caldas Afonso
Serviço de Pediatria
Hospital de São João, Porto
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0873-9781/06/37-2/XXVIII
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ARTIGO DE OPINIÃO
Que futuro para os cuidados à criança? (*)
Jorge Amil Dias
Presidente do Colégio de Pediatria da Ordem do Médicos
A evolução dos cuidados de saúde à criança e dos indicadores
de saúde e mortalidade infantil nas últimas décadas em Portugal é uma história de sucesso. Os cuidados perinatais, o plano
nacional de vacinações, a rede de cuidados de saúde primários, melhoraram enormemente a saúde da população pediátrica. A mortalidade associada a algumas patologias diminuiu
imenso e há já hoje uma geração de médicos e pediatras que
nunca viram um doente com sarampo por exemplo.
Esses avanços obrigam-nos agora a responder a outros
desafios.
Ninguém ignora que os Serviços de urgência são diariamente
procurados por número excessivo de doenças que não
requerem cuidados hospitalares. Esta situação, semelhante ao
que se passa nas urgências de adultos, não se resolve com
taxas moderadoras que são socialmente inaceitáveis em
Pediatria. Há que procurar entender as razões do fenómeno e
definir soluções adequadas.
Sem questionar o papel essencial dos médicos de Família no
Saúde Infantil, é necessário reconhecer que muitos desses
nossos colegas tem alguma dificuldade em lidar com grupos
de crianças mais vulneráveis – lactentes, crianças com doença
crónica, etc.
São conhecidos graves incidentes no nosso país e noutros que
confirmam aquilo que já todos sabemos – a falta de identificação e actuação precoce em comportamentos anti-sociais
leva a consequências gravíssimas de difícil resolução.
Nestas e noutras vertentes do crescimento é necessário criar
médicos que, em conjugação com outros profissionais, tenham particular sensibilidade para identificar os sinais precoces de algumas “doenças sociais” do nosso tempo e contribuam para intervenção atempada. Esses médicos são, por
definição, Pediatras com formação específica para, fora dos
Hospitais, actuarem em colaboração com os Colegas de
Medicina Familiar. Mas para isso devem receber formação
específica durante os seus internatos, com a criação de
Pediatras de ambulatório, como já existe em numerosos
países, como na vizinha Espanha.
É também pertinente perguntar porque não há, nos Serviços
públicos de saúde, nada entre os Médicos de Família e os
Pediatras hospitalares? Uma boa parte dos problemas que
carecem de cuidados mais especializados poderiam ser prestados por especialistas fora dos hospitais. Afinal, se os filhos
da população com maiores recursos pode ter Pediatra, porque
hão-de os mais carenciados depender de consultas hospitalares ou dos serviços de urgência?
sejam merecedores da sua confiança ajudando-os a superar os
seus problemas e evitando graves consequências para a sua
saúde física mental e social.
A promoção da saúde, o combate às “novas” doenças como a
obesidade e a toxicodependência, não são desafios para o
futuro mas sim exigências para hoje pelos riscos que a curto
prazo irão fazer recair sobre parte significativa da população
e pelos enormes recursos financeiros que exigirão para soluções paliativas.
Por último, temos de manter um olhar atento às necessidades
Dias JA – Que futuro para os cuidados à criança?
sanitárias de grupos de difícil integração social como grupos
étnicos minoritários e populações imigrantes que raramente
procuram os cuidados programados de saúde com receio de
consequências políticas ou policiais do contacto com os serviços públicos.
Resumo da apresentação em nome do Colégio de
Especialidade de Pediatria na cerimónia de Celebração do
23ª Aniversário do Instituto de Apoio à Criança, em Lisboa,
Março de 2006.
(*)
No capítulo das urgências hospitalares, também o futuro dos
Cuidados à criança deve contemplar mudanças. Todos sabemos que muitas crianças são consultadas pelo médico assistente em momentos programados mas na doença aguda recorrem a serviços de urgência ou consultas de recurso onde são
observadas por médicos que as não conhecem nem têm
condições para controlar a evolução da doença. Estou certo
que uma boa parte dos graves casos que de tempos a tempos
vemos na televisão poderiam ter sido evitados se em vez de 4
consultas “na urgência do Hospital” (o que significa 4 observações por médicos diferentes sem continuidade de cuidados)
tivessem sido observadas 2 ou 3 vezes pelo mesmo médico
que as conhece bem! É pois necessário criar condições de
“fidelização” ao médico assistente respeitando o princípio de
que quem vê a criança com saúde deve também vê-la quando
está doente!
A Medicina moderna avançou imenso no controlo de muitas
das causas de morte e morbilidade da criança. Muitas condições que determinavam a morte precoce foram controladas
mas à custa de importante dependência de cuidados diferenciados. Não é aceitável condenar essas crianças a internamentos prolongados ou eternos em serviços hospitalares. A criação de equipas multidisciplinares que acompanhe no domicílio doentes em alimentação parentérica, ventilação assistida
ou com grave limitação física. Essas equipas de cuidados
continuados devem, contudo ser constituídas por profissionais com sólida experiência pelo que é recomendável alguma
centralização desses cuidados.
Os adolescentes constituem um grupo populacional particularmente difícil no contacto com os serviços de saúde pela
natureza do comportamento próprio desse grupo etário mas
também porque em muitos casos são seguramente os mais
necessitados que menos procuram cuidados de saúde.
Precisamos que os Pediatras do presente e do futuro tenham
sólida formação no contacto com os jovens adolescentes e
Correspondência:
Jorge Amil Dias
E-mail: [email protected]
XXVIII
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Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação prospectiva da mortalidade e morbilidade numa unidade de
cuidados intensivos em crianças traumatizadas
Paulo Oom
Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Clínica Universitária de Pediatria - Hospital de Santa Maria, Lisboa.
Resumo
Introdução: Os traumatismos continuam a ser uma importante causa de morte e de morbilidade em crianças. A avaliação da gravidade representa um instrumento fundamental no
local do acidente e na unidade de cuidados intensivos pois
permite a triagem adequada e a selecção das medidas de
monitorização e terapêutica mais apropriadas.
Objectivos: Analisar, em crianças e adolescentes vítimas de
traumatismo e internadas em cuidados intensivos, o desempenho das escalas PTS, PRISM e PIM na avaliação da mortalidade e o desempenho da escala PTS na previsão da ocorrência de sequelas.
Metodologia: Estudo prospectivo de todas as crianças e adolescentes internadas na UCIP por traumatismo. Foram aplicadas as escalas PIM (primeiro valor obtido até uma hora após
a admissão), PRISM (pior valor obtido durante as primeiras
24 horas após a admissão) e PTS (valor na admissão). A mortalidade foi entendida como mortalidade durante o internamento na UCIP. O acréscimo de morbilidade foi quantificado
pelo cálculo do coeficiente delta, resultante da aplicação da
escala POPC no momento da admissão e da alta. Para as diferentes escalas foram avaliados a sensibilidade, especificidade
e valores preditivos da mortalidade observada.
Resultados: Foram internadas 59 crianças vítimas de traumatismo das quais quatro vieram a falecer. Nas crianças traumatizadas, a utilização da Pediatric Trauma Scale (PTS) com um limiar de 8 pontos possibilitou a identificação de um subgrupo de
crianças com maior mortalidade e morbilidade a curto prazo. Em
relação à mortalidade a escala apresenta o seu melhor desempenho quando se considera o limiar de 1 ponto, de que resulta uma
sensibilidade de 100% e especificidade de 93%. Nas crianças
traumatizadas, as escalas PRISM e PIM apresentaram um desempenho na previsão de mortalidade semelhante ao da escala PTS.
Prospective evaluation of mortality and morbidity in traumatized children admitted to a paediatric intensive care unit
Abstract
Introduction: Trauma continues to be an important cause of
death and morbidity in children. Illness severity assessment
represents an important tool in the scene of the accident and
in the intensive care unit as it allows the adequate selection of
the more appropriate therapeutic measures.
Objectives: To analyse, in traumatized children admitted to
the intensive care unit, the performance of the scales PTS,
PRISM and PIM in the evaluation of mortality and the performance of the scale PTS in predicting morbidity.
Methods: Prospective study of all the traumatized children and
adolescents admitted to the PICU. The scales PIM (first value
up to one hour after the admission), PRISM (worst value during the first 24 hours after the admission) and PTS (value at the
admission) had been applied. Mortality was understood as mortality during the stay in the PICU. Short-term morbidity was
quantified by the calculation of the delta coefficient, as the
result of the application of POPC scale at admission and discharge. For the different scales we evaluated sensitivity, specificity and predictive values for observed mortality.
Results: 59 children were admitted as trauma victims of
whom four have died. The use of the Pediatric Scale Trauma
(PTS) with a threshold of 8 points made possible the identification of a sub-group of children with bigger mortality and
short-term morbidity. In relation to mortality the scale presents its better performance when the threshold of 1 point is
considered, which results in a 100% sensitivity and 93%
specificity. Performance of PRISM and PIM in predicting
mortality was similar of that of PTS.
Conclusões: A escala PTS representa um instrumento importante na avaliação da gravidade das crianças politraumatizadas.
Conclusions: PTS permits the identification of a group of
children with increased mortality and short-term morbidity.
Palavras chave: Traumatismos, prognóstico, cuidados intensivos pediátricos, PTS, PRISM, PIM.
Key-words: Trauma, outcome, paediatric intensive care,
PTS, PRISM, PIM
Acta Pediatr Port 2006;2(37):37-41
Acta Pediatr Port 2006;2(37):37-41
Recebido:
Aceite:
Correspondência:
Paulo Oom
Unidade de Cuidados Intensivos
Clínica Universitária de Pediatria - Hospital de Santa Maria
Av. Prof. Egas Moniz
1649-035 Lisboa
E-mail: [email protected]
10.01.2004
03.04.2006
37
Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41
Introdução
Os traumatismos continuam a ser a principal causa de morte e
uma das principais causas de morbilidade em crianças e adolescentes 1-3. A avaliação correcta da gravidade da lesão é imprescindível para uma triagem e encaminhamento correctos dos
casos mais graves para centros especializados, ao mesmo tempo
que permite uma selecção adequada dos exames de diagnóstico
e das medidas terapêuticas mais apropriadas e eficazes.
A maioria das escalas de avaliação de lesões traumáticas
foram desenvolvidas e validadas na população adulta4-6. A
primeira escala desenvolvida para uso exclusivo na idade
pediátrica e actualmente a mais utilizada é a Pediatric
Trauma Scale (PTS) desenvolvida por Tepas 7. Diversos estudos têm sido publicados sobre a aplicação desta escala na
avaliação da gravidade do traumatismo4,7-19. Estes apresentam
grandes diferenças no que respeita a sua natureza (prospectiva ou retrospectiva), número de unidades de cuidados intensivos pediátricas (UCIP) envolvidas, dimensão da amostra,
idade das crianças, tipo de acidente e zonas corporais envolvidas, o que torna muito difícil a sua comparação objectiva
mas em todos é perceptível uma relação inversa entre a pontuação PTS e a mortalidade observada pelo que esta é actualmente a escala recomendada para avaliação inicial da gravidade das lesões traumáticas em crianças20,21. A avaliação da
aplicação das escalas Pediatric Risk of Mortality (PRISM) 22
e Pediatric Index of Mortality (PIM) 23 especificamente a este
grupo de crianças tem revelado dados controversos estando
ainda por definir a sua utilidade na avaliação da gravidade
das lesões traumáticas.
A morbilidade em crianças vítimas de traumatismo é considerável podendo atingir uma proporção significativa de sobreviventes3,9,10,14,24-27. Apesar deste facto, a enorme maioria dos
estudos avalia a gravidade em função da mortalidade e poucos
referem o desempenho funcional da criança após o internamento na UCIP. Para além disso não existem estudos que utilizem
as escalas Pediatric Overall Performance Category (POPC), e
Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC)28 as únicas
validadas para quantificar a morbilidade física e cognitiva a
curto prazo em cuidados intensivos pediátricos29.
Foram objectivos deste estudo analisar de forma prospectiva
e numa mesma população de crianças traumatizadas internadas em cuidados intensivos o desempenho das escalas PTS,
PRISM e PIM na avaliação da mortalidade. Simultaneamente
analisámos o desempenho da escala PTS na previsão da ocorrência de sequelas utilizando a escala POPC.
Oom P – Avaliação da gravidade em crianças traumatizadas
não tendo sido obtidos sinais vitais estáveis durante um período de, pelo menos, 2 horas.
Foram obtidos de forma prospectiva e de cada paciente os
seguintes dados: idade, sexo, diagnóstico de admissão, tipo de
admissão (electiva, emergência), origem (enfermaria, outro
hospital, urgência), destino (enfermaria, outro hospital, alta) e
tempo de internamento.
Para o cálculo da escala PIM foi considerado para cada variável o primeiro valor obtido até uma hora após a admissão23.
Para o cálculo da escala PRISM foi considerado o pior valor
de cada variável durante as primeiras 24 horas após a admissão22. Apenas foram obtidas as variáveis que o clínico considerou úteis para a abordagem diagnóstica e terapêutica de
cada criança. Valores não obtidos foram considerados normais. A mortalidade esperada para o total do grupo de pacientes correspondeu à soma das estimativas de probabilidade de
morte individuais.
Foram igualmente obtidas, na admissão, as variáveis necessárias para o cálculo da escala PTS: peso, permeabilidade das
vias aéreas, pressão arterial sistólica, estado de consciência,
presença e tipo de fracturas e extensão das lesões cutâneas7.
A mortalidade foi entendida como mortalidade durante o
internamento na UCIP. A morbilidade foi quantificada pela
aplicação da escala POPC a todas as crianças no momento da
admissão e da alta como descrito por Fiser28. A diferença entre
os valores obtidos na alta e na admissão (coeficiente delta)
representa o acréscimo de morbilidade provocado pela doença
aguda e internamento em cuidados intensivos 28.
Para a escala PTS foram avaliados, em relação à mortalidade
observada, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo e valor preditivo negativo de acordo com os limiares
de pontuação descritos pelos seus autores. Estes mesmos
parâmetros foram também avaliados para as escalas de mortalidade quando aplicadas às mesmas crianças. Para avaliar a
relação entre a escala PTS e as escalas de mortalidade foi
utilizado o teste de correlação de Spearman.
A análise estatística foi efectuada utilizando o programa
Stata versão 7.0 para Windows (Stata Corporation, College
Station, TX). Foram considerados significativos valores de
p<0,05 e r>0,5.
Este estudo teve o parecer favorável da Comissão de Ética da
Faculdade de Medicina da Universidade Clássica de Lisboa e
da Comissão de Ética para a Saúde do Hospital de Santa Maria.
Doentes e métodos
Resultados
O estudo decorreu na Unidade de Cuidados Intensivos de
Pediatria (UCIP) de um hospital universitário. Foram incluídas todas as crianças e adolescentes internadas na unidade por
traumatismo excepto as que apresentavam algum critério para
exclusão: 1-admissão que não se justificava, por se tratar de
situações que não exigiam cuidados intensivos e que, por rotina, seriam tratadas em outros locais do Serviço de Pediatria,
2- tempo de internamento inferior a 2 horas, 3 - admissão que
ocorreu durante manobras de reanimação cardiorrespiratória
Durante o período de estudo foram internadas na UCIP 59
crianças e adolescentes vítimas de traumatismo. As características gerais desta população estão discriminadas no Quadro I.
A idade variou entre 1 mês e os 16 anos com uma mediana de
6,7 anos. O tempo de internamento variou entre 1 e 13 dias
com uma mediana de 2 dias. O peso da criança na admissão
variou entre os 3 e os 75 Kg com uma distribuição (média ±
desvio padrão) de 29,0 ± 18,0 Kg. Faleceram 4 crianças, correspondendo a 6,8% do total de traumatizados.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41
Oom P – Avaliação da gravidade em crianças traumatizadas
Quadro I – Características das crianças vítimas de acidente. Resultados expressos em número absoluto (percentagem).
Sexo
Admissão
Origem
Destino
Masculino
Feminino
Emergência
Electiva
Mesmo hospital
Outro hospital
Casa
Mesmo hospital
Outro hospital
Alta
Falecido
38
21
59
0
5
32
22
46
5
4
4
(64,4)
(35,6)
(100)
(0,0)
(8,5)
(54,2)
(37,3)
(77,9)
(8,5)
(6,8)
(6,8)
A maioria dos casos (59,3%) correspondeu a acidentes de
viação como passageiro ou como pedestre. A causa seguinte
foram as quedas (30,6%), conforme se pode ver no Quadro II.
O traumatismo cranioencefálico foi a lesão mais frequente,
seguido pelas lesões dos membros e traumatismo abdominal
(Quadro III).
Quadro II – Circunstâncias do acidente. Resultados expressos em
número absoluto (percentagem).
Viação
(n=35)
Queda
(n=18)
Recreativa
(n=4)
Outras
(n=2)
Passageiro
Pedestre
Motociclo
Edifício
Recreativa
Escadas
Casa
Colo
Bicicleta
Motociclo
Tronco de árvore
Placa de ferro
17
15
3
7
6
3
1
1
3
1
1
1
(28,8)
(25,4)
(5,1)
(11,9)
(10,2)
(5,1)
(1,7)
(1,7)
(5,1)
(1,7)
(1,7)
(1,7)
Quadro III – Zonas corporais atingidas na criança traumatizada.
Resultados expressos em número absoluto (percentagem).
Zona
Cranio
Face
Tórax
Abdómen
Bacia
Coluna
Medula
42
4
8
17
5
2
1
Membros
25 (42,4)
(71,2)
(6,8)
(13,6)
(28,8)
(8,5)
(3,4)
(1,7)
A aplicação da escala PTS a todas as crianças vítima de traumatismo mostrou valores entre – 4 e 12 pontos com mediana
de 7. A distribuição de valores está expressa na figura 1. Em
relação à mortalidade observada, para o limiar proposto pelos
autores da escala (≤8) foi encontrada uma sensibilidade de
100%, especificidade de 36%, valor preditivo positivo de
10% e valor preditivo negativo de 100%. Em relação à mortalidade a escala apresenta o seu melhor desempenho quando
se considera o limiar de 1 ponto, proposto na descrição origi-
Figura 1 – Distribuição da gravidade das lesões na criança traumatizada de acordo com a escala PTS (a cheio estão representados os
doentes falecidos. Limiar proposto para definir um maior risco de mortalidade: 8).
nal, de que resulta uma sensibilidade de 100%, especificidade
de 93%, valor preditivo positivo de 50% e valor preditivo
negativo de 100%. O limiar de 8 pontos mostra igualmente ser
útil na distinção da ocorrência de sequelas como vemos no
Quadro IV. Nas crianças com pontuações iguais ou inferiores
a esse valor a incidência de sequelas (traduzidas por coeficientes delta POPC positivos) e a sua gravidade foram significativamente superiores à das crianças com pontuações mais
altas (p <0,01).
Quadro IV – Distribuição dos coeficientes ∆POPC nas crianças traumatizadas de acordo com a escala PTS.
PTS
≤8
>8
n
39
20
∆POPC positivo (%)
20 (51,3)
2 (10,0)
mediana
1
0
Legenda: PTS - Pedriatric Trauma Scale; ∆POPC - coeficiente delta da
escala Pediatric Overall Performance Category.
A colheita das variáveis necessárias para o cálculo das escalas
PRISM e PIM forneceu as estimativas de probabilidade de
morte apresentadas no Quadro V.
Quadro V – Estimativas da probabilidade de morte nas crianças traumatizadas. A mortalidade esperada corresponde à soma das estimativas de probabilidade de morte individuais.
Escala
P25
P50
P75
PRISM
PIM
0,6
0,9
0,8
1,5
2,7
4,1
Mortalidade
esperada
5,2
3,0
Legenda: PRISM - Pedriatric risk of mortality; PIM - Pediatric index of mortality;
P25 - percentil 25; P50 - percentil 50; P75 - percentil 75.
Para a avaliação do desempenho das escalas de mortalidade
neste grupo de crianças foram considerados os limiares de que
resultaram uma sensibilidade de 100%, idêntica à conseguida
pela escala PTS (Quadro VI).
Quadro VI – Desempenho das escalas de mortalidade na criança
traumatizada. Resultados expressos em percentagem. Foram considerados os limiares de que resultaram uma sensibilidade de
100% idêntica à conseguida pela escala específica (PRISM =0,31;
PIM =0,05).
PRISM
PIM
Sensibilidade
100
100
Especificidade
96
85
Valor preditivo
positivo
67
33
Valor preditivo
negativo
100
100
Legenda: PRISM - Pedriatric risk of mortality; PIM - Pediatric index of mortality.
38
39
Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41
Oom P – Avaliação da gravidade em crianças traumatizadas
Das escalas objectivas, a PRISM foi a que apresentou o melhor desempenho. A correlação entre as escalas PTS e PRISM
mostrou um coeficiente de correlação de 0,71.
Discussão
A Pediatric Trauma Scale (PTS) foi elaborada em 1987 como
escala de triagem para identificar os doentes mais graves
capazes de beneficiarem com a transferência urgente para
unidades de cuidados intensivos de Pediatria7. Na descrição
original da escala Tepas relacionou a pontuação obtida com a
intensidade das lesões anatómicas encontradas e concluiu que
o limiar de 6 pontos identificava as crianças com um risco
acrescido de lesões7. Um limiar de 1 ponto, por outro lado,
permitia identificar um subgrupo de doentes com mortalidade
de 100%. Mais tarde, num estudo retrospectivo envolvendo
615 crianças (mortalidade de 3,5%) os mesmos autores elevaram o limiar para 8 pontos ao constatar que todas as crianças
com pontuações superiores àquele valor sobreviviam8. Desde
então diversos estudos procuraram identificar o limiar capaz
de reconhecer com uma sensibilidade elevada o grupo de
crianças com maior risco de morte (Quadro VII).
Quadro VII – Limiares propostos para a escala PTS em vários estudos.
4
Orliaguet
Kaufmann
6
Tipo
UCIP
n
MO (%)
Limiar
p
1
507
12,0
4
M100
r
1
376
7,2
8
Tepas
7
m
1
100
3,0
6
1
Tepas
8
r
1
615
3,5
8
0
r
265
13,6
8
-2
2923
Suominen
9
Hannan
11
r
Cantais
13
r
1
133
25,6
5
r
1
149
5,0
6
r
1
77
2,6
1
Lapner
14
15
Saladino
8
Ramenofsky
18
p
1
450
2,9
8
Eichelberger
19
p
1
1334
3,0
8
r
1
237
11,0
6
144
7,6
8
Breaux
24
Aprahamian
Jubelirer
Kasperk
31
32
30
r
r
8
1307
2,0
8
r
1
68
7,4
3
Os nossos resultados permitem alargar esta análise pois o limiar clássico de 8 pontos permitiu igualmente a identificação
de um grupo de crianças em que a incidência de sequelas e a
sua gravidade foi maior.
A avaliação inicial da criança traumatizada pode ser feita com
recurso às escalas de mortalidade de aplicação geral em
cuidados intensivos pediátricos. Esta aplicação pode permitir
a simplificação de processos durante a admissão da criança na
UCIP ao evitar a utilização de múltiplas escalas para situações
específicas. Só será questionável se dela resultar um menor
desempenho daquele que é conseguido pela escala PTS.
No nosso estudo as escalas de mortalidade apresentaram, para
uma sensibilidade de 100%, valores de especificidade elevados (PRISM =96%, PIM =85%), semelhantes ao conseguido
pela escala PTS.
-2
1
Legenda: Tipo - tipo de estudo; UCIP - número de unidades de cuidados
intensivos pediátricas envolvidas no estudo; MO - mortalidade observada;
Limiar - pontuação proposta como limiar para distinguir uma maior incidência
de mortalidade; M100 - pontuação abaixo da qual a mortalidade foi de 100%;
p - prospectivo; r - retrospectivo; m - misto.
O limiar de 8 pontos é reconhecido como possuindo sensibilidade muito elevada na identificação dos casos mais graves pois
pontuações acima daquele valor não estão habitualmente associadas à ocorrência de morte. Apenas duas publicações avaliaram
o poder discriminativo da escala pela construção de curvas ROC
referindo valores de 0,82 e 0,91 na previsão da mortalidade 4,13.
Os nossos resultados vêm de encontro a estes dados. Na nossa
amostra, todas os pacientes que faleceram apresentaram na
admissão na UCIP valores iguais ou inferiores a 1 ponto. Para
este limiar a escala apresentou o seu melhor desempenho com
uma sensibilbidade de 100% e especificidade de 93%
40
Os traumatismos na idade pediátrica estão associados a grande
morbilidade3,9,10,14,24,-27. A ocorrência de sequelas a curto prazo
parece depender essencialmente da gravidade do traumatismo
e local anatómico das lesões, com destaque para as lesões
cranioencefálicas26,27. No entanto, poucos foram os estudos que
procuraram avaliar a capacidade da escala PTS para prever a
ocorrência de sequelas após lesões traumáticas em crianças.
No seu trabalho original, Tepas sugere que as pontuações mais
baixas se relacionam com uma maior morbilidade, mas não
apresenta quaisquer dados que suportem esta hipótese7. Outros
estudos, no entanto, relacionaram a pontuação da escala PTS
com a ocorrência de sequelas a curto e longo prazo. Na sua
descrição original das escalas POPC e PCPC Fiser mostra que,
num subgrupo de 154 crianças vítimas de trauma, a pontuação
da escala PTS na admissão se relaciona com os valores dos
coeficientes delta PCPC e delta POPC na altura da alta28.
Também num estudo retrospectivo envolvendo 261 crianças o
valor de PTS na admissão relacionou-se de forma significativa
com a ocorrência de sequelas 6 anos após a alta, medidas pela
capacidade de frequência da escola10.
O desempenho da escala PRISM tem sido pouco estudado
neste grupo de crianças e a maioria dos artigos mostra apenas
resultados parciais. Os resultados são controversos pois se
muitos revelam que a escala não está calibrada para utilização
nesta população 12,13,33,34 outros defendem o contrário35. O poder
discriminativo parece bom com estudos mostrando AUC (area
under the curve) entre 0,80 e 0,9413,34. Na comparação directa
com a escala PTS num estudo retrospectivo abrangendo 133
crianças vítimas de traumatismo grave o seu poder discriminativo foi superior (PTS =0,82; PRISM =0,94; p <0,05)13.
No entanto, a PRISM apresenta uma maior complexidade e
depende dos dados colhidos durante as primeiras 24 horas de
internamento o que lhe retira utilidade como instrumento de
triagem. Infelizmente, não existem outros estudos que avaliem
o desempenho da escala PIM especificamente nestes doentes.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41
para além da mortalidade, também a incidência de sequelas a
curto prazo é significativamente maior. A par destes factos
apresenta as vantagens de ser a mais fácil de obter e mais simples de calcular mantendo por isso todo o interesse como
instrumento de triagem não só no local do acidente como à
entrada da unidade de cuidados intensivos.
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Conclusão
As escalas PTS, PRISM e PIM parecem assim possuir, em
relação à mortalidade, um desempenho semelhante na avaliação da gravidade da criança traumatizada. A escala PTS permite igualmente identificar um subgrupo de crianças onde,
41
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7
0873-9781/06/37-2/42
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Hábitos de Adolescente
Estudo sobre a ocupação dos seus tempos livres e consumos (*)
Margarida Henriques1, Maria Manuel Zarcos1, Rui Passadouro2, Belarmino Spencer2
1 - Serviço de Pediatria do Hospital de Santo André, EPE, Leiria
2 - Centro de Saúde Dr. Arnaldo Sampaio, Leiria
Resumo
their knowledge and contact with drugs.
Objectivos: Caracterizar os hábitos de ocupação de tempos
livres dos adolescentes, avaliar o seu conhecimento e contacto
com drogas e possível transmissão de doenças no seu consumo.
Methods: Cross-sectional study of schoolchildren selected
from junior and high schools in Leiria. Data were obtained
through the application of a written questionnaire.
Material e Métodos: Estudo descritivo transversal a alunos
de Escolas do Ensino Básico do concelho de Leiria. Os dados
foram obtidos através da aplicação de um questionário.
Results: 507 schoolchildren aged to 10 to 17 (mean age:12,5)
answered the questionnaire. 51% of the sample consisted of
boys. During their spare time most of them watch television
(90%) and television is also their main source of information
about drugs (93%). More than half of the individuals observed
don’t consider alcohol as a drug. At the age of eleven their
experiences had already started: 64% had tried alcohol, 24%
had tried smoking and 2% had tried hashish, cocaine or ecstasy. Concerning the identification of diseases that can be
transmitted through syringes, they identify AIDS as one of
these (65%), but 68% did not recognize that hepatitis B and C
can also be transmitted this way and 11% admitted their ignorance about it. Tabaco and alcohol consumption was higher in
the oldest group and were associated with parents and friends
that drink alcohol or smoke regularly (p<0,05). Alcohol consumption was associated with males (p<0,05).
Resultados: Foram inquiridos 507 adolescentes com idades
compreendidas entre os 10 e os 17 anos (média 12,5 anos). 51%
da amostra era do sexo masculino. Os adolescentes ocupam o seu
tempo livre a ver televisão (90%) e é esta a sua fonte principal de
informação sobre droga (93%). Mais de metade destes não reconhece o álcool como droga. Aos 11 anos já começaram as suas
experiências: 64% com álcool, 24% com o tabaco e 2% com
haxixe, cocaína, ou ecstasy. Quando questionados quanto à transmissão de doenças pela utilização de seringas, maioritariamente
reconhecem a SIDA (65%), mas 68% não reconhece a possível
transmissão da hepatite B e C e 11% admite a sua ignorância
relativamente ao assunto. Verificou-se um aumento dos consumos com a idade e uma associação entre o álcool e o sexo masculino (p<0,05). O consumo de álcool e de tabaco pelos pais e
amigos associou-se ao consumo pelos inquiridos (p<0,05).
Conclusão: Os meios de comunicação social, nomeadamente a
televisão, ocupam um papel preponderante na ocupação de tempos livres e na informação dos adolescentes. Os consumos de
risco foram iniciados precocemente assistindo-se a um aumento
com a idade e podendo ser associado à conduta dos pais e amigos.
Adolescent Habits
Study of their spare time and risky behaviours
Abstract
Purpose: To characterize adolescents’ habits in what concerns what they do during their spare time and to evaluate
Recebido:
Aceite:
42
22.12.2004
11.04.2006
Perante um caldo de valores a dificultar mais o, já por si difícil, acto de escolher, longe da decrepitude e da morte, com
uma vida (de consumidores) pela frente, é para eles que o
mercado organiza a maior parte das campanhas publicitárias.
Valorizando intencionalmente o ter sobre o ser, a publicidade
faz aparecer as roupas, as máquinas, os corpos esbeltos e musculados, as idas aos concertos, as festas e os convívios como
consumos/presenças imprescindíveis a quem quer ter, de imediato, prestígio social, ser admirado pelos outros - a quem
quer ser feliz. E se o ter se torna vital à felicidade, o não ter
revela-se insuportável e o adolescente finge que tem, ou substitui o não ter pela sensação de prazer imediato conseguida à
custa de uns cigarros, umas passas, de uns copos... 1-5
O sentir-se bem quando se consome e o reconhecimento da
coragem de praticar actos de consumo reprovados pelos adultos, desafiando-os, é uma forma de estar demasiado valiosa
para o(a) adolescente a trocar por outra proposta dada pelos
pais ou pelos professores, de certeza bem mais desinteressante
e trabalhosa. Os adolescentes iniciam assim estilos de vida
pouco saudáveis aumentando, no seu grupo etário, as taxas de
morbilidade, de mortalidade e as patologias ligadas às chamadas doenças do comportamento.6 Neste contexto, a exigir práticas de prevenção7-10, este estudo surge com o objectivo de
caracterizar (para depois actuar) os hábitos dos adolescentes
do concelho de Leiria em termos da ocupação de tempos
livres e avaliar o seu conhecimento e contacto com drogas.
Material e Métodos
Acta Pediatr Port 2006;2(37):42-7
Foi elaborado um estudo descritivo transversal para uma
amostra populacional de adolescentes escolarizados a frequentar os 5º, 7º e 8º anos de quatro escolas pertencentes ao
concelho de Leiria. Aplicou-se um questionário anónimo a
duas turmas escolhidas pelos docentes de cada um dos anos
escolares. Os professores asseguraram a sua distribuição e
recolha durante o período lectivo no mês de Abril de 2002. O
questionário foi elaborado com base nas referências analisadas, sendo composto por 25 questões fechadas.
Introdução
A adolescência é um período de crescimento caracterizado
por complexas alterações físicas, psicológicas, sócio-culturais
e cognitivas1.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo, ano de escolaridade e repetição de ano escolar, residência, núcleo familiar,
profissão dos pais, hábitos de ocupação de tempos livres,
informação, conhecimento e consumos de drogas lícitas e ilícitas, incluindo conhecimento sobre doenças transmissíveis
no consumo de drogas injectáveis.
Conclusion: Media, specially television, were the most
important activity in spare time and the choice as information
place. The consumption habits were precocious, increased
with age and might be associated with parents and friends
consumption.
Key-words: Adolescents, habits, risky behaviors.
Palavras-chave: Adolescentes, hábitos, comportamentos de risco.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):42-7
imprescindível e permanente (e para os pais e professores por
vezes incomodativa) busca de autonomia e de liberdade.1,2
A valorização da necessidade de ser aceite e de ser respeitado
pelos pares, mas também pelos outros (pelos pais), e de, ao
mesmo tempo, querer estar/sentir-se bem consigo próprio,
gera complexos quadros comportamentais alicerçados na
Correspondência:
Margarida Henriques
Serviço de Pediatria
do Hospital de Santo André, EPE
Rua das Olhalvas
2410-196 Leiria
E-mail: [email protected]
Considerou-se como escola/residência urbana – se localizado
dentro do limite urbano, escola/residência periférica – se localizado fora do limite urbano, família nuclear – se vive com pais
e irmãos; família não nuclear – se vive só com pai ou mãe, se
vive com pai/mãe e padrasto/madrasta, se vive sem pais com
outros familiares ou em instituições, droga lícita – legalmente
aceite, droga ilícita – consumo legalmente proibido.
Os dados foram registados e analisados no Programa Estatístico
para as Ciências Sociais (SPSS 9 for Windows, Copyright© SPSS
Inc. 1989-1999), tendo sido utilizado o teste de Qui-quadrado
(χ2), aceitando-se um nível de significância de 95% (p<0,05).
Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
Resultados
Obteve-se resposta a 507 questionários, correspondendo 30,6% ao
5º ano e, em igual proporção, os 7º e 8º anos com 34,7% cada. As
idades estavam compreendidas entre os 10 e os 17 anos, sendo a
idade média de 12,5 anos com desvio padrão (DP) de 1,6 anos;
51% eram do sexo masculino. Residiam maioritariamente em
zonas periféricas e viviam com família nuclear 78% dos alunos.
Quando questionados quanto à ocupação dos seus tempos
livres, 79% praticam três ou mais actividades, com um máximo
de sete actividades. As actividades sedentárias ocupam o tempo
de 93,7% dos adolescentes, sendo a sua distribuição semelhante
entre sexos (94%) e entre grupos etários (10-13 anos: 94%; 14-17
anos: 92%). O tempo é despendido com a televisão em 90% dos
inquiridos (58% fazem-no mais do que duas horas por dia) e/ou
com o computador em 58% (25% mais do que duas horas por
dia). Preenchem o seu tempo livre com alguma actividade física
79% dos inquiridos, escolhendo um desporto organizado 59%. O
futebol (21%), a natação (8%), o andebol (7%) e o ciclismo (4%)
são as suas principais opções (Quadro I). Os rapazes praticam
mais desporto do que as raparigas (86% dos rapazes e 73% das
raparigas; χ2: 12,57, p <0,001) verificando-se uma distribuição
etária homogénea (10-13A:79% versus 14-17A:83%). No que diz
respeito à leitura, 44% dos inquiridos ocupam o seu tempo a ler,
sendo que os mais novos (48% para 31% dos mais velhos) e as
raparigas (58% para 31% os rapazes) fazem-no preferencialmente, sendo essa diferença estatisticamente significativa (χ2:
10,79, p=0,001; χ2: 35,82, p<0,001, respectivamente).
Quadro I – Actividades de ocupação de tempos livres
Actividades£
Actividades Sedentárias
Não
Sim
Ver televisão
1h/dia
2 – 3h/dia
> 4h/dia
Jogar computador
1h/dia
2 – 3h/dia
> 4h/dia
Actividade Física
Não
Sim
Desporto organizado
Futebol
Natação
Andebol
Ciclismo
Ténis
Ginástica
Atletismo
Voleibol
Outros
Leitura
Não
Sim
N (%)
32 (6,3%)
475 (93,7%)
159 (31,3%)
198 (39%)
100 (19,7%)
168 (32,9%)
95 (18,5%)
32 (6,3%)
105 (20,8%)
400 (79,2%)
110
41
35
19
14
14
11
11
44
(21,7%)
(8,1%)
(6,9%)
(3,7%)
(2,8%)
(2,8%)
(2,2%)
(2,2%)
(8,6%)
282 (55,6%)
223 (44%)
Legenda: £ - Actividades de ocupação de tempos livres, havendo
possibilidade de escolha de mais do que uma actividade com o máximo de
sete actividades; N - número de adolescentes; % - percentagem relativamente ao total de respostas.
43
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7
Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
Reconhecem como droga a cocaína 94%, a heroína 84% e o
haxixe 82%. Consideram também como drogas o tabaco 68%,
o álcool 42%, os medicamentos 35%, o café 19% e o chocolate 6%.
Dizem que obtiveram estes conhecimentos em diversas fontes, sendo a televisão a principal (93%), seguida dos jornais,
revistas e livros (69%) e pela escola (64%). A família e os
amigos surgem a seguir com 51% e 46%, respectivamente.
Relativamente ao consumo do tabaco, já experimentaram
fumar 16% do grupo dos mais novos (10-13A) e 46% do grupo
dos mais velhos (14-17A), sendo essa diferença estatisticamente significativa (χ2: 43,8, p<0,001). Dos adolescentes que
frequentam uma escola urbana 30% são fumadores, enquanto
19% são fumadores numa escola periférica, sendo esta diferença estatisticamente significativa (χ2=7,46; p=0,006). Não
houve associação entre ser fumador e o local de residência
(χ2=0,047; p=0,829).
Dos 120 adolescentes que já fumaram, a idade em que o fizeram pela primeira vez foi em média aos 11 anos (DP ± 2A),
sendo que 38 (32%) mantêm o hábito ou já o fizeram regularmente. Os rapazes fumam mais do que as raparigas (27% para
20%), não sendo essa diferença estatisticamente significativa
(χ2=3,78, p=0,054). Respondem que fumam diariamente
13%, enquanto 30% fumam só em festas ou com amigos. O
local escolhido para fumar é em bares em 25% dos casos.
Fumam na escola 9% assim como 9% o faz em casa. Compram cigarros 21% (comprando à unidade –1 ou 2 cigarros 3% e um pacote 18%) enquanto 20% pede aos amigos. Adquirem os cigarros na tabacaria em 17%, no café em 15% e noutro local sem especificação 7%. Na caracterização quanto à
periodicidade com que fumam, ao local escolhido para fumar,
à quantidade adquirida e o local de compra, a maioria dos
inquiridos fumadores opta por não responder (57%, 57%,
59% e 61%, respectivamente).
Quadro II – Associação do género, idade, escola, repetição de ano escolar, residência e actividade de ocupação de tempos livres em relação
ao consumo de tabaco, álcool e drogas ilícitas
Adolescente (%)
Características
N (%)
Fumador
Sim
n = 120
Não
n = 359
χ2;
p
Bebe álcool
Sim
n = 326
Não
n = 181
71%
29%
58%
42%
χ2;
p
Drogas Ilícitas
Sim
n = 10
Não
n = 497
4%
96%
1%
99%
χ2;
p
Sexo
Masculino
261 (51,5%)
27%
73%
Feminino
246 (48,5%)
20%
80%
3,78;
0,054
9,046;
0,003
6,87;
0,05
Idade
10 – 13A
372 (76,1%)
16%
84%
A
117 (23,9%)
46%
54%
14 – 17
43,8;
0,000
59%
41%
79%
21%
15,6;
0,000
1%
99%
7%
93%
11,76;
0,001
Escola
Urbana
249 (49,1%)
30%
70%
Periférica
258 (50,9%)
19%
81%
7,46;
0,006
68%
32%
61%
39%
2,71;
0,099
0,5%
99,5%
4%
96%
6,87;
0,009
Repetição de ano escolar
Sim
49 (9,9%)
41%
59%
Não
446 (90,1%)
22%
78%
9,15;
0,002
84%
16%
62%
38%
8,9;
0,003
2%
98%
2%
98%
0,000;
0,996
Residência
Urbana
88 (17,7%)
24%
76%
Periférica
408 (82,3%)
23%
77%
Sim
400 (79,2%)
26%
74%
Não
105 (20,8%)
17%
83%
Sedentária Sim
475 (93,9%)
23%
77%
32 (6,1%)
42%
58%
66%
34%
64%
36%
3,2;
0,073
68%
32%
51%
49%
6,02;
0,014
64%
36%
74%
26%
0,047;
0,829
-
100%
3%
97%
9,66;
0,002
3%
97%
-
100%
1,39;
0,238
2%
98%
5%
95%
0,119;
0,731
2,07;
0,149
Não
Legenda: N – número de adolescentes; % – percentagem relativamente ao total de respostas; χ2 – Teste de Qui-quadrado;
considerado significativo quando p<0,05.
Entre os que experimentaram bebidas alcoólicas (64%),
bebem regularmente 8% e 36% têm um consumo social.
Reconhecem já terem bebido em excesso 18%. Não obtivemos resposta de 31% dos inquiridos. A idade média da “primeira bebida” foi os 11 anos (DP ± 2,8A). Das bebidas expe44
A
Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
mais velho (79% entre os 14A-17A para 59% entre 10A-13A),
sendo as diferenças estatisticamente significativas (χ2= 9,046,
p=0,003; χ2=15,6, p<0,001, respectivamente). Não encontrámos diferenças entre o consumo e tipo de escola frequentada
(66% urbana versus 64% periférica).
Houve 10 alunos (2%) que nos responderam ter experimentado drogas ilícitas: haxixe- 7, ecstasy - 1 e cocaína - 2.
Tinham idades compreendidas entre os 12 e os 16 anos, sendo
8 do sexo masculino (χ2=3,8, p=0,05). Frequentavam uma
escola periférica 9 adolescentes, sendo a associação estatisticamente significativa (χ2=6,87, p=0,009).
Ao relacionar os hábitos de consumo entre os adolescentes verificámos que o consumo de álcool esteve associado a fumar
(bebem 91% dos que fumam para 56% dos que não fumam;
χ2=48,21, p<0,001). Entre os conviventes mais próximos, verificámos que os adolescentes fumadores estão associados a pais
(32% versus 19%; χ2=11,68, p=0,001), irmãos (62% versus
21%; χ2=40,43, p<0,001) e amigos (38% versus 13%; χ2=43,88,
p<0,001) fumadores. O mesmo acontece quando relacionamos
o consumo de álcool dos adolescentes com o consumo dos pais
(χ2=25,94, p<0,001) e dos amigos (χ2=50,4, p<0,001). Não
houve associação entre hábitos tabágicos dos adolescentes e os
professores (26% versus 21%; χ2 =2; p=0,157).
Quadro III – Associação entre o consumo de tabaco e álcool pelos conviventes (pais, irmãos, amigos e professores) e os adolescentes.
Adolescente
Conviventes
Fumador
n = 120
Não Fumador
n = 387
32%
68%
19%
81%
Bebe
n = 326
χ2
p
11,681
0,001
25,93
0,000
40,43
0,000
43,88
0,000
Não Bebe
n = 181
Pais
Fumador (%)
n = 179
Não Fumador (%)
n = 328
Consome álcool (%)
n = 259
Não consome álcool (%)
n = 248
75%
25%
53%
47%
Irmão(s)
Fumador (%)
n = 55
Não Fumador (%)
n = 343
62%
38%
21%
79%
38%
62%
13%
87%
Amigo(s)
Fumador (%)
n = 222
Não Fumador (%)
n = 285
Consome álcool (%)
n = 134
Não consome álcool (%)
n = 313
84%
16%
52%
48%
0,000
Professor(s)
Fumador (%)
n = 246
Não Fumador (%)
n = 261
26%
74%
21%
79%
2,00
0,157
Legenda: N – número de adolescentes; % – percentagem relativamente ao total de respostas; χ2 – Teste de Qui-quadrado; p – significância do teste, considerado
significativo quando p<0,05.
Actividade
Física
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7
2,71;
0,099
0,460;
0,494
– anos; p – significância do teste,
rimentadas, a cerveja é a mais frequente (72%), seguida por
bebidas licorosas e vinho em 49% cada uma. Os “shots” são
escolhidos por 33%. Ao relacionar a ingestão de bebidas
alcoólicas com o sexo e a idade, verificámos um predomínio
do sexo masculino (71% para 58% das raparigas) e do grupo
Conhecem a SIDA como doença transmissível através da partilha de agulhas no consumo de drogas injectáveis 65%,
enquanto 32% apontam igualmente a hepatite B e C. Contudo,
11% sabe que é possível transmitir alguma doença, mas não
sabe qual, enquanto que 13% invocam a meningite, não sendo
possível estabelecer qualquer relação entre esta informação e
os grupos etários (19% versus 20%) e as escolas frequentadas
(24% versus 16%).
Discussão
A escolha recaiu nos 5º, 7º e 8º anos, tendo em conta estudos
anteriores que referem como precoce o primeiro contacto com
drogas e a influência que isso representa em relação à manutenção desse consumo posteriormente.1,2,4,6,7,8,11,12 Por outro
lado, sendo a escolaridade obrigatória de nove anos, é importante tentar identificar os consumos que ocorrem nestas idades com o objectivo de instituir atitudes preventivas.
Os adolescentes inquiridos ocupam o seu tempo livre a ver
televisão e são igualmente os media a sua principal fonte de
informação, situação semelhante aos resultados apresentados
por outros.1,4,10,11 Parece-nos contudo preocupante a elevada
percentagem de adolescentes que vê mais do que 2 horas de
televisão por dia (58%), substituindo outras actividades
(como o exercício físico e a leitura) importantes, não apenas
45
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7
para a sua saúde, como também por estimularem a sua criatividade e sociabilidade.13,14 Por outro lado, a influência da
publicidade ao tabaco e ao álcool no consumo dos adolescentes americanos tem sido alvo de debate nos últimos anos.15,16,17
Em Portugal, a legislação estabelece um horário de proibição
de publicidade a bebidas alcoólicas em televisão e rádio (entre
as 7h e as 22h30min) desde 2001, e, a lei da publicidade,
proíbe todas as formas de publicidade ao tabaco através de
suportes televisivos nacionais. Contudo, as referências a estes
consumos não se limitam à publicidade e estão presentes em
telenovelas, filmes, vídeos e videoclips, sendo muitas vezes
vistos como comportamentos socialmente agradáveis e tidos
pelas personagens principais.1,4,13,18,19
Surpreendeu-nos o facto da família surgir antes dos amigos
como fonte de informação, o que poderá ser explicado pela
idade jovem dos inquiridos (76% com menos de 13 anos), que
ainda mantêm uma ligação familiar forte.
Verificámos que o contacto com o tabaco e o álcool ocorreu
em média aos 11 anos, o que, embora semelhante a outro estudo nacional20, nos parece precoce21,22. Mais de metade dos
inquiridos já experimentaram álcool e só 42% o consideraram
como droga, o que está de acordo com outros estudos realizados.2,4,20,23,24 Este resultado está em conformidade com o facto
de o álcool estar facilmente ao alcance do adolescente: o consumo legal para o adulto e socialmente aceite, faz com que
seja considerado menos perigoso do que as outras drogas e,
consequentemente, desvalorizada a perigosidade do seu consumo.4 Por outro lado, o papel cultural que o álcool tem entre
nós, mesmo nos nossos dias, facilita a sua aceitação por crianças de tenra idade, ocorrendo muitas vezes no seio familiar.4,21
Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
As principais limitações deste estudo foram o local de preenchimento do questionário - efectuado na sala de aula e na presença de professores - e o facto de termos uma elevada proporção de respostas omissas quando confrontados com o consumo de substâncias - que poderá ser explicada pela idade
jovem da amostra – e que nos leva a questionar se os não
respondentes têm os mesmos hábitos dos que responderam.
Conclusão
Os meios de comunicação social, nomeadamente a televisão,
ocupam um papel preponderante na ocupação de tempos
livres, na formação e informação dos adolescentes.
O contacto com o álcool e o tabaco foi precoce, sendo em
média aos 11 anos, assistindo-se a um aumento progressivo
dos consumos com a idade, podendo ser influenciado pela
conduta dos familiares e amigos.
Tudo indica, portanto, que as acções de prevenção têm de ser
dirigidas às idades mais jovens, começando nos primeiros
anos de escolaridade e envolvendo a família, tendo não só a
escola como também o médico, um papel preponderante
nesta missão.
Agradecimento
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7
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Os autores agradecem a disponibilidade e o apoio prestados
pelos Conselhos Executivos das Escolas envolvidas, assim
como aos professores e alunos que participaram.
Apresentado sob forma de Comunicação Oral no I Congresso da Secção de Medicina do Adolescente da Sociedade
Portuguesa de Pediatria e XIV Encontro do Comité de
Adolescência da Associação Latino-Americana de Pediatria:
A Saúde Integral do Adolescente – Évora, Outubro de 2002.
Considerada uma das seis melhores apresentações, num universo de vinte.
(*)
O tabaco foi a segunda droga lícita consumida pelos adolescentes estudados, com 17,5% de fumadores actuais, valor semelhante aos referidos noutros estudos.20,21,22 Verificou-se um consumo maior entre os mais velhos.20,21,22 Mesmo tendo um valor
inferior ao que se verifica entre a população americana25, julgamos importante o facto de encontrarmos 30% de fumadores em
festas ou com amigos – fumadores sociais – principalmente se
considerarmos o facto de poderem beber (bebem 91% dos que
fumam) nestas ocasiões. A aquisição de cigarros à unidade em
3% dos casos traduz um fenómeno emergente, que ultrapassa o
velho hábito de pedir ao amigo, havendo a troca comercial –
venda – dos cigarros individualmente entre os alunos.26,27
Quando analisámos a influência de outros factores no consumo
da nossa população, observámos que o consumo de tabaco e
álcool pelos pais e amigos se associou ao consumo pelos inquiridos, facto concordante com outros estudos.1,7,8,20 Também se
verificou que o género masculino consome mais que o género
feminino20,22, sendo essa diferença significativa em relação ao
álcool mas não ao consumo de nicotina. Tal facto é concordante com o estudo de Margarida Matos1 que comparando os
anos de 1998 e 2002 notou um aumento valorizável no número
de fumadores do sexo feminino. As associações encontradas
relativamente ao consumo de drogas ilícitas, apesar de significativas, referem-se a um número muito restrito de alunos (2%).
Quando se fala de doenças associadas ao uso de drogas injectáveis é de notar que 68% desconhece a sua associação ao contágio de hepatite B e C, identificando contudo a SIDA em 65%.
46
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47
Acta Pediatr Port 2006:2(37):48-55
0873-9781/06/37-2/48
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Neurocisticercose em idade pediátrica
Manuela Ferreira1, Maria João Brito1, José Pedro Vieira2, Ana Bárbara Salgueiro1, Maria Céu Machado1
1 - Departamento de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca, Amadora.
2 - Serviço de Neurologia do Hospital de Dona Estefânia, Lisboa
Resumo
Neurocysticercosis in pediatric age
A neurocisticercose (NC), causa importante de epilepsia, é a
neuroparasitose mais frequente em todo o mundo. A clínica
depende da resposta inflamatória do hospedeiro, do número,
estadio e localização das lesões mas a forma de apresentação
mais comum é a convulsão.
Summary
Objectivos: Caracterizar a neurocisticercose na população
infantil de um Hospital Geral, na Zona Metropolitana de
Lisboa.
População e Métodos: Revisão de Junho de 1996 a Dezembro de 2003 (6,5 anos) de crianças com neurocisticercose.
Analisaram-se dados demográficos e epidemiológicos, quadro clínico, alterações laboratoriais e imagiológicas, terapêutica, evolução e rastreio familiar.
Resultados: Registaram-se 14 casos de NC com uma incidência estimada de 1,4/100000 na área estudada, um predomínio
em crianças acima dos 10 anos (57%), sexo feminino (71%),
oriundas de países africanos (93%) e com condições socioeconómicas deficientes (79%). Em todos os casos havia
história epidemiológica para esta infestação. O sinal inaugural foi a convulsão em 86%. Os exames de imagem mostraram
uma lesão única < 20 mm, com localização parenquimatosa e
com características de lesão activa em 86% dos doentes. A
Ressonância Magnética foi o exame de eleição para estadiamento das lesões. Realizou-se terapêutica com anticonvulsivantes e nenhum doente tomou cestocidas ou corticosteroides.
A evolução foi favorável na maioria. O rastreio familiar foi
realizado em 71 % dos casos.
Conclusões: A doença ocorreu em crianças de origem
africana com a apresentação habitualmente descrita na literatura. A ausência de terapêutica antiparasitária não interferiu
no prognóstico. A história epidemiológica e o rastreio familiar
são importantes na detecção de possíveis fontes de contágio e
na prevenção da doença.
Palavras-chave: neurocisticercose, Taenia solium, criança
Acta Pediatr Port 2006;2(37):48-55
Recebido:
Aceite:
48
28.06.2005
03.04.2006
Introdução
A neurocisticercose (NC) é uma infecção do sistema nervoso
central (SNC) causada pela forma larvar da Taenia solium
(Cistocercus cellulasae), o parasita do porco 1,2.
A Taenia solium tem dois ciclos de vida distintos que envolvem o Homem (fig. 1). A infecção que provoca a parasitose
intestinal ocorre após a ingestão de carne de porco contaminada e mal cozinhada, com consequente excreção de ovos nas
fezes que podem depois ser ingeridos pelo homem só então
levando à cisticercose (A). A cisticercose deve-se então, não à
ingestão de carne de porco contaminada, mas sim à ingestão
de alimentos contaminados por ovos viáveis do parasita (B).
Neurocysticercosis (NC) is a major cause of epilepsy and is
the most frequent neuroparasitosis in the world. The clinical
manifestations depend on the immune response of the host,
the number, stage and location of the lesions, but the frequent
presentation form is a seizure.
Objective: To study neurocysticercosis in a pediatric population of a general hospital at Lisbon Metropolitan Area.
Population and methods: We conducted a retrospective
study of children with neurocysticercosis, from 1996, July 1st
to 2003, December 31st (6 1/2 years). The analyzed parameters
were demographic data, epidemiological history, clinical
manifestations, laboratorial and imaging alterations, treatment, evolution and household screening.
Results: We identified 14 cases of NC, with predominance in
children of the group above 10 years of age (57%), 71.4%
females, of African origin (93%) and with deficient social and
economic status (79%). All children had epidemiologic history for this disease. Inaugural symptom was a convulsion in
86%. Neuroimaging showed single parenchymal lesion, with
size < 20mm, and characteristics of active lesions in 86%. MR
was important to establish the stage of the lesions. Therapeutic was made with anticonvulsants, and none has been
treated with anticysticercal drugs or corticosteroids. Most of
children had a favourable course. Household screening was
carried out in 71% of cases.
Mais raramente pode haver auto-infestação, em portadores
assintomáticos 1,2,3,4,5. Depois de atravessarem a parede intestinal, os ovos do parasita entram em circulação e podem atingir vários órgãos ou sistemas com especial predilecção pelo
SNC e globo ocular. Ao atingir estes tecidos, o parasita inicia
um processo de degeneração passando por vários estadios
de duração variável, que originam manifestações clínicas e
aspectos imagiológicas diferentes.
Na primeira fase do ciclo o parasita apresenta-se como um
quisto envolvido por uma fina membrana, com um nódulo
intramural de 2-4 mm denominada de escolex e preenchido
por um líquido translúcido. Esta fase denomina-se vesicular e
pode durar de um a cinco anos. Habitualmente existe tolerância do hospedeiro ao parasita e as manifestações clínicas de
doença podem estar ausentes. Após este período, o parasita
deixa de ser viável e desencadeia-se uma intensa reacção
inflamatória com degeneração do quisto em que a parede se
torna espessada e o conteúdo gelatinoso, denominando-se esta
a fase coloidal. O quisto torna-se depois de menores dimensões com conteúdo semi-sólido e progressivamente é substituído por tecido granulomatoso consistindo esta, a fase nodular-granular. É nestas duas últimas fases que surgem os sintomas. Podem ainda ser consideradas na neurocisticercose,
duas fases: uma fase activa que normalmente cursa com sintomas, com quistos viáveis (fase vesicular) ou lesões em degeneração (fase coloidal e nodular-granular) nos exames imagiológicos e uma fase inactiva, habitualmente assintomática
com calcificação nos exames de imagem 1,3.
O diagnóstico pode ser suspeitado nos exames de imagem
mas é necessário pensar na doença. Em 1996, Del Brutto 4
propôs pela primeira vez critérios baseados em aspectos clínicos, imagiológicos, serológicos e epidemiológicos, posteriormente revistos em 2000 e actualmente aceites para o diagnóstico de neurocisticercose (Quadro I).
A NC é a causa mais comum de epilepsia nos países em vias
de desenvolvimento 4,5,6. Países da América Latina, como o
Brasil e México, ou da Ásia como a China, Índia, Indonésia,
Papua Nova Guiné, Sudoeste Asiático ou a África subsariana
são considerados locais endémicos 5,6. Em países desenvolvidos, a incidência da doença tem vindo a aumentar em indivíduos aparentemente sem factores de risco. Tal facto relaciona-se provavelmente com o número crescente de viajantes e de
populações que imigram de áreas endémicas para esses países 3,4,5,6. Os principais factores de risco são as más condições
de higiene, ausência de saneamento básico, coabitação com
porcos, utilização de água não tratada para rega e comercialização de carne de porco não submetida a controle médico-sanitário 4,7,8,9. Estas condições verificam-se em países subdesenvolvidos mas também em alguns meios rurais em Portugal 8,9.
Conclusion: The illness predominated in children of African
origin and the presentation is in accordance with the literature.
Absence of anthelminthic therapy has not worsened the prognosis. Epidemiologic history and familial tracing are important to detect possible sources of infection and to prevent the
illness.
Key-words: neurocysticercosis, Taenia solium, children
Acta Pediatr Port 2006;2(37):48-55
Correspondência:
Manuela Ferreira
Maria João Rocha Brito
Departamento de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca
IC 19 – 2700 Amadora
Telefone: 214 348 299
E-mail: [email protected]
Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
Figura 1 – Ciclo de vida da Taenia solium (Adaptado de Manual of
Clinical Microbiology: American Society for Microbiology, 1999).O
homem é um hospedeiro definitivo (A). O homem, tal como o porco,
comporta-se como um hospedeiro intermediário (B). No intestino cada
ovo ingerido liberta várias oncosferas, que atravessam a parede intestinal, entram em circulação e alojam-se em vários locais como o músculo, tecido conjuntivo, pulmão e em especial, SNC e globo ocular.
O estudo é realizado num hospital que presta assistência a uma
população com um grande número de imigrantes de origem
africana. Segundo os dados do Instituto Nacional de Estatística, cerca de 11% da nossa população é de origem africana no
entanto, este valor é seguramente superior dado o número de
imigrantes ilegais não considerados habitualmente 10. Estas
populações com baixos recursos socio-económicos habitam
por vezes em condições precárias de higiene, espaços reduzi49
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Quadro I – Critérios revistos para diagnóstico de NC. Considera-se
diagnóstico definitivo a presença de um critério absoluto (A) ou dois
critérios major mais um minor e um epidemiológico (2B+C+D) e
provável a associação de um critério major e dois minor (B+2C), ou
de um major com um minor e um epidemiológico (B+C+D) ou de três
critérios minor e um epidemiológico (3C+D).
A – Critérios Absolutos
1. Demonstração histológica do parasita em biopsia de cérebro
ou medula;
2. Lesões quísticas com visualização do escolex em TAC ou RMN;
3. Visualização directa dos parasitas na fundoscopia.
B – Critérios Major
1. Lesões altamente sugestivas de NC em TAC e RMN; (*1)
2. Serologia positiva (EITB) para cisticerco;
3. Resolução das lesões quísticas intracranianas após terapêutica
com albendazol / praziquantel;
4. Resolução espontânea de pequenas lesões captantes. (*2)
C – Critérios Minor
1. Lesões compatíveis com a NC em TAC e RMN; (*3)
2. Manifestações clínicas sugestivas de NC; (*4)
3. ELISA positivo no LCR para cisticerco;
4. Evidência de cisticercose extra SNC. (*5)
D – Critérios Epidemiológicos
1. Evidência de infecção a Taenia solium em coabitantes;
2. Origem ou residência em país endémico para NC;
3. História de viagens para áreas endémicas para NC.
Notas: (*1) Lesões quísticas sem visualização do escolex, imagens captantes
de contraste, calcificações típicas parenquimatosas; (*2) Lesões solitárias em
anel < 20 mm em pacientes com convulsão, exame neurológico normal e sem
evidência de doença sistémica; (*3) Hidrocefalia, imagem captante das
leptomeninges, múltiplos defeitos de preenchimento da coluna do meio de
contraste no mielograma; (*4) Convulsões, sinais neurológicos focais, hipertensão intracraniana e demência; (*5) Evidência histológica de lesões subcutâneas ou musculares, calcificações dos tecidos moles em radiografias, visualização do cisticerco na câmara anterior do olho. Duas lesões diferentes
altamente sugestivas de NC em TAC e RMN = 2 critérios MAJOR.
dos e elevado número de conviventes no agregado familiar.
Por outro lado, deslocam-se também frequentemente ao seu
país de origem sendo responsáveis por algumas das patologias
de importação que ocorrem no nosso hospital.
O objectivo do nosso trabalho foi caracterizar os casos de NC
do Departamento de Pediatria de um hospital geral, na Zona
Metropolitana de Lisboa.
População e Métodos
Foi feita a revisão da casuística através da colheita de dados
dos processos clínicos das crianças com o diagnóstico de neurocisticercose, internadas ou seguidas nas consultas de Infecciologia e Neurologia Pediátrica do Departamento de Pediatria. Os critérios de diagnóstico estabelecidos encontram-se
no Quadro I. Foi utilizada a escala de Graffar modificada para
a caracterização social da população.
O período em estudo foi de 1 de Junho de 1996, a 31 de Dezembro de 2003 (6,5 anos). Os parâmetros analisados foram:
distribuição anual, idade, sexo, raça e origem geográfica, condições socio-económicas, história epidemiológica, manifestações clínicas, alterações laboratoriais e aspectos imagiológicos, terapêutica, evolução e rastreio familiar.
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Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
A serologia para cisticerco foi realizada pelas técnicas de
imunoelectrodifusão (IED), enzyme – linked immonosorbent
assay (ELISA) e imunodifusão (ID) no Instituto de Higiene e
Medicina Tropical (IHMT) de Lisboa.
Resultados
Registaram-se 14 crianças com o diagnóstico de neurocisticercose. De acordo com os critérios actuais o diagnóstico
definitivo foi realizado em 12 (86%) casos, com dois critérios
major, um critério minor e um critério epidemiológico. Os
restantes dois casos são diagnósticos prováveis que reúnem
um critério major, um minor e um epidemiológico.
Este estudo aponta para uma incidência estimada de 1,4 por
100.000 crianças da área de residência do nosso hospital, com
uma média de dois casos por ano. A idade variou entre os dois
e os 18 anos, com maior incidência no grupo etário acima dos
10 anos (57%), a média aos 10 anos e mediana aos 11 anos.
Houve um predomínio do sexo feminino (n=10; 71%) e da
raça negra (n=13; 93%).
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crianças realizou posteriormente ressonância magnética craneoencefálica (RM-CE). A localização e número das lesões
encontram-se resumidos no Quadro II. As lesões eram supratentoriais e parenquimatosas em todos os casos sendo o lobo
parietal o mais frequentemente envolvido. Dois doentes, com
lesões múltiplas tinham, também uma única lesão a nível do
espaço sub-aracnoideu, sem evidência de hidrocefalia ou aracnoidite. Não se registou nenhum caso de localização ventricular. No que respeita ao número de lesões encontradas 10
(71%) doentes tinham lesão única. (fig. 2 e 3) com dimensões
inferiores a 20 mm em todos os casos.
De acordo com os aspectos imagiológicos a lesão mais frequentemente encontrada, em 12 (86%) casos, foi do tipo inflamatório, isto é, lesões captantes em anel ou nodulares, com
edema perilesional (fig. 3 e 4). Os restantes dois casos, que
eram doentes assintomáticos, apresentavam lesões de calcificação (fig. 5).
Relativamente às condições socio-económicas, as famílias de
sete crianças (50%) pertenciam à classe IV de Graffar. A
média de habitantes por divisão foi de três. Todas crianças
tinham contacto com países endémicos. Treze eram de origem
africana: Angola (6), Guiné-Bissau (3), Cabo Verde (2), África do Sul (1) e São Tomé e Príncipe (1) e residiam em Portugal por períodos que variavam entre os oito meses e os quatro
anos. O único doente nascido em Portugal tinha feito uma viagem a um país endémico, neste caso ao Brasil, cinco anos
antes do início dos sintomas.
A convulsão foi a forma de apresentação da doença em 12
(86%) casos. O tipo de convulsão foi generalizada em três
doentes, focal em dois e focal com generalização secundária
em sete. A duração do episódio convulsivo variou entre 3 e 30
minutos com uma mediana de 5 minutos. Na maioria (71%)
dos casos registou-se apenas um episódio convulsivo, mas duas
crianças tiveram mais que dois episódios no período de doença
aguda. Registou-se deficit neurológico focal transitório, com
alterações da visão e parestesias no membro inferior em dois
casos e um caso cursou com cefaleias e vómitos, no período
imediatamente a seguir à crise. Duas crianças, oriundas da
Guiné, tinham diagnóstico prévio de epilepsia e estavam medicadas com anticonvulsivantes. Duas crianças encontravam-se
assintomáticas. O diagnóstico foi realizado no decorrer de
investigação de outra patologia em um caso e a outra criança
foi investigada no decurso de um rastreio familiar.
Quadro II – Aspectos radiológicos – localização, número e dimensões
das lesões
Localização anatómica
Casos
Frontal
3
Temporal
1
Parietal
6
Occipital
2
Gânglios da base
2
Localização cerebral
Casos
Parênquima cerebral: junção cortical / subcortical: n = 6; cortex: n = 3, substância
branca: n = 3, putamen: n = 1, talamo: n = 1
14
Subaracnoideia
2
Ventricular
0
Número de lesões
Casos
Lesão única
n = 10
Lesões múltiplas
n=4
Dimensões
Casos
Diâmetro <20 mm
n = 14
Figura 3 – Lesões múltiplas de cistecercose cerebral cortical em Axial
Flair e Axial T1 com gadolínio.
Nos exames laboratoriais verificou-se que cinco (46%) doentes tinham eosinofilia do sangue periférico mas em dois havia
toxocarose associada. O exame parasitológico das fezes (três
amostras) foi negativo em todos os doentes. A serologia para
cisticerco foi positiva em 13 (91%) casos, com valores positivos nos testes de IED e ELISA em todos eles. O teste de ID
não foi positivo em nenhum caso. O único doente em que a
serologia foi negativa foi uma criança assintomática com
lesão única calcificada.
A tomografia axial computorizada craneoencefálica (TAC-CE)
foi o exame de primeira linha, sendo que a maioria (93%) das
Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
Todas as crianças sintomáticas tomaram anticonvulsivantes
com valproato de sódio (5) ou carbamazepina (7). Nenhum
doente fez terapêutica com cestocidas ou corticoides.
Figura 2 – Cisticerco em degeneração na RM. Lesão única cortical
frontal com reforço de sinal em T1 após gadolínio, em anel com marcado edema peri-lesional.
Treze (93%) doentes foram seguidos em consulta durante um
período mínimo de dois meses e máximo de 48 meses (mediana de 24 meses). Verificou-se evolução favorável na maioria mantendo-se os doentes sob terapêutica anticonvulsivante.
Em dois casos, apesar da terapêutica instituída voltaram a
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Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
registar-se novos episódios convulsivos, meses após a alta.
Uma das crianças tinha antecedentes de encefalopatia epiléptica prévia. No outro caso tratava-se do único doente com
lesões múltiplas (sete lesões) sendo uma delas de localização
subaracnoideia, em que se registaram mais três crises convulsivas nos três meses imediatamente a seguir à alta. Actualmente encontra-se assintomático e a evolução imagiológica
também é favorável.
Em ambulatório a ressonância magnética (RM-CE) foi o
exame de primeira linha para o seguimento dos doentes.
Embora em nenhum doente houvesse desaparecimento das
lesões na maioria a evolução imagiológica foi favorável com
diminuição do tamanho das lesões e desaparecimento do
edema perilesional em todos os casos e calcificação das lesões
em dois doentes.
O rastreio familiar realizado em 10 (71%) casos, revelou serologia positiva em quatro famílias com exame parasitológico
das fezes negativo em todos os casos. Foi feito ensino sobre a
forma de transmissão da doença e educação às famílias infectadas que foram referenciadas ao Instituto de Higiene e Medicina Tropical.
Discussão
Figura 4 – Cisticercos em degeneração em RM. Duas lesões em anel
(Axial T1 com gadolínio e lesão nodular (Coronal T1 com gadolínio)
ambas com edema peri-lesional.
A incidência da neurocisticercose varia com a origem geográfica e com o tipo de população em causa. No nosso estudo a
incidência baseada num registo hospitalar foi de 1,4/100 000
casos pediátricos na área analisada. No México país habitualmente endémico a incidência aproximada é de 0,8/100000
casos com 15% dos casos com idade inferior a 15 anos. Uma
das incidências mais elevadas do mundo regista-se no Brasil,
em Ribeirão Preto, com 54,5/100000 casos. Mas a doença
pode também ocorrer em países em que esta patologia é
importada. Em Los Angeles, entre 1988-1990, em comunidades imigrantes observou-se uma incidência de 1,6/100000
casos 5. O mesmo aconteceu na nossa revisão. Segundo dados
do INE, 11% dos residentes dos Concelhos de Amadora e
Sintra, são imigrantes de origem africana. A grande maioria
(38%) provém de Angola, seguido de Cabo Verde (16%), Guiné-Bissau (12%). Um estudo epidemiológico realizado em
1992 numa aldeia do norte de Portugal revelou uma seroprevalência da parasitose de 8% 8 e entre 1993 e 1996, a Direcção-Geral da Saúde registou 379 casos de cisticercose, 201 de
neurocisticercose e com 19 abaixo dos 14 anos de idade 9.
Como seria de esperar, a maioria das crianças da nossa série
tinha mais de 10 anos de idade. A doença ocorre na criança mais
velha e no adulto, porque embora possam ocorrer períodos de
incubação muito variáveis entre meses a 30 anos habitualmente
este período é longo com uma média de cinco anos 1,7,11.
O predomínio do sexo feminino encontrado não está descrito na
literatura. Com excepção de algumas séries da Índia e Brasil
onde o sexo masculino é o mais frequente, habitualmente não
existe uma predilecção da doença por um determinado sexo 7.
A maioria das crianças tinha más condições socioeconómicas
e como noutros estudos verificou-se que os doentes eram
oriundos de países endémicos, neste caso como já foi referido
Figura 5 – Calcificação occipital em TAC-CE.
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de origem africana. A ausência de medidas de higiene e de
saneamento básico, associadas às características climatéricas
destes países com níveis de humidade e temperatura elevadas
são determinantes para a manutenção da cadeia de transmissão da doença em que o ambiente húmido e quente pode ser
favorável à sobrevivência dos quistos 1,5,11.
Em 70% dos casos a NC pode ser assintomática, mas a forma
de apresentação mais comum é a convulsão. O quadro clínico
depende não só do número e localização das lesões, como
também do seu estadio e evolução assim como da resposta
imunitária do hospedeiro 1,2,3,4,5,6. Todos estes factores podem
contribuir para a apresentação pleomórfica da doença e
explicar a fraca correlação que por vezes existe entre a localização das lesões e os sintomas 7. Na criança, a convulsão focal
com generalização secundária é a manifestação mais frequente tal como se verificou no nosso estudo. Em três crianças a
convulsão era descrita como generalizada, contudo o mais
provável é ter ocorrido inicialmente uma convulsão focal com
generalização secundária em que a componente focal não
tenha sido identificada. A convulsão de curta duração é também a mais frequente 6,7,11. Duas crianças tiveram status epilepticus o que apesar de não ser comum pode ocorrer de
acordo com algumas séries em até 32% dos doentes 7. A duração da convulsão não tem relação com o prognóstico já que
crianças com episódios convulsivos mais prolongados, não
têm necessariamente exames de imagem mais alterados e
evolução menos favorável 7. Mais raramente podem ocorrer
sintomas de hipertensão intra-craniana, encefalite, deficit
neurológico focal, alterações psiquiátricas e do comportamento1,2,3,4,5,6,7. Os deficites focais observados em dois dos nossos
doentes foram breves e transitórios e observados imediatamente a seguir à convulsão.
Duas crianças oriundas da Guiné tinham antecedentes de epilepsia prévia, estando já medicadas com anti-epilépticos no
momento do diagnóstico da NC. Em um caso pela associação
de deficite cognitivo grave, existência de malformação bilateral dos hipocampos e EEG com traçado de base lenta e actividade epiléptica generalizada, pensamos que a epilepsia
poderá ter outra etiologia; no entanto na outra criança a epilepsia prévia poderá ser uma complicação da neurocisticercose ainda não diagnosticada no seu país de origem.
Em duas crianças o diagnóstico foi feito no decurso de investigação de outras patologias Ambas estavam assintomáticas e
tinham imagem de calcificação parenquimatosa na TAC-CE,
que corresponderá a uma fase inactiva da doença pelo que não
foram medicadas.
Os métodos serológicos recomendados para diagnóstico são
baseados na detecção de anticorpos específicos para a Taenia
solium 4,11,12. Destes o mais frequentemente utilizado é o enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB) com uma especificidade que ronda os 100% e uma sensibilidade de 94% a
98% 6. A serologia é positiva em até 50% dos casos de doentes
com lesões parenquimatosas únicas 4,11,13. No nosso caso os
métodos serológicos de imunoelectrodifusão (IED), enzyme –
linked immonosorbent assay (ELISA) e imunodifusão (ID)
que também se baseiam na detecção de anticorpos para a
Taenia solium, utilizados no Instituto de Higiene e Medicina
Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
Tropical (IHMT) de Lisboa são bastante sensíveis mas muito
pouco específicos pelo que o seu contributo no diagnóstico
deve ser encarado com alguma precaução.
Os exames de imagem permitem o estadiamento da doença.
Na fase inicial ou vesicular podem encontrar-se um ou mais
quistos bem delimitados, com um nódulo intramural – o
escolex, que não captam contraste e sem edema perilesional.
Quando se desencadeia a resposta imunológica do hospedeiro
com uma intensa reacção inflamatória e degeneração do parasita, surgem imagens em anel ou nodulares que captam contraste e edema vasogénico perilesional que corresponde às
fases coloidal e nodular-granular. Estas lesões podem desaparecer ou evoluir para a calcificação com desaparecimento
posterior, em meses ou anos. Tal como na fase vesicular, na
presença de calcificações habitualmente não existe sintomatologia, mas mais raramente estas lesões podem resultar em
focos epilepsinogénicos residuais 3,13. A RM é o exame de eleição para visualizar lesões localizadas a nível dos ventrículos
e espaço sub-aracnoideu, sendo também mais sensível e específica no estudo de lesões em degeneração. Pelo contrário a
TAC é mais sensível para a visualização de calcificações
parenquimatosas. Por este facto, ambos os exames devem ser
utilizados para o diagnóstico e seguimento dos doentes 11,13,14.
No nosso estudo as lesões mais frequentes eram altamente
sugestivas de NC, únicas, do tipo inflamatório, isto é, com
captação de contraste e edema, parenquimatosas supratentoriais e com dimensões inferiores a 20 mm o que está de
acordo com a literatura 7,11,15. Em determinadas situações, este
tipo de lesões podem levantar problemas no diagnóstico diferencial imagiológico como tuberculoma, abcesso piogénico,
granuloma micótico, tumores primários ou metástases cerebrais. No entanto, lesões com estas características que não
desviam as estruturas da linha média em criança sem evidência de doença sistémica são altamente sugestivas de NC e
devem ser correlacionadas com outros critérios 4. Relativamente ao número de lesões encontradas, quatro crianças
tinham duas ou mais lesões, e em dois casos uma das lesões
encontrava-se no espaço sub-aracnoideu, no entanto, sem evidência de hidrocefalia ou aracnoidite. Estes dados estão de
acordo com outras séries em que se verifica que a localização
extra-parenquimatosa, que cursa com mais complicações, é
mais frequente em adultos, sendo rara em crianças 15. No caso
das duas crianças assintomáticas as lesões de calcificação,
poderiam colocar também problemas de diagnóstico diferencial como doença metabólica, malformação vascular, neoplasia, anomalia congénita ou outras infecções. No entanto, as
calcificações supratentoriais sólidas e densas, com dimensões
inferiores a 10 mm, em crianças sem evidência de outras
doenças são altamente sugestivas de NC 4.
A terapêutica recomendada é individualizada e deve basear-se
na viabilidade, tamanho e localização dos quistos, gravidade
da resposta imunitária do indivíduo e existência de complicações como hidrocefalia 1,11,16,17.
A terapêutica médica pode ser apenas sintomática com a utilização de analgésicos, anticonvulsivantes e medidas médicas antiedema cerebral como corticoides e agentes osmóticos ou envolver a utilização de antiparasitários 11,16. Os antiparasitários recomendados são o praziquentel na dose de
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50-100mg/kg/dia, durante 15-30 dias ou o albendazol na dose
de 15mg/kg/dia com dose máxima de 800 mg/dia, durante
8-30 dias. A maioria dos estudos aponta o albendazol como o
fármaco de escolha por ter uma actividade cestocida 20%
superior, acção potenciada pela dexametasona, menos efeitos
secundários e ser mais económico. Entre o segundo e o
quinto dia de terapêutica cestocida podem ocorrer exacerbações dos sinais neurológicos devido à resposta imunitária
desencadeada pela morte do parasita. Por este motivo deve
associar-se corticoides à terapêutica cestocida, sendo a dexametasona na dose de 2mg, duas vezes ao dia, a mais utilizada 1,11,16,17,18,19. A decisão de tratar lesões parenquimatosas do
tipo inflamatório ou granulomas com terapêutica sintomática
ou associar antiparasitários, é controversa 11,17. Estudos randomizados demonstram não haver vantagem no uso de cestocidas porque estas formas têm resolução espontânea ao fim de
alguns meses e por outro lado os cestocidas, podem agravar o
quadro neurológico, aumentando a reacção inflamatória desencadeada pela morte do parasita 11,16,17,18,19. No entanto outros
estudos referem que o tratamento de quistos viáveis (na fase
vesicular, que não captam contraste) com antihelmintas
melhora o controle das convulsões. Isto deve-se ao facto, de
que a quimioterapia nestas formas iniciais pode acelerar a
involução das lesões com menor formação de granulomas do
que na evolução natural 19. Nas formas mistas de NC, com
localização parenquimatosa e subaracnoideia e, ou ventricular
o uso de cestocidas pode estar indicado (com albendazol) pela
sua maior acção ao nível do LCR 16. No nosso estudo duas
crianças apresentavam formas mistas, com uma lesão de
pequenas dimensões no espaço sub-aracnoideu. A decisão de
não fazer quimioterapia nestes doentes baseou-se sobretudo
no receio de agravamento neurológico, preferindo-se apenas a
terapêutica sintomática e uma vigilância estreita na consulta.
Em ambos os casos a evolução clínica foi favorável com
desaparecimento da lesão, na RM realizada posteriormente. O
que parece ser consensual é que a quimioterapia em lesões
calcificadas e quistos não viáveis não está indicada 11,16,17,18,19.
Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
Na nossa revisão não se verificaram outras complicações mais
raras como vasculite, meningite crónica, encefalite ou hidrocefalia que surgem sobretudo associadas às formas com
envolvimento do espaço sub-aracnoideu 1,7,11,17.
O rastreio familiar pedido em todos os doente, mas só realizado em 71% dos casos, revelou serologia positiva em quatro
famílias. O objectivo é detectar portadores assintomáticos e
tratá-los, para que se interrompa a cadeia de transmissão da
doença 5,11. O facto da maioria dos indivíduos infectados ser
assintomático associado à contagiosidade do agente – um
parasita elimina por dia para o meio ambiente até 20.0000
ovos completamente embrionados – torna esta doença um
importante problema de saúde pública 1,2,5,11. Para controlo
desta infestação salientam-se as medidas gerais de higiene,
educação das populações, existência de saneamento básico,
tratamento das águas de rega, a não coabitação com porcos e
a comercialização de carne de porco apenas submetida a controlo sanitário 5,11. Por outro lado, em países não endémicos em
que o foco de contágio pode ter origem em populações imigrantes e viajantes para além das medidas gerais, a detecção e
tratamento da parasitose intestinal a nível dos cuidados primários, nestes grupos de riscos é fundamental.
7. Morales NM, Agapejev S, Morales RR, Padula NA, Lima MM.
Clinical aspects of neurocysticercosis in children. Pediatr Neurol
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children with neurocysticercosis and response to albendazole therapy. J Child Neurol 2000;15:207-13.
A incidência de NC tem vindo a aumentar nos países desenvolvidos. Este facto relaciona-se provavelmente com o
número crescente de viajantes e de populações imigrantes de
áreas endémicas para esses países. A história epidemiológica
e o rastreio familiar são por isso determinantes na detecção de
possíveis fontes de contágio e na prevenção da doença. De
acordo com o nosso estudo, a ausência de terapêutica antiparasitária não parece interferir no prognóstico.
Agradecimentos
À Dra. Leonor Bastos, do Serviço de Radiologia do Hospital
de Dona Estefânia (HDE) pela ajuda preciosa na interpretação
dos exames de neuroimagem e ao Dr. Luís Varandas do Serviço de Infecciologia do HDE pelas sugestões pertinentes.
A terapêutica cirúrgica tem indicação na hidrocefalia activa
para colocação de derivação ventrículo-peritonial ou para
remoção do parasita quando existe localização ventricular ou
medular 1,11,16.
1. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts’s
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Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
Conclusões
Quanto à duração da terapêutica com convulsivantes algumas
séries referem que os anticonvulsivantes devem ser suspensos
quando se verifique resolução das lesões nos exames de imagem, quando o EEG for normal e não se verifiquem convulsões por um período de dois anos 3,11. O nosso grupo de doentes mantém-se medicado visto que nenhum doente teve ainda
resolução das lesões.
Em todos os casos a evolução clínica e imagiológica foi favorável com diminuição das dimensões das lesões, desaparecimento do edema perilesional, tendência para a calcificação e
desaparecimento de algumas lesões em doentes com lesões
múltiplas. As duas crianças já referidas tiveram crises convulsivas meses após a alta. Em uma delas pensamos que possivelmente a epilepsia teria outra etiologia; no outro caso em
que existiam múltiplas lesões aumentou-se a dose dos anticonvulsivantes com resposta favorável pelo que se decidiu
manter vigilância.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):48-55
Referências
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55
Acta Pediatr Port 2006:2(37):56-8
0873-9781/06/37-2/56
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Quando a esponja apetece… um caso de pica
Marta João Silva1, Felisbela Rocha1, Ana Corina Rodrigues2, Maria do Céu Ribeiro1, Sónia Carvalho1, Paula Fonseca1, Fernanda
Carvalho1, Maria Teresa Graça2
1 - Serviço de Pediatria. Hospital São João de Deus, SA - Vila Nova de Famalicão
2 - Serviço de Pedopsiquiatria. Hospital Maria Pia - Porto
Resumo
Introdução: A pica define-se como uma perturbação do comportamento alimentar cuja característica essencial é a ingestão persistente
de substâncias não nutritivas por um período de pelo menos um mês.
Caso Clínico: Criança do sexo masculino de 5 anos de idade com
história de ingestão de esponja sintética (forro de cadeiras, colchões, bases de arranjos florais,..) desde há 8 meses. Internado por
suspeita de bezoar, devido ao aparecimento de vómitos matinais
com pedaços de esponja e abdominalgias, com 15 dias de evolução. Referia gostar do sabor da esponja. Apresentava atraso da linguagem e palidez cutânea e das mucosas, com anemia ferropénica
na avaliação analítica. Não foram detectados quaisquer sinais que
evidenciassem a presença de psicopatologia grave apresentando,
no entanto, baixa autonomia e alguns comportamentos regressivos. Com a terapêutica com ferro e orientação por pedopsiquiatria verificou-se o desaparecimento deste comportamento.
Discussão: A pica é multifactorial, associa-se a défices nutricionais,
como o ferro, a factores psicossociais, como o atraso do desenvolvimento e a falta de estímulo ou desorganização familiar e a factores
sensoriais, como o gosto pelo sabor e textura da substância ingerida.
O bezoar é uma complicação rara que deve ser sempre excluída.
Conclusão: O diagnóstico de pica é difícil na ausência de complicações que a sinalizem e requer um elevado índice de suspeição. A abordagem tem de ser estruturada e multidisciplinar e
abranger todos os factores intervenientes e possíveis complicações. Uma avaliação analítica e psicológica deve ser efectuada
em todos os casos.
Palavras-chave: pica; esponja; anemia ferropénica; bezoar;
abdominalgia.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):56-8
Pica for sponge: a case report
Summary
Introduction: Pica is defined as the persistent eating of nonnutritive substances for a period of at least one month.
Recebido:
Aceite:
56
07.02.2005
01.03.2006
Case Report: A 5 years old boy with sponge ingestion for 8
months was admitted in our hospital suspecting of a bezoars
because of abdominal pain and vomits for 15 days. He
enjoyed the taste for sponge. Iron deficiency anaemia was
detected and he did not present any mental retardation
although he showed a low autonomy and some regressive
behaviour. Treatment with iron supplements and psychological orientation led to cessation of pica.
Discussion: The cause of pica is related to many factors. Deficiencies of minerals, such as iron, psychosocial or neuropsychiatric causes, such as developmental delay or family stress and
sensory theories, as pleasure for the taste or texture, are possible
causes. Bezoars are a rare complication that must be excluded.
Conclusion: Discovery of pica behaviour can be difficult in the
absence of complications that might signal such eating patterns.
The diagnosis can be easily missed without a high degree of
suspicion and physicians must be prepared for this kind of cases
in their daily practice. A structured approach with blood samples and psychological evaluation must be taken in all patients.
Key-words: pica; sponge; iron deficiency; bezoars; abdominal pain.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):56-8
Introdução
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV) define pica como uma perturbação do comportamento alimentar cuja característica essencial é a ingestão persistente de substâncias não nutritivas por um período de pelo
menos um mês1. São ainda critérios de diagnóstico o comportamento ser inapropriado em termos evolutivos e não fazer
parte de nenhuma prática culturalmente sancionada1. Pode,
por vezes, ocorrer exclusivamente durante a evolução de uma
perturbação mental sendo, nesse caso, o seu diagnóstico isolado feito se tiver gravidade suficiente para merecer atenção
clínica independente.
ou supervisão parental (nutricional ou psicológico) 1,2,3. Acontece em ambos os sexos e em todas as idades, sendo mais frequente nas grávidas, nas crianças e nas classes socioeconómicas mais baixas2,3. Os dados epidemiológicos sobre a prevalência desta perturbação são limitados, sendo muitas vezes
subdiagnosticada, principalmente na idade pré-escolar1. Normalmente têm início na primeira infância, sendo necessária
investigação se ocorrer após os dois anos de idade (pode ser
normal entre os 18 e os 24 meses) 1,4. Nos casos associados a
atraso mental, a prevalência de pica tende a aumentar com a
gravidade do atraso1. A pica representa mais um sintoma complexo do que uma doença3. Várias teorias tentam explicar a
sua etiologia. A teoria nutricional (défice específico de minerais como o ferro e o zinco) é a mais frequentemente usada,
porém existem muitas outras como a teoria sensorial (gosto
pelo sabor ou textura), fisiológica (melhoria de náuseas, perda
de peso), neuropsiquiátrica (perturbação obsessivo-compulsiva, comportamento aditivo), cultural ou psicossocial (stress
familiar) 5.
O bezoar é um conglomerado de material orgânico não digerido que pode provocar obstrução intestinal e uma das complicações, apesar de rara, da pica6. Ocorre maioritariamente no
estômago, mas tem sido descrito em todo o tracto gastro-intestinal6. As principais complicações dependem do tipo e da
quantidade de substância ingerida e são essencialmente a toxicidade (chumbo), a obstrução intestinal (trico, fito ou lactobezoar), o excesso de ingestão calórica (comedores de amido), a
depleção nutricional, a infecção parasitária e lesão dentária6,7,8.
Várias modalidades de imagem têm sido usadas para o diagnóstico de bezoar. A radiografia contrastada e/ou ecografia
são exames de primeira linha9.
Caso Clínico
Criança do sexo masculino com 5 anos de idade, caucasiana,
trazida ao Serviço de Urgência por ingestão de esponja sintética (forro de cadeiras, colchões, bases de arranjos florais, …)
desde há 8 meses e aparecimento de vómitos matinais de
características alimentares com pedaços de esponja associados a abdominalgia com 15 dias de evolução (Figura 1).
Quando questionado referiu ingerir esponja porque gostava.
Ao exame objectivo apresentava palidez cutânea e das mucosas, ligeiro atraso da linguagem e abdómen mole e depressível sem sinais de irritação peritoneal ou organomegalias. Era
o segundo filho de pais jovens saudáveis pertencentes a uma
Classe de Graffar adaptado de IV (Média Baixa). A gravidez
foi vigiada, sem intercorrências, com serologias maternas
negativas. O parto foi eutócico, hospitalar, às 40 semanas,
apresentando ao nascimento Índice de Apgar 9-10 e antropometria de 3470 g / 48,5 cm / 34 cm. O período neonatal decorreu sem intercorrências. Iniciou episódios de convulsões
febris aos 18 meses (sete episódios), tendo ocorrido a última
crise há cerca de dois anos. Aos três anos de idade foi internado por infecção por citomegalovírus e anemia ferropénica,
tratada com ferro oral. Apresentava crescimento estaturo-ponderal no P25 e 50, respectivamente, e o plano de vacinação
estava actualizado. Foram detectados erros alimentares com
pouca ingestão de carne. O estudo analítico revelou anemia
ferropénica [Hb 10,2 g/dl; Hct 29,6%; VCM 75,8fl; CHCM
34,6 g/dl; RDW 17,4%; Fe 16 µg/dl (N 43-184); Ferritina
4,4 µg/dl (N 20-280); CTFF 420 µg/dl (N 288-359); Transferrina 330 mg/dl (N 200-360)]. A radiografia esofago-gastroduodenal contrastada foi normal. Foi tratado com ferro oral
(4 mg/Kg/dia) e observado por pedopsiquiatria que não
encontrou sinais de psicopatologia grave nomeadamente, Perturbação Global do Desenvolvimento, Deficiência Mental ou
Perturbação Obsessivo-Compulsiva. A avaliação psicológica
revelou um Quociente de Inteligência de 87 com um nível
geral de desenvolvimento abaixo da média, mas não suficientemente grave para justificar o quadro. Mostrou-se uma criança algo imatura, com baixa autonomia e alguns comportamentos regressivos (dorme com os pais, não é capaz de se vestir
só, usa biberão). Não apresentou vómitos durante o internamento nem foi objectivada ingestão de esponja apesar de ter
afirmado que a melhor esponja do hospital era a da casa de
banho porque sabia a champô. Foi orientado para as Consultas
de Pediatria Geral, Pedopsiquiatria e Terapia da Fala, apresentando, três meses depois, anemia em resolução, sem novos
episódios de ingestão de esponja e alguma melhoria da autonomia (deixou de dormir no quarto com os pais e já é capaz
de se vestir só), mantendo o problema de indução das palavras, controlado com a concentração.
Discussão
A pica está frequentemente associada a atraso mental, desorganização familiar, pobreza, negligência ou falta de estímulo
Correspondência:
Marta João Silva
Rua das Mimosas Nº 39
Milheirós
4475-079 Maia
E-mail: [email protected]
Silva MJ et al – Um caso de pica
Figura 1 – Exemplo de um dos bancos da cozinha de casa,
revelando ausência de parte da esponja sintética do assento.
A patogénese da pica não está bem definida. Estados anémicos, incluindo a anemia por défice de ferro, estão associados
a este tipo de perturbação2,4,8,9,10. A pica tem também sido
descrita como sintoma de défice de ferro mesmo com níveis
normais de hemoglobina, não parecendo relacionar-se com a
gravidade da anemia2,10. Apesar de ainda não completamente
esclarecida, a pica parece ser mais uma consequência do que
causa de anemia ferropénica ocorrendo, em muitos casos,
regressão ou desaparecimento da mesma com a correcção
nutricional e o seu reaparecimento com as recaídas do défice
de ferro2,4. A ingestão de gelo é o tipo de pica mais associado
ao défice de ferro e parece ser o que melhor responde ao tratamento no entanto, apesar de terem uma resposta mais incon57
Acta Pediatr Port 2006:2(37):56-8
sistente, tem-se observado a completa resolução de outras formas de pica com a suplementação deste mineral 2. Na ingestão
de esponja são particularmente importantes os factores sensoriais como o cheiro e a textura5. Nenhuma teoria justifica por
si só a pica, dado esta ser quase sempre multifactorial5. O
diagnóstico de pica é muito difícil na ausência de complicações que a sinalizem e requer um elevado índice de suspeição. Os pais subrelatam este tipo de comportamentos, muitas
vezes por embaraço ou porque não consideram importante
mencioná-lo. Devem ser sempre efectuadas questões directas
e específicas sobre a ingestão de substâncias não nutritivas
aos pais e à criança.
A ingestão de esponja é uma causa, apesar de rara, de
bezoar6,10. O bezoar deve estar sempre entre os diagnósticos
diferenciais de abdominalgia recorrente na criança e é uma
das complicações de pica2,6. A sintomatologia de bezoar varia
entre náuseas, epigastralgia, vómitos, saciedade precoce, perfuração gástrica, obstrução intestinal e peritonite6. A radiografia abdominal deve ser realizada quando se suspeita de
obstrução intestinal (bezoar ou parasitas) 6.
Na abordagem da pica deve ser efectuado um exame físico
completo e estudo analítico com hemograma, esfregaço de
sangue periférico, cinética de ferro, função hepática, ionograma e doseamento do chumbo (se necessário) 8. Um exame
parasitológico de fezes pode ser necessário para excluir a presença de ovos e parasitas 5. Todas as crianças devem ser submetidas a uma avaliação psicológica2,8.
O caso apresentado pertence a uma classe socio-económica
média baixa, habitualmente mais susceptível e este tipo de
comportamento, podendo ser a etiologia da pica explicada por
vários factores intervenientes, como o défice de ferro (teoria
nutricional), o stress e alguma desorganização familiar com
falta de estímulo para o ganho de autonomia (teoria familiar)
ou mesmo o gosto pelo sabor e textura da esponja (teoria sensorial). A suplementação com ferro associada à educação
nutricional e terapia comportamental, com o estímulo pelo
ganho de autonomia e reorganização familiar, levaram à resolução deste tipo de comportamento. É necessário, no entanto,
uma supervisão apertada porque, apesar deste tipo de compor-
Silva MJ et al – Um caso de pica
0873-9781/06/37-2/59
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
tamento tender a desaparecer com o tempo, pode reaparecer
com a suspensão da suplementação mineral tendo sempre de
ser excluída comorbilidade e tratadas as complicações2,9.
Cryptosporidium – de onde terá vindo?
Conclusão
A pica é comum mas comummente esquecida. O seu diagnóstico é difícil na ausência de complicações que a sinalizem e
requer um elevado índice de suspeição. Os médicos devem
estar preparados para os casos de pica na prática clínica diária.
A abordagem tem de ser estruturada e multidisciplinar e
abranger todos os factores intervenientes e possíveis complicações devendo ser efectuado em todos os doentes uma avaliação analítica e psicológica. A educação nutricional, a terapêutica com ferro, a terapia comportamental e o aconselhamento psicológico são possíveis armas terapêuticas.
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AP Fernandes1, S Tavares2, D Antunes3, JM Correia da Costa4
1 - Hospital Senhora da Oliveira SA - Guimarães
2 - Hospital Geral de Santo António SA - Porto
3 - Centro de Saúde da Batalha - Porto
4 - CIBP - INSA - Porto
Resumo
O Cryptosporidium descrito, pela primeira vez em 1976,
como causador de doença no Homem assume, actualmente,
particular importância como uma zoonose emergente, responsável por epidemias de diarreia secundárias à ingestão de água
contaminada e como causador de diarreia aguda auto-limitada
em crianças imunocompetentes.
Caso Clínico: Menina de 3 anos, sem antecedentes patológicos de relevo com episódio de diarreia aguda com cerca de
uma semana de evolução. O exame parasitológico de fezes
revelou Cryptosporidium spp. A evolução clínica foi favorável. O inquérito epidemiológico efectuado indiciou o consumo de água proveniente de mina, em área rural, como possível responsável por esta infecção.
A apresentação deste caso pretende, por um lado, alertar para
a necessidade do clínico pesquisar especificamente Cryptosporidium spp quando outra causa de diarreia aguda/ persistente em crianças em idade pré-escolar não é encontrada. Por
outro lado, a descrição de epidemias associadas a este agente,
atingindo maioritariamente os extremos da pirâmide etária,
com origem em águas contaminadas por este agente, realçam
a necessidade de se estar alerta face a esta eventualidade.
Palavras-chave: Cryptosporidium, diarreia aguda, epidemia,
zoonose
Acta Pediatr Port 2006;2(37):59-61
Cryptosporidium – where did it come from?
Abstract
In 1976 Cryptosporidium was first described as a man diseasecausing agent. Nowadays, it assumes a particular importance
as an emerging zoonosis, responsible for diarrhoea epidemics
due to the ingestion of contaminated water, and as causer of
self-limited acute diarrhoea in immune-competent children.
Clinical case: Three year-old girl, uneventful past history, with
acute diarrhoea during almost one week. The fecal parasitoloRecebido:
Aceite:
58
CASO CLÍNICO
30.05.2005
26.10.2005
gic exam revealed Cryptosporidium spp. Clinical evolution
was good. Epidemiologic inquire indicated a spring in a rural
area as the possible responsible for the source of this infection.
The presentation of this case intends, on one hand, to alert the
clinician for the need of specific direction of clinical investigation towards Cryptosporidium spp when no other cause of
acute / persistent diarrhoea in pre-school age children is
found. On the other hand, the report of epidemics outbreaks
mainly affecting the extremes of the age pyramid originated
in contaminated waters, aware clinicians for this possibility.
Key-words: Cryptosporidium, acute diarrhoea, epidemics,
zoonosis.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):59-61
Introdução
Em 1976 Cryptosporidium foi descrito pela primeira vez,
como um agente parasitário causador de doença no ser humano, associado a um quadro de enterocolite aguda. Actualmente assume particular importância como uma zoonose
emergente, responsável por epidemias de diarreia secundárias
à ingestão de água contaminada e como causador de diarreia
aguda auto-limitada em crianças imunocompetentes1-3.
Existem várias espécies de Cryptosporidium, sendo o C parvum
genótipo humano (tipo 1) e C parvum genótipo bovino (tipo 2)
os mais frequentemente associados a doença humana 1-2. A
infecção pode ser transmitida através do consumo de água ou
alimentos contaminados por fezes humanas ou de animais, via
directa pessoa-pessoa ou contacto animal-pessoa ou através de
fontes ambientais contaminadas (Figura 1) 1-6.
As manifestações clínicas da criptosporidiose dependem do
hospedeiro (crianças/ idosos e indivíduos imunocomprometidos). Nos indivíduos imunocompetentes, após um período de
latência entre uma a duas semanas pode surgir doença caracterizada, fundamentalmente, por diarreia líquida e cólicas
abdominais; a duração da doença, nestes casos, varia entre
uma a duas semanas, com resolução espontânea 1,3-5,7.
Correspondência:
Ana Paula Fernandes
Rua Calouste Gulbenkian nº 207, 1º andar
4445-361 Ermesinde
Telefone: 939 730 553
E-mail: [email protected]
59
Acta Pediatr Port 2006:2(37):59-61
Fernandes AP et al – Cryptosporidium – de onde terá vindo?
até aos 14 meses altura em que teve gastroenterite aguda, sem
identificação de agente. Aos dois anos novo episódio de gastroenterite aguda por Salmonella spp. Em nenhum destes episódios houve necessidade de hospitalização. Pertence a uma
família Graffard Classe II, estando aos cuidados de ama, convivendo com mais três crianças. Sem antecedentes familiares
relevantes.
Cerca de seis dias antes de recorrer ao Centro de Saúde inicia
dejecções diarreicas líquidas, muito abundantes, sem sangue,
muco ou pús, associadas a abdominalgia ligeira, sem febre ou
vómitos acompanhantes e com boa tolerância à ingestão de
líquidos. Ao exame objectivo apresentava bom estado geral e
nutricional, apirexia, sinais vitais normais, desidratação ligeira e
eritema perianal. Restante exame sem alterações. Foram pedidos exames bacteriológico (Salmonella spp., E. coli, Shigella
spp.) e parasitológico (Giardia lamblia) de fezes. Dado a pesquisa destes agentes ter sido negativa e a descrição recente de
casos de diarreia aguda por Cryptosporidium spp., a pesquisa
específica deste agente foi efectuada, tendo quer a imunofuorescência directa (Figura 2), quer a coloração acid-fast (Figura
3) revelado a sua presença. Teve alta com solução de hidratação
oral, verificando-se resolução espontânea ao nono dia após o início do quadro, sem recorrência da sintomatologia.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):59-61
O Inquérito Epidemiológico foi realizado apenas dois meses
após o episódio de diarreia aguda, dada a dificuldade em contactar os pais, pois se tratava do período de férias de verão e
haviam, também, mudado recentemente de domicílio.
Deste inquérito constava a caracterização familiar sob o ponto
de vista social (Graffard), a identificação da origem da água que
consome a criança, bem como os seus conviventes, a caracterização etária e do estado de saúde dos conviventes da criança,
a referência às actividades lúdicas da criança associadas à utilização de água (piscina, rio, tanque), a caracterização da sintomatologia que a criança apresentou, bem como a identificação
de outros conviventes, que apresentassem os mesmos sintomas.
Este inquérito não revelou sintomas idênticos em conviventes, nomeadamente nas três crianças com as quais convivia na
ama, indiciou o consumo de água proveniente de uma mina,
localizada em área rural, como possível responsável por esta
infecção parasitária. A investigação da qualidade da água da
mina foi desenvolvida pela Autoridade de Saúde do local de
proveniência da água, mais de 2 meses após o quadro clínico,
não tendo sido conclusiva. Nenhuma das crianças foi submetida a exame parasitológico de fezes para pesquisa de Cryptosporidium spp., dado terem estado sempre assintomáticas
desde a ocorrência deste episódio e serem crianças saudáveis,
sem comprometimento imunológico conhecido.
Discussão
Figura 1 – Ciclo de vida do Crytosporidium parvum
a) O Crytosporidium inicia o ciclo de vida como oocisto esporulado
através das fezes do hospedeiro infectado (1). Os oocistos com
potencial infeccioso localizam-se nos alimentos e água. A maior parte
da transmissão ocorre em águas recreativas, como são as piscinas e
lagos (2). A infecção ocorre quando os oocistos são ingeridos por um
hospedeiro susceptível (3). b) Enquanto estão no intestino os oocistos libertam esporozoitos que invadem as células epiteliais do intestino ou pulmões, dependendo da forma de transmissão. Nas células os
esporozoitos reproduzem-se assexuadamente e posteriormente sexuadamente; os macrogamontes femininos e os microgamontes masculinos desenvolvem-se e a fertilização ocorre. O zigoto pode desenvolver-se num oocosto de paredes espessadas que sai do hospedeiro
e num oocisto de paredes finas que auto-infecta o hospedeiro.
Adaptado do CDC - www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/cryptosporidiosis.htm
O Cryptosporidium spp, reconhecido até há pouco tempo
como uma infecção rara, oportunista, é actualmente uma causa comum de diarreia aguda em crianças, sobretudo com
menos de 5 anos 2, e idosos, contribuindo para cerca de 20%
de todos os casos em países em desenvolvimento6. Na Europa,
nomeadamente Grã-Bretanha e França, foram descritos surtos
de criptosporidiose, tal como em Portugal9. Não há, contudo,
dados concretos em relação à prevalência desta doença, por
não ser de declaração obrigatória na grande maioria dos países, como em Portugal, e estar a ser subdiagnosticada 2,8.
Figura 2 – Oocistos de Crytosporidium parvum. Imunofluorescência
sobre esfregaço (sedimento fecal).
A criptosporidiose é subdiagnosticada nos países desenvolvidos, dado esta hipótese de diagnóstico ser esquecida e, por tal,
não pesquisada1-2,8. Os testes laboratoriais utilizados são a
Imunofluorescência directa e Coloração Acid Fast, ELISA e a
PCR 1-2,4-5. Quanto ao tratamento não existe nenhum fármaco
que elimine a criptosporidiose intestinal. Em imunocompetentes a doença é auto-limitada e exige apenas tratamento sintomático, com reforço da hidratação1,4-5.
Caso Clínico
Criança do sexo feminino, três anos de idade, natural e residente no Porto. A gestação foi vigiada, sem intercorrências; o
parto foi de termo, eutócico e a antropometria adequada à
idade gestacional. Sem intercorrências infecciosas ou outras
60
Figura 3 – Oocistos de Crytosporidium spp após coloração acid fast.
Observação em imersão – 100x.
Neste caso clínico é descrita uma diarreia aguda, sem identificação inicial de agente microbiológico. A pesquisa específica
de Cryptosporidium spp. foi sugerida pelo laboratório que efectuou a avaliação microbiológica das amostras, visto que na literatura o Crytosporidium spp. tem vindo a ser apontado como
um dos principais responsáveis por diarreia aguda em crianças
em idade pré-escolar6, quando outra causa não é identificada.
Esta criança teve um quadro agudo de diarreia auto-limitada
que necessitou apenas de terapêutica de suporte, com fluidoterapia oral, tal como o descrito na literatura em indivíduos
imunocompetentes1,4-5. Há, contudo, relatos em países subdesenvolvidos de doença assintomática com repercussão ao
nível do crescimento da criança7. A preocupação em relação à
possibilidade de ocorrência de surtos de criptosporidiose deve
manter-se presente face à identificação de casos isolados. Mas
sem dúvida, que é nos indivíduos imunocomprometidos,
como nos infectados por HIV, que a infecção por Cryptosporidium pode acarretar grande morbilidade, dado ser um agente
oportunista. Nestas crianças provoca uma diarreia crónica
grave que leva a um estado de malnutrição grave, com ano-
Fernandes AP et al – Cryptosporidium – de onde terá vindo?
rexia persistente e caquexia progressiva. A utilização de antiparasitários como nitazoxanide tem vindo a ser tentada, mas
encontra-se ainda em fase de investigação4.
Esta criança convivia com familiares jovens e com outras
crianças imunocompetentes, não tendo, por isso, sido feita
pesquisa deste agente nesses conviventes. Contudo, as análises
efectuadas à água proveniente da mina foram inconclusivas,
dado se terem realizado mais de 2 meses após o episódio agudo
de diarreia e este agente poder ter um aparecimento cíclico. Isto
é, pode não ter sido identificado por não estar presente na altura
em que foi retirada a amostra da água para análise.
É pois, a nível da água para consumo que a eliminação do
Cryptosporidium é a medida preventiva mais eficaz no controlo da doença1,3. No entanto, a melhor estratégia para o fazer
está ainda por definir, não sendo actualmente obrigatória a sua
pesquisa em estações de tratamento de águas 1,10. A aplicação
de filtros finos (poros menores que 1 µm) nas torneiras domiciliárias e a fervura da água, durante pelo menos um minuto,
antes da sua utilização pode obviar este problema 5.
A resposta à pergunta efectuada não pode ser dada com certeza,
mas sendo o Cryptosporidium um agente existente na água,
esta terá sido a fonte primária de contaminação. Deve ser, contudo, realçada a necessidade da realização com brevidade de
um Inquérito Epidemiológico e da articulação com as Autoridades de Saúde locais, no sentido de proceder à identificação
de possíveis fontes de contaminação e avaliação da qualidade
da água, pois uma vez identificadas poder-se-ão tomar atitudes
preventivas, tais como as citadas anteriormente.
Referências
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an update. Lancet Infect Dis 2001; 1:262-9
2. Guyot K, Follet-Dumoulin A, Lelièvre E, Sarfati C, Rabodonirina M,
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obtained from humans in France. J Clin Microbiol 2001; 39:3472-80
3. Katz DE, Taylor DN. Parasitic infections of the gastrointestinal tract.
Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:797-815
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Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson - Textbook of Pediatrics 17th
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5. Weir E. The cryptic nature of cryptosporidiosis. CMAJ 2001; 164:1743
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on weight gain in Peruvian children. Am J Epidemiol 1997; 145:156-63
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Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36:421-3
9. Melo Cristino JA, Carvalho MI, Salgado MJ. An outbreak of cryptosporidiosis in a hospital day-care centre. Epidemiol Infect 1998;
101:355-9
10. Ministério do Ambiente. Diário da República, Decreto-Lei nº 236/98
de 1-8-1998
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):62-4
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Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Panencefalite esclerosante subaguda: de novo uma velha doença
Susana Pinto1, M. M. Campos2, M. Teresa Lavandeira Pimenta2
1 - Departamento de Pediatria, Hospital de S. João, Porto
2 - Unidade de Neurologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Hospital de S. João, Porto
Resumo
A panencefalite esclerosante subaguda (PEES), é uma doença
progressiva do sistema nervoso central, causada por infecção
persistente pelo vírus do sarampo. A apresentação clínica é
variável e subtil, vários anos após a infecção inicial, o que,
aliado à redução da incidência da doença nas últimas décadas,
pela vacinação regular, torna a suspeição clínica fundamental
para o estabelecimento do diagnóstico.
Descreve-se o caso clínico de uma criança de nove anos, com
sequelas neurológicas de meningite tuberculosa aos quatro meses
de idade (atraso global, hemiparésia esquerda e epilepsia). Nesse
internamento, foi registado sarampo, de evolução benigna. Evoluiu com atraso de desenvolvimento, mas com aquisições progressivas e estabilidade da epilepsia. Pelos oito anos, foi tendo
insidiosamente menor autonomia nas tarefas básicas, regressão
da linguagem, seguido por mioclonias. O estudo complementar
revelou bandas oligoclonais em espelho (sangue e líquido cefalo-raquidiano), descargas periódicas no electroencefalograma, e
evidência de positividade de anticorpos anti-sarampo, confirmativo do diagnóstico de PEES. O tratamento baseou-se na instituição de medidas de suporte gerais adequadas a uma doença crónica debilitante e já com sequelas neurológicas prévias.
A PEES é uma doença de evolução progressiva e inevitável para
a deterioração neurológica e morte. Apesar de diversas tentativas terapêuticas, desde há mais de três décadas, não existe tratamento eficaz que pareça alterar de forma consistente a sobrevida ou o prognóstico da doença. Reforça-se a importância da
imunização como única forma eficaz de prevenir a doença.
Palavras-chave: panencefalite, sarampo, mioclonias, doenças lentas por vírus.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):62-4
Subacute sclerosing panencephalitis: again an
old disease
Summary
Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) is an inflammatory and degenerative disease of the brain, with a variable
Recebido:
Aceite:
62
27.12.2004
30.03.2006
clinical profile. Subtle signs appear several years after a
measles infection. Continuous recognizance of SSPE is of
great importance as its incidence is declining after an effective
immunization program. We report a nine year-old boy with
neurological disability following tuberculous meningitis, in
early life. By that time, he had a benign measles infection
almost undernoticed. Besides this static encephalopathy, by
the age of eight, he started a cognitive regression, with progressive myoclonus. The diagnosis of SSPE was confirmed
after typical periodc complexes in long EEG tracing, and elevated measles antibodies titers in CSF. General care management was offered to this patient, as no curative therapy is yet
available, which reinforces the importance of a regular program of measles vaccine.
em 8,5:106 de casos de doença, quando o risco estimado após
a vacinação é de 0,7:106 de doses de vacina 1.
A progressão da doença é variável: cerca de 80% dos casos
tem uma sobrevida média entre um a três anos após o início
da doença 3. Em 10% dos doentes, o curso pode ser agudo ou
mesmo fulminante, levando à morte em meses ou semanas,
enquanto que 10% podem evoluir com sobrevida entre quatro
a oito anos. Em 5%, descrevem-se aparentes remissões espontâneas, mas a doença evolui invariavelmente para a deterioração neurológica e morte 2,3.
Na maioria dos casos é possível classificar a doença em três
ou quatro estádios 3-5.
Para Jabbour 5, o estádio I inicia-se por deterioração subtil
cognitiva e comportamental, com desinteresse, distracção
fácil, e baixa do rendimento escolar, interpretados frequentemente como transtornos emocionais, e que podem durar
semanas a meses. Surge depois um quadro neurológico (estádio II), com crises epilépticas parciais e mioclonias axiais,
simétricas, de repetição regular, com agravamento progressivo. Correspondem ao envolvimento cortical em sentido caudal e podem durar 12 meses. Nesta fase, o EEG pode ser
indicativo, revelando actividade de baixa amplitude, com descargas periódicas, de alta voltagem, de 1-3 segundos, bilaterais e síncronas. O LCR poderá revelar ligeira linfocitose, glicose normal, e discreto aumento de proteínas, e evidencia a
produção intratecal de imunoglobulinas, com título de anticorpos anti-sarampo positivo. No estádio III surgem sinais
extrapiramidais (distonia e atetose), hipertonia, e por vezes
alterações oculares como coriorretinite focal, papiledema e
atrofia óptica, progredindo para estado vegetativo e coma,
marcado por grave espasticidade, descerebração ou descorticação e envolvimento intermitente do hipotálamo com sinais
vegetativos, até à morte 3,5.
Pinto S et al – Panencefalite esclerosante subaguda
ção; índice de Apgar: 9/10; antropometria adequada à idade
gestacional. O período neonatal decorreu sem intercorrências.
Efectuou vacina antituberculosa no primeiro mês de vida. Aos
quatro meses de idade foi internado no Serviço de Doenças
Infecciosas por meningite tuberculosa e tuberculose pulmonar,
diagnosticada na sequência de crise convulsiva parcial.
Efectuou medicação tuberculostática, prednisolona e acetazolamida na fase aguda da doença (hidrocefalia triventricular) e
valproato de sódio (VPA) como antiepiléptico. Durante o internamento, teve sarampo mucocutâneo, de evolução benigna.
Ficou com hemiparésia esquerda residual, por lesão isquémica
fronto-temporal direita, demonstrada em Tomografia Computorizada (TC) cerebral. O traçado EEG revelou ritmo de base normal para a idade a 6 Hz e actividade paroxística nas regiões
temporais, com máxima incidência à esquerda.
Foi evoluindo com atraso de desenvolvimento global mas
com aquisições progressivas, embora lentas, condicionadas
pelas sequelas neurológicas: aos sete anos, tinha autonomia
para actividades básicas, discurso simples espontâneo, capacidade de escrita limitada e marcha claudicante, por hemiparésia esquerda. Apresentava epilepsia sintomática parcial
esquerda, controlada com VPA.
Introdução
A panencefalite esclerosante subaguda (PEES) é uma doença
neurológica progressiva, causada pela infecção persistente
por vírus do sarampo no sistema nervoso central (SNC),
conhecida desde Dawson, em 1933 1,2. Estudos clínicos e patológicos das décadas seguintes consideraram tratar-se de uma
panencefalite, iniciada por uma reacção inflamatória difusa da
substância cinzenta e branca, com infiltrados perivasculares e
meníngeos. Incluída nas doenças lentas por vírus, na PEES o
vírus do sarampo continua a multiplicar-se, justificando a
evolução clínica em meses ou anos, levando à morte neuronal
e proliferação glial, com desmielinização em manchas, em
progressão rostro-caudal. Outros factores, nomeadamente
genéticos, imunológicos e ambientais, poderão também estar
implicados no desenvolvimento da doença, mas o seu papel
não é ainda claramente conhecido2.
Diversas abordagens terapêuticas têm sido tentadas, mas
nenhuma parece alterar de forma consistente o prognóstico e
a sobrevivência 2,3. O uso de isoprinosina em monoterapia, por
via oral, ou a sua associação com a administração intratecal de
interferão alfa revelou, em alguns estudos isolados, aumento
da sobrevida e melhoria da incapacidade, com maior vantagem dos casos de evolução mais arrastada 1,3,6,7. Este benefício não é, no entanto, demonstrado por outros autores 7,8.
Afecta primariamente crianças e adultos jovens (85% dos
casos, entre os cinco e os 15 anos de idade1), e com história de
infecção do sarampo abaixo dos dois anos em metade dos
casos2. A sua incidência tem diminuído paralelamente à
diminuição do número de casos de sarampo, sendo estimada
A prestação de cuidados sintomáticos e de suporte, adequados
a uma doença crónica, debilitante, inclui suporte nutricional,
prevenção de escaras de decúbito, reabilitação motora e respiratória e tratamento farmacológico para melhoria das mioclonias e convulsões e da espasticidade2.
A partir dos oito anos, foi notada perda lenta e progressiva das
aquisições atingidas, principalmente na motricidade fina, com
diminuição da agilidade e agravamento da incoordenação
motora, seguida pelo aparecimento de posturas distónicas cervicais para a direita, acompanhada de abalos mioclónicos
multifocais, breves e esporádicos. Sem recorrência das crises
epilépticas parciais. O EEG revelou ritmo de base muito irregular, lentificado, com alterações focais mais marcadas na
região temporo-occipital esquerda. Iniciou terapêutica com
clonazepam, sem melhoria. Desde então foi tendo agravamento progressivo, manifestando evidente regressão cognitiva,
com diminuição da interacção com o meio, regressão da linguagem, perda total de autonomia e da capacidade de marcha,
com mioclonias constantes e exuberantes. Decidiu-se nesta
fase efectuar revisão dos registos da doença inicial, sendo
verificado o diagnóstico de sarampo aos quatro meses de
idade, pelo que se presumiu o diagnóstico de PEES. O estudo
de LCR mostrou citologia e bioquímica normais, com
existência de bandas oligoclonais de imunoglobulinas idênticas ao soro (em espelho). O traçado EEG revelou actividade
a 5-6 Hz, com descargas periódicas de ondas polimórficas
lentas e amplas, intervaladas a 15/ minuto, sugerindo o diagnóstico proposto (Fig.1). A Ressonância Magnética cerebral
mostrou extensa lesão encefaloclástica caudado-lentículocapsular e temporal subcortical direita, sequela da meningite
tuberculosa, e desmielinização segmentar e atrofia córticosubcortical. Foram mantidas medidas habituais de suporte e
preservação da qualidade de vida que incluíram suporte nutricional, cinesioterapia e fisioterapia.
Caso Clínico
Discussão
Criança do sexo masculino, caucasiano, filho de pais jovens,
não consanguíneos. O pai teve tuberculose pulmonar, com aderência irregular à terapêutica. Graffar V. Gestação vigiada, sem
incidentes. Parto eutócico hospitalar às 38 semanas de gesta-
A PEES é actualmente uma doença rara, mas que não pode ser
esquecida nos diagnósticos diferenciais da patologia progressiva do SNC, tanto mais que o seu diagnóstico é fácil, após a
presunção da doença.
Key-words: panencephalitis, measles, myoclonus, slow-virus
diseases.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):62-4
Correspondência:
Susana Pinto
Departamento de Pediatria – Hospital de S. João
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
4202-451 Porto
Telefone e Fax: 225 512 273
E-mail: [email protected]
A presunção da doença é fundamental para o estabelecimento
do diagnóstico, principalmente pelo facto de os sintomas se
manifestarem tardiamente.
63
Acta Pediatr Port 2006:2(37):62-4
Pinto S et al – Panencefalite esclerosante subaguda
0873-9781/06/37-2/65
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Conclusão
A PEES tem vindo a tornar-se uma doença rara, o que é considerado um índice de qualidade na saúde das populações,
mas contudo ainda existente. Neste sentido, é importante
realçar a necessidade do seu reconhecimento e presumir o
diagnóstico clínico em crianças com deterioração neurológica
adquirida e progressiva, com a confirmação laboratorial do
título de anticorpos anti-sarampo em estudo de LCR. Sendo
uma doença grave, altamente incapacitante e fatal, sem tratamento eficaz, reforça-se a importância da imunização contra
o vírus do sarampo, como única forma de prevenir a doença.
Agradecimento
Figura 1 – Traçado electroencefalográfico. Actividade a 5-6 Hz, com
descargas periódicas de ondas polimórficas lentas e amplas, intervaladas a 15/ minuto, sugerindo o diagnóstico de panencefalite esclerosante subaguda.
No presente caso clínico, o diagnóstico poderia ter sido mais
precoce, mas a existência de alterações neurológicas prévias
não tornaram tão evidente o declínio mental. Também ao contrário do habitualmente descrito, o EEG não revelou numa
fase inicial as alterações sugestivas do diagnóstico, só evidente quando os movimentos mioclónicos dominaram o
espectro clínico. O sarampo teve uma evolução benigna, sem
complicações, e não foi referido nos antecedentes pessoais
por ser considerado, pelos familiares, uma doença inerente à
própria infância.
O sarampo ocorreu numa idade precoce, o que é considerado
um factor de risco para a doença 1,2. Tem sido proposta a possibilidade de nessa idade a imunidade transmitida passivamente
pela mãe poder ser já residual e a reacção do organismo à
infecção ser ainda insuficiente, podendo criar condições para
a persistência do vírus 9. Acresce ainda, neste caso, a criança
ser do sexo masculino, o baixo nível sócio-económico, o
ambiente rural, a co-infecção e a imunossupressão, que são
considerados factores de risco adicionais 1,2,9.
Para esta criança, não foi instituído nenhum tratamento específico. Esta decisão baseou-se na falta de evidências concretas
do benefício das propostas terapêuticas, e da indefinição do
tempo de tratamento, num doente já com sequelas neurológicas globais estabelecidas.
Ao Serviço de Neurofisiologia do Hospital de S. João, que
gentilmente cedeu as fotografias do traçado electroencefalográfico.
Referências
Rickettsia akari: Varicela ou talvez não
Cláudia Ferraz1, Georgeta Oliveira1, Fátima Bacelar2, Armanda Dulce Raínho1
1 - Serviço de Pediatria do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos.
2 - Centro de Estudo de Vectores e Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA-CEVDI),
Águas de Moura (Palmela).
Resumo
A varicela rickettsiana ou rickettsiose pustulosa é uma doença
infecciosa causada pela Rickettsia akari, que se transmite pela
mordedura de um ácaro que vive nos ratos, o Liponyssoides
sanguineus. Caracteriza-se por exantema maculopapulovesicular que suscita problemas de diagnóstico diferencial não
apenas com a varicela, mas também com doenças mais graves
como o antraz.
1.Maldonado Y. Viral infections. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB, eds. Nelson – Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company, 1999:1030-1.
Dada a ameaça recente do bioterrorismo, a doença ganhou um
interesse renovado nos EUA, sendo considerada uma doença
infecciosa emergente.
2. Chronic Viral Infections of the Central Nervous System. In: Bell WE
and McCormick WF, eds. Neurologic Infections In Children.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1975:289- 98.
A detecção recente de casos de serologia positiva em animais,
alertou para a existência da doença em Portugal.
3. Slow Virus Infections. In: Wedgwood RJ, Davis SD, Ray CG, Kelley
VC, eds. Infections in Children. Philadelphia: Harper&Row,
Publishers, 1983:1307-11.
A presença de uma escara de inoculação, a ausência de aparecimento de vesículas em surtos, com lesões em vários estádios
de evolução e a história de exposição a ratos, podem levantar
a suspeita desta infecção.
4. Freeman JM. The clinical spectrum and early diagnosis of Dawson`s
encephalitis. J Paediatr 1969;75:590-603.
5. Jabbour JT, Garcia JH, Lemmi H, Ragland J, Duenas DA, Sever JL.
Subacute sclerosing panencephalitis. JAMA 1969;207:2248-54.
6. Huttenlocher PR, Mattson RH. Isoprinosine in subacute sclerosing
panencephalitis. Neurology 1979;36:374-5.
7. DuRant RH, Dyken PR, Swift AV. The influence of inosiplex treatment on the neurological disability of patients with subacute sclerosing panencephalitis. J Pediatr 1982;101:288-93.
8. Gascon G, Yamani S, Crowell J, Stigsby B, Nester M, Kanaan I, Jallu
A. Combined oral isoprinosine-intraventricular alpha-interferon therapy for subacute sclerosing panencephalitis. Brain Dev 1993;15:
346-55.
9. Diseases Caused by Conventional Viruses- Facultative Causative
Agents of Slow Infections. In: Timakov VD, Zuev VA. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1975:54-67.
Com esta revisão os autores pretendem divulgar a possibilidade deste diagnóstico, facto para o qual os profissionais de
saúde devem estar alertados, perante o diagnóstico diferencial
de exantemas variceliformes atípicos.
Palavras-chave: Varicela, rickettsiose pustulosa, Rickettsia
akari
Acta Pediatr Port 2006;2(37):65-8
Rickettsia akari: It may not be chickenpox
Summary
Rickettsialpox is caused by infection with Rickettsia akari,
wich is transmitted by the house mouse mite, Liponyssoides
sanguineus.
It causes a maculopapulovesicular rash that may be mistaken
for chickenpox or more serious disease such as anthrax.
With the recent threat of bioterrorism the disease gained a
renewed interest in the United States and is considered an
emergent infectious disease.
Recebido:
Aceite:
64
ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO
02.01.2006
08.03.2006
Since the recent detection of positive serology in rodents the
disease is considered existent in Portugal.
The presence of the inoculation eschar, a papulovesicular rash
that fails to appear in crops and the exposition to mice can
raise the suspicion of the infection.
The health professionals should be aware of the existence of
the disease in Portugal and consider the diagnosis during the
evaluation of atypical chickenpox rashes.
Key-words: Chickenpox, Rickettsialpox, Rickettsia akari
Acta Pediatr Port 2006;2(37):65-8
Introdução
A varicela rickettsiana ou rickettsiose pustulosa é uma doença
infecciosa causada pela Rickettsia akari que se caracteriza por
um exantema semelhante ao da varicela. Pode surgir em qualquer idade, tendo já sido referenciados vários casos em idade
pediátrica.1,2,3,4 Transmite-se pela mordedura de um ácaro que
vive nos ratos e noutros roedores peri-domésticos, o Liponyssoides sanguineus. 1,2,5
A doença foi descrita pela primeira vez em 1946, nos Estados
Unidos, no Estado de Nova York.6 Mais recentemente foi também identificada na África do Sul, Coreia, Croácia, Ucrânia e
Turquia. 4,7,8,9
Em Portugal a doença existe embora não seja diagnosticada
clinicamente. O Centro de Estudo de Vectores e Doenças
Infecciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
(INSA-CEVDI) está actualmente a desenvolver um projecto
de divulgação e pesquisa destas rickettsias “esquecidas”, possibilitando a detecção serológica específica.
Este estudo possibilitou a identificação recente no nosso pais,
de casos com serologia positiva em humanos e animais. 10
Nos EUA embora a infecção permaneça endémica em áreas
urbanas, o número de casos relatados desde o surto inicial
decresceu. A doença ganhou um novo interesse após Setembro de 2001, com a ameaça do bioterrorismo, por levantar
também problemas de diagnóstico diferencial com doenças
mais graves como o antraz. 11,12,13
Correspondência:
Cláudia Ferraz
Departamento de Pediatria do Hospital Pedro Hispano
R. Dr. Eduardo Torres
4454-509 Matosinhos, Portugal
Tel.: 229 391 000, Fax: 229 391 176
E-mail: [email protected]
65
Acta Pediatr Port 2006:2(37):65-8
Ferraz C et al – Varicela ou talvez não
Desde então o número de casos diagnosticados voltou a
aumentar, o que parece estar relacionado com uma maior
atenção dos clínicos para a sua existência e com uma maior
acuidade dos métodos de detecção nomeadamente polymerase chain reaction (PCR) e imunohistoquímica. 12
Menos frequentemente surgem fotofobia, congestão conjuntival, odinofagia, tosse e vómitos. 2,3,4,5
Assim, a infecção parece apresentar uma distribuição mundial, sendo mais comum do que anteriormente se pensava, o
que terá levado à sua reclassificação como doença infecciosa
emergente. 2,3,4,9,14
Os dados laboratoriais de rotina são inespecíficos podendo surgir leucopenia com linfocitose relativa e trombocitopenia. 3,7
No presente texto pretende-se apresentar uma revisão bibliográfica desta patologia e divulgar a sua existência em Portugal, alertando os clínicos para a possibilidade deste diagnóstico na abordagem de exantemas variceliformes atípicos.
Quadro Clínico
A doença inicia-se por uma lesão cutânea correspondendo ao
local de picada do artrópode. Esta lesão, embora detectável em
cerca de 90% dos casos 5, passa frequentemente despercebida. 2,3,5
Caracteriza-se por uma pápula eritematosa, indolor e firme, com
cerca de um 1 a 1,5 centímetros de diâmetro, que desenvolve
uma vesícula central, ulceração e evolui posteriormente para
uma escara. Pode ocorrer em qualquer lugar incluindo as mãos,
pés, face, comissura labial e mesmo partes cobertas do corpo e
locais não aparentes como o couro cabeludo e orgãos genitais.4
Associa-se geralmente a linfadenopatia regional.2,5
Alguns dias após esta lesão, surge um quadro de febre elevada
de início súbito associada a arrepios, diaforese, cefaleias e
mialgias. Cerca de 2 a 3 dias após o inicio da febre surge um
exantema generalizado maculopapulo-vesicular. Este exantema
variceliforme constitui o aspecto mais marcante da doença.
As lesões maduras são pápulo-vesiculas com predomínio do
componente papular 3, desenvolvem uma crosta e geralmente
desaparecem no período de uma semana, não deixando cicatriz.
As lesões são geralmente esparsas podendo o seu número
variar de 5 até mais de 100 2,3 e apresentam sempre o mesmo
estágio de evolução. Podem atingir a cavidade oral, as palmas
das mãos e plantas dos pés. 1,2,3
Estudo Complementar
A Rickettsia akari pertence ao grupo de rickettsias que causam as febres maculares, induzindo imunidade cruzada e positividade dos estudos serológicos contra estes agentes. Ao contrário dos outros agentes deste grupo, não induz positividade
da reacção de Weil-Félix. 1,2
O estudo serológico pode ser realizado através de fixação de
complemento e imunofluorescência indirecta (IFI) com antigénio de rickettsia do grupo das febres exantemáticas. Um título
de IgM superior a 64 e de IgG superior a 128 ou uma elevação
igual ou superior a quatro vezes do título de IgG entre a fase
aguda e a fase de convalescença, associados ao quadro clínico
e negatividade da reacção de Weil-Félix, aponta para o diagnóstico. 3,14,15 É possível o estudo serológico específico com
antigénio rickettsia akari. Podem, no entanto, surgir reacções
cruzadas com outras rickettsias como rickettsia conorii, com
necessidade de confirmação por técnicas de absorção cruzada.
Outros testes incluem o estudo de biópsia cutânea ou crostas
e exsudado, através de imunohistoquimica e polymerase
chain reaction (PCR) e o isolamento da rickettsia akari em
cultura celular.16
No INSA-CEVDI estão disponíveis para investigação as técnicas de IFI com antigénio de rickettsia akari e isolamento a
partir do sangue total e PCR na biopsia ou em crostas. As
amostras para estudo devem ser colhidas de forma estéril. As
crostas e/ou biopsia mantidas em tubo seco e o sangue total
(1-2 ml) em vacutainer® heparinizado e enviados para o laboratório em contentor refrigerado em 24 a 48 horas. Podem, em
alternativa, serem congeladas a -80ºC. As amostras de sangue
devem ser colhidas preferencialmente antes da aplicação de
terapêutica antibiótica e após 3 a 4 semanas. (Anexo 1).
Anexo 1 – Diagnóstico Laboratorial de Doenças Causadas por Rickettsias. Protocolo para colheita e conservação das amostras.
ISOLAMENTO
I - Sangue
1. Colher 5 ml de sangue com “vacutainer®” ou seringa com uma gota de anticoagulante.
2. Manter a agulha na seringa para evitar o contacto com os microrganismos que existem no ambiente.
3. Fixar a agulha, a sua tampa e o êmbolo da seringa com adesivo e colocar a 4°C.
II 1.
2.
3.
Biópsia de pele do exantema e/ou da escara
Desinfectar o local da biópsia com uma solução que contenha iodo.
Com seringa de biópsia (punch) retirar uma amostra (2 mm).
Colocar em tubo estéril ou dentro de uma gaze estéril a seco, ou no reagente fornecido pelo CEVDI. Se não houver possibilidade
de envio imediato, pode ser congelada a -80°C, a seco ou a -20°C no reagente.
III - Crostas e/ou exudado
1. Recolher as crostas para tubos fornecidos pelo CEVDI e manter a 4°C.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):65-8
MUITO IMPORTANTE: As amostras para isolamento devem ser colhidas enquanto o doente está febril e de preferência antes da aplicação
de terapêutica antibiótica. É ainda essencial que as amostras sejam mantidas a 4°C (frigorífico normal) e enviadas ao laboratório o mais
rapidamente possível (menos de 48 h), sempre em condições de frio.
SEROLOGIA
1.
2.
3.
A serologia é efectuada pela prova de imunofluorescência indirecta utilizando antigénios específicos cultivados no laboratório ou obtidos
de laboratórios internacionais de referência.
Esta prova pode ser efectuada utilizando o plasma da amostra enviada para isolamento.
A serologia dos casos para confirmação restrospectiva é efectuada no soro enviado ao laboratório nas condições usuais.
MUITO IMPORTANTE: A confirmação laboratorial de infecção activa, só pode ser efectuada quando são estudadas 2 amostras colhidas com
15 dias de intervalo. Um título positivo em uma amostra só indica um contacto com o agente, em tempo indeterminado. Não são excluídas as
reacções cruzadas com outros agentes com epitopos antigénicos semelhantes.
Todas as amostras, devidamente acondicionadas, podem ser enviadas por correio directamente para:
CEVDI / INSA
Av. da Liberdade nº 5
2965-575 Águas de Moura
Tel.: 265 912 222 Fax: 265 912 155
Evolução
A doença é auto-limitada, resolvendo geralmente de forma
espontânea após 14 a 21 dias. No entanto, os antibióticos
encurtam o curso da doença, podendo estar indicado o tratamento com doxiciclina, sobretudo em crianças maiores de 8
anos e com quadros mais graves. 1, 2, 5
Não surgem geralmente complicações ou sequelas e até à data
não foram relatados casos mortais.2, 5
Discussão
A varicela rickettsiana é uma doença benigna, de prevalência
desconhecida e pouco divulgada no nosso País.
Uma vez que o exantema levanta problemas de diagnóstico
diferencial com a varicela e outros exantemas víricos 2, casos
que ocorram esporadicamente, podem não ser reconhecidos
pelos profissionais de saúde 7.
A presença da escara de inoculação que precede a doença
febril, a relativa dispersão das lesões, o predomínio do componente papular, a ausência de aparecimento em surtos com
lesões em vários estádios de evolução, a exposição a ratos e
dados laboratoriais como trombocitopenia, devem levantar a
suspeita. 3,4,7 Nestes casos, está indicado o estudo laboratorial
com vista ao esclarecimento do diagnóstico e ao conhecimento da real incidência e prevalência desta doença em Portugal.
Agradecimentos
À Drª Célia Barbosa e Drª Cidrais Rodrigues pela revisão
deste manuscrito.
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ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases.
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ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO
Quilotórax no feto e no recém-nascido. Estado da arte
Gustavo Rocha1, Gabriela Mimoso2, Israel Macedo3, Hercília Guimarães1
1 - Serviço de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,Hospital de São João, Porto
2 - Unidade de Neonatologia, Maternidade Prof. Dr. Bissaya Barreto, Coimbra
3 - Unidade de Neonatologia, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa
Resumo
O quilotórax é uma patologia rara no feto e no recém-nascido
que resulta de uma anomalia do desenvolvimento (quilotórax
congénito) ou traumatismo (quilotórax traumático) do canal
torácico e consequente acumulação de linfa no espaço pleural.
A clínica depende do volume e rapidez de formação do derrame e baseia-se em sinais de dificuldade respiratória, diminuição da amplitude da expansão torácica, diminuição dos
sons respiratórios na auscultação pulmonar e macicez à percussão. O diagnóstico é confirmado por um doseamento, no
líquido pleural, de triglicerídeos superior a 110 mg/ dl (com
alimentação entérica) e uma contagem de células superior a
1000/ mm3 com predomínio de linfócitos (70% a 100%). O
tratamento, independente da causa, é inicialmente conservador e consiste na drenagem do derrame quiloso e reposição
das perdas nutricionais. O tratamento cirúrgico é reservado
para os casos que não respondem a medidas conservadoras ou
que apresentam complicações durante a sua aplicação.
A mortalidade neonatal associada ao quilotórax apresentou
uma diminuição acentuada nos últimos anos. Trabalhos recentes referem 100% de bons resultados empregando tratamento
conservador ou conservador e cirúrgico. A mortalidade perinatal do quilotórax fetal excede os 50% sendo o prognóstico pior
nos casos associados a hipoplasia pulmonar e hidrópsia fetal.
Neste artigo, os autores apresentam uma revisão teórica,
focando os principais aspectos relacionados com o quilotórax
no feto e no recém-nascido.
Palavras-chave: quilotórax; feto; recém-nascido.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):69-72
Chylothorax in the fetus and the newborn. State
of the art.
Summary
Chylothorax is rare in the fetus and newborn and results from
a developmental anomaly (congenital chylothorax) or a traumatic lesion (traumatic chylothorax) of the thoracic duct with
Recebido:
Aceite:
68
09.12.2005
03.04.2006
accumulation of lymph in the pleural space. Clinical findings
depend on the speed and volume of effusion formation and
include respiratory distress signs, diminished thorax excursions, diminished breath sounds at auscultation and dullness
at percussion. Diagnosis is confirmed when analysis of the
pleural fluid shows a triglyceride level over 110 mg/dl (with
enteral feeding) and an absolute cell count over 1000/mm3
with a predominance of lymphocytes (70% – 100%).
Management, independently of aetiology, is initially conservative and consists of chyle drainage and reposition of nutritional losses. Surgical approach is reserved to protracted cases
in which optimal conservative therapy fails or that present
important complications during its application.
Morbidity and mortality related to chylothorax have significantly decreased over the last years. Recent studies refer
100% of good results with conservative or conservative plus
surgical approach. Perinatal mortality of fetal chylothorax
exceeds 50%; the cases associated to pulmonary hypoplasia
and hydrops fetalis present the worst prognosis.
In this paper, a theoretical review is presented enhancing
important aspects of chylothorax in the fetus and newborn.
Key-words: chylothorax; fetus; newborn.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):69-72
Introdução
Define-se como quilotórax a acumulação de linfa na cavidade
pleural. É o tipo mais comum de derrame pleural no feto e no
recém-nascido. Trata-se de uma patologia complexa do ponto de
vista etiológico que apresenta uma evolução clínica frequentemente prolongada e associada a significativa morbilidade. 1
Anatomofisiologia
A linfa produzida no intestino (quilo) é colectada na cisterna
linfática e atinge o sistema venoso através do canal torácico.
O fluxo basal de linfa no canal torácico é de cerca de
1,38 ml/kg por hora, com grandes variações após as refeições,
Correspondência:
Gustavo Rocha
Serviço de Neonatologia / Departamento de Pediatria
Hospital de São João – Piso 2
Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto
Telefone: 225 095 816, Fax: 225 505 919
E-mail: [email protected]
69
Acta Pediatr Port 2006:2(37):69-72
até 5 ml/kg por hora. Refeições ricas em lipídeos aumentam
este fluxo para valores superiores a 250 ml por dia. 1
Na mucosa do intestino, os ácidos gordos de cadeia longa são
re-esterificados, transformando-se em triglicerídeos, os quais
entram na circulação linfática como quilomicras. Os ácidos
gordos de cadeia média (10 ou menos átomos de carbono)
passam directamente para o sangue venoso portal, onde são
transportados ligados à albumina, pelo que nos doentes com
quilotórax torna-se útil a utilização desta via usando dieta
com triglicerídeos de cadeia média. 1,2
A linfa que percorre o canal torácico é uma mistura de linfa originária do intestino, fígado, parede abdominal e extremidades
inferiores; estima-se que 95% provém do intestino e fígado. A
linfa no canal torácico contém electrólitos, vitaminas lipossolúveis, bicarbonato, lipídeos, proteínas de baixo peso molecular, linfócitos e pequena quantidade de eritrócitos 1,2,3. (Tabela).
Quadro – Características e composição da linfa.
Aspecto
pH alcalino
Densidade
Gorduras totais
Colesterol
Triglicerídeos
Proteínas totais
Albumina
Globulina
Electrólitos
Células
Linfócitos
Percentagem de linfócitos
Eritrócitos
amarelo citrino
(leitoso após alimentação entérica)
(7,4 – 7,8)
1012 - 1025
0,4 – 5 g/dl
65 – 220 mg/dl
> 110 mg/dl
2,2 – 5,9 g/dl
1,2 – 4,1 g/dl
11,1 – 3,1 g/dl
composição idêntica à do plasma
> 1000/mm3
400 – 6800 / mm3
70 – 100%
50 – 600 / mm3
Rocha G et al – Quilotórax no feto e no recém-nascido
angiografia 11. Um traumatismo com ruptura do canal torácico
resulta, provavelmente, no desenvolvimento de fístulas entre
este e o canal torácico 7 .
Raramente, o traumatismo do canal torácico por hiperextensão cervical durante o parto, associado a aumento da pressão
venosa, pode originar um quilotórax 10.
(3) Quilotórax não traumático. Esta forma é rara no recém-nascido, ocorrendo mais frequentemente na criança e no
adulto, é secundária a obstrução ou erosão do canal torácico,
ou vasos linfáticos, por tumores intra-torácicos, doenças inflamatórias ou linfangiomatose mediastínica. 1,2
Fisiopatologia
A acumulação de linfa na cavidade pleural comprime o pulmão,
desvia o mediastino e pode comprometer a expansão do pulmão
contra lateral. A insuficiência respiratória pode ser grave e exigir punção ou drenagem pleural com carácter urgente. 2
A perda prolongada de linfa provoca deplecção de proteínas,
gorduras e vitaminas lipossolúveis, com consequente desnutrição proteico-calórica, desequilíbrio hidroelectrolítico e acidose metabólica. 2
Devido ao grande número de linfócitos tipo T presentes na
linfa, pode surgir linfopenia. A drenagem contínua de linfa,
com perda de factores plasmáticos e celulares coloca os
doentes em risco aumentado de infecção. 2,12
A linfa tem propriedades bacteriostáticas devido ao seu conteúdo em ácidos gordos e lecitina, tornando pouco frequente
a contaminação do quilotórax. Além disso, como não é irritante, não tem tendência a provocar aderência pleural, septações ou encarceramento pulmonar. 2
adaptado de Straaten HLM et al1, Costa F2 e Brodman RF3
Clínica
Etiologia
Bessone e colaboradores 4 distinguiram três formas de quilotórax: (1) congénito, (2) traumático e (3) não traumático.
(1) Quilotórax congénito. Ocorre em 1: 10–15.000 recém-nascidos 1,5. Em 50% dos casos, o derrame está presente ao
nascimento e em 75% manifesta-se na primeira semana de
vida 6. A razão masculino:feminino é 2:1 em várias séries e a
forma unilateral é mais frequente, com predomínio no lado
direito 1.
Existe controvérsia em relação à etiologia do quilotórax congénito 1. Para alguns autores é, possivelmente, parte de um
espectro de anomalias (hipoplasia, fístulas linfatico-pleurais)
que resultam em obstrução do canal torácico na vida intra-uterina 7. Esta anomalia do canal torácico pode ocorrer isolada ou
associada a outras malformações do sistema linfático, como
as descritas nos sindromas de Turner, Down e Noonan 8, linfangiectasia pulmonar congénita 9 e higroma quístico (linfangiomatose) 7.
(2) Quilotórax traumático. É na maioria das vezes iatrogénico, surgindo como complicação de toracotomia 10, ou após
70
O quilotórax congénito pode já estar presente ao nascimento,
ou surgir nos primeiros dias de vida, geralmente após o início
de alimentação entérica. O quilotórax traumático surge, geralmente, entre os sete e os 14 dias após cirurgia ou introdução
de dreno ou catéter, geralmente no lado abordado. 2
A clínica depende do volume e rapidez de formação do derrame. À semelhança dos outros derrames pleurais, baseia-se em
sinais de dificuldade respiratória, com diminuição da amplitude
da expansão torácica, diminuição dos sons respiratórios na auscultação pulmonar e macicez à percussão 1. Se unilateral, pode
haver desvio contralateral da traqueia e mediastino 10. Os derrames pequenos são, geralmente, assintomáticos 10.
O quilotórax crónico pode associar-se a hipovolémia, hipoalbuminemia, hiponatrémia e diminuição ponderal 10. Estes
doentes são, também, imunodeprimidos devido à perda crónica de linfócitos e anticorpos 10,12.
Diagnóstico
O diagnóstico é, habitualmente, sugerido pela clínica. No
entanto, um derrame pleural pode ser um achado imagiológico.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):69-72
Rocha G et al – Quilotórax no feto e no recém-nascido
A radiografia de tórax apresenta imagem sugestiva de derrame na cavidade pleural, com desvio do mediastino, quando
volumoso. Apesar disso, o diagnóstico nem sempre é fácil,
pois outras afecções torácicas associadas podem dificultar a
correlação clínico-radiológica 13. Nessas situações, a ultrassonografia pode ser de grande valia para o diagnóstico de líquido na cavidade pleural 14.
Independente do método utilizado, a perda prolongada de
linfa provoca grave deplecção de proteínas e gordura.
Períodos prolongados utilizando dietas com triglicerídeos de
cadeia média levam à deficiência de ácido linoleico e vitaminas lipossolúveis 16. Uma administração endovenosa semanal
de lipídeos, contendo ácido linoleico e vitaminas lipossolúveis permite corrigir esta deficiência 16.
O líquido pleural, obtido por toracocentese, é, classicamente,
descrito como tendo aspecto leitoso (devido à presença de
quilomicra). No entanto, antes da introdução da alimentação
entérica ou em doentes com jejum prolongado, o líquido pleural pode ser transparente e amarelado, cor que se acentua se a
criança está ictérica. Pode ser hemorrágico, quando secundário a traumatismo. 15
A linfopenia não deve ser utilizada como critério para utilização de antibióticos profilácticos2. Nos casos mais graves
(linfopenia, hipofibrinogenemia e hipogamaglobulinemia)
pode tornar-se necessário a administração de plasma fresco e
imunoglobulinas 1, pelo risco de septicémia 2,12. No caso de
alterações sintomáticas da coagulação pode ser necessária a
administração de plasma fresco ou do(s) factor(es) em deficiência. A correcção da acidose metabólica pode ser feita com
bicarbonato de sódio.
O diagnóstico é confirmado quando existe um doseamento de
triglicerídeos superior a 110 mg/ dl (com alimentação entérica) e uma contagem de células superior a 1000/ mm3 com predomínio de linfócitos (70% a 100%) 16. A contagem celular é
independente do tipo de nutrição 16. Uma vez que a alimentação oral do recém-nascido é rica em triglicerídeos e pobre
em colesterol, o doseamento dos triglicerídeos tem mais interesse no diagnóstico de quilotórax 16. Na ausência de alimentação entérica, mesmo que mínima, pode ser impossível a distinção entre derrame quiloso e não quiloso (pela ausência de
triglicerídeos), pelo que pode ser necessário algum aporte de
alimentação oral para confirmação do diagnóstico 16.
Tratamento
O tratamento do quilotórax no recém-nascido, independente
da causa, é inicialmente conservador 10. O tratamento cirúrgico é reservado para os casos que não respondem a medidas
conservadoras ou que apresentam complicações durante a sua
aplicação 2.
Tratamento conservador
O tratamento conservador consiste, basicamente, na drenagem do derrame quiloso para expansão do pulmão e reposição
das perdas nutricionais 2.
Uma toracocentese evacuadora permite a expansão pulmonar,
algumas vezes com tamponamento da formação de derrame,
prevenindo posterior reacumulação. Quando o derrame é
pequeno e não se refaz, uma única punção pode ser suficiente.
Na maioria dos casos, o derrame quiloso refaz-se novamente
(principalmente na presença de alimentação entérica) tornando necessárias punções repetidas. Actualmente, a maioria dos
autores recomenda a drenagem pleural contínua, desde o início do tratamento 2.
Alguns autores preconizam o uso de nutrição parentérica total
associada ao jejum (habitualmente por uma semana), desde a
fase inicial do tratamento. Outros autores, na tentativa de
manter as condições nutricionais sem aumentar o fluxo de
linfa, utilizam, desde o início, dietas com gordura na forma de
triglicerídeos de cadeia média (mantida por um período de
dois a três meses) principalmente nas formas leves de
quilotórax. 2
Mais recentemente e em casos que não resolveram com
drenagem contínua e pausa alimentar, tem sido descrita a utilização, com êxito, de somatostatina ou do seu análogo octreótido. Estas substâncias diminuem a produção de linfa intestinal,
permitindo a resolução, em muitos casos, do quilotórax.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico está indicado quando, após três ou
quatro semanas, não se obtém sucesso com o tratamento conservador 2,16. A drenagem persistente de grandes volumes
(maior que 100 ml por dia, por um período de cinco dias consecutivos, no recém-nascido) ou complicações metabólicas e/
ou nutricionais graves, de difícil controlo, levam, por vezes a
optar, mais precocemente, pelo tratamento cirúrgico 2.
A derivação pleuroperitoneal, actualmente, é considerada a
primeira escolha, pois é de simples colocação e eficaz em
85% a 95% dos casos 2.
Se em duas ou três semanas o resultado não for satisfatório, o
que ocorre com maior frequência nas crianças com trombose da
veia cava superior ou com aumento da pressão na aurícula direita 16, deve-se tentar a laqueação do canal torácico ou mesmo
tentar bloquear a área de extravazamento. A laqueação do canal
torácico, por toracoscopia ou toracotomia, tem sido utilizada
com bons resultados. A toracoscopia com magnificação de imagem por videocirurgia (videotoracoscopia), em relação à toracotomia, apresenta menor morbilidade e proporciona maior
facilidade em localizar o local de extravazamento2.
A toracoscopia permite, também, bloquear o local comprometido empregando “cola” de fibrina ou efectuar pleurodese
(adesão pleural) com talco ou outros agentes esclerosantes
como o OK-432, quinacrina, bleomicina, tetraciclina ou iodopovidona. A abrasão pleural ou pleurectomia é uma possibilidade cirúrgica quando as outras técnicas falham, sobretudo se
não se identifica um defeito localizado no canal torácico2.
Diagnóstico Antenatal e Tratamento do Quilotórax Fetal
Actualmente, a realização sistemática de ecografia obstétrica permite o diagnóstico pré-natal de derrame pleural, o que também
exclui a hipótese de um traumatismo obstétrico como etiologia 1.
71
Acta Pediatr Port 2006:2(37):69-72
Rocha G et al – Quilotórax no feto e no recém-nascido
O diagnóstico in utero de um derrame pleural faz pensar,
essencialmente, em dois diagnósticos: hidrópsia fetal e quilotórax. O quilotórax fetal é uma causa rara de hidrópsia não
imune, quer por comprometer o retorno venoso por compressão cardíaca e da veia cava superior, quer pela perda de proteínas para o espaço pleural1.
3. Brodman RF. Congenital chylothorax. Recommendations for treatment. NY State J Med 1975;75:553–7.
O prognóstico do quilotórax unilateral, de pequeno volume,
isolado, é geralmente bom e a resolução espontânea é muitas
vezes observada. Se ocorre no terceiro trimestre de gestação o
risco de hipoplasia pulmonar é baixo, e a vigilância ecográfica é, habitualmente, suficiente17.
6. Yancy WS, Spock A. Spontaneous neonatal pleural effusion. J Pediatr
Surg 1967;2:313–9.
O quilotórax diagnosticado no segundo trimestre de gestação
(antes das 24 semanas de gestação), geralmente apresenta
maior volume e acarreta risco de hipoplasia pulmonar e insuficiência respiratória após o nascimento. Nestes casos é necessário evacuar o líquido pleural. Pode ser praticada uma punção com sedação materna e curarização fetal, sob controlo
ecográfico, de modo a retirar o líquido pleural até o pulmão
encostar à parede torácica. Em caso de recidiva ou agravamento justifica-se a colocação de um dreno pleuro-amniótico.
Nos casos de quilotórax associado a hidrópsia e polihidrâmnios está indicada a colocação de dreno pleuroamniótico17.
O momento do nascimento depende do carácter recidivante
do derrame e da idade gestacional. O risco de insuficiência
respiratória ao nascimento obriga, muitas vezes, a intubação
endotraqueal, ventilação assistida, toracocentese evacuadora e
colocação de dreno torácico no caso de recidiva17.
Prognóstico
A mortalidade neonatal associada ao quilotórax apresentou
uma diminuição acentuada nos últimos anos. O tratamento
conservador tem uma taxa de sucesso superior a 80%. Estudos
recentes referem 100% de bons resultados empregando tratamento conservador ou conservador e cirúrgico. No entanto,
uma taxa de mortalidade de 60%, no quilotórax bilateral, foi
referida por Carmant L e Le Guernnec J-C. A mortalidade
perinatal do quilotórax fetal excede os 50%, sendo o prognóstico pior nos casos associados a hidrópsia fetal18,19,20.
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0873-9781/06/37-2/73
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
O trabalho do Interno de Pediatria e as oportunidades de aprendizagem
João M. Videira Amaral
Clínica Universitária de Pediatria - Hospital Dona Estefânia, Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Nova de Lisboa
Resumo
O período do internato médico constitui uma experiência de
pós-graduação fundamental para a aquisição de competência
ou especialização em determinada área.
A propósito dum artigo abordando o trabalho do interno nos
EUA e a experiência do autor como responsável pela formação de internos, foram abordados aspectos relacionados com
o desempenho do médico em formação, tendo como ponto de
partida o panorama do respectivo regime em termos de carga
horária de trabalho nos EUA e no Reino Unido.
Embora mais horas de trabalho proporcionem maior número de
oportunidades de aprendizagem, haverá que ter em conta o papel indispensável do orientador de formação que, idealmente,
deverá promover o chamado “espírito andragógico” no interno.
Por fim, chamando-se a atenção para a necessidade de o interno não perder as oportunidades de aprendizagem, conclui-se
que se torna fundamental racionalizar o número de horas de
treino, a fim de evitar o estresse e a quebra de rendimento da
própria aprendizagem.
Palavras-chave: Internato; Pediatria; Horas de trabalho;
Oportunidades de aprendizagem; Legislação
Acta Pediatr Port 2006;2(37):73-5
The Pediatrics Residents’ amount of work and
the opportunities for apprenticeship
Summary
The residency is an educational experience that completes a
physician’s preparation for independent practice.
On the occasion of revisiting a paper published some years
ago on the paediatrics residency in the United States of America (USA), and taking into account the author’s experience
on residency clerkships, some issues related to hours of work
and opportunities for apprenticeship, either in the United States or in Europe, including Portugal, are commented on.
Despite some restrictions concerned with limitations of hours
of work during residency in both continents, as a matter of
Recebido:
Aceite:
72
EDUCAÇÃO MÉDICA
28.04.2006
30.04.2006
fact the limits for work are much mores strict in Europe as
compared to those of the USA. Commenting on the tutor profile for a better teaching and practical training, it is concluded
that there is a need for promoting an andragogical spirit
among the trainees.
At last, the pedagogical message for the trainees is not to
loose the opportunities for training, proportionally related to
amount of work.
Key-words: Residency; Paediatrics; Hours of work; Training
opportunities; Legislation
Acta Pediatr Port 2006;2(37):73-5
Introdução
A educação médica tradicional tinha como objectivo essencial
a transmissão de conhecimentos que os discentes deviam reter
na sua memória. Com efeito, estes eram levados a pensar que
a sua formação dependia essencialmente da sua capacidade de
memorizar o máximo de informação que lhes era veiculada de
modo passivo, em detrimento da prática ou aplicação dos
mesmos conhecimentos, e da aquisição de aptidões, atitudes e
valores, essenciais para o seu desempenho futuro 1.
O ensino-aprendizagem da clínica (no caso que nos interessa,
da criança e do adolescente) constitui um elemento essencial
da educação médica, desde a pré- e pós- graduação ao desenvolvimento profissional contínuo. Por conseguinte, a aquisição de competências surge, pode dizer-se, numa relação directa com oportunidades de ensino e de aprendizagem e o trabalho efectivo acumulado na prática diária 2.
O objectivo deste artigo, que dedico aos internos de pediatria,
é analisar alguns aspectos relacionados com o trabalho tutelado que é desenvolvido por aqueles durante os estágios.
Modelos de desempenho do interno
No âmbito da responsabilidade como formador dos internos
de Pediatria, sempre foi minha estratégia no processo de
integração dos mesmos no início do estágio (incluindo
reunião prévia explicativa em que eram definidos os objec-
Correspondência:
João M. Videira Amaral
Departamento de Medicina
Hospital de Dona Estefânia, Lisboa
E-mail: [email protected]
73
Acta Pediatr Port 2006:2(37):73-5
Amaral JMV – Oportunidades de Aprendizagem do Interno de Pediatria
tivos, estratégias, metodologias de trabalho e critérios de
avaliação), a distribuição de um conjunto de artigos científicos e doutros textos relacionados com tópicos considerados
essenciais.
mente referenciadas num hospital central britânico, nada têm
a ver com o panorama diversificado (leia-se, caótico) do nosso país e nas grandes urbes 4,5.
Do conjunto de tais artigos, fazia parte um, já não recente, que
recomendava de modo muito especial pelo facto de, no meu
entendimento, veicular uma mensagem muito importante:
para a aquisição de experiência clínica e de competências
específicas é preciso estudar muito, trabalhar muito e ter espírito de iniciativa.
Comentários
O artigo, intitulado “A formação do pediatra”, é da autoria
duma pediatra portuguesa já falecida (Maria Patuleia), que fez
a sua carreira nos Estados Unidos da América do Norte
(EUA) e que tive o privilégio de conhecer no meu hospital,
onde proferiu uma conferência 3.
Passo a transcrever algumas partes do referido artigo que
poderão tipificar coma certa fidelidade o regime de trabalho
do interno de pediatria norte-americano:
“(...) O interno é, digamos, o soldado da linha da frente; trabalha vinte e quatro horas consecutivas, algumas vezes dia
sim dia não, e é sempre o primeiro a ser chamado, seja qual
for a causa, o departamento ou a hora; tem a responsabilidade de todos os doentes da área que lhe é distribuída, é o
primeiro a aparecer na enfermaria e é obrigado a fazer as
colheitas do dia, tem a seu cargo as endovenosas de todos os
doentes, sacrifica o tempo de dormir para preparar as palestras semanais, apresenta os doentes durante as visitas dirigidas pelos chefes ou directores, e tem o direito de chamar o
senior quando a situação o exige, sem no entanto, abusar
desse privilégio (...)”.
“(...) É também ao interno que cabe o dever de preparar os
internamentos do dia e da noite, mas não pode admitir ou dar
altas, nem assinar certidões de óbito (...). Durante o internato, o médico em formação nos Estados Unidos faz o que se
pode chamar um teste de resistência física, inteligência e disciplina que o prepara para o resto da carreira ou o elimina.”
“(...) Todos os internos em treino pediátrico, seja qual for o
seu ano, são obrigados a assistir às diferentes conferências
diárias, a tomar parte em todas as discussões sobre os casos
clínicos, e a participar na observação e tratamento de doentes
das consultas externas, quer da Pediatria, quer das subespecialidades. A sua falta nas actividades do programa em vigor
é registada pelo responsável pela formação, que pode usá-la
como informação não abonatória, se assim o entender (...)”.
Durante estágio que realizei no Reino Unido (Cambridge), há
mais de 20 anos, tive oportunidade de protagonizar algo
semelhante ao que foi descrito, sendo de realçar uma forte
ligação entre o orientador de formação (ou tutor) e o interno;
este podia ser chamado, para sua casa, se, por exemplo, pelas
3 horas de determinada madrugada, e fora do habitual dia de
serviço de urgência semanal (que nos fins de semana abrangia
por vezes sábado e domingo) surgisse determinada situação
ou necessidade de realização de técnica ou procedimento de
interesse formativo para o interno tutelado.
Tratando-se do serviço de urgência, será importante esclarecer que o panorama das urgências, correcta e disciplinada74
As linhas e ideias explanadas atrás, relacionadas com o processo formativo, levantam algumas questões interessantes que
importa discutir:
- O trabalho (árduo) conduz a uma melhor rendibilização das
oportunidades de aprendizagem, pois é susceptível de contribuir para a aquisição de competências num mais curto espaço
de tempo. Estou a lembrar-me da duração actual do internato
de pediatria, de 5 anos: com trabalho mais intensivo, tal período poderia ficar mais reduzido, aproveitando parcela significativa do mesmo para a subespecialização.
- A questão anterior não se pode dissociar do papel do orientador de formação, cuja eficácia e eficiência dependem dum
conjunto de atributos tais como: disponibilidade permanente
para os internos, superintendendo de perto os respectivos
desempenhos; estímulo para a participação activa dos internos; boa capacidade de comunicação, propiciando oportunidades de aprendizagem, etc. 6.
M Knowles, nos Estados Unidos, introduziu pela primeira vez
o termo de andragogia (derivado do grego andros ou homem
adulto) definindo-o como a “arte e a ciência de ajudar os adultos a aprender” - o que implica pró-actividade e espírito de
iniciativa do formando-, por oposição ao termo de pedagogia
(do grego pedos ou criança) que tem uma conotação paternalista, pois diz respeito ao ensino de modo semelhante ao que
classicamente se faz (ou se fazia) às crianças.
Com efeito, as principais linhas de força da andragogia são: a
participação dos estudantes no diagnóstico das suas próprias
necessidades, encorajando-os para a formulação dos seus próprios objectivos de aprendizagem, e envolvendo-os na efectivação dos seus planos de aprendizagem e na avaliação da
mesma aprendizagem. A atitude andragógica, por sua vez,
contribui para a aquisição do atributo designado por profissionalismo 7,8.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):73-5
- A legislação actual dos EUA, através do Accreditation Council for Graduate Medical Education, considera o limite de 80
horas por semana, com períodos de turnos não superiores 24
horas seguidas, e um período mínimo de 10 horas de pausa
entre dois turnos de 24 horas!
Torna-se evidente que este panorama deverá ser enquadrado
num país de características especiais de competitividade entre
instituições que promovem a formação 10.
- Na seio da União Europeia, o panorama tem variantes
quanto a máximos de horas permitidas por semana, quer
para médicos em formação, quer para especialistas: entre
48 horas e 56 horas por semana, divergindo neste cômputo
os critérios de serem contadas ou não as horas em regime
de disponibilidade não presencial (na nossa gíria, “estar de
chamada”) 11-14.
- Especificamente, em Portugal, a legislação sobre o regime
de trabalho dos internos estipula o máximo de 42 horas por
semana, sem dedicação exclusiva 15. Facto curioso e paradoxal é o que se relaciona com o panorama dos serviços de
urgência nos grandes centros como cenários de treino clínico
dos internos: o “caos” por vezes instalado - em relação com as
situações de “plétora” de urgências “ verdadeiras” e “de não
urgências” que recorrem aos mesmos serviços - constitui factor de estresse e de fadiga para quem está a aprender; todavia,
o mesmo panorama, de modo perverso, contribui para incrementar as oportunidades de aprendizagem.
Em suma, foram abordados aspectos relacionados com o trabalho do interno, tendo como ponto de partida das reflexões
o panorama do respectivo regime nos EUA e no Reino
Unido. Embora mais horas de trabalho proporcionem maior
número de oportunidades de aprendizagem, haverá que
ter em conta o papel indispensável do orientador de formação que deverá promover o chamado “espírito andragógico”.
Amaral JMV – Oportunidades de Aprendizagem do Interno de Pediatria
Por fim, chama-se a atenção para a necessidade de racionalizar o número de horas de treino, a fim de evitar o estresse e
a quebra de rendimento da própria aprendizagem.
Referências
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Revista do Interno 1993;4:1-14.
2. Dent J, Harden R. A Practical Guide for Medical Teachers. London:
Churchill Livingstone, 2005.
3. Patuleia MC. A formação do pediatra. Rev Port Pediatr 1974;2:188- 92.
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(Reino Unido). Bol Pediatr Hosp Dona Estefânia 1985;1(2):11-5.
5. Amaral JMV. Estágio na Rosie Maternity/Addenbrooke´s Hospital em
Cambridge (Reino Unido). Bol Pediatr Hosp Dona Estefânia 1985;
1(3):5-15.
6. Carneiro AV. Algumas reflexões sobre as necessidades em formação
de um tutor do futuro 6º ano do curso médico. Boletim SPEM 1997;
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8. Kaufman DM. Educational theory in practice. BMJ 2003:12:385-90.
9. Mota J. O controlo das horas de trabalho dos internos. Tempo Medicina 2006;(1172/ 17de Abril):2E.
10. Philibert I. Residents´hours of work. BMJ 2002;325:1184-5.
11. Veasey S, Rosen R, Barzansky R, Rosen I, Owens J. Sleep loss and
fatigue in residency training: a reappraisal. JAMA 2002;288:1116-24.
12. Weinger M, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation and clinical performance. JAMA 2002;287:955-7.
13. Tuffs A. European Court ruling means. Germany likely to need more
doctors. BMJ 2003;327:640.
14. Watson R. EU proposes changes to working time directive. BMJ
2004; 329:761-2.
15. Regime de trabalho dos internos. Diário da República 2004 – Iª sérieA/Decreto-lei 203/2004: 5355.
A este propósito, no artigo de Patuleia, que serviu de base a
estas reflexões, é curioso notar o “espírito andragógico na formação” que está subjacente na frase que torno a transcrever:
“o interno tem o direito de chamar o senior quando a situação o exige, sem no entanto, abusar desse privilégio ...” 3.
- Outra questão que se levanta relaciona-se com as condições
de trabalho.
De facto, pode considerar-se violento o trabalho descrito no
mesmo artigo 3, ao tempo 100 horas por semana 9. Importa,
pois, encontrar um equilíbrio entre o máximo de oportunidades e o máximo de rendibilidade de aprendizagem, considerados os riscos decorrentes da fadiga e do estresse, o que pode
comprometer a própria aprendizagem e conduzir a erros por
má prática.
E, relativamente a esta questão, qual a legislação actual na
Europa, nos EUA e em Portugal? Da literatura consultada,
foram apurados os seguintes dados:
75
Acta Pediatr Port 2006:2(37):76-7
0873-9781/06/37-2/76
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
COMENTÁRIO
Os interesses comerciais podem ser o principal condicionante dos componentes do leite para lactentes
António Guerra
Departamento de Pediatria, Hospital de São João. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Na edição de 18 de Março de 2006, o prestigiado British
Medical Journal publica um artigo de opinião intitulado
“Standards for infant formula milk. Commercial interests may
be the strongest driver of what goes into formula milk”, 1 da
responsabilidade de dois eminentes pediatras e investigadores
na área da nutrição infantil e, há largos anos, membros do
Comité de Nutrição da European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepathology and Nutrition (ESPGHAN).
Nele é abordado um tema da maior relevância e sensibilidade,
respeitante a recomendações relativas à composição nutricional
das fórmulas lácteas para lactentes, alertando-se para a possibilidade de interesses comerciais poderem contaminar as decisões de organismos internacionais responsáveis pelas linhas de
orientação que regem a composição de alimentos em geral e
neste caso em concreto, das fórmulas lácteas para lactentes.
Começando por lembrar que o aleitamento materno é o alimento ideal para a saúde do lactente e que todos os esforços
deverão ser centrados numa activa e permanente promoção do
aleitamento materno, aqueles investigadores lembram que
sempre que tal não é possível e tendo em conta que a fórmula
para lactentes é a fonte exclusiva de nutrientes numa fase
crítica do crescimento e desenvolvimento, só são aceitáveis
fórmulas lácteas com elevados padrões de qualidade.
Refira-se que, conforme sublinha o Comité de Nutrição da
ESPGHAN, a introdução de qualquer modificação à composição das fórmulas deve ser baseada na revisão sistemática da
informação relevante existente. Esta revisão deve permitir o
desenvolvimento de uma hipótese clara de benefícios funcionais e clínicos dependentes das modificações propostas e testadas em estudos metodologicamente correctos 2.
Em 2004, o Scientific Committee on Food (SCF) da Comissão Europeia, seguindo uma extensa revisão relativa quer às
necessidades proteicas dos lactentes quer ao factor de conversão para o cálculo do conteúdo proteico e ainda ao perfil de
amino-ácidos do leite humano, propôs várias alterações à
composição das fórmulas para lactentes e de transição relativamente ao conteúdo proteico 3. Sublinhe-se que a composição proteica das fórmulas deverá ter como padrão de referência o perfil em amino-ácidos do leite materno, num processo
baseado sempre nos dados mais recentes relativos à composição do leite materno.
O SCF propôs que o conteúdo proteico total de todas as fórmulas lácteas fosse calculado com base na multiplicação do
conteúdo em nitrogénio (N) pelo factor de conversão de 6,25.
Propôs ainda que o teor de N não proteico não ultrapassasse
15% do total de N. O SCF considera ainda não haver necessidade de que as fórmulas de transição tenham um teor de
proteínas superior ao recomendado para as fórmulas para
lactentes.
A comissão do Codex Alimentarius (comissão da Organização
das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação -FAO- e
da Organização Mundial da Saúde -OMS) desenvolveu referências e linhas de orientação com o objectivo último de proteger a saúde dos consumidores e de assegurar práticas comerciais
justas (http://www.codexalimentarius.net/web/index_es.jsp).
As recomendações do Codex relativas às fórmulas para lactentes têm vindo a ser correntemente revistas desde o início da
década de 80, tendo em conta o conhecimento científico
acumulado. Na sequência deste processo, o Codex Committee
on Nutrition and Foods for Special Dietary Uses solicitou à
ESPGHAN que consultasse a comunidade científica internacional com vista à proposta de recomendações relativas ao
teor de nutrientes nas fórmulas para lactentes, tendo por base
naturalmente a evidência científica acumulada 4 .
Na reunião de Bona, a International Dairy Federation,
apoiada por vários estados membros defendeu a utilização de
um factor de conversão superior (6,38) apesar das fórmulas
para lactentes actuais conterem proteína modificada de leite
de vaca para a qual esse factor não é adequado. Os autores
lembram mesmo que a aplicação do factor 6,25 poderá
implicar perdas avultadíssimas à industria dos produtos lácteos, deixando implícita a existência de interesses comerciais,
que poderão sobrepor-se ao objectivo primordial da comissão
que, como acima se referiu, se deve centrar na protecção da
saúde dos consumidores.
Outro aspecto controverso da reunião de Bona que os autores
referem reporta-se aos valores máximos recomendados para
os nutrientes. As fórmulas para lactentes deverão conter quantidades que sirvam objectivos nutricionais ou que revelem
outros benefícios, ou sejam necessários por motivos tecnológicos. Quantidades desnecessárias apenas implicam sobrecarga
metabólica ou de outras funções fisiológicas. Os valores máximos deverão assim basear-se nos dados científicos disponíveis relativos às necessidades e à ausência de efeitos adversos.
No entanto, ao contrário destas recomendações científicas,
delegados de alguns estados membros defenderam que os
valores máximos devam ser estabelecidos unicamente para os
nutrientes com efeitos adversos documentados.
Os autores concluem que a comunidade médica deve questionar as bases das decisões do Codex Alimentrius no tocante
às linhas de orientação relativas à composição das fórmulas
para lactentes e rejeitar pressões comerciais. A selecção das
fórmulas deverá basear-se na evidência científica actual e nas
necessidades nutricionais dos lactentes.
Guerra A – Interesses comerciais e leite para lactentes
Numa altura em que tem vindo a acumular-se forte evidência
científica relativa à programação metabólica condicionada
por factores de stresse ligados a carência, mas também a
excesso, condicionando risco acrescido de patologia a médio
e longo prazo, julgamos da maior actualidade e pertinência o
alerta feito por dois reputados pediatras com largo curriculum
no domínio da nutrição infantil.
Referências
1. Koletzko B, Shamir R. Standards for infant formula milk. Commercial
interests may be the strongest driver of what goes into formula milk.
BMJ 2006;332;621-622.
2. The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and
other dietary products for infants: A commentary by ESPGHAN
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:
256-8.
3. Commission of the European Communities. Working document for a
proposal for a recast commission directive on infant formulae and
follow-on formulae. Sanco D4/HL/ mm/D440180. Brussels, 6 april
2004.
4. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O
et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:584-99.
5. Life Sciences Research Office, American Societies for Nutritional
Sciences. Assessment of nutrient requirements for infant formulas.
J Nutr 1988;128(suppl):2059-298S.
6. Scientific Committee on Food. Report of the Scientific Committee
on Food on the revision of essential requirements of infant formulae
and follow-on formulae. Brussels: European Commission, 2003.
(SCF/CS/NUT/IF/65 Final. 2003).
Em Novembro de 2005, reuniu em Bona o referido Codex
Committee on Nutrition and Foods for Special Dietary Uses
com a participação de delegações governamentais de 71 estados membros do comité, 32 organizações não governamentais
ligadas particularmente à produção alimentar e ainda grupos
com interesses nas fórmulas infantis.
Três revisões científicas recentes relativas à composição das
fórmulas infantis realizadas por peritos da Food and Drug
Administration (FDA) nos Estados Unidos, a Comissão Europeia e a Comissão do Codex Alimentarius permitiram a posição consensual de que a determinação do conteúdo proteico
das fórmulas para lactentes se deve basear no total de conteúdo em N multiplicado pelo factor de conversão de 6,25 4,5,6.
Correspondência:
António Guerra
E-mail: [email protected]
76
77
0873-9781/06/37-2/78
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Exmo Senhor Director
Todos os portugueses e em especial os Pediatras têm assistido, pelos mais diversos órgãos de informação, à novela do
fecho das Maternidades que, no entender do Governo e duma
comissão que preparou a documentação que levou a essa
decisão, deveriam encerrar.
Penso ser consensual entre a classe médica e neste caso entre
os Pediatras que todos os locais de trabalho sem as condições
de segurança exigíveis num país como o nosso no século XXI
devem encerrar a bem das crianças que vão nascer. Este facto
não deve ser confundido com aspectos economicistas que
todos os dirigentes gostam de pôr em prática.
Esta minha carta deve-se ao facto de, com grande pena minha,
a Sociedade Portuguesa de Pediatria não ter expressado de
forma vigorosa e clara uma posição de repúdio pela demagogia populista e tacanha com que populações e autarcas têm
intoxicado a opinião pública. Nós, que tantas vezes lamentamos a pouca intervenção da sociedade civil, tínhamos aqui, e
em todas as matérias que importem às crianças, obrigação de
intervir.
Com os meus melhores cumprimentos,
António Levy Gomes, Pediatra e Neuropediatra,
Hospital de Santa Maria, Lisboa.
RESPOSTAS
A Direcção da SPP agradece a intervenção do Dr. António
Levy e aceita a crítica subjacente às suas palavras. No entanto deve sublinhar-se que, não tendo qualquer tropismo mediático, e considerando que o nível da discussão pública promovida na comunicação social a propósito do encerramento de
algumas maternidades estava profundamente inquinado por
argumentos populistas, que a colocavam fora da esfera do
debate sereno baseado em considerações técnicas, decidimos:
Não participar directamente nesse debate, a menos que a
nossa opinião fosse expressamente solicitada, o que não se
verificou;
Pedir, para posterior divulgação junto dos sócios e comunicação social, um parecer técnico, sobre esse tema, à Direcção
da Secção de Neonatologia da SPP.
A SPP não cede na defesa intransigente dos direitos da criança a uma assistência de excelência, mesmo que tal implique
afrontar interesses políticos, económicos ou profissionais
corporativos e temo-lo dito em vários locais e várias circunstâncias.
78
Acta Pediatr Port 2006:2(37):78-9
CARTAS AO DIRECTOR
Reservamo-nos, no entanto, o direito de fazer ouvir a nossa
voz do modo e na altura que consideramos mais eficaz. Mas
compreendemos e aceitamos (e agradecemos) que haja opiniões diferentes.
Gonçalo Cordeiro Ferreira
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caro Dr. António Levy:
A Direcção da Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP), por solicitação da Direcção da SPP,
agradece-lhe as palavras de estímulo à intervenção de cidadania da SPP em todos os assuntos públicos que interessem à
defesa e promoção da defesa da saúde das crianças.
Carta ao Director
tam os meios técnicos e humanos, em número e diferenciação
adequadas. Médicos (obstetras, pediatras/neonatologistas e
anestesistas) e enfermeiros com as qualificações necessárias e
em número suficiente, fácil acessibilidade a estes meios e rede
de referenciação organizada e estruturada são as condições
mínimas. São estes princípios que o Relatório da Comissão
Nacional para a Saúde Materna e Neonatal propõe e que a
tutela declarou adoptar: “Para que todos os partos sejam realizados em ambiente de maior segurança técnica e humanizante, propõe-se sim o encerramento dos Blocos de Partos
que nos últimos anos não conseguiram os recursos humanos
necessários, nem atingir o movimento mínimo capaz de anular o risco e de fornecer a experiência técnica e científica no
domínio perinatal. Este encerramento só foi proposto para os
locais em que a população venha a dispor de alternativas de
maior qualidade e a uma distância não superior a 30 minutos”.
Este encerramento está proposto de forma faseada e é ressalvado que poderá ser reajustado em função de alterações
sociodemográficas que venham a ocorrer.
Cumpridos estes requisitos, e reforçada a sensibilização das
populações locais, a SPP e a sua Secção de Neonatologia
concordam com a implementação escalonada das medidas
anunciadas.
No entanto, não são as únicas medidas necessárias para conseguir uma melhor prestação de cuidados perinatais e pediátricos no nosso País. É necessário regulamentar e avaliar a vigilância ecográfica prénatal por profissionais qualificados,
estruturar a rede de referenciação para o diagnóstico pré-natal,
garantir o cumprimento dos mesmos critérios mínimos de
qualidade nos Blocos de Partos do sector privado que se exige
no sector público e é ainda necessário que a rede de cuidados
pediátricos e de saúde infantil seja reestruturada. As mesmas
razões que levam a considerar inadequadas as condições
actuais de alguns Blocos de Partos, que outrora tinham válidas razões para existirem, aplicam-se a outros serviços médicos destinados a crianças e adolescentes.
Todas as medidas que contribuam para a melhoria da saúde das
nossas crianças e adolescentes contarão com o incentivo e
apoio da SPP e das suas Secções, pelo que é nossa obrigação
divulgar entre os nossos sócios as razões que as fundamentam.
A Direcção da Secção de Neonatologia
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Hercília Guimarães
Teresa Tomé
Daniel Virella
Gabriela Mimoso
De facto, quer a SPP, quer as suas Secções, tentam desempenhar o papel que os seus estatutos e obrigações morais lhes
incumbem a bem das crianças e adolescentes, em Portugal e
no Mundo. Por vezes, de facto, é dada pouca ênfase à divulgação mediática destas acções, não apenas à Sociedade em
geral, mas também entre os colegas que trabalham com crianças e adolescentes.
A SPP, particularmente através da sua Secção de Neonatologia, há muito tem defendido a actualização da Rede de
Referenciação Perinatal, já com mais de 15 anos de existência. Para tal, tem usado alguma possibilidade de contacto,
com as Autoridades gestoras da Saúde do País e a intervenção
dos seus associados nas Comissões criadas, nomeadamente a
Comissão Nacional para a Saúde Materna e Neonatal e a
Comissão para a Saúde da Criança e do Adolescente.
A estruturação da rede de referenciação perinatal, feita pelo
Ministério da Saúde em 1990, com base no relatório técnico
da Comissão Nacional de Saúde Materna e Infantil, permitiu
dar o grande salto qualitativo na saúde perinatal que colocou
Portugal no quinto lugar mundial entre os países com melhores indicadores sanitários nesta área. No entanto, a rápida
evolução demográfica e social do País tornou essa reforma
desajustada. A nova Comissão Nacional para a Saúde Materna
e Neonatal reavaliou a estruturação feita há mais de 15 anos
e, num detalhado relatório, fundamentou as alterações
necessárias à Rede de Referenciação Neonatal, com as quais
a Secção de Neonatologia da SPP concorda inteiramente.
É necessário garantir a todos os cidadãos de Portugal os melhores cuidados de saúde possíveis, particularmente cuidados
perinatais. Esta melhoria passa necessariamente por garantir
que a assistência durante o parto se faça nos locais onde exis-
Exmo Sr Director da Acta Pediátrica Portuguesa:
(Em relação ao artigo “Sarcoma de Ewing ou Linfoma
Ósseo”, publicado na Acta Pediatr Port 2005;36(6):304-7)
Devo chamar a atenção para dois pontos:
Ao revisor e aos autores, deve ter passado desapercebido o
lapso de falar em biopsia “excisional” e não em biopsia “incisional” ou cirúrgica (por oposição à citologia com agulha
fina), já que não foi feita (e bem) a excisão da lesão. A biopsia excisional apenas está indicada em pequenas lesões, de
diagnóstico desconhecido, mas que, sendo de pequenas
dimensões e localizadas, o permitem (o que não era o caso).
Aliás não é referido se foi feita laparotomia (para o diagnóstico da lesão abdominal/renal) nem sequer o cirurgião
envolvido surge como autor do trabalho…
NOTA EDITORIAL
O Conselho Editorial lamenta que, devido à ausência de
resposta em tempo útil dos Autores do artigo em causa, esta
carta seja publicada sem a correspondente resposta.
O pedido de desculpas da Coordenação de Edição da Acta
Pediátrica Portuguesa, relativa à troca de legendas das imagens, referida na Carta, foi publicado na Acta Ped Port
2006;37(1).
Ao paginador e revisor da Revista terá também passado despercebido que as legendas não correspondem às imagens
radiográficas, o que será de evitar no futuro, sobretudo numa
Revista que se deseja de qualidade!
3 de Fevereiro de 2006
Dr. António Gentil Martins
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0873-9781/06/37-2/80
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
COMUNICADO DA COMISSÃO NACIONAL
DA SAÚDE MATERNA E NEONATAL – CNSMNN
A população mobilizada para as manifestações contra o encerramento dos Blocos de Parto fê-lo com a informação adequada?
Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN
Evolução da assistência materno-infantil. Explicações para a
proposta actual.
1 – Há 15 anos, as taxas de mortalidade infantil (óbitos no
primeiro ano de vida) e materna (óbitos durante o trabalho de
parto) em Portugal eram as mais elevadas da Europa. Por cada
mil recém nascidos faleciam 15 e, por cada falecido, cerca de
3 ficavam com sequelas graves.
2 – Em 1990, a Doutora Leonor Beleza, Ministra da Saúde de
então, deu luz verde a uma Comissão Nacional de Saúde
Materna e Infantil (CNSMI), exclusivamente técnica, para
propor e executar um Programa Nacional de Saúde Materna e
Infantil (PNSMI) que visasse resolver esta calamidade.
3 - 15 anos depois, Portugal deixou a cauda da Europa; foi o
País que mais rapidamente evoluiu nesta área. Evoluímos dos
15 óbitos por mil nascimentos para 3,8 em 2004. Atingimos o
Grupo dos melhores na mortalidade abaixo dos 5 anos no
relatório da UNICEF em 2005.
4 – A ausência de entraves e interferências politico - partidárias, a nomeação sucessiva desta CNSMI por todos os Ministérios da Saúde (MS), permitiram a implementação contínua
deste Programa, evitando alterações significativas da estrutura e processos desenvolvidos, sendo reconhecido por toda a
sociedade portuguesa e aceite por todos os profissionais como
um autêntico Património.
5 – Na base deste sucesso esteve a Missão definida no
PNSMI que visava a criação de condições para assegurar a
qualidade e segurança contínua no Parto e no Nascimento a
toda a população e implementar um Sistema de Vigilância da
Grávida e do Recém-Nascido (RN) a nível nacional.
6 – Nascia-se mal em cerca de 200 locais. Apesar da concentração dos partos em 50 hospitais, nem todos conseguiram até
hoje as condições necessárias para fazer face a todas as situação de risco.
As populações dos 150 locais que encerraram os Blocos de
partos há 15 anos nunca reivindicaram a reabertura dos locais
de partos nem se arrependeram das alternativas colocadas à
disposição.
7 – Estas situações felizmente só acontecem em cerca de 5%
dos partos, mas por serem quase sempre inesperadas, exigem
soluções imediatas.
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8 – Para evitar este risco existem exigências estruturais definidas por sociedades científicas nacionais e internacionais:
Cada Bloco de partos deve ter uma equipa constituída por 2
Obstetras mais 1 Interno ou o apoio permanente de 1 Cirurgião que possa garantir uma cesariana e um parto não normal
em simultâneo, 1 Pediatra com Competência em Neonatologia, 1 Anestesista, Enfermeiras Parteiras, Enfermeiros com
especialidade em Saúde Infantil, disponibilidade permanente
de Laboratório de Sangue e Análises Clínicas, disponibilidade
de apoio de Cirurgia Geral para complicações obstétricas,
para além do equipamento e instalações para monitorizar e
concretizar o parto e a reanimação do RN.
Incluindo os auxiliares de acção médica e secretariado são
necessários cerca de 20 elementos com presença fixa contínua
e imprescindível.
9 – Uma maternidade que não efectua 3-4 partos por dia não
consegue fornecer experiência exigida a toda a equipa.
10 – Neste momento a questão essencial não é da insegurança
e a falta de qualidade permanente no nascimento como se
verificava há 15 anos, mas a necessidade de garantir, de forma
contínua, em todos os hospitais e a toda a população os incontestáveis avanços conseguidos desde então.
11 – Podemos continuar a correr o risco naqueles 5% dos
partos que ocorrem sem segurança contínua?
12 - Em Portugal ainda há cerca de 10% da população que
não tem esta garantia. Isto passa-se em cerca de um terço dos
hospitais.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):80-1
15 - A CNSMC há 10 anos que propõe aos sucessivos Ministros como solução a concentração dos partos, sempre que tal
acarrete benefícios reais para a população. Com tal solução é
possível, com os actuais recursos, não só minimizar o risco,
como fornecer condições de qualidade e segurança no parto e
no nascimento, a toda a população.
CNSMNN – Encerramento de Blocos de parto
especializado, para um local que oferece melhores condições
para garantir a tal contínua qualidade e segurança do parto.
f - Numa gravidez bem vigiada e com informação adequada,
raramente o parto ocorre fora das Maternidades. A grávida
fica a conhecer bem o momento em que se deve deslocar.
Sem esta explicação a mobilização da população é compreensível, por não dispor da informação necessária para a efectiva
defesa dos seus interesses. Custa ver as nossas mulheres e
população dos locais visados a manifestarem-se, mobilizada
por gente de boa fé, a perseguir valores que todos defendemos, mas involuntariamente a serem empurrados para o abismo por falta de informação correcta.
g – As soluções propostas, ao contrário do que parecerá à primeira vista, não promovem a desertificação. Favorecem a
concretização e vigilância da gravidez junto à área de residência e aumenta a probabilidade de conseguir um RN vivo e
sem sequelas, registado no seu local de residência 3 dias
depois do parto.
17 - Assim sendo, esclarecemos alguns pontos da proposta técnica que não têm sido devidamente transmitidos à população:
h - Não se pode continuar a esconder à população que localmente o parto é mais arriscado e que o pode fazer com mais segurança a menos de 30 minutos de distância ou onde o desejar.
a - O encerramento das Maternidades nunca esteve em causa.
Para termos cada vez mais gravidezes bem sucedidas e crianças saudáveis, é necessário garantir uma vigilância contínua
tanto à grávida como ao RN e de fácil acessibilidade.
b – Para que todos os partos sejam realizados em ambiente de
maior segurança técnica e humanizante, propõe-se sim o
encerramento dos Blocos de Partos que nos últimos anos não
conseguiram os recursos humanos necessários, nem atingir o
movimento mínimo capaz de anular o risco e de fornecer a
experiência técnica e científica no domínio perinatal. Este
encerramento só foi proposto para os locais em que a população venha a dispor de alternativas de maior qualidade e a
uma distância não superior a 30 minutos.
c - Os profissionais libertos da equipa de urgência ficam assim
mais disponíveis para efectuar outras actividades médicas
essenciais: consultas de referência, consultas de vigilância das
grávidas de risco, a assistência ginecológica, assistência do
pós parto, bem como para adquirir formação e efectuar ecografias e outros exames complementares. Estas sim, são actividades assistenciais que devem continuar próximas das populações, constituindo um direito do qual não se pode abdicar
e cuja acção interfere directamente na vigilância e programação da gravidez.
13- A maioria dos hospitais visados, embora tenha melhorado
substancialmente, não conseguiu atingir nos últimos 10 anos,
o movimento mínimo, nem criar condições para atrair os
recursos humanos necessários.
d - Aos profissionais são garantidos projectos mais atraentes.
Poderão continuar a fazer os partos das suas parturientes integrando as equipas dos locais onde ele vai ser efectuado.
O nº reduzido de Obstetras e Pediatras de que dispõem, não
são suficientes para constituir as equipas mínimas de Urgência sendo necessário recorrer muitas vezes a colegas já aposentados.
e - O único aparente incómodo para a população é o ter de se
deslocar no dia do parto, menos de 30 minutos, em boas redes
viárias, em transporte assegurado se necessário, com pessoal
i - Esta proposta defende a saúde de todas as nossas mulheres
e dos nossos filhos a nível nacional. Se concretizada, colocanos entre os países com melhor organização materno-infantil
do mundo.
j - Este texto serviu para fornecer a informação técnica e
acrescentar alguma racionalidade a esta questão para não
hipotecar nem atrasar a solução.
Será muito perigoso para a consolidação da melhoria da Saúde Materna e Infantil em Portugal que as soluções para este
problema, deixem de ser técnicas, que interferências políticoadministrativas, façam com que o bairrismo e o partidarismo
dificultem a consolidação de valores como a competência, o
profissionalismo, a colaboração, a cooperação, e a complementaridade interinstitucional, fundamentais para o suporte
da Assistência Materno Infantil Nacional.
Pela Comissão Nacional da Saúde da Mulher e da Criança
Nota Editorial: Os recentes pareceres técnicos emanados da
Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN,
referidos neste comunicado podem ser consultados na sua
totalidade através das seguintes ligações electrónicas:
http://www.portugal.gov.pt/NR/rdonlyres/096F8E9F-5A844DE9-AAB3-B9CEF497869B/0/Requalificacao_Urgencia_Perinatal.pdf
http://www.portugal.gov.pt/NR/rdonlyres/11BC1174-31D84571-A83D-D0808E52E4E2/0/Org_Perinatal_Nacional.pdf
14 - A referenciação das grávidas de risco para hospitais com
melhor capacidade, prática já consolidada em todo o País,
confirma que é possível o transporte da grávida sem complicações, permitindo salvar muitos recém nascidos.
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Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIAS
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
MARÇO 2006
• Perturbações Específicas do Desenvolvimento da Linguagem PEDL 6º Workshop. Lisboa, 4/3/06 (Secretariado: Oficina Didáctica,
tel. 213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:
http://www.oficinadidactica.pt)
• Workshop: Vírus Respiratórios em Pediatria. Lisboa, 10/3/06
(Secretariado: D. Dulce Afonso, tel. 214348299)
• 23º Aniversário do Instituto de Apoio à Criança. “A Criança, o
Direito à Utopia; Acolhimento e Estadia no Hospital”. Lisboa, 1417/3/06 (Secretariado: Cláudia Gaivota, endereço na internet:
http//www.iacrianca.pt)
• Quartas-feiras Solidárias: Nutrição e Obesidade Infantil. Lisboa,
15/3/06 (Secretariado: MUSSOC – tel. 218409261, e-mail:
[email protected])
• XII Seminário de Desenvolvimento. Coimbra, 23-24/3/06
(Secretariado – ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, e-mail:
[email protected], ou [email protected], endereço na internet:
http://www.asic.pt)
• Abordagem Multidisciplinar da Criança com Paralisia Cerebral.
Lisboa, 29/3/06 (Secretariado: Maria João Tavares, tel. 210330729,
e-mail: [email protected])
• Quartas-feiras Solidárias: Saúde Mental Infantil. Lisboa,
29/3/06 (Secretariado: MUSSOC – tel. 218409261, e-mail:
[email protected])
• Jornadas Científicas do Departamento de Pediatria do Hospital de
S. João “Aprender Pediatria”. Porto, 30-31/3/06.
ABRIL 2006
• Dez regras de ouro para quem vive/trabalha com adolescentes.
Lisboa, 1/4/06 (Secretariado: ESCA – tel. 218121743, fax 218121745,
e-mail: [email protected])
MAIO 2006
• VII Reunião Pediátrica do Hospital de S. Francisco Xavier.
Reunião de Epileptologia Pediátrica e Curso Satélite “O recém-nascido doente”. Oeiras, 3-6/5/06 (Secretariado – Milupa Comercial
SA, tel. 214246880, fax 214188955.
• Reunião da Secção de Pneumologia da SPP: Novas Terapêuticas
em Pneumologia Pediátrica. Porto, 4-5/5/06 (Secretariado: tel.
934892105, e-mail: [email protected])
• Perturbações do Desenvolvimento Sensorial “Vozes, Luzes, …
Sensações”. Albufeira, 12/5/06 (Secretariado: Cristina Adanjo - Secção
de Pediatria do Desenvolvimento da SPP, tel. 289891160, fax:
289891161)
• VI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de S. Pedro e
VIII Jornadas da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Vila
Real, 12-13/5/06
• O brincar - Sua Importância no Desenvolvimento da Criança 2ª Jornada. Lisboa, 13/5/06 (Secretariado: Oficina Didáctica,
tel. 213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:
http://www.oficinadidactica.pt)
• 3ª Conferência Meninos de Oiro “Mais Tempo para o Futuro”.
Lisboa, 15/5/06 (Secretariado: Associação Meninos de Oiro,
tel. 212180703 ou 965671738, endereço na internet:
http://www.meninosdeoiro.org)
• XIII Anuário do Hospital de Dona Estefânia. Lisboa, 17/5/06
(Secretariado – anuá[email protected])
• XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria. Funchal, 18-20/5/06
(Secretariado – Muris Design - tel. 229476845/8, fax 229476846,
e-mail:
[email protected],
endereço
na
internet:
http://spp-funchal.muris.pt)
• II Seminário de Neonatologia: Nefro-urologia do Recém-Nascido.
Viana do Castelo, 25-26/5/06 (Secretariado – Milupa Comercial SA,
tel. 214246880, fax 214188955, endereço na internet:
www.lusoneonatologia.net)
JUNHO 2006
• 4º Encontro de Infecciologia Pediátrica. 2/6/06
• Workshop: Dislexia - teoria, diagnóstico e intervenção. Lisboa,
3/6/06 (Secretariado: Oficina Didáctica - tel. 213872458, e-mail:
[email protected], endereço na internet: http://www.oficinadidactica.pt)
• Jornadas de Estudo da Ortopedia Infantil. Caminha, 7-9/6/06
(Secretariado: http://www.spot.pt/...)
• 3º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Braga, 8-9/6/06
(Secretariado – MURIS, tel. 229476845, fax 229476846, e-mail:
[email protected],
endereço
na
internet:
http://medicina-do-adolescente.muris.pt)
• 3º Congresso sobre Espaços de Jogo e Recreio: Lei, Inovação e
Boas Práticas. Lisboa, 22-24/6/06 (Secretariado: SGS – tel.
707200747, e-mail: [email protected], endereço na internet:
http://www.apsi.org.pt)
• Reunião Anual da Secção de Hematologia e Oncologia da SPP.
Coimbra, 23/6/06 (Secretariado: Nuno Farinha, tel. 968707616, fax
225096093, e-mail: [email protected])
• XXIII Curso de Pediatria Ambulatória e 17º Congresso da Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 23-24/6/06
(Acrópole – tel. 226199680, fax 226199689, e-mail:
[email protected])
JULHO 2006
• XXVIII Simpósio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar.
Esposende, 1/7/06 (Secretariado: Paula Coelho, tel. 253209069, e-mail:
[email protected])
SETEMBRO 2006
• 12º Congresso Europeu de Adolescência “Obesity and eating
disorders in young people: bio-psycho-social approaches”.
Atenas, Grécia 21-23/9/06 (Secretariado: PRC Congress & Travel,
tel.
+302107711673,
fax
+302107711289,
e-mail:
[email protected])
XXXI
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXI-II
• Curso de Verão para Internos da SPP: Uronefrologia. 22-24/9/06
(Secretariado: e-mail: [email protected])
• 17º Congresso da Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória e
9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Coimbra,
29-30/9/06.
OUTUBRO 2006
• Europaediatrics. Barcelona, 7-10/10/06 (Secretariado – e-mail:
[email protected],
endereço
na
internet:
www.kenes.com/europaediatrics)
• XIII Jornadas de Pediatria de Évora “Neuropediatria”. Évora,
12-13/10/06 (Secretariado – Serviço de Pediatria do Hospital
Espírito Santo de Évora, tel. 266740100, fax 266707912, e-mail:
[email protected])
• Jornadas de Endocrionologia Pediátrica do Hospital Dona
Estefânia: Criança e Adolescente com Diabetes. Lisboa, 19-20/10/06
(Secretariado – Carla Pereira, Rosa Pina, Unidade de Endocrinologia
do Hospital Dona Estefânia)
• XXXIV Jornadas Nacionais de Pediatria. Aveiro, 19-21/10/06
(Secretariado – SPP: e-mail: [email protected])
NOVEMBRO 2006
• II Simpósio sobre Obesidade Pediátrica Prevenção e Tratamento
Multidisciplinar. Porto, 2-4/11/06.
• XXI Jornadas da Secção de Nefrologia da SPP e XII Reunião do
Serviço de Pediatria do Hospital de São Teotónio. Viseu, 9-11/11/06
• XXXV Jornadas Comemorativas dos 20 anos da Secção de Neonatologia da SPP: Avaliação da Qualidade/ Controvérsias. Lisboa,
16-17/11/06
(Secretariado:
Skyros
Congressos,
e-mail:
[email protected], endereço na internet:
www.lusoneonatologia.net)
• XVIII Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia: “Desafios e
Controvérsias em Pediatria”. Porto, 16-17/11/06 (Secretariado –
Hospital de Crianças Maria Pia,tel. 226089988, fax 226089910, e-mail:
[email protected])
• II International Meeting on Neonatology: “The Better Practices in
Neonatology - 20 years of the Neonatal Branch of the Portuguese
Society of Paediatrics”. Lisboa, 16-17/11/06 (Secretariado: Skyros
Congressos, e-mail: [email protected], endereço
na internet: http://www.lusoneonatologia.net)
• 14ª Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Leiria,
24-25/11/05 (Secretariado: Serviço de Pediatria do Hospital St.º André,
tel. 244817053, e-mail: [email protected])
DEZEMBRO 2006
• Reunião Temática da SPP “A Criança e o Dia”. Lisboa, 16/12/06
Reunião de Casos Clínicos
“Perturbações do desenvolvimento sensorial - vozes,
luzes, … sensações”
Albufeira, 12 de Maio de 2006;
Organização: Secção de Pediatria do Desenvolvimento da S.P.P.
XXXII
Notícias
Programa
09:00 Abertura do Secretariado
09:15 Sessão de Abertura
09:30-10:45 1ª Sessão, Moderador: Fátima Bessa (U.A.D.I.P., Porto)
• Visão e Desenvolvimento - Conceição Neves (Consulta de sub-visão,
H.S.M., Lisboa)
• Tecnologias de apoio na multideficiência - Luís Azevedo (Anditec,
Lisboa)
10:45 Intervalo
11:15-12:45 2ª Sessão, Moderador: Cristina Duarte (H.G.O., Almada)
• Privação visual, exploração do meio ambiente e comunicação: que
interacções? Isabel Amaral (Escola Superior de Saúde, Setúbal)
• Caso Clínico: Retinopatia da Prematuridade - Teresa Campos, Isabel
Rodrigues - (H.D.F., Faro) e Nair Malheiros, Teresa Gaia (N.E.C.I.)
• Modulação sensorial no prematuro - Filipe Guimarães, Carlos
Machado (H.D.F., Faro)
12:45 Almoço
14:15-15:45 3ª Sessão, Moderador: Fernanda Mello (H.S.F.X., Lisboa)
• Avaliação Auditiva Precoce - Eunice Vieira (H.D.F., Faro)
• Caso Clínico: Surdez neuro sensorial profunda: pós meningite? Inês
Sousa, Margarida Silva (H.D.F., Faro); A propósito de um caso: Tipos
de Intervenção - Rosa Horta (Unidade A.E.C.J. Surdos de Faro)
• Caso Clínico: Défice visual de origem cortical - Andreia Pereira, Carla
Moço (H.D.F., Faro); O Mundo a meus Olhos - Re(Habilitação) Cristina Sobral, Teresa Gaia (A.P.P.C. Faro)
15:45 Intervalo
16:15-17:15 4ª Sessão, Moderador: Guiomar Oliveira (H.P.C., Coimbra)
• Uma rosa azul - Leonor e Carlos (Pais de criança com Síndrome de
Asperger); Integração sensorial: intervenção no Síndrome de Asperger
- Paula Serrano, Sónia Martins Lopes (Escola das Brincadeiras)
• Abordagem terapêutica em crianças com perturbações na comunicação
- Conceição Silva, Margarida Lino (H.D.F.)
17:15 Sessão de encerramento - Rosa Gouveia (Presidente da Secção de
Pediatria do Desenvolvimento da S.P.P.)
Prémio Milte de Pediatria Ambulatória
Dr. Nicolau da Fonseca e Bolsas de
Participação
Na 9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da Sociedade
Portuguesa de Pediatria, reunião conjunta com o 17º Congresso da
Sociedade Europeia Ambulatória (SEPA) que se realizará em Coimbra
a 29 e 30 de Setembro de 2006, será entregue um Primeiro Prémio de
1250 € e 2 Menções Honrosas. O Primeiro Prémio, patrocinado
pela Milte, será atribuído ao melhor trabalho apresentado na Reunião
sobre um tema de pediatria ambulatória ou com projecção na
actividade pediátrica ambulatória. Os resumos dos trabalhos deverão
ser enviados até 20 de Julho, preferencialmente por e-mail:
[email protected], para o Secretariado do
Congresso: Acrópole – R. do Gondarém, 956, r/c, 4150-375 Porto,
tel. 226 199 680, fax 226 199 689.
A Secção de Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa
de Pediatria também atribui 20 bolsas a Médicos do Internato de
Pediatria, para assistirem ao 17º Congresso da SEPA.
0873-9781/06/37-2/XXXV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
I - Indicações Gerais aos Autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente.
Aceita também estudos experimentais no animal que contribuam para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal na espécie
humana.
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de
publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos
publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações
semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao
cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao
manuscrito em submissão.
a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duas
tabelas e/ou figuras (total) e até dez referências. Os casos clínicos devem
incluir resumos em português e em inglês, com um limite de 120 palavras
cada um, estruturados em introdução, relato dos casos e discussão (eventualmente conclusão).
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submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão
Internacional de Editores de Revistas Médicas (“Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, disponível em URL:
www.icmje.org e em N Engl J Med 1997; 336: 309-15).
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial e
os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de pelo menos
dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os
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da equipa editorial e dos revisores são comunicados ao(s) autor(es).
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noutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP. O(s)
autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:
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– incluir este artigo em compilações de textos para ensino, sempre que sejam
distribuídos gratuitamente pelos estudantes ou disponibilizados em suporte
informático de acesso livre, com intuito de ensino ou formação.
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a
qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do
conteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos
artigos.
5) Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e adolescentes.
Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia.
O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,
incluir um máximo de cinco tabelas e/ou figuras (total) e até 40 referências.
As revisões quantitativas (metanálises) devem ser organizadas em introdução,
métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem
incluir resumos em português e em inglês, com um limite de 250 palavras
cada um, devendo ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
II - Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
1) Artigos de investigação original.
Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O
texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão (e eventualmente conclusão), deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e
tabelas, com um máximo de seis tabelas e/ou figuras (total) e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com um
limite de 300 palavras cada um.
2) Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado em
introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão, deve ser limitado a
1500 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duas
tabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. Devem incluir resumos
estruturados em português e em inglês, respectivamente com um limite de
250 palavras cada um.
3) Casos clínicos.
Casos clínicos de facto exemplares, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s), a discussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária. O texto deve limitar-se
4) Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobre
uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo
referências e tabelas. O texto deve estar organizado em introdução, métodos,
resultados e discussão (eventualmente conclusão), com um máximo de duas
tabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. As séries de casos devem
apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um limite de
250 palavras cada um.
6) Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua, geral ou
pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela formação pré e pós-graduada.
Estes tipos de artigos são submetidos sem solicitação prévia.
O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,
incluir um máximo de três tabelas e/ou figuras (total) e até 20 referências. Os
artigos devem incluir resumos em português e em inglês, com um limite de
250 palavras cada um, devendo ser estruturados no caso de serem estudos
originais.
7) Críticas de livros ou software.
Críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a
600 palavras, excluindo tabelas e figuras, e incluir no máximo uma tabela ou
figura e até quatro referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não
devem conter resumos.
8) Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios, análises críticas ou enunciados de posição
acerca de tópicos de interesse nas áreas da Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras,
excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e
até cinco referências. Os comentários e enunciados de posição não devem
conter resumos.
9) Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de forma
muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou investigação
original que não justifiquem publicação mais extensa. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma
tabela ou figura e até seis referências. As cartas ao director não devem apresentar resumos.
III – Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com as
recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de apresentação.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
XXXIII
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXIII-VI
1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o
manuscrito; justificação de número elevado de autores (mais de seis), se tal
ocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação da APP;
4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;
5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em
parte, e de que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra
revista;
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que
está a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuada
por correio, com o envio do suporte digital (CD ou disquete), para o endereço:
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.
IV – Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve
ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de dimensão 11, e
tabelado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
Courier, Helvetica e Arial; Symbol, para caracteres especiais.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página do título.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não conter cabeçalhos nem rodapés.
Apenas serão publicadas citações, tabelas ou ilustrações cuja origem esteja
sujeita a direitos de autor, com citação completa da fonte e/ou com autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de
outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente
no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser
definidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado
deve também ficar explícito no resumo, nas tabelas e figuras, excepto no caso
das unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou
abreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos
mesmos.
Nomes de medicamentos - Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos.
Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo anonimato da revisão. Se essa referência for necessária, deve ser feita em termos
de caracterização genérica do nível de diferenciação e local geográfico da
instituição (exº: “hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em
área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
1 – Título (em português e inglês), autores, instituições, agradecimentos,
autor e endereço para correspondência;
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
3 - Texto;
4 - Referências;
5 - Legendas;
6 - Figuras;
7 - Tabelas.
XXXIV
Normas de Publicação
1 - PÁGINA DO TÍTULO.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
1) O título (conciso e descritivo, em português e inglês);
2) Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo
espaços);
3) Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus
académicos ou títulos honoríficos);
4) A filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi
realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionais
devem ser justificados);
5) A contribuição de cada autor para o trabalho;
6) O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência,
incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
7) Os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e
colaboradores que não cumpram critérios para autoria;
8) Contagem de palavras, respectivamente para cada resumo e para o texto
principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras)
Autoria - Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para:
1) Concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
2) Redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;
3) Aprovação final da versão submetida para publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do
grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
(a) Desenho do estudo.
(b) Recolha de dados.
(c) Análise estatística.
(d) Interpretação dos dados.
(e) Preparação do manuscrito.
(f) Pesquisa bibliográfica.
(g) Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três autores no caso das
cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.
É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
Agradecimentos - Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os
colaboradores que contribuíram substancialmente para o trabalho mas que
não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem
como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.
2 - RESUMO E PALAVRAS-CHAVE.
Resumo - Deverá ser redigido em português e inglês, não ultrapassando as
300 palavras para os trabalhos originais e 120 para os casos clínicos, mas
suficientemente informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
a) Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves e
revisões quantitativas devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do
manuscrito.
b) Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser estruturados em introdução, relato do(s) caso(s), discussão (incluindo a conclusão); a conclusão
deve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie de
casos.
c) Os resumos de manuscritos referentes a revisões não sistemáticas e artigos
de opinião não são estruturados segundo as secções referidas na alínea
anterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem
limitar-se ao mínimo.
Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo até seis
palavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus.
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave devem ser
apresentadas no final do manuscrito.
3 - TEXTO.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional).
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXIII-VI
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto quando
têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a
quinze são escritos em algarismos, salvo no início de uma frase.
Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos científicos que fundamentam o objectivo. Deve por fim explicitar os objectivos do trabalho e a
justificação para a sua realização. Esta secção deve apenas conter as referências bibliográficas indispensáveis para justificar os objectivos do estudo.
Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a natureza do estudo,
como “Métodos”, “Material e Métodos”, “Amostra e Métodos”, “População e
Métodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
1) A amostra ou a população em estudo;
2) A localização do estudo no tempo e no espaço;
3) Os métodos de recolha de dados;
4) Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser
descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dos
resultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada a
imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem
informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados.
As considerações éticas devem figurar no final desta secção. Os autores
devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação foi
realizada, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial (www.wma.net). Nesta secção deve ser mencionada esta aprovação
e a obtenção de consentimento informado, se aplicável.
Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, assim como em
tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida
informação redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas tabelas ou
figuras, bastando descrever a principais observações referidas nas tabelas ou
figuras. (vide infra as recomendações sobre tabelas e figuras).
Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação
fornecida na secção de Resultados. A discussão deve incidir nas limitações do
estudo, na relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis para discutir os resultados do estudo.
Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão ou incluída no
final da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com os
objectivos do estudo, mas devem evitar-se afirmações e conclusões que não
sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4 - ILUSTRAÇÕES.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. As
Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração
romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de acordo com a
ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustração possui uma
tabela ou gráfico que inclúa o resultado da análise estatística, devem ser
referidos o teste estatístico usado e o seu nível de significância (no caso do
cálculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras, o
título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os
seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros
materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritas
paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidades
de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações correspondentes. Os
símbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo de
fotografias ou ilustrações.
Normas de Publicação
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser acompanhadas
pela autorização do doente, ou seu responsável legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou desfocados digitalmente, de modo a
impedir a sua identificação.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmente
legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e
a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da Acta é maioritariamente a preto e branco
ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão de
imagens a cores deve ser reduzida ao mínimo necessário, dado o número
limitado de páginas a cores possível em cada número da Acta. O excesso de
imagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidade
editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de
fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. As
figuras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico após
digitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
5 - REFERÊNCIAS.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo formato de letra
com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em expoente,
antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores 3,5,7, (...)”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estas
serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os
documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o
adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em
http://www.nlm.nih.gov.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências,
“ICMJE - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals”, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em http://www.icmje.org.
Citamos apenas alguns tipos de referenciação:
a) Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes (se mais de seis, constarão os seis primeiros seguidos de “et al”). Título do artigo. Nome da revista (abreviada e em itálico), ano
de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois
pontos, e primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigos
que não têm estricta natureza científica têm numeração romana (exemplo 2).
Se a paginação se inicia em cada número dentro do mesmo volume, o número
deve figurar entre parêntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioria
das revistas médicas a paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste
caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento se
este for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo (exemplo 5).
Exemplos:
1. Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr Port. 1995;5:255-8.
2. Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding.
Bioethics. 2002;16:iii-v.
3. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and
proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension.
2002;40:679-86.
4. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
5. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term
oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20:242.
Artigo em publicação electrónica:
1. Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
XXXV
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXIII-VI
2. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts
in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002
Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
b) Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s)
autor(es). Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Edição. Cidade:
nome da casa editora; ano de publicação.
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
c) Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es) médico(s), eds.
Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade:
nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e última
páginas.
Arvin AN. Infection control. In: Beharman RE, Kliegman RM, Arvin AM,
editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1996. p1027-8.
d) Comunicação em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicação.
Título da comunicação. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos
primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e última páginas.
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,
Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the
5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale,
Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
e) Página web:
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of
Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002
Normas de Publicação
PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
Jul 9]. Acessível em: http://www.cancer-pain.org/.
V – Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua posse
os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:
- consentimento informado de cada participante;
- consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em
fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;
- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
- autorizações para utilização de material previamente publicado;
- autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
Sociedade Portuguesa de Pediatria
VI – Revisão de Manuscritos Aceites.
No caso do artigo ser aceite após modificações, estas devem ser realizadas
pelos autores no prazo indicado pela APP.
No momento da aceitação, os autores serão informados acerca do formato em
que devem ser enviadas as figuras.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação do
prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revisão
deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase apenas aceitam-se modificações que decorram da correcção de gralhas. A correcção deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha na
qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga aceitar a revisão pelos autores, podendo a
mesma ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada uma
declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada por todos
os autores (documento fornecido pela APP).
Nome:
Morada:
Cód. Postal
VII – Separatas.
Após publicação de cada número da APP, os artigos publicados serão enviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor. Poderá ser
solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de artigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis na página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).
-
Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail:
@
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
XXXVI
✄
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
Nome:
Morada:
-
,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail:
@
Enviar para:
✄
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]
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Polinsaturados de Cadeia Longa,
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e desempenham um papel importante
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Começar bem …
… Continuar melhor!
“As mulheres grávidas ou mães de recém-nascidos devem ser informadas das vantagens do aleitamento materno.
As mães devem ser orientadas sobre como amamentar e saberem que
a decisão de evitar ou interromper a amamentação pode ser irreversível. A introdução parcial de um leite dietético por biberão pode ter
efeitos negativos sobre o aleitamento materno.”
Código Internacional dos Substitutos do Leite Materno
Edifício Fernão de Magalhães • Quinta da Fonte • 2780-730 Paço de Arcos
Tel: 21 440 70 89 • Fax: 21 440 70 97 • www.meadjohnson.com
1. Birch, E., Uauy, R., et al. A Randomized Controlled Trial of Early Dietary Supply of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Mental Development in Term Infants. Developmental Medicine
& Child Neurology 2000, 42: 174-81.
2. Birch, E., Uauy, R., et al. Visual Acuity and the Essentiality of Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid in the Diet of Term Infants. Pediatric Research 1998, 44: 201-209.