Universidade Federal da Bahia/Universidade Estadual de Feira de Santana
Programa de Pós-graduação em Ensino, Filosofia e Historia das Ciências
Dissertação de mestrado apresentada por:
Mario de Jesus Ferreira
‘O uso terapêutico dos Raios X e da radioatividade na Bahia: uma visão da história
da ciência’
Orientador: Prof. Dr. Olival Freire Junior
1
Aos meus pais e familiares que, ao me colocarem de pé, ensinaram-me os primeiros
passos;
aos amigos, professores, colegas de estudo e de trabalho que me estimulam a seguir
caminhando;
a minha mulher Andréia pela ‘história’ que estamos construindo juntos;
às minhas filhas Naia e Naíse por me fazerem, a cada passo, perceber o quanto essa
caminhada seria vazia sem elas;
à Patrícia Ferreira pela revisão gramatical;
2
A este Programa de Pós Graduação que aceitou nosso projeto de pesquisa; em especial, ao
orientador Prof. Olival Freire, que ajudou a enquadrá-lo na área de Historia das Ciências e, com o
seu compromisso e sugestões, tornou possível a conclusão desse trabalho;
aos membros da banca de qualificação Profs. Drs. Ana Maria Andrade, André Mattedi e Marcus
Navarro pelas críticas e contribuições relevantes;
à Universidade Estadual da Bahia, em particular ao DCET, Campus II, que me liberou das
atividades de docente, e à Pró-Reitoria de Pós-Graduação, pela bolsa de estudos concedida;
à Liga Bahiana Contra o Câncer e ao Arquivo da Faculdade de Medicina da Bahia pelo acesso às
publicações aqui citadas;
ao Núcleo de Tecnologia e Saúde e ao Laboratório de Física Radiológica do CEFET, pelos
trabalhos em conjunto, pelo acesso ao acervo bibliográfico e pelas contribuições de seus membros;
aos Serviços de Radioterapia, físicos, técnicos, médicos, dirigentes e demais personagens que, com
suas ações, ajudaram a consolidar essa especialidade no estado e, com suas informações,
viabilizaram esta narrativa;
Meus agradecimentos.
3
Resumo
Essa dissertação tem como objetivo acompanhar o desenvolvimento da radioterapia na Bahia. O estudo foi feito
analisando-se, principalmente, monografias de conclusão de curso da Faculdade de Medicina da Bahia nos anos de
1905, 1924 e 1927, de publicações da Liga Bahiana de Combate ao Câncer(LBCC) e de normas de controle para
radioterapia. Os estudos sugerem que o experimentalismo predominou até o início da década de 1920. Os dados de
1924 e 1927, que se referem à tratamentos feitos com um equipamento de Raios X de 200KV e fontes de rádio,
mostram resultados considerados satisfatórios pelos autores. A criação, na década de 1930, das ligas estaduais contra
o câncer, em particular da LBCC, despertou a sociedade para a importância do combate a essa doença e
potencializaram ações governamentais que permitiram que vários estados, como a Bahia, entrassem na era dos
equipamentos de alta energia. A evolução das fontes de radiação, as ações sociais e políticas, os novos atores (o físico
e o técnico de radioterapia), o radioterapeuta e as normas de controle, estabeleceram conexões entre si que deram mais
mobilidade e consistência à especialidade. Outra grande mudança volta a ocorrer no início desse século em alguns
hospitais, principalmente no Hospital Aristides Maltez, onde houve, com recursos de Programas Federais, uma
significativa renovação no parque de equipamentos de radioterapia. Os dados indicam a falta de uma maior
abrangência dos programas governamentais. Indicam, ainda, a falta de ações locais na área de Vigilância Sanitária e na
área de ensino de física médica no Instituto de Física da Universidade Federal da Bahia.
Abstract
This dissertation aims to follow the development of the radiotherapy in Bahia. The study was made by analyzing,
mainly, through Course Conclusion Monographs at College of Medicine in Bahia, in the years of 1905, 1924 and
1927, by publications of “Liga Bahiana de Combate ao Câncer” (LBCC), and from the control norms for
radiotherapy. The studies suggest that the “experimentalism” prevailed until the earlier days of 1920. The data
from1924 and 1927, that refer to treatments done with 200KV Raios X equipment as well as sources of radio, show
results, considerably, satisfactory for the authors. In the decade of 1930, the creation of the state commitments against
the cancer, in peculiar of LBCC, woke up the society for the importance in combatting this disease and they powered
the government actions that allowed that several states, like Bahia, entered in the high energy equipments era. The
evolution of the radiation sources, the social and political actions, the new actors (the physicist and the radiotherapy
technician), the radiotherapist and the control norms, established connections to each other that gave more mobility
and consistence to the specialty. Another great change again happens in the beginning of that century, in some
hospitals, mainly, in the Aristides Maltez Hospital, where there was, with resources of Federal Programs, a significant
renewal in the park of radiotherapy equipments. The data indicate the lack of a larger inclusion of the government
programs. They still indicate the lack of local actions in the Sanitary Vigilance area and in the teaching area of medical
physics in the Institute of Physics of the Federal University of Bahia.
4
ÍNDICE
INTRODUÇÃO
1.A DESCOBERTA DOS RAIOS X, DA RADIOATIVIDADE E DE SUAS AÇÕES
TERAPÊUTICAS
1.1 Os Raios X e sua ação terapêutica
1.1.1 – A evolução do conhecimento sobre o câncer
1.1.2 - A evolução dos equipamentos de Raios X
17
17
20
24
1.2 A radioatividade a ação terapêutica das radiações nucleares
2.2.1 A descoberta de novos elementos radioativos.
27
28
1.3 A evolução das Normas de Controle
34
2. O DESENVOLVIMENTO DA RADIOTERAPIA NA BAHIA ATÉ A DÉCADA DE 50.
2.1 O uso terapêutico dos Raios X na Bahia até a década de 50
2.2 O uso das fontes de radio na Bahia
2.3 A fundação da LBCC: A sociedade se mobiliza para o combate ao câncer
3. A RADIOTERAPIA NA BAHIA A PARTIR DA SEGUNDA METADE DO SÉCULO XX
42
42
54
63
69
3.1 O Radioterapeuta
73
3.2 O Físico em Radioterapia
3.2.1 O papel do Físico em radioterapia
3.2.2 As tensões decorrentes da inexistência oficial da ‘profissão’ de físico.
77
81
81
3.3 O Técnico em Radioterapia
85
3.4 A evolução da técnica e dos serviços de Radioterapia no estado
86
3.4.1 A evolução do controle dosimétrico
3.4.2 A evolução da braquiterapia
3.4.3 A evolução da teleterapia
3.4.4 O Programa de Qualidade em Radioterapia (PQRT)
87
88
90
97
Conclusão
101
Referências Bibliográficas
104
5
INTRODUÇÃO
No final do século XIX o mundo é surpreendido por duas noticias que teriam grande
repercussão na ciência - a descoberta por, Roentgen, dos Raios X e a descoberta da Radioatividade.
Com elas o homem passou a ter informação do que ocorria dentro do corpo humano, sem incisão
cirúrgica e as possibilidades terapêuticas logo foram investigadas. O átomo, gradativamente,
passou a ter a sua estrutura revelada, o que abriu as ‘portas’ para o que viria a se constituir na
física nuclear e na física de partículas, ajudando a desenvolver grande parte do conhecimento do
século XX. Desde então essas radiações têm tido aplicações bélicas, na indústria, na física, na
química, na biologia, na arqueologia, na agricultura, na pesquisa sobre o clima e na medicina, que
é o foco deste trabalho.
Martins (1990) nos mostra que, em 27 de janeiro de 1896, portanto logo após o anuncio da
sua descoberta, já se sabia do potencial dos raios X para diagnóstico - um caso de osteomielite foi
estudado a partir desses raios. O procedimento, chamado inicialmente de “fotografias de
Roentgen”, inauguraria o Radiodiagnóstico, a área médica que explora as estruturas anatômicas
internas de um organismo com a ajuda da imagem proporcionada por um feixe de raios X que o
atravessa. Tauhata (1984) relata que em 1948 foi realizado o primeiro radiocardiograma com um
contador Geiger, após injetar, intravenosamente, o cloreto de sódio marcado com o sódio
radioativo, dando origem à Medicina Nuclear, a área médica que utiliza substâncias radioativas
não seladas, administradas no paciente, para diagnóstico e terapia.
Foi também no início de 1896, segundo Bentel(1996), a primeira vez que se fez uso da
radiação para o tratamento de um carcinoma de mama. Em 1899 um tumor de células basais foi
curado utilizando-se essa técnica e, assim, a Radioterapia começou a se desenvolver como
procedimento viável nos tratamentos de tumores. A radioterapia é a área médica que utiliza
radiações ionizantes (Raios X, raios gama, raios beta, elétrons, prótons, neutrons) com o objetivo
terapêutico. A técnica consiste em se expor o órgão de interesse à radiação, tentando preservar, o
máximo possível, os tecidos sadios adjacentes. Embora as aplicações médicas incluam
radiodiagnóstico e medicina nuclear, em nosso trabalho o foco será a radioterapia.
6
Objetivo do trabalho:
O objetivo desse trabalho é compreender como essa técnica complexa, multidisciplinar, de
custo elevado, centralizada em agentes potencialmente danosos, se desenvolveu na Bahia no
período de 1905 a 2005.
Justificativa:
O interesse por essa área justifica-se por algumas razões. Em
primeiro lugar, a
probabilidade de que uma pessoa venha a desenvolver câncer até os 75 anos, segundo
Coelho(1996), varia de 9 a 32% entre as mulheres e de 9 a 42% entre os homens; dois terços
desses pacientes precisarão utilizar radiações ionizantes em alguma fase do tratamento, o que
envolve um número significativo de pessoas. Em segundo, trata-se de um segmento onde ocorreu
o acidente de Goiânia, fato de grande repercussão mundial, e onde as doses administradas podem
chegar a um valor dezenas de mil vezes maior do que a dose anual, à qual estamos sujeitos, devido
à radiação natural (raios cósmicos e elementos radioativos naturais como radônio, urânio, carbono
14, potássio 40, etc.), o que evidencia o grau de complexidade e risco da técnica. Em terceiro
lugar as fontes de radiações exigem o domínio de alta tecnologia – o que é uma prerrogativa de
poucos países e que sabem muito bem valorizar esse ‘capital’ - o que torna difícil sua aquisição e
manutenção por um estado periférico, de um país periférico. Trata-se, portanto, de um área com
elementos claros da Ciência, Tecnologia e Sociedade que precisaram se articular para viabilizar o
procedimento; entender como se deu essa articulação é um objeto de estudo da história da ciência.
Metodologia:
O procedimento terapêutico com o uso de radiações ionizantes será visto como uma rede
de tecnociência. Nessa rede destacaremos as fontes de radiações, os profissionais diretamente
ligados ao procedimento (o médico radioterapeuta, o físico e o técnico de radioterapia), a Liga
Bahiana de Combate ao Câncer e as Normas de Controle como importantes atores que
caracterizam e são de vital importância para o desenvolvimento da técnica. Serão eles
acompanhados com mais atenção na tentativa de se compreender a historia dessas aplicações na
Bahia. Quais foram os caminhos desses atores? Quais foram suas ações e interconexões, e como
elas repercutiram no desenvolvimento da especialidade?
7
Fontes de pesquisa:
Procuraremos responder a essas perguntas usando diferentes fontes de pesquisa conforme
o período e o ator. A evolução das fontes de radiação foi acompanhada usando dados de
Martins(1997,1998,1990), Pinto(1995) e Salvajoli(1999). Para acompanharmos as Normas de
Controle recorremos às normas e recomendações da Comissão Nacional de Energia Nuclear
(CNEN), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 20), da Comissão Internacional de
Proteção Radiológica(ICRP) e da Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA).
Até o ano de 1927 a radioterapia foi acompanhada tendo como fontes primárias teses de
conclusão de curso da Faculdade de Medicina da Bahia, no início do século XX. Essas teses
reúnem informações importantes sobre a prática médica no início do século XX e, segundo
Barp(2006)1, ‘eram exigidas como última prova acadêmica e estavam sempre vinculadas a uma
determinada cadeira’. As principais delas, relacionadas a radioterapia, foram defendidas pelos
médicos Raul Henrique Schmidt (1905) “Do valor da radiotherapia no tratamento das afecções
cutaneas”, Gaston Assis de Oliveira(1924) “Da Roentgentheraphia e sua techinica na cura de
neoplasmas”, e Hamilton Velloso de Almeida (1927) “Ligeiras considerações sobre a curietherapia
e seu emprego no tratamento dos epitheliomas cutâneos”.
Chegamos a esse acervo consultando na publicação Gazeta Médica da Bahia(2004) o tema
de todas as teses de conclusão de curso catalogadas
pelo arquivo da FAMEB/UFBA, no
Pelourinho, no período entre 1895(ano da descoberta dos Raios X) e 1928, último ano com teses
de conclusão de curso catalogadas. Consultamos ainda temas de teses de concursos para livre
docência e catedrático de 1895 até 1964, último ano disponibilizado, mais não encontramos no
catálogo nada relacionado à radioterapia no estado.
Na década de 30 nos chama a atenção a criação da Liga Bahiana de Combate ao
Câncer(LBCC) e as ações governamentais voltadas para o combate ao câncer. Essas ações são
1
Ediana Barp usou teses como essas, focando o radiodiagnóstico, como fontes primárias em sua dissertação
apresentada ao Mestrado de Historia da Ciência da PUC, São Paulo, 2006, tendo como título “A introdução da
radiologia na Bahia: Das primeiras lições na Faculdade de Medicina na Bahia à criação de uma disciplina(18971974)”.
8
acompanhados através das publicações Arquivos de Oncologia, da
LBCC2.
Esse periódico
começou a ser editado em 1956 com o propósito de divulgar artigos e ações voltadas para o
combate ao câncer. Segundo Carvalho(2006), trata-se do primeiro veículo destinado a divulgar
artigos e ações destinadas ao combate ao câncer vinculado a uma instituição privada e seguia o
formato da Revista Brasileira de Cancerologia, cujo primeiro numero foi publicado em 1947, pelo
Serviço Nacional do Câncer.
Foram analisadas todos os números publicados de Arquivos de Oncologia entre 1958
(primeira publicação com dados importantes sobre a radioterapia e 1979 (ano da ultima edição do
periódico), o que permitiu acompanhar o desenvolvimento da radioterapia no Hospital Aristides
Maltez (HAM), mantido pela LBCC. Com a chegada dos equipamentos de megavoltagem, o
radioterapeuta, o físico e o técnico de radioterapia passam a ter papel de destaque na
especialidade e segui-los exigiu o acompanhamento de múltiplas fontes. Analisamos os Boletins
do HAM e para acompanhar alguns atores como o físico, por exemplo, utilizamos como fontes
adicionais os Boletins da Associação Brasileira de Físicos em Medicina (ABFM). Algumas
informações pontuais que envolviam dados pessoais de alguns profissionais, e que achamos por
bem confirmá-las, o fizemos documentando-as através de e-mail. Estendemos nosso estudo até o
ano de 2005, abrangendo um ‘século’ de uso terapêutico das radiações na Bahia. A extensão até
esse período se mostrou necessária pois importantes mudanças ocorreram no início deste século e,
se não fossem consideradas, poderiam comprometer a conclusão do trabalho.
Principais registros encontrados:
Schmidt (1905) traz dados sugerindo que, mesmo sem alcançarem o êxito desejado, foram
feitas tentativas de uso terapêutico dos raios X, em lesões da pele, no ano de 1905. Oliveira(1924)
documenta o uso terapêutico em vários pacientes nos gabinetes dos médicos Alfredo Britto e
Portella Lima, sendo usada como fonte de radiação um equipamento de Raios X de 200KV, com
resultados considerados satisfatórios pelo autor. Almeida(1927) registra o uso de fontes de rádio
2
Alexandre Carvalho usou os Arquivos de Oncologia e a Revista Brasileira de Cancerologia como fontes primárias
em sua dissertação ‘O Instituto Nacional de Câncer e sua memória: Uma contribuição ao estudo da invenção da
cancerologia no Brasil’, apresentada ao PPHPBC/CPDOC, Fundação GetulioVargas. Ele diz que os dois periódicos
foram “partes importantes do processo de invenção da cancerologia no Brasil tendo, ainda, pesado favoravelmente
para a consolidação do INCA(Instituto Nacional do Câncer)[...]Mesmo sendo resvistas especializadas na divulgação
médico científica sobre o câncer, ambas veicularam matérias e documentos contendo informações preciosas para uma
historia da invenção da cancerologia no Brasil”. Carvalho(2006, p.12)
9
no gabinete dos mesmos médicos, no ano de 1926, mostrando resultados considerados satisfatórios
pelo autor.
Em 1936 é criada a Liga Bahiana Contra o Câncer (LBCC), em 1939 Dr. Portella Lima,
um de seus fundadores, coloca suas instalações à disposição da Liga e, em 1952, é inaugurado o
Hospital Aristides Maltez (HAM), órgão de suporte técnico da LBCC, único hospital baiano
voltado exclusivamente para o tratamento de câncer. Em 1962 o hospital instala seu aparelho de
Cobalto para teleterapia e, em 1976, instala o seu primeiro acelerador linear. O Hospital Português
instala seu aparelho de cobalto em 1957 e seu primeiro acelerador em 1979. O Hospital Santa
Isabel instala seu aparelho de cobalto no final da década de 70.
A Bahia entra, assim, na era da Megavoltagem. Esses novos recursos tecnológicos exigem
maior qualificação dos radioterapeutas e o alistamento do físico e do técnico de radioterapia.
Vários profissionais saem em busca de uma especialização em outros centros. O primeiro físico da
Liga
segue para treinamento em 1963. Desde então vários outros físicos foram recrutados,
definindo de fato, um campo de atuação ‘profissional’. O fato da profissão de físico não ser
reconhecida trouxe problemas que foram amenizados com a exigência do físico através de
resolução da CNEN, pela criação da Associação Brasileira de Física Médica (ABFM) e pela
parceria entre as duas instituições. Com o rompimento dessa parceria, acontecida em 2004, ganha
força a necessidade de regulamentação profissional. Um projeto com esse objetivo é costurado e
levado ao senado em 2005. Sentiu-se falta no Instituto de Física da UFBA de estratégias que
possibilitassem aos seus graduandos algum contato com a área de Física Médica durante suas
formações.
A partir da década de 80 surgem outros serviços de Radioterapia no Hospital São Rafael,
Santa Casa de Itabuna, clínica ION(Feira de Santana) e, mais recentemente, em Vitória da
Conquista. Na década de 90 se constata a defasagem do parque de equipamentos radioterápicos. O
HAM e a Santa Casa de Itabuna, com a ajuda de recursos federais e de programas criados para esse
objetivo, adquirem novos e melhores equipamentos. Hospitais como o Português e o São Rafael,
com as vantagens fiscais de instituições filantrópicas, também melhoram sua estrutura, em uma
escala diferente mas não menos importante.
10
Apresentação do trabalho:
A apresentação do trabalho será composta por essa introdução, seguida de uma discussão
sobre o referencial teórico, e três capítulos. O primeiro, de caráter mais geral, abrangerá as
descobertas dos Raios X, da radioatividade e do potencial terapêutico desses elementos, além de
discutir a evolução das fontes de radiações e das normas de controle. Os capítulos dois e três
abordam a radioterapia na Bahia na primeira e segunda metade do século XX, respectivamente.
Referencial teórico:
Desde o início desse trabalho nos inquietamos com o tipo de enfoque historiográfico que
poderia ter a narrativa e procuramos encontrar um suporte teórico para o trabalho. Maia(1996), em
sua tese de doutorado ‘A trama das ciências na sociedade liberal’, nos diz:
“O pós-guerra presenciou solenes discussões centradas em questões da neutralidade da ciência, da
responsabilidade social do cientista, da existência de uma ciência pura em oposição a uma
aplicada, e, nesta última é permitido que a sociedade continue interferindo fortemente...“
Citando Bernard Barber3, discípulo de Merton e ambos pertencentes ao que alguns autores
consideram como sendo a primeira fase da sociologia da ciência, ele continua:
"A alarmante crise econômica mundial de 1930, que, segundo se dizia, revelava "o fracasso da
ciência"; o triunfo do nazismo germânico, com sua exaltação da "ciência ariana" e sua intolerância
para com os homens de ciência semita; e finalmente, a segunda guerra mundial, com a imediata
aplicação em grande escala dos últimos descobrimentos científicos, que culminam com a explosão
da primeira bomba atômica: eis aqui os graves transtornos que nos convenceram de que a ciência é
em efeito sensível em alto grau às influências de caráter social. A antiga ilusão da "ciência pura"
se desvaneceu quase por completo e hoje em dia já não contaria com um só partidário."
Grande parte do desenvolvimento da radioterapia, principalmente após a segunda metade
do século passado, se deve a essas ‘impurezas’ da ciência que fez desembocar nos hospitais fontes
de radiações cujos componentes principais foram produzidos preliminarmente nos laboratórios de
guerra. Consideraremos que essas fontes, os pacientes, os profissionais envolvidos diretamente na
3
Boaventura Santos em seu artigo ‘Da sociologia da ciência à politica científica’ atribui a Barber a visão de que o
método científico era universal, invariante, cumulativo e capaz de, em si mesmo, validar de forma absoluta o
conhecimento produzido. Isso caracterizava para Boaventura uma concepção lógico-positivista da ciência que é
rompida com a obra de Kuhn que diz que o conhecimento científico não é cumulativo e nem contínuo, operando por
‘saltos qualitativos’ que não se justificam em função dos critérios internos de validação da ciência. Esses saltos
ocorrem nos períodos em que os conceitos básicos aceitos pela comunidade cientifica(paradigmas) precisam ser
substituídos, alterando o curso da ciência ‘normal’ e entrando na fase da ciência ‘revolucionária’. Para o autor essa
abordagem de Kuhn permitiu a ancoragem da historia da ciência em fatores sócio-econômicos ‘tal como Cassirer,
Koiré e Bachelard a tinham ancorado na historia da filosofia’. (Santos, 1978)
11
prática, as ações da sociedade voltadas para o combate ao câncer e as normas de controle
constituem um conjunto apropriado para uma forma de abordagem que compreende a Ciência e
Tecnologia como uma rede interativa, rica em especificidades, literalmente imbricada com a
sociedade, que tem em Bruno Latour um dos pioneiros dessa vertente. Seu livro “Ciência em
Ação: Como seguir cientistas e engenheiros sociedade afora”, editado em português4 em 1997,
será a base de nossa discussão teórica.
Nele o autor entende que a essência da atividade cientifica é criar enunciados e ‘traduzir’5
interesses, isto é, a comunidade acadêmica deve sempre aumentar as alianças entre seus membros
e entre estes, seus equipamentos e o ‘mundo objetivo’; para isso, é preciso que todos se
transformem no processo. Não temos ciência e técnica, de um lado, e sociedade de outro. Essa
divisão artificial leva as pessoas a tentar explicar a Ciência e Tecnologia pela influencia de
fatores sociais isolados em ‘guetos’. Para ele:
“Esse é o significado da palavra social em expressões como ‘Estudos sociais da ciência’(...)O
determinismo social luta corajosamente contra o determinismo técnico, enquanto nenhum dos dois
existe senão na fantasiosa descrição proposta pelo modelo da difusão6”.Latour (1997, p. 233)
Para superar essa dificuldade o autor propõe o principio da simetria que procura não
conceder à sociedade privilégios negados à natureza:
“uma vez que a resolução de uma controvérsia é a causa da estabilidade da sociedade, não
podemos usar a sociedade para explicar como e por que uma controvérsia foi resolvida. Devemos
considerar simetricamente os esforços para alistar e controlar recursos humanos e não
humanos(...)Sem o alistamento de muitas outras pessoas, sem as sutis táticas que ajustam
simetricamente recursos humanos e não humanos, a retórica da ciência é impotente.” Latour (1997,
p. 237-239)
Latour(1997) usa a palavra tecnociência para descrever todos os elementos amarrados ao
conteúdo cientifico, por mais estranhos que pareçam, e a expressão ‘Ciência e Tecnologia’ para
4
A edição em inglês data de 1987.
5
As palavras que aparecem na versão em português do livro de 1997 são ‘transladar’, e ‘translação’ em vez de
‘traduzir’ e ‘tradução’ como aparece mais frequentemente nos textos de sociologia.
6
A tarefa da atividade cientifica é alistar e interessar atores humanos e não humanos. Quando essas estratégias
adquirem sucesso, o fato construído se torna indispensável e é visto como “progresso irreversível da ciência”, ou como
“ irresistível poder da tecnologia”. Restará às pessoas passar os objetos adiante, reproduzi-los, comprá-los. Essa
descrição de fatos e maquinas em movimento é chamada por Latour de modelo de difusão. Para ele trata-se apenas do
hiato que separa a ciência pronta (onde cabe o modelo de difusão) da ciência em construção (onde o modelo de
tradução de interesses é mais adequado).
12
designar o que fica da tecnociência quando se consegue mostrar que nenhum elemento estranho
ao conteúdo estritamente cientifico esteve presente na construção dos fatos. Ou seja, a ‘ciência e
tecnologia’ é apresentada como um subconjunto da ‘tecnociência’. Essa visão nos diz, em resumo,
que a construção de fatos e máquinas é um processo coletivo; cientistas e engenheiros falam em
nome de novos aliados que conformaram e angariaram; entender o que são os fatos e maquinas é o
mesmo que entender quem são as pessoas; a historia da tecnociencia, é, em grande parte, a historia
de todas as pequenas invenções feitas ao longo da rede para acelerar a mobilidade dos traçados ou
para aumentar a fidedignidade, a combinação e a coesão deles, de tal modo que a ação a distancia
se torne possível.
Como ‘primeira regra metodológica’ Latour propõe que estudemos a ciência em ação, e
não a ciência ou a tecnologia pronta; para isso devemos começar a abordagem antes que fatos e
máquinas se tenham transformado em caixas-pretas ou devemos acompanhar as controvérsias que
as reabrem. Ao longo de nosso estudo nos depararemos com algumas controvérsias; o efeito
biológico de doses baixas de radiação é um deles. Para doses muito baixas não se têm elementos
suficientes para se afirmar, categoricamente, que elas de fato são maléficas. Nessas situações:
“a Natureza nunca é usada como árbitro final, pois ninguém sabe o que ela é ou diz[...] Nossa
alternativa aqui será sermos tão relativistas quanto os cientistas que procuram transformar suas
alegações em fatos” Latour(1997, p.162)
Por outro lado não faltarão alegações, procedimentos, protótipos que venceram a corrida
probatória e se transformaram em fatos e máquinas tão bem estabelecidos que será muito ‘caro’
abrir essas ‘caixas pretas’. É fato, por exemplo, que os raios X são agentes terapêuticos de
fundamental importância para o tratamento de alguns tipos de câncer. Nessas partes seremos tão
realistas quanto aqueles que as descrevem. Para Latour isso torna difícil e ingrato o estudo da
tecnociência passada porém ele reconhece que:
“A natureza agora é considerada causa das descrições precisas de si mesma. Não podemos ser mais
relativistas do que os cientistas no que se refere a essas partes e continuar negando a evidência
quando ninguém mais está fazendo isso” Latour(1997, p.166)
Para essas zonas da ciência, que Latour chama de ‘frias’,
não há porque alimentar
dúvidas:
“A natureza fala claro, fatos são fatos. Ponto final. Não há nada que somar, nada que subtrair (...)
Por quê? Porque o custo da controvérsia é alto demais para um cidadão comum, ainda que se trate
de um historiador ou sociólogo da ciência.” Latour (1997,166)
13
No trecho seguinte ele expressa seu pensamento de forma mais contundente:
“Essa divisão de interpretação relativista e realista da ciência levou os analistas da ciência ao
desequilíbrio. Ou continuavam sendo relativistas mesmo em relação às partes resolvidas da ciência
– o que os fazia parecer ridículos – ou continuavam sendo Realistas mesmo em relação às partes
quentes e incertas – e faziam papel de bobos (...) Não tentamos solapar a solidez das partes aceitas
da ciência. Mas assim que tem inicio uma controvérsia nos tornamos tão relativistas quanto nossos
informantes. No entanto, não os seguimos passivamente porque nosso método nos permite
documentar tanto a construção do fato quanto da ficção, do frio, do quente...” Latour (1997,
p.166)
Moraes(2006), em seu artigo “Aliança para uma psicologia em ação: sobre a noção de
rede” nos traz um pouco mais de informações sobre o pensamento de Latour. Ela nos diz:
“...o que interessa ao pesquisador é acompanhar a construção dos fatos, das crenças, dos mitos, em
outras palavras, a rede é sinônimo de fabricação, de ação. Fabricação interessante, porque deve ser
considerada como um processo distribuído entre todos os atores (...) Para Latour, um ator é tudo o
que tem agência, isto é, ele se define pelos efeitos de suas ações. Isso significa dizer que um ator
não se define pelo que ele faz, mas pelos efeitos do que ele faz. E mais, o ator não se confunde
com o individuo, ele é heterogêneo, díspar, híbrido.Um quebra molas é um ator que redefine a
minha moralidade, que impõe efeitos sobre as minhas ações.”
Burgos(1999), em seu livro “Ciência na periferia: A luz síncrotron brasileira”, fruto de sua
tese de doutorado, entende que é com o modelo das redes tecnocientíficas que surge a mais sólida
alternativa ao pressuposto da sociologia mertoniana que via a ciência como uma atividade
intelectual singular, definida por uma relação com a natureza neutra e desinteressada. A relação
homem-natureza não pode ser separada da sociedade e essa realidade é percebida quando se usa o
modelo das redes, vistas pelo autor como:
“O resultado concreto do trabalho de conversão de um dado conhecimento em um fato cientifico,
trabalho este que supõe necessariamente a mobilização de interesses capazes de atuar como aliados
na sua objetivação. Assim, sua agenda de investigação prevê a realização do estudo sobre quais
são os interesses mobilizados, e de como eles foram reunidos em uma dada rede
tecnocientifica...Daí que, de acordo com o modelo das redes, o problema do lugar do cientista na
sociedade e a questão institucional da atividade devem ser estudados a partir da observação das
relações concretas existentes entre o conhecimento cientifico e os interesses e necessidades da
sociedade ” Burgos(1999, p. 8).
O trabalho de Latour começa a ganhar visibilidade em historia da ciência quando, nos anos
70, ele se incorpora a um laboratório de bioquímica da Califórnia, como antropólogo residente, e
procura estudar a atividade dos cientistas no seu próprio ambiente de trabalho. Seu livro Vida de
Laboratório descreve essa experiência. Entretanto, é no livro Ciência em Ação que as pesquisas
antropológicas procuram ganhar a dimensão de teoria geral acerca do funcionamento da ciência
moderna. Algumas críticas apontam as dificuldades de se universalizar conceitos obtidos a partir
14
de casos particulares; essas limitações, certamente, merecem atenção; porém elas são suficientes
para inviabilizarem a tentativa de uso, em outras realidades, de modelos assim construídos?
Bourdieu(2004) parece pensar que não, quando se expressa dizendo:
“De fato, todo o meu pensamento científico se inspira na convicção de que não podemos capturar a
lógica mais profunda do mundo social a não ser submergindo na particularidade de uma realidade
empírica, historicamente situada e datada, para construí-la, porém, como ‘caso particular do
possível’(...)Estou convencido de que, ainda que tenha toda a aparência de etnocentrismo, a
proposta de aplicar a um outro mundo social um modelo construído de acordo com essa lógica é,
sem dúvida, mais respeitosa em relação às realidades históricas (e das pessoas) e, sobretudo,
cientificamente mais fecunda do que o interesse que tem o curioso pelos exotismos, pelas
particularidades aparentes ...”. Bourdieu(2004, p. 15)
Ou seja, sem tentar diminuir a necessidade de adaptações do modelo, é possível enxergar
méritos no fato das propostas do livro Ciência em Ação terem emergido de ‘realidades empíricas
historicamente situadas e datadas’; no livro, o autor, não só foi capaz de apresentar um conjunto de
‘regras metodológicas’ e ‘princípios’ que podem ser usados como uma ‘porta de entrada’ para se
começar um estudo sobre Ciência, Tecnologia e Sociedade, como parece mostrar, em várias
citações, seu interesse pelo tema das radiações ionizantes. A mesma afinidade e as características
de sua linha investigativa são vistas em outros de seus trabalhos como ‘Joliot: a história e a física
misturadas’(que aborda as articulações, na França de Joliot, em torno da obtenção da energia
nuclear)7 e em ‘Pasteur e Pouchet: heterogênese da historia das ciências’, onde, mesmo o tema
central sendo a ‘gênese’ dos ‘microbios’ e da ‘historia das ciências’, não faltou ‘espaço’ para ele
assinalar a controvérsia que existe em torno do perigo das radiações nucleares em baixas doses.
Não é nossa pretensão seguir rigidamente as ‘regras ’ propostas pelo autor, até porque
elas próprias podem ser consideradas, em princípio, simples ‘alegações’ potencialmente capazes de
darem suporte teórico ao presente estudo; como tal, não estarão elas imunes às ‘transformações’
próprias do ‘modelo de tradução’ que Latour defende. Não poderemos, por exemplo, tentar dar o
mesmo espaço a ‘vencidos’ e ‘vencedores’ próprios de uma história como a que pretendemos
narrar, até porque escolhemos, pelas razões expostas na metodologia, um período muito longo.
Não obstante reconheçamos a necessidade de adaptações como essa, acreditamos haver
credenciais e elementos suficientes para considerarmos que a visão de rede de tecnociência
7 Esse trabalho cita como uma de suas fontes principais Spencer Weart, físico de formação e autor de numerosos
artigos históricos e de livros conceituados como “Scientists in Power”, “Nuclear Fear: A History of images”, e
“Never at War: Why Democracies Will Not Fight One Another” e “The Discovery of Global Warming” (O
Descobrimento do Aquecimento Global).
15
apresentada em Latour(1997) pode se constituir em uma boa ‘ancoragem’ teórica para
acompanharmos o uso terapêutico dos raios X e da radioatividade na Bahia.
Para finalizar essa introdução nos parece oportuno assinalar que será uma narrativa que
envolverá um período não muito longe do tempo presente. Isso sugere que podem surgir problemas
como os identificados por Spencer Weart, em “O Aquecimento Global – A historia de um
descobrimento”. No último capítulo o autor diz:
“Quanto mais uma descrição de acontecimentos se aproxima do presente, menos se pode
qualificá-la de ‘história’ e mais ela se parece com algo distinto (com jornalismo, talvez). As
especiais virtudes que buscamos em uma obra de historia – as grandes perspectivas e a análise
objetiva – se desvanecem.”
Também será uma narrativa onde, quem narra, atuou como físico em radioterapia nos
últimos catorze anos do século passado e como consultor da DIVISA (Diretoria de Vigilância
Sanitária do Estado da Bahia) de 2002 até 2006. Novamente será de bom alvitre não esquecer
Spencer Weart quando ele complementa “... e o que é pior – as opiniões sobre as controvérsias
atuais afetam com especial virulência as idéias que nós temos do passado recente”.
16
1. A DESCOBERTA DOS RAIOS X, DA RADIOATIVIDADE E DE SUAS AÇÕES E
RISCOS.
No final do século XIX o mundo é surpreendido por duas noticias que teriam grande
repercussão na ciência - a descoberta por, Roentgen, dos Raios X e a descoberta da Radioatividade,
atribuída pela Academia de Ciências da França à Becquerel. Possibilidades terapêuticas logo
ficaram investigadas. Nesse capítulo acompanharemos a descoberta dos
Raios X e de seu
potencial terapêutico, a evolução dos equipamentos de Raios X, a descoberta da radioatividade e
de seu potencial terapêutico, e a evolução das fontes radioativas usadas para terapia.
1.1 – Os Raios X e sua ação terapêutica
No final do século XIX um dos temas que interessava aos físicos era a natureza das
moléculas e átomos; muitas pesquisas eram feitas fazendo-se passar eletricidade através de gases
rarefeitos e estudando-se o comportamento dessas moléculas. Para esse objetivo foram construídos
tubos de raios catódicos (o tubo de Crookes era um deles) que consistem de uma ampola de vidro
no qual se estabelece uma diferença de potencial elétrico entre dois pontos de seu interior. A foto
abaixo, exibida em Glasser (1993), numa cortesia do Museu de Munique, mostra a bobina de
indução(a), os tubos de Lenard(b) e os tubos de Crookes(c) usados por Roentgen:
17
Alguns físicos estavam intrigados com um brilho que surgia no vidro do tubo, parecendo
vir do eletrodo negativo ou “cátodo”, que se tornava mais intenso na medida em que se melhorava
a qualidade do vácuo. Wilhelm Conrad Roentgen, físico alemão, era um entre esses físicos que
tentavam lançar alguma ‘luz’ sobre o que ocorria no interior do tubo. O que ele observou em um
material fluorescente (platino-cianeto de bário), fora do tubo, não era exatamente a ‘luz’ que ele
esperava encontrar naquele dia 8 de novembro de 1895.
Segundo entrevista concedida por
Roentgen na época e parcialmente transcrita em Martins (1998), o físico alemão declara:
“Eu estava interessado há muito tempo no problema dos raios catódicos estudados por Hertz e
Lenard em tubos de vácuo. Eu havia seguido suas pesquisas e as de outros com grande interesse e
decidira que logo que tivesse tempo faria algumas pesquisas próprias [...] Eu estava trabalhando
com um tubo de Crookes coberto por uma blindagem de papelão preto. Um pedaço de papel com
platino-cianeto de bário estava lá na mesa. Eu tinha passado uma corrente pelo tubo e notei uma
linha preta peculiar no papel. O efeito era algo que só poderia ser produzido, em linguaguem
comum, pela passagem de luz. Nenhuma luz poderia provir do tubo, pois a blindagem era opaca a
qualquer luz conhecida, mesmo a do arco-elétrico”.
Nenhuma teoria na época poderia explicar aquilo que, na ausência de uma origem
conhecida, Roentgen chamou de Raios X. Observações exaustivas o fizeram chegar a algumas
conclusões. Os raios X atravessavam madeira, o corpo humano e metais; sensibilizavam filmes
fotográficos; não interagiam com o campo magnético; não eram desviados por prismas ou lentes.
Em 28 de dezembro de 1895 ele publica seu primeiro artigo e o fez chegar, juntamente com uma
‘fotografia de Roentgen’ mostrando a estrutura óssea de uma mão, aos olhos de cientistas como
Boltzmann, Kelvin, Lorentz e Poincaré. O trabalho causou um impacto imediato. Os físicos que
dispunham de um tubo de raios catódicos correram para suas bancadas tentando reproduzir os
resultados. Segundo Martins(1998), apenas no ano de 1896 foram publicados mais de 1000 artigos
sobre o tema.
Uma observação crucial sobre esses novos raios foi a de que ele era capaz de causar fortes
reações na pele (eritema), fato relatado no início de 1896, que regredia após alguns dias sem novas
exposições aos raios X. O mistério desses raios e as observações dos danos biológicos causados
por eles levaram à suposição de que eles teriam propriedades terapêuticas. Várias tentativas
ocorreram em tratamentos de tuberculose, processos inflamatórios e em diversos tumores.
A “corrida probatória” da eficácia terapêutica dos Raios X (bem como de outras radiações
ionizantes) só se manteve para alguns tumores. Eles foram utilizados em 29 de janeiro de 1896
para o tratamento de um câncer de mama, e em julho, na França, numa tentativa de tratamento de
um câncer gástrico, com relato de melhora da dor e diminuição da massa tumoral. Bentel(1996)
18
relata que em 1899 um tumor de células basais foi curado utilizando-se essa técnica e, assim, a
Radioterapia começou a se desenvolver como procedimento viável nos tratamentos de tumores.
Neiro Waechter da Mota8 nos relata que o médico Becker Pinto foi pioneiro no Brasil no
uso terapêutico dos Raios X , ao utilizá-los, em 1901, para tratamentos de tumores de pele e que,
em 1903, o professor Nogueira Flores ‘curou’, com essa terapêutica, um tumor maligno na pele do
nariz de um paciente. Schimidt(1905), como será visto no capítulo três, nos traz dados que
sugerem que em 1905 já se fazia uso desses raios, com objetivo terapêutico, na Bahia.
Mesmo não sendo nosso foco, convém registrar que com o objetivo de diagnóstico,
Antonio C. N. Britto9, relata que o médico Alfredo Britto10 ao retornar de uma viagem para a
França iniciada em julho de 1896, trouxe, em 12 de março de 1897, um aparelho de raios X
inaugurando a radiologia médica na Faculdade de Medicina da Bahia. O atendimento de um
soldado ferido na guerra de Canudos, no dia 27 de julho de 1897 é assim descrito:
“O pioneiro e histórico exame foi realizado na Clínica Propedêutica Médica, da qual era titular,
instalada no Hospital Santa Isabel, da Casa da Santa Misericórdia, em 9 de agosto do mesmo ano.
A dita radioscopia revelou as dimensões e posição de uma bala localizada no primeiro espaço
intercostal esquerdo.” Britto(2002)
Para Barp(2006) esse acontecimento foi importante não só do ponto de vista histórico
como do ponto de vista estratégico, pois demonstrava que a Faculdade de Medicina da Bahia tinha
iguais condições de competir com a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Isso ajudaria,
segundo a autora, a fazer com que perdesse força uma proposta apresentada na época de subordinar
a instituição baiana à Faculdade do Rio de Janeiro.
8
Radiooncologista do Serviço de Radioterapia do Hospital Santa Rita e da Santa Casa de Misericóridia de Porto
Alegre(Pinto, 1995, p.34)
9 Vice-presidente do Instituto Bahiano de História da Medicina e Ciências Afins, em Conferência no Anfiteatro
Alfredo Britto, na Faculdade de Medicina da Bahia. Britto(2002).
http://www.fameb.ufba.br/historia_med/hist_med_art25.htm
10 Alfredo Thomé de Britto(1863, 1909) graduado na Faculdade de Medicina da Bahia em l885, foi nomeado adjunto
de Clínica Médica em l888, professor catedrático de Clínica Propedêutica em 1893 e Diretor da Faculdade de
Medicina da Bahia no período de 1901 a 1908. Britto(2002).
http://www.fameb.ufba.br/historia_med/hist_med_art25.htm
19
1.1.1 – A evolução do conhecimento sobre o câncer
A constatação da eficácia dos Raios X e de outras radiações ionizantes no tratamento dos
neoplasmas aconteceu bem antes de uma compreensão satisfatória da origem dos mesmos.
Segundo Oliveira(1924), a teoria parasitária predominava desde a mais remota antiguidade:
“Já em 1557, Lusitanus punha em evidencia o facto por elle observado de trez creanças, filhas de
mãe cancerosa, terem adquirido a infecção; a partir dessa época, casos freqüentes eram registrados
com o fim de demonstrar a existência do contágio[...]O Dr. J. Mendonça, clinico na capital do Pais,
refere-se aos serviços profissionaes prestados a empregados de uma casa bancaria, no Rio de
Janeiro, e todos fallecidos em conseqüência de carcinomas...” Oliveira(1924, p.8)
Fatos como esses, os quais mostravam a ocorrência de casos semelhantes em pessoas sem
vínculos familiares, davam ainda mais força à teoria parasitária. A legislação sanitária de 1920
vinha um pouco no rastro dessa visão, pois, segundo Carvalho(2006), ela:
“estabeleceria em seus principais pontos, a notificação obrigatória do óbito por câncer em
impressos especiais, que seriam criados pela Inspetoria de Lepra e Doenças Venéreas. Sem uma
patologia correlata, o câncer ficaria atrelado à lepra, devido às dúvidas que ainda pairavam no meio
cientifico sobre a possibilidade de contágio[...].”Carvalho (2006, p.37)
Os pacientes vitimados pelo câncer, que já carregavam o peso de uma doença associada à
dor, mutilação, necrose de tecidos e morte iminente, teriam ainda que carregar o peso de uma
rejeição
que se fundamentava na
crença de ser o câncer uma doença contagiosa. Esses,
certamente, não são fardos fáceis de suportar, o que levava muitos pacientes a sucumbirem
precocemente,
à teoria
nem sempre pelo câncer em si. A partir da década de vinte, entretanto, a reação
parasitária se tornaria mais intensa. Oliveira(1924) assinala
consideravam as neoplasias como uma doença nitidamente
que os patologistas
diferenciada das moléstias
‘infectuosas’; eles defendiam outras origens para o câncer, como processos inflamatórios
reincidentes ou
predisposição ‘específica da célula normal em tornar-se cancerosa, sob a
influencia de um agente externo’. O autor se mostra bastante pragmático em relação ao assunto:
“Apesar do muito que se tem escrito relativamente à origem dos neoplasmas [...] nenhuma
conclusão séria nos é permitida tirar do quanto sabemos com relação à origem dos neoplasmas e,
assim sendo, continuamos na máxima ignorância quanto a serem as neoplasias de origem
parasitária ou não [...] Se, porém, no caso a que me venho de referir, a cirurgia é impotente para
debelar o mal, pode não sê-lo se ao tratamento cirúrgico quisermos a associação da Curietherapia
ou da Roentgentherapia”. Oliveira(1924, p.1)
Uma melhor compreensão da natureza das neoplasias precisaria aguardar mais pesquisas.
Na segunda metade do século XX já se sabia que a maioria das células em nosso corpo tem um
tempo de vida limitado - milhões de novas células são produzidas diariamente para substituir
20
aquelas que morrem. Assim, é fundamental para a vida o processo de divisão celular; é a partir
desse processo que novas células são produzidas. As células se dividem (processo conhecido como
mitose) podendo ocorrer o surgimento de alguma célula com anormalidade. Salvajiolli(1999) nos
mostra que essa anormalidade pode ser, por exemplo, um desequilíbrio entre as atividades de
oncogenes (genes que estimulam o processo de divisão celular) e de genes supressores ( genes que
inibem o processo de divisão celular). Em situação normal a célula defeituosa é destruída ou pelo
sistema imunológico ou por um processo conhecido como apoptose, mecanismo pelo qual uma
célula se auto-destrói, como se estivesse previamente programada para esse fim. A célula
defeituosa, ao se dividir, passaria facilmente para as células descendentes a característica de
inibição do mecanismo de apoptose, levando a um processo de divisão sem controle das células;
tem-se, então, o que se chama de neoplasia maligna ou câncer.
Observando os comentários seguintes extraídos de Oliveira(1924), veremos que, apesar da
carência de conhecimento da época, algumas idéias apresentadas podem se encaixar dentro da
visão que se adquiriu da doença:
“A meu ver, o parasita – se é que existe – é fator secundário [...]As neoplasias têm como origem
elementos celulares isolados num organismo, capazes de se multiplicarem desde que sejam
excitados por um agente qualquer – como a sífilis, a esclerose, infecções várias, traumatismos, as
diversas irradiações, irritantes químicos, etc [...] Estou mesmo a pensar que organismo não exista
no qual algum desses elementos não se ache abrigado, esperando pelo excitante que, por ventura
aparecendo o fará se multiplicar”
O desequilíbrio que leva a um processo neoplásico têm, de fato, múltiplas causas como
pode ser visto no quadro abaixo, extraído parcialmente de Coelho(1996):
Agente
Órgão e Localização
Tabaco
Laringe, pulmão, boca, faringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga
Álcool
Boca, faringe, esôfago, fígado
Radiação ionizante
Sistema hematopoético, mama, tireóide, pulmão, esôfago, estômago
Radiação solar
Pele
Vírus e parasitas
Linfoma de Burkitt, nasofaringe, fígado, bexiga, útero, sistema hematopoético
Deficiência alimentar
Sarcoma de Kaposi, boca, esôfago, estômago, colo, pâncreas, próstata, mama
Poluição
Aparelho respiratório, intestino grosso, bexiga
Contraceptivos esteróides
Fígado
Estrógenos conjugados
Endométrio
Andrógenos-esteróides anabolizantes Fígado
21
Com a ‘predisposição celular’, que hoje poderia ser chamada de ‘fator genético’, e
inúmeros fatores externos capazes de desestabilizar o equilíbrio celular, não é de se estranhar que
tantas pessoas desenvolvam câncer e que esse diagnóstico venha crescendo. Assim é que, segundo
Coelho(1996), a probabilidade de que uma pessoa venha a desenvolver câncer até os 75 anos varia
de 9 a 32% entre as mulheres e de 9 a 42% entre os homens. Mas que não nos indignemos,
‘precipitadamente’ com essa ‘rebeldia’ da natureza; alguns especialistas chamarão a atenção para o
lado reverso da questão: “É surpreendente que bilhões de células do corpo humano normalmente
funcionem em perfeita harmonia, cada célula sabendo seu lugar e fazendo o trabalho planejado”
Ress(1999).
Para o paciente de hoje, mesmo com essa visão menos estigmatizada, ainda é muito duro
receber um diagnóstico de câncer. O sentimento de rejeição por um risco de ‘contágio’, entretanto,
não precisa ser mais carregado. Visto que o prognóstico varia significativamente com o tipo de
tumor e da região, fragmentar o diagnóstico em ‘câncer de...’ ajuda a se ver o câncer como um
conjunto de doenças e contribui para a desmistificação da mesma; acredita-se que isso diminui,
pelo menos para o paciente com um bom prognóstico, o impacto emocional do diagnóstico e ajuda
na recuperação do paciente. Além disso, estatísticas como as apresentadas abaixo pelo Hospital do
Câncer de São Paulo, não só trazem mais esperança,
como alertam para a importância da
prevenção e do diagnóstico precoce:
“75% dos tumores humanos podem ser prevenidos e 25% podem ser diagnosticados precocemente,
o que reforça a importância do acesso à informação ainda na escola. No Hospital do Câncer, duas
em cada três pessoas (66%) são curadas. Entre as crianças, o índice é de 73%, ou seja, três em cada
quatro ficam livres dos tumores. Quando o diagnóstico é precoce, a cura alcança 90%[...] A
prevenção continua sendo o melhor remédio, sobretudo porque cerca de 70% dos casos de câncer
são causados pela exposição indevida a fatores de risco que poderiam ser facilmente evitados,
sobretudo entre crianças e adolescentes. O cigarro, por exemplo, é responsável por cerca de 35%
de todos os tumores, o álcool, 15%. A exposição indevida ao sol é responsável por 10% das
ocorrências. As bactérias ou vírus (como o HPV) respondem por 10%.” (ABFM, edição 02, 2003)
Coelho(1996) nos mostra que
dois terços dos pacientes com diagnóstico de câncer
precisarão utilizar radiações ionizantes em alguma fase do tratamento para que índices como esses
divulgados, que dependem de vários fatores e da associação de outros recursos terapêuticos,
possam ser atingidos. Mas, qual é afinal o modo de agir das radiações sobre a célula?
Oliveira (1924) responde a essa pergunta da seguinte forma:
“A chromatina dos núcleos cellulares sofrendo uma alteração de tal modo sensível no seu
poder vital perde a funcção de reprodução e, mais ainda, vem a cellula a morrer em tempo variável
e proporcional à intensidade das radiações. E, por autolyse ou phagoctose, desapparecem as
22
celeluas mortas sendo que as substancias intercellulares do tecido são reabsorvidas; o tecido
irradiado vem lentamente a desapparecer por um processo progressivo e não por destruição brutal
semelhante a uma cauterisação”
Não se teria muito a acrescentar a essa visão, digamos ‘biológica’, do modo de agir das
radiações; de um ponto de vista mais ‘físico’ pode-se dizer que a força terapêutica das radiações
vem de sua capacidade de ionizar o meio onde ela interage. Em um processo de ação direta, a
ionização pode danificar uma macromolécula importante (o DNA, por exemplo) inviabilizar a
célula e leva-la à morte; em um mecanismo de ação indireta a ionização do meio (água, por
exemplo) produz radicais livres que, ao interagirem com as células, provocam danos letais à
mesma. Como a maior parte do corpo humano é composta por água, a ação indireta, acredita-se,
deve ser predominante.
Não foi apenas a compreensão da origem das neoplasias e do mecanismo de ação das
radiações que precisou evoluir para construir a especialidade. As fontes de radiações também
precisaram evoluir e esse é nosso próximo tema.
1.1.2 A evolução dos equipamentos de Raios X
Tentando traçar um quadro da evolução desses equipamentos extraimos de
Salvajolli(1999) uma foto de um aparelho de raios X tratando uma mama em 1905:
O autor nos mostra ainda que melhores tubos e melhores transformadores fizeram com
que, por volta de 1915, conseguia-se produzir uma diferença de potencial elétrico da ordem de 100
23
KV; em 1920, Seitz e Wintz, na Alemanha, introduziram a radioterapia ‘profunda’, com um
aparelho de 200 KV. Estudos desenvolvidos em 1924, e que serão vistos no capítulo II, mostram
que, nessa época, já se utilizava, aqui na Bahia, aparelho de raios X com essa energia..
Em 1928, o Instituto de Tecnologia da Califórnia dispunha de um aparelho de 750 KV que
veio a tratar o primeiro paciente dois anos depois. Em 1935, o Laboratório Kellogg construiu um
enorme aparelho de radioterapia externa, de 1 MV, com um tubo de cerca de 10 m de
comprimento, capaz de tratar quatro pacientes ao mesmo tempo, emitindo 20 Roentgen por
minuto, a DFP* de 70 cm, ao custo de 50.000 dolares. Necessitava da presença de engenheiros e
*
físicos para sua operação e manutenção. Um gerador de Van der Graaff, capaz de produzir fótons
com energia de até 5 MeV, “constitui-se em uma revolução no emprego da radioterapia pela
possibilidade de se tratar lesões profundas sem efeitos significativos sobre a pele[...]o primeiro
paciente foi tratado em 1937[...]Produzia energia da ordem de 1 MeV, a taxa de 40 roentgen11 por
minuto, a DFP de 80 cm. Seu custo unitário foi de 26.000 dolares. Até 1969, 43 dessas máquinas
foram instaladas, sendo 35 nos EUA.”(Salvajoli, 1999).
Acelerar elétrons exclusivamente através de uma diferença de potencial elétrico esbarra
em inúmeras dificuldades técnicas e operacionais quando se deseja obter energias mais altas.
Deve-se a Joseph Slepian, engenheiro elétrico da Westinghouse, a idéia da aceleração de elétrons
por indução magnética que, em 1922, apresentou uma patente de um tubo de raios X parecido com
um Betatron; embora não tenha funcionado, a patente mostrou que ele enxergou alguns anos à sua
frente. O Betatron veio a ser desenvolvido de fato entre 1938 e 1940, com energia de 2.3 MeV e,
em 1942, com energia de 20 MeV. Algumas unidades desse acelerador foram adquiridas por
hospitais aqui no Brasil, e podemos citar o hospital de Juiz de Fora, onde o físico baiano Joel
Francisco trabalhou, e o hospital Mario Kroeff, no Rio de Janeiro.
Mas o projeto de acelerador que mais se adaptou às necessidades médicas foi o projeto de
acelerar elétrons através de um guia de ondas eletromagnéticas. Embora essa idéia tenha surgido
em 1924, faltava nessa época a tecnologia necessária, que só veio surgir a partir das pesquisas com
o Radar. Dois grupos se destacaram - o grupo inglês, da British Telecommunications Research
Establishement, e o grupo que veio a constituir a Varian Associates.
*
Distancia Fonte Pele
Unidade de radiação baseada na capacidade da mesma de ionizar o ar.
11
24
Segundo Lenoir(2003), em seu trabalho “Fabricante de Instrumentos e Construtores de
Disciplinas- O caso da Ressonância Magnética”, A Varian Associates foi fundada em 1948 por
Russel Varian, Sigurd Varian, William Hansen, Edward Ginzton e Leonard Schiff, que era então
diretor do Departamento de Física de Stanford. Estes homens se reuniram para formar uma
companhia de pesquisa em física e engenharia nos limites de Stanford, parcialmente como uma
resposta aos impedimentos de suas agendas de pesquisa no ambiente pós-guerra daquela
universidade. A idéia de encorajar companhias emergentes a se desenvolver na vizinhança de
Stanford tinha sido posta em prática por Frederick Terman, decano de engenharia em Stanford.
Como diretor do departamento de Rádio, dedicado ao desenvolvimento de contra medidas do
radar, Terman coordenou um largo quadro de físicos pesquisadores e teve a responsabilidade de
transformar em invenções a pesquisa do laboratório, supervisionando sua fabricação nos
laboratórios Bell, GE, RCA e Westinghouse. Ao escrever sobre esse tempo no laboratório de
Rádio, ele observou que ficou impressionado com a quantidade de trabalho exigida para
transformar um invento de um modelo de trabalho em um invento pronto para a fabricação.
Como é sugerido em Latour (1997), isso não é de surpreender, pois nessa fase de
desenvolvimento de um produto se deve
apostar muito mais na ‘tradução’ de interesses
(alistamento de técnicos, de financiadores de recursos, de possíveis usuários, etc,) do que na
simples difusão dos fatos. Esse tipo de processo
requer muito mais atores do que se pode
imaginar, de forma que, no final, é difícil se atribuir a um pequeno número de pessoas o resultado
de um trabalho tão complexo.
Para Salvajioli (1999), o grupo inglês foi o primeiro a desenvolver um acelerador linear de
elétrons, em novembro de 1946, porém o grupo de Stanford não ficou muito atrás. Em 1952, em
Londres, foi instalado o primeiro acelerador linear, capaz de emitir fótons com energia de até 8
MeV , iniciando suas atividades em agosto de 1953. Embora vários aceleradores tenham sido
desenvolvidos pelos grupos de Stanford para fins de investigação física, a construção de um
acelerador linear para fins médicos, na América, se deve ao médico Henry Kaplan e ao físico E. L.
Ginzton, ambos da Universidade de Stanford, na Califórnia . Este acelerador isocêntrico, de 5
MeV, instalado em 1955, em São Francisco, deu início ao tratamento de pacientes em janeiro de
1956.
25
Os aceleradores lineares com objetivo terapêutico12 começam a chegar ao Brasil na década
de 70; na Bahia é instalado em 1976, no hospital Aristides Maltez, o Clinac 4, da Varian,
apresentado como o primeiro aparelho do norte-nordeste. Segundo o físico baiano Joel Francisco,
esse também foi o modelo do primeiro acelerador linear instalado no Brasil, no Hospital Oswaldo
Cruz, em São Paulo. Segundo Pinto(1995), em 1983 foram catalogados cerca de 41 aceleradores
lineares em todo o Brasil. O esquema básico de seu funcionamento, extraído de Scaff(1997), pode
ser sintetizado da seguinte forma:
Uma fonte de ondas de radiofreqüência (magnetron ou klistron) produz ondas
eletromagnéticas de freqüência na faixa de 3.000 MHz. Elétrons são injetados no tubo em um
ponto onde a velocidade da onda é mínima. A produção da onda de RF é sintonizada de tal forma
com os elétrons injetados que a mesma criará no guia de ondas configurações eletromagnéticas
capazes de acelerar progressivamente os elétrons, fazendo-os adquirir alta energia. Ao se chocar
com o alvo, os raios X serão produzidos. Dessa forma, se produz fótons com energias superiores a
4MeV, sem a necessidade de se estabelecer diferenças de potencial elétrico superiores a 4 MV no
tubo acelerador. Estabelecer uma diferença de potencial elétrico entre dois pontos do tubo é a
forma convencional de se produzir raios X de energias mais baixas (os aparelhos de raios X
convencionais que foram produzidos comercialmente para radioterapia possuem diferença de
potencial elétrico da ordem de 250 KV). Entretanto, para se obter energias mais altas, o modo
convencional de aceleração dos elétrons é inviável tecnicamente.
12
A historiadora Ana M. Ribeiro de Andrade lembra que, com outro objetivo – o de realizar pesquisas em física foram instalados no CBPF quatro aceleradores lineares de elétron com energias de 2 MeV(1963), 8 MeV(1968) e 28
MeV(entre 1972 e 1975)
26
1.2 A radioatividade e a ação terapêutica das radiações nucleares
Três semanas após a publicação do artigo de Roentgen, Poincaré o apresenta em uma
reunião da Academia de Ciência Francesa e faz o seguinte comentário, extraído de Martins(1990):
“Seja o que for, estamos diante de um agente novo, tão novo quanto o eram a eletricidade no
tempo de Gilbert, ou o galvanismo no tempo de Volta (...) É, portanto, o vidro que emite os raios
Roentgen, e ele os emite tornando-se fluorescente. Podemos nos perguntar se todos os corpos cuja
fluorescência seja suficientemente intensa não emitiriam, além de raios luminosos, os raios X de
Roentgen, qualquer que seja a causa de sua fluorescência. (Poincaré, 1896, p.56)”
Essa conjectura de Poincaré relacionando os raios X com o fenômeno da fluorescência tem
problemas; entretanto, ela colocou vários pesquisadores em uma pista que poderia levá-los à outra
grande descoberta que estava por vir, a radioatividade.
Dentre os cientistas que se interessaram pela hipótese de Poincaré encontrava-se Henri
Becquerel. Filho e neto de cientistas atuantes, inclusive nas áreas de fluorescência, Becquerel não
tardou a se envolver com o tema e realizou alguns trabalhos utilizando urânio; os resultados das
observações foram apresentados à Academia de Ciências francesa no dia 24/02/189613 e no dia
02/03/1896. Nessa segunda comunicação, extraída parcialmente de Martins (1990), ele diz se
referindo aos sais de uranio:
“As mesmas lamelas cristalinas (...) sem receber excitação por incidência de radiação e mantidas
na obscuridade, ainda produzem as mesmas impressões fotográficas (...) Uma hipótese que surge
muito naturalmente ao espírito seria a suposição de que essas radiações (...) poderiam ser radiações
invisíveis emitidas por fosforescência, cuja duração de persistência fosse infinitamente maior do
que a das radiações luminosas emitidas por essas substâncias... (BECQUEREL, 1896b)”
Apesar da observação de que a substância pode emitir os raios sem o estímulo da luz,
Becquerel continua apostando que é por fosforescência. De forma controversa, pelo menos para
Martins(1990), que faz uma profunda análise disso, a Academia francesa viu nesse artigo a
descoberta da radioatividade. Para Martins a única novidade desse artigo é a constatação de que a
13 Nessa primeira comunicação, extraída parcialmente de Martins(1990), ele mostra claramente que o fenômeno
observado estava relacionado com a fosforescência: “Em uma reunião precedente (da Academia de Ciências francesa),
Charles Henry notificou que, ao se colocar sulfeto de zinco fosforescente no caminho dos raios que saem de um tubo
de Crookes, aumentava a intensidade das radiações que penetram o alumínio. Além disso, Niewenglowski descobriu
que o sulfeto de cálcio fosforescente, comercial, emite radiações que penetram em substâncias opacas.
Esse
comportamento se estende a várias substâncias fosforescentes e, em particular, aos sais de urânio, cuja fosforescência
tem uma duração muito curta (...) Pode-se concluir dessas experiências que a substância fosforescente em questão
emite radiações que penetram um papel opaco à luz e reduzem sais de prata(Becquerel, 1896a)”.
27
‘fosforescência invisível’ parecia durar muito mais do que a ‘fosforescência visível’. Para ele
nenhum dos artigos de Becquerel, incluindo o último, o convence de que a radioatividade tivesse
sido descoberta. Para ele “os trabalhos de Becquerel não estabeleceram nem a natureza das
radiações emitidas pelo urânio nem a natureza sub-atômica do processo.”
Esse debate assinala a importância de abordagens em História da Ciência que procuram
mostrar que mesmo informações amplamente divulgadas no âmbito acadêmico podem ser
questionadas à luz de uma vertente que não se iniba diante de controvérsias ou de mitos. O
pensamento de Latour talvez possa ser usado em apoio à tese de Martins; ele diria que esse modo
de analisar o passado: “chama-se história whig, ou seja, uma história que abençoa os vencedores
(...) Não precisamos de uma, mas de muitas razões para explicar como uma controvérsia cessou e
uma caixa-preta se fechou”Latour (1997, p.165). Bem, quanto à compreensão da natureza das
radiações isso foi acontecendo gradualmente com a publicação de trabalhos de vários cientistas,
principalmente aqueles realizados pelo casal Marie e Pierre Curie, e por Rutherford. O fato é que o
mundo deu boas vindas às duas descobertas; o homem passou a ter informação do que ocorria
dentro do corpo humano, sem incisão cirúrgica. O átomo, gradativamente, passou a ter a sua
estrutura revelada, e abriu suas ‘portas’ para a física moderna.
1.2.1 A descoberta de novos elementos radioativos.
Marie Sklodowska Curie(l867-1934), imigrante polonesa, inicia em 1897 sua tese de
doutoramento escolhendo como tema a investigação dos raios emitidos pelos compostos à base de
urânio. Em abril de 1898 ela e seu marido Pierre Curie(1859-1906) identificaram o tório e usaram
o termo radioatividade para denominar o fenômeno de emissão de raios que esse elemento e o
urânio apresentavam. Em julho do mesmo ano a descoberta do polônio é noticiada na academia de
ciência francesa.
Os trabalhos com o composto de urânio continuam e, em 26 de dezembro do mesmo ano,
Becquerel, supervisor dos trabalhos de M.Curie, apresenta um trabalho na Academia de Ciências
de Paris no qual eles afirmam haver razões para acreditarem na existência de sinais de um
elemento químico puro; esse elemento, o rádio, teria, segundo Mould(1998), um espectro
característico para sua radiação. Esses trabalhos levaram o casal e Becquerel a ganharem o
prêmio Nobel de Física em 1903.
28
O elemento rádio ‘apresentado’ em 1898 pelos Curie foi inicialmente uma alegação
fundamentada nas características dos raios por ele emitidos. Para convencer os discordantes de
que aquele era de fato um novo elemento, os Curie precisariam modificar as provas e reformular a
definição de seu objeto. Eles sabiam que precisavam extrair da Pechplenda (matéria bruta cujo
urânio é o constituinte principal) uma quantidade de rádio suficiente para ser pesada e ter sua
massa atômica estabelecida. Seriam necessárias toneladas de matéria bruta. Onde consegui-la?
Como pagar por ela? Como armazená-la? Como extrair o rádio? Parte da resposta veio dos
fabricantes de vidro da antiga Tcheco-Eslováquia que compravam o composto para extrair o urânio
de que precisavam e jogavam fora o excedente. Mesmo não tendo que pagar pelo produto era
preciso fazê-lo chegar a Paris e isso era feito através de carroças, com um certo custo.
Para que o rádio, elemento raríssimo em seu estado puro, aparecesse em uma balança em
quantidade inferior a um décimo de grama, transcorreram quase quatro anos de processamento.
Para termos idéia da dimensão desse trabalho Bentel(1996) nos diz que para se isolar 1 g do
elemento era necessário usar “500 toneladas de minério bruto, 10.000 toneladas de água destilada,
1000 toneladas de carvão e 500 toneladas de químicos”. Estabelecido seu peso atômico em 225,93
a alegação passa a ser um objeto novo, parte da natureza, e ganha um espaço na tabela periódica.
Nesse ponto, o tipo de gente necessária para dotar o fato de durabilidade e amplitude precisa ser
modificado e os médicos passam a testá-lo com objetivos terapêuticos.
Essas entrelinhas da “ciência em ação” normalmente ficam ocultas nas narrativas que
buscam fundamentos apenas em uma história das idéias. Pinto(1995) relata que Pierre Curie,
durante suas pesquisas com o radio, apresentou no braço uma reação de pele típica de uma
queimadura; vinte dias após apareceu uma úlcera que começou a cicatrizar 52 dias depois. M.
Curie e Becquerél também apresentaram reações parecidas, o que despertou o interesse da classe
médica:
“Após essas queimaduras, a classe médica se interessou pelo novo elemento decoberto. Porque a
queimadura pelo rádio cicatrizava tão bem? Não poderia ser utilizado para tratar doenças de pele
e também de outros tecidos? Não poderia ser útil no tratamento do câncer, o que era, e ainda é,
uma das doenças mais desafiantes?” Pinto (1995, p.27).
Foram iniciados estudos clínicos por Henri Danlos(1844-1912), Henri Dominici(18671927), Louis F. Wickham(1861-1913) entre outros pesquisadores. Vencida a corrida probatória, o
radio agora podia transferir-se para outras mãos mais numerosas. Para Latour a única maneira de
29
conformar esses objetos novos é multiplicar os testes a que eles são submetidos, atacá-los por
todos os tipos de terríveis provações (ácidos, calor , frio, pressão). Provações pelas quais também
passaram “os desafortunados Curie, atacados pelos raios manipulados sem nenhum
cuidado”Latour(1997, 146)
Sobre a introdução do rádio no Brasil, Pinto(1995) relata que, em 1909, o Dr. Silvestre
Guahyba Rasche, introduziu o elemento químico no Rio Grande do Sul e, talvez, no Brasil.
Recebeu dois tubos, aplicou-os em um doente de sua clínica, descrevendo o procedimento em um
trabalho que mandou a um congresso em Buenos Aires.”. Carvalho(2006) diz que, no Rio de
Janeiro, o ‘radiologista Álvaro Alvim investiria desde 1908 na curieterapia’. Na Bahia os tubos de
radio, que tinham certificados assinados por M. Curie, chegaram através do Dr. Portella Lima, e
passaram a ser utilizados em 1926, conforme vários registros documentados por Dr. Hamilton
Almeida em sua tese de conclusão do curso de medicina.
Em 1911 Marie Curie recebe o prêmio Nobel de química pela descoberta do rádio. Ela que
tinha sido a primeira mulher a receber o prêmio passara a ser a única pessoa a receber dois prêmios
Nobel. Sob a supervisão do Instituto Pasteur e da Universidade de Paris, foram construídos, em
1913, dois edifícios para os estudos com o rádio; M. Curie e Claude Regaud assumiram suas
coordenações para pesquisa médico-biológica. Em 1919, depois da primeira guerra mundial,
Regaud reabriu o Instituto com a colaboração de Antoine Lacassagne. Financiados pela Fundação
Curie esses dois professores desenvolveram as bases da radioterapia moderna com a colaboração
de nomes como Georges Richard, Juliett Baud, Jean Pierquin e Octave Monod, entre outros.
(Pinto, 1995)
Segundo Latour, sempre que um fato se confirma e uma maquina funciona, significa que
as condições do laboratório ou da fábrica de certo modo foram expandidas. Os vastos bolsões
isolados da ciência estão esparsos pelas ‘centrais de cálculos’, disperso por arquivos e fichários,
disseminados por toda a rede e só visíveis porque aceleram a mobilização local de alguns recursos
entre os muitos outros necessários para administrar muitas pessoas em grande escala e a certa
distância. Isso fez de Paris, até a década de 30, o centro das principais inscrições, o centro de
referência de todos que queriam buscar essa especialidade.
É com esse ‘status’ que M. Curie e sua filha Irene Curie, chegam ao Rio de Janeiro em 15
de julho “a bordo do paquete ‘Pincia em viagem de expansão scientifica da França’ a convite do
Instituto Franco Brasileiro de Alta Cultura, anexo a Universidade do Rio de Janeiro, onde
30
ministrou cursos no salão nobre da Escola Polytechnica. Moreira(2001) nos mostra que visitas
como essas foram muito importantes para a divulgação da ciência no Brasil:
“As visitas de alguns importantes cientistas estrangeiros, como Jacques Hadamard, Émile Borel,
Paul Langevin, Marie Curie e, principalmente, Albert Einstein, despertaram interesse na imprensa,
contagiaram a pequena comunidade acadêmica e atingiram um público mais amplo e
diversificado.” Moreira(2001).
Em 16 de agosto as famosas visitantes viajaram de trem do Rio de Janeiro para Belo
Horizonte, onde conheceram o Instituto do Radium, fundado em 07/09/1922 pelo médico Borges
da Costa, Diretor da Faculdade de Medicina de Belo Horizonte, que considerou a instituição como
sendo “o primeiro órgão destinado ao controle do câncer no Brasil”14(Carvalho, 2006). Com o
tempo o empreendimento enfrentou diversos problemas e seu prédio se transformou em residência
estudantil. A visita à cidade de Belo Horizonte está documentada na foto abaixo, exibida em
Fenelon(2001), cedida ao autor pelo Centro de Memória da Medicina de Minas Gerais. Nela, M.
Curie e Irene aparecem de roupa preta, no centro da fotografia e, ao lado delas, o médico Borges
da Costa:
14 Carvalho(2006) chama a atenção para duas iniciativas ocorridas em 1919, perceptiveis nacionalmente: A fundação,
em São Paulo, do Instituto de Câncer ‘Arnaldo Vieira de Carvalho’, ( nome em homenagem ao cirurgião paulista que
liderou sua fundação) que só veio a ser completamente inaugurado em 1929, no terreno da Santa Casa de
Misericordia de São Paulo e a criação, no Rio de Janeiro, do Instituto de Radiologia da Faculdade Nacional de
Medicina, sob a liderança do médico dermatologista cariocoa Eduardo Rabelo. Ainda sobre as duas iniciativas,
Pinto(1995) identifica o uso de fontes de rádio nessas duas instituições nos anos de 1921 e 1914, respectivamente.
31
Após 1930, segundo Salvajolli (1999), a liderança francesa é quebrada e o maior centro de
desenvolvimento da braquiterapia muda-se para a Inglaterra,
em Manchester, onde foi
desenvolvido “ um sistema didático de braquiterapia15, com base na nova unidade de radiação – o
roentgen – com as regras e as tabelas de distribuição de fontes [...] Seus trabalhos, ainda hoje
utilizados, foram publicados como o sistema de Manchester, no início de 1934” . Com a segunda
guerra mundial muitas pesquisas foram suspensas e não foi diferente com a área médica. Isso não
impediu, entretanto, as primeiras tentativas para o desenvolvimento de novas fontes de radiações
nos Estados Unidos, por Willliam Myers, que “introduziu, em 1948, as agulhas de cobalto 60, e
de Ulrich Henschke que padronizou, em 1953, o sistema de ‘afterloading’16, utilizando tubos de
plásticos e sementes de ouro 198.”. Mais tarde essa técnica foi utilizada com o césio 137 e passou
a ser usada em todo o mundo.
Mesmo com o avanço que a técnica de afterloading ofereceu, o carregamento dos
aplicadores, instalados no paciente, ainda era feito manualmente. Segundo Martin(2002), em 1962
é desenvolvida, na Suécia, a primeira máquina de braquiterapia para carregamento mecânico,
acionado por controle remoto. A popularização dessas máquinas só vai acontecer na década de 80
com a introdução das fontes de alta taxa de dose e só surgem na Bahia no final da década de 90.
O uso do radio era limitado pelo seu alto custo quando comparado com os raios emitidos
pelos isótopos radioativos que se tornaram disponíveis a partir dos reatores nucleares que surgiram
com a segunda guerra mundial. O cobalto 60, produzido artificialmente a partir da irradiação do
cobalto 59 por um feixe de nêutrons, é um emissor de raios beta e de raios gama com energias de
1,17 MeV e 1,33 MeV.
Ele, juntamente com o césio 137, foi disponibilizado comercialmente e
ambos vieram a ter seu uso popularizado. Embora se tenha
teleterapia17 com o césio 137,
produzido alguns aparelhos de
esse isótopo teve seu uso mais efetivo em tratamentos
intracavitários, ou seja, com as fontes dentro ou na superfície do paciente, técnica chamada de
braquiterapia. Um dos poucos desses aparelhos de césio 137 produzidos foi o que causou, quando
estava fora de operação, o acidente de Goiânia.
Sobre a introdução do Cobalto 60 na radioterapia, Salvajoli(1999) traz um relato que diz
que W.V. Mayneord, em uma conferência no verão de 1946, falou sobre a possibilidade da
utilização do cobalto 60 como substituto do radio, mas que a cobaltoterapia, da maneira como ela é
15
Tratamento com as fontes de radiação sobre a superficie ou dentro de cavidades do paciente.
Técnica na qual os aplicadores são instalados nos pacients sem as fontes e, só depois de avaliada a distribuição de
dose, os mesmos são carregados com as fontes.
17 Aparelhos construídos para efetuar tratamento com a fonte afastada do paciente.
16
32
conhecida hoje, nasceu na Inglaterra e é atribuída a L. Grimmet. Em 1949, Grimmet deixou a
Inglaterra e trabalhava no Departamento de Física do Hospital M. D. Anderson, em Houston, no
Texas. Lá foi desenvolvido o primeiro protótipo de cobaltoterapia, construído pela G.E.
Corporation em 1950 e utilizado clinicamente três anos após. Enquanto isso, na Universidade de
Saskatchewan, Canadá, T.A. Watson, W.V. Mayneord e H. Johns desenvolveram um aparelho de
cobalto instalado em agosto de 1951 e que iniciou sua operação em novembro do mesmo ano.
Uma unidade de telecobaltoterapia consiste basicamente de uma fonte de cobalto 60
instalada dentro de uma estrutura que permita direcionar a saída do feixe de raios gama18 para a
região de interesse. Essa estrutura deve proporcionar a blindagem necessária aos raios que são
permanentemente emitidos em todas as direções. Existem vários mecanismos que permitem expor
a fonte, quando se quer direcionar o feixe para a região de interesse, e blindá-lo quando esse feixe
não é mais necessário. As primeiras ‘bombas’ que chegaram à Bahia tinham uma fonte fixa dentro
de uma blindagem (normalmente uma liga contendo chumbo e urânio) em forma de ‘U’. Um
bloco, chamado de obturador,
era acionado de forma a fechar a abertura quando se queria
‘desligar’ o aparelho e retira-lo da frente quando se queria ‘ligar’ o equipamento. Os aparelhos
modelo Theratron 780, que chegaram à Bahia a partir do final da década de 70, apresentam a fonte
de cobalto presa a uma haste móvel. Com o aparelho ‘desligado’ a fonte encontra-se dentro de uma
blindagem completamente fechada. Com o aparelho ‘ligado’ a haste é posta em movimento e a
fonte é posicionada em uma região onde a blindagem é parcialmente aberta, de forma que parte do
feixe é aproveitado para a terapia.
Em outubro de 1951 foi tratado um paciente com o primeiro protótipo comercialmente
disponível de cobalto 60, o El Dourado, instalado na Clinica de Câncer do Hospital Vitória, em
Ontário, Canadá.
No Brasil o primeiro aparelho de cobalto, do mesmo modelo do protótipo
canadense, é instalada na clínica do Dr. Ozolando Machado, que se localizava no Hospital São
Sebastião, no Rio de Janeiro. Na Bahia, conforme será visto, as primeiras ‘bombas de cobalto’,
como eram chamadas inicialmente, chegam em 1957, no Hospital Português e, em 1962, no
Hospital Aristides Maltez. Segundo Pinto(1995), em 1983 são catalogadas 94 unidades de
telecobaltoterapia em todo o país e, no congresso19 de física médica realizado na Bahia, (Brito,
18
O cobalto 60 é encapsulado em pequenos cilindros de aço inoxidável com diâmetros entre 1 e 2 cm. Embora ele seja
um emissor de raios beta e de raios gama, apenas estes últimos conseguem atravessar a parede da cápsula.
19 Esse congresso foi realizado em 2005; foi o primeiro realizado em Salvador e teve na presidência o físico Edmário
Costa, da Bahia.
33
2005),
apresenta trabalho indicando a existência de 86 unidades, mostrando a tendência de
diminuição do uso desses equipamentos em radioterapia..
Latour diria que esquecer a expansão dos instrumentos quando se admira o bom
andamento de fatos e maquinas seria como admirar o sistema rodoviário, com todos os caminhões
e carros velozes e deixar de lado a engenharia civil, as oficinas, os mecânicos e as peças de
reposição. Fatos e máquinas não tem inércia própria; assim como os reis ou os exércitos não
podem viajar sem comitiva ou equipamento. As fontes de radiações desempenham um papel
fundamental na história da radioterapia; seguir a expansão desses instrumentos é seguir a evolução
da técnica, sendo, portanto, um dos atores importantes que viabilizaram e fizeram a radioterapia se
desenvolver. Na breve historia desses equipamentos não vimos o Brasil produzir nenhuma fonte de
radiação que pudesse ser usada, pelo menos comercialmente, em Radioterapia, estando sempre na
dependência do que era produzido em outros centros, ou seja, encontra-se ele na ‘periferia’ da
‘rede’ porém inteiramente dentro de um raio, onde a ‘ação à distância’, por parte dos construtores
de fatos e máquinas instalados nos principais centros de produção, se mantinha possível.
1.3 A evolução das Normas de Controle
No princípio se entendia muito pouco da natureza e dos riscos das radiações ionizantes. As
“fotografias de Roentgen”, como foram chamadas as radiografias, eram inicialmente tiradas nos
laboratórios de física com um tempo de exposição de até 30 minutos, com o operador dentro da
sala, sem proteção alguma. Nos primeiros anos de pesquisa estima-se que mais de 300 pessoas
tenham morrido vítimas de superexposição aos raios X (Martins, 1997). Dados como esses
sugerem que a preocupação com aspectos da proteção radiológica precisou evoluir para se alcançar
estágios onde os procedimentos apresentassem um menor risco para as pessoas envolvidas.
Segundo Martin (2002) pode-se considerar como um marco importante da radioproteção a
criação do
Comitê de Proteção do Radio e Raios X britânico (BXRPC) que
publicou
recomendações formais sobre medidas de radioproteção, em 1921, e foi a primeira a sugerir um
limite mensal de dose para trabalhadores, propondo-o em um décimo da dose capaz de provocar
eritema. Em 1929 o Comitê de Proteção do Radio e Raios X americano (ACXRP) é criado e, em
34
1931, propõe a dose máxima permissível
para os trabalhadores em 0,2 R por dia
(aproximadamente 2 mSv20 por dia). Em 1946 esse comitê passa-se a chamar National Council of
Radiation Protection (NCRP); em 1949 o limite é baixado para 0,3 R por semana e, em 1955,
baixado ainda mais para 0,1 R por semana(aproximadamente 50 mSv/ano). Em 1954 o órgão
estabelece que as doses deveriam sempre ser mantidas tão baixas quanto possível, o que viria a ser
conhecido como princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable).
Em 1928 é criado um grupo que viria a se transformar na Comissão Internacional de
Proteção Radiológica (ICRP); em 1950 ela recomenda 0,3 R por semana como dose máxima para
trabalhadores e, em 1955, rejeita o conceito de ‘limiar de segurança’ implícito nos conceitos de
dose máxima permissível. A correção sistemática que vinha ocorrendo ao longo dos anos mostra
que não se conhecia esse procurado ‘limite de dose’ abaixo do qual se possa se sentir seguro.
Tomando-se os limites estabelecidos pela NCRP, por exemplo, percebe-se que bastou
duas
décadas para o limite passar a ser 7% do valor adotado inicialmente. Em 1958 o ICRP segue o
mesmo limite proposto pelo NCRP (50 mSv/ano) e, passa a adotar oficialmente, no ICRP 22
(1973), o princípio ALARA. Em 1977, o ICRP em sua publicação de número 26, introduz o que
viria a se tornar os três princípios básicos de radioproteção: a Justificação da prática e das
exposições individuais, a Otimização e a Limitação de doses individuais.
A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), órgão responsável pela elaboração das
normas que regulam o uso de fontes de radiações no Brasil, expressa esses princípios em sua
norma CNEN-NE-3.01(1988) da seguinte forma:
“Qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada em relação a outras
alternativas e produzir um benefício líquido para a sociedade(...)O projeto, o planejamento do uso
e a operação de instalação e de fontes de radiação devem ser feitos de modo a garantir que as
exposições sejam tão reduzidas quanto razoavelmente exeqüível, levando-se em consideração
fatores sociais e econômicos.”
Estando a prática justificada e otimizada a referida norma estabelecia que as doses
individuais de trabalhadores não deveriam exceder o limite de 50 mSv por ano para cada
20 O Sievert é uma unidade de dose, usada para efeitos de radioproteção, que leva em consideração não só a energia
depositada pelo radiação no meio físico mas, também, o efeito biológico que cada radiação provoca. Para feixe de
fótons e eletrons 1Sv=1Gy. Para termos uma referência, a dose média que estamos sujeitos devido à radiação natural é
estimada em cerca de 2,4 mSv/ano, podendo variar dependendo do local.
35
trabalhador21. Para indivíduos do público o limite estabelecido era de 1 mSv por ano. Embora a
ICRP 60(1991) proponha como limite de dose para trabalhadores o valor de 20 mSv, já em 1991,
somente na norma CNEN-NN-3.01, editada em 2004, esse limite veio a ser adotado; o limite para
indivíduos do público permaneceu o mesmo.
Fica claro que, inerente a esses princípios, está a premissa de que a radiação, por menor
que seja a dose, é potencialmente prejudicial ao homem. Essa premissa é aceita sem problemas? A
discussão abaixo mostra que não.
1.3.1 Controvérsia: As radiações ionizantes, em doses baixas, são de fato prejudiciais?
Logo após a descoberta dos raios X se percebeu alguns dos efeitos que a super-exposição
aos raios poderiam causar; o mesmo aconteceu com a radiação emitida pelo radio e outros
elementos obtidos a partir dos sais de urânio. Portanto, não havia dúvidas sobre os efeitos nocivos
da radiação e, mesmo se houvesse, os acontecimentos em Hiroshima, Nagasaki, Chernobil e
Goiânia se encarregariam de tirar, pelo menos em relação às doses altas. Mas, e quanto às doses
baixas?
Segundo a publicação Brasil Nuclear no 13 (abr-jun 97), Thomas Luckey, bioquímico
americano, apresentou mais de1260 trabalhos sobre a hormese22 com a radiação no congresso de
1996, da American Nuclear Society, em Washington. Outro estudo significativo trazido por esta
publicação foi feito com 700 mil trabalhadores norte americanos, ocupacionalmente expostos à
radiação, monitorados e observados de 1960 a 1981. A taxa de mortalidade dos trabalhadores
expostos foi 24% menor do que a taxa dos trabalhadores não expostos!
Até a Comissão Internacional de Proteção Radiológica(ICRP), que vinha ignorando esses
estudos, na publicação 73, de 1996, já faz referência, de forma ainda um tanto superficial, aos
estudos que apontam para uma hormese com a radiação. Os dados que até então guiam a ICRP
baseiam-se nas vítimas sobreviventes em Hiroshima e Nagasaki. As doses de radiação superiores a
1 Gray(Gy)
foram relacionadas com os casos fatais de câncer acima da média de 20% de
mortalidade por câncer (coniderada “normal”) e se extrapolou esse resultado, de forma linear,
21
Embora fosse tolerada essa dose para um trabalhador, a norma estabelecia que dose média entre todos os
trabalhadores de uma instalação não deveria exceder a 5mSv/ano.
22 Efeito pelo qual um dada substância que é maléfica em doses altas apresenta características benéficas em doses
baixas.
36
para a faixa inferior a 1 Gy. Os que advogam a hormese defendem que o modelo linear não se
mantém para doses inferiores a 1 Gy, faixa onde os efeitos da radiação, segundo eles, seriam
melhor descrito por uma curva na qual apareça a possibilidade de efeitos benéficos da radiação
para doses abaixo de um certo valor ( limiar hormético).
Esses dados indicam que o tema está em aberto, o que foi percebido por Latour(1984)
onde ele, referindo-se ao fato de que o interessante é seguir o movimento de uma controvérsia,
cita, como exemplo, o perigo das radiações nucleares em baixas doses e diz que esse movimento
“sofreu numerosos avanços e recuos e, apesar dos diversos fins que lhe foram dados, não parou
de reacender”. Recentemente a Academia de Ciência Francesa (Aurengo, 2005) publicou um
extenso trabalho concluindo que para doses baixas (menores que 0,1Gy) não só não há como
detectar nenhum risco efetivo como é possível esperar um efeito benéfico da radiação (hormese),
abrindo um grande espaço para futuros estudos em historia da ciência..
1.3.2 O que pode acontecer quando falha o sistema de controle?
As principais normas de radioproteção da CNEN para os Serviços de Radioterapia são
CNEN-NN-3.01, “Diretrizes Básicas de Radioproteção”; CNEN-NE-3.06, “Requisitos de
Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia”. Segundo essas normas a autorização
de funcionamento de uma instalação de Radioterapia depende de uma série de pré-requisitos,
sendo os principais deles:
a) Aprovação, pela CNEN, do projeto de construção detalhando as blindagens e recursos
adequados ao atendimento dos princípios básicos de radioproteção (profissionais qualificados,
dosimetros e monitores de radiação, e dispositivos de segurança)
b) Aprovação pela CNEN do Plano de Radioproteção, documento básico de uma
instalação que descreve as fontes de radiações e os sistemas de controle e segurança que são
empregados na instituição de forma a se garantir a aplicação dos princípios básicos de
radioproteção
A experiência com o uso médico de fontes de radiação mostra que nem sempre esses
princípios básicos de radioproteção são seguidos rigidamente e isso faz crescer a probabilidade de
ocorrência de acidentes. A publicação da Agência Internacional de Energia Atomica “Safety
37
Reports Series No. 17 - Lessons Learned From Accidental Exposures In Radiotherapy”, 2000,
relaciona vários acidentes que aconteceram no mundo, com diversos impactos para os pacientes.
O objetivo desses registros é reunir dados que, estudados pelos profissionais da área, reduzam a
probabilidade do mesmo acidente voltar a ocorrer.
O documento chama a atenção para a
necessidade de se desenvolver uma ‘cultura da segurança’ e sugere que os procedimentos sejam
checados interna e externamente por profissionais independentes.
A julgar pela ausência de registros dessas ocorrências na Bahia e, no Brasil como um todo,
ou esses acidentes não ocorrem23 ou não se desenvolveu a necessária cultura de se checar os
procedimentos por profissionais independentes e de se documentar os acidentes ocorridos. Na
Bahia, que não é muito diferente do restante do Brasil, normalmente os profissionais
(radioterapeutas, físicos e técnicos), trabalham em vários serviços, o que resulta em dificuldades
adicionais.
Apenas aparece para a sociedade acidentes do porte do ocorrido na cidade de Goiânia, em
setembro de 1987. Embora tenha ocorrido em outro estado, ele foi de tal gravidade que repercutiu
na Bahia, no Brasil e em todo mundo, levando à mudança das normas e procedimentos,
principalmente no Brasil, o que justifica que ele seja aqui retratado, ainda que ligeiramente.
Segundo o relatório da Agência Internacional de Energia Atômica, de 1988, uma clínica particular,
o Instituto Goiano de Radioterapia, mudou de endereço e, como não havia mais perspectiva de uso,
deixou um aparelho de teleterapia com césio 137 nas antigas instalações, ‘sem notificar a CNEN’ e
sem a necessária segurança no local, que estava parcialmente demolido. Duas pessoas entraram nas
instalações e, sem saberem o que era o aparelho, o desmontaram para vendê-lo no ferro velho.
Nesse processo a cápsula contendo a fonte de radiação foi removida do ‘cabeçote’ de proteção da
máquina, ficou exposta e teve seu lacre rompido, expondo a fonte, que estava na forma de cloreto
de césio 137. Foi divulgado que a fonte apresentava um brilho de cor azul, quando observada no
escuro e isso fascinou as pessoas. Por um período de cinco dias várias pessoas viram o fenômeno
e fragmentos da fonte foi distribuída para algumas pessoas.
23A comunidade internacional estranha isso, como foi constatado pelo físico Wilson Otto, em seu período como
visitante patrocinado pela AIEA no Instituto Catalão de Oncologia, em Barcelona, que ouviu da Chefe da
Radioterapia do hospital o desagradável comentário de que ‘o Brasil era uma buraco negro pois não se tinha noticias
de acidentes com radioterapia’, referendando um comentário do Dr. Pedro Andreo, físico espanhol, que teria
afirmado isso numa reunião aqui mesmo no Brasil em, Angra dos Reis.
38
Problemas gastrointestinais começaram a aparecer nas pessoas expostas, o que levou uma
das vítimas a procurar a Vigilância Sanitária e desencadear uma série de eventos que levou à
descoberta do acidente e de sua gravidade. Vários especialistas do Rio de Janeiro e São Paulo
foram para local, 112000 pessoas foram monitoradas, foi constatada a contaminação de 249 delas,
20 foram internadas, sendo que 14 delas, em estado mais grave, foram para o Hospital da Marinha,
no Rio de Janeiro. Quatro foram a óbito dentro do prazo de um mês de internamento, apresentando
hemorragias, infecção generalizada e outras complicações associadas com a síndrome aguda de
radiação. A análise citogenética dessas pessoas mostrou que elas receberam uma dose de corpo
inteiro na faixa de 4,5 Gy a 6,0 Gy. Duas outras pessoas que a análise mostrou ter recebido essa
mesma dose, sobreviveram. Os dados técnicos que o relatório trás não contempla os preconceitos
que os goianos sofreram, os danos psicológicos, econômicos e sociais que acidentes como esses
causam e que ampliariam significativamente o número de vítimas. O Sr. Devair, o dono do Ferro
Velho, por exemplo, recebeu alta e só veio a morrer sete anos depois, não constando, inicialmente,
na lista oficial de vítimas fatais do acidente!
Com o acidente, a principal norma da CNEN ‘Diretrizes Básicas de Radioproteção’ foi
reeditada em 1988 com mudanças significativas e muitas outras normas foram introduzidas. Em
particular, foi editada em 1990 a norma CNEN-NE-3.06 “Requisitos de Radioproteção e
Segurança para Serviços de Radioterapia” que em um de seus itens estabelece claramente que
“haja pronta comunicação à CNEN e demais Autoridades Competentes sobre a retirada de uso de
qualquer fonte e sua subseqüente guarda, bem como sobre a ocorrência de perdas, roubos, ou
danos de fontes”(CNEN-NE-3.05, 1996).
Outras ações tomadas com esse mesmo objetivo foram implementadas e, dentre elas,
pode-se destacar o recolhimento de centenas de fontes de radio, fora de uso, que se encontravam
guardadas nos hospitais da Bahia e de todo o Brasil. A ‘automática’ certificação de qualificação
dos Supervisores de Radioproteção, em caráter provisório, foi outra ação tomada no rastro do
acidente. Essa medida soou como uma operação ‘tapa buraco’ e ocorreu pois, quando veio a
público o acidente de Goiânia, a CNEN se deu conta de que a maior parte dos físicos que atuavam
em radioterapia não possuía o título de Supervisor de Radioproteção. Só em 1990 os físicos foram
obrigados a fazer prova na sede da CNEN o que resultou, para aqueles que passaram no exame, no
certificado de qualificação definitivo.
39
A análise de dados como esses mostra a importância das ações de fiscalização por parte da
Vigilância Sanitária, visando uma maior eficácia do sistema de controle. Ela está presente em todas
as cidades e, como foi visto no episódio de Goiânia, é a primeira a ser comunicada em situações
de acidente de tal porte. Não poderia ser diferente uma vez que é um papel que a sociedade espera
que seja desempenhado pelo órgão, independente da atuação da CNEN. Se prestarmos atenção nas
datas relatadas pela Agência Internacional de Energia Atômica veremos que desde 1985 a fonte
fora abandonada e só em 1987 é que o acidente veio a ocorrer. Isso nos leva a concluir que, nesse
período, não houve inspeção adequada nem pela CNEN, cuja sede é no Rio de Janeiro, nem pela
Vigilância Sanitária.
A ANVISA no ano de 2002, cria um Grupo de Trabalho composto por especialistas na
área de Radioterapia, Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - SAS/MS -, Instituto
Nacional de Câncer - INCa/MS -, Comissão Nacional de Energia Nucelar - CNEN – e Vigilância
Sanitária do Estado do Paraná, com o seguinte objetivo:
“Estabelecer uma padronização nacional das normas e parâmetros sanitários para o funcionamento
dos serviços de radioterapia das instituições públicas e privadas, possibilitando uma maior
segurança e proteção para os pacientes que se encontrem em tratamento radioterápico e uma maior
eficiência desse”.
Após consulta pública em 2005, a ANVISA aprova a RDC 20 (2006) - Resolução da
Diretoria Colegiada no 20 - “Regulamento Técnico para o Funcionamento de Serviços de
Radioterapia”. Em seu artigo 4o fica estabelecido que é papel da autoridade sanitária local a
inspeção dos serviços de radioterapia. Entendemos que essa resolução constitui-se num marco
regulatório extremamente importante pois deixa claro o papel da autoridade sanitária local em
relação à fiscalização dos serviços de radioterapia, papel esse antes assumido apenas pela
Comissão Nacional de Energia Nuclear.
Ela estabelece que o serviço de radioterapia deve ter como Responsável Técnico um
médico radioterapeuta que, entre outras atribuições, deve coordenar o processo de investigação e
notificar à Vigilância Sanitária local os eventos adversos graves ocorridos no serviço de
radioterapia. A equipe assistencial mínima deve ser composta por:
Um Supervisor de Proteção Radiológica ( ele, juntamente com o Responsável Técnico,
pode assumir a responsabilidade por apenas um serviço de radioterapia);
40
Médicos Radioterapeutas em quantitativo correspondente a três horas trabalhadas para
cada paciente novo tratado, computados no intervalo de um ano;
Especialista em Física Médica de Radioterapia em quantitativo correspondente a três horas
trabalhadas para cada paciente novo tratado, computados no intervalo de um ano;
Com esse respaldo normativo fica a expectativa de que a Vigilância Sanitária do estado da
Bahia possa de fato se estruturar e diminuir sua dependência em relação à CNEN. O convênio24
firmado entre o Núcleo de Tecnologia e Saúde do CEFET e a Diretoria de Vigilância Sanitária do
estado (DIVISA), com o objetivo de promover o treinamento dos técnicos da DIVISA e realizar
inspeções conjuntas, mostrou que isso é possível. Como pode ser visto em Navarro(2007), apenas
no período de vigência desse convênio (entre 2003 e 2006) foram realizadas inspeções
independentes da presença de técnicos da CNEN, com importantes ganhos para a fiscalização,
principalmente na área de radiodiagnóstico.
24
Diário oficial do estado, 19/12/2001
41
2. O DESENVOLVIMENTO DA RADIOTERAPIA NA BAHIA ATÉ A DÉCADA DE 50.
Na Bahia a publicação “Arquivos de Oncologia”, da Liga Bahiana Contra o Câncer, de
1958, registra que “... Portela Lima, ofereceu 377 miligramas de radium para os serviços de
curietarapia, as suas instalações de radiumterapia superficial e profunda, bem como seus serviços
de radiologista.”, se referindo a uma doação recebida em 1939.
Por se tratar da única instituição exclusivamente voltada para o tratamento do câncer na
Bahia, que naquela época ainda não possuía fontes de radiação, perguntamo-nos, na construção de
nosso projeto de pesquisa, se devíamos supor que já se fazia uso dessas fontes, aqui na Bahia, antes
dessa doação. Em busca de respostas, pesquisamos algumas teses de conclusão de curso de
medicina aqui na Bahia, no início do século XX, o que nos permitiu traçar um quadro do
desenvolvimento da radioterapia na Bahia nesse período. Começaremos descrevendo o uso dos
raios X e, em seguida, falaremos das fontes de radio.
2.1 O uso terapêutico dos Raios X na Bahia até a década de 50
A capa da tese abaixo, apresentada à faculdade de medicina da Bahia, em 1905, pelo farmacêutico
Raul Henrique Schmidt, natural de Sergipe, responde a questão de quando se começou as
tentativas de uso terapêutico dos raios X aqui no estado:
42
Com o objetivo de obter o grau de médico cirurgião, ele escreveu uma dissertação cujo tema foi
“Do valor da radioterapia no tratamento das afecções cutaneas”. A obra, inspirada segundo o autor
nos trabalhos do Prof. Leredde, com agradecimentos às contribuições de ‘Dr. Valladares’ e do
mestre ‘Alexandre Cerqueira, não deixa claro qual é a equipe responsável pelas aplicações. A tese
é dividida em duas partes com a primeira descrevendo um histórico da questão explicando como os
raios são produzidos e a segunda parte resume as aplicações dos raios nas manifestações cutâneas
mais comuns. Segundo o autor a coleta de dados foi prejudicada ora pela escassez de doentes ora
pela falta do componente essenciais do aparelho de raios X da faculdade, o que impedia que as
aplicações ocorressem com segurança.
Para termos uma idéia das limitações dos aparelhos de Raios X da época, Barp(2006)
utiliza-se de artigo da Gazeta Médica da Bahia, de novembro de 1905, para relatar que a potência
do equipamento da Faculdade de Medicina da Bahia era tal que:
“foram necessários 20 minutos para que se pudesse obter o rontgograma da Bacia do Governador
do Estado da Bahia, Dr. José Marcelino de Souza, quando, em 13/10/1905, sofreu uma tentativa de
assassinato e necessitou do exame para localizar uma bala na asa direita do osso sagrado(sacrum)”
(Barp, 2006, p.37)
Ora, se para obter uma feixe de raios X suficiente para impressionar um filme radiográfico
era necessário um tempo tão longo, o que dizer do tempo que era necessário para se obter uma
‘dose’ terapêutica, que, mesmo nas lesões que respondem bem à radiação, exige um feixe milhares
de vezes mais intenso?
Na introdução de seu trabalho Schimidt(1905) faz o seguinte relato:
“Para colhermos observações pessoaes ouvidamos todos os esforços possíveis; entretanto a
positivação do nosso intento era a cada passo tolhida, ora pela escassez de doentes, ora por não
estar completo o apparelho radiotherapico da nossa Faculdade, que se resente da lamentável falta
de um dos instrumentos de maior utilidade e sem o qual seria temerário fazermos as applicações
precisas, porque correríamos o risco de expor o doente a graves dermites. Apesar de tudo isso
fizemos umas tantas aplicações em alguns casos de lupus e de elefantíase sem que, contudo, fosse
a nossa aspiração coroada de êxito, devido à falta de permanência dos doentes em nossos
hospitais”.(Schimidt, 1905)
Devemos entender com essa referência a um ‘apparelho radiotherapico da nossa
Faculdade’ que havia, em 1905, outro aparelho de Raios X, específico para radioterapia, na
Faculdade de Medicina da Bahia? Teria esse aparelho potência muito diferente daquele usado no
43
exame do governador? Chama nossa atenção, também, o fato do autor insistir nos procedimentos
mesmo faltando um instrumento ‘sem o qual seria temerário fazermos as applicações’. Isso
evidencia o grau de experimentalismo que marcou esse período. Não obstante essa carência de
informações e a falta de ’êxito’ expressa pelo autor, o trabalho tem o mérito de indicar que, no ano
de 1905, já se fazia uso dos raios X, com objetivo terapêutico, em aplicações cutâneas, no estado
da Bahia. É de se destacar ainda o uso do termo ‘radiotherapia’ para se referir ao tratamento com
os Raios X, numa época na qual parecia mais usual o termo ‘roentgentherapia’.
Dissertações como essa, apresentadas à Faculdade de Medicina da Bahia “a fim de obter o
grau de doutor em ciências médico-cirúrgicas” não tem correspondência com as teses de doutorado
conforme conhecemos hoje; tratava-se de uma espécie de monografia obrigatória para obtenção da
graduação em medicina, porém apresentavam profundidade suficiente para reunir informações
que permitem se esboçar um quadro do uso terapêutico das radiações ionizantes na Bahia.
Em 1912 o médico Fernando Didier escreve sua dissertação cujo tema foi “Da
roentgentherapia nas esplenomegalias palustres”. No prólogo de seu trabalho Didier defende a
escolha do tema se referindo ao grande êxito obtido pelo médico João Américo Garcez Fróes,
professor de Clinica Médica da Faculdade, em um doente de sua clínica, pelos raios Roentgen
como meio terapeutico num caso de esplenomegalia palustre, “apesar da competente opinião do
Dr. Béclere, de Paris, que afirma ser a roentgentherapia unicamente útil no tratamento da
esplenomegalia lecêümica25...”
Afirma ainda que “as primeiras tentativas da roentgentherapia esplênica foram feitas, entre
nós, em 1906, no gabinete de Roentgentherapia, filiado à extinta Cadeira
de Clinica
Propedêutica...”. A referência a um ‘gabinete de Roentgentherapia’ , em 1906, mais uma vez
‘sugere’ a possibilidade de existência de um aparelho específico para radioterapia na Faculdade de
Medicina, já naquela época. As informações ilustram, ainda, as tentativas que se fazia de uso
terapêutico das radiações nas mais diversas doenças, mesmo ‘contrariando’ a opinião de ‘Dr.
Béclere’, importante nome da Roentgentherapia da França. Isso mostra uma simples ‘ousadia ‘ de
um médico da ‘periferia’ ou uma tentativa legitima de se construir uma experiência com seus
próprios pacientes? Qualquer que seja a resposta fica ilustrado, mais uma vez, o caráter
experimental dessas aplicações terapêuticas do início do século XX.
25
Hipertrofia do baço causada por leucemia
44
Em 1916 o médico Galdino da Silveira Magalhães Ribeiro faz sua dissertação sobre a luta
contra o câncer de útero, e diz:
“Novas eras surgiram. A radiotherapia e a radiumtherapia nos prometem muito e a elas devemos
recorrer quando possível. Não é porém processo de cura radical de cânceres apesar de algum
resultado obtido e da opinião de alguns [...] É preciso convencer que o tratamento médico é
somente paliativo e não radical e que o mal evolui até à sua fase final, se não intervier o bisturi.”
Essas afirmações mostram que apesar da promessa que o tratamento com as radiações
trazia, o tratamento cirúrgico era o que estava estabelecido naquela época e no qual se acreditava
prioritariamente. Nessa dissertação sobre a luta contra o câncer de útero , o autor se refere ao Dr.
Aristides Maltez, em seu trabalho junto ao seu mestre Dr. Adeodato, “ como satélite de não
pequeno brilho, continuador e semeador das idéias do mestre...” . Dr Aristides Maltez, como
veremos no capitulo II, vem a ser o idealizador e um dos fundadores da Liga Bahiana Contra o
Câncer.
Sem querer diminuir o valor das dissertações anteriores para o nosso trabalho, devemos,
entretanto, destacar os vastos e importantes registros encontrados na dissertação do Dr. Gaston
Assis de Oliveira, de 30 de outubro de 1924, cujo tema foi “Da Roentgentheraphia e sua técnica na
cura de neoplasmas”, cuja capa reproduzimos abaixo:
45
Logo na capa gostaríamos de destacar que a dissertação se deu no âmbito da ‘cadeira de
physica médica’; isso chama a atenção para o fato de que o termo ‘física médica’, que parecia ser
de uso mais recente, já era utilizado na década de vinte.26
Na introdução do trabalho o ‘doutorando’ afirma que pode provar documentalmente o
valor dos raios Roentgen na ‘cura’ dos neoplasmas a partir de dados colhidos no Gabinete27 de
Eletricidade Médica e raios X dos médicos Alfredo Britto e
Portella Lima. Afirma que não
abordará com profundidade a ‘Curietherapia’ uma vez que a mesma ainda não existia entre eles.
As fontes de radio, com veremos mais adiante, só foram utilizadas nesse Gabinete em 1926; os
raios Roentgen, entretanto, já viam sendo usados com o objetivo terapêutico desde 1905, na
Faculdade de Medicina da Bahia, de acordo com informações de Schimidt(1905).
Oliveira(1924) não parecia ter dúvidas quanto a importância das radiações:
“a cirurgia é sempre proveitosa quando a intervenção se faz na phase inicial da moléstia; nos
outros casos os resultados são duvidosos, e as recidivas são quase que de regra verificadas. Quanto
à therapeutica das radiações, a meu ver, são tão satisfatórios os resultados obtidos em differentes
phases da moléstia que nunca é tarde para tentar a cura[...]Pelo que deixamos dito se verifica a não
existencia de agentes chimicos que possam ser proveitosamente utilisados na therapeutica dos
neoplasmas, de sorte que, a não ser um dos trez recursos a que me venho de referir, e dos quaes
podemos lançar mão, todos os outros são nullos” Oliveira(1924, p.10)
Os três recursos aos quais o autor se refere são a cirurgia, a ‘roentgentherapia’ e a
‘curietherapia’. Este último recurso estava disponível em outros centros, porém ainda não tinha
chegado à Bahia. Percebe-se nessa citação, em resumo, uma tentativa de delimitar os papéis da
cirurgia e da radioterapia no tratamento do câncer, uma vez que sem ‘agentes chimicos’28 úteis,
eram apenas esses os recursos reconhecidos por ele. A radioterapia teria um uso mais geral
enquanto que a cirurgia estaria mais restrita a tumores menores e ele explicaria porque:
26
Mais do que isso, Barp(2006) nos mostra que a cadeira foi instituída na reforma de 1832, quando a Academia
Médico-Cirúrgica passou-se a chamar Faculdade de Medicina da Bahia. Na reforma de 1901 ela é suprimida mas
retorna com a reforma de 1911 quando é introduzida a cátedra de física médica. O programa dessa cadeira incluía o
histórico e produção de raios X, formas de avaliar a quantidade e qualidade(penetração) dos raios X, os raios X sob o
ponto de vista radiográfico e radioterápico e os acidentes devido aos raios X.
27
Barp(2006) diz em sua dissertação que Alfredo Britto introduziu os raios X na Faculdade de Medicina da Bahia em
1897 e, em sua ‘clinica civil’, em 1899, inaugurando o ‘Consultório Médico e Gabinete de Eletricidade Médica e
Raios X’
28 O uso de agentes quimicos na terapia do câncer, a quimioterapia, só vai aparecer, de forma mais efetiva, na segunda
metade do século XX.
46
“Nos tumores de grandes dimensões, os limites não podem ser nitidamente identificados
macroscopicamente e assim sendo, a extirpação não se pode fazer de um modo completo e, sempre
que no organismo permanecer uma cellula neoplasica em período de excitação, a recidiva é
inevitável, e, muita vez de um modo tão brusco, que chega a parecer preferível não se tivesse feito
a intervenção.”Oliveira(1924, p.8)
É de posse de todos esses argumentos que Oliveira(1924) se propõe a documentar a terapia dos
neoplasmas com os raios X. Para isso ele opta por acompanhar os registros obtidos junto ao
gabinete dos médicos Alfredo Brito e Portella Lima; a escolha é feita de forma tão enfática, que
transcrevemos integralmente sua primeira observação:
“Incontestavelmente para que uma medicação seja considerada de real valor, em se tratando de
uma determinada moléstia, é necessário que venha ela acompanhada de documentos firmados por
experimentadores de reconhecida responsabilidade. Milhares de casos poderiam ser citados no
presente trabalho subscritos pelos mais notáveis radiologistas, quisesse eu fazê-lo, porem muito
propositalmente me tenho reservado para citar fatos e documenta-los relativamente ao que se vai
verificando entre nós, no gabinete do Prof. Alfredo Britto. Com sua instalação de 200.000 volts e
com sua técnica, os resultados obtidos são tão satisfatórios e animadores que deles tenho resolvido
me utilizar como única documentação de valor para por em evidencia a utilidade da
roentgentherapia na cura dos neoplasmas”. Oliveira (1924, p.41)
O primeiro caso que o Dr. Gaston retrata é o do paciente J.C. , com 68 anos de idade, de
cor Branca, residente na cidade de Nazaré. O diagnóstico anatomo-patológico indica um
epitelioma espino celular da parte mediana do nariz. O inicio de tratamento ocorreu em
05/12/1923, com Distância Fonte Pele(DFP) de 60 cm, filtros de 1,2 mm de zinco e 1 mm de
alumínio, dose de 17,5 H ou 3500 R; o fim do tratamento ocorreu em 03/01/1924. Os médicos
concluem que “foi satisfatório o resultado obtido”. (Oliveira, 1924, p. 42)
São citados vários casos como este mas, antes de mostrarmos alguns deles, discutiremos o
significado dos termos utilizados.
Comecemos pela energia do equipamento. O aparelho de raios X usado ser de 200.000
volts significa que os elétrons produzidos eram acelerados por um campo eletrostático com essa
diferença de potencial elétrico, atingiam velocidades próximas à velocidade da luz e, ao se
chocarem com o alvo situado no anodo, parte dessa energia era liberada em forma de Raios X
(fótons). A energia desses fótons variava desde valores baixos até o valor máximo de 200KeV (a
probabilidade de ocorrência de fótons com a energia máxima é muito baixa). Para se ter uma idéia
da magnitude dessa energia para a época, o tubo usado por Roentgen tinha uma diferença de
potencial entre 20 KV e 30 KV, segundo Martins(1998). A energia do feixe é importante pois o
torna mais penetrante, permitindo o tratamento de lesões mais profundas, e o torna mais intenso (a
47
intensidade do feixe varia com o quadrado da diferença de potencial aplicada). Dr. Gaston indica
que a corrente elétrica usada na ampola das instalações dos doutores Alfredo Brito e Portella
Lima era de três miliampéres.
A extensa faixa de energia dos fótons emitidos dava ao feixe pouca homogeneidade. A
solução encontrada foi interpor placas de metais na saída do feixe para fazê-las absorver os fótons
de baixa energia, tornando o feixe mais homogêneo e mais penetrante. Essas placas eram
chamadas de filtros
e dava ao radiologista condições de alterar as características do feixe
conforme a necessidade do tratamento. Lesões menos profundas exigiam filtração menor; lesões
mais profundas tinham indicação de uma filtração maior para aumentar a dose na profundidade e
diminuir a dose na pele. Nas palavras de Oliveira(1924):
“As irradiações emitidas por uma ampola e utilizáveis na profundidade não devem ser empregadas
senão depois de terem atravessado uma determinada espessura metálica a que se tem chamado de
filtro, isto de referência às instalações de voltagem elevada, por isso que nas instalações de
pequena voltagem se tem empregado até filtros de couro e madeira, sem inconvenientes, o que não
sucederia com os dispositivos para utilização de irradiações profundas[...] Os filtros em
radioterapia têm uma importância considerável, até porque, da filtragem depende a homogeneidade
da irradiação, condição indispensável para que, profundidade, possa ser obtida a dose curativa, sem
que lesões da pele sejam verificadas[...] A ação biológica dos raios moles de curto comprimento de
onda é semelhante à dos raios muito duros, porem o seu coeficiente de absorção, ou antes a sua
penetração não é semelhante, dando em resultado que a dose de eritema seja rapidamente atingida,
sem que a dose profunda seja apreciável.” Oliveira(1924, p. 18-19)
Um problema ainda não resolvido à época era o das doses. Para o autor era muito
hipotético o modo de julgar dos radiologistas em relação à dose de eritema; para uns, consistia na
simples vermelhidão no momento mesmo da irradiação; para outros era quando a vermelhidão se
manifestava tardiamente. Segundo ele:
“Os radiologistas procuram representar a unidade de irradiação por uma letra; assim Beclére
utilizou-se de letra H donde, pois, 5 H equivale à dose de eritema, utilizando-se ele da quarta parte
desta dose como sendo suficiente. Outros se tem utilizado da letra R, sendo 3000 R a dose de
eritema. O professor Alfredo Brito tem aplicado até 6000 R sem inconveniente algum”. Oliveira
(1924, p. 26-27)
Alguns dados nessa citação são curiosos e precisam ser discutidos. Dizer que 5 H equivale
à dose de eritema e que 3000 R provoca o mesmo efeito é dizer que 5H , do ponto de vista do
efeito biológico em questão (eritema), é equivalente à 3000 R. Nos dados apresentados sobre o
paciente J.C. de 68 anos, a dose que foi informada ter sido dada ao paciente foi de 17,5 H ou 3500
R. Ora, como interpretar esse dado se ele entra em conflito com a informação anterior que indicava
que 5 H equivalia a 3000 R, pois provocariam o mesmo efeito na pele?
48
Para tentar entendermos o significado da unidade H vejamos outra citação do autor, se
referindo ao esforço que se fazia na época para se medir a dose de radiação:
“...veio depois o emprego das pastilhas de platinocyanureto de bário, utilizados como reativo –
conforme a coloração que adquirem em relação com a distancia focal em que se acham colocados,
cotejada a coloração com a tábua que serve de padrão, há um valor correspondente – Holtznecht
figurou a unidade de irradiação igual à letra H, de modo que, se a pastilha reativa se acha ao meio
da distância da pele ou à distancia total, o valor da irradiação é igual a 5 H no primeiro caso, e 20
H no segundo; chama-se a este radiômetro de extrema simplicidade e de uso universal, radiômetro
de Sabourand Noiré”.Oliveira (1924, p.25)
Os casos citados por Dr. Gaston, e descritos na seqüência deste trabalho, mostram que
eles adotavam, de fato, 15 H como correspondendo a 3000 R. De qualquer forma a unidade H não
foi usada por muito tempo, existem poucos registros sobre ela, e logo o Roentgen, após sua
definição oficial , a colocou em desuso.
Outro aspecto a se observar é que a unidade de radiação Roentgen(r) só foi definida
oficialmente em 1928 pela Comissão Internacional de Unidades de Radiação (ICRU). Um
Roentgen é a exposição capaz de formar 1,61 x 1012 pares de íons por grama de ar. Como os
trabalhos de Dr. Gaston são de 1924 como devemos interpretar a unidade R usada em sua tese?
Embora a unidade Roentgen não tivesse sido oficialmente definida antes de 1928, já havia uma
unidade baseada no mesmo conceito de capacidade de ionização atribuída a Villard29 em 1908.
Segundo Jennings (2007):
“Ela foi essencialmente a mesma definição do roentgen, denotado por ‘r’, e adotado em 1928 [...]
A unidade de Villard foi pouco usada até que foi adotada por Kronig e Friedrich em 1918 como a
unidade ‘e’ e mais tarde modificada por Behken em 1924 para tornar-se a unidade R ou ‘roentgen
alemão’. Havia também um ‘roentgen francês’ sugerido por Solomon, que era também
representado como unidade R, o qual era baseado na ionização produzida a 2 cm de 1 g de fonte de
radio. A conversão entre elas foi dada por Béclére como sendo 1 R alemão = 2,25 R francês.”
Isso mostra a dificuldade que os médicos tinham com o entendimento do conceito de dose
que existia àquela época. Mesmo após a definição da unidade “Roentgen” ter sido oficializado
pela ICRU em 1928 só na publicação de 1937 o termo “dose” foi associado à unidade. Mas logo se
percebeu que a unidade “Roentgen”, como fora definida, não consistia de fato uma unidade de
dose absorvida pelo meio e sim uma unidade de medida da capacidade de ionização do feixe.
Apenas na publicação de 1954, o ICRU define uma nova grandeza, a dose absorvida, que indica a
29 Membro da comissão internacional de unidades de radiação (ICRU) e membro do comitê britanico sobre medidas e
unidades de radiação(BCRU), como pode ser visto em Jennings(2007).
49
energia depositada pela radiação por unidade de massa, e uma nova unidade de dose é definida o
‘rad’, como pode ser visto no ICRP 60 (1991). Essa falta de precisão no conceito de dose é, de
certa forma, percebida pelos radiologistas baianos:
“Para nós, embora as doses especificas não tenham o valor que lhes quiseram dar, nem por isso
deixam elas de ter importância considerável, desde que o radioterapeuta, tomando-as por norma,
pode fazer variar a posologia para mais ou para menos, conforme as necessidades demonstradas
pela experiência”Oliveira (1924, p. 24) .
Outra questão que podemos ressaltar é o tempo de tratamento. No paciente citado ele
aconteceu em cerca de 30 dias corridos. Em termos de dias úteis daria algo em torno de 22 dias.
Assim, a dose de 3500 R foi dividida em doses menores e aplicadas diariamente. Por que essa
opção de fracionar a dose?
O autor assinala em sua tese o fato dos radiologistas alemães, em um dado momento,
terem escolhido, como técnica, as doses ‘maciças’, ou seja, a dose integral dada de uma única vez.
Os radiologistas franceses, porém,
adotavam a dose fracionada, opção também feita pelos
doutores Alfredo Britto e Portela Lima. Para estes:
“os doentes quando eram submetidos às doses maciças, para suporta-las, tinham muitas vezes,
necessidade de serem alimentados com óleo canforado devido às síncopes que frequentemente os
acometiam, afora o abatimento considerável em que ficavam após o tratamento. Entre nós, no
gabinete do prof. Alfredo Britto, são empregadas as doses fortes, porém fracionadas, com grande
proveito para os doentes, sem que acidente algum tenha sido observado, nem mesmo radiodermites
[...] Também a nós nos quer parecer, não só por intuição, porém pelo que nos tem demonstrado a
experiência, que o método das doses fracionadas é o mais proveitoso, e a razão de ser está na ação
especializada das radiações sobre as células jovens, por isso que uma dose dada de uma só vez não
atingiria a todas as células na phase de reprodução...” Oliveira (1924, p. 22-23).
Não fica claro se os radiologistas baianos chegaram a usar, em algum momento, doses
‘maciças’ nos pacientes e tenham, por experiência própria, tido a necessidade de alimenta-los
“com óleo canforado devido às sincopes que frequentemente os acometiam” ou se foi um dado que
o médico
encontrou na literatura disponível à época. De qualquer forma fica evidente que eles
seguiam ou acompanhavam a orientação dos radiologistas franceses e tinham consciência dos
problemas que a dose administrada de uma só vez causava. Mesmo os alemães, segundo o próprio
médico, não demoraram muito a adotar o fracionamento da dose.
Para se cercar dos meios de proteção e defesa contra os “raios parasitas”, cita (Oliveira,
1924), devia-se observar a direção da ampola, que devia ser voltada para baixo. As radiações
deviam ser feitas em compartimento forrado de laminas de chumbo até uma altura conveniente; o
50
paciente devia ter a região irradiada perfeitamente limitada por substancias isolantes que protejam
os órgãos vizinhos. O radiologista se certificava se era ou não atingido pelos raios “nocivos”
colocando uma chapa fotográfica no ponto de permanecia do profissional durante a irradiação:
“Um grande numero de vitimas já é registrado em conseqüência da nocividade das radiações que
se desviam, atingindo principalmente aos que procuram se utilizar delas em proveito dos que
sofrem. Para não citar dezenas de ilustres investigadores que têm desaparecido, falarei apenas no
radiologista patrício, Dr. Alvim30, que diversas amputações já tem sofrido e que muito justamente
se o tem chamado de mártir da ciência...No gabinete do professor Alfredo Britto, no interior do
compartimento destinado às irradiações, uma chapa fotográfica se impressionara em menos de dois
minutos, mesmo fora da ação direta dos raios, enquanto que no ponto destinado às manobras de
irradiação, por espaço de quinze dias, não foi impressionada a chapa; feita esta experiência, nada
terá que recear o radiologista”Oliveira (1924, p. 34)
Esse relato indica que os radiologistas usavam a interação dos raios X com a chapa
fotográfica como um sistema de avaliação de dose qualitativo, no próprio local de operação dos
equipamentos de raios X, para monitoração pessoal. Não encontramos informações sobre o
fabricante do aparelho e recursos de radioproteção incorporados ao mesmo, como cones para
direcionar o feixe ou diafragmas ajustáveis com proteções laterais.
Dentre os tratamentos
documentados pelo autor
na sua tese de doutoramento
destacaremos os seguintes:
A.G. , 51 anos, cor branca, diagnóstico de câncer de laringe, inicio de tratamento em
7/1/1924 e término em 21/4/1924, com DFP 40 cm, filtro de 0,7 mm de zinco mais 1 mm de
alumínio, com dose de 6000 R. A dose total empregada foi assim distribuída 15 H por uma porta
de entrada à direita e 15 H por outra porta de entrada à esquerda, ou seja 3000 R por cada porta.
“Resultado: foi considerado satisfatório” (Oliveira, 1924, p. 43-44)
G.S. com 28 anos, cor preta, mandada do Hospital Santa Izabel para o gabinete
radioterápico pelo prof. Aristides Maltez, com diagnóstico de câncer de colo de útero. O
tratamento aconteceu entre 17/3/1924 e 24/4/1924, com distancia fonte pele de 40cm, filtração de
1,2 mm de zinco mais 1 mm de alumínio, dose de 6000 R sendo 3000 pela porta anterior e 3000
pela porta posterior. “Resultado: cicatrização” (Oliveira, 1924, p. 45)
30 Álvaro Alvim, médico nascido no Rio de Janeiro e formado na Bahia em 1887, segue em 1896 para a França onde
estuda com Pierre Curie. É citado como um dos pioneiros da radiologia no Brasil e como o primeiro brasileiro a ser
vítima de radiação, o que o levou a sofrer várias queimaduras e a ter suas as suas mãos amputadas. Morreu em 1928 e,
em 1963, os correios lançam um selo em comemoração ao centenário de seu nascimento com o epígrafe ‘O mártir da
Ciência’. (Tuoto, 2006)
51
I.G, 29 anos, cor branca, com diagnóstico de epitelioma de útero com invasão de anexos,
“complicado de ascite, tendo sido inúteis as intervenções cirúrgicas feitas, devido à extensa lesão”.
Iniciou tratamento em 13/07/1924 e terminou em 30/07/1924, DFP de 60 cm, filtro de 1,2 mm d
zinco, dose de 6000 R.A aplicação foi feita por duas portas de entrada, sendo que pelo anterior
forma ministrados 10 H ou 2000 R e pela posterior 20 H ou 4000 R, sendo a dose de
aproveitamento do tumor de 4475 R”. “Resultado: a doente retirou-se tendo desaparecido lesão”.
(Oliveira, 1924, p. 48)
A.W, cor branca, diagnóstico de câncer de útero. “Mandada ao gabinete radiotherapico
para irradiação preventiva contra recidivas post operatórias”. Realizou tratamento entre 21/7/1924
e 22/8/1924, com DFP de 50 cm, filtro de 1,2 mm de zinco mais 1 mm de alumínio, com dose de
8000 R, sendo metade pela porta anterior e a outra metade pela porta posterior. “Resultado: Não
houve reprodução até o presente momento”.(Oliveira, 1924, p. 49)
M.V.O, 39 anos, cor mestiça, com diagnóstico de epitelioma de faringe, tratamento entre
24/07/1924 e 28/08/1924, DFP de 50 cm, filtro de 1,2 mm de zinco mais 1 mm de alumínio, dose
de 6000 R. A applicação foi feita por duas portas de entrada sendo que pela da direita foram
ministrados 20 H ou 4.000 R e pelo da esquerda, 10 H ou 2000 R. Como os resultados não
tivessem sido satisfatórios, a dose foi aumentada em mais 5 H pela porta esquerda e 2,5 pela
direita”. “Resultado: “A doente retirou-se em 28/08 tendo cicatrizada a lesão”. (Oliveira, 1924, p.
49)
Do conjunto de casos que Oliveira(1924) apresentou (num total de quinze) destacaremos
os seguintes aspectos:
1 – Nos chama a atenção a qualidade dos procedimentos, a profundidade das discussões e
o cuidado com o registro de dados aparentemente insignificantes, como a cor e idade, por
exemplo, o que pode indicar uma sintonia com a legislação sanitária de 192031 que buscava
construir uma base estatística que ajudasse a sociedade a enfrentar a doença.
31 Essa legislação, entre outras coisas “estimularia a organização de uma campanha de educação higiênica destinadas
ao diagnóstico precoce, assim como o combate ao atendimento realizado por ‘charlatães’ médicos e
farmacêuticos.”Carvalho (2006, p.37)
52
2 – O diagnóstico clinico ou anatomo-patológico
estava presente em todos os casos, o
que indica que havia plena consciência de sua importância, como pode ser constatado nessa
citação:
“De regra, só depois de diagnosticado clinicamente pelo médico especialista, o radiologista é
procurado; nem sempre, entretanto, o diagnóstico feito é a expressão fiel da natureza da lesão e, a
não ser que o doente seja portador da opnião escripta do seu medico assistente, ao radiologista
compete, quando não queira ou não possa fazê-lo, exigir que um especialista se manifeste a até
mesmo, si possível, o exame histologico seja feito para que improficuamente um tratamento
despendioso não se faça.” Oliveira(1924, p.51)
3 - os registros apresentados mostram que não eram só lesões da pele que eram tratadas;
casos de laringe, faringe e colo de útero são citados. Eles mostram ainda uma mudança dos
parâmetros de tratamento conforme a lesão tratada e, sobretudo, mostram o recurso de tratamento
de fazer a dose total chegar na região de interesse com o feixe partindo de direções diferentes,
chamadas de ‘porta’ de entrada. Isso permitia se atingir a dose de interesse em profundidade sem
ultrapassar a dose que se considerava causar eritema, uma vez que a pele da região de cada ‘porta’
de entrada do feixe não recebia mais do que 3000 R.
Por fim, chama a nossa atenção conclusões como: ‘O resultado foi satisfatório’; ‘o doente
retirou-se tendo desaparecido a lesão’, ‘o doente retirou-se tendo cicatrizado a lesão’. Resultados
assim expressos teriam o significado de ‘cura’ para a classe médica da época? O autor só teve
acesso aos quinze casos ‘considerados satisfatorios’? Na introdução do trabalho o autor diz,
“A mim, quis me parecer assumpto dos mais interessantes no momento, o estudo da
roentgentherapia na cura dos neoplasmas, máxime estando ao meu alcance poder provar,
documentalmente, o valor therapeutico do methodo referido” Oliveira(1924, p.11)
é possível vislumbrar, nesse interesse em ‘provar documentalmente’ o valor da terapia, um certo
viés no trabalho. É possível ainda, se prestarmos atenção na citação seguinte,
“Não fosse a imprevidência dos próprios doentes recorrendo a therapeuticas de nenhum valor,
deixando que pouco a pouco a moléstia se desenvolva para só por último, quando as esperanças
vão fenecendo, se resolverem à utilização da therapeutica de Roentgen, e certamente ainda mais
numerosas seriam as curas verificadas. Em regra só se lança mão da roentgentherapia quando
depois de consultado o cirurgião que, reconhecendo a inutilidade de sua intervenção, indica o
radiologista.” Oliveira(1924, p.36)
vislumbrarmos pelo menos duas motivações por trás desse interesse: Mostrar a importância do
‘radiologista’ em um meio médico onde apenas o cirurgião parecia ser acreditado e mostrar a
53
importância de não se perder um precioso tempo com ‘therapeuticas de nenhum valor’ permitindo
que ‘a moléstia se desenvolva’ e se torne incurável. Os dois problemas atravessarão décadas e,
mesmo sendo menos perceptível, ainda persiste nos dias de hoje.
2.2 O uso das fontes de radio na Bahia
Oliveira(1924), assinalou que até aquele ano não se encontrara registros do uso terapêutico
de fontes de radio (curieterapia) na Bahia. Para acompanharmos a introdução dessa técnica no
estado vamos nos valer das informações contidas na tese do Dr Hamilton Velloso de Almeida, de
1927, cujo título era “Ligeiras considerações sobre a curietherapia e seu emprego no tratamento
dos epitheliomas cutâneos”, cuja capa é aqui reproduzida:
No prefácio de seu trabalho o autor diz que o assunto, objeto de seu estudo, é fruto de
pesquisas diárias efetuadas no gabinete de Radium e Raios X, dos doutores Alfredo Brito e Portella
Lima; diz ainda que, embora o assunto não seja original, “não nos consta já ter sido aplicada, na
Bahia, a Curietherapia ao tratamento dos epitheliomas cutâneos.” Quando descreve o histórico da
54
Curietherapia o autor lembra que é do casal Curie quase toda documentação dos preceitos sobre a
aplicação do Radio à ciência médica e comenta:
“Eis porque apenas se lhe faz justiça, chamando - Curietherapia – à therapeutica pelo radium [...]
além disso se empregasse o termo radiumtherapia ao tratamento pelo radium, confusões surgiriam,
pois a radimtherapia é também o emprego therapeutico de outros sais radioativos.”(Almeida, 1927)
Sobre o radio ele cita em seu histórico que só em 1910 ele fora isolado na forma metálica,
apresentando como características uma cor branca de “belo brilho”, não podendo ser exposto ao ar
porque se torna alterado. Comenta que a obtenção dos sais de radio é bastante trabalhosa,
gastando-se toneladas de minérios em busca de alguns diminutos centigramas de sais. A
pechblenda (óxido de urânio e chumbo), originado principalmente da região da Bohemia, é a
principal fonte desses sais por apresentar uma porcentagem maior de radio. Este mineral é
libertado “após a precipitação do sulfato de bário radifero, a transformação deste em um sal
halogeno e, por fim, a separação do radium do baryum pela cristalização deste.”
Dos sais de radio obtidos, os mais conhecidos e utilizados, segundo o autor, eram o
brometo de radio (Ra Br2) e o cloreto de radio (Ra Cl2), que servem para a obtenção de outros sais
como sulfato, nitrato e outros. Em qualquer sal utilizado o átomo de radio funciona igualmente em
suas propriedades físicas e químicas. Como unidade ele diz que usava-se na França, o grama de
brometo de radio cristalizado (Ra Br2 2H2O). Sobre a aparelhagem disponível ele diz:
“Para podermos aplicar o radium no tratamento externo do câncer, capítulo a que dedicamos nosso
estudo, é necessário dispormos de uma aparelhagem em ordem...Pena é que não pudéssemos
trabalhar com alguns desses aparelhos, apesar de ser a Bahia um centro reconhecido de grande
cultura, principalmente em medicina, não os há entre nós...” (Almeida, 1927)
Os relatos indicam que eles só possuiam os aparelhos de sais radioativos na forma de
tubos, agulhas e placas. Os sais podiam ser fixados ao “esqueleto” do tubo ou então conservar-se
de forma não aderente ao tubo “donde a divisão de aparelhos de sais ‘fixos’ e ‘não fixos’. Dentre
os segundos, temos os tubos de Dominici e as agulhas.”
Segundo descrição do autor os tubos de Dominici eram tubos nos quais eram contidos os
sais de radio. Os sais deviam ser desidratados e mantidos hermeticamente fechados no tubo, quer
seja de metal quer seja de vidro. No caso do vidro devia-se usar um envoltório com metal de alta
densidade. O material mais usado era a platina porem o ouro, a prata, o chumbo e combinações
desses também eram utilizadas. A espessura da parede variava de acordo com a densidade do
55
metal utilizado. Quanto mais baixa esta maior devia ser a espessura da parede do tubo, o que
procurava garantir uma igual absorção dos raios por parte da parede, mantendo, assim, a mesma
taxa de dose. Abaixo mostramos um certificado de um tubo, assinado por M. Curie em 1926,
contendo cerca de 15 mg de brometo de radio.
Os tubos usados no gabinete dos médicos Alfredo Britto e Portella Lima eram envolvidos
por platina, com uma espessura entre 0,5 e 2,0 mm, tinham em média 16 mm de comprimento e 2
ou 3 mm de largura, podendo conter, aproximadamente, cerca de 30 miligramas de um sal de
radio. Eles apresentavam, numa de suas extremidades, um orifício pelo qual passava um fio para
que se pudesse retira-los quando fossem empregados.
As agulhas, como o nome diz, eram aparelhos de pequeno calibre, para a implantação no
próprio tumor, possuindo, da mesma forma que o tubo, um orifício para a passagem de um fio
para facilitar a sua retirada. As agulhas diferem dos tubos por suas dimensões mais reduzidas (as
utilizadas no gabinete dos médicos Alfredo Britto e Portella Lima possuíam diâmetro interior de
56
0,06 mm e diâmetro externo de 1 mm), e por sua carga menor (de frações de miligramas a 2
miligramas de radio). A espessura da parede de platina variava de 0,2 a 0,5 milímetros de platina.
Quanto às placas, elas
eram construídas em suportes metálicos de variadas formas.
Quando se iniciaram as investigações sobre a Curietherapia, diz o autor, havia os aparelhos de sais
colados por intermédio de um verniz, “o que facilitava a dispersão das moléculas da substancia e,
consequentemente, o empobrecimento da referida placa”. Uma outra forma de dizer isso é dizer
que parte do material radioativo se perdia, incorporando-se ao paciente, no médico e no ambiente.
Já as placas metálicas, como os demais aparelhos de envoltura metálica, “podem ser esterilizados
na própria chama, no autoclave, na estufa, ou mesmo com a ebulição da água[...]Ainda assim a
placa não diminuirá de valor, senão no período da transformação do radium”, ou seja, no período
de decaimento do radio, que é tão lento que são necessários cerca de 1600 anos para metade dos
átomos desintegrarem.
As placas podem conter de 2 a 5 miligramas de radio per centímetro quadrado. “A
irradiação delas pode ser totalmente utilizada, se a empregarmos nua, sem auxilio de substancias
filtrantes”. Nessas circunstâncias os raios alfa e beta podem ser utilizados para irradiar as camadas
superficiais da lesão. Quando os filtros são utilizados eles absorvem os raios alfa e beta e
permitem a passagem apenas dos raios gama. Uma questão que não ficou muito clara é como os
sais eram empregados de forma “nua” e os cuidados que se tomava com o contato com essas
substâncias, que, já se sabia, eram potencialmente danosas.
Curiosa também é a descrição que o autor faz acerca de um outro aparelho, chamado por
ele de emanação condensada, o qual ele diz que:
“presta-se perfeitamente aos empregos da Curietherapia, porque é de obtenção mais fácil, embora
seja de curto prazo de agir decresce de metade em 3 dias e torna-se nulo ao fim de um mês.
Encerrada, às vezes, em tubo de vidro, com a forma moldada sobre o tumor, favorece a maior
aplicação, deste modo[...]Em geral, a emanação é contida em tubos de vidro, por serem eles
impermeáveis. A emanação do radium é de grande conveniência nos grandes centros, porque
aumenta o numero de aparelhos aplicados.” (Almeida, 1927)
Ao descrever o conteúdo da emanação o autor diz que a obtenção se faz por intermédio de
aparelhos que estabelecem o vácuo e aspiram a emanação, que provém de uma solução de sal de
radio e por dispositivos especiais, com determinadas substancias químicas, encerradas em tubos
que são completamente fechados. A unidade da ‘emanação’, segundo o autor, “é a Curie, da
57
mesma forma que a unidade dos sais é o grama de radium elemento...Não fizemos aplicação da
emanação, porque não possuíamos os aparelhos para poder capta-la.”.
O termo “emanação” dos sais de urânio pode ser entendido se observarmos a série
radioativa que dá origem ao radio 226 e que começa no urânio 238; este decai para o tório 234 ao
emitir uma partícula alfa, o tório, por sua vez, transforma-se no protactinio 234 ao emitir uma
partícula beta. Após outra emissão beta chega-se ao urânio 234; mais uma vez o átomo de urânio
emite uma partícula alfa e transforma-se no tório, só que agora o isótopo de número de massa 230;
após mais uma emissão alfa chega-se, finalmente, ao Radio 226, como pode ser visto na série
abaixo, obtida de Tauhata(1984):
Observando a série nota-se que o próximo elemento que se formará será o radônio 222,
que ocorrerá após a emissão de uma partícula alfa pelo núcleo do rádio 226. Como o tempo para
metade do radônio decair é de cerca de 3,8 dias, próximo do tempo de 3 dias que o autor diz ser
necessário para a ‘emanação’ decrescer de metade, acreditamos, também pelo fato do radônio se
tratar de um gás, que é possível que este elemento seja o constituinte principal da ‘emanação’ que
o autor se refere. Assim, obter a ‘emanação’ seria capturar o gás radônio, mantê-lo fechado em um
vidro e usá-lo para tratamento.
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Dando seqüência aos seus estudos o autor cita os instrumentos que são necessários à
manipulação. Pinças, fixadores de agulhas, bisturis, estufas, autoclaves, são lembrados pelo autor.
“Uma vez escolhido o aparelho que vamos aplicar, de conformidade com a lesão, devemos ter em
mira conserva-lo a uma distancia ótima do ponto mórbido...Diversas são as substancias que
empregamos para esse fim, variando desde a moldagem da região a tratar, até a fixação por meios
de pensos apropriados.”
O autor se refere a um tipo de moldagem feita geralmente em uma pasta na qual entram
como ingredientes a cera, a parafina, o mel, e o pó de serra; “Tivemos ocasião de assistir à feitura
de placas que tais, para aplicação de radium em um caso de câncer de abobada palatina, moldada
por hábil cirurgião-dentista. Aproveita-se estar a pasta amolecida pelo calor e faz-se a implantação
das agulhas ou tubos, seguindo a orientação que quisermos” .
Ele diz que a instrumentação acessória é importante para o clinico que manipula com
substancias radioativas não só porque facilita a fixação como evita as complicações posteriores
como as radiodermites profissionais. Hamilton Almeida se refere às substâncias especiais que são
colocadas entre os aparelhos de radio e a superfície sobre a qual vai se fazer a aplicação. Elas
funcionam também como filtros e são chamadas de filtração secundária, enquanto que os filtros
incorporados aos próprios aparelhos são chamados de filtros primários. Para ele foi Becquerel
quem primeiro fez estudos sobre a filtração:
“Tendo este professor recebido do casal Curie certa quantidade de um sal de radium, colocou-a
num de seus bolsos...Após certo prazo de tempo, verificou que o radium provocava uma irritação
da pele...Dominici sabedor de tal fato, expôs a pele de um cobaio, durante vários dias (10), no
espaço de 5 minutos diários, à ação e 6 miligramas no lugar. O resultado obtido foi a irritação, a
destruição permanente das glândulas anexas à pele, e temporária da epiderme...Fazendo depois
experiências sobre a irradiação filtrada, o mesmo autor verificou a destruição dos bulbos pilosos,
apesar de conservar-se integra a pele, podendo-se, portanto, dest’arte, fazer desaparecer um tumor
subcutâneo, respeitando-se a integridade da pele” (Almeida, 1927)
Isso explicaria para ele a necessidade de se filtrar os raios alfa e beta, pois são em geral,
“cáusticos” para a pele. Como cáusticos o autor está querendo dizer que eles causam mais danos às
camadas superficiais da pele, de forma análoga, guardando-se as devidas proporções, à ação dos
Raios X “moles” ou de baixa energia que estão presentes em um feixe dessa radiação. Em
situações em que as lesões são apenas superficiais a filtração é dispensada para se favorecer a ação
desses raios. O autor cita que o médico francês Danlos, em 1902, foi quem usou pela primeira vez
os raios alfa e beta sem filtração, procurando cauterizar pequenos epiteliomas da pele.
59
Hamilton Almeida segue dizendo que a cortiça, o papel, o cartão, o feltro, a borracha, em
laminas bem delgadas funcionam todos como filtros secundários, de modo a não deixar passar
senão os raios gama e pequena parte dos raios beta. Isso constitui o ‘método ultra-penetrante de
Dominici’ usado em todo o mundo. “Nós não fizemos senão segui-lo, para obter os resultados
satisfatórios que colhemos.”.
Alguns dos resultados citados pelo autor são apresentados a seguir:
1288,32 miligramas-hora. “Cura apparente em fins de Maio de 1927” J.C, branco, 42
anos, casado, Diagnóstico anatomo-patológico: epitelioma espino-celular, primeira
aplicação em 02/04/1927 e última em 03/05/1927. Na asa do nariz foram empregadas
385,44 miligramas-hora Na lesão do lábio foram empregadas
60
R.N, 62 anos, casada, natural de Jequié. Diagnóstico anatomo-patológico: epitelioma
pavimentoso lobulado da pálpebra inferior, primeira aplicação em 06/09/1927 e última em
16/10/1927. Foram empregadas 1784,64 miligramas-hora de radio. “Cura apparente em
fins de Outubro de 1926”
R.B.S, 49 anos, casada, residente em Pojuca, Diagnostico anatomo-patológico: epitelioma
baso celularda pálpebra inferior, primeira aplicação em 5/09/1927 e última em
17/10/1927. Foram empregadas 626,4 miligramas-hora de radio. “Cura apparente em fins
de Outubro de 1927”
61
Carvalho(2006) assinala que a relação entre a fotografia e a medicina ‘se estabelecera na
passagem dos séculos XIX e XX’. Essa relação continua até hoje e é um importante recurso para se
documentar e acompanhar melhor a evolução das lesões aparentes. Fotos antes e após o tratamento
mostrando o ‘desaparecimento’ da lesão eram suficientes, na época, para se chegar a uma
conclusão sobre o êxito do tratamento? De qualquer forma, é importante notar nas informações
uma referência a uma ‘cura aparente em fins de ...’, o que denota certo cuidado com a forma de
expressar o resultado, denominando-o de ‘aparente’ e situando-o em uma data.
Os registros que essas teses de conclusão de curso de medicina trazem, do inicio do século
XX, foram importantes para acompanharmos o uso terapêutico dos raios X e da radioatividade até
1927. Elas sugerem que essa forma de terapia foi introduzida no estado através da Faculdade de
Medicina e do Gabinete dos médicos Alfredo Britto e Portella Lima. As fontes não nos autorizam a
concluir que essas instituições eram as únicas a praticarem a radioterapia porém, pela qualidade
dos registros encontrados, não temos porque acreditar que, caso houvesse outros praticantes,
devêssemos encontrar procedimentos radicalmente diferentes, pelo menos até a metade do século
passado.
O nome dos dois médicos aparecem em vários momentos, o que indica que eles eram
referências para a época. Alfredo Britto, por exemplo, introduz o uso dos raios X na Bahia em
março de 1897 e é lembrado como um dos pioneiros da radiologia no Brasil. Morre precocemente
em 1909, aos 46 anos, porém isso não o impediu, segundo Britto(2002), de construir uma obra
bibliográfica com 37 títulos. Portella Lima, por sua vez, atravessa a metade do século XX e é um
dos fundadores da Liga Bahiana Contra o Câncer. Acompanharemos, a seguir, alguns aspectos da
criação dessa entidade e o papel que instituições como essa, criadas por todo o Brasil a partir da
década de 30, desempenharam ao potencializar ações institucionalizadas de combate ao câncer, o
que se revelou de fundamental importância para o desenvolvimento da especialidade na Bahia e
em todo o país.
62
2.3 A fundação da LBCC: A sociedade se mobiliza para o combate ao câncer.
Segundo Adilza de Oliveira Barros32, em seu artigo “Memórias Históricas da L.B.C.C”
publicado no periodico Arquivos de Oncologia (1977), o Prof. Aristides Maltez, alarmado com o
grande numero de pacientes com Câncer do colo uterino que ocorriam ao seu consultório e aos
serviços que dispunha e dirigia como professor de Ginecologia da Faculdade de Medicina da
Bahia, tentou muitas vezes interessar os amigos na criação de um Instituto de Câncer. Acercou-se
de seus assistentes e dos médicos Portella Lima, Manoel Pereira e Diniz Borges e, certo dia,
sensibilizou seu assistente, o médico Ruy Lima Maltez, então presidente da Sociedade de
Ginecologia da Bahia, que, aderindo à causa, incluiu nas suas diretrizes de trabalho a fundação de
um organismo destinado ao combate ao câncer. Diz a publicação: “Foi assim que na manhã de
13 de dezembro de 1936, quando reunida a Sociedade de Ginecologia da Bahia, em sessão
extraordinária numa das salas de aula do Hospital Santa Isabel, bairro de Nazaré, se instalou a
Liga Bahiana Contra o Câncer...”
Mais adiante, reconhecendo as dificuldades iniciais de todo empreendimento desse porte, o
artigo constata:
“Apesar das esfusiantes definições e do apoio maciço prestado por todos que assistiram a sessão
inaugural, a Liga Bahiana Contra o Câncer e sua comissão permaneceram numa incômoda e
inoperante latência, até 1939. O então capitão Juracy Montenegro Magalhães, Governador do
estado, propõe-se a ajudar a Liga [...] Agigantadas pelejas foram travadas, quando aos 02 de julho
de 1939, em sessão ainda realizada no Hospital Santa Isabel [...] esboça-se, no momento, através
do Dr. Isaías Alves de Almeida, Secretário de Educação, nova promessa de apoio governamental
[...], saiu unânimemente eleito ‘Presidente Vitalicio’ o Prof. Dr. Aristides Pereira Maltez [...] e
designado como patrono e Presidente de Honra, o Dr. Getúlio Vargas e Senhora, os quais numa
‘mensagem’ agradecem à Liga Bahiana Contra o Câncer [...] Anuncia-se o amparo oficial da Igreja
por D. Augusto Álvaro Cardeal da Silva e Primaz do Brasil. Lançam-se bases de uma semana de
conferência sobre câncer, rádio difundidas, para esclarecimento e arregimentação públicas”.
(Arquivos de Oncologia, 1977)
Ruy de Lima Maltez, em seu artigo Esboço Histórico da Campanha contra o Câncer na
Bahia34 (Arquivos de Oncologia, 1958), informa que o Prof. Edgar Santos, então diretor da
Faculdade de Medicina, cogitou a possibilidade do Governo Federal encampar a Liga, caso o
instituto ficasse nas dependências do Hospital das Clinicas; preferiu-se o caminho de se construir
uma instituição privada, mas sem fins lucrativos. Nada havendo de prático até o final de 1939 o
32
Secretaria da Liga Bahiana Contra o Cancer
O autor apresentou esse trabalho ao Instituto Bahiano da História da Medicina para concorrer a uma das cadeiras da
entidade.
34
63
artigo diz que, o médico, Antonio Maltez35, sugeriu que cada médico sócio da Liga oferecesse seus
serviços em seus consultórios particulares para os doentes da instituição, o que foi aceito por todos.
A Santa Casa de Misericórdia coloca cinco leitos na ‘enfermaria Santa Ursula’ à disposição da
Liga; o Laboratório de Biologia Clínica disponibiliza seus serviços de Anatomia Patológica. Para
a radioterapia em si, foi significativo o fato do médico Portella Lima, ‘concorrendo para atender
aos anseios de ordem prática’ ter oferecido trezentos e setenta e sete miligramas de radio, suas
instalações de radioterapia e seus serviços profissionais para a causa da Liga.
O artigo não apresenta ‘números’ que nos leve a avaliar a efetividade desses serviços
prestados aos pacientes da Liga, por Portella Lima, mas destaca que a ação ‘mereceu voto de
louvor na sessão de 15 de novembro de 1939’. Com isso ficam apenas possíveis indícios de uma
atuação da Liga na área de radioterapia nesse período, através de possíveis serviços ‘doados’ pelo
médico. Sem se prolongar no tema, o artigo deixa claro que o objetivo principal era a arrecadação
de fundos para a construção de um ‘Instituto de Câncer’, aparelhado o suficiente para atender aos
cancerosos e isso passaria pelo ‘alistamento’ de profissionais, empresários, autoridades
governamentais e religiosas, imprensa, e a sociedade civil como um todo:
“Alimentaram os organizadores da campanha a idéia de ober donativos e promover festas em
benefício da Liga(...)Para tanto se tornou mister esboçar o COMITÊ CENTRAL FEMININO, a
fim de incrementar passos mais firmes na propaganda social(...)Várias casas comerciais, bancos, e
mundo oficial, deram seu auxilio inicial(...) De passo em passo estende-se o raio de ação dos
promotores da campanha(...)Dr. Landulfo Alves, Interventor do Estado, destinou trezentos mil
cruzeiros, em apólices, para a criação do Instituto de Cancer” (Arquivos de Oncologia, 1958, pg
18)
Em 1941 a Liga já tinha um saldo financeiro de ‘duzentos e noventa mil cruzeiros’, fora
as apólices, o que facilitava a compra do terreno pretendido para a construção do instituto. A ‘rede’
se estendeu e se consolidou de tal forma que mesmo as mortes dos médicos Honorato Maltez
(15/11/1941), um dos fundadores e principais defensores da Liga,
e Aristides Maltez
(05/01/1943), idealizador, fundador e presidente vitalício da Liga, não foram suficientes para
impedir a continuidade de sua expansão. Segundo Adilza Barros(Arquivos de Oncologia, 1977),
em 27/08/1941 é assinada a escritura definitiva dando posse à Liga da chácara Boa Sorte, com um
terreno de 25.000m2, em Brotas, e em 19/09/1943, resolve-se a compra dos aparelhos de Raios X,
radioterapia superficial e profunda com inclinação para os aparelhos de marca Siemmens. Em maio
35
Um dos fundadores da Liga, juntamente com seu irmão Aristides Maltez
64
de 1944, com despacho favorável do Sr. Mario Kroeff36 – então Diretor do Serviço Nacional do
Câncer- o “Governo Federal sanciona um decreto Lei de n0 6525, incorporando a Liga Bahiana
Contra o Câncer à Campanha Nacional Contra o Câncer” (Arquivos de Oncologia, 1977),
garantindo subvenção anual pela União e pelo Estado da Bahia, em troca dos serviços gratuitos
prestados a doentes necessitados.
Dando a entender que os aparelhos chegaram em julho de 1948, a publicação relata que
“Os aparelhos escolhidos correspondem àqueles que desejavam a direção dos serviços de
Radioterapia do Hospital. A chefia destes serviços é entregue ao Dr. Portela Lima pelos
‘inestimáveis serviços desinteressados e precisos’, prestados à Liga, desde a sua fundação.”
(Arquivos de Oncologia, 1977). Essa citação chama a atenção para dois pontos. O primeiro é o
destaque, mais uma vez, dado a um personagem, o médico Portella Lima, que desde a década de
20 vinha atuando na radioterapia da Bahia; o segundo ponto é que a citação reforça indícios de
uma atuação na área de radioterapia da Liga antes da inauguração oficial, ocorrida em 1952, do
seu ‘Instituto do Câncer’ que, por homenagem a seu idealizador, passou a chamar-se Hospital
Aristides Maltez.
A iniciativa da criação da Liga Bahiana Contra o Câncer teve precedentes em São Paulo,
como pode ser visto no informativo abaixo:
“Tudo começou em 1934, quando o Prof. Dr. Antonio Cândido de Camargo, da Faculdade de
Medicina da USP, lançou a semente da Associação Paulista de Combate ao Câncer. A APCC teve
seu primeiro estatuto social em 1936 e buscava combater os tumores malignos através de
assistência médica hospitalar, difusão de informação, preparo de educadores voluntários e leigos e
aperfeiçoamento
de
médicos
e
técnicos
na
área
de
Oncologia.
Antônio Prudente, jovem e renomado cirurgião, discípulo de A. C. Camargo, trazia consigo a idéia
de fundar um hospital para tratar o câncer. Em 1943 conseguiram-se os primeiros 100 contos de
Réis. Depois vieram as campanhas para a arrecadação de fundos, com destaque para o donativo
36
O médico Mario Kroeff (1891-1983), segundo Carvalho(2006), introduz no Brasil, em 1926, a eletrocirurgia,
procedimento que trazia a promessa de “resolver grande numero de casos de câncer, insoluveis pela cirurgia e pelo
radium”. A partir de 1931ele passa a se empenhar na construção de um Centro de Cancerologia oficial. Com a criação
do centro, ele, em 30/12/37, é designado seu diretor . Em 30/09/41 ele é nomeado diretor do Serviço Nacional de
Câncer, criado em 02/09/41. Kroeff , com orçamento do SNC, financiaria visitas de médicos-pesquisadores
estrangeiros: Foram os casos dos cancerologistas Angel Roffo, argentino; Antoine Lacassagne, francês, em agosto de
1948; Margaret Todd, inglesa, em setembro de 1948; Paul Werner, austrícaco, em julho de 1950; e J. Meredith,
americano, em abril de 1953.” (Carvalho, 2006, pg 124). Após ocupar a direção do SNC por 15 anos, ele foi
substituído quando estava prestes a inaugurar o Instituto Nacional do Cancer, projetado e constrído durante sua gestão.
Sem deixar de reconhecer a importância de Kroeff nas ações embrionárias de uma luta anticancer oficial,
Carvalho(2006) lembra a participação do sanitarista Sergio Barros de Azevedo que começa a se preocupar com o
assunto já em 1924.
65
oferecido pelo Comendador Martinelli, tratado pelo cirurgião Prudente37, de 1.000 Contos de Réis.
Em 1946, a jornalista Carmen Prudente, já então casada com Antônio, cria a Rede Feminina de
Combate ao Câncer e envolve boa parcela da população de São Paulo em torno da construção do
hospital.”38
O informativo chama a atenção para o fato de que a ‘diretoria da APCC demoraria dois
anos apenas para definir o estatuto da entidade’ o que demonstraria que não era fácil arrecadar
recursos ou estabelecer políticas de combate ao câncer mesmo sendo esta uma das doenças que
mais matava em 1939. O Hospital Antonio Cândido de Camargo (AC Camargo) foi inaugurado em
1953, um ano após o Hospital Aristides Maltez. Podemos considerar que inicia-se assim o
‘voluntarismo’ das ligas estaduais de combate ao câncer, com forte presença feminina em seus
trabalhos, fazendo surgir vários hospitais especializados e dedicados à oncologia nos diversos
estados brasileiros.
A importância dessas iniciativas pode ser medida se considerarmos que elas antecedem a
iniciativa do governo federal de criar o Serviço Nacional do Câncer, que só veio ocorrer, segundo
Guizzardi (2000), em 1941, pelo Decreto Lei 3.643. Mesmo a criação, no Rio de Janeiro, do
Centro de Cancerologia, que veio a se transformar posteriormente no Instituto Nacional do
Câncer39, só veio a ser inaugurado em 14 de maio de 1938, nas dependências do Hospital Estácio
de Sá, sob a direção do médico Mario Kroeff. Esses dados sugerem, portanto, que as ações de
repercussão nacional do governo voltadas efetivamente para o tratamento do câncer vieram a
reboque de movimentos organizados pela sociedade civil, iniciados nos estados. A criação do
Serviço Nacional do Câncer e, posteriormente, da Campanha Nacional de Combate ao Câncer teria
como finalidade principal apoiar essas iniciativas.
37 O cirurgião Antonio Meirelles Prudente de Moraes, neto do presidente Prudente de Moraes é, segundo Carvalho
(2006-pg 140), de uma geração posterior a Mario Kroeff mas tambem divulgador da eletrocirurgia no Brasil. Assume
em 1931 o cargo de professor USP, em 1933 participa como delegado, do 1o Congreso Internacional de Câncer,
realizado em Madri, comanda o SNC (por oito meses em 1954 e entre 1961-1963) e realiza, em julho de 1954, o VI
Congresso Internacional de Câncer, considerado o primeiro grande evento no Brasil na área cancerológica. Na
primeira gestão começaria a construção de três hospitais em Porto Alegre, Curitiba e Uberaba. Publica, em 1934, o
livro ‘o câncer precisa ser combatido’, que teria dado um importante impulso para a criação da APCC.
38
Infomações obtidas no endereço www.hcanc.org.br/index.php?page=210, do hospital AC Camargo, acesso em
12/07/08
39
O Centro de Cancerologia, segundo Guizzardi(2000), criado pelo decreto lei 378(13/01/37) é inaugurado nas
dependências atuais da Praça Cruz Vermelha, Rio de Janeiro, em 1957; passa a ser denominado, oficialmente, de
Instituto Nacional do Cancer pelo decreto 50.251 de 28/01/61.
66
Um relato simples mas que talvez sintetize a extensão dos ‘alistamentos’ e o poder das
ações organizadas pela sociedade na luta contra o câncer é trazido por Aldiza Barros (Arquivos de
Oncologia, 1977); se referindo à construção do Hospital Aristides Maltez ela diz:
“De Bruxelas, a firma de Julio Rodrigues oferece 2.000 sacos de cimento ‘Slag’ para a construção.
Requerida a isenção de impostos, foi negada pelo Sr. Ministro da Fazenda – Guilherme da Silveira,
em julho de 1949. O Dr. Antonio Maltez não esmorece e numa reação natural, telegrafa ao
Deputado Aristides Milton da Silveira, recebendo de logo cópia do Projeto 917, que concede a
isenção dos direitos de importação, taxas aduaneiras, e, o cimento afinal é recebido. (Ata de
27.11.1949-Livro II – pág 149)”
Vemos, nesse relato, médicos, comerciantes, elementos do poder executivo, elementos do
poder legislativo, elementos do poder judiciário,
‘traduzindo’ interesses e buscando transformar
em fato a idéia da construção de um sonhado ‘Instituto do Câncer’. Assim é que surgiu grande
parte dos hospitais especializados em câncer no Brasil, entre eles o hospital Aristides Maltez,
criado e mantido pela Liga Bahiana Contra o Câncer. Os demais centros de radioterapia da Bahia,
que vieram a surgir após a década de 50, emergiram dentro da estrutura de hospitais gerais,
pertencentes, em sua maioria, à instituições filantrópicas. São exemplos os departamentos de
radioterapia do Hospital Santa Isabel e do Hospital de Itabuna (mantidos pela Santa Casa de
Misericórdia), o hospital São Rafael (mantido pela fundação Monte Tabor) e o Hospital Português,
pertencente à Real Sociedade Portuguesa de Beneficência. Esses vínculos são importantes por
diversas razões, sendo uma das principais a isenção de impostos na importação de equipamentos40,
o que reduz significativamente o custo final das instalações.
Além da criação da Liga Bahiana Contra o Câncer, da Associação Paulista de Combate ao
Câncer e do Serviço Nacional do Câncer, podemos citar ainda como ações importantes ocorridas
na primeira metade do século XX, a fundação, em 22 de junho de 1945, da Sociedade Brasileira
de Cancerologia(SBC), cujo papel Carvalho (2006) destaca “a SBC desempenharia papel
importante na arregimentação e congregação de forças para a causa anticâncer” e a criação, em
1948 do Colégio Brasileiro de Radiologia, instituição oficial que viria agregar os médicos
radioterapeutas.
40
Uma questão instigante é saber até que ponto o projeto 917, do Deputado Aristides Milton da Silveira, que
aparentemente foi o instrumento que isentou os impostos da importação do cimento que veio para a Liga, está
relacionado com as leis que vieram estabelecer as isenções de impostos para as instituições filantrópicas em geral.
Responder a isso, entretanto, demandaria estudos em outra linha de trabalho.
67
A segunda guerra mundial deixaria como ‘legado positivo’ inúmeras tecnologias que
poderiam viabilizar a construção de fontes de radiação para tratamento médico. Nenhuma delas,
entretanto, tinha custos baixos. Isso significa dizer que sem as ações sociais voltadas para o
combate ao câncer, iniciadas na década de 30, não se criaria a estrutura necessária que permitiria, a
partir da segunda metade do século XX, o acesso a esse legado principalmente para os pacientes de
baixa renda. Foram, portanto, ações importantes que ajudaram a definir o ritmo de crescimento da
especialidade.
68
3. A RADIOTERAPIA NA BAHIA A PARTIR DA SEGUNDA METADE DO SÉCULO XX
A criação da Liga Bahiana Contra o Câncer, em si, não era suficiente para levar adiante as
ações que se pretendia contra o câncer. A construção de um centro técnico era de vital importância
e seu planejamento começou a ser esboçado no final de 1940. A inauguração do centro, que
ganhou o nome de Hospital Aristides Maltez, se deu em 02 de janeiro de 1952. A radioterapia do
hospital é instalada no primeiro pavimento. Além dos aparelhos de radioterapia que teriam sido
adquiridos em 1948, Adilza Barros (Arquivos de Oncologia, 1977) relata que em janeiro de 1955, a
Liga ‘adquire na casa Loher um aparelho Roentgenterapia cujas características, dentro da
cidade, é o primeiro a ser instalado’. Ruy de Lima Maltez (Arquivos de oncologia, 1958), relata
que o hospital Aristides Maltez:
“adquiriu recentemente mais trezentos e noventa e três (393) miligramas de radium dando-lhe a
quantidade total de quinhentos (500) miligramas e que aguarda em futuro próximo a BOMBA DE
COBALTO, cujas diligencias para a aquisição estão sendo facilitadas pela ação conjunta da Liga,
do Serviço Estadual de Câncer, e do meio oficial.”
O aguardado aparelho, um Gammatron II, da Siemens, com distância fonte isocentro de
55 cm, foi doado pelo governo federal e veio a ser instalada em 29 de dezembro de 1962,
conforme foto abaixo (Boletim HAM, junho/2002):
69
O médico Aristides Maltez Filho, então diretor do Hospital, publica nos “Arquivos de
Oncologia, 1976” seu discurso de inauguração do acelerador linear, proferido em julho de 1976,
sob o título de “1o Acelerador Linear do norte e nordeste”. As fotos, a seguir, registram o
momento da inauguração (Arquivos de Oncologia, 1976):
Nela aparece o então secretário de saúde do estado Sr.Ubaldo Dantas (o primeiro da esquerda para
a direita), ouvindo as explicações sobre o funcionamento do aparelho do médico João Soares de
Almeida (o segundo da foto), então supervisor do Departamento de Radioterapia e Medicina
Nuclear. Dr. Aristides Maltez Filho é o primeiro da direita para a esquerda. Na foto abaixo aparece
o acelerador linear:
70
A Real Sociedade Portuguesa de Beneficência, em boletim digital,41 informa que "O
Hospital Português adquiriu a primeira Bomba de Cobalto e o primeiro Acelerador Linear do
Norte / Nordeste do país, equipamentos importantíssimos para o tratamento do câncer...". A
‘bomba de cobalto’, instalada em 1957, aparece na foto abaixo, com o médico Walter Afonso ao
lado:
Quanto a ela não há discordâncias entre as informações da LBCC e da Real Sociedade
Portuguesa. Porém, em relação ao acelerador, parece haver conflito de informações. A data de
instalação do acelerador do Maltez se deu em 1976 (Arquivos de Oncologia, 1976) e (Pinto, 1995).
Já a data de instalação do acelerador do Hospital Português, o Neptune, a informação obtida é que
“ O Neptune ficou quase dois anos encaixotado, aguardando a construção da casamata. Foi
instalado nos primeiros meses de 1979 e seu funcionamento deu-se dois meses após a minha
chegada. Ou seja no mês de junho de 1979”, diz o físico Antonio Paulírio, responsável pelo
Serviço de Física do Hospital Português naquela ocasião.
É fato que o acelerador adquirido pelo Hospital Aristides Maltez só era capaz de emitir
fótons com energia de 4 MeV, enquanto que o aparelho adquirido pelo Hospital Português era
capaz de emitir fótons de 9 Mev, além de feixe de elétrons de 6 MeV, 8MeV e 10 MeV, o que
oferecia mais recursos para tratamento. Estaria Dr. Walter querendo se referir a esse aspecto, ou
seja, o acelerador instalado no Hospital Português seria o ‘primeiro acelerador do norte-nordeste’
com essas características? Mais importante do que essa questão talvez seja assinalar que dois
41
Endereço www.hportugues.com.br/noticias/outras_edicoes/profissionais, acesso em janeiro de 2008.
71
centros do norte-nordeste possuírem duas bombas de cobalto e dois aceleradores lineares, na
década de 70, significava pertencer a um grupo seleto de instituições que venceram inúmeras
provas, dificuldades financeiras, convencimento de autoridades, convencimento de patrocinadores,
barreiras técnicas, etc, e podiam então contar com um conjunto de equipamentos poderosos,
capazes de oferecer bons recursos de tratamento aos pacientes de câncer.
Ao se referir a esse período não podemos deixar de falar dos serviços de radioterapia do
Hospital Santa Isabel e do Hospital das Clínicas42. Segundo Bernardo Viana, radioterapeuta chefe
do Serviço do Hospital Santa Isabel, ele começou neste serviço por volta de 1960. Na época já
existia um serviço sob o comando do médico Adelaido Ribeiro43, que contava com um
equipamento de raios X Phillips de 250 KV, um equipamento de raios X de até 50 KV e fontes de
radio. Segundo Viana, por volta da década de 70, o governo federal comprou vários aparelhos de
telecobaltoterapia para distribuir para os estados, e um desses aparelhos foi destinado ao Hospital
das Clinicas da Universidade Federal da Bahia. O reitor da universidade, alegando falta de
condições para construir um serviço apropriado, recusou o aparelho, modelo theratron 780, um dos
mais modernos da época. O radioterapeuta então, ‘para evitar que o aparelho fosse devolvido ao
governo federal’, mobilizou esforços e conseguiu que o aparelho, fosse destinado, em regime de
comodato, ao Hospital Santa Isabel.
O estado contava assim com três aparelhos de megavoltagem; mas, apenas isso não era
suficiente. A entrada na era da ‘megavoltagem’, onde os aparelhos são mais complexos e capazes
de liberar altas taxas de doses em profundidade,
exigia, não só uma melhor qualificação dos
médicos que iriam trabalhar com a radioterapia, como também a necessidade de novos
profissionais e novas formas de controle. A ‘rede’ visivelmente precisava ser ampliada e isso abre
espaço para uma melhor qualificação do Radioterapeuta, para o “alistamento” do físico e do
técnico de radioterapia, e para a evolução do sistema de controle dosimétrico.
42
Segundo Bernardo Viana, que tambem foi radioterapeuta do Hospital das Clínicas, o Serviço de Radioterapia do HC
contava com um aparelho de raios X de até 50 KV( modelo Dermopan, da Siemens), um aparelho de raios X de 250
KV, um aparelho de raios X de 200 KV( da General Electric) e fontes de rádio. Pouco tempo após a tomada da decisão
de recusar o aparelho de cobalto, o serviço deixa de funcionar e a área, por ele ocupada, é destinada ao serviço de
cardiologia.
43
O médico Adelaido Ribeiro foi um dos fundadores do Colégio Brasileiro de Radiologia, em 15 de setembro de
1948, durante a realização da 1a Jornada Brasileira de Radiologia.(www.cbr.org.br/historico_cbr.htm), acesso em
23/07/2008.
72
3.1 O RADIOTERAPEUTA
A publicação Arquivos de Oncologia, de 1977, informa que, buscando formar um quadro à
altura do centro que o hospital estava se constituindo, o Hospital Aristides Maltez consegue, junto
ao Serviço Nacional do Câncer, bolsas de estudos para médicos e estudantes. Neste serviço
“estiveram se especializando o Dr. Alinaldo da Silveira (1954) e o Dr. Luiz Sampaio(1956) em
Radioterapia e Curieterapia...”. Os dois profissionais se especializaram no setor de Radioterapia
do Serviço Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, com o radioterapeuta Ozolando Machado, um dos
pioneiros da radioterapia no Brasil. O serviço, hoje conhecido como Instituto Nacional do Câncer,
continua sendo uma das principais referências em tratamento de Câncer no Brasil. Dos três
médicos citados apenas Luiz Sampaio continua entre nós, aposentado da atividade de
radioterapeuta, porém atuando na Sociedade Brasileira de Cancerologia(SBC).
O Dr Luiz Carlos Calmon Teixeira, desde 1955 ginecologista do Hospital Aristides
Maltez, segue em, 1963, para o Serviço Nacional do Câncer onde se especializa em Cobaltoterapia
e radioisótopos, diploma-se especialista em Radioterapia pela PUC, Rio de Janeiro. Em 1965 faz
curso de especialização na Universitát – Strahlenklinik, em Heidelberg(Alemanha) e tem passagem
pelo Hospital M.D Anderson, no Texas. Publica o artigo “O emprego da Radioterapia dos
tratamentos dos Linfomas” (Arquivos de Oncologia, 1968, p.144-145), onde discute as principais
técnicas, indicações e complicações da radioterapia em linfomas e assinala a necessidade de
pessoal e centros especializados para o tratamento. É membro, desde 1967, da Sociedade Brasileira
de Cancerologia, onde ocupou vários cargos na sua diretoria, e
chefia, a vários anos, o
departamento de Radioterapia do Hospital Aristides Maltez.
Ainda segundo a publicação Arquivos de Oncologia, de 1977, outros médicos do hospital
obtiveram estágios em outros serviços de radioterapias, sendo citados os seguintes profissionais:
Em 1972, Dr. João Soares de Almeida, no Instituto de Radioterapia Osvaldo Cruz, São
Paulo, e no Departamento de Radiologia do Hospital das Clinicas; Em 1973 estagia no Christie
Hospital and Hold Radium Institut - Manchester e Radiumhement – Estocolmo –Suécia. Em 1974
a Dra. Maria Eulina Tavares estagia no Serviço de Radioterapia Hospital Moncorvo Filho, no Rio
de Janeiro e depois no Serviço do Prof. Victor Marcial, em Porto Rico. No mesmo ano Dr.
Argemiro Pereira Magalhães Filho (já falecido)
estagia no Serviço de Radioterapia do Hospital
73
Sírio-Libanez em São Paulo. Todos esses profissionais irão constituir a equipe de radioterapetas
do Hospital Aristides Maltez.
A Real Sociedade Portuguesa de Beneficência, em boletim digital,44 informa que em 1956
o Prof. Walter Affonso de Carvalho assume a chefia do Serviço de Radioterapia do Hospital das
Clínicas e, em 1957, fundou o Serviço de Radioterapia do Hospital Português. Inicialmente este
serviço contava com equipamentos de Contatoterapia de 50KV, Roentgeterapia de 250KV,
‘Bomba de Cobalto’ canadense e curieterapia. O médico, já falecido, era membro da Academia de
Medicina da Bahia e foi um dos primeiros profissionais formados no Curso de Radioterapia e
Oncologia do Hospital A. C. Camargo. Diplomado em 1948, vai para o Corpo Médico do Hospital
das Clínicas e, em 1953, foi designado, pela Diretoria da Faculdade, para fazer o Curso de
Radioterapia e Oncologia em São Paulo, sob a orientação do Prof. Roxo Nobre, onde permaneceu
por dois anos. Ao retornar a Salvador, o Hospital Português o designou para fazer cursos
relacionados à ‘Bomba de Cobalto’ no Canadá.
Segundo o mesmo boletim, Richard Kall Uwe Lange, também radioterapeuta do Hospital
Português, começa seu estágio no próprio hospital em 1972, quando cursava o 4º ano de Medicina.
Depois da formatura e de residência fora do Estado, retorna e passa a fazer parte do departamento
de radioterapia do hospital. Mais tarde se incorpora, também, ao quadro de radioterapeutas do
Hospital São Rafael. O médico Paulo Florence se forma aqui no estado e vai fazer residência no
Serviço de Radioterapia do Hospital Mario Kroeff, no Rio de Janeiro; Concluída a residência o
médico segue para um estágio de dois anos na Universidade de Colônia, na Alemanha, sob a
supervisão do Prof. Horst Sach, respeitado radioterapeuta alemão. Em 1978, ao retornar do estágio,
se integra à equipe do Hospital e, posteriormente, vem a trabalhar também no Hospital Santa
Isabel(década de 90) e em Vitória da Conquista(a partir de 2003).
Bernardo Vianna, segundo o próprio médico, começou a estudar radioterapia com Walter
Affonso, no final da década de 50. Vai em seguida para São Paulo onde estuda radioterapia com
o médico Roxo Nobre, por um período em torno de um ano e meio. Retorna no início da década de
60 e vai trabalhar no Hospital Santa Isabel e no Hospital das Clinicas. No final da década de 60
constitui
sociedade com o médico Alinaldo da Silveira e formam a CLIRBA-Clinica de
Radioterapia da Bahia. Bernardo Viana continua na chefia do serviço de radioterapia do Hospital
Santa Isabel e em sua clínica privada; esta, entretanto, deixou de ter o serviço de radioterapia.
44
Endereço www.hportugues.com.br/noticias/outras_edicoes/profissionais, acesso em janeiro de 2008
74
Citamos o percurso desses profissionais e dessas instituições por terem sido os primeiros a
atuarem, na Bahia, na segunda metade do século XX.
Pinto(1995) relaciona ainda outros
radioterapeutas que, na década de 80, já atuavam no estado ou buscavam uma formação. São
exemplos Dr Alberto Bonfim (estudou radioterapia em São Paulo, foi trabalhar no hospital Santa
Isabel e, posteriormente, Hospital Aristides Maltez), Dr. Francisco Rego Vieira (fez residência no
INCA e foi trabalhar em Itabuna), e Dr. Raimundo Andrade (fez residência em São Paulo e foi
trabalhar no Hospital São Rafael)45. Essa rápida ‘biografia’ serve para mostrar que, em comum,
existe o fato de que todos eles precisaram buscar uma formação fora do estado. Os médicos
Ozolando Machado(INCA, Rio de Janeiro) e Roxo Nobre(Hospital AC Camargo, São Paulo) eram
as principais referências nacionais na época.
Pela importância que ambos os médicos tiveram na formação de muitos radioterapeutas
baianos, procuraremos resgatar o pensamento de pelo menos um deles, o médico Roxo Nobre. No
primeiro Encontro Nacional de Radioterapia (década de 70), organizado pela Divisão Nacional do
Câncer e Comissão Nacional de Energia Nuclear, no INCA, Rio de Janeiro, ele realiza uma
conferência e diz:
“A posição do radioterapeuta é, sob muitos aspectos, equivalente à do cirurgião geral. Cabe-lhe
não somente a responsabilidade pela boa execução da medida terapêutica, mas também o dever de
conhecer o diagnóstico, a fim de responder pela indicação ou contra-indicação de um tratamento,
que, no âmbito da cancerologia, é sempre agressivo[...]Todo o tratamento do câncer pela ablação
cirúrgica, pela destruição por meio das radiações, ou dos agentes químicos, representa sempre uma
ação agressiva, só justificável, quando se tem tomado todas as precauções para indagar da lesão, de
sua natureza, de sua extensão e de sua disseminação, a fim de que possa, com esses elementos,
avaliar da razoável probabilidade de benefício que justifique a agressão terapêutica. Pode e deve
um radioterapeuta recorrer e consultar mais é indispensável que tenha, ele mesmo, conhecimento e
habilitação experimentada, para [...]estabelecer a indicação do tratamento, as condições
pormenorizadas da técnica a ser adotada, o prognóstico terapêutico [...] e o acompanhamento do
caso, para julgar do resultadado de sua terapêutica, e poder perceber, em tempo hábil, a evolução
de eventuais elementos residuais das lesões submetidas ao tratamento, ou verdadeiras recidivas, ou
metástases ... ” Roxo Nobre(1970)
Essa visão do papel do radioterapeuta agrega, em relação às idéias apresentadas em
Oliveira(1924), pelo menos três componentes importantes: Registra a presença dos agentes
químicos(quimioterapia) na terapêutica contra o câncer,
reconhece a agressividade das três
modalidades de tratamento, assinalando a necessidade de uma boa avaliação custo benefício para
todas elas e estabelece a necessidade do acompanhamento do caso para ‘julgar do resultado de sua
45
Outra geração de radioterapeutas se seguiu e podemos relacionar Arthur Rosa(HAM), Túlio Carneiro(HAM),
Elisangela Carvalho(Hospital Português), Christinie Alves(Hospital Português), José Roberto (Vitória da Conquista) e
Marcus Galvão(Feira de Santana).
75
terapêutica’. Ou seja, não é suficiente apenas o aspecto da lesão imediatamente após o tratamento
para se sugerir
que houve ‘cura’ definitiva do paciente; é necessário vários anos de
acompanhamento. Assim, para os casos onde haja indicação, cabe ao radioterapeuta, em síntese,
determinar a dose ótima de radiação, do volume a ser tratado e acompanhar o paciente pelo tempo
que se fizer necessário. Pinto(1995) define
como papel do radioterapeuta um conjunto de
atribuições das quais destacaremos a primeira, por merecer um pouco de reflexão:
“Enquanto está sob seus cuidados, o radioncologista[radioterapeuta] tem a responsabilidade total e
exclusiva sobre o paciente, exatamente da maneira que o cirurgião toma conta do paciente com
câncer. Isto significa que ele examina o paciente pessoalmente. Ele se reserva o direito de ter
opinião independente em relação ao diagnóstico e quanto à terapêutica aconselhável e se
necessário, o direito de discordar com o médico que o encaminhou.”Pinto(1995, p.133)
Essa atribuição revela, nas entrelinhas, problemas que podem surgir quanto ao
encaminhamento do paciente, principalmente em serviços isolados de radioterapia. Isso significa
dizer que um paciente com um diagnóstico definido pode vir a ter tratamentos diferentes, que
dependerão, exclusivamente, da especialidade do primeiro médico que o atendeu. Se foi um
cirurgião o que o obriga a não decidir por um tratamento cirúrgico exclusivo ou em primeiro
plano? Se foi um quimioterapeuta o que o obriga a não optar por um tratamento quimioterápico
exclusivo ou em primeiro plano? O radioterapeuta, do mesmo jeito, pela atribuição em evidência,
pode fazer sua escolha terapêutica sem levar em conta a opinião dos outros profissionais. É
razoável que seja assim? Esses não são problemas que já tinham aparecido em Oliveira(1924), com
a vantagem, na época, de não existerem os tais ‘agentes chimicos’ para complicar ainda mais a
disputa por um espaço dentro da cancerologia? Talvez possamos aproveitar um pouco mais dos
ensinamentos de Roxo Nobre(1970), quando ele diz:
“É muito importante que, em especialidades gerais, o médico não perca a autocrítica necessária
para saber que nenhum profissional pode ser capaz de alcançar poliespecialização, a ponto de se
tornar autônomo, independente, no diagnóstico e na assistência. Temos, hoje, perfeitamente
firmado, o conceito de que a cancerologia é uma especialidade de equipe. Essa verdade exige, de
cada um dos que tratam dos tumores malignos, um preparo técnico-cultural, que lhe permita
sempre saber como e quando recorrer às especialidades[...] Hoje não se tem mais dúvida de que
não basta remover ou destruir a lesão primária. Sabe-se mais, que até mesmo o ‘stress’ cirúrgico
[...]favorecem o aparecimento de metástases. Isto posto, o critério que predomina é o da indicação
das terapêuticas associadas.”(Roxo Nobre, 1970).
Em centros oncológicos onde os serviços de quimioterapia, cirurgia e radioterapia são
integrados esse problema pode ser mais facilmente solucionado. Porém, nos centros onde essas
modalidades de tratamento existem de forma isoladas, essas escolhas dependem muito de cada
profissional, do seu juízo de valor, da ‘escola’ que o formou, e da postura ética do profissional.
76
Isso mostra a necessidade de serviços integrados de atendimento oncológico, o que levou o
Ministério da Saúde, em 1998, a procurar garantir o atendimento integral aos pacientes com câncer
do Sistema Único de Saúde. Foram criadas normas específicas para o cadastramento de centros de
alta complexidade em oncologia, obrigando que os centros abrangessem as modalidades de
Cirurgia Oncológica, Oncologia Clinica (quimioterapia), Radioterapia além de diagnóstico,
medidas de suporte psicológico e social, reabilitação e cuidados paliativos, conforme portaria do
Ministério da Saúde 3535, de 1998. Em relação a radioterapia ela estabelece a obrigatoriedade de
um especialista em Radioterapia e de um especialista em Física Médica.
O paciente, pelo menos nos termos da portaria, estaria contemplado tanto através de
recursos técnicos articulados, como através de um ‘suporte psicológico e social’. Embora seja
pouco perceptível que
centros isolados de radioterapia tenham a condição ou mesmo a
preocupação de oferecer esse suporte, é preciso se assinalar a importância da inclusão desse item
na portaria pois isso assinala a percepção de que um paciente oncológico necessita muito mais do
que recursos técnicos específicos para o tratamento do câncer – ele precisa de uma assistência
social que possibilite um acesso efetivo aos recursos, de assistência psicológica para atenuar
possíveis efeitos de distúrbios de ansiedade, baixa estima ou depressão e de assistência na sua
reabilitação física o que é necessário principalmente nos casos de mutilação.
Quanto à obrigatoriedade do especialista em física médica, a portaria só veio formalizar o
que já vinha acontecendo, na prática, desde a chegada dos equipamentos de megavoltagem: a
necessidade de se incorporar um novo profissional ao serviço de Radioterapia – o físico.
3.2 O FÍSICO EM RADIOTERAPIA
A primeira geração de físicos em Radioterapia da Bahia surge na década 60, com a
chegada das primeiras ‘bombas de cobalto’. Até então os dados trazidos por Oliveira(1924)
mostram insegurança com relação à dose efetivamente liberada. Antes da chegada dos
equipamentos de megavoltagem, as dosimetrias, quando realizadas, eram feitas sem a abrangência
e sem a regularidade necessárias. As radiodermites eram indicadores, ainda que grosseiros, da
efetividade do tratamento, principalmente para quem estava situado na periferia dos grandes
centros de radioterapia do mundo. O que isso poderia implicar para a qualidade do tratamento em
unidades de cobalto 60, onde os raios gama, emitidos com uma energia da ordem de 1,2 MeV,
77
depositam a dose máxima a 5 mm da superfície da pele e não na pele propriamente dita? Seria
admissível incorporar essa nova tecnologia e continuar com o precário controle dosimétrico da
época?
Constata-se, assim, a necessidade de um físico no serviço de radioterapia para que as
medidas das principais características do feixe (procedimento chamado de dosimetria) fossem
realizadas com mais rigor, e aspectos físicos da lesão (profundidade, tamanho, tipo de tecido, etc.)
pudessem ser considerados, buscando ‘se assegurar da maior exatidão das doses prescritas’.
Na publicação, ‘Histórico da Física Médica no Brasil’, da ABFM46, encontramos o relato
que, em 1956, o físico Dirceu Martins Vizeu, de São Paulo, foi convidado pela Associação Paulista
de Combate ao Câncer para trabalhar em planejamento e dosimetria em radioterapia. Neste ano foi
criado em São Paulo o Instituto de Energia Atômica, hoje Instituto de Pesquisas Energéticas e
Nucleares - IPEN/CNEN, e com ele a Divisão de Física na Saúde. No ano de 1956 foi criada
também a Comissão Nacional de Energia Nuclear que implantou, alguns anos depois, um
Laboratório de Dosimetria das Radiações na Universidade Católica no Rio de Janeiro, com a
colaboração do Professor Bernard Gross47; posteriormente o laboratório se transforma no atual
Instituto de Radioproteção e Dosimetria, que é o Laboratório Nacional de Metrologia das
Radiações Ionizantes. No Hospital A.C Camargo em São Paulo, “destaca-se outro físico pioneiro
da radioterapia no Brasil, o Professor Adelino José Pereira que há quatro décadas vem se
dedicando à prática e ao ensino de radioterapia para médicos e físicos de todo país. Estas cinco
Instituições foram as incubadoras da Física Médica no Brasil.”
A publicação ABFM NEWS, na Edição Nº 13 de 28/11/2003, traz um relato da Física
Anna Maria Campos informando que encontrou registros no serviço de radioterapia do Instituto
Nacional do Câncer(INCA), no Rio de Janeiro, constando a contratação da física Esther Nunes
Pereira na data de 02/01/1954. Esse pode ser considerado o marco inicial da Física Médica no
Brasil.
Aldiza Barros(Arquivos de Oncologia, 1977, p.32), relata uma passagem da física na
Bahia na década de 50. A física foi designada pelo Serviço Nacional de Cancer, a pedido do
46
Endereço eletrônico da ABFM http://www.abfm.org.br/historico2.asp, acesso em janeiro/2008
Sobre Bernard Gross, físico alemão que veio para o Brasil na década de 30, Ubiratan D`Ambrosio(1999), fez o
seguinte registro “Gross viria a ter grande influência no desenvolvimento da Física no Rio de Janeiro e importantes
contribuições à matemática.”.
47
78
médico Carlos Aristides Maltez, então presidente da Liga e Diretor do HAM. Em 03/09/1953 todo
o Conselho Técnico (composto por nomes como Portela Lima, Ruy de Lima Maltez, Luiz Pinto de
Carvalho, entre outros) pede demissão em caráter irrevogável devido a um ‘trabalho surdo de
formal diminuição deste Conselho’. Vários médicos deixam o Hospital em solidariedade ao
Conselho e ‘três serviços, apenas, não abandonam os cancerosos: ginecologia, cirurgia e
Clínica’. Por falta de uso os aparelhos ‘ficaram em más condições, especialmente o aparelho de
radioterapia e radiodiagnóstico’. A física vem à Bahia e ‘Recupera com eficiênbcia os aparelhos,
retifica e conserta outros, deixando-os em condições de funcionamento’.
Quanto ao início da física médica na Bahia, a autora informa:
“ainda em 1963, o Sr. Osmar Kamark de Oliveira prepara-se no Instituto Nacional do Câncer para
exercer o setor de física, do Hospital Aristides Maltez, responsabilizando-se pela parte técnica da
‘Bomba de Cobalto’ e a unidade de Radioisótopos. O referido técnico, ainda em 1963, estagia no
Instituto de Energia Atômica da Universidade de São Paulo. Assim, segundo o periódico, a “Liga
Bahiana Contra o Câncer procura, nesta época, dar à Bahia profissionais especializados, capazes de
com tais recursos propedêuticos e terapêuticos, conseguir o padrão elevado para o seu
funcionamento”(AO, 1977, p.36).
Entre 1966 e 1970 assume o Serviço de Radioterapia o físico Carlos Eduardo de Almeida,
que se graduou no Instituto de Física da UFBA entre 1967 e 1970. Faz mestrado em Física Medica
no M D Anderson Hospital (Texas-1973) e doutorado em Radiation Biophysic, no mesmo centro,
em 1979, realiza o Pos Doutorado no Bureau International des Poids et Measures (1986), foi
diretor do Instituto de Radioproteção e Dosimetria(IRD/CNEN, de 1980-1985), implantou a
Padronização Primaria para feixes de radiação gama e raios-X, foi membro do Conselho Cientifico
da IAEA (1983-1989) e foi presidente da ABFM.
O Físico Joel Francisco Gonçalves começa suas atividades no Hospital Aristides
Maltez em 1971, participa de vários cursos dados por importantes físicos estrangeiros como Johns,
Cunningham, e Massey; sai do HAM em março de 1974 para trabalhar em Uberaba. Em 1975 vai
para o Instituo Oncológico de Juiz de Fora que acabava de adquirir um betatron. Através de Sr.
Peter Nete, inspetor da CNEN, vai estagiar na Alemanha onde ficaria até 1978. Em outubro de
1980 passa a trabalhar no INCa, onde encontra-se até hoje.
Sem citar os dados referentes ao período de 1966 a 1974, Aldiza Barros(Arquivos de
Oncologia, 1977, p.36) nos informa que em 1974 o físico, Frederick W. Guttemann (Prof. Fritz) ,
fez o curso de aceleradores nas instalações da Varian, fabricante do acelerador linear Clinac 4, na
Califórnia, USA. Em 1975 o físico, Augusto Pinho (falecido recentemente) , fez estágio no
79
Comissariado de Energia Atômica, em Paris, e no Instituto de Pesquisa de Energia Atômica e
Radiproteção, em Munique. Após algum tempo Fritz deixa de atuar na área e vai se dedicar ao seu
trabalho no Instituto de Física da UFBA.
O físico Antonio Paulírio Mascarenhas é formado pelo Instituto de Fisica da UFBA no
período de 1971 a 1976, faz contato com Dr. Walter Affonso, consegue um patrocínio do Serviço
Nacional do Câncer e, em 1977, faz um curso de seis meses no serviço de Radioterapia do
Hospital Português de Pernambuco, com o físico Homero. Entre 1978 e 1979, durante 16 meses,
faz estágios nos Hospitais Sírio Libanês e A. C Camargo. Retorna em abril de 1979 e assume o
serviço de física do hospital Português; na década de 90 passa a trabalhar também para o hospital
Santa Isabel48. Segundo o físico, antes de sua chegado ao Hospital Português
o controle
dosimétrico era feito anualmente, por físicos de outros estados. Um desses profissionais foi
Homero Cavalcante(recém falecido), de Recife.
Depois desse período, surge, na década de 80,
uma nova geração de físicos que
graduaram-se no Instituto de Física da UFBA e procuraram adquirir uma formação na área.
Podemos citar dentre eles os físicos Edmario Costa, Mario Ferreira, Wilson Otto. Com exceção de
Paulírio, todos os físicos49 baianos citados até aqui tiveram contato inicial com a radioterapia
através do serviço do Hospital Aristides Maltez. Qual foi o papel do Instituto de Física no
desenvolvimento da Física Médica no estado? Além de oferecer a graduação básica em física,
nada vinculado diretamente à atividade de Física Médica consta como tendo sido desenvolvido,
de forma sistemática, pela instituição. Assim, do mesmo jeito que, no início do uso dos Raios X, os
médicos tiveram que ir aos laboratórios de física em busca da nova técnica, os primeiros físicos a
atuarem em radioterapia tiveram que ir aos hospitais para entrarem em contato com a especialidade
e ajudarem a desenvolve-la.
48
Entre o final da década de 70 e o ano de 1987 o responsável pelo Serviço de Radioterapia do Hospital Santa Isabel
era o Sr. Willams, de origem uruguaia, com formação na área de dosimetria.
49 A partir da década de 90 outra geração de físicos se seguiu com Marcus Navarro(CEFET), Ezequiel de
Arimatéia(HAM e Feira de Santana), Jailton Caetano (Hospitais São Rafael, Português, Santa Isabel) , Augusto Costa
(Hospitais São Rafael e Português), Josemilson Bispo(Hospitais Português e Santa Isabel) e Diogenes. Dos físicos
formados em outros estados podemos citar Milton Coelho(Itabuna) e, mais recentemente, Luis Manso(HAM e Feira
de Santana).
80
3.2.1 O papel do Físico em radioterapia
O físico Adelino Pereira, cujo pioneirismo em física médica já foi destacado, e o físico
Eugênio Del Vigna50, publicam o trabalho “O papel do físico em radioterapia” no qual eles dizem:
“Radioterapia e Física estão associadas desde a descoberta dos raios x e da radioatividade. O
estreito relacionamento entre as duas especialidades propicia rápida assimilação de novas
tecnologias, que se reverte em melhores tratamentos[...]A maioria dos serviços brasileiros de
radioterapia emprega Físicos em medicina cujo papel é o de promover o serviço em todos os
aspectos do uso de feixes de radiação ionizante, principalmente na dosimetria, no planejamento de
tratamento, na execução do tratamento, na radioproteção, no ensino e na pesquisa”Pereira & Del
Vigna(1995)
Neste trabalho os autores detalham as principais responsabilidades do físico em
radioterapia. O planejamento do tratamento - em parceria com o radioterapeuta - a realização da
dosimetria das fontes de radiação, e a proteção radiológica são as principais, mas, por suscitar
algumas reflexões, uma delas, originada das normas da CNEN, nos chama a atenção: “Notificar o
Diretor do Departamento, assim como a CNEN, dentro dos prazos legais qualquer acidente ou
situações de emergência que por ventura possam ocorrer.” Pereira & Del Vigna(1995)
Notificar o acidente é extremamente importante em uma atividade potencialmente danosa,
para se construir um banco de dados que possibilite a adoção de normas e procedimentos que
minimizem a probabilidade de ocorrência de outros acidentes semelhantes. É essa a interpretação
que de fato se tem de um sistema de registro de acidentes? Como conciliar a necessidade da
notificação com a ‘necessidade de preservação’ do nome do profissional envolvido ou da própria
instituição? Essa mesma pergunta poderia ser feita ao radioterapeuta e diríamos que a resposta vai
depender da relação de confiança que se estabeleceu entre o profissional e a instituição e,
sobretudo, da maturidade, da ética no exercício da ‘profissão’. No caso do físico ocorre um
problema adicional – de que ‘profissão’ estamos falando se o exercício da atividade de físico não é
oficialmente reconhecido como tal?
3.2.2 As tensões decorrentes da inexistência oficial da ‘profissão’ de físico.
A publicação “Histórico da Física Médica no Brasil” nos relata que, em Julho de 1969,
50 Fisico do Instituto de Radioterapia e Megavoltagem de Minas Gerais e do Serviço de Radioterapia da Santa Casa de
Belo Horizonte.
81
“um pouco mais de duas dezenas de físicos, motivados pelo professor John Roderick Cameron, da
Universidade de Winsconsin – USA, reuniram-se no Centro de Medicina Nuclear em São Paulo
para discutirem a importância e a necessidade de se criar uma Associação de Físicos em Medicina
e Biologia. Então, em 25 de agosto de 1969, sob a liderança dos Professores Thomaz Bitelli e
Shigueo Watanabe, a nossa ABFM - Associação Brasileira de Físicos em Medicina, hoje
Associação Brasileira de Física Médica, foi criada.” 51
A criação da entidade ameniza, em parte, os efeitos da ausência de uma profissão
regulamentada e de um “Conselho Profissional”, mas não resolve o problema. Várias tentativas
foram feitas, a partir do órgão, objetivando a criação da profissão. Uma grande vitória do ponto de
vista prático pode ser considerada a resolução 6/71, da CNEN, que estabeleceu a necessidade do
físico nos serviços de Radioterapia. Assim acha o físico Carlos Eduardo de Almeida que, se
referindo a essa resolução e ao bom relacionamento que havia entre a ABFM e a CNEN, diz:
“Devo ressaltar que a fundamental participação de Julio Rozental52, a compreensão do Prof.
Hervásio de Carvalho53 e o apoio do Dr. Rex Alves54 foram fundamentais para a consolidação
desta relação que historicamente tem sido muito útil para a sociedade. Sou testemunho e participei
das discussões preliminares da equipe do Dr. Rex na elaboração da Resolução 6/71 em que a
presença do Físico era reconhecida e exigida em conjunto com um dosimetro clinico, um monitor
de radiação, monitor pessoal e um fantoma55 de água”.(ABFM NEWS, edição 27, 13/02/2004)
O conjunto de exigências que esses personagens
ajudaram a viabilizar teria grande
repercussão qualitativa, porém necessitavam de tempo para a adaptação das instituições e para o
‘alistamento’ do físico, ‘profissional’ um tanto quanto raro, na ocasião, e que precisava de
formação para se incorporar à rotina hospitalar. Mas, apenas isso, não resolvia o problema da
atividade, como o próprio Carlos Eduardo reconhece:
“Como membro do Comitê de Assuntos Profissionais da IOMP56 por 6 anos e sob a liderança do
Prof. Keith Body então Presidente da IOMP, procuramos através de reuniões e de dezenas de
correspondências uma aproximação com a International Labor Union- ILU, no sentido de colocar
nas definições das atividades laborais termos e palavras que pudessem identificar o trabalho do
Físico Médico. [...] Infelizmente não obtivemos sucesso. O processo é complexo e de difícil
solução. Aqui no Brasil ouço a SBF falar sobre este assunto, desde os meus tempos de estudante
em que o Prof. Mário Schoemberg abrilhantava as reuniões na Faculdade de Filosofia Ciencias e
Letras na década de 60, sem que nenhum resultado prático pudesse ser obtido até o momento[...]
creio que a SBF deveria ter um Físico Médico no atual Grupo de Trabalho.”(ABFM NEWS,
edição 27, 13/02/2004)
51
Disponível no endereço (www.abfm.org.br/historico2.asp), acesso em janeiro de 2008
52 Julio Rozental é um atuante membro da ABFM, sendo seu sócio honorário e ex-presidente, além de ter ocupado
importantes cargos na direção da CNEN
53 O Prof. Hervásio Carvalho, segundo Rivera(2000), nasce em Minas Gerais, formou-se na Escola de Engenharia
Química de Pernambuco em 1938, juntamente com Leite Lopes (que formou-se na mesma escola em 1939), Cesar
Lattes, Jaime Tiomno, entre outros, funda o CBPF. Em 1954 concluiu o doutorado em Engenharia Nuclear na
Universidade da Carolina do Norte, e entre os anos de 1969 e 1982, ocupa a presidência da CNEN.
54 Rex Nazaré Alves foi diretor do IRD e presidente da CNEN.
55
56
Tanque de água usado para dosimetria
Organização Internacional para a Física Médica
82
Muitos físicos com cargos importantes na CNEN eram membros da ABFM e isso ajudou a
se construir uma agenda de
colaboração mútua entre ambos os órgãos, mesmo sem a
regulamentação da profissão. A prova para obtenção do títutulo de Supervisor de Proteção
Radiológica, por exemplo, que era uma atribuição da CNEN, era feita pela ABFM com a
participação de um membro da CNEN; era um ítem da prova para obtenção do título de
Especialista em Física Médica. Em de janeiro de 2004 o presidente em exercício da CNEN, Odair
Gonçalves, informou à ABFM a decisão de suspender o ‘convênio’ e toma algumas outras
decisões importantes das quais destacamos:
“A partir de 2005 a CNEN fará prova para SPR57 com o apoio do Ministério da Saúde (INCa). A
CNEN não participará dos exames da ABFM a partir de 2005. Para habilitar-se aos exame da
CNEN o candidato deverá comprovar experiência mínima em Instituição "cadastrada" na CNEN.
A ABFM poderá ser convidada a participar da banca do exame coordenado pela CNEN em
conjunto com o MS/INCa/PQRT58. A CNEN, em futuro próximo, irá controlar a carga horária dos
SPR em Medicina Nuclear e Radioterapia. A CNEN manterá Termo de Mútua Colaboração com o
CBR. “(ABFM NEWS, edição 21, 26/01/2004)
Com esse desmembramento, o físico em medicina, para exercer a função de Supervisor de
Radioproteção, profissional obrigatório em todo serviço de radioterapia, passa a ter que defender
o título mediante prova de qualificação junto à própria CNEN. Essa decisão, que foi vista como
um retrocesso por Carlos Eduardo, é explicada pela CNEN em uma reunião entre os órgãos:
“ O processo atual está concentrado na ABFM que é uma entidade privada, que embora de
reconhecida competência, carece dos requisitos formais oficiais que, por exemplo, tem o Colégio
Brasileiro de Radiologia como associação profissional[...]A CNEN reconhece a necessidade de
duas atividades profissionais diferentes atuando junto à Radioterapia: o Supervisor de
Radioproteção (SPR) e o Físico[...] O SPR já é exigido pela CNEN em suas Normas. O físicomédico deverá ser exigido pela CNEN em suas Normas, com o reconhecimento de sua
qualificação feito através de um processo em que participe o Ministério da Saúde; procedimento
semelhante seria recomendado à ANVISA; o requisito básico[...] é ter feito o estágio hospitalar em
hospital ou clínica que ofereça as condições adequadas para um bom aprendizado e treinamento.
Esse hospital ou clínica deverá passar por um processo de credenciamento.”(ABFM NEWS, edição
38, 14/04/2004)
A primeira das explicações esclarece que o tratamento dado ao Colégio Brasileiro de
Radiologia foi diferente pois ele, diferentemente da ABFM, é reconhecido oficialmente como uma
organização profissional. Observando bem o teor da ata percebemos que não é só a vinculação do
título de Supervisor de Proteção Radiológica com o título de especialista em física médica que está
sendo questionado pela CNEN. A rigor, a própria competência da ABFM, em conceder o título de
57
58
Supervisor de Proteção Radiológica
Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Cancer/ Programa de Qualidade em Radioterapia
83
especialista, está sendo questionada quando é dito que “O físico-médico deverá ser exigido pela
CNEN em suas Normas, com o reconhecimento de sua qualificação feito através de um processo
em que participe o Ministério da Saúde”. Um forte e áspero debate se verificou em torno desse
tema mas o problema crucial pode ser resumido em apenas um: A inexistência ‘oficial’ da
profissão de Físico.
A decisão da CNEN apressou o árduo e longo debate em torno da necessidade da
regulamentação da profissão, o que culminou, em 08/08/2005, com o envio ao senado do projeto59
de lei para regulamentação da profissão. Com a aprovação da RDC 20 (2006)60 , da ANVISA, fica
definido quem é o ‘especialista em física médica’, fato que ficou em aberto com o fim do
convênio entre a CNEN e a ABFM e com a tensão entre ambas. A resolução estabelece:
“Especialista em Física Médica de Radioterapia: físico com curso de especialização em física
médica de radioterapia, ou detentor de título de especialista concedido por instituição, sociedade
ou associação que seja referência nacional na área de radioterapia, ou profissional que comprove,
na data da publicação desta Resolução, experiência mínima de 10 (dez) anos de atuação na área de
radioterapia.”
Com essa definição a ANVISA implicitamente reconhece o título de especialista dado pela
ABFM uma vez que ela, mesmo não sendo uma ‘associação profissional’, é vista como uma
referência nacional na área de radioterapia por várias instituições; porém, é necessário observar,
a resolução abre espaço para outras formas de se obter o título sem a presença da ABFM.
Essa discussão sobre a atividade de Física Médica afeta físicos de todo o Brasil, e isso,
obviamente, inclui os físicos da Bahia. Como remunerar esses ‘profissionais’? Como estabelecer
uma carga horária? Como oficializar um código de ética ‘profissional’ sem uma profissão? Tudo
isso nos leva a estranhar que uma atividade, presente no Brasil a mais de cinqüenta anos, ainda
lute por uma regulamentação e, mais que isso, que a maior parte dos cursos de formação em física,
particularmente o oferecido pelo Instituto de Física da UFBA, ignore que vários de seus graduados
poderão vir a trabalhar nessa área, e não busquem estratégias que possibilitem ao estudante ter um
mínimo de contato com aspectos da Física Médica durante sua formação.
Recentemente se tentou, com iniciativa conjunta dos Professores Garcia Vivas (UFBA),
Maria Zuchi (UFBA), Marcus Navarro (CEFET), Mario Ferreira (UNEB) e
Wilson Otto
59
Projeto de lei para regulamentação da profissão de Físico SF PLS 00159 / 2005 de 11/05/2005(ABFM NEWS,
edição 115, 15/08/2005).
60 Resolução da Diretoria Colegiada no 20 - “Regulamento Técnico para o Funcionamento de Serviços de
Radioterapia”,
84
(CEFET), o oferecimento de uma disciplina optativa, a cargo desses professores, com um conteúdo
que aborde os principais temas da área de física médica. O professor Alberto Brum chegou a
enviar ofício aos departamentos de cada professor, solicitando oficialmente a colaboração, porém,
talvez pela saída da Profa. Maria Zuchi, a idéia tenha perdido a sua força inicial. É oportuno
destacar que alguns professores que atuam no instituto de Física da UFBA tiveram passagem,
ainda que rápida, pela área da Físca Médica. Isso não significa que eles ainda mostrem algum
interesse pela área, mas pode indicar que projetos ou estratégias, que visem aproximar o Instituto
de Física da área de física médica, tenham chances efetivas de serem considerados e
implementados.
3.3 O TÉCNICO EM RADIOTERAPIA
O fracionamento da dose terapêutica, o número de pacientes tratados e a chegada dos
equipamentos de megavoltagem com suas especificidades operacionais, abrem mais espaço para o
‘alistamento’ de outro profissional – o técnico de radioterapia. Ele deve ter no mínimo o segundo
grau, treinamento específico na especialidade e certificado do Conselho Regional de Técnicos em
radiologia. O Radioterapeuta, a partir de vários exames, define a dose terapêutica e a região de
tratamento; o físico, junto com o médico, planeja a melhor estratégia para fazer a dose chegar à
lesão, poupando, o máximo possível, os tecidos sadios. Definido e aprovado o planejamento pelo
médico e pelo físico o paciente é entregue ao técnico de radioterapia para que o tratamento seja
realizado.
As tarefas do técnico em radioterapia estão bem detalhadas em Pinto(1995); as principais
delas podem ser resumidas em aplicar apropriadamente o tratamento prescrito e de observar
reações ou eventos não usuais no paciente, comunicando qualquer fato não usual ao radioterapeuta
responsável. Mas uma vez aqui nos perguntamos qual é o comportamento efetivo quando o ‘fato
não usual’ for um erro cometido pelo próprio técnico. Se por um lado é essencial que a
comunicação ocorra por outro lado deve existir o dilema de se ‘expor’ profissionalmente, de forma
que podemos imaginar que a decisão de comunicar o ‘erro’ não seja fácil e, até por isso, não se
sabe até que ponto ela é ‘usual’.
O fato é que será com o técnico de radioterapia que o paciente conviverá ao longo de
quatro, cinco, seis semanas de tratamento. Não poderá haver êxito no tratamento sem que o haja na
85
atividade desse importante
profissional. Cabe a ele reproduzir, diariamente, a programação
definida. De posse dos dados do paciente ele o instala no aparelho de tratamento; utiliza o campo
luminoso que o aparelho emite para simular o feixe de tratamento e posiciona o paciente para
receber a dose no local indicado pelo médico; parâmetros como distância fonte pele, angulação,
acessórios precisam ser cuidadosamente seguidos61.
Tudo isso é feito dentro da sala, com o aparelho desligado. Cumprida essa etapa o técnico
sai da sala de tratamento, fecha a porta e se posiciona no comando do aparelho; o paciente a partir
desse momento ficará sozinho e será monitorado por um circuito interno de áudio e televisão. No
comando o técnico seleciona os parâmetros de tratamento para aquele paciente e liga o aparelho.
Durante algumas dezenas de segundos uma dose em torno de 2 Gy62 atingirá o tumor com o
propósito de deter o crescimento anormal daquelas células.
Trata-se de uma dose cerca de mil vezes maior do que a dose anual à qual estamos sujeitos
devido à radiação natural e, por isso, é absolutamente necessário um planejamento da blindagem
da sala de tratamento que faça com que as doses na vizinhança da sala, principalmente no comando
do aparelho, onde haverá ocupação em tempo integral pelo técnico de radioterapia, esteja dentro de
padrões aceitáveis.
3.4 A evolução da técnica e dos serviços de Radioterapia no estado
A introdução de novas fontes de radiação, as ações sociais e políticas que permitiram o
acesso a essas fontes, o alistamento de novos profissionais, e a qualificação dos recursos humanos
necessários foram criando as condições necessárias para, se efetivamente aplicadas, viabilizarem
uma progressiva melhora na qualidade do atendimento radioterápico. Acompanharemos essas
tentativas destacando a busca por um melhor controle dosimétrico, a busca por melhores técnicas
de braquiterapia e a busca por melhores técnicas de teleterapia.
61
Nos sistemas mais modernos, onde é possível a transmissão de dados direta do sistema de planejamento para os
aparelhos de tratamento, esse trabalho é parcialmente facilitado visto que os parâmetros de cada paciente ficam
armazenados no banco de dados do equipamento radioterápico.
62
Unidade de dose absorvida de radiação em um meio físico, que coresponde a um joule por quilograma.
86
3.4.1 - Evolução do controle dosimétrico.
Em 1988 a Associação Brasileira de Física Médica (ABFM), o Instituto de Radioproteção
e Dosimetria(IRD) e o Instituto Nacional do Câncer (INCa), constatam que: “O Brasil, apesar de
possuir cerca de 45 aceleradores lineares e 100 unidades de cobalto-60, não dispõe de um
protocolo de dosimetria capaz de uniformizar os procedimentos de dosimetria no Pais. Com a
intenção de proporcionar um intercâmbio entre profissionais que atuam na área de dosimetria
realizou-se no INCa, como parte das comemorações dos 50 anos de sua fundação, no período de 23
a 27 de maio de 1988, o I ENCONTRO DE FÍSICA MÉDICA”(INCA, 1988)
A publicação que resultou desse evento mostra que em 1969 e 1972 o ICRU publicou dois
documentos contendo procedimentos para a dosimetria de feixes de fótons e de elétrons de alta
energia, baseado nos conceitos introduzidos pela associação de físicos hospitalares da Inglaterra
(HPA). Esse protocolo de medidas foi adotado em diversos países, inclusive o Brasil. Entretanto, a
influência das câmaras de ionização e de outros fatores na determinação da dose absorvida foi
sendo melhor compreendida
de forma que mudanças tiveram que ser introduzidas nesses
protocolos, levando à revisão deles, o que resultou em diversas diferenças quanto ao procedimento
de medida e ao conjunto de parâmetros adotados em cada país. Vários países desenvolveram seus
protocolos, levando a uma dificuldade no intercâmbio de informações.
Nesse encontro63 foram estudados os protocolos da Associação Americana de Físicos em
Medicina (AAPM) e da Agência Internacional de Energia Atômica(IAEA). O uso do protocolo da
AAPM foi defendido por um de seus autores, o físico David W. O. Rogers, de Montreal,
enquanto que o físico espanhol Pedro Andreo, um dos autores do protocolo da IAEA, o defendeu.
Desde então as instituições que organizaram o encontro têm estimulado o uso do protocolo da
IAEA entre os físicos do Brasil, com uma forte tendência de uniformização de seu uso. Esse
De encontro participaram físicos de todo o Brasil, entre eles os físicos baianos Carlos Eduardo, como palestrante e
Joel Francisco, como monitor; como foi citado anteriormente ambos os físicos iniciaram suas atividades no Hospital
Aristides Maltez e, na ocasião do curso, trabalhavam no Rio de Janeiro). O físico Mario Ferreira, então responsável
pelo Serviço de Física Médica do Hospital Aristides Maltez, representou a instituição no evento.
63
87
protocolo chegou à Bahia e foi introduzido no Hospital Aristides Maltez, imediatamente após o
curso, dando mais confiabilidade às dosimetrias e às doses prescritas para o paciente.
3.4.2 Evolução da Braquiterapia
Na Braquiterapia, podemos inicialmente citar a evolução que ocorreu com a troca da
técnica de Manchester pela técnica de afterloading. Na técnica de Manchester a fonte era
previamente colocada nos dispositivos de tratamento (tubos plásticos e ovóides) e
o conjunto
instalado na paciente. Esse procedimento aumentava muito a dose na equipe e crescia, também, a
possibilidade de erros. A distribuição de dose não era avaliada individualmente através de
radiografias, e acidentes graves já aconteceram no momento da retirada, com algumas fontes
permanecendo no paciente após o tempo de tratamento.
A técnica de ‘afterloading’ consiste em primeiro instalar no paciente os aplicadores, sem as fontes,
e radiografá-los para se avaliar a distribuição de dose:
Na imagem abaixo vemos três desses aplicadores instalados na região uterina de uma
paciente; o ‘tandem’ é o aplicador intrauterino e os dois ovóides são colocados no colo do útero.
Os aplicadores são construídos de tal forma que seus prolongamentos ficam visíveis externamente.
A quilha “keel” é uma referência da entrada da cavidade uterina e o bulbo é uma referência para
simular a localização da bexiga. Só após se entender que a distribuição de dose é satisfatória é
que o carregamento dos aplicadores com as fontes de radiação é feito.
88
No final da década de 80, com um relativo atraso, essa técnica chega ao Hospital Aristides
Maltez, na Bahia, representando um grande ganho para os profissionais, que passaram a receber
menos dose com o procedimento, e para os pacientes, que passaram a ter a distribuição de dose nas
regiões de interesse melhor avaliada.
Essa técnica resolve parte dos problemas, porém o carregamento ainda era feito
manualmente; além disso, a paciente era obrigada a ficar internada com esses aplicadores por um
período de dois a três dias, sem se movimentar, o que representava um grande desconforto para a
mesma. A solução do problema só viria no final da década de 90 com a chegada à Bahia dos
equipamentos de braquiterapia de alta taxa de dose (Hihg Dose Rate - HDR ):
89
Com esses equipamentos o carregamento é feito por ação mecânica, controlada por computador de
fora da sala de tratamento (carregamento por controle remoto). A fonte usada é de irídio 192, capaz
de liberar uma alta taxa de dose, o que permite o tratamento ambulatorial em sessões que duram
poucos minutos, poupando o paciente da necessidade de dias de internamento.
3.4.3 Evolução da Teleterapia
Com a chegada dos equipamentos de alta energia passou a ser possível o tratamento de
lesões em profundidade com menos danos na pele; isso, entretanto, passa a requerer uma maior
estrutura por parte do hospital. As salas passam a ter uma necessidade de blindagem cujo custo é
bastante significativo. A foto abaixo mostra um corte de uma sala de um acelerador linear.
90
Dependendo da energia e de outros fatores técnicos as paredes podem ter de 1 a mais de
2m de espessura de concreto. São aparelhos complexos que exige um bom planejamento das
instalações, um bom sistema de refrigeração, e uma boa gerência de manutenção uma vez que
vários componentes possuem uma vida útil limitada e precisam ser importados regularmente.
Quando há falhas no planejamento ocorrem problemas como os assinalados pelo físico Antonio
Paulírio que recorda que o primeiro acelerador do Hospital Português ficou encaixotado por dois
anos aguardando a construção da sala e, depois de instalado ficava vasto período aguardando a
substituição de peças.
Outro problema é a falta de recursos para a manutenção dos equipamentos. O Boletim64
do Hospital Aristides Maltez de janeiro de 1985, traz a seguinte notícia:
“Encontra-se o Departamento de Radioterapia do Hospital Aristides Maltez com sua capacidade de
atendimento bastante prejudicada, em virtude de pane no circulador do Acelerador Linear Clinac 4
e na ampola do Stabilipan. Da maior gravidade se reveste o acontecimento, pelo fato de não existir
outro Serviço de Oncologia para o qual possam ser encaminhados os pacientes portadores de
64 Nesse boletim registramos, ainda, a seguinte informação “Continua crescendo a solicitação para retomada da
edição dos tradicionais “ARQUIVOS DE ONCOLOGIA” primeira revista especializada editada no Brasil, sob a égide
da L.B.C.C. Nossa Diretoria Executiva encontra-se empenhada para que voltem a circular os Arquivos de Oncologia”.
Com a extinção da revista em 1979, os boletins, que deixam de ter a característica de uma publicação científica,
passaram a ser o principal veículo de comunicação da instituição.
91
câncer que se beneficiam com estes aparelhos. Grande esforço vem sendo desenvolvido para a
recuperação dos mesmos, com gastos orçados em mais de cem milhões de cruzeiros”
Essa ocorrência, que já se arrastava a cerca de um ano, mostra que não basta ter os
equipamentos; é necessário prever recursos para um fundo de reserva, ter quando possível, um
bom estoque de reposição para se antecipar a situações como essa. Essas dificuldades faziam dos
aparelhos de telecobaltoterapia uma boa opção para os centros mais periféricos por apresentarem
menos defeitos do que os aceleradores. Entretanto, havia a necessidade de substituição da fonte de
cobalto a cada 6 anos, além do aparelho não oferecer outras vantagens que o acelerador oferece,
tais como: uma maior taxa de dose, maior energia, menor penumbra (região sub-irradiada) e
possibilidade de usar diretamente elétrons para tratamento de lesões superficiais. O fato é que
chega-se à década de 90 com um parque de equipamentos defasados, apresentando muitos defeitos
e fica evidente a necessidade de se adquirir novos equipamentos e incorporar novas tecnologias.
Onde se obter os recursos?
O ministério da saúde é o principal comprador dos serviços de radioterapia através do
Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo Quinhões (2003) “os gastos com a média e alta
complexidade saíram de R$ 11,4 bilhões, em 1995, para R$ 12,1 bilhões em 2001, crescendo
5,7%”; isso significava a existência de recursos para que o SUS remunerasse razoavelmente bem
os prestadores de serviços de Radioterapia; isso representou mais ‘oxigênio’ para os hospitais e
mais disposição para investimentos. Para se ter uma idéia do quanto esse preço não era desprezível
basta observarmos que ele era da mesma ordem do valor pago pelos planos de Saúde de modo
que, mesmo hospitais que tradicionalmente não atendiam ao SUS,
o faziam quando o
procedimento era de radioterapia. Isso gerou um problema adicional denunciado no Boletim do
HAM de maio/99:
“Boa parte dos planos oferece, apenas, metade da quantidade de aplicações considerada
indispensável para o tratamento adequado. Os acontecimentos se repetem com segurados de
diversos planos, gerando tensões entre os serviços e a diretoria do HAM com pacientes e
familiares que, conhecendo as limitações da autorização concedida pelo plano, vêm alegando falta
de recursos para cobrir as despesas complementares e são orientados, sistematicamente, pelos
planos de origem, camufladamente, a exigir a complementação pelo SUS, ato esse, sem dúvida,
um verdadeiro parasitismo”
A melhor remuneração dos serviços prestados pelo SUS era importante mas, ainda assim,
não era suficiente para fazer frente ao custo da aquisição dos equipamentos novos, das instalações
e dos encargos fiscais da importação. Era preciso articulação, e segundo o boletim do HAM de
julho/2000, as negociações e o planejamento:
92
“Se iniciaram na gestão de Marcos Moraes, como diretor geral do Instituto Nacional do Câncer,
embasados no projeto do presidente Fernando Henrique Cardoso, das Ações e Metas Prioritárias
do Ministério da Saúde, para o período 96/97, prevendo a implantação de dez centros regionais de
controle de câncer, no País, tendo sido o HAM escolhido como centro de referência para o
Nordeste”
Assegurados os recursos o HAM, em 1997, dá início aos planejamentos das blindagens
das salas para o equipamento de braquitrapia de alta taxa de dose (HDR) e do acelerador CLINAC
2100C. O boletim do HAM de setembro/98 informa que os equipamentos foram concedidos pelo
INCA, através de comodato, num investimento superior a 2 milhões, e que vão facilitar bastante o
atendimento da população carente:
“Atualmente existe uma fila de 30 dias para o tratamento ser iniciado e com a chegada destes
aparelhos o prazo vai ser reduzido para 72 horas, no máximo[...]O projeto aprovado pela CNEN
[...] teve um custo de R$334 mil, conseguido através de doações. As salas são especiais por causa
da radiação e terão paredes de 2,30 metros de largura”.
O Boletim de julho/00 publica a matéria a “Radioterapia do HAM eclode”. O artigo
informa que foram definitivamente incorporados e ativados o acelerador, o HDR, o simulador de
tratamento, o sistema de planejamento e de dosimetria, e todo o material da oficina de moldagem.
A foto66 abaixo retrata a visita do Sr. Marcos Moraes à sala do acelerador:
66
Na foto é possível identificar Marcos Moraes(1); o técnico de radioterapia Francisco Souza(2); os médicos
Calmon Teixeira(3), Mario Augusto(4) e Maria Eulina(5); os físicos Wilson Otto(5) e Augusto Pinho(7).
93
O boletim do HAM de agosto de 2003 abre espaço para noticiar a entrada na rotina
hospitalar de outro acelerador linear e de um novo sistema de planejamento(o cadplan), recém
adquiridos, ‘fruto da concessão do Ministério da Saúde, através do programa de reequipamento
hospitalar’.
O novo acelerador linear CLINAC 2100C difere do primeiro por incorporar
importantes recursos de limitação de campo com múltiplas lâminas(multi-leaf, ver foto abaixo) e
sistema de comunicação com um simulador de tratamento por tomografia computadorizada (CT
simulador). Como essa instalação se deu na sala do aparelho de cobalto, este aparelho, o primeiro
aparelho de alta energia do Hospital, foi desativado e retirado por técnicos da CNEN. O Serviço
de Radioterapia iniciava o século XXI com três aceleradores – dois novos com feixes de fótons e
elétrons disponíveis e o velho CLINAC 4, apenas com fótons.
O sistema de colimação usual fornece campos de tratamento retangulares já o sistema de
colimação ‘multi-leaf’(foto abaixo) permite o tratamento de campos irregulares, possibilitando o
ajuste do mesmo à região de interesse terapêutico:
94
Com a nova tecnologia, o hospital passa a ter recursos que permitem a transmissão direta
de dados do tomógrafo simulador68 para o sistema de planejamento computadorizado; com a
imagem da região a ser tratada no sistema estuda-se a melhor distribuição de dose e o
planejamento, após aprovação pelo médico e pelo físico, é passado, via computador, para o
acelerador linear, onde o paciente será tratado pelo técnico.
Esses recursos permitem
planejamentos bem mais complexos do que o visto na foto abaixo, onde se tenta fazer chegar a um
tumor de hipófise a dose terapêutica, tentando poupar, tanto quanto possível, o máximo de tecido
cerebral e a região ocular:
68 Também chamado de CT simulador, é uma tomagráfo computadorizado adaptado para aquisição e transmissão de
dados para planejamento em radioterapia. Foi adquirido pelo HAM no programa de ‘reequipamento hospitalar’.
95
Pode-se dizer que essa é a essência do trabalho de radioterapeutas e físicos – Procurar usar
todos os recursos tecnológicos disponíveis para fazer chegar, na região de interesse, a dose
terapêutica, poupando, tanto quanto possível, os tecidos sadios.
Não foi apenas o HAM que foi beneficiado pelo programa do governo. Segundo a
Assessoria de Comunicação da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, num comunicado de 20
de outubro de 2003, o Ministro da Saúde inaugura o Serviço de Itabuna e informa que:
“O Centro de Alta Complexidade em Oncologia, da Santa Casa de Misericórdia de Itabuna, irá
beneficiar uma população de cerca de dois milhões de habitantes, em 78 municípios do sul baiano.
Para equipar o centro, foram investidos, aproximadamente, R$ 9 milhões, na aquisição de diversos
aparelhos médico-hospitalares específicos para o tratamento dos pacientes com neoplasias
malignas. Dentre eles estão o acelerador linear e o sistema de braquiterapia”(Secretaria de
Saúde/Ba, 2003).
Ao longo da década de 90 o Serviço de Radioterapia do Hospital Português, com recursos
próprios e com a liderança do médico Paulo Florence69, reforma seu acelerador linear, substitui seu
primeiro aparelho de telecobaltoterapia por um modelo mais novo, o theratron 780, adquire um
simulador convencional, um sistema de planejamento e um equipamento de braquiterapia de alta
taxa de dose; O Hospital finaliza a década decidido pela compra de um novo acelerador linear,
69
Quando o Dr. Paulo Florence retornou ao hospital em 1994(ele fôra demitido no final da década de 80) ele convida
o físico Mario Ferreira para fazer parte de sua equipe; a radioterapia encontrava-se visivelmente sucateada com os dois
equipamentos de raios X de baixa energia quebrados e o acelerador linear desativado. Contava apenas com o aparelho
de cobalto 60 instalado em 1956, ultrapassado para a época. O médico, com um trabalho intenso dele e de sua equipe,
convence a Diretoria da importância do serviço e da viabilidade econômica de sua recuperação.
96
com sistema de colimação ‘multi-leaf’, para substituir o antigo; o equipamento
começou a
funcionar em 2003, segundo o físico Edmário Costa, responsável pelos serviços do Português e
São Rafael na época. O Serviço de radioterapia do hospital São Rafael, também com recursos
próprios, substitui seu aparelho de cobalto e, ainda segundo o físico, adquire um equipamento de
braquiterapia de alta taxa de dose(que começa a funcionar em 2000) e um sistema
de
planejamento cadplan.
O Serviço de Radioterapia do hospital Santa Isabel permanece com o mesmo aparelho de
cobalto do final da década de 70. A ION(Feira de Santana), adquire um acelerador linear
recondicionado, sem feixe de elétrons para tratamento. A ONCOMED(Vitória da Conquista), que
surge em torno de 2003, conta com um acelerador linear, também recondicionado, sem feixe de
elétrons para tratamento. Nenhum dos três serviços possuía, até 2005, simulador de tratamento ou
serviço de braquiterapia. É importante citar que os serviços de Feira de Santana e Vitória da
Conquista, por serem instituições privadas, com fins lucrativos, não são atingidas pela isenção
fiscal na importação de equipamentos e isso, certamente, dificulta a modernização dos seus
serviços de radioterapia.
3.4.4 O Programa de Qualidade em Radioterapia(PQRT)
A implantação de um parque radioterápico moderno, com novos equipamentos e técnicas,
que logrou êxito em alguns Serviços de Radioterapia da Bahia, requer uma eficiente agenda de
qualificação. O Boletim HAM de dezembro/99 informa:
“Foi iniciado o Programa de Qualidade em Radioterapia, planejado pela ABIFCC, assumido e
deflagrado pelo Instituto Nacional do Câncer, com o apoio da Fundação Ary Frauzino e da UERJ.
A primeira etapa aconteceu no Hotel Resort Porto Belo, em Mangaratiba, Rio de Janeiro, e o
programa teve a elaboração técnica do físico Carlos Eduardo de Almeida, que é o responsável pela
sua coordenação[...] O HAM está representado no Programa de Qualidade em Radioterapia pelo
médico Alberto Monteiro Menezes Bonfim, o físico Wilson Otto Batista e o técnico Cléber Santos
de Andrade, na certeza de que muito assimilarão para o aprimoramento de nosso Serviço de
Radioterapia.”
Segundo Carlos Eduardo (Pinto, 2000), o Programa de Qualidade em Radioterapia(PQRT)
foi inspirado em um programa realizado na década de 70 pelo Ministério da Saúde, quando um
grupo de médicos e físicos coordenados pelo médico Alberto Coutinho Filho e por ele próprio,
escreveram um Manual de Radioterapia. O programa, que incorporou experiências de outros países
e recomendações da Agência Internacional de Energia Atômica, foi informalmente proposto por
97
Carlos Eduardo à Aristides Maltez Filho, então presidente da ABIFCC, que leva a instituição a
aprová-lo.
O boletim informa que o programa foi assumido pelo Instituto Nacional do Câncer,
mostra a participação de membros do Hospital Aristides Maltez e relaciona 28 instituições
participantes
mas, da Bahia, só estava presente a Liga Bahiana Contra o Câncer. O periódico
informa ainda que “Participaram do evento quase todas as entidades filiadas à ABIFCC. Deixou
de participar, apenas, o Instituto Mineiro de Oncologia, de modo inesperado”. Essa citação dá a
entender que o PQRT, pelo menos em sua etapa inicial, abrangia apenas os
associados da
entidade. Teriam sido apenas eles os beneficiados pelo governo federal com a renovação do parque
radioterápico e, por isso, a primeira etapa do programa foi tão restrita?
O Boletim HAM de janeiro/2001 informa que por ocasião do Congresso Brasileiro de
Radiologia, em Salvador, reuniram-se na Liga as comissões executiva e científica do PQRT
quando foram analisadas as propostas de realização de protocolos técnicos das condutas de
radioterapia. O físico Carlos Eduardo, coordenador do programa, conduziu os debates e foi
deferido o roteiro para a preparação dos casos clínicos
“que serão enviados aos centros
participantes, tendo sido informado[...] do início do controle dosimétrico, via postal, para todas
as instituições.” Por sua vez, O Boletim HAM de maio/2001 noticia o afastamento do físico da
coordenação do PQRT, a decisão da assembléia geral da ABIFCC de lutar pela sua permanência e
as mudanças anunciadas para o programa que passaria a acontecer na forma de estágios no INCA.
Segundo o boletim:
“Pela Portaria INCA n0 84/2001, foi oficializada a Comissão Executiva
composta por: Anna Maria Campos(INCA), Aristides Maltez Filho(ABIFCC/LBCC) –
Presidente, Jorge Alessandro dos Santos Cruz (INCA), Magda Costa Rodrigues Rezende
(INCA e Paulo Eduardo Novaes (C.B.R.). Terá ela as seguintes atribuições: a) propor e
aprovar, junto às instituições patrocinadoras do Programa, representadas pela Direção
Geral do INCA e a Presidência da ABIFCC, o Plano de Trabalho e orçamento anual do
programa; b) propor e aprovar junto às instituições patrocinadoras, a indicação de novas
instituições...”
É preciso destacar nessa citação a incumbência da nova Comissão Executiva de propor ‘a
indicação de novas instituições’ para participar do programa, pois, do nosso ponto de vista, a
abrangência do mesmo parecia ser o seu principal ponto fraco. O Boletim HAM de janeiro/2003
informa que, em 10 de dezembro, no INCA, deu-se o encerramento da primeira etapa do PQRT.
Na ocasião foi apresentada a Portaria INCA 258/2002, que constitui o Comitê Consultivo da Área
98
de Qualidade em Radioterapia do INCA, que assumiria a condução do PQRT, e passaria a ser
constituído pelo INCA, ABIFCC, ABFM, SBRT, e IRD/CNEN.
A falta de abrangência à qual nos referimos era em relação ao número restrito de hospitais
que se beneficiaram diretamente com o programa na sua primeira etapa. Foi em relação a esse
ponto que criamos a expectativa de que houvesse ‘a indicação de novas instituições’; nesse
aspecto nada foi modificado até aquele momento. Quanto a ampliação do Comitê Consultivo,
entendemos que foi importante para a
abertura que viria acontecer posteriormente. Dessas
entidades que foram indicadas para fazerem parte do Comitê, apenas duas ainda não foram
‘apresentadas’ ao longo desse trabalho - a Sociedade Brasileira de Radioterapia(SBRT), entidade,
segundo Pinto(2000), originada da Associação Brasileira de Radioterapia, fundada em 05/09/1998,
e a ABIFCC. Pelo grau de influência que esta entidade passou a exercer precisamos estudá-la um
pouco mais. Trata-se da Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer,
fundada em 13/05/1990. Sua criação aconteceu devido a constatação da:
“falta de adequada representatividade e pelo plano secundário a que estavam relegados, pelos anos
afora, os hospitais filantrópicos de combate ao câncer do País, voltou a robustecer-se, em 1988, em
Curitiba, o movimento iniciado em 1970, na Bahia, por ocasião do I Encontro para a
Sobrevivência, para a criação de um organismo nacional [...] que congregasse todas as instituições
filantrópicas que se dedicam ao combate ao câncer...” Pinto(1995)
O trabalho do qual obtivemos essa citação foi escrito pelo médico Aristides Maltez Filho,
e encontra-se no livro a ‘Radioterapia no Brasil’ organizado por Pinto(1995). O médico, que é
presidente da Liga Bahiana Contra o Câncer a vários anos, foi um dos fundadores da ABIFCC e
seu primeiro presidente, com mandato inicial previsto até 1996; de 2003 a 2005 foi seu ViceDiretor, e retorna à presidência no biênio 2005-2007. As informações que a entidade traz em sua
página na internet impressionam e dão uma idéia de seu poder de organização:
“Somos uma associação civil, sem fins lucrativos, que tem por objetivo coordenar, nacionalmente,
as ações político-administrativas das Instituições que a compõem [...] Participamos da fundação
bem como do primeiro Conselho Diretivo da ALICC - Asociación de Ligas Íbero-Americanas
Contra el Cáncer, afiliados até 2002. Estivemos presentes e participamos da criação do Conselho
Consultivo do Inca - Instituto Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde, e permanecemos
como entidade membro do Conselho. Desde agosto de 1997, somos afiliados da Fundación
Panamericana de la Salúd y Educación (PAHEF) da Organização Panamericana da Saúde. No
ano de 2000, a Associação tornou-se membro do Comitê da World Alliance of Cancer Research
Organizations, com sede na Philadelphia, USA também associou-se à Fundação para a Saúde
das Américas com sede na cidade de Washington, USA...” ( www.abifcc.org/somos.html), acesso
em 21 de julho/2008.
99
Podemos entender esse movimento como uma expansão da ‘rede’ iniciada com a criação
da Liga Bahiana Contra o Câncer, entidade tão destacada nessa dissertação? Bem, aí só outra
‘dissertação’ para acompanhar o movimento e tentar responder a essa pergunta. Iremos nos limitar
a creditar o fato da Liga ter sido a primeira instituição baiana a receber os equipamentos novos, e a
única a participar da etapa inicial do Programa de Qualidade em Radioterapia, à sua própria
capacidade de articulação,
qualidade
que a instituição mostrou possuir
nas ações
aqui
analisados. Trata-se, afinal, da única entidade da Bahia inteiramente voltada ao combate ao câncer;
cerca de 95% de seus atendimentos são a pacientes do Sistema Único de Saúde e, sozinha, atende
a cerca de 39% (posição em 2006, extraído do Boletim HAM março/2008) da demanda de
radioterapia do SUS no estado. Essa informação, por outro lado, mostra que os outros serviços de
radioterapia, juntos, atendem cerca de 61% da demanda. Esses números indicam que essas
instituições são responsáveis por uma parcela significativa do atendimento radioterápico do estado
da Bahia e, assim, não poderiam ficar totalmente à margem de um programa do porte do PQRT.
O Relatório Resumo do Programa do ano de 2003-2004(PQRT 2004) já traz objetivos que
mostram sintonia com essa necessidade de abrangência:
“Objetivos específicos:
Estabelecer e recomendar condutas técnicas e dosimétricas que garantam o cumprimento da dose
prescrita no volume tumoral alvo com a menor dose possível nos tecidos sãos;
Acompanhar e avaliar a implantação e implementação dessas condutas, através de avaliações
locais e postais, nos serviços de radioterapia que prestam serviço ao SUS;
Estimular e promover a capacitação dos profissionais vinculados a radioterapia por meio de
cursos/treinamentos específicos da área;
Credenciar serviços de radioterapia possibilitando sua candidatura junto ao MEC para oferecerem
cursos de especialização em Física Médica(pós-graduação lato-sensu ), atendendo às exigências da
Comissão Nacional de Energia Nuclear...”
Em 2004
foram feitas avaliações locais no Hospital Aristides Maltez e no Serviço de
Itabuna. Em 2005, através do sistema de avaliação postal com dosímetros termoluminescentes
(TLD), foram feitas avaliações na ONCOMED (Vitoria da Conquista) e na ION(Feira de
Santana). Esses dados sugerem que o Programa de Qualidade em Radioterapia procurou ampliar o
seu raio de ação o que, caso se efetive, é bom para o desenvolvimento da especialidade no estado
da Bahia.
100
Conclusão:
As teses de conclusão do curso de medicina do início do século sugerem que, já em 1905,
se tentava usar os raios X com objetivo terapêutico em várias lesões de pele na Bahia. Até o início
da década de 20 podemos dizer que, numa tentativa de expansão, se buscava transformar em fatos
científicos a cura de diversas doenças; a experimentação dominou esse período. A tese de Gaston
Oliveira traz dados com boa consistência, do ano de 1924, que procuram mostrar a eficácia do
tratamento de neoplasmas com os raios X, apresentando vários resultados considerados pelo autor
como satisfatórios. A tese de Hamilton Almeida traz dados, também com boa consistência, do
período 1926 a 1927, que procuram mostrar a eficácia do tratamento de neoplasmas com as fontes
de rádio do Gabinete dos médicos Alfredo Brito e Portella Lima.
A criação, na década trinta, das Ligas Estaduais Contra o Câncer, em particular da Liga
Bahiana Contra o Câncer, mobilizou a sociedade para o combate a essa doença e potencializou
ações governamentais que permitiram que vários estados, como a Bahia, entrassem na era dos
equipamentos de megavoltagem, disponibilizados a partir da segunda guerra. A evolução das
fontes de radiação, as ações sociais e políticas que permitiram o acesso a essas fontes, o
alistamento de novos atores
como o físico e o técnico de radioterapia,
a qualificação do
radioterapeuta e as normas de controle, estabeleceram conexões entre si que deram mais
mobilidade e consistência à especialidade, tornando mais perceptível para nós a visão da
radioterapia como uma ‘rede’ de tecnociência:
EQUIPAMENTOS
AÇÕES SOCIAIS
POLITICAS
CONTROLE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPEUTA
TECNICOS
FISICO
101
A escolha de uma metodologia ancorada nessa visão e baseada nesse conjunto de atores,
nos pareceu satisfazer o objetivo de acompanhar o desenvolvimento da radioterapia na Bahia. Isso
não significa que outras abordagens não sejam possíveis ou mesmo que outros atores, que não
acompanhamos explicitamente, não tenham importância; podemos citar o técnico de manutenção,
os gestores da instituição, os profissionais vinculados ao diagnóstico, o acesso dos pacientes aos
meios de diagnóstico e tratamento, os demais profissionais de apoio na área de enfermagem,
fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, nutrição, etc.
O paciente, por exemplo, que não aparece explicitamente no esquema acima, está
intrinsecamente presente, uma vez que a radioterapia compreende o uso de radiação ionizante no
tratamento de pacientes. Ele aparece de forma dispersa ao longo da dissertação porque, no nosso
entendimento, é ele o núcleo que deu origem a essa rede de tecnociência, é o objetivo final de suas
ações, está presente em todas as suas ramificações e, portanto, nos pareceu difícil acompanhá-lo
reduzindo-o a apenas um tópico. A evolução do conhecimento sobre o câncer, a visão menos
estigmatizada da mesma, o aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e de tratamento são o
resultado da ‘tradução’ de diversos interesses, é certo, mas enquanto isso não se ‘traduzir’ em
melhores prognósticos e mais qualidade de vida para o paciente, teremos simples e vazias
‘alegações’.
Acompanhamos as melhorias ocorridas no parque de equipamentos radioterápicos da
Bahia, dando um destaque maior, por sua amplitude, àquelas verificadas no Hospital Aristides
Maltez. Neste serviço cerca de 95% dos atendimentos são aos pacientes do SUS e isso significa
que foram criadas as condições necessárias para se alcançar um melhor atendimento aos pacientes
de camadas sociais menos privilegiadas da população. Não encontramos dados que permitam
quantificar o uso efetivo, nos pacientes do SUS, da tecnologia incorporada no início desse
século, que permite o planejamento do tratamento em três dimensões, e que pode melhorar,
substancialmente, o prognóstico. Outro aspecto importante a ser acompanhado é a situação dos
outros serviços de radioterapia da Bahia que, pelo fato de atenderem a 61% da demanda do SUS
em radioterapia, necessitam de políticas que permitam também a eles
uma reestruturação.
Observou-se que essa modernização ocorreu, predominantemente, em instituições filantrópicas ou
através da doação de equipamentos pelo governo federal(HAM e serviço de Itabuna)
ou,
indiretamente, através das vantagens que a isenção fiscal na importação de equipamentos oferece
(São Rafael e Português).
102
A incorporação de novas tecnologias
exige um sistema de controle mais eficiente,
mostrando que é necessária uma fiscalização mais presente, um dos ‘elos’ fracos dessa imensa
corrente. Aguarda-se, portanto, a estruturação de um Serviço de Vigilância Sanitária local que
possa atuar junto aos serviços de radioterapia, conforme determina a RDC 20. É necessário
destacar, ainda, que a radioterapia não atua sozinha e sim dentro de uma estrutura ainda maior que
envolve outras especialidades como cirurgia, quimioterapia, sistema de diagnóstico e etc. É essa
ação multidisciplinar que garante estatísticas como a do Hospital de Câncer de São Paulo que
mostram que 66% dos casos de câncer são curados. O revés dessa notícia é a constatação de que
34% dos casos não são alcançados pela rede, mostrando a existência de outros ‘elos’ fracos nessa
estrutura. Isso deve chamar nossa atenção para outra estatística do Hospital do Câncer que mostra
que
“a prevenção continua sendo o melhor remédio, sobretudo porque cerca de 70% dos casos
de câncer são causados pela exposição indevida a fatores de risco que poderiam ser facilmente
evitados, sobretudo entre crianças e adolescentes”.
A existência desses ‘elos fracos’, entretanto, não reduz a importância dos registros
encontrados ao longo desses anos que se seguiram à descoberta dos Raios X e da radioatividade.
Eles mostram que os efeitos biológicos dos raios X e das radiações nucleares levaram vários
médicos, inclusive baianos, a experimentar essas radiações no tratamento de diversas
enfermidades; embora algumas lesões benignas possam ser tratadas, a corrida probatória da
eficácia terapêutica desses raios foi vencida, sobretudo, para o tratamento de alguns tipos de
câncer. A ação conjunta dos diversos atores, aqui acompanhados, criaram as condições necessárias
para o gradual e progressivo avanço que levou à consolidação da especialidade no estado. Novos
atores precisam ser incorporados, principalmente na área de ensino, e espera-se que o instituto de
física da UFBA seja um deles.
103
FONTES PRIMARIAS:
1 - Teses da Faculdade de Medicina:
Almeida, Hamilton. “Ligeiras considerações sobre a curieterapia e seu emprego no tratamento
cutâneo”, Tese de doutouramento, Faculdade de Medicina da Bahia, 1927.
Didier, Fernando. ”Da roentgentherapia nas esplenomegalias palustres”, Tese de doutouramento,
Faculdade de Medicina da Bahia, 1912
Oliveira, Gaston. “Da roentgentherapia na cura dos neoplasmas”, Tese de doutouramento,
Faculdade de Medicina da Bahia, 1924
Ribeiro, Galdino ”Da luta contra o cancer de útero”, Tese de doutouramento, Faculdade de
Medicina da Bahia, 1916.
Schimidt, Raul “Do valor da radioterapia no tratamento das afecções cutâneas”, Tese de
doutouramento, Faculdade de Medicina da Bahia, 1905
2 - Periodicos da Liga Bahiana Contra o Câncer:
Arquivos de Oncologia:
(Volume III, numero 1, 1958); (VOL XVII, no 1, 1976); (VOL XVIII, no 1, 1977); VOL XVII, no
1, 1968)
Boletins do Hospital Aristides Maltez
(Janeiro/1985); (Janeiro/1985); (Abril/1985); (Julho/1985); (Setembro/1998); (Fevereiro/1999)
Maltez (Maio/1999); (Julho/1999); (Outubro/1999);(Dezembro/1999); (Julho/2000);Outubro/2000)
(Janeiro/2001);(Abril/2001);(Maio/2001);(Setembro/2001);(Junho/2002);(Janeiro/2003);(Maio/03)
(Agosto/2003); (Novembr/2003);(Fevereiro/2004);(Junho/2004);(Março/2008)
3 - Normas e Recomendações:
AIEA - Agência Internacional de Energia Atômica “Safety Reports Series No. 17 - Lessons
Learned From Accidental Exposures In Radiotherapy”, Viena, 2000
AIEA - Agência Internacional de Energia Atômica “The Accident Radiological in Goiânia”;
Viena, 1988
AIEA - Agência Internacional de Energia Atômica(AIEA) “Absorbed Dose Determinacion in
Photon and Electron Beams, Technical” Report series 277, Viena, 1987
CNEN-NN-3.01 “Diretrizes Básicas de Radioproteção”; Comissão Nacional de Energia Nuclear,
2004
CNEN-NE-3.01 “Diretrizes Básicas de Radioproteção”; Comissão Nacional de Energia Nuclear,
1988
104
CNEN-NE-3.05 “Requisitos de Radioproteção e Segurança em Radioterapia”, Comissão Nacional
de Energia Nuclear, 1996
ICRP 60 (International Comission Radiological Protection), International Society of Radiology;
1991
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