Estudo cefalométrico das características ântero-posteriores em jovens com dentadura decídua
malidade, plano terminal reto entre as superfícies
distais dos segundos molares decíduos ou em degrau mesial, trespasses horizontal e vertical normais,
ausência de mordidas cruzadas e abertas, ausência
de restaurações proximais ou cáries interproximais.
Sendo que se permitiram apenas restaurações com
extensões dentro dos limites da superfície oclusal,
sem indícios de recidivas de cárie e sem excessos de
material restaurador, ausência de tratamento ortodôntico prévio, ausência de patologias, síndromes,
anomalias e hábitos não-nutritivos estendendo-se
até os dois anos de idade.
O estudo recebeu aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa-COEP, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, sob o processo de
número 2001/02. Caso os pais concordassem com
a participação do filho no estudo, assinavam um
Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a
tomada radiográfica.
Um mesmo operador realizou a tomada das 44
telerradiografias, em norma lateral, solicitando aos
jovens que permanecessem com os lábios relaxados
e os dentes em oclusão habitual. Utilizou um aparelho de raios X, marca Siemens (Orthophos CD),
com fatores de exposição regulados para 77Kvp e
14mA e tempo de exposição variando entre 0,32 e
0,64 segundos, seguindo os preceitos da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Católica de Minas Gerais-PUC/MG.
Utilizaram-se filmes radiográficos da marca
Kodak, tamanho de 18cm x 24cm, montados em
chassi provido de Ecran intensificador Lanex.
Os filmes foram revelados em processadora
automática, modelo DENT-X 900, fabricada pela
DENT-X Corporation, empregando-se os produtos químicos fabricados pela Kodak, com tempo
de processamento de 6 minutos.
Somente utilizaram-se as telerradiografias que
apresentaram nitidez e contraste suficientes para
uma boa visualização e identificação das estruturas que compõem o tecido tegumentar, as estruturas ósseas e os elementos dentários; sem distorções
das estruturas anatômicas.
tadura decídua e da necessidade da compreensão
das características craniofaciais bem como sobre
o crescimento craniofacial dos jovens do gênero
masculino na fase de dentadura decídua, esse estudo se propôs a:
1) Avaliar cefalometricamente as características esqueléticas e dentárias no sentido ântero-posterior que permitam informar sobre o crescimento
craniofacial nas faixas etárias de 4 e 5 anos.
2) Determinar valores cefalométricos ânteroposteriores para as estruturas faciais, no período
de 4 a 5 anos de idade.
Material e Métodos
Material
A amostra utilizada constituiu-se de 44 telerradiografias, em norma lateral, de jovens na faixa
etária de 4 e 5 anos, do gênero masculino, divididos em dois grupos de 22 e 20 indíviduos, respectivamente, de acordo com a idade em que se
encontravam no momento do exame radiográfico.
Selecionaram-se 42 jovens a partir do exame
clínico de 1.520 crianças matriculadas em jardins
de infância, das redes municipal, estadual e particular de ensino no município de Belo Horizonte/MG.
Previamente ao exame clínico de cada jovem, solicitava-se a autorização à direção de cada instituição,
seguida de autorização escrita dos pais da criança.
Métodos
Conduziram-se os exames clínicos no ambiente
escolar, utilizando-se luz natural, posicionando-se
a criança sentada, de modo que a cavidade bucal
situava-se ao nível dos olhos do examinador, que
se encontrava sentado em uma cadeira à frente do
paciente. O mesmo examinador realizou o exame
em todas as crianças, empregando para tanto apenas espátulas de madeira.
Elegeram-se 42 jovens leucodermas que apresentavam perfil facial ligeiramente convexo ou reto,
dentadura decídua completa, sem indícios de atrição, primeiro molar permanente não irrompido na
cavidade bucal, relação oclusal de caninos em nor-
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Mendlovitz, m. F. r.; Siqueira, v. c. v.
Obteve-se o desenho anatômico em papel
acetato do tipo Ultraphan da marca OCÉ, medindo 18cm x 24cm, com 0,07mm de espessura,
realizado manualmente, com lapiseira da marca
Pentel, grafite 0,3mm, sobre um negatoscópio, em
sala obscurecida, para facilitar a visualização das
estruturas. Na mensuração dos valores cefalométricos, utilizou-se uma régua com subdivisão de
0,5mm para avaliações lineares e um transferidor
com subdivisão de 0,5° para as angulares, ambos
da marca 3M Unitek Dental Products (Monrovia,
Ca – EUA.)
Os autores identificaram as estruturas dentoesqueléticas e do perfil tegumentar de interesse
ao presente estudo e, apoiados nos postulados de
Brodie6,7, Downs13, McNamara Jr.29, Siqueira40,41,
Steiner43 e Tweed47,48, utilizaram 16 medidas cefalométricas para as avaliações, sendo 8 lineares
(Nperp-A, Co-A, Co-Gn, diferença maxilo-mandibular, altura do ramo mandibular, S-N, ENAENP, trespasse horizontal) e 8 angulares (SNA,
SNB, ANB, SN-GoGn, FMA, FMIA, ângulo interincisivos, IMPA) (Fig. 1).
FIGURA 1 - Grandezas cefalométricas lineares e angulares empregadas.
de que em 5 jovens as duas medidas encontravam-se iguais. Nos demais as diferenças observadas não apresentaram significância estatística,
indicando calibração adequada.
Todas as grandezas cefalométricas foram analisadas descritivamente, determinando os valores
mínimos, máximos, médias e desvios-padrão para
as faixas etárias avaliadas e, em seguida, as seguintes hipóteses foram testadas:
- H0: não existem diferenças entre os jovens de
4 e 5 anos de idade para as grandezas cefalométricas em questão;
- H1: existem diferenças com relação às grandezas cefalométricas entre os dois grupos de jovens.
A comparação entre os dois grupos foi realizada, utilizando-se o teste t de Student para amostras
independentes. Trata-se de um teste paramétrico,
que compara médias das variáveis de interesse,
realizado em dois grupos distintos11,26.
Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p<0,05), apresentando
portanto 95% de confiabilidade nas conclusões
apresentadas11,26.
Metodologia estatística
Com o objetivo de aumentar o grau de exatidão e confiabilidade dos dados, todas as radiografias foram traçadas pelo mesmo pesquisador e
reavaliadas por outro profissional experiente na
área, com a finalidade de se obter uma calibração
dos pesquisadores.
Mensuraram-se, pela segunda vez e com uma
semana de intervalo, todas as grandezas cefalométricas de nove traçados cefalométricos, selecionados aleatoriamente, de cada um dos grupos
e, a fim de se constatar o erro do método, aplicou-se o teste de Wilcoxon, o qual avalia se existem diferenças significativas entre duas medições
realizadas pelo mesmo observador em tempos
diferentes. Trata-se de um teste não-paramétrico
que possui o objetivo de aferir se a média das
diferenças entre duas medidas encontra-se igual
a zero. O referido teste possibilitou a constatação
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Estudo cefalométrico das características ântero-posteriores em jovens com dentadura decídua
100
148,43
143,09
5 anos
140
120
60
Medidas (º)
90
4 anos
120
5 anos
100
90,68
4 anos
64,93
60
30
40
33,25 34,13
20
0
0
p=0,993
p=0,751
SNA
SNB
p=0,619
4,32 4,08
p=0,397
ANB
SN.GoGn
80
60
87,20
77,77 78,03
61,36
95,88
80
74,43
1.1
p=0,983
p=0,065
p=0,010
FMA
FMIA
IMPA
4 anos
78,03
46,73
40
40
20
20
0
5 anos
65,20
60
48
41,38
15,89
p=0,289
27,77 27,80
p=0,022
5 anos
89,86
64,50
82,09 82,10
80
100
Medidas (º)
160
150
0
-1,07 -0,30
Na-Perp
p<0,001
p<0,001
Co-A
Co-Gn
42,70
17,85
p=0,648
p=0,006
p=0,407
p=0,120
diferença
maxilomandibular
S-N
ENA-ENP
1
1,10
p=0,113
trespasse
altura
horizontal mandibular
GRÁFICO 1 - Caracterização das medidas angulares considerando-se o grupo etário.
-20 2 - Caracterização das medidas lineares considerando-se o grupo
GRÁFICO
etário.
Resultados
Avaliação das medidas angulares
No que diz respeito às medidas angulares, foram observadas diferenças significativas entre os
dois grupos de jovens apenas para as medidas relativas a 1.1 e ao IMPA. No primeiro caso, observaram-se resultados significativamente superiores
no grupo de jovens com 5 anos e, para a medida
IMPA, resultados superiores foram constatados
no grupo com 4 anos. O ângulo interincisivos aumentou dos 4 para os 5 anos e o ângulo do incisivo inferior com a mandíbula diminuiu no mesmo
período (Gráf. 1).
as características craniofaciais.
Alguns estudos7,8,20 indicam que do momento
do nascimento até o início da fase de dentadura
mista, a mandíbula apresenta-se mais retrognática,
quando comparada a pacientes em faixas etárias
superiores. No presente estudo dividiram-se os jovens em dois grupos: um de quatro e outro de cinco
anos, a fim de que se tentasse observar diferenças
para as grandezas angulares e lineares, permitindo a
identificação do crescimento entre as faixas etárias
para as características craniofaciais avaliadas.
Com relação às características de normalidade
da oclusão, optou-se por jovens que apresentassem as seguintes características: relação entre as
superfícies distais dos segundos molares decíduos em degrau mesial ou reto. Segundo Baume2,3,
Burstone9 e Moyers33, essa relação evoluirá para
uma relação oclusal entre os primeiros molares
permanentes em normalidade, durante a fase de
dentadura mista; relação oclusal de caninos em
normalidade; trespasse horizontal e vertical normais; arcos do tipo I ou II de Baume2,3 associados
à presença ou não de espaços primatas.
Excluíram-se jovens com presença de lesões
cariosas, pois a perda de tecido dentário interproximal comprometeria a relação ântero-posterior
dos molares decíduos e conseqüentemente dos
dentes permanentes, devido à migração fisiológica
provocada por estes2,3.
Subdividiram-se os jovens em dois grupos, um
de quatro anos (n=22) e outro de cinco anos (n= 20),
Avaliação das medidas lineares
O gráfico 2 mostra os resultados referentes às
medidas lineares, nos quais constatou-se que o
grupo de 5 anos apresentou resultados superiores
estatisticamente significantes, quando comparados
com o grupo de 4 anos.
Discussão
Vann, Dilley e Nelson49 observaram a existência de dimorfismo sexual para os valores dos
ângulos entre o incisivo central superior e a linha
S-N; incisivo central superior e o plano horizontal de Frankfürt; ângulo interincisivos e o ângulo
S-N.plano oclusal. Nesta investigação optou-se
pelo estudo apenas do gênero masculino, de modo
a obter resultados mais uniformes, uma vez que se
eliminou a influência do dimorfismo sexual sobre
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4 anos
Mendlovitz, m. F. r.; Siqueira, v. c. v.
em fase de dentadura decídua com características de normalidade devam apresentar a mandíbula mais retroposicionada em relação à maxila7,10,13,29. Dentre todas as amostras observadas
nos jovens estudados por Ferreira16, os grupos
de quatro a cinco anos e de cinco a seis anos
de idade de Sobreira Filho42 e os jovens na faixa
etária de quatro e cinco anos da investigação de
Tanabe, Taguchi e Noda44 apresentaram a mandíbula tão retroposicionada quanto em outros
estudos, com os valores de ANB iguais a 4,53°,
4,13°, 4,54°, 4,74° e 4,75°, respectivamente.
Os resultados encontrados por Ferreira16 e Sobreira Filho42 em seu grupo de quatro a cinco
anos, combinados aos resultados desta pesquisa,
oferecem subsídios para levantar-se a hipótese
de que os jovens brasileiros, leucodermas, não
apresentam a mandíbula tão retroposicionada
quanto o verificado para outras etnias7,8,13,29, em
jovens nessa mesma faixa etária.
Brodie7 acompanhou longitudinalmente jovens desde os três meses até os oito anos de idade.
O autor observou que o pogônio avança rapidamente até os três anos e meio a quatro anos de
idade, e após esta época apresenta um deslocamento regular até os oito anos de idade.
Em nosso estudo, aos quatro e cinco anos,
o padrão de crescimento no sentido vertical,
conforme expresso pelas grandezas angulares SN.GoGn e FMA, mostrou-se equilibrado.
Aos quatro anos, encontrou-se 33,25° para o
valor de SN.GoGn e 27,77° em média para o
FMA. Aos cinco anos, observou-se o SN.GoGn
de 33,25° e FMA de 27,80°, sem diferença estatística quando realizada a comparação entre os
dois grupos. Dentre os autores que encontraram
resultados semelhantes destacam-se Higley e
Hill23, que encontraram um FMA de 28,2° aos
quatro anos, reduzindo para 27,1° aos cinco anos.
Vann, Dilley e Nelson49 observaram um valor
do FMA igual a 29,12° e 35,34° para o valor do
ângulo SN-Plano mandibular. Por outro lado, os
seguintes investigadores observaram valores indi-
todos do gênero masculino, comparando-se os
resultados por meio do teste t de Student para
amostras independentes.
Avaliação das medidas angulares
Em ambos os grupos a maxila encontrava-se
bem posicionada em relação à porção anterior da
base do crânio, conforme expresso pelo ângulo
SNA de 82,09° aos quatro e de 82,10° aos cinco
anos de idade. Este valor situa-se próximo àquele
determinado por Steiner43 de 82° com desvio-padrão 2° para pacientes adultos com oclusão normal e também observado nos trabalhos de Bugg
et al.8 (82,68°); Ferreira16 (81,47°); Sobreira Filho42 (81,42°); Tanabe, Taguchi e Noda44 (81,90°
aos quatro anos e 80,99° aos cinco anos de idade);
Tollaro, Bacetti, Franchi45 (79,88°); Vann, Dilley e
Nelson49 (82,78°) para jovens em fase de dentadura
decídua.
O ângulo SNB aos quatro anos apresentou um
valor de 77,77°, enquanto para o grupo de cinco
anos o valor foi de 78,03°, não existindo diferença
estatisticamente significante para esta grandeza.
Estes valores aproximaram-se bastante dos valores
encontrados por Ferreira16 (77,20°), Sobreira Filho42 para o grupo de 4-5 anos da amostra avaliada
(77,39°), Tanabe, Taguchi e Noda44 para o grupo
de quatro anos (77,17°) e Vann, Dilley e Nelson49
(78,07°). Ao observar o estudo de Bugg et al.8 e
Sobreira Filho42 para os grupos de 3-4 anos e de
5-6 anos, Tanabe, Taguchi e Noda44 para o grupo
de cinco anos e Tollaro, Bacetti e Franchi45, constatou-se que os jovens avaliados nestas pesquisas
apresentavam a mandíbula ainda mais retrognática, com os valores de 76,75°, 73,11°, 76,45°,
76,73° e 76,35°, respectivamente.
A relação ântero-posterior entre as bases ósseas, ilustrada pelo ângulo ANB, encontrava-se
na ordem de 4,32° aos quatro anos e 4,08° aos
cinco anos, novamente sem diferença estatística, além de situar-se dentro do desvio-padrão
proposto pela análise cefalométrica de Steiner43.
Este dado contraria o argumento de que jovens
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Estudo cefalométrico das características ântero-posteriores em jovens com dentadura decídua
cativos de crescimento em direção vertical: Bugg
et al.8 detectaram um SN.GoGn de 35,84°; Ferreira16 encontrou o SN.GoGn de 37,23°, apesar
de ter observado um valor do FMA de 28,07°, o
qual se situa dentro do desvio-padrão para um
crescimento em direção equilibrada; Sobreira Filho42 encontrou um FMA de 30,68°.
Com relação às inclinações dentárias, o grupo
de quatro anos apresentou os incisivos inferiores mais projetados (IMPA=90,68°) que o grupo de jovens com cinco anos (IMPA= 87,20°).
Esta diferença apresentou significado estatístico.
Sobreira Filho42 observou fato semelhante em sua
amostra, quando detectou que os jovens do grupo de três a quatro anos apresentavam um IMPA
de 87,83° e os do grupo de quatro a cinco anos
possuiam um IMPA igual a 84,43°. Entretanto,
o autor não detectou diferenças estatisticamente
significantes entre os grupos para esta medida.
Ao averiguarmos o valor do IMPA notamos que
os jovens da amostra da presente pesquisa apresentaram, em média, os incisivos inferiores mais
protruídos que a média dos jovens brasileiros residentes em outras localidades e até mesmo aos pertencentes a outras etnias, a exemplo do trabalho
de Vann, Dilley e Nelson49, que encontraram um
IMPA de 85,91° e Ferreira16 (84,23º). Apenas os
jovens pertencentes às amostras de cinco anos de
Higley e Hill23 e ao estudo de Bugg et al.8 apresentaram valores de IMPA superiores ao jovens desta
investigação, 88,6° e 99,36°, respectivamente.
O ângulo FMIA do grupo de jovens avaliado
por Bugg et al.8 novamente apresentou os incisivos
inferiores mais projetados (48,18°), seguido pelos
jovens desta pesquisa (61,36° aos quatro anos e
64,93° aos cinco anos de idade, com diferença estatisticamente significante), depois pelos jovens
estudados por Vann, Dilley e Nelson49 (65,18°) e,
por último, aqueles acompanhados por Ferreira16
(67,97°).
Higley e Hill23, investigando longitudinalmente jovens do gênero masculino nas idades entre 4
e 5 anos, observaram que a inclinação dos incisi-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
vos expressa por 1.1 tendeu a se manter entre os
quatro anos de idade em 145,6° e aos cinco anos
de idade em 145,2°. Tanabe, Taguchi e Noda44,
em investigação transversal de jovens japoneses,
encontraram um ângulo 1.1 de 146,38° aos quatro anos e de 145,86° aos cinco anos. No entanto, nesta investigação, na qual comparamos os
jovens transversalmente, observou-se o inverso:
o grupo de quatro anos apresentou os incisivos
mais projetados (1.1=143,09°), enquanto o de
cinco anos apresentou os mesmos mais verticalizados dentro de suas bases ósseas (1.1=148,43°).
Ferreira16; Vann, Dilley e Nelson49, em sua amostra composta por jovens de quatro anos de idade, observaram os incisivos ainda mais verticalizados 1.1=150,77° e 146,22°, respectivamente.
Somente os jovens de origem latino-americana,
estudados por Bugg et al.8, demonstraram um padrão dentário mais protrusivo que todos os demais grupos (1.1=131,03°).
Avaliação das medidas lineares
McNamara Jr.29 observou que, ao início da fase
de dentadura mista, por volta dos seis anos de idade, o ponto A situava-se sobre a linha perpendicular
ao plano horizontal de Frankfürt, o qual tangencia
o ponto N. No presente trabalho verificou-se que
os jovens ao quatro anos apresentam o ponto A
1,07mm aquém desta linha perpendicular e que aos
cinco anos o ponto situa-se apenas 0,3mm aquém
desta mesma linha. A diferença entre os dois grupos não apresentou diferença estatisticametne significante, portanto o ponto A aparenta não sofrer
grandes variações no sentido horizontal, no período
transcorrido durante a fase de dentadura decídua.
A comparação das variáveis Co-A e Co-Gn
(Gráf. 2), entre os dois grupos, permite a observação de diferenças estatisticamente significantes.
O grupo de quatro anos apresentou um comprimento efetivo médio da maxila de 74,43mm,
enquanto no grupo de cinco a maxila possuía
em média 78,03mm de comprimento. Esta diferença aponta para um crescimento no sen-
100
Maringá, v. 11, n. 5, p. 93-103, set./out. 2006
Mendlovitz, m. F. r.; Siqueira, v. c. v.
idade), e este incremento não demonstrou correlação com oscilações sofridas por parte de outras
grandezas angulares. Na presente investigação não
existiu diferença estatisticamente significante para
o incremento sofrido pela porção anterior da base
do crânio, dos quatro (64,50mm) aos cinco anos
de idade (65,20mm). Os resultados em conjunto
possibilitam a observação do fato de que a porção
anterior da base do crânio apresenta uma tendência à estabilidade, não modificando significativamente o seu comprimento, ao contrário de outros
ossos da face, como a maxila e mandíbula.
A grandeza linear obtida pela distância entre
ENA-ENP, aos quatro (46,73mm) e aos cinco
anos (48mm), indicou que não existiu crescimento significativo da maxila em comprimento.
Sobreira Filho42 encontrou diferença estatisticamente significante para o comprimento da maxila,
expressa pela distância entre a projeção ortogonal
do ponto A ao plano de Frankfürt e a projeção
da imagem da fossa ptérigo-maxilar ao plano horizontal de Frankfürt, aos três anos (42,38mm) e de
44,09mm aos seis anos de idade.
Em relação ao trespasse horizontal, o grupo de
quatro anos apresentou um valor de 1mm e os de
cinco anos 1,10mm, não existindo diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Hughes et al.24, em pesquisa das características
oclusais em gêmeos australianos, observaram que
entre todas as características oclusais o trespasse
horizontal é aquele que se encontra menos sujeito
ao genótipo e mais submetido à ação do meio-ambiente.
A altura do ramo mandibular não apresentou
incrementos significativos dos quatro (41,36mm)
aos cinco anos de idade (42,70mm), mantendo a
mesma tendência equilibrada de crescimento no
sentido vertical.
tido sagital durante o período em questão.
O comprimento efetivo da mandíbula expresso
pela grandeza Co-Gn também aponta um crescimento desta estrutura durante o período de
quatro a cinco anos de 89,86mm e 95,88mm,
respectivamente, sendo que a diferença entre os
valores apresenta significado estatisticamente significante. A comparação destes resultados com
o de outros estudos torna-se impossível, uma
vez que nenhum dos trabalhos observados utilizou em sua metodologia medidas propostas por
McNamara Jr.29 E este último autor, na construção de sua análise cefalométrica, não empregou
em sua amostra telerradiografias, em norma lateral, provenientes de jovens na fase de dentadura
decídua.
A diferença maxilo-mandibular, expressa pela
subtração do valor Co-Gn do valor encontrado
para a grandeza Co-A (15,89mm, aos quatro anos
e 17,85mm aos cinco anos), indica a relação ântero-posterior entre a base esquelética mandibular
e maxilar. A análise estatística dos resultados encontrados aos quatro e cinco anos demonstrou diferença estatisticamente significante, com o grupo
de cinco anos, apresentando um valor de 17,85mm,
semelhante ao valor de 17,5mm detectado por
McNamara Jr.29, para jovens aos seis anos de idade,
em fase inicial de dentadura mista. A comparação
destes resultados possibilita verificar que, da fase
final da dentadura decídua até por volta dos seis a
sete anos, a mandíbula não apresentará crescimento tão intenso no sentido horizontal quanto aquele
observado durante a fase de dentadura decídua.
Broadbent4,5 e Brodie6,7 observaram que o comprimento da porção anterior da base do crânio, expresso pela linha S-N, cresce continuamente dos
quatro aos cinco anos, porém em ritmo lento. Brodie6 verificou um incremento de 61,3 a 65,6mm
dos três aos seis anos de idade. Tanabe, Taguchi e
Noda44 constataram que a medida S-N, ao longo
da fase de dentadura decídua aumenta proporcionalmente ao aumento da idade (62,43mm
aos quatro anos e 63,54mm aos cinco anos de
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
Conclusões
Considerando-se as características da amostra
utilizada e da metodologia empregada e baseando-se nos resultados obtidos no decorrer desta in-
101
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Estudo cefalométrico das características ântero-posteriores em jovens com dentadura decídua
vestigação, pode-se concluir que:
1) Os valores angulares esqueléticos obtidos
ressaltam a semelhança entre os padrões craniofaciais dos grupos de jovens de quatro e cinco
anos. No entanto, as medidas angulares dentárias,
expressas pelo ângulo interincisivos e IMPA, revelaram diferenças estatisticamente significantes
entre os dois grupos, destacando-se que o grupo
de cinco anos apresentou os incisivos mais verticalizados dentro de suas respectivas bases ósseas,
quando comparado ao grupo de quatro anos, no
qual os incisivos se encontravam mais projetados.
2) As medidas lineares apontaram para dife-
renças entre os grupos para o comprimento efetivo da maxila e da mandíbula e para a diferença
maxilo-mandibular, com o grupo de jovens de
cinco anos de idade apresentando valores maiores
e com significado estatístico, quando comparado
com o grupo de jovens aos quatro anos de idade.
As demais variáveis ilustram o fato de que o comprimento da porção anterior da base do crânio e
sua relação com a maxila não demonstram diferenças significantes.
Enviado em: março de 2005
Revisado e aceito: agosto de 2005
Cephalometric study of the antero-posterior characteristics in children with
primary dentition
Abstract
Aim: the aim of this study was to evaluate the antero-posterior cephalometric characteristics in children until primary dentition. Methods: a group of 42 males, who had normal primary dentition, divided in two groups, one of
four year-old boys (n=22) and the other of boys with five years old (n=20), were evaluated to determine cephalometric norms. Simultaneously, groups were evaluated to obtain information about the facial growth on those age.
The measurements were taken on lateral cephalograms. Only those who had normal primary dentition and balanced profiles were selected. The cephalometric measurements were SNA, SNB, ANB, SN.GoGn, 1.1, FMA, FMIA
and IMPA and linear measurements Nperp-A, Co-A, Co-Gn, maxillomandibular differential, S-N, ENA-ENP, overjet
and ramus height. The Student´s t test, with significance level of 5%, was used to detect differences between the
groups. Results and Conclusions: differences were detected only for angular measurements that involved the
lower incisor (IMPA and 1.1). G2 individuals had their incisors more uprighted in their jaws than G1. All the linear
measurements in G2 were higher than those in G1, but only Co-A, Co-Gn, and maxillomandibular differential presented a statistical significant difference.
Key words: Cephalometry. Antero-posterior characteristics. Normal primary occlusion. Diagnosis. Male.
Referências
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Endereço de correspondência
Vania C. V. Siqueira
Rua José Corder 87 - Jardim Modelo
CEP: 13.400-010 - Piracicaba/SP
E-mail: [email protected]
103
Maringá, v. 11, n. 5, p. 93-103, set./out. 2006
Artigo Inédito
Análise comparativa da maturação óssea determinada pelo método de Grave-Brown entre imagens
convencionais e digitalizadas
Marcia Spinelli Casanova*, Ana Isabel Ortega**, Francisco Haiter-Neto***, Solange Maria de Almeida***
Resumo
Objetivo: o presente estudo teve como objetivo comparar os estágios de maturação óssea
estimados pelo método de Grave-Brown em radiografias de mão e punho convencionais e
digitalizadas. Metodologia: a amostra foi composta por 129 radiografias de mão e punho
de indivíduos brasileiros do gênero feminino, com idades cronológicas entre 84 e 199 meses. As radiografias foram digitalizadas e posteriormente analisadas por cinco observadores.
Resultados e Conclusão: os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente
significante entre os estágios de maturação óssea estimados, tanto nas imagens radiográficas
convencionais como nas digitalizadas. Verificou-se ainda a reprodutibilidade dos observadores,
sendo o valor de Kappa de 0,86 para as imagens convencionais e de 0,87 para as imagens digitalizadas. Recomenda-se a utilização de imagens digitalizadas como uma alternativa à imagem
convencional para estimar a maturação óssea em radiografias de mão e punho.
Palavras-chave: Desenvolvimento ósseo. Radiografias de mão e punho. Radiografia digital.
gênero, raça, fatores genéticos, ambientais, sócioeconômicos e hormonais.
A avaliação em conjunto destes indicadores fornece uma medida da idade biológica do indivíduo,
a qual é de grande utilidade na Odontologia, pois a
idade cronológica nem sempre coincide com o estágio de maturação em que o paciente se encontra
e por isso a idade cronológica, na maioria das vezes,
não é um bom parâmetro para se estimar o estágio
de maturação óssea de um indivíduo1.
Na Ortodontia, a estimativa do grau de maturação do indivíduo constitui um auxiliar valioso na avaliação do potencial de crescimento do
paciente durante o tratamento, sendo importante
introdução
O grau de desenvolvimento de uma criança é
freqüentemente avaliado utilizando-se indicadores que refletem as mudanças físicas que se produzem no indivíduo em processo de maturação.
Avalia-se, por exemplo, a mineralização dos tecidos dentários, a ossificação das epífises e posterior
fusão com as diáfises, o início do pico de velocidade de crescimento e a aparição de caracteres
sexuais secundários. Estes indicadores obedecem
a uma seqüência razoavelmente constante de aparecimento, porém as idades cronológicas nas quais
são atingidos variam consideravelmente entre os
indivíduos, sendo também influenciados pelo
*Doutoranda em Radiologia Odontológica. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas/SP.
**Professora Assistente. Faculdade de Odontologia, Universidad del Zulia. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela.
***Professor Associado. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas/SP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
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Maringá, v. 11, n. 5, p. 104-109, set./out. 2006
CASANOVA, m. s.; ORTEGA, a. i.; HAITER-NETO, f.; ALMEIDA, s. m.
aspectos associados têm levado a uma assimilação
dos sistemas digitais.
A imagem digital pode ser obtida de forma
direta, utilizando sensores CCD (charge coupled
device) ou CMOS (complementary metal oxide semiconductor) conectados ao computador,
os quais fornecem uma imagem radiográfica de
forma quase instantânea na tela do computador.
Já a forma semi-direta consiste de placas de armazenamento de fósforo (PSP - phosfor storage
plate) que uma vez expostas aos raios X captam
uma imagem latente que necessita de um escaneamento da placa para a visualização da imagem
no computador. Existe ainda a possibilidade de
se digitalizar a radiografia convencional por meio
de scanners, câmeras digitais ou câmeras de vídeo,
sendo esta uma alternativa acessível e prática a ser
utilizada pelo clínico no armazenamento das imagens radiográficas no consultório.
Com a finalidade de determinar se as imagens
digitalizadas são uma alternativa confiável na avaliação do grau de desenvolvimento do paciente,
este trabalho se propôs a comparar os estágios de
maturação óssea estimados em radiografias de mão
e punho convencionais e digitalizadas utilizando o
método de Grave e Brown5.
na determinação do pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP), da velocidade de crescimento e da previsão de quando ocorrerá o chamado surto. Essas informações significam maior
segurança durante o diagnóstico e planejamento
mais adequado para o caso. Através da estimativa da maturação óssea e da velocidade de crescimento haverá uma maior possibilidade para que
o início do tratamento coincida com o período de
máximo crescimento facial e a influência desse
crescimento se faça presente de maneira marcada
na terapia2.
Várias áreas do esqueleto têm sido utilizadas
para estimar a maturação esquelética: o pé, o tornozelo, o quadril, o cotovelo, a mão e o punho
e as vértebras cervicais3. A radiografia de mão e
punho tem sido a mais freqüentemente utilizada,
devido à grande quantidade de ossos e epífises,
que sofrem mudanças em diferentes tempos e
velocidades, localizados em uma área não muito
extensa4.
Entre os métodos desenvolvidos para estimar
o grau de maturação do indivíduo em radiografias de mão e punho destaca-se o método de
Grave e Brown5, o qual analisa 14 eventos de ossificação observados antes, durante e após o pico
de velocidade de crescimento puberal. Sendo este
método, inclusive, usado por alguns autores no
estudo de outras formas para determinação da
maturação esquelética como padrão-ouro na determinação da idade óssea do paciente6.
Todavia, para uma correta estimativa do estágio de maturação óssea, uma boa qualidade
radiográfica é imprescindível. No mercado odontológico, inovações foram realizadas a fim de melhorar a qualidade da imagem, dentre elas o uso de
imagens digitais. As mesmas oferecem vantagens
sobre o método tradicional como, por exemplo, a
aplicação de uma menor dose de radiação ao paciente, a facilidade de arquivamento das imagens,
a aplicação de ferramentas de software, como brilho, contraste e mensuração, e a possibilidade de
transmissão das imagens via internet, todos esses
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
Material e métodos
Para a realização deste estudo foram avaliadas
129 radiografias de mão e punho de indivíduos
brasileiros do gênero feminino, residentes na região de Piracicaba, estado de São Paulo, com idades entre 84 e 199 meses (Fig. 1). As radiografias
foram selecionadas dos arquivos da Disciplina
de Radiologia da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas. Cada radiografia foi digitalizada por meio
de um scanner com adaptador de transparência
(HP Scanjet 4C series, Hewlett Packard Company, Palo Alto, California, USA) com 300 dpi,
e posteriormente armazenadas, sendo nomeadas
de acordo com o código impresso na película radiográfica.
105
Maringá, v. 11, n. 5, p. 104-109, set./out. 2006
Análise comparativa da maturação óssea determinada pelo método de Grave-Brown entre imagens convencionais e digitalizadas
a diáfise (FM3); estágio 3 (C) - gancho do hamato
- estágio 1 (G-1); estágio 4 (D) - aparecimento
do Pisiforme (Pisi); estágio 5 (E) - rádio - epífise
apresenta mesma largura que a diáfise.
- Estágios que ocorrem durante o PVCP (Fig. 4):
estágio 6 (A) - aparecimento do sesamóide ulnar
na articulação metacarpofalangiana (S); estágio 7
(B) - gancho do hamato - estágio 2 (G-2); estágio
8 (C) - falange média do terceiro dedo - capeamento epifisário (FM3cap); estágio 9 (D) - falange
proximal do primeiro dedo - capeamento epifisário (FP1cap); estágio 10 (E) - rádio - capeamento
epifisário (Rcap).
- Estágios que ocorrem após o PVCP (Fig. 5):
estágio 11 (A) - falange distal do terceiro dedo completada união epifisária (FD3u); estágio 12 (B)
- falange proximal do terceiro dedo - completada
união epifisária (FP3u); estágio 13 (C) - falange
média do terceiro dedo - completada união epifisária (FM3u); estágio 14 (D) - rádio - completada
união epifisária (Ru).
Para a aplicação do método, as radiografias de
mão e punho foram colocadas em um negatoscópio, sobre o qual foi adaptada uma máscara de
cartolina preta que forneceu a blindagem da luz
adicional. A avaliação das radiografias digitalizadas foi efetuada na tela de um monitor S-VGA,
tela plana de 17 polegadas, com memória de vídeo de 2Mb. O software utilizado para a exibição
As radiografias foram avaliadas por cinco radiologistas sem conhecimento da idade cronológica do paciente. O objetivo da avaliação era,
a partir do método de Grave e Brown5, estimar
o grau de maturação óssea. Os observadores
examinaram as imagens em sua forma convencional e posteriormente na forma digitalizada.
O método aplicado analisa catorze mudanças
que ocorrem nos centros de ossificação da mão e
punho. Cada mudança corresponde a um estágio
(estágio 1 ao estágio 14) que são posicionados na
curva de crescimento da Björk e Helm7 (Fig. 2),
determinando o grau de maturação e conseqüentemente o potencial de crescimento do paciente.
Os estágios são divididos em três fases: antes, durante e após o pico de velocidade de crescimento
puberal (PVCP).
- Estágios que ocorrem antes do PVCP (Fig.
3): estágio 1 (A) - falange proximal do segundo
dedo - epífise apresenta a mesma largura que a
diáfise (FP2); estágio 2 (B) - falange média do terceiro dedo - epífise apresenta a mesma largura que
PVCP
6
4
1
2
7
8 9
10
5
3
11
12
13
estágios antes
estágios
do PVCP
durante o PVCP
FIGURA 1 - Exemplo de radiografia de mão e punho.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
término do
crescimento
14
estágios após o
PVCP
FIGURA 2 - Curva de crescimento aplicada ao método Grave-Brown5.
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CASANOVA, m. s.; ORTEGA, a. i.; HAITER-NETO, f.; ALMEIDA, s. m.
FIGURA 4 - Estágios que ocorrem durante o PVCP: estágio 6 (A); estágio 7 (B);
estágio 8 (C); estágio 9 (D); estágio 10 (E).
FIGURA 3 - Estágios que ocorrem antes do PVCP: estágio 1 (A); estágio 2 (B);
estágio 3 (C); estágio 4 (D); estágio 5 (E).
foi o Adobe Photoshop (versão 6.0 for Windows).
Cada imagem foi avaliada individualmente em
ambiente escurecido, predominando apenas a luz
proveniente do monitor. O examinador fez uso de
recursos do software, alterando brilho e contraste
e usando zoom de até duas vezes. O intervalo entre as duas avaliações foi de quatro semanas, para
que o examinador não pudesse ser influenciado
pela primeira avaliação.
Resultados e discussão
Para determinar se existia diferença entre os estágios de maturação óssea estimados em ambos os
tipos de imagens, se realizou o teste de Wilcoxon.
Os resultados mostraram um valor de p=0,07, o qual
demonstrou que não houve diferença estatistica-
FIGURA 5 - Estágios que ocorrem após o PVCP: estágio 11 (A); estágio 12 (B);
estágio 13 (C); estágio 14 (D).
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
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Maringá, v. 11, n. 5, p. 104-109, set./out. 2006
Análise comparativa da maturação óssea determinada pelo método de Grave-Brown entre imagens convencionais e digitalizadas
sistemas foram equivalentes quando apenas deslocamentos foram avaliados. Em 2004, Chen et al.12
compararam medidas cefalométricas em telerradiografias convencionais e digitalizadas e encontraram
variações estatisticamente significantes entre as medidas, todavia clinicamente aceitáveis, visto que as
diferenças foram menores que 2 unidades (mm ou
grau) e portanto encontravam-se dentro do padrão
de variação normal.
Um método de diagnóstico só pode ser aplicado se houver uma boa reprodutibilidade de seus
resultados. Uma baixa concordância intra e, principalmente, inter-avaliadores compromete toda a confiabilidade deste método. Com a finalidade de avaliar
a reprodutibilidade dos observadores, utilizando o
método de Grave e Brown5 nos dois tipos de imagens, aplicou-se o teste estatístico de Kappa (Tab. 1),
obtendo-se um valor de Kappa de 0,86 quando
utilizadas as imagens convencionais e um valor de
0,87 quando os estágios de maturação óssea foram
analizados em imagens digitalizadas. Esses resultados
mostraram que o fator tipo de imagem não influenciou na performance dos observadores e ainda que
os valores de Kappa de 0,86 e 0,87, por significarem
ótima concordância inter-avaliadores, atribuem ao
método uma ótima reprodutibilidade.
Tabela 1 - Resultados para o teste de Kappa.
teste de Kappa
imagens
digitalizadas
imagens
convencionais
avaliador 1 X avaliador 2
0,9023
0,8236
avaliador 1 X avaliador 3
0,8764
0,8473
avaliador 1 X avaliador 4
0,8800
0,8977
avaliador 1 X avaliador 5
0,8948
0,8778
avaliador 2 X avaliador 3
0,7464
0,8470
avaliador 2 X avaliador 4
0,7834
0,8473
avaliador 2 X avaliador 5
0,7654
0,8441
avaliador 3 X avaliador 4
0,8949
0,8620
avaliador 3 X avaliador 5
0,9087
0,8939
avaliador 4 X avaliador 5
0,9023
0,9211
média
0,86
0,87
mente significante entre as estimativas de maturidade óssea realizadas nas imagens convencionais ou
digitalizadas. Desde o aparecimento das imagens digitais, com a digitalização das imagens convencionais
por meio de scanners com adaptadores de transparência ou utilizando câmeras digitais ou filmadoras
até o uso de sistemas radiográficos digitais, há o questionamento sobre a influência da digitalização nas
imagens convencionais e qualidade das imagens digitais. Diversos estudos avaliando a acurácia na perda óssea periodontal8, profundidade e localização de
cáries9, lesões periapicais10, mensurações endodônticas11, medidas cefalométricas12 e na qualidade de
diagnóstico13 foram realizados comparando imagens
digitais e convencionais. Wilson et al.14, em 1991,
realizaram um estudo comparando imagens digitais
e convencionais na detecção de pequenas fraturas
de extremidades, além de avaliarem outros fatores
da imagem. Quando avaliados os diversos fatores
combinados, os autores concluíram que não houve
diferença estatística entre os dois métodos de aquisição da imagem, todavia na detecção de pequenas
fraturas, a radiografia convencional se mostrou mais
eficaz que a imagem digital. Wilson e Hodge15, em
1995, afirmaram que o sistema digital é inferior ao
convencional na avaliação de fraturas, todavia os dois
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Conclusão
As imagens digitalizadas podem ser avaliadas
com confiabilidade para a estimativa da maturação
óssea por meio do método de Grave e Brown5, podendo ser utilizadas como alternativa pelo profissional sem perda de credibilidade.
Enviado em: dezembro de 2004
Revisado e aceito: julho de 2005
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CASANOVA, m. s.; ORTEGA, a. i.; HAITER-NETO, f.; ALMEIDA, s. m.
Comparative analysis of bone maturation determined by Grave-Brown method
in conventional and digitalized images
Abstract
Aim: the purpose of the present study was to compare the skeletal maturation stages estimated using the method
of Grave-Brown in conventional and digitalized hand and wrist x-rays. Methods: the sample was composed by 129
hand and wrist radiographs of Brazilian girls, with chronological ages between 84 and 199 months. The radiographs
were digitalized and analyzed by five observers. Results and Conclusion: the results showed no statistically significant difference between the skeletal maturation stages estimated in the conventional or the digitalized images by
Grave-Brown’s method. The reproducibility of the observers was also verified, the value of Kappa was 0.86 for the
conventional images and 0.87 for the digitalized images. Therefore digitalized images are a reliable alternative for
skeletal maturation estimation.
Key words: Bone development. Hand and wrist radiographs. Digital radiography.
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Endereço de correspondência
Francisco Haiter Neto
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
UNICAMP - Disciplina de Radiologia
Av. Limeira, 901. Bairro Areião cx. postal 52
CEP: 13.414-901 - Piracicaba - SP
E-mail: [email protected]
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Artigo Inédito
Análise da confiabilidade e da correlação de dois
índices de estimativa da maturação esquelética:
índice carpal e índice vertebral
Melissa Feres Damian*, Fábio Eduardo Woitchunas**, Graziela Oro Cericato***, Fernando Cechinato***,
Graziela Moro***, Michele Elisabete Massochin***, Florindo Luiz Castoldi****
Resumo
Objetivo: o objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade e a correlação de dois índices
de estimativa da maturação esquelética. Metodologia: foi utilizada uma amostra de 210 radiografias carpais e telerradiografias laterais, de arquivo, de pacientes de ambos os gêneros,
com idade entre 7 e 18 anos. As radiografias carpais foram utilizadas na determinação do
Índice de Maturação Carpal (IMC) e as telerradiografias laterais na determinação do Índice de Maturação Vertebral (IMV). Cada grupo de radiografias foi examinado e reexaminado por 4 avaliadores, para analisar a confiabilidade de cada índice, e ainda foi realizada a
comparação entre os estágios do IMC e do IMV, para avaliar a correlação entre os índices.
Resultados: os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre os 4 observadores nas avaliações do IMC e do IMV (p<0,00001), sendo as médias de
correlação para o IMC de 95% na primeira e 93,5% na segunda avaliação, e para o IMV 84%
na primeira e 74% na segunda avaliação. Na correlação intra-avaliadores também não houve diferença estatisticamente significante para nenhum dos avaliadores (p<0,00001), onde a
média para o IMC foi de 93,5% e para o IMV de 80%. Na comparação entre os índices, mais
uma vez não houve diferença estatisticamente significante (p<0,00001), sendo a correlação de
62% na primeira e de 80% na segunda avaliação. Conclusões: conclui-se que os dois índices
mostraram-se confiáveis para estimar a maturação óssea e que há correlação entre os mesmos.
Entretanto, sugere-se cautela na avaliação isolada pelo IMV.
Palavras-chave: Diagnóstico ortodôntico. Maturação esquelética. Radiografia carpal. Telerradiografia
lateral. Vértebras cervicais.
*Doutora em Radiologia Odontológica pela FOP/Unicamp. Professora de Radiologia e Semiologia da Faculdade de Odontologia, Universidade de Passo Fundo.
**Mestre em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Bernardo do Campo. Professor de Ortodontia da Faculdade de Odontologia,
Universidade de Passo Fundo.
***Cirurgiões-dentistas formados no curso de Odontologia da Universidade de Passo Fundo.
****Estaticista da Universidade de Passo Fundo.
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DAMIAN, M. F.; WOITCHUNAS, F. E.; CERICATO, G. O.; CECHINATO, F.; MORO, G.; MASSOCHIN, M. E.; CASTOLDI, F. L.
cos e raciais, condições climáticas, circunstâncias
nutricionais, condições sócio-econômicas e alterações de uma maturação cada vez mais precoce
do homem através do tempo19. Assim, a melhor
maneira de se observar o crescimento e a maturação esquelética são as diferenciações em forma
e tamanho apresentadas pelos ossos e que podem
ser vistas radiograficamente7.
Várias áreas do corpo podem ser radiografadas
e utilizadas para avaliar a maturação óssea, mas
as radiografias de mão e punho (carpais) apresentam-se como as mais usadas neste propósito1,2,4,5,712,14-17,19,21,23,25,28,29
. Ranke (1896 apud Guzzi,
15
Carvalho , 2000) e Rowland (1896 apud
SANTOS, ALMEIDA23, 1999) foram os primeiros
pesquisadores a analisarem o progresso do desenvolvimento ósseo por intermédio de radiografias
de mão e punho. Desde então, vários métodos de
avaliação deste tipo de radiografia foram criados,
como o de Fishman9 e o de Grave e Brown14, chamados de Índices de Maturação Esqueléticos ou
Carpais. A vasta utilização deste tipo de radiografia para o propósito de avaliar o crescimento e a
maturação dos ossos deve-se ao fato de que possui
um grande número de centros de ossificação em
uma área relativamente pequena, pela facilidade
da técnica radiográfica e pela pequena quantidade
de radiação a que é exposto o paciente durante a
realização do exame1,4,7,9,15,16,19,21,25.
Mas, mesmo que a avaliação de radiografias
carpais possa ser um método testado e retificado na observação da maturação óssea10, alguns
autores vêm pesquisando a utilização de outros
métodos para realizar esta análise, a fim de facilitá-lo6,26, de proporcionar uma alternativa para
profissionais que não tem acesso à confecção de
radiografias carpais24, mas principalmente de diminuir a dose de radiação a qual o paciente é exposto durante a realização de uma avaliação ortodôntica1-3,12,13,16-18,20-23,27. Ressalta-se o fato de
que mesmo sendo a técnica carpal vantajosa, pela
baixa dose de radiação exigida em sua confecção,
constitui-se em uma exposição adicional, em um
INTRODUÇÃO
Diante de um caso de má oclusão, o profissional da área da Ortodontia/Ortopedia precisa
reconhecer, entre outras coisas, se a desarmonia
está sendo causada por uma discrepância dentária,
esquelética ou dentoesquelética, para poder realizar o planejamento do melhor tratamento. Esta
conduta deve-se ao fato de que as desarmonias
de ordem dentária podem ser solucionadas em
qualquer etapa da vida7,23,24, no entanto, as discrepâncias de ordem esquelética e dentoesqueléticas
devem ser preferencialmente tratadas durante
o período de resposta do tecido ósseo, ou seja,
durante seu crescimento e maturação, pois, caso
contrário, o tratamento proposto poderá não ser
efetivo1,2,5,7,12,13,17,19,21,23,24,25.
O crescimento e a maturação ósseos ou esqueléticos acompanham a tendência do crescimento geral do corpo, ocorrendo mais marcadamente durante a infância e a puberdade, e com
uma velocidade decrescente, salvo pelos períodos de aceleração deste crescimento ou maturação chamados de surtos de crescimento28.
É possível reconhecer três surtos de aceleração
na velocidade de crescimento: o primeiro ocorre na primeira infância, o segundo ocorre na segunda infância e, por fim, o terceiro, que coincide
com a época da puberdade e por isso é chamado de Surto de Crescimento Puberal (SCP)7,28.
Em função da precocidade dos pacientes durante a
ocorrência do primeiro, principalmente, mas também do segundo surto de crescimento, o terceiro
ou puberal é o período de maior aproveitamento
para o tratamento ortopédico de discrepâncias ósseas2,5,7,9,17,19,24,28.
Ressalta-se, no entanto, que apesar do crescimento apresentar-se como um fenômeno constante e do SCP ocorrer, de um modo geral, em toda
população saudável, estes fenômenos não acontecem na mesma idade cronológica para diferentes
populações, ou mesmo para indivíduos dentro da
mesma população1,4,9,19,22,23,25,29. Isto porque este
evento pode ser influenciado por fatores genéti-
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Análise da confiabilidade e da correlação de dois índices de estimativa da maturação esquelética: índice carpal e índice vertebral
paciente que se encontra no período máximo de
desenvolvimento21.
Neste sentido, Lamparski (apud ARAÚJO1,
2001) publicou um estudo que avaliava as alterações morfológicas apresentadas durante o
crescimento de vértebras cervicais, vistas em telerradiografias laterais, como método de análise da maturação esquelética. O autor justificou
a escolha deste exame baseado no fato de que a
telerradiografia lateral é utilizada rotineiramente
nas avaliações ortodônticas e por isso diminuía a
exposição dos pacientes à radiação ionizante. Desde então, diversos autores1-3,12,13,16,17,20-23,27 têm
realizado pesquisas que buscam relacionar as alterações morfológicas das vértebras cervicais com
o crescimento ósseo de indivíduos no período do
SCP, sendo o método chamado de Índice de Maturação das Vértebras Cervicais ou, simplesmente,
Índice de Maturação Vertebral. Entre estes autores estão Hassel e Farman16, que aprimoraram
o método descrito por Lamparski (apud ARAÚJO1, 2001) ao utilizarem na avaliação apenas as
vértebras que poderiam ser observadas quando o
paciente realiza uma telerradiografia lateral protegido da radiação ionizante por um avental plumbífero, que são as vértebras C2 (ou axis), C3 e C4.
Ainda, destaca-se o trabalho de Baccetti et al.3,
que criaram um novo método, baseado em cinco
estágios de desenvolvimento, para avaliar o pico
do desenvolvimento mandibular baseado nas alterações morfológicas e em medidas cefalométricas
das vértebras cervicais C2 a C4.
No entanto, sabe-se que a utilização prática de
um método de estimativa da maturação óssea só
ocorre quando há plena confiança do profissional
nos resultados obtidos por este8 e, também, que
ainda não existem dados suficientes que mostrem
a efetividade plena do método das vértebras cervicais para justificar a substituição do método carpal.
A isto adiciona-se o fato de que populações diferentes podem responder de maneira distinta a um
mesmo método de avaliação de maturação esquelética, pois crescem de maneira diferente1,4,25,28.
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Neste contexto, objetivou-se com este estudo
avaliar a confiabilidade do Índice de Maturação
Esquelética Carpal (IMC) e do Índice de Maturação Esquelética Vertebral (IMV) na avaliação da
maturação óssea, quando aplicados a uma população específica, por meio da reprodutibilidade dos
métodos. Ainda, teve-se o propósito de analisar a
possível correlação entre estes dois índices de maturação esquelética, para verificar a possibilidade
do IMV ser usado de forma isolada para avaliar os
estágios de maturação esquelética, diminuindo a
dose de radiação por eliminar a radiografia carpal.
MATERIAL E MÉTODOS
Material
A amostra desta pesquisa foi composta por um
grupo de 210 radiografias, sendo 105 radiografias carpais (Fig. 1) e 105 telerradiografias laterais
(Fig. 2) dos prontuários odontológicos da disciplina de Ortodontia e do curso de especialização em
Ortodontia de uma instituição de ensino superior.
Estas radiografias foram realizadas em pacientes
que procuraram tratamento ortodôntico nesta
instituição, provenientes das cidades da região
de abrangência da universidade, entre os anos de
1998 e 2003.
Métodos
Seleção da amostra
Foram selecionados para a pesquisa apenas os
prontuários que apresentavam pelo menos 1 radiografia carpal e 1 telerradiografia lateral com a
mesma data de realização. Dentro desta seleção,
foram excluídos os prontuários que apresentavam
radiografias insatisfatórias para diagnóstico (com
relação à técnica e ao processamento) e onde não
era possível visualizar por completo as vértebras
cervicais C2, C3 e C4; bem como radiografias de
pacientes com idade inferior a 7 e superior a 18
anos, uma vez que nestas idades o surto de crescimento puberal ainda não começou e já alcançou seu final, respectivamente, segundo outros
trabalhos anteriormente realizados sobre o tema.
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DAMIAN, M. F.; WOITCHUNAS, F. E.; CERICATO, G. O.; CECHINATO, F.; MORO, G.; MASSOCHIN, M. E.; CASTOLDI, F. L.
FIGURA 1 - Exemplo de uma radiografia carpal utilizada no estudo.
Fonte: Disciplina de Ortodontia: FOUPF.
FIGURA 2 - Exemplo de uma telerradiografia lateral utilizada no estudo.
Fonte: Disciplina de Ortodontia: FOUPF.
Também foram excluídas radiografias de pacientes
onde houve a constatação de distúrbios metabólicos ou endócrinos que poderiam vir a influenciar
o desenvolvimento normal.
Assim, de um total de 389 prontuários, foram
selecionados 105 que apresentavam radiografias
carpais e telerradiografias laterais com a mesma
data de realização, de pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 7 e 18 anos. Vale ressaltar
que o intuito da pesquisa foi verificar a confiabilidade de cada índice de maturação esquelética
e se havia correlação entre estes índices, não havendo pretensão de estimar o período do surto de
crescimento puberal para esta população. Por isso,
não houve segregação entre pacientes dos gêneros
masculino e feminino.
trabalho de Grave e Brown14. Este método avalia
14 eventos de calcificação na mão e no punho em
relação à curva de velocidade de crescimento puberal (Quadro 1, Fig. 3).
Avaliação das telerradiografias laterais
Para análise do Índice de Maturação Vertebral
(IMV), foi utilizado o método proposto por Hassel
e Farman16, modificado do trabalho de Lamparski
(apud ARAÚJO1, 2001), que usa a telerradiografia lateral para classificar as vértebras cervicais C2
ou axis, C3 e C4, visualmente, de acordo com a
morfologia do corpo de C3 e C4 e a formação de
concavidade na borda inferior do processo odontóide do axis (C2), de C3 e C4, dentro das fases
de maturação e do surto de crescimento puberal
(Quadro 2, Fig. 4).
Avaliação das radiografias carpais
Para a avaliação dos estágios de maturação observados nas radiografias carpais, foi utilizado o
Índice de Maturação Carpal (IMC) proposto no
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Métodos de avaliação
Cada um dos prontuários recebeu uma numeração seqüencial de 1 a 105, sendo que cada
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